Голотопия : левое подреберье, собственно надчревная область.
Скелетотопия:
1. кардиальное отверстие - слева от Th XI (позади хряща 7 ребра);
2. дно – Th10 (5 ребро по левой среднеключичной линии);
3. привратник – L1 (8 правое ребро по срединной линии).
Синтопия:
1. вверху – диафрагма и левая доля печени
2. сзади и слева – поджелудочная железа, левая почка, надпочечник и селезенка, спереди – брюшная стенка
3. внизу – поперечная ободочная кишка и ее брыжейка.
Связки желудка:
1. Печеночно-желудочная связка – между воротами печени и малой кривизной желудка; содержит левую и правую желудочные артерии, вены, ветви блуждающих стволов, лимфатические сосуды и узлы.
2. Диафрагмалъно-пищеводная связка – между диафрагмой, пищеводом и кардиальной частью желудка; содержит ветвь левой желудочной артерии.
3. Желудочно-диафрагмальная связка образуется в результате перехода париетальной брюшины с диафрагмы на переднюю стенку дна и частично кардиальную часть желудка.
4. Желудочно-селезеночная связка – между селезенкой и большой кривизной желудка; содержит короткие артерии и вены желудка.
5. Желудочно-ободочная связка – между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой; содержит правую и левую желудочно-сальниковые артерии.
6. Желудочно-поджелудочная связка образуется при переходе брюшины с верхнего края поджелудочной железы на заднюю стенку тела, кардии и дна желудка; содержит левую желудочную артерию.
Кровоснабжение желудка обеспечивается системой чревного ствола.
1. Левая желудочная артерия делится на восходящую пищеводную и нисходящую ветви, которые, проходя по малой кривизне желудка слева направо, отдают передние и задние ветви.
2. Правая желудочная артерия начинается от собственной печеночной артерии. В составе печеночно-двенадцатиперстной связки артерия достигает пилорической части желудка и между листками малого сальника вдоль малой кривизны направляется влево навстречу левой желудочной артерии, образуя артериальную дугу ма-лой кривизны желудка.
3. Левая желудочно-сальниковая артерия является ветвью селезеночной артерии и находится между листками желу- дочно-селезеночной и желудочно-ободочной связок вдоль большой кривизны желудка.
4. Правая желудочно-сальниковая артерия начинается от желудочно-двенадцатиперстной артерии и направляется справа налево по большой кривизне желудка навстречу левой желудочно-сальниковой артерии, образуя вдоль большой кривизны желудка вторую артериальную дугу.
5. Короткие желудочные артерии в количестве 2–7 ветвей отходят от селезеночной артерии и, проходя в желудочно- селезеночной связке, достигают дна по большой кривизне желудка.
Вены желудка сопровождают одноименные артерии и впадают в воротную вену или в один из ее корней.
Лимфоотток. Отводящие лимфатические сосуды желудка впадают в лимфатические узлы первого порядка, расположенные в малом сальнике, находящиеся по большой кривизне, у ворот селезенки, вдоль хвоста и тела поджелудочной железы, в подпилорические и верхние брыжеечные лимфатические узлы. Отводящие сосуды от всех перечисленных лимфатических узлов первого порядка направляются в лимфатические узлы второго порядка, которые располагаются вблизи чревного ствола. Из них лимфа оттекает в поясничные лимфатические узлы.
Иннервация желудка обеспечивается симпатической и парасимпатической частями вегетативной нервной системы. Основные симпатические нервные волокна направляются к желудку из чревного сплетения, вступают и распространяются в органе вдоль вне- и внутриорганных сосудов. Парасимпатические нервные волокна в желудок поступают от правого и левого блуждающих нервов, которые ниже диафрагмы форми редний и задний блуждающие стволы.
Ушивание прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
При прободной язве желудка возможно выполнение двух видов срочных оперативных вмешательств: ушивание прободной язвы или резекция желудка вместе с язвой.
Показания к ушиванию прободной язвы:
1. больным в детском и молодом возрасте;
2. у лиц с коротким язвенным анамнезом;
3. у пожилых людей с сопутствующей патологией (сердечнососудистая недостаточность, сахарный диабет и др.);
4. если с момента перфорации прошло более 6 часов;
5. при недостаточном опыте хирурга.
