Неотложная помощь при анурии. Почему может возникнуть разрыв мочевого пузыря, неотложная помощь и лечение Внутрибрюшное ранения мочевого пузыря первая мед помощь

Анатолий Шишигин

Время на чтение: 3 минуты

А А

Довольно часто вследствие неосторожного падения или в силу других причин человек получает травму мочеполовых органов. Любое травмирование органов в мочевыделительной системе чревато их повреждениями из-за механического воздействия с внешней стороны.

Исходя из того, какой орган пострадал, может возникнуть травма мочевого пузыря, травма мочеточника или почки. Другие составляющие системы не рассматривают, поскольку их расположение отличается глубиной, и повреждаются они крайне редко.

По каким причинам бывают травмы органов мочевыделительной системы?

Самой частой причиной, когда повреждают почку, бывает тупой удар в поясницу. Это может быть при падении с велосипеда, скейта или сноуборда. Также дефект почек часто выявляется при уличной драке, когда ушиб может быть нанесен по касательной.

Причины для травмы мочевого пузыря кроются в ударе в область над лобком, причем если орган переполнен мочой, то происходит его разрыв. Если мочевой пузырь был пустым, то возникнет лишь гематома в области слизистых оболочек, которая рассасывается самостоятельно без лечения в течение пары недель.

Особой травмой считается разрыв мочеиспускательного канала. Это бывает при падении на раму велосипеда или в открытый люк канализации.

Причины, вызвавшие закрытые или тупые повреждения, могут спровоцировать и открытые травмы. Это резаные или рваные раны, колотые или возникшие вследствие огнестрельного ранения. В случае участия в боевых действиях множественные ранения мочеполовых органов, как, впрочем, и других, возникали из-за разрывов мин, когда осколки проникали в уретру или мочевой пузырь и разрывали их.

Главным симптомом травмы тупого типа в почечной системе является сильная боль в пояснице, проблемы в мочеиспускании и выделение кровяных сгустков в урине. Острая боль ощущается со стороны удара. При физической нагрузке она растет, так же, как и при мочеиспускании. В некоторых случаях в этой области появляются большая гематома, принимающая совершенно различные формы и размеры. При деуринации может быть снижено количество мочи, пациентом ощущаются частые позывы, которые могут даже не приводить к выделению урины и носить чисто императивную форму. Проявления гематурии колеблется при таких травмах от небольшого осадка в жидкости до крупных сгустков крови, указывающих на профузное кровотечение.

Часто врачами отмечается ренальная гипертензия в артерии, характерный признак повреждений почки. Такое явление часто носит злокачественную этиологию и плохо лечится.

Травма мочевого пузыря в случае его разрыва приводит к проникновению мочи в полость живота. Это может спровоцировать развитие мочевого перитонита. При отсутствии должного лечения подобное заболевание приводит к летальному исходу пациента. Человеком ощущаются интенсивные острые боли в животе, стенки брюшины сильно напряжены, а позывов к опорожнению мочевого пузыря не возникает совсем. Если выделяется некоторое количество урины, то чаще всего она появляется вместе с кровью и гнойными выделениями.

Если травма мочевого пузыря не сопровождается его разрывом, то проявления симптомов в такой острой форме нет. Пациент ощущает некоторую болезненность в области над лобком, а также несущественные трудности мочевыделения. Иногда в выделяемой урине могут появиться следы крови, гематурия в данном случае чаще микрогематурия.

При травмах поясницы или малого таза нужно немедленно обращаться за помощью к урологу. Даже незначительные причины могут вызвать повреждения органом, симптомы которых проявятся спустя некоторое время. Именно уролог должен определять степень травмирования и опасность этого явления для здоровья человека.

Первоначально при диагностике травм мочеполовых органов проводят обзорную рентгенографию всех органов, расположенных в брюшной полости. При помощи такого обследования можно выявить наличие инородных предметов и травмоопасных веществ внутри брюшины и за ней.

Для получения более подробных данных проводят дополнительное обследование – экскреторную урографию. Даже если она и не покажет изменения в структуре паренхимы почек, но максимально отобразит функциональность исследуемого органа. Обычно при травмировании почки происходит сбой в фильтрации одного их органов, а при разрыве мочеиспускательного канала контрастное вещество выходит за исследуемые пределы.

При ультразвуковом обследовании органов полости брюшины можно определить морфологию почек и их состояние. Особое внимание обращают на капсулу, которая может быть в разорванном полностью состоянии или надорванной. Для того чтобы подтвердить анализы УЗИ специалист можно провести ангиографию почек для исследования кровотока в органе.

При разрывах мочевого пузыря делается микционная цистография, заключающаяся в введении в полость мочеиспускательного канала контрастного вещества. Область уретральной части просвечивается рентгеном, а контрастный препарат выявляет наиболее ярко проблемные участки. Если нет рентгена, разрыв органа можно выявить шарящим катетером, вставляемым в брюшину. Если есть патология, то вместе с мочой будут выделяться кровяные сгустки или кровянистый осадок.

