Инвагинация кишечника у детей: причины, симптомы, лечение. Что такое инвагинация кишечника и методы её лечения Причины инвагинации у детей

Инвагинация кишечника – патология, при которой один участок кишечника внедряется (погружается) в другой. Это одна из причин непроходимости желудочно-кишечного тракта, с которой чаще всего сталкиваются детские хирурги.

Оглавление:

Общие данные

Инвагинация кишечника наиболее часто (в 90% всех клинических случаев) наблюдается у грудничков. Пик заболеваемости припадает на 5-7-месячный возраст, когда в рацион ребенка начинают – кишечник не всегда способен адекватно «перестроиться» и моментально приспособиться к новой пище. На 1000 грудных детей припадает 3-4 случая возникновения инвагинации кишечника, у мальчиков она наблюдается чаще.

В молодом возрасте страдают довольно редко, дальше заболеваемость возрастает в старшей возрастной группе (в основном от 45 до 60 лет).

Разновидности

Инвагинация кишечника бывает:

первичной , или идиопатической – ее причины выяснить не удается;
вторичной – как последствие различного вида заболеваний кишечника.

В зависимости от того, какие участки желудочно-кишечного тракта внедряются друг у друга, инвагинацию разделяют на:

Если внедрение участков кишечника друг в друга случается в направлении перистальтических сокращений кишечной стенки, то ее называют изоперистальтической (или нисходящей, то есть, в направлении сверху вниз). В случае, если инвагинация происходит против естественных перистальтических кишечных волн, то это ее антиперистальтическая разновидность (или восходящая – снизу вверх).

Участие в инвагинации могут принимать как два участка кишечника (единичная инвагинация ), так и несколько (множественная инвагинация ). По строению инвагинат (участок кишечника, состоящий из фрагментов кишки, внедрившихся друг в друга) бывает:

простой (в нем различают 3 цилиндра);
сложный (в нем может быть 5 или 7 цилиндров, когда кишечная петля внедряется в другую кишечную петлю, потом частично «выходит» и снова «заходит»).

По виду течения инвагинация кишечника бывает:

острая;
рецидивирующая;
хроническая.

Острое течение встречается чаще всего – в 95% всех клинических случаев. Очень часто ее последствием может стать некроз (омертвение) фрагмента кишечной петли.

Рецидивирующее течение (повторяющуюся инвагинацию) чаще всего диагностируют у маленьких детей – в основном после того, как в лечении инвагинации применили консервативные методы, направленные на расправление инвагината. Такая форма возникает в случае незрелости кишечника ребенка:

анатомической (по своему строению);
функциональной (по выполняемой работе).

Рецидивирующая инвагинация бывает:

ранняя – наступает в первые 1-3 суток после расправления кишечного инвагината;
поздняя – наблюдается через трое и больше суток с момента расправления.

Хронический вариант течения – это периодическое, зачастую незначительное внедрение одного сегмента кишки в другой , которое проявляется довольно умеренными признаками кишечной непроходимости.

Отдельно выделяют абортивную (или саморасправляющаяся) разновидность инвагинации кишечника, при которой наблюдается саморасправление инвагината.

Причины инвагинации кишечника

В основном у больных с инвагинацией так и не удается выяснить причину, почему один участок кишки внедрился в другой. Все возможные причины этого патологического процесса разделены на 2 группы:

алиментарные (связанные с приемом пищи);
механические.

Для возраста от 0 до 3 лет более характерны алиментарные факторы возникновения инвагинации кишечника, для детей постарше и старшей возрастной категории – механические факторы.

Считается, что у детей толчком к возникновению инвагинации могут выступить следующие алиментарные факторы:

нарушение (особенно касается тех случаев, когда родители опоздали с подкормом и вводят его большой объем);
нарушение пищевого режима у детей (кормление не «по часам»);
густая пища;
пища грубоволокнистая или кусками.

Алиментарная составляющая развития инвагинации характерна и для взрослых. В ряде случаев в клинику поступают с симптомами этого заболевания после, казалось, приема привычной пищи (черного хлеба, вареников, пельменей). Нередко пациент связывал возникновение заболевания с поспешным принятием еды, когда проглатывались ее большие непрожеванные куски.

Также роль возникновения инвагинации у взрослых играют механические факторы – а именно :

полипозные разрастания кишечника;
кистозные образования;
дивертикул Меккеля – врожденное выпячивание стенки подвздошной кишки, которое является остатком незаращенного желточного протока и находится на расстоянии 20-25 см (иногда больше) от места, где подвздошная киша переходит в слепую;
так называемая эктопическая поджелудочная железа – нетипичное расположение тканей поджелудочной железы;
опухоли кишечника – как (в частности, липомы), так и (лимфомы).

Также выделены факторы, которые непосредственно к инвагинации кишечника не приводят, но увеличивают риск ее образования. Это:

Нередко инвагинация кишечника наступает как осложнение таких заболеваний и состояний, как:

вирусное и бактериальное поражение кишечника;
острое, хроническое и обострение хронического воспаления слизистой оболочки на любом из участков желудочно-кишечного тракта – , ;
инородные тела тонкого и толстого кишечника;
туберкулезное поражение кишечника;
брюшины;
энтероптоз (патологическое опущение тонкого кишечника)

Развитие заболевания

При любых причинах возникновения инвагинации кишечника она всегда непосредственно спровоцирована нарушениями перистальтической активности кишечника. В этом случае перистальтические движения проявляются хаотично, в кишечнике образуются участки спастических сокращений, один участок кишки «натыкается» на другой и внедряется в него.

важно!

Любой раздражитель, который способен спровоцировать судорожные хаотические неупорядоченные сокращения мышечных волокон кишечной стенки (например, грубая волокнистая пища), способствует развитию патологии.

Зачастую внедрившийся сегмент кишки не возвращается в исходное положение, так как из-за сдавливания в кишечной стенке возникают изменения, которые не позволяют инвагинату расправиться – отек тканей, который возникает из-за застоя лимфы, венозной и артериальной крови.

Из-за того, что пережимаются артерии, кровь по ним циркулирует хуже, ткани кишечника недополучают кислород и питательные вещества, из-за чего развивается их голодание. Оно, в свою очередь, приводит к некрозу (омертвению) кишечной стенки. Также как следствие артериальной компрессии (сдавливания) и повреждения стенок артерий (особенно если они ранее были втянуты в патологический процесс – например, атеросклеротическое изменение внутренней поверхности сосудов) могут наблюдаться желудочно-кишечные кровотечения разной степени интенсивности.

Если процесс прогрессирует, и не оказана адекватная медицинская помощь, то в месте некроза (он наблюдается в области сдавливания, возникшего в результате инвагинации) возможно возникновение перфорации кишечника. Она, в свою очередь, приводит к (сначала местному, затем разлитому), который может закончиться летальным исходом.

Симптомы инвагинации кишечника

Симптомы, которые развиваются вследствие инвагинации кишечника у ребенка, следующие:

– основной признак заболевания;

Характеристика состояния ребенка во время болевого приступа:

на ранних этапах развития болезни боль проявляется в виде приступов длительностью 5-7 минут, с разницей по времени в 10-30 минут, начало приступа – острое;
по интенсивности боль – сильная;
во время приступа ребенок становится беспокойным, плачет и вскрикивает, начинает поджимать ножки к животу. Груднички отказываются от груди или соски;
кожа делается холодная на ощупь, покрывается холодным липким потом;
конец приступа такой же острый, как и начало.

Приступы боли объясняются выраженными перистальтическими кишечными сокращениями, которые длятся сериями с паузами между ними. Между приступами ребенок ведет себя как ни в чем не бывало – но если приступ боли был выраженным, то ребенок может быть уставшим и несколько заторможенным. Симптоматика инвагинации кишечника у детей в основном проходит в острой форме, которая больше типична для тонкокишечной инвагинации.

Симптомы, которые развиваются вследствие инвагинации кишечника у взрослого, следующие:

боль в животе;
– на начальных стадиях остатками съеденного, при прогрессировании болезни, когда развивается – каловыми массами;
через 2-3 часа от начала инвагинации в испражнениях появляются кровяные выделения. При дальнейшем развитии заболевания и омертвении кишечной стенки могут появиться симптомы полноценного кишечного кровотечения – , слабость, ;
вздутие живота, затруднение при отхождении газов. При прогрессировании заболевания газы и вовсе перестают отходить;
на начальных этапах – понос, далее – невозможность оправиться, так как каловые массы из-за преграды в виде инвагината не могут достичь конечного отдела толстого кишечника.

Обратите внимание

В отличие от детей, у взрослых характерны подострое и хроническое течение инвагинации. Такие типы развития заболевания больше характерны для толстокишечной инвагинации – диаметр толстого кишечника больше, чем тонкого, и непроходимость может не возникнуть или же она частичная. Исходя из этого и симптомы менее выражены (в том числе не такой сильный болевой синдром).

Осложнения

Наиболее частые осложнения инвагинации кишечника – это:

перфорация стенки кишечника из-за ее некроза;
как результат перфорации кишечной стенки;
образование внутренних (межкишечных) грыж.

Диагностика

Жалобы при инвагинации нельзя назвать характерными только для этого заболевания, поэтому для подтверждения диагноза необходимо провести физикальное, инструментальное и лабораторное исследование больного.

Физикальное обследование включает осмотр, пальпацию (прощупывание), перкуссию (простукивание) и аускультацию (выслушивание фонендоскопом) живота.

При осмотре выявляются такие признаки:

на начальных стадиях язык обычный, при прогрессировании заболевания – обложен белым налетом;
живот вздут (хирурги дали такому состоянию очень точное определение «Живот – как гора»), передняя брюшная стенка напряжена – этот признак означает развитие кишечной непроходимости.

При пальпации будут характерными следующие признаки:

При перкуссии живота можно выявить такие признаки:

При аускультации живота выявляется следующее:

до наступления кишечной непроходимости в момент приступа слышны усиленные перистальтические шумы;
при развитии кишечной непроходимости выявляется резкое ослабление, а затем исчезновение перистальтических шумов – живот «молчит».

При некрозе кишечника из-за сдавливания снижается артериальное давление и учащается пульс.

Для подтверждения диагноза инвагинации используют такие инструментальные методы диагностики, как:

Лабораторные методы исследования в основном информативны при затянувшемся течении болезни с возникновением прободения кишечника и перитонита:

– в нем будет определяться нарастающее увеличение количества лейкоцитов и СОЭ, а при присоединении кишечного кровотечения – признаки анемии (уменьшение количеств эритроцитов и гемоглобина);
(изучение кала под микроскопом) – если наступили ишемия (кислородное голодание) и некроз кишечника, то в кале определяются кровь и слизь.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную (отличительную) диагностику инвагинации кишечника в первую очередь следует проводить с:

Всех пациентов с признаками инвагинации следует госпитализировать в хирургический стационар.

