رد فعل رفض الزرع - (مرادف لرد فعل "المضيف مقابل الكسب غير المشروع") - هو الاستجابة المناعية لجسم المتلقي للزرع أو نقل الدم للدم غير المتوافق وراثيًا أو نخاع العظام أو الأعضاء ، مما يؤدي إلى الوفاة.
يحدث تفاعل رفض الزرع أثناء زرع الأنسجة أو الأعضاء من فرد لآخر ، وهو ما يختلف وراثيًا عن خط المتبرع ، مما يؤدي إلى رفض المادة البيولوجية. في المتوسط ، يحدث رد فعل رفض الكسب غير المشروع بعد أسبوعين. يخضع الكسب غير المشروع الثانوي لرفض أسرع ، ويحدث رد الفعل في اليوم الخامس والسابع. الأكثر شيوعًا هو رفض الكسب غير المشروع الحاد ، والذي يمكن أن يستمر من عدة أيام إلى عدة أشهر. في هذه الحالة ، قد تظهر أولى علامات الرفض حتى بعد عدة أشهر وتتقدم بسرعة من لحظة الظهور. يتميز الرفض الحاد بنخر الخلايا واختلال وظائف الأعضاء المختلفة. تشارك كل من الآليات الخلطية والخلوية في الرفض الحاد. من أجل منع رفض الزرع الحاد ، يتم استخدام الأدوية المثبطة للمناعة.
ومع ذلك ، هناك نوع آخر من رد فعل الرفض الشائع يسمى الرفض المزمن. يحدث الرفض المزمن في أكبر عدد من الأنسجة المزروعة ويسبب تدهورًا تدريجيًا في وظائف الأعضاء على مدى شهور أو سنوات.
يتكون رد فعل الرفض من مكونين:
- محدد ، والذي يرتبط ارتباطًا مباشرًا بنشاط الخلايا التائية القاتلة للخلايا.
- غير محدد وهو التهابي.
يتطور رد فعل مناعة الزرع وفقًا للمخطط التالي:
- يتم التعرف على مستضدات الكسب غير المشروع الأجنبية ،
- تنضج مؤثرات رد فعل رفض الزرع وتتراكم في الأنسجة اللمفاوية المحيطية الأقرب للطعم
- إتلاف الكسب غير المشروع.
أثناء تكوين الاستجابة للكسب غير المشروع ، يحدث تنشيط الضامة نتيجة التعرض للسيتوكينات من الخلايا التائية أو نتيجة الامتصاص السلبي للغلوبولين المناعي على سطح الضامة ، عن طريق القياس مع الخلايا القاتلة الطبيعية.
المظاهر السريرية لرد فعل رفض الكسب غير المشروع هي التعب ، والحمى ، وانخفاض ضغط الدم ، وزيادة الضغط الوريدي المركزي ، وضوضاء الاحتكاك التامور ، وزيادة عدد الكريات البيضاء ، وعدم انتظام ضربات القلب فوق البطيني ، ووجود إيقاع عدو.
تعتبر العوامل التي تحد من زراعة الأنسجة ردود فعل مناعية ضد الخلايا المزروعة ووجود أعضاء المتبرعين المقابلة.
لا يتسبب الزرع الذاتي ، أي زرع أنسجة العائل من مكان إلى آخر ، في رد فعل رفض الكسب غير المشروع. لا يلاحظ رد فعل الرفض أثناء زرع الأنسجة أو الأعضاء في التوائم أحادية الزيجوت.
لا يتسبب زرع الطعوم اللاوعائية أيضًا في حدوث رد فعل لرفض الكسب غير المشروع ويرجع ذلك أساسًا إلى نقص الدورة الدموية في الكسب غير المشروع ، مما يقلل من اتصال الخلايا المناعية بالمستضدات.
كما ذكرنا سابقًا ، فإن رد فعل رفض الزرع هو استجابة مناعية ، بينما تزداد شدة التفاعل مع نمو الاختلافات الجينية التي تحدث بين المتلقي والمتبرع.
في الطب الحديث ، يتم زرع جميع الأعضاء البشرية.
7417 0
أحد الأسباب الرئيسية لسوء النتائج بعد زراعة القرنية.
المسببات
أعراض
عدم وضوح الرؤية ، انزعاج طفيف ، احمرار ، رهاب الضوء ، تهيج العين ، ولكن قد تكون بدون أعراض.علامات طبيه
الحقن حول القرنية لمقلة العين ، علامات رد فعل التهابي في الحجرة الأمامية.تسلل تحت الظهارة (بقع كريمر) ، خط رفض طلائي ، رواسب ، خط رفض بطاني (خط خودادوست) في القرنية المانحة (الشكل 8-11 ، أ-د).
وذمة في الظهارة أو السدى ، الأوعية الدموية السطحية أو اللحمية في القرنية المانحة (الشكل 8-11 ، هـ).
أرز. 8-11. رد فعل رفض الكسب غير المشروع. أ- يُظهر هذا الكسب غير المشروع القرني عدة ارتشاح تحت الظهارة. عادة ما يتم الخلط بينه وبين تسلل ما بعد الفيروس ، فهو في الواقع مظهر من مظاهر رد فعل خفيف لرفض الكسب غير المشروع. على الرغم من أن هذه التسريبات لا تسبب ضررًا كبيرًا للطعم أو ضعف البصر ، إلا أنها غالبًا ما تكون نذيرًا لأشكال أكثر حدة من تفاعلات الرفض ، مثل الرفض البطاني ، والذي يمكن أن يسبب ضررًا كبيرًا للطعم ؛ ب - يمثل خط التقويس الظهاري المرتفع والملطخ بشكل ضعيف في محيط طعم القرنية على طول خطوط الطول من 10 إلى 6 ساعات ، خط الرفض الظهاري ، "الخط الأمامي" بين المتبرع والظهارة الخاصة. هذا النوع من الرفض أيضًا لا يهدد عادةً الكسب غير المشروع أو الرؤية ، ولكنه يشير إلى استجابة مناعية نشطة مع زيادة خطر حدوث تفاعل رفض أكثر وضوحًا.
أرز. 8-11. استمرار. ب- رواسب مصطبغة متعددة على بطانة القرنية. تشير العتامة المعتدلة إلى وجود وذمة قرنية خفيفة. يعد وجود رواسب طازجة علامة على الرفض البطاني. تشير الوذمة القرنية إلى تلف البطانة. يجب معالجة الرفض البطاني بشكل فعال للحفاظ على أكبر عدد ممكن من الخلايا البطانية السليمة ؛ D - خط الرواسب على البطانة من الكسب غير المشروع ، ما يسمى بخط الرفض البطاني (خط خودادوست) ، يقع على طول خطوط الطول من 2 إلى 7 ساعات. تميل هذه الخطوط إلى الانتقال من المحيط إلى المركز ويمكنها عبور كامل القرنية. لاحظ وذمة القرنية باتجاه محيط خط الرفض البطاني. في حالة وجود خط الرفض البطاني ، يلزم العلاج الفعال.
أرز. 8-11. استمرار. د - الوذمة القرنية المنتشرة الواضحة ذات الرواسب المتعددة على البطانة (على شكل خط في منطقة الحافة السفلية للتلميذ) تشير إلى تفاعل متطور للرفض البطاني. يعد حقن الملتحمة والتهاب قزحية العين أمرًا شائعًا. يتم العلاج بالكورتيكوستيرويدات الموضعية والجهازية أحيانًا للحفاظ على أكبر عدد ممكن من الخلايا البطانية.
تشخيص متباين
رفض الكسب غير المشروع الأولي: تظهر وذمة الكسب غير المشروع من اليوم الأول بعد الجراحة. لا تسلل. عادة ما يرتبط بطعم متبرع رديء الجودة أو ضرر أثناء العملية لقرنية المتبرع.إعادة تنشيط التهاب القرنية الهربسي: طفح جلدي على شكل غصن شجرة ، يتسلل اللحمة ، يترسب على بطانة القرنية ، ليس فقط من المتبرع ، ولكن أيضًا للمتلقي. قد يتطور مع استخدام العلاج بالجلوكوكورتيكويد وحده (موضعي).
التهاب القزحية: قد يتم الخلط بينه وبين الرفض المبكر. في حالة الشك ، تعامل بنفس طريقة التعامل مع رد فعل الرفض.
النمو الداخلي للقرنية: خط تدريجي مع حواف مدورة متعرجة على بطانة القرنية المانحة والمتلقية ، مع وجود وذمة قرنية قليلة أو معدومة. يمكن أن تنمو الظهارة على سطح القزحية.
يتطور على الرغم من العلاج المكثف بالكورتيكوستيرويد.
علاج او معاملة
العلاج العاجل بأدوية الجلوكوكورتيكويد المحلية (بريدنيزون 1٪ ، ديكساميثازون 0.1٪) كل ساعة لمدة أسبوع ، ما عدا في الليل ، وتقليل الجرعة إلى 4 مرات في اليوم لمدة 3-4 أسابيع. الاستخدام الإضافي لمرهم الجلوكوكورتيكويد ممكن 4 مرات في اليوم.بالإضافة إلى ذلك ، من الممكن تطبيق 1-2٪ تقطير السيكلوسبورين كل 2-6 ساعات.
تعيين العلاج الجلايكورتيكويد الجهازي (بريدنيزولون 1 مجم / كجم في اليوم 4 مرات في اليوم) لمدة أسبوعين ، ثم تقليل الجرعة تدريجيًا على مدار أسبوع واحد ، يجب تحديد ما إذا كانت هناك استجابة غير كافية للعلاج بالجلوكوكورتيكويد المحلي أم أن هذا هو رفض الكسب غير المشروع المتكرر.
في وجود التهاب قزحية العين الشديد ، شلل عضلي موضعي (سيكلوبنتولات 1٪ أو سكوبولامين 0.25٪ مرتين في اليوم).
العلاج بالمضادات الحيوية الموضعية (إريثروميسين ، باسيتراسين ، مرهم التتراسيكلين 2 إلى 4 مرات في اليوم) للوقاية من العدوى.
تنبؤ بالمناخ
جيد جدًا للتشخيص والعلاج المبكر ؛ غير مواتٍ إذا بدأ العلاج بعد أسبوع إلى أسبوعين من البداية.أ. كاسباروف
(ROT) هي عملية مناعية موجهة ضد الأنسجة الغريبة عن الجسم ، والتي يتم زرعها أثناء عملية الزرع. يترافق مع مجموعة من المظاهر الموضعية (الوذمة والالتهاب) والعامة (التسمم والحمى والضعف) ، وتعتمد شدتها وسرعة تطورها على خيار التفاعل. يتم التشخيص من خلال دراسة الصورة السريرية والفحص النسيجي للأنسجة المزروعة وعدد من الأساليب المختبرية والوسائل ، اعتمادًا على نوع الزرع. يتم تقليل العلاج إلى العلاج المثبط للمناعة ، واستخدام الأدوية السامة للخلايا ، ويتم وصف بعض الأدوية مدى الحياة.
معلومات عامة
تحدث التفاعلات المناعية لرفض الزرع عند استخدام الأنسجة والأعضاء الخيفية (المزروعة من شخص لآخر) أو غير المنشأ (من الحيوانات إلى البشر). الطعوم الذاتية ، مثل الجلد المزروع من الفخذ إلى الوجه ، لها نفس التركيب المستضدي مثل أنسجة الجسم الأخرى ، لذا فهي لا تسبب ردود فعل. يعتبر الرفض نادرًا للغاية عند زرع الهياكل اللاوعائية - القرنية وبعض الغضاريف - لأنه في هذه الحالة لا يوجد اتصال للأنسجة الغريبة بالخلايا المؤهلة مناعياً. كانت الحالة هي المضاعفات الأكثر شيوعًا في الأيام الأولى للزرع ، لكنها أصبحت أقل شيوعًا في السنوات الأخيرة ، على الرغم من زيادة عدد العمليات الجراحية من هذا النوع. ويرجع ذلك إلى النجاح في تحديد التوافق النسيجي بين أنسجة المتبرع والمتلقي ، وتطوير طرق أكثر فعالية للعلاج المثبط للمناعة.
أسباب رد فعل رفض الكسب غير المشروع
يرجع توافق الأنسجة مع الأنتيجين إلى مزيج من عدد من المستضدات - أولاً وقبل كل شيء ، مجمع التوافق النسيجي الرئيسي (ستة مستضدات رئيسية وعدد من المستضدات الثانوية أو الثانوية). بالإضافة إلى ذلك ، قد يكون لمجمعات مستضدات البروتين الأخرى (AB0 ، بروتينات النسيج الضام) تأثير أيضًا. من نواحٍ عديدة ، تتشابه تفاعلات الرفض مع الاستجابة المناعية المعتادة عند دخول مستضدات أجنبية إلى الجسم أو (في بعض الحالات) تفاعلات فرط الحساسية من النوعين الثاني والثالث. تشارك الآليات الخلطية والخلوية للمناعة في تطورها. يعتمد معدل حدوث التغيرات المرضية في الكسب غير المشروع على نوع التفاعل ، ونشاط مناعة المتلقي ، وحجم اختلاف المستضد في الأنسجة.
سبب الأنواع السريعة للغاية لرفض الزرع هو توعية جسم المتلقي ، ونتيجة لذلك تحدث ، أثناء الزرع ، عمليات مشابهة لتفاعلات عدم التسامح مع تكوين المجمعات المناعية وتفعيل النظام التكميلي. عادةً ما تتطور الأنواع الحادة الأكثر شيوعًا من التفاعلات المناعية للأنسجة المزروعة بسبب عدم التوافق مع مستضدات معقد التوافق النسيجي الكبير ؛ وتشارك الاستجابة المناعية الخلوية بشكل أساسي في التسبب في المرض. تحدث الأشكال المزمنة من ROT بسبب التفاعلات الخلوية والخلطية ؛ وغالبًا ما يكون سببها هو العلاج غير الصحيح لتثبيط المناعة الموصوف بعد الجراحة.
طريقة تطور المرض
تختلف عمليات التسبب في تفاعل رفض الكسب غير المشروع في أشكال مختلفة من هذه الحالة. تحدث تفاعلات فرط الحدة أو البرق بسبب حساسية الجسم لمولدات المضادات في العضو المزروع ، وبالتالي ، فإنها تستمر في شكل عدم تحمل أو حساسية. عندما تتلامس أنسجة الطعم الخيفي مع دم المتلقي ، يتم تحفيز تكوين المركبات المناعية ، المترسبة على السطح الداخلي للأوعية. إنها تثير تنشيط النظام التكميلي ، مما يؤدي إلى إتلاف شديد في بطانة الرحم في الأوعية الدموية المزروعة ، مما يؤدي إلى تكوين جلطات دموية متعددة وانصمام الأوعية الدموية. هذا يؤدي إلى نقص تروية الأنسجة المزروعة ، وذمة ، وفي حالة عدم وجود تدابير علاجية - إلى نخر. معدل تطور العمليات المرضية هو بضع ساعات أو أيام فقط.
تقع عمليات الاستجابة المناعية الخلوية في قلب الأنواع الحادة والمزمنة من ROT ، وبالتالي ، فإن مثل هذه التفاعلات تتطور ببطء إلى حد ما - على مدار عدة أسابيع. في حالة عدم توافق المستضد بين الكسب غير المشروع والأنسجة المستقبلة على خلفية نشاط المناعة الكافي أو المتزايد ، يتم التعرف على الخلايا الغريبة بواسطة الضامة والخلايا اللمفاوية التائية (المساعدين أو المحاثات). هذا الأخير ينشط الخلايا التائية القاتلة ، التي تفرز الإنزيمات المحللة للبروتين التي تدمر أغشية الخلايا في هياكل الطعم الخيفي. والنتيجة هي تطور تفاعل التهابي في العضو المزروع ، وتعتمد شدته على مستوى نشاط الجهاز المناعي. من خلال عملية طويلة الأمد ، من الممكن ربط عوامل المناعة الخلطية بتوليف أجسام مضادة محددة موجهة ضد مستضدات الكسب غير المشروع.
تصنيف
هناك عدة أشكال من رد فعل الرفض ، تختلف عن بعضها البعض في معدل التطور وعدد من المظاهر السريرية. سبب هذا الاختلاف هو أنواع مختلفة من ROT ، والتي لها معدل حدوث غير متساوٍ ، فضلاً عن وجود آفة سائدة في بعض هياكل الكسب غير المشروع. معرفة التوقيت التقريبي لتشكيل نوع معين من الاستجابة المناعية ، يمكن للأخصائي تحديد طبيعته ووصف العلاج الأمثل. في المجموع ، هناك ثلاثة أشكال سريرية رئيسية لتفاعلات عدم تحمل الأنسجة المزروعة:
- بسرعة البرق أو فائقة الحدة.يحدث في الدقائق أو الساعات الأولى بعد "اتصال" العضو المزروع بتدفق الدم الجهازي للمتلقي ، بسبب حساسية جسم الأخير لمولدات المضادات الكسب غير المشروع. يتميز باضطرابات دوران الأوعية الدقيقة الشديدة مع ظواهر نقص تروية في الطعم الخيفي وتطور النخر ، بينما يكون الالتهاب ثانويًا.
- حاد.يتم تسجيله في غضون الأسابيع الثلاثة الأولى بعد الزرع ، ويستند التسبب في المرض إلى الاستجابة المناعية الخلوية عندما يكون المتبرع والمتلقي غير متوافقين. المظهر الرئيسي هو تطور العمليات الالتهابية في الأنسجة المزروعة ، وتعتمد شدتها على نشاط الجهاز المناعي.
- مزمن.يحدث بعد عدة أشهر من الزرع ، وقد يكون له طبيعة متكررة ، ويعتمد بشدة على نظام العلاج المثبط للمناعة. يتطور من خلال الآليات الخلوية والخلطية للاستجابة المناعية.
أعراض رد فعل رفض الكسب غير المشروع
تنقسم جميع مظاهر رفض الطعم الخيفي إلى نظامية ، اعتمادًا فقط على التسبب في العملية وتفاعل الجهاز المناعي ، والمحلية ، المرتبطة مباشرة بالعضو أو الأنسجة المزروعة. من بين الأعراض العامة ، هناك دائمًا ارتفاع في درجة الحرارة ، وقشعريرة ، وحمى بدرجة أكبر أو أقل من الشدة. يتم تسجيل مظاهر التسمم العام - الصداع والغثيان والقيء وانخفاض ضغط الدم. تتزايد أعراض تسمم الجسم بشكل حاد مع تطور عمليات النخر في الكسب غير المشروع ؛ في الحالات الشديدة ، على هذه الخلفية ، قد تحدث صدمة التسمم.
ترتبط المظاهر المحلية لـ ROT بالعضو المزروع ، وبالتالي قد تختلف في المرضى المختلفين. عندما يتم زرع عضو كامل ، تظهر الأعراض الناتجة عن انتهاك وظيفته في المقدمة - على سبيل المثال ، ألم القلب ، وعدم انتظام ضربات القلب ، وفشل القلب في عملية زرع القلب. قد يترافق الفشل الكلوي الحاد مع رفض الكلية المزروعة والفشل الكبدي والكبدي. مع زرع سديلة الجلد ، يحدث تورم ، واحمرار يصل إلى درجة اللون الأرجواني ، وربما إضافة عدوى بكتيرية ثانوية. يعتمد توقيت ظهور الأعراض الموضعية والعامة للرفض على شكله - يتميز النوع الخاطف برد فعل شديد خلال 2-3 ساعات بعد الزرع ، بينما يمكن أن تظهر الأنواع الحادة والمزمنة بعد عدة أسابيع أو حتى أشهر.
المضاعفات
المضاعفات المبكرة والأكثر خطورة لرد فعل رفض الأنسجة المزروعة هي تطور الصدمة المرتبطة بالعمليات المناعية أو الناجمة عن تسمم الجسم. غالبًا ما يكون النخر وتلف أنسجة العضو المزروع ، والذي يعد عمله حيويًا للجسم (على سبيل المثال ، القلب) قاتلاً. ينظر بعض الخبراء أيضًا في الأمراض المعدية الناتجة عن العلاج المعزز المثبط للمناعة لمضاعفات ROT. على المدى الطويل ، على خلفية الانخفاض المصطنع في نشاط المناعة الخلوية ، يمكن أن تتطور أمراض الأورام.
التشخيص
تتمثل إحدى سمات تشخيص تفاعل رفض الكسب غير المشروع في الحاجة إلى تنفيذه في أسرع وقت ممكن ، مما يسمح ليس فقط بتحسين حالة المريض ، ولكن أيضًا للحفاظ على العضو المزروع. ينسب بعض الباحثين إلى تشخيص ROT عددًا من الدراسات المناعية التي أجريت قبل العملية في مرحلة اختيار المتبرع - نوع طيف مستضدات الزرع ، وتحديد التوافق البيولوجي للأنسجة. يسمح لك الأداء النوعي لهذه التحليلات بتجنب تطور رد فعل مفرط الحدة وتقليل احتمالية أشكال الرفض الأخرى بشكل كبير. من بين الإجراءات التشخيصية التي يتم إجراؤها بعد الزرع ، الأكثر إفادة هي ما يلي:
- البحوث المخبرية.أثناء عملية الرفض ، سيكشف فحص الدم العام عن علامات التهاب غير محدد - كثرة اللمفاويات ، زيادة ESR. تسمح لك دراسة الحالة المناعية باكتشاف المجمعات المناعية ، وزيادة مستوى المكونات التكميلية (بأشكال خاطفية) ، والغلوبولين المناعي. تحت تأثير العلاج المثبط للمناعة ، يمكن أن تتشوه نتائج الاختبار ، والتي يجب أن تؤخذ في الاعتبار عند تفسيرها.
- البحث الآلي.تُستخدم طرق التشخيص الآلي (الأشعة السينية ، الموجات فوق الصوتية ، الموجات فوق الصوتية ، التصوير المقطعي المحوسب ، التصوير بالرنين المغناطيسي) لتقييم النشاط الوظيفي وهيكل الكسب غير المشروع - الكلى والكبد والقلب والرئة. بشكل عام ، يتجلى ROT في وذمة العضو ، وتعطل عمله ، ووجود اضطرابات في الدورة الدموية (نقص تروية ، نوبات قلبية ، نخر). في أنواع التفاعلات المزمنة والمتكررة ، يمكن تحديد مناطق التصلب في بنية الكسب غير المشروع.
- الفحوصات النسيجية.تعتبر خزعة الأنسجة الطعمة ، ودراستها النسيجية والكيميائية النسيجية اللاحقة هي المعيار الذهبي في تحديد ROT. مع نوع خاطف من التفاعل ، تم الكشف عن الشعيرات الدموية التالفة ، وذمة حول الأوعية الدموية ، وعلامات نقص التروية ونخر الأنسجة في عينة الخزعة ، تحدد الدراسات البيوكيميائية المجمعات المناعية على سطح بطانة الرحم. في أنواع الرفض المزمنة أو الحادة ، التسلل اللمفاوي لأنسجة الكسب غير المشروع ، تم العثور على مناطق من نقص التروية والتصلب.
قد تختلف طرق تشخيص تفاعلات الرفض اعتمادًا على العضو المحدد المزروع. على سبيل المثال ، مع زرع الكلى ، يتم عرض تحليل البول العام والكيميائي الحيوي ، وفحوصات الموجات فوق الصوتية الأخرى للعضو ، بحذر - تصوير الجهاز البولي. في حالة زراعة القلب ، يلزم إجراء تخطيط كهربية القلب وتخطيط صدى القلب وتصوير الأوعية التاجية.
علاج رفض الكسب غير المشروع
يتكون علاج ROT من تقليل نشاط الاستجابة المناعية ؛ لا يزال تطوير أكثر الطرق فعالية مستمرًا. يتم وضع نظام العلاج من قبل أخصائي المناعة بالتعاون مع أخصائي زراعة الأعضاء. تقنية واعدة هي تطوير التحمل المناعي لمستضدات الطعم الخيفي ، لكن آلياتها معقدة إلى حد ما ولم يتم دراستها بشكل كافٍ بعد. لذلك ، فإن الطريقة الوحيدة تقريبًا للعلاج والوقاية من الرفض هي العلاج غير النوعي المثبط للمناعة ، الذي تقوم به عدة مجموعات من الأدوية:
- أدوية الستيرويد.تشمل هذه المجموعة بريدنيزولون ومشتقاته وديكساميثازون وأدوية أخرى. إنها تقلل من معدل تكاثر الخلايا الليمفاوية ، وهي مناهضة للعديد من عوامل الالتهاب ، وتقلل بشكل فعال من شدة الاستجابة المناعية. في بعض الحالات ، يتم وصف مسار استخدام هذه الأدوية بعد الزرع مدى الحياة.
- نظائر القواعد النيتروجينية.هذه الأدوية قادرة على الاندماج في عملية تخليق الحمض النووي وتثبيطه في مرحلة معينة ، مما يقلل من معدل تكوين الخلايا ذات الكفاءة المناعية وشدة عمليات الرفض. لأغراض الوقاية ، يتم استخدامها بعد وقت قصير من زرع الأعضاء.
- وكلاء مؤلكل.مجموعة من الأدوية القادرة على الالتصاق بالحمض النووي للخلايا ومنع انقسامها. تستخدم الأدوية في الأشكال الحادة لهذه الحالة بسبب التأثير السام للخلايا السريع والموثوق.
- مضادات حمض الفوليك.يشارك فيتامين ب 9 في تخليق بعض القواعد النيتروجينية وتكاثر الخلايا الليمفاوية ؛ مضاداته تبطئ تطور الاستجابة المناعية أثناء ROT. تستخدم الأموال لأشكال رد الفعل المزمنة كجزء من العلاج المعقد.
- مضادات حيويةتمنع بعض الأدوية من هذه المجموعة (السيكلوسبورين والكلورامفينيكول) تخليق الحمض النووي الريبي ، مما يثبط الاستجابات المناعية الخلوية والخلطية. في بعض الأحيان يتم استخدامها مدى الحياة بعد الزرع لمنع الرفض.
وفقًا للإشارات ، يمكن وصف أدوية أخرى لتحسين حالة المريض - أدوية إزالة السموم ، ومدرات البول ، والمنشطات القلبية ، والأدوية المضادة للالتهابات وخافضة الحرارة. في حالة حدوث مضاعفات خطيرة (صدمة ، قلب حاد أو فشل كلوي) ، من الضروري اتخاذ تدابير الإنعاش ، غسيل الكلى. عندما تنضم العدوى على خلفية كبت المناعة ، يلزم وصف المضادات الحيوية أو مضادات الفطريات أو مضادات الفيروسات في الوقت المناسب (مع مراعاة طبيعة العامل الممرض).
