Ветеринар на дом в любое время суток. Использование центральных миорелаксантов. Классификация опиоидных рецепторов

Мышечные релаксанты (Курареподобные препараты).
В зависимости от особенностей механизма их действия курареподоб-ные мышечные релаксанты делят на две основные группы:
А. Недеполяризующие (антидеполяризующие) миорелаксанты (па-хикураре). Парализуют нервно-мышечную передачу вследствие снижения чувствительности Н-холинорецепторов к ацетилхолину и тем самым исключают возможность деполяризации концевой пластинки и возбуждения мышечного волокна. В результате мышечный тонус понижается и наступает паралич всех скелетных мышц.
Родоначальником этой группы является тубокурарин.
Фармакологическими антагонистами этой группы служат антихолинэстеразные вещества. Угнетая активность холинэстеразы, они приводят к накоплению в области синапсов ацетилхолина, который с повышением концентрации ослабляет взаимодействие курареподобных веществ с Н-холинорецепторами и восстанавливает нервно-мышечную проводимость.
Диплацин Diplacinum.

Форма выпуска: 2 % раствор в ампулах по 5 мл.
Сильно понижает тонус скелетной мускулатуры, угнетает двигатель-ную активность, а с повышением доз наступает паралич мускулатуры и полное обездвиживание (через 7 - 10 минут и продолжается 35 - 50 минут).
Выключая функции дыхательной мускулатуры, ослабляет дыхание и выключает произвольное дыхание.
Применяют в хирургической практике для более полного расслабления мускулатуры при операциях на органах брюшной и в грудной полостей, для обездвиживания диких животных при ловле и фиксации их.
Противоядие - прозерин.
Дозы (на 1 кг веса): в/в - крупному рогатому скоту 2,5 мг; в/м - собакам 2,5 - 3 мг.
Тубокурарин хлорид Tubocurarine chloride.
Белый кристаллический порошок, легко растворимый в воде.
Форма выпуска: 1 % раствор в ампулах по 1,5 мл (15 мг в 1 мл).
Расслабляет мышцы (мышцы пальцев рук глаз ног шеи спи-ны, потом межреберные мышцы и диафрагма).
Может вызвать остановку дыхания, снижение артериального давления. Способствует высвобождению из тканей гистамина и иногда мо-жет вызывать спазм мышц бронхов.
Применяют, главным образом, в анестезиологии в качестве миорелаксанта, вызывающего расслабление мускулатуры во время операции (больной должен быть переведен на искусственную вентиляцию легких.
К данной группе также относят: пипекуроний бромид, атракурий, квалидил, теркуроний, мелликтин и др.

Б. Деполяризующие препараты (лептокураре) вызывают мышечное расслобление за счет холиномиметического действия, связанного с относительно стойкой деполяризацией Н-холинорецепторов концевой пластинки, т. е. действует подобно тому, как действуют избыточные количества ацетилхолина, что также нарушает проведение возбуждения с двигательных нервов на скелетные мышцы.
Избыток ацетилхолина в нервно-мышечном синапсе вызывает устой-чивую электроотрицательность синаптических зон, что вначале вызывает фибриллярное подергивание мышц, а затем двигательная пластинка парализуется и наступает мышечное расслабление - миорелаксанты двухфазного действия.
Дитилин Dithylinum.
Белый кристаллический порошок, хорошо растворимый в воде. Синтетический препарат.
Форма выпуска: 2 % раствор в ампулах по 5 или 10 мл. Список А.
Эффект обездвиживания наступает после внутривенного введения че-рез 1 - 2 минуты и продолжается 10 - 30 минут.
Действует непродолжительно, т. к. в организме разрушается холинэ-стеразой на холин и янтарную кислоту.
От больших доз может произойти остановка дыхания.
Применяют при хирургических вмешательствах, вправлении вывихов, для предубойного обездвиживания животных, для адинамии диких животных при ловле и фиксации, при работе с зоопарковыми животными.
Дозы в/м (на 1 кг веса животного): крупному рогатому скоту 0,1 мг; лошадям 1 мг; свиньям 0,8 мг; овцам 0,6 мг; собакам 0,25 мг; морским котикам 1 - 1,2 мг; медведям 0,3 - 0,4 мг; волкам 0,1 мг; шакалам, лисицам 0,075 мг.
Ветеринар на дом Минск. ветеринар Минск.

Н.А. Данилов, Л.Л. Мацевич, С.А. Арестов, Е.Н. Анашкина, В.А. Рыбалко

1. Общий взгляд на ситуацию

Самым распространенным способом регулирования численности бездомных животных в России в последние 20 лет является их дистанционное умерщвление ("отстрел") с помощью "летающих шприцов" или дротиков, содержащих миорелаксанты курареподобного действия (дитилин, листенон; в последние годы - адилин).

При этом, как правило, отсутствует практика временного содержания отловленных животных: умерщвление производится прямо на месте. Подобный метод подвергается жесткой критике со стороны зоозащитного сообщества, а также в ряде регионов уже попал под формальный запрет - либо по решению судов, ссылающихся на его противоречие некоторым федеральным законодательным актам (например, Гражданскому кодексу), либо в ходе принятия регионального законодательства, прямо запрещающего умерщвление животных на месте отлова. Эффективность этого метода также ограничена - потому что он не сопровождается дополнительными мероприятиями по предотвращению бездомности, а также имеет низкую популярность среди населения: люди часто отнюдь не спешат вызывать ловцов при контакте с бездомными собаками, жалея животных, которым уготована только гарантированная смерть.

Причины широкого распространения в России практики таких отстрелов состоят в следующем:

*отсутствие непротиворечивого федерального законодательства, регламентирующего вопросы отлова, содержания и эвтаназии безнадзорных животных;

*нежелание муниципалитетов по-настоящему цивилизованно организовать отлов; *экономия сил и средств непосредственными исполнителями, в том числе из-за скудости средств, отпускаемых (поступающих) на отлов, что выражается, в том числе, и в отсутствии оборудованных помещений (пунктов временного содержания, приютов) для размещения отловленных животных;

*отсутствие в России учреждений по профессиональной подготовке ловцов и, соответственно, требований со стороны муниципальных органов (как заказчиков) по обязательному наличию подобной подготовки;

*порочная практика оценки результатов работы и начисления зарплаты работников служб отлова по количеству не отловленных, а уничтоженных голов.

В данной работе мы останавливаемся на одном из негативных аспектов использования курареподобных миорелаксантов - страданиях животных при умерщвлении.

2. Общая характеристика миорелаксантов курареподобного действия и механизмов их действия

Для четкого понимания механизма действия миорелаксантов обратимся к кратким сведениям по нервно-мышечной физиологии.

Нервно-мышечный синапс – это соединение между нервным волокном и волокном скелетной мышцы . Передача сигнала от нерва к мышце осуществляется с помощью высвобождения молекул особого вещества-посредника, ацетилхолина - со стороны нервного волокна. Ацетилхолин затем связывается с н-холинорецептором мембраны мышечной клетки («пост-синаптический рецептор»), вызывая изменение его состояния. Изменяется распределение электрических зарядов снаружи и внутри мембраны мышечной клетки (деполяризация), генерируя кратковременный перепад электрического потенциала, запускающий процесс мышечного сокращения. Для следующего запуска процесса сокращения мышечного волокна зарядовое состояние мышечной мембраны должно быть сброшено в исходное состояние (реполяризация) . После активации сокращения, ацетилхолин очень быстро (~0.001 с) разрушается ферментом холинэстеразой, а мембрана реполяризуется и становится способной к приему нового сигнала от нервного волокна.

Миорелаксанты курареподобного действия воздействуют на процесс передачи сигнала в нервно-мышечном синапсе . Они подразделяются на деполяризующие и недеполяризующие.

Недеполяризующие миорелаксанты (например, тубокурарин) блокируют воздействие ацетилхолина на н-холинорецепторы мышечной мембраны, тем самым препятствуя прохождению сигнала, активирующего мышечное сокращение, но состояние самого рецептора не изменяют. Деполяризующие миорелаксанты (дитилин, листенон) по структуре молекулы родственны ацетилхолину и воздействуют на рецепторы подобно ацетилхолину, однако не расщепляются ферментом холинэстеразой в синаптической щели, и поэтому вызывают стойкую деполяризацию мышечной мембраны, делая её нечувствительной к поступлению управляющих сигналов. (Фермент крови псевдохолинэстераза постепенно расщепляет деполяризующие миорелаксанты, нейтрализуя их действие, однако это медленный процесс).

После инъекции курареподобные миорелаксанты вызывают расслабление и паралич мышц в такой последовательности: мимические мышцы, мышцы гортани (голосовых связок), шеи, мышцы конечностей, туловища и наконец, мышцы диафрагмы, отвечающие за дыхание . При введении критических доз миорелаксантов возможна остановка дыхания (в медицине в этом случае больного переводят на искусственную вентиляцию лёгких) и последующая гибель. Заметим, что непосредственное воздействие препарата, попавшего в кровеносное русло, на другие жизненно важные органы (например, сердце) не является фактором, способным вызвать летальный исход.

3. Ветеринарный аспект применения миорелаксантов, мнение международных и зарубежных организаций.

Одним из наиболее авторитетных, точных и всеобъемлющих источников, характеризующим различные методы умерщвления животных, пригодные и непригодные для проведения эвтаназии представителей различных видов, является «Руководство по эвтаназии», разработанное Американской ассоциацией ветеринарных врачей путем анализа и синтеза существующих научных данных . Последнее обновленное издание Руководства вышло в 2007 году; таким образом, эти данные являются также наиболее актуальными.

Все вещества, действующие как нервно-мышечные блокаторы (магния сульфат, никотин, все курареподобные миорелаксанты), в этом Руководстве отнесены к категории препаратов, применение которых допустимо лишь после предварительного погружения животного в состояние наркоза. Применение нервно-мышечных блокаторов без предварительной наркотизации является безусловно недопустимым.

В научной лабораторной практике также не допускается применение миорелаксантов для эвтаназии животных, в том числе собак и кошек, без предварительного наркоза . Такое использование миорелаксантов входит в противоречие и с рекомендациями Международного гуманного общества (HSI) , и с Европейской конвенцией по защите животных-компаньонов (согласно которой запрещено использование методов умерщвления, основанных на искусственном прекращении дыхания, если такие методы не инициируют немедленную потерю сознания, либо не начинаются с погружения в глубокий наркоз) .