Маленьких детей в возрасте от 3 месяцев до 3 лет инвагинации можно избавить с помощью консервативного лечения – но его можно применить только в случае, если :

от начала развития заболевания прошло не более 10 часов;
не развились осложнения.

Консервативное лечение заключается в ведении в кишечник воздуха с помощью специального баллона Ричардсона . Воздух осторожно нагнетают до тех пор, пока инвагинат не расправится. Затем ставят газоотводную трубку, чтобы из кишечника вывести нагнетенный воздух. Эффективность такого лечения довольно высокая – она отмечается в 60% всех клинических случаев. После проведения процедуры:

проводят контрольное рентгенологическое исследование с контрастированием;
за состоянием ребенка устанавливается наблюдение хирурга.

В остальных случаях, а также у взрослых для устранения инвагинации проводят хирургическое лечение. Во время операции:

даже если инвагинат уже обнаружен, проводят тщательную ревизию всего кишечника, так как инвагинатов может быть несколько;
в месте инвагинации проводят осмотр кишечника для определения его жизнедеятельности – в частности, осматривают с целью выявления измененных участков;
при отсутствии изменений в стенке кишечника осторожно извлекают один сегмент кишечника из другого;
при выявлении выраженных изменений в стенке кишечника проводят удаление измененного сегмента. Часто внешние изменения тканей не совпадают с изменениями на уровне тканей, поэтому удаление сегмента кишки проводят, захватив здоровые участки.

После операции также проводят консервативное лечение – а именно назначают:

внутривенную инфузионную терапию с целью дезинтоксикации и восполнения объема циркулирующей крови (в случае, если было диагностировано кишечное кровотечение).

Профилактика

В качестве мероприятий, предупреждающих инвагинацию кишечника у детей, важны:

введение прикорма согласно графика (не ранее 6 месяцев);
постепенное введение в рацион новых блюд;
постепенном увеличении количества пищи;
применение для прикорма пюрированных блюд.

Рекомендуем прочитать:

Профилактические мероприятия у взрослых заключается в:

соблюдении режима питания;
исключении из рациона грубой пищи;
тщательном пережевывании пищи;
своевременном выявлении и лечении новообразований кишечника.

Можно выделить несколько причин, которые смогут ответить на вопрос: от чего может быть инвагинация кишечника у ребёнка.

При несоблюдении правил грудного вскармливания:

ранний прикорм;
введено прикорма больше нужного количества;
продукты вводятся не последовательно;
родители предлагают ребёнку еду, не соответствующую возрасту;
пища, введённая в прикорм слишком грубая или густая.

Особенность в строении клапана, разделяющего тонкий и толстый отдел кишечника:

недостаточность илеоцекального клапана;
подвижная слепая кишка;
несоответствие диаметра подвздошной кишки с её дистальным отделом;
общая брыжейка слепой кишки и подвздошной также может стать причиной инвагинации.

Физиологическая особенность:

расстройства перистальтики (некоординированная)

Причиной, послужившей нарушению перистальтики, относятся:

наличие воспаления в кишечнике, неправильное и несвоевременное принятие пищи, рано введённый прикорм;
наличие новообразования в кишечнике;
возникновение полипа;
дивертикул.

Тонкостенная инвагинация может появиться в результате:

инородного тела;
желчных камней;
наличия опухоли;
гематомы;
наличия спаек.

Симптомы

Клиническая картина инвагинации кишечника будет зависеть от её вида и места.

Признаки и проявления слепо-ободочной и подвздошно-ободочной кишки:

появляются сильные, резкие боли внизу живота;
ребёнок остро реагирует на болевые ощущения (крик);
беспокойство;
отмечается бледность лица с проявлением холодного пота;
рвота;
отказ от еды;
кровянистый стул с включениями слизи.

Распознать тонкокишечную инвагинацию можно по следующим признакам:

резкие приступообразные боли, сопровождающиеся криком;
отказ от еды;
рвота с желчью;
частый пульс;
снижение артериального давления;
увеличение температуры;
появление крови в фекалиях через день после первых признаков.

Определить толстокишечную инвагинацию можно:

беспокойство;
слабые болевые ощущения в низу живота;
рвота;
кровь в кале.

Изолированная инвагинация червеобразного отростка начинается с приступообразных болей, однократной рвотой, появлением белёсого налёта на языке, наблюдается болезненные ощущения в животе.

Диагностика инвагинации кишечника у ребёнка

Для постановки и дифференциации диагноза необходимо пройти комплекс обследований, в которые входит:

Исследуют кровь на биохимические показатели. Это позволяет определить наличие сопутствующих заболеваний внутренних органов, которые могли пострадать в результате интоксикации.
Общий анализ крови необходим для диагностирования воспалительных процессов в организме ребёнка.
Проводят исследование каловых масс на наличие скрытой крови.
Проводят общий анализ мочи для определения работоспособности мочеполовой системы.
УЗИ-диагностика позволяет выявить образование цилиндрической формы в кишечнике.
Рентген-диагностика органов брюшной полости.

Рентген-диагностика кишечника без введения контраста мало информативна и укажет лишь на отсутствие газов в кишечнике. Наиболее ценной является рентген с введением в прямую кишку воздуха. При этом на снимках будет отмечаться распространения воздуха по кишечнику с наличием гомогенной тени в месте образования инвагината.

Дифференцировать инвагинацию кишечника стоит от следующих патологий:

дизентерии;
наличия абдоминального синдрома при болезни Шенлейна-Геноха;
острой стадии аппендицита;
наличия полипов в толстой кишке;
гемангиомы кишечника;
язвы дивертикула;
закупорки кишечника новообразованием или клубком аскарид.

Осложнения

Осложнения инвагинации кишечника у ребёнка могут быть:

Непроходимость кишечника.
Интоксикация организма.
Разрыв кишечника с последующим перитонитом.
Рецидивы.
Инфекции.
Летальный исход.

Из-за пережатия кровеносных сосудов во время инвагинации кишечника, развивается ишемия поражённого участка. Следствием этого будет появление некрозов тканей. Из-за этого появляются кровотечения. Возможен разрыв кишечной стенки.

При данной патологии происходит сужение смежной части кишечника. Кровообращение нарушено, развивается отёк, вызывающий сужение кишечника. Итогом послужит полная блокировка кишечника.

Лечение

Лечение этой патологии должно начаться не позднее суток после обнаружения первых признаков инвагинации.

Что можете сделать вы

При выявлении первых признаков инвагинации, появившихся у ребёнка, стоит незамедлительно обратиться за консультацией к врачу. Не стоит заниматься самолечением, так как чем позже ребёнок будет доставлен в больницу, тем больше шансов не на консервативное лечение, а на оперативное вмешательство.

После лечения этой патологии при помощи клизмы, нужно внимательно наблюдать за ребёнком для предупреждения появления рецидивов.

После оперативного вмешательства необходимо проконсультироваться с врачом и выяснить условия ухода за ребёнком, соблюдение диеты. Также нужно отслеживать симптомы постхирургических осложнений, обрабатывать после операционный шов.

Что делает врач

На осмотре врач выясняет:

Когда возникло заболевание, какие жалобы и какова симптоматика.
Проводит осмотр ребёнка.
При пальпации живота можно нащупать болезненное, подвижное уплотнение.
Проводит ректальное исследование на наличие крови.

Далее врач назначает проведение общих анализов и исследований. На основании осмотра, лабораторных данных, врач ставит диагноз и начинает лечение. Оно может быть консервативным и оперативным. При консервативном лечении назначаются общие препараты, а также проводится клизма с воздухом. При оперативном - лапаротомия с вправлением инвагината или резекцией части кишки в случае образования некроза. Далее проводится симптоматическое лечение.

Профилактика

К профилактическим мерам можно отнести:

правильное и своевременное введение прикорма;
еда не должна быть слишком гутой;
обнаружение появления новообразований кишечника;
проведение плановых дегельминтизаций (не реже одного раза в полгода);
правильное и регулярное питание;
исключить из рациона ребёнка фаст-фуд, чипсы, жареного, копчёного, большого количества приправ, острой пищи;
введение в рацион продуктов, богатых клетчаткой;
своевременное лечение болезней кишечника.

В статье вы прочтёте всё о методах лечения такого заболевания, как инвагинация кишечника у детей. Уточните, какой должна быть эффективная первая помощь. Чем лечить: выбрать лекарственные препараты или народные методы?

Также вы узнаете, чем может быть опасно несвоевременное лечение недуга инвагинация кишечника у детей, и почему так важно избежать последствий. Всё о том, как предупредить инвагинация кишечника у детей и не допустить осложнений.

А заботливые родители найдут на страницах сервиса полную информацию о симптомах заболевания инвагинация кишечника у детей. Чем отличаются признаки болезни у детей в 1,2 и 3 года от проявлений недуга у деток в 4, 5, 6 и 7 лет? Как лучше лечить заболевание инвагинация кишечника у детей?

Берегите здоровье близких и будьте в тонусе!

Инвагинация кишечника — остро возникающее патологическое состояние, которое развивается в результате внедрения одной части кишечника в просвет другой его части. Этот выделяющийся в отдельную нозологическую форму вариант непроходимости кишечника в большинстве случаев встречается у детей грудного возраста.

МКБ-10	K38.8, K56.1
МКБ-9	543.9, 560.0
OMIM	147710
DiseasesDB	6913
MedlinePlus	000958
eMedicine	emerg/385
MeSH	D007443

Общие сведения

Впервые инвагинацию кишечника описал амстердамский врач Paul Barbette в 1674 году.

Хирургическое устранение инвагинации впервые провел в 1834 г. Wilson.

Успешное хирургическое лечение данной патологии у двухлетнего ребенка провел в 1871 г. Jonathan Hutchinson. В 1876 г. Hirschprung опубликовал работу, в которой описал методику консервативного лечения инвагинации при помощи создания гидростатического давления, а в 1905 г. опубликовал данные о 107 случаях инвагинации кишечника и 35% летальности.

Бескровный метод лечения инвагинации при помощи бариевой клизмы пропагандировал американский врач Ravitch, выпустивший в 1959 г. монографию, освещающую различные аспекты данной проблемы.

