Виды и техника проведения ампутации конечности. Ампутации и экзартикуляции Этапы ампутации

Ампутация - усечение конечности на протяжении кости (костей). Если~конечность усечена на уровне сустава, когда пересекают только мягкие ткани, а кости вычленяют, такое хирургиче­ское вмешательство называют экзартикуляцией .

В отношении уровня и способа ампутации необходим индиви­дуальный подход. Следует учитывать характер повреждения или заболевания, а также состояние пострадавшего.

В настоящее время большинство ортопедов признают, что устанавливать уровень ампутации, руководствуясь ампутацион­ными схемами (Пура - Верта и Юсевича) нецелесообразно. Иногда хирург должен определить, является ли ампутация пред­варительной или окончательной. Предварительная ампутация - расширенная хирургическая обработка раны, которую выполня­ют при невозможности точно установить необходимый уровень усечения. Окончательная ампутация осуществляется без после­дующей реампутации. К ампутации существуют абсолютные и относительные показания.

К абсолютным показаниям следует отнести:

• отрывы конечности, которые сохраняют связь кожными мостиками или только сухожилиями;
• открытые повреждения конечности с раздроблением ко­стей, обширным размозжением мышц, разрывом магистральных сосудов и основных нервных стволов, не подлежащих восста­новлению;
• наличие тяжелой инфекции, угрожающей жизни больного (анаэробная инфекция, сепсис);
• гангрена конечности различного происхождения (тромбоз, эмболия, облитерирующий эндартериит, диабет, отморожения, ожоги, электротравма);
• злокачественные новообразования;
• обугливание конечности.

Относительными показаниями к ампутации являются:

• длительно существующие трофические язвы, не поддающи­еся лечению;
• хронический остеомиелит с признаками амилоидоза вну­тренних органов;
• тяжелые, непоправимые деформации конечностей вро­жденного или приобретенного характера;
• большие дефекты костей, при которых невозможно ортезирование фиксационными аппаратами (ортезами);
• врожденное недоразвитие конечностей, препятстующее протезированию.

Показания должны быть обоснованы и отражены в истории болезни. Хирург, планируя ампутацию, должен учитывать, кроме показаний, также возможности последующего протезирования конечности.

Различают следующие виды ампутаций: первичные, вторич­ные, поздние и повторные (реампутации).

Первичную ампутацию , или ампутацию по первич­ным показаниям, производят в порядке первичной хирургической обработки раны для удаления нежизнеспособной части конеч­ности. Ампутацию по первичным показаниям осуществляют при оказании неотложной хирургической помощи в ранние сроки - до развития клинических признаков инфекции.

Вторичную ампутацию производят, когда консер­вативные мероприятия и хирургическое лечение неэффективны. Ампутации по вторичным показаниям выполняют в любом периоде лечения при развитии осложнений, угрожающих жизни больного.

Поздними называют ампутации по поводу длительно не заживающих ран и свищей при длительном течении хирурги­ческого остеомиелита, угрожающем амилоидным перерождением паренхиматозных органов или функционально-бесполезной конеч­ности при множественных анкилозах в порочном положении после продолжительного и безрезультатного их лечения.

К повторным ампутациям (реампутациям) прибе­гают в случае неудовлетворительных результатов ранее произ­веденных усечений конечности или при культях, препятствующих протезированию, а также распространении некроза тканей после ампутации по поводу гангрены вследствие облитерирующих заболеваний сосудов или прогрессировании анаэробной ин­фекции.

Ампутацию по первичным показаниям следует осуществлять срочно. Уровень ампутации при этом определяется расположе­нием раны, общим - состоянием пострадавшего и характером местных изменений. Основным принципом экстренной ампутации считается выполнение в пределах здоровых тканей и на уровне, который гарантировал бы спасение жизни пострадавше­му и обеспечивал благоприятное послеоперационное течение.

Экстренную ампутацию следует производить как можно дистальнее с целью сохранения большей длины культи. Короткие культи голени (4-5 см от уровня щели коленного сустава) функционально более пригодны при протезировании, чем культи после ампутации на уровне бедра. При короткой культе голени во время ходьбы на протезе можно осуществлять активные движения в коленном суставе.

На бедре не следует проводить ампутацию на уровне мыщел­ков, так как после этого образуется очень длинная культя, не позволяющая использовать в протезе функциональные конструк­ции коленных узлов. Высокая ампутация бедра даже при очень короткой культе (длиной 3-4 см) имеет преимущество по срав­нению с экзартикуляцией в тазобедренном суставе, так как протез бедра на короткой культе со специальным креплением в функциональном отношении лучше, чем сложная конструкция протеза на бедро после его экзартикуляции.

Как делают ампутацию конечности

Ампутацию предпочтительно проводят под наркозом. Обычно ее выполняют под жгутом, наложенным на 10-12 см проксимальнее уровня усечения конечности. Исключение составляют ампутации в связи с поражением магистральных сосудов (эндартернит, атеросклероз) или по поводу анаэробной инфекции (газовая гангрена), при которых операцию производят без нало­жения жгута. Перевязку ма­гистральных артерий и вен осуществляют только кетгутом.

Ампутация конечности де­лится на четыре этапа:

1. рас­сечение кожи и других мяг­ких тканей;
2. распил костей;
3. обработка раны, перевяз­ка сосудов, усечение нервов;
4. ушивание раны.

Способы типичных ампута­ций по виду рассечения мягких тканей делятся на круговой и лоскутный. Круговой, или циркулярный, способ ампутации заключается в том, что мягкие ткани рассекают под прямым углом к длинной оси конечно­сти. Если мягкие ткани рассе­кают сразу через все слои од­ним сечением и кость перепи­ливают на этом же уровне, та­кую ампутацию называют гиль­отинной . Если мягкие ткани рассекают послойно, то ампу­тация может быть двух- или трехмоментной, выполненной из циркулярного разреза (рис. 1).

Рис. 1. Этапы трехмоментного кругового способа ампутации по Пирогову.

Более распространены лос­кутные способы ампутации. Различают одно- и двухлоскутные ампутации, при кото­рых рана покрывается одним или двумя лоскутами. Лоскуты во время операции создают из кожи и подкожной жировой клетчатки. Если в лоскут вклю­чается и фасция, то ампутация называется фасциопластической (рис. 2). Фасциальный лоскут можно взять и отдельно от кожи. Иногда опилы костей покры­вают двумя фасциальными лоскутами. Включение в кожный лос­кут фасции увеличивает подвижность рубца на культе. Если в кожно-фасциальный лоскут включается одновременно полоса надкостиницы, то способ называется фасциопериостопластическим . Опилы костей могут покрываться также костной пластинкой (костно-пластический способ), например ампутация стопы по Пи- рогову, ампутация бедра по Гритти - Шимановскому (рис. 3). Выкраивание кожных лоскутов должно быть стандартным, так как у каждого больного в зависимости от характера повреждения и состояния кожи лоскуты могут быть выкроены с любой поверх­ности. Атипичное выкраива­ние кожных лоскутов произ­водят в тех случаях, когда повреждение конечности со­провождается размозжением и отслойкой кожи. Лучше выкраивать лоскуты одина­ковой длины, потому что во время ходьбы на протезе как передняя, так и задняя поверхности культи являют­ся рабочими. Иногда при ампутации голени и бедра лоскуты выкраивают так, чтобы рубец находился на задней поверхности, а при ампутации плеча или пред­плечья - на тыльной. Пере­мещение послеоперационно­го рубца с торцовой поверх­ности культи допустимо при условии проведения мышеч­ной пластики над опилом кости, что предохраняет от срастания кожного рубца с костью, и он становится под­вижным, безболезненным, удобным для протезирова­ния.

Рис. 2. Фасциопластический метод ампутации голени.

Рис. 3. Костно-пластическая ампу­тация бедра по Гритти - Шимановскому.

При ампутации по пово­ду травм выкраивают лоску­ты максимальных размеров (насколько позволяет по­врежденная кожа). Оконча­тельное формирование кож­ных лоскутов производят в конце операции. Для сохра­нения жизнеспособности кож­ных лоскутов (профилакти­ка некроза) не следует от­слаивать их от апоневроза. Полнослойность такого лос­кута имеет особое значение при ампутации с нарушением кровообращения конечности (повреждение, тромбоз, облитерирующие заболевания сосудов).

