За последние 25 лет развития рефракционной хирургии офтальмологи добились того, что сегодня можно скоррегировать практически любую степень близорукости, дальнозоркости и астигматизма.
Факичные интраокулярные линзы - спасение для пациентов с высокой степенью близорукости, дальнозоркости и астигматизма. Они являются единственным способом хирургического лечения для пациентов, которым противопоказана лазерная коррекция зрения.
Преимущества имплантации факичных линз:
- находясь в глазу, они не контактируют с радужкой и роговицей, что предотвращает возможность возникновения дистрофии;
- уникальная биосовместимость с глазом человека;
- защита сетчатки от ультрафиолетовых лучей;
- зрение восстанавливается через 2-3 часа после проведения операции;
- сохранение целостности структуры роговицы
Имплантация факичных линз успешно применяется в случаях, когда естественная аккомодация хрусталика еще не утрачена, и линзы могут имплантироваться в глаз без удаления естественного хрусталика человека. По своей сути, имплантация факичных линз аналогична коррекции при помощи контактных линз. Только контактные линзы одеваются на роговицу, а факичные линзы имплантируются внутрь глаза в заднюю или переднюю камеру глаза, с сохранением природного хрусталика. Факичные линзы позволяют сохранять способность глаза видеть предметы и вблизи, и вдали.
Имплантация факичных ИОЛ это более совершенный метод рефракционной хирургии при аномалиях рефракции (близорукость, дальнозоркость, астигматизм) высоких степеней, так как является обратимым, стабильным методом и не нарушает форму и целостность роговицы.
Имплантация факичных ИОЛ по сравнению с методом экстракции прозрачного хрусталика более физиологична и, тем самым, подходит для более молодых пациентов.
Благодаря многообещающим результатам и современному хирургическому и диагностическому оборудованию имплантация PRL/MPL становится одной из наиболее интересных и перспективных областей рефракционной хирургии. 10-летний опыт применения имплантации PRL/MPL дает обнадеживающие результаты. Линзы применяются в Европе, в Южной Америке, в Китае, закончена 3-я фаза испытаний FDA в США.
Видео-сюжет о факичных линзах PRL/MPL
Необходимые условия для применения факичных линз - это высокие требования к точности расчета и подбора конкретного типа линзы, и качество работы офтальмохирурга.
При подборе типа факичных линз офтальмологи «Международного Офтальмологического Центра» учитывают различные особенности: индивидуальное состояние глазной оптики, возраст пациента, его образ жизни, род деятельности. Наши специалисты имеют соответствующие сертификаты компаний-производителей факичных интраокулярных линз, что дает им право имплантировать факичные линзы и гарантирует высочайшее качество глазной хирургии.
Имплантация факичной рефракционной линзы PRL/MPL (phakic refractive lens)
С 2001 года во всех европейских странах разрешено использование силиконовых заднекамерных факичных линз PRL/MPL (СIBA Vision, Switzerland, сейчас линза принадлежит компании Carl Zeiss, Германия). В США проходит 3-я стадия клинических испытаний при прохождении Food and Drug Administration, которая дает многообещающие клинические результаты.
Заднекамерная факичная рефракционная линза PRL изготовлена из очищенного биосовместимого силикона с высоким рефракционным показателем преломления (1,46) и обладает сверхтонким дизайном, толщиной всего лишь в 30 микрон. Оптическая часть имеет диаметр от 4,5 до 5 мм и расположена на передней поверхности линзы. Неоптическая часть не совсем прозрача, имеет уникальный матовый окрас, что уменьшает глэр и галло-эффекты после операции. Радиус кривизны линзы идентичен радиусу кривизны натурального хрусталика, в результате чего факичная линза нежно опирается своими краями на связки хрусталика, «плавая» в задней камере глаза не касаясь хрусталика благодарая постоянному току внутриглазной жидкости,в результате чего сохраняется постоянное расстояние между факичной линзой и хрусталиком.
Видео операции по имплантации современных интраокулярных линз PRL/MPL
Первая подобная линза была имплантирована в 1986г. Сегодняшняя модель PRL является факичной заднекамерной линзой 4-гo поколения. Она была аппробированной к клиническому использованию на западе и получила так называемую марку CEE в 2000 году. На сегодняшний день в мире осуществлено более 20000 операций имплантации PRL с очень многообещающими результатами.
В ходе имплантации факичных линз все манипуляции офтальмохирург проводит через самогерметизирующийся микроразрез размером до 2,5 мм., не требующий наложения швов. Такое хирургическое вмешательство выполняется в течение 10-15 минут, амбулаторно, без госпитализации. Применяется капельная анестезия, которая легко переносится пациентами разного возраста и не оказывается нагрузку на сердечно-сосудистую систему. После процедуры пациент достаточно быстро возвращается в привычный для себя ритм жизни. Ограничения – минимальны и в основном они касаются гигиенических процедур в первое время после операции.
