مبادئ العلاج بالتسريب. حلول التسريب الجحيم التي تتطلب العلاج بالتسريب

المصدر لم ينجو

مؤشرات العلاج بالتسريب: تعويض الخسائر الأولية ، وتلبية احتياجات الجسم (بما في ذلك الكربوهيدرات والبروتينات والدهون) ، وتجديد الخسائر الحالية أو الموازية.

يجب أن يسترشد الطبيب الذي يبدأ العلاج بالتسريب بالمبدأ التالي: يجب تجديد العجز على أساس الانحرافات في CBS وتوازن الماء والكهارل. لتغطية الاحتياجات الحالية ، يمكنك استخدام الجدول (متوسط ​​الحاجة بالملليترات لكل 1 م 2 من سطح الجسم في اليوم الواحد). يجب تعويض الخسائر المرضية الإضافية بدقة بالملليلتر لكل مليلتر. لا تأخذ في الاعتبار الكمية فحسب ، بل أيضًا تكوين العصائر والسوائل المفقودة.

الهدف الرئيسي من العلاج بالتسريب هو التجديد السريع لنقص المياه الحالي. الجرعة المثلى لأول 45 دقيقة هي 360 مل / م 2. يجب ألا تحتوي محاليل التسريب على كمية كبيرة من الإلكتروليتات ، ويجب إعطاء الأفضلية لمحلول الجلوكوز بنسبة 5٪ أو محلول رينجر أو محلول رينجر لوك. يشير تسارع التبول إلى صحة الجرعة المختارة.

إذا لم يزداد إخراج البول ، لا ينبغي زيادة معدل إعطاء السوائل بأكثر من 120 مل / م 2 ساعة ؛ يجب فحص البيانات السريرية الأولية. بعد استعادة الحجم المفقود ، يمكنك البدء في تصحيح انتهاكات CBS وتوازن الماء والملح ، إذا لم يعوضها الجسم نفسه بحلول هذا الوقت.

للتعويض عن الخسائر الحالية أو الموازية والعلاج البديل في الوقت المناسب ، يلزم إجراء حساب دقيق للسائل الوارد. يجب أن يكون الحجم اليومي للسوائل التي يتلقاها المريض عن طريق التغذية بالحقن مساويًا لكمية البول والسوائل في برطمانات الشفط والإفرازات من الجروح والناسور والأمعاء وفقدان العرق. المرضى الذين هم في غيبوبة يحتاجون إلى قسطرة المثانة.

يعتمد نجاح العلاج على مراعاة الخسائر السابقة واليومية وكذلك الحاجة اليومية للسوائل. تكرار فقدان السوائل خارج الخلية (مع القيء والإسهال والناسور) يغير التوازن.

معدل التسريب له أهمية كبيرة ، حيث أن معظم المضاعفات تنشأ نتيجة الإدارة القسرية أو غير السريعة (في حالة الصدمة) للسوائل. في حالة النقص الشديد ، تتطلب الاستعادة السريعة للدورة الدموية المكافئة إدخال كمية أكبر من السوائل. لا يتسبب ضخ 2000 مل / ساعة من محلول متساوي التوتر أثناء الجفاف متساوي التوتر في حدوث مضاعفات ، ومع ذلك ، بمجرد استقرار ضغط الدم ، من الضروري تقليل تواتر القطرات.

هل يمكن أن تكون مؤامرة صيدلانية؟ أمر الخدمة الفيدرالية للمراقبة في الرعاية الصحية والتنمية الاجتماعية N 1100-Pr / 05 بتاريخ 24 مايو 2005 بشأن إلغاء تسجيل الدولة للأدوية التي تحتوي على مادة البولي فينيل بيروليدون الطبية منخفضة الوزن الجزيئي 12600 ± 2700 - البوفيدون كمكون نشط واستبعادها من سجل الدولة من الأدوية [مشاهده] ترتيب 24 مايو 2005 N 1100-Pr / 05 حول إلغاء تسجيل الدولة المنتجات الطبية التي تحتوي على بوليفينيل بيرترول الطب الجزيئي المنخفض 12600 +/- 2700 - بوفيدون كمادة فاعلة واستبعادها من مسجل الدولة للأدوية فيما يتعلق بالبيانات الجديدة لدراسة مقارنة للنشاط الدوائي المحدد والتأثير السام العام للأدوية للحقن المحتوية على بوليفينيل بيروليدون طبي منخفض الوزن الجزيئي 12600 +/- 2700 - بوفيدون و 8000 +/- 2000 مادة فعالة "، من أجل زيادة كفاءة وسلامة معاملة مواطني الاتحاد الروسي انا اطلب: إلغاء تسجيل الدولة للأدوية التي تحتوي على البولي فينيل بيروليدون الطبي منخفض الوزن الجزيئي 12600 +/- 2700 - بوفيدون كمكون نشط في الاتحاد الروسي واستبعادها من سجل الدولة للأدوية اعتبارًا من 1 سبتمبر 2005 وفقًا للملحق. منذ 1 سبتمبر 2005 ، لا تخضع المنتجات الطبية المحددة في البند 1 من هذا الطلب لإصدار الشهادات والبيع والاستخدام الطبي على أراضي الاتحاد الروسي. يجب أن تتوقف وزارة مراقبة الدولة في مجال تداول المنتجات الطبية ووسائل إعادة تأهيل المعاقين (VA Belonozhko) عن إصدار تصاريح لاستيراد المواد الصيدلانية والأدوية إلى أراضي الاتحاد الروسي التي تحتوي على مادة البولي فينيل بيروليدون الطبية ذات الوزن الجزيئي المنخفض 12600 +/- 2700 - بوفيدون من تاريخ تسجيل الدولة لهذا الأمر. يعيد مكتب الترخيص في مجال الرعاية الصحية والتنمية الاجتماعية (A. أنا أحتفظ بالسيطرة على تنفيذ هذا الأمر. ر. خبريف خطاب الخدمة الفيدرالية للمراقبة في الرعاية الصحية والتنمية الاجتماعية N 01I-451/05 بتاريخ 31 أغسطس 2005 - شرح لأمر الخدمة الفيدرالية للمراقبة في الرعاية الصحية والتنمية الاجتماعية N 1100-PR / 5 بتاريخ 24 مايو 2005 [مشاهده] الخدمة الفيدرالية للإشراف في المجال الصحة والتنمية الاجتماعية رسالة 31 أغسطس 2005 رقم 01I-451/05 فيما يتعلق بالأسئلة المقدمة إلى الخدمة الفيدرالية للإشراف في الرعاية الصحية والتنمية الاجتماعية بأمر من 24 مايو 2005 N 1100-Pr / 05 ، نوضح. على النحو التالي مباشرة من الأمر المذكور ، فإن إنهاء تسجيل الحالة اعتبارًا من 1 سبتمبر 2005 ينطبق فقط على أدوية التسريب التي تحتوي على بوليفينيل بيروليدون طبي منخفض الوزن الجزيئي 12600 +/- 2700 - بوفيدون كمكون نشط. تسجيل الأدوية الأخرى ، مثل Enterodesis ، وكذلك الأدوية التي تحتوي على وزن جزيئي منخفض من البولي فينيل بيروليدون الطبي 12600 +/- 2700 - لم يتم إلغاء Povidone كسواغ بأمر 24 مايو 2005 N 1100-Pr / 05. رئيس الخدمة الفيدرالية ر. خبريف خطاب الخدمة الفيدرالية للمراقبة في الرعاية الصحية والتنمية الاجتماعية بتاريخ 03/02/2006 N 01-6275 / 06 - بشأن توضيحات بشأن تطبيق طلب الخدمة الفيدرالية للمراقبة في الرعاية الصحية والتنمية الاجتماعية بتاريخ 05.24.2005 N 1100 -ب / 05 [مشاهده] الخدمة الفيدرالية للإشراف في المجال الصحة والتنمية الاجتماعية رسالة 02 مارس 2006 رقم 01-6275 / 06 فيما يتعلق بالرسالة المتعلقة بالمسائل المتعلقة بأمر الخدمة الفيدرالية للمراقبة في الرعاية الصحية والتنمية الاجتماعية بتاريخ 24 مايو 2005 N 1100-Pr / 05 "بشأن إلغاء تسجيل الدولة للأدوية التي تحتوي على وزن جزيئي منخفض من البولي فينيل بيروليدون الطبي 12600 + / - 2700 - بوفيدون في جودة المادة الفعالة ، واستبعادها من سجل الدولة للأدوية "، نبلغكم بما يلي. على النحو التالي مباشرة من الأمر المذكور ، فإن إنهاء تسجيل الحالة اعتبارًا من 1 سبتمبر 2005 ينطبق فقط على الأدوية الخاصة بالتسريب التي تحتوي على بوليفينيل بيروليدون طبي منخفض الوزن الجزيئي 12600 +/- 2700 - بوفيدون كمكون نشط. بدلاً من المحظور المحظور للاستخدام الطبي حلول التسريب التي تحتوي على بولي فينيل بيروليدون طبي منخفض الوزن الجزيئي 12600 +/- 2700 ، يمكن استخدام محاليل التسريب التي تحتوي على وزن جزيئي منخفض من البولي فينيل بيروليدون الطبي 8000 +/- 2000. وهكذا ، نلفت الانتباه مرة أخرى إلى حقيقة أن الأدوية التي تحتوي على وزن جزيئي منخفض من مادة البولي فينيل بيروليدون الطبية 8000 +/- 2000 ، والأدوية التي تحتوي على وزن جزيئي منخفض من البولي فينيل بيروليدون الطبي 12600 +/- 2700 كسواغ ، وكذلك أدوية للتطبيقات الداخلية (عن طريق الفم) التي تحتوي على مادة البولي فينيل بيروليدون الطبية منخفضة الوزن الجزيئي 12600 +/- 2700 كمادة فعالة (على سبيل المثال ، Enterodesis) لا تخضع للأمر المذكور ويسمح باستخدامها الطبي. رئيس الخدمة الفيدرالية ر. خبريف في. أفاناسييف ، قسم طب الطوارئ ، أكاديمية سانت بطرسبرغ الطبية للدراسات العليا ، معهد علم السموم. - ماذا تستخدم بدلا من الدم؟ [مشاهده] قسم طب الطوارئ ، أكاديمية سانت بطرسبرغ الطبية للتعليم العالي ، معهد علم السموم ما الذي يجب استخدامه بدلاً من التخميد؟ حظر استخدام الداء الدموي. بموجب التعميم الصادر عن الخدمة الفيدرالية للمراقبة في الرعاية الصحية والتنمية الاجتماعية (رقم 1100-Pr / 05 بتاريخ 24 مايو 2005) ، تم حظر استخدام الداء الدموي لمزيد من الاستخدام في الممارسة السريرية وتم تعليق إنتاجه. تسبب هذا القرار في رد فعل غامض من المجتمع الطبي. لسنوات عديدة ، استخدم الأطباء عملية داء الدم في جميع مراحل الرعاية الطبية ، وفي المرضى من مختلف الأشكال ، وفي كثير من الأحيان ، كان لابد من البحث عن هذا الدواء. بمساعدة نظام hemodesis ، كان من الممكن "دعم" ديناميكا الدم في مرحلة ما قبل دخول المستشفى ، واستخدم علماء السموم هذا الدواء كجزء من تخفيف الدم ، وإدرار البول الإجباري وإجراءات أخرى ، وحساب أطباء القلب على الخصائص المضادة للصفيحات في الدم ، واستخدم أطباء التخدير Hemodez لإدارة المرضى المصابين بأمراض خطيرة في فترة ما بعد الجراحة ، استخدم الأطباء النفسيون هذا الدواء كأساس للتسريب لإدارة العوامل ذات التأثير المركزي ؛ باختصار ، استخدم العديد من المتخصصين الداء الدموي على نطاق واسع ، واثقين من خصائصه المفيدة. هل توقف الدواء الذي تم اختباره عن العمل؟ تذكر أن تركيبة الدمل تشمل البولي فينيل بيروليدون منخفض الوزن الجزيئي ، بمتوسط ​​وزن 12600 (يجب ألا يتجاوز الوزن الأقصى 45000) ، إلكتروليتات مثل كلوريد الصوديوم (5.5 جم) ، كلوريد البوتاسيوم (0.42 جم) ، كلوريد الكالسيوم ( 0.005 د) وبيكربونات الصوديوم (0.23 جم) والمياه الخالية من البيروجين (حتى 1 لتر). وفقًا لأحد تصنيفات وسائط التسريب ، يُعزى hemodez إلى بدائل الدم لإزالة السموم ، ويرجع ذلك أساسًا إلى قدرته على ربط وإزالة السموم من الجسم. تم إنشاء الخاصية الأخيرة باستخدام الأصباغ الغروية ، التي تفرزها الكلى بشكل أسرع على خلفية الدم. كان لدى Polyvinylpyrrolidones أيضًا القدرة على زيادة BCC ، ونتيجة لذلك تم استخدام hemodesis كجزء من العلاج الحجمي. كيف توقف العقار "القديم" الذي تم اختباره في كثير من المواقف عن تلبية الاحتياجات العاجلة للطب الحديث ؟! تنشأ أسئلة بسيطة للمستهلكين يحتاج الطبيب لإعطاء إجابات واضحة عليها: ما هو سبب قرار الخدمة الفيدرالية هذا؟ ما هي المعلومات حول التأثير الضار للدم كأساس لإنهاء إطلاق هذا الدواء؟ كيف يتم استبدال داء الدم المعتاد الذي أصبح جزءًا من العلاج بالتسريب؟ هنا ، من أجل الإنصاف ، نلاحظ أنه في أي من الحالات المذكورة أعلاه (وغيرها) لاستخدام hemodesis ، لم يكن هناك ، للأسف ، قناعة كاملة ودقيقة في تنفيذ الإجراء المحدد الخاص بها. تم استخدام هذا الدواء دائمًا تقريبًا مع وسائط أو مواد التسريب الأخرى ، باستثناء ، ربما ، في حالات منعزلة من استخدام الدم لبعض أنواع العدوى السامة للأغذية في ظل ظروف التجارب السريرية في ذلك الوقت. ومع ذلك ، تم اعتبار الداء الدموي نشطًا ومفيدًا وآمنًا. نبع هذا الاعتقاد من حقيقة أنه في الوقت الذي ظهر فيه مرض الداء الدموي في الممارسة السريرية ، تم التعامل مع قضايا الدراسات المقارنة وتقييم سلامة المواد الطبية ومعايير تسجيل الآثار الجانبية للأدوية بشكل مختلف عما هو معتاد على تفعل اليوم. رحلة في التاريخ لذلك ، من أجل الإجابة على الأسئلة المطروحة ، من الضروري إجراء رحلة قصيرة في تاريخ تطور التقييم السريري قبل السريري للأدوية التي حدثت على مدى العقود الماضية في الممارسة الدوائية العالمية وتوصيف النشاط المحدد والمقارن للدم. في ضوء الآراء الجديدة حول التوليد الدوائي لتلك الأمراض والظروف التي تم فيها استخدام هذا الدواء. لنبدأ بالشيء الرئيسي - تؤثر الأدوية على نوعية حياة الناس ويتحدد اتجاه العلاج الدوائي من خلال النشاط الدوائي المحدد للدواء ، والذي يترافق تأثيره مع القضاء على المظاهر السريرية للمرض والتسارع. من شفاء المريض. في الوقت نفسه ، فإن أي عقاقير ، سواء الأحدث منها أو طويلة الأمد ، تنطوي على خطر محتمل ، يمكن أن يتجلى من خلال ردود الفعل الجانبية ، حتى مع وصف الأدوية بشكل صحيح من قبل الطبيب ، أو مع تناولها بشكل صحيح من قبل المريض ، tk. جميع الأدوية هي مواد غريبة ، أي. مواد غريبة على جسم الإنسان يمكن أن تغير عمليات التمثيل الغذائي. علاوة على ذلك ، قد لا يدرك الطبيب عواقب تأثير المواد الطبية ، خاصةً إذا لم يكن متيقظًا في هذا الصدد أو إذا كان هناك نقص في المعلومات ذات الصلة ، وخاصة إذا كان الطبيب مقتنعًا فقط بالأثر النافع. من المنتج الطبي. يجب التأكيد على النقطة الأخيرة ، خاصةً عندما يستخدم الأطباء المواد الدوائية "القديمة" والتي يبدو أنها تم اختبارها عبر الزمن. دعنا نحسب التكاليف ونلاحظ أيضًا أنه وفقًا للدراسات التي أجريت في الولايات المتحدة ، حيث ، كما هو معروف ، تعد محاسبة مضاعفات العلاج الدوائي ومكافحتها هي الأكثر صرامة ، مقارنة بالدول الأخرى ، فقد تبين عدم وجود أي من الأساليب الحديثة الحالية للرصد. تراقب الآثار الجانبية للأدوية ، بشكل كامل ، وتيرة حدوثها. من المقبول عمومًا أنه في مستشفى متوسط ​​، فإن تواتر العواقب الوخيمة الناجمة عن تناول الأدوية المعروفة والمثبتة (ما يسمى AE) يصل إلى 10 حالات لكل 100 حالة دخول إلى المستشفى ، ومتوسط ​​تكلفة "العواقب الوخيمة" ، في المتوسط ، 2000 دولار. وهكذا ، فإن الضرر الاقتصادي السنوي من مضاعفات العلاج الدوائي يتجاوز 2 مليار دولار. (بيتس ، وآخرون ، 1997 ؛ موريلي ، 2000). في الستينيات ، عندما ظهر Hemodez في دستور الأدوية الحكومي ، لم يكن هناك نظام مركزي لرصد الآثار الجانبية للأدوية ، على الأقل ذلك الموجود في بلدنا الآن ، لذلك ، على العديد من التأثيرات التي حدثت عند وصف hemodez (و المواد الأخرى) ، لا تولي اهتماما دائما ، وإحالتها إلى ظواهر الفئات الأخرى (الآثار المرتبطة بحالة المريض ، وتأثيرات الأدوية المتعددة ، وما إلى ذلك). لاحظ أنه في ذلك الوقت ، لم يتم أيضًا إجراء تجارب مزدوجة التعمية خاضعة للتحكم الوهمي. من المهم أيضًا التأكيد على أن التقييم قبل السريري للمواد الطبية لم يتوافق مع قواعد GLP الحالية (والقواعد نفسها لم يتم تطويرها بعد بشكل نهائي). كان تقييم معايير السمية المزمنة وأنواعها موجودًا في شكل محدود. إحدى القواعد التي بقيت حتى يومنا هذا ، في تكتيكات تقييم السمية المزمنة للمواد الدوائية الجديدة - الأدوية ذات الاستخدام الواحد (وتعيين الدمل المتوافق مع هذه الأطر الزمنية) نظمت دراسة مركب جديد لمدة 10 أيام ، والذي تم إجراؤه فيما يتعلق بالدم. لكن هذه ليست النقطة الرئيسية. تم اعتماد Polyvinylpyrrolidone ، وهو جزء من hemodez ، وهو عامل عصري في تلك السنوات ، بمتوسط ​​وزن جزيئي يبلغ 12600 دالتون ، كحامل محتمل للمواد الدوائية من أجل زيادة مدة عملها. كانت فرضية العمل القائلة بأن قاعدة البولي فينيل بيروليدون منخفضة الوزن الجزيئي لا يتم استقلابه ، ويتم ترشيحها بواسطة الكلى ، وهي سليمة لجسم الإنسان ، بمثابة أساس لتطوير الأدوية طويلة المفعول. لقد حاولوا "زرع" نو-شبا (دروتافيرين) ، الأدوية الخافضة للضغط التي كانت موجودة في وقت ما وبعض العوامل الدوائية الأخرى ، على البولي فينيل بيروليدون. بدأت الدراسة التجريبية للأنواع الفرعية من السمية المزمنة والمؤثرات المناعية وغيرها من الخصائص للمواد الفعالة دوائياً الجديدة ، فضلاً عن تقييم معلماتها الحركية الدوائية ، في وقت لاحق. لاحظ أنه بالاشتراك مع البولي فينيل بيروليدون ، فقدت العديد من المواد نشاطها المحدد ، وبالتالي ، تم تعليق المزيد من تطوير هذه الفرضية. أرقام وحقائق استوفت الإلكتروليتات التي تشكل جزءًا من الدم ، بشكل عام ، ممارسة العلاج بالتسريب ، ومع ذلك ، يمكن أن يخلص التحليل المقارن إلى أن تركيبها غير متوازن مقارنة بوسائط التسريب الأخرى (انظر الجدول 1). في وقت لاحق ، كان هذا الظرف بمثابة الأساس لصياغة واحدة من موانع لإدخال hemodesis ، وهي اضطرابات المنحل بالكهرباء الشديدة والتوازن الحمضي القاعدي. لم تكن هناك موانع مطلقة لتعيين الدم ، ومع ذلك ، من بين هؤلاء ، كان أطباء الأطفال من بين أول من لفت الانتباه إلى الآثار الجانبية التي حدثت مع إدخال هذه المادة ، ثم أخصائيين آخرين لاحظوا ردود فعل مختلفة استجابة لإدخال الدمل ، في شكل احمرار الوجه ، ونقص الهواء ، وانخفاض ضغط الدم. كان بعض المرضى "يرتجفون" ، خاصة مع الإدخال السريع للدم. وصف علماء السموم داء الدم فقط كجزء من تعزيز التسريب بوسائط أخرى ، خاصة تلك المحتوية على الصوديوم. لاحظ أنه عند تناوله في صورة معزولة ، لا يمكن تتبع تأثير "مادة ماصة للدم" ، كما يُطلق عليها أحيانًا hemodez ، لأنه تم دائمًا تقريبًا تنفيذ الإدارة المشتركة للدواء مع وسائط التسريب الأخرى. في المرضى ، كانت هناك اضطرابات كلوية غير واضحة ، بما في ذلك انخفاض في إنتاج البول مع المراقبة الدقيقة للأخير ، خاصة مع العلاج طويل الأمد للتسمم المزمن بالعوامل الصناعية. كان الأطباء يميلون إلى عزو هذه الآثار الجانبية إلى ردود الفعل "الأرجية" التي يسببها إلتصاق الدم. لذلك ، بشكل تدريجي ، تم تشكيل الرأي حول "الحساسية" لهذا الدواء ، ومع ذلك ، استمر استخدام الدواء على نطاق واسع في الممارسة السريرية. إذا عدنا إلى الجدول 1 ، يتضح أن تركيبة الإلكتروليت الخاصة بالدم ليست مثالية ، خاصة لاحتياجات علم السموم ، على الرغم من أن البولي فينيل بيروليدون قادر على ربط جزيئات السم الصغيرة (MNiSMM). هنا ، في رأينا ، السمة الرئيسية لهذا الناقل مخفية: فهي قادرة على ربط المواد الأخرى ، وهي قادرة على إطلاق إلكتروليتاتها الخاصة (أذكر ، أحد موانع تعيين الدمل - اضطرابات التمثيل الغذائي للكهرباء) ، و من خلال ربط MNiSMM ، يمكن أن يكتسب البولي فينيل بيروليدون خصائص جديدة وخصائص مسببة للحساسية بسبب تحوله الكيميائي الحيوي. الأعمال العديدة للبروفيسور م. Malakhova ، الذي تم إجراؤه على مدار السنوات العشر الماضية ، يشير إلى أن أي حالة مرضية مصحوبة بتراكم MNiSMM ، والذي يتناسب بشكل مباشر مع شدة هذه الحالة. هذا يعني أنه في العديد من الأمراض أو الحالات ، يمكن أن يحمل الداء الدموي خطرًا محتملاً وله تأثير سلبي على أغشية الخلايا التي تؤدي وظيفة حاجز في أعضاء إزالة السموم ، على سبيل المثال ، في الكلى. اليوم ، لا يمكن أن تتنافس قدرة الامتصاص للدم ، حتى لو كانت عالية جدًا (وهو أمر مشكوك فيه ، لأن طرق تقييمها ، باستخدام الأصباغ الغروية ، قد عفا عليها الزمن) بأي حال من الأحوال مع الأساليب الحديثة المستخدمة لغرض إزالة السموم. كثير منهم ، في أقرب تعرض ، قادرون على استخراج السموم بسرعة وبشكل كامل في حالة التسمم و MNiSMM ، المتكونة في حالة الإصابة بأمراض مختلفة. ومع ذلك ، إذا كان وقت التعرض طويلًا بدرجة كافية ، فلن تعمل حتى هذه الطرق دائمًا. تكمن الحماية الدوائية الواعدة في تطوير طرق لتعزيز إزالة السموم الطبيعية ، على وجه الخصوص ، في ذلك الجزء منها عندما تصبح الكلى أو الكبد أو عضلة القلب أو أي خلية أخرى قادرة على الحفاظ على الطاقة ، تحت تأثير المركبات النشطة دوائيًا (النشطة). التمثيل الغذائي وأداء الوظيفة الموكلة إليه من الطبيعة ... بالطبع ، هذا دواء المستقبل ، ومع ذلك ، فإن احتياجات اليوم تملي الحاجة إلى إيجاد بديل مناسب لـ hemodez ، سواء من حيث جودة العمل أو معايير التقييم الاقتصادي الدوائي. ماذا في المقابل؟ من بين مجموعة بدائل الدم - مصححات الدم ، كان Hemodez عمليًا هو الدواء الوحيد لإزالة السموم. لا يتم استخدام نظيرها (Neohemodesis) والمتماثل (polydesis - محلول كحول بولي فينيل منخفض الوزن الجزيئي). تعتبر مجموعة بدائل الدم ذات وظيفة نقل الأكسجين (مستحلبات الفلوروكربون والنشويات) باهظة الثمن للاستخدام على نطاق واسع ، ولم تتم دراستها بشكل كامل ، ولا تزال الخبرة السريرية تتراكم فيما يتعلق بها. مستحضرات التغذية بالحقن البروتينية وبدائل الدم "الدورة الدموية" القائمة على الديكستران أو الجيلاتين لها اتجاه عمل مختلف ومؤشرات أخرى للاستخدام. أكثر المنظمات المستخدمة على نطاق واسع في حالة الماء والملح والحالة القاعدية: 0.9 ٪ محلول كلوريد الصوديوم هو محلول غير متوازن ، يغادر بسرعة قاع الأوعية الدموية ، وهو بطلان في حالات ارتفاع ضغط الدم والجفاف ، ومناسب للتلاعب على المدى القصير (على سبيل المثال ، في مرحلة ما قبل المستشفى) أو كعامل تصحيحي. محلول رينجر لوك ، رينجر لاكتات (محلول هارتمان) ، أسيسول ، ديسول كلوروسالت- يتم استخدام المزيد من المحاليل "الفسيولوجية" في تركيبها ، مقارنةً بكلوريد الصوديوم ، في شكل معزول وبالاقتران مع وسائط التسريب الأخرى ، ومع ذلك ، فجميعهم غير قادرين على التأثير بشكل مباشر على استقلاب الطاقة في الخلايا وليس لديهم خصائص الامتصاص ... لا يتم استخدام المحاليل التي تحتوي على الكربوهيدرات المفسفرة في بلدنا ، ومع ذلك ، هناك حلول تحتوي على مكونات دورة حمض الكربوكسيليك (دورة كريبس) ، مثل الفوماريك والسكسينيك. الدواء الأول يسمى mafusol ، والثاني هو reamberin. لا تكمن مزايا هذا الأخير فقط في التركيب المتوازن للشوارد (انظر الجدول 1) ، أو في وجود مادة حاملة محددة N-methylglucamine في المحلول ، ولكن أيضًا في حقيقة أن حمض السكسينيك يلعب دورًا استثنائيًا في كريبس. دورة ، بالمقارنة مع أحماض الفوماريك والماليك وغيرها. Reamberin هو مضاد جديد للالتهاب ، وهو بديل حديث للدم Reamberin دواء جديد نسبيًا ، لكن الفحوصات السريرية قبل السريرية اكتملت بالكامل وتفي بالمتطلبات الحديثة. من المهم جدًا ملاحظة أن Reamberin دواء محلي وغير مكلف. لقد تمت دراستها جيدًا إلى حد ما في الممارسة السريرية ، في كل من مراحل ما قبل دخول المستشفى والمستشفى ، وهناك مراجعات إيجابية للعاملين في مجال الرعاية الصحية حول هذا الموضوع. يمكن العثور على أوصاف مفصلة لعمل Reamerin في الأدبيات المتخصصة. هنا نلاحظ فقط حقيقة أن جانبًا إيجابيًا مهمًا من عمل Reamberin هو خصائصه الواضحة المضادة للسموم وإزالة السموم ، مما يسمح له بالتوصية به كمضاد للركيزة ، بديل حديث للدم. لسوء الحظ (أو العكس ، لكرامة الطب المسند بالأدلة) ، فإن النزيف الدموي ليس الدواء الوحيد الذي تراكم عدد كافٍ من الملاحظات السلبية أثناء استخدامه في الممارسة الطبية. مثال آخر هو مانيتول ، وهو عامل محدود نسبيًا بالمقارنة ، على سبيل المثال ، مع بيريندوبريل ، ومع ذلك ، لا يمكن الاستغناء عنه عمليًا في بعض الحالات السريرية التي تواجه جراحة الأعصاب ، وعلم السموم ، والإنعاش ، وما إلى ذلك. وبالتالي ، تشير البيانات الحديثة بشكل مقنع إلى قدرة المانيتول على تحفيز تطور موت الخلايا المبرمج. لسوء الحظ ، على عكس hemodesis ، اليوم لا توجد بدائل للمانيتول ، لذلك عاجلاً أم آجلاً ، ستصبح مسألة تخليق أدوية جديدة ذات تأثير مشابه للمانيتول ، ولكنها خالية من مثل هذا التأثير الجانبي الهائل ، حادة. أظهر قرار الخدمة الفيدرالية أن هناك تحولات تحدث في الجهاز الضخم للتحكم في الآثار الجانبية للأدوية ، وأن طرق الطب المسند بدأت تعمل في بلدنا. سوف يظهر الوقت…

حلول لعلاج الحقن

وفقًا للغرض منها ، يمكن تقسيم جميع الحلول إلى المجموعات التالية (W. Hartig ، 1982):

1. بدائل السوائل خارج الخلايا وداخل الخلايا [مشاهده]

   بدائل السوائل خارج الخلية هي محلول سكري 2.5٪ و 5٪ و 10٪ مع القليل من الإلكتروليت أو لا يحتوي على شوارد. الغرض الرئيسي من هذه الحلول هو القضاء على العجز المائي في القطاع خارج الخلية. لا ينبغي إعطاء الماء المقطر عن طريق الوريد ، لأنه منخفض التوتر بالنسبة لكريات الدم الحمراء ويسبب انحلال الدم. يمنع نقل محاليل السكر انحلال الدم ، ويتم إطلاق الماء منها ببطء ، حيث يتم استهلاك الجلوكوز أو يتشكل الجليكوجين ، ثم يتم توزيعه بين الفراغات خارج الخلايا وداخلها.

