Инвазия по кларку 4. Меланома. Диагностика. Лечение. Что представляет собой шкала степеней по Кларку

На сегодняшний день наиболее злокачественным (хуже, чем рак) новообразованием кожи является меланома от начальной до 4 стадии. Ее влияние на организм человека зависит от стадии и выраженности клинических проявлений. Встречается данное заболевание не так уж и редко: среди всех случаев рака им отводится около 2%, среди рака кожи — 10%. Меланома — злокачественная опухоль (вариант рака), происходящая из мутировавших пигментных клеток кожи (меланоцитов), в которых в норме образуется меланин.
Содержание:

Способы разделения меланомы на стадии.

Существует множество вариантов разделения меланомы на стадии.

Стадии меланомы по Кларку.

Способ разделения на стадии по Кларку носит вспомогательный характер, обычно, его указывают в дополнение к основному. Он учитывает глубину прорастания в кожу. Чем глубже прорастание - тем опаснее заболевание. Здесь не 4, а все 5 стадий.

• 1 стадия меланомы по Кларку — меланома располагается в пределах наружного слоя кожи (эпидермиса);
• 2 — проникновение раковых клеток через базальную мембрану, достигает сосочкового слоя дермы кожи;
• 3 — полное распространение опухоли по сосочковому слою дермы, глубже него не прорастает;
• 4 стадия меланомы по Кларку - прорастание раковых клеток в нижележащий сетчатый слой дермы;
• 5 стадия — распространение опухоли в слой подкожно-жировой клетчатки (подкожный жир) или глубже.

Стадии меланомы по TNM (основная классификация).

Назначение заболеванию определенной комбинации цифр к буквам TNM - это и есть основной способ разделения на стадии. Онкологи могут ограничиваться этой комбинацией и им будет понятен прогноз и тактика лечения. Если в дальнейшем происходит рецидив или прогрессирование - предпочитают оставлять первоначальные показатели TNM, в уточняющем диагноз пояснении пишут, в каком направлении изменился диагноз (появление метастазов и т. д.). Указание в пояснении на метастазы в ближайшие лимфатические узлы фактически меняет изначальный N (переход в 3 стадию). Появление отдаленных метастазов в органы и ткани, кожу в другом месте меняет показатель M (что означает переход в 4 стадию). Собственно, классические 4 стадии можно узнать на основе цифр, присоединенных к буквам TNM.
Разделение меланомы на стадии по системе TNM предусматривает группировку в зависимости от показателей TNM. Т в этой системе означает tumor (сам очаг рака), его шифруют цифрами от 0 до 4 в зависимости от глубины прорастания в кожу. N означает - nodus (лимфоузлы), определяется значением от 0 до 3 в зависимости от степени проникновения в ближайшие лимфатические узлы. Буква M — это metastasis (факт их наличия или отсутствия), появление метастазов меланомы в кожу в другом месте, отдаленные лимфоузлы и другие органы). M0 означает отсутствие метастазов на момент установки диагноза.

Система TNM для определения стадии меланомы.

Оценка самого очага меланомы (Т)

• Tis - отдельные группы клеток, превратившихся в меланому (in situ)
• T1a - меланома толщиной меньше 1 мм, без язвы
• T1b - толщиной меньше 1 мм, с язвой
• T2a - толщиной 1-2 мм, без язвы
• T2b - толщиной 1-2 мм, с язвой
• T3a - толщиной 2-4 мм, без язвы
• T3b - толщиной 2-4 мм, с язвой
• T4a - толщиной больше 4 мм, без язвы
• T4b - меланома толщиной больше 4 мм, с язвой

Оценка регионарных лимфоузлов (N)

• N0 - нет поражения лимфоузлов
• N1 -1 метастаз лимфоузле
• N1а - виден только под микроскопом
• N1b - виден на УЗИ или чувствуется на ощупь (при пальпации)
• N2 - метастазы в 2-3 лимфатические узла
• N2a - все видны только под микроскопом
• N2b - видны на УЗИ или чувствуются на ощупь (при пальпации)
• N2c - мелкие очаги отсева рядом с меланомой (спутниковые метастазы)
• N3 - метастазы в 4 лимфоузла, спутниковые метастазы

Оценка наличия или отсутствия метастазов (M)

• M0 - отдаленные метастазы отсутствуют
• M1a - метастазы в кожу, окружающие ткани или отдаленные лимфоузлы
• M1b - метастазы обнаруживаются в легких
• M1c - метастазы с подъёмом ЛДГ (лактатдегидрогеназа)

Разделение меланомы на 4 стадии (клиническое).

Узнаваемые большинством людей 4 стадии рака можно подобрать и для меланомы на основе цифр в TNM. В современном варианте после цифры, обозначающей стадию, можно указывать буквы А для более благоприятных вариантов болезни или B для менее благоприятных.

Начальные стадии меланомы.

0 стадия — рак in situ (на месте), это самая начальная стадия меланомы, ее клетки не распространяются дальше поверхностного слоя кожи, располагаясь строго в эпидермисе. Это соответствует классификации по TNM: TisN0M0.
1 A стадия меланомы — рак расположен в пределах поверхностного слоя, толщина ее менее 1,3 мм. Метастазов не выявлено, изъязвления эпидермиса нет. Скорость деления клеток небольшая (меньше 1 на квадратный миллиметр кожи). По TNM этот вариант начальной стадии меланомы соответствует T1aN0M0.
1 B стадия — это T1bN0M0 или T2aN0M0 — толщина опухоли менее 1,3 мм кожи, при этом скорость деления клеток более 1 на квадратный миллиметр, и при этом изъязвления эпидермиса не наблюдается. Или толщина может быть до 2,3 мм, но при этом язвенных изменений кожных покровов не будет. И при первом, и при втором варианте, обязательным условием является отсутствие метастазов в лимфатических узлах и внутренних органах.

2 Стадия меланомы.

2 A стадия меланомы можно считать начальной по TNM это T2bN0M0 или T3aN0M0. Первый вариант — толщина меланомы находится в пределах от 1,3 до 2,3 мм, и при этом образуются язвы на коже. Второй вариант — толщина от 2,3 до 4,3 мм, но язв нет.
2 B стадия меланомы может условно считаться начальной. Это T3bN0M0 или T4aN0M0 по TNM. В первом случае толщина меланомы может быть от 2,3 до 4,3 мм, в сочетании с наличием язвы кожи. Во втором случае толщина больше 4 мм, но при этом язв нет.
2 C стадию меланомы уже можно не считать начальной. Она соответствует T4bN0M0 — рак толщиной более 4,3 мм в сочетании с образованием множественных язв кожи. При этом, метастазов ни в лимфатических узлах, ни во внутренних органах нет.

3 Стадия меланомы.

3 A стадия меланомы объединяет множество вариантов T1aN1aM0 , T2aN1aM0 , T3aN1aM0, T4aN1aM0, T1aN2aM0 , T2aN2aM0, T3aN2aM0, T4aN2aM0 - рак достигает толщины от 1,3 мм до 4,3 мм и более, при этом язв кожи нет. Метастазирование происходит только в ближайшие лимфатические узлы (от 1 до 3).
3 B стадия меланомы содержит еще больше вариантов сочетания TNM. Их можно разделить на 3 основных потока:

1. T1bN1aM0, T2bN1aM0, T3bN1aM0, T4bN1aM0, T1bN2aM0, T2bN2aM0, T3bN2aM0, T4bN2aM0 — меланома может распространяться на глубину от 1,3 мм до 4,3 мм и более, и сочетаться с язвами кожных покровов. Метастазирование происходит только в ближайшие к меланоме лимфатические узлы, при этом, они увеличиваются в своих размерах незначительно.
2. T1aN1bM0, T2aN1bM0,T3aN1bM0, T4aN1bM0, T1aN2bM0, T2aN2bM0,T3aN2bM0, T4aN2bM0 — толщина опухоли так же находится в пределах от 1,3 мм и более, дает метастазы в близлежащие лимфатические узлы с их обязательным значительным увеличением. На коже не наблюдается изъязвление эпидермиса.
3. T1aN2cM0, T2aN2cM0, T3aN2cM0, T4aN2cM0 - прорастание клеток меланомы происходит в лимфатические протоки, может также распространяться по эпидермису, а также, поражаются лимфатические узлы, располагающиеся рядом с меланомой. Лимфатические узлы выглядят, как гроздья, увеличиваются в размерах в несколько раз. Толщина опухоли может быть от 1,3 до 4,3 мм и более, но при этом изъязвления нет.

3 C стадия меланомы - так же может быть представлена тремя основными потоками:

1. T1bN1bM0, T2bN1bM0, T3bN1bM0, T4bN1bM0, T1bN2bM0, T2bN2bM0, T3bN2bM0, T4bN2bM0 — метастазирование происходит в ближайшие лимфатические узлы с их значительным увеличением, других метастазов нет. Глубина проникновения в эпидермис может быть различной, но обязательно сочетание с язвенным поражением кожи.
2. T1bN2cM0, T2bN2cM0, T3bN2cM0, T4bN2cM0 — метастазирование происходит не только в ближайшие лимфатические узлы, но и в лимфатические протоки, на кожные покровы, расположенные рядом с опухолью. Лимфатические узлы резко увеличены в размерах, болезненны. Толщина опухоли может быть от 1,3 до 4,3 мм и более, но при этом обязательно сочетание с изъязвлением кожных покровов.
3. T1aN3M0, T2aN3M0, T3aN3M0, T4aN3M0, T1bN3M0, T2bN3M0, T3bN3M0, T4bN3M0 - метастазы меланомы распространяются более, чем на 4 лимфатических узла, которые резко увеличены в размере, или же распространяется на сросшиеся между собой лимфатических узлы, а так же может метастазировать в лимфатические протоки. По глубине проникновения опухоль может более 4,3 мм. Сочетается с изъязвлением кожи.

