Введение . При неэффективности консервативной терапии, сохранении радикулярного болевого синдрома, относительных показаниях к оперативному лечению вследствие отсутствия выраженного вертебро-радикулярного конфликта, показано введение глюкокортикостероидов (ГКС) и местных анестетиков в эпидуральное , перирадикулярное пространство. Наибольшая эффективность этого вида лечения проявляется при болевом синдроме, продолжающемся от 1 до 6 мес.
Анатомия . Передние и задние корешки, располагающиеся на пояснично-крестцовом уровне интрадурально, спускаются вниз, образуя конский хвост, который окружен оболочками и находится в субарахноидальном пространстве в спинномозговой жидкости. Кнаружи от субарахноидального пространства располагается твердая мозговая оболочка, внутренняя пластинка которой является собственно оболочкой спинного мозга и конского хвоста, а наружная образует надкостницу на всем протяжении позвоночного канала. Пространство между наружной и внутренней пластинками твердой мозговой оболочки заполнено рыхлой жировой клетчаткой и обозначается как эпидуральное. По обеим сторонам от средней линии в эпидуральной клетчатке находятся корешки спинного мозга, которые, направляясь из подоболочечного пространства к межпозвонковым отверстиям, пересекают на своем пути задние отделы межпозвонковых дисков. Экстрадуральные (эпидуральные) отделы корешков менее подвижны, чем интрадуральные, что создает преимущественные условия для их сдавления при каких-либо объемных процессах в спинномозговом канале. Они фиксированы в проксимальных участках переходящей на них манжеткой твердой мозговой оболочки, а на периферии – связками, окружающими корешковый нерв при выходе из позвоночного канала. Сдавление корешка и корешкового нерва может происходить в эпидуральном пространстве (задняя протрузия диска) и межпозвонковом отверстии (фораминальная грыжа диска, уменьшение диаметра отверстия за счет сближения костных стенок).
Показания к эпидуральному введеню ГКС
:
люмбальгия и люмбоишиальгия в подостром периоде (до 6 месяцев) как с признаками поражения корешка, так и при их отсутствии;
отсутствие эффекта от других видов терапии (или наличие противопоказаний к их применению).
Противопоказания к эпидуральному введению ГКС
:
признаки нарушений функции тазовых органов;
гиперчувствительность к местным анестетикам или препаратам ГКС;
инфекционные поражения кожи в месте инъекции;
геморрагический синдром;
эмоциональная неустойчивость пациента, отсутствие психологического контакта с врачом.
Следует помнить о предикторах неэффективности эпидурального введения ГКС
:
отсутствие влияния на боль изменений положения тела;
отрицательный тест Лассега;
боль, усиливающаяся при кашле;
массивность предшествующей терапии.
Известно три доступа в эпидуральное пространство
:
интерламинарный (люмбальный) доступ - инъекция проводится между дужками поясничных позвонков;
транссакральный доступ – через одно из наружных отверстий крестца;
сакральный (каудальный) доступ – через крестцовое отверстие, расположенное между крестцом и копчиком.
Рассмотрим подробнее методику проведения эпидуральной блокады через сакральный доступ как технически более простой и имеющей наименьшее количество осложнений.
Эпидуральную блокаду (пункцию) проводят в процедурном кабинете, соответствующему по асептическим свойствам чистой перевязочной.
Для проведения эпидуральной блокады необходимы
:
средства для дезинфекции кожи;
шприцы объемом 5 и 20 мл;
иглы длиной 40–50 мм и диаметром 0,8 мм;
0,5% раствор новокаина;
разовая доза длительно действующего микрокристаллического препарата ГКС: 5 мг бетаметазона дипропионата, 40 мг триамцинолона ацетонида, 80 мг метилпреднизолона ацетата;
противошоковый набор: атропин, кордиамин, адреналин, преднизолон.
Положение пациента (варианты): лежа на кушетке на животе, с вытянутыми или опущенными на пол ногами, на боку, с ногами, согнутыми и приведенными к животу.