Доктор Дементьев является ведущим специалистом в мире по имплантации данной линзы. Oн участвовал в ее разработке, разработал и усовершенствовал современную хирургическую технику имплантации. Весь набор микрохирургических инструментов для проведения операции носит его имя. Все доктора которые используют методику имплантации факичных линз PRL/MPL (их всего 900 во всем мире) прошли мастер классы доктора Дементьева , которые регулярно проводятся компанией Carl Zeiss, с получением соответствующего сертификата.
Стандартная хирургия имплантации линзы проводится амбулаторно в режиме Day Hospital, под местной капельной анестезией (без необходимости обезболивающего укола), длится примерно 15-20 минут на оба глаза, не требует наложения швов и повязки.
Новая модель факичной линзы PRL — MPL, производитель Меденниум, США. У новой модели факичной линзы увеличена оптическая зона и гаптика выполнена более тонкой эластичной и мягкой, что облегчает имплантацию и уменьшает возможность присутствия «гало» в послеоперационном периоде. С помощью этой линзы возможна коррекция миопии до -30 диоптрий
Глаз после имплантации факичной линзы PRL/MPL
В результате имплантации факичной линзы оптические структуры глаза (роговица и хрусталик) не претерпевают анатомических и оптических изменений. PRL не касается передней капсулы хрусталика, поскольку линза сделана из гидрофобного материала и ее кривизна повторяет кривизну хрусталика, края линзы расположены на зонулярных волокнах и она плавает в задней камере, сохраняя удаление от передней капсулы. «Плавающее» состояние позволяет жидкости проходить под PRL, не изменяя обмен веществ в самом хрусталике, что не нарушает его прозрачности. Удаление PRL легко осуществимо в случае необходимости, но как показывает мировая практика выполняется крайне редко.
Отбор пациентов для имплантации факичных линз PRL
- пациентам с высокой степенью близорукости (до -30.0 D);
- пациентам с высокой степенью дальнозоркости (до +15.0 D);
- пациентам с высокой степенью астигматизма (до 6.0 D);
- пациентам с тонкой роговицей.
Противопоказаниями для имплантации являются:
- дистрофия и помутнения роговицы;
- катаракта;
- подвывих хрусталика;
- глаукома или повышенное внутриглазное давление;
- мелкая передняя камера (меньше 2,5 мм);
- проблемы с сетчаткой или стекловидным телом, которые делают невозможным хорошее зрение или требуют операцию в заднем сегменте;
- предшествующие глазные операции, такие как операции на сетчатке, стекловидном теле или антиглаукоматозная.
- хронические воспаления сосудистой оболочки глаза.
Кроме того, имплантация PRL наиболее эффективна и безопасна у пациентов моложе 50-ти лет. В случаях прогрессирующей близорукости показаны операции, укрепляющие склеру.
Результаты имплантации факичных линз PRL/MPL
Имплантация PRL/MPL относительно безопасна, имеет предсказуемые результаты, обратима. Линза позволяет достичь немедленного и стабильного рефракционного эффекта.
Самые распространенные осложнения при имплантации этих линз следующие:
- неточность в расчете силы линзы,
- децентрация оптической зоны.
Имплантация торических факичных интраокулярных линз ICL
В случаях астигматизма высокой степени и его сочетания с высокими степенями дальнозоркости или близорукости, коррекцию осуществляют заднекамерной факичной ИОЛ модели ICL. Техника имплантации, показания и противопоказания остаются те же, что и в случаях имплантации PRL.
Друзья и партнеры
Участники-Организаторы Конгресса в Иерусалиме 2007 г., Израильские офтальмологи с Д. Дементьевым Слева направо: Dr. I.Barequet Dr.D.Israeli Dr.D.Dementiev Dr.A.Hirsh Dr.S.Levinger — председатель конгресса
Доктор Скип Луис Никкамин, США Председатель клинического комитета хирургии катаракты при Американской Ассоциации Рефрактивной Хирургии и Хирургии Катаракты, разработчик и эксперт проведения факоэмульсификации катаракты через минимальный разрез. Проходил курс Дементьева Д.Д. по имплантации факичных линз PRL в 2002 году
Имплантация ИОЛ может привести к таким осложнениям, как повреждение эндотелиального слоя и отрыву десцеметовой оболочки роговицы в области тоннеля. Грубые манипуляции хирурга при имплантации могут вызвать разрыв края капсулорексиса, повреждение задней капсулы, отрыв цинновой связки с проминенцией капсульного мешка в стекловидное тело. Риск осложнений выше, если капсульный мешок не заполнен вискоэластиком и листки капсулы находятся близко друг к другу. Проминенция оптической части гибкой ИОЛ к передней капсуле может привести к рефракционной ошибке. Кроме того, возможно выталкивание оптической части гибких ИОЛ кпереди, особенно при капсулорексисе с диаметром больше 6 мм.
