Заболевания печени ишемия. Результаты поиска по \"ишемия печени\". Лечение ишемического гепатита

Выполнено экспериментальное исследование на 15 собаках с целью изучения влияния мексикора на фоне временного портокавального шунтирования на выраженность ишемического повреждения ткани печени после пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки. Животные разделены на две группы. Первую группу составили 12 животных, которым проводилась противоишемическая защита. Во второй группе из трех собак коррекция ишемии не проводилась. Установлено, что в группе без противоишеми-ческой защиты развитие цитолитического, холестатического и гепатодепрессивного синдромов было резко выражено. В экспериментальной группе с коррекцией ишемии биохимические показатели подвер-гались значительно меньшим изменениям с нормализацией их к седьмым суткам наблюдения. Результа-ты исследования свидетельствуют о том, что применение противоишемической защиты снижает тяжесть поражения печени вследствие кислородного голодания, предотвращает развитие ишемических измене-ний в органе и обеспечивает защитный и лечебный эффекты.

противоишемическая защита.

ишемия печени

мексикор®

1. Андрейман Л.А., Меерсон Л.Г., Бренце А.А. Острая ишемия печени в эксперименте // Острая ишемия органов и меры борьбы с постишемическими расстройствами. - М., 1983. - С. 132-134.

2. Голиков А.П., Давыдов Б.В., Руднев Д.В. и соавт. Влияние мексикора на окислительный стресс при остром инфаркте миокарда // Кардиология. - 2005. - № 7. - С. 21-26.

3. Израелашвили М.Ш. Временное выключение афферентных сосудов одной половины печени // Хирургия. - 1983. - С. 50-53.

4. Меньщикова Е.Б., Зенков Н.К. Антиоксиданты и ингибиторы радикальных окислительных процессов // Успехи совр. биологии. - 1993. - Т. 113. - Вып. 4. - С. 442-455.

5. Новиков В.Е., Катунина Н.П. Фармакология и биохимия гипоксии // Обзоры по клинической фармакологии и лекарственной терапии. - 2002. - Т. 1. - С. 73-87.

6. Оковитый С.В. Клиническая фармакология антигипоксантов (часть II) // ФАРМиндекс-Практик. - 2004. - № 7. - С. 48-63.

7. Шнейвайс В.Б., Левин Г.С. Роль свободнорадикального окисления в патогенезе острого некроза печени при висцерально-ишемическом шоке // Патол. физиология и эксперим. терапия. - 1996. - № 2. - С. 39-43.

8. Halliwell B. Antioxidants in human health and disease / B. Halliwell // Ann. Rev. Nutr.- 1996. - Vol. 16. - P. 33-50.

9. Rosser B.G., Gores G.J. Liver cell necrosis: cellular mechanisms and clinical implications // Gastroenterology. - 1995. - Vol. 108. - P. 252-275.

Введение

В настоящее время одной из важнейших в хирургии печени является проблема гемостаза. Массивное кровотечение, стоящее в ряду наиболее опасных осложнений, нередко приводит к летальному исходу. Предотвратить это можно применением наиболее оптимального и эффективного способа - пережатием печеночно-двенадцатиперстной связки (ПДС) . Но при этом могут развиться портальная гипертензия, гипоксия и ишемия печени, дестабилизироваться гемодинамика , что после 15-минутного (и более) воздействия приводит к необратимым морфофункциональным изменениям в печени вплоть до появления в ее ткани некротических участков .

Для улучшения микроциркуляции в печени и с целью позитивного воздействия на ткани органа можно применять препараты антиоксидантной направленности , которые, влияя на диффузию и утилизацию кислорода, способствуют улучшению анаэробного и аэробного энергообмена, уменьшают тканевую гипоксию и энергодефицит, повышают оксигенацию тканей и стимулируют репаративно-регенеративные процессы . Одним из перспективныхпрепаратов этой группы является мексикор , применение которого при ишемии печени может благоприятствовать улучшению клинических результатов.

В связи с этим целью данной работы являлась оценка эффективности лечебного и профилактического воздействия мексикора в эксперименте на выраженность ишемического поражения печени в условиях длительной ишемии печени (30 минут).

Материалы и методы исследования

Для профилактики и лечения ишемии и гемодинамических изменений, возникающих при резекции печени, в условиях временного ее выключения из кровообращения и купирования реперфузионных расстройств за 2 часа до операции животному (собаке) внутривенно струйно, вводили мексикор в виде 5 % раствора в дозе 10 мг/кг веса. После этого под внутривенным гексеналовым наркозом (0,03 г/кг) выполняли лапаротомию. Затем интраоперационно, перед пережатием ПДС для разгрузки портальной системы накладывали временный экстракорпоральный портокавальный шунт между одной из тонкокишечных вен (вена портального бассейна) и подкожной веной на передней конечности животного (система верхней полой вены). Перед работой шунт заполняли 5 % раствором глюкозы с гепарином, который вводили из расчета 120 Ед/кг веса животного. Затем производили инфильтрацию печеночно-двенадцатиперстной связки 10 мл 0,25 % раствора новокаина и пережимали ее эластичным зажимом на 30 минут. После устранения блокады печеночно-двенадцатиперстной связки наложенный шунт снимали, канюлируемые вены перевязывали. Раны на передней брюшной стенке и передней конечности животного ушивали наглухо. В послеоперационном периоде мексикорвводили 1 раз в сутки в 8 00 на протяжении 7 дней.

Исследование выполнено на 15 беспородных собаках с контрольным забором крови из бедренной вены для биохимических исследований у всех животных. 12 животным проводилась противоишемическая защита, 3 собаки составили группу без коррекции ишемии. Наблюдение проводилось до 7-х суток включительно, из опыта животные выводились для взятия морфологического материала. Биохимические исследования (определение АЛТ, АСТ, ЛДГ, билирубина, щелочной фосфатазы, фибриногена, ПТИ, общего белка) проводились по общепринятым методикам.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась путем вычисления средних арифметических (М) и средних ошибок средних (m). Достоверными считали различия при вероятности ошибки менее 5 % (p<0,05).

Результаты исследования и их обсуждение

При биохимических исследованиях сыворотки крови экспериментальных животных было выявлено, что без коррекции ишемии печени развивались цитолитический и, в меньшей степени, холестатический игепатодепрессивный синдромы.

30-минутная реперфузия характеризовалась увеличением активностиАЛТ, АСТ, ЛДГ с достижением максимальных значений на 3-и сутки после операции (табл. 1), причем их возвращения к исходным величинам до окончания эксперимента не отмечалось. Коррекция ишемии печени по предложенному нами способу уменьшала активность трансаминаз после оперативного вмешательства при всех сроках наблюдения. Так, 30-минутный промежуток реперфузии характеризовался уменьшением значений АЛТ, АСТ и ЛДГ по сравнению с соответствующими без противоишемической защиты с применением мексикора. Наиболее выраженные изменения трансаминаз были отмечены на третьи сутки эксперимента, однако к концу 7-х суток эти показатели нормализовались.

Таблица 1

Динамика изменения показателей цитолитического синдрома (M±m)

условия опыта	время после ишемии (суток)
контроль

мексикор

мексикор
		3,25±0,26 *1, 4	2,10±0,29 *1, 4	3,19±0,21 *1, 4
мексикор		1,12±0,14 *1, 5	0,92±0,06 *1, 5	1,74±0,12 *1, 5
		2,81±0,09 *1, 4, 6	1,54±0,07 *1, 4, 6	2,72±0,18 *1, 4, 6
мексикор		0,76±0,13 *1, 5, 7	0,47±0,08 *1, 5, 7	1,39±0,06 *1, 5, 7

Примечание: единицы измерения АЛТ, АСТ, ЛДГ - ммоль/(ч·л); здесь и далее: * достоверность различий по сравнению со значениями колонок 1 - 9 соответствует уровню значимости p<0,05; n-количество животных в группе.

Сравнение результатов экспериментов в группах с введением мексикора и без него, выявило, что сроки повышений и понижений активности ферментов совпадали, но амплитуда изменений на фоне введения антиоксидантного препарата была значительно меньше.

После применения нами противоишемической защиты, в противоположность данным, полученным при 30-минутной ишемии без введения мексикора и портокавального шунтирования (табл. 2), наблюдалось незначительное повышение значений билирубина и щелочной фосфатазы лишьв течение первых трех суток послеоперационного периода с нормализацией их к седьмым суткам.

Таблица 2

Изменение показателей холестатического синдрома в динамике (M±m)

условия опыта	время после	билирубин	щелочная фосфатаза; n=15
контроль

мексикор

мексикор
		25,11±1,64 *1, 4	3,02±0,24 *1, 4
мексикор		14,72±0,87 *1, 5	2,81±0,21 *1, 5
		20,24±0,73 *1, 4, 6	2,61±0,14 *1, 4, 6
мексикор		13,45±0,63 *1, 5, 7	2,49±0,16 *1, 5, 7

Примечание: единицы измерения: билирубин-мкмоль/л; щелочная фосфатаза-ммоль/(ч·л).

Без проведения противоишемических мероприятий проявлялись резко выраженные признаки гепатодепрессивного синдрома (табл. 3), что характеризовалось значительным ростом таких показателей, как фибриноген, ПТИ, общий белок, которые и на момент окончания эксперимента к своим исходным значениям не возвращались. Введение мексикора на фоне временного экстракорпорального портокавального шунтирования при 30-минутном выключении печени из кровотока сопровождалось незначительным снижением ПТИ, общего белка и фибриногена с полнымвосстановлением этих показателей к 7 суткам.

