При оказании медицинской помощи и лечении пострадавших необходимо выполнить следующие задачи : сохранить жизнь больного, восстановить целость поврежденной кости, функцию поврежденной конечности и прежнюю работоспособность больного. При этом должны быть соблюдены следующие принципы лечения больных:
1. Оказание помощи в экстренном порядке.
2. Репозиция отломков должна проводиться при адекватном обезболивании.
3. При переломах со смещением отломков репозиция должна быть проведена с применением консервативных или оперативных методов (по показаниям).
4. До наступления консолидации отломки должны находиться в неподвижном состоянии.
5. Восстановительное лечение должно начинаться как можно раньше и способствовать быстрейшему восстановлению функции поврежденного органа и работоспособности пострадавшего.
Для выполнения этих задач и осуществления принципов лечения должны быть применены все известные и доступные методы лечения.
В ортопедо-травматологической практике применяются как консервативные, так и оперативные методы. Каждый из ниже перечисленных методов по показаниям применяется во всех клиниках. При этом, предпочтение отдают тем методам, которые в данной конкретной ситуации наиболее рациональны. Выбор метода лечения зависит, прежде всего, от научного направления школы данного лечебного учреждения.
Консервативный способ лечения современной травматологии и ортопедии представлен фиксационным и экстензионным методом.
Фиксационный метод лечения предполагает применение гипса и других материалов для создания покоя поврежденного (больного) сегмента конечности. При этом повязка не оказывает никакого влияния на костные отломки, а только фиксирует поврежденный сегмент или часть конечности. Поэтому, после уменьшения отека сегмента, заключенного в гипсовую повязку, возможно появление вторичного смещения отломков.
Данный метод применяется при переломах без смещения отломков, после одномоментной ручной репозиции отломков, при обширных повреждениях мягких тканей, иногда – после операций на сегментах опорно-двигательного аппарата.Гипсовые повязки могут быть либо в виде шин (рис1.), либо в виде циркулярных повязок (рис 2). Если в раннем посттравматическом периоде применяется циркулярная гипсовая повязка, то больной должен быть оставлен для дальнейшего лечения и наблюдения в специализированном лечебном отделении до уменьшения или полного исчезновения отека поврежденного сегмента конечности. Если же для лечения применяется гипсовая шина, то больной может проводить дальнейшее лечение и в амбулаторных условиях.
Циркулярные гипсовые повязки противопоказаны в следующих случаях: при значительном отеке поврежденного сегмента, сомнительной жизнеспособности его, обусловленного повреждением магистральныхсосудов, при обширных повреждениях мягких тканей. Если при окло- или внутрисуставных повреждениях циркулярная гипсовая повязка крайне необходима, то в этих случаях повязку рассекают над суставом или вырезают “дорожку” для уменьшения сдавления отеком поврежденных тканей.
При фиксации поврежденного сегмента гипсовой повязкой необходимо соблюдать следующие правила : фиксировать поврежденный сегмент вместе со смежными суставами. Гипсовая повязка должна надежно фиксировать поврежденный сегмент и не приводить к дополнительной травме мягких тканей. Для этого перед наложением гипсовой повязки костные выступы прикрывают слоем ваты. Гипсовая повязка должна полностью повторять контуры фиксируемого сегмента. Для наблюдения за конечностью в гипсовой повязке необходимо сделать доступными для осмотра пальцы стопы или кисти. В случаях появления признаков нарушения кровообращения или чувствительности, циркулярную повязку необходимо рассечь или снять, заменив ее шиной. Для уменьшения отека поврежденной конечности ей необходимо создать возвышенное положение. После спадения отека (5–7 сутки посттравматического периода) больному необходимо произвести рентгенологическое исследование перелома через гипсовую повязку с целью своевременного выявления возможного вторичного смещения отломков. Если после спадения отека гипсовая повязка становится свободной и недостаточно надежно фиксирует поврежденный сегмент, то такую повязку следует разрезать, сжать и дополнительно укрепить гипсовыми бинтами.
Фиксационный метод лечения относительно прост, позволяет быстро восстановить двигательную активность пострадавшего. Однако длительная фиксация конечности повязкой и связанная с этим гиподинамия приводят к мышечной гипотрофии и развитию контрактур суставов поврежденного сегмента конечности. Это требует удлинения сроков восстановительного лечения. Кроме того, при неправильно наложенной циркулярной гипсовой повязке возможно сдавление мягких тканей, что может привести к появлению пролежней или к тяжелой ишемии поврежденного сегмента конечности с возможным развитием гангрены.
