Диагностика и лечение склеродермии. Рекомендации. Системная склеродермия: формы и признаки, лечение и прогноз Ювенильная склеродермия у детей клинические рекомендации

Системная склеродермия, или прогрессирующий системный склероз, относится к группе аутоиммунных системных воспалительных заболеваний соединительной ткани. Она характеризуется стадийным течением и большим полиморфизмом клинических проявлений, связанных с характерным поражением кожи, некоторых внутренних органов и опорно-двигательного аппарата.

В основе этих поражений лежат распространенное каскадное нарушение микроциркуляции, воспаление и генерализованный фиброз. Продолжительность жизни при системной склеродермии зависит от характера течения, стадии и преимущественного поражения органов и систем организма.

Возрастная заболеваемость и выживаемость больных

В соответствии со средними статистическими данными первичная заболеваемость в 1 год на 1 000 000 населения составляет от 2,7 до 12 случаев, а общая распространенность этой патологии - от 30 до 450 случаев в 1 год на 1 000 000 населения. Развитие болезни возможно в различных возрастных группах, в том числе и среди молодых (ювенильная склеродермия).

Однако ее начало чаще всего отмечено в возрасте от 30 до 50 лет, хотя при детальном изучении начальные признаки нередко выявляются и в более ранних возрастах. Женщин болезнь поражает (по разным данным) в 3-7 раз чаще, по сравнению с мужчинами. Меньшее половое различие отмечается в статистике заболеваемости среди детей и среди взрослых, возраст которых превышает 45 лет.

Ретроспективные данные исследований выживаемости больных (сколько живут), в зависимости от вариантов течения болезни и при ее естественном развитии, показывают следующие различия:

при остром, быстро прогрессирующем течении с преобладанием фиброза тканей и начальных симптомов в виде поражения кожи длительность жизни не превышает 5 лет, при этом выживаемость составляет только 4%;
при подостром, умеренно прогрессирующем течении преобладает поражение иммунной системы с начальными симптомами в виде суставного синдрома; длительность жизни может составлять до 15 лет, при этом выживаемость в первые 5 лет - 75%, 10 лет - около 61%, 15 лет - в среднем 50%;
при хроническом, медленно прогрессирующем течении преобладает сосудистая патология с начальными признаками в виде синдрома Рейно; выживаемость в первые 5 лет болезни - в среднем 93%, 10 лет - около 87%, и 15 лет - 85%.

Этиология и патогенез заболевания

Причины развития системной склеродермии изучены недостаточно. В настоящее время считается, что она является многофакторным заболеванием, обусловленным:

1. Генетической предрасположенностью, отдельные механизмы которой уже расшифрованы. Выявлена ассоциация заболевания с некоторыми антигенами тканевой совместимости, связь клинических проявлений со специфическими аутоантителами и т. д. Раньше генетическая предрасположенность аргументировалась наличием случаев системной склеродермии или другой, близкой к ней, патологии или иммунных расстройств у членов семьи или родственников.

2. Воздействием вирусов, среди которых рассматривается основное влияние цитомегаловируса и ретровирусов. Уделяется также внимание изучению роли активированной латентной (скрытой) вирусной инфекции, феномену молекулярной мимикрии и др. Последний проявляется в продукции иммунной системой гуморальных антител, уничтожающих антигены с образованием иммунных комплексов, а также в воспроизведении клеточнотоксических Т-лимфоцитов. Они разрушают клетки организма, в которых находятся вирусы.

3.Влиянием экзогенных и эндогенных факторов риска. Особое значение придается:

переохлаждению и частому и длительному пребыванию под солнечными лучами;
вибрации;
промышленной кремниевой пыли;
химическим агентам промышленного и бытового происхождения - пары переработки нефтепродуктов, хлорвинил, пестициды, органические растворители;
некоторым пищевым продуктам, содержащим рапсовое масло, и пищевым добавкам с L-триптофаном;
имплантам и отдельным медицинским препаратам, например, блеомицин (противоопухолевый антибиотик), вакцины;
нейроэндокринным нарушениям, частым стрессовым состояниям, склонности к сосудистым спастическим реакциям.

Схематичное изложение сложного механизма развития заболевания

Характерной чертой системной склеродермии является чрезмерная выработка фибробластами коллагенового белка. В норме это способствует восстановлению поврежденной соединительной ткани и приводит к ее замещению рубцом (склерозирование, фиброзирование).

При аутоиммунных соединительнотканных заболеваниях физиологические в обычных условиях изменения чрезмерно усиливаются, приобретая патологические формы. Вследствие этого нарушения нормальная соединительная ткань замещается рубцовой тканью, происходят уплотнение кожных покровов и изменения в суставах и органах. Общая схема развития этого процесса следующая.

Вирусы и факторы риска на фоне генетической предрасположенности воздействуют на:

Соединительнотканные структуры, что приводит к дефекту клеточных мембран и повышенной функции фибробластов. Результатом этого являются избыточная продукция коллагена, фиброкинетина (крупный гликопротеин межклеточного матрикса), протеогликанов и гликозоаминогликанов, представляющих собой сложные белки, к которым относятся иммуноглобулины (антитела), большая часть белковых гормонов, интерферон и др.
Микроциркуляторное русло, в результате чего повреждается эндотелий (эпителий внутренней стенки сосудов). Это, в свою очередь, приводит к разрастанию миофибробластов (клетки, сходные одновременно с фибробластами и гладкомышечными клетками), оседанию тромбоцитов в мелких сосудах и их адгезии (прилипание) на сосудистых стенках, к отложению нитей фибрина на внутренней оболочке мелких сосудов, отеку и нарушению проницаемости последних.
Иммунную систему организма, приводя к дисбалансу T- и B-лимфоцитов, участвующих в формировании иммунного ответа, в результате чего нарушается функция первых и активизируются вторые.

Все эти факторы, в свою очередь, служат причиной дальнейшего развития следующих нарушений:

Избыточного образования коллагеновых волокон с последующим прогрессирующим генерализованным фиброзом в дерме, опорно-двигательном аппарате и внутренних органах. Фиброз представляет собой разрастание соединительной ткани.
Избыточной продукции коллагеновых белков в стенках мелких сосудов, утолщения в них базальных мембран и сосудистого фиброза, повышенной свертываемости крови и тромбозов в мелких сосудах, сужение их просвета. Все это ведет к поражению мелких сосудов с развитием сосудистых спазмов по типу синдрома Рейно и нарушению структуры и функции внутренних органов.
Увеличения образования цитокинов (специфические пептидные информационные молекулы), иммунных комплексов и аутоантител, также приводящих к воспалению внутренней оболочки мелких сосудов (васкулиты) и, соответственно, тоже к поражению внутренних органов.

Таким образом, основными звеньями патогенетической цепи являются:

нарушение механизмов клеточного и гуморального видов иммунитета;
поражение мелких сосудов с деструкцией и расстройством функции эндотелия сосудистой стенки, с утолщением ее внутренней оболочки и микротромбозами, с сужением просвета русла микроциркуляции крови и нарушением самой микроциркуляции;
нарушение процессов образования коллагеновых белков с повышенным формированием гладкомышечных волокон и коллагена, что проявляется фиброзной перестройкой соединительной ткани органов и систем с нарушением их функции.

Классификация системной склеродермии и краткая характеристика отдельных форм

При формулировке диагноза признаки системной склеродермии конкретизируются в соответствии с такими характеристиками, как клиническая форма заболевания, вариант его течения и стадия развития патологии.

Различают следующие клинические формы

Диффузную

Развивается внезапно и уже через 3-6 месяцев манифестирует множественностью синдромов. В течение 1 года происходит обширное, генерализованное поражение кожных покровов верхних и нижних конечностей, лица, туловища. Одновременно с этим или несколько позже развивается синдром Рейно. Рано возникает поражение тканей легких, почек, желудочно-кишечного тракта, мышцы сердца. При видеокапилляроскопии ногтевого ложа определяется выраженное запустевание (редукция) мелких сосудов с образованием бессосудистых участков (аваскулярные зоны) ногтевого ложа. В анализах крови выявляются антитела к ферменту (топоизомераза 1), влияющему на непрерывность молекулы клеточной ДНК.

Лимитированную

Характеризуется менее распространенными индуративными кожными изменениями, поздним и более медленным развитием патологии, длительным периодом наличия только синдрома Рейно, поздним развитием гипертензии в легочной артерии, ограничением поражения кожных покровов зонами лица, кистей рук и стопами, поздним развитием кальциноза кожи, телеангиэктазий и поражения пищеварительного тракта. При проведении капилляроскопии определяются расширенные мелкие сосуды без наличия выраженных аваскулярных зон. В анализах венозной крови выявляются специфичные антицентромерные (антинуклеарные) аутоантитела против различных компонентов ядра клеток.

Перекрестную

Характерным для данной формы является сочетание симптомов системной склеродермии с симптомами одного или нескольких других системных патологий соединительной ткани - с ревматоидным артритом, с системной красной волчанкой, с дерматомиозитом или полимиозитом и др.

Склеродермию без склеродермы

Или висцеральная форма, протекающая без уплотнения кожных покровов, но с синдромом Рейно и признаками поражения внутренних органов - с фиброзом легких, развитием острой склеродермической почки, поражением сердца, пищеварительного тракта. В крови определяются аутоиммунные антитела к Scl-70 (ядерной топоизомеразе).

Ювенильную системную склеродермию

Начало развития до 16-летнего возраста по типу линейной (чаще ассиметричной) или очаговой склеродермии. При линейной - участки кожи с рубцовыми изменениями (обычно на волосистой части головы, спинке носа, на лбу и лице, реже на нижних конечностях и грудной клетке) имеют линейный характер. При этой форме отмечаются склонность к формированию контрактур (ограничение движений в области суставов) и возможность наличия аномалий развития конечностей. Патологические изменения внутренних органов достаточно незначительные и выявляются, преимущественно, при инструментальных исследованиях.

Индуцированную

Развитие которой явно связано по времени с воздействием факторов окружающей среды (химических, холодовых и др.). Уплотнение кожи распространенное, чаще диффузного характера, иногда в сочетании с сосудистыми поражениями.

Пресклеродермию

Клинически проявляется изолированным синдромом Рейно, сочетающегося с характерными для заболеваниями капилляроскопической картиной и/или иммунологическими изменениями.

Варианты системной склеродермии, в зависимости от характера течения и темпов прогрессирования

Острый, быстро прогрессирующий вариант - в течение первых 2-х лет от начала болезни развивается генерализованный диффузный фиброз кожных покровов и внутренних органов, преимущественно легких, сердца и почек. Раньше в большинстве случаев заболевание быстро заканчивалось смертельным исходом. При применении современной адекватной терапии прогноз несколько улучшился.
Подострый, умеренно прогрессирующий. По клиническим симптомам и данным лабораторных исследований он характеризуется преобладанием признаков иммунного воспалительного процесса - плотного кожного отека, миозита, артритов. Нередкими случаями являются перекрестные синдромы.
Хронический, медленно прогрессирующий. Этот вариант системной склеродермии отличается: преобладанием сосудистых поражений - длительное (в течение многих лет) на первых этапах заболевания существование синдрома Рейно, который сопровождается медленным развитием умеренно выраженных изменений кожи; постепенным нарастанием расстройств, связанных с ишемией (нарушением питания) тканей; постепенным развитием легочной гипертензии и поражения пищеварительного тракта.

Стадии заболевания

Начальная - наличие от 1 до 3-х локализаций болезни.
Стадия генерализации, отражающая системность поражений с полисиндромным характером проявлений процесса.
Терминальная, или поздняя, которая характеризуется недостаточностью функции одного или более органов - дыхательная, сердечная или почечная недостаточность.

Использование трех перечисленных параметров при формулировке диагноза заболевания позволяют сориентироваться в отношении составления программы лечения пациента.

Основные симптомы

Исходя из механизма развития системной склеродермии и распространенности поражений, вполне объяснимо большое количество и разнообразие симптомов этой болезни. Однако, учитывая стадийность развития процесса, существуют определенные возможности диагностики патологии на ранних этапах ее развития, прогнозирования и влияния на длительность жизни больных.

Диагностика проводится с учетом основных характерных первоначальных и более отдаленных признаков:

Поражение кожных покровов в виде плотного отека.
Сосудистые нарушения и синдром Рейно.
Поражение опорно-двигательного аппарата.
Изменения внутренних органов.

Жалобы больных на ранних стадиях

Больные отмечают общую слабость, быструю утомляемость, недомогание, нередко повышенную температуру, не превышающая 38 ° , снижение аппетита, массы тела и др. Эти проявления встречаются, преимущественно, при диффузных формах системной склеродермии, не являются специфичными и не позволяют заподозрить начало патологии до появления характерных симптомов.

Кожные покровы и слизистые оболочки

Поражение кожи является одним из главных диагностических симптомов заболевания и развивается у большинства больных системной склеродермией. Процесс характерных изменений кожи, локализующихся преимущественно в области лица и кистей рук, в своем развитии проходит стадии:

плотного отека;
индуративную;
атрофическую.

Они приводят к обеднению мимики («гипомимия»). Лицо больного человека приобретает характерный «маскообразный» вид - кожа лица утолщена, уплотнена и натянута, кончик носа заостряется, вокруг рта появляются вертикальные складки и морщины, собранные по типу кисета (симптом «кисета»), уменьшается диаметр входа в ротовою полость. Системная склеродермия может сочетаться с синдромом Шегрена.