4 Стадия меланомы.

4 стадия меланомы соответствует любым значениям классификации по TNM, где в конце стоит M1a,M1b или M1c, то есть - TхNхM1. При этом, появляются метастазы меланомы в отдаленные лимфатические узлы с их увеличением, или кожу в отдаленных местах, или во внутренние органы (легкие, печень, головной мозг, печень, и другие). Рак может распространяться как по всей поверхности кожи, так и в подкожно-жировой клетчатке. В глубину злокачественная опухоль распространяется, обычно, более 4 мм.

Симптомы меланомы на разных стадиях. Как выглядит?

Как выглядит меланома на начальной стадии?

На начальной стадии меланома может выглядеть как обычное пятно коричневого цвета, оно может быть родимым или появиться позже в течение жизни. Если меланома беспигментная - то пятно будет розовым, или даже телесного цвета. Еще один вариант развития - появление изменений (симптомов) в целой части родинки или в каком-то ее фрагменте. Изменения касаются однородности цвета, пропорциональности формы, четкости краев, увеличения в размерах или по высоте. Подробнее фото и признаки смотрите на данном сайте . На начальной стадии меланомы (иногда и на 4-ой) самочувствие людей не страдает, никаких общих симптомов нет. Они активны, ведут привычный образ жизни. Изменений ни в общем состоянии, ни в анализах крови нет. Диагноз, к сожалению, обычно ставится случайно, при проведении профессиональных осмотров или при обращении к врачу с другой проблемой.

На фото меланома начальной стадии. Выглядит, как чуть воспаленное пятно с неровными контурами и неравномерной окраской. Чуть выше имеется диспластический невус.

Еще одна меланома начальной стадии. Однако, с одного из краев имеется более насыщенная окраска, что означает более глубокое прорастание.

Для того, чтобы выявить меланому на начальной стадии от врача онколога или дерматолога требуются большие усилия. В некоторых случаях потребуется фиксация на фото, последующие визиты (через три месяца или ранее) для выявления характерных симптомов со временем. Вспомогательными методом служит дерматоскопия, когда специальными приспособлениями подозрительное образование увеличивается в 10 раз. Однако, и она часто не является достаточной. В трудных случаях наиболее эффективно удалить подозрительное образование или его часть (к примеру, в крупных конгенитальных невусах) для последующего исследования под микроскопом. Это называется инцизионной или эксцизионной биопсией (в зависимости от объема удаленных тканей). При выявлении меланомы после биопсии в дальнейшем проводят стандартную большую операцию с глубоким вырезанием большого лоскута кожи. В любом случае, если требуется выявить меланому на начальной стадии, когда прогнозы на эффективность лечения гораздо выше, надо обращаться к специалисту онкологу или дерматологу. Безусловно, это стоит времени и денег, которых и так мало в нашей жизни. Однако, меланома - это не то заболевание, которое можно выращивать до 2 или 3 стадии без серьезных последствий.

Как выглядит меланома на 2 стадии?

Начиная со 2-ой и 3-ей стадии, может (далеко не всегда) ухудшаться общее самочувствие пациентов. Появляются такие симптомы, как потеря масса тела, которая не связана с питанием. Ухудшается аппетит, извращается вкус. В общем анализе крови, иногда, наблюдается анемия, лейкоцитоз и повышается скорость оседания эритроцитов. Однако, основные изменения происходят в области меланомы, чаще всего увеличиваются ее размеры в ширину, насыщенность или пестрота цвета и другие признаки меланомы . С увеличением стадии выраженность общих симптомов и местных признаков нарастает.

Симптомы меланомы 3 стадии.

На фото так выглядит меланома кожи 2-3 стадии. В данном случае это зависит от наличия или отсутствия поражения лимфоузлов.

На фото меланома 3 стадии на ноге. Видны мелкие очаги отсева рядом с большой опухолью.

Для установления 3 стадии меланомы главным условием является выявление метастазов в регионарные лимфоузлы. Эти метастазы могут быть выявлены при помощи пальпации (увеличение, уплотнение лимфоузлов) или УЗИ исследования. В некоторых случаях вырезаются и исследуются под микроскопом сигнальные лимфоузлы, выявляемые специальным окрашиванием. Если там оказывается метастаз - то вырезают уже всю группу целиком. В области самой меланомы чаще всего отмечается появление очага или очагов, увеличивающих в высоту. Как это выглядит – смотрите на фото в данной статье. Начинается кровотечение, покалывание или даже боль в коже рядом или в самой злокачественной «родинке». Метастазы в лимфоузлы могут появляться не сразу, а через месяцы или годы после операции. В таких случаях онкологи изначальные TNM, обычно, не меняют. Однако, это означает переход в 3-ю стадию меланомы.

Симптомы меланомы 4 стадии.

Для 4 стадии меланомы характерно появление метастазов на коже в других областях, в отдаленных лимфоузлах (внутригрудных, забрюшинных, на противоположной стороне тела), во внутренних органах (чаще всего в печени, легких или головном мозге). Для их выявления требуется проведение УЗИ исследований, рентгенографии. Однако, лучше будет проводить компьютерную томографию грудной клетки, брюшной полости, МРТ головного мозга и малого таза (все с контрастом). На 4 стадии меланомы симптомы появляются из-за нарушения функций органов, в которые попали метастазы. От вредных химических продуктов, выделяющихся из клеток злокачественной опухоли, страдает общее самочувствие. Сама меланома на 4 стадии начинает выглядеть все более угрожающе, растет в размерах все быстрее. Во всю наблюдаются такие симптомы, как кровотечение
Встречаются случаи, когда изначальный очаг не найден при полном обследовании, был в свое время удален, содран, сам ушел (бывает и такое). Однако, заболевание сразу начало проявляться с метастазов в кожу, внутренние органы или лимфоузлы. Метастаз исследуют под микроскопом и находят, что он появился из меланомы. Это тоже считается 4 стадией меланомы, однако, лечение пытаются начинать с хирургического удаления единственного метастаза или близко расположенной группы, и лишь затем приступают к химиотерапии или иммунотерапии.
Учитывая плохие прогнозы, нередким является появление метастазов уже после полностью проведенного лечения. Это тоже будет 4 стадия меланомы. Онкологи, обычно, оставляют изначальные показатели TNM, а на прогрессирование с метастазами указывают в комментариях к диагнозу.

На фото меланома 4 стадии. В области рубца после операции видны ее метастазы разного цвета и размеров.

Меланома 4 стадии на фото выглядит примерно так. Наряду с ростом в высоту идет проникновение вглубь и появление метастазов. В данном варианте беспигментная, похожа на плоскоклеточный рак.

Прогноз меланомы по стадиям.

Обычно, под прогнозом на различных стадиях меланомы подразумевают пятилетнюю выживаемость. То есть, это шанс на то, что при полноценном лечении пациент в течение пяти лет не умрет от метастазов меланомы. И после 5-ти лет сохраняется вероятность их появления, хотя, значительно снижается. Для России нет нормальной статистики. Очевидно, что она различается в зависимости от региона. Все представленные данные по выживаемости американские. Следует отметить, что существуют длительно развивающиеся варианты меланомы (Меланоз Дюбрея, лентиго-меланома), которые до перехода в узловую форму растут несколько лет. В первую очередь, следует выявлять на начальной стадии именно эти варианты. В остальных случаях следует надеяться на бдительность пациентов и внимательность врачей. При выявлении и своевременно начатом лечении 1 A стадии меланомы, пятилетняя выживаемость составляет от 96% до 98%, для 1 B выживаемость 87 %. В России пациенты чаще всего начинают беспокоиться при появлении кровотечений, боли, росте «родинки» в высоту. Эти местные симптомы соответствуют, как минимум, 2 B стадии, где прогноз на пятилетнюю выживаемость значительно падает до 66%. А если еще дожидаться каких-то общих симптомов - то это будет 4 стадия с выживаемостью в 10% в течение 5-ти лет. Диагноз, поставленный на 4 стадии меланомы, говорит о позднем выявлении и глубоком распространении опухолевого процесса. Прогноз для жизни при этом неблагоприятный, выживаемость низкая несмотря на любое лечение.
Таким образом, меланома кожи является очень важной проблемой, смертность от которой с каждым годом растет благодаря моде на загар. Чтобы исключить наличие этой патологии, и не упустить драгоценное время при ее наличии, необходимо регулярное посещение специалиста.

Вконтакте

Прежде чем заниматься лечением, необходимо определить стадию заболевания Перед тем как приступить к терапии, специалист должен выявить стадию опухоли кожи. В расчет берется ряд значимых показателей.

К таким показателям относятся:

• распространенность злокачественных клеток на лимфатические узлы, локализующиеся вблизи;
• размер новообразования;
• глубина опухоли.

При необходимости лимфатические узлы иссекаются. Так ведется контроль над меланомой кожи и берется ткань для анализа. Специалист осматривает больного, и если поражение раковыми клетками объемное, проводят сканирование костей и мозга, обследование грудной клетки, изучение функционирования печени и забор анализа крови.

Особенности течения

Выделяется несколько стадий опухоли, прогноз каждой из них различный.