   في الممارسة السريرية ، يتم استخدام محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر. يوصف للعديد من الأمراض ، على الرغم من أن استخدامه يجب أن يكون محدودًا بشكل صارم (نقص الصوديوم في قصور الغدة الكظرية ، فقدان العصارة المعدية). وفقًا لتركيبته الأيونية ، من الأصح تسمية المحلول الفسيولوجي بأنه غير فسيولوجي ، نظرًا لأن 1 لتر من محلول كلوريد الصوديوم 0.9 ٪ يحتوي على 154 مليمول / لتر من الصوديوم والكلور لكل منهما (في بلازما الدم غير المتغيرة ، يكون محتوى الصوديوم 142 مليمول / لتر ، الكلور - 103 مليمول / لتر). وهكذا ، مع 1 لتر من 0.9٪ محلول كلوريد الصوديوم ، يتم إدخال فائض من الصوديوم (12 مليمول / لتر) والكلور (51 مليمول / لتر) في الفضاء خارج الخلية. مثل هذا التفاوت يجهد بشكل كبير وظيفة إفراز الكلى. ومع ذلك ، فإن احتباس الماء والصوديوم بعد الجراحة (تحت تأثير الألدوستيرون والفازوبريسين) يستبعد إمكانية الحفاظ على التوازن الفسيولوجي. يؤدي الاحتفاظ بالصوديوم والكلور في الجسم إلى إزاحة أيونات الكلور - كميات مكافئة من أيونات حمض الهيدروكلوريك - ونتيجة لذلك يتطور الحماض الاستقلابي بفرط كلور الدم. لا ينبغي أن يكون محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر هو البديل الوحيد للسوائل في فترة ما بعد الجراحة. إن إضافة محلول جلوكوز بنسبة 5٪ إليه يريح الجسم من الحمل الزائد للكهرباء ويمكّن الكلى من إزالة الماء مع المنتجات الأيضية الذائبة فيه. البديل المثالي للسائل خارج الخلية المفقود هو محلول هارتمان.

   بيكربونات الصوديوم هو الحل الرئيسي لعلاج الحماض الاستقلابي. يجب التعامل مع استخدام لاكتات الصوديوم بحذر شديد. تتمثل آلية عمل لاكتات الصوديوم في أنه ، عن طريق الأكسدة إلى NaHCO 3 و CO 2 ، يؤدي إلى زيادة تركيز HCO - في القطاع خارج الخلية. وبالتالي ، فإن إدخال لاكتات الصوديوم يزيد من استهلاك الأكسجين ، وهو أمر غير مرغوب فيه للغاية في أي نوع من أنواع نقص الأكسجة. بالإضافة إلى ذلك ، مع انتهاكات وظيفة تكوين الجليكوجين في الكبد أو الدورة الدموية خارج الجسم (وأحيانًا بشكل عفوي) ، يتوقف استقلاب اللاكتات. يمكن أن يؤدي تسريبه في مثل هذه الحالات إلى زيادة الحماض الأيضي الموجود لدرجة أن الموت يصبح حتميًا. لذلك ، في تصحيح الحماض الأيضي ، يجب أن تحتفظ بيكربونات الصوديوم بالدور الرئيسي.

   بدائل السوائل خارج الخلية
   حل	توترية	قيمة الطاقة		نا +	ك +	كاليفورنيا 2+	Cl -	اللاكتات
   		كيلوجول	سعر حراري	مليمول / لتر
   السوائل الخالية من الإلكتروليت:
   2.5٪ محلول جلوكوز مائي (25 جم)	نقص الضغط	418	100	-	-	-	-	-
   محلول جلوكوز مائي 5٪ (50 جم)	مساوي التوتر	837	200	-	-	-	-	-
   محلول جلوكوز مائي 10٪ (100 جم)	ارتفاع ضغط الدم	1674	400	-	-	-	-	-
   5٪ محلول مائي من السكر المحول (50 جم)	مساوي التوتر	837	200	-	-	-	-	-
   10٪ محلول مائي من السكر المحول (100 جم)	ارتفاع ضغط الدم	1674	400	-	-	-	-	-
   10٪ محلول مائي من الفركتوز (100 جم)	ارتفاع ضغط الدم	1674	400	-	-	-	-	-
   5٪ كحول ، 5٪ محلول جلوكوز مائي (50 جم)	ارتفاع ضغط الدم	2322	555	-	-	-	-	-
   حلول بديلة (بدون بوتاسيوم) تعتمد على محلول كلوريد الصوديوم 0.9٪:
   2.5٪ محلول جلوكوز (25 جم)	ارتفاع ضغط الدم	418	100	154	-	-	154	-
   محلول جلوكوز 5٪ (50 جم)	ارتفاع ضغط الدم	837	200	154	-	-	154	-
   محلول جلوكوز 10٪ (100 جم)	ارتفاع ضغط الدم	1674	400	154	-	-	154	-
   محلول فركتوز 10٪ (100 جم)	ارتفاع ضغط الدم	1674	400	154	-	-	154	-
   محلول سكر مقلوب 5٪ (50 جم)	ارتفاع ضغط الدم	837	200	154	-	-	154	-
   10٪ محلول سكر مقلوب (100 جم)	ارتفاع ضغط الدم	1674	400	154	-	-	154	-
   محاليل أو محاليل الترطيب للترطيب الأولي:
   محلول جلوكوز 2.5٪ (25 جم) في محلول 0.45٪ كلوريد الصوديوم	مساوي التوتر	418	100	77	-	-	77	-
   5٪ محلول جلوكوز في 0.45٪ محلول كلوريد الصوديوم	ارتفاع ضغط الدم	837	200	77	-	-	77	-
   0.45٪ محلول كلوريد الصوديوم	نقص الضغط	-	-	77	-	-	77	-
   حلول الاستبدال (إلكتروليت متساوي):
   محلول جلوكوز 5٪ (50 جم) في محلول رينجر اللاكتاتي	ارتفاع ضغط الدم	837	200	147	4,0	2	155	28
   اللاكتات (هارتمان) محلول رينجر	مساوي التوتر	-	-	130	4	1	111	28
   محلول جلوكوز 10٪ (100 جم) في محلول رينجر اللاكتاتي	ارتفاع ضغط الدم	1674	400	147	4	2	155	28
   حل رينجر	مساوي التوتر	-	-	147	4	2	155	-
   محلول جلوكوز 5٪ (50 جم) في محلول رينجر	ارتفاع ضغط الدم	837	200	147	4	2	155	-
   حلول الاستبدال الخاصة:
   5٪ محلول كلوريد الصوديوم	ارتفاع ضغط الدم	-	-	855	-	-	855	-
   0.9٪ محلول كلوريد الصوديوم		-	-	154	-	-	154	-
   5٪ محلول بيكربونات الصوديوم	ارتفاع ضغط الدم	-	-	595		-	-	-
   بدائل السوائل داخل الخلايا
   محلول جلوكوز 5٪ (50 جم) ، محلول كلوريد البوتاسيوم 0.3٪ (3 جم) ، أنسولين (10 يو) في محلول رينجر	ارتفاع ضغط الدم	837	200	147	44	2	195	-
   محلول جلوكوز 10٪ (100 جم) ، محلول كلوريد البوتاسيوم 0.6٪ (6 جم) ، أنسولين (20 وحدة)	ارتفاع ضغط الدم	674	400	-	80	-	80	-
   الحل K 2 HPO 4 (4.5 جم) ، KH 2 PO 4 (1 جم) ، كلوريد الصوديوم (5.5 جم)	مساوي التوتر	-	-	94	52	-	94	-

   بدائل السوائل داخل الخلايا هي محاليل أملاح البوتاسيوم والجلوكوز بدون صوديوم أو بمحتوى صغير منه. وهي تستخدم في علاج نقص البوتاسيوم وهي فعالة بشكل خاص عندما يتم الاحتفاظ بالصوديوم في الخلية بدلاً من البوتاسيوم. أي نقص في الأكسجين أو تغيير في التمثيل الغذائي يعزز إعادة توزيع الكاتيونات ، مما يؤدي إلى إزالة الاستقطاب من غشاء الخلية مع اختلالات لاحقة في الأعضاء المختلفة. يمكن منع هذه التحولات أو التخفيف من حدتها فقط عن طريق إدخال بدائل السوائل داخل الخلايا.

   هذه الحلول لها التأثير الأكثر ملاءمة في فترة ما بعد الجراحة ، حيث تعمل على تطبيع وظائف نظام القلب والأوعية الدموية والدماغ والكبد والكلى والأمعاء. يزداد تأثيرها بشكل ملحوظ عند دمجها مع أملاح حمض الأسبارتيك (بانانجين).

2. حلول لتصحيح نقص BCC ؛
   • دم كامل [مشاهده]

     لقد حظي تجديد الحجم المفقود بالدم الكامل على أساس قطرة بقطرة بقبول واسع النطاق ، ولكن تم تعديل هذا التكتيك في السنوات الأخيرة. مع نقص BCC بسبب فقدان الدم ، فإن نقل الدم الكامل (خاصة بدون مادة حافظة) هو العامل العلاجي الأكثر أهمية. الدم الكامل يقضي في نفس الوقت على نقص الماء والبروتينات والشوارد وخلايا الدم الحمراء ، والتي تحتفظ بوظائفها المحددة. يزيد من عدد خلايا الدم الحمراء ، ومستوى الهيموجلوبين ، وسعة الأكسجين في الدم ويعيد اختلاف الأكسجين الشرياني الوريدي إلى طبيعته. يعتبر نقل الدم الكامل ذا أهمية خاصة في حالة فقد الدم بشكل كبير ، عندما يؤدي فقر الدم الحاد إلى نقص الأكسجة وانخفاض خطير في القدرة العازلة للدم.

     يعتبر نقل الدم المباشر أكثر فعالية. يرتبط التأثير العلاجي الواضح لنقل الدم المباشر بغياب المواد الحافظة (سترات الصوديوم) والتكيف السريع مع كريات الدم الحمراء لدى المتبرع. يشار إلى نقل الدم المباشر بنقص BCC يصل إلى 40-50 ٪ أو أكثر ، ودرجة عالية من التسمم ، وأيضًا عندما لا ينجح ضخ كميات كبيرة من الدم المعلب ويستمر انخفاض ضغط الدم الخطير. ومع ذلك ، فإن الاستخدام الواسع لهذه الطريقة محدود بسبب الصعوبات الفنية في تنفيذها في المراحل المبكرة بعد الإصابة ، وعدم وجود عدد كافٍ من المتبرعين في الوقت الحالي. لذلك ، غالبًا ما يتم نقل الدم المعلب.

     في الجراحة الطارئة ، يوصف نقل الدم لاستعادة الحجم الطبيعي والحفاظ عليه ، والحفاظ على نقل الأكسجين أو تطبيعه ، وزيادة عدد الكريات البيض أثناء ندرة المحببات ، وزيادة مستويات الكولينستريز في البلازما مع التعرض لفترات طويلة للسكسينيل كولين. لا يوجد عمليًا أي مؤشرات أخرى لنقل الدم ، حيث لا يمكن إثباتها ببيانات عن القيمة البيولوجية للدم المعلب.

     علاوة على ذلك ، قد يتجاوز خطر نقل الدم تأثيره العلاجي. تصل نسبة حدوث المضاعفات أثناء نقل دم المتبرع إلى 10٪ ، ولوحظ حدوث وفاة مرتبطة مباشرة بتسريب الدم في 0.1-2٪ من المرضى (GA Ryabov، 1988).

     يتم الاحتفاظ بالدم الكامل باستخدام محلول سترات-جلوكوز (CH) أو محلول سترات-فوسفات-جلوكوز (CPG). وفقًا لـ R.D. Miller (1985) ، يتم حفظ كريات الدم الحمراء و 2،3-diphosphoglycerate (2،3-DPG) بشكل أفضل في محلول CFG. بالإضافة إلى ذلك ، محتوى السيترات والبوتاسيوم في محلول CFH أقل بنسبة 20٪ من المخزن المؤقت CH ؛ يكون الرقم الهيدروجيني للدم المحفوظ باستخدام عازلة CFG أعلى بنسبة 0.1-0.3 ؛ مستوى ATP في هذا الدم أقرب أيضًا إلى المعدل الطبيعي. بغض النظر عن نوع المادة الحافظة ، فإن أقصى مدة صلاحية للدم هي 21 يومًا. حتى الآن ، لم يكن من الممكن إنشاء مثبت دم مثالي ، لذلك تحدث نفس النوع من المضاعفات وردود الفعل الجانبية أثناء نقل الدم المعلب.

     إن إضافة مادة حافظة لا تمنع فقدان أهم خصائص الدم. أثناء التخزين ، تتغير قوة خلايا الدم الحمراء وتكوين بلازما الدم. الدم المحفوظ ، على عكس الدم الأصلي ، له تأثير مرقئ أقل بكثير. ويعتمد ذلك على وجود سترات الصوديوم فيه وموت الصفائح الدموية بنهاية 3 أيام نتيجة تكوين معقدات الكالسيوم مع بلازما الدم. في اليوم التاسع من التخزين ، يتراجع الفيبرين الموجود في الدم المحفوظ ، مما يستبعد إمكانية حدوث المرحلة الثالثة من الإرقاء. في الوقت نفسه ، ينخفض ​​نشاط العاملين الخامس والثامن لتخثر الدم. مع زيادة العمر الافتراضي للدم ، تزداد نفاذية غشاء كرات الدم الحمراء ، ونتيجة لذلك يترك البوتاسيوم كريات الدم الحمراء ويحل محلها الصوديوم. هذا يؤدي إلى تراكم حوالي 2 جرام من البوتاسيوم الحر في كل لتر من الدم. يؤدي إعادة توزيع الكاتيونات إلى تغيير وظيفة نقل كريات الدم الحمراء. بعد 3 أيام من التخزين ، يتم توفير النقل الفعال للأكسجين بنسبة 50٪ فقط (V.A.Klimansky، 1979). يؤدي الحفاظ على الدم ، المستقر بواسطة سترات الصوديوم مع الجلوكوز ، بسرعة كبيرة إلى تحول إلى اليسار في منحنى تفكك الهيموجلوبين. هذا يعني أن الهيموغلوبين في الدم المخزن يربط الأكسجين بشكل أفضل ويعطي الأنسجة أسوأ. تبدأ هذه التغييرات بنهاية اليوم الأول من التخزين وتصل إلى الحد الأقصى بحلول اليوم السابع. يمكن أن يؤدي نقل الدم إلى الإصابة بنقص الأكسجين إذا ارتفع محتوى الهيموجلوبين لدى المريض من 35 إلى 55٪ بسبب نقل كمية كبيرة من الدم المحفوظ. يتناقص إمداد الأنسجة بالأكسجين بعد هذا النقل ، لأنه قبل نقل الدم ، كان دم المريض يعطي الخلايا حوالي 40 ٪ من الأكسجين المرتبط ، وبعد ذلك - لا يزيد عن 20 ٪.

     تفسر الزيادة في تقارب الهيموجلوبين في الدم المعلب للأكسجين بحقيقة أن مستوى 2،3-DPG في كريات الدم الحمراء ينخفض ​​أثناء التخزين ؛ يعتمد محتوى 2،3-DPG في كريات الدم الحمراء إلى حد كبير على تكوين المادة الحافظة. عند استخدام حافظ الدم من السترات والجلوكوز TsOLIPK رقم 76 ، ينخفض ​​مستوى 2،3-DPG في كريات الدم الحمراء بشكل حاد خلال 3-7 أيام من التخزين ، وعندما يتم وصف TsOLIPK رقم 2 ، ينخفض ​​تركيز 2،3-DPG أبطأ ويظل قريبًا من الأول خلال 14 يومًا من التخزين. لذلك ، فإن نقل الدم دون مراعاة تأثير المادة الحافظة وبدون تصحيح يهدد تطور نقص الأكسجين الشديد. لمنع ذلك ، من الضروري تطبيع نسبة الكاتيونات بين البلازما وكريات الدم الحمراء في الدم المنقول عن طريق إضافة محلول كلوريد الصوديوم بنسبة 5.8 ٪ لكل 500 مل من الدم المائي (TSOLIPK رقم 76). يعمل محلول كلوريد الصوديوم على تطبيع ارتباط الأكسجين بالهيموجلوبين (GV Golovin et al. ، 1975).

     يعد انتقال الأمراض المختلفة (التهاب الكبد الفيروسي ، الزهري ، الملاريا ، مرض النوم ، الإيدز) من خلال نقل الدم أحد أكثر المضاعفات المحتملة. لوحظت ردود فعل شديدة وحتى حالات وفاة أثناء نقل الدم المعلب الملوث جرثوميًا. يتكاثر عدد من القضبان سالبة الجرام جيدًا في درجات حرارة تخزين الدم ، ويمكن أن يحدث رد فعل حاد بعد نقل الدم. يُعتقد أنه حتى مع التحكم الحديث ، يمكن أن يصاب حوالي 2 ٪ من الدم المخزن. العلامة الأولى للعدوى هي انحلال الدم الأولي (ظهور شريط مائل إلى الحمرة فوق رواسب كرات الدم الحمراء). في وقت لاحق ، يتحول لون مصل الدم إلى اللون الوردي ويصبح "مطليًا". يتم تعزيز التأثير السام للبكتيريا سالبة الجرام من خلال وجود الهيموجلوبين الحر في الدم. لذلك ، حتى الاشتباه في وجود انحلال الدم هو موانع لنقل مثل هذا الدم.

     يبلغ نصف عمر كريات الدم الحمراء لنقل الدم في الظروف العادية 34 يومًا. ومع ذلك ، في حوالي 30 ٪ من جميع عمليات نقل الدم ، وخاصة في المرضى الذين يتكررون في كثير من الأحيان ، تستمر تجربة كريات الدم الحمراء فقط من 14 إلى 16 يومًا. مع ضخ الدم المتعدد ، يصبح جسم المريض حساسًا وكل عملية نقل لاحقة تزيد من رد فعل عدم التوافق. يتراوح تواتر التفاعلات أثناء نقل الدم الأول من 0.2 إلى 0.7٪ ، ومع الحقن المتكرر يزيد عددها 10 مرات. يحدث انحلال الدم داخل الأوعية ، كقاعدة عامة ، بسبب عدم توافق ABO ويتم تسجيله في 0.2 ٪ من جميع عمليات نقل الدم. في أغلب الأحيان في الممارسة السريرية ، هناك ردود فعل تحسسية لنقل الدم ، تتجلى في طفح الشرى ، الشرى ، اضطرابات الربو. الوذمة الحنجرية الشديدة ونوبات الربو الشديدة أقل شيوعًا.

     يحتوي 1 لتر من الدم المعلب على ما يصل إلى 8800 مليمول من حامض الستريك. ومع ذلك ، فإن تسمم السترات لا ينتج عن أيون السترات نفسه ، ولكن بسبب ارتباطه بأيون Ca 2+. لذلك ، تسود أعراض نقص كالسيوم الدم: انخفاض ضغط الدم الشرياني ، انخفاض ضغط النبض ، زيادة الضغط البعيدة في بطينات القلب و CVP ، إطالة فترة Q-T على مخطط كهربية القلب. يؤدي إدخال كميات كبيرة من مادة حافظة إلى تطور الحماض الاستقلابي ، خاصة في الحالات التي يكون فيها استقلاب السترات في الكبد ضعيفًا (أمراض الكبد الحادة ، الصدمة ، الطفولة). بالتزامن مع انخفاض درجة الحموضة ، يزداد تركيز البوتاسيوم في بلازما الدم. لذلك ، من الممكن حدوث تشنجات كزازية وحتى توقف الانقباض. بالإضافة إلى ذلك ، مع ضخ كميات كبيرة من سترات الصوديوم ، يتطور الترطيب مفرط التوتر مع عيادة نموذجية. لذلك ، بعد عمليات النقل الهائلة (5 قوارير أو أكثر) ، من الضروري التحكم الصارم في محتوى أيونات Na + و K + و Ca 2+ في بلازما الدم وقيمة الأس الهيدروجيني.

     وفقًا لـ G. Gruber (1985) ، يمكن لكل مريض بالغ إدخال 2 لتر من الدم بمعدل لا يزيد عن 50 مل / دقيقة ، دون خوف من تطور تسمم النترات.

     نظرًا لأن تسمم النترات نادر للغاية في الوقت الحالي ، فلا يوصى باستخدام مكملات الكالسيوم. وهي خطيرة بشكل خاص أثناء التخدير باستخدام البروبان الحلقي أو الفلوروثان (عدم انتظام ضربات القلب). يجب استخدام محلول كلوريد الكالسيوم (10٪) وفقًا للإشارات الصارمة (علامات نقص كالسيوم الدم - إطالة فترة Q-T أو فرط بوتاسيوم الدم - موجة T الحادة). يجب إعطاء الأفضلية لمحلول كلوريد الكالسيوم لأنه يحتوي على 3 مرات من الكالسيوم أكثر من حجم مساوٍ لمحلول غلوكونات الكالسيوم بنسبة 10٪. يبلغ الوزن الجزيئي النسبي لكلوريد الكالسيوم 147 ، ووزن غلوكونات الكالسيوم 448.

     الدم المحفوظ هو حمض (V.A. Agranenko، N.N. Skachilova، 1986). الرقم الهيدروجيني لمحلول CH ومحلول CFH هو 5 و 5.5 على التوالي. لذلك ، يبدأ تحمض الدم المعلب على الفور: بعد إدخال المادة الحافظة ، ينخفض ​​الرقم الهيدروجيني إلى 7-6.99. نتيجة لعملية التمثيل الغذائي للدم المعلب ، تتراكم أحماض اللاكتيك والبيروفيك ، والتي تصبح مقدارها بحلول اليوم الحادي والعشرين 5 مليمول / (لتر / يوم) ، يستمر الرقم الهيدروجيني في الانخفاض إلى 6.8-6.6. يفسر الحماض في الدم المعلب إلى حد كبير بارتفاع PCO 2 الذي يصل إلى 20-29.3 كيلو باسكال (150-220 ملم زئبق).

     وبالتالي ، مع كل زجاجة من الدم ، تدخل كمية كبيرة من أيونات H + إلى جسم المريض ، مما يقلل بشكل كبير من قدرة الدم العازلة. يؤدي تسخين الدم أيضًا إلى زيادة إنتاج أيونات H +. بمعرفة التأثير السلبي للحماض على عضلة القلب ، يمكن للمرء أن يتوقع تطور قصور القلب مع عمليات نقل الدم الهائلة. لمنع هذا التعقيد ، يوصي العديد من المؤلفين بإعطاء 44.6 مليمول من بيكربونات الصوديوم في الوريد لكل 5 أمبولات من الدم المنقول. ومع ذلك ، فقد أظهرت الدراسات الحديثة (R.D. Miller ، 1985) أن الإدخال التجريبي لبيكربونات الصوديوم يكون ضارًا في بعض الأحيان. يُنصح ببدء العلاج القلوي بعد فحص CBS للدم الشرياني (بعد نقل كل 5 أمبولات من الدم) ، إذا تم تشخيص الحماض الاستقلابي. عادة ، يتم إدخال نصف العجز المقدر من بيكربونات الصوديوم ، ومن ثم تتم مراقبة محطة معالجة مياه الصرف الصحي مرة أخرى.

     يمكن أن يؤدي الإفراط في تناول بيكربونات الصوديوم إلى قلاء استقلابي وفرط تسمولي وما يصاحب ذلك من جفاف خلوي. فقط في الحالات التي يتم فيها تحديد الحماض الأيضي الواضح (عجز أساسي أكثر من 7 مليمول / لتر) بعد نقل الدم المعلب ، يشار إلى إعطاء بيكربونات الصوديوم.

     من الأهمية بمكان زيادة لزوجة الدم حيث تنخفض درجة حرارته دون تغيير في رقم الهيماتوكريت. يؤدي انخفاض درجة حرارة الدم من 38 إلى 8 درجات مئوية إلى زيادة اللزوجة بمقدار 3 أضعاف. لذلك ، يُنصح مؤخرًا بتدفئة الدم قبل نقل الدم ، ولكن بطريقة طبيعية فقط. يجب أن يظل الدم المأخوذ من الثلاجة في درجة حرارة الغرفة لمدة 30-60 دقيقة. يؤدي تسخين الدم بأي طريقة أخرى إلى زيادة حدوث مضاعفات ما بعد نقل الدم بمقدار 2-3 مرات.

     مع عمليات نقل الدم بكمية كبيرة من الدم ، كانت المظاهر الأكثر شيوعًا لاضطرابات تخثر الدم هي قلة الصفيحات الحادة ، فضلاً عن نقص العوامل V و VIII (BV Petrovsky ، O.K Gavrilov ، Ch.S. Guseinov ، 1974). من الممكن حدوث اضطرابات تخثر الدم لدى أي مريض إذا تم نقل 5 لترات من الدم المعلب أو أكثر إليه لمدة يوم واحد.

     يلاحظ تسمم البوتاسيوم بعد نقل كميات كبيرة من الدم لفترات تخزين طويلة ، خاصة في المرضى الذين يعانون من قصور في وظيفة الإخراج الكلوي. في اليوم العاشر من التخزين ، يزيد تركيز البوتاسيوم في بلازما الدم من 4-5 إلى 15 مليمول / لتر ، وفي اليوم الحادي والعشرين تصل هذه القيمة إلى 25 مليمول / لتر. تركيز الأمونيا في قنينة الدم الطازج هو 12-24 ميكرولتر / لتر. بعد 21 يومًا من التخزين ، تزداد الكمية إلى 400-500 ميكرولتر / لتر.

     في المرضى الذين يعانون من ارتفاع تركيز الأمونيا في بلازما الدم على خلفية أمراض الكبد أو التهاب الكلية أو نزيف الجهاز الهضمي ، قد يؤدي إعطاء زجاجة واحدة من الدم لفترة تخزين طويلة إلى حدوث غيبوبة.

     يمكن أن تتشكل الكتل الصفائحية في الدم المحفوظ ، وكذلك في الشعيرات الدموية أثناء الصدمة. وبالتالي ، فإن الدم المعلب ليس دائمًا هو الدواء المفضل لاستبدال الحجم المفقود. تزداد لزوجة الدم المحفوظ بشكل كبير بسبب تورم كريات الدم الحمراء. يحدد هذان العاملان درجة اضطراب دوران الأوعية الدقيقة. لذلك ، مع زيادة اللزوجة الأولية ، لا يمكن نقل الدم الكامل المعلب. فيما يلي طبيعة التغيير في الدم الستراتي أثناء التخزين عند درجة حرارة (4 ± 1) درجة مئوية.

