Что такое обструкция почки. Что такое инфравезикальная обструкция? Симптомы Гидронефроза у детей и взрослых

Полная или частичная непроходимость мочевыводящих путей имеет название обструкция мочеточника. В большинстве случаев проявляется при воспалительных и инфекционных процесса. А также запущенная стадия обструкции, вызывает серьезные осложнения поражения почек и мочеполовой системы, которые могут привести к летальному исходу.

Если не лечить, обструкция грозит дисфункцией почек

Что это за патология?

Проблемы с мочеточником у мужчин встречается реже, но к серьезному фактору риска относится заболевание простаты, с которым встречается 65% мужчин.

Обтурация мочеточника - это частичное или полное прекращение тока мочи между почкой и мочевым пузырем. Причиной препятствия служат аномальное сужение путей и закупорка, вызванные воспалительными или механическими повреждениями. Работа мочеполовой системы заключается в своевременно выведении жидкости и продуктов обмена организма.

Когда здорова, после образования мочи в парных органах (почках) беспрепятственно выводится через 2 соединительные трубки (мочеточники) в мочевой пузырь, а потом наружу через мочевыводящую трубку (уретру). Ток урины нарушается из обструкция, что может случиться на любом участке мочеточника. Заболевание хорошо поддается лечению, но если оставить болезнь без внимания, симптомы быстро нарастают и приводят к серьезным осложнениям: гидронефроз, гидроуронефроз, дисфункция почек.

Разновидности аномалии определяют причины возникновения

Закупорка мочеточника бывает односторонней, реже двухсторонней. Различают 2 основных группы обструкции:

Обе группы обструкции могут возникнуть на фоне генетической предрасположенности к раку, образованию кист или камней.

Как заподозрить и подтвердить диагноз?

Симптомы обструкции мочеточника

Одним из первых симптомов патологии может быть подъем давления.

На ранних стадиях клиническая картина не проявляется или дает незначительную симптоматику. Врачи выделяют такие проявления, как:

дискомфорт;
повышение температуры и давления;
легкая форма дизурии;
болевой синдром в области поясницы и спины.

По мере развития болезни симптомы усиливаются. Клиническую картину дополняют проявления первичной причины обструкции мочеточника, они зависят от этиологии самого недуга. На запущенных или острых фазах наблюдаются такие проявления, как:

дизурия;
острые боли;
ложные позывы к мочеиспусканию.

Диагностические процедуры

Зачастую диагностирование обструкции проводят на основании результатов УЗИ. Такое обследование позволяет выявить дефекты на ранних стадиях. Диагностику проводят еще во время беременности. Так заблаговременно поставленный диагноз у плода позволяет вовремя начать лечение после рождения. Перечень обследований как при первичном, так и при вторичном развитии аномалии прибегают к такому перечню диагностических методов:

Цистоуретероскопия – одно из исследований, которое нужно пройти больному для постановки диагноза.

анализы крови и мочи на общие показатели и биохимию;
цистоуретероскопия - осмотр мочевика изнутри;
УЗИ, КТ и МРТ;
исследования с контрастом - рентген, пиелография, сцинтиграфия почек, ;
микционная цистоуретрография - снимки мочевика в процессе опорожнения;
гинекологический и проктологический осмотр.

Комплекс терапевтических мер при закупорке мочеточника

В терапии используют медикаментозный и радикальный метод. Лечение зависит от особенностей заболевания, степени тяжести и распространения. Оба метода направлены главным образом на восстановление нормальной функции мочеполовой системы и функционирования почек. После чего устраняются другие симптомы. В случаях особо тяжелых заболеваний как рак, лечение направлено на устранение первичной болезни.

Барри М. Бреннер, Эдгар Л. Милфорд, Джулиан Л. Сейфтер (Barry At . Brenner , Edgar L . Milford , Julian L . Seifter )

Затруднение оттока мочи, сопровождающееся стазом и увеличением давления в мочевых путях, нарушает функцию почек и мочевых путей и приводит к острой и хронической почечной недостаточности. При своевременном устранении причин, вызывающих затруднения оттока мочи, эти функциональные нарушения обычно исчезают. Однако длительная обструкция может привести к атрофии почек и снижению способности их к экскреции, а также повысить риск местного инфицирования и образования камней. Поэтому своевременная диагностика и быстрое проведение адекватного лечения будут способствовать устранению причин, вызвавших нарушение оттока мочи, и восстановлению функции мочевых путей.

Этиология. Затруднение оттока мочи может возникнуть как в результате механического сужения мочевых путей, так и вследствие функциональных нарушений, не связанных с фиксированной окклюзией в системе выведения мочи. Повреждения, вызывающие механическую обструкцию, могут произойти на любом уровне мочевых путей, от почечных чашечек до наружного отверстия мочеиспускательного канала. Чаще всего препятствие оттоку мочи локализуется в естественных участках сужения мочевых путей, таких как мочеточнико-лоханочные и мочеточнико-пузырные соединения, шейка мочевого пузыря и отверстие мочеиспускательного канала. Если блокада происходит выше мочевого пузыря, то развивается одностороннее расширение мочеточника (гидроуретер) и чашечно-лоханочной системы почек (гидронефроз); если место блокады располагается на уровне мочевого пузыря или ниже его, то, как правило, наблюдаются двусторонние изменения.

