Энтеральное питание - это вид нутритивной поддержки, при котором все питательные вещества поступают через зонд при невозможности адекватного перорального питания.
Парентеральное питание - это особый вид заместительной терапии, при котором питательные вещества для восполнения энергетических, пластических затрат и поддержания нормального уровня обменных процессов вводят в организм, минуя желудочно-кишечный тракт.
Сущность парентерального питания состоит в обеспечении организма всеми необходимыми для нормальной жизнедеятельности субстратами, участвующими в регуляции белкового, углеводного, жирового, водно-электролитного, витаминного обмена и кислотно-щелочного равновесия.
У новорожденных с РДС в острый период заболевания кормление из соски невозможно, поэтому требуется проведение частичного или полного парентерального питания, особенно детям с экстремально низкой массой тела.
При выборе способа питания (энтерального или парентерального) необходимо учитывать не только толерантность новорожденного к энтеральным пищевым нагрузкам, но и факторы, ограничивающие применение парентерального питания: частое отсутствие в достаточном количестве необходимых препаратов для парентерального питания, нарушения кровообращения, функции почек, КОС и газового состава крови, затрудняющие нормальное усвоение парентерально вводимых белков и жиров, необходимость катетеризации центральных вен и связанный с этим риск осложнений, как правило, ограниченные возможности адекватного лабораторного мониторинга парентерального питания, а следовательно, высокая частота метаболических нарушений.
Поэтому в большинстве отделений и палат реанимации и интенсивной терапии новорожденных проблему вскармливания больных с РДС приходится решать, главным образом, с помощью различных способов энтерального питания.
По мере стабилизации состояния ребенка (обычно на 2--3-й сутки жизни), после пробного введения стерильной воды или 5% раствора глюкозы через зонд, начинают энтеральное питание. Более раннее начало питания у детей, родившихся в асфиксии и развивших РДС, может привести к развитию язвенно-некротизирующего энтероколита (особенно у глубоконедоношенных детей), более позднее -- к тяжелым дисбактериозам кишечника, вплоть до развития энтероколитов бактериальной этиологии.
Наличие значительного количества застойного содержимого в желудке, упорные срыгивания или рвота с примесью желчи, вялая или усиленная перистальтика кишечника, кровь в стуле, симптомы раздражения брюшины служат противопоказанием для начала энтерального питания.
В этих случаях ребенок нуждается в проведении парентерального питания. С этой целью с первых дней жизни используют растворы аминокислот и глюкозы, к которым при необходимости полного парентерального питания с 3--7-х суток жизни подключают жировые эмульсии. Важным условием для проведения полного парентерального питания является нормализация показателей КОС, уровней билирубина, креатинина и мочевины.
Вопрос о возможности и времени начала кормления детей с легким РДС решается индивидуально с учетом функционального состояния желудочно-кишечного тракта и центральной гемодинамики.
Обычно внутривенное введение 10% раствора глюкозы из расчета 60--70 мл/кг/сут обеспечивает минимальную физиологическую (на уровне основного обмена) потребность в воде и калориях в первые 2--3 суток жизни. Детям с РДС, находящихся на аппаратной ИВЛ, с учетом уменьшения неощутимых потерь жидкости с перспирацией за счет увлажнения газовой смеси объем жидкости следует уменьшить на 20--30 мл/кг/сут по сравнению с данными, представленными в табл. 3.
Таблица 3
Ориентировочные потребности в жидкости детей
на первой неделе жизни
Детям с массой тела 800--1000 г инфузионную терапию целесообразно начинать с введения 7,5% раствора глюкозы, детям с массой тела 500--800 г -- с введением 5% раствора глюкозы. В случае развития гипогликемии увеличивают концентрацию вводимой глюкозы. Основная цель проводимой терапии -- поддержание биохимического гомеостаза. При проведении инфузионной терапии необходим контроль за основными биохимическими константами крови ребенка (концентрация глюкозы, мочевины, креатинина, общего белка, К, Na, Ca и КОС).
При отсутствии лабораторного контроля поддерживающая терапия должна быть направлена на обеспечение минимальных физиологических потребностей организма в жидкости, питательных веществах и электролитах. В этом случае неонатолог вынужден ориентироваться на средние значения физиологических потребностей новорожденного.
При отсутствии контроля за электролитами крови парентеральное введение кальция проводят, начиная с конца первых суток жизни, с целью профилактики ранней гипокальциемии. С этой целью используются 10% растворы глюконата или хлорида кальция, которые в 1 мл содержат 0,45 мэкв и 0,136 мэкв элементарного кальция соответственно. Парентеральное введение натрия начинают с момента установления адекватного диуреза, введение калия -- на 2--3-й сутки жизни.