Бывает нулевая, первая, вторая, третья, четвертая стадии:

1. Нулевая – опухолевые клетки расположены только во внешней ткани дермы, вглубь они не идут.
2. На первой стадии опухоли кожи толщина не превышает 1 миллиметра, на поверхности дермы могут появляться язвочки. Лимфатические узлы не затронуты. В некоторых ситуациях опухоль может достигать в толщину 2 мм, но изъязвления в данном случае не образуются.
3. На второй стадии прогноз все еще оптимистичный. Толщина опухоли равняется 1-2 миллиметрам, поверхность может быть изъязвлена. В эту же группу относят поражения с толщиной свыше 2 мм, их поверхность может иметь изъязвления. Идет распространение на близко находящиеся лимфатические узлы.
4. На третьем этапе прогноз хуже. Идет распространение на близко находящиеся ткани и лимфатические узлы. Может наблюдаться выход зараженных клеток за основное образование, но без затрагивания лимфатических узлов.
5. На четвертой стадии прогноз самый плохой. На этом этапе поражаются лимфоузлы, органы, близко расположенные участки кожи.

Меланома кожи на нулевой стадии подразумевает образование микроскопических опухолевых клеток, которые сложно распознать, как вредоносные

Важно! Даже грамотное выявление стадии меланомы кожи не предотвращает возникновение рецидивов. Рак может появиться вновь и возникнуть на другой части тела.

Распределение больных меланомой кожи по толщине и уровню инвазии опухоли (абсолютное число (%))

Особенности течения по Кларку

Прогноз на 1 и 2 стадии может идти по Кларку:

1. На первом этапе инвазии новообразование располагается в пределах дермы.
2. На втором уровне по Кларку идет распространение новообразования в сосочковый слой кожи.
3. На третьем уровне новообразование доходит до границы между сетчатым и сосочковым слоями кожи.
4. На четвертом этапе по Кларку идет прорастание в сетчатый слой кожи.
5. На пятом опухоль распространяется в клетчатку под кожей.

На самом последнем этапе заболевания опухоль проникает под кожу

Особенности течения по Бреслоу

Толщину образования по Бреслоу определяют при помощи микрометра от уровня базальной мембраны. Если инвазия составляет до 0,85 миллиметров, риск метастазирования низкий.

Толщина Бреслоу говорит об абсолютной глубине проникновения злокачественного новообразования в дерму (как выглядит опухоль с той или иной толщиной можно увидеть на фото). Измерение идет в миллиметрах. Принимается во внимание толщина от верхнего слоя до самых глубинных слоев.

По шкале выделяют 4 класса:

Зависимость результатов 5-летней выживаемости радикально оперированных больных первичной меланомой кожи от толщины первичной опухоли по Бреслоу

Толщина первичной опухоли, мм

* Различие в результатах выживаемости между группами больных с толщиной первичной опухоли соответственно 1.51-2.00 мм и 2.01-2.50 мм статистически достоверно. Х 2 - 5.22, Р < 0.05; r = -0.934, td - 4.9752, Р < 0.01, при п = 12.

Прогнозы на разных стадиях

Прогноз ставят исходя из стадии:

• На первой и второй образование находится в первичном очаге. При этом пятилетняя выживаемость равна 85%.
• На третьей стадии идет поражение регионарных лимфатических узлов и метастазирование. В итоге пятилетняя выживаемость снижается до 50% (при затрагивании одного лимфоузла). Если затронуто несколько узлов, прогноз ухудшается – 15-20%.
• При 4 стадии 5-летняя выживаемость составляет всего 5%.

Разные стадии опухоли подразумевают различные прогнозы выживаемости

Выявляют меланому кожи в основном на 1 и 2 стадии, клинические фото опухоли детально отображает состояние кожи больного. Прогноз при этом зависит от толщины новообразования. Именно она является показателем массы новообразования, а от этого зависит риск появления метастазов.

У меланомы стадии 1 (как она выглядит, вы можете увидеть на фото), если толщина менее 0,75 мм, лечение может быть проведено хирургическим путем. При этом прогноз благоприятный, а пятилетняя выживаемость достигает 96-99%. Примерно у 40% пациентов толщина новообразования небольшая. Они относятся к группе низкого риска. При метастазировании в процессе гистологического исследования очага может быть выявлена или спонтанная регрессия, или вертикальный рост.

В 60% случаев опухоль с толщиной более 3,64 миллиметров приводит к летальному исходу. Определить ее можно по внешним признакам – меланома возвышается над уровнем дермы.

Выживаемость зависит и от месторасположения опухоли. Лучше, если новообразование появилось на голенях и предплечьях, хуже – если на слизистой, голове, стопах или кистях.

Если меланома начинает возвышаться над уровнем кожи – это может привести к летальному исходу

Неблагоприятные признаки

На начальных стадиях выживаемость у женщин лучше, чем у мужчин. Это обусловлено тем, что располагается новообразование у женщин преимущественно на голенях. В этом месте увидеть опухоль легче при визуальном осмотре.

У пожилых людей выживаемость хуже, это связано с тем, что меланому выявляют на поздней стадии и у мужчин она может носить акрально-лентигинозный характер.

Меланома может появляться вновь. Спустя 5 лет после удаления данный процесс встречается в 10% случаев. Чем толще опухоль, тем больше риск ее рецидивирования.

Из неблагоприятных признаков на 1 и 2 стадии стоит отметить:

• возникновение островков-сателлитов, располагающихся вне основного очага;
• изъязвления;
• высокая митотическая активность.

Одним из основных неблагоприятных признаков заболевания является возникновение язв в месте поражения

Определение пятилетнего процента выживаемости

Пятилетняя выживаемость по системе Кларка определяется следующим образом:

1. Первый уровень инвазии – опухоль находится в пределах дермы (100%).
2. Второй уровень – прорастание в сосочковый слой (95%).
3. Третий уровень – прорастание в границы между сетчатым и сосочковым слоями (82%).
4. Четвертый – проникновение в сетчатый слой дермы (71%).
5. Пятый – проникновение в клетчатку (49%).

Заключение

Определить стадию меланомы можно по нескольким разработанным системам. Во внимание принимается толщина опухоли, ее размер, наличие изъязвлений, глубина поражения. Выживаемость пациента напрямую зависит от стадии. Лечение подбирается в каждом конкретном случае индивидуально.

На начальных стадиях шансы на выздоровление лучше, играет роль и место локализации новообразования, пол больного и множество других признаков. На последних стадиях развития болезни шансы выжить не такие хорошие, но при правильно подобранной терапии они есть.

Татьяна50

22.02.2016, 21:42

Речь идет о моей сестре Елене, 47 лет.
В апреле 2015 года была удалена меланома кожи спины 4х5см. По гистологии: Узловая эпителлиоидно-веретеноклеточная меланома (местами из баллонообразных клеток) со слабой пигментацией, умеренной лимфоидной реакцией, числом митозов до 5 в 10 ПЗБУ, с изъявлением поверхности. Рост на фоне поверхностной меланомы in situ (вертикальная фаза роста?). 4 уровень инвазии по Кларку, толщина по Бреслау 0,5 см. Края резекции кожного лоскута без опухолевого роста. Заключение: меланома кожи спины Т4bNM0 II ст. Назначен РЕАФЕРОН 3 млн. 3 раза в неделю.
В августе того же года появляется подкожный метастаз (примерно 10 см от первичного очага). В сентябре удален хирургически. КТ, МРТ, ренген, УЗИ все без изменений. Пытаются назначают ХТ декарбазин, отказываемся. Непонятно, если нет новых очагов – зачем химия, как понять помогает она или нет? Продолжаем ИТ. (изначально бала назначена на год).
Были на консультации в НИИ Петрова (с надеждой попасть в КИ). Сделали пересмотр гистологии: Поверхностно распространяющаяся беспигментная меланома в фазе вертикального роста, без изъявления эпидермиса, на 3 уровне инвазии по Кларку, толщиной 3 мм с очаговой лимфоидной инфильтрацией в строме. Отдельно представленные участки кожи без опухолевых изменений. Определили наличие BRAF мутации. В КИ не взяли.
В НИИ Петрова сказали оставить ИТ. ХТ декарбазином, не показана.
Сейчас находимся в стадии динамического наблюдения. Анализы крови, УЗИ брюшной полости и ренген легких в норме.
Игорь Евгеньевич, прошу вас ответить на следующие вопросы:
1. Я правильно понимаю, что если был хоть один отдаленный от первичного очага МТС (удален хирургически), то меланома уже называется метаститическая? С соответствующим прогнозом.
2. Что является "худшим прогнозом" мтс в мягкие ткани (подкожно) или мтс в лу. Значит ли что метастазирование в мягкие ткани идет по крови (гематогенный тип) и вероятность МТС во внутренние органы выше, чем при МТС в ЛУ?
3. Какое Ваше мнение относительно назначения декарбазина в нашем случае?
4. Целесообразно ли продолжать ИТ (ведь на его фоне был МТС). Как долго? Переносимость удовлетворительная.
5. По гистологии определены 2 разных типа: эпителлиоидно-веретеноклеточная и поверхностно-распространяющаяся. Как такое может быть?
6. Ваше мнение о применении ксеновакцинотерапии?
СПАСИБО!

И.Е. Синельников

24.02.2016, 11:03

1, 2. Речь, вероятно, о транзиторном метастазе. Это не то же самое, что отдаленные метастазы, погуглите.
3. В отсутствии определяемых метастазов моё - отрицательное.
4. Целесообразно. В течение года.
5. Зависит от морфолога. Кто из них прав - я не могу сказать. Большого клинического значения это не имеет.
6. Отрицательное.