     المؤشر ، ميكرولتر / لتر	اليوم الأول	اليوم السابع	اليوم الرابع عشر	اليوم الحادي والعشرون	اليوم الثامن والعشرون
     هيموجلوبين البلازما	0-1,55	3,87	7,75	15,5	23,2
     الرقم الهيدروجيني	7	6,85	6,77	6,68	6,65
     الجلوكوز	19,4	16,6	13,6	11,6	10,5
     حمض اللاكتيك	2,22	7,77	13,3	15,5	16,6
     الفوسفات غير العضوي	0,58	1,45	2,13	2,90	3,06
     صوديوم	150	148	145	142	140
     البوتاسيوم	3-4	12	24	32	40
     الأمونيا	21,4	185,6	191,3	485,5	571,2

     تشمل مضاعفات عمليات نقل الدم تطور ما يسمى بصدمة الرئة. بغض النظر عن العمر الافتراضي ، فإن ما يصل إلى 30٪ من كريات الدم الحمراء للدم المحفوظ تكون على شكل تكتلات بقطر 40 ميكرون. بمجرد وصولها إلى السرير الوعائي ، تستقر هذه الركام في المرشح الشعري للرئتين ، وتزيد من المساحة الميتة السنخية وتعزز بشكل كبير التحويل الشرياني الوريدي على مستوى الرئتين. يتم توفير الوقاية عن طريق نقل الدم من خلال مرشحات خاصة.

     يتم عزل ما يصل إلى 25-30٪ من كريات الدم الحمراء وبلازما الدم من المتبرع المنقولة من الدورة الدموية وترسب في الأعضاء والأنسجة المختلفة.

     يجب أن يعوض علاج نقل الدم لفقدان الدم الحاد عن نقص الحجم ، ويحسن الدورة الدموية الشعرية وضغط بلازما الدم السرطاني ، ويمنع التراكم داخل الأوعية وتشكيل الجسيمات الدقيقة ، ويوفر تأثيرًا تفصيلًا لإدراج الدم المترسب في تدفق الدم النشط وإعادة عزله من كريات الدم الحمراء. يعوض نقل الدم من المتبرعين عجز الحجم ، لكنه لا يعيد دائمًا دوران الأوعية الدقيقة الضعيف. لذلك ، يتم استخدام دم المتبرع بالكامل فقط لفقدان الدم بشكل كبير أثناء عمليات الدورة الدموية الاصطناعية وللنزيف على خلفية متلازمة النزف الوخيم (انحلال الفبرين الحاد ، الهيموفيليا) ودائمًا بالاشتراك مع حلول استبدال البلازما.

     1. منع اضطرابات تخثر الدم وتطوير محركات الاحتراق الداخلي. لهذا الغرض ، بعد نقل 5-10 جرعات من الدم المعلب ، يجب تحديد عدد الصفائح الدموية ووقت الثرومبوبلاستين المنشط وتركيز الفيبرينوجين. جهز كتلة الصفائح الدموية. المرضى الذين تلقوا بالفعل 10 جرعات من الدم ويحتاجون إلى مزيد من عمليات نقل الدم يحتاجون فقط إلى دم جديد ؛
     2. دائما تسخين الدم قبل نقل الدم ؛
     3. استخدام الدم قصير العمر الافتراضي والمرشحات الدقيقة ؛
     4. بعد نقل كل 5 أمبولات من الدم ، حدد PaO 2 ، PaCO 2 ، الرقم الهيدروجيني للدم الشرياني أو الوريدي (لجرعات دقيقة من محلول بيكربونات الصوديوم) ، محتوى أيونات Na + ، K + ، Ca 2+ في بلازما الدم ؛
     5. مراقبة التغيرات في مؤشرات تخطيط القلب من أجل التشخيص في الوقت المناسب لانتهاكات تركيز البوتاسيوم والكالسيوم في الدورة الدموية.

     غالبًا ما تكون تفاعلات نقل الدم الانحلالي ناتجة عن خطأ في المختبر أو وضع علامة خاطئة أو قراءة خاطئة للملصق. معدل الوفيات في ردود الفعل الشديدة حتى يومنا هذا هو 40-60٪. تحت التخدير العام ، يحدث انحلال الدم عادةً مع انخفاض ضغط الدم أو النزيف أو بيلة الهيموجلوبين. غالبًا ما يتسبب انحلال الدم داخل الأوعية الدموية في حدوث فشل كلوي وتجلط منتشر داخل الأوعية الدموية. إذا تم العثور على مضاعفات ، فمن الضروري:

     1. وقف نقل الدم
     2. الحفاظ على إدرار البول عند مستوى 75-100 مل / ساعة على الأقل باستخدام النقل الوريدي لمحاليل الإلكتروليت ، وإدخال 12.5-50 جم من مانيتول. في حالة التأثير غير الكافي ، حقن 40 ملغ من فوروسيميد في الوريد.
     3. قلونة البول ، وبذلك يصل الرقم الهيدروجيني إلى 8 عن طريق الحقن في الوريد 40-70 ملي مول من بيكربونات الصوديوم. لا تقم بإعطاء جرعات إضافية إلا إذا توفرت قيم درجة الحموضة المناسبة في البول ؛
     4. لتحديد محتوى الهيموجلوبين في بلازما الدم والبول ، وكذلك عدد الصفائح الدموية ، ووقت الثرومبوبلاستين المنشط وتركيز الفيبرينوجين في بلازما الدم ؛
     5. منع انخفاض ضغط الدم الشرياني للحفاظ على تدفق الدم الكلوي الكافي ؛
     6. إجراء تبادل كامل لنقل الدم.

     مع نقص العناصر الخلوية في الدم ، يُنصح بإدخال هذه العناصر ، التي أدى نقصها أو قد يؤدي إلى تطور أو تفاقم المظاهر المرضية. يمكن تعويض نقص كريات الدم الحمراء بكتلة كريات الدم الحمراء ، 1 مم 3 منها تحتوي على حوالي 10 ملايين كريات الدم الحمراء. مؤشرات لاستخدام كتلة كرات الدم الحمراء: فقر الدم المزمن أو تحت الحاد دون اضطرابات الدورة الدموية (عدد كريات الدم الحمراء أقل من 3 ملايين ، الهيموغلوبين أقل من 90 جم / لتر ، أو 6 مليمول / لتر). للغرض نفسه ، يتم عرض عمليات نقل كريات الدم الحمراء المغسولة. هذا الدواء خالي من مستضدات اللوكوز ، والتخثر والبروتينات ، ومستقلبات خلايا الدم ، والكهارل الزائدة والمواد الحافظة. لا يترافق تقديمه مع تطور ردود الفعل المناعية والحمى. عمليات نقل كريات الدم الحمراء المذابة ليست أقل فعالية. يشار إلى كريات الدم الحمراء المغسولة والمذابة بشكل خاص إذا كان هناك تاريخ من الاستجابات غير المناسبة لعمليات نقل الدم السابقة.

     لتجديد حجم كريات الدم الحمراء (O er) اقترح N. I Davis و D. Cristopher (1972) الصيغة التالية (الجرعة هي نفسها لجميع الأشكال):

     العجز O er = O er1 - (OP x H 2) ،

     حيث O er1 هو الحجم الطبيعي لمريض معين ؛ OP - حجم بلازما الدم الطبيعي ؛ H 2 - عدد الهيماتوكريت في الدم الوريدي وقت الفحص.

     يؤدي نقل دم المتبرع بالكامل أو كتلة كرات الدم الحمراء على خلفية اضطرابات دوران الأوعية الدقيقة الحادة (دون القضاء عليها) إلى تفاقم التخثر المنتشر داخل الأوعية ، ويقلل من الخصائص الانسيابية للدم ، وبالتالي ، إمداد الأنسجة بالأكسجين وركائز الأكسدة. نتيجة لذلك ، تتطور الاضطرابات الأيضية الإجمالية ويتم إنشاء المتطلبات الأساسية لموت الخلايا. لذلك ، يجب التمييز بين علاج نقل الدم لفقدان الدم الحاد اعتمادًا على حجمه وشدته ودرجته ومرحلة اضطرابات الدورة الدموية والحالة العامة للمريض.

     في جميع الحالات ، يبدأ العلاج بضخ المحاليل التي تعمل على تحسين الخصائص الانسيابية للدم (مقومات الدم). إنها تقلل من لزوجة الدم ، وتزيد من إمكانات Z ، ولها تأثير تفكك. وتشمل هذه rheopolyglucin والجيلاتين وبلازما الدم.

     يمكن حساب الجرعة باستخدام الصيغة:

     عجز OP = موافق - (OK x N 1) / N 2

     حيث OP هو حجم بلازما الدم أثناء الدراسة ؛ حسنًا - الحجم الطبيعي لبلازما الدم لمريض معين ؛ H 1 هو رقم الهيماتوكريت الطبيعي لمريض معين ؛ H 2 - الهيماتوكريت وقت الدراسة.

     مع فقدان الدم المعتدل (حتى 12-15 مل / كجم) ، من الممكن عدم نقل الدم ، ولكن الحد من ضخ الريوبوليجلوسين أو الجيلاتين بجرعة مناسبة بالاشتراك مع محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر ومحلول رينجر بجرعة من 8-10 مل / كجم. تخلق هذه المحاليل احتياطيًا من الماء الخلالي ، وتمنع جفاف الخلايا ، وتحافظ على تفاعلات الجسم التعويضية. يشار إلى حقن بدائل البلازما ومحاليل الإلكتروليت بالجرعات المحددة للتدخلات الجراحية مع الحد الأدنى من فقدان الدم لتحسين ديناميكا الدم المركزية والمحيطية ، وكذلك لإنشاء بعض احتياطي الحجم في حالة حدوث نزيف مفاجئ. إذا وصل فقد الدم إلى 16-25 مجم / كجم ، يجب نقل بدائل البلازما والدم المتبرع به بنسبة 2: 1. تزداد جرعة المحاليل الملحية إلى 15 مل / كغ. مع فقد الدم 30-35 مل / كغ ، تكون نسبة المحاليل إلى الدم 1: 1 ، ومع فقد الدم 35 مل / كغ ، تكون 1: 2. يجب أن تكون الجرعة الإجمالية من علاج نقل الدم لفقدان الدم أكبر ، وكلما زاد نقص BCC وبدء العلاج لاحقًا.

   • بلازما الدم [مشاهده]

     البلازما الأصلية هي في الواقع دم سيترات بدون خلايا الدم الحمراء وهي بديل للبلازما. يتم تحضير البلازما المجمدة من البلازما الطازجة. يتم الطرد المركزي مبدئيًا لترسيب العناصر المشكلة ، ثم يتم تبريده عند درجة حرارة -20 و -30 درجة مئوية. إن خطر انتقال التهاب الكبد الفيروسي بإعطاء البلازما هو نفسه كما هو الحال مع إعطاء الدم المحفوظ. تواتر ردود الفعل التحسسية هو نفسه. تتمثل مزايا البلازما الجافة في الحفظ طويل الأمد ، مما يقلل من إمكانية انتقال التهاب الكبد الفيروسي وحدوث تفاعلات الحساسية.

     يشكل الألبومين حوالي 60٪ من جميع بروتينات مصل اللبن. يحافظ على الضغط الأسموزي الغرواني و BCC ، وينقل الدهون والكربوهيدرات والأصباغ والمواد الأخرى إلى الأعضاء والأنسجة ، وينظم تركيز بعض الهرمونات (الغدة الدرقية ، الستيرويد) والأيونات (Ca 2+ ، Mg 2+) في حالة حرة في الدم ... وقد أوضح الألبومين خصائص مذبذبة. اعتمادًا على الرقم الهيدروجيني ، يتصرف مثل الحمض أو القاعدة. جزيء الألبومين محب للماء للغاية. إنه محاط بقشرة ترطيب كثيفة ، مما يمنحها قدرًا أكبر من الذوبان في الماء والاستقرار والشحنة الكهربائية. الألبومين له تأثير مدر للبول واضح. يدور في مجرى الدم لمدة 5-8 أيام ، ولكن بعد 24 ساعة يبقى 60٪ فقط من الكمية المعطاة. له تأثير طفيف في التفصيل ويحسن دوران الأوعية الدقيقة. يوفر إدخال الألبومين تأثيرًا سريعًا في علاج نقص بروتين الدم لأي سبب. يتوفر محلول الألبومين في قوارير سعة 100 مل ويقابل نشاطه الورمي 250 مل من البلازما. يحتوي محلول 10٪ من الألبومين على 132 ملي مول / لتر من الصوديوم والكلور ، و 166 ملي مول / لتر من الجلوكوز ومثبت. لم يتم الإبلاغ عن أي انتقال للالتهاب الكبدي الفيروسي باستخدام نقل الألبومين. يتم الاحتفاظ به في سرير الأوعية الدموية لفترة أطول من مستحضرات بلازما الدم الأخرى وله خصائص تمدد البلازما. يجذب كل جرام من الألبومين الجاف 17-18 مل من السائل بالإضافة إلى الحجم المحقون في قاع الأوعية الدموية. لا يتداخل الألبومين مع نقل الأكسجين حتى تكون قيمة الهيماتوكريت أقل من 0.3. تستخدم البلازما الجافة والمحلية والألبومين والبروتين المتبرع بها لتصحيح نقص بروتين الدم. يتم حساب الجرعة المطلوبة من البلازما الأصلية (تحتوي على حوالي 60 جم ​​/ لتر من البروتين) وفقًا للصيغة التالية:

     P = 8 x T x D

     حيث P هي الجرعة الإجمالية للبلازما الأصلية ، مل ؛ T هو وزن المريض ، كجم ؛ د - نقص البروتين الكلي ، جم / لتر.

     يتم تحديد جرعة الألبومين اللازمة لاستعادة مستواه الطبيعي في بلازما الدم من خلال الصيغة:

     أ = 5 × ت × د (أ) ،

     حيث A هي الجرعة الإجمالية من محلول الألبومين 10٪ ، مل ؛ T هو وزن المريض ، كجم ؛ D (أ) - نقص الألبومين ، جم / لتر.

     يُنصح بإدخال الجرعة المحسوبة خلال 2-3 أيام.

     في الآونة الأخيرة ، يتزايد إنتاج بدائل البلازما المختلفة. إن استخدام الغرويات الصناعية أمر مغري ، أولاً وقبل كل شيء ، بإمكانية الحصول عليها بكميات غير محدودة وبسبب عدم وجود العديد من الآثار الجانبية المميزة لمستحضرات الدم. لا يتطابق أي من الحلول المعروفة باسم حلول استبدال الدم مع الاسم ، نظرًا لعدم وجود كريات الدم الحمراء ، فإنها لا تشارك في نقل الأكسجين.

     بديل البلازما هو محلول يعمل على تطبيع حجم البلازما المفقود لفترة من الوقت. تخضع جميع بدائل الدم والبلازما للمتطلبات التالية: يجب أن تكون بدائل الأورام والضغط الاسموزي واللزوجة هي نفسها الموجودة في الدم. يجب أن يكون لها تأثير علاجي واحد وفترة صلاحية مرضية ، ويمكن استقلابها بسهولة وإخراجها من الجسم بطريقة لا تعطل وظائف الأعضاء حتى بعد الحقن المتكرر. يجب ألا تكون المحاليل سامة ، وتعطل الإرقاء وتخثر الدم ، وتسبب التراص ، وتحلل كريات الدم الحمراء والكريات البيض ، وتتداخل مع تحديد فصائل الدم ، وتتداخل مع تكوين الدم وتكوين البروتين ، وتثبط وظائف الكلى ، وتقلل من MOC وتزيد من درجة الحماض الاستقلابي ، توعية الجسم وتسبب تكوين المستضدات. لم يتم بعد الحصول على مادة تلبي جميع هذه المتطلبات. ومع ذلك ، إذا أصبح هذا ممكنًا في يوم من الأيام ، فسيكون ذلك أدنى من بلازما الدم البشري ، حيث لن يكون لها وظائف بروتينية محددة.

     لبدائل الدم عدد من الخصائص الإيجابية: الإنتاج الصناعي ؛ إمكانية تكوين احتياطيات كبيرة ؛ التخزين لفترة طويلة في ظل الظروف العادية ؛ نقل الدم دون مراعاة الانتماء الجماعي لدم المريض. عمليا لا يوجد خطر من انتقال المرض. يتم تقليل تواتر التفاعلات البيروجينية والتفاعلات الجانبية الأخرى.

   • ديكستران [مشاهده]

     ديكسترانيتكون من عديد السكاريد النشا عالي الوزن الجزيئي والجليكوجين. يتم الحصول عليه نتيجة عمل ديكستران-سكروز على المنتجات المحتوية على السكر (يتشكل الإنزيم أثناء نمو سلالات معينة من بكتيريا leukonostok). يتم بشكل تقليدي تقسيم العديد من مستحضرات ديكستران المنتجة في بلدان مختلفة إلى مجموعتين: ديكستران -70 وديكستران -40. وهي تختلف فقط في قيمة متوسط ​​الوزن الجزيئي النسبي. في بلدنا ، يتم إنتاج polyglucin ، مطابق لـ dextran-70 ، و rheopolyglucin ، المقابل لـ dextran-40 ؛ يتم تحضير كلا المستحضرين على أساس محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر.

     يعتمد الضغط الاسموزي الغرواني والقدرة على ربط الماء بشكل أساسي على متوسط ​​الوزن الجزيئي النسبي لكسور ديكستران المختلفة. كلما زاد الوزن الجزيئي النسبي للديكستران ، زاد تركيزه والضغط الاسموزي الغرواني ، لكن هذه العلاقة ليست خطية. تؤدي زيادة الوزن الجزيئي النسبي بمقدار 50 مرة إلى زيادة الضغط الاسموزي الغرواني مرتين فقط. وجد أن إعطاء 1 جرام من ديكستران عن طريق الوريد يزيد من BCC بمقدار 20-25 مل بسبب جذب السائل خارج الخلية. تشير نتائج الملاحظات التجريبية والسريرية إلى أن إعطاء ديكستران -70 وديكستران -40 في الوريد يزيد من BCC و MOS ويزيد ضغط الدم وسعة النبض ووقت تدفق الدم ويحسن الخصائص الريولوجية للدم ودوران الأوعية الدقيقة ويقلل من المقاومة المحيطية. تعتمد مدة التأثير الحجمي للديكستران على الوزن الجزيئي النسبي ، وكمية الدواء المعطى ، والحالة الأولية للمريض. في المرضى الذين يعانون من نقص حجم الدم ، يتم الحفاظ على الزيادة في حجم البلازما لفترة أطول بكثير من المعتاد في الدم. هذا بسبب التأثير الغرواني التناضحي القوي للديكستران ، والذي يجذب السائل الخلالي إلى قاع الأوعية الدموية. في الوقت نفسه ، يمنع ديكستران تورم الخلايا الذي يتطور نتيجة نقص الأكسجة أو انخفاض درجة حرارة الجسم.

     تفرز الكلى معظم الدكستران المعطى عن طريق الحقن ، حيث تبلغ عتبة الكلى له حوالي 50000 على التوالي. تفرز الأمعاء نسبة صغيرة جدًا منه. يتم استقلاب الجزء المتبقي من ديكستران في الكبد والطحال والكلى إلى أول أكسيد الكربون والماء بمعدل 70 مجم / كجم خلال 24 ساعة ، وفي الواقع بعد أسبوعين يتم التخلص من كل ديكستران تمامًا ، و 30٪ من يفرز في صورة ثاني أكسيد الكربون ، جزء منه يدخل في تكوين الأحماض الأمينية.

     تعتمد نفاذية الدكستران الشعرية بشكل أساسي على الوزن الجزيئي النسبي. لا يمر عبر المشيمة. عند الجرعات السريرية المعتادة (0.5-1 لتر / ساعة) يصل تركيز ديكستران في بلازما الدم إلى 5-10 جم / لتر. لا يعتمد محتواه في بلازما الدم ومعدل إفرازه في البول على الوزن الجزيئي النسبي فقط. يتم تحديدها أيضًا من خلال معدل التسريب وكميته والحالة الأولية للمرضى (نقص أو فرط حجم الدم). ينخفض ​​تركيز ديكستران -40 في بلازما الدم بشكل أسرع من ديكستران -70 ، مع كمية متساوية من المحلول المحقون ، وهو ما يفسره ارتفاع نفاذية الجزيئات ذات الوزن الجزيئي المنخفض نسبيًا. الجزيئات ذات الوزن الجزيئي النسبي من 14000 إلى 18000 لها عمر نصف يبلغ حوالي 15 دقيقة ، لذلك ، بعد 9 ساعات من التسريب ، تختفي تمامًا تقريبًا من قاع الأوعية الدموية. لا يضعف ديكستران وظائف الكلى فحسب ، بل يزيد أيضًا من إنتاج وإفراز البول. من الواضح أن هذا يرجع إلى تحسن تدفق الدم الكلوي ، وزيادة استهلاك الأكسجين ، الناتجة عن إعادة توزيع تدفق الدم. لقد ثبت أن إدرار البول الأسموزي الخفيف بعد إعطاء ديكستران -40 لا يعتمد على ديكستران نفسه ، ولكن على المذيب الملحي. ومع ذلك ، يحتوي محلول ديكستران -40 بنسبة 10 ٪ على قدرة قوية على التسبب في حدوث فرط التعرق ، وبالتالي ، في المرضى الذين يعانون من الجفاف ، يمكن استخدامه ليس فقط مع التصحيح المتزامن لتوازن الماء والملح.

     في حالة نقص حجم الدم الحاد (فقدان أكثر من 20٪ من حجم الدم) ، لا ينبغي نقل الدكستران وحده ، حيث يمكن أن يؤدي إلى تفاقم الجفاف الخلوي. يتم استبدال الحجم المفقود بكميات متساوية من الدكستران ومحاليل الإلكتروليت المتوازنة والدم. الموانع المطلقة لاستخدام ديكستران هو الفشل الكلوي العضوي مع تطور انقطاع البول. في حالات الفشل الكلوي السابق ، يشار إلى إعطاء ديكستران. يمكن للمرضى الذين يعانون من أمراض الكلى المزمنة استخدام محلول ديكستران -70 بنسبة 6٪ فقط كملاذ أخير (يجذب الماء إلى السرير الوعائي ببطء أكبر).

     تواتر ردود الفعل التحسسية بعد تسريب مستحضرات ديكستران قد انخفض الآن بشكل حاد. في حالات نادرة جدًا ، تظهر الطفح الجلدي الشري وزيادة درجة حرارة الجسم. لقد ثبت أن هناك كائنات دقيقة منتجة للديكستران في القناة الهضمية للإنسان. بالإضافة إلى ذلك ، يوجد في الأنسجة المختلفة وبعض البروتينات. لذلك ، فإن إدخال ديكستران ، الذي يتم الحصول عليه من السكر بمساعدة سلالات مختلفة من الميكروبات ، يمكن أن يؤدي إلى تفاعلات من نوع الجسم المضاد للمستضد.

     يتم تسريع تراكم كريات الدم عند زيادة التركيز في بلازما الدم للبروتينات (الجلوبيولين ، الفيبرينوجين) أو البروتينات الأخرى ذات الوزن الجزيئي العالي النسبي. يتم تحديد التعبير الكمي لحجم التراص من خلال القدرة النسبية لخلايا الدم الحمراء على التجميع (OSEA). في البلازما البشرية العادية ، يكون OSEA 1 مم / لتر. بالنسبة للديكستران بوزن جزيئي نسبي يصل إلى 50000 ، فإنه يساوي 0. مع زيادة الوزن الجزيئي النسبي للديكستران ، ينمو OSEA بسرعة. لذلك ، بوزن جزيئي نسبي يبلغ 100000 ، فهو يساوي 10 مم / جم ، وقيمته لمحلول الفيبرينوجين 17 مم / لتر ؛ هذا يعني أنه في محلول الفيبرينوجين يحدث تجمع كريات الدم 17 مرة أسرع من البلازما الأصلية. يمكن للديكستران ذو الوزن الجزيئي النسبي العالي جدًا (أكثر من 150000) أن يحفز تراكم الدم داخل الأوعية الدموية. في الوقت نفسه ، لا تزيد الأدوية ذات الوزن الجزيئي النسبي البالغ 40000 وما دون معدل التراص. يتبع هذا استنتاج عملي مهم: في حالة الصدمة وغيرها من الظروف المصحوبة بضعف دوران الأوعية الدقيقة ، لا ينبغي استخدام مستحضرات ديكستران ذات الوزن الجزيئي النسبي لأكثر من 40000. وقد ثبت أيضًا أن لزوجة الدم بعد إدخال ديكستران -40 تقل ، وبعد إدخال ديكستران -70 تزداد. لذلك ، لا يحدث تحسين دوران الأوعية الدقيقة إلا بعد تسريب ديكستران -40 (ريوبوليجلوسين).

     ديكستران -70 بجرعات سريرية يطيل بشكل طفيف وقت التخثر الطبيعي عن طريق منع ظهور عوامل الصفائح الدموية الحرة النشطة. ديكستران -40 بجرعة تصل إلى 2 جم / كجم ليس له أي تأثير على آليات تخثر الدم. ومع ذلك ، فإن rheopolyglucin بتركيز 20 مجم / مل من الدم يطيل وقت تكوين وانكماش الفيبرين (V.Saveliev et al. ، 1974). انخفض تواتر النزيف بعد العمليات باستخدام الدورة الدموية خارج الجسم ونضح ديكستران -40 من 7.5 إلى 3.6٪. في نفس الوقت ، مع مدة نضح تزيد عن 90 دقيقة ، يزداد النزيف (V. Schmitt ، 1985). في حالة انخفاض حرارة الجسم ، يؤدي إعطاء ديكستران -40 إلى زيادة نشاط تحلل الفبرين.

     أثمن خاصية لـ rheopolyglucin هي تأثيره المضاد للتخثر. إن تجديد فقدان الدم أثناء الجراحة بالدم والديكستران بنسبة 1: 1 يقلل من حدوث تجلط الدم بعد الجراحة والانصمام الخثاري بمقدار 5 مرات. وفقًا لـ G.Rikker (1987) ، فإن التأثير المضاد للتخثر هو نفسه كما هو الحال مع إعطاء جرعات صغيرة من الهيبارين تحت الجلد. يتم تفسير آلية هذا التأثير من خلال تخفيف الدم ، وزيادة تدفق الدم الوريدي ، وخاصة في الأوردة العميقة في الأطراف السفلية ، وتحسين تدفق الدم ، وكذلك التأثير المباشر على عملية تخثر الدم وانحلال الفبرين. وجد أن تحلل الجلطات الدموية بعد حقن ديكستران يتم تعزيزه. يستمر بالتوازي مع ضعف التصاق الصفائح الدموية. تصل كلتا العمليتين إلى أقصى حد لهما بعد بضع ساعات من وصول مستوى الديكستران في الدم إلى أعلى مستوياته. يبدو أن ديكستران يغير مؤقتًا بنية ووظيفة عامل التخثر الثامن.

     إن إدخال كميات متساوية من الألبومين ، الذي له نفس التأثير الأسموزي الغرواني مثل ديكستران ، لا يمنع تطور تجلط الدم. للوقاية والعلاج من تجلط الدم ومضاعفات الانصمام الخثاري ، يوصى بالجرعات التالية: 10-20 مل من ريوبوليجلوسين لكل 1 كجم من وزن الجسم عن طريق الوريد لمدة 4-6 ساعات في اليوم الأول ونصف هذه الجرعة في جميع الأيام اللاحقة حتى اليوم الأول. الأعراض تختفي تماما.

     يحسن Rheopolyglucin بشكل كبير من مسار احتشاء عضلة القلب ، التهاب باطنة الشريان في الأطراف السفلية ، تجلط الأوعية الدموية الدماغية والمساريقية ، وكذلك قضمة الصقيع والحروق. المؤشرات المطلقة لاستخدام الريوبوليجلوسين هي الصدمة ، والإنتان ، والانسداد ، وكذلك الحالات الحادة الأخرى مع ضعف دوران الأوعية الدقيقة (قصور الأوعية الدموية ، والدورة الدموية خارج الجسم ، وإعطاء جرعات كبيرة من عوامل تباين الأشعة السينية).