Крестцовое отверстие (hiatus sacralis) представляет собой естественное «окно» в эпидуральное пространство треугольной формы со средним диаметром около 6 мм и ограниченное по бокам рогами крестца (cornu sacralis). Его находят пальпаторно по ориентирам, которыми служат остистые отростки нижних крестцовых позвонков, рога крестца и сам копчик. Диаметр и форма сакрального отверстия имеют анатомические варианты, в частности у 4% людей крестцовое отверстие отсутствует, что может быть причиной неудачных попыток пункции эпидурального пространства через крестцовое отверстие.
Техника блокады . В месте предполагаемой инъекции кожу обрабатывают дезинфицирующим раствором как для малой операции (йод–спирт). Проводят инфильтрационную анестезию места будущей инъекции 2–4 мл 2% раствора лидокаина, от поверхности кожи до «провала» иглы в эпидуральное пространство. В эпидуральное пространство вводят иглу длиной 40–50 мм. После введения иглы осуществляют пробную аспирацию – при появлении в шприце крови или спинномозговой жидкости процедуру прекращают. При пробном давлении на поршень шприца убеждаются в свободном поступлении жидкости, что свидетельствует о нахождении конца иглы в эпидуральном пространстве. Затем вводят основной раствор: разовая доза микрокристаллического ГКС, разведенная в 20–60 мл 0,5% новокаина. Введение значительного объема раствора (10–60 мл) преследует цель «орошения» препаратом максимально большей площади в эпидуральном пространстве.
После процедуры пациент самостоятельно встает и находится под наблюдением еще 20 мин. Признаком правильности выполнения процедуры являются исчезновение или значительное уменьшение боли через несколько минут после инъекции, умеренное онемение и "легкость" в нижних конечностях, обусловленные действием анестетика.
При положительном эффекте процедуру можно повторять с интервалом 3–4 недели, имея в виду возможность системного действия ГКС.
Отсутствие эффекта свидетельствует о механических причинах сдавления корешка (или конского хвоста) и является дополнительным показанием к оперативному вмешательству
(очевидно, что при преобладании механических причин сдавления ГКС не имеют места приложения).
(! ) Учитывая относительную безопасность эпидурального введения ГКС, сохранение эффективности у большинства пациентов в период до 3 месяцев после инъекции и возможность получения очень хорошего («драматического») результата у отдельных пациентов, он рекомендуется для лечения в случаях затяжного течения люмбоишиалгий. Отрицательный результат является дополнительным показанием к оперативному вмешательству.
Отдельного рассмотрения требует такая методика эпидуральной блокады, как «КТ – контролируемая перирадикулярная периганглионарная эпидуральная блокада », то есть введение ГКС и местных анестетиков под контролем компьютерной томографии на уровне позвоночно-двигательного сегмента. Данная процедура применяется как малоинвазивный метод лечения при отсутствии выраженной компрессии корешка.
Показаниями к проведению
КТ– контролируемой перирадикулярной периганглионарной эпидуральной блокады являются:
протрузия межпозвонкового диска;
фораминальная, заднебоковая и парамедианная экструзии межпозвонковых дисков, без признаков секвестрирования;
фораминальный стеноз;
послеоперационный фиброз, без признаков рецидива грыжи;
спондилолистез I степени.
Противопоказания : такие же, как и противопоказания для эпидурального введения ГКС, рассмотренные выше.
Техника КТ-блокады заключается во введении иглы Tuohi на уровне фораминального отверстия с последующим контролем ее положения, проводимой с асисстенцией компьютерно-томографического изображения (
29.07.2014
Эпидуральные инъекции глюкокортикоидов в сочетании с местным анестетиком лидокаином не приносят пациентам больше пользы, чем инъекции только лидокаина. К таким выводам пришли ученые, опубликовавшие результаты своего исследования в Журнале Медицины Новой Англии.