Таблица 3

Динамика изменения показателей гепатодепрессивного синдрома (M±m)

условия опыта	время после ишемии	фибриноген
контроль

мексикор

мексикор
		3,09±0,15 *1, 4	62,7±1,47 *1, 4	60,4±1,12 *1, 4
мексикор		3,73±0,14 *1, 5	79,8±1,73 *1, 5	68,3±1,16 *1, 5
		3,41±0,14 *1, 4, 6	75,8±2,05 *1, 4, 6	67,8±1,09 *1, 4, 6
мексикор		3,85±0,13 *1, 5, 7	81,6±2,01 *1, 5, 7	69,8±2,09 *1, 5, 7

Примечание: единицы измерения: фибриноген-мг/л; ПТИ- %; общий белок- г/л.

Морфологические исследования образцов ткани печени, полученных у животных, без коррекция ишемии, выявили нарушение архитектоники печеночной паренхимы с дискомплексацией балок гепатоцитов, расширением синусоидов и набуханием цитоплазмы гепатоцитов. Отмечалось появление большого количества лейкоцитов между печеночными дольками и балками на фоне резкого снижения количества ШИК- позитивных веществ в гепатоцитах вплоть до их отсутствия. Для всех участков долек была характерна картина с резко выраженной зернистой и вакуольной дистрофией гепатоцитов в сочетании с липоидозом, отмечались обширные участки коагуляционного некроза паренхимы.

На фоне антиоксидантной терапии с временным экстракорпоральным шунтирование -гистоархитектоника печеночной паренхимы была сохранена при отсутствии нарушений в балочной структуре. Синусоиды хорошо структурированы, умеренно расширены, полнокровие центральных вен выражено умеренно, преимущественно в центролобулярных участках. У гепатоцитов границы были четкими, цитоплазма однородной, мелкозернистой, ядра - изоморфные с сохраненной структурой.

Таким образом, можно отметить, что внутривенное введение мексикора с наложением временного экстракорпорального портокавального шунта при 30-минутной ишемии печени способствует нормализации биохимических процессов, препятствуя развитию гепатонегативных синдромов и нарушению структуры печеночной паренхимы. Противоишемическая защита с применением предложенной нами схемы предотвращает развитие ишемических изменений в органе, что значительно снижает тяжесть возможного поражения печени вследствие кислородного голодания и обеспечивает не только защитный, но и лечебный эффект, делая возможным его использование с лечебной и профилактической целью.

Рецензенты:

Затолокин В.Д., д.м.н., профессор, профессор кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии с курсом госпитальной хирургии медицинского института государственного университета, г. Орел.

Яковлева Т.П., д.м.н., зав. кафедрой охраны труда, факультета охраны труда и окружающей среды Российского государственного социального университета, г. Москва.

Библиографическая ссылка

Перьков А.А., Ямпольский Л.М. КОРРЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ С ПРИМЕНЕНИЕМ МЕКСИКОРА // Современные проблемы науки и образования. – 2014. – № 2.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=12528 (дата обращения: 22.02.2020). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

Сердечная недостаточность (СН) в большинстве случаев связана с нарушением функции сердечной мышцы. При СН снижается уровень обеспечения организма метаболическими потребностями.

Сердечную недостаточность можно разделить на:

Систолическую;
Диастолическую.

Для систолической СН характерно нарушение сократительной способности сердца. А для диастолической характерен сбой релаксационной способности мышцы сердца и дисбаланс в наполняемости желудочков.

Органические нарушения;
Функциональные нарушения;
Врожденные дефекты;
Приобретенные заболевания и т. д.

Симптомы СН

Физически СН проявляется в снижении трудоспособности и переносимости физических нагрузок. Это демонстрируется появлением одышки при сердечной недостаточностии быстрой усталости. Все эти симптомы связаны с количественным уменьшением сердечного выброса или задержкой жидкости в организме.

Как правило, правожелудочковая СН характеризуется целым списком расстройств печени. Тяжелые застои в печени практически всегда протекают бессимптомно и выявляются только при лабораторных и клинических исследованиях. К основным патологиям развития печеночной дисфункции относится:

Пассивный венозный застой (из-за увеличения давления вследствии наполнения);
Нарушение циркуляции крови и снижение сердечного выброса.

Осложнения СН

При увеличении ЦВД (центрального венозного давления), как следствие, может вырасти уровень ферментов печени и прямого и непрямого сывороточного билирубина.

Ухудшение перфузии, полученное резким снижением сердечного выброса, способно закончится гепатоцеллюлярным некрозом с повышенным сывороточным аминотрансферазным показателем. “Шоковая печень” или кардиогенный ишемический гепатит, является результатом ярко выраженной гипотонии у больных страдающих СН.

Кардиальный цирроз или фиброз может стать итогом долготекущей гемодинамической дисфункции, что чревато функциональным расстройством печени, сопровождающимся коагуляционными проблемами, а так же, ухудшение усвояемости некоторых сердечно-сосудистых препаратов и сделать их нежелательно токсичными, снижению выработки альбумина.

Определить точную дозировку данных препартов, к сожалению, сложно.

Если рассмотреть данную проблему с позиции патофизиологии и гистологии, то мы увидим, что, проблемы с печенью, связанные с венозным застоем, характерны для пациентов с правосторонним типом СН, смежным с повышенным давлением в правом желудочке. и не важно, чем вызвана правосторонняя СН. Любой случай может стать отправной точкой печеночного застоя.

Факторы возникновения застоя в печени

К таким причинам можно отнести:

Констриктивный перикардит;
Легочная гипертензия тяжелой степени;
Стеноз митрального клапана;
Недостаточность трехстворчатого клапана;
Легочное сердце;
Кардиомиопатия;
Последствия операции Фонтена, при легочной атрезии и синдроме гипоплазии левых сердечных отделов;
Трикуспидальная регургитация (в 100% случаев). Возникает из-за правожелудочкового давления на вены и синусойды печени.

При приближенном изучении структуры застойной печени наблюдается ее общее увеличение. Окрас такой печени приобретает фиолетовый или красноватый оттенок. При этом она снабжена полнокровными печеночными венами. На разрезе четко видны зоны некроза и кровоизлияний в 3-ей зоне и неповрежденных или изредка стеатозных участков в 1 и 2 зонах.

Микроскопическое исследование венозной печеночной гипертензии показывает нам полнокровные центральные вены с синусойдным застоем и гемморагиями. Безразличие и бездействие в данном вопросе приводит к кардиальному фиброзу и циррозу печени по кардиальному типу.

Глубокая системная гипотензия при инфаркте миокарда, усугубление СН и легочная эмболия часто становятся вескими причинами для развития острого ишемического гепатита. Такие состояния как: синдром обструктивного апноэ во время сна, дыхательная недостаточность, повышенная метаболическая потребность являются сигналом ишемического гепатита.

Гепатит и СН

Применение термина “гепатит” в данном случае, не совсем корректно, так как воспалительных состояний, которые дает инфекционный гепатит , мы не наблюдаем.

развитие хронической гипоксии в печени сопровождается специфическими защитными процессами. Этот процесс характеризуется увеличением добычи кислорода клетками печени из мимо (через печень) протекающей крови. Но есть условия при которых данный защитный механизм не действует. Это сохраняющаяся неадекватная перфузия органов мишеней, тканевая гипоксия и острая гипоксия. В случае повреждения гепатоцитов происходит резкое повышение: АЛТ, АСТ, ЛДГ, протромбинового времени в сыворотке крови. Так же возможно наступление функциональной почечной недостаточности.

Временное развитие кардиогенного ишемического гепатита варьируется от 1-го дня до 3-ёх. Нормализация же заболевания наступает начиная с пятого по десятый день с момента первого эпизода заболевания.

Клинические проявления у пациентов с левосторонней СН представлены:

Одышкой;
Ортопноэ;
Пароксизмальными ночными одышками;
Кашлем;
Быстрым наступлением усталости.

Для правосторонней СН характерны:

Переферические отеки;
Асцит;
Гепатомегалия;
Тупые растягивающие боли в верхнем правом квадранте живота (редко).

Гепатомегалия присуща правосторонней хронической СН. Но случается, что гепатомегалия развивается и при острой СН.

Для асцита отводится только 25% часть от общего числа болеющих. Что касается желтухи, то она, в основном, отсутствует. Бывает пресистолическая пульсация печени

Протекает ишемический гепатит, в процентном большинстве случаев, доброкачественно.

Диагностика

Диагностируется непреднамеренно при выявлении ферментативного повышения после системной гипотензии. Но системная гипотензия приводит не только к повышению ферментов печени. Так же после подобных эпизодов увеличивается креатенин, может появиться тошнота, рвота, нарушение пищевого поведения, болевые симптомы в правом верхнем абдоминальном квадранте, олигурия, желтуха, тремор, печеночная энцефалопатия.

Ишемический гепатит, или инфаркт печени, шоковая печень, гипоксический гепатит – это заболевание печени диффузного характера по причине недостаточного поступления кислорода в орган. Встречается достаточно редко, чаще всего при наличии сопутствующих заболеваний сердца и сосудов в пожилом возрасте при их длительном течении. Прогноз этого заболевания при своевременном и полноценном лечении благоприятный, однако, возможны и летальные исходы.

