مقياس جديد للتنبؤ بخطر النزيف لدى مرضى الرجفان الأذيني. مضادات التخثر المستمرة والنزيف: لماذا تنتهك حبوب منع الحمل مقياس مخاطر النزيف

	مجموع النقاط على مقياس CHA2DS2VASc
عامل خطر واحد "كبير" أو 2 "عوامل خطر صغيرة مهمة سريريًا"		مضادات التخثر الفموية
عامل خطر صغير مهم سريريًا		مضادات التخثر التي تؤخذ عن طريق الفم أو حمض أسيتيل الساليسيليك بجرعة 75 - 325 مجم / يوم ، تتميز أدوية التخثر عن طريق الفم بميزة على حمض أسيتيل الساليسيليك.
لا عوامل خطر		حمض أسيتيل الساليسيليك أو لا تستخدم عوامل مضادة للتخثر. يفضل عدم استخدام العوامل المضادة للتخثر.

الأدوية المضادة للصفيحات، بما في ذلك حمض أسيتيل الساليسيليك ، تستخدم أيضًا على نطاق واسع ، وإذا كانت هناك مؤشرات لاستخدام حمض أسيتيل الساليسيليك ، فمن المستحسن استخدامه بجرعة 75 - 325 مجم / يوم. لقد ثبت أنه في الجرعات المنخفضة لا يتحقق التأثير المضاد للتخثر ، ويزيد خطر النزيف في الجرعات الكبيرة.

يجب أيضًا تقييم خطر حدوث مضاعفات نزفية (الجدول 4).

قيمة المؤشر لديها- بليد≥ 3 يشير إلى ارتفاع مخاطر النزيف. في هذه الحالة ، يجب اختيار جرعة الدواء المضاد للتخثر بعناية ، كما أن خطر النزيف أثناء العلاج بمضادات فيتامين K وحمض أسيتيل الساليسيليك قابل للمقارنة.

الجدول 4

مقياس مخاطر النزيف

	الخصائص السريرية	عدد النقاط (الحد الأدنى 9)
	ارتفاع ضغط الدم الشرياني (ضغط الدم الانقباضي> 160 ملم زئبق)
	اختلال وظائف الكلى (غسيل الكلى ، أو الزرع ، أو كرياتينين المصل> 200 ميكرولتر / لتر) ؛ الكبد (على سبيل المثال ، تليف الكبد أو زيادة في البيليروبين بأكثر من الضعف ، مقترنة بزيادة ثلاثة أضعاف في AST أو ALT أو ALP.
	النزيف (التاريخ أو الاستعداد ، أهبة النزفية ، فقر الدم ، إلخ)
	معدل INR (غير مستقر ، مرتفع ، أو تم تحقيقه مؤخرًا INR)
	العمر فوق 65
	تناول بعض الأدوية أو الكحول (نقطة واحدة لكل منهما) (مضادات الصفيحات ، مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ، تعاطي الكحول)

الوقاية من مضاعفات الانسداد التجلطي في تقويم نظم القلب

من المعروف جيدًا زيادة خطر الإصابة بالجلطات الدموية بعد تقويم نظم القلب. في هذا الصدد ، يعتبر منع تخثر الدم إلزاميًا قبل تقويم نظم القلب الاختياري إذا استمر الرجفان الأذيني لأكثر من 48 ساعة أو كانت مدته غير معروفة (الشكل 3).

يجب أن يستمر العلاج بمضادات فيتامين ك (2.0-3.0 روبية هندية) لمدة 3 أسابيع على الأقل قبل تقويم نظم القلب. يوصى بالوقاية من التخثر قبل تقويم نظم القلب الكهربائي أو الطبي في المرضى الذين يعانون من مدة الرجفان الأذيني> 48 ساعة.يجب أن يستمر العلاج بمضادات فيتامين K لمدة 4 أسابيع على الأقل بعد تقويم نظم القلب ، نظرًا لخطر الإصابة بالجلطات الدموية المرتبطة بخلل وظيفي في الأذين الأيسر والملحق (يُسمى إسكات الأذين ≫) . في ظل وجود عوامل خطر للسكتة الدماغية أو تكرار الرجفان الأذيني ، يتم العلاج بمضادات فيتامين K مدى الحياة ، حتى لو تم الحفاظ على إيقاع الجيوب الأنفية بعد تقويم نظم القلب.