При ушивании перфорационного отверстия необходимо придерживаться следующих правил:
1. дефект в стенке желудка или двенадцатиперстной кишке ушивается обычно двумя рядами серозно-мышечных швов Ламбера;
2. линия швов должна быть направлена перпендикулярно к продольной оси органа (во избежание стеноза просвета желудка или двенадцатиперстной кишки); линию швов рекомендуется дополнительно перитонизировать лоскутом большого сальника.
89. Виды гастроэнтероанастомозов. Представить схему операции в сагиттальной плоскости. Преимущества и недостатки того или иного гастроэнтероанастомоза .
Показания: неоперабельный рак пилорического отдела желудка, рубцовое сужение привратника у резко ослабленного больного.
Передний впередиободочный гастроэнтероанастомоз (по Бельфлеру).
Большой сальник с поперечной ободочной кишкой берут в левую руку и выводят в рану. Правую руку вводят в брюшную полость по брыжейке поперечной ободочной кишки до позвоночника, соскальзывают с последнего влево и захватывают лежащую здесь первую петлю тощей кишки. Кишечную петлю подводят к передней стенке желудка впереди большого сальника и поперечной ободочной кишки. Приводящую петлю (малая петля) фиксируют шелковым швом у малой кривизны ближе к кардиальному отделу, отводящую (большая петля) - у большой кривизны, ближе к пилорическому отделу желудка, после чего накладывают задний ряд серозно-мышечных швов. Нити срезают, за исключением двух крайних. Вскрывают сначала желудок, а затем тонкую кишку отступя от серозно-мышечного шва на 0,75 см. Содержимое желудка отсасывают, осушают просвет кишечника. Накладывают непрерывный кетгутовый шов через все слои на задние края анастомоза, а затем и на передние края.
Формирование энтероэнтероанастомоза по Брауну.
Накладывают дополнительное соустье между приводящей и отводящей петлями тощей кишки по типу бок в бок на расстоянии 10-15 см книзу от наложенного гастроэнтероанастомоза. Двумя рядами швов сшивают задние, а затем передние края межкишечного соустья. Ширина анастомоза должна быть несколько больше диаметра кишки. Энтероэнтероанастомоз накладывают в целях предупреждения развития порочного круга.
Под порочным кругом понимают нарушение движения пищевых масс из желудка, в результате чего пища не поступает в кишечник, а задерживается в желудке, двенадцатиперстной кишке и приводящем колене тощей кишки, вызывая их растяжение. Развивающееся при этом заболевание называют синдромом приводящей петли: приводящая петля растягивается, сдавливает отводящую, нарушая функцию анастомоза; пища в ней разлагается и, попадая в желудок, вызывает отрыжку, рвоту.
Задний позадиободочный гастроэнтероанастомоз по Гаккеру - Петерсену. Для анастомоза берут петлю тощей кишки длиной. Рассекают mesocolon transversum в вертикальном направлении, ниже дуги Риолана, в бессосудистой зоне. Левой рукой, расположенной на передней стенке желудка, выпячивают через отверстие в mesocolon transversum заднюю стенку желудка. Петлю кишки фиксируют к желудку двумя шелковыми швами в вертикальном по отношению к оси желудка направлении. Для предотвращения порочного круга приводящую петлю следует подшить к стенке желудка выше анастомоза 2-3 узловыми швами. Края отверстия в mesocolon transversum фиксируют несколькими узловыми швами к стенке желудка выше анастомоза.
90.Кровоснабжение и лимфоотток желудка. Методы операции гастростомии по Витцелю .
От малой кривизны и прилегающих отделов кардии и тела лимфатические сосуды желудка несут лимфу в левые и правые желудочные узлы, расположенные по ходу левой и правой желудочных артерий. От дна желудка лимфа оттекает по ходу коротких артерий желудка в селезеночные узлы. В них же попадает лимфа, идущая от большой кривизны в левые желудочно-сальниковые узлы. Через правые желудочно-сальниковые лимфатические узлы лимфа попадает в пилорические узлы. Все перечисленные узлы являются региональными узлами первого этапа лимфооттока. Их них лимфа попадает в главные лимфатические узлы второго этапа - чревные узлы, nodi coeliaci. В них также впадает лимфа из печеночных, селезеночных и панкреатических узлов. Из чревных узлов лимфа оттекает в аортальные и кавальные лимфатические узлы, а затем в грудной проток.
