Ступень 4 бронхиальной астмы. Ступенчатая терапия любого вида бронхиальной астмы. Особенности ступенчатого лечения в детском возрасте

Ступенчатая терапия бронхиальной астмы - это комплекс мер, направленный на избавление от патологии и минимизацию ее симптомов. Всего терапия делится на 5 уровней, каждый из которых выполняет определенную роль. Преимущество такого лечения заключается в контроле над болезнью при использовании минимума лекарственных средств.

Особенности ступенчатого лечения астмы

Заболевание может возникнуть в любом возрасте, и зачастую оно приобретает хроническую форму. От него нельзя полностью излечиться, но можно снизить проявление симптомов и укрепить иммунитет больного.

К основным принципам терапии относят:

• выбор наилучшей схемы лечения, при этом врач прислушивается к пожеланиям пациента;
• контроль протекания болезни, мониторинг состояния больного;
• корректировка курса терапии;
• переход на ступень выше при нулевом терапевтическом эффекте;
• переход на уровень ниже, если удается контролировать астму не менее 3 месяцев;
• если болезнь имеет среднюю степень тяжести, и базисная терапия не проводилась, то 1-я ступень пропускается, и лечение начинается со 2-й;
• если астма не поддается контролю, то необходимо начинать терапию с 3-ей ступени;
• при необходимости используются медикаменты неотложной помощи.

На каждой ступени в терапии бронхиальной астмы пациент должен проходить определенные диагностические процедуры, чтобы купировать проявления заболевания и не допустить появления осложнений. Также необходимо определить подходящие аптечные препараты, ведь вероятно возникновение побочных реакций.

У взрослых

Так как взрослый организм более устойчив к активным веществам в составе препаратов от астмы, врач повышает дозировку в соответствии со стандартами. Разумеется, при беременности или наличии противопоказаний терапия корректируется.

Лечить взрослых пациентов несколько легче, поскольку они реагируют на изменения в самочувствии и могут вовремя оповестить врача. Более того, дополнительно к медикаментозному лечению больному можно назначить физиотерапевтические процедуры: массажи, иглорефлексотерапию, термотерапию.

У детей

Педиатрия допускает использование детьми препаратов для взрослых. На первом этапе лечения применяются бронходилататоры и адреностимуляторы короткого действия. На второй ступени включаются ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) в низких дозировках, но если в течение 3 месяцев облегчение не приходит, то дозу повышают. При острых приступах бронхиальной астмы назначаются гормональные препараты, но их принимают недолго.

На третьей и четвертой ступени дозировку ИГКС увеличивают, а также в раствор для небулайзера добавляют адреностимуляторы.

Взрослым следует обучить ребенка обращению с ингалятором, поскольку использовать устройство нужно регулярно.

Пять ступеней лечения

Чтобы назначить подходящий курс терапии, врачу нужно определить уровень контроля заболевания по таблице GINA. Классификация бронхиальной астмы делит болезнь на 3 вида:

• Контролируемую. Приступы одолевают пациента пару раз в неделю, при этом обострений или нарушений не наблюдается.
• Персистирующую. Признаки астмы дают о себе знать чаще, чем 1 раз в пару дней, также они могут появиться в любое время суток.
• Тяжелую. Приступы возникают круглосуточно и довольно часто. Функциональность легких нарушается, и астма обостряется каждые 7–10 дней.

В соответствии с классификацией врач определяет уровень терапии. При этом препараты экстренного лечения применяются на любом этапе.

Контроль состояния пациента проводится через каждые 3 мес., а если возникают обострения, то периодичность уменьшается до 1 мес. Больного могут перевести на ступень ниже, но только с 2 и 3 уровня. При этом изменения касаются количества и дозировки препаратов, а средства неотложной помощи оставляют.

Нужно помнить, что самостоятельное лечение запрещено, так как только врач достаточно компетентен в определении подходящих лекарственных средств. Нужно следовать выданному рецепту и контролировать собственное самочувствие.

Первая

На данную ступень попадают больные, у которых астма имеет легкое течение. Симптомы эпизодические, а обострения случаются довольно редко. Органы дыхания функционируют нормально.

Основные методы лечения на первой ступени заключаются в следующем:

• Необходимо избегать раздражителей и не контактировать с ними.
• В качестве быстрого способа избавления от симптомов применяются ингаляции Сальбутамолом, Фенотеролом, Тербуталином.
• Перед тренировкой или взаимодействием с аллергеном нужно использовать Кромолин натрия или Р2-адреномиметики короткого действия.

Если симптоматика становится более выраженной, врачу необходимо рассмотреть перевод пациента на 2 стадию лечения бронхиальной астмы.

Вторая

Течение болезни также легкое, но частота обострений и проявления симптомов увеличивается: более 1 раза в неделю. Признаки постоянные, несильно выраженные.

В соответствии со ступенчатым подходом, врач назначает использование противовоспалительных аэрозолей. Подходят кортикостероиды для ингаляций или Кромолина натрий, который выпускается в порошке для растворения. Также он выписывает Кетотифен для перорального применения.

Если терапевтический эффект не наблюдается, то дозировка кортикостероидов повышается при отсутствии противопоказаний со стороны пациента, а также включаются следующие лекарства:

• бронходилататоры: Вольмакс, Сальметерол;
• Тео-Дур, Теотард, Филоконтин и другие препараты I и II поколения, главным действующим веществом которых является теофиллин;
• Р2-адреномиметики короткого действия для ингаляций.

При условии сохранения симптомов во время сна пациент переводится на 3 ступень.

Третья

Хроническая астма приобретает среднюю степень тяжести. Симптоматика наблюдается каждый день, пару раз в неделю пациента мучают ночные приступы.

