للاقتباس: Sidorenko B.A.، Preobrazhensky D.V. العلاج الدوائي لمرض فرط التوتر // RMZH. 1998. رقم 8. ص 1

المقال عبارة عن مقدمة لسلسلة من المنشورات المخصصة للعلاج الدوائي لارتفاع ضغط الدم الأساسي.

تناقش المقالة القضايا العامة المتعلقة بتصنيف ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، وتلف الأعضاء المستهدف ، وتناقش أهداف ومبادئ العلاج.

الورقة عبارة عن مقدمة لسلسلة من المنشورات حول العلاج الدوائي لمرض ارتفاع ضغط الدم. يدرس المشاكل العامة لتصنيف ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، آفات الأعضاء المستهدفة ، ويناقش أهداف ومبادئ العلاج.

بكالوريوس سيدورينكو ، د. بريوبرازينسكي المركز الطبي للقسم الإداري لرئيس الاتحاد الروسي ، موسكو
B.A.Sidorenko ، مركز D.V. Preobrazhensky الطبي ، إدارة شؤون رئيس الاتحاد الروسي ، موسكو

الجزء الأول.
التصنيف والأعضاء المستهدفة والأهداف ومبادئ العلاج

ارتفاع ضغط الدم هو أكثر أمراض الجهاز القلبي الوعائي شيوعًا في العديد من دول العالم. يمثل نصيب ارتفاع ضغط الدم ما لا يقل عن 90-95٪ من جميع حالات ارتفاع ضغط الدم الشرياني. لذلك ، يمكن الحكم على انتشار ارتفاع ضغط الدم في مجموعة سكانية معينة من خلال تكرار اكتشاف ارتفاع ضغط الدم - ضغط الدم (أي ضغط الدم الانقباضي - لا يقل عن 140 ملم زئبق و / أو ضغط الدم الانبساطي - لا يقل عن 90 ملم Hg.) عند القياسات المتكررة. في الولايات المتحدة ، على سبيل المثال ، وفقًا لمسح وبائي واسع النطاق أجري في 1988-1991 ، تم العثور على زيادة في ضغط الدم (140/90 ملم زئبق) في حوالي 25 ٪ من السكان البالغين. كان معدل انتشار ارتفاع ضغط الدم الشرياني 4٪ فقط بين الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم بين 18 و 29 عامًا ، لكنه زاد بشكل حاد بعد 50 عامًا. بين الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم بين 50 و 59 عامًا ، كان معدل انتشار ارتفاع ضغط الدم الشرياني (أي ارتفاع ضغط الدم بشكل أساسي) 44٪ ، وبين الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم بين 60 و 69 عامًا - 54٪ وبين الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم بين 70 عامًا وأكبر - 65٪.
في أواخر الثمانينيات ، قامت اللجنة الوطنية المشتركة لـ تحديد وتقييم وعلاج ارتفاع ضغط الدم شددت الولايات المتحدة معايير تشخيص ارتفاع ضغط الدم. في تقريره الرابع (1988) ، أوصى بأن ينسب إلى ارتفاع ضغط الدم تلك الحالات التي يكون فيها مستوى ضغط الدم الانقباضي وفقًا للقياسات المتكررة 140 ملم زئبق على الأقل. فن. في التقرير الخامس للجنة الوطنية الأمريكية المشتركة لاكتشاف وتقييم وعلاج ارتفاع ضغط الدم (1993) ، عند تشخيص ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، يوصى بمراعاة القيم المتوسطة ليس فقط الانبساطي ، ولكن أيضًا الانقباضي. ضغط الدم. لتشخيص ارتفاع ضغط الدم ، يعتبر كافياً بالنسبة لقياسين على الأقل لضغط الدم خلال زيارتين على الأقل للطبيب ، القيم المتوسطة لضغط الدم الانقباضي كانت 140 ملم زئبق على الأقل. فن. و (أو) ضغط الدم الانبساطي - لا يقل عن 90 ملم زئبق. فن.
في توصيات الخبراء من منظمة الصحة العالمية (WHO) والجمعية الدولية لارتفاع ضغط الدم (1993 و 1996) ، من المستحسن اعتبار ضغط الدم الانقباضي يساوي 140 ملم زئبق كمعايير لارتفاع ضغط الدم الشرياني. فن. وأعلى و (أو) ضغط الدم الانبساطي - 90 ملم زئبق. فن. وأعلى .
الجدول 1. تصنيف ارتفاع ضغط الدم الشرياني
(توصيات خبراء من منظمة الصحة العالمية والجمعية الدولية لارتفاع ضغط الدم 1993 و 1996)

مراحل ارتفاع ضغط الدم الشرياني
		أعراض
أنا		عدم وجود علامات موضوعية لتلف العضو المستهدف
ثانيًا		وجود علامة واحدة على الأقل من العلامات التالية لتلف العضو المستهدف: ... تضخم البطين الأيسر (كما تم قياسه بالأشعة السينية للصدر ، أو تخطيط صدى القلب) ... تضيق معمم أو بؤري لشرايين الشبكية ... بيلة الألبومين الزهيدة ، بيلة بروتينية و / أو زيادة طفيفة في كرياتينين البلازما (1.2 - 2.0 مجم / ديسيلتر) ... آفات تصلب الشرايين في الشريان الأورطي أو الشريان السباتي أو الشريان التاجي أو الحرقفي أو الشرايين الفخذية (حسب الفحص بالموجات فوق الصوتية أو تصوير الأوعية الدموية)
ثالثا		أعراض وعلامات تلف العضو المستهدف القلب: الذبحة الصدرية ، احتشاء عضلة القلب ، قصور القلب الدماغ: السكتة الدماغية ، عابرة حوادث الأوعية الدموية الدماغية ، ارتفاع ضغط الدم ، الخرف الوعائي شبكية العين: تنزف وتنضح مع أو بدون انتفاخ في الحليمة البصرية الكلى: كرياتينين البلازما أعلى من 2.0 ملجم / ديسيلتر ، الفشل الكلوي الأوعية: تشريح تمدد الأوعية الدموية الأبهري ، أعراض مرض انسداد الشرايين
أشكال ارتفاع ضغط الدم الشرياني
الاستمارة	ضغط الدم الانقباضي، مم زئبق فن.		ضغط الدم الانبساطي،مم زئبق فن.
لين
معتدل
ثقيل

ضغط الدم أقل من 140/90 ملم زئبق. فن. تعتبر تقليديًا "طبيعية" ، ومع ذلك ، وفقًا للدراسات الوبائية ، فإن خطر حدوث مضاعفات القلب والأوعية الدموية ، كما اتضح ، يزداد لدى الأشخاص الذين يعانون من ضغط الدم في حدود 130 - 139/85 - 89 ملم زئبق. فن. مقارنة مع الأفراد الذين يعانون من انخفاض مستويات ضغط الدم. مستويات ضغط الدم الانقباضي من 130 إلى 139 ملم زئبق. فن. وضغط الدم الانبساطي - من 85 إلى 89 ملم زئبق. فن. خبراء من اللجنة الوطنية المشتركة لاكتشاف وتقييم وعلاج ارتفاع ضغط الدم في الولايات المتحدة يحددون ضغط الدم "الطبيعي المرتفع". في رأيهم ، يجب فحص الأشخاص الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الطبيعي مرة واحدة على الأقل في السنة ، وإذا أمكن ، تغيير نمط حياتهم من أجل خفض ضغط الدم إلى قيم أقل.
في عموم السكان ، يكون خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية أقل عند البالغين الذين يقل متوسط ​​ضغط الدم الانقباضي عن 120 ملم زئبق. فن. وضغط الدم الانبساطي أقل من 80 ملم زئبق. فن. لذلك ، من وجهة نظر خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية ، يجب اعتبار ضغط الدم الانقباضي أقل من 120 ملم زئبق هو الأمثل. فن. وضغط الدم الانبساطي أقل من 80 ملم زئبق. فن.
الجدول 2. توصيات لتغيير نمط الحياة في علاج مرضى ارتفاع ضغط الدم

التدابير التي أثبتت فائدتها 1. إنقاص الوزن الزائد ، خاصة عند الأشخاص الذين يعانون من السمنة المفرطة (مؤشر كتلة الجسم الأمثل؟ 26). 2. الحد من تناول الصوديوم مع الطعام إلى 2 جم / يوم (88 مليمول / يوم) ، أي ما يصل إلى 5 جم من كلوريد الصوديوم يوميًا. 3. الحد من استهلاك الكحول إلى 168 مل من الكحول 100٪ أسبوعياً للرجال و 112 مل أسبوعياً للنساء. 4. نشاط بدني متساوي التوتر منتظم (تمرين بدني في الهواء الطلق بقوة معتدلة ويستمر على الأقل 30-60 دقيقة 3-4 مرات في الأسبوع). 5. زيادة مدخول البوتاسيوم الغذائي. التدابير التي لم تثبت فائدتها 6. إضافة الكالسيوم إلى الطعام. 7. إضافة المغنيسيوم إلى الطعام. 8. إضافة زيوت السمك (مثل إيكونول). 9. تمارين الاسترخاء. 10. الحد من استهلاك الكافيين (مع الشاي والقهوة وغيرها).

لا يوجد تصنيف مقبول بشكل عام لارتفاع ضغط الدم الأساسي. التصنيف الأكثر انتشارًا لارتفاع ضغط الدم الشرياني ، اقترحه خبراء منظمة الصحة العالمية في عام 1962 ، وفي عام 1978 و 1993 و 1996. تم إجراء بعض التغييرات على هذا التصنيف. ينص الإصدار الأخير من تصنيف ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، الذي أوصى به خبراء منظمة الصحة العالمية بالاشتراك مع الجمعية الدولية لارتفاع ضغط الدم ، على تخصيص ثلاث مراحل للمرض وثلاث درجات من خطورته (أو أشكاله). طاولة 1 يتم إعطاء معايير تشخيص المراحل المختلفة لارتفاع ضغط الدم الشرياني (أي ارتفاع ضغط الدم بشكل أساسي) ومستويات ضغط الدم المميزة لأشكال المرض الخفيفة (الخفيفة) والمتوسطة والشديدة.
يجب أن نتذكر أن معايير تشخيص الأشكال الخفيفة والمتوسطة والحادة من ارتفاع ضغط الدم الشرياني في تصنيف خبراء منظمة الصحة العالمية والجمعية الدولية لارتفاع ضغط الدم تختلف عن تلك الموجودة في تصنيف اللجنة الوطنية المتحدة للكشف والتقييم والعلاج. ارتفاع ضغط الدم في الولايات المتحدة. لذلك ، على سبيل المثال ، يُشار إلى حالات ضغط الدم الانقباضي من 140 إلى 159 ملم زئبق عادةً باسم ارتفاع ضغط الدم الخفيف في التقرير الخامس. فن. و / أو ضغط الدم الانبساطي من 90 إلى 99 ملم زئبق. فن. يشير الخبراء الأمريكيون إلى ارتفاع ضغط الدم المعتدل على أنه ضغط الدم الانقباضي في حدود 160 - 179 ملم زئبق. فن. و (أو) ضغط الدم الانبساطي في حدود 100-109 ملم زئبق. فن. ... على ما يبدو لتجنب الالتباس في المصطلحات ، فإن التقرير السادس للجنة الوطنية المشتركة الأمريكية (1997) لا يستخدم مصطلحات مثل ارتفاع ضغط الدم الخفيف أو المتوسط ​​أو الشديد لوصف شدة ارتفاع ضغط الدم. بدلاً من ذلك ، تُستخدم مصطلحات المراحل الأولى والثانية والثالثة من ارتفاع ضغط الدم الشرياني لوصف درجة الزيادة في ضغط الدم. لا يمكن اعتبار استخدام مصطلح "المرحلة" لوصف درجة الزيادة في ضغط الدم في تصنيف اللجنة الوطنية المشتركة الأمريكية ناجحًا ، نظرًا لأنه منذ عام 1962 ، في تصنيف خبراء منظمة الصحة العالمية ، تم استخدام هذا المصطلح لوصف درجة مشاركة الأعضاء المستهدفة في العملية المرضية لدى مرضى ارتفاع ضغط الدم الشرياني ...
وهكذا ، يوجد في الوقت الحالي تصنيفان على الأقل لارتفاع ضغط الدم الشرياني تم تطويرهما بواسطة باحثين وأطباء مرموقين - تصنيف الخبراء من قبل منظمة الصحة العالمية والجمعية الدولية لارتفاع ضغط الدم (1996) وتصنيف اللجنة الوطنية الأمريكية المشتركة (1997). يفضل استخدام تصنيف خبراء منظمة الصحة العالمية ، في رأينا ، لأنه يسمح بتوحيد مناهج تشخيص وعلاج ارتفاع ضغط الدم في بلدان مختلفة من العالم.
ارتفاع ضغط الدم ليس خطرا في حد ذاته. بعد كل شيء ، لا يشكل ارتفاع ضغط الدم تهديدًا مباشرًا لحياة المرضى وصحتهم. لكن ارتفاع ضغط الدم هو أحد عوامل الخطر الرئيسية لتطور أمراض القلب والأوعية الدموية من أصل تصلب الشرايين ، والتي ترتبط بحوالي نصف الوفيات في البلدان المتقدمة في العالم. وبالتالي ، فإن مضاعفات ارتفاع ضغط الدم خطيرة.
يمكن تقسيم المضاعفات الوعائية الرئيسية لارتفاع ضغط الدم إلى مجموعتين: الأولى - ارتفاع ضغط الدم ، أي مرتبطة مباشرة بالحمل الزائد على نظام القلب والأوعية الدموية عن طريق الضغط والثانية - تصلب الشرايين ، أي المرتبطة بالتطور المتسارع لآفات تصلب الشرايين في الشريان الأورطي وكبيره فروع في حالات ارتفاع ضغط الدم.
تشمل مضاعفات ارتفاع ضغط الدم: مرحلة سريعة التقدم أو خبيثة في تطور ارتفاع ضغط الدم ، والسكتة الدماغية النزفية ، وفشل القلب الاحتقاني ، وتصلب الكلية ، وتشريح تمدد الأوعية الدموية الأبهري. أمثلة على مضاعفات تصلب الشرايين لارتفاع ضغط الدم هي: أمراض القلب الإقفارية (IHD) ، الموت المفاجئ ، عدم انتظام ضربات القلب الأخرى ، السكتة الدماغية الخثار العصيدي وتصلب الشرايين المسد لأوعية الأطراف السفلية.
من بين آفات الأعضاء التي سبقت تطور قصور القلب الاحتقاني لدى مرضى ارتفاع ضغط الدم ، فإن تضخم البطين الأيسر هو الأفضل دراسة.
يختلف تواتر اكتشاف تضخم البطين الأيسر بين مرضى ارتفاع ضغط الدم الأساسي بشكل كبير اعتمادًا على شدة ارتفاع ضغط الدم ومدته ، وعلى وجه الخصوص ، على الطرق الآلية المستخدمة لتشخيصه. الطريقة الأكثر استخدامًا لتشخيص تضخم البطين الأيسر هي طريقة تخطيط كهربية القلب. تم العثور على علامات تخطيط كهربية القلب لتضخم البطين الأيسر في حوالي 3 - 8 ٪ من المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الخفيف. أكثر مؤشرات تخطيط القلب حساسية لتضخم البطين الأيسر هي علامة سوكولوف ليون (Sv1 + Rv5-v6) وعلامة كورنيل (Ravl + Sv3).
يعد تخطيط صدى القلب أكثر حساسية من 5 إلى 10 مرات تخطيط كهربية القلب ، وهي طريقة لتشخيص تضخم البطين الأيسر. يكشف تخطيط صدى القلب عن تضخم عضلة القلب في 20-60٪ من مرضى ارتفاع ضغط الدم ، وفي الرجال أكثر من النساء.
الكشف عن تضخم البطين الأيسر باستخدام تخطيط صدى القلب الكهربائي أمر مهم في ارتفاع ضغط الدم. أولاً ، يعتبر اكتشاف تضخم البطين الأيسر لدى مريض بدون أعراض مصاب بارتفاع ضغط الدم الأساسي بمثابة أساس لتشخيص المرحلة الثانية من المرض (حسب التصنيفخبراء منظمة الصحة العالمية). ثانيًا ، في مرضى ارتفاع ضغط الدم المصابين بعلامات تخطيط كهربية القلب لتضخم البطين الأيسر ، يكون خطر الإصابة بمضاعفات القلب والأوعية الدموية أعلى من 3 إلى 6 مرات من المرضى من نفس العمر والجنس ، ولكن دون علامات تضخم. وفقًا لبعض الملاحظات ، في المرضى الذين يعانون من تضخم البطين الأيسر ، وفقًا لتخطيط صدى القلب ، فإن الوفيات الناجمة عن أمراض القلب والأوعية الدموية تزيد 30 مرة عن المرضى الذين يعانون من كتلة عضلة القلب البطين الأيسر الطبيعي. ثالثًا ، وهذا هو الأهم ، يمكن لبعض الأدوية الخافضة للضغط ، عند تناولها لفترة طويلة ، عكس تطور تضخم البطين الأيسر وبالتالي تحسين التشخيص على المدى الطويل لدى مرضى ارتفاع ضغط الدم.
وبالتالي ، فإن الطريقة التي يتم بها التعامل مع مريض ارتفاع ضغط الدم مع وجود علامات تخطيط صدى القلب لتضخم البطين الأيسر يختلف اختلافًا كبيرًا عن مريض بدون تضخم. في المرضى الذين يعانون من تضخم البطين الأيسر ، من الضروري التحكم في مستوى ضغط الدم الأكثر صرامة ، وبالنسبة للعلاج ، يبدو أن بعض الأدوية الخافضة للضغط هي الأكثر تفضيلاً ، بينما يفضل عدم استخدام الأدوية الأخرى. في جميع الحالات ، من المهم التأكد من أن العلاج الخافض للضغط المستمر ، إن أمكن ، يعكس تطور تضخم البطين الأيسر.
الكلى هي ثاني أكثر عضو مستهدف مدروس في مرضى ارتفاع ضغط الدم. في الحالات النموذجية ، يتسم تلف الكلى في مرض ارتفاع ضغط الدم ، والذي يعتمد على تصلب الكلى ، بانخفاض معدل الترشيح الكبيبي. وفقًا لبعض التقارير ، فإن ارتفاع ضغط الدم هو السبب الرئيسي أو أحد الأسباب الرئيسية للفشل الكلوي في نهاية المرحلة في 10 - 30 ٪ من المرضى الذين يخضعون لغسيل الكلى المبرمج. في الولايات المتحدة ، على مدى العقدين الماضيين ، بسبب الاستخدام الواسع النطاق للأدوية الفعالة الخافضة للضغط ، تم تخفيض معدل الوفيات من السكتة الدماغية بنسبة 60٪ والوفيات من أمراض القلب التاجية - بنسبة 53٪. في الوقت نفسه ، زاد عدد حالات الفشل الكلوي في المرحلة النهائية بأكثر من 2.5 مرة ، والسببان الرئيسيان لتطورهما هما داء السكري وارتفاع ضغط الدم الشرياني.
أظهر عدد من الدراسات طويلة المدى أن مدرات البول وحاصرات بيتا وموسعات الأوعية المباشرة ، مع خفض ضغط الدم بشكل فعال ، لا تمنع تطور الخلل الكلوي لدى مرضى ارتفاع ضغط الدم. يُعتقد أنه ليست كل الأدوية الخافضة للضغط مفيدة بشكل متساوٍ في علاج مرضى ارتفاع ضغط الدم المصابين بتلف الكلى. وفقًا لبعض الملاحظات ، فإن مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE) ومناهضات الكالسيوم ومدر للبول بخصائص توسع الأوعية إنداباميد بشكل أكثر فاعلية من الأدوية الأخرى الخافضة للضغط تبطئ معدل انخفاض معدل الترشيح الكبيبي في مرضى ارتفاع ضغط الدم.
صعوبات في علاج ارتفاع ضغط الكلى في المراحل المتأخرة من تطوره ، تم حثه على البحث عن طرق التشخيص المبكر لتلف الكلى في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الأساسي. حاليًا ، هناك مؤشرين معروفين يشيران إلى زيادة خطر الإصابة بتصلب الأوعية الكلوي الناتج عن ارتفاع ضغط الدم - فرط الترشيح الكبيبي والبيلة الألبومينية الدقيقة.
وفقًا لملاحظات R. Schmieder et al. ، في مرضى ارتفاع ضغط الدم الذين لديهم معدل ترشيح كبيبي مرتفع (أكثر من 130 مل / إيمن) ، تزداد تركيزات الكرياتينين في الدم بعد ذلك بشكل أسرع من المرضى الذين لديهم معدل ترشيح كبيبي طبيعي.
البيلة الألبومينية الزهيدة هي مؤشر آخر مهم في ارتفاع ضغط الدم. يُفهم البول الزلالي الدقيق على أنه إفراز البول للألبومين في حدود 30 إلى 300 مجم في 24 ساعة أو من 20 إلى 200 ميكروجرام في دقيقة واحدة. في مثل هذه الكميات ، لا يتم الكشف عن الألبومين في البول باستخدام الطرق التقليدية مثل الترسيب بحمض السلفاساليسيليك. لتحديد محتوى الألبومين في البول ، يتم استخدام المقايسة المناعية الإشعاعية والمقايسة المناعية الإنزيمية وطرق القياس المناعي الكلوي.
الأدوية الخافضة للضغط لها تأثيرات مختلفة على البيلة الألبومينية الزهيدة في مرضى ارتفاع ضغط الدم. مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، على سبيل المثال ، تقلل من البيلة الألبومينية الزهيدة ، في حين أن مدرات البول لا تؤثر عليها بشكل كبير. بالنظر إلى أن البيلة الألبومينية الزهيدة هي مؤشر غير مواتٍ من الناحية الإنذارية في مرضى ارتفاع ضغط الدم ، فإن اختيار دواء خافض للضغط يجب ، إن أمكن ، أن يأخذ في الاعتبار تأثيره على إفراز الألبومين البولي.
في الغالبية العظمى من الحالات ، يكون ارتفاع ضغط الدم والأشكال الأخرى من ارتفاع ضغط الدم الشرياني بدون أعراض ، وبالتالي فإن التخلص من الأعراض لا يمكن أن يكون هدفًا للعلاج الخافض للضغط. علاوة على ذلك ، عند اختيار الأدوية الخافضة للضغط للعلاج طويل الأمد ، إذا أمكن ، يجب إعطاء الأفضلية لتلك الأدوية التي لا تسبب تغييرًا كبيرًا في نوعية حياة المريض والتي يمكن تناولها مرة واحدة في اليوم. خلاف ذلك ، من المحتمل جدًا ألا يتناول مريض ارتفاع ضغط الدم بدون أعراض دواءً يؤدي إلى تدهور صحته. عند وصف دواء معين خافض للضغط ، لا ينبغي لأحد أن ينسى درجة توفره (بسعر أساسي في المقام الأول) لمريض معين.
العلاج طويل الأمد لمرضى ارتفاع ضغط الدم له ثلاثة أهداف رئيسية:
1) يخفض ضغط الدم عن 140/90 ملم زئبق. الفن ، وفي المرضى الذين تقل أعمارهم عن 60 عامًا والذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الخفيف - حتى 120-130/80 ملم زئبق. فن .؛
2) لمنع حدوث آفات في الأعضاء المستهدفة (القلب والكلى في المقام الأول) أو لتعزيز نموها العكسي ؛
3) تقليل المخاطر المتزايدة للإصابة بمضاعفات القلب والأوعية الدموية ، وإذا أمكن ، زيادة متوسط ​​العمر المتوقع للمريض.
لتحقيق كل هذه الأهداف الثلاثة ، من الضروري إعطاء الأدوية الخافضة للضغط الفعالة على المدى الطويل ، إما بمفردها أو بالاشتراك مع بعضها البعض. يبدأ العلاج الدوائي في الحالات التي تكون فيها توصيات المريض لتغيير نمط حياته غير فعالة بشكل كافٍ (الجدول 2). ارتفاع ضغط الدم مع مرض الشريان التاجي ، وداء السكري ، وعسر شحميات الدم ، يجب اختيار الأدوية الفعالة لعلاج الأمراض المصاحبة (موسعات النيتروجين ، وأدوية سكر الدم ، وأدوية خفض الدهون ، وحمض أسيتيل الساليسيليك ، وما إلى ذلك). من المهم مراعاة تأثيرات الأدوية الخافضة للضغط على مسار الأمراض المصاحبة والآثار المرتبطة بتفاعل الأدوية الخافضة للضغط والأدوية المستخدمة في علاج الأمراض المصاحبة.
حاليًا ، تُستخدم عدة مجموعات من الأدوية لعلاج مرضى ارتفاع ضغط الدم. الأدوية الخافضة للضغط المناسبة لكل من العلاج طويل الأمد والعلاج المركب هي:
1) مدرات البول الثيازيدية والثيازيدية.
2) ب حاصرات الأدرينالية.
3) مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين.
4) مضادات الكالسيوم.
5) أ 1 حاصرات الأدرينالية.
6) أ-ب حاصرات الأدرينالية.
7) حاصرات AT 1 مستقبلات - أانيجيوتنسين.
8) منبهات المركزيةمستقبلات 2 الأدرينالية ؛
9) منبهات أنا 1 - مستقبلات إيميدازولين: نادراً ما تستخدم مدرات البول العروية لعلاج ارتفاع ضغط الدم ، خاصة في المرضى الذين يعانون من اختلال وظائف الكلى. تم استخدام مدرات البول الموفرة للبوتاسيوم وموسعات الأوعية المباشرة ومزيلات السمبثاوي للعمل المركزي والمحيطي (ريزيربين ، غوانيثيدين) في السنوات الأخيرة فقط مع الأدوية الأخرى الخافضة للضغط.
يشغل الطب مكانًا معينًا في علاج ارتفاع ضغط الدمالأدوية التي لم يتم تصنيفها رسميًا على أنها أدوية خافضة للضغط (على سبيل المثال ، النترات) أو لديها آلية معقدة أو غير معروفة للعمل الخافض للضغط (على سبيل المثال ، كبريتات المغنيسيوم ، ديبازول).
يعتزم المؤلفون النظر في علم الأدوية السريري للمجموعات الرئيسية للأدوية الخافضة للضغط ومكانها في علاج مختلف أشكال ومراحل ارتفاع ضغط الدم في المقالات اللاحقة المخصصة للعلاج الدوائي لارتفاع ضغط الدم.

المؤلفات:

1. مذكرة من اجتماع منظمة الصحة العالمية / JSH - 1993 Gnidإيلين لإدارة ارتفاع ضغط الدم الخفيف. كلين إكس هيبرتنس 199 ؛ 15: 1363-95.
2. لجنة خبراء منظمة الصحة العالمية لمكافحة ارتفاع ضغط الدم - السيطرة على ارتفاع ضغط الدم. سلسلة التقارير الفنية لمنظمة الصحة العالمية رقم 862. جنيف ، 1996 (الترجمة الروسية: مكافحة ارتفاع ضغط الدم. تقرير لجنة خبراء منظمة الصحة العالمية. - M. - 1997)
3. التقرير الخامس للجنة الوطنية المشتركة لاكتشاف وتقييم وعلاج ارتفاع ضغط الدم. بيثيسدا ، 1993.
4 - التقرير السادس للجنة الوطنية المشتركة حول الانشقاق والتقييم.وعلاج ارتفاع ضغط الدم. بيثيسدا ، 1997.
5. كابلان نيو مكسيكو. ارتفاع ضغط الدم السريري - الطبعة الخامسة. بالتيمور ، 1990.
6. كورين مج ، ديفيرينكس آر بي ، كاسال بي إن ، وآخرون. علاقة كتلة البطين الأيسر وهندسته بالمراضة والوفيات في ارتفاع ضغط الدم الأساسي غير المعقد. آن انترن ميد 199 ؛ 114: 345-52.
7. شميدر ري ، فيلكن آر ، جاتجرا سي دي ، وآخرون. تنبؤات اعتلال الكلية الناتج عن ارتفاع ضغط الدم: نتائج دراسة متابعة لمدة 6 سنوات في ارتفاع ضغط الدم الأساسي. J ارتفاع ضغط الدم 199 ؛ 13: 357-65.

