К странгуляционной кишечной непроходимости относится. Методы лечения и прогноз при странгуляционной кишечной непроходимости. Симптомы СКН сигмовидной ободочной кишки

Согласно проведенным опросам 35-50% жителей нашей страны сталкивались с таким понятием, как кишечная непроходимость. Данное явление чаще всего встречается у людей преклонного возраста и представляет собой опасное для жизни заболевание, основной характерной чертой которого можно считать полное или частичное нарушение проходимости пищи по желудочно-кишечному тракту. Данный недуг может не только вызвать сильнейшие осложнения в работе организма больного, но и привести к летальному исходу. Причин возникновения может быть множество: это и развитие перистальтики кишечника, и последствия хирургического, а также медикаментозного вмешательства в нормальный ритм работы человеческого организма.

Что такое Странгуляционная кишечная непроходимость

Странгуляционная непроходимость кишечника, в свою очередь, представляет собой крайне обостренный вид ранее описанного заболевания, при котором происходит нарушение пассажа по кишечному тракту. Такой процесс обуславливается полным ущемлением брыжейки толстой кишки вокруг своей собственной оси. К примеру, при нормальных условиях функционирования органов пациента все петли кишечника осуществляют нормальные по своим патологическим признакам движения, делая повороты до 120 градусов. Если поворот кишки составляет 180 и более градусов, в этом случае происходит резкое перекрытие ее просветов, за счет чего сосуды брыжейки сдавливаются и не имеют возможности нормально функционировать. В самых запущенных случаях в таком завороте может участвовать как несколько кишечных петель, так и весь орган.

Виды странгуляционной кишечной непроходимости

Принято выделять три вида заболевания:

заворот;
защемление;
узлообразование.

Заворот чаще всего образовывается в подвздошном отделе кишечника, реже – в области слепой и поперечно-ободочной кишки. Появлению заболевания способствует большое количество рубцов и сращиваний, а также длительное голодание или сильная перистальтика органов. При первоначальной стадии заворота пациент ощущает резкие боли в животе и пупке, запор, обильное газообразование, уменьшение артериального давления. Защемления и углеобразования могут образоваться на любом из уровней кишечника. В начале данных видов заболевания больной может ощущать на себе симптомы Валя, Кивуля и Матье-Склярова. Диагностировать недуг можно с помощью рентгеноснимка исключительно в лежачем положении пациента.

Причины болезни

Причины возникновения и развития странгуляционной кишечной непроходимости можно разделить на две основные группы:

Предрасполагающие причины. К ним относят слишком длинную по своим размерам кишечную брыжейку, наличие больших или толстых рубцовых тяжей, сращиваний, спаек, не до конца завершенный поворот тонкой кишки, а также резкое уменьшение веса пациента или наличие у него различных врожденных аномалий.
Производящие причины: постоянное увеличение брюшного давления и резкое перемещение петель кишечника, спровоцированное неправильным или нерегулярным рационом или голоданием.

Симптомы заболевания

К симптомам заболевания странгуляционной кишечной непроходимости можно отнести:

резкие и постоянно усиливающиеся боли;
неприятные ощущения в области пупка;
запоры, диарею;
колаптоидное состояние;
непрекращающеюся рвоту;
повышение температуры тела;
головокружение;
общее ухудшение состояния человека.

Странгуляционная кишечная непроходимость у детей

Странгуляционная непроходимость – довольно распространенное и регулярно проявляющееся заболевание у детей. По частоте возникновения оно занимает второе место после анвагинации. При развитии недуга у ребенка наблюдается возникновение механического илеуса, уменьшение просвета кишечной области, сдавливание спаек и ущемление сосудов брыжейки.

Признаки непроходимости у детей начинаются резко и остро. Ребенок ощущает постоянные боли, напоминающие сильные схватки не только в кишечнике, но и в поясничной области. Кроме этого, у малыша учащается пульс, повышается температура и снижается уровень артериального давления. Если вы заметили данные признаки у своего чада, ни в коем случае не возлагайте надежды на самостоятельно поставленный диагноз, а в срочном порядке обращайтесь в ближайший медицинский пункт. Чем раньше квалифицированный специалист может диагностировать болезнь, тем раньше вы начнете правильный и эффективный курс лечения.

Лечение заболевания

Любое проявление странгуляционной кишечной непроходимости подлежит экстренному хирургическому вмешательству. Если вы обнаружили у себя любые признаки данного заболевания, немедленно обращайтесь к врачу. Консервативные виды терапии (всевозможные клизмы, регидратация и прием спазмолитиков) помогают только в первые несколько часов.