В 85-90 % случаев наблюдается инвагинация кишечника у детей в возрасте 4 – 9 месяцев. После первого года жизни редко наблюдающиеся случаи инвагинации вызываются в большинстве случаев органическими причинами (гиперплазия лимфоидной ткани и т.д.).

Частота распространения данного патологического состояния у детей 4 – 24 месяцев составляет 1,5 — 4 случая на 1000 новорожденных. По данным Н.Б.Ситковского и др., это самый распространенный вид приобретенной кишечной непроходимости у детей (70-80% от всех случаев кишечной непроходимости).

У мальчиков инвагинация наблюдается в 2 раза чаще, чем у девочек.

Инвагинация кишечника у взрослых встречается редко. В большинстве случаев она возникает в результате наличия новообразований, гиперплазии лимфоидной ткани, рубцовых сужений, дивертикул Меккеля, глистной инвазии и других органических причин.

Возникновение инвагинации отличается сезонностью – в большинстве случаев она совпадает с пиками возникновения сезонного гастроэнтерита (весна, лето и середина зимы).

После операций на кишечнике инвагинация развивается в 1% случаев.

Отсутствие своевременной медицинской помощи приводит к летальному исходу в 15 % случаев.

Формы

Инвагинацию кишечника в зависимости от причины развития данного состояния подразделяют на:

первичную, при которой явная причина инвагинации не установлена;
вторичную, которая вызывается поражениями кишечной петли полипами или опухолью.

Ориентируясь на локализацию, выделяют инвагинацию:

тонкокишечную, при которой тонкая кишка внедряется в тонкую;
толстокишечную, при которой толстая кишка внедряется в толстую;
тонко-толстокишечную, при которой подвздошная кишка внедряется в толстую;
тонко-слепокишечную (илеоцекальную), при которой тонкая кишка внедряется в слепую.

Встречаются и более редкие формы – внедрение дивертикулы Меккеля в часть толстой кишки, инвагинация аппендикса и др.

Ориентируясь на направление внедрения, выделяют нисходящую (изоперистальтическую) и восходящую (антиперистальтическую) инвагинацию.

По количеству внедрений инвагинация может быть одиночной и множественной (многоступенчатой).

В зависимости от строения стенки инвагината выделяют:

простые инвагинации (трехцилиндровые);
сложные инвагинации (пяти- или семицилиндровые).

Инвагинация кишечника может протекать в острой, подострой и хронической форме.

Причины развития

Инвагинацию кишечника считают смешанной формой кишечной непроходимости, поскольку на развитие данной формы влияют обтурационный (закупоривающий) и странгуляционный (ущемляющий) факторы.

При инвагинации изначально происходит обтурация (закупорка кишечника изнутри), а спустя 6-12 часов у большинства пациентов из-за сдавления брыжейки присоединяется нарушение питания.

Развитие инвагинации происходит:

Вследствие нарушенной перистальтики (волнообразных сокращений кишечной стенки) кишечника. Нескоординированные сокращения возникают при воспалительных заболеваниях кишечника, нарушении режима питания, неправильном введении прикорма у грудничков.
В результате анатомических причин. Особенности соединительной ткани у грудных детей часто проявляются в патологической подвижности слепой или подвздошной кишки, недостаточности илеоцекального клапана.
При наличии органического препятствия. В большинстве случаев это полип на ножке, но возможно наличие опухоли, (локального мешковидного выпячивания стенки подвздошной кишки, которое образуется в результате неполного заращения желточного протока) или инородного тела.

Патогенез

Инвагинация кишечника развивается под влиянием физиологических особенностей илеоцекального отдела и подвздошной кишки:

в сосудах подвздошной кишки наблюдаются наиболее низкие значения кровяного давления;
в гемодинамике подвздошной кишки под влиянием приема пищи происходят фазные изменения — в первые 20 минут наблюдается вазоконстрикция (сужение просвета кровеносных сосудов), а после 40 минут — вазодилатация (расслабление гладкой мускулатуры стенок кровеносных сосудов);
в подвздошной кишке концентрация фактора активации тромбоцитов и рецепторов, вызывающих эндотелиальную дисфункцию сосудов и повышающих проницаемость слизистой оболочки, наиболее высока;
в подвздошной кишке и илеоцекальном отделе высока концентрация играющего важную роль в физиологии кишечника NО и NО-синтетазы (эндотелиальная изоформа).

Инвагинация у грудных детей возникает в большинстве случаев как результат:

нарушений грудного вскармливания;
следующих за этими нарушениями фазных изменений в гемодинамике подвздошной кишки (вазоконстрикция и вазодилатация, которые подобны реперфузионным и ишемическим состояниям, повышение продукции в илеоцекальном отделе и подвздошной кишке эндотелиальной изоформы NО-синтетазы);
возникающего под влиянием NО-синтетазы усиления двигательной функции илеоцекального отдела, появление участков спазма и расширения кишки;
внедрение подвздошной кишки в слепую кишку и в восходящий отдел толстой кишки.

При нарушении координации сокращения гладкой мускулатуры кишки ее участок внедряется в нижележащую по ходу перистальтики часть кишечника, в результате чего формируется «инвагинат» (происходит обтурация кишечника).

В инвагинате выделяют головку и состоящее из внутреннего и внешнего цилиндров тело. Наружная кишка — это влагалище инвагината, а зону перехода наружного цилиндра в средний называют воротником инвагината. Глубина внедрения петель кишечника при инвагинации вариабельна.

Следом за кишечной трубкой по продольной оси внедряется в дистальный отдел кишки и часть брыжейки, вызывая нарушение кровообращения в кишке.

Инвагинат в результате дальнейшего продвижения усугубляет циркуляторные нарушения в кишке, вызывая венозный застой и последующий отек кишечной стенки. Отек сопровождается отложением фибрина, что приводит к адгезии (слипанию) брюшинных поверхностей цилиндров инвагината.

Развивающиеся в дальнейшем циркуляторные нарушения вызывают некроз кишечной стенки и развитие перитонита.

Инвагинация тонкого кишечника приводит к некрозу кишки спустя 12-24 часов, подвздошно-ободочный вариант инвагинации – спустя 6-12 часов, а слепо-ободочный и толстокишечный – через 36-48 часов.

Симптомы

Инвагинация кишечника развивается внезапно. Клиническая картина заболевания зависит от возраста ребенка и анатомического типа инвагинации.

Классический вариант (илеоцекальный тип инвагинации) включает такие симптомы, как:

Беспокойство, которое носит приступообразный характер. Связано с болевыми импульсами, вызванными ущемленной брыжейкой (наблюдается у 85 % детей). Дети сучат ногами, кричат, отказываются от груди. Лицо бледнеет, может появляться холодный пот. Приступ длится около 7 минут, а интервал между приступами составляет от 5 до 20 минут. Острота болевых ощущений постепенно снижается, но общее состояние ухудшается.
Рвота, которая на начальном этапе вызвана висцеро-висцеральным рефлексом, но по мере развития инвагинации становится проявлением кишечной непроходимости.
Стул с примесью крови (может быть желеобразным). Патологические примеси могут появиться не сразу, а спустя 3-6 часов после начала заболевания.
Объемное образование в брюшной полости, которое прощупывается при пальпации.
Симптом Dance (западение брюшной стенки в правой подвздошной области).

В 15 – 20% случаев приступообразное беспокойство отсутствует — ребенок становится вялым, адинамичным, наблюдается бледность кожи и слизистых.

При тонкокишечной инвагинации также присутствует приступообразное беспокойство, но сам приступ короче, а «светлый» промежуток, при котором ребенок чувствует себя нормально, не наблюдается. Состояние прогрессивно ухудшается, наблюдается неоднократная рвота. Кровянистые примеси в стуле появляются спустя 12 – 24 часа после начала заболевания. Пальпация не всегда позволяет обнаружить расположенный в параумбиликальной (околопупочной) области небольшой подвижный инвагинат.

При толстокишечной инвагинации симптомы менее выражены – беспокойство носит непродолжительный характер, общее состояние нарушается в меньшей степени. Пальпация позволяет выявить инвагинат в левом подвздошье или в левом подреберье.

Изоперистальтическое продвижение инвагината в отдельных случаях вызывает эвагинацию — выпадение головки инвагинированной кишки через заднепроходное отверстие.

Диагностика

Диагноз ставится на основании данных:

Анамнеза.
Общего осмотра, включающего пальпацию.
УЗИ органов брюшной полости, позволяющего выявить не только инвагинацию, но и возможное наличие перфорации.
Обзорной рентгенографии, позволяющей обнаружить расширенные петли тонкого кишечника и др. признаки непроходимости кишечника.
Ирригоскопии (рентгенологического исследования толстой кишки с ретроградным введением в нее воздуха или рентгеноконтрастного препарата). Раньше в качестве вводимого вещества часто применяли барий, оказывающий при инвагинации лечебный эффект (давление бария способно расправить инвагинат). Поскольку при наличии перфорации барий может попасть в брюшную полость, в настоящее время при помощи аппарата Ричардсона вводится воздух, который расправляет кишечные петели, и лишь потом вводится рентгеноконтрастное вещество.
Колоноскопии, помогающей определить состояние головки инвагината (возможен ее некроз).

Лечение

Лечение инвагинации кишечника может быть:

Консервативным. Проводится при помощи нагнетания в толстый кишечник воздуха, который расправляет петли кишки. Успех процедуры зависит от сроков и формы инвагинации – данный метод эффективно устраняет тонко-толстокишечные инвагинации, длящиеся не более 18 часов, но малоэффективен при тонко-тонкокишечной форме или длительно длящемся заболевании.
Хирургическим (лапаротомия). При проведении операции вскрывается передняя брюшная стенка и инвагинат расправляется вручную. Омертвевшие участки кишки иссекаются.

Кормление грудью после операции возможно спустя 6 часов. Дети старшего возраста первый день пьют только теплый чай, а на 2-ой день назначается жидкая диета.

Профилактика

Профилактика инвагинации включает:

правильное и своевременное введение прикорма;
своевременное выявление и устранение органических препятствий в кишечнике.

Нашли ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter

Версия для печати

Иногда кишечную непроходимость путают с другими формами заболевания пищеварительного тракта. Появление резкой боли в области живота связывают со многими патологиями. Однако повторение дискомфорта через 20 минут сопровождает инвагинация кишечника. Заболевание характеризуется внедрением одного участка в другой. В результате возникает непроходимость, разделяющаяся на формы и виды. При установлении диагноза проводят комплексное обследование пациента. После этого назначается консервативное лечение.

