Эти предметы, нечаянно проглоченные, могут застревать в нижней части ротоглотки и препятствовать дыханию - вплоть до удушья. В роли инородного тела могут выступать крупные конфеты-леденцы, кусочки комкового сахара, куски пищи (например, кусок сухаря или печенья, неразжеванный кусок мяса) и др. Как инородные тела глотки рассматриваются рыбьи косточки, застрявшие в слизистой оболочке, выстилающей глотку.

При попадании крупного инородного тела в глотку возникает характерная клиническая картина: в той или иной мере нарушается дыхание, может иметь место удушье (ребенок быстро синеет, теряет сознание; у него урежается пульс, падает артериальное давление). При застревании рыбьей косточки в слизистой оболочке глотки ребенок жалуется на ощущение инородного тела в горле, на затруднение глотания, на боль в горле; при проглатывании пищи боль в горле усиливается.

Симптомы попадания инородных тел

Если ребенок подавился инородным предметом, в первую очередь постарайтесь успокоить его и оценить состояние. При нормальном дыхании он может откашляться сам. Если вы заметили, что он задыхается, теряет сознание, кожа синеет, необходима экстренная помощь.

Попадание в нос инородного тела - не редкость у маленьких детей, в процессе игр они часто берут мелкие предметы в рот или пытаются их понюхать. Сам малыш может и не заметить, как вдохнул мелкую деталь игрушки, но вы должны внимательно относиться к нему, к игрушкам и помнить о такой возможности.

Обычно инородное тело перекрывает один носовой ход и дыхание у ребенка сохраняется, хотя затрудняется. Ребенка может беспокоить ощущение чего-то постороннего в носу.

Он начинает беспокоиться, открывает рот, чтобы вдохнуть больше воздуха. Через несколько часов появляются светлые обильные выделения из носа, которые быстро приобретают характер кровянистых. Отличительными чертами травматического насморка являются отсутствие перед его появлением признаков инфекции, одностороннее поражение, отсутствие системных проявлений болезни и интоксикации.

Ребенку, страдающему от инородного тела в глотке, нужно оказать помощь:

• если у ребенка в глотке застрял крупный предмет и этот предмет виден, когда он открывает рот, можно попытаться достать этот предмет пальцами. Извлечь предмет следует как можно быстрее, поскольку от этого во многих случаях зависит жизнь ребенка;
• если предмет извлечь пальцами не получается, ребенка следует перевернуть вниз головой и постучать ему ладонью по спине (между лопаток) - возникает кашлевой рефлекс. При кашле инородное тело, увлекаемое струей воздуха, выбрасывается из нижнего отдела ротоглотки;
• можно попробовать сжать ребенку грудную клетку - толчкообразно. При этом струя воздуха, вырывающаяся из легких, как правило, выталкивает инородное тело наружу;
• если в глотке у ребенка застряла рыбья косточка, следует обратиться за помощью к ЛОР-врачу (оториноларингологу), однако бывает, что не всегда удается встретиться с доктором быстро. Если мама видит рыбью косточку в глотке у ребенка, она может попробовать достать ее пинцетом. Если мама уверена, что косточка небольшая (готовя для малыша рыбное блюдо, она все крупные косточки из рыбы извлекла), она может прибегнуть к испытанному народному методу - дать ребенку проглотить небольшой кусочек неразжеванного хлебного мякиша. Обычно мякиш, проходя через глотку, увлекает за собой косточку.

Инородные предметы в теле малыша

Понять, что у ребенка в ухе находится инородное тело, вы сможете, если заметите, что он беспокойно вертит головой, все время трет и дергает ухо, плачет.

Попробуйте оттянуть верхнюю часть ушной раковины вверх и в сторону, тем самым выпрямив слуховой проход. Затем наклоните голову малыша этим ухом вниз и слегка встряхните. Можно при этом налить в ушко малыша немного теплой воды. Если повезет, вода вымоет попавший в ухо предмет.

О том, что малыш засунул себе в нос бусинку, горошинку или что-то подобное, вы можете узнать по некоторым признакам. Во-первых, ребенок может тереть половинку носа, где застрял инородный предмет, и пытаться засунуть палец в ноздрю. Во-вторых, предмет, застрявший в носу, может препятствовать свободному дыханию с «больной» стороны. Как правило, из данной ноздри идут постоянные слизистые выделения; если же предмет шероховатый, он может повредить слизистую носа, и тогда из ноздри будет сочиться кровь. Маленькому ребенку, который не умеет самостоятельно сморкаться, можно попробовать сделать несколько сильных выдохов изо рта в рот, при этом прижав свободно дышащую ноздрю своим пальцем.

Если после нескольких попыток извлечь застрявший в носу предмет не удалось, срочно везите ребенка в больницу.

Часто в глаза детишкам попадают различные «соринки» - песчинки, мелкие насекомые, реснички и др.

Чтобы извлечь инородное тело из глаза:

• уложите малыша на бок больным глазом кверху, раскройте веки своими пальцами и промойте глаз водой из груши или шприца без иглы;
• можно попробовать очень осторожно подцепить соринку жгутиком из влажной ватки или уголком чистого носового платка;
• если под нижним веком ничего не оказалось, а глаз продолжает болеть, возьмитесь за ресницы верхнего века и натяните его на нижнее. Соринка, находящаяся под верхним веком, в этом случае может переместиться вниз, и вы сможете попробовать ее вынуть;
• если инородное тело удалить сложно или резь и боль в глазу не проходят, прикройте глаз ватным диском или просто кусочком ваты, закрепите его бинтом или обычным небольшим платком и везите малыша в больницу;
• не давайте ребенку тереть глаз!

Ни в коем случае не пытайтесь самостоятельно вынимать инородное тело, если оно находится на радужной оболочке или внедряюсь в глазное яблоко!

Лечение попадания инородных тел

При попадании инородного тела в горло для оказания первой помощи самым маленьким подходит метод похлопывания по спине. При этом положите ребенка себе на колено. Похлопывайте между лопатками. Переверните ребенка, положите на ровную поверхность на спину и произведите несколько быстрых и сильных нажатий на грудь. Прижмите корень языка ребенка руками и оттяните нижнюю челюсть, осмотрите горло. Если вы видите предмет, попытайтесь его извлечь.

Не давайте детям до пяти лет игрушки с мелкими съемными или легко отсоединяющимися деталями, также храните в недоступном месте пуговицы, канцелярские скрепки и другие мелкие предметы. Если ребенок играет один в комнате и затих, то обратите внимание на его занятие и состояние.

Если после проведенных мероприятий дыхание не восстановилось, необходимо сделать искусственное дыхание. У детей старше года можно производить нажатия руками на живот. Для этого уложите ребенка на горизонтальную поверхность.

Ладонь одной руки расположите между пупком и ребрами, сверху положите ладонь другой руки. Далее выполните 7-9 быстрых нажатий на живот по направлению внутрь и вверх. Осмотрите еще раз гортань и попытайтесь удалить инородное тело, если вы его видите.

Если эти меры не помогли, сделайте искусственное дыхание методом «рот в рот». Не выдыхайте в ребенка весь запас воздуха, так как объем легких у него значительно меньше, чем у взрослого.