Татьяна50

01.03.2016, 19:26

Игорь Евгеньевич, спасибо за ответы!
Почитали про транзиторные метастазы (в интернете информации не много). Появились новые вопросы, очень прошу дать ответ.
1. Как я поняла, риск метастазирования остается высоким и могут появляться новые транзиторные метастазы. Сейчас обнаружены множественные уплотнения сбоку на уровне груди, ниже подмышечной впадины см на 10-12. По узи ставят виброзно кистозная мастопатия. (но это как бы уже и не грудь!) Нужно ли настаивать на биопсии этих образований?
2. Какая теперь стадия меланомы (после удаления мтс) 3-я?
3. Лимфоузлы при транзиторных метастазах могут оставаться незараженными? Или там микро мтс, которые пока на УЗИ не видны?
4. Целесообразно ли сейчас пройти ПЭТ КТ?

И.Е. Синельников

02.03.2016, 11:28

1. Могут и транзиторные, и регионарные, и отдаленные. По поводу имеющихся образований - я не могу судить дистанционно.
2. Стадия устанавливается первично, и дальше не изменяется при прогрессировании.
3. Может быть и так, и так.
4. На мой взгляд, да.

Татьяна50

17.03.2016, 07:16

ДОБРЫЙ ДЕНЬ, Игорь Евгеньевич!
После нашего отказа от декарбазина местные онкологи исключили из списков на получение интерферона. На сегодня проделан курс из 10 мес. Последний анализ крови показал лейкоциты 3,6, моноциты 1%.
Вопросы:
1. Стоит ли доделать курс до 12 мес.
2. Какой уровень лейкоцитов является критическим?
3. Если прекратить ИТ, то что дальше? (при условии что все окажется чисто)
4. ПЭТ КТ пока нет возможности сделать. КТ с контрастом каких органов необходимо сделать в первую очередь? Учитывая что опухоль была в лопаточной части спины.

И.Е. Синельников

22.03.2016, 12:49

1. При хорошей переносимости имеет смысл.
2. Критическим для чего? Продолжения терапии или жизни?
3. В этом случае проводится наблюдение с периодичностью 1 раз в три месяца. Наблюдение включает те же исследования, что проводились раньше.
4. Вообще, обследование назначает лечащий врач. И начинать обычно имеет смысл с УЗИ (регионарных лимфоузлов, органов брюшной полости, забрюшинного пространства) и КТ (без контраста) или рентгенографии орагнов грудной клетки. После этого может понадобиться КТ с контрастированием какой-то области, если требуется уточнение какого-то процесса. Иногда могут понадобиться какие-то еще исследования, по клиническим показаниям.

Татьяна50

13.10.2016, 21:23

Здравствуйте, Игорь Евгеньевич!
Сейчас находимся под динамический наблюдением. Контроль каждые 3 месяца.
УЗИ лимфоузлов, брюшной полости, операционного рубца – все в норме. Но есть жалобы на болезненные неприятные ощущения ниже операционного рубца на 1 см. При осмотре онколог нащупал некоторое уплотнение в мягких тканях(которое никак не определяется на УЗИ). Взяли пункцию. Результат – злокачественное образование, не исключена меланома.
Для определения распространенности процесса решено было сделать ПЭТ КТ с контрастированием в Казани.
Заключение: Признаков метаболически активного патологического процесса не выявлено.
Врач делавший описание был в курсе результатов цитологии. Сказал, что образования менее 4 мм аппарат может не обнаружить.
Напрашивается вывод, что где –то ошибка. Сейчас в ожидании консилиума. Очень хотелось узнать ваше мнение, что делать в данной ситуации.
1. Делать повторную пункцию?
2. Вырезать и ждать гистологию?
3. Провести какие-то другие исследования? Какие?

Меланома составляет 1% онкологических заболеваний. В основном, меланомы развиваются de novo, однако около 15% возникает из существующих пигментированных (меланомоопасных) невусов. К ним относят: невус Ито, невус Ота, синий невус, пограничный невус, меланоз Дюбрея. Частота . Заболеваемость: 4,5 на 100 000 населения в 2001 г. Заболеваемость меланомой быстро растёт в течение последних нескольких десятилетий и составляет 2,5 10% от всех вновь выявляемых опухолей кожи. Меланомой страдают чаще всего лица в возрасте 30-50 лет. Факторы риска : инсоляция и наследственная отягощённость. Генетические аспекты . Отягощённость: . 155601, CDKN2A, MTS1, P16, MLM, CMM2, 600160, 9p21; . CDK4, 123829, 12q14; . D2S448, MG50, 600134, 2p25.3; . Меланома кожи злокачественная, CMM, MLM, DNS, 155600, 1p36.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

Симптомы (признаки)

Клиническая картина . Меланома — опухоль, состоящая из клеток, вырабатывающих пигмент меланин, поэтому она в большинстве случаев имеет тёмную окраску. В 20-30% случаев локализация меланом — голова и шея, однако она может возникнуть на любом участке кожи, включая ладонь и подошву, ногтевое ложе. Частая локализация опухоли у мужчин — спина, грудная клетка и верхние конечности, у женщин — грудь, нижние конечности (места частой травматизации — зона ремешков обуви, лямок бюстгальтера). Изредка меланома возникает на слизистых оболочках ротовой полости, носоглотки, влагалища, анального канала, пищевода, бронхов и билиарного тракта. Примерно у 1/3 больных с диссеминированным процессом не удаётся определить первичный очаг, несмотря на тщательное клиническое обследование. Заподозрить меланому можно при изменении цвета, размера или формы невуса. Пёстрое (красным, розовым, голубым цветом) окрашивание коричневого пигментного невуса или обесцвечивание, изъязвление — весьма подозрительно на развитие меланомы.Множественные первичные опухоли могут возникнуть синхронно или метахронно, поэтому бывает трудно отличить первичную опухоль от эпидермотропных метастазов. Злокачественная меланома часто и широко метастазирует. Обычный тип метастазирования — появление внутрикожных и подкожных «сателлитов» по ходу лимфатических сосудов, множественное поражение отдалённых органов и тканей (особенно печень, кости, лёгкие и головной мозг).

Классификация (критерии — гистологический вариант и распространённость опухоли) . Поверхностная меланома (70% всех меланом). Чаще располагается на спине и голенях. Средний возраст больных — 50 лет. Опухоль с неровными краями, окраска варьирует. Атипичные клетки локализуются в верхних слоях дермы, распространяясь в латеральном направлении. Прогноз, как правило, благоприятный. Узловатая меланома (15%). Опухоль синего цвета, без определённой локализации, встречается в пожилом возрасте. Опухолевые клетки распространяются вертикально с быстрой инвазией дермы. Прогноз неблагоприятный. Акролентиговидная и слизистая меланомы (10%). Опухоль с неровными краями, чёрного цвета, может быть беспигментной. Растёт медленно в радиальном направлении, обычно в верхних слоях дермы (на ладонях, подошвах). Прогноз зависит от степени инфильтрирующего роста опухоли. Злокачественное лентиго (меланотические веснушки) — самая редкая форма. Развивается в 60-70 лет. Узелки в виде пятен от жёлто - коричневого до почти чёрного цвета, диаметром 1,5-3 мм, формируются в гладких веснушках. Рост опухоли медленный, в радиальном направлении в верхних слоях дермы. Прогноз благоприятный.

Стадии . Размер опухоли как критерий прогноза, в отличие от всех других опухолей, неприемлем для меланомы. Значение имеет толщина первичной опухоли. Исходя из этого, определение категории Т возможно только гистологически (pT), т.е. необходимо иссечение опухоли, при этом нельзя применять соскобы и пункционные биопсии (при подозрении на меланому) . Гистологически определение стадии основано на микроскопическом измерении толщины опухоли по двум системам: .. Абсолютная толщина опухоли (по Бреслоу) .. Глубина инвазии (по отношению к структурам кожи) по Кларку. При различных значениях по разным системам, используют наибольшую категорию Т в любой из них.

Уровни инвазии меланомы по Кларку.. I — опухолевый рост в пределах эпидермиса.. II — опухоль проникает в сосочковый слой дермы.. III — опухоль в пределах сосочкового слоя дермы, не проникает в сетчатый слой дермы.. IV — опухоль проникает в сетчатый слой дермы.. V — инвазия подкожной клетчатки. Толщина первичного очага по Бреслоу — метод определения степени злокачественности опухоли: измерение глубины инвазии в мм.. Низкий риск метастазирования — опухоли I, II, III уровней по Кларку и глубиной инвазии менее 0,76 мм.. Высокий риск метастазирования — опухоли IV, V уровней по Кларку и глубиной инвазии более 1,5 мм.