Причины возникновения

Причины развития гипоксического гепатита:

Хроническая сердечная недостаточность;
Тяжелое течение легочной гипертензии;
Легочное сердце;
Кардиомиопатия;
Стеноз (сужение) митрального клапана;
Перикардит, хроническое течение;
Вялотекущий цирроз печени;
Тепловой удар;
Гиповолемический шок;
Геморрагический шок;
Ожоговая болезнь 3-4 степени;
Последствия трансплантации печени;
Наркомания (особенно экстези);
Онкологические процессы в печени.

По причине одной из сопутствующих патологий снижается сердечный выброс. Это приводит к тому, что в печень поступает недостаточное количество крови, а значит и кислорода. В центре печени начинается некроз (отмирание) гепатоцитов, несколько ближе к периферии возникают участки воспаления.

Классификация

Существует два типа ишемического гепатита:

Острый ишемический гепатит – быстрое тяжелое течение с большим риском летального исхода;
Хронический ишемический гепатит – вялотекущее лечение с периодическими обострениями симптомов и постепенным ухудшением состояния.

Симптомы ишемического гепатита

Основные признаки и симптомы ишемического гепатита:

Незначительная желтуха ;
Увеличение размеров печени;
Дискомфорт в области печени;
Бо ли при пальпации правого подреберья ;
Отечность стоп и нижней трети голеней;
Набухание вен на шее;
Изменения в лабораторных показателях: повышение АСТ и АЛТ (трансаминазы), ЛДГ (спустя 1-2 дня показатели снижаются на 50%, а в течение 2 недель практически полностью восстанавливаются), резкое падение протромбинового индекса (восстанавливается за 1-1,5 недели), некоторое повышение билирубина.

Диагностика

В качестве диагностики решающую роль играет анамнез заболевания и осмотр пациента (характерно наличие сопутствующей патологии, вызывающей ишемию в печени, сочетаемое с легкой желтушностью, одышкой, цианозом губ, носа и кончиков пальцев).

В качестве дополнительного обследования могут применять УЗИ (характерно увеличение размеров печени, очаги некроза и воспаления), а также диагностическую лапароскопию и биопсию (позволяет определить структуру гепатоцитов и внешний вид печени – как правило она синюшная, фиолетовая).

Лечение ишемического гепатита

Специфического лечения ишемического гепатита не существует. Единственный метод лечения, при котором можно спасти и печень, и самого пациента – это лечение основного заболевания, которое привело к нарушению кровотока. При правильно подобранной терапии гепатоциты полностью восстанавливаются.

Для того, чтобы ускорить процессы восстановления структуры печеночных клеток и функции самой печени, в качестве дополнительного лечения назначают гепатопротекторы : Фосфоглив, Гепабене, Эссенциале форте и пр.

Осложнения

Единственным осложнением гипоксического гепатита является развитие печеночной недостаточности и в последующем летального исхода. Частота возникновения такого состояния составляет до 1-5% всех инфарктов печени.

Профилактика

В качестве мер профилактики следует не запускать основное заболевание, ведущее к нарушению сердечного выброса и адекватного кровотока по органам и тканям. Для этого необходимо своевременно обращаться за квалифицированной медицинской помощью и выполнять все рекомендации лечащего врача.

УДК 616.36-002.1:616-07:616-08

Т.М. МУРТАЗАЛИЕВА

Казахский Национальный медицинский университет им.С.Д.Асфендиярова

(кафедра интернатуры и резидентуры по терапии №3)

Городской кардиологический центр, г.Алматы

Обзор литературы посвящен одной из актуальных проблем гепатологии – диагностике и лечению гипоксического гепатита. Изложены причины и механизмы гемодинамических нарушений в печени, приводящие к центролобулярному некрозу гепатоцитов и существенному повышению активности аминотрансфераз крови.

Ключевые слова: гипоксический гепатит, аминотрансферазы сыворотки крови, центролобулярный некроз гепатоцитов .

Гипоксический гепатит (ГГ) – это поражение печени, обусловленное несоответствием между доставкой кислорода к печени и ее потребностью в кислороде, характеризующееся транзиторным повышением активности аминотрансфераз сыворотки крови, вызванный гипоксическим некрозом центролобулярных клеток печени . В отдельных работах ГГ обозначается как “гипоксическое поражение печени”, “острое повреждение печени”, “ишемический гепатит”, “шоковая печень”. В МКБ-Х это состояние классифицируется как “инфаркт печени” (XI класс — болезни органов пищеварения, блок K70-K77 “Болезни печени”, код К76.3).

До недавнего времени считалось, что ишемия печени, то есть снижение печеночного кровотока, является основным в развитии гемодинамических механизмов, наблюдаемых при ГГ и, что он представляет собой состояние шока. В действительности, состояние шока наблюдается только в 50% случаев. Более важная роль в механизмах развития ГГ отводится другим гемодинамическим механизмам гипоксии, таким как застой в печени, артериальная гипоксемии и дизоксиа, Следовательно, употребление терминов “ишемия печени” и “шоковая печень” является не точным .

Среди пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) частота ГГ колеблется в пределах 0,9–22% и более . При кардиогенном шоке его частота доходит до 22% , а при септическом — 13.8% .

Все состояния, сопровождающиеся нарушением соотношения между доставкой и потребностью кислорода могут привести к гипоксическому поражению печени . Оценка гемодинамики, включающая измерение кровяного давления, центрального венозного давления и определение газового состава артериальной крови позволила выделить группы пациентов, с различными гемодинамическими механизмами, ответственных за развитие ГГ:

1.при застойной сердечной недостаточности и острой остановке сердца, гипоксия печени следовала за уменьшением печеночного кровотока (ишемия) из-за лево-желудочковой недостаточности и венозного застоя;

2.при хронической дыхательной недостаточности гипоксия печени происходила главным образом из-за глубокой гипоксемии;

3.при токсико-септическом шоке доставка кислорода к печени не была уменьшена, но потребности органа в кислороде были увеличены, при этом печень была неспособна использовать кислород должным образом.

Имеются сообщения о случаях ГГ при особых условиях, таких как тепловой удар, серповидно-клеточная анемия, острая кровопотеря, аневризма аорты, острая ишемия нижней конечности, наследственная геморрагическая телеангиэктазия, ночное апноэ, анорексия, синдром Бадда-Киари .

ГГ часто наблюдается у больных с острыми клиническими ситуациями: отек легких, аритмии, возникающие на фоне прогрессирования хронической застойной сердечной недостаточности, инфаркт миокарда, легочная эмболия и тампонада сердца .

Снижение сердечного выброса, системная гипотензия и системная гипоксия могут привести к развитию ГГ. Несмотря на различные причины, при ГГ морфологически наблюдается острый центролобулярныйнекроз (ЦЛН) гепатоцитов .

Уменьшение сердечного выброса, критическое падение доставки кислорода к печени – не единственные гемодинамические механизмы в патогенезе ГГ . Другим разрешающим фактором является застой в печени, который обусловлен левожелудочковой недостаточностью и может привести к вторичной недостаточности правых отделов сердца, что ведет к распространению кислородного голодания по организму пациента. Однако, при кардиогенном шоке, с выраженной гипотонией и снижением сердечного выброса, формирование ГГ может и не наблюдаться .

Приблизительно в 15% случаев причиной ГГ является хроническая дыхательная недостаточность, приводящая к тяжелой гипоксемии. При этом обычно наблюдается очень низкий уровень парциального давления кислорода (PaO 2) в артериальной крови .

При ГГ, связанном с токсико-септическим шоком, увеличение сердечного и печеночного кровотока является недостаточным для компенсации увеличенной потребности в кислороде и уменьшенной способности клеток печени использовать кислород. Однако, этот механизм полностью не объясним. Эндотоксины и провоспалительные цитокины ослабляют дыхательную функцию гепатоцитов и нарушают микроциркуляцию в печени .

В некоторых случаях у пациентов с ГГ артериальное давление и центральное венозное давление могут быть сниженными, однако сердечный выброс и насыщение крови кислородом может быть нормальным. При этом гипоксия не является следствием снижения поставки крови и кислорода в печень. Гипоксия печени развивается из-за увеличенного спроса на кислород, вследствие неспособности клеток печени использовать доступный кислород. Последнее явление, иногда называемое “dysoxia”, было продемонстрировано в исследованиях, оценивающими отношения между спланхическим кровотоком и спланхическим транспортом кислорода у пациентов с кардиогенным и септическим шоком. При кардиогенном шоке, спланхический кровоток уменьшен, но транспорт кислорода может достигать до 90%, в то время как при септическом шоке, спланхический кровоток увеличен, но клетки печени неспособны извлечь кислород .

Только гипоксия печени не достаточна, чтобы развился ГГ. Вероятно имеет значение реперфузия. Исследования показали, что некроз клеток печени появляется не во время ишемии, а скорее, во время реперфузии. Подобную ситуацию, в которой орган был подвергнут ишемии, а затем реперфузирован, назвали “ишемическое/реперфузионное повреждение”. Этот механизм включает “окислительный стресс”, раннюю активацию клеток Купфера, активацию полиморфноядерных клеток (“нейтрофильный гепатит”) и нарушение микроциркуляции печени .