Операция представляет собой открытую лапаротомию, на первом этапе которой происходит дезинвагинация и иссечением и удалением лишних спаек или рубцов. Далее хирурги уменьшают подвижность кишечной области и с целью предупреждения повторения признаков недуга производят цекопексию. Цекопексия – это процесс фиксирования терминального отрезка кишечника специальными узловыми швами. Если имеет место запущенный случай заболевания и инвагинат исправить не удается, в таком случае производится резекция петель толстой и тонкой кишки. Чаще всего хирургическое вмешательство проводится под общим обезболиванием новокаином.

Результат операции и прогноз состояния пациента, страдающего непроходимостью кишечника, в первую очередь, зависит от правильно и своевременно поставленного диагноза. Оценка дееспособности кишечника должна осуществляться врачами внимательно и аккуратно, особенно учитывая тот факт, что любые некротические изменения изначально проявляются в слизистой оболочке, а уже после этого – в серозных покровах. Во время проведения операции является обязательным опорожнение приводящего отдела кишечника от газов и другого содержимого, находящегося в нем. К сожалению, статистика говорит о том, что количество летальных исходов в этом случае составляет 20% от всех случаев проведенного оперативного вмешательства. Это связано с тем, что большинство пациентов обращаются в специализированные медицинские учреждения слишком поздно. Берегите себя и будьте здоровы!

Непроходимость кишечника – ситуация острая. Она требует четкой тактики хирурга. Это связано с тем, что странгуляционная кишечная непроходимость сопровождается не только обтурацией просвета органа, но и пережатием, сдавлением артериальных и венозных сосудов брыжейки. Нарушается не только приток крови, но и отток по венам, а также по лимфатическим сосудам.

Сдавление сосудов венозного и лимфатического русла приводит к застойным явлениям. Они увеличивают степень отека стенки кишечника и усиливают ишемию. Вслед за ишемическими процессами наступает некроз участка кишки.

Этиологические факторы странгуляции многочисленны. Среди них не только анатомические особенности (кишечник с длинной брыжейкой или незавершенным поворотом, мобильная слепая кишка), но также приобретенные заболевания. К ним относятся спайки брюшной полости. Их появление обусловлено хирургическими вмешательствами по поводу различных заболеваний органов живота или малого таза. При этом в послеоперационном периоде пациенту не проводилась профилактика спаечной болезни.

Следующий важный фактор – грыжи. Чаще всего эту хирургическую патологию выявляют у пожилых лиц. Это связано с потерей эластичности кожных, мышечных и соединительнотканных структур тела. Развитие странгуляции кишечника при грыжах связано с ущемлением его стенки или петель.

Вышеперечисленные факторы считаются предрасполагающими. Выделяют также группу производящих причин. К ним относятся:

Потеря массы тела;
Изменение рациона с преобладанием углеводов и жиров при недостатке клетчатки и других балластных веществ;
Длительный кашель и другие состояния, приводящие к резкому повышению давления внутри брюшной полости;
Нарушение перистальтики кишечника;
Склонность к запорам;
Адинамия или гиподинамия.

При наличии фонового предрасполагающего фактора и производящей ситуации многократно повышается риск развития кишечной непроходимости.

Завороты кишки

Хирурги различают три варианта заболевания. Они отличаются друг от друга клиническими особенностями и подходами к лечению.

Заворот петель кишки.
Узлообразование.
Появление инвагинации.

Заворот характерен для участков, где есть выраженная брыжейка. Чаще всего он появляется в сигмовидной кишке. Реже выявляют заворот слепой кишки и тонкого отдела.

Кишечная непроходимость при завороте тонкой кишки

Этот участок кишечника принимает участие не только в калообразовании, но и процессах всасывания электролитов, нутриентов, воды. Поэтому развитие непроходимости этой области протекает очень ярко и выраженно.

Первоочередно появляется боль в области эпигастрия или мезогастрия. Чаще всего болевой синдром все же локализуется около пупка. Затем возникает тошнота и рвота. Они не приносят облегчения. Со временем рвотные массы меняют характер: сначала это съеденная пища, а затем – вплоть до каловых масс.

Следующий признак – задержка стула. При этом может быть и метеоризм, но газы не отходят. Однократное опорожнение нижних отделов кишечника не приносит ощущения облегчения.

Нарушение электролитного и водного обмена приводят к головной боли, спутанности сознания. Развивается гипертермия. При положительном симптоме Щеткина-Блюмберга наступает перитонит – грозная ситуация, требующая проведения экстренных мер.

В диагностике используется обзорная рентгенография. При тонкокишечной странгуляционной непроходимости на снимке видны чаши Клойбера с уровнями жидкости.

Лечение заболевания хирургическое. Сначала врач оценивает насколько жизнеспособна кишка. Если нет некроза, то петли промываются, заворот устраняется путем деторсии. При наличии участков некроза стенки хирург удаляет его в переделах здоровой ткани на 20 см в дистальном направлении и 30 см в проксимальном.