У детей преобладают врожденные пороки развития, включая выраженное сужение мочеточнико-лоханочного соединения, патологическую (ретрокавальную) локализацию мочеточника и задних клапанов мочеточника. Последний порок развития является самой распространенной причиной развития двустороннего гидронефроза у мальчиков. У детей может наблюдаться также дисфункция мочевого пузыря, вторичная по отношению к врожденной стриктуре мочеиспускательного канала, стенозу наружного отверстия мочеиспускательного канала или сужению шейки мочевого пузыря. У взрослых обструкция мочевых путей бывает обусловлена главным образом приобретенными дефектами, такими как опухоли лоханки, камни и стриктура мочеиспускательного канала. К развитию скрытого одностороннего гидронефроза может привести перевязка или повреждение мочеточника во время хирургических операций в полости малого таза или на ободочной кишке. Обструктивная нефропатия может возникнуть в результате внешних по отношению к мочевым путям опухолевых процессов (рак шейки матки или ободочной кишки, лимфома в забрюшинном пространстве) или воспалительных Процессов, одним из которых является болезнь Ормонда - процесс неясной этиологии, который чаще всего наблюдается у мужчин среднего возраста и иногда приводит к двустороннему нарушению проходимости мочеточников. Ретроперитонеальный фиброз, встречающийся у некоторых больных, принимающих лекарственный препарат метисергид для облегчения болей при мигрени, следует отличать от других, связанных с изменениями в забрюшинном пространстве причин обструкции мочеточников, в частности, от вызванной лимфомами и опухолями, локализующимися в полости малого таза.

Функциональное нарушение тока мочи обычно возникает в результате повреждений мочеточника или мочевого пузыря. К числу наиболее часто встречающихся функциональных повреждений относятся нейрогенный мочевой пузырь, часто с адинамичным мочеточником, и везико-уретеральный рефлюкс. Рефлюкс мочи из мочевого пузыря в мочеточник (и) чаще встречается у детей, чем у взрослых, и может привести к развитию тяжелых форм одностороннего или двустороннего гидроуретера и гидронефроза. Частой причиной развития везико-уретерального рефлюкса у детей является аномальное введение мочеточника в мочевой пузырь. Рефлюкс, возникающий в отсутствие инфекционного заболевания мочевых путей или обструкции шейки мочевого пузыря, обычно не вызывает повреждения паренхимы почек и часто прекращается самопроизвольно с возрастом. Хирургическая коррекция места впадения мочеточника в мочевой пузырь показана в случае тяжелого рефлюкса и при малой вероятности его самопроизвольного прекращения, при ухудшении функции почек или рецидивах инфекционных заболеваний мочевых путей, несмотря на проведение антимикробной терапии.

Клинические признаки. Появление болей - это тот симптом, который чаще всего вынуждает больного обратиться за медицинской помощью. Боли при обструкции мочевых путей обусловлены растяжением собирательной системы или почечной капсулы. На степень тяжести болей больше влияет скорость растяжения, а не степень его. Острая надпузырная обструкция, обусловленная застрявшим в мочеточнике камнем, вызывает мучительные боли, обычно называемые почечными коликами. Эти боли имеют довольно стойкий характер с небольшими колебаниями интенсивности и часто иррадиируют в нижнюю часть живота, яички или половые губы. Более медленно развивающиеся процессы, вызывающие обструкцию, такие как хроническое сужение мочеточнико-лоханочного соединения, вызывают лишь слабые боли или даже совсем не вызывают их, и тем не менее могут закончиться тотальной деструкцией пораженной почки. Боли в боку, возникающие только при мочеиспускании, служат патогномоничным признаком везико-уретерального рефлюкса.

Азотемия при обструкции мочевых путей развивается в том случае, если экскреторная функция нарушена полностью. Это может произойти при непроходимости выходного отверстия мочевого пузыря, двусторонней непроходимости почечных лоханок или мочеточников или же при их одностороннем поражении у больного с одной функционирующей почкой. Полная двусторонняя обструкция возможна в том случае, если острая почечная недостаточность сопровождается анурией. Любого больного с необъяснимой иными причинами почечной недостаточностью или больного, в анамнезе которого имелись сведения о почечнокаменной болезни, гематурии, увеличении предстательной железы, хирургической операции в полости таза, травме или опухоли, необходимо обследовать для выявления обструкции мочевых путей.