Изменения кистей рук выражаются в склеродактилии, которая характеризуется также плотным отеком, фиброзом и индурацией кожи, приводящих к ощущению скованности, особенно по утрам, нарастанию ограничения объема движений, изменению внешнего вида пальцев, приобретающих форму «сосисок».

Эти симптомы позволяют безошибочно установить диагноз даже при первом беглом визуальном осмотре пациента.

При диффузной форме заболевания отек, индурация и атрофия кожных покровов выходят за пределы лица и кистей. Они распространяются на кожные покровы туловища, нижних и верхних конечностей. Наряду с этими признаками нередко наблюдаются участки кожи с ограниченной или диффузно распространенной пониженной пигментацией или полностью депигментированные, а также с очаговой или диффузной гиперпигментацией.

Под кожей, как более позднее проявление, формируются кальцинаты (скопления солей кальция), которые могут приводить к творожистому некрозу, разрушению тканей и образованию язв с выделением массы творожистого (в виде крошек) характера.

Для установления раннего диагноза имеет значение 4-балльная методика «кожного счета», позволяющая дать оценку таким ранним проявлениям, как начальные степени уплотнения кожи за счет ее отека. Метод базируется на пальпации кожи в 17 отделах - в области лица, грудной клетки, живота и симметричных участках верхних и нижних конечностей. Результаты осмотра оцениваются в баллах:

отсутствие каких-либо изменений - 0 баллов;
плотность кожных покровов незначительная, если кожу относительно легко, но труднее, чем обычно, можно собрать в складку - 1 балл;
плотность умеренная, если кожа с трудом собирается в складку - 2 балла;
плотность выраженная, «доскообразная» - 3 балла.

При исследовании кожного биоптата определяется интенсивное фиброзирование.

Может ли системная склеродермия вызвать постоянный насморк?

Слизистые оболочки поражаются достаточно часто одновременно с кожей. Это проявляется субатрофическим или атрофическим ринитом, сопровождающимся трудно поддающимися коррекции постоянной сухостью и заложенностью носа, фарингитом, стоматитом, увеличением толщины, атрофией и укорочением уздечки языка, что является характерным признаком вовлечения в процесс слизистых оболочек.

Сосудистая патология

Часто сочетается с кожными нарушениями. Она является ранним и частым проявлением системной склеродермии, которое отражает генерализованный (распространенный) характер болезни. Наиболее характерным признаком сосудистой патологии является синдром Рейно. Он представляет собой симметричные сосудистые спастические кризы концевых артерий и артериол, в результате которых нарушается поступление крови в ткани (ишемия).

Атаки сопровождаются последовательной двух- или трехфазной сменой цвета (бледность – цианотичность – покраснение) кожных покровов пальцев кистей, реже пальцев стоп, с одновременным возникновением в них боли, парестезии, онемения. Хотя и основная локализация - это пальцы рук, но эти симптомы имеют тенденцию к распространению непосредственно на всю кисть, стопы, а иногда и на кончики носа, языка и подбородка, вызывая дизартрию (расстройство речевой артикуляции).

В связи с тем, что спазмы происходят в сосудах с уже измененными стенками, приступы носят продленный характер. Атаки синдрома Рейно могут возникать самопроизвольно, но чаще они развиваются под влиянием холодового или психогенного фактора.

Их выраженность оценивается в степенях или баллах:

I степень - наличие только изменений окраски кожи без субъективныхи ощущений и трофических изменений.
II степень - ощущение боли, покалывания или онемения в пальцах во время приступа синдрома. Возможно наличие единичных рубчиков на коже пальцев.
III степень - выраженные боли при атаке или/и незажившие единичные язвочки.
IV степень - множественные язвы или участки гангрены.

Сосудистые спазмы и изменения их стенок приводят к нарушению питания тканей и трофическим расстройствам - развитию , сухости и нарушению рельефа кожи, деформации ногтей, болезненным, длительно незаживающим и рецидивирующим изъязвлениям и нагноениям.

Трофические язвы располагаются, преимущественно, на концевых фалангах пальцев рук («дигитальные язвы»), а также в местах наибольшего механического воздействия - в области локтевых и коленных суставов, пяточных костей и лодыжек. На дистальных фалангах пальцев рук нередко обнаруживаются точечные рубчики (симптом «крысиного укуса»), сформировавшиеся в результате атрофических процессов.

Кончики пальцев уменьшаются в объеме, истончаются за счет рассасывания костей ногтевых фаланг (акроостеолиз). Кроме того, может развиваться кожный некроз и гангрена с последующей самоампутацией в области дистальных и даже средних фаланг.

При хроническом течении процесса на лице, передней и задней поверхностях грудной клетки, на конечностях, на слизистых оболочках губ, твердого неба, на языке нередко можно обнаружить телеангиэктазии, возникающие через несколько месяцев или даже лет от начала заболевания и являющиеся, как и кальцинаты, поздними проявлениями системной склеродермии.

Опорно-двигательная система

Поражения суставов и околосуставных тканей

Наиболее частыми, а иногда и первыми проявлениями системной склеродермии являются поражение суставов, проявляющиеся:

симптомом «трения сухожилий», который часто предшествует уплотнению кожи; он возникает в результате склерозирования ткани сухожильных влагалищ и самих сухожилий и определяется как «хруст» при пальпации суставов во время активных движений в них;
полиартралгиями, реже полиартритом по типу ревматоидного, но без выраженных деструктивных изменений в суставах; в то же время, эрозивные изменения суставных поверхностей обнаруживается у 20% больных;
скованностью в суставах, особенно кистей рук, преимущественно после ночного сна;
развитием сгибательной контрактуры в суставах, обусловленные, в основном, изменениями в синовиальных оболочках, околосуставных связках, сухожилиях и мышцах;
остеолизом (рассасывание) костей в зоне дистальных отделов концевых фаланг пальцев, проявляющимся деформацией и укорочением последних, а также иногда остеолизом нижнечелюстных отростков и дистальной трети лучевых костей.

Начало заболевания с артритов наиболее свойственно перекрестной форме системной склеродермии и подострому ее течению.

Вовлечение мышечной ткани

Выражается одной из форм миопатии (мышечной дистрофии):

непрогрессирующей фиброзной миопатии невоспалительного характера - наиболее частая форма при этом заболевании; проявляется умеренной мышечной слабостью в группах мышц проксимального расположения и незначительным увеличением уровня содержания в крови креатинфосфокиназы (фермент, содержащийся в мышечных тканях);
воспалительной, сопровождающейся слабостью и болью в мышцах, увеличением в крови в 2 раза и больше креатинфосфокиназы, а также воспалительными изменениями в результатах исследования мышечных биоптатов и в результатах электромиографии.

Кроме того, диффузная форма заболевания сопровождается развитием мышечной атрофии, вызванной контрактурами и нарушениями суставной подвижности.

Внутренние органы

Желудочно-кишечный тракт (жкт)

Системная склеродермия с поражением жкт встречается среди 70% больных. Поражаться могут любые отделы пищеварительного тракта, но в 70-85% - это пищевод (склеродермический эзофагит) и кишечник.

Пищевод

Гипотония (снижение тонуса) пищевода является наиболее частой формой поражения не только последнего, но и всего желудочно-кишечного тракта. Ее морфологическая основа - это фиброз и распространенная атрофия гладкой мускулатуры стенок пищевода. Характерные симптомы - затруднения при глотании, постоянная изжога, ощущение задержки пищевого комка за грудиной, усиливающееся после приема пищи или/и в горизонтальном положении.

При проведении эзофагогастроскопии и рентгенологического исследования определяются суженные нижние отделы пищевода, из-за чего прием твердой и сухой пищи значительно затруднен, и расширенные верхние (2/3) отделы, отсутствие волн перистальтики и отсутствие эластичности стенок (ригидность), иногда возможно наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Вследствие низкого тонуса нижнего пищеводного сфинктера происходит заброс кислого желудочного содержимого в пищевод (гастроэзофагеальный рефлюкс) и формирование в нем эрозий, язв и рубцового сужения, сопровождаемых мучительной изжогой и выраженными болями за грудиной.

При длительном течении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у некоторых больных может происходить замещение пищеводного эпителия слизистой оболочки клетками, идентичными эпителию слизистых оболочек желудка или даже тонкого кишечника (метаплазия), что предрасполагает к развитию рака пищевода.

Желудок и двенадцатиперстная кишка

Гипотония желудка и двенадцатиперстной кишки является причиной нарушения эвакуации пищевой массы и ее задержке в желудке. Это вызывает чувство быстрого насыщения во время еды, частую отрыжку, боли и ощущение тяжести в подложечной области, иногда желудочные кровотечения из-за формирования в слизистой оболочке множественных телеангиэктазий, эрозий и язв.

Изменения в кишечнике

Возникают значительно реже, по сравнению с пищеводом, за исключением толстого кишечника, частота поражения которого почти такая же. Однако симптоматика кишечной патологии во всей клинике системной склеродермии часто становится ведущей. Наиболее характерными являются:

признаки дуоденита, напоминающие язвенную болезнь;
при преимущественном развитии патологии в тонком кишечнике нарушается всасывание, проявляющееся вздутием живота, симптомами частичной паралитической тонкокишечной непроходимости (редко), синдромом мальабсорбции - частые поносы с большим количеством содержания жира в каловых массах (стеаторея), чередующиеся с запорами и приводящие к значительному снижению массы тела;
при поражении толстого кишечника возникают упорные и частые запоры (меньше 2-х самостоятельных актов дефекации в неделю), недержание кала, возможно развитие частичной рецидивирующей кишечной непроходимости.

Органы дыхания

Поражаются более чем в 70% случаев и в последние десятилетия стали основной причиной смерти среди больных системной склеродермией. Поражение легких сопровождается повторными перифокальными пневмониями, формированием эмфиземы, подплевральных кист, абсцессов, плевритов, возникновением повторных спонтанных пневмотораксов, рака легких, который встречается в 3-5 раз чаще, чем в соответствующих возрастных группах без системной склеродермии, постепенным (в течение 2-10 лет) развитием легочной недостаточности. Изменения в легких протекают в виде двух клинико-морфологических вариантов:

По интерстициальному типу поражения (интерстициальное заболевание легких), характеризующимся легочным фиброзом и диффузным пневмосклерозом, максимально выраженными в нижних отделах легких. Патологические изменения развиваются уже в течение первых пяти лет болезни и наиболее выражены у людей с диффузной формой заболевания. Клиническая симптоматика системной склеродермии не отличается специфичностью - сухой кашель, нередко надсадный, одышка с затрудненным выдохом, быстрая утомляемость и наличие крепитирующих хрипов, напоминающих «целлофановый треск» (при аускультации) в задненижних отделах легких.
При обследовании выявляются снижение жизненной емкости легких, усиленный и деформированный легочный рисунок в нижних отделах (на рентгенограмме), при компьютерной томографии - неравномерное затемнение ткани легких (симптом «матового стекла») и картина «сотовых легких» (на более поздних этапах).
Изолированной (первичной) легочной гипертензии, возникающей в результате сосудистых поражений легких, или вторичной (у 10%), развивающейся вследствие интерстициальной патологии на поздних стадиях системной склеродермии. Легочная гипертензия обоих типов чаще развивается через 10 лет от начала болезни у 10-40%. Главный ее симптом - быстро прогрессирующая (на протяжении нескольких месяцев) одышка. Основные осложнения легочной гипертензии - легочное сердце с правожелудочковой недостаточностью, а также тромбоз легочных артерий со смертельным, как правило, исходом.

Изменения в сердце

Представляют собой одну из наиболее неблагоприятных и частых (16-90%) локализаций заболевания и стоят на первом месте в числе причин внезапных смертей больных с системной склеродермией. Изменения заключаются в:

нарушениях проводимости и нарушениях сердечного ритма (у 70%), которые особенно ухудшают прогноз заболевания;
развитии миокардитов (в этом случае процент выживаемости наиболее низкий), особенно среди лиц с полимиозитом;
поражении внутренней сердечной оболочки (эндокард) с развитием клапанных пороков, преимущественно двухстворчатого клапана;
развитии слипчивого или (реже) экссудативного перикардита, способного вызвать тампонаду сердца;
сердечной недостаточности, которая развивается очень редко, но характеризуется устойчивостью к применению корригирующих препаратов.

Основные симптомы - одышка при незначительных физических нагрузках или в покое, ощущение дискомфорта и тупых длительных болей в области грудины и слева от нее, сердцебиения и замирания сердца, чувство толчков в области сердца.

Поражение почек

Благодаря наличию современных эффективных препаратов, встречается относительно редко. В их основе лежат изменения артериол почек, которые являются причиной ограниченных некрозов почечной ткани вследствие нарушения ее адекватного кровоснабжения.

Чаще эти изменения протекают латентно, с незначительными функциональными нарушениями, определяемыми лишь анализами мочи и крови. Реже развивается гломерулонефрит или латентно протекающая хроническая нефропатия.

Выраженные изменения в виде склеродермического почечного криза (острой нефропатии) развиваются среди 5-10% (в основном при диффузной форме системной склеродермии). Он характеризуется внезапным началом и быстропрогрессирующей почечной артериальной гипертензией, нарастанием большого содержания белка в моче и почечной недостаточностью. Только 23% больных с острой нефропатией выживают свыше 5 лет. Вообще, при поражении почек дольше 15 лет выживают только 13%, в то время как без этого осложнения - около 72%.