Заворот сигмовидной кишки

Эта разновидность кишечной непроходимости типична для пожилых пациентов. Болевой синдром развивается не так ярко. Он локализуется в левой подвздошной области. При осмотре врач обращает внимание на то, что живот «перекошен» за счет мышечного напряжения брюшной стенки и асимметричного вздутия.

Рвота сначала пациентов не беспокоит. С нарастанием интоксикации появляется рвота, имеющая каловый характер и запах. Задержка газов и стула характерна с самого начала, так как сигмовидная кишка – дистальный отдел пищеварительного тракта.

Общие симптомы схожи с проявлениями тонкокишечной непроходимости при завороте петель тощей и подвздошной кишки. Но они возникают гораздо позже, при присоединении перитонита. Диагностические и лечебные мероприятия те же.

Инвагинация

Этот патологический процесс часто обусловлен опухолями. Поэтому инвагинации предшествует хроническое расстройство стула по типу запоров и появления патологических примесей.

Но когда участок кишки погружается в другой участок кишечника, при этом обтурируя его просвет, развиваются симптомы острой кишечной непроходимости. При этом патологический процесс развивается в погруженной петле (ишемия стенок), а также в области кишечника, куда погрузился инвагинат.

Болевой синдром имеет особенности. Он локализован в правой подреберной или околопупочной области. При перистальтических движениях боль усиливается. На высоте боли может быть рвота.

Важный признак – расстройство стула. Опорожнение кишечника происходит, но испражнения содержат примеси крови или слизи. Иногда кал напоминает малиновое желе. Для верификации диагноза применяют обзорный снимок органов брюшной полости и ирригографию. На рентгенограмме видны чаши Клойбера с уровнями жидкости, а при контрастном исследовании виден синдром «двузубца».

Лечение включает дезинвагинацию. Она проводится под наркозом. Если кишка жизнеспособна, то резекцию не выполняют. Иначе – в пределах здоровой ткани кишечник резецируют вместе с инвагинатом.

Узлообразование

Для этого вида странгуляционной непроходимости кишечника типично перекрытие просвета на 2 и более уровнях. Петли кишки запутываются друг относительно друга так, что одна заворачивается относительно другой по оси брыжейки.

Симптомы появляются быстро. Боль может появиться в различных отделах живота. Локализация зависит от того, какие петли вовлечены в процесс. Рвота и задержка стула также типичны. Общеинтоксикационные синдромы возникают очень рано. Лечение проводится по тем же принципам, что и терапия инвагинации.

Странгуляционная непроходимость кишечника – острая хирургическая патология, требующая срочного лечения. Она опасна своими последствиями. Поэтому от врача требуется опыт и внимательное отношение к пациенту. От больного требуется осторожность и обращение к доктору сразу же при появлении боли, задержки стула и рвоты.

Странгуляционная ОКН, встречающаяся в 15-40% случаев отличается от обтурационной в первую очередь тем, что помимо компрессии кишки (извне) сдавливается и брыжейка, что приводит к нарушению кровообращения в сегменте кишки. При этой форме непроходимости быстрее нарастают деструктивные изменения в ущемленной петле, быстрее развивается эндотоксикоз и перитонит. К странгуляционному типу кишечной непроходимости относят завороты, узлообразование и ущемление кишки в наружных и внутренних грыжевых воротах.

Завороты (volvulus) представляют собой закручивание кишки с ее брыжейкой вокруг продольной оси.

Различают 1) завороты тонкой, 2)сигмовидной ободочной и слепой кишки.

Причины заворотов кишки выделяют

Предрасполагающие: а) чрезмерно длинную брыжейку кишки, незавершенный поворот кишечника; б) рубцовые тяжи, сращения, спайки между петлями кишечника как врожденного, так и приобретенного характера; в) резкое похудание.
Производящие факторы: а) внезапное повышение внутрибрюшного давления, приводящее к резкому перемещению кишечных петель; б) алиментарные факторы: нерегулярное питание, длительное голодание с последующей перегрузкой кишки большим количеством грубой пищи.

Заворот тонкой кишки.

В нормальных условиях повороты петель до 90°. При повороте кишки более чем на 180° происходит перекрытие ее просвета и сдавление сосудов брыжейки. Завороту способствуют переполнение кишечника, усиленная перистальтика, спайки. В заворот могут вовлекаться несколько петель, а иногда весь кишечник.

Острое начало.
С тяжелыми общими и местными клиническими симптомами, характерными для острой высокой странгуляционной непроходимости.