Для диагностики органов мочеполовой системы при их травмировании есть наиболее эффективная, компьютерная томография с контрастным веществом. Именно при таком обследовании результаты будут особенно точными, в то время как на УЗИ и экскреторной урографии отмечаются множественные недостатки.

Если есть открытые травмы органов мочевыводящей системы, канал с ранением, то применяют специальную методику – фистулографию. Процесс характеризуется заполнением этого раневого канала растворами бриллиантовой зелени или метиленовой сини и подробного обследованием.

Как лечить травмы мочевыводящей системы?

Все пациенты с травмами мочевыводящих путей любой этиологии должны быть обязательно госпитализированы в специализированные клиники. Только в условиях стационара возможно обследование и наблюдение врачами и профильными специалистами на предмет возникновения осложнений и правильности выбранной лечебной схемы у женщин и мужчин. Назначаемое лечение может быть как консервативным, так и оперативным вмешательством.

При разрывах почки применяют хирургическое вмешательство, при котором ушивают дефект органа или его полностью удаляют. Операция завершается выполнением нефростомией, целью которой является эвакуация урины, постоянно проникающей в поверхность раны после операции. При операции делают полную ревизию всех тканей рядом с органом на наличие инородных предметов, особенно в случаях травмы почки.

Лечение при разрыве мочевого пузыря проводят в виде операции, в ходе которой возникший дефект должен устраниться ушиванием. Хирурги делают шов в два ряда, что наглухо загерметизирует полость органа. После операции важно обеспечить полную и достаточную эвакуацию мочи изнутри, чтобы внутри полости не возникало повышенной давление. Это необходимо для целостности швов на его стенках.

Хирургическое лечение разрыва мочеиспускательного канала и уретры проходит традиционным образом. При вмешательстве так же делается ушивание возникшего дефекта мочеиспускательного канала и обеспечивается качественное дренирование.

Консервативная схема лечения травм органов мочевыводящей системы проходит в условиях антибактериального лечения и обезболивания возникших спазмов. С бактериями и воспалением должны бороться медикаменты Офлоксацин, Гатифлоксацин и Цефтриаксон. Обезболивание достигается при помощи Кетанов, Диклофенака и Анальгина. Длительность курса зависит от тяжести болезни и состояния пациента.

Лечение народными средствами

Положительный результат могут дать компресс на области повреждения. При этом снимается болевой синдром, ускоряется рассасывание гематомы. Если есть разрыв и открытое кровотечение, то подобные методы могут быть опасными, поскольку отдалят вызов профильного специалиста. В силу этих причин необходимо получить консультацию у уролога, а только потом применять компрессы и другие методы, рекомендуемые народной медициной.

Ограничивают питание больного при повреждении мочевого пузыря или соседних органов только в случае хирургического вмешательства. Назначаемая диета – номер ноль, подразумевающая под собой полное голодание накануне манипуляции. Это важно для того, чтобы при наркозе у больного не возникало рвотного эффекта, осложняющего начало операции.

Постоперационный период

Пациенты назначают физиотерапию в течение всего периода восстановления после операции. УВЧ и дарсонвализация крайне полезны, по мнению специалистов, для восстановления тканей и заживления кожных покровов. В обязательном порядке нужно пропить антибактериальные лекарства и курс восстанавливающих микрофлору кишечника препаратов.

Возможные осложнения

Самые опасные из возможных осложнений – перитонит и открытое или внутреннее кровотечение. Разрывы кровяных сосудов могут возникать при травмах любого из органов, если пострадал крупный сосуд. Вся кровь, которая выделяется, попадает в полость мочевого пузыря или в область за брюшиной.

Развитие перитонита происходит при перфорации мочевой стенки, когда моча проникает через дефекты и заполняет все доступное пространство внутри брюшины. Такой процесс запускает острое воспаление и может привести к летальному исходу.

Профилактика травм органов мочеполовой системы

Самые опасные и уязвимые к травмированию, по мнению специалистов, профессии – строители и гонщики на мотокроссе. Им во время работ особенно строго нужно соблюдать правила безопасно и применять все возможные средства защиты.

Столь же часто травмы почки или мочевого пузыря происходят при автомобильных авариях. Наличие в автомобиле подушек безопасности и повышенная комфортность модели являются одним из профилактических средств от повреждений мочевыделительной системы.

Мочевой пузырь – важный орган мочевыделительной системы. Любые его повреждения могут приводить к серьезным последствиям для здоровья. Поэтому необходимо помнить первые признаки травмы и особенности терапии.

Особенности травмы мочевого пузыря

Под травмой мочевого пузыря понимается любое нарушение целостности его стенки. Это происходит в результате внешнего воздействия. Такие повреждения тяжело переносятся пострадавшим и могут иметь критические последствия. Поэтому при обнаружении первых симптомов необходимо незамедлительно обращаться за помощью к специалистам.

Это орган ничем не защищен, поэтому даже удар небольшой силы в живот может привести к его повреждению. Восстановление потребует много времени. Лечение будет проводиться в условиях стационара.

