Переломы костей таза встречаются чаще всего в возрасте от 8 до 12 лет – когда связочный аппарат еще недостаточно развит, есть эластичные хрящевые прослойки, а мышцы уже сильны. Всегда переломы костей таза у детей протекают легче, чем у взрослых. Так, если в автомобильной аварии у взрослого подвздошные кости ломаются вертикально с двух сторон, то у ребенка разрывается подвздошно-крестцовое сочленение с одной стороны. Легче всего протекают поднадкостничные переломы, когда надкостница остается целой, а разрывается только кортикальный слой. Травматологи сравнивают это состояние с зеленой веткой или прутом ивы, когда для выздоровления и срастания требуется только фиксация и покой.
Состояние перелома таза у детей развивается после автомобильной травмы, падения с высоты или интенсивной физической нагрузки – резком старте, выполнении шпагата, отталкивании при прыжке или сильном ударе по мячу. Отмечается один или несколько признаков:
- Резкая боль;
- Отек и припухлость;
- Подкожная гематома или ссадины;
- Вынужденное положение тела – поза лягушки или согнутые в коленях и разведенные в стороны ноги;
- Невозможно поднять вытянутую ногу;
- Невозможно помочиться или есть примесь крови в моче;
- Болевой шок или потеря сознания.
Первая помощь
Если есть хотя бы один симптом, к врачу нужно обращаться немедленно.
Важно: до приезда «Скорой» уложите ребенка на щит или любую твердую поверхность, чтобы не произошло дальнейшего смещения отломков. Под колени можно подложить небольшой валик из одежды или полотенец. В холодную погоду укройте парой одеял. Не суетитесь и не паникуйте, самостоятельно ничего делать нельзя. Запрещается пытаться поставить на ноги или посадить.
Классификация переломов таза
Диагноз перелома у детей ставится после полного обследования, рентгеновское исследование выполняется срочно в приемном покое. Если врачу не все ясно, могут быть назначены магнитно-резонансная или компьютерная томография. При переломах у детей эти исследования выполняются в день поступления. Для проведения таких исследований иногда применяется наркоз, потому что ребенок должен быть неподвижен.
- Смотрите также:
У детей классифицируют следующие переломы костей таза:
- Краевые отдельных костей, когда прикрепленная мышца отрывает крайнюю часть. Все тазовое кольцо остается целым;
- Разрыв тазового кольца – переднего или заднего отделов:
- Переднего – лобковой или седалищной костей, разрыв лона. Иногда эти повреждения сочетаются;
- Заднего – подвздошной или крестцовой костей или их сочленения, а также двойные переломы;
- Вертлужной впадины;
- Перелом, сочетающийся с вывихом.
Современное диагностическое оборудование позволяет установить точные места и характер переломов сразу после их появления. Если тазовое кольцо остается целым, то перелом называется стабильным, если разорвано – нестабильным.
- Обязательно почитайте:
Чаще других встречаются надломы, когда есть небольшое смещение в одной плоскости. Губчатое вещество при переломе у детей разрушается сильнее, чем компактное. Линия перелома находится в месте соединения кости с хрящом и плохо видна на рентгеновском снимке.
Что происходит во время различных переломов?
Прежде всего имеет значение то, какой перелом у ребенка – открытый или закрытый. Открытый перелом – это нарушение целостности не только костей, но и мышц, связок и кожи. При закрытом снаружи видна только гематома – синяк или ссадина. Открытые переломы протекают тяжелее, потому что в рану всегда попадает инфекция из окружающей среды.
Самые легкие переломы таза – краевые – это прямой или отрывной перелом седалищной или лонной кости. При хорошо развитых мышцах отломок может сместиться на значительное расстояние.
Нарушение целостности тазового кольца опасно по двум причинам:
- Могут повреждаться внутренние органы;
- Возникающая после заживления деформация нарушает осанку и походку, а у девочек – формирующиеся родовые пути, что делает в дальнейшем невозможными самопроизвольные роды.
Эти переломы требуют самого пристального внимания и тщательной репозиции или сопоставления отломков. Повреждения бывают одиночные и множественные, когда кости разрываются на фрагменты по типу бабочки. Самый сложный случай – это двойной перелом таза у детей, когда ломается передняя и задняя часть кольца. Внутренняя часть лобковой кости смещается вниз, а наружная – вверх. Это состояние названо в честь Мальгеня – врача, впервые описавшего механизм смещения.
В вертлужной впадине – месте, куда входит головка бедренной кости – ломается край или дно. При повреждении дна обязательно происходит центральный , головка выходит из ямки сустава.
Переломовывих чаще всего обнаруживается в после падений.
Лечение
- Обязательно почитайте:
Детская надкостница гораздо толще, чем у взрослых. Она прочная и очень гибкая, в ней располагается большое число кровеносных сосудов – это создает предпосылки для быстрого срастания. На концах трубчатых и плоских костей у детей расположены зоны роста, эластичный ростковый хрящ. Все это смягчает и амортизирует силу удара. У детей органических веществ больше, чем минеральных, поэтому кости гибкие и выдерживают значительные нагрузки. Особенности организма – основа того, что переломы костей таза у детей срастаются в 3–4 раза быстрее, чем у взрослых.
Лечение зависит от места и тяжести повреждения. Различают 2 основных способа:
- Консервативный – иммобилизация гипсовой повязкой или скелетное вытяжение;
- Оперативный.
Консервативно лечатся краевые переломы костей таза у детей, а также те случаи, когда тазовое кольцо остается целым. Иногда даже удаленный на значительное расстояние оторвавшийся фрагмент удается вернуть на место скелетным вытяжением – это решается индивидуально, имеет значение возраст и сила мышц. Вывихи также лечатся без операции.
