Постхолецистэктомический синдром клиника диагностика лечение. Постхолецистэктомический синдром: классификация, лечение и диета. Все пациенты наблюдают такие признаки пхэс

• Рецидивирующие (повторяющиеся) приступы сильных или умеренных болей продолжительностью 20 и более минут, повторяющиеся в течение 3 и более месяцев
• Боли, возникающие при постхолецистэктомическом синдроме (ПХЭС), можно разделить на:
  • желчные - при изолированном нарушении функции сфинктера (кольцевидной мышцы) холедоха (общего желчного протока), которые локализуются (располагаются) в верхней части живота или правом подреберье с распространением в спину и правую лопатку;
  • панкреатические - при преимущественном вовлечении в процесс сфинктера панкреатического протока, возникающие в левом подреберье с распространением в спину и уменьшающиеся при наклоне вперед;
  • сочетанные желчно-панкреатические боли (при нарушении функции общего сфинктера Одди (кольцевидной мышцы, контролирующей ток желчи)) - имеют опоясывающий характер (боль возникает в виде пояса вокруг верхнего отдела живота).

• Боль может:
  • начинаться после приема пищи;
  • появляться в ночные часы;
  • сочетаться с умеренной тошнотой и/или однократной рвотой.

• Секреторная диарея (частый жидкий стул) - связана со слишком быстрым прохождением желчных кислот (без задержки в желчном пузыре) и ранней стимуляцией кишечных пищеварительных соков.
• Диспептические (пищеварительные) явления. При их появлении можно сделать вывод о возникновении синдрома избыточного бактериального роста (СИБР - патологического (ненормального) избыточного роста патогенной (болезнетворной) микрофлоры кишечника как следствия снижения иммунитета или выполненной операции):
  • метеоризм - повышенное газообразование;
  • урчание в животе;
  • вздутие живота;
  • периодическая диарея.

• Нарушение нормального всасывания в 12-перстной кишке приводит к синдрому мальабсорбции (нарушению всасывания питательных веществ и витаминов в кишечнике).
  • Диарея - стул становится частым (до 10-15 раз в день), зловонным, кашицеобразным или водянистым.
  • Стеаторея (« жирный» стул): возникает из-за нарушения всасывания в кишечнике жиров; стул становится маслянистым, с блестящим налетом, с трудом смывается со стенок унитаза.
  • Возникновение трещин в уголках рта.
  • Снижение массы тела:
    • 1 степень - вес снижается на 5-8 кг;
    • 2 степень - на 8-10 кг;
    • 3 степень - более 10 кг. В ряде случаев наблюдается выраженная потеря веса вплоть до кахексии (крайней степени истощения).
  • Общая слабость, повышенная утомляемость, сонливость, снижение работоспособности.
  • Гиповитаминоз (дефицит витаминов).

Формы

В настоящее время термином « постхолецистэктомический синдром» принято обозначать только нарушение функции сфинктера (кольцевидной мышцы) Одди, обусловленное нарушением его сократительной функции и препятствующее нормальному оттоку желчи и панкреатического сока в 12-перстную кишку при отсутствии препятствий (например, камней).

Также иногда возможны другие проявления и формы, которые включают в постхолецистэктомический синдром.

• Истинное новообразование камней в поврежденном желчном протоке.
• Ложный рецидив (повторное возникновение) камнеобразования, или « забытые» камни желчного протока.
• Стенозирующий дуоденальный папиллит (рубцово-воспалительное сужение большого дуоденального сосочка, приводящее к развитию желчной, а иногда и панкреатической гипертензии – повышению давления в панкреатобиллиарной (комплекс поджелудочной железы, желчного пузыря и желчных протоков) системе).
• Активный спаечный процесс (образование рубцовой ткани) в подпеченочном пространстве.
• Хронический холепанкреатит (воспаление желчных протоков и поджелудочной железы).
• Гастродуоденальные (образующиеся в желудке и 12-перстной кишке) язвы и дефекты различной глубины.
• Рубцовые сужения общего желчного протока.
• Синдром длинной культи (части, оставшейся после операции) пузырного протока (увеличивающаяся в размерах под влиянием желчной гипертензии (повышение давления в желчных протоках) культя пузырного протока, являющаяся местом новообразования камней, причиной болей в правом подреберье).
• Персистирующий (не исчезающий долгое время) перихоледохальный (вокруг желчного протока) лимфаденит (увеличение лимфоузлов).

Причины

• Неполноценное обследование до и во время операции, что приводит к неполному объему хирургической помощи.
• Утрата нормальной роли желчного пузыря:
  • снижение концентрации (насыщенности) желчи в межпищеварительный период (время между приемами пищи) и выброс ее в 12-перстную кишку во время еды;
  • нарушение выделения желчи в кишечник и расстройства пищеварения (редкий жидкий стул, тошнота, однократная рвота).

• Уменьшение бактерицидности (препятствия росту патогенных (болезнетворных) бактерий) дуоденального (12-перстного) содержимого, что приводит к микробному обсеменению (размножению бактерий) 12-перстной кишки, ослаблению роста и функционирования нормальной кишечной микрофлоры, расстройству печеночно-кишечной циркуляции и снижению общего объема желчных кислот, необходимых для нормального пищеварения.
• Дефекты техники выполнения операции:
  • повреждение желчных протоков;
  • неправильное введение и установка дренажей (специальных трубок, позволяющих контролировать отток желчи после операции);
  • оставление длинной культи (части органа, оставшейся после операции) пузырного протока,
  • стеноз (сужение) фатерова соска (участка 12-перстной кишки, откуда желчь поступает в кишечник);
  • оставление камней в желчевыводящих путях.

• Непроходимость протока фатерова соска - при нераспознанном до операции и не исправленном во время операции нарушении часто приводит к постхолецистэктомическому синдрому.
• Сопутствующие заболевания, развившиеся до оперативного вмешательства или после него. Основными из них являются:
  • хронический панкреатит - воспаление поджелудочной железы;
  • дискинезия 12-перстной кишки - нарушение функции продвижения пищеварительных масс по 12-перстной кишке;
  • синдром раздраженного кишечника - комплекс функциональных (обусловленных нарушениями функций кишки при отсутствии структурных повреждений ее ткани) кишечных нарушений, который включает в себя боль и/или дискомфорт в животе, облегчающийся после дефекации (опорожнения прямой кишки);
  • дуоденит – воспаление 12-перстной кишки;
  • язвенная болезнь 12-перстной кишки – образование язв и дефектов различной глубины в 12-перстной кишке;
  • гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – заброс кислого желудочного содержимого в пищевод с последующим раздражением его стенок;
  • дуодено-гастральная рефлюксная болезнь - заброс щелочного кишечного содержимого в желудок с последующим раздражением его стенок.

Диагностика

• Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) появились симптомы (сразу после операции или через некоторое время), когда и в каком объеме выполнялась операция, есть ли жалобы на боль в правом подреберье, желтуха и др.).
• Анализ анамнеза жизни (когда возникла желчнокаменная болезнь (образование камней в желчном пузыре), какие были ее проявления, как долго пациент получал лечение до операции и др.).
• Анализ семейного анамнеза (страдает ли кто-то из близких родственников синдромом мальабсорбции (нарушением всасывания питательных веществ и витаминов в кишечнике), болезнью Крона (обширным воспалением всех слоев стенки тонкого кишечника), другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта).
• Лабораторные исследования.
  • Клинический анализ крови (для выявления возможной анемии (малокровия), лейкоцитоза (повышения лейкоцитов (белых клеток крови, специфических клеток иммунитета) в крови при воспалительных заболеваниях).
  • Биохимический анализ крови (для контроля функции печени, поджелудочной железы, содержания важных микроэлементов (калий, кальций, натрий) в крови). Важно провести исследование не позднее 6 часов после болевого приступа и в динамике (в различные промежутки времени – натощак, после еды). Временное увеличение пищеварительных ферментов (биологически активных веществ, расщепляющих пищу на белки, жиры и углеводы) более чем в 2 раза говорит о дисфункции сфинктера Одди (кольцевидная мышца, контролирующая отток желчи).
  • Общий анализ мочи (для контроля состояния мочевыводящих путей и органов мочеполовой системы).
  • Анализ кала на яйца глист (круглых червей аскарид, остриц) и простейших (амеб, лямблий).
  • Копрограмма – анализ кала (можно обнаружить непереваренные фрагменты пищи, большое количество жира, грубые пищевые волокна).

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости для оценки состояния желчного пузыря, желчевыводящих путей, печени, поджелудочной железы, почек, кишечника. Позволяет обнаружить застой желчи в желчных протоках, их расширение и деформацию.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) диаметра общего желчного протока с использованием жирных завтраков (жареных яиц, бутерброда с маслом, жирного молока), стимулирующих выработку холецистокинина (гормона, участвующего в процессе пищеварения) и увеличивающих выделение желчи. После пробного завтрака измерение диаметра холедоха (общего желчного протока) проводится каждые 15 минут в течение 1 часа. Увеличение его диаметра на 2 мм и более по сравнению с исходным позволяет предположить наличие неполной закупорки холедоха как в результате дисфункции сфинктера Одди, так и из-за повреждения желчных протоков.
• Для оценки состояния панкреатических протоков используется проба с введением секретина (гормона, участвующего в процессе пищеварения). В норме при ультразвуковом исследовании отмечается расширение панкреатического протока в течение 30 минут с последующим его уменьшением до исходного уровня. Если проток остается расширенным более 30 минут, это свидетельствует о нарушении его проходимости.
• Манометрическое исследование сфинктера Одди - определение сохранности его функции с помощью специальных инструментов, вводимых непосредственно в сфинктер через желчные протоки. Манометрия сфинктера Одди показана далеко не всем больным. Выбор данного исследования основывается на оценке тяжести клинических проявлений и эффективности консервативной (безоперационной) терапии.
• Ретроградная холецистопанкреатография (РХПГ): метод, который позволяет с помощью специального видеооборудования (эндоскопа) выявить камни в желчном протоке. Преимущество метода заключается в одновременном удалении камней из протока.
• Компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости для более детальной оценки состояния печени, выявления возможной труднодиагностируемой опухоли, повреждения, камней в желчных протоках.
• Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) - осмотр слизистой оболочки пищевода, желудка и 12-перстной кишки с помощью специального видеооборудования (эндоскопа), взятие участка слизистой оболочки на исследование (биопсию): выявляют изменения слизистой и стенок желудка и 12-перстной кишке.
• Возможна также консультация .