При плановых ампутациях по поводу облитерирующего эндартериита, врожденных или приобретенных деформаций, онкологических заболеваний, длительно существующих трофиче­ских язв, не поддающихся лечению, хронического остеомиелита применяют миопластический способ ампутации. Он также ис­пользуется при реампутации. При этом способе пересеченные мышцы-антагонисты сшивают над опилом кости. Это значительно повышает функциональную способность культи и улучшает кро­вообращение в ней.

При миопластической ампутации бедра выкраивают передний и задний лоскуты кожи с подкожной клетчаткой, отсепаровывают их и отворачивают кверху. Мышцы бедра рассекают круговым поперечным разрезом на 2-3 см дистальнее предполагаемого уровня сечения кости. Мышцы отсепаровывают на 1,5-2 см проксимальнее опила кости по межмышечным пространствам. Над костным опилом сначала сшивают группу внутренних мышц с наружной группой. Поверх ушитых групп мышц сшивают перед­нюю группу с задней. В местах соприкосновения всех четырех групп мышц накладывают швы для профилактики скольжения мышц над опилом кости при их сокращении.

Важна при ампутации обработка нервных стволов. Н. Н. Бур­денко считал ампутацию нейрохирургической операцией. Это связано с тем, что после ампутации у ряда больных возникают так называемые фантомные боли, обусловленные развитием патологических невром или вовлечением нервов в рубец. В на­стоящее время принято пересекать нервы бритвой или острым скальпелем после отодвигания мягких тканей в проксимальном направлении на 5-6 см; при этом категорически не рекомендует­ся вытягивать нерв. Недопустима перерезка нерва ножницами. В процессе операции должны быть укорочены не только основные нервные стволы, но и крупные кожные нервы.

Важное значение для благоприятных исходов ампутации и последующего протезирования имеет обработка костей. После кругового рассечения надкостницы в месте предполагаемого распила кости рекомендуется сдвигать распатором надкостницу дистальнее. Перепиливание кости нужно производить так, чтобы не повредить надкостницу. Перепиливают кость медленно, так как быстрое ее рассечение может привести к некрозу места опила. Желательно во время распила орошать место соприкосно­вения пилы с костью раствором новокаина или хлорида натрия. После перепиливания кости наружный край всего костного опила зачищают напильником с круглой насечкой (рашпиль).

При ампутации голени надо обязательно частично сбить и закруглить передний край гребня большеберцовой кости на про­тяжении 2-2,5 см от края опила. Незакругленный передний край этой кости в дальнейшем препятствует протезированию, так как при пользовании протезом в этом месте образуются потертость, а затем рана и незаживающая язва. Малоберцовую кость надо перепиливать на 2-3 см проксимальнее большеберцовой.

Ответственным моментом ампутации является гемостаз. Пе­ред перевязкой сосуды освобождают от мягких тканей. Лигирование крупных артерий вместе с мышцами может привести к прорезыванию и соскальзыванию лигатур с последующим крово­течением. Сосуды перевязывают кетгутом. В условиях стациона­ра даже бедренные артерии следует перевязывать двумя кетгутовыми лигатурами. Перевязка кетгутом является профилакти­кой лигатурных свищей. После перевязки крупных сосудов элас­тический бинт или жгут удаляют. Через несколько минут появля­ется кровотечение из мелких сосудов. Мышечные артерии проши­вают кетгутом. В лигатуру нужно брать меньше тканей, чтобы в ране было небольшое количество некротических масс.

После ампутации во избежание контрактуры в выпрямлен­ном положении конечность иммобилизуют гипсовыми лонгетами или шинами. Снимать лонгету следует после полного заживления раны. Через 3 сут после операции назначают УВЧ-терапию, а с 5-х суток больного начинают обучать фантомно-импульсивной гимнастике (больной мысленно сгибает и разгибает конечность в отсутствующем суставе). Сокращение мышц улучшает кровооб­ращение культи и предупреждает чрезмерную атрофию.

Ампутацию, как правило, следует заканчивать протезирова­нием. Срок его должен быть максимально приближен к моменту ампутации. Больного, которому предстоит ампутация конечности, необходимо подготовить не только физически, но и психологиче­ски. Он должен осознать, что после ампутации сможет прини­мать активное участие в трудовой и общественной жизни. Чтобы реализовать требование максимального приближения протезиро­вания к моменту операции, предложен метод возможно раннего хождения в постоянном протезе.

Экспресс-протезирование - ампутация конечности с протези­рованием на операционном столе. Такое протезирование имеет прямые показания для тех больных, которые до операции могли самостоятельно ходить с костылем или палкой. Данный метод позволяет сократить продолжительность подготовки культи к по­стоянному протезированию на 1-3 мес.

Обязательным условием экспресс-протезирования является укрытие культи губчатым материалом для предотвращения отека и ее сжатия.

Ампутацию производят лоскутным способом, причем передний и задний лоскуты должны быть одной длины. При сшивании мышц-антагонистов необходимо следить, чтобы культя сразу приобрела коническую форму. После зашивания кожи рану дре­нируют хлорвиниловой трубкой диаметром 2-3 мм. Лечебно- тренировочный протез накладывают тогда, когда больной нахо­дится еще под наркозом. На кожу кладут стерильную салфетку и надевают на культю хлопчатобумажный чехол, затем обклады­вают ее пенополиуретаном толщиной 5-10 мм и только после этого для обжима культи надевают эластический чулок, а поверх него накладывают циркулярную гипсовую повязку.

По мере тренировки к 3-й неделе после ампутации нормали­зуются все показатели и 75 % больных ходят на лечебно-трени­ровочном протезе, пользуясь только палкой.

Метод протезирования на операционном столе позволяет рано (через 3 сут) включить в функциональную нагрузку усеченную конечность, а через 4 нед после снятия швов изготовляют посто­янный протез.

Этот метод не показан пострадавшим с сочетанной травмой или сопутствующими заболеваниями, которые не позволяют больным подняться с постели в первую неделю после ампута­ции. Это также относится к физически ослабленным больным пожилого возраста, которые не могут передвигаться без посто­ронней помощи.

Ампутация бедра – оперативное вмешательство, во время которого усекается проксимальная и дистальная части нижней конечности на протяжении кости. К хирургическому лечению прибегают при наличии жизненных показаний: гангрена, злокачественные опухоли (меланома, саркома), функциональные сосудистые заболевания, синдром диабетической стопы и т.д. В реабилитации пациентов с культями ноги определяющее значение имеет протезирование. Искусственное формирование опороспособной конечности способствует частичному восстановлению активности больного.

Виды ампутации

В хирургической практике выделяют несколько типов ампутаций:

1. По периоду выполнения – первичные, вторичные (связанные с осложнениями), повторные (реампутация).
2. По методу удаления тканей – круговые (гильотинные, одно-, двух- и трехмоментные), лоскутные (одно-двухлоскутные).
3. По отношению к периосту – апериостальные, периостальные, субпериостальные.
4. По методу закрытия спила кости – костнопластинчатые, миопластические, кожно-подкожно-фасциальной пластикой, тенопластические, периостопластические.

Первичные ампутации

Операция по иссечению бедренной кости осуществляется при диагностировании необратимых патологических изменений в мягких или костных тканях:

• ожоги 4-й степени;
• гангрена;
• тотальное повреждение сосудов;
• размозжение бедра;
• повреждение нервов;
• огнестрельные ранения.

Чаще всего решение об усечении конечности принимается хирургом после доставки больного в отделение срочной хирургии.

К радикальной операции прибегают только в тех ситуациях, когда шансов на спасение ноги нет. В случае размозжения костей, разрыва связок и сильного повреждения сосудов сохранять бедро опасно, так как это может привести к развитию сепсиса и гибели пациента.

Вторичная ампутация

Операции данного типа проводятся через какое-то время после первичного удаления бедренной кости. Показаниями к ампутации выступают осложнения после хирургического вмешательства и травмы:

• воспалительные процессы в сохранившихся тканях;
• ожоги и обморожения;
• образование инфекционных очагов в культе;
• патологии, вызванные ношением протеза.

Важно! При развитии септического воспаления необходимо срочно обращаться за помощью к хирургу ввиду высокой вероятности заражения крови.