Оперативное лечение нужно всегда, когда нарушилась геометрия тазового кольца. Наилучшие результаты дает металлоостеосинтез или соединение фрагментов кости металлическими пластинами. Операция необходима также в том случае, когда кость раздроблена, нарушено кровоснабжение мелких осколков. Такие отломки необходимо удалить.
Реабилитация
Анатомия таза человека является достаточно сложной. Этому способствует высокая нагрузка и широкий спектр выполняемых функций. Таз человека соединяет между собой туловище и нижние конечности, соответственно давление оказывается, как сверху, так и снизу.
Интересно, что из всего разнообразия млекопитающих планеты, именно у человека размеры таза в поперечном сечении больше, чем в переднее-заднем. Причем, во внутриутробном развитии форма таза плода такая же, как у четвероногих млекопитающих, но со временем меняется.
В связи с характером половых различий и особенностями организма, тазовая кость женщин более широка и ниже располагается. Ее крылья и бугры седалищного отдела более разведены в стороны для облегчения протекания беременности и родов. Различия в строении таза начинают формироваться сразу после начала первых месячных (под воздействием женских половых гормонов).
Интересно, что при недостатке женских половых гормонов, на фоне сниженной функции яичников, анатомия женского таза изменяется (становится узким) из-за замедления формирования женских особенностей.
Какие функции выполняет человеческий таз?
В анатомическом строении человеческого тела таз имеет огромное значение, так как выполняет важные для организма функции:
- опорные — к нему прикрепляется позвоночный столб;
- защитные — внутри полости таза размещаются органы человека (мочевой пузырь, толстый кишечник, женские и мужские половые органы);
- таз осуществляет функцию центра масс человеческого скелета;
- кроветворные — за счет большого содержания красного костного мозга.
Защита
Одной из важнейших функций таза считается защитная. Анатомия человеческого организма такова, что в области таза располагаются почти все органы репродукции, мочевой пузырь и некоторые органы брюшной полости.
Все эти органы защищены от механических повреждений и смещения костными тканями тазовой полости.
Особо важно это для женщин при вынашивании ребенка. Дно таза в виде соединения крестца и подвздошных костей соединено связками и поддерживают матку в необходимом положении.
Строение кости таза
Тазовая кость является одной из наиболее массивных костных структур тела человека, а ее строение и геометрическая форма обусловлены основной функцией – опорной. Она образована тремя отделами: седалищным, лобковым и подвздошным. Причем до начала полового созревания отделы разделены хрящевой тканью, а в возрасте 14-17 лет отделы срастаются и становятся одной единой тазовой костью.
Сращивание отделов происходит в участках с наибольшими нагрузками – в районе вертлужной впадины. В вертлужной впадине располагается головка бедренной кости и таким образом образуется тазобедренный сустав.
Подвздошный отдел таза расположен над вертлужной впадиной, а состоит из крыла и тела. Крыло в окончании имеет своеобразный гребень, к которому прикрепляются мышечные волокна брюшной полости. С задней стороны подвздошного отдела поверхность кости соединена с суставом крестца (крестцово-подвздошный сустав).
Лобковой отдел располагается ниже вертлужной впадины спереди. Он состоит из двух ветвей, соединенных под углом. В точке соединения ветвей находится хрящевая ткань. Всё вместе – это лобковой симфиз. Во время перестройки женского организма к родам, хрящевая ткань размягчается и кости раздвигаются, чтобы не препятствовать выходу ребенка из родовых путей.
Седалищный отдел расположен симметрично лобковому сзади. Как и лобковой, он находится ниже вертлужной впадины. Костные ткани седалищного отдела имеют мощные бугры, которые покрыты мышечными и жировыми тканями. Именно бугры являются опорой человека при нахождении его в положении сидя.
Таз человека образован тазовыми структурами, крестцом и копчиком. Все вместе они образуют кольцеобразную полость таза.
Тазобедренный сустав
Одним из наиболее важных суставов человека, которые позволяют ходить, бегать или перемещать объекты, является тазобедренный сустав.
Формирование сустава начинается еще в утробе матери. После рождения он частично состоит из хрящевой гиалиновой прослойки, а в 4-5 месяцев хрящи окостеневают. В это же время происходит интенсивный рост бедренных костей. В процессе взросления происходит полное окостенение гиалинового хряща и рост прекращается. В дальнейшем форма, взаимное расположение и строение костей человека постоянно претерпевает изменение.
Тазобедренные суставы состоят из двух вертлужных впадин тазовой кости и пары головок бедренной кости. Форма сустава соответствует шаровидной, так как вертлужная впадина имеет вид полу шара, который заполнен жировыми тканями, а по краям имеется хрящевой ободок. Строение тазобедренного сустава обусловлено характером выполняемых функций.
Шаровидная головка бедренной кости с покрытием из хряща шейкой бедра соединена собственно с самой костью (вертлужная впадина). Наружная поверхность сустава охватывается прочной капсулой. Внутри сустава имеются несколько связок. Например, связка головки бедра амортизирует нагрузки на кость бедра во время двигательной активности, а также защищает питающие сосуды внутри нее.
Подвздошно-бедренные связки являются наиболее прочными во всем теле человека, и толщина их составляет около 8-10 мм. Их функция заключается в торможении при разгибании и повороте бедра вовнутрь. Лобково-бедренная пара связок наоборот затормаживает отвод бедра в разогнутом положении.