Классификация повреждений

В зависимости от расположения поврежденного участка все травмы мочевого пузыря можно разделить на несколько категорий:

1. Внутрибрюшные. Такие повреждения чаще становятся следствием того, что мочевой пузырь в момент получения травмы был наполнен. При этом содержимое разливается по брюшной полости.
2. Внебрюшные. Эти повреждения происходят при переломах тазовых костей. Не происходит попадания мочи в брюшную полость.
3. Комбинированные. Если при переломе тазовых костей мочевой пузырь был наполнен, и его повреждение произошло сразу на нескольких участках, то моча разливается по брюшной полости.

Если рассматривать все травмы с точки зрения вида ранения, то можно выделить следующие типы:

1. Закрытая травма. При этом не происходит ранение и разрыв кожного покрова и близлежащих тканей. Внутренние органы не контактируют с внешней средой.
2. Открытая травма. Характеризуется повреждениями кожи и контактом органов с внешними факторами.

Классифицировать травмы мочевого пузыря можно и по степени тяжести. В этом случае выделяют следующие группы:

1. Полный разрыв органа.
2. Неполный разрыв стенки органа.
3. Ушиб. Такое повреждение не подразумевает нарушение целостности мочевого пузыря.

В некоторых случаях повреждается не только сам мочевой пузырь, но и близлежащие органы. Исходя из этой характеристики, травмы разделяются на несколько категорий:

1. Изолированные. Повреждается исключительно сам мочевой пузырь.
2. Комбинированные. Одновременно с мочевым пузырем травмируются и близлежащие органы.

Программа лечения будет разрабатываться специалистом, исходя из вида и особенностей травмы. При этом пациенту придется определенное время провести в стационаре.

Как проявляется заболевание?

Для того чтобы правильно определиться с методикой лечения, необходимо обращать внимание на симптомы, которые сопровождают проблему. Среди них выделяют:

1. Болевые ощущения в нижней части живота.
2. Потеря возможности мочеиспускания.
3. Обнаружение примеси крови в моче.
4. Частые позывы в туалет, но при этом мочеиспускания не происходит. Может выделяться небольшое количество крови.
5. Обнаруживаются признаки внутреннего кровотечения, например, падение артериального давления, побледнение кожи, учащенное сердцебиение.
6. Проявляются признаки развивающегося перитонита. Это явление происходит при попадании мочи в брюшную полость. К таким симптомам относят: болевые ощущения, которые утихают только в положении полусидя, повышение температуры тела, повышенный тонус мышц брюшной полости, приступы рвоты и тошноты, вздутие живота.
7. Если травма внебрюшного типа, то может появляться припухлость в нижней части живота, а также посинение кожных покровов в этой зоне.

При появлении подобных симптомов необходимо как можно скорее пройти обследование и приступить к лечению. Промедление в такой ситуации грозит тяжкими последствиями.

Основные причины травмы

Получить травму мочевого пузыря можно в следующих ситуациях:

1. При падении с высоты на какой-либо предмет.
2. Во время удара ножом или огнестрельного ранения.
3. При слишком резком прыжке. Такое часто происходит, если мочевой пузырь во время прыжка был переполнен.
4. Когда удар пришелся в нижнюю часть живота.
5. При проведении процедуры катетеризации мочевого пузыря. При введении трубки в орган с целью обеспечения полноценного оттока мочи, возможно повреждение стенок пузыря.
6. Во время бужирования мочеиспускательного канала. Эта процедура подразумевает расширение канала путем введения в него металлических штифтов.
7. Оперативное вмешательство при переломах костей малого таза.
8. Причиной травмы могут стать и заболевания: аденома простаты, сужение мочеиспускательного канала, рак предстательной железы.

Нередко травмы происходят в состоянии алкогольного опьянения. При этом притупляются позывы к мочеиспусканию.

Основные методики диагностики

Для постановки точного диагноза специалист проводит несколько диагностических мероприятий. В них включаются:

1. Осмотр пациента и сбор анамнеза. Врач опрашивает пострадавшего на предмет жалоб, получения подобных травм ранее, применения каких-либо лекарственных препаратов.
2. Общий анализ крови. Позволяет определять наличие кровотечения, определяется уровень гемоглобина и эритроцитов.
3. Анализ мочи. В ходе исследование выявляется наличие эритроцитов в образце.
4. УЗИ. Проводится исследование не только мочевого пузыря, но и почек. Это позволяет оценить размер и структуру органом, выявить наличие сгустков крови, нарушение прохождение мочи. В дополнение к этому может проводиться УЗИ все брюшной полости. Это помогает обнаружить кровоизлияния в брюшную полость.
5. Ретроградная цистография. В мочевой пузырь впрыскивает специальное вещество, которое ярко проявляется на рентгенографическом снимке. На снимках будет хорошо видны особенности повреждения и состояние тазовых костей.
6. Урография. Пострадавшему вводят препарат, который попадает в почки. После этого проводится рентгенографическое исследование. Такая методика позволяет определить локализацию ранения, а также степень его тяжести.
7. МРТ. Такой метод отличается повышенной точностью. Он позволяет изучить мочевой пузырь в различных проекциях. Благодаря этому можно выяснить характер повреждения, степень тяжести, а также травмы близлежащих органов.
8. Лапароскопия. В нижней части живота делаются небольшие надрезы. Через них вводится зонд с камерой. Такое обследование позволяет определить наличие кровотечения и его интенсивность, расположения раны и наличие сопутствующих повреждений.
9. Компьютерная томография. Это рентгенографический метод исследования, который позволяет получить трехмерное изображение. С его помощью можно точно определить характер повреждения, степень тяжести, интенсивность кровотечения.