Ранениями желудка называются такие повреждения, которые нанесены острым оружием, огнестрельным снарядом или каким-либо твердым предметом, проникающим через брюшную стенку в полость органа.
Это обычные, так называемые наружные ранения. Желудок и двенадцатиперстная кишка, кроме того, могут быть повреждены изнутри и тогда говорят о внутренних ранениях. Последние встречаются очень редко. Они вызываются обычно инородными телами, вводимыми через рот, например шпагами у шпагоглотателей или острыми инородными телами, проглатываемыми больными (иглы, бритвы, ножи).
Наружные ранения по характеру раны делятся на колотые, резаные, ушибленные и огнестрельные. Все они могут быть изолированными, когда ранены только желудок или двенадцатиперстная кишка, и комбинированными, когда повреждены и другие органы, чаще всего печень, поджелудочная железа. Изолированные ранения наблюдаются сравнительно редко, так как чаще ранящее оружие задевает и другие органы.
В военное время ранения желудка встречаются в 10,1% всех случаев ранений живота, из них лишь 1,8% случаев относятся к изолированным ранениям желудка и 8,3% к сочетанным ранениям. Это показывает, что изолированные ранения желудка наблюдаются очень редко. То же самое имеет место и в хирургической практике мирного времени. Совсем редко, в единичных наблюдениях, бывают изолированные ранения двенадцатиперстной кишки, которая, очевидно, больше защищена и, располагаясь более глубоко, малодоступна для ранящего оружия.
Симптомы ранения желудка
При ранениях желудка признаки, характеризующие всякую рану - зияние, кровотечение и , имеют свои особенности. Зияние желудочной раны обычно невелико и ее часто закрывает выпавшая слизистая оболочка. Сила кровотечения из раны желудка зависит от места ранения. Наиболее сильно кровоточат раны, расположенные в области большой и малой кривизны, где кровоснабжение особенно хорошее. Что касается болей, то при ранах желудка они вызываются не раздражением нервных приборов в самой ране или сдавлением здесь нервных окончаний, а истечением в брюшную полость слизи и желудочного содержимого.
В зависимости от размеров раны и ее зияния проявляется в той или иной степени симптомокомплекс перфорации, хорошо известный по язв желудка. Такая типичная картина наблюдается обычно при ранениях антрального отдела и тела, а при ранах дна высоко под диафрагмой, когда желудочное содержимое не сразу начинает изливаться в брюшную полость, диагностика весьма затруднена. Также и при ранении двенадцатиперстной кишки, особенно сзади, в тех участках, где кишка не покрыта брюшиной, клиническая картина не характерна, так как типичных признаков перфорации полого органа в этих случаях не обнаруживается.
Лечение ранений желудка
Лечение желудочных ранений должно быть только оперативным. , преследующая цель ушивание ран, должна быть сделана в кратчайшие сроки после нанесения ранения. При подготовке раненых к операции всегда следует опорожнить желудок введением зонда. Это предотвращает асфиксию от попадания желудочного содержимого при рвоте и от манипуляций на наполненном желудке. При операции следует зашить раны двурядным швом, тщательно осушив брюшную полость и оросив ее антисептическими растворами. При ушивании раны всегда нужно стремиться не вызвать значительной деформации и не нарушить проходимость желудка и двенадцатиперстной кишки. К при ранах прибегать никогда не приходится. Даже при множественных и больших ранениях желудка удается ушить все раны и отказаться от резекции.
Если рана располагается на передней брюшной стенке желудка, то обнаружить и ушить ранение сравнительно нетрудно, но и в этих случаях следует всегда произвести ревизию и задней стенки органа.
Значительно труднее во время операции разыскать рану желудка и двенадцатиперстной кишки при ранениях, проникающих через грудную клетку, особенно сзади и сбоку. Особенно трудно найти рану дна желудка, расположенную в самом верхнем участке его под самой диафрагмой. Для этого требуется хороший доступ и возможность осмотра всего желудка. Об этих трудностях
Анатомические особенности, имеющие отношение к повреждениям этого органа,- большая подвижность и относительная защищенность.