У ребенка после рождения продолжаются рост и дифференциация костной , формирование скелета. В организме функции костной ткани многообразны: во-первых, это опора и защита внутренних органов, костного мозга; во-вторых, кости, по сути, являются резервуаром неорганических (кальция, фосфора, магния) и некоторых органических веществ; в третьих, костная ткань в экстремальных условиях является защитой от ацидоза, после исчерпывания функций почек и легких; в четвертых, она является «ловушкой для чужеродных веществ» (тяжелые, радиоактивные и т. д.).
Архитектонику костной ткани можно разделить на два типа: трабекулярную и губчатую. Трабекулярная кость по своей структуре напоминает решетчатое строение, окружающее сосуды. Остеофиты в ней разбросаны по всей структуре. У плода и эмбриона практически все кости скелета имеют трабекулярное строение. После рождения такая структура сохраняется в позвонках, плоских костях, а также в трубчатых костях, являясь временной структурой при образовании пластинчатой кости.
Плотная кость - это окончательная структура, свойственная скелету взрослого человека. Она состоит из системы гаверсовых каналов и построена из твердого кальцифицированного матрикса. Остеофиты в ней расположены упорядоченно и ориентированы вдоль сосудистых каналов. Развитие плотной кости постепенное, по мере увеличения двигательной нагрузки.
Основными клеточными элементами костной ткани являются остеоцит, остеобласт и остеокласт. Остеогенез у человека уникален и отличается от всех представителей животного мира. Окончательная структура кости формируется после рождения, что связано с началом устойчивой ходьбы.
К моменту рождения у ребенка диафизы и эпифизы трубчатых костей уже представлены костной тканью. Из хрящевой ткани состоят все губчатые кости (кисти, стопы, череп). К рождению в этих костях образуются ядра окостенения, дающие рост плотной кости. По точкам окостенения можно судить о биологическом возрасте ребенка. Рост трубчатых костей происходит за счет ростовой хрящевой ткани. Удлинение костей происходит за счет роста хрящевой ткани в длину. Рост кости в ширину происходит за счет надкостницы. При этом со стороны костномозгового канала кортикальный слой надкостницы подвержен постоянной резорбции, вследствие чего при росте кости в поперечнике увеличивается объем костномозгового канала.
После рождения кость в своем развитии многократно перестраивается - от грубоволокнистого строения до структурной кости.
С возрастом происходит процесс остеогенеза - перемоделирования костной ткани. Плотность костей нарастает постепенно. Содержание основного минерального компонента костной ткани - гидрооксиапатита - у детей с возрастом увеличивается.
В целом в процессе костного образования выделяют три стадии:
1) образование белковой основы костной ткани; в основном оно протекает внутриутробно;
2) формирование центров кристаллизации (гидрооксиапатита) с последующей минерализацией (остеосинтез); оно свойственно послеродовому периоду;
3) остеогенез, когда происходит процесс перемоделирования и самообновления кости.
На всех стадиях остеогенеза необходимы витамин D и нормальное присутствие в пище ионов Са, Мg, Р. Непременным условием правильного формирования костной системы является пребывание на воздухе, внешняя инсоляция.
При недостатке любого из этих компонентов у ребенка развивается рахит, характеризующийся изменениями костной и мышечной системы, нарушениями со стороны центральной нервной системы.
У детей, в отличие от взрослых, чем меньше возраст, тем обильнее кровоснабжаются кости. Особенно развито кровоснабжение метафизов и эпифизов. К 2 годам формируется единая система внутрикостного кровообращения, хорошо развиты сеть эпиметафизарных сосудов, ростовой хрящ. После 2 лет число сосудов костей значительно уменьшается и снова увеличивается к пубертатному периоду.
Надкостница у детей толще, чем у взрослых. За счет нее происходит рост кости в толщину. Костномозговые полости формируются с возрастом. К 12 годам кость ребенка уже напоминает кость изрослого человека.
В развитии костей у детей можно выделить периоды, когда кости особенно чувствительны к вредным факторам.
1. Грудной период, ранний или преддошкольный период, первые 3 года жизни, когда происходят рост и кальцификация кости, насыщение и депонирование минеральных веществ (кальций, фосфор). Легко возникают различные остеопатии - рахит, рахитопо-добные состояния. Поэтому особое значение имеет рациональное вскармливание ребенка, соблюдение им режима дня.
2. Школьный и подростковый периоды, когда завершается дифференцировка и накопление массы кости. У детей наблюдаются пограничные остеохондропатии. Факторы риска нарушения костеобразования у детей - это нарушения питания, неадекватные физические нагрузки.
Череп
Череп у новорожденного состоит из множества костей. Такие швы, как стреловидный, венечный, затылочный, открыты. Их закрытие начинается к 3-4-месячному возрасту. У доношенных детей к рождению боковые роднички закрыты. Задний, или малый, родничок, находящийся на уровне затылочных и теменных костей, бывает открыт у 25% новорожденных. Он закрывается к 4-8 неделям жизни ребенка. Большой родничок находится в месте соединения теменных и лобных костей, или венечного и стреловидного швов. Он всегда открыт, и его величина у новорожденного колеблется от 3х3 см до 1,5х2 см. В норме большой родничок закрывается к 10-18 месяцам.
Форма головы у детей может быть различной, но чаще она округлая, симметричная. Лицевой череп развивается с возрастом.
Позвоночник
Позвоночник человека - уникальное костное образование, способствующее его прямохождению, которое формируется параллельно росту ребенка. Постепенно, с возрастом позвоночник приобретает свои изгибы, принимающие на себя перемещение центра тяжести идущего или стоящего человека.