Реампутация

В данной ситуации ампутация нижней конечности проводится с целью исправления врачебных ошибок, которые могут быть связаны с просчетами в процессе формирования культи. Реампутация назначается пациентам, если остаток ампутированной ноги не совместим с протезом или на поверхности мягких тканей образуются незаживающие трофические язвы. Повторное удаление культи также показано при натяжении кожных покровов в области спила бедренной кости.

Ампутация при осложнениях хронических заболеваний

В хирургии выделяют несколько видов вялотекущих заболеваний, развитие которых приводит к необратимым патологическим процессам в нижних конечностях:

• недоброкачественные новообразования;
• сахарный диабет;
• болезнь Бюргера;
• гнойно-некротическое поражение костной ткани;
• хроническое поражение кровеносных сосудов;
• туберкулез костей.

Проявлениями вышеперечисленных патологий являются некротические повреждения органических структур. Несвоевременное удаление бедренной кости чревато проникновением в кровь токсинов из очагов воспаления и, как следствие, развитием сепсиса. Целью операции является усечение поврежденных отделов ноги и предотвращение гибели пациента от заражения крови.

Подготовка к ампутации

В 30% случаев ампутацию кости проводят без подготовки по причине поступления больных в отделение срочной хирургии. До начала операции особое внимание уделяется обезболиванию, так как недостаточная анестезия является причиной возникновения болевого шока.

При проведении оперативного лечения по неотложным показаниям прибегают к интубационному (эндотрахеальному) наркозу. В случае планового оперирования пациентов используют общую или местную анестезию.

Удаление части нижней конечности на уровне бедренной кости сопровождается повреждением сосудов периоста (надкостницы), мышечных тканей и нервных стволов, в которых сосредоточено множество болевых рецепторов. Поэтому в хирургии для обезболивания тканей и снижения риска интоксикационных осложнений используют эпидуральную анестезию.

Выбор способа анестезии определяется уровнем ампутации, вероятностью развития болевого шока и самочувствием пациента. В большинстве случаев хирурги отдают предпочтение общему наркозу – так во время хирургического вмешательства больные ничего не ощущают.

Основные принципы проведения ампутации

В течение долгого времени в хирургии использовались такие ампутационные схемы, при которых удалению подвергались не только пораженные, но и здоровые участки кости. Такие операции совершались с целью «подгона» формы и размеров культи под стандартный протез.

В связи с частыми осложнениями, связанными с образованием трофических язв и рубцов, приходилось прибегать к реампутации. Отсутствие резервного расстояния для возможного повторного проведения операции – ключевой недостаток стандартных схем удаления части кости.

Благодаря стремительному расширению технических возможностей в хирургической практике появилось множество вариантов протезирования, вследствие чего принципы ампутирования претерпели серьезные изменения:

• удалению подлежат исключительно поврежденные ткани;
• максимальное сохранение функциональной активности конечности;
• формирование культи, совместимой с существующими вариантами протезов;
• предотвращение у пациентов фантомных болей.

Обратите внимание! В хирургической практике каждый случай удаления бедренной кости является индивидуальным с точки зрения используемых способов ампутации и реабилитационных программ.

Вне зависимости от ампутируемой части тела хирургическое вмешательство проводится в несколько этапов:

• рассечение мягких тканей;
• обрезание кости и обработка периоста;
• обработка крупных нервов и перевязка сосудов.

Ампутация голени

Удаление большеберцовой кости осуществляют, если некротизации подверглись только ткани стопы, а в дистальном отделе ноги кровь циркулирует в удовлетворительной степени. Ампутация голени осуществляется несколькими способами:

• Костно-пластическая ампутация – предполагает иссечение камбаловидной мышцы, распил берцовых костей и перевязывание и подшивание крупных нервов и сосудов.
• Усечение голени в средней трети по Burgess – сопровождается вырезанием двух мягкотканных фрагментов – короткого переднего и длинного заднего. После операции рубец образуется в верхней части культи, что создает оптимальные условия для протезирования.
• Лоскутная операционная техника – предполагает вырезание длинного заднего и короткого переднего лоскута.

Если усечение осуществляют в нижней трети берцовой кости, седалищный нерв укорачивают без дополнительной обработки. Особое внимание уделяется резекции кожных нервов, так как их врастание в рубцовую ткань часто приводит к появлению болей.

Ампутация бедра

Усечение кости выше коленного сустава приводит к существенному снижению функциональной активности ноги. Ампутацию нижней конечности на уровне тазобедренного сустава проводят при неудовлетворительном кровообращении в тканях, возникающем на фоне гангренозного поражения. В процессе оперирования хирурги работают с бедренной костью, крупными кровеносными сосудами, а также обширным слоем мышечных тканей.

Существует несколько техник формирования опорной культи:

1. Операция по Альбрехту – костно-пластическая резекция бедра, которая проводится для изменения формы порочной культи в процессе реампутации.
2. Ампутация по Пирогову – конусно-круговое усечение конечности, которое используется исключительно в полевых условиях для профилактики инфекционного воспаления травмированной конечности. На границе отсечения кости формируют два лоскута – передний и задний. Длина каждого из них должна составлять 1/6 часть диаметра операционной раны.

Костно-пластическая операция не используется при тотальных сосудистых патологиях и ишемическом поражении мышц.

После наложения швов в прооперированной области оставляют дренаж и накладывают асептическую повязку.

Обработка надкостницы и туалет культи

Самым ответственным периодом в операции по усечению нижней конечности является формирование культи. От правильности медицинских манипуляций зависит ее пригодность к протезированию и необходимость реампутации. В хирургической практике прибегают к использованию двух методов обработки надкостницы:

1. Апериостальный способ. На уровне спила соединительнотканную оболочку кости пересекают циркулярным разрезом. Затем периост немного смещается, а костная ткань перепиливается чуть ниже области рассечения периоста.
2. Субпериостальный способ. Во время операции надкостница разрезается ниже линии перепиливания кости, после чего смещается в проксимальном направлении. На завершающем этапе периост зашивается над областью спила костной ткани.

Субпериостальный метод обработки периоста не применяется при оперировании пожилых пациентов, что связано с риском его срастания с костью.

При туалете культи проводятся следующие мероприятия:

• перевязка крупных и мелких вен и артерий;
• гемостаз (для профилактики септического воспаления);
• обработка усеченных нервных окончаний.

От правильности выполнения вышеперечисленных процедур зависит вероятность возникновения у больных осложнений. Неудача при обработке нервов чревата их врастанием в соединительнотканные спайки.

Чтобы предотвратить осложнения, обработку нервов осуществляют одним из следующих способов:

1. Перерезанные нервные окончания аккуратно вшиваются в соединительнотканную прослойку.
2. Угловая резекция нервных стволов с последующим сшиванием волокон эпиневрия.
3. Сшивание концов нервов между собой.

После проведения вышеперечисленных манипуляций зашиваются наружные ткани культи. Мышечные волокна после операции быстро срастаются с костью, поэтому их не подшивают.

Техники ампутации

По технике усечения наружных тканей операции подразделяют на два вида – лоскутные и круговые.

Однолоскутные

После усечения поврежденной части конечности спил кости закрывается лоскутом тканей, который состоит из фасции, кожи и клетчатки. Сформированный во время операции край культи имеет форму торпеды или языка.

В процессе обработки тканей хирург «выкраивает» фрагменты мягких тканей так, чтобы рубцовые образования находились вне опорной части культи, к которой будет крепиться протез.

Двухлоскутные

После ампутации открытую рану закрывают двумя мягкотканными фрагментами, которые вырезаются из противолежащих поверхностей ноги. При расчете необходимой длины лоскутов учитывается следующие факторы:

• диаметр операционной раны;
• коэффициент сократимости кожных покровов;
• способ обрезания кости.

В отличие от вышеописанного хирургического способа, двухлоскутная операция является более трудоемкой. Благодаря такому методу закрытия спила кости осложнения после оперативного вмешательства возникают нечасто.

Гильотинные (одномоментные)

В процессе оперирования мягкие ткани на уровне бедра рассекают круговым движением, после чего перепиливают кость. Этот способ ампутации чаще используется в случае неотложного оперирования пациентов, что может быть связано с:

• огнестрельными ранениями;
• автомобильными катастрофами;
• производственными травмами;
• падением с большой высоты и т.д.

Существенным недостатком одномоментной операции является образование порочной культи конической формы, при которой показано вторичное оперирование.