Такие симптомы, как полиурия и никтурия, обычно сопровождают хроническую частичную обструкцию мочевых путей и развиваются в результате нарушения концентрационной способности почки. Устранить это нарушение введением экзогенного вазопрессина обычно не удается, и поэтому оно представляет собой одну из форм приобретенного нефрогенного вазопресеинрезистентного несахарного диабета. Нарушения транспорта хлорида натрия в восходящем отделе петли нефрона (у страдающих азотемией больных) и осмотический (мочевина) диурез через нефрон ведут к уменьшению гипертоничности мозгового вещества почек и, следовательно, к нарушению концентрационной способности их. Поэтому частичная обструкция мочевых путей может сопровождаться увеличением, а не уменьшением объема выводимой мочи. В действительности большие колебания объема выводимой мочи у больного с азотемией всегда должны повышать вероятность перемежающейся или частичной обструкции мочевых путей. Если поступление в организм жидкости у таких больных будет недостаточным, то у них могут развиться тяжелая гипогидратация и гипернатриемия. Больные с обструкцией мочевых путей на уровне мочевого пузыря или ниже его обычно жалуются на то, что в начале мочеиспускания им необходимо натуживаться, после окончания акта мочеиспускания замечаются истечение мочи по каплям, частые позывы и недержание мочи (ощущение переполнения мочевого пузыря).

Помимо нарушения концентрационной способности почек и развития азотемии, частичная двусторонняя обструкция мочевых путей часто приводит и к другим расстройствам функции почек, включая приобретенный дистальный почечный канальцевый ацидоз, гиперкалиемию и избыточное выведение из организма солей. Морфологические изменения, сопровождающие эти нарушения функции канальцев, характеризуются обширным тубулоинтерстициальным поражением почек и появляются в ранней стадии обструктивных нарушений. Сначала развивается отек интерстиция и его инфильтрация воспалительными одноядерными клетками, затем - фиброз интерстиция; сморщивание и атрофия сосочков и мозгового вещества, предшествующие развитию таких же процессов в корковом веществе почек.

Возможность обструкции мочевых путей всегда следует рассмотреть у больных с инфекционным заболеванием мочевых путей или почечнокаменной болезнью. Уростаз способствует размножению микроорганизмов, образованию кристаллов, особенно кристаллов смешанной фосфорнокислой соли магния и аммония (струвита). При остром и подостром течении односторонней обструкции часто наблюдают гипертензию, возникающую вследствие повышенного высвобождения ренина пораженной почкой. Хронический односторонний или двусторонний гидронефроз при увеличении объема внеклеточной жидкости или при других заболеваниях почек может привести к развитию выраженной гипертензии. Полицитемия, представляющая собой редкое осложнение обструктивной уропатии, вероятно, является вторичной по отношению к повышенной выработке эритропоэтина в пораженной почке.

Диагностика. В анамнезе часто имеются упоминания о жалобах на затрудненное мочеиспускание, боли, инфекционные заболевания или колебания объема выводимой мочи. При пальпации и перкуссии живота часто можно получить данные, свидетельствующие об увеличении размеров почки и растяжении мочевого пузыря. Путем тщательного ректального обследования можно выявить увеличение или бугристость предстательной железы, нарушение тонуса сфинктера прямой кишки или наличие объемных образований в прямой кишке или в полости малого таза. Следует обследовать половой член с целью выявления признаков стеноза наружного отверстия мочеиспускательного канала или фимоза. У женщин поражения влагалища, матки и прямой кишки, ответственные за обструкцию мочевых путей, обычно выявляются при осмотре и пальпации.

Исследуя мочу и осадок мочи, можно выявить гематурию, пиурию и бактериурию. Однако патологические элементы в осадке мочи часто отсутствуют даже тогда, когда обструкция мочевых путей вызывает развитие азотемии и обширные поражения структуры почек. Чтобы выявить наличие нефрокальциноза или непроницаемого для рентгеновских лучей камня на любом уровне собирательной системы, следует выполнить обзорную рентгенографию брюшной полости. При подозрении на обструкцию мочевых путей следует провести ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря для оценки их размеров, а также для определения состояния чашечно-лоханочной системы и мочеточников. Если размеры этих структур в пределах нормы, можно исключить функционально значимую обструкцию мочевых путей при дифференциальной диагностике. Ультразвуковое исследование поможет также выявить образования в полости малого таза, служащие причиной обструкции.

Внутривенную урографию часто проводят в тех случаях, если при ультразвуковом исследовании были выявлены обструктивные изменения. Если у больного нет азотемии, то введение стандартной дозы рентгеноконтрастного вещества обычно обеспечивает получение адекватной информации. Однако при наличии у больной почечной недостаточности для надлежащего исследования почек обычно требуется проведения пиелографии с нефротомографией с использованием высоких доз рентгеноконтрастного вещества (капельное вливание). Если имеется обструкция, изображение на нефрограмме часто появляется не сразу, а структуры выглядят более плотными, чем на изображении при отсутствии обструкции (более медленный ток жидкости в канальцах приводит к повышению реабсорбции воды нефронами и более высокой концентрации рентгеноконтрастного вещества внутри канальцев). Почка, пораженная острым обструктивным процессом, обычно слегка увеличена, чашечки, лоханки и мочеточники выше места обструкции расширены. Однако мочеточник не извилистый, каким он бывает при хронической обструкции. По сравнению с нефрограммой. изображение на пиелограмме может быть очень неясным, особенно если почечная лоханка сильно расширена, что приводит к разведению контрастного вещества. Рентгенографическое обследование рекомендуется продолжать до тех пор, пока не будет определено место обструкции или не будет выведено из организма рентгеноконтрастное вещество. Для того чтобы точно определить место обструкции, может потребоваться выполнение рентгеновских снимков даже через 48 ч после введения рентгеноконтрастного средства.