   • الجيلاتين [مشاهده]

     هناك ثلاثة أنواع من محاليل الجيلاتين المستخدمة في العيادة. وهي تختلف في مادة البداية وطريقة التحضير ، لكن لها نفس الوزن الجزيئي النسبي. تتكون الصيغ من خليط من جزيئات صغيرة جدًا وكبيرة جدًا ، لذلك يشار فقط إلى متوسط ​​الوزن الجزيئي النسبي للمحلول. المادة الأولية للحصول على الجيلاتين هي جلد وأوتار وعظام الماشية. يخضع الجيلاتين الناتج (محلول 6٪) لمزيد من المعالجة الكيميائية والفيزيائية حتى تكوين المنتجات النهائية ذات الوزن الجزيئي النسبي الذي يبلغ حوالي 35000. ومن الممكن أيضًا تحضير الجيلاتين من اليوريا. في بلدنا ، يتم إنتاج الجيلاتينول - محلول 8٪ من الجيلاتين الصالح للأكل بمتوسط ​​وزن جزيئي نسبي يبلغ 20.000 ± 5000 ؛ ضغطه الأسموزي الغروي هو 1.96-2.35 كيلو باسكال (20-24 سم من عمود الماء).

     يُفرز ما يقرب من نصف الجيلاتين المعطى عن طريق الوريد في اليوم الأول. بعد إدخال 500 مل من الجيلاتينول ، يكون تركيزه في بلازما الدم 7.8 جم / لتر ، وبعد 6 ساعات بالكاد يصل إلى 20-25٪ من القيمة الأولية ، وبعد 24 ساعة يتم تحديد آثار فقط. يتوفر القليل من البيانات حول عملية التمثيل الغذائي للجيلاتين في الجسم. مع إعطاء الجيلاتين بالحقن لفترات طويلة مع الأحماض الأمينية المسمى ، يتم العثور على كمية صغيرة من الجيلاتين المتحلل بعد 72 ساعة. لذلك ، فإن استخدام عقاقيرها للتغذية بالحقن لا معنى له. علاوة على ذلك ، هناك تقارير عن وجود تأثير مثبط للجيلاتين على تخليق البروتين. مستحضرات الجيلاتين لها القدرة على زيادة إدرار البول (L.G. Bogomolova، T. V. Znamenskaya، 1975).

     يمكن أن يعمل الجيلاتين ، مثله مثل جميع أدوية البروتين الأخرى ، كمستضد ، مما يتسبب في تكوين الأجسام المضادة الجيلاتينية. لذلك ، بعد حقن الجيلاتين (في 10٪ من الحالات) ، من الممكن حدوث تفاعلات بين المستضد والأجسام المضادة. سريريًا ، يتجلى ذلك من خلال الطفح الجلدي ، والشحوب ، وفرط الإحساس ، وزرقة ، واحمرار الملتحمة ، والغثيان ، والعطس ، والسعال ، وآلام الصدر الضاغطة ، والشعور بنقص الهواء ، والحكة التي لا تطاق ، والحمى. ويكتمل هذا العرض من خلال تجمع واضح لكريات الدم. إذا قارنا تأثير مستحضرات الدكستران والجيلاتين على درجة تجمع كريات الدم الحمراء والصفائح الدموية ، يتبين أن ديكسترانس بوزن جزيئي نسبي يزيد عن 59000 يبدأ في تسريع التجميع ، وبالنسبة للجيلاتين ، فإن الوزن الجزيئي النسبي البالغ 18000 هو وبالتالي ، فإن الجيلاتين بمتوسط ​​وزن جزيئي نسبي يبلغ حوالي 35000 يسرع تفاعل "الدمبل" بنفس الطريقة التي يعمل بها ديكستران بوزن جزيئي نسبي يبلغ 75000.

     جميع مستحضرات الجيلاتين تزيد بشكل كبير من لزوجة الدم ، وهذا هو سبب استخدامها كمخثر. في حالة اضطرابات دوران الأوعية الدقيقة ، من الضروري الامتناع عن استبدال حجم بلازما الدم المفقود بمحاليل جيلاتينية نقية. من الأفضل دمج الجيلاتين مع ديكستران -40 بنسبة 1: 1. تتسبب محاليل تخزين الجيلاتين طويلة المدى في التراص الكاذب ، مما قد يجعل من الصعب تحديد فصيلة الدم. التأثير المضاد للتخثر للجيلاتين صغير ويتوافق مع تأثير ديكستران -70. وهو ناتج عن إطالة فترة النزيف ووقت تخثر الدم ، بالإضافة إلى تخفيف الدم. ومع ذلك ، فإن جميع مستحضرات الجيلاتين المستخدمة حاليًا لها تأثير حجمي أقل وضوحًا من الدم أو البلازما أو ديكستران. تتوافق الزيادة في BCC بعد ضخ محاليل الجيلاتين في الساعات الأولى مع الكمية التي تم إدخالها (ES Uvarov ، VN Nefedov ، 1973).

     لا تختلف نتائج علاج الصدمة بمحلول الجيلاتين كثيرًا عن تلك التي يتم فيها استبدال حجم الدم المفقود بمحلول ملحي.

   • بولي فينيل بيروليدون [مشاهده]

     مادة من أصل اصطناعي هي بوليمر من فينيل بيروليدون. تعطي نتائج دراسة تأثير البولي فينيل بيروليدون في التجربة والعيادة سببًا لتقييد استخدامه (L.V. Usenko ، L.N. Aryaev ، 1976) ، وخاصة مشتقاته ذات الوزن الجزيئي النسبي العالي. لقد ثبت أن جميع الأدوية التي يصل وزنها الجزيئي النسبي إلى 25000 أو أكثر تتراكم جزئيًا في الجهاز الشبكي البطاني ولا تُفرز في البول لسنوات عديدة (L. A. Sedova ، 1973). المصير الإضافي لهذه الجسيمات غير معروف. لا يوجد دليل حتى الآن على أنها تتأيض في الجسم. يعتقد بعض الباحثين أنه بعد استخدام مستحضرات البولي فينيل بيروليدون ذات الوزن الجزيئي النسبي لحوالي 40000 ، ينخفض ​​نشاط البلعمة.

     تنتج الصناعة المحلية دواء hemodez بمتوسط ​​وزن جزيئي نسبي يبلغ 12600 ± 2700 ، وضغط تناضحي غرواني يبلغ 6.57 كيلو باسكال (67 سم من عمود الماء) ودرجة حموضة تبلغ حوالي 6. وباستخدام الطرق المشعة ، فإن مدة الدورة الدموية في الأوعية الدموية السرير محدد بدقة. وجد أن هذه الكسور تغادر الدورة الدموية على الفور وبالتالي ليس لها تأثير حجمي. تم الكشف عن Polyvinylpyrrolidone (محلول 18٪) في البول حتى قبل نهاية الإعطاء ؛ بعد 3 ساعات ، تم التخلص من 48.3 ٪ ، وبعد 6 ساعات كان الدواء غائبًا تمامًا في سرير الأوعية الدموية. يسبب Hemodesis تأثير مدر للبول طفيف. يتم التعبير عن الآثار الجانبية في ردود الفعل التحسسية والميل إلى انخفاض ضغط الدم مع الإدارة المتكررة.

     المؤشر الرئيسي لاستخدام الداء الدموي هو التسمم من أصول مختلفة مع اضطرابات دوران الأوعية الدقيقة المصاحبة ، والتي ترجع إلى قدرة كسور البولي فينيل بيروليدون على ربط منتجات التحلل السامة. ومع ذلك ، فإن هذه الخاصية من البولي فينيل بيروليدون متنازع عليها من قبل بعض الباحثين الأجانب. كإجراء احترازي ، لا ينبغي إعطاء أكثر من 1000 مل من الدم مرة واحدة. يتم تجديد حجم الدم المفقود عن طريق الدم فقط لأسباب صحية. لتحقيق تأثير إزالة السموم ، يكفي حقن 5-15 مل / كغم من الدم للأطفال و 30-35 مل / كغ للبالغين. يمكن إعادة التسريب بعد 12 ساعة بنفس الجرعة.

   • نشاء [مشاهده]

     إن استخدام نشا هيدروكسي إيثيل كبديل للدم له ما يبرره من خلال تأثيره العلاجي القريب جدًا من تأثير ديكستران. لا يسبب تأثيرات مستضدية وسامة ولا يتداخل مع عمليات تخثر الدم. يتم الحصول عليها من حبوب الخبز والأرز ، الوزن الجزيئي النسبي يصل إلى 100000.

     تشير النتائج الأولى للتجارب السريرية إلى فعالية كافية وتحمل جيد للحقن. ومع ذلك ، لم تتم دراسة عملية تحلل النشا بعد ، ولم يتم استبعاد ظاهرة التراكم المؤقت ، ولم يتم توضيح الآلية الفيزيولوجية المرضية لعدم تحمل محاليل النشا من قبل بعض المرضى أيضًا. لم يتم وضع تدابير لمنع ردود الفعل هذه.

3. حلول للتغذية بالحقن

   معوي إصطناعي
   وأغذية الوالدين

تلعب كفاءة الطاقة في عملية التمثيل الغذائي ، فضلاً عن القدرة الوظيفية للأنظمة الحيوية والأعضاء المتنيّة (الكبد والرئتين والكلى) التي توفر التمثيل الغذائي ، دورًا خاصًا في التغلب على المواقف العصيبة. يعد نقص التغذية أمرًا خطيرًا للغاية ، حيث يمكن أن يؤدي إلى تعطيل عمليات التئام الجروح ، وتطور الوذمة الخالية من البروتين ، وتنشيط الالتهابات المختلفة بسبب انخفاض ردود الفعل المناعية الوقائية للجسم ، وانخفاض في تخليق الهرمونات و الانزيمات وعوامل تجلط الدم.

هناك عدة أنواع من التغذية الاصطناعية: المعوية ، بالحقن ، مجتمعة.

التغذية المعوية

التغذية المعوية هي الأقرب إلى الطبيعية ويمكن وصفها في حالة عدم وجود موانع مباشرة.

أولاً ، من الضروري التأكد من استعادة مرور الطعام عبر الأمعاء (التمعج) والتحقق من قدرة امتصاص الأمعاء الدقيقة بحمل D-xylase. يتم امتصاص هذا السكر بنشاط فقط في الأمعاء الدقيقة ، عمليا لا يتم استقلابه في الجسم ويطرح في البول. بعد تناول 5 جم من الدواء عن طريق الفم خلال ساعتين ، يجب إفراز ما لا يقل عن 1.2-1.4 جم في البول ، وإخراج أقل من 0.7-0.9 جم يشير إلى سوء امتصاص في الأمعاء.

التغذية هي أحد مكونات العلاج. إذا كان المريض يعاني من اضطرابات شديدة في توازن الماء والقاعدة الحمضية والكهارل ، فيجب تصحيحها أولاً.

اعتمادًا على مستوى التمثيل الغذائي ، يتم حساب الكمية اليومية من البروتين وقيمة الطاقة في الغذاء. من الضروري التأكد من أن النظام الغذائي يحتوي على كمية كافية من العوامل الأساسية - الأحماض الأمينية والدهون. الجدول 1. يوضح الاحتياجات اليومية لمواد الطاقة والأحماض الأمينية والبوتاسيوم في فترة ما بعد الجراحة مع التغذية المعوية (وفقًا لـ W. Abbott ، 1975) [مشاهده] .

الجدول 1. المتطلبات اليومية لمواد الطاقة والأحماض الأمينية والبوتاسيوم في فترة ما بعد الجراحة مع التغذية المعوية (وفقًا لـ W. Abbott ، 1975)

بالإضافة إلى ذلك ، يشتمل النظام الغذائي على 150-250 جم من الكربوهيدرات البسيطة. قبل وصف نظام غذائي من التركيبة المحددة ، من الضروري تصحيح انتهاكات توازن الماء والملح و CBS بالحقن. في اليوم الأول ، يتم إعطاء نصف الجرعة المقدرة.

بحث أجراه F.G. أنشأ لانج والمؤلفون المشاركون (1975) ، و. أبوت (1985) المتطلبات الأساسية لتصنيع ما يسمى بالنظم الغذائية الأولية. وهي عبارة عن مزيج من الأحماض الأمينية الأساسية الاصطناعية والأحماض الدهنية والكربوهيدرات البسيطة والإلكتروليتات والعناصر النزرة والفيتامينات. يتم اختيار جرعات المكونات المكونة بطريقة تضمن نظامًا غذائيًا متوازنًا وقيمته العالية من الطاقة. يتم إنتاج المخاليط في شكل مسحوق أو حبيبات ، تذوب جيدًا في الماء ولها طعم محايد ، لا تتطلب الهضم ويتم امتصاصها ، كقاعدة عامة ، بدون بقايا. وبالتالي ، فإن تعيين الوجبات الغذائية الأولية يمنع فيضان القناة الهضمية ، وانتقال البكتيريا الدقيقة وانتفاخ البطن.

في الوقت الحاضر ، تم تطبيق العديد من الأنظمة الغذائية الأولية ("Complan" ، "Biosorbit" ، "Vivasorb") في الخارج. على سبيل المثال ، نعطي التركيب الكيميائي لخليط كومبلان. يحتوي على كمية متوازنة من البروتينات والكربوهيدرات والدهون ، وكذلك الفيتامينات والأملاح الأساسية. الخليط عبارة عن مسحوق مصفر ، سهل الذوبان في الماء أو في أي مذيب آخر (حليب) ، لطيف حسب الذوق ، يحتوي على كمية صغيرة من الدهون والنشا وبروتين القمح ، لذلك يتحمله المرضى جيدًا (450 جم من الخليط يوفر 8368 كيلو جول أو 2000 كيلو كالوري) [مشاهده] .

تكوين خليط ممتع
بروتين (أحماض أمينية)	140 جرام	فيتامين ب 1	5.3 مجم
الدهون (الأحماض الدهنية الأساسية)	14 جرام	الريبوفلافين	5 مجم
الكربوهيدرات (الفركتوز)	200 جرام	حمض البانتوثنيك	13.5 مجم
الكالسيوم	3.8 جرام	الكولين	334 مجم
الفوسفور	3.6 جرام	فيتامين ب 6	1.9 مجم
صوديوم	1.8 جرام	فيتامين ب 12	10 ميكروجرام
البوتاسيوم	5 جرام	حمض الفوليك	250 مكجم
الكلور	3.4 جرام	فيتامين سي	45 مجم
حديد	36 مجم	فيتامين د	1100 وحدة
اليود	200 مجم	فيتامين هـ (أسيتات)	24 مجم
فيتامين أ	5000 وحدة	فيتامين ك	5 مجم

تتراوح الجرعة اليومية من الخليط للمريض طريح الفراش من 112 إلى 450 جرام ، وبعد التخفيف في الماء ، يمكن شرب الخليط أو إدخاله من خلال أنبوب أو مجرى.

دقق في التغذيةهو نوع من التغذية المعوية الاصطناعية. وهي تنص على إدخال السوائل والمحاليل الغذائية من خلال مجسات البولي يوريثين الأنفي المعدي ، والأنف الإثني عشري ، والأنف الصائغي ، وكذلك من خلال المريء ، أو المعدة ، أو فغر الصائم المستمر (بالتنقيط) أو الطريقة الجزئية.

• دواعي الإستعمال [مشاهده] .
  • غيبوبة،
  • صدمة في منطقة الوجه والفكين ،
  • ضرر انسداد في البلعوم والمريء ،
  • الدول مع زيادة التمثيل الغذائي (الحروق ، تعفن الدم ، الصدمة المتعددة) ،
  • بعد العمليات الجراحية في الرأس والرقبة ،
  • كإضافة للتغذية الوريدية وخاصة أثناء نقل المرضى إلى التغذية المعوية.
• موانع الاستعمال: انسداد معوي ، قيء لا يقهر ، نواسير معوية قريبة مع إفراز واضح.
• قواعد السلوك [مشاهده] .

  دقق في قواعد التغذية

  طريقة التنقيط المستمر: تحديد موقع المسبار عن طريق إدخال الهواء أو شفط المحتويات ؛ تمييع المنتج المحقون إلى تركيز 2.1 كيلو جول / مل ؛ ضبط معدل الإعطاء على ما لا يزيد عن 50 مل / ساعة عند البالغين وحتى أقل عند الأطفال ؛ تحقق من المحتوى المتبقي كل 6 ساعات (إذا تجاوزت الكمية 100 مل ، يلزم استراحة لمدة ساعة واحدة) ؛ في حالة عدم وجود الجلوكوز ، الإسهال ، ارتفاع السكر في الدم ، الأحاسيس الذاتية غير السارة ومقدار المحتوى المتبقي الذي لا يتجاوز 100 مل ، يمكن زيادة معدل إعطاء المحلول بمقدار 25 مل / ساعة يوميًا ؛ عند الوصول إلى المعدل النهائي للإعطاء ، بناءً على متطلبات الطاقة ، يمكن زيادة قيمة الطاقة للخلائط المُدخلة بمقدار 1/4 كل 24 ساعة.

  طريقة كسور: في اليوم الأول ، كل ساعتين ، أدخل حصة واحدة لمدة 30-45 دقيقة ؛ في اليوم الثاني ، بعد 3 ساعات ، احقن جزءًا واحدًا بمعدل 45-60 دقيقة ؛ زيادة الفترة الفاصلة بين الحقن حتى يتمكن المريض من امتصاص 4-5 حصص في اليوم ؛ يجب ألا يتجاوز معدل الإعطاء 10 مل / لتر ، ويجب أن تكون كمية المحتوى المتبقي قبل الإعطاء التالي أقل من 100 مل.

• شروط إلزامية [مشاهده] .

  المتطلبات الأساسية لتغذية المسبار:

  1. السيطرة اليومية على وزن الجسم.
  2. التحكم الدقيق في توازن الطاقة وكمية البروتينات ، مع مراعاة التحولات المتاحة كل 8 ساعات ؛
  3. التحكم في موضع المسبار قبل كل تغذية أو بعد 6 ساعات بالطريقة المستمرة ؛
  4. تحديد تركيز الجلوكوز والسموم النيتروجينية في البول كل 8 ساعات حتى يستقر تناول مخاليط المغذيات ، ثم يوميًا ؛
  5. وقف التغذية مع انتفاخ البطن والإسهال.
  6. مراقبة المختبر الدقيق ؛
  7. العناية اليومية الشاملة والصرف الصحي لتجويف الفم والممرات الأنفية والفغر المعدي أو الصائم ؛
  8. وضع أقصى نشاط حركي ممكن.
• تكوين مخاليط لتغذية الأنبوب [مشاهده] .

  يجب أن تكون الصيغة الغذائية التي سيتم صنعها ذات قيمة طاقة عالية وتحتوي على كمية كافية من المواد البلاستيكية بحجم صغير نسبيًا. يُنصح بإدخال تركيبة محاليل الإعطاء إلى الأمعاء الدقيقة في أقرب وقت ممكن من تكوين الكيموس. يقدم MM Baklykova والمؤلفون المشاركون (1976) 3 خلائط لتغذية الأنبوب (الجدول 2).

  الجدول 2. تكوين المخاليط لتغذية المسبار
  مكونات المزيج	التركيب الكمي لمكونات الخليط ، ز
  	خليط ن 1	خليط N 2	مزيج N 3
  مرق اللحم	500	1000	2000
  لحم مسلوق	-	200	400
  سمنة	50	50	50
  بيض (صفار)	36	100	100
  الكريمة الحامضة	100	100	100
  عصير جزر	200	200	100
  عصير تفاح	200	200	100
  مشمش مجفف	150	100	100
  دقيق الشوفان	30	30	30
  سميد	-	-	40
  البطاطس	-	-	200

  يوصى باستخدام هذه الخلائط للتغذية الأنبوبية في غضون 5-6 أيام بعد الجراحة في القناة الهضمية. تتكون كل صيغة من جزأين A و B ، يتم تخزينهما بشكل منفصل في الثلاجة وخلطهما مباشرة قبل الاستهلاك. الجزء ب يحتوي على مغلي المشمش المجفف والجزر وعصير التفاح. يتم إضافة الكمية المقدرة من الماء والملح قبل الاستخدام. احقني 400-500 مل من الخليط من خلال مسبار 3-4 مرات في اليوم. بالإضافة إلى ذلك ، يتم تضمين 5-10 ملغ من نيروبول في الخليط مرة كل 3 أيام.

  في الوقت الحاضر ، بالنسبة للأمعاء ، بما في ذلك المسبار والتغذية ، يتم استخدام الإنتاج الصناعي ، خليط غذائي متوازن كيميائيًا ، سهل الهضم (يحتوي 1 مل من الخليط على 6.3-8.4 كيلو جول ، أو 1.5-2 كيلو كالوري). يحتوي معظمها بحجم 1500-3000 مل على مجموعة كاملة من العناصر الغذائية والفيتامينات والأملاح.

  1. مصنوع من الحليب والقشدة والبيض والمرق وعصائر الخضار مع إضافة المنتجات المطحونة جيدًا (اللحوم والأسماك والجبن) ؛
  2. من منتجات أغذية الأطفال ("الأطفال" ، "الأطفال" ، "الصحة" ، إلخ.) ؛
  3. مخاليط مختلفة للتغذية المعوية (بروتين ، خالي من الدهون ، خالي من اللاكتوز ، إلخ) ؛
  4. المخاليط المعلبة للإنتاج الصناعي من المنتجات الطبيعية (اللحوم والخضروات واللحوم والحبوب والحليب والحبوب والحليب والفواكه والفواكه والخضروات) ؛
  5. مخاليط صناعية "فورية" تعتمد على البروتينات والدهون والكربوهيدرات من أصل نباتي ("Naga-Sonda" و "Warranty" و "Traumacal" وما إلى ذلك) ؛
  6. حمية "عنصرية" من مزيج من الأحماض الأمينية الاصطناعية والسكريات البسيطة والفيتامينات والمعادن ذات المحتوى المنخفض من الدهون ("Vivonex" ، "Flexical" ، "Vivasorb" ، إلخ).
• [مشاهده] .

  مضاعفات التغذية المعوية (الأنبوبية)

  1. الالتهاب الرئوي التنفسي.

     الوقاية:

     1. يتم رفع نهاية رأس السرير باستمرار بمقدار 30 درجة بطريقة التنقيط المستمر وبعد ساعة واحدة على الأقل من جلسة التغذية الجزئية ؛
     2. استخدام تفضيلي للطريقة المستمرة ؛
     3. مراقبة موقع المسبار وكمية المحتوى المتبقي كل 6 ساعات ؛
     4. تركيب المسبار خلف البواب.
  2. إسهال.

     الوقاية:

     1. تطبيق الطريقة المستمرة ؛
     2. باستخدام منتجات خالية من اللاكتوز.
     3. تربية مخاليط المغذيات.
  3. الجفاف (الثانوي) نتيجة إدخال المحاليل المركزة.

     الوقاية: موعد إضافي للحجم الكلي لخليط الماء بنسبة 50٪ ، إذا لم يتم تناوله بطرق أخرى.

  4. اضطرابات التمثيل الغذائي.

     الوقاية: مراقبة سريرية ومخبرية دقيقة.

  5. المضاعفات المرتبطة بإدخال المسبار (الصدمة) أو وجوده لفترة طويلة في القناة الهضمية (التقرحات).

     الوقاية: استخدام مجسات البولي يوريثين بالحرارة.

التغذية الوريدية

دواعي الإستعمال [مشاهده] .

• فقدان أكثر من 10٪ من وزن الجسم في فترات ما قبل الجراحة وبعدها ؛
• عدم القدرة على تناول الطعام لمدة 5 أيام أو أكثر (العديد من الاختبارات التشخيصية ، انسداد معوي ، التهاب الصفاق ، عدوى شديدة) ؛
• تهوية ميكانيكية طويلة الأمد
• التهاب الأمعاء والقولون الناخر ، ضعف الهضم وامتصاص الطعام أو غيره من الأمراض التي تهدد الحياة عند الأطفال الخدج والأطفال حديثي الولادة ؛
• عيوب النمو الخلقية (رتق الأمعاء ، الناسور الرغامي المريئي ، إلخ) ؛
• متلازمة الأمعاء القصيرة
• الحاجة إلى التفريغ الوظيفي للأمعاء في التهاب البنكرياس الحاد ، النواسير المعوية ، الإسهال الإفرازي.
• ضرر انسداد للأنبوب المعوي الذي يتداخل مع التغذية المعوية ؛ الإصابات والحروق الشديدة التي تزيد بشكل كبير من متطلبات التمثيل الغذائي أو تستبعد التغذية المعوية ؛
• العلاج الإشعاعي أو الكيميائي في ممارسة الأورام ، عندما تكون التغذية المعوية مستحيلة ؛
• بعض الأمراض الالتهابية في القناة الهضمية.
• التهاب القولون التقرحي ، ومرض كرون ، وما إلى ذلك ؛
• غيبوبة؛
• علم الأمراض العصبية (الشلل البصلي الكاذب ، وما إلى ذلك) ، عندما يتم الجمع بين التغذية الوريدية والأنبوب.

• فقدان الوزن سريع البداية> 10٪ ؛
• محتوى الألبومين في الدم أقل من 35 جم / لتر ؛
• يقل سمك ثنية الجلد في العضلة ثلاثية الرؤوس العضدية عن 10 مم عند الرجال وأقل من 13 مم عند النساء ؛
• محيط منتصف الكتف أقل من 23 سم عند الرجال وأقل من 22 سم عند النساء ؛
• عدد الخلايا الليمفاوية في الدم أقل من 1.2-10 9 / لتر ؛
• انخفاض في مؤشر إفراز الكرياتينين.

قبل البدء في التغذية بالحقن ، من الضروري القضاء على عوامل مثل الألم ونقص حجم الدم وتضيق الأوعية والصدمة الرضحية والتقلبات المفرطة في درجة حرارة الجسم.

الهدف الرئيسي من التغذية الوريدية هو تلبية احتياجات الجسم من البلاستيك ، ومنع انهيار البروتينات الخلوية ، وكذلك تعويض الطاقة وتوازن الماء والكهارل. إذا لم يتم تحقيق ذلك ، فإن الجسم يستخدم احتياطياته المحدودة: الجلوكوز والجليكوجين والدهون والبروتينات ؛ في نفس الوقت يفقد المريض الكتلة. خسارة يومية قدرها 10 غرام من النيتروجين تعادل فقدان 60 غرامًا من البروتين الموجود في 250 غرامًا من العضلات. تكون الخسائر كبيرة بشكل خاص أثناء العمليات المكثفة.

تختلف متطلبات الطاقة بشكل كبير من مريض لآخر. التمييز بين الحد الأقصى والمتوسط ​​والحد الأدنى من متطلبات الطاقة:

في حالة الراحة ، يتطلب 1 كجم من وزن الجسم 105-126 كيلو جول (25-30 كيلو كالوري) ، بما في ذلك 1 جرام / يوم من البروتين. نتيجة لتسارع الأيض أثناء الحمى أو المواقف العصيبة أو بعد الجراحة ، تزداد الحاجة إلى الطاقة. تتطلب زيادة درجة حرارة الجسم بمقدار 1 درجة مئوية زيادة الطاقة بنسبة 10٪. الحد الأدنى لمتطلبات الطاقة لمريض يزن 70 كجم في فترة ما بعد الجراحة هو 7531 كيلو جول (1800 كيلو كالوري) (Yu.P. Butylin et al. ، 1968 ؛ V.P.Smolnikov ، A.V. Sudzhyan ، 1970 ؛ V.D. Bratus et al. ، 1973) .

لاستخدام التغذية بالحقن

• الكربوهيدرات (1 غرام من الكربوهيدرات - 18 كيلوجول) ،
• البروتينات (1 غرام من البروتين - 17 كيلو جول) ،
• دهون (1 غرام دهون - 38 كيلوجول)
• كحول متعدد الهيدروكسيل.

لا يمكن إعطاء أي من هذه المواد جافة عن طريق الوريد. لذلك ، مطلوب حد أدنى معين من السائل لحلها.

عند التخطيط للعلاج ، يجب مراعاة ثلاثة عوامل مترابطة: الحد الأدنى من حاجة المريض للسوائل والكهارل ، الحد الأقصى لتحمل السوائل ، الحاجة إلى الطاقة والأدوية المختلفة.

من الصعب جدًا توفير الطاقة المطلوبة إذا كان حجم السائل المحقون يتجاوز BCC. في الوقت نفسه ، من المعروف أن تلبية احتياجات الطاقة تزيد بشكل كبير من الحد الأقصى من التحمل. يتم تحديد الحد الأدنى من الحاجة إلى الماء من خلال الإفراز الفعال للمنتجات السامة عن طريق الكلى والحد الأدنى للحجم الذي يمكن فيه إذابة المواد التي يتم إدخالها من الخارج. يتم تحديد الحد الأقصى من التحمل من خلال الحد الأقصى من إفراز الكلى وقدرة الكلى على تمييع البول. الكمية الأكثر منطقية هي 150 مل من الماء لكل 418 كيلوجول (100 سعرة حرارية) من التمثيل الغذائي القاعدي (V.D.Bratus et al. ، 1973). تختلف هذه القيمة باختلاف المرضى حسب حالة التوازن.