-
При повреждении передней стенки строго обязательно рассечение желудочно-поперечноободочной связки с целью ревизии задней стенки
.
-осмотру должны подвергаться стенки желудка в местах прикрепления сальника вдоль малой и большой кривизны
Повреждение желудка, проникающее в его просвет, подлежит ушиванию двухрядными швами:
-1-й ряд швов носит гемостатический характер и накладывается через все слои (непрерывный, рассасывающимися нитями);
- 2-й ряд
состоит из отдельных серозно-мышечных швов (нерассасывающиеся материалы).
При обширных повреждениях -типовая резекция желудка в масштабах, определяемых границами повреждения.
Ушивание ран кишечника:
- простое ушивание отверстия;
Иссечение краев с ушиванием раны;
Резекция участка размозженной кишки;
Ушивание отверстия с наложением кишечного свища выше места повреждения.
Для обнаружения небольших перфораций ДП интраоперационно вводят краситель(метиленовый синий) через назогастральный зонд. Нельзя оставлять без внимания более или менее значительные гематомы в стенке кишки, так как в последующем они вызывают вторичную перфорацию, стеноз или обструкцию.
Небольшие травматические дефекты всех отделов кишки подлежат ушиванию отдельными вворачивающими (1-й этаж) и серо-серозными (2-й этаж) швами в поперечном направлении.
Доступ: Верхняя срединная лапаротомия
Этапы операции:
1. Рассечение кожи, подкожно-жировой клетчатки, поверхносной фасции, апоневроза
2. Изоляция раны салфетками
3. Рассечение брюшины, фиксация брюшины к салфеткам зажимами Микулича
4. Берется выпот из БП на флору и чувствительность к АБ
5. Туалет БП(салфетки,электроотсос)
6. Ревизия БП, мобилизация.
7. Основной этап (ушивание раны)
8. Ревизия контроль гемостаза, санация.
9. Подсчет перевязочного материала, инструментов
10. Установка дренажей
11. Послойное ушивание раны
12. А.с повязка
№34 Трансплантация почки. Показания. Набор инструментов. Этапы операции.
Трансплантация почки - это оперативный метод лечения заболеваний почки, которые невозможно вылечить без пересадки донорского органа.
Показание для пересадки почки: хроническая почечная недостаточность (ХПН) в последней стадии. Она может развиваться при следующих заболеваниях:
1.хронический гломерулонефрит;
2.хронический пиелонефрит;
3.поликистоз почек;
4.нефропатия диабетическая;
5.травмы почек;
6.аномалии развития почек;
7.онкологические новообразования почек, если после лечения прошло 2 года и более
Набор инструментов. Общий хирургический набор инструментов.
Доступ: клюшкообразный разрез по Гибсону справа(проходящий на 2 см медиальнее передней верхней подвздошной ости и заканчивающийся чуть выше лобкового симфиза.)
Этапы операции.Разрез.1.Разрез кожи, п/к, пов. Фасции.
2.Рассекают наружную и внутреннюю косые и поперечную мышцы живота.
3. Нижняя надчревная артерия в нижнем отделе брюшной стенки пересекается между двумя лигатурами.
4. Круглая связка матки пересекается, а семенной канатик берётся на держалку и отводится медиально. Брюшинный мешок отодвигается медиально.
5.Сосудистый пучок мобилизуется.
6. Выделяется внутренняя подвздошная артерия. Её выделяют до развилки (трифуркации), ветви перевязывают и прошивают. Артерию под зажимом Дебейки пересекают. Мобилизуют наружную подвздошную вену.
7. Донорскую почку извлекают из пакетов в лоток со стерильным снегом.
8.Выделяют и обрабатывают артерию и вену трансплантата, перевязывают боковые ветви.
Относятся к редким видам травм (0,9-5,1% от общего числа повреждений органов брюшной полости). Сочетанные повреждения желудка, селезенки, печени, толстой кишки, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы отмечаются чаще, чем изолированные.
Ранения, как правило, локализуются на передней стенке желудка, в кардиальном, антральном отделах, большой и малой кривизне, однако нередки сквозные ранения, поэтому при оперативном вмешательстве ревизия задней стенки желудка обязательна.