Двухмоментные

Удаление поврежденной части ноги, а также распиливание кости осуществляется в два этапа:

1. Рассечение кожи, подкожной клетчатки и оболочки мышц с их последующим смещением к проксимальному отделу конечности.
2. Разрезание мышечных волокон вдоль края натянутых тканей и распиливание кости.

Существенным недостатком такой операции является образование кожных складок в области культи, которые впоследствии приходится удалять оперативным путем.

Трехмоментные конусно-круговые

В данном случае ампутации подлежат участки поврежденной ноги, в которых находится только одна кость. Трехмоментные ампутации бедра по Пирогову проводятся в несколько этапов:

1. Разрезание кожи, клетчатки, соединительнотканной оболочки мышц.
2. Рассечение мышечных волокон вдоль сократившейся дермы.
3. Резекция глубоких мышц по краю оттянутой кожи.

После операции часто появляются рубцы в опорной части культи, которая к тому же может иметь конусную форму. Протезирование осуществляется только после реампутации, предполагающей иссечение спаечных образований и изменение формы тканей в области обрезанной кости.

Конусно-круговая ампутация была разработана Н.И. Пироговым, который использовал ее при лечении пациентов с газовой гангреной и боевыми ранениями. Плюсом метода является возможность оперативного вмешательства в полевых условиях без подготовки.

Послеоперационные осложнения

В период реабилитации примерно у 23% пациентов возникает одно из следующих осложнений:

• некротизация мягких тканей;
• предынфарктное состояние;
• госпитальная пневмония;
• бактериальное воспаление раны;
• рецидивы хронических патологий ЖКТ;
• тромбоз сосудов;
• нарушение кровообращения в мозге.

Для предупреждения негативных последствий больные проходят антибактериальную терапию и физиотерапевтическое лечение. Массаж, дыхательная гимнастика и лечебная физкультура снижают риск возникновения легочных заболеваний и застойных процессов в мягких тканях.

Фантомные боли

Болезненные ощущения, которые возникают в ампутированной конечности, называют фантомными болями. Истинная причина их возникновения не установлена, поэтому этиотропных и патогенетических методов их лечения не существует. К типичным проявлениям патологии относят:

• зуд в области пятки;
• онемение пальцев ноги;
• прострелы в ступне;
• дискомфорт в колене.

Для купирования неприятных ощущений используют антидепрессанты и седативные средства. Они уменьшают выраженность симптоматики и препятствуют развитию у пациентов депрессивного состояния. Для скорейшего устранения послеоперационного осложнения рекомендуется прибегать к разработке конечности и тренировкам с использованием протеза.

Психологический настрой

Грамотно организованная психологическая поддержка в дооперационном и послеоперационном периоде позволяют ускорить адаптацию и привыкание пациентов к отсутствию ноги. Своевременное оказание помощи и внимание со стороны близких людей сокращают период реабилитации и благотворно влияют на психоэмоциональное состояние больных.

Позитивный настрой снижает вероятность возникновения болей в отсутствующей конечности и других послеоперационных осложнений. Специалисты уверены, что это связано с отсутствием факторов, негативно влияющих на функционирование нервной системы. В период восстановления рекомендуется выполнять предписания врача и не думать об отсутствии дееспособности.

Группа инвалидности

Реабилитация больных после усечения бедра занимает не менее 6-9 месяцев при отсутствии серьезных послеоперационных осложнений. В зависимости от уровня ампутации пациентам присваивают одну из нижеперечисленных групп инвалидности:

• I группа – устанавливается при коротких культях в области бедра сразу обеих ног с частичным ограничением функций верхних конечностей.
• II группа – дается больным с протезированием бедра при сочетанном поражении второй ноги или обеих нижних конечностей на уровне голени.
• III группа – устанавливается при частичном восстановлении функций утраченной ноги с помощью протеза.

Группа инвалидности определяется с учетом не только анатомического дефекта, но и наличия сопутствующих осложнений, влияющих на качество жизни и работоспособность пациентов.

Уход за культей после операции

Вероятность развития инфекции в прооперированных тканях во многом зависит от тщательности ухода за больными. При составлении реабилитационной программы должны учитываться следующие нюансы:

1. Уже на третий день после операции пациенты должны разрабатывать культю для предотвращения контрактур.
2. Через две недели снимаются швы, вместо которых накладывают повязку. В этот период следует начинать активные тренировки для повышения тонуса мышц и подготовки культи к протезированию.
3. Через месяц больные примеряют протез и активно разрабатывают конечность.

Ампутация ноги на уровне бедренной кости – сложная операция, которая приводит к инвалидности пациента. К радикальному хирургическому вмешательству прибегают только в том случае, если сохранить конечность не представляется возможным. Показаниями к ампутации являются: гангрена, злокачественные опухоли, сосудистые заболевания, некроз кости и т.д. Вероятность возникновения послеоперационных осложнений зависит от метода усечения конечности и соблюдения правил реабилитации.

Ампутация ноги – вынужденная мера, применяющаяся в крайних случаях, когда восстановление функции поражённой конечности не представляется возможным. Пациенту после такой операции приходится заново научиться самостоятельно передвигаться и пройти процесс адаптации в социальной, а также трудовой среде.

В каких случаях ампутация – единственный выход?

К ампутации нижних конечностей прибегают только при отсутствии результата назначенного лечения либо при сложных травматических повреждениях функциональных тканей органа . Во всех остальных ситуациях врачи используют любые возможности для сохранения ноги пациента, так как подобная операция приводит к инвалидности и сложной психофизиологической реабилитации.

Причины, приводящие к ампутации ног

Наличие явно выраженных нарушений в ногах – угроза для здоровья и жизни организма из-за риска интоксикации продуктами распада тканей. Часто при запущенных или тяжёлых заболеваниях ампутация бедра, голени или стопы – единственно возможное решение. А также потерять конечность или часть её можно в автомобильных или железнодорожных происшествиях.

Кроме травм, ампутации нижних конечностей приходится производить при осложнениях болезней сосудов, приводящих к ишемии и гангрене, а также сахарного диабета. В половине случаев атеросклероза сосудов ног развивается критическая ишемия, ведущая к влажной гангрене. И как результат – отсечение части ноги.

А с диабетом ситуация обстоит ещё более плачевно – 2/3 удаления участков ноги приводят осложнения этой болезни. Из-за постоянного нарушения кровотока возникают гангрены и трофические язвы. Вследствие «диабетической стопы» проводится ампутация ноги при сахарном диабете 10-20 пациентам из тысячи.

Важно! В отдельных случаях неквалифицированная или не вовремя оказанная медицинская помощь может стать причиной развития осложнений в итоге приводящих к ампутации. Поэтому при отёке, изменении цвета кожных покровов, отсутствии чувствительности конечности следует срочно обратиться к врачу.

Показания к удалению участка ноги

Врачебные рекомендации по ампутации ноги разделяются в зависимости от тяжести состояния пациента на абсолютные и относительные. К первому виду причисляют показания, при которых симптоматика и статус критические, и требуют срочной операции. К ним относятся:

• • Гангрена;
  • Травма ноги с отрывом или размозжением органа;
  • Тромбоз артерии, приведший к омертвению тканей;

• Сепсис и крупные инфицированные раны, вызывающие вторичные кровотечения;
• Необратимая ишемия мышц с нарушением кровообращения и функции конечности.

Важно! Использование кровоостанавливающего жгута свыше трёх часов опасно омертвением тканей и единственным выходом для предотвращения интоксикации организма и гибели больного станет ампутация.

В перечень относительных показаний входят состояния пациента, подразумевающие ампутирование части ноги, но при них учитывается общий статус больного. Выделяются следующие патологии:

• Злокачественные опухоли;
• Тяжёлые формы флегмоны, артрита, остеомиелита;
• Незаживающие трофические язвы с обширной поверхностью;
• Деформации ног, врождённые пороки развития и параличи;
• Сложная травма ноги в случае неэффективной операции.

Особенности ампутации при различных поражениях ног

От совокупности факторов, определяющих сложность и характер патологии, зависят уровень, способ и вид хирургического вмешательства. А также влияет на принятие решения состояние больного. Применение наиболее подходящих для иссечения методов позволяет сохранить больше здоровой ткани и создать оптимальные условия для последующей реабилитации.