الكربوهيدرات في التغذية الوريدية

تعتبر الكربوهيدرات مصدرًا للطاقة "الكبيرة" ، فهي تشارك بشكل مباشر في التمثيل الغذائي الخلالي ، وتمنع تطور نقص السكر في الدم ، والكيتوزية ، وتعوض نقص الجليكوجين ، وتوفر طاقة "مباشرة" للجهاز العصبي المركزي والكبد. على عكس البروتينات ، فإنها لا تشكل بقايا تتطلب إفراز كلوي. محاليل الجلوكوز عالية التركيز لها تأثير مدر للبول.

للتغذية بالحقن ، يتم استخدام محاليل الجلوكوز والفركتوز والسوربيتول والإكسيليتول والكحول الإيثيلي. لها قيم مختلفة ويجب تطبيقها بطريقة مستهدفة. يتم استقلاب الفركتوز في الكبد والأنسجة الدهنية والكلى والغشاء المخاطي المعوي. لا يتغير تحوله حتى عند اضطراب استقلاب الجلوكوز في الكبد. يتم تحويل الفركتوز إلى جليكوجين أسرع من الجلوكوز. مع زيادة إطلاق السكرية في فترة ما بعد الجراحة ، يتم الحفاظ على تحمل الفركتوز ، ولكن على العكس من ذلك ، يتم تقليل الجلوكوز. الفركتوز له تأثير مضاد للجينات أقوى من الجلوكوز. يمكن استخدامه بدون الأنسولين. يحدث تبادل الجلوكوز في جميع الأعضاء ، لكن الدماغ والعضلات بحاجة إليه بشكل خاص. لذلك ، يشار إلى الجلوكوز لتوفير الطاقة للعضلات والدماغ ، والفركتوز - لتلف الكبد ، والحماض الكيتوني وفي فترة ما بعد الجراحة. في الممارسة السريرية ، يتم استخدام محاليل 5٪ و 10٪ و 20٪ من الفركتوز والجلوكوز. يمكن أن تؤدي التركيزات الأعلى (30-40٪) إلى تطور التهاب الوريد الخثاري وتعطيل تبادل الماء (الجفاف بسبب إدرار البول التناضحي). يتناقص تواتر التهاب الوريد الخثاري مع ضخ محاليل التركيزات المشار إليها في الأوردة المركزية. يحترق الجلوكوز بمقدار 10 جرام في غضون ساعة واحدة ، ويسرع الأنسولين من هذه العملية. يمكن إعطاء الفركتوز بشكل أسرع إلى حد ما من الجلوكوز.

يتم نقل الإكسيليتول والسوربيتول واستقلابهما بدون أنسولين ولهما تأثير مضاد للجينات. يتم تحويل الإكسيليتول إلى حمض الجلوكورونيك ، لذلك فهو يستخدم بشكل خاص لاضطرابات وظائف الكبد. يتم تكسير السوربيتول إلى سكر الفواكه. له تأثير مدر للبول ومدر للبول ومحفز للتمعج ، كما أنه يحسن الخصائص الانسيابية للدم. الجانب السلبي هو زيادة إزالته عن طريق الكلى ، وكذلك القدرة على تفاقم الحماض الأيضي (A.P. Zilber ، 1986).

يخزن الكحول الإيثيلي البروتينات والدهون في الجسم ، ويعمل ككربوهيدرات ، ويوفر بسرعة الطاقة اللازمة (1 غرام من كحول الإيثيل 96٪ يشكل 29.7 كيلوجول ، أو 7.1 كيلو كالوري). يمنع استخدام الكحول الإيثيلي في حالة فقدان الوعي وتلف الكبد. ليس له تأثير مضيق للقصبات وفي بعض الحالات يخفف من تشنج القصبات. لا يمكن للكحول الإيثيلي أن يحل محل الكربوهيدرات تمامًا ، ويُسمح بإدخاله بجرعات لا تسبب التسمم. يمكن إجراء ضخ الكحول مع الأحماض الأمينية والكربوهيدرات (P. Varga ، 1983). تركيز الكحول السام في الدم هو 1.0-1.5 ‰ ، وأقصى تركيز مسموح به هو 5 ‰. لتجنب التسمم ، يجب ألا تتجاوز الجرعة الإجمالية للكحول المعطاة يوميًا 1 جم / كجم بمعدل إعطاء محلول 5 ٪ من 17-20 مل / ساعة.

البروتينات في التغذية الوريدية

لا يمكن توفير التغذية الوريدية الكاملة بمحاليل السكر وحدها. يجب تلبية متطلبات البروتين اليومية. في جزيء البروتين ، يتم التعرف على 23 من الأحماض الأمينية مع جزيئات البروتين في الأنسجة البشرية. يتم تصنيفها على أنها غير قابلة للاستبدال وغير قابلة للاستبدال. يحتوي مزيج الأحماض الأمينية المثالية على كميات كافية من الأحماض الأمينية الأساسية وغير الأساسية. يوجد أدناه الحد الأدنى من المتطلبات اليومية للأحماض الأمينية الأساسية للبالغين.

حمض أميني	الحد الأدنى من المتطلبات اليومية ، ز	متوسط ​​الجرعة اليومية ، ز
فينيل ألانين	1,1	2,2
إيسولوسين	0,7	1,4
يسين	1,1	2,2
ميثيونين	1,1	2,2
ليسين	0,8	1,6
ثريونين	0,5	1
تريبتوفان	0,25	0,5
فالين	0,8	1,6

يشار إلى إدخال محاليل الأحماض الأمينية للتعويض عن نقص البروتين في التهاب الصفاق ، وفقدان الدم الشديد ، وتلف الأنسجة ، وانسداد الأمعاء ، والالتهاب الرئوي ، والدبيلة ، والصرف المطول للجروح والتجاويف ، والاستسقاء ، وعسر الهضم الشديد ، والتهاب الأمعاء ، والتهاب القولون التقرحي ، والتهاب السحايا وغيرها. أمراض حادة وخيمة.

موانع الاستعمال النسبية هي عدم المعاوضة القلبية ، والفشل الكبدي والكلوي ، وخاصة المصحوبة بزيادة في النيتروجين المتبقي ، والحماض الأيضي اللا تعويضي.

محاليل الدم والبلازما ومصل الدم والألبومين والبروتين ليست مناسبة جدًا للتغذية بالحقن. على الرغم من أن الدم يحتوي على حوالي 180 جم / لتر من البروتين (30 جم من بروتين البلازما و 150 جم من بروتين الهيموجلوبين) ، إلا أن استخدامه للتغذية بالحقن غير فعال ، نظرًا لأن عمر كريات الدم الحمراء المنقولة يتراوح من 30 إلى 120 يومًا ، وبعد ذلك فقط هذه المرة يتم تحويل البروتينات إلى مركب ضروري من الأحماض الأمينية ، لتدخل في عمليات التوليف. بالإضافة إلى ذلك ، يفتقر الهيموجلوبين إلى الأحماض الأمينية الأساسية آيسولوسين. أجزاء البروتين في بلازما الدم ضعيفة أيضًا في الأيزولوسين والتريبتوفان ، وعمرها النصفي طويل جدًا (الجلوبيولين - 10 أيام ، الألبومين - 26 يومًا).

تكمن أهمية الدم والبلازما وألبومين المصل المنقول في تعويض النقص المقابل: في حالة فقد الدم - نقل الدم ، مع نقص البروتين الكلي - البلازما ، مع نقص الألبومين - إعطاء ألبومين المصل.

عادة ، متطلبات البروتين هي 1 جم / كجم. في المرضى المصابين بأمراض خطيرة ، تزداد بشكل ملحوظ (V. Schmitt et al. ، 1985).

في الممارسة السريرية ، تستخدم على نطاق واسع تحلل البروتين (الكازين المائي ، الهيدروليسين والأمينوكروفين). عند نقعها ، يجب مراعاة القاعدة التالية: كلما زاد معدل إدخال البروتين المائي ، قل قابليته للهضم. في البداية ، يجب ألا يتجاوز معدل التسريب 2 مل / دقيقة. ثم يتم زيادته تدريجياً إلى 10-15 مل / دقيقة. في المرضى الذين يعانون من ضعف في وظائف الكبد ، يجب حقن المحاليل البروتينية ببطء شديد. في حالة النقص الحاد في البروتين ، يمكن إدخال 2 لتر من محللات البروتين في يوم واحد.

المادة الأولية لتحلل البروتين هي الكازين وبروتينات العضلات. الميزة الرئيسية لهذه المستحضرات هي أنها مصنوعة من منتجات غذائية طبيعية ذات تركيبة فسيولوجية من الأحماض الأمينية. في الوقت نفسه ، عندما تنقسم البروتينات إلى أحماض أمينية ، ليس من الممكن دائمًا تحقيق التحلل المائي الكامل: تبقى أجزاء من جزيئات البروتين في المحلول ، والتي لا تستخدم فقط كمواد مغذية ، ولكن لها أيضًا خصائص سامة. وهي مسؤولة عن النسبة المئوية المرتفعة نسبيًا من ردود الفعل التحسسية بعد الحقن (خاصة المتكررة) من مستحضرات التحلل المائي للكازين.

حلول الأحماض الأمينية هي الوسيلة الأكثر اكتمالا للتغذية بالحقن. فهي خالية تمامًا من البيروجين ومستقرة. يمكن تغيير تكوين مخاليط الأحماض الأمينية اعتمادًا على طبيعة المرض والنقص المكتشف في حمض أميني معين. من الناحية المثالية ، يجب أن تحتوي هذه الحلول على جميع الأحماض الأمينية الأساسية ، بالإضافة إلى كمية معينة من النيتروجين ، والتي يمكن للجسم من خلالها تكوين الأحماض الأمينية المتبقية بشكل مستقل. موانع استخدام محاليل الأحماض الأمينية هي الفشل الكلوي مع زيادة محتوى النيتروجين المتبقي ، وتلف الكبد الشديد. الجرعة اليومية هي 1-1.5 جم / كجم ، مع زيادة تقويض 1.5-2 جم / كجم. الحد الأدنى من المتطلبات اليومية هو 0.5 جم / كجم. يجب ألا يتجاوز معدل الإعطاء في الوريد 2 مل / كغ في الساعة للبالغين. تؤدي زيادة السرعة إلى زيادة فقدان الأحماض الأمينية في البول. الآثار الجانبية في شكل غثيان أو قيء نادرة للغاية.

يحتوي كل محلول من الأحماض الأمينية على الأطعمة اللازمة لتغطية نفقات الطاقة لتخليق البروتين والكهارل. لاستقلاب 1 جرام من النيتروجين ، يلزم 502-837 كيلو جول (120-200 كيلو كالوري) ، لذلك يتم تضمين السوربيتول أو إكسيليتول في المحلول. الجلوكوز غير مناسب لهذا الغرض ، حيث يمكن أن يشكل منتجات سامة مع الأحماض الأمينية أثناء التعقيم ، مما يعيق تحولها الإضافي. تستخدم العيادة حاليًا محلول متساوي التوتر 5٪ من أمينوفوسول (732 كيلو جول ، أو 175 كيلو كالوري) ، محلول مفرط التوتر 5٪ من أمينوسول على سوربيتول (1443.5 كيلو جول ، أو 345 كيلو كالوري) ، 5٪ محلول متساوي التوتر من أمينوفوسين (753 كيلو جول ، أو 180 كيلو كالوري. )). تحتوي هذه المحاليل على 10 مليمول / لتر صوديوم و 17 مليمول / لتر بوتاسيوم. يمتص الجسم عقار البوليامين المحلي ، الذي يحتوي على 13 من الأحماض الأمينية والسوربيتول ، بسهولة. يحتوي على 145 مجم من التربتوفان لكل 100 مل. تتراوح الجرعة اليومية من البوليامين من 400 إلى 1200 مل / يوم.

إلى جانب مستحضرات البروتين ، يجب تقديم المتبرعين بالكربوهيدرات والطاقة. خلاف ذلك ، يتم استهلاك الأحماض الأمينية في عمليات التبديد. إلى جانب ذلك ، من المستحسن إضافة كمية متوازنة من الإلكتروليتات. يعتبر البوتاسيوم ذا أهمية خاصة ، حيث يلعب دورًا نشطًا في عملية تخليق البروتين. الإدارة المتوازية للستيرويدات الابتنائية ، فيتامينات ب (B1 - 60 مجم ، B6 - 50 مجم ، B12 - 100 مجم) تسرع من تطبيع توازن النيتروجين المضطرب (GM Glants ، RA Krivoruchko ، 1983).

الدهون في التغذية الوريدية

تستخدم الدهون بنجاح في التغذية الوريدية نظرًا لقيمتها العالية من الطاقة: يحتوي 1 لتر من مستحلب الدهون بنسبة 10٪ على حوالي 5230 كيلو جول (1.23 كيلو كالوري). يتم نقل الدهون بالبروتينات الدهنية ويتم امتصاصها من الدم عن طريق الكبد (بشكل رئيسي) والجهاز الشبكي البطاني والرئتين والطحال ونخاع العظام.

يتحمل الكبد والرئتان العبء الرئيسي في عملية تحويل الدهون. في السنوات الأخيرة ، تم تطوير طرق لإنتاج مستحلبات دهنية جيدة التحمل ، والمواد الأولية لها هي بذور القطن وفول الصويا وزيت السمسم. يتم تثبيت هذه الزيوت (الدهون الثلاثية) بواسطة 1-2 مستحلب.

مؤشرات استخدام الدهون هي التغذية الوريدية ، التي يتم إجراؤها لفترة طويلة ، وخاصة الحالات التي يكون فيها تقييد السوائل ضروريًا - الفشل الكلوي ، انقطاع البول. تشمل المؤشرات الخاصة فقدان الشهية والتسمم بالباربيتورات والحمل والولادة المبكرة والتغذية الوريدية لحديثي الولادة.

موانع الاستعمال: الصدمة ، اضطراب التمثيل الغذائي للدهون (فرط شحميات الدم ، المتلازمة الكلوية) ، الانصمام الدهني ، أهبة النزفية ، التهاب البنكرياس الحاد ، تلف شديد في الكبد ، غيبوبة (باستثناء بولينا) ، تصلب الشرايين مع المظاهر السريرية الشديدة ، السكتة الدماغية واحتشاء عضلة القلب.

الجرعة: 1-2 جرام من الدهون لكل 1 كجم من وزن الجسم كل 24 ساعة ، مع وزن الجسم 70 كجم ، يلزم 100 جرام من الدهون (زجاجتان من محلول ليبوفوندين 10٪). بعد استخدام 10-15 قارورة من الليبوفوندين أو intralipid ، من الضروري أخذ قسط من الراحة لمدة 2-3 أيام وإجراء المراقبة المخبرية لعدد من المعلمات الوظيفية والمورفولوجية للكبد والدم (تخثر الدم ، تحديد درجة البلازما العكارة). يوصى بمعدل بطيء للتسريب. في البداية ، يكون المعدل 5 قطرات / دقيقة ، ثم خلال الدقائق العشر الأولى يرتفع إلى 30 نقطة ، ومع التسامح الجيد يمكن أن يصل إلى 5-8 جم / ساعة. مع ارتفاع معدل ضخ مستحلبات الدهون (أكثر من 20-30 نقطة في الدقيقة) ، تحدث آثار جانبية غير مرغوب فيها بسهولة ، وينتهك حد التسامح ، بسبب إفراز الكلى للمواد المحقونة جزئيًا. يُنصح بدمج مستحلبات الدهون مع محاليل الأحماض الأمينية وإضافة الهيبارين (5000 وحدة دولية لكل زجاجة من Lipofundin). يتم تخزين الدهون في الثلاجة عند 4 درجات مئوية ، ويتم تدفئتها إلى درجة حرارة الغرفة قبل التسريب. لا ينبغي اهتزازها ، لأن عملية إزالة الاستحلاب تحدث بسهولة مع آثار جانبية لاحقة. بعد الحقن داخل الشحميات ، لاحظنا في بعض الأحيان زيادة طفيفة في درجة حرارة الجسم ، واحمرار الوجه ، والقشعريرة والقيء (رد فعل فوري). رد الفعل المتأخر لإدخال الدهون (متلازمة Overluding) نادر للغاية ويتكون من تلف الكبد ، مصحوبًا باليرقان أو بدونه ، وإطالة اختبار البرومو-سلفالين ، وانخفاض مستوى البروثرومبين ، وتضخم الطحال. في الوقت نفسه ، لوحظ فقر الدم ونقص الكريات البيض ونقص الصفيحات والنزيف. إذا لوحظت الجرعة ومعدل الإعطاء ، يمكن منع الآثار الجانبية.

وفقًا لـ Harrison (1983) ، فإن حقن مستحلبات الدهون يقلل من قدرة انتشار الرئتين ويقلل PaO 2. تم وصف ملاحظات تراكم الدهون في رئتي الخدج الذين تلقوا جرعات زائدة من الدهون ، مما أدى إلى انتهاك نسبة التهوية والتروية وتطور فشل الجهاز التنفسي. لذلك ، يجب أن يتم تعيين الدهون والمكونات الأخرى للتغذية الوريدية للمرضى المصابين بأمراض خطيرة مع علامات فشل الجهاز التنفسي بحذر شديد ، تحت رقابة سريرية ومخبرية دقيقة.

لكل مريض ، يجب وضع خطة ضخ فردية ، تنص على مراعاة القواعد التالية:

1. يجب ألا يتجاوز معدل إدخال الجلوكوز معدل استخدامه في الجسم - لا يزيد عن 0.5 جم / (كجم / ساعة) ؛
2. يجب إدخال مخاليط من الأحماض الأمينية والمحللات المائية في وقت واحد مع المواد التي توفر الطاقة لاستيعابها (يتطلب 1 جرام من النيتروجين المقدم 800 كيلو جول ، أو 3349 كيلو كالوري من الطاقة) ؛
3. يجب أن تكون جرعة الفيتامينات القابلة للذوبان في الماء ضعف الاحتياجات اليومية لهم ؛ مع التغذية الوريدية على المدى الطويل ، من الضروري إدخال الفيتامينات التي تذوب في الدهون ؛
4. يتم التخلص من نقص العناصر النزرة عن طريق نقل بلازما الدم 2-3 مرات في الأسبوع والدم (الحديد) ؛ يتم تجديد الحاجة إلى الفوسفور (30-60 مليمول / يوم) بمحلول KH 2 PO 2 (MV Danilenko et al. ، 1984).

يوصى بمزيج من الأحماض الأمينية مع محاليل مركزة من السكر والإلكتروليتات الأساسية. في حالات خاصة ، يتم إضافة المستحلبات الدهنية. مطلوب إمدادات طاقة كافية لضمان دمج الأحماض الأمينية في تخليق البروتين. تعتبر الجرعة الدقيقة لمحاليل التسريب لكل وحدة زمنية مهمة بشكل خاص عند الأطفال حديثي الولادة ، وكذلك في إعطاء المواد الفعالة. لتحديد التكرار المطلوب للقطرات ، يمكن افتراض أن 15-20 قطرة هي 1 مل.

تعتبر التغذية الوريدية مهمة صعبة نسبيًا ، حيث يفقد الجسم تنظيمه الخاص. في أول فرصة ، من الضروري استخدام المسار المعوي جزئيًا على الأقل. هذا ما يبرره بشكل خاص في المرضى الذين يعانون من إصابات الدماغ الرضحية ، والحروق العميقة الشديدة ، والكزاز ، الذين لا يمكن تغطية حاجتهم إلى الطاقة من خلال التغذية الوريدية وحدها.

في مثل هذه الحالات ، يمكن للتغذية المعوية والحقنية المشتركة أن توفر الحاجة إلى البروتينات ، وتطبيع الطاقة وتوازن الماء والملح.

العلاج بالتسريب لإدرار البول القسري لصدمة الحروق الشديدة

طريقة: إدارة مدرات البول التناضحية العلاج ببدائل المنحل بالكهرباء في حالة عدم وجود أمراض مصاحبة شديدة ، تزداد كمية السوائل المحسوبة بنسبة 30٪. للبالغين الحجم اليومي للسائل - 6-10 لترات - ينقسم إلى ثلاثة أجزاء. بولي جلوسين 400 مل هيمودز 400 مل نوفوكايين 250 مل جلوكوز 10٪ 400 مل صودا 4٪ 250 مل مانيتول 10٪ 500 مل قارع الأجراس 400 مل يتم إعطاء جزأين من الجرعة اليومية في أول 6-9 ساعات. الجزء الأول يستمر 1.5-2 ساعات ، الجزء الثاني - 6-9 ساعات. الجزء الثالث - في النصف الثاني من اليوم الأول. أثناء التسريب ، التحكم في النبض ، الضغط ، CVP ، درجة الحرارة ، إخراج البول كل ساعة.

ابدأ بالتسريب بمزيج الجلوكوز - نوفوكائين ، مع انخفاض ضغط الدم - مع بولي جلوسين. بعد إدخال غاز الصودا ، مانيتول 10٪ - 500.0 أو يوريا 15٪ - 400.0. إذا كان التأثير غير كاف (+) لازكس 40-100 مجم. لتخفيف التشنج الكلوي - نوفوكائين ، أمينوفيلين ، بينتامين 1 مجم / كجم عن طريق تسرع. قلونة البلازما تحت سيطرة التوازن الحمضي القاعدي. تصحيح أعمى للحماض 4٪ صودا أو تريسامين 200-300 مل. كمية البول التي تفرز هي مؤشر على كفاية العلاج بالسوائل معدل إدرار البول 80-100 مل في الساعة مع العلاج الناجح لصدمة الحروق ، في اليوم الثاني ، يتم سكب النصف الثاني من السائل المحسوب ، ويتم إلغاء الصودا ، وترتبط مستحضرات البروتين - الألبومين ، والبروتين ، والبلازما. ملامح طريقة إدرار البول يمكن أن يثق به طاقم التمريض إدخال 2/3 الكمية اليومية في أول 8-12 ساعة استخدام مدرات البول على خلفية الحصار العقدي دون انخفاض ضغط الدم ، مما يسمح لك بحل انقطاع البول نتيجة العلاج ، تقلصت مرحلة قلة البول إلى 2-2.5 ساعة ، وبنهاية اليوم الأول خرج المرضى من حالة الصدمة. كانت قلة البول 4-6 ساعات ، وتنتج 2-3 أيام.

العلاج بالسوائل هو علاج السوائل بالحقن. هدفها الرئيسي هو استعادة والحفاظ على حجم ونوعية السوائل في جميع مناطق الماء في الجسم - في الأوعية الدموية وخارج الخلية والخلوية. يتم استخدام العلاج بالتسريب فقط في الحالات التي يكون فيها المسار المعوي لامتصاص السوائل والكهارل مستحيلًا أو محدودًا ، أو يكون هناك فقد كبير للدم يتطلب تعويضًا فوريًا.

يجب إجراء ضخ المحاليل مع الأخذ في الاعتبار الانتهاكات الحالية لنظام تنظيم استقلاب الماء والكهارل ، حيث تشارك بشكل أساسي الكلى والغدد الكظرية والغدة النخامية والرئتين. تتعطل هذه اللوائح في مجموعة متنوعة من الحالات والأمراض ، على سبيل المثال ، الصدمة والقلب والفشل الكلوي ، في فترة ما بعد الجراحة ، مع فقدان الجهاز الهضمي ، وعدم التوازن في تناول وإفراز السوائل.

يشمل العلاج بالتسريب العلاج الأساسي ، أي ضمان الاحتياجات الفسيولوجية للجسم من الماء والكهارل ، والعلاج التصحيحي ، والغرض منه تصحيح الانتهاكات الحالية لتوازن الماء والكهارل ، بما في ذلك تركيز البروتينات والهيموجلوبين في الدم. يتكون الحجم الإجمالي للعلاج بالتسريب من جزأين: 1) حجم وتركيب وسائط التسريب لتوفير أساسي ؛ 2) حجم وتركيب وسائط التسريب لتصحيح الانتهاكات. وبالتالي ، فإن الحجم اليومي للعلاج بالتسريب ، اعتمادًا على الاضطرابات المحددة ، يمكن أن يكون كبيرًا أو مساويًا فقط للظروف الفسيولوجية للحفاظ على توازن الماء والكهارل.

لوضع برنامج عام للعلاج بالتسريب ، من الضروري إعادة حساب المحتوى الكلي للشوارد والمياه الحرة في المحاليل. الكشف عن موانع لتعيين واحد أو آخر من مكونات العلاج. من خلال تعديل محاليل التسريب الأساسية وإضافة مركزات الإلكتروليت ، يتم إنشاء الأساس لعلاج السوائل المتوازن. كقاعدة عامة ، مع العلاج بالتسريب أثناء تنفيذ البرنامج ، يلزم التصحيح. يجب تعويض الخسائر المرضية المستمرة بشكل مناسب. في الوقت نفسه ، يجب قياس حجم وتركيب السوائل المفقودة (إفرازات من المعدة والأمعاء ، من خلال المصارف ، وإدرار البول ، وما إلى ذلك) بدقة وتحديد تركيبها إن أمكن. إذا فشل ذلك ، فمن الضروري المتابعة من بيانات الأيونوجرام واختيار الحلول المناسبة.

طاولة يوضح الشكل 26.1 تكوين المنحل بالكهرباء لسوائل الجسم. باستخدام الجدول ، حدد وسائط التسريب اللازمة المقابلة للخسائر المرضية. في الاضطرابات الشديدة جدًا ، من الضروري إجراء تصحيح شامل ، وتكون نسبة الحلول الأساسية صغيرة. في هذه الحالات ، يتم استخدام الحلول الأساسية كإضافة للحلول التصحيحية.

الجدول 26.1.

فقدان الماء والشوارد في السوائل البيولوجية

سائل	متوسط ​​حجم الخسائر ، مل / 24 ساعة	تركيز المنحل بالكهرباء ، مليمول / لتر
		نا +	ك +	Cl -	NSO 3 -
بلازما الدم		136-145	3,5-5,5	98-106	23-28
عصير المعدة	2500
تحتوي على HC1		10-110	1-32	8-55	0
HC1 خالية		8- 120	1-30	1000	20
الصفراء	700-1000	133-156	3,9-6,3	83-110	38
عصارة البنكرياس	1000	113-153	2,6-7,4	54-95	110
سر الأمعاء الدقيقة	3000	72-120	3,5-6,8	69- 127	30
»فغر اللفائفي الجديد	100-4000	112-142	4,5-14	93-122	30
"" قديم	100-500	50	3	20	15-30
»فغر عنق الرحم	100-3000	48-116	11,1-28,3	35-70	15
جزء البراز السائل	100	10	10	15	15
يعرق	500-4000	30-70	0-5	30-70	0

العلاج بالتسريب

في جميع الحالات ، يشترط وضع برنامج العلاج بالتسريب مع تبريره في التاريخ الطبي. أهم شروط صحة العلاج بالتسريب: الجرعة ، ومعدل التسريب ، وتكوين المحاليل. يجب أن نتذكر أن الجرعة الزائدة غالبًا ما تكون أكثر خطورة من بعض حالات نقص السوائل. يتم إجراء تسريب الحلول ، كقاعدة عامة ، على خلفية نظام مضطرب لتنظيم توازن الماء ، وبالتالي فإن التصحيح السريع غالبًا ما يكون مستحيلًا وخطيرًا. عادةً ما تتطلب الانتهاكات الشديدة لتوازن الماء والكهارل وتوزيع السوائل علاجًا طويل الأمد لعدة أيام. عند إجراء العلاج بالتسريب ، يجب إيلاء اهتمام خاص للمرضى الذين يعانون من قصور القلب والرئة والكلى والمرضى المسنين والشيخوخة. من الضروري مراقبة الحالة السريرية للمريض وديناميكا الدم والتنفس وإدرار البول. تتحقق أفضل الظروف من خلال مراقبة وظائف القلب والرئتين والدماغ والكلى. كلما زادت خطورة حالة المريض ، زاد فحص البيانات المختبرية وقياس المؤشرات السريرية المختلفة. وزن المريض اليومي (الميزان السرير) له أهمية كبيرة. في المتوسط ​​، يجب ألا تزيد الخسائر النموذجية عن 250-500 جم يوميًا.

طرق إدارة محاليل التسريب

مسار الأوعية الدموية.