Экстензионный метод лечения. При травматических повреждениях конечностей в нашей стране широко применяется метод постоянного скелетного вытяжения. Манжетное, клеевое и другие способы вытяжения применяются как вспомогательные.Цель метода – постепенное вправление отломков с помощью грузов и удержание их в правильном положении до образования первичной костной мозоли (4 – 6 недель).
Метод применяется в тех случаях, когда одномоментную ручную репозицию провести не удается. При некоторых видах и локализациях переломов он является основным (переломы диафиза плеча, бедра, голени). Длительный постельный режим. Как неотъемлемая часть этого метода лечения переломов, не позволяет его широко применять у лиц пожилого и старческого возраста. У детей из-за имеющихся зон эпифизарного роста в трубчатых костях, применение скелетного вытяжения с большими грузами весьма ограничено. Некоторые детские травматологи рекомендуют применять этот метод начиная только с подросткового возраста.
Для лечения методом постоянного скелетного вытяжения необходимо провести спицу Киршнера через определенную точку в зависимости от места перелома. Спица проводится под местной анестезией. Основными точками проведения спиц являются для верхней конечности, при переломах лопатки и плеча – локтевой отросток, для нижней конечности, при переломах таза и бедра – надмыщелковая его область или бугристость большеберцовой кости. При переломах голени спица проводится за надлодыжечную область, а при повреждениях голеностопного сустава и голени в нижней трети диафиза – за пяточную кость.
После проведения спицы через кость, она закрепляется в скобе специальной конструкции, а затем через систему блоков устанавливается первоначальный вправляющий груз: при переломах плеча – 2-4 кг, бедра – 15% от массы пострадавшего, при переломах голени – 10%, а при переломах таза – на 2-3 кг. больше, чем при переломах бедра. Индивидуальный вправляющий груз подбирается по контрольной рентгенограмме спустя 24-48 часов после начала лечения. После изменения груза по оси поврежденного сегмента или смещения направления боковых вправляющих петель через 1-2 суток обязательно показан рентгенологический контроль места перелома.
Поврежденная конечность при лечении методом постоянного скелетного вытяжения должна занимать определенное вынужденное положение. Так, при переломах лопатки рука должна занимать такое положение: в плечевом суставе - отведение до угла 90°, в локтевом – сгибание 90° (рис. 3). Предплечье должно находиться в среднем положении между пронацией и супинацией и фиксироваться клеевым вытяжением с грузом по оси предплечья до 1 кг. При переломах плеча положение руки почти такое же, только в плечевом суставе рука находится в положении сгибания до угла 90°. При переломах нижней конечности нога укладывается на шину Белера, конструкция которой позволяет достичь равномерного расслабления мышц-антагонистов.
Длительность постельного режима зависит от места перелома. Так, при переломах лопатки, плеча, голени лечение продолжается в течение 4 недель, а при переломах таза, бедра – 6 недель. Достоверным клиническим критерием достаточности лечения методом постоянного скелетного вытяжения является исчезновение патологической подвижности в месте перелома, что должно быть подтверждено и рентгенологически. После этого переходят на фиксационный метод лечения.
Метод постоянного скелетного вытяжения позволяет избежать мышечной гипотрофии поврежденной конечности, быстрее приступить к восстановительному лечению, вытяжение позволяет обеспечить неподвижность костных отломков при сохраненииподвижности суставов и функции мышц. Конечность не сдавливается повязкой, ненарушается кровообращение, что ускоряет образование костной мозоли,
предупреждает атрофию, образование пролежней и прочих осложнений. Больнаяконечность доступна осмотру, а движения начинаются с первых дней лечения.
Неудобство метода в том, что больной вынужденно "прикован" к постели, метод требует длительного постельного режима и специального ухода за больным, увеличения сроков пребывания в стационаре.
К возможным осложнениям метода следует отнести воспалительные процессы различной глубины в месте проведения спиц для вытяжения.