В лечебных мерах врач увеличивает дневную дозу средств для борьбы с воспалением, однако при повышении дозировки больному нужно постоянно находиться под контролем врача, чтобы избежать побочных реакций.

От ночных симптомов пациенту назначают препараты Теофиллина долгого действия I и II поколения. Также помогают Р2-агонисты, дающие пролонгированный эффект. Также используется Тровентол и Ипратропия Бромид.

Четвертая

На данную ступень переводятся астматики, у которых болезнь приобрела тяжелое течение с частыми обострениями. Днем симптомы постоянны, а ночью они появляются время от времени.

Подобно предыдущим шагам, врач повышает дозировку противовоспалительных препаратов. Также применяются лекарства на основе теофиллина I и II поколения замедленного высвобождения, однако доза принимаемых средств не увеличивается.

С ночными приступами борются ингаляционные и пероральные Р2-адреномиметики: Вольмакс, Формотерол.

Пятая

На данной ступени используются те же средства, что и на четвертой, но в терапию включаются гормональные лекарства системного действия для приема внутрь. Они позволяют облегчить симптомы и улучшить самочувствие, однако имеют ряд серьезных негативных реакций. Также необходимы антитела к IgE в виде инъекций, вводимых подкожно.

Лечение бронхиальной астмы – сложная процедура, требующая комплексного и ступенчатого подхода. Благодаря стандартизированной методике поэтапной терапии, больной может значительно облегчить симптомы болезни вплоть до практически полного их исчезновения. Однако для успешного результата нужно строго следовать рекомендациям врача и не проявлять инициативу.

В настоящее время возможность контроля заболевания и улучшения качества жизни пациента являются основной целью лечения бронхиальной астмы . Достичь этого можно выполнением следующих задач:

1. элиминацией (устранением) или уменьшением воздействия на организм триггерных факторов;
2. проведением плановой (базисной) фармакотерапии в стабильном состоянии больного;
3. проведение экстренной фармакотерапии при обострении заболевания;
4. использованием специфической гипосенсибилизации или иммунной терапии.

Выполнение первой и четвертой задач особенно актуально для лечения аллергической формы бронхиальной астмы . Ведь, если основные аллергены и ирританты, провоцирующие обострения, будут удалены из среды обитания больного, можно будет предупредить появление симптомов заболевания и достичь длительной ремиссии. Поэтому максимальные усилия следует приложить для идентификации триггеров - факторов, вызывающих обострение заболевания, в первую очередь аллергенов. При аллергии к шерсти домашних животных необходимо этих животных удалить из дома или, по крайней мере, не допускать их в спальню и ежедневно мыть. При аллергии к домашней пыли и тараканам следует тщательно и регулярно убирать помещение, а также избавиться от тараканов. При частых острых респираторных вирусных инфекциях, обостряющих течение заболевания, необходима ежегодная противогриппозная вакцинация, профилактическое назначение интерферона местно на слизистую носа.

РАБОЧАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ТЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ, БАЗИСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
В настоящее время в основу фармакотерапии бронхиальной астмы положены рекомендации Международного консенсуса по астме (GINA, 2003), отображающего общее мнение рабочей группы экспертов ВОЗ, Европейского респираторного общества и Национального института сердца, легких и крови (США). Целями долговременного ведения бронхиальной астмы , которые декларируются в международных соглашениях (GINA, 2003), являются:

1. достижение и поддержание контроля над симптомами;
2. профилактика и эффективная ликвидация обострений;
3. коррекция нарушений легочной вентиляции и поддержание ее на нормальном уровне;
4. достижение нормального уровня активности пациентов, в том числе и физической;
5. упразднение побочных эффектов терапии заболевания;
6. профилактика развития необратимой бронхиальной обструкции;
7. предотвращение смерти от астмы.

В соответствии с этими рекомендациями, для лечения бронхиальной астмы , независимо от причин, которые вызвали заболевание, следует использовать медикаментозные препараты двух групп: средства долговременной противовоспалительной терапии, обеспечивающие контроль болезни (так называемая базисная терапия), и симптоматические средства неотложной терапии, направленные на быструю ликвидацию или уменьшение острых симптомов.
К средствам базисной терапии относятся препараты, которые воздействуют на те или иные патогенетические звенья воспалительного процесса в бронхах, уменьшая его клинические проявления и предотвращая прогрессирование болезни в целом. Оптимальной является терапия, позволяющая одновременно воздействовать на оба основных патогенетических механизма заболевания - воспаление и дисфункцию гладкой мускулатуры бронхов. Лекарственные средства применяются ежедневно на протяжении длительного периода времени. К ним относятся ингаляционные и системные ГКС, являющиеся наиболее эффективными контроллерами воспаления, а также кромоны (кромогликат натрия и недокромил натрия) и модификаторы лейкотриенов . В какой-то степени умеренным противовоспалительным эффектом обладают пролонгированные формы двух групп препаратов - теофиллинов и β2-агонистов . В основе стойкого бронхолитического действия пролонгированных β2-агонистов , к которым относится салметерол , лежит достаточно сильный мембраностабилизирующий эффект.
Результаты последних исследований показали, что целью современной базисной терапии является достижение полного контроля не только над симптомами заболевания, но и над остальными его признаками. В отличие от ранее принятых критериев, признаками достижения контроля над течением заболевания считаются:

1. отсутствие или минимальные проявления хронических симптомов, включая ночные;
2. отсутствие обострений и вызовов скорой помощи;
3. минимальная потребность или отсутствие потребности в применении β2-агонистов короткого действия;
4. отсутствие признаков снижения активности пациента, в том числе физической, в связи с симптомами астмы;
5. суточная вариабельность ПОСвыд менее 20%;
6. достижение лучшего для конкретного больного значения показателя ОФВ1 или ПОСвыд, который должен приближаться к норме;
7. отсутствие нежелательных побочных эффектов, которые вынуждают изменить базисную терапию.