TNM - классификация (применяют только для меланомы кожи, см. также Опухоль, стадии) .. pTis — меланома in situ — атипичная гиперплазия меланоцитов, выраженная дисплазия меланоцитов (I уровень инвазии по Кларку) .. pТ1 — опухоль толщиной до 0,75 мм, распространяющаяся до сосочкового слоя (II уровень инвазии по Кларку) .. pТ2 — опухоль толщиной более 0,75 мм, но менее 1,5 мм и/или инфильтрирует сосочковый слой (III уровень инвазии по Кларку) .. pТ3 — опухоль толщиной более 1,5 мм, но менее 4 мм и/или инфильтрирует сетчатый слой (IV уровень инвазии по Кларку) .. Т3a — опухоль толщиной до 3,0 мм.. Т3b — опухоль толщиной до 4,0 мм.. Т4 — опухоль при наличии следующих признаков: толщина опухоли более 4 мм или опухоль инфильтрирует подкожную клетчатку (V уровень инвазии по Кларку) — Т4a .. имеются «сателлиты» в пределах 2 см от первичной опухоли — Т4b .. N1 — метастазы до 3 см в наибольшем измерении в любом из регионарных лимфатических узлов.. N2 — метастазы более 3 см в наибольшем измерении в любом из регионарных лимфатических узлов и/или транзиторные метастазы.

. Группировка по стадиям. Стадия 0: TisN0M0 . Стадия I: T1-2N0M0 . Стадия II: T3N0M0 . Стадия III .. T1-4N1-2M0 .. T4N0M0 . Стадия IV: T1-4N0-2M1 .

Лечение

ЛЕЧЕНИЕ
. Ведущий метод лечения — хирургический. При установленном диагнозе выполняют широкое иссечение тканей, отступив от края опухоли на 3-3,5 см (на коже лица не менее 1,5 см). Возможно выполнение лазерной или криодеструкции.. Для меланом in situ приемлемо иссечение здоровой кожи на расстоянии 0,5-1,0 см от края опухоли.. Для опухолей менее 0,75 мм в толщину достаточно иссечь 1-2 см здоровой кожи по периферии опухоли.. Для опухолей более 0,75 мм в толщину показано иссечение 3 см здоровой кожи.

Лимфаденэктомия.. Лимфаденэктомию выполняют только при наличии клинических признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.. Профилактическая и/или диагностическое удаление клинически непораженных лимфатических узлов показано только в следующих случаях... Расположение опухоли над группой лимфатических узлов при V уровне инвазии... Глубина инвазии более 0,75 мм при опухолях III-V уровней.. В последнее время широко стали использовать методику исследования «сторожевого узла» для уточнения показаний к лимфаденэктомии.

При генерализации процесса проводят химиотерапию (дакарбазин, препараты платины). Часто используют эндолимфатическое введение препаратов в соответствующую конечность (при меланоме кожи конечностей). Регионарная гипертермическая перфузия. Иммунотерапия эффективна при лечении кожных метастазов. Лучевая терапия — паллиативное лечение метастазов в головном мозге и костях.

С адъювантной целью химиотерапию проводят редко, в основном при неблагоприятном прогнозе, чаще предпочтение отдают иммунотерапии.

Прогноз. Меланома наименее предсказуемый вид из злокачественных опухолей. «Толстые» (>1,5 мм) опухоли и/или поражение лимфатических узлов — фактор, предполагающий возникновение отдалённых метастазов. Однако некоторые «тонкие» (<0,76 мм) меланомы, метастазируют в первую очередь в висцеральные оболочки. Иногда метастазы остаются клинически скрытыми на протяжении значительного периода (до 30 лет) после постановки диагноза. При локализованной опухоли 5 - летний уровень выживаемости достигает 80-90% . При поражении регионарных лимфатических узлов показатель снижается до 30-50% . Больные с отдалёнными или висцеральными метастазами умирают в сроки до 12 мес, однако в тоже время возможна и спонтанная регрессия процесса.

МКБ-10 . C43 Злокачественная меланома кожи. D03 Меланома in situ

Через три года существования сайта, решил я все-таки обобщить в одном разделе всю информацию о болезни под скромным названием меланома.

Для начала смотрим легкое и интересно-познавательное видео, дабы получить первоначальные сведения о том, что такое меланома, с чем ее едят и как избежать столкновения с этой болячкой на своем жизненном пути:

Меланома. Доступные и понятные азы

Меланома. Начало заболевания

Ну и собственно текст, который, правда, несколько отличается от «забитого» в видео (было сделано две версии перевода):

Меланоциты представляют собой клетки, вырабатывающие меланин – коричнево-черный пигмент, определяющий цвет кожи, волос и глаз у людей и способствующий защите тканей от разрушительного воздействия солнечных лучей. Меланоциты находятся в зоне эпидермально-дермального соединения кожного покрова, представляя собой круглые клетки с длинными отростками правильной формы – дендритами. Образование меланина происходит в теле клетки, окруженной мембраной интрацитоплазматической органелле – меланосоме. С помощью микротрубочек меланосомы транспортируются к поверхности меланоцитов, к близлежащим кератиноцитам.

Меланосомы высвобождаются на матрицу цитоплазмы в кератиноцитах и аккумулируются в супер ядерной области цитоплазмы, тем самым защищая ядра делящихся клеток от разрушительного воздействия солнечных лучей.

Ряд факторов, таких как наследственная предрасположенность и генетические мутации , увеличивают риск возникновения злокачественной меланомы. Ультрафиолетовая радиация, источником которой является Солнце , непосредственно поглощается ДНК. Она является главным фактором риска для всех видов рака кожи, включая злокачественную меланому. Когда УФ-радиация поглощается двойной связью в тиминовом основании, двойная связь открывается вдоль основания для взаимодействия с близлежащими молекулами. Если тиминовое основание, модифицированное УФ-радиацией, примыкает к другому тиминовому основанию, находящемуся на той же нити ДНК, две молекулы образуют димер тимина, как результат ковалентной связи. Эта реакция чаще всего влечет за собой формирование двух новых связей между соседними основаниями, образуя четырехчленное кольцо. Структурные последствия УФ-индуцированной реакции включают в себя локальные искажения спирали и слипание нитей ДНК. Если повреждение, вызванное УФ-излучением, не будет репарировано защитными механизмами клеток, транскрипция и репликация ДНК блокируются, и генетическая информация может быть сильно мутирована.

Генетические мутации в меланоцитах связаны с гистологическими изменениями вдоль континуума. Это может привести к образованию инвазивной злокачественной опухоли. Превращение нормального меланоцита в метастатическую меланому может включать в себя несколько гистологических промежуточных форм, таких как атипичный, или диспластический невус различной степени тяжести, меланома in situ или инвазивная меланома.

Было установлено, что меланома , которая диагностируется и лечится на стадии радиального роста, даёт отличный прогноз. В результате раннее выявление меланомы играет решающую роль в сокращении случаев заболеваемости меланомой и смерти от меланомы. Новые диагностические инструменты в дополнении к визуальному обследованию поражений, в особенности меланомы на ранней стадии развития, пограничных поражений и поражений, не похожих на классическую форму меланомы, могли бы в значительной степени улучшить процесс выявления заболевания.

Т.к. меланома страшна своими метастазами и является самой агрессивной формой рака (ну может не самой, но ОЧЕНЬ АГРЕССИВНОЙ точно), стоит понять, что такое метастазы и откуда они берутся. Пример общий, но думаю что в случае с меланомой все происходит так же.

Меланома. Как появляются метастазы

Меланома – общие сведения

Одна из самых опасных и непредсказуемых в своем развитии злокачественных опухолей – меланома – была впервые детально описана и выделена в качестве отдельного заболевания французским исследователем Лаэннеком, который также является создателем всем известного стетоскопа. В своих трудах он отметил случаи заболеваний «чер­ной опухолью» и использовал для ее описания название «les melanoses», происходящее от греческого термина melas, означающего черный цвет.

Каковы причины появления меланомы?

Как в большинстве опухолевых процессов при развитии меланомы сложно выделить какую-то одну конкретную причину. Обычно ее образование зависит от целого ряда условий и факторов, которые приводят к изменениям клеточного метаболизма меланоцитов, повреждению их ДНК и, в результате, к переходу нормальной клетки в атипичную опухолевую форму. Тем не менее, можно описать основные факторы, которые наиболее часто имеют значение при возникновении этого заболевания:

• Интенсивная инсоляция

Высокий уровень солнечного излучения, которому постоянно подвергается кожа, является самым значимым фактором внешней среды, который влияет на риск появления меланомы. Итоги множества исследований свидетельствуют, что главную роль при этом играют ультрафиолетовые волны, имеющие длину конкретного диапазона, находящегося в пределах от 280 до 315 нм (так называемое УФ-Б излучение). Однако, необходимо помнить, что существуют и формы меланомы, которые не обусловлены воздействием на кожу солнечного ультрафиолета. А кроме того, вероятность появления этой патологии связана не только с со­вокупной дозой полученного УФ-облучения, но и с индивидуальными осо­бенностями генного набора и фенотипа каждого конкретного человека.

• Наследственная предрасположенность

Прямых доказательств генетической обусловленности возникновения меланомы пока выявлено не было. Однако, многие современные исследования свидетельствуют о причастности к развитию этого заболевания нарушений 1, 6, 7 и 9-11 хромосом, а также, вероятно, 22 и Y-хромосом. Содержащиеся в них гены оказывают влияние на самые разные биологические процессы:

• управление циклом клеточного развития;
• репликацию ДНК;
• апоптоз;
• процесс генной транскрипции;
• дифференциацию клеток и т.д.

На сегодняшний день выявление изменений на генетическом уровне служит одним из маркеров, помогающих специалистам в установлении диагноза, а также при выборе методов терапии и прогнозировании результатов лечения.

• Наличие невусов-предшественников

Подавляющее большинство исследователей подтверждают прямую связь между ростом количества приобретенных кожных невусов и риском появления меланомы. Особенно актуален этот фактор при увеличении числа родинок на отдельных участках тела. Многие формы меланомы возникают именно из таких кожных элементов, хотя, существуют и специфические клинико-морфологические типы, появление которых сложно связать с наличием предшествующих родинок.