Лечение постхолецистэктомического синдрома

• Диета.
  • Стол №5.
    • Разрешается: компот, некрепкий чай, хлеб пшеничный, обезжиренный творог, супы на овощном отваре, нежирная говядина, кура, каши рассыпчатые, некислые фрукты, листья салата, бобовые культуры.
    • Запрещается: свежая сдоба, сало, щавель, шпинат, жирное мясо, жирная рыба, горчица, перец, мороженое, черный кофе, алкоголь, жареное мясо, полуфабрикаты.
  • Частое дробное питание.
  • Медленное снижение массы тела.
  • Витаминотерапия (витамины группы А, К, Е, D, фолиевая кислота, В12, железо).
  • Добавление в рацион пищевых волокон, содержащихся в продуктах растительного происхождения, или пищевых добавок (например, отрубей, цельнозерновых каш).
  • Ограничение приема продуктов, богатых веществами, не способными усвоиться из-за дефицита необходимых пищеварительных ферментов (биологически активных веществ, расщепляющих пищу на белки, жиры и углеводы) при мальабсорбции (нарушении всасывание питательных веществ и витаминов в кишечнике).
  • Ограничение интенсивных физических и психоэмоциональных нагрузок.

• Медикаментозное лечение.
  • Препараты нитроглицерина – для контроля функции сфинктера Одди (кольцевидной мышцы, контролирующей отток желчи).
  • Спазмолитические (для снятия спазма) препараты.
  • Прием обезболивающих препаратов (при болевом синдроме).
  • Ферментные препараты, способствующие пищеварению.
  • Антацидные препараты (снижающие кислотность желудочного сока).
  • Антибактериальные препараты для профилактики и лечения бактериальной инфекции, синдрома избыточного бактериального роста (СИБРа - патологического (ненормального) избыточного роста патогенной (болезнетворной) микрофлоры кишечника после снижения иммунитета или выполненной операции).
• Хирургическое лечение - удаление вновь образовавшихся или оставленных в ходе первой операции камней, рубцов.

Осложнения и последствия

• Послеоперационные осложнения:
  • несостоятельность операционных швов и, как следствие, расхождение краев раны и желчевыводящей системы;
  • инфицирование раны;
  • образование абсцессов (гнойников);
  • послеоперационная пневмония (воспаление легких).

• Синдром избыточного бактериального роста (СИБР - патологический (ненормальный) избыточный рост патогенной (болезнетворной) микрофлоры кишечника вследствие снижения иммунитета или выполненной операции).
• Ранее развитие атеросклероза (хронического заболевания артерий, возникающего вследствие нарушения липидного (жирового) обмена и сопровождающегося отложением холестерина (продукта обмена жиров) в стенке сосудов) из-за нарушения обмена жиров (липидов) после операции.
• Осложнения синдрома мальабсорбции (нарушения всасывания питательных веществ и витаминов в кишечнике). Их возникновение связано с недостатком питательных веществ, витаминов и микроэлементов:
  • анемия - снижение гемоглобина (белка-переносчика кислорода) и эритроцитов (красных кровяных клеток) в крови;
  • снижение массы тела;
  • гиповитаминоз - дефицит витаминов;
  • деформации скелета;
  • развитие импотенции (половое бессилие, неспособность мужчины выполнить полноценный половой акт).

Профилактика постхолецистэктомического синдрома

• Тщательная обследование перед выполнением операции, внимательное наблюдение за пациентом после операции.
• Своевременная диагностика и лечение заболеваний, которые могут играть существенную роль для развития постхолецистэктомического синдрома:
  • гастрита (воспаления желудка);
  • панкреатита (воспаления поджелудочной железы);
  • холецистита (воспаления желчного пузыря);
  • желчнокаменной болезни (появления камней в желчном пузыре);
  • энтероколита (воспаления тонкого и толстого кишечника) и др.

• Рациональное и сбалансированное питание (употребление продуктов с высоким содержанием клетчатки (овощи, фрукты, зелень), отказ от жареной, консервированной, слишком горячей и острой пищи) - для профилактики усугубления симптомов заболевания.
• Прием витаминов и минеральных комплексов.
• Отказ от курения и чрезмерного употребления алкоголя.

Дополнительно

Иногда к постхолецистэктомическому синдрому относят:

• состояния, которые были и до операции, например, оставленные в протоках камни, кисты протоков, и т.д.;
• состояния, которые возникли в результате повреждения желчных путей.

Как правило, пациенты уповают на эффективность рекомендуемых им хирургических операций (особенно плановых). Но у некоторых из них выполненное операционное вмешательство влечет за собой не облегчение, а новые проблемы, которые требуют долговременного консервативного лечения и диетотерапии. Наглядным примером служит постхолецистэктомический синдром.

В данной статье поговорим о том, что это за синдром, как его классифицируют, обсудим лечение и рекомендованную диету.

Что такое постхолецистэктомический синдром?

Мудрая природа предусмотрительно наделила каждый орган нашего организма определенными функциями, поэтому искусственное удаление практически любого органа не проходит совсем уж бесследно. Желчный пузырь накапливает в себе образующуюся в печени желчь, концентрирует ее, а затем уже выбрасывает в желчные протоки по мере необходимости.

Постхолецистэктомическим синдромом принято называть состояние, развившееся вследствие удаления желчного пузыря (холецистэктомии). Оно наблюдается примерно у четверти пациентов, перенесших данную распространенную операцию. У таких больных вместо ожидаемого улучшения появляются новые тревожащие их жалобы, сохраняются или нарастают имевшиеся до операции симптомы.

Классификация

Среди патологических состояний, составляющих суть постхолецистэктомического синдрома, доктора выделяют три группы. Они отличаются по виду причинно-следственных взаимосвязей с проведенным хирургическим вмешательством (холецистэктомией).

К первой группе относят тех пациентов с постхолецистэктомическим синдромом, чьи заболевания никак не ассоциированы с операцией, поэтому действия хирургов и не устраняют истинную причину недомогания. Эти недуги просто не были вовремя диагностированы из-за:

• недостаточного обследования;
• неверной интерпретации жалоб и результатов диагностических процедур;
• недооценки сопутствующих патологических состояний, которые привели к послеоперационным проблемам.

Виновником развития постхолецистэктомического синдрома у больных из второй группы является само хирургическое удаление пораженного желчного пузыря. Оно либо проведено в недостаточном объеме (например, в протоках остались необнаруженные ), либо выполнено с иными операционными ошибками. Ими могут оказаться:

• травма общего желчного протока;
• формирование шовной гранулемы;
• послеоперационный ;
• оставленная длинная культя пузырного протока и др.

Зачастую в таких случаях объем оперативных манипуляций не соответствует имеющемуся патологическому процессу. Например, при осложненной желчнокаменной болезни хирурги ограничиваются стандартной холецистэктомией вместо более серьезного и обширного вмешательства.

В основе формирования постхолецистэктомического синдрома у пациентов, относящихся к третьей группе, находятся возникающие моторные расстройства:

• спазм сфинктера (мышечного клапана, разделяющего желчный и панкреатический протоки с двенадцатиперстной кишкой) Одди;
• дискинезии оставшихся желчных протоков;
• двигательные нарушения двенадцатиперстной кишки.

Симптоматика

Клинические проявления постхолецистэктомического синдрома напрямую связаны с его причинами. Но наиболее часто возникают или усиливаются имевшиеся до хирургических манипуляций:

• боли, локализующие в правом подреберье или в подложечной области, различной интенсивности (от тупых до приступов классической желчной колики);
• тяжесть или дискомфорт в правом подреберье;
• склонность к ;
• избыточное газообразование.

Лечение

Лечебные мероприятия, направленные на борьбу с постхолецистэктомическим синдромом, должны быть комплексными и индивидуально подобранными (в зависимости от причины состояния). Они могут включать:

• диетотерапию;
• медикаментозное лечение;
• оперативные методы.

Диетотерапия

Даже в случае благоприятного течения послеоперационного периода всем больным после удаления желчного пузыря необходимо лечебное питание. На протяжении 1,5-2 месяцев они должны придерживаться диеты, соответствующей столу №5а (по Певзнеру). Если же у пациентов подозревается или диагностируется постхолецистэктомический синдром, то им больше подходит диета №5щ.

Она несколько отличается по химическому составу, так как содержит от 90 до 100 г белков, меньшую квоту жиров (50 – 60 г) с исключением не только животных тугоплавких жиров, но и растительных масел. Ограничение растительных жиров целесообразно для ослабления желчевыделения. Содержание углеводов снижено до 250 – 300 г за счет отмены сахара и сладких блюд (для профилактики и борьбы и излишним газообразованием). Суточная энергоемкость данной диеты тоже невысокая (2000 – 2100 ккал). Поэтому, в случае низкого веса, пациентам необходимо дополнительное введение белковых продуктов или специальных лечебных энтеральных смесей, продающихся в аптеках (Нутрикон, Дисо, Пептамен, Супро-760 и др.).

Есть рекомендуется каждые 4 часа, такая частота приема разрешенной пищи будет способствовать более равномерной нагрузке на пищеварительную систему и более упорядоченной эвакуации желчи из желудка (почти у 80% прооперированных больных имеется патологический заброс желчи из двенадцатиперстной кишки в желудок, называемый дуоденогастральным рефлюксом).

