Синдром верхней полой вены состоит из группы симптомов, которые развиваются из-за нарушения тока крови в верхней полой вене, вызванном сдавлением ее извне или тромбированием самого сосуда. СВПВ является проявлением других заболеваний, в частности рака легких. Поэтому, когда возникают признаки синдрома верхней полой вены, необходимо незамедлительно обратиться к врачу и провести комплексное обследование. Какова причина кава-синдрома, симптомы и методы терапии – подробно в статье.
Особенности анатомии и провоцирующие факторы
Верхняя полая вена находится в области средостения. Она соседствует с бронхами, грудной стенкой, трахеей, лимфоузлами, аортой. Поражение этих органов или увеличение их размеров могут вызвать сдавление указанного сосуда и нарушение оттока крови от верхней части туловища, т. е. от головы, сердца, легких, верхних отделов грудной клетки. Таким образом, при возникновении кава-синдрома могут возникнуть жизнеугрожающие состояния. Проявления этого заболевания чаще возникают у мужчин от 30 до 60 лет. С такими пациентами обычно сталкиваются кардиологи, пульмонологи, флебологи, онкологи. Механизмами возникновения кава-синдрома являются инвазия опухоли в стенку сосуда, сдавление извне, тромбоз.
Наиболее частой причиной синдрома верхней полой вены служит рак легкого. Однако инвазия опухолью в стенку верхней полой вены может быть спровоцирована также следующими новообразованиями:
- Саркома.
- Лимфома.
- Меланома.
- Опухоли органов пищеварения, расположенных вблизи вены.
- Рак молочной железы.
Неопухолевые причины кава-синдрома бывают следующими: загрудинный зоб, сердечно-сосудистая недостаточность, инфекционные заболевания, гнойный медиастенит, постлучевой фиброз, констриктивный перикардит, идиопатический медиастенальный фиброз, саркоидоз, тератома средостения, длительное нахождение катетера в верхней полой вене, аневризма аорты. Сдавление терминального отдела верхней полой вены может вызвать расширение нижней полой вены причины затруднения кровотока в которой также довольно разнообразны и не менее опасны для здоровья.
Чаще всего синдром наступает из за рака легких.
Основные проявления
Синдром нарушения кровотока в верхней полой вене характеризуют три основных синдрома: цианоз, отечность, увеличение диаметра поверхностных вен верхней половины туловища. Больных беспокоит одышка в состоянии покоя, затруднение глотания, осиплость голоса, кашель, отек лица и шеи. Все эти симптомы значительно усиливаются в состоянии покоя, поэтому страдающий этим недугом человек стремится принять полулежачее положение.
Несколько реже возникают симптомы удушья, развивающиеся в связи с отеком гортани. Это может привести к дыхательной недостаточности. Из-за нарушения оттока венозной крови может развиться отек головного мозга. При этом возникают такие симптомы, как головные боли, судороги, спутанность сознания, шум в ушах, сонливость, потеря сознания.
Несколько реже развиваются симптомы нарушения работы глазодвигательных и слуховых нервов, выражающиеся в слезотечении, двоении в глазах, экзофтальме, слуховых галлюцинациях, снижении слуха, шуме в ушах.
Повышение давления в системе вен приводит к носовым, пищеводным и легочным кровотечениям. Кроме того, возникает отек воротниковой зоны и верхних конечностей, синюшность кожи. Эти симптомы хорошо видно на фото.
Способы выявления недуга
Помимо стандартных методов обследования, включающих в себя опрос больного, визуальный осмотр и лабораторные исследования, в установлении диагноза применяют такие способы диагностики, как:
- Рентгенография в двух проекциях.
- Компьютерная и магнитная томограмма.
К дополнительным методам исследования, направленным на обнаружение причины синдрома, относятся: осмотр глазного дна, измерение внутриглазного давления, бронхоскопия, анализ мокроты, УЗДГ сонных и надключичных вен, стернальная пункция. В случае крайней необходимости возможно проведение диагностической торакоскопии и парастернальной торакотомии.
Для выявления недуга можно воспользоваться методом флебографии.
Методы терапии
Лечение синдрома верхней полой вены включает в себя комплексную терапию, направленную на устранение причины этого состояния и облегчение состояния больного. Добиться этого можно с помощью консервативных и хирургических методов.
К консервативному лечению относят:
- Кислородные ингаляции, применяемые при обструкции дыхательных путей, а также трахеостомию, интубацию трахеи.
- При отеке головного мозга назначают диуретики и глюкокортикостероиды. При необходимости к лечению добавляют противосудорожные средства.
- При наличии злокачественного новообразования нужно начинать лечение с лучевой терапии. При сочетании межклеточного рака легкого с лимфомой к лучевой терапии добавляют химиотерапию.
- Чрезкожная постановка стента позволяет справиться с нехваткой воздуха.
Если причиной нарушения тока крови в верхней полой вене служит тромб, то лечение проводится фибринолитическими препаратами. При отсутствии эффекта от консервативного лечения или при значительном ухудшении здоровья больного проводится оперативное вмешательство.
Если верхняя полая вена сдавливается извне, то проводится радикальное удаление опухоли. Если такое оперативное лечение невозможно, то проводится хирургическое вмешательство с паллиативной целью. Среди методов, направленных на улучшение состояния больного, выделяют следующие: обходное шунтирование, стентирование, чрезкожная эндоваскулярная баллонная ангиопластика, удаление части новообразования с целью декомпрессии.
Таким образом, синдром, возникающий в результате нарушения кровотока в верхней полой вене, может проявиться сразу несколькими неоднозначными признаками. Поэтому важно знать его основные симптомы. В зависимости от тяжести состояния и причины его возникновения подбирается способ лечения, соответственно, чем раньше обнаружено заболевание, вызывающее этот синдром, тем больше осложнений можно избежать.
Медицина не считается точной наукой, и в ее основе лежит множество предположений и вероятностей, но не фактов. Синдром нижней полой вены - достаточно редкое явление в медицинской практике. Может проявиться у мужчин и женщин в любом возрасте, чаще у пожилых. На первом месте в группе риска находятся беременные женщины. В этом случае состояние беременной характеризуется многоводием, венозной и артериальной гипотонией. Чаще всего плод при этом крупный. Когда вена сдавливается, ухудшается кровоток к печени и почкам, матке, что отрицательно сказывается на развитии ребенка. Состояние может обернуться расслоением плацентарной ткани, а это огромный риск развития варикоза, тромбофлебита на нижних конечностях. Если роды проводятся путем кесарева сечения, то велика вероятность коллапса.
Понятие нижней полой вены
Нижняя полая вена - это широкий сосуд. Формируется путем слияния левой и правой подвздошных вен, расположенных в брюшной полости. Вена расположена на уровне поясничного отдела, между 5 и 4 позвонком. Проходит через диафрагму и заходит в правое предсердие. Вена собирает кровь, которая проходит по соседним венам, и доставляет ее к сердечной мышце.
Если человек здоров, то вена работает синхронно дыхательному процессу, то есть на выдохе расширяется, а при вдохе сжимается. Это основное ее отличие от аорты.