Выбор конкретной методики проводится исходя из имеющегося в медицинском учреждении оборудования, особенностей организма пациента.

Правила лечения

Современная медицина предлагает следующие терапевтические методики:

1. Медикаментозное лечение. Применение лекарственных препаратов допустимо только при легких повреждениях: ушибе или небольшом надрыве стенки пузыря. Назначают кровоостанавливающие и противовоспалительные препараты, антибиотики. При наличии сильных болевых ощущений прописывают обезболивающие. При этом пациент должен придерживаться постельного режима.
2. Ушивание мочевого пузыря лапароскопическим методом или через разрез.
3. Цистостомия. Эта процедура применяется для мужчин. В мочевой пузырь устанавливается небольшая резиновая трубка, обеспечивающая отток мочи.

При растекании мочи в брюшную полость потребуется дренирование. Конкретная методика лечения выбирается исходя из степени тяжести повреждения.

Какими осложнениями может сопровождаться травма?

В тяжелых случаях могут развиваться осложнения болезни. Среди них выделяют:

1. Уросепсис. Открытая рана может инфицироваться микроорганизмами. В результате запускается воспалительный процесс.
2. Шоковое состояние ввиду обильной кровопотери. Это проявляется в потере сознания, учащенном сердцебиении, поверхностном дыхании, падении артериальное давление.
3. Гнойный процесс в мочевом пузыре.
4. Остеомиелит. Это воспаление тазовых костей.
5. Образование свища. Рядом с мочевым пузырем происходит нагноение крови и мочи. Это провоцирует разрушение части стенки органа. В результате образуется канал, через который моча может перетекать в брюшную полость.
6. Перитонит. Появляется при попадании мочи в брюшную полость.

При появлении таких последствий потребуется дополнительный комплекс лечебных мероприятий. Программа разрабатывается лечащим специалистом исходя из особенностей заболевания.

Как предотвратить травму?

Для того чтобы избежать тяжелых последствий для здоровья необходимо придерживаться следующих рекомендаций:

1. Своевременно определять и лечить заболевания предстательной железы.
2. Стараться избегать травмирующих ситуаций.
3. Отказаться от вредных привычек, в особенности от употребления спиртных напитков.
4. Регулярно контролировать уровень простатоспецифического антигена. Его концентрация повышается при заболеваниях предстательной железы.

Если травма все-таки произошла, то на протяжении трех месяцев после окончания лечения необходимо наблюдаться у уролога.

Своевременная диагностика и правильная терапия травмы поможет избежать серьезных последствий для здоровья. При первых тревожных признаках, обращайтесь к врачу.

4315 0

Повреждение мочеточника

Повреждения мочеточника являются самыми редкими из повреждений мочеполового тракта при внешней травме. При тупой травме может произойти разрыв в месте отхождения мочеточника от лоханки (или чуть ниже) в результате переразгибания или отрыва нижнего конца мочеточника, фиксированного к треугольнику мочевого пузыря. При проникающем ранении возможна контузия мочеточника, а также его частичный или полный разрыв.

Контузия может иметь место при огнестрельном ранении, если пуля прошла рядом с мочеточником, что приводит к повреждению сосудов стенки мочеточника, включая кровотечение или тромбоз. Ревизия раны показывает, что пуля прошла мимо мочеточника, при этом его стенка выглядит интактной или слегка поврежденной. В случае возникновения тромбоза сосудов в стенке мочеточника впоследствии наблюдается некроз с образованием мочевого свища.

Повреждение мочевого пузыря

У детей мочевой пузырь является интраабдоминальным органом, у взрослых же он располагается значительно ниже и окружен тазовыми костями, что предохраняет его от наиболее тяжелых повреждений при травме живота и таза. Повреждения мочевого пузыря занимают второе место по частоте после травмы почек и обычно сочетаются с переломом костей таза.

Ушиб мочевого пузыря

Под ушибом мочевого пузыря понимают нарушение целости его стенки с кровоизлиянием. На цистограмме контуры пузыря не изменены. При переломе тазовых костей часто имеет место обширная гематома внутри костного таза, что приводит к смещению пузыря либо кверху, либо в сторону. Лечение в таких случаях консервативное, так как нарушение разрешается без деформации стенки пузыря.

Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря

Данное повреждение является результатом травмы живота или таза в тот момент, когда пузырь наполнен мочой; при этом происходит разрыв купола пузыря с вытеканием мочи в брюшную полость. На цистограмме отмечается экстравазация контраста вдоль толстой кишки и между петлями кишечника. Необходима ревизия брюшной полости с устранением разрыва купола мочевого пузыря.

Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря

На цистограмме определяется затекание контраста по боковой стенке таза и ниже пузыря. Наиболее целесообразно получение рентгенограммы после промывания мочевого пузыря, если экстравазация происходит преимущественно позади пузыря и на цистограмме при наполненном пузыре картина неясна. До недавнего времени в подобных случаях производилась эксплорация с устранением экстраперитонеального разрыва. Однако при единственном внебрюшинном разрыве и небольшой экстравазации успешно применяется дренирование (только) мочевого пузыря через катетер. Катетер оставляют на 14 сут; перед его извлечением проводится повторная цистография.

Повреждение уретры

Различают повреждения задней (простато-мембранозной) и передней (луковичной и губчатой) части уретры.

Повреждение задней части уретры

Повреждения заднего отдела уретры обычно связаны с переломом таза, тогда как повреждения переднего отдела являются результатом прямого удара (падение на острые предметы при широко расставленных ногах, падение ничком). При пальцевом ректальном исследовании и осмотре промежности обнаруживается промежностная гематома или высоко смешенная предстательная железа, что свидетельствует о полном разрыве уретры. Осмотр промежности обнаруживает классическую "крапчатость бабочки", вызванную гематомой, которая ограничена прикреплением широкой фасции.

В случае полного разрыва в задней части уретры высказываются противоречивые мнения относительно целесообразности первичного восстановления целостности уретры с надлобковой цистостомией; некоторые клиницисты ограничиваются надлобковой цистостомией. При первичном восстановлении целостности уретры мочевой пузырь оставляют открытым, а уретру сшивают, применяя "технику железнодорожной сцепки" (используются два сцепленных зонда для протягивания катетера Фолея в мочевой пузырь). При подтягивании катетера концы разорванной уретры сближаются.

Заживление уретры происходит в течение нескольких недель. Если используется только цистостомия. то гематома таза рассасывается, позволяя предстательной железе принять нормальное положение. При обоих методах происходит заживление уретры, но с формированием стриктуры; частота импотенции и недержания мочи в обоих случаях одинакова.

Ушиб уретры

В таких случаях отмечается выделение крови из наружного отверстия мочеиспускательного канала, при этом уретрограмма остается нормальной. Ушиб уретры лечится консервативно с применением катетера (или без него).

Частичный разрыв уретры

На уретрограмме обнаруживается ограниченная экстравазация контраста в месте повреждения с прохождением контрастного вещества в мочевой пузырь. При лечении частичных разрывов применяется либо только уретральная катетеризация (проводится урологом), либо катетеризация в сочетании с надлобковой цистостомией. Заживление происходит в течение нескольких недель.

Полный разрыв уретры

На уретрограмме определяется значительная экстравазация контраста в месте повреждения при отсутствии прохождения контрастного вещества в мочевой пузырь. Такое повреждение устраняется хирургическим путем в передней части уретры: производится надлобковое дренирование через катетер, для отведения мочи накладывается эпицистостома, а малый уретральный расширитель используется для иммобилизации области анастомоза.

Повреждение половых органов

Яички

Подвижность яичек, сокращение мышцы, поднимающей яичко, и наличие прочной капсулы яичка способствуют нечастому повреждению яичек при автокатастрофах. Прямой удар с прижатием яичка к лонному сочленению приводит к повреждению - ушибу или разрыву. В обоих случаях мешок влагалищной оболочки наполняется кровью (гематоцеле), что приводит к появлению обширной и напряженной синюшной припухлости мошонки. Ранняя ревизия с эвакуацией сгустков крови и ушиванием разрыва яичка способствует более быстрой нормализации функции яичка, чем это наблюдается при консервативном лечении; при этом реже отмечаются такие осложнения, как инфицирование гематомы и атрофия яичка.

Лишенное покрова яичко следует укрыть оставшейся кожей, даже если при реконструкции возникает напряжение в зоне наложения швов. Обычно мошонка приобретает свои почти нормальные размеры через несколько месяцев.

Половой член

Травмы, обусловленные членовредительством, включают повреждения пылесосом и порезы лезвием. С помощью пылесоса наносятся обширные повреждения в области головки полового члена, а также уретры, при которых необходимы иссечение омертвевших тканей и реконструкция. Порезы лезвием варьируют от поверхностных ран препуциального мешка до полной ампутации головки полового члена. При ампутации полового члена производится реплантация или местная реконструкция наружного отверстия уретры. При наличии дистальной части полового члена, хорошем состоянии тканей и продолжительности ишемии менее 18 ч предпочтительна реплантация.

Травматический разрыв кавернозного тела или перелом полового члена возникает при сильном ударе членом в состоянии эрекции о твердый предмет (лонное сочленение или тазовое дно сексуального партнера), а также при нанесении прямого удара по члену или при его чрезмерном сгибании. В этот момент слышен крепитирующий звук, затем появляется боль в члене; быстро нарастает отек, изменяется окраска кожи, происходит искривление полового члена. При таких повреждениях необходима немедленная операция с удалением сгустков крови и восстановлением целости поврежденной белочной оболочки кавернозного тела.

Восстановление кожи, утраченной при отрыве или вследствие ожога, осуществляется путем пересадки расщепленных лоскутов на очищенную и неинфицированную рану полового члена. Оторванную кожу не следует подшивать на прежнее место, поскольку она неизбежно инфицируется и некротизируется; впоследствии ее приходится удалять.