Из рациона должны быть устранены или существенно уменьшены продукты с высоким количеством (свинина, баранина, жирные молочные продукты, яичный желток и др.), так как операция не изменяет химический состав желчи. Из нее по-прежнему могут образовываться новые камни (особенно в первый год после хирургического вмешательства). Оставшиеся жиры следует распределить равномерно на все приемы пищи и перемешивать их с другой пищей. Эта мера может предотвратить боли и поносы. С целью профилактики излишнего газообразования нужно остерегаться продуктов с грубой клетчаткой (свежие овощи, ягоды, фрукты, отруби и др.).

Разрешенная пища (отварное мясо, термически обработанные фрукты и овощи) должна непременно протираться, нежирную рыбу можно подавать куском или в рубленом виде. Больным рекомендуются овощные пюре, различные суфле, протертые супы и кисели. Пшеничный хлеб слегка подсушивают. Холодные блюда, которые могут спровоцировать спастические процессы (спазмы) и вызвать поносы, исключаются.

Нужно помнить, что в результате операции может меняться индивидуальная переносимость продуктов. Так, появляется негативная реакция на сырое , какао, мороженое, шоколад, острые блюда (маринады и др.), овощи с большим количеством эфирных масел (зеленый лук, редис, чеснок, редька и др.) в виде возникновения болей, диареи, вздутия живота.

Длительность лечебной диеты №5щ определяется индивидуально (до стихания болевых ощущений и явлений диспепсии).

В случае преобладания застоя желчи в оставшихся желчных протоках более оправдано назначение липотропно-жировой диеты №5 л/ж. Она характеризуется более высокой жировой квотой (до 110 г), на долю жиров растительного происхождения должно приходиться 50%. В рацион непременно включают продукты с липотропными свойствами (яичные белки, нежирное мясо, рыба, творог), растительные масла и пшеничные отруби, способствующие утилизации «лишнего» жира в организме. Пища отваривается или запекается, ее протирание необязательно. Масла добавляются в уже готовые блюда.

Медикаментозное лечение

Состав и продолжительность лекарственной терапии зависит от выраженности симптоматики и данных обследования, уточняющих причину постхолецистэктомического синдрома. Медикаментозное лечение может состоять из:

• спазмолитиков (Но-Шпа, Бускопан, Дюспаталин и др.), устраняющих боль, причиненную спастическими процессами;
• прокинетиков (Молилиум, Тримедат и др.), ликвидирующих моторные нарушения;
• полиферментов (Панзинорм Н, Эрмиталь, Мезим-форте и др.), улучшающих переваривание пищи;
• кишечных антисептиков (Энтерофурил, Интетрикс и др.), бактериофагов, пробиотиков (Энтерол, Пробифор и др.), которые борются с бродильной диспепсией.

Хирургическое вмешательство

Если же постхолецистэктомический синдром обусловлен хирургическими ошибками, то в ряде случаев потребуется повторное оперативное лечение. Оно может заключаться как в радикальной операции с вскрытием брюшной полости и ревизией внутренних органов, так и в менее серьезных эндоскопических манипуляциях (например, при эндоскопической сфинктеротомии рассекается сфинктер Одди).

Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) - что это? Некоторые полагают, что это какое-то определенное заболевание. Нет, это не так. Это целый комплекс клинических проявлений, который может наблюдаться либо после удаления (резекции) желчного пузыря (ЖП), либо в результате любых других оперативных мероприятий, проведенных на желчных протоках. Причем, синдром может сформироваться сразу после хирургического вмешательства, а может проявиться и спустя пару-тройку месяцев или лет.

На заметку! У женщин ПХЭС развивается чаще, чем у мужчин.

Порой у больных сохраняются проявления патологии, которые наблюдались и до операции, но, могут появляться и новые. Причем, симптомы постхолецистэктомического синдрома и лечение болезни напрямую зависят от первопричины патологии и тех изменений, которые произошли в желчевыделительной системе.

На заметку! Не всегда резекция ЖП является причиной страданий пациентов. Иногда эта симптоматика может быть связана с патологиями желудка, печени, 12-перстной кишки или поджелудочной железы.

Классификация постхолецистэктомический синдрома

ПХЭС подразделяют на три группы:

• Никаким образом не связанные с резекцией ЖП. Просто подобные симптомы могут быть вызваны патологиями сопутствующего характера.
• Непосредственно связанные с таким оперативным вмешательством, как удаление желчного пузыря. Это могут быть шовные гранулемы, послеоперационный панкреатит или травмы желчного протока.

• Сбои моторного характера (например, спазм сфинктера Одди или дискинезия).

Возможные причины возникновения ПХЭС

Причины постхолецистэктомического синдрома:

• Нарушения в работе билиарной системы (в распределении желчи).
• Появление некоторого новообразования мышечного характера в районе сопряжения желчного протока и 12-перстной кишки Одди).
• Дисбактериоз.
• Нарушения тонуса и моторики желчевыводящих путей (ЖВП), их дискинезия.
• Скопление жидкости в полости, образовавшейся после операции.
• Наличие в желчных протоках конкрементов.
• Инфицирование 12-перстной кишки.
• Киста общего желчного протока, которая представляет собой его расширение. Происходит слияние этой аномалии с панкреатическим протоком.
• Патологии печени (например, гепатит или цирроз).
• Проблемы, связанные с органами пищеварения.
• Неправильная предоперационная подготовка пациента.
• Ошибки хирургов, допущенные в ходе оперативного вмешательства (например, травмирование сосудов желчного пузыря или его протоков).
• Неправильная диагностика.
• Сбой в функционировании ЖП (например, нарушение в процессе оттока желчи в кишечник или уменьшение ее количества).
• «Оккупация» ЖКТ патогенной микрофлорой.
• Нарушение циркуляции желчи, когда она не может попасть по определенным протокам в 12-перстную кишку, это может быть связано с их закупоркой или частичным сужением.
• Патологии, которые имели место либо до оперативного вмешательства на ЖВП, либо развившиеся после (например, панкреатит поджелудочной железы, язва 12-перстной кишки, дуоденогастральный рефлюкс, характеризующийся забросом содержимого кишечника обратно в желудок, синдром раздраженной кишки).

Симптоматика

При появлении любого симптома (из приведенных ниже) сразу же обращайтесь за помощью в медицинское учреждение, где вам проведут полную диагностику и назначат необходимое лечение:

• Повторяющиеся приступы боли (в правом подреберье или подложечной области, отдающие либо в лопатку справа, либо в спину), которые длятся около 20 минут и более. Причем, интенсивность болевых ощущений усиливается в ночное время или после очередного приема пищи.
• Нарушения в работе ЖКТ.
• Диарея, проявляющаяся в виде жидкого и водянистого стула, который может повторяться порядка 10 раз в сутки.

• Наличие жировых включений в составе кала.
• Слабость, сонливость и быстрая утомляемость, связанные со сбоями в работе ЦНС.
• Недостаточное поступление витаминов в организм (по сравнению с их расходованием), развивающийся гиповитаминоз.
• Отрыжка с горьким привкусом.
• Скопление пищеварительных газов в кишечнике в избыточном количестве (метеоризм).
• «Урчание и бурление» в животе.
• Изжога.
• Недостаток микроэлементов.
• Зуд кожных покровов.
• Быстрое снижение веса (1 стадия - потеря порядка 5-8 кг; 2 стадия до 8-10 кг; 3 стадия - больше 10 кг).
• Непереносимость жирной пищи.
• Наличие трещин в уголках губ. Происходит из-за нарушения процесса всасывания питательных веществ в тонкой кишке (мальабсорбции).
• Желтуха.
• Тошнота, порой, переходящая в рвоту.

• Гипергидроз (повышенная потливость).
• Гипертермия до 38-39 градусов.

Классификация болевых ощущений

Кратко о постхолецистэктомическом синдроме, а если быть точнее, то о видах боли, которые могут быть:

• Панкреатического характера. Провоцирует болевые ощущения сбой в работе сфинктера Вестфаля, который обеспечивает разобщение 12-перстной кишки и протоков, подходящих к другим органам пищеварения. Ощущается боль в подреберье слева, переходящая в область спины и уменьшающаяся при наклоне тела вперед.
• Желчного характера. Провоцируют боль нарушения в работе Фатерова сосочка, через который в 12-перстную кишку поступает и желчь. Боль локализуется в подреберье справа и в верхней области живота, она может отдавать в лопатку справа и в спину.
• Желчно-панкреатического характера. В результате дисфункции сфинктера Одди (в нормальном состоянии он способствует поступлению желчи и панкреатического сока в 12-перстную кишку, а также предотвращает обратный выброс содержимого кишечника через протоки) появляются опоясывающие все тело болевые ощущения.

Диагностика

Лечение постхолецистэктомического синдрома во многом зависит от правильно поставленного диагноза. При обращении больного в медицинское учреждение врач внимательно выслушивает все жалобы, осуществляет сбор анамнеза (то есть, информации о перенесенных болезнях, наследственных предрасположенностях, а также режиме и рационе питания) и визуальный осмотр пациента. Далее, чтобы точно определить причину недуга, специалист назначает пациенту следующее:

• Общий клинический анализ крови. Делают это для того, чтобы исключить возможное наличие воспалительных процессов.
• Биохимический анализ плазмы, помогающий определить количество липазы, билирубина, ферментов (амилазы) и щелочной фосфатазы.
• УЗИ брюшной полости.
• Рентгенологическое исследование желудка с барием.
• СКТ (спиральную компьютерную томографию), дающую точную картину состояния сосудов и органов в брюшной полости.
• Гастроскопию, чтобы исключить какие-либо патологии ЖКТ.
• ЭРПХГ Исследование, позволяющее наблюдать протоки поджелудочной железы и желчных путей с помощью рентгеновской установки.
• ЭКГ, чтобы исключить нарушения в работе сердечной мышцы.
• Сцинтиграфию. Метод позволяет определить наличие (или отсутствие) нарушений в циркуляции желчи. В организм пациента вводят изотопы радиоактивного характера, испускающие определенные излучения. В результате этого появляется возможность получения двумерного изображения.