Эксперты изучали реакцию пациентов со стенозом позвоночного канала на комбинированные инъекции (глюкокортикоид + лидокаин) и инъекции местного анестетика лидокаина.
Справка: Глюкокортикоиды (кортикостероиды) часто используются в медицинской практике для лечения воспаления.
Ученые оценивали результаты по двум параметрам: уменьшение болей и снижение физических ограничений. Результаты показали, что комбинированные инъекции не улучшают состояние пациентов по указанным параметрам или дают минимальную выгоду по сравнению с инъекциями только лидокаина, сообщил ведущий автор исследования доктор Жанна Л. Жарено, доцент кафедры восстановительной медицины в Университете Вашингтона.
Проведенное исследование является крупнейшим двойным слепым рандомизированным клиническим испытанием, направленным на изучение предполагаемой эффективности этого популярного метода лечения (эпидуральные инъекции кортикостероида и лидокаина).
Пациентам со стенозом спинномозгового канала часто назначают эпидуральные поясничные инъекции местных анестетиков в сочетании с кортикостероидами. По оценкам специалистов, такую медицинскую помощь по программе Medicare получают более 2,2 млн. американцев ежегодно.
Преимущество этих инъекций, как полагали в медицинском сообществе, было обусловлено кортикостероидами. Сторонники данного метода лечения предполагали, что кортикостероиды облегчали боль, уменьшали отек и воспаление вокруг сжатых спинномозговых нервов. Однако эффективность данного метода лечения была под сомнением, потому что ранее не проводилось по этому поводу ни одного крупного многоцентрового двойного слепого рандомизированного исследования.
В данном исследовании участвовали 400 пациентов с болью в спине и ногах, вызванной поясничным спинальным стенозом. Стеноз позвоночного канала является частой причиной болей у пожилых людей. Возникает он из-за возрастных изменений в позвоночнике. Спинномозговой канал сужается, в результате чего сжимаются нервы, в итоге возникают боли в спине и ногах. Пациенты жалуются также на чувство онемения, слабости и покалывания в нижних конечностях.
Пациенты в данном исследовании были разделены на группы. Участники из первой группы получали эпидуральные инъекции, содержащие лидокаин, а пациенты из второй группы - эпидуральные инъекции лидокаина + кортикостероида.
Основной целью настоящего исследования было выявление различий в состоянии пациентов из разных групп через 6 недель после выполнения инъекций. Кроме того, исследователи изучили некоторые вторичные результаты лечения (удовлетворенность пациентов лечением, уровень депрессии), а также оценили различия в состоянии пациентов через 3 недели. Основными параметрами оценки эффективности были снижение болевых ощущений и уменьшение функциональных ограничений.
Интенсивность боли и степень нетрудоспособности были оценены специалистами по шкале от 0 до 10 путем опроса пациентов, которые заполняли специальную анкету. Оценивались физические ограничения, вызванные болями в спине и ногах по вопроснику RMDQ. Пациенты заполняли анкеты перед курсом инъекций и повторно через 3 и 6 недель после прохождения лечения.
Исследование проводилось в 16 медицинских центрах по всей территории Соединенных Штатов. Ни пациенты, ни врачи, которые проводили лечение, не были посвящены в то, какие именно инъекции получали испытуемые (т.е. вводился ли им только лидокаин или лидокаин в сочетании с кортикостероидом). Финансировалось исследование Американским агентством по здравоохранению и качеству исследований (US Agency for Healthcare Research and Quality).
Спустя три недели исследователи обнаружили, что улучшения достигли пациенты их обеих групп. Те, кто получал кортикостероиды + лидокаин, сообщали о более ощутимых результатах лечения (уменьшение болей в ногах, снижение функциональных нарушений), чем те, кто получал только лидокаин. Однако улучшения не были разительными.
Через 6 недель в обеих группах пациентов не наблюдалось никаких различий по основным оцениваемым параметрам (боли и функциональность).