يو. بونين
الأكاديمية الطبية الروسية للدراسات العليا ، موسكو

التصنيف ، الأسباب الرئيسية للتنمية
والمبادئ العامة لعلاج أزمات ارتفاع ضغط الدم
على الرغم من الدراسة المكثفة لارتفاع ضغط الدم الشرياني (AH) ووجود عدد من التوصيات الوطنية والدولية لعلاجه ، غالبًا ما يكون من الصعب على الممارسين من مختلف التخصصات تحديد موعد وكيفية بدء العلاج في المرضى الذين يعانون من زيادة كبيرة في الدم الضغط ، لأنه لا يوجد توافق في الآراء بشأن مسألة نوع الزيادة في ضغط الدم هي حالة تتطلب رعاية طبية طارئة. بالإضافة إلى ذلك ، لا تزال روسيا تفتقر إلى عدد من الأدوية الفعالة الخافضة للضغط للإعطاء بالحقن والفم.
في الممارسة السريرية الدولية ، تنقسم المواقف المرتبطة بارتفاع ضغط الدم الشديد (ضغط الدم من 180/110 ملم زئبق وما فوق) إلى ثلاث مجموعات:
1) حالات الطوارئ (حالات ارتفاع ضغط الدم) ؛
2) الحالات العاجلة (حالات الطوارئ لارتفاع ضغط الدم) ؛
3) ارتفاع ضغط الدم الشديد المستقر وغير المصحوب بأعراض (أعراض منخفضة).
الحالات الطارئة والعاجلة ، كقاعدة عامة ، هي نتيجة لأزمة ارتفاع ضغط الدم.
في معظم الحالات ، تشمل الحالات الطارئة ما يلي:
ارتفاع ضغط الدم سريع التدريجي أو الخبيث.
أمراض الجهاز العصبي المركزي:
ارتفاع ضغط الدم الدماغي.
السكتة الدماغية النزفية
نزيف في المنطقة تحت العنكبوتية؛
احتشاء دماغي مع ارتفاع ضغط الدم.
أمراض الجهاز القلبي الوعائي:
تسلخ الأبهر الحاد.
فشل البطين الأيسر الحاد.
احتشاء عضلة القلب الحاد أو الذبحة الصدرية غير المستقرة ؛
مرض كلوي:
التهاب كبيبات الكلى الحاد.
أزمات كلوية مع داء الكولاجين.
ارتفاع ضغط الدم الشرياني الحاد بعد زرع الكلى.
زيادة تركيز الكاتيكولامينات:
أزمات ارتفاع ضغط الدم مع ورم القواتم.
أزمات ارتفاع ضغط الدم ("الارتداد") بعد التوقف المفاجئ عن الأدوية الخافضة للضغط ؛
استخدام الأدوية الودي.
التفاعلات الغذائية أو الدوائية مع مثبطات مونوامين أوكسيديز * ؛
الاضطرابات العصبية (الخلل اللاإرادي) مع متلازمة جيلان باريه أو بعد إصابة الحبل الشوكي ؛
تسمم الحمل / تسمم الحمل.
التدخلات الجراحية:
ارتفاع ضغط الدم الشرياني الحاد في المرضى الذين يحتاجون إلى جراحة عاجلة ؛
ارتفاع ضغط الدم الشرياني بعد الجراحة.
نزيف ما بعد الجراحة في منطقة خياطة الأوعية الدموية.
الحالة بعد جراحة مجازة الشريان التاجي ؛
حروق شديدة في الجسم
نزيف الأنف الغزير.
ارتفاع مفاجئ ، وعادة ما يكون ملحوظًا ، في ضغط الدم (غالبًا ضغط الدم الانقباضي (SBP) أكثر من 220-230 ملم زئبق و / أو ضغط الدم الانبساطي (DBP) أكثر من 120-130 ملم زئبق) مصحوبًا بتلف حاد في الأعضاء المستهدفة : القلب والأوعية الدموية والدماغ والكلى والعينين. تعد أزمة ارتفاع ضغط الدم المعقدة نادرة جدًا وتتطلب انخفاضًا سريعًا ولكن محكومًا في ضغط الدم إلى مستوى آمن (ليس بالضرورة إلى القيم الطبيعية) ، والذي يتحقق عادةً عن طريق إعطاء الأدوية عن طريق الوريد. يجب إدخال المرضى على الفور إلى المستشفى في أقسام الطوارئ المتخصصة مع موظفين مدربين ومعدات حديثة للإعطاء الوريدي للأدوية والديناميكية ، بما في ذلك الغازية ومراقبة ديناميكا الدم وحالة الأعضاء المستهدفة. الهدف الأساسي من علاج معظمهم هو تقليل متوسط ​​ضغط الدم (MAP) بما لا يزيد عن 25٪ في غضون بضع دقائق إلى ساعة إلى ساعتين ، اعتمادًا على حالة المريض. ثم يمكنك الاستمرار في خفض ضغط الدم إلى حوالي 160/100 ملم زئبق. فن. خلال الساعتين إلى الست ساعات القادمة. يجب تجنب الانخفاض المفرط في ضغط الدم ، لأن هذا يمكن أن يسبب نقص تروية أو حتى احتشاء في العضو المستهدف.
يستخدم مصطلح "الحالة العاجلة" (إلحاح ارتفاع ضغط الدم) في ارتفاع ضغط الدم الشديد (وفقًا لبعض المؤلفين ، ليس دائمًا مسار الأزمة) ، والذي لا يؤدي إلى تلف سريع للأعضاء المستهدفة. إذا تم تشخيص هؤلاء المرضى بأزمة ارتفاع ضغط الدم ، فيجب أن تُنسب إلى الشكل "غير المعقد". من وجهة نظر عملية ، هذا يعني أن خفض ضغط الدم قد لا يتم بالسرعة التي يتم إجراؤها في حالة الطوارئ لارتفاع ضغط الدم ، ولكن في غضون ساعات قليلة أو يوم إلى يومين وغالبًا باستخدام الأدوية عن طريق الفم. ربما ، في بعض الأحيان ، مع وجود مخاطر عالية من حدوث مضاعفات ، يجب أن يبدأ علاج الحالات العاجلة في المستشفى (قسم الطوارئ) ثم يستمر في العيادة الخارجية.
شاين بي. وبيتس إس. يُقترح تضمين مجموعة الحالات الطارئة المرضى الذين يعانون من زيادة ملحوظة في ضغط الدم (ضغط الدم الانبساطي (DBP) أكثر من 115-120 ملم زئبق) ومخاطر عالية للتطور السريع لتلف العضو المستهدف ، ولكن بدون تطور من الإصابات الحادة. في رأيهم ، أولاً وقبل كل شيء ، يجب أن تشمل هذه المجموعة المرضى الذين لديهم بالفعل تاريخ من أمراض الأعضاء المستهدفة: حادث أو سكتة دماغية قلبية واردة ، ومتلازمة الشريان التاجي الحادة ، وأمراض القلب الإقفارية ، وفشل القلب الاحتقاني ، والخلل الكلوي ، إلخ. للإلحاح لارتفاع ضغط الدم مثل ارتفاع ضغط الدم عند النساء الحوامل غير المصحوب بتسمم الحمل. نعتقد أن رأي شاين ب. وبيتس إس. محدد تمامًا وجدير بالملاحظة من حيث استخدامه العملي.
وهكذا ، تتطلب أول مجموعتين من الحالات (حالات الطوارئ لارتفاع ضغط الدم وحالات ارتفاع ضغط الدم العاجلة) تدخلاً سريعًا ، بينما في ارتفاع ضغط الدم الشرياني الحاد والمستقر ومنخفض الأعراض ، في الوقت المناسب (وفقًا لبعض المؤلفين ، في غضون أسبوع) الفحص المخطط واختيار الأدوية الخافضة للضغط الفعالة العلاج مطلوب.
تعتبر أزمة ارتفاع ضغط الدم حالة تتميز بارتفاع مفاجئ وكبير في ضغط الدم ، والذي يصاحبه تلف للأعضاء الحيوية أو يشكل تهديدًا حقيقيًا لتلفها ، هو الموقف السريري الرئيسي الذي يتطلب علاجًا عاجلاً لضغط الدم. ومع ذلك ، فإن الحاجة إلى الرعاية الطبية الطارئة لدى مرضى ارتفاع ضغط الدم تنشأ ليس فقط أثناء الأزمة ، ولا يعتبر مستوى ضغط الدم هو المعيار الرئيسي لتشخيص الحالات الطارئة والعاجلة. الأسباب الرئيسية لتطور أزمات ارتفاع ضغط الدم هي:
ارتفاع مفاجئ في ضغط الدم لدى مرضى ارتفاع ضغط الدم الشرياني المزمن.
الانسحاب المفاجئ لبعض الأدوية الخافضة للضغط.
مرض الكلى المتني (التهاب كبيبات الكلى الحاد ، داء الكولاجين) ؛
ارتفاع ضغط الدم الشرياني الوعائي (تصلب الشرايين الكلوية ، خلل التنسج العضلي الليفي ، إلخ) ؛
ورم القواتم ، ورم إفراز الرينين ، فرط الألدوستيرونية الأولي (نادر) ؛
استخدام مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات (أميتريبتيلين ، كلوميبرامين ، إيميبرامين ، إلخ) ، الكوكايين ، الأمفيتامينات ، محاكيات الودي ، السيكلوسبورين ، الإريثروبويتين ؛
تناول الأطعمة التي تحتوي على التيرامين أثناء استخدام مثبطات MAO ؛ أخذ الجلوكوكورتيكويد ، العقاقير المضادة للالتهابات غير الستيرويدية.
تسمم الحمل وتسمم الحمل.
إصابات الدماغ الرضحية ، السكتة الدماغية ، ورم الدماغ.
يتم تسجيل أزمات ارتفاع ضغط الدم في كثير من الأحيان في المرضى المسنين. تحدث أزمات ارتفاع ضغط الدم المعقدة في أقل من 1-2٪ من المرضى. في الولايات المتحدة ، يتم تسجيل حوالي 500 ألف حالة من هذا القبيل سنويًا. في معظمهم ، يكون سبب أزمات ارتفاع ضغط الدم هو العلاج غير الفعال لارتفاع ضغط الدم الأساسي (ارتفاع ضغط الدم). ومع ذلك ، وفقًا لبعض البيانات ، يعاني أكثر من 20٪ من هؤلاء المرضى من ارتفاع ضغط الدم الشرياني المصحوب بأعراض (ثانوي). من بينها ، أمراض الكلى المتنيّة السائدة ، ارتفاع ضغط الدم الوعائي الكلوي (غالبًا (2/3 من جميع الحالات) يعتمد على تصلب الشرايين في الشرايين الكلوية) وورم القواتم ، والألدوستيرونية الأولية (متلازمة كون) نادرة. قد يكون سبب أزمات ارتفاع ضغط الدم هو التوقف السريع عن الأدوية الخافضة للضغط (خاصةً حاصرات ب ومنبهات مستقبلات الأدرينالية المركزية ، مثل الكلونيدين) ، أو استخدام بعض الأدوية أو تعاطي المخدرات.
تحدد الشكاوى والسجلات والفحص البدني ، المدعومة بعدد من الدراسات المختبرية والأدوات ، أساليب إدارة المرضى الذين يعانون من متلازمة ارتفاع ضغط الدم الحاد (الحاجة إلى الاستشفاء ، ومعدل انخفاض ضغط الدم ، واختيار وطريقة إعطاء الأدوية الخافضة للضغط المخدرات ، وما إلى ذلك). إن مفتاح علاجهم الناجح هو التمييز بين أزمة ارتفاع ضغط الدم المعقدة وغير المعقدة ، واكتشاف سبب أزمة ارتفاع ضغط الدم والقضاء عليه ، إن أمكن ، و / أو تحديد العلاج المناسب للمرض الأساسي الذي أدى إلى تطوره.
يجب أن يوجه الفحص البدني مباشرة إلى البحث عن علامات تلف العضو المستهدف. يجب قياس ضغط الدم على كلا الذراعين (قد يشير الاختلاف الكبير فيه ، على وجه الخصوص ، إلى تشريح تمدد الأوعية الدموية الأبهري) في وضع الاستلقاء والوقوف (إن أمكن). يركز فحص نظام القلب والأوعية الدموية في المقام الأول على تحديد أعراض قصور القلب (ضيق التنفس ، والصفير في الرئتين ، وإيقاع العدو ، وما إلى ذلك). يحدد الفحص العصبي وجود ضعف في الوعي أو أعراض دماغية أو بؤرية. يسمح لك تنظير العين باكتشاف التغيرات في قاع العين (نزيف ، إفرازات ، تورم في الحلمة البصرية ، إلخ).
يتم إجراء تسجيل مخطط كهربية القلب وتعداد الدم الكامل ودراسة تركيز الكرياتينين واليوريا في بلازما الدم وتحليل البول في جميع المرضى الذين يعانون من أزمة ارتفاع ضغط الدم. في نفس الوقت ، يتم إجراء الأشعة السينية للصدر ، وتخطيط صدى القلب ، والتصوير المقطعي المحوسب ، والتصوير بالرنين المغناطيسي كما هو محدد. في معظم الحالات ، يتم إجراء هذه الدراسات في نفس وقت بدء العلاج الخافض للضغط.

الأدوية الأساسية الخافضة للضغط
تستخدم لعلاج أزمات ارتفاع ضغط الدم
يتم استخدام عدد كبير نسبيًا من الأدوية (بالحقن أو عن طريق الفم) (الجدولان 1 و 2) لعلاج أزمات ارتفاع ضغط الدم. المتطلبات الرئيسية المفروضة عليهم هي: البدء السريع للمفعول والتعبير السريع عن التأثير الأقصى (يتم إعطاء الأفضلية للأدوية قصيرة المفعول) ، وإمكانية معايرة الجرعة على نطاق واسع ، وانخفاض معدل حدوث الآثار الجانبية الشديدة. إذا كان سبب أزمة ارتفاع ضغط الدم غير معروف ، يتم إجراء العلاج التجريبي ، وفي بعض الحالات يتم استخدام علاج محدد (متلازمة الشريان التاجي الحادة ، ورم القواتم ، وتسمم الحمل ، وما إلى ذلك). في حالة عدم وجود أدوية ارتفاع ضغط الدم لعلاج أزمات ارتفاع ضغط الدم المدرجة في الجدول. 1 ، يمكن استخدام الأشكال الوريدية من الأدوية الأخرى: مضادات الكالسيوم (فيراباميل ، ديلتيازيم ، إلخ) ، حاصرات ب (على سبيل المثال ، بروبرانولول: الحقن الوريدي 2.5-10 مجم لمدة 3-5 دقائق ؛ التسريب في الوريد 3 مجم / ساعة) . في الوقت نفسه ، لا ينبغي أن يكون تعيين مدرات البول لأزمات ارتفاع ضغط الدم أمرًا روتينيًا ، ولكن يتم إجراؤه فقط لمؤشرات خاصة (على سبيل المثال ، الوذمة الرئوية).
نيتروبروسيد الصوديوم ، وهو عبارة عن موسع نيتروفي وريدي نشط في الشرايين ، لا يزال أحد الأدوية الرئيسية للتخفيف من أزمات ارتفاع ضغط الدم المعقدة. مع التسريب في الوريد ، يبدأ التأثير بعد بضع ثوانٍ ، ويختفي تأثيره في غضون ثلاث إلى خمس دقائق بعد التوقف عن تناول الدواء ، مما يجعل من الممكن التحكم جيدًا في انخفاض ضغط الدم وتقليل مخاطر انخفاض ضغط الدم.
يُفضل استخدام النتروجليسرين على نيتروبروسيد الصوديوم في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني ومرض الشريان التاجي (الذبحة الصدرية غير المستقرة ، وتطعيم مجازة الشريان التاجي ، واحتشاء عضلة القلب) نظرًا لأنه من المعروف أنه يحتوي ، إلى جانب الخافضة للضغط ، على مضاد للذبحة الصدرية واضح ( تأثير مضاد للإقفار. في المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي ، من الضروري مراقبة ضغط الدم بعناية ، لأن انخفاضه بشكل كبير يمكن أن يزيد من نقص تروية عضلة القلب. مع التسريب المستمر لفترات طويلة (أكثر من 24-48 ساعة) ، قد يتطور تحمل النتروجليسرين.
Fenoldopam هو ناهض مستقبلات الدوبامين الانتقائي بعد التشابك العصبي الذي لا يضعف التروية الكلوية على الرغم من انخفاض ضغط الدم النظامي. يمكن استخدامه في معظم أزمات ارتفاع ضغط الدم المعقدة (نيتروبروسيد الصوديوم المنافس) وهو بديل للأدوية التقليدية الخافضة للضغط لعلاج مرضى الفشل الكلوي.
الأدوية التي ، وفقًا للعديد من أطباء القلب ، تعتبر بديلاً لنيتروبروسيد الصوديوم في علاج أزمات ارتفاع ضغط الدم المعقدة (الكفاءة العالية ولا يوجد خطر من تراكم المستقلبات السامة) تشمل النيكارديبين (مضاد الكالسيوم ثنائي هيدروبيريدين) ، الذي يستخدم للتسريب في الوريد ، و labetalol (حاصرات مستقبلات الأدرينالية و a-adrenergic) ، تدار على شكل بلعة في الوريد و بالتنقيط في الوريد (الجدول 1).
يؤدي استخدام عقار labetalol إلى حصار مشترك لمستقبلات a و b الأدرينالية ، مما يؤدي إلى انخفاض مقاومة الأوعية الدموية الطرفية الكلية (OPSR) ، دون التأثير السلبي على تدفق الدم التاجي والدماغي والكلوي. لذلك ، فهو فعال وآمن للعديد من أزمات ارتفاع ضغط الدم المعقدة ، بما في ذلك حالات تفاقم أمراض القلب الإقفارية (الذبحة الصدرية غير المستقرة ، واحتشاء عضلة القلب) وأمراض الجهاز العصبي المركزي (ارتفاع ضغط الدم ، والحوادث الدماغية الوعائية الحادة ، وما إلى ذلك).
على غرار استخدام كابتوبريل تحت اللسان ، تم استخدام الحقن الوريدي لإنالابريلات بنجاح لمدة 20 عامًا تقريبًا لعلاج أزمات ارتفاع ضغط الدم. في عدد من الدراسات ، لوحظ أن فعاليته (شدة خفض ضغط الدم) ترتبط بتركيز أنجيوتنسين 2 ونشاط الرينين في بلازما الدم. لا يسبب حقن إنالابريلات في الوريد ردود فعل سلبية خطيرة. ومع ذلك ، فإن استخدامه ، مثل مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين الأخرى ، هو بطلان في النساء الحوامل. لا ينبغي أن تستخدم في المرحلة الحادة من احتشاء عضلة القلب.
الخصائص الدوائية لـ esmolol تجعله "مثالياً B-blocker" للاستخدام في حالات الطوارئ ، لأنه سريع (خلال 60-120 ثانية) وعمل قصير (10-20 دقيقة). يوصى باستخدام Esmolol لخفض ضغط الدم المرتفع في المرضى الذين يعانون من نقص تروية عضلة القلب الحاد ، وتشريح تمدد الأوعية الدموية الأبهري وارتفاع ضغط الدم الشرياني الذي يحدث أثناء الجراحة ، وعند التعافي من التخدير وفي فترة ما بعد الجراحة.
تم استخدام الهيدرالازين كدواء خافض للضغط لأكثر من 40 عامًا. تخلق المدة الطويلة نسبيًا (حتى 8 ساعات أو أكثر) وعدم القدرة على التنبؤ بعملها الخافض للضغط ، وفقًا لعدد من المؤلفين ، صعوبات كبيرة في استخدام هذا الدواء في المرضى الذين يعانون من أزمات ارتفاع ضغط الدم المعقدة ، بما في ذلك علاج تسمم الحمل. استخدام الهيدرالازين هو بطلان لخفض ضغط الدم في المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي وتسلخ الأبهر.
تم تحديد مؤشرات ضيقة للغاية في علاج ارتفاع ضغط الدم الشديد لاستخدام فينتولامين وتريميتافان ، وأصبح الديازوكسيد متقادمًا ، على الرغم من أن خبرتنا السريرية القليلة تشير إلى فعاليته وأمانه الكافيين.
لعلاج أزمات ارتفاع ضغط الدم غير المعقدة ، يتم استخدام الأدوية الخافضة للضغط عن طريق الفم بشكل أكثر شيوعًا (الجدول 2).
نيفيديبين غير مدرج في الجدول. 2 ، نظرًا لأن معظم الأطباء لا ينصحون باستخدام شكل جرعته المعتادة (بدون إطلاق مستمر) ، خاصةً تحت اللسان ، للتخفيف من أزمات ارتفاع ضغط الدم. هناك ما يكفي من البيانات المقنعة حول إمكانية حدوث مضاعفات خطيرة مع استخدام نيفيديبين ، والتي ترتبط بانخفاض سريع وكبير في ضغط الدم ، مما يؤدي إلى تدهور تدفق الدم في الشريان التاجي والدماغ. وبالتالي ، لا ينبغي وصفه لعلاج أزمات ارتفاع ضغط الدم أو استخدامه بحذر شديد عن طريق الفم (5-10 مجم). نيفيديبين هو بطلان واضح في المرضى الذين يعانون من أزمة ارتفاع ضغط الدم ومتلازمة الشريان التاجي الحادة ، والسكتة الدماغية ، والذبحة الصدرية III-IV الفئة الوظيفية.

ملامح العلاج من أنواع معينة
حالات الطوارئ مع الشرايين
ارتفاع ضغط الدم (أزمات ارتفاع ضغط الدم المعقدة)
يتم عرض توصيات موجزة عن العلاج الدوائي لبعض الحالات الطارئة في ارتفاع ضغط الدم الشرياني في الجدول. 3 وفي الشكل.

نقص التروية أو احتشاء عضلة القلب
نظرًا لأن الهدف من علاج هؤلاء المرضى هو إيقاف أو تقليل نقص تروية عضلة القلب ، يتم إعطاء الأفضلية للإعطاء الوريدي للنيتروجليسرين ، والذي يؤدي ، إلى جانب انخفاض ضغط الدم (انخفاض في OPSS) ، إلى توسع الشرايين التاجية الكبيرة ، ويقلل من العودة الوريدية إلى القلب (انخفاض في التحميل المسبق) وضغط نهاية الانبساطي LV. كل هذا يساهم في تحسين نضح عضلة القلب. في المرضى الذين يعانون من تفاقم مرض القلب الإقفاري وارتفاع ضغط الدم الشرياني ، في حالة عدم وجود موانع ، من الممكن استخدام labetalol ، b-blockers (esmolol ، إلخ) ، وكذلك مضادات الكالسيوم غير ديهيدروبيريدين (فيراباميل ، ديلتيازيم). يوصى باستخدام نتروبروسيد الصوديوم أو فينولدوبام فقط لعلاج حران النتروجليسرين واللابيتالول وحاصرات ب. من غير المناسب استخدام الأدوية التي تسبب تسرع القلب الانعكاسي (ديازوكسيد ، هيدرالازين ، مضادات الكالسيوم ديهيدروبيريدين) ، مما قد يؤدي إلى توسع منطقة نقص تروية عضلة القلب.

وذمة رئوية
يجب أن يتم خفض ضغط الدم المرتفع في المرضى الذين يعانون من ضعف ضغط الدم الانقباضي الحاد ، والذي يسبب الوذمة الرئوية ، باستخدام موسعات الأوعية ، والتي تقلل من الحمل قبل وبعد الحمل (نتروبروسيد الصوديوم) ، بالاشتراك مع مدرات البول العروية. يمكن أيضًا أن تكون الإدارة الوريدية للنيتروجليسرين وإنالابريلات (يُمنع استخدامه في MI) وفينولدوبام فعالة.
يجب عدم استخدام الأدوية التي تزيد من عمل عضلة القلب (ديازوكسيد ، هيدرالازين) أو تؤدي إلى تفاقم وظيفتها الانقباضية (لابيتالول ، حاصرات ب ، مضادات الكالسيوم) في قصور القلب الانقباضي الحاد.

تسلخ الأبهر
هذا هو أخطر أمراض الأبهر الحادة التي تشكل خطرا كبيرا على حياة المريض. في الولايات المتحدة ، يتم الإبلاغ عن حوالي 2000 حالة تسلخ للشريان الأبهر سنويًا ، بمعدل وفيات يبلغ 3-4٪ من إجمالي الوفيات المفاجئة بأمراض القلب والأوعية الدموية. عامل الخطر الأكثر شيوعًا لتسلخ الأبهر هو ارتفاع ضغط الدم. يمكن أن يتأثر كل من الأجزاء الصاعدة والهابطة من الشريان الأورطي.
يجب أن يبدأ العلاج عن طريق الوريد الخافض للضغط على الفور في جميع المرضى الذين يشتبه في إصابتهم بتسلخ الأبهر (باستثناء ، بالطبع ، في المرضى الذين يعانون من انخفاض ضغط الدم). في الوقت نفسه ، يتم إيقاف متلازمة الألم عن طريق إعطاء المورفين في الوريد. كقاعدة عامة ، يوصى بخفض ضغط الدم بشكل أسرع من الأزمات المعقدة الأخرى لارتفاع ضغط الدم. ينخفض ​​ضغط الدم الانقباضي إلى 100-120 ملم زئبق. فن. (أو MAP حتى 60-75 مم زئبق) يتحقق في غضون بضع دقائق ، بشرط عدم وجود أعراض نقص تدفق الدم في الأعضاء. الهدف من العلاج الدوائي هو تقليل ضغط الدم ، وانقباض عضلة القلب (dp / dt) ، ومعدل ضربات القلب ، وفي النهاية التوتر في جدار الأبهر. لذلك ، يشمل العلاج القياسي مزيجًا من موسع للأوعية (نتروبروسيد الصوديوم) ومانع ب (إسمولول ، بروبرانولول ، ميتوبرولول ، إلخ).
يمكن استخدام فينولدوبام بدلاً من نيتروبروسيد الصوديوم. عندما تكون هناك موانع لاستخدام حاصرات ب ، فمن المستحسن وصف فيراباميل في الوريد أو ديلتيازيم ، مما يقلل من ضغط الدم وانقباض عضلة القلب. إن الحقن في الوريد لمضاد مستقبلات الأدرينالية a و b adrenergic labetalol هو بديل لمزيج من موسع الأوعية ومانع b. من المحتمل أيضًا استخدام مانع العقدة ثلاثي ميثافان ، الذي يتسبب في انخفاض كل من ضغط الدم و dp / dt ، بدون حاصرات b. في الوقت نفسه ، لا ينبغي استخدام العلاج الأحادي بالعقاقير التي يمكن أن تزيد من تسرع القلب ، والناتج القلبي وتوتر جدار الأبهر (هيدرالازين ، ديازوكسيد ، مضادات الكالسيوم ديهيدروبيريدين) في هذه الحالات.
في حالة تسلخ الشريان الأورطي الصاعد ، يُنصح بالعلاج الجراحي الطارئ (الأطراف الصناعية للشريان الأورطي وأحيانًا - الأطراف الصناعية للصمام الأبهري) ، وفي المرضى الذين يعانون من آفات الشريان الأورطي الهابط ، يكون العلاج الدوائي طويل الأمد ممكنًا.

اعتلال الدماغ الناتج عن ارتفاع ضغط الدم
يتم الحفاظ على استقرار تدفق الدم الدماغي من خلال آلية التنظيم الذاتي مع التغيرات في ضغط الدم لدى الأفراد الأصحاء في حدود 60 إلى 120 ملم زئبق. الفن ، وفي مرضى ارتفاع ضغط الدم المزمن - من 110 إلى 160 ملم زئبق. فن. ... إذا تجاوز ضغط الدم الجهازي الحد الأعلى للتنظيم الذاتي ، فمن الممكن حدوث زيادة كبيرة في تدفق الدم الدماغي وتطور الوذمة الدماغية ، وهو السبب الرئيسي لاعتلال الدماغ الناتج عن ارتفاع ضغط الدم.
الأعراض الرئيسية لاعتلال الدماغ الناتج عن ارتفاع ضغط الدم هي الصداع والغثيان والقيء وعدم وضوح الرؤية والخمول. ضعف محتمل في الوعي ، تشنجات ، وفي غياب العلاج المناسب ، تطور نزيف دماغي وغيبوبة وموت. يكشف الفحص ، بالإضافة إلى ذلك ، عن وذمة حليمة العصب البصري ، مجتمعة أو غير مقترنة بمظاهر أخرى من اعتلال الشبكية. لتأكيد تشخيص اعتلال الدماغ الناتج عن ارتفاع ضغط الدم ، يلزم استبعاد عدد من الأمراض ذات الأعراض المماثلة (السكتة الدماغية ، ونزيف تحت العنكبوتية ، وأورام المخ ، وما إلى ذلك). لهذا الغرض ، يُشار إلى التصوير بالرنين المغناطيسي أو المحوسب لمعظم المرضى.
في اعتلال الدماغ الناتج عن ارتفاع ضغط الدم ، من الضروري خفض ضغط الدم بسرعة كبيرة (خلال ساعة) (متوسط ​​ضغط الدم الشرياني بنسبة 25٪ أو DBP إلى 100-110 ملم زئبق) عن طريق الحقن في الوريد من عقار لابيتالول ، نتروبروسيد الصوديوم ، نيكارديبين أو فينولدوبام.
يمنع استخدام الأدوية الخافضة للضغط التي لها تأثير مهدئ (كلونيدين ، ميثيل دوبا ، ريزيربين). بعد انخفاض ضغط الدم ، تختفي أعراض اعتلال الدماغ الناتج عن ارتفاع ضغط الدم في غضون ساعات قليلة.

السكتات الدماغية الإقفارية والنزفية
ونزيف تحت العنكبوتية
تشير الدلائل الإرشادية الحالية إلى الامتناع عن العلاج الخافض للضغط لمدة 10 أيام على الأقل بعد بداية السكتة الدماغية. الاستثناء هو المرضى الذين يصاحبهم حادث وعائي دماغي مع قصور حاد في القلب أو متلازمة الشريان التاجي الحادة أو تسلخ الأبهر أو عندما يتجاوز ضغط الدم 220/120 ملم زئبق. فن. ...
تبرر هذه التوصيات حقيقة أن ارتفاع ضغط الدم ، والذي ربما يكون رد فعل وقائي في هذه الحالات ، ينخفض ​​من تلقاء نفسه في غضون أيام قليلة لدى معظم الأشخاص المصابين بالسكتة الدماغية الإقفارية ، ويقل ضغط الدم في الساعات والأيام الأولى. يمكن أن يؤدي المرض إلى تدهور تدفق الدم في منطقة ما حول الاحتشاء وتوسيع بؤرة تلف الدماغ.
إذا كان من الضروري خفض ضغط الدم (MAP بما لا يزيد عن 25٪ في غضون ساعات قليلة) ، فمن المستحسن الآن استخدام لابيتالول بشكل أساسي ، وليس نتروبروسيد الصوديوم ، والذي ، مثل موسعات الأوعية الأخرى (على سبيل المثال ، النتروجليسرين) ، يجب أن يكون دواء الخط الثاني بسبب خطر زيادة الضغط داخل الجمجمة عند استخدامه (كابلان إن إم ، 2003).
كما هو الحال مع السكتة الدماغية الإقفارية ، لا ينصح بخفض ضغط الدم لدى مرضى النزف تحت العنكبوتية (SAH) ، إلا في حالات خاصة عندما يكون مرتفعًا بشكل مفرط (أكثر من 220/120 ملم زئبق). أظهر عدد من الدراسات أن العلاج الخافض للضغط لا يحسن مسار المرض: انخفاض ضغط الدم في SAH ، وتقليل مخاطر النزيف المتكرر ، يزيد بشكل كبير من عدد حالات الاحتشاء الدماغي.
إذا تم اتخاذ قرار بشأن الحاجة إلى التحكم في ضغط الدم لدى المرضى الذين يعانون من نزيف تحت العنكبوتية ، فيجب على المرء أن يتذكر إمكانية زيادة الضغط داخل الجمجمة عند استخدام نتروبروسيد الصوديوم أو النتروجليسرين (على الرغم من أن هذا نادر جدًا في العيادة) ، لذلك فإن لابيتالول يفضل. يُنصح بوصف النيموديبين ، مما يساعد على تقليل حدوث التشنج الوعائي الدماغي (وهو سمة من سمات هذا المرض) وبالتالي يقلل من خطر الإصابة بنقص التروية الدماغي.
على الرغم من حقيقة أن الأساليب المثلى للسيطرة على ارتفاع ضغط الدم الشرياني لدى مرضى السكتة الدماغية النزفية لا تزال غير واضحة ، يوصى بالنسبة لمعظمهم بإجراء تخفيض تدريجي ودقيق في ضغط الدم إذا كان أكثر من 180/105 ملم زئبق. فن. (i / v labetalol ، نتروبروسيد الصوديوم ، إلخ ، انظر الجدول 3). الهدف من العلاج هو الحفاظ على ضغط الدم الانقباضي بين 140 و 160 ملم زئبق. الفن ، مراقبة حالة المريض بعناية من أجل منع زيادة الأعراض العصبية المصاحبة لانخفاض ضغط الدم ونقص تدفق الدم الدماغي.
في السكتات الدماغية الإقفارية والنزفية والنزيف تحت العنكبوتية ، كما هو الحال في اعتلال الدماغ الناتج عن ارتفاع ضغط الدم ، يُمنع استخدام الأدوية الخافضة للضغط التي لها تأثير محبط على الجهاز العصبي المركزي (كلونيدين ، ميثيل دوبا ، ريزيربين).
تسمم الحمل وتسمم الحمل
تحتاج النساء الحوامل المصابات بمقدمات الارتعاج وتسمم الحمل إلى الاستشفاء والراحة في الفراش. إذا كانت مقدمات الارتعاج مقاومة للعلاج أو حدث تسمم الحمل ، فيوصى بالتسليم الفوري. لخفض ضغط الدم بشكل سريع ولكن محكوم في هذه الحالات السريرية ، يوصى باستخدام أدوية آمنة وفعالة عن طريق الحقن: هيدرالازين ، لابيتالول ، نيكارديبين. على الرغم من استخدام الهيدرالازين تقليديًا على نطاق واسع في علاج تسمم الحمل وتسمم الحمل ، يفضل بعض المتخصصين لابيتالول والنيكارديبين بسبب ردود الفعل السلبية الأقل والفعالية العالية. وهكذا ، أظهر عدد من الدراسات أن إعطاء اللابيتالول عن طريق الوريد بجرعة 1 مجم / كجم للنساء المصابات بارتفاع ضغط الدم في الأشهر الثلاثة الأخيرة من الحمل لم يؤثر على تدفق الدم في الرحم ومعدل ضربات قلب الجنين ، على الرغم من الانخفاض الكبير في ضغط الدم و معدل ضربات القلب في الأم.
في الوقت نفسه ، هناك أدلة على أن نيتروبروسيد الصوديوم يمكن أن يشكل خطرًا معينًا على الجنين ، لذلك يجب أن يكون دواء احتياطيًا ولا يستخدم أثناء الحمل إلا كملاذ أخير. لا يُنصح به لعلاج تسمم الحمل وتسمم الحمل ، تريميتافان - بسبب زيادة خطر الإصابة بالعلوص العقي - ومدرات البول ، لأنه مع تسمم الحمل ، هناك دائمًا انخفاض في تدفق الدم في الرحم. للوقاية من النوبات ، يتم استخدام كبريتات المغنيسيوم: 4-6 جم IV لمدة 15-20 دقيقة ، ثم التسريب الوريدي المستمر بمعدل 1-2 جم / ساعة.

ارتفاع ضغط الدم بعد الجراحة
غالبًا ما يتطور ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، في 25-75 ٪ من الحالات ، بعد العمليات. يزيد من عدد المضاعفات في فترة ما بعد الجراحة (النزيف من منطقة خياطة الأوعية الدموية ، نقص تروية عضلة القلب ، قصور القلب الحاد ، إلخ) ، كما أن له تأثير سلبي على التشخيص. غالبًا ما يتم تسجيل ارتفاع ضغط الدم الشديد بعد الجراحة في المرضى الذين لم يتم التحكم في ضغط الدم لديهم بشكل جيد قبل الجراحة. من الواضح أن العديد من المرضى في فترة ما بعد الجراحة لا يمكنهم تناول الأدوية عن طريق الفم لفترة معينة ، وبالتالي يجب عليهم استخدام الأدوية الخافضة للضغط بالحقن.
قبل الجراحة غير القلبية للمرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم ، من الضروري تحقيق انخفاض ثابت في ضغط الدم. يمكن وصف معظم الأدوية الخافضة للضغط الفموية في صباح يوم الجراحة ، باستثناء مدرات البول بسبب خطر الإصابة بنقص حجم الدم. يجب إعطاء الأدوية التي لا يمكن مقاطعتها (على سبيل المثال ، حاصرات ب) بالحقن. في الأيام التي تلي الجراحة ، يستمر العلاج الخافض للضغط الذي يتم اختياره قبل العملية.
بعد عملية تطعيم مجازة الشريان التاجي يرتفع ضغط الدم في أكثر من 33٪ من الحالات. يُعد ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، الذي يلعب دوره الرئيسي في علاج إزالة العصب القلبي والعلاج المثبط للمناعة ، من الرفيق المتكرر لزراعة القلب.
الأدوية الرئيسية لخفض ضغط الدم لدى المرضى الذين يخضعون لجراحة القلب هي نتروبروسيد الصوديوم والنيتروجليسرين واللابيتالول وحاصرات ب ومضادات الكالسيوم. هناك أدلة على الاستخدام الفعال لفينولدوبام لهذا الغرض ، بما في ذلك بعد تطعيم مجازة الشريان التاجي. بعد جراحة القلب ، لا يوصى بوصف الهيدرالازين والديازوكسيد اللذين يسببان تسرع القلب ويزيدان الحمل على عضلة القلب.