При периферических разрывах задней капсулы ИОЛ может быть децентрирована, что может вызвать явления монокулярной диплопии. При смешанной фиксации ИОЛ возможен повышенный риск послеоперационных увеитов. Гибкие ИОЛ легко поцарапать в инжекторе, а сгибание ИОЛ пинцетом может привести к трещинам оптической части ИОЛ. При имплантации возможны повреждения гаптической части ИОЛ вплоть до их отломов. В зависимости от клинической ситуации тактика хирурга дифференцируется от попыток центрации ИОЛ до их замены.
Интраокулярная коррекция при дефектах капсульного мешка
Основными факторами при выборе модели ИОЛ при дефектах капсульного мешка являются локализация дефекта (центральный, периферический) и его размеры. При небольшом центральном дефекте задней капсулы обычно можно имплантировать гибкую ИОЛ в капсульный мешок.
Однако во многих случаях (обширные разрывы задней капсулы с уходом на периферию) предпочтительным может быть имплантация жесткой заднекамерной ИОЛ классического дизайна «на капсулорексис», то есть на переднюю капсулу.
Если остатки капсулы не позволяют фиксировать интраокулярную линзу, методом выбора может быть подшивание ИОЛ к радужке с помощью специального шовного материала. Доступной альтернативой является имплантация линзы Н.М.Сергиенко «Гимнаст» с фиксацией за радужку.
Осложнения, связанные с травмированием радужки
При факоэмульсификации необходимо избегать травмы работающим ультразвуковым наконечником радужки, особенно его зрачкового края. Возможно разволокнение мезодермального слоя радужки с последующей аспирацией волокон и с серьезными затруднениями при проведении факоэмульсификации катаракты. Грубые манипуляции инструментами могут привести к иридодиализу и геморрагиям. Обычно обильная ирригация и введение вискоэластика повышает давление в камере, останавливая кровотечение.
Материалы по теме:
- Для того чтобы избежать осложнений, хирургу необходимо тщательно выполнять тоннельный […]
- Разрыв задней капсулы - наиболее частое осложнение при аспирации хрусталиковых масс. […]
- В большинстве случаев факоэмульсификация безопасная операция, однако небольшой процент […]
- Во всех случаях разрыва задней капсулы «начинающему» хирургу рекомендуется перейти к […]
Воспалительная реакция определяет послеоперационное течение с 1-х суток до формирования рубцовой ткани к концу 3-го месяца. Причиной воспалительной реакции прежде всего является значительный разрез тканей глаза для получения доступа к помутневшему хрусталику. При экстракапсулярной экстракции катаракты воспаление могут вызвать хрусталиковые массы, обладающие антигенными свойствами. Как бы тщательно ни вымывались хрусталиковые массы, невозможно удалить все клетки, а для развития иммунной (аллергической) реакции достаточно ничтожных количеств антигена. Во время операции неизбежна травма внутренних структур глазного яблока, например радужки.
Особенно опасна травма эндотелия роговицы - нерегенерирующего слоя клеток, обеспечивающих транспорт жидкости и метаболитов в роговицу и из роговицы. Повреждение эндотелия неизбежно. Вопрос лишь в том, какая часть эндотелиальных клеток погибнет в ходе операции. От этого в большой мере зависит особенность развития воспалительной реакции в ткани роговицы. Не исключено отрицательное действие лекарственных средств, применяемых в ходе операции, например дикаина, сульфацил-натрия, мезатона, ацетилхолина и др.
Названные факторы имеют значение при простой экстракции катаракты. Имплантация ИОЛ оказывает дополнительное влияние на ткани глаза. Само введение ИОЛ в полость глаза обусловливает разрушение значительной части эндотелиальных клеток роговицы механическим путем. Это обстоятельство побудило офтальмологов искать пути снижения травматичности. Для заполнения передней камеры были предложены хеалон и подобные ему средства. Травма эндотелия уменьшилась, но полностью не ликвидирована.
Токсическое влияние ИОЛ возможно вследствие по меньшей мере двух причин. Во-первых, на поверхности ИОЛ остаются вещества, применяемые для стерилизации. Во-вторых, материал, из которого изготавливают линзу и опорные элементы, подвергается медленному разрушению во внутриглазной жидкости. Не исключено, что привносимые в глаз химические агенты усиливают воспалительную реакцию.
Механическое давление линзы и опорных элементов на ткани глаза - особый фактор, зависящий от модели искусственного хрусталика. Давление на радужку, ресничное тело, угол передней камеры, а при дислокации - и на внутреннюю стенку роговицы, несомненно, вызывает воспалительную реакцию.