التنبؤ والوقاية
إن التكهن بالأنواع الخاطفة من رفض الزرع غير مواتٍ في ما يقرب من 100٪ من الحالات - يلزم إجراء عملية لإزالة العضو المزروع واختيار متبرع جديد وإعادة الزرع. في الوقت نفسه ، يزيد خطر تطور ROT أثناء الزرع الثانوي عدة مرات. غالبًا ما يسمح التثبيط المناعي الذي بدأ في الوقت المناسب في المتغيرات الحادة أو المزمنة للحالة بالحفاظ على الطعم الخيفي ، ولكنه يزيد من خطر حدوث مضاعفات معدية واحتمال الإصابة بالسرطان في المستقبل. الوقاية الفعالة من الرفض هي الاختيار الدقيق للمتبرع للزرع ، والتحقق من التوافق لجميع أنظمة المستضدات الممكنة - خاصة بالنسبة لـ MHC ، يجب أن تكون 4 على الأقل من أصل 6 أليلات رئيسية متوافقة. إن وجود علاقة دم مباشرة بين المتبرع والمتلقي يقلل بشكل حاد من احتمالية تطور علم الأمراض.
RCHRH (المركز الجمهوري لتطوير الرعاية الصحية التابع لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان)
الإصدار: البروتوكولات السريرية لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان - 2014
الكلى المزروعة (Z94.0) ، موت ورفض الكلى المزروعة (T86.1) ، مرض الكلى في نهاية المرحلة (N18.0)
زراعة الأعضاء
معلومات عامة
وصف قصير
مجلس الخبراء لمؤسسة الدولة الجمهورية بشأن "المركز الجمهوري للتنمية الصحية" REM
وزارة الصحة والتنمية الاجتماعية بجمهورية كازاخستان
رفض زرع الكلى- مجموعة من التفاعلات المناعية والسريرية التي تحدث في فترة ما بعد الزرع استجابة لتفاعل جسم المتلقي والعضو المتبرع ، والتي تتميز بخلل في الكسب غير المشروع.
ضعف الكسب غير المشروع- حالة تتميز بظهور أعراض معقدة تشمل جميع المظاهر المرضية للفشل الكلوي.
أولا الجزء التمهيدي
اسم البروتوكول:أزمة رفض زرع الكلى
كود البروتوكول:
رمز ICD - 10
N 18.0 الفشل الكلوي المزمن الطرفي
94.0 وجود كلية مزروعة
تي 86.1 وفاة ورفض زرع الكلى
الاختصارات المستخدمة في البروتوكول:
BP - ضغط الدم
ALT / AST - ترانسفيراز ألانين / أسبارتاتي ترانسفيراز
APTT - تنشيط وقت الثرومبوبلاستين الجزئي
VAR MS - التشوهات الخلقية في الجهاز البولي
فيروس ابشتاين بار
GGTP - غاما غلوتاميل ترانسببتيداز
مدينة دبي للإنترنت - متلازمة التخثر المنتشرة
DSA - الأجسام المضادة الخاصة بالجهات المانحة
IPTG - هرمون الغدة الجار درقية سليم
ISP - الأدوية المثبطة للمناعة
MK - حمض الميكوفينوليك
MMF - ميكوفينولات موفيتيل
INR - النسبة المقيسة الدولية
KLA - تعداد الدم الكامل
OAM - تحليل البول العام
PT - زمن البروثرومبين
PTH - هرمون الغدة الجار درقية
PCR - تفاعل البلمرة المتسلسل
OGK x-ray - تصوير الصدر بالأشعة السينية
GFR - معدل الترشيح الكبيبي
ABPM - مراقبة ضغط الدم على مدار 24 ساعة
CRP - بروتين سي التفاعلي
الداء الكلوي بمراحله الأخيرة - المرحلة النهائية من الفشل الكلوي المزمن
الموجات فوق الصوتية دوبلر
الموجات فوق الصوتية - الفحص بالموجات فوق الصوتية
CKD - مرض الكلى المزمن
CVP - الضغط الوريدي المركزي
ALP - الفوسفاتيز القلوي
ECG - مخطط كهربية القلب
EchoCG - تخطيط صدى القلب
تاريخ تطوير البروتوكول:عام 2014.
مستخدمو البروتوكول:أخصائيو أمراض الكلى وزرع الأعضاء وأخصائيي التخدير والإنعاش والجراحين وأطباء المسالك البولية والمعالجين والممارسين العامين وأطباء الطوارئ.
تصنيف
التصنيف السريري
حسب وقت التطوير:
الرفض شديد الحدة - في الساعات الأولى بعد الزرع ؛
الرفض المعجل - بعد 12-72 ساعة من الزرع ؛
الرفض الحاد - بعد 72 ساعة بعد الزرع ؛
الرفض المزمن (انظر CP اعتلال الكلية المزمن زرع).
تصنيف بانف ، 2007:
أنا نورم
II التغييرات بوساطة الجسم المضاد ؛
ثالثا التغييرات الحدودية ؛
الرفض بوساطة الخلايا التائية IV ؛
V التليف الخلالي وضمور أنبوبي.
سادسا تغييرات أخرى.
A. الرفض المفرط.
ب- رفض الكسب غير المشروع الحاد.
1. الرفض الخلوي الحاد.
أ. Tubulo-interstitial ؛
B. التهاب الشرايين.
C. الكبيبي (اعتلال كبيبات الكبيبات الحاد) ؛
2. الرفض الخلطي الحاد.
A. الشعرية (حول النبيبات +/- الكبيبي) ؛
B. الشرايين (نخر ليفي).
التشخيص
II. طرق وأساليب وإجراءات التشخيص والعلاج
قائمة تدابير التشخيص الأساسية والإضافية
الفحوصات التشخيصية الأساسية (الإلزامية) التي يتم إجراؤها في العيادات الخارجية:
تعداد الدم الكامل (تحديد الهيموجلوبين ، كريات الدم الحمراء ، الكريات البيض ، الصفائح الدموية ، الهيماتوكريت ، ESR) ؛
اختبار الدم البيوكيميائي (تحديد البروتين الكلي ، الكرياتينين ، اليوريا ، البوتاسيوم / الصوديوم ، الجلوكوز ، البيليروبين ، ALT ، AST) ؛
تحديد مدة النزيف ، تخثر الدم.
زرع الموجات فوق الصوتية
تصوير الصدر بالأشعة السينية (إسقاط واحد).
إجراءات تشخيصية إضافية تتم على مستوى العيادات الخارجية:
اختبار الدم البيوكيميائي (تحديد الفوسفور ، الحديد ، الفيريتين ، الأميليز ، الكوليسترول ، البروتينات الدهنية ، الفوسفاتيز القلوي ، حمض اليوريك ، الألبومين ، أجزاء البروتين ، البروتين التفاعلي C ، مصل الحديد ، الكالسيوم ، الفوسفور ، البوتاسيوم ، الصوديوم ، البيليروبين) ؛
تحديد الفيروس المضخم للخلايا ، الهربس من النوع 1 و 2 ، فيروس إبشتاين بار ، التوكسوبلازما ، المبيضات في الدم بواسطة ELISA ؛
إليسا لفيروس نقص المناعة البشرية ؛
إليسا لمرض الزهري.
الفحص البكتريولوجي للمواد الحيوية (البول ، البلغم ، مسحة الحلق) ؛
تحديد PCR الكمي لالتهاب الكبد B ، C ، D
تحديد علامات الورم بواسطة ELISA ؛
تخطيط صدى القلب.
الموجات فوق الصوتية دوبلر لأوعية الكسب غير المشروع ؛
تنظير المثانة (تشخيصي) ؛
تنظير القولون.
التصوير المقطعي مع تعزيز التباين ؛
الملف الشخصي BP ؛
الموجات فوق الصوتية لأعضاء البطن.
الأنثروبومترية ، حساب مؤشر كتلة الجسم.
الحد الأدنى من قائمة الفحوصات المطلوبة للإحالة إلى المستشفى المخطط له: لم يتم إجراؤها
الفحوصات التشخيصية الأساسية (الإلزامية) التي يتم إجراؤها على مستوى المرضى الداخليين:
تعداد الدم الكامل مع عدد الصفائح الدموية.
تحديد فصيلة الدم.
تحليل البول العام (في وجود إدرار البول) ؛
اختبار الدم البيوكيميائي (تحديد البروتين الكلي ، الألبومين ، الكرياتينين ، اليوريا ، البوتاسيوم ، الصوديوم ، الفوسفور ، الكالسيوم ، الجلوكوز ، البيليروبين ، ALT ، AST ، البروتين التفاعلي C) ؛
مخطط تجلط الدم (APTT ، PTT ، INR ، الفيبرينوجين) ؛
تحديد التركيز الأساسي للعقار المثبط للمناعة -C0 (سيكلوسبورين أ ، تاكروليموس) في الدم ؛
تحديد الفيروس المضخم للخلايا وأنواع الهربس 1 و 2 في الدم بواسطة ELISA ؛
زرع الموجات فوق الصوتية
الموجات فوق الصوتية دوبلر لأوعية الكسب غير المشروع الكلوية.
تصوير الصدر بالأشعة السينية (إسقاط واحد) ؛
تحديد تركيز عقار تاكروليموس / سيكلوسبورين أ في الدم.
الفحوصات التشخيصية الإضافية التي يتم إجراؤها على المستوى الثابت:
حساب GFR
حساب مؤشر كتلة الجسم
اختبار الدم البيوكيميائي (تحديد الفوسفاتيز القلوي ، GGTP ، الحديد ، أجزاء البروتين ، اختبار تحمل الجلوكوز للأميلاز ، الكوليسترول ، حمض اليوريك) ؛
تحديد هرمون الغدة الجار درقية ، الفيريتين في الدم بواسطة ELISA ؛
اختبار الدم ELISA لفيروس Epstein-Barr ، Toxoplasma ، Candida IgG / IgM ؛
اختبار الدم ELISA لفيروس نقص المناعة البشرية ؛
تحديد علامات التهاب الكبد B (HBsAg) و C (anti-HCV) بواسطة ELISA ؛
تحديد PCR الكمي للفيروس المضخم للخلايا ، وأنواع الهربس 1 و 2 ، وفيروس إبشتاين بار (مع Ig M الإيجابي) ؛
تحديد نوع فيروس الهربس البسيط 6 ، 8 ، الفيروسة التورامية ، الفيروسة الصغيرة ، المكورات الرئوية IgG / IgM بواسطة ELISA ؛
تحديد procalcitonin بواسطة ELISA ؛
مخطط المناعة (تحديد الغلوبولين المناعي من الفئات A ، M ، G ، عدد المجموعات السكانية الفرعية للخلايا اللمفاوية T و B) بواسطة ELISA ؛
تحديد تركيز ساعتين من الدواء المثبط للمناعة -C2 (سيكلوسبورين أ ، تاكروليموس) في الدم ؛
تحديد خلايا Dekoi في البول.
تحليل البول حسب Nechiporenko ؛
الموجات فوق الصوتية لأعضاء البطن (الكلى والكبد والمرارة والمثانة والطحال والبنكرياس) والتجويف الجنبي وأعضاء الحوض عند النساء والبروستاتا والمثانة.
تصوير المثانة الصوتية
مسح الجهاز البولي
تنظير المثانة (التشخيص والعلاج) ؛
تخطيط صدى القلب.
إعادة تصوير النظائر المشعة للكسب غير المشروع ؛
قياس حساسية العظام.
الفحص البكتريولوجي للمواد الحيوية (البول ، الدم ، البلغم ، مسحة الحلق ، ماء الغسيل ، المفصول من الجرح ، من القسطرة) ؛
دراسة المواد الحيوية (البول ، الدم ، البلغم ، مسحة الحلق ، ماء الغسيل) للفطريات.
مخطط تخثر الدم.
تحديد الأجسام المضادة الخاصة بالجهات المانحة بواسطة ELISA و PCR ؛
التصوير بالرنين المغناطيسي / التصوير المقطعي للجزء الصدري والبطن والحوض الصغير (حسب المؤشرات) ؛
خزعة عن طريق الجلد مع الفحص النسيجي للخزعة ؛
التنظير الليفي.
البزل الجنبي مع الفحص الخلوي للثقب ؛
فحص البلغم (النقط) لداء المتفطرة السلية.
تحديد بروتينية يومية.
تحديد التوازن الحمضي القاعدي وغازات الدم.
التدابير التشخيصية المنفذة في مرحلة رعاية الطوارئ الطارئة:
جمع الشكاوى والسوابق ؛
الفحص البدني.
معايير التشخيص
الشكاوى والسوابق
شكاوي:
الشعور بالضيق العام والضعف.
انخفاض الأداء
قلة الشهية
صداع الراس؛
اضطراب النوم
انخفاض كمية البول / نقص البول.
حكة في الجلد؛
زيادة درجة الحرارة؛
سعال؛
ضيق التنفس؛
الغثيان والقيء.
كتل / تورم / ألم في منطقة الكسب غير المشروع.
سوابق المريض:
الجراحة المؤجلة - زرع الكلى.
وجود أمراض جسدية مصاحبة / خلفية (داء السكري على المدى الطويل و / أو ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، أمراض الكلى الأولية و / أو الثانوية (الكبيبات ، الأنابيب البينية ، VARMS) ، الأمراض الجهازية ، الجراحة التصحيحية في الجهاز البولي).
عامل انخفاض حرارة الجسم
وجود التهاب كبد فيروسي ، عدوى فيروسية ، فطرية و / أو بكتيرية.
الفحص البدني:
البلغم ، تضخم الغدد الليمفاوية ، وجود تضخم اللوزتين ، بلادة الصوت الرئوي ، ضعف التنفس الحويصلي ، وجود قشور جافة ، متقطعة و / أو رطبة ، اضطرابات ضربات القلب ، ارتفاع ضغط الدم ، انخفاض ضغط الدم ، آثار خدش على الجلد ، تضخم حدود القلب ، نغمتان فوق الشريان الأورطي ، الشريان الرئوي ، النفخة الانقباضية في قمة القلب ، زيادة حجم الكبد ، الطحال ، زيادة حجم الطعم ، تصلب ، ألم عند الجس ، وجود ناسور شرياني وريدي ، قسطرة تحت الترقوة ، خياطة بعد العملية الجراحية ، أنبوب تصريف.
البحث المخبري:
تحليل الدم العام:
فقر الدم الكلوي (hypochromic) / انخفاض مستوى الهيموجلوبين:
أقل من 125 جم / لتر عند النساء ؛
أقل من 135 جم / لتر عند الرجال ؛
انخفاض في مستوى الكريات البيض والصفائح الدموية وكريات الدم الحمراء.
زيادة عدد الكريات البيضاء مع التحول إلى اليسار.
انتهاك القدرة على تخثر الدم.
زيادة ESR.
الحماض (درجة الحموضة< 7,37);
فرط بوتاسيوم الدم (البوتاسيوم> 7 مليمول / لتر) ؛
نقص بوتاسيوم الدم - انخفاض في البوتاسيوم أقل من 3.0 مليمول / لتر ؛
حساب معدل الترشيح الكبيبي (GFR): انخفاض في معدل الترشيح الكبيبي أقل من 90 مل / دقيقة.
كيمياء الدم:
Uremia - زيادة في مستويات الكرياتينين فوق 97 ميكرولتر / لتر عند النساء ، أو 115 ميكرو مول / لتر عند الرجال ، أو زيادة في الديناميكيات مقارنة بالمستوى الأولي ؛
زيادة اليوريا في الدم بمقدار 3-5 مليمول / لتر يوميًا من المستوى الأولي ؛
فرط بوتاسيوم الدم - زيادة في البوتاسيوم في الدم أعلى من 7 مليمول / لتر.
نقص بوتاسيوم الدم - انخفاض في البوتاسيوم في الدم أقل من 3.5 مليمول / لتر ؛
انتهاك استقلاب الفوسفور والكالسيوم (نقص كالسيوم الدم ، فرط فوسفات الدم فوق 1.76 ، زيادة مستويات هرمون الغدة الجار درقية فوق 300) ، نقص فوسفات الدم) ؛
نقص بروتينات الدم - انخفاض في إجمالي بروتين الدم أقل من 60 جم / لتر ؛
نقص ألبومين الدم - أقل من 35 جم / لتر ؛
بيلة بروتينية - فقدان البروتين اليومي أكثر من 1 جم / يوم ؛
نقص البول - انخفاض في الثقل النوعي للبول أقل من 1018 ؛
بيلة جرثومية ، رواسب بولية مرضية (بيلة دموية ، بيلة دموية ، بيلة أسطوانية).
البحث الآلي
الموجات فوق الصوتية على الكلى:
انخفاض حجم الكلى (باستثناء اعتلال الكلية السكري وزرع الكلى ومرض الكلى المتعدد الكيسات).
الموجات فوق الصوتية في التجويف البطني والجنبي:
تغيرات منتشرة في أنسجة الكبد والبنكرياس ، تضخم الكبد والطحال ، الاستسقاء ، وجود السوائل في التجاويف.
الموجات فوق الصوتية دوبلر للأوعية الكلوية:
انخفاض / عدم وجود سرعات تدفق الدم الخطية ، وزيادة مؤشرات المقاومة أكثر من 0.7.
زرع الموجات فوق الصوتية:
زيادة في حجم الكسب غير المشروع ، وتوسيع نظام الحوض والحوض ، وتوسيع الحالب ، ووجود انصباب في الفضاء المحيط بالكلية ، والقيلة اللمفاوية ، والتكوينات المرضية ، والتجاويف ، والناسور ، والحجارة ، والميكروليت ، وناسور المسالك البولية ، وتوسع المسالك البولية. نظام الحوض والحوض ، وذمة (نقص التكنوجينية) في أنسجة الكلى ، من أعراض "تبرز الأهرامات". الموجات فوق الصوتية دوبلر لأوعية الكسب غير المشروع الكلوية - انخفاض / عدم وجود سرعات تدفق الدم الخطي ، زيادة مؤشرات المقاومة فوق 0.7 ، وجود الأوعية الدموية
مناطق تزيد عن 0.3 سم ، انخفاض أو عدم تدفق الدم الشرياني في الانبساط ، ظهور تدفق دم عكسي في الانبساط (علامة على الرفض الشديد).
تخطيط كهربية القلب:
علامات تضخم الأذين و / أو البطين ، فرط بوتاسيوم الدم ، اضطرابات التوصيل ، ضمور عضلة القلب.
تنظير العين:
ارتفاع ضغط الدم ، اعتلال الشبكية السكري ، وجود ركود ، كثرة ، نمشات ، نزيف.
تخطيط صدى القلب:
علامات قصور القلب (EF<60%), снижение сократимости, диастолическая дисфункция, легочная гипертензия, пороки и регургитации клапанов.
SMAD:
زيادة في ضغط الدم ، وتغير في الإيقاع اليومي لضغط الدم.
FGDS:
اعتلال المعدة البولي: علامات التهاب المريء ، التهاب المعدة ، التهاب المعدة ، التهاب الاثني عشر (سطحي ، نزلي ، تآكل ، تقرحي).
تنظير القولون:
التهاب القولون البولي ، وجود القرحة ، البواسير ، الاورام الحميدة.
بحث في الجهاز القلبي الوعائي:
ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، انخفاض ضغط الدم الشرياني ، عدم انتظام ضربات القلب. التصوير الشعاعي للرئتين:
استسقاء الصدر ، التهاب رئوي احتقاني ، علامات الوذمة الرئوية / الوذمة الحركية ، الفصي / الجذري / شبه الكلي / الالتهاب الرئوي الكلي ، التهاب الشعب الهوائية ، التجاويف ، التكوينات.
قياس الكثافة:
علامات الحثل العظمي (انخفاض كثافة المعادن في العظام).
تصوير الجهاز البولي المهني: علامات الجزر المثاني الحالبي.
تنظير المثانة: علامات التهاب المثانة ، حصوات المثانة.
تصوير الجهاز البولي البسيط: التهاب الكلية ، وجود حصوات ، تكوينات.
FEGDS:
اعتلال المعدة البولي ، التهاب الاثني عشر ، القرحة ، التآكل ، مرض الجزر المعدي المريئي ، التثقيف.
إعادة تصوير النظائر المشعة للكسب غير المشروع: نقص / غياب نضح الكسب غير المشروع.
التصوير بالرنين المغناطيسي / التصوير المقطعي للصدر ، وأجزاء البطن ، والحوض الصغير:
تضخم الغدد الليمفاوية ، التجاويف ، التكوينات المرضية ، الخيوط ، الفطريات الفطرية ، الانصباب ، القيلة اللمفاوية ، النواسير.
الخزعة مع الفحص النسيجي للخزعة: علامات الرفض الخلوي أو الخلوي ، التليف الأنبوبي الخلالي ، علامات التسمم بمثبطات الكالسينيورين ، معقدات المناعة الذاتية ، التألق المناعي ، شوائب فيروسية ، ركود ، تجلط الدم ، نمشات ، ضمور أنبوبي ، التهاب أنبوبي ، التهاب الشرايين ، التهاب خلالي.
التنظير الليفي: علامات التهاب الشعب الهوائية ، توسع القصبات.
مؤشرات للاستشارة المتخصصة:
طبيب قلب - لتصحيح ارتفاع ضغط الدم المستمر ، قصور القلب المزمن ، عدم انتظام ضربات القلب.
طبيب عيون - لتشخيص اعتلال الأوعية الدموية وإعتام عدسة العين.
أخصائي أمراض الأعصاب - لعلاج اعتلال الدماغ اليوريمي.
أخصائي نفسي - لتشخيص وتصحيح الاضطرابات النفسية (الاكتئاب ، فقدان الشهية ، إلخ).
طبيب التخدير - إذا لزم الأمر ، قسطرة الوريد المركزية لغسيل الكلى / التحضير لعملية جراحية.
أخصائي أمراض الكبد - لتشخيص وعلاج التهاب الكبد الفيروسي.
أخصائي أمراض الدم - من أجل استبعاد أمراض الدم مع تطور تفاعل اللوكيميا ، قلة الكريات البيض ، وتطوير التخثر المنتشر داخل الأوعية.
جراح الصدر - لتحديد المؤشرات وإجراء ثقب في الجنب.
أخصائي الغدد الصماء - لتشخيص وعلاج أمراض الغدد الصماء (داء السكري ، فرط الألدوستيرونية الأولي والثانوي ، فرط نشاط جارات الدرق ، إلخ.)
أخصائي أنف وأذن وحنجرة - لتشخيص وعلاج التهاب الجيوب الأنفية.
طبيب نفساني - لتصحيح الاضطرابات النفسية الحادة.
تشخيص متباين
يجب استبعاد الأسباب الأخرى لضعف زرع الكلى (الأوعية الدموية والجراحية والمسالك البولية).
العلاج بالخارج
الخضوع للعلاج في كوريا وإسرائيل وألمانيا والولايات المتحدة الأمريكية
احصل على المشورة بشأن السياحة العلاجية
علاج او معاملة
أهداف العلاج:
استعادة أو تحسين وظيفة الكسب غير المشروع ؛
استئصال الأعضاء حسب المؤشرات.
تكتيكات العلاج
تتضمن تكتيكات علاج أزمة رفض زرع الكلى ما يلي:
تصحيح (نقص / زيادة) جرعات الأدوية المثبطة للمناعة ؛
التحويل (الاستبدال) و / أو استخدام عقاقير مثبطة للمناعة إضافية (إذا تم تحديد ذلك) ؛
فصادة البلازما.
خزعة تشخيصية من الكسب غير المشروع.
علاج النبض بالكورتيكوستيرويد / العلاج بالجلوبيولين المناعي الوريدي / الأجسام المضادة لللمفاوية (ATG / OCT3) ؛
العلاج المضاد للبكتيريا والفيروسات والفطريات والأعراض.
استئصال الأعضاء (إذا كانت الإجراءات غير فعالة وهناك مؤشرات).
تصحيح جرعات الأدوية المثبطة للمناعةتتم تحت سيطرة تركيز مستوى مثبطات المناعة في الدم وفقًا للتركيزات المستهدفة (انظر إدارة CP للمتلقي بعد زرع الكلى) ، مع مراعاة الخلفية والأمراض المصاحبة. في حالة وجود عدوى نشطة ومهددة للحياة ، يُسمح بتقليل جرعات مثبطات الكالسينيورين (السيكلوسبورين / تاكروليموس) والإلغاء قصير المدى (لمدة 2-3 أيام) لـ MMF / MK.
تحويل و / أو استخدام أدوية إضافية مثبطة للمناعةيتم إجراؤه في وجود مضاعفات من أخذ ISP ، وكذلك في تطوير مقاومة الأنظمة القياسية للعلاج المثبط للمناعة ، من أجل تعزيز و / أو إطالة التأثير المثبط للمناعة.
يعد وجود الإسهال الذي لا يتوقف بعد تقليل جرعة MMF مؤشرًا للتحول من MMF (Cellsept) إلى MK (Mayfortic) ، بينما يجب أن تكون جرعة MK بعد التحويل قياسية (1440 مجم / يوم). في حالة تشخيص أزمة الرفض أثناء تناول السيكلوسبورين (Sandimmuna-neoral) ، يتم النظر في مسألة التحويل إلى tacrolimus (Prograf) أو tacrolimus طويل المفعول (Advagraf). مع السمية الشديدة لمثبطات الكالسينيورين ، وخطر الإصابة بأمراض الأورام ، هناك مؤشرات للتحول إلى إيفيروليموس (سيرتيكان).
يعتبر إدراج ميثيل بريدنيزولون / بريدنيزولون عن طريق الفم في نظام العلاج مع التوقف المسبق عن الدواء كمزودي خدمة إنترنت إضافيين.
للحصول على التأثير المناسب المثبط للمناعة ، والمستويات المستهدفة لتركيز IPI مع تقليل مخاطر الآثار الجانبية وغير المرغوب فيها ، يفضل استخدام الشكل الأصلي لـ IPP.
فصادة البلازمايشار إليها في وجود رفض (خلطي) بوساطة الجسم المضاد المشخص. يشرع 3-10 مرات. من المستحسن التحكم في مستوى الأجسام المضادة الخاصة بالمتبرع.
خزعة الكسب غير المشروع التشخيصيةيتم إجراؤه قبل تعيين علاج قوي مثبط للمناعة - علاج النبض بالكورتيكوستيرويد / العلاج بالغلوبولين المناعي الوريدي / الأجسام المضادة اللمفاوية (ATG / OCT3).