بسبب أزمات ارتفاع ضغط الدم
زيادة النشاط الودي
الجهاز العصبي
ورم القواتم في 85-90٪ من الحالات هو ورم حميد في النخاع الكظري الذي ينتج الكاتيكولامينات. في حوالي 70٪ من الحالات ، يكون ارتفاع ضغط الدم الشرياني المصحوب بورم القواتم ذو طبيعة أزمة. لأزمات ارتفاع ضغط الدم ، والخفقان ، والصداع ، والتعرق ، وشحوب الجلد ، بوال هي سمة مميزة. غالبًا ما يتم تحديد كثرة الكريات البيض وفرط الحمضات وارتفاع السكر في الدم في الدم.
للتخفيف من أزمة ارتفاع ضغط الدم مع ورم القواتم ، يتم إعطاء 5-10 ملغ من فينتولامين عن طريق الوريد (يُمنع استخدام حاصرات ب بدون حاصرات مستقبلات أ). يمكن أن تكون الأدوية الاحتياطية نتروبروسيد الصوديوم ولابيتالول. في الوقت نفسه ، وفقًا لبعض التقارير ، فإن استخدام لابيتالول لهذا الغرض غير مناسب بسبب عدم كفاية الفعالية أو حتى ارتفاع ضغط الدم.
يمكن أن يؤدي التوقف المفاجئ عن تناول بعض الأدوية الخافضة للضغط التي تؤثر على نشاط الجزء الودي من الجهاز العصبي (clonidine ، b-blockers) أيضًا إلى زيادة ملحوظة في ضغط الدم (ارتفاع ضغط الدم "الارتدادي") وظهور عدد من الأدوية الأخرى الأعراض ، مثل عدم انتظام دقات القلب ، واضطرابات نظم القلب ، وما إلى ذلك. ه- علاج ارتفاع ضغط الدم "الارتدادي" يتمثل في استمرار العلاج الخافض للضغط المتقطع بعد الانخفاض السريع في ضغط الدم باستخدام الفينتولامين ، نتروبروسيد الصوديوم أو لابيتالول. يجب أن نتذكر أن استخدام حاصرات ب في المرضى الذين يتناولون الكلونيدين له تأثير سلبي على مسار ارتفاع ضغط الدم "الارتدادي".
تؤدي بعض الحالات السريرية الأخرى أيضًا إلى زيادة كبيرة في النشاط الأدرينالي وظهور ارتفاع ضغط الدم الشديد:
1) استخدام العقاقير ذات النشاط الودي (الكوكايين ، الأمفيتامينات ، فينسيكليدين ، فينيل بروبانولامين ، إلخ) ؛
2) تفاعل مثبطات مونوامين أوكسيديز مع الأطعمة التي تحتوي على التيرامين (تحدثنا عنها سابقًا) ؛
3) متلازمة جيلان باريه (مرض التهاب الجهاز العصبي).
4) تلف النخاع الشوكي.
في علاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني (كما هو الحال في مرضى ورم القواتم) ، يجب تجنب العلاج الأحادي بحاصرات ب ، لأن تثبيط توسع الأوعية المرتبط بتحفيز مستقبلات ب الأدرينالية يؤدي إلى التخلص من الثقل الموازن لتضيق الأوعية الأدرينالية و زيادة ضغط الدم. يتم تقليل ارتفاع ضغط الدم عن طريق الحقن في الوريد من فينتولامين ونتروبروسيد الصوديوم وفينولدوبام ولابيتالول. ومع ذلك ، فإن البيانات المتعلقة بفعالية هذا الأخير في هؤلاء المرضى متناقضة وتتطلب توضيحًا.

الفشل الكلوي
بالنسبة للعلاج الخافض للضغط في مرضى الفشل الكلوي ، يتم استخدام الأدوية التي لا تؤثر سلبًا على تدفق الدم الكلوي والترشيح الكبيبي: مضادات الكالسيوم ، فينولدوبام ، لابيتالول ، نتروبروسيد الصوديوم ، حاصرات أ. تُستخدم مدرات البول (غالبًا ما تكون حلقية وغالبًا بجرعات عالية كافية) فقط في حالة وجود فرط حجم الدم. مدرات البول الثيازيدية ذات معدل الترشيح الكبيبي أقل من 30 مل / دقيقة غير فعالة. لأن حاصرات بيتا يمكن أن تقلل من تدفق الدم الكلوي ، يجب تجنبها في حالة الفشل الكلوي. مدرات البول الموفرة للبوتاسيوم هي بطلان في المرضى الذين يعانون من مثل هذه الأمراض ، والتي تتفاقم بسبب فرط أليف الدم. من الضروري تعديل جرعة الأدوية الخافضة للضغط التي تفرزها الكلى.
أظهر عدد من الدراسات السريرية الخاضعة للرقابة أنه بالمقارنة مع نيتروبروسيد الصوديوم ، فإن حقن الفينولدوبام يحسن إدرار البول وتصفية الكرياتينين. عندما يتم إعطاء نتروبروسيد الصوديوم للمرضى الذين يعانون من القصور الكلوي ، فإن خطر التسمم بالسيانيد والثيوسيانات يزداد (من الضروري تقليل المعدل الأولي لإعطاء الدواء والتحكم في مستواها في بلازما الدم). فيما يتعلق بما سبق ، ربما يكون من الضروري إعطاء الأفضلية للفينولدوبام على نيتروبروسيد الصوديوم عند الحاجة إلى علاج عاجل لارتفاع ضغط الدم على خلفية الفشل الكلوي. قد يحتاج بعض الأشخاص إلى غسيل كلوي عاجل للتحكم في ضغط الدم. يُستخدم أيضًا استئصال الكلية ثنائي الجانب متبوعًا بغسيل الكلى الدائم أو زرع الكلى كعلاج لارتفاع ضغط الدم المقاوم للعلاج.

المؤلفات
1. كابلان ن. إدارة حالات الطوارئ الناتجة عن ارتفاع ضغط الدم. لانسيت. 1994 ؛ 344: 1335-1338.
2 - منصور ج. فريشمان دبليو. إدارة شاملة لحالات الطوارئ ارتفاع ضغط الدم وحالات الطوارئ. ديس القلب. 2002 ؛ 4 (6): 358-371.
3. اللجنة الوطنية المشتركة للوقاية من ارتفاع ضغط الدم وكشفه وتقييمه وعلاجه: التقرير السادس (JNCVI). قوس. المتدرب. ميد. 1997 ؛ 157: 2413 - 2446.
4. Shayne P.H.، Pitts S.R. ارتفاع شديد في ضغط الدم في قسم الطوارئ. آن. إميرج. ميد. 2003 ؛ 41: 513-529.
5. Vaughan C.J. ، Delanty N. Hypertensive Emergency. لانسيت. 2000 ؛ 354: 414-417.
6. Varon J.، Marik P.E. تشخيص وعلاج أزمات ارتفاع ضغط الدم. صدر. 2000 ؛ 118: 214-227.
7. هيوستن م. الفيزيولوجيا المرضية والجوانب السريرية وعلاج أزمات ارتفاع ضغط الدم. بروغ. كارديوفاسك. ديس. 1989 ؛ 2: 99-148.
8. إليوت دبليو جيه. حالات الطوارئ ارتفاع ضغط الدم. عيادات السيارات الحرجة. 2001 ؛ 17: 1-13.
9. مورفي إم بي ، موراي سي ، شورتن جي. فينولدوبام: ناهض انتقائي لمستقبلات الدوبامين لعلاج ارتفاع ضغط الدم الشديد. إنجل. جيه ميد. 2001 ؛ 345: 1548-1551.
10. دي بيت دي جي ، فيرارو جيه سي ، إيفانز R.R. وآخرون. Enalapriat ، مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين عن طريق الوريد ، في أزمات ارتفاع ضغط الدم. كلين. فارماكول. هناك. 1985 ؛ 38: 199-204.
11. Polosyants O.B. ، Vertkin A.L. علاج أزمة ارتفاع ضغط الدم المعقدة في مرحلة ما قبل دخول المستشفى. // ارتفاع ضغط الدم الشرياني. 2004. No. 10. S. 122-126.
12. هيرشل إم إم ، بيندر إم ، بور إيه وآخرون. تأثير نظام الرينين-أنجيوتنسين-الألدوستيرون على استجابة ضغط الدم لإينالابريات الوريدي في المرضى الذين يعانون من أزمات ارتفاع ضغط الدم. جيه هوم. هيبيرتينز. 1997 ؛ 11: 177-183.
13. Gray R.J. ، Bateman T.M. ، Czer L.S. وآخرون. مقارنة بين esmolol و nitroprusside لارتفاع ضغط الدم الحاد بعد الجراحة القلبية. أكون. J. كارديول. 1987 ؛ 59: 887-891.
14. Grossman E. ، Messerli F.H. ، Grodzicki T. ، Kowey P. هل ينبغي فرض حظر على كبسولات nifedipine تحت اللسان لحالات الطوارئ ارتفاع ضغط الدم أو حالات الطوارئ الكاذبة؟ جاما. 1996 ؛ 276: 1328-1331.
15. Gemici K. ، Baran I. ، Bakar M. et al. تقييم تأثير نيفيديبين وكابتوبريل تحت اللسان عن طريق الموجات فوق الصوتية دوبلر عبر الجمجمة أثناء أزمة ارتفاع ضغط الدم. ضغط الدم. 2003 ؛ 12: 46-48.
16. كالهون D. A. Oparil S. علاج أزمات ارتفاع ضغط الدم. نيو انغلاند جورنال اوف ميديسين. 1990 ؛ 323: 1177-1183.
17. Lay J. ، Antman E. M. ، Jimenez-Silva ، Kupelnick B. التحليل التلوي التراكمي للتجارب العلاجية لاحتشاء عضلة القلب. إنجل. جيه ميد. 1992 ؛ 327: 248.
18. O'Gara P.T. التعرف على مرضى الشريان الأورطي وعلاجهم: تمدد الأوعية الدموية والتسلخ. في Braunwald E. ، Goldman L. (محرران). أمراض القلب الأولية. شركة سوندرز. 2003 ؛ ص. 643-658.
19. Isselbacher E.M. أمراض الشريان الأورطي. في Braunwald E. ، Zipes D. ، Libby P. (eds). مرض قلبي. كتاب مدرسي لطب القلب والأوعية الدموية. فيلادلفيا: W.B. شركة سوندرز. 2001 ، ص. 1422-1456.
20. Adams H. P.، Brott T.G، Crowell R. M. وآخرون. إرشادات لإدارة مرضى السكتة الدماغية الحادة. السكتة الدماغية. 1994 ؛ 25: 1901-1914.
21. ويجديكس إي إف ، فيرميولين إم ، موراي جي دي وآخرون. آثار علاج ارتفاع ضغط الدم بعد نزيف تحت العنكبوتية تمدد الأوعية الدموية. كلين. نيورول. جراحة الأعصاب. 1990 ؛ 92: 111-115.
22. Broderick J. P.، Adams H. P.، Barsan W. et al. مبادئ توجيهية لإدارة النزف الدماغي العفوي. جمعية القلب الأمريكية. السكتة الدماغية. 1999 ؛ 30: 905-915.
23. Nylund L. ، Lunell N.O. ، Lewander R. وآخرون. لابيتالول لعلاج ارتفاع ضغط الدم أثناء الحمل. اكتا أوبست. جينيكول. سكاند. 1984 ؛ ملحق 118: 71-73.
24. عوض ك. ، علي ب. ، فريشمان و. وآخرون. الأساليب الدوائية لإدارة ارتفاع ضغط الدم الجهازي أثناء الحمل. مرض قلبي. 2000 ؛ 2: 124-132.
25. Blumenfeld JD، Laragh J.H. إدارة أزمات ارتفاع ضغط الدم: الأساس العلمي لقرارات العلاج. أكون. J. Hypertens. 2001 ؛ 14: 1154-1167.
26. ميرفي إم بي ، موراي سي ، شورتن جي. فينولدوبام ناهض انتقائي لمستقبلات الدوبامين الطرفية لعلاج ارتفاع ضغط الدم الشديد. إنجل. جيه ميد. 2001 ؛ 345: 1548-1557.
27. Zazgornik J. ، Biesenbach G. ، Janko O. et al. استئصال الكلية الثنائي: العلاج الأفضل ، ولكن غالبًا ما يتم تجاهله ، لارتفاع ضغط الدم الإصلاحي في مرضى غسيل الكلى. أكون. J. Hypertens. 1998 ؛ 11: 1364-1370.

الجزء الثاني. العلاج الصيدلاني والأسئلة الخاصة للصيدلة. الفصل 10. ارتفاع ضغط الدم الشرياني

الجزء الثاني. العلاج الصيدلاني والأسئلة الخاصة للصيدلة. الفصل 10. ارتفاع ضغط الدم الشرياني

10.1. متلازمة فرط ضغط الدم الشرياني

ارتفاع ضغط الدم الشرياني (AH)- متلازمة تتكون من ارتفاع ضغط الدم (ضغط الدم الانقباضي> 140 ملم زئبق و / أو ضغط الدم الانبساطي> 90 ملم زئبق).

يمكن أن تصاحب متلازمة AH عددًا من الأمراض ، ولكن في كثير من الأحيان لا يمكن تحديد سبب مسبب واحد لارتفاع ضغط الدم - وهذا ما يسمى أساس(أساسي أو مجهول السبب) اي جي.الأسماء الأخرى لهذا المرض شائعة أيضًا - ارتفاع ضغط الدم وارتفاع ضغط الدم الشرياني.لا تزال أسباب ارتفاع ضغط الدم الأساسي غير مفهومة بشكل كافٍ ، على الرغم من أن ارتفاع ضغط الدم الأساسي يحدث في 90-94٪ من الحالات بين جميع مرضى ارتفاع ضغط الدم.

إذا كانت أسباب ارتفاع ضغط الدم معروفة ، فمن المعتاد التحدث عنها ارتفاع ضغط الدم الثانوي أو المصحوب بأعراض.

وبائيات ارتفاع ضغط الدم. AH هو أهم عامل خطر لأمراض القلب والأوعية الدموية الرئيسية وهو أحد أكثر الحالات المرضية شيوعًا في نظام القلب والأوعية الدموية. لوحظ ارتفاع في ضغط الدم في حوالي 25٪ من مجموع السكان البالغين في البلدان الصناعية. تم تشخيص ارتفاع ضغط الدم في 40٪ من السكان البالغين في الاتحاد الروسي. في الولايات المتحدة وحدها ، يتسبب ارتفاع ضغط الدم في 100 مليون زيارة طبية سنويًا ، ويتم إنفاق 31.7 مليار دولار في المتوسط ​​على علاج مرضى ارتفاع ضغط الدم سنويًا. تبلغ نسبة وعي مرضى ارتفاع ضغط الدم حول وجود المرض في الاتحاد الروسي 77.9٪. يتم تناول الأدوية الخافضة للضغط من قبل 59.4٪ من مرضى ضغط الدم ، والعلاج فعال في 21.5٪.

المسببات والتسبب في ارتفاع ضغط الدم الثانوي.يمكن أن يكون سبب ارتفاع ضغط الدم الثانوي أي مرض (الجدول 10-1). في أغلب الأحيان ، يرتفع ضغط الدم في أمراض الكلى التي تحدث مع احتباس السوائل وأيون الصوديوم في الجسم. يمكن أن تنتج بعض الأورام كميات كبيرة من الهرمونات (الألدوستيرون ، هرمون الغدة الدرقية ، هرمون قشر الكظر) أو المواد النشطة بيولوجيًا (الرينين) مع ضغط واضح (متزايد

م) تأثير. تشمل هذه المجموعة من الأمراض ورم القواتم 1 - ورم الغدة الكظرية الذي ينتج الكاتيكولامينات. يرتفع ضغط الدم في هذا المرض أحيانًا إلى أعداد كبيرة جدًا. عند النساء الحوامل ، تعتبر الزيادة في الضغط بمثابة زيادة في حجم السائل المنتشر وضعف وظائف الكلى (اعتلال الكلية عند النساء الحوامل ، تسمم الحمل). غالبًا ما ينتج ارتفاع ضغط الدم الثانوي عن استخدام الأدوية - في المقام الأول الجلوكوكورتيكويد وموانع الحمل الفموية.

الجدول 10-1.أنواع وأسباب ارتفاع ضغط الدم

1 يؤدي استخدام BAB في ورم القواتم إلى زيادة متناقضة في ضغط الدم بسبب حصار مستقبلات β الأدرينالية المحيطية التي توسع الأوعية.

المسببات والتسبب في ارتفاع ضغط الدم الأساسي.أسباب هذا الشكل من ارتفاع ضغط الدم غير مفهومة جيدًا حاليًا. يُفترض أن عددًا من العوامل تساهم في تطور المرض ، من أهمها الاستهلاك المفرط لملح الطعام ، والإجهاد 1 ، وانخفاض عدد النيفرون النشط وظيفيًا 2 ، والعيوب الوراثية ، والسمنة. وبالتالي ، يمكن أن يُعزى ارتفاع ضغط الدم الأساسي إلى أمراض متعددة الأوجه.

يعتمد مستوى ضغط الدم لدى الإنسان على النتاج القلبي ومقاومة الأوعية الدموية الطرفية. في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم ، قد ترجع الزيادة في النتاج القلبي إلى سببين رئيسيين:

زيادة حجم السوائل بسبب زيادة أيونات الصوديوم (زيادة تناول الصوديوم ، ضعف إفراز الكلى ، زيادة تخليق الألدوستيرون) ؛

زيادة في انقباض عضلة القلب تحت تأثير الكاتيكولامينات والتعصيب الودي المفرط (الإجهاد).

من ناحية أخرى ، تسبب الكاتيكولامينات والأنجيوتنسين 2 وأيونات الصوديوم تضيق الأوعية المحيطية وتضخمًا لا رجعة فيه في الطبقة العضلية لجدار الأوعية الدموية ، مما يؤدي إلى زيادة مقاومة الأوعية الدموية المحيطية والخلل البطاني.

تشارك أنظمة الضغط في الجسم بشكل أساسي في التسبب في ارتفاع ضغط الدم - أنظمة الودي والغشاء الرينين - أنجيوتنسين - الألدوستيرون (RAAS) - الشكل. 10-1. في الوقت نفسه ، يعمل النظام المركزي (CNS) والجهاز المحيطي (نظام kallikrein-kinin) 3 على مقاومة الزيادة طويلة المدى في ضغط الدم. ومع ذلك ، فإن النشاط المرتفع طويل الأمد لعوامل الضغط يؤدي إلى تغييرات لا رجعة فيها في بنية الكلى وجدار الأوعية الدموية و "تثبيت" ارتفاع ضغط الدم.

RAAS له أهمية خاصة في تنظيم ضغط الدم ، فهو يحدد BCC وضغط الدم ووظيفة نظام القلب والأوعية الدموية. يتم تنشيط RAAS استجابةً لانخفاض BCC ، وانخفاض ضغط الدم وزيادة نشاط الجهاز العصبي الودي.

1 الإجهاد هو حالة مرضية تتميز بالتنشيط المفرط لنظام الودي وزيادة إنتاج الكاتيكولامينات تحت تأثير المنبهات الخارجية أو الداخلية.

2 نفرون هو وحدة هيكلية ووظيفية في الكلى.

3 يقوم نظام Kallekrein-kinin بتجميع الكينين (البراديكينين) - المركبات النشطة ذات التأثير الخافض للضغط. يحدث تخليق هذه المركبات في الكلى.

أرز. 10-1.نظام الرينين - أنجيوتنسين - الألدوستيرون

يشارك RAAS في تنظيم ضغط الدم وحجم السوائل ، حيث يحفز الرينين تحويل مولد الأنجيوتنسين إلى أنجيوتنسين 1 ، والذي يتحول إلى أنجيوتنسين 2 بمساعدة الإنزيم المحول للأنجيوتنسين 1. أنجيوتنسين II ، الذي يعمل من خلال أربعة أنواع من المستقبلات - AT 1 ، AT 2 ، AT 3 ، AT 4 ، يؤدي وظيفة الرابط النشط المركزي لـ RAAS. الأولين هما الأكثر دراسة - مستقبلات الأنجيوتنسين 2 من النوع 1 (AT 1) والنوع 2 (AT 2). في جسم الإنسان ، يوجد عدد أكبر بكثير من مستقبلات AT 1 مقارنة بـ AT 2 ، وبالتالي ، فإن تأثيرات التحفيز باستخدام الأنجيوتنسين II ترجع أساسًا إلى تحفيز مستقبلات AT 1: تضيق الأوعية الشرياني وخاصة زيادة الضغط الهيدروليكي في الكبيبات الكلوية ( تضيق الأوعية الدموية للشرايين) ، انخفاض في خلايا ميسانجيل وانخفاض في تدفق الدم الكلوي ، زيادة امتصاص الصوديوم في الأنابيب الكلوية القريبة ، إفراز الألدوستيرون

1 آيس - إنزيم محول للأنجيوتنسين.

قشرة الغدة الكظرية ، إفراز الفازوبريسين ، الإندوثيلين -1 ، إطلاق الرينين ، زيادة إفراز النورإبينفرين من النهايات العصبية الودي ، تنشيط الجهاز الودي والغدي (مركزي على مستوى ما قبل المشبكي والمحيطي في الغدد الكظرية) ، تحفيز الأوعية الدموية وإعادة تشكيل خلايا عضلة القلب العمليات ، البطانية ، تضخم عضلة القلب وتليف عضلة القلب).

تكون التأثيرات القلبية الوعائية للأنجيوتنسين II بوساطة مستقبلات AT 2 معاكسة للتأثيرات الناتجة عن إثارة مستقبلات AT 1 ، وهي أقل وضوحًا. توجد مستقبلات من النوع AT 2 بكثرة في أنسجة الجنين ؛ وفي أنسجة البالغين توجد في عضلة القلب ، ولب الكظر ، والكلى ، والأعضاء التناسلية ، والدماغ ، والتي يتم من خلالها تنظيم موت الخلايا المبرمج. يصاحب تحفيز مستقبلات AT 2 توسع الأوعية ، وتثبيط نمو الخلايا ، وقمع تكاثر الخلايا (خلايا العضلات البطانية والملساء لجدار الأوعية الدموية ، والخلايا الليفية) ، وتثبيط تضخم عضلة القلب. بالإضافة إلى ذلك ، يتم زيادة إنتاج أكسيد النيتريك (NO). يوجد أيضًا البرورينين ، وهو طليعة الرينين ، والذي كان يُعتبر سابقًا جزيء غير نشط. ومع ذلك ، تشير الدلائل البحثية الحديثة إلى أن البرورينين قد يكون له نشاط تكوين الأنجيوتنسين الأول. للرينين والبرورينين أيضًا تأثيرات مباشرة من خلال التفاعل مع مستقبلات الرينين (pro) المكتشفة مؤخرًا.

يعد ارتفاع ضغط الدم لدى مرضى ارتفاع ضغط الدم أمرًا خطيرًا بسبب عدد من المضاعفات. هؤلاء المرضى لديهم مخاطر متزايدة للإصابة بتصلب الشرايين ومرض الشريان التاجي (انظر الفصل 11) أو أمراض الأوعية الدموية الدماغية [الحوادث الوعائية الدماغية الحادة (ACVA)]. يؤدي ارتفاع ضغط الدم إلى حدوث أضرار وموت النيفرون وتطور الفشل الكلوي ؛ تلف الأوعية الشبكية وأمراض شرايين الأطراف السفلية. تؤدي زيادة الحمل اللاحق إلى تضخم عضلة القلب ، والذي يؤدي تطوره إلى تطور قصور القلب (انظر الفصل 14). تسمى الأعضاء التي تتطور فيها التغيرات المرضية في أغلب الأحيان الأعضاء المستهدفة(الجدول 10-2).

عوامل الخطر لارتفاع ضغط الدم.يعتبر مستوى ضغط الدم هو الأهم ، لكنه بعيد عن العامل الوحيد الذي يحدد شدة ارتفاع ضغط الدم ، وأساليب تشخيصه وعلاجه. من الأهمية بمكان تقييم إجمالي مخاطر القلب والأوعية الدموية ، والتي تعتمد درجتها على قيمة ضغط الدم ، وكذلك على وجود أو عدم وجود عوامل الخطر المصاحبة ، وتلف الأعضاء المستهدف والحالات السريرية المصاحبة.

الجدول 10-2.العوامل التي يؤثر وجودها سلبًا على الإنذار لدى مرضى ارتفاع ضغط الدم

تصنيف ارتفاع ضغط الدم.يتم تقييم شدة مسار المرض من خلال قيمة ضغط الدم. يعتمد خطر حدوث مضاعفات ومتوسط ​​العمر المتوقع للمرضى بشكل أساسي على هذا المؤشر (الجدول 10-3). بالإضافة إلى ذلك ، فإن وجود تلف الأعضاء المستهدف وعدد من الحالات المصاحبة ، بالإضافة إلى التدخين والشيخوخة ، تؤثر سلبًا على تشخيص ارتفاع ضغط الدم (انظر الجدول 10-2).

أعراض معقد AG.عادة ، يكون المرض بدون أعراض ، مما يجعل من الصعب تشخيصه في الوقت المناسب. غالبًا ما يشكو مرضى ارتفاع ضغط الدم من الصداع ، والدوخة ، وضعف البصر ، وسوء الحالة الصحية العامة ، والاضطرابات الحسية والحركية ، والخفقان ، وضيق التنفس ، وجفاف الفم ، والهبات الساخنة ، والحمى ، وبرودة الأطراف. في الوقت نفسه ، غالبًا ما يتم الكشف عن أعراض الأمراض الأخرى (IHD ، السكتة الدماغية ، الفشل الكلوي) التي تعقد مسار ارتفاع ضغط الدم.

يمكن أن يحدث المرض مع زيادات مفاجئة في ضغط الدم (BG) متفاوتة المدة (من عدة ساعات إلى عدة أيام). يتطور HA 1 ، كقاعدة عامة ، في المرضى الذين لا يتلقون العلاج المناسب ، أو عند تناول الأدوية الخافضة للضغط بشكل مفاجئ ، وكذلك تحت الضغط ، وتغيرات الأرصاد الجوية المفاجئة ، أو بسبب الإفراط في تناول الملح والسوائل.

HA - أزمة ارتفاع ضغط الدم (انظر الفصل 10.12).

الجدول 10-3.تصنيف درجة ارتفاع ضغط الدم لدى مرضى ارتفاع ضغط الدم ، مقترح من منظمة الصحة العالمية والجمعية الدولية لارتفاع ضغط الدم الشرياني عام 1999.

مسار وشدة المرض.يحدث ارتفاع ضغط الدم الثانوي عادةً في سن مبكرة ويتميز بالتقدم السريع والأزمات المتكررة. من ناحية أخرى ، يتميز ارتفاع ضغط الدم الأساسي بالتقدم البطيء ، ويمكن أن يكون المرض بدون أعراض لسنوات عديدة (لوحظت زيادة في ضغط الدم لدى هؤلاء المرضى لأول مرة بعد 30-40 سنة). تدريجيًا ، مع تقدم المرض ، تظهر آفات الأعضاء المستهدفة وتتطور أمراض أخرى في الجهاز القلبي الوعائي. يشير ظهور المضاعفات إلى مسار خطير للمرض وزيادة خطر الإصابة به

IM و ONMK.

إن أكثر أشكال مسار ارتفاع ضغط الدم غير المواتية للتنبؤ ، والذي ينتج عنه عدد كبير من المضاعفات والعجز وفقدان القدرة على العمل والوفيات ، هو مسار الأزمة.

طرق التشخيص والفحص.يعتمد تشخيص ارتفاع ضغط الدم على وجود ارتفاع في ضغط الدم لدى المريض (يجب تسجيل زيادة في ضغط الدم مرتين على الأقل في زيارتين متتاليتين في وضعية جلوس المريض). يستبعد استخدام القهوة والشاي القوي لمدة ساعة قبل الدراسة ؛ يوصى بعدم التدخين لمدة 30 دقيقة قبل قياس ضغط الدم. إلغاء استقبال السمبثاوي-

kov ، بما في ذلك قطرات الأنف والعين ؛ يتم قياس ضغط الدم عند الراحة بعد الراحة لمدة 5 دقائق ؛ إذا كان إجراء قياس ضغط الدم مسبوقًا بضغط جسدي أو عاطفي كبير ، فيجب تمديد فترة الراحة إلى 15-30 دقيقة.

فحص المريض له هدفان رئيسيان.

استبعاد الطبيعة الثانوية لارتفاع ضغط الدم:

اختبار الدم البيوكيميائي (زيادة تركيز اليوريا والكرياتينين هو سمة من سمات الفشل الكلوي المزمن) ؛

الفحص بالموجات فوق الصوتية (الموجات فوق الصوتية) لأعضاء البطن ، وكذلك التصوير المقطعي والتصوير الومضاني (يسمح لك بتحديد بعض أمراض الكلى والغدد الكظرية التي تسبب ارتفاع ضغط الدم) ؛

الموجات فوق الصوتية دوبلر للشرايين الكلوية: تسمح لك باكتشاف تضيق (تضيق) الشريان الكلوي (مع تضيق ، ينخفض ​​تدفق الدم إلى الكلى ، مما يؤدي بدوره إلى تنشيط RAAS) وطرق البحث المتباينة (تصوير الأوعية) ؛

دراسة تركيز هرمونات الغدة الدرقية ، الكورتيزول (هرمون قشرة الغدة الكظرية) ، نواتج الكاتيكولامينات في البول (يزيد مع ورم القواتم) ؛

الأشعة السينية للجمجمة (منطقة السيلا التركية) لاستبعاد ورم الغدة النخامية 1 ؛

قياس ضغط الدم في الأطراف السفلية والموجات فوق الصوتية للشريان الأورطي البطني لاستبعاد تضيق الأبهر (الضيق الخلقي).

تحديد حالة الأعضاء المستهدفة:

تخطيط صدى القلب (EchoCG) (تضخم عضلة القلب) وتصوير دوبلر للأوعية الكبيرة (تصلب الشرايين) ؛

تخطيط كهربية القلب (تضخم عضلة القلب ، علامات نقص التروية و / أو التغيرات الندبية في عضلة القلب) ؛

فحص البول لوجود البروتين.

فحص قاع.

تركيز الجلوكوز في الدم (باستثناء مرض السكري) ؛

الفحص العصبي (الكشف عن اعتلال الدماغ الناتج عن ارتفاع ضغط الدم) ، بما في ذلك التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ ، والموجات فوق الصوتية الدوبلرية للشرايين الرئيسية.

1 الغدة النخامية - ترتبط مباشرة بدماغ الغدة الصماء ، تنظم الهرمونات التي تفرزها هذه الغدة وظائف الغدد الصماء الأخرى.

توفر المراقبة اليومية لضغط الدم معلومات مهمة حول حالة نظام القلب والأوعية الدموية. باستخدام هذه الطريقة ، من الممكن تحديد التباين اليومي لضغط الدم وانخفاض ضغط الدم الشرياني الليلي وارتفاع ضغط الدم ، لتتبع الصلة بالخلفية العاطفية للموضوع. كل هذه العوامل مهمة في اختيار الأدوية الخافضة للضغط وتقييم فعاليتها. وتجدر الإشارة أيضًا إلى أن بعض المرضى يعانون من ارتفاع ضغط الدم ذو الغلاف الأبيض مع انخفاض مخاطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية ، والتي يمكن أيضًا اكتشافها باستخدام هذه الطريقة.

الأساليب السريرية والدوائية لعلاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني

يتكون علاج ارتفاع ضغط الدم الثانوي في المقام الأول من تصحيح المرض الأساسي ، تؤدي الأدوية ذات التأثير الخافض للضغط وظيفة علاج الأعراض.

وفقًا للإرشادات الوطنية الحديثة ، وتوصيات الجمعية الأوروبية لارتفاع ضغط الدم الشرياني والجمعية الأوروبية لأمراض القلب ، تعتمد أساليب علاج ارتفاع ضغط الدم الأساسي على مستوى ضغط الدم ودرجة خطر الإصابة بمضاعفات القلب والأوعية الدموية. يعتبر الهدف الرئيسي من العلاج هو الحد الأقصى من مخاطر الإصابة بمضاعفات القلب والأوعية الدموية والوفاة بسببها. الأهداف الرئيسية للعلاج هي تطبيع ضغط الدم ، والوقاية من المضاعفات في غياب أو أدنى مستوى من ADR ، وتصحيح جميع عوامل الخطر القابلة للتعديل (التدخين ، وخلل شحميات الدم ، وارتفاع السكر في الدم ، والسمنة) ، والوقاية وإبطاء معدل التقدم و / أو الحد من تلف الأعضاء المستهدف ، وكذلك العلاج المصاحب والأمراض المصاحبة (أمراض القلب الإقفارية ، داء السكري).

عند علاج مرضى ارتفاع ضغط الدم ، من الضروري الحفاظ على ضغط الدم أقل من 140/90 ملم زئبق. الفن ، وهو ما يسمى المستوى المستهدف.إذا كان العلاج الموصوف جيد التحمل ، فمن المستحسن خفض ضغط الدم إلى قيم أقل. في المرضى الذين يعانون من مخاطر عالية وعالية جدًا من مضاعفات القلب والأوعية الدموية ، من الضروري خفض ضغط الدم إلى 140/90 ملم زئبق. فن. وأقل في 4 أسابيع. وبعد ذلك ، وبتسامح جيد ، يوصى بخفض ضغط الدم إلى 130/80 ملم زئبق. فن. و اقل. في المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي ، يجب خفض ضغط الدم إلى القيمة المستهدفة 130/85 ملم زئبق. فن. في المرضى الذين يعانون من مرض السكري و / أو أمراض الكلى ، يجب أن يكون ضغط الدم المستهدف أقل من 130/85 ملم زئبق. فن.

مع انخفاض خطر حدوث مضاعفات ، يبدأ العلاج بإجراءات تهدف إلى تغيير نمط حياة المريض.

ذ. يجب التوصية بتغيير نمط الحياة والتغذية لجميع المرضى ، بغض النظر عن شدة ارتفاع ضغط الدم. يجب بذل محاولة للقضاء على جميع العوامل القابلة للعكس نسبيًا ، بالإضافة إلى التركيزات المرتفعة من الكوليسترول (CS) و / أو الجلوكوز في الدم. من بين التوصيات لتغيير نمط الحياة ، ما يلي مهم بشكل خاص:

إنقاص الوزن الزائد [مؤشر كتلة الجسم (BMI)<25 кг/ м 2 ];

الحد من استهلاك ملح الطعام إلى 5 جم أو أقل في اليوم ؛

الإقلاع عن التدخين؛

التقليل من تناول المشروبات الكحولية -<30 г алкоголя в сутки для мужчин и 20 г для женщин;

ممارسة الرياضة البدنية المنتظمة ذات الشدة المعتدلة لمدة 30-60 دقيقة على الأقل في الهواء الطلق 3-4 مرات في الأسبوع ؛

تغيير النظام الغذائي مع زيادة استهلاك الأطعمة النباتية والبوتاسيوم والكالسيوم (الموجود في الخضار والفواكه والحبوب) والمغنيسيوم (الموجود في منتجات الألبان) ، فضلاً عن انخفاض استهلاك الدهون الحيوانية.