Инвагинация кишечника: что это такое?

Кишечная инвагинация часто возникает у грудничков. Заболевание относится к приобретённой непроходимости пищеварительного тракта. В большинстве случаев болезнь распространена в странах Азии. В истории инвагинация кишечника описывалась в древности. Первое хирургическое лечение и расправление сегмента произвели в середине 19 века с разницей в 2 года. Частота возникновения внедрения одного участка кишечника в другой сравнима с появлением врождённого пилоростеноза. Иногда заболевание соотносят с дивертикула Меккеля.

Формы, виды и типы инвагинации кишечника

Классификацию разделяют по формам, видам и типам заболевания. Поэтому инвагинация кишечника у детей и взрослых подразделяется в зависимости от причины возникновения.

Выделяют несколько типов заболевания:

первичная;
вторичная.

При первичном типе возникновения инвагинации не выделяется выраженная причина. Когда происходит вторичное появление болезни, то этому состоянию предшествуют дополнительные факторы. Поэтому при повторном возникновении диагностика выявляет наличие полипов или опухолей.

Кроме форм, выделяют виды инвагинации кишечника. Заболевание различают по расположению. Внедрение одного участка в другой может быть в тонком кишечнике. Помимо этого, бывает инвагинация толстого кишечника и объединённая. Иногда происходит внедрение участка тонкой в толстую кишку. В ином случае заболевание затрагивает весь кишечник и желудок. Врачи выделяют вид, когда происходит инвагинация петель через свищи или стомы.

Классификация болезни подразделяется по типу и направлению сокращения органов. Поэтому выделяют:

изоперистальтическую инвагинацию (нисходящую) – по направлению сократительных волн кишечника;
антиперистальтическую инвагинацию (восходящую) – внедрение одного участка кишки происходит в обратном направлении.

Заболевание способно протекать в единичном случае, либо наблюдается несколько инвагинатов. В простом типе определяют внедрение с 3 цилиндрами. При протекании сложного заболевания выделяют свыше 5 цилиндровых инвагинатов. По форме кишечная инвагинация разделяется на острое и хроническое течение.

Обострение возникает в 95% заболевания. Инвагинация острой формы приводит к нарушению работы кишечного тракта или определённого отдела. Кроме этого, происходят проблемы с двигательной активностью стенок кишечника. Несвоевременная помощь пациенту при острой форме болезни приводит к отмиранию внедрённого участка.

Хронический характер инвагинации связан с проявлением симптомов через определённый промежуток времени. Признаки проявляются, как при непроходимости кишечника, и не выражаются. Рецидивирующая форма возникает у грудничков из-за неполноценности кишечного тракта. В ином случае ему проводили лечение инвагинации при помощи расправления внедрённого участка.

В медицине бывают случаи, когда поражённая область расправляется самостоятельно. Это называют – абортивная форма инвагинации. Заболевание характеризуется возмещением работы части кишечника и проявляется в обострённых признаках.

Почему возникает?

Если протекает первичный тип инвагинации кишечника у взрослых и детей, то провоцирующий фактор трудно определить. Начало заболевания сопровождается отёком пейровых бляшек. Происходит поражение брыжеечных лимфоузлов из-за появления вирусной инфекции. Провоцирующим фактором выступает повышенная подвижность слепой кишки при общей брыжейке.

Инвагинация кишечника у детей старше 12 месяцев сопровождается анатомическими нарушениями или изменениями органа.

В ином случае выступают следующие причины:

полипы или синдром Пейтца-Егерса;
злокачественные образования в виде лимфом;
доброкачественные опухоли;
дупликатуры тонкой кишки.

Заболевание способно выступать признаком основной патологии.

Повторное протекание инвагинации происходит из-за нарушений функции поджелудочной железы. Иногда проявляется на фоне дивертикулёза и новообразований разной этиологии (причины). Возникает риск появления внедрения из-за неправильного реабилитационного периода после операции. Инвагинация кишечника часто появляется у людей с предрасположенностью к аллергии на продукты. Кроме этого, пациентам стоит следить за своим рационом и соблюдать профилактические меры после инфекционных заболеваний.

Возникновение инвагинации подвздошной или слепой кишки происходит из-за инфицирования. Этим типам болезни подвержены младенцы при введении прикорма.

Кто попадает в группу риска?

Инвагинация кишечника появляется не только у ребёнка, но и у взрослых. Поэтому в группу риска попадают люди, перенёсшие гастроэнтерит, туберкулёз брюшины и заболевания желудка. Появление инвагинации у ребёнка зафиксировано в 80% случаев в течение нескольких месяцев жизни. В большинстве случаев пик возникновения болезни происходит в возрасте полугода. Патология встречается при внутриутробном развитии. При этом часто заболевают мальчики, чем девочки. Их соотношение составляет 3:2.

Схема развития инвагинации кишечника

Независимо от провоцирующих факторов, инвагинация возникает из-за нарушения сократительной функции стенок кишок. Процесс сопровождается неравномерно, и в кишке образуются участки со спастической перистальтикой. Во время этого происходит столкновение разных участков кишечника, что приводит к внедрению одного в другой.

Раздражителем способен стать аллерген, препарат или иной фактор, провоцирующие судорожные сокращения кишки. Из-за этого возникает инвагинат.

Заболевание прогрессирует из-за внешних факторов. Внедрившийся участок кишки не расправляется, а начинает сильнее сдавливаться другой областью. В этом случае на диагностике у пациента наблюдают отёк близлежащих тканей. Это происходит из-за застоя крови. В органы и ткани перестаёт поступать достаточное количество кислорода. Недостаток необходимых веществ становится причиной некроза или отмирания поражённых участков. Если при этом повреждаются артериальные стенки, то у больного возникает кровотечение в пищеварительном тракте. Несвоевременное лечение и обращение за медицинской помощью приводит к возникновению осложнений и неприятных последствий. При длительном течении развивается кишечная непроходимость.

Как распознать заболевание?

Симптоматика инвагинации у детей и взрослых отличается особенностью проявления на разных стадиях и зависит от возраста больного. Клиническая картина у младенцев характеризуется острым началом протекания.

Родители жалуются на следующие изменения ребёнка:

беспокойство;
плач;
стук ногами;
потеря сознания (не сон);
потливость;
бледная кожа.

Кроме этого, младенца преследует приступ тошноты. Вследствие этого возникает рвота. Это выглядит как срыгивание в больших количествах. Однако у ребёнка продолжается беспокойство из-за чего проявляется плач. Признаки предупреждают родителей о болевом синдроме у малыша. Дискомфорт продолжается недлительное время и доходит до 1 минуты. Когда приступ инвагинации кишечника проходит, малыш способен заснуть. Спустя некоторое время, признаки возвращаются.

Рецидив симптомов инвагинации становится длиннее. Состояние младенца ухудшается. Длительное протекание болезни приводит к расстройству стула. В испражнениях наблюдаются включения крови.

Острая симптоматика возникает, спустя 12 часов после первых признаков. При диагностике у ребёнка обнаруживают поражённый участок при помощи пальпации. Если округлость живота увеличена, то это становится признаком проявления перитонита. При неоказании помощи, спустя 24 часа, двигательная активность сменяется вялостью. Признаки протекают выражено, и через 2 суток возникают осложнения. Для детей провоцирующим фактором является неправильное введение прикорма у грудничков.

Инвагинация тонкого кишечника возникает у младенцев. В ином случае заболевание затрагивает детей старше 3 лет. Состояние пациента ухудшается сразу после первого приступа боли. Признаки со временем не ослабевают, и нет ремиссии. Наблюдаются частые приступы рвотных позывов. Поражённый участок небольшого размера тяжело обнаружить.

Инвагинация слепой кишки сопровождается распространёнными признаками. Однако поражённый участок располагается в области пупка. Кровь в стуле наблюдается при раннем развитии болезни. Если инвагинация затрагивает толстую или прямую кишку, то заболевание характерно для взрослых. Дискомфорт не относится к острому, и приступы продолжаются длительное время.

Установление диагноза

Для взрослых с инвагинацией кишечника требуется обращаться к гастроэнтерологу или хирургу. Сначала врач проводит сбор жалоб и первичный осмотр. Когда проводится пальпация, то в период между приступами нащупывают образование. Участок располагается в правой подвздошной области. Для пациента этот процесс может быть неприятен, если симптоматика инвагинации кишечника выражается ярко.

Если больной поступил в больницу через сутки после начала приступов, то пальпация поражённого участка окажется бесполезна. Затруднения происходят из-за развития нарушения тонуса кишечника. При расположении поражённого участка в прямой кишке пальпацию проводят ректально. Иногда низкое расположение инвагината сопровождается его выпадением.

Чтобы определить точную локализацию участка кишки, применяют дополнительные методы диагностики:

УЗИ брюшины;
исследование на ультразвуковой допплерографии;
рентгенография брюшины;
компьютерная томография;
анализы крови и кала.

Иногда проводят дополнительное рентгенографическое исследование при помощи бариевой клизмы. Это помогает определить препятствие на пути контрастного вещества. Тяжёлое течение определяется признаками кишечного кровотечения. Для этого проводят лабораторные исследования крови и кала. При инвагинации в результатах указывают обнаружение слизи и крови в стуле больного.

В каких случаях проводят дополнительную диагностику?

Методы лечения заболевания

Лечение инвагинации кишечника проводится в стационаре. При тяжёлом течении болезни ребёнок проходит терапию в виде операции на желудочно-кишечном тракте в детской хирургии. Если младенцу не больше 3 лет, то врачи стараются придерживаться консервативного лечения. Однако применяется этот способ, если у малыша не наблюдается развития осложнений, и болезнь протекает на начальной стадии.

При консервативном лечении происходит введение воздуха в кишечник. Для этой процедуры используют баллон Ричардсона. Такая терапия проводится с подачей давления (воздуха) в поражённый участок, пока внедрение не расправится. Во время процедуры ставят специальную трубку, чтобы газы смогли выйти естественным путём. Лечение оказывает положительный результат в более половины случаев инвагинации.

Когда процедура расправления кишки закончилась, то пациенту проводят рентгенографию. При этом используют контрастное вещество, чтобы убедиться в полностью вылеченной болезни. Если процедуру проводили ребёнку, то лечащий хирург устанавливает наблюдение за ним.

В большинстве случаев у взрослых проводят операцию. Когда выполняют хирургическое лечение, врач дополнительно осматривает другие участки кишечника. Это помогает обнаружить дополнительные инвагинаты. Хирург проводит тщательный осмотр органа и поражённого участка для выявления изменения тканей. Если нарушения не нашлись, то врач осторожно извлекает один участок кишки из другого. В ином случае выявление некроза и других изменений стенки приводит к удалению поражённого сегмента.