Первые изгибы позвоночника появляются с начала удержания головы и плечевого пояса, и к 2-4 месяцам формируется передний изгиб шейной части позвоночника. После развития умения прямостояния и ходьбы формируются изгиб кпереди в поясничной части позвоночника и почти одновременно грудной изгиб позвоночника. Неравномерность роста отдельных сегментов тела, позвоночника, головы и конечностей приводит к тому, что центр тяжести тела в процессе роста детей существенно перемещается. Так, если у новорожденного в вертикальном положении центр тяжести находится на уровне processus xyphoideus, то у ребенка более старшего возраста он перемещается вниз, но не достигает уровня пупка. В возрасте 5-6 лет центр тяжести уже ниже пупка, а к 13 годам - ниже уровня гребешков подвздошных костей.
У детей, в отличие от взрослых, фиксация позвоночника неустойчивая, несовершенная, и под влиянием внешних факторов (неправильная поза) могут возникать стойкие деформации костей позвоночника (сколиозы и патологические осанки).
Грудная клетка
Чем меньше ребенок, тем его грудная клетка относительно шире и короче, при этом ребра располагаются горизонтально. Грудная клетка ребенка более округлая, чем у взрослого человека. Поперечный ее размер у новорожденного больше среднепродольного на 25%, грудная клетка у них находится в состоянии как бы вдоха. В дальнейшем происходит рост грудной клетки в длину, при этом ребра опускаются, образуя с позвоночником тупой угол, интенсивно растет ее передний диаметр. В 3 года формируется эффективное реберное дыхание. К 12 годам грудная клетка переходит в состояние максимального вдоха, а к 15 годам завершается окончательное увеличение ее поперечного диаметра.
Кости таза у детей раннего возраста напоминают воронку. Формирование половых различий таза начинается в пубертатном возрасте.
Методы исследования костной системы и суставов
Данные по анамнезу заболевания костной системы обычно собирают со слов родителей, ближайших родственников или лиц, занимающихся воспитанием ребенка. Дети старшего возраста могут сами существенно дополнить историю заболевания. При расспросе обращают внимание на сроки появления тех или иных изменений. Во-первых, выявляют наличие болей (артралгий, миалгий, осалгий), во-вторых - изменения конфигурации костей и суставов, в третьих - состояние подвижности в суставах. При жалобах на боли отмечают их локализацию, симметричность, характер и интенсивность, продолжительность, периодичность. Затем расспрашивают о факторах, способствующих усилению или исчезновению болей (тепло, покой, лекарственные препараты). Следующий момент - установление нарушений подвижности (утренняя скованность, ограничение движений из-за боли и др.). После этого расспрашивают о связи начала и появления болей или изменений со стороны суставов, костей с каким-либо заболеванием (предшествующие инфекции, травмы).
Осмотр проводят сверху вниз (голова, туловище, конечности), при этом важно хорошее освещение. У детей раннего возраста обращают внимание на патологические изменения формы головы, которые особенно часто отмечаются при рахите. Кости черепа могут быть скошенными, асимметричными, увеличиваются лобные, теменные и затылочные бугры. Часто появляются уплотнение затылочной кости и ее сглаженность.
При врожденном сифилисе может развиваться патологическая ломкость костей черепа. У новорожденных детей деформация черепа, связанная с родовой травмой, проявляется черепицеобразным расположением костей (находят друг на друга), их вдавлением или выпячиванием, часто с последующими поднадкостничными кровоизлияниями (кефалогематомы). Могут наблюдаться и мозговые грыжи.
Голову измеряют с целью оценки физического развития или для выявления патологии (микро- и макроцефалии).
Микроцефалия развивается внутриутробно или при раннем закрытии швов (на фоне гипервитаминоза витамина D). Большая голова при макроцефалии как патологическое состояние чаще всего развивается при нарушении гемоликвородинамики - гидроцефалия. При этом роднички и даже швы всегда открыты.
При осмотре обращают внимание на возрастную пропорциональность развития лицевого и мозгового черепа.
Затем осматривают грудную клетку. Обращают внимание на ее форму, симметричность, равномерность участия в акте дыхания, различные деформации («куриная грудь», воронкообразная грудная клетка, перипневмоническая борозда Филатова-Гаррисона, сердечный горб и т. д.), свидетельствующие о врожденном или приобретенном дефекте.
Оценивают осанку ребенка в положении стоя: пятки вместе, руки по швам. При нарушениях осанки имеются боковые искривления позвоночника - сколиоз, отставание лопаток от грудной клетки, сутулость, патологический лордоз (усиление изгиба позвоночника вперед) и кифоз (усиление изгиба позвоночника назад). Особенно часто отмечаются искривления позвоночника вбок - сколиоз (это всегда патология). Подозрение на сколиоз должно быть обязательно подтверждено рентгенологически.
Необходимо исследовать болезненность позвонков при ощупывании и движении, особенно если ребенок жалуется на боли в позвоночнике.
Осмотр верхних конечностей производят с целью определения их длины и наличия деформации. Существуют нормативы развития конечностей у детей различного возраста. Длиннорукость чаще выявляют при заболеваниях соединительной ткани (болезнь Марфана). Укорочение конечностей связано с болезнью Дауна и хондродистрофией. Осматривают также и пальцы на предмет выявления симптома «барабанных палочек», остеопатий, артритов и других изменений.
При осмотре нижних конечностей у новорожденного обращают внимание на симметричность ягодичных складок, количество складок на внутренней поверхности бедер (при врожденном вывихе тазобедренного сустава складок больше), укорочение конечностей, Х- или О-образное искривление голеней (при рахите). Часто у детей старшего возраста диагностируют плоскостопие, являющееся патологическим состоянием. Для его определения проводят плантографию - изучают отпечаток стопы на листе бумаги.
