Методы лечения кариеса дентина. Особенности диагностики и лечения кариеса дентина. Кариес зубов: этиология, патогенез, классификации

ГБОУ ВПО «ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КАФЕДРА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

УТВЕРЖДАЮ

Зав. кафедрой проф.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА № 8

ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ 2 КУРСА (4 СЕМЕСТР)

СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

(ДЛЯ СТУДЕНТОВ)

ТЕМА: Кариес дентина (глубокий кариес). Патологическая анатомия, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.

ЦЕЛЬ:

Научиться диагностировать и лечить кариес дентина КО2.1 (глубокий кариес).

Воспитательная цель : ознакомиться с этико-правовыми ошибками врача и их последствиями.

Формируемые общекультурные компетенции:

способность и готовность анализировать социально значимые проблемы и процессы, использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных, медико-биологических и клинических наук в различных видах профессиональной и социальной деятельности (ОК-1);

способность и готовность осуществлять свою деятельность с учетом принятых в обществе моральных и правовых норм , соблюдать правила врачебной этики, законы и нормативные правовые акты по работе с конфиденциальной информацией, сохранять врачебную тайну (ОК-8).

Формируемые профессиональные компетенции:

способность и готовность анализировать действие лекарственных средств по совокупности их фармакологических свойств при лечении различных заболеваний, в том числе стоматологических (ПК-28);

способность и готовность к лечению заболеваний твердых тканей зубов у пациентов различного возраста (ПК-30).

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ:

МАТЕРИАЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ: наборы стоматологических лотков с инструментами для приема больных и работы на фантомах; стоматологические пломбировочные материалы; расходные материалы; видеофильмы, тематические больные, тесты, ситуационные задачи; наборы рентгенограмм; презентации для мультимедиа-проектора.

МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ: учебная база кафедры терапевтической стоматологии.

ЛИТЕРАТУРА:

Основная литература

1. Терапевтическая стоматология: Учебник. Под редакцией проф. . – М.: «Медицинское информационное агентство», 20с.

2. Клинические ситуации с иллюстрациями для итоговой государственной аттестации выпускников медицинских вузов Российской Федерации. Стоматология. Учебно-методическое пособие. – М.: ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава» и -М» 2008, 221с.

Дополнительная литература

1. Глубокий кариес (клиника, диагностика особенности лечения): учебно-методические рекомендации /Михальченко Л. И., Попова Т. Н., Петрухин: ВолГМУ, 20с.

2. Диагностика и дифференциальная диагностика кариеса зубов и его осложнений: учебное пособие /, – Волгоград, 2005. – 110 с.

3. Практическая терапевтическая стоматология: учебное пособие /, – М.: МЕДпресс-информ, 2010. – 924 с.

4. Примеры ведения медицинской карты в практике терапевтической стоматологии (Часть I. Кариес и его осложнения): учебно-методическое пособие /, ; под редакцией проф. . – Волгоград: , 2011 – 80 с.

5. Стоматология: учебник для вузов /Под ред. , - 7-е издание., перераб. и доп., - М.: ГЭОТАР-Медиа, 20с. - Режим доступа: http// www. studmedlib. ru

6. Стоматология: учебник для медицинских вузов и последипломной подготовки специалистов / под ред. . 2-е изд., испр. и доп. - СПб.: СпецЛит, 20с. - Режим доступа: http// www. studmedlib. ru

7. Терапевтическая стоматология. Вариативные клинические ситуации с заданиями с интегративными заданиями в тестовой форме (с обоснованием правильных ответов): Учебное пособие для подготовки к итоговой государственной аттестации выпускников стоматологических факультетов медицинских вузов /Под редакцией проф. Г.М. Барера – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003. – 192 с.

8. Терапевтическая стоматология: национальное руководство /под редакцией проф. , проф. . М.: «ГЭОТАР-Медиа», 20с.

9. Терапевтическая стоматология: руководство к практическим занятиям. /, М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2011 гс.

10. Терапевтическая стоматология: рук. к практ. занятиям: учебное пособие /, . - М.: ГЭОТАР-Медиа, 20с. - Режим доступа: http// www. studmedlib. ru

11. Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060«Стоматология». В 2х частях. /Под редакцией проф. – М.: ФГОУ ВУНМЦ Росздрава, 2006 г., 368 с.

ВОПРОСЫ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ:

1. Принципы лечения среднего кариеса.

2. Обезболивание при лечении кариеса

3. Влияние на пульпу оперативного вмешательства и антисептической обработки.

4. Правила наложения изолирующей прокладки.

5. Чем необходимо руководствоваться при выборе пломбировочного материала для пломбирования полостей различных классов?

6. С какой целью проводится шлифовка и полировка пломб?

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ

1. Расскажите патоморфологию кариеса дентина (глубокий кариес).

2. Изложите клинику кариеса дентина КО2.1 (глубокий кариес).

3. Проведите дифференциальную диагностику кариеса дентина (глубокого кариеса): а) со средним кариесом, б) с хроническим фиброзным пульпитом, в) с острым очаговым пульпитом.

4. Особенности и этапы лечения глубокого кариеса.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЗАНЯТИЯ

Патоморфология кариеса дентина КО2.1 (глубокий кариес).

Этапы развития кариозного процесса. Различают стадии деминерализации дентина, дегенерации и растворения органической матрицы, что приводит к нарушению его структурной целостности. При этом микроскопически различают 5 зон, которые особенно четко проявляются при медленно прогрессирующем процессе (, 2011).

1-я зона – нормальный дентин. Для него характерна неизмененная структура с дентинными канальцами и отростками одонтобластов.

2-я зона – полупрозрачный дентин. Полупрозрачный слой является зоной деминерализации межтубулярного дентина с первыми признаками отложения минеральных компонентов внутри трубочек. Бактерии в дентинных канальцах отсутствуют.

3-я зона – прозрачный дентин. Это зона кариозного дентина, который частично размягчен, а его деминерализация продолжается. Однако наличие неповрежденных коллагеновых волокон создает предпосылки для реминерализации при благоприятных условиях.

4-я зона – мутный дентин. Это зона бактериальной инвазии. Она характеризуется наличием расширенных дентинных канальцев, наполненных бактериями. Коллагеновые волокна дентина подвергаются ферментативному воздействию и не способны восстановить нормальное состояние. В этой зоне не может происходить реминерализация, и она всегда подлежит удалению.

5-я зона – инфицированный дентин. В зоне отсутствуют нормальные структуры минерального компонента и коллагена. Полное удаление инфицированного дентина необходимо как для успешного проведения реставрации, так и с целью предотвращения распространения инфекции.

Воздействие кариесогенных факторов средней силы приводит к отложению заместительного дентина в полости зуба (проявление защитной функции пульпы зуба). Структура заместительного дентина может варьировать от хорошо организованной структуры до (реже) беструбчатого дентина, что обусловлено силой раздражителя. Наличие сильных раздражителей может привести к формированию внутрипульпарного дентина, получившего название иррегулярного дентина. Воздействие сильно выраженных кариесогенных факторов подавляет защитные механизмы пульпы, что приводит к быстрому ее инфицированию, возникновению абсцесса с последующим частичным или полным некрозом.

Клинико-диагностическая характеристика кариеса дентина КО2.1 (глубокий кариес)

Симптомы
Жалобы	На кратковременные боли от всех видов раздражителей (термические, механические, химические), проходящие после устранения раздражителей
Анамнез	· дефект появляется после прорезывания; · характерно прогрессирующее течение; · самопроизвольных болей не было
Причина возникновения	Микроорганизмы зубной бляшки, локальное снижение рН
Объективно: Локализация	· типичная для кариеса (фиссуры, апроксимальные поверхности, пришеечная область); · поражаются как молочные, так и постоянные зубы
Зондирование	· глубокая кариозная полость, не сообщающаяся с полостью зуба; · размягченные ткани; болезненно по дну кариозной полости
Перкуссия	Безболезненна
Пальпация	Безболезненна
Термодиагностика	Кратковременная боль на холодное и горячее, проходящая сразу после устранения раздражителя
Рентгенография	Наличие дефекта твердых тканей зуба в пределах эмали и глубоких слоев дентина, не сообщающегося с полостью зуба
Диагностическая повязка	Боли на раздражители не возникают

Кариес дентина (глубокий кариес) дифференцируют с:

Средним кариесом острым очаговым пульпитом хроническим фиброзным пульпитом

Дифференциальная диагностика кариеса дентина (глубокий кариес) и острого очагового пульпита

Общее:

1. боли от всех видов раздражителей, боли локальные

2. глубокая кариозная полость не сообщается с полостью зуба

3. болезненность при зондировании

4. перкуссия безболезненная

5. изменений в периапикальных тканях нет

Симптомы	Кариес дентина (глубокий кариес)	Острый очаговый пульпит
Жалобы	На кратковременные боли от всех видов раздражителей (термические, механические, химические). Боли быстро проходят после устранения раздражителей.	Острая самопроизвольная, приступообразная боль, усиливающаяся в ночное время и от всех видов раздражителей, долго не проходящая по устранению раздражителя. Приступ короткий, интермиссии длительные. Болит в течение
Зондирование	Равномерная болезненность по всему дну.	Резко болезненно в одной точке (в проекции рога пульпы)
Термодиагностика	Боли на холодное и горячее, проходящие сразу после устранения раздражителя	Болезненная, боль долго не проходит после устранения раздражителя, переходит в приступ

Дифференциальная диагностика кариеса дентина (глубокий кариес) и хронического

фиброзного пульпита.

Общее:

1. боли от всех видов раздражителей, особенно от температурных

2. наличие кариозной полости

3. боли при зондировании

4. перкуссия безболезненна

Симптомы	Кариес дентина (глубокий кариес)	Хронический фиброзный пульпит
Жалобы	На кратковременные боли от механических, химических и температурных раздражителей, которые быстро проходят после их устранения	На боли от всех видов раздражителей, долго не проходящие. Боли при смене температуры, при вдыхании холодного воздуха
Анамнез	Самопроизвольных болей не было	Самопроизвольные приступообразные боли возможны в прошлом по типу острого пульпита
Данные объективного исследования	Глубокая кариозная полость не сообщается с полостью зуба	Глубокая кариозная полость чаще сообщается с полостью зуба
Зондирование	Зондирование болезненно по всему дну	Резко зондирование болезненно в точке сообщения, пульпа кровоточит
Термодиагностика	Боли от температурных раздражителей быстро проходят после их устранения	Боли от температурных раздражителей долго не проходят после их устранения
		35 – 50 мкА
Рентгенография	В периапикальных тканях изменений нет	В 30% случаев может наблюдаться расширение периодонтальной щели
Диагностическая повязка	Отсутствие болей	Сохранение ноющих болей от всех видов раздражителей или появление самопроизвольных болей.

Схема

ориентировочной основы действия при лечении кариеса дентина (глубокого кариеса)

Компоненты и последовательность	Средства действия	Критерий самоконтроля действия
1. Проведите обезболивание (инфильтрационное, проводниковое)	Стерильный карпульный шприц с одноразовой иглой и карпулы с растворами артикаина, лидокаина, мепивакаина	Отсутствие боли при зондировании кариозной полости
2.Проведите изоляцию зуба (коффердам), проведите препарирование кариозной полости	Стоматологическая установка, набор стерильных стоматологических инструментов, боры. Препарирование кариозной полости проводится с соблюдением правил охранительного режима.	Кариес детектор
3. Обработайте кариозную полость антисептиком	1% раствор перекиси водорода , 0,02% раствор хлоргексидина, 10-20% раствор димексида и др. Не используются сильнодействующие, раздражающие вещества (спирт, эфир и др.).	Визуальный контроль
4. Промойте кариозную полость дистиллированной водой и высушите ее	Одноразовый шприц с дистиллированной водой, ватные или поролоновые шарики, слабая струя воздуха.	Стерильный ватный тампон, введенный с полость, остается сухим
5. Наложите лечебную пасту	Лечебные прокладки на основе гидрооксида кальция (являются препаратами выбора).	Паста наносится в небольшом количестве на пульпарную стенку в наиболее глубоком участке или точечно в проекции рога пульпы
6. Наложите изолирующую прокладку	Стеклоиономерный цемент, гладилка, штопфер	Накладывается изолирующая базовая прокладка для восстановления объема утраченного дентина, защиты пульпы от раздражителей и распределения жевательного давления. Толщина и уровень прокладки зависит от восстановительного материала постоянной пломбы.
7. Наложите постоянную пломбу	Матричные системы, клинья, материалы для постоянных пломб, фотополимеризаторы	Пломба восстанавливает анатомическую форму зуба и эстетику, контактные пункты (рентгенография, способ задержки зубной нити)
8. Шлифовка и полировка постоянной пломбы	Копировальная бумага, полировочные боры, силиконовые головки, диски и др. Полировочные пасты.	Проверьте соотношение зубов при смыкании, пломба должна быть гладкая, при зондировании без ступенек переходить к поверхности эмали, при эстетических реставрациях должна иметь сухой блеск.

При препарировании кариозной полости при кариесе дентина (глубокий кариес) после удаления некротизированного материала обнажается инфицированный дентин (4-я зона – мутный дентин), который легко убирается слоями с помощью ручных инструментов. После снятия этого слоя появляется более твердый дентин, переходящий в зону гиперминерализованного склерозированного дентина. Обнажение гиперминерализированного (твердого) дентина – это оптимальная глубина препарирования, так как он служит естественным барьером, который блокирует проникновение бактерий и кислот.

При воздействии сильно выраженных кариесогенных факторов и развитии быстропрогрессирующего острого процесса при лечении кариеса дентина (глубокий кариес) – клинически определяется наличием размягченного светлого, снимающегося пластами дентина, удаление которого может привести к вскрытию полости зуба - для стимуляции образования вторичного дентина накладывается прокладка с гидрооксидом кальция под временную пломбу. В качестве временного пломбировочного материала используется СИЦ - обеспечивают длительную изоляцию и защиту от действия раздражителей (, 2011).

Этапы наложения лечебной прокладки.

Проводят обезболивание, препарируют дефект, удаляя максимально возможное количество некротизированных тканей без риска вскрытия пульпы. После проведения медикаментозной обработки накладывают лечебную прокладку. Накладывают временную пломбу из стеклоиономерного цемента сроком на 10 нед. Через 10 нед. проверяют жизнеспособность пульпы по данным ЭОД, изучают реакции на температурный раздражитель, при необходимости делают рентгеновский снимок. Удаляют под анестезией временную пломбу, лечебную прокладку и слой пораженного дентина под контролем кариес-детектора и зондирования. При необходимости лечебную прокладку наносят точечно на область проекции рога пульпы и накладывают постоянную пломбу.

Тестовый контроль знаний

1. При глубоких кариозных полостях пациент чаще всего может жаловаться на боль:

2) от температурных раздражителей

3) самопроизвольную

4) при накусывании на зуб

2. При глубоких кариозных полостях пациенты могут жаловаться на боль:

1) от химических раздражителей

2) от механических (грубая пища) раздражителей

3) самопроизвольную

4) при накусывании на зуб

3. При глубоких кариозных полостях пациент жалуется на боль:

1) от химических раздражителей, которая сохраняется после устранения раз-

дражителей

2) от температурных раздражителей, которая сохраняется после их устранения

раздражителей

3) от температурных раздражителей, которая прекращается после их устране-

ния раздражителей

4) самопроизвольную

4.Зондирование глубоких кариозных полостей:

1) болезненно по дну

2) болезненно по стенкам (эмалево-дентинное соединение)

3) болезненно в пришеечной области

4) болезненно по эмали

5) безболезненно

5.Электроодонтодиагностика при глубоких кариозных полостях:

5) выше 100 мкА

6. Дифференциальный диагноз кариеса дентина (глубокие кариозные полости) проводится с:

1) хроническим периодонтитом

2) поверхностным кариесом

3) кариесом в стадии пятна

4) средним кариесом

5) кариозным пятном

7. Дифференциальный диагноз кариеса дентина (глубокие кариозные полости) проводится с:

1) острым диффузным пульпитом

4) обострением хронического пульпита

3) хроническим фиброзным пульпитом

4) острым периодонтитом

5) кариозным пятном

8. Дифференциальный диагноз кариеса дентина (глубокие кариозные полости) проводится с:

1) острым очаговым пульпитом

2) эрозией эмали

3) хроническим периодонтитом

4) поверхностным кариесом

5) кариозным пятном

9. Глубокая кариозная полость и отсутствие сообщения с полостью зуба является общим симптомом для:

1) поверхностного кариеса и среднего кариеса

2) среднего кариеса и кариозного пятна

3) глубокого кариеса и острого очагового пульпита

4) хронического фиброзного пульпита и хронического периодонтита

5) хронического гангренозного пульпита и среднего кариеса

10. Изменения в пульпе при глубоком кариесе носят характер:

1) некроза

2) острого воспаления

3) хронического воспаления

4) продуктивного изменения

5) старения пульпы

11. Лечение глубокого кариесе включает этап :

1) препарирование кариозной полости

2) медикаментозная обработка

3) наложение лечебной прокладки

4) наложение постоянной пломбы

5) кондиционирование дентина

12. Эвгенол в составе временной пломбы или лечебной прокладки нарушает:

1) процессы адгезии цинк-фосфатного цемента

2) процессы твердения силикатного цемента

3) процессы полимеризации и адгезии композитных материалов

4) адгезию силико-фосфатных цементов

5) цвет реставрации

13.Длительное одонтотропное и антисептическое действие в составе лечебной прокладки обеспечивается:

1) гидроксиапатитом

2) фторапатитом

3) глюконатом кальция

4) гидрооксисью кальция

5) хлористым кальцием

14. Материалы для лечебных прокладок должны:

1) обеспечивать прочную связь подлежащего дентина и пломбировочного ма-

2) оказывать противовоспалительное, противомикробное, одонтотропное дей-

3) разрушаться под действием дентинной жидкости

4) обеспечивать кондиционирование дентина

5) обеспечивать эстетику реставрации

15. Разновидность кариеса в соответствии с российской классификацией (Медико-экономические стандарты оказания медицинской помощи):

1) кариес эмали

2) кариес дентина

3) кариес в стадии пятна

4) одонтоклазия

5) вторичный кариес

16. Разновидность кариеса в соответствии с МКБ-10 (Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра):

1) кариес в стадии пятна

2) кариес эмали

3) глубокий кариес

4) кариес дентина

5) кариес цемента

Ситуационные задачи

Клиническая ситуация № 1

Пациентка 37 лет, обратилась в клинику с жалобами на боли при приеме холодной пищи.