تسمح هذه التدابير ، من ناحية ، بتقليل معدل تطور المرض ، ومن ناحية أخرى ، تقليل جرعة الأدوية الخافضة للضغط.

من الضروري أن تشرح للمريض أهداف العلاج وتعليم تقنية قياس ضغط الدم (بشكل مستقل أو بمساعدة الأقارب) ، وتعليم كيفية اتخاذ القرارات الصحيحة في حالات سريرية محددة (على سبيل المثال ، الإسعافات الأولية لأزمة ارتفاع ضغط الدم ). يجب توضيح أهمية التدابير العلاجية غير الدوائية (تقييد كلوريد الصوديوم ، فقدان الوزن ، إلخ).

إذا كان المريض يعاني من مخاطر منخفضة من المضاعفات ، فإن هذه التدابير لا تسمح بتطبيع مستوى ضغط الدم لمدة 6-12 شهرًا ، يجب على المرء أن يشرع في تعيين الأدوية الخافضة للضغط. في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم من الدرجة الثانية والثالثة ، والمخاطر العالية لمضاعفات القلب والأوعية الدموية ، وتلف الأعضاء المستهدف ووجود الأمراض المصاحبة ، يبدأ العلاج بالعقاقير على الفور ويتم إجراء العلاج غير الدوائي بالتوازي.

تصنيف الأدوية المستخدمة في علاج ارتفاع ضغط الدم

مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين 1 - كابتوبريل ، إنالابريل ، بيريندوبريل ، ليسينوبريل ، فوسينوبريل ، كينابريل ، تراندولابريل ، إلخ.

حاصرات مستقبلات AT 1 (ARBs) - فالسارتان ، لوسارتان ، تيلمي-سارتان ، كانديسارتان ، إيربيسارتان ، إلخ.

BMCC 2 - نيفيديبين ، أملوديبين.

BAB 3 - كارفيديلول ، بيسوبرولول ، نيبيفولول ، ميتوبرولول ، أتينولول.

مدرات البول الثيازيدية والثيازيدية - هيدروكلوروثيازيد ، إنداباميد ، إلخ.

كصنف إضافي من الأدوية الخافضة للضغط للعلاج المشترك ، يمكنك استخدام حاصرات ألفا (برازوسين ، دوكسازوسين) ، ناهضات مستقبلات إيميدازولين (موكسونيدين) ، مثبط الرينين المباشر (أليسكيرين).

عند اختيار عقار خافض للضغط ، من الضروري أولاً تقييم الفعالية واحتمالية حدوث آثار جانبية وفوائد الأدوية في حالة سريرية معينة (الجداول 10-4 ، 10-5).

يتأثر اختيار الدواء بالعديد من العوامل ، من أهمها:

وجود عوامل الخطر لدى المريض ؛

الهدف من تلف الأعضاء ؛

الحالات السريرية المصاحبة ، تلف الكلى ، متلازمة التمثيل الغذائي (MS) ، داء السكري.

الأمراض المصاحبة التي من الضروري فيها وصف الأدوية الخافضة للضغط من مختلف الفئات أو الحد من استخدامها ؛

ردود الفعل الفردية السابقة للمريض على الأدوية من مختلف الفئات ؛

احتمالية التفاعل مع الأدوية الموصوفة للمريض لأسباب أخرى ؛

العوامل الاجتماعية والاقتصادية ، بما في ذلك تكلفة العلاج.

مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين - مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين. BMCC - حاصرات قنوات الكالسيوم البطيئة. BAB - حاصرات مستقبلات بيتا الأدرينالية.

الجدول 10-4.المؤشرات الأولية لإدارة مجموعات مختلفة من الأدوية الخافضة للضغط

* MAU - البيلة الألبومينية الزهيدة.

** ISAH - ارتفاع ضغط الدم الشرياني الانقباضي المنعزل.

الجدول 10-5.موانع مطلقة ونسبية لتعيين مجموعات مختلفة من الأدوية الخافضة للضغط

* NTG - ضعف تحمل الجلوكوز. ** DLP - عسر شحميات الدم.

من الضروري بدء العلاج بتعيين دواء واحد في الحد الأدنى للجرعة اليومية (لا تنطبق هذه التوصية على المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشديد أو أولئك الذين كان العلاج السابق غير فعال). يجب أن يبدأ تلقي الأدوية الجديدة بجرعات منخفضة ؛ يجب أن يكون الهدف من كل مرحلة تالية من العلاج هو خفض ضغط الدم بمقدار 10-15 ملم زئبق. فن. في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم من الدرجة الثانية والثالثة ، يوصى ببدء العلاج مع تعيين اثنين (وأحيانًا ثلاثة) من الأدوية المختارة بعقلانية. إذا لم ينخفض ​​ضغط الدم إلى المستوى المطلوب ، يتم إجراء مزيد من العلاج عن طريق زيادة الجرعات تدريجياً أو إضافة أدوية جديدة. يجب استبدال الأدوية غير الفعالة (التي لا تسبب انخفاض في ضغط الدم بمقدار 10-15 ملم زئبق) والأدوية التي تسبب التفاعلات الدوائية الضارة.

لا توجد توصيات موحدة بشأن الأدوية التي يجب استخدامها لبدء علاج المريض. يعتمد اختيار الدواء على العمر والجنس ووجود الأمراض المصاحبة. في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشديد وعدم فعالية العلاج بدواء واحد ، يتم وصف مجموعة من الأدوية.

العلاج المشترك الخافض للضغطله العديد من المزايا.

تقوية التأثير الخافض للضغط من خلال العمل متعدد الاتجاهات للأدوية على الآليات المسببة للأمراض لتطور ارتفاع ضغط الدم ، مما يزيد من عدد المرضى الذين يعانون من انخفاض ثابت في ضغط الدم.

تقليل حدوث الآثار الجانبية بسبب الجرعات المنخفضة من الأدوية الخافضة للضغط المركبة ، والتحييد المتبادل لهذه الآثار.

توفير الحماية الأكثر فاعلية للأعضاء وتقليل مخاطر وتواتر مضاعفات القلب والأوعية الدموية.

يجب أن يفي وصف الأدوية في شكل علاج مركب بالشروط التالية:

يجب أن يكون للأدوية تأثير تكميلي ؛

عند استخدامها معًا ، يتم تحقيق أفضل النتائج ؛

يجب أن تحتوي الأدوية على متغيرات ديناميكية ودوائية متشابهة ، وهو أمر مهم بشكل خاص للتركيبات الثابتة.

ينقسم الجمع بين اثنين من الأدوية الخافضة للضغط إلى عقلاني (فعال) وممكن وغير عقلاني. جميع مزايا العلاج المركب متأصلة فقط في التوليفات العقلانية للأدوية الخافضة للضغط.

وتشمل هذه:

مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين + مدر للبول.

ARB + ​​مدر للبول.

مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين + ثنائي هيدروبيريدين BMCC ؛

ARB + ​​ديهيدروبيريدين BMCC ؛

ديهيدروبيريدين BMCC + BAB ؛

ديهيدروبيريدين BMCC + مدر للبول.

BAB + مدر للبول

BAB + α مانع.

من أجل العلاج المشترك لارتفاع ضغط الدم ، يمكنك استخدام كل من مجموعات الأدوية غير الثابتة والثابتة (دواءان في قرص واحد).

تشمل مزايا المجموعات الثابتة (الرسمية) ما يلي:

تعزيز التأثير الخافض للضغط للأدوية ؛

سهولة الإدارة وعملية معايرة الجرعة ؛

تقليل حدوث الآثار الجانبية (جرعة منخفضة ، معادلة متبادلة لـ ADR) ؛

زيادة التزام المريض بالعلاج.

تقليل تكلفة العلاج.

يوجد حاليًا عدد غير قليل من الأدوية المركبة الرسمية: Caposide * (كابتوبريل + هيدروكلوروثيازيد) ، Co-renitek * (enalapril + hydrochlorothiazide) ، Noliprel * (perindopril + indapamide) ، Akkuzid * (quinapril + hydrochlorothiazide) ، Co-diovan * ( فالسارتان + هيدروكلوروثيازيد) ، جيزار * (لوسارتان + هيدروكلوروثيازيد) ، إكسفورج * (فالسارتان + أملوديبين) ، خط الاستواء * (ليزينوبريل + أملوديبين) ، لوجيماكس * (ميتوبرولول + فيلوديبين) ، تاركا * (فيراباميل + د.

مراقبة فعالية علاج الشرايين

ارتفاع ضغط الدم

عند تقييم فعالية علاج ارتفاع ضغط الدم ، يتم تمييز النقاط التالية.

الأهداف قصيرة المدى:

انخفاض ضغط الدم الانقباضي و / أو الانبساطي بنسبة 10٪ أو أكثر ؛

عدم وجود أزمات ارتفاع ضغط الدم.

الحفاظ على نوعية الحياة أو تحسينها.

الأهداف متوسطة المدى:

تحقيق قيم ضغط الدم المستهدفة ؛

لا ضرر للأعضاء المستهدفة أو ديناميات عكسية للمضاعفات الموجودة ؛

القضاء على عوامل الخطر القابلة للتعديل.

أخيرًا ، يعتبر الهدف طويل المدى للعلاج هو الحفاظ على ضغط الدم عند المستوى المستهدف وغياب تقدم تلف العضو المستهدف.

تتم مراقبة فعالية العلاج على أساس القياس المنتظم لضغط الدم والفحوصات الطبية المنتظمة للمريض (انظر قسم "طرق التشخيص والفحص").

مراقبة سلامة علاج ارتفاع ضغط الدم.عندما يتم وصف البرازوسين والكلونيدين والجوانيثيدين ، فهناك خطر حدوث انهيار orthostatic ، ويتم قياس ضغط الدم مع استلقاء المريض ووقوفه. الفرق 20 ملم زئبق. فن. يشير إلى احتمالية عالية لتطوير انخفاض ضغط الدم الانتصابي للمريض.

تسبب معظم الأدوية التي تقلل نبرة الأوعية الدموية (النترات ، BMCC ، حاصرات ألفا غير الانتقائية) تسرع القلب الانعكاسي ، في حين أن بعض الأدوية يمكن أن تسبب بطء القلب ، وانخفاض معدل ضربات القلب والتوصيل داخل القلب (ناهضات مستقبلات ألفا الأدرينالية المركزية ، ومضادات الودي ، والبيروكسان).

عند وصف مثبط للإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، ARB ، إنداباميد ، يجب مراقبة تركيز البوتاسيوم في بلازما الدم.

عند تناول ميثيل دوبا ، تيرازوسين ، مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، فقر الدم ، قلة الكريات البيض ، ومع تعيين نيفيديبين ، من الممكن أيضًا نقص الصفيحات.

بالإضافة إلى ذلك ، عند وصف BAB ، ومحاكيات ألفا الأدرينومية المركزية ، ومزيلات الودي ، ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، يجب على المرء أن يتذكر إمكانية زيادة نبرة الشعب الهوائية وظهور تشنج قصبي ، وعند العلاج بمزيلات الودي ، حول ظهور الألم في منطقة شرسوفي منطقة.

10.2. الصيدلة السريرية للمثبطات المحولة لمفتضات الأنجيوتنسين

إنزيم

بدأ البحث عن الأدوية التي تنظم نشاط RAAS في الستينيات من القرن العشرين ، مباشرة بعد توضيح أهميتها في التسبب في ارتفاع ضغط الدم. كان أول منظم فعال لنشاط RAAS هو كابتوبريل مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، والذي يستخدم في الممارسة السريرية.

منذ 1979

هناك خمس مجموعات من الأدوية التي تنظم نشاط RAAS.

BAB: block P 1 - مستقبلات الأدرينالية للجهاز المجاور للكبيبات في الكلى ، تقلل من تخليق وإطلاق الرينين ، وبشكل غير مباشر ، AT II.

مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين: تقليل تركيز AT II عن طريق منع الإنزيم الرئيسي الذي يحفز انتقال AT I إلى AT II.

ARBs: تمنع تفاعل AT II مع الأنسجة المستهدفة من خلال مستقبلات AT 1 ، ولكن في نفس الوقت يتفاعل AT II مع مستقبلات AT 2.

حاصرات مستقبلات الألدوستيرون: تمنع تفاعل الألدوستيرون مع الأنسجة المستهدفة.

مثبط الرينين الانتقائي: من خلال الارتباط بجزيء الرينين ، يمنع ارتباط الرينين بمولد الأنجيوتنسين وبالتالي يقلل من تكوين AT II.

تصنيف مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين

يعتمد تصنيف مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين على مبدأ الحرائك الدوائية: يتم تمييز مجموعة من الأدوية الفعالة (كابتوبريل وليزينوبريل) والعقاقير الأولية (مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين الأخرى) ، والتي تتشكل منها المستقلبات النشطة في الكبد ، والتي توفر تأثيرات علاجية (الجدول 10- 6).

الجدول 10-6.تصنيف مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين حسب أوبي ، 1999

حركية الدواء لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين

يتم عرض السمات الحركية الدوائية لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين الأكثر شيوعًا في الجدول. 10-7.

الديناميكا الدوائية لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين

ترتبط الديناميكيات الدوائية لمثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين بقمع المسار الرئيسي لتخليق AT II ، والذي يحدد تأثيرها الخافض للضغط ، وهو تأثير إيجابي على وظيفة القلب في CHF و IHD (الجدول 10-8).

الجدول 10-8.الخصائص الدوائية الرئيسية لمثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين

يؤدي تناول مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين إلى انخفاض في توتر الأوعية الدموية ، وفي المرضى المصابين بارتفاع ضغط الدم - ضغط الدم الجهازي. وتجدر الإشارة إلى أن انخفاض ضغط الدم تحت تأثير مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين لا يترافق مع تطور تسرع القلب. يميز بين التأثير الخافض للضغط "الحاد" و "المزمن" للأدوية.

يرجع التأثير "الحاد" إلى انخفاض تركيز AT II في قاع الدورة الدموية وتراكم البراديكينين في البطانة مع انخفاض معدل تحللها. يتسبب براديكينين مباشرة في انخفاض توتر العضلات الملساء لجدار الأوعية الدموية ، كما أنه يعزز إطلاق عوامل استرخاء البطانة - أكسيد النيتريك والبروستاجلاندين E 2. هذا يمكن أن يؤدي إلى انخفاض ضغط التروية في الكلى وزيادة في إنتاج الرينين ، مما يسبب ظاهرة "الهروب" - انخفاض في

تأثير الأدوية الخافضة للضغط لمدة 7-10 أيام. مع إعطاء مزيد من مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، ينخفض ​​تكوين الألدوستيرون ، ويزيد إفراز الصوديوم والماء ، مما يؤدي إلى استقرار التأثير الخافض للضغط.

يحدث التأثير "المزمن" الخافض للضغط للأدوية مع الاستخدام المطول (عدة أشهر أو سنوات) ويرجع ذلك إلى قدرتها على تقليل شدة التضخم (بشكل رئيسي من خلال مكونات النسيج الضام) للطبقة العضلية لجدار الأوعية الدموية وعضلة القلب. يؤدي تثبيط النمو وتكاثر خلايا العضلات الملساء والأرومات الليفية في وسط الشرايين إلى زيادة تجويفها ، وكذلك استعادة أو تحسين مرونة جدار الشرايين. إن استعادة بنية عضلة القلب ، من ناحية ، تساهم في تطبيع ديناميكا الدم المركزية ، ومن ناحية أخرى ، فإنها تقلل من مستوى مقاومة الأوعية الدموية الطرفية من خلال آليات الانعكاس.

يقلل تناول مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين على المدى الطويل بشكل كبير (بحوالي 8 ٪ سنويًا) من خطر الإصابة بالاحتشاء العضلي الليفي والوفيات لدى المرضى.

لأن مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين تزيد من إفراز حمض البوليك ، يجب أن تكون الخيار الأول لمرضى النقرس. ومع ذلك ، يجب أن نتذكر أن تأثير حمض اليوريك القوي يمكن أن يساهم في تكوين حصوات حمض البوليك.

الاستخدام السريري لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين

المؤشرات الرئيسية لتعيين مثبط للإنزيم المحول للأنجيوتنسين تشمل ما يلي:

ارتفاع ضغط الدم الشرياني لأي سبب (كعلاج وحيد وبالاقتران مع مدرات البول والأدوية الخافضة للضغط من مجموعات أخرى) ؛

التخفيف من أزمات ارتفاع ضغط الدم (لكابتوبريل) ؛

فرنك سويسري

ضعف ضغط الدم الانقباضي والانبساطي.

أمراض القلب الإقفارية (لتقليل منطقة الاحتشاء ، توسع الأوعية التاجية وتقليل الخلل الوظيفي أثناء ضخه ، وتقليل مخاطر احتشاء عضلة القلب المتكرر) ؛

اعتلال الأوعية الدموية السكري (على وجه الخصوص ، لإبطاء تقدم اعتلال الكلية السكري) ؛

تشخيص ارتفاع ضغط الدم في الأوعية الدموية والألدوستيرونية الأولية (جرعة واحدة من كابتوبريل).

مراقبة فعالية وسلامة مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين

يتم تحديد فعالية علاج مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في ارتفاع ضغط الدم من خلال الديناميكيات

الجحيم.

لمراقبة سلامة العلاج ، من الضروري أيضًا قياس ضغط الدم لاستبعاد احتمال انخفاض ضغط الدم. يتطور انخفاض ضغط الدم في كثير من الأحيان في المرضى الذين يعانون من قصور القلب الاحتقاني ، والفشل الكلوي ، وتضيق الشريان الكلوي ، ولهذا السبب يجب تناول الجرعة الأولى من الدواء أثناء الجلوس أو الاستلقاء. يتطلب تطوير انخفاض ضغط الدم خفض جرعة الدواء ، تليها معايرة تحت سيطرة ضغط الدم.

لاستبعاد نمو حصوات البول في مرضى تحص بولي ، من الضروري تحديد تركيز البول في البول ، واستبعاد نقص السكر في الدم لدى مرضى السكري ، للسيطرة على تركيز الجلوكوز في الدم.

مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين هي واحدة من أكثر الأدوية الخافضة للضغط أمانًا. يتحمل الرجال العلاج طويل الأمد بهذه الأدوية أفضل من النساء.

يعتبر السعال الجاف الأكثر شيوعًا (من 1 إلى 48 ٪ في علاج مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين) ، والذي يتطلب في بعض الحالات التوقف عن تناول الدواء. غالبًا ما ترتبط آلية حدوثه بزيادة تركيز البراديكينين في أنسجة الشعب الهوائية. كقاعدة عامة ، السعال لا يعتمد على جرعة الدواء.

ثاني أكثر الأعراض شيوعًا (من أقل من 1 إلى 10-15٪ في حالات قصور القلب) ACE-IAD هو تطور انخفاض ضغط الدم الانتصابي ، وهو ما يسمى "تأثير الجرعة الأولى" ، والذي يحدث في المرضى الذين يعانون من ارتفاع نشاط RAAS. يساهم أيضًا في تطوير تفاعل خافض للضغط ، والتناول المتزامن لمدرات البول والأدوية الأخرى الخافضة للضغط.

في المرضى الذين يعانون من قصور القلب (في كثير من الأحيان - مع ارتفاع ضغط الدم) ، يمكن لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أن تضعف الترشيح الكبيبي ووظائف الكلى الأخرى ، ويزداد تواتر هذه التفاعلات مع الاستخدام المطول. يحدث هذا غالبًا على خلفية أمراض الكلى الكامنة و (أو) في المرضى الذين يتلقون مدرات البول ومضادات الالتهاب غير الستيروئيدية.

لوحظ فرط بوتاسيوم الدم مهم سريريًا (أكثر من 5.5 مليمول / لتر) بشكل رئيسي في المرضى الذين يعانون من أمراض الكلى. لذلك ، في حالة الفشل الكلوي ، يتراوح تواتره من 5 إلى 50٪.

في 0.1-0.5٪ من الحالات ، أثناء العلاج بمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، تظهر الوذمة الوعائية العصبية (وذمة Quincke) ، وفي النساء تكون أكثر بمرتين من الرجال.

في بعض الحالات ، يمكن أن تسبب مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين قلة الكريات البيض (قلة الكريات البيض في كثير من الأحيان ، وتجلط أقل في كثير من الأحيان وقلة الكريات الشاملة). ترتبط آلية هذا NLR بحقيقة أن إحدى ركائز الإنزيم المحول للأنجيوتنسين هي الببتيد المنتشر N-acetyl-seryl-aspartyl-lysyl-proline ، والذي يعمل كمنظم سلبي لتكوين الدم. عندما يتم حظر الإنزيم ، يمكن أن تزيد كمية هذا الببتيد في الدم. عند تناول مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، يمكن أن تحدث آثار جانبية غير محددة مثل الدوخة والصداع والتعب والضعف وأعراض عسر الهضم (الغثيان والإسهال) واضطرابات الذوق والطفح الجلدي.

يؤدي تناول مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في الثلث الثاني والثالث من الحمل إلى تطور انخفاض ضغط الدم الشرياني ونقص تنسج الجمجمة وانقطاع البول وفشل كلوي قابل للانعكاس وموت الجنين. بالإضافة إلى ذلك ، من الممكن حدوث انخفاض في كمية السائل الأمنيوسي ، وتطور تقلصات المفاصل ، والتشوهات القحفية ، ونقص تنسج الرئة.

موانع لاستخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين

مطلق:عدم تحمل المخدرات. ردود الفعل التحسسية الحمل والرضاعة؛ تضيق ثنائي في الشرايين الكلوية (احتمال حدوث ارتفاع حاد في ضغط الدم) ، فشل كلوي مزمن حاد (تركيز الكرياتينين في الدم أكثر من 300 مليمول / لتر) ، فرط بوتاسيوم الدم الشديد (أكثر من 5.5 مليمول / لتر) ؛ اعتلال عضلة القلب الضخامي مع انسداد مجرى تدفق LV ، تضيق كبير ديناميكيًا للصمام الأبهري أو التاجي ، التهاب التامور التضيقي ، زرع الأعضاء الداخلية.

نسبيا:انخفاض ضغط الدم. الفشل الكلوي المزمن المعتدل ، فرط بوتاسيوم الدم المعتدل (5.0-5.5 مليمول / لتر) ، النقرس الكلوي (لها تأثير حمض اليوريك ، مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين يمكن أن تسرع من نمو حصوات اليورات) ؛ تليف الكبد والتهاب الكبد المزمن النشط. طمس تصلب الشرايين في شرايين الأطراف السفلية. مرض الانسداد الرئوي الشديد.

تفاعل مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين مع أدوية أخرى

لوحظ التفاعل الدوائي الأكثر أهمية في مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين مع مضادات الحموضة التي تحتوي على الألومنيوم و / أو هيدروكسيد المغنيسيوم. تتداخل مضادات الحموضة هذه مع امتصاص الكابتوبريل والفوسينوبريل من الجهاز الهضمي.

الأهم من ذلك بالنسبة للممارسة السريرية هو التفاعل الديناميكي الدوائي لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين مع مجموعات الأدوية الأخرى التي تختلف عنها في آلية العمل (الجدول 10-9).

كابتوبريل(كابوتين *). القوة التي يرتبط بها كابتوبريل بالإنزيم المحول للأنجيوتنسين منخفضة ، مما يؤدي إلى تعيين جرعات كبيرة. يحتوي كابتوبريل في مجموعة مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين على أقصر مدة عمل (6-8 ساعات مقارنة بـ 24 ساعة للأدوية الأخرى) ، ولكن أول ظهور للتأثير ، مما يجعل من الممكن استخدامه تحت اللسان للرعاية الطارئة في حالات ارتفاع ضغط الدم. عندما يؤخذ كابتوبريل تحت اللسان ، يحدث التأثير الخافض للضغط في 5-15 دقيقة. الفرق المهم بين كابتوبريل ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين الأخرى هو وجود مجموعة SH ، التي تحدد آثارها الجانبية الرئيسية - السمية الكلوية والبيلة البروتينية المصاحبة (بجرعة تزيد عن 150 ملغ / يوم) ، ركود صفراوي ، قلة العدلات (عادة في المرضى الذين يعانون من أمراض النسيج الضام المنتشرة وضعف وظائف الكلى مع الاستخدام لفترات طويلة). في الوقت نفسه ، فإن وجود مجموعة SH في كابتوبريل يعزز مظهر التأثير المضاد للأكسدة ، ويعزز تدفق الدم التاجي ويزيد من حساسية الأنسجة للأنسولين.

يؤدي استخدام كابتوبريل في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب الحاد إلى انخفاض كبير في معدل الوفيات. الاستخدام طويل الأمد للدواء - أكثر من 3 سنوات - يقلل من خطر تكرار احتشاء عضلة القلب بنسبة 25٪ ، وخطر الوفاة بسببه - بنسبة 32٪.

يستخدم الاختبار مع كابتوبريل في تشخيص النظائر المشعة لارتفاع ضغط الدم في الأوعية الدموية وفي التشخيص الكيميائي الحيوي لفرط الألدوستيرونية الأولي (مرض كوهن).

إنالابريل(Renitek *) في الكبد يتحول إلى enalaprilat (40-60٪ من الجرعة الفموية) ، والذي يحتوي على درجة عالية من الارتباط بالإنزيم المحول للأنجيوتنسين.

عند وصف إنالابريل لعلاج ارتفاع ضغط الدم لمدة 2-3 أيام ، يجب إيقاف مدرات البول مؤقتًا ؛ إذا لم يكن ذلك ممكنًا ، يتم تقليل الجرعة الأولية من الدواء (5 مجم) إلى النصف. أيضًا ، يجب أن تكون الجرعات الأولى من ena-lapril ضئيلة في المرضى الذين يعانون من نشاط RAAS مرتفع في البداية. يتم تقييم فعالية الجرعة الموصوفة كل أسبوعين. يوصف الدواء 1-2 مرات في اليوم.

يسينوبريل(Diroton *) هو مستقلب نشط من إنالابريل. لوحظ انخفاض في ضغط الدم بعد ساعة واحدة من تناول الدواء. عندما عين

عندما يتم تناول lisinopril مرة واحدة في اليوم ، يتم الوصول إلى تركيزه المستقر في الدم بعد 3 أيام. يفرز الدواء عن طريق الكلى دون تغيير ، مع الفشل الكلوي يكون له تراكم واضح (يزيد عمر النصف إلى 50 ساعة). في المرضى المسنين ، يكون تركيزه في الدم أعلى مرتين من تركيزه في المرضى الصغار. مع إعطاء ليسينوبريل في الوريد ، يبدأ تأثيره الخافض للضغط في 15-30 دقيقة ، مما يجعل من الممكن استخدامه للتخفيف من أزمات ارتفاع ضغط الدم.

بيريندوبريل(Prestarium *) هو دواء أولي ، يتم تحويله في الكبد إلى المستقلب النشط perindoprilat (20 ٪ من perindopril المعطى) ، والذي يحتوي على درجة عالية من الارتباط بالإنزيم المحول للأنجيوتنسين. يقلل الدواء من تضخم جدار الأوعية الدموية وعضلة القلب. في القلب على خلفية تناوله ، تقل كمية الكولاجين تحت الشغاف.

راميبريل(Tritace *) في الكبد يتحول إلى راميبريلات ، والذي يحتوي على درجة عالية من الارتباط بالإنزيم المحول للأنجيوتنسين. هناك نوعان من الخصائص الحركية الدوائية للراميبريل لهما أهمية إكلينيكية كبيرة - الإزالة البطيئة من الجسم ومسار الإطراح المزدوج (ما يصل إلى 40٪ من الدواء يفرز في الصفراء). ومع ذلك ، في حالة الفشل الكلوي الحاد (معدل الترشيح الكبيبي 5-55 مل / دقيقة) ، يوصى بتقليل جرعته بمقدار النصف.

تراندولابريل(Gopten *) من حيث التأثير على الأنسجة ACE هو 6-10 مرات أكبر من إنالابريل. على الرغم من أن trandolapril يعتبر عقارًا أوليًا ، إلا أنه في حد ذاته له نشاط دوائي ، لكن tran-dolaprilat أكثر نشاطًا بمقدار 7 مرات من trandolapril. يستمر التأثير الخافض للضغط للدواء بجرعة واحدة حتى 48 ساعة.

موكسيبريل(Moex *) يصبح نشطًا بعد التحول الأحيائي في الكبد إلى moexiprilate. على عكس معظم مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، له مسار مزدوج للإفراز: يُفرز ما يصل إلى 50٪ من moexipril في الصفراء ، مما يجعله أكثر أمانًا في مرضى الفشل الكلوي.

يوصف Moexipril بشكل أساسي لعلاج ارتفاع ضغط الدم ، ويستمر تأثيره الخافض للضغط حتى 24 ساعة.

فوسينوبريليشير (Monopril *) إلى العقاقير الأولية ، التي يتم تحويلها في الكبد إلى المادة الفعالة fosinoprilat.

الدواء له طريق مزدوج للإفراز: يتم التخلص منه بالتساوي من خلال الكلى ومن خلال الكبد. مع الفشل الكلوي ، يزيد إفراز الفوسينوبريل من الجسم عن طريق الكبد ، ومع الفشل الكبدي ، من خلال الكلى ، مما يسمح بعدم

تصحيح جرعة الدواء في وجود هذه الأمراض عند المرضى.

يتم استخدام الدواء مرة واحدة في اليوم.

نادرا ما يسبب Fozinopril السعال الجاف. إذا حدثت هذه المضاعفات أثناء تناول أي من مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، فمن المستحسن التبديل إلى فوسينوبريل.

10.3. الصيدلة السريرية لحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين 2

لا يوفر تناول مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وقفًا تامًا لتكوين AT II في أعضاء وأنسجة المرضى بسبب وجود مسار مستقل لـ ACE لتكوين AT II من AT I. يمكن أن يحدث بمساعدة من كاثيبسين G ، تونين ، منشط بلازمينوجين للأنسجة ، بيبتيديديبيبتيداز البطاني ، كاربوكسي بيبتيداز كلوي ، إنزيم تشكيل AT II حساس للكيموستاتين (CAGE) و chymase. الإنزيم الأخير هو بروتين سيرين كيناز للقلب ويساهم في تكوين ما يصل إلى 80٪ من AT II عضلة القلب. لهذا السبب ، في بعض المرضى ، يكون التأثير العلاجي لمثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين غير كافٍ ، وفي هذه الحالة ، يكون لـ ARBs أهمية كبيرة ، مما يحد من تأثيره البيولوجي في الأنسجة.

حاليًا ، يتم استخدام العديد من حاصرات AT 1 الانتقائية غير الببتيدية في الممارسة الطبية العالمية - فالسارتان ، وإربيسارتان ، وكانديسارتان ، ولوسارتان ، وتيلميسارتان ، وإبروسارتان.

هناك عدة تصنيفات لمناهضات مستقبلات الأنجيوتنسين 2: من خلال التركيب الكيميائي ، وخصائص الحرائك الدوائية ، وآلية الارتباط بالمستقبلات ، وما إلى ذلك.

وفقًا لآلية الارتباط بالمستقبلات ، تنقسم حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين (بالإضافة إلى مستقلباتها النشطة) إلى مضادات أنجيوتنسين 2 تنافسية وغير تنافسية. وبالتالي ، يرتبط اللوسارتان والإيبروسارتان بشكل عكسي بمستقبلات AT 1 وهما مضادان تنافسيان (على سبيل المثال ، في ظل ظروف معينة ، على سبيل المثال ، مع زيادة مستوى أنجيوتنسين II استجابةً لانخفاض في BCC ، يمكن إزاحتهما من الارتباط المواقع) ، في حين أن فالسارتان ، وإربيسارتان ، وكانديسارتان ، وتيلميسارتان ، وكذلك المستقلب النشط للوسارتان EXP-3174 ، تعمل كمضادات غير تنافسية وترتبط بالمستقبلات بشكل لا رجعة فيه.

حركية الدواء لحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين

تعمل جميع حاصرات مستقبل الأنجيوتنسين بشكل تدريجي ، ويتطور التأثير الخافض للضغط بسلاسة ، في غضون ساعات قليلة بعد تناول جرعة واحدة ، ويستمر حتى 24 ساعة. مع الاستخدام المنتظم ، يتحقق التأثير العلاجي الواضح عادةً بعد 2-4 أسابيع (حتى 6 أسابيع) من العلاج.

تجعل ميزات الحرائك الدوائية لأدوية هذه المجموعة من الملائم للمرضى تناولها. يمكن تناول هذه الأدوية مع الطعام أو بدونه. جرعة واحدة كافية لتوفير تأثير خافض لضغط الدم بشكل جيد خلال النهار. وهي فعالة بنفس القدر في المرضى من مختلف الجنس والعمر ، بما في ذلك المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا.

الديناميكا الدوائية لحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين

ترتبط الآلية الرئيسية لعمل أدوية هذه المجموعة بحصار مستقبلات AT 1. تتمتع حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين بتقارب وانتقائية عالية للنوع الفرعي لمستقبلات AT 1 ، والتي من خلالها تتحقق التأثيرات الرئيسية للأنجيوتنسين II. وفقًا لمؤلفين مختلفين ، فإن تقاربهم لمستقبلات AT 1 يتجاوز ذلك بالنسبة لمستقبلات AT 2 بمعامل ألف: بالنسبة للوسارتان والإيبروسارتان أكثر من 1000 مرة ، telmisartan - أكثر من 3 آلاف ، إيربيسارتان - 8.5 ألف ، مستقلب نشط لـ losartan EXP-3174 و Candesartan - 10 آلاف مرة ، فالسارتان - 20 ألف مرة.