Основное предназначение нижней полой вены - сбор венозной крови нижних конечностей.
Почему появляются проблемы
По статистике, примерно у 80 % всех беременных женщин после 25 недели наблюдается сдавливание вены, в большей или меньшей степени.
Если синдрома нижней полой вены нет, то давление в вене на достаточно низком уровне - это нормальное физиологическое состояние. Однако проблемы в тканях, которые окружают вену, могут нарушить ее целостность и кардинально изменить кровоток. Некоторое время организм способен справляться, находя альтернативные пути для тока крови. Но если давление в вене поднимется выше 200 мм, то неизменно наступает кризис. В такие моменты без срочной медицинской помощи все может окончиться летальным исходом. Поэтому следует знать нижней полой вены, чтобы вовремя вызвать скорую помощь, если начнется кризис у самого больного или у кого-то из близких.
Клиническая картина
Первое, на что необходимо обратить внимание, - отечность, которая может быть на лице, шее, в области гортани. Такой симптом наблюдается у 2/3 пациентов. Может беспокоить одышка, кашель, охриплость голоса, даже в состоянии покоя и лежачем положении, а это огромный риск появления обструкции дыхательных путей.
Также синдром нижней полой вены может сопровождаться:
Болевыми ощущениями в области паха и живота;
Отечностью нижних конечностей;
Припухлостью на ягодицах и половых органах;
Варикозом мелких сосудов в области бедер;
Импотенцией;
Высокой температурой тела;
Ломкостью ногтей и выпадением волос;
Постоянной бледностью;
Проблемами с ногами - больному тяжело передвигаться даже на небольшие расстояния;
Хрупкостью костей;
Высоким артериальным давлением;
Силикоз;
Гнойный медиастинит;
Фиброз.
Диагностика
Естественно, что только по одним сдавления нижней полой вены не определяется. Требуется тщательная диагностика.
Прежде всего, врач собирает полный анамнез, проводит осмотр. Многое может «сказать» состояние вен в области шеи и на верхних конечностях, как правило, они расширены. Физикальное исследование дает также представление: у пациента цианоз или полнокровие, расширены ли венозные сети в области груди, есть ли отечность, в особенности верхних частей тела.
Назначается также рентгенологическое исследование и флебография. Рентгенологическое исследование может проводиться при помощи контрастного вещества. Обязательно проводится магниторезонансная и компьютерная топография, возможно, спиральная.
В ряде случаев диагностика синдрома нижней полой вены сопровождается углубленным исследованием у офтальмолога. Цель диагностики - выявить, при наличии, расширение вен сетчатки, возможные отеки перипапиллярной области, определить, не увеличилось ли внутриглазное давление, нет ли застоя в зрительном нерве.
Для полной картины может потребоваться:
Бронхоскопия;
Биопсия мокрот и лифматических узлов;
Стернальная пункция;
Медиастиноскопия.
Терапевтические мероприятия
Лечение синдрома нижней полой вены симптоматическое. Данная патология - все же сопутствующее заболевание, и прежде всего требуется вылечить основную болезнь, которая стала причиной появления синдрома.
Основная цель лечения - активизация внутренних резервных сил организма, чтобы максимально улучшить качество жизни пациента. Первое, что рекомендуется, - практически бессолевая диета и кислородные ингаляции. Возможно, что будут назначены препараты из группы глюкокортикостероидов или диуретиков.
Если же синдром появился на фоне развития опухоли, к лечению совершенно другой подход.
Хирургическое вмешательство показано в следующих случаях:
Синдром стремительно прогрессирует;
Нет коллатерального кровообращения;
Закупорка нижней полой вены.
Оперативное вмешательство не устраняет проблем, а всего лишь улучшает венозный отток.
Синдром и беременность
В период вынашивания плода все органы женщины испытывают тяжелейшую нагрузку, увеличивается объем циркулирующей крови и, как следствие, появляется застой. Матка увеличивается и сдавливает не только окружающие органы, но и сосуды. При синдроме нижней полой вены у беременных лечение должно проводиться крайне осторожно.
Проблемы начинаются с того, что женщине очень тяжело лежать на спине, обычно такое состояние начинается с 25 недели вынашивания плода. Наблюдается слабое головокружение, слабость, периодически не хватает воздуха. Артериальное давление, как правило, снижается. Очень редко, но беременная может терять сознание.
Естественно, о кардинальных мерах терапевтического характера в период беременности речь не идет, но некоторые правила все же помогут легче перенести синдром:
Придется отказаться от всех упражнений, которые проводятся в лежачем положении, на спине;
Спать также не стоит на спине;
Питание должно быть скорректировано в сторону уменьшения потребления соли;
Необходимо снизить количество потребляемой жидкости;
Для улучшения состояния лучше больше ходить, в этом случае сокращаются мышцы на голени, и этот процесс стимулирует продвижение венозной крови вверх;
Прогноз и профилактика
Медики оптимистично смотрят на пациентов с синдромом, если он выявлен на ранней стадии. Единственное условие - постоянный контроль за состоянием здоровья и соблюдение пациентом всех рекомендаций лечащего врача.
В качестве профилактических мер выступает профилактика сердечно-сосудистых заболеваний. Если есть проблемы со свертываемостью крови, то патология также должна находиться под постоянным медицинским контролем, так как такие пациенты находятся в группе риска. Следует отказаться даже от мысли о самолечении.
Во время беременности организм женщины испытывает значительную нагрузку. Увеличивается объем циркулирующей крови, появляются условия для венозного застоя.
Растущая матка сдавливает кровеносные сосуды и окружающие органы, вызывая нарушение кровоснабжения. Одним из результатов этих изменений является синдром нижней полой вены. Его скрытые проявления имеются более чем у половины женщин, а клинически он проявляется у каждой десятой беременной женщины. Тяжелые случаи этого заболевания встречаются у одной из ста беременных.
Синонимы этого состояния:
- гипотензивный синдром на спине;
- синдром аорто-кавальной компрессии;
- постуральный гипотензивный синдром;
- гипотензивный синдром беременных в положении на спине.
Почему возникает это состояние
Синдром сдавления нижней полой вены обычно проявляется в положении беременной лежа на спине. Нижняя полая вена – сосуд большого диаметра, по которому от ног и внутренних органов отводится венозная кровь. Она располагается вдоль позвоночника. Стенки ее мягкие, давление в венозной системе низкое, поэтому вена легко подвергается сдавлению увеличенной маткой.
Признаки такого сдавления начинают периодически возникать в третьем триместре беременности, если женщина занимает положение лежа на спине.
При сдавлении этой крупной вены затрудняется отток по ней крови к сердцу, то есть снижается венозный возврат. В результате уменьшается объем крови, проходящий через легкие по малому кругу кровообращения. Снижается насыщение крови кислородом, возникает гипоксемия.
Уменьшается сердечный выброс – количество крови, выбрасываемое сердцем в аорту. В результате малого количества крови и сниженного содержания в ней кислорода возникает нехватка этого газа во всех тканях – гипоксия. Страдают все органы женщины и плода.