После операции пациент проходит реабилитационный период. В этот момент врач назначает лекарственные средства и инфузионную терапию. Это направлено на восстановление организма и циркуляции крови. Во время реабилитации нельзя употреблять тяжёлую и грубую пищу. Лечащий врач предписывает лечебную диету.

Явление инвагинации сопровождается дискомфорт в области живота. Интенсивность и тяжесть болезни зависит от расположения поражённого сегмента. При диагностике врач проводит первичную пальпацию, где в большинстве случаев обнаруживают участки возле пупка и стенки . В зависимости от возраста проводится хирургическое лечение. Для детей выполняется специальная процедура, чтобы выправить участок кишки без осложнений.

Информация на нашем сайте предоставлена квалифицированными врачами и носит исключительно ознакомительный характер. Не занимайтесь самолечением! Обязательно обратитесь к специалисту!

Гастроэнтеролог, профессор, доктор медицинских наук. Назначает диагностику и проводит лечение. Эксперт группы по изучению воспалительных заболеваний. Автор более 300 научных работ.

Catad_tema Гастроэнтерология - статьи

МКБ 10: K56.1

Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)

ID: КР63

Профессиональные ассоциации:

Утверждены

Российская ассоциация детских хирургов

Согласованы

Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации

СОЭ – скорость оседание эритроцитов

УЗИ – ультразвуковое исследование

ОНК – острая непроходимость кишечника

Термины и определения

Заболевание – возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.

Инструментальная диагностика – диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.

Качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Критерии оценки качества медицинской помощи – показатели, которые применяются для характеристики и положительных, и отрицательных сторон медицинской деятельности, отдельных ее этапов, разделов и направлений и по которым оценивается качество медицинской помощи больным с определенным заболеванием или состоянием (группой заболеваний, состояний).

Лабораторная диагностика – совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования.

Синдром – совокупность симптомов с общими этиологией и патогенезом.

Состояние – изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующее оказания медицинской помощи.

– отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.

Хирургическое вмешательство – инвазивная процедура, может использоваться в целях диагностики и/или как метод лечения заболеваний.

Хирургическое лечение – метод лечения заболеваний путем разъединения и соединения тканей в ходе хирургической операции.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Инвагинация кишечника – смешанный вариант кишечной непроходимости, обусловленный изоперистальтическим внедрением проксимального участка кишки в дистальный (крайне редко - наоборот).

1.2 Этиология и патогенез

У детей грудного возраста причиной инвагинации кишечника чаще всего является функциональное нарушение координации кишечной моторики с преобладанием сокращений циркулярного мышечного слоя кишечной стенки. К некоординированному сокращению мышечных слоев могут привести изменения режима питания, введение прикорма, воспалительные заболевания кишечника. У детей старше года сравнительно часто наблюдаются механические причины инвагинации (полипы, дивертикулы, опухоли кишечной стенки).

Нарушение координации сокращения гладкой мускулатуры кишки приводят к внедрению ее участка в нижележащий по ходу перистальтики и формированию «инвагината» (обтурация кишечника). Поскольку за кишечной трубкой внедряется и соответствующая часть брыжейки, возникает странгуляция кишечника (нарушение кровообращения в кишке). Дальнейшее изоперистальтическое продвижение инвагината усугубляет циркуляторные нарушения в кишке. Развивается венозный застой и отек кишечной стенки, сопровождающийся отложением фибрина с адгезией брюшинных поверхностей цилиндров инвагината. Дальнейшие циркуляторные нарушения ведут к некрозу кишечной стенки и развитию перитонита. При тонкокишечных инвагинациях некроз кишки можно ожидать через 12 – 24 часа, при подвздошно-ободочном варианте инвагинации – через 6 – 12 часов, при слепо-ободочном и толстокишечном вариантах – через 36 – 48 часов.

1.3 Эпидемиология

Инвагинация кишечника является самым частым видом острой кишечной непроходимости у детей и может возникать в любом возрасте. Чаще инвагинация кишечника встречается в возрасте от 4 до 9 месяцев (85 – 90% случаев).

Мальчики страдают в два раза чаще девочек.

1.4 Кодирование по МКБ 10

K56.1 Инвагинация

1.5 Классификация

В зависимости от отдела кишечника, вовлеченного в инвагинат, выделяют несколько типов:

тонко-тонкокишечная (5%) – внедрение тонкой кишки в тонкую;
илеоцекальная (94%) – внедрение тонкой кишки в ободочную;
толсто-толстокишечная (1%) – внедрение толстой кишки в толстую.

Наиболее распространенная - илеоцекальная инвагинация - представлена слепо-ободочной – внедрение слепой кишки в восходящую ободочную с последующем вовлечением в инвагинат подвздошной кишки с Баугиниевой заслонкой («головка инвагината» – слепая кишка) и подвздошно-ободочной – внедрение подвздошной кишки в восходящую ободочную через Баугиниеву заслонку («головка инвагината» - подвздошная кишка).

2. Диагностика

Рекомендовано выполнить осмотр врачом-хирургом не позднее 1 часа от момента поступления в стационар.

2.1 Жалобы и анамнез

Клиническая картина инвагинации кишечника зависит от её анатомического типа, возраста ребенка и срока, прошедшего от начала заболевания.

Поскольку, в большинстве случаев, инвагинация кишечника является илеоцевальной, то клиническую картину этой формы инвагинации у грудных детей можно считать типичной.

Рекомендовано выяснить у больного и/или его родителей, имеются ли жалобы на повторяющиеся приступы беспокойства, анорексию, боли в животе, тошноту, рвоту, наличие примеси крови в стуле,.

Коментарии: в классическом варианте, клиническая картина илеоцекальной инвагинации включает несколько компонентов:

приступообразное беспокойство ребенка, обусловленное болевой импульсацией с ущемленной брыжейки – 85 % детей. Заболевание начинается внезапно, ребенок начинает резко беспокоиться, кричать, сучить ножками. Лицо становиться бледным, иногда покрывается холодным потом. Ребенок отказывается от груди. Длительность болевого приступа, как правило 3 – 7 минут, затем приступ прекращается также внезапно. Ребенок успокаивается, поведение его становиться обычным. Через несколько минут (от 5 до 20) приступ боли повторяется вновь. Постепенно приступы боли теряют свою остроту, но общее состояние ребенка ухудшается;
рвота, которая в начальной стадии заболевания обусловлена висцеро-висцеральным рефлексом, а с течением времени является проявлением кишечной непроходимости – 73% детей;
стул с примесью крови, как результат диапедеза эритроцитов в просвет кишки – 61% детей. Впервые часы заболевания у ребенка может быть самостоятельный стул без патологических примесей. Через 3 – 6 часов от начала заболевания у ребенка появляется стул с примесью темной крови без каловых масс, но с примесью слизи. Иногда выделения из прямой кишки имеют характер кровянистой желеобразной массы (стул по типу «малинового желе»).

Важно помнить, что в 15 – 20% случаев отсутствует важный анамнестический критерий – приступообразное беспокойство! В этом случае ребенок вял, адинамичен, имеет выраженные нарушения микроциркуляции в виде бледности кожи и слизистых.

пальпируемое объемное образование (инвагинат) в брюшной полости, чаще всего определяемый в правом подреберье. Инвагинат пальпируется в виде продолговатого гладкого умеренно подвижного валика мягко-эластичной консистенции. При беспокойстве ребенка получить достоверные пальпаторные ощущения при осмотре живота бывает трудно.
симптом Dance (симптом пустого правого подвздошья), что обусловлено вовлечением слепой кишки в инвагинат и продвижением слепой кишки в восходящую ободочную по ходу перистальтики.
Клиническая картина тонкокишечной инвагинации имеет некоторые отличия. Первым признаком начала заболевания так же будет сильное беспокойство, обусловленное болевым приступом за счет патологической импульсации с брыжейки кишки, ущемленной в инвагинате. Однако, продолжительность беспокойства и крика ребенка короче; в промежутках между приступами типичный «светлый» промежуток не наступает. Ребенок по прежнему отказывается от груди, соску не берет. Состояние ребенка прогрессивно ухудшается, повторяется рвота. Стул длительное время остается нормальным, кровянистые выделения из прямой кишки появляются через 12 – 24 часа от начала заболевания или позже. Пальпаторно инвагинат определяется реже, чем при илиоцекальной инвагинации. Определяется он в параумбиликальной области, подвижен и небольших размеров.
Клинические симптомы толстокишечной инвагинации менее выражены, чем при других видах инвагинации кишечника. Беспокойство ребенка нерезкое и непродолжительное. Общее состояние страдает в меньшей степени. При осмотре удается пальпировать инвагинат, который в данном случае располагается в левом подреберье или в левом подвздошье.
В редких случаях инвагинации изоперистальтическое продвижение инвагината приводит к выпадению головки инвагинированной кишки через заднепроходное отверстие (эвагинация). Слизистая оболочка эвагинированной кишки синюшна, отечна с участками кровоизлияний.

2.2 Физикальное обследование

Рекомендовано оценить общее состояние пациента.

Комментарии: при КИ общее состояние страдает незначительно, но может ухудшаться при развитии некроза ущемленной кишки, за счет присоединения явлений ОНК и перитонита.

При осмотре и пальпации рекомендовано обратить внимание на наличие опухолевидного образования в брюшной полости, пассивного напряжения мыщц передней брюшной стенкиЮ симптомов раздражения брюшины.
При отсутствиии самостоятельно стула рекомендуется выполнить очистительеую клизму – с оценкой наличия и характера стула.

Комментарии : после тщательного сбора анамнеза, который позволяет с высокой степень обоснованности заподозрить наличие инвагинации кишечника, необходимо приступить к пальпаторному исследованию брюшной полости.