К средствам неотложной терапии принадлежат препараты, которые быстро ликвидируют или уменьшают явления бронхоспазма - β2-агонисты короткого действия, антихолинергические препараты, теофиллины короткого действия.
Медикаментозные средства можно вводить в организм ингаляционным, пероральным, ректальным и инъекционными путями. Преимущество отдают ингаляционному пути, поскольку именно такой способ введения обеспечивает создание высоких терапевтических концентраций препаратов непосредственно в органе-мишени при минимуме побочных системных эффектов. В настоящее время для этого используются две лекарственные формы - аэрозольные дозирующие ингаляторы (MDI) и сухопорошковые ингаляторы (DPI), которые бывают в различном техническом исполнении. Чаще всего это желатиновые капсулы, содержащие разовую дозу действующего вещества в виде порошка, в комплекте со специальным доставочным устройством (типа ХендиХейлер), обеспечивающего введение лекарства в бронхи силой вдоха пациента. В последнее время появилось усовершенствованное устройство - специальный ингалятор, содержащий определенное количество разовых доз действующего вещества в виде порошка (типа Дискус), применение которого во время вдоха пациента обеспечивает введение одной терапевтической дозы лекарства в бронхи. Рекомендуется использовать аэрозольные дозирующие ингаляторы вместе со спейсером - специальным устройством, которое улучшает процедуру доставки лекарства непосредственно в нижние дыхательные пути без необходимости строгой координации вдоха и нажатия на клапан аэрозольного дозирующего ингалятора .
Следует обратить гнимание врачей и пациентов, что от того, насколько адекватно подобрано ингаляционное устройство, насколько правильно больной освоил технику ингаляций, а следовательно, насколько точно он получает предписанную врачом дозу лекарства, зависит успех лечения. Широкую известность получили исследования, в которых было показано, что пациенты безошибочно выполняют ингаляции в 23-43% случаев при использовании аэрозольного дозирующего ингалятора, в 53-59% случаев - при использовании сухопорошковых ингаляторов и в 55-57% случаев - при использовании аэрозольных дозирующих ингаляторов вместе со спейсером . Поэтому медицинскому персоналу необходимо обучать больных правильной технике проведения ингаляций.
Международным консенсусом по астме (2003) было рекомендовано врачам в своей практической работе использовать разработанную классификацию бронхиальной астмы , в основе которой лежит определение тяжести течения заболевания с учетом клинических проявлений и показателей легочной вентиляции на разных этапах заболевания (табл. 11). Классификация четко регламентирует объем базисной терапии, необходимый при той или иной тяжести течения заболевания.
Подход в выборе препаратов базисной терапии является унифицированным и применяется для всех клинических форм бронхиальной астмы (аллергической и неаллергической). Перед назначением лечения врач оценивает частоту, силу и длительность приступов удушья, состояние больного в межприступный период, вариабельность и обратимость функциональных нарушений бронхиальной проходимости. Оценка функциональных показателей для определения тяжести течения заболевания проводится в период отсутствия эпизодов экспираторного диспноэ.

В соответствии с этой классификацией различают интермиттирующее и персистирующее течение бронхиальной астмы . Интермиттирующее (эпизодическое) течение отличается отсутствием постоянных симптомов заболевания и наличием нерегулярных приступов удушья или их клинических эквивалентов реже 1 раза в неделю, преимущественно после контакта с аллергеном. При этом часто бывают длительные бессимптомные периоды. Такое течение болезни условно назвали ступенью № 1. Персистирующее течение характеризуется наличием постоянных симптомов в виде приступов удушья или их клинических эквивалентов 1 раз в неделю и чаше. В зависимости от частоты симптомов заболевания, степени ограничения физической активности, показателей бронхиальной обструкции персистирующее течение астмы бывает легким (ступень № 2), среднетяжелым (ступень № 3) и тяжелым (ступень № 4). При одновременном наличии признаков, присущих различным ступеням заболевания, больного относят к наивысшей ступени, при которой встречается какой-то из имеющихся симптомов. С изменением состояния больного возможным является переход на ступень выше или ниже с соответствующим пересмотром проводимого лечения.
Если на какой-либо из классификационных ступеней получен хороший терапевтический эффект и достигнут полный контроль заболевания, сохраняющийся на протяжении не менее 3 мес, можно осторожно перейти на ступень ниже в классификации, т. е. несколько ослабить терапию. В ситуации, когда контроль симптомов и функциональных нарушений у больного недостаточен, следует перейти на ступень выше и усилить терапию. Однако сначала следует проверить, правильно ли больной выполнял все назначения врача. Необходимо научить больного наблюдать за своим здоровьем, самостоятельно выполнять пикфлоуметрию, информировать врача о ранних симптомах обострения.