أنها تمنع الآثار السلبية الرئيسية للأنجيوتنسين 2 ، الكامنة وراء التسبب في أمراض القلب والأوعية الدموية: زيادة ضغط الدم ، وإطلاق الألدوستيرون ، والرينين ، وفازوبريسين والنورادرينالين ، وتطور تضخم في عضلة القلب LV والعضلات الملساء الوعائية.

يعتمد الإجراء الخافض للضغط والتأثيرات الدوائية الأخرى لـ ARBs على عدة آليات - واحدة مباشرة واثنتان غير مباشرتان على الأقل (بوساطة).

ترتبط الآلية المباشرة للعمل الخافض للضغط لـ ARBs بضعف تأثيرات الأنجيوتنسين II ، التي تتوسطها مستقبلات AT 1. عن طريق منع مستقبلات AT 1 ، تقلل حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين من تضيق الأوعية الشرياني الناجم عن الأنجيوتنسين 2 ، وتقلل من الضغط الهيدروليكي المتزايد في الكبيبات الكلوية ، وتقلل أيضًا من إفراز مضيق للأوعية والمواد المضادة للبول مثل الألدوستيرون ، والأرجينين - فاسوبريسين ،

إندوثيلين -1 ونورإبينفرين. يخفف استخدام حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين 2 على المدى الطويل من التأثيرات التكاثرية للأنجيوتنسين 2 ، وكذلك الألدوستيرون ، والأرجينين-فاسوبريسين ، والإندوثيلين -1 ، والنورإبينفرين على خلايا عضلة القلب وخلايا العضلات الملساء الوعائية ، وكذلك الخلايا الليفية وخلايا الميزانجي.

ترتبط الآليات غير المباشرة للتأثيرات الدوائية لـ ARBs مع فرط النشاط التفاعلي لـ RAAS في ظل ظروف الحصار المفروض على مستقبلات AT 1 ، مما يؤدي ، على وجه الخصوص ، إلى زيادة إنتاج الأنجيوتنسين II ومولد الأنجيوتنسين. تسبب ببتيدات المستجيب RAAS هذه في ظل ظروف الحصار المفروض على مستقبلات AT 1 تحفيزًا إضافيًا لمستقبلات AT 2 و AT x ، مما يتسبب في توسع الأوعية الشريانية ، مما يؤدي إلى تأثير مضاد للتكاثر ويزيد من إفراز الكلى للصوديوم.

تشير الدراسات الحديثة للخلل البطاني في ارتفاع ضغط الدم إلى أن تأثيرات حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين على القلب والأوعية الدموية قد ترتبط أيضًا بالتعديل البطاني والتأثيرات على إنتاج أكسيد النيتريك. البيانات التجريبية التي تم الحصول عليها ونتائج الدراسات السريرية الفردية متناقضة إلى حد ما. على خلفية الحصار المفروض على مستقبلات AT 1 ، يزداد التوليف المعتمد على البطانة وإطلاق أكسيد النيتريك ، مما يساهم في توسع الأوعية ، وتقليل تراكم الصفائح الدموية وانخفاض تكاثر الخلايا.

وبالتالي ، فإن الحصار المحدد لمستقبلات AT 1 يوفر تأثيرًا واضحًا لارتفاع ضغط الدم وعاديًا عضويًا. على خلفية الحصار المفروض على مستقبلات AT 1 ، تم تثبيط التأثير الضار للأنجيوتنسين 2 (والأنجيوتنسين الثالث ، الذي له صلة بمستقبلات الأنجيوتنسين 2) على نظام القلب والأوعية الدموية ومن المفترض أن يتجلى تأثيره الوقائي (عن طريق تحفيز مستقبلات AT 2) ، وعمل أنجيوتنسين (I-VII) عن طريق تحفيز مستقبلات AT x. تساهم كل هذه التأثيرات في توسع الأوعية وإضعاف العمل التكاثري للأنجيوتنسين II فيما يتعلق بخلايا الأوعية الدموية والقلب.

يمكن أن تخترق حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين الحاجز الدموي الدماغي وتمنع نشاط العمليات الوسيطة في الجهاز العصبي الودي. عن طريق منع مستقبلات AT 1 قبل المشبكي للخلايا العصبية المتعاطفة في الجهاز العصبي المركزي ، فإنها تمنع إفراز النوربينفرين وتقلل من تحفيز مستقبلات الأدرينالية للعضلات الملساء الوعائية ، مما يؤدي إلى توسع الأوعية. وفقًا للدراسات التجريبية ، فإن هذه الآلية الإضافية للعمل الموسع للأوعية هي أكثر خصائص إبروسارتان. بيانات العمل

اللوسارتان ، الإربيسارتان ، الفالسارتان وعقاقير أخرى من هذه المجموعة على الجهاز العصبي السمبثاوي (والتي تتجلى في الجرعات التي تتجاوز الجرعات العلاجية) متناقضة للغاية.

مؤشرات لتعيين حاصرات المستقبلات

أنجيوتنسين

تعتبر مؤشرات تعيين ARBs AH و CHF.

التفاعلات الدوائية الضارة

تشير نتائج الدراسات متعددة المراكز والمضبوطة بالغفل إلى فعالية عالية وتحمل جيد لمناهضات مستقبلات AT 1 للأنجيوتنسين II. حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين (ARBs) هي من أكثر الأدوية المتاحة أمانًا لارتفاع ضغط الدم. آثارها الجانبية الرئيسية (الصداع ، والدوخة ، والوهن ، والسعال الجاف) يمكن مقارنتها بآثار الدواء الوهمي. لا يتم ملاحظة متلازمة الانسحاب.

موانع لتعيين الحاصرات

مستقبلات الأنجيوتنسين

موانع حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين هي عدم تحمل الأدوية ، والحمل ، والرضاعة.

خصائص الأدوية الرئيسية

فالسارتان(ديوفان *). الدواء الأكثر دراسة في المجموعة. يصل العدد الإجمالي للمرضى المشمولين في التجارب السريرية إلى 100 ألف ، منهم أكثر من 40 ألفًا مشمولين في الدراسات مع دراسة المراضة والوفيات (نقاط النهاية الصعبة).

التوافر البيولوجي للدواء 23٪. على الرغم من أن تناول الطعام يبطئ من امتصاصه ، إلا أن هذا لا يؤدي إلى انخفاض في الفعالية السريرية. الارتباط ببروتينات البلازما هو 94-97٪. يُفرز فالسارتان عن طريق الكبد (70٪) والكلى (30٪) دون تغيير. المرضى الذين يعانون من ضعف وظائف الكبد والكلى لا يحتاجون إلى تعديل جرعة الدواء.

لعلاج ارتفاع ضغط الدم ، يوصف فالسارتان مرة واحدة في اليوم. في معظم المرضى ، يُلاحظ ظهور تأثيره الخافض للضغط في غضون ساعتين ، بحد أقصى - 4-6 ساعات ، المدة - أكثر من 24 ساعة.

تم إجراء أكثر من 150 دراسة سريرية مع دراسة أكثر من 45 نقطة لتقييم الفعالية. الدواء فعال في كل من المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم المشخص حديثًا وفي حالة عدم فعالية العلاج السابق. يمتلك فالسارتان فعالية مماثلة على الأقل للأدوية الخافضة للضغط من المجموعات الأخرى. في عدد من الدراسات ، ثبت أن فالسارتان متفوق على حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين الأخرى مثل لوسارتان ، وتيلميسارتان ، وإربيسارتان ، وكانديسارتان. بلغ عدد المرضى الذين استجابوا لتعيين فالسارتان بجرعة 80-160 مجم / يوم 75٪. بالإضافة إلى الفعالية الخافضة للضغط ، يقلل فال-سارتان بشكل كبير من تركيز بروتين سي التفاعلي شديد الحساسية ، وهو علامة على الالتهاب والخلل البطاني ؛ أكد الخصائص الوقائية للكلية لفال-سارتان في المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي المزمن الشديد ، وكذلك في المرضى الذين يخضعون لغسيل الكلى. أثناء تناول فالسارتان ، كان هناك انخفاض بنسبة 23 ٪ في خطر الإصابة بمرض السكري مقارنة بالأملوديبين وانخفاض في خطر الإصابة بفشل القلب. أظهرت الدراسات التأثير الواقي للقلب لفالسارتان ، معبرًا عنه في انخفاض معامل تضخم LV وتحسن في الوظيفة الانبساطية للضغط المنخفض. يقلل إدراج فالسارتان في نظام العلاج القياسي لارتفاع ضغط الدم من خطر حدوث مضاعفات القلب والأوعية الدموية والوفيات بنسبة 39٪ مقارنة بنظام العلاج الذي لا يشمل حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين. وفقًا لدراسات مختلفة ، عند استخدام فالسارتان ، انخفض خطر الإصابة بالسكتة الدماغية الأولية والمتكررة بنسبة 40٪.

اللوسارتان(كوزار *). يمتص الدواء جيدًا بعد تناوله عن طريق الفم ، ويخضع في الأمعاء للكربوكسيل مع تكوين المستقلب النشط E-3174. التوافر البيولوجي للدواء هو 33٪ ، يتم الوصول إلى أقصى تركيز في الدم خلال ساعة واحدة ، 92٪ من اللوسارتان يرتبط بالألبومين. يُفرز اللوسارتان بنسبة 90٪ عن طريق الكبد.

في الدراسات المقارنة التي أجريت على المرضى المسنين ، تسبب اللوسارتان في انخفاض نسبي في خطر الوفاة بنسبة 46٪ أكثر من كابتوبريل. .

في المرضى الذين يعانون من القصور الكلوي ، يقلل الدواء من شدة البيلة البروتينية ، ويحافظ على معدل ترشيح كبيبي مقبول وتدفق الدم الكلوي.

يزيد اللوسارتان من إفراز الكلى لحمض البوليك (عن طريق تثبيط إعادة الامتصاص الأنبوبي) ، مما يقلل من تركيزه في الدم والأنسجة.

ايربيسارتان(أبريل *). التوافر البيولوجي للدواء هو 60-80٪. يتم الوصول إلى أقصى تركيز في الدم خلال 1.5 - 2 ساعة من 1/2 - 11 - 15 ساعة ، وتبلغ نسبة الارتباط بالبروتين في البلازما 96٪. يفرز الإربيسارتان عن طريق الكبد والكلى على حد سواء دون تغيير وكمستقلبات (6٪). لا يلزم تعديل الجرعة للمرضى الذين يعانون من ضعف في وظائف الكبد والكلى.

يتطور التأثير الأقصى للدواء بعد جرعة واحدة بعد 3-6 ساعات ، ويتم تحقيق تأثير سريري ثابت بعد 1-2 أسبوع من الإعطاء.

كانديسارتان(هجوم *). التوافر البيولوجي المطلق للشكل اللوحي للدواء هو 14٪. لا يؤثر تناول الطعام على التوافر البيولوجي. يتم الوصول إلى أقصى تركيز في الدم بعد 3-4 ساعات ، T 1 / 2-9 ساعات ، لا يلاحظ التراكم. ارتباط بروتين البلازما - أكثر من 99٪. يُفرز كانديسارتان في الصفراء والبول بشكل رئيسي دون تغيير وإلى حدٍّ ما في شكل مستقلبات. المرضى الذين يعانون من ضعف شديد في وظائف الكلى والمرضى الذين يخضعون لغسيل الكلى يحتاجون إلى تقليل الجرعة بمقدار ضعفين.

إبروسارتان(Teveten *) هو مانع انتقائي غير ببتيد لمستقبلات الأنجيوتنسين 2 ، والذي يعطي تأثيرًا ديناميكيًا إضافيًا بوساطة مستقبلات الأنجيوتنسين قبل المشبكي: توسع الأوعية الإضافي دون تسرع القلب الانعكاسي نتيجة الحصار ليس فقط لـ RAAS ، ولكن أيضًا للنظام الودي. . لا يتفاعل Eprosartan مع نظائر الإنزيمات السيتوكروم P-450 ، وبالتالي فإن احتمال تفاعله مع الأدوية الأخرى ضعيف. الدواء له تأثير واضح على ضغط الدم الانقباضي.

بعد تناول جرعة واحدة 300 مجم عن طريق الفم ، يكون التوافر البيولوجي للدواء حوالي 13٪ ؛ ويقلل تناول الطعام من الامتصاص. يكون ارتباط بروتين البلازما مرتفعًا (98٪) ويظل ثابتًا بعد الوصول إلى التركيز العلاجي. يتم الوصول إلى C max في غضون ساعة إلى ساعتين ، ولا يوجد تأثير تراكمي تقريبًا. T 1/2 - 5-9 ساعات ، ويخرج بشكل رئيسي دون تغيير عن طريق الأمعاء والكلى.

تلميسارتان(ميكارديس *). يبلغ التوافر البيولوجي للدواء حوالي 50 ٪ ، ويقلل تناول الطعام قليلاً من معدل الامتصاص. T 1/2 - 20 ساعة ارتباط بروتين البلازما - 99٪. يُفرز التيلمي-سارتان عن طريق الكبد. المرضى الذين يعانون من ضعف وظائف الكبد يحتاجون إلى تعديل الجرعة.

المؤشر الرئيسي هو علاج ارتفاع ضغط الدم. يستمر التأثير بعد جرعة واحدة من الدواء من 24 إلى 48 ساعة ، ويتطور الحد الأقصى من التأثير السريري بعد 4-8 أسابيع من بدء العلاج.

10.4. الصيدلة السريريةβ - أدرينو بلوكرز

BAB - الأدوية التي تمنع مستقبلات بيتا الأدرينالية.

ظهرت أول حاصرات الأدرينالية في أوائل الستينيات من القرن العشرين ، وقد تم وصفها بشكل أساسي لعلاج عدم انتظام ضربات القلب الحادة ، ثم لعلاج ارتفاع ضغط الدم والذبحة الصدرية واحتشاء عضلة القلب الحاد وفشل القلب الاحتقاني.

تصنيفβ حاصرات الأدرينالية

في الممارسة السريرية ، يتم استخدام أكثر من 30 BABs ، والتي تنقسم إلى المجموعات التالية.

الأدوية التي تعمل على مستقبلات بيتا 1 - و 2 - الأدرينالية أو غير انتقائية (بروبرانولول ، نادولول) وتعمل على مستقبلات بيتا 1 - الأدرينالية أو انتقائية للقلب (أتينولول ، ميثوبرولول ، بيسوبرولول ، نيبيفولول).

الأدوية ذات النشاط الودي الداخلي (pin-dolol) وبدون نشاط الودي الداخلي (بروبرانولول ، نادولول ، ميتوبرولول ، بيسوبرولول ، نيبيفولول).

المستحضرات مع تأثير تثبيت الغشاء (بروبرانولول ، بندولول ، تالينولول) وبدون تأثير تثبيت الغشاء (نادولول).

الاستعدادات مع آلية عمل مشتركة:

الحصار المفروض على مستقبلات ألفا وبيتا الأدرينالية (labetalol®) ؛

غير انتقائي β-blockade + blockade لمستقبلات 1-adrenergic (carvedilol) ؛

-blockade غير انتقائي + 2-adrenostimulation (dilevalol) ؛

حصار انتقائي للغاية لمستقبلات بيتا -1 + تأثير مباشر لتوسيع الأوعية المرتبط بتنشيط نظام أحادي أكسيد النيتروجين البطاني (نيبيفولول).

هناك تصنيف آخر يميز BAB حسب الأجيال (الجدول 10-10).

الجدول 10-10.تصنيف BAB حسب السيد. بريستو 1998

الدوائيةβ حاصرات الأدرينالية

تعتمد الحرائك الدوائية لـ BAB إلى حد كبير على قابلية الذوبان في الدهون والماء (الجدول 10-11). على هذا الأساس ، يتم تقسيم كل BAB إلى ثلاث مجموعات: قابل للذوبان في الدهون (محبة للدهون) ؛ قابل للذوبان في الماء (ماء) ؛ قابل للذوبان في الماء والدهون.

الجدول 10-11.خصائص حركية الدواء للذوبان في الدهون والذوبان في الماء BAB

محبة للدهون BAB(betaxolol ، carvedilol ، metoprolol ، oxprenolol® ، propranolol ، timolol ، nebivolol) يتم امتصاصه بسرعة وبشكل جيد (أكثر من 90 ٪) في الجهاز الهضمي ، الارتباط ببروتينات البلازما هو 80-95 ٪. 80-100٪ يخضعون لعملية التحول الأيضي في الكبد. لهذا السبب ، في المرضى الذين يعانون من انخفاض تدفق الدم الكبدي (كبار السن والشيخوخة ، قصور القلب الحاد) وأمراض الكبد (التهاب الكبد وتليف الكبد) ، يجب تقليل جرعة BAB المحبة للدهون. يمكن للأدوية في هذه المجموعة نفسها أن تقلل من تدفق الدم في الكبد (على سبيل المثال ، بروبرانولول - بنسبة 30٪) ، مما يؤدي إلى تباطؤ عملية التمثيل الغذائي في الكبد ، مما يؤدي إلى إطالة عمر النصف ، خاصة مع الاستخدام المطول. عادة ما يكون لدى BABs المحبة للدهون نصف عمر قصير (من 1 إلى 5 ساعات) ولهذا السبب ، يجب وصفها على الأقل 2-3 مرات في اليوم (أحيانًا تصل إلى 4-6). ترتبط BABs المحبة للدهون بقوة أكبر بمستقبلات بيتا الأدرينالية. تعتبر مساوئ هذه الأدوية القدرة على إحداث اضطرابات اكتئابية خفيفة بسبب اختراقها من خلال الحاجز الدموي الدماغي.

ماء BAB(أتينولول ، نادولول ، سوتالول) لا يتم امتصاصه بالكامل في الجهاز الهضمي (30-70٪) ، يفرز ، كقاعدة عامة ، دون تغيير (40-70٪) أو في شكل مستقلبات عن طريق الكلى وفقط بشكل ضئيل

إلى درجة كبيرة (تصل إلى 20٪) يخضعون لتحول أحيائي في الكبد. الأدوية المحبة للماء لها عمر نصف أطول (6 إلى 24 ساعة). يتم وصفها عادة 1-3 مرات في اليوم. وتجدر الإشارة إلى أنه لا توجد فروق ذات دلالة إحصائية في عمر النصف ومدة عمل الأشكال المحبة للماء والأشكال المطولة من BAB المحبة للدهون. ومع ذلك ، لا تزال هناك اختلافات كبيرة في مسارات الإزالة ، والتي ينبغي أن تؤخذ في الاعتبار عند اختيار الأدوية للعلاج طويل الأمد. على سبيل المثال ، يزيد عمر النصف من BAB المحبة للماء في الفشل الكلوي ، عند كبار السن والشيخوخة ، عندما ينخفض ​​معدل الترشيح الكبيبي. تحتوي بعض BAB (بروبرانو لول) المحبة للدهون على مستقلبات نشطة ، والتي ، مثل الأدوية المحبة للماء ، تفرز من خلال الكلى ويمكن أن تتراكم في الفشل الكلوي. لا تحتوي BABs المحبة للدهون مثل ميتوبرولول أو تيمولول على مستقلبات نشطة. وبالتالي ، في حالة الفشل الكلوي المزمن ، يكونون أكثر تفضيلاً للعلاج طويل الأمد. مع الميل إلى حالات الاكتئاب ، خاصة في سن الشيخوخة والشيخوخة ، فمن المستحسن وصف الأدوية القابلة للذوبان في الماء.

يبو- والذوبان في الماء BABتذوب جيدًا في كل من الدهون والماء (بيسوبرولول ، بندولول ، سيليبرولول). هذه الأدوية لها مساران متكافئان تقريبًا للتخلص - الكبد والكلى. ما يصل إلى 40-60٪ من الدواء الممتص يخضع لتحول أحيائي في الكبد ، والباقي يفرز عن طريق الكلى دون تغيير. عادة ، يكون للأدوية نصف عمر قصير - من 3 إلى 12 ساعة.ومع ذلك ، فإن التأثيرات الناتجة عن الحصار المفروض على مستقبلات بيتا الأدرينالية قد تطول أكثر ، وتزداد درجة ومدة تأثير منع الأدرينالية مع زيادة جرعة الدواء. المخدرات.

المؤشرات الرئيسية للحرائك الدوائية لبعض BAB معروضة في الجدول. 10-12.

تعتبر BABs ذات عمر النصف الطويل واعدة. هذا مهم بشكل خاص في علاج ارتفاع ضغط الدم ، CHF ، عندما تكون هناك حاجة إلى أموال للسيطرة على مستويات ضغط الدم عند تناوله 1-2 مرات في اليوم.

الديناميكا الدوائيةβ حاصرات الأدرينالية

يقلل الحصار المفروض على مستقبلات بيتا الأدرينالية من نشاط إنزيم محلقة الأدينيلات ، مما يؤدي إلى انخفاض تركيز الكالسيوم داخل الخلايا ، وترتاح الخلية ، وتصبح أقل إثارة.

عضلة القلب. BAB - مضادات الكاتيكولامينات التنافسية ، تقلل التأثيرات المتعاطفة على نظام القلب والأوعية الدموية ، وتقلل من ضغط الدم. يقلل من معدل ضربات القلب ، ويقلل من انقباض عضلة القلب ، وبالتالي يقلل من طلب الأكسجين في عضلة القلب. يحدد هذا النشاط المضاد للذبحة الصدرية للأدوية ، على الرغم من أن استخدامها يزيد من وقت الطرد وحجم LV ، ولا يتغير تدفق الدم التاجي أو حتى يتناقص. استجابة للإجهاد الجسدي أو النفسي ، تساهم BABs في استقرار الأغشية الليزوزومية وزيادة مقاومة الخلايا للإقفار. بسبب الحصار المفروض على مستقبلات بيتا الأدرينالية ، ينخفض ​​تيار أيونات الصوديوم في المرحلتين 0 و 4 ، ويقل نشاط العقدة الجيبية والبؤر المنتبذة.

يرتبط تأثير تثبيت الغشاء بقدرة بعض BAB على التأثير على قنوات البوتاسيوم الغشائية وتثبيت محتوى البوتاسيوم داخل الخلايا. ومع ذلك ، فهي ليست ذات أهمية كبيرة ولا يتم التعبير عنها عند تناول جرعات علاجية من الأدوية.

الكلى.مع الحصار المفروض على BAB للجهاز المجاور للكبيبات ، ينخفض ​​إنتاج الرينين بنسبة 60٪.

أوعية.يؤدي الحصار المفروض على مستقبلات البيتا 2-الأدرينالية أولاً إلى غلبة تأثيرات مضيق الأوعية لمستقبلات ألفا الأدرينالية وزيادة نغمة الأوعية الدموية الطرفية. ثم تعود نغمة الأوعية الدموية إلى وضعها الطبيعي أو تنخفض من خلال تفاعلات التنظيم الذاتي العكسي ، وهو ما يفسر أيضًا آلية التأثير الخافض للضغط على المدى الطويل لـ BAB.

دم.يمنع BAB تراكم الصفائح الدموية ويساهم في حقيقة أن كريات الدم الحمراء "تعطي" الأكسجين للخلايا الإقفارية بشكل أفضل.

ديس. بعض BABs تخفف من أعراض القلق. ربما تطور الاضطرابات الاكتئابية ، ضعف التركيز ، انخفاض سرعة رد الفعل ، النعاس. يقلل BABs أيضًا من الرعاش.

رحم.تعزز الأدوية النشاط الإيقاعي والمقلص لعضل الرحم.

شعبتان.زيادة نغمة القصبات الهوائية. بالإضافة إلى ذلك ، تزيد BABs من نبرة العضلة العاصرة للمريء السفلية. يكون التأثير أكثر وضوحًا في BAB غير الانتقائي ، فهو يستخدم لعلاج والوقاية من التهاب المريء الارتجاعي. إن BABs قادرة أيضًا على تعزيز حركة الجهاز الهضمي ، وإرخاء العضلات التي تطرد البول (ضعف إفراغ المثانة). يمنع بعض BAB (بروبرانولول) تكوين أشكال نشطة من هرمونات الغدة الدرقية على مستوى الأنسجة المحيطية.

بشكل عام ، تتمتع جميع BABs بخصائص دوائية متشابهة ولا تكون الاختلافات بينها مهمة دائمًا. الأدوية الانتقائية للقلب لها تأثير سائد على مستقبلات البيتا 1 الأدرينالية. ومع ذلك ، فإن انتقائية غالبية BABs نسبية ، ويتم موازنتها بجرعات متزايدة من الدواء. تكون انتقائية القلب أكثر وضوحا في النيبيفولول. معامل انتقائية القلب للنيبيفولول هو 288 ، أما بالنسبة للبيزوبرولول فهو 75 ، أما بالنسبة للأتينولول فقط 19. لهذا السبب ، فإن النيبيفولول والبيزوبرولول ، على عكس أتينولول ، لا يقللان من تحمل التمرينات ، ولا يسببان التعب ولا يؤثران على الحد الأقصى من الكفاءة ، في بالإضافة إلى ذلك ، فإن الأدوية لها تأثير ضئيل على سالكية الشعب الهوائية ومعدل الأيض (يمكن وصفها لمرضى MS و DM).

لطالما كان وجود نشاط الودي الداخلي ذا أهمية كبيرة. (مثل هذه الأدوية ، إلى جانب الحصار المفروض على المستقبلات ، قادرة على إثارةها إلى حد ما.) الأدوية ذات النشاط الداخلي الودي (pindolol ، acebutolol®) لها تأثير ضئيل على معدل ضربات القلب أثناء الراحة ، ولكنها تقلل من درجة عدم انتظام دقات القلب أثناء التمرين. كان هناك افتراض أن هذه الأدوية تقلل من النتاج القلبي بشكل أقل ، وتوسع الشرايين الطرفية ، وتسبب اضطرابات الدورة الدموية الطرفية في كثير من الأحيان أقل من BABs الأخرى. ومع ذلك ، فإن تجربة استخدام هذه الأدوية تشير إلى أن النشاط الودي الداخلي لـ BAB ليس ذا أهمية رئيسية لفعاليتها.

التطبيق السريريβ حاصرات الأدرينالية

يعتبر ارتفاع ضغط الدم الشرياني أهم مؤشر لتعيين BAB. تقلل الأدوية من خطر حدوث مضاعفات القلب والأوعية الدموية ، وتضخم عضلة القلب ، وتقلل من معدل الوفيات ، وتزيد من متوسط ​​العمر المتوقع لمرضى ارتفاع ضغط الدم. يمكن وصفها كعلاج وحيد أو بالاشتراك مع أدوية أخرى خافضة للضغط: مدرات البول ، وحاصرات قنوات الكالسيوم البطيئة (ثنائي هيدرو-بيريدين) ، وحاصرات 1-adrenergic. يعتبر الدمج مع مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في بعض الإرشادات مزيجًا أقل فعالية ، ولكن لا توجد دراسات إكلينيكية قائمة على الأدلة حول هذا الموضوع.

في علاج ارتفاع ضغط الدم ، يجب إعطاء الأفضلية لـ BAB مع خصائص توسع الأوعية (كارفيديلول ، نيبيفولول) والأدوية الانتقائية للقلب (بيسوبرولول ، ميتوبرولول ، بيتاكسولول ، أتينولول). يوصى بتوصيف الأول بسبب زيادة مقاومة الأوعية الدموية الطرفية في معظم المرضى. هذا الأخير لها

أقل تأثير سلبي على نغمة الأوعية الدموية. في ارتفاع ضغط الدم ، يُنصح باستخدام الأدوية طويلة المفعول (نيبي فولول ، بيسوبرولول ، ميتوبرولول ، بيتاكسولول ، تالينولول). أولاً ، نظرًا لسهولة تناوله مرة واحدة يوميًا (في حالات نادرة 2) ، وثانيًا ، فإن تعيين BABs طويل المفعول يجعل من الممكن الحفاظ على تركيز ثابت للدواء في الدم ، وبالتالي تجنب التقلبات في نشاط الجهاز الودي.

يتطور التأثير الخافض للضغط المستقر لـ BAB بعد 3-4 أسابيع من بدء تناول الدواء. إنه مستقر ولا يعتمد على النشاط البدني والحالة النفسية والعاطفية للمريض.

عند وصف BABs كعلاج أحادي ، فإنها تقلل بشكل كبير من ضغط الدم لدى 50-70٪ من المرضى. يتم تعزيز التأثير الخافض للضغط لـ BAB بالاشتراك مع مدرات البول وحاصرات قنوات الكالسيوم البطيئة وحاصرات ألفا ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين.

يتم إعطاء مبادئ اختيار BAB في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم ، اعتمادًا على الأمراض المصاحبة أو المتلازمات أو الحالات في الجدول. 10-13.

مراقبة فعالية وسلامة استخدام BAB

نظرًا لأن المستوى الأولي للنشاط الودي لدى مرضى مختلفين غير معروف ، في بداية العلاج ، يتم وصف الأدوية بجرعات علاجية قليلة ، وزيادتها تدريجياً حتى يتم الحصول على تأثير سريري (معايرة الجرعة). يعتبر معيار الجرعة المختارة بشكل صحيح هو مستوى ضغط الدم. إطالة المدى PQيشير مخطط كهربية القلب إلى حدوث انتهاك للتوصيل الأذيني البطيني ويتطلب إلغاء الدواء أو تعديل جرعة الدواء. من الضروري التحكم في وظيفة انقباض القلب باستخدام طرق بحث إضافية (EchoCG). في المرضى المسنين والشيخوخة ، في بداية العلاج ، يتم تقليل جرعة BAB بمقدار 2-4 مرات من الجرعة العلاجية المتوسطة. يمكن وصف الجرعة المختارة لفترة طويلة كعلاج وقائي نظرًا لعدم حدوث تحمل لـ BAB.

معايير الكفاءة والسلامة

مرضي:

يجب أن يكون معدل ضربات القلب أثناء الراحة حوالي 60 في الدقيقة (على الأقل 50) ؛ مع النشاط البدني المعتدل (القرفصاء ، قياس السرعة) ، يجب ألا يزيد معدل ضربات القلب عن 100-120 في الدقيقة ؛

انخفاض ضغط الدم.

لا زيادة في علامات قصور القلب.

مختبر وظيفي:

تحديد تركيز BAB في الدم ليس له أهمية عملية بسبب التباين الفردي للاستجابة للدواء ومعدل التحول الأحيائي ؛

تخطيط كهربية القلب: زيادة في الفاصل الزمني PQعلى مخطط كهربية القلب ، أكثر من 25٪ تعتبر خطيرة ؛

دراسة وظيفة التنفس الخارجي مع الميل للتشنج القصبي.

مراقبة تركيز الجلوكوز في الدم وطيف الدهون

(LDL و VLDL وكذلك HDL). التفاعلات الدوائية الضارة

تعكس الآثار الجانبية حصارًا غير محدد لمستقبلات β 1 أو 2 الأدرينالية. للقضاء عليها ، مطلوب سحب كامل للدواء أو تحديد الجرعة. يتم سرد ADRs الرئيسية الكامنة في BABs أدناه.

بسبب الحصار المفروض على مستقبلات بيتا 2 الأدرينالية:

تشنج قصبي.

اضطرابات الجهاز الوعائي المحيطي (الأطراف الباردة ؛ تفاقم متلازمة رينود ، العرج المتقطع) ؛

تدهور تدفق الدم في المخ ، ويتجلى في بعض الحالات من خلال الشعور بالتعب والنعاس.

احتمال حدوث حالة نقص السكر في الدم لدى مرضى السكري (BAB هي مضادات الأدرينالين فيما يتعلق بعملها لفرط سكر الدم ، على وجه الخصوص ، يتم تثبيط تحلل الجليكوجين في الكبد). يجوز وصف BABs ، وخاصة تلك الانتقائية للقلب ، لمرضى السكري المعوض ؛

زيادة تركيز الكوليسترول في الدم بسبب العداء مع الأدرينالين الذي له تأثير تحلل الدهون (لا يتغير تركيز الكوليسترول الكلي ، ينخفض ​​محتوى الكوليسترول الحميد ، ويزيد كوليسترول البروتين الشحمي وضيع الكثافة). ومع ذلك ، فإن هذه التغييرات لا تؤدي بالضرورة إلى تصلب الشرايين.

بسبب الحصار المفروض على مستقبلات بيتا 1 الأدرينالية:

كتلة AV.

بسبب الحصار المفروض على مستقبلات β 1 - و 2 - الأدرينالية:

التأثير المباشر على الجهاز العصبي المركزي (للأدوية التي تعمل على إذابة الدهون) - الأرق ، والأحلام المقلقة ، والهلوسة ، ونادرًا الاكتئاب ؛

انخفاض ضغط الدم الوضعي

ضعف جنسى.

التأثيرات الدوائية التالية لـ BAB أقل أهمية.

زيادة حركية الجهاز الهضمي ، والتي يمكن أن تظهر على شكل آلام في البطن ، وقيء ، وإسهال ، وإمساك أقل في كثير من الأحيان.

استرخاء طارد البول. هذا يمكن أن يسبب عدم الراحة للمرضى الذين يعانون من تضخم البروستاتا ، وهو مفيد في علاج سلس البول ، وخاصة ذات الطبيعة العصبية.

متلازمة الغشاء المخاطي للعين. من الممكن حدوث انخفاض في إفراز الغدد الدمعية (يمكن أن يؤدي هذا التأثير إلى تطور التهاب الملتحمة أو التهاب القرنية والملتحمة ، خاصة عند المرضى الذين يرتدون العدسات اللاصقة).

موانع الموعدβ حاصرات الأدرينالية

بكالوريوس.

داء السكري المعتمد على الأنسولين.

مرض الانسداد الوعائي المحيطي.

انتهاك التوصيل القلبي.