На заметку! Если информации для постановки диагноза недостаточно, то больному могут провести диагностическое оперативное вмешательство. Делают это крайне редко.

Терапия

Лечение ПХЭС (постхолецистэктомического синдрома) с помощью медикаментозных лекарственных средств:

• Спазмолитики, позволяющие снять боль (например, «Но-шпа» или «Спазмалгон»).
• Препараты желчегонного характера, способствующие образованию желчи и ее оттоку («Холензим», «Аллохол» или «Никодин»).
• Холинолитики, блокирующие холинорецепторы.
• Препараты, имеющие в своем составе ферменты, улучшающие процесс пищеварения (например, «Эрмиталь», «Гастенорм форте» или «Нормоэнзим»).
• Такие средства антибактериального характера, как «Доксициклин», «Фуразолидон» или «Метронидазол».
• Пробиотики, способствующие восстановлению естественной микрофлоры (например, «Бифиформ», «Линекс» или «Аципол»).
• Прокинетики, хорошо стимулирующие моторную функцию пищеварительной трубки и препятствующие образованию волн, которые мешают нормальной перистальтике («Мотилиум», «Тримедат» или «Необутин»).
• Гепатопротекторы, оказывающие положительное действие на работу печени.
• Сорбенты. Они не позволяют токсинам всасываться в кровь. Такие сорбенты, как активированный уголь, «Сорбекс» (в капсулах) или «Карболонг» способствуют удалению отравляющих веществ из организма человека.
• Кишечные антисептики, устраняющие такой симптом, как брожение (например, «Интетрикс, «Стопдиар» или «Энтерофурил).
• Не стоит забывать и про поливитаминные или витаминные комплексы.
• Нитроглицерин. Расслабляет гладкую мускулатуру желчных протоков (например, нормализует работу сфинктера Одди) и всего ЖКТ.
• Лекарственные средства, входящие в группу антацидов. Нейтрализуют соляную кислоту, имеющуюся в желудочном соке и, тем самым, способствуют нормализации кислотности в желудке.

Помимо терапии медикаментозными препаратами врач дает рекомендации касательно возможных физических нагрузок (назначает ЛФК), рациона и режима питания и возможности использования определенных рецептов народной медицины. Современное лечение ПХЭС может предполагать и хирургическое вмешательство. Это возможно, конечно, если есть весомые показания.

На заметку! В Москве лечение постхолецистэктомического синдрома можно осуществить в таких клиниках, как «Столица» (на Ленинском проспекте), «Атлас» (на Кутузовском проспекте) или «Европейский» (на улице Щепкина).

Народная медицина

Фитотерапия может существенно облегчить состояние больного, страдающего ПХЭСом после удаления такого важного органа, как желчный пузырь. Помните: все мероприятия, связанные с применением рецептов народной медицины, должны происходить параллельно с основной терапией медикаментозными средствами. Вот несколько простых способов лечения постхолецистэктомический синдром травами:

• Сбор №1. Применяется для восстановления работы желчевыводящих путей. Смешивайте траву сушеницу, шишки хмеля, цветки календулы и корень валерианы в пропорции 2:1:2:1. О том, как заваривать рассказано ниже, сразу для трех сборов. Употреблять 2-3 раза в сутки по 1/3 стакана. Курс терапии - порядка 1 месяца.
• Сбор №2. Рекомендован для устранения воспалительного процесса в желчных протоках и застоя желчи. Смешивается корень аира, кукурузные рыльца, траву чистотела, птичьего горца и золототысячник в пропорции 3:2:1:2:2. Принимайте настойку 2 раза в год (продолжительность одного курса - 30 дней).
• Сбор №3. Подходит в том случае, если беспокоит плохое функционирование желчных путей и сфинктера Одди. Смешивается корень девясила, цветы ромашки и зверобой в пропорции 1,5:1:1.

Важно! Все вышеописанные сборы завариваются следующим образом: травяную смесь (1 столовая ложка) заливают кипятком (200 мл), настаивают минут 15-20, процеживают и пьют до приема пищи (минут за 20) или после (через 60 минут). Курс терапии каждого сбора - не больше 1 месяца.

• В комплексе с медикаментозным лечением постхолецистэктомического синдрома можно пить настои трав, которые способствуют снятию воспаления и спазмов, а также обладают седативным и иммуномодулирующим эффектами. Например, отличным средством является отвар, приготовленный из цветков календулы, березовых листьев, спорыша и плодов шиповника.
• Еще один рецепт, позволяющий справиться с ПХЭС. Смешиваются плоды шиповника, корень птичьего горца и синюхи, крапиву и володушку золотистую в пропорции 2:1:1:2:1. Залейте зеленую массу (2 столовые ложки) горячей водой (500 мл), настаивайте под крышкой 4-5 часов, процедите и употребляйте 3 раза в сутки по 150 мл.
• При первых симптомах сразу начинайте лечение постхолецистэктомического синдрома, например, отваром из таких трав, как лапчатка, мелисса, чистотел и мята перечная. Смешайте их в равных пропорциях, затем готовую зеленую смесь (1 столовая ложка) залейте крутым кипятком (200 мл), настаивайте под крышкой в течение 2-3 часов, процедите и пейте два раза в день по ½ стакана.
• Чтобы нормализовать работу ЖКТ рекомендуется: в случае диареи - смешать айвовый сироп (50 мл) с соком хвоща полевого (50 мл) и выпить эту порцию за три приема в течение суток; в случае запора - выпивать трижды в сутки по одной чайной ложке растительного масла (лучше кунжутного).
• Измельченный свежий плющ (50 г) заливается сухим красным вином (0,5 л), настаивается смесь неделю, следует употреблять ее после каждого приема пищи (по 1-2 глотка).

Лечение постхолецистэктомического синдрома «Урсосаном»

Средство отлично справляется с ПХЭС. Основным активным компонентом лекарства является урсодеоксихолевая кислота. В аптечной сети препарат представлен в форме твердых капсул, внутри которых находится порошок белого цвета.

В профилактических целях повторного холелитиаза после ПХЭС больным назначают по одной капсуле (250 мг) 2 раза в сутки (лечиться таким образом необходимо в течение 1-2 месяцев). Принимать препарат надо либо после еды, либо в ее процессе. Причем, капсулы разжевывать не надо. Запивать рекомендовано большим количеством воды.

Существуют определенные противопоказания при лечении постхолецистэктомического синдрома таким препаратом, как «Урсосан»:

• повышенная индивидуальная чувствительность к основному и дополнительным компонентам;
• воспалительные процессы острого характера в кишечнике и желчных протоках;
• цирроз печени;
• желчные камни;
• определенные сбои в функционировании поджелудочной железы, печени и почек;
• хронический гепатит;
• отсутствие ЖП;
• беременность;
• панкреатит;
• кормление грудью.

Важно! «Урсосан» можно принимать исключительно по назначению врача. Самолечение опасно для вашего здоровья.

Питание при ПХЭС

• Употреблять в день порядка 2 литров воды.
• Калорийность потребляемых продуктов не должна превышать 300 ккал.
• Следует отказаться от острых, пряных, кислых и обладающих ярко выраженным желчегонным действием продуктов, а также жирных и жареных блюд.
• Количество жиров в сутки должно составлять около 50-60 г; белков - 100 г, а углеводов - 400 г.
• Не забывайте включать в свой рацион витамины группы В и А.
• Питаться в течение дня надо порядка 5-7 раз (небольшими порциями).

Продукты, которые употреблять можно:

• ржаной хлеб и пшеничный;
• супы: свекольник, борщ;
• несдобная выпечка, печенье, сухой бисквит;
• говядина, баранина, курица, индейка и рыба нежирных сортов;
• ацидофилин, кефир, кнели, нежирный творог, молоко и сыр;
• любые крупы;
• овощи (в печеном или тушеном виде);
• соки, отвар шиповника, чай, кисели, кофе с молоком, несладкие компоты;
• витаминные и овощные салаты, винегрет;
• кабачковая икра, подливки;
• укроп, петрушка;
• ванилин, корица;
• любые фрукты и ягоды (только некислые), сухофрукты;
• мармелад, желе, конфеты без шоколада, пастила, мед, варенье (в том случае, если вместо сахара использован сорбит или ксилит).

Продукты, от которых придется отказаться:

• окрошка, зеленые щи, бульоны;
• свежая выпечка, слоеное тесто;
• свинина, гусь, утка, субпродукты;
• колбаса, сосиски, консервы, сардельки;
• рыба жирных сортов, копчености;
• сметана, сливки, ряженка;
• молоко, сыр и творог с высоким процентом жирности;
• грибы, редька, бобовые, шпинат, чеснок;
• черный кофе, напитки в холодном виде, какао;
• щавель;
• острые и жирные закуски;
• шоколад;
• хрен, горчица;
• овощи в маринованном виде;
• мороженое, торты и пирожные.

В заключении

Теперь вы много знаете о постхолецистэктомическом синдроме (причинах, диагностике и лечении). Надеемся, эта информация поможет вам справиться с этим недугом и продолжать радоваться жизни. Здоровья вам и вашим близким!

– специфический симптомокомплекс, обусловленный перенесенной холецистэктомией и связанными с этим изменениями функционирования желчевыделительной системы. К проявлениям постхолецистэктомического синдрома относятся рецидивирующие болевые приступы, диспепсические расстройства, диарея и стеаторея, гиповитаминоз, снижение массы тела. Для выявления причин синдрома проводится УЗИ и МСКТ брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия, РХПГ. Лечение постхолецистэктомического синдрома может быть консервативным (щадящая диета, прием спазмолитиков и ферментов) и хирургическим (дренирование желчных протоков, эндоскопическая сфинктеропластика и др.).