Возникновение ЦЛН гепатоцитов объясняет более длинный период кислородного голодания печени. В свете ряда публикации, более логично предложить, что некроз клеток печени, скорее появляется во время переходных периодов реперфузии до наступления смерти больного. Действительно, трудно полагать, что пациенты, умершие после длительного шока, могли так долго жить без переходных периодов восстановления гемодинамики, позволяющего частично насыщать печень кислородом. По-видимому, реперфузия была неполной до смерти, ограниченной перипортальными и медиолобулярными клетками печени, в то время как центролобулярные гепатоциты оставались без кислорода. Согласно этой схеме, перипортальные и центролобулярные гепатоциты выживали, потому что доставка кислорода к ним оставалась достаточной из-за отсутствия реперфузии, в то время как медиолобулярные клетки печени были уничтожены ишемической реперфузией .

При ГГ могут наблюдаться несколько опасных осложнений, таких как гипогликемия, дыхательная недостаточность из-за “гепатопульмонального” синдрома и, гипераммонийемия .

ГГ как правило наблюдается у пожилых людей с дыхательной или с застойной сердечной недостаточностью, с низким сердечным выбросом. Факторы риска — инфаркт миокарда, аритмии, отек легких или сепсис. Клинические признаки включают слабость, одышку и боль в правой верхней половине живота .

Повреждение печени у больных очевидны в день госпитализации. Уровни аминотрансфераз и лактатдегидрогеназы в сыворотке крови повышаются до чрезвычайно высоких значений . Однако, клинические симптомы повреждения печени остаются на заднем плане, в отличие от очевидных признаков причины, приведшей к развитию ГГ. Болезненная гепатомегалия, отеки на ногах наблюдаются приблизительно лишь 50% случаев . Явная желтуха отсутствует. Определенная степень энцефалопитии (нарушения сна или дезориентация) встречается часто, но является результатом гемодинамических нарушений и гипоксии мозга, а не печеночной недостаточности . После начального поддерживающего лечения основного заболевания в ОРИТ состояние пациента быстро стабилизируется.

Гипоксическое повреждение печени может предполагаться у пациентов с системной гипоперфузией. В течение нескольких часов повышается уровень аминотрансфераз сыворотки крови (почти в 200 раз) вместе с ЛДГ. Активность аланинаминотрансферазы (АЛАТ), аспартатаминотрансферазы (АСАТ) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в сыворотке крови быстро нарастают, достигая амплитудных значений в пределах 24 ч. Пик АСАТ наступает раньше и он выше, чем пик АЛАТ, но это не постоянная особенность и наблюдалось только в 75% случаев. Активность ферментов в крови у больных снижается быстро и через день составляет приблизительно половину пикового уровня. Через 2 или 3 дня кривая АСАТ пересекает кривую АЛАТ из-за более короткого периода полужизни. Нормализация активности аминотрансфераз наблюдается через 10–15 дней. Однако, это не патогномоничный признак для ГГ . Активность ЛДГ доходит до внушительных цифр, что отличает его от умеренных повышений, наблюдаемых при вирусном гепатите ВГ). Это важно при дифференциальной диагностике ГГ и ВГ. .

Умеренное повышение билирубина сыворотки крови типично для ГГ, но выраженная желтуха наблюдается редко . Более высокие показатели билирубина могут наблюдаться у пациентов с септическим шоком .

Другой биологический маркер ГГ — раннее и резкое падение уровня протромбина, восстановление которого наблюдается после 1 недели. Резкое снижение уровня протромбина не характерно для ВГ. .

Креатинин сыворотки также может быть одним из показателей ГГ. Увеличение креатинина сыворотки наблюдается у 15% пациентов . Почечная недостаточность, как результат гемодинамических нарушений (гепато-ренальнй синдром), ухудшает течение ГГ и, может быть расценена как его дополнительный диагностический критерий, так как повреждение почек нехарактерно для лекарственного (ЛГ) и ВГ.

Нарушения углеводного обмена проявляются по разному у пациентов с ГГ. Некоторыми исследователями гипогликемия была расценена как отличительная особенность гипоксического поражения печени . Однако, в клинической практике чаще встречается гипергликемия, чем гипогликемия, свидетельствующая о нарушениях метаболического процесса у пациентов находящихся в критическом состоянии .

При констатации основных причин гемодинамических нарушений ГГ, гистологическая экспертиза отходит на второй план, или в ее проведении нет особой необходимости. Однако, при выполнении морфологических исследований выявляются типичные повреждения печени – ЦЛН. Некроз может быть ограничен узкой зоной вокруг центральных вен, но может также быть обширным, оставляя только несколько здоровых клеток вокруг портальных трактов. Область некроза бывает заполнена эритроцитами, клеточной деструкцией. На границе ЦЛН выявляется жировая дистрофия. В большинстве случаев ЦЛН связан с морфологическими признаками застоя, характеризующееся расширением синусоид с отеком пространств Disse .

При ультразвуковом обследовании выявляются гипоэхогеные очаги, при компьютерной томографии – очаги пониженной плотности. В основном они используются для дифференциальной диагностики. В диагностике ГГ большее значение имеет ультрасонография, которая позволяет обнаружить расширение нижней полой и печеночной вен .

Таким образом, для диагноза ГГ чаще всего используется три критерия:

1. Ситуационный анамнез – сердечная недостаточность, шок, дыхательная недостаточность или иные состояния, сопровождающиеся нарушением доставки кислорода к органу;

2. Выраженное, и в то же время относительно быстро обратимое увеличение активности аминотрансфераз крови; при низкой активности аминотрансфераз сложно подтвердить ГГ без биопсии и последующим гистологическим исследованием, что по ряду причин мало приемлемо.

3) Исключение других причин поражения печени (ВГ, ЛГ).

Эти критерии были разработаны в большой серии клинических исследований, и рекомендованы для исключения биопсия печени, когда она не требуется или наоборот, бывает нужна .

При верификации диагноза необходимо исключить фульминантное течение острых гепатитов токсической, лекарственной, вирусной этиологии. Обнаружение повышенного уровня аминотрансфераз в сыворотке крови является достаточно чувствительным тестом для установления болезней печени . При этом специфичность теста зависит от уровня гиперферментемии. Повышение уровня аминотрансфераз менее 10 норм может встречаться при целом ряде заболеваний, а более 10 норм — почти исключительно при п оражении печени: остром (вирусный, токсический, ишемический) и хроническом (вирусный, аутоиммунный) гепатите (таблица 1).

Таблица 1 — Причины значительного повышения активности аминотрансфераз

	Активность трансаминаз	Уровень билирубина	Комментарии
Ишемия печени			АСТ>АЛТ; быстрое снижение уровня аминотрансфераз после начального пика; АЛТ/ЛДГ<1; наличие сопутствующих заболеваний
Токсическое повреждение			Биохимический профиль сходен с таковым при ишемическом повреждении; указания на прием токсических препаратов
Острый вирусный гепатит	От 5-10 до >10 норм		Медленное снижение уровня аминотрансфераз; наличие факторов риска
Острая билиарная обструкция		От 5-10 до >10 норм	Повышение аминотрансфераз предшествует холестазу; как правило, быстрое снижение в течение 24-48 ч после обструкции
Алкогольный гепатит		От 5-10 до >10 норм	АСТ/АЛТ>2

Иногда болезнь Вильсона-Коновалова и аутоиммунный гепатит могут манифестировать по типу острого гепатита с повышением уровня аминотрансфераз в сыворотке крови, значительно реже это наблюдается при лимфоме печени, синдроме Бадда-Киари, веноокклюзионной болезни и поражении печени некоторыми вирусами (герпесвирусы). В большинстве случаев активность АЛТ выше АСТ, за исключением алкогольной болезни печени и цирроза печени.

Соотношение АСТ/АЛТ>2 в сочетании с повышенным уровнем ГГТ с большой вероятностью указывает на алкогольную этиологию поражения печени. Вместе с тем, повышение АЛТ более 500 Ед/л, даже несмотря на соотношение АСТ к АЛТ >2, указывает на неалкогольную природу.

При хроническом ВГ, как правило, соотношение АСТ/АЛТ=1. В то же время обратное соотношение может указывать на развитие цирроза печени.

Хроническая органная ишемия, например, у больных с хронической сердечной недостаточностью, шок, приводящий к длительной гипоксии, также могут обусловить развитие фульминантного гепатита.

Синдром Бадда-Киари, болезнь Коновалова-Вильсона, синдром Рея, синдром Шихана - наиболее частые причины развития печеночной недостаточности невирусной этиологии.

Клиника фульминантного гепатита нарастает стремительно, печеночная недостаточность и явления печеночной энцефалопатии определяют тяжесть и, в конечном итоге исход заболевания. Он также характеризуется массивным некрозом гепатоцитов, что приводит к тяжелым нарушениям функции печени. При этом неблагоприятный прогноз обусловлен тяжестью печеночного повреждения, быстротой развития характерных морфологических нарушений, не оставляющих времени для реализации репаративных процессов. Патогенетическая основа формирования тканевых печеночных и полиорганных повреждений - провоспалительные цитокины. Для фульминантного гепатита характерно раннее присоединение явлений полиорганной недостаточности, прежде всего сердечно-сосудистой, почечной и дыхательной. Из осложнений часто развиваются бактериальный сепсис и кровотечения .