Внезапно быстро падает артериальное давление, в некоторых случаях до цифр 50/0 мм рт. ст.
С другой стороны, сдавленная нижняя полая вена не может пропустить весь объем венозной крови от ног и нижней части туловища к правому предсердию. Поэтому развивается венозный застой в венах нижних конечностей.
В развитии синдрома нижней полой вены имеет значение повышение внутрибрюшного давления из-за растущей матки, подъем диафрагмы и сдавление всех магистральных сосудов брюшной полости и забрюшинного пространства. У многих беременных развивается сеть коллатералей – обходных путей венозного оттока, в результате чего рассматриваемый синдром у них не возникает.
Как проявляется состояние
Нижняя полая вена сдавливается увеличенной маткой в положении женщины лежа на спине. На больших сроках гестации или при многоводии это может происходить и в вертикальном положении тела.
Первые симптомы появляются в сроке около 25 недель. Женщине становится тяжело лежать на спине, при этом она может испытывать головокружение, ощущать нехватку воздуха, слабость. Снижается артериальное давление. В некоторых случаях возникает даже коллапс с обморочным состоянием.
В тяжелых случаях женщина через 2 – 3 минуты после поворота на спину быстро бледнеет, жалуется на головокружение и потемнение в глазах, тошноту и холодный пот. Более редкие признаки – звон в ушах, тяжесть за грудиной, чувство сильного шевеления плода.
Внезапно развивающаяся бледность и гипотония очень напоминают признаки внутреннего кровотечения, поэтому врач может ошибочно заподозрить у такой беременной отслойку плаценты, разрыв матки, .
Появление сосудистого рисунка и также связано с описываемым синдромом. Одним из частых проявлений этого состояния является .
Описываемое патологическое состояние приводит к гипоксии плода и нарушению его сердцебиения. Страдает развитие органов и систем будущего ребенка. Если оно проявляется во время родов, то может вызвать асфиксию плода. Доказана связь этого заболевания с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты.
Что делать при этом состоянии
Оптимальное положение беременной во время сна - лежа на левом боку. Что нельзя делать в третьем триместре беременности:
- беременной женщине на сроке более 25 недель нельзя спать на спине;
- запрещено заниматься физическими упражнениями, выполняемыми лежа на спине, в том числе с напряжением мышц брюшного пресса.
- рекомендуется отдыхать, лежа на левом боку или в положении полусидя;
- полезно использовать специальные подушки для беременных, которые подкладывают под спину или между ног в положении лежа на боку. Изменение положения тела помогает предотвратить сдавление сосудов брюшной полости маткой;
- для нормализации венозного оттока и улучшения гемодинамики рекомендуется рациональная физическая нагрузка, особенно ходьба. Во время ходьбы активно сокращаются мышцы голеней, что способствует продвижению венозной крови вверх;
- полезны упражнения в воде. Вода обладает компрессионным эффектом, выдавливая кровь из вен нижних конечностей;
- во время родов предпочтительнее положение лежа на левом боку или с высоко поднятым головным концом кровати.
Ангиосаркома представляет собой злокачественное образование. Рак сосудов встречается в сравнении с остальными онкологическими заболеваниями довольно редко - примерно 3% от всех заболеваний этого типа. Болезнь характеризуется быстрым развитием, стремительным переходом метастазов и их развитием. Рак сосудов трудно поддается лечению, прогнозы неутешительные, особенно в том случае, если заболевание не на начальной стадии.
Что это такое
Рак сосудов - это ангиосаркомы, злокачественные новообразования, которые крайне быстро начинают метастазирование. Располагаются они на внутренне стороне сосудистой стенки. Развивается с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Раковые опухоли чаще всего возникают на кожных покровах, печени, молочных железах, мозге и селезенке.
Причины возникновения полностью не изучены, именно этим фактором во многом объясняется невозможность лечения традиционными видами терапии. Причинами развития считаются воздействие на организм мышьяка, диоксида тория, ионизирующее излучение. Также называют в качестве причины опухоли хроническую лимфодему и мутационные процессы.
Основная отличительная черта рака сосудов состоит в том, что болезнь быстро развивается. Метастазирование происходит мгновенно, в большинстве случае, когда пациент начинает замечать симптоматику болезнь находится на запущенной стадии, следовательно, лечению не поддается.
Опухоли вен - это рак сосудов, характеризующийся тем, что происходит нарушение кровотока в сосудах вен. Приводят к этому, кроме основных факторов, тромбы, находящиеся в сосудах, а также варикозное расширение.
Рак вен диагностируется самостоятельно только в том случае, если образование находится на подкожном слое эпителия. В таком случае можно заметить фиолетовое пятно на коже. Но в большинстве случаев поражаются сосуды, которые находятся не на самой поверхности.
Невозможность самостоятельной диагностики, позднее проявление симптоматики (только когда нервные волока передавливаются) делают рак вен серьезным онкологическим заболеванием, практически не поддающимся лечению.
Рак артерий представляет собой опухоль на сонной артерии. Она развивается не так быстро, бывает часто доброкачественной, но также часто и внезапно начинает давать метастазы. Проявляется лишь в запущенном состоянии, тогда симптоматика выражается в ощущении пульсирующей массы на шее.
Классификация
Злокачественное образование имеет плотную текстуру с неровным контуром, внутри заполняется пустотами с кровью. Образования пронизаны мелкими сосудами и капиллярами, при этом может поражать любую часть тела человека.
Болезнь классифицируется не только по тому, как быстро она распространяется в организме, но и по месту расположения и поражаемым в первую очередь областям организма.
Выделяют:
- рак сосудов общий ;
- рак сосудов головы ;
- рак молочных желез;
- рак, полученный вследствие лучевого облучения;
- гемангиоэндотелиома .
Рак сосудов общий представляет собой мелкие узелки, синевато-фиолетовые по цвету, которые могут распространяться на любом участке кожи. Обычно его находят на ногах, бедрах, грудной клетке, руках.
Со временем мелкие узелки сливаются в узел. Обычная причина этого вида рака - нарушения правильного функционирования лимфотического тока.
Рак сосудов головы, идиопатическая ангиосаркома, характеризуется появлением небольших уплотнений и узелков, которые также сливаются в итоге в узел. Такой рак очень быстро начинает метастазирование, прогнозы в большинстве случаев негативные.
Поражать может как область, на которой присутствует волосяной покров, так и гортань, нею, глотку, миндалины. В основном раком сосудов головы болеют мужчины (чаще женщин в два раза) в возрасте от 65 лет.
Рак молочных желез проявляется в виде маленьких узелков, которые по цвету могут быть розовыми, красными, бардовыми или голубыми. При этом узлы болезненные.
В течение нескольких месяцев они трансформируются в опухоль, которую удаляют операбельно. Раком молочных желез, который является по своей сути раком сосудов, заболевают женщины от 35 до 45 лет.
Рак, полученный вследствие излучения, является так называемым лучевым раком. Ангиосаркома стремительно распространяется по организму, метастазирует мгновенно.