Быстрому скрининговому осмотру костной системы и его протоколированию помогает следующая стандартная последовательность:
1. Осмотр в фас, руки вытянуты вдоль туловища. При этом определяют форму ног, положение головы, симметричность плеч, треугольников талии, исключают деформацию грудной клетки, симметричность бедер.
2. Осмотр сбоку. Определяют форму грудной клетки, живота, выступание лопаток, форму спины.
3. Осмотр со спины. Выявляют симметрию углов лопаток, форму позвоночника, форму ног, ось пяток.
4. В конце осмотра предлагают ребенку пройти по кабинету для выявления нарушений походки.
По результатам осмотра проводят тестирование: 1) без отклонений - по всем пунктам отрицательные значения; 2) незначительные отклонения, требующие наблюдение педиатра - при положительных ответах на вопросы 3-7; 3) значительные отклонения, требующие дообследования и лечения у ортопеда или вертебролога - положительные ответы на 5 вопросов (1, 2, 8, 9, 10).
Пальпация костей - врачебная процедура. Она направлена на Выявление размягчения костей, состояния родничков или швов черепа у новорожденных и грудных детей. Пальпируют также ребру, кости конечностей, обследуют суставы и на основании изменений их формы, размера и объема движений судят о той или Иной патологии. Если возникает необходимость, назначают рентгенологическое исследование. Его проводят при подозрении на Воспалительно-дистрофические изменения костей, суставов; при опухолях костей, для определения костного (биологического) возраста, при диагностике заболеваний, сопровождающихся остеопорозом, размягчением костей. Для диагностики заболевания костной системы применяют также лабораторные методы: определяют уровень Са, Р, щелочной фосфатазы в крови и моче.
Зубы
У детей первыми зубами являются молочные зубы. Они прорезываются в определенной последовательности.
Большое значение имеет становление прикуса молочных зубов. Он формируется к 2,5-3,5 годам и характеризуется следующими позициями:
1) малые промежутки между зубами;
2) отсутствие стертости зубов;
3) дистальные поверхности верхнего и нижнего зубных резцов расположены в одной фронтальной плоскости;
4) ортогнатический прикус, когда верхние резцы немного прикрывают нижние резцы.
Следующий период развития зубов начинается в возрасте 3,5 - 6 лет. В это время возникают междузубные щели (диастемы) - между резцами или тремы - между другими зубами. Зубы уже стираются, нижние и верхние не совпадают. Ортогнастический прикус переходит в прямой. Молочный прикус зубов имеет большое значение для формирования умения пережевывать пищу и развития речи.
Период сменного прикуса начинается с появления постоянных зубов, при этом сохраняются и молочные зубы. Первые постоянные зубы прорезываются в 5 лет - это первые моляры. Затем последовательно выпадают молочные и появляются постоянные зубы. К 11 годам прорезываются вторые моляры. Третьи моляры (зубы «мудрости») появляются в возрасте 17-20 лет, а иногда даже позже. Для оценки количества постоянных зубов пользуются следующей формулой:
Х = 4n — 20, где n - возраст ребенка, лет.
У детей любого возраста часто отмечается заболевание зубов - кариес, при котором происходит постепенное разрушение структуры зуба. Поэтому в воспитании ребенка особое место занимает профилактика кариеса.
В этом плане имеют значение рациональное питание, соблюдение принципов вскармливания ребенка грудным молоком. Особое значение придают содержанию в пище фтора, как средства, предотвращающего кариес. Дети должны чистить зубы профилактическими пастами, не содержащими фтора, но он обязательно должен содержаться в пищевых продуктах. Кроме фтора ребенку необходим также кальций.
Рациональное питание должно включать и органические малоусвояемые углеводы. Последние оказывают положительное влияние на рост нормальной флоры ротовой полости. Для правильного развития зубов, профилактики кариеса необходима диета, содержащая крахмал, гликоген, дисахариды, глюкозу. Важно учить ребенка правильно пережевывать пищу. После еды обязательно нужно полоскать рот и чистить зубы пастой, по крайней мере два раза в сутки - вечером и утром.
Выявляются достаточно редко и относятся к категории тяжелых травм. Чаще такие повреждения развиваются в результате серьезных происшествий (падений с высоты, транспортных катастроф, обвалов и пр.), поэтому наряду с переломами таза могут наблюдаться повреждения других костей и травмы внутренних органов, что усугубляет тяжесть состояния больного. Симптоматика различается в зависимости от вида травмы. При краевых переломах преобладают местные признаки: боль и гематома в проекции перелома. Повреждения тазового кольца сопровождаются резкой болезненностью, вынужденным положением тела и резким снижением двигательной активности. Возможна деформация таза, в тяжелых случаях развивается шок. Диагноз выставляют на основании симптомов и результатов рентгенографии. Лечение консервативное, осуществляется стационарно.
Общие сведения
Переломы костей таза у детей относятся к числу достаточно редких травм и составляют 1,4-4,3% от общего числа повреждений скелета. Высокая эластичность костей и наличие множества хрящевых прослоек между ядрами окостенения обеспечивает смягчение прямых ударов и уменьшает вероятность возникновения переломов таза даже при значительном травмирующем воздействии. У детей до 8 лет такие травмы наблюдаются редко, максимальное количество случаев приходится на возраст 8-12 лет.
Переломы костей таза у детей нередко сопровождаются повреждением мочевыводящей системы и органов брюшной полости. Возможно также сочетание с повреждением грудной клетки , ЧМТ , а также переломами других костей.