Задача пальпации –

определить наличие инвагината (чаще в правом подреберье). Пальпацию живота необходимо проводить между приступами беспокойства ребенка. Если тщательная пальпация живота затруднена из-за выраженного беспокойства ребенка, необходимо осмотреть ребенка в состоянии неглубокого наркоза, для чего ребенок должен быть госпитализирован в стационар.
при поздней диагностике заболевания, когда имеются признаки некроза кишки и перитонита живот становиться вздутым, напряженным и болезненным во всех отделах. В такой ситуации пальпаторное определение инвагината без наркоза сомнительно.
пальпируемое объемное образование (инвагинат) в брюшной полости, чаще всего определяеся в правом подреберье. Инвагинат пальпируется в виде продолговатого гладкого умеренно подвижного валика мягко-эластичной консистенции.
может определяться симптом Dance (симптом пустого правого подвздошья), что обусловлено вовлечением слепой кишки в инвагинат и продвижением слепой кишки в восходящую ободочную по ходу перистальтики.
При тонко-тонкокишечной инвагинации инвагинат пальпаторно определяется реже, чем при илиоцекальной инвагинации. Определяется он в параумбиликальной области, подвижен и небольших размеров.
При толсто-толстокишечной КИ пальпируемый инвагинат чаще всего располагается в левом подреберье или в левой подвздошной области.
В купе с типичным анамнезом, пальпаторное обнаружение инвагината делает диагноз инвагинации кишечника очевидным и позволяет перейти к лечению пациента .

2.3 Лабораторная диагностика

Диагноз инвагинации кишечника устанавливается на совокупности данных анамнеза, осмотра и ряда инструментальных способов диагностики

Комментарии: В анализе крови, особенно при позднем поступлении, может определяться лейкоцитоз до 10-15х10?, палочкоядерный сдвиг, ускорение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

Рекомендовано выполнить общий анализ мочи

В качестве предоперационного обследования рекомендовано определение группы крови и Rh-фактора, биохимического анализа крови с определением показателей кислотно-щелочного состояния, электролитного состава крови.

2.4 Инструментальная диагностика

Кроме этого с целью верификации диагноза обосновано использование средств медицинской визуализации.

Рабочая группа рекомендует использовать УЗИ для инструментальной диагностики кишечной инвагинации у детей.

Комментарии : основным методом в дополнительной диагностике инвагинации кишечника является УЗИ органов брюшной полости. Этот метод обладает 100-процентной диагностической достоверностью и специфичностью в отношении инвагинации кишечника. УЗ-признаками инвагинации кишечника является обнаружение симптома «мишени» или «псевдопочки». Симптом «мишени» заключается в наличии на поперечном срезе двух колец низкой эхоплотности, разделенных гиперэхогенным кольцом. Симптом «псевдопочки» виден на продольном срезе и представляет собой наслаивающиеся друг на друга гипер- и гипоэхогенные слои.

Диагностическая ценность ультразвукового исследования при подозрении на инвагитнацию кишечника у детей подтверждена в ходе многих многоцентровых контролируемых исследований (Ko HS, Schenk JP, Tr?ger J, Rohrschneider WK. Current radiological management of intussusception in children. Eur Radiol 2007; 17:2411; Hryhorczuk AL, Strouse PJ. Validation of US as a first-line diagnostic test for assessment of pediatric ileocolic intussusception. Pediatr Radiol 2009; 39:1075).

Для дополнительной диагностики инвагинации кишечника рекомендуется использование рентгенографии (рентгеноскопии).

Комментарий: для дополнительной диагностики инвагинации кишечника допустимо использование рентгенографии (рентгеноскопии). При инвагинации кишечника на обзорных рентгенограммах органов брюшной полости, выполненных в вертикальном положении может отмечаться малое газонаполнение правого нижнего квадранта живота и признаки кишечной непроходимоти – расширенные петли кишечника с уровнями жидкости. В случае перфорации стенки ущемленной кишки и развитии перитонита – определяется свободный газ в брюшной полости (серповидная полоска просветления над печенью). Однако подобная рентгенологическая картина неспецифична для инвагинации кишечника. Более полные сведения при подозрение на инвагинацию кишечника дает контрастная ирригография. В качестве контраста в случае подозрения на инвагинацию кишечника целесообразно использование воздуха (пневмоирригография). При выполнении пневмоирригографии ребенка укладывают на стол рентгенологического аппарата в горизонтальном положении. Нагнетание воздуха в ампулу прямой кишки производят баллоном Ричардсона через катетер. Воздух в кишку нагнетают медленно и осторожно. По мере заполнения воздухом толстой кишки головка инвагината определяется в виде гомогенной тени с четкими контурами. Расположение тени зависит от анатомического типа внедрения. Равномерное заполнение толстой кишки воздухом и проникновение его в начальный отдел подвздошной кишки позволяет исключить наличие инвагината в этом отделе кишечника, но не снимает диагноза тонкокишечного внедрения.

Рекомендовано поводить дифференциальную диагностику КИ с другими заболеваниями детей.

Комментарии: дифференцировать инвагинацию кишечника необходимо с заболеваниями, сопровождающимися приступами боли в животе, рвотой, кровянистыми выделениями из прямой кишки, наличием опухолевидного образования в брюшной полости.

Для дизентерии не характерно столь острое начало заболевания с приступами боли в животе и «светлыми» промежутками, что типично для инвагинации. Для дизентерии характерно слизи в каловых массах с примесью комочков гноя и сгустков крови. В отличие от этого при инвагинации из заднего прохода выделяется томная кровь, смешанная со слизью. Пальпируемое в брюшной полости колбасовидное образование подтверждает диагноз инвагинации. Ректальное исследование при инвагинации кишечника позволяет определить головку инвагината, пустую ампулу прямой кишки, сниженный тонус сфинктера. В отличие от этого при дизентерии выявляет спазм анального сфинктера. В любом случае следует учитывать нередкое сочетание инфекционной патологии с инвагинацией кишечника.

Абдоминальный синдром при болезни Шейнлейна-Геноха может иметь сходные с инвагинацией проявления: внезапные приступы боли в животе, рвота и стул с примесью крови. Для абдоминального синдрома при болезни Шейнлейна-Геноха характерно непостоянство и нестойкость симптомов, тогда, как при инвагинации они держаться стойко и нарастают. У детей может быть рвота с примесью крови, что нехарактерно для инвагинации. Кишечное кровотечение при болезни Шейнлейна-Геноха бывает вместе с каловым стулом, а при инвагинации присутствует кровь со слизью.

У старших детей инвагинацию приходиться дифференцировать с острым аппендицитом. Симптомы инвагинации кишечника у детей старшего возраста выражены обычно менее ярко, чем у грудных детей. В отличие от аппендицита при инвагинации боль в животе носит схваткообразный характер со светлыми промежутками. Признаки непроходимости кишечника также нехарактерны для острого аппендицита. При инвагинации кишечника живот долгое время остается мягким, в отличие от острого аппендицита, при котором напряжение мышц живота – один из основных признаков заболевания.

При пептической язве дивертикула Меккеля кишечное кровотечение является первым и основным симптомом. В отличие от инвагинации кровотечению не предшествуют болевые приступы, ребенок остается спокойным. Выделяемая кровь при язве дивертикула Меккеля не содержит слизи, что характерно для инвагинации кишечника. Пальпаторно не выявляется опухолевидное образование.

Полипоз толстой кишки часто сопровождается массивным кровотечением. Однако болевой синдром у таких детей не наблюдается, стул остается каловым с примесью алой или более темной крови со сгустками. Выражена анемия.

Эвагинацию приходится дифференцировать с выпадением прямой кишки. В отличие от инвагинации выпадение прямой кишки не сопровождается болевым приступом и рвотой. Кроме того, при осмотре выпавшей кишки определяется, что слизистая кишки переходит в кожу вокруг заднепроходного отверстия. При эвагинации между выпавшей кишкой и кольцом заднего прохода имеется борозда, через которую можно провести палец или зонд в ампулу прямой кишки.

3. Лечение

Основной принцип лечения инвагинации кишечника – как можно ранняя дезинвагинация. Существует два основных способа дезинвагинации – консервативный и оперативный.

Во-первых, показанием к экстренному хирургическому лечению является перитонит, как результат осложнения инвагинации в виде некроза ущемленной кишки. Во-вторых – показанием к экстренному хирургическому лечению является безуспешность консервативной дезинвагинации.

3.1 Консервативное лечение

Рекомендовано проведение консервативной аэростатической или гидростатической дезинвагинации под рентгенологическим или ультразвуковым контролем во всех случаях, когда отсутствуют убедительные данные о наличии некроза ущемленной кишки.

Комментарий: в качестве консервативного лечения следует применять метод пневматической дезинвагинации. Этот метод применим у детей любого возраста. Пневматическую дезинвагинацию следует использовать если инвагинация не осложнилась развитием некроза кишки и перитонитом. Наличие рецидива кишечной инвагинации не является облигатным показанием к хирургическому вмешательству.

Методика пневматической дезинвагинации.

Манипуляция во всех случаях выполняется под ингаляционным наркозом в операционной с условием хорошей релаксации мышц передней брюшной стенки. Предварительно необходимо провести пальпацию живота для обнаружение инвагината. Хирург, выполняющий дезинвагинацию должен располагаться справа от операционного стола, помощник слева. В прямую кишку необходимо ввести ректоскоп с подсоединенным баллоном Ричардсона. Помощник должен сжать ягодицы ребенка, обеспечив, тем самым, определенный герметизм. Хирург должен нагнетать воздух в прямую кишку баллоном Ричардсона, визуально отслеживая продвижение воздуха по толстой кишке. Когда воздух встретит препятствие в виде головки инвагината возникнет момент некоторой асимметрии живота. При дальнейшем нагнетании воздуха должно произойти расправление инвагината, что сопровождается характерным толчкообразным и симметричным вздутием живота в результате проникновения воздуха в тонкую кишку. После чего хирург должен повторно пальпировать брюшную полость и убедиться в исчезновении пальпируемого инвагината. После этого процедура пневматической дезинвагинации считается завершенной. При необходимости пневматическую дезинвагинацию следует повторить до 2-3 раз. Если инвагинация кишечника сохраняется, ставят показание к оперативному вмешательству.

В качестве консервативного лечения также может применяться методика гидростатического расправления инвагината под ультразвуковым или рентгенологическим контролем.
Эффективность консервативной дезинвагинации у детей подтверждена в ходе многих многоцентровых контролируемых исследований (Hadidi AT, El Shal N. Childhood intussusception: a comparative study of nonsurgical management. J Pediatr Surg 1999; 34:304; Khanna G, Applegate K. Ultrasound guided intussusception reduction: are we there yet? Abdom Imaging 2008; 33:38; Guo JZ, Ma XY, Zhou QH. Results of air pressure enema reduction of intussusception: 6,396 cases in 13 years. J Pediatr Surg 1986; 21:1201; Stringer DA, Ein SH. Pneumatic reduction: advantages, risks and indications. Pediatr Radiol 1990; 20:475; Meyer JS, Dangman BC, Buonomo C, Berlin JA. Air and liquid contrast agents in the management of intussusception: a controlled, randomized trial. Radiology 1993; 188:507.).