Таким образом, причин для воспалительной реакции более чем достаточно. Они связаны с эндогенными свойствами тканей глаза, материалом, моделью, качеством изготовления, подготовкой ИОЛ к имплантации. Значительную роль играет техника оперативного вмешательства.
Наши наблюдения показали, что в течение 1-й недели после операции может развиться воспалительная реакция трех степеней: слабая, средней тяжести и сильная.
Слабая воспалительная реакция характеризуется следующими клиническими признаками. На 2-е - 3-й сутки после операции глаз раздражен незначительно. Глазная щель слегка сужена или обычной ширины. Конъюнктивальная инъекция выражена в области раны. Роговица редко бывает полностью прозрачной, чаще остаются нежные облачковидные помутнения стромы. При биомикроскопии отмечаются нежные сероватые полоски в слое десцеметовой оболочки. Влага передней камеры прозрачна. Вблизи зрачка и в нижнем отделе передней камеры могут быть отдельные волокна хрусталиковых масс, выплывших из задней камеры. Зрачок живо реагирует на введение слабых мидриатических средств, например 1 % раствора мезатона в каплях. В первые 2-3 сут острота зрения превышает 0,1. К 5-7-м суткам раздражение практически исчезает. Ширина глазной щели становится обычной. Складки десцеметовой оболочки отсутствуют либо едва заметны при биомикроскопии.
Воспалительная реакция средней тяжести отличается выраженной смешанной инъекцией. При биомикроскопии четко определяются складки десцеметовой оболочки. Отек роговицы позволяет видеть розовый рефлекс, но детали глазного дна рассмотреть не удается. Нарушение проницаемости сосудов вызывает выход продуктов воспаления в полость глаза, что проявляется опалесценцией влаги передней камеры, появлением нежных хлопьев фибрина и преципитатов на ИОЛ. Вследствие нарушения прозрачности сред острота зрения составляет ниже 0,1. Происходит формирование задних синехий. Зрачок незначительно расширяется после закапывания 1 % раствора мезатона и принимает несферичную форму. Зрачок максимально расширяется после аппликации или инъекции под слизистую оболочку раствора адреналина гидрохлорида. Сращения радужки с линзой могут занимать до 1/2 диаметра зрачка.
Сильная воспалительная реакция характеризуется выраженным отеком всех слоев роговицы. На эпителии образуются буллезные выпячивания. В передней камере скапливается рыхлый фибрин, наблюдается склонность к формированию сероватых пленок. Легко образуются задние синехий за счет сращения радужки с линзой или задней капсулой хрусталика. Задние синехий разрываются только при применении сильных мидриатических средств. Иногда в передней камере внизу видна полоска серого экссудата - стерильного гипопиона. Экссудативная реакция ослабляется под воздействием адекватного лечения только к концу 1-й недели. Рыхлый выпот фибрина рассасывается, фибринные пленки на линзе требуют дальнейшего интенсивного лечения. Просветление роговицы наступает только к концу 2-3-й недели, и острота зрения становится выше 0,1.
Установление степени воспаления в каждом конкретном случае обычно не представляет труда, но тем не менее в ряде наблюдений разница между первой и второй или между второй и третьей степенью определяется не вполне четко. Частота воспалительных реакций у наблюдаемых нами больных была следующей: у 60 % -слабая, у 35 % - средней тяжести, у 5 % - сильная.
Обычно пик воспалительной реакции мы наблюдали на 2-е - 3-й сутки после операции, однако были случаи (7 % больных) поздней воспалительной реакции. В первые 2 нед состояние глаз не вызывало беспокойства, и больных, как правило, выписывали домой. В конце 2-й, на 3-й или 4-й неделе появлялись признаки иридоциклита: цилиарная болезненность, светобоязнь, перикорнеальная инъекция, преципитаты на линзе и роговице, задние синехий и в тяжелых случаях - серые напластования продуктов воспаления на линзе. Если в этот период не применить интенсивное лечение, пролиферативные пленки вызовут резкое снижение центрального зрения. Плоскостные сращения радужки с задней капсулой хрусталика иногда выталкивают край линзы в переднюю камеру. Если зрачок оставить расширенным в течение 2- 3 сут, формируется стойкий мидриаз за счет задних синехий.
Наш небольшой опыт имплантации ИОЛ у детей (32 операции) позволяет предположить, что поздние воспалительные реакции у них возникают чаще, чем у взрослых.