МКБ-10

K91.5

Общие сведения

Постхолецистэктомический синдром – это комплекс клинических симптомов, развивающийся вследствие оперативного удаления желчного пузыря. В группу пациентов с постхолецистэктомическим синдромом не входят больные, у которых проведена холецистэктомия с погрешностями, остались камни в желчных протоках, развился послеоперационный панкреатит , сопровождающийся сдавлением общего желчного протока, холангит .

Постхолецистэктомический синдром встречается в среднем у 10-15% пациентов (при этом в разных группах этот показатель доходит до 30%). У мужчин он развивается практически в два раза реже, чем у женщин. Постхолецистэктомический синдром может развиться сразу после проведения оперативного удаления желчного пузыря , а может проявиться спустя длительное время (несколько месяцев, лет).

Причины

Основным патогенетическим фактором развития постхолецистэктомического синдрома является нарушение в билиарной системе – патологическая циркуляция желчи. После удаления желчного пузыря, являющегося резервуаром для вырабатываемой печенью желчи и участвующего в своевременном достаточном ее выделении в двенадцатиперстную кишку, привычный ток желчи изменяется. В некоторых случаях нормальное снабжение кишечника желчью не удается обеспечить. Окончательный механизм этих нарушений еще недостаточно изучен.

Факторами, способствующими развитию постхолецистэктомического синдрома, могут быть имеющие место дискинезии желчевыводящих путей , спазм сфинктера Одди (мышечного образования в месте впадения общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку), оставшийся после операции пузырный проток значительной длины. Иногда причинами возникновения этого синдрома может быть выраженная послеоперационная боль и скопление жидкости в области произведенной операции. Только в 5% случаев причину развития постхолецистэктомического синдрома выявить не удается.

Симптомы постхолецистэктомического синдрома

Данный симптомокомплекс может проявляться сохранением клинических проявлений, имевших место до операции, в той или иной степени выраженности (чаще всего менее выраженных, но иногда отмечают и усиление дооперационной клиники). Иногда после холецистэктомии возникают новые симптомы.

Основной симптом – болевой. Боль может быть как режущей, так и тупой, различной степени интенсивности. Встречается приблизительно в 70% случаев. Вторым по распространенности является диспепсический синдром – тошнота (иногда рвота), вздутие и урчание в животе, отрыжка с горьким привкусом , изжога , диарея, стеаторея . Секреторные нарушения приводят к нарушению всасывания пищи в 12-перстной кишке и развитию синдрома мальабсорбции . Следствием этих процессов служат гиповитаминоз, снижение массы тела, общая слабость, ангулярный стоматит.

Также может подниматься температура тела, возникать желтуха (иногда проявляется только субиктеричностью склер). Постхолецистэктомический синдром может принимать различные клинические формы, проявляясь ложными и истинными рецидивами камнеобразования холедоха, стриктурами общего желчного протока, стенозирующим папиллитом, спаечным процессом в подпеченочном пространстве, холепанкреатитом, билиарными гастродуоденальными язвами.

Диагностика

В ряде случаев диагностирование развивающегося постхолецистэктомического синдрома бывает затруднено сглаженной, слабо выраженной клинической картиной. Для получения полноценной медицинской помощи пациенту в послеоперационном периоде и в дальнейшей жизни без желчного пузыря необходимо внимательно относиться к сигналам своего организма и однозначно сообщать об имеющихся жалобах своему врачу. Необходимо помнить, что постхолецистэктомический синдром – это состояние, требующее выявления причин его возникновения и соответствующей этиологической терапии.

Для выявления состояний, приведших к развитию постхолецистэктомического синдрома, назначают лабораторные исследования крови, чтобы обнаружить возможный воспалительный процесс, а также инструментальные методики, направленные на диагностирование патологий органов и систем, как непосредственно оказывающих влияние на работу билиарной системы, так и опосредованно действующих на общее состояние организма.

Спиральная компьютерная томография (МСКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ печени) максимально точно визуализирует состояние органов и сосудов брюшной полости, также информативной методикой является УЗИ брюшной полости . Эти методы могут выявить присутствие конкрементов в желчных протоках, послеоперационное воспаление желчных путей, поджелудочной железы.

Лечение постхолецистэктомического синдрома

Методы лечения постхолецистэктомического синдрома напрямую зависят от причин его развития. В том случае, если данный синдром является следствием какой-либо патологии органов пищеварения , лечение осуществляют согласно рекомендациям по терапии данной патологии.

Лечение, как правило, включает в себя щадящую диету: соблюдение режима питания – еда небольшими порциями 5-7 раз в день, пониженное суточное содержание жиров (не более 60 грамм), исключение жареных, кислых продуктов, острой и пряной пищи, продуктов, обладающих желчегонной активностью, раздражающих слизистые оболочки элементов, алкоголя. При выраженном болевом синдроме для его купирования применяют дротаверин, мебеверин. Лекарственные средства назначаются гастроэнтерологом в соответствии с принципами медикаментозного лечения основной патологии.

Хирургические методы лечения направлены на дренирование и восстановление проходимости желчных протоков. Как правило, проводится эндоскопическая сфинктеропластика. При неэффективности производят диагностическую операцию для детального изучения брюшной полости на предмет вероятных причин развития синдрома.

Профилактика и прогноз

В качестве профилактики постхолецистэктомического синдрома можно отметить меры по своевременному выявлению различных сопутствующих заболеваний, могущих послужить причиной развития нарушений циркуляции желчи: полное и тщательное комплексное обследование печени, поджелудочной железы, желчевыводящих путей, пищеварительного тракта, сосудистой системы брюшной полости при подготовке к операции.

Прогноз излечения от постхолецистэктомического синдрома связан с излечением от основного заболевания, послужившего причиной развития симптомокомплекса.

Хронический калькулезный холецистит, часто именуемый у нас желчнокаменной болезнью, - древний спутник человечества. Утверждают, что желчные камни были обнаружены в желчном пузыре еще у древнеегипетских мумий задолго до начала христианской эры, а первые описания желчных камней, сделанные на материале вскрытий, относятся к периоду позднего средневековья.

Распространенность холелитиаза (международно признанный термин) очень велика, и за последние 30- 35 лет неуклонно возрастает: в Великобритании - в 3,4 раза, в Японии - в 5,6 раза, в России - в 2,8 раза. В Швейцарии, по данным аутопсии, холелитиаз выявлен в 24,1% случаев, в том числе у 18,6% мужчин и у 35,3% женщин; в Германии - в 24,7% (13,1% мужчин и 33,8% женщин). Вместе с тем, по данным за 1930-1964 гг, желчные камни были обнаружены только в 13,9% случаев - у 8,6% мужчин и у 20,4% женщин.

По меткому замечанию В.Х.

Василенко, «желчекаменная болезнь - это плата за долгую и сытую жизнь». У значительной части женщин, больных холелитиазом, определяются факторы риска, объединяемые понятием «четыре f».
Female over forty - женщины старше 40 лет;
Fat - склонные к ожирению;
Flatulent - с упорным метеоризмом;
Fertile - многорожавшие.

Столь большое количество людей, страдающих холелитиазом, объясняет постоянно растущее число ежегодных хирургических вмешательств, которые проводятся по поводу хронического калькулезный цистит и его осложнений. Так, в России число холецистэктомий в течение одного года достигает 150 тыс., в США - 350-500 тыс., а в последние 10-15 лет приближается уже к 700 тыс.

Последствия холецистэктомий в виде многочисленных патологических функциональных и органических синдромов выявляют в среднем у 30% оперированных. Этим определяется клиническая значимость проблемы постхолецистэктомического синдрома.

Однако исследований, посвященных изучению постхолецистэктомического синдрома, публикуется в последние годы неоправданно мало.спорные вопросы терминологии

Термин «постхолецистэктомический синдром» был предложен в 1950 г. В. Pribram по аналогии с термином «постгастрорезекционный синдром» и первоначально объединял только функциональные патологические синдромы, обусловленные удалением и выпадением его резервуарной, концентрационной и моторно-эвакуаторной функций.

Мы, однако, считаем сопоставление терминов «постхолецистэктомический синдром» и «пост-гастрорезекционный синдром» не вполне корректным. При тотальной или субтотальной гастрэктомии не только выпадают резервуарная, секреторная, моторно-эвакуаторная, бактерицидная функции желудка, но и наносится серьезное хирургическое увечье, поскольку в результате операции полностью исключается транзит пищевого химуса по двенадцатиперстной кишке.

Содержимое же культи желудка поступает по анастомозу непосредственно в тощую кишку; исключается также регулирующая роль пилорического сфинктера.

В последующие годы термину «постхолецистэктомический синдром» без достаточных оснований стали придавать расширительное значение, включив в это понятие помимо функциональных расстройств, обусловленных удалением желчного пузыря и выпадением его функций, комплекс симптомов, которые не имеют и не могут иметь непосредственной причинной связи с холецистэктомией.

Так, в понятие «постхолецистэктомического синдрома» дополнительно включают:
симптомы, связанные с техническими ошибками оперативного вмешательства;
симптомы, обусловленные патологическими (органическими) процессами, осложнившими течение хронического каменного холецистита еще до операции, которые не могли быть устранены при хирургическом удалении желчного пузыря;
симптомы, связанные с сопутствующими хроническими каменными холицеститом заболеваниями гастродуодено-холангиопанкреатического комплекса, не распознанными до операции. Пытаясь обосновать эту позицию, ссылаются обычно на то, что функциональные расстройства, связанные с удалением желчного пузыря, встречаются крайне редко (в 1-5% случаев), а различные патологические (в основном органические) симптомы и синдромы после холецистэк-томии беспокоят больных значительно чаще (в 20-40%). Л. Глоуцал полагает, что это своеобразный компромисс, выход из создавшейся сложной ситуации. По мнению W. Bruhl, термин «постхолецистэктомический синдром» стал своего рода метким словечком (Schlagwort), расхожим диагнозом, не несущим конкретного содержания, который позволяет врачам не тратить усилий на выяснение истинной причины расстройств, возникших после операции.