Повреждение полового члена происходит и при попадании кожи препуциального мешка в застежку-молнию брюк. Манипуляции на змейке с целью извлечения кожи обычно бывают продолжительными и болезненными. В таком случае лучше использовать кусачки для разделения среднего звена (или замочка) змейки, что позволит освободить ущемленную кожу. Турникетный синдром полового члена вследствие сжатия или сдавливания, например волосом, кольцом, стальной шайбой или металлической гайкой, проявляется ранним возникновением боли и отека головки. Сдавливающий предмет должен быть снят или рассечен.

Резюме

Травма органов мочеполовой системы значительно усложняет лечение пациентов с множественными повреждениями. Врач ОНП должен хорошо знать радиологические методы, помогающие при определении повреждения, а также возможные варианты лечения. Использование КТ-сканирования при оценке ретроперитонеального повреждения получает все более широкое распространение, вытесняя ВПГ. Однако в тех случаях, когда требуется быстрая оценка функции почек, внутривенная пиелография по-прежнему незаменима.

А. С. Кесс, К. С. Смит

Повреждения мочевого пузыря бывают открытыми и закрытыми. В мирное время значительно чаще встречаются закрытые повреждения мочевого пузыря, которые подразделяют на вне- и внутрибрюшинные (рис. 12.4).

Степень такого повреждения может быть разной: ушиб, неполное (непроникающее) или полное (проникающее) повреждение стенки мочевого пузыря, отрыв мочевого пузыря от мочеиспускательного канала. Среди закрытых повреждений (разрывов) мочевого пузыря различают простые (вне- или внутрибрюшинные), смешанные (сочетание внутри- и внебрюшинного разрывов), сочетанные (сочетающиеся с переломами костей таза или с повреждениями других органов) и осложненные (шоком, перитонитом и др.) повреждения.

Закрытое повреждение мочевого пузыря чаще всего наблюдается при непосредственном ударе в надлобковую область. Предрасполагающее условие - переполнение мочевого пузыря мочой. Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря чаще всего возникает при переломе костей таза в результате натяжения пузырно-тазовых связок или повреждения отломками костей. Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря наступает при переполненном мочевом пузыре вследствие ушиба, давления на переднюю брюшную стенку.

Рис. 12.4. Повреждения мочевого пузыря:

а - внебрюшинный разрыв; б - внутрибрюшинный разрыв

Повреждение мочевого пузыря может быть и ятрогенным, связанным с инструментальными манипуляциями (цистоскопией, цистолитотрипсией, катетеризацией мочевого пузыря металлическим катетером), с оперативным вмешательством (лапаротомией, грыжесечением и др.).

Симптоматика и клиническое течение. Симптомы закрытого повреждения мочевого пузыря - боль над лобком, нарушения акта мочеиспускания, гематурия и признаки затекания мочи в околопузырную и тазовую клетчатку (мочевой затек) или брюшную полость (перитонит). При позднем обращении больного с внебрюшинным разрывом мочевого пузыря, что бывает при сохраненном мочеиспускании, на передней брюшной стенке в области симфиза, в паховых областях, на внутренней поверхности бедер могут появиться краснота и отечность в результате развития мочевых затеков и воспалительного процесса.

Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря обычно сопровождаются болью в надлобковой области, задержкой мочеиспускания, частыми позывами на мочеиспускание. Боль носит разлитой характер, она постоянна, усиливается при позывах к мочеиспусканию, особенно при натуживании. Иногда боль иррадиирует в промежность, прямую кишку, половой член.

При внебрюшинном закрытом повреждении мочевого пузыря характерны ложные позывы на мочеиспускание, сопровождающиеся болезненными тенезмами и выделением небольшого количества окрашенной кровью мочи или крови. При пальпации определяются напряжение брюшной стенки над лобком и притупление перкуторного звука внизу живота.

Расстройство мочеиспускания объясняется опорожнением мочевого пузыря в околопузырное пространство через образовавшийся дефект в его стенке. По мере увеличения паравезикальной гематомы появляется и с течением времени усиливается боль внизу живота, иррадиирующая в промежность и наружные половые органы, появляется напряжение брюшной стенки над лобком, а перкуторно определяется тупой звук без четких границ, распространяющийся в паховую область. С присоединением инфекции развиваются мочевая флегмона, уросепсис.

Гематурия при повреждении мочевого пузыря наблюдается часто, но не является постоянным признаком. Более интенсивное кровотечение отмечается при локализации раны в области шейки и дна мочевого пузыря. Ранение передней стенки или верхушки мочевого пузыря обычно не сопровождается сильной гематурией. Отсутствие гематурии не исключает возможность разрыва мочевого пузыря.

При внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря пострадавшие в первые часы после травмы часто находятся в состоянии шока или коллапса. Наиболее частым и ранним симптомом служит боль, которая сначала локализуется в надлобковой области, а потом распространяется по всему животу и носит разлитой (редко схваткообразный) характер.