- - На фоне постоянной боли периодически возникают схваткообразные боли, интенсивность которых нарастает синхронно с перистальтикой, достигая характера нестерпимых.
  - Беспокойными, кричат от боли, принимают вынужденное положение с приведенными к животу ногами.
  - С начала заболевания возникает многократная рвота, не приносящая облегчения, вначале - неизмененным желудочным содержимым и желчью, а затем она становится фека-лоидной.
  - Задержка стула и газов является непостоянным симптомом заболевания: часто вначале бывает однократный стул за счет опорожнения нижних отделов кишечника, не приносящий облегчения.

— Общее состояние больного тяжелое.

— Быстро появляются и нарастают нарушения водно-солевого, белкового и углеводного обменов, микроциркуля-торные и гемодинамические расстройства, интоксикация, снижение диуреза.

— Живот умеренно вздут, иногда вздутие проявляется лишь сглаженностью подреберных областей.

— положительный симптом Валя - баллонообраз-но растянутую и фиксированную в животе петлю тощей кишки, над которой определяют высокий тимпанит и шум плеска.

Диагностика.

При обзорной рентгеноскопии живота обнаруживают чаши Клойбера, которые появляются через 1-2 ч от начала заболевания и локализуются в левой половине эпигастральной области и в мезогастральной области.

Лечение хирургическое.

Деторсия или «развязывание» узлообразования, удалении содержимого кишечника через длинный назо-интестинальный зонд. При не вызывающей сомнения жизнеспособности кишки ограничиваются деторсией. При некрозе кишки производят резекцию нежизнеспособной петли с анастомозом конец в конец. Линия пересечения кишки должна быть на 40-60 см выше препятствия и на 10-15 ниже него.

Заворот слепой кишки

возможен в тех случаях, когда она имеет собственную брыжейку или общую с тонкой кишкой брыжейку.

— При завороте слепой кишки симптомы выражены так же остро, как и при заворотах тонкой кишки. Боли (как постоянные, так и схваткообразные) локализуются в правой половине живота и в околопупочной области. Обычно наблюдается рвота. У большинства больных имеется задержка стула и газов.

— При осмотре выявляют асимметрию живота за счет вздутия в околопупочной области. Одновременно происходит западение правой подвздошной области. При пальпации живота часто обнаруживают положительный симптом Шиманса-Данса (ощущение «пустоты» при пальпации в правой подвздошной области) и ригидность мышц брюшной стенки.

— При аускультации живота отмечают характерные звонкие, с металлическим оттенком перистальтические шумы. В дальнейшем, по мере развития перитонита, перистальтические шумы ослабевают.

Диагностика.

На обзорной рентгенограмме живота выявляют шаровидно раздутую слепую кишку, которая локализуется в правой половине живота или смещена кнутри и кверху. В зоне проекции кишки виден большой (длиной до 20 см) горизонтальный уровень жидкости.

Заворот сигмовидной ободочной кишки

возникает чаще у пожилых людей, длительно страдающих запорами. Помимо значительной длины брыжейки, завороту способствует рубцовое сморщивание брыжейки сигмовидной обо дочной кишки при мезосигмои-дите. Следствием этого является сближение приводящего и отводящего участков кишки, которые располагаются почти параллельно (по типу «двустволки»). При усилении перистальтических сокращений или переполнения плотным и газообразным содержимым кишка легко закручивается вокруг своей оси, что приводит к непроходимости.

Клиника.

Боли возникают внезапно, бывают интенсивными, локализуются обычно в нижних отделах живота и в области крестца, сопровождаются одно- и двукратной рвотой. Фекалоидная рвота, как правило, возникает только при развитии перитонита и паралитической непроходимости.
Ведущий симптом заворота сигмовидной ободочной кишки - задержка стула и газов. Живот резко вздут. Отмечается его асимметрия - выбухание верхних отделов правой половины вследствие перемещения сигмовидной кишки вверх и вправо. При этом живот приобретает характерный «перекошенный» вид.
Вследствие сильного вздутия ободочной кишки все внутренние органы и диафрагма оттесняются кверху. Это ведет к затруднению дыхания и нарушению сердечной деятельности.

Диагностика.

При рентгеноскопии выявляют резко раздутую газами ободочную кишку (восходящую, поперечную, нисходящую), которая занимает почти всю брюшную полость (характерный симптом «светлого» живота), на фоне которой видны 1-2 чаши Клойбера с длинными уровнями жидкости.

Лечение

При заворотах сигмовидной кишки применяют хирургический и консервативный методы лечения.

Хирургическое лечение состоит в расправлении завернувшихся петель кишки (деторсия) и опорожнении кишки от содержимого (декомпрессия). При омертвении кишки показана ее резекция по общим правилам, принятым при хирургическом лечении острой непроходимости кишечника. С целью профилактики рецидива заболевания при заворотах сигмовидной кишки производят мезосигмопликацию по Гаген-Торну. На передний и задний листки удлиненной брыжейки от корня ее до кишки накладывают 3-4 параллельных сборивающих шва. При их затягивании брыжейка укорачивается. Это уменьшает опасность повторного заворота. Некоторые хирурги предпочитают фиксировать сигмовидную кишку несколькими швами к передней или задней брюшной стенке.