Новейшие методы диагностики системной склеродермии

К относительно новым лабораторным исследованиям относятся методы определения антинуклеарных антител (АНА):

антител к топоизомеразе-1 (Scl-70), которые при наличии изолированного синдрома Рейно являются предвестниками развития системной склеродермии (чаще диффузной);
иммуногенетических маркеров HLA-DR3/DRw52; их присутствие в сочетании с антителами к Scl-70 представляет собой увеличение риска фиброзирования легких в 17 раз;
антицентромерных антител - присутствуют у 20% больных, как правило, с лимитированной формой патологии; также считаются маркером заболевания при наличии изолированного синдрома Рейно;
антител к полимеразе III РНК - встречаются в 20-25%, преимущественно, при диффузной форме и поражении почек; они ассоциированы с неблагоприятностью прогноза.

Реже определяют наличие других аутоантител, частота наличия которых при заболевании значительно меньше. К ним относятся антитела к Pm-Scl (3-5%), к U 3 -РНП (7%), к U 1 -РНП (6%) и некоторые другие.

Клинические рекомендации при системной склеродермии, предложенные организацией «Ассоциация ревматологов России», включают дополнительные инструментальные методы обследования, позволяющие уточнить характер и объем поражений различных органов:

для пищеварительного тракта - эзофагогастродуоденоскопия, контрастная рентгенография, манометрия давления в пищеводе, эндоскопическая желудочная pH-метрия, биопсия метаплазированного участка пищевода;
для дыхательной системы - бодиплетизмография, компьютерная томография высокого разрешения, определение внешнего дыхания и легочной диффузионной способности посредством спирометрии и проведения методики однократного вдоха с задержкой дыхания;
для определения легочной гипертензии и поражений сердца - допплер-эхокардиография, электрокардиография и катетеризация правых отделов сердца, холтер-электрокардиографический мониторинг, радиоизотопная сцинтиграфия;
для кожи, мышц, синовиальной оболочки суставов и тканей внутренних органов - исследования биоптата;
широкопольная видеокапилляроскопия ногтевого ложе, «кожный счет» (описаны выше).

Дифференциальная диагностика

Дифференцированная диагностика системной склеродермии проводится с такими болезнями и синдромами соединительной ткани, как системная красная волчанка, дерматомиозит, ревматоидный артрит, болезнь Рейно, ограниченная склеродермия, склередема Бушке, псевдосклеродермия, мультифокальный фиброз, склеродермия, ассоциированная с опухолью, синдромы Вернера и Ротмунда – Томсона.

Диагностика системной склеродермии осуществляется на основании совокупности клинической симптоматики (отдается преимущество), инструментальных и лабораторных методов. «Ассоцицией ревматологов России» в этих целях рекомендовано использовать такие критерии, как основные и дополнительные признаки, позволяющие проводить дифференциальную диагностику. Для установления достоверного диагноза достаточно наличия 3-х основных из нижеперечисленных признаков или одного из основных (склеродермические изменения кожи, характерные изменения органов пищеварения, остеолиз ногтевых фаланг) в сочетании с тремя или более дополнительными.

К основным признакамотносятся:

Склеродермический характер кожных поражений.
Синдром Рейно и дигитальные язвы и/или рубцы.
Мышечно-суставные поражения с развитием контрактур.
Кальциноз кожных покровов.
Остеолиз.
Фиброз базальных отделов легких.
Поражение желудочно-кишечного тракта склеродермического характера.
Развитие крупноочагового кардиосклероза с нарушениями проводимости и сердечного ритма.
Склеродермическая острая нефропатия.
Характерные результаты видеокапилляроскопии ногтевого ложе.
Выявление таких специфических антинуклеарных антител, как, преимущественно, к Scl-70, антицентромерных антител и антител к полимеразе III РНК.

Дополнительные признаки:

Потеря массы тела более чем на 10 кг.
Нарушения трофики тканей.
Наличие полисерозита, как правило, адгезивной (слипчивой) формы.
Телеангиэктазии.
Хроническое течение нефропатии.
Полиартралгия.
Невралгия тройничного нерва (тригименит), полиневрит.
Увеличение показателей СОЭ более 20 мм/час.
Повышенное содержание в крови гаммаглобулинов, превышающее 23%.
Наличие антинуклеарного фактора (АНФ) или аутоантител к ДНК.
Выявление ревматоидного фактора.

Лечение системной склеродермии

Лечение заболевания длительное, как правило, пожизненное. Оно должно проводиться комплексно, в зависимости от формы патологии, характера течения и вовлечения в процесс тех или иных органов и систем.

Эффективность терапии значительно снижается на фоне наличия перечисленных выше факторов риска, а также наличия таких провоцирующих факторов, как неправильное питание, курение (!), употребление спиртных и энергетических (!) напитков, кофе и крепко заваренного чая, физических и нервно-психических нагрузок, недостаточного отдыха.

Можно ли загорать при системной склеродермии?

Ультрафиолетовое излучение является одним из достаточно высоких факторов риска, способных привести к обострению течения болезни. Поэтому пребывание в незащищенных от солнечных лучей местах, особенно в периоды усиления солнечной активности, нежелательно. Отдых на морском побережье не противопоказан, но только в осенние месяцы и при условии пребывания в тени. Также необходимо всегда использовать кремы с максимальной степенью защиты от ультрафиолетовых лучей.

Особенности питания

Определенное значение имеет питание при склеродермии системной, которое должно быть многоразовым с короткими перерывами между приемами пищи в небольших объемах, особенно при поражении пищевода. Рекомендуется исключение аллергенных блюд и употребление продуктов с достаточным содержанием белков (молоко и кисломолочные продукты, не острые сыры, мясо и рыба), микро- и макроэлементов, особенно солей кальция.

В случае нарушения функции почек (нефропатия, почечная недостаточность) употребление белков должно быть строго дозированным, а при поражении различных отделов пищеварительного тракта должны соблюдаться диета и обработка продуктов, соответствующие нарушениям этих органов с учетом специфики питания при склеродермии.

Желательными также являются ограничение употребления углеводов, особенно при приеме глюкокортикостероидных препаратов, и достаточное количество овощей, ягод и фруктов с небольшим содержанием сахаров.

Принципы медикаментозного лечения и реабилитации

Главными целями терапии являются:

достижение стадии ремиссии или максимально возможного подавления активности процесса;
стабилизация функционального состояния;
профилактика осложнений, связанных с изменениями в сосудах и прогрессированием фиброза;
профилактика поражения внутренних органов или коррекция уже имеющихся нарушений их функционирования.

Особенно активной терапия должна быть в первые годы после выявления заболевания, когда интенсивно происходят основные и наиболее значительные изменения в системах и органах организма. В этот период еще можно снизить степень выраженности воспалительных процессов и уменьшить последствия в виде фиброзных изменений. Более того, еще существует возможность повлиять на уже сформировавшиеся фиброзные изменения в плане их частичного обратного развития.

Купренил (D-пеницилламин) в таблетках, обладающий противовоспалительным действием, влиянием на метаболические процессы в соединительных тканях и выраженным противофиброзным эффектом. Последний реализуется только после применения в течение полугода – года. Купренил является препаратом выбора при быстром прогрессировании патологии, диффузном кожном индуративном процессе и активном фиброзировании. Он назначается в постепенно нарастающих, а затем снижающихся дозировках. Поддерживающие дозы принимаются на протяжении от 2 до 5 лет. В связи с возможными побочными эффектами (токсическое действие на почки, нарушение функции кишечника, дерматиты, влияние на кроветворные органы и др.), наблюдающимися приблизительно у 30% больных, прием препарата осуществляется под постоянным врачебным контролем.
Иммуносупрессоры Метотрексат, Азатиоприн, Циклофосфан и другие. Метотрексат обладает эффективным действием в отношении кожного синдрома, при поражении мышц и суставов, особенно на ранней, воспалительной стадии болезни. Циклофосфан применяется при высокой активности процесса, интерстициальном поражении легких с формированием легочного фиброза (абсолютное показание для применения), наличии выраженных иммунологических сдвигов и в случаях отсутствия заметного эффекта от применяемого до этого лечения.
Ферментные средства (Лидаза и Ронидаза) - расщепляют мукополисахариды и уменьшают вязкость гиалуроновой кислоты. Назначаются при хроническом процессе курсами подкожных или внутримышечных инъекций, а также в виде ионофореза и аппликаций в области индурации тканей или контрактур.
Глюкокортикостероиды (Дексаметазон, Метипред, Преднизолон, Триамцинолон) - назначаются при активности процесса II или III степени, а также в случаях острого или подострого течения. Их применение осуществляется при постоянном контроле функции почек.
Сосудистые средства - основными являются блокаторы кальциевых канальцев (Коринфар, Нифедипин, Кордафлекс, Форидон), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (Каптоприл, Капотен и др.), назначаемые уже на начальных этапах болезни, простаноиды (Илопрост, Вазапростан), антагонисты эндотелиновых рецепторов (Траклир, Бозентан), снижающие сопротивление как в системных, так и в легочных сосудах.
Антиагреганты (Курантил, Трентал) и антикоагулянты (небольшие дозы ацетилсалициловой кислоты, Фраксипарин).
Нестероидные противовоспалительные (Ибупрофен, Нурофен, Пироксикам, Индометацин) и аминохинолиновые (Плаквенил) средства.

Новым методом является применение при системной склеродермии генно-инженерных биопрепаратов. В настоящее время продолжается изучение их эффективности и перспективности применения при тяжелых формах системной склеродермии. Они представляют собой относительно новое направление в терапии и других системных заболеваний соединительной ткани.

К этим средствам относятся Этарнецепт и Инфликсикамб, подавляющие аутоиммунные реакции, иммунодепрессант Ритуксимаб, представляющий собой моноклональные антитела к B-лимфоцитарным рецепторам (в сочетании с низкими дозами глюкокортикостероидов), антитела к трансформирующему фактору роста бета-I, антимоноцитарный иммуноглобулин, цитостатик Иматиниб, подавляющий избыточный синтез межклеточного матрикса, в результате чего уменьшается кожный синдром и улучшается функция легких при диффузной форме системной склеродермии, гама- и альфа-интерфероны.

Лечение средствами народной медицины

В комплекс лечения желательно включать и средств народной медицины. Однако всегда необходимо помнить о том, что лечение системной склеродермии народными средствами никогда не должно быть единственным или применяться в качестве основного. Оно может служить лишь второстепенным дополнением (!) к основной терапии, назначенной специалистами.

В этих целях можно использовать растительные масла, а также настои лекарственных растений (зверобой, календула) на растительном масле, которыми необходимо смазывать несколько раз в день пораженные участки кожи для их смягчения, улучшения питания и уменьшения степени выраженности воспалительных процессов. Полезно для суставов, кожи и сосудов принимать теплые ванны с настоями герани, ревеня волнистого, сосновых почек или иголок, листьев березы, соломы овса.

Противовоспалительными и иммунодепрессивными свойствами обладают спиртовые настойки или настои (для приема внутрь) сапонарии лекарственной, гречихи сахалинской, чай корня гарпагофитум, настои сбора из трав хвоща полевого, медуницы и спорыша. Противовоспалительным и сосудорасширяющим эффектами обладает настой из следующей смеси растений: бессмертника, зверобоя, донника лекарственного, луговой герани, клевера лугового, тысячелистника, птичьего горца, листьев мяты, подорожника и душицы, ягод малины и брусники, корней одуванчика. Существуют и многие другие сочетания лекарственных растений в виде сборов.

Массаж и упражнения, физиотерапия

Система комплексной терапии и реабилитации также включает (при отсутствии активности или незначительной активности процесса): массаж и комплекс упражнений при системной склеродермии, улучшающих функцию дыхания и сердца, регуляцию тонуса сосудов, улучшение подвижности суставов и т. д.; курсы физиотерапии - ионофорез с противовоспалительными, сосудистыми и ферментными препаратами (Лидаза), тепловые процедуры (парафин, озокерит), аппликации с Диметилсульфоксидом на наиболее пораженные суставы; санаторно-курортное лечение (грязелечение и бальнеотерапия).

Возможна ли беременность и есть ли шанс выносить ребенка?

Беременность сопровождается значительными гормональными изменениями в организме, что является достаточно высоким риском для женщины в плане обострения течения заболевания, а также риском для плода и будущего ребенка. Тем не менее, она возможна. Системная склеродермия не является абсолютным противопоказанием для беременности и родов даже естественным путем. Особенно высокий шанс выносить ребенка на начальных стадиях заболевания с подострым или хроническим течением при отсутствии активности процесса и выраженных патологических изменений со стороны внутренних органов, особенно почек и сердца.

Однако планирование беременности должно быть обязательно согласовано с лечащим специалистом для решения вопроса о возможности отмены определенных лекарственных препаратов и коррекции лечения в целом с применением гормональных, цитостатических, сосудистых, антиагрегантных средств, препаратов, способствующих улучшению тканевого метаболизма и т. д. Кроме того, в период беременности необходимо наблюдаться и обследоваться не реже 1 раза в триместр не только у акушера-гинеколога, но и у ревматолога.

В целях решения возможности продления беременности женщина должна быть госпитализирована в стационар в I триместре, а в дальнейшем - при подозрении на активизацию болезни или на осложнения течения беременности.

Осуществление своевременного адекватного лечения, правильное трудоустройство, соблюдение больным правил постоянного диспансерного наблюдения, устранение или сведение к минимуму провоцирующих факторов, влияния факторов риска позволяют замедлить прогрессирование заболевания, значительно снизить степень агрессивности его течения, улучшить прогноз выживаемости и повысить качество жизни.

Она характеризуется стадийным течением и большим полиморфизмом клинических проявлений, связанных с характерным поражением кожи, некоторых внутренних органов и опорно-двигательного аппарата.