Внеочаговый компрессионно-дистракционный метод лечения. Так назвал его основоположник профессор Илизаров Г. А. Он же предложил и аппарат собственной конструкции, который состоит из металлических колец различного диаметра и телескопических штанг для соединения этих колец. Сущность этого полуоперативного –полуконсервативного метода лечения заключается в том, что в зоне повреждения кости не вмешиваются. Иногда даже не вскрывается место перелома. Выше и ниже перелома проводят по две пары спицы (такие же, как для скелетного вытяжения, только большего диаметра) во взаимоперпендикулярных плоскостях. Затем попарно эти спицы закрепляют в кольцах, которые между собою соединяются штангами, чаще всего последовательно. Аппарат, состоящий из 4 колец (по два - на центальном и периферическом отломке), позволяет репонировать отломки и создать достаточную компрессию в зоне перелома для надежного сращения имеющегося повреждения. При ложных суставах вначале создают достаточную компрессию, позволяющую разрушить мягкие ткани в зоне патологического процесса, а затем начинают постепенное удаление колец аппарата друг от друга - дистракцию, добиваясь “оживления” репаративного остеогенеза в месте ложного сустава, достигая полной консолидации и восстановления непрерывности кости. С помощью аппарата своей конструкции Илизаров предложил производить и удлинение конечностей (рис. 4).
6. Принципы и методы лечения ортопедо-травматологических больных.
. Консервативное лечение переломов . Гипсовые повязки : правила наложения 1) приготовить гипс, бинт, вату, инструмент 2) фиксировать конечность в 2-х или 3-х суставах 3) в области верхнего и нижнего краев повязки наложить 1-2 тура широкого бинта или надеть трикотажный чехол. 4) придать конечности функционально выгодное положение 5) накладывая повязку покрывать каждым туром 2/3 предыдущего по типу спирали, от периферии к центру, бинт не перегибать. 6) после каждого слоя моделировать 7) конечность фиксировать не пальцем, а всей кистью 8) фаланги оставлять открытыми 9) повязку маркировать (схема перелома, дата травмы, наложения и предполагаемого снятия). Контроль повязки первые-вторые сутки т.к. возможен отекконтрактура, паралич, гангрена. При наложении лонгеты соблюдаются те же правила. Она должна охватывать конечность на ½-2/3 её окружности. Виды: лонгета, циркулярная, кокситная, корсет, редрессирующая (для устранения контрактур), мостовидная, окончатая. Клеевое вытяжение : При этом ограничивается вес груза до 4-5 кг. Скелетное вытяжение . Принцип: расслабить мышцы и постепенно увеличивать нагрузку для устранения смещения. Плюсы: возможность ухода за местом перелома, ЛФК, ФТЛ. Показания: переломы косые, ротационные, оскольчатые, выраженное смещение отломков по длине, неэффективность одномоментной репозиции, перед операцией и после. Ограничение: дети до 5-и лет, кожные заболевания. Спица Киршнера + скоба + система блоков и тросиков + демпфер. Места наложения спицы: большой вертел, мыщелки бедра, бугристость большеберцовой, лодыжечная область, пяточная кость, основание локтевого отростка. Прошивание дистальной фаланги пальцев при вытяжении по Клаппу. Редрессация – насильственное устранение деформации, контрактуры при помощи гипсовых повязок или специальных приборов и аппаратов. Часто производят под наркозом и накладывают глухую гипсовую повязку, затем, поэтапно, меняя повязку целиком или вырезая «клинья», постепенно выпрямляют конечность. Интервал между сменами и подгипсовыванием – 8-14 дней в течение 1,5-2 месяцев. Также применяют функциональный метод . Оперативное лечение переломов : остеосинтез, остеотомия (поперечная, косая, L-образная, и т.п.), трансплантация (алло-, ауто-). Остеосинтез. Различают: экстрамедуллярный (шурупы, пластинки, спицы), интрамедуллярный (штифты, стержни) – ретроградное и антеградное введение со вскрытием области перелома и компрессионно-дистракционный методы. Выделяют также внеочаговый остеосинтез. Абсолютные показания: открытые переломы, повреждения органов, сосудов, нервов, интерпозиция тканей, ложный сустав, гнойно-воспалительные осложнения, грубое нарушение сращения, неэффективность консервативного лечения, репозиции, переломы без надкостничных образований. Преимущества аппаратов: репозиция отломков без операции на месте перелома, возможность создать компрессию или дистракцию, высокоочаговость, надежная фиксация, ранняя реабилитация, лечение фиброзных контрактур. Осложнения: ранние – кровотечения, инфицирования, плохая фиксация. Поздние – вторичная инфекция, формирование ложного сустава, ограничение функциональной подвижности сустава
Классификация
переломов. Виды смещения отломков.
По
причинам:
По
состоянию кожных покровов и
слизистых:
По
локализации:
По
линии перелома:
через пяточную кость; при переломе плечевой кости - через локтевой отросток. Спицу натягивают в скобе, за которую осуществляется вытяжение посредством пружины, шнура и груза.