Узлообразование кишки

(nodulus intestini) протекает с тяжелыми нарушениями кровообращения в сосудах брыжейки и ранним некрозом значительных участков тонкой и толстой кишки.

Этиология и патогенез.

В узлообразовании принимают участие не менее двух кишечных петель. Одна из них, сложенная в виде «двустволки» вместе со своей брыжейкой, образует ось, вокруг которой вторая петля кишки также вместе с ее брыжейкой закручивается на один или несколько оборотов, сдавливает первую петлю и сама подвергается странгуляции. В результате образования узла просвет кишечника оказывается перекрытым не менее чем на двух уровнях.

В узлообразовании обычно принимают участие тонкая кишка и подвижные, имеющие собственную брыжейку отделы толстой кишки. Наиболее частыми видами межкишечных узлов являются узлы между тонкой кишкой и сигмовидной ободочной или тонкой кишкой и подвижной слепой, имеющей собственную брыжейку. Узлообразование между петлями тонкой кишки (тощей и подвздошной) наблюдается редко.

Кровоснабжение в сосудах брыжеек ущемляемой и ущемляющей кишки в начальных стадиях заболевания нарушается в различной степени (обычно в большей степени страдает кровоснабжение в ущемляемой петле). Затем быстро нарушается кровоснабжение обеих петель, в которых развивается некроз.

Клиническая картина и диагностика.

Предполагать узлообразование кишки надо в тех случаях, когда клинические и рентгенологические признаки странгуляции тонкой кишки сочетаются с признаками непроходимости толстой кишки («баллонообразная» ампула прямой кишки при ректальном исследовании, горизонтальные уровни жидкости в левых отделах толстой кишки наряду с уровнями жидкости в тонкой кишке).

Лечение.

Применяют только хирургическое лечение. В ранней стадии заболевания производят «развязывание» узла. При невозможности расправить узел, что часто наблюдается в поздние сроки, прибегают к резекции толстой и тонкой кишки.

Прогноз часто неблагоприятный. Летальность составляет около 25%.

Инвагинация кишки

возникает вследствие внедрения одного из отделов кишечника в другой. В результате образуется цилиндр (инвагинат), состоящий из трех кишечных трубок, переходящих одна в другую. Наружная трубка цилиндра называется воспринимающей или влагалищем. Средняя и внутренняя трубки цилиндра называются образующими. Участок, где средний цилиндр переходит во внутренний, называют головкой инвагината, место перехода наружного цилиндра в средний - шейкой. В редких случаях инвагинат состоит из 5 - 7 слоев. Внедрение одной кишки в другую происходит на различную глубину. Закрытие просвета кишки инвагинатом ведет к обтурационной непроходимости. Вместе с кишкой внедряется и ее брыжейка, что приводит к сдавлению сосудов (странгуляция), расстройству кровообращения и некрозу внутреннего и среднего цилиндра кишки. Наружный цилиндр инвагината, как правило, не подвергается некрозу.

Наиболее часто бывает инвагинация подвздошной кишки в слепую (илеоцекаль-ная инвагинация) или (у 80% больных) подвздошной и слепой кишки в восходящую ободочную.

Этиология.

Основной причиной инвагинации являются опухоли на «ножке», гематома, воспалительный инфильтрат и др., которые в результате перистальтических сокращений продвигаются в дистальном направлении, увлекая за собой стенку кишки.
Причиной инвагинации может стать стойкий спазм стенки кишки, в результате которого спазмированный участок кишки перистальтическими сокращениями внедряется в другой отрезок кишки, находящийся в состоянии пареза.

Клиническая картина и диагностика. У детей чаще бывают острые формы заболевания; у взрослых преобладают подострые и хронические формы.

При острой форме заболевание начинается внезапно, иногда на фоне энтерита или после приема слабительного средства.
Ведущим симптомом являются резкие, схваткообразные боли, которые нарастают по своей интенсивности до нестерпимых при перистальтических сокращениях кишечника и затем постепенно стихают. Со временем интервалы между схватками укорачиваются, боли становятся постоянными, сопровождаются неоднократной рвотой.
Вместе с тем отхождение кишечного содержимого из нижележащих отделов сохраняется.
В испражнениях обнаруживают примесь крови и слизи. У ряда больных наблюдают кровавый стул и тенезмы. Кровянистые выделения нередко имеют вид «малинового желе».