العلاج المعمم. في أغلب الأحيان ، يتم إدخال محاليل التسريب عن طريق بزل الوريد في الكوع. على الرغم من استخدامه على نطاق واسع ، فإن طريقة الإدارة هذه لها عيوب. التسرب المحتمل للمحلول في الأنسجة تحت الجلد والعدوى والتخثر الوريدي. يتم استبعاد إدخال المحاليل المركزة ومستحضرات البوتاسيوم التي تهيج جدار الأوعية الدموية وما إلى ذلك. في هذا الصدد ، يُنصح بتغيير موقع البزل بعد 24 ساعة أو عند ظهور علامات الالتهاب. من الضروري تجنب الضغط على الذراع فوق موقع البزل ، حتى لا تعيق تدفق الدم على طول الوريد. يحاولون عدم حقن محاليل مفرطة التوتر.

يوفر الثقب عن طريق الجلد مع إدخال microcatheters في أوردة الذراع حركة كافية للطرف ويزيد بشكل كبير من موثوقية إدخال الوسائط. يستبعد القطر الصغير للقسطرة إمكانية التسريب الهائل. وهكذا ، تبقى مساوئ مسار البزل.

يسمح لك التنفيس (قسطرة مع التعرض للوريد) بإدخال القسطرة في الوريد الأجوف العلوي والسفلي. يظل خطر الإصابة بعدوى الجرح والتخثر الوريدي طوال مدة بقاء القسطرة في الأوعية.

القسطرة عن طريق الجلد للوريد الأجوف العلوي من خلال النهجين تحت الترقوة وفوق الترقوة والوريد الوداجي الداخلي لها مزايا لا شك فيها للعلاج بالتسريب. أطول فترة عمل لجميع المسارات المتاحة ، القرب القلبي ومعلومات الضغط الوريدي المركزي ممكنة. إن إدخال العوامل الدوائية يعادل الحقن داخل القلب. أثناء الإنعاش ، يجب ضمان نسبة عالية من التسريب. يسمح هذا المسار بتحفيز الشغاف. في الوقت نفسه ، لا توجد قيود على إدخال وسائط التسريب. يتم تهيئة ظروف السلوك النشط للمريض ، وتسهيل العناية به. احتمالية الإصابة بالتخثر والعدوى ضئيلة ، إذا تم اتباع جميع قواعد التعقيم والعناية بالقسطرة. المضاعفات: أورام دموية موضعية ، صدري دموي ، استسقاء صدري.

علاج خاص.

تتميز قسطرة الوريد السري والتسريب داخل السرة بخصائص التسريب في الوريد المركزي. تُستخدم ميزة الإعطاء داخل الأعضاء في أمراض الكبد ، ولكن لا توجد إمكانية لقياس CVP.

يشار إلى الحقن داخل الأبهر بعد قسطرة الشريان الفخذي عن طريق الجلد أثناء الإنعاش لضخ الوسائط وتحسين تدفق الدم الإقليمي وإيصال الأدوية إلى أعضاء البطن. يفضل الإعطاء داخل الأبهر لإنعاش السوائل الهائل. يتيح المسار الشرياني الحصول على معلومات دقيقة حول تكوين الغاز في الدم و CBS عند فحص عينات الدم المقابلة ، وكذلك لمراقبة ضغط الدم ، لتحديد MOC بواسطة طريقة تصوير الدورة الدموية.

مسار غير وعائي.

يتضمن الإعطاء المعوي وجود مسبار رقيق في الأمعاء ، يتم إجراؤه هناك أثناء الجراحة أو باستخدام تقنيات التنظير الداخلي.

عند إدخالها في الأمعاء ، يتم امتصاص المحاليل متساوية التوتر والمالحة والجلوكوز ، المختارة خصيصًا للتغذية المعوية للخليط ، جيدًا.

إن إعطاء المحاليل عن طريق المستقيم محدود ، لأنه من الممكن عمليا استيعاب الماء فقط في الأمعاء.

الإدارة تحت الجلد محدودة للغاية (يُسمح فقط بإدخال محاليل متساوية التوتر من الأملاح والجلوكوز). يجب ألا يزيد حجم السوائل المحقونة في اليوم عن 1.5 لتر.

قسطرة الأوردة والشرايين

قسطرة الوريد الأجوف العلوي.

يتم إجراء قسطرة الوريد الأجوف العلوي من خلال الوريد تحت الترقوة أو الوريد الوداجي الداخلي. يتميز الوريد تحت الترقوة بموقعه الدائم ، والذي يتم تحديده من خلال المعالم الطبوغرافية والتشريحية الواضحة. الوريد ، بسبب ارتباطه الوثيق بالعضلات واللفافة ، له تجويف ثابت ولا ينهار حتى مع نقص حجم الدم الحاد. يبلغ قطر الوريد لدى الشخص البالغ 12-25 ملم. تمنع السرعة الكبيرة لتدفق الدم في الوريد تكون الخثرة.

أدوات وإكسسوارات

1) مجموعة من القسطرة البلاستيكية التي تستخدم لمرة واحدة بطول 18-20 سم وقطر خارجي من 1 إلى 1.8 مم. يجب أن تحتوي القسطرة على قنية وسدادة ؛

2) مجموعة من الموصلات مصنوعة من النايلون بطول 50 سم وبسمك يتم اختياره وفقًا لقطر التجويف الداخلي للقسطرة ؛

3) إبر لثقب الوريد تحت الترقوة بطول 12-15 سم بقطر داخلي يساوي القطر الخارجي للقسطرة ، وطرف مشحذ بزاوية 35 درجة ، على شكل إسفين ومثني على قاعدة الإبرة المقطوعة بمقدار 10-15 درجة. هذا الشكل من الإبرة يسهل اختراق الجلد والأربطة والأوردة ويحمي تجويف الوريد من الأنسجة الدهنية. يجب أن يكون هناك شق على قنية الإبرة ، مما يسمح لك بتحديد موقع نقطة الإبرة وقطعها أثناء الثقب. يجب أن تحتوي الإبرة على قنية للاتصال المحكم بالمحقنة ؛

4) حقنة 10 مل.

5) إبر الحقن للحقن تحت الجلد والعضل.

6) مشرط مدبب ، مقص ، ماسك إبرة ، ملاقط ، إبر جراحية ، حرير ، جص لاصق. يجب أن تكون جميع المواد والأدوات معقمة.

يتم إجراء التلاعب من قبل الطبيب وفقًا لجميع قواعد العقم. يعالج الطبيب يديه ويضع قناعًا وقفازات معقمة. يتم معالجة الجلد في موقع البزل على نطاق واسع بمحلول كحول من اليود ، ويتم تغطية المجال الجراحي بمنشفة معقمة. وضع المريض أفقي. يتم وضع أسطوانة ارتفاعها 10 سم أسفل عظام الكتف ، ويجب تدوير الرأس في الاتجاه المعاكس للثقب. يتم رفع طرف الساق بزاوية 15-20 درجة لمنع انسداد الهواء في حالة الضغط الوريدي السلبي. في أغلب الأحيان ، يتم استخدام التخدير الموضعي مع محلول نوفوكايين. في الأطفال ، يتم إجراء العملية تحت التخدير العام - تخدير قناع الفلوروثان.

تتكون قسطرة الوريد الأجوف العلوي من مرحلتين: ثقب في الوريد الأجوف وإدخال قسطرة في الوريد الأجوف. يمكن إجراء ثقب الوريد عن طريق الوصول تحت الترقوة وفوق الترقوة. من الأنسب استخدام الوريد الأيمن تحت الترقوة ، لأنه أثناء ثقب الوريد تحت الترقوة الأيسر ، هناك خطر حدوث تلف في القناة الليمفاوية الصدرية ، والتي تتدفق إلى الزاوية الوريدية عند التقاء الأوردة الوداجية الداخلية والأوردة تحت الترقوة اليسرى.

يمكن إجراء ثقب في الوريد تحت الترقوة من نقاط مختلفة: Aubaniak و Wilson و Dzhiles و Ioffe. تقع نقطة Aubaniac على بعد 1 سم تحت الترقوة على طول الخط الذي يقسم الثلث الداخلي والثلث الأوسط من الترقوة ، ونقطة ويلسون هي 1 سم تحت الترقوة على طول الخط الأوسط الترقوة ، ونقطة جيلز 1 سم تحت الترقوة و 2 سم إلى الخارج من الترقوة. القص ، نقطة Ioffe - عند قمة الزاوية القصية الترقوية الخشائية المتكونة من الحافة العلوية للترقوة والساق الجانبية للعضلة القصية الترقوية الخشائية (الشكل 26.1). في كثير من الأحيان ، يتم ثقب الوريد تحت الترقوة من نقطة Aubaniac.

بعد التخدير ، يضع المشغل إبرة ثقب على المحقنة ويسحب محلول نوفوكائين فيها. في موقع البزل ، يتم ثقب الجلد إما بمشرط أو إبرة. الإبرة متقدّمة للأعلى وللداخل ، ويجب أن تنزلق نهايتها على طول السطح الخلفي للترقوة. أثناء دفع الإبرة ، يتم سحب مكبس المحقنة قليلاً للخلف. يشير ظهور الدم في المحقنة إلى أن الإبرة قد دخلت تجويف الوريد تحت الترقوة. يتم فصل المحقنة عن الإبرة ويتم قثطرة الوريد وفقًا لطريقة سيلدينجر. للقيام بذلك ، يتم إدخال موصل من خلال تجويف الإبرة في الوريد. إذا لم تنتقل إلى الوريد ، فأنت بحاجة إلى تغيير موضع الإبرة ، أو وضعها بشكل موازٍ لعظمة الترقوة ، أو لف الإبرة حول محورها. التقديم القوي للدليل غير مقبول. تتم إزالة الإبرة ، ويبقى الدليل في الوريد. ثم يتم إدخال قسطرة من البولي إيثيلين بطول 10-15 سم على طول السلك التوجيهي بحركات دورانية لطيفة ، ويتم إزالة السلك التوجيهي. تأكد من أن القسطرة في مكانها الصحيح عن طريق توصيل حقنة بها وسحب المكبس برفق. مع الوضع الصحيح للقسطرة ، يتدفق الدم بحرية في المحقنة. تمتلئ القسطرة بمحلول الهيبارين - بمعدل 1000 وحدة لكل 5 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر. قنية القسطرة مغلقة بسدادة. يتم ترك القسطرة في الوريد وخياطتها بالجلد.

غالبًا ما يكون سبب فشل قسطرة الوريد الأجوف العلوي من خلال الوريد تحت الترقوة هو انتهاك تقنية الإجراء. لإدخال القسطرة ، يجب استخدام تقنية Seldinger ، أي إدخال القسطرة من خلال سلك التوجيه. إدخال القسطرة من خلال تجويف إبرة عريضة مصحوب بصدمة أكبر للوريد ، لذلك من غير المناسب استخدامها (الشكل 26.2).

في حالات فرط الوهن والمرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة ، فإن نقطة أوبانيك هي الأكثر ملاءمة. في الأطفال الصغار ، يجب إدخال الإبرة في منتصف الخط المحدد تقليديًا بين قمة الإبط والحافة العلوية للنهاية القصية للترقوة باتجاه سطحها الخلفي.

ثقب وقسطرة الوريد الوداجي الداخلي.يقع الوريد الوداجي الداخلي تحت العضلة القصية الترقوية الخشائية ويتم تغطيته بلفافة عنق الرحم. يمكن ثقب الوريد من ثلاث نقاط ، لكن النهج المركزي السفلي هو الأكثر ملاءمة. يتم وضع المريض في وضع أفقي ، ويتم تشغيل الرأس في الاتجاه المعاكس. تحديد المثلث بين الساقين الإنسي (القص) والجانبي (الترقوة) للعضلة القصية الترقوية الخشائية في موقع ارتباطهم بالقص. يقع الجزء النهائي من الوريد الوداجي الداخلي خلف الحافة الوسطى للساق الجانبي (الترقوة) للعضلة القصية الترقوية الخشائية. يتم إجراء البزل عند تقاطع الحافة الوسطى للساق الجانبي للعضلة مع الحافة العلوية للترقوة بزاوية 30-45 درجة للجلد. يتم إدخال الإبرة بالتوازي مع المستوى السهمي. في المرضى الذين يعانون من رقبة قصيرة سميكة ، من أجل تجنب ثقب الشريان السباتي ، من الأفضل إدخال الإبرة عند 5-10 درجات جانبيًا في المستوى السهمي. يتم إدخال الإبرة في 3-3.5 سم ، وغالبًا ما يكون من الممكن الشعور بلحظة ثقب الوريد. وفقًا لطريقة Seldinger ، يتم إجراء قسطرة على عمق 10-12 سم.

مضاعفات قسطرة الوريد الأجوف العلوي: الانسداد الهوائي ، تدمي الصدر ، استسقاء الصدر ، استرواح الصدر ، تلف القناة اللمفاوية الصدرية ، أورام دموية بسبب ثقب الشرايين ، تجلط الدم ، التهاب الوريد الخثاري ، تعفن الدم. وتجدر الإشارة إلى أن تواتر أكثر المضاعفات الهائلة (تدمي الصدر ، استسقاء و استرواح الصدر) يكون أقل بكثير أثناء قسطرة الوريد الوداجي الداخلي. الميزة الرئيسية لقسطرة الوريد الوداجي الداخلية هي انخفاض خطر حدوث ثقب في الجنب.

ثقب وقسطرة الشريان الفخذي للشريان الأورطي.

يتم ثقب الشريان الفخذي في الرباط البيبارت (الأربي). للقسطرة ، استخدم إبرة كبيرة بقطر 1.2 مم. لسهولة التلاعب بالإبرة ، يتم وضع الإبرة في حقنة تزن جرامًا أو جرامًا من البداية. هذا يمنع النزيف غير الضروري. تقوم أصابع اليد اليسرى (الوسطى والسبابة) بفحص نبض جدار الوعاء الدموي. يتم إدخال الإبرة بين الأصابع لتأمين جدار الشريان. من الأفضل إبقاء قطع الإبرة متجهًا لأسفل لتجنب ثقب الجدار المقابل ، وتوجيه الإبرة بزاوية طفيفة بالنسبة للجلد. بمجرد دخول الإبرة إلى تجويف الشريان ، يتدفق الدم تحت ضغط قوي إلى المحقنة. بعد ذلك ، يتم فصل المحقنة وقسطرة الشريان أو الشريان الأورطي وفقًا لطريقة سيلدينجر.

تقنية ثقب الشرايين.

يتم أخذ إبرة رفيعة لثقب الشريان الكعبري أو الزندي. يشعر إصبع السبابة والوسطى لليد اليسرى بنبض الشريان في مكان نتوءه على الجلد. يتم إصلاح الشريان بنفس الأصابع ويتم عمل ثقب بينهما. يشير ظهور الدم القرمزي في الإبرة بتيار نابض إلى أن الإبرة موجودة في الشريان. لإجراء دراسات متعددة لعينات الدم ، وكذلك للمراقبة المستمرة ، يمكن اللجوء إلى قسطرة الشريان. بسبب خطر تجلط الدم ، من الأفضل استخدام الشريان الكعبري: فضعف الدورة الدموية فيه عادة لا يغير تدفق الدم إلى اليد.

تتطلب القسطرة الوريدية والشريانية عناية فائقة: العقم المطلق ، والالتزام بقواعد العقم. بعد إيقاف التسريب ، يتم إذابة 500 وحدة من الهيبارين في 50 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر ويتم تعبئة 5-10 مل من هذا الخليط في القسطرة ، وبعد ذلك يتم إغلاقها بسدادة مطاطية.

يمكن أن يكون سبب الحالات الحرجة للجسم هو نقص السوائل في الجسم. في هذه الحالة ، في المقام الأول ، يتم تعطيل عمل الجهاز القلبي الوعائي بسبب اضطرابات الدورة الدموية.

يهدف العلاج بالتسريب إلى استعادة حجم السوائل وتركيز الكهارل في الجسم. غالبًا ما تستخدم طريقة العلاج هذه للأمراض المعدية.

ما هو العلاج بالتسريب

العلاج بالتسريب - إعطاء الأدوية عن طريق الوريد

يشمل العلاج بالتسريب الحقن المباشر للأدوية عن طريق الحقن في الوريد من خلال إبرة أو قسطرة.

كقاعدة عامة ، تهدف طريقة الإدارة هذه إلى استعادة ثبات البيئة الداخلية للجسم. كما أنه علاج فعال إذا كان تناوله عن طريق الفم غير ممكن.

تشمل الأمراض التي تتطلب العلاج بالسوائل عادة الجفاف واضطرابات الجهاز الهضمي والتسمم.

ثبت أن الترطيب عن طريق الوريد أكثر فعالية في بعض الأمراض. لذلك ، إذا كان المريض يعاني من قيء مستمر على خلفية التسمم ، فإن تناول السوائل عن طريق الفم غير ممكن.

توصيل المياه والمعادن والعناصر الغذائية ، وتجاوزها ، لا يخلو من عيوبه. مثل أي إجراء جراحي آخر ، يمكن أن يتسبب العلاج بالتسريب في حدوث عدوى والتهاب في الوريد ونزيف.

بالإضافة إلى ذلك ، بالنسبة للعديد من المرضى ، يمكن أن تكون طريقة العلاج هذه مؤلمة. ومع ذلك ، يمكن أن يكون الدواء الوريدي لا غنى عنه في الحالات الحرجة. ينقذ العلاج بالتسريب حياة عدد كبير من الأشخاص كل عام.

تم تطوير هذا النوع من العلاج في أوائل القرن التاسع عشر لعلاج الكوليرا. تم حقن المرضى الذين يعانون من الجفاف بمحلول الصودا عن طريق الوريد. أقرب إلى القرن العشرين ، أظهرت محاليل كلوريد الصوديوم كفاءة كبيرة.

في وقت لاحق ، خلال القرن العشرين ، طور العلماء عدة أنواع من بدائل الدم على أساس المكونات الاصطناعية العضوية وغير العضوية.

الجوانب الفسيولوجية

حلول للعلاج بالتسريب

يحتوي الجسم على كمية هائلة من الماء في الدم والسائل النخاعي والمكونات داخل الخلايا وخارجها. يسمح تناول السوائل مع الطعام وإفراز الماء من خلال الغدد العرقية والجهاز البولي بالحفاظ على توازن معين.

يمكن للأمراض المختلفة أن تقلل بشكل كبير من حجم السوائل وتثير ظروفًا خطيرة. تشمل أخطر المواقف القيء غير المنضبط وزيادة التبول والإسهال في الخلفية وفقدان الدم الفوري.

تعاني الخلايا والأعضاء من نقص المياه لأسباب مختلفة. أولاً ، الماء مذيب عالمي ووسيط لأهم العمليات داخل الخلايا. ثانيًا ، يحتوي السائل على إلكتروليتات ضرورية لتوصيل الإشارات الكهربائية وتوفير عمليات مهمة أخرى.

وبالتالي ، يؤدي فقدان السوائل بشكل كبير إلى الاضطرابات الرئيسية التالية:

• انخفاض ضغط الدم بسبب عدم كفاية حجم الدم.
• تضرر الجهاز العصبي نتيجة نقص المغذيات والمعادن.
• التغييرات الخلوية المرتبطة بانتهاك التوازن الأسموزي.
• ضعف العضلات بسبب فقدان القدرة على الانقباض. ويلاحظ أيضًا في الطبقة العضلية للقلب.

الإلكتروليتات الأساسية المطلوبة لوظيفة القلب هي الصوديوم والبوتاسيوم والكالسيوم. يتم طرد جميع هذه المواد أيضًا من الجسم مع القيء والإسهال وفقدان الدم والتبول الزائد. المزيد من التغييرات في التوازن الحمضي القاعدي للدم تؤدي فقط إلى تفاقم الوضع.

كما أن تناول العناصر الغذائية والفيتامينات مهم أيضًا. مع العديد من الأمراض الهيكلية والوظيفية في الجهاز الهضمي ، يمكن أن تكون كل من الطريقة المعتادة للتغذية والطرق الفعالة لإدخال ركائز الطعام محدودة. يؤدي نقص البروتين والكربوهيدرات والدهون على المدى الطويل إلى انخفاض وزن الجسم والعمليات التنكسية في الأعضاء.

الغايات والأهداف

الهدف الرئيسي من العلاج بالتسريب هو الحفاظ على ثبات البيئة الداخلية للجسم. ويشمل ذلك استعادة المعادن والعناصر الغذائية ، والإماهة ، وتصحيح التوازن الحمضي القاعدي.

غالبًا ما تكون طريقة العلاج عن طريق الوريد ناتجة عن خلل في الجهاز الهضمي ، عندما تكون طريقة التغذية المعتادة غير ممكنة. أيضًا ، في حالات الجفاف الشديد ، يتم استخدام العلاج بالسوائل فقط لإعادة التميؤ.

تشمل الأهداف الثانوية للعلاج إزالة السموم. لذلك ، في حالة الأمراض المعدية الشديدة والتسمم ، يمكن أن تتراكم المواد الضارة والسموم التي تعطل وظائف الأنسجة والأعضاء في الدم.

يعمل استبدال السوائل عن طريق الوريد على تسريع إزالة السموم من الجسم وتعزيز الشفاء العاجل للمريض.

عند استخدام العلاج بالسوائل ، يجب مراعاة المبادئ العامة التالية:

• يعد إدخال المكونات الطبية أمرًا ضروريًا لاستعادة التوازن في حالات الطوارئ والقضاء على الظروف الفيزيولوجية المرضية.
• يجب ألا يؤدي العلاج إلى تفاقم حالة المريض.
• رقابة مخبرية صارمة لتجنب الحقن المفرط للمكونات.

يجعل الامتثال لهذه المبادئ طريقة العلاج هذه الأكثر أمانًا وفعالية.

مؤشرات للاستخدام

العلاج بالتسريب له أهمية قصوى في العلاج

كما ذكرنا سابقًا ، فإن المؤشر الرئيسي هو عدم توازن السوائل والمعادن والمواد المغذية في الجسم.

في الوقت نفسه ، يجب أن تكون الطريقة الوريدية لإيصال المكونات الحيوية إلى الدم بسبب عدم فعالية طرق العلاج الأخرى.

الشروط الرئيسية التي تتطلب سوائل عن طريق الوريد هي:

• الجفاف هو نقص حاد في السوائل في الجسم. تشمل علامات هذه الحالة العطش الشديد والضعف واضطراب الجهاز الهضمي واضطرابات عصبية مختلفة. من المؤشرات الحرجة فقدان أكثر من 20٪ من السائل.
• أمراض معدية يصاحبها قيء غزير وبراز رخو. كقاعدة عامة ، هذه هي التهابات الجهاز الهضمي الناتجة عن تناول السموم والفيروسات والخلايا البكتيرية مع الطعام. الهدف من العلاج ليس فقط استعادة توازن السوائل ، ولكن أيضًا لإزالة السموم.
• أضرار سامة للجسم على خلفية التسمم وتعاطي المخدرات وما إلى ذلك. تساعد الحلول الخاصة في تحييد المواد الضارة وإزالتها من الجسم.
• التدفق المفرط للبول. يمكن أن تكون الحالة ناتجة عن اضطرابات الكهارل وتلف الجهاز البولي وداء السكري وأمراض أخرى.
• فقدان الدم بشكل كبير بسبب إصابات وأمراض الأعضاء الداخلية.
• مرض حروق يعطل توازن السوائل والشوارد في الأنسجة.
• مرض عقلي يرفض فيه المريض الأكل.
• ظروف الصدمة التي تتطلب الإنعاش.

قبل استخدام العلاج بالتسريب ، يتم إجراء التشخيصات المخبرية والأدوات الدقيقة. حتى أثناء الفحص البدني للمريض ، يمكن للأطباء تحديد حالة خطيرة عند ظهور أعراض مثل جفاف الجلد وفشل الجهاز التنفسي وجفاف الأغشية المخاطية.

بمساعدة الاختبارات ، يتم تحديد تركيز الشوارد في الدم ووجود السموم. مع استعادة توازن السوائل والكهارل ، يقوم الأطباء أيضًا بمراقبة المعلمات المختبرية.

تقنية وطرق

لعلاج السوائل عن طريق الوريد ، عادة ما يتم استخدام التنقيط. الأنبوب الطويل متصل بحزمة المحلول الطبي على حامل ثلاثي القوائم.

قبل إدخال الدواء ، يتم التعامل مع الجلد في منطقة البزل بمطهر ، وإذا لزم الأمر ، يتم استخدام عاصبة. ثم يتم إجراء بزل الوريد ، وفتح المشبك وضبط معدل تدفق المحلول.

يمكن أن يكون لطريقة ثقب الوريد مؤشرات مختلفة للصدمة. يمكن أن تكون هذه إبرة عادية أو قسطرة خاصة. أيضًا ، تعتمد تقنية العلاج على الوعاء المستخدم. يمكن حقن المحلول في الأوردة المركزية أو المحيطية.

من وجهة نظر الحد من المخاطر ، يفضل استخدام الأوردة الصافنة ، ولكن في بعض الحالات هذا غير ممكن. نادرًا ما يتم استخدام الوصول داخل العظام والشرايين.

سيحدد الطبيب الحل المطلوب لمريض معين. يمكن أن يكون هذا محلول ملحي قياسي يحتوي على كلوريد الصوديوم أو محلول مغذي أو بديل للدم. في هذه الحالة ، يسترشد الأخصائي بخطورة الحالة ومعايير الدم المختبرية.

التغذية المعوية والحقنية

يجب إجراء العلاج بالتسريب في ظل ظروف معقمة بدقة.

يعتبر التوصيل المعوي للمغذيات والسوائل إلى الجسم أمرًا طبيعيًا. تدخل ركائز الطعام إلى الجهاز الهضمي ويتم امتصاصها من خلال الغشاء المخاطي ، وتدخل الدم والأوعية الليمفاوية.

يتضمن الإعطاء بالحقن ، والذي يتضمن العلاج بالتسريب ، التوصيل المباشر للمكونات الحيوية في الدم. كل طريقة لها مزاياها وعيوبها.

مؤشرات للتغذية بالحقن:

1. علم أمراض الأمعاء البنيوية.
2. القصور الكلوي الحاد.
3. تغير في طول الأمعاء بعد الجراحة.
4. الحروق.
5. نشاط الكبد غير الكافي.
6. وأمراض الأمعاء الالتهابية المزمنة الأخرى.
7. الامتناع عن تناول الطعام بسبب الاضطرابات النفسية.
8. انسداد الجهاز الهضمي.

في هذه الحالات يكون الطريق الوريدي لإعطاء المغذيات مفضلًا وضروريًا للغاية. عادة ، تشمل الحلول البروتينات والدهون والكربوهيدرات والماء والمعادن والفيتامينات.

تشمل موانع الاستعمال المحتملة الأمراض الالتهابية للأوعية الدموية.

المخاطر والمضاعفات

على الرغم من حقيقة أن الالتزام بالمبادئ الأساسية للعلاج بالتسريب يوفر مؤشرات أمان عالية ، لا يتم استبعاد المضاعفات.

لا تختلف الآثار الجانبية الرئيسية عن أي علاج آخر عن طريق الوريد وتشمل تكوين ورم دموي تحت الجلد ، وحدوث العمليات المعدية والتهاب الأوعية الدموية.

تشمل المخاطر الإضافية المرتبطة مباشرة بالعلاج بالسوائل والإماهة ما يلي:

• الإفراط في تناول السوائل.
• الإفراط في تناول بعض الإلكتروليتات. هذا يؤدي إلى انتهاك التوازن الحمضي القاعدي في الدم واضطرابات وظائف الأعضاء.
• على مكونات الحل.

في معظم الحالات ، يمكن تصحيح المضاعفات بسهولة. تستخدم طرق العلاج الطبيعي للتخلص من الكدمات والارتشاح.

يساعد التعرض الموضعي للحرارة على التخلص من تراكم الدم تحت الجلد. في المنزل ، يمكنك استخدام كمادات خاصة. يتم القضاء على العمليات المعدية والحساسية ، بدورها ، عن طريق الأدوية.

لذلك يعتبر العلاج بالحقن من أهم طرق الرعاية الطارئة بما يتعارض مع ثبات البيئة الداخلية للجسم. يتم استخدام الطريقة في أقسام العناية المركزة والعلاجية وغيرها من المستشفيات.

أكثر المعلومات المفيدة حول العلاج بالتسريب - في الفيديو:

أخبر أصدقائك!شارك هذه المقالة مع أصدقائك على شبكتك الاجتماعية المفضلة باستخدام الأزرار الاجتماعية. شكرا!

في عام 2012 ، اتخذ خبراء من الرابطة الأوروبية للمكثفات قرارًا: لا ينبغي استخدام الغرويات الاصطناعية القائمة على نشا هيدروكسي إيثيل (HES) والجيلاتين في الممارسة الطبية اليومية. في عام 2013 ، خلصت لجنة تقييم مخاطر سلامة الأدوية التابعة للوكالة الأوروبية للأدوية (PRAC EMA) إلى أن استخدام محاليل نشا هيدروكسي إيثيل مقارنةً بالبلورات يرتبط بخطر الإصابة بتلف الكلى الذي يتطلب غسيل الكلى ، فضلاً عن زيادة خطر الوفاة. النتائج.