Если ребенок в сознании, встаньте позади него, положите кулак ему на живот так, чтобы большой палец был выше пупка. Постарайтесь не задеть грудную клетку. Сверху наложите другую ладонь и произведите 7-9 нажатий на живот по направлению внутрь и вверх. Во время проведения этих неотложных манипуляций постарайтесь вызвать скорую помощь.

Нельзя пытаться достать застрявший в носу предмет.

Лечение в данном случае возможно только в условиях больницы. Оно заключается в удалении инородного тела из носа, после чего полностью проходят все вышеописанные явления.

Попытки удалить предмет из носа дома лучше оставить. Вы можете лишь протолкнуть его в трахею или гортань, чем вызовете бурный отек тканей и удушье.

В современной ЛОР-практике такое явление, как инородное тело в глотке, встречается довольно часто, причем больше ему подвержены дети и подростки, реже – пенсионеры и взрослые люди. Как известно, инородным телом называется чужеродный предмет обихода, который случайно или по неосторожности попал в дыхательную систему и застрял там.

Если своевременно не решить характерную проблему, происходит крайне нежелательная обтурация верхних дыхательных путей с развитием асфиксии. Соответственно, такое состояние может уже закончиться неожиданным летальным исходом, чего нельзя ни в коем случае допустить.

Как известно, глотка в такой клинической картине выполняет защитную функцию, то есть при проникновении чужеродного предмета демонстрирует свою сократительную способность и, тем самым, препятствует его проникновению глубже в пищеварительную систему. Однако это вовсе не означает, что проблема и вовсе отсутствует, поэтому требуется незамедлительно провести ряд лечебных и реанимационных мер по немедленной стабилизации общего состояния пациента.

Если говорить об этиологии характерного патологического процесса, то стоит отметить, что такому проникновению предшествует ряд патогенных факторов:

1. неосмотрительность и невнимательность родителей, которые оставляют детские забавы без должного внимания;
2. рассеянность пенсионеров, которая дополняется плохим зрением и нарушенной координацией движений;
3. подростковые эксперименты со своим здоровьем;
4. некачественно приготовленная пища;
5. вредное производство;
6. некачественно выполненные медицинские процедуры, как вариант - стоматологом.

Все инородные тела, которые по той или иной причине проникают в глотку, можно условно классифицировать на следующие разновидности:

1. живые (плохо приготовленная пища, косточки ягод, рыбные кости, большие куски мяса, скорлупа, чешуя);
2. органические (зубы или зубные протезы);
3. неорганические (пуговицы, мелкие детали, значки);
4. металлические (шпильки, болты, шурупы, осколки и обломки медицинских инструментов).

От данной характеристики зависит терапевтический эффект, а также успешность проведенных реанимационных мер. Именно поэтому так важно знать, какой именно предмет был проглочен, и не откладывать поход к специалисту.

Симптомы

Первое, на чем стоит акцентировать внимание, так это неприятная болезненность в горле, сопровождаемая чувством инородного тела, препятствующего нормальному дыханию и глотанию. Как правило, болевой синдром становится интенсивнее именно при глотании, а в отдельных клинических картинах и вовсе перехватывает дыхание, провоцируя приступ головокружения. Если чувство нехватки воздуха прогрессирует, то не исключен неожиданный летальный исход по причине асфиксии.

Если инородное тело проглотил ребенок, то не исключено, что продолжительное время будет скрывать свой поступок. Чтобы такая детская тайна не закончилась трагедией, важно наблюдать за его состоянием. Для этого обращать внимание на пассивность, отсутствие аппетита, нарушенное слюноотделение, регулярные позывы к рвоте и неприятные гримасы во время глотания. Если характерные аномалии присутствуют, самое время поговорить со своим чадом по душам.

Когда суть проблемы станет ясна, с подробной диагностикой также не стоит затягивать, иначе промедление в этом вопросе может стоить человеческой жизни.

Диагностика

В большинстве клинических картин поставить окончательный диагноз совсем несложно, тем более что большая часть пациентов точно знают, какое именно инородное тело, и когда проникло в организм. В таких случаях дополнительная диагностика вовсе не требуется, а к лечению важно преступать незамедлительно.

Если же встревоженные родители затрудняются с ответом, что проглотил их ребенок, да и сам юный пациент молчит, как партизан, врач назначает клиническое обследование для определения инородного тела, его структуры и природы, а также очага локализации в органах пищеварения.

Среди наиболее эффективных методов диагностики следует выделить следующие:

1. фарингоскопия для визуализации инородного тела;
2. рентгенография для определения очага патологии;
3. ларингоскопия, риноскопия, эзофагоскопия уместны только в тех клинических картинах, где инородное тело странствует по органам пищеварения.

Иногда случается так, что пациент жалуется на присутствие инородного тела в горле, однако после тщательного осмотра врач такового на характерном участке не обнаруживает. Зато очевидно травмирование глотки, свидетельствующее о попытке самолечения. Если такой предмет был уже проглочен, то последствия такой «несъедобной трапезы» самые непредсказуемые.

Как правило, таких мер вполне достаточно для постановки окончательного диагноза, однако врач должен уметь при пальпации и изучении результатов обследования с максимальной точностью дифференцировать характерный недуг.

Профилактика

Предупредить данное заболевание возможно, однако для этого требуется усилить бдительность за пациентами из группы риска. В случае детских организмов запретить брать в рот мелкие детали, а игрушки и вовсе приобретать согласно преобладающему возрасту. Если очевидно, что ребенок очень активный. То не спускать с него своего пристального внимания в течение дня.

Взрослым пациентам и пенсионерам при снижении зрения рекомендуется носить очки, проявлять особую разборчивость в еде, а также бдительно относиться к носке зубных протезов. Все эти действия позволяют предупредить проникновение в организм инородных тел с дальнейшим обострением воспалительного процесса.

Если же проблема все-таки произошла, то использовать для изъятия из глотки инородного предмета нельзя пользоваться острыми предметами, пинцетом и щипцами, поскольку одно неумелое движение и можно повредить слизистую оболочку горла. Своевременной обращение в ЛОРу позволяет многим пациентам продлить собственную жизнь и не стать жертвой асфиксии.

Лечение

Итак, если в глотке присутствует инородное тело, то удалить его можно исключительно хирургическим путем. Поверхностное самолечение в данном вопросе неуместно, поэтому крайне важно обратиться за квалифицированной помощью отоларинголога.

Если чужеродный предмет проник неглубоко, то ЛОР может его изъять уже при визуальном осмотре без дополнительной госпитализации. Для этих целей используются такие специальные медицинские приспособления, как пинцет, щипцы Брюнингса или носовой корнцанг. После проведения этой неприятной процедуры врач смазывает горло специальным раствором Люголя, а первые дни рекомендует употреблять исключительно жидкую пищу.

Если инородное тело проникло глубоко в пищевод, то требуются хирургические манипуляции, производимые под местной анестезией. В процессе применяется гортанное зеркало и щипцы, а высвобождение пищевода производится при помощи ларингоскопии.