تقنية خزعة الكسب غير المشروع.
يتم إجراء خزعة الكسب غير المشروع بواسطة أخصائي مدرب بمشاركة أخصائي أشعة من ذوي الخبرة ، تحت إشراف الموجات فوق الصوتية أو التصوير المقطعي المحوسب. يتم تخدير المنطقة التي يتم فيها إدخال إبرة الخزعة بمخدر موضعي. يتيح لك استخدام التصوير المقطعي تحديد الموقع الدقيق للتكوين المرضي والطريقة الأكثر أمانًا لإدخال الإبرة. بمجرد العثور على الآفة ، يتم تمييز نقطة دخول الإبرة بعلامة. يتم إزالة الشعر بعناية من الجلد وتطهيره ووضع ورقة جراحية معقمة. يتم عمل ثقب بسيط في الجلد في موقع إبرة الخزعة. تحت توجيه التصوير ، يقوم الطبيب بإدخال إبرة عبر الجلد ، ويدفعها إلى المنطقة المشبوهة ، ويزيل عينة من الأنسجة. قد يتطلب التحليل الكامل عدة عينات. بعد انتهاء الإجراء ، يتم إزالة الإبر ، ووقف النزيف ، ووضع ضمادة الضغط ، والثلج على الجرح. في بعض الأحيان تكون الخياطة مطلوبة. لعدة ساعات بعد الخزعة ، يخضع المريض لإشراف الطاقم الطبي ويلتزم بالراحة في الفراش. للسيطرة على المضاعفات المحتملة ، يتم إجراء تقييم بصري للبول للبول الدموي الإجمالي ودراسة معملية للـ OAM ، في اليوم التالي - فحص الموجات فوق الصوتية للتحكم في الكسب غير المشروع لاستبعاد الورم الدموي.
العلاج بالكورتيكوستيرويد النبضي / العلاج بالجلوبيولين المناعي الوريدي / الأجسام المضادة لللمفاويات (ATG / muromonab CD3)
علاج الرفض الخلوي الحاد
مخططات علاج النبض بالكورتيكوستيرويدات:
500-1000 مجم ، جرعة واحدة من ميثيل بريدنيزولون بالتنقيط في الوريد لمدة 30-60 دقيقة لمدة 3 أيام متتالية ؛
120-250 مجم بريدنيزولون شفويا لمدة 3-5 أيام.
بعد علاج النبض ، يمكن الحفاظ على جرعة المداومة من الكورتيكوستيرويدات عند نفس المستوى بعد الانتهاء من علاج النبض ، أو يمكن زيادة جرعتها ، متبوعة بتخفيض سريع. يجب أيضًا استئناف العلاج الوقائي بالكوتريموكسازول لمدة 3 إلى 6 أشهر. لفترة إدارة النبض من الكورتيكوستيرويدات ، من الضروري إلغاء الكورتيكوستيرويدات عن طريق الفم مؤقتًا.
يتم تقييم فعالية علاج النبض GCS في اليومين الثالث والثاني من العلاج وفقًا لديناميكيات استعادة مستوى الكرياتينين. إذا لم يعد مستوى الكرياتينين ، في اليوم الخامس بعد العلاج بالنبض ، إلى المستوى الأولي منذ بداية نوبة الرفض الحاد ، يتم إجراء خزعة ثقب ثانية مع تقييم مورفولوجي. من الضروري التحكم في تركيز مثبطات الكالسينيورين ضمن النطاق العلاجي مع تعديل جرعة برنامج المقارنات الدولية. بعد العلاج ، يجب ألا تقل جرعة MMF عن 2 جم / يوم ، MK - أقل من 1440 مجم / يوم. عندما تتطور نوبة الرفض الحاد في وجود تركيز كافٍ من السيكلوسبورين ، يمكن النظر في التحويل إلى عقار تاكروليموس.
يمكن للأجسام المضادة للخلايا اللمفاوية أن توقف أكثر من 95٪ من نوبات الرفض الأولى.
الغلوبولين المناعي في الوريديتم تطبيقه وفقًا للمخطط 0.5-1.5 جم / كجم / يوم لمدة 3-14 يومًا.
علاج الرفض المتكرر والمقاوم للستيرويد
الطريقة المختارة لعلاج رفض الخلايا الشديد المقاومة للستيرويد هي إعطاء الأجسام المضادة لخلايا الخلايا (Thymoglobulin). النوبة المتكررة من الرفض الحاد هي ، كقاعدة عامة ، الرفض الخلوي الحاد المقاوم للستيرويد ، والذي يتطلب إعطاء مستحضرات الأجسام المضادة متعددة النسيلة. في حوالي 50٪ من الحالات ، تظهر علامات الرفض الخلطي الحاد. يصاحب تطور الرفض المتكرر تدهور في التشخيص طويل الأمد لبقاء الكسب غير المشروع.
يمكن أن يكون علاج النبض المتكرر باستخدام GCS فعالًا في علاج الرفض الحاد ، ومع ذلك ، لا ينبغي وصف أكثر من دورتين من علاج النبض قبل استخدام الأجسام المضادة. تتضمن العديد من البروتوكولات العلاج بالأجسام المضادة لجميع حالات الرفض المتكررة ، باستثناء تلك التي تحدث
تفضل أو تتطور بعد أسابيع قليلة على الأقل من الحلقة الأولى.
من المستحسن أن تبدأ الأجسام المضادة على الفور إذا لم يكن هناك استجابة فورية لعلاج النبض ، تقترح البروتوكولات الأخرى الانتظار لعدة أيام. إذا تدهورت وظائف الكلى بسرعة على الرغم من العلاج بالنبض ، فيجب البدء في علاج الغلوبولين المناعي المضاد للخلايا التوتية (Thymoglobulin) على الفور.
قد تكون الجرعات التي يستخدم فيها الجلوبيولين المضاد للخلايا في علاج الرفض أعلى مقارنة بالحث ، ويجب أن تكون مدة العلاج 5-7 أيام على الأقل. أثناء العلاج ، من الضروري التحكم في المعلمات الدموية والاستخدام الوقائي لـ ganciclovir لمدة 2-3 أسابيع. يمكن أيضًا الإشارة إلى التبديل من السيكلوسبورين إلى التاكروليموس أو إضافة الميكوفينولات في المرضى الذين لم يتلقوها من قبل بعد نوبات الرفض المتكررة.
علاج الخلط (الرفض بوساطة الأجسام المضادة)
يستخدم مصطلح "الرفض المقاوم" لتعريف الرفض المستمر على الرغم من العلاج بالكورتيكوستيرويدات والأجسام المضادة. غالبًا ما تكون ذات طبيعة خلطية. علاج هؤلاء المرضى صعب للغاية. تحافظ الدورات العلاجية المتكررة بأجسام مضادة مستنفدة على وظيفة الكسب غير المشروع بنسبة 40-50٪. عندما يتم اتخاذ قرار ببدء دورة ثانية من العلاج بالأجسام المضادة ، فإن شدة وإمكانية عكس الرفض بناءً على بيانات الخزعة ، ومخاطر الإصابة بمضاعفات معدية وأورام خبيثة ، والتي تزداد بشكل كبير نتيجة العلاج الهائل المضاد للأزمات ، يجب أن يتم تقييمها ، خاصة إذا تم وصف دورتين بفاصل زمني قصير.
علامة تنشيط النظام التكميلي هي تكوين جزء مكمل C4d ، والذي ليس له نشاط وظيفي خاص به ، ولكنه يرتبط تساهميًا بأنسجة الكلى. لقد تبين أن التلألؤ C4d في جدار الشعيرات الدموية المحيطة بالنبيب يرتبط ارتباطًا وثيقًا بظهور الأجسام المضادة للمانحين في مصل المريض. وبالتالي ، يمكن تشخيص الرفض الخلطي الحاد واعتباره موثوقًا إذا كان هناك أربعة معايير:
تدهور وظائف الكلى.
تثبيت C4d في جدار الشعيرات الدموية حول الأنبوب ؛
علامات نسيجية لتلف الأنسجة الكلوية.
تحديد الأجسام المضادة لـ HLA الخاصة بالجهات المانحة.
في حالة وجود معيارين فقط من المعايير المذكورة ، يعتبر التشخيص محتملاً ولكنه غير موثوق به.
العلاج المضاد للبكتيريا والفيروسات والفطريات والأعراض- انظر KP Management للمستفيد بعد زرع الكلى.
زراعة الأعضاء
مؤشرات لعملية زرع الأعضاء:
عدم فعالية الأنشطة الجارية ؛
المضاعفات المعدية
متلازمة الألم المستمر
تهديد لحياة المتلقي.
العلاج غير الدوائي:
الوضع
الوضع 2 - مع شدة معتدلة للحالة.
الوضع 1 - في حالة شديدة.
الالتزام الصارم بقواعد التعقيم والتعقيم ضروري.
حمية
الهدف من العلاج الغذائي هو تصحيح النقص الغذائي.
مبادئ العلاج الغذائي:
يجب أن يكون محتوى السعرات الحرارية في النظام الغذائي اليومي لفترة العلاج 3000-3500 كيلو كالوري / يوم.
يجب أن يكون النظام الغذائي متوازنًا قدر الإمكان من حيث كمية البروتينات والدهون والكربوهيدرات والفيتامينات والعناصر الدقيقة والعناصر الدقيقة والسائل.
يجب أن يكون إجمالي كمية الكربوهيدرات في النظام الغذائي 45-50٪ ، مع تقييد السكريات المكررة سريعة الامتصاص وزيادة الألياف الغذائية. يجب إعطاء الأفضلية للمنتجات ذات الأصل النباتي (الحبوب والخضروات والفواكه).
يجب إعطاء الأفضلية للبروتينات الحيوانية والنباتية (اللحوم الخالية من الدهون ، الدواجن ، منتجات الألبان ، البقوليات ، إلخ).
من الضروري استهلاك المنتجات الغذائية الغنية بالفيتامينات والعناصر الدقيقة: حمض الفوليك ، فيتامينات المجموعة ب ، ج ، إل كارنيتين ، إلخ.
يجب تدريب المرضى على حساب متطلبات الطاقة اليومية باستخدام الجداول.
في حالة فشل التغذية المستقلة ونقص واضح في مؤشر كتلة الجسم ، يجب مراعاة التغذية من خلال أنبوب أنفي معدي.
العلاج من الإدمان
العلاج من تعاطي المخدرات في العيادات الخارجية: لا.
علاج المخدرات للمرضى الداخليين
. الستيرويدات القشرية ونظائرها الاصطناعية:
مسحوق ميثيل بريدنيزولون للحقن الكامل مع مذيب 4 مل في قنينة مزدوجة الحجم 250 ملغ ؛
ميثيل بريدنيزولون ، مسحوق لمحلول الحقن في قنينة كاملة بمذيب 15.6 مل في قارورة 1000 مجم ؛
Methylprednisolone ، مسحوق لمحلول الحقن في قنينة كاملة مع مذيب 7.8 مل في قنينة 500 ملغ ؛
ميثيل بريدنيزولون ، أقراص في قارورة 4 ملغ ؛
ميثيل بريدنيزولون أقراص في زجاجة 16 ملغ ؛
قرص ميثيل بريدنيزولون 4 مجم ، 16 مجم ؛
ديكساميثازون ، محلول للحقن 0.4٪ ؛
بريدنيزولون ، محلول للحقن 25 مجم / مل ، 30 مجم / مل ؛
بريدنيزولون ، قرص 0.005 جم.
. الأدوية المثبطة للمناعة:
سيكلوسبورين أ ، كبسولات 100 مجم ؛
سيكلوسبورين أ ، كبسولات 50 مجم ؛
سيكلوسبورين أ ، كبسولات 25 مجم ؛
Sandimmun-neoral ، محلول زجاجة 100 مجم / 1 مل ؛
كبسولات Tacrolimus 0.5mg ؛
كبسولات تاكروليموس 1 ملغ ؛
أمبولة تاكروليموس 5 مجم / 1 مل ؛
المفعول المستدام tacrolimus ، كبسولات 0.5 ملغ ؛
الافراج المستدام tacrolimus ، كبسولات 1 ملغ ؛
كبسولات Mofetila mycophenolate 250 مجم ؛
أقراص حمض الميكوفينوليك 180 مجم ؛
أقراص حمض الميكوفينوليك 360 مجم ؛
مضاد الغلوبولين المناعي للأرنب الغدة الصعترية ، lyophilisate لتحضير محلول للتسريب 25 مجم ؛
ريتوكسيماب ، مركز لتحضير محلول للتسريب في الوريد في زجاجة من 100 ملغ / 10 مل ؛
ريتوكسيماب ، مركز لتحضير محلول للتسريب في الوريد في زجاجة 500 مجم / 50 مل 50 مل ؛
ايفروليموس 0.25 مجم أقراص
ايفروليموس قرص 0.75 مجم.
. المسكنات الأفيونية:
ترامادول. محلول للحقن 100 مجم / 2 مل.
. الأدوية التي تؤثر على استقلاب الفوسفور والكالسيوم:
كبسولات Alfacalcidol 0.25 mcg ، 1 mcg ؛
سيفيلامير ، أقراص 180 ملغ ؛
Cinacalcet ، أقراص 30 مجم ، 60 مجم ، 90 مجم ؛
أقراص كربونات الكالسيوم 25 مجم مسحوق.
. الأدوية التي تؤثر على الدم
. الأدوية المضادة للدم:
مستحضرات الحديد (III) ، حقن 100 مجم / 2 مل ، 5 مل ؛
مستحضرات الحديد (II) للإعطاء عن طريق الفم ؛
إيبويتين بيتا محلول للحقن 2000 مي / 0.3 مل ، سبر / أنبوب ؛
Epoetin alfa ، محلول للحقن في محاقن جاهزة للاستخدام 1000 وحدة دولية / 0.5 مل ؛
Epoetin alfa ، محلول للحقن في محاقن جاهزة للاستخدام 2000 وحدة دولية / 0.5 مل.
. مضادات التخثر:
الهيبارين. محلول للحقن 5000 وحدة دولية / مل ، جل 1000 وحدة / جم ؛
نادروبارين. محلول للحقن 3800 وحدة دولية مضاد لـ Xa / 0.4 مل ؛
نادروبارين. محلول للحقن 15200 وحدة دولية antiXa / 0.8 مل ؛
إينوكسابارين. محلول للحقن 4000 مضاد للهكتار / 0.4 مل ؛
إينوكسابارين. محلول للحقن 8000 مضاد لـ Ha IU / 0.8 مل ؛
الوارفارين. أقراص 5 مجم.
. العوامل المضادة للصفيحات
كلوبيدوقرل. أقراص مغلفة ، 75 مجم ؛
كلوبيدوقرل. أقراص مغلفة بالفيلم ، 300 مجم ؛
بنتوكسيفيلين محلول للحقن 2٪ -5 مل.
. الأدوية المضادة لتحلل الفبرين وأدوية مرقئ
. الأدوية المستخدمة في القضاء على أمراض الشرايين:
ألبروستاديل ، lyophilisate لتحضير محلول التسريب 20 ميكروغرام.
أدوية أخرى
. بدائل البلازما:
. وسائل التغذية بالحقن
بياض. محلول للتسريب 10٪ ، 20٪ -100 مل ، 200 مل ؛
مستحلب الدهون للتغذية بالحقن. مستحلب للتسريب 10٪ - 500 مل.
. الحلول المستخدمة لتصحيح انتهاكات توازن الماء والكهارل والحمض القاعدي
مجمع الأحماض الأمينية للتغذية بالحقن. محلول للتسريب 4٪ ، 10٪ -250 مل ، 500 مل ؛
البوتاسيوم ، أسباراجينات المغنيسيوم ، محلول للتسريب 250 مل ؛
البوتاسيوم ، أسباراجينات المغنيسيوم ، محلول للتسريب 500 مل ؛
أقراص ثنائي هيدرات لاكتات المغنيسيوم ؛
فوسفات جليسيروفوسفات الصوديوم ، حبيبات في قوارير 100 جرام.
. عوامل مضادة للجراثيم
أدوية ب لاكتام:
مسحوق أمبيسلين لمحلول الحقن 1000 مجم ؛
بنزيل بنسلين ، مسحوق لمحلول الحقن 1 مليون وحدة ؛
مسحوق Cefazolin لمحلول الحقن في قارورة 1000mg ؛
Cefazolin ، مسحوق لمحلول الحقن في زجاجة من 500mg ؛
سيفتازيديم - مسحوق لمحلول الحقن في قنينة 1000 مجم ؛
مسحوق سيفترياكسون لمحلول الحقن 1000 مجم ؛
مسحوق سيفترياكسون لمحلول الحقن 500mg ؛
مسحوق سيفترياكسون لمحلول الحقن 250 مجم ؛
سيفوروكسيم ، حبيبات لتحضير معلق للإعطاء عن طريق الفم في زجاجة 125 مجم / 5 مل - 50 مل ؛
سيفوروكسيم ، مسحوق لتحضير محلول للحقن الوريدي والعضلي في قنينة 750 مجم ؛
سيفوروكسيم ، مسحوق لمحلول الحقن في قنينة 1500 ملغ ؛
مسحوق سيفوتاكسيم لمحلول الحقن 1000 مجم ؛
مسحوق Cefepim لمحلول الحقن 500 مجم ؛
مسحوق Cefepim لمحلول الحقن 1000 مجم ؛
مسحوق سيفوبيرازون لمحلول الحقن 1000 مجم.
الكاربوبنيمات:
مسحوق Doripenem لمحلول التسريب 500 مجم ؛
مسحوق Meropenem ، lyophilisate لمحلول الحقن 1000mg ؛
Meropenem ، مسحوق ، lyophilisate لمحلول الحقن 500mg ؛
Ertapenem ، lyophilisate لتحضير محلول الحقن 1000 مجم ؛
مسحوق Imipenem لمحلول التسريب 500 مجم.
الماكروليدات:
أزيثروميسين ، أقراص مغلفة ، 500 ملغ ؛
أزيثروميسين ، مسحوق مجفف بالتجميد لتحضير محلول للتسريب 500 مجم ؛
كلاريثروميسين أقراص مغلفة 500 مجم ؛
جليكوببتيدات:
فانكومايسين. مسحوق ، lyophilisate لتحضير محلول التسريب 1000 مجم ؛
فانكومايسين ، مسحوق لتحضير محلول الحقن بزجاجة 500 مجم.
أمينوغليكوزيدات:
أميكاسين ، محلول للحقن 500 مجم / 2 مل ، مسحوق 0.5 جم ؛
جنتاميسين ، محلول للحقن 80 مجم / 2 مل.
التتراسيكلين:
دوكسيسيكلين. أقراص ، أقراص قابلة للتشتت ، كبسولات 100 ملغ.
أمفينيكول:
الكلورامفينيكول. مسحوق لمحلول الحقن 1000 مجم ؛ مرهم 10٪.
الكينولونات ، الفلوروكينولونات:
الليفوفلوكساسين. محلول للتسريب 500 مجم / 100 مل ؛
موكسيفلوكساسين. محلول للتسريب 450 مجم / 250 مل ؛ أقراص مغلفة ، 400 مجم ؛
سيبروفلوكساسين أقراص مغلفة 500 مجم ؛
نيتروإيميدازول:
ميترونيدازول ، محلول للتسريب 500 مجم / 100 مل ؛ أمفوتريسين ب + جلوكوز ، ليوفيليسات 500000 إد لتحضير محلول التسريب + 5٪ جلوكوز.
السلفوناميدات وتريميثوبريم:
Co-trimoxazole (Sulfamethoxazole + Trimethoprim) ، محلول للإعطاء في الوريد 480 مجم / 5 مل ؛
Co-trimoxazole (Sulfamethoxazole + Trimethoprim) ، أقراص 480 مجم ؛
Co-trimoxazole (Sulfamethoxazole + Trimethoprim) ، معلق في قارورة 120 مجم / 5 مل 100 مل ؛
الكوتريموكسازول (سلفاميثوكسازول + تريميثوبريم) معلق في زجاجة 240 مجم / 5 مل 100 مل.
نتروفوران:
فورازوليدون. أقراص 0.05 جم ؛
عوامل مضادة للجراثيم مجتمعة:
أموكسيسيلين + حمض كلافولانيك ، أقراص قابلة للذوبان 625 مجم ؛
أموكسيسيلين + حمض كلافولانيك ، مسحوق لتحضير المحلول للإعطاء عن طريق الوريد والعضل 1000 مجم + 500 مجم ؛
أموكسيسيلين + سولباكتام ، مسحوق لمحلول الحقن 1000 مجم + 500 مجم ؛
إيميبينيم + سيلاستاتين مسحوق لتحضير محلول الحقن ، التسريب 500 مجم / 500 مجم ؛
Piperacillin + Tazabactam ، مسحوق لمحلول الحقن 4 جم + 500 مجم ؛
سيفوبيرازون + سولباكتام. مسحوق لمحلول الحقن 1.5 جم.
. عوامل أخرى مضادة للجراثيم:
أيزونيازيد. قرص 300 ملغ ؛
أميكاسين. مسحوق لمحلول الحقن ، 0.5 جم ؛
ميترونيدازول ، محلول للتسريب في زجاجة من 0.5٪ 100 مل.
. الأدوية المضادة للفطريات:
نيستاتين. أقراص 500000 وحدة دولية ؛
فلوكونازول. أقراص مغلفة 150 مجم ؛ محلول للتسريب 200 مجم / 100 مل ؛
Caspofungin ، lyophilisate لتحضير محلول للتسريب 50 مجم ؛
Micafungin ، lyophilisate لمحلول الحقن ، 100 مجم ؛ Micafungin ، lyophilisate لتحضير محلول للحقن 50 مجم.
. الأدوية المستخدمة لعلاج الهربس والالتهابات الفيروسية الأخرى:
الأسيكلوفير. أقراص مغلفة ، 200 ملغ ؛
Acyclovir ، مسحوق لمحلول التسريب في زجاجة من 250mg ؛
فالغانسيكلوفير. أقراص 450 مجم ؛
أقراص Valganciclovir 450mg ؛
أقراص فالاسيكلوفير 500 ملغ.
Ganciclovir ، مسحوق في قوارير تحتوي على 0.546 جم (546 مجم) غانسيكلوفير الصوديوم ، في شكل مجففة بالتجميد (مجففة بالتجميد في فراغ) ؛
المطهرات:
اليود ، محلول الكحول 5٪ ؛
بيروكسيد الهيدروجين ، أقراص 1.5 جم ؛
بيروكسيد الهيدروجين ، محلول 3٪ ؛
بوفيدون - اليود ، محلول للاستخدام الخارجي ؛
الكلورهيكسيدين ، محلول للاستخدام الخارجي 0.05٪ ؛
الإيثانول ، محلول 70٪ ؛
الإيثانول ، محلول 90٪.
.
. النترات:
ثنائي إيزوسوربيد محلول للحقن 0.1٪ ؛ التركيز على بريجوت. محلول للتسريب 1 مجم / مل ؛ الهباء الجوي ، رذاذ.
نيتروجليسرين ، أقراص تحت اللسان 0.5 مجم ؛ التركيز لتحضير محلول للتسريب 1 مجم / مل ؛ نظام عبر الجلد العلاجي ، الهباء الجوي.
. :
:
نيفيديبين ، محلول للتسريب 0.01٪ 50 مل ؛
نيفيديبين أقراص مغلفة بالفيلم 10 ملغ ؛
قرص أملوديبين 10 ملغ ؛
ديلتيازيم ، أقراص تؤخر مغلفة بالفيلم ، 90 مجم ؛
أقراص مغلفة من ليركانديبين 10 ملغ.
الأدوية المضادة لاضطراب النظم:
ليدوكائين هيدروكلوريد محلول الحقن 2٪ ، 10٪ ؛ الهباء الجوي 10٪؛
أميودارون. محلول للحقن 150 مجم / 3 مل ؛ أقراص (قابلة للقسمة) 200 مجم.
حاصرات بيتا:
بيسوبرولول ، أقراص مغلفة ، 10 ملغ ؛
ميتوبرولول ، محلول للإعطاء في الوريد ، 5 مل ؛
أقراص بيزوبرولول ، 10 ملغ ؛
نيبفولول 5 مجم أقراص.
:
كلونيدين. أقراص 0.15 ملغ ؛
حاصرات ألفا:
يورابيديل. محلول للإعطاء في الوريد 5 مجم / مل ؛ كبسولات مطولة 30 ملغ.
دوكسازوسين. اقراص 4 مجم.
مدرات البول:
مانيتول ، محلول للتسريب في زجاجة من 15٪ 200 مل ؛
محلول مانيتول للتسريب في زجاجة من 15 ٪ 400 مل ؛
فوروسيميد. محلول للحقن 1٪ -20 مجم / 2 مل ؛
هيدروكلوروثيازيد. أقراص 100 ملغ ؛
إنداباميد. أقراص 2.5 مجم.
. الأدوية المقوية للقلب:
. مضادات الحموضة والأدوية الأخرى المضادة للقرحة:
فاموتيدين ، مسحوق مجفف بالتجميد لتحضير محلول للحقن 20 مجم ؛
كبسولات معوية أوميبرازول 20 ملغ.
أوميبرازول ، مسحوق مجفف بالتجميد لتحضير محلول للحقن 40 مجم ؛
أقراص بانتوبرازول معوية مغلفة 40 ملغ ؛ بانتوبرازول ، مسحوق ، lyophilisate لتحضير محلول للحقن 40 ملغ ؛
أقراص إيزوميبرازول 20 مجم.
. :
. المسهلات:
اللاكتولوز. شراب محلول عن طريق الفم
ماكروغول 4000 مسحوق لتحضير محلول عن طريق الفم 10 جم ؛
بيساكوديل. أقراص ، 5 ملغ ؛ تحاميل الشرج 10 مجم.
. الفيتامينات و المعادن:
فيتامين سي؛ دراج 50 ملغ ؛ محلول الحقن 5٪ ؛
حمض النيكوتينيك محلول للحقن 1٪ ؛
البيريدوكسين. محلول للحقن 5٪ ؛ أقراص 2 ملغ ؛
الثيامين. محلول الحقن 5٪ ؛
توكوفيرول. كبسولات 100 ملغ ؛
سيانوكوبالامين. محلول للحقن 200 ميكروغرام / مل ؛
سيانوكوبالامين. محلول للحقن 500 ميكروغرام / مل ؛
استرات إيثيل حمض أوميغا 3 90 ؛ كبسولة 1000 مجم.