— При осмотре живота выявляют видимую на глаз перистальтику. Живот при пальпации мягкий. При глубокой пальпации обычно удается определить болезненное, малоподвижное, цилиндрической формы образование, располагающееся при илеоцекальной инвагинации в правой подвздошной области, правом подреберье или поперечно над пупком (при глубокой инвагинации).

При ректальном исследовании находят расширенную пустую ампулу прямой кишки, а при глубокой инвагинации у детей иногда и головку спустившегося в прямую кишку инвагината. Как правило, в просвете прямой кишки обнаруживают кровянистые выделения.

Диагностика основывается на характерной триаде симптомов - схваткообразные боли в животе, пальпируемое цилиндрической формы образование

Лечение. Экстренная операция. Консервативные мероприятия (сифонные клизмы, введение газа в ободочную кишку, назначение спазмолитиков) редко бывают эффективными даже в первые часы заболевания.

Во время операции, произведенной в ранние сроки, путем осторожного и нежного выдавливания удается произвести дезинвагинацию. После этого для уменьшения излишней подвижности кишки и предупреждения рецидива заболевания производят цекопексию (фиксируют отдельными узловыми швами терминальный отрезок подвздошной кишки и слепую кишку к задней париетальной брюшине). Если расправить инвагинат не удается или дезинвагинированная кишка оказывается нежизнеспособной, производят резекцию кишечных петель с соблюдением всех правил резекции кишечника в условиях острой непроходимости.

Это такая форма кишечной непроходимости, при которой наряду с нарушением продвижения содержимого по кишечной трубке, происходит сдавление сосудов брыжейки кишки, что приводит к ишемии и гангрене кишки. Обычно выделяют три вида странгуляционной кишечной непроходимости: ущемление, заворот и узлообразование.

При этой форме непроходимости имеют место те же расстройства водно-электролитного обмена, как и при обтурационной непроходимости.

Однако при странгуляционной непроходимости к этим расстройствам присоединяется еще и токсический фактор, связанный с ишемией выключенной из кровообращения петли кишки - продукты распада белков - пептиды,микробные ферменты и токсины. Начинающийся со стороны слизистой оболочки некроз быстро прогрессирует и распространяется на всю толщу кишечной стенки. Это приводит к значительному повышению проницаемости кишечной стенки для бактерий и токсических продуктов. Водно-электролитные нарушения и интоксикация очень быстро приводят к выраженным расстройствам метаболизма всего организма.

Чаще всего странгуляционная непроходимость развивается при ущемлениях кишки в грыжевых воротах - паховых, бедренных, пупочных, послеоперационных. Реже - других локализаций, в том числе во внутренних грыжах. При ущемлении грыжи любой локализации возникает резкая боль, невправимость грыжи, напряжение грыжевого выпячивания, отсутствие передачи кашлевого толчка. Боль очень сильная, имеет постоянный характер, иррадиирует по ходу грыжевого выпячивания в центр живота и эпигастральную область. Больные обычно кричат от боли, ведут себя беспокойно, кожные покровы бледнеют, нередко развиваются явления болевого шока с тахикардией и снижением артериального давления. Обычно боли остаются сильными в течение нескольких часов вплоть до того момента, когда происходит некроз ущемленного органа с гибелью интрамуральных нервных элементов. Иногда боли могут приобретать схваткообразный характер. Ущемление грыжи нередко сопровождается рвотой, которая вначале бывает рефлекторной. Клинические проявления зависят от уровня ущемления кишки. При высоком ущемлении тонкой кишки резко выражен болевой синдром, возникает ранняя многократная рвота, не приносящая облегчения.

Другой причиной странгуляционной кишечной непроходимости является заворот кишки. Завернуться может тонкая и ободочная кишка, в том числе - сигмовидная, слепая, реже - поперечно-ободочная. Совсем редко бывает заворот желудка. Заворот тонкой кишки может развиться при усиленной перистальтике, переполнении кишечника содержимым, особенно при наличии чрезмерно длинной брыжейки, а также врожденного прямого или вертикального положения ее, наличия спаек, сращений, резкого похудания и т.д. Подвижность тонкой кишки в нормальных условиях значительная и в нормальных условиях поворот кишечника вокруг своей оси может достигать 90 градусов. При увеличении угла более 180 - 270 градусов и более- возникает заворот. Заболевание обычно носит острый характер, проявляется сильными постоянными болями, сопровождается рвотой с самого начала. Вздутие живота вначале может не наблюдаться. Видимая перистальтика отмечается только в первые часы, в дальнейшем она угасает. При пальпации живота определяется положительный симптом Тевенера (боль при пальпации на 6-8 см. ниже пупка - проекция брыжейки тонкой кишки). Живот мягкий, имеется шум плеска. Перкуторно над вздутыми петлями кишки определяется тимпанит, при аускультации вначале выслушивается перистальтика, которая затем исчезает. Рентгенологически отмечаются раздутые, наполненные газом петли тонкой кишки, иногда с наличием чаш, располагающихся преимущественно в центре брюшной полости. В толстой кишке обычно газа не содержится.