سرعان ما ظهرت وثيقة محلية (روسيا): خطاب الخدمة الفيدرالية للمراقبة في الرعاية الصحية بتاريخ 10 يوليو 2013 N 16I-746/13 "بشأن بيانات جديدة عن أدوية نشا هيدروكسي إيثيل." تحتوي الرسالة على تعليمات محدثة من شركة Berlin-Chemie AG بشأن الأدوية التي تصنعها.

تقول الوثيقة أنه في الظروف الحرجة:

يمكن للأطباء استخدام محلول HES فقط إذا لم يكن كافياً لاستخدام المحاليل البلورية فقط للعلاج. بعد التطبيع الأولي لحجم البلازما ، لا يُسمح باستئناف استخدام HES إلا عند ظهور نقص حجم الدم مرة أخرى. يجب على الطبيب الذي يعالج المريض اتخاذ قرار باستخدام HES فقط بعد الموازنة الدقيقة بين إيجابيات وسلبيات فوائد ومخاطر استخدام هذا الدواء.

يمكن استخدام HES في العلاج بشرط أن يكون قد تم تأكيد نقص حجم الدم مسبقًا في المريض عن طريق اختبار حمل السوائل الإيجابي (على سبيل المثال ، رفع الساق السلبي وتحميل السوائل الأخرى). ثم يتم إعطاء أصغر جرعة ممكنة.

لا يوصى باستخدام حلول ضخ HES:

في حالة الفشل الكلوي لدى المريض (في وجود انقطاع البول أو الكرياتينين في البلازما أكثر من 2 مجم / ديسيلتر (أكثر من 177 ميكرولتر / لتر) أو في المرضى الذين يخضعون للعلاج بالبدائل الكلوية) ؛

في مرضى الإنتان.

في المرضى الذين يعانون من خلل شديد في وظائف الكبد.

في الرسالة ، على عكس التوصيات الأوروبية ، لم يتم ذكر محاليل الغرويات القائمة على الجيلاتين المعدل (Gelofusin). لذلك ، يوجد اليوم زلال غرواني واحد فقط "صحيح" ، يمكن للأطباء وصفه للمريض دون المخاطرة بتعليقات الخبراء المتقدمين. وتجدر الإشارة إلى أن الألبومين له عيب خطير للغاية ولا يمكن إصلاحه - فهو دائمًا غير متوفر.

يطرح سؤال طبيعي: إذا لم يكن هناك ألبومين ، فهل يستحق استخدام الغرويات الاصطناعية. بالنظر إلى المعلومات المذكورة أعلاه ، بدأ العديد من الأطباء في استخدام المحاليل الملحية فقط أثناء العلاج بالتسريب في جميع الحالات. علاوة على ذلك ، فيما يتعلق بواقع الطب المنزلي ، في الغالبية العظمى من الحالات ، هذا يعني أن العلاج يتم بمحلول واحد من كلوريد الصوديوم بنسبة 0.9٪.

لا يعتقد بعض المتخصصين أن هذا النهج هو الأمثل. وفقا لهم ، لا يمكن أن تتعارض الغرويات والبلورات مع بعضها البعض. في العديد من الحالات السريرية ، يوفر استخدامها المشترك أفضل استقرار الدورة الدموية على المدى الطويل ومعايير أمان مقبولة. وفقًا لهؤلاء المتخصصين ، يبدو من غير المحتمل أن يؤدي استخدام محاليل الغرويات الاصطناعية الحديثة (HES 130/04 أو الجيلاتين السائل المعدل) بجرعات يومية منخفضة (10-15 مل لكل 1 كجم من جسم الإنسان يوميًا) إلى تفاقم نتائج علاج نفسي.

يجدر النظر في النقطة التالية: في الوقت نفسه ، عند إجراء العلاج بالتسريب ، يجدر التخلي تمامًا عن تعيين حلول استبدال البلازما على أساس HES 450 / 0.7 و HES 200/05 والكحولات متعددة الهيدروكسيل والجيلاتين غير المعدل.

نقاط يجب مراعاتها عند وصف العلاج بالسوائل الوريدية

في المرضى في فترات ما بعد الجراحة وما بعد الجراحة ، يؤدي عدم كفاية العلاج بالتسريب إلى انخفاض في النتاج القلبي ، ويقلل من إيصال الأكسجين إلى الأنسجة التالفة ، ونتيجة لذلك ، يتسبب في زيادة المضاعفات بعد الجراحة.

يمكن أن تؤدي كمية السوائل الزائدة في الجسم أيضًا إلى مضاعفات مختلفة - ضعف التخثر ، وتطور الحماض ، والوذمة الرئوية. يعد الحفاظ على الوضع الأمثل للجلد مهمة شاقة. إذا كان المريض غير قادر على تناول السوائل من تلقاء نفسه ، أو الاستيعاب المعوي ، يتم استخدام الحقن في الوريد. لفهم أكثر تفصيلاً لهذه القضايا ، من الأفضل استخدام أفضل الممارسات الحالية لتوحيد وتبسيط هذه العملية.

المرضى الذين عانوا من تلف شديد في الأنسجة والأعضاء ، سواء كانت عملية جراحية ، أو تعفن الدم ، أو الصدمات ، أو التهاب البنكرياس ، أو التهاب الصفاق ، يعانون من انخفاض كبير في قدرتهم على الحفاظ على الحجم الأمثل للدم والأسمولية. استجابة لنقص حجم الدم الأولي (إعادة توزيع السوائل ، وفقدان الدم ، والقيء ، وما إلى ذلك) ، تتطور التفاعلات الفسيولوجية القياسية: زيادة في مستوى الكاتيكولامينات ، الفازوبريسين ، تنشيط نظام الرينين - أنجيوتنسين - الألدوستيرون. مما يؤدي بشكل طبيعي إلى قلة البول واحتباس الماء والصوديوم. يتم تسهيل ذلك أيضًا من خلال تطوير استجابة التهابية جهازية.

على سبيل المثال ، تم القضاء على نقص حجم الدم عن طريق العلاج بالتسريب. لكن استجابة الإجهاد التي يسببها المرض مستمرة. وإذا أجرينا العلاج بالتسريب بنفس المعدل ، فسيكون هناك احتباس متزايد للماء والصوديوم ، ولن يكون هناك إدرار كافٍ حتى مع فرط حجم الدم ، إلخ.

وتجدر الإشارة إلى أن قلة البول في فترة ما بعد الجراحة لا تشير دائمًا إلى وجود نقص حجم الدم لدى المريض. يمكن أن يؤدي تلف الكلى ، الذي يحدث غالبًا في ظروف حرجة ، إلى تفاقم هذه العملية. يتحول نقص الماء ونقص حجم الدم بسرعة إلى إفراط في السوائل ، وفي بعض الحالات إلى فرط حجم الدم مع جميع المضاعفات المصاحبة - تدهور تبادل الغازات وارتفاع ضغط الدم والوذمة الرئوية والأنسجة. تتفاقم الوذمة النسيجية بسبب التسرب الشعري للألبومين في الفضاء خارج الخلية (18 مل لكل جرام من الألبومين).

تتجلى هذه الظاهرة بشكل خاص في تعفن الدم ، عندما يكون الضرر الذي يصيب البطانة بسبب تفاعل التهابي جهازي معممًا. يمكن أن تؤدي زيادة الضغط داخل البطن بسبب الوذمة البريتونية في التهاب الصفاق والتهاب البنكرياس إلى تطور متلازمة الحيز. يختلف كل مريض عن الآخر ، وتختلف شدة هذه الاضطرابات اختلافًا كبيرًا.

في هذا الوقت ، يرى معظم الأطباء أنه يجب تجنب الإفراط في الماء ، وأن توازن الماء السلبي المعتدل في فترة ما بعد الجراحة المبكرة بعد التدخلات الجراحية الشديدة يكون مصحوبًا بمعدل وفيات أقل. إن تنفيذ هذه التوصيات صعب للغاية ، حتى مع وجود قدرات التشخيص المناسبة (المراقبة الغازية).

انتباه. في المرضى الذين يعانون من نقص حجم الدم مباشرة بعد التثبيت الأولي لديناميكا الدم ، يجب تخفيض معدل التسريب إلى 70-100 مل / ساعة (25-35 مل / كجم / يوم) ويجب إجراء تقييم شامل لحالة المريض.

اختر أساليب علاجية أخرى بناءً على النتيجة التي تم الحصول عليها. تسمح طرق مراقبة الدورة الدموية الغازية بتحكم أكثر دقة في حالة حجم المريض ، ولكنها لا تحل محل بيانات المراقبة الديناميكية.

استخدام المحاليل الغرويةيوفر قدرًا أكبر من الثبات الديناميكي للدورة الدموية للمريض ، مقارنةً بالبلورات ، في أول 12 ساعة بعد الجراحة. لذلك في حالات نقص حجم الدم الحاد ، يوصى بدمج الأدوية الغروانية والبلورية. كما ذكرنا سابقًا ، فإن محلول الألبومين هو أفضل دواء لهذا الغرض. يعتبر الجمع بين تسريب 500 مل من 10٪ من الألبومين متبوعًا بإعطاء الفوروسيميد في الوريد بجرعة 1-2 مجم / كجم تقنية فعالة للغاية تهدف إلى تعبئة سوائل الأنسجة ، والتي غالبًا ما يستخدمها بعض المتخصصين في متلازمة الضائقة التنفسية الحادة ، قلة البول ، شلل جزئي في الأمعاء.

إذا كان نقص حجم الدم مرتبطًا بالإنتان وحالات التهابية أخرى ، وكذلك في المرضى الذين يعانون من قصور القلب ، استخدم تسريب الألبومين على المدى الطويل - عن طريق تقليل حجم التسريب ، تقل احتمالية الحمل الزائد للدورة الدموية والوذمة الرئوية. وكلما قل قدرة القسم على مراقبة ومراقبة المريض في فترة ما بعد الجراحة ، زادت المؤشرات على تنفيذ هذه التوصية.

غالبًا ما يصاحب إدخال كميات كبيرة من محلول كلوريد الصوديوم 0.9 ٪ تطور فرط كلوريد الدم ، والذي يؤدي بدوره إلى تضيق الأوعية في الكلى ويقلل من معدل الترشيح الكبيبي ، مما يقلل أيضًا من القدرة على إفراز الصوديوم والماء. وبالمقارنة مع المحاليل الملحية الحديثة المتوازنة ، فإن استخدامها في فترة ما بعد الجراحة يصاحبها معدل وفيات مرتفع. تحتوي المحاليل الملحية المتوازنة (محلول رينجر اللاكتات ، هارتمان ، ستيروفوندين ، إلخ) على كمية أقل من الكلور ، ويوصى باستخدامها في جميع الحالات ، باستثناء الحالات التي يحدث فيها نقص حجم الدم بسبب فقدان محتويات المعدة والأمعاء (القيء ، وتصريف المعدة). في هذه الحالات ، يفضل 0.9٪ محلول كلوريد الصوديوم. لم يُظهر تسريب جرعات من محلول مفرط التوتر (100-200 مل 7.5-10٪) مزاياه في مرضى الجراحة العامة ويوصى به بشكل رئيسي في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة.

يوصى بنقل كرات الدم الحمراء أو نقل الدم عندما تنخفض مستويات الهيموجلوبين عن 70 جم / لتر في الفترة المحيطة بالجراحة. ولكن إذا ظلت ديناميكا الدم للمريض غير مستقرة ، فهناك خطر حدوث نزيف (أو نزيف مستمر) ، ويمكن الإشارة إلى نقل الدم بقيم هيموجلوبين أعلى (أقل من 100 جم / لتر).

يُنصح بمراقبة مستوى البوتاسيوم في الدم والحفاظ عليه بشكل متكرر بالقرب من الحد الأعلى الطبيعي (4.5 مليمول / لتر). لا يتسبب نقص البوتاسيوم في ضعف العضلات فحسب ، بل يزيد من احتمالية عدم انتظام ضربات القلب وشلل جزئي في الأمعاء ، ولكنه يقلل أيضًا من قدرة الكلى على إفراز الصوديوم الزائد. غالبًا ما يتم حقن البوتاسيوم بمحلول جلوكوز (خليط مستقطب). لكن هذا تكريم للتقاليد أكثر من كونه ضرورة حقيقية. يمكن إعطاء كلوريد البوتاسيوم جيدًا بمضخة وريدية أو بمحلول ملحي.

إذا لم يكن هناك نقص السكر في الدم ، فمن الأفضل عدم استخدام محاليل الجلوكوز في اليوم الأول بعد العملية ، لأنها يمكن أن تسبب تطور ارتفاع السكر في الدم ونقص صوديوم الدم ونقص الدم. يقلل الاضطرابان الأخيران أيضًا من قدرة الكلى على إفراز البول ويساهمان في تطور متلازمة الإفراز غير المناسب للهرمون المضاد لإدرار البول (SIADH).

يعتقد معظم المؤلفين أن مدرات البول العروية (عادة) يجب أن تستخدم فقط في حالات فرط السوائل الشديد و / أو الوذمة الرئوية. قبل تعيين مدرات البول ، يجب أن تكون ديناميكا الدم للمريض مستقرة بدرجة كافية.

انتباه! عند إجراء العلاج بالتسريب ، يلزم اتباع نهج فردي. التوصيات أعلاه وأدناه هي مجرد نقاط بداية عند اختيار العلاج.

متطلبات السوائل والكهارل بعد العملية الجراحية

الحاجة إلى الماء (عن طريق الفم أو المعوي أو بالحقن - 1.5-2.5 لتر (رفيع - 40 مل / كجم / يوم ، تغذية طبيعية - 35 مل / كجم يوميًا ، تغذية متزايدة وأكثر من 60 عامًا - 25 مل / كجم / يضاف إلى ذلك فواقد العرق - 5-7 مل / كغ / يوم لكل درجة فوق 37 درجة مئوية. الاحتياج اليومي من الصوديوم هو 50-100 مليمول ومتطلبات البوتاسيوم اليومية هي 40-80 مليمول يوصى بإدخال الألبومين عندما ينخفض ​​تركيزه في الدم أقل من 25 جم / لتر ، أو يكون البروتين الكلي أقل من 50 جم / لتر.

معايير الفعالية والأمثل للعلاج بالتسريب:

• قلة العطش والغثيان وضيق التنفس.
• متوسط ​​ضغط الدم - 75-95 ملم زئبق. شارع؛
• معدل ضربات القلب - 80-100 نبضة في الدقيقة ؛
• CVP 6-10 ملم زئبق. فن. أو 80-130 ملم ماء. شارع؛
• مؤشر القلب - أكثر من 4.5 لتر / م 2 ؛
• ضغط إسفين الشريان الرئوي - 8.4-12 ملم زئبق. شارع؛
• لا تقل عن 60 مل / ساعة أو> 0.5 مل / كغ / ساعة ؛
• إجمالي بروتين الدم 55-80 جم / لتر ؛
• يوريا الدم 4-6 مليمول / لتر ؛
• جلوكوز الدم 4-10 مليمول / لتر ؛
• مستوى الزلال في الدم 35-50 جم / لتر ؛
• الهيماتوكريت 25-45٪.

اختبار تشخيصي لنقص حجم الدم

عندما يكون تشخيص نقص حجم الدم موضع شك ولا يتم زيادة CVP ، يمكن إجراء اختبار بحمل التسريب السريع (حقن في الوريد 200 مل من الغروانية أو البلورية لمدة 10-15 دقيقة). يتم تحديد المعلمات الديناميكية الدموية قبل وبعد 15 دقيقة من التسريب. إن ارتفاع ضغط الدم ، وانخفاض معدل ضربات القلب ، وتحسن حشو الشعيرات الدموية وزيادة طفيفة في CVP ، تؤكد وجود نقص حجم الدم لدى المريض. إذا لزم الأمر ، يمكن تكرار الاختبار عدة مرات. سيشير عدم وجود مزيد من التحسن في المعلمات الدورة الدموية إلى أن الدرجة المثلى من حجم الدم قد تحققت.

08.05.2011 56691

زملائي الأعزاء ، أود في هذا المقال أن أعكس المبادئ الأساسية للعلاج بالتسريب (IT) في مرحلة ما قبل دخول المستشفى من وجهة نظر أخصائي التخدير والإنعاش.

سننظر بشكل موجز في الأسس الفسيولوجية للعلاج بالتسريب ، وهي وسائط الحقن الأكثر شيوعًا في ممارسة EMS ، ومؤشرات لتكنولوجيا المعلومات ، وتكنولوجيا المعلومات في بعض الحالات الخاصة. أعتذر عن الوفرة المحتملة لبعض المخططات والصيغ (حاولت تقليلها قدر الإمكان) ، ولكن ، في اعتقادي العميق ، فإن فهم أساسيات تكنولوجيا المعلومات هو الذي يضمن تنفيذها بشكل صحيح.

لذلك ، فإن العلاج بالتسريب هو علاج السوائل بالحقن ، والغرض الرئيسي منه هو استعادة والحفاظ على حجم ونوعية السائل في جميع مناطق الماء في الجسم.

قليلا من علم وظائف الأعضاء والفيزياء

لنبدأ بعلم وظائف الأعضاء لتبادل المياه. من الضروري أن نفهم بوضوح أن كل ماء جسم الإنسان يتركز في عدة قطاعات ، يتم تنظيم التبادل بينها بموجب قوانين التناضح. يوجد أدناه رسم تخطيطي مبسط لهم.

يتناقص الحجم الإجمالي للماء لدى البشر مع تقدم العمر (في حديثي الولادة ، يكون 80٪ من MT). السائل داخل الخلايا هو الجزء الرئيسي من البروتوبلازم. يشمل السائل خارج الخلية القطاع داخل الأوعية (وهو الأكثر أهمية بالنسبة لنا من حيث تنفيذ تكنولوجيا المعلومات) والقطاع الخلالي. يتميز القطاع بين الخلايا أيضًا (السائل داخل الجهاز الهضمي ، تجاويف المفاصل ، التجويف الجنبي ، وما إلى ذلك) ، لكنني لم أدرجه في المخطط من أجل تبسيط الأخير. يبلغ متوسط ​​الحاجة اليومية إلى الماء عند الشخص البالغ 2-3 لترات (في حالة عدم زيادة استهلاكه من قبل الجسم - العمل البدني ، على سبيل المثال). يُفرز السائل عادةً عن طريق الكلى (3/5 من كل السوائل التي تفرز) ، من خلال الجهاز الهضمي (1/5) ومن خلال الجلد (أيضًا 1/5). تعتمد كمية البول التي تفرزها الكلى بشكل أساسي على حجم السائل خارج الخلية ، وهذا هو السبب في أن إدرار البول في العناية المركزة يعتبر تقليديًا علامة على التروية المحيطية.

من المهم أيضًا بالنسبة لنا مفهوم مثل حجم الدم المنتشر (BCC)الذي:
في الرجال - 70 مل / كغ ؛
في النساء - 60 مل / كغ.

يتدفق الدم عبر الأوعية (عادة ، خارج أماكن التفرع) في تدفق رقائقي ، مما يعني أن جميع قوانينه تنطبق عليه. على وجه الخصوص ، قانون Poiseuille مهم جدًا بالنسبة لنا:

س - التدفق

يتبع من الصيغة أن الأهمية الرئيسية للتدفق هي لزوجة السائل ونصف قطر المقطع العرضي للأنبوب وطوله. لاحظ أن الضغط هو متغير واحد فقط في صيغة التدفق. يشير هذا إلى أن استخدام ضغط واحد فقط (ضغط الدم ، CVP ، DZLK ....) كمؤشر يميز التروية هو خطأ جوهري.
من الأهمية بمكان بالنسبة لنا اعتماد التدفق على قطر وطول الأنبوب. يرجى ملاحظة أنه عندما يتم تقليل قطر الأنبوب بمقدار مرتين ، فإن معدل التدفق من خلاله ينخفض ​​بمقدار 16 مرة! كما أن زيادة طول الأنبوب يؤثر سلبًا على معدل التدفق من خلاله.
تساهم اللزوجة أيضًا بشكل كبير في معدل التدفق. بالنسبة للدم ، فإن المؤشر الرئيسي الذي يبسط لزوجته هو الهيماتوكريت. في هذا الصدد ، يجب أن نتذكر أن قيمة الهيماتوكريت المثلى في هذا الجانب هي 0.30. أيضًا ، يجب أن تؤخذ لزوجة المحاليل في الاعتبار عند الاختيار بين البلورات والغرويات - فالأخيرة لها لزوجة أعلى ، وبالتالي ، تصب ببطء أكثر ، مع تساوي جميع الأشياء الأخرى.

المعدات والوصول إلى الأوعية الدموية

حتى الآن ، فإن الطرق الرئيسية لإيصال وسائط التسريب إلى سرير الأوعية الدموية هي الحقن في الوريد وداخل العظام. إن نقل المحاليل إلى الشريان ، ناهيك عن إدارتها تحت الجلد ، له أهمية تاريخية فقط. ينتج العديد من الشركات المصنعة أنظمة ضخ مختلفة ، وقسطرة وريدية محيطية ومركزية ، وإبر الحقن داخل العظام. دعونا ننظر في الجوانب العملية الرئيسية لاختيارهم.

أنظمة الحقن الوريدي ... هناك قاعدة واحدة فقط - كلما زاد طول النظام ، انخفض التدفق خلاله. من الممكن رفع الخزان بالمحلول أعلى من مستوى الجسم ، وبالتالي زيادة الضغط ، وبالتالي التدفق ، ولكن إمكانية هذه المناورة في سيارة MPS محدودة ، يجب فهم ذلك.

خزانات سوائل التسريب. هنا نعود إلى موضوع مؤلم واحد للرعاية الصحية المنزلية - نستمر في استخدام المحاليل في عبوات زجاجية في كل مكان ، مما لا يزيد فقط من وزن الحاوية ويزيد من خطر التلف ، بل يزيد أيضًا من احتمال حدوث أنواع مختلفة من التفاعلات المرتبطة دخول ما يسمى إلى مجرى دم المريض ... دهن أ ، وهو المحاليل الملوثة غالبًا أثناء تحضيرها. الحلول في الأكياس البلاستيكية خفيفة الوزن ومتحركة ومريحة جدًا للاستخدام في ممارسة SMP. في حالة وجود تقنية معلومات ضخمة ، يمكن صب هذه الأكياس بوضعها تحت جسم المريض (بالطبع ، مع ملء قطارة النظام بالكامل لتجنب الانسداد الهوائي).

القسطرة ... القسطرة الطرفية متوفرة بأقطار مختلفة. يجب فهم معدل التسريب والحجم المخطط له بوضوح واختيار قطر القسطرة وفقًا لذلك. تذكر أن معدل التسريب يتحدد بقطر أضيق جزء من نظام IV ؛ عادة هذا الجزء هو القسطرة. لا يلعب قطر الوريد وانتمائه التشريحي (طرفي أو مركزي) أي دور في معدل التسريب إذا كانت سالكية الوريد طبيعية. علاوة على ذلك ، من خلال القسطرة الوريدية المركزية ، نظرًا لطولها الأطول مقارنةً بالطرف المحيطي ، فإن معدل التسريب (بنفس قطر القسطرة) سيكون أقل. يشير كل ما سبق إلى أن قسطرة الوريد المركزي من أجل "زيادة معدل التسريب" ، إذا كان من الممكن تركيب قسطرة محيطية كبيرة القطر ، يبدو وكأنه تلاعب جائر غير مبرر تمامًا ، والذي يمكن أن يؤدي إلى مجموعة من المخاطر التي تهدد الحياة مضاعفات تحت ظروف DHE.

تعكس القسطرة الطرفية ذات الترميز اللوني قطرها:

معدل التدفق من خلال القسطرة بأقطار مختلفة ، مل / دقيقة:

عادة ما يكون للقسطرة الوريدية المركزية بنية مماثلة ؛ نطاق أقطارها أقل بكثير. يمكن إنتاجها من تلقاء نفسها وكجزء من مجموعات مختلفة للقسطرة الوريدية المركزية. الخيار الأخير هو الأكثر ملاءمة.

إبر الحقن داخل العظام ... أصبح الوصول إلى داخل العظام مؤخرًا أكثر شيوعًا ، وأصبح الطريقة المفضلة للمرضى على DHE عندما يتعذر الوصول إلى الأوردة الطرفية. تمت مناقشة هذا الموضوع أيضًا على موقعنا. على الرغم من حقيقة أن الوصول داخل العظام ممكن تمامًا باستخدام إبرة تقليدية مع مغزل (إبرة سميكة في العمود الفقري ، على سبيل المثال) ، إلا أنه لا يزال من الأنسب استخدام أجهزة خاصة لهذا الغرض.

يعتمد معدل التسريب للوصول إلى داخل الجسم أيضًا على قطر الإبرة المستخدمة.

يجب التعامل مع اختيار وصول الأوعية الدموية في ظروف DHE بحذر شديد. في حالة وجود شبكة وريدية محيطية طبيعية ، يجب أن تقتصر على تركيب القسطرة الطرفية (واحدة أو أكثر). يتطلب عدم وجود شبكة وريدية متطورة تحت الجلد ، عندما يكون الوصول إلى الأوردة الطرفية إما غائبًا تمامًا أو غير كافٍ لتركيب عدد كافٍ من القسطرة بالقطر المطلوب ، في ظل وجود مؤشرات مطلقة لتكنولوجيا المعلومات ، يتطلب وصولًا وريديًا داخل العظام أو مركزيًا. في الوقت نفسه ، نظرًا للعدد الكبير من المضاعفات ، يجب تجنب القسطرة الوريدية المركزية في مرحلة ما قبل دخول المستشفى بكل طريقة ممكنة. لا تنس الوريد الوداجي الخارجي!

وسائط التسريب

الأدوية المستخدمة في تكنولوجيا المعلومات تسمى وسائط التسريب. لن نخجل من التقسيم التقليدي لجميع وسائط التسريب إلى بلورات وغرويات ، سننظر في وسائط التسريب وفقًا لهذا المبدأ ، لكننا سنخصم بشكل منفصل مجموعة بدائل الدم ذات التأثير المحدد. ندرك أن الغرويات ذاتية التولد لا تستخدم في ممارسة EMS ، سننظر في العقاقير الاصطناعية فقط. عند مناقشة بعض الأدوية ، سنناقش مفهومًا مثل التأثير الحجمي - قدرة الدواء على جذب الماء إلى قاع الأوعية الدموية من النسيج الخلالي بسبب الأسمولية العالية ، وبالتالي زيادة الحجم داخل الأوعية.

بلورات. تشتمل هذه المجموعة من وسائط التسريب على محاليل من الإلكتروليت والسكريات. أكثر الأدوية أمانًا من حيث تطوير التفاعلات المحتملة أثناء نقل الدم والعواقب طويلة المدى. الأسمولية وتكوينها قريبان من تلك الموجودة في البلازما والسائل خارج الخلية ؛ لذلك ، فإن المحاليل البلورية ليس لها تأثير فوليمي. بعد مرور بعض الوقت على إدخالها إلى قاع الأوعية الدموية ، يتم توزيع البلورات بالتساوي بين قطاعي الأمعاء وداخل الأوعية الدموية ، بينما يتبقى في قطاع الأوعية الدموية حوالي ربع الحجم المحقون (انظر الرسم البياني أعلاه). يجب أن يؤخذ ذلك في الاعتبار عند حساب حجم ومعدل التسريب. لا تنطبق هذه القاعدة على حلول الجلوكوز ، لكننا سننظر في هذه المشكلة لاحقًا.

دعونا نلقي نظرة على بعض الأدوية الفردية.

مساوي التوتر (0.85-0.9٪) محلول كلوريد الصوديوم (محلول ملحي)كان أول حل يستخدم لعلاج فقدان الدم والجفاف.
يحتوي 1 لتر من المحلول على: Na + - 154 ملمول ، C1 - 154 ملمول. الأسمولية الكلية هي 308 موس / لتر ، وهي أعلى قليلاً من الأسمولية في البلازما. الرقم الهيدروجيني 5.5-7.0. يتم استخدامه بشكل أساسي في حالات نقص حجم الدم في التكوين الأكثر تنوعًا ، كمتبرع للصوديوم والكلور لفقدان السوائل خارج الخلية. إنه حل بداية لمعظم الظروف التي تتطلب تكنولوجيا المعلومات. الحل متوافق تمامًا مع جميع بدائل الدم. من المستحيل استخدام محلول متساوي التوتر كحل شامل في المستشفى ، نظرًا لوجود القليل من الماء المجاني فيه ، ولا يوجد بوتاسيوم ؛ يحتوي المحلول على تفاعل حمضي ويزيد من نقص بوتاسيوم الدم ، ولكن يمكن إهمال هذه القاعدة في مرحلة ما قبل دخول المستشفى. بطلان في حالة الاشتباه في ارتفاع صوديوم الدم وفرط كلور الدم.