Вскрытие глотки требуется в исключительных случаях, а получила данная процедура название фаринготомия, которая проводится строго по показаниям и исходя из подробной диагностики. В большинстве своем, клинический исход вполне благоприятный, а пациенту при оказании немедленной помощи становится значительно легче дышать. Пускать проблему на самотек запрещено, иначе обострившаяся асфиксия закончится смертностью.

№18. Гнойно-воспалительная патология шеи.

Среди неспецифических воспалительных заболеваний шеи наиболее частыми являются лимфаденит и флегмона (обычно аденофлегмона), реже фурункул, карбункул и рожа, к-рая нередко осложняется менингитом и сепсисом. Гнойный лимфаденит и флегмона шеи чаще развиваются в связи с наличием очагов инфекции в кариозных зубах, при ангине, фарингите, ларингите, тиреоидите, воспалительных заболеваниях слюнных желез, кожи лица и волосистой части головы, детских инф. болезнях, при ранениях пищевода, глотки, гортани. Подкожная флегмона, при к-рой очаг гнойного воспаления обычно локализуется под подкожной мышцей шеи, проявляется гиперемией, болезненностью и отеком. Флегмона ложа грудино-ключично-сосцевидной мышцы, часто развивающаяся вследствие мастоидита, клинически проявляется болью в этой области, болезненностью ее при пальпации. Флегмона надгрудинного клетчаточного пространства наблюдается при лимфадените и остеомиелите рукоятки грудины. Для нее характерна припухлость и сглаженность контуров в области яремной вырезки. Грозным осложнением такой флегмоны является распространение гнойного процесса за грудину, в переднее средостение с развитием медиастинита. Для подчелюстной флегмоны характерно резкое усиление боли при открывании рта. При флегмоне клетчаточного пространства сосудисто-нервного пучка, развивающейся иногда при ангине и паротите, возможно профузное кровотечение вследствие аррозии крупных сосудов. При формировании флегмоны впереди трахеи гнойный процесс может распространиться в переднее средостение, а при локализации ее позади трахеи - в заднее средостение с последующим развитием гнойного медиастинита. Причиной глубоких флегмон шеи может быть повреждение пищевода или трахеи инородными телами. При подозрении на глубокую флегмону шеи обязательны обзорная рентгенография шеи и грудной клетки, рентгеноконтрастное исследование пищевода и фиброэзофагоскопия. Хрон. неспецифическую (деревянистую) флегмону шеи вызывает слабовирулентная микрофлора. Такая флегмона проявляется плотным, деревянистым инфильтратом, выраженным отеком и цианозом кожи. Анаэробная флегмона надключичной клетчатки шеи характеризуется наличием гнойных очагов, обычно окруженных неизмененной клетчаткой. Лечение воспалительных процессов шеи обычно начинают с консервативных мероприятий: назначения антибиотиков (полусинтетические пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины) и др. При сохранении или нарастании симптомов интоксикации, Прогрессировании воспалительных явлений показано оперативное вмешательство.

№19. Инородные тела глотки

Инородные тела верхних дыхательных путей, в частности глотки, встречаются часто. Причинами их попадания в глотку могут быть невнимательность и поспешность при приеме пищи, разговор или смех во время еды, кашель, чихание во время еды. Дети, оставленные без присмотра, берут в рот и пытаются проглотить различные предметы. У пожилых людей инородными телами могут быть зубные протезы. Наконец, в условиях жаркого климата инородными телами становятся попадающие вместе с выпиваемой жидкостью пиявки или другие мелкие насекомые.

Инородные тела могут быть различной природы и формы: рыбьи и куриные кости, мелкие металлические предметы, кусочки фруктов, стекло и др.

В зависимости от формы и величины инородные тела могут застревать в ткани нёбных миндалин, боковых валиках глотки, язычной миндалине, валекулах, грушевидном синусе и т.д.

Клиническая картина складывается из жалоб больного на ощущение комка в горле, наличия болей в горле, усиливающихся при глотании. При крупных инородных телах, застревающих в ротоглотке, возможна обтурация дыхательных путей с последующей асфиксией и летальным исходом.

Особые трудности возникают при подозрении на попадание инородного тела в нижний отдел глотки, например в грушевидный карман или вблизи перехода глотки в пищевод. Одним из признаков инородного тела, скрытого в грушевидном синусе, служит задержка в нем слюны (слюное озерце). В таких случаях, кроме обычной ларингоскопии, используются прямые методы с применением жестких эзофагоскопов.

В некоторых случаях инородное тело глотки может вызвать флегмону или абсцесс боковой стенки глотки, а также подкожную эмфизему и медиастинит, что требует соответствующего хирургического вмешательства.

Диагностика основывается на жалобах больного, данных анамнеза и инструментального осмотра (мезофарингоскопия, эпифарингоскопия, непрямая ларингоскопия). Для уточнения локализации инородного тела большую помощь оказывает рентгенографическое исследование, ощупывание пальцем подозрительных мест. Нередко субъективные жалобы больного вызываются не инородным телом, а травмой слизистой оболочки, нанесенной инородным телом. В таких случаях необходим динамический контроль за состоянием больного и изменением фарингоскопической картины в течение нескольких дней.

Лечение. Необходимо удаление инородного тела глотки, как правило, после предварительной аппликационной анестезии слизистой оболочки 10% р-ром лидокаина. Инородное тело можно захватить гортанными или носоглоточными щипцам, иногда пинцетом. При необходимости раневая поверхность смазывается анестетиками, назначается полоскание растворами антисептиков, местная противовоспалительная терапия.

Инородные тела пищевода

Попадание инородных тел в пищевод носит в основном случайный характер: вместе с плохо прожеванной пищей, при неосторожной, поспешной еде. Способствовать этому может отсутствие зубов и ношение зубных протезов, алкогольное опьянение, вредные привычки - удерживание зубами гвоздей, иголок, монет и т.д. Преднамеренно инородные тела могут заглатываться психически больными людьми.

Характер инородных предметов может быть самый разнообразный: мелкие рыбьи, птичьи кости, куски мяса, монеты, обломки игрушек, зубные протезы и др.

Инородные тела застревают в пищеводе в местах физиологических сужений, чаще всего в шейном сужении. Мощная поперечно-полосатая мускулатура обусловливает в этом отделе сильные рефлекторные сокращения пищевода. Второе место по частоте застревания инородных тел занимает грудной отдел и, наконец, третье - кардиальный.

Клиника при инородных телах пищевода определяется их величиной, рельефом поверхности, уровнем и расположением по отношению к пищеводу. Больного беспокоит боль за грудиной, усиливающаяся во время глотания пищи, а также ощущение инородного тела. В некоторых случаях нарушено прохождение пищи. Характерно вынужденное положение туловища: голова выдвинута вперед, поворачивается вместе с туловищем, на лице выражение испуга. Общее состояние больного может быть не нарушено.

Диагностика. Обследование необходимо начинать с осмотра гор гортаноглотки. Иногда инородное тело может оказаться в нёбных миндалинах, корне языка, в грушевидном синусе.