Для обеспечения физиологической потребности в натрии может быть использовано добавление к 10% раствору глюкозы изотонического («физиологического») раствора хлорида натрия (в 1 мл содержится 0,15 мэкв натрия).
Для обеспечения физиологической потребности в калии используются 4; 7,5 или 10% растворы хлорида калия, содержащие в 1 мл 0,6; 1,0 и 1,5 мэкв калия соответственно.
В первые 2--3-е суток жизни потребность в магнии обычно удовлетворяется путем парентерального введения 0,2 мл/кг 25% раствора магния сульфата (при внутривенном пути введения этого препарата обязательным является растворение его в 10--20 мл 10% раствора глюкозы и медленная скорость введения).
Физиологическая потребность в натрии составляет 2--3 мэкв/кг/сут (у детей с массой тела менее 1000 г до 4 мэкв/кг/сут), физиологическая потребность в калии -- 1--2 мэкв/кг/сут (у детей с массой тела менее 1000 г 2--3 мэкв/кг/сут), потребность в кальции у большинства детей -- 0,45--0,9 мэкв/кг/сут.
Итак, энтеральное питание новорожденных с РДС является более предпочтительным.
Помимо удовлетворения потребностей ребенка в энергии, жидкости и основных пищевых ингредиентах энтеральное питание даже в очень небольших количествах способствует нормальному функционированию и созреванию желудочно-кишечного тракта, препятствует атрофии слизистой кишечника, холестазу, нарушениям функции печени и поджелудочной железы, которые могут наблюдаться при проведении парентерального питания.
Содержание
Существует несколько способов подачи в организм лекарственных препаратов. Парентеральное введение – это путь, при котором медикамент доставляется к тканям и органам, минуя пищеварительный тракт (дословный перевод термина «парентерально» означает «мимо кишечника»). К таким способам относятся все виды инъекций, включая инъекции большого объема, называемые инфузиями, и ингаляции.
Преимущества парентерального способа введения
Парентеральное введение лекарственных средств имеет ряд очевидных преимуществ перед пероральным применением аналогичных препаратов. К ним относятся следующие факторы:
- Становится возможным лечение пациентов, находящихся в бессознательном состоянии.
- Возможность оказания помощи пациентам при сильной рвоте и других нарушениях работы пищеварительной системы, когда существует риск отторжения препарата, принятого пероральным способом.
- Улучшение биодоступности активных компонентов лекарственных препаратов (повышение их усвояемости).
- Скорость наступления лечебного эффекта при парентеральном введении возрастает, что особенно важно при критических состояниях.
- Возможность легко достичь постоянных терапевтических концентраций компонентов препарата в крови.
- Доступно использование препаратов, которые плохо всасываются при прохождении через желудочно-кишечный тракт или оказывают на него раздражающее действие; соединений, разрушающихся под воздействием кислот и ферментов желудочного сока (например, адреналина или инсулина) .
- Благодаря крупным порам в мембране эндотелиальных клеток скорость диффузии при некоторых типах парентерального введения не зависит от растворимости препарата в жирах.
- Усвояемость компонентов препарата не зависит от графика приема еды, воздействия желудочного сока, желчи, пищеварительных ферментов.
- Парентеральное питание организма является неотъемлемой частью терапии при тяжелых заболеваниях печени и почек.
Недостатки
Основными физиологическими осложнениями после проведенных процедур являются некрозы, абсцессы, индивидуальные аллергические реакции. Парентеральный путь введения лекарств производится медицинским персоналом. Качество и безопасность инъекций зависит от соблюдения норм стерилизации инструмента и дезинфекции рук, квалификации специалиста, выполнения правил и техник введения препаратов. При нарушении перечисленных требований на протяжении суток после процедуры введения может наблюдаться образование инфильтрата с сопутствующим воспалением.
Другим распространенным осложнением при нарушении техники выполнения инъекции является воздушная или масляная эмболия – попадание в кровеносный сосуд небольшого количества воздуха или масла. Это состояние может стать причиной некроза, спровоцировать тромбозы вен. Регулярные инъекции инсулина при сахарном диабете способствуют развитию инсулиновой липодистрофии – атрофии или гипертрофии кожной основы в местах постоянного введения препарата.