Пациенты, получавшие глюкокортикоиды, сообщали о большей удовлетворенности лечением. Среди тех, кому были сделаны комбинированные эпидуральные инъекции, 67% пациентов отметили, что «очень» удовлетворены или «в целом удовлетворены» лечением. В то время как среди получавших только инъекции лидокаина таких пациентов было 54%. У тех, кому были сделаны комбинированные инъекции, в большей степени улучшались симптомы депрессии.
Исследователи полагают, что большая удовлетворенность комбинированным лечением может быть связана с тем, что в первые недели терапии пациенты ощутили наибольший эффект от инъекций. Кроме того, известно, что глюкокортикоиды улучшают настроение и уменьшают чувство усталости. Эти эффекты могут также внести свой вклад в общую удовлетворенность лечением, сообщают исследователи.
Однако пациенты, получавшие кортикостероиды, чаще сообщали и о побочных эффектах. Анализ крови, проведенный спустя 3 и 6 недель после курса инъекций, показал низкие утренние уровни гормона кортизола. Это говорит о том, что кортикостероиды, введенные эпидурально, попадали в общий кровоток и, возможно, оказывали обширные системные эффекты. Системные эффекты кортикостероидов включают снижение минеральной плотности костной ткани, повышенный риск переломов костей и снижения иммунитета.
Полученные данные ставят под вопрос обыденное использование в клинической практике эпидуральных инъекций при стенозе позвоночного канала, сообщает доктор Жарено. «Если пациенты рассматривают возможность лечения с помощью эпидуральных инъекций, они должны проконсультироваться с врачом о том, какие именно препараты лучше использовать: только лидокаин или комбинированные инъекции с кортикостероидами, но с учетом того, что кортикостероиды имеют серьезные побочные эффекты, а также не приносят пациентам больше пользы, чем инъекции анестетика спустя 6 недель после завершения лечения».
Полученные данные ставят под вопрос рутинное применение эпидуральных инъекций при стенозе позвоночного канала, резюмируют исследователи. Кроме того, ученые отмечают необходимость проведения дополнительных исследований, чтобы установить, каким образом местный анестетик лидокаин помогает пациентам со стенозом позвоночного канала в облегчении болевых симптомов и в улучшении мобильности.
Наш эксперт в области хирургии позвоночника:
div > ", delay:300}">
Доктор медицины.
Доктор Ханнс Харцманн, главный врач Олимпийской Сборной Германии по футболу, баскетбольного клуба Бавария Мюнхен. Дипломированный массажист, физиотерапевт, остеопат и хирург - cпециалист по консервативному и минимально инвазимному лечению позвоночника и повреждений мышечно-связачного аппарата. Ранее руководитель отделения хирургии позвоночника Университетской клиники г. Мюнхен Особености: уникальное сочетание специальных знаний и опыта работы с мышечно-связачным аппаратом в качестве практикующего массажиста и остеопата, а так же многолетний опыт проведения операций на позвоночнике в качестве хирурга.
Консервативные методики лечения позвоночника:
Эпидуральные стероидные инъекции (ESIS)
Эпидуральные стероидные инъекции (ESIS) являются распространенным вариантом лечения для многих форм боли в спине. Они начали использоваться с 1952 года и до сих пор являются неотъемлемой частью консервативного лечения. Целью стероидной инъекции является купирование боли. Как правило, достаточно одной инъекции, чтобы добиться облегчения состояния, но обычно они используются в сочетании с комплексной реабилитационной программой для достижения стойкого эффекта.
Целью эпидуральной инъекции стероидов является доставка лекарственного вещества непосредственно (или очень близко) к источнику генерации боли. В противоположность этому, пероральные (ТАБЛЕТКИ, ПОРОШКИ, КАПСУЛЫ ДЛЯ ПРИЕМА ВНУТРЬ) стероидные и обезболивающие препараты имеют менее сфокусированное воздействие и могут иметь побочные эффекты.
Как правило, применяется раствор, содержащий кортизон или иной другой стероидный препарат с местным анестетиком, например лидокаином и / или физиологическим раствором.