При непрямой ларингоскопии можно обнаружить важный признак инородного тела или травмы в первом сужении пищевода - скопление пенистой слюны в грушевидном синусе на стороне поражения. Можно наблюдать отек и инфильтрацию черпаловидного хряща. При надавливании на область гортани или трахеи иногда отмечается болезненность.

Информативно рентгеновское исследование пищевода с контрастом, позволяющее выявить не только инородные предметы, но и сужение или закупорку пищевода. При наличии перфорации пищевода, вызванной инородным телом, рентгенография может выявить скопление воздуха в околопищеводной клетчатке в виде светлого пятна между позвоночником и задней стенкой нижнего отдела глотки. Затекание в средостение контрастной массы, обнаруживаемое при рентгенографии, также является признаком перфорации.

Окончательное заключение о наличии инородного тела и его характеристику дает проведение эзофагоскопии с использованием бронхоэзофагоскопов Брюнингса, Мезрина, Фриделя, гибких фиброскопов.

Лечение. Эзофагоскопия является основным методом исследования пищевода и удаления инородных тел.

Осложнение. Острый предмет, вклиниваясь в стенку пищевода, вызывает нарушение целостности слизистой оболочки и ее инфицирование. Возникшая инфильтрация захватывает мышечную стенку пищевода, а затем, возможно, и клетчатку средостения. Поскольку стенка пищевода не имеет снаружи капсулы или фасции, а окружена лишь клетчаткой, инородные тела могут сразу вызвать сквозную перфорацию с развитием медиастинита. Если перфорация произошла в верхних отделах пищевода, на шее сразу появляется подкожная эмфизема и крепитация мягких тканей.

Гнойные периэзофагиты и медиастиниты, отсутствие в первые часы положительной динамики на фоне массивной противовоспалительной терапии являются показанием к оперативному вмешательству и дренированию околопищеводной клетчатки, которая в зависимости от уровня поражения пищевода может быть чресшейной и торакальной.

Инородные тела гортани, трахеи и бронхов

Инородные тела гортани, трахеи и бронхов встречаются нередко, однако чаще у детей, что связано с недостаточно развитыми защитными рефлексами. Инородными телами могут быть любые мелкие предметы: косточки плодов, зерна, монеты, мелкие части игрушек, кнопки, булавки и т.д. У взрослых инородные тела попадают в дыхательные пути чаще при алкогольном опьянении. Возможно попадание в дыхательные пути зубных протезов, кусочков пищи, рвотных масс и др.

Инородные тела, попавшие в дыхательные пути, как правило, не откашливаются. Это связано с тем, что как только предмет проскакивает через голосовую щель, наступает рефлекторный спазм и голосовые складки плотно смыкаются. В ряде случаев инородное тело может либо внедриться в стенку трахеи, либо баллотировать в ее просвете. При вдохе инородное тело устремляется глубже и проходит чаще в правый бронх, так как последний шире левого и является практически продолжением трахеи.

Клиническая картина. Зависит от уровня внедрения, степени обтурации дыхательных путей и характера инородного тела. При внедрении инородного тела в стенку гортани беспокоят боль, чувство комка в горле, кашель, нарушение глотания.

Мелкие предметы могут проникать в бронхи, вызывая их обструкцию. Последняя может быть трех видов:

сквозная;

вентильная;

При сквозном виде посторонний предмет частично заполняет просвет бронха и не вызывает выраженных дыхательных нарушений. При вентильной закупорке воздух может попадать в легкое при вдохе, однако при выдохе просвет бронха несколько суживается и инородное тело плотно обтурирует дыхательный путь. В результате такого дыхания количество воздуха в легком все время увеличивается и развивается эмфизема. Наконец, при полной закупорке дыхательного пути наступает обтурационный ателектаз определенного сегмента легких.

Острые, тонкие инородные тела могут вклиниться в стенку гортани или трахеи, вызывая кашель и выраженную болевую симптоматику. В дальнейшем в месте внедрения может развиться воспалительный процесс и в редких случаях - склерозирование с последующей инкапсуляцией инородного тела.

Важным признаком инородного тела трахеи является симптом хлопанья (баллотирования), которое выслушивается с помощью фонендоскопа на грудной стенке. Он возникает при кашлевом рефлексе во время удара инородного тела о нижнюю поверхность голосовых складок. Другой важный признак - кашель, который протекает приступообразно и сопровождается цианозом.

Диагностика основывается на данных анамнеза, инструментального исследования гортани. При закупорке бронха необходимо проводить аускультацию легких, сравнить дыхательную экскурсию обеих половин грудной клетки при визуальном осмотре. Обязательно рентгенологическое исследование больного, при показаниях - трахеобронхоскопия.

Лечение. Иногда инородное тело удается извлечь с помощью прямой ларингоскопии. При наличии постороннего предмета в трахее и бронхах производят удаление через естественные пути - производится верхняя трахеобронхоскопия с применением общей анестезии. При глубоком залегании и длительном пребывании инородного тела, выраженном нарушении внешнего дыхания, а также в случае неудачных попыток верхней бронхоскопии производят срочную трахеотомию. Дальнейшие попытки удаления постороннего предмета производят через трахеотомическое отверстие, т.е. нижнюю трахеобронхоскопию

№21. Сте­ноз гор­та­ни

Сте­ноз гор­та­ни - это зна­чи­тель­ное уменьше­ние или пол­ное за­крытие про­све­та гор­та­ни.

Острые стенозы гортани

Хронические стенозы гортани

Классификация Раз­ли­чают ост­рые и хро­ни­че­скиесте­но­зыгор­та­ни.

Острые стенозы гортани

Этиология Могут воз­ник­нуть вне­зап­но, мол­ни­е­нос­но или раз­вить­ся по­с­тепен­но в те­че­ние не­скольких ча­сов. На­блю­дают­ся при ис­тин­ном и лож­ном крупе, остром ла­ринго­тра­хе­об­рон­хи­те у де­тей,оте­ке гор­та­ни,флег­мо­ноз­ном ла­ринги­те,хон­дропе­ри­хон­д­ри­те,ино­род­ном те­ле,тра­вме(ме­ха­ни­че­ской, терми­че­ской, хи­ми­че­ской), дву­сто­рон­немпа­ра­ли­чезад­ней перст­не­черпа­ло­вид­ной мыш­цы.

Хронические стенозы гортани

Этиология, патогенез Ха­рак­те­ри­зуют­ся мед­лен­ным раз­ви­ти­ем суже­ния про­све­та гор­та­нии его стой­ко­стью. Од­на­ко в пе­ри­одхро­ни­че­скипро­те­кающего суже­ниягор­та­нипри не­благопри­ят­ных усло­ви­ях (воспа­ле­ние, травма,кро­во­из­ли­я­ниеи др.) может быст­ро раз­вить­ся ост­рыйсте­нозгор­та­ни.Хро­ни­че­скиесте­но­зывоз­ни­кают на поч­ве рубцо­вых изме­не­нийгор­та­нипо­с­летравм,хон­дропе­ри­хон­д­ри­та,скле­ромы, придиф­те­рии,сифи­ли­се,опу­хо­ли.