На ступени №1 (интермиттируюшая бронхиальная астма) чаще всего эпизодически используются β2-агонисты короткого действия при возникновении симптомов заболевания. Желательно профилактическое применение кромонов или модификаторов лейкотриенов и/или β2-агонистов короткого действия перед возможным, но неизбежным контактом с аллергеном или перед выполнением физической нагрузки.
Из β2-агонистов короткого действия назначают два препарата - сальбутамол и фенотерол . При этом "золотым стандартом" является сальбутамол, обладающий наивысшим коэффициентом селективности к β2-адренорецепторам. Считается, что чем выше этот показатель селективности, тем меньше вероятность развития нежелательных побочных эффектов стимуляции β1-адренорецепторов. Указанные препараты выпускаются в форме аэрозольных дозирующих ингаляторов, одна разовая доза которого содержит 100 или 200 мкг действующего вещества. Применяются препараты в дозе 1-2 ингаляции одноразово для купирования острых симптомов. Их действие начинается через несколько минут после ингаляции и продолжается около 4-6 ч. В настоящее время появились сухопорошковые формы этих лекарств (DPI), а также растворы для проведения небулайзерной ингаляционной терапии - небулы.
Кромоны являются одновременно средствами профилактической и базисной противовоспалительной терапии. Основу их фармакологического действия составляет стабилизация мембран тучных клеток и базофилов, предупреждающая процесс дегрануляции. Применение кромонов является эффективным на ранних стадиях бронхиальной астмы , преимущественно аллергической формы. Однако эти препараты недостаточно влияют на гиперреактивность бронхов и в ряде случаев не могут полностью контролировать течение заболевания, начиная со ступени № 2. Их желательно использовать для профилактики развития приступа удушья перед ожидаемым контактом с аллергеном или перед физической нагрузкой.
Кромогликат натрия выпускается в двух медикаментозных формах: в виде порошка в капсулах, содержащих 20 мг вещества, вместе с доставочным устройством - спинхалером , а также в виде аэрозольного дозирующего ингалятора, разовая доза которого содержит 5 мг действующего вещества. С целью профилактики назначают 10-20 мг препарата, а при продолжающемся контакте с аллергеном препарат ингалируется в аналогичной дозе 4 раза в день до прекращения контакта.
Недокромил натрия по силе противовоспалительного эффекта в несколько раз превышает действие кромогликата натрия. Считается, что суточная доза (8 мг) недокромила натрия по силе противовоспалительного эффекта эквивалентна дозе 400 мкг эталонного ингаляционного ГКС - беклометазона . Однако применение недокромила натрия эффективно преимущественно у детей и лиц молодого возраста с проявлениями аллергической бронхиальной астмы , а также в лечении поллиноза с астматическим синдромом или профессиональной астмы. Медикаментозной формой препарата является аэрозольный дозирующий ингалятор , разовая доза которого содержит 2 мг действующего вещества. Биодоступность препарата низкая, побочные эффекты наблюдаются очень редко в виде тошноты, головной боли, рефлекторного кашля. Профилактическая доза составляет 4 мг. При продолжающемся контакте с аллергеном препарат ингалируется в такой же дозе 2-4 раза в день до прекращения контакта.
На ступени № 2 (персистируюшая астма, легкое течение) назначается постоянная базисная терапия. В большинстве случаев предпочтение отдают ингаляционным ГКС в суточной дозе 200-500 мкг беклометазона или эквивалентной дозе другого препарата. На этой ступени соответствующая суточная доза флутиказона составляет 100-250 мкг, а мометазона - 200 мкг.
У детей и лиц молодого возраста с аллергической формой заболевания лечение желательно начинать с назначения кромонов. Чаще всего применяют недокромил натрия в суточной дозе 16 мг - по 2 вдоха 4 раза в день до достижения клинического эффекта. Затем дозу уменьшают до 2 вдохов 2 раза в день. В случае неэффективности кромонов переходят на лечение ингаляционными ГКС .

Ингаляционные ГКС обладают наиболее широким спектром иммуномодулирующих, противовоспалительных и противоаллергических свойств. При ингаляционном пути введения создается высокая терапевтическая концентрация в бронхах при минимуме побочных системных эффектов. Возможность возникновения побочного действия определяется дозой медикаментозного препарата и его биодоступностью. При использовании ингаляционных ГКС в суточной дозе, меньшей 1000 мкг, клинические системные побочные эффекты обычно не наблюдаются.
Самую низкую биодоступность среди ингаляционных ГКС имеют мометазона фуроат с доставочным устройством Твистхейлер и флутиказона пропионат с доставочным устройством Дискус . Это определяет их наименьшее системное влияние и наименьшее количество побочных эффектов.
Из всех ингаляционных ГКС флутиказону и мометазону присуща наивысшая тропность (способность связываться тканями) к бронхам, что обеспечивает селективность и пролонгированность их действия. Считается, что активность и сила противовоспалительного эффекта флутиказона вдвое больше, чем эталонного ингаляционного ГКС - беклометазона . Применяется флутиказон 2 раза в сутки у взрослых и детей, начиная с первого года жизни. Удобство применения препарата определяется наличием различных его медикаментозных форм - дозирующего аэрозольного ингалятора , сухопорошкового ингалятора Дискус , раствора для проведения небулайзерной терапии .
По сравнению с другими ингаляционными ГКС , мометазона фуроат обладает самым высоким сродством к глюкокортикостероидным рецепторам и является самым сильным активатором транскрипции противовоспалительного гена. Поэтому он может применяться 1 раз в сутки. Его доза приблизительно эквивалентна дозе флутиказона . Однако мометазон на порядок активнее флутиказона в стимуляции прогестероновых рецепторов, что обуславливает возможность возникновения дополнительных побочных эффектов, особенно у женщин детородного возраста.

Новым подходом в ингаляционной терапии с учетом экологических требований к пропелленту является применение гидрофлюороалкансодержащих (HFA) аэрозольныхдозируюших ингаляторов взамен хлорофлюорокарбонсодержаших (CFC) препаратов. Благодаря меньшему размеру частиц нового препарата и соответствующему более высокому накоплению в легких, создается возможность достичь контроля над симптомами астмы при применении половинных доз ингаляционных ГКС . Так, переход больных с хлорофлюоро-карбонсодержащего беклометазона дипропионата на гидрофлюороалкансодержаший беклометазон дипропионат позволяет вдвое уменьшить ингаляционную дозу лекарства.
Длительное применение ингаляционных ГКС может привести к местным побочным явлениям: кандидозу слизистой оболочки полости рта и глотки, осиплости голоса или афонии. Лишь тщательное полоскание рта и горла после ингаляции препарата предотвращает возникновение этих осложнений, а использование спейсеров и сухопорошковых форм снижает их частоту.
В случае недостаточного клинического эффекта базисного лечения и неполного контроля течения заболевания на этой ступени вместо повышения дозы ингаляционного ГКС дополнительно назначают

Бронхиальной астмой называется хроническое заболевание. У астматика имеет место постоянный воспалительный процесс в стенке дыхательного тракта. Мышечные клетки в стенках бронхов спазмируются, просвет для прохождения воздушного потока суживается. Бронхиальное дерево вырабатывает очень много густой, стеклообразной мокроты, которая забивает дыхательные пути и служит препятствием для дыхания. Все эти стороны болезни обуславливают важность кардинального подхода к терапии при бронхиальной астме.