Причиной такого заключения является то, что эти препараты приводят к возникновению мучительного чувства удушья, но при этом они не обладают ни наркотизирующими, ни седативными свойствами. Применение летальных доз нервно-мышечных блокаторов вызывает паралич скелетных мышц, в том числе, дыхательной мускулатуры. У находящегося в полном сознании животного наступает острая дыхательная недостаточность нервно-мышечной этиологии.

При этом применение миорелаксантов является негуманным даже несмотря на то, что, начиная с определенных концентраций углекислоты в крови, у животного развивается бессознательное состояние, и остановка сердца наступает уже после угасания электрической активности головного мозга - поскольку нарастание концентрации углекислоты происходит слишком медленно. Накопление углекислоты при использовании миорелаксантов идет не за счет химического разложения введенного препарата, а лишь за счет обменных процессов самого организма (как и в любом ином случае прекращения поступления воздуха в лёгкие). Обменные процессы протекают недостаточно быстро, чтобы дать высокую концентрацию углекислоты в крови за промежуток времени, достаточно малый, чтобы животное не успело ощутить удушье.

В результате потере сознания и угасанию электрической активности головного мозга при применении миорелаксантов предшествует достаточно протяженный (до нескольких минут) период, когда находящееся в полном сознании животное испытывает мучительное удушье. Таким образом, можно утверждать, что умерщвление с помощью миорелаксантов курепоподобного действия животных, находящихся в сознании, причиняет им страдания.

Для сравнения отметим: при ингаляционной эвтаназии животных углекислым газом, основанной именно на наркозном эффекте высоких концентраций углекислоты, используют газовые смеси из баллонов с концентрацией углекислого газа не менее 70-80%, чтобы нужная концентрация углекислоты в крови животного была достигнута в самые кратчайшие сроки .

Встречающееся иногда утверждение, что момент гибели при использовании миорелаксантов наступает при отсутствии чувствительности, незаметно для организма, на самом деле вообще не имеет отношения к сути рассматриваемого вопроса, так как здесь принципиально важен не сам момент гибели – а процессы, протекающие задолго до него, когда животное ещё находится в сознании. Паралич дыхательных мышц и удушье происходят до потери сознания и угасания электрической активности мозга (и следующего после неё прекращения сердечной деятельности).

4. "Адилин" как один из миорелаксантов

В нашем распоряжении имеется ряд документов, в которых содержатся утверждения о якобы очень быстром наступлении смерти животного после введения одного их миорелаксантов – а именно, «Адилина» (который производится казанским объединением ООО «Ветбиосервис»). Так, в заключении о применении препарата «Адилин», предоставленном сотрудниками ФГБОУ ВПО «Донской государственный аграрный университет» В.Х.Фёдоровым, В.С. Степаненко и Н.В. Суминым в 2012 году, отмечается, что срок наступления смерти составляет 15-60 с после введения препарата. Однако такие сведения не подтверждаются научными источниками; такой срок относят лишь к стадии начала расслабления скелетной мускулатуры. Более того, сами производители препарата указывают на время наступления смерти уже порядка 1-3 мин .

При этом нам недоступны какие бы то ни было сведения, подтверждающие вне всякого сомнения, что механизм воздействия препарата «Адилин» чем-либо отличается от механизма воздействия других миорелаксантов. Более того, препарат «Адилин» (бис-диметилсульфат бис-диметиламиноэтилового эфира янтарной кислоты) является близким химическим аналогом препаратов «Дитилин» (дийодметилат бис-диметиламиноэтилового эфира янтарной кислоты) и «Листенон» (дихлорметилат бис-диметиламиноэтилового эфира янтарной кислоты), обладающих курареподобными свойствами, и неприменимыми для гуманной эвтаназии без предварительного погружения животного в наркоз.

Таким образом, есть все основания отнести препарат «Адилин» к группе веществ, применение которых для эвтаназии допустимо лишь после введения животного в состояние наркоза при помощи предназначенных для этой цели сертифицированных ветеринарных препаратов - но ни в коем случае не в качестве единственного используемого средства.

С другой стороны, мы признаем вынужденную необходимость применения эвтаназии в ходе мероприятий по регулированию численности безнадзорных животных. Россия относится к странам с «европейским стилем» содержания собак (большинство собак является владельческими, а бездомные собаки являются их потомками). Для таких стран оптимальным основным методом работы с уже имеющимися безнадзорными собаками, является безвозвратный отлов с последующим размещением в муниципальном приюте.

Из такого приюта отловленные животные могут быть переданы для дальнейшего содержания прежним владельцам, или гражданам и общественным организациям, изъявившим желание стать новыми владельцами животного, и содержать его согласно действующим Правилам содержания домашних животных. Однако срок содержания отловленных животных в муниципальном приюте должен быть ограничен разумными рамками, так как муниципальный приют должен иметь возможность принять всех подлежащих отлову безнадзорных животных. В противном случае безвозвратный отлов безнадзорных животных в городе будет парализован, и мероприятия по регулированию численности бездомных животных станут неэффективными.

Согласно действующему законодательству РФ, для владельческих животных этот срок должен составлять не менее 6 месяцев, так как приобретение права собственности на этот вид имущества происходит именно после прохождения такого срока - однако для бесхозяйных животных срок обязательного содержания может быть сокращен, так как отлов таких животных производится с целью регулирования их численности, а не приобретения права собственности на них.

Поэтому, в случае, если количество животных, возвращенных прежним владельцам и переданных новым владельцам, меньше, чем число отлавливаемых животных; либо же поступившие из отлова животные, в силу особенностей поведения или состояния здоровья, не могут быть переданы новым владельцам – возникает необходимость эвтаназии невостребованных животных. Для устранения необходимости в эвтаназии здоровых животных необходима длительная работа по профилактике бездомности и безнадзорности в рамках комплексного подхода, предусматривающего в том числе и борьбу с избыточным размножением домашних животных.

Хотя в России и отсутствуют сертифицированные ветеринарные препараты, которые могут быть использованы для гуманной эвтаназии, производимой в один прием – остается возможным использование схем эвтаназии, предусматривающих два этапа:

а) погружение животного в состояние наркоза при помощи сертифицированных для такого применения ветеринарных препаратов (например, внутримышечная инъекция препарата «Золетил» или его смеси с препаратом «Ксилазин», либо внутривенное введение препарата «Пропофол»);

б) после этого, введение находящемуся в состоянии наркоза животному одного из препаратов, сертифицированных для применения с целью умерщвления животных (например, препарата «Адилин»);

6. Временная иммобилизация при отлове.

Использование препарата «Адилин» не для умерщвления, а для временной иммобилизации животных также вызывает вопросы, поскольку отсутствуют официальные инструкции, касающиеся дозировок для временного обездвиживания животных этим препаратом. Поэтому прежде всего, мы предлагаем рассмотреть возможность использования для этой цели препаратов «Ксилазин» («Рометар», «Ксила» и другие ксилазинсодержащие) и «Золетил» (его смесей с препаратом «Ксилазин»). Такой способ временного обездвиживания собак при отлове уже используется в ряде городов России (Москва, Санкт-Петербург, Ярославль).

Что касается использования для временного обездвиживания миорелаксантов, в этом случае необходимо обратиться к использованию не «Адилина», а другого препарата – «Дитилина», для которого существуют официально утвержденная инструкция по его применению именно для временного обездвиживания . Что же касается применения для этой цели препарата «Адилин», то нам представляется, что такую возможность можно будет рассматривать только после того, как Министерством сельского хозяйства РФ или другим уполномоченным органом исполнительной власти будет разработана и утверждена официальная инструкция с указанием точных дозировок препарата, заведомо не вызывающих летальный исход.

В любом случае, использование миорелаксантов быстрого действия должно быть лишь крайней мерой, применяемой при отлове сильно одичавших животных, которых невозможно отловить с помощью менее опасных средств; помимо этого, бригады ловцов, использующие такие миорелаксанты, должны иметь при себе инъекционные препараты, ослабляющие действие миорелаксанта (витамин B1 – тиамин, а также 0.1% раствор адреналина в гипертоническом растворе хлорида натрия), и уметь применять их при соответствующих обстоятельствах.

1. W.F. Ganong. Neuromuscular junction, p. 53-54. In Ganong, W. F., Review of Medical Physiology. Lange Medical Publ., Los Altos, Calif. 577 pp. 1963

2. J. Appiah-Ankam, J. Hunter. Pharmacology of neuromuscular blocking drugs.//Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain. Vol.4(1), p.2-7, 2004

3. Фармакология// Под ред. Р.Н. Аляутдина. - 2-е изд., испр. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 592 с

4. AVMA Guidelines on Euthanasia. //American Veterinary Medical Association, June 2007. Документ доступен по ссылке: https://www.avma.org/KB/Policies/Documents/euthanasia.pdf

5. Recommendations for euthanasia of experimental animals: Part 1.//Laboratory Animals, Vol.30, p.293-316, 1996

6. Recommendations for euthanasia of experimental animals: Part 2.//Laboratory Animals, Vol.31, p.1-32, 1997

7. European Convention for the Protection of Pet Animals//Strasbourg, 13.XI.1987. Документ на английском языке доступен по ссылке на веб-сайте Совета Европы:

8. General Statement Regarding Euthanasia Methods for Dogs and Cats//Humane Society International Electronic Library, 1999. Документ на английском языке доступен по ссылке на веб-сайте HSI: http://www.hsi.org/assets/pdfs/eng_euth_statement.pdf

9. Наставление по применению дитилина для временного обездвиживания животных // Департамент Ветеринарии Министерства сельского хозяйства и продовольствия РФ, документ № i3-5-2/i236, 12.05.1998. Документ доступен по ссылке: http://agrozoo.ru/text/vetprep_html/94.html

10. Официальный письменный ответ сотрудников ФГУ ФЦТРБ, проф. Ю.А. Зимакова, проф. Р.Д.Гареева №678 от 17.12.2006 на запрос о гуманности применения миорелаксантов для эвтаназии домашних животных. Скан письменного ответа доступен по ссылке:

В медицине достаточно часто бывают ситуации, когда необходимо расслабить мышечные волокна. Для этих целей применяют введенные в организм, блокируют нейромышечные импульсы, и поперечнополосатая мускулатура расслабляется.

Лекарства данной группы используют часто в хирургии, для снятия судорог, перед вправлением вывиха сустава и даже при обострениях остеохондроза.

Механизм действия препаратов

При сильных болевых ощущениях в мышцах может возникать спазм, в итоге ограничиваются движения в суставах, что может привести к полной неподвижности. Особенно остро этот вопрос стоит при остеохондрозе. Постоянный спазм мешает правильному функционированию мышечных волокон, и, соответственно, лечение растягивается на неопределенный срок.