Симптомы Выде­ляют сле­дующи­е ста­дии сте­но­за:

Ста­дия I - компен­сация- сопро­вож­да­ет­сявыпа­де­ни­емпа­у­зы меж­дувдо­хомивы­до­хом, уд­ли­не­ни­емвдо­ха, рефлек­тор­ным уменьше­ни­ем чис­лады­ха­нийи нормаль­ным со­от­ноше­ни­ем чис­лады­ха­тель­ных движе­нийи пуль­са. Го­лос ста­но­вит­ся хрип­лым (за ис­клю­че­ни­емсте­но­зов, обу­с­ло­в­лен­ныхпа­ра­ли­чомниж­негор­тан­ных нер­вов), навдо­хепо­яв­ля­ет­ся сте­но­ти­че­ский шум, слышимый на зна­чи­тель­ном рас­сто­я­нии.

Ста­дия II - де­компен­сация: от­чет­ли­во выступают все при­з­на­кикис­ло­род­но­го го­ло­да­ния, уси­ли­ва­ет­ся одыш­ка, кож­ные по­кро­вы исли­зи­стые обо­лоч­кипри­нимают си­нюш­ный от­те­нок, привдо­хена­блю­да­ет­ся рез­кое втяже­ние меж­ре­бер­ных промежут­ков, над - и под­клю­чич­ных ямок,ярем­ной ям­ки. Боль­ной ста­но­вит­ся бес­по­кой­ным, ме­чет­ся, по­кры­ва­ет­ся хо­лод­ным по­том, ды­ха­ние учаща­ет­ся, уси­ли­ва­ет­сяды­ха­тель­ный шум.

Ста­дия III - асфик­сия(уду­шье) - ха­рак­те­ри­зу­ет­ся па­де­ни­ем сер­деч­ной де­я­тель­но­сти, ды­ха­ние ред­кое и по­верх­ност­ное, уси­ли­ва­ет­ся блед­ность кож­ных по­кро­вов, боль­ные ста­но­вят­ся вя­лыми, бе­з­у­част­ными к окружающему, зрач­ки расши­ре­ны, на­ступают стойкая оста­нов­ка ды­ха­ния, по­те­ря со­з­на­ния, не­про­из­воль­ное от­хож­де­ниека­лаи мо­чи. Для оцен­ки степе­нисте­но­занаи­бо­лее суще­ствен­на ве­ли­чи­на про­све­таго­ло­со­вой ще­ли. Од­на­ко при мед­лен­ном на­рас­та­ниисте­но­заболь­ной иног­да удо­вле­тво­ри­тель­но справ­ля­ет­ся сды­ха­ни­емпри уз­ком про­све­тегор­та­ни.

Дифференциальный диагноз При­ уста­но­в­ле­нии ди­аг­но­засле­ду­ет ис­клю­читьсте­нозтра­хеи, рас­стройство ды­ха­ния вслед­ствие бо­лез­нейлег­ких исерд­ца.

Лечение При лю­бом за­бо­ле­ва­ниигор­та­ни, ес­ли не ис­клю­че­на опас­ностьсте­но­за, боль­ного сле­ду­ет сроч­но госпи­та­ли­зи­ро­вать, что­бы свое­времен­но при­нять все не­об­хо­димые ме­ры по пре­дупреж­де­ниюасфик­сии. В ста­диикомпен­сацииеще возмож­но вос­ста­но­в­ле­ние ды­ха­ния те­рапев­ти­че­ски­ми ме­то­дами (гор­чич­ни­кина грудь, го­ря­чие нож­ные ван­ны,инга­ляциякис­ло­ро­да, ме­ди­камен­тоз­ные сред­ст­ва группы морфи­на,дегид­ра­таци­он­ная те­рапия, сер­деч­ные сред­ст­ва). В ста­дииде­компен­сациииасфик­сиине­об­хо­димо немед­лен­но про­из­ве­ститра­хео­стомию(в по­след­ние го­ды с успе­хом при­ме­няют про­д­лен­нуюин­ту­бацию тра­хеи), придиф­те­рий­номсте­но­зе-ин­ту­бацию. В слу­чае оста­нов­ки ды­ха­ния по­с­ле вскрытиятра­хеипро­во­дятис­кус­ствен­ную вен­ти­ляцию лег­ких. У боль­ных схро­ни­че­скимсте­но­зомле­че­ние долж­но быть направ­ле­но на ос­нов­ное за­бо­ле­ва­ние (опу­холь,скле­ро­маи др.). При рубцо­выхсте­но­захпри­ме­няютбужи­ро­ва­ниеи хи­рурги­че­ские ме­то­ды ле­че­ния - ла­ринго - итра­хео­стомиюсис­се­че­ни­емрубцо­вой тка­ни.

Инородные тела глотки - это чужеродные предметы, живые организмы или части пищи, которые случайным образом попали в глотку. Под влиянием инородных тел повреждается слизистая глотки. Также они часто приводят к обтурации верхних дыхательных путей и инфицированию, вследствие чего развивается асфиксия. Инородные тела глотки проявляются першением, выраженной болью в горле, позывами к рвоте, чувством инородного предмета, повышенным слюноотделением, нарушением глотания. Наблюдается нарушение дыхания. Диагностика инородных тел глотки основывается на результатах рентгенологического исследования, анамнестических данных и фарингоскопии. Суть лечения заключается в удалении инородных тел глотки хирургическим способом или естественным путем.

Глотка играет важную барьерную роль, благодаря которой чужеродные тела не будут попадать в пищеварительный тракт или дыхательные пути. Это происходит благодаря сокращению мышц глотки на рефлекторном уровне. Свою роль в этом играют чувствительные рецепторы слизистой оболочки.

Бытовые инородные тела глотки чаще всего локализуются:

• в небных миндалинах;
• боковых валиках;
• задней стенке ротоглотки;
• надгортанных ямках;
• грушевидных синусах;
• язычной миндалине.

В основном это предметы и косточки, которые могут попасть в полость рта вместе с пищей. Еще одна причина попадания инородных тел это невнимательность во время еды, смех или разговоры. Также такие мелкие предметы, как булавки, гвозди, шурупы и т. п. попадают в рот при их держании в губах. У маленьких детей определенный предмет может попасть в гортань или нос из-за невнимательности взрослых. У старших людей, которые имеют съемные зубные протезы, их часть также может попасть в глотку.

Часто к попаданию в глотку инородных тел приводят ошибки медицинских работников при выполнении определенных манипуляций. Так, это могут быть ватные тампоны, части медицинских инструментов и тому подобное. Если говорить о живых организмах, то они могут попасть в глотку ретроградно из кишечника пациента, с вдыхаемым воздухом и с некипяченой питьевой водой.

Классификация инородных тел глотки

Инородные тела глотки разделяют в зависимости от того, в какой части глотки они находятся. Так, выделяют три части глотки:

• верхняя - носоглотка;
• средняя - ротоглотка;
• нижняя - гортаноглотка.

Чаще всего встречаются инородные тела гортаноглотки и ротоглотки. Инородные тела в носоглотке локализуются очень редко, их попадания в эту часть обусловлено параличом мягкого неба. Данное явление возникает под влиянием патологических процессов ствола головного мозга (геморрагический и ишемический инсульт, сирингомиелия, нейросифилис , опухоли и пр.).