3.2 Хирургическое лечение

Проведение предоперационной подготовки рекомендуется детям со значительной длительностью от начала заболевания, подозрением на наличие некроза кишки, перитонита, а также пациентам с сопутствующими соматическими, инфекционными заболеваниями.

Комментарии: предоперационная подготовка должна быть направлена на улучшение микроциркуляции, восстановление водно-электролитного баланса, снижение гипертермии. В качестве инфузионных сред целесообразно использовать кристаллоиды, при необходимости гидроксиэтилкрахмал. Об адекватности предоперационного лечения судят по нормализации времени наполнения ногтевых лож, субнормальным цифрам диуреза (минимум 1 мл/кг/час), снижении гипертермии, нормализации водно-электролитных показателей и показателей кислотно-основного состояния.

Операцию следует выполнять под интубационным наркозом с использованием миорелаксантов после общепринятой схемы премедикации.

Рекомендовано выполнить антибиотикопрофилактику за 30 мин. до начала операции.

Комментарии: Оптимальная комбинация цефалоспаринов III поколения + метронидазол – в возрастной дозировке.

При КИ, неэффективной попытке консервативной дезинвагинации рекомендовано выполнение неотложного оперативного вмешательства.

Комментарии :

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Операцию по поводу инвагинации кишечника проводит наиболее квалифицированный врач отделения, а по дежурству старший хирург бригады с обязательным наличием ассистента. Выбор метода оперативного вмешательства (лапароскопически или открыто) зависит от опыта хирурга, оснащенности клиники и состояния ребенка.

Рекомендовано проведение лапароскопической дезинвагинации у детей с КИ, когда есть технические возможности проведения такой операции, а также соответствующий уровень квалификации медицинского персонала по эндоскопической хирургии.

Комментарии: методика лапароскопической дезинвагинации.

Хирург должен располагаться слева от операционного стола. Диаметр используемых троакаров зависит от возраста ребенка. Предпочтение следует отдавать минилапароскопическому инструментарию. Введение первого троакара следует проводить «открыто» трансумбиликально. После формирования пневмоперитонеума и установки двух рабочих троакаров необходимо выполнить первичную ревизию органов брюшной полости. Задачи первичной ревизии: обнаружение инвагината, оценка вида кишечной инвагинации, оценка выпота в брюшной полости, определение выраженности циркуляторных изменений в ущемленной кишке, выявление сопутствующей патологии органов брюшной полости. После обнаружения инвагината необходимо выполнить дезинвагинацию. Для этого необходимо одним из зажимов захватить наружный цилиндр инвагината, вторым зажимом – внедренную кишку за противобрыжеечный край и осторожно осуществить тракцию внедренной кишки по продолной оси в противоположных направлениях. После дезинвагинации необходимо выполнть повторную ревизию брюшной полости. Задачи повторной ревизии: оценить степень циркуляторные нарушения в кишечных петлях, находившихся в инвагинате, оценить полноту дезинвагинации, осмотр подвздошной кишки для поиска тонкокишечной инвагинации, выявление анатомических предпосылок для инвагинации кишечника, эвакуация выпота из брюшной полости. Если интраоперационная ситуация не позволяет закончить вмешательство лапароскопически необходимо перейти к открытой операции.

Эффективность лапароскопической дезинвагинации у детей подтверждена в ходе многих многоцентровых контролируемых исследований («Laparoscopic treatment of intussusception» R Vilallonga, J Himpens, F Vandercruysse, Int J Surg Case Rep. 2015; 7: 32–34; «Laparoscopic versus open reduction of intussusception in children: a retrospective review and meta-analysis» Sklar CM1, Chan E, Nasr A. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2014 Jul;24(7):518-22).

Рекомендовано проведение традиционной операции у всех детей с КИ, когда нет возможности выполнить лапароскопическую дезинвагинацию, а также при наличии показаний к резекции ущемленной кишки.

Комментарии:

Методика открытой дезинвагинации.

Выбор лапаротомного доступа зависит от локализации инвагината. При илиоцекальной инвагиниации (самый частый вариант) предпочтение следует отдавать правосторонней поперечной лапаротомии. При ревизии брюшной полости необходимо обнаружить инвагинат, эвентрировать его в рану. После этого в брыжейку кишки ввести 0,25% раствор новокаина и приступить к дезинвагинации. Дезинвагинацию следует выполнять выдавливанием инвагината в оральном направлении. Применение значительной силы на этом этапе операции недопустимо. После расправления инвагинации петлю кишки необходимо согреть влажными салфетками и оценить её жизнеспособность. Если жизнеспособность кишки не вызывает сомнений процедуру считают завершенной и операцию заканчивают в соответствие с общими правилами хирургии.

В случае необходимости выполняют резекцию кишки. Показанием к резекции кишки при инвагинации кишечника являются:

1. признаки нежизнеспособности кишки после успешной дезинвагинации (после согревания кишки пульсация сосудов брыжейки не восстановилась, сохраняется резкий цианоз и отек кишки, нет видимой перистальтики или определяются обширные кровоизлияния);

2. Невозможность выполнить мануальную дезинвагинацию (при попытках расправления появляются надрывы кишечной стенки или определяется некроз внедренных отделов кишки).

Резекцию кишки необходимо выполнять в соответствие с общими правилами детской хирургии.

3.3 Иное лечение

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Ведение больного после успешной консервативной дезинвагинации не требует специальных лечебных мероприятий. Пациента помещают в палату для наблюдения. Через 1-2 часа ребенка начинают поить, если нет рвоты, назначают обычную для его возраста диету.

Рекомендовано после успешной консервативной дезинвагинации провести контроль пассажа кишечного содержимого по кишечнику а также убедиться в отсутствии рецидива заболевания в раннем послеоперационном периоде.

Комментарии: обычно проводится рентгенологический контроль пассажа контрастного вещества. А также УЗИ через 12-24 часа после успешной дезинвагинации.

Перед выпиской из стационара необходимо насторожить родителей в отношение возможных рецидивов инвагинации и необходимости немедленного обращения в клинику при подозрении на рецидив инвагинации кишечника.

После оперативного лечения инвагинации кишечника больного помещают в палату интенсивной терапии. Терапия в послеоперационном периоде должная преследовать следующие задачи: рациональное антибактериальное лечение, коррекция водно-электролитных нарушений и стимуляция кишечной моторики.

Рекомендовано при хирургическом лечении КИ провести антибактериальную терапия в процессе предоперационной подготовки, продолжать во время операции и в послеоперационном периоде.

Комментарии : для стартовой антибактериальной терапии следует использовать цефалоспорины II – III поколения и защищенные цефалоспорины в комбинации с аминогликазидами III поколения и антианаэробными препаратами. Объем инфузионной терапии должен определяться исходя из суточной физиологической потребности ребенка в жидкости с учетом патологических потерь. Для стимуляции кишечной моторики целесообразно использовать либо продленную перидуральную анестезию, либо комбинацию подкожного введения прозерина (0,025 мг на год жизни) и внутривенную инфузию гипертонического (5%) раствора хлорида натрия по 2 мл на год жизни с последующим выполнением очистительной клизмы. Применимо также сочетание описанных методов стимуляции кишечной моторики.

Кормление ребенка начинают после восстановления пассажа по кишечнику.

После стабилизации состояния ребенка можно перевести в палату общего режима пребывания. Следует продолжить антибактериальную и инфузионную терапию по показаниям.

Рекомендовано при хирургическом лечении КИ провести контрольное УЗИ, общий анализ крови и мочи на 3-5 –е сутки после операции.

Комментарии: На 3-5-е послеоперационные сутки выполняют контрольное ультразвуковое исследование, клинический анализ крови и мочи, по результатам которых, вместе с общеклиническими данными, решается вопрос о продолжении консервативной терапии или выписки ребенка из стационара.

4. Реабилитация

После выписки из стационара необходимо диспансерное наблюдение хирургом в течение года.

Для детей старшего возраста ограничивают физическую нагрузку и занятия физкультурой в течение 6 месяцев.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

После выписки из стационара необходимо диспансерное наблюдение хирургом в течение года. Для детей старшего возраста ограничивают физическую нагрузку и занятия физкультурой в течение 6 месяцев.

При выписке из стационара необходимо насторожить родителей в отношении возможных рецидивов инвагинации и необходимости немедленного обращения в клинику при подозрении на рецидив инвагинации кишечника.

ПРОФИЛАКТИКА ИНВАГИНАЦИИ КИШЕЧНИКА.

Поскольку основным триггерным фактором идиопатической кишечной инвагинации является введение прикорма, следует акцентировать внимание всех родителей на необходимость постепенного и своевременного введения в питание грудного малыша новых смесей, овощных пюре, соков в соответствие с принципами рационального вскармливания.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Критерии оценки качества медицинской помощи

№ п/п	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств
	Выполнен осмотр врачом-хирургом не позднее 1 часа от момента поступления в стационар
	Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый не позднее 1 часа от момента поступления в стационар
	При установке диагноза проводилось рентгенологическое и/или ультразвуковое исследование
	Проведена попытка консервативной или хирургической дезинвагинации не позднее 2 часов после установления диагноза КИ
	Проведена профилактика инфекционных осложнений антибактериальными лекарственными препаратами действия за 30 мин до хирургического вмешательства (при отсутствии медицинских противопоказаний)
	Проведена успешная консервативная дезинвагинация и или хирургическое вмешательство не позднее 48 часов после поступления ребенка в стационар
	Отсутствие повторных хирургических вмешательств
	Отсутствие гнойно-септических осложнений
	Отсутствие тромбоэмболических осложнений