Инъекции стероидов выполняются в эпидуральное пространство вокруг нервных корешков спинного мозга, чтобы облегчить боль, вызванную раздражением спинномозговых нервов. Стероид используется для уменьшает воспаление этих нервов, который часто является источником боли.
Часто инъекции стероидных препаратов выполняются в фасеточные суставы, соединяющие дужки позвонков друг с другом. Воспаление в фасеточных суставах является причиной более 40% болей в шейном отделе позвоночника.
Важно понимать, что инъекции стероидов не следует рассматривать только как лекарство для снятия боли в спине и шее, а скорее как средство, целью применения которого является помощь пациентам для выполнения реабилитационной программы в полном объеме.
Радиочастотная нейротомия (абляция)
Радиочастотная нейротомия основана на проведении тепла к определенному нервному проводнику, который является источником боли, для того, чтобы остановить передачу болевых сигналов к головному мозгу и тем самым добиться стойкого обезболивающего эффекта при сохранении чувствительности и двигательной активности в поврежденном сегменте позвоночника.
Радиочастотная нейротомия относится к малоинвазивной хирургии и выполняется под контролем рентгеноскопии для четкого направления иглы с целью достижения максимального эффекта и профилактики осложнений.
Радиочастотная нейротомия проводится, как правило, если консервативное лечение не было эффективным. Приемуществами данной процедуры являются - длительный период отсутствия болей, в среднем около 2 лет, быстрый период восстановления, увеличение двигательной активности и, довольно низкий процент осложнений.
Вся процедура обычно занимает от 30 до 90 минут и пациенты в тот же день возвращаются домой.
Prolotherapy ("Proliferative Injection Therapy")
Prolotherapy является процедурой инъекций лекарственных веществ для лечения соединительной ткани, в том числе посттравматического генеза, которые не исцелил ни покой ни другие консервативные методы лечения. Инъекции лекарственного вещества вводятся в места прикрепления связок и сухожилий к костной ткани, что способствует заживлению отечной и ослабленной ткани с целью смягчения боли в спине и улучшения функции. Prolotherapy также называют склерозирующей терапией, склеротерапией, регенеративной терапией, "пролиферативной" инъекционной терапией, и нехирургическим восстановлением связок.
Отмечены хорошие показатели в диапазоне от 80% до 90%, когда наступал стойкий положительный эффект после выполнения данных процедур, такие как:
- Снижение или устранение боли в спине
- Повышенная прочность связки, сухожилия, или суставной капсулы
- Отсутствие рецидивов травмы в обработанном участке
- Улучшение или полное восстановление функции поврежденного сегмента.
Prolotherapy включает в себя ряд инъекций, сообщается в диапазоне от 3 до 30 (в среднем от 4 до 10), в зависимости от состояния индивидуума, которого лечат. Серия инъекций пролотерапия может охватывать от 3 до 6 месяцев с перерывами от 2 до 3 недель.
Важно отметить, что приблизительно 90% людей с острой болью в спине получают положительный эффект после консервативных методов лечения в течение 6-8- недель и не требуют дальнейшего хирургического лечения.
Эпидуральные инъекции стероидов – это комбинация кортикостероидов и местного анестетика, которая используется для снятия боли при стенозе позвоночного канала поясничного отдела. Стероидные инъекции – это мощное антивоспалительное средство. Снижение отёка и воспаления облегчит давление на нервы и другие мягкие ткани, что, в свою очередь, уменьшит болевые ощущения.
Инъекции кортикостероидов делаются в спинномозговой канал. Чтобы сделать эпидуральную инъекцию стероидов используется МРТ или КТ прямо перед процедурой, чтобы определить точное место сужения позвоночного канала. Для стероидной инъекции используется рентген, чтобы следить за продвижением иглы.
2. Когда применяется?
