Различные аллергические реакции в наш век совсем не редкое явление. Причем возникают они с одинаковой частотой и у взрослых, и у детей.
Десенсибилизирующие препараты (противоаллергического и антигистаминного характера) представляют собой лекарственные препараты, которые широко применяются при терапии аллергических проявлений. Механизм действия подобных средств обуславливается блокированием Н1-гистаминовых рецепторов. Это значит, что препарат подавляет воздействие гистамина, являющегося веществом-медиатором и способствующего возникновению большинства проявлений аллергического характера. В данной статье будет приведен развернутый список десенсибилизирующих препаратов.
Гистамин впервые был выявлен у животных в начале 20-го века, и уже к середине тридцатых годов 20-го века учеными были изобретены первые лекарственные препараты, угнетавшие воздействие такого вещества. Многократные исследования подтверждают тот факт, что гистамины воздействуют на гистаминорецепторы кожи, дыхательной системы и глаз, чем и обуславливается возникновение типичных аллергических признаков. Именно такую реакцию способны подавить антигистаминные средства.
Десенсибилизирующие препараты классифицируются по механизму их воздействия на различные виды аллергий:
- Средства, которые влияют на аллергию немедленно.
- Средства, которые влияют на аллергию замедленно.
Противоаллергические средства немедленного типа
- Препараты, угнетающие процесс высвобождения аллергических медиаторов из базофильных и гладкомышечных клеток. В этом случае происходит замедление цитотоксического каскада, характерного для аллергической реакции. К ним можно отнести глюкокортикоидные средства и β1-адреномиметические, а также имеющие спазмолитическое миотропное воздействие.
- Препараты, стабилизирующие клеточные мембраны.
- Препараты, блокирующие Н1-гистаминовые клеточные рецепторы.
- Препараты десенсибилизирующего воздействия.
- Препараты, являющиеся ингибиторами комплементарной системы.
Какие еще бывают десенсибилизирующие препараты?
Противоаллергические средства замедленного типа воздействия
Также классифицируются на категории:
- Средства цитостатического характера.
- Глюкокортикоидные средства.
- НПВС.
Патогенез аллергической реакции
В патогенетическом формировании аллергической реакции решающую роль играет гистамин, который синтезируется из гистидина и откладывается в базофилах (так называемых тучных клетках), имеющихся в соединительной ткани организма (не исключая кровь), а также в эозинофилах, тромбоцитах, биожидкостях, лимфоцитах. В клетках гистамин присутствует в неактивной фазе и соединен с полисахаридами и белками. Его высвобождение происходит в результате механического дефекта клетки, иммунной реакции, воздействия лекарственный средств или химических веществ. Его инактивация возможна посредством гистаминазы из тканей слизистых. Гистамин активирует Н1-рецепторы, и в результате возбуждаются мембранные фосфолипиды. Из-за химических реакций возникают условия, способствующие тому, что в клетку проникает кальций. Именно он оказывает влияние на реакции сокращения гладкой мускулатуры. Десенсибилизирующие средства направлены на подавление воздействия гистамина.
Это вещество, воздействуя на Н2-гистаминорецепторы, активизирует аденилатциклазу, а также увеличивает выработку цАМФ в клетках. В результате повышается желудочная секреция. Соответственно, некоторые из десенсибилизирующих средств можно применять для снижения секреции HCI.
Гистамин вызывает расширение капилляров, усиливает проницаемость сосудистых стенок, провоцирует возникновение отека и уменьшает объем плазмы. В комплексе подобные нарушения приводят к тому, что сгущается кровь и снижается артериальное давление, сокращается гладкомышечный слой бронхов, усиливается высвобождение адреналина, происходит учащение сердцебиения.
В результате такого воздействия на Н1-рецепторы эндотелия капиллярных стенок высвобождается простациклин, что способствует процессу расширения просвета венул и мелких сосудов. В них происходит депонирование крови, объем циркулирующей жидкости падает. В результате через расширенные межэндотелиальные стеночные пространства высвобождается плазма, белки и кровяные клетки.
С середины двадцатого века и до настоящего момента препараты десенсибилизирующего характера постоянно изменялись. Ученым удавалось синтезировать все новые средства, которые имеют меньший список побочных действий и обладают большей результативностью. На данный момент специалисты различают три основных группы препаратов против аллергии: от первого до третьего поколения.
Первое поколение десенсибилизирующих препаратов
Препараты первого поколения обладают свойством легкой проходимости через гематоэнцефалический барьер и соединения с гестаминорецепторами, находящимися в коре головного мозга. В результате десенсибилизирующие средства оказывают седативное влияние, проявляющееся в виде небольшой сонливости или крепкого сна. Помимо прочего, оказывается влияние на такие реакции головного мозга, как психомоторные. Именно по этой причине ограничен прием таких средств для некоторых групп больных.
Еще один отрицательный момент - наличие конкурентного действия с ацетилхолином, возникающее в результате того, что подобные средства способны взаимодействовать с нервными окончаниями мускаринового типа, собственно, как и ацетилхолин. Итак, наравне с седативным действием, препараты вызывают сухость во рту, тахикардию и запоры.
Десенсибилизированные средства первого поколения следует с осторожностью назначать больным, страдающим глаукомой, язвами, сердечными заболеваниями, в комплексе с препаратами антидиабетического и психотропного действия. Данные препараты не рекомендовано принимать курсом более десяти дней, так как они могут вызвать привыкание.
В эту группу входит "Димедрол", "Диазолин", "Супрастин", "Тавегил".
Второе поколение
Данные препараты для десенсибилизирующей терапии родственны гистаминовым рецепторам, имеют свойство селективности, но не оказывают воздействия на рецепторы мускаринового типа. Помимо этого, для них характерна низкая степень проникновения через ГЭБ, для них не свойственно привыкание и возникновение седативного эффекта.
Терапевтический эффект после окончания курса лечения десенсибилизирующими препаратами второго поколения может сохраняться еще семь дней.