Классификация переломов таза у детей
Краевые переломы костей таза
Такие переломы – наиболее легкие, сочетание с повреждениями других органов наблюдается редко. Иногда подобные травмы являются следствием прямого удара. Однако чаще наблюдается отрыв части кости при форсированной физической нагрузке (например, при занятиях спортом: попытки сесть на шпагат, прыжков в длину и т.д.). Краевые переломы характерны для подростков и возникают, поскольку костная система иногда «не успевает взрослеть» за быстро развивающимися мышцами.
По клиническим проявлениям краевые переломы могут напоминать ушиб. Общее состояние практически не страдает, ребенка беспокоит локальная боль. Спустя несколько часов в области повреждения образуется заметная гематома . При переломе передневерхней ости подвздошной кости отмечается усиление боли при попытках сделать шаг, сгибании и отведении бедра; в ряде случаев выявляется уменьшение относительной длины конечности. При переломе передненижней ости подвздошной кости отмечается усиление боли при разгибании голени. Об отрыве седалищного бугра свидетельствует усиление болевого синдрома при сгибании коленного сустава.
Рентгенография таза помогает уточнить диагноз, однако в ряде случаев снимков не достаточно для достоверного подтверждения перелома таза, поскольку линию перелома бывает трудно отличить от зоны роста. При возникновении затруднений пациента направляют на МРТ или КТ костей таза . Консультации других специалистов, как правило, не нужны.
Лечение обычно консервативное. Пациентов с переломами остей подвздошных костей укладывают на щит, ногу с больной стороны фиксируют на шине в положении отведения. Срок фиксации – 16-18 дней. Больным с отрывами седалищного бугра накладывают гипс от поясницы до стопы на 3 недели. При значительном смещении седалищного бугра требуется операция – открытая репозиция и подшивание отломка.
Переломы тазового кольца без нарушения его непрерывности
Такие переломы наблюдаются при повреждении седалищной и лобковой костей и обычно не сопровождаются значительным смещением. При отсутствии других травм шок , как правило, не развивается, состояние ребенка остается удовлетворительным. Возникает резкая боль. Пациент лежит в вынужденной позе: с полусогнутыми и разведенными ногами. При повреждении лонной кости выявляется симптом «прилипшей пятки» - ребенок не может самостоятельно приподнять ногу над кроватью и подтянуть ее к животу.
Рентгенография помогает подтвердить диагноз. МРТ и КТ обычно не требуются. Если на рентгеновских снимках обнаруживается перелом седалищной кости со значительным смещением, необходима консультация проктолога , чтобы исключить разрыв прямой кишки. Вначале выполняется внутритазовая блокада . Потом ребенка укладывают на щит с валиком под коленями. Ноги должны быть несколько согнуты и разведены. Лечение в стационаре продолжается 18-25 дней.
Переломы тазового кольца с нарушением его непрерывности
Такие повреждения – наиболее тяжелые, они часто сочетаются с другими травмами, повреждениями внутренних органов, а также могут сопровождаться шоком. Причиной обычно становится ДТП или падение с высоты. Возможны множественные и диагональные переломы, переломы Мальгеня, разрывы лоно-седалищного синхондроза и лонного сочленения.
Состояние пациента обычно тяжелое. Характерны сильные боли в проекции тазовых костей. Возможны боли в животе. Положение ребенка вынужденное. Даже при незначительном изменении позы возникает резкая болезненность. При разрыве лонного сочленения ноги согнуты и приведены к туловищу. При переломах Мальгеня и повреждении передних отделов пациент принимает позу лягушки – с разведенными и согнутыми ногами. При выраженном смещении выявляется деформация таза (сужение, смещение пострадавшей половины кверху или ее разворот кнаружи).
Шок при таких травмах развивается по двум причинам: вследствие массивного кровотечения из губчатого вещества тазовых костей и из-за повреждения нервов крестцового сплетения. В отдельных случаях кровотечение может быть настолько интенсивным, что симулирует внутриполостное (вследствие разрыва внутренних органов). Симптоматика зависит от стадии и тяжести шока. Возбуждение сменяется затемнением сознания. Кожа влажная, бледная. Отмечается снижение давления, нарастающая тахикардия и уменьшение количества мочи. Возможны нарушения дыхания.
Обследование больных с такими переломами таза проводят максимально бережно. Пальпацию осуществляют осторожно, без проверки симптомов Маррея и Вернейля (давления на крылья подвздошных костей). При пальпации выявляется отек и боль. После осмотра выполняют рентгенографию. Перекладывать больного на специальный стол не рекомендуется, поэтому исследование выполняют прямо на каталке. Данные рентгенографии обычно достаточно информативны, МРТ и КТ таза не требуются. При подозрении на сочетанную травму назначают консультации хирурга , уролога , проктолога и других специалистов.
Лечение консервативное. При выявлении признаков шока проводится противошоковая терапия. Для уменьшения болевого синдрома выполняется внутритазовая блокада. Осуществляется инфузионная терапия. После нормализации жизненных показателей пациента укладывают на щит, подкладывая валик под колени. При смещении дополнительно осуществляется лейкопластырное либо скелетное вытяжение . Для детей 8-10 лет срок фиксации – 3 недели, для детей старшего возраста – 4-5 недель.
Восстановление нормального количества эритроцитов после кровопотери занимает 1-1,5 мес. Во время нахождения ребенка в травматологическом отделении для ускорения этого процесса проводят переливания крови. На время восстановительного периода пациенту назначают витаминотерапию и препараты железа.