После введения спицы больного укладывают на кровать с подложенным под матрац деревянным щитом и к системе вытяжения подвешивают груз. Ножной конец кровати приподнимают на 40 - 50 см от пола для создания противотяги собственной массой тела больного. Для здоровой ноги ставится упор в виде ящика (рис.
4). На 3 -4-е сутки с момента наложения вытяжения в палате, на постели больного, производят контрольную рентгенографию. В зависимости от состояния отломков увеличивают или уменьшают вес груза.
Редрессация. Редрессацией называется насильственное устранение деформации, контрактуры, осуществляемое при помощи специальных приборов, аппаратов и гипсовых повязок.
Оперативные методы. В последнее время для исправления деформаций опорно-двигательного аппарата используют оперативные методы.
Операции на костях. Возможны следующие виды хирургического вмешательства.
Остеосинтез - хирургическое соединение костных отломков различными способами. Для фиксации применяют стержни, пластинки, шурупы, проволочные швы, болты и др. Стабильный остеосинтез достигается при введении стержня, диаметр которого на 1 мм больше, чем диаметр костномозгового канала кости; для этого специальным буром по диаметру стержня сформировы
вают канал и плотно вводят стержень. Любой метод остеосинтеза (кроме стабильного) не исключает внешней фиксации гипсовой повязкой.
Введение в практику Г. А. Илизаровым аппаратов и методов чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза позволило осуществлять репозицию и фиксацию отломков без непосредственного вмешательства в область перелома (рис. 5).
Компрессионно-дистракционный аппарат Илизарова состоит из 2 и более колец и 2 - 3 стяжных стержней, имеющих на концах резьбу, на которую навинчиваются гайки. Кольцевые опоры фиксируют к костям с помощью двух натянутых перекрещивающихся
спиц, проведенных через кости поперечно. Стержни, соединяющие кольца, устанавливают параллельно друг другу. Затягивание гаек и контргаек стержней дает возможность проводить репозицию. Контроль за положением отломков осуществляют рентгенографически. Чрескостные компрессионные аппараты называются также дистракционными, так как кроме компрессии (сжатия) ими можно производить растяжение (дистракцию), что дает возможность удлинять конечность на 10-15 см.
Трансплантация кости - пересадка различных костных тканей, применяемая для заполнения образовавшихся дефектов в костях (после удаления опухолей). Чаще всего используют костную ткань, взятую у того же пациента, от трупа человека или (редко) от животного.
Операции на суставах. Применяют следующие виды операций.
Резекция сустава - иссечение суставных концов костей, пораженных патологическим процессом.
Артропластика - восстановление подвижности в суставе. Производится при костном анкилозе (полной неподвижности сустава) и при значительном ограничении подвижности в суставе (фиброзный анкилоз, деформирующий артроз). При этом формируют суставные концы, окружают их пластическим материалом (фасцией, кожей).
Артродез - искусственное создание неподвижности сустава.
Эндопротезирование - частичное или тотальное замещение суставов различными биологически индифферентными материалами. В последние годы широкое распространение получил металлический эндопротез. Полное эндопротезирование применяют в основном для тазобедренных суставов, значительно реже - для коленных, локтевых и межфаланговых суставов кисти. Эндопротезирование проксимального конца бедренной кости проводят у больных пожилого возраста при оскольчатых, субкапитальных переломах шейки бедренной кости в случаях неудачного консервативного лечения. Конструкции эндопротезов представлены на рис. 6.
Операции на мягких тканях. При травмах мягких тканей наиболее распространены следующие виды хирургического вмешательства.
1. Кожная пластика - пересадка кожи разными способами, при-
Рис. 6. Конструкции эндопротезов:
а - тотальный эндопротез тазобедрен- ного сустава (Сиваша); б - эндопротез головки бедра (Мура - ЦИТО); в - эн- допротез коленного сустава
меняемая для закрытия раневой поверхности при свежих ранах. При этом используют кожные покровы вблизи ран (сближение краев ран после послабляющих разрезов кожи), кожу с подкожной клетчаткой, взятой в отдаленном от раны месте.
2. Пластика сухожилий.
3. Миолиз и тенолиз - освобождение мышц и сухожилий от различных рубцовых сращений.
4. Миотомия, тенотомия и фасциотомия - рассечение мышц, сухожилий и фасций при контрактурах.
5. Удлинение или укорочение мышц и сухожилий.
Комбинированные методы. Комбинированные методы лечения - это одновременное или последовательное применение консервативного и оперативного методов.