Используемый во время процедур нестерильный или некачественно обработанный инструмент может стать причиной инфицирования пациента тяжелым вирусным заболеванием (гепатитом, ВИЧ (вирусом иммунодефицита человека) и др.). Побочным эффектом инфузионного парентерального введения является эндофлебит – форма воспаления венозной стенки, которая развивается из-за повреждения внутренней оболочки вены или травмирования сосуда после катетеризации или продолжительного пребывания иглы в полости.
По статистике, сильные аллергические реакции на медикаментозный препарат, например, анафилактический шок, при парентеральных инъекциях развиваются чаще, чем после перорального приема. Поэтому строгим противопоказанием к данному способу введения медикаментозного препарата является непереносимость пациентом любого компонента его состава.
Виды
Парентеральный способ введения медикаментозных препаратов дифференцируют по местам, через которые лекарство попадает в системный кровоток. Инъекции в ткани проводят внутрикожно (диагностические), подкожно (раствор попадает в подкожные кровеносные сосуды), внутримышечно (препарат попадает в лимфатические и кровеносные сосуды в мышце), внутрикостно (инъекция проводится при невозможности внутривенного или внутримышечного введения).
Другой способ парентерального введения – непосредственно в сосуды (внутривенно, внутриартериально и в лимфатические сосуды). Последний вид инъекций показан в ситуациях, когда необходимо избежать прохождения препарата через печень и почки. В некоторых клинических случаях необходимо непосредственное введение лекарства в полости (брюшную, плевральную, суставную). Отдельными специальными видами парентерального введения являются:
- Интратекальный (субарахноидальный или эпидуральный) путь: через спинномозговую жидкость.
- Субконъюнктивальный путь: при местной терапии глазных заболеваний, через конъюнктиву глаза.
- Интраназальный путь: через носовую полость.
- Интратрахеальный (ингаляционный): методом вдыхания насыщенных лекарственными компонентами паров через ингалятор.
- Трансдермальный: проникновение компонентов препарата происходит через кожу.
Алгоритм парентерального введения лекарственных средств
Парентеральные инъекции разных видов проводят по определенным алгоритмам, которые обеспечивают безопасность и эффективность проводимых процедур. Эти правила включают в себя подготовку пациента, врача и необходимого инструментария, способ проведения укола, ряд завершающих мероприятий после окончания инъекции. Для разных лекарственных препаратов отличаются скорость и техника их введения.
Внутривенное введение
Подготовка к внутривенной инъекции включает в себя действия по выполнению санитарных правил – мытье и дезинфекция рук врача, стерилизация перчаток (по необходимости), осмотр ампулы препарата, сбор шприца, набор в него лекарственного раствора и помещение подготовленного инструмента в стерильный лоток. Затем производится подготовка к уколу пациента, заключающаяся в следующих действиях:
- Рука пациента укладывается на твердую неподвижную поверхность.
- Путем осмотра врач осуществляет выбор вены для укола.
- На среднюю треть плеча накладывается жгут, после чего пациенту необходимо три-четыре раза сжать и разжать кулак, чтобы вена стала хорошо видна и легко прощупывалась пальцами.
Внутривенный укол делается по четкому алгоритму, изменяется только скорость введения препарата. Последовательность производимых действий при данном виде парентеральной инъекции следующая:
- Смоченным спиртом ватным тампоном обрабатывается предполагаемая область укола и участки кожи, прилегающие к ней.
- С иглы шприца снимается колпачок, сам шприц берется в правую руку, указательным пальцем фиксируется канюля. Левой рукой обхватывается предплечье больного, большим пальцем натягивается кожа и придерживается вена. Перед введением иглы пациенту необходимо сжать кулак.
- Кожа и сосуд прокалываются под углом 15°, затем игла продвигается на 15 мм вперед. Левой рукой немного натягивается поршень, при этом в шприце должна появиться кровь (это означает, что игла находится внутри вены).
- Затем левой рукой снимается жгут, больной разжимает ладонь, и после еще одной проверки нахождения иглы в вене врач медленно нажимает на поршень до полного введения инъекционного раствора.
При проведении укола медицинский работник должен внимательно отслеживать изменения состояния пациента (бледность кожного покрова, головокружения и пр.). После инъекции игла быстро извлекается из вены, место прокола прижимается проспиртованным ватным шариком. Пациенту необходимо посидеть 7-10 минут с согнутой в локте рукой. После этого на месте укола не должно появляться крови.
Подкожное
Алгоритм подготовки к подкожному виду парентерального введения не отличается от внутривенного. Стерилизуются руки и инструменты (при необходимости), осматривается ампула, лекарственный раствор набирается в шприц. Обрабатывается спиртом место укола и прилегающий к нему кожный покров. Инъекцию проводят следующим образом:
- Левой рукой кожа собирается в складку.