Относительная редкость повреждений желудка при закрытой травме живота в определенной степени может быть объяснена защищенностью его ребрами.
Механизм закрытой травмы: сильный удар твердым предметом в верхний отдел передней брюшной стенки; сдавление органа между позвоночником и травмирующим предметом; резкое внезапное смещение желудка по отношению к месту фиксации связочного аппарата при падении с большой высоты в момент приземления. Степень и размеры повреждения желудка зависят от направления и силы удара, а также от наполнения желудка в момент травмы (при наполненном желудке повреждения более обширные).
При закрытой травме живота возможен полный разрыв стенки желудка и неполный, когда имеются повреждения только серозного или мышечного слоев или обоих слоев при сохранности слизистой оболочки желудка. И в том, и в другом случае могут выявляться разрывы и гематомы связочного аппарата желудка. При легкой травме - ушибе стенки желудка - наблюдаются только кровоизлияния под серозную оболочку и ее разрывы.
Клиника и диагностика. Клиническая картина определяется характером, локализацией повреждения, а также временем, прошедшим с момента травмы. Симптомы перитонита в первые часы выражены нечетко, что усложняет диагностику, особенно при шоке.
Клиническая картина при открытых повреждениях желудка ничем не отличается от закрытых. Классические симптомы «острого живота» выявляются только после выведения больного из тяжелого состояния. Патогномоничным симптомом считают рвоту с примесью крови (при наличии других признаков), однако этот симптом встречается у 20-30% больных.
При полных разрывах стенки рентгенологическое исследование дает четкие данные: свободный газ в брюшной полости, исчезновение желудочного пузыря или его деформация. Однако исследование, несомненно, лимитируется состоянием больного, сопутствующей травмой.
В тех случаях, когда нет полного разрыва стенки желудка, а имеются лишь разрывы серозной оболочки, субсерозные гематомы, гематомы связочного аппарата, ведущей является клиника внутрибрюшного кровотечения.
В том случае, если вмешательство при ушибе и неполном разрыве стенки желудка и его связок производится несвоевременно, клиническая картина заболевания развивается своеобразно: период шока, период мнимого благополучия и перитонит.
В связи с тем что поставить ранний диагноз повреждения желудка с помощью клинических методов часто бывает довольно трудно, особенно при множественных и сочетанных повреждениях (черепно-мозговая травма, позвоночник, таз, ребра), при минимальных подозрениях на катастрофу в животе даже при тяжелом состоянии целесообразно использовать инструментальные методы исследования (лапароцентез и лапароскопию).
Лечение. Подозревается ли при клиническом исследовании повреждение желудка или оно устанавливается при лапароцентезе и лапароскопии независимо от характера повреждения (надрыв серозной оболочки, гематома стенки и др.), хирургическая тактика однозначна - срочная лапаротомия.
Перед операцией целесообразно ввести зонд в желудок и опорожнить его. Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом с применением релаксантов.
После ревизии желудка (передней, задней стенки) при обнаружении полного разрыва стенки желудка операция сводится к экономному иссечению краев раны желудка и ушиванию ее двухрядным шелковым швом с последующим прикрытием ушитого дефекта желудка сальником на ножке.
При обширных разрывах стенок желудка и отрывах его в пилорическом или кардиальном отделе, что наблюдается довольно редко, следует также ограничиваться ушиванием.
Показания к резекции должны быть ограничены, что было подтверждено советскими хирургами во время Великой Отечественной войны, когда даже при огнестрельных ранениях желудка, отличающихся значительной зоной разрушения, резекция на этапах медицинской помощи производилась чрезвычайно редко.
Исключение составляют случаи сужения пилорического отдела, обнаруженные после ушивания раны желудка, когда операция может быть расширена (резекция).
Следует обращать серьезное внимание на гематомы стенки желудка и его связочного аппарата с переходом на стенку желудка. Такие гематомы могут приводить к глубокому расстройству кровообращения в стенке желудка, развитию некроза, перфорации. Гематомы стенки желудка и его связочного аппарата должны быть удалены, кровотечение остановлено и стенка желудка ушита. Операции при повреждении желудка завершают ушиванием брюшной стенки наглухо и введением дренажей и ирригаторов через дополнительные проколы брюшной стенки в подреберье и подвздошных областях. Эти дренажи используют для перитонеального диализа и введения антибиотиков. Если дренажи функционируют, их оставляют на 2 суток, вводя раствор Рингера-Локка. После операции в желудок вводят постоянный двупросветный зонд Миллера-Эббота.