Чтобы привести общее самочувствие больного в нормальное состояние, назначают миорелаксанты. Препараты при остеохондрозе вполне способны расслабить мышцы и уменьшить воспалительный процесс.

Учитывая свойства миорелаксантов, можно сказать, что они находят свое применение на любой стадии лечения остеохондроза. Более эффективно при их применении протекают следующие процедуры:

• Массаж. Расслабленные мышцы наиболее хорошо откликаются на воздействие.
• Мануальная терапия. Ни для кого не секрет, что воздействие врача тем эффективнее и безопаснее, чем более расслаблены мышцы.
• Физиотерапевтические процедуры.
• Усиливается действие обезболивающих препаратов.

Если у вас частенько случаются или вы страдаете остеохондрозом, то не стоит самостоятельно себе прописывать миорелаксанты, препараты этой группы должны назначаться только врачом. Дело в том, что они имеют достаточно обширный список противопоказаний и побочных эффектов, поэтому только доктор может подобрать для вас лекарство.

Классификация миорелаксантов

Разделение препаратов этой группы на различные категории можно рассматривать с разных точек зрения. Если говорить о том, какие бывают миорелаксанты, классификация существует различная. Анализируя механизм воздействия на организм человека, можно различить всего два вида:

1. Препараты периферического действия.
2. Центральные миорелаксанты.

Лекарства могут иметь различное по длительности воздействие, в зависимости от этого выделяют:

• Ультракороткого действия.
• Короткого.
• Среднего.
• Длительного.

Только врач может знать точно, какой препарат вам подойдет лучше в каждом конкретном случае, поэтому не занимайтесь самолечением.

Периферические миорелаксанты

Способны блокировать нервные импульсы, которые проходят к мышечным волокнам. Находят достаточно широкое применение: во время наркоза, при судорогах, при параличе во время столбняка.

Миорелаксанты, препараты периферического действия, можно подразделить на следующие группы:

Все эти лекарства влияют на холинорецепторы в скелетных мышцах, поэтому и эффективны при мышечных спазмах и болях. Действуют они достаточно мягко, что позволяет их использовать при различных хирургических вмешательствах.

Лекарства центрального действия

Миорелаксанты этой группы можно еще подразделить на следующие виды, учитывая их химический состав:

1. Производные глицерина. Это "Мепротан", "Прендерол", "Изопротан".
2. На основе бензимидазола - "Флексин".
3. Смешанные препараты, например "Мидокалм", "Баклофен".

Центральные миорелаксанты способны блокировать рефлексы, имеющие много синапсов в мышечной ткани. Делают это они путем снижения активности вставочных нейронов в спинном мозге. Эти лекарства не только расслабляют, а оказывают более широкое воздействие, с чем связано их применение при лечении различных заболеваний, которые сопровождаются повышенным тонусом мускулатуры.

Данные миорелаксанты практически не оказывают влияния на моносинаптические рефлексы, поэтому их можно применять для снятия и при этом не выключать естественное дыхание.

Если вам назначены миорелаксанты (препараты), названия можете встретить такие:

• "Метакарбамол".
• "Баклофен".
• "Толперизон".
• "Тизанидин" и другие.

Начинать прием препаратов лучше под контролем врача.

Принцип использования миорелаксантов

Если говорить о применении данных препаратов в анестезиологии, то можно отметить следующие принципы:

1. Использовать миорелаксанты необходимо, только когда пациент находится без сознания.
2. Применение таких лекарств существенно облегчает искусственную вентиляцию легких.
3. Снять еще не самое главное, основная задача - это проведение комплексных мер для осуществления газообмена и поддержания кровообращения.
4. Если используются миорелаксанты во время анестезии, то это не исключает применение анестетиков.

Когда в медицину прочно вошли препараты этой группы, то можно было смело говорить о начале новой эры в анестезиологии. Их использование позволило одновременно решать несколько задач:

После внедрения в практику таких лекарств анестезиология получила возможность стать самостоятельной отраслью.

Область применения миорелаксантов

Учитывая то, что вещества из этой группы лекарств оказывают обширное воздействие на организм, они находят широкое применение в медицинской практике. Можно перечислить следующие направления:

1. При лечении неврологических заболеваний, которые сопровождаются повышенным тонусом.
2. Если применять миорелаксанты (препараты), боль в пояснице также отступит.
3. Перед хирургическим вмешательством в брюшную полость.
4. Во время проведения сложных диагностических процедур при некоторых заболеваниях.
5. В процессе электросудорожной терапии.
6. При проведении анестезиологии без отключения естественного дыхания.
7. Для профилактики осложнений после травм.
8. Миорелаксанты (препараты) при остеохондрозе часто назначают пациентам.
9. Для облегчения процесса восстановления после
10. Наличие межпозвонковой грыжи также является показанием для приема миорелаксантов.

Несмотря на такой обширный список использования данных препаратов, не стоит их назначать себе самостоятельно, без консультации с врачом.

Побочные эффекты после приема

Если вам назначили миорелаксанты (препараты), боль в пояснице должна обязательно оставить вас в покое, только при приеме данных лекарств могут наблюдаться побочные действия. На некоторые можно и а вот есть и более серьезные, среди них стоит отметить следующие:

• Снижение концентрации внимания, что наиболее опасно для людей, сидящих за рулем автомобиля.
• Понижение артериального давления.
• Повышенная нервная возбудимость.
• Ночное недержание мочи.
• Аллергические проявления.
• Проблемы со стороны ЖКТ.
• Судорожные состояния.

Особенно часто все эти проявления можно диагностировать при неправильной дозировке препаратов. Особенно это касается антидеполяризующих лекарств. Срочно необходимо прекратить их прием и обратиться к врачу. Обычно назначают внутривенно раствор неостигмина.

Деполяризующие миорелаксанты в этом отношении более безобидны. При их отмене наблюдается нормализация состояния пациента, и использование медикаментов для устранения симптомов не требуется.

Следует с осторожностью принимать те миорелаксанты (препараты), названия которых вам незнакомы. В этом случае лучше проконсультироваться с врачом.

Противопоказания к применению

Прием любых лекарств необходимо начинать только после консультации с доктором, а эти лекарства тем более. У них имеется целый список противопоказаний, среди них можно отметить:

1. Нельзя принимать их людям, у которых проблемы с почками.
2. Противопоказан прием беременным женщинам и кормящим матерям.
3. Психологические расстройства.
4. Алкоголизм.
5. Эпилепсия.
6. Болезнь Паркинсона.
7. Печеночная недостаточность.
8. Детский возраст до 1 года.
9. Язвенная болезнь.
10. Миастения.
11. Аллергические реакции на препарат и его составляющие.

Как видим, миорелаксанты (препараты) имеют много противопоказаний, поэтому не стоит еще больше причинять вред своему здоровью и начинать их прием на свой страх и риск.

Требования, предъявляемые к миорелаксантам

Современные препараты должны быть не только эффективными в плане снятия мышечного спазма, но и соответствовать некоторым требованиям:

Одним из таких препаратов, который практически соответствует всем требованиям, является "Мидокалм". Наверное, поэтому он в медицинской практике используется уже более 40 лет, причем не только в нашей стране, но и во многих других.

Среди центральных миорелаксантов он существенно отличается от других в лучшую сторону. Данный препарат воздействует сразу на нескольких уровнях: снимает усиленную импульсацию, подавляет формирование в болевых рецепторах, замедляет проведение гиперактивных рефлексов.

В результате приема препарата не только снижается мышечное напряжение, но и наблюдается его сосудорасширяющее действие. Это, пожалуй, единственное лекарство, которое снимает спазм мышечных волокон, но при этом не вызывает мышечную слабость, а также не взаимодействует с алкоголем.

Остеохондроз и миорелаксанты

Это заболевание достаточно распространено в современном мире. Наш образ жизни постепенно приводит к тому, что появляются боли в спине, на которые мы стараемся не реагировать. Но наступает такой момент, когда боль уже нельзя игнорировать.

Мы обращаемся к врачу за помощью, но драгоценное время зачастую уже упущено. Возникает вопрос: "А можно ли использовать миорелаксанты при заболеваниях опорно-двигательного аппарата?"

Так как одним из симптомов остеохондроза является мышечный спазм, то есть резон говорить об использовании препаратов для расслабления спазмированых мышц. Во время терапии чаще всего применяют следующие лекарственные препараты из группы миорелаксантов.

В терапии обычно не принято принимать несколько препаратов одновременно. Это предусмотрено для того, чтобы можно было сразу выявить побочные эффекты, если таковые будут проявляться, и назначить другое лекарство.

Практически все препараты выпускаются не только в форме таблеток, но есть и инъекции. Чаще всего при сильном спазме и выраженном болевом синдроме для экстренной помощи назначают вторую форму, то есть в виде уколов. Действующее вещество быстрее проникает в кровь и начинает свое лечебное воздействие.

Таблетки обычно не принимают на голодный желудок, чтобы не нанести вреда слизистой оболочке. Запивать надо водой. Как уколы, так и таблетки назначают принимать два раза в день, если нет особых рекомендаций.

Использование миорелаксантов только тогда принесет желаемый эффект, если они применяются в комплексной терапии, обязательно сочетание с физиотерапевтическими процедурами, лечебной гимнастикой, массажем.

Несмотря на их высокую эффективность, принимать данные препараты не стоит без предварительного консультирования с лечащим врачом. Вы не можете самостоятельно определть, какое лекарство подойдет в вашем случае и принесет больший эффект.

Не забывайте, что имеется масса противопоказаний и побочных эффектов, которые также не стоит сбрасывать со счетов. Только грамотное лечение позволит вам навсегда забыть о боли и спазмированных мышцах.

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Ларина Юлия Вадимовна. Фармако- токсикологическая оценка миорелаксанта адилинсульфама: диссертация... кандидата биологических наук: 16.00.04 / Ларина Юлия Вадимовна; [Место защиты: ФГУ "Федеральный центр токсикологической и радиационной безопасности животных"].- Казань, 2009.- 117 с.: ил.