У больных с подозрением на интермиттирующую мочеточнико-лоханочную обструкцию (функциональную или механическую) рентгенологическое обследование следует выполнить во время приступа болей, поскольку на пиелограмме, сделанной в бессимптомные периоды, обычно не бывает никаких изменений. Гидратация или вливание маннитола часто помогают спровоцировать симптоматический приступ болезни. Для диагностики везико-уретерального рефлюкса, а также обструкции шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала большую ценность имеет микционная цисто-уретрография. У больных с обструкцией на уровне мочевого пузыря или ниже его в стенке мочевого пузыря имеется утолщение, образуются трабекулы и дивертикулы. На снимках, сделанных после акта мочеиспускания, выявляется остаточная моча. Если эти рентгенологические исследования не обеспечат получение достаточной для постановки диагноза информации, то эндоскопическое визуальное исследование, проведенное урологом, часто дает возможность точно определить поражения мочеиспускательного канала, предстательной железы, мочевого пузыря и устья мочеточников. Иногда для обнаружения возможного поражения мочеточника или почечной лоханки следует выполнить ретроградную или антеградную пиелографию. Эти диагностические исследования могут оказаться предпочтительнее внутривенной урографии у больных с азотемией, у которых плохая экскреторная функция мешает адекватной визуализации собирательной системы. Кроме того, внутривенная урография связана с риском индуцированного рентгеноконтрастным веществом поражения почек у некоторых больных с почечной недостаточностью, сахарным диабетом и миеломной болезнью, особенно если внутривенная урография выполняется в условиях гипогидратации организма. По этим причинам ретроградная и антеградная пиелография часто может иметь преимущества перед внутривенными исследованиями при диагностике у больных с азотемией. При ретроградном исследовании выполняется катетеризация пораженного мочеточника под цистоскопическим контролем, в то время как при анте-градном исследовании катетер вводят непосредственно в почечную лоханку посредством чрескожной пункции лоханки под ультразвуковым или флюороскопическим контролем. Несмотря на то что анте-градное исследование имеет дополнительное преимущество, обеспечивая немедленную и уверенную декомпрессию при одностороннем обструктивном поражении, многие урологи сначала предпринимают ретроградное исследование, а к антеградному методу прибегают только в случае безуспешного ретроградного введения катетера или если имеются противопоказания для выполнения цистоскопии или общего обезболивания у данного больного.

Лечение и прогноз. У больного с любой формой обструкции мочевых путей, осложненной инфекционным заболеванием, необходимо как можно скорее устранить причину затруднения оттока мочи, чтобы предотвратить развитие генерализованного сепсиса и прогрессирующего повреждения почек. В качестве временной меры, в зависимости от места обструкции, успешного дренирования мочи часто оказывается возможным достичь посредством нефростомии, уретеростомии или катетеризации мочеточника, мочеиспускательного канала или введения катетера через прокол в надлобковой области. Если инфекционного заболевания нет, то во многих случаях нет необходимости в немедленном хирургическом вмешательстве даже при наличии полной обструкции и анурии (благодаря возможности проведения диализа), по крайней мере до тех пор, пока не будут восстановлены до нормы кислотно-основное равновесие, водный и электролитный баланс, а также состояние сердечнососудистой системы. Тем не менее следует как можно быстрее установить место обструкции из-за возможности развития сепсиса, что вызовет необходимость немедленного урологического вмешательства. Выборочное устранение обструкции обычно рекомендуется у больных с задержкой мочи, рецидивирующими инфекционными заболеваниями мочевых путей, стойкими болями или прогрессирующим снижением функции почек. Иногда механическую обструкцию удается устранить с помощью лучевой терапии в случае ретроперитонеальной лимфомы. Кроме того, частое мочеиспускание и одновременное применение больным холинергических лекарственных средств помогут снизить тяжесть функциональной обструкции, связанной с нейрогенным мочевым пузырем.

В том случае, если обструкцию удалось устранить, прогноз относительно восстановления функции почки будет зависеть главным образом от того, развилось или нет необратимое повреждение почки. Если устранить обструкцию не удается, состояние больного будет зависеть главным образом от характера обструкции - полная она или частичная, односторонняя или двусторонняя, а также от того, имеется ли у больного сопутствующее инфекционное поражение мочевых путей. Полная обструкция и инфекция мочевых путей могут вызвать тотальную деструкцию почки в течение нескольких дней. Результаты экспериментальных исследований, проведенных на собаках, показали, что при устранении полной обструкции, наблюдающейся в течение 1 и 2 нед, скорость клубочковой фильтрации восстанавливается соответственно до 60 и 30% от ее нормального уровня; после устранения обструкции, длившейся 8 нед, восстановления не происходит. Тем не менее, если нет четких признаков необратимости повреждений, следует сделать все возможное, чтобы способствовать осуществлению декомпрессии мочевых путей в надежде хотя бы на частичное восстановление функции почек.