. :
Octagam ، مركز لتحضير محلول للتسريب في الوريد في زجاجة من 500 ملغ / 50 مل 50 مل ؛
ديفينهيدرامين ، محلول للحقن في أمبولة 1٪ 1 مل ؛
عمل الأنسولين البشري يوميًا (متوسط) ، معلق 100 وحدة / مل 10.0 مل ؛
العلاج الطبي المقدم في مرحلة الطوارئ بسيارة الإسعاف:
قائمة الأدوية الأساسية:
. أدوية مضادات انحلال الفبرين وأدوية مرقئ:
عوامل مرقئ محلية البلازما الأصلية من دم المتبرع البشري أو البلازما الجافة ؛ الإسفنج والسدادات القطنية بأشكال وأحجام مختلفة ؛ رذاذ قابض محلول مرقئ
حمض أمينوكابرويك. محلول للتسريب 5٪ -100 مل ؛
ابروتينين. محلول للتسريب 10000 KIE / ml ، 20000 KIE ؛ مسحوق مجفف بالتجميد لتحضير محلول للحقن 15 وحدة ، 10000 أتري ؛ محلول للحقن 20000 KIE ؛
إتامسيلات. محلول للحقن 12.5٪ -2 مل.
الأدوية المشتقة من الدم وبدائل البلازما ومنتجات التغذية بالحقن:
. بدائل البلازما:
دكستروز محلول للتسريب 5٪: 10٪ ، 200 مل ، 400 مل ؛
دكستروز ، محلول للحقن 40٪ -10 مل.
. وسائل التغذية بالحقن:
نشا هيدروكسي إيثيل (خماسي) ؛ محلول للتسريب 5٪ ، 10٪ -250 مل ، 500 مل ؛
. الحلول المستخدمة لتصحيح انتهاكات توازن الماء والكهارل والتوازن الحمضي القاعدي:
كلوريد الصوديوم؛ محلول للتسريب 0.9٪ ، 3٪ ، 4.5٪ ، 10٪ -200 مل ، 400 مل ؛
أسيتات الصوديوم؛ محلول للتسريب 200 مل ؛
كلوريد الكالسيوم؛ محلول للتسريب 1٪ -200 مل ؛
كلوريد الكالسيوم؛ محلول للتسريب 10٪ -5 مل ؛
غلوكونات الكالسيوم ، محلول للتسريب 10٪ -5 مل ؛
كلوريد البوتاسيوم محلول للتسريب 4٪ -10 مل ؛
كلوريد البوتاسيوم محلول للتسريب 7.5٪ -100 مل ؛
كلوريد الماغنيسيوم؛ محلول للتسريب 25٪ -5 مل ؛
بيكربونات الصوديوم؛ محلول للتسريب 4٪ -200 مل ؛
. المطهرات:
اليود ، محلول الكحول 5٪ ؛
الإيثانول ، محلول 70٪ ؛
الإيثانول ، محلول 90٪.
. أدوية القلب والأوعية الدموية
. النترات:
ثنائي إيزوسوربيد محلول للحقن 0.1٪ ؛ التركيز لتحضير محلول للتسريب 1 مجم / مل ؛ الهباء الجوي ، رذاذ.
إيزوسوربيد-5-أحادي نيترات ؛ أقراص ، 40 ملغ ؛
نيتروجليسرين ، أقراص تحت اللسان 0.5 مجم ؛ التركيز لتحضير محلول للتسريب 1 مجم / مل ؛ نظام علاجي عبر الجلد ،
عبوة رش. بخاخ.
. الأدوية الخافضة للضغط:
مناهضات قناة الكالسيوم:
نيفيديبين أقراص مغلفة 10 ملغ.
الأدوية المضادة لاضطراب النظم:
هيدروكلوريد فيراباميل محلول للحقن 0.25٪ -2 مل ؛
ليدوكائين هيدروكلوريد محلول الحقن 2٪ ، 10٪ ؛ الهباء الجوي 10٪.
وسائل العمل المركزي:
كلونيدين ، محلول للحقن 0.01٪ - 2 مل ؛
مدرات البول:
فوروسيميد. محلول للحقن 1٪ -20 مجم / 2 مل.
. الأدوية المقوية للقلب:
الدوبامين. التركيز لتحضير محلول التسريب 0.5٪ ، 4٪.
. الأدوية المضادة للتشنج:
دروتافيرين. أقراص 40 مجم ، محلول للحقن 40 مجم / 2 مل ؛
بلاتيفيللين. محلول الحقن 0.2٪ ؛
هيدروكلوريد بابافيرين محلول الحقن 2٪ ؛
Buscopan ، محلول للحقن ، 20 ملغ / مل.
. أدوية أخرى:
الأنسولين البشري قصير المفعول ، محلول 100 وحدة / مل ، 3.0 مل ؛
ميتوكلوبراميد (سيرولين) ، محلول للحقن في أمبولة 0.5٪ / 2 مل.
علاجات أخرى- الجمباز التعويضي ، وتمارين التنفس ، والعلاج الطبيعي.
العلاجات خارج الجسم (PD الحادة ، البيكربونات اليومية المتقطعة HD ، الوريد الوريدي الدائم HD ، فصادة البلازما العلاجية وامتصاص البلازما ، غسيل الكلى بالألبومين / ترشيح الدم المعدل مع الديالة المخصب بالألبومين في الفشل الكبدي الكلوي الحاد والإنتان الكبدي الكلوي.). مؤشرات لاستخدام هذه الطرق للعلاج بالبدائل الكلوية - وفقًا للفقرات. 37 ، 38 ، 41 من معيار تنظيم تقديم الرعاية الصحية لأمراض الكلى لسكان جمهورية كازاخستان ، المصادق عليه بأمر من وزير الصحة في جمهورية كازاخستان رقم 765 بتاريخ 30 ديسمبر 2014.
تدخل جراحي- استئصال الزرع.
إجراءات إحتياطيه
تهدف الوقاية الأولية إلى منع تطور المضاعفات المعدية ، بما في ذلك الأدوية الفيروسية والبكتيرية والفطرية ومضادات القرحة ومطهرات المسالك البولية والعوامل المضادة للصفيحات ، وتشمل تناول الأدوية والحفاظ على النظافة الشخصية وتجنب الاتصال بعامل معدي أو مسببات الحساسية والتصحاح في الوقت المناسب لبؤر العدوى ، باستثناء التطبيب الذاتي والالتزام الصارم بوصفات الطبيب.
تشمل الوقاية من الالتهابات الفطرية تعيين نيستاتين 10000 وحدة / كجم 3-4 مرات يوميًا عن طريق الفم يوميًا لمدة 4 أسابيع أو فلوكونازول 3-6 مجم / كجم / يوم في اليوم الأول ، ثم 3 مجم / كجم / يوم كل يومين (الجرعة القصوى 100 مجم / يوم) - 4 أسابيع. يتطلب انخفاض معدل الترشيح الكبيبي (GFR) 50 مل / دقيقة انخفاضًا بمقدار ضعفين في جرعة الفلوكونازول. عند وصف العلاج بالمضادات الحيوية أو زيادة الجرعات من مثبطات المناعة ، قد تكون هناك دورات متكررة.
تشمل الوقاية من الالتهاب الرئوي المتكيسات تعيين تريميثوبريم - سلفاميثوكسازول (400 مجم / 80 مجم) 12 مجم / كجم / يوم عن طريق تريميثوبريم مرة واحدة يوميًا عن طريق الفم لمدة 3-6 أشهر بعد الزرع. يتطلب الانخفاض في معدل الترشيح الكبيبي (GFR) ≤30 مل / دقيقة خفض الجرعة إلى النصف ، ولا ينصح باستخدام GFR ≤15 مل / دقيقة. أثناء وبعد علاج الرفض الحاد ، يلزم تناول دورة ثانية من تريميثوبريم-سلفاميثوكسازول لمدة 6 أسابيع على الأقل.
تشمل الوقاية من عدوى الفيروس المضخم للخلايا تعيين فالجانسيكلوفير (أقراص 450 مجم) - 450-900 مجم / يوم / فالاسيكلوفير 2000 مجم / يوم. مدة القبول 100 يوم في المتلقي إيجابي المصل ، و 200 يوم في متلقي سلبي مصلي ، يخضع لمتبرع إيجابي المصل. في حالة الكشف عن Ig M و / أو في وجود علامات سريرية لعدوى الفيروس المضخم للخلايا و / أو نتيجة إيجابية لـ CMV بواسطة PCR الكمي بعد مسار العلاج ، فإن إعطاء فالغانسيكلوفير إضافي حتى يتم تحقيق السلبية المصلي.
مزيد من إدارة
بعد الخروج من المستشفى ، تتم مراقبة المريض مدى الحياة في العيادة الخارجية وفقًا لقائمة فحوصات المتلقي على مستوى الرعاية الصحية الأولية ، بينما يجب على المريض الاحتفاظ بمذكرات مراقبة ذاتية بعد الخروج (الملاحق 12-16 للمعيار لتنظيم تقديم رعاية أمراض الكلى لسكان جمهورية كازاخستان ، الذي تمت الموافقة عليه بأمر من وزير الصحة في جمهورية كازاخستان رقم 765 بتاريخ 30 ديسمبر 2014).
في حالة العملية السابقة ، استئصال الأعضاء - العلاج بغسيل الكلى المبرمج للمرضى الخارجيين أو غسيل الكلى البريتوني المستمر في العيادات الخارجية.
مؤشرات فعالية العلاج:
استعادة أو تحسين وظيفة الكسب غير المشروع (انخفاض أو تطبيع مستويات الكرياتينين ، زيادة في إخراج البول) ؛
تطبيع أو تحسين المؤشرات وفقًا لبيانات طرق البحث السريرية والمخبرية والأدوات (اختفاء الألم في منطقة الكسب غير المشروع ، وتقليل حجم الكسب غير المشروع وفقًا لبيانات الموجات فوق الصوتية ، واستعادة مؤشر RI وفقًا للمسح بالموجات فوق الصوتية لأوعية الكسب غير المشروع ، تطبيع OAC ، OAM ، الدراسات البيوكيميائية ، نتائج ELISA في الدم سلبية IgM إلى الفيروس المضخم للخلايا) ؛
العودة إلى غسيل الكلى المبرمج في العيادات الخارجية أو غسيل الكلى الصفاقي المتنقل المستمر بعد استئصال الأعضاء.
المستحضرات (المكونات الفعالة) المستخدمة في العلاج
| أزيثروميسين (أزيثروميسين) |
| ألبروستاديل |
| الزلال البشري |
| Alfacaltsidol (Alfakaltsidol) |
| أميكاسين (أميكاسين) |
| حمض أمينوكابرويك |
| أميودارون (أميودارون) |
| أملوديبين (أملوديبين) |
| أموكسيسيلين |
| أمبيسلين |
| ابروتينين |
| حمض الاسكوربيك |
| الأسيكلوفير |
| بنزيل بنسلين (بنزيل بنسلين) |
| بيساكوديل |
| بيسوبرولول (بيسوبرولول) |
| فالغانسيكلوفير |
| فانكومايسين (فانكومايسين) |
| الوارفارين |
| فيراباميل |
| بيروكسيد الهيدروجين (بيروكسيد الهيدروجين) |
| جانسيكلوفير |
| الجنتاميسين |
| هيبارين صوديوم |
| نشا هيدروكسي إيثيل |
| هيدروكلوروثيازيد |
| هيوسين بوتيل بروميد |
| ديكساميثازون |
| سكر العنب |
| ديلتيازيم |
| ديفينهيدرامين |
| دوكسازوسين (دوكسازوسين) |
| دوكسيسيكلين |
| الدوبامين |
| Doripenem |
| Drotaverinum (Drotaverinum) |
| مستحلب دهني للتغذية الوريدية |
| أيزونيازيد (أيزونيازيد) |
| أحادي نيترات إيزوسوربيد |
| ثنائي إيزوسوربيد |
| إميبينيم |
| مضاد الغلوبولين المناعي (الغلوبولين المناعي مضاد الخلايا) |
| الغلوبولين المناعي البشري الطبيعي |
| إنداباميد |
| الأنسولين البشري قصير المفعول |
| الأنسولين البشري الإجراءات اليومية |
| اليود |
| أسبارتات البوتاسيوم |
| كلوريد البوتاسيوم |
| جلوكونات الكالسيوم |
| كربونات الكالسيوم |
| كلوريد الكالسيوم |
| كاسبوفنجين |
| حمض clavulanic |
| كلاريثروميسين |
| كلونيدين |
| كلوبيدوجريل |
| مجمع الأحماض الأمينية للتغذية بالحقن |
| لاكتولوز (لاكتولوز) |
| الليفوفلوكساسين |
| ليركانديبين |
| يدوكائين |
| أسبارتات المغنيسيوم |
| لاكتات المغنيسيوم |
| كلوريد الماغنيسيوم |
| Macrogol 4000 (ماكروغول 4000) |
| مانيتول (مانيتول) |
| Meropenem |
| ميثيل بريدنيزولون (ميثيل بريدنيزولون) |
| ميتوكلوبراميد |
| ميتوبرولول (ميتوبرولول) |
| ميترونيدازول (ميترونيدازول) |
| ميكافونجين |
| حمض الميكوفينوليك (ميكوفينولات موفيتيل) |
| موكسيفلوكساسين (موكسيفلوكساسين) |
| نادروبارين الكالسيوم |
| أسيتات الصوديوم |
| هيدروكربونات الصوديوم |
| كلوريد الصوديوم |
| نيبفولول |
| حمض النيكيتون |
| نيستاتين |
| النتروجليسرين (النتروجليسرين) |
| نيفيديبين |
| 90- إسترات إيثيل حمض أوميغا 3 |
| أوميبرازول (أوميبرازول) |
| بانتوبرازول (بانتوبرازول) |
| بابافيرين |
| البنتوكسيفيلين |
| بيبيراسيلين (بيبيراسيلين) |
| البيريدوكسين |
| بلاتيفيلين |
| بوفيدون - اليود (بوفيدون - اليود) |
| بريدنيزولون |
| ريتوكسيماب |
| سيفيلامير |
| سولباكتام |
| سلفاميثوكسازول (سلفاميثوكسازول) |
| تازوباكتام (تازوباكتام) |
| تاكروليموس (تاكروليموس) |
| الثيامين |
| توكوفيرول |
| ترامادول (ترامادول) |
| تريميثوبريم |
| يورابيديل |
| فاموتيدين |
| فلوكونازول (فلوكونازول) |
| فورازوليدون (فورازوليدون) |
| فوروسيميد (فوروسيميد) |
| الكلورامفينيكول |
| الكلورهيكسيدين |
| سيفازولين |
| سيفيبيمي |
| سيفوبيرازون |
| سيفوتاكسيم |
| سيفتازيديم |
| سيفترياكسون |
| سيفوروكسيم |
| سيانوكوبالامين |
| السيكلوسبورين |
| سيلاستاتين |
| سيناكالسيت |
| سيبروفلوكساسين (سيبروفلوكساسين) |
| ايفروليموس |
| إيزوميبرازول (إيسوميبرازول) |
| إينوكسابارين الصوديوم |
| إيبويتين ألفا |
| إيبويتين بيتا |
| ارتابينيم |
| إتامسيلاتي |
| الإيثانول |
مجموعات الأدوية حسب ATC المستخدمة في العلاج
العلاج في المستشفيات
مؤشرات لدخول المستشفى المخطط له:لم تنفذ.
مؤشرات لدخول المستشفى في حالات الطوارئ:
ضعف الكسب غير المشروع
نقص أو نقص في إخراج البول.
تورم وألم / توتر / تورم في منطقة طعم الكلى.
ارتفاع ضغط الدم.
ضعف؛
عسر البول.
ارتفاع الحرارة.
معلومة
المصادر والأدب
- محضر اجتماعات مجلس خبراء RCHRH MHSD RK ، 2014
- 1. تثبيط المناعة في زراعة الأعضاء الصلبة / إد. S. Gauthier. - م - تفير: دار نشر تريادا ، 2011. - 382 ص. 2. Moisyuk Ya.G.، Stolyarevich E.S، Tomilina N.A. مرض زرع الكلى / أمراض الكلى: المبادئ التوجيهية الوطنية // إد. تشغيل. مخينا. - م: GEOTAR-Media ، 2009. - 588 ص. (سلسلة "المرشدات الوطنية"). 3. زرع الكلى: المبادئ والممارسات. الطبعة السادسة. / إد. بقلم السير بيتر جيه موريس وستيوارت ج. كنشتل // فيلادلفيا: إلسفير سوندرز ، 2008. 4. دليل الممارسة السريرية لـ KDIGO لرعاية متلقي زراعة الكلى. Am J Transplant ، 2009.9 ملحق 3: ص. S1-155. 5. T. Kable، A. Alcaraz، K. Budde، U. Humke، G. Karam، M.، Lucan، G. Nicita، C. Susal Kidney Transplantation: Clinical Guidelines of the European Association of Urology، 2010 / Translated from الطبعة الإنجليزية ... د. بيرلين. - م: ABV-Press، 2010.2010. - 100 ص. 6. دانوفيتش غابرييل م. زرع الكلى / لكل. من الانجليزية إد. Ya.G. Moisyuk. - م: GEOTAR-Media ، 2013. - 848 ص. 7. Wolfe RA ، Ashby VB ، Milford EL et al. مقارنة معدل الوفيات في جميع المرضى الذين يخضعون لغسيل الكلى ، والمرضى الذين يخضعون لغسيل الكلى في انتظار الزرع ، ومتلقي أول عملية زرع جثة. N Engl J Med1999 ؛ 341: 1725-1730. 8. Szczech LA ، Berlin JA ، Aradhye S et al. تأثير العلاج التحريضي المضاد للخلايا اللمفاوية على بقاء الطعم الخيفي الكلوي: التحليل التلوي. JAm Soc Nephrol 1997 ؛ 8: 1771-1777. 9. ثيبودين D ، Alamartine E ، de Filippis JP et al. ميزة تحريض الجلوبيولين المضاد للخلايا في متلقي الكلى الحساسين: دراسة عشوائية مستقبلية تقارن الحث مع أو بدون الجلوبيولين المضاد للخلايا. زراعة الكلى 1998 ؛ 13: 711-715. 10. برينان دي سي ، دالر جا ، ليك كي دي وآخرون. الجلوبيولين المضاد لخلايا الأرانب مقابل باسيليكسيماب في زراعة الكلى. ن إنجل جميد 2006 ؛ 355: 1967-1977. 11. Ciancio G ، Burke GW ، Gaynor JJ et al. تجربة عشوائية لثلاثة أجسام مضادة للتحريض على زرع الكلى: المقارنة المبكرة لـ tacrolimus و mycophenolate mofetil وجرعات الستيرويد والمراقبة المناعية الأحدث. زرع 2005 ؛ 80: 457-465. 12. جور جيه إل ، فام بي تي ، دانوفيتش جي إم وآخرون. السمنة والنتائج بعد زراعة الكلى. آم J زرع 2006 ؛ 6: 357-363. 13. Pallardo Mateu LM، Sancho Calabuig A، Capdevila Plaza L et al. الرفض الحاد وفشل زراعة الكلى المتأخر: عوامل الخطر والتشخيص. Nephrol Dial Transplant 2004 19 (ملحق 3): iii38-42. 14. Boom H ، Malat MJ ، de Fijter JW et al. تؤثر وظيفة الكسب غير المشروع المتأخرة على وظائف الكلى ، ولكن ليس على البقاء على قيد الحياة. الكلية الدولية 2000 ؛ 58: 859-866. 15. Webster AC ، Woodroffe RC ، Taylor RS et al. Tacrolimus مقابل السيكلوسبورين كتثبيط مناعي أولي لمتلقي زراعة الكلى: التحليل التلوي والانحدار التلوي لبيانات التجارب العشوائية. BMJ 2005 ؛ 331: 810. 16. Ekberg H ، Tedesco-Silva H ، Demirbas A et al. تقليل التعرض لمثبطات الكالسينيورين في زراعة الكلى. إن إنجل جي ميد 2007 ؛ 357: 2562-2575. 17. Rostaing L ، Cantarovich D ، Mourad G et al. التثبيط المناعي الخالي من الكورتيكوستيرويد مع تاكروليموس ، وتحريض ميكوفينولات موفيتيل ، وداكليزوماب في زراعة الكلى. زرع 2005 ؛ 79: 807-814. 18. Ekberg H ، Grinyo J ، Nashan B et al. تجنيب السيكلوسبورين مع mycophenolate mofetil و daclizumab والكورتيكوستيرويدات في متلقي الطعم الخيفي الكلوي: دراسة CAESAR. آم J ترانسبلانت 200 ؛ 7: 560-570 19. نايت إس آر ، راسل إن كيه ، باركينا إل وآخرون. يقلل Mycophenolate mofetil من الرفض الحاد وقد يحسن بقاء الكسب غير المشروع في متلقي زراعة الكلى عند مقارنته مع الآزاثيوبرين: مراجعة منهجية. زرع 2009 ؛ 87: 785-794. 20. تجربة سريرية عشوائية معماة لميكوفينولات موفيتيل للوقاية من الرفض الحاد في زرع الكلى المتوفى. مجموعة دراسة زرع الكلى ثلاثي القارات ميكوفينولات موفيتيل. زرع 1996 ؛ 61: 1029-1037. 21. Ojo AO ، Meier-Kriesche HU ، Hanson JA et al. يقلل Mycophenolate mofetil من فقدان الطعم الخيفي الكلوي المتأخر بشكل مستقل عن الرفض الحاد. زرع 2000 ؛ 69: 2405-2409. 22. أوبلز جي ، دوهلر ب. تأثير النظم المثبطة للمناعة على بقاء الكسب غير المشروع والنتائج الثانوية بعد زرع الكلى. زرع 2009 ؛ 87: 795-802. 23. Kasiske BL ، Chakkera HA ، Louis TA et al. تحليل تلوي لتجارب انسحاب كبت المناعة في زراعة الكلى. JAm Soc Nephrol 2000 ؛ 11: 1910-1917. 24. Pascual J ، Quereda C ، Zamora J et al. سحب الستيرويد في مرضى زرع الكلى الذين يخضعون للعلاج الثلاثي بمثبطات الكالسينيورين و mycophenolatemofetil: تحليل تلوي للتجارب العشوائية ذات الشواهد. زرع 2004 ؛ 78: 1548-1556. 25 Kasiske BL ، de Mattos A ، Flechner SM et al. هدف الثدييات لمثبط رابامايسين خلل شحميات الدم في متلقي زراعة الكلى. Am J Transplant 2008 ؛ 8: 1384-1392. 26. Langer RM، Kahan BD. حدوث وعلاج وعواقب القيلة اللمفاوية بعد تثبيط المناعة السيروليموس-سيكلوسبورين-بريدنيزون في متلقي زراعة الكلى. زرع 2002 ؛ 74: 804-808. 27. Troppmann C، Pierce JL، GandhiM Met al. معدلات مضاعفات جراحية أعلى مع كبت المناعة sirolimus بعد زرع الكلى: دراسة تجريبية متطابقة. زرع 2003 ؛ 76: 426-429. 28. Maes B ، Hadaya K ، de Moor B et al. الإسهال الشديد لدى مرضى زراعة الكلى: نتائج دراسة DIDACT. آم J زرع 2006 ؛ 6: 1466-1472. 29. Kyllonen LE، Salmela KT. مراقبة السيكلوسبورين C0 و C2 المبكرة في مرضى زرع الكلى في دي نوفو: دراسة تجريبية عشوائية مستقبلية أحادية المركز. زرع 2006 ؛ 81: 1010-1015. 30. 85. Jorgensen K ، Povlsen J ، Madsen S et al. لا تتفوق مستويات C2 (2-h) على المستويات المنخفضة كتقديرات للمنطقة الواقعة تحت المنحنى في مرضى زرع الكلى المعالجين بالتاكروليموس. زرع الكلى 2002 ؛ 17: 1487-1490. 31. Knight SR، Morris PJ. هل تدعم الأدلة استخدام مراقبة الأدوية العلاجية لـ mycophenolate mofetil في الممارسة السريرية؟ مراجعة منهجية. زرع 2008 ؛ 85: 1675-1685. 32. ناشان ب. استعراض لمانع الانتشار everolimus. ExpertOpin Investig Drugs 2002 ؛ 11: 1845-1857. 33. Solez K ، Colvin RB ، Racusen LC et al. تصنيف بانف 07 لأمراض الطعم الخيفي الكلوي: التحديثات والتوجيهات المستقبلية. أنا JTransplant 2008 ؛ 8: 753-760. 34. راش د ، نيكرسون بي ، جوف وآخرون. الآثار المفيدة لعلاج الرفض المبكر تحت الإكلينيكي: دراسة عشوائية. J AmSoc Nephrol 1998 ؛ 9: 2129 - 2134. 35. Kurtkoti J ، Sakhuja V ، Sud K et al. فائدة خزعات البروتوكول لمدة شهر وثلاثة أشهر على وظيفة الطعم الخيفي الكلوي: دراسة معشاة ذات شواهد. أنا J زرع 2008 ؛ 8: 317 323. 36. ويبستر إيه سي ، بانكهورست تي ، رينالدي إف وآخرون. العلاج بالأجسام المضادة أحادية النسيلة ومتعددة النكلاء لعلاج الرفض الحاد في متلقي زرع الكلى: مراجعة منهجية لبيانات التجارب العشوائية. زرع 2006 ؛ 81: 953-965. 37. Zarkhin V ، Li L ، Kambham N et al. تجربة عشوائية مستقبلية من ريتوكسيماب للرفض الحاد في زراعة الكلى للأطفال. أنا J زرع 2008 ؛ 8: 2607-2617. 38. Solez K ، Colvin RB ، Racusen LC et al. تقرير اجتماع بانف 05: التشخيص التفريقي لإصابة الطعم الخيفي المزمنة والقضاء على اعتلال الكلية المزمن. آم J ترانسبلانت 200 ؛ 7: 518-526. 39. Briganti EM ، Russ GR ، McNeil JJ et al. خطر فقدان الطعم الخيفي الكلوي من التهاب كبيبات الكلى المتكرر. ن إنجل جميد 2002 ؛ 347: 103-109. 40. Nankivell BJ ، Borrows RJ ، Fung CL et al. التاريخ الطبيعي لأمراض الكلى المزروع المزمن. إن إنجل جي ميد 2003 ؛ 349: 2326-2333. 41. Nankivell BJ، Chapman الابن. اعتلال الكلية المزمن الطعم الخيفي: المفاهيم الحالية والاتجاهات المستقبلية. زرع 2006 ؛ 81: 643-654. 42. Roodnat JI، Mulder PG، Rischen-Vos J et al. لا تؤثر البيلة البروتينية بعد زرع الكلى على بقاء الكسب غير المشروع فحسب ، بل تؤثر أيضًا على بقاء المريض. زرع 2001 ؛ 72: 438-444. 43. David-Neto E، Prado E، Beutel A et al. الرفض المزمن الإيجابي C4d: كيان متكرر مع نتيجة سيئة. زرع 2007 ؛ 84: 1391-1398. 44. توصيات الممارسات السريرية للجمعية الأمريكية لمرض السكري لعام 2001. رعاية مرضى السكري 2001 ؛ 24 (ملحق 1): S1-133. 45. Hogg RJ، Furth S، Lemley KV et al. إرشادات الممارسة السريرية K / DOQI لمؤسسة الكلى الوطنية لأمراض الكلى المزمنة لدى الأطفال والمراهقين: التقييم والتصنيف والتقسيم الطبقي. طب الأطفال 2003 ؛ 111: 1416-1421. 46. K / DOQI المبادئ التوجيهية للممارسة السريرية لأمراض الكلى المزمنة: التقييم ، والتصنيف ، والتقسيم الطبقي. آم J الكلى ديس 2002 ؛ 39 (2 ملحق 1): S1-266. 47. Gaspari F ، Perico N ، Remuzzi G. قياس معدل الترشيح الكبيبي. الكلية الدولية 1997 ؛ (ملحق 63): S151-154. 48. هولينبيك م. تقنيات التشخيص الجديدة في طب الكلى الإكلينيكي. التصوير فوق الصوتي المزدوج المرمز بالألوان لتقييم عمليات زرع الكلى - أداة أم لعبة لأخصائي أمراض الكلى؟ زرع الكلى 1994 ؛ 9: 1822-1828. 49. Nankivell BJ، Borrows RJ، Fung CL et al. التاريخ الطبيعي وعوامل الخطر وتأثير الرفض تحت الإكلينيكي في زراعة الكلى. زرع 2004 ؛ 78: 242-249. 50. Fereira LC، Karras A، Martinez F et al. مضاعفات بروتوكول خزعة الكلى. زرع 2004 ؛ 77: 1475-1476. 5) Narmanova Oryngul Zhaksybaevna - دكتوراه في العلوم الطبية ، MSOPE "مستشفى مدينة Shymkent للرعاية الطبية الطارئة" ، خبير معتمد في أمراض الكلى.