Существует ряд стандартных и альтернативных медицинских подходов к лечению заболевания. Подход определяется обычно формой заболевания: аллергической или неаллергической астмой, а также ее стадией. На более тяжелых стадиях болезни, например, скорее всего не будет смысла в фитотерапии, однако особенный смысл приобретет грамотное базисное медикаментозное лечение.

Основная задача терапии бронхиальной астмы состоит в том, чтобы как можно более быстро и долговременно уменьшить или вовсе устранить проявления болезни, сделав жизнь пациента комфортной и активной, насколько это возможно на той стадии заболевания, на которой было начато лечение.

За последние несколько лет была разработана ступенчатая концепция бронхиальной астмы. В зависимости от степени тяжести болезни: частоты и длительности приступов, повторяемости их в ночное время, наличия симптомов заболевания вне приступа, было выделено пять ступеней астмы. Ступенчатость структуры болезни проиллюстрирована в диаграмме ниже.

Медикаментозная терапия бронхиальной астмы базируется на ступенчатости процесса. Лечение следующее:

Также используются моноклональные антитела к иммуноглобулину Е, которого становится очень много в крови больного при аллергической астме.

Фитолечение при бронхиальной астме

Фитотерапия при бронхиальной астме представляет собой использование полезных свойств различных растений для уменьшения воспаления в бронхах, расширения их просвета и облегчения отделения мокроты, заполняющей дыхательный тракт.

Наиболее часто используются такие растения, как подорожник, чабрец, анис, алтей, фиалка, багульник, иссоп, мать-и-мачеха, а также чабрец.

Фитотерапия подойдет астматику скорее на первых трех ступенях болезни. Позже в ней мало смысла, ибо состояние пациента к тому моменту становится слишком тяжелым.

Рассмотрим несколько фитотерапевтических рецептов:

Электрофоретическое воздействие

Чтобы уменьшить активность болезни, может быть применен электрофорез. Электрофорез – это один из методов физиолечения, при котором на организм больного действуют постоянные электрические импульсы. Кроме того, при помощи электрофореза можно ввести в организм больного некоторых лекарственных препаратов через его слизистые оболочки и кожные покровы. Вместе с непосредственным влиянием лекарственных средств на организм больного, электрофорез также оказывает благотворное нервно-рефлекторное влияние на пациента.

Классическая процедура проходит следующим образом. На электроды наносится лекарственное средство, после чего, при помощи электрического поля, обеспечивается его проникновение в организм больного. При бронхиальной астме электрофорез используется обычно для введения таких веществ, как эуфиллин, адреналин или эфедрин. При этом сила тока достигает 8-12 мА, а длительность процедуры – до 20 минут каждый день в течение курса. Курс включает в себя, как правило, 10-12 процедур. Также при астме может быть проведен электрофорез кальция с силой тока 0,5-2 мА, длительностью процедуры по 6-15 минут. Курс – 10 процедур.

Прибор для осуществления процедуры электрофореза.

Преимуществами электрофоретического воздействия на организм больного следует считать следующие пункты:

1. Эффективность лекарственных средств, несмотря на их малые дозы.
2. Удлинение действия препаратов за счет их кумулирования в организме.
3. Вводимые вещества наиболее активны, так как вводятся больному в виде ионов.
4. Наименьшая степень разрушения действующих веществ.
5. Дополнительное благотворное влияние электрических токов на общую иммунную устойчивость организма пациента.

При тяжелых формах бронхиальной астмы электрофорез строго противопоказан.

Другие физиотерапевтические методы

Физиотерапия при астме достаточно широко применима. Помимо электрофореза, существует достаточно большое количество методик, показанных астматику. Целями применяемых методов являются расширение бронхов, нормализация степени возбуждения парасимпатических фрагментов нервной системы, уменьшение восприимчивости организма больного к веществам-аллергенам, а также облегчение отделения мокроты.

Для пациента, находящегося в состоянии приступа бронхиальной астмы, полезными могут быть следующие физиотерапевтические методы:

Пять минут проводят процедуру в изначальном положении индукторов. После чего меняют их местами. Интервал между магнитными импульсами должен составлять около минуты.

При этом важно исключить всяческие воздействия вибрационного характера: поколачивания, похлопывания или рубящие движения.

Для пациента, находящегося в периоде между приступами, полезны будут следующие физиотерапевтические процедуры:

Обучение пациентов

Хорошо, если перед тем, как проводить специфическую терапию при бронхиальной астме, больному была прочитана небольшая лекция о том методе, который будет к нему применяться. Такая лекция поможет пациенту понять суть производимых процедур, успокоить его и настроить на позитивное принятие лечения, что также важно для результата.

Лекция может быть распечатана на небольшом буклете, после чего выдана различным пациентам. В некоторых медицинских учреждениях лекция о болезни, лекция о процедурах или лекция о грамотном отношении пациента к собственному недугу распечатываются в виде красочного плаката, чтобы каждый мог заметить его и почерпнуть необходимую информацию.