Эпидуральные инъекции стероидов используется только в тех случаях, когда стеноз позвоночного канала наблюдается в поясничном отделе. Стероидные инъекции используются тогда, когда все нехирургические методы лечения испробованы и не принесли должных результатов. Инъекции кортикостероидов помогут облегчить боль в ногах, снизив отёк и воспаление. Лидокаин помогает достигнуть быстрого эффекта, а кортикостероиды – продлить его. Эпидуральные инъекции стероидов отлично помогают бороться с болью, но никак не лечат стенозе позвоночного канала поясничного отдела.
3. Какие могут быть побочные эффекты?
Эпидуральные инъекции стероидов, как правило, не имеют побочных эффектов. Однако, немедленно позвоните доктору, если у вас появились:
- Проблемы с дыхание;
- Отёки лица, губ, горла, языка;
- Крапивница;
- Боль или отёки в месте пункции длятся больше 2 дней.
4. О чём стоит знать?
Если эпидуральная инъекция стероидов облегчают симптомы, но они возвращаются, доктор может решить сделать ещё одну. Кортикостероидные инъекции могут повредить мягкие ткани, поэтому их нельзя делать чаще 3-4 раз в год в одном месте.
Эпидуральная инъекция стероидов длится всего около 30 минут, потом за вами следят 15-20 минут. Если вы беременны, кормите грудью или планируете забеременеть, то не посоветуйтесь со своим доктором перед процедурой.
- Безопасность местных анестетиков в условиях инъекционной фармакотерапии хронических болей в спине
- Безопасность глюкокортикостероидов в условиях инъекционной фармакотерапии хронических болей в спине
Впервые применение эпидуральных инъекций датируется 1901 г., когда с целью терапии пациента с ишиасом был эпидурально введен кокаин (местный анестетик) (Fishman S.M., 2009). В 1952 г. с целью терапии пациентов с поясничными корешковыми болями было предложено проведение глюкокортикостероидной терапии в условиях их эпидурального введения (Robecchi A., Capra R., 1652). Эпидуральные инъекции - один из традиционных методов инвазивной фармакотерапии хронических болей в спине, основанный на непосредственном инъекционном введении растворов местных анестетиков с/без глюкокортикостероида через оболочку спинного мозга в межпозвоночное пространство (Cluff R., 2002) (Benzon H.T., 1986).
Проведение эпидуральной инъекционной терапии рекомендовано в отношении пациентов с признаками и симптомами корешковой боли с или без иррадиации в конечности. При этом, местные анестетики, реализуя свой фармакологический механизм действия, оказывают непосредственное влияние на поврежденные нервные волокна/нервные корешки, приводя к подавлению их возбудимости и проводимости, а значит исключению их в качестве патогенетического звена из ноцицепции. Устранение боли на фоне применения глюкокортикостероидов, прежде всего, основано на их противовоспалительном действии.
При этом пациенты с острыми радикулопатиями демонстрируют более выраженный ответ на терапию глюкокортикостероидами в сравнении с хроническими симптомами. В последнем случае симптоматическое устранение боли может не отмечаться в течение 6 дней после введения инъекции. Интратекальное введение стероидов проводить не рекомендуется, поскольку полиэтиленгликоль, входящий в состав инъекционных растворов стероидных препаратов, используемый для создания депо в месте введения инъекции, может становиться причиной арахноидита (Benzon H.T., 1986).
Техника исполнения эпидуральных инъекций может включать: интерламинарное, трансфораминальное или каудальное эпидуральное введение (Bush K., Hillier S., 1996) (Rowlingson J.C., Kirschenbaum L.P., 1986) (Slipman C.W., 2000).