Каковы общие принципы диагностики меланомы?

Важнейшую роль при выявлении меланомы играет собственная онкологическая настороженность пациента. Любая родинка, которая внезапно начинает прогрессивно увеличиваться в размерах, меняет свой цвет или рельеф, приобретает объем, начиная выступать над поверхностью кожи и т.д., должна стать причиной для скорейшего обращения к специалисту. Более того, люди, имеющие на коже большое количество таких изменений пигментации (более 100 штук) относятся к группе риска и должны посещать профилактические осмотры у дерматоонколога на реже чем 1 раз в год. И как показало исследование британских специалистов: Меланома. Родинки. — количество родинок на руке имеет большое прогностическое значение по выявлению меланомы.

Каков стандартный подход к лечению меланомы?

Если при обращении к специалисту у пациента выявляется кожный элемент, имеющий риск превращения в злокачественную опухоль, то практически в 100% случаев рекомендуется его профилактическое удаление. Единственным результативным способом при этом является хирургическая резекция невуса и окружающих его здоровых тканей при помощи скальпеля. И только после этого необходимо провести исследование удаленных тканей под микроскопом с целью их гистоморфологического и цитологического типирования.

К сожалению, во многих случаях пациенты не обладают достаточными знаниями для того, чтобы вовремя оценить опасность начавшей изменяться родинки. Поэтому нередки ситуации, когда человек посещает врача только при изъязвлении невуса, что свидетельствует не просто о переходе его в злокачественную форму, а о достижении меланомой стадии вертикального разрастания. На этом этапе опухоль зачастую признается неоперабельной по причине наличия метастазов в окружающих органах и тканях. В подобных случаях ее лечение будет заключаться в применении таргетной и иммунной терапии, а так же, в редких случаях, лучевых воздействий.

Меланома. Эпидемиология

Меланома считается одной из наиболее опасных злокачественных опухолей по причине своего агрессивного роста и интенсивного метастазирования как гематогенным, так и лимфогенным путем. Заболеваемость данной патологией неуклонно увеличивается во всех регионах нашей планеты. Всего лишь полвека назад меланома считалась достаточно редким нарушением практически во всех странах мира. Но, согласно информации, полученной в ходе масштабной исследовательской программы SEER, заболеваемость меланомой за последнюю половину XX века увеличилась на 600 %. Такой интенсивный рост количества пациентов с меланомой вызывает озабоченность у медиков и в настоящее время Всемирная организация здравоохранения уделяет изучению данной патологии особенное внимание.

Каковы статистические оценки заболеваемости меланомой?

На сегодня меланома представляет собой реальную опасность для все большего количества людей, поскольку, согласно эпидемиологическим данным ВОЗ, прирост заболеваемости этой патологией за год составляет в среднем примерно 5%. Наиболее часто различные формы меланомы диагностируются у жителей Австралии. По оценкам некоторых исследователей, ей поражены от 20 до 30 человек из каждых 100 000 населения. Среднеевропейский показатель намного ниже и составляет около 5-7 случаев на 100 000 человек.

Если рассмотреть заболеваемость меланомой в разных регионах планеты более подробно, то можно отметить существенные различия:

• наиболее значительный стандартизованный показатель (23 – 29,8 на 100 000 населения) характерен для европеоидов, проживающих на Австралийском континенте и на островах Новой Зеландии;
• относительно высокий уровень заболеваемости меланомой (15 – 18,6 на 100 000 человек) наблюдается у представителей сильного пола европеоидной расы, проживающих в США, а также у женщин родом из Норвегии и Австрии;
• в Европе наиболее высокий показатель (8,8 – 14,1 на 100 000 населения) отмечается среди датчан, итальянцев, шведов и швейцарцев обоих полов, а также у мужчин, проживающих в Норвегии и Австрии;
• самый низкий стандартизованный показатель пораженности меланомой (0,1 – 1,5 случаев на 100 000 человек) характерен для людей, живущих в Алжире, у представителей негроидной расы родом из США, Зимбабве и Уганды, а также у индейцев и коренного населения восточных стран — Китая, Японии и Кореи.

Эпидемиологические характеристики заболеваемости меланомой у жителей России

Согласно данным отечественных исследователей, в нашей стране различными формами меланомы каждый год заболевают более 10000 человек , и свыше чем у 2200 эта патология приводит к летальному исходу. Только за первое десятилетие XXI века прирост стандартизированного показателя по этой патологии составил более 40%, что среди всех онкологических поражений по интенсивности уступает только раку предстательной железы и раку легких. За этот же период удельный вес мужчин с диагностированной меланомой в России среди всех случаев злокачественных новообразований вырос в 1,5 раза, а для женщин этот показатель составил 1,8 раз.

Агрессивный рост этой опухоли и частые метастазы в окружающие органы и ткани обусловливают и ее неблагоприятный прогноз. Пятилетняя выживаемость пациентов с меланомой по данным российской онкологической статистики составляет примерно 51,3%. Намного хуже складывается ситуация в случае, если человек обращается к специалистам с меланомой, находящейся уже в стадии позднего развития. Выживаемость на сроке 1 год среди таких пациентов составляет не более половины.

Кто чаще болеет меланомой?

Это злокачественное новообразование может возникнуть практически в любой период жизни человека. Но пик заболеваемости приходится на пожилой возраст, составляя в России 58 лет. А вот у детей и младенцев меланома встречается исключительно редко.

Половые различия частоты заболеваемости меланомой во многом зависят от клинико-морфологической формы этой патологии. Но в среднем можно сказать, что женщины подвержены ей больше – у них меланома встречается примерно вдвое чаще, чем у мужчин.

Наиболее распространенное место локализации меланомы – кожные покровы нижних конечностей. Чуть реже она встречается на голове и шее, еще реже – на руках или туловище. Кожные формы меланомы составляют до 85% всех случаев заболеваний. Остальные 15% приходятся на меланому органов зрения и опухоли слизистых оболочек центральной нервной системы.

Обращают на себя внимание и расовые различия в частоте заболевания меланомой. Так, наименьший риск ее появления отмечается у представителей негроидной и азиатской расы. А вот среди европеоидов реже всего это заболевание отмечается у населения южной Европы: испанцев, итальянцев, греков и португальцев. Наиболее высокий шанс развития меланомы имеют светловолосые или рыжеволосые жители северной части Европы, обладающие наименьшей устойчивостью к воздействию солнечного ультрафиолетового излучения.

Стадии меланомы. Breslow, Clark, TNM классификация

В настоящее время разработано множество вариантов стадирования степени развития меланомы. Все они в той или иной мере отражают ее рост, прогрессирование, а значит и уровень опасности для жизни больного. Но наиболее полными с диагностической точки зрения на сегодня считаются классификации по Бреслоу, по Кларку и TNM-типирование. Они отлично взаимно дополняют друг друга, с высокой достоверностью позволяя специалистам определять прогноз в каждом конкретном случае меланомы.

Стадии меланомы по А. Бреслоу (Breslow)

В основе этой классификации лежит определение толщины дермального, то есть, наиболее агрессивного компонента опухолевого новообразования. Этот параметр считается одним из важнейших критериев при прогнозировании исхода заболевания.

Идея разделения меланом по А. Бреслоу основана на определении точек контрольной толщины. Согласно этой классификации выделяется пять групп:

1. опухоли, имеющие толщину дермального компонента менее 0,76 мм;
2. 0,76 мм – 1,5 мм;
3. 1,51 мм – 3,0 мм;
4. 3,0 мм – 4,0 мм;
5. более 4,0 мм.

Толщина опухоли в дерме, составляющая менее 0,75 мм по Бреслоу считается хорошим прогнозом по выживаемости пациента. В случае, когда толщина меланомы не превышает 1,5 мм, метастазирование происходит в основном в окружающие лимфатические узлы. Соответственно, при росте толщины дермального компонента ухудшается и прогноз заболевания, что обусловлено увеличением риска метастазирования гематогенным путем.

Для измерения толщины дермальной ин­вазии меланомы по Бреслоу применяется специальный микрометр, являющийся насадкой для микроскопа. Необходимо отметить, что этот и все другие виды типирования меланом проводятся уже в послеоперационном периоде, когда удаленный материал поступает на гистологическое исследование.

*** Тут нужно отметить, что данные эти несколько устаревшие и как показывает практика (да и новые теории), толщина опухоли менее 0,75 мм не является гарантией отсутствия метастазов. Нужно учитывать митотический индекс, наличие изъязвления и т.д.

Уровень проникновения меланомы в дерму

Этот метод определения стадии меланомы и, соответственно, прогноза, был предложен W.H. Clark с соавторами. Он во многом перекликается с классификацией Бреслоу и дополняет ее, но основывается не на прямом измерении толщины опухоли, а на степени ее прорастания различных слоев кожи. Согласно этой классификации выделяется 5 уровней инвазии:

• I – все опухолевые клетки располагаются в пределах эпидермального слоя, диагностируется «меланома in situ »;
• II – базальная мембрана, разделяющая эпидермис и дерму разрушается опухолевыми клетками, которые начинают прорастать в верхний, сосочковый слой дермы;
• III – сосочковый слой целиком заполнен атипичными меланоцитами, но в сетчатом слое их не наблюдается;
• IV – клетки меланомы проникают в сетчатый слой дермы;
• V – рост опухолевых клеток наблюдается уже в подкожной жировой клетчатке.