В послеоперационном периоде на 2 суток назначают голод. На 3-и сутки больному разрешается пить, на 4-е сутки при гладком течении назначается щадящая диета (кисели, жидкая манная каша, яйцо, чай, соки). В первые дни после операции внутривенно вводят жидкость (изотонический раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы, белковые препараты), по показаниям переливают кровь и кровезаменители. Продолжительность перитонеального диализа, зондирования желудка, введения жидкостей зависят от характера повреждения, времени, прошедшего с момента травмы и операции, наличия сопутствующих повреждений брюшной полости и состояния больного.
Исходы. Прогнозировать исходы после операции при повреждениях желудка очень сложно.
По сборной статистике, летальность при закрытых повреждениях желудка достигает 41-46%
Необходимо отметить, что летальность при повреждениях желудка связана с тем, что травма желудка редко бывает изолированной. Множественные повреждения живота, сочетанная травма (черепно-мозговая, позвоночник, грудная клетка, таз) утяжеляют состояние, ухудшают прогноз.
При ушибах, гематомах, неполных разрывах стенки желудка, при изолированных ранениях прогноз более благоприятный (восстановление работоспособности, отсутствие жалоб).
Кишечный шов (Ламбера, Альберта, Шмидена, Матешука).
Кишечный шов – это способ соединения кишечной стенки.
В основе кишечного шва лежит принцип футлярного строения кишечной стенки : 1-ый футляр – серозно-мышечный и 2-ой футляр – подслизисто-слизистый. При ранении в рану смещается слизисто-подслизистый слой.
Классификация кишечных швов:
а) по количеству рядов :
1. однорядные (Ламбера, Z-образный)
2. многорядные (тонкая кишка: однорядный – двухрядный, толстая кишка: двухрядный-трехрядный шов)
б) по глубине захвата тканей :
1. грязный (инфицированный, нестерильный) – проникающий в просвет кишечника (шов Жоли, шов Матешука)
2. чистый (асептический) – нить не проходит слизистой и не инфицируется кишечным содержимым (шов Ламбера, кисетный, Z-образный)
в) по методике наложения :
1. отдельные узловатые
2. непрерывные швы (простой обвивной и обвивной шов с захлестом (шов Ревердена-Мультановского) – чаще на заднюю губу анастомоза, шов Шмидена (скорняжный, вворачивающийся шов) – чаще на переднюю губу анастомоза)
г) по способу наложения : 1. ручной шов 2. механический шов
д) по длительности существования шовного материала :
1. нерассасывающийся шов (прорезывается в просвет кишечника): капрон, шелк и др. синтетические нити (накладываются в качестве второго или третьего ряда в качестве чистых швов).
Материалы: капрон, шелк и др. синтетические материалы.
2. рассасывающиеся (резорбируются в сроки от 7 дней до 1 мес, применяются в качестве грязных швов первого ряда)
Материалы: викрил (золотой стандарт рассасывающихся швов), дексон, кетгут.
Шовный материал для кишечного шва: синтетический (викрил, дексон) и биологический (кетгут); монофиламентный и полифиламентный. Биологический шовный материал в отличие от синтетического обладает аллергенным действием и лучше инфицируется. Полифиламентные нити способны сорбировать и накапливать микробы.
Иглы для кишечного шва: колющие, желательно атравматические (обеспечивают низкую травматичность тканей, уменьшают величину раневого канала от прохождения нити и иглы).
Шов Ламбера – узловатый серо-серозный шов однорядный.
Техника : игла вкалывается на расстоянии 5-8 мм, проводится между серозной и мышечной оболочкой и выкалывается на расстоянии 1 мм на одном крае раны и вкалывается на 1 мм и выкалывается на 5-8 мм на другом крае раны. Шов завязывается, при этом края слизистой остаются в просвете кишки и хорошо прилегают друг к другу.
На практике этот шов выполняется как серозно-мышечный, т.к. при прошивании одной серозной оболочки нить часто прорезывается.