- Игла вводится под углом 45°, в основании складки, под кожу, на глубину 15 мм.
- Пальцами руки, фиксировавшей кожную складку, медленно нажимается поршень шприца.
- После завершения введения препарата игла вынимается, к месту укола прикладывается проспиртованный ватный шарик.
Внутримышечное
Подготовка к внутримышечному парентеральному введению производится по аналогичному алгоритму. Пациент ложится на кушетку лицом вниз, для укола выбирается место на верхней части ягодичной мышцы. Оно обрабатывается спиртом. Инъекция проводится по следующим правилам:
- Шприц держится правой рукой, пальцами левой чуть растягивают кожу на месте будущего прокола.
- Резким движением игла вводится в ягодичную мышцу примерно на 2/3 ее длины, под углом 90°.
- Левой рукой проверяют попадание в мышцу – чуть натягивают поршень на себя, крови при этом быть не должно.
- Вводят препарат, место прокола стерилизуют проспиртованным ватным тампоном.
Внутриартериальное
Для выполнения внутриартериального укола выбираются артерии, располагающиеся близко к поверхности кожи – шейные, локтевых сгибов, подмышечная, лучевая или бедренная. Подготовка к инъекции выполняется по общим правилам. Точка введения определяется врачом в области наибольшей пульсации. Кожа и артерия прокалывается по тем же правилам, что и при внутривенном уколе, по направлению движения артериального потока. После окончания процедуры на место пункции на несколько минут накладывается давящая повязка.
Интратекальное
Парентеральное введение медицинских препаратов в спинномозговую жидкость является сложной и болезненной процедурой, при которой пациент лежит на боку, поджав ноги к животу и голову к грудной клетке. Место введения выбирается между позвонков поясничного отдела, оно не только обрабатывается антисептиком, но и обезболивается с применением местных анальгетических средств методом подкожной инъекции. Игла вводится непосредственно в позвоночный канал, после процедуры пациенту необходимо сохранять неподвижность на протяжении 20-30 минут.
Видео
Нашли в тексте ошибку?
Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!
2906 0
Интерес к вопросам питания хирургических больных стимулировался в последние два десятилетии достижениями в области энтерального и парентерального питании. Наиболее значительной вехой на этом пути, несомненно, было введение Dudrick и его коллегами в 1У68 г. парентерального питания в клиническую практику, что заставило врачей обратить внимание на особенности течения заболевании, снизанные с питанием. Вопросы потребностей в питании продолжают постоянно пересуатриваться до настоящего времени по мере разработки проблем лечения различных видов патологии.
В Соединенных Штатах наиболее высокая частота нарушений питания отмечается среди стационарных больных, что, несомненно, отрицательно сказывается на процессе их выздоровления. Особенно тяжелые изменения питания, в частности белковая недостаточность, нередко возникают после травм и больших хирургических вмешательств.
Вопросы питания детей, по сравнению со взрослыми, представляют сложную проблему, что связано с особой спецификой потребностей растущего организма, наиболее выраженной у грудных младенцев. Поэтому именно детям младшей возрастной группы будет посвящена данная глава.
Физиологические потребности
Вода абсолютно необходима для существования организма и по значимости уступает место лишь кислороду. Отсутствие воды приводит к смерти в течение нескольких дней. Содержание ее в организме грудных детей выше, чем у взрослых (75% массы тела, у взрослых — 65%) (рис. 2-l).
Рис. 2-1. Общее количество воды (OBT — общая пола тела) и экстрацеллюлирной жидкости (ЭЦЖ) в организме уменьшается но мере роста ребенка, количество иктрацеллюлярний жидкости (ИЦЖ) возрастает.
Основные запасы воды содержатся в жидкостях органиама, однако часть ее обеспечивается за счет процессов окисления пиши и тканей. Грудной ребенок нуждается в значительно большем количестве воды на единицу массы тела, чем,взрослый. Если же воду рассчитывать на 100 получаемых килокалорий, то необходимое количество будет одинаковым у детей и взрослых (табл. 2-1).
Таблица 2-1. Суточные потребности в жидкости
Суточное потребление жидкости у здорового ребенка равно 10—15% массы тела, в то время как у взрослого человека всего 2-—4% МТ. Кроме того, пища, употребляемая детьми, содержит намного больше воды, чем нища взрослых. Тс фрукты и овощи, которые обычно входят в пищевой рацион ребенка, состоят почти на 90% из воды. Однако лишь 0,5—3% получаемой детьми жидкости удерживается в организме, в то время как около 50% выводится почками, 3—10%—желудочно-кишечным трактом и 40—50% входит в состав неощутимых потерь.