Интерламинарные инъекции направлены на доставку раствора местного анестетика с/без глюкокортикостероида в непосредственную близость к предполагаемому участку-источнику патологической боли. В отличие от каудальных эпидуральных инъекций интерламинарное введение требует меньших объемов растворов (Manchikanti L., 2009) (Conn A., 2009) (Bogduk N., 1994), (Manchikanti L., 2013) (Manchikanti L., 2010) (Saha A.K., 1999) (Eastwood D., 1998)
Каудальный метод введения эпидуральных инъекций наиболее прост в исполнении и ассоциируется с минимальным риском непреднамеренной дуральной пункции (прокола). При этом препарат может достигать вентролатеральное эпидуральное пространство у значительного числа пациентов, а также может рассматриваться в качестве относительно безопасного метода доставки растворов местных анестетиков с/без глюкокортикостероидов в случаях остеохиургических синдромов на фоне применения различной аппаратуры (Manchikanti L., 2009) (Conn A., 2009) (Bogduk N., 1994), (Manchikanti L., 2013) (Manchikanti L., 2010) (Saha A.K., 1999) (Eastwood D., 1998). В сравнении с другими методами каудальные эпидуральные инъекции рассматриваются как безопасный и наиболее легкий в исполнении инвазивный метод фармакотерапии. В то же время каудальный метод требует значимо больших объемов препаратов (Manchikanti L., 2009) (Conn A., 2009).
В последние годы каудальные эпидуральные инъекции считаются наиболее безопасным методом в сравнении с интраламинарными инъекциями ((Manchikanti L., 2009) (Conn A., 2009) (Manchikanti L., 2010) (Manchikanti L., 2004) (Parr A.T., 2009) (Buenaventura R.M., 2009) (Manchikanti L., 1999). В то же время существуют данные указывающие на то, что каудальные инъекции препаратов обладают эффективностью, эквивалентной такой у интерламинарного или трансфораминального введения (Manchikanti L., 2009) (Conn A., 2009) (Bogduk N., 1994) (Manchikanti L., 2010) (Manchikanti L., 1999). (Abdulla S., 2011) (Sangheli M., 2011).
Цель трансфораминального эпидурального введения в отличие от интерламинарного метода - достигнуть не максимального приближения, а непосредственно доставить местный анестетик с/без глюкокортикостероида прямо в цель, то есть в первичного участок патологии (Boswell M.V., 2005) (Boswell M.V., 2007). Таким образом, этот метод является мишень-специфическим и требует наименьших объемов растворов лекарственных веществ. В то же время трасфораминальный метод ассоциируется с большим количеством осложнений (Joshi G.P., 2008) (Glaser S.E., Falco F., 2005) (Glaser S.E., 2010). В частности точная локализация артерии Адамкевича у того или иного пациента неизвестна. Поэтому ее повреждение в процессе проведения трасфораминальной инъекции может приводить к параплегии, независимо от навыков специалиста или адъювантного применения локальных анестетиков в тест-дозе и ангиографии. Кроме того, в литературе описан случай васкулярного повреждения с последующим развитием инфаркта спинного мозга.
Cluff R. и соавт. проанализировали опыт работы 68 академических анестезиологических центров и 28 частных клиник в США и установили, что в зависимости от сложившейся практики существуют широкие вариации технических аспектов выполнения эпидуральных инъекций, что, в первую очередь, указывает на отсутствие идеального метода. Так, в частной практике в отличие от академических клиник значительно более часто эпидуральное введение препаратов глюкокортикостероидов проводится с применением флуороскопического контроля. Кроме того, в частной практике чаще всего используется трасфораминальное введение (Cluff R., 2002).
Принято считать, что в дополнение к противовоспалительным (в случае глюкокортикостероидов) и анальгетическим эффектам (в случае глюкокртикостероидов и местных анестетиков), инъецируемый материал (раствор) вызывает как бы растяжение (выпрямление) нервных корешков, что косвенно обусловливает своего рода лизис (растворение) нейрональных спаек (адгезий). Так, Rabinovitch D.L и соавт. провели систематический обзор опубликованных результатов клинических исследований за период с 1966 по январь 2009 гг. и установили наличие положительной корреляции между введением больших объемов растворов местных анестетиков с/без глюкокортикостероидов в эпидуральное пространство и эффективным устранением корешковой боли как в ноге, так и в пояснице (Rabinovitch D.L., 2009).