Возрастная заболеваемость и выживаемость больных

В соответствии со средними статистическими данными первичная заболеваемость в 1 год на населения составляет от 2,7 до 12 случаев, а общая распространенность этой патологии - от 30 до 450 случаев в 1 год на населения. Развитие болезни возможно в различных возрастных группах, в том числе и среди молодых (ювенильная склеродермия).

при остром, быстро прогрессирующем течении с преобладанием фиброза тканей и начальных симптомов в виде поражения кожи длительность жизни не превышает 5 лет, при этом выживаемость составляет только 4%;
при подостром, умеренно прогрессирующем течении преобладает поражение иммунной системы с начальными симптомами в виде суставного синдрома; длительность жизни может составлять до 15 лет, при этом выживаемость в первые 5 лет - 75%, 10 лет - около 61%, 15 лет - в среднем 50%;
при хроническом, медленно прогрессирующем течении преобладает сосудистая патология с начальными признаками в виде синдрома Рейно; выживаемость в первые 5 лет болезни - в среднем 93%, 10 лет - около 87%, и 15 лет - 85%.

Этиология и патогенез заболевания

3.Влиянием экзогенных и эндогенных факторов риска. Особое значение придается:

переохлаждению и частому и длительному пребыванию под солнечными лучами;
вибрации;
промышленной кремниевой пыли;
химическим агентам промышленного и бытового происхождения - пары переработки нефтепродуктов, хлорвинил, пестициды, органические растворители;
некоторым пищевым продуктам, содержащим рапсовое масло, и пищевым добавкам с L-триптофаном;
имплантам и отдельным медицинским препаратам, например, блеомицин (противоопухолевый антибиотик), вакцины;
нейроэндокринным нарушениям, частым стрессовым состояниям, склонности к сосудистым спастическим реакциям.

Схематичное изложение сложного механизма развития заболевания

Вирусы и факторы риска на фоне генетической предрасположенности воздействуют на:

Соединительнотканные структуры, что приводит к дефекту клеточных мембран и повышенной функции фибробластов. Результатом этого являются избыточная продукция коллагена, фиброкинетина (крупный гликопротеин межклеточного матрикса), протеогликанов и гликозоаминогликанов, представляющих собой сложные белки, к которым относятся иммуноглобулины (антитела), большая часть белковых гормонов, интерферон и др.
Микроциркуляторное русло, в результате чего повреждается эндотелий (эпителий внутренней стенки сосудов). Это, в свою очередь, приводит к разрастанию миофибробластов (клетки, сходные одновременно с фибробластами и гладкомышечными клетками), оседанию тромбоцитов в мелких сосудах и их адгезии (прилипание) на сосудистых стенках, к отложению нитей фибрина на внутренней оболочке мелких сосудов, отеку и нарушению проницаемости последних.
Иммунную систему организма, приводя к дисбалансу T- и B-лимфоцитов, участвующих в формировании иммунного ответа, в результате чего нарушается функция первых и активизируются вторые.

Все эти факторы, в свою очередь, служат причиной дальнейшего развития следующих нарушений:

Избыточного образования коллагеновых волокон с последующим прогрессирующим генерализованным фиброзом в дерме, опорно-двигательном аппарате и внутренних органах. Фиброз представляет собой разрастание соединительной ткани.
Избыточной продукции коллагеновых белков в стенках мелких сосудов, утолщения в них базальных мембран и сосудистого фиброза, повышенной свертываемости крови и тромбозов в мелких сосудах, сужение их просвета. Все это ведет к поражению мелких сосудов с развитием сосудистых спазмов по типу синдрома Рейно и нарушению структуры и функции внутренних органов.
Увеличения образования цитокинов (специфические пептидные информационные молекулы), иммунных комплексов и аутоантител, также приводящих к воспалению внутренней оболочки мелких сосудов (васкулиты) и, соответственно, тоже к поражению внутренних органов.

Таким образом, основными звеньями патогенетической цепи являются:

нарушение механизмов клеточного и гуморального видов иммунитета;
поражение мелких сосудов с деструкцией и расстройством функции эндотелия сосудистой стенки, с утолщением ее внутренней оболочки и микротромбозами, с сужением просвета русла микроциркуляции крови и нарушением самой микроциркуляции;
нарушение процессов образования коллагеновых белков с повышенным формированием гладкомышечных волокон и коллагена, что проявляется фиброзной перестройкой соединительной ткани органов и систем с нарушением их функции.

Классификация системной склеродермии и краткая характеристика отдельных форм

Различают следующие клинические формы

Склеродермию без склеродермы

Ювенильную системную склеродермию

Варианты системной склеродермии, в зависимости от характера течения и темпов прогрессирования

Острый, быстро прогрессирующий вариант - в течение первых 2-х лет от начала болезни развивается генерализованный диффузный фиброз кожных покровов и внутренних органов, преимущественно легких, сердца и почек. Раньше в большинстве случаев заболевание быстро заканчивалось смертельным исходом. При применении современной адекватной терапии прогноз несколько улучшился.
Подострый, умеренно прогрессирующий. По клиническим симптомам и данным лабораторных исследований он характеризуется преобладанием признаков иммунного воспалительного процесса - плотного кожного отека, миозита, артритов. Нередкими случаями являются перекрестные синдромы.
Хронический, медленно прогрессирующий. Этот вариант системной склеродермии отличается: преобладанием сосудистых поражений - длительное (в течение многих лет) на первых этапах заболевания существование синдрома Рейно, который сопровождается медленным развитием умеренно выраженных изменений кожи; постепенным нарастанием расстройств, связанных с ишемией (нарушением питания) тканей; постепенным развитием легочной гипертензии и поражения пищеварительного тракта.

Начальная - наличие от 1 до 3-х локализаций болезни.
Стадия генерализации, отражающая системность поражений с полисиндромным характером проявлений процесса.
Терминальная, или поздняя, которая характеризуется недостаточностью функции одного или более органов - дыхательная, сердечная или почечная недостаточность.

Основные симптомы

Диагностика проводится с учетом основных характерных первоначальных и более отдаленных признаков:

Поражение кожных покровов в виде плотного отека.
Сосудистые нарушения и синдром Рейно.
Поражение опорно-двигательного аппарата.
Изменения внутренних органов.

Жалобы больных на ранних стадиях

Кожные покровы и слизистые оболочки

Эти симптомы позволяют безошибочно установить диагноз даже при первом беглом визуальном осмотре пациента.

отсутствие каких-либо изменений - 0 баллов;
плотность кожных покровов незначительная, если кожу относительно легко, но труднее, чем обычно, можно собрать в складку - 1 балл;
плотность умеренная, если кожа с трудом собирается в складку - 2 балла;
плотность выраженная, «доскообразная» - 3 балла.

При исследовании кожного биоптата определяется интенсивное фиброзирование.

Может ли системная склеродермия вызвать постоянный насморк?

Сосудистая патология

Их выраженность оценивается в степенях или баллах:

I степень - наличие только изменений окраски кожи без субъективныхи ощущений и трофических изменений.
II степень - ощущение боли, покалывания или онемения в пальцах во время приступа синдрома. Возможно наличие единичных рубчиков на коже пальцев.
III степень - выраженные боли при атаке или/и незажившие единичные язвочки.
IV степень - множественные язвы или участки гангрены.

Сосудистые спазмы и изменения их стенок приводят к нарушению питания тканей и трофическим расстройствам - развитию диффузного облысения, сухости и нарушению рельефа кожи, деформации ногтей, болезненным, длительно незаживающим и рецидивирующим изъязвлениям и нагноениям.

Опорно-двигательная система

Поражения суставов и околосуставных тканей

симптомом «трения сухожилий», который часто предшествует уплотнению кожи; он возникает в результате склерозирования ткани сухожильных влагалищ и самих сухожилий и определяется как «хруст» при пальпации суставов во время активных движений в них;
полиартралгиями, реже полиартритом по типу ревматоидного, но без выраженных деструктивных изменений в суставах; в то же время, эрозивные изменения суставных поверхностей обнаруживается у 20% больных;
скованностью в суставах, особенно кистей рук, преимущественно после ночного сна;
развитием сгибательной контрактуры в суставах, обусловленные, в основном, изменениями в синовиальных оболочках, околосуставных связках, сухожилиях и мышцах;
остеолизом (рассасывание) костей в зоне дистальных отделов концевых фаланг пальцев, проявляющимся деформацией и укорочением последних, а также иногда остеолизом нижнечелюстных отростков и дистальной трети лучевых костей.

Вовлечение мышечной ткани

Выражается одной из форм миопатии (мышечной дистрофии):

непрогрессирующей фиброзной миопатии невоспалительного характера - наиболее частая форма при этом заболевании; проявляется умеренной мышечной слабостью в группах мышц проксимального расположения и незначительным увеличением уровня содержания в крови креатинфосфокиназы (фермент, содержащийся в мышечных тканях);
воспалительной, сопровождающейся слабостью и болью в мышцах, увеличением в крови в 2 раза и больше креатинфосфокиназы, а также воспалительными изменениями в результатах исследования мышечных биоптатов и в результатах электромиографии.

Внутренние органы

Желудочно-кишечный тракт (жкт)

Желудок и двенадцатиперстная кишка

признаки дуоденита, напоминающие язвенную болезнь;
при преимущественном развитии патологии в тонком кишечнике нарушается всасывание, проявляющееся вздутием живота, симптомами частичной паралитической тонкокишечной непроходимости (редко), синдромом мальабсорбции - частые поносы с большим количеством содержания жира в каловых массах (стеаторея), чередующиеся с запорами и приводящие к значительному снижению массы тела;
при поражении толстого кишечника возникают упорные и частые запоры (меньше 2-х самостоятельных актов дефекации в неделю), недержание кала, возможно развитие частичной рецидивирующей кишечной непроходимости.

Органы дыхания

По интерстициальному типу поражения (интерстициальное заболевание легких), характеризующимся легочным фиброзом и диффузным пневмосклерозом, максимально выраженными в нижних отделах легких. Патологические изменения развиваются уже в течение первых пяти лет болезни и наиболее выражены у людей с диффузной формой заболевания. Клиническая симптоматика системной склеродермии не отличается специфичностью - сухой кашель, нередко надсадный, одышка с затрудненным выдохом, быстрая утомляемость и наличие крепитирующих хрипов, напоминающих «целлофановый треск» (при аускультации) в задненижних отделах легких.

При обследовании выявляются снижение жизненной емкости легких, усиленный и деформированный легочный рисунок в нижних отделах (на рентгенограмме), при компьютерной томографии - неравномерное затемнение ткани легких (симптом «матового стекла») и картина «сотовых легких» (на более поздних этапах).

Изолированной (первичной) легочной гипертензии, возникающей в результате сосудистых поражений легких, или вторичной (у 10%), развивающейся вследствие интерстициальной патологии на поздних стадиях системной склеродермии. Легочная гипертензия обоих типов чаще развивается через 10 лет от начала болезни у 10-40%. Главный ее симптом - быстро прогрессирующая (на протяжении нескольких месяцев) одышка. Основные осложнения легочной гипертензии - легочное сердце с правожелудочковой недостаточностью, а также тромбоз легочных артерий со смертельным, как правило, исходом.

Изменения в сердце

нарушениях проводимости и нарушениях сердечного ритма (у 70%), которые особенно ухудшают прогноз заболевания;
развитии миокардитов (в этом случае процент выживаемости наиболее низкий), особенно среди лиц с полимиозитом;
поражении внутренней сердечной оболочки (эндокард) с развитием клапанных пороков, преимущественно двухстворчатого клапана;
развитии слипчивого или (реже) экссудативного перикардита, способного вызвать тампонаду сердца;
сердечной недостаточности, которая развивается очень редко, но характеризуется устойчивостью к применению корригирующих препаратов.

Поражение почек

Новейшие методы диагностики системной склеродермии

К относительно новым лабораторным исследованиям относятся методы определения антинуклеарных антител (АНА):

антител к топоизомеразе-1 (Scl-70), которые при наличии изолированного синдрома Рейно являются предвестниками развития системной склеродермии (чаще диффузной);
иммуногенетических маркеров HLA-DR3/DRw52; их присутствие в сочетании с антителами к Scl-70 представляет собой увеличение риска фиброзирования легких в 17 раз;
антицентромерных антител - присутствуют у 20% больных, как правило, с лимитированной формой патологии; также считаются маркером заболевания при наличии изолированного синдрома Рейно;
антител к полимеразе III РНК - встречаются в 20-25%, преимущественно, при диффузной форме и поражении почек; они ассоциированы с неблагоприятностью прогноза.

для пищеварительного тракта - эзофагогастродуоденоскопия, контрастная рентгенография, манометрия давления в пищеводе, эндоскопическая желудочная pH-метрия, биопсия метаплазированного участка пищевода;
для дыхательной системы - бодиплетизмография, компьютерная томография высокого разрешения, определение внешнего дыхания и легочной диффузионной способности посредством спирометрии и проведения методики однократного вдоха с задержкой дыхания;
для определения легочной гипертензии и поражений сердца - допплер-эхокардиография, электрокардиография и катетеризация правых отделов сердца, холтер-электрокардиографический мониторинг, радиоизотопная сцинтиграфия;
для кожи, мышц, синовиальной оболочки суставов и тканей внутренних органов - исследования биоптата;
широкопольная видеокапилляроскопия ногтевого ложе, «кожный счет» (описаны выше).