Лечение больных с ГГ должно быть направлено на устранение основной причины. На уровне печени, терапевтические цели состоят в том, чтобы увеличить доставку кислорода и ослабить его обмен между кровью и клетками печени. Главной целью остается восстановление системной гемодинамики, которая насыщает артериальную кровь кислородом, повышает сердечный выброс и повышает артериальное давление. Действительно, при недостаточности кровообращения, кровь перераспределяется к основным органам — сердцу и мозгу, в ущерб гепатоспланхическому наполнению и это перераспределение может быть урегулировано с помощью вазопрессорных лекарственных средств. Необходимо обеспечение адекватного системного и органного кровотока, нормализация эффективности альвеолярно-артериального переноса кислорода, концентрации гемоглобина. Клинические исследования для поиска таких препаратов продолжаются .

Прогноз ГГ неблагоприятен. Более половины пациентов умирают во время или вскоре после пребывания в ОРИТ. Госпитальная смертность составляет 56%. Выживаемость в течение 1 года составляет приблизительно 25%. Печеночная недостаточность не является прямой причиной смерти. Большинство пациентов умирают вследствие причин не связанных с ГГ .

Подводя итог краткому обзору литературы следует отметить, что гипоксический гепатит остается не достаточно исследованной. При установлении основных причин, приводящих к гемодинамическим нарушениям в печени, существенно высокой активности аминотрансфераз и ЛДГ сыворотки крови, гипоксическое повреждение печени могут быть идентифицированы только в 50% случаев. Вместе с тем, высокие показатели активности аминотрансфераз и ЛДГ не являются специфическими критериями ГГ. Трудности диагностики заключаются еще и тем, что из-за тяжести пациента, обусловленное основным заболеванием, практически невыполнимо гистологическое исследование, позволяющее установить морфологический субстрат ГГ – центролобулярный некроз печени.

Большая частота распространенности гипоксического повреждения печени среди пациентов ОРИТ, особенно с кардиоваскулярной патологией, разноречивые и недостаточно изученные данные о патогенетических механизмах, отсутствие эффективных мер терапевтической коррекции нарушенных гемодинамических и метаболических процессов в организме пациента в целом и, в частности в печени, высокая летальность среди пациентов, обозначают ГГ как одну из актуальных нерешенных проблем современной гепатологии, кардиологии и реаниматологии.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Henrion J. Hypoxic hepatitis //Liver Int. – 2012. — 32(7). – P. 1039-1052.

2 Ebert E.C . Hypoxic liver injury // Mayo Clin Proc. — 2006. — 81(9). – P. 1232-1236.

3 Fuhrmann V, Kneidinger N, Herkner H, et al. Hypoxic hepatitis: underlying conditions and risk factors for mortality in critically ill patients. //Intensive Care Med. – 2009. – 35. –P. 1397–13405.

4 Henrion J, Descamps O, Luwaert R, et al. Hypoxic hepatitis in patients with cardiac failure: incidence in a coronary care unit and measurement of hepatic blood flow. //J Hepatol 1994. – 21. – P. 696–703.

5 Raurich JM, Llompart-Pou JA, Ferreruela M, et al. Hypoxic hepatitis in critically ill patients: incidence, etiology and risk factors for mortality. //J Anesth 2011. – 25. – P. 50–56.

6 Henrion J , Schapira M , Luwaert R , Colin L , Delannoy A , Heller FR . Hypoxic hepatitis: clinical and hemodynamic study in 142 consecutive cases. //Medicine (Baltimore). – 2003. — 82(6). – P.392-406.

7 Henrion J , Deltenre P , De Maeght S , Peny MO , Schapira M . Acute lower limb ischemia as a triggering condition in hypoxic hepatitis: a study of five cases. //J Clin Gastroenterol. – 2011. — 45(3). – P.274-277.

8 Birrer R, Takudan Y, Takara T. Hypoxic hepatopathy: pathophysiology and prognosis. //Intern Med. — 2007. — 46. – P. 1063–70.

9 Chang JP, Tan C-K. Serum albumin and male gender are independant predictors of mortality in patients with hypoxic hepatitis and can be used in a rognostic model to predict early in-patient mortality. //Hepatology 2008. — 48 (Suppl). – P. 447.

10 Henrion J, Minette P, Colin L, et al. Hypoxic hepatitis caused by acute exacerbation of chronic respiratory failure: a case-controlled, hemodynamic study of 17 cases. //Hepatology 1999. – 29. – P. 427–433.

11 Ucgun I, Ozakyol A, Metintas M, et al. Relationship between hypoxic hepatitis and cor pulmonale in patients treated in the respiratory ICU. //J Clin Pract 2005. — 59. – P. 1295 –1300.

12 Zhang H, Vincent J-L. Oxygen extraction is altered by endotoxin during tamponade-induced stagnant hypoxia in the dog. Circ Shock, 1993. — 40. – P. 168–176.;

13 Nelson DP, Samsel RW, Wood LD, Schumaker PT. Pathological supply dependance of systemic and intestinal O2 uptake during endotoxemia. //J Appl Physiol. – 1988. — 64. – P. 2410–2419.

14 Takala J, Ruokonen E. Blood flow and oxygen transport in septic shock.//Clin Intensive Care 1992; 3(Suppl to number 1): 24–27.

15 Edwards JD. Oxygen transport in cardiogenic and septic shock. //Crit Care Med. – 1991. — 19. – P. 658–663.

16 Jaeschke H, Farhood A. Neutrophils and Kupffer cellinduced oxidant stress and ischemia-reperfusion injury in rat liver. //Am J Physiol. – 1991. — 260. — P. 355–362.

17 Henrion J. Ischemia/Reperfusion injury of the liver: pathophysiologic hypotheses and potential relevance to human hypoxic hepatitis. //Acta Gastroenterol Belg.- 2000. – 63.- P. 336–347.

18 Fuhrmann V , Jäger B , Zubkova A , Drolz A .Hypoxic hepatitis — epidemiology, pathophysiology and clinical management. //Wien Klin Wochenschr. – 2010. — 122(5-6). – P.129-139.

19 Ebert EC . Hypoxic liver injury. //Mayo Clin Proc. – 2006. — 81(9). – P.1232-1236.

20 Cassidy WM, Reynolds TB. Serum lactic dehydrogenase in the differential diagnosis of acute hepatocellular injury //J Clin Gastroenterol. — 1994. – 19. – P. 118–121.

21 Fuchs S, Bogomolski-Yahalom V, Paltiel O, Ackerman Z.Ischemic hepatitis. Clinical and laboratory observations of 34 patients. //J Clin Gastroenterol. – 1998. – 26. – P. 183–186.

22 Gitlin N, Serio KM. Ischemic hepatitis: widening horizons. //Am J Gastroenterol. — 1992. — 87. – P. 831–836.

23 Wallach HF, Popper H. Central necrosis of the liver. //Arch Pathol. – 1950. – 49. – P. 33–42.

24 Gore RM, Mathieu DG, White EM, et al. Passive hepatic congestion: cross-sectional imaging features. //A J R 1994. — 162. – P. 71–75.

25 Henriksson L, Hedman A, Johansson R, Lindstrom K. Ultrasound assessment of liver veins in congestive heart failure. //Acta Radiol. – 1982. – 23. – P. 361–363.

26 Карпов И.А., Яговдик-Тележная Е.Н. Фульминантный гепатит Медицинские новости. – 2003. – №7. – С. 64-66.

27 Henrion . Hypoxic hepatitis: the point of view of the clinician. //Acta Gastroenterol Belg. – 2007. -70(2). – P.214-216.

28 Dubin A, Estenssoro E, Murios G, et al. Effects of haemorrhage on gastrointestinal oxygenation.//Intensive Care Med. – 2001. – 27. – P. 1931–1936.

29 Deitch EA, Xu D, Kaise VL. Role of the gut in the development of injury and shock induced SIRS and MODS: the gut-lymph hypothesis, a review. //Front Biosci. – 2006. – 11. – P. 520–528.

30 Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. //Crit Care Med. – 2008. – 36. – P. 296–327.

31 Asfar P, De Bakker D, Meier-Hellemann A. et al.Clinical review: influence of Vasoactive and other therapies on intestinal and hepatic circulations in patients with septic shock. //Crit Care Med. – 2004. – 8. – P. 170–179.

Б.С.ИСКАКОВ, С.Г.ЕНОКЯН, А.М.КЕНЖЕБАЕВ, Б.С.ТОХТАРОВ,

Т.М. МУРТАЗАЛИЕВА

ГИПОКСИЛЫҚ ГЕПАТИТ: ДИАГНОСТИКАСЫНЫҢ ҚЫЙЫНДЫҒЫ МЕН ЕМДЕУ МӘСЕЛЕРІ

(әдеби шолу)

Т ү йін : Бұл әдеби шолу гепатологияның бір өзекті мәселесіне арналған — гипоксиялық гепатититтің диагностикасымен емдеуіне. Қан сары суындағы аминтрансферазалардың белсенділігінің жоғарлауына себеп болатын бауырдың орта бөлігі жасушаларың некрозымен бауырдың гемодинамикалық бұзылыстарының механизмдері көрсетілген.

Т ү йінді с ө здер : гипоксиялық гепатит, қан сарысуның аминотрансферазалары, бауырдың орта бөлігі жасушаларың некрозы.