Инородные тела глотки по своему характеру могут быть пищевыми, бытовыми, живыми и ятрогенными. В большинстве случаев встречаются инородные тела глотки, которые представляют собой части пищи - мясные и рыбные косточки, плохо пережеванные куски мяса и тому подобное. Среди бытовых инородных тел глотки обычно наблюдаются шурупы, гвозди, швейные иглы, булавки, пуговицы, зубные протезы, кусочки стекла или дерева, мелкие игрушки или их детали, монеты. Ятрогенными инородными телами глотки являются зубные сверла, тампоны, обломки медицинских игл и других инструментов, которые использует стоматология, отоларингология и хирургия.

Как правило, попадание инородных предметов в глотку возможно при:

• лечении кариеса;
• удалении зубов;
• протезировании зубов;
• тонзиллэктомии и вторых операций;
• удалении доброкачественных опухолей полости носа и глотки;
• проведении аденотомии.

Если говорить о живых инородных телах, то к ним можно отнести:

• аскариды (проникают из кишечника);
• пиявки (попадают в глотку вместе с водой при купании в открытых водоемах или при питье);
• различные насекомые, которые человек случайно вдыхает при дыхании, иногда они могут попасть даже в пищевод.

Также инородными телами глотки считают петрификаты, которые образуются в процессе кальцификации казеозного (творожистого) содержимого крипт небных миндалин.

Кроме этого, инородные тела глотки разделяют на экзогенные и эндогенные в зависимости от их происхождения. Эндогенные инородные тела попадают в глотку восходящим путем или образуются непосредственно в ней. Это аскариды, которые из кишечника через желудок и пищевод мигрируют в глотку, и петрификаты, которые образуются в криптах небных миндалин. Экзогенные инородные тела глотки проникают в нее снаружи через нос или через рот. В отоларингологии по глубине проникновения в ткани глотки разделяют глубоко проникающие и поверхностные инородные тела глотки.

Стоит отметить, что каждый из видов инородных тел проявляется по-разному.

Симптомы инородных тел глотки

Симптоматика инородных тел глотки напрямую зависит от их формы, размеров, размещения, вида и времени пребывания непосредственно в глотке. Общими симптомами являются: ощущение инородного тела в глотке, боль в горле, усиленное слюноотделение, першение, затрудненное глотание, выраженный кашель. Также наблюдается иррадиация боли в гортань или ухо. Позыв к рвоте отмечается при локализации инородного тела в ротоглотке. Попавший в глотку предмет, в некоторых случаях, проходит в гортань или пищевод. Стоит отметить, что при этом он повреждает слизистую глотки, что сопровождается першением и болью в горле.

В большинстве случаев острые предметы сосредотачиваются в ротоглотке. Они застревают в миндалине корня языка, лакунах и скобках небных миндалин. При инородных телах глотки данного типа наблюдается резко выраженный болевой синдром. Также характерна боль колющего или режущего типа, усиливающаяся при глотании, дыхательных движениях и разговоре. Довольно часто острые инородные тела вызывают спазм мышц глотки, вследствие чего пациент не в состоянии совершать глотательные движения, пить воду и принимать пищу. Сильный спазм мускулатуры и боль провоцирует нарушение глотания. Кроме этого, слюна не проглатывается, а вытекает из полости рта, что негативно отражается на губах, возникает мацерация и воспаление.

Также в ротоглотку попадают тупые инородные тела, которые располагаются над входом в пищевод или в гортань. Если говорить о крупных инородных телах глотки подобной локализации, то они могут частично перекрыть просвет гортани, в результате чего возникает нарушение дыхания. Полная обтурация входа в гортань провоцирует асфиксию, воздух не попадает в дыхательные пути. Чаще всего причиной асфиксии бывают эластичные инородные тела глотки, которые при попадании в гортань не оставляют щелей, поэтому воздух не проходит.

Особенно следует быть внимательным, если инородное тело попало в глотку ребенку. Не исключено, что он долгое время никому не будет рассказывать о случившемся. Поэтому нужно обращать внимание на отсутствие аппетита, пассивность, нарушенное слюноотделение, неприятные гримасы во время глотания, регулярные позывы к рвоте.

Диагностика инородных тел глотки

Как правило, инородные тела глотки, которые локализуются в ротоглотке, диагностируют без осложнений. Сложнее выявить мелкие инородные тела глотки или предметы в складках слизистой оболочки. Также это касается инородных тел в области гортаноглотки, особенно если они находятся в районе черпаловидных складок, в грушевидных синусах или между надгортанником и корнем языка.

Для улучшения результатов диагностики инородных тел глотки используют фарингоскопию. Кроме этого, при необходимости проводят рентгенологическое исследование. Рентгенография используется для определения очага патологи.

Если существует угроза миграции инородного тела в носовую полость, гортань или пищевод показана:

• ларингоскопия;
• риноскопия;
• рентгенография пищевода с контрастированием;
• эзофагоскопия.

Согласно существующей статистике при обращении пациентов по поводу инородных тел глотки, примерно у половины таковые не обнаруживаются. Очень часто встречаются многочисленные травмы глотки из-за попыток самостоятельного удаления инородного тела. Подобные жалобы могут быть обусловлены опухолями глотки, воспалительными процессами (тонзиллит, фарингит), чрезмерной мнительностью пациента, психоневрологическими нарушениями. Также это касается патологических изменений шейных позвонков (спондилез, остеохондроз), дисфункций нервно-мышечного аппарата, удлинения шиловидного отростка.

Осложнения инородных тел глотки

Даже незначительное травмирование слизистой инородным телом глотки сопровождается воспалительной реакцией, усилением болевого синдрома, появлением отека и гиперемии. Также инородные тела способны вызвать глубокие и значимые повреждения тканей глотки.

Инородные тела глотки часто являются источником заноса инфекции, что может вызвать боковой абсцесс глотки, заглоточный или паратонзиллярный абсцесс.

Удаление инородных тел глотки

Любое инородное тело глотки нужно удалить. Если оно легкодоступно и хорошо визуализируется, отоларинголог может осуществить его удаление в условиях поликлиники. Для этого используют пинцет, носовой корнцанг или щипцы Брюнингса. После того как инородное тело удаляется, глотку обрабатывают раствором Люголя. Кроме этого, пациенту рекомендуют делать полоскания растворами антисептиков и принимать исключительно мягкую пищу.

Намного больше хлопот доставляют инородные тела глотки, которые локализуются в гортанной части. Для их удаления предварительно вводится атропин, чтобы уменьшить слюноотделение. Данная операция проводится под местной анестезией. Применяются специальные гортанные щипцы и гортанное зеркало.

Ларингоскопия подходит для удаления труднодоступных инородных тел. Инородные тела глотки, расположенные в мягких тканях, невозможно удалить естественным путем. Также это касается тех случаев, когда под влиянием инородного тела возникает отек. В подобных ситуациях производят хирургическое удаление путем вскрытия глотки.