Объективно: 37 – глубокая кариозная полость, не сообщающаяся с полостью зуба, зондирование болезненно по дну, термодиагностика болезненна, быстропроходящая после устранения раздражителя; перкуссия безболезненная.

Какой диагноз соответствует данной клинической ситуации? С какими заболеваниями твердых тканей зубов проводится дифференциальная диагностика? Каковы особенности лечения данного заболевания?

Клиническая ситуация № 2

Пациент 28 лет, обратился в клинику с жалобами на откол пломбы и кратковременные боли от термических раздражителей в 21 зубе.

Объективно: 21 – откол пломбы, после снятия пломбы глубокая кариозная полость, не сообщающаяся с полостью зуба (апроксимально-медиальная поверхность с нарушением целостности режущего края), зондирование дна кариозной полости болезненно.

Дообследуйте пациента и поставьте диагноз. Проведите дифференциальную диагностику. Перечислите этапы лечения данного заболевания. К какому классу классификации кариозных полостей по Блэку относится эта кариозная полость? Каковы особенности препарирования кариозной полости в данном случае? Какие материалы используются для наложения лечебной и изолирующей прокладок? Обоснуйте выбор пломбировочных материалов для наложения лечебной и изолирующей прокладок

Клиническая ситуация № 3

Пациенту 27 лет, в стоматологической клинике при обследовании был поставлен диагноз: 16 кариес дентина (глубокий кариес) КО2.1. Проведено лечение: под анестезией препарирование кариозной полости, медикаментозная обработка (включая спирт и эфир), наложение лечебной прокладки «Дайкал», изолирующей прокладки из фосфат-цемента, поставлена постоянная пломба из композита.

Какие ошибки допустил врач при лечении глубокого кариеса? Расскажите об особенностях препарирования кариозных полостей при глубоком кариесе. Перечислите и обоснуйте выбор лекарственных веществ для медикаментозной обработки глубоких кариозных полостей. Каким пломбировочным материалам для изолирующих прокладок следует отдавать предпочтение в данном случае и почему?

Клиническая ситуация № 4

У пациентки 43 лет, в течение суток отмечается боль в области 46 зуба. Боль началась внезапно ночью, приступы боли непродолжительные (10-15 минут), боль усиливается от температурных раздражителей. Две недели назад 46 зуб был лечен, наложена пломба из композиционного материала; из анамнеза было выявлено, что пациентка жаловалась на боли от температурных раздражителей, которые быстро проходили.

Назовите наиболее вероятные ошибки, которые врач мог допустить при диагностике и лечении 46 зуба ранее, приведшие к развитию осложнения. Перечислите заболевания, с которыми проводится дифференциальная диагностика глубокого кариеса. Назовите особенности лечения глубокого кариеса.

Клиническая ситуация № 5

Пациент 50 лет, обратился в клинику с жалобами на кратковременные боли при приеме пищи в области жевательной группы зубов верхней челюсти справа.

Объективно: 17 – кариозная полсть на контактно-медиальной поверхности, средних размеров, не сообщающаяся с полостью зуба, зондирование, перкуссия, термодиагностика безболезненны. В 16 зубе на контактно-дистальной поверхности глубокая кариозная полость, не сообщающаяся с полостью зуба, зондирование болезненно по дну.

Дообследуйте пациента. Поставьте диагноз. С какими заболеваниями проводится дифференциальная диагностика в этой клинической ситуации? Перечислите этапы лечения 17 и 16 зубов.

Ролевая игра – моделирование клинической ситуации для закрепления усвоения темы «Кариес дентина (глубокий кариес). Патологическая анатомия, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение».

Группа студентов распределяется по ролям:

1-й студент – «пациент» (обратился в клинику с жалобами, характерными для глубокого кариеса);

2-й студент – «медрегистратор» (знание и умение заполнять медицинскую документацию на стоматологического пациента);

3-й студент – «врач стоматолог-терапевт» (умение собрать жалобы и доложить результаты основных методов обследования при данной клинической ситуации; наметить план лечения);

4-й студент - «врач-физиотерапевт» (знание методики проведения ЭОД как дополнительного метода обследования; результаты ЭОД);

5-й студент – «врач-рентгенолог» (данные рентгенологического обследования при данной клинической ситуации).

составила ассистент кафедры

терапевтической стоматологии

Кариес дентина – глубокое кариозное поражение зуба, характеризующееся появлением полости в пределах дентина. Данной форме по МКБ соответствует «средний» и «глубокий» кариес отечественной классификации.

На этой стадии развития кариес поражает не только зубную эмаль, но и находящийся под ней дентин. Образуется довольно большая и глубокая кариозная полость, в которую попадают остатки пищи, образуя тем самым благоприятную среду для размножения бактерий провоцирующих развитие заболевания.

Эта стадия развития кариеса уже начинает доставлять пациенту беспокойство. Образовавшаяся кариозная полость чувствительна к разнообразным внешним раздражителям, и кратковременной болью реагирует на горячее, холодное или кислое. Как только убрать раздражитель, боль прекращается как бы сама по себе. Однако не следует тешить себя напрасными иллюзиями - кариес дентина сам по себе не исчезнет без соответствующего лечения.

Симптомы

В первую очередь симптоматика зависит от глубины процесса. При поражении дентина появляется боль при приеме кислого и сладкого. Также возможно возникновение болевых ощущений от температурных раздражителей, особенно от холодной воды или пищи. В то же время при устранении раздражающего фактора боль, как правило, прекращается.

Помимо болевого симптома, пациентов беспокоит эстетический дефект, особенно когда полость находится на передних зубах. Иначе ситуация обстоит при расположении полости на контактной поверхности. При этом пациента беспокоят боли, но полость не видна. Кроме того, при попадании в неё пищи, её очень сложно удалить в связи с труднодоступностью.

Диагностика кариеса дентина

Кариес дентина (средний кариес) - серьезное заболевание, которое следует своевременно лечить. Диагностировать проблему обычно не представляет труда для опытного стоматолога, так как на этой стадии развития заболевания кариозная полость уже сформировалась, ее отчетливо видно, и она заполнена размягченным дентином.

При диагностике следует дифференцировать заболевание от таких подобных по симптоматике заболеваний как хронический периодонтит, глубокий кариес, клиновидный дефект и эрозия твердых тканей.
- При хроническом периодонтите кариозная полость не реагирует болью на прикосновение, при кариозном поражении зондирование вызывает острую кратковременную боль;
- При поражении дентина кариозная полость не настолько глубокая, пульпа зуба обычно не задета. При глубоком - страдает не только дентин, но и пульпа.

Дифдиагноз

- От каких патологий необходимо отличать кариозные поражения дентина?
- От кариеса эмали, при котором обнаруживаются белые или пигментированные пятна и полости в пределах эмали.
- От хронического пульпита, при котором уже поражена пульпа, что проявляется длительными болями от действия температурных раздражителей, а также более высокими показателями ЭОД – около 50 мкА.
- От хронического периодонтита, при котором поражаются ткани периодонта (окружающие зуб). Может быть болезненно постукивание по зубу, ЭОД более 100 мкА, изменения костной ткани в области корней на рентгенограмме. Также причинный зуб мог болеть ранее.
- От клиновидного дефекта, который чаще локализуется в пришеечной области верхних и нижних жевательных зубов, а также клыков. Характеризуется V-образной полостью с плотными стенками, иногда пигментированными. Причина клиновидного дефекта – неадекватная чистка зубов (приложение излишней силы и неправильные движения).

Лечение кариеса дентина

Основной метод лечения кариозных поражений дентина – оперативный, который заключается в удалении мертвых тканей (некрэктомия) с помощью препарирования, после чего проводится пломбирование полости одним из материалов. В настоящее время используются современные фотокомпозитные пломбировочные материалы, которые обладают высокой прочностью, хорошей адгезией и отличной эстетикой. Такие пломбы ставятся и на фронтальных зубах, грамотно подбирается цвет.

В некоторых учреждениях до сих пор ставят амальгамные пломбы, для которых характерна высокая прочность, однако совсем отсутствует эстетика (металлический цвет). Такие пломбы очень долговечны (у некоторых стоят до 20 лет) и обладают низкой токсичностью.

Также не стоит забывать, что успех лечения зависит и от пациента, которому необходимо тщательно следить за гигиеной полости рта, снизить количество потребляемых углеводов в рационе питания, а также регулярно посещать стоматолога.

Профилактика

В первую очередь профилактика заболеваний дентина сводится к соблюдению гигиены полости рта. Также следует следить за балансом поступающих в организм микроэлементов и витаминов. Помимо этого, важное значение отводится регулярному посещению стоматолога. Только ранняя диагностика позволит вам сохранить зубы, не прибегая к удалению нерва.

Кариес дентина (K02.1)

Стоматология

Общая информация

Краткое описание

Утверждены Постановлением № 15
Совета Ассоциации общественных объединений
«Стоматологическая Ассоциация России» от 30 сентября 2014 года

Клинические рекомендации (протоколы лечения) «Кариес зубов» разработаны Московским государственным медико-стоматологическим университетом им. А.И.Евдокимова Минздрава РФ (Кузьмина Э.М., Леонтьев В.К., Максимовский Ю.М., Малый А.Ю., Смирнова Т.А.,), Центральным научно-исследовательским институтом стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Минздрава РФ (Боровский Е.В., Вагнер В.Д.).

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ
Кариес зубов (К02 по МКБ-10) - это инфекционный патологический процесс, проявляющийся после прорезывания зубов, при котором происходят деминерализация и размягчение твердых тканей зуба с последующим образованием дефекта в виде полости.

Нозологическая форма : кариес дентина

Стадия : любая

Фаза : стабилизация процесса

Осложнения : без осложнений

Код по МКБ-10 : К02.1

Критерии и признаки, определяющие модель пациента

Пациенты с постоянными зубами.
- Наличие полости с переходом эмалево-дентинной границы.
- Зуб со здоровой пульпой и периодонтом.
- Наличие размягченного дентина.
- При зондировании кариозной полости возможна кратковременная болезненность.
- Боли от температурных, химических и механических раздражителей, исчезающие после прекращения раздражения.
- Здоровые пародонт и слизистая оболочка рта.
- Отсутствие самопроизвольных болей на момент осмотра и в анамнезе.
- Отсутствие болезненности при перкуссии зуба.
- Отсутствие некариозных поражений твердых тканей зуба.

Порядок включения пациента в Клинические рекомендации (протоколы лечения)

Состояние пациента, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.

Диагностика

Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической

Код	Название	Кратность выполнения
А01.07.001		1
А01.07.002		1
А01.07.005		1
А02.07.001		1
А02.07.002		1
А02.07.005	Термодиагностика зуба	1
А02.07.007	Перкуссия зубов	1
А12.07.003		1
А02.07.006	Определение прикуса	Согласно алгоритму
А03.07.003		По потребности
А05.07.001	Электроодонтометрия	По потребности
А06.07.003		По потребности
А06.07.010		По потребности
А12.07.001		По потребности
А12.07.004		По потребности

* «1» - если 1 раз; «согласно алгоритму» - если обязательно несколько раз (2 и более); «по потребности» - если не обязательно (на усмотрение лечащего врача)

Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий

Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента, исключение осложнений, определение возможности приступить к лечению без дополнительных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.
С этой целью всем пациентам обязательно производят сбор анамнеза, осмотр рта и зубов, а также другие необходимые исследования, результаты которых заносят в медицинскую карту стоматологического больного (форма 043/у).

Сбор анамнеза

При сборе анамнеза выясняют наличие жалоб на боль от раздражителей, аллергический анамнез, наличие соматических заболеваний. Целенаправленно выявляют жалобы на боли и дискомфорт в области конкретного зуба, на застревание пищи, как давно они появились, когда пациент обратил внимание на них. Особое внимание обращают на выяснение характера жалоб, всегда ли они, по мнению пациента, связаны с конкретным раздражителем. Выясняют профессию пациента, осуществляет ли больной надлежащий гигиенический уход за ртом, время последнего посещения врача-стоматолога.

Визуальное исследование, осмотр полости рта с помощью дополнительных инструментов

При осмотре рта оценивают состояние зубных рядов, обращая внимание на наличие пломб, степень их прилегания, наличие дефектов твердых тканей зубов, количество удаленных зубов. Определяют интенсивность кариеса (индекс КПУ - кариес, пломба, удален), индекс гигиены. Обращают внимание на состояние слизистой оболочки рта, ее цвет, увлажненность, наличие патологических изменений. Обследованию подлежат все зубы, начинают осмотр с правых верхних моляров и заканчивают правыми нижними молярами.
Обследуют все поверхности каждого зуба, обращают внимание на цвет, рельеф эмали, наличие налета, наличие пятен и их состояние после высушивания поверхности зубов, дефектов.
Зондом определяют плотность твердых тканей, оценивают текстуру и степень однородности поверхности, а также болевую чувствительность.
Обращать внимание на то, чтобы зондирование проводилось без сильного давления. Обращают внимание на наличие пятен на видимых поверхностях зубов, наличие пятен и их состояние после высушивания поверхности зубов, площадь, форму краев, текстуру поверхности, плотность, симметричность и множественность очагов поражения с целью установления степени выраженности заболевания и скорости развития процесса, динамики заболевания, а также дифференциальной диагностики с некариозными поражениями. При зондировании выявленной кариозной полости обращают внимание на ее форму, локализацию, величину, глубину, наличие размягченного дентина, изменение его цвета, болезненность или наоборот отсутствие болевой чувствительности. Особо тщательно обследуют апроксимальные поверхности зуба. Проводится термодиагностика. Перкуссия используется для исключения осложнений кариеса. Для подтверждения диагноза при наличии полости на контактной поверхности и при отсутствии чувствительности пульпы проводят рентгенографию.
При проведении электроодонтометрии показатели чувствительности пульпы при кариесе дентина регистрируются в пределах от 2 до 10 мкА.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому

Код	Название	Кратность выполнения
А13.31.007	Обучение гигиене полости рта	Согласно алгоритму
А14.07.004	Контролируемая чистка зубов	Согласно алгоритму
А16.07.002 .	Восстановление зуба пломбой	Согласно алгоритму
А16.07.055	Профессиональная гигиена полости рта и зубов	Согласно алгоритму
А16.07.003	Восстановление зуба вкладками, виниром, полукоронкой	По потребности
А16.07.004	Восстановление зуба коронкой	По потребности
А25.07.001	Назначение лекарственной терапии при заболеваниях полости рта и зубов	Согласно алгоритму
А25.07.002	Назначение диетической терапии при заболеваниях полости рта и зубов	Согласно алгоритму

* «1» - если 1 раз; «согласно алгоритму» - если обязательно несколько раз (2 и более); «по потребности» - если не обязательно (на усмотрение лечащего врача)

Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

Немедикаментозная помощь направлена на предупреждение развития кариозного процесса и включает три основных компонента: обеспечение надлежащей гигиены рта, пломбирование кариозного дефекта и при необходимости протезирование.
Лечение кариеса независимо от локализации кариозной полости включает: премедикацию (при необходимости), обезболивание, раскрытие кариозной полости, удаление размягченного и пигментированного дентина, формирование полости, финирование, промывание и пломбирование полости (по показаниям) или протезирование вкладками, коронками или винирами.

Показаниями к протезированию являются:
- поражение твердых тканей коронковой части зуба после препарирования: для группы жевательных зубов индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ) > 0,4 показано изготовление вкладок, ИРОПЗ > 0,6 - показано изготовление искусственных коронок, ИРОПЗ > 0,8-показано применение штифтовых конструкций с последующим изготовлением коронок;
- предупреждение развития деформаций зубочелюстной системы при наличии соседних зубов с пломбами, восполняющими более ½ жевательной поверхности.

Основные цели лечения:
- остановка патологического процесса;
- восстановление анатомической формы и функции зуба;
- предупреждение развития осложнений, в том числе предупреждение развития феномена Попова-Годона в области зубов антагонистов;
- восстановление эстетики зубного ряда.

Лечение кариеса дентина пломбированием и, при необходимости, протезированием позволяет добиться компенсации функции и стабилизации процесса (уровень убедительности доказательств А).

Алгоритм обучения гигиене рта

Первое посещение

Врач-стоматолог или гигиенист стоматологический определяет гигиенический индекс, затем демонстрирует пациенту технику чистки зубов зубной щеткой и зубными нитями, используя модели зубных рядов, или другие демонстрационные средства.
Чистку зубов начинают с участка в области верхних правых жевательных зубов, последовательно переходя от сегмента к сегменту. В таком же порядке проводят чистку зубов на нижней челюсти.
Обратить внимание на то, что рабочую часть зубной щетки следует располагать под углом 45° к зубу, производить очищающие движения от десны к зубу, одновременно удаляя налет с зубов и десен. Жевательные поверхности зубов очищать горизонтальными (возвратно-поступательными) движениями так, чтобы волокна щетки проникали глубоко в фиссуры и межзубные промежутки. Вестибулярную поверхность фронтальной группы зубов верхней и нижней челюстей очищать такими же движениями, как моляры и премоляры. При чистке оральной поверхности ручку щетки располагать перпендикулярно к окклюзионной плоскости зубов, при этом волокна должны находиться под острым углом к зубам и захватывать не только зубы, но и десну.
Завершают чистку круговыми движения зубной щетки при сомкнутых челюстях, осуществляя массаж десен справа налево.
Длительность чистки составляет 3 мин.
Для качественной чистки контактных поверхностей зубов необходимо использовать зубные нити.
Индивидуальный подбор средств гигиены полости рта осуществляется с учетом стоматологического статуса пациента (состояния твердых тканей зубов и тканей пародонта, наличия зубочелюстных аномалий, съемных и несъемных ортодонтических и ортопедических конструкций) (см. Приложение 2 ).

Второе посещение
С целью закрепления полученных навыка проводится контролируемая чистка зубов.