Для тех больных, которым проводят цистэктомию по поводу рака мочевого пузыря, предпочитаемым в настоящее время способом отведения мочи считают создание искусственного мочевого пузыря из участка подвздошной кишки. При доброкачественном течении болезни созданием искусственного мочевого пузыря из участка сигмовидной кишки можно добиться того, что мочеточниковый рефлюкс и вторичная по отношению к нему хроническая почечная недостаточность будут менее выраженными. Эти способы предпочтительнее уретеросигмоидостомии - процедуры, осложняющейся высокой частотой случаев обструкции мочеточников, рефлюксом, гипокалиемическим метаболическим ацидозом, пиелонефритом и опухолями, образующимися на мочеточниковом конце анастомоза.

Постобструктивный диурез. Устранение двусторонней (но не односторонней) полной обструкции мочевых путей обычно приводит к постобструктивному диурезу, характеризующемуся полиурией, которая может быть весьма значительной. Моча при этом гипотонична и содержит большое количество хлорида натрия. Натрийурез обусловлен, по крайней мере отчасти, экскрецией накопленной в организме мочевины, которая действует как плохо реабсорбируемое растворенное вещество и уменьшает реабсорбцию соли и воды в канальцах (осмотический диурез). Весьма вероятно, что дополнительный вклад в снижение суммарной реабсорбции хлорида натрия вносит увеличение внутри-канальцевого давления, особенно в дистальных отделах нефрона. Было высказано предположение о том, что во время вызванной обструкцией уремии накапливаются другие натрийуретические факторы (помимо мочевины), которые угнетают реабсорбцию соли и воды в канальцах после восстановления тока мочи. У большинства больных этот диурез физиологичен и приводит к надлежащей экскреции избытков соли и воды, задержанных в организме во время нарушения оттока мочи. Когда объем внеклеточной жидкости и ее состав нормализуются, диурез снижается самопроизвольно. Поэтому возмещение происходящих с мочой потерь должно служить только целям предотвращения гиповолемии, гипотензии или нарушения концентраций электролитов в сыворотке крови. Наблюдаемый в постобструктивном периоде диурез иногда вызывается или поддерживается ятрогенным увеличением объема внеклеточной жидкости, вызванным внутривенным введением избыточных количеств жидкостей. Избежать этого осложнения обычно удается, если проследить за тем, чтобы объем вводимой в организм жидкости составлял не более двух третей жидкости, теряемой с мочой. Однако у некоторых больных после устранения обструкции могут произойти столь тяжелые потери соли и воды с мочой, что они могут привести к глубокой гипогидратации и сосудистому коллапсу. Выраженный диурез у этих больных, возможно, является следствием нарушения реабсорбционной функции канальцев. Соответствующее лечение таких больных включает в себя внутривенное введение больших количеств сольсодержащих растворов для возмещения потерь натрия и воды.

T.P. Harrison. Principles of internal medicine. Перевод д.м.н. А. В. Сучкова, к.м.н. Н. Н. Заваденко, к.м.н. Д. Г. Катковского

Обструктивная уропатия - группа заболеваний, которые характеризуются структурным или функциональным препятствием нормальному оттоку мочи, иногда ведущим к нарушению функции почек. Симптомы, менее вероятные при хронической обструкции, включают боль, соответствующую Т 11-12 сегментам спинного мозга, анурию, ноктурию и полиурию. В зависимости от уровня обструкции диагностика основывается на результатах катетеризации мочевого пузыря, ультразвукового исследования, компьютерной томографии, цистоуретероскопии, цисто- и уре-терографии, пиелографии. , в зависимости от причины, может заключаться в дренировании, инструментальном вмешательстве, операции, в том числе литотрипсии, эндоскопическом пособии, медикаментозной терапии.

Каждый год примерно 2 из 1000 человек в США госпитализируют по поводу обструктивной уропатии. Эти заболевания одинаково распространены среди мужчин и женщин разного возраста. В детском возрасте она возникает в основном на фоне аномалий мочевых путей. С возрастом частота этих заболеваний снижается до 60 лет, после чего возрастает преимущественно у мужчин в результате появления доброкачественной гиперплазии предстательной железы и . В целом обструктивная уропатия является причиной 4 % всех случаев терминальной хронической . При аутопсии гидронефроз выявляют у 2-4 %.

Причины обструктивной уропатии у мужчин и женщин

Обструктивную уропатию могут вызывать многие патологические состояния. Обструкция может быть острой и хронической, полной или частичной, односторонней или двусторонней. Она может возникать на любом уровне, от почечных канальцев до наружного отверстия уретры, приводит к повышению в просвете мочевых путей, уростазу, инфекции мочевых путей, формированию камней, которые также могут вызывать обструкцию. У мужчин она чаще бывает обусловлена стриктурами уретры, у женщин - стенозом наружного отверстия уретры, опухолями гениталий, лучевой терапией, оперативными вмешательствами.

Постановка диагноза при обструктивной уропатии

Обструктивную уропатию следует подозревать при появлении олигурии, анурии необъяснимой прогрессирующей . В анамнезе могут быть указания на артериальную гипертензию, злокачественные новообразования или уролитиаз. Поскольку восстановление нарушенного оттока мочи способно ликвидировать обструкцию, ранняя диагностика и своевременное лечение позволяют предотвратить необратимое повреждение почек.