Срочное удаление необходимо, когда инородный предмет вызывает асфиксию и нарушает дыхание. Это прямая угроза для здоровья человека, поэтому медлить с удалением нельзя. Рекомендуется осмотреть пациента и попытаться удалить инородное тело. Если этого сделать не удается, следует максимально быстро обратиться к специалисту. Важно, чтобы пациент сохранял спокойствие и не волновался, в противном случае инородное тело может продвинуться дальше.

Среди случаев инородных тел верхних дыхательных путей в практике оториноларинголога рыбьи кости встречаются наиболее часто. Пик обращаемости по поводу удаления рыбьих костей приходится на летние месяцы, когда в рационе присутствует много свеже – пойманной речной рыбы. Самара не является исключением, так как стоит на реке Волга. Удаление, проталкивание рыбьих костей проводится в домашних условиях корочкой хлеба. Чаще всего застревают мелкие, тонкие кости – ребра.
Кость застревает в верхних отделах дыхательного и пищеварительного трактов в момент проглатывания. Наиболее излюбленными местами фиксации кости в глотке являются небные миндалины, язычная миндалина, боковые валики, задние небные дужки, грушевидные синусы. Небные миндалины становятся мишенью для рыбных костей, так как в момент глотания активно сопровождают пищевой комок. Язычная миндалина страдает по тем же причинам. Ткань небных и язычной миндалин представлена лимфаденоидной тканью, которая очень рыхлая и легко нанизывается на тонкую рыбью кость. Сопутствующая патология в виде хронического тонзиллита с гипертрофией миндалин повышает риск вхождения кости в ткань.
В случае, когда кость застряла в верхних отделах глотки и находится в зоне прямой видимости, удаление рыбьей кости в такой ситуации не представляет сложности. Ситуация с фиксацией кости в нижних отделах глотки требует участие специалиста. Вынуть такую кость без помощи оториноларинголога крайне затруднительно.
Осложнение травмы глотки рыбьими костями наблюдаются редко. Выделяют такую форму ангины как травматическая, при длительном нахождении кости в ткани миндалины может развиться паратонзиллит, который закончится паратонзиллярным абсцессом. Острый фарингит, латерофарингеальный абсцесс, медиастинит, флегмона глотки, шеи, сепсис, стеноз гортани как осложнение встречается достаточно редко.
Удаление рыбных костей в Самаре выполняется ЛОР врачами в Амбулаторном центре №1.
Первая врачебная помощь. При фарингоскопии следует внимательно осмотреть небные миндалины, отодвинув небные дужки, при непрямой ларингоскопии – корень языка, валлекулы языка, грушевидные карманы. Допускается пальцевое исследование.
Извлекают инородное тело корнцангом или пинцетом под визуальным контролем, после этого - рекомендовать полоскать ротоглотку раствором антисептика, придерживаться щадящей диеты. При иной локализации инородных тел глотки пациента следует в срочном порядке госпитализировать в оториноларингологическое отделение.
Специализированная помощь. Инородные тела язычной миндалины, валлекул корня языка и грушевидных карманов извлекают при непрямой ларингоскопии у взрослых и прямой гипофарингоскопии у детей с помощью гортанного корнцанга или щипцов. Назначают противовоспалительную терапию. Если инородное тело в глотке не обнаружено, а болевой синдром сохранен, необходимо исключить инородное тело пищевода. С этой целью проводят фиброгипофарингоскопию и эзофагоскопию.

Инородные тела глотки

Причины. Обычно локализуются в рото- и гортаноглотке, куда попадают с пищей, иногда при манипуляциях во рту (булавка, игла, зубочистка). Самым частым инородным телом глотки является рыбья кость, которая вонзается в рыхлую ткань небных, язычной миндалин, в валлекулы корня языка. Реже инородные тела (монета, мясная кость) фиксируются в грушевидных карманах. В носоглотку инородные тела попадают из полости носа (игла), из нижних отделов глотки при рвоте. Это происходит чаще у детей и лиц пожилого возраста.

Симптомы. Боль в горле при глотании с иррадиацией в ухо (колющая при рыбьей кости), дискомфорт в проекции инородного тела, иногда гиперсаливация, рвота, затрудненное глотание.

Осложнения. Кровотечение, острый фарингит, латерофарингеальный абсцесс, медиастинит, флегмона глотки, шеи, сепсис, стеноз гортани.

Первая врачебная помощь. При фарингоскопии следует внимательно осмотреть небные миндалины, отодвинув небные дужки, при непрямой ларингоскопии – корень языка, валлекулы языка, грушевидные карманы. Допускается пальцевое исследование.

Извлекают инородное тело корнцангом или пинцетом под визуальным контролем, после этого — рекомендовать полоскать ротоглотку раствором антисептика, придерживаться щадящей диеты. При иной локализации инородных тел глотки пациента следует в срочном порядке госпитализировать в оториноларингологическое отделение.

Специализированная помощь. Инородные тела язычной миндалины, валлекул корня языка и грушевидных карманов извлекают при непрямой ларингоскопии у взрослых и прямой гипофарингоскопии у детей с помощью гортанного корнцанга или щипцов. Назначают противовоспалительную терапию. Если инородное тело в глотке не обнаружено, а болевой синдром сохранен, необходимо исключить инородное тело пищевода. С этой целью проводят фиброгипофарингоскопию и эзофагоскопию

Инородные тела пищевода

Причины. Поспешная еда, отсутствие зубов, неадекватные зубные протезы, снижение глоточного рефлекса, алкогольное опьянение, рубцовое сужение пищевода. Инородные тела застревают обычно в области физиологических сужений, чаще на уровне первого грудного позвонка.

Симптомы. Начало заболевания внезапное, связано с приемом пищи. Характерны боль в горле или за грудиной с иррадиацией в спину, межлопаточную область, дисфагия, афагия, слюнотечение, общая слабость, недомогание, болезненность при пальпации шеи (слева), усиливающаяся при поколачивании по позвоночнику, возможно вынужденное положение головы.

При локализации инородного тела в области первого физиологического сужения пищевода голова наклонена вперед, вниз, пациент держит ее неподвижно, поворачивается всем туловищем. При локализации инородного тела в грудном отделе пищевода – положение больного полусогнутое («поза несущего человека»).

При непрямой ларингоскопии выявляют отечность, гиперемию слизистой оболочки в области черпалонадгортанных складок, черпаловидных хрящей, скопление слюны в грушевидном кармане (чаще левом). Возможны позывы на рвоту, кашель. Крупное инородное тело может вызвать затрудненное дыхание через гортань.

Осложнения. Перфорация пищевода, периэзофагит, медиастинит, кровотечение из магистральных сосудов.

Первая врачебная помощь. . Немедленная эвакуация в госпиталь. Запрещаются попытки протолкнуть инородное тело проглатыванием корок хлеба, использованием бужей.

Специализированную помощь оказывают оториноларингологи совместно с эндоскопистами. Для этого проводят непрямую ларингоскопию, рентгенологическое исследование шейного отдела в двух проекциях (по Г.М.Земцову), позволяющее обнаружить тень инородного тела, косвенные признаки неконтрастного инородного тела пищевода или повреждения его стенок.