Алгоритм контролируемой чистки зубов

Первое посещение
- Обработка зубов пациента окрашивающих средством, определение гигиенического индекса, демонстрация пациенту с помощью зеркала мест наибольшего скопления зубного налета.
- Чистка зубов пациентом в его обычной манере.
- Повторное определение гигиенического индекса, оценка эффективности чистки зубов (сравнение показателей индекса гигиены до и после чистки зубов), демонстрация пациенту с помощью зеркала окрашенных участков, где зубной налет не был удален при чистке.
- Демонстрация правильной техники чистки зубов на моделях, рекомендации пациенту по коррекции недостатков гигиенического ухода за ртом, использованию зубных нитей и дополнительных средств гигиены (специальных зубных щеток, зубных ершиков, монопучковых щеток, ирригаторов - по показаниям).

Следующее посещение
Определение гигиенического индекса, при удовлетворительном уровне гигиены рта - повторение процедуры.
Пациента инструктируют о необходимости являться на профилактический осмотр к врачу не реже 1 раза в полгода.

Алгоритм профессиональной гигиены рта и зубов

Этапы профессиональной гигиены:
- обучение пациента индивидуальной гигиене рта;
- удаление над- и поддесневых зубных отложений;
- полировка поверхностей зубов, в том числе и поверхностей корней;
- устранение факторов, способствующих скоплению зубного налета;
- аппликации реминерализирующих и фторидсодержащих средств (за исключением районов с высоким содержанием фтора в питьевой воде);
- мотивация пациента к профилактике и лечению стоматологических заболеваний. Процедура проводится в одно посещение.

При удалении над- и поддесневых зубных отложений (зубной камень, плотный и мягкий зубной налет) следует соблюдать ряд условий:
- удаление зубного камня проводить с аппликационным обезболиванием;
- провести антисептическую обработку полости рта раствором антисептика (0,06 % раствором хлоргексидина, 0,05 % раствором перманганата калия);
- изолировать обрабатываемые зубы от слюны;
- обратить внимание, что рука, удерживающая инструмент, должна быть фиксирована на подбородке пациента или соседних зубах, терминальный стержень инструмента располагается параллельно оси зуба, основные движения - рычагообразные и соскабливающие - должны быть плавными, не травмирующими.

В области металлокерамических, керамических, композитных реставраций, имплантатов (при обработке последних используются пластиковые инструменты) применяется ручной способ удаления зубных отложений.

Ультразвуковые аппараты не следует использовать у пациентов с респираторными, инфекционными заболеваниями, а также у больных с кардиостимулятором.

Для удаления налета и полировки гладких поверхностей зубов рекомендуется использовать резиновые колпачки, жевательных поверхностей - вращающиеся щеточки, контактных поверхностей - флоссы и абразивные штрипсы. Полировочную пасту следует использовать, начиная с крупнодисперсной и заканчивая мелкодисперсной. Фторидсодержащие полировочные пасты не рекомендуется использовать перед проведением некоторых процедур (герметизации фиссур, отбеливания зубов). При обработке поверхностей имплантатов следует использовать мелкодисперсные полировочные пасты и резиновые колпачки.

Необходимо устранять факторы, способствующие скоплению зубного налета: удалять нависающие края пломб, проводить повторную полировку пломб.

Периодичность проведения профессиональной гигиены рта зависит от стоматологического статуса пациента (гигиенического состояния рта, интенсивности кариеса зубов, состояния тканей пародонта, наличия несъемной ортодонтической аппаратуры и стоматологических имплантатов). Минимальная периодичность проведения профессиональной гигиены - 2 раза в год.

Алгоритм и особенности пломбирования

При кариесе дентина пломбирование проводят в одно посещение. После диагностических исследований и принятия решения о лечении на том же приеме приступают к лечению.
Возможна постановка временной пломбы (повязки), если невозможно поставить постоянную пломбу в первое посещение или для подтверждения диагноза.
Перед препарированием проводится анестезия (аппликационная, инфильтрационная, проводниковая). Перед проведением анестезии место вкола обрабатывается аппликационно анестетиками.

Общие требования к препарированию полостей:
- обезболивание;
- "раскрытие" кариозной полости;
- максимальное удаление патологически измененных тканей зуба;
- возможно полное сохранение интактных тканей зуба;
- иссечение эмали, лишенной подлежащего дентина (по показаниям);
- формирование полости;
- финирование полости.

Необходимо обращать внимание на обработку краев полости для создания качественного краевого прилегания пломбы и предотвращения сколов эмали и пломбировочного материала.
При пломбировании композитными материалами допускается щадящее препарирование полостей (уровень убедительности доказательств В).

Особе​нности препарирования и пломбирования полостей

Полости класса I
Следует стремиться максимально , сохранять бугры на окклюзионной поверхности, для этого перед препарированием с помощью артикуляционной бумаги выявляют участки эмали, которые несут окклюзионную нагрузку. Бугры снимают частично или полностью, если скат бугра поврежден на 1/2 его длины. Препарирование по возможности проводят в контурах естественных фиссур. При необходимости применяют методику "профилактического расширения" по Блеку. Применение данного метода способствует предотвращению рецидива кариеса. Этот тип препарирования рекомендован в первую очередь для материалов, не обладающих хорошей адгезией к тканям зуба (амальгама) и удерживающихся в полости за счет механической ретенции. Выполняя расширение полости для предупреждения вторичного кариеса необходимо обращать внимание на сохранение максимально возможной толщины дентина на дне полости.
Далее проводят формирование полости. Проверяют качество удаления пораженных тканей с помощью зонда и детектора кариеса.

Полости класса II
Перед началом препарирования определяют виды доступа. Проводят формирование полости. Проверяют качество удаления пораженных тканей с помощью зонда и детектора кариеса.
При пломбировании необходимо использовать матричные системы, матрицы, межзубные клинья. При обширных разрушениях коронковой части зуба необходимо использовать матрицедержатель. Необходимо проводить обезболивание, так как наложение матрицедержателя или введение клина болезненны для пациента.
Правильно сформированная контактная поверхность зуба ни в коем случае не может быть плоской - она должна иметь форму, близкую к сферической. Зона контакта между зубами должна располагаться в области экватора и чуть выше - как в интактных зубах. Не следует моделировать контактный пункт на уровне краевых гребней зубов: в этом случае помимо застревания пищи в межзубном промежутке возможны сколы материала, из которого выполнена пломба. Как правило, эта погрешность связана с использованием плоской матрицы, не имеющей выпуклого контура в области экватора.
Формирование контактного ската краевого гребня осуществляется с помощью абразивных полосок (штрипсов) или дисков. Наличие ската краевого гребня предотвращает сколы материала в этой области и застревание пищи.
Следует обращать внимание на формирование плотного контакта между пломбой и соседним зубом, предотвращение избыточного введения материала в область десневой стенки полости (создания "нависающего края"), обеспечение оптимального прилегания материала к десневой стенке.

Полости класса III
При препарировании важно определить оптимальный доступ. Прямой доступ возможен в случае отсутствия рядом стоящего зуба или при наличии отпрепарированной полости на смежной контактной поверхности соседнего зуба. Предпочтительны язычный и небный доступы, так как это позволяет сохранить вестибулярную поверхность эмали и обеспечить более высокий функциональный эстетический уровень восстановления зуба. При препарировании контактную стенку полости иссекают эмалевым ножом или бором, предварительно защитив интактный соседний зуб металлической матрицей. Формируют полость, удаляя эмаль, лишенную подлежащего дентина, обрабатывают края финишными борами. Допускается сохранение вестибулярной эмали, лишенной подлежащего дентина, если она не имеет трещин и признаков деминерализации.

Полости класса IV
Особенностями препарирования полости класса IV являются широкий фальц, формирование в некоторых случаях дополнительной площадки на язычной или небной поверхности, щадящее препарирование тканей зуба при формировании десневой стенки полости в случае распространения кариозного процесса ниже уровня десны. При препарировании предпочтительно создание ретенционной формы, так как адгезии композитных материалов часто бывает недостаточно.
При пломбировании обращать внимание на правильное формирование контактного пункта.
При пломбировании композитными материалами восстановление режущего края должно проводиться в два этапа:
- формирование язычного и небного фрагментов режущего края. Первое отсвечивание проводится через эмаль или ранее наложенный композит с вестибулярной стороны;
- формирование вестибулярного фрагмента режущего края; отсвечивание проводится через отвержденный язычный или небный фрагмент.

Полости класса V
Перед началом препарирования обязательно определить глубину распространения процесса под десну, при необходимости направляют пациента на коррекцию (иссечение) слизистой оболочки десневого края для раскрытия операционного поля и удаление участка гипертрофированной десны. В этом случае лечение проводится в 2 и более посещений, т. к. после вмешательства полость закрывают временной пломбой, в качестве материала для временной пломбы применяют цемент или масляный дентин до заживления тканей десневого края. Затем проводят пломбирование.
Форма полости должна быть округлой. Если полость очень мала, допустимо щадящее препарирование шаровидными борами без создания ретенционных зон.
Для пломбирования дефектов, заметных при улыбке, следует выбрать материал с достаточными эстетическими характеристиками. У пациентов с плохой гигиеной полости рта рекомендуется использовать стеклоиономерные (полиалкенатные) цементы, обеспечивающие долговременное фторирование тканей зуба после пломбирования и обладающие приемлемыми эстетическими характеристиками. У пациентов пожилого и преклонного возраста, особенно при явлениях ксеростомии, следует применять амальгаму или стеклоиономеры. Так же возможно использование компомеров, обладающих преимуществами стеклоиономеров и высокой эстетичностью. Композитные материалы показаны при пломбировании дефектов в тех случаях, когда эстетика улыбки очень важна.

Полости класса VI
Особенности данных полостей требуют щадящего удаления пораженных тканей. Следует использовать боры, размер которых лишь незначительно превышает диаметр кариозной полости. Допустим отказ от анестезии, особенно при незначительной глубине полости. Возможно сохранение эмали, лишенной подлежащего дентина, что связано с достаточно большой толщиной слоя эмали, особенно в области бугров моляров (Приложение 7).

Алгоритм и особенности изготовления вкладки
Показаниями к изготовлению вкладок при кариесе дентина являются полости классов I и II по Блеку. Вкладки могут изготавливаться как из металлов, так и из керамики и композитных материалов. Вкладки позволяют восстановить анатомическую форму, функцию зуба, предупредить развитие патологического процесса, обеспечить эстетику зубного ряда.

Противопоказаниями к применению вкладок при кариесе дентина являются поверхности зубов, малодоступные для формирования полостей под вкладки и зубы с неполноценной, хрупкой эмалью.

Вопрос о методе лечения вкладкой либо коронкой при кариесе дентина может решаться только после удаления всех некротизированных тканей.
Вкладки изготавливают в несколько посещений.

Первое посещение
Во время первого посещения проводится формирование полости. Полость под вкладку формируется после удаления пораженных кариесом некротизированных и пигментированных тканей. Она должна отвечать следующим требованиям:
- быть ящикообразной;
- дно и стенки полости должны выдерживать жевательное давление;
- форма полости должна обеспечивать удержание вкладки от смещения в любых направлениях;
- для точного краевого прилегания, обеспечивающего герметизм, следует формировать скос (фальц) в пределах эмали под углом 45° (при изготовлении цельнолитых вкладок).

Препарирование полости проводят под местной анестезией.
После формирования полости производится моделирование вкладки в полости рта или получают оттиск.
При моделировании восковой модели вкладки обращают внимание на точность подгонки восковой модели по прикусу с учетом не только центральной окклюзии, но и всех движений нижней челюсти, на исключение возможности образования ретенционных участков, на придание внешним поверхностям восковой модели правильной анатомической формы. При моделировании вкладки в полости класса II используют матрицы для предотвращения повреждений межзубного десневого сосочка.
При изготовлении вкладок непрямым методом проводится получение оттисков. Получение оттиска после одонтопрепарирования на том же приеме возможно при отсутствии повреждений маргинального пародонта. Используются силиконовые двухслойные и альгинатные оттискные массы, стандартные оттискные ложки. Рекомендуется края ложек перед получением оттисков окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции оттискного материала. Желательно использовать специальный клей для фиксации силиконовых оттисков на ложке. После выведения ложек из полости рта производится контроль качества оттисков.
В случае применения метода ретракции десны при получении оттисков уделяется внимание соматическому статусу пациента. При наличии в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний (ишемической болезни сердца, стенокардии, артериальной гипертензии, нарушений сердечного ритма) нельзя применять для ретракции десны вспомогательные средства, содержащие катехоламины (в том числе нити, пропитанные такими составами).
При изготовлении керамических или композитных вкладок проводят определение цвета.
После моделирования вкладки или получения оттисков для ее изготовления отпрепарированная полость зуба закрывается временной пломбой.

Следующее посещение
После изготовление вкладки в зуботехнической лаборатории производят припасовку вкладки. Обращают внимание на точность краевого прилегания, отсутствие зазоров, окклюзионные контакты с зубами антагонистами, аппроксимальные контакты, цвет вкладки. При необходимости проводят коррекцию.
При изготовлении цельнолитой вкладки после ее полировки, а при изготовлении керамической или композитной вкладок - после глазурования проводят фиксацию вкладки на постоянный цемент.
Пациента инструктируют по поводу правил пользования вкладкой и указывают на необходимость регулярного посещения врача 1 раз в полгода.

Алгоритм и особенности изготовления микропротезов (виниров)

Под винирами в целях данного протокола следует понимать фасеточные облицовки, изготавливаемые на фронтальные зубы верхней челюсти. Особенности изготовления виниров:
- виниры устанавливаются только на фронтальные зубы с целью восстановления эстетики зубного ряда;
- виниры изготавливаются из стоматологической керамики или композитных материалов;
- при изготовлении виниров препарирование тканей зуба проводится только в пределах эмали, при этом сошлифовывают пигментированные участки;
- виниры изготавливаются с перекрытием режущего края зуба или без перекрытия.

Первое посещение
При принятии решения об изготовлении винира на том же приеме приступают к лечению.

Подготовка к препарированию

Препарирование опорных зубов

Препарирование зуба под винир производится под местной анестезией.

При препарировании следует обращать особое внимание на глубину: сошлифовывают 0,3-0,7 мм твердых тканей. Перед началом основного препарирования целесообразно провести ретракцию десны и маркировку глубины препарирования с использованием специального маркировочного бора (диска) размером 0,3-0,5 мм. Необходимо обращать внимание на сохранение апроксимальных контактов, избегать препарирования в пришеечной области.
Получение оттиска с отпрепарированного зуба проводится на том же приеме. Используются силиконовые двухслойные и альгинатные оттискные массы, стандартные оттискные ложки. Рекомендуется края ложек перед получением оттисков окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции оттискного материала. Желательно использовать специальный клей для фиксации силиконовых оттисков на ложке. После выведения ложек изо рта производится контроль качества оттисков (точность отображения анатомического рельефа, отсутствие нор и пр.).
Для фиксации правильного соотношения зубных рядов в положении центральной окклюзии применяются гипсовые или силиконовые блоки. Проводится определение цвета винира.
Отпрепарированные зубы покрываются временными винирами, изготовленными из композитного материала или пластмассы, которые фиксируют на временный кальций-содержащий цемент.

Следующее посещение
Наложение и припасовка винира

Особое внимание необходимо обращать на точность прилегания краев винира к твердым тканям зуба, проверяют отсутствие зазоров между виниром и зубом. Обращают внимание на аппроксимальные контакты, на окклюзионные контакты с зубами-антагонистами. Особо тщательно выверяют контакты во время сагиттальных и трансверзальных движений нижней челюсти. При необходимости проводится коррекция.
Проводится фиксация винира на постоянный цемент или композитный материал для цементирования двойного отверждения. Обращать внимание на соответствие цвета цемента цвету винира. Пациента инструктируют по поводу правил пользования виниром и указывают на необходимость регулярного посещения врача 1 раз в полгода.

Алгоритм и особенности изготовления цельнолитой коронки

Показанием к изготовлению коронок является значительное поражение окклюзионной или режущей поверхности зубов при сохраненной витальной пульпы. Коронки изготавливаются на зубы после проведения лечения кариеса дентина пломбированием. Цельнолитые коронки при кариесе дентина изготавливают на любые зубы для восстановления анатомической формы и функции, а также для предупреждения дальнейшего разрушения зуба. Коронки изготавливаются в несколько посещений.

Особенности изготовления цельнолитых коронок:
- при протезировании моляров рекомендуется использование цельнолитой коронки или коронки с металлической окклюзионной поверхностью;
- при изготовлении цельнолитой металлокерамической коронки моделируется оральная гирлянда (металлический кантик по краю коронки);
- пластмассовая (по потребности - керамическая) облицовка производится в области фронтальных зубов на верхней челюсти лишь до 5 зуба включительно и на нижней челюсти до 4 зуба включительно, далее - по потребности;
- при изготовлении коронок на зубы-антагонисты необходимо соблюдать определенную последовательность:

- первым этапом является одновременное изготовление временных капп на подлежащие протезированию зубы обеих челюстей с максимальным восстановлением окклюзионных соотношений и обязательным определением высоты нижнего отдела лица, эти каппы должны как можно точнее воспроизводить конструкцию будущих коронок;
- сначала изготавливают постоянные коронки на зубы верхней челюсти;
- после фиксации коронок на зубы верхней челюсти изготавливают постоянные коронки на зубы нижней челюсти.

Первое посещение

Подготовка к препарированию

Для определения жизнеспособности пульпы протезируемых зубов проводится электроодонтометрия до начала лечебных мероприятий. Перед началом препарирования получают оттиски для изготовления временных пластмассовых коронок (капп).

Препарирование зубов под коронки

Вид препарирования выбирается в зависимости от вида будущих коронок и групповой принадлежности протезируемых зубов. При препарировании нескольких зубов следует обращать особое внимание на параллельность клинических осей культей зубов после препарирования.



Для предотвращения развития воспалительных процессов в тканях краевого пародонта после препарирования назначается противовоспалительная регенерирующая терапия (полоскание полости рта настоем коры дуба, а так же настоями ромашки, шалфея и др., при необходимости аппликации масляным раствором витамина А или другими средствами, стимулирующими эпителизацию).