إذا استمرت نوبة الرجفان الأذيني أقل من 48 ساعة ، فيمكن إجراء تقويم نظم القلب بشكل عاجل تحت غطاء الإعطاء الوريدي للهيبارين غير المجزأ (متبوعًا بالتسريب أو إعطاء الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي تحت الجلد).

في المرضى الذين يعانون من عوامل خطر الإصابة بالسكتة الدماغية ، يبدأ العلاج بمضادات التخثر عن طريق الفم بعد تقويم نظم القلب ويستمر مدى الحياة. يستخدم الهيبارين غير المجزأ أو منخفض الوزن الجزيئي حتى الوصول إلى الهدف INR (2.0-3.0). لا ينبغي إعطاء مضادات التخثر الفموية في حالة عدم وجود عوامل خطر الإصابة بالجلطات الدموية.

المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني> 48 ساعة واختلال الدورة الدموية (الذبحة الصدرية ، احتشاء عضلة القلب ، الصدمة ، أو الوذمة الرئوية) يجب أن يخضعوا لتقويم نظم القلب الطارئ. قبل استعادة الإيقاع ، يتم وصف الهيبارين غير المجزأ (UFH) أو الوزن الجزيئي المنخفض (LMWH). بعد تقويم نظم القلب ، يتم وصف مضادات التخثر عن طريق الفم ، ويستمر العلاج بالهيبارين حتى الوصول إلى الهدف INR (2.0-3.0). تعتمد مدة العلاج المضاد للتخثر (4 أسابيع أو مدى الحياة) على وجود عوامل خطر للسكتة الدماغية.

قد يتم تقصير منع تخثر الدم الإلزامي لمدة 3 أسابيع قبل تقويم نظم القلب إذا لم يكشف تخطيط صدى القلب عبر المريء عن خثرة الأذين الأيسر أو الملحق الأذيني الأيسر. باستخدام هذه الطريقة ، من الممكن اكتشاف ليس فقط خثرة في ملحق الأذين الأيسر أو في أجزاء أخرى من حجرة القلب هذه ، ولكن أيضًا اكتشاف الصدى التلقائي أو

لوحة في الشريان الأورطي. يمكن أن يعمل تقويم نظم القلب تحت سيطرة تخطيط صدى القلب عبر المريء كبديل لمضاد تخثر الدم لمدة 3 أسابيع قبل استعادة نظم القلب ، عندما يتوفر موظفون ذوو خبرة وقدرات تقنية ، وأيضًا عندما يكون تقويم نظم القلب في وقت مبكر ضروريًا ، فإن منع تخثر الدم غير ممكن (رفض المريض أو ارتفاع مخاطر النزيف ) أو هناك احتمال كبير لحدوث جلطة دموية في الأذين الأيسر أو أذنه. إذا لم يتم الكشف عن خثرة في الأذين الأيسر عن طريق تخطيط صدى القلب عبر المريء ، يتم وصف UFH أو LMWH قبل تقويم نظم القلب ، والذي يستمر إعطاؤه حتى الوصول إلى INR المستهدف أثناء تناول مضادات التخثر الفموية.

في حالة وجود جلطة في الأذين الأيسر أو ملحق الأذين الأيسر ، يجب إجراء العلاج بمضاد فيتامين K (2.0-3.0 روبية هندية) ويجب تكرار تخطيط صدى القلب عبر المريء. عندما تذوب الجلطة ، يمكن إجراء تقويم نظم القلب ، وبعد ذلك يتم وصف العلاج مدى الحياة بمضادات التخثر الفموية. إذا استمرت الجلطة ، فقد يتم التخلي عن استعادة الإيقاع لصالح التحكم في معدل البطين ، خاصة إذا تم التحكم في أعراض الرجفان الأذيني نظرًا لارتفاع مخاطر الإصابة بالجلطات الدموية مع تقويم نظم القلب.