Килокалории. Энергетические потребности детей существенно различаются в зависимости от возраста и ряда других обстоятельств (табл. 2-2). Хорошо сбалансированная диета должна включать в себя 15% белка, 35% жира и 50% углеводов. Взрослый человек нуждается в 150 небелковых килокалориях на каждый грамм полученного азота.
Таблица 2-2. Потребности в энергии и белках
Потребность в белке увеличивается в состояниях стресса и травмы, однако до настоящего времени не известно, каким должно быть при этом соотношении небелковых килокалорий и азота. Проведенные исследования показали достоверно одно — у маленьких детей после больших операций это соотношение должно быть как минимум 230:1.
Белки. Потребности в белках у грудных детей определяются необходимостью не только поддержания организма, но и роста. Белки составляют 20% массы тела взрослого человека, азот — 2% МТ у маленького ребенка и 3% — у взрослого.
Наибольший рост содержании азота в организме происходит в течение первого года жизни. Питательная ценность белка определяется содержанием в нем не только азота, но и аминокислот. Из 20 известных аминокислот 9 являются эссенциальными, т. е. необходимыми грудному ребенку (табл. 2-3).
Таблица 2-3. Эссенциальныс аминокислоты
Новая ткань не может образовываться в организме, если все эссенциальныс аминокислоты не поступают одновременно. Отсутствие даже одной из них приводит к отрицательному азотистому и белковому балансу. Общий уровень белков плазмы колеблется у здоровых детей от 60 до 75 г/л, с несколько более низкими показателями у новорожденных и недоношенных.
Углеводы. Наибольшая часть энергетических потребностей обеспечивается углеводами, запасы которых состоят главным образом из гликогена в печени и мышцах. Однако, поскольку у грудного ребенка относительная масса печени и мышц значительно меньше, чем у взрослого, то и гликогенные запасы существенно снижены по сравнению со взрослыми. Гликоген превращается в глюкозу в печени и затем преобразуется в тканях, либо анаэробным путем в молочную кислоту либо аэробным — в углекислоту и воду. В результате аэробного метаболизма образуется значительно больше энергии в виде аденозинтрифосфата (АТФ).
Жиры — еще один вид существенных запасов небелковых калорий. Жиры, как находящиеся в организме, так и поступающие с нищей, состоят в основном из простых липидов, преимущественно григлицеридов. Натуральные жиры содержат жирные кислоты, насыщенные и ненасыщенные.
Человеческий организм не синтезирует линолевую кислоту, поэтому она считается незаменимой и соответственно должна содержаться в пище. Ее дефицит проявляется сухостью и утолщением кожи с типичными высыпаниями и шелушением. Если ребенок получает 1—2% килокалорий в виде линолевой кислоты, недостаточность ее не возникает.
Вопрос о необходимости для организма линоленовой кислоты продолжает оставаться спорным, хотя дети, находящиеся на длительном парентеральном питании жировыми эмульсиями, содержащими 78% линолевой кислоты и лишь 0,5% линоленовой, могут давать неврологические расстройства, которые удается купировать введением эмульсий, содержащих 54% линолевой кислоты и 8% линоленовой.
Минералы и витамины. Быстро растущий ребенок нуждается в большем количестве минералов, чем взрослый, особенно это касается фосфора и кальция. Содержание минералов в организме плода низкое, к моменту рождения они составляют лишь 3% массы тела, постепенно увеличиваясь в течение всего детства. При этом растет как абсолютное, так и относительное количество минералов, в результате у взрослого человека их в 40 раз больше, чем у новорожденного, в то время как масса тела взрослого лишь в 23 раза превышает МТ новорожденного. На каждый грамм белка в организме откладывается около 0,3 грамма минералов.
Наиболее важные электролиты, требующиеся для организма — кальций, магний, калий, натрий, фосфор, сера, хлор (табл. 2-4). Железо, йод и кобальт имеются в организме в составе различных органических комплексов. Что касается микроэлементов, то характер участия в метаболизме некоторых из них известен, например фтора, меди, цинка, марганца. В то же время селен, кремний, бор, никель, алюминий, мышьяк, молибден и стронций требуются для организма, но их специфическое метаболическое действие недостаточно изучено (табл. 2-5).