Виды ампутаций

Операции по иссечению нежизнеспособного участка ноги разделяют по количеству проведённых хирургических вмешательств:

• На первичное – ампутация в результате патологических процессов;
• Вторичное (реампутацию) – устранение ошибок и недочётов первичной для улучшения процесса реабилитации и протезирования.

Важно! Главный принцип ампутации в сохранении максимального функционирования конечности, сформирование культи, удовлетворяющей инструкции протеза и снижение болевого синдрома.

Техники проведения ампутации

Для ампутирования применяется несколько способов, отличающихся по методикам рассечения мягких и костных тканей, приводящих к формированию различного вида культи. От её формы будет зависеть выбор протеза и функции конечности. Для удаления мягких тканей применяют круговой и лоскутный способ.

Круговой метод

Кожа и ткани отсекаются перпендикулярно кости. Используется крайне редко - при нём невозможно сформировать полноценную культю. Применяется такая ампутация ноги при гангрене, анаэробных инфекциях – при неотложной операции.

Этот метод позволяет произвести иссечение на участках, где кость погружена в мягкие ткани – чаще всего это ампутация бедра. Круговой метод может проводиться одним, двумя или же тремя движениями и каждое имеет свои особенности:

1. Одномоментное (гильотинное) иссечение – отделение тканей вокруг кости, и затем здесь же распиливается кость. Техника используется для экстренных операций, от которых зависит жизнь больного. После неё приходится проводить вторичную ампутацию для исправления недостатков культи.
2. Двухмоментное иссечение выполняется в два захода. Изначально отсекается кожа и фасция, затем кожа в зоне операции натягивается и смещается к проксимальной части конечности. При втором заходе отсекаются мышцы. Минус метода – образование кожных фрагментов на культи, подлежащих удалению.
3. Трехмоментное конусно-круговое иссечение - техника в три захода, применяемая на части ноги, где в мягких тканях находится одна кость. Сначала отсекается кожа и фасция. После, мышцы по краю кожи. И третьим заходом ампутируют глубокие мышцы по уровню натянутой кожи. Этот способ был создан Н.И. Пироговым и стал незаменимым в полевых условиях при развитии газовой гангрены, когда невозможно было проводить плановые операции. Минус метода - крупные рубцы на опорной плоскости культи, форма опила кости в виде конуса и необходимость повторной операции.

Информация! Костно-пластическая ампутация голени по Пирогову, предложенная учёным ещё в 1852 году и сейчас считается непревзойдённой и широко используется в современной медицине.

Лоскутный метод

Самый часто применяемый способ, позволяющий создать наиболее функциональную и соответствующую для протеза культю. Лоскутное иссечение разделяется на:

1. Однолоскутное, где обработанные части кости и ткани накрываются одним куском кожи и фасцией. Кожный кусок выкраивается в форме языка и фиксируется так, чтобы рубец размещался дальше от опоры культи.
2. Двухлоскутное – раневая поверхность закрывается двумя кусками кожи, сформированными с противоположных сторон ноги.

Уровни ампутации

В зависимости от поражения ноги выделяют уровни, определяющие размер удаляемой части. Для иссечения на конкретном уровне применяются адаптированные методики с наименьшими потерями для больного и формированием удобной для протезирования культи.

Удаление пальца

В результате осложнений, вызванных патологиями сосудов и сахарным диабетом, часто развиваются трофические язвы и гангрены, из-за опасности которых приходится удалять участок ноги. Уровень иссечения устанавливается из расчёта их распространения. Ампутация пальца ноги при сахарном диабете - одна из наименее травмирующих и не требующих протезирования операция.

Иссечение стопы

При ампутации пальцев стопы дополнительно удаляется и часть стопы, что впоследствии может изменить походку и понадобится время для реабилитации и привыканию к обуви. Для этой операции используются две техники - ампутация стопы по Шарпу и по Шопару. Удаление части стопы по Шарпу используется при гангрене при наличии удовлетворительного кровотока в органе. При технике Шопара делают два надреза в зоне плюсневых костей и позже их удаляют.

Ампутация голени

Ампутирование голени применяется, если в стопе отсутствует кровообращение, а в голени – удовлетворительный кровоток. Метод – лоскутный, выкраивается два куска, распиливаются мало и большеберцовые кости, удаляется камбаловидная мышца. Рубец создаётся на передней части культи, что способствует раннему протезированию.

Операция по ампутации бедра

Ампутация выше колена очень снижает функциональность конечности. Показание для такой операции (если это не травма) – нарушение кровообращения в голени. Ампутации бедра по Гритти-Шимановскому, или иссечения по Альбрехту используются при реамптуациях вследствие создания порочной культи. Подобная ампутация бедра не применяется при мышечной ишемической болезни и тяжёлых сосудистых осложнениях облитерирующего атеросклероза.

Осложнения после операции

Одним из первых осложнений могут стать подкожные гематомы в культи. Для их предотвращения устанавливают дренажные трубки на 3-4 дня, что способствует оттоку крови. Есть риск развиться мышечной контрактуре – для избегания накладывают лонгету, используют прикроватный щит и ранние упражнения. Физические упражнения обязательны, даже когда произведена ампутация ноги выше колена.

Также в последующее время могут произойти:

• Нагноение раны;
• Предынфарктное состояние;
• Некроз тканей;
• Тромбоэмболия;
• Фантомные боли;
• Отеки;
• Келлоидные рубцы;
• Госпитальная пневмония.

Важно! Грамотно выполненная ампутация, соответствующее антибактериальное лечение и ранняя активность пациента существенно снижают риски развития необратимых последствий.

Восстановительный процесс после ампутации

Реабилитация после ампутации ноги включает в себя два основных момента – подготовку культи к ношению протеза и послеоперационное восстановление. Они зависят от многих факторов – от качества проведённого иссечения, состояния организма и назначенного лечения.

Подготовка к протезированию

Одна из распространённых проблем – порочные патологии культи. Это происходит при ошибках операции, трофических нарушениях и вторичном заражении. К порокам культи относят нестабильность и контрактуру сустава, некачественно обработанный опил, срастание мышц с рубцом, боли и спайки в рубце. В подобных случаях и при других нарушениях выполняется реампутация.

Уход за культей

Надлежащий уход за культей – верный путь к быстрой реабилитации. Вначале её обрабатывают и накладывают повязки. Чтобы избежать вторичной инфекции, применяются антибактериальные препараты. После затягивания раны нужно регулярно принимать контрастный душ и наносить на кожу детский крем. Для снижения послеоперационного отёка культи накладывается бандаж, эластичный бинт и назначается лимфодренажный массаж. После прохождения отёка переходят к ЛФК.

Важно! Благоприятному восстановлению способствуют три фактора – правильно созданная культя, реабилитация и качественный протез.

Реабилитационные методы после операции

Для профилактики тромбоза и улучшения кровообращения назначается приём сосудорасширяющих препаратов и физиотерапия. На следующий день после ампутации проводится первое занятие ЛФК. Крайне важно при прохождении реабилитации заниматься дыхательной и фантомно-импульсной гимнастикой, при которой больной мысленно производит движения ампутированным суставом.

Общая физкультура укрепляет мышцы пресса, но. Их тонус и движения подготавливают к ношению протеза. Тренировка культи обеспечивает готовность к опорным нагрузкам. Заниматься ЛФК можно только при правильно сформированной культе, отсутствии рубцов и нормально функционирующей ткани. Такие упражнения помогают избавиться от контрактуры.

Не стоит забывать о положительном настрое пациента - его желание адаптироваться в социальной среде, что в первую очередь повлияет на результаты реабилитационного процесса. А также о помощи и психологической поддержке со стороны близких и родственников.

Ампутация конечности – это удаление ее периферической части на протяжении кости. Наряду с этим, периферический отдел конечности можно удалить, пересекая мягкие ткани на уровне суставной щели. Такая операция называется экзартикуляцией.

В мирное время 47 % ампутаций проводятся по поводу осложнений сосудистых заболеваний конечностей и 43 % – в связи с травмой. Показания для выполнения этой операции делятся на две группы:

– абсолютные (или первичные) показания, когда периферическая часть конечности нежизнеспособна, но протекающие в ней процессы нe угрожают жизни пострадавшего;

– относительные (или вторичные) показания, когда периферическая часть конечности жизнеспособна, но протекающие в пей процессы угрожают жизни пострадавшего.