Дифференциальная диагностика

Диагностика системной склеродермии осуществляется на основании совокупности клинической симптоматики (отдается преимущество), инструментальных и лабораторных методов. «Ассоцицией ревматологов России» в этих целях рекомендовано использовать такие критерии, как основные и дополнительные признаки, позволяющие проводить дифференциальную диагностику. Для установления достоверного диагноза достаточно наличия 3-х основных из нижеперечисленных признаков или одного из основных (склеродермические изменения кожи, характерные изменения органов пищеварения, остеолиз ногтевых фаланг) в сочетании с тремя или более дополнительными.

К основным признакамотносятся:

Склеродермический характер кожных поражений.
Синдром Рейно и дигитальные язвы и/или рубцы.
Мышечно-суставные поражения с развитием контрактур.
Кальциноз кожных покровов.
Остеолиз.
Фиброз базальных отделов легких.
Поражение желудочно-кишечного тракта склеродермического характера.
Развитие крупноочагового кардиосклероза с нарушениями проводимости и сердечного ритма.
Склеродермическая острая нефропатия.
Характерные результаты видеокапилляроскопии ногтевого ложе.
Выявление таких специфических антинуклеарных антител, как, преимущественно, к Scl-70, антицентромерных антител и антител к полимеразе III РНК.

Потеря массы тела более чем на 10 кг.
Нарушения трофики тканей.
Наличие полисерозита, как правило, адгезивной (слипчивой) формы.
Телеангиэктазии.
Хроническое течение нефропатии.
Полиартралгия.
Невралгия тройничного нерва (тригименит), полиневрит.
Увеличение показателей СОЭ более 20 мм/час.
Повышенное содержание в крови гаммаглобулинов, превышающее 23%.
Наличие антинуклеарного фактора (АНФ) или аутоантител к ДНК.
Выявление ревматоидного фактора.

Лечение системной склеродермии

Можно ли загорать при системной склеродермии?

Особенности питания

Принципы медикаментозного лечения и реабилитации

Главными целями терапии являются:

достижение стадии ремиссии или максимально возможного подавления активности процесса;
стабилизация функционального состояния;
профилактика осложнений, связанных с изменениями в сосудах и прогрессированием фиброза;
профилактика поражения внутренних органов или коррекция уже имеющихся нарушений их функционирования.

Купренил (D-пеницилламин) в таблетках, обладающий противовоспалительным действием, влиянием на метаболические процессы в соединительных тканях и выраженным противофиброзным эффектом. Последний реализуется только после применения в течение полугода – года. Купренил является препаратом выбора при быстром прогрессировании патологии, диффузном кожном индуративном процессе и активном фиброзировании. Он назначается в постепенно нарастающих, а затем снижающихся дозировках. Поддерживающие дозы принимаются на протяжении от 2 до 5 лет. В связи с возможными побочными эффектами (токсическое действие на почки, нарушение функции кишечника, дерматиты, влияние на кроветворные органы и др.), наблюдающимися приблизительно у 30% больных, прием препарата осуществляется под постоянным врачебным контролем.
Иммуносупрессоры Метотрексат, Азатиоприн, Циклофосфан и другие. Метотрексат обладает эффективным действием в отношении кожного синдрома, при поражении мышц и суставов, особенно на ранней, воспалительной стадии болезни. Циклофосфан применяется при высокой активности процесса, интерстициальном поражении легких с формированием легочного фиброза (абсолютное показание для применения), наличии выраженных иммунологических сдвигов и в случаях отсутствия заметного эффекта от применяемого до этого лечения.
Ферментные средства (Лидаза и Ронидаза) - расщепляют мукополисахариды и уменьшают вязкость гиалуроновой кислоты. Назначаются при хроническом процессе курсами подкожных или внутримышечных инъекций, а также в виде ионофореза и аппликаций в области индурации тканей или контрактур.
Глюкокортикостероиды (Дексаметазон, Метипред, Преднизолон, Триамцинолон) - назначаются при активности процесса II или III степени, а также в случаях острого или подострого течения. Их применение осуществляется при постоянном контроле функции почек.
Сосудистые средства - основными являются блокаторы кальциевых канальцев (Коринфар, Нифедипин, Кордафлекс, Форидон), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (Каптоприл, Капотен и др.), назначаемые уже на начальных этапах болезни, простаноиды (Илопрост, Вазапростан), антагонисты эндотелиновых рецепторов (Траклир, Бозентан), снижающие сопротивление как в системных, так и в легочных сосудах.
Антиагреганты (Курантил, Трентал) и антикоагулянты (небольшие дозы ацетилсалициловой кислоты, Фраксипарин).
Нестероидные противовоспалительные (Ибупрофен, Нурофен, Пироксикам, Индометацин) и аминохинолиновые (Плаквенил) средства.

Лечение средствами народной медицины

Массаж и упражнения, физиотерапия

Возможна ли беременность и есть ли шанс выносить ребенка?

МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР EPILAS

ЭПИЛЯЦИЯ диодным лазером

Подмышки: 1000 руб.

Всё тело: 5500 руб.

ЛАЗЕРНОЕ омоложение кожи

Кисти рук: 1200 руб.

ЗАДАТЬ ВОПРОС КОСМЕТОЛОГУ

Диспорт (Dysport) – инъекции, стирающие старость

Инъекции Ботокса или прирученные токсины

Демодекоз – симптомы, лечение и меры профилактики

Чем хороша лазерная эпиляция? И еще много интересного о волосах и лазерах

Элос (Elos) эпиляция – избавляемся от волос навсегда

Что такое склеродермия?

Термин «склеродермия» означает «плотная кожа». Обширная склеродермическая группа болезней включает заболевания, основным признаком которых является уплотнение кожи, но все они различаются по спектру клинических проявлений, течению и прогнозу.

При очаговой склеродермии наблюдается ограниченное уплотнение кожи, но могут вовлекаться подкожные ткани и кости. Выделяют две основные формы очаговой склеродермии - бляшечную (морфея) и линейную. В первом случае поражение кожи имеет вид уплотнений округлой формы («Бляшки»), с лиловым ободком по периферии в дебюте болезни. Эти очаги, единичные или множественные, могут появляться как на туловище, так и на лице и конечностях. При линейной форме очаговой склеродермии участки поражения имеют вид полос уплотнения кожи, часто с вовлечением подлежащих мышц и костей, и локализуются, главным образом, на конечностях и лице. Эта форма очаговой склеродермии в случае развития в детском и подростковом возрасте, может приводить к ограничению движений (мышечные и суставные контрактуры) и нарушениям развития пораженных участков. Внутренние органы при очаговой склеродермии не страдают .

Системная склеродермия (ССД) - форма склеродермии, при которой наряду с уплотнением кожи выявляются разнообразные поражения суставов, кровеносных сосудов и внутренних органов (сердца, легких, желудочно-кишечного тракта, почек). В редких случаях наблюдается поражение только внутренних органов, без изменений кожи. Болезнь может развиться во всех возрастных группах, но пик заболеваемости наблюдается в возрасте 30-50 лет. Женщины заболевают в 3-5 раза чаще, чем мужчины. ССД подразделяется на лимитированную и диффузную форму, которые различаются по распространенности и выраженности поражения кожи и внутренних органов.

Причина развития (этиология) ССД остается неизвестной. В основе заболевания лежит чрезмерная продукция белка, называемого коллагеном, определенными клетками. Избыток коллагена накапливается в коже и внутренних органах, приводя к утолщению и уплотнению кожи и нарушениям функций пораженных органов. Также наблюдается повреждение малых кровеносных сосудов и активация иммунной системы. Все это в совокупности постепенно приводит к склерозированию пораженных тканей.

Лимитированная форма ССД характеризуется менее распространенным уплотнением кожи, незаметным началом и постепенным развитием заболевания. В течение длительного времени болезнь может проявляться только феноменом Рейно и небольшим отеком пальцев кистей. Уплотнение кожи ограничивается лицом и кистями рук. Наиболее частым поражением внутренних органов является снижение перистальтики пищевода, которое проявляется затрудненным глотанием твердой пищи, стойкой изжогой. При длительном течении болезни возможны серьезные поражения легких и кишечника.

Диффузная форма ССД обычно развивается внезапно и характеризуется более распространенным уплотнением кожи, с вовлечение как лица и конечностей, так и туловища. Уже на ранних стадиях заболевания выявляются признаки поражения внутренних органов.

Симптомы болезни

Клинические симптомы ССД могут существенно различаться между отдельными больными, что зависит от формы заболевания.

Феномен Рейно - спазм сосудов в ответ на воздействие холода или эмоционального стресса, является одним из характерных и ранних признаков ССД.

Признаками феномена Рейно при системной склеродермии являются следующие:

побеление и/или посинение пальцев кистей, иногда кончика носа, ушей, на холоде или при волнении;
покалывание, онемение или болевые ощущения в пальцах кистей во время эпизодов вазоспазма;
появление язвочек или трещин кожи на кончиках пальцев или вокруг ногтей.

Отечность пальцев кистей : вначале может быть преходящей и появляться только по утрам. Кожа при этом становиться натянутой и блестящей, и человек испытывает затруднения при сжатии пальцев в кулак;

Уплотнение и утолщение кожи , особенно на пальцах кистей и лице;

Ограничение движений в пальцах кистей ;

Изменения окраски кожи , которая становится более темной или, наоборот, появляются участки просветления (депигментации);

Появление кальцинатов (подкожные отложения солей кальция в виде небольших уплотнений, обычно на пальцах кистей и вокруг суставов, которые могут вскрываться с выделением белой крошковатой массы);

Появление телеангиэктазий «сосудистые звездочки» являются следствием расширения мелких сосудов кожи и видны в виде маленьких, диаметром несколько миллиметров, округлых пятен красного цвета, которые исчезают при надавливании;

Воспаление суставов (артриты) и мышечная слабость.

Наряду с кожными и мышечно-суставными симптомами, у больных ССД уже на ранних стадиях болезни появляются признаки вовлечения внутренних органов .

Поражение желудочно-кишечного тракта

Проявляется следующими жалобами:

затрудненное глотание (дисфагия), вследствие чего больные вынуждены запивать твердую пищу водой;

стойкая изжога, которая усиливается в положении лежа, при наклоне туловища вперед или при подъёме тяжестей;

чувство быстрого насыщения и переполнения в желудке;

вздутие живота и запоры.

Поражение лёгких

Может быть причиной в разной степени выраженной одышки (от умеренной при физической нагрузке, большей, чем обычная, до значительной - которая беспокоит и в покое) и стойкого сухого кашля.

Поражение сердца

При этом больные часто ощущают перебои в сердце, сердцебиение, реже - боли в области сердца.

Поражение почек

Наиболее серьезным осложнением заболевания остается склеродермический почечный криз. Характеризуется внезапным развитием и быстрым прогрессированием, приводя в короткий период к необратимым нарушениям функции почек. Склеродермический почечный криз практически всегда ассоциируется с развитием артериальной гипертонии, которая приобретает характер злокачественной. Как следствие у больных появляются жалобы на головную боль, нарушения зрения, выраженную слабость. При появлении вышеуказанных жалоб необходимо немедленно обратиться к ревматологу, который назначит необходимые исследования!

Зачем нужна консультация ревматолога?

Доказано, что при рано установленном диагнозе заболевания результаты лечения всегда лучше, чем в запущенных случаях.

Во время приема врач-ревматолог тщательно соберет анамнез заболевания, изучит имеющуюся медицинскую документацию, проведёт осмотр и ответит на все вопросы, касающиеся данного заболевания. Так как при ССД возможны осложнения со стороны разных внутренних органов с преимущественным поражением одного из них, необходимо проведение комплексного обследования, включая лабораторные (анализы крови и мочи) и инструментальные (ЭКГ, Эхо-КГ, рентгенография грудной клетки, спирография и др.) исследования. После подтверждения диагноза врач обсудит с вами доступные возможности терапии.

Можно ли вылечить склеродермию?

К сожалению, полное излечение заболевания невозможно. При очаговой склеродермии возможно добиться длительной ремиссии. При ССД полностью подавить активность болезни труднее, однако при рано начатом лечении удается существенно замедлить скорость прогрессирования и длительно сохранять стабильность функций жизненно важных органов. Только прочный союз пациента и врача позволит достигнуть успеха в решении этой сложной задачи.

Лечение

Всем больным ССД следует избегать переохлаждения, длительного пребывания в холодном помещении. Никотин и кофеин способствуют спазму периферических сосудов, больным ССД следует отказаться от курения, ограничить потребление кофе и кофеинсодержащих продуктов. Все вопросы, связанные с медикаментозным лечением необходимо решать только с лечащим врачом.

Все вопросы, связанные с медикаментозным лечением, которое назначается в зависимости от клинической формы, выраженности и характера поражений внутренних органов необходимо решать только с лечащим врачом .

Обязательным является прием сосудорасширяющих и антиагрегантных (препятствующих свертыванию крови) препаратов, так как поражения сосудов имеют место у всех больных и носят генерализованнй характер. Необходимость лечения противовоспалительными и антифиброзными препаратами решается в каждом случае индивидуально. В Институте разработаны уникальные подходы к лечению ССД, в том числе с применением современных инновационных генно-инженерных биологических препаратов.

Диагностикой и лечением системной склеродермии в ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой занимаются ведущие специалисты в этой области:

Запишитесь на приём к специалисту по телефонам: +7 495 109-29-10; +7 495 109-39-99

Лечение больных ССД должно быть по возможности ранним, комплексным и определяется в зависимости от клинической формы, темпов прогрессирования и выраженности органной патологии. Необходимо длительное лечение, которое может быть пожизненным. Лечение ССД включает медикаментозные сосудистые и противовоспалительные и иммуносупрессивные препараты . Цель лечения - восстановление сосудистого гомеостаза, уменьшение повреждений вследствие воспаления и фиброзных изменений.