B.ISKAKOV, S.ENOKYAN, A.KENZHEBAYEV, B.TOKHTAROV,

T.M.MURTASALIEVA

HYPOXEMIC HEPATITIS: DIFFICULTIES of DIAGNOSTICS AND TREATMENT PROBLEM

(literature review)

Resume: The review of literature is devoted to one of actual problems of hepatology – to diagnostics and treatment of hypoxemic hepatitis. The reasons and mechanisms of haemo dynamic violations in a liver, bringing to a centrilobular liver cell necrosis and to essential increase of activity of aminotransferases of blood are stated.

Keywords: hypoxemic hepatitis, blood aminotransferases, centrilobular liver cell necrosis

«�_Vs-��me-font:minor-latin;mso-hansi-theme-font:minor-latin;font-weight: normal;mso-bidi-font-weight:bold’>кровотечению из острых язв часто относятся, как к язвенной болезни и применяют к ним те же лечебно–тактические установки. Согласно международным клиническим рекомендациям и консенсусу специалистов, в этой ситуации более оправдана замена, например, АСК на клопидогрель или дополнительное назначение ингибиторов протонной помпы (ИПП) . Таким образом, в центре системы профилактики ЖКК у больных ИБС, длительно принимающих ААТ, находится прогнозирование возможного ЭЯП ГДЗ посредством поиска предикторов высокого риска ЖКК, и, в случае их выявления, – назначение пациентам своевременной и адекватной антисекреторной терапии .

Установлено, что антисекреторная терапия, позволяющая увеличить рН содержимого желудка до 5,0-7,0 ед. в течение периода активного влияния факторов риска, снижает вероятность ЖКК у больных как минимум на 50% и позволяет инициировать активную эпителизацию ЭЯП ГДЗ. Адекватная антисекреторная терапия позволяет решить следующие задачи:

ü прекратить активное кровотечение;

ü устранить симптомы острого ЭЯП;

ü предотвратить рецидив кровотечения.

Нейтрализацию кислого содержимого желудка можно добиться введением любых антацидов (гидроокисей магния и алюминия), антисекреторных препаратов ИПП, блокаторов Н 2 -рецепторов гистамина или сукральфата, которые блокируют лизис свежих тромбов и обеспечивают полноценный сосудисто-тромбоцитарный гемостаз,

У наших пациентов проводилась общепринятая терапия ОИМ, включающая нитраты, кардиоселективные β-адреноблокаторов, антагонисты кальция. У пациентов с ЭЯП, в зависимости от выраженности кровотечения, исключали (или снижали дозы) антиагреганты, антикоагулянты и ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), которые могут подавлять синтез эритропоэтина в почках и блокировать его эритропоэтическое действие на уровне костного мозга.

Применение ИПП и антацидов, наряду с общепринятой консервативной гемостатической терапией, оказывало положительный терапевтический эффект и позволяло добиться остановки кровотечения у больных ОИМ. Однако, следует иметь в виду, что многие ИПП подавляют активность «кардиологических» препаратов, что может привести к снижению эффективности лечения ОИМ. Этих негативных свойств лишены препараты из группы пантопрозола, которые можно применять парентерально и таблетированных формах.

Заключение

Таким образом, высокая частота стрессовых ЭЯП ГДЗ и ЖКК у пациентов с ОИМ требуют облигатного проведения ранней диагностики и своевременных адекватных лечебно-профилактических мероприятий. Точная оценка факторов риска ЖКК и своевременная клинико-эндоскопическая диагностика поражений ГДЗ, адекватная гемостатическая и антисекреторная терапия определяют благоприятный прогноз у больных с острыми формами ИБС.

Факторами риска ЖКК у пациентов с ОИМ являются пожилой и старческий возраст, мужской пол, «язвенный» анамнез, применение ААТ, интервенционные методы лечения (стентирование коронарных соссудов, операция АКШ).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Колобов С. В., Зайратьянц О. В., Попутчикова Е. А. Морфологические особенности острых эрозий и язв желудка у больных инфарктом миокарда при лечении препаратом Лосек // Морфологические ведомости. — 2002. — №3–4. – С.800–882.

2 Верткин А.Л., Зайратьянц О.В., Вовк Е.И. Поражение желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с острым коронарным синдромом //Лечащий врач. – 2005. — №1. – С.66-70.

3 Сумароков А.Б., Бурячковская Л.И., Учитель И.А. Кровотечения у больных с ишемической болезнью сердца при проведении терапии антиагрегантами // Cardio Соматика. — 2011. — № 3. –С.29–35.

4 Шилов А.М., Осия А.О. Ишемическая болезнь сердца, желудочно-кишечные кровотечения и железодефицитная анемия: принципы диагностики и лечения // Лечащий врач. – 2012. — №5. – С.35-39.

5 Силуянов С.В., Смирнова Г.О., Лучинкин И.Г. Кровотечения из острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки в клинической практике //Русс.мед.журнал. — 2009. — № 5. – С. 8.

6 Cook D.J., Reeve B.K. , Guyatt G.H. et al: Stress ulcer prophylaxis in critically ill patients: Resolving discordant meta–analyses . JAMA 1996. – 275. – P. 308–314.

7 Гельфанд Б.В., Гурьянов В.А., Мартынов А.Н. и др. Профилактика стресс-повреждений желудочно-кишечного тракта у больных в критических состояниях // Consilium Medicum. — 2005. — №6. – С.464.

8 Верткин А.Л., Фролова Ю.В., Петрик Е.А. и др. Профилактика желудочно-кишечных кровотечений при обострении ишемической болезни сердца //Consilium Medicum. – 2008. – №2. – С.56.

Б.С.ИСКАКОВ 1 , К.А.СЕЙТБЕКОВ 2 , В.И.ЛАПИН 2 , А.М.КЕНЖЕБАЕВ 2 , А.Е.МАХУАЮНОВ 2

ЖЕДЕЛ МИОКАРД ИНФАРКТІСІ БАР НАУҚАСТАРДАҒЫ ГАСТРОДУОДЕНАЛДЫ ҚАН КЕТУДІҢ ЫҚПАЛДАРЫН

Т ү йін : Жедел миокард инфарктісі бар науқастардың шырышты қабатының эрозивті және ойық жаралы зақымдалуы гастродуоденалды аймақтың ишемиясымен және микроциркулциясының бұзылыстарымен байқалады. Бұл науқастарда асқазан-ішек жолдарынан қан кетудің қауіпті ықпалдары: анамнезіндегі ойық жара ауруы болатыны, антиагегантті терапия, инвазивті кардиоверсия.

Т ү йінді с ө здер : миокард инфарктісі, эрозивті және ойық жаралы зақымдалу, асқазан-ішек жолдарынан қан кету.

B.ISKAKOV 1 , K.SEYTBEKOV 2 , V.LAPIN 2 , A.KENZHEBAYEV 2 , A.E.MAKHUAYUNOV 2

ASSESSMENT OF RISK OF GASTRODUODENAL BLEEDING AT PATIENTS WITH THE ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION

Resume : Patients with a sharp myocardial infarction have erosive and ulcer damages of a mucous membrane, are caused by ischemia and violation of microcirculation of a gastroduodenal zone. Risk factors of gastrointestinal bleedings at this category of patients are: «ulcer» anamnesis, antiagregantny therapy, invasive cardioversion.

Keywords: myocardial infarction, erosive and ulcer damages, gastrointestinal bleedings.

pport� 8ks>�`�yle=’font-size:9.0pt;font-family:»Calibri»,»sans-serif»;mso-ascii-theme-font: minor-latin;mso-hansi-theme-font:minor-latin;mso-bidi-font-family:Calibri; mso-bidi-theme-font:minor-latin;color:black;letter-spacing:.2pt’>5 Золотарев Ю.Г. Постарайся быть здоровым. – СПб.: Диля, 1999. — С.240.

А.ЗУЛХАЖЫ, А.К. КАТАРБАЕВ, И.З. МАМБЕТОВА, А.Б. СМАГУЛОВА, А.Ж. ЖАДЫКОВА

ВЛИЯНИЕ ОЗДОРОВИТЕЛЬНОГО ЗАКАЛИВАНИЯ НА КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ У ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА

Резюме: Нами изучено влияние оздоровительного закаливания через 3, 6, 12 месяцев на клинико-иммунологические показатели 32 детей дошкольного возраста. Регулярное и продолжительное оздоровительное закаливание улучшило иммунологические показатели у детей: повысился уровень Ig G , IgA , IgМ, общих Т-лимфоцитов и фагоцитоза, снизился уровень IgЕ. При проведении закаливающих мероприятий, в первые 3 месяца у детей возможно повышение респираторной заболеваемости, но в дальнейшем отмечается улучшение физических показателей развития и снижение индекса острой заболеваемости.

Ключевые слова: иммунитет, закаливание, дети дошкольного возраста.

A.ZULKHAZHY, A.K.KATARBAYEV, I.Z.MAMBETOVA, A.B.SMAGULOVA, A.ZH.ZHADYKOVA

INFLUENCE OF IMPROVING HARDENING ON СLINIKO-IMMUNOLOGICAL INDICATORS AT CHILDREN OF PRESCHOOL AGE

Resume : We studied influence of improving hardening through 3, 6, 12 months on сliniko-immunological indicators of 32 children of preschool age. The regular and long improving hardening raised immunological indicators at children: the level Ig G, IgA, IGM, the general T-lymphocytes and phagocytosis, the IgE level decreased. When tempering actions have been carried out, the first 3 months it is seems possibility of increasing respiratory incidence at children, but further improvement of physical indicators of development and decrease in an index of sharp incidence is noted.