Заворот слепой кишки . В возникновении заворота слепой кишки большое значение имеет ее подвижность, обусловленная наличием собственной брыжейки. Заболевание чаще протекает остро, с внезапным началом. Характерным является задержка стула и газов, наличие рвоты. Иногда отчетлива асимметрия живота с расположенным выпячиванием вверху слева, а пальпаторно определяется "пустая" подвздошная ямка (симптом Данса ).

Заворот поперечно-ободочной кишки является редкой формой кишечной непроходимости. Предрасполагающими причинами ее заворота являются большая длина кишки, длинная брыжейка, наличие рубцов, спаек и сращений. Клиническая картина заворота поперечно-ободочной кишки развивается по типу толстокишечной непроходимости. Заболевание начинается внезапно, появляются боли в животе, рвота, задержка стула и газов. Живот обычно резко вздут, асимметричен. Перкуторно над раздутой кишкой определяется тимпанит.

Заворот сигмовидной кишки - встречается чаще всего. В его возникновении имеют большое значение анатомо-физиологические особенности самой кишки и ее брыжейки. Большая длина кишки и ширина ее брыжейки при наличии узкого корня брыжейки способствуют ее завороту. Предрасполагающими факторами выступают: величина, форма и положение кишки, усиленная перистальтика, хронические кишечные стазы и т.д. Степень заворота сигмовидной кишки бывает от 180 до720 градусов. Наиболее часто наблюдаются завороты на 180-360 градусов. Чем больше заворот, тем тяжелее протекает заболевание. При остром течении больные жалуются на резкие приступообразные боли в животе, тошноту, рвоту, задержку стула и газов. При исследовании живота обращает внимание неравномерное вздутие его (симптом "косого живота"), асимметрия и выпячивание левой половины. При пальцевом исследовании ампула прямой кишки пуста, сфинктер зияет (симптом Обуховской больницы ). Так же положителен симптом Цеге-Мантейфеля . Рентгенологически определяется резко вздутая, заполняющая всю брюшную полость сигмовидная кишка (симптом "просветленного" живота ).

Узлообразование - относится к наиболее тяжелой форме странгуляционной кишечной непроходимости. При узлообразовании в процесс вовлекается не менее двух отделов кишечника. Самой частой формой является образование узла, состоящего из сигмовидной и тонкой кишок. В механизме узлообразования различают предрасполагающие (большая подвижность кишок на длинной брыжейке, общая брыжейка слепой кишки и подвздошной, наличие сращений) факторы и производящие (усиленная перистальтика, неравномерное наполнение петель кишок содержимым и т.д.) Обычно при узлообразовании одна петля (сдавливающая) закручивается вокруг другой (осевой), ущемляя ее. В результате наступает нарушение кровообращения в обеих петлях, т.е. на большом протяжении кишечника и его брыжейки. Клиническая картина заболевания развивается всегда очень бурно. Характерно наличие сильных, внезапно возникающих болей в животе, признаков шока и интоксикации в ранней стадии. Симптоматика со стороны брюшной полости бедная. Живот почти не вздут, перистальтика не прослушивается. Рано в брюшной полости появляется свободный выпот. Рентгенологически определяются признаки, характерные для механической непроходимости тонкой и толстой кишок.

Частота странгуляционных видов непроходимости кишечника составляет 40-50 % всех наблюдений острой непроходимости.

Завороты (volvulus) представляют собой закручивание кишки с ее брыжейкой вокруг продольной оси. Они составляют 4-5 % всех видов непроходимости кишечника. Различают завороты тонкой, сигмовидной ободочной и слепой кишки.

Среди причин заворотов кишки выделяют предрасполагающие и производящие факторы.

К предрасполагающим причинам относят:

а) чрезмерно длинную брыжейку кишки, незавершенный поворот кишечника;
б) рубцовые тяжи, сращения, спайки между петлями кишечника как врожденного, так и приобретенного характера;
в) резкое похудание.

К производящим причинам относят:

а) внезапное повышение внутри-брюшного давления, приводящее к резкому перемещению кишечных петель;
б) алиментарные факторы: нерегулярное питание, длительное голодание с последующей перегрузкой кишки большим количеством грубой пищи.

Заворот тонкой кишки

В нормальных условиях петли кишечника совершают значительные по объему движения и нередко делают повороты до 90°, не вызывая каких-либо патологических нарушений. При повороте кишки более чем на 180° происходит перекрытие ее просвета и сдавление сосудов брыжейки. Завороту способствуют переполнение кишечника, усиленная перистальтика, спайки. В заворот могут вовлекаться несколько петель, а иногда весь кишечник.