الرضاعة الطبيعية هي موانع نسبية. تتراكم بعض BABs في حليب الثدي (نادولول). إن تناول BAB بجرعة مناسبة ، 1-2 مرات في اليوم ، ووصف الأدوية الانتقائية للقلب يقلل من مخاطر الآثار غير المرغوب فيها.

ورم القواتم. من الممكن تطوير HA عند وصف الأدوية بدون نشاط حظر α.

توقف الحمل مع ظهور BABs الانتقائي للغاية ليكون موانع لتعيين هذه المجموعة من الأدوية.

يجب النظر في إمكانية حدوث تدهور حاد في مسار مرض القلب الإقفاري وارتفاع ضغط الدم مع التوقف المفاجئ لـ BAB (متلازمة الانسحاب). في الوقت نفسه ، هناك زيادة في نوبات الذبحة الصدرية ، زيادة في ضغط الدم ، زيادة في تراكم الصفائح الدموية. يجب سحب BAB تدريجيًا ، مع تقليل الجرعة بنسبة 50 ٪ في الأسبوع.

تفاعلβ - حاصرات الأدرينالية مع الآخرين

أدوية

يتم تعزيز التأثير المضاد للذبحة الصدرية عندما يتم دمج BAB مع النترات ، وتقل الآثار الجانبية للنيفيديبين بسبب

المرتبطة بتنشيط نظام الودي. يعتبر الدمج مع فيراباميل فعالاً ، ولكن نتيجة للإجراء الإضافي ، من الممكن حدوث تأثيرات غير مرغوب فيها (بطء القلب ، كتلة AV ، انخفاض ضغط الدم الشرياني ، قصور القلب). يزيد بطء القلب الناجم عن الديجوكسين. تم تحسين تأثير الباربيتورات. يتم تعزيز التأثير المؤثر في التقلص العضلي السلبي للكينيدين ، بروكاييناميد. عند وصف BAB مع الكلونيدين ، لوحظ انخفاض في ضغط الدم وبطء القلب ، خاصة عندما يكون المريض في وضع مستقيم. الدمج مع الأميودارون يعزز التأثيرات المضادة لاضطراب النظم ومضاد للذبحة الصدرية. يوصى بتجنب استنشاق التخدير باستخدام ثنائي إيثيل إيثر ، سيكلوبروبان ، كلوروفورم بسبب زيادة تأثير الحجب (هالوثان آمن).

بالإضافة إلى ذلك ، تجدر الإشارة إلى أن الأدوية التي تقلل من نشاط إنزيمات الكبد الميكروسومي (سيميتيدين ، كلوربرومازين) تبطئ من التخلص من BAB المحبة للدهون. الأدوية التي تزيد من نشاط إنزيمات الكبد الميكروسومي (الباربيتورات ، الفينيتوين ، ريفامبيسين) ، وكذلك التدخين ، على العكس من ذلك ، تسرع من التخلص من BAB المحبة للدهون وعمليًا لا تؤثر على استقلاب BAB المحبة للماء.

خصائص الأدوية الرئيسية

غير انتقائيβ حاصرات الأدرينالية

بروبرانولول(Obzidan *) هو نوع من الأدوية المعيارية مع نشاط منع الأدرينالية β. التوافر البيولوجي عن طريق الفم هو 36x10٪. ما يقرب من 93 ٪ من الدواء في الدم يرتبط بالبروتينات. T 1/2 هو 2-3 ساعات (في المرضى الذين يعانون من قصور كبدي ، يزيد T 1/2). حجم التوزيع 3.9 لتر / كغ. يخضع الدواء لتحول أحيائي في الكبد مع تكوين مستقلبات نشطة. فقط 0.5٪ من الجرعة تفرز عن طريق الكلى. يؤخذ الدواء على فترات 4-6 ساعات.

نادولول(كورجارد *). وهو يختلف عن الأدوية الأخرى في هذه المجموعة مع تأثير طويل الأمد والقدرة على تحسين وظائف الكلى. النشاط المضاد للذبحة الصدرية أعلى من نشاط proprano-lol. تأثير الاكتئاب القلبي أقل وضوحا. التوافر الحيوي عن طريق الفم للنادولول هو 30x10٪. 30٪ فقط من الدواء في الدم يكون مرتبطًا بالبروتين. T 1/2 من nadolol هو 20-24 ساعة (في المرضى الذين يعانون من القصور الكلوي ، يزيد T 1/2). تركيز فعال

يتحقق بعد 6-9 أيام من القبول. حجم التوزيع 2.1 لتر / كغ. أثناء عملية التمثيل الغذائي ، لا تتشكل نواتج الأيض غير النشطة. تفرز الكلى ما يصل إلى 76٪ من الجرعة.

بندولول(خفقت *). يسبب تأثير مؤثر في التقلص العضلي سلبي أقل وضوحا من بروبرانولول. إلى حد أقل من BAB غير الانتقائي ، فإنه يؤثر على مستقبلات بيتا 2 الأدرينالية. أكثر أمانًا للتشنج القصبي ومرض السكري. في ارتفاع ضغط الدم ، يكون تأثير بندولول أقل من تأثير بروبرانولول.

يتم امتصاص Pindolol بالكامل تقريبًا في الجهاز الهضمي ، وتوافره الحيوي عن طريق الفم هو 95 ٪ ، و 40 ٪ فقط من الدواء في الدم في حالة مرتبطة بالبروتينات. T1 / 2 من البيندولول 3-4 ساعات ، حجم التوزيع 2.0 لتر / كغ. أثناء عملية التمثيل الغذائي ، لا تتشكل نواتج الأيض غير النشطة. تفرز الكلى حوالي 35-40٪ من الجرعة. يتم تناول الدواء عن طريق الفم 3-4 مرات في اليوم.

انتقاء القلب BAB

أتينولول(Tenoretic *) هو مانع انتقائي للمستقبلات الأدرينية β 1 بدون نشاطه المحاكي للودي واستقرار الغشاء. يمكن تناول الدواء مرتين في اليوم ، وله انتقائية قلبية ضعيفة ، وخالٍ من الآثار الجانبية المركزية. تشمل مزايا الدواء التكلفة المنخفضة.

التوافر البيولوجي عن طريق الفم للأتينولول هو 40 ± 10٪. يرتبط 5٪ فقط من الدواء في الدم. T 1/2 هو 6-7 ساعات ، T 1/2 يزيد بشكل ملحوظ في مرضى الفشل الكلوي المزمن. حجم التوزيع 0.7 لتر / كغ. تفرز الكلى حوالي 85٪ من الدواء ، وتعديل الجرعة ضروري للفشل الكلوي المزمن.

ميتوبرولول(Betalok * ، Betalok-ZOK *). انتقائي للقلب β 1 - مانع الأدرينالية مع نشاطه الودي. يبلغ التوافر الحيوي عن طريق الفم 50٪ ، ويخضع لعملية التمثيل الغذائي التمريرية الأولى المكثفة في الكبد ، ولا يحتوي على مستقلبات نشطة. يخترق بشكل جيد الحاجز الدموي الدماغي ، يوجد بتركيزات عالية في حليب الثدي. يتراوح T 1/2 من 3 إلى 7 ساعات ، لوحظ زيادة في T 1/2 في الأشخاص الذين ينتمون إلى فئة الأيض "البطيء" (انظر الفصل 9). حجم التوزيع 5.6 لتر / كجم. تفرز الكلى 5 ٪ فقط من الجرعة ، وفي حالة الفشل الكلوي ، لا يلاحظ أي تراكم ملحوظ في الجسم ؛ في مرضى تليف الكبد ، يتباطأ التحول الأحيائي. يحدث التأثير الخافض للضغط بسرعة: يبدأ ضغط الدم الانقباضي في الانخفاض بعد 15 دقيقة. تعيين لارتفاع ضغط الدم والذبحة الصدرية 2 مرات في اليوم.

بيسوبرولول(كونكور *) هو أحد أكثر حاصرات بيتا -1 الأدرينالية انتقائية. يوفر ضغط الدم ، مضاد لاضطراب النظم ،

عمل مضاد للذبحة الصدرية. في الجرعات العلاجية ، ليس له نشاط محاكى للودي جوهري وخصائص مثبتة للغشاء سريريًا. الامتصاص - 80-90٪ ، تناول الطعام لا يؤثر على الامتصاص ، الوقت للوصول إلى درجة مئوية كحد أقصى - 2-4 ساعات ، الارتباط بالبروتين - 26-33٪ ، التحول الأحيائي في الكبد ، T 1 / 2-9-12 ساعة ، إفراز - عن طريق الكلى (50٪ لم تتغير) ، أقل من 2٪ - بالبراز. الاختراق من خلال الحاجز الدموي الدماغي (BBB) ​​والحاجز المشيمي منخفض ، والإفراز في حليب الثدي منخفض.

يوفر بيسوبرولول انخفاضًا مضبوطًا في ضغط الدم ، اعتمادًا على جرعة الدواء ، ويخفض ضغط الدم بسلاسة طوال اليوم ، بما في ذلك في ساعات الصباح الباكر ، ويمكن تناوله لفترة طويلة دون تطوير التحمل. تسمح الانتقائية العالية باستخدام بيسوبرولول في مجموعات خاصة من المرضى: مرضى السكري ، واضطرابات التمثيل الغذائي للدهون ؛ طريقتان للإفراز تجعل من الممكن وصف بيسوبرولول للمرضى الذين يعانون من ضعف في وظائف الكبد والكلى ، وكذلك لعلاج فشل القلب الاحتقاني (يسبب تراجع تضخم عضلة القلب).

بيتاكسولول(لوكرين *). ليس له نشاط محاكى للودي الداخلي. عند تناوله بجرعات عالية ، يكون له تأثير مثبت في الغشاء. يتم امتصاص حوالي 89-95 ٪ من الجهاز الهضمي ، وحوالي نصف الدواء في الدم في حالة مرتبطة بالبروتينات. T 1/2 betaxolol هو 14-22 ساعة ، وحجم التوزيع 6.1 لتر / كجم. يخضع لتحول أحيائي في الكبد ، ولا تمتلك المستقلبات نشاطًا دوائيًا وتفرز عن طريق الكلى. تفرز الكلى حوالي 15٪ من الجرعة دون تغيير. يتم وصف Betaxolol مرة واحدة في اليوم.

الاستعدادات مع آلية العمل المشتركة

يبلغ التوافر الحيوي عن طريق الفم 25٪ بعد ساعتين من بلوغ أقصى تركيز في الدم. 50٪ يرتبط ببروتينات البلازما. T1 / 2 من labetolol® 6-8 ساعات ، حجم التوزيع 9.4 لتر / كجم. يخضع لعملية التحول الأحيائي في الكبد. في سياق التمثيل الغذائي ، لا تتشكل المنتجات غير النشطة. فقط 5٪ من الجرعة تفرز عن طريق الكلى. في حالة الفشل الكلوي ، لا يتغير التخلص من الدواء بشكل كبير.

كارفيديلول(Dilatrend *) - مانع لمستقبلات α 1 - و 12 - الأدرينالية. يؤدي الحصار المفروض على مستقبلات بيتا -1 الأدرينالية إلى انخفاض في تواتر وقوة تقلصات القلب دون حدوث بطء قلب حاد ، وانخفاض في التوصيل. نتيجة للحصار المفروض على مستقبلات α 1 الأدرينالية ، تتوسع الأوعية المحيطية. يؤدي الحصار المفروض على مستقبلات β 2-الأدرينالية إلى زيادة طفيفة في نغمة القصبات وأوعية قاع الدورة الدموية الدقيقة وزيادة في نبرة وحركة الأمعاء.

يتم امتصاصه بسرعة عند تناوله عن طريق الفم ، ويمكن أن يقلل تناول الطعام من درجة الامتزاز ، ولكنه لا يقلل من شدته. عند تناوله في وقت واحد مع الطعام ، ينخفض ​​خطر الإصابة بانخفاض ضغط الدم الانتصابي. التوافر البيولوجي للكارفيديلول هو 25-35٪. هناك تأثير مرور أول من خلال الكبد ، ويمكن أن تؤثر مثبطات CYP2D6 على معدل الأيض. T 1/2 هو 7-10 ساعات.

يعتبر أخطر ADR عند تناول الكارفيديلول هو انخفاض ضغط الدم الثابت العظمي (حوالي 2 ٪ من الحالات) ، ولهذا السبب ، بعد إعطاء الدواء لأول مرة ، يجب أن يكون المريض في وضع الجلوس أو الاستلقاء لعدة ساعات. في بعض الأحيان ، بعد تناول الكارفيديلول ، هناك ألم في الصدر وضعف تحمل الجلوكوز ؛ النعاس الذي يختفي بعد 7-10 أيام من الاستخدام المنتظم للدواء. يؤخذ كارفيديلول عن طريق الفم 1-2 مرات في اليوم.

نيبفولول(Nebilet *) هو جيل جديد من BAB مع انتقائية عالية لمستقبلات β 1 الأدرينالية ، والتي تختلف عن الأدوية الأخرى في هذه الفئة من خلال تأثيرها المباشر في توسيع الأوعية عن طريق تحفيز إنتاج أكسيد النيتريك بواسطة البطانة. يوصف لعلاج ارتفاع ضغط الدم ومرض الشريان التاجي و CHF. الآثار الجانبية الشائعة بين BABs الأخرى أقل شيوعًا. معايرة الجرعة غير مطلوبة للحصول على التأثير المطلوب.

10.5. الصيدلة السريرية لحاصرات الكالسيوم البطيئة

القنوات

BMCC - الأدوية التي تمنع تدفق أيونات الكالسيوم عن طريق سد قنوات غشاء الخلايا.

تصنيف حاصرات بطيئة

قنوات الكالسيوم

هناك عدة خيارات لتصنيف BMCC. أ.بطبيعتها الكيميائية.

فينيل ألكيل أمين (فيراباميل).

البنزوثيازيبينات (ديلتيازيم).

ديهيدروبيريدين (نيفيديبين ، نيزولديبين * 3 ، أملوديبين).

ديفينيل بيبرازين (سيناريزين ، فلوناريزين®).

تحدد السمات الهيكلية للأدوية من المجموعات الكيميائية المختلفة الاختلافات في انتقائية الأنسجة (الجداول 10-14). وهكذا ، فإن فينيل ألكيل أمين (فيراباميل) يعمل بشكل أساسي على القلب (خاصة على نظام الأوعية الدموية) وبدرجة أقل على الأوعية الدموية. ديلتيازيم له نفس التأثير تقريبًا على نظام توصيل القلب والأوعية الدموية. من ناحية أخرى ، يؤثر ثنائي هيدروبيريدين (نيفيديبين) في الغالب على الأوعية الدموية والشرايين ، وإلى حدٍ ما ، على القلب. يؤثر Diphenylpiperazines (cinnarizine ، flunarizine®) بشكل انتقائي على الأوعية الدموية في الدماغ.

الجدول 10-14.الانتقائية (الأوعية / عضلة القلب) والعمل الدوائي لمختلف BMCCs

ب. يوجد قسم من BMCC حسب مدة العمل.

الأدوية قصيرة المفعول: فيراباميل ، نيفيديبين ، ديل ثيازيم.

الأدوية طويلة المفعول: isoptin SR 240 *، altiazem PP *، adalat SR، amlodipine.

يعتبر عيب BMCC قصير المفعول هو التقلب اليومي المتكرر في تركيز الدواء في الدم ، وبالتالي ، له تأثير غير مستقر. يتم تقديم الأدوية طويلة المفعول في مجموعتين فرعيتين.

جرعات خاصة بطيئة الإطلاق لدواء قصير المفعول:

يؤخر الشكل على شكل أقراص أو كبسولات مع إطلاق بطيء للدواء من شكل الجرعات (isoptin SR 240 * ، altiazem PP *) ؛

شكل سريع التأخير مع إطلاق دواء على مرحلتين (adalat CL *>) ؛

الأنظمة العلاجية الطبية للعمل اليومي (Adalat GITS * 3).

مشتقات جديدة من ديهيدروبيريدين: نيترينديبين ، أملوديبين ، إلخ.

هناك أيضًا تقسيم لـ BMCC حسب الأجيال. على وجه الخصوص ، يشمل الجيل الأول الأدوية قصيرة المفعول ، والثاني - الأدوية طويلة المفعول.

حركية الدواء لحاصرات قنوات الكالسيوم البطيئة

يتم عرض المعلمات الحركية الدوائية لـ BMCC الرئيسي في الجدول. 10-15 و10-16.

الجدول 10-15.معلمات حركية الدواء لبعض BMCC (الجزء 1)

الجدول 10-16.المعلمات الديناميكية الدوائية لبعض BMCC (الجزء 2)

الديناميكا الدوائية لحاصرات قنوات الكالسيوم البطيئة

أيونات الكالسيوم لها وظيفة خاصة في الحفاظ على النشاط الوظيفي للخلايا. ينظمون تقلص ألياف العضلات ، وإطلاق الوسطاء بواسطة الخلايا العصبية ، وإفراز الإنزيمات والهرمونات. تختلف أهمية الكالسيوم خارج الخلوي وداخل الخلايا في تقلص أنواع مختلفة من العضلات. على سبيل المثال ، بالنسبة لتقلص العضلات الهيكلية ، يتم استهلاك الكالسيوم فقط ، والذي يقع في الشبكة الساركوبلازمية. تقلص عضلة القلب بنسبة 95٪ يوفرها الكالسيوم من الشبكة الساركوبلازمية ، و 5٪ - عن طريق الكالسيوم "البذري" خارج الخلية. في خلايا العضلات الملساء الوعائية ، لا تتطور الشبكة الساركوبلازمية ، ويعتمد الانكماش بشكل كامل تقريبًا على الكالسيوم خارج الخلية. لدخول الكالسيوم إلى الخلية ، يتم استخدام القنوات الأيونية: المعتمدة على الإمكانات والمعتمدة على المستقبلات. تفتح القنوات ذات الجهد الكهربائي عندما تتغير إمكانات الغشاء. هناك عدة أنواع من قنوات الكالسيوم ذات الجهد الكهربائي: L ، T ، N ، P ، R.

تحجب مركبات BMCC القنوات الموصلة للكالسيوم L و T لخلايا العضلات الملساء وتقلل من تناول الكالسيوم فيها. تؤدي هذه الآلية إلى انخفاض في النتاج القلبي (فينيل ألكيلامين وبنزوثيازيبينات) ، وانخفاض في المقاومة المحيطية للشرايين (ديهيدروبيريدين) ، وانخفاض في ضغط الدم. ثم يتم تنشيط نظام sympathoadrenal و RAAS. في الوقت نفسه ، يعمل فينيل ألكيلامين والبنزوثيازيبينات على تحييد التأثير المحفز للكاتيكولامينات على عضلة القلب عن طريق التأثير المباشر للاكتئاب القلبي ، ويمكن أن يؤدي استخدام ثنائي هيدروبيريدين (خاصة قصيرة المفعول) إلى عدم انتظام دقات القلب وزيادة الطلب على الأكسجين في عضلة القلب.

تقلل الأدوية في هذه المجموعة من نبرة الأوعية التاجية وتزيد من تدفق الدم في الشريان التاجي. إن استرخاء الشرايين تحت تأثير BMCC يقلل بشكل كبير من الحمل اللاحق على القلب. تخلق التأثيرات المذكورة ظروفًا تحافظ على نشاط القلب وتزيد من إيصال الأكسجين إلى عضلة القلب. هذه الأدوية لها خصائص واقية للقلب: فهي تقلل تلف الميتوكوندريا في خلايا عضلة القلب ، وتزيد من تركيز ATP ، وتحفز تدفق الدم الجانبي في عضلة القلب الإقفارية. في ارتفاع ضغط الدم ، فإنها تعكس تطور تضخم LV.

يقلل فيراباميل وديلتيازيم من آلية العقدة الجيبية الأذينية البطينية والبؤر المنتبذة ، ويقللان التوصيل في العقدة الأذينية البطينية ويزيدان من فترة مقاومة الأذينين الفعالة.

BMCCs لها تأثير مفيد على الكلى. إنها تقلل من توتر الشرايين الكلوية ، وتحسن الترشيح الكبيبي وتزيد من إفراز الكلى للصوديوم ، مما يساهم في التأثير الخافض للضغط.

الأدوية في هذه المجموعة تمنع تراكم الصفائح الدموية ولها خصائص مضادة للهرمون. يوصف BMCC لارتفاع ضغط الدم ، وأمراض القلب الإقفارية ، وعدم انتظام ضربات القلب ، واعتلال عضلة القلب الضخامي ، والحوادث الدماغية الوعائية.

مراقبة كفاءة وسلامة مركز قيادة السيارات

عند وصف BMCC ، من الضروري التحكم في ضغط الدم ومعدل ضربات القلب والتوصيل (يعمل ثنائي هيدروبيريدين على تسريع الإيقاع وفينيل ألكيل أمين وبنزوثيازيبينات - تقليل الإيقاع وتقليل الموصلية وإطالة الفاصل الزمني PQ) ،وكذلك انقباض عضلة القلب (تخطيط صدى القلب).

بالإضافة إلى ذلك ، يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن استخدام ثنائي هيدروبيريدين قصير المفعول (نيفيديبين) لعلاج ارتفاع ضغط الدم يزيد من خطر الوفاة أو تطور مضاعفات القلب والأوعية الدموية. تجنب وصف الأدوية قصيرة المفعول لمرضى احتشاء عضلة القلب. لا ينصح لأزمات ارتفاع ضغط الدم بأخذ أشكال قصيرة المفعول من نيفيديبين ، لأنها تسبب انخفاضًا حادًا في ضغط الدم وبالتالي يمكن أن تؤدي إلى تطور نقص تروية عضلة القلب والدماغ والكلى. من الأفضل تحمل الأشكال طويلة المفعول من فيراباميل ، ديلتيازيم ، نيفيديبين. الاستخدام طويل الأمد لـ BMCC غير مرغوب فيه للضعف الانقباضي LV ، متلازمة الجيوب الأنفية المريضة ، إحصار AV من الدرجة الثانية إلى الثالثة ، في بداية الحمل وأثناء الرضاعة.

التفاعلات الدوائية الضارة

نادراً ما يتم ملاحظة التفاعلات الدوائية الضائرة الهامة عند وصف BMCC بجرعات علاجية. يتم تقسيم NLRs الرئيسية إلى ثلاث مجموعات.

التأثير على الأوعية الدموية: صداع ، دوار ، ومضات ساخنة لدى 7-10٪ من المرضى ، خفقان ، وذمة في القدمين لدى 5-15٪ من المرضى ، انخفاض ضغط دم عابر.

التأثير على القلب: انخفاض التوصيل وقوة انقباضات القلب (خاصة فيراباميل) ، بطء القلب (فيراباميل وديلتيازيم - في 25٪ من المرضى).

اضطرابات الجهاز الهضمي (الإمساك في 20٪ من المرضى ، الإسهال ، الغثيان - 3٪).

لا توصف الأدوية للصدمة القلبية ، وبطء القلب الشديد ، وانخفاض ضغط الدم الشرياني ، وفشل القلب.

تفاعلات حاصرات قنوات الكالسيوم البطيئة مع المنتجات الطبية الأخرى

بالوسائل

التفاعلات الدوائية معروضة في الجدول. 10-17.

خصائص الأدوية الرئيسية

فيراباميل(Isoptin *) مشتق من فينيل ألكيل أمين. أول BMCC. له تأثيرات مضادة لاضطراب النظم ومضاد للذبحة الصدرية وخافضة للضغط ، ويقلل من طلب الأكسجين في عضلة القلب عن طريق تقليل انقباض عضلة القلب ومعدل ضربات القلب. يسبب تمدد الشرايين التاجية وزيادة تدفق الدم التاجي. فعال كمضاد لاضطراب النظم في عدم انتظام ضربات القلب فوق البطيني (انظر الفصل 13 للحصول على التفاصيل).

ديلتيازيم- مشتق من البنزوثيازيبينات. من حيث الخصائص الديناميكية الدوائية ، يحتل الديلتيازيم موقعًا وسيطًا بين فيراباميل ونيفيديبين. يقلل من نشاط العقدة الجيبية ويمنع التوصيل الأذيني البطيني بدرجة أقل من فيراباميل ، ويؤثر على مقاومة الأوعية الدموية الطرفية الكلية (OPSR) أقل من نيفيديبين.

يخضع الديلتيازيم لتحول أحيائي في الكبد مع تكوين مستقلب نشط - ديستيل ديلتيازيم ، يتم إفرازه عن طريق الكلى ، بشكل رئيسي في شكل مستقلبات ، ويتم إفراز 2-4 ٪ فقط من الدواء دون تغيير.

يوصف هذا الدواء لارتفاع ضغط الدم ، للوقاية من نوبات الذبحة الصدرية ، بما في ذلك تشنج الأوعية (ذبحة برنزميتال) ، عدم انتظام ضربات القلب فوق البطيني (عدم انتظام دقات القلب فوق البطيني الانتيابي ، الرجفان الأذيني ، الرفرفة الأذينية ، انقباض).

الدواء هو بطلان في المرضى الذين يعانون من متلازمة الجيوب الأنفية المريضة ، ضعف التوصيل الأذيني البطيني.

استمرار الجدول. 10-17

نهاية الجدول. 10-17

نيفيديبين(Adalat * ، Corinfar *) - مشتق من ثنائي هيدروبيريدين. يقلل من نبرة الأوعية التاجية والمحيطية وضغط الدم ، ويزيد من تدفق الدم التاجي في انسداد تصلب الشرايين. الدواء له تأثير مؤثر في التقلص العضلي سلبي ، لا يؤثر على التوصيل في عضلة القلب ، وليس له خصائص مضادة لاضطراب النظم. مع الاستخدام المطول ، فإنه يقلل من تواتر تكوين آفات تصلب الشرايين الجديدة في الأوعية التاجية ، ويمنع تراكم الصفائح الدموية.

في المرضى المسنين ، يكون الدواء مرتين أكثر من المرضى الصغار. مع الإعطاء تحت اللسان ، يبدأ التأثير في غضون 5-10 دقائق ، ويصل إلى الحد الأقصى في 15-30 دقيقة. الدواء أقل دهنًا مقارنة بالفيراباميل ويخترق أنسجة أقل. نيفيديبين يخضع لعملية التحول الأحيائي في الكبد. تفرز الكلى المستقلبات غير النشطة.

يؤدي تعيين أشكال قصيرة المفعول من نيفيديبين إلى تسرع القلب وزيادة الطلب على الأكسجين في عضلة القلب ، مما يحد بشكل كبير من استخدامه في ارتفاع ضغط الدم وأمراض الشريان التاجي. يكمن عيب نيفيديبين في قصر مدة المفعول ، وكذلك في الحاجة إلى إعطائه المتكرر ، والذي لا يسبب فقط إزعاجًا للمرضى ، بل يسبب أيضًا تقلبات يومية كبيرة في ضغط الدم. لعلاج ارتفاع ضغط الدم على المدى الطويل ، يوصى بوصف أشكال تأخير من نيفيديبين أو الجيل الثاني من ديهيدروبيريدين BMCCs.

Adalat SL * عبارة عن تركيبة إطلاق من مرحلتين من نيفيديبين تحتوي على حبيبات دقيقة من عقار سريع التحرر (5 مجم) ونيفيديبين مستدام الإطلاق (15 مجم). نتيجة هذا المزيج هي بداية سريعة للعمل وزيادة مدة التأثير العلاجي (حتى 8-10 ساعات).

Adalat GITS * 3 (GITS - الجهاز العلاجي المعدي المعوي)- أنظمة علاجية طويلة الأمد. تعتمد هذه الأنظمة العلاجية على إطلاق الدواء من شكل الجرعات تحت تأثير التناضح. يتكون نظام GITS من طبقتين: الأولى تحتوي على الدواء ، والثانية تحتوي على مادة بوليمرية فعالة تناضحيًا. يتم تغطية هذا الجهاز اللوحي المكون من طبقتين بغشاء غير قابل للذوبان في الماء ، حيث يتم ثقب ثقب بواسطة الليزر من جانب المستحضر. عندما يدخل النظام إلى المعدة ، فإن الماء ، الذي يخترق الغشاء ، يحول المادة الفعالة إلى معلق ، بينما يرتبط في نفس الوقت بالحشو النشط تناضحيًا. يدفع الحشو تعليق نيفيديبين عبر فتحة الليزر بسرعة ثابتة.

مدة عمل هذا الدواء 24 ساعة.في هذه الحالة ، بسبب التطور البطيء لتأثير توسع الأوعية ، يتم تنشيط الجهاز الودي والغضروفي بشكل طفيف. عند استخدام الأدوية لفترات طويلة ، لا يتغير تركيز إفراز في الدم عمليا. هذا يمكن أن يقلل بشكل كبير من شدة تسرع القلب المنعكس ويسرع التطور العكسي لتضخم LV. بشكل عام ، يمكن أن يؤدي تعيين الأدوية المطولة المفعول إلى تقليل حدوث

NLR 3-4 مرات.

عند تناول نيفيديبين ، يمكن أن تحدث تفاعلات حساسية (طفح جلدي وحمى) واضطرابات في النوم واضطرابات في الرؤية. في حالات نادرة جدًا ، يتم ملاحظة الاضطرابات الدموية (قلة الصفيحات ، نقص الكريات البيض ، فقر الدم) ، التهاب الكبد التحسسي ، التهاب اللثة ، الاكتئاب ومتلازمة جنون العظمة ، الإغماء ، اختلال وظيفي مؤقت في الكبد. نيفيديبين قصير المفعول ، تسرع القلب ، زيادة الطلب على الأكسجين عضلة القلب ، وتقلبات ضغط الدم هي خصائص مميزة.

عندما يتم وصف نيفيديبين بالاشتراك مع جليكوسيدات القلب ، يجب تقليل جرعة الأخير بنسبة 40-50٪. يمكن أن يؤدي الجمع بين nife-dipine مع BAB إلى حدوث انخفاض ضغط الدم. يزيد السيميتيدين والديلتيازيم من تركيز النيفيديبين في الدم.

أملوديبين(Norvask *) هو BMCC طويل المفعول. يمتص الدواء جيدًا في الجهاز الهضمي. لا يؤثر تناول الطعام على امتصاص أملوديبين. التوافر البيولوجي هو 60-80٪. لوحظ الحد الأقصى للتركيز في الدم بعد 6-12 ساعة ، ويتحقق تركيز ثابت في البلازما بعد 7-8 أيام من الإعطاء المستمر للدواء. يخضع أملوديبين للتحول الأحيائي في الكبد مع تكوين مستقلبات غير نشطة ، T 1/2 - حتى 50 ساعة.في IHD ، يمكن وصف أملوديبين كعلاج أحادي بالاشتراك مع أدوية أخرى مضادة للذبحة الصدرية. من الممكن استخدام أملوديبين لعلاج ضعف عضلة القلب الانبساطي.

نيترينديبين(Octidipine *) مشتق طويل المفعول من ديهيدروبيريدين. لها نشاط خافض للضغط ومضاد للذبحة الصدرية. التوافر البيولوجي هو 60-70٪. تي 1 / 2-8-12 ح.

فيلوديبين(Plendil *) دواء ذو ​​انتقائية وعائية عالية ، أعلى بـ 7 مرات من عقار نيفيديبين. له تأثير مدر للبول معتدل (مدر للبول). يحتوي الدواء على توافر حيوي منخفض - 15 ٪. فترة الكمون للإعطاء عن طريق الوريد هي 10-15 دقيقة ، للإعطاء المعوي - 45 دقيقة.

10.6. الصيدلة السريريةα - أدرينو بلوكرز

تم استخدام حاصرات مستقبلات ألفا الأدرينالية لعلاج ارتفاع ضغط الدم لأكثر من 40 عامًا ؛ في الوقت الحاضر ، تعتبر أدوية إضافية مع أدوية من الفئات الرئيسية.

يعتمد تصنيف الأدوية على انتقائها فيما يتعلق بالمستقبلات المختلفة.

حاصرات ألفا غير الانتقائية: قلويدات الإرغوت المهدرجة ، تروبوديفين ، فينتولامين ؛

حاصرات 1-الأدرينالية الانتقائية: برازوسين ، دوكسازوسين ، تيرازوسين.

حاليًا ، في حالة ارتفاع ضغط الدم ، يتم وصف حاصرات 1-adrenergic الانتقائية ، والتي ، مع الاستخدام المطول ، من حيث تأثيرها الخافض للضغط ، يمكن مقارنتها بمدرات البول الثيازيدية ومثبطات BAB و BMCC و ACE. الأدوية ، التي تمنع مستقبلات 1-adrenergic ، تقلل من مقاومة الأوعية الدموية الجهازية ، وتعكس تطور تضخم LV ، وتحسن تكوين الدهون في الدم. إنها تقلل بشكل كبير من تركيز الكوليسترول الكلي في الدم بسبب LDL وفي نفس الوقت تزيد من تركيز HDL. تزيد الأدوية من حساسية الأنسجة للأنسولين وتسبب انخفاضًا طفيفًا في تركيز الجلوكوز. يسمح وجود عدد كبير من المستقبلات الأدرينالية في العضلات الملساء في غدة البروستاتا وعنق المثانة بوصف الأدوية لمرضى الورم الحميد في البروستاتا لتحسين التبول.