Некоторые из них обладают также противовоспалительным действием и эффектом кардиотонического характера. Из-за их последнего недостатка во время курса лечения с помощью подобных препаратов необходимо контролироваться деятельность ССС. Сюда входят "Кларидол", "Кларисенс", "Кларотадин", "Кларитин".
Третье поколение
Для десенсибилизирующих веществ последнего поколения характерна высокая селективность к гистаминорецепторам. Они не оказывают седативного воздействия и не воздействуют на работу сосудов и сердца.
Применение таких препаратов оправдано при проведении длительной терапии аллергических реакций, например при лечении ринита, вызванного аллергенами, крапивницы, риноконъюнктивита, дерматитов. К третьему поколению средств относят "Гисманал", "Трексил", "Зиртек", "Телфаст".
Десенсибилизирующие препараты для детей
К сожалению, аллергические реакции возможны не только у взрослых, но и у малышей буквально с первых дней жизни. Средства против аллергии для детей, относящиеся к группе Н1-блокаторов, или, как их еще называют, десенсибилизирующие средства, представляют собой медикаменты, которые используются для терапии разнообразных аллергических проявлений у этой группы пациентов. Так же как и препараты для взрослых, они классифицируются на три поколения.
Первое поколение детских средств
К этому поколению препаратов относятся:
- «Фенистил» - его рекомендуют детям, которые старше одного месяца. Назначается в виде капель.
- «Супрастин» - для детей старше года. Если ребенок младше года, то лекарство назначают в виде инъекций и только под пристальным наблюдением педиатра.
- «Димедрол» может применяться для детей в возрасте старше семи месяцев.
- «Фенкарол» - для детей старше трех лет.
- «Клемастин» может применяться для терапии детей, которые достигли возраста шесть лет.
- «Диазолин» - только старше двух лет.
- «Тавегил» - для детей, которым более шести лет.
Десенсибилизирующее лечение должен назначать только врач-педиатр.
Второе поколение детских средств
К самым распространенным препаратам данного поколения относятся:
- «Кларитин» - назначается детям старше двух лет.
- «Зиртек» - назначается в форме капель детям, которым более шести месяцев, и в таблетках для тех, кому больше шести лет.
- «Эриус» - назначается лечащим врачом в виде сиропа для детей старше года и в таблетках тем, кому больше двенадцати лет.
Третье поколение
К препаратам этого поколения можно отнести:
- «Терфенадин» - может быть назначен детям, которые достигли возраста трех лет (в виде суспензии) и шести лет (в таблетках).
- «Астемизол» - для детей, которым больше двух лет.
Десенсибилизирующие средства играют большую роль при лечении больных туберкулезом глаз. В литературе имеются единодушные высказывания о целесообразности применения десенсибилизирующих препаратов при всех формах туберкулеза глаз [Азарова Н. С, J965; Самойлов А. Я- и др., 1963; Тэтина Г. Ф. и др., 1979]. Особенно большое значение придается препаратам кальция. Н. С. Азарова (1953) на большом клиническом и экспериментальном материале детально осветила вопросы лечения больных туберкулезом глаз кальцием, а также описала методы его введения.
Наиболее эффективным способом введения хлорида кальция является внутривенный (10% раствор; на курс 10-20 вливаний). Препарат применяют также внутрь (глюконат кальция по 1 г 2-3 раза в сутки) или внутримышечно (10% раствор глюконата кальция), а также способом электрофореза (3% раствор хлорида кальция). Хлорид кальция оказывает благоприятное действие при всех формах туберкулеза глаз -уменьшает отек и инфильтрацию, изменяет туберкулиновую чувствительность организма. По нашим данным, лечение хлоридом кальция особенно показано при процессах с аллергическим компонентом, геморрагических формах хлориодитов и пери-флебитах, а также при гиперергической кожной чувствительности к туберкулину.
Кроме солей кальция, в качестве десенсибилизирующих средств применяют антигистаминные препараты - димедрол, пипольфен, диазолин, супрастин, тавегил, фен-карол и др. в общепринятых дозах (табл. 5).
Принцип действия антигистаминных препаратов заключается в блокировании гистаминных рецепторов на клетках.
ТУБЕРКУЛИНОТЕРАПИЯ
В доантибактериальный период туберкулин являлся наиболее эффективным средством лечения туберкулезных поражений глаз. Однако туберкулинотерапия
Длительность лечения определяется индивидуально.
требовала длительного пребывания больных в стационаре (4-6 мес) и имела ряд противопоказаний (активный внеглазной туберкулез, отрицательные туберкулиновые пробы). Ограниченно туберкулин использовали для лечения больных с прогрессирующими геморрагическими формами заболевания при центральной локализации поражений. В период после открытия эффективных антибактериальных препаратов туберкулинотерапия при туберкулезе глаз стала применяться реже.
В настоящее время специфическая десенсибилизация туберкулином играет значительную роль в комплексном лечении больных туберкулезом органа зрения. Интенсивность очаговых реакций значительно снизилась на фоне десенсибилизирующего и антибактериального лечения. Расширены показания к туберкулинотерапии, сократились противопоказания.
Туберкулин является средством, которое, влияя на иммунобиологическое состояние организма, оказывает действие на туберкулезный очаг в глазу, вызывая его активацию. При этом антибактериальные препараты более действенны.
При антибактериальной терапии применение туберкулина возможно в более широких пределах, так как чрез-
мерные реакции в глазу на фоне лечения антибиотиками встречаются гораздо реже и менее выражены.
Сторонники туберкулинотерапии при туберкулезных поражениях глаз придерживаются двух направлении:
1) проведения туберкулинотерапии с явной реакцией;
2) лечения туберкулином в дозах, не превышающих ви
димой реакции.
Лечение туберкулином в очень больших разведениях (1: 10 25 -1: 10 15) не позволяет выявлять минимальные очаговые реакции в различных отделах глаза. Повторное введение туберкулина в таких дозах может вызвать чрезмерную очаговую реакцию (разрешающая доза после неоднократной сенсибилизации). Более безопасным и целесообразным способом следует считать применение туберкулина в таких дозах, которые обусловливают появление минимальных, но уловимых очаговых реакций.