Список литературы

Аксельров М.А., Иванов В.В., Чевжик В.П., Смоленцев М.М., Лечебная тактика при инвагинации кишечника у детей. // Медицинский вестник северного кавказа. № 1 – 2009 – с. 26.
Баиров Г.А. Неотложная хирургия детей. Л. «Медицина», 1973. – 470 с.
Беляев М.К. Инвагинация кишечника у детей: расширение показаний к консервативному лечению /Автореф. дисс. …. доктора мед. наук / 18
Российский государственный медицинский университет министерства здравоохранения российской федерации. Москва, 2004. - 44с.
Беляев М.К. Расширение показаний к консервативному лечению инвагинации кишечника у детей. //Детская хирургия. - 2010. - № 4. с. 25-28.
Беляева О. А., Розинов В. М., Темнова В. А., Коновалов А. К. Диагностический потенциал эхографии в обосновании хирургической тактики у детей с инвагинацией кишечника // Детская хирургия. - 2005. № 2. С. 17-19.
Гераськин А.В., Дронов А.Ф., Смирнов А.Н. Залхин Д.В., Маннов А.Г., Чундакова М.А., Аль-Машат Н.А., Холстова В.В. Инвагинация кишечника у детей // Медицинский вестник северного кавказа. № 1 – 2009 – с. 25.
Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Котлобовский В.И. Эндоскопическая хирургия у детей / под ред. Ю.Ф. Исакова, А.Ф. Дронова. – М.: ГЭОТАР-МЕД, - 440 с.
Исаков Ю.Ф. Детская хирургия: национальное руководство / под ред. Ю.Ф. Исакова, А.Ф. Дронова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 1168 с.
Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Красовская Т.В. Абдоминальная хирургия у детей: руководство. – М.: Медицина, 1988. – 416 с.
Кистенева А.А., Коновалов А.К., Петлах В.И., Сергеев А.В., Константинова И.Н., Иванов И.И. Двухэтапное хирургическое лечение детей младшего возраста с осложненной кишечной инвагинацией // Медицинский вестник северного кавказа. № 1 – 2009 – с. 37.
Котляров А.Н., Абушкин И.А., Ершова Н.Г., Ростовцев Н.М. Инвагинация кишечника у детей, пути улучшения диагностики и результатов лечения // Медицинский вестник северного кавказа. № 1 – 2009 – с. 39.
Макаров П.А., Чукреев В.И., Сорокина В.Н., Короткова В.Ю. Рациональная лечебно-диагностическая тактика при инвагинации кишечника // Медицинский вестник северного кавказа. № 1 – 2009 – с. 41.
Морозов Д.А., Городков С.Ю., Филиппов Ю.В., Староверова Г.А. Инвагинация кишечника: можно ли проводить консервативное лечение независимо от длительности заболевания. //Российский вестник детской хирургии анестезиологии и реаниматологии. Т. II. - № 4. – 2012 – с. 17-20. 19
Морозов Д.А., Городков С.Ю., Филиппов Ю.В., Староверова Г.А. Эффективность пневматической дезинвагинации на основании анализа лечения 1000 больных. // Медицинский вестник северного кавказа. № 1 – 2009 – с. 43.
Морозов Д.А., Филиппов Ю.В., Староверова Г.А., Городков С.Ю., Николаев А.В., Лукьяненко Е.А., Масевкин В.Г. Продолжительность выделения крови из прямой кишки - основной критерий выбора способа лечения инвагинации кишечника. //Детская хирургия. 2010. № 6. с. 29-32.
Староверова Г.А. Выбор метода лечения илеоцекальных инвагинаций у детей: автореф. дисс. к.м.н. М., 1982. – 15 с.
Темнова В.А. Клинико-эхографические критерии обоснования лечебной тактики у детей с инвагинацией кишечника. / Автореферат дисс. канд. мед. наук / Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии. Москва, 2010-26 с.
Lippincott W., Lippincott W. Evaluation and Treatment of Constipation in Infants and Children: Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Clinical Practice Guideline. // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. Vol. 43, No. 3, September 2006. e1- e13.
Huppertz H., Soriano-Gabarroґ M., Grimprel E., Franco E., Mezner Z., Desselberger U., Smit Y., Wolleswinkel-van den Bosch J., De Vos B., Giaquinto C. Intussusception Among Young Children in Europe. // The Pediatric Infectious Disease Journal. - Volume 25. - N 1, January 2006. - S22 – 29.
Lorens S. et al. A multi-country study of intussusception in children under 2 years of age in Latin America: analysis of prospective surveillance data.// BMC Gastroenterology 2013, 13:95. 20
Riera A., Hsiao A. L., Langhan M.L., Goodman T. R., Chen L. Diagnosis of Intussusception by Physician Novice Sonographers in the Emergency Department // Annals of Emergency Medicine. - Volume XX, X. – 2012. – P. 1-5.
Williams H. Imaging and intussusception // Arch Dis Child Educ Pract. – 2008. Vol. 93. – P. 30–36.
Bomback D. A. Intussusception-Current Concepts // Emergency and office pediatrics. 1998. - Vol.11, № 4. – P. 133 – 135.
Sdkanth M. S., Wong R.S., Applebaum H., Woolley M. M., Mahour G. H. Clinicopathologic spectrum and management of neonatal intussusception. // Pediatr Surg Int. – 1992. - № 7. – P. 218 - 220.
Dawrant M. J., Lee J. C., Ho C.-P., Caluweґ D. D. Complex presentation of intussusception in childhood. // Pediatr Surg Int. – 2005. - № 21. – P. 730–732.
Shehata S., Kholi N. E., Sultan A., Sahwi E. E. Hydrostatic reduction of intussusception: barium, air, or saline? // Pediatr Surg Int. – 2000. - № 16. – P 380-382.
Renwick A. A., Beasley S. W., Phelan E. Intussusception: recurrence following gas (oxygen) enema reduction. // Pediatr. Surg. Int. – 1992. - №7. – P 361-363.
Beasley S. W., Myers N. A. Intussusception: current views. // Pediatr. Surg. Int. – 1998. - № 14. – P 157.
Gloverl J. M., Beasley S. W., Phelan E. Intussusception: effectiveness of gas enema. // Pediatr. Surg. Int. – 1991.- № 6. – P. 195 – 197. 21
Ein S.H., Alton D., Palder S.B., Shandling B.D. Stringer Intussusception in the 1990s: has 25 years made a difference? // Pediatr. Surg. Int. – 1997. - № 12. – P. 374-376.

Приложение А1. Состав рабочей группы

ГОРОДКОВ Сергей Юрьевич - к.м.н., доцент кафедры хирургии детского возраста ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» МЗ РФ
МОРОЗОВ Дмитрий Анатольевич - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой детской хирургии Первого ММГМУ им. И.М. Сеченова
ПОДДУБНЫЙ Игорь Витальевич - д.м.н, профессор, заведующий кафедрой детской хирургии МГМСУ им. А.И.Евдокимова
РОЗИНОВ Владимир Михайлович, д.м.н., профессор кафедры детской хирургии РНИМУ им Н. И. Пирогова

Конфликт интересов отсутствует .

детские хирурги (специальность «детская хирургия»),

хирурги (специальность «хирургия»), оказывающие медицинскую помощь детям,

преподаватели медицинских образовательных учреждений

учащиеся высшей медицинской школы и последипломного образования.

Таблица1.

Уровни достоверности доказательств

Уровень	Исследование методов лечения	Исследование методов диагностики
	Систематический обзор гомогенных рандомизированных клинических исследований (РКИ)	Систематический обзор гомогенных диагностических исследований 1 уровня
	Отдельное РКИ (с узким доверительным индексом)	Валидизирующее когортное исследование с качественным «золотым» стандартом
	Исследование «Все или ничего»	Специфичность или чувствительность столь высоки, что положительный или отрицательный результат позволяет исключить/установить диагноз
	Систематический обзор (гомогенных) когортных исследований	Систематический обзор гомогенных диагностических исследований >2 уровня
	Отдельное когортное исследование (включая РКИ низкого качества; т.е. с <80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение)	Разведочное когортное исследование с качественным «золотым» стандартом
	Исследование «исходов»; экологические исследования
	Систематический обзор гомогенных исследований «случай-контроль»	Систематический обзор гомогенных исследований уровня 3B и выше
	Отдельное исследование «случай-контроль»	Исследование с непоследовательным набором или без проведения исследования «золотого» стандарта у всех испытуемых
	Серия случаев (и когортные исследования или исследования «случай-контроль» низкого качества)	Исследование случай-контроль или исследование с некачественным или зависимым «золотым» стандартом
	Мнение экспертов без тщательной критической оценки, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов»	Мнение экспертов без тщательной критической оценки или основанное на физиологии, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов»

Примечание: РКИ – рандомизированные клинические исследования

	Подтверждены систематическим обзором и (или) как минимум двумя РКИ высокого качества.
Уровень доказательства 1a, 1b.
	Подтверждены групповыми исследованиями или исследованиями типа случай-контроль хорошего качества
Уровень доказательства 2a, 2b.
	Подтверждены исследованиями серий случаев, групповыми исследованиями низкого качества и (или) изучением «исходов».
Уровень доказательства 2c, 3.
	Мнение эксперта, согласованное решение комитета
Уровень доказательства 4.

По мере возникновения новых знаний о сути болезни в рекомендации будут внесены соответствующие изменения и дополнения.

Приложение А3. Связанные документы

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов

Внедрение определенного отдела кишки в просвет ниже (или выше) расположенного участка носит название инвагинации. Данной патологией чаще страдают дети младшего возраста от 4 мес. до 1года. Непосредственной причиной, вызывающей инвагинацию считают изменение пищевого режима, введение новых прикормов, питание не по возрастной диете, дисбактериоз. В редких случаях, преимущественно у детей более старшего возраста, инвагинация вызывается механическими причинами (полипы, стенозы, опухоли кишечной стенки).

Заболевание проявляется резкими приступообразными болями в животе, ребенок беспокоится, появляется тошнота, рвота, стул с примесью крови. При данной патологии ребенок нуждается в экстренном лечении.

Оно заключается в скорейшем устранении инвагинации. Сделать это можно двумя путями: при небольших сроках заболевания, удовлетворительном состоянии пациента возможно консервативное (без операции) расправление инвагината. Через прямую кишку вводится газоотводная трубка и по ней подается воздух под определенным давлением, в результате чего, инвагинат расправляется. Это наиболее благоприятный исход лечения, после данной процедуры ребенок госпитализируется в отделение на 3 – 4 дня, так как он нуждается в дальнейшем наблюдении хирурга, ввиду возможного рецидива заболевания.

В случае более длительного ущемления, невозможности расправить инвагинацию воздухом прибегают к оперативному лечению – лапароскопической или «открытой» операции дезинвагинации. В редких – наиболее тяжелых случаях, сопровождающихся некрозом ущемленной кишки, может потребоваться резекция участка кишки.

После операции ребенок несколько дней может находиться в отделении реанимации, где ему проводится терапия, восстанавливается моторика кишечника, после чего он переводится в отделение.

При выписке всем детям с инвагинацией кишечника дается подробная справка с рекомендациями по поводу дальнейшей терапии (коррекция дисбактериоза и диеты), это лечение проводится амбулаторно, под наблюдением участкового педиатра.