Keywords: immunity, hardening, children of preschool age.

Ишемия сосудов – одна из разновидностей патологий кровоснабжения, характеризующаяся уменьшением кровотока. Сужение просвета сосуда или его полная закупорка ведет к обратимой дисфункции органов и тканей или к их стойкому поражению.

Причины развития патологии

Сосуды претерпевают ишемические изменения при интенсивном возрастании сопротивления артериальному току крови. Чаще подобная ситуация возникает при стенозе артерий и вен, а также при высокой вязкости крови. Сужение просвета сосудов бывает обусловлено:

спазмом;
окклюзией (закупоркой);
сдавливанием;
воспалительными процессами и склеротическими поражениями стенок.

Ишемия участков сдавливания сосуда или его полной окклюзии влечет более серьезные последствия, чем его спазмирование. Стремительно и длительно прогрессирующее заболевание по сравнению с кратко и медленно развивающейся ишемией протекает тяжелее. Внезапная окклюзия артерий может сочетаться с рефлекторным спазмом более мелких сосудов.

Воспалительные процессы и склеротические поражения стенок артерий способны провоцировать сужение их прохода при формировании атеросклеротических бляшек, а также хронизации воспалений (артерииты). Сдавливание артерии возможно, если давление крови внутри нее ниже наружного. Такая ситуация наблюдается при росте опухоли, формировании рубца или попадании инородного тела, при перевязке артерии, наложении жгута.

Ангиоспазм

При недостаточном обходном (коллатеральном) кровотоке спазм артерии способен спровоцировать поражение соответствующего органа. Нередко подобные спазмы происходят из-за изменений в деятельности гладких мышц сосудов. Обычные гуморальные (через жидкую среду) и нервные воздействия на артерии провоцируют их продолжительное напряженное сокращение – ангиоспазм. Различают несколько механизмов их формирования:

внеклеточный – спазм вызывают сосудосуживающие вещества, вырабатывающиеся в сосудистой стенке или содержащиеся в крови;
мембранный – спровоцированный нарушенной реполяризацией оболочек клеток гладких мышц артерий;
внутриклеточный – спазм провоцируется нарушением вывода ионов кальция, аномальной деятельностью сократительных белков мышечных волокон (миозин, актин).

Сосудистый спазм лечат медикаментозно, при соблюдении режима дня и диеты. При осложнениях необходимо операционное вмешательство.

Тромбообразование

Тромбоз – отложение на стенке сосуда сгустка крови с фибрином. Процесс сопровождается полным либо частичным перекрытием его просвета. Формируются тромбы, «прирастающие» к стенкам артерий и вен. Механизмы их образования, а также структура сосудов зависят от специфики кровотока. Различия формирования тромбов в разных системах кровоснабжения отражены в таблице.

Сравнительная характеристика параметров артериального и венозного тромбообразования

Параметр

	Артериальные	Венозные
Структура	«Слипшиеся» тромбоциты с незначительным количеством красных кровяных телец и лейкоцитов	Значительно преобладают эритроциты и белые кровяные клетки, количество тромбоцитов невелико
Скорость движения крови	Высокая	Низкая
Гемостаз (свертывающая система крови)	Первичный (сосудисто-тромбоцитарный)	Вторичный (коагуляционный)
Профилактика	Антиагреганты (Плавикс, Аспирин)	Антикоагулянты – непрямые (кумарины) и прямые (Гепарин)

Тромбоз аорты развивается из-за замедления кровотока при пороках сердца, мерцательной аритмии.

Окклюзия артерий эмболами (принесенными кровотоком сгустками) различается по их происхождению:

Эндогенные:

оторвавшиеся от стенок, на которых образовались;
образовавшиеся при новообразованиях или травмах во время распада тканей;
сформировавшиеся из жира при повреждении трубчатых костей и разделении жировой клетчатки;

Экзогенные:

воздушные пузырьки из окружающей среды или медицинских инструментов;
газовые пузырьки, сформировавшиеся при быстром изменении барометрического давления.

Эмболия локализуется в сосудах обоих кругов обращения крови, в воротной вене и ее ветвях. Эмбол, проникший в брюшной отдел аорты, нередко приводит к вторичному тромбозу.

Классификация заболевания

По вызвавшим ишемию причинам различают три основные формы заболевания:

компрессионная (сдавливание артерии);
обтурационная (закрытие просвета эмболом, воспалительные изменения);
ангиоспастическая (спазм).

По характеру течения выделяют два вида ишемии сосудов:

острая – прогрессирует быстро при внезапно возникшей эмболии магистрального сосуда, тромбозе. Обходные пути кровотока не успевают принять на себя функции по восстановлению кровообращения ишемического участка, создается опасная для здоровья и жизни ситуация;
хроническая – развивается постепенно, с формированием атеросклеротических бляшек или пережиманием артерии. Функции кровоснабжения органа берут на себя коллатерали. Клинические проявления проявляются поздно.

Хроническая ишемия сосудов иногда переходит в безболевую форму.

Нередко острая артериальная непроходимость, внезапно появившаяся на фоне ишемии сосудов конечности, приводит к гангрене.

Симптоматика ишемических изменений

Симптомы ишемии сосудов обычно проявляются, когда патологические изменения затрагивают соответствующие органы, отражаются на микроциркуляции крови. Наблюдаются:

побледнение пораженного участка;
уменьшение размеров органа;
утрата тканями влаги;
гипотермия поверхностного органа;
плохая чувствительность органа («мурашки», покалывание, онемение);
возникновение болевого синдрома;
понижение давления крови на участке сосуда, размещенном ниже препятствия;
отсутствие пульса в ногах (при поражении аорты);
дистрофические поражения органа.

Ишемические нарушения влияют на ткани организма по-разному. Особенно опасны они для ЦНС (расстройства деятельности мозга), жизненно важных внутренних органов и конечностей.

Микроциркуляция крови

Рост сопротивления понижает давление крови в мелких сосудах, вызывая их стеноз. Кровь, поступающая в капилляры, содержит уменьшенное количество красных кровяных клеток. Значительная часть функционирующих капилляров трансформируется в плазматические и в последующем закрывается. Плохая микроциркуляции крови нарушает питание тканей. В то же время в них концентрируются продукты обменных процессов.

Низкое внутрикапиллярное давление способствует уменьшению скорости фильтрации жидкости, что вызывает значительное уменьшение объема тканевой жидкости в пространствах между клетками. В зоне ишемии ослабляется отток лимфы – вплоть до остановки.

Ишемия кишечника обусловлена поражением висцеральных ответвлений брюшной аорты, несмотря на то, что между непарными стволами аорты есть сеть анастомозов.

Компенсация нарушений кровотока

Ишемии характерно восстановление циркуляции крови в пораженной области (полное или частичное), которое зависит от циркуляции крови по так называемым окольным путям – коллатералям. На компенсацию влияет несколько факторов кровоснабжения:

физиологические (активная дилатация сосудов органа);
анатомические (специфика анастомозов и ветвлений сосудов).

Компенсационные механизмы функционируют по-разному – в зависимости от особенностей здоровья пациентов. Если организм ослаблен продолжительным заболеванием, они могут проявляться не в полной мере. Для эффективного функционирования коллатеральных путей важно состояние сосудистых стенок: неэластичные склерозированные обходные пути могут испытывать затруднения с расширением.

Если снабжающий кровью зону ишемии компенсационный кровоток будет работать в полную силу достаточно долго, стенки коллатерали постепенно перестроятся. Она превратится в крупную артерию, подменив поврежденный сосуд и нормализовав циркуляцию крови.

Принципы лечения

Терапия ишемии сосудов должна усиливать работу компенсаторных механизмов:

увеличивать коллатеральный кровоток;
сдерживать обменные процессы в зоне ишемии (связанные с потреблением кислорода);
стабилизировать проницаемость капиллярных стенок.

Для этого используют медикаментозные и физиотерапевтические методы лечения. Широко распространено хирургическое воздействие – замена поврежденных участков сосудов протезами. Иногда к пораженному органу подшивают другой – для усиления компенсационного кровотока (к примеру, сальник – к сердцу).

Ишемическое поражение сосудов – типичное нарушение местного кровотока. Это частая причина гипоксии и негативных изменений клеток организма. Структурные повреждения артерий и вен нередко вызывают развитие весьма распространенных заболеваний – ишемии сердца и головного мозга, облитерирующего атеросклероза нижних конечностей.

Повышенное систолическое давление при нормальном диастолическом: что делать?

Высокое диастолическое давление при нормальном систолическом так же опасно, как повышенное систолическое давление при нормальном диастолическом.

Возникает вопрос, почему ныне гипертония «молодеет». Ответ заключается в малоактивном образе жизни и неправильном питании.

Основными способами борьбы с аномальными показателями АД является медикаментозное лечение и нетрадиционная медицина.

Причины повышенного диастолического давления

Как известно, АД измеряется по методу Короткова. Верхнее (систолическое) давление – это показатель давления крови в сосудах в период сокращения (систолы) желудочков сердца. Его уровень зависит от состояния миокарда и скорости сокращения сердца. Нижнее (диастолическое) давление – это показатель давления, поддерживаемого в сосудах при расслаблении (диастоле) сердца. Главную роль в значениях диастолического АД играет эластичность и тонус артерий.

Разница между верхним и нижним давлением называется пульсовым. Его норма составляет 30-40 мм.рт.ст. Отклонение в любую сторону приводит к нарушению кровоснабжения тканевых структур всех внутренних органов, а также увеличивает нагрузку на артерии и сердце.