В разное время было предложено множество синонимов термина «постхолецистэктомического синдрома»: рецидив после холецистэктомии, псевдорецидив после холецистэктомии, терапевтические осложнения после холецистэктомии, синдром после холецистэктомии и другие, но ни один из них не смог стать альтернативой краткому и благозвучному термину «постхолецистэктомическому синдрому», несмотря на все его недостатки (условность, неконкретность). Сохранен этот термин и в Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра: postcholecystectomy syndrome. Безусловно, важен не столько сам термин, сколько смысл, который мы в него вкладываем. Мы считаем необходимым изложить собственную точку зрения на эту спорную терминологическую проблему.

«Постхолецистэктомический синдром» - это понятие (термин), которое объединяет комплекс функциональных расстройств билиарной системы, развивающийся у части больных после холецистэктомии по поводу хронического каменного холецистита и его осложнений. В основе функциональных нарушений лежит выпадение основных функций желчного пузыря после его удаления (резервуарной, концентрационной, моторно-эвакуаторной).Нет никаких убедительных оснований для расширительного толкования термина «постхолецистэктомического синдрома» и включения в него органических изменений, возникших в результате технических дефектов оперативного вмешательства, выполненного недостаточно квалифицированными или небрежными хирургами, обрекающими больных на страдания после операции. И. Мадьяр точно именует их «merchant surgeons» (неумелые хирурги-«лавочники»).

Не имеют прямого отношения к постхолецистэктомическому синдрому и заболевания, осложнившие течение хронического каменного холецистита еще задолго до операции, которая уже не могла ни предупредить, ни устранить их, так как была выполнена слишком поздно. После холецистэктомии эти заболевания (билиарнозависимый вторичный панкреатит и др.), постепенно прогрессируя, начинают доминировать в клинической картине и ошибочно трактуются врачами и больными как последствия холецистэктомии.

Таким образом, одна группа авторов склонна рассматривать постхолецистэктомический синдром, как сугубо функциональный синдром, обусловленный выпадением функций удаленного желчного пузыря; другая считает оправданным включение в это понятие органических процессов, связанных с техническими погрешностями операции, а также с заболеваниями, развившимися у больных хроническим каменным холециститом как его осложнение еще до холецистэктомии.

Римский консенсус-II (1999) по функциональным расстройствам органов пищеварения предлагает рассматривать постхолецистэктомический синдром как сугубо функциональный синдром и дает ему следующее определение: «постхолецистэктомический синдром характеризуется дисфункцией сфинктера Одди, обусловленной нарушениями его сократительной функции, затрудняющими нормальный отток желчи в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органических препятствий».

Иное определение дают сторонники расширительного толкования постхолецистэктомического синдрома: «постхолецистэктомический синдром - это совокупность функциональных или органических изменений, связанных с патологией желчного пузыря или протоковой системы, возникших после холецистэктомии или усугубленных ею, или развившихся самостоятельно в результате технических погрешностей ее выполнения». Мы являемся сторонниками первого определения с той существенной оговоркой, что функциональные расстройства, возникающие после холецистэктомии, не ограничиваются дисфункцией сфинктера Одди, но включают в себя и ряд других функциональных расстройств, прежде всего функциональную форму синдрома хронической дуоденальной непроходимости, или дуоденального стаза.

Важно подчеркнуть, что аббревиатура «постхолецистэктомического синдрома» не может иметь самостоятельного значения и требует расшифровки с указанием тех конкретных причин, которые лежат в основе развившихся расстройств: «Постхолецистэктомический синдром: дисфункция (гипертонус) сфинктера Одди»; «Постхолецистэктомический синдром: послеоперационная травматическая стриктура холедоха»; «Постхолецистэктомический синдром: хронический билиарнозависимый (вторичный) панкреатит».

Этиология и патогенез
При правильно установленных показаниях к холецистэктомии и технически безупречно выполненной операции хорошие результаты наблюдаются у 95% больных.

Это положение подтверждается клинической казуистикой, свидетельствующей о том, что отсутствие желчного пузыря не сопровождается, как правило, сколько-нибудь серьезными функциональными последствиями. Так, Н.П. Федорова представила описание редчайшего случая врожденной аномалии - полного отсутствия желчного пузыря. Важно отметить, что до 47 лет пациент не предъявлял никаких жалоб и к врачам не обращался.

Мы рекомендуем различать:
функциональный (истинный) постхолецистэктомический синдром, обусловленный удалением желчного пузыря и выпадением его функций;
органический (условный) постхолецистэктомический синдром, связанный с техническими погрешностями хирургического вмешательства и/или с осложнениями хронического каменного холецистита, развившимися задолго до операции, которые не были диагностированы ни до, ни во время операции и не могли быть устранены путем холецистэктомии. Признавая, что во втором случае термин «постхолецистэктомического синдрома» в принципе неприемлем, мы пока не видим ему альтернативы и считаем допустимым его сохранение до появления более точного термина.

Большинство исследователей отмечает существенное преобладание органических форм постхолецистэктомического синдрома.

Причины функциональных форм постхолецистэктомического синдрома изучены достаточно полно. Это прежде всего различные дисфункции сфинктера Одди. Сфинктер Одди расположен в стратегически важном месте: на выходе общего желчного и главного панкреатического протоков, которые сливаются в стенке двенадцатиперстной кишки, образуя общий канал и ампулу, и открываются в области большого дуоденального сосочка. Сфинктер Одди регулирует поступление желчи и панкреатического сока в двенадцатипперстную кишкиво время пищеварения и препятствует рефлюксу дуоденального содержимого в общий желчный и главный панкреатический протоки вне пищеварения. Ежесуточно через сфинктер Одди поступает в двенадцатипертной кишки до 1-1,2 л желчи и 1,5-2 л панкреатического сока.

Сфинктер Одди имеет сложное строение. Он состоит из трех гладкомышечных образований: сфинктера общего желчного протока, сфинктера главного панкреатического протока и сфинктера большого дуодеального сосочка (Вестфаля), который отграничивает его полость (ампулу) от двенадцатипертной кишки, препятствуя дуодено-билиарному и дуодено-панкреатическому реф-люксам. Суммарная протяженность сфинктера Одди от 1,5 до 3,5 см.

Базальное давление в холедохе составляет около 10 мм рт.ст., а в зоне сфинктера Одди 19-20 мм. При сокращении сфинктера Одди давление в нем повышается до 120 мм рт.ст. (от 50 до 150 мм), причем его сокращения происходят 4 (3-8) раза в мин длительностью от 1 до 4 с. Вне пищеварения сфинктер Одди, как правило, закрыт. При поступлении пищевого химуса в денадцатиперстную кишку под влиянием нервных и гуморальных механизмов тонус сфинктера Одди снижается, а желчь и панкреатический сок выделяются в двенадцатиперстную кишку. Можно определить индекс двигательной активности сфинктера Одди: он равен амплитуде его сокращений, помноженной на их частоту в минуту. При различных патологических процессах в билиарной системе или двенадцатиперсной кишки и окружающих ее органах, а также в результате висцеровисцеральных патологических рефлексов, исходящих из других пораженных органов брюшной полости, развиваются дисфункции (дискинезии) сфинктера Одди, особенно часто после холецистэктомии.

В регуляции функционального состояния сфинктера Одди участвуют подслизистое, межмышечное и субсерозное нервные сплетения двенадцатиперсной кишки, пептидергическая нервная система и интестинальные гормоны (холецистокинин-панкреозимин, секретин, соматостатин, мотилин, бомбезин и др.).

Различают две основные формы дисфункции сфинктера Одди:
1) гипертонус - повышение базального давления до 40 мм рт.ст. с одновременным повышением частоты его сокращений;
2) гипотонус - снижение базального давления в зоне сфинктера Одди до 10-12 мм рт.ст.

Возможен парадоксальный ответ на действие холецистокинина: спазм сфинктера Одди вместо его расслабления. При постхолецистэктомическом синдроме, согласно критериям Hogan-Geenen, дисфункции сфинктера Одди выявляют у 24% больных.

Основные причины дисфункции сфинктера Одди:
нарушение местных нейрогуморальных механизмов регуляции;
психоэмоциональные воздействия;
висцеро-висцеральные патологические рефлексы, например при синдроме раздраженной кишки описан «раздраженный» сфинктер Одди.

При гипертонусе сфинктера Одди затрудняется выход желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстной кишке, повышается давление в желчных и панкреатических протоках, нарастает болевой синдром. Гипотонус создает условия для проникновения дуоденального содержимого в общий желчный и главный панкреатический протоки с серьезными клиническими последствиями.

Важнейшей причиной функциональных расстройств после холецистэк-томии является также развитие синдрома хронической дуоденальной непроходимости. В компенсированной и субкомпенсированной стадиях синдрома хронической дуоденальной непроходимости наблюдается гипертензия в просвете двенадцатиперстной кишки, а в декомпенсированной - гипотония и дилатация двенадцатиперстной кишки.

Как и постхолецистэктомический синдром, синдром хроническая дуоденальная непроходимость может иметь функциональную и органическую природу. Именно функциональные формы синдрома хронической дуоденальной непроходимости наряду с дисфункцией сфинктера Одди в 18-20% случаев являются основной причиной истинного постхолецистэктомического синдрома.