По своим проявлениям - как обычный рак сосудов, то есть уплотнения небольшие, не доставляющие дискомфорта. Локализуется на грудной клетке, в области бедер и живота.
Гемангиоэндотелиома представляет собой опухоль, состоящую из клеток эндотелия. Происхождение заболевания практически не изучено, лечению поддается крайне сложно.
Причины
Причины появления злокачественных образований на стенках сосудов полностью не изучены. Однако, самыми распространенными являются:
- облучения, в том числе и те, что применялись в качестве терапии при лечении других онкологических заболеваний;
- механические травмы;
- мутация доброкачественной опухоли.
Следует отметить, что ангиосаркома может проявиться в результате обучения через несколько лет. Также она может сформироваться, если человек регулярно констатирует с веществами, которые могут выделять поливинилхлорид, мышьяк.
Среди прочих факторов к раку сосудов могут привести нарушения работы иммунных функций, сосудистые заболевания, в том числе и варикозное расширение вен, гемохроматоз.
Симптомы
Появление рака сосудов первоначально выглядит как небольшие уплотнения, обычно фиолетового или синеватого цвета. Тем не менее они могут быть и другого окраса, особенно в случае, если располагаются на молочных железах, – красный, розовый или голубой. По истечении некоторого периода (у каждого пациента различный термин) эти небольшие уплотнения сливаются и образуют единый шар округой формы выраженного фиолетового цвета.
Другие признаки развития рака сосудов:
- дисфункции печени;
- общая слабость организма;
- проявление отечности;
- анемия;
- резкие скачки температуры;
- ничем не обусловленное снижение веса;
- тошнота и рвота;
- проявление язвенной болезни.
Симптоматика в списке не является сопутствующей только лишь раку сосудов. Она возникает и при развитии других заболеваний, не обязательно связанных с раком. Поставить точный диагноз и назначить план лечения сможет только специалист после обследования.
Диагностика
Определение и постановка диагноза происходит в несколько этапов. После анамнеза назначается осмотр, во время которого онколог определяет размеры новообразования, его консистенцию. Требуется пальпация.
Если присутствуют подозрения на онкологическое заболевание, то далее диагностические меры проводят такие:
- рентгеновское обследование (степень распространения метастазов);
- МРТ и КТ (позволяют узнать о состоянии тканей);
- биопсия (взятие на анализ небольшого кусочка опухоли);
- УЗИ;
- ангиография (проводится таким образом рентгенография);
- взятие анализов крови;
- выявление онкологических маркеров.
Основным методом при этом является биопсия. Именно с помощью клинического исследования образца ткани подтверждается или опровергается диагноз. Другие методы способствуют определению состояния крови, распространению метастазов.
Лечение
Начальная стадия, то есть расположение опухоли на поверхности, в большинстве случае успешно лечится. В таком случае опухоль, если не появилось метастазов, истекают и накладывают швы. Если опухоль располагается не на поверхности, то хирургическим методом возможно удаление всей конечности.
Оперативное вмешательство проводится современными методиками. С помощью компьютерных технологий рассчитывается оптимальный угол ампутации, сила воздействия.
После хирургического вмешательства пациенту показана лучевая и химиотерапии. Они позволяют уменьшить риск рецидива после перенесенной операции.
Выявление новообразования на начальной стадии имеет положительный прогноз. В то же время картина ухудшается, если опухоль захватила лимфоузел, появились метастазы, расположение на грудных железах и голове.
После удаления опухоли пациент ставится на учет к онкологу. В первые два года посещение врача назначают раз в квартал, после этого периода - раз в полгода.
При обследовании специалист проводит осмотр кожных покровов лимфоузлов, вен на наличие начинающейся болезни (выявляет, есть ли узелки, опухоли). При необходимости производится пальпация лимфоузлов. Также пациент проходит рентгенографию, сдает анализы. Биопсия на этом этапе не требуется.
Детальное обследование после операции необходимо для того, чтобы своевременно выявить распространение метастаз, рецидива рака сосудов и препятствовать ему.
Осложнения
Осложнения касаются прежде всего рецидива и распространения метастаз. Раковая опухоль, даже если полностью удалена конечность, может появиться снова. Также есть риск, что оставшиеся метастазы начнут распространяться еще быстрей.
Прогноз
Прогнозы для пациентов с раком сосудов неутешительные. Даже вовремя проведенная операция не дает гарантий. Вмешательства происходят успешно в 70% случаев, но в результате рецидива от рака сосудов больные умирают в течение двух лет. Менее 10% тем, кто перенес операцию, удается прожить после нее пять лет и более.
Профилактика
Предупреждающих развитие болезни мер нет. Но так как причиной рака является контакт с химическими веществами, лучевое воздействие, можно понять, что профилактикой патологии будет их исключение.
Рак сосудов трудно поддается лечению, прогнозы неутешительные. Даже при проведении успешной операции болезнь требует внимательного отношения. При малейших подозрениях рецидива нужно немедленно обращаться к онкологу.
1915 0
Развитие представлений о синдроме верхней полой вены (СВПВ) условно может быть разделено на 4 периода.
Первый период охватывает 1740-1930 гг. Bartolinus в 1740 г. упомянул о случае, описанном Riolanus, который наблюдал смерть больного вследствие окклюзии верхней полой вены (ВПВ) «небольшим кусочком мяса с бесформенным жиром в устье ВПВ».
W. Hunter в 1757 г. описал синдром, возникший у больного вследствие сдавления ВПВ сифилитической аневризмой аорты .
Зарисовки, произведенные при вскрытии, позволяют считать этот случай первым достоверным сообщением о СВПВ. В 19 веке интерес к СВПВ значительно повысился, о чем говорит возросшее число работ, опубликованных по этой теме.
Ducart C. (1828), Stannius и Duchan (1854), Franc F. (1869) в своих работах делают первые попытки систематизировать ранее накопленный материал, классифицировать это заболевание по этиологии, патогенезу и клинической картине, впервые описывают вены передней брюшной стенки как пути возможного коллатерального оттока крови.
В 1914 году русский ученый Вагнер К.Э. в монографии «К вопросу о сужении верхней полой вены» дал наиболее полное описание клинической картины окклюзии ВПВ, анализируя вопросы анатомии, патофизиологии, топической и дифференциальной диагностики на основании 6 собственных наблюдений и литературных данных. В 20 веке производятся первые попытки хирургического лечения этого заболевания. Sauerbruch (1912) произвел декомпрессивную стернотомию, Waterfield (1928) успешно удалил тромб из ВПВ.
Однако общий уровень знаний, методов диагностики и оперативной техники не позволяли приступить к широкому хирургическому лечению СВПВ. Этот период характеризуется систематизацией разрозненных данных, изучением этиологии, патогенеза и клиники синдрома верхней полой вены, первыми опытами его лечения.
Второй период охватывает 1930-1950 гг. и связан с появлением в арсенале диагностических методик флебографии (Conte, Costa, 1933; Сastellanos, Pereiras, 1947) и экспериментальным изучением патогенеза и методов лечения СВПВ (Carlson, 1934; Leo, Rundle, 1948; Романкевич В.М., 1949). В 1947г. Katz, Hussey, Veal подробно описали методику медиастинальной флебографии, позволяющей определить локализацию сужения, его протяженность и выявить возникшие коллатеральные пути.