3,1 Консервативное лечение.

снижение активности и подавление прогрессирования болезни;
профилактика и лечение синдрома Рейно и сосудистых осложнений;
профилактика и лечение висцеральных проявлений болезни.
Основное место в лечении ССД занимают сосудистые, противовоспалительные и иммуносупрессивные препараты .
Учитывая международный опыт и в соответствии с версиями EULAR рекомендации сгруппированы по системам органов или наиболее тяжелым клиническим синдромам .
При синдроме Рейно, ассоциированным с ССД, всем больным рекомендуется проводить длительную лекарственную терапию. Лечение считается успешным при уменьшении выраженности вазоспазма и отсутствии появления новых ишемических повреждений.
Выбор специфической терапии зависит от клинического состояния и тяжести, которые классифицируются по функциональной шкале ВОЗ. К первому функциональному классу относят бессимптомных пациентов или с симптомами, минимально ограничивающими обычную физическую активность, а к IV функциональному классу относят пациентов с наибольшими ограничениями физической активности, которые возникают даже в покое. У больных с I, II и III функциональными классами препаратами первой линии являются бозентан и силденафил. Кроме этих препаратов, у больных с III функциональным классом может быть применен ингаляционный илопрост. При развитии IV функционального класса, как правило, назначается комбинированная терапия этими препаратами.
Рекомендуются как препараты первой линии (уменьшают частоту и выраженность атак синдрома Рейно по сравнению с плацебо и для лечения синдрома Рейно, ассоциированного с системной склеродермией) - блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция) группы дигидропиридина (главным образом нифедипин** внутрь).

Комментарии. Предпочтительными являются длительно действующие антагонисты кальция;
Рекомендуются при неэффективности антагонистов кальция для лечения выраженного синдрома Рейно - простаноиды для внутривенного применения (илопрост, алпростадил**).
Уровень убедительности рекомендаций А.
Простаноиды (преимущественно илопрост в/в) не только снижают частоту и выраженность атак синдрома Рейно по сравнению с плацебо, но и оказывают положительный эффект на заживление, поэтому рекомендуются для лечения активных дигитальных язв .
Уровень убедительности рекомендаций А.
Илопрост назначается по 20-50 мкг на инфузию 3-5 дневными курсами несколько раз в год из расчета 0,5-2 нг/кг в минуту в/в не менее 6 часов в день. Альпростадил** назначают курсами по 10-15 введений 2-3 раза в год по 20-60 мкг на в/в инфузию (не менее 3-х часов в день).

Комментарии. Антагонисты кальция и простаноиды могут вызвать одинаковые гемодинамические эффекты, что требует повышенного внимания к мониторингу возможных побочных эффектов при комбинированном применении препаратов этих классов. У больных, леченых простаноидами, чаще отмечаются ишемические кардиоваскулярные осложнения, поэтому до начала лечения простаноидами у всех больных следует тщательно оценить кардиоваскулярный риск.
Рекомендуются при неэффективности антагонистов кальция и простаноидов неселективные блокаторы эндотелиновых рецепторов I типа (ЭТ-1) для лечения множественных и рецидивирующих дигитальных язв при диффузной форме болезни: бозентан** уменьшает частоту и длительность атак Рейно, и частоту появления новых или рецидивов дигитальных язв .

Рекомендуются для лечения выраженного синдрома Рейно и дигитальных язв, в том числе при неэффективности антагонистов кальция и простаноидов - ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа силденафил и тадалафил .
Уровень убедительности рекомендаций В/ A.
Рекомендуется одновременно с вазодилятаторами прием препаратов, подавляющих агрегацию тромбоцитов.

Рекомендуется для уменьшения болей при дигитальных язвах - прием НПВП, парацетамола и слабых опиоидов (трамадол**) в адекватных дозах.
Уровень убедительности рекомендаций С.
Рекомендуется для лечения инфицированных дигитальных язв местное и/или системное применение антибиотиков широкoго спектра, которые целесообразно назначить после посева содержимого раны на флору и чувствительность к антибиотикам.
Уровень убедительности рекомендаций С.
Основная цель фармакотерапии поражения кожи при ССД – уменьшение выраженности и распространенности уплотнения кожи. Эффективность препаратов в отношении кожного фиброза может быть оценена по динамике кожного счета (через 6 и 12 мес).
Рекомендуется на ранней стадии (в течение первых 3-5 лет болезни) или при нарастании выраженности и распространенности уплотнения кожи у больных диффузной системной склеродермией Д-пеницилламин** (250-500 мг в сутки). .
Уровень убедительности рекомендаций С).
Рекомендуется для лечения ранней диффузной ССД - Метотрексат** в дозах 10-15 мг/сут .

Рекомендуется для снижения кожного счета - Микофенолата Мофетил** (ММФ) в терапевтической дозе 2 г/день. .
Уровень убедительности рекомендаций B/ C.
Рекомендуются при прогрессирующем диффузном поражении кожи в виде монотерапии или в сочетании с вышеперечисланными препаратами - Глюкокортикоиды (ГК).
Комментарии. Кроме поражения кожи, ГК рекомендуются также при явных клинических признаках воспалительной активности (серозит, миозит, ИПЛ, рефрактерный синовит и/или теносиновит) в небольших дозах - до 15-20 мг в сутки, тд; прием ГК увеличивает риск развития скдеродермического почечного криза (СПК).
У многих больных ССД поражение легких протекает относительно доброкачественно, без явного прогрессирования, поэтому не всех больных с ИПЛ нужно лечить. Выбор - кого и как лечить – осуществляется с учетом исходной тяжести ИПЛ и при очевидном риске прогрессирования. Назначение лечения показано больным с одышкой в первые 5-7 лет от начала болезни, если.
по данным КТВР грудной клетки объем поражения легких превышает 20% и/или;
ФЖЕЛ ≤ 70% и/или;
отмечено снижение ФЖЕЛ на ≥ 10% за предшествующие 3-12 мес.
Контроль эффективности терапии осуществляют по уровню форсированной жизненной емкости лёгких, которую необходимо определять не реже 1 раза в 6 месяцев.
Уровень убедительности рекомендаций В.
Комменатарии. Об эффективности терапии свидетельствует стабилизация или повышение уровня ФЖЕЛ.
Рекомендуется для лечения ИПЛ при ССД применение ГК перорально в дозах 10-15 мг/сут. В сочетании с иммуносупрессантами.
Уровень убедительности рекомендаций С.
Комментарий. Не выявлено достоверной ассоциации между улучшением показателей лёгочной функции и применением высоких доз ГК. Необходимо помнить, что назначение высоких доз глюкокортикоидов увеличивает риск развития склеродермического почечного криза;
Рекомендуется в качестве индукционной терапии интерстициального поражения лёгких (ИПЛ) при ССД - Циклофосфамид** (ЦФ) в сочетании с малыми дозами ГК. ЦФ назначают внутривенно в дозах 500 мг/м2 - 750 мг/м2 в месяц или перорально в дозах 1 мг/кг/день - 2 мг/кг/день в зависимости от эффективности и переносимости препарата .
Уровень убедительности рекомендаций A.
Комментарии. Способ введения ЦФ (пероральный или внутривенный) значимо не влияет на уровень изменения показателей функциональных лёгочных тестов и частоту побочных реакций. Длительность курса ЦФ должна быть не менее 6 месяцев (Уровень убедительности рекомендаций C), однако при хорошей переносимости препарата длительность терапии может составлять 12 и более месяцев до стабилизации ИПЛ.
Рекомендуется ММФ, как в качестве индукционной терапии ИПЛ (в случае непереносимости или неэффективности, в том числе вторичной, ЦФ в сочетании с ГК), так и в качестве поддерживающей после стабилизация легочного процесса на фоне терапии ЦФ .
Уровень убедительности рекомендаций A.
Комментарии. ММФ назначают с дозы 1000 мг/сут. (в два приёма), увеличивая её до 2000-3000 мг/сут. (в два приёма) в случае хорошей переносимости.
Рекомендуется в случае неэффективности или непереносимости терапии ЦФ и/или ММФ применение Азатиоприна** (по 100 мг/сут.) или Циклоспорина А** (в дозах, не превышающих 2,5 мг/кг/сут.) в течение 12-18 месяцев.
Уровень убедительности рекомендаций С.
Тактика ведения пациента с интерстициальным поражение легких.
Лечение ЛАГ включает средства традиционной терапии: диуретики, сердечные гликозиды (при возникновении наджелудочковых нарушений ритма).
Рекомендуется при глубокой гипоксемии (сатурация менее 90%) - кислородотерапия;
Рекомендуются антикоагулянты только при тромботических осложнениях;
Не рекомендуется при ЛАГ назначение бета-блокаторов, ингибиторов АПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина-2, ивабрадина, за исключением случаев, когда прием этих препаратов необходим.
В последние годы в практику введена ЛАГ-специфическая терапия, которая назначается с целью улучшения переносимости физических нагрузок, замедления прогрессирования болезни, она вызывает регресс изменений в легочных сосудах, улучшает качество жизни и прогноз выживаемости . Препараты для ЛАГ-специфической терапии способствуют вазодилятации и снижению давления в легочной артерии посредством разных механизмов .
Антагонисты рецепторов эндотелина-1 (ЭТ-1). Рекомендуется Бозентан** в стартовой дозе 62,5 мг 2 раза в сутки. Через 4 недели, при хорошей переносимости увеличивают дозы до 125 мг 2 раза в сутки. Рекомендуется ежемесячно контролировать уровни трансаминаз и билирубина. Женщинам, принимающим бозентан, необходима надежная контрацепция с учетом возможного тератогенного эффекта.
Уровень убедительности рекомендаций С.
Комментарии. Антагонисты рецепторов ЭТ-1 подавляют вазоконстриктивное действие ЭТ-1 за счет связывания с рецепторами А и В типа (неселективные антагонисты ЭТ-1) или только с рецепторами А типа (селективные антагонисты ЭТ-1). К первым относятся бозентан и мацитентан, а представителем селективных антагонистов ЭТ-1 является амбризентан илопрост.
Аналоги простациклина. Рекомендуется от 6 до 12 ингаляций илопроста в сутки для поддержания стабильного эффекта. Ингаляционный илопрост эффективно снижает давление в легочной артерии.
Уровень убедительности рекомендаций С.
Комментарии. Илопрост является химически стабильным аналогом простациклина, который доступен в виде инфузии для внутривенного введения, перорального использования и аэрозоли. Период полувыведения илопроста составляет 20-25мин, продолжительность действия - 45-60 мин. При использовании ультразвукового небулайзера продолжительность ингаляции составляет 5 мин. Аналогами простациклина являются также эпопростенол (в инфузионной форме) и трепростенил (для внутривенного и подкожного введения и в виде аэрозоли).
Агонисты рецепторов простациклинаРекомендуется Селексипаг в дозе 10 мг один раз в день. Селексипаг является пероральным селективным агонистом IP рецепторов простациклина;
Ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа (ФДЭ-5) подавляют инактивацию циклического ГМФ в клетках. Рекомендуется Силденафил применять в дозе 20 мгх3 раза в сутки, при неэффективности возможно повышение дозы до 200 мг в сутки. Рекомендуется принимать Тадалафил (селективный ингибитор ФДЭ-5) один раз в день (2,5-40 мг). Рекомендуется Варденафил (селективный ингибитор ФДЭ-5) в дозе по 20 мг 2 раза в день;
Стимуляторы растворимой гуанилатциклазы повышают синтез ГМФ. Рекомендуется Риосигуат перорально 3 раза в день по 1 мг (максимальная суточная доза 7,5 мг).
Уровень убедительности рекомендаций С.
Комментарии. Сочетание стимуляторов гуанилатциклазы и ингибиторов ФДЭ-5 противопоказано из-за артериальной гипотензии и других серьёзных побочных эффектов.
Схема определения терапии легочной артериальной гипертензии.
Самое прогностически неблагоприятное проявление ССД - острая нефропатия (склеродермический почечный криз (СПК) или «острая склеродермическая почка»), летальность которой превышает 40-50% . Основные проявления СПК – внезапное развитие острого повреждения почки и артериальная гипертензия, быстро принимающая злокачественный характер. В 10-20% случаев диагностируется нормотензивный СПК, который можно заподозрить у пациентов с ССД из группы риска развитии СПК. У пациентов с ССД необходимо регулярно проводить оценку функции почек. Для оценки функции почек у пациентов с ССД, как и в общей популяции, целесообразно определять скорость клубочковой фильтрации, используя расчетную формулу CKD-EPI. Факторы риска СПК: диффузная форма болезни, ранняя стадия заболевания (особенно 1-3 годы), быстрое прогрессирование кожного синдрома, быстрое формирование суставных контрактур, мужской пол, пожилой возраст, наличие антител к рибонуклеопротеазе III, прием больших доз КС.
Критерии острого повреждения почек: увеличение уровня креатинина ≥26,5 ммоль/л (≥0,3 мг/дл) в течение 48 часов или увеличение уровня сывороточного креатинина ≥1,5 раз от изначального уровня, достоверно или предполагаемо развывшееся в течение 7 суток.
Не рекомендуется назначение ГК более 15 мг в сутки и потенциально нефротоксических препаратов (Д-пенициламин**, Циклоспорин А**) больным с факторами риска СПК в связи с возможностью провоцирования СПК .
Уровень убедительности рекомендаций С.
Рекомендуются в качестве препаратов первой линии в лечении СПК ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ). Агрессивная гипотензивная терапия может стабилизировать или улучшить функцию почек . Лечение рекомендуется начинать с каптоприла** по 12,5-25 мг с титрованием дозы до максимальной (50 мг 3 раза в сутки) .
Уровень убедительности рекомендаций С.