В Южной Корее в рамках одного рандомизированного, контролируемого (активный контроль), двойного слепого исследования, проводилась оценка эффективности трасфорамаминальной инъекционной терапии на основе гипертонического солевого раствора в терапии пациентов с стенозом позвоночника поясничного отдела. Так, 68 пациентов с помощью специальной компьютерной программы были рандомизированы на две группы: пациенты (n=27), получавшие инъекцию триамцинолона на основе гипертонического раствора NaCl (10%), и пациенты (n=26), получавшие инъекции глюкокортикостероида на основе нормального солевого раствора. Исходы терапии оценивали на 2, 3, 4 и 5 мес. после инъекции. Так, в обеих группах независимо от концентрации солевого раствора отмечалось достоверное улучшение картины боли функционального статуса на 4 мес. после введения инъекции.
Причем в группе, получавшей гипертонический раствор глюкокортикостероида эффективность устранения боли и улучшения функционального статуса была выше на 3-й мес. терапии. Различия между абсолютными оценками боли не выявлялись в обеих группах. Снижение интенсивности боли относительно базального значения, а также значительная удовлетворенность лечением отмечались чаще в группе гипертонического раствора. Применение гипертонического раствора, вызывающего более продолжительное высвобождение триамцинолона, приводило к более продолжительному (6 мес.) снижению боли. Таким образом, гипертонический раствор приводит к достоверно более быстрому и продолжительному «безболевому» периоду (Koh W.U., 2013). Однако это лишь предварительные данные, которые требуют проверки в рамках хорошо спланированных контролируемых клинических исследований.
Каждый из методов проведения эпидуральных инъекций обладает своими достоинствами и недостатками, специфической методологией исполнения, а также эффективностью и исходами терапии (Boswell M.V., 2005). При этом, согласно данным литературы технические аспекты исполнения эпидуральной инъекции могут в значительной степени влиять на исходы фармакотерапии, в частности глюкокортикостероидами (Cluff R., 2002) (Benzon H.T., 1986).
Несмотря их широкое применение, дискуссии относительно эффективности эпидуральных инъекций продолжаются, что, в первую очередь, обусловлено отсутствием хорошо спланированных, рандомизированных, контролируемых исследований их эффективности и безопасности (Parr A.T., 2012). Показания для назначения эпидуральной инъекционной терапии также остаются неоднозначными (Mashari A., 2012).
Большинство национальных рекомендаций не подразумевают рутинное использование эпидуральной стероидной терапии хронических спинальных болей. Согласно некоторым исследованиям такой метод терапии позволяет обеспечить лишь кратковременное, но не продолжительное устранение боли и улучшение функционального статуса у пациентов, в частности с корешковыми люмбосакральными болями. Причем инъекции глюкокортикостероидов не демонстрируют значимо большей эффективности в сравнении с инъекциями локальных анестетиков (Shamliyan T.A., 2014).
Хотя постинъекционные осложнения эпидуральных инъекций возникают нечасто, тем не менее, существует значительный риск контаминации и развития серьезных инфекций (Shamliyan T.A., 2014). Основные осложнения эпидуральных инъекций включают дуральную пункцию, травмы спинного мозга, субдуральные инъекции, интракраниальные инъекции воздуха, эпидуральный липоматоз, гематомы, абсцессы, субдуральные инъекции, пневмоторакс, повреждения нервов, головные боли, смерть, повреждения мозга, увеличение интракраниального давления, внутрисосудистые инъекции, церебральная и легочная эмболия, нежелательные эффекты, ассоциирующиеся с применением глюкокортикостероидов и/или местных анестетиков (Lee H.I., 2012). Травмы спинного мозга и гематомы спинного мозга и/или эпидуральные гематомы являются катастрофическими осложнениями эпидуральных инъекций, хотя они и возникают редко (Boswell M.V., 2005) (Boswell M.V., 2007).
Loading...