مع وجود INR أكثر من 3.5 ، يزداد خطر النزيف ، بما في ذلك داخل الجمجمة ، بشكل ملحوظ ، ومع INR 2.0-3.0 ، لا يكون خطر النزيف أعلى من أقل من 2.0 ، ولكن هناك تأثير علاجي.

لتقييم مخاطر النزيف ، تم تطوير مقاييس مخاطر النزيف للمرضى الذين يتلقون علاجًا مضادًا للتخثر. الأكثر شهرة وفعالية في الممارسة هو مقياس HAS-BLED (IIa A). القيمة 3 أو أكثر هي خطر مرتفع للنزيف واليقظة مطلوبة - IIa B ، لكن هذا لا يستبعد استخدام مضادات التخثر الفموية.

مقياس تقييم مخاطر نزيف الدم:

عند تناول مضادات التخثر الفموية ، مضادات فيتامين K ، فإن INR هي النقطة المرجعية للتأثير السريري. للوقاية من مضاعفات الانصمام الخثاري في الرجفان الأذيني بدون آفات في صمامات القلب ، يتراوح نطاق INR العلاجي 2.0-3.0 (النطاق الأمثل بين الفعالية والأمان ؛ من الناحية المثالية 2.2-2.3). إن الحفاظ على INR في غضون 1.5-2.5 في المرضى المسنين لم يبرر نفسه (زاد عدد السكتات الدماغية) ، لذلك ، لا يوصى بالحفاظ على INR أقل من 2.0. مع INR> 3.5 ، يزداد خطر النزيف بشكل كبير ، وخاصة النزيف داخل الجمجمة.

يتم تحديد الحساسية للوارفارين من خلال نقل جين السيتوكروم P450 2C9 (CYP2C9) ، الذي يتحكم في استقلاب الوارفارين في الكبد ، وجين مركب اختزال الإيبوكسي فيتامين K (VKORC1). يحددون الجرعة المطلوبة من الوارفارين وخطر النزيف. التنميط الجيني لهذه الجينات له ما يبرره فقط في المرضى المعرضين لخطر النزيف. في عام 2010 ، نشرت إدارة الغذاء والدواء قيم جرعات المداومة من الوارفارين ، اعتمادًا على تعدد الأشكال للجينات المذكورة أعلاه.

مجموعات منفصلة من المرضى:

1. التدخلات الجراحية المخطط لها: مع انخفاض خطر حدوث مضاعفات الانصمام الخثاري وغياب التعويضات الميكانيكية لصمامات القلب ، من الممكن إلغاء مضادات فيتامين K مؤقتًا من خلال إنشاء مضادات التخثر تحت العلاج (INR)<1,5) на срок до 48 часов без перехода на гепарин – IIa C. При приеме варфарина обычно отменяют за 5 дней до операции. В случае же высокого риска тромбэмболических осложнений или наличия механопротезов клапанов сердца временная отмена пероральных антикоагулянтов рекомендована с переходом на терапевтические дозы гепарина или НМГ («терапия моста») – IIa C. После вмешательства возобновление приема антагониста витамина К (в прежней дозе) возможно вечером дня операции при условии полного и успешного гемостаза – IIa B. При этом в случае «терапии моста» на этапе возобновления приема антагониста витамина К время перекреста с гепарином или НМГ должно быть не менее 5 суток. Если операция проводится экстренно, то можно, при необходимости дать небольшие дозы витамина К.
2. ONMK أو TIA: قبل البدء في العلاج بمضادات التخثر ، من الضروري التأكد من التحكم في قيم ضغط الدم واستبعاد النزف في الدماغ باستخدام التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي - لا ينبغي وصف مضادات التخثر - IIa C. النزيف - IIa C. في بؤرة السكتة الدماغية الإقفارية ، يُنصح بتأجيل تعيين مضادات التخثر نظرًا لخطر التحول النزفي للتركيز - IIa C. إذا أصيب المريض بالـ TIA ، ولكن تم استبعاد السكتة الدماغية ولا يوجد خطر حدوث نزيف ، ثم يوصى به لأنه من الممكن البدء في تناول مضادات التخثر في وقت مبكر - IIa C. في حالة السكتة الدماغية النزفية ، يتم إلغاء مضادات التخثر فورًا ويتم وصفها مرة أخرى بعد فترة طويلة من الزمن وفي حالة عدم وجود مخاطر عالية لتكرار السكتة الدماغية النزفية .
3. مرض القلب الإقفاري المزمن: مع المسار المستقر لمرض القلب الإقفاري (لا يوجد نقص تروية حاد ولا يتم التخطيط لـ PTCA) ، من الممكن استخدام العلاج الأحادي بمضادات التخثر الفموية ، في المقام الأول الوارفارين (وهو على الأقل بنفس فعالية الأسبرين في الوقاية الثانوية من أمراض القلب الإقفارية ، ولكن هناك خطر أقل للنزيف مقارنة بالإعطاء المشترك لحمض أسيتيل الساليسيليك وكلوبيدوجريل ؛ ASPECT-2 ، دراسات WARIS-2) - IIb C. بعد إعادة توعية عضلة القلب الجراحية في مريض مصاب بالرجفان الأذيني ، من الممكن التفكير في الجمع بين مضادات فيتامين K باستخدام أحد العوامل المضادة للصفيحات ، ولكن هذا غير مفهوم جيدًا - IIb C.
4. PCI: من الضروري أن تتجنب ، إن أمكن ، زرع دعامات مليئة بالأدوية ، لأنه في هذه الحالة سيكون من الضروري تناول علاج ثلاثي مضاد للتخثر لمدة سنة واحدة على الأقل ، ومحاولة وضع دعامات معدنية عارية. في هذه الحالة ، العلاج الثلاثي المضاد للصفيحات مطلوب لمدة شهر واحد ، ثم مضاد فيتامين K + كلوبيدوجريل لمدة عام - IIa C. مضاد فيتامين ك + كلوبيدوجريل لمدة تصل إلى سنوات بعد الدعامات - IIa C. إذا كان من المخطط أن يكون المريض مصابًا بـ PTCA ومخاطر عالية أو متوسطة للإصابة بالجلطات الدموية ، فيجب الاحتفاظ بقيم INR في حدود 2.0-3.0 ، ولكن ، إذا كان ذلك ممكنًا ، الوصول الشعاعي - IIa C. بالنسبة للطوارئ الأولية PTCA و INR أكثر من 2.0 ، من الأفضل الامتناع عن تناول حاصرات مستقبلات IIb / IIIa. يجب إجراء العلاج المضاد للتخثر الثلاثي أو الثنائي بالاقتران مع مثبطات مضخة البروتون أو مستقبلات الهيستامين H2 والحفاظ على INR في نطاق 2.0-2.5 - IIb C.
5. موافق: بالنسبة للـ ACS و PCI ، يلزم العلاج الثلاثي المضاد للصفيحات لمدة 6 أشهر على الأقل ، ثم مضاد فيتامين K + كلوبيدوجريل أو حمض أسيتيل الساليسيليك لمدة تصل إلى عام بعد الدعامات - IIa C. بالنسبة إلى ACS بدون PCI ، إما مزيج من مضادات فيتامين K ( INR 2، 0-3.0) مع حمض أسيتيل الساليسيليك أو العلاج الأحادي بمضاد فيتامين K مع INR 2.5-3.5 - IIa C. لم يتم دراسة مناهج علاج ACS على خلفية العلاج الأولي بمضادات التخثر الفموية الجديدة ، لذلك ، يوصى بالتبديل إلى الوارفارين. ECV مع ديناميكا الدم غير المستقرة ، وعدم القدرة على التحكم في معدل ضربات القلب أو نقص التروية المستمر ؛ يفضل إعطاء حاصرات بيتا (I C) أو AAs nondihydropyridine في الوريد (IIa C ؛ في حالة عدم وجود علامات سريرية لـ HF) ؛ في وجود قصور القلب الاحتقاني الشديد ، يمكن استخدام الديجوكسين (IIb C) و / أو الأميودارون (I C).
6. كبار السن: مع تقدم العمر ، من حيث الوقاية من مضاعفات الانصمام الخثاري ، تنخفض فعالية العوامل المضادة للصفيحات ، لكن فعالية مضادات التخثر الفموية لا تزال قائمة ؛ ولكن في كبار السن ، يزداد خطر الإصابة بالسكتة الدماغية والانصمام الخثاري الأخرى تدريجياً ، على الرغم من استمرار استخدام مضادات التخثر.
7. عيوب الصمام: مع مزيج من عيوب الصمام الأذيني البطيني ، مضادات التخثر الفموية فقط ؛ في حالة وجود عيب في الصمام التاجي ، يجب النظر في تصحيحه بشكل منفصل. قيم INR المستهدفة للبدلة الميكانيكية للصمام التاجي هي 2.5 على الأقل ، للصمام الأبهري - 2.0 (I B).
8. حمل: EKV ممكن في جميع مراحل الحمل (نفس رسوم الطاقة) - I C ؛ في الأشهر الثلاثة الأولى ، حاول تجنب أي أدوية ؛ من الأفضل تجنب حاصرات بيتا (تأخر نمو الجنين) ؛ من حيث العلاج المضاد للتخثر: فقط مع وجود مخاطر عالية من TE ، في الثلث الأول من الحمل فقط الهيبارين أو LMWH ، AVK فقط من الثلث الثاني (I C) وإلغاء قبل شهر من الولادة (I B) ؛ لتقليل معدل ضربات القلب وحاصرات بيتا و AK (بعناية فائقة في الأشهر الثلاثة الأولى) - IIa C ؛ من حيث استعادة الإيقاع ، يمكنك استخدام flecainamide أو ibutilide - IIb C ؛ مع موانع لحاصرات بيتا و AK ، الديجوكسين - IIb C.
9. AF بعد الجراحة: يتطور الرجفان الأذيني في 30٪ بعد تحويل مسار الشريان التاجي ، و 40٪ بعد جراحة الصمام ، و 50٪ بعد جراحة القلب المشتركة ؛ الوقاية الفعالة - حاصرات بيتا والأميودارون أيضًا ، ولكن بشكل أقل فعالية ، تقلل من خطر السوتالول والانظام الأذيني ؛ مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين ، بالإضافة إلى GCS ، مادة الستاتين مثيرة للجدل ، بل إنها ضارة في بعض الأحيان.
10. فرنك سويسري: للسيطرة على PFS ، أولاً وقبل كل شيء ، حاصرات بيتا - I A. مع فعاليتها غير الكافية ، الديجوكسين - I B. Nondihydropyridine AAs فقط مع EF سليمة وعدم فعالية حاصرات بيتا - IIb C. مع ديناميكا الدم غير المستقرة وانخفاض EF ، يوصى ببدء العلاج بالأميودارون - IB ؛ في حالة عدم وجود DPP ، فإن البديل في مثل هذه الحالات هو الديجوكسين - I C. إذا كانت هناك مؤشرات على CRT ، فقم بحل مشكلة اجتثاث العقدة الأذينية البطينية - IIa B. في حالة قصور القلب الاحتقاني الحاد وديناميكا الدم غير المستقرة ، يتم استخدام الأميودارون فقط للتحكم الإيقاع - I C. من الممكن اعتبار RFA - IIb B.
11. DPP: في وجود مزيج من أعراض DPP و AF ، يشار إلى RFA - I A ؛ في المهن المسؤولة اجتماعيًا ، حتى مع عدم وجود أعراض لـ DPP و AF - I B. في الأشكال غير المصحوبة بأعراض ، ولكن الواضحة بوضوح من DPP و AF ، يمكن أيضًا النظر في RFA (موصى به لفحص إضافي لـ CPP) - I B. في حالة عدم وجود مؤشرات واضحة على خلفية مزيج من DPP و AF ، يمكن إجراء RFA بعد محادثة توضيحية حول المخاطر المحتملة بناءً على طلب المريض - IIa B.