Абсолютные (первичные):

1) некроз дистального отдела конечности, гангрена, вызванная окклюзией питающих сосудов, ожоги и обморожения IV ст.;

2) отрыв дистального отдела конечности при невозможности его реплантации. Следует учесть, что для реплантации конечности после полного ее отрыва, необходим ряд условий, включающих сохранение жизнеспособности тканей, особенно магистральных сосудов, квалификацию хирурга, возможность последующего наблюдения и т. д.;

3) повреждения тканей конечности, при которых на одном уровне наблюдаются сочетание трех компонентов:

а) раздробление кости или костей;

б) полный разрыв всех сосудисто-нервных пучков;

в) разрушение более 2/3 объема мышц.

Относительные (вторичные) показания:

анаэробная инфекция (газовая гангрена);

острое гнойное воспаление (например, гонит) с угрозой развития сепсиса;

хронический неепецифический (например, хронический остеомиелит) или специфический (туберкулез костей и суставов) воспалительный процесс, длительное время не излечивающийся и угрожающий амилоидным перерождением внутренних органов (печени, почек);

злокачественные опухоли тканей конечностей;

уродства конечностей и приобретенные деформации, не поддающиеся коррекции.

Классификация ампутаций

В зависимости от сроков выполнения различают первичные, вторичные и повторные (реампутации) ампутации:

1. Первичная ампутация выполняется при первичной хирургической обработке, для удаления явно нежизнеспособной части конечности в течение первых 24 часов после травмы, т.е. до начала воспалительного процесса в ране.

2. Вторичная ампутация проводится в более поздние сроки (до 7-8 суток), т.е. на фоне воспаления или осложнений течения раневого процесса, угрожающих жизни больного.

3. Повторная ампутация или реампутация выполняется при порочной культе, фантомных болях, каузальгиях и других осложнениях, которые возникли после ампутации.

В зависимости от формы рассечения мягких тканей выделяют циркулярные, овальные и лоскутные ампутации.

1. Циркулярные или круговые ампутации характеризуются тем, что линия разреза мягких тканей перпендикулярна оси конечности. Циркулярные ампутации в зависимости от способа рассечения мягких тканей бывают:

Гильотинная, когда все мягкие ткани и кость рассекаются на одном уровне в один прием. Преимущества этой ампутации: быстрота выполнения, максимальное сохранение длины конечности, возможность борьбы и профилактики анаэробной инфекции (из-за сокращения мягких тканей, кость обнажается и формируется порочная культя, но мягкие ткани хорошо «орошаются» кислородом). Гильотинная ампутация чаще всего выполняется при анаэробной инфекции, когда трудно установить уровень распространения процесса. После выполнения гильотинной ампутации всегда возникает необходимость в проведении реампутации целью ликвидации порочной культи, которая не пригодна для протезирования.

Одномоментная, когда все мягкие ткани пересекаются на одном уровне, а кость пересекается по краю сократившихся мышц.

Двухмоментная, когда сначала рассекается кожа, подкожная клетчатка, собственная фасция, затем по краю сократившейся кожи пересекаются мышцы, а по краю сократившихся мышц перепиливается кость.

Трехмоментная – в первый момент рассекают кожу, подкожную клетчатку и собственную фасцию. Во второй момент – по краю сократившейся кожи рассекают поверхностные мышцы. В третий момент – по краю сократившихся поверхностных мышц рассекают глубокие мышцы. Кость перепиливают по краю сократившихся глубоких мышц. Эта операция была разработана Н.И.Пироговым при ампутации бедра.

2. Овальные или эллипсовидные ампутации характеризуются тем, что рассечение кожи и мягких тканей производят в виде эллипса, расположенного косо по отношению к оси конечности.

3. Лоскутные ампутации отличаются тем, что при рассечении мягких тканей формируют один (однолоскутные) или два (двухлоскутные) лоскута.

При однолоскутной ампутации лоскут должен иметь длину равную диаметру конечности, соответственно при двухлоскутной длина двух лоскутов должна быть равной диаметру конечности. Кроме этого, при расчете длины лоскута необходимо делать поправку на сократимость кожи за счет ее эластичности (от 3 до 8 см в зависимости от области). Наряду с определением длины лоскута важным моментом является выбор поверхности, где будет располагаться послеоперационный рубец, а он не должен располагаться на рабочей поверхности. Для верхней конечности такими поверхностями являются передняя и медиальная, для нижней конечности – нижняя и задняя.

Лоскутные ампутации в зависимости от того, какие ткани включаются в состав лоскута, закрывающего опил кости, подразделяются на:

Фасциопластические, в состав лоскута включается кожа, подкожная клетчатка и фасция,

Миопластические, в состав лоскута дополнительно включаются мышцы,

Тендопластические, опил кости укрывается сухожилием,

Костнопластические, опил кости укрывается костной пластинкой.

Циркулярные ампутации имеют некоторые преимущества по сравнению с лоскутными:

усечение конечности выполняют на более низком уровне с образованием более длинной культи;

имеется меньшая вероятность развития ишемии мягких тканей, что наблюдается при лоскутных ампутациях.

Однако циркулярные ампутации имеют очень важный и существенный недостаток – рубец всегда располагается по опорной поверхности культи и постоянно может травмироваться протезом.

Операция ампутация включает четыре основных этапа:

– первый этап – определение уровня ампутации;

– второй этап – рассечение мягких тканей;

– третий этап – обработка надкостницы и перепил кости;

– четвертый этап –обработка сосудов, нервов, мышц и формирование культи.

Уровень ампутации – это место перепила кости, который определяет длину культи и ее функциональные возможности.

В настоящее время хирурги стремятся всегда сместить уровень ампутации как можно дистальнее к месту повреждения или патологическому очагу, с целью сохранения максимальной длины культи.

Способ рассечения мягких тканей определяется видом ампутации – циркулярная или лоскутная. Важным этапом ампутации является обработка кости, после ее перепиливания. Выделяют три способа обработки:

апериостальный – при этом способе кость освобождается от надкостницы на протяжении 3-5 мм;

субпериостальный – костный опил укрывается надкостницей (рекомендуется применять у детей);

транспериостальный – кость и надкостница пересекаются на одном уровне. При этом способе отмечается рост остеофитов (регенерация надкостницы), которые травмируют мягкие ткани культи. В связи с этим транспериостальный способ применяется только при гильотинной ампутации.

При перепиливании костей голени и предплечья применяют особые приемы. Малоберцовую кость перепиливают на 3-4 см выше уровня распила большеберцовои кости, поскольку она не является опорной, а ее подвижность может вызвать травматизацию мягких тканей культи.

Особое значение это имеет в детском возрасте, так как вследствие интенсивного роста кость «протыкает» конец культи или происходит проксимальпый вывих ее головки и нарушение функции коленного сустава. При «высоких ампутациях» голени (в верхней трети) по этим причинам иногда производят полное удаление малоберцовой кости. После распила костей голени рекомендуется дополнительно спилить выступающий передний край большеберцовои кости, который вызывает сильное натяжение переднего лоскута мягких тканей.

На предплечье распил костей следует производить обязательно в положении супинации, так как при этом кости параллельны друг другу и распил происходит на одном уровне.

Перепиливают кости одновременно, избегая возможного «надлома» одной из них при завершении распила. Некоторые хирурги рекомендуют на предплечье сначала перепиливать лучевую кость, а затем – локтевую; такая последовательность уменьшает опасность «разбалтывания» менее фиксированной лучевой кости.

Четвертый этап ампутации включает обработку сосудов, нервов и мышц.

Перевязку сосудов производят в два этапа. Сначала лигируют сосуды крупного и среднего калибра. На крупные сосуды (бедренную, подмышечную артерии) рекомендуется накладывать две лигатуры (одна с прошиванием) для большей надежности. Сосуды, даже крупные, желательно перевязывать кетгутом, то есть рассасывающимся шовным материалом. Шелк используется только в тех случаях, когда предстоит транспортировка пострадавшего, исключающая возможность постоянного врачебного контроля. Использование шелка (нерассасывающегося материала) может привести к инфильтрации тканей, формированию лигатурных свищей, грубых рубцов, затрудняющих реабилитацию пострадавших и протезирование конечности. Мелкие сосуды перевязываются после ослабления давление жгута, что приводит к появлению незначительного кровотечения и «маркировке» сосудов. Лигатуры в этих случаях следует накладывать методом обкалывания. Тщательный гемостаз на конце культи является профилактикой гематом, которые могут служить причиной нагноений, очаговых некрозов, грубых соединительно-тканных рубцов.