Добиваясь минимальных очаговых реакций, следует придерживаться той дозы туберкулина, которая дает терапевтический эффект и не приводит к излишнему обострению процесса.
По данным Э. 3. Мирзоян (1970), вне гиперергической фазы туберкулезного воспаления туберкулин может быть использован на любом этапе антибактериальной терапии независимо от формы и протяженности процесса при туберкулезе легких и других формах. При туберкулезе глаз также показано более широкое использование туберкулина на фоне химиотерапии, лечения десенсибилизирующими и неспецифическими средствами, особенно при вяло текущих, рецидивирующих формах и процессах с преобладанием продуктивных реакций.
Туберкулинотерапия показана при положительной кожной туберкулиновой реакции и сохранившейся активности в глазном очаге. Курс лечения целесообразно начинать с дозы, которая вызвала у больного минимальную очаговую реакцию, и проводить, постепенно увеличивая дозу, до достижения клинического эффекта. Дозу, которая вызвала первую очаговую реакцию, применяют до тех пор, пока очаг на нее реагирует, а затем концентрацию туберкулина повышают в 1,5-2 раза.
Интервалы между введениями туберкулина составляют 3-4 дня.
Специфическая десенсибилизация направлена на понижение чувствительности тканей к туберкулину.
Иммунологический механизм метода повторных введений туберкулина в малых дозах различными способами
(внутрикожно, подкожно, с помощью электрофореза) заключается в образовании защитных, «блокирующих» антител.
Задачей лечения туберкулином является не только купирование воспаления, но и максимальное снижение выраженности продуктивных реакций. Туберкулинотерапия показана больным, у которых, несмотря на длительное антибактериальное лечение, не удается ликвидировать многократные рецидивы заболевания, все более снижающие функции органа зрения.
В тех случаях, когда первоначальное положительное воздействие антибактериальных препаратов прекращается, активация воспалительных очагов после введения туберкулина способствует его восстановлению.
Если специфическая химиотерапия не повышает сниженные зрительные функции, реактивная туберкулинотерапия вызывает частичное рассасывание грубых рубцов и пигментных скоплений в собственно сосудистой оболочке и сетчатке. При этом, очевидно, активируются сохранившие свою функцию клетки нейроэпителия, что способствует повышению резко сниженной остроты зрения.
При активных туберкулезных изменениях в других органах вопрос о проведении туберкулинотерапии следует согласовывать с фтизиатром.
Перед началом туберкулинотерапии больным с высокой чувствительностью к туберкулину (реакция Манту + + +, диаметр папулы 30 мм и более) показаны хлорид кальция и антигистаминные препараты. После такой подготовки повторяют внутрикожную реакцию Манту (2ТЕ). В зависимости от активности внутриглазных очагов после угасания кожной реакции вводят подкожно 0,1 мл туберкулина в разведении 1: 10 s - 1: 10 в. При геморрагических хориоретинитах следует начинать с 0,1 мл туберкулина в разведении 1:10 8 , при экссудативных - с 0,2 мл в разведении 1:10 7 . У больных с (меньшей активностью процесса и реакцией Манту ++ можно начать с 0,2 мл туберкулина в разведении 1:10 е. Если первая инъекция вызвала выраженную реакцию, то через 3-4 дня следует повторять введение в этой дозе до получения слабой реакции и проводить лечение на фоне десенсибилизирующей терапии.
В дальнейшем дозы туберкулина в том же разведении увеличивают в 1,5-2 раза (0,2; 0,4; 0,6; 0,8 мл). При интенсивной реакции дозы уменьшают (0,2; 0,3; 0,4; 0,5;
0,6; 0,7 мл). При слабых реакциях применяют туберкулин в"следующем разведении 0,2; 0,3; 0,5-0,7; 0,9; 1 мл.
Туберкулинотерапия требует ежедневного тщательного наблюдения за больным. Если реакции внутриглазного очага на введение туберкулина в разведении I: 10 3 - 1: 10 2 прекратились, то можно считать, что специфический процесс утратил активность. В случаях, когда оставшиеся рубцовые изменения в очагах не мешают восстановлению функции глаза, курс туберкулинотерапии можно закончить, повторив несколько раз последнюю дозу. Если кожная реакция на туберкулин (2 ТЕ) оказывается сомнительной (±) или отрицательной, то больного можно переводить на диспансерное наблюдение. При положительной реакции Манту необходимо назначить дополнительный десенсибилизирующий курс внутривенных вливаний раствора хлорида кальция или 10% раствора глюконата кальция внутримышечно. Туберкулинотерапия должна проводиться в стационаре,
В 30-60-х годах при постановке туберкулиновых проб пользовались различными разведениями альт-туберкулина. В настоящее время, кроме стандартного разведения туберкулина 2 ТЕ в 0,1 мл, применяют различные разведения сухого очищенного туберкулина Линниковой (ППД-Л): 1: 10 7 , 1: 10\ 1: 10-\ 1: 10 2 . Эти разведения туберкулина по 0,1 мл, а также стандартные разведения туберкулина 2 ТЕ в 0,1 мл используют для постановки реакции Манту.
По данным Е. И. Устиновой и соавт. (1987), разведение туберкулина ППД-Л 1: 10 3 - 1: 10 2 применяют для подкожных проб. Подкожно и виутрикожно туберкулин титруют до 20-50 ТЕ. При экссудативных и экссудатив-но-геморрагических формах заболеваний туберкулин вводят в дозе 0,1 мл в разведении 1: 10 5 (2 ТЕ), подкожно - 5-10 или 20 ТЕ (с диагностической целью).