Должны быть выполнены общий анализ мочи и биохимическое исследование крови с определением электролитов плазмы, мочевины, креатинина. Другие исследования выполняют в зависимости от симптомов и предполагаемого уровня обструкции. Инфекция мочевых путей, ассоциированная с обструктивной уропатией, относится к экстренным состояниям и требует незамедлительного обследования и лечения.

Если объем самостоятельно выделенной мочи уменьшен или отсутствует, необходим дифференциальный диагноз анурии и острой задержки мочи. С этой целью могут быть выполнены его ультразвуковое исследование и/или катетеризация. Если путем катетеризации восстановлен нарушенный отток мочи, а проведение катетера происходило с трудом, следует подозревать обструкцию мочеиспускательного канала. Таким пациентам показаны уретроцистоскопия и микционная цистоуретерография. Последняя помогает диагностировать большинство обструкций шейки мочевого пузыря и уретры, а также пузырно-мочеточниковый , демонстративно отражая характер изменений и объем остаточной мочи.

При отсутствии симптомов у пациента с длительно существующей обструктивной уропатией, анализ мочи может быть нормальным или выявить в осадке только цилиндры, лейкоциты, эритроциты. Если обструкция двусторонняя и полная, может развиться острая почечная недостаточность. Тяжелая хроническая обструкция ведет к хронической почечной недостаточности.

При односторонней обструкции и сохранной функции второй почки уровень креатинина в плазме крови обычно нормальный. Может наблюдаться гиперкалиемия вследствие почечного канальцевого ацидоза 1 -го типа из-за уменьшения дистальной секреции ионов водорода и калия и потеря ионов натрия, что предрасполагает к уменьшению объема внеклеточной жидкости.

Методы исследования обструктивной уропатии

Применение методов визуализации, их выбор и последовательность зависят от подозреваемой причины и локализации изменений, а также результатов предшествующих исследований.

Ультрасонография органов брюшной полости и забрюшинного пространства - первоочередной метод исследования у большинства пациентов, за исключением страдающих заболеваниями уретры, поскольку позволяет избежать потенциальных аллергических и токсических осложнений внутривенного введения рентген-контрастных веществ и оценить изменения почек. Если принимают во внимание самые минимальные диагностические критерии, частота ложноположительных результатов составляет 25 %. Комбинация ультрасонографии, обзорной рентгенографии органов брюшной полости и, при необходимости, компьютерной томографии позволяет диагностировать обструктивную уропатию более чем в 90 %, однако нередко ультрасонография и без контрастирования неспособны дифференцировать гидронефроз от множественных почечных или па-рапельвикальных кист.

Дуплексная допплеровская ультрасонография помогает в диагностике односторонней обструктивной уропатии путем определения повышенного индекса резистентности, отражающего повышенное почечное сосудистое сопротивление в пораженной почке. Иногда эти изменения могут быть выявлены в самом начале острой обструкции до того, как наступит предельное расширение чашечно-лоханочной системы. Повышение сосудистого сопротивления развивается в результате активации ренин-ангиотензиновой системы и повышенного синтеза тромбоксана А2 и эндотелина. Это исследование затруднено при ожирении, а при двусторонней обструкции его результаты трудно отличить от изменений при первичном двустороннем почечном заболевании.

Экскреторная урография стала применяться значительно реже с внедрением в практику рентгеновской компьютерной и без и на фоне контрастирования. Однако трудности в определении уровня обструкции, особенно при закупорке мочевых путей конкрементом, некротизированным почечным сосочком или кровяным сгустком, служат показанием к экскреторной урографии, а при ее неэффективности - к ретроградной уретеропиелографии.

Радиоизотопное исследование почек. Если почка в условиях обструкции не выделяет рентгеноконтрастное вещество, оно может помочь оценить сохранность функционирующей паренхимы, но не способно уточнить уровень закупорки верхних мочевых путей. Его, в основном, применяют в виде «диуретической ренографии » для оценки степени нарушения пассажа мочи при отсутствии четко видимой обструкции.

Антеградную и ретроградную пиелографию чаще выполняют у пациентов с азотемией. Антеградное исследование выполняют после чрескожной пункционной нефростомии, ретроградное - после цистоскопии с катетеризацией соответствующего мочеточника. Недообследование при интермитирующей обструкции значительно снижает диагностическую ценность этих методов.

Диуретическую ренографию выполняют чаще всего при наличии боли с незначительным расширением верхних мочевых путей. Непосредственно перед радиоизотопным исследованием почек назначают петлевой диуретик. Если имеет место значимая обструкция, пассаж радиофармпрепарата бывает замедлен, несмотря на нарастание скорости продукции мочи. Аналогичные изменения можно регистрировать в виде задержки рентгеноконтрастного вещества при экскреторной урографии. Наибольшие дифференциально-диагностические трудности возникают, если кривые ренограмм не изменяются или меняются симметрично для обеих почек. Настойчивые жалобы пациента на боль требуют исследования перфузионного давления в чашечно-лоханочной системе. После чрескожной пункции и катетеризации лоханки осуществляют ее перфузию физиологическим раствором со скоростью 10 мл/мин. При наличии обструкции при значительном увеличении объема транспортируемой жидкости по мере перфузии наблюдается увеличение давления в лоханке более 22 мм рт.ст. Диуретическое радионуклидное исследование , урография и позитивный перфузионный тест, вызывающие аналогичную боль, подтверждают обструкцию. Отсутствие роста перфузионного давления свидетельствует о внепочечном происхождении боли. Тем не менее возможны ложноположительные и ложноотрицательные результаты.