Шов Матешука – узловатый серозно-мышечный или серозно-мышечно-подслизистый однорядный.
Техника : вкол иглы производится со стороны среза полого органа на границе между слизистым и подслизистым или мышечным и подслизистым слоями, выкол – со стороны серозной оболочки, на другом краю раны игла проводится в обратном направлении.
Шов Черни (Жоли) – узловатый серозно-мышечный однорядный.
Техника: вкол производят на 0,6 см от края, а выкол на крае между подслизистым и мышечным слоями, не прокалывая слизистую; на второй стороне вкол делают на границе мышечного и подслизистого слоя, а выкол, не прокалывая слизистой, на 0,6 см от края разреза.
Шов Шмидена – непрерывный однорядный сквозной вворачивающий, предупреждает выворачивание слизистой оболочки при формировании передней губы анастомоза: вкол иглы делается всегда со стороны слизистой оболочки, а выкол – со стороны серозного покрова на двух краях раны.
Шов Альберта – двухрядный:
1) внутренний ряд - непрерывный краевой обивной шов через все слои: вкол иглы со стороны серозной поверхности, выкол – со стороны слизистой оболочки на одном краю раны, вкол сто стороны слизистой, выкол со стороны серозной оболочки на другом краю раны и т.д.
2) наружный ряд - швы Ламбера для того, чтобы погрузить (перитонизировать) внутренний ряд швов.
Один из основных принципов современной хирургии ЖКТ – необходимость перитонизации линии анастомоза и укрывание грязного кишечного шва рядом чистых швов.
Требования к кишечному шву:
а) герметичность (механическая прочность – непроницаемость для жидкостей и газов и биологическая – непроницаемость для микрофлоры просвета кишечника)
б) должен обладать гемостатическими свойствами
в) не должен сужать просвет кишечника
г) должен обеспечивать хорошую адаптацию одноименных слоев кишечной стенки
60. Резекция кишки с анастомозом "бок в бок". Ушивание раны кишечника.
Резекция кишки – удаление отрезка кишки.
Показания:
а) все виды некроза (в результате ущемления внутренней/наружной грыж, тромбоза мезентериальный артерий, спаечной болезни)
б) операбельные опухоли
в) ранения тонкого кишечника без возможности ушивания раны
Этапы операции:
1) нижнесрединная или срединно-срединная лапаротомия
2) ревизия брюшной полости
3) определение точных границ здоровых и патологически измененных тканей
4) мобилизация брыжейки тонкой кишки (по намеченной линии пересечения кишки)
5) резекция кишки
6) формирование межкишечного анастомоза.
7) ушивание окна брыжейки
Техника операции:
1. Срединно-срединная лапаротомия, пупок обходим слева.
2. Ревизия брюшной полости. Выведение в операционную рану пораженной петли кишки, обкладывание ее салфетками с физраствором.
3. Определение границ резецируемой части кишки в пределах здоровых тканей - проксимально на 30-40 см и дистально на 15-20 см от резецируемого участка кишки.
4. В безсосудистой зоне брыжейки тонкой кишки делают отверстие, по краям которого накладывают по одному кишечно-брыжеечно-серозному шву, прокалывая брыжейку, проходящий в ней краевой сосуд, мышечный слой кишечной стенки. Завязыванием шва сосуд фиксируется к кишечной стенке. Такие швы накладываются по линии резекции как со стороны проксимальных, так и дистальных отделов.
Можно поступить по другому и выполнить клиновидное рассечение брыжейки на участке удаляемой петли, перевязывая все расположенные по линии разреза сосуды.
5. На расстоянии около 5 см от конца кишки, предназначенной для резекции, накладывают два зажима для копростаза, концы которых не должны переходить на забрыжеечные края кишки. На 2 см ниже проксимального зажима и на 2 см выше дистального зажима накладывают по одному раздавливающему зажиму. Пересекают брыжейку тонкой кишки между лигатурами.
Чаще всего делают конусовидное пересечение тонкой кишки, наклон линии пересечения должен всегда начинаться от брыжеечного края и кончаться на противоположном крае кишки для сохранения кровоснабжения. Формируем культю кишки одним из способов:
а) ушивание просвета кишки сквозным непрерывным вворачивающим швом Шмидена (скорняжный шов) + наложение швов Ламбера.