Витамины для нормального клеточного метаболизма необходимы в минимальных количествах. Они должны поставляться полностью или частично извне. Витамины группы В действуют как коэнзимы в различных биохимических реакциях, специфический же тип действия других витаминов пока еще недостаточно известен. К жирорастворимым витаминам относятся А, Д, К и Е, к водорастворимым — тиамин, рибофлавин, фолиевая кислота, вит. В12. пиридоксин, никотиновая кислота, биотин, пантотеновия кислота и вит. С. Поскольку у человека имеются запасы жирорастворимых витаминов, их избыточное введение может вызывать различные расстройства. Кроме того, к дефициту жирорастворимых витаминов приводит нарушение абсорбции жира (табл. 2-6).
К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Послеоперационном периоде потребность организма в белках, жирах, углеводах, электролигах и витаминах обеспечивается энтеральным путем, включая питание через зонд, введенный в желудок или двенадцатиперстную кишку, гастро - или еюностому, и парентеральным - преимущественно внутривенным путем. Энтеральное питание всегда полноценнее, поэтому при малейшей возможности переходят на питание через рот, хотя бы частичное.
Энтеральное питание в послеоперационном периоде должно обеспечить максимальное щажение пораженных органов, особенно при операциях на желудочно-кишечном тракте, повысить его сопротивляемость при воспалении и интоксикации, способствовать быстрейшему заживлению операционной раны. После больших операций на органах брюшной полости на 1-2 дня назначают голод (допускается прополаскивание рта). В дальнейшем постепенно начинают давать максимально щадящую пищу (жидкую, полужидкую, протертую), содержащую достаточное количество жидкости, легкоусвояемых белков, жиров, углеводов, минеральных солей и витаминов.
Для предупреждения метеоризма исключают молоко и растительную клетчатку.
После резекции желудка на 2-е сутки со второй половины дня разрешается выпить глотками 250 мл жидкости. На 3-и сутки дают 2 стакана жидкости (морс, бульон, вода) и сырое яйцо. С 4-х суток назначают стол № lac исключением блюд на молоке.
После тотального удаления желудка парентеральное питание проводят в течение 3-4 сут. При оставлении ниппельного зонда энтеральное введение жидкости назначают со 2-3-го дня после восстановления перистальтики. С 4-5-х суток больного переводят на энтеральное питание. При этом в первый день дают пить по 1 чайной ложке 200 мл кипяченой воды. В дальнейшем питание расширяют по схеме, рекомендованной для больных, перенесших резекцию желудка.
После неосложненных операций на желчных путях в первые сутки разрешается пить. Со 2-х суток назначают стол № 5а.
После резекции толстой кишки больному разрешают пить небольшими глотками в первые же сутки после операции. Со 2-го дня назначают стол № 0 без хлеба (слизистые протертые супы, слабый бульон, кисели, настой шиповника, чай с молоком). На 5-й день больного переводят на хирургический стол № 1 с белыми сухарями. Указанные схемы иногда изменяют в зависимости от течения послеоперационного периода.
Зондовое энтеральное питание проводят по специальным показаниям. Оно может быть использовано как метод послеоперационной подготовки больных, например, при пилородуоденальном стенозе, после эндоскопического проведения зонда за область сужения, желательно в начальный отдел тощей кишки; после тотального удаления желудка; после резекции желудка, осложнившейся несостоятельностью швов культи двенадцатиперстной кишки.
В период предоперационной подготовки зондовая диета может быть достаточно широкой: сливки, бульон, яйца, сметана, соки, разбавленный молоком творог.
После операции, например гастрэктомии, на 2-е сутки через проведенный во время операции в тощую кишку ниже анастомоза ниппельный зонд вводят 60 мл гипертонического раствора хлорида натрия и 20 мл вазелинового масла. Через 30 мин при появившейся перистальтике вводят 2 сырых яйца, еще через 3 ч - 250 мл бульона и 50 г сливочного масла. Через 3 ч - два яйца, сливки (молоко) до 250 мл. Через 3 ч - 250 мл морса (компот, настой кураги).
Таким образом, уже в первые сутки энтерального питания (2-е сутки после гастрэктомии) больной получает до 850 мл жидкости. На 3-4-е сутки количество одновременно вводимой жидкости можно увеличить до 300 - 350 мл. Всего за сутки вводят до 1,5-2 л, используя в том числе энпиты - специально разработанные пищевые смеси для энтерального питания.