6) Ibragimov Ravil Pashaevich - GKP on REM "مستشفى المدينة السريري رقم 7" التابع لإدارة الصحة في مدينة ألماتي.
7) Khudaibergenova Mahira Seydualievna - كبير خبراء الصيدلة السريرية "المركز العلمي الوطني للأورام وزراعة الأعضاء" التابع لقسم فحص جودة الخدمات الطبية.
المراجع:
Kabulbaev Kairat Abdullaevich - دكتوراه في العلوم الطبية من المؤسسة الحكومية الجمهورية في REM "الجامعة الطبية الكازاخستانية الوطنية التي تحمل اسم S.D. Asfendiyarova "، رئيس وحدة أمراض الكلى.
بيان شروط مراجعة البروتوكول: مراجعة البروتوكول بعد 3 سنوات و / أو عند توفر طرق تشخيص / علاج جديدة بمستوى أعلى من الأدلة.الملفات المرفقة
انتباه!
- يمكن أن يسبب العلاج الذاتي ضررًا لا يمكن إصلاحه لصحتك.
- المعلومات المنشورة على موقع MedElement وفي تطبيقات الهاتف المحمول "MedElement" و "Lekar Pro" و "Dariger Pro" و "Diseases: Therapist's Guide" لا يمكن ولا ينبغي أن تحل محل الاستشارة الشخصية مع الطبيب. تأكد من الاتصال بمقدم الرعاية الصحية إذا كان لديك أي حالات طبية أو أعراض تزعجك.
- يجب مناقشة اختيار الأدوية وجرعاتها مع أخصائي. يمكن للطبيب فقط أن يصف الدواء المناسب وجرعته ، مع مراعاة المرض وحالة جسم المريض.
- موقع MedElement وتطبيقات الهاتف المحمول "MedElement" و "Lekar Pro" و "Dariger Pro" و "Diseases: Therapist's Guide" هي معلومات ومراجع حصرية. لا ينبغي استخدام المعلومات المنشورة على هذا الموقع لإجراء تغييرات غير مصرح بها في وصفات الطبيب.
- محررو MedElement ليسوا مسؤولين عن أي ضرر يلحق بالصحة أو مادي ناتج عن استخدام هذا الموقع.
الرئيسية >>> دليل الجراحة
الفصل 10زراعة الأعضاء
عادة لا يموت جسم الإنسان فجأة ، مثل انفجار بالون - عضو بعد عضو يفقد وظائفه تدريجياً. يتم تطوير طرق زراعة الأعضاء السريرية لتحل محل الأعضاء المفقودة بشكل لا رجعة فيه. نظرًا لوجود حاجز مناعي على مسار الانغراف في جسم الأنسجة الغريبة وراثيًا ، والذي يتجلى في رد فعل رفض الزرع ، يعمل علماء المناعة والجراحون معًا منذ الحرب العالمية الثانية لإيجاد حل لهذه المشكلة.
تعد زراعة الأعضاء الكاملة أو حتى المعلقات الخلوية لعلاج المرحلة النهائية من فشل الأعضاء والأمراض الوراثية والأيض أحد أعظم إنجازات علم الأحياء المناعي والجراحة في هذا القرن. بعد وصف تقنية مفاغرة الأوعية الدموية ، أصبح زرع الأعضاء الوعائية ممكنًا تقنيًا. يؤدي تفاعل الرفض الذي يتطور ضد جميع الطعوم ، باستثناء الطعوم المأخوذة من توائم متطابقة ، إلى فهم أن كل فرد لديه اختلافات مستضدية فردية فطرية في التوافق النسيجي.
علم الأحياء المناعي الخيفي
بشكل عام ، كلما زادت أهمية الاختلافات الجينية بين الكسب غير المشروع والمتلقي ، كان رد فعل الرفض أكثر وضوحًا. تتناسب شدة هذا التفاعل أثناء زرع الأنسجة أو الأعضاء لدى أفراد من نفس النوع البيولوجي (خيفي ، أو زرع متماثل) مع درجة الاختلاف الجيني بينهم. عند زراعة الطعوم من أفراد من نوع آخر (طعم أجنبي ، أو طعوم غير متجانسة) ، يتطور رد فعل الرفض بشكل أسرع. الطعوم المأخوذة من توائم متطابقة (طعوم متساوية التوائم ، ترقيع متساوي المنشأ ، ترقيع اصطناعي) أو ترقيع مزروعة داخل نفس الكائن الحي ، تتجذر دون مضاعفات بعد استعادة إمداد الدم الطبيعي.
محفزات الزراعة (مولدات التواجد)
يحدث تفاعل رفض الكسب غير المشروع بسبب مستضدات التوافق النسيجي الأجنبية على سطح خلايا الكسب غير المشروع. وبالمثل ، سرعان ما يتم رفض xenografts من الأنواع الأخرى ، نظرًا لأن عدم توافق الأنسجة بين معظم الأنواع عميق جدًا بحيث يمكن للأجسام الأربعة المقابلة أن تنتشر في مصل العائل حتى قبل الزرع. يختلف عدم التوافق الخيفي بين الأفراد من نفس النوع ، ومع ذلك ، يمكن أن تؤدي المستضدات القوية إلى رفض الكسب غير المشروع بعد 8 أيام ، بينما تسمح الاختلافات الأضعف للطعم بالبقاء لأكثر من 100 يوم.
تنقسم جينات معقد التوافق النسيجي الرئيسي (MHC) إلى ثلاث فئات: الفئة الأولى ، والفئة الثانية ، والفئة الثالثة. تلعب جزيئات الفئتين I و C دورًا أساسيًا في عملية الزرع. على الرغم من أن محددات الصنف الأول والفئة الثانية كانت تعتبر في السابق مستضدات ، إلا أنه من المعروف الآن أنها تلعب دورًا رئيسيًا في تنشيط الخلايا الليمفاوية T و B بالإضافة إلى توفير التعرف على التوافق النسيجي. يمكن العثور على جزيئات الصنف الأول من مستضد كريات الدم البيضاء البشرية (HLA) على سطح جميع الخلايا المنواة تقريبًا. في المقابل ، توجد جزيئات HLA من الفئة II فقط على سطح خلايا الجهاز المناعي - الضامة والخلايا المتغصنة والخلايا اللمفاوية B والخلايا اللمفاوية التائية المنشطة. السلاسل الثقيلة من الفئة الأولى (37-45 كيلو دالتون) متعددة الأشكال للغاية وغير مرتبطة تساهميًا على سطح الخلية بالسلسلة الخفيفة من B 2 -microglobulin (B2 M) ، وهي مستقرة بشكل مدهش. جينات الفئة الأولى ، والمعروفة أيضًا باسم جينات الاستجابة المناعية ، يتم ترميزها بالمواد الجينية للاستجابة المناعية. أنها توفر استجابة مناعية للعديد من المستضدات. قاموا أيضًا بتشفير عدد من المستضدات التي تعبر عنها الخلايا الليمفاوية. تشمل مواضع الفئة الثانية في البشر HLA DR و DQ و DP. عادة ما يكون التعبير عن مستضدات الصنف الثاني موجودًا في الخلايا المشتقة من الخلايا الجذعية لنخاع العظم.
الاختيار حسب توافق المؤسس
لإثبات التشابه المستضدي لأنسجة المتبرع والمتلقي قبل الزرع ، تم تطوير طرق مختلفة بحيث يمكن اختيار المتبرعين والمتلقين المتوافقين نسبيًا. أفضل الأساليب الحديثة تسمى الكتابة المصلية أو الكريات البيض. يمكن تحديد مستضدات نظام HLA التي يتم التعبير عنها عن طريق الخلايا الليمفاوية المنتشرة باستخدام الأمصال التي تم الحصول عليها من المرضى الذين خضعوا لعمليات نقل دم متعددة أو من النساء اللائي تعرضن لحالات حمل متعددة. باستخدام كريات الدم البيضاء للمريض ومجموعة من الأمصال القياسية ، يمكن تمييز المستضدات الأكثر فعالية في كل من المتبرع والمتلقي.
تستحق عدة نقاط تتعلق بتوافق التوافق النسيجي اهتمامًا خاصًا.
1. المتلقون الذين يتلقون عمليات زرع ، حتى من المتبرعين الذين لديهم شروط HLA متطابقة ، سيطورون رفض الزرع حتى يتم استخدام الأدوية المثبطة للمناعة. التوأم المتماثل فقط هو المتبرع المثالي. ؛ ... "
2. حتى مع سوء اختيار التوافق النسيجي للمانحين بين أقارب المتلقي ، غالبًا ما تكون النتائج جيدة.
3. حتى مع وجود تطابق جيد مع التوافق النسيجي ، فإن الكسب غير المشروع لن يتجذر إذا كان لدى المتلقي بالفعل أجسام مضادة ضد أنسجة المتبرع ، وفقًا للاختبار السام للخلايا.
4. سيؤدي وجود ABO-isohemagglutInines إلى الرفض السريع لمعظم الأعضاء المزروعة التي تحمل مواد غير متوافقة مع فصيلة الدم.
5. لا تنجح طباعة أنسجة الجثث لأشخاص ليسوا من أقارب المتلقي.
جهاز المناعة
عند الولادة ، يكون جسم الإنسان بالفعل مؤهلًا مناعيًا ويخضع لعملية نمو معقدة. من المقبول الآن بشكل عام أن هناك خلية جذعية واحدة متعددة القدرات موجودة في كيس الصفار خارج الجنين. تهاجر الخلايا الجذعية الابنة إلى أعضاء مختلفة لمزيد من التمايز.
تطور الجنين للاستجابة المناعية.أول خطوط خلوية غير ناضجة يتم إنشاؤها هي اللمفاوية والنخاعية. تهاجر الخلايا السلفية اللمفاوية إلى الغدة الصعترية (الخلايا التائية) أو ما يعادل كيس فابريتيوس (الخلايا البائية) للتمايز إلى الخلايا الليمفاوية التائية والبائية الناضجة. يلعب النوعان الرئيسيان من الخلايا الليمفاوية ، الخلايا الليمفاوية B و T ، دورًا رئيسيًا في رفض الزرع. توفر الخلايا الليمفاوية B استجابة خلطية ، أو استجابة الجسم المضاد لمستضد ، بينما الخلايا اللمفاوية التائية مسؤولة عن وظائف الجهاز المناعي المرتبطة بالخلايا. هناك نوعان رئيسيان من الخلايا اللمفاوية التائية. تساهم الخلايا الليمفاوية التائية CD8 + الناضجة في وظائف الخلايا المستجيبة مثل الهجوم المباشر للخلايا لرفض الكسب غير المشروع ، بينما تلعب الخلايا الليمفاوية التائية CD4 + T دور منظمات المناعة (المساعدين) من خلال إفراز السيتوكينات ، والتي لها تأثير paracrine يهدف إلى تنشيط أو قمع تقريبًا جميع آليات الاستجابة المناعية.
الخلايا اللمفاوية التائية هي مجموعة من الخلايا ذات الكفاءة المناعية المسؤولة عن المناعة الخلوية بدلاً من المناعة الخلطية. تشمل استجابات الخلايا اللمفاوية التائية تفاعلات فرط الحساسية المتأخرة ، والنشاط المضاد للفيروسات ، والعديد من التفاعلات المبكرة التي ينطوي عليها رفض الزرع.
تتطور الخلايا الليمفاوية البائية من الخلايا الجذعية لنخاع العظام وتصبح مسؤولة عن إنتاج الغلوبولين المناعي المنتشر وبالتالي المناعة الخلطية.
الخلايا الليمفاوية -هذه هي الخلايا التي تستجيب بشكل خاص لرفض الزرع.تنشأ الخلايا السلفية للخلايا اللمفاوية التائية من خلية جذعية للنخاع العظمي متعددة القدرات من خلال تكوين عدد من الأشكال الوسيطة. ثم تهاجر هذه الخلايا إلى الغدة الصعترية وتنضج هناك ، وتخضع لسلسلة من التغييرات المحددة وراثيًا ، مما يؤدي إلى اكتساب مستقبلات غشائية معينة.
تحدد مستضدات الأقراص المضغوطة وظيفة الخلايا الليمفاوية التائية: تستهدف مجموعة الخلايا السامة للخلايا / الكابتة CD8 + الخلايا وتدمير الخلايا المصابة بالفيروس ، وتعمل الخلايا الليمفاوية التائية CD4 + كخلايا منظمة للمناعة (مساعدات / محاثات) ، ودورها الوسيط هو تنظيم تفاعل الخلايا اللمفاوية التائية والخلايا اللمفاوية البائية والضامة والخلايا الأخرى من خلال إطلاق السيتوكينات.
فهم عام لتفاعل رفض العضو المزروع.بعد زرع الأعضاء ، تتطور سلسلة نموذجية من الأحداث. التغيير الأول الذي يمكن اكتشافه هو ظهور تسلل الخلايا المحلية الدائرة حول الأوعية. يتراكم مجمع من الخلايا: تظهر الخلايا التي تشبه الخلايا الليمفاوية الصغيرة ، وكذلك الخلايا الليمفاوية الكبيرة المحولة. تبدأ المنسجات الكبيرة ، أو الضامة ، أيضًا في الدخول هنا بكميات كبيرة.
تتراكم الأجسام المضادة والمكملات في منطقة الشعيرات الدموية وبعض الخلايا اللمفاوية في الارتشاح تنتج أجسامًا مضادة بحلول اليوم الثالث.
الخلايا اللمفاوية المحسّسة ، عند التعرف على الأنسجة الغريبة ، تفرز وسطاء مختلفين من الالتهاب والضرر الخلوي. المواد السامة للخلايا المنبعثة تتلف أغشية الخلايا المجاورة مباشرة. تحفز المنتجات المولدة للانقسام انقسام الخلايا الليمفاوية ، وبالتالي زيادة عدد الخلايا ذات الكفاءة المناعية. تتركز البلاعم البلعمية المنشطة في هذه المنطقة بسبب عامل تثبيط الهجرة والعوامل الكيميائية الأخرى والسيتوكينات التي تفرزها الخلايا المنشطة. بالإضافة إلى ذلك ، يتم إطلاق المواد التي تزيد من نفاذية الأوعية الدموية.
في هذه الأثناء ، يتم إصلاح المكمل هنا ، والذي بسببه يتم إطلاق مضادات الأكسدة الدموية ، وأخيرًا ، عندما يتم تنشيط الكسور النهائية من السلسلة التكميلية ، يحدث تلف في الخلية. بسبب Anaphylatoxins ، وهي أجزاء من السلسلة التكميلية ، وربما بسبب الأقارب ، تزداد نفاذية الشعيرات الدموية. تصبح الوذمة الخلالية واضحة. في الوقت نفسه ، هناك عوامل إضافية مختلفة تؤثر على التسلل. كجزء من السلسلة التكميلية ، يتم إنشاء أجزاء ذات خصائص لاصقة وجاذب للدم. تنتج الخلايا التالفة أيضًا مواد تعزز تسلل الأنسجة عن طريق الكريات البيض متعددة الأشكال (PMNL) ، وكذلك الخلايا الأخرى. تقوم PMNLs ، بدورها ، بإفراز الأمينات النشطة في الأوعية (بما في ذلك الهستامين أو السيروتونين ، اعتمادًا على الأنواع) وعوامل إضافية تزيد من نفاذية الأوعية الدموية. تخترق PMNL الشقوق المتوسعة بين الشعيرات الدموية وتفرز المواد المحللة للبروتين - cathepsins D و E ، والتي تسبب تلف الأغشية القاعديّة.
بحلول اليوم السابع ، يتم ترسيب الفيبرين و a-macroglobulins ، وأهميتها في رد فعل رفض الكسب غير المشروع غير واضحة. في هذا الوقت ، تستمر الخلايا اللمفاوية في التراكم وتغير ، جنبًا إلى جنب مع خلايا البلازما و PMNL ، صورة التركيب الطبيعي لنسيج الكسب غير المشروع. في هذا المكان ، يحتوي التسلل على العديد من البلاعم وغيرها من الخلايا غير النوعية المناعي. قد يشير عدد متزايد من المخففات في التسلل إلى تكاثر الخلايا المختصة بالمناعة في الكسب غير المشروع.
يتم حظر الأوعية الصغيرة بواسطة الفيبرين والصفائح الدموية ، مما يضعف نضح الكسب غير المشروع ووظيفته. في هذه السلسلة من الأحداث سريعة التطور نسبيًا ، يكون للعضو المزروع فرصة ضئيلة للاستجابة ، وتهيمن استجابة جسم المتلقي على العملية المرضية.
يؤدي تلف الخلايا البطانية أيضًا إلى عملية تسمى تقليديًا تصلب الشرايين المتسارع. تتحلل تكتلات الصفائح الدموية في الطبقة العليا ، ويصاحب تحلل الخثرة ارتشاح جدار الأوعية الدموية بواسطة الضامة والخلايا الرغوية. نتيجة لذلك ، هناك سماكة للطبقة الحميمة مع فقدان البطانة البطانية الملساء ووجود خلايا مفرغة.
على الرغم من أن الأضرار التي لحقت بالخلايا البطانية والتكاثر المتميز لخلايا العضلات الملساء تشير إلى أنها خلايا مستهدفة مهمة في الاستجابة المناعية ، إلا أن هناك دليلًا على أن الأغشية القاعدية والمرنة للأوعية تتعرض للهجوم المناعي الرئيسي.
قد تلعب الصفائح الدموية دورًا أكبر في التسبب في ضرر من PMNL. تؤدي المركبات المناعية (التي تنشط المكمل) إلى التصاق الصفائح الدموية وإطلاق المواد الفعالة في الأوعية. يترافق تراكم الصفائح الدموية مع إطلاق الهيستامين والسيروتونين وعوامل أخرى تزيد من نفاذية الشعيرات الدموية ، والتي تؤثر إلى حد كبير على أغشية القاع. تعمل ألياف الكولاجين المكشوفة لهذه الأغشية على تعزيز تراكم الصفائح الدموية.
منع رفض الكسب غير المشروع
دواء مضاد للضغط المناعي
أحدث تطوير الأدوية المثبطة للمناعة ثورة في عمليات الزرع. في معظم الحالات ، إذا تم إيقاف هذه الأدوية ، يحدث تفاعل رفض للكسب غير المشروع.
من الناحية النظرية ، هناك عدة طرق لقمع رد فعل الرفض: 1) تدمير الخلايا المناعية قبل الزرع ؛ 2) جعل الخلايا الليمفاوية التفاعلية غير قادرة على التعرف على المستضدات أو حتى تطوير تفاعل سام ضدها ؛ 3) التأثير على تفاعل الخلايا المتلقية مع المستضدات ؛ 4) تمنع تحول وانتشار الخلايا الليمفاوية. 5) الحد من تمايز الخلايا الليمفاوية إلى T-killers أو خلايا البلازما التي تصنع الأجسام المضادة ؛ 6) تنشيط عدد كافٍ من الخلايا الليمفاوية الكابتة ؛ 7) قمع تدمير الخلايا المزروعة بواسطة الخلايا التائية القاتلة ؛ 8) التأثير على تفاعل الغلوبولين المناعي مع المستضدات المستهدفة ؛ 9) منع تلف الأنسجة بواسطة خلايا غير محددة أو مجمعات مناعية ؛ 10) إحداث تحمل مناعي محدد حقيقي لمستضدات الكسب غير المشروع.
الأدوية المضادة للتكاثر
تعمل معظم الأدوية المثبطة للمناعة التقليدية كمواد تعوق تكاثر الخلايا الليمفاوية. تشمل هذه الأدوية مضادات الأيض وعوامل الألكلة والمضادات الحيوية السامة والنظائر المشعة. إنها تثبط الاستجابة المناعية بأكملها عن طريق منع تمايز الخلايا المؤهلة مناعيا وانقسامها بعد أن تصادف مستضدا. ومع ذلك ، فإنهم جميعًا يقعون في واحدة من فئتين عريضتين. إما أنها تشبه بنيوياً المستقلبات المطلوبة ، أو أنها تشكل مجموعات مع مكونات معينة للخلية ، مثل الحمض النووي ، وبالتالي تتداخل مع عمل الخلية.
نظائر البيورين.إن نظير البيورين أزاثيوبرين (إيموران) هو الدواء الأكثر استخدامًا في زراعة الأعضاء. الآزوثيوبرين عبارة عن سلسلة جانبية ب-مركابتوبورين + تحمي مجموعة سلفهيدريل قابلة للتغير. في الكبد ، تنقطع السلسلة الجانبية وتتكون المادة الفعالة - 6-مركابتوبورين. تأثيره السام الرئيسي هو تثبيط تكون الدم ، مما يؤدي إلى نقص الكريات البيض. كما أن التأثير السام للكبد هو سمة مميزة أيضًا ، وربما يرجع ذلك إلى ارتفاع مستوى تخليق الحمض النووي الريبي بواسطة هذه الخلايا.
السيكلوسبورينات.السيكلوسبورينات هي فئة جديدة تمامًا من الأدوية المثبطة للمناعة. هذه هي الببتيدات الحلقية التي تنتجها الفطريات (الشكل 10.1). العديد من آثارها القمعية خاصة بالخلايا اللمفاوية التائية. يؤدي تأثير السيكلوسبورين على الخلايا الليمفاوية إلى تثبيط تركيبها لـ IL-2. ومع ذلك ، إذا تم تنشيط الخلايا التائية ، فإن السيكلوسبورين غير قادر على قمع الاستجابة المناعية (الشكل 10.2).
أرز. 10.1. التركيب الجزيئي (فوق)وتسلسل الأحماض الأمينية (في الأسفل)في السيكلوسبورين. هيكل فريد في الموضع 1 ؛ هو MeBmt ، وهو حمض أميني جديد غير مشبع B-hydroxy-9-carboxylic: (4H-4 - [(E) -2-butenyl)] - 4 ، N-dimethyl-L-threonine. أسطورة: ابو -حمض أمينوبوتيريك ، سار -ساركوزين MeLeu - N- ميران- L- لوسين ، فال -فالين علاء ل-الانين * د - علاء- ألانين و MeVal - M- ميثيل ب- فالين. (بواسطة- Starzl T.E. ، Shapiro R. ، Simmons R. L././ أطلس زراعة الأعضاء. - نيويورك: جاور ميد. حانة! ، 1992. - ص 1.24)
أرز. 10.2. الديناميكا الدوائية للسيكلوسبورين (كاليفورنيا).يُمتص الدواء في الجهاز الهضمي ويدخل الأوعية الدموية ، حيث يرتبط جزء كبير منه بالخلايا ، والأكبر بالبروتينات الدهنية ، بينما يبقى جزء صغير منه "مجانيًا". يؤدي دخول الدواء إلى الأنسجة إلى تثبيط مناعة الخلايا اللمفاوية من جهة ، وإلحاق أضرار سامة بهياكل الأديم الظاهر والأديم المتوسط من جهة أخرى. بعد التقاط الخلايا الكبدية للدواء ، يتم استقلابه فيها بمشاركة السيتوكروم P-450 ، الذي يصاحبه إنتاج المستقلبات ، التي تفرز بشكل رئيسي في الصفراء ، وبدرجة أقل ، تفرز في البول. أسطورة: CNS -الجهاز العصبي المركزي. (بواسطة: Starzi T.E. ، Shapiro R. ، Simmons R.L// أطلس زراعة الأعضاء. - N. Y .: جاور ميد. Publ. ، 1992. - ص 1.26.)
الآثار الجانبية للسيكلوسبورين هي الشعرانية ، السمية العصبية ، فرط بوتاسيوم الدم ، تسمم الكلى والكبد. الآثار السامة الأكثر شيوعًا هي تلف الكلى وارتفاع ضغط الدم والرعشة. أظهرت التجارب السريرية التي أجريت على عمليات زرع الكلى والكبد والرئة والقلب والأمعاء الدقيقة أن السيكلوسبورين يوفر تثبيطًا محتملاً للمناعة دون تثبيط تكوين الدم الذي يميز العقاقير المضادة للاستقلاب.