Введение

2. Обзор литературы

2.1 История применения миорелаксантов 9

2.2 Классификация миорелаксантов по механизму действия 12

2.3 Новые миорелаксанты и проблемы использования их в ветеринарии 29

3. Материал и методы исследования 3 5

4. Результаты собственных исследований

4.1 Определение острой токсичности адилинсульфама и особенности проявления миорелаксации у разных видов животных 42

4.2 Определение кумулятивных свойств адилинсульфама 47

4.3 Влияние адилинсульфама на морфологические и биохимические показатели крови 49

4.4 Изучение эмбриотоксических, тератогенных и мутагенных свойств адилинсульфама 50

4.5 Оценка безвредности мяса, полученного от животных, убитых с помощью адилинсульфама 56

4.6 Оценка опасности временной иммобилизации беременных самок 60

4.7 Определение стабильности препарата при хранении 65

4.8 Испытание препарата адилинсульфама на стерильность и пирогенность 66

4.9 Испытание на наличие у адилинсульфама аллергических и раздражающих свойств 68

4.10 Разработка метода индикации адилинсульфама в растворах, органах и тканях животных 69

4.11 Отработка лекарственной формы адилинсульфама 74

4.12 Скрининг потенциальных антагонистов 76

5. Обсуждение результатов 90

Список использованной литературы 101

Приложения 120

Введение к работе

Актуальность темы. Применение средств для временного обездвиживания животных - миорелаксантов является одной из актуальных проблем при работе с "домашними и"дикими-животными приоказании-им лечебной помощи, отлове, мечении или транспортировке (Стоув К.М., 1971; Чижов М.М., 1992; Jalanka Н.Н., 1992). Они же в больших дозах применяются в качестве средств массового бескровного убоя животных, заболевших или подозрительных на заболевание, в практике предупреждения и ликвидации эпизоотии, когда возбудителями являются особо опасные инфекции (ящур, сибирская язва и др.). Бескровный метод убоя незаменим в пушном звероводстве с целью получения полноценного качественного меха (Ильина Е.Д., 1990). Кроме того, до сих пор остается неизученной проблема возможности использования в пищу мяса продуктивных сельскохозяйственных и охотничьих животных, которые были убиты или случайно погибли с использованием деполяризующих миорелаксантов (Макаров В. А., 1991).

В нашей стране давно известно применение для обездвиживания животных полученного в 1958 г дитилина, относящегося к деполяризующим миорелаксантам (Харкевич Д. А., 1989). Препараты данной группы первоначально вызывают активизацию Н-холинорецепторов, в результате которой возникает стойкая деполяризация постсинаптической мембраны, после чего наступает расслабление скелетных мышц.

В настоящее время применение дитилина в практике животноводства затруднено, в связи со сложностью его приобретения и производства, поскольку для этого необходимо импортировать исходный реагент - хлористый метил. Он имеет некоторые побочные эффекты при использовании его для временного обездвиживания животных, а именно: малая широта миопаралитического действия - коэффициент безопасности; и, кроме того, в больших количествах препарат ограниченно растворяется в воде, что затрудняет его использование на крупных животных и при низких температурах (Сергеев П.В., 1993; Царев А., 2002).

В последние годы появлялись публикации о новых миорелаксантах - пирокурине и амидокурине, которые имеют значительно большую «широту миорелаксирующего действия» по сравнению с известными и применявшимися ранее и теперь d-тубокурарином, дитилином и их аналогами (Харкевич Д.А., 1989; Чижов М.М., 1992). Однако пока информация о них скудная и недостаточная для суждения об их перспективности и доступности.

Также в ветеринарной практике получил широкое распространение ксилазин, который по механизму действия относится к агонистам альфа2- адренорецепторов и, по некоторым данным (Sagner G., Haas G., 1999), вызывает у животных сноподобное состояние, т.е. как бы позволяющее их пробудить. Однако, именно длительное пробуждение, как и отсутствие антагонистов, нередко указывается в качестве недостатков рецептур на основе как ксилазина, так и его более поздних аналогов из числа альфагадренорецепторных агонистов - детомидина и медетомидина (Jalanka Н.Н., Приведенные литературные данные указывают на необходимость совершенствования средств ветеринарной медицины, предназначенных для временного и предубойного обездвиживания животных. Факторы эффективности, надежности, экономичности, доступности в практике их использования в настоящее время приобретают решающее значение.

В связи с этим поиск новых эффективных и безопасных препаратов является актуальной задачей теоретической и практической ветеринарной медицины.

В ФГУ «ФЦТРБ-ВНИВИ» накоплен опыт временного обездвиживания и убоя животных при помощи деполяризующих миорелаксантов - дитилина и его структурного аналога адилина.

Новый миорелаксант этой же группы адилинсульфам был синтезирован Р.Д.Гареевым и соавторами в качестве более технологичного, дешевого и стабильного аналога дитилина и адилина.

Цель исследования: "" фармако-токсикологическая оценкаадилинсульфама и экспериментальное обоснование возможности применения его в ветеринарии в качестве потенциального лекарственного средства ветеринарной медицины для временного, предубойного обездвиживания и бескровного убоя животных.

Задачи исследования. Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
. определить параметры острой токсичности и специфической миорелаксирующей активности адилинсульфама для разных видов животных;
. оценить безопасность применения адилинсульфама, включая токсичность при поступлении внутрь и отдаленные последствия (эмбриотоксичность, тератогенность, постнатальное развитие и др.) на лабораторных животных по принятым критериям;
. изучить стабильность препарата при хранении, его фармакодинамику и фармакокинетику в организме животных;
. на основании результатов исследований разработать проект нормативной документации и инструкцию по применению адилинсульфама в ветеринарии.

Научная новизна. Впервые на лабораторных, домашних и некоторых видах продуктивных животных изучены токсичность и специфическая эффективность и безопасность применения адилинсульфама для временного, предубойного обездвиживания и бескровного убоя животных. Разработан метод тонкослойной хроматографии для определения препарата в органах и тканях животных, с помощью которого изучена фармакокинетика адилинсульфама в организме животных и установлена высокая скорость его метаболизма. При скрининге потенциальных антидотов и корректоров впервые выявлены 4 соединения - антагонисты, предотвращающие гибель животных после введения им летальных доз адилинсульфама.

Практическая ценность. На основании результатов исследований предлагается для вётеринарнойПпрактики-новое- лекарственноесредство^ - адилинсульфам для бескровного убоя и обездвиживания животных.

Полученные экспериментальные данные использованы при составлении проектов нормативных документов: лабораторного регламента, ТУ и Инструкции по применению препарата, которые будут представлены для госрегистрации адилинсульфама Основные положения, выносимые на защиту: фармакологическая и токсикологическая характеристика адилинсульфама в качестве лекарственного средства ветеринарной медицины; применение адилинсульфама для временного, предубойного обездвиживания и бескровной эвтаназии животных;
. обоснование безвредности и технологии применения адилинсульфама в ветеринарии.

Апробация работы. Результаты исследований по теме диссертации доложены, обсуждены и одобрены на научных сессиях ФГУ «ФЦТРБВНИВИ» по итогам НИР за 2005-2008 гг.; на международной научной конференции «Токсикозы животных и актуальные проблемы болезней молодняка», Казань - 2006 г; научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные проблемы ветеринарии», Казань - 2007 г., «Первом Съезде ветеринарных фармакологов России», Воронеж - 2007 г., научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Достижения молодых ученых - в производство», Казань - 2008 г.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 119 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследований, собственных результатов, обсуждения, выводов, практических предложений, списка литературы. Работа содержит 26 таблиц и 2 рисунка. Список использованной литературы включает 204 источника, в том числе 69 иностранных.

Классификация миорелаксантов по механизму действия

Исходя из локализации действия миорелаксантов, их принято подразделять на две группы: центральные и периферические. К центральным чаще относят некоторые транквилизаторы: мепробамат (мепротан) и тетразепам; мианезин, зоксазоламин, а также центральные холинолитики: циклодол, амизил и другие (Машковский М.Д., 1998). Периферические или курареподобные лекарственные средства (d-тубокурарин-хлорид, парамион, диплацин, дитилин, декаметоний и др.) подразделяются по механизму их действия. Курареподобные средства характеризуются тем, что они блокируют нервно-мышечную передачу, в то-время как мианезиноподобные препараты снижают мышечный тонус вследствие нарушения проведения возбуждения в центральной нервной системе. Эти вещества действуют подобно природному передатчику нервных импульсов ацетилхолину в области соединения нерва и мышцы - так называемой, концевой пластинки синапса. Поступая с током крови в это место после парентерального введения, они, в отличие от ацетилхолина, либо препятствуют деполяризации пластинки и тем нарушают проведение по нерву, либо вызывают ее стойкую деполяризацию с аналогичным эффектом. В результате этого мышцы расслабляются, хотя при этом и наблюдаются мелкие сокращения (фасцикуляции) отдельных мышц, особенно заметные на грудной клетке и в области брюшных мышц (Жуленко В.Н., 1967).

В хирургической практике при операциях брюшной полости, малого таза и грудной клетки миорелаксация является неотъемлемым компонентом общей анестезии наряду с седацией, анальгезией и арефлексией (Гологорский В.А., 1965).

Были предложены варианты классификации: по химическому строению, механизму действия и продолжительности действия. В настоящее время общепринятым является разделение миорелаксантов по механизму действия: по генезу вызываемого ими нейромышечного блока. Первые -вещества группы d-тубокурарина препятствуют деполяризующему действию ацетилхолина. Вторые - вещества группы сукцинилхолина вызывают деполяризацию постсинаптической мембраны и тем самым вызывают блокаду, что вполне обосновано для первой фазы действия из действия как деполяризующих миорелаксантов (Thesleff S., 1952; Брискин А.И., 1961; Ререг К., 1974). По данным Данилова А.Ф. (1953) и Бунатяна А.А., (1994), в основе 2-й фазы лежат механизмы прогрессирующей десенситизации и развивающейся тахифилаксии.

Исследование физиологии нервно-мышечной проводимости и фармакологии нервно-мышечных блокаторов показали, что природа блокады проводимости при введении релаксантов щшгїціігшально не различается-(Франсуа Ш., 1984), но механизм ее у деоляризующих и антидеполяризующих препаратов различен (Dillon J.B, 1957; Wastila W.B., 1996). Деполяризующие образуют как бы «островок» стойкой деполяризации на концевой пластинке в середине нормально деполяризованной мембраны мышечного волокна (BuckM.L., 1991; Харкевич Д.А., 1981).

Деполяризующие миорелаксанты широко применяют для обездвиживания животных, как у нас в стране (дитилин), так и за рубежом (миорелаксин, сукцинилхолин йодид либо хлорид, анектин).

Термин «холиномиметический» относят к эффектам лекарств, подобных по действию ацетилхолину, который обычно способствует возбуждению (стимуляции), а в более высоких дозах, блокаде нервно-мышечного соединения, будь то в скелетных мышцах или гладких мышцах внутренних органов. Классическим примером такого двоякого воздействия на холинорецепторы в зависимости от дозы/концентрации может служить и всем известный никотин (Харкевич Д.А., 1981; Машковский М.Д., 1998).