За многолетнюю историю развития техники ампутаций конечностей было предложено много способов обработки нервов, в основном преследовавших цель предотвратить формирование невромы на конце нерва.

Однако, один из способов не предохраняет от образования невромы на конце нерва. Неврома, как проявление регенеративного роста, является закономерной реакцией и поэтому попытки воспрепятствовать этому процессу бесполезны. Неврома сама по себе не является причиной болей в культе после ампутации. Их возникновение связано обычно с вовлечением невромы в послеоперационный рубец с ущемлением содержащихся в ней аксонов.

Для предупреждения «врастания» невромы в послеоперационный рубец каждый из нервов при выполнении туалета культи усекается выше уровня ампутации на 4-5 см. Для того чтобы травма при усечении нерва была минимальной, а следовательно, соединительно-тканные разрастания не привели к формированию невромы больших размеров, усечение нерва производится одним движением лезвия безопасной бритвы. Перед пересечением нерва под эпиневрий обязательно вводят 1 % раствор новокаина. Перед этой манипуляцией следует осторожно раздвинуть ткани, окружающие нерв, до уровня намеченного пересечения. Ни в коем случае нельзя вытягивать нерв с помощью пинцета или зажима, это приводит к разрывам его волокон, внутри-ствольным кровоизлияниям и спайкам с окружающими тканями. Для предотвращения фантомных болей в культе надо также укоротить описанным способом все нервы, включая кожные.

Ампутация заканчивается ушиванием операционной раны. Лишь в некоторых случаях (например, при газовой гангрене, при ампутации, выполненной по типу первичной хирургической обработки раны) культя не ушивается.

Наложение швов производят по следующим правилам:

1) сшивают мышцы антагонисты;

2) накладывают швы на собственную и поверхностную фасцию, что обеспечивает образование подвижного послеоперационного рубца;

3) используют кетгут для ушивания тканей (за исключением кожи). Применение рассасывающегося шовного материала уменьшает развитие соединительной ткани вокруг лигатур и в конечном итоге способствует формированию подвижного послеоперационного рубца;

4) ушивают рану так, чтобы рубец по возможности не располагался на рабочей поверхности;

5) дренируют послеоперационную рану.

После ампутации конечности пострадавший нуждается в оказании комплексной помощи в реабилитационном периоде, заключающейся в подготовке и «воспитании» полноценной культи. К полноценной культе предъявляются следующие требования:

1) культя должна иметь установившуюся форму и размеры;

2) культя должна быть безболезненной;

3) суставы, расположенные проксимальнее уровня ампутации, должны сохранять нормальную подвижность;

4) кожа культи должна хорошо выносить нагрузку «на упор».

Все виды протезов, тоторые применяются в настоящее время подразделяют на:

косметические;

1. миотонические;

   биоэлектрические.

Культи, не пригодные к протезированию, получили название порочных. Основные причины «порочности» культей:

1) расположение на «рабочей поверхности» грубого, неподвижного, спаянного с костью рубца;

2) резкая болезненность культи;

3) хронические воспалительные процессы в культе;

4) остеофиты вследствие неправильно произведенного перепиливания кости.

Полноценность культи, или по новой терминологии ее «функциональность», зависит от правильного выбора способа ампутации и соблюдения всех правил техники ее выполнения и квалифицированного проведения послеоперационного периода.

Порочные культи требуют повторной исправляющей операции реампутации. В настоящее время используют щадящие операции, направленные на исправление пороков культи. Эти операции выполняются на мягких тканях, костях, нервах.

При рубцово-измененных тканях на конце культи с незаживающими язвами, используют кожную пластику с иссечением рубцов с язвами. Перспективным направлением является использование метода пластики мягких тканей комплексным лоскутом на сосудистой ножке из отдаленных областей.

Выполняются также операции по удалению остеофитов, которые травмируют мягкие ткани и препятствуют протезированию.

При болях, вызванных ущемлением невром, производят неврэктомию. Операция заключается в доступе к нерву и удалении его периферического участка вместе с невромой и окружающими ее рубцами на протяжении 5-6 см от конца культи.

Состоящая в удалении части конечности на участке протяжения кости. В мировой литературе термин “ам­путация” применяют для определения отчленения конечности из-за травмы.

Ампутация на уровне сустава называется экзартикуляцией.

Абсолютные показания к ампутации :

• отчленение конечности с критическим сроком аноксии, когда ее репланта­ция может привести к почечной недостаточности;
• множественная травма конечности с размозжением мягких тканей, сосудисто-нервных пучков и многоосколочными переломами, когда ее реплантация и вос­становление полезной функции невозможны;
• тяжелая форма синдрома длительного сдавления конечности;
• анаэробная, гнилостная или другие формы генерализованной инфекции, сепсис;
• декомпенсация кровообращения и гангрена конечности разного происхожде­ния (диабетическая ангиопатия, тромбоз и эмбо­лия, отморожение, ожоги, электротравма).

Относительные показания к ампутации :

• хронический остеомиелит или гнойный артрит с признаками внутренних органов;
• ангионейротрофические язвы, особенно опорной поверхности стопы, или язвы, склонные к малигнизации, не подвергающиеся медикаментозному лечению;
• злокачественные новообразования;
• врожденные пороки конечностей, тотальные параличи, не подлежащие хи­рургической коррекции и протезированию.

Внедрение современных методов восстановительной хирургии с применением микрохирургической техники существенно ограничило показания к ампутациям. Возможность сшивания сосудов диаметром до 0,3 мм позволила проводить даже реплантации отчлененных дистальных фаланг пальцев кисти. А пересадка васкуляризированных тканевых комплексов, содержащих кожу, кость, мышцы, нервы, со­суды, сухожилия и суставы, во многих случаях способствовала решению проблемы замещения сложных травматических дефектов конечностей без ампутации.

Другим достижением ортопедической хирургии стала пересадка пальцев стопы во время лечения беспалой кисти. Новые возможности органосберегающей хирур­гии открывает трансплантация донорских конечностей.

Требования к ампутации

Операцию необходимо выполнять с максимальным со­хранением конечности и учетом требований к протезированию. Культя нижней конечности должна выдерживать механические нагрузки массы те­ла, опираясь на гильзу протеза, и руководить им, принимая участие в ходьбе.

Современные биопротезы верхней конечности способны выполнять хвататель­ные движения кисти с помощью специального устройства, которым руководят био­токи мышц культи.

Пригодность культи к протезированию зависит от ее длины, формы и количес­тва мягких тканей, площади опорной поверхности костного среза, опороспособности и чувствительности кожи, силы и баланса мышц и трофики тканей.

Классификация ампутаций

По сроку выполнения операции при тяжелых травмах конечности выделяют первичные ампутации, вторичные ампутации, поздние, повтор­ные ампутации или реампутации.

Первичную ампутацию выполняют на протяжении первых суток после травмы, соблюдая принципы ПХО раны, т. е. экономно удаляют нежизнеспособные ткани, поверхность раны обильно промывают перекисью водорода и растворами антисеп­тиков. В условиях мирного времени во время проведения первичной ампутации допускается формирование ситуативных кожных лоскутов и в завершение операции - послойное сшивание тканей и активное . Вместе с тем огнестрельные ранения, возникающие во время боевых действий, исключают такую технику ампу­тации. В данном случае рану культи оставляют открытой для аэрации тканей. за- грязненных анаэробными микроорганизмами, которые после глухого сшивания ко­жи могут вызвать опасную для жизни газовую гангрену.

Вторичная ампутация выполняется при распространенных гнойно-некротичет­ких осложнениях, профузных эрозивных кровотечениях, анаэробной гангрене, сепсисе, глубоком отморожении, ожогах, эмболии магистральных сосудов конечности.

Поздние (плановые) ампутации проводят при хронических воспалительных про­цессах, инкурабельных трофических язвах, злокачественных новообразованиях, врожденных пороках.

Повторные ампутации (реампутации) выполняют после первичных или вторич­ных ампутаций, когда возникает необходимость в дополнительном удалении некротизированных тканей и формировании новой опороспособной культи, или при хро­нических заболеваниях культи.