Широкое внедрение этого метода диагностики значительно ускорило развитие хирургического лечения СВПВ, облегчая выбор хирургического доступа и тип операции. Проводившееся в эти годы экспериментальное изучение СВПВ позволило расширить сведения о патофизиологических механизмах компенсации, разработать методики операций, которые в дальнейшем были перенесены в клинику.
Третий период (1950-1970гг.) характеризуется широкой экспериментальной разработкой вопросов протезирования и производством операций пластического замещения синдрома верхней полой вены, первыми попытками лучевого лечения СВПВ. Многочисленные разработки по замещению верхней полой вены синтетическими протезами не оправдали надежд.
Трубки из перикарда и брюшины во всех случаях подвергались тромбозу (Collins, De Bakey, 1960); использование аутотрансплантатов аорты требовало слишком громоздких вмешательств (Moore, 1958); применение аутовенозных трансплантатов из-за несоответствия диаметра сшиваемых сосудов ограничивало их применение (Sampson, Scannel, 1951, 1954).
Оценка качеств синтетических протезов в клинике и эксперименте оказалась весьма противоречивой. Большинство экспериментальных исследований показало, что протезы из дакрона, ивалона, нейлона, орлона непригодны (Ohara, Sakai, 1957; Lasenby, Howard, 1958 и др.).
Однако встречаются единичные сообщения об успешном применении этих материалов в клинике; в настоящее время предложено около 25 типов операций для разгрузки бассейна ВПВ, четких показаний и противопоказаний к хирургическому лечению при данном синдроме нет. Выполнение операций при СВПВ характеризуется высокой летальностью и частыми осложнениями, что не позволяет широко применять хирургический метод для лечения СВПВ.
С 70-х годов и до настоящего времени приоритет в лечении синдрома верхней полой вены принадлежит лучевой терапии, что можно объяснить следующими факторами:
1. в большинстве случаев причиной СВПВ являются злокачественные новообразования. По данным Lockich и cоавт. (1975) у 90% больных СВПВ выявили злокачественную опухоль. D.Schraufnagel и соавт. (1981) утверждает, что в госпиталях общего профиля доля «доброкачественных» причин СВПВ составляет от 10 до 25%, а в онкологических клиниках - значительно меньше (0-3%).
2. лучевое лечение является «универсальной» методикой - большинство опухолей чувствительны к воздействию длительной гормонотерапии (ДГТ) , при этом отмечается минимальный риск для больного и быстро наступающий эффект.
Заканчивая краткий очерк о развитии учения о синдроме верхней полой вены, следует отметить, что в настоящее время нельзя считать проблему лечения СВПВ окончательно разрешенной.
Этиология и патогенез
Причиной развития СВПВ являются три основных процесса: сдавление вены извне, прорастание вены злокачественной опухолью и тромбоз ВПВ. Жмур В.А. (1960) разделил все процессы, ведущие к окклюзии ВПВ, на следующие группы: компрессии, стриктуры, обтурации и смешанные.По данным Савельева В.С. и соавт. (1977) наиболее благоприятным в прогностическом отношении является развитие венозной непроходимости в результате компрессии, т.к. при этом у всех больных проходимость сосуда была восстановлена после удаления новообразования. Обтурация и стриктура вены ведет к грубым морфологическим изменениям сосудов, в связи с чем клинические проявления бывают, как правило, более выраженными.
Жмур В.А. (1960) предложил классифицировать этиологические факторы, ведущие к развитию СВПВ следующим образом:
A. Опухолевые процессы
1. злокачественные
Бронхогенный рак правого легкого
опухоли зобной железы
опухоли щитовидной железы
лимфомы
опухоли перикарда
2. доброкачественные
Тимомы
загрудинный зоб
кисты средостения и пр.
Б. Опухолеподобные процессы
1. аневризмы аорты
2. поражение лимфатических узлов
B. Воспалительные процессы
1. первичные тромбозы ВПВ
2. фиброзный медиастинит
3. лимфадениты
4. перикардиты
Представление о частоте различных этиологических факторов при синдроме верхней полой вены дает табл. 11.1.5.1, основанная на данных 111 наблюдений (Мажоров В.А.)
Таблица 11.1.5.1. Причины возникновения СВПВ
По собственным данным, причиной СВПВ были: рак легкого (86%), лимфопролиферативные опухоли (12%), другие опухоли (2%). Анатомия ВПВ адекватно объясняет клиническую картину, вызванную обструкцией или компрессией этого сосуда.
Она дренирует кровоток от головы, шеи, грудой стенки и верхних конечностей, причем нижняя половина сосуда окружена фиброзным слоем перикарда, ограничивающим его подвижность.
ВПВ особенно уязвима к обструкциям, так как является тонкостенным сосудом с низким давлением, который заключен в тесное пространство, окруженное лимфатическими узлами, трахеей, бронхами и аортой.
Проявления СВПВ обусловлены венозной гипертензией в области дренируемой ВПВ. Причем они находятся в прямой зависимости от степени локализации и быстроты обструкции, также как и о степени развития коллатералей.
Компонентами синдрома верхней полой вены кроме повышения венозного давления являются: замедление скорости кровотока, развитие венозных коллатералей, симптомы, связанные с заболеванием, вызвавшим нарушения проходимости
ВПВ.
Клиника
Все клинические признаки СВПВ разделены Бакулевым А.Н. (1967) на 2 группы:1. Симптомы, являющиеся результатом венозного застоя в поверхностных и глубоких венах лица и шеи (классическая триада СВПВ)
А. Отечность лица, верхней половины туловища и верхних конечностей (отмечается наиболее часто, в тяжелых случаях отек может распространяться на голосовые связки и приводить к асфиксии.
Б. Цианоз, обусловленный расширением венозных и сужением артериальных капилляров. Иногда на фоне цианоза слизистых отмечается землисто-бледная окраска кожи лица, вызванная сопутствующим лимфостазом
В. Расширение подкожных вен шеи, верхней половины туловища. Степень этого расширения и его характер являются важным признаком в топической диагностике уровня окклюзии ВПВ и ее отношения к устью непарной вены.
Одним из ярких клинических симптомов при расстройстве венозного оттока являются носовые, пищеводные и трахеобронхиальные кровотечения, возникающие в результате разрыва истонченных стенок вен (Friedberg, 1948). В отличие от портальной гипертензии при окклюзии ВПВ варикозные вены локализуются в проксимальных отделах пищевода (Sheiner, 1969).
При физической нагрузке наступает быстрая утомляемость, особенно быстро устают руки; выполнение даже легкой физической работы становится невозможным из-за приливов крови к голове. Ощущение сердцебиения, боль в области сердца, чувство сдавления за грудиной обусловлены нарушением кровоснабжения миокарда и отеком клетчатки средостения.