يُظهر نتائج أفضل من مقاييس مخاطر النزيف القياسية ، والتي تعتمد فقط على عوامل الخطر السريرية. من المعروف أن فوائد العلاج بمضادات التخثر الفموية (OAC) في الرجفان الأذيني تعتمد على التوازن بين تقليل مخاطر السكتة الدماغية وزيادة خطر حدوث نزيف كبير. في الوقت الحالي ، يتم استخدام المقياس غالبًا لتقييم مخاطر النزيف في وجود CBC. لقد بليدالتي تأخذ في الاعتبار عوامل الخطر السريرية. ومع ذلك ، في السنوات الأخيرة ، تم الحصول على معلومات تفيد بأن بعض المؤشرات الحيوية قادرة على توفير معلومات إضافية حول مخاطر النزيف لدى مرضى الرجفان الأذيني ، لذلك سيكون من المعقول افتراض أن قدرتنا على التنبؤ بهذه المضاعفات ستتحسن إذا تم تضمين هذه المتغيرات في النموذج. المقياس الجديد لتقييم خطر النزيف يسمى ABC (من الكلمات الإنجليزية "العمر" ، "المؤشرات الحيوية" والتاريخ السريري). كانت قادرة على إظهار معدلات حساسية وجدوى أعلى من المقاييس السريرية الشائعة HAS-BLED و ORBIT ، لذلك لديها احتمالات جيدة كأداة لتبرير القرارات السريرية في مجال منع تخثر الدم لدى مرضى الرجفان الأذيني. نُشر البحث على هذا المقياس الجديد في عدد 4 يونيو 2016 من لانسيت.