Когда наблюдается высокое систолическое давление и увеличенное диастолическое, это говорит о гипертонии. Но не менее опасным считается высокое нижнее давление. Нормальными значениями для систолического давления являются 120-129 мм.рт.ст, а для диастолического – 60-90 мм.рт.ст. в зависимости от особенностей организма взрослого человека.

У подростков и молодых людей показатели могут немного отличаться: верхнее значение – 129 мм.рт.ст, а нижнее – 69 мм.рт.ст. У пожилых людей повышение систолического давления не должно быть больше 140 мм.рт.ст.

Существует не одна причина, по которой происходит увеличение нижнего давления:

сердечно-сосудистые патологии;
заболевания позвоночных каналов;
атеросклеротические бляшки в сосудах;
эндокринные расстройства;
почечная недостаточность;
нарушение работы надпочечников;
злоупотребление алкоголем;
сильные эмоциональные нагрузки;
задержка жидкости в организме.

Кроме того, существуют определенные факторы, которые увеличивают риск нарушения нормального давления. К ним относится генетическая предрасположенность, возраст, поскольку проблемы чаще возникают у пожилых людей, пол человека, так как женщины страдают сердечными патологиями намного реже, чем мужчины, и малоактивный образ жизни.

Признаки и последствия повышения диастолы

На первых порах артериальная гипертензия практически никак не проявляется.

Как правило, первые симптомы – недомогание, слабость, утомляемость – эти признаки можно почувствовать на второй или третьей степени артериальной гипертензии.

Степень гипертензии

Показатели, мм.рт.ст.

Оптимальная	120/80
Нормальная	от 120/80 до 129/84
Пограничная	от 130/85 до 139/89
Первая степень	от 140/90 до 159/99
Вторая степень	от 160/100 до 179/109
Третья степень	от 180/110 и свыше

Постоянная мигрень, головокружения.Основными признаками высокого диастолического давления являются:

Резкое увеличение давления (гипертонический криз)
Кровотечения из носа.
Ухудшение зрения.
Вялость, усталость, плохой сон.

Заметив у себя схожие симптомы, нужно обратиться за медицинской помощью к специалисту. Лечение заболевания должно быть незамедлительным и эффективным, чтобы не затронуть наступление инфаркта, инсульта и других последствий.

При высоких значениях необходимо снизить систолическое давление и диастолическое также, поскольку с течением времени это приводит к избыточной нагрузке на сосудистые стенки. Крайне нежелательным исходом является их разрыв и кровоизлияние.

Постоянная гипертензия ведет к изнашиванию сердечной мышцы.

Основы медикаментозного лечения

Самым действенным методом при борьбе с высоким давлением является медикаментозная терапия.

Врач назначает тот или иной препарат, исходя из особенностей организма пациента и степени гипертензии.

Существует несколько классов лекарственных средств, которые помогают срочно уменьшить повышенное систолическое давление при нормальном диастолическом и наоборот:

Класс препаратов и их названия

Показания

Противопоказания

Ингибиторы АПФ (Зофеноприл, Капотен, Каптоприл).	Гипертонический криз.	Отек Квинке, дети до 18 лет, беременность, лактация, непереносимость сульфаниламидных производных, аутоиммунные нарушения, ишемия головного мозга.
Диуретики (Лазикс, Фуросемид, Дихлотиазид)	Артериальная гипертония.	Сахарный диабет, дыхательная/ почечная недостаточность, легочные заболевания, цирроз печени, непереносимость сульфаниламидных производных.
Сартаны (Лозартан, Валсартан, Эпросартан)	Почечная гипертензия, резистентная гипертония, гипертонический криз.	Обезвоживание, беременность, лактация, гиперчувствительность к компонентам средства, дети до 18 лет, гиперкалиемия.
Блокаторы кальциевых каналов (Нифедипин, Дилакор, Верапамил)	Бронхиальная астма на фоне гипертонии, профилактика расстройства мозгового кровообращения, гипертензия.	Склонность к запору, синусовая брадикардия, кардиогенный шок, систолическая дисфункция левого желудочка, синусовая брадикардия, дигиталисная интоксикация, синдром Вольфа-Паркинсона и слабости синусового узла.
Бета-адреноблокаторы (Карведилол, Ацебутолол, Бетаксолол)	Резистентная гипертония, сердечная недостаточность (хроническая), перенесенный инфаркт миокарда.	Сахарный диабет, дети и подростки до 18 лет, сердечная недостаточность (декомпенсированная), грудное скармливание, астма, печеночная дисфункция, брадикардия.

Каждое лекарство имеет список противопоказаний и побочных реакций, поэтому их принимают только после обязательной консультации доктора.

Принципы народной медицины

Народные средства не могут излечить от гипертонической болезни, но могут убрать ее симптомы и вернуть показатели АД к норме.

«Волшебная таблетка» от всех недугов не существует. Нужно проявить напор и массу усилий, чтобы предотвратить осложнения гипертонии. Также необходимо делать ежедневно зарядку и питаться здоровой пищей.

На вопрос, как снизить систолическое давление быстро в домашних условиях и наоборот, есть много ответов:

Чесночная настойка. 40 г зубчиков заливают 100 г спирта. Смесь настаивается 7 дней, ежедневно ее взбалтывают. Потом зубчики извлекают, а в спирт кладут пару листочков мяты. Чтобы понизить систолическое давление и диастолическое, необходимо пить по 20 капель настойки, разбавленных тремя ст. ложками воды, перед трапезой утром, в обед и вечером.
Настойка из магнолии. 100 г листьев лекарственного растения заливают 1 л водки, настаивают около трех недель. Содержимое в емкости взбалтывают каждые два дня. Настойку нужно процедить и принимать по 1 ст. ложке до еды трижды в день.
Настой из плодов рябины. Две чайные ложки измельченных плодов необходимо залить стаканом кипящей воды. Через полчаса настой процеживают и охлаждают. Главное условие, чтобы предупредить скачки АД – это принимать средство по 3 ст. ложки 2 раза в сутки.

Лучшее современное средство от гипертонии и высокого давления. 100% гарантия контроля давления и отличная профилактика!

ЗАДАТЬ ВОПРОС ДОКТОРУ

как к вам обращаться?:

Email (не публикуется)

Тема вопроса:

Последние вопросы специалистам:

Помогают ли капельницы при гипертонии?
Если принимать элеутерококк, это понижает или повышает давление?
Можно ли голоданием лечить гипертонию?
Какое давление нужно сбивать у человека?

Основные симптомы ишемии головного мозга

И если при первой — быстрое и эффективное лечение новорожденных без последствий, то со второй и третью степенью — тяжелые последствия для умственного и физического развития ребенка вероятны в большинстве своем. Обязательна помощь и консультация опытного врача в любой из этих ситуации.

Симптомы ишемии головного мозга

Не зависимо от того, какими внутренними или внешними факторами вызвана болезнь, важно своевременное определение симптомов. Многие не обращают внимание на яркие признаки заболевания, списывая на усталость и занятость.

Заметное ухудшение деятельности всего организма — первые и главные симптомы ишемии головного мозга:

при активной мыслительной деятельности — быстрая утомляемость;
внезапное и значительное ухудшение памяти и как следствие — забывчивость;
разнообразные боли головы;
резкие перепады давления крови;
сильные головокружения, вплоть до обмороков;
тошнота, рвота;
расстройство чувствительности;
беспричинная раздражительность и нервная перевозбудимость;
нарушения речевых и зрительных функций;
нарушение глубокого и спокойного сна;
общая слабость.

При хронической ишемии головного мозга у человека движения бывают заторможенными и нечеткими, заметное изменение в худшую сторону функции памяти. Такие люди имеют обычно поверхностное и частое дыхание.

Лечение ишемии головного мозга

Современные методы и препараты уже являются достаточно эффективными для излечения заболевания, особенно при скорейшем обращении за врачебной помощью. Два ведущих способа избавления предлагается медиками на нынешнем этапе: медикаментозное лечение и хирургическое вмешательство. В первом случае прописываются стимулирующие кровоток и укрепляющие стенки кровеносных сосудов препараты.

К хирургическим методам излечения от ишемии мозга относят — оперативное вмешательство с целью удаления тромба или атеросклеротической бляшки из закупоренного просвета мозговой артерии. Как следствие — восстанавливается снабжение головного мозга кислородом, кровью и питательными веществами. Аналогичные операции в большей части случаев проводятся под местным наркозом. Результат вмешательства, как правило, положительный. Больному буквально сразу же становится легче. А затем следует реабилитационный период: полное или частичное восстановление утраченных функций организма.

Факторы предупреждающие ишемическую болезнь мозга

Профилактику ишемии мозга следует начинать с раннего возраста.

Ведь это не просто враг здоровья, а с частым летальным исходом болезнь. И простые, и такие знакомые с детства постулаты помогут избежать страшного диагноза — ишемия сосудов головного мозга:

длительное нахождение на свежем воздухе;
постоянные физические нагрузки;
только полезные продукты;
жизнь без вредных привычек;
позитивный жизненный настрой.

Вроде все элементарно: не кури и не употребляй спиртного, не переживай по мелочам, контролируй потребляемую пищу, гуляй и занимайся спортом. В общем, живи и радуйся. И места любой болезни в твоей жизни не будет.