* Не смотря на то, что общемировые рекомендации по диагностике меланомы больше не включают в себя инвазию по Кларку, патоморфологи от этого параметра не отказались и продолжают его использовать

Стадирование кожных меланом по классификации TNМ

Классификация TNM является общей глобальной системой определения стадии опухолевых процессов, одобренной ВОЗ. На ее основе Международным Противо­раковым Союзом была создана и TNM-классификация меланомы, в которую были добавлены параметры, отражающие как толщину опухоли, так и уровень ее проникновения в кожные слои.

Символ «Т» отражает размеры первичной неметастазирующей опухоли, символ «N» является показателем отсутствия или наличия метастазов в окружающие лимфоузлы, а «M» — определяет отсутствие или наличие метастазирования в отдаленные органы и ткани.

Категория Т – первичная меланома:

• Т0 – опухоль не определяется, что возможно в случае ее самопроизвольной регрессии на радиальном этапе разрастания;
• Тх – данных для оценки опухоли недостаточно;
• Tis – новообразование целиком локализуется в эпидермальном слое кожи, не распространяясь в дермальный (соответствует I уровню прорастания, согласно стадированию по Кларку);
• Т1 – имеется частичное проникновение атипичных меланоцитов в сосочковый дермальный слой (II уровень по Кларку);
  • Т1а – опухоль имеет толщину менее 1 мм, изъязвлений нет;
  • Т1b – опухоль имеет толщину менее 1 мм, изъязвления есть;
• Т2 – атипичные меланоциты прорастают сосоч­ковый слой полностью, но не распространяются в сетчатый (III уровень по Кларку);
  • Т2а – опухоль имеет толщину 1,0 – 2,0 мм, изъязвлений нет;
  • T2b – опухоль имеет толщину 1,0 – 2,0 мм, наличествуют изъязвления;
• ТЗ – наблюдается прорастание атипичных меланоцитов в сетчатый дермальный слой (IV уровень по Клар­ку);
  • T3a – опухоль имеет толщину 2,0 – 4,0 мм, изъязвлений нет;
  • T3b – опухоль имеет толщину 2,0 – 4,0 мм, изъязвления есть;
• Т4 – атипичные меланоциты прорастают в подкожную жировую клетчатку (V уровень по Кларку);
  • T4a – опухоль имеет толщину более 4,0 мм, изъязвлений нет;
  • T4b – опухоль имеет толщину более 4,0 мм, изъязвления есть.

Категория N – метастазирование в близлежащие лимфатические узлы:

• Nx – информации для оценки со­стояния окружающих лимфатических узлов недостаточно;
• N0 – признаков метастазирования в регионарных лимфатических узлах не выявлено;
• N1 – наличествует 1 метастаз в любом из регионарных лимфати­ческих узлов;
  • N1а – метастаз выявляется только микроскопическим путем;
  • N1b – увеличение лимфоузла по причине развития в нем метастаза видно невооруженным глазом;
• N2 – в окружающих лимфатических узлах имеется 2-3 метастаза;
  • N2a – наличие метастазов выявляется только микроскопическим путем;
  • N2b – метастазирование определяется невооруженным глазом;
  • N2c – диагностируются мелкие (около 0,05 мм) гнезда атипичных меланоцитов, расположенные в дерме и окружающие главный опухолевый очаг – так называемые спутниковые или транзиторные метастазы;
• N3 – имеются метастазы в 4 и более лимфоузлов, а также транзиторное метастазирование.

Категория М – наличие метастазов в отдаленные органы и ткани:

• M0 – отдаленные метастазы не выявлены;
• М1 – отдаленные метастазы присутствуют;
  • M1a – метастазирование меланомы в другие области кожного покрова или в отдаленные лимфатические узлы;
  • M1b – наличие метастазов в легких и других органах;

M1c – метастазирование в отдаленные органы и ткани сопровождается увеличением уровня лактатдегидрогеназы.

Виды меланомы.

Согласно Австралийской классификации меланом, эти опухолевые заболевания кожных покровов принято делить на четыре основных вида:
поверхностно распространяющаяся;
узловая, или нодулярная;
лентиго-меланома;
акрально-лентигинозная;

По информации ВОЗ, на эти четыре типа приходится около 85% всех заболеваний этой патологией. Рассмотрим подробнее каждый их них.

Поверхностно распространяющаяся меланома

Этот тип меланом наиболее распространен и, согласно данным разных авторов, составляет от 65 до 80 процентов всех случаев первичной меланомы. Более всего ему подвержены люди обоих полов европеоидной расы в возрасте от 30 до 50 лет. Появление данной патологии связывают в первую очередь с длительным воздействием прямого солнечного излучения. У сильного пола это нарушение чаще встречается на голове, шее и торсе, а у женщин поражает кожные покровы нижних конечностей.

В развитии данного вида меланомы выделяют две фазы:

• Стадия радиального роста. На этой фазе меланома выглядит как коричневое пятно на коже с розоватыми или темными вкраплениями. Пятно может выступать над поверхностью кожи, имеет четкие края неправильной формы, окруженные зоной покраснения. С течением времени это пятно растет в стороны и, уплотняясь, становится темной, блестящей бляшкой.
• Стадия вертикального роста. На этом этапе в плоской опухоли формируется узел, который может изъязвляться и кровоточить. Кроме того, злокачественные клетки начинают проникать в более глубокие кожные слои и могут приводить к появлению метастазов в соседних органах и тканях.

Узловая, или нодулярная меланома

Этот вид меланомы более характерен для людей мужского пола в возрасте около 50 лет. Встречаться она может на любых участках тела и составляет около 15% от всех случаев первичных меланом. Зачастую ее развитие начинается на базе невуса, или родинки. Такая родинка внезапно меняет свою окраску в сторону потемнения, увеличивается в размерах как вверх, так и в стороны.

Узловая меланома практически не имеет стадии радиального роста – при ней сразу начинается формирование опухолевого узла округлой формы с четкими краями. Ввиду этого данный тип заболевания характеризуется быстрым развитием с интенсивным образованием метастазов и плохим прогнозом.

Все про узловую (нодулярную) меланому

Лентиго-меланома

Данный тип заболевания составляет около 10% от всех случаев меланом кожного покрова. Наиболее характерно появление лентиго-меланомы у людей, которые длительно работают под открытым небом и находятся под постоянным воздействием прямых солнечных лучей. Чаще всего эта патология развивается на коже головы, на шее и в области кистей – то есть на тех участках тела, которые не прикрыты одеждой. Кроме того, она может появляться на нижних конечностях или на поверхности спины. Женщины вдвое чаще болеют лентиго-меланомой, чем мужчины. Кроме того, эта форма злокачественной опухоли встречается преимущественно в пожилом возрасте.

• Стадия радиального роста лентого-меланомы довольно длительная и иногда составляет до 20 лет. В этой фазе она выглядит, как коричневое пятно, имеющее неправильные очертания, напоминающие географическую карту, и четкий край. На поверхности пятна встречаются вкрапления черного цвета, а размер его может составлять 3-20 см.
• Стадия вертикального роста также продолжается несколько лет. В ее ходе пятно увеличивается и приподнимается над поверхностью кожи. Кроме того, меняется и рельеф новообразования – на нем образуется узел, который иногда вызывает ощущение зуда. Зачастую такой узел теряет окрашенность, может кровоточить, на нем периодически образуются корочки.

Лентиго-меланома довольно редко формирует метастазы по сравнению с другими типами кожных опухолей. Этим обусловлено ее преимущественно благоприятное течение и прогноз.

Акрально-лентигинозная меланома

Это самый редко встречающийся вид меланом – он составляет менее 10% от всех случаев заболевания. Акрально-лентигинозная меланома чаще всего развивается на толстых кожных покровах в области кистей или стоп, а также в ногтевых ложах пальцев. Никаких закономерностей по частоте встречаемости этой формы у разных рас, полов или возрастов выявлено не было.

Клинические проявления этого типа меланомы очень похожи на поверхностную форму. Отличия будут только при развитии меланомы на ногтевом ложе. Сначала опухоль выглядит, как коричневая линия на пластинке ногтя. Изменения, определяемые на ощупь, появляются только в фазе вертикального роста. Новообразование увеличивается в размерах и поднимает ногтевую пластинку, что сопровождается болевыми ощущениями, расщеплением и дистрофическими явлениями в ногте. Эта форма меланомы имеет быстрое течение и высокий риск образования метастазов, а, следовательно, неблагоприятный прогноз.

Митозы, митотический индекс

В ранее проведенных исследованиях было убедительно доказано, что интенсивность роста и развития практически любого злокачественного новообразования, и меланомы в частности, напрямую зависит от активности размножения ее клеток. Все соматические клетки, и клетки опухоли в том числе, размножаются при помощи деления. Этот процесс получил в биологии название митоза.

Учитывая это, ученые предложили использовать для оценки интенсивности развития опухоли специальный показатель – митотический индекс. Этот индекс определяется на основе подсчета количества клеток, которые находятся в процессе митоза. То есть, по сути, чем больше в исследуемом препарате опухолевых тканей активно делящихся клеток, тем более агрессивным ростом обладает меланома.

Как проводится определение митотического индекса?

Идентификация опухолевых клеток, находящихся в различных стадиях митоза, возможна при исследовании с помощью традиционной световой микроскопии. Это делает данный метод простым и дешевым в использовании, что обусловило его широкое применение с целью определения прогноза заболевания. Обширная база накопленных на сегодняшний день данных свидетельствует о том, что высокая митотическая активность в клетках меланомы серьезно ухудшает выживаемость пациента.