б) ушивание культи обвивным непрерывным швом + наложением швов Ламбера
в) перевязка кишки кетгутовой нитью + погружение кишки в кисет (проще, но культя более массивная)
6. Формируют межкишечный анастомоз «бок в бок» (накладывается при малом диаметре соединяемых участков кишки).
Основные требования к наложению кишечных анастомозов:
а) ширина анастомоза должна быть достаточна для того, чтобы обеспечить бесприпятственное продвижение кишечного содержимого
б) по возможности анастомоз накладывается изоперистальтически (т.е. направление перистальтики в приводищем участке должно совпадать с таковым в отводящем участке).
в) линия анастомоза должна быть прочной и обеспечивать физическую и биологическую герметичность
Преимущества формирования анастомоза «бок в бок»:
1. лишен критической точки зашивания брыжейки – это место сопоставления брыжеек отрезков кишечника, между которыми накладывают анастомоз
2. анастомоз способствует широкому соединению сегментов кишки и обеспечивает безопасность в отношении возможного появления кишечного свища
Недостаток: скопление пищи в слепых концах.
Техника формирования анастомоза «бок в бок»:
а. Приводящий и отводящий отделы кишки прикладывают друг к другу стенками изоперистальтически.
б. Стенки кишечных петель на протяжении 6-8 см соединяют рядом узловых шелковых серозно-мышечных швов по Ламберу на расстоянии 0,5 см друг от друга, отступив кнутри от свободного края кишки.
В. На середине протяжения линии наложения серозно-мышечных швов вскрывают просвет кишки (не доходя 1 см до конца линии серозно-мышечного шва) одной из кишечных петель, затем точно также – второй петли.
Г. Сшивают внутренние края (заднюю губу анастомоза) получившихся отверстий непрерывным обивным кетгутовым швом Ревердена-Мультановского. Шов начинают соединением углов обоих отверстий, стянув углы друг с другом, завязывают узел, оставляя начало нитки не обрезанным;
Д. Дойдя до противоположного конца соединяемых отверстий закрепляют шов узлом и переходят с помощью той же нитки к соединению наружных краев (передняя губа анастомоза) вворачивающимся швом Шмидена. После сшивания обеих наружных стенок, нити завязывают двойным узлом.
Е. Меняют перчатки, салфетки, обрабатывают шов и ушивают переднюю губу анастомоза узловыми серозно-мышечными швами Ламбера. Проверяют проходимость анастомоза.
ж. Слепые культи во избежании инвагинации фиксируют несколькими узловыми швами к стенке кишки. Проверяем проходимость сформированного анастомоза.
7. Ушиваем окно брыжейки.
а) ушивание небольших ран : серозно-мышечный кисетный шов + поверх швы Ламбера
б) ушивание значительных ран, разможение краев стенки кишки :
1) иссечение раны и перевод раны в поперечную
2) двухрядный шов: сквозной непрерывный кетгутовый вворачивающий шов Шмидена (скорняжный) + серозно-мышечные швы Ламбера
3) контроль на проходимость
NB! Поперечное ушивание продольной раны обеспечивает хороший просвет кишки лишь когда продольная рана не достигает диаметра кишечной петли.
61. Резекция кишки с анастомозом "конец в конец". Ушивание раны кишечника.
Начало операции – см. вопрос 60.
Анастомоз «конец в конец» наиболее физиологичен.
Техника формирования анастомоза «конец в конец»:
1. Задние стенки отсеченной петли сближают и на необходимом уровне прошивают двумя держалками (одной сверху, другой снизу).
2. Между держалками с интервалом 0,3-0,4 см накладывают узловые серозно-мышечные швы Ламбера.
3. Мягкие зажимы снимают, заднюю губу анастомоза прошивают кетгутовым непрерывным сквозным швом с захлесткой (швом Мультановского).
4. Этой же нитью переходят на переднюю губу анастомоза и ушивают ее сквозным швов Шмидена. Нить завязывают.
5. Меняют перчатки, салфетки, обрабатывают шов и ушивают переднюю губу анастомоза узловыми серозно-мышечными швами Ламбера. Проверяют проходимость анастомоза.
Loading...