Следующее посещение
Получение оттисков

При изготовлении цельнолитых коронок рекомендуется назначать больного на прием на следующий день или через день после препарирования для снятия рабочего двухслойного оттиска с отпрепарированных зубов и оттиска с зубов-антагонистов, если они не были сняты в первое посещение.
Используются силиконовые двухслойные и альгинатные оттискные массы, стандартные оттискные ложки. Рекомендуется края ложек перед получением оттисков окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции оттискного материала. Желательно использовать специальный клей для фиксации силиконовых оттисков на ложке. После выведения ложек из полости рта производится контроль качества оттисков (отображение анатомического рельефа, отсутствие пор).
В случае применения метода ретракции десны при получении оттисков уделяется внимание соматическому статусу пациента. При наличии в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний (ишемической болезни сердца, стенокардии, артериальной гипертензии, нарушений сердечного ритма) нельзя применять для ретракции десны вспомогательные средства, содержащие катехоламины (в том числе нити, пропитанные такими составами).

Следующее посещение
Наложение и припасовка каркаса цельнолитой коронки. Не ранее, чем через 3 дня после препарирования для исключения травматического (термического) повреждения пульпы проводится повторная электроодонтометрия (возможно проведение на следующем посещении).
Особое внимание необходимо обращать на точность прилегания каркаса в пришеечной области (краевое прилегание). Проверяют отсутствие зазора между стенкой коронки и культей зуба. Обращают внимание на соответствие контура края опорной коронки контурам десневого края, на степень погружения края коронки в десневую щель, апроксимальные контакты, окклюзионные контакты с зубами-антагонистами. При необходимости проводится коррекция. В случае если облицовка не предусмотрена, проводится полировка цельнолитой коронки и ее фиксация на временный или постоянный цемент. Для фиксации коронок следует применять временные и постоянные кальцийсодержащие цементы. Перед фиксацией коронки на постоянный цемент проводится электроодонтометрия для исключения воспалительных процессов в пульпе зуба. При признаках поражения пульпы решается вопрос о депульпировании.
Если предусмотрена керамическая или пластмассовая облицовка, проводится выбор цвета облицовки.
Коронки с облицовкой на верхней челюсти делают до 5-го зуба включительно, на нижней - до 4-го включительно. Облицовки жевательных поверхностей боковых зубов не показаны.

Следующее посещение
Наложение и припасовка готовой цельнолитой коронки с облицовкой.
Особое внимание следует обращать на точность прилегания коронки в пришеечной области (краевое прилегание). Проверяют отсутствие зазора между стенкой коронки и культей зуба. Обращают внимание на соответствие контура края коронки контурам десневого края, на степень погружения края коронки в десневую щель, апроксимальные контакты, окклюзионные контакты с зубами-антагонистами.
При необходимости проводится коррекция. При применении металлопластмассовой коронки после полировки, а при применении металлокерамической коронки - после глазурования проводится фиксация на временный (на 2-3 нед.) или на постоянный цемент. Для фиксации коронок следует применять временные и постоянные кальцийсодержащие цементы. Особое внимание при фиксации на временный цемент необходимо обращать на удаление остатков цемента из межзубных промежутков.

Следующее посещение

Особое внимание при фиксации на постоянный цемент необходимо обращать на удаление остатков цемента из межзубных промежутков. Пациента инструктируют по поводу правил пользования коронкой и указывают на необходимость регулярного посещения врача 1 раз в полгода.

Алгоритм и особенности изготовления штампованной коронки
Штампованная коронка при правильном изготовлении полноценно восстанавливает анатомическую форму зуба и предотвращает развитие осложнений.

Первое посещение
После диагностических исследований, необходимых подготовительных лечебных мероприятий и принятия решения о протезировании на том же приеме приступают к лечению. Коронки изготавливаются на зубы после проведения лечения кариеса дентина пломбированием.

П​одготовка к препарированию
Для определения жизнеспособности пульпы опорных зубов проводится электроодонтометрия до начала всех лечебных мероприятий.
Перед началом препарирования получают оттиски для изготовления временных пластмассовых коронок (капп). При невозможности изготовить временные каппы из-за незначительного объема препарирования применяются фторлаки для защиты отпрепарированных зубов.

Препарирование зубов
При препарировании следует обращать внимание на параллельность стенок отпрепарированного зуба (форма цилиндра). При препарировании нескольких зубов следует обращать внимание на параллельность клинических осей культей зубов после препарирования. Препарирование зубов проводится под местной анестезией.
Получение оттиска с отпрепарированных зубов на том же приеме возможно при отсутствии повреждений маргинального пародонта при препарировании. При изготовлении штампованных коронок применяются альгинатные оттискные массы, стандартные оттискные ложки. Рекомендуется края ложек перед получением оттисков окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции оттискного материала. После выведения ложек из полости рта производится контроль качества.
Для фиксации правильного соотношения зубных рядов в положении центральной окклюзии применяются гипсовые или силиконовые блоки. В случае необходимости определения центрального соотношения челюстей изготавливаются восковые базисы с окклюзионными валиками. При изготовленных временных капп проводится их припасовка, при необходимости - перебазировка и фиксация на временный цемент.
Для предотвращения развития воспалительных процессов в тканях краевого пародонта, связанных с травмированием при препарировании, назначается противовоспалительная регенерирующая терапия (полоскание полости рта настоем коры дуба, ромашки, шалфея, при необходимости - аппликации масляным раствором витамина А или другими средствами, стимулирующими эпителизацию).

Следующее посещение
Проводится получение оттисков, если они не были получены в первое посещение.
Используются альгинатные оттискные массы, стандартные оттискные ложки. Рекомендуется края ложек перед получением оттисков окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции оттискного материала. После выведения ложек из полости рта производится контроль качества оттисков (отображение анатомического рельефа, отсутствие пор).

Следующее посещение
Не ранее, чем через 3 дня после препарирования для исключения травматического (термического) повреждения пульпы проводится повторная электроодонтометрия (возможно проведение на следующем посещении).

Следующее посещение
Примерка и припасовка штампованных коронок
Особое внимание следует обращать на точность прилегания коронки в пришеечной области (краевое прилегание). Проверяют отсутствие давления коронки на ткани маргинального пародонта. Обращают внимание на соответствие контура края опорной коронки контурам десневого края, степень погружения края коронки в десневую щель (максимум на 0,3- 0,5 мм ), апроксимальные контакты, окклюзионные контакты с зубами-антагонистами.
При необходимости проводится коррекция. При использовании комбинированных штампованных коронок (по Белкину) после припасовки коронки получают оттиск культи зуба с помощью воска, налитого внутрь коронки. Определяют цвет пластмассовой облицовки. Коронки с облицовкой на верхней челюсти делают до 5-го зуба включительно, на нижней - до 4-го включительно. Облицовки жевательных поверхностей боковых зубов в принципе не показаны. После полировки производится фиксация на постоянный цемент.
Перед фиксацией коронки на постоянный цемент проводится электроодонтометрия для выявления воспалительных процессов в пульпе зуба. Для фиксации коронок необходимо применять постоянные кальцийсодержащие цементы. При признаках поражения пульпы решается вопрос о депульпировании.
Особое внимание при фиксации на постоянный цемент обращать на удаление остатков цемента из межзубных промежутков.
Пациента инструктируют по поводу правил пользования коронками и указывают на необходимость регулярного посещения врача 1 раз в полгода.

Алгоритм и особенности изготовления цельнокерамической коронки
Показанием к изготовлению цельнокерамических коронок является значительное поражение окклюзионной или режущей поверхности зубов при сохраненной витальной пульпе. Коронки изготавливаются на зубы после проведения лечения кариеса дентина пломбированием.
Цельнокерамические коронки при кариесе дентина могут изготавливать на любые зубы для восстановления анатомической формы и функции, а также для предупреждения дальнейшего разрушения зуба. Коронки изготавливаются в несколько посещений.

Особенности изготовления цельнокерамических коронок:
- Главной особенностью является необходимость препарирования зуба с циркулярным прямоугольным уступом под углом 90 о.
- При изготовлении коронок на зубы-антагонисты необходимо соблюдать определенную последовательность:

- первым этапом является одновременное изготовление временных капп на подлежащие протезированию зубы обеих челюстей с максимальным восстановлением окклюзионных соотношений и обязательным определением высоты нижнего отдела лица. Эти каппы должны как можно точнее воспроизводить конструкцию будущих коронок;
- поочередно изготавливают постоянные коронки на зубы верхней челюсти;
- после фиксации коронок на зубы верхней челюсти изготавливают постоянные коронки на зубы нижней челюсти;
- при расположении уступа на уровне десневого края или ниже всегда необходимо применять ретракцию десны перед получением оттиска.

Первое посещение
После диагностических исследований, необходимых подготовительных лечебных мероприятий и принятия решения о протезировании на том же приеме приступают к лечению.

Подготовка к препарированию

Для определения жизнеспособности пульпы протезируемых зубов проводится злектроодонтометрия до начала лечебных мероприятии. Перед началом препарирования получают оттиски для изготовления временных пластмассовых коронок (капп).

Препарирование зубов под цельнокерамические коронки

Всегда применяется препарирование с прямоугольным циркулярным уступом под углом 90°. При препарировании нескольких зубов следует обращать особое внимание на параллельность клинических осей культей зубов после препарирования.
Препарирование зубов с витальной пульпой проводится под местной анестезией. Получение оттиска с отпрепарированных зубов на том же приеме возможно при отсутствии повреждений маргинального пародонта при препарировании. Используются силиконовые двухслойные и альгинатные оттискные массы, стандартные оттискные ложки. Рекомендуется края ложек перед получением оттиска окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции оттискного материала. Желательно использовать специальный клей для фиксации силиконовых оттисков на ложке. После выведения ложек из полости рта производится контроль качества оттисков.
В случае применения метода ретракции десны при получении оттиска уделяется внимание соматическому статусу пациента. При наличии в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний (ишемической болезни сердца, стенокардии, артериальной гипертензии, нарушений сердечного ритма) нельзя применять для ретракции десны вспомогательные средства, содержащие катехоламины (в том числе нити, пропитанные такими составами).
Для фиксации правильного соотношения зубных рядов в положении центральной окклюзии применяются гипсовые или силиконовые блоки. При изготовленных временных капп проводится их припасовка, при необходимости - перебазировка и фиксация на временный кальцийсодержащий цемент.
Проводится определение цвета будущей коронки.
Для предотвращения развития воспалительных процессов в тканях краевого пародонта после препарирования назначается противовоспалительная регенерирующая терапия (полоскание полости рта настоем коры дуба, ромашки и шалфея, при необходимости - аппликации масляным раствором витамина А или другими средствами, стимулирующими эпителизацию).

Следующее посещение
Получение оттисков

При изготовлении цельнокерамических коронок рекомендуется назначать больного на прием на следующий день или через день после препарирования для получения рабочего двухслойного оттиска с отпрепарированных зубов и оттиска с зубов-антагонистов, если они не были получены в первое посещение. Используются силиконовые двухслойные и альгинатные оттискные массы, стандартные оттискные ложки. Рекомендуется края ложек перед получением оттисков окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции оттискного материала. Желательно использовать специальный клей для фиксации силиконовых оттисков на ложке. После выведения ложек из полости рта производится контроль качества оттисков (отображение анатомического рельефа, отсутствие пор).
В случае применения метода ретракции десны при получении оттисков уделяется внимание соматическому статусу пациента. При наличии в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний (ишемической болезни сердца, стенокардии, артериальной гипертензии, нарушений сердечного ритма) нельзя применять для ретракции десны вспомогательные средства, содержащие катехоламины (в том числе нити, пропитанные такими составами).

Следующее посещение
Наложение и припасовка цельнокерамической коронки

Не ранее, чем через 3 дня после препарирования для исключения травматического (термического) повреждения пульпы проводится повторная электроодонтометрия (возможно проведение на следующем посещении).
Особое внимание необходимо обращать на точность прилегания коронки к уступу в пришеечной области (краевое прилегание). Проверяют отсутствие зазора между стенкой коронки и культей зуба. Обращают внимание на соответствие контура края опорной коронки контурам края уступа, апроксимальные контакты и окклюзионные контакты с зубами-антагонистами. При необходимости проводится коррекция.
После глазурования проводится фиксация на временный (на 2-3 нед.) или на постоянный цемент. Для фиксации коронок следует применять временные и постоянные кальцийсодержащие цементы. Особое внимание при фиксации на временный цемент необходимо обращать на удаление остатков цемента из межзубных промежутков.

Следующее посещение
Фиксация на постоянный цемент

Перед фиксацией коронки на постоянный цемент проводится электроодонтометрия для исключения воспалительных процессов в пульпе зуба. При признаках поражения пульпы решается вопрос о депульпировании. При витальных зубах для фиксации коронок следует применять постоянные кальцийсодержащие цементы.
Особое внимание при фиксации на постоянный цемент обращать на удаление остатков цемента из межзубных промежутков.
Пациента инструктируют по поводу правил пользования коронкой и указывают на необходимость регулярного посещения врача 1 раз в полгода.

Требования к лекарственной помощи амбулаторно-поликлинической

Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов

Применение местных противовоспалительных и эпителизирующих средств показано при механической травме слизистой оболочки. Назначают полоскания или ванночки отварами одного из препаратов: коры дуба, цветков ромашки, шалфея 3-4 раза в день 3-5 дней (уровень убедительности доказательств С). Аппликации на пораженные участки маслом облепихи - 2-3 раза в день по 10-15 минут (уровень убедительности доказательств С).

Витамины
Применяются аппликации на пораженные участки масляным раствором ретинола - 2-3 раза в день по 10-15 мин. 3-5 дней (уровень убедительности доказательств С).

Средства, влияющие на кровь
Гемодиализат депротеинизированный - адгезивная паста для рта - 3-5 раз в сутки на пораженные участки 3-5 дней (уровень убедительности доказательств С).

Местные анестетики
Перед препарированием проводится анестезия (аппликационная, инфильтрационная, проводниковая) по показаниям. Перед проведением анестезии место вкола обрабатывается местными анестетиками (лидокаин, артикаин, мепивакаин и др.).

Требования к режиму труда, отдыха, лечения и реабилитации
Пациенты должны посещать специалиста один раз в полгода для наблюдения.

Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам
Пациенту рекомендуют являться на прием к врачу-стоматологу минимум один раз в полгода для проведения профилактических осмотров, гигиенических мероприятий.

Требования к диетическим назначениям и ограничениям
Специальных требований нет.

Форма информированного добровольного согласия пациента при выполнении Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Кариес зубов»
См. Приложение 3 .

Дополнительная информация для пациента и членов его семьи
См. Приложение 4 .

Правила изменения требований при выполнении Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Кариес зубов» и прекращении действия требований Клинических рекомендаций (протоколов лечения)

При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения подготовительных мероприятий к лечению, пациент переводится в Клинические рекомендации (протоколы лечения), соответствующий выявленным заболеваниям и осложнениям.
При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками кариеса дентина, медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:
а) раздела этих Клинических рекомендаций (протоколов лечения), соответствующего ведению кариеса дентина;
б) Клинических рекомендаций (протоколов лечения) с выявленным заболеванием или синдромом.

Возможные исходы и их характеристики

Наименование исхода	Частота развития, %	Критерии и признаки	Ориентировочное время постижения исхода	Преемственность и этапность оказания медицинской помощи
Компенсация функции	50	Восстановление анатомической формы и функции зуба		Динамическое наблюдение 2 раза в год
Стабилизация	30	Отсутствие рецидива и осложнения	Непосредственно после лечения	Динамическое наблюдение 2 раза в год
Развитие ятрогенных осложнений	10	Появление новых поражений или осложнений, обусловленных проводимой терапией (например, аллергические реакции)	На любом этапе
Развитие нового заболевания, связанного с основным	10	Рецидив кариеса, его прогрессирование	Через 6 мес. после окончания лечения при отсутствии динамического наблюдения	Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания

Стоимостные характеристики Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Кариес зубов»

Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.