FK506.مضاد حيوي من مجموعة الماكروليد ، والذي ، مثل السيكلوسبورين ، من أصل فطري. مثل السيكلوسبورين ، يمنع FK506 تنشيط الخلية ، لكنه لا يمنع عمل الخلايا اللمفاوية التائية التي سبق تنشيطها. ترتبط آلية عملها بتثبيط إنتاج IL-2. على الرغم من أنه يثبط إنتاج الإنترلوكين 3 (IL-3) و interferon-y (IFN-y) ، فإنه لا يمنع تكون الدم. ^ حددت التجارب السريرية الأولية أثرين جانبيين رئيسيين: 1) فقدان الشهية وفقدان الوزن ، و 2) السمية الكلوية المرتبطة بتغيرات الأوعية الدموية ، بما في ذلك تنخر الشرايين الليفية للشرايين الصغيرة والشرايين. شدة هذه الآثار تعتمد على جرعة الدواء.
الضغط المناعي عن طريق تقليل عدد اللمفاويات
الستيرويدات القشرية. تخترق الستيرويدات غشاء الخلية وترتبط بمستقبلات معينة في السيتوبلازم في معظم الخلايا. ثم يدخل مجمع مستقبلات الستيرويد إلى النواة ويتفاعل مع الحمض النووي من خلال آلية غير معروفة. يتم إعاقة تخليق DNA و RNA والبروتينات ، وكذلك نقل الجلوكوز والأحماض الأمينية. مع جرعات كبيرة من المنشطات ، تحدث تغيرات تنكسية ونخرية في الخلايا الليمفاوية. يمكن تحفيز التحلل الخلوي بسهولة في الجسم الحي ، حيث تكون الخلايا الليمفاوية التائية هي الأكثر حساسية. قد يكون التأثير الرئيسي المضاد للخلايا اللمفاوية للستيرويدات هو استنفاد مجموعة الخلايا الليمفاوية الصغيرة قبل تنشيطها بواسطة المستضد. تمنع الستيرويدات أيضًا معظم الوظائف المساعدة للبلاعم ، بما في ذلك قدرتها على إفراز IL-1. على الرغم من أن الستيرويدات ليس لها تأثير نسبيًا على نشاط الخلايا الليمفاوية البائية وإنتاج الأجسام المضادة ، إلا أنها تلحق الضرر بالعديد من أنواع الخلايا الأخرى المشاركة في رفض الزرع. يتم تثبيط الانجذاب الكيميائي والبلعمة لكل من الضامة والعدلات. يقل تراكم العدلات والضامة والخلايا الليمفاوية في مجال النشاط المناعي والالتهابي. لا يمكن أن تمنع إدارة المنشطات وحدها المظاهر السريرية لرفض الكسب غير المشروع ، ولكن بالاشتراك مع الأدوية الأخرى ، يمكن أن تمنع ردود فعل الرفض وقمعها. المشاكل النموذجية الناشئة عن العلاج بالستيرويد هي ارتفاع ضغط الدم ، والسمنة ، والتقرح والنزيف من الجهاز الهضمي ، وتغيرات الشخصية المبتهجة ، وتكوين الساد ، وتصلب السكر في الدم إلى مرض السكري الستيرويد وهشاشة العظام مع نخر العظام اللاوعائي.
الجلوبيولين المضاد للخلايا اللمفاوية.يتم إنتاج الجلوبيولينات غير المتجانسة المضادة للخلايا الليمفاوية (ALGs) عندما يتم حقن الخلايا الليمفاوية من القناة الصدرية أو الدم المحيطي أو العقد الليمفاوية أو الغدة الصعترية أو الطحال في مجرى الدم لأنواع حيوانية أخرى. بالنسبة للزرع السريري ، يشيع استخدام الأرانب والخيول لهذا الغرض. تكون الأجسام المضادة التي يتم إنتاجها بهذه الطريقة الخام متعددة النواقل وبالتالي تتفاعل مع مجموعة متنوعة من الحواتم لأنواع مختلفة من الخلايا الليمفاوية التي يتم إدخالها.
يتجلى عمل ALG غير المتجانسة بشكل أساسي ضد الخلايا اللمفاوية التائية. لذلك يتدخل ALH في معظم التفاعلات التي تحدث بوساطة الخلايا - رفض الكسب غير المشروع ، والتوبركولين ، والكسب غير المشروع مقابل المضيف.
على الرغم من أن هذه الأدوية ، التي تُعطى في شكل وريدي نقي ، تُستخدم على نطاق واسع في عمليات الزرع السريرية للوقاية من رفض الكسب غير المشروع والسيطرة عليه ، فإن الأجسام المضادة أحادية النسيلة التي تتميز بفاعلية أكثر قابلية للتنبؤ متاحة الآن للأطباء.
تُستخدم الأجسام المضادة وحيدة النسيلة في الممارسة السريرية للتحكم في تفاعل الرفض ومراقبة التغيرات في المجموعات السكانية الفرعية للخلايا الليمفاوية أثناء العلاج المثبط للمناعة. نموذجهم الأولي هو OKTZ. OCTZ - الأجسام المضادة أحادية النسيلة ضد مستضد CD3 ، والتي ترتبط بمركب المستقبل (CD3) للخلايا اللمفاوية التائية ، الموجودة على سطح جميع الخلايا اللمفاوية التائية الناضجة. نظرًا لأن مستقبل CD3 ، الذي يتم توصيل OCTZ به ، هو جزء الإشارة من معقد مستقبل الخلايا اللمفاوية التائية ، فإن وظيفة هذه الخلايا الليمفاوية يتم تثبيتها.
تعتمد سمية أي أجسام مضادة غير متجانسة يتم رفعها ضد الأنسجة البشرية جزئيًا على تفاعلها المتبادل مع مستضدات الأنسجة الأخرى وجزئيًا على قدرة الجسم على إنتاج أجسام مضادة ضد البروتينات الغريبة. يمكن أن يتسبب ALH متعدد النسيلة في الإصابة بفقر الدم ونقص الصفيحات ، على الرغم من امتصاصها الأولي عن طريق الصفائح الدموية وخلايا الدم الحمراء. تظهر الأجسام المضادة وحيدة النسيلة تفاعلات متصالبة طفيفة ، ولكن غالبًا ما تظهر الحمى والقشعريرة والغثيان والإسهال والتهاب السحايا العقيم خلال الجرعات القليلة الأولى من المصل. يمكن أن تصاحب جميع الجلوبيولين غير المتجانسة ردود فعل تحسسية تجاههم. عادة ما تكون هذه التفاعلات خفيفة وغير متكررة ، لكن الأجسام المضادة أحادية النسيلة هي مستضدات قوية ، لذلك بعد أسبوع أو أسبوعين ، تصبح الأجسام المضادة ضدها أقل فعالية نتيجة تكوين الأجسام المضادة ضدها.
تشعيع. تشعيع الجسم العام له فائدة محدودة في زراعة الأعضاء السريرية ، لأن التأثير السام واضح للغاية. يجري التحقيق في إمكانية استخدام التشعيع بجرعات جزئية من الأنسجة اللمفاوية (التشعيع اللمفاوي الكلي) ، على غرار تلك المستخدمة في علاج مرض هودجكين (Hqdgkin).
مضاعفات الضغط المناعي
تعد العدوى والتلف الشديد للأعضاء السامة وظهور الأورام الخبيثة من أكثر المضاعفات شيوعًا المرتبطة باستخدام مثبطات المناعة غير المحددة. في بعض الأحيان لا يمكن السيطرة على رد فعل الرفض ويمكن أن يحدث على الرغم من العلاج المعقد.
المضاعفات المعدية.يزيد التثبيط المناعي ، بسبب آلية عمله غير المحددة ، من خطر حدوث مضاعفات معدية ناجمة عن مسببات الأمراض الفيروسية والفطرية والبكتيرية. في الوقت الحالي ، أدى استخدام المضادات الحيوية ومثبطات المناعة الأكثر فعالية إلى تحويل طيف الميكروبات نحو مسببات الأمراض الانتهازية ، والتي عادة ما تكون مسببة للأمراض بشكل ضعيف أو ليست مسببة للأمراض على الإطلاق.
عدوى فيروسية.تنتشر العدوى الفيروسية بين مرضى زراعة الكلى ، وتعتبر مجموعة فيروسات الحمض النووي العقبولية من أكثر العوامل المسببة شيوعًا ، وقد تم الكشف عن العدوى أو وجود أجسام مضادة للفيروس المضخم للخلايا (CMV) في 50-90٪ من مرضى زرع الكلى. عدوى فيروس إبشتاين بار (Epstein-Barr) المصحوبة بأورام خبيثة بعد الزرع نادرة الحدوث ، وقد أدى الاستخدام الوقائي للأدوية المضادة للفيروسات أسيكلوفير وجانسيكلوفير إلى انخفاض كبير في المضاعفات الفيروسية.
يمكن العثور على مستضدات فيروس التهاب الكبد B بعد زرع الأعضاء في العديد من المرضى ، ومن المحتمل أن يكون التهاب الكبد غير A و B هو سبب فشل الكبد في بعض المرضى طويل العمر.
يعد الفيروس المضخم للخلايا أهم المضاعفات المعدية لتثبيط المناعة في فترة ما بعد الزرع. يمكن أن تسبب عدوى الفيروس المضخم للخلايا مجموعة من الأعراض المؤلمة مثل الحمى أو قلة العدلات أو ألم المفاصل أو الضعف أو التهاب عضلة القلب أو التهاب البنكرياس أو القرحة المعدية المعوية. تتكون المجموعة الأكثر خطورة من متلقين ليس لديهم أجسام مضادة ضد الفيروس المضخم للخلايا والذين تلقوا عمليات زرع أعضاء من متبرعين لديهم مثل هذه الأجسام المضادة.
الأورام الخبيثة.هذه الأورام شائعة بشكل مدهش في عمليات زرع الأعضاء. إن نسبة الإصابة بالأورام الخبيثة ليست عالية جدًا ، ولكنها موانع معروفة لزراعة الأعضاء. في مرضى الزراعة ، هناك نوعان رئيسيان من الأورام: الأورام اللمفاوية وسرطان الجلد. يعتبر الزرع غير المتعمد للورم الخبيث من متبرع جثة لم يشتبه في إصابته به سببًا نادرًا.
الأورام الخبيثة الأكثر شيوعًا هي الأورام الأولية في المتلقين الذين يتلقون العلاج المثبط للمناعة. 75٪ من الأورام الخبيثة إما من أصل طلائي أو ليمفاوي. يشكل السرطان في عنق الرحم وسرطان الشفة وسرطان الخلايا الحرشفية وسرطان الخلايا القاعدية حوالي نصف هذا الثدي ، في حين أن النصف الآخر من الأورام اللمفاوية من الخلايا البائية. تشير التقديرات إلى أن خطر الإصابة بسرطان عنق الرحم أو سرطان الجلد أو سرطان الغدد الليمفاوية يزيد بنسبة 4 و 40 و 350 مرة على التوالي في مرضى الزراعة. تم العثور على الأورام اللمفاوية لتكون غير عادية ليس فقط في تواترها ، ولكن أيضًا في السلوك البيولوجي.
تشير الدراسات الحديثة إلى أنه ليست كل الأورام اللمفاوية أورامًا حقيقية. أظهر التحليل المناعي أن هذه الأورام تفرز أنواعًا مختلفة من الغلوبولين المناعي ، أي أنها ليست وحيدة النسيلة كما ينبغي أن تكون في الأورام اللمفاوية الخبيثة. تشير معظم الأدلة إلى أن بعضها قد يمثل انتشارًا غير متحكم فيه للخلايا البائية استجابةً لفيروس إبشتاين بار في مرضى السلبيين. في هذه المرحلة ، يبدو العلاج المضاد للفيروسات باستخدام الأسيكلوفير واعدًا.
متلازمة Itsenko-Cushing.معظم المرضى الذين يتلقون العلاج بالستيرويد بعد زرع الأعضاء يصابون بمتلازمة Itsenko-Cushing.
نزيف الجهاز الهضمي.يمكن أن يكون مثل هذا النزيف نتيجة تفاقم القرحة المزمنة الموجودة مسبقًا أو القرحة الحادة المنتشرة في المعدة والأمعاء قاتلة.
المضاعفات المعوية الأخرى.يرتبط العلاج المثبط للمناعة بمجموعة متنوعة من المضاعفات المعوية ، بما في ذلك التهاب الرتج ونزيف الأمعاء أو التقرح. متلازمة القرحة القاسية النزفية الحادة هي مظهر من مظاهر عدوى الفيروس المضخم للخلايا. هذا الأخير يكمن وراء حدوث تقرحات حادة في أجزاء أخرى من الأمعاء.
إعتمام عدسة العين.يحدث غالبًا في المرضى الذين يتلقون العلاج بالستيرويد. يبدو أن إعتام عدسة العين الذي يتطور ببطء مستقل عن جرعة بريدنيزون.
ارتفاع ضغط الدم.يعاني العديد من المرضى الذين يحتاجون إلى زراعة الكلى من ارتفاع ضغط الدم. من الواضح أن ارتفاع ضغط الدم لا يرتبط بالبريدنيزون فحسب ، بل يرتبط أيضًا بالتنظيم غير الكافي لعملية التمثيل الغذائي للماء والصوديوم في فترة ما بعد الزرع المبكرة وبإفراز الكلى للرينين. ارتفاع ضغط الدم هو أيضًا أحد الآثار الجانبية المعروفة للسيكلوسبورين.
اضطرابات استقلاب الكالسيوم.الحثل العظمي الكلوي شائع في المرضى الذين يحتاجون إلى زراعة الكلى. في بعض الأحيان ، يلزم استئصال جارات الدرقية لإيقاف تطور آفات العظام ، ولكن فقط فرط كالسيوم الدم بعد الزرع لا يعد مؤشرًا لهذه العملية.
مضاعفات الجهاز الحركي.يعد النخر اللاوعائي لرأس الفخذ والعظام الأخرى من المضاعفات الهائلة للاستخدام المزمن لمثبطات المناعة غير المحددة. تواترها يرتبط ارتباطًا وثيقًا بجرعة أدوية الستيرويد.
"التهاب البنكرياس.في المرضى الذين خضعوا لعمليات زرع الأعضاء ، يمكن أن يظهر المرض بشكل مفاجئ وغير متوقع ، ويمكن أن يكون تكراره قاتلاً. يرتبط حدوث التهاب البنكرياس بالعلاج بالكورتيكوستيرويد أو عمل الآزوثيوبرين أو عدوى الفيروس المضخم للخلايا أو الإصابة بفيروسات التهاب الكبد.
ارتفاع.تختلف معدلات النمو عند الأطفال بعد عملية زرع ناجحة بشكل كبير وقد تتأثر بالعمر ومعدل النمو السابق ووظيفة الكلى واستخدام الأدوية المثبطة للمناعة. يعود العديد من الأطفال إلى معدل نموهم الطبيعي ؛ لسوء الحظ ، لا يتم تعويض نقص النمو أثناء المرض.
حمل.يولد العديد من الأطفال من النساء اللاتي أجريت لهن عمليات زرع الكلى بشكل طبيعي على الرغم من تناول الأمهات لمثبطات المناعة. ومع ذلك ، غالبًا ما يكون الحمل عند النساء اللائي يخضعن لعمليات زرع الكلى معقدًا بسبب التسمم والالتهابات البكتيرية والفيروسية ، وخاصة التهابات المسالك البولية.
زرع نخاع العظم
إن عمليات زرع النخاع العظمي وزرع النخاع العظمي من التوائم المتطابقة ناجحة للغاية. تُستخدم هذه الطرق لعلاج مرض الإشعاع وفقر الدم اللاتنسجي وسرطان الدم. نظرًا لأن خلايا نخاع العظم المتبرع بها متطابقة مع خلايا المتلقي ، فإن النخاع العظمي المزروع مقبول جيدًا من قبل جسمه ، ولا يحدث رد فعل الكسب غير المشروع مقابل المضيف (انظر أدناه). تتيح زراعة نخاع العظم ذاتيًا (من الشخص نفسه - لنفسه) إمكانية العلاج الكيميائي للأورام الخبيثة بجرعات أعلى بكثير دون حدوث ضرر لا إرادي لنخاع العظام ، والذي يُلاحظ عادةً كأثر جانبي للأدوية المضادة للسرطان المرتبطة بالانقسام السريع للعظام خلايا نخاع العظم.
يستخدم زرع الخيفي بنجاح في عدد من الأمراض. يجب أن يكون جسم المتلقي مهيأً لإدراك النخاع العظمي للمتبرع باستخدام الأدوية الدوائية أو الإشعاع لتدمير الخلايا الجذعية في نخاع العظم. يتم ذلك عادةً في سرطان الدم ، حيث تكون النتيجة المرجوة هي الاستبدال الكامل لنخاع العظم (وبالتالي مجموعة الخلايا السرطانية) للمتلقي مع المتبرع. على عكس الأنواع الأخرى من الزرع ، إذا كان نخاع عظم المتبرع قد تم تطعيمه في المتلقي ، "لا يلزم تثبيط دائم للمناعة في: كذلك. يؤدي هذا الزرع إلى حالة خيمرية عندما تتعايش الأنسجة (المتلقي والمتبرع) في الجسم من كائنات مختلفة وراثيًا. في الواقع ، الزرع هو نخاع العظام يوفر فرصة فريدة لإعطاء الجسم التحمل في شكل قابلية دائمة للتطعيم ، من أجل زرع الأنسجة والأعضاء لاحقًا. يصبح جسم المتلقي متسامحًا مع أنسجة المتبرع ويتصورها على أنها خلايا خاصة به. يمكن أن تهاجم الكائن الحي للمتلقي ، والذي يكون غريبًا عن المستضد ، مما يؤدي إلى تطور تفاعل الكسب غير المشروع مقابل المضيف (GRT). في هذه الحالة ، الخلايا المستهدفة للخلايا اللمفاوية التائية المانحة هي أيضًا الخلايا الظهارية للمتلقي ، بما في ذلك ظهارة الجلد والكبد والجهاز الهضمي واحد مصحوب بظهور طفح جلدي معمم وفشل كبدي وإسهال وهزال. كلما زادت أهمية الاختلافات الجينية بين المتلقي والمتبرع ، زاد وضوح تفاعل GVHD.
على الرغم من أنه كان يُعتقد سابقًا أن تفاعل GVHD لا يمكن أن يحدث في غياب نخاع عظم المتبرع ، فقد أصبح من الواضح الآن أن هذا ليس هو الحال. هناك ثلاثة عوامل أساسية لتطوير تفاعل GVHD: 1) اختلافات مستضدية يمكن التعرف عليها بين الدونبروم والمتلقي ، 2) الكفاءة المناعية للخلايا اللمفاوية التائية المانحة ، و 3) نقص المناعة النسبي في المتلقي.
يُنظر إلى استخدام زرع النخاع العظمي لخلق التسامح مع المزيد من الأعضاء المزروعة ، مثل الكبد والقلب والكلى ، على أنها طريقة محتملة لضمان عدم استجابة المريض على المدى الطويل للعضو المزروع دون غير محدد بشكل دائم كبت المناعة: تجربة على أنواع مختلفة من الحيوانات ، وفي الوقت الحالي تم إحراز بعض التقدم نحو التطبيق السريري لهذه الطريقة.
زراعة الاعضاء
البانكريا
لقد تم الكشف الآن أن داء السكري من النوع الأول هو مرض مناعي ذاتي حقيقي يفقد فيه التحمل المناعي للأنسجة ، والذي يصاحبه هجوم مناعي على هذه الأنسجة. مرضى السكري أكثر عرضة للإصابة بتلف الكلى بـ 17 مرة ، 5 مرات أكثر - الغرغرينا في الأطراف ، حوالي مرتين أكثر - أمراض القلب. مرض السكري هو السبب الأول للفشل الكلوي في الولايات المتحدة اليوم والذي يتطلب غسيل الكلى أو زرع الكلى.
تدعم الملاحظات المختلفة الفرضية القائلة بأن اعتلالات الأوعية الدموية مرتبطة جزئيًا بداء السكري واضطرابات التمثيل الغذائي.
1. لوحظ اعتلال الكلية واعتلال الشبكية في المرضى الذين أصيبوا بداء السكري نتيجة لحالات مؤلمة أخرى.
2. أظهرت العديد من الدراسات السريرية طويلة المدى وجود علاقة بين مدة المرض ، والتحكم في نسبة الجلوكوز في البلازما ، وتطور الآفة.
3. تتطور الحيوانات المصابة بداء السكري التجريبي إلى اعتلال الكلية واعتلال الشبكية.
4. أظهرت الدراسات التي أجريت على الحيوانات أن الحد من هرمون hcPerglycemia من خلال العلاج بالأنسولين أو زرع البنكرياس أو جزر لانجرهانز وحدها يمنع أو يقلل من الضرر الناتج عن مرض السكري للعينين والكلى والأعصاب.
5. عندما يتم زرع الكلى من جرذان عادية إلى جرذان مصابة بداء السكري التجريبي ، تتطور التغيرات النسيجية المميزة لمرض السكري في هذه الكلى ، في حين أن زرع الكلى من فئران سليمة من حيوانات مصابة بداء السكري يترافق مع اختفاء أو تثبيط تقدم المرض.
تتمثل التقنية الحديثة لعزل جزر لانجرهانز عن البنكرياس في التدمير الميكانيكي والمعالجة الأنزيمية والفصل على طول تدرج الكثافة. يصاحب التسريب في الوريد البابي للجزر المعزولة للبالغين مراقبة طويلة المدى لمستوى الجلوكوز في الدم في الفئران المصابة بداء السكري. تم استخدام هذه التقنية أيضًا بنجاح في الزراعة الذاتية للجزيرة في الأشخاص الذين خضعوا لاستئصال البنكرياس الكامل بسبب التهاب البنكرياس المزمن.
تم الانتهاء من أكثر من 100 معبر لجزر لانجرهانز. لقد ثبت الآن أن زراعة الجزر المنتجة للأنسولين كافية لضمان التمثيل الغذائي الطبيعي للجلوكوز. يقتصر التطبيق السريري للطعم الخيفي للجزيرة على زيادة واضحة في الحساسية لمولدات المضادات الجزرية مع تطور تفاعل رفض الكسب غير المشروع. من الصعب تحقيق بقاء الكسب غير المشروع على المدى الطويل ، حتى مع استخدام التثبيط المناعي ، الذي يضمن أداء طويل الأمد للجلد أو الكلى أو ترقيع القلب.
بحلول أكتوبر 1990 ، تم إجراء أكثر من 3800 عملية زرع بنكرياس إكلينيكية. يشيع استخدام أعضاء الجثة ، ومعظم المتلقين يعانون بالفعل من المرحلة النهائية من الفشل الكلوي. يتم زرع الكلى والبنكرياس في نفس الوقت. ومع ذلك ، ومع تقدم النجاح على نحو متزايد ، يتم إجراء عمليات زرع البنكرياس قبل حدوث تلف شديد في الكلى. في الواقع ، في 25 ٪ من جميع المرضى الذين خضعوا لعملية زرع البنكرياس في 1986-1990 ، لم يتم إجراء عملية زرع الكلى في وقت واحد.
تترافق الزراعة الناجحة للبنكرياس بأكمله أو أجزائه مع تطبيع مستويات الأنسولين والجلوكوز في الدم.
يصعب السيطرة على رفض الكسب غير المشروع كما هو الحال في التشخيص. بحلول الوقت الذي تصبح فيه مستويات الجلوكوز غير طبيعية ، يكون الرفض عادةً بعيد المدى ولا رجعة فيه. لا يزداد نشاط الإنزيمات في مصل الدم وبالتالي لا يمكن استخدامها لتشخيص الرفض الأولي. ومع ذلك ، عندما يتم إنشاء مفاغرة بين قناة البنكرياس والمثانة ، يمكن مراقبة مستويات الأميليز في البول. عندما يتم رفض الكسب غير المشروع ، يتناقص مبكرًا. وبالتالي ، فإن أنجح الحلول التقنية يجعل من الممكن أيضًا تحسين جهاز المناعة.< логический контроль за реакцией отторжения.
أظهرت تجربة زرع البنكرياس في البشر أن الطعم الخيفي الوعائي يصحح الاضطرابات الأيضية في داء السكري. بقاء الكسب غير المشروع يتزايد باطراد ؛ في المرضى الذين خضعوا للزراعة في الفترة 1988-1990 ، عملت أكثر من 60٪ بقليل من الطعوم لمدة 36 شهرًا ، بينما في أولئك الذين خضعوا لعملية جراحية في 1978-1982. - 18٪ فقط.
الجهاز الهضمي
مع مع نجاح متزايد ، يتم زرع العديد من أعضاء البطن ، بما في ذلك الكبد - الاثني عشر - البنكرياس ، الكبد - المعدة - الاثني عشر - البنكرياس أو الكبد والأمعاء في كتلة واحدة. يتم إجراء عمليات زرع "الكتلة" بعد إزالة الكبد والبنكرياس والمعدة والطحال والاثني عشر والصائم القريب من المتلقي. يتم إجراء معظم هذه العمليات الجراحية لعلاج آفات أورام داخل البطن واسعة النطاق ولكن موضعية تشمل الكبد أو البنكرياس. :
تقوم العيادة الآن بإجراء عمليات زرع الأمعاء الدقيقة. هناك عدد من التقارير عن المعاملات الناجحة. على الرغم من أن النجاح يقابله تفاعل GVH بسبب الكمية الكبيرة من الأنسجة اللمفاوية في الأمعاء ، فإن هذا لا يحد بشكل كبير من إمكانية الجراحة. في أغلب الأحيان ، يكون المتلقون هم الأطفال الذين تم استئصال الأمعاء لديهم بسبب الانفتال أو التهاب الأمعاء والقولون الناخر.
كبد
كانت زراعة الكبد حلاً ناجحًا لمشكلة مرتبطة بآلاف المرضى الذين يعانون من عدد من الآفات الخلقية أو المكتسبة. عادة ما يتم وضع الكبد المزروع في مكانه التشريحي الطبيعي (زرع مثلي) بعد استئصال الكبد الكلي في المتلقي.