Переломы вертлужной впадины
Такие повреждения обычно сочетаются с переломами других костей таза. Возникает боль в тазобедренном суставе, нога приведена и развернута кнаружи, удержание конечности на весу невозможно, движения резко ограничены. Диагноз подтверждают, проводя рентгенографию тазобедренного сустава . Лечение осуществляют консервативно, в стационаре. Накладывают скелетное вытяжение на 4-5 недель. После показана ходьба на костылях в течение 3-6 месяцев. Детей с такими травмами берут на диспансерное наблюдение в связи с повышенной вероятностью развития артроза тазобедренного сустава.
Программа лечения любых переломов костей таза у детей обязательно включает в себя специально разработанные комплексы лечебной физкультуры.
Скелет составляет опору всего организма. Отдельные части скелета служат защитой таких важнейших органов, как мозг, сердце, лёгкие и др. Кроме этого, костная система в сочетании с мышечной системой образует органы движения человека, при этом кости являются рычагами, приводимыми в действие при посредстве прикреплённых к ним мышц. Нервная система даёт импульсы к сокращению мышц.
Скелет у ребёнка закладывается ещё в раннем утробном периоде и состоит преимущественно из хрящевой ткани. Ещё в утробном периоде хрящевая ткань начинает заменяться костной тканью. Процесс окостенения протекает постепенно, и не все кости скелета окостеневают одновременно. Процесс окостенения завершается к 20-25 годам.
В химическом составе костной ткани в течение всей жизни человека вплоть до глубокой старости происходят изменения. В младших возрастах в костной ткани очень мало солей кальция и фосфора. В связи с тем, что в костях у детей мало солей кальция, а преобладают органические элементы, и процессы окостенения далеко ещё не завершены, скелет детей обладает большой эластичностью и может легко подвергаться искривлениям.
Позвоночник у взрослого человека имеет три кривизны. Одна из них - шейная - имеет выпуклость вперёд, вторая - грудная - обращена выпуклостью назад, третья - поясничная кривизна направлена вперёд. У новорожденного позвоночный столб почти не имеет изгибов. Первая шейная, кривизна образуется у ребёнка уже тогда, когда он начинает самостоятельно держать голову. Второй по порядку образуется поясничная кривизна, выпуклостью тоже обращенная вперёд, когда ребёнок начинает стоять и ходить. Грудная кривизна, обращенная выпуклостью назад, формируется последней и уже к 3-4 годам позвоночник ребёнка приобретает характерные для взрослого человека изгибы, но они пока ещё не стойки. Вследствие большой эластичности позвоночника эти изгибы у детей в лежачем положении сглаживаются. Лишь постепенно, с возрастом, кривизны позвоночника укрепляются, и к 7 годам устанавливается постоянство шейной и грудной кривизны, а к наступлению половой зрелости - поясничной.
Лишь постепенно, по мере роста ребёнка, происходит процесс окостенения позвоночника. До 14 лет пространства между телами позвонков ещё заполнены хрящом. На 14-15 году между позвонками появляются новые точки окостенения в виде тонких пластинок на верхней и нижней поверхности позвонков. Только к 20 годам эти пластинки срастаются с телом позвонка. Линия их срастания остаётся выраженной до 21 года. Вершины поперечных и остистых отростков позвонков до 16 -20 лет тоже остаются покрытыми хрящом, когда на них появляются точки окостенения. Срастание хрящевых пластинок с дужками завершается после 20 лет.
Эти особенности развития позвоночника ребёнка и подростка обусловливают лёгкую его податливость и возможные искривления при неправильных положениях тела и длительных напряжениях, особенно односторонних. В частности, искривления позвоночника бывают при неправильной посадке на стуле или за партой, особенно в тех случаях, когда школьная парта неправильно устроена и не соответствует росту детей; при спанье продолжительное время при согнутом туловище на одном боку и др. Искривления позвоночника могут быть в виде изгиба шейной (особенно у младенцев при неправильном ношении их на руках) и грудной частей позвоночника в сторону (сколиоз). Сколиозы грудной части позвоночника наиболее часто встречаются в школьном возрасте как последствие неправильной посадки. Передне-заднее искривление грудной части позвоночника (кифоз) также наблюдается в результате длительной неправильной посадки. Искривления позвоночника могут быть также в виде чрезмерного изгиба в поясничной части (лордоз). Вот почему школьная гигиена придаёт столь большое значение правильно устроенной парте и предъявляет строгие требования к посадке детей и подростков.
Срастание отрезков грудинной кости также происходит сравнительно поздно. Так нижние отрезки грудины срастаются в 15-16 лет, а верхние отрезки только к 21-25 годам, и самостоятельной остаётся только рукоятка грудины. При длительной неправильной посадке в тех случаях, когда ребёнок или подросток опирается грудью о край крышки парты, может произойти изменение грудной клетки и могут иметь место нарушения в её развитии. Это в свою очередь неблагоприятно отражается на нормальном развитии и деятельности лёгких, сердца и крупных кровеносных сосудов, находящихся в грудной клетке.
Развитие костей таза у детей, особенно девочек, также представляет интерес в гигиеническом отношении. Таз взрослого человека состоит из двух безымённых костей и вклиненной между ними крестцовой кости. Последняя представляет сросшиеся между собой пять тазовых позвонков. Таз у детей отличается тем, что каждая безымённая кость состоит у них из трёх самостоятельных частей, примыкающих друг к другу: подвздошной кости, седалищной и лобковой. Только примерно с 7 лет эти кости начинают срастаться между собой, и процесс их срастания в основном заканчивается к 20-21 годам, когда безымённая кость становится единой. Это обстоятельство необходимо учитывать, особенно в отношении девочек, поскольку у них в тазу заключены половые органы . При резких прыжках с большой высоты на твёрдую поверхность может произойти незаметное смещение несросшихся ещё костей таза и в последующем неправильное их сращение.