Используют различный диапазон (20-50 ТЕ) туберкулина в разведении от 1: 10 5 -1: 10 7 . Разведениям сухого туберкулина соответствуют следующие дозы стандартного разведения:
Оценку проб проводят через 24, 48 и 72 ч. При внут-рикожной пробе определяют размер папулы в миллиметрах. Очаговые реакции при туберкулинотерапии, как при туберкулинодиагиостике, выявляют различными методами (биомикроскопия, гониоскопия, офтальмоскопия, офтальмохромоскопия, биоофтальмоскопия, ФАГ, функциональные пробы - визометрия, кампиметрня, периметрия и др.).
Не все формы гематогенного туберкулеза глаз эффективно излечиваются антибиотиками. Это относится прежде всего к геморрагическим формам заболевания и центральным хориоретинитам, при которых зрительные функции даже в случаях прекращения воспаления повышаются незначительно.
Мы совместно со М. С. Смирновой (1972) разработали и внедрили методику местного введения туберкулина способом электрофореза при комплексном лечении больных с различными формами туберкулезного поражения глаз. Задачами лечения были максимальное рассасывание очага, изменение местной специфической реактивности тканей глаза, получение более высоких функциональных показателей.
Туберкулин вводили в глаз путем электрофореза через веки в различных концентрациях. Титровали туберкулин в разведениях от 1: 10 8 до 1: 10 2 в зависимости от стадии процесса, его активности, характера поражения, проведенного ранее лечения. Учитывали также результаты накожных и внутрикожных туберкулиновых проб и характер очаговой реакции в ответ на введение туберкулина в глаз электрофорезом. Лечение начинали с дозы, на которую была получена очаговая реакция. Ее повторяли до тех пор, пока наблюдалась ответная реакция, а затем повышали концентрацию. Экспозиция составляла 8-10 мин, сила тока 1-1,5 мА.
Клинический эффект проявлялся в переднем отделе глаза уменьшением склеральной инъекции и инфильтрации роговицы, рассасыванием экссудата, преципитатов, в заднем - уменьшением отека, рассасыванием геморрагии, уменьшением скотомы, повышением зрения.
Поскольку при введении туберкулина электрофорезом мы наблюдали наименее выраженные очаговые реакции по сравнению с реакциями при других способах введения (внутрикожно, подкожно), мы использовали эту методику также при центральных хориоретинитах и геморрагических формах поражения, при которых без
применения туберкулина образуются грубые рубцовые изменения.
При геморрагических формах заболевания целесообразно начинать лечение с введения туберкулина на-кожно в предплечье, а затем вводить его по Бургинь-ону.
В результате лечения у всех больных отмечены исчезновение воспалительных явлений в глазу и повышение зрительных функций. У 80% больных с рецидивирующим течением заболевания рецидивы прекратились. Исследования показали, что при этом методе снижается специфическая реактивность тканей глаза, активируются процессы рассасывания гранулемы, повышаются зрительные функции.
Наилучшие результаты получены у больных с экссу-дативным активным процессом, выраженным аллергическим компонентом.
Показаниями к местной специфической десенсибили
зации туберкулином являются: неэффективность химио
терапии; непереносимость антибактериальных препара
тов; недостаточное повышение функций при лечении
антибактериальными препаратами; рецидивирующее те
чение заболевания. ■ ,
Анализ результатов местной туберкулинотерапии выявил высокую эффективность ее: у 75% больных острота зрения повысилась на 0,1-0,5, у 80% прекратились рецидивы.
При туберкулинодиагностике мы установили, что 35% больных туберкулезом глаз реагируют на введение туберкулина не увеличением, а уменьшением воспалительной реакции (реакция по обратному типу). В таких случаях особенно показана туберкулинотерапия, которая вызывает эффективную десенсибилизацию без выраженных реакций на туберкулин.
Противопоказаниями к туберкулинотерапии способом электрофореза являются новообразования, гипертоническая болезнь, сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации. Относительные противопоказания: рецидивирующие геморрагии хориоидеи и сетчатки до их стабилизации.
НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
Лечение увеитов должно основываться на современных представлениях о механизмах иммунного ответа. Имеются данные об участии в аллергических процессах перекисного окисления липидов, кининовой системы, простагландинов, серотонина, гистамина и других медиаторов воспаления.
При лечении увеитов патогенетически обоснованным является применение препаратов различного механизма действия, направленное на блокирование аллергической реакции.
Патогенетически ориентированная терапия увеитов с аутоиммунным компонентом должна включать общее и местное применение кортикостероидов, антиоксидан-тов, антибрадикининовых, антикалликреиновых, антиги-стаминных препаратов, антипростагландинов. Показаны препараты, ингибирующие медиаторы воспаления: нестероидные противовоспалительные препараты, производные салициловой кислоты, ингибиторы биосинтеза простагландинов (ацетилсалициловая кислота, амидопирин, бутадион, индометацин), антигистаминные препараты, антиоксиданты (ацетилсалициловая кислота, аскорутин, витамин Е, дицинон); ангиопротекторы, оказывающие антибрадикининовое действие - дицинон, продектин, трентал (табл. 6).
Таблица 6. Неспецифические противовоспалительные препараты и ангиопротекторы
По данным Т. В. Беликовой (1987), при увеитах, в том числе туберкулезных, у детей хороший эффект дает тордокс, ингибирующий калликреин, трипсин и другие ферменты. Гордокс вводили путем инсталляций, под-конъюнктива л ьно по 500 КЕ (на курс 10-15 инъекций), электро- и фонофорсза. Отмечена высокая эффективность сочетанного применения субконъюнктивальных инъекций или фонофореза гордокса с ретробульбарны-мн инъекциями дексазона, особенно при экссудации в стекловидном теле и на глазном дне, перипапиллярном и ларамакулярном процессах. Дегидратационная терапия показана при экссудативных процессах, выраженных отеках, нарушениях регуляции внутриглазного давления.
ЛЕЧЕНИЕ КОРТИКОСТЕРОИДАМИ
Кортикостероиды нашли широкое применение при увеитах различной этиологии, в том числе при туберкулезе, как иммунодспрессивные, противовоспалительные, десенсибилизирующие средства. Они подавляют иммунный ответ и воспалительную реакцию, препятствуют биосинтезу и освобождению гистамина и проникновению его через биологические мембраны, уменьшают проницаемость капилляров.