حل رينجر - محلول إلكتروليت متساوي التوتر ، يحتوي 1 لتر منه على: Na + - 140 ملي مول ، K + - 4 ملي مول ، Ca2 + - 6 ملي مول ، Cl- - 150 ملي مول. الأسمولية 300 ملم / لتر. تم استخدام هذا المحلول كبديل للدم منذ نهاية القرن الماضي. يتم استخدام حل Ringer وتعديلاته على نطاق واسع في الوقت الحاضر. إنه حل بديل فسيولوجي بخصائص حمضية خفيفة.
يستخدم لعلاج نقص حجم الدم من أصول مختلفة ، لتعويض فقدان السوائل خارج الخلية ، بما في ذلك الدم. موانع الاستعمال في الحروق الشديدة (البوتاسيوم!) ، فرط كلور الدم المشتبه به وفرط صوديوم الدم.

محاليل بوليونيك (أيونوستيرل ، بلازماليت ، إلخ..) لها تركيبة إلكتروليت قريبة من تكوين بلازما الدم. الأمثل لتعويض نقص السوائل خارج الخلية (صدمة ، نقص حجم الدم).

المحاليل التصحيحية (ديزلت ، كلوروسالت ، أسيسول ، صودا ، إلخ) توصف فقط بعد تحليل التركيب الأيوني للبلازما والحالة الحمضية القاعدية ، لذلك لا ينبغي استخدامها في مرحلة ما قبل دخول المستشفى.

حلول الجلوكوز تم استخدامها في وقت سابق لتجديد BCC في نقص حجم الدم من أصول مختلفة. ومع ذلك ، فقد تم التخلي تمامًا عن استخدامها لهذا الغرض في السنوات الأخيرة بسبب حقيقة أن الجلوكوز ، بعد فترة وجيزة من تناوله ، يمر عبر جميع دورات التمثيل الغذائي الخاص به ، ويتحول إلى ماء مجاني ، والذي يذهب إلى القطاع داخل الخلايا. في الوقت الحالي ، ثبت أن المؤشر الوحيد لإعطاء محاليل الجلوكوز لـ DHE هو نقص السكر في الدم.

الغرويات. سننظر فقط في الغرويات الاصطناعية ، لأسباب واضحة. تحتوي المحاليل الغروية على مواد ذات وزن جزيئي مرتفع مع ارتفاع ضغط الأورام ، مما يسمح لها بجذب السوائل من النسيج الخلالي إلى قاع الأوعية الدموية (تأثير فوليميك). في رأيي ، فإن استخدام عقاقير هذه المجموعة له ما يبرره في حالة صدمة نقص حجم الدم (الصدمة ، النزفية) في المرحلتين الثانية والثالثة ، عندما يكون من المستحيل تعويض الحجم المطلوب بالبلورات وحدها بسبب عدم كفاية الكمية ( على عكس المستشفى ، حيث يمكن نقل المريض بسهولة في غضون ساعة 3-4 لترات من البلورات ، لا يمكن لجميع فرق الإسعاف التباهي بامتلاك مثل هذا المخزون من الحلول). على العكس من ذلك ، فإن استخدام الغرويات وحدها في المرحلة الأولى من الصدمة (عندما يُلاحظ جفاف الفضاء الخلالي من الناحية الفيزيولوجية المرضية) غير عملي ، لأنها تزيد من نقل السوائل من النسيج الخلالي إلى قاع الأوعية الدموية. في علاج هذه المرحلة ، يتم تعويض الحجم الخلالي ، وبالتالي يكون استخدام البلورات أكثر ما يبرره.

ضع في اعتبارك مجموعة من المستحضرات الغروانية.

ديكسترانس. بدأ استخدام الغرويات الأولى ، نظائرها ، خلال الحرب العالمية الأولى. وهي عبارة عن مواد تتكون من بوليمرات الجلوكوز بمتوسط ​​وزن جزيئي يبلغ 40.000 (rheopolyglucin) و 70.000 (polyglucin) D. يستمر التأثير الحزمي للبولي جلوسين من 5-7 ساعات ، و rheopolyglucin - 1-2 ساعة. إنخفاض الوزن الجزيئي (rheopolyglucin) له تأثير تفصيل واضح. جميع أنواع ديكسترانس شائعة جدًا في رابطة الدول المستقلة نظرًا لتكلفتها المنخفضة ، ولا تزال تستخدم على نطاق واسع بسبب القصور الذاتي. لديهم عدد من العيوب ، والتي ، أولاً وقبل كل شيء ، تشمل تأثيرًا سلبيًا على نظام تخثر الدم (فهي تثير وتعزز انحلال الفبرين ، وتعطل العامل السادس). أيضا ، لا ينبغي لأحد أن ينسى الآثار السلبية لهذه الأدوية على الحمة الكلوية ("حرق ديكستران"). يتم استقلاب ديكسترانس في الجسم ببطء شديد ، ويتراكم في نظام النسيج الشبكي. ردود الفعل التحسسية (بما في ذلك التفاعلات القاتلة) شائعة جدًا أثناء نقل الدكستران ، ويتم تقييم خطر الإصابة برد فعل تحسسي قاتل للديكسترانس من قبل الباحثين بنفس طريقة خطر الوفاة من التهاب الزائدة الدودية الحاد.
دواعي الإستعمال:نقص حجم الأوعية الدموية (نقص حجم الدم الحاد). يستخدم Reopolyglyukin أيضًا لاضطرابات دوران الأوعية الدقيقة من أصول مختلفة.
الجرعة اليومية القصوى من مستحضرات ديكستران هي 1000 مل.
الاستعدادات: polyglucin ، rheopolyglucin ، macrodex ، rheomacrodex ، إلخ.

الجيلاتين ونظائره. وجدت وتستخدم على نطاق واسع. يحتوي على الببتيدات بأوزان جزيئية مختلفة. يكون التأثير الحويري أقل من تأثير ديكسترانس ويستمر بضع ساعات فقط. في السابق ، كان يُعتقد أن مستحضرات الجيلاتين لا تؤثر على نظام التخثر ، لكن اتضح أن هذا بعيد كل البعد عن الواقع. يزيد الجيلاتين من وقت النزيف ويضعف تكوين الجلطة وتراكم الصفائح الدموية. تطور أيضًا وضع مثير للاهتمام فيما يتعلق بالتهديد من انتشار العامل المسبب للاعتلال الدماغي الإسفنجي القابل للانتقال (داء الكلب في الأبقار) من خلال مستحضرات الجيلاتين ، والتي لا يتم تدميرها بواسطة أنظمة التعقيم التقليدية.
يستلزم الاستخدام المشترك لمستحضرات الديكستران والجيلاتين تطوير نزيف ، حيث يتم تعزيز تأثيرها السلبي على نظام التخثر بشكل متبادل.
دواعي الإستعمال:نقص حجم الدم الحاد.
من غير المرغوب فيه استخدام مستحضرات الجيلاتين في أواخر الحمل - عند استخدامها ، يلاحظ وجود آفات بطانية ، وزيادة نفاذية ، وزيادة في إطلاق الهيستامين مع جميع النتائج المترتبة على ذلك.
الاستعدادات:الجيلاتينول ، الهيموزيل ، IFF.

مستحضرات هيدروكسي إيثيل النشا (HES). مجموعة جديدة نسبيًا من بدائل الدم الغروية التي يتم الحصول عليها من نشا الأميلوبكتين (عديد السكاريد الطبيعي). يتكون جزيء HES من بقايا جلوكوز مبلمرة. تعطي مستحضرات HES تأثيرًا فوليميكًا واضحًا ، وتعتمد مدته على الوزن الجزيئي للعقار ودرجة الاستبدال. HES غير سامة ، وليس لها تأثير سلبي واضح على تخثر الدم (على الرغم من أنه يجب تقليل جرعتها أثناء تخثر الدم) ونادراً ما تسبب تفاعلات حساسية شديدة.
دواعي الإستعمال:نقص حجم الدم الحاد.
تشمل أدوية HES: refortan ، stabizol ، HAES-steril ، volekam ، إلخ.

بدائل الدم ذات التأثير المحدد. هنا سوف أتطرق إلى الأدوية الفردية التي وجدت بطريقة ما طلباتها للحصول على DHE.

Osmodiuretics. المؤشر الرئيسي لوصف DHE هو وذمة دماغية. عادة ، يتم استخدام مانيتول - محلول مفرط الأسمولية من ستة كحول مانيتول الكحول ، الذي يحفز إدرار البول. في الجسم ، لا يتم استقلابه وإفرازه عن طريق الكلى.
بطلانمع الفشل الكلوي اللا تعويضي ، قصور القلب الحاد ، الصدمة.
جرعة واحدة 20٪ محلول - 200-400 مل. أدخل في غضون 30-60 دقيقة.

الغرويات مع تأثير إزالة السموم. مجموعة عقاقير قديمة تعتمد على البولي فينيل بيروليدون وكحول البولي فينيل. الممثلون النموذجيون: hemodesis ، neohemodesis ، polydesis. أنها تعطي الكثير من الآثار الجانبية ، بدءاً من تفاعلات بيروجينية شديدة وتنتهي بتلف أعضاء متني. حاليًا ، لا يُنصح بشدة باستخدامها.

خوارزمية للتنفيذ العملي للعلاج بالتسريب على DHE

1. تحديد دواعي التسريب. يجب استخدام العلاج بالتسريب لـ DHE ، مثل أي عامل علاجي آخر ، فقط تحت مؤشرات صارمة. لا يتم تضمين تقطير ميلدرونات للجدات بناءً على طلبهن في مهام SMP.
2. تحديد موقع تكنولوجيا المعلومات (في الموقع ، أثناء النقل).
3. تحديد حجم العلاج بالتسريب وتركيبته النوعية وفقًا للأدوية المتاحة وكميتها.
4. تحديد معدل التسريب المطلوب. يحتوي مليلتر واحد من المحلول البلوري على 20 قطرة في المتوسط.
5. حل مشكلة وصول الأوعية الدموية (طرفي ، مركزي ، واحد أو أكثر) وفقًا لحجم وسرعة معينين. لا تحصر نفسك مطلقًا في قسطرة واحدة (حتى لو كان قطرها كبيرًا) في حالة الصدمة - فهناك خطر فقدان الوريد أثناء النقل.
6. قم بإجراء الوصول إلى الأوعية الدموية (واحد أو أكثر) ، وانتبه جيدًا لإصلاح القسطرة.
7. ابدأ العلاج بالتسريب.
8. أثناء عملية التسريب ، افهم بوضوح:

• معدل التسريب
• حجم المصبوب
• ديناميات حالة المريض ،

تصحيح وفقا لجميع هذه التدابير الطبية.
9. عند دخول المريض إلى المستشفى ، قدم معلومات للطبيب الذي يقبل المريض عن مقدار وماذا وبأي سرعة تم نقله إلى المريض. تعكس كل هذه المعلومات في بطاقة الاتصال والورقة المرفقة.

العلاج بالتسريب في حالات سريرية مختارة

صدمة نقص حجم الدم (نزفية ، رضحية). العلاج بالتسريب هو العلاج الرئيسي لصدمة نقص حجم الدم. جميع التدابير الأخرى (التثبيت ، التخدير ، العلاج المحدد) لها أهمية ثانوية ويتم تنفيذها فقط على خلفية التسريب الكافي. من الأخطاء الشائعة وصف مسكنات الألم للصدمات دون دعم الدورة الدموية عن طريق التسريب ، مما يؤدي غالبًا إلى انهيار كارثي للأخير.
بالنسبة للتوجيه في مسائل الحجم ومعدل التسريب في صدمة نقص حجم الدم ، فإنني معجب للغاية بمخطط الكلية الأمريكية للجراحين ، حيث يعتمد حساب حجم تكنولوجيا المعلومات على عجز BCC. وفقًا لهذا المخطط ، يتم تمييز أربع فئات من نقص حجم الدم:

لا يتطلب فقدان الدم أقل من 10 ٪ من BCC (أقل من 500 مل) علاجًا ، فهو بدون أعراض.

عيادة.الدرجة الأولى - قد تكون العيادة غائبة ، أو يكون هناك عدم انتظام دقات القلب الانتصابي. هناك نقص في السوائل في القطاع الخلالي.
الصف الثاني - انخفاض ضغط الدم الانتصابي والقلق والخمول الطفيف.
الصف الثالث - انخفاض ضغط الدم الشرياني في وضع أفقي ، قلة البول ، مذهل.
الصف الرابع - انخفاض ضغط الدم الشديد وانقطاع البول والذهول والغيبوبة.

دائما تذكر ذلك بجانب الصوتفقدان الدم له أهمية كبيرة سرعةالاخير. يمكن أن يؤدي فقدان الدم الخفيف بنسبة 50٪ من BCC إلى الوفاة الفورية للمريض بسبب تطور متلازمة "القلب الفارغ". في الوقت نفسه ، غالبًا ما يتحمل المرضى فقدانًا هائلاً للدم ، يمتد بمرور الوقت ، بشكل جيد بما فيه الكفاية.

يتم حساب عجز BCC تقريبًا وفقًا للجدول أعلاه.

يتم تجديد الحجم بمستحضرات من البلورات والغرويات. عند تعويض عجز BCC باستخدام المستحضرات البلورية ، يجب أن يكون حجمها 3-4 مرات أعلى من عجز BCC المقدر. عند استخدام الغرويات ، يجب أن يكون حجمها مساويًا لثلثي أو نقص BCC بأكمله. في الممارسة العملية ، يتم استخدام الاستخدام المشترك للمستحضرات الغروية والبلورية بنسبة 1: 1 ، 1: 2 ، 1: 3.
يتم تقديم مخطط إرشادي للسداد اعتمادًا على فئة نقص حجم الدم ونقص BCC في الجدول.

ملاحظة على الجدول.من الواضح أنه ليست هناك حاجة للحديث عن أي تعويض كامل لفقدان الدم من الدرجة 3 و 4 على DHE في حالة عدم وجود منتجات الدم ، ومع ذلك ، فإن مهمة موظفي الإسعاف هي تحقيق الاستقرار للمريض قدر الإمكان مع الحلول المتاحة.

علاج ضخ منخفض الحجم أصبح منتشرًا في السنوات الأخيرة على وجه التحديد بين العاملين في خدمات طب الكوارث. وهذا أمر مفهوم ، نظرًا لأن حجم وسرعة السداد هما اللذان يمثلان دائمًا مشكلات بالنسبة للعاملين في مرحلة ما قبل دخول المستشفى. إن جوهر العلاج بالتسريب منخفض الحجم هو استخدام محلول كلوريد الصوديوم مفرط التوتر ، والذي من خلال الزيادة الحادة في الأسمولية في البلازما ، يجذب الماء إلى قاع الأوعية الدموية ، مما يساعد على كسب الوقت. أظهر استخدام محلول كلوريد الصوديوم مفرط التوتر في صدمة نقص حجم الدم ، سواء في التجربة أو في العيادة ، مزاياها التي لا شك فيها.
في الوقت نفسه ، يتم استخدام المحاليل الغروية غير المتجانسة (محلول ديكستران -60-70 أو هيدروكسي إيثيل النشا بنسبة 10٪) ، مما يزيد من ضغط الورم في البلازما وبالتالي يكون له تأثير ديناميكي. يتجلى الاستخدام المتزامن لمحلول مفرط التوتر من كلوريد الصوديوم والغرويات في تأثير مشترك مرتبط بزيادة الأسمولية في البلازما وضغط الأورام. الغرض من استخدام الغرويات في هذا المزيج هو الحفاظ على الحجم داخل الأوعية المعوض لفترة طويلة.
التأثيرات الرئيسية التي لوحظت عند إدخال محلول كلوريد الصوديوم مفرط التوتر مع HN:
يزيد بسرعة ضغط الدم والناتج القلبي.
يزيد من نضح الأنسجة الفعال.
يقلل من خطر تأخر فشل العديد من الأعضاء.
في الوقت نفسه ، لا ينبغي لأحد أن ينسى مخاطر استخدام المحاليل الملحية. تشمل المخاطر المحتملة لاستخدامها تطور حالة فرط الأسمولية ، وتأثير مؤثر في التقلص العضلي سلبي (بسبب التسريب السريع) ، وزيادة فقدان الدم في حالة النزيف الذي لا يمكن إيقافه.
الاختلاف الرئيسي في هذه الطريقة هو "مبدأ الحجم المنخفض" ، أي يجب أن يكون الحجم الإجمالي لاستبدال السوائل بفقدان الدم أقل بعدة مرات من استخدام المحاليل البلورية متساوية التوتر.

تقنية ضخ الحجم المنخفض:
يجب أن يكون الحجم الإجمالي لمحلول كلوريد الصوديوم مفرط التوتر المحقون 4 مل / كجم من وزن الجسم ، أي من 100 إلى 400 مل ؛
يتم إعطاء المحلول في بلعة جزئية 50 مل مع فترات انقطاع قصيرة (10-20 دقيقة) ؛
يتم دمج إدخال محلول ملحي مع محلول 10 ٪ من ديكستران -60-70 ، أو مع مستحضرات HES ؛
يتم إيقاف إدخال الحلول عندما يتم تطبيع ضغط الدم ، وتكون ديناميكا الدم مستقرة وعلامات أخرى لغياب الصدمة.

معايير فعالية العلاج بالتسريب في صدمة نقص حجم الدم:

1. زيادة وتثبيت ضغط الدم الانقباضي فوق 100 ملم زئبق. فن.
2. انخفاض معدل ضربات القلب إلى أقل من 100 نبضة / دقيقة.
3. استعادة الوعي (علامة على التروية الدماغية الكافية).
4. تحسين دوران الأوعية الدقيقة (لون البشرة ودرجة الحرارة).

إذا كان المريض المصاب بصدمة نقص حجم الدم يعاني من قصور في عضلة القلب (قد تكون علاماته ظهور ضيق في التنفس ، وخشخشة رطبة في الأجزاء السفلية من الرئتين على خلفية التسريب الهائل) ، فإنه يتطلب إضافة دعم مؤثر في التقلص العضلي (الدوبامين). أود أن أؤكد بشكل خاص أن إدخال الأدوية المؤثرة في التقلص العضلي والأوعية الدموية يتم فقط بعد السداد الجزئي على الأقل لـ BCC.

الجفاف من أصول مختلفة. في أغلب الأحيان ، يتعين على المرء أن يتعامل مع الجفاف متساوي التوتر (فقدان الماء والأملاح بكميات متساوية) مع الالتهابات المعوية والقيء الذي لا يقهر والإسهال والحمى. لا تتطلب عمومًا تسريبًا سريعًا بكميات كبيرة. للتعويض عن نقص السوائل ، عادة ما تستخدم المحاليل البلورية بجرعة أولية تبلغ 10 مل / كجم من وزن جسم المريض. تستخدم المستحضرات الغروية مع البلورات فقط مع علامات واضحة لصدمة الجفاف (انخفاض ضغط الدم الشديد ، عدم انتظام دقات القلب ، ضعف الوعي).

صدمة الحساسية يتطلب التسريب السريع للمستحضرات البلورية بالاشتراك مع استخدام الأدرينالين. عادة ما يتم سكب 2500-4000 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر. بالاقتران مع وقف التسرب الشعري ، الذي يحفز الأدرينالين ، يساعد العلاج بالتسريب على ملء قاع الأوعية الدموية وتثبيت ديناميكا الدم.

الحروق. الحروق الشديدة المنتشرة مصحوبة بنقص حجم الدم الشديد المرتبط بتسرب السوائل من الأوعية إلى النسيج الخلالي بسبب الزيادة العامة في نفاذية الشعيرات الدموية ، وتبخر الماء من سطح الحرق ، وإعادة توزيع السوائل على منطقة الإصابة. يعد عدم كفاية تكنولوجيا المعلومات أحد أكثر أسباب الوفيات بين مرضى الحروق شيوعًا. يجب أن يبدأ التسريب في مرحلة ما قبل دخول المستشفى ويستمر في المستشفى. في اليوم الأول ، يتم استخدام المحاليل البلورية فقط للتسريب ، نظرًا لزيادة التسرب الدعائي ، يؤدي استخدام الغرويات إلى دخولها إلى النسيج الخلالي مع التطور اللاحق للوذمة الكبيرة. يجب توخي الحذر عند إدخال المحاليل البلورية متعددة الأيونات التي تحتوي على البوتاسيوم - يزداد محتواها في بلازما مرضى الحروق ، خاصة في حالة عدم وجود إدرار البول الكافي ، والذي يمكن أن يؤدي بسرعة إلى فرط بوتاسيوم الدم. لحساب حجم التسريب للحروق ، فإن صيغة باركلاند مقبولة حاليًا بشكل عام:

Vinfusion = 4 x MT x٪ حرق

حيث MT هو وزن جسم المريض.
يُحسب الحجم في اليوم الأول ، ويجب ضخ نصفه في الساعات الست الأولى. وفقًا لهذا ، تم بناء برنامج التسريب في مرحلة ما قبل دخول المستشفى.

مثال على الحساب:وزن المريض 70 كجم ، مساحة الحروق 25٪ من سطح الجسم. الحساب: 4 × 70 × 25 = 7000 مل. نصف هذا الحجم يحتاج إلى سكب في 6 ساعات - 3500 مل. لذلك ، في الساعة الأولى ، يحتاج المريض إلى ضخ 600 مل تقريبًا.

يتم إجراء التخدير والإجراءات الأخرى لمريض الحروق فقط بعد بدء العلاج بالتسريب.

إصابات في الدماغ. في حالة عدم وجود نقص حجم الدم ، يقتصر تسريب الإصابات الدماغية الرضية على احتياجات المريض اليومية من السوائل. الحل الأمثل لبدء تنفيذه هو محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر. يبدأ الحقن ببطء ، مع التركيز على المعلمات الدورة الدموية والحالة العصبية للمريض. يمكن أن يؤدي الإدخال القسري للسوائل إلى زيادة الوذمة الدماغية مع كل العواقب المترتبة على ذلك ؛ في الوقت نفسه ، فإن ديناميكا الدم غير المستقرة لدى مريض مصاب بإصابات الدماغ الرضية لا تقل خطورة في هذا الصدد. يجب الحفاظ على ضغط الدم الانقباضي في حدود 120-150 مم زئبق. الفن ، مع تجنب الحمل الزائد للماء واستخدام أدوية ضغط الأوعية إذا لزم الأمر.

مرضى القلب عادة ما يكون تحميل الحجم ضعيف التحمل (إذا لم يكن لديهم نقص حجم الدم الأولي). استثناء في أمراض القلب يتطلب علاجًا فعالًا بالسوائل هو احتشاء عضلة القلب البطيني الأيمن. في هذه الحالة ، يمكن الحفاظ على النتاج القلبي الكافي فقط عن طريق التسريب. في جميع الحالات الأخرى ، يجب أن يكون إدخال السوائل إلى المريض المصاب بأمراض القلب محدودًا قدر الإمكان. يتم تخفيف جميع الأدوية التي تتطلب التسريب (النتروجليسرين ، الدوبامين ، إلخ) بأقل قدر ممكن من المذيب. يتم إجراء العلاج بالتسريب لمثل هؤلاء المرضى بعناية فائقة ، مع التركيز على الحالة العامة ، ومعايير الدورة الدموية ، والصورة التسمعية في الرئتين.

غيبوبة الحماض الكيتوني وفرط الأسمولية في داء السكري. يقتصر العلاج بالتسريب في هذه الحالة في مرحلة ما قبل دخول المستشفى على ضخ محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر بمعدل 15-20 مل / دقيقة ، ويستمر التسريب أثناء النقل. يجب أن يكون الحجم الإجمالي للتسريب 500-1000 مل عند البالغين و 10 مل / كجم للأطفال. لا يمكنك إدخال الصودا والمحاليل المحتوية على البوتاسيوم والأنسولين.

الأخطاء الشائعة في علاج السوائل

1. حجم ومعدل التسريب غير كافيين. غالبًا ما يتم العثور عليه أثناء علاج صدمة نقص حجم الدم. يؤدي إلى عدم فعالية التسريب ، ويزيد من زعزعة استقرار ديناميكا الدم وتفاقم الخلل الوظيفي لأعضاء متعددة. قم دائمًا بإدخال أكبر عدد ممكن من القسطرة حسب الضرورة من أجل التسريب الكافي!
2. ضخ مفرط القوة والحجم. قبل البدء في تكنولوجيا المعلومات ، يجب دائمًا تقييم حالة نظام القلب والأوعية الدموية للمريض لوجود قصور في عضلة القلب. يعتبر الإفراط في التسريب أمرًا خطيرًا بشكل خاص عند الأطفال الصغار ، الذين يكونون دائمًا أفضل من الملء بشكل كافٍ بدلاً من الإفراط في الامتلاء. يؤدي الحمل الزائد في الحجم إلى زيادة فشل البطين الأيسر حتى تطور الوذمة الرئوية. لا تنس أبدًا القول المأثور عن أجهزة الإنعاش أن عددًا أكبر من الناس غرقوا بالعلاج بالتسريب أكثر من غرقهم في القناة الإنجليزية.

حالة سريرية.كان المريض M. ، 47 عامًا ، في وحدة العناية المركزة بسبب صدمة مصاحبة شديدة. خضع المريض لتهوية ميكانيكية. قرر جهاز الإنعاش المناوب ، بعد أن لفت الانتباه إلى انخفاض CVP (0 سم ماء) وبعض انخفاض ضغط الدم (BP 100/60 ملم زئبق) ، زيادة حجم العلاج بالتسريب ، على الرغم من حقيقة أن إدرار البول لدى المريض كان كافياً تمامًا. . قام الطبيب بضخ 2000 مل من المحاليل البلورية في ساعة واحدة ، ولكن بعد أن تلقى زيادة طفيفة في CVP (2 سم من الماء) ، سكب 2000 مل أخرى من البلورات خلال الساعة التالية. تدهورت حالة المريض بشكل حاد ، وظهرت صورة لفشل البطين الأيسر الحاد مع الوذمة الرئوية اللاحقة. تم القبض على الوذمة الرئوية ، وتم إخراج المريض من التهوية الميكانيكية في اليوم التالي ، وكان المسار الإضافي للمرض هادئًا ، مع الشفاء.

كان خطأ الطبيب يركز على مؤشر واحد - CVP وتجاهل العلامات الأخرى لتروية الأنسجة الكافية ، مما أدى إلى وصف غير مبرر تمامًا للتسريب.

1. رفض دعم مؤثر في التقلص العضلي عندما تظهر على المريض علامات قصور القلب أثناء العلاج بالتسريب الهائل يؤدي أيضًا إلى تطور فشل البطين الأيسر الحاد.
2. يؤدي استخدام مقويات التقلص العضلي قبل التجديد الجزئي على الأقل لـ BCC إلى تفاقم مركز الدورة الدموية وتدهور تدفق الدم في الأعضاء وتطور فشل العديد من الأعضاء. بادئ ذي بدء ، يتأثر الكبد والكلى.
3. يؤدي تعيين محاليل الجلوكوز لغرض التسريب إلى حدوث وذمة داخل الخلايا وتأثير غير كافٍ في الدورة الدموية ، لأن محاليل الجلوكوز تغادر سرير الأوعية الدموية بسرعة.
4. يؤدي تعيين المحاليل الغروانية لمتلازمة الجفاف (إذا لم تكن هناك صدمة) إلى تفاقم جفاف القطاع الخلالي.
5. تعيين بعض الغرويات عند تجديد BCC في صدمة نقص حجم الدم يؤدي أيضًا إلى جفاف الفضاء الخلالي.

في الختام ، أود أن أؤكد أن العلاج بالتسريب هو سلاح قوي في يد الأخصائي بتطبيقاته المختصة وفي الوقت المناسب ، وغالبًا ما يحدد النتيجة الإضافية لمسار المرض. لذلك ، فإن التخلي عنه في مرحلة ما قبل دخول المستشفى في الحالات التي يكون فيها ذلك ضروريًا يبدو غير مبرر تمامًا وإجراميًا. لا تحاول أبدًا التنقيط "بالعين" ، فقد يؤدي ذلك إلى حدوث تسريب تحت أو مفرط. قم دائمًا بتقييم وتحليل حالة المريض أثناء العلاج بالسوائل.

شفيتس أ. (رسم بياني)