2. Симптомы, являющиеся проявлением венозного застоя в головном мозге:
А. Общемозговые симптомы - головная боль, которая носит иногда приступообразный характер; одышка с приступами удушья центрального генеза, возникающая в результате «тканевого стаза мозга» (Altshuler, 1945) с повышением внутричерепного давления. Длительные нарушения могут усугубляться отеком голосовых связок и гортани (Allansmith, 1958).
Б. Симптомы, связанные с нарушением корковой нейрорегуляции: сонливость, эмоциональная утомляемость, приступы головокружения с потерей сознания - являются признаками хронической гипоксии мозга, развивающейся в результате циркуляторных нарушений. Одним из тяжелых проявлений расстройства корковой нейрорегуляции являются спутанность сознания и слуховые галлюцинации.
В. Симптомы, связанные с нарушением функции черепномозговых нервов. Шум в ушах, снижение слуха и диплопия обусловлены расстройством слуховых и глазодвигательных нервов. Слезоточивость, снижение остроты зрения, повышение внутриглазного и внутричерепного давления. На наш взгляд, для более полной характеристики состояния больного, достоверности клинической картины следует выделить третью группу симптомов, обусловленных основным заболеванием (похудание, кашель, осиплость голоса, кровохарканье и др).
В Челябинском областном онкологическом диспансере в течение 1976-2000гг. находилось 253 больных с СВПВ. Клинические проявления представлены в таблице 11.1.5.2.
Таблица 11.1.5.2. Клинические проявления
синдрома верхней полой вены
Классификация
В настоящее время не существует единой, общепринятой классификации СВПВ по тяжести клинических проявлений. Используемые в различных клиниках классификации основаны, как правило, на трех показателях либо их сочетании (уровень венозного давления, степень сужения ВПВ, выявляемая ангиографически и данные осмотра больного).Между тем, Лебедев В.А. (1971) в МНИОИ им. П.А. Герцена убедительно доказал отсутствие строгого параллелизма между степенью окклюзии магистральных вен средостения, показателями венозного давления и другими клиническими симптомами СВПВ. Окклюзия ВПВ может проявляться только одним повышением показателей венозного давления при отсутствии других симптомов СВПВ. В то же время при полной окклюзии ВПВ венозное давление может не превышать 170 мм вод.ст.
Автор объясняет это тем, что высота венозного давления, а также степень выраженности других клинических симптомов имеет прямую связь с фактором времени, т.е. сроком и степенью развития коллатералей, способностью последних к функционированию. Известное значение имеет и уровень окклюзии по отношению к устью непарной вены. Наиболее тяжелые нарушения кровообращения возникают при закупорке ВПВ выше или на уровне впадения в нее непарной вены.
Следовательно, показатели венозного давления не могут служить достоверными критериями степени окклюзии магистральных вен средостения.
Наиболее широкое распространение получили классификации Петровского Б.В. (1962) и Бакулева А.Н. (1967).
Согласно классификации Петровского Б.В., по степени выраженности венозного давления в верхних конечностях все больные могут быть разделены на 3 группы:
1 (слабая) степень - венозное давление до 150-200 мм вод.ст.
2 (средняя) степень - от 250 до 300 мм вод.ст.
3 (тяжелая) степень - свыше 300 мм вод.ст.
Классификация синдрома верхней полой вены (Бакулев А.Н.):
1. Нарушение проходимости верхней полой вены 1 степени.
Больных периодически беспокоят головная боль и одышка, иногда по утрам появляется одутловатость лица, которая в течение дня полностью исчезает. Работоспособность полностью сохраняется. Окраска кожных покровов обычная, но при наклоне вперед появляется отек лица.
Умеренное расширение поверхностных вен лишь в передневерхнем отделе грудной стенки. Венозное давление в пределах 200-250 мм вод.ст. Ангиографически выявляется сужение просвета безымянных или верхней полой вен на 1/2-2/3 диаметра.
2. Нарушение проходимости верхней полой вены 2 степени.
Больных беспокоят головная боль, одутловатость лица (сохраняется в течение всего дня), при физической нагрузке отекают руки, при наклоне вперед - резкий прилив крови к голове. Работоспособность резко падает.
При осмотре лицо одутловато, шея отечна, нерезко выраженный цианоз слизистых и кожи лица. Вены шеи и передней грудой стенки расширены до уровня 3-5 ребра. Венозное давление в пределах 250-350 мм вод.ст. Ангиографическое исследование выявляет сужение ВПВ с сохранением проходимости.
3. Нарушение проходимости верхней полой вены 3 степени. Жалобы на головную боль приступообразного характера, иногда - сонливость, головокружение. Появляется чувство сдавления в загрудинной области и сердцебиение, одышка с приступами удушья, быстрая физическая и умственная утомляемость.
Периодически возникает кровохарканье, носовые и пищеводные кровотечения. Вены шеи расширены и напряжены, причем венозная сеть распространяется на боковые поверхности грудной стенки и спину, видны телеангиэктазии. Цианоз лица и верхней половины туловища резко выражен. Венозное давление колеблется от 300 до 400 мм вод.ст. Ангиографически выявляется полная окклюзия ВПВ.
4. Нарушение проходимости верхней полой вены 4 степени.
Цианоз и одышка выражены более резко. Расширенная венозная сеть распространяется на переднюю брюшную стенку. Приступы удушья повторяются по несколько раз в день, кровотечения из носа и кровохарканье тоже становятся регулярными.
Больные отмечают шум в ушах, головокружения, периодически наступают обморочные состояния, сонливость, приступы судорог. У больных выявляется осиплость голоса вследствие отека голосовых связок, дисфагические расстройства, а также асфиктические состояния, требующие экстренной помощи. Венозное давление - 400 мм вод.ст. и выше.
Диагностика
В диагностике СВПВ можно выделить два этапа:1. Первичная диагностика в учреждениях неспециализированного профиля.
Первоначальное обследование и анамнез позволяют поставить предположительный диагноз при первом обращении больного к врачу. Классическая клиническая картина СВПВ (отечность лица, шеи в сочетании с расширенными подкожными венами грудной клетки, усиление симптомов в горизонтальном положении) и данные рентгенографии в прямой и боковой проекциях, часто показывающие дополнительную тень в грудной клетке, позволяют правильно поставить диагноз и направить больного в специализированное отделение.
2. Уточняющая диагностика в специализированных учреждениях, направленная на морфологическое подтверждение диагноза. Необходимость морфологической верификации обусловлена выбором оптимальной схемы лечения - проведение лучевой, химиотерапии, их комбинации, либо (при доброкачественной природе СВПВ) - хирургического лечения.
Вследствие тяжелого состояния больные до начала лечения не всегда могут перенести необходимые диагностические исследования. В процессе лучевой терапии верифицировать диагноз морфологически также бывает трудно из-за быстрой регрессии опухоли и развития лучевого патоморфоза тканей.
Показания для дальнейших диагностических манипуляций определяются с учетом рентгенологических данных. Показанием для фибробронхоскопии (ФБС) считается топографоанатомическая локализация процесса (центральный рак правого легкого, наличие увеличенных лимфоузлов в трахеобронхиальной, паратрахеальной группах).