Изменению формы таза содействует также ношение девочками подростками обуви на высоких каблуках. Человеческая стопа имеет форму свода, основаниями которого служат задний упор пяточной кости, а впереди - головки первой и второй плюсневых костей. Свод обладает способностью эластического растяжения, «пружинит», благодаря чему смягчаются удары о почву. Узкая обувь, стягивая стопу, затрудняет работу свода как пружины и ведёт к образованию плоской стопы (сглаживается свод). Высокие каблуки изменяют форму свода и распределение нагрузки на стопу, переносят центр тяжести вперёд, вследствие чего приходится наклонять туловище назад, чтобы при ходьбе не падать вперёд. Постоянное ношение обуви на высоких каблуках приводит к изменению формы таза. При не вполне сросшихся костях таза это отклонение туловища и перемещение центра тяжести могут привести к изменению формы таза, и притом в сторону уменьшения выходного отверстия тазовой полости вследствие приближения лобковых костей к крестцу. Вполне очевидно, что для девушки, когда она станет женщиной, это искривление таза может стать роковым и вредно повлиять на родовую функцию.
Черепные кости у новорождённого также находятся в стадии окостенения и ещё не срослись между собой, за исключением верхней челюсти и межчелюстной кости. Черепные кости соединены друг с другом мягкой соединительно-тканной перепонкой. Между ними имеются места, ещё не покрытые костной тканью, своеобразные перепончатые пространства - большой и малый роднички, покрытые соединительной тканью. Малый родничок зарастает к 2-3 месяцам, а большой к 1 году уже покрыт костной тканью. Черепные швы окончательно срастаются только к 3-4 годам, иногда позже. У детей в раннем возрасте мозговая часть черепа более развита, чем лицевая.
Наиболее интенсивно кости черепа растут в течение первого года. В последующие годы рост черепа происходит неравномерно: периоды сильного роста сменяются периодами относительного затишья. Так, сравнительно сильный рост черепа происходит от рождения до 4 лет, от 6 до 8 лет и от 11 до 13 лет. С 7 до 9 лет происходит сильный рост основания черепа. В периоде от 6 до 8 лет уже заметно сильное развитие лицевой части черепа. Но наиболее интенсивное развитие лицевой части черепа начинается с 13 до 14 лет и в дальнейшем протекает в периоде полового созревания , когда устанавливается окончательное соотношение между мозговой и лицевой частью черепа.
Окостенение трубчатых костей, составляющих скелет конечностей, начинается ещё в утробном периоде и протекает крайне медленно. Внутри средней части трубчатой кости (диафиз) образуется полость, которая заполняется костным мозгом. Концы длинных трубчатых костей (эпифизы) имеют свои отдельные точки окостенения. Полное срастание диафиза и эпифизов завершается в возрасте от 15 до 25 лет.
Развитие процесса окостенения кисти руки имеет большое значение в гигиеническом отношении, поскольку при посредстве кисти ребёнок учится писать и производить различные трудовые движения. У новорожденного запястных костей совсем ещё нет и они только ещё намечаются. Процесс развития их протекает постепенно, и они становятся ясно видимыми, но ещё не вполне развитыми только у детей 7 лет. Лишь к 10-13 годам завершается процесс окостенения запястья. Процесс окостенения фаланг пальцев руки заканчивается к 9-11 годам.
Эти, особенности окостенения кисти руки имеют важное значение для правильной постановки обучения детей письму и трудовым процессам. Вполне очевидно, что для не вполне окостеневшей кисти руки ребёнка необходимо давать доступную для него по размеру и форме ручку для письма. В связи с этим становится понятными то, что быстрое (беглое) письмо детям младших классов не удаётся, в то время как для подростков, у которых процесс окостенения кисти руки заканчивается, в результате постепенного и систематического упражнения беглое письмо становится доступным.
Из изложенного видно, что не только у детей младших возрастов, но и у подростков, учащихся в старших классах, процессы окостенения ещё не полностью завершены и во многих частях скелета они продолжаются вплоть до периода возмужалости. Описанные особенности развития костей у детей и подростков выдвигают ряд гигиенических требований, которые уже частично указаны выше. В связи с тем, что процесс окостенения скелета ребёнка дошкольного и школьного возраста ещё не закончен, неправильная организация учебно-воспитательной работы и принуждение ребёнка к непосильным для его возраста упражнениям моторного аппарата могут принести ему большой вред и быть причиной калечения детского скелета. Особенно опасны в этом отношении чрезмерные и односторонние физические напряжения.
Умеренные и доступные для детей физические упражнения, наоборот, являются одним из средств укрепления костной ткани. Чрезвычайно существенны для растущего организма физические упражнения, связанные с дыхательными движениями и влекущие за собой расширение и спадение грудной клетки, поскольку они содействуют её росту и укреплению костной ткани.
Упражнения верхней и нижней конечностей усиливают процессы роста длинных костей, и, наоборот, отсутствие движений, давление на костную ткань (путём пеленания, сдавливающей тело одежды и т. п.), неправильное положение тела влекут за собой замедление процессов роста костной ткани. На развитие костей, их химического состава и прочности оказывают определённое влияние условия питания и внешней среды, окружающей ребёнка и подростка.
Для нормального развития костной ткани у детей необходимы наличие доброкачественного воздуха, обилие света (особенно постоянный доступ прямых солнечных лучей), свободные движения всех членов организма и рациональное питание организма.
Loading...