В отношении дитилина и других деполяризующих миорелаксантов следует отметить, что при их введении по мере того, как усиливается миорелаксация, прогрессирует паралитический эффект, - последовательно вовлекаются мышцы шеи, конечностей, снижается тонус мышц головы: жевательных, лицевых, язычных и гортани. На этой стадии существенного ослабления дыхательных мышц еще не наблюдается, и жизненная емкость легких снижается лишь до 25% (Unna K.R., Pelican E.W., 1950).

На основе последовательности вовлечения в процесс расслабления скелетных мышц было постулировано, что деполяризующие миорелаксанты, в частности, декаметоний (СЮ), отличается от d-тубокурарина, который относится к антидеполяризующим миорелаксантам. По данным ряда авторов (Unna K.K., Pelican E.W., 1950; Foldes F.F., 1966; Grob D., 1967), наиболее важное их отличие проявляется в том, что СЮ вызывает мышечную релаксацию в дозах, которые "щадят" дыхательные мышцы.

Ниже нами будут рассмотрены некоторые существенные длянашего - - исследования теоретические аспекты, связанные с общей фармакологической классификацией и практикой применения курареподобных веществ.

По этой классификации миорелаксанты относятся к средствам, влияющим главным образом на эфферентную иннервацию, а именно - на передачу возбуждения в Н-холинэргических синапсах (Харкевич Д.А., 1981, 2001; Субботин В.М., 2004). Двигательные нейроны, иннервирующие поперечно-полосатую мускулатуру, являются Н-холинергическими. В зависимости от дозы веществ можно наблюдать различные степени эффекта - от незначительного понижения двигательной активности до полного расслабления (паралича) всех мышц и остановки дыхания.

К настоящему времени из растительных источников и синтетическим путем получено большое количество курареподобных веществ, относящихся к разным классам химических соединении.

При классификации курареподобных средств обычно исходят их следующих принципов (Харкевич Д.А., 1969, 1981, 1989, 1983; Foldes F., 1958; Cheymol J., 1972; Zaimis E.,1976; Bowman W., 1980): химического строения и механизма нервно-мышечного блока, продолжительности эффекта, широты миопаралитического действия, последовательности расслабления разных групп мышц, эффективности при разных путях введения, побочных эффектов, по наличию антагонистов и др. По химическому строению они делятся на: - бис-четвертичные аммониевые соединения (d-тубокурарин-хлорид, диплацин, парамион, дитилин, декаметоний и др.); - третичные амины (алкалоиды эритрины - b-эритроидин, дигидро-Ь-эритроидин; алкалоиды живокости - кондельфин, мелликтин).

Новые миорелаксанты и проблемы использования их в ветеринарии

Использование миорелаксантов в сочетании с наркотическими веществами и местноанестезирующими свойствами приобретает большое значение при обездвиживании диких и домашних животных. Иммобилизация животных фармакологическими средствами основана на потере ими двигательной активности на определенный промежуток времени, что позволяет безопасно работать и фиксировать животных при оказании им какой-либо помощи, в том числе и лечебной (Koelle G.B., 1971; Магда И.И., 1974; Харкевич Д.А., 1983).

В качестве альтернативных средств для временного обездвиживания животных в разные годы и с разными результатами использовали D-тубокурарин, диметилтубокурарин, три-(диэтиламиноэтокси)-бензил-триэтил йодид (флакседил), никотин-салицилат и сукцинилхолин-хлорид (Jalanka Н., 1991). Терапевтический индекс при применении указанных средств был мал, часто случались вдыхание (аспирация) содержимого желудка и остановка дыхания, уровень смертности был очень высоким. Различие результатов по оценкам разных авторов отчасти относили на счет неточного дозирования и несовершенства техники введения с использованием металлических или пластиковых дротиков, снаряженных препаратом, чаще растворенным в растворе глюкозы (Ворнер Д., 1998).

Впоследствии были найдены антагонисты антидеполяризующих миорелаксантов, в т.ч. обратимые ингибиторы холинэстераз: прозерин (неостигмин), галантамин и тензилон, Они позволили несколько снизить риск передозировки препаратов указанной группы. Однако, по данным Бутаева Б.М. (1964) недеполяризующие миорелаксанты обладают большой способностью кумулировать, что проявляется при их повторном введении. Поэтому одним из важных требований, предъявляемых к миорелаксантам нового поколения, является отсутствие кумулятивных свойств.

Важное место при оценке курареподобных средств занимают побочные эффекты. В принципе миорелаксанты должны обладать высокой избирательностью действия и не вызывать побочных эффектов. Но для деполяризующих миорелаксантов, в том числе, дитилина, как раз характерны неблагоприятные эффекты, обусловленные механизмом их действия (Smith7 S.E. 1976). Помимо избирательного влияния на нервно-мышечную передачу, курареподобные средства могут вызвать побочные эффекты, связанные в высвобождением гистамина, угнетением вегетативных ганглиев, возбуждением или блокированием М-холинорецепторов.

В отдельных случаях, особенно в условиях шока от испуга при использовании миорелаксантов (Макушкин А.К. и соавт., 1982), это приобретает жизненно важный характер и сопровождается снижением температуры тела и артериального давления, вызванного ганглиоблокирующим или антихолинэстеразным свойствами препаратов; острым бронхоспазмом; усилением секреции желудочного сока; повышением моторики кишечника; появлением отечности и зуда кожи; увеличением лимфотока (Харкевич Д.А., 1969; Colonhoun D., 1986). В конечном итоге шок может закончиться летальным исходом уже после прекращения действия миорелаксанта.

По общепринятому мнению, антагонисты деполяризующих миорелаксантов до сих пор не найдены, хотя Thomas W.D. еще в 1961 упоминал в качестве их антагониста 1-амфетамин (фенамин). Эти исследования почему-то не получили дальнейшего развития или не подтвердились. Возможно, что препятствием для подробного изучения и внедрения в практику этого потенциального антидота явилось то, что, наряду с ЛСД, 1-амфетамин был отнесен к числу «наркотиков», как вещество, вызывающее наркотическую зависимость.

В настоящее время проблема внедрения в практику временного обездвиживания животных новых миорелаксантов остается актуальной. По данным специалистов Госохотконтроля, риск случайной гибели животных при применении известных средств обездвиживания, в т.ч. дитилина, порой достигает 70% (Царев С.А., 2002). Это указывает на необходимость увеличения широты терапевтического (миорелаксирующего) действия и разработки надежных антагонистов. Одним из недостатков препаратов, используемых в практике временного обездвиживания, является их относительно невысокая растворимость и связанная с этим необходимость при работе с крупными животными введения больших количеств их растворов, а также трудности использования их в условиях низких температур, поскольку при этом они выпадают в осадок (Сергеев П.В., 1993).

В последние годы появлялись публикации о новых миорелаксантах -пирокурине и амидокурине, которые имеют значительно большую «широту миорелаксирующего действия» по сравнению с известными и применявшимися ранее и теперь d-тубокурарином, дитилином и их аналогами (Харкевич Д.А., 1989; Чижов М.М., 1992). Однако пока информация о них скудная и недостаточная для суждения об их перспективности и доступности.

Вместе с тем, наряду с миорелаксантами в последние годы в ветеринарной практике временного обездвиживания животных успешно проявили себя некоторые психотропные препараты. В качестве анестетиков -опиоиды (диэтилтиамбутен, фентанил и эторфин), циклогексамины, фенотиазины и ксилазин, в сочетании с миорелаксантами или без них, вошли в ряд широко известных в нашей стране и за рубежом рецептур для временного обездвиживания и наркотизации животных (Jalanka Н.Н., 1991).

Определение кумулятивных свойств адилинсульфама

Под кумуляцией принято понимать усиление действия вещества при повторном его воздействии. Определение кумулятивного эффекта необходимо для правильного выбора коэффициента запаса, поскольку процессы кумуляции лежат в основе хронического отравления (Саноцкий И.В. 1970).

При определении кумулятивных свойств по формуле Кагана Ю.С. и Станкевича В.В. (1964) крысам внутримышечно вводили адилинсульфам, начиная с его оптимальной миорелаксирующей дозы - 3,25 мг/кг с постепенным увеличением ее на 7% в каждой последующей группе животных с интервалом 1 сут. Результаты опытов представлены в таблице 5. Таблица 5 - Изменение чувствительности крыс обоего пола массой 120-180 г при повторном ежесуточном в/м введении адилинсульфама (п=4)

Согласно полученным результатам при повторном ежесуточном введении адилинсульфама повышения токсичности не наблюдалось, более того были хорошо заметны признаки толерантности.В конце опыта животные погибали от повышенных смертельных доз препарата. ЛД5о в данном опыте была рассчитана пробит анализом (Муканов Р.А., 2005) и она составила 23,1 мг/кг.Количественную оценку кумулятивного эффекта, коэффициент кумуляции вычисляли по формуле Кагана Ю.С. и Станкевича В.В.(1964).

По результатам исследований коэффициент кумуляции составил 6,6. Это указывает на то, что препарат, во-первых, быстро метаболизируется и не проявляет функциональной кумуляции, и во-вторых, стимулирует системы, которые его метаболизируют. 4.3 Влияние адилинсульфама на морфологические и биохимические показатели крови

Оценка влияния препарата, предполагаемого для использования в качестве лекарственного средства, на гематологические показатели является одним из стандартных методов определения его безвредности. Данное исследование проведено на 10 белых крысах массой 180-200г. Крысам вводили внутримышечно однократно адилинсульфам в дозе ЛД5о- Через 1; 3; 7 и 24 часа после введения у 6 выживших животных шприцем из сердца отбирали кровь для исследования. Полученные результаты приведены в таблице 6.

Согласно полученным данным, наиболее существенные отклонения в картине крови наблюдаются к 3-му часу. Количество гемоглобина снижается на 12,3%, общего белка на 4% и у-глобулинов на 13,2% с одновременным повышением количества а-глобулинов на 15,9% . Однако уже к 7 часу можно отметить тенденцию к нормализации показателей, и к 24 часам - полное возвращение их к исходным значениям. Следовательно, отмеченные изменения носили временный, преходящий характер, и по-видимому, они указывают на обратимый процесс адаптации, связанный с состоянием иммобилизации у животных и, возможно, отчасти, с фушащональноРг гипоксией.