أجرى هذه الدراسة فريق من العلماء من جامعة أوبسالا في السويد بدعم مالي من بريستول مايرز سكويب وفايزر وبوهرينجر إنجلهايم وروش دياجنوستيكس. أدرج العلماء في النموذج الجديد تلك المؤشرات الحيوية المتاحة التي بدت لهم أنها تتمتع بأعلى قيمة تنبؤية في تقييم مخاطر النزيف في الرجفان الأذيني. وشملت هذه العوامل التمايز بين عامل النمو -15 (GDF-15) ، وهو مؤشر على الإجهاد التأكسدي ؛ تروبونين تي ، تحدده طرق التحليل شديدة الحساسية (hs-TnT) ، وهي علامة على تلف عضلة القلب ؛ تستخدم لتقييم وظيفة الكلى cystatin C أو معدل الترشيح الكبيبي المقدر (eGFR) ، وكذلك علامات فقر الدم (الهيموجلوبين أو الهيماتوكريت). تضمن النموذج أيضًا عوامل الخطر الإكلينيكية ومستوى الجزء N-terminal من سلائف الببتيد الناتريوتريك من النوع B (NT-proBNP) ، والذي تم استخدامه كمؤشر حيوي لخطر السكتة الدماغية.

في البداية ، تم التحقق من صحة مقياس المخاطر الجديد في مجموعة كبيرة من المرضى الذين شاركوا في دراسة ARISTOLE (Apixaban للحد من السكتة الدماغية وغيرها من أحداث الانصمام الخثاري في الرجفان الأذيني) ، حيث تلقى المرضى إما apixaban (Eliquis ، الشركة المصنعة Bristol-Myers Squibb / Pfizer) أو الوارفارين. كانت بيانات العلامات الحيوية متاحة لما مجموعه 14،537 مشاركًا من ARISTOLE. حدث نزيف حاد في 662 شخصًا.

معلومة اضافية:حتى إعطاء مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية على المدى القصير للمرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني باستخدام مضادات التخثر يزيد من خطر النزيف

باستخدام مقياس ABC Bleeding Risk Scale الجديد ، وجد الباحثون أن أقوى المؤشرات على حدوث نزيف كبير في المشاركين في ARISTOLE هي GDF-15 ، والهيموغلوبين ، و hs-TnT ، والعمر ، وتاريخ النزيف السابق. تم تضمين هذه المتغيرات الخمسة في نسخة جديدة منقحة من نموذج ABC ، ​​والتي تمت مقارنة قدرتها على التنبؤ بخطر حدوث نزيف كبير مع مقياس HAS-BLED ومقياس ORBIT الأحدث. كان ما يسمى بالمؤشر c 0.68 لمقياس ABC (قيمته 1.0 تتوافق مع الدقة المثالية للنموذج ، وتعتبر القيمة 0.5 سيئة وتتوافق تقريبًا مع القيمة التنبؤية لإرم العملة). يحتوي مقياس HAS-BLED على مؤشر c يبلغ 0.61 ، بينما يحتوي مقياس ORBIT على مؤشر c يبلغ 0.65. كانت الفروق بين هذين المقياسين ومقياس ABC معنوية: P<0,001 для шкалы HAS-BLED и P=0,0008 для шкалы ORBIT. Шкала ABC демонстрировала равные результаты у пациентов, которые получали в рамках исследования апиксабан или варфарин, и никаких значимых взаимодействий с эффектами тестировавшихся препаратов обнаружить не удалось.