أرز. 10.3. إجراء زراعة الكبد في البالغين (أ)والطفل (ب).الموضحان هما من أكثر الطرق المفضلة لإعادة بناء القناة الصفراوية. (بواسطة: آشر ن./., نجاريان ج. إس وآخرون. في.دليل الوصول إلى الأوعية الدموية والتبرع بالأعضاء وزرعها / Eds R. L. Simmons et al. - نيويورك: Springer Verlag ، 1984)
دواعي الإستعمال.من الناحية النظرية ، يشار إلى زراعة الكبد لأي مرض يؤدي إلى فشل الكبد. يعتبر رتق القناة الصفراوية خارج الكبد أكثر مؤشرات الزرع شيوعًا عند الأطفال. يُمنع الزرع في المرضى التاليين: 1) المصابين بأمراض معدية سيئة العلاج ، 2) مع آفات أورام واسعة النطاق ، 3) مع أمراض منافسة (على سبيل المثال ، قصور القلب ، الشيخوخة) ، مما يضعف بشكل كبير البقاء على قيد الحياة ، 4) مع مخاطر عالية لتكرار المرض في بما أن التهاب الكبد النشط يتكرر عادة ، فإن وجود مستضدات HB و HB في الدم قد يكون موانعًا نسبيًا. توفر عمليات زراعة الكبد الصغيرة حلاً لهذه المشكلة.
المنهجية.تعتبر زراعة الكبد إجراءً بسيطًا نسبيًا ، على الرغم من أن النزيف المفرط المرتبط بالتوسع الواسع في الضمانات الوريدية نتيجة لارتفاع ضغط الدم البابي يجعل إزالة كبد المتلقي نفسه أصعب جزء من العملية. إذا حالت الصعوبات الفنية دون اكتمال زراعة الكبد ، فعادة ما يموت المريض.
في الأطفال ، قد يكون الكبد المتبرع أقل بنسبة 20٪ ؛ قد يكون JHO أكبر قليلاً من الكبد المطلوب.
تظهر مفاغرة من الطعم الخيفي في الشكل. 10.3. من الصعب إجراء مفاغرة فوق الكبد. المفاغرة الثانية هي عادة مفاغرة الوريد البابي لتقليل الاحتقان الوريدي في الأمعاء. بعد خياطة الوريد البابي ، يجب إزالة المشابك لفترة وجيزة من الوريد الأجوف تحت الكبد ، وتركها مثبتة في المنطقة فوق الكبدية. يتم إزالة المشبك من الوريد البابي لتوفير نضح الدم الدافئ للعضو. يستخدم هذا التسلسل لإزالة سائل الإرواء البارد من الكبد ومنع انخفاض حرارة الجسم الجهازي والهيبارين. حالما يتم طرد سائل الإرواء من الكبد ويصبح سميكًا ولونًا ورديًا ، يتم وضع مشبك على الجزء تحت الكبد من الوريد الأجوف ، ويتم إزالته من المشبك فوق الكبد. بعد ذلك ، يتم إجراء المفاغرة بين الأوعية الباقية (الشريان الكبدي ، الوريد الأجوف السفلي).
بعد إنشاء مفاغرة بين الأوعية ، يجب ضمان تدفق الصفراء. ويفضل عند البالغين الخياطة المباشرة لأجزاء من القنوات الصفراوية. ويفضل فغر كيس الصفراوي الصفراوي عند الأطفال.
علاج ما بعد الجراحة.يعتبر علاج المرضى في فترة ما بعد الزرع المبكرة معقدًا للغاية لدرجة أنه يتطلب تطوير بروتوكولات محددة لضمان عدم إغفال التفاصيل الأساسية. إذا كانت وظيفة الكلى مرضية ، يفضل إجراء كبت المناعة باستخدام السيكلوسبورين والبريدنيزون. إذا كانت وظيفة الكلى ضعيفة ، فلا يتم استخدام السيكلوسبورين ، ولكن يتم استخدام مصل مضاد للأورام اللمفاوية حتى تستقر حالة المريض في فترة ما بعد الجراحة المبكرة. يتم إجراء المراقبة الإلزامية لعمل زراعة الكبد عن طريق التحديد البيوكيميائي لمعايير التخثر (خاصة وقت البروثرومبين ، ومستوى العامل الخامس ، وبيليروبين المصل ، ونشاط الترانساميناز ، ونشاط الفوسفاتيز القلوي). يمكن أن تشير التغييرات في هذه المؤشرات إلى تفاعل رفض الكسب غير المشروع أو نقص التروية أو العدوى الفيروسية أو الأقنية الصفراوية أو الانسداد الميكانيكي.
أثناء تفاعل الرفض ، تتسلل الخلايا الليمفاوية إلى المسالك البابية والأوردة المركزية بدرجات متفاوتة من الضرر الذي يلحق بظهارة القنوات الصفراوية ؛ لذلك ، فإن الخزعة عن طريق الجلد والفحص الميكروبيولوجي هما الخياران الوحيدان للتمييز بين الرفض ونقص التروية والعدوى الفيروسية والتهاب الأقنية الصفراوية. لرفض الزرع ، يتم استخدام المنشطات أو OCTZ أو الجلوبيولين المضاد للأورام اللمفاوية عن طريق الوريد لأول مرة. يشير وجود PMNLs في قنوات البوابة إلى التهاب الأقنية الصفراوية. يتم وصف المضادات الحيوية للمرضى ويتم اختبارهم بحثًا عن انسداد ميكانيكي كسبب محتمل لالتهاب الأقنية الصفراوية. يعالج التهاب الكبد الفيروسي المضخم للخلايا بـ ganciclovir.
أظهرت البروتوكولات الحديثة التي يستخدم فيها هذا الدواء بشكل وقائي انخفاض معدل حدوث المضاعفات المعدية التي تهدد الحياة.
مضاعفات ما بعد الجراحة.أخطر المضاعفات "هو العضو الأساسي الذي لا يعمل ، حيث تكون وظيفة الكبد المزروع غير كافية لدعم حياة الجسم. قد يكون هذا بسبب نقص التروية أو العوامل الفنية أو رد فعل الرفض المتسارع. يجب الاشتباه أولاً وقبل كل شيء عندما ينخفض مستوى العامل الخامس في الدم بشكل لا رجعة فيه.
يحدث النزيف أثناء العملية لأسباب عديدة ؛ تحدث التحويلة الرأسية الواضحة دائمًا تقريبًا ، وتحدث اضطرابات التخثر دائمًا تقريبًا. حتى عندما يتم تحقيق الارقاء الكافي أثناء العملية ، فهناك دائمًا خطر حدوث نزيف في فترة ما بعد الجراحة مباشرة. عند خياطة تجويف البطن ، من الضروري قياس معاملات التخثر ، بما في ذلك عدد الصفائح الدموية ومستوى الكالسيوم ، بحيث يتم إجراء التعديلات المناسبة إذا لزم الأمر.
يؤدي تجلط الشريان الكبدي أو الوريد البابي إلى خلل مفاجئ في وظائف الكبد. تزداد مؤشرات مستوى البيليروبين ونشاط الترانساميناسات بشكل حاد ، وتظهر علامات اضطرابات تخثر الدم وفرط بوتاسيوم الدم ونقص السكر في الدم ، وعند المسح يتضح أن الكبد لا يمتص النظير.
يقلل تناول باكتريم الفموي الوقائي ، كما هو الحال مع زراعة الكلى ، من حدوث العدوى بعد الجراحة التي تسببها الالتهاب الرئوي الجؤجينيو نوكارديا.
الالتهابات الفيروسية مشكلة كبيرة. أخطرها عدوى الفيروس المضخم للخلايا ، والتي يتم علاجها باستخدام الأسيكلوفير أو غانسيكلوفير.
عادة ما يتم الكشف عن نوبات الرفض التي يمكن عكسها تحت الإكلينيكي في خزعة الكبد ، إذا تم إجراؤها أسبوعيًا. يمكن أن يحدث رفض الكسب غير المشروع في أي وقت بعد الجراحة ، بما في ذلك أول 24 ساعة ، ولكن في معظم الحالات يحدث بعد عدة أسابيع على الأقل من عملية الزرع.
نتائج الزرع. على الرغم من أن أولتم إجراء زراعة الكبد في وقت مبكر من عام 1963 ، ولم تكن العمليات ناجحة حتى عام 1967. منذ ذلك الوقت وحتى عام 1978 ، كانت نتائج العملية سيئة ، حيث بلغت نسبة البقاء على قيد الحياة 25-30٪ لمدة عام واحد. أدت مكملات السيكلوسبورين مع بريدنيزون أو بريدنيزون بالإضافة إلى الآزاثيوبرين إلى تحسن كبير في النتائج ، حيث ارتفعت معدلات البقاء على قيد الحياة لمدة عام إلى 80٪. تعتبر زراعة الكبد حاليًا العلاج المفضل في علاج المرحلة النهائية من فشل الكبد من أي نشأة.
زرع قلب
تاريخ.بعد إجراء أول عملية زرع قلب بشري بواسطة كريستيان بارنارد في عام 1967 ، تم إجراء العديد من المحاولات حول العالم. أدت النتائج المبكرة المخيبة للآمال إلى إضعاف الاهتمام بالعملية.
دواعي الإستعمال. تندرج معظم الحالات التي تتطلب زراعة القلب ضمن فئة اعتلال عضلة القلب الاحتقاني ، وهي مجموعة من الأمراض من أصول مختلفة. اعتلالات عضلة القلب "مجهولة السبب" هي مجموعة غير متجانسة من الأمراض التي تشكل نسبة كبيرة من أسباب المرحلة النهائية من علم الأمراض ، والتي تتميز بتوسع غرف القلب ، والتغيرات التصنعية في عضلة القلب وتصلب القلب. تعتبر العدوى الفيروسية عاملاً مسببًا لمعظم حالات اعتلال عضلة القلب "مجهول السبب".
اعتلال عضلة القلب الإقفاري هو المظهر النهائي لتصلب الشرايين التاجية. بالمقارنة مع المرضى الذين يعانون من اعتلال عضلة القلب مجهول السبب ، يكون المرضى الذين يعانون من اعتلال عضلة القلب الإقفاري أكبر سناً بشكل عام وأكثر عرضة للإصابة بمشاكل مرتبطة مثل داء السكري وأمراض الأوعية الدموية الطرفية. 90٪ من مرضى زراعة القلب يعانون إما مجهول السبب (49٪) أو إقفاري (41٪) اعتلال عضلة القلب. 10٪ لديهم المرحلة الأخيرة من فشل البطين المرتبط بتلف الصمام ، أو أمراض القلب الخلقية التي لا يمكن إعادة بنائها. تختلف هذه النسب عند الأطفال: 93٪ من جميع الأمراض بشكل عام هي اعتلال عضلة القلب مجهول السبب (49٪) وعيوب القلب الخلقية (44٪).
اختيار المتلقين.يتم اختيار المستفيدين من بين المرضى الذين يعانون من فشل البطين في المرحلة النهائية من المرحلة الثالثة إلى الرابعة من الدرجة الثالثة إلى الرابعة وفقًا للتصنيف السريري لجمعية القلب في نيويورك ، والذين من غير المرجح أن يعيشوا لأكثر من عام دون جراحة ، والذين لا توجد لهم طرق بديلة من العلاج.
تشمل موانع الاستعمال الأمراض الجهازية التي قد تؤثر سلبًا على البقاء ، مثل الأورام الخبيثة ، وأمراض الأوعية الدموية الطرفية الشديدة أو التهاب الأوعية الدموية بالمناعة الذاتية ، والخلل الكلوي أو الكبدي ، والتي من غير المرجح أن "تختفي مع تحسن النتاج القلبي".
تقييم المانحين.يجب أن يكون الوقت الإقفاري (الوقت بين توقف الدورة الدموية التاجية واستعادتها في القلب المزروع بالفعل) أقل من 4 ساعات. يتم إجراء التحجيم لتجنب التناقضات الخطيرة عند إنشاء مفاغرة الأذين والأوعية الدموية واضطرابات الدورة الدموية. يعد تخطيط صدى القلب طريقة بحث مهمة للغاية ، مما يجعل من الممكن تقييم انقباض القلب وتحديد الاضطرابات البؤرية لوظيفة الانقباض.
العملية عند المتلقي.لتقليل وقت نقص التروية ، يتم الحفاظ على الاتصال الوثيق مع الفريق الجراحي لضمان جمع قلب المتبرع بحيث يبدأ الزرع في أقرب وقت ممكن بعد تسليم قلب المتبرع إلى غرفة العمليات. يتم ضغط الشريان الأورطي للمتلقي قبل أن يغادره الجذع العضدي الرأسي مباشرة ، ويتم إزالة القلب عن طريق قطع الأوعية الكبيرة في مفاصلها وفصل الأذينين عن البطينين على طول الأخدود الأذيني البطيني. ويتم الغرس عن طريق الخياطة المتسلسلة للطُعم إلى الأذين الأيسر ، الأذين الأيمن ، إلى الجذع الرئوي والشريان الأورطي. تتم إزالة المشبك المستعرض واستعادة الإيقاع التلقائي. تصبح العقدة الجيبية لقلب المتبرع هي منظم ضربات القلب الرئيسي. تقلصات غير موصلة لنسيج الأذينين وموجة مستقلة صعلى مخطط كهربية القلب بعد الزرع.
المناعةأكثر مجموعات الأدوية شيوعًا هي تناول السيكلوسبورين والآزاثيوبرين والبريدنيزون عن طريق الفم. يتم تعديل جرعة السيكلوسبورين للحفاظ على مستوى مناسب في المصل. الآثار الجانبية للسيكلوسبورين كبيرة وتشمل السمية الكلوية وارتفاع ضغط الدم والشعرانية وتضخم اللثة. تتم دراسة إمكانية استخدام FK506 و RS61443 و Rapamycin كبدائل للسيكلوسبورين.
رفض الكسب غير المشروع.يتم التحكم في رد فعل رفض الكسب غير المشروع عن طريق خزعات شغاف القلب من البطين الأيمن ، يتم إجراؤها مرة واحدة على الأقل في الأسبوع لمدة شهر واحد ، ثم على الأقل كما هو موضح في جدول التحكم. خلال كل خزعة ، يتم قسطرة القلب الأيمن. تتميز معظم نوبات الرفض بديناميكا الدم الطبيعية ، ولكن انخفاض النتاج القلبي ، والأكسجة الوريدية ، وزيادة ضغط الأذين الأيمن أو الإسفين يرفع الاشتباه في الرفض الأولي. يتم إجراء الخزعة خلال نفس بزل الوريد باستخدام ملقط خزعة مرن يتم إدخاله في البطين الأيمن. تعتبر العلامات النسيجية لنخر عضلة القلب (الدرجة 2 أو أكثر) علامات تشخيصية لرد فعل الرفض الشديد. يعتبر التسلل الالتهابي من الدرجة الأولى من الأمراض ، ولكن في حالة عدم وجود نخر في خلايا عضلة القلب ، لا يتم إجراء علاج لتفاعل رفض الكسب غير المشروع. يتم النظر في جميع الحلقات المشبوهة في تفاعل الرفض في السياق السريري ، خاصةً إذا كانت نتائج الفحص النسيجي غامضة.
\ يتم علاج حوالي 95٪ من حالات الرفض مبدئيًا بالستيرويدات ، إما كمكمل بريدنيزون عن طريق الفم لمدة ثلاثة أيام متبوعًا بجرعة مستدقة في الأيام 7-10 ، أو 1 غرام ميثيل بريدنيزون في الوريد يوميًا لمدة ثلاثة أيام. العلاج بالستيرويد عن طريق الفم أو الوريد فعال في 95٪ من جميع تفاعلات الرفض ، والعلاج الطارئ مطلوب في نصف الحالات المتبقية. المرضى الذين يصابون في البداية بعدم استقرار الدورة الدموية معرضون لخطر كبير ويجب أن يتلقوا علاجًا أوليًا مكثفًا بالستيرويدات الوريدية والمحللات الخلوية.
نتائج.معدل البقاء على قيد الحياة لمدة عام واحد بعد إجراء عمليات زراعة القلب في السنوات الخمس الماضية هو 80٪ ، مقارنة بـ 73٪ في السنوات الخمس السابقة. وبعبارة أخرى ، فإن معدل البقاء على قيد الحياة لمدة خمس سنوات اليوم هو نفسه في الأساس كما كان عليه في بداية العقد الماضي. أظهرت نتائج فحص الحالة الوظيفية للمرضى بعد عامين من زراعة القلب أن 85٪ منهم يعانون من قصور القلب من الدرجة الأولى ، و 13٪ يعانون من قصور القلب من الدرجة الثانية وفقًا لتصنيف جمعية القلب في نيويورك.
معدل البقاء على قيد الحياة لمدة عام واحد حاليًا في المرضى الذين تقل أعمارهم عن 18 عامًا يتجاوز 80 ٪ ، وفي المرضى الذين تقل أعمارهم عن عام واحد ارتفع إلى 70 ٪.
معدل الوفيات في أول 30 يومًا مستقر عند 9-10٪. يرتبط برفض الزرع أو المضاعفات المعدية في 40٪ من المرضى ، بالإضافة إلى "القلب" والأسباب المبكرة الأخرى للوفاة ، مثل ضعف مطابقة المتبرعين ، وسوء الحفاظ على قلب المتبرع ، وارتفاع ضغط الدم الرئوي الذي يتعارض مع النجاح في المستقبل. يمكن دعم عدد قليل من المرضى الذين يعانون من خلل وظيفي في القلب في وقت مبكر من خلال مساعدات البطين الأيسر. تقلل أدوية السيكلوسبورين والعقاقير الحالة للخلايا بشكل كبير من حدوث الوفيات المبكرة المرتبطة برفض الكسب غير المشروع ، ولكنها لا تؤثر بشكل كبير على أسباب الوفاة الأخرى.
زراعة الرئة والقلب
تاريخ.كانت أول عملية زرع رئة هي عملية زرع رئة واحدة أجريت في عام 1963 من قبل هاردي ، والتي انتهت بشكل قاتل في فترة ما بعد الجراحة مباشرة. بعد هذه المحاولة ، على مدار العشرين عامًا التالية ، تم إجراء 46 عملية زرع رئة واحدة ، حيث كان معدل الوفيات في أول 18 يومًا أكثر من 80 ٪ ، ومتوسط العمر المتوقع بعد الجراحة كان 10 أيام ، ومعدل البقاء على قيد الحياة لمدة عام واحد كان 20٪. ارتبطت جميع الوفيات تقريبًا بفشل مفاغرة الشعب الهوائية.
اختيار المتلقين. المستلمون ،أولئك الذين يحتاجون إلى زراعة الرئة ، هؤلاء هم المرضى الذين يعانون من المرحلة الأخيرة من تلف الرئة ، والذي يقيد بشكل كبير نشاط الحياة الطبيعي ، مع سوء التشخيص خلال العامين المقبلين. تعد أمراض الرئة الانسدادي / الليفي مثل انتفاخ الرئة المزمن والتليف الكيسي والتليف الرئوي مجهول السبب هي الأمثلة الأكثر شيوعًا لمثل هذه الآفات الرئوية. في المقابل ، تتميز أمراض الأوعية الرئوية ، مثل ارتفاع ضغط الدم الرئوي الأولي أو متلازمة أيزنمينجر ، بفشل القلب البطيني الأيمن مع وظيفة القصبات الهوائية العادية تقريبًا.
المرضى الذين يعانون من أمراض القلب غير المصححة والمرحلة الأخيرة من متلازمة أيزنمينجر يجب أن يخضعوا لعملية زرع قلب ورئة.
يخضع المستلمون الذين يتلقون رئتين لعملية جراحية معقدة ، ولكن لا يتم إجراؤها على المرضى المسنين (حتى 60 عامًا). تظهر التجربة الحالية أن المرضى الذين يعانون من انتفاخ الرئة المزمن يتحسنون بعد عملية زرع رئة واحدة. يُعتقد في العديد من مراكز الزرع أن المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الرئوي الأولي أو الثانوي يجب أن يتم زرع رئتين من أجل تجنب المشاكل الحادة أو المزمنة المرتبطة بإفراز الدم في أوعية الرئة المزروعة.
تعتبر عملية زرع الرئة الواحدة أسهل من الناحية الفنية من زراعة الرئة أو القلب والرئة ، وقد يتم تضمين المرضى الأكبر سنًا (حتى سن 65 عامًا) في اختيار المرشحين لمثل هذه العملية.
علاج ما بعد الجراحة.في عمليات زرع الرئة ، تنشأ مشكلة خاصة (مقارنة بعمليات زرع الأعضاء الأخرى) في شكل مضاعفات أكثر تواترًا وخطورة ، والتي يجب دائمًا أخذها في الاعتبار عندما تشير التغييرات في الصورة الشعاعية أو في تكوين غازات الدم إلى تفاعل رفض الكسب غير المشروع. وفقًا لسجل الجمعية الدولية لزراعة القلب والرئة ، كانت المضاعفات المعدية هي السبب المباشر للوفاة في 34٪ من عمليات زرع القلب والرئة وفي 55٪ من عمليات زرع الرئة الواحدة. تتمثل الصعوبة الرئيسية في التشخيص التفريقي لرفض الكسب غير المشروع والالتهاب الرئوي الفيروسي. في كثير من الأحيان ، يعتمد التشخيص الصحيح لتلف الرئة المضخم للخلايا بالكامل على اكتشاف الأجسام داخل الخلايا في أنسجة الرئة التي تم الحصول عليها عن طريق خزعة القصبات.
تستخدم معظم المراكز مثبطات المناعة بثلاثة أدوية. الرأي السائد بين المتخصصين هو أن رفض الزرع الرئوي يحدث في كثير من الأحيان ، ويكون أكثر حدة ويصعب عكسه من رفض القلب المزروع ، ويجب أن يكون كبت المناعة في زراعة الرئة أكثر عدوانية. ... ، .. ؛ ...
تمثل عملية زرع الرئة الواحدة مشكلة فريدة من نوعها حيث يكون لدى المتلقي رئة ثانية خاصة به.
في المرضى الذين يعانون من انتفاخ الرئة المزمن ، يكون الامتثال الأكبر لرئتهم مصحوبًا بالإرهاق الزائد أثناء التهوية بالضغط الإيجابي ، مما قد يتسبب في إزاحة كبيرة للأعضاء المنصفية ، مما قد يؤثر سلبًا على عودة الدم الوريدي وتبادل الغازات.
المرضى الذين يعانون من مجمع القلب والرئة المزروع في فترة ما بعد الجراحة المبكرة يحتاجون إلى دعم مؤثر في التقلص العضلي وتؤثر على كرونوتيك للقلب منزوع العصب ، بالإضافة إلى خطر رفض الزرع الرئوي ، لا يزالون معرضين لخطر رفض القلب المزروع. يمكن أن يتطور رفض القلب والرئتين بشكل مستقل عن بعضهما البعض.<0,01), чем при пересадке одного только сердца. Эндомиокардиальные биопсии у таких пациентов проводятся по программе с уменьшающейся частотой и через 1 год становятся ненужными.
نتائج.بحلول نهاية عام 1991 ، على مدى 10 سنوات ، تم إجراء 1212 عملية زرع قلب ورئة. معدل البقاء على قيد الحياة لمدة عام واحد بعد هذه العملية مخيب للآمال ، ووفقًا للسجل ، هو 64٪. معدل البقاء على قيد الحياة لمدة عام واحد لجميع أنواع زراعة الرئة هو 68 ٪ ، مع زراعة رئة أو رئتين ، الإحصائيات متطابقة تقريبًا - 69 و 68 ٪ على التوالي ، مع نتيجة أسوأ في حالة زرع رئتين مع كتلة واحدة - 57٪.
آفاق أخرى.في زراعة الرئة ، يتم حل مشكلة التشخيص في المتبرع المحتمل بشكل غير مرض. العدد المحدود للمتبرعين هو حجة قوية لإعطاء الأولوية لعملية زرع الرئة الواحدة عند الحاجة ؛ يمكن تمديد الحياة لثلاثة مرضى إذا تم زرع أعضاء مجمع القلب والرئة بشكل منفصل. ليس هناك شك في أن المرضى الذين يعانون من انتفاخ الرئة المزمن يبلي بلاءً حسناً من خلال عملية زرع رئة واحدة. يؤدي زرع رئتين بشكل لا لبس فيه إلى تحسن ملحوظ في الوظيفة ، على الرغم من حقيقة أن معدل الوفيات في أول 30 يومًا بعد الزرع يمكن مقارنته بما يحدث بعد زراعة رئة واحدة ، بالإضافة إلى أنه يسمح بتجنب اضطرابات التهوية والتروية التي تحدث أثناء الزرع من رئة واحدة. لا يزال زرع مركب "القلب والرئة" يعتبر احتياطيًا في المرضى الذين يعانون من أمراض القلب التي لا يمكن تصحيحها.
كلية
تعود المفاهيم التقنية اللازمة لإجراء عمليات زرع الكلى إلى مطلع القرن ، عندما تم تطوير تقنية خياطة الأوعية الدموية. زرع الكلى هو العلاج المفضل للعديد من مرضى الفشل الكلوي اليوم ، على الرغم من غسيل الكلى والصفاق غسيل الكلى هو بديل مناسب لذلك ؛ الجراحة لمعظم المرضى.
مؤشرات وموانع.من حيث المبدأ ، يعتبر الفشل الكلوي الدائم هو المؤشر الوحيد لزرع الكلى في المرضى الذين لا يعانون من اضطرابات تدفق البول ، أو العدوى النشطة ، أو اضطرابات الحالة التغذوية الشديدة ، أو آفات الورم النقيلي. يعد مرض السكري اليوم السبب الأكثر شيوعًا للفشل الكلوي في الولايات المتحدة ، حيث يتم إجراء ما يقرب من 30 ٪ من جميع عمليات زرع الكلى للفشل الكلوي المرتبط باعتلال الكلية السكري من النوع الأول.
إن زرع الكلى ، إذا تم إجراؤه بنجاح ، يكون مصحوبًا بتأثير إعادة تأهيل أكبر بكثير في المرضى الذين يعانون من تبول الدم من غسيل الكلى أو غسيل الكلى البريتوني. يبدو أن مرضى السكر يعانون من مشاكل زراعة الكلى أقل من مشاكل غسيل الكلى. يختار معظم مرضى زراعة الكلى ، حتى لو لم ينجحوا ، العيش مع عمليات زرع الكلى على غسيل الكلى المزمن.
قد تحدث انتكاسات لعدة أمراض في عملية زرع الكلى ، ولكن هذه الأمراض ليست سوى موانع نسبية. من بينها تصلب الكبيبات البؤري ، متلازمة انحلال الدم اليوريمي ، التهاب كبيبات الكلى التكاثري الغشائي مع ترسبات كثيفة الإلكترون ، واعتلال الكلية السكري. يلعب عدد من الأمراض الأيضية (النقرس ، والتأكسد ، وداء السيستين ، وفرط أوكسالات البول ، والتكلس الكلوي ، والداء النشواني) دورًا ضئيلًا ، باستثناء تراكم الترسبات المرضية في الكلى المرتبطة بالفشل الكلوي. يمكن أن تنجح عملية زرع الكلى في معظم هذه الحالات ، على الرغم من أن الإصابة بالتسمم بالأكسال يمكن أن تتطور في الكلى المزروعة.