Парентеральное питание показано в том случае, если больной не может питаться обычным путем или если питание через рот не покрывает метаболические потребности организма. Парентеральное питание может быть полным, когда оно обеспечивает суточную энергетическую потребность организма и потребность в воде, электролитах, азоте, витаминах, и неполным, когда избирательно восполняют дефицит организма в тех или иных питательных ингредиентах. В обычных клинических условиях, когда нет возможности быстро и точно определить уровень фактического обмена по потреблению кислорода, при определении объема парентерального питания целесообразно руководствоваться следующими положениями.
Необходим постоянный контроль эффективности парентерального питания. Основные его критерии: изменение массы тела, азотистый баланс, количество общего циркулирующего альбумина, коэффициент А/Г. Лучшим критерием адекватности парентерального питания является состояние больного.
Порядок обследования больных, находящихся на парентеральном питании.
3. Осмолярность плазмы исследуют в течение первых 3-4 дней, далее 2 раза в неделю.
6. Общий анализ крови и мочи каждые 3 дня.
7. Взвешивают больного ежедневно: для этого используют специальные электронные весы или кровать-весы.
БИЛЕТ № 10
1. ППКОВМОЛПГК Показания, подготовка к операции, выбор метода оперативного лечения при острых гастродуоденальных кровотечениях.
Организация правильного питания всегда способствует быстрому выздоровлению пациента. Это связано с тем, что в организм начинают поступать в достаточном количестве вещества, которые требуются для клеточного восстановления патологически измененных органов. В случае необходимости можно использовать парентеральное питание. Если функции пищеварительной системы сохранены, то применяется энтеральное питание больных.
Среди больных, поступающих в стационары, у 20-40% отмечается пониженное питание. Важно, что тенденция к усугублению недостаточности питания явно прослеживается за период госпитализации. В настоящее время не существует «золотого стандарта» для оценки уровня питания человека: все подходы характеризуют итог («то, что получилось»), а не отдельные параметры питания. Клиницисты нуждаются в методе, помогающем распознавать, оценивать и лечить больного с недостаточным белковым питанием, как и с другими дефицитными состояниями, по отдельным нутриентам.
Снижение массы тела за 1 мес. более чем на 10%.
Индекс массы тела меньше 20 кг/м2.
Отсутствие возможности принимать пищу дольше 5 дней.
Методика осуществления вспомогательного питания
Энтеральное зондовое питание
Вспомогательное энтеральное зондовое питание мелкими глотками через трубочку. Для больных с резко выраженной потерей жидкости, энтеростомами с обильным выделением и синдромом короткой кишки разработано много методов проведения регидратационной терапии. К специальным питательным смесям относят препараты с одним нутриентом (например, белковые, углеводные или жировые), элементные (мономерные), полимерные, а также предназначенные для лечения конкретной патологии.
Питание через зонд или энтеростому. Когда желудочно-кишечный тракт остается в функционирующем состоянии, но больной не может или не сможет в ближайшем будущем питаться через рот, данный подход предоставляет существенные преимущества. Существует ряд методик: питание назогастральное, назоеюнальное, через гастростому, еюностому. Выбор зависит от опыта врача, прогноза, ориентировочной длительности курса и того, что больше устроит больного.
Мягкие назогастральные зонды можно не удалять в течение нескольких недель. Если питание придется осуществлять дольше 4-6 нед, показано проведение операции чрескожной эндоскопической гастростомии.
Питание больного через зонд
Кормление через назоеюнальный зонд иногда назначают больным с гастропарезом или панкреатитом, но такой способ не гарантирует защиты от аспирации, и возможны погрешности при введении зонда. Питательную смесь всегда лучше вводить длительно капельно, а не в виде болюса (болюс способен вызывать рефлюкс или диарею). Питание больного через зонд должно проводится под присмотром со стороны среднего медицинского персонала.
При необходимости в энтеростомии предпочтение обычно отдают методике чрескожной эндоскопической гастростомии, хотя нередко прибегают и к хирургическому наложению гастростомы или наложению под рентгеновским контролем. Еюнальный зонд можно ввести по проводнику через существующую гастростому или обеспечив самостоятельный хирургический доступ.
Повсеместное применение эндоскопического метода установки гастростомы чрезвычайно облегчило уход за больными с инвалидизирующими заболеваниями, например прогрессирующей нейромышечной патологией, в том числе с инсультами. Процедура сопряжена с относительно частыми осложнениями, поэтому необходимо, чтобы ее выполнял опытный специалист.
Энтеральное питание
Больной человек съедает больше, если ему помогают во время приема пищи, и в том случае, когда у него появляется, возможность есть то, что ему хочется. Пожеланию больного, чтобы ему приносили пищу родственники и друзья, не следует перечить.