برازوسين- حاصرات 1-adrenergic انتقائية قصيرة المفعول ، عندما تؤخذ عن طريق الفم ، يتم امتصاصها بسرعة في الجهاز الهضمي. التوافر البيولوجي - 60٪. أكثر من 90٪ من البرازوسين يرتبط ببروتينات البلازما. يتم تحديد الحد الأقصى للتركيز في الدم بعد 2-3 ساعات T1 / 2 -3-4 ساعات ويبدأ الدواء مفعوله خلال 30-60 دقيقة لمدة 4-6 ساعات ويخضع البرازوسين لتحول أحيائي في الكبد. 90٪ من الدواء ومستقلباته تفرز عن طريق الأمعاء ، والباقي عن طريق الكلى. معدل تواتر القبول - 2-3 مرات في اليوم. يتميز برازوسين بتأثير "الجرعة الأولى" - انخفاض حاد في ضغط الدم بعد تناول الجرعة الأولى من الدواء ، لذلك يتم تناوله في وضع الاستلقاء ، خاصة لأول مرة ، ويبدأ العلاج بجرعات صغيرة (0.5- 1 مجم). يسبب الدواء انخفاض ضغط الدم الوضعي ، والضعف ، والنعاس ، والدوخة ، والصداع. بسبب قصر مدة عمله و NLR ، برازوسين

لا تستخدم على نطاق واسع لعلاج ارتفاع ضغط الدم.

دوكسازوسين(Kardura *) هو مانع 1-adreno طويل المفعول ، ولا يسبب تأثير "الجرعة الأولى". يتم امتصاص دوكسازوسين بالكامل تقريبًا في الجهاز الهضمي. يبطئ الطعام امتصاص الدواء بحوالي ساعة ، التوافر البيولوجي 65-70٪. يتم تحديد الحد الأقصى للتركيز في الدم بعد 2-3.5 ساعات من تناوله. T 1/2-16-22 ساعة مدة العمل - 18-36 ساعة Doxazosin يوصف مرة واحدة في اليوم. عند تناول الدواء في الليل ، يحدث أقصى تأثير أثناء الارتفاع الصباحي لضغط الدم ، والذي يرتبط بتنشيط الساعة البيولوجية لنظام الودي. وفقًا للملاحظات السريرية طويلة المدى ، فإن العلاج الأحادي للدوكسازوسين فعال في 66 ٪ من المرضى. يتسبب دوكسازوسين في التطور العكسي لتضخم LV ، ويقلل من خطر الإصابة بمضاعفات القلب والأوعية الدموية لدى مرضى ارتفاع ضغط الدم. يسهل الدواء مرور البول في مرضى الورم الحميد في البروستاتا. بالنسبة لدوكسازوسين ، فإن التفاعلات الدوائية الضارة التالية مميزة: الدوخة ، والضعف ، والنعاس ، وانخفاض ضغط الدم الشرياني. مع الفعالية غير الكافية ، يتم دمج دوكسازوسين مع BMCC ، BAB ، مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، ومدرات البول.

فينتولامين- غير انتقائي مانع. يشار إليه بشكل أساسي في علاج أزمات ارتفاع ضغط الدم المرتبطة بالإفراط في إنتاج الكاتيكولامينات ، على سبيل المثال ، في المرضى الذين يعانون من ورم القواتم. بالإضافة إلى ذلك ، يتم وصف الفينتولامين لأغراض التشخيص في حالة الاشتباه في ورم القواتم. لا يتم استخدام الفينتولامين وغيره من حاصرات A غير الانتقائية حاليًا لعلاج ارتفاع ضغط الدم بسبب التطور المتكرر لانخفاض ضغط الدم الانتصابي ، وعدم انتظام دقات القلب ، والدوخة ، والضعف.

10.7. تطبيق المدرات لعلاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني

تم وصف مدرات البول لارتفاع ضغط الدم لفترة طويلة ، وفي البداية كانت تستخدم كمواد مساعدة. حاليًا ، تعتبر مدرات البول الثيازيدية والمُدرات الشبيهة بالثيازيد الأدوية المفضلة للعلاج المشترك طويل الأمد والعلاج الأحادي لارتفاع ضغط الدم.

إن دور زيادة تركيز أيونات الصوديوم في البلازما وجدار الأوعية الدموية في التسبب في ارتفاع ضغط الدم معروف جيدًا ، وللمواد السائلة أهمية أساسية في علاج ارتفاع ضغط الدم - الأدوية ، الآلية

الذي يرتبط بتثبيط امتصاص الصوديوم والكلور. وتشمل مشتقات البنزوثياديازين ومدرات البول الشبيهة بالثيازيد. كعلاج وحيد ، تكون الجرعات المنخفضة من الثيازيد ومدرات البول الشبيهة بالثيازيد فعالة في 25-65٪ من المرضى المصابين بارتفاع ضغط الدم الخفيف إلى المتوسط. في حالات الطوارئ ، على سبيل المثال ، مع أزمة ارتفاع ضغط الدم ، استخدم مدرات البول "العروية": فوروسيميد وحمض إيثاكرينيك. في بعض الأحيان ، توصف مدرات البول الموفرة للبوتاسيوم كعلاج وحيد. من المرجح أن تؤدي هذه المجموعة وظيفة مساعدة ، وعادة ما يتم وصفها مع مدرات البول الثيازيدية والعروة لتقليل فقد البوتاسيوم.

يرتبط الانخفاض الأولي في ضغط الدم مع تعيين saluretics بزيادة في إفراز الصوديوم وانخفاض في حجم البلازما وانخفاض في النتاج القلبي. بعد شهرين من العلاج ، يقل تأثير مدر للبول ويعود النتاج القلبي إلى طبيعته. ويرجع ذلك إلى زيادة تعويضية في تركيز الرينين والألدوستيرون ، مما يثبط فقدان السوائل. يُفسر التأثير الخافض للضغط لمدرات البول في هذه المرحلة بانخفاض مقاومة الأوعية الدموية الطرفية ، ويرجع ذلك على الأرجح إلى انخفاض تركيز أيونات الصوديوم في خلايا العضلات الوعائية الملساء. تقلل مدرات البول كلاً من ضغط الدم الانقباضي والانبساطي ، وتؤثر بشكل طفيف على النتاج القلبي.

عند استخدام مدرات البول كوسيلة لخفض ضغط الدم ، يجب مراعاة مدة عملها (الجدول 10-18) لضمان اتساق التأثير الخافض للضغط لهذه الأدوية على مدار اليوم.

الجدول 10-18.مدة التأثير الخافض للضغط لبعض مدرات البول

يقلل استخدام مدرات البول لارتفاع ضغط الدم من احتمالية الإصابة بالسكتة الدماغية. تقل احتمالية حدوث السكتة الدماغية وإزالة تعويضات فشل القلب الاحتقاني بشكل أكثر وضوحًا مع الاستخدام المطول لجرعات مماثلة من مدرات البول الثيازيدية ومُدرات البول الشبيهة بالثيازيد (25 مجم على الأقل من هيدروكلوروثيازيد في اليوم). عند وصف الثيازيد وما يشبه الثيازيد

قد تقلل مدرات البول من معدل الترشيح الكبيبي ، ولا ينصح باستخدام هذه الأدوية (باستثناء الإنداباميد) كعلاج وحيد في المرضى الذين يعانون من اختلال وظائف الكلى. من غير المرغوب فيه وصف مدرات البول الثيازيدية للعلاج الأحادي طويل الأمد لارتفاع ضغط الدم لدى مرضى السكري المعتمد على الأنسولين. وفقًا لدراسات مختلفة ، فإن استخدام مدرات البول الثيازيدية في هؤلاء المرضى يزيد بشكل كبير من معدل الوفيات لديهم. في علاج ارتفاع ضغط الدم لدى مرضى السكري المستقل عن الأنسولين ، يُسمح باستخدام مدرات البول الثيازيدية بجرعات صغيرة (لا تزيد عن 25 ملغ من هيدروكلوروثيازيد أو كلوباميد في اليوم). تعكس مدرات البول تطور تضخم الجهد المنخفض. كعلاج وحيد ، توصف مدرات البول الثيازيدية والتيازيدية بجرعات منخفضة. تؤدي زيادة جرعة مدر للبول إلى زيادة تأثيره الخافض لضغط الدم ، ولكنه يزيد أيضًا من خطر حدوث ADR. تعمل مدرات البول على تعزيز التأثير الخافض للضغط لـ BAB ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وحاصرات مستقبلات AT 1.

10.8. الصيدلة السريرية للأدوية الخافضة للضغط المركزية

أجراءات

تقلل الأدوية التي تعمل بشكل مركزي من نشاط المركز الحركي في النخاع المستطيل ؛ في الوقت الحالي ، يتم وصفها كعوامل إضافية لعلاج ارتفاع ضغط الدم.

كلونيدين(Gemiton * ® ، clonidine *) هو أحد مشتقات الإيميدازولين ، وهو منشط لمستقبلات ألفا 2 - الأدرينو - وبيتا - المركزية. لا ينصح باستخدامه بشكل مستمر ، إلا في حالات المقاومة للعلاج أو ارتفاع ضغط الدم الخبيث.

الحرائك الدوائية للكلونيدين.يمتص الدواء جيدًا من الجهاز الهضمي. عندما يؤخذ عن طريق الفم ، فإن تأثير الدواء يحدث في 30-60 دقيقة ، عن طريق الوريد - 3-6 دقائق. مع الإعطاء المعوي ، يتم تسجيل الحد الأقصى للتركيز في الدم بعد 3-5 ساعات ، T 1/2 -12-16 ساعة ، في حالة ضعف وظائف الكلى ، يزداد إلى 41 ساعة. يفرز الكلونيدين من الجسم عن طريق الكلى بشكل رئيسي في شكل نواتج الأيض.

الديناميكا الدوائية للكلونيدين.يحفز الدواء مستقبلات نوى السبيل الانفرادي للنخاع المستطيل ، مما يؤدي إلى تثبيط الخلايا العصبية في المركز الحركي وانخفاض في التعصيب الودي. يرجع التأثير الخافض للضغط للدواء إلى انخفاض في النتاج القلبي ومقاومة الأوعية الدموية الجهازية. مع إعطاء الدواء عن طريق الوريد

قد يسبق هذا التأثير الخافض للضغط زيادة قصيرة المدى في ضغط الدم بسبب تحفيز مستقبلات 2-adrenergic للأوعية.

NLR.عندما تتوقف عن تناول الدواء ، هناك متلازمة "انسحاب" - ارتفاع حاد في ضغط الدم. الكلونيدين له تأثير مهدئ ومنوم ، ويقوي التأثيرات المركزية للكحول والمهدئات والمثبطات. عندما يتم الجمع بين الكلونيدين ومضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات ، يحدث ارتفاع في ضغط الدم. يقلل الدواء من الشهية ، وإفراز الغدد اللعابية ، ويحتفظ بالصوديوم والماء.

موانع Clonidine هو بطلان في تصلب الشرايين من الأوعية الدماغية ، والاكتئاب ، وعدم المعاوضة من CHF ، وكذلك في المرضى الذين تتطلب مهنتهم مزيدا من الاهتمام.

ميثيل دوبايتم تحويل (Dopegit *) إلى α-methylnoradrenaline ، والذي يحفز المستقبلات المركزية α 2-adrenergic في السبيل الانفرادي.

حركية الدواء لميثيل دوبا.عندما يؤخذ عن طريق الفم ، يتم امتصاص 20-50٪ من الدواء. يتطور الحد الأقصى من التأثير الخافض للضغط بعد 4-6 ساعات ، ومدة العمل تصل إلى 24 ساعة ، والارتباط ببروتينات البلازما هو 20 ٪. يخضع لعملية التحول الأحيائي في الكبد ، تفرز عن طريق الكلى.

الديناميكا الدوائية لميثيل دوبا.يؤدي الانخفاض غير المباشر في نشاط المركز الحركي إلى انخفاض مقاومة الأوعية الدموية الجهازية وانخفاض ضغط الدم. الدواء له تأثير ضئيل على نشاط القلب. يزيد من معدل الترشيح الكبيبي وتدفق الدم الكلوي. له تأثير مهدئ طفيف. في الدراسات التجريبية ، لم يتم الكشف عن أي آثار ضارة للدواء على الجنين ، حيث يمكن اعتبار ميثيل دوبا الدواء المفضل في علاج ارتفاع ضغط الدم لدى النساء الحوامل.

NLR.يمكن أن يسبب ميثيل دوبا النعاس وجفاف الفم واحتباس أيونات الصوديوم والماء ونادرًا - ندرة المحببات والتهاب عضلة القلب وفقر الدم الانحلالي. لا يتم الجمع بين ميثيل دوبا ومضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات والأمينات المحاكية للودي بسبب احتمال زيادة ضغط الدم.

موكسونيدين(Physiotens *) هو ناهض مستقبلات بيتا.

حركية الدواء لموكسونيدين.يمتص الدواء جيدًا من الجهاز الهضمي وله توافر حيوي عالٍ (88٪). يُسجل أقصى تركيز في الدم بعد 0.5 - 3 ساعات ، وتفرز الكلى 90٪ من الدواء ، وبشكل رئيسي (70٪) دون تغيير. على الرغم من قصر T 1/2 (حوالي 3 ساعات) ، فإنه يتحكم في ضغط الدم خلال النهار.

الديناميكا الدوائية.يؤدي تنشيط مستقبلات إيميدازولين في الجهاز العصبي المركزي إلى انخفاض نشاط المركز الحركي وانخفاض مقاومة الأوعية الدموية الطرفية. Moxonidine فعال كعلاج وحيد لارتفاع ضغط الدم. إنه أكثر أمانًا من الكلونيدين ، بروبرانولول ، كابتوبريل ، نيفيديبين. يكون التأثير المهدئ أقل وضوحًا من تأثير الأدوية الأخرى ذات التأثير المركزي.

NLR.يمكن أن يسبب Moxonidine التعب والصداع والدوخة واضطرابات النوم.

موانع للاستخدامالدواء - متلازمة الجيوب الأنفية المريضة ، AV block II و III درجة ، بطء القلب الشديد ، عدم انتظام ضربات القلب الشديد ، الذبحة الصدرية غير المستقرة.

تفاعل moxonidine مع أدوية أخرى.إن الجمع بين moxonidine والأدوية الأخرى الخافضة للضغط يعزز تأثيرها الخافض للضغط. يزيد الدواء من تأثيرات الأدوية التي تثبط الجهاز العصبي المركزي - الإيثانول والمهدئات والباربيتورات.

10.9. الصيدلة السريرية

معادات الأوعية الدموية

يتم تقديم موسعات الأوعية الدموية لعلاج ارتفاع ضغط الدم عن طريق عقاقير من مجموعتين: مع تأثير سائد على الشرايين (الهيدرالازين ، مينوكسيديل) والعمل المختلط (نتروبروسيد الصوديوم) - علامة التبويب. 10-19. موسعات الأوعية الدموية الشريانية توسع الأوعية المقاومة (الشرايين والشرايين الصغيرة) وتقلل من مقاومة الأوعية الدموية الجهازية. في هذه الحالة ، تحدث زيادة منعكسة في معدل ضربات القلب والناتج القلبي. الأصل آخذ في الازدياد

الجدول 10-19.آثار موسعات الأوعية

الجهاز الودي الكلوي وإفراز الرينين. تسبب الأدوية احتباس الصوديوم والماء. تسبب موسعات الأوعية الدموية المختلطة أيضًا توسع الأوعية السعوية (الأوردة ، الأوردة الصغيرة) مع انخفاض في عودة الدم الوريدي إلى القلب.

الهيدرالازيننظرًا للعدد الكبير من التفاعلات الدوائية الضائرة (تسرع القلب ، ألم في منطقة القلب ، احمرار الوجه ، صداع ، متلازمة تشبه الذئبة) ، نادرًا ما يتم وصفها وفقط في شكل تركيبات جاهزة من الأدوية (Adelfan-esidrex *). هو بطلان لقرحة المعدة وعمليات المناعة الذاتية.

ديازوكسيد- موسع وعائي شرياني ، منشط قناة البوتاسيوم. يؤدي التأثير على قنوات البوتاسيوم إلى فرط استقطاب غشاء الخلية العضلية ، مما يقلل من تناول أيونات الكالسيوم اللازمة للحفاظ على توتر الأوعية الدموية. يتم إعطاء الدواء عن طريق الوريد لأزمة ارتفاع ضغط الدم. مدة التأثير حوالي 3 ساعات ، وتعتبر التفاعلات العكسية أثناء الاستخدام ارتفاع السكر في الدم ، نقص تروية الدماغ أو عضلة القلب. هذا الدواء هو بطلان في حالات اضطرابات الدورة الدموية الدماغية ، في الفترة الحادة من احتشاء عضلة القلب.

مينوكسيديل(ريجين *) - موسع وعائي شرياني ، منشط قناة البوتاسيوم. يمتص الدواء جيدًا في الجهاز الهضمي. T 1/2 - 4 ساعات يؤخذ المينوكسيديل عن طريق الفم مرتين في اليوم ، مع زيادة الجرعة تدريجياً. عند استخدامه موضعيًا ، فإنه يتسبب في نمو الشعر النشط ، والذي يمكن استخدامه لعلاج تساقط الشعر.

نتروبروسيد الصوديوم- موسع وعائي شرياني وريدي مختلط. يرتبط التأثير الخافض للضغط بإطلاق أكسيد النيتريك من جزيء الدواء ، والذي يعمل بشكل مشابه لعامل استرخاء البطانة الداخلية. وبالتالي ، فإن آلية عملها تشبه آلية عمل النتروجليسرين. يسبب نتروبروسيد الصوديوم زيادة في معدل ضربات القلب دون زيادة النتاج القلبي. ومع ذلك ، مع انخفاض وظيفة انقباض LV ، يزيد الدواء من النتاج القلبي ويمكن وصفه لفشل القلب والوذمة الرئوية. يوصف نتروبروسيد الصوديوم عن طريق الوريد بسبب حقيقة أنه عند تناوله عن طريق الفم ، لا يكون له تأثير خافض للضغط. مع الإعطاء عن طريق الوريد ، تكون الفترة الكامنة للدواء هي 1-5 دقائق ، بعد نهاية الإعطاء ، تستمر لمدة 10-15 دقيقة أخرى. يستخدم نتروبروسيد الصوديوم لأزمات ارتفاع ضغط الدم وفشل البطين الأيسر الحاد. من NLR ، لوحظ الصداع والقلق وعدم انتظام دقات القلب.

10.10. الصيدلة السريرية

مثبط رينين

في الوقت الحاضر ، خضع لتجارب سريرية وتم تسجيله في العديد من دول العالم ، بما في ذلك في الاتحاد الروسي ، وهو أول مثبط انتقائي غير الببتيد للرينين مع نشاط واضح - أليسكيرين.

أليسكيرينيعمل (Rasillosis *) عن طريق الارتباط بالموقع النشط لجزيء الرينين ، وبالتالي يمنع ارتباط الرينين بمولد الأنجيوتنسين ويمنع تكوين أنجيوتنسين 1 ، وهو مقدمة لأنجيوتنسين 2. الجرعة الأولية المثلى من Aliski-ren هي 150 مجم مرة في اليوم ؛ إذا لزم الأمر ، تزداد الجرعة إلى 300 مجم. في حالات ارتفاع ضغط الدم الخفيف إلى المعتدل ، يمكن وصف أليسكيرين كعلاج وحيد مرة واحدة يوميًا ، مما يوفر انخفاضًا يعتمد على الجرعة في ضغط الدم. يستمر تأثير aliskiren الخافض للضغط لأكثر من 24 ساعة بعد الإعطاء.

Aliskiren له فعالية مماثلة على الأقل للأدوية الخافضة للضغط من المجموعات الأخرى. يتم تعزيز تأثيره الخافض للضغط عند تناوله مع مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، أو ARB ، أو BMCC ، أو مدرات البول. بالإضافة إلى ذلك ، أظهرت ثلاث دراسات خصائص إضافية واقية للقلب والكلى للدواء. تؤدي إضافة أليسكيرين إلى العلاج القياسي للمرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم وفشل القلب الاحتقاني إلى انخفاض أكبر بشكل ملحوظ في تركيز الببتيد المدر للصوديوم في بلازما الدم (علامة على شدة قصور القلب). يقلل Aliskiren من تضخم عضلة القلب LV في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم مقارنة باللوسارتان ، وعند إضافته إلى اللوسارتان ، فإنه يوفر انخفاضًا إضافيًا في نسبة الألبومين / الكرياتينين في البول مقارنةً بالدواء الوهمي في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم والسكري واعتلال الكلية ، مما يشير إلى خصائص الحماية الكلوية الواضحة من المخدرات. لا تعتمد شدة التأثير الخافض للضغط لأليسكرين على العمر والجنس والعرق ومؤشر كتلة الجسم.

10.11. الصيدلة السريرية

الأورام

في ممارسة طب القلب الحديثة ، نادرًا ما تستخدم هذه الأدوية. تشمل أدوية Sympatholytics reserpine ، و guanethidine. تتداخل هذه الأدوية مع انتقال الاستثارة من خلال العمل بمثابة ما قبل المشبكي

بشكل جميل. من خلال العمل على نهايات الألياف العصبية الأدرينالية ، تقلل هذه المواد من كمية إفراز النوربينفرين استجابة للنبضات العصبية. لا تؤثر على مستقبلات الأدرينالية.

ريسيربينهو قلويد راولفيا. يعطل الدواء ترسب النورإبينفرين في الحويصلات ، مما يؤدي إلى تدميره بواسطة السيتوبلازم أوكسيديز أحادي الأمين. يقلل ريزيربين من محتوى النورإبينفرين في القلب والأوعية الدموية والجهاز العصبي المركزي والأعضاء الأخرى. يتطور التأثير الخافض لضغط الدم للريسيربين عند تناوله عن طريق الفم تدريجيًا خلال 7-10 أيام ، بعد إعطاء الدواء عن طريق الوريد - في غضون 2-4 ساعات.يكون للريسيربين تأثير خافض لضغط الدم فقط في 25 ٪ من المرضى ، حتى في حالات ارتفاع ضغط الدم "الخفيف".

NLR:نعاس ، اكتئاب ، آلام في المعدة ، إسهال ، بطء القلب ، تشنج قصبي. يسبب الدواء احتباس الصوديوم والماء في الجسم. مع الاستخدام المطول ، يمكن تطوير مرض باركنسون الناجم عن المخدرات.

لعلاج ارتفاع ضغط الدم ، لا تزال تستخدم مجموعات رسمية من الأدوية التي تحتوي على الودي: ريزيربين ، هيدرالازين وهيدروكلوروثيازيد. ريزيربين ، ديهيدرالازين ، هيدروكلوروثيازيد ، كلوريد البوتاسيوم ؛ ريزيربين ، حاصرات - ديهيدروإرجوكريستين وكلوباميد.

جوانيثيدينيتداخل مع إطلاق النوربينفرين ويمنع إعادة امتصاص الوسيط من خلال النهايات الودية. الانخفاض في ضغط الدم يرجع إلى انخفاض في النتاج القلبي وانخفاض في OPSS. التوافر البيولوجي للدواء - 50٪. T 1/2 - حوالي 5 أيام.

NLR:يتسبب الدواء في انخفاض ضغط الدم الوضعي ، وبطء القلب الشديد ، واحتباس الصوديوم والماء في الجسم ، والدوخة ، والضعف ، وتورم الغشاء المخاطي للأنف ، والإسهال.

الموانع:تصلب الشرايين الشديد ، السكتة الدماغية ، MI ، الفشل الكلوي ، ورم القواتم.

10.12. مبادئ العلاج الدوائي

أزمة فرط التوتر

HA هو زيادة حادة وواضحة في ضغط الدم ، مصحوبة بأعراض سريرية ، تتطلب انخفاضًا فوريًا محكومًا في ضغط الدم لمنع أو الحد من تلف الأعضاء المستهدفة.

تنقسم أزمات ارتفاع ضغط الدم إلى مجموعتين كبيرتين - معقدة (مهددة للحياة) وغير معقدة (غير مهددة).

يعتبر GC معقدة في الحالات التالية:

اعتلال الدماغ الناتج عن ارتفاع ضغط الدم.

ONMK

متلازمة الشريان التاجي الحادة (ACS) ؛

فشل البطين الأيسر الحاد.

تمدد الأوعية الدموية تشريح الأبهر.

HA لورم القواتم.

تسمم الحمل أو تسمم الحمل.

ارتفاع ضغط الدم الشديد المرتبط بنزيف تحت العنكبوتية أو إصابة الدماغ ؛

AH في المرضى في فترة ما بعد الجراحة والمعرضين لخطر النزيف ؛

HA أثناء تناول الأمفيتامينات والكوكايين والمخدرات الأخرى. في معظم الحالات ، يتطور HA مع الانقباضي

BP> 180 ملم زئبق. فن. و / أو ضغط الدم الانبساطي> 120 ملم زئبق. الفن. ، ولكن تطوير هذه الحالة الطارئة ممكن مع زيادة أقل وضوحا في ضغط الدم. يحتاج جميع مرضى HA إلى انخفاض سريع في ضغط الدم.

عادة ما يكون HA مصحوبًا بصداع شديد ، ودوخة ، وغثيان ، وقيء ، وحمى ، وتعرق ، وخفقان ، وشعور بضيق في التنفس. يمكن أن تؤدي الزيادة الواضحة في ضغط الدم إلى التطور ارتفاع ضغط الدم الدماغي(النعاس ، الصمم ، ضعف الدورة الدموية الدماغية) أو تطور فشل البطين الأيسر الحاد (وذمة رئوية).

يتطلب HA علاجًا عاجلاً ، حيث أن الزيادة الحادة في ضغط الدم تخلق تهديدًا بحدوث حادث وعائي دماغي وتطور قصور القلب الحاد.

مع GC غير المعقدة ، يمكن إعطاء الأدوية الخافضة للضغط عن طريق الوريد أو تحت اللسان (اعتمادًا على شدة الزيادة في ضغط الدم والأعراض). يجب أن يبدأ العلاج على الفور ، يجب ألا يتجاوز معدل انخفاض ضغط الدم 25٪ في أول ساعتين ، يليه تحقيق ضغط الدم المستهدف خلال ساعات قليلة (لا تزيد عن 24-48 ساعة) من بداية علاج او معاملة. يتم تناول الأدوية ذات المفعول السريع والقصير نسبيًا عن طريق الفم أو تحت اللسان: كابتوبريل (25-50 مجم) ، كلونيدين (0.1-0.2 مجم) ، نيفيديبين (10-20 مجم) والنيتروجليسرين (0.5 مجم). يمكن للمريض تناول هذه الأدوية من تلقاء نفسه باتباع تعليمات الطبيب المعالج. ومع ذلك ، يجب أن نتذكر أنه مع إعطاء كلونيدين ونيفيديبين وكابتوبريل تحت اللسان ، من الممكن حدوث انخفاض حاد في ضغط الدم وتدهور الدورة الدموية الدماغية ، خاصة عند المرضى المسنين.

يتم علاج المرضى الذين يعانون من HA المعقد في قسم الطوارئ لأمراض القلب أو وحدة العناية المركزة في قسم أمراض القلب أو الأعصاب أو العلاج.

يتم استخدام الأدوية التالية لعلاج HA (الجدول 10-20):

موسعات الأوعية الدموية:

إنالابريل (مفضل لفشل LV الحاد) ؛

النتروجليسرين بجرعة 5-100 ميكروغرام / دقيقة (مفضل للـ ACS وفشل LV الحاد) ؛

نتروبروسيد الصوديوم 0.5-10 ميكروغرام / كغ في الدقيقة (الدواء المفضل لاعتلال الدماغ الناتج عن ارتفاع ضغط الدم ، ولكن يجب أن يؤخذ في الاعتبار أنه يمكن أن يزيد الضغط داخل الجمجمة).

باب.

الأدوية المضادة للأدرينالية (فينتولامين في حالة الاشتباه في ورم القواتم).

مدرات البول (فوروسيميد لفشل LV الحاد).

مضادات الذهان (دروبيريدول).

حاصرات العقدة (البنتامين).

الجدول 10-20.أهم الأدوية المستخدمة للتخفيف من أزمات ارتفاع ضغط الدم ، حسب تلف العضو المستهدف

عند علاج المرضى الذين يعانون من HA ، يجب أن نتذكر أن الانخفاض السريع في ضغط الدم يمكن أن يؤدي إلى تطور قصور الأوعية الدموية الدماغية أو غيرها من المضاعفات الخطيرة.

عندما يتم اكتشاف HA غير المصحوب بمضاعفات لأول مرة في المرضى الذين لديهم نشأة غير واضحة لارتفاع ضغط الدم ، مع HA المستعصي ، والأزمات المتكررة المتكررة ، يشار إلى الاستشفاء في قسم أمراض القلب أو القسم العلاجي في المستشفى.

10.13. الانكسار والضار

ارتفاع ضغط الدم الشرياني

وفقًا للإرشادات الوطنية الحالية ، المواد المقاومة للحرارةأو مقاومة العلاجضع في اعتبارك ارتفاع ضغط الدم ، حيث لا يؤدي العلاج الموصوف (تغييرات نمط الحياة والعلاج العقلاني المشترك الخافض للضغط مع تعيين جرعات كافية من ثلاثة أدوية على الأقل ، بما في ذلك مدرات البول) إلى انخفاض كافٍ في ضغط الدم وتحقيق المستوى المستهدف. في مثل هذه الحالات ، يتم عرض فحص مفصل للأعضاء المستهدفة - مع ارتفاع ضغط الدم المقاوم للعلاج ، غالبًا ما يتم ملاحظة التغييرات الواضحة فيها. من الضروري استبعاد الأشكال الثانوية من ارتفاع ضغط الدم ، والتي أصبحت سبب الحرمان في العلاج. يمكن أن تؤدي الجرعات غير الكافية من الأدوية وتركيباتها غير المنطقية أيضًا إلى انخفاض غير كافٍ في ضغط الدم. يمكن أن تترافق الانكسار الناتج عن ارتفاع ضغط الدم مع ارتفاع ضغط الدم الكاذب ، مثل "ارتفاع ضغط المعطف الأبيض" أو استخدام صفعة غير مناسبة.

الأسباب الرئيسية لارتفاع ضغط الدم الحراري

عدم الالتزام بالعلاج (عدم الالتزام بالنظام وجرعات الأدوية الموصوفة).

زيادة الحجم للأسباب التالية: الاستهلاك المفرط لملح الطعام ، عدم كفاية العلاج بمدرات البول ، تطور الفشل الكلوي المزمن ، فرط الألدوستيرونية.

استمرار استخدام الأدوية التي تزيد من ضغط الدم أو تقلل من فعالية العلاج (الجلوكوكورتيكويد ، مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية).

أشكال ثانوية لارتفاع ضغط الدم غير مشخصة.

متلازمة انقطاع النفس الانسدادي النومي غير المعالجة.

ضرر شديد للأعضاء المستهدفة.

يساهم التحليل الدقيق لجميع الأسباب المحتملة لارتفاع ضغط الدم المقاوم للعلاج في الاختيار العقلاني للعلاج الخافض للضغط. للسيطرة على ضغط الدم في ارتفاع ضغط الدم الحراري ، قد يكون من الضروري وصف أكثر من ثلاثة أدوية خافضة للضغط.

لا تزال مشكلة الجمع بين ثلاثة عقاقير وأكثر غير مدروسة بشكل كافٍ ، حيث لا توجد نتائج للتجارب السريرية العشوائية الخاضعة للرقابة والتي درست التوليفة الثلاثية من الأدوية الخافضة للضغط. ومع ذلك ، في كثير من المرضى ، بما في ذلك

عدد المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم المقاوم للعلاج ، فقط بمساعدة ثلاثة أدوية أو أكثر يمكن تحقيق ضغط الدم المستهدف.

ARB + ​​ديهيدروبيريدين BMCA + مدر للبول ؛

مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين + ثنائي هيدروبيريدين BMCC + مدر للبول ؛

ARB + ​​ديهيدروبيريدين BMCC + BAB ؛

مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين + ثنائي هيدروبيريدين BMCC + BAB ؛

ARB + ​​مدر للبول + BAB ؛ مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين + مدر للبول + BAB ؛

ديهيدروبيريدين BMCC + مدر للبول + BAB. ارتفاع ضغط الدم الخبيثنادر. مع ارتفاع ضغط الدم الخبيث

لوحظ ارتفاع شديد في ضغط الدم (> 180/120 مم زئبق) مع تطور تغيرات شديدة في جدار الأوعية الدموية (نخر ليفي) ، مما يؤدي إلى نزيف و / أو وذمة في حليمة العصب البصري ونقص تروية الأنسجة واختلال وظيفي في أعضاء مختلفة . يمكن تحويل ارتفاع ضغط الدم إلى شكل خبيث بجميع أشكاله ، ولكنه يحدث غالبًا في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الثانوي أو الشديد. تشترك أنظمة هرمونية عصبية مختلفة في الإصابة بارتفاع ضغط الدم الخبيث. يؤدي تنشيط نشاطهم إلى زيادة إفراز الصوديوم ونقص حجم الدم ، كما يؤدي إلى إتلاف البطانة ويؤدي إلى تكاثر خلايا العضلات الملساء الوعائية. كل هذه التغييرات مصحوبة بإطلاق مستمر لمضيق الأوعية في مجرى الدم وزيادة أكبر في ضغط الدم. عادة ما تكون متلازمة ارتفاع ضغط الدم الخبيث مصحوبة بأعراض من الجهاز العصبي المركزي ، وتطور الفشل الكلوي المزمن ، وضعف البصر ، وفقدان الوزن ، وتغيرات في الخصائص الانسيابية للدم ، وصولاً إلى حدوث تخثر الدم داخل الأوعية (DIC) أو فقر الدم الانحلالي. . يحسن العلاج الفعال وفي الوقت المناسب من التشخيص ، وفي غيابه يموت 50٪ من المرضى في غضون عام.

يتم تقييم وجود ارتفاع ضغط الدم الخبيث على أنه حالة خطيرة وتتطلب انخفاضًا في ضغط الدم الانبساطي إلى 100-110 ملم زئبق. فن. في غضون 24 ساعة ، ويشار إلى المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الخبيث للعلاج بثلاثة أو أكثر من الأدوية الخافضة للضغط. يجب أن نتذكر احتمالية الإفراط في إفراز الصوديوم من الجسم ، خاصة عند وصف مدرات البول ، والتي يصاحبها تنشيط إضافي لـ RAAS وزيادة ضغط الدم. يجب فحص المريض المصاب بارتفاع ضغط الدم الخبيث بعناية للتحقق من وجود ارتفاع ضغط الدم الثانوي.