При наличии пораженных периферических лимфоузлов производилась биопсия с последующим гистологическим исследованием. При отсутствии верификации по данным ФБС и биопсии периферических лимфоузлов производилась диагностическая медиасти-нотомия.
Ангиография, как метод диагностики синдрома верхней полой вены, в настоящее время используется крайне редко. Это исследование позволяет выявить локализацию и степень обструкции ВПВ и производится в крупных сосудистых центрах, применяющих для лечения СВПВ различные виды пластических операций. В онкологических клиниках ангиография при диагностике СВПВ практического применения не нашла.
Эффективность проводимых диагностических манипуляций на втором этапе обследования можно оценивать долей морфологически верифицированных диагнозов.
Больные с СВПВ, поступившие в Челябинский областной онкологический диспансер, были разделены на 3 группы по степени тяжести общего состояния (пользовались общеклинической классификацией). Таблицы 11.1.5.3 и 11.1.5.4 иллюстрируют эффективность диагностических мероприятий в зависимости от степени тяжести состояния больного.
Таблица 11.1.5.3. Эффективность диагностических мероприятий в зависимости от степени тяжести состояния больного
Таблица 11.1.5.4. Эффективность различных методов диагностики в зависимости от степени тяжести состояния больного
Как видно, возможность выполнения диагностических манипуляций и их эффективность находятся в обратной зависимости от степени тяжести состояния больного.
Лечение
В настоящее время лечение синдрома верхней полой вены остается одной из наиболее сложных и противоречивых проблем в онкологии. Учитывая то, что СВПВ в абсолютном большинстве случаев обусловлен злокачественным процессом (90-97% - Трахтенберг А.Х., 1988), в лечении его используются все виды специальных методов - хирургический, лучевой, химиотерапия. Рассмотрим преимущества и недостатки каждого из них.Приоритет в выборе метода лечения чаще всего отдают лучевой терапии. Еще с 1963 года основные дискуссии ведутся вокруг двух схем. Одни авторы считают целесообразным проводить лучевое лечение малыми дозами - 1-1,5 Гр в день (Slow lowdose) на протяжении всего курса лучевой терапии (ЛТ) (Simpson J.R., Presant C.A., 1985).
Другие придерживаются противоположной точки зрения, полагая, что эффективнее начинать ЛТ с дозы 4 Гр с последующим уменьшением дозы до 1,5-2 Гр - (Rapid High-dose) (Davenprot D., Ferree C., 1976). Сторонники первой схемы считают нецелесообразным применять высокие дозы из-за риска возникновения «лучевого отека», который может привести к усилению обструкции.
Сторонники второй схемы приводят данные о возможности прогрессирования опухолевого процесса (в том числе СВПВ) при низких дозах облучения, и нетипичность «лучевого отека». Нам не удалось найти в литературе данные о рандомизированном исследовании, подтверждающие преимущество одной из этих схем.
Таким образом, положительными качествами лучевой терапии в лечении СВПВ считают универсальность применения; ДГТ эффективна при различных гистологических типах опухолей, минимальный риск для больного, быстро наступающий эффект.
К отрицательным можно отнести широкий спектр противопоказаний к ДГТ (общее тяжелое состояние, распад опухоли, кровохарканье, лейкопения и т.д.). При возникновении осложнений в ходе лечения (нарастание синдрома верхней полой вены на фоне «лучевого отека», интоксикационный синдром и т.д.) ДГТ прерывается на длительное время либо вообще прекращается.
Химиотерапия (ХТ) нашла широкое применение в лечении СВПВ, вызванного мелкоклеточным раком легкого, злокачественными лимфопролиферативными заболеваниями. По данным Моториной Л.И. (1989), СВПВ встречается у 6-11% больных мелкоклеточным раком легкого.
В ходе ХТ удалось добиться полного исчезновения клинических симптомов сдавления ВПВ у 62% больных, частичного - у 38%. Учитывая то, что СВПВ возникает, как правило, в 3-4 стадии заболевания, можно предположить системность поражения, выход процесса за пределы грудной полости.
В этом случае системная терапия является принципиально более оправданной, чем лучевая терапия. Maddox A. и соавт. (1983) наблюдали отдаленные метастазы у 70% больных. Dombernavsky P. и соавт. получили ответ на ХТ у 75% больных, а кроме того - значительное улучшение выживаемости по сравнению с ЛТ.
Многие авторы отмечают, что лучевая терапия и ХТ зачастую удачно дополняют друг друга, успешно сочетая положительные стороны каждого из методов. Моторина Л.И. и соавт (1989) отмечают, что процент полного исчезновения клинических симптомов синдрома верхней полой вены после назначения ЛТ больным, прошедшим ХТ увеличился с 62 до 93.
Вопрос о применении хирургического метода в лечении СВПВ вызывает наибольшее количество споров. С 1912 г. предложено около 25 типов операций для разгрузки бассейна ВПВ, но четких показаний и противопоказаний к оперативному лечению при данном синдроме нет.
Сторонники хирургического лечения считают абсолютными показаниями быстрое прогрессирование процесса, отсутствие компенсированного коллатерального кровообращения, а противопоказаниями - тяжелую сопутствующую патологию и старческий возраст, называя единственным эффективным методом снижения давления в системе ВПВ - шунтирующую операцию.
Противники аргументируют свою точку зрения изначальной нерезектабельностью процесса, возможностью применения консервативных методов лечения (ЛТ и ХТ). Бесспорным является факт, что положительный эффект проявляется уже в первые часы после наложения шунта. Выбор типа операции при СВПВ представляет сложную задачу.
По данным Мажорова В.А. (1989) лишь у 17,3% больных возможно выполнить обходное внутриторакальное шунтирование, у 30,6% больных - экстраторакальное шунтирование протезами большого диаметра. Следует отметить, что, по данным литературы (Клионер и соавт., 1970) при опухолях легких и средостения наложенный внутригрудной анастомоз быстро вовлекается в процесс и прекращает свою функцию.
Отрицательным моментом при выполнении хирургического вмешательства является необходимость длительного горизонтального положения больного и проведения интубационного наркоза, что ведет к усилению симптомов СВПВ и повышает риск интраоперационных осложнений.
В некоторых крупных зарубежных клиниках все большее применение находят операции рентгеноэндоваскулярного протезирования верхней полой вены. Эндоваскулярный протез обеспечивает расширение изнутри суженного участка сосуда, создает внутренний опорный каркас стенки, предотвращающий развитие рестеноза, удерживающий просвет верхней полой вены от сдавления извне и позволяющий длительно сохранить нормальный кровоток. Особую ценность эта методика имеет при отсутствии эффекта от проводимых лучевой терапии, химиотерапии, либо при рецидивировании синдрома верхней полой вены после проведенного лечения.
Способ установки шунта достаточно прост в техническом исполнении, однако требует длительного дорогостоящего обследования больного перед операцией. Методика отличается достаточно высокой себестоимостью, что вряд ли позволит найти ей широкое применение в лечении СВПВ.