Информация

Источники и литература

1. Клинические рекомендации (протоколы лечения) по стоматологии Стоматологической ассоциации России
   1. 1. Алыниц A.M. Пломбирование кариозных полостей вкладками. - М.: Медицина, 1969. 2. Базин А.К. Эпидемиология и комплексная профилактика кариеса зубов у детей аграрных и промышленных районов Новосибирской области: Дис. ... к. м. н. - Новосибирск, 2003. 3. Биденко Н.В. Стеклоиономерные цементы в стоматологии. - К.: Книга плюс, 1999. 4. Большаков Г.В. Подготовка зубов к пломбированию и протезированию. - М.: Медицина, 1983. 5. Борисенко А.В., Неспрядько В.П. Композиционные пломбировочные и облицовочные материалы в стоматологии. - К.: Книга плюс, 2002. 6. Боровский Е.В. Кариес зубов: препарирование и пломбирование. - М.: АО «Стоматология», 2001. 7. Боровский Е.В., Леус П.А. Кариес зубов. - М.: Медицина, 1979. 8. Боянов Б., Христозов Т. Микропротезирование: Пер. с болт. - София: Медицина и физкультура, 1962. 9. Вайнштейн Б.Р., Городецкий Ш.И. Пломбирование зубов литыми вкладками. - М., 1961. 10. Владимирова И.Ю. Повышение эффективности лечения кариеса зубов у больных с сахарным диабетом с применением сверхсверхэластичных материалов: Дис. ... к. м. н. - Новосибирск, 2003. 11. Грохольский А.П., Центило Т.Д., Заноздра Л.Н., Гирина Е.В. Реставрация разрушенных коронок зубов современными пломбировочными материалами. - К.: УМК КМАПО, 2001. 12. Грошиков М.И. Профилактика и лечение кариеса зубов. - М.: Медицина, 1980. 13. Дзюба О.Н. Клинико-экспериментальное обоснование причин развития и профилактики гиперестезии при использовании композитных материалов: Дис. ... к. м. н. - Екатеринбург, 2003. 14. Золотова Л.Ю. Оценка степени минерализации дентина и факторов, влияющих на этот процесс в динамике лечения кариеса у лиц с различным уровнем резистентности зубов: Дис. ... к. м. н. - Омск, 2003. 15. Иоффе Е. // Новое в стоматологии. Специальный выпуск. - 1997. - № 3. - С. 139. 16. Иоффе Е. // Новое в стоматологии. - 1998. - № 1. - С. 22. 17. Копейкин В.Н., Миргазизов М.З., Малый А.Ю. Ошибки в ортопедической стоматологии: Профессиональные и медико-правовые аспекты - 2-е изд, перераб. и доп. - М.: Медицина, 2002. 18. Кузьмина Э.М. Профилактика стоматологических заболе ваний. Учебное пособие. - «Поли Медиа Пресс», 2001. 19. Ландинова Е.В. Повышение эффективности лечения кариеса дентина у пациентов с декомпенсированной формой заболевания: Дис.... к. м. н. - Омск, 2004. 20. Леманн К.М., Хельвиг Э. Основы терапевтической и ортопедической стоматологии: Пер. с нем. - Львов: ГалДент, 1999. 21. Леонтьев В.К. Шевыроногов В.З., Чекмезова И.В. // Стоматология, - 1983. - № 5. - С. 7-10. 22. Лукиных Л.М. Лечение и профилактика кариеса зубов. - Н. Новгород: НГМА, 1999. 23. Макеева И.М. Восстановление зубов светоотверждаемыми композитными материалами. - М.: Стоматоло гия, 1997. 24. Максимовский Ю.М., Фурлянд Д.Г. // Новое в стоматологии. - 2001.- № 2. - С. 3-11. 25. Малый А.Ю. Медико-правовое обоснование врачебных стандартов оказания медицинской помощи в клинике ор топедической стоматологии: Дис. ... д. м. н. - М., 2001. 26. Марусов И.В., Мишнев Л.М., Соловьева A.M. Спра вочник врача-стоматолога по лекарственным препара там - 2002. 27. Миликевич В.Ю. Профилактика осложнений при дефектах коронок жевательных зубов и зубных рядов: Дис. ... к. м. н. - М., 1984. 28. МКБ-С: Международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ-10: Пер. с англ. / ВОЗ: Науч. ред. А.Г. Колесник - 3-е изд. - М.: Медицина, 1997. - VIII. 29. Николишин А.К. Современные композиционные пломбировочные материалы. - Полтава, 1996. 30. Номенклатура работ и услуг в здравоохранении. Утверждена Минздравсоцразвития 12 июля 2004 г. -М.: Ньюдиамед, 2004. 31. Овруцкий Г.Д., Леонтьев В.К. Кариес зубов. - М.: Медицина, 1986. 32. Пахомов Г.Н. Первичная профилактика в стоматологии. - М.: Медицина, 1982. 33. Радлинский С. // ДентАрт. - 1996. - № 4. -С. 22-29. 34. Радлинский С. // Там же. - 1998. - № 3. -С. 29-40. 35. Рубин Л.Р. Электроодонтодиагностика. - М.: Медицина, 1976. 36. Руководство по ортопедической стоматологии / Под ред. В.Н. Копейкина. - М., Медицина. - 1993. 37. Рыбаков А.И. Ошибки и осложнения в терапевтической стоматологии. - М.: Медицина, 1966. 38. Сальников А.Н. Профилактика осложнений после протезирования концевых дефектов зубных рядов: Дис. ... к. м. н. - М., 1991. 39. Справочник по стоматологии / Под ред. В.М. Безрукова. - М.: Медицина, 1998. 40. Стоматологическая заболеваемость населения России / Под ред. проф. Э.М. Кузьминой. - М.: Информзлектро, 1999, 41. Терапевтическая стоматология: Учебник / Под ред. Ю.М. Максимовского. - М.: Медицина, 2002. 42. Терапевтическая стоматология: Учебник для студен тов медицинских вузов / Под ред. Е.В. Боровского. - М.: «Медицинское информационное агентство», 2004. 43. Devis E.L., Jount R.B. // Dent. Res. - 1996. -Vol. 65. - P. 149-156. 44. Duke E.S. // Dent Clin. North Am. - 1993 -Vol. 37. - P. 329-337. 45. Eick J.D., Robinson S.I. // Quintessence Int. - 1993. -Vol. 24.- P. 572-579. 46. Fusayma T. // Ester. Dent. - 1990. - Vol. 2. -P. 95-99. 47. Hugo В., StassinakisA., Hotz P., Klaiber В. // Новое в стоматологии. - 2001. - № 2. - С. 20-26. 48. Hunt P. R. Micro-conservative restorations for approximal carious lesions //J. Amer. Dent. Assoc. - 1990. - Vol. 120. - P. 37. 49. Jenkins J.M. The physiology and biochemistry of the mouth. 4th ed /- Oxford, 1978. - 600 p. 50. Joffe E. // Новое в стоматологии. - 1995. - № 6. - С. 24-26. 51. Naricawa К., Naricawa К. // Стоматологический сбор ник. - 1994. - № 10-11. - С. 17-22. 52. Smith D.C. // Квинтэссенция. - 1995. - № 5/6. -С. 25-44.

Информация

ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ

В настоящих Клинических рекомендациях использованы ссылки на следующие документы:
. Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.97 № 1387 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохране-ния и медицинской науки в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, № 46, ст. 5312).
. Приказ Минздравсоцразвития России №1664н от 27 декабря 2011г. Об утверждении номенклатуры медицинских услуг.
. Федеральный закон от 21 ноября 2011г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Россий-ской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724).

ГРАФИЧЕСКОЕ, СХЕМАТИЧЕСКОЕ И ТАБЛИЧНОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ (ПРОТОКОЛОВ ЛЕЧЕНИЯ) «КАРИЕС ЗУБОВ»
Не требуется.

МОНИТОРИРОВАНИЕ

Критерии и методология мониторинга и оценки эффективности выполнения клинических рекомендаций (протоколов лечения) «кариес зубов»
Мониторирование проводится на всей территории Российской Федерации.
Перечень медицинских организаций, в которых проводится мониторирование данного документа, определяется ежегодно организацией, ответственной за мониторирование. Медицинская организация информируется о включении в перечень по мониторированию Клинических рекомендаций (протоколов лечения) письменно.

Мониторирование включает в себя:
- сбор информации: о ведении пациентов с кариесом зубов в стоматологических медицинских организациях;
- анализ полученных данных;
- составление отчета о результатах проведенного анализа;
- представление отчета группе разработчиков данных Клинических рекомендаций (протоколов лечения).

Исходными данными при мониторировании являются:
- медицинская документация - медицинская карта стоматологического больного (форма 043/у);
- тарифы на медицинские услуги;
- тарифы на стоматологические материалы и лекарственные средства.

При необходимости при мониторировании Клинических рекомендаций (протоколов лечения) могут быть использованы иные документы.
В стоматологических медицинских организациях, определенных перечнем по мониторированию, раз в полгода на основании медицинской документации составляется карта пациента (Приложение 5) о лечении пациентов с кариесом зубов, соответствующих моделям пациента в данных Клинических рекомендациях (протоколов лечения).

В анализируемые, в процессе мониторинга, показатели входят: критерии включения и исключения из Клинических рекомендаций (протоколов лечения), перечни медицинских услуг обязательного и дополнительного ассортимента, перечни лекарственных средств обязательного и дополнительного ассортимента, исходы заболевания, стоимость выполнения медицинской помощи по Клиническим рекомендациям (протоколов лечения) и др.

Принципы рандомизации
В данных Клинических рекомендациях (протоколов лечения) рандомизация (лечебных учреждений, пациентов и т. д.) не предусмотрена.

Порядок оценки и документирования побочных эффектов и развития осложнений
Информация о побочных эффектах и осложнениях, возникших в процессе диагностики и лечения больных, регистрируется в карте пациента (см. Приложение 5).

Порядок исключения пациента из мониторирования
Пациент считается включенным в мониторирование при заполнении на него Карты пациента. Исключение из мониторирования проводится в случае невозможности продолжения заполнения Карты (например, неявка на врачебный прием) (см. Приложение 5). В этом случае Карта направляется в организацию, ответственную за мониторирование, с отметкой о причине исключения пациента из Клинических рекомендаций (протоколов лечения).

Промежуточная оценка и внесение изменений в клинические рекомендации (протоколы лечения).

Оценка выполнения Клинических рекомендаций (протоколов лечения) проводится один раз в год по результатам анализа сведений, полученных при мониторировании.
Внесение изменений в Клинические рекомендации (протоколы лечения) проводится в случае получения информации:
а) о наличии в Клинических рекомендаций (протоколах лечения) требований, наносящих урон здоровью пациентов,
б) при получении убедительных данных о необходимости изменений требований Клинических рекомендаций (протоколов лечения) обязательного уровня. Решение об изменениях принимается группой разработчиков.

Параметры оценки качества жизни при выполнении клинических рекомендаций (протоколов лечения)
Для оценки качества жизни пациента с кариесом зубов, соответствующей моделям Клинических рекомендаций (протоколов лечения), используют аналоговую шкалу (см.приложение 6).

Оценка стоимости выполнения клинических рекомендаций (протоколов лечения) и оценки качества
Клинико-экономический анализ проводится согласно требованиям нормативных документов.

Сравнение результатов
При мониторировании Клинических рекомендаций (протоколов лечения) ежегодно проводится сравнение результатов выполнения его требований, статистических данных, показателей деятельности медицинских организаций.

Порядок формирования отчета

В ежегодный отчет о результатах мониторирования включаются количественные результаты, полученные при разработке медицинских карт, и их качественный анализ, выводы, предложения по актуализации Клинических рекомендаций (протоколов лечения).
Отчет представляется в группу разработчиков данных клинических рекомендаций.
Результаты отчета могут быть опубликованы в открытой печати

ПЕРЕЧЕНЬ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ МАТЕРИАЛОВ И ИНСТРУМЕНТОВ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ РАБОТЫ ВРАЧА

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ АССОРТИМЕНТ

1. Набор инструментов стоматологических (лоток, зеркало, шпатель, пинцет стоматологический, зонд стоматологический, экскаваторы, гладилки, штопферы)
2. Стекла стоматологические для замешивания
3. Набор инструментов для работы с амальгамами
4. Набор инструментов для работы с KOMI книгам
5. Артикуляционная бумага
6. Турбинный наконечник
7. Прямой наконечник
8. Угловой наконечник
9. Стальные боры для углового наконечника
10. Алмазные боры для турбинного наконечника для препарирования твердых тканей зубов
11. Алмазные боры для углового наконечника для препарирования твердых тканей зубов
12. Твердосплавные боры для турбинного наконечника
13. Твердосплавные боры для углового наконечника
14. Дискодержатели для углового наконечника для полировочных дисков
15. Резиновые полировочные головки
16. Полировочные щеточки
17. Полировочные диски
18. Штрипсы металлические разной степени зернистости
19. Штрипсы пластиковые
20. Ретракционные нити
21. Перчатки одноразовые
22. Маски одноразовые
23. Слюноотсосы одноразовые
24. Стаканы одноразовые
25. Очки для работы с гелиолампой
26. Одноразовые шприцы
27. Карпульный шприц
28. Иглы к карпульному шприцу
29. Цветовая шкала
30. Материалы для повязок и временных пломб
31. Силикатные цементы
32. Фосфатные цементы
33. Стелоиономерные цементы
34. Амальгамы в капсулах
35. Двухкамерные капсулы для замешивания амальгамы
30. Капсулосмеситель
37. Композиционные материалы химического отверждения
38. Жидкотекучие композиты
39. Материалы для лечебных и изолирующих прокладок
40. Адгезивные системы для светоотверждаемых композитов
41. Адгезивные системы для композитов химического отверждения
42. Антисептики для медикаментозной обработки полости рта и кариозной полости
43. Композиционный поверхностный герметик, пост-бондинг
44. Абразивные пасты, не содержащие фтор для очищения поверхности зуба
45. Пасты для полирования пломб и зубов
46. Лампы для фотополимеризации композита
47. Аппарат для злектроодонтодиагностики
48. Межзубные клинья деревянные
49. Межзубные клинья прозрачные
50. Матрицы металлические
51. Матрицы стальные контурированные
52. Матрицы прозрачные
53. Матрицедержатель
54. Матричная фиксирующая система
55. Пистолет-аппликатор для капсульных композитных материалов
56. Аппликаторы
57. Средства для обучения пациента гигиене полости рта (зубные щетки, пасты, нити, держатели для зубных нитей)

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ АССОРТИМЕНТ

1. Микромотор
2. Высокоскоростной наконечник (угловой) для турбинных боров
3. Стерилизатор гласперленовый
4. Аппарат ультразвуковой для очистки боров
5. Стандартные ватные валики
6. Бокс для стандартных ватных валиков
7. Фартуки для пациента
8. Бумажные блоки ми замешивания
9. Ватные шарики для высушивания кариозных полостей
10. Квикдам (коффердам)
11. Эмалевый нож
12. Триммеры десневого края
13. Таблетки для окрашивания зубов при гигиенически мероприятиях
14. Аппарат для диагностики кариеса
15. Инструменты для создания контактных пунктов на молярах и премолярах
16. Боры для фиссуротомии
17. Штрипсы для изоляции протоков околоушных слюнных желез
18. Защитные очки
19. Защитный экран

Контингент пациентов	Рекомендуемые средства гигиены
Население районов с содержанием фторида в питьевой воде менее 1 мг/л. Наличие у пациента очагов деминерализации мши, гипоплазии	Зубная щетка мягкая или средней жесткости, противокариозные зубные пасты — фторид- и кальцийсодержащие (соответственно возрасту), зубные нити (флоссы), фторидсодержащие ополаскиватели
Население районов с содержанием фторида в питьевой воде более 1 мг/л. Наличие у пациента проявлений флюороза	Зубная щетка мягкая или средней жесткости, зубные пасты не содержащие фторид, кальцийсодержащие; зубные нити (флоссы), не пропитанные фторидами, ополаскиватели, не содержащие фторид
Наличие у пациента воспалительных заболеваний пародонта (в период обострения)	Зубная щетка с мягкой щетиной, противовоспалительные зубные пасты (с лекарственными травами, антисептиками*, солевыми добавками), зубные нити (флоссы), ополаскиватели с противовоспалительными компонентами * Примечание: рекомендуемый курс использования зубных паст и ополаскивателей с антисептиками — 7—10 дней
Наличие у пациента зубочелюстных аномалии (скученность, дистопия зубов)	Зубная щетка средней жесткости и лечебно-профилактическая зубная паста (соответственно возрасту), зубные нити (флоссы), зубные ершики, ополаскиватели
Наличие у пациента в полости рта брекет-систем	Зубная щетка ортодонтическая средней жесткости, противокариозные и противовоспалительные зубные пасты (чередование), зубные ершики, монопучковые щетки, зубные нити (флоссы), ополаскиватели с противокариозными и противовоспалительными компонентами, ирригаторы
Наличие у пациента стоматологических имплантатов	Зубная щетка с различной высотой пучков щетины*, противокариозные и противовоспалительные зубные пасты (чередование), зубные ершики, монопучковые щетки, зубные нити (флоссы), не содержащие спирта ополаскиватели с противокариозными и противовоспалительными компонентами, ирригаторы. Не следует использовать зубочистки и жевательные резинки * Примечание: зубные щетки с ровной подстрижкой щетины использовать не рекомендуется вследствие их более низкой очищающей эффективности
Наличие у пациента съемных ортопедических и ортодонтических конструкций	Зубная щетка для съемных протезов (двусторонняя, с жесткой щетиной), таблетки для очищения съемных протезов
Пациенты с повышенной чувствительностью зубов.	Зубная щетка с мягкой щетиной, зубные пасты для снижения чувствительности зубов (содержащие хлорид стронция, нитрат калия, хлорид калия, гидроксиапатит), зубные нити (флоссы), ополаскиватели для чувствительных зубов
Пациенты с ксеростомией	Зубная щетка с очень мягкой щетиной, зубная паста с ферментными системами и низким ценообразованием, ополаскиватель без спирта, увлажняющий гель, зубные нити (флоссы)

ФОРМА ДОБРОВОЛЬНОГО ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ ПАЦИЕНТА ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ (ПРОТОКОЛОВ ЛЕЧЕНИЯ)
ПРИЛОЖЕНИЕ К МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЕ №_____
Пациент _____________________________________________________________________________________
ФИО ________________________________________________________________________________________
получая разъяснения по поводу диагноза кариес, получил информацию:
об особенностях течения заболевания ____________________________________________________________
вероятной длительности лечения_________________________________________________________________
о вероятном прогнозе___________________________________________________________________________
Пациенту предложен план обследования и лечения, включающий_____________________________________
Пациенту предложено__________________________________________________________________________
из материалов _________________________________________________________________________________
Примерная стоимость лечения составляет около____________________________________________________
Пациенту известен прейскурант, принятый в клинике.
Таким образом, пациент получил разъяснения о цели лечения и информацию о планируемых методах
диагностики и лечения.
Пациент извещен о необходимости подготовки к лечению:

____________________________________________________________
Пациент извещен о необходимости в ходе лечения
______________________________________
_____________________________________________________________________________________________
получил указания и рекомендации по уходу за полостью рта.
Пациент извещен, что несоблюдение им рекомендаций врача может отрицательно сказаться на со стоянии здоровья.
Пациент получил информацию о типичных осложнениях, связанных с данным заболеванием, с не обходимыми диагностическими процедурами и с лечением.
Пациент извещен о вероятном течении заболевания и его осложнениях при отказе от лечения. Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы касательно состояния его здоровья, заболевания и лечения и получил на них удовлетворительные ответы.
Пациент получил информацию об альтернативных методах лечения, а также об их примерной стоимости.
Беседу провел врач________________________ (подпись врача).
«___»________________200___г.

Пациент согласился с предложенным планом лечения, в чем
расписался собственноручно______________________________________________________________________
(подпись пациента)
или
расписался его законный представитель_____________________________________________________________

или
что удостоверяют присутствовавшие при беседе__________________________________________________
(подпись врача)
_______________________________________________________
(подпись свидетеля)
Пациент не согласился с планом лечения
(отказался от предложенного вида протеза), в чем расписался собственноручно.
(подпись пациента)
или расписался его законный представитель__________________________________________________________
(подпись законного представителя)
или
что удостоверяют присутствовавшие при беседе______________________________________________________
(подпись врача)
_______________________________________________________
(подпись свидетеля)
Пациент изъявил желание:
— дополнительно к предложенному лечению пройти обследование
— получить дополнительную медицинскую услугу
— вместо предложенного материала пломбы получить
Пациент получил информацию об указанном методе обследования/лечения.
Поскольку данный метод обследования/лечения также показан пациенту, он внесен в план лечения.