Тонус и моторика двенадцатиперстной кишки подчинены тем же регуляторным механизмам, что и сфинктер Одди. В их регуляции участвуют интрамуральная нервная система двенадцатиперстной кишки, пептидергическая нервная система и интести-нальные гормоны. Стимулирующее влияние на моторику и тонус двенадцатиперстной кишки оказывают блуждающий нерв и гормон мотилин, а симпатический нерв, пептидергическая нервная система и гормон соматостатин снижают тонус двенадцатиперстной кишки и тормозят ее моторику. Поражение нервных сплетений двенадцатиперстной кишки, прежде всего межмышечного, происходит в результате реактивных и дегенеративных процессов в двенадцатиперстной кишке, в том числе на участках рецепции холинергических мускариновых воздействий. Определенное значение имеют вегетативная дистония и фармакологическая ваготомия, вызванная длительным применением М-холиноблокаторов. Редкой причиной функционального синдрома хроничсекой дуоденальной непроходимости является гиперплазия D-клеток в двенадцатиперстной кишке, вырабатывающих соматостатин. Кроме того, описаны случаи развития функциональных форм синдрома хронической дуоденальной непроходимости при соматизированной депрессии, нередко маскированной, которая обычно не распознается врачами. Чаще встречаются вторичные формы синдрома хронической дуоденальной непроходимости, развивающиеся при различных патологических процессах в двенадцатиперстной кишки и органах, окружающих ее, прежде всего после холецистэктомии по поводу хроническая каменная непроходимость, а также при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, особенно с постбульбарной локализацией язвы, при хроническом атрофическом дуодените с вовлечением участков соматостатиновой рецепции и развитием эндогенной соматостатиновой недостаточности.

Следствием развития синдрома хронической дуоденальной непроходимости, протекающего с гипертензией в двенадцатиперстной кишке, является нарастающий холестаз и застой в протоках поджелудочной железы, появление дуоденогастрального, а затем и гастроэзофагеального рефлюксов с развитием рефлюкс-гастрита и рефлюкс-эзофагита; тонкокишечный дисбиоз (синдром избыточного микробного роста в тонкой кишке). В части случаев под маской постхолецистэктомический синдром выступают различные психовегетативные соматизированные расстройства. В качестве последствия холецистэктомии длительное время рассматривали дилатацию холедоха, который, как полагали, после удалении желчного пузыря должен хотя бы частично принять на себя функцию резервуара для желчи, которая вырабатывается в печени непрерывно; однако это предположение в дальнейшем подтвердить не удалось.

Органические (условные) формы постхолецистэктомического синдрома. Среди причин органического постхолецистэктомического синдрома, обусловленного техническими погрешностями хирургического вмешательства, необходимо назвать:
стриктуру холедоха, развившуюся в результате его травматического повреждения (бокового ранения) во время операции (6,5-20% случаев);
оставленную длинную (>1 см) культю пузырного протока -воспаленную, расширенную, с камнями или без камней (remnant cystic duct): 0,9-1,9%;
ампутационную невриному или гранулему, развившуюся вокруг оставшегося шва;
резидуальный (оставленный) камень общего желчного протока (residuale stone), мигрировавший из желчного пузыря и нераспознанный до и во время операции (5-20%);
рецидив желчного камня в холедохе, образовавшегося вокруг оставленного шовного материала;
подпеченочный спаечный процесс с деформацией и сужением холедоха;
травматические повреждения большого дуоденального сосочка во время операции (при зондировании или извлечении вколоченного желчного камня из ампулы большого дуоденального сосочка) с развитием папиллостеноза (11-14%);
неполную холецистэктомию с оставленной частью (культей) желчного пузыря, примыкающей к пузырному протоку (чаще всего это часть воронки желчного пузыря) из-за развившихся здесь сращений и воспалительного отека; в дальнейшем возможно образование «резервного» желчного пузыря за счет дилатации оставшейся его части (Pseudogallenblase - немецких авторов, reformed gallbladder - английских);
инфекционные осложнения (восходящий инфекционный холан-гит) и др.Еще одна группа органических изменений, выявляемых у больных после холецистэктомии, является следствием различных осложнений хронического каменного холецистита, развившихся до операции, но своевременно не диагностированных, которые не могли быть устранены путем удаления желчного пузыря. До операции они маскировались симптомами основного заболевания - хронический каменный холецистит, а после холецистэктомии стали доминировать в клинической картине и ошибочно трактоваться как последствия оперативного вмешательства:
билиарнозависимый (вторичный) хронический полицестит;
язвенная болезнь или вторичные (симптоматические) язвы двенадцатиперстной кишки, особенно при постбульбарной локализации язвы, затрудняющей обнаружение язвенного дефекта («les formes biliares des ulcers duodenaux» - французских авторов);
парапапиллярный дуоденальный дивертикул, часто осложняющийся папиллостенозом, желчной и панкреатической гипертензией, протекающей с выраженным болевым синдромом;
папиллостеноз, осложнивший течение хронического каменного холецистита еще до операции, как следствие многократной микротравматизации большого дуоденального сосочка микролитами, мигрирующими из желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки;
грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, симулирующая постхолецистэктомический синдром;
вторичные поражения печени при длительном течении хронического каменного холецистита (холестатический или реактивный гепатит; жировой гепатоз и фиброз печени);
синдром Мирицци (стеноз холедоха, обусловленный желчными камнями пузырного протока с переходом воспалительного процесса с пузырного на общий желчный проток).

Клиническая картина и диагностика
Клинические проявления постхолецистэктомического синдрома многообразны, но неспецифичны. Они обусловлены в основном тремя группами причин:
функциональными расстройствами - дисфункцией сфинктера Одди и функциональными формами синдрома хронической дуоденической недостаточности;
осложнениями основного заболевания с вовлечением в патологический процесс соседних органов - поджелудочной железы, печени, желудка, тонкой кишки и т. п.;
последствиями технических ошибок, допущенных при проведении оперативного вмешательства.
Клинические признаки постхолецистэктомического синдрома иногда появляются сразу же после операции, но возможен и «светлый промежуток» различной длительности до появления первых его симптомов.

При оставленных резидуальных и рецидивных желчных камнях общего желчного протока возможны повторные приступы желчной колики, которые в части случаев сопровождаются механической желтухой. Чаще однако преобладает ощущение тяжести в правом подреберье и эпигастрии, появляются диспепсические явления (тошнота, рвота с примесью желчи, горечь во рту, воздушная или горького вкуса отрыжка, нерегулярный стул со склонностью к запорам). Изредка возможна холагенная диарея, развивающаяся обычно после обильной еды, приема жирной и острой пищи (diarrhea prandiale), а также при приеме холодных газированных напитков. Нередко больных беспокоит упорный метеоризм, как проявление толстокишечного дисбиоза. Часть больных отмечает связь диспепсических расстройств с воздействием психоэмоциональных факторов: напряжением, тревогой.

При функциональных (истинных) формах постхолецистэктомического синдрома описанная симптоматика имеет, как правило, преходящий (транзиторный) и непрогрессирующий характер. При органических (условных) формах постхолецистэктомического синдрома она отличается постоянством и прогрессирующим течением. В случае инфекционных осложнений холецистэктомии (восходящий инфекционный холангит и др.) появляются лихорадка, ознобы, проливной пот, желтуха, кожный зуд и другие признаки холестаза (повышение уровня холестатических ферментов, гипербилирубинемия за счет связанной фракции и др.).

При папиллостенозе, парапапиллярном дуоденальном дивертикуле часто развивается билиарнозависимый (вторичный) , наблюдается феномен «уклонения панкреатических ферментов» в кровь и их повышенная экскреция с мочой; появляется интенсивный панкреатический болевой синдром с типичной иррадиацией в спину и в виде левостороннего полупояса.Вместе с тем не подтвердилось предположение, будто у больных холелитиазом печень продуцирует потенциально литогенную желчь и определяются первичные расстройства метаболизма холестерина и фосфолипидов. При морфологическом изучении удаленного желчного пузыря у большинства больных холелитиазом выявляют воспалительный процесс в стенке желчного пузыря - хронического каменного холецистита.

Описываются редкие осложнения холецистэктомии:
хронический желчный свищ после операции и удаления дренажа Кера без тенденции к его заживлению, чаще всего обусловленный обтурацией внепеченочных желчных путей;
образование пузырно-толстокишечного свища (фистулы) с упорной холагенной диареей;
хроническое поражение кишечника, симулирующее болезнь Крона.
у небольшой части больных выявляются кисты холедоха с последующей их аневризматической дилатацией.

Вовлечение печени в патологический процесс при хроническом каменном холецистите проявляется после холецистэктомии нарушением ее функций (синдромы цитолиза, холестаза, гепатоцеллюлярной недостаточности и др.).

Инструментальные методы диагностики постхолецистэктомического синдрома. Среди инструментальных методов верификации диагноза постхолецистэктомического синдрома помимо рутинных (пероральная и внутривенная холеграфия) в последнее время используют высокоинформативные неинвазивные и инвазивные диагностические методики. С их помощью можно определить анатомо-фун-кциональное состояние внепеченочных желчных путей и сфинктера Одди, изменения в двенадцатиперстной кишки (язвенные дефекты, поражения большого дуоденального синдрома, наличие парапапиллярного дивертикула; выявить другие органические причины синдрома хронической дуоденальной недостаточности) и в окружающих ее органах - поджелудочной железе, печени, забрюшинном пространстве и др.

Из неинвазивных диагностических методов следует прежде всего назвать трансабдоминальную ультрасонографию, выявляющую холедохолитиаз (резидуальные и рецидивные камни холедоха, в том числе вколоченные в ампулу большого дуоденального сосочка). Она позволяет оценить анатомическую структуру печени и поджелудочной железы, выявить дилатацию общего желчного протока.Диагностические возможности ультразвуковой диагностики могут быть повышены при использовании эндоскопической ультрасонографии и функциональных УЗ-проб (с «жировым» пробным завтраком, с нитроглицерином). Под контролем УЗИ проводят такие сложные диагностические манипуляции, как тонкоигольная прицельная биопсия поджелудочной железы или наложение чрескожной чреспеченочной холангиостомы.