Предпочтение следует отдавать энтеральному питанию, поскольку препаратов, в состав которых входили бы все нутриенты, пока не создано. Более того, некоторые компоненты пищи могут попасть в организм человека только энтеральным путем (например, короткоцепочечные жирные кислоты для слизистой оболочки ободочной кишки поставляются за счет расщепления волокон и углеводородов бактериями).
Парентеральное питание чревато осложнениями, связанными с бактериальным заражением систем для введения растворов
Парентеральное питание
Доступ через периферические или центральные вены. Парентеральное питание, если его проводить неправильно, чревато развитием угрожающих жизни осложнений.
При использовании современных препаратов для парентерального питания катетеры, установленные в периферических венах, можно использовать только короткое время (до 2 нед). Опасность осложнений можно свести к минимуму тщательностью выполнения процедуры катетеризации, соблюдением всех правил асептики и использованием нитроглицериновых пластырей. Если центральный катетер приходится вводить через периферический доступ, воспользоваться нужно медиальной подкожной веной руки на уровне локтевой ямки (следует избегать введения катетера через латеральную подкожную вену руки, так как она соединяется с подмышечной веной под острым углом, что может затруднить продвижение катетера далее этой точки).
Принципы парентерального питания
При состояниях, когда остается слишком короткий участок кишечника, способный осуществлять всасывание питательных веществ (тонкая кишка по протяженности меньше 100 см или меньше 50 см при сохранной толстой кишке), парентеральное питание необходимо. далее описаны принципы парентерального питания больных.
Показано при кишечной непроходимости за исключением случаев, когда эндоскопически удается провести зонд для энтерального питания через суженный участок пищевода или двенадцатиперстной кишки.
Показано при тяжелом сепсисе, если он сопровождается кишечной непроходимостью.
Наружный свищ тонкой кишки с обильным выделением, что резко ограничивает процесс усвоения пищи в кишечнике, делает парентеральное питание необходимым.
Больные с хронической кишечной псевдо — обструкцией нуждаются в парентеральном питании.
Подсчет потребности в питательных веществах и выбор способа питания
При повышении температуры тела больного на 1 градус Цельсия потребности увеличивают на 10%. Необходимо учитывать физическую активность больного. Соответственно вносят изменения в расчеты:
- Без сознания — базальный метаболизм.
- При искусственной вентиляции легких: -15%.
- В сознании, активность в пределах постели: +10%.
- Физическая активность в пределах палаты: + 30%.
Если нужно, чтобы масса тела больного возросла, добавляют еще 600 ккал в сутки.
Белковое парентеральное питание
Среднюю потребность в белках рассчитывают по азоту в граммах (г N) в сутки:
- 9 г N в сутки — для мужчин;
- 7,5 г N в сутки — для женщин;
- 8,5 г N в сутки — для беременных.
Необходимо обеспечивать полноценное белковое парентеральное питание пациентов. Энергетические затраты человека во время болезни нередко возрастают. Так, в обеспечении азотом по максимуму, т.е. по 1 г N на каждые 100 ккал, нуждаются больные с ожогами, сепсисом и другой патологией, характеризующейся усилением катаболизма. Ситуацию контролируют мониторингом экскреции азота с мочевиной.
Углеводы
Глюкоза — практически всегда доминирующий источник энергии. Она необходима клеткам крови, костного мозга, почечной и другим тканям. Глюкоза является главным энергетическим субстратом, обеспечивающим работу головного мозга. Скорость инфузии раствора глюкозы обычно поддерживают на уровне не более 4 мл/кг в минуту.
Жиры
Липидные эмульсии выступают в роли поставщиков энергии, а также необходимых организму жирных кислот, в том числе линолевой и леноленовой. Точно назвать процент калорий, который должен поступить в организм в виде жиров, не может никто, но считают, что не меньше 5% всего калоража должно быть обеспечено за счет липидов. В противном случае разовьется дефицит жирных кислот.
Потребность в электролитах
Количество миллимолей необходимых ионов натрия определяют по массе тела и рассматривают эту цифру как базовую. К ней нужно добавить зарегистрированные потери.
Базовую потребность в калии также определяют с учетом массы тела в килограммах — количество миллимолей/24 ч. К ней добавляют рассчитанные потери:
- Кальций — 5-10 ммоль в сутки.
- Магний — 5-10 ммоль в сутки.
- Фосфаты — 10-30 ммоль в сутки.
- Витамины и микроэлементы.
Loading...