Для определения эмбриотоксического действия адилинсульфама использовали 36 беременных самок белых крыс весом 180-220г. На первом этапе исследований были подобраны 2 группы оплодотворенных самок по 12 голов в каждой. Крысам первой группы в течение всей беременности включали в рацион мясной фарш, в который заранее вносили субстанцию (порошок) адилинсульфама из расчета 40 мг/кг массы крысы. Данная доза превышает в 10 раз смертельную дозу препарата, равную 4 мг/кг при внутримышечном введении. Это превышение было сделано для определения коэффициента запаса уровня безопасности. Для сравнения второй группе опытных крыс вводили с кормом адилинсульфам 12 мг/кг в качестве альтернативной промежуточной дозы, также превышающей смертельную, но лишь в 3 раза. Крысы контрольной группы также в течение всего срока беременности получали тот же мясной фарш в равных количествах, но без добавления препарата.Для выявления возможного токсического действия препарата ежедневно проводили наблюдение за состоянием и поведением беременных самок и один раз в неделю проводили контрольное взвешивание.

Приведенные результаты показывают, что беременные крысы хорошо переносили введение с кормом исследуемого препарата, во всех группах он не оказывал отрицательного влияния на продолжительность беременности и массу тела (р 0,5).

Для учета последствий введения миорелаксанта и влияния его на эмбрионы на 21-й день беременности крыс декапитировали под легким эфирным наркозом, вскрывали брюшную полость и извлекали эмбрионы для проведения последующих исследований.

Далее в соответствии с принятой методикой подсчитывали число мест имплантаций, мест резорбций, количество живых и мертвых плодов и желтых тел в яичниках, показатели предимплантационной, постимплантационной гибели эмбрионов и общей эмбриональной смертности.

Анализ проведенных исследований показал, что введение адилинсульфама беременным животным в расчетной дозе 40 и 12 мг/кг ежедневно в течение 20 суток не оказывало отрицательного влияния на их клиническое состояние, но увеличивало показатели предимплантационной и, соответственно, общей смертности эмбрионов, хотя и статистически недостоверно (р 0,05). Значительные индивидуальные колебания показателей позволяют говорить лишь о выраженной тенденции. Кроме того, в 1-й группе животных - на уровне расчетной дозы 40 мг/кг при ежедневном скармливании ее с кормом беременным самкам крыс выявлены признаки эмбриотоксичности в виде снижения числа живых плодов по сравнению с контрольной группой, соответственно, 6,6 и 8,6 (р 0,05).

Далее для выявления тератогенных эффектов в соответствии с описанной в разделе 3 методикой с помощькГсерййньіх срезов гго"Методу-Вильсона и развития скелета по методу Даусона под бинокулярной лупой, изучали внутренние органы эмбрионов, полученных от беременных самок крыс, получавших с фаршем в течение всего срока беременности заведомо высокие дозы адилинсульфама 40 и 12 мг/кг. При выявлении тератогенности внешний осмотр эмбрионов не выявил аномалий глаз, лицевого черепа, конечностей, хвоста и передней брюшной стенки. В результате сравнения срезов плодов контрольной и 2-х опытных групп также не было обнаружено существенных аномалий внутренних органов. Отсюда можно сделать вывод, что порошок адилинсульфам при включении его в рацион беременных крыс с мясным фаршем из расчета 40 и 12 мг/кг не вызывал тератогенного эффекта.

В результате проведенного исследования эмбрионов было установлено, что топография костных и хрящевых закладок в скелете не нарушается. Количество позвонков шейных, спинных, поясничных в контрольной и опытной группе соответствует норме. У плодов обеих групп нарушений в оссификации костей черепа, плечевого, тазового пояса и конечностей, а также количественных отклонений в строении скелета не установлено.

Испытание препарата адилинсульфама на стерильность и пирогенность

Далее препарахдроверяли на стерильность согласно принятому методу (Государственная фармакопея XI). В отдельных емкостях были приготовлены водные растворы из субстанции препарата. Из них отбирали раствор, в количестве, соответствующем 200 мг препарата в колбу со стерильной водой 100 мл. Приготовленные растворы фильтровали и помещали в колбы с тиогликолевой средой и средой Сабуро. Посевы просматривали в рассеянном свете ежедневно и до окончания принятого периода инкубации: для среды Сабуро - 72 часа, для тиогликолевой среды - 48 часов. При осмотре емкостей с питательными средами, подвергнутыми воздействию препарата в указанной концентрации, появления мутности, пленки, осадка и других макроскопических изменений, свидетельствующих о росте микроорганизмов, не обнаружено. Следовательно, адилинсульфам удовлетворяет предъявленным требованиям на стерильность.

При оценке качества лекарственных средств важная роль отводится результатам испытания на пирогенность - один из основных показателей безопасности лекарств. Испытанию на пирогенность подлежат все лекарственные средства для парентерального применения при объеме одноразовой дозы 10 мл и больше. Применение деполяризующих миорелаксантов обычно бывает значительно ниже указанного объема, как правило, не более 2-3 мл даже для крупных животных. Это обусловлено высокой эффективностью и хорошей растворимостью препаратов.

Введение пирогенных растворов особенно опасно, так как пирогенная реакция зависит от количества поступившего в организм препарата. Известно, что стерилизация освобождает раствор от наличия жизнеспособных организмов. Однако в растворах остаются мертвые клетки и продукты их распада, обладающие пирогенными свойствами благодаря присутствующим в клеточной стенке бактерий липополисахаридам.

Целью этого опыта являлось определение возможной пирогенной активности препарата адилинсульфама. В соответствии с принятой методикой испытание проводили на здоровых кроликах обоего пола весом 2-2,3 кг, не альбиносах, содержащихся на полноценном рационе. Препарат вводили внутримышечно в миорелаксирующей дозе - 3,1 мг/кг, с последующей термометрией животных на протяжении 3-х часов. Каждый кролик находился в отдельной клетке в помещении с постоянной температурой. Подопытные кролики не должны терять в массе тела, в течение 3-х суток перед испытанием. У каждого измеряли температуру до дачи корма. Термометр вводили в прямую кишку на глубину 7 см. Исходная температура подопытных кроликов должна быть в пределах 38,5-39,5С.

Испытуемый препарат проверяли на 3-х кроликах самцах. Перед введением раствора у каждого дважды измеряли температуру с интервалом 30 минут. Различия в показаниях не превышали 0,2С. Раствор миорелаксанта ввели через 15 минут после последнего измерения температуры.

Препарат считается не пирогенным, если сумма повышений температур у 3-х кроликов была менее или равна 1,4С. После введения адилинсульфама общее состояние кроликов было удовлетворительным без явлений токсикоза. Животные через 10 минут приняли боковое положение, в котором находились в течение 20 минут. Результаты термометрии показали, что при внутримышечном введении адилинсульфама сумма повышения температур была меньше 1,4С, что свидетельствует об отсутствии у адилинсульфама пирогенных свойств.

Многие лекарственные вещества в обычных терапевтических дозах и даже минимальных количествах вызывают сенсибилизацию организма (Адо А.Д., 1957; Алексеева О.Г., 1974). Аллергические свойства препарата изучали на кроликах массой 2,5-Зкг. Действие адилинсульфама на слизистую оболочку глаз определяли путем однократного нанесения 2 капель 50% раствора на конъюнктиву глаза кроликов. При нанесении раствора оттягивали внутренний угол конъюнктивального мешка, затем в течение 1 минуты прижимали слезно-носовой канал. Животным контрольной группы на конъюнктиву правого глаза закапывали 2 капли дистиллированной воды комнатной температуры. Состояние животных оценивали через 5, 30 и 60 мин и через 24 ч после нанесения препарата, при этом обращали внимания на состояние оболочки глаза, отечность, гиперемию, слезоточивость. Поведение животного было спокойным, дыхание немного учащено, в течение 30 минут наблюдалось покраснение глаза без отека. Через 1 час состояние животных и оболочка их глаз нормализовались. Через 24 часа признаки раздражения или воспаления отсутствовали. Через 2 сутки на конъюнктиву глаз тех же кроликов был повторно нанесен раствор препарата той же 50%-ной концентрации. Наблюдаемый эффект через 1 час и на следующий день был идентичен тому, который наблюдался при первичном нанесении, и поэтому был сделан вывод, что препарат не вызывает аллергической реакции.

Принцип многокомпонентности (сбалансированности) общей анестезии предполагает управление каждой её составляющей раздельно. Именно такой вариант анестезии в настоящее время считается наиболее эффективным и универсальным. При сбалансированной анестезии необходимо сочетание анальгезии, медикаментозного сна, мышечной релаксации и блокады автономных рефлексов. Необходимые эффекты могут быть достигнуты как применением средств, влияющих на два или три компонента анестезии (например, ингаляционных анестетиков, способных обеспечить также и определенную степень миорелаксации), так и работой с избирательно действующими препаратами, что обеспечивает более направленный контроль отдельных процессов (компонентов анестезии). Принцип сбалансированной анестезии предполагает создание мышечной релаксации введением миорелаксантов – препаратов, блокирующих проведение электрических импульсов на уровне нейромышечных синапсов, что останавливает сократительную работу мышечных волокон поперечнополосатой мускулатуры. Миорелаксанты представлены разными по структуре и фармакологическим свойствам препаратами с различными механизмами и продолжительностью действия

История миорелаксантов

По праву одним из первых миорелаксантов можно считать экстракт «кураре», из растений родов Strychnos Toxifera, Chondrodendron и др. (Южная Америка).

История открытия и применения кураре долгая и увлекательная. Первые сведения о кураре проникли в Европу более 400 лет назад, после возвращения экспедиции Колумба из Америки. В течение многих веков индейцы, обитающие по берегам Амазонки и Ориноко, применяли его для охоты - раненые животные погибали от паралича. Изготовление кураре было покрыто тайной, которой владели лишь колдуны.

В 1617 году английский путешественник и писатель Уолтер Райли отправился путешествовать в оринокские джунгли, находящиеся в северной части Амазонки, сопровождаемый переводчиком и местными индейцами. Райли был крайне заинтересован тем фактом, что подстреленные ими животные умирали от малейших ранений, наносимых стрелами туземцев. Когда он попросил объяснить, в чем же загадка, те ответили, что наконечники пропитаны жидкостью, называемой туземцами "кураре", что в дословном переводе означало "жидкость, которая быстро убивает птиц". Уолтер решил проверить действие яда на себе, сделав небольшой надрез и капнув всего две капли. Их хватило, чтобы он потерял сознание и после долго приходил в себя.

После работ путешественника и естествоиспытателя фон Гумбольдта, проведенных в 1805 г., начались поиски растений - источников кураре. Оказалось, что кураре из восточных областей Амазонки содержится в растениях рода стрихнос (Strychnos).