(подпись пациента)
_________________________________
(подпись врача)
Поскольку данный метод обследования/лечения не показан пациенту, он не внесен в план лечения.
«___» ___________________20____г. _________________________________
(подпись пациента)
_________________________________
(подпись врача)

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА

1. Запломбированные зубы необходимо чистить зубной щеткой с пастой так же, как естественные зубы — два раза в день. После еды следует полоскать рот для удаления остатков пищи.
2. Для чистки межзубных промежутков можно использовать зубные нити (флоссы) после обучения их применению и по рекомендации врача-стоматолога.
3. При возникновении кровоточивости при чистке зубов нельзя прекращать гигиенические процедуры. Если кровоточивость не проходит в течение 3—4 дней, необходимо обратиться к врачу.
4. Если после пломбирования и окончания действия анестезии пломба мешает смыканию зубов, то необходимо в ближайшее время обратиться к лечащему врачу.
5. При пломбах из композитных материалов не следует принимать пищу, содержащую естественные и искусственные красители (например: чернику, чай, кофе и т. п.), в течение первых двух суток после пломбирования зуба.
6. Возможно временное появление боли (повышенной чувствительности) в запломбированном зубе во время приема и пережевывания пищи. Если указанные симптомы не проходят в течение 1—2 нед., необходимо обратиться к лечащему стоматологу.
7. При возникновении в зубе резкой боли необходимо как можно быстрее обратиться к лечащему стоматологу.
8. Во избежание сколов пломбы и прилегающих к пломбе твердых тканей зуба не рекомендуется принимать и пережевывать очень жесткую пищу (например: орехи, сухари), откусывать от больших кусков (например: от цельного яблока).
9. Раз в полгода следует посещать стоматолога для проведения профилактических осмотров и необходимых манипуляций (при пломбах из композитных материалов — для полировки пломбы, что увеличит срок её службы).

КАРТА ПАЦИЕНТА

История болезни № ____________________________

Наименование учреждения

Дата: начало наблюдения_________________ окончание наблюдения___________________________

Ф.И.О. ____________________________________________________возраст.

Диагноз основной ______________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания: ____________________________________________________________

Модель пациента: ______________________________________________________________________

Объем оказанной нелекарственной медицинской помощи:____________________________________

Код медицинской услуги	Название медицинской услуги	Кратность выполнения
ДИАГНОСТИКА
А01.07.001	Сбор анамнеза и жалоб при патологии полости рта
А01.07.002	Визуальное исследование при патологии полости рта
А01.07.005	Внешний осмотр челюстно-лицевой области
А02.07.001	Осмотр полости рта с помощью дополнительных инструментов
А02.07.005	Термодиагностика зуба
А02.07.006	Определение прикуса
А02.07.007	Перкуссия зубов
А03.07.001	Люминесцентная стоматоскопия
А0З.07.003	Диагностика состояния зубочелюстной системы с помощью методов и средств лучевой визуализации
А06.07.003	Прицельная внутриротовая контактная рентгенография
А12.07.001	Витальное окрашивание твердых тканей зуба
А12.07.003	Определение индексов гигиены полости рта
А12.07.004	Определение пародонтальных индексов
А02.07.002	Исследование кариозных полостей с использованием стоматологического зонда
А05.07.001	Электроодонтометрия
A06.07.0I0	Радиовизиография челюстно-лицевой области
ЛЕЧЕНИЕ
А11.07.013	Глубокое фторирование твердых тканей зубов
А13.31.007	Обучение гигиене полости рта
А14.07.004	Контролируемая чистка зубов
A16.07.002	Восстановление зуба пломбой
А16.07.003	Восстановление зуба вкладками, винирами, полукоронкой
А16.07.004	Восстановление зуба коронкой
А16.07.055	Профессиональная гигиена полости рта и зубов
А16.07.061	Запечатывание фиссуры зуба герметикой
А16.07.089	Сошлифовывание твердых тканей зуба
A25.07.001	Назначение лекарственной терапии при заболеваниях полости рта и зубов
A25.07.002	Назначение диетической терапии при заболеваниях полости рта и зубов

Лекарственная помощь (указать применяемый препарат):

Лекарственные осложнения (указать проявления): Наименование препарата, их вызвавшего: Исход (по классификатору исходов):

Информация о пациенте передана в учреждение, мониторирующее Протокол:

(Название учреждения) (Дата)

Подпись лица, ответственного за мониторирование протокола

В медицинском учреждении: _____________________________________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПРИ МОНИТОРИРОВАНИИ	Полнота выполнения обязательного перечня немедикаментозной помощи	Да	Нет	ПРИМЕЧАНИЕ
	Выполнение сроков выполнения медицинских услуг	Да	Нет
	Полнота выполнения обязательного перечня лекарственного ассортимента	Да	Нет
	Соответствие лечения требования протокола по срокам/продолжительности	Да	Нет

Достигает границ дентина, то полость начинает приносить беспокойства человеку: может появляться повышенная реакция на горячее или холодное, кислое или сладкое, возникает кратковременная боль при попадании пищи. Часто именно неприятные ощущения подталкивают человека к стоматологическому лечению.

Что такое кариес дентина?

Кариес – это болезнь, которая разрушает твердые ткани зуба. Предпосылок для возникновения кариозного процесса много, но главную роль отводят бактериальной инфекции. Представители патогенной микрофлоры ротовой полости в процессе жизнедеятельности выделяют кислоты и другие вредные вещества, которые негативно сказываются на состоянии эмали и дентина.

Кариес развивается постепенно. Изначально возникает помутнение эмали и утрата блеска, после чего образуется небольшое углубление, которое при отсутствии своевременного лечения увеличивается в размерах, распространяется в пределах дентина и может достигать пульповой камеры.

Виды

Согласно международной классификация болезней, выделяют две формы протекания кариозного процесса.

Острый кариес дентина

Для острого кариеса дентина свойственны следующие признаки:

• Болезнь характеризуется быстрым прогрессированием.
• Полость имеет острые, подрытые края.
• Стенки покрыты размягченным дентином, который снимается пластами при зондировании.
• Пораженные ткани имеют светло-желтый оттенок.
• Кариес за короткий срок может осложниться пульпитом или периодонтитом, если не будет проведена своевременная терапия.

Хронический кариес дентина

Хроническая форма кариозного разрушения твердых тканей зуба также имеет характерные отличительные черты:

• Процесс развивается медленно, часто наблюдается его «замирание».
• Цвет пораженных тканей может варьироваться от коричневого до черного.
• Дентин имеет плотную консистенцию, что можно определить с помощью зондирования.
• Полость имеет пологие края, которые плавно переходят в стенки.

Симптомы

Отличительные признаки этого вида кариеса могут разниться в зависимости от глубины поражения твердых тканей. Однако не всегда возможно самостоятельно выявить у себя заболевание, разрушающее зуб, ведь нередко очаг располагается на контактных поверхностях, когда визуально не обнаруживается полость. Также возможно и развитие фиссурного кариеса, при котором только в процессе специальных диагностических методов удается определить глубину поражения.

Все же обычно пациент сам видит дырку в зубе, которая доставляет ему некоторый дискомфорт:

• периодические кратковременные боли от термических и химических раздражителей;
• изменение цвета твердых тканей;
• убыль дентина;
• застревание пищи между зубами или в кариозной полости;
• дискомфорт, возникающий в процессе жевания;
• эстетически неудовлетворительный вид зуба.

Диагностика кариеса дентина

Обычно диагностика не вызывает затруднений и проводится на основании клинических признаков. Для того чтобы обнаружить кариес дентина, стоматологу достаточно лишь иметь зонд и зеркало.

Но может потребоваться и использование дополнительных методов исследования:

• рентген-снимок;
• трансиллюминация;
• термопробы;
• витальное окрашивание;
• применение аппарата «Диагнодент».

Лечение

Своевременное лечение кариеса дентина позволит избежать таких осложнений, как периодонтит или пульпит. Избавиться от кариеса на такой стадии можно лишь при помощи пломбирования с предварительным высверливанием разрушенных тканей.

Ход манипуляции :

1. Проведение анестезии для обезболивания.
2. Препарирование твердых тканей и формирование полости.
3. Медикаментозная обработка.
4. Подготовительные процедуры для улучшения адгезии (протравливание и бондинг).
5. Непосредственно реставрация пломбировочным материалом с последующей полировкой пломбы.

Профилактика

Чтобы не допустить прогрессирования уже имеющегося кариозного процесса, необходимо на ранней стадии обращаться за стоматологической помощью. Это является лучшей профилактикой, предупреждающей появление осложнений кариеса.

• регулярно ухаживать за полостью рта;
• ограничивать употребление сладостей;
• проводить профессиональную гигиену;
• раз в полугодие посещать дантиста.

Полезное видео о кариесе

Средний тип кариеса нужно дифференцировать от поверхностной и глубокой формы данного заболевания. Глубина поражения эмали при этом определяется путем проведения зондирования.

Врач обязательно обращает внимание на характер и интенсивность болезненности у пациента. Важную роль в диагностике играет воздействие на эмаль разных видов раздражителей, которые также помогут более точно определить степень и форму запущенности патологии.

Во время выявления данной формы болезни нужно учитывать особенности проявляемого дефекта, его локализацию и цвет. Таким образом, для клиновидной формы дефекта присуще твердое дно эмали, которое способно быть совершенно безболезненным. Если же болезнь запущена, то тогда кариозная полость будет мягкой. Это свидетельствует о прогрессировании патологии и скором разрушении зуба на более глубоких слоях.

Жалобы на быстро проходящие боли от термических и химических раздражителей, боли локализованные (в отличие от пульпита).

Анамнез заболевания: месяцы.

Объективно: на жевательной поверхности 36 кариозная полость средней глубины (в пределах плащевого дентина), с нависающими краями, дентин светлый размягчённый. Зондирование в области дентин-эмалевого соединения слегка болезненно, в области дна – безболезненно. Быстро проходящая боль на холод (нельзя писать положительная реакция на холод). Перкуссия безболезненна.

Ремарка. Клинически (визуально) плащевой и околопульпарный дентин не отличаются друг от друга. Условная граница между ними – половина толщины дентина.

Гистологически: форма кариозного поражения – ромб, двумя вершинами обращённый к поверхности эмали и пульпе зуба. Наибольшая диагональ ромба расположена по эмалево-дентинному соединению. Это связано с градиентом концентрации минеральных компонентов в твёрдых тканях зуба (в эмали концентрация минералов снижается с глубиной, а в дентине, наоборот, повышается).

Жалоб нет либо на наличие полости.

Анамнез заболевания: годы.

Объективно: на жевательной поверхности 36 средней глубины кариозная полость блюдцеобразной формы, широко раскрытая без нависающих краёв (истираются под действием жевательных сил). Дентин плотный, пигментированный, зонд скользит по дну, как по стеклу. Холодовая реакция и перкуссия безболезненны.

Причиной, как при любом кариесе, выступают бактерии, развивающиеся в зубном налете. На начальном этапе поражается эмаль. Если на этой стадии пациент не обратился в клинику и не прошел лечение, процесс прогрессирует. В него вовлекаются более глубокие ткани. Дентин менее прочный, чем эмаль, поэтому деструкция идет более стремительно. Всего за несколько месяцев заболевание может привести пациента к протезисту.

Если деструктивный процесс добрался до пульпы, возникает острая боль. Такие пациенты нуждаются в экстренной стоматологической помощи. Через канал инфекция может проникать в области корня, вызвать серьезные осложнения, требующие хирургического вмешательства.

Если своевременно не принять меры по лечению начальной стадии кариозного поражения, то начнется разрушение дентино-эмалевого соединения, и патологический процесс распространится непосредственно на дентин. В этом случае речь идет о такой стадии патологии как средний кариес (подробнее в статье: кариес зуба - что это такое?). Иногда он встречается под названием «кариес дентина».

Основная причина развития патологии - прогрессирование начальной формы заболевания. Болезнетворные микроорганизмы проникают в расширенные канальцы дентина, а токсические продукты их жизнедеятельности приводят к размягчению и деминерализации дентина. Если же говорить о причинах появления кариозных поражений в целом, к ним относятся:

• употребление большого количества кондитерских изделий и сладких газированных напитков;
• несбалансированный рацион (дефицит витаминов и микроэлементов в пище);
• недостаток фтора в питьевой воде;
• дисфункция иммунитета в период внутриутробного развития;
• несоблюдение правил гигиены полости рта (в частности, некачественное очищение поверхности зубов от остатков пищи и мягкого налета);
• ряд патологий организма, приводящих к изменению минерального состава слюнного секрета;
• общее ослабление иммунитета;
• генетическая предрасположенность к стоматологическим заболеваниям.

Основу развития кариозного процесса составляет совокупность трех факторов: присутствия кариесогенной микрофлоры полости рта, диеты с повышенным содержанием углеводов, снижения резистентности твердых тканей зубов к воздействию неблагоприятных условий. Согласно современным представлениям, ферментативное брожение углеводов, осуществляемое при непосредственном участии микроорганизмов, приводит к образованию органических кислот, способствующих деминерализации зубной эмали и проникновению микробной флоры глубоко в ткани зуба.

В современной стоматологии существует понятие «кариесогенной ситуации», т. е. условий, при которых кариес развивается и прогрессирует быстрее. К таким условиям относятся неудовлетворительная гигиена полости рта (наличие обильного мягкого зубного налета и зубного камня), аномалии зубов (скученность, неправильный прикус, нарушение сроков прорезывания и смены зубов и пр.

Средний кариес развивается при прогрессировании поверхностного кариеса и сопровождается разрушением дентино-эмалевого соединения, в результате чего процесс переходит непосредственно на дентин. При этом в расширенные дентинные канальцы проникают микробные массы, под действием токсинов которых отростки одонтобластов подвергаются дистрофическим и некротическим изменениям. Продукты жизнедеятельности микроорганизмов приникают вглубь канальцев, вызывая процессы деминерализации и размягчения дентина.

Характерным признаком среднего кариеса служит формирование кариозной полости (дупла), имеющей форму конуса с вершиной, обращенной вглубь зуба, а основанием - к его поверхности. Кариозная полость выполнена тремя зонами дентина: размягченным дентином с полностью нарушенной структурой, прозрачным (обызвествленным) дентином и заместительным (вторичным, иррегуляторным) дентином, отражающим компенсаторную реакцию, направленную на стабилизацию кариозного процесса.

На первый взгляд, кажется, что причины появления этого заболевания предельно ясны: если человек плохо ухаживает за своими зубами, то на них начинает скапливаться налет, в котором размножаются микроорганизмы, разрушающие зубы.

На самом деле все не так просто. Дело в том, что зубной налет сам по себе не способен вызвать кариес. Этому способствуют особые кариесогенные бактерии. Выделяют несколько видов кариесогенных бактерий:

• Streptococcus mutans (стрептококк мутанс);
• Streptococcus salivarius (стрептококк саливариус);
• Streptococcus sanguis (стрептококк сангвис).

Кроме этого, есть факторы, повышающие риск появления кариеса:

• употребление в пищу продуктов с высоким содержанием быстрых углеводов (сладостей, выпечки);
• пониженный иммунитет, который уменьшает сопротивляемость организма кариесогенным бактериям;
• некоторые заболевания, приводящие к изменению состава слюны, что неблагоприятно сказывается на здоровье зубов;
• нарушение биохимического строения тканей зуба;
• частички пищи, остающиеся в межзубных промежутках;
• нарушение процесса формирования зубов в период внутриутробного развития плода;
• плохая наследственность;
• недостаток важных микроэлементов;
• частое употребление в пищу кондитерских изделий и газированных напитков.

Главным фактором, защищающим зубы от кариеса, является способность организма противостоять воздействию кариесогенных бактерий.

Кариесогенные бактерии, живущие в зубном налете, в процессе своей жизнедеятельности выделяют органические кислоты. Эти кислоты агрессивно воздействуют на клетки эмали, растворяя их. Мягкие и твердые зубные отложения появляются в результате разложения частиц пищи. Неправильный прикус, а также наличие зубных протезов или брекетов усугубляет ситуацию.

Продукты гниения и брожения, образовывающиеся в ротовой полости, создают благоприятные условия для бактерий. Мягкий налет постепенно уплотняется, превращаясь в твердый зубной камень. Бактерии, живущие под ним, продолжают выделять кислоту, которая разъедает эмаль. Она начинает темнеть и разрушаться.Как только начинается разрушение эмали, в организме запускается процесс регенерации, заложенный природой.

Появляются новые клетки эмали и дентина. Таким образом, процесс разрушения и процесс восстановления протекают параллельно. Если разрушительное воздействие оказывается очень сильным, организм не может восстановить поврежденные ткани, и тогда появляется средний кариес. Если же процесс регенерации уравновешивает процесс деструкции, то кариес может, как бы заморозиться и остановиться в своем развитии.

Главный симптом заболевания – болезненные ощущения, возникающие под влиянием высоких или низких температур или химических раздражителей. Человек ощущает боль, когда ест мороженое или пьет холодные напитки. Кислая или сладкая пища, попадая на зуб, также вызывает болезненность. Холодный и горячий воздух тоже способен раздражать больные зубы.

Есть пациенты, которые не ощущают болезненности при кариесе. Это происходит в тех случаях, когда дентиноэмалевые соединения, являющиеся наиболее чувствительной зоной, разрушаются, или же на пораженном участке начинает образовываться заместительный дентин, который не дает раздражителям воздействовать на пульпу.

Еще один ярко выраженный симптом среднего кариеса – полость, образующаяся в пораженном бактериями зубе. Она заполняется размягченным дентином и частицами пищи. Кариозная полость выглядит очень неэстетично, поэтому многие пациенты обращаются к врачу только тогда, когда кариес уже начинает портить их улыбку.

Следующий симптом среднего кариеса – плохой запах изо рта. Как правило, он появляется, когда болезнь поражает большую площадь. Причиной появления запаха являются частички пищи, которые забиваются в кариозную полость и начинают гнить. Однако при таком заболевании, как хронический гангренозный пульпит запах появляется гораздо чаще, чем при кариесе.