التحضير لعملية الزرع.يجب فحص المسالك البولية لعرقلة تدفق البول وغياب الارتجاع الحالبي المثاني. عادة ، يكفي إجراء تصوير المثانة أثناء التبول.
طباعة الأنسجة واختيار المتبرع.نظرًا للعدد المحدود من كلى المتبرع ، لا تستخدم العديد من المراكز مطابقة HLA الروتينية للكلى المتبرع بالجثة. بالإضافة إلى مطابقة HLA ، من المهم تحديد ما إذا كان لدى المتلقي المحتمل أجسامًا مضادة لأنسجة المتبرع في الجسم. يمكن التعرف على المرضى الذين تم توعيةهم عن طريق نقل الدم أو الحمل أو الزرع السابق عن طريق إجراء تفاعل مصلهم مع مجموعة من الكريات البيض الطبيعية ذات خصائص HLA المعروفة.
نظرًا لأن العديد من المرضى لديهم أجسام مضادة ضد أنسجة كلى متبرع محتمل في دم العديد من المرضى حتى قبل الزرع ، مباشرة قبل الزرع ، يتم إجراء اختبار لوجود الأجسام المضادة ضد الكريات البيض المتبرع بها في مصل المريض. إذا تم اكتشاف وجود مثل هذه الأجسام المضادة الموجودة مسبقًا في وقت لاحق ، فغالبًا ما يتطور رد فعل رفض الكسب غير المشروع الفوري (شديد الحدة) أو المتسارع. NS
اختيار وفحص المتبرعين من بين الأحياء.من وجهة نظر المتلقي ، يفضل بشكل عام أن يكون المتبرع من أقارب الدم. حتى بدون مطابقة المستضد ، فإن الكلى من المتبرعين الذين هم أشقاء أو آباء للمتلقي تنتظر وتعمل بشكل أفضل وأطول بعد الزرع من الكلى الجثثية المختارة بعناية. نظرًا لأنه يتم تحديد ecapresis المحدد وراثيًا لمستضدات التوافق النسيجي في موضع واحد (معقد) ، فسيكون هناك دائمًا اختلاف أليلي رئيسي واحد بين الوالد والطفل. في حين أن ربع الأشقاء الأدغال متطابقون ، فإن النصف سيختلف في نمط فرداني واحد ، وسيختلف الربع في كلا النمط الفرداني. طباعة الأنسجة | عادة ما يكون قادرًا على تحديد هؤلاء الإخوة أو الأخوات (إن وجد) الذين لديهم نفس المجموعة من جميع مستضدات التوافق النسيجي الرئيسية التي يمكن اكتشافها مصليًا. تتمتع عمليات الزرع هذه من الأشقاء بفرصة تزيد عن 95٪ للعمل على المدى الطويل.
المستضدات الرئيسية التي تحدد انتماء الشخص إلى فصيلة دم معينة (A ، B ، 0) هي مستضدات زرع قوية. على الرغم من إجراء عدد من عمليات زرع الأعضاء الناجحة ، على الرغم من اختلاف مستضدات المجموعة بين المتبرع والمتلقي ، فمن غير المعقول عمومًا زرع كلية من متبرع ذي فصيلة دم مختلفة إلى متلقي. في عمليات الزرع السريرية ، تنطبق نفس القاعدة على عمليات نقل الدم ، أي أن الأفراد ذوي فصائل الدم A و B هم متلقون شاملون ، وأولئك الذين لديهم المجموعة 0 هم متبرعون عالميون. عند مواجهة مثل هذه الحواجز الجماعية ، قد يتطور النوع الأكثر شدة من رفض الكسب غير المشروع مفرط الحدة.
قضايا أخلاقية.هناك ممارسة إلزامية لإبلاغ المتلقي بمخاطر وفوائد الحصول على كلية من أحد الأقارب. تبلغ نسبة الخطر على حياة المتلقي الذي يتمتع بصحة جيدة 0.05٪. إحصائيًا ، فإن المخاطر طويلة الأجل تساوي تلك التي يتعرض لها الشخص ، حيث يقود 29 كم كل يوم عمل كسائق للسيارة. من ناحية أخرى ، فقد ثبت أن الحياة مع كلية واحدة لا يصاحبها أي عواقب سلبية بعيدة.
اختيار الكلى المتبرع بالجثة.من الناحية المثالية ، يجب أن يكون الشخص الذي سيتم نقل جثته من أجل زرع الكلى: 1) صغيرًا بدرجة كافية ، 2) خلال الفترة التي تسبق الموت مباشرةً ، وتكون درجة حرارة الجسم طبيعية ، 3) لا يعاني من مرض معدٍ أو ورم خبيث ، و 4) قبل الوفاة في المستشفى ، يجب فحصه في غضون ساعات قليلة ، يتم خلالها تحديد فصيلة الدم ، ونوعية مستضد الأنسجة ودراسة الوظيفة البولية. مع هذه الظروف المثالية ، يمكن إزالة الكلى للزراعة في دقائق لتقليل نقص التروية الدافئة. في كثير من الأحيان ، ومع ذلك ، من الضروري التوصل إلى حل وسط فيما يتعلق بالمبادئ المثالية المذكورة. لا يلعب عمر المتبرع دورًا حاسمًا ، على الرغم من أن الكلى التي تم الحصول عليها من الأطفال الصغار تعيش بشكل أسوأ في جسم المتلقي. يمكن للكلى المتبرع بها ، وهي لا تزال في جسم المتبرع ، أن تتحمل الصدمة وانقطاع البول لفترات طويلة ، والتي قد تحدث قبل الوفاة لدى المتبرع ، ولكن يجب ألا يتجاوز وقت الإقفار الدافئ - أي بين الوفاة وتجميع الكلى - ساعة واحدة.
من الممكن جمع الكلى وقت الوفاة وتخزينها في محلول مثلج لأكثر من 48 ساعة حتى يتم تحضير المستلمين. حاليًا ، يمكن الحفاظ على الكلى عن طريق التروية الخافضة للحرارة لأكثر من 48 ساعة ، وقد أدى استخدام أجهزة خاصة لهذه الأغراض إلى زيادة توافر الكلى الجثة للزراعة ، حيث يمكن نقلها لمسافات طويلة.
معايير الموت الدماغي.المشكلة الأولى هي إثبات حقيقة الموت. نظرًا لأن الاستنتاج حول الموت يتم على أساس العلامات السريرية من قبل الطبيب لصالح المريض (المتبرع المحتمل) ، يجب أن يعتمد بشكل أساسي على العلامات السريرية للتغيرات التي لا رجعة فيها على جزء من جذع الدماغ: التلاميذ المتوسعة الثابتة ، قلة ردود الفعل والاستجابات للمنبهات الخارجية ، وعدم القدرة على الحفاظ بشكل مستقل على الوظائف الحيوية مثل التنفس وتقلصات القلب وضغط الدم ، دون صيانة صناعية لهذه الوظائف. يجب أن يتم التوصل إلى استنتاج الموت الدماغي من قبل الأطباء الذين لا ينتمون إلى المتلقي المحتمل.
التحضير للعملية.لا يحتاج معظم المرضى إلى إزالة كليتهم قبل الزرع: أثناء التحضير للزرع ، يجب استبعاد المتلقي من أي مصدر للإنتان عن طريق الفحص الشامل. تشمل المصادر الشائعة للإنتان ما يلي: 1) قثاطير غسيل الكلى ، إذا كانت متوفرة ، 2) المثانة في المرضى الذين يعانون من عدوى المسالك البولية الموجودة مسبقًا ، 3) الجلد المصاب بالتهاب الجلد اليوريمي ، 4) الأسنان المسوسة. غالبًا ما تُصاب المثانة عند مرضى فقدان البول بالعدوى ، وبالتالي يجب شطفها بكمية مناسبة من العوامل المضادة للميكروبات.
يجب إجراء غسيل الكلى بشكل متكرر ومكثف قبل الزرع مباشرة. المتلقون الذين سيتلقون زراعة الكلى من الجثة لديهم القليل من الوقت للتحضير لعملية الزرع.
الزرع.أصبحت التقنية الجراحية لزرع الكلى قياسية. يتم استخدام نهج البريتوني الرجعي للاقتراب من الأوعية الحرقفية ، ويتم إنشاء مفاغرة بين الأوعية الكلوية والحرقفية. بعد تطبيق المفاغرة ، يجب ألا يكون هناك نقص في حجم الدورة الدموية. يؤثر نقص حجم الدم سلباً على الاستئناف السريع لوظيفة الكسب غير المشروع الكلوي. يظهر البول عادة بعد الانتهاء من مفاغرة الأوعية الدموية. قد يكون Muschtol و furosemide مفيدًا في تسريع إنتاج البول ، وهو مؤشر جيد على عدم وجود نقص تقني كبير.
علاج ما بعد الزرع.لا يختلف علاج المرضى الذين خضعوا لعمليات زرع الكلى في فترة ما بعد الزراعة بشكل كبير عن علاج الآخرين مع المرضى في فترة ما بعد الجراحة. تُترك القسطرة البولية في المثانة ، ولا يتم تنظيفها ؛ حتى يشتبه في انسداده بجلطات دموية. يتم قياس Di urez كل ساعة. يجب إعادة ملء حجم البول: ح! نعم بكمية مضاعفة من السوائل. يتكون محلول بديل نموذجي من نصف محلول ملحي عادي مع 5٪ سكر العنب وماء مع 10 مليمول / لتر بيكربونات الصوديوم. يجب أن يتلقى مرضى السكري تسريبًا مستمرًا للأنسولين في الوريد للحفاظ على مستويات السكر في الدم عند مستويات فرط سكر الدم المعتدل (1.5 * 2 جم / لتر). ;
قد يزداد إدرار البول في فترة ما بعد الجراحة المبكرة جزئيًا بسبب خلل في الظهارة الأنبوبية ، ولكن في المقام الأول بسبب حالة فرط ترطيب الجسم ، حتى بعد غسيل الكلى الجيد.
تحديد محتوى نيتروجين اليوريا في الدم ، كرياتينين المصل ، تصفيته مهمة للغاية لتقييم وظيفة الكلى اليومية. بشكل دوري ، من الضروري فحص عدد الكريات البيض والصفائح الدموية في الدم لتقييم حالة تكون الدم أثناء التثبيط المناعي. نادرًا ما يحدث ارتفاع السكر في الدم وفرط كالسيوم الدم كمضاعفات ، لذلك يجب تقييم مستويات السكر في الدم والكالسيوم من وقت لآخر. يحتاج مرضى السكري إلى قياسات جلوكوز أكثر تكرارًا وتعديلات في جرعات الأنسولين.
التثبيط المناعي الوقائي.يتكون كبت المناعة القياسي اليوم من السيكلوسبورين ، والآزاثيوبرين ، والبريدنيزون. بسبب الخصائص الكلوية السامة للسيكلوسبورين ، يتم استخدام الجلوبيولين المضاد للخلايا الليمفاوية (ALH) أو الآزوثيوبرين ، أو كليهما معًا حتى تقترب وظيفة الكلى من وضعها الطبيعي. عندما تستقر هذه الوظيفة ، يتم إلغاء ALG ويتم إعطاء السيكلوسبورين. في معظم المراكز ، يتم حاليًا إعطاء مزيج من هذه الأدوية الأربعة لكل مريض على حدة. يتيح لك العلاج المشترك مع الأدوية ذات الإجراءات متعددة الاتجاهات تحقيق أقصى قدر من كبت المناعة مع الحد الأدنى من الآثار الجانبية المصاحبة لاستخدام كل دواء على حدة بتركيزات عالية. بالنسبة لنوبات الرفض ، يتم استخدام جرعات أعلى من بريدنيزون أو ميثيل بريدنيزون. تستخدم معظم المراكز الأجسام المضادة أحادية النسيلة المضادة للخلايا الليمفاوية. يستخدم لمكافحة تفاعلات الرفض في حالات مقاومة الستيرويد.
المضاعفات. الفشل الكلويمن الأفضل تقييم نقص وظائف الكلى فيما يتعلق بالوقت المنقضي
بعد زرعها. قد: 1) لا تبدأ في العمل على الإطلاق ، 2) تبدأ في العمل مع تأخير ، 3) تتوقف عن العمل بعد فترة قصيرة أو طويلة ، 4) تفقد وظيفتها تدريجياً على مدى شهور أو سنوات. في كل حالة ، في خطة التشخيص ، يجب على المرء أن يفكر في: 1) الضرر الإقفاري للكلى ،
2) رفض الكلى بسبب رد فعل موجه ضد مستضدات التوافق النسيجي ، 3) المضاعفات التقنية ، 4) تطور تلف مؤلم في الكلى - مرض جديد أو تكرار مرض موجود سابقًا.
انقطاع البول المبكر وقلة البول.يمثل انقطاع البول المبكر وقلة البول المشكلة التشخيصية الرئيسية. قد تكون أسبابها المحتملة: 1) نقص حجم الدم ، 2) تخثر الشريان الكلوي أو الوريد
3) الرفض المفرط ، 4) إصابة الكلى الدماغية ،
5) ضغط الكلى (ورم دموي أو سائل متورم أو ليمفاوي) ،
6) انسداد المسالك البولية.
إذا لم يترافق قلة البول مع انسداد القسطرة ، فيجب استبعاد النزيف ونقص حجم الدم مع ضغط وإزاحة الكلى عن طريق الورم الدموي. في حالة تطور انقطاع البول أو قلة البول الشديدة ، نادرًا ما تساعد استعادة حجم الدم في استعادة وظائف الكلى ، حتى إذا تم استخدام فوروسيميد أو مدرات البول الأخرى. يحتاج العديد من المرضى إلى إعادة الجراحة لوقف النزيف.
تعقيدات فنية.من النادر حدوث تجلط في الشريان الكلوي. في كثير من الأحيان ، هناك انسداد جزئي نتيجة التواء أو إزاحة الأوعية الدموية ، الأمر الذي يتطلب التخلص الفوري. يُعد النزيف داخل الغشاء المخاطي من المضاعفات الخطيرة التي يمكن أن تؤدي إلى الإصابة بالعدوى. يتطلب إعادة تشغيل عاجلة.
رد فعل رفض مفرط الحدة.غالبًا ما يتضمن رفض زرع الكلى المفرط الحدة الأجسام المضادة. نادرًا ما يُلاحظ تفاعل فرط الحدة الكلاسيكي ، حيث يمكن للطرق المختبرية اكتشاف الأجسام المضادة الموجهة ضد مستضدات التوافق النسيجي المانحة. من حين لآخر ، يحدث تفاعل مفرط النشاط في غياب الأجسام المضادة السامة للخلايا. في الواقع ، يتم اكتشاف الأجسام المضادة السامة للخلايا في المرضى الذين ينتظرون الزرع بشكل دوري وأحيانًا لا يتم اكتشافها. في رد الفعل الكلاسيكي الحاد ، لا تستعيد الكلى تورمها الطبيعي ولونها الوردي الصحي بعد تطبيق مفاغرة الأوعية الدموية. في الفحص النسيجي لخزعة الكلية في هذا الوقت ، يمكن الكشف عن الكريات البيض في الشعيرات الدموية في الكبيبات ثم - تجلط الأوعية الدموية.
نخر طلائي أنبوبي حاد.إذا تم استبعاد جميع الأسباب الأخرى لفشل وظائف الكلى في فترة ما بعد الزرع المبكرة ، ينبغي للمرء أن يفكر في نخر حاد في الظهارة الأنبوبية (ONEC). يستخدم مصطلح "النخر الحاد للظهارة الأنبوبية" في الممارسة السريرية للإشارة إلى التغيرات في الكلى ، التي تتعطل وظيفتها بسبب نقص التروية أو عدد من الأسباب الأخرى. إذا تم إجراء خزعة الكلية في هذه الحالة ، فغالبًا ما يتم اكتشاف الحثل المائي للظهارة فقط.
يحدث ONEC في الكلى الجثة المزروعة عندما لوحظ الإجهاد أو انخفاض ضغط الدم في القاع لفترة طويلة من الزمن. سبب آخر لـ ONEC قد يكون نقص التروية الدافئ لفترات طويلة قبل الزرع. لا ينبغي استخدام الكلى ذات الفاصل الزمني الإقفاري الدافئ لأكثر من ساعة واحدة في الزرع ، حيث نادرًا ما يتم استعادة وظيفتها إلى وضعها الطبيعي. يمكن تحمل الإقفار البارد بشكل أفضل ، كما أن تخزين الطعم لمدة تصل إلى 48 ساعة يعطي نتائج جيدة.
علاج المرضى الذين يعانون من ONEC بسيط. يتم استعادة تدفق البول في جميع الحالات تقريبًا بعد أسبوعين أو ثلاثة أسابيع ، ولكن هناك حالات انقطاع في البول تستمر لمدة تصل إلى 6 أسابيع ، وتنتهي باستعادة الوظيفة بشكل كامل.
رفض الكسب غير المشروع.يعاني معظم المرضى من نوبة واحدة على الأقل من الرفض الحاد خلال الأشهر 3-4 الأولى بعد زراعة الكلى. من الناحية السريرية ، نادرًا ما يكون الرفض إما كليًا أو لا شيء ، ونادرًا ما تتطور الحلقة الأولى لتصل إلى التدمير الكامل للكسب غير المشروع. التغييرات الوظيفية المرتبطة بالرفض قابلة للعكس إلى حد كبير. لذلك من الضروري التعرف على بداية تفاعل الرفض ومعالجته قبل تطور "تلف الكلى" الحاد. وعادة ما يتم قمع رد فعل الرفض عن طريق زيادة جرعة بريدنيزون والإشعاع الموضعي.
يمكن أن تكون الصورة السريرية لتفاعل الرفض مشابهة للغاية لعدد من الحالات الأخرى: التسرب من الحالب أو انسداده ، أو النزيف مع ONEC اللاحق ، أو العدوى ، أو تضيق أو التواء الشريان الكلوي أو الوريد. يتميز رد الفعل الكلاسيكي لرفض الكلى بقلة البول ، وتضخم الطعم وألمه عند الجس ، والضعف ، والحمى ، وزيادة عدد الكريات البيضاء ، وارتفاع ضغط الدم ، وزيادة الوزن ، والوذمة المحيطية. في اختبارات البول ، يتم الكشف عن البيلة اللمفاوية ، وقوالب من كريات الدم الحمراء ، والبروتين ، وشظايا الغلوبولين المناعي والفيبرين ، وهناك انخفاض في إفراز الصوديوم ، وحماض أنبوبي كلوي وزيادة في نشاط اللاكتات ديهيدروجينيز في البول. يرتفع مستوى نيتروجين اليوريا في الدم وكذلك مستوى الكرياتينين في الدم. عادة ما يتم تقليل تصفية الكرياتينين ؛ تُظهر عمليات إعادة التسجيل تباطؤًا في إدراك الكلى لفرس النهر وتباطؤًا في إفراز البول. يمكن أن يكشف التصوير بالصدى عن تورم في الحليمات الكلوية.
طورت معظم المؤسسات مخططًا قياسيًا لإدارة المرضى بعد زراعة الكلى. يمكن تكرار هذا النمط حتى ثلاث مرات أثناء 2 أشهر في المرضى الذين ، بعد تطور رد فعل الرفض ، لا يمكن تحقيق مغفرة.
نتائج.النتائج بعد زرع الكلى ممتازة (الشكل 10.4).
أرز. 10.4. أ -معدل البقاء على قيد الحياة (٪) من الكلى الجثة المزروعة في UNOS في 1987-1990 مقارنة بالتحويلات الثانية والثالثة. ب -البقاء على قيد الحياة لعمليات زرع الكلى التي تم الحصول عليها من متبرعين أحياء ، أ - الإخوة والأخوات متطابقين في HLA (466) ، o - الأطفال (15.1) ، الخامس -إخوة (أخوات) من نفس النمط الفرداني (385) ، ز -الوالدين (1230) ، د -الأزواج (43). الخامس -التأثير ، إذا تم تجاهله في اختيار HLA A ، B ، Cu DR ، على معدل بقاء الكلية الجثة الأولية المزروعة في أول عملية زرع لها. أعداديعني عدد الحالات التي تم تجاهلها ، NS -عدد المرضى. (بواسطة: تيراساكي ب.عمليات الزرع السريرية ، 1990. - لوس أنجلوس ، مختبر طباعة الأنسجة بجامعة كاليفورنيا ، 1991. - ص 2 ، 8 ، 590.)
الزرع عند الأطفال.إن صغر حجم الأوعية الدموية والسلوك الاجتماعي النشط للأطفال يجعل علاجهم بغسيل الكلى أمرًا بالغ الصعوبة. من المقبول عمومًا أن التثبيط المناعي لفترات طويلة يتعارض أيضًا مع معدل نمو الطفل. نادرًا ما يعطي غسيل الكلى المزمن نتائج مرضية ، ويكون الآباء دائمًا على استعداد للتبرع بكليتهم كمتبرعين. معظم الأطفال الذين لديهم كلية مزروعة) - ينمون بشكل أبطأ قليلاً من المعتاد ؛ نتيجة لذلك ، يكون نموهم أعلى بكثير من غسيل الكلى المزمن.
عمليات الزرع المتكررة.أظهر عدد من الدراسات أن عمليتي زرع الكلى الثانية والثالثة أقل نجاحًا من الأولى. هذا صحيح بشكل خاص إذا تم رفض الكسب غير المشروع بعد وقت قصير من الزرع. قد يؤدي رفض الطعم الفردي إلى توعية المريض لعدد من مولدات الضد التوافق النسيجي الأضعف التي لا يمكن التعرف عليها بسهولة عن طريق مطابقة المستضد.
تقنيات الحفاظ على الأعضاء للزراعة
عندما تتم إزالة العضو ، فإنه يفقد الأوكسجين الطبيعي. ! يمكن الإشارة إلى النهجين الرئيسيين للحفاظ على الأعضاء على أنهما طريقة لتثبيط التمثيل الغذائي وطريقة للحفاظ على التمثيل الغذائي.
في الاكتئاب الأيضييتم إجراء محاولة لمنع تلف الأنسجة الشديد عن طريق تثبيط عمليات تقويضية طبيعية. وأفضل طريقة لتحقيق ذلك هي انخفاض حرارة الجسم ، الذي يحمي العضو عن طريق إبطاء عمليات التمثيل الغذائي وتقليل الطلب على الأكسجين. حاليًا ، يتم استخدام طريقتين للتبريد: 1) التبريد البسيط للكلية عن طريق الغمر أو الري بمحلول بارد ، و 2) التبريد بالتروية ، والذي يوفر فترة تخزين أطول.
في دعم التمثيل الغذائي ،الطريقة الثانية للحفاظ على الأعضاء هي محاولة الحفاظ على نشاط التمثيل الغذائي عند مستوى أقرب ما يكون إلى الفسيولوجي قدر الإمكان. يتم تحقيق ذلك عادةً عن طريق تروية العضو في المختبر بسائل مُركب بعناية ، على الرغم من أنه قد تتم محاولة الأوكسجين. في الممارسة العملية ، يتم دائمًا الجمع بين الدعم الأيضي وتبريد التروية. تستخدم أفضل الأنظمة حاليًا مضخة نابضة وحاوية خاصة مملوءة ببلازما متجانسة تمر عبر جهاز أكسجين غشائي. لا يمكن تروية جميع الأعضاء بشكل جيد بما فيه الكفاية مع هذا النهج. هناك بعض المحاذير التي يتعين القيام بها. الفترة الزمنية بين توقف تدفق الدم عبر العضو ووضعه في بيئة جديدة (وقت نقص التروية الدافئ) أمر بالغ الأهمية للحفاظ على الكلى. درجة الحرارة مهمة أيضًا. تشتمل أحدث أنظمة التروية على جهاز خفض حرارة الجسم لتقليل حاجة الأعضاء للأكسجين والمواد المغذية. يلعب الأكسجين أيضًا دورًا مهمًا. يذوب الأكسجين بشكل أفضل في محلول مائي عند درجات حرارة منخفضة ؛ الاكسجين الغشائي مدمج في النظام.
الريبل عامل آخر. يصاحب التروية ضرر أقل للعضو عندما يتم ضخ السائل في أوعيته في وضع النبض ، عادة في درجة الحرارة العادية. لم يتم توثيق الحاجة إلى وضع نابض لإيصال سائل الإرواء في حالة انخفاض حرارة الجسم على وجه اليقين. تكوين سائل الإرواء له أهمية لا شك فيها. من المحتمل أن تكون البلازما الكاملة هي الأكثر فسيولوجية مثل سائل الإرواء وتحتوي على أكبر كمية من العناصر الغذائية ، بما في ذلك الأحماض الدهنية ، التي قد تكون مطلوبة لعملية التمثيل الغذائي للأعضاء. يترافق استخدام تركيبة UW (جامعة ويسكونسن) المطورة حديثًا للتروية مع تحسن في نتائج زرع الأعضاء الجثة ، بما في ذلك الكبد والكلى ، ووقت أطول لنقص تروية الأعضاء المسموح به.
هناك دليل على أن الزرع وبقاء الأعضاء بعد الزرع يعتمدان إلى حد كبير على التروية الكافية أثناء التخزين قبل الزرع.
عامل مهم آخر يسبب ضعف تدفق الدم والأعضاء المزروعة هو حصار الأوعية الدموية الدقيقة. تم وصف العديد من الأسباب لهذا الانسداد ، بما في ذلك تكوين الفقاعات في نظام التروية ، وتساقط الفيبرين ، وتراص خلايا الدم الحمراء ، والتصاق الصفائح الدموية والكريات البيض بالخلايا البطانية ، وتلف الخلايا بسبب التروية غير الكاملة تقنيًا ، وتشكيل البلورات ، وحتى التراص البكتيري . تم وصف البروتينات الدهنية كمواد تشكيل الركام. لحسن الحظ ، يمكن إزالة هذه المواد بسهولة من البلازما عن طريق التجميد ، مما يتسبب في التلبد (التلبد) للبروتينات الدهنية ، والتي يمكن إزالتها لاحقًا عن طريق الترشيح و / أو التنبيذ الفائق.
تحميل ...