Приводим данные собственного анализа 253 случаев СВПВ (1976-2000 гг.), и выработанную на его основе тактику лечения. Плодотворная разработка этой проблемы оказалась возможной после создания на базе ЧООД по инициативе проф. Важенина А.В. центра онкоангиохирургии (руководитель - проф. Фокин А.А.).
Среди больных было 222 (87,7%) мужчин и31 женщина (12,3%). В возрасте до 40 лет - 20 (7,9%), 40-49 лет - 36 (14,2%), 50-59 лет - 97 (38,4%), 60-69 лет - 85 (33,8%), 70 лет и старше - 15 (5,9%) человек. Наиболее частой причиной СВПВ был рак легкого, установленный у 219 (86,6%) больных, причем 3 стадия диагностирована у 134 (52,7%), 4 стадия - у 83 (33,1%) пациентов. Как видим - большинство больных не подлежат радикальному лечению вследствие распространенности опухолевого процесса.
Все больные, поступающие в стационар с синдромом верхней полой вены, подвергались лучевой терапии в экстренном порядке по схеме «rapid high-dose». Параллельно проводились диагностические мероприятия, направленные на уточнение распространенности процесса и получение морфологической верификации процесса.
Для объективной оценки эффективности диагностики и лечения в зависимости от степени тяжести больного при поступлении пациенты были разделены на 3 группы: состояние легкой, средней и тяжелой степени (использовалась общеклиническая классификация).
1 группа (удовлетворительное состояние) - 124 больных
2 группа (состояние средней тяжести) - 114 больных
3 группа (тяжелое состояние) - 14 больных.
Проведенный анализ позволил сделать следующие выводы:
1. Успешность диагностических мероприятий и эффективность лечения зависят от степени тяжести состояния больного (см. табл. 11.1.5.3 и 11.1.5.4).
2. Существует значительная группа пациентов - 62 человека (24,5%), лечение которых по традиционной схеме расценено как неудовлетворительное из-за отсутствия либо незначительного положительного эффекта на фоне проводимой ЛТ.
Результаты данного анализа заставили нас искать более эффективную схему лечения больных с выраженным СВПВ, дополнить лучевое лечение хирургическим вмешательством. Больные первой группы (удовлетворительное состояние), как правило, хорошо переносят ДГТ. СВПВ успешно купируется.
Больные, которым лучевое лечение было перекращено, в большинстве своем относятся ко второй и третьей группе. Таким образом, созданы объективные предпосылки к применению паллиативной хирургической операции, позволяющей снизить давление в системе СВПВ и продолжить лучевую терапию у больных с выраженным синдромом верхней полой вены.
В своих попытках мы стремились найти оперативное пособие: не требующее длительного предоперационного обследования; минимально повреждающее создавшиеся коллатеральные связи; не представляющее высокую степень риска, связанную с длительной интубацией больного; и даже при неудаче (тромбоз шунта) не усугубляющее состояние больного.
Первоначально мы остановились на операции наложения наружного анастомоза, связывающего бассейн верхней и нижней полой вены, которая впервые была предложена Schramel et al (1961). В качестве трансплантата используют большую подкожную вену бедра, для выделения которой выполняют продольный разрез протяженностью от паховой связки до лодыжки. Затем обнажают участок внутренней яремной вены, формируют подкожный тоннель на переднебоковой поверхности грудной клетки и живота.
Далее в тоннеле проводят большую подкожную вену бедра и накладывают анастомоз «конец в бок» с яремной веной. Из-за малого диаметра вен возникает необходимость в двустороннем шунтировании. В 1999 г. нами было выполнено 2 такие операции; СВПВ был купирован в течение 2436 часов, лучевая терапия начата на шестые сутки после операции. Один из больных погиб на 7 день после операции от острого инфаркта миокарда.
Эта операция имеет много отрицательных качеств:
1. Большая травма при выделении подкожных вен бедра и голени;
2. Подкожные вены не всегда пригодны для шунтирования из-за тромбозов, рассыпного типа строения; зачастую оказываются короткими для анастомозирования с яремной веной, что требует применения дополнительной сосудистой вставки. Кроме того, достаточно велика разница в диаметрах сшиваемых сосудов.
В 1999 г. произведены 2 операции с использованием в качестве трансплантата внутренней грудной артерии быка, что позволило значительно уменьшить травматичность операции, сократить время пребывания больного под эндотрахеальным наркозом, увеличить диаметр шунта. Средняя продолжительность операции - 80 мин.
В раннем послеоперационном периоде погиб 1 больной (причина смерти - острое нарушение мозгового кровообращения). Улучшение состояния отмечено через 2-3 часа после операции, лучевая терапия проводилась начиная с 3 суток после операции.
Несмотря на положительные стороны, указанная операция имеет серьезные недостатки: сложность проведения транспланта под кожей боковой поверхности туловища, необходимость наложения межсосудистых анастомозов; травматичность операции требует проведения эндотрахеального наркоза.
Первоначально выполнялась паллиативная операция временного экстракорпорального шунтирования из бассейна ВПВ в систему нижней полой вены по методике, разработанной в центре онкоангиохирургии ЧООД. Показаниями к операции считались: состояние больного средней степени тяжести и тяжелое, наличие неврологической симптоматики, быстрое прогрессирование СВПВ.
Суть операции состоит в наложении шунта в виде пластиковой трубки между катетерами, установленными в v. bazilica и v. saphena magna. Операция выполняется под местной анестезией, не требует горизонтального положения больного, средняя продолжительность - 20 мин.
Положительные качества предложенной операции: минимальный травматизм, техническая простота, не требует специального инструментария и оборудования, легкая замена шунта при его тромбозе, выполняется под местной анестезией. Положительный эффект проявлялся в течение 30-60 мин после операции.
Через 1,0-1,5 часа после операции начинали курс ДГТ: первые три сеанса с разовой очаговой дозой 4 Гр, с последующим снижением до 1,5-2,0 Гр, достигая 30-60 Гр. Больные в удовлетворительном состоянии получали ДГТ без предшествующей операции.
По данной схеме в 1999-2001 гг. получили лечение 33 пациента. Состояние расценено как удовлетворительное у 14 (39,4%), средней тяжести - у 17 (49,5%), тяжелое - у 4 (12,1%), показания к оперативному лечению (экстракорпоральное шунтирование), выставлены 20 пациентам, двое из которых отказались от предложенной операции.
Операция выполнена 18 больным. Положительный эффект отмечен у всех больных в течение 2-5 часов после операции. СВПВ полностью купирован у всех больных на 4-7 сутки от начала лечения.
Выводы:
1. Хирургический и лучевой компоненты в предложенной методике являются взаимодополняющими, способ сочетает положительные стороны каждого из них.
2. Предложенная методика позволяет быстро и эффективно купировать , в том числе у больных в тяжелом состоянии, не препятствует экстренному началу лучевой терапии.
3. Методика является наименее травматичной и доступной из всех ранее предложенных; операцию проводят под местной анестезией.
В заключение следует отметить, что в настоящее время появилась настоятельная необходимость в рандомизированном исследовании роли и места каждого из методов в лечении СВПВ.
Новиков Г.А., Чиссов В.И., Модников О.П.
Loading...