Одной из специфических реакций глаза на оперативную травму является послеоперационная гипертензия, возникновение которой объясняется высвобождением простагландинов и других веществ - брадикининов и лейкокринов. Нарушается сосудистотканевой барьер, обусловливающий чрезмерный выход в полость глаза жидкости и белковых фракций крови. Послеоперационная гипертензия может рассматриваться как один из патогенетических механизмов воспаления. Частота возникновения послеоперационной гипертензии изучена недостаточно. Есть основания полагать, что послеоперационная гипертензия отмечается более чем у 3/4 больных (A. Toberville и еоавт., 1983).
Предоперационное обследование позволило исключить глаукому. Внутриглазное давление повышалось в первые часы после операции и у некоторых больных оставалось выше исходного уровня в течение 8 сут (Е. И. Сидоренко, 1975). При измерении внутриглазного давления по А. Н. Маклакову с грузом 10 г получены показатели 30-40 мм рт. ст. (4-5,3 кПа), а иногда 50 мм рт. ст. (6,7 кПа). Плотность глазного яблока была такой, как при остром приступе глаукомы. Боль в глазу в день операции можно объяснить в большей мере распиранием тканей глаза, резким скачком внутриглазного давления, чем снятием действия новокаина. Во втором глазу давление оставалось в пределах нормы.
Качество герметизации операционной раны, по-видимому, оказывает влияние на уровень внутриглазного давления. Существует предположение, что наложение большого количества швов на капсулу глаза и более плотное соприкосновение краев раны способствуют повышению внутриглазного давления. Редкие швы создают условия для фильтрации внутриглазной жидкости.
Послеоперационная гипертензия вызывает частичное прорезывание швов, нарушение герметизации раны и микрофильтрацию под конъюнктиву.
При определении показаний к имплантации ИОЛ преобладали соображения трудовой и социальной реабилитации. Среди оперированных было значительное количество больных с незрелыми катарактами. Это были лица в возрасте до 50 лет, у которых через периферию расширенного зрачка при офтальмоскопии просматривалось глазное дно, а помутнение ядра хрусталика вызывало снижение остроты зрения до ОД-0,3. Эвакуация прозрачных и полупрозрачных хрусталиковых масс не всегда происходит легко. Хрусталиковые массы могут быть фиксированы в дупликатуре капсулярного мешка у его экватора. После операции они или рассасываются, или образуют рубцовый конгломерат с капсулой хрусталика, а иногда, набухая, выплывают в зрачковую область. У 6 наблюдаемых нами больных на 2-е - 3-й сутки после операции хрусталиковые массы заполнили частично переднюю камеру и почти полностью - зрачковую область. Хрусталиковые массы всегда рассасываются бесследно, но для этого требуется время, а больные, не получив желаемого зрения, проявляют беспокойство. Настроение больных нетрудно понять, особенно если на втором глазу зрение низкое вследствие катаракты. В случае обильного выхода хрусталиковых масс мы на 2-е - 3-й сутки вымывали их с помощью канюли через парацентез роговицы. Хрусталиковые массы, как правило, оказывались рыхлыми, мелкодисперсными и их удаление не составляло труда. Операция занимает 2- 3 мин, но проводить ее надо с известной осторожностью, чтобы свести к минимуму травму эндотелия. Хрусталиковые массы следует удалять мелкими порциями, несколько раз вводя канюлю через парацентез в переднюю камеру. Каждый раз в переднюю камеру сначала вводят некоторое количество жидкости, а затем, подводя конец канюли к облачку хрусталиковых масс, отсасывают их, не опорожняя переднюю камеру полностью и не допуская контакта эндотелия с радужкой и ИОЛ.
Отмечены случаи попадания тонкого слоя хрусталиковых масс в узкую щель между линзой и задней капсулой. Зрачковая область при этом перекрывалась частично, и острота зрения снижалась незначительно. Вначале мы опасались за состояние хрусталиковых масс, попавших в пространство с ограниченной циркуляцией жидкости. В принципе их можно было отсосать с помощью канюли через одну из микроколобом, сделанных для верхних опорных элементов. Наши опасения оказались преувеличенными. Слой оставшихся хрусталиковых масс позади линзы истончился и рассосался бесследно в течение 2-3 нед.
Актуальность
Требования к качеству зрения у пациентов пресбиопического возраста, даже несмотря на наличие катаракты, ведущих активный образ жизни, в современном мире постоянно возрастают. В связи с этим получили распространение интраокулярные линзы (ИОЛ) «премиум-класса»: торические - для коррекции роговичного астигматизма, мультифокальные - обеспечивающие хорошую остроту зрения на различных дистанциях, торические мультифокальные - объединяющие в себе возможности вышеперечисленных ИОЛ . Применяя ИОЛ «премиум-класса» у таких пациентов, врач берет на себя большую ответственность не только за качество проведенной операции, точность расчета оптической силы ИОЛ, попадания в целевую рефракцию, но и за достижение удовлетворенности пациента результатом вмешательства.