Заключение

Подход к терапии бронхиальной астмы очень важен, потому что он определяет основные этапы лечебного воздействия на организм пациента. Ныне существуют разные методики воздействия.

Медикаментозная терапия носит ступенчатый характер: спектр назначаемых препаратов определяется стадией болезни, частотой и тяжестью проявления ее симптомов.

Кроме того, есть и немедикаментозные методы воздействия на организм больного. Из народных средств подойдет фитотерапия, основанная на использовании лекарственных свойств растений.

Физиотерапия предлагает огромное количество методов, основанных на физических свойствах веществ и иных материй, как то магнитное или электрическое поле при электрофорезе.

Способствовать благотворному влиянию методов лечения на организм больного может лекция о механизмах работы и пользе этих методов, прочитанная пациенту накануне начального этапа терапии. Эмоциональный статус больного имеет важное значение. Скептично настроенный пациент не даст врачу возможности применить в полной мере ни один метод, будет непослушен и несобран, когда от него потребуется посильное участие в терапевтических мероприятиях.

Каждая ступень включает варианты терапии, которые могут служить альтернативами при выборе поддерживающей терапии БА, хотя и не являются одинаковыми по эффективности (Рис.2).

У большинства больных с симптомами персистирующей БА, не получавших терапии, следует начинать лечение со ступени 2. Если симптомы БА при первичном осмотре указывают на отсутствие контроля (табл. 5), лечение необходимо начинать со ступени 3 (Рис 2).

Если лечение неэффективно или ответ на него недостаточен, проверьте технику ингаляции, соблюдение назначений, уточните диагноз и оцените сопутствующие заболевания.

Обучение пациента и контроль над факторами окружающей среды являются важными составляющими эффективной терапии.

При принятии решения, какой препарат снижать первым и с какой скоростью, должны быть приняты во внимание тяжесть астмы, побочные эффекты лечения, продолжительность приема текущей дозы, достигнутый положительный эффект и предпочтения пациента.

Снижение дозы ингаляционных стероидов должно быть медленным в связи с возможностью развития обострения. При достаточном контроле возможно снижение дозы каждые три месяца, примерно от 25% до 50%.

Схема ступенчатой терапии БА приводится на рис. 2.

Рис. 2. Ступенчатая терапия бронхиальной астмы

Увеличивайте объем терапии до улучшения контроля

Уменьшайте объем терапии до минимального, поддерживающего контроль

Ступень 5

Ступень 4

Ступень 2

Ступень 3

Ступень 1

Дополнительные средства поддерживающей терапии

β2-агонист короткого действия по потребности

Комбинация β2-агониста короткого действия и ипратропия бромида

Легкая интермиттирующая астма

Выберите вариант:

Низкие дозы ИГКС + β2-агонист длительного действия 2

Средние или высокие дозы ИГКС

Низкие дозы ИГКС + антилейкотриеновый препарат

Низкие дозы ИГКС + теофиллин замедленного высвобождения

Выберите вариант:

Низкие дозы ИГКС 1

Антилейкотриеновый препарат

Добавьте один вариант или более:

Средние или высокие дозы ИГКС + β2-агонист длительного действия

антилейкотриеновый препарат

теофиллин замедленного высвобождения

Добавьте один вариант или оба:

Минимально возможная доза перорального ГКС

Антитела к IgE

Стартовая поддерживающая терапия

Увеличение объёма поддерживающей терапии

2 Или более препарата для поддерживающей терапии

1. ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды

2. Регулярное назначение β2-агонистов как короткого, так и длительного действия не рекомендуется в отсутствие регулярной терапии ингаляционными глюкокортикостероидами

Ступень 1:

А (взрослые и подростки), B (дети в возрасте от 5 до 12 лет), D (дети до 5 лет) ингаляционные β2 агонисты короткого действия применяются в качестве неотложной облегчающей терапии у всех пациентов с симптомами астмы на всех ступенях терапии. У больных с высокой частотой использования ингаляционных короткодействующих β2 агонистов необходимо провести коррекцию тактики лечения астмы.

Ступень 2:

Антилейкотриеновые препараты или кромоны Ингаляционные стероиды А (взрослые и подростки); А (дети в возрасте от 5 до 12 лет); А (дети до 5 лет) - ингаляционные стероиды рекомендуются как превентивные препараты для взрослых и детей для достижения целей лечения. Начальная доза ингаляционных стероидов выбирается согласно тяжести заболевания. У взрослых стартовая доза, как правило, эквипотентна дозе беколметазона дипропионата (БДП) 400 мкг в день, у детей эквипотентна БДП 200 мкг в день. У детей в возрасте до пяти лет могут быть необходимы более высокие дозы, если есть проблемы с доставкой лекарственных средств. Дозы ингаляционных стероидов титруются до самой низкой дозы, при которой сохраняется эффективный контроль астмы. Частота дозирования ингаляционных стероидов А (взрослые и подростки); А (дети в возрасте от 5 до 12 лет); А (дети до 5 лет) - Ингаляционные стероиды первоначально назначаются два раза в день, за исключением некоторых современных стероидов, назначаемых однократно в день. А (взрослые и подростки); А (дети в возрасте от 5 до 12 лет) А (дети в возрасте до 5 лет) – после достижения хорошего контроля ингаляционные стероиды можно применять один раз в день в той же суточной дозе. Для детей, получающих ≥ 400 мкг в день беклометазона дипропионата (БДП) или эквивалент: В плане должны быть конкретные письменные рекомендации о замене стероидов в случае тяжелого интеркуррентного заболевания. Ребенок должен быть под наблюдением педиатра и специалиста аллерголога/пульмонолога в период длительного лечения.