Син.: sclerodermia systemica, диффузная склеродермия, универсальная склеродермия, прогрессирующий системный склероз.

Системная склеродермия - диффузное заболевание соединительной ткани с преобладанием фиброза и облитерирующей микроангиопатии, характеризующееся индуративными изменениями кожи, поражением опорно - двигательного аппарата, внутренних органов (легких, сердца, пищеварительного тракта, почек), генерализованным вазоспастическим синдромом Рейно.

Этиология системной склеродермии не выяснена. Предполагаются вирусное и наследственное происхождение заболевания. Системной склеродермии предшествуют инфекционные заболевания или умеренное лихорадочное состояние неясной причины, зябкость, потливость, повторные ангины, повышенная чувствительность кистей к холоду, парестезии пальцев кистей (синдром Рейно), боли в мышцах и суставах, диспепсии, головные боли.

Системная склеродермия диагностируется преимущественно у женщин (3:1) в возрасте от 35 до 64 лет. Заболевание редко встречается у детей, а также у взрослых до 30 лет. Заболеваемость системной склеродермией составляет 6,3-12 случаев на 1 млн населения.

Патогенез системной склеродермии включает изменения обмена соединительной ткани (увеличение биосинтеза коллагена и неофибриллогенеза, фиброз тканей), иммунные нарушения (снижение уровня Т-супрессоров при нормальном содержании В-лимфоцитов в крови, появление антител к коллагену, иногда антинуклеарных антител) и поражение микроциркуляторного русла (цитотоксические лимфоциты повреждают эндотелий, что сопровождается адгезией и агрегацией тромбоцитов, активацией коагуляции, высвобождением медиаторов воспаления, увеличением проницаемости сосудистой стенки с плазматическим ее пропитыванием и отложением фибрина, сужением просвета). В развитии фиброза большую роль играют цитокины и факторы роста, секретируемые лимфоцитами, моноцитами и тромбоцитами. Они вызывают гиперпродукцию коллагена и макромолекул основного вещества соединительной ткани с последующим развитием участков фиброза.

Клиника . Системная склеродермия включает кожный и внекожные синдромы. Кожный синдром: склеродактилия; акросклероз; диффузно - генерализованный тип; синдром Тибьержа-Вейссенбаха. Внекожные синдромы: мышечно-суставной, желудочно-кишечный, легочный, сердечно-сосудистый, почечный, неврологический.

Системная или диффузная склеродермия (универсальная, генерализованная, прогрессирующая) начинается чаще у женщин в детском или юношеском возрасте с поражением кожи кистей, лица, а затем конечностей и туловища. При диффузной склеродермии фиброз кожи локализуется проксимальнее локтевых или коленных суставов, включая шею и туловище. У больных может наблюдаться феномен Рейно в течение первого года болезни, чаще поражаются внутренние органы: легкие, почки, сердце. Выделяют также лимитированную склеродермию , при которой развивается фиброз кожи кистей, предплечий и стоп, но может поражаться лицо и шея. У больных данной группы феномен Рейно наблюдается годами, у них развиваются телеангиэктазии, кальцификаты в коже, а позднее присоединяется легочная гипертензия.

Поражения кожи является ведущим признаком заболевания. Возможно появление акросклероза, иногда образуются многочисленные многочисленные подкожные известковые узелки с дальнейшим изъязвлением. Уплотнение кожи развивается вследствие патологической выработки коллагена I типа фибробластами кожи, а также избыточных отложений гликозаминогликанов и фибронектина во внеклеточном матриксе. Внешне у больного имеются пораженные и непораженные участки кожи. Однако исследования показали наличие проколлагена-1 и адгезивных молекул во всех участках дермы, что свидетельствует о генерализованном протекании патологического процесса.

На коже лица, шеи, кистей появляются плотный отек, затем развиваются уплотнение и склерозирование кожи. Впоследствии наступает ее атрофия и лицо приобретает маскообразный вид: складки сглаживаются, мимические движения отсутствуют, губы истончаются, вокруг них образуются радиарные глубокие складки, похожие на полустянутый кисет, рот не закрывается, язык не высовывается из-за края зубов, веки часто не смыкаются; нос истончается, кожа на его крыльях становится гладкой, натянутой, блестящей. Голос слабеет, становится как будто из глубины. Ушные раковины также заметно атрофируются, истончаются. Волосы постепенно выпадают, ногти истончаются, а затем отделяются от ногтевого ложа. Наблюдается выраженная сухость кожи, гиперкератоз ладоней и подошв. Уменьшается, а затем прекращается секреция потовых и сальных желез. Процесс нередко захватывает слизистую оболочку рта, язык, мягкое небо, гортань, пищевод, легкие и другие внутренние органы, а также мышцы, суставы, кости. Впоследствии поражение может распространяться на весь кожный покров: предплечья, плечи, туловище, бедра, голени и стопы. Кожа при этом становится восково-желтого цвета, на ней участки выраженной гиперпигментации чередуются с депигментированными очагами; отмечаются множественные телеангиэктазии. Подкожно-жировая клетчатка постепенно исчезает, кожа прирастает к подлежащим фасциям и становится неподвижной над костями, в складку не берется. В результате наступает одеревение всего тела. При тотальном поражении кожи туловища и конечностей развивается кахексия и мумификация (“живые мощи”). Резко ограничиваются движения в суставах и даже дыхание, больной испытывает затруднение в приеме пище.

Иногда происходит отложение солей кальция (кальциноз) в подкожной клетчатке в виде узловатостей каменистой консистенции, которая вскрывается с образованием фистул и белыми крошковидными выделениями. Кальциноз - это отложения гидроксиапатитов в коже, которые локализуются премущественно на кистях в области проксимальных межфаланговых суставов и ногтевых фаланг, вокруг суставов и над костными выступами (особенно на разгибательной поверхности локтевого и коленного суставов). Периартикулярное отложение кальция в виде белых очагов, просвечивающих сквозь кожу носит название синдрома Тибьержа - Вейссенбаха. Отложения кальция не всегда определяется визуально, в этом случае они выявляются при рентгенографии. Кальциноз сохраняется годами и трудно лечиться.

Отмечаются множественные телеангиэктазии (расширенные венулы, капилляры, артериолы), которые имеют вид овальных или неправильной формы пятна величиной 2-7 мм в диаметре и располагаются на кистях, лице, губах и слизистой оболочке полости рта. Телеангиэктазии со временем самопроизвольно исчезают.

Состояние, проявляющееся к альцинозом, синдромом Р ейно, э зофагопатией, с клеродактилией и т елеангиэктазиями получило название CREST -синдрома (по первым буквам симптомов). Этот синдром считают благоприятно протекающим вариантом заболевания и относится к лимитированной склеродермии.

Наиболее ранним признаком системной склеродермии является синдром Рейно , который характеризуется внезапным появлением парестезий (чувство онемения, ползания мурашек) в области II-IV пальцев кистей, стоп, резким их побледнением. По окончании приступа появляются боли, чувство жара в пальцах, кожа гиперемирована. Синдром Рейно при системной склеродермии захватывает не только пальцы рук, стоп, но и губы, кончик языка, части лица. У пациентов с синдромом Рейно возможно подтверждение наличия системной склеродермии на ранней стадии с помощью следующих признаков (исследований): наличие антинуклеарных антител, антител к центромерам или антител к топоизомеразе 1 (анти-Scl-70-антитела); изменения капиллярного русла ногтевого ложа - уменьшение числа капилляров или их дилатация; явления тендовагинита (утолщения по ходу сухожилий и шум трения в области сухожильных влагалищ); плотный отек пальцев или ног; сопутствующий рефлюкс-эзофагит.

Костно-суставной синдром может быть одним из ранних признаков системной склеродермии. Выделяют три основных варианта суставного синдрома: полиартралгии; склеродермический полиартрит с преобладанием экссудативно-пролиферативных или фиброзно-индуративных изменений; периартрит с развитием контрактур вследствие вовлечения в патологический процесс периартикулярных тканей. Для поражения костей характерен акросклероз с остеолизом, обычно ногтевых фаланг, укорочение и деформация пальцев рук и ног. Поражение костей в основном связано с резобцией костной ткани. Часто возникают артралгии и утренняя скованность, наблюдаются анкилозы.

Мышечный синдром характеризуется разными типами поражения мышц, которые могут быть в виде интерстициального миозита или полимиозита; проявляется болями в мышцах, мышечной слабостью, ощущением скованности в мышцах. Первый тип поражения отличается умеренной слабостью проксимальных мышц вследствие доброкачественной миопатии невоспалительного генеза. При гистологическом исследовании выявляют атрофию мышечных волокон 2-го типа, которая связана с обездвиженностью и приемом кортикостероидов. Концентрация мышечных ферментов в пределах нормы. Второй тип поражения характеризуется умеренным повышением концентрации мышечных волокон и наличием симптома “восковообразной” слабости мышц. При биопсии обнаруживаются интерстициальный фиброз и атрофия мышечных волокон. Выявляется умеренная инфильтрация клетками воспалительного ряда. Третий тип поражения проявляется миопатией воспалительного генеза с повышением концентрации ферментов.

Желудочно-кишечный синдром проявляется дуоденитом, энтеритом (с развитием синдрома мальабсорбции), колитом (с выраженными запорами, явлениями кишечной непроходимости). Характерным считается поражение пищевода (эзофагит), что проявляется дисфагией, диффузным расширением пищевода, сужением его в нижней трети, ослаблением перистальтики и регидностью стенок, рефлюкс-эзофагитом, иногда развитием пептических язв, стриктур.

Легочный синдром проявляется клиникой фиброзирующего альвеолита и диффузного пневмофиброза с преимущественной локализацией в базальных отделах легких. У некоторых больных развивается легочная гипертензия вследствие поражения сосудов легких. Выраженный пневмосклероз иногда сочетается с развитием бронхоэктазов, эмфиземы легких, возможно присоединение пневмоний.

Сердечно-сосудистый синдром характеризуется кардиосклерозом с увеличением размеров сердца, аритмиями, нарушениями сердечного ритма и проводимости, развитием недостаточности кровообращения. Крупноочаговый кардиосклероз может имитировать на ЭКГ “инфарктоподобные изменения”. Развитие интерстициального миокардита приводит к появлению клинической симптоматики, фактически аналогичной кардиосклерозу. Поражение эндокарда в области клапанного аппарата приводит к образованию склеродермического порока сердца, чаще недостаточности митрального клапана. У некоторых больных формируется пролапс митрального клапана. Возможно развитие перикардита.

Почечный синдром проявляется вовлечением почек в патологический процесс. Различают две формы - острая и хроническая нефропатии. Острая нефропатия (истинная склеродермическая почка) проявляется следующими признаками: олигоанурия, артериальная гипертензия, нарастающие протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия, ретинопатия, энцефалопатия. В основе острой нефропатии лежит генерализованное поражение артериол почек и развитие кортикальных некрозов, что приводит к острой почечной недостаточности. Наиболее частым поражением почек при системной склеродермии является хроническая нефропатия. Морфологическим субстратом этого вида патологии почек считается поражение сосудов и клубочков почек, а также канальцев и интерстиция. Клиническая симптоматика соответствует симптоматике хронического гломерулонефрита (протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия, снижение клубочковой фильтрации, артериальная гипертензия, развитие хронической почечной недостаточности).

Неврологический синдром характеризуется поражением периферической нервной системы в виде полинейропатии (боли в руках и ногах, нарушение чувствительности в виде гиперстезии с последующим развитием гипестезии дистального типа, снижение сухожильных рефлексов). Полинейропатия приобретает длительное, упорное течение. Характерен также стойкий, рецидивирующий тригеминит (воспаление тройничного нерва). Поражение ЦНС наблюдается редко, описаны энцефалиты, менингоэнцефалиты, ишемические инсульты, кровоизлияния в мозг.

Эндокринологический синдром отмечается нарушением функции щитовидной железы (гипотиреоз, возможен аутоиммунный тиреоидит, редко - гипертиреоз), надпочечниковая недостаточность, снижение функции половых желез. Возможно сочетание системной склеродермии с сахарным диабетом. Поражение эндокринных желез обусловлено в первую очередь поражением их сосудистой системы.

При системной склеродермии характерна потеря массы тела, вплоть до кахексии, особенно выраженная при быстропрогрессирующем течении заболевания и при выраженном ее обострении.

Различают три варианта течения системной склеродермии: острое, подострое и хроническое.

Острое течение характеризуется быстрым (в течение года) развитием диффузной симптоматики, неуклонным прогрессированием поражения внутренних органов, нарастающим фиброзом органов и тканей, развитием склеротической почки. Острое течение отмечается выраженными изменениями лабораторных показателей, которые отражают активность воспалительного процесса.

Для подострого течения характерна клиника заболевания с поражением кожи, суставов, мышц, внутренних органов на фоне нерезко выраженных вазомоторных трофических нарушений, отмечается увеличение СОЭ, фибриногена,  2 - и -глобулинов в крови, наличие ревматоидного фактора, антиядерного фактора.

Хроническое течение отличается медленно прогрессирующим процессом на протяжении нескольких лет и характеризуется выраженными сосудистыми и трофическими нарушениями, уплотнением кожи, периартикулярной ткани с образованием контрактур, остеолизом, медленно развивающимися поражениями пищевода, легких, сердца. Типичные изменения кожи могут носить очаговый характер и долго оставаться единственным проявлением болезни.