انتقل الباحثون بعد ذلك إلى التحقق الخارجي من النتائج التي توصلوا إليها باستخدام بيانات العلامات الحيوية من دراسة RE-LY (التقييم العشوائي للعلاج المضاد للتخثر طويل الأمد) ، حيث تلقى مرضى الرجفان الأذيني إما دابيجاتران (براداكسا ، الشركة المصنعة Boehringer Ingelheim) أو الوارفارين. كانت عينات الدم المؤرشفة لأبحاث العلامات الحيوية متاحة لـ 8468 مريضًا ، مع 463 حالة نزيف رئيسية تم الإبلاغ عنها أثناء الدراسة. في مجتمع دراسة RE-LY ، أظهر مقياس ABC الجديد أيضًا مؤشر c أعلى من المقياسين المتنافسين: بالنسبة لـ ABC ، ​​كان المؤشر c 0.71 ، لمقياس HAS-BLED - 0.62 ، لمقياس ORBIT - 0.68 (كانت الفروق ذات دلالة كبيرة: P<0,0001 и P=0,0016, соответственно). Шкала ABC также превосходила шкалы HAS-BLED и ORBIT с точки зрения способности прогнозировать внутричерепные кровоизлияния: значения c-индекса для трех шкал составили 0,66, 0,58 и 0,60, соответственно). Внешняя валидизация является важным шагом при подтверждении ценности новых шкал, и, таким образом, шкала ABC успешно справилась с этим этапом, превзойдя конкурентные шкалы.

وتجدر الإشارة أيضًا إلى أن المقياس الجديد قام أيضًا بتقييم مخاطر النزيف في مجموعات فرعية مختلفة من المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني بشكل جيد ، كما أثبت أنه قادر على التنبؤ بدقة بالمخاطر لدى المرضى ذوي الدرجات المنخفضة على مقياس HAS-BLED و ORBIT.

رداً على سؤال حول مدى توفر المقياس الجديد للاستخدام العملي الحقيقي ، أفاد مؤلفو العمل أن الطرق شديدة الحساسية لتحديد التروبونين متوفرة بالفعل في العديد من دول العالم ، وفي يونيو 2016. تخطط شركة Roche لتسويق مجموعة أدوات لتحديد المرقم الحيوي الجديد GDF-15. بالنسبة لتعقيد العمليات الحسابية ، لا يعتبر المؤلفون هذه مشكلة كبيرة: فالأطباء يستخدمون بالفعل المخططات التوضيحية أو الآلات الحاسبة الإلكترونية أو تطبيقات الهاتف المحمول لتحديد المعلمات المستخدمة بشكل متكرر مثل ، على سبيل المثال ، تصفية الكرياتينين أو درجة GRACE ، لذلك بالنظر إلى العملية قيمة المقياس ABC ، ​​على الأرجح ، بالنسبة لها أيضًا ، ستظهر هذه الأدوات المساعدة بسرعة.

العودة إلى الرقم

مقياس HAS-BLED

مقياس HAS-BLED هو أداة سريرية بسيطة وموثوقة لتقييم مخاطر حدوث نزيف كبير خلال عام واحد. النزيف الشديد يعني: أي نزيف داخل الجمجمة ، أو نزيف يتطلب دخول المستشفى ، أو مصحوبًا بانخفاض في الهيموجلوبين> 2 جم / لتر ، أو يتطلب نقل دم.

تم إنشاء المقياس على أساس مجموعة حقيقية من 3978 مريضًا يعانون من الرجفان الأذيني.