Ступень 3:

Возможные дополнения к терапии при недостаточной эффективности лечения на 2 ступени: А (взрослые и подростки), B (дети в возрасте от 5 до 12 лет) – первым выбором дополнения к терапии ингаляционными стероидами у взрослых и детей в возрасте от 5 до 12 лет является добавление ингаляционных длительно действующих β2- агонистов при дозе 400 мкг БДП или эквивалента в сутки B (дети до 5 лет) - первым выбором в качестве дополнения к терапии ингаляционными стероидами являются антагонисты лейкотриеновых рецепторов. D (взрослые и подростки); D (дети в возрасте от 5 до 12 лет) – если контроль астмы остается субоптимальным после добавления ингаляционных длительно действующих β2 агонистов, то доза ингаляционных стероидов в эквиваленте БДП должна быть увеличена до 800 мкг/сут у взрослых или 400 мкг/сут у детей от 5 до 12 лет У взрослых и подростков с недостаточным контролем астмы на низких дозах ИГКС добавление ДДБА более эффективно, чем увеличение дозы ИГКС, в снижении частоты обострений, требующих применения пероральных стероидов, а также в улучшении показателей функции дыхания и уменьшении симптомов. Ингаляторы, содержащие фиксированные комбинации, гарантируют применение ДДБА только вместе с ИГКС и могут улучшать комплаентность. При уменьшении объема терапии, включающей комбинацию ИГКС/ДДБА, вероятность сохранения контроля выше при уменьшении дозы ИГКС в составе комбинации и отмене ДДБА после перехода на низкие дозы ИГКС.

Ступень 4:

D (взрослые и подростки); D (дети в возрасте от 5 до 12 лет) – если контроль остается недостаточным на дозе 800 мкг БДП день (взрослые и подростки) и 400 мкг в день (дети от 5 до 12 лет) ингаляционных стероидов в комбинации с длительно действующим β2- агонистом (ДДБА), рассматриваются следующие варианты: повышение дозы ингаляционных стероидов до максимальных (табл.6) + ДДБА добавление антилейкотриеновых препаратов добавление теофиллина замедленного высвобождения Высокие дозы ингаляционных стероидов могут применяться с помощью дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ) со спейсером или через небулайзер. Если дополнительное лечение неэффективно, следует прекратить прием препаратов (в случае увеличения дозы ингаляционных стероидов – уменьшить до первоначальной дозы). Прежде чем перейти к 5 ступени, направить пациентов с неадекватно контролируемой астмой, особенно детей, в отделение специализированной помощи для обследования. У детей всех возрастов, которые получают специализированную медицинскую помощь, можно применить более высокие дозы ингаляционных кортикостероидов (более 800 мкг/сутки), прежде чем перейти к 5 ступени (нет контролируемых исследований).

Ступень 5:

Максимальная доза ИГКС до 1000 мкг в эквиваленте БДП Минимально возможная доза пероральных стероидов Анти-lgE-терапия

Пациенты на оральных стероидах, которые ранее не получали ингаляционной терапии

А (взрослые и подростки); D (дети в возрасте от 5 до 12 лет) - у взрослых рекомендуется метод элиминации или уменьшения дозы стероидных таблеток на ингаляционных стероидах в дозах до 2000 мкг/сутки, если потребуется. У детей в возрасте от 5 до 12 лет необходима очень осторожная тактика при превышении дозы ингаляционных стероидов 800 мкг/сутки. D (взрослые и подростки); D (дети в возрасте от 5 до 12 лет), D (дети до 5 лет) – возможно пробное лечение с пролонгированными β2-агонистами, антагонистами лейкотриеновых рецепторов и теофиллинами в течение примерно шести недель. Они должны быть отменены, если нет уменьшения дозы стероидов, улучшения симптомов или функции легких.

Таблица 6. Сравнительные эквипотентные суточные дозы (мкг) ИГКС для базисной терапии астмы у детей старше 5 лет, подростков и взрослых по GINA 2012 г.

Препарат	Низкие дозы		Средние дозы		Высокие дозы
		старше 12 лет и взрослые		старше 12 лет и взрослые		старше 12 лет и взрослые
Беклометазон ДАИ ГФА
Будесонид ДПИ
Суспензия будесонида для небулайзерной ингаляции
Флутиказон ДАИ, ДПИ
Мометазон ДПИ*
Циклесонид
Обозначения: ДПИ - дозированный порошковый ингалятор; ДАИ - дозированный аэрозольный ингалятор.

Эти лекарственные эквиваленты являются приблизительными и зависят от других факторов, таких, как ингаляционная техника.

*В России ингаляционный мометазон не зарегистрирован в настоящее время для применения у детей до 12 лет.

Связано с особенностями течения заболевания, степенью тяжести, с учетом наличия приступов и удушья. Каждый врач перед назначением терапии проводит диагностическое обследование больного , чтобы подобрать эффективное лечение и максимально снизить проявление симптомов.

Врач проводит ФВД, чтобы провести исследование внешнего дыхания. Также больной сдает общий анализ крови и мочи, кожаные пробы и делает рентгенографию. Возможно проведение дополнительных мероприятий. Это могут быть тесты после физических нагрузок или тесты с аллергенами для провокации приступа.

Прежде чем приступить к лечению, необходимо также определить степень тяжести заболевания. Это позволит максимально эффективно применить ступенчатую терапию.

Степени тяжести

Эта информация позволит выяснить состояние здоровья и подобрать необходимую схему и тактику лечения . Для этого врачу необходимо знать следующие показатели.

1. Сколько приступов случается у больного в течение недели.
2. Количество приступов, которые происходят в дневное время.
3. Сколько доз бета-2-агонистов, которые действуют короткий промежуток времени делает больной.
4. Есть ли у пациента бессонница.
5. Если проблемы с физической активностью.
6. Каковы у больного наилучшие значения скорости выдохов.
7. Проводится фиксация ПСВ.