Именно с помощью кураре Клод Бернар впервые показал, что точкой приложения фармакологических веществ может быть область соединения нерва с мышцей (Bernard, 1856). В клинике же кураре, видимо, впервые применил Уэст в 1932 г.: он использовал высокоочищенные препараты этого вещества у больных со столбняком и спастическими состояниями.

В 1935 г. Кинг (King) выделил из кураре его основной естественный алкалоид - тубокурарин. Впервые мышечный релаксант тубокурарин (интокострин) был использован в клинике 23 января 1942 г. в Монреальском Гомеопатическом госпитале доктором Гарольдом Гриффитом (Гарольд Гриффит (1894-1985).Президент канадской ассоциации анестезиологов (с 1943))и его помощником Энидом Джонсоном при операции аппендэктомия под циклопропановым наркозом 20-летнему водопроводчику. Это стало вехой в развитии анестезиологии. До этого при общей анестезии применялись только ингаляционные анестетики (закись азота, эфир, циклопропан и хлороформ), что затрудняло выполнение некоторых оперативных вмешательств из-за недостаточной миорелаксации. Для достижения значительного расслабления мышц приходилось углублять анестезию, что способствовало частому развитию сердечно-сосудистых и респираторных осложнений. Единственной альтернативой в данном случае была местная анестезия. Использование мышечных релаксантов значительно облегчало интубацию трахеи и позволяло проводить наркоз на поверхностном и более безопасном уровне.

В 1949 г. Бове и его сотрудники опубликовали данные о нескольких синтетических курареподобных веществах, в том числе - галламине (Bovet, 1972). Ранние исследования зависимости активности таких веществ от их структуры привели к разработке полиметилен-ди-триметиламмониевых соединений - так называемых метониевых производных(Barlow and Ing, 1948; Patonand Zaimis, 1952). Самым мощным из них как миорелаксант оказался декаметоний, содержащий в полиметиленовой цепи 10 атомов углерода (рис. 9.2). Гексаметоний, содержащий 6 таких атомов, на нервно-мышечное проведение не действовал, но зато оказался мощным ганглиоблокатором.

В 1949 г. было описано курареподобное действие суксаметония хлорида, и вскоре его стали применять для кратковременной миорелаксации. Так, в 1952 г. Theselff и Folders с сотрудниками внедрили в клиническую практику сукцинилхолин, который явился революционным препаратом в анестезиологии, обеспечивая более выраженный нейромышечный блок, очень быстрое начало действия и его короткую длительность, и, соответственно, значительно облегчая интубацию трахеи. В следующее десятилетие в практической анестезиологии появились синтетические и полусинтетические препараты, являвшиеся альтернативой d-тубокурарину: галламин, диметилтубокурарин, алкуроний. В 1967 г. Baird и Reid первыми сообщили о клиническом применении синтетического аминостероида панкурония. В начале 80-х годов появились два новых миорелаксанта средней длительности действия – атракурий и векуроний. В начале 1990 г. в США начали применяться два миорелаксанта длительного действия, практически не обладающие побочными эффектами: пипекуроний и доксакурий. Кроме того, в арсенале анестезиолога появился недеполяризующий миорелаксант короткого действия, который гидролизируются холинэстеразой плазмы (мивакурий) и препарат средней длительности действия – рокуроний.

Механизм нейро-мышечной передачи.

Ацетилхолин (АХ), являющийся передатчиком (нейротрансмиттером) в нервно-мышечном сочленении, синтезируется из холина и ацетил-кофермента А с участием холинацетилтрансферазы и хранится в везикулах нервного окончания. Нервный импульс (потенциал действия) вызывает деполяризацию нервного окончания, что сопровождается высвобождением АХ. Деполяризация и высвобождение АХ происходят после вхождения в клетку нервного окончания ионов кальция. Поступления потенциала действия вызывает перемещение везикул в активные зоны, расположенные в аксональной мембране. В этих зонах везикулы сливаются с мембраной, высвобождая АХ в синаптическую щель.

В каждом нервном окончании имеется около тысячи активных точек, и поступление каждого потенциала действия приводит к опорожнению 200-300 везикул. Кроме того, небольшие кванты АХ, предположительно эквивалентные содержимому одной везикулы, вскрываются в синаптическую щель спонтанно, вызывая мини-потенциалы концевой пластинки (МПКП) на постсинаптической мембране, однако этого недостаточно для генерации мышечного ответа на данный стимул. Точки активного выброса АХ располагаются точно напротив АХ-рецепторов на складках постсинаптической мембраны, лежащей на поверхности мышцы.

Синаптическая щель (пространство между нервным окончанием и мышечной мембраной) имеет ширину всего 60 нм . В ней содержится ферментацетилхолинэстераза, разрушающая АХ после выполнения им своей роли – передачи нервного импульса на мышцу. Этот фермент (и в более высоких концентрациях) присутствует и в складках постсинаптической мембраны. Холин, высвобождающийся при разрушении АХ, проходит через пресинаптическую мембрану назад для повторного использования в синтезе АХ. На постсинаптической мембране в области синаптических складок находятся никотиновые АХ-рецепторы, которые организованы в отдельные группы (кластеры).

Каждый кластер (около 0,1 мкм в диаметре) содержит несколько сотен рецепторов. Каждый рецептор состоит из пяти субъединиц, две из которых идентичны (α -субъединицы с мол. массой 40 000 дальтон). Остальные три имеют несколько больший размер и обозначены как β-, δ- и ε - субъединицы. В мышцах плода вместо ε – субъединицы находится γ -субъединица. Каждая субъединица представляет собой гликолизированный протеин (цепочку аминокислот), закодированную тем или иным геном. Рецепторы представлены в виде своеобразных цилиндров, пронизывающих мембрану и имеющих в центре канал – ионофор , который обычно закрыт. Каждая α -субъединица имеет на своей поверхности одну зону связывания АХ, которая также способна связываться и с нейромышечными блокаторами.

Для активации рецептора обе α -субъединицы должны быть заняты; это приводит к структурному изменению рецепторного комплекса, что вызывает открытие центрального канала (ионофора) между рецепторами на очень короткое время – около 1 мс . При открытии ионофора начинается перемещение катионов Na + , K + , Ca 2+ и Mg 2+ в соответствии с их концентрационными градиентами, т.е. калий и магний будут выходить из клетки, а кальций и натрий – входить в нее. Основное изменение заключается в притоке Na+ (ток в зоне концевой пластинки) с последующим оттоком K+. Такое перемещение ионов через большое количество рецепторных каналов в итоге понижает трансмембранный потенциал в области концевой пластинки, вызывая ее деполяризацию и генерируя мышечный потенциал действия, что приводит к мышечному сокращению.

В состоянии покоя трансмембранный потенциал составляет примерно -90 мВ (заряд с внутренней стороны мембраны отрицательный). В нормальных физиологических условиях деполяризация происходит при снижении трансмембранного потенциала до -50 мВ . Как только потенциал концевой пластинки достигает этого критического порога, запускается потенциал действия «все или ничего» , который проходит по всей сарколемме, активируя процесс мышечного сокращения посредством выброса Ca2+ из саркоплазматического ретикулума. Зона концевой пластинки деполяризуется всего лишь на несколько миллисекунд, после чего происходит ее реполяризация и она вновь готова к передаче следующего импульса.

Каждая молекула АХ участвует в открытии одного ионного канала только до момента ее быстрого разрушения ацетилхолинэстеразой; молекулы АХ не взаимодействуют с какими-либо другими рецепторами. Факторами определенной гарантии нейро-мышечной передачи являются большое количество высвобождающегося АХ и число свободных постсинаптических АХ-рецепторов. Надо сказать, что АХ выбрасывается значительно больше, нежели этого требуется для запуска потенциала действия в нейро-мышечном соединении.

АХ-рецепторы присутствуют и в пресинаптической мембране. Как предполагается, существует механизм положительной обратной связи для стимуляции высвобождения АХ. Некоторые из высвободившихся молекул АХ возвращаются к пресинаптической мембране, стимулируя указанные пресинаптические рецепторы и обусловливая перемещение везикул с АХ к активным зонам аксональной мембраны. У здоровых людей постсинаптические АХ-рецепторы находятся только в нейромышечном синапсе; при многих патологических состояниях, поражающих нейромышечные соединения, АХ-рецепторы развиваются и на прилегающей поверхности мышцы. Избыточный выброс калия из больных или отечных мышц при введении сукцинилхолина, по-видимому, явля-

ется результатом стимуляции этих внесинаптических рецепторов. Они появляются при многих состояниях, таких как полинейропатии, тяжелые ожоги, мышечная патология.

Классификация миорелаксантов

С практической точки зрения наиболее популярна классификация, предложенная Дж. Саваресом более 30 лет назад, основанная на механизме и продолжительности действия.

Деполяризующего действия	Недеполяризующего действия
Ультракороткого действия (< 7мин)	Короткого действия (< 20 мин)	Средней продолжительности действия (< 40 мин)	Длительного действия(> 40 мин)
Суксаметоний(сукцинил холин, дитилин, листенон)	Мивакурия хлорид*(мивакрон)	Атракурия безилат(тракриум) Цисатракурия безилат(нимбекс) Векурония бромид*(норкурон) Рокурония бромид(эсмерон)	Панкурония бромид * (павулон) Пипекурония бромид(ардуан, аперомид, веро-пипекуроний)

В Российской Федерации зарегистрированы и доступны (по состоянию на 2013 г.) следующие миорелаксанты:

 Суксаметоний (Дитилин, Листенон)

 Атракурия безилат (Тракриум, Атракурия безилат, Атракуриум-Медарго, Риделат-С, Нотриксум)

 Цисатракурия безилат (Нимбекс)

 Рокурония бромид (Эсмерон, Рокуроний Каби)

 Пипекурония бромид (Ардуан, Веро-пипекуроний, Аперомид, Пипекурония бромид)

Показания к применению

Основными показаниями для применения миорелаксантов являются:

1. Облегчение условий для обеспечения проходимости дыхательных путей (ларингоскопии, интубации трахеи);

2. Облегчение условий для искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) во время общей анестезии (удержания дыхательной трубки в горле);

3. Обеспечение миорелаксации для выполнения оперативного вмешательства (создание оптимальных условий для работы хирурга: неподвижность пациента на операционном столе, создание достаточного внутрибрюшного объёма для выполнения лапароскопических операций и т.п.).