Начальная стадия склеродермии проявляется синдромом Рейно, артралгией, тахикардией, частыми инфекциями дыхательных путей. Комплексное лечение в этой стадии приводит к длительной ремиссии и даже выздоровлению.

Генерализованная стадия протекает со всеми ранее приведенными симптомами, характеризуется развернутой картиной болезни.

Терминальная стадия наступает при далеко зашедших изменениях и сопровождается выраженной потерей массы тела, недостаточностью функций одного или нескольких органов. Лечение в этой стадии не дает эффекта.

По степени активности системной склеродермии выделяются: минимальная (I) степень - вазоспастические и трофические нарушения, СОЭ менее 20 мм/ч; умеренная (II) степень - артралгии, артриты, адгезивный плеврит, кардиосклероз, СОЭ в пределах 20-35 мм/ч; высокая (III) степень - лихорадка, полиартрит, миокардиосклероз, нефропатия, СОЭ более 35 мм/ч.

Лабораторные и инструментальные методы . Общий анализ крови : признаки гипохромной анемии, лейкопения, иногда лейкоцитоз, повышение СОЭ. Анализ мочи : повышение экскреции оксипролина, протеинурия. Биохимический анализ крови : гиперпротеинемия, увеличение уровня  2 - и -глобулинов, фибрина, серомукоида, С-реактивного протеина, гаптоглобина, оксипролина (нарушение метаболизма коллагена).

Иммунологическое исследование крови : антитела к эндотелию, антинуклеарные антитела к антигену SCL-70, снижение количества Т-лимфоцитов-супрессоров, гипер- и дисиммуноглобулинемия; обнаружение ревматоидного фактора (40-45%), антинуклеарных антител (30-90%). Биоптат кожно-мышечного лоскута : фиброзная трансформация тканей, патология сосудов. Патоморфология кожи : на ранних стадиях выявляются небольшие инфильтраты вокруг сосудов дермы и мерокриновых потовых желез, а также инфильтрация подкожной клетчатки; на поздних стадиях отмечается исчезновение межсосочковых клиньев эпидермиса; утолщенные гомогенные пучки коллагеновых волокон, ярко окрашиваемые эозином; слияние пучков, облитерация и исчезновение межпучкового пространства; утолщение дермы, замещение жировой ткани (верхних слоев или всей) коллагеном, гиалиноз; уменьшение количества сосудов, утолщение стенок и сужение просвета, гиалиноз; атрофия придатков кожи; потовые железы располагаются в верхних слоях дермы; отложения солей кальция в склерозированной подкожной клетчатке. Электрокардиограмма : диффузные изменения миокарда, иногда блокада ножек пучка Гиса и атриовентрикулярная. Рентгенологическое исследование : участки кальциноза в подкожной клетчатке, преимущественно концевых отделов пальцев рук, реже - стоп, в области локтевых, коленных и других суставов. Остеолиз в ногтевых фалангах пальцев кистей, стоп, дистальных отделах лучевой и локтевой костей, задних отделов ребер. Околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей, иногда единичные эрозии на поверхности суставного хряща, костные анкилозы. Снижение тонуса и ослабление перистальтики желудочно-кишечного тракта, что приводит к расширению пищевода, двенадцатиперстной кишки. Диффузный и кистозный пневмосклероз в базальных отделах и увеличение размеров сердца.

Диагностика . Американским институтом ревматологии разработаны диагностические критерии системной склеродермии :

Главный (большой) критерий - склеродермическое поражение кожи туловища (проксимальнее пястно-фаланговых или плюснефаланговых суставов - проксимальная склеродермия).

Малые критерии - склеродактилия, рубчики на дистальных фалангах пальцев, двусторонний базальный фиброз легких.

Для установления диагноза системной склеродермии требуется наличие главного и двух малых критериев.

Диагностические признаки (основные и дополнительные) системной склеродермии [Н.Г. Гусева, 1993, 1997].

Основные признаки

Склеродермическое поражение кожи, проходящее последовательно стадии “плотного” отека, индурации и атрофии с преимущественной локализации на лице (маскообразность) и в области кистей (склеродактилия), возможно тотальное поражение. Обычно синдром сочетается с пигментаицей.

Синдром Рейно.

Суставно-мышечный синдром с развитием стойких контрактур, в основе которого - ревматоидноподобный артрит, периартикулярные изменения и фиброзирующий миозит.

Остеолиз ногтевых, а иногда средних и основных фаланг пальцев рук, реже - ног, что проявляется укорочением и деформацией пальцев.

Синдром Тибьержа-Вейссенбаха - отложение солей кальция преимущественно в области пальцев рук и периартикулярно - вокруг локтевых, плечевых и тазобедренных суставов, в подкожной клетчатке, иногда по ходу фасций и сухожилий мышц.

Поражение пищеварительного тракта (склеродермический эзофагит с фисфагией, дилатация пищевода, гастрит, дуоденит, нарушение моторики кишечника вплоть до кишечной непроходимости, развитие синдрома мальабсорбции).

Поражение сердца по типу первичного крупноочагового кардиосклероза.

Поражение легких по типу базального пневмосклероза, кистозного легкого (на рентгенограмме - “медовые соты”).

Истинная склеродермическая почка, диагностируется клинически на основании внезапного повышения артериального давления и развития острой почечной недостаточности.

Наличие специфических антинуклеарных антител (анти-Scl-70 и антицентромерные антитела).

Капилляроскопические признаки (по данным широкопольной капилляроскопии).

Дополнительные (малые) признаки

Периферические: ниперпигментация кожи, телеангиэктазии, трофические нарушения, синдром шегрена, полиартралгии, полимиалгии, полимиозит.

Висцеральные: полисерозит (чаще адгезивный), хроническая нефропатия, полиневрит, тригеминит.

Общие: потеря массы (более 10 кг).

Лабораторные: увеличение СОЭ (более 20 мм/ч), гиперпротеинемия (более 85 г/л), гипергаммаглобулинемия (более 23%), антитела к ДНК или антинуклеарному фактору, ревматоидному фактору.

Для достоверного диагноза системной склеродермии достаточно наличия любых трех основных признаков или одного из основных, если им является склеродермическое поражение кожи, остеолиз ногтевых фаланг или характерное поражение пищеварительного тракта, в сочетании с тремя и более вспомогательными признаками. При меньшем числе симптомов ставят лишь “вероятный” диагноз.

Лечение. Для лечения больных системной склеродермией применяют антифиброзные средства, нестероидные противовоспалительные средства, иммунодепрессанты; улучшающие микроциркуляцию средства, местную терапи, массаж.

Антифиброзные средства . Основным базисным препаратом в лечении системной склеродермии является D-пенициллинамин (купренил), который подавляет избыточный синтез коллагена фибробластами; связывает и удаляет медь из организма, что приводит к активации коллагеназы и вызывает распад коллагена; нарушает созревание коллагена и ускоряет его распад; подавляет аутоиммунное воспаление. Эффект от применения препарата проявляется уменьшением плотного отека и пигментации кожи, уменьшении артралгии и миалгии, снижении проявлений синдрома Рейно. Вначале препарат назначают по 150-300 мг в день в течение 2 недель, затем дозу повышают каждые 2 недели на 300 мг до максимальной - 1800 мг. Эту дозу назначают в течение 2 месяцев, а затем медленно уменьшают до поддерживающей - 300-600 мг в сутки. Эффект действия препарата отмечается не раньше двух месяцев от начала лечения. Побочные действия купренила: дерматит, выпадение волос, диспепсия, лейкопения, тромбоцитопения, поражение почек. При развитии побочных эффектов необходимо уменьшить дозу препарата или отменить его. Купренил противопоказан при почечной и печеночной патологии, лейкопении, тромбоцитопении.

Мадекассол - препарат из экстракта растения Centella asiatica, содержит азиатиковую и мадекассоловую кислоты. Мадекассол ингибирует синтез коллагена, стабилизирует лизосомальные мембраны. Назначается по 10 мг внутрь 3 раза в день в течение 3-6 месяцев.

Диуцифон - противолепроматозный препарат, обладающий также умеренным антифиброзным и иммуномодулирующим действием. Назначается по 0,1-0,2 г 3 раза в день внутрь.

Лидаза - ферментативный препарат, который воздействует на систему гиалуроновая кислота - гиалуронидаза, замедляет фиброзообразование. препарат применяется при хроническом течении склеродермии и при очаговой склеродермии. Противопоказанием к назначению ферментативных препаратов является высокая активность процесса и резко повышенная сосудистая проницаемость. Лидаза - препарат, содержащий гиалуронидазу; вызывает расщепление гиалуроновой кислоты до глюкозамина и глюкуроновой кислоты и уменьшает ее вязкость. Лидаза вводится подкожно или внутримышечно по 64 УЕ (в 1 мл 0,5% раствора новокаина), на курс лечения 12-14 инъекций. Препарат противопоказан при язвенной болезни, склонности к геморрагиям, почечной недостаточности.

Нестероидные противовоспалительные средства . Назначают при выраженном суставном синдроме, а также при противопоказании к глюкокортикоидам. Нестероидные противовоспалительные средства применяют при системной склеродермии в комплексе с аминохинолоновыми соединениями или при снижении дозы глюкокортикоидов. Нестероидные противовоспалительные средства ингибируют синтез провоспалительных простагландинов, уменьшают обеспечение энергией участка воспаления, уменьшают агрегацию тромбоцитов, оказывают мягкое иммунодепрессантное действие. Из препаратов наиболее часто применяются: вольтарен (диклофенак-натрий, ортофен) по 0,25 г 3-4 раза в день; вольтарен-ретард по 0,075 г 1-2 раза в день; бруфен (ибупрофен) по 0,2-0,4 г 3 раза в день.

Иммунодепрессантные средства (глюкокортикоиды, цитостатики, аминохинолины) подавляют аутоиммунный воспалительный процесс в соединительной ткани, тормозят избыточное фиброзообразование.

Глюкокортикоиды назначают при подостром и остром течении системной склеродермии. Хроническое течение системной склеродермии и I степень активности не требует глюкокортикоидов. Преимущественно назначают преднизолон. Начальная доза препарата при III степени активности в среднем 30 мг в течение 1,5-2 месяцев до достижении клинического эффекта с последующим снижением поддерживающей дозы 20-10 мг. При II степени активности начальная суточная доза преднизолона составляет 20 мг в течение 2 месяцев с последующим снижением дозы. Глюкокортикоиды дают положительный эффект при лихорадке, полиартрите, кожном синдроме, при висцеральных проявлениях, миозите. Для предупреждения остеопороза рекомендуется на фоне глюкокортикоидной терапии применять анаболические препараты (ретаболил, метандростенолон), глюконат кальция.

Цитостатики назначают при остром и подостром течении болезни со значительными иммунными нарушениями и высокой активностью процесса, при полимиозите, гломерулонефрите. Применяются имуран (азатиоприн) или циклофосфамид по 100-150 мг в день, метотрексат - 7,5-10 мг в неделю. Лечение цитостатиками сочетается с применением глюкокортикоидов. Лечение цитостатиками продолжается 2-3 месяца.

Аминохинолиновые средства обладают слабым имммунодепрессантным и противовоспалительным действием, стабилизируют лизосомные мембраны и ингибируют выход из лизосом протеолитических ферментов. Аминохинолиновые препараты показаны при любом течении системной склеродермии в сочетании с базисными препаратами. Назначают делагил по 0,25 г в сутки или плаквенил по 0,2-0,4 г в сутки непрерывно в течение года, после чего переходят на прием препаратов с перерывом летом. Побочные эффекты аминохинолиновых препаратов: головные боли, головокружения, диспепсия, поражения сетчатки и роговицы.

Средства, улучшающие микроциркуляцию назначаются в самом начале заболевания (антагонисты кальция, антиагреганты, ацетилсалициловая кислота, реополиглюкин, каптоприл, простагландины, андекалин, дилминал, солкосерил, ангиопротекторы, никотиновая кислота).

Местная терапия . Цель локальной терапии заключается в уменьшении выраженности и предупреждение прогрессирования фиброзных изменений кожи, опорно-двигательного аппарата и сосудистых нарушений. Применяются аппликации диметилсульфоксида (ДМСО), который обладает обезболивающим и противовоспалительным действием, хорошо проникает через кожу и проводит через нее различные препараты, а также способен угнетать пролиферацию фибробластов и тормозить развитие соединительной ткани. На пораженные области рекомендуется использовать аппликации 50-70%-ного раствора ДМСО по 30-40 мин, курс лечения - от 10 до 30 процедур. Местное физиотерапевтическое лечение проводится при отсутствии или минимальной активности процесса: электрофорез с лидазой или ронидазой, фонофорез мадекассола, электрофорез с никотиновой кислотой, димексидом, лазертерапия, КВЧ-терапия; акупунктура; фонопунктура; аппликации парафина, озокерита.

В комплексное лечение больных системной склеродермии входит применение лечебной физкультуры и лечебного массажа, которые назначаются в период минимальной активности процесса под контролем общего состояния и сердечно-сосудистой системы.

Прогноз . Заболевание неуклонно прогрессирует, приводя к склерозу кожи и внутренних органов. Десятилетняя выживаемость превышает 50%. Основная причина смерти - почечная недостаточность; реже - поражение сердца и легких. Иногда наблюдаются спонтанные ремиссии. Прогноз при синдроме CREST более благоприятный.