10.14. ارتفاع ضغط الدم الشرياني في كبار السن

وفقًا للإرشادات الدولية والوطنية الحالية لعلاج ارتفاع ضغط الدم ، فإن مبادئ علاج المرضى المسنين هي نفسها الموجودة في عامة السكان. يجب أن يبدأ العلاج بتغييرات في نمط الحياة. الحد من استهلاك ملح الطعام وتقليل وزن الجسم في هذه الفئة من المرضى له تأثير كبير في خفض ضغط الدم. للعلاج بالعقاقير ، يمكن استخدام عقاقير من فئات مختلفة: مدرات البول الثيازيدية ، BMCC ، BAB ، مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، وحاصرات مستقبل الأنجيوتنسين. يعاني معظم المرضى المسنين من عوامل خطر أخرى ، مثل الأمراض المصاحبة ، والتي يجب أخذها في الاعتبار عند اختيار أدوية الخط الأول.

بشكل عام ، كما يتضح من نتائج الدراسات واسعة النطاق المكتملة ، في علاج ارتفاع ضغط الدم في الشيخوخة ، تعتبر مدرات البول الثيازيدية و BMCA و ARB هي الأكثر فعالية. قد يتم تقليل جرعة البدء من الأدوية الخافضة للضغط لدى بعض المرضى المسنين ؛ ومع ذلك ، فإن معظم المرضى في هذه الفئة يحتاجون إلى تعيين جرعات قياسية لتحقيق ضغط الدم المستهدف. يحتاج المرضى المسنون إلى رعاية خاصة عند وصف ومعايرة جرعة الأدوية الخافضة للضغط بسبب زيادة مخاطر الآثار الجانبية. في هذه الحالة ، ينبغي إيلاء اهتمام خاص لإمكانية حدوث انخفاض ضغط الدم الانتصابي وقياس ضغط الدم أيضًا في وضع الوقوف.

يجب أن يكون ضغط الدم الانقباضي المستهدف أقل من 140 ملم زئبق. ولتحقيق ذلك غالبًا ما يتطلب الأمر توليفة من اثنين من الأدوية الخافضة للضغط أو أكثر. لم يتم تحديد القيمة المثلى لضغط الدم الانبساطي عند المرضى المسنين بدقة ، ولكن وفقًا لنتائج تحليل عدد من الدراسات ، يقل انخفاضه عن 70 ملم زئبق. فن. وخاصة أقل من 60 ملم زئبق. فن. يفاقم من تشخيص المرض.

10.15. ارتفاع ضغط الدم الشرياني

حامل

لا تزال AH والمضاعفات المرتبطة بها حتى يومنا هذا أحد الأسباب الرئيسية للمراضة والوفيات عند الأمهات والأجنة وحديثي الولادة. الهدف من علاج النساء الحوامل المصابات بارتفاع ضغط الدم هو منع تطور المضاعفات الناجمة عن ارتفاع ضغط الدم ، لضمان الحفاظ على الحمل ، والنمو الطبيعي للجنين ، والولادة الناجحة.

ضغط الدم المستهدف للمرأة الحامل أقل من 140/90 ملم زئبق. الفن ، ولكن ينبغي تجنب نوبات انخفاض ضغط الدم ، مما يمنع حدوث اضطرابات في جريان الدم في المشيمة. يُنصح بالعلاج غير الدوائي عندما يكون ضغط الدم 140-149 / 90-94 ملم زئبق. فن. والمراقبة النشطة. الحد من النشاط البدني لا توجد بيانات كافية حول جدوى الحد من تناول الملح عند النساء الحوامل. لا ينصح بفقدان الوزن أثناء الحمل حتى لمرضى السمنة. في النساء المصابات بارتفاع ضغط الدم طويل الأمد ، المصحوب بتلف الأعضاء المستهدفة ، ويتطلبن أيضًا جرعات كبيرة من الأدوية الخافضة للضغط قبل الحمل ، يجب أن يستمر العلاج الخافض للضغط أثناء الحمل. يمكن للنساء اللواتي يتحكمن في ضغط الدم جيدًا قبل الحمل تناول نفس الأدوية ، باستثناء مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وحاصرات مستقبل الأنجيوتنسين. تقريبا جميع الأدوية الخافضة للضغط تعبر المشيمة ولديها القدرة على أن يكون لها تأثير غير مرغوب فيه على الجنين والوليد و / أو نمو الطفل. وبالتالي ، فإن نطاق الأدوية المستخدمة أثناء الحمل محدود. أدوية الخط الأول هي ميثيل دوبا ، ديهيدروبيريدين BMCA (نيفيديبين) و BAB الانتقائي للقلب. يمكن وصف مدرات البول (hypothiazide) كأدوية إضافية للعلاج المشترك. يُمنع تعيين مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، ومستحضرات ARB و rauwolfia بسبب احتمال ظهور تشوهات وموت الجنين. يجب الامتناع عن وصف الأدوية التي لم تتم دراستها جيدًا أثناء الحمل ، مثل الإنداباميد ومضادات مستقبلات الإيميدازولين.

وفقًا للإرشادات الدولية والوطنية الحالية لعلاج ارتفاع ضغط الدم وضغط الدم الانقباضي> 170 وضغط الدم الانبساطي> 110 ملم زئبق. فن. في المرأة الحامل تعتبر حالة طارئة تتطلب دخول المستشفى. القاعدة الرئيسية في علاج HA هي خفض ضغط الدم بعناية ومنضبطة بما لا يزيد عن 20٪ من العلاج الأولي. تعيين داخل ميثيل دوبا أو نيفيديبين. إذا كان من الممكن إعطاء نيتروبروسيد الصوديوم أو الهيدرالازين على المدى القصير بشكل غير فعال. لعلاج تسمم الحمل مع الوذمة الرئوية ، يعتبر النتروجليسرين هو الدواء المفضل. يمكن إدخاله لمدة لا تزيد عن 4 ساعات ، بسبب التأثير السلبي على الجنين وخطر الإصابة بالوذمة الدماغية لدى الأم. استخدام مدرات البول غير مبرر - مع تسمم الحمل ، ينخفض ​​BCC.

10.16. ارتفاع ضغط الدم الشرياني عند المرضى

مع تناذر الأيض والسكر

داء السكري

يستحق الجمع بين مرض السكري وارتفاع ضغط الدم اهتمامًا خاصًا ، لأن كلا المرضين يزيدان بشكل كبير من خطر الإصابة بآفات الأوعية الدموية الدقيقة والكبيرة ، بما في ذلك اعتلال الكلية السكري ، والسكتة الدماغية ، ومرض الشريان التاجي ، واحتشاء عضلة القلب ، وفشل القلب الاحتقاني ، وأمراض الأوعية الدموية الطرفية ، ويساهمان في زيادة أمراض القلب والأوعية الدموية معدل الوفيات.

يجب تعظيم التدخلات في نمط الحياة ، وخاصة اتباع نظام غذائي منخفض السعرات الحرارية ، وزيادة النشاط البدني والحد من تناول ملح الطعام ، لأن السمنة مهمة في تطور مرض السكري من النوع الثاني. يساعد فقدان الوزن لدى مرضى ارتفاع ضغط الدم والسكري على خفض ضغط الدم بشكل أكبر وزيادة حساسية الأنسجة للأنسولين. يجب أن يبدأ العلاج الخافض للضغط في مرضى ارتفاع ضغط الدم والسكري عند ارتفاع ضغط الدم الطبيعي.

وفقًا للإرشادات الدولية والوطنية الحديثة لعلاج ارتفاع ضغط الدم ، بالنسبة لمرضى السكري ، يكون مستوى ضغط الدم المستهدف أقل من 130/80 ملم زئبق. فن. مع ارتفاع ضغط الدم الطبيعي ، من الممكن تحقيق المستوى المستهدف على خلفية العلاج الأحادي. يحتاج باقي المرضى ، كقاعدة عامة ، إلى وصفة طبية مشتركة من عقارين أو أكثر. تعتبر حاصرات مستقبل الأنجيوتنسين أو مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين من أدوية الخط الأول ، ويرجع ذلك إلى تأثيرها الكلوي الأفضل. كعلاج مشترك ، يُنصح بإضافة BMCC أو منبهات مستقبلات الإيميدازولين أو مدرات البول بجرعة منخفضة من الثيازيد أو nebivolol أو carvedilol. ثبت أيضًا أن فعالية العلاج بمزيج ثابت من بيريندوبريل مع إنداباميد في مرضى السكري من النوع الثاني يقلل من خطر الإصابة بمضاعفات القلب والأوعية الدموية والوفاة بسببها. نظرًا لخطر الإصابة بانخفاض ضغط الدم الانتصابي ، من الضروري قياس ضغط الدم أثناء الوقوف بشكل إضافي. عند علاج مرضى ارتفاع ضغط الدم والسكري ، من الضروري السيطرة على جميع عوامل الخطر لدى المريض.

يرتبط وجود اعتلال الكلية السكري ، ولا سيما البيلة الألبومينية الزهيدة ، في مرضى ارتفاع ضغط الدم بخطر الإصابة بمضاعفات القلب والأوعية الدموية. لتصحيح اعتلال الكلية ، رقابة صارمة على ضغط الدم على المستوى<130/80 мм рт. ст. и уменьшение протеинурии до минимально возможных значений. Наиболее эффективными классами ЛС для профилактики или лечения диабетической нефропатии в настоящее время считают БРА и ИАПФ.

تناقش متلازمة التمثيل الغذائي (MS) بالتفصيل في الفصل 16.

وفقًا للتوصيات الدولية والوطنية الحديثة ، فإن أساس علاج المريض المصاب بمرض التصلب العصبي المتعدد هو التدابير غير الدوائية التي تهدف إلى تقليل وزن الجسم ، وتغيير القوالب النمطية الغذائية وزيادة النشاط البدني - تشكيل نمط حياة صحي. في حالة عدم فعالية طرق العلاج غير الدوائية أو وجود مؤشرات ، فمن الممكن إجراء تصحيح طبي أو جراحي لوزن الجسم. يعتبر تصحيح الاضطرابات الموجودة في التمثيل الغذائي للكربوهيدرات والدهون والبيورين إلزاميًا.

يعد اختيار أساليب الإدارة للمرضى المصابين بمرض التصلب العصبي المتعدد أمرًا فرديًا ويعتمد على درجة السمنة ووجود أو عدم وجود ارتفاع ضغط الدم ومظاهر أخرى لمرض التصلب العصبي المتعدد. في المرضى الذين يعانون من مخاطر عالية وعالية جدًا من مضاعفات القلب والأوعية الدموية ، من الضروري أن يصفوا على الفور الأدوية الخافضة للضغط وإجراء العلاج الذي يهدف إلى القضاء على السمنة في منطقة البطن ، ومقاومة الأنسولين ، وارتفاع السكر في الدم ، وخلل الدهون في الدم.

عند اختيار الدواء ، من الضروري مراعاة تأثيره على استقلاب الكربوهيدرات والدهون. يجب أن تستفيد الأدوية المحايدة الأيضية. تعتبر أدوية الخط الأول لعلاج ارتفاع ضغط الدم لدى مرضى التصلب اللويحي مثبطات مستقبلات الأنجيوتنسين أو مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، والتي تم إثبات الحياد الأيضي وتأثيرها العضوي. إذا لم يكن العلاج الأحادي فعالًا بما يكفي لتحقيق مستوى ضغط الدم المستهدف ، فمن المستحسن إضافة ناهضات مستقبلات الإيميدازولين أو BMCC إليها. لقد ثبت أن هذه المجموعات جيدة في خفض ضغط الدم ولها تأثير مفيد على الأعضاء المستهدفة وتقليل خطر الإصابة بمرض السكري.

بدون مؤشرات واضحة ، لا ينبغي وصف BAB للمرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم والتصلب المتعدد ، لأن العديد منهم يؤثر سلبًا على حساسية الأنسولين والكربوهيدرات والتمثيل الغذائي للدهون. الاستثناءات هي nebivolol و carvedilol ، اللذان لهما خصائص توسع الأوعية الإضافية ، بالإضافة إلى بيسوبرولول انتقائي للغاية. يمكن التوصية بهذه الأدوية لمرضى ارتفاع ضغط الدم ومرض التصلب العصبي المتعدد كجزء من العلاج المركب.

يمكن أيضًا إعطاء مدرات البول الثيازيدية أو العروية للمرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم والتصلب المتعدد كجزء من العلاج المركب مع مثبطات مستقبلات الأنجيوتنسين أو مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين. أكثر مدرات البول أمانًا هو الإنداباميد المدر للبول الشبيه بالثيازيد. يجب على المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم في وجود اضطرابات التمثيل الغذائي تجنب الجمع بين BAB

ومدرات البول بسبب حقيقة أن كلا الدواءين يؤثران سلبًا على استقلاب الدهون والكربوهيدرات والبيورين.

وبالتالي ، عند تصحيح ارتفاع ضغط الدم لدى مرضى التصلب المتعدد ، من الضروري تحقيق التطبيع الكامل لضغط الدم. الشرط الأكثر أهمية عند اختيار العلاج الخافض للضغط هو عدم وجود تأثير أيضي سلبي للدواء.

علم الصيدلة السريرية والعلاج الدوائي: كتاب مدرسي. - الطبعة الثالثة ، القس. و أضف. / محرر. في جي كوكس ، أ.ك.ستارودوبتسيفا. - 2012. - 840 ص: مريض.

أهداف وغايات العلاج الخافض للضغط

§ الهدف من علاج مرضى ارتفاع ضغط الدم هو تعظيم مخاطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية والوفيات. الشيء الرئيسي في تحقيق هذا الهدف هو خفض ضغط الدم المرتفع إلى القيم المستهدفة ، وتصحيح جميع عوامل الخطر القابلة للتعديل (التدخين ، وعسر شحميات الدم ، وارتفاع السكر في الدم ، والسمنة) والعلاج المناسب للأمراض المصاحبة (داء السكري ، إلخ).

§ استهداف ضغط الدم في عموم مرضى ارتفاع ضغط الدم< 140/90 мм рт.ст.

§ عندما يقترن ارتفاع ضغط الدم بداء السكري و / أو اختلال وظائف الكلى (كرياتينين المصل> 1.5 مجم / ديسيلتر ، بروتينية ، GFR<60 мл/мин) целевое АД < 130/80 мм рт.ст.

خوارزمية لإدارة مرضى ارتفاع ضغط الدم حسب فئة الخطر

§ في المجموعات عالية الخطورة وعالية الخطورة ، إلى جانب تنفيذ برنامج العلاج غير الدوائي ، يوصى ببدء العلاج الدوائي على الفور.

§ في مجموعات المرضى ذوي الخطورة المتوسطة ، يجوز مراقبة المريض عن طريق المراقبة المنتظمة لضغط الدم وإجراء برنامج علاجي غير دوائي لمدة 3-6 أشهر قبل اتخاذ قرار ببدء العلاج الدوائي. توصف الأدوية الخافضة للضغط عند استمرار ضغط الدم> 140/90 ملم زئبق.

§ يشار إلى العلاج الدوائي الفعال المبكر للمرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الطبيعي (130-139 / 85-89 ملم زئبق) ، والذين يعانون من داء السكري ، أو الفشل الكلوي أو القلب ، والذين أصيبوا بسكتة دماغية أو حادث وعائي دماغي عابر.

تكتيكات بدء العلاج الخافض للضغط

هناك استراتيجيتان للعلاج الأولي لارتفاع ضغط الدم: العلاج الأحادي والعلاج المركب (الشكل 4).

أرز. 4. استراتيجية علاج ارتفاع ضغط الدم

الأساس المنطقي لاختيار الأدوية الخافضة للضغط لبدء علاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني

حاليًا ، يوصى باستخدام سبع فئات من الأدوية الخافضة للضغط للعلاج طويل الأمد لارتفاع ضغط الدم:

§ مدرات البول الثيازيدية والثيازيدية.

§ حاصرات بيتا.

§ مضادات الكالسيوم.

§ مثبطات إيس؛

§ حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين 2.

§ منبهات مستقبلات الإيميدازولين.

§ حاصرات ألفا.

تسلط الدلائل الإرشادية الحديثة الضوء على المؤشرات الرئيسية لوصف الأدوية الخافضة للضغط بناءً على بيانات الطب المسندة بالبينات (الجدول 1).

الجدول 1. مؤشرات لتعيين الأدوية الخافضة للضغط

فئة المخدرات	المواقف السريرية لصالح التطبيق	موانع مطلقة	موانع النسبية
مدرات البول الثيازيدية	CHF ISAG AG في كبار السن	النقرس	عسر شحميات الدم أثناء الحمل
مدرات البول العروية	CRF فرنك سويسري
مضادات الألدوستيرون	قصور القلب الاحتقاني بعد احتشاء عضلة القلب	فرط بوتاسيوم الدم CRF
حاصرات بيتا	الذبحة الصدرية بعد MI CHF (تبدأ بجرعات منخفضة) الحمل عدم انتظام ضربات القلب	AV block II-III st. الربو القصبي	تصلب الشرايين المحيطية NTG COPD الرياضيون والأشخاص النشطون بدنيًا
مضادات الكالسيوم ديهيدروبيريدين	ISAG AH في المسنين الذبحة الصدرية تصلب الشرايين السباتي الحمل		عدم انتظام ضربات القلب CHF
مضادات الكالسيوم غير ديهيدروبيريدين	الذبحة الصدرية تصلب الشرايين فوق البطيني	كتلة AV II-III ص. فرنك سويسري
مثبطات إيس	ضعف CHF LV بعد بيلة بروتينية من MI
حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين	اعتلال الكلية السكري في داء السكري من النوع 2 السكري بيلة بروتينية LVH السعال بسبب مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين	فرط بوتاسيوم الدم أثناء الحمل تضيق الشريان الكلوي الثنائي
حاصرات α1	تضخم البروستات الحميد عسر شحميات الدم	هبوط ضغط الدم الانتصابى	فرنك سويسري
ناهضات مستقبلات الإيميدازولين	متلازمة التمثيل الغذائي داء السكري		شديد CHF AV block II-III st.

الفصل 3. الأدوية الخافضة للضغط

مدرات البول

مدرات البول هي الأدوية التي يثبط تأثيرها المباشر على الكلى إعادة امتصاص الصوديوم والماء ، وبالتالي تزيد من حجم السائل المفرز.

وفقًا لأحدث توصيات اللجنة الوطنية الأمريكية المشتركة لمكافحة ارتفاع ضغط الدم (ONC VII ، 2003) والإضافات إلى توصيات منظمة الصحة العالمية والجمعية الدولية لارتفاع ضغط الدم (WHO / ISAH ، 2003) ، فإن مدرات البول هي يجب وصف العلاج الأولي لارتفاع ضغط الدم لجميع المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم ، باستثناء أولئك الذين لديهم موانع.

تصنيف مدر للبول

يمكن تصنيف الأدوية المدرة للبول بطرق مختلفة:

1) بالتركيب الكيميائي ،

2) عن طريق آلية عمل مدر للبول ،

3) عن طريق توطين العمل في النيفرون.

وفقًا لآلية العمل ، يتم تمييز مجموعات مدرات البول التالية:

§ مثبطات الأنهيدراز الكربونية ؛

§ مدرات البول التناضحية.

§ تعزيز الإخراج من الجسم بشكل رئيسي Na +، K +، Cl - (مدرات البول الحلقية)؛

§ تعزيز إفراز الصوديوم والكلور من الجسم (الثيازيدات ومدرات البول الشبيهة بالثيازيد) ؛

§ مضادات مستقبلات القشرانيات المعدنية.

§ مثبطات قنوات الصوديوم الكلوية الطلائية (مضادات الألدوستيرون غير المباشرة ومدرات البول التي تحافظ على البوتاسيوم).

في أغلب الأحيان ، تنقسم مدرات البول إلى ثلاث مجموعات اعتمادًا على موقع عملها في النيفرون ، والذي يحدد شدة التأثير الناتريوتريك ، معبرًا عنه كنسبة مئوية من الصوديوم المفرز من إجمالي كمية الصوديوم المفلترة في الكبيبات الكلوية.

§ مدرات البول القوية (التي تسبب إفراز أكثر من 15-20٪ من الصوديوم المفلتر):

مركبات الزئبق العضوية (لا تستخدم حاليًا في الممارسة السريرية) ؛

مشتقات حمض أنثرانيليك السلفامون (فوروسيميد ، بوميتانيد ، بيريثانيد ، توراسيميد ، إلخ) ؛

مشتقات حمض فينوكسي خليك (حمض إيثاكرينيك ، إنداكرينون ، إلخ).

§ مدرات البول التي لها تأثير مدر للبول بشكل معتدل (أي تسبب في إفراز 5-10٪ من الصوديوم المفلتر):

مشتقات بنزوثياديازين (ثيازيدات وهيدروثيازيدات) - كلوروثيازيد ، هيدروكلوروثيازيد ، بندروفلوميثيازيد ، بولي ثيازيد ، سيكلوثيازيد ، إلخ ؛

مركبات حلقية غير متجانسة مماثلة في آلية العمل الأنبوبي لمدرات البول الثيازيدية - الكلورثاليدون ، الميتولازون ، الكلوباميد ، الإنداباميد ، الزيباميد ، إلخ.

§ مدرات البول الضعيفة (أي التي تسبب إفراز أقل من 5٪ من الصوديوم المصفى):

مدرات البول الموفرة للبوتاسيوم - أميلوريد ، تريامتيرين ، سبيرونولاكتون ؛

مثبطات الأنهيدراز الكربونية - أسيتازولاميد ، وما إلى ذلك (لا تستخدم في علاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني) ؛

مدرات البول الأسموزية - مانيتول ، يوريا ، جلسرين ، إلخ (لا تستخدم في علاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني).

تستخدم في علاج ارتفاع ضغط الدم ، وتتميز مدرات البول الثيازيدية والحلقة والموفرة للبوتاسيوم بموقع تطبيق العمل على مستوى الأنابيب الكلوية.

§ تمنع مدرات البول الثيازيدية والثيازيدية إعادة امتصاص أيونات الصوديوم عند مستوى ذلك الجزء من الجزء السميك من الركبة الصاعدة لحلقة هنلي ، والتي تقع في قشرة الكلى ، وكذلك في الجزء الأولي من الأنابيب البعيدة.

§ تؤثر مدرات البول العروية على إعادة امتصاص أيونات الصوديوم في ذلك الجزء من الجزء السميك من الركبة الصاعدة لحلقة هنلي ، والتي تقع في لب الكلى. في هذا القسم ، تكون الأنابيب غير منفذة للماء ، ولكن هناك نقل نشط للكلور إلى خلايا الأنابيب ، مصحوبًا بإعادة امتصاص كبيرة للصوديوم. إن الحصار المفروض على نقل الكلور هو الذي يؤدي إلى زيادة التبول اللاإرادي وإدرار البول.

§ تمنع مدرات البول الموفرة للبوتاسيوم تبادل أيونات الصوديوم لأيونات البوتاسيوم على مستوى الأنابيب الملتفة البعيدة وقنوات التجميع. هذا يؤدي إلى احتباس البوتاسيوم وقمع إعادة امتصاص أيون الصوديوم.

يظهر توطين عمل مدرات البول في الشكل 5.

H 2 O

مبني للمجهول

Cl -

H 2 O

المواصلات

ADH

نشيط

المواصلات

أرز. 5. توطين عمل مدرات البول.

ملحوظة: 1 - مثبطات الأنهيدراز الكربونية ؛ 2 - مدرات البول التناضحية. 3 - مدرات البول. 4 - مدرات البول الثيازيدية والثيازيدية. 5- مدرات البول الحافظة للبوتاسيوم.

يظهر تأثير مدرات البول على ديناميكا الدم الكلوية وإفراز الأيونات الأساسي في الجدول 2.

الجدول 2. تأثير مدرات البول على ديناميكا الدم الكلوية وإفراز الأيونات الأساسي

مدرات البول	CF	الكمبيوتر	إفراز الأيونات
نا +	ك +	كاليفورنيا ++	ملغ ++	Cl -	HCO3 -
مثبطات الأنهيدراز الكربونية	↓	#			#	#
تناضحي
استرجاع
الثيازيدات وشبيهة بالثيازيد	#	#			↓
مضادات الألدوستيرون غير المباشرة	#	#		↓	↓	↓		#
المضادات المباشرة للألدوستيرون	#	#		↓	#	↓		#

ملاحظة: - زيادة ؛ ↓ - انخفاض # - لا تأثير.

الحركة الدوائية لمدرات البول

يتم عرض المعلمات الدوائية لمدرات البول في الجدول 3.

الجدول 3. معلمات حركية الدواء لمدرات البول

المخدرات	الجرعة ، ملغ / يوم	DB ،٪	مدة الإقصاء	مسارات القضاء
مدرات البول الثيازيدية والثيازيدية
هيدروكلوروثيازيد	12,5-50	60-80	6-18	الكلى
كلوروثيازيد	250-500		6-12	الكلى
إنداباميد	1,5-2,5		12-24	الكلى + الكبد
إكسيباميد	10-40		12-24	الكلى + الكبد
ميتولازون	2,5-5	50-60	12-24	الكلى + الكبد
كلورثاليدون	12,5-50		24-72	الكلى + الكبد
مدرات البول العروية
بوميتانيد	0,5-4	60-90	2-5	الكلى + الكبد
توراسيميد	2,5-10	80-90	6-8	الكلى + الكبد
فوروسيميد	20-240	10-90	2-4	الكلى
مدرات البول الموفرة للبوتاسيوم
أميلوريد	5-10		6-24	الكلى
تريامتيرين	50-150		8-12	الكلى + الكبد
سبيرونولاكتون	25-100		3-5 أيام	كبد

ملاحظة: DB - التوافر البيولوجي.

يتم امتصاص TDs جيدًا في الجهاز الهضمي ، لذلك يتم وصفها أثناء أو بعد الوجبات ، مرة في الصباح أو مرتين في الصباح. للعلاج ، يوصى باتباع نظام غذائي غني بالبوتاسيوم وقليل من ملح الطعام. تعتبر مدرات البول العروية مدرات بول قوية لها تأثير سريع قصير الأمد. تأثيرها الخافض لضغط الدم أقل وضوحًا من تأثير الأدوية الثيازيدية ، ويصاحب زيادة الجرعة الجفاف. يوصف في الصباح على معدة فارغة.

آلية التأثير الخافض للضغط لمدرات البول الثيازيدية (TD)

ينقسم عمل TD فيما يتعلق بضغط الدم إلى 3 مراحل: الحادة وتحت الحاد والمزمن. تستمر المرحلة الحادة من 3 إلى 4 أسابيع ، ويحدث انخفاض في ضغط الدم بسبب زيادة التبول اللاإرادي ، وانخفاض حجم السائل خارج الخلية و BCC ، وما يرتبط بذلك من انخفاض في ثاني أكسيد الكربون. عندما يتم تناول كمية كبيرة من الصوديوم مع الطعام ، قد تكون فعالية علاج TD منخفضة أو غائبة تمامًا.

بعد ذلك ، في غضون 2-3 أسابيع (المرحلة تحت الحادة) ، بعد انخفاض في ثاني أكسيد الكربون ، لوحظ زيادة في نشاط RAS و SAS. يتسبب هذا التنشيط العصبي الرئوي في زيادة تعويضية في BCC ، والتي تظل منخفضة إلى حد ما.

في المرحلة المزمنة من أخذ TD ، هناك انخفاض في مقاومة الأوعية الدموية الجهازية. ترتبط هذه العملية بتغيير في تنشيط القنوات الأيونية للـ SMC وانخفاض في نغمة الأوعية الدموية.

ملامح مدرات البول الثيازيدية

1) تأثير معتدل مدر للبول (ومدر للبول) ومدة أطول من مدرات البول العروية.

2) يتم تحقيق أكبر تأثير مدر للبول وخافض للضغط بتعيين جرعات منخفضة نسبيًا من TD (12.5 - 25 مجم هيدروكلوروثيازيد يوميًا أو جرعات مكافئة من مدرات البول الثيازيدية الأخرى). مع زيادة أخرى في الجرعة ، لا تحدث زيادة في التأثير الخافض للضغط.

3) انخفاض التأثير في المرضى الذين يعانون من قصور كلوي (مستوى الكرياتينين في الدم أعلى من 2.0 ملجم / ديسيلتر ؛ معدل الترشيح الكبيبي أقل من 30 مل / دقيقة).

4) التقليل من إفراز أيونات الكالسيوم في البول (مفعول يحفظ الكالسيوم).

عدد من الأدوية المدرة للبول التي تختلف في التركيب الكيميائي عن TD لها خصائص دوائية مشابهة لها ، مما يعطي سببًا لتسميتها مدرات البول الشبيهة بالثيازيد. يحتل الإنداباميد مكانة خاصة في مجموعة مدرات البول الشبيهة بالثيازيد. يختلف الإنداباميد عن غيره من مدرات البول الثيازيدية والمُدرات الشبيهة بالثيازيد من حيث أنه ، إلى جانب التأثير المدر للبول ، له تأثير مباشر موسع للأوعية على الشرايين الجهازية والكلوية. يرتبط توسع الأوعية المحيطي بقدرة الدواء على منع دخول أيونات الكالسيوم إلى MMC وتحفيز تخليق البروستاسكلين. من المعروف أن إنداباميد قادر على التسبب في ارتداد LVH. تكون نسبة حدوث الآثار الجانبية أثناء العلاج بالإنداباميد أقل من استخدام مدرات البول الثيازيدية الأخرى.

هناك دواءان آخران قريبان من إنداباميد - إكسيباميد وميتولازون. هذه الأدوية لها تأثير كبير للصوديوم ومدر للبول حتى في المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي الحاد (معدل الترشيح الكبيبي أقل من 30 مل / دقيقة).

ميزات مدرات البول العروية (PD)
1) معبر ، ولكن على المدى القصير تأثير مدر للبول.

خلال فترة عمل PD ، يزداد إفراز أيونات الصوديوم في البول بشكل كبير ، ومع ذلك ، بعد توقف تأثير الأدوية المدرة للبول ، ينخفض ​​معدل إفراز أيونات الصوديوم إلى مستوى أقل من المستوى الأولي. هذه الظاهرة تسمى "ظاهرة الارتداد" (أو الارتداد). يُفترض أن "ظاهرة الارتداد" تستند إلى تنشيط حاد لـ RAS ، وربما أنظمة عصبية عصبية أخرى مضادة للبول استجابة لإدرار البول الهائل الذي يسببه شلل الرعاش. يفسر وجود "ظاهرة الارتداد" لماذا ، عند تناولها مرة واحدة يوميًا ، قد لا يكون لمدرات البول الحلقية تأثير كبير على الإخراج اليومي لأيونات الصوديوم. لتحقيق التخلص من أيونات الصوديوم من الجسم وتحقيق تأثير خافض للضغط ، يجب وصف PD قصير المفعول (فوروسيميد وبوميتانيد) مرتين في اليوم. لا يعطي PD طويل المفعول (torasemide) تأثيرًا مرتدًا وبالتالي فهو أكثر فعالية في علاج ارتفاع ضغط الدم.

2) يزيد التأثير المدر للبول بشكل ملحوظ مع زيادة الجرعة.

3) الاحتفاظ بالفعالية عند معدل الترشيح الكبيبي المنخفض ، والذي يسمح باستخدام PD لعلاج ارتفاع ضغط الدم لدى مرضى الفشل الكلوي.

4) زيادة إفراز البول من أيونات الكالسيوم.

5) زيادة شدة التفاعلات الدوائية الضارة.

مميزات مدرات البول الحافظة للبوتاسيوم (د.ك)

1) تمنع KDs فقدان البوتاسيوم في البول من خلال العمل على مستوى الأنابيب الملتوية البعيدة وقنوات التجميع إما كمضاد للألدوستيرون التنافسي (سبيرونولاكتون) أو مثبطات مباشرة لإفراز أيون البوتاسيوم (أميلوريد ، تريامتيرين).

2) يوصف بالاشتراك مع مدرات البول الثيازيدية أو العروية كأدوية تحافظ على البوتاسيوم.

3) كعلاج أحادي ، يستخدم سبيرونولاكتون في علاج "فرط الألدوستيرونية مجهول السبب" ، عندما يحدث فرط إفراز الألدوستيرون بسبب تضخم ثنائي في قشرة الغدة الكظرية.

4) التفاعلات الدوائية الضارة تشمل: فرط بوتاسيوم الدم ، تثدي الرجل والعجز الجنسي عند الرجال ، اضطرابات الدورة الشهرية والشعرانية عند النساء.

الآثار الجانبية لمدرات البول

1. اضطرابات الكهارل:

§ نقص بوتاسيوم الدم ، والذي يمكن أن يسبب عدم انتظام ضربات القلب البطيني.

§ نقص مغنسيوم الدم.

2. الآثار الأيضية:

§ انتهاك تحمل الكربوهيدرات ،

§ زيادة مستويات الدم من TG وكوليسترول LDL ،

§ فرط حمض يوريك الدم.

3. العجز الجنسي:

§ ضعف جنسى.

4. التأثير على الدم:

§ قلة الصفيحات،

§ نقص في عدد كريات الدم البيضاء.

5. السمية الأذنية (مدرات البول العروية).

موانع لتعيين مدرات البول

§ النقرس ،

§ نقص بوتاسيوم الدم.

التفاعلات

يتم عرض التفاعلات الدوائية بمشاركة BAB في الجدول. 4.

الجدول 4. التفاعلات الدوائية التي تشمل مدرات البول