Клиническая картина и диагностика . Завороты тонкой кишки начинаются остро. Заболевание протекает с тяжелыми общими и местными клиническими симптомами, характерными для острой высокой странгуляционной непроходимости.

В первые часы заболевания на фоне постоянной боли периодически возникают схваткообразные боли, интенсивность которых нарастает синхронно с перистальтикой, достигая характера нестерпимых. Часто больные становятся беспокойными, кричат от боли, принимают вынужденное положение с приведенными к животу ногами. С самого начала заболевания возникает многократная рвота, не приносящая облегчения, вначале - неизмененным желудочным содержимым и желчью, а затем она становится фека-лоидной. Задержка стула и газов является непостоянным симптомом заболевания: часто вначале бывает однократный стул за счет опорожнения нижних отделов кишечника, не приносящий облегчения.

Общее состояние больного тяжелое. Быстро появляются и нарастают нарушения водно-солевого, белкового и углеводного обмена, микроциркуляторные и гемодинамические расстройства, интоксикация, снижение диуреза. Живот умеренно вздут, иногда вздутие проявляется лишь сглаженностью подреберных областей.

Нередко обнаруживают положительный симптом Воля - баллонообразно растянутую и фиксированную в животе петлю тощей кишки, над которой определяют высокий тимпанит и шум плеска.

Лечение хирургическое. Оно заключается в деторсии или "развязывании" узлообразования, удалении содержимого кишечника через длинный назоинтестинальный зонд. При не вызывающей сомнения жизнеспособности кишки ограничиваются деторсией. При некрозе кишки производят резекцию нежизнеспособной петли с анастомозом конец в конец. Линия пересечения кишки должна быть на 40-60 см выше препятствия и на 10-15 см ниже него.

Заворот слепой кишки

Заворот слепой кишки возможен в тех случаях, когда она имеет собственную брыжейку или общую с тонкой кишкой брыжейку. При завороте слепой кишки симптомы выражены так же остро, как и при заворотах тонкой кишки. Боли (как постоянные, так и схваткообразные) локализуются в правой половине живота и в околопупочной области. Обычно наблюдается рвота. У большинства больных имеется задержка стула и газов.

При осмотре выявляют асимметрию живота за счет вздутия в околопупочной области. Одновременно происходит западение правой подвздошной области. При пальпации живота часто обнаруживают положительный симптом Шиманса-Данса (ощущение "пустоты" при пальпации в правой подвздошной области) и ригидность мышц брюшной стенки.

При аускультации живота отмечают характерные звонкие, с металлическим оттенком перистальтические шумы. В дальнейшем, по мере развития перитонита, перистальтические шумы ослабевают.

Заворот сигмовидной ободочной кишки

Заворот сигмовидной ободочной кишки возникает чаще у пожилых людей, длительно страдающих запорами. Помимо значительной длины брыжейки, завороту способствует рубцовое сморщивание брыжейки сигмовидной ободочной кишки при мезосигмои-дите. Следствием этого является сближение приводящего и отводящего участков кишки, которые располагаются почти параллельно (по типу "двустволки"). При усилении перистальтических сокращений или переполнения плотным и газообразным содержимым кишка легко закручивается вокруг своей оси, что приводит к непроходимости.

Клиническая картина . Боли возникают внезапно, бывают интенсивными, локализуются обычно в нижних отделах живота и в области крестца, сопровождаются одно- и двукратной рвотой. Фека-лоидная рвота, как правило, возникает только при развитии перитонита и паралитической непроходимости. Ведущий симптом заворота сигмовидной ободочной кишки - задержка стула и газов. Живот резко вздут. Отмечается его асимметрия - выбухание верхних отделов правой половины вследствие перемещения сигмовидной кишки вверх и вправо. При этом живот приобретает характерный "перекошенный" вид.

Вследствие сильного вздутия ободочной кишки все внутренние органы и диафрагма оттесняются кверху. Это ведет к затруднению дыхания и нарушению сердечной деятельности.

При рентгеноскопии выявляют резко раздутую газами ободочную кишку (восходящую, поперечную, нисходящую), которая занимает почти всю брюшную полость (характерный симптом "светлого" живота), на фоне которой видны 1-2 чаши Клойбера с длинными уровнями жидкости.

Лечение . При заворотах сигмовидной кишки применяют хирургический и консервативный методы лечения.

Узлообразование кишки

Узлообразование кишки (nodulus intestini) протекает с тяжелыми нарушениями кровообращения в сосудах брыжейки и ранним некрозом значительных участков тонкой и толстой кишки. Наблюдается у 3-4 % всех больных острой непроходимостью кишечника.