Один из частых симптомов внутрибрюшинных разрывов мочевого пузыря - нарушение мочеиспускания при частых и ложных позывах к нему. У таких пациентов через образовавшийся дефект в стенке мочевого пузыря моча поступает в брюшную полость.

Задержка мочеиспускания на фоне нарастания перитонита служит более достоверным симптомом внутрибрюшинных разрывов мочевого пузыря. Уже в первые часы после травмы живот делается напряженным, позже делается вздутым и резко болезненным вследствие развития перитонита. Со временем в результате нарастания мочевой интоксикации пострадавший становится вялым, адинамичным. Вследствие накопления жидкости в брюшной полости живот вздувается, притупляется перкуторный звук над лобком и в отлогих его частях, отмечается положительный симптом Щеткина. Притупление перкуторного звука над лобком наблюдается и при образовании гематомы. При пальцевом исследовании через прямую кишку можно обнаружить нависание прямокишечно-пузырной мышцы.

Диагностика. Повреждение мочевого пузыря диагностируют на основании анамнеза, данных инструментального и рентгенологического исследований. При сборе анамнеза необходимо выявить механизм травмы (удар в живот, автомобильная травма, падение с высоты и т. д.). При объективном исследовании можно определить притупление перкуторного звука над лоном, болезненность при пальпации, симптомы раздражения брюшины.

Иногда повреждение мочевого пузыря начинают подозревать только при диагностической катетеризации. При внебрюшинных разрывах моча через катетер или не поступает, или выделяется небольшое ее количество слабой струей с примесью крови. При внутрибрюшинных разрывах, когда катетер проходит через дефект в стенке пузыря в брюшную полость, может выделиться большое количество жидкости, содержащей до 10 % белка и более.

Один из основных методов диагностики разрыва мочевого пузыря - восходящая цистография, которая позволяет установить локализацию и форму разрыва, расположение костных отломков (рис. 12.5, а).

При помощи цистографии удается отличить непроникающие разрывы пузыря от проникающих и избежать напрасных оперативных вмешательств, дифференцировать внебрюшинные повреждения от внутрибрюшинных (скопление жидкого рентгеноконтрастного вещества в околопузырной клетчатке - признак внебрюшинного разрыва, а в брюшной полости - внутрибрюшинного); выявить расположение мочевых затеков и, приблизительно, локализацию разрывов (рис. 12.5, б).

Если через мочеиспускательный канал не удается провести катетер, то необходимо выполнить экскреторную или инфузионную урографию. При шоке, когда снижается выделительная функция почек, экскреторная урография противопоказана.

Лечение. При закрытых повреждениях мочевого пузыря лечение должно быть ранним и носить комплексный характер.

При непроникающих закрытых повреждениях мочевого пузыря лечение консервативное. При опасности возникновения полного разрыва назначают строгий постельный режим в течение 5-8 суток, холодные компрессы на живот, гемостатическую и противовоспалительную терапию, при необходимости - обезболивающие средства.

При затрудненном мочеиспускании или задержке мочи необходимо установить систему орошения мочевого пузыря антисептическим раствором на 5-8 суток.

Рис. 12.5. Восходящие цистограммы:

а - внебрюшинный разрыв мочевого пузыря; б - внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря

Пациентов с полными закрытыми повреждениями мочевого пузыря лечат только хирургическими методами. При подозрении на разрыв мочевого пузыря пострадавшего срочно госпитализируют и после кратковременной подготовки оперируют. Объем оперативного вмешательства зависит от тяжести травмы, характера повреждения мочевого пузыря, индивидуальных особенностей и общего состояния пациента.

При внутрибрюшинных разрывах выполняют лапаротомию, ревизию брюшной полости, определяют локализацию повреждения, ушивают мочевой пузырь двухрядным кетгутовым швом и дренируют мочевые затеки. После лапаротомии брюшную полость тщательно осушают и осматривают органы брюшной полости и малого таза. Операцию заканчивают дренированием мочевого пузыря (установкой системы орошения мочевого пузыря на 6-8 суток, реже - эпицистостомией).

При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря экстраперитонеально выделяют его переднюю стенку срединным разрезом между лоном и пупком, проводят ревизию мочевого пузыря, ушивание дефекта. Операцию заканчивают дренированием мочевого пузыря (эпицистостомией). При мочевых затеках также дренируют клетчатку малого таза по Буяльскому-Мак-Уортеру через запирательные отверстия.

При отрыве шейки мочевого пузыря от мочеиспускательного канала после тщательной ревизии стенок мочевого пузыря и внутреннего отверстия уретры притягивают шейку мочевого пузыря к уретре при помощи катетера Фолея (с надувным баллоном) и пришивают уретру к шейке мочевого пузыря двухрядным кетгутовым швом. Операцию заканчивают эпицистостомией, дренированием предпузырной и тазовой клетчатки.

Нередко у человека наблюдаются травмы мочевого пузыря. Внутренний орган может разорваться или частично повредиться целостность его стенок и мышц. Возникает проблема по разным причинам, порой даже из-за незначительного ушиба мочевой пузырь способен лопнуть. Травмирование внутреннего органа различается по видам и формам.