Зная эти критерии, врач определяет степень тяжести заболевания для проведения ступенчатой терапии.

Ступенчатая терапия

Учитывая степень тяжести, врачи применяют методику пятиступенчатого лечения.

Первая ступень

На первой ступени довольно редко врач назначает препараты, так как это легкая форма болезни. Единственное, что пациент раз в течение суток может принять перед началом приступа бронходилататоры. Это могут быть:

• Сальбутамол;
• Фенотерол.

Вторая ступень

На второй ступени пациенту необходимо постоянно принимать антилейкотриены и агонисты-2-адренорецепторы. Ежедневного их используют в качестве ингаляторов. Для предупреждения рецидивов назначают глюкокортикоиды.

Третья ступень

На третье ступени лечения больной должен принимать все препараты, которые назначены на второй ступени, а также противовоспалительные средства, ингаляции глюкокортикоидов и Сальметерол, как бета-адреномиметик с длительным временем воздействия.

Четвёртая ступень

На 4 ступени пациент должен принимать:

• бронходилататоры;
• ингаляционные глюкокортикоиды;
• Теофиллин;
• Ипратропия Бромид;
• Преднизолон;
• Метилпреднизолон.

Пятая ступень

Для пятой ступени характерно течение болезни тяжелой формы. Поэтому все препараты принимают в высоких дозировках. Врач назначает:

• ингаляции бронходилататорами;
• системные глюкокортикоиды.

Важно! Если после назначения врача у пациента начинается улучшение, назначают лечение на одну ступень ниже.

Ступенчатая терапия: особенности

Прежде чем назначить лечение, врач диагностирует больного. Существуют четыре формы астмы:

Легкая форма

У больного наблюдается кашель и хрипы. Дважды в месяц происходят ночные приступы. В промежутке между ними больной чувствует себя здоровым, функции легких в норме, нет жалоб на заболевание, ПСВ примерно 80%.

Персистирующее течение в легкой форме

Это легкое течение астмы, при котором больной испытывает приступы максимум раз в сутки. Удушье негативно отражается на физическом самочувствии и вызывает нарушения сна, так как приступы уже происходят до 2 раз в месяц. Колебания ПВС в сутки составляет около 30%.

Средняя форма тяжести

Больной испытывает ночные приступы раз в неделю, а дневные у него происходят уже каждый день. Значительно снижается жизненный тонус, сон нарушен, ПВС больше 30%. При этой форме человек постоянно принимает лекарственные препараты и находится под наблюдение врача.

Тяжелая форма

Приступы пациент испытывает каждый день, они очень частые и могут беспокоить больного на протяжении дня. Частые приступы ночью приводят к нарушениям сна. Сильно снижается активность, а любые физические нагрузки сводятся к нулю. Речь прерывистая, так как больной не может качественно дышать. Даже если нет удушья, ПВС никогда не бывает в норме.

Важно! Только определив степень тяжести врач назначает ступенчатое лечение.

Данный вид терапии утвержден международными стандартами, которые учитывают при подборе медикаментозных препаратов и других формах лечения. Главным плюсом ступенчатой терапии является полный контроль над состоянием здоровья у пациента.

Благодаря этому лечащий врач не только контролирует состояние пациента, но и отслеживает результаты после проведения лечения. А это дает гарантию на уменьшение приступов и симптомов болезни, а также выход в ремиссию. Если у человека болезнь приняла хроническую форму , полное излечение невозможно. Но это дает шанс таким больным достичь нормального состояния с минимальными проявлениями бронхиальной астмы.

При ступенчатой терапии врач старается использовать минимальное количество лекарственных препаратов. Повышение проводят только при тяжелом течении астмы. Но как только будет достигнут положительный сдвиг при терапии, исчезнут рецидивы и провоцирующие заболевание раздражители, пациента снова переводят на минимальный прием препаратов.

Ступенчатая терапия у детей

У ребенка при бронхиальной астме при введении препаратов применяют спейсер. Только при крайней необходимости можно использовать адреностимуляторы в форме ингаляций с коротким действием и бронходилататоры. Лечение в профилактических целях необходимо проводить ежедневно. Лекарственные средства можно использовать также в виде порошков и растворов. Наилучшим решением для детей будет прием интала или айледа.

Главное – это снять симптомы при приступах. Поэтому врач назначает преднизолон на 5 дней.

Важно! Увеличение дозировок возможно только по рекомендации лечащего врача.

При средней и тяжелой формах болезни целесообразен прием глюкокортикоидов короткими курсами. Если возник приступ, через небулайзер вдыхать адреностимуляторы.

Как только астма перейдет в легкую форму, врач каждые 3 – 6 месяцев корректирует прием медикаментов. После стабилизации состояния переходят на поддерживающую терапию. Уменьшение дозировок проводят аккуратно уменьшая дозы. При ремиссии длительностью более 3 месяцев переходят на терапию более низкой ступени. Так ступенчатое лечение проводят до тех пор, пока не будет достигнута ремиссия или хорошее стабильное состояние. В таком случае можно отказаться от приема медикаментов только по соглашению с лечащим врачом. Единственное – это профилактические мероприятия в сезонные периоды обострения. Для этого рекомендуется принимать кромогликат натрия.

Опытный специалист при легкой и средней форме у детей может назначить иммунотерапию. Проводят ее в том случае, если достигнута клиническая ремиссия, которая длится больше года. Также могут полностью отменить лекарства, оставив лишь профилактическое лечение безвредными препаратами.

Больным также могут назначить дополнительные процедуры. Рекомендуется регулярно проводить , по назначению врача иглотерапию и физиопроцедуры. Для этого больной посещает физиотерапевтический кабинеты, которые есть в каждой поликлинике.