Эндоскопия верхних отделов пищеварительного тракта определяет наличие патологических процессов в пищеводе (рефлюкс-эзофагит, эрозии, язвы, пищевод Барретта, рак), желудке, двенадцатиперстной кишки (язва, папиллит, папиллостеноз и рак большого дуоденального сосочка, парапапиллярный дуоденальный дивертикул) и позволяет провести их дифференциальную диагностику с использованием прицельной биопсии и последующим гистологическим изучением биоптатов; выявляет дуодено-гастральный и гастроэзофагеальный рефлюксы.

Эндоскопическая холангиография и сфинктероманометрия позволяют:
выявить присутствие резидуальных (оставленных) и рецидивных желчных камней в холедохе;
обнаружить оставленную хирургами длинную культю пузырного протока;
обнаружить изменения в зоне большого дуоденального сосочка (папиллостеноз, зияние);
определить давление в холедохе и сфинктере Одди;
при необходимости осуществить прицельную биопсию.

Своеобразный прорыв в диагностике патологических процессов во внепеченочных желчных путей и их сфинктерного аппарата обеспечивает компьютерная гепатобилесцинтиграфия. Благодаря этому методу появилась возможность непрерывной регистрации пассажа желчи по вепеченочным желчным путям с помощью радионуклидов в течение всего времени исследования, а также получения полной информации о состоянии сфинктера Одди, выявление расстройств желчеотделения и степени проходимости внепеченочных желчных путей, дифференциации гепатоцеллюлярной и механической желтухи. Метод не только высокоинформативен, но и физиологичен, а лучевая нагрузка минимальна. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография - весьма ценный инвазивный метод диагностики патологических изменений в зоне панкреатических и внепеченочных желчных протоков. Он дает исчерпывающую информацию о состоянии внепеченочные желчные пути, крупных протоков поджелудочной железы, выявляет оставленные и рецидивные желчные камни в холедохе и ампуле большого дуоденального сосочка, стриктуры общего желчного протока, а также папиллостеноз, обструкцию желчных и панкреатических протоков любой этиологии. Существенный недостаток эндоскопической ретроградной холангиопанкреатография - высокий риск (0,8-15%) серьезных осложнений, в том числе острого панкреатита.

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография - неин-вазивный, высокоинформативный диагностический метод, который может служить альтернативой эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. Он необременителен для больного и лишен риска осложнений. Таким образом, в настоящее время врачи располагают достаточно большим арсеналом высокоинформативных диагностических методик для распознавания различных форм постхолецистэктомического синдрома.

Классификация причин и клинических синдромов, развивающихся после холецистэктомии, до сих пор не разработана. Мы предлагаем с учетом всестороннего критического анализа причин и клинических проявлений постхолецистэктомического синдрома следующий вариант рабочей классификации. рабочая классификация причин и последствий холецистэктомии, проведенной по поводу хронического каменного холецистита и его осложнений

Функциональный (истинный) постхолецистэктомический синдром:
- дисфункция сфинктера Одди (гипертонус, гипотония);
- функциональная форма синдрома хронической дуоденальной недостаточности;
- другие функциональные расстройства, обусловленные сомати-зированной психической депрессией, тонкокишечным дисбиозом (избыточной микробной контаминацией тонкой кишки) и т. п.

Органический (условный) постхолецистэктомический синдром:
1. Последствия ошибок и погрешностей хирургического вмешательства:- посттравматическая рубцовая стриктура холедоха;
- оставленная длинная культя пузырного протока;
- резидуальные и рецидивные камни холедоха;
- ампутационнаяневринома и гранулема;
- послеоперационный подпеченочный спаечный процесс;
- посттравматический папиллостеноз;
- неполная холецистэктомия с образованием резервного желчного пузыря из оставленной культи желчного пузыря;
- восходящий инфекционный холангит и др.

2. Патологические процессы, осложнившие течение хронического каменного холецистита до операции и не диагностированные до и во время холецистэктомии:
- билиарнозависимый хронический панкреатит;
- язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, включая постбульбарную локализацию язвы, и симптоматические дуоденальные язвы;
- парапапиллярный дуоденальный дивертикул;
- папиллостеноз, развившийся вследствие длительной микро-травматизации большого дуоденального сосочка мигрирующими микролитами;
- киста холедоха, осложнившаяся его аневризматической дилатацией;
- синдром Мирицци;
- послеоперационный хронический свищ (фистула);
- холестатический и реактивный гепатит, стеатоз и фиброз печени;
- грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и др.

Лечение
При функциональных (истинных) формах постхолецистэктомического синдрома используют консервативные методы лечения. Больные должны соблюдать диету в пределах лечебных столов № 5 и № 5-п (панкреатический) с дробным приемом пищи, что должно обеспечить отток желчи и предупредить возможность холестаза. Важен отказ от вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем и т. п.). При наличии признаков эндогенной холецистокининовой недостаточности эффект может быть достигнут при назначении церулетида - декапептида, близкого по механизму действия к холецистокинину. Доза - 2 нг/кг массы тела в мин внутривенно капельно (длительность инфузии от 15-30 мин до 2-3 ч). При достижении эффекта (расслабление сфинктера Одди и отток желчи) инфузию прекращают. При эндогенной соматостатиновой недостаточности эффективен октреотид - синтетический аналог соматостатина с большей продолжительностью действия; его вводят подкожно в дозе 100 мкг 3 раза в сутки в течение 3-7 дней до достижения желаемого эффекта (прекращения холагенной диареи, купирования симптомов обострения панкреатита).

В случаях, когда постхолецистэктомический синдром протекает на фоне выраженных признаков вегетативной дистонии или имеются основания предположить наличие соматизированной депрессии или висцеро-висцеральных патологических рефлексов, исходящих из других органов брюшной полости, эффект достигается назначением препаратов из группы «дневных» транквилизаторов или вегетативных регуляторов: грандаксина* в дозе 50-100 мг 3 раза в день (2-3 нед), который, кроме того, нормализует пассаж пищевого химуса по кишечнику, а также антидепрессантов: циталопрам (ципрамил) в дозе 20-40 мг в день, длительно (4-8 нед). Хорошо зарекомендовал себя в подобных случаях и биполярный нейролептик эглонил (сульпирид), обладающий умеренным прокине-тическим эффектом (50 мг 2-3 раза в день, 3-4 нед). С целью профилактики рецидива желчных камней в холедохе, а также при наличии признаков билиарной недостаточности рекомендуются препараты желчных кислот в умеренных дозах (10-12 мг/кг массы тела в сутки). При органических (условных) формах постхолецистэктомический синдрома консервативные методы лечения часто оказываются неэффективны. В этих случаях возникает необходимость в консультации хирурга.

Еще в 1934 г. один из пионеров хирургического лечения хронического каменного холецистита в нашей стране С.П. Федоров утверждал, что холелитиаз в разные периоды своего течения попеременно поворачивается лицом то к терапевту, то к хирургу. Показания к повторному хирургическому вмешательству при органических формах постхолецистэктомического синдрома должны устанавливаться совместно лечащим врачом-терапевтом и хирургом. Что касается выбора конкретной операции, то это является исключительной компетенцией хирурга и зависит от характера выявленного процесса (стриктура холедоха, папиллостеноз, резидуальный камень холедоха, длинная инфицированная культя пузырного протока, содержащая желчный камень и др.). Профилактика постхолецистэктомического синдрома предполагает всестороннее и тщательное обследование больных постхолецистэктомическим синдромом до и во время операции, выявление осложнений и сопутствующих заболеваний, которые могут оказать существенное влияние на исход холецистэктомии, в том числе стать причиной органического постхолецистэктомического синдрома. Решающее значение имеет квалификация хирурга и тщательность проведения всех этапов оперативного вмешательства с минимальной травматизацией тканей, включая пред- и интраоперационную диагностику. Целесообразно повторное обследование больного в ближайшие сроки после холецистэкто-мии с использованием неинвазивных методов обследования.

Важным элементом профилактики постхолецистэктомического синдрома является также здоровый образ жизни пациента, соблюдение диетических рекомендаций, отказ от вредных привычек, длительное диспансерное наблюдение за состоянием больного.

Обобщая критический обзор проблемы постхолецистэктомического синдрома, можно сделать следующие выводы.
Терминологически постхолецистэктомический синдром представляет собой функциональный патологический синдром, обусловленный удалением желчного пузыря и выпадением его функций.
Включение в понятие постхолецистэктомического синдрома органических процессов, связанных с техническими погрешностями оперативного вмешательства или различными осложнениями хронического каменного холецистита, развившимися задолго до операции, в принципе неправильно и требует поиска другого терминологического обозначения.
Диагноз постхолецистэктомического синдрома не имеет самостоятельного значения и нуждается в обязательной расшифровке с указанием конкретной причины его развития.
Лечение функциональных (истинных) форм постхолецистэктомического синдрома проводится консервативными методами и должно быть дифференцированным, учитывать характер функциональных нарушений, лежащих в его основе.
Профилактика постхолецистэктомического синдрома заключается во всестороннем тщательном обследовании каждого больного хроническим каменным холециститомдо, во время и после операции с использованием всего арсенала современных диагностических методов.
Решение о наличии показаний к хирургическому лечению больных хроническим каменным холециститом, как и о повторном хирургическом вмешательстве при органических (условных) формах постхолецистэктомического синдрома, должно приниматься совместно лечащим врачом (терапевтом) и хирургом на основании результатов всестороннего обследования. Следует помнить, что операция - это лишь эпизод в лечении хронического каменного холецистита, после чего больной вновь возвращается к терапевту.