Обструктивная уропатия – прогноз

Большинство обструкций поддаются коррекции, но запоздалое лечение может привести к необратимым повреждениям почки. Исход лечения определяется продолжительностью обструкции, предшествовавшей нефропатии и осложняющей инфекции мочевыводящих путей.

Лечение обструктивной уропатии

Лечение обструктивной уропатии может включать устранение обструкции оперативным путем, инструментальное вмешательство, медикаментозную терапию. Экстренное восстановление оттока мочи путем дренирования при острой обструкции показано при инфекции мочевыводящих путей, нарушении почечной функция, некупирующейся боли. При обструкции нижних отделов мочевыводящих путей может потребоваться катетеризация мочевого пузыря или эпицистостомия. Временное чрескожное дренирование может потребоваться для лечения тяжелой обструктивной уропатии , инфекции мочевыводящих путей и мочекаменной болезни. Интенсивная терапия обязательна при инфекции мочевыводящих путей и почечной недостаточности.

Незначительные проявления гидронефроза без выраженной обструкции могут быть показанием для оперативного лечения, если имеет место постоянная боль и положительная диуретическая ренограмма. При отсутствии симптомов у пациентов с отрицательной диуретической ренограммой или положительной ренограммой, но нормальной функцией почки, лечения может не требоваться, предпочтительно наблюдение.

К наиболее частым онкологическим причинам обструкции мочевых путей относят следующие:

рак простаты или рак мочевого пузыря, распространяющийся на устье мочеточника;
рак шейки матки или других тазовых органов, инфильтрирующий нижний отдел мочеточников;
метастазы в парааортальные лимфатические узлы или забрюшинная опухоль, сдавливающая мочеточники;
переходно-клеточный рак одного или обоих мочеточников;
фиброз, развивающийся после хирургического вмешательства, лучевого лечения или химиотерапии.

Симптомы и признаки обструкции мочевых путей

Постепенная обструкция мочеточника часто не проявляется клинически, ее диагностируют лишь при рентгенологическом исследовании, когда обнаруживают идронефроз. При острой обструкции мочеточника возможна коликообразная или тупая боль в боковом отделе живота, нередко иррадиирующая в зону иннервации корешка LI. Постепенная обструкция обоих мочеточников клинически проявляется лишь при повышении содержания мочевины в сыворотке крови более 25 ммоль/л с развитием в конечном итоге анурии и характерных симптомов почечной недостаточности: сонливости, спутанности сознания, тошноты, судорог.

Методы исследования обструкции мочевых путей

Для диагностики обструкции мочевых путей проводят УЗИ живота, экскреторную, урографию (при уремии противопоказана), цистоскопию и ретроградную пиелографию, изотопную ренографию (возможность раздельной оценки функций почек), KT. Выполнение KT с внутривенным введением контрастного вещества позволяет диагностировать опухоль, сдавливающую мочеточник (хотя применение контрастного вещества может ухудшить функционирование почек). Цистоскопия играет существенную роль для больных, нуждающихся в активном лечении.

Лечение обструкции мочевых путей

Обструкция шейки мочевого пузыря проявляется симптомами острой или хронической задержки мочи с развитием парадоксальной ишурии, при которой необходимы надлобковое дренирование или катетеризация мочевого пузыря. Для облегчения состояния больного иногда прибегают к паллиативной трансуретральной резекции опухоли простаты или мочевого пузыря.

Декомпрессии мочеточников можно достичь такими методами, как:

чрескожная нефростомия с антеградным стентированием или без него;
цистоскопия с ретроградным стентированием мочеточника. Мочеточниковые стенты при опухолевой обструкции необходимо менять каждые 6 мес, хотя выпускаемые в настоящее время стенты можно оставлять на более длительный период.

Чрескожная нефростомия служит временной мерой, оправданной в следующих случаях:

при обструкции мочеточника, когда природа опухоли не установлена;
у больных раком простаты или шейки матки, когда можно рассчитывать на положительный результат лечения;
у больных с опухолью тазовых органов катетеризация мочеточника может оказаться невыполнимой, в этом случае чрескожная нефростомия играет существенную роль.

Чрескожная нефростомия и установление мочеточникового стента при далеко зашедшем опухолевом процессе могут принести облегчение больному. Однако поскольку нефростомическую трубку нередко оставляют на месте на несколько месяцев, возможны ее дислокация, инфицирование, а также подтекание мочи мимо трубки. Поэтому, когда встает вопрос о длительном оставлении нефростомической трубки»более предпочтительно установление мочеточникового стента с закрученным концом.

Осложнения этих паллиативных методов лечения включают бактериемию, сепсис, кровотечение, инкрустацию солями. Важна коррекция водного баланса (выведение избытка жидкости) и (особенно) гиперкалиемии - неотложного состояния, приводящего к нарушению ритма сердца и остановке кровообращения.