При туберкулезе глаз кортикостероиды показаны при выраженных экссудативных и аллергических процессах, поражении переднего отдела глаз (иридоциклиты, кератоувеиты, кератосклериты, кератосклероувеиты), пе-рифлебитах, острых воспалительных явлениях с экссудацией, а также в тех случаях, когда целесообразно уменьшить выраженность продуктивных реакций.
Механизм действия стероидов при аллергических заболеваниях связывают с подавлением образования антител, уменьшением проницаемости сосудов, влиянием на токсические субстанции, освобождающиеся в результате реакции антиген - антитело.
Из стероидных препаратов применяют дексаметазон, дексазон, преднизолон, гидрокортизон, кортизон, триам-еннолон, кенолог и др., местно (в виде инстилляций, мазей, лекарственных пленок, под конъюнктиву), парабуль-барно, ретробульбарно, супрахориоидально, способом электро- и фонофореза, а также внутрь и внутримышечно (табл. 7). При впервые выявленных активных нелеченых процессах стероиды целесообразно назначать
Костероидов являются гипертоническая болезнь, декомпенсации сердца, анемии, сахарный диабет. При местной стероидной терапии могут развиться осложнения: субкапсулярная катаракта, повышение офтальмотонуса, мидриаз, изменения рефракции [Нестеров А. П., 1960; Гришко Н. И., 1960; Woods A., 1958].
Похожая информация.
Десенсибилизирующая терапия
Вторым общим для всех случаев аллергических проявлений принципом лечения является десенсибилизирующая терапия, характер которой определяется степенью выраженности лекарственных проявлений.
Она включает в себя средства неспецифические (антигистаминные препараты, глюкокортикоиды, противовоспалительные средства) и специфические (гипосенсибилизирующие препараты по специальным схемам).
В большинстве случаев при легком и среднетяжелом течении аллергических проявлений лекарственной болезни бывает достаточно отмены препарата, с которым связывают ее возникновение, и назначения антигистаминных и симптоматических средств, о чем свидетельствуют данные литературы и наши собственные наблюдения. Глюкокортикоидные гормоны уменьшают проницаемость клеточных мембран и оказывают действие на иммунные реакции, подавляя образование глобулинов и, следовательно, выработку антител, тормозят развитие гистиоцитоза и т. д.
Нами были включены в комплекс десенсибилизирующих средств глюкокортикоиды у больных с тяжелыми или среднетяжелыми аллергическими проявлениями лекарственной болезни, протекающими преимущественно с выраженными ангионевротическими нарушениями. Наиболее часто назначался преднизолон (по 30 — 40 мг внутрь в сутки с постепенным снижением под контролем затихания клинических признаков лекарственной болезни), при показаниях дексаметазон или триамцинолон в соответствующих дозах, реже — гидрокортизон (до 300 мг в сутки) 1 .
От использования АКТГ мы отказались из-за плохой переносимости этого препарата пациентами с лекарственной болезнью (осложнения вплоть до анафилактического шока) и меньшей эффективности.
Десенсибилизирующими свойствами обладают и противовоспалительные средства (ацетилсалициловая кислота, бутадион), действие которых сводится не только к уменьшению воспалительной реакции, повышению сосудистотканевой проницаемости, но и к подавлению ретикулоэндотелиальной системы. Эти препараты особенно целесообразны, когда есть противопоказания к гормональным средствам.
В комплексной десенсибилизирующей терапии определенное место занимают витамины (B 1 , В 2 , В 6 , B 15). Однако их применение значительно ограничено тем, что они сами могут вызывать тяжелые аллергические реакции.
Необходимость специфической гипосенсибилизации возникает в тех случаях, когда больные крайне нуждаются в продолжении лечения тем же препаратом. Этот метод требует большой осторожности в проведении, специальных навыков и определенных схем лечения и должен проводиться специалистами-аллергологами. Среди разнообразных симптоматических средств большое значение имеют сердечнососудистые, дыхательные средства, кислородотерапия и др.
Как мы уже неоднократно отмечали, лечение должно назначаться индивидуально, с учетом не только показаний, но обязательно и противопоказаний. Интересные наблюдения в связи с этим приводят О. Ившина (1966), Л. И. Больший (1968) о положительном влиянии гипнотерапии у больных с аллергическими проявлениями лекарственной болезни, которым по разным причинам не могла быть проведена другая терапия.
«Клиническая химиотерапия инфекционных болезней»,
Н.М.Грачева, И.Н.Щетинина
Особое внимание мы уделяем применению бактерийных биологических препаратов при дисбактериозах вообще, особенно кишечника. Применение биологических бактерийных препаратов (колибактерина, бифидум-бактерина, лактобактерина и бификола) ранее основывалось на рабочей гипотезе, что нормализация микрофлоры под влиянием этих препаратов способствует клиническому выздоровлению, восстановлению ферментативных процессов в кишечнике и усвоению витаминов организмом. Благодаря проведению ряда клинико-экспериментальных работ О. В. Чаховой, Е….
Критерием оценки эффективности биологических бактерийных препаратов служат клинические и микробиологические показатели: динамика кишечного синдрома, общее состояние больных, нормализация микрофлоры кишечника. В связи с этим при применении с лечебной целью этих препаратов представляется важным и необходимым проводить повторные исследования для наблюдения за динамикой микрофлоры. Применение бактерийных биологических препаратов в большинстве случаев приводит к улучшению состава микрофлоры…
Лечение больного с проявлениями лекарственной болезни представляется в большинстве случаев чрезвычайно сложным, требует немедленного проведения комплекса терапевтических мер, индивидуально подобранных в каждом конкретном случае с учетом основных патогенетических звеньев лекарственной болезни и заболевания, в процессе лечения которого они возникли. Несмотря на большое количество лечебных средств, применяемых в настоящее время у больных с проявлениями лекарственной болезни,…
Проведение лечения больного с лекарственной болезнью невозможно без режима, определяемого по общему состоянию пациента, и диеты, зависящей не только от характера основного заболевания, но и от проявлений лекарственной болезни. Всем наблюдаемым нами больным с проявлениями лекарственной болезни назначалась диета, исключающая пищевые продукты с высокими сенсибилизирующими свойствами (яйца, орехи, цитрусовые, земляника, шоколад, сыр и др.) и…
В настоящее время имеется большое количество лабораторных тестов, предложенных для выявления сенсибилизации организма, в том числе и лекарственной. Однако, несмотря на это, диагноз лекарственной болезни ставится фактически только на основании клинических данных, поскольку надежных лабораторных методов, помогающих подтвердить клинический диагноз, до сих пор нет. Среди диагностических тестов нет ни одного, практическая значимость которого признавалась хотя…
Для улучшения микроциркуляции в тканях и "вымывания" в кровяное русло бактерий, токсинов и продуктов распада назначают растворы, содержащие декстран, как средства детоксикации (полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман, рондекс, реомакродекс). При введении в ток крови они усиливают процессы перемещения жидкости из ткани в кровяное русло, что способствует процессу детоксикации.
Полиглюкин - 6% раствор среднемолекулярной фракции частично гидролизованного декстрана в изотоническом растворе натрия хлорида Вследствие высокого осмотического давления, превышающего примерно в 2,5 раза осмотическое давление белков плазмы крови, полиглюкин удерживает жидкость в кровяном русле, оказывая таким образом гемодинамическое действие. Препарат вводят внутривенно, обычно используют 400-500 мл на одно вливание. При вливании полиглюкина следует после первых 10 и последующих 30 капель сделать перерыв на 3 минуты. Если отсутствует реакция, то трансфузию продолжают. В случае появления жалоб на чувство стеснения в груди, затрудненное дыхание, боли в пояснице, а также при наступлении озноба, цианоза, нарушении кровообращения трансфузию полиглюкина прекращают, внутривенно вводят 20 мл 40% раствора глюкозы, сердечные средства, а также противогистаминные препараты. Противопоказания для введения полиглюкина: травмы черепа с повышением внутричерепного давления, кровоизлияния в мозг, заболевания почек (с анурией), сердечная недостаточность и другие жидкости, когда нельзя вводить большое количество жидкости.
Реополиглюкин - 10% раствор декстрана. Способствует восстановлению кровотока в капиллярах, оказывает дезинтоксикационное действие, предупреждает и уменьшает агрегацию форменных элементов крови. Реополиглюкин, как и полиглюкин, выводится из организма, в основном, почками. В первые сутки выводится около 70%. При сниженной фильтрационной способности почек или при необходимости ограничения введения натрия хлорида назначают реополиглюкин с глюкозой.
Реоглюман - 10% раствор декстрана с добавлением 5% маннита и 0,9% натрия хлорида в воде для инъекций. Вводят реоглюман внутривенно капельно. Начинают с введения 5-10 капель в минуту в течение 10-15 минут, после введения 5-10 капель, а затем 30 капель делают перерывы на 2-3 минуты. Если нет нежелательных реакций, переходят на введение препарата со скоростью 40 капель в минуту
Рондекс - 6% раствор декстрана в 0,9% растворе натрия хлорида. По показаниям к применению, дозам и противопоказаниям сходен с полиглюкином.
Реомакродекс - зарубежный препарат, близкий к полиглкжину и его аналогам. Представляет собой раствор, содержащий 10% декстрана в изотоническом растворе натрия хлорида. Оказывает гемодинамическое, дезинтоксикационное и противоагрегационное действие.
Для дезинтоксикации используют растворы "дисоль", "трисоль", "ацесоль", "хлосоль". "квартасоль", "квартасол". "санасол" и др.
Кроме реополиглюкина и полиглюкина желательно вводить 5-10% растворы глюкозы в количестве 500-1000 мл с инсулином (1 ЕД инсулина на 5 граммов глюкозы), которая обладает дезинтоксикационным действием и является дополнительным источником энергии. Ее введение следует сочетать с внутривенным введением изотонических жидкостей (изотонический раствор натрия хлорида - 500 мл, 5% раствор гидрокарбоната натрия - 200-300 мл и др.). Внутривенное введение кровезаменителей необходимо сочетать с назначением ингибиторов протеиназ (контрикал), антибиотиков широкого спектра действия (пентрексил, кефзол, цефаме-зин и др.), аскорбиновой кислоты и витаминов группы В, гипосенсибилизирующих и жаропонижающих препаратов.
Проводя дезинтоксикационную терапию, следует учитывать возможность повышения токсичности крови при введении полиглюкина и аналогов, так как улучшение микроциркуляции приводит к вымыванию токсических продуктов из тканей и накоплению их в крови. Поэтому показано последующее введение гемодеза. В основе механизма дезинтоксицирующего действия препарата лежит способность связывать токсины только из циркулирующей крови и быстро выводить их через почки. Это возможно благодаря его свойству усиливать почечный кровоток, быстро проходить через почечный барьер, повышать клубочковую фильтрацию и увеличивать диурез. Введение гемодеза осложнений не вызывает. При повышении скорости вливания (более 60 капель в 1 мин) может наблюдаться падение артериального давления. В этих случаях прибегают к введению сосудосуживающих и сердечных средств. Вводят гемодез по 200-400 мл со скоростью 40-60 капель в 1 мин. Повторное его введение проводят через 10-12 ч. Его однократное введение позволяет снизить токсичность крови в 1,5-2 раза. Подобный эффект удерживается в течение 10-12 ч, после чего рекомендуется повторное введение препарата. Гемодез следует вводить после средств, улучшающих микроциркуляцию.
Важным моментом детоксикации при тяжелых гнойно-воспалительных заболеваниях лица и шеи является форсированный диурез. Он основан на использовании естественного процесса удаления токсических веществ из организма почками благодаря их концентрационно-выделительной функции. Больной получает 3000-4000 мл жидкости и выделяет 3000-4000 мл мочи. Проводится почасовый учет количества введенной жидкости и выделенной мочи. В целях проведения форсированного диуреза вводят маннит - 1-1,5 кг/массы тела больного - или лазикс - 40-80 мг. Действие последнего потенцируется 24% раствором эуфиллина (вводится 10 мл эу-филлина в 20 мл 20% раствора глюкозы).
Больным с выраженной гиповолемией рекомендуется назначение белковых препаратов крови: 10-20% раствор альбумина (200 мл), протеин (250 мл) или плазму (200-300 мл). Они оказывают стимулирующее действие на выделительную, нейроэндокринную и гемопоэтическую функции организма, а также способность выводить из организма токсические продукты.
В последние годы находит применение гемосорбция - метод выведения токсинов из организма путем экстракорпоральной перфузии крови через гранулированные или пластинчатые сорбенты. Данный метод был использован у тяжелых больных острыми гнойно-воспалительными процессами лица и шеи. Получен положительный эффект.
В последние годы нашел применение метод квантовой гемотерапии. Сущность его заключается в инфузии малых доз собственной крови больного, предварительно подвергшейся ультрафиолетовому облучению. Эффективность его обусловлена тем, что малые дозы УФ- облученной крови приобретают бактерицидные свойства и способны инактивировать токсины, они повышают неспецифическую резистентность организма больного (В.И. Карандашов и соавт., 1982). Отмечен положительный эффект данного метода лечения у больных флегмо че-люстно-лицевой области, в профилактике сепсиса и лечении септического шока (В.И. Карандашов, Е.Б. Петухов, 1983,1984).
Весна. Пробуждается природа… Распускаются первоцветы… Береза, ольха, тополь, орешник выпускают кокетливые сережки; жужжат пчелы, шмели, собирая пыльцу… Начинается сезон (от лат. pollinis пыльца) или сенной лихорадки – аллергических реакций на пыльцу растений. Приходит лето. Цветут злаки, терпкая полынь, душистая лаванда… Затем наступает осень и «хозяйкой» становится амброзия, пыльца которой – опаснейший аллерген. Во время цветения сорняка до 20% населения страдает от слезотечения, кашля, аллергического . И вот долгожданная для аллергиков зима. Но тут многих поджидает холодовая аллергия. Снова весна… И так круглый год.
А еще внесезонная аллергия на шерсть животных, косметические средства, домашнюю пыль и прочее. Плюс лекарственная аллергия, пищевая. К тому же в последние годы диагноз «аллергия» ставится чаще, да и проявления недуга выражены сильнее.
Облегчают состояние больных лекарства, снимающие симптомы аллергических реакций, и прежде всего – антигистаминные препараты (АГП). Гистамин, стимулирующий Н1-рецепторы, можно назвать главным виновником болезни. Он участвует в механизме возникновения основных проявлений аллергии. Поэтому антигистаминные препараты всегда назначают в качестве противоаллергических средств.
Антигистаминные препараты – блокаторы H1 гистаминовых рецепторов: свойства, механизм действия
Медиатор (биологически активный посредник) гистамин оказывает влияние на:
- Кожу, вызывая зуд, гиперемию.
- Дыхательные пути, провоцируя отек, бронхоспазм.
- Сердечно-сосудистую систему, вызывая повышение проницаемости сосудов, нарушение сердечного ритма, гипотензию.
- Желудочно-кишечный тракт, стимулируя желудочную секрецию.
Антигистаминные препараты купируют симптомы, обусловленные эндогенным высвобождением гистамина. Они препятствуют развитию гиперреактивности, но не влияют ни на сенсибилизирующее действие (повышенную чувствительность) аллергенов, ни на инфильтрацию слизистой эозинофилами (вид лейкоцитов: их содержание в крови увеличивается при аллергии).
Антигистаминные средства:
Следует учитывать, что к медиаторам, принимающим участие в патогенезе (механизме возникновения) аллергических реакций, относится не только гистамин. Кроме него «виновны» в воспалительных и аллергических процессах ацетилхолин, серотонин и другие вещества. Поэтому препараты, обладающие только антигистаминной активностью, купируют лишь острые проявления аллергии. Систематическое лечение требует комплексной десенсибилизирующей терапии.
Поколения антигистаминных препаратов
Рекомендуем прочитать:По современной классификации выделяют три группы (поколения) антигистаминных препаратов:
Н1 гистаминоблокаторы I поколения (тавегил, димедрол, супрастин) – проникают через особый фильтр – гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), действуют на ЦНС, оказывая седативный эффект;
H1 гистаминоблокаторы II поколения (фенкарол, лоратадин, эбастин) – не вызывают седации (в терапевтических дозах);
H1 гистаминоблокаторы III поколения (телфаст, эриус, зиртек) – фармакологически активные метаболиты. Не проходят через ГЭБ, на ЦНС действуют минимально, поэтому не вызывают седации.
Характеристики наиболее популярных антигистаминных препаратов приведены в Таблице:
лоратадин CLARITINE |
цетиризин |
|||||
сравнительная |
||||||
Эффективность |
||||||
Длительность |
||||||
Время |
||||||
Частота |
||||||
нежелательные |
||||||
Удлинение |
||||||
Седативное |
||||||
Усиление |
||||||
Побочные эффекты эритромицином |
||||||
Увеличение |
||||||
применение |
||||||
Возможность |
||||||
Применение |
возможно |
противопоказано |
||||
Применение |
противопоказано |
противопоказано |
противопоказано |
|||
Необходимость |
||||||
Необходимость |
||||||
Необходимость |
противопоказан |
|||||
стоимость |
||||||
Стоимость |
||||||
Стоимость |
астемизол HISMANAL |
терфенадин |
фексофенадин |
|
сравнительная |
|||
Эффективность |
|||
Длительность |
18 - 24 |
||
Время |
|||
Частота |
|||
сравнительная |
|||
Удлинение |
|||
Седативное |
|||
Усиление |
|||
Побочные эффекты при совместном применении с кетоконазолом и эритромицином |
|||
Увеличение |
|||
применение |
|||
Возможность |
> 1 |
||
Применение |
возможно |
противопоказано |
возможно |
Применение |
противопоказано |
противопоказано |
противопоказано |
Необходимость |
|||
Необходимость |
|||
Необходимость |
противопоказан |
противопоказан |
|
стоимость |
|||
Стоимость |
|||
Стоимость |
Преимущества антигистаминных препаратов 3 поколения
В эту группу объединены фармакологически активные метаболиты некоторых препаратов предыдущих поколений:
- фексофенадин (телфаст, фексофаст) – активный метаболит терфенадина;
- левоцетиризин (ксизал) – производное цетиризина;
- дезлоратадин (эриус, дезал) – активный метаболит лоратадина.