Средний кариес довольно легко перепутать с поверхностным или глубоким. Еще одним похожим заболеванием является хронический верхушечный периодонтит. Из-за схожести симптомов пациент не может самостоятельно поставить точный диагноз. А в некоторых случаях средний кариес протекает практически бессимптомно. Поэтому только стоматологическое обследование позволяет установить точный диагноз и назначить соответствующее лечение.

Лечение поверхностного кариеса

Жалобы (белесоватое пятно, оскомина, быстро проходящая боль от сладкого) или жалобы могут отсутствовать.

Анамнез заболевания: длится неделями.

Объективно: в пришеечной области 21 кариозное пятно молочно-белого цвета овальной формы с нечёткими краями. Поверхность пятна слегка шероховата. При зондировании эмаль слегка податлива. Холодовая реакция и перкуссия безболезненны.

Для уточнения диагноза необходимо провести витальное окрашивание по Е.В.Бороскому и П.А.Леусу. Принцип витального окрашивания: на гладкой поверхности краситель не задерживается, а на шероховатой задерживается.

1. Методика проведения витального окрашивания.

Очистить исследуемый зуб от зубного налёта, заизолировать от слюны, ватным шариком нанести на пятно 2% водный раствор метиленового синего (анилиновый краситель) на 2 мин. Через 2 мин. Удалить краситель с поверхности зуба ватным шариком.

В случае если пятно имеет кариозную природу, оно окрасится в синий цвет различной интенсивности (показатель степени деминерализации эмали). Чем интенсивнее окраска, тем выраженнее деминерализация. Для оценки интенсивности окраски используется стандартная типографская десятипольная шкала синего цвета в 100% с градацией оттенка в 10%.

2. Люминесценция.

При освещении светом люминесцентного источника поверхности в месте расположения кариозного пятна имеет место гашение свечения.

3.Трансиллюминация: кариозное пятно даёт тень на фоне светящейся

коронки зуба.

4.Определение электро сопротивления.

Электро сопротивление поражённой кариесом эмали отличается от электро сопротивления интактной эмали. Здоровая эмаль – диэлектрик (не проводит электрический ток).

Проводит ли эмаль тепло. – Нет. А дентин тепло проводит, поэтому при постановке пломбы из амальгамы кладут прокладку из цемента, изолирующую дентин.

5.Высушивание струёй воздуха поверхности кариозного пятна

(кариозное пятно становится ярко белым).

Варианты исхода острого начального кариеса.

1. Образование кариозной полости.

2. Хронизация процесса (переход в хронический начальный кариес).

3. Излечение (реституция = восстановление) под действием реминерализующей терапии.

4. Самоизлечение (превращение в чёрное пятно).

5. Динамическое равновесие (процессы де- и реминерализации уравновешены). Такое кариозное пятно может существовать месяцы и годы.

Лечение острого начального кариеса – консервативное.

Жалоб чаще нет, иногда жалобы на эстетический дефект.

Анамнез заболевания: месяцы и годы.

Объективно: на вестибулярной поверхности пришеечной области 14 кариозное пятно овальной формы тёмно-жёлтого или коричневого цвета с нечёткими контурами и слегка шероховатой поверхностью при зондировании. Реакция на холод и перкуссия безболезненны.

Хронический начальный кариес в лечении не нуждается.

Жалобы на быстро проходящие боли от сладкого, реже на полость (если процесс локализуется до перехода эмалево-дентинной границы присутствуют жалобы на химические раздражители; при среднем и глубоком кариесе – на холод).

Объективно: кариозная полость в пределах эмали, с нависающими краями. Эмаль белесоватая. Зондирование дна слегка болезненно. Холодовая реакция и перкуссия безболезненны.

Ремарка. В пришеечной области поверхностного кариеса не бывает, поскольку в области шейки зуба минимальная толщина эмали – 0,001-0,002 мм.

Гистологически: форма кариозной полости при поверхностном кариесе треугольная, вершина треугольника обращена к поверхности эмали.

Лечение острого поверхностного кариеса оперативное (пломбирование).

Жалоб нет либо на образование полости.

Объективно: кариозная полость в пределах эмали, полость широко раскрыта, без нависающих краёв, эмаль плотная, пигментированная. Зондирование, реакция на холод, перкуссия безболезненны.

Хронический поверхностный кариес лечат консервативно: сошлифовывают края с последующей реминерализующей терапией.

Жалобы на быстро проходящие боли от термических раздражителей, иногда от механических раздражителей (тонкая полоска дентина, отделяющая кариозную полость от полости зуба податлива, и, например, при надавливании на зёрнышко малины, попавшего в глубокую кариозную полость, может возникнуть боль. Но это не боль при накусывании на зуб, как при периодонтите, когда в воспалительный процесс вовлекается периодонт).

Объективно: на жевательной поверхности 36 глубокая кариозная полость, не сообщающаяся с полостью зуба, имеются нависающие края эмали, дентин светлый размягчённый, удаляется пластами, реакция на холод быстро проходящая. Зондирование в области дна болезненно. Перкуссия безболезненна.

Ремарка. Если после устранения холодового раздражителя боль держится несколько секунд, это свидетельствует о вовлечении в патологический процесс пульпы зуба.

Жалоб нет (бессимптомное течение) или наличие полости.

Анамнез заболевания: годы.

Объективно: глубокая кариозная полость на жевательной поверхности 36, не сообщающаяся с полостью зуба, без нависающих краёв, дентин плотный пигментированный. Зондирование и перкуссия безболезненны. Холодовая реакция иногда даёт быстро проходящую боль.

При одинаковой глубине кариозной полости при остром и хроническом глубоком кариесе, прослойки дентина, отделяющие кариозную полость от полости зуба разные за счёт образования заместительного дентина при хроническом глубоком кариесе (защитная реакция).

От правильности постановки диагноза зависит лечебный эффект, поскольку острый и хронический глубокий кариес лечатся по-разному.

Первоначально заболевание начинает проявлять себя в виде образования характерного темного пятна на пока еще здоровом зубе. На общем фоне эмали кариозные пятна могут быть от молочного до темно-коричневого оттенка. Также они способны располагаться на разных участках зуба и иметь симметричную форму.

Наиболее часто начальная форма болезни образуется в зоне фиссур, а также шейках зуба. Чтобы выявить патологию на этом этапе, наиболее эффективным будет применение метода окрашивания зубов с использованием синего раствора метилена. В таком случае после смытия данной смеси, врач увидит пятно, которое все также останется закрашенным.

Более того, в отличие от кариозных пятен, гипоплазийные образования не способны окрашиваться синим цветом во время проведения диагностики.

Дифференциальная диагностика кариеса поверхностного типа заключается в отделении данной болезни не только от кариеса более запущенных форм, но и также от группы всевозможных дополнительных болезней зубов (флюороз, некроз, эрозивная гипоплазия и т.п.).

Отличительной особенностью именно поверхностного кариеса является шероховатая поверхность пораженных областей эмали. Во время проведения зондирования и инструментального осмотра больных тканей человек будет ощущать болезненность, дискомфорт и сильное повышение чувствительности. Обоснованы данные симптомы истончением эмали и поражением в более глубоких слоях, нежели при кариесе в стадии пятна.

Средний кариес.

При развитии кариеса у человека будут поражаться все контактные и жевательные зоны эмали. Если же прогрессирует гипоплазия, то в таком состоянии у пациента может поражаться вся поверхность коронки зуба. Также для такого заболевания присуща симметричность поражения и преобладание дефектов эмали в коренных зубах.

При наблюдении гипоплазии и кариеса можно отметить то, что во время протекания первого заболевания дефекты в эмали стабильны. Противоположная клиническая картина наблюдается при кариесе – с каждым годом поражаются все новые участки эмали, что приводит к быстрому распространению болезни, поражению соседних зубов и их дальнейшему разрушению.

Диагностика наиболее запущенного (глубокого) типа кариеса направлена на дифференциацию данного заболевания от хронического пульпита, для которого присущи приступообразные вечерние и ночные боли.

В таком состоянии зондирование пораженных тканей будет очень болезненным. Воздействие температурных раздражителей будет довольно острым, однако быстро проходящим после устранения влияния на эмаль.

Задача диагностики - исключить пульпит.

В обязательном порядке дифференциальная диагностика должна проводиться с фиброзной формой пульпита, для которого также присуще образование глубокой полости с размягченным дентином.

Во время чистки кариозной полости врач удаляет границы эмали, на которых уже не осталось здорового дентина. Нередко бывает так, что пациент приходит на прием к стоматологу с небольшим отверстием в зубе, а в процессе лечения врач расширяет его до внушительных размеров. Это зависит от ряда факторов: возраста пациента, состояния его здоровья, состава зубной эмали, а также материала, с помощью которого будет осуществляться пломбирование.

я пломбирования зубов применяют разные материалы, поэтому особенности установки пломбы различаются. Но какой бы материал не использовался, для качественного результата стоматолог должен строго соблюдать технологию пломбирования.

• В первую очередь стоматолог должен рассверлить кариозную полость и удалить пораженные ткани зуба.
• Затем врач должен при помощи инструментов обработать эмаль и дентин, стенки и дно полости.
• После чего полость проходит дезинфекцию антисептическими препаратами.
• После обработки стоматолог вкладывает изолирующую прокладку в полость.
• Последним этапом является установка постоянной пломбы.

Симптомы кариеса дентина

Многие пациенты не предъявляют жалоб, пораженный зуб их не беспокоит. Но некоторые отмечают кратковременную боль при употреблении горячего, холодного, кислого, сладкого. Эти ощущения носят транзиторный характер и возникают периодически. При отсутствии терапии боль возникает чаще, а при повреждении стенки канала приобретает острый характер.

Если поражены зубы в зоне улыбки, пациент самостоятельно может увидеть изменение цвета эмали или кариозную полость. После еды в месте повреждения часто накапливаются остатки пищи, которые сложно удалить. Применение флосса затруднено, он цепляется за неровные края кариозной полости.

При осмотре с помощью стоматологического зеркала выявляется нарушение целостности, изменение цвета тканей зуба. При длительно текущем процессе эмаль и дентин темные, а при стремительно развивающемся кариесе - более светлые. Если повреждение глубокое, при давлении зондом на стенку полости отмечается болезненность. Такая же реакция проявляется при продувании холодным воздухом.

Для точного определения размеров очага поражения, его близости к пульпе проводят рентгенографию. На снимке четко визуализируются форма и размеры кариозной полости. Для определения жизнеспособности пульпы проводят ЭОД. Этот метод диагностики необходим, чтобы решить, нужно ли проводить эндодонтическое лечение.

Клиническая симптоматика среднего кариеса носит маловыраженный характер. Отмечается повышенная реакция зуба на химические и температурные раздражители, непродолжительные боли умеренной или слабой интенсивности. Обычно все неприятные ощущения проходят в скором времени после устранения причинного фактора.

В области зуба, пораженного средним кариесом, пациенты могут замечать появление темного пятна или полости (дупла), в котором скапливаются остатки пищи. Последнее обстоятельство может послужить причиной появления неприятного запаха изо рта.

Хронический средний кариес может иметь длительное латентное течение, без значимых клинических проявлений и незаметно переходить в следующую стадию развития либо осложняться пульпитом. Средний кариес, как правило, развивается на жевательной или контактных поверхностях зуба, реже - в пришеечной области.

Отличительные признаки этого вида кариеса могут разниться в зависимости от глубины поражения твердых тканей. Однако не всегда возможно самостоятельно выявить у себя заболевание, разрушающее зуб, ведь нередко очаг располагается на контактных поверхностях, когда визуально не обнаруживается полость. Также возможно и развитие фиссурного кариеса, при котором только в процессе специальных диагностических методов удается определить глубину поражения.

Все же обычно пациент сам видит дырку в зубе, которая доставляет ему некоторый дискомфорт:

• периодические кратковременные боли от термических и химических раздражителей;
• изменение цвета твердых тканей;
• убыль дентина;
• застревание пищи между зубами или в кариозной полости;
• дискомфорт, возникающий в процессе жевания;
• эстетически неудовлетворительный вид зуба.

Дорогой читатель!

Эта статья рассказывает о типовых способах решения Ваших вопросов, но каждый случай уникален! Если Вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - задайте свой вопрос. Это быстро и бесплатно !

Специалисты классифицируют кариозные поражения по нескольким признакам. Развитие патологии подразделяется на две стадии – раннюю (ей соответствует заболевание в форме «белого пятна») и позднюю. Для последней характерно образование дефекта. Всемирная организация здравоохранения классифицирует так:

• поражение зубной эмали;
• кариес дентина;
• поражение цемента;
• рассасывание корней временных зубов;
• приостановившийся;
• неуточненный.

Форма	Характерные симптомы	Примечание
Начальная («белого» / «пигментированного» пятна)	Единичное пятно на жевательных или контактных поверхностях, в бороздках или на шейке зуба.	Есть возможность устранения патологии без препарирования зуба.
Поверхностная	пятно становится шероховатым; повышается чувствительность зуба к кислой и сладкой пище, температурным раздражителям.	Препарирование потребуется при локализации поражения в области бороздок зуба.
Средняя	кратковременные болевые ощущения от воздействия внешних раздражителей (не всегда); формирование кариозной полости.	При развитии заболевания в компенсированной стадии больной может не ощущать боли и дискомфорта.
Глубокая	острая боль при механическом воздействии; мигрень; неприятный запах и гнойный привкус во рту; высокая чувствительность зубной эмали; нарушенная жевательная функция; появление дефектов дикции; обширная или глубокая кариозная полость; зуб становится подвижным, изменяет форму или цвет, может смещаться.	Пренебрежение лечением приводит к развитию осложнений.

Диагностика глубокого кариозного поражения

Человек, не имеющий специального образования, может легко спутать одну из форм кариозного поражения с другими стоматологическими заболеваниями. К примеру, начальный кариес во многом схож с флюорозом эмали. Средний кариес можно принять за проявления одной из форм пародонтита. По этой причине особую важность приобретает проведение дифференциальной диагностики кариеса.

Диагностика кариеса заключается в выявлении степени запущенности и точной локализации патологического процесса болезни. При этом, врач основывает свое заключение не только исходя из полученных результатов обследования, но и также после визуального осмотра зубов.

Выделяют следующие виды кариеса:

1. Начальная форма.
2. Поверхностный кариес.
3. Средняя форма поражения.
4. Глубокий кариес (запущенная форма).

Диагностика кариеса заключается в выявлении степени запущенности и точной локализации.

Рассмотрим особенности протекания и диагностику каждого вида кариеса более детально.

Для выявления кариеса на разных этапах протекания сегодня используются следующие методы:

1. Высушивание . Данный способ диагностики направлен на обнаружение областей поражения эмали. Он довольно простой в выполнении и часто практикуется стоматологами. После высушивания влага испаряется, поэтому пораженные области эмали становятся более заметными.
2. Витальное окрашивание выполняется путем помещения на зубы ватного тампона, пропитанного красителем. После этого жидкость смывается водой, а пораженные области эмали сохраняют краску. Это и позволяет наиболее точно оценить место поражения кариесом.

Чтобы максимально точно выявить запущенность поражения, специалисты применяют специальную цветовую шкалу, которая имеет разные оттенки синего.

Стоматологический осмотр при среднем кариесе выявляет небольшую, неглубокую кариозную полость, заполненную размягченным пигментированным дентином, не сообщающуюся с полостью зуба. При среднем кариесе зондирование полости по эмалево-дентинной границе болезненно.

Термопроба при среднем кариесе дает положительный результат. Электроодонтодиагностика выявляет реакцию пульпы на силу тока 2-6 мкА. При проведении рентгенографии зуба (радиовизиографического обследования) изменений в тканях периодонта не выявляется. Дифференциальная диагностика должна осуществляться между средним кариесом и эрозией зуба, клиновидным дефектом, глубоким кариесом, хроническим периодонтитом.

Обычно диагностика не вызывает затруднений и проводится на основании клинических признаков. Для того чтобы обнаружить кариес дентина, стоматологу достаточно лишь иметь зонд и зеркало.

Но может потребоваться и использование дополнительных методов исследования:

• рентген-снимок;
• трансиллюминация;
• термопробы;
• витальное окрашивание;
• применение аппарата «Диагнодент».

При обращении пациента с жалобами на периодические боли в зубе от сладкой и холодной пищи врач прежде всего заподозрит средний кариес. Это связано с тем, что при попадании на незащищенный эмалью дентин химические и термические раздражители вызывают кратковременные боли. Во время осмотра стоматолог видит неглубокую полость темного цвета, зондирует ее, простукивает зуб.

При лечении среднего кариеса врач применяет стандартную схему:

• Обезболивает область поражения с помощью инъекции препарата-анестетика.
• Препарирует зуб стоматологическим бором, удаляя измененные твердые ткани.
• Проводит медикаментозную обработку сформированной полости.
• Заполняет дефект светоотверждаемым пломбировочным материалом.
• Восстанавливает форму жевательной поверхности, шлифует и полирует поверхность пломбы.

В нашем центре цены на лечение среднего кариеса зависят от вида пломбировочного материала.

Сложность диагностики начального кариеса эмали в стадии пятна заключается в том, что пациент не испытывает никакого дискомфорта - зуб нормально реагирует на смену температур, сладкую, кислую и соленую пищу и только в редких случаях, например, если кариес эмали развивается в области чувствительной шейки зуба, возможны слабовыраженные неприятные ощущения.

Один из самых коварных клинических случаев кариеса эмали - это поражения в межзубных промежутках. Поскольку эта область скрыта от глаз, выявить патологию часто удается только на более поздней стадии.

Усложняет диагностику кариеса эмали то, что не всегда нарушение эмали зуба - это кариес. Схожие симптомы имеют флюороз, эрозия, стирание эмали и гипоплазия. К примеру, и флюороз, и гипоплазия сопровождаются белыми пятнами или шероховатостями на эмали.

Лечение

Своевременное лечение кариеса дентина позволит избежать таких осложнений, как периодонтит или пульпит. Избавиться от кариеса на такой стадии можно лишь при помощи пломбирования с предварительным высверливанием разрушенных тканей.

Ход манипуляции:

1. Проведение анестезии для обезболивания.
2. Препарирование твердых тканей и формирование полости.
3. Медикаментозная обработка.
4. Подготовительные процедуры для улучшения адгезии (протравливание и бондинг).
5. Непосредственно реставрация пломбировочным материалом с последующей полировкой пломбы.