Тем не менее, в настоящий момент гистоморфологи еще не пришли к единому мнению о том, какой именно способ вычисления митотического индекса наиболее адекватно отражает реальное положение дел. Наибольшее распространение получили 3 варианта оценки:

1. Митотический индекс меланомы определяется согласно количеству клеток в митозе, которые видны в 1, 5 или 10 полях зрения микроскопа.
2. Количество митотически делящихся опухолевых клеток подсчитывается на срезе тканей меланомы, имеющем площадь 1мм 2 .
3. Самый популярный способ оценки – расчет митотического индекса опухоли в промилле, т.е. определение количества клеток, вошедших в ту или иную фазу митоза, в 1000 клеток меланомы.

Не взирая на определенные разногласия в технике вычисления митотического индекса, его значение в определении прогноза заболевания не вызывает сомнений. Поэтому данное исследование является одним из базовых методов диагностики меланом. Оценка активности роста опухоли на основании митотического индекса позволяет подбирать оптимальные схемы лечения и вовремя их корректировать, обеспечивая больным максимальные шансы на избавление от этой опасной патологии.

Подробнее про МИТОТИЧЕСКИЙ ИНДЕКС

VIII

Биопсия сторожевых лимфоузлов (сентинел биопсия)

Вся информация по данной процедуре подробно изложена тут:

Биопсия сторожевых лимфоузлов. Операция. Видео

Мутации меланомы Braf, NRAS и т.д.

Благодаря развитию медицинской генетики в последние десятилетия исследователи выявили довольно обширный перечень хромосомных патологий, которые представляют собой факторы риска, повышающие вероятность появления меланомы кожи. Каждой из таких мутаций присваивается буквенный код и к основным видам таких нарушений относятся мутации типа:

• BRAF;
• C-KIT;
• семейство RAS (NRAS, KRAS, HRAS и др.);
• AKT3;
• CDKN2A;
• PTEN;
• APAF1;
• TP53;
• CCND1;
• MITF.

Наиболее часто эти генные мутации нарушают процессы размножения клеток, их роста и дифференциации, а также естественного самоуничтожения. Таким образом создаются предпосылки для их злокачественного перерождения, бесконтрольного деления и, соответственно, возникновению опухоли.

Исследования специалистов-онкологов показывают, что для начала злокачественной трансформации клеток требуется приблизительно 4-6 таких изменений генного материала. Но при этом были выделены гены, настолько сильно влияющие на жизненный цикл клетки, что для появления опухоли достаточно всего лишь одной мутации в них. Именно таким геном является ген BRAF, изменения в котором при меланоме встречаются чаще всего. Согласно статистическим данным мутации в нем имеют от 50% до 70% всех пациентов с меланомой.

BRAF отвечает за активацию роста и пролиферации клеток, осуществляя контроль их популяции. При возникновении в этом гене мутаций, функция регуляции размножения клеток им утрачивается, результатом чего становится их аномально интенсивное деление и, в дальнейшем, образование опухоли. Еще один распространенный протоонкоген C-KIT встречается примерно у 25-30% пациентов с меланомой. При этом он характерен для ее акральной формы, а также при развитии опухоли на слизистых оболочках организма.

Диагностика генетических мутации производится при помощи молекулярных проб. Чаще всего используется полимеразно-цепная реакция в реальном времени. Это лабораторное обследование играет чрезвычайно важную роль как в определении прогноза заболевания, так и при выборе лекарственных препаратов. При выявлении генетически-зависимых меланом появляется возможность назначить пациенту курс специфических фармпрепаратов, которые способны подавлять активность мутировавшего гена. Эти лекарственные средства являются новейшей разработкой медицинской генетики, появившейся в последние несколько лет. С их помощью проводится таргетная терапия меланомы, действие которой с высокой избирательностью направлено исключительно на злокачественно перерожденные клетки. Эффективность такого лечения чрезвычайно высока и позволяет добиваться клинически значимых результатов более чем у 70% больных.

ДИАГНОСТИКА МЕЛАНОМЫ

Диагностику меланомы можно разделить на «ДО» и «ПОСЛЕ»

1. ДО , или по другому это называется «профилактика меланомы «. Тут все просто. Любой человек должен проходить регулярные осмотры кожных покровов. Особенно, если у него имеется большое количество родинок. Особенно, если он любит посещать жаркие страны и загорать там до посинения. Особенно, если у него есть большие родинки.

Осмотр должен проводить врач. Далеко не всегда в определении меланомы работает принцип АБСД, которые показывают по телеку. Вы не сможете самостоятельно отличить нормальную родинку от меланомы.

Осмотр должен проводиться не по принципу «покажите и я посмотрю», а по принципу «раздевайтесь и ложитесь». Осмотр проводится начиная с головы и заканчивая пятками. Если дерматолог не собирается этого делать, то смените врача.

Осмотр проводится при помощи дерматоскопа! Это обязательное условие.

Перед посещением дерматолога, самостоятельно, при помощи зеркала, осмотрите свои «интимные зоны», или попросите супруга (супругу). Обнаруженные в этих местах родинки нужно обязательно врачу показать!

Если вы думаете, что человека имеющего профессию ВРАЧ (а тем более дерматолог, хирург, онколог) смущает то, что находится у вас по трусами, то вы глубоко заблуждаетесь. Если же сам эскулап имеет с этим делом проблемы, то просто смените его — такие специалисты идут лесом.

Дело в том, что диагнозы «меланома полового члена «, или «меланома половой губы » еще никто не отменял. Вот пример обнаруженного и удаленного диспластического невуса находящегося между ягодиц пациента: Лечение меланомы в Израиле. Отзыв и все это можно назвать смешным и глупым, но только до того момента, пока вы не услышите один из вышеуказанных диагнозов.

И еще, хочу отметить, что место вашего загара ВООБЩЕ никак не соотносится с местом возможного появления меланомы .

Ну и конечно же, самым продвинутым методом контроля является составление карты родинок и ежегодное ее обновление. Вот приблизительно так:

Подробнее можно почитать тут: Цифровая дерматоскопия в Израиле

2. После.

Итак, вам удалили меланому.

Первое, что вы должны увидеть — это результат гистологического исследования, который должен содержать следующие параметры:

Толщину опухоли по Бреслоу (ВАЖНО! При тонких меланомах ОЧЕНЬ важна точность до сотых долей миллиметра)
Уровень инвазии по Кларку (При толщине опухоли около 1 мм этот параметр теряет свое значение и заменяется митотическим индексом)
Наличие/отсутствие изъязвления — наличие ухудшает прогноз
Митотический индекс — наличие ухудшает прогноз

Пример: Меланома, толщина по Бреслоу менее 1 мм — это очень приблизительный результат, который свидетельствует о низком качестве лаборатории и не менее низкой квалификации онколога, которого такой результат устраивает.

Так же хочу отметить, что явление распространенное и регулярное, по этому, гистологию нужно пересматривать и последней инстанцией (по моему опыту) являются патоморфологи Израиля.

Если патоморфолог не может точно определить, меланома это, или нет, то применяется еще один анализ под названием иммуногистохимия . Тут нужно отметить, что онкомаркер S100 применяется именно для покраски «материала», но никак не для диагностики меланомы по крови.

а) Если толщина опухоли оказалась < 0.5 мм и митотический индекс равен 0 — радуйтесь, вам НИЧЕГО не нужно делать . Да, можно ходить на профилактические осмотры к врачу раз в три-шесть месяцев, но вы должны понимать, что вам реально свезло .

б) А вот все, что толще и агрессивнее (имеет митотический индекс >0 ), требует более пристального внимания.

Нужно понимать, что под «диагностикой меланомы» подразумевается поиск наличия/отсутствия метастазов , ибо саму бяку вам уже удалили и больше она нас особо не интересует, а так же выявление новых новообразований на коже (но тут все просто — смотрим пункт 1)

Для диагностики меланомы используются:

УЗИ — самый распространенный и простой/доступный/дешевый метод. Тут важен толковый УЗИст, ибо основная масса «специалистов» вряд ли сможет найти «что-то» размером менее 4-5 мм, а у профессионала есть шанс опустить планку миллиметров до 3х.

Обыкновенный рентген легких (или флюорография, постоянно путаю)

Компьютерная томография (КТ) — это уже серьезнее. Только делать ее нужно на все туловище, а не на «отдельный участок». Может проводиться в контрастным веществом и без (лучше С).

Магнитно-резонансная томография (МРТ) — применяется только для исследования головного мозга. Делается так же с контрастом, или без.

Ну и самым продвинутым методом выявления метастазов является позитронно-эмиссионная томография совмещенная с компьютерной томографией (ПЭТ КТ). Пример вот: ПЭТ КТ в клинике Ассута

Тому, у кого будут обнаружены увеличенный и подозрительные лимфоузлы, может потребоваться «тонкоигольная биопсия под контролем УЗИ» .

Биопсия сторожевых лимфоузлов — самая главная процедура, которая позволяет определить наличие микро метастазов в сторожевых лимфоузлах, и помогает остановить распространение меланомы на самом начальном этапе (см соответствующий раздел выше)

Пример : фото одной клетки меланомы , которая была обнаружена в лимфоузле по время проведения биопсии сторожевых л/у

Выбор методов диагностики (разовой и регулярной) делает врач, которому вы доверяете.

ЛЕЧЕНИЕ МЕЛАНОМЫ