Для препаратов последнего поколения характерна значительная селективность (избирательность), они действуют исключительно на периферические Н1-рецепторы. Отсюда преимущества :
- Эффективность: быстрое всасывание плюс высокая биодоступность определяют скорость снятия аллергических реакций.
- Практичность: не влияют на работоспособность; отсутствие седативного эффекта плюс кардиотоксичности отменяет необходимость корректировать дозу пожилым пациентам.
- Безопасность: не вызывают привыкания – это позволяет назначать длительные курсы терапии. Практически отсутствует их взаимодействие с одновременно принимаемыми препаратами; всасывание не зависит от приема пищи; действующее вещество выводится «как есть» (в неизмененном виде), т. е. не страдают органы-мишени (почки, печень).
Назначают лекарства при сезонном и хроническом рините, дерматите, бронхоспазме аллергической природы.
Антигистаминные препараты 3 поколения: названия и дозировки
Обратите внимание : дозировки указаны для взрослых.
Фексадин, телфаст, фексофаст принимают по 120-180 мг х 1 раз в сутки. Показания: симптомы сенной лихорадки (чихание, зуд, ринит), идиопатическая (покраснение, кожный зуд).
Левоцетиризин-тева, ксизал принимают по 5 мг х 1 раз в сутки. Показания: хронический аллергический ринит, идиопатическая крапивница.
Дезлоратадин-тева, эриус, дезал принимают по 5 мг х 1 раз в сутки. Показания: сезонный поллиноз, хроническая идиопатическая крапивница.
Антигистаминные препараты третьего поколения: побочные эффекты
При своей относительной безопасности блокаторы H1 гистаминовых рецепторов третьего поколения могут вызывать: возбуждение, судороги, диспепсию, абдоминальные боли, миалгию, сухость во рту, бессонницу, головную боль, астенический синдром, тошноту, сонливость, диспноэ, тахикардию, нарушение зрения, увеличение массы тела, паронирию (необычные сновидения).
Антигистаминные препараты для детей
Ксизал в каплях назначают детям: старше 6 лет в суточной дозе 5 мг (= 20 капель); от 2 до 6 лет в суточной дозе 2,5 мг (= 10 капель), чаще по 1,25 мг (= 5 капель) х 2 раза в день.
Левоцетиризин-тева – доза для детей старше 6 лет: по 5 мг х 1 раз в день.
Эриус сироп разрешен детям в возрасте от 1 года до 6 лет: по 1,25 мг (= 2,5 мл сиропа) х 1 раз в день; от 6 до 11 лет: по 2,5 мг (= 5 мл сиропа) х 1 раз в день;
подросткам от 12 лет: по 5 мг (= 10 мл сиропа) х 1 раз в день.
Эриус способен тормозить развитие первой фазы аллергической реакции и воспаления. В случае хронического течения крапивницы происходит обратное развитие болезни. Терапевтическая эффективность эриуса при лечении хронической крапивницы подтверждена в плацебо-контролируемом (слепом) многоцентровом исследовании. Поэтому эриус рекомендован к применению у детей от одного года.
Важно : исследование эффективности эриуса в форме таблеток для рассасывания в детской группе не проводилось. Но фармакокинетические данные, выявленные при исследовании определения доз лекарства с участием пациентов-детей, свидетельствуют о возможности применения пастилок по 2,5 мг в возрастной группе 6 – 11 лет.
Фексофенадин по 10 мг назначают подросткам от 12 лет.
О препаратах от аллергии и применении их в педиатрии рассказывает доктор:
Назначение антигистаминных препаратов при беременности
При беременности антигистаминные препараты третьего поколения не назначают. В исключительных случаях допускается применение телфаста или фексофаста.
Важно : информации об использовании препаратов группы фексофенадина (телфаст) беременными женщинами недостаточно. Поскольку исследования, проводимые на подопытных животных, не выявили признаков неблагоприятного влияния телфаста на общее течение беременности и внутриутробное развитие, лекарство считают условно безопасным для беременных.
Антигистаминные препараты: от димедрола до эриуса
Первому поколению антигистаминных препаратов многие аллергики обязаны улучшением самочувствия. «Побочная» сонливость воспринималась как данность: зато с носа не течет и глаза не зудят. Да, качество жизни страдало, но что поделать – болезнь. Последнее поколение антигистаминных средств дало возможность многочисленной когорте аллергиков не только избавиться от симптомов аллергии, но и жить нормальной жизнью: управлять автомобилем, заниматься спортом, не рискуя при этом «заснуть на ходу».
Антигистаминные препараты 4 поколения: мифы и реальность
Зачастую в рекламе средств для лечения аллергии проскальзывает термин «антигистаминный препарат нового поколения», «антигистаминный препарат четвертого поколения». Причем к этой несуществующей группе нередко причисляют не только противоаллергические средства последнего поколения, но и лекарства под новыми торговыми марками, относящиеся ко второму поколению. Это не более, чем маркетинговый трюк. В официальной классификации указаны только две группы антигистаминных препаратов: первого поколения и второго. Третья группа – это фармакологически активные метаболиты, за которыми закрепился термин «H1 гистаминоблокаторы III поколения».