Известно, что к ИОЛ «премиум-класса» существует период адаптации, который, при ошибке в расчете оптической силы ИОЛ, может отрицательно сказаться в виде «упущенного времени», не позволяя, даже в случае идеально проведенного повторного вмешательства, достичь адекватной адаптации к новой оптической системе глаза . При этом послеоперационные рефракционные нарушения могут быть связаны как с недостаточной точностью дооперационного обследования, так и с хирургическими навыками врача . Результатом этого является появление у пациента зрительного дискомфорта и трудностей в выполнении повседневной работы и профессиональной деятельности. В связи с этим возникает необходимость в повторных оперативных вмешательствах, которые провоцируют стрессовое состояние пациента и врача, а также дополнительные финансовые затраты.
Существует несколько способов коррекции рефракционных нарушений после имплантации ИОЛ. Первый выполняется при имплантации торических ИОЛ и ротации оси цилиндра более 10°, существенно снижающей зрительные функции. Способ заключается в репозиции интраокулярной линзы путем ее мануального разворота в капсульном мешке в первые несколько суток после операции .
Другой способ заключается в имплантации дополнительной ИОЛ по методике «piggy-back», что представляет трудности в реализации у пациентов с мультифокальными торическими ИОЛ.
Еще один способ состоит в замене ИОЛ на другую ИОЛ необходимой оптической силы, что сопровождается значительной хирургической травмой для глаза и формированием индуцированного астигматизма при неминуемом расширении хирургического доступа для удаления первой линзы.
Перспективным методом коррекции рефракционных нарушений после имплантации ИОЛ «премиум-класса» можно рассматривать применение эксимерлазерной кератоабляции, являющейся наименее инвазивной и наиболее безопасной и предсказуемой методикой из всех вышеперечисленных .
Согласно теории Roberts C., после формирования роговичного клапана коллагеновые волокна сокращаются к периферии, что приводит к уплощению центра роговицы еще до абляции и может реализоваться в изменении рефракции . Подтверждение этой теории было отражено в работе отечественных ученых , рекомендующих при докоррекции эксимерным лазером рефракционных нарушений после имплантации ИОЛ, в целях более точного попадания в целевую рефракцию, соблюдать интервал в одну неделю между формированием клапана и абляцией.
Цель - оценка клинико-функциональных результатов эксимерлазерной докоррекции рефракционных нарушений после имплантации мультифокальной торической ИОЛ.
Материал и методы
В июле 2015 г. в отдел лазерной рефракционной хирургии ФГБУ МНТК «МГ» обратилась пациентка О., 42 лет, с жалобами на снижение остроты зрения OD вдаль, вблизи, бинокулярное двоение, невозможность управления автомобилем. Пользоваться очками она категорически отказывалась. Поставлен диагноз OD: артифакия. Индуцированный астигматизм. Из анамнеза известно, что в феврале 2015 г. была выполнена факоэмульсификация катаракты с имплантацией Acrysof IQ ReStor Multifocal Toric IOL на OD. В мае 2015 г. на OD выполнена YAG-лазерная дисцизия задней капсулы.
Для оценки состояния зрительных функций было проведено комплексное обследование, включающее визометрию с коррекцией и без, вдаль и вблизи, рефрактометрию, кератометрию (Topcon KR-8900, Япония), пневмотонометрию, определение бинокулярного зрения, ультразвуковую пахиметрию, А- и В-сканирование, кератотопографию (TMS-4, Tomey, Япония), исследование переднего отрезка глаза с помощью Scheimpflug-камеры «Pentacam-HR» (Oculus, Германия), биомикроскопию и ультразвуковую биомикроскопию, осмотр глазного дна линзой Гольдмана.
Для коррекции рефракционных нарушений была выполнена операция Laser-Assisted in Situ Keratomileusis (LASIK) в два этапа: на первом производили только формирование роговичного клапана с помощью микрокератома Zyoptix (Bausch&Lomb, США) с головкой «120» с размещением ножки клапана на 9 часов для того, чтобы оставить интактной зону послеоперационного рубца роговицы, сформированного для удаления катаракты. Второй этап операции производился через 1 неделю после повторного измерения оптометрических параметров глаза для уточнения расчетных параметров рефракционных нарушений, требующих коррекции. Во время этого этапа производили подъем роговичного клапана и эксимерлазерную кератоабляцию в соответствии с рассчитанными параметрами.
Схема послеоперационных медикаментозных назначений включала инстилляции антибиотика (тобрамицин) в течение недели, стероидного противовоспалительного препарата (дексаметазон) и слезозаметителей при необходимости в течение двух-трех месяцев (препараты гиалуроновой кислоты).
Послеоперационное обследование с повторением всего объема предоперационной диагностики проводилось в сроки 1 сутки и 1 мес. после операции.