Расслабление мускулатуры позволяет хирургу выполнять операции любой продолжительности и локализации с максимальным удобством и минимальной травматичностью. Глубокая миорелаксация также необходима для выполнения ряда диагностических процедур: трахеобронхоскопии, лапароскопии и т.п., некоторых манипуляций на костях и связках.

С позиции анестезиолога, релаксация во время индукции анестезии необходима, прежде всего, для облегчения ларингоскопии и интубации трахеи. Правильное применение миорелаксантов существенно облегчает визуализацию гортани и интубацию трахеи и снижает риск повреждений структур гортани (голосовых связок). Мышечная релаксация также позволяет сокращать дозы анальгетиков, гипнотиков, внутривенных и ингаляционных анестетиков за счёт блокады автономных рефлексов. Вне процесса общей анестезии, к миорелаксантам приходится прибегать в отделениях интенсивной терапии при проведении ИВЛ (в норме - на фоне медикаментозной седации), купировании судорожных синдромов и т.д.

Ограничения применения

Миорелаксанты не должны применяться или применяться с осторожностью в следующих случаях:

1. При отсутствии условий обеспечения проходимости дыхательных путей и ИВЛ.

Применение миорелаксантов возможно при наличии подготовленного рабочего места анестезиолога. Анестезиолог должен иметь возможность обеспечить вентиляцию и оксигенацию после введения миорелаксанта (прогнозирование риска трудной вентиляции и интубации, планирование последовательности действий, специальное оборудование и устройства для обеспечения проходимости дыхательных путей).

2. У пациентов, находящихся в сознании.

Миорелаксанты не обладают анальгетическим и гипнотическим эффектом, поэтому во время миорелаксации необходимо контролировать адекватность обезболивания и подачу анестетика. Исключением является применение небольших доз недеполяризующих миорелаксантов для выполнения прекураризации.

3. При риске развития аллергической реакции (аллергическая реакция в анамнезе)

Деполяризующие нейромышечные блокаторы

Из деполяризующих миорелаксантов, применяющихся сегодня в клинической практике, используется сукцинилхолин (суксаметониум хлорид, листенон, дитилин).

Сукцинилхолин (СХ) является четвертичным аммониевым соединением, фактически представляющее собой две молекулы АХ, соединенные вместе. Два четвертичных аммониевых радикала N+(CH3)3 способны связываться с каждой из α-субъединиц постсинаптического АХ-рецептора, изменяя его структурное строение и открывая ионный канал на более длительный период, чем это отмечается при воздействии молекулы АХ. Таким образом, введение сукцинилхолина вначале приводит к деполяризации и мышечному сокращению, известному как фасцикуляция . Но поскольку этот эффект сохраняется дольше обычного, последующие потенциалы действия не могут пройти через ионные каналы и мышца расслабляется; реполяризация в этом случае наступает спонтанно вследствие блокады последующих потенциалов действия.

После начального возбуждения под влиянием сукцинилхолина натриевые каналы закрываются и не могут снова открываться, пока не произойдет реполяризация концевой пластинки. Однако реполяризация невозожна, пока миорелаксант связан с холинорецепторами. Поскольку натриевые каналы в области синапса остаются закрытыми, потенциалдействия истощается и мембрана мышечной клетки реполяризуется, что и приводит к миорелаксации. Такую блокадунервно-мышечной проводимости принято называть I фазой деполяризующего блока . При чрезмерно высокой дозедеполяризующего миорелаксанта нервно-мышечный блок начинает напоминать недеполяризующий. Этот феномен получил название II фазы деполяризующего блока

Препарат очень быстро метаболизируется плазменной холинэстеразой (бутирил-холинэстеразой или псевдохолинэстеразой). Восстановление после нейромышечного блока начинается через 3 мин. и полностью завершается в течение 12-15 мин. Применение антихолинэстеразных препаратов с целью продления нейромышечного блока при использовании сукцинилхолина противопоказано. Ингибиторы холинэстеразы значительно удлиняют I фазу деполяризующего блока 1 . Это объясняют следующим образом:

 во-первых, угнетение ацетилхолинэстеразы приводит к повышению концентрации ацетилхолина в нервном окончании, что дополнительно стимулирует деполяризацию;

 во-вторых, антихолинэстеразные препараты угнетают активность псевдохо-

линэстеразы, замедляя, таким образом, гидролиз сукцинилхолина. Некоторые антихолинэстеразные соединения, например, фосфорорганические, способны продлить действие сукцинилхолина на 20-30 минут.

Первичный метаболит СХ (сукцинилмонохолин) обладает значительно более слабым нейромышечным блоком и очень медленно расщепляется до сукциниловой кислоты и холина. Около 10% СХ выводится с мочой; его метаболизм в печени очень незначителен, а вот в плазме разрушение сукцинилхолина происходит также под влиянием других ферментов (неспецифических эстераз). Нужно отметить, что псевдохолинэстераза (ПХЭ) имеет огромную способность к гидролизу СХ, причем с высокой скоростью; вследствие этого только небольшая фракция исходной внутривенной дозы СХ достигает нейромышечного окончания и оказывает миорелаксирующее действие. Длительность нейромышечного блока СХ ограничена еще и тем, что он диффундирует через нейро-

мышечное соединение обратно в циркуляторное русло (по градиенту концентрации), где вновь попадает под действие ПХЭ. Таким образом, в данном случае имеет место энзиматический контроль начала и длительности действия препарата. При структурно аномальной плазменной холинэстеразе, что может быть обуслов лено наследственными факторами, или при снижении ее уровня в плазме длительность действия сукцинилхолина может значительно и непредсказуемо увеличиться.

Холинэстеразная недостаточность

У пациентов с атипичной холинэстеразой, обусловленной генетическими аномалиями, постепенный клиренс препарата из плазмы осуществляется неспецифическими эстеразами. В подобных случаях предлагалось вводить свежезамороженную плазму, как источник холинэстеразы, или применять для реверсии нейромышечного блока антихолинэстеразные препараты, к примеру неостигмин, однако вещества с антихолинэстеразной активностью в данном случае приводят к развитию двойного блока. Выход из этой ситуации состоит в следующем:

 тщательно контролировать нейромышечную передачу вплоть до полного исчезновения признаков остаточной миорелаксации. Удлинение нейромышечной блокады вследствие дефекта холинэстеразы не является угрожающим состоянием, однако риск осведомленности пациента о развитии такой клинической ситуации достаточно велик, особенно после окончания операции, когда анестезиолог, еще не имеющий какой-либо информации о пролонгировании нейромышечного блока, пытается разбудить больного. Поэтому еще раз следует напомнить, что анестезия и ИВЛ должны продолжаться до полного восстановления нейромышечной проводимости. В тех случаях, когда возникает необходимость проверить активность холинэстеразы в послеоперационном периоде у пациента с необычно длительным нейро-мышечным блоком после применения сукцинилхолина, следует помнить, что в присутствии данного препарата активность фермента снижается, и для того, чтобы не получить ложного результата, проводить исследование активности холинэстеразы рекомендуется через несколько дней после операции. Это время необходимо для восстановления исходной активности фермента.

Пациент, у которого обнаружено снижение активности холинэстеразы или выявлена аномальная структура этого фермента, должен быть информирован об этом. Кроме того, в медицинской документации (история болезни, выписка из нее) необходимо сделать соответствующую запись, а также поставить в известность ближайших родственников пациента.

В 1957 г. Kalow и Genest впервые предложили метод определения структурно аномальной холинэстеразы. Если плазму пациента с нормальным генотипом поместить на водяную баню и добавить к ней бензоилхолин, то вследствие химической реакции с плазменной холинэстеразой будет излучаться свет с определенной длиной волны. Это излучение можно определить спектрофотометром. Если же к плазме добавить еще и дибукаин, то произойдет ингибирование реакции бензоилхолина с холинэстеразой и излучение наблюдаться не будет. Относительный процент ингибирования называется дибукаиновым числом. Пациенты с нормальной холинэстеразой имеют высокое дибукаиновое число (от 77 до 83). У пациентов, гетерозиготных по атипичному гену, это число составляет 45-68, а у гомозиготных – менее 30.

Если к плазме вместо дибукаина добавить флюорид, то можно выявить присутствие флюоридного гена, а полное отсутствие реакции в плазме при добавлении только бензоилхолина свидетельствует о наличии у больного безмолвного гена.

Приобретенные факторы холинэстеразной недостаточности

Приобретенные факторы увеличивают продолжительность нейромышечного блока не столь выраженно, как генетические аномалии. Речь в данном случае идет скорее не о часах, а о минутах. Нужно отметить, что в этих случаях плазменная холинэстераза, как правило, структурно нормальная, и наблюдается лишь снижение ее активности или концентрации под влиянием определенных причин. К ним относятся:

 заболевания печени (снижен синтез фермента);

 карциноматоз, голодание, ожоги (снижен синтез фермента);

 беременность: увеличение циркулирующего объема крови (эффект разведения) и понижение синтеза фермента;

 антихолинэстеразные препараты (неостигмин, эдрофониум, экотиопат);

 препараты, метаболизирующиеся плазменной холинэстеразой и снижающие тем самым ее доступность (этомидат, пропанидид, эстерифицированныеместные анальгетики, метотрексат, ингибиторы МАО, β-блокатор короткого действия эсмолол);

 другие лекарственные препараты (метоклолпрамид, тетрагидроаминакрин, гексафлуорениум);

 гипотиреоидизм ;

 искусственное кровообращение, плазмаферез ;

 заболевания почек с проявлением их дисфункции

Суксаметоний характеризуется высоким риском развития нежелательных явлений, иногда создающих прямую угрозу жизни. Особенно: при гиперкалиемии (острая почечная недостаточность, краш-синдром, длительная гиподинамия, ожоговая б-нь); глаукома; проникающие ранения глаз; злокачественная гипертермия в анамнезе. Прогнозировать вероятность и выраженность данных побочных эффектов, как правило, затруднительно, что заставляет многих анестезиологов отказываться от его использования. В США суксаметоний не разрешён (не рекомендован) к применению у детей и подростков «из-за высокого риска рабдомиолиза, гиперкалиемии и остановки сердца при нераспознанной миопатии». При необходимости использования суксаметония рекомендуется ознакомиться с возможными осложнениями и рекомендуемыми в данных ситуациях действиями.

Противопоказания для применения суксаметония :

1. Гиперкалиемия

2. Проникающее ранение глазного яблока

3. Внутричерепная гипертензия

4. Тяжёлая ожоговая и механическая травма

5. Длительная иммобилизация пациента и/или денервация (парезы, плегии)

6. Риск развития злокачественной гипертермии.

Нежелательно е явление