В отдельных случаях, в частности при нарастающей гиперкалиемии, гиперволемии, не поддающейся коррекции диуретиками, выраженной почечной недостаточности и ацидозе, показано проведение гемодиализа. Дисфункция тромбоцитов может стать причиной кровотечений. Иногда развивается артериальная гипертензия, приводящая к необходимости устранения гиперволемии и назначения антигипертензивных средств.
Любые исследования мочевых путей следует проводить на фоне профилактического введения антибиотиков, учитывая склонность этих больных к сепсису.

Лечение больных с опухолевой обструкцией мочевых путей должна проводить бригада специалистов разного профиля. Даже при далеко зашедшем опухолевом процессе иногда удается продлить жизнь больных. По данным одного исследования, медиана выживаемости составила 26 нед.

В этом исследовании больные были разделены на четыре группы: 1-я группа - больные с первичной нелеченой опухолью; 2-я группа - больные с рецидивной опухолью, которым назначено продолжение лечения; 3-я группа - больные с рецидивной опухолью без дальнейшего лечения; 4-я группа - доброкачественная обструкция, развившаяся вследствие ранее проведенного лечения.
Выживаемость больных 1-й и 2-й групп была одинаковой: медиана выживаемости составила 27 и 20 нед, 5-летняя выживаемость - 20% и 10% соответственно.
Прогноз больных 3-й группы был неблагоприятным, медиана выживаемости у них составила 6 нед, причем ни один из больных не прожил более 1 года.
Наиболее эффективным оказалось лечение в 4-й группе: 5-летняя выживаемость у них составила 64%.

Если у больного далеко зашедшая неизлечимая опухоль тазовых органов, решение о вмешательстве принимают с учетом желания больного и возможности облегчить его состояние.

Непроходимость или обструкция мочевыводящих путей возникает при их механическом сужении или при функциональных нарушениях. Для заболевания характерно повышение давления внутри мочевых путей, которое приводит к гидронефрозу - нарушению функционирования почек и другим серьезным патологиям. Обструкция может развиться внезапно и очень быстро (остро) или протекать медленно (хронически).

Что это такое?

Обструкция мочевых путей - это блокировка мочевого потока, препятствующая его прохождению через физиологические мочевые пути - мочеточники, мочевой пузырь и уретру.

При обструкции мочевыводящие пути частично или полностью блокируются. Препятствием для мочевого потока являются аномальные изменения в выделительных проходах, сопровождающееся застоем в просвете сосуда или органа, увеличением давления в мочевых путях и последующим расширением органа, что влечет за собой нарушение его функциональности. Основная проблема, возникающая при обструкции - скопление мочи в почках, из-за чего почечные лоханки и чашечки сильно раздуваются и давят на почечные артерии. Приток крови к почкам замедляется, что ускоряет дегенерацию тканей и способствует возникновению инфекций, которые усложняют болезненное состояние.

Причины возникновения

Основные причины непроходимости мочевыводящих путей, для различных возрастных категорий показаны в таблице:

Причиной патологии может служить уретероцеле.

Кроме этого, существуют много других причин, включая следующие:

полипы и сгустки крови;
или вблизи него;
образование волокнистой (рубцовой) ткани, спровоцированное оперативным вмешательством, облучением или лекарственными средствами;
уритроцеле (сужение устья мочеточника);
абсцессы, кисты или опухоли в брюшных органах.

Виды закупорки мочевыводящих путей

Обструкция может быть:

Односторонняя. Моча скапливается над мочевым пузырем в расширенном мочеточнике (гидроуретер) и чашечно-лоханочной системе почек (гидронефроз).
Двусторонняя. Блокировка происходит ниже мочевого пузыря или на его уровне.
Врожденная (порок развития) или приобретенная (непроходимость или сдавливание).

Обструкция различается по месту локализации и может возникнуть в любом месте мочевого тракта:

в почках;
в мочеточниках;
в мочевом пузыре;
в простате (у мужчин);
в уретре.

Симптомы болезни

Признаки зависят от причины, локализации и от характера обструкции:

При острой форме заболевания у человека возникает почечная колика.

Острая форма заболевания вызывает резкое повышение давления жидкости, вследствие чего происходит расширение почек, сопровождающееся сильными почечными коликами. Повторяющаяся через несколько минут боль, распространяться на область гениталий. Иногда болезнь вызывает тошноту и рвоту.
Медленно прогрессирующая обструкция иногда протекает бессимптомно или вызывает чувство дискомфорта в боку (часть спины между нижним концом ребер и позвоночником) на пораженной стороне.
Закупорка мочеточников и блокировка выхода мочи вызывает боль, давление и вздутие мочевого пузыря.
Почечные камни, блокирующие каналы, вызывают приступы резкой боли.
Иногда возникают расстройства пищеварительного тракта: тошнота, рвота и понос. Эти симптомы характерны для детей с врожденными дефектами обструкции мочеточника.
При инфекции, в моче присутствует гной или кровь, поднимается температура, наблюдаются боли в нижней области живота.