Результаты и обсуждение
При поступлении острота зрения вдаль OD: 0,3 cyl -1,75D ax 95°=0,9; OS=1,0; острота зрения вблизи OD: 0,2 sph+2,5D cyl +1,5D ax 175°=0,8; OS=1,0; кератометрия (Topcon KR-8900, Япония) OD: 44,25/45,50 ax 78°; OS: 44,50/45,50 ax 95°; кератотопограмма OD представлена на рис. 1 и свидетельствует о наличие прямого роговичного астигматизма в 1,61 дптр. Суммарный обратный миопический астигматизм правого глаза свидетельствует об ошибке в расчете и расположении оси цилиндра имплантированной торической ИОЛ.
Внутриглазное давление (ВГД) OD - 13 мм рт.ст.; OS - 16 мм рт.ст.; длина глаза OD - 23,01 мм; OS - 22,52 мм. Биомикроскопия OD: глаз спокоен, роговица прозрачная, послеоперационный рубец на 9 часах, передняя камера глубокая, влага передней камеры прозрачная, ИОЛ центрирована в капсульном мешке, отверстие в задней капсуле, глубжележащие структуры без патологических изменений. OS - без особенностей. Ультразвуковая пахиметрия в центре: OD=596 мкм, OS=580 мкм. В-сканирование OU: оболочки прилежат, единичные плавающие помутнения в стекловидном теле. Ультразвуковая биомикроскопия OD: ИОЛ в капсульном мешке, центрирована, цинновы связки на всем протяжении сохранны, признаки дислокации комплекса «ИОЛ - капсульный мешок» не выявлены (рис. 2). Исследование переднего отрезка глаза с помощью Scheimpflug камеры «Pentacam-HR» (Oculus, Германия) OD: данные за кератэктазии не выявлены. При проведении субъективной оценки качества зрения по оригинальному опроснику, составленного сотрудниками отдела лазерной рефракционной хирургии ФГБУ «МНТК «МГ» и состоящего из 15 вопросов с 5 развернутыми вариантами ответа, при ответе на заключительный вопрос «Как вы оцениваете свою социальную активность (занятие спортом, профессиональные особенности, внешний вид, хобби) на сегодняшний день?» был дан ответ «1» (1 из 5 баллов) - «Моя социальная активность низкая из-за имеющегося у меня зрения». В целом получено 40 из 75 баллов.
Оба этапа операции прошли без осложнений.
На первые сутки после второго этапа операции OD роговица прозрачная, послеоперационный рубец без особенностей, острота зрения вдаль 0,9, вблизи без изменений, кератометрия (Topcon KR-8900, Япония) 42,25/45,25 ax 85°, кератотопограмма представлена на рис. 3. Через 1 мес. после второго этапа операции OD роговица прозрачная, послеоперационный рубец без особенностей, острота зрения вдаль 1,0, вблизи 0,5 sph+1,5=1,0, кератометрия (Topcon KR-8900, Япония) 42,25/45,25 ax 86°; кератотопограмма представлена на рис. 4. Субъективно пациентка отметила улучшение зрения вдали и вблизи, отсутствие бинокулярного двоения, восстановление возможности водить автомобиль, в том числе в ночное время. При ответе на вопрос «Как вы оцениваете свою социальную активность (занятие спортом, профессиональные особенности, внешний вид, хобби) на сегодняшний день?» был дан ответ «4» (4 из 5 баллов) - «Я практически не испытываю ограничений в жизни, связанных с моим зрением». В целом по оригинальному опроснику оценки качества зрения получено 55 из 75 баллов.
Заключение
Исходя из того, что в данном клиническом случае после формирования клапана роговицы не было отмечено значительного изменения преломляющей силы роговицы, способного повлиять на результаты операции, для сокращения сроков лечения и реабилитации пациента, вероятно, целесообразным было бы проведение эксимерлазерной операции с Цель ю докоррекции рефракционных нарушений после имплантации ИОЛ, в один этап. При обследовании через 1 мес. после операции ЛАЗИК необходимость в очковой коррекции правого глаза для близи осталась, хотя и снизилась до 1,5 дптр, что возможно, является следствием суммирования аббераций получившейся сложной оптической системы «послеоперационная иррегулярная роговица - торическая мультифокальная ИОЛ», или результатом «упущенного времени» и церебральной дезадаптации к данному виду оптической коррекции. Вместе с тем, что острота зрения вблизи на 30 сутки существенно улучшилась по сравнению с 1 сутками, это актуализирует продолжение динамического контроля с оценкой данного параметра в отдаленном послеоперационном периоде.
Таким образом, эксимерлазерную субламеллярную кератоабляцию можно рекомендовать как метод оптической реабилитации пациентов с рефрационными нарушениями после имплантации ИОЛ «премиум-класса».