Как следует из вышеизложенного материала, изменения в твердых тканях зубов при кариесе могут выражаться в оча­говой деминерализации или в деструкции ткани, приводя­щей к появлению кариозной полости. Характер изменений в тканях и определяет выбор метода лечения. При некото­рых формах очаговой деминерализации лечение проводит­ся без препарирования тканей зуба; при наличии кариоз­ной полости производится препарирование тканей с пос­ледующим пломбированием.

Лечение кариеса дентина проходит с использованием бормашины. Малоинвазивные методы при глубоких поражениях неэффективны. Для реставрации обычно используются композитные пломбировочные материалы, а у детей - цементные пломбы. Если степень разрушения видимой части зуба не позволяет установить пломбу, используется протезирование с помощью коронок. При образовании большой полости после препарирования хорошего эффекта можно добиться с помощью керамических вкладок.

Ввиду близости канала лечить кариес дентина нужно под местной анестезией. Современные препараты эффективны, не вызывают аллергических реакций, побочных эффектов. Они могут использоваться даже у детей и беременных. Во время процедуры болевые ощущения отсутствуют.

С помощью бора стоматолог постепенно удаляет разрушенную эмаль и дентин. Важно не оставлять участков деструкции, это приведет к рецидиву заболевания. После удаления нежизнеспособных тканей формируется полость, по форме оптимальная для пломбирования, обрабатывается растворами антисептиков. Это позволяет удалить бактерии, вызывающие деструктивный процесс.

Перед установкой пломбы поверхность протравливается с помощью специального состава. Это улучшает адгезию материала, обеспечивает продолжительную службу пломбы.

Если целостность канала нарушена или пульпа нежизнеспособна, необходимо эндодонтическое лечение. Его цена выше, чем простой терапии, но иногда обойтись без процедуры невозможно. Врач вскрывает канал, удаляет нерв и сосуды. Канал расширяется, заполняется специальным материалом. Для определения качества эндодонтического лечения делается рентгеновский снимок. Материал должен равномерно распределяться от верхушки до основания канала. После депульпирования ставится обычная пломба.

В современных клиниках используются прочные и эстетичные фотополимерные материалы, твердеющие под действием специальной лампы. Композиты надежно соединяются с поверхностью зуба и служат много лет. После установки пломбы доктор приступает к корректированию ее формы и полировке. Материал должен полностью повторять контуры зуба, не вызывать дискомфорт, не нарушать прикус. На финальном этапе реставрированная поверхность полируется до блеска.

В первые несколько дней после лечения не рекомендуется употреблять продукты, содержащие пищевые красители. Они могут придать фотополимеру нежелательный оттенок. Впоследствии композит уже не будет окрашиваться.

Комплексное лечение среднего кариеса включает ряд строго последовательных этапов препарирования и пломбирования зуба. Обычно весь комплекс терапевтических мероприятий проводится стоматологом-терапевтом за одно посещение.

Лечение среднего кариеса осуществляется под местной инфильтрационной или проводниковой анестезией. С помощью шаровидных боров производится раскрытие и расширение кариозной полости, удаление нависающих краев эмали и размягченного дентина. На этапе формирования полости зуба создаются оптимальные условия для фиксации пломбы.

После финирования полости проводится ее медикаментозная обработка антисептиками и тщательное высушивание. На дно и стенки полости помещается изолирующая прокладка, поверх которой осуществляется наложение постоянной пломбы, как правило, из композита химического отверждения или материалов световой полимеризации. Заключительным этапом проводится шлифование и полировка пломбы.

Лечение кариеса состоит из нескольких основных этапов:

1. Определение стадии заболевания .
2. Снятие с поверхности зуба налета и камня . Поверхность в обязательном порядке должна быть очищена и просушена. При данной процедуре используется специальный стоматологический инструмент.
3. После того как поверхность зуба очищена, необходимо правильно подобрать цвет пломбировочного материала . В данной ситуации врачом используется специальная шкала.
4. Местное или общее обезболивание . Современные препараты делают процедуру абсолютно безболезненной. Выбор препарата будет зависеть от состояния зуба и пациента. Чтобы пациент не чувствовал боль при введении лекарства, необходимо делать это медленно.
5. Удаление пораженного участка эмали и дентина при помощи бормашины . Если данный этап будет проделан некачественно, то в будущем под пломбой может развиться скрытый кариес, что приведет к осложнениям – пульпиту или периодонтиту. Иногда вместо бормашины используется лазер.
6. Изолирование зуба от попадания слюны . Является важным этапом терапии. Для изоляции стоматологом используются ватные или марлевые тампоны, иногда латекс с отверстием.
7. Обработка полости препаратами антисептиками .
8. Восстановление контактного пункта .
9. Обработка поверхности эмали и дентина кислотой . Такая процедура еще называется протравливанием. Это необходимо для глубокого проникновения геля, после чего его смывают, а поверхность просушивается.
10. Обработка эмали и дентина адгезивом .
11. Наложение прокладки .
12. Пломбирование зуба .
13. Шлифовка и полировка пломбы .

• Снятие налета с поверхности зуба.
• Препарирование пораженного участка.
• Изоляция зуба от слюны.
• Протравливание эмали.
• Нанесение адгезива.
• Пломбирование поверхностного пораженного участка.
• Шлифовка пломбы.

Данная операция проходит в принципе как и любое терапия кариеса. Пациент также должен знать, как проходит данная процедура, чтобы при необходимости исправить врача или, вообще, отказать от некачественной стоматологической помощи.

Лечение кариеса эмали может проводиться несколькими методиками: как с использованием препарирования, так и без него. Общий перечень мероприятий при лечении кариеса эмали:

• гигиена полости рта с использованием фторсодержащей пасты
• реминерализация
• герметизация
• прием специальных препаратов для укрепления зубов
• препарирование и пломбирование зуба.

Последний пункт применяется, когда на эмали образовалась выраженная шероховатость или небольшая полость: в этой ситуации по-другому уже не обойтись.

Если ущерб, нанесенный зубу, несущественный, а эмаль достаточно плотная, лечение кариеса эмали в стадии белого пятна можно провести без препарирования и пломбирования. В этом случае пораженную область шлифуют и полируют, что позволяет избежать повторного развития заболевания. После этого зуб локально фторируют, и начинается процесс восстановления эмали изнутри.

Также к современным методикам неинвазивного лечения кариеса эмали относятся: химико-механическая обработка (инфильтрация), воздушно-абразивная обработка и лечение озоном. Все эти способы позволяют обойтись без бормашины и провести лечение практически без дискомфорта для пациента. При этом по максимуму удается сохранить здоровые ткани зуба - микротвердость эмали при кариесе эмали нарушается, а все перечисленные способы позволяют воздействовать только на размягченную ткань, не затронув здоровые части зуба.

Независимо от выбранной методики, чтобы лечение кариеса зубной эмали было эффективным и заболевание не возобновилось, важно участие самого пациента. Только добросовестный подход к гигиене поможет сохранить здоровье полости рта.

Средний кариес.

Существует ли иммунитет к кариесу?

Подмечено, что у некоторых людей зубной налет образуется в большом количестве, и при этом их зубы не поражаются кариесом, а другие люди очень тщательно ухаживают за зубами, но это не спасает их от стоматологических заболеваний. Почему же так происходит?Это объясняется тем, что у первой группы пациентов имеется иммунитет к кариесогенным бактериям. Стоматологи называют это кариесорезистентностью. К сожалению, эту особенность нельзя приобрести, так как она является наследственной.

Кариесорезистентность зависит от разных факторов:

• Комбинация минералов, из которых состоит зубная эмаль.
• Количество и качество слюны. Слюна помогает очищать поверхность зубов от остатков пищи и вредных кислот, поэтому изменение ее состава снижает защиту зубов.
• Форма самих зубов и естественных углублений на жевательной поверхности. Глубокие фиссуры затрудняют чистку зубов и в них сильнее скапливаются микробы.
• Структура эмали. Чем плотнее эмаль, тем лучше она защищает зубы от кариеса. Если на ее поверхности имеются микроскопические трещинки или царапины, то через них бактерии могут проникать вглубь эмали, постепенно разрушая зуб.
• Патологии прикуса и строение височнонижнечелюстной системы.

Люди с высокой степенью кариесорезистентности не должны пренебрегать гигиеной ротовой полости. Естественный иммунитет повышает сопротивляемость организма к бактериям, но не дает стопроцентной защиты, поэтому несоблюдение гигиены рано или поздно приводит к стоматологическим заболеваниям.

Прогноз

При своевременном обнаружении заболевания и проведении адекватного лечения, а также при последующем соблюдении гигиены полости рта прогноз будет благоприятным. Пациент избавится от боли, развитие болезни остановится, зуб снова будет нормально функционировать. А грамотно подобранный материал сделает запломбированный участок неотличимым от здоровых тканей.

Если же не лечить средний кариес, то прогноз будет весьма неблагоприятным. В этом случае заболевание продолжит развиваться, и средний кариес перерастет в глубокий. Без адекватного лечения глубокий кариес затронет ткани пульпы, в результате чего разовьется острый пульпит. Пациент будет испытывать сильные боли, а зуб продолжит разрушаться. В конце концов, его придется удалить.

Остановить процесс развития среднего кариеса и не допустить его переход в глубокую форму или острый пульпит возможно только с помощью своевременной и полноценной терапии. Для прогноза немаловажное значение имеет квалификация и опыт лечащего врача, его умение аккуратно и внимательно проводить обработку пораженных поверхностей.

Для предотвращения рецидивов среднего кариеса после окончания терапии пациенту рекомендуется курсовой прием витаминно-минеральных комплексов, а также использование зубной пасты, содержащей кальций и фтор. Эти мероприятия препятствуют развитию кариеса дентина, укрепляя ткани зуба.

Профилактика

После еды в ротовой полости остаются частицы пищи, которые забиваются в межзубные промежутки и начинают гнить, создавая благоприятную среду для размножения бактерий.

Чтобы этого избежать, необходимо соблюдать правила гигиены ротовой полости.Стоматологи не перестают говорить о важности соблюдения гигиены. Доказано, что грамотный уход за полостью рта уменьшает риск возникновения стоматологических заболеваний на 75–80%. Под правильным уходом подразумевается не только утренняя и вечерняя чистка зубов.

Это целый профилактический комплекс, которого нужно придерживаться.Чтобы уберечься от кариеса, следует откорректировать свое питание. Продукты с высоким содержанием углеводов нужно ограничить, заменив их более полезными. Ежедневный рацион должен включать в себя мясные и молочные продукты, хлеб, свежие фрукты и овощи при трех-четырех разовом питании.

А вот углеводсодержащие продукты, наоборот, повышают риск развития кариеса. Важно употреблять в пищу достаточное количество кальция, который является главным строительным элементом, и содержится в орехах и свежей зелени.Важно, чтобы еда не была слишком холодной или слишком горячей. Особенно опасен резкий перепад температур, в результате которого на поверхности зубной эмали появляются микротрещины.

Для правильного усвоения кальция организму требуется витамин D. Его можно найти в морской рыбе. Кроме того, организм способен сам синтезировать витамин D, но для этого ему требуется солнечный свет, а точнее, ультрафиолетовое излучение. Вот почему очень полезно гулять на улице в ясные, солнечные дни.

Однако следует знать, что витамин D разрушается под воздействием жиров, поэтому он не усваивается в составе молочных продуктов.Еще одним важным моментом в профилактике кариеса является здоровье десен. Их слизистая оболочка выполняет защитную функцию, оберегая полость рта от микробов. При воспалении и кровоточивости десен появляется плохой запах изо рта и возникает риск потери зубов.Причины заболевания десен:

• недостаточный уход за зубами;
• нарушение режима питания и злоупотребление вредными продуктами;
• курение;
• нехватка витаминов.

Для поддержания здоровья зубов необходимо регулярно проходить профилактический осмотр у врача. Профессиональная чистка поможет полностью избавиться от мягких и твердых зубных отложений. Также регулярное посещение врача позволяет вовремя распознать начинающийся кариес и не дать ему развиваться дальше.

Чтобы снизить вероятность развития кариеса, важно придерживаться следующих рекомендаций специалиста:

1. 1. Минимизировать употребление сладостей, а также сладких газированных напитков. Их лучше заменить орехами и сухофруктами.
   2. Не менее двух раз в год посещать стоматолога для профилактического осмотра. При этом, к врачу стоит обращаться даже при отсутствии видимых ухудшений и боли, поскольку нередко именно при осмотре специалист может выявить проблему, которую человек просто не заметит сам.
   3. Обогатить свой рацион продуктами, богатыми кальцием. К таковым, прежде всего, относиться творог, сыр, сливки и кефир. Они должны обязательно быть в рационе не менее трех раз в неделю.
   4. Тщательно соблюдать гигиену ротовой полости и чистить зубы не менее двух раз в день.
   5. Лучше отказаться от применения зубочисток, так как они нередко травмируют мягкие ткани и эмаль. От остатков пищи между зубами лучше избавляться с помощью зубной нити.
   6. Очень полезно кушать овощи и фрукты в сыром виде, поскольку они действуют как природный способ очищения. Для этой цели можно применять яблоки, морковку, зелень и прочие продукты.

Следует правильно подобрать зубную пасту, исходя из состояния своей эмали и наличия проблем с ней. При затруднении в таком выборе можно обратиться с подобным вопросом к наблюдающему стоматологу, который сможет дать правильную рекомендацию.

Не менее двух раз в год посещайте стоматолога. Начальные стадии кариеса невозможно выявить самостоятельно, но патология видна доктору при осмотре. Поверхностные поражения лечатся без бормашины, что позволяет максимально сохранить здоровые ткани и восстановить эмаль, подвергшуюся деминерализации. Если зуб начал периодически болеть, изменил цвет, появились светлые либо темные пятна на его поверхности, скорее запишитесь в клинику.

Гигиена полости рта - залог здоровых зубов. Дважды в день чистите зубы качественной пастой, а после еды полощите рот, пользуйтесь флоссом. Это поможет удалить остатки пищи из труднодоступных мест и снизить риск формирования налета. Даже при тщательном уходе за ротовой полостью периодически нужно проводить профессиональную чистку зубов у стоматолога. Это позволяет удалить отложения из мест, недоступных для щетки и флосса, справиться с твердыми отложениями.

Берегите эмаль, не грызите твердые предметы. Незаметные микротрещины служат входными воротами для инфекции, способствуют развитию кариозного процесса. Не используйте жесткие щетки, не оказывайте сильного давления при чистке зубов.

Питайтесь полноценно. Витамины, минералы и овощи в достаточном количестве делают зубы крепкими, а десны - здоровыми.

Кариес дентина - результат плохого ухода за ротовой полостью и невнимательного отношения к собственному здоровью. Вы можете предотвратить это заболевание, своевременно посещая стоматолога, правильно ухаживая за ротовой полостью.

Поскольку кариес зубной эмали развивается в результате скопления на зубах налета и камня, снизить риск развития болезни можно только благодаря правильному уходу за полостью рта и регулярному посещению стоматолога для проведения профессиональной чистки и диагностики. Вот несколько способов в разы снизить вероятность образования кариеса:

тщательная ежедневная гигиена полости рта с использованием щетки, флосса и фторсодержащей пасты;

применение ополаскивателя после каждого приема пищи;

сокращение количества перекусов, снижение количества сладостей в рационе;

посещение стоматолога для проведения диагностики кариеса эмали, профессиональной гигиены и, если необходимо, фторирования эмали.

Чтобы не допустить прогрессирования уже имеющегося кариозного процесса, необходимо на ранней стадии обращаться за стоматологической помощью. Это является лучшей профилактикой, предупреждающей появление осложнений кариеса.

• регулярно ухаживать за полостью рта;
• ограничивать употребление сладостей;
• проводить профессиональную гигиену;
• раз в полугодие посещать дантиста.

Эффективность неинвазивных методов лечения

В настоящее время современная стоматология развивается быстрыми темпами и уже не встретить стоматологические кабинеты, где используется старое оборудование или средства. Лечение среднего кариеса, как и глубокого, проводиться после предварительного обезболивания. В обязательном порядке стоматолог должен провести чистку канала, полости, а только потом приступить к пломбированию.

Современная методика лечения кариеса на данной стадии:

1. Пломбировочные материалы. Пломба имеет основную роль при терапии. Современные материалы помогают вернуть внешнюю привлекательность зуба и устранить дискомфорт. Большой популярностью пользуются пломбы из светоотверждаемых материалов, которые обладают свойством моментального затвердения.
2. Лечение озоном. Является безболезненным и бесконтактным способом. При такой терапии не используется анестезия, сверление и не всегда ставится пломба в итоге. Озоновый аппарат способен возобновить структуру зуба. За несколько секунд происходит уничтожение бактерий и вирусов, которые являются болезнетворными.
3. Лечение при помощи лазера. Современная методика. Во время процесса происходит облучение пораженных участков зуба. После у пациента улучшается состояние и внешний вид зуба. Данный способ безболезненный, воздействие происходит выборочно. Процедура не способна вызвать микротрещины на эмали. Лечение лазером используется даже для диагностики заболевания.

После завершения всех операций бывают такие случаи, что ноет зуб, но не стоит этого пугаться, так как происходило вмешательство и зуб привыкает к постороннему материалу, то есть к пломбе.

Диагностику кариозных поражений проводят с применением комплекса методов. Они подразделяются на основные и дополнительные. К первой группе относятся визуальный осмотр, опрос пациента (уточнение жалоб и особенностей анамнеза), проведение перкуссии и зондирования. Вторая группа включает в себя рентгенографические исследования, термодиагностику, окрашивание, электроодонтометрию, трансиллюминацию и люминесцентную диагностику.

Препараты

В настоящее время в обязательном порядке во время лечения среднего кариеса стоматолог должен использовать современные препараты, которые облегчают процедуру и делают ее более качественной. Препараты, которые используются при терапии:

1. Препараты на основе гидроокиси кальция – геля, пасты, суспензии, светоотверждаемые материалы. Используются для нанесения на дно полости. Обладают противовоспалительными и антимикробными действиями, а также стимулируют образование заместительного дентина.
2. Лечебные прокладки.

Если у вас возникли какие-либо вопросы, которые касаются качества или производителя товара необходимо проконсультироваться со специалистом.