Pister et al. مقياس تقييم مخاطر النزيف تم تقديمه في عام 2010 وتم تسميته من قبل HAS-BLED كاختصار:

— ارتفاع ضغط الدم - ارتفاع ضغط الدم (ضغط الدم الانقباضي> 160 مم زئبق);

— وظائف الكلى / الكبد غير الطبيعية - اختلال وظائف الكلى- 1 نقطة (غسيل الكلى المزمن ، أو كرياتينين المصل> 200 ميكرولتر / لتر ، أو تاريخ زراعة الكلى) و / أوضعف الكبد- نقطة واحدة (أمراض الكبد المزمنة أو الاضطرابات الوظيفية: البيليروبين> 2× الحد الأعلى الطبيعي ، أو زيادة الأسبارتات أمينوترانسفيراز / ألانين أمينوترانسفيراز / الفوسفاتيز القلوي> 3× الحد الأعلى للقاعدة);

— السكتة الدماغية

— تاريخ النزيف أو الاستعداد - تاريخ النزيف و / أو الاستعداد لها (على سبيل المثال ، أهبة النزفية وفقر الدم);

- النسبة المقيسة الدولية (INR)- النسبة المقيسة الدولية القابلة للتغير< 60 % (مؤشر نظام تخثر الدم ، المحسوب عند تحديد زمن البروثرومبين ، تم تقديم المؤشر للتوحيد في تقييم تأثير مضادات التخثر على زمن البروثرومبين وتصحيح إعطاء جرعات مضادات التخثر);

— كبار السن - العمر (> 65 سنة);

— الأدوية / الكحول في نفس الوقت - أدوية المفاصل (على سبيل المثال ، مضادات التخثر والعقاقير غير الستيرويدية المضادة للالتهابات)- 1 نقطة و / أو كحول- 1 نقطة.

يتم منح نقطة واحدة لكل نقطة ، والنتيجة هي مجموع بسيط من النقاط. الحد الأقصى لعدد النقاط على المقياس هو 9.

يجب موازنة فعالية أي علاج مضاد للتخثر مع خطر حدوث نزيف كبير ، وخاصة النزيف داخل المخ ، والذي غالبًا ما يكون مميتًا. لذلك ، يجب تقييم خطر النزيف قبل إعطاء مضادات التخثر في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني.

يجب أن يخضع المرضى المعرضون لخطر نزيف مرتفع (درجة HAS-BLED> 3) لفحص سريري منتظم بعد بدء العلاج بمضادات التخثر الفموية.

تم تضمين مقياس HAS-BLED في الإرشادات الأوروبية والكندية لعلاج الرجفان الأذيني منذ عام 2010. تم التحقق من صحة المقياس في مجموعات مستقلة مختلفة ويرتبط جيدًا بخطر حدوث نزيف داخل المخ.

فهرس

1. Pisters R.، Lane D.A، Nieuwlaat R.، de Vos CB، Crijns H.J.، Lip G.Y. درجة جديدة سهلة الاستخدام (HAS-BLED) لتقييم مخاطر النزيف الشديد لمدة عام واحد في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني: مسح القلب الأوروبي // الصدر. - 2010 نوفمبر - 138 (5). - 1093-100.

2. المؤلفون / أعضاء فريق العمل ، Camm A.J. ، Lip G.Y. ، De Caterina R. et al. تحديث يركز عام 2012 على إرشادات ESC لإدارة الرجفان الأذيني: تحديث لإرشادات ESC لعام 2010 لإدارة الرجفان الأذيني. تم تطويره بمساهمة خاصة من جمعية إيقاع القلب الأوروبية // Eur. Heart J. - 2012 نوفمبر. - 33 (21). - 2719-47.

3. Lip G.Y. ، Frison L. ، Halperin J.L. ، Lane D.A. التحقق من صحة مقارن لدرجة مخاطر جديدة للتنبؤ بخطر النزيف في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني المضاد للتخثر: درجة HAS-BLED (ارتفاع ضغط الدم ، وظائف الكلى / الكبد غير الطبيعية ، السكتة الدماغية ، تاريخ النزيف أو الاستعداد ، المسنين ، المسنين ، الأدوية / الكحول بالتزامن) النتيجة / / ج. كول. كارديول. - 2011 11 يناير - 57 (2). - 173-80.