Катаракта - помутнение хрусталика (внутриглазной линзы). Заболевание прогрессирующее. Зрение затуманивается, человек смотрит как будто сквозь пелену. С течением времени состояние стабильно ухудшается, а при отсутствии лечения больного ожидает слепота. Пациентам с таким диагнозом рекомендована операция – имплантация искусственного хрусталика (ИОЛ).
Важнейшее достижение офтальмологии - интраокулярная оптическая линза (ИОЛ) - искусственный хрусталик, который в процессе операции занимает место помутневшего. Методика позволяет эффективно , отработана на миллионах операций.
Показания к использованию имплантации ИОЛ
В процессе развития и совершенствования методики показания к имплантации интраокулярной линзы расширяются. Ранее такая операция рекомендовалась только пожилым людям, так как существовало опасение развития осложнений из-за нахождения в глазу инородного тела.Сегодня ситуация изменилась:
- Операция показана при глаукоме и катаракте у пациента одновременно.
- ИОЛ позволяет решить проблему афакии – проводится установка искусственной линзы в афакичный глаз.
- Имплантация может применяться при миопии – близорукости высокой степени, когда глаз не в состоянии сфокусировать на сетчатке изображение.
- В отношении возраста – операция может проводиться детям старше 3 лет, так как имплант не мешает нормальному развитию растущих тканей глазного яблока.
- В отношении профессии – никакая профессия не может быть противопоказанием к имплантации ИОЛ.
- Операция может проводиться пожилым людям даже при общей слабости, головокружениях, явлениях паркинсонизма и макулодистрофии.
Альтернативой считается использование контактных линз, которые могут использовать люди до 60 лет. Но практика показывает, что пациенты все же предпочитают ИОЛ по определенным причинам:
- Цены на лечение ниже
- Окулиста нужно посещать реже
- Острота зрения - стабильная
Какие бывают хрусталики?
Многообразие искусственных хрусталиков позволяет решать различные проблемы, связанные с потерей зрения у пациентов любого возраста.
Жёсткие и мягкие (гибкие)
Наибольшей популярностью пользуется бесшовная операция, которая выполняется через микропрокол – факоэмульсификация. Для ее проведения нужен мягкий хрусталик, чтобы в виде трубочки вставить его в глаз, где он расправится. В прошлом разрез делался длиной до 12 мм, хрусталик изымался целиком, а на его место устанавливали жесткий имплант. В выполняются операции с микропроколами, поэтому и используются только современные мягкие хрусталики.
Гибкие линзы фирмы Alcon: AсrySof, AсrySofIQ toric (торическая), AсrySof IQNatural, AсrySof IQ ReStor, AсrySof IQ ReStor Multifocal Toric.
Линзы фирмы Oculentis Gmbh, Topcon - LENTIS Mplus, LENTIS Mplus toric
Линза фирмы Bausch&Lomb: Crystalens HD
Линза фирмы ZEISS - AT LISA tri
Сферические и асферические
Более предпочтительным вариантом является хрусталик асферического дизайна, так как он обеспечивает:- Одинаковое преломление света в любой точке линзы, обеспечивая качественное изображение;
- Минимальную слепимость от направленных источников света в темноте;
- Наилучшую контрастность и цветопередачу.
Мультифокальные и монофокальные
Монофокальный хрусталик обеспечит безупречное зрение на дальнем расстоянии, но читать пациент будет в плюсовых очках. Мультифокальный вариант обеспечивает отличное зрение на ближнем и дальнем расстояниях. Его оптика имеет сложное строение: за видимость вблизи и на дальнем расстоянии отвечают разные зоны ИОЛ. На среднем расстоянии может отмечаться небольшая нечеткость зрения и плавающее зрение.
В нашей клинике используются мультифокальные ИОЛ: AсrySof IQ ReStor, LENTIS Mplus, Crystalens HD
CRYSTALENS отличается от мультифокальных линз тем, что она является «аккомодирующей», то есть «подвижной». Благодаря своей конструкции линза изгибается как естественный хрусталик под воздействием глазных мышц и за счет этого обеспечивает хорошее зрение на разных расстояниях.
Торические и мультифокальные торические ИОЛ
Эти линзы со сложной оптикой предназначены пациентам с астигматизмом. Данные модели нейтрализуют роговичный астигматизм, обеспечивая максимально четкое изображение. Мультифокальные торические ИОЛ обеспечивают хорошее зрение у пациентов с астигматизмом на ближнем и дальнем расстояниях.В нашей клинике используются торические и мультифокальные торические интраокулярные линзы: AсrySof IQ Toric, AсrySof IQ ReStor Multifocal Toric, LENTIS Mplus Toric
Loading...