Основные виды

Комбинированная травма мочевого пузыря и уретры наблюдается при авариях или в других серьезных ситуациях. В таком случае нередко гематома возникает и в органах брюшной полости.

Формы поражения

Внебрюшинные и внутрибрюшинные травмы

Ушиб мочевого пузыря делят на несколько форм, каждая из которых отличается по локализации касательно брюшной полости. Выделяют такие 3 формы:

Второй тип разрыва органа происходит при повреждении брюшины.

• Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря. В таком случае орган разрывается спереди или сбоку брюшины из-за травмирования костей таза. При разрыве происходит полное опорожнение пузыря. Вся урина вытекает в мягкие ткани, которые расположены поблизости органа.
• Внутрибрюшинный. В случае внутрибрюшной травмы орган разорвется в верхней или задней части брюшной полости. При таком поражении повреждается и целостность брюшной полости, вследствие чего возникает внутрибрюшинный прорыв.
• Комбинированный. Такая форма травмы мочевого органа наблюдается у пациентов с переломами костей таза. Ранение приводит к множественному разрыву в разных местах. В таком случае урина выливается в брюшину и малый таз.

Частичный и полный разрыв

Принято разделять повреждения мочевого пузыря, учитывая его тяжесть. У некоторых больных отмечается незначительный ушиб или растяжение мочевого пузыря, которые вскоре самостоятельно проходят. У других же травма приводит к частичному или полному разрыву органа. При частичном разрыве отмечается неполное повреждение целостности стенок. Полное поражение свидетельствует о том, что мочевой пузырь разорвался полностью и его стенки в большей мере разрушены.

Основные причины

Целостность стенок пузыря повреждается при различных травмах, нанесенных в область брюшины. Если на орган не воздействуют внешние факторы, то он надежно защищен тазовыми костями. Травмы часто происходят при наполненном пузыре, поскольку если орган опорожнен, то требуется очень сильный удар, чтобы повредить целостность пузыря. Выделяют следующие причины повреждения мочевого пузыря:

Если неправильно прыгнуть, не опорожнив предварительно пузырь, то он может лопнуть.

• Неправильный прыжок. Травмирование происходит лишь в том случае, если пузырь сильно заполнен уриной.
• Падение вниз. Повреждение часто возникает при падении с высоты на твердую поверхность. В таком случае отмечается разрывающимся не только пузырь, но и другие внутренние органы.
• Огнестрельная или колотая рана.
• Сильный удар в нижнюю зону брюшины.
• Хирургическое вмешательство или медицинские процедуры:
  • установление катетера при болезнях мочевыводящей системы;
  • расширение уретры;
• Оперативное вмешательство на органах, локализованных в малом тазу.
• Не вовремя опорожненный мочевой пузырь при алкогольном опьянении.
• Патологии в организме:
  • опухоли в малом тазу или рядом локализованных органах;
  • сжатие мочеиспускательного канала.

У мужчин повреждение стенки мочевого пузыря может произойти на фоне патологического разрастания тканей простаты.

Характерные симптомы

При закрытых травмах человек ощущает патологические симптомы лишь через несколько часов, а то и дней. Это связано с тем, что больной находится в состоянии шока, при котором притупляются болевые чувства. Если порвался мочевой пузырь, то человек будет ощущать следующие симптомы:

Учащенный пульс может быть симптомом травмы органа.

• неправильное выведение урины, при котором человеку будет проблематично самостоятельно сходить в туалет;
• кровь в урине;
• учащенные походы в туалет, если вместе с пузырем повредился мочеиспускательный канал;
• понижение артериального давления из-за обильного кровотечения;
• учащенный пульс;
• побледнение кожных покровов.

Если у больного разрывался мочевой пузырь внутри брюшины, то отмечаются симптомы, напоминающие перитонит:

• болезненные ощущения резкого характера, которые усиливаются при принятии лежачего положения;
• повышение температуры;
• вздутие и чувство тошноты;
• напряжение брюшинных мышц.

Для внебрюшинной травмы не характерны признаки перитонита, она проявляется другой симптоматикой:

• отек в зоне паха и лобка;
• гематома в нижней части брюшины.

Последствия

Если у женщин или мужчин лопнет мочевой пузырь, то потребуется немедленно обращаться за помощью к врачам, поскольку такая травма чревата серьезными последствиями:

Если больному сразу не оказать помощь, то у него разовьется шок.

• Обильное кровотечение и шоковое состояние. При таком осложнении у больного учащается пульс и стремительно падают показатели артериального давления. При промедлении с лечением может наступить смерть пациента.
• Присоединение инфекции. В брюшине возникает открытая рана, при которой в кровяную жидкость легко попадают патогенные микроорганизмы.
• Воспаление в пораженной зоне.
• Формирование патологического канала. Такое осложнение возникает, если лопнул мочевой пузырь и развился гнойно-воспалительный процесс. В таком случае травмируется кожный покров и формируется канал, посредством которого микроорганизмы проникают в соседние органы.
• Нарушение костной ткани. При травме мочевого пузыря с последующим его разрывом развивается воспалительно-инфекционный процесс в костной ткани органах малого таза.