Такими симптомами являются:

• выпрямление шейного отдела позвоночника вследствие напряжения лестничных мышц;
• расширение предпозвоночного пространства;
• наличие симптома воздушной «стрелки» – скопления воздуха, вышедшего из желудка, ниже уровня инородного тела, заостренный конец «стрелки», указывающий на место расположения инородного тела;
• полосчатые просветления в предпозвоночном пространстве – признак проникновения воздуха в позадипищеводную клетчатку или развития гнилостного воспаления с образованием газа.

С диагностической и лечебной целью проводят также фиброэзофагоскопию. При невозможности извлечь ущемленное инородное тело пищевода при эзофагоскопии выполняют эзофаготомию. Назначают противовоспалительную терапию.

Инородные тела дыхательных путей

Причины. Аспирация жидкости или обтурация частицами пищи, грунта при внезапном глубоком вдохе, падении, плаче, испуге, разговоре, смехе. Этому способствует отвлечение внимания пострадавшего во время еды, привычка держать во рту посторонние предметы, снижение гортанно-глоточного рефлекса, ношение съемных зубных протезов, алкогольное опьянение, отсутствие сознания при черепно-мозговой травме, отравлении.

Чаще встречаются инородные тела бронхов (88%), реже – трахеи (8,8%) и гортани (3,2%). Клиническая картина зависит от характера, формы и уровня нахождения инородного тела в дыхательных путях.

Инородные тела гортани

Симптомы. При инородных телах, закрывающих более половины голосовой щели (живая рыба, кусок пищи, аденоидная ткань), развивается молниеносный стеноз: возникает удушье, исчезает голос, утрачивается сознание.

Острые и тонкие металлические инородные тела (булавки, швейные иглы, рыбья кость) вначале не вызывают резкого нарушения дыхания. Возникает судорожный кашель, сопровождающийся внезапным затруднением дыхания, возможны расстройство голоса, рвота, боль в области гортани. При ларингоскопии можно обнаружить инородное тело, вонзившееся в область черпаловидного хряща, черпалонадгортанной складки. Присоединение отека слизистой оболочки вызывает нарастание инспираторной одышки.

Осложнения. Инородное тело, обтурирующее просвет гортани, вызывает молниеносный стеноз, и без надлежащей помощи в ближайшие минуты приводит к летальному исходу. При неполной обтурации гортани посторонним предметом в ближайшие часы развивается острый стеноз гортани.

Первая врачебная помощь. При IV (терминальной) стадии стеноза гортани проводят коникотомию или крикоконикотомию, при III (декомпенсированной) стадии стеноза – срочную трахеостомию. Осуществляют введение дегидратирующих, мочегонных, антигистаминных, кортикостероидных препаратов. Пострадавшего немедленно эвакуируют в ЛОР-отделение.

Специализированная помощь заключается в безотлагательном удалении инородного тела при непрямой (у детей) или прямой фиброларингоскопии с участием эндоскописта и анестезиолога, проведении противоотечной, противовоспалительной, симптоматической терапии.

Инородные тела трахеи

Симптомы. Инородные тела (орешки, бобы, горох, арбузные семечки), увлеченные вдыхаемым воздухом, могут проходить через голосовую щель и фиксироваться на слизистой оболочке трахеи. Это приводит к приступообразному судорожному сухому кашлю, затрудненному дыханию, боли за грудиной, рвоте при приступах кашля. Обнаруживают симптомы «баллотирования» или «хлопания» постороннего предмета в трахее. Присоединение отека слизистой оболочки приводит к инспираторной одышке.

Осложнения. Инородные тела, способные к набуханию (семена бобов), в сочетании с реактивным отеком слизистой оболочки трахеи могут привести к ее стенозу, особенно у маленьких детей, развитию трахеита.

Первая врачебная помощь. Назначают седативные, дегидратирующие, антигистаминные, кортикостероидные препараты, антибиотики, кислородные ингаляции. При декомпенсированном стенозе выполняют трахеостомию.

Специализированная помощь состоит в неотложном удалении инородного тела при верхней трахеоскопии под наркозом с применением миорелаксантов. При невозможности извлечь разбухшее инородное тело через голосовую щель проводят трахеостомию на бронхоскопической трубке и удаляют его через разрез в трахее. Назначают противовоспалительную, противоотечную, симптоматическую терапию.

Инородные тела бронхов

Симптомы. Посторонние предметы чаще попадают в правый бронх. Возможны следующие виды закупорки: полная, неполная, клапанная (вентильная). Симптомы зависят от размеров, характера поверхности инородного тела (острое, гладкое), локализации (главный, долевой, сегментарный бронхи), длительности нахождения инородного тела и реакции слизистой оболочки дыхательного тракта.

В отличие от инородных тел гортани и трахеи дыхание сохраняется относительно свободным, приступы кашля редкие и менее продолжительные. Клиника зависит от степени нарушения бронхиальной проходимости и воспалительных изменений в легочной ткани.

Физикальными методами исследования на стороне обтурации инородным телом обнаруживают усиление голосового дрожания, укорочение перкуторного звука, коробочный оттенок звука, ослабленное дыхание, сухие и влажные хрипы. При рентгенологическом исследовании выявляют плотную тень контрастного инородного тела (чаще в правом бронхе), при обтурационном ателектазе в результате полной закупорки бронха – снижение прозрачности легочного поля, высокое стояние купола диафрагмы, сужение межреберных промежутков, эмфизему другого легкого, смещение тени средостения в сторону пораженного бронха.

При неполной закупорке бронха на стороне поражения отмечают ограничение подвижности купола диафрагмы, снижение прозрачности легочного поля, смещение тени средостения в пораженную сторону при вдохе (симптом Гольцкнехт-Якобсона).

При клапанной (вентильной) закупорке бронха прозрачность легкого на стороне поражения повышается (эмфизема), межреберные промежутки расширяются, купол диафрагмы опускается, ее экскурсии ограничиваются, тень средостения смещается в здоровую сторону.

Осложнения. Ателектаз, пневмония, воспалительные изменения на месте фиксации инородного тела.

Первая врачебная помощь. При подозрении на инородное тело бронха вводят антибиотики, бронхолитики, обеспечивают ингаляцию увлажненного кислорода. Пациента в экстренном порядке эвакуируют в госпиталь.

Специализированная помощь предусматривает тщательное обследование с участием оториноларинголога, терапевта, эндоскописта, анестезиолога, рентгенолога. Важно решить вопрос о степени экстренности удаления инородного тела и об объеме вмешательства.

В первую очередь, в ходе фибротрахеобронхоскопии под наркозом удаляют инородные тела бронхов с выраженными нарушениями дыхания. Во вторую очередь извлекают инородные тела бронхов, осложненные ателектазом или вентильным стенозом.

При невозможности удалить через голосовую щель разбухшее органическое инородное тело, крупный предмет с острыми краями, при асфиксии в связи с попаданием инородного тела в дыхательные пути, при неоднократных безуспешных попытках извлечения инородного тела путем верхней трахеобронхоскопии выполняют нижнюю трахеобронхоскопию (после предварительной трахеотомии).

При невозможности удаления инородного тела методом трахеобронхоскопии больных переводят в отделение торакальной хирургии для бронхотомии. Назначают антибиотики, бронхолитики, противовоспалительную, симптоматическую терапию.