Основные этапы ампутации :

1. рассечение кожи, подкожной клетчатки и фасции;
2. рассечение мышц;
3. перевязывание сосудов и обработка нервных стволов;
4. рассечение надкостницы и распиливание костей;
5. формирование культи.

По способу рассечения тканей ампутации разделяют на круговые, лос­кутные и ситуативные.

Круговой способ заключается в циркулярном рассечении кожи под прямым уг­лом к оси конечности. Различают одно-, двух- и трехмоментные разновидности кругового способа. Если все мягкие ткани рассечены одним движением (одномо­ментно) до кости и распиливание кости выполнено на том же уровне, кожа и мыш­цы сокращаются, что приводит к образованию конической культи, на верхушке которой остается обнаженным место перепиливания кости. Данный способ получил название гильотинного, а образованная таким образом культя является неопороспо­собной и требует реампутации. Поэтому одномоментный способ применяется лишь при неотложных ампутациях, когда опера­ция направлена на предварительное удаление крайне загрязненных, нежизнеспособ­ных или некротизированных тканей, пораженных опасной микрофлорой и токсина­ми. Рану после гильотинной ампутации не зашивают (открытый способ). Отсутствие тканевых карманов, отличные аэрация и дренирование способствуют завершению острой стадии воспалительного процесса, его четкой локализации и определению демаркационной линии между отмершими и жизнеспособными тканями.

Двухмоментный круговой способ заключается в рассечении кожи, подкожной жировой клетчатки (первый этап) и мышц вдоль края сокращенной кожи (второй этап). В конце операции перепиливают кость вдоль края подтянутых мышц.

Трехмоментный круговой способ предусматривает рассечение поверхностных и глубоких мышц в два приема. Поэтапное рассечение мягких тканей с учетом их сокращения позволяет закрыть место перепиливания кости мягкими тканями, сшить мышцы-антагонисты и зашить края кожи без натяжения. Следует отметить, что круговой способ рассечения кожи технически простой, но имеет ряд существен­ных недостатков, а именно: расположение послеоперационного рубца на опорной поверхности, образование избытка кожи по бокам культи, формирование булаво­видной культи.

Ситуативный способ рассечения тканей применяется во время первичных ампу­таций, когда раневая поверхность травмированной конечности имеет сложную рва­ную конфигурацию. Руководствуясь органосберегающим принципом, иногда выбирает сложную линию разреза, стремясь максимально сохранить жизнеспособные ткани и удалить девитализированные. Во многих случаях это позволяет существенно снизить уровень ампутации или даже сохранить дистальный сустав. Тем не менее, точно определить границы жизнеспособных тканей сразу после травмы прак­тически невозможно, поэтому очень часто в послеоперационный период развивается гнойно-некротическое поражение тканей, в результате чего проводят поэтапные некрэктомии или даже экономную реампутацию. В полевых условиях подобный способ, который приводит к большому количеству тяжелых инфекционных осложне­ний, не применяется, а выполняется круговой разрез в пределах интактных тканей.

Подобную тактику ситуативного усечения некротизированных тканей вдоль де­маркационной линии применяют при обморожениях, ожогах, поражениях электри­ческим током.

Одно- и двулоскутные способы используют при плановых ампутациях для пред­отвращения образования рубца на рабочей поверхности культи. Они позволяют сформировать цилиндрическую культю, которая пригодна для протезирования. Способ, предусматривающий включение в состав лоскута кроме кожи и подкожной жировой клетчатки фасции, называется фасицошастическим.

При мышечно-пластическом способе костный опил перекрывают мышцами, а мышцы-антагонисты (например, сгибатели и разгибатели) сшивают между собой поверх него. Таким образом, создается новая точка фиксации для рассеченных мышц, что позволяет использовать их в управлении культей и протезом. Кроме то­го, мышцы имеют упругую амортизирующую основу с отличным кровоснабжением, при этом существенно улучшается опороспособность культи.

Костно-пластический способ предусматривает укрытие костного опила костным фрагментом для увеличения опорной поверхности. Цель сухожильно-пластического способа - сшивание между собой сухожилий мышц-антагонистов над остатком кости для со­здания культе функционально удобного положения и восстановления ее эффектив­ных движений.

Выполнение основных этапов ампутации конечности. Существует два подхода к проведению ампутации: со жгутом и без жгута. В первом случае наложение жгута предотвращает возникновение кровотечения, особенно при вскрытии магистраль­ных сосудов. Второй вариант выполнения операции позволяет определить кровото­чивость тканей, а соответственно, и их жизнеспособность, что очень важно во вре­мя ампутации при заболеваниях сосудов или инфекционных поражениях.

Длину кожного лоскута определяют с учетом диаметра конечности на уровне ее ампутации. Для этого с помощью сантиметровой полоски измеряют окружность конечности, которая в 3 раза превышает величину ее диаметра. При однолоскутном способе ампутации длина кожного лоскута должна превышать диаметр сегмента конечности на 20 %, что обусловлено свойством кожи сокращаться. При двухлос­кутном способе сумма длины лоскутов должна равняться той же величине. Как правило, один из лоскутов длиннее и составляет 2/3 диаметра конечности, что позволяет сместить рубец на нерабочую поверхность культи.

Пересечение мышц проводят дистальнее уровня костного опила. Мышцы-антагонисты сшивают (миодез) между собой. Это обеспечивает высокую функциональ­ную способность культи.

Нервы пересекают одним движением чрезвычайно острого лезвия перпендику­лярно их продольной оси. Предварительно их осторожно выделяют в проксималь­ном направлении и рассекают таким образом, чтобы культя нерва находилась на расстоянии нескольких сантиметров от поверхности культи конечности. Благодаря таким техническим приемам удается предотвратить образование рубцовых спаек и невром, которые являются причиной возникновения фантомной боли, каузалгии или гиперестезии.

Обработка костной культи

Различают надкостничный, безнадкостничный и костно-пластический способы обработки кости.

Надкостничный способ предусматривает циркулярное рассечение надкостницы дистальнее уровня опила кости. Надкостницу отслаивают проксимально. После того, как кость перепилена образуется ее излишек длиной 3-4 см, которым прикрывают опил.

Безнадкостичный способ заключается в циркулярном пересечении надкостницы и отслоении его в обратном, дистальном направлении. Кость перепиливают на та­ком уровне, чтобы остался обнаженным от надкостницы конец культи на протяже­нии 2-4 мм. Указанный способ обработки костной культи предотвращает разраста­ние вокруг костного опила оссификатов, вызывающих заболевание культи.

Костно-пластический способ предусматривает перемещение фрагмента кости прилегающего участка или костного трансплантата из отдаленного участка для ук­рытия костного опила. Это увеличивает опорную поверхность костного опила и улучшает опороспособность культи.

Приоритет в разработке этого способа ампутации принадлежит Н.И. Пирогову, который использовал бугор пяточной кости для закрытия опила большеберцовой кости.

Особенности ампутации у детей

Техника ампутации у детей имеет оп­ределенные особенности, связанные с продолжающимся ростом тканей, а именно:

• ампутацию голени и предплечья выполняют с наивысшим уровнем отсечения малоберцовой кости и лучевой кости, которые растут преимущественно за счет прокси­мальных ростковых зон;
• формирование культи осуществляется с излишком мягких тканей, так как рост костей, опережающий таковой мягких тканей, приводит к формированию неопоро­способной конической культи;
• преимущество предоставляется экзартикуляциям, так как культи на диафизарном уровне во время нагрузки деформируются.

Ошибки при выполнении ампутаций

• образование неопороспособной конической культи с недостаточным количес­твом мягких тканей надкостным опилом;
• формирование булавовидной культи с излишком мягких тканей, что усложня­ет изготовление соответствующей протезной гильзы и пользование ею;
• ошибочное проектирование кожных лоскутов, что приводит к появлению пос­леоперационного рубца на опорной поверхности культи;
• образование функционально невыгодного положения культи, контрактур и ее ослабление в результате отказа от ушивания мышц и сухожилий-антагонистов;
• рубцевание и впаивание невральной культи в кожу, возникновение фантом­ной боли, каузалгии, гиперестезии в результате низкого уровня рассечения нервных стволов и нарушения техники малотравматического рассечения нервных волокон.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург