ملخص عن الموضوع:

العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية لعدوى فيروس نقص المناعة البشرية / الإيدز. خصائص الأدوية. المؤشرات والتكتيكات واستراتيجية العلاج.

مقدمة …………………………………………………………………………………… .2

أهداف ART …………………………………………………………………………………؛ 6

مؤشرات لـ ART ………………………………………………………………… ... 6

NIOT ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………… 6

NNRTI ……………………………………………………………………………… ... 8

مثبطات البروتياز ……………………………………………………………… .. 10

مثبطات الاختراق …………………………………………………… ... 12

مثبطات التكامل ………………………………………………………… .. 13

أنظمة ART ………………………………………………………………………… ... 13

الخلاصة …………………………………………………………………………… ... 19

المراجع ………………………………………………………………… ... 21

مقدمة

يعد العلاج المضاد للفيروسات القهقرية أحد أعظم التطورات في التاريخ الطبي. فجر العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية - 1987-1990. ترتبط هذه الفترة بآمال كبيرة وأول نجاحات متواضعة للعلاج الأحادي بمضادات الفيروسات القهقرية. ومع ذلك ، سرعان ما حرمت نتائج الدراسة لعدة سنوات المرضى والأطباء من أوهام قوس قزح.

في عام 1987 ، تم تسجيل أول حالة إصابة بفيروس نقص المناعة البشرية في أحد مواطني الاتحاد السوفيتي. كان أول عقار مضاد للفيروسات القهقرية يستخدم على نطاق واسع هو زيدوفودين: في عام 1985 خضع لتجارب سريرية ، وفي مارس 1987 بدأ وصفه للمرضى. كان الإيمان به عظيماً ، لكن نتائج تطبيقه في البداية ، بعبارة ملطفة ، لم تكن مثيرة للإعجاب. حدث الشيء نفسه مع مثبطات النسخ العكسي للنيوكليوزيد الأخرى - زالسيتابين ، وديدانوزين وستافودين ، والتي ظهرت في 1991-1994. لم تكن هناك خيارات جدية أخرى لعلاج عدوى فيروس العوز المناعي البشري في ذلك الوقت ، ولعدة سنوات ، اختصرت جميع الخلافات لمناقشة فعالية الأدوية المتاحة ونظام إدارتها. بدأ العديد من الأشخاص الذين أصيبوا بفيروس نقص المناعة البشرية في أوائل أو منتصف الثمانينيات في الموت. تم افتتاح دور رعاية المحتضرين ، وظهرت مجموعات دعم جديدة للمرضى وخدمات التمريض الخارجية. أصبح الإيدز وما يرتبط به من معدل الوفيات المرتفع شائعًا. بدأ بعض الأطباء يضعون ثقتهم في "الوقاية الشاملة" على محمل الجد. ولكن بشكل عام ، ساد اليأس الأشخاص المصابون بفيروس نقص المناعة البشرية. من عام 1989 إلى عام 1994 ، ارتفع معدل الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية ومعدل الوفيات بشكل كبير. ومع ذلك ، في وقت قريب - في سبتمبر 1995 - جذبت نتائج الدراسة الأوروبية الأسترالية DELTA (دلتا ، 1995) والدراسة الأمريكية ACTG 175 (هامر ، 1996) انتباه المجتمع الطبي. وتبع ذلك أن الجمع بين اثنين من مثبطات النسخ العكسي للنيوكليوزيد أكثر فعالية من العلاج الأحادي. في الواقع ، كان معدل حدوث نتيجتين سريريتين سلبيتين (الإيدز والوفاة) أقل بشكل ملحوظ مع العلاج المكون من عنصرين. أظهرت كلتا الدراستين أنه يبدو أنه من المهم للغاية وصف عقارين في وقت واحد ، بدلاً من تناولهما بدوره. كان هناك بلا شك انفراجة في العلاج المضاد للفيروسات العكوسة. بحلول ذلك الوقت ، كانت الدراسات الأولى للعقاقير من فئة جديدة تمامًا ، مثبطات الأنزيم البروتيني ، قد استمرت لعدة أشهر. من ديسمبر 1995 إلى مارس 1996 ، تمت الموافقة على ثلاثة أدوية لعلاج عدوى فيروس نقص المناعة البشرية: ساكوينافير وريتونافير وإندينافير. لكن الإيدز لم يختف. مات المرضى بالطريقة نفسها: شارك عدد قليل منهم فقط في تجارب مثبطات الأنزيم البروتيني ، وكان أولئك الذين تلقوا علاجًا فعالًا حقًا أقل من ذلك. بقيت الشكوك. في فبراير 1996 ، في المؤتمر الثالث حول العدوى بالفيروسات القهقرية والانتهازية في واشنطن العاصمة ، كان الحضور بذهول بسبب عرض بيل كاميرون حول النتائج الأولى لدراسته ABT-247. جمد الجمهور. علم المستمعون المصابون بالصدمة أن إضافة بسيطة إلى العلاج بمحلول ريتونافير الفموي أدى إلى انخفاض معدل الوفيات بين مرضى الإيدز من 38٪ إلى 22٪. لسوء الحظ ، ظهر العلاج المركب المضاد للفيروسات القهقرية للعديد من المرضى بعد فوات الأوان: فقد تم استخدامه على نطاق واسع منذ عام 1996. تمكن بعض المصابين بأمراض خطيرة من مقاومة الإيدز ، لكن حتى في عام 1996 قتل الكثيرين. في حين أن مراكز علاج فيروس نقص المناعة البشرية الرئيسية خفضت الوفيات الناجمة عن الإيدز إلى النصف في عام 1996 مقارنة بعام 1992 ، في المراكز الأصغر لا يزال واحد من كل خمسة مرضى يموتون. مهما كان الأمر ، أصبحت إمكانيات الأدوية الجديدة أكثر وضوحًا بشكل تدريجي ، وفي يونيو 1996 تحول المؤتمر العالمي لمكافحة الإيدز في فانكوفر إلى احتفال حقيقي بمجد مثبطات الأنزيم البروتيني. حتى البرامج الإخبارية السائدة غطت كوكتيل الإيدز بتفصيل كبير. انتشر مصطلح "العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية" (HAART) غير العلمي بشكل مدهش.

بحلول يونيو 1996 ، تم تسجيل أول نيفيرابين مثبط للإنزيم العكسي غير النوكليوزيد ، ودخلت فئة جديدة من الأدوية المضادة للفيروسات القهقرية في هذه الممارسة. ظهر مثبط آخر للبروتياز ، وهو نلفينافير. انخفض عدد حالات الإيدز بشكل كبير. في عامي 1996 و 1997 ، تم سماع أول شكاوى من المرضى حول الشهية التي لا يمكن كبتها وزيادة الوزن. لكن هل هذا سيء بعد سنوات عديدة من الإرهاق والتغذية الوريدية؟ علاوة على ذلك ، تحتوي مثبطات الأنزيم البروتيني على اللاكتوز مع الجيلاتين ، ونتيجة لانخفاض نسبة الفيروس في الدم ، ينخفض ​​استهلاك الطاقة. بالإضافة إلى ذلك ، اعتبر الخبراء أن زيادة الشهية للمرضى أمر طبيعي تمامًا ، حيث تحسنت حالة المناعة والحالة الصحية بشكل عام. ربما كان الشيء الوحيد الذي أربك المتخصصين قليلاً هو الوجوه النحيلة للمرضى الذين يعانون من زيادة الوزن. في غضون ذلك ، كان هناك استياء متزايد بين المرضى من الحاجة إلى تناول حبوب في حفنة. في يونيو 1997 ، أبلغت إدارة الغذاء والدواء (FDA) لأول مرة عن زيادة خطر الإصابة بمرض السكري باستخدام مثبطات الأنزيم البروتيني. في فبراير 1998 ، أقنع مؤتمر العدوى بالفيروسات القهقرية والالتهابات الانتهازية في شيكاغو الأطباء أخيرًا بأن مثبطات الأنزيم البروتيني لم تكن انتقائية كما كان يُعتقد منذ فترة طويلة. وفي بداية عام 1998 ظهر مفهوم جديد - الحثل الشحمي. اتضح أن الأدوية الجيدة لها آثار جانبية. وفي الوقت نفسه ، ظل السبب الحقيقي للحثل الشحمي غير واضح تمامًا. ولكن في بداية عام 1999 في هولندا ، تم اقتراح أن الحثل الشحمي ناتج عن التأثير السام للأدوية على الميتوكوندريا. مثل العديد من الآمال الأخرى ، تبدد أيضًا الأمل في القضاء التام (والعلاج) لعدوى فيروس نقص المناعة البشرية ، والذي بدا في البداية ممكناً للغاية. بالطبع ، النماذج الرياضية ليست قادرة على عمل تنبؤات دقيقة. ولكن في عام 1997 ، تم الاعتماد عليهم: ثم ساد الاعتقاد بأنه من أجل التدمير الكامل والنهائي لفيروس نقص المناعة البشرية في الجسم ، ستكون هناك حاجة لثلاث سنوات على الأكثر من العلاج بالعقاقير المضادة للفيروسات العكوسة بجرعات علاجية. كان الدمار هو الكلمة السحرية لتلك الأوقات. ومع ذلك ، زادت الفترة المخصصة لها في البداية مع كل مؤتمر لاحق. إن التنبؤ بالظواهر الطبيعية ليس بهذه السهولة ، وقد جعلت البيانات البحثية الجديدة الجميع يقظًا: فقد تبين أن فيروس نقص المناعة البشرية ، حتى بعد كبت طويل الأمد ، يظل كامنًا في الخلايا.

حتى الآن ، لا أحد يعرف كم من الوقت يمكن أن تعيش هذه الخلايا المصابة وما إذا كان عدد قليل من هذه الخلايا كافٍ لتندلع العدوى دون علاج. أخيرًا ، في مؤتمر الإيدز العالمي في برشلونة ، اتفق الخبراء على حقيقة قاتمة مفادها أنه من المستحيل تخليص الجسم من فيروس نقص المناعة البشرية. ووفقًا لأحدث البيانات ، فإن هذا يتطلب من الشخص المصاب بفيروس نقص المناعة البشرية تناول الأدوية المضادة للفيروسات العكوسة لمدة 50-70 عامًا. في الوقت الحالي ، يمكن قول شيء واحد: إن الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية لن تكون قابلة للشفاء في السنوات العشر القادمة.

اليوم ، يبدو من الأكثر منطقية عدم التفكير في تدمير فيروس نقص المناعة البشرية ، ولكن التفكير في إمكانية العلاج طويل الأمد ومدى الحياة لعدوى فيروس نقص المناعة البشرية - كما هو الحال بالنسبة لأي مرض مزمن ، على سبيل المثال ، مرض السكري. ومع ذلك ، هذا يعني أن المرضى سيضطرون إلى تناول الأدوية لسنوات عديدة ، مع مراعاة أشد الانضباط. سيتفهم أي شخص مطلع على إدارة مرض السكري التحديات التي يواجهها الأطباء والمرضى ومدى أهمية تحسين تركيبات مضادات الفيروسات القهقرية في السنوات القادمة. لا يمتلك كل شخص مصاب بفيروس نقص المناعة البشرية مثل هذا الانضباط الذاتي وهذه القوة العقلية والبدنية التي لمدة عشر أو عشرين أو حتى ثلاثين عامًا متتالية ، لا تبتعد خطوة عن نظام العلاج وتناول الأدوية عدة مرات في اليوم في نفس الوقت . لحسن الحظ ، لا يبدو أن هناك حاجة لذلك. يجري تحسين نظم العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية وتحديثها. هناك مخططات في الطريق ، حيث يجب تناول الأدوية مرة واحدة في اليوم ، وربما حتى مرتين في الأسبوع. نظرًا لوجود مزيد من المعلومات حول الآثار الضارة للعلاج بمضادات الفيروسات القهقرية في السنوات الأخيرة ، قام العديد من الممارسين بتغيير نهجهم تجاه العلاج بشكل كبير ، وتم مراجعة العديد من التوصيات الصارمة في السنوات السابقة.

أهداف العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية:

السريرية (زيادة مدة ونوعية حياة المرضى) ؛

الفيروسية (تقليل الحمل الفيروسي إلى مستوى غير محدد والاحتفاظ به لفترة قصوى) ؛

مناعي (استعادة وظيفة الجهاز المناعي) ؛

الوبائية (انخفاض الوفيات الناجمة عن الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية).

مؤشرات للعلاج بمضادات الفيروسات القهقرية:

مطلق:

وجود الأمراض الانتهازية لفيروس نقص المناعة البشرية ؛

الحمل الفيروسي أكثر من مائة ألف نسخة في 1 ميكرولتر ؛

عدد الأقراص المضغوطة 4 أقل من 200 في 1 ميكرولتر ؛

إلتزام المريض العالي بالعلاج (لا يعتمد على المرحلة).

نسبيا:

عدد الأقراص المضغوطة 4 من 200 إلى 350 في 1 ميكرولتر.

تتوفر حاليًا خمس مجموعات من الأدوية المضادة للفيروسات القهقرية لعلاج عدوى فيروس نقص المناعة البشرية: مثبطات النسخ العكسي للنيوكليوزيد والنيوكليوتيدات (NRTIs) ، ومثبطات النسخ العكسي غير النوكليوزيد (NNRTIs) ، ومثبطات الأنزيم البروتيني (PIs) ، ومثبطات الاندماج ، ومثبطات إنزيم إنزيم.

مثبطات النسخ العكسي للنيوكليوزيد (niot)

(أباكافير ، زيدوفودين ، زالسيتابين ، ديدانوزين ، ستافودين ، إمتريسيتابين ، لاميفودين ، تينوفوفير)

تعمل NRTIs على إنزيم النسخ العكسي ، وهو إنزيم فيروس نقص المناعة البشرية. تعمل بدائل النيكوتين بمثابة "مادة بناء زائفة" ، تتنافس مع النيوكليوسيدات الطبيعية ، والتي تعتبر نظائر لها ولا تختلف عنها إلا من خلال تغيير بسيط في جزيء الريبوز. بسبب هذا التغيير ، فإن نظائر النيوكليوزيد غير قادرة على تكوين رابطة الفوسفوديستر ، وهو أمر ضروري لبناء وتثبيت الشريط المزدوج للحمض النووي ، بحيث عندما يتم دمجها في الحمض النووي المكون ، يتوقف تركيبها. لبدء العمل ، يجب أن تدخل NRTIs أولاً إلى الخلية ، ثم تخضع للفسفرة داخل الخلايا وتتحول إلى مستقلب نشط - ثلاثي الفوسفات. زيدوفودين وستافودين نظائر ثيميدين ، وزالسيتابين ، إمتريسيتابين ، ولاميفودين هي نظائر السيتيدين. وفقًا لذلك ، من غير المنطقي الجمع بين زيدوفودين وستافودين ، وزالسيتابين مع لاميفودين ، أو إمتريسيتابين مع لاميفودين ، لأنه في مثل هذه التوليفات سيتنافس الدواء مع نفس نوكليوزيد. ديدانوزين هو نظير من إينوزين ويتم تحويله إلى ديديوكسيدينوسين ثلاثي الفوسفات.

أباكافير هو نظير غوانوزين. غالبًا ما تكون مقاومة NRTI مقاومة متصالبة. العلاج ببدائل النيكوتين سهل الاستخدام ، ويكفي معظمه مرة واحدة يوميًا. عموما جيدة التحمل. في الأسابيع الأولى من العلاج ، غالبًا ما يلاحظ الضعف والصداع واضطرابات الجهاز الهضمي. وتتنوع الأعراض الأخيرة - من الانزعاج الخفيف في البطن إلى الغثيان والقيء والإسهال - وتستجيب جيدًا لعلاج الأعراض.

في الوقت نفسه ، فإن العلاج ببدائل النيكوتين له العديد من الآثار الجانبية طويلة المدى ، بما في ذلك تثبيط تكون الدم ، والحماض اللبني ، والتهاب الكلية الخلالي ، واعتلال الأعصاب المتعدد ، والتهاب البنكرياس. إذا كان الحثل الشحمي السابق مرتبطًا بشكل حصري باستخدام PIs ، فمن المعروف الآن أن NRTIs قادرة أيضًا على التسبب في اضطرابات مختلفة في التمثيل الغذائي للدهون (بشكل أساسي ضمور الشحوم). تنجم الآثار الجانبية طويلة المدى لمضادات النيكوتين الطبيعية عن التأثيرات السامة على الميتوكوندريا. الحقيقة هي أن الميتوكوندريا تتطلب أيضًا نوكليوسيدات. عندما يتلقون نيوكليوسيدات مزيفة بدلاً من نيوكليوسيدات حقيقية ، فإن عملية الأيض الخاصة بهم تتعطل وتتدهور. بناءً على أحدث البيانات السريرية والعلمية ، تختلف NRTIs اختلافًا كبيرًا عن بعضها البعض من حيث شدة التأثير السام على الميتوكوندريا. وهكذا ، فإن ستافودين يضر الميتوكوندريا بقوة أكبر من أباكافير.

يتم التخلص من NRTIs بشكل أساسي عن طريق الإفراز الكلوي ، لذلك لا تتفاعل مع الأدوية التي يتم استقلابها في الكبد. نتيجة لذلك ، لا تتفاعل بدائل النيكوتين في كثير من الأحيان مع التفاعلات الدوائية. ومع ذلك ، يمكن لبعض الأدوية (على وجه الخصوص ، ريبافيرين) ، التي يتم تنشيطها أيضًا عن طريق الفسفرة داخل الخلايا ، أن تتفاعل مع NRTIs زيدوفودين وستافودين وديدانوزين.

زيدوفودين هو أول دواء مضاد للفيروسات القهقرية. اليوم ، يستخدم زيدوفودين بجرعات منخفضة - القياسية ، لكن من الضروري أن يراقبوا تكوين الدم أثناء العلاج. يؤدي الاستخدام طويل الأمد للزيدوفودين دائمًا تقريبًا إلى كثرة الكريات ، والذي يعد جزئيًا مؤشرًا غير مباشر للالتزام. غالبًا ما يسبب زيدوفودين اضطرابات في الجهاز الهضمي في البداية ، ولكن عادة ما يتم حلها بسرعة. يعد الاعتلال العضلي وحتى اعتلال عضلة القلب من الآثار الجانبية النادرة للزيدوفودين. بشكل عام ، ليس له العديد من الآثار الجانبية طويلة المدى. تتمثل المزايا الرئيسية والمهمة جدًا لهذا الدواء ، والذي يظل حتى يومنا هذا الأساس للعديد من أنظمة العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية ومضادات الفيروسات القهقرية ، في غياب السمية العصبية والقدرة على اختراق الجهاز العصبي المركزي. Zidovudine هو جزء من الأدوية المركبة Combivir و Trizivir. في نفوسهم ، تكون جرعته المفردة أعلى قليلاً من المعيار (ليس 250 مجم ، ولكن 300 مجم) ، وبالتالي ، على خلفية تناولهم ، يتطور تثبيط تكوين الدم ، وبالتالي فقر الدم ، إلى حد ما في كثير من الأحيان.

العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية (ART) والسمية الكبدية: الأخطار على الكبد

المقال الأصلي باللغة الإنجليزية http://www.aidsmeds.com/articles/Hepatotoxicity_7546.shtml
ترجمة: Demjanjuk A.V. http://u-hiv.ru/hiv_livehiv_arv-hepatotoxity.htm

مقدمة
يعتبر الكبد من أكبر وأهم أعضاء جسم الإنسان. يقع خلف الضلوع اليمنى السفلية وله العديد من الوظائف التي تساعد الجسم على البقاء بصحة جيدة. تشمل بعض ميزاته العديدة ما يلي:

الحفاظ على العناصر الغذائية الهامة من الطعام ؛
تشكيل المواد الكيميائية التي يحتاجها الجسم للحفاظ على الصحة ؛
إتلاف المواد الضارة مثل الكحول أو المركبات الكيميائية الأخرى ؛
إزالة المخلفات من الدم.

بالنسبة للأشخاص المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية ، يعتبر الكبد أمرًا بالغ الأهمية لأنه مسؤول عن تكوين بروتينات جديدة يحتاجها الجهاز المناعي لمساعدة الجسم على مكافحة العدوى ومعالجة الأدوية المستخدمة لعلاج العدوى المرتبطة بفيروس نقص المناعة البشرية والإيدز. لسوء الحظ ، يمكن لهذه الأدوية أيضًا أن تلحق الضرر بالكبد ، وتمنعه ​​من أداء المهام الضرورية ، وفي النهاية يمكن أن تؤدي إلى تدميره.

السمية الكبدية- الاسم الرسمي لعملية تدمير الكبد تحت تأثير الأدوية والمواد الكيميائية الأخرى. تم تصميم هذه الدورة لمساعدة القراء على فهم ظاهرة السمية الكبدية بشكل أفضل ، بما في ذلك كيفية تلف العقاقير للكبد ، والعوامل التي تزيد من خطر السمية الكبدية ، وبعض الطرق التي يمكنك من خلالها التحكم في صحة الكبد وحمايتها. إذا كانت لديك أية مخاوف أو أسئلة حول السمية الكبدية ، خاصة حول الأدوية المضادة للفيروسات القهقرية (ARV) التي تتناولها ، فلا تتردد في مناقشتها مع مقدم الرعاية الصحية الخاص بك.
كيف يمكن للأدوية المضادة للفيروسات القهقرية أن تلحق الضرر بالكبد؟
على الرغم من أن أدوية فيروس نقص المناعة البشرية تهدف إلى تحسين الصحة ، إلا أن الكبد يتعرف عليها كمركبات سامة. بالإضافة إلى ذلك ، لا ينتجها الجسم بشكل طبيعي وتحتوي على مواد كيميائية معينة يحتمل أن تكون خطرة على الجسم. يقوم الكبد ، جنبًا إلى جنب مع الكلى والأعضاء الأخرى ، بمعالجة الأدوية ، مما يقلل من ضررها. عند معالجة الكبد ، يمكن أن يصبح "مثقلًا" ، مما يؤدي إلى تدميره.
يمكن أن تدمر أدوية فيروس نقص المناعة البشرية الكبد بطريقتين رئيسيتين:
1. التدمير المباشر لخلايا الكبد
تلعب خلايا الكبد ، المسماة خلايا الكبد ، دورًا حيويًا في عمل العضو بأكمله. إذا كانت هذه الخلايا تحت ضغط شديد بسبب إزالة المواد الكيميائية من الدم ، أو إذا تضررت من العدوى (مثل فيروس التهاب الكبد C) ، يمكن أن تبدأ تفاعلات كيميائية غير طبيعية فيها ، مما يؤدي إلى تدميرها. يمكن أن يحدث هذا لثلاثة أسباب:

الجرعة الزائدة. إذا كنت تتناول جرعة عالية من الأدوية المضادة للفيروسات القهقرية أو أي دواء آخر (أي تناول عددًا كبيرًا من الحبوب بدلاً من حبة أو اثنتين) ، فقد يؤدي ذلك إلى تدمير سريع جدًا ، وأحيانًا شديد جدًا ، لخلايا الكبد. يمكن لجرعة زائدة من أي دواء تقريبًا أن تسبب تأثيرًا مدمرًا من هذا النوع في الكبد.

تناول الجرعة المعتادة من الدواء على مدى فترة طويلة من الزمن. إذا كنت تتناول الأدوية بانتظام لفترة طويلة ، فإنك تعرض نفسك أيضًا لخطر تدمير خلايا الكبد. يمكن أن يظهر هذا التأثير إذا كنت تتناول أدوية معينة لعدة أشهر أو سنوات. يمكن أن تسبب مثبطات البروتياز تدمير خلايا الكبد إذا تم تناولها لفترة طويلة.
رد فعل تحسسي. عندما نسمع عبارة "رد فعل تحسسي" نتخيل عادة حكة في الجلد أو عيون دامعة. ومع ذلك ، يوجد رد فعل تحسسي أيضًا في الكبد. إذا كنت تعاني من حساسية تجاه أي دواء ، فإن جهازك المناعي ، من خلال تفاعله مع تفاعل بروتينات الكبد الرئيسية مع الدواء ، يسبب التهابًا في الكبد. إذا لم تتوقف عن تناول الدواء ، يزداد الالتهاب ، مما يؤدي إلى تدمير الكبد. من المعروف أن نوعين من الأدوية المضادة لفيروس نقص المناعة البشرية يسببان تفاعلًا تحسسيًا مشابهًا (يُطلق عليه أحيانًا "فرط الحساسية") لدى الأشخاص المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية: زياجين (أباكافير) وفيراميون (نيفيرابين). عادة ما يحدث رد الفعل التحسسي هذا في غضون بضعة أسابيع أو أشهر من بدء الدواء وقد يكون مصحوبًا أيضًا بأعراض حساسية أخرى (مثل الحمى أو الطفح الجلدي).
تلف الكبد غير التحسسي. يمكن لبعض الأدوية أن تسبب تدمير الكبد غير المرتبط برد فعل تحسسي أو جرعات زائدة. يمكن أن تتسبب الأدوية المضادة لفيروس نقص المناعة البشرية المحددة Aptivus (tipranavir) و Prezista (darunavir) في تلف الكبد الشديد ، وإن كان ذلك في مجموعة صغيرة من الأشخاص المصابين بفيروس التهاب الكبد B (HBV) أو فيروس C (HCV).
2. الحماض اللبني
مثبطات إنزيم المنتسخة العكسية للنيوكليوزيد (NRTIs) لا يتم استقلابها بواسطة الكبد ؛ يتم إزالتها من الدم ومن الجسم عن طريق الكلى. لذلك ، يرى العديد من الخبراء أنه من غير المحتمل أن يكون لها تأثير ضار على الكبد. ومع ذلك ، فمن المعروف أيضًا أن الأدوية يمكن أن تدمر "الميتوكوندريا الخلوية" - "محطات الطاقة" داخل الخلايا التي تحول العناصر الغذائية إلى طاقة. نتيجة لذلك ، يرتفع مستوى حمض اللاكتيك - وهو منتج ثانوي لنشاط الخلية. مع ارتفاع مستوى اللاكتات بشكل مفرط ، يحدث مرض يسمى الحماض اللبني ، مما يؤدي إلى مشاكل مختلفة في عمل الكبد ، بما في ذلك زيادة مستوى الأنسجة الدهنية ، والتهاب الكبد والأجزاء المجاورة.
كيف تكتشف الآثار الضارة للأدوية المضادة للفيروسات القهقرية على الكبد؟
أفضل مؤشر لوجود السمية الكبدية هو زيادة مستوى بعض إنزيمات الكبد (الإنزيمات) في الدم. أهم الإنزيمات هي AST (الأسبارتات أمينوترانسفيراز) ، ALT (ألانين أمينوترانسفيراز) ، الفوسفاتيز القلوي والبيليروبين. يتم تضمين مستويات هذه الإنزيمات الأربعة في مجموعة المعايير القياسية لـ "لوحة الكيمياء" ، وهو اختبار يطلبه الطبيب على الأرجح في كل مرة يتم فيها سحب الدم لخلايا CD4 والحمل الفيروسي.
إذا كان لديك أو لدى طبيبك أي سبب للاشتباه في تلف الكبد بسبب الأدوية ، فيجب إجراء فحص دم. إن الكشف المبكر عن السمية الكبدية يمنع دائمًا المزيد من التدهور ويعزز تعافي الكبد.

في معظم الحالات ، تتطور السمية الكبدية على مدى عدة أشهر أو سنوات وتبدأ عادةً بزيادة طفيفة في مستويات إنزيم ناقلة الأسبارتات أو إنزيم ALT ، وتتزايد بمرور الوقت. بشكل عام ، يمكنك تحديد ما إذا كان مستوى AST أو ALT الخاص بك قد زاد ، ولكن لا يتجاوز المعدل الطبيعي بأكثر من خمس مرات (على سبيل المثال ، AST أكثر من 43 وحدة دولية / لتر ، ولكن أقل من 215 وحدة دولية / لتر ، أو ALT أكثر من 60 وحدة دولية / لتر ، ولكن أقل من 300 وحدة دولية / لتر) ، لديك سمية كبدية خفيفة إلى معتدلة. إذا كان لديك مستوى AST أعلى من 215 وحدة دولية / لتر أو مستوى ALT أعلى من 300 وحدة دولية / لتر ، فإن السمية الكبدية شديدة ويمكن أن تؤدي لاحقًا إلى تلف الكبد غير القابل للعلاج ومشاكل خطيرة.

لحسن الحظ ، كما هو مذكور أعلاه ، تطلب الغالبية العظمى من الأطباء بانتظام إجراء اختبار الدم البيوكيميائي (كل ثلاثة إلى ستة أشهر) ، وكقاعدة عامة ، يمكنهم اكتشاف السمية الكبدية الخفيفة إلى المعتدلة (والتي غالبًا ما تكون قابلة للعكس) قبل أن تتطور إلى شكل حاد. ومع ذلك ، يمكن أن يؤدي رد الفعل التحسسي في الكبد تجاه بعض الأدوية ، مثل Ziagen (abacavir) و Viramune (nevirapine) ، إلى زيادة حادة في مستويات الإنزيم بعد وقت قصير من بدء العلاج. في المقابل ، من المهم جدًا أن يقوم مقدم الرعاية الصحية بفحص مستويات الإنزيم لديك كل أسبوعين خلال الأشهر الثلاثة الأولى من تناول أحد هذه الأدوية.

نادرا ما تجعل مستويات الإنزيم المرتفعة نفسها محسوسة. بمعنى آخر ، قد لا تعاني من أي أعراض جسدية حتى لو كانت مستويات الإنزيم لديك مرتفعة. لذلك ، من المهم جدًا أن تراقب أنت وطبيبك مستويات الإنزيم بانتظام من خلال اختبارات الدم. من ناحية أخرى ، فإن الأشخاص الذين يعانون من سمية كبدية شديدة تظهر عليهم أعراض مشابهة لأعراض التهاب الكبد الفيروسي (على سبيل المثال ، B أو C). أعراض التهاب الكبد هي كما يلي:

فقدان الشهية (فقدان الشهية) ؛
عدم الراحة (الشعور بتوعك) ؛
غثيان؛
القيء.
براز مشوه
التعب / الضعف غير النمطي.
آلام في المعدة أو البطن.
اليرقان (اصفرار الجلد وبياض العين).
فقدان الإدمان على السجائر.

إذا ظهرت لديك أي من هذه الأعراض ، فمن المهم جدًا إخبار طبيبك أو أي مقدم رعاية صحية آخر عنها.
هل يصاب جميع المرضى الذين يتناولون مضادات الفيروسات القهقرية بسمية كبدية؟
لا، لم يكن جميعهم. تم إجراء عدد من الدراسات التي تم فيها تحديد النسبة المئوية للمرضى الذين أصيبوا بسمية كبدية نتيجة تناول العديد من الأدوية المضادة للفيروسات القهقرية. قدرت إحدى الدراسات التفصيلية التي أجرتها المعاهد الوطنية للصحة عدد حالات السمية الكبدية في 10،611 شخصًا مصابًا بفيروس نقص المناعة البشرية شارك في التجارب السريرية الممولة من الحكومة والتي أجريت من 1991 إلى 2000. نتيجة لذلك ، أصيب 6.2 ٪ من المشاركين الذين تم اختبارهم سريريًا بسمية كبدية شديدة. بين المرضى الذين تناولوا أحد مثبطات المنتسخة العكسية غير النوكليوزيدية مع اثنين من نظائر النيوكليوزيد ، حدثت سمية كبدية شديدة في 8.2٪ من الحالات. من بين المشاركين الذين تعاطوا مثبطات الأنزيم البروتيني مع نظيرتين من النيوكليوزيدات ، أصيب 5٪ منهم بسمية كبدية شديدة.

لسوء الحظ ، لا تعكس الأبحاث السريرية الواقع دائمًا. في العديد من التجارب السريرية ، تمت متابعة المشاركين لمدة عام واحد ، بينما يحتاج المرضى المصابون بفيروس نقص المناعة البشرية إلى تناول هذه الأدوية لسنوات عديدة ، مما يزيد من مخاطر السمية الكبدية. علاوة على ذلك ، بالنسبة لمعظم الدراسات ، تم اختيار المشاركين الذين لم تكن لديهم أمراض أخرى يمكن أن تزيد من خطر الإصابة بالسمية الكبدية. على سبيل المثال ، يُعتقد أن النساء والأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا هم أكثر عرضة للإصابة بالسمية الكبدية. زيادة الوزن وتعاطي الكحول يزيدان أيضًا من احتمالية السمية الكبدية. الأشخاص المصابون بفيروس نقص المناعة البشرية المصابون أيضًا بالتهاب الكبد B أو C هم أكثر عرضة للتسمم الكبدي من أولئك الذين لديهم فيروس نقص المناعة البشرية فقط.
أنا مصاب بفيروس نقص المناعة البشرية والتهاب الكبد سي. هل يمكنني استخدام مضادات الفيروسات القهقرية؟
نعم فعلا. إذا كان لديك التهاب الكبد B أو C المزمن - نوعان من العدوى الفيروسية التي تسبب التهاب الكبد وتدميره - يمكنك تناول الأدوية المضادة لفيروس نقص المناعة البشرية. ومع ذلك ، من المهم أن تفهم أنك أكثر عرضة لتلف الكبد مما لو كنت تتناول الأدوية المضادة للفيروسات القهقرية ولديك واحدة فقط من هذه العدوى.

على الرغم من إجراء عدد كبير نسبيًا من الدراسات لتحديد نسبة حالات السمية الكبدية في المرضى المصابين في وقت واحد بفيروس نقص المناعة البشرية والتهاب الكبد B أو C ، الذين يتناولون الأدوية المضادة لفيروس نقص المناعة البشرية ، فإن النتائج غالبًا ما تكون متناقضة. على سبيل المثال ، وجدت إحدى الدراسات التي أجرتها شبكة صحة المجتمع في سان فرانسيسكو أن فيراميون (نيفيرابين) هو الدواء الوحيد المضاد لفيروس نقص المناعة البشرية الذي يزيد بشكل كبير من خطر السمية الكبدية لدى مرضى فيروس نقص المناعة البشرية وإحدى حالات التهاب الكبد B أو C. ولكن هناك أيضًا نتائج بحث تُظهر أن فيراميون يسبب تسمم الكبد بنفس القدر مثل الأدوية الأخرى المضادة لفيروس نقص المناعة البشرية. لا يزال من المهم مراقبة الزيادة في إنزيمات الكبد خلال الأشهر الثلاثة الأولى من علاج Viramune.

بالنسبة لمثبطات الأنزيم البروتيني ، كانت هناك أيضًا العديد من الدراسات التي تُظهر أن نورفير (ريتونافير) من المرجح أن يسبب تسمم الكبد في المرضى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية أيضًا المصابين بالتهاب الكبد B أو C. ومع ذلك ، نادرًا ما يتم إعطاء Norvir بالجرعة المعتمدة (600 مجم مرتين يوميًا ). عادةً ما يتم استخدام جرعة أصغر بكثير (100 أو 200 مجم مرتين يوميًا) لأن الدواء غالبًا ما يوصف لرفع مستويات الدم من مثبطات البروتينات الأخرى. هذا ، بدوره ، ربما يقلل من خطر الإصابة بالسمية الكبدية لدى المرضى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية بمفردهم أو المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية والتهاب الكبد B أو C. حتى تلف الكبد البسيط.

هناك شيء واحد واضح وهو أن المرضى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية والتهاب الكبد C أو B يجب أن يعملوا بشكل وثيق مع مقدم الرعاية الصحية الخاص بهم لتطوير نظام علاج آمن وفعال. على سبيل المثال ، يعتقد العديد من الخبراء في الوقت الحاضر أنه إذا كنت مصابًا بفيروس نقص المناعة البشرية والتهاب الكبد سي ، فأنت بحاجة إلى بدء العلاج من التهاب الكبد سي بينما لا يزال عدد خلايا CD4 مرتفعًا ، قبل تناول العلاج اللازم لفيروس نقص المناعة البشرية. يبدو أن العلاج الناجح أو السيطرة على التهاب الكبد C هو أفضل طريقة لتقليل مخاطر السمية الكبدية بعد بدء العلاج المضاد للفيروسات القهقرية.

من المهم بنفس القدر مراقبة حالة الكبد عن كثب طوال فترة العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية. يجب عليك فحص مستويات إنزيم الكبد قبل البدء في العلاج المضاد لفيروس نقص المناعة البشرية. حتى لو كانت أعلى من المعتاد بسبب وجود التهاب الكبد B أو C ، يمكنك مراقبة هذا المؤشر عن كثب طوال فترة العلاج.
هل هناك طرق لاستعادة وظائف الكبد أو منع السمية الكبدية؟

(أنظر أيضا: الكحول يعزز الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية)

الكبد والنظام الغذائي
لا يعد الكبد مسؤولاً عن معالجة الأدوية فحسب ، بل يجب عليه أيضًا معالجة وإزالة السموم من الأطعمة والسوائل التي نتناولها ونشربها يوميًا. في الواقع ، 85٪ إلى 90٪ من الدم الذي ينتقل من المعدة والأمعاء يحتوي على عناصر مغذية من السوائل والأطعمة التي نستهلكها لمزيد من المعالجة في الكبد. وبالتالي ، فإن اتباع نظام غذائي متوازن هو وسيلة رائعة لمساعدة الكبد على التخلص من التوتر والحفاظ على صحته. ضع في اعتبارك بعض النصائح:

تناول الكثير من الفواكه والخضروات ، وخاصة الخضراوات ذات الأوراق الخضراء الداكنة والفواكه البرتقالية والحمراء.
قلل من الأطعمة الدهنية مثل منتجات الألبان والزيوت النباتية المصنعة (الدهون المهدرجة) والأطعمة المقلية والأطعمة التي لا معنى لها أو الفاسدة واللحوم المعلبة واللحوم الدهنية.
ركز على تناول "الدهون الصحيحة" التي تحتوي على الأحماض الدهنية الأساسية. مثل تلك الموجودة في الزيوت النباتية المعصورة على البارد من البذور والأفوكادو والأسماك وبذور الكتان والمكسرات النيئة والبذور والبقوليات. يُعتقد أن الدهون الصحيحة لا يتم استقلابها بسهولة عن طريق الكبد فحسب ، بل تشارك أيضًا في بناء أغشية الخلايا الكاملة حول خلايا الكبد.
حاول تجنب المواد الكيميائية والسموم الاصطناعية مثل المبيدات الحشرية والمبيدات الحشرية والمحليات الصناعية (خاصة الأسبارتام) والمواد الحافظة. احذر أيضًا من شرب القهوة. يوصي العديد من خبراء التغذية بعدم تناول أكثر من فنجانين من القهوة يوميًا ، ويتم تحضيرها من القهوة الطبيعية بدلاً من مساحيق القهوة سريعة التحضير. علاوة على ذلك ، تشير الدراسات الحديثة إلى أن الاستهلاك المعتدل للقهوة له بالفعل آثار إيجابية على الكبد.
تناول مجموعة متنوعة من البروتينات مع الحبوب والمكسرات النيئة والبذور والبقوليات والبيض والمأكولات البحرية ، وإذا رغبت في ذلك ، يمكنك تناول الكثير من الدجاج واللحوم الحمراء الطازجة الخالية من الدهون كما تريد. إذا كنت نباتيًا ، فضع في اعتبارك أن وجباتك يجب أن تكون مكملة بفيتامين ب 12 والكارنيتين لزيادة التمثيل الغذائي وتجنب الإرهاق.
اشرب الكثير من السوائل ، ولا سيما الماء ، على الأقل ثمانية أكواب. هذا أمر لا بد منه ، خاصة إذا كنت تتناول أدوية مضادة للفيروسات القهقرية.
كن حذرًا من الأسماك النيئة (السوشي) والمحار. في السوشي ، يمكن أن توجد البكتيريا التي يمكن أن تضر الكبد ، ويمكن أن تحتوي المحار على فيروس التهاب الكبد A ، الذي يسبب تلفًا حادًا في الكبد لدى الأشخاص الذين لم يتم تطعيمهم ضد المرض. تجنب تناول الفطر البري. تحتوي العديد من أنواع عيش الغراب على سموم يمكن أن تسبب تلفًا حادًا في الكبد.
تعامل مع الحديد بحذر. الحديد ، وهو معدن موجود في اللحوم والحبوب المدعمة ، يمكن أن يكون سامًا للكبد ، خاصةً في المرضى الذين يعانون من تسمم الكبد أو الأمراض المعدية التي يمكن أن تسبب التهاب الكبد. يجب استخدام الأطعمة والأواني - مثل الأواني الحديدية - التي تحتوي على نسبة عالية من الحديد بحكمة.
يتم عرض الفيتامينات والمعادن لصحة الكبد. يوصي العديد من خبراء التغذية بالبحث عن الأنواع التالية من الأطعمة في محلات البقالة:
فيتامين ك.الخضروات الورقية والبرسيم المنبت هي مصادر غنية بهذا الفيتامين.
أرجينين. في بعض الأحيان يصعب على الكبد التعامل مع معالجة البروتين. هذا يمكن أن يسبب زيادة في مستويات الأمونيا في الدم. يساعد الأرجينين الموجود في الفول والبازلاء والعدس والبذور على تطهير الجسم من الأمونيا.
مضادات الأكسدة تعمل مضادات الأكسدة على تحييد المركبات المدمرة النشطة التي تسمى الجذور الحرة ، والتي يتم إنتاجها بشكل مفرط بواسطة أعضاء نشطة للغاية (مثل الكبد ، خاصةً إذا كان يعالج الأدوية يوميًا). الفواكه والخضروات غنية بمضادات الأكسدة مثل الجزر والكرفس والبنجر والهندباء والتفاح والكمثرى والحمضيات. يوجد السيلينيوم أحد مضادات الأكسدة القوية الأخرى في المكسرات البرازيلية وخميرة البيرة والأعشاب البحرية والأرز البني والكبد والدبس والمأكولات البحرية والقمح المنبت والحبوب الكاملة والثوم والبصل.
ميثيونين. مادة معادلة للسموم توجد في الفول والبازلاء والعدس والبيض والأسماك والثوم والبصل والبذور واللحوم.

الكبد والمكملات الغذائية والأعشاب

يتم تقديم العديد من العلاجات التكميلية والبديلة (CAMS) للوقاية من تلف الكبد والسيطرة عليه. العلاج المساعد الأكثر شيوعًا لمرض الكبد والذي تمت دراسته هو استخدام شوك الحليب (Sylibum marianum) ، لكن الأبحاث لم تؤكد بعد بشكل قاطع أنه يمكن أن يمنع أو يوقف أو يعكس تطور تلف الكبد لدى مرضى التهاب الكبد. وفقًا للمركز الوطني للطب التكميلي والبديل (NCCAM) التابع للمعهد الوطني الأمريكي للصحة (NIH) ، لا توجد أدلة كافية على أن شوك الحليب يمكن التوصية به لعلاج التهاب الكبد C أو الأمراض الأخرى التي تسبب تلف الكبد. تتحدث منظمة HCV Advocate ، وهي منظمة غير هادفة للربح للأشخاص المصابين بالتهاب الكبد C ، عن عدم ضرر الدواء وتوصي باستخدام شوك الحليب ، بشرط أن يقوم المريض الذي يتناول الدواء بإبلاغ الطبيب المعالج بذلك وأن يكون على دراية بالتفاعلات المحتملة مع الأدوية الأخرى ، و كما أنه لا يستخدمه كعلاج بديل لالتهاب الكبد الوبائي سي ...

N-acetyl-cysteine ​​(NAC) هو مساعد آخر يستخدم عادة لعلاج سمية الكبد من جرعة زائدة من عقار الاسيتامينوفين (تايلينول). مرة أخرى ، لا يوجد بحث قاطع حول استخدام NAC لعلاج أنواع أخرى من تلف الكبد.

يجب أن نتذكر أن مجرد حقيقة أنه يمكن الحصول على العلاج المساعد بدون وصفة طبية لا يعني أنه آمن دائمًا للاستخدام. يمكن أن يكون لبعض الأدوية الإضافية آثار جانبية معينة. أيضًا ، وجدت منظمات حماية المستهلك التي أجرت فحوصات فورية على العديد من الأعشاب والمكملات أنها تحتوي غالبًا على مكونات نشطة أكثر أو أقل بكثير مما هو مذكور على العبوة. تحقق مع أخصائي الرعاية الصحية الخاص بك قبل البدء في أي علاج إضافي.

بعض الأعشاب التي ارتبطت بتلف الكبد والتي يجب تجنبها هي: الطحالب الخضراء المزرقة ، لسان الثور (Borago officianalis) ، الحنطة السوداء ، chaparral (Larrea tridentata) ، السنفيتون (Symphytum officinale و S. uplandicum) ، Angelica (Angelica) polymorpha) ، دوبروفنيك (Eucrium chamaedrys) ، sycamore (lycopodium serratum) ، kava ، الهدال (Phoradendron leucarpum و viscum Album) ، النعناع (Mentha pulegium) ، sassafras (Sassafras albtellidum) لاحقًا ، غضروف سمك القرش (Scutellaria. هذه قائمة غير كاملة بالأعشاب المعروفة أو المشتبه في سمية الكبد.

يجب أن يبدأ العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية على أساس مختبري ويجب أن تستند التغييرات إلى معايير المراقبة مثل البلازما HIV RNA (الحمل الفيروسي) وخلايا CD4 + T الطرفية. تعتبر هذه الاختبارات حاسمة في تقييم تكاثر الفيروس ، والحالة المناعية للمريض ، وخطر تطور المرض. في البداية ، تم تحديد الحمل الفيروسي فقط لغرض تشخيص المرض ، والآن يعمل أيضًا كاختبار لتقييم نتائج علاج المرضى. تشير العديد من الملاحظات إلى تحسن النتائج السريرية (انخفاض معدل الوفيات وتطور الإيدز) مع انخفاض الحمل الفيروسي.

عقد المجتمع الدولي لمكافحة الإيدز اجتماعاً خاصاً في الولايات المتحدة حول العلاج المضاد للفيروسات القهقرية عند البالغين بناءً على إجماع ديسمبر 1999. قدم هذا الاجتماع ، بالمقارنة مع التوصيات المعتمدة في عام 1995 ، معلومات أكثر شمولاً حول المراقبة أثناء العلاج ، مع الأخذ في الاعتبار تعريف المقاومة.

بالإضافة إلى ذلك ، أُخذ ظهور عقاقير جديدة مضادة للفيروسات العكوسة ، ولا سيما إيفافيرينز وأباكافير وأمبرينافير ، في الاعتبار ، مما دفع إلى مراجعة التوصيات السابقة. وفقًا للإرشادات المنقحة ، يُنصح باستخدام العلاج المضاد للفيروسات القهقرية للمرضى:

• بمستوى RNA لفيروس نقص المناعة البشرية أعلى من 30000 نسخة / مل ،
• عدد الخلايا الليمفاوية CD4 350 / مل ،
• يمكن أيضًا التوصية بالعلاج للمرضى المصابين بـ HIV RNA من 5000 إلى 30000 نسخة / مل و CD4 تعداد الخلايا الليمفاوية بين 350 و 500 × 10 6 / لتر ،
• يمكن أيضًا مراعاة العلاج إذا كانت الخلايا الليمفاوية CD4 أعلى من 500 × 10 "7 لتر ، و HIV RNA من 5000 إلى 30000 نسخة / مل ، مع الأخذ في الاعتبار التقدم المحتمل للمرض في المرضى الذين يعانون من ارتفاع فيروسي.

يجب أن يبدأ العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية فقط بعد علاج الأمراض الانتهازية الخطيرة.

في عام 2002 ، تم وصف العلاج المضاد للفيروسات القهقرية (APT) بشكل أكثر صرامة في المرضى المصابين بعدوى فيروس العوز المناعي البشري (العلاج المضاد للفيروسات القهقرية ، جمعية الإيدز الدولية JAMA ، 2002 ، V. 288). وفقًا لهذه الإرشادات ، يوصى ببدء استخدام APT في المرضى الذين لم يتم علاجهم سابقًا من أجل:

• عدوى فيروس نقص المناعة البشرية أعراض ،
• عدوى فيروس العوز المناعي البشري بدون أعراض بخلايا CD4 أقل من 200 في مل من الدم ،
• عدوى فيروس العوز المناعي البشري بدون أعراض مع CD4 أكثر من 200 في حالات الانخفاض السريع أو الحمل الفيروسي العالي ، أعلى من 50000-100000 نسخة من الحمض النووي الريبي / مل.

يأخذ هذا في الاعتبار مخاطر السمية الفردية والتفاعلات الدوائية والحركية الدوائية. تعلق أهمية كبيرة على اهتمام المريض بالانجذاب والقدرة على الالتزام بالعلاج.

مؤشرات بدء APT هي عدوى فيروس نقص المناعة البشرية الحادة والمرحلة الثالثة A-B و C ، المؤشرات المختبرية هي: انخفاض في الخلايا الليمفاوية CD4 أقل من 0.3 × 109 مع زيادة في تركيز الحمض النووي الريبي لفيروس نقص المناعة البشرية في الدم لأكثر من 60.000 شرطي / مل. إذا تم الكشف عن هذه المؤشرات لأول مرة ، فعندئذ لحل مشكلة APT ، يلزم إجراء دراسات متكررة بفاصل زمني لا يقل عن 4 أسابيع ، في حين يتم وصف العلاج المضاد للفيروسات القهقرية على شكل علاج أحادي أو ثنائي إلى المرحلة 3 أ (2 ب وفقًا لتصنيف 1999). يوصى بالعلاج المضاد للفيروسات القهقرية عندما تقل تعداد CD4 عن 0.2 × 107 لتر (أقل من 200 / مل). في IV (المرحلة الخامسة وفقًا لتصنيف 1999) ، لم يتم تعيين APT.

يوصى بتحديد كمية الحمض النووي الريبي لفيروس العوز المناعي البشري في البلازما مباشرة قبل وصف العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية وبعد 4-8 أسابيع من العلاج لتقييم الفعالية الأولية. في معظم المرضى ، يحدث انخفاض سريع في الحمل الفيروسي خلال هذا الوقت (0.5 - 0.7 سجل ، 0 ، أو حوالي 3-5 مرات) ، وبعد 12-16 أسبوعًا يصبح أقل من مستوى الكشف (

يجب إجراء قياسات الحمل الفيروسي اللاحقة كل 3-4 أشهر. إذا بقي الحمل الفيروسي المقاس مرتين أكثر من 500 نسخة من الحمض النووي الريبي / مل من البلازما بعد 6 أشهر من العلاج ، فيجب تغيير العلاج المضاد للفيروسات القهقرية.

حاليًا ، تم تطوير طرق أكثر حساسية لتحديد الحمل الفيروسي (حتى 50 نسخة من RNA / ml). تؤكد البيانات السريرية أن انخفاض الحمض النووي الريبي لفيروس العوز المناعي البشري أقل من 50 نسخة / مل يرتبط بقمع فيروسي أكثر اكتمالاً وطولاً مقارنةً بانخفاض الحمض النووي الريبي لفيروس العوز المناعي البشري إلى 50-500 نسخة / مل من البلازما.

من أجل الحصول على نتائج أكثر موثوقية ، يجب إجراء تحديد الحمل الفيروسي في ظل نفس الظروف بسبب الاختلافات القائمة بين الاختبارات التجارية.

العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية من الخط الأول: يجب أن يُعطى العلاج بمزيج من الأدوية ذات الفعالية المضادة للفيروسات العالية والتحمل الجيد. يجب أن يترك المخطط الأول خيارات استراتيجية للمستقبل ، أي تشمل الأدوية التي تعطي أقل مقاومة متصالبة.

حاليًا ، يتم التخطيط للانتقال إلى مفهوم جديد لـ APT ، استنادًا إلى مجموعة متنوعة من الأدوية ، لإنشاء أنظمة علاج أبسط ، بما في ذلك تلك التي يمكنك فيها تناول الأدوية مرة واحدة في اليوم. الدوائر الموصى بها: EFV-DDH3TC ، F.FV + D4T + 3TC. يمكن أن يؤدي استخدام أنظمة بسيطة وفعالة للعلاج من الخط الأول إلى إطالة فترة فعاليته ، أي تقليل الحاجة إلى الخط الثاني HAART.

العلاج المضاد للفيروسات القهقرية في المرضى الذين يعانون من عدوى فيروس نقص المناعة البشرية بدون أعراض

حتى الآن ، هناك دليل مقنع على أن العلاج المضاد للفيروسات القهقرية ناجح ومشار إليه لجميع المرضى الذين يعانون من أعراض عدوى فيروس العوز المناعي البشري ، بغض النظر عن الحمل الفيروسي وخلايا CD4 + T ، ولكن للأشخاص المصابين بعدوى فيروس العوز المناعي البشري بدون أعراض مع تعداد CD4 + T - خلايا> 500 / ml ، يمكن للمرء أن يتحدث فقط عن النجاح المتوقع نظريًا لاستخدام الأدوية المضادة للفيروسات القهقرية بسبب نقص البيانات حول الملاحظات طويلة المدى بشكل كافٍ.

التركيبات المستخدمة حاليًا من العوامل المضادة للفيروسات القهقرية لها تأثير مضاد للفيروسات واضح ، ومع ذلك ، يمكن أن تسبب جميعها آثارًا جانبية ومضاعفات وتتفاعل مع أدوية أخرى ، لذلك ، يجب أن يستند قرار وصف العلاج للمرضى المصابين بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية المزمن بدون أعراض إلى المقارنة لعدد من عوامل الخطر وفوائد العلاج.

الحجج الجادة التي تؤثر على قرار بدء العلاج هي: فرصة حقيقية أو محتملة لتحقيق أقصى قدر من قمع تكاثر الفيروس ؛ الحفاظ على وظائف المناعة. تحسين الجودة وإطالة العمر ؛ الحد من مخاطر مقاومة الأدوية بسبب القمع المبكر لتكاثر الفيروس ؛ الحد الأدنى من التأثيرات السامة والتفاعلات الدوائية.

تشمل العوامل السلبية لبدء العلاج المبكر مثل العلاج المضاد للفيروسات ما يلي: الآثار الضارة المحتملة للأدوية ؛ الخطر المحتمل لتطوير مقاومة مبكرة للأدوية ؛ القيود المحتملة على اختيار العلاج في المستقبل ، إلخ.

عند اتخاذ قرار بشأن موعد العلاج للمرضى الذين لا يعانون من أعراض ، ورغبة المريض في بدء العلاج ، ودرجة نقص المناعة الموجودة التي تحددها عدد الخلايا التائية CD4 + ، وخطر تطور عدوى فيروس العوز المناعي البشري ، والذي يحدده مستوى الحمض النووي الريبي لفيروس العوز المناعي البشري في البلازما ، الفوائد والمخاطر المحتملة للعلاج الأولي ، يجب أن يؤخذ في الاعتبار احتمال التزام المريض بالنظام الموصوف.

في حالة تعيين العلاج ، من الضروري استخدام مجموعات قوية من أجل تحقيق انخفاض في الحمل الفيروسي إلى مستوى لا يمكن اكتشافه. بشكل عام ، يشار إلى العلاج المضاد للفيروسات القهقرية لجميع المرضى الذين لديهم عدد خلايا C04 + T يبلغ 10000 KonHU (bDNA) ، أو> 20000 نسخة من RNA (RT-PCR) في 1 مل من البلازما.

ومع ذلك ، بالنسبة للمرضى الذين يعانون من عدوى فيروس العوز المناعي البشري بدون أعراض ، فإن العلاج المضاد للفيروسات القهقرية له حاليًا طريقتان للوصف: الأول هو أكثر عدوانية من الناحية العلاجية ، عندما يجب معالجة معظم المرضى في وقت مبكر من المرض ، نظرًا لأن الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية دائمًا ما تكون تقدمية ؛ والثاني هو نهج أكثر حذرا من الناحية العلاجية ، مما يسمح ببدء العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية في وقت لاحق ، مع الأخذ في الاعتبار درجة المخاطر والفوائد المتصورة.

يعتمد النهج الأول على مبدأ البدء المبكر للعلاج قبل تطور كبت المناعة بشكل كبير والوصول إلى حمولة فيروسية غير قابلة للكشف. وبالتالي ، فإن جميع المرضى الذين لديهم عدد خلايا C04 + T أقل من 500 / مل ، وكذلك أولئك الذين لديهم عدد خلايا CD4 T أكبر من 500 / مل ، ولكن حمولة فيروسية تزيد عن 10000 نسخة (bDNA) أو 20000 نسخة (RT -PCR) في 1 مل من البلازما ، يجب البدء في العلاج المضاد للفيروسات القهقرية. يمكن أن يساعد العلاج المبكر المضاد للفيروسات القهقرية في الحفاظ على الخلايا ذات الكفاءة المناعية وتطوير استجابة مناعية مناسبة ، لذلك يوصى بأن يصف جميع المرضى المصابين بعدوى أولية ، إن أمكن ، العلاج المضاد للفيروسات القهقرية.

في نهج أكثر تحفظًا ، لا يتم إعطاء العلاج المضاد للفيروسات القهقرية للمرضى الذين يعانون من انخفاض في الحمل الفيروسي وانخفاض خطر الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية المهني مع عدد خلايا CD4 + T أقل من 500 / مل. في مثل هذه الحالات ، يستمر رصد ومراقبة المرضى.

إذا بدأ العلاج المضاد للفيروسات القهقرية في المرضى الذين لم يسبق لهم تناول الأدوية المضادة للفيروسات القهقرية ، فيجب أن يبدأ بالأنظمة التي تنطوي على انخفاض في الحمل الفيروسي حتى لا يمكن اكتشافه.

بناءً على الخبرة مع العوامل المضادة للفيروسات القهقرية ، يوصى بالعلاج المضاد للفيروسات القهقرية مع اثنين من مثبطات RT للنيوكليوزيد ومثبط واحد للبروتياز (PI). طرق بديلة أخرى ممكنة أيضا. وتشمل هذه اثنين من PIs ، مثل ritonavir و saquinavir (مع واحد أو اثنين من NRTIs) أو nevirapine بدلاً من PIs. العلاج المزدوج المضاد للفيروسات القهقرية مع ريتونافير وساكوينافير بدون العلاج ببدائل النيكوتين يثبط الفيروس أقل من حد الكشف ويسهل تناوله مرتين يوميًا ، لكن موثوقية هذه المجموعة غير مثبتة جيدًا ، لذلك يوصى بإضافة NRTI واحد على الأقل إذا بدأ العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية مع اثنين من PIs.

لا يؤدي استبدال نيفيرابين لـ PIs أو استخدام اثنين فقط من NRTIs إلى خفض الحمل الفيروسي إلى ما دون عتبة الكشف كما هو الحال عند الجمع بين اثنين من NRTIs + PIs ، لذلك يجب استخدام هذه المجموعات فقط عندما يكون العلاج الأكثر خطورة غير ممكن. ومع ذلك ، يناقش بعض الخبراء اختيار العلاج الثلاثي ، الذي يشمل إما PIs أو nevirapine ، للمرضى الذين لم يتناولوا من قبل عوامل الفيروسات القهقرية.

الأنظمة الأخرى التي تستخدم اثنين من PIs أو PI + NNRTIs كعلاج أولي هي حاليًا في التجارب السريرية. أظهرت الدراسات السريرية لاثنين من NNRTIs المعتمدين ، بدعم من قياسات الحمل الفيروسي ، فائدة نيفيرابين أوفرديلافيردين.

وتجدر الإشارة إلى أنه على الرغم من أن ZTS عبارة عن NRTI فعال بالاشتراك مع NRTIs الأخرى ، فقد تنشأ حالات لا يتحقق فيها قمع الفيروس الكامل ، ثم تتطور المقاومة الفيروسية بسرعة إلى ZTS. لذلك ، يوصى بالاستخدام الأمثل لهذا الدواء في تركيبة من ثلاثة أو أكثر من العوامل المضادة للفيروسات القهقرية. يجب أيضًا استخدام العوامل الأخرى المضادة للفيروسات القهقرية في هذه الأنظمة العلاجية ، مثل NNRTIs nevirapine و delavirdine ، والتي تتطور المقاومة لها بسرعة.

في السنوات الأخيرة ، تم اقتراح إصدارات جديدة من العلاج المضاد للفيروسات القهقرية. وهو يشمل إيفافيرينز (سوستيفا) ، زيدوفودين ولاميفودين (ربما كومبيفير) ، خيار آخر: إندينافير ، زيدوفودين ولاميفودين ، وإيفافيرينز ، دي 4 تي ، 3 تي سي).

لا يُشار إلى استخدام العوامل المضادة للفيروسات القهقرية كعلاج وحيد ، ما لم يكن هناك خيار آخر ، أو في النساء الحوامل للوقاية من العدوى في الفترة المحيطة بالولادة.

بمجرد بدء العلاج ، يجب تناول جميع الأدوية بشكل متزامن بجرعة كاملة ، ولكن عند استخدام ريتونافير ونيفيرابين وريتونافير ساكوينافير ، يجب تغيير الجرعة. يجب إيلاء اهتمام خاص لتفاعلات الأدوية بين IPs مع الأدوية الأخرى.

العلاج المضاد للفيروسات القهقرية في المرضى الذين يعانون من عدوى فيروس نقص المناعة البشرية المتقدمة

تعتبر مرحلة الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية في المرضى الذين يعانون من عدوى انتهازية أو متلازمة واسعة النطاق أو أورام خبيثة متقدمة. يجب أن يتلقى جميع المرضى المصابين بعدوى متقدمة بفيروس نقص المناعة البشرية العلاج المضاد للفيروسات القهقرية ، ولكن يجب أخذ بعض الاعتبارات في الاعتبار. إذا كان المريض يعاني من عدوى انتهازية حادة أو مضاعفات أخرى لعدوى فيروس العوز المناعي البشري ، فينبغي اختيار الأنظمة المضادة للفيروسات بعناية عند اتخاذ قرار ببدء العلاج ، مع مراعاة سمية الدواء ، ومقبولية العلاج المختار ، والتفاعلات الدوائية والتغييرات المعملية. يجب أن يشمل العلاج الأولي بمضادات الفيروسات القهقرية النظام الأكثر كثافة (نوعان من NRTIs: PI واحد). لا ينبغي إيقاف العلاج المضاد للفيروسات القهقرية أثناء العدوى الانتهازية الحادة أو العملية الخبيثة ، إلا إذا كان ذلك مرتبطًا بسمية دوائية أو عدم تحمل أو تفاعلات دوائية.

التفاعلات الدوائية المتعددة ممكنة في المرضى الذين يعانون من عدوى فيروس العوز المناعي البشري المتفاقمة للإيدز الذين يتلقون توليفات معقدة من العوامل المضادة للفيروسات القهقرية ، لذلك يجب أن يتم الاختيار مع الأخذ في الاعتبار جميع التفاعلات المحتملة والسمية العابرة للأدوية. على سبيل المثال ، يعد استخدام الريفامبين لعلاج الأشكال النشطة من السل مشكلة في المرضى الذين يتناولون مثبطات الأنزيم البروتيني. التي تؤثر سلبًا على استقلاب الريفامبين ، ولكنها في الوقت نفسه ضرورية للقمع الفعال لتكاثر الفيروس في المرضى المصابين بعدوى متقدمة بفيروس نقص المناعة البشرية. على العكس من ذلك ، يقلل ريفامبين من تركيز PIs في الدم ، مما قد يجعل النظام المختار دون المستوى الأمثل. ومع ذلك ، على الرغم من حقيقة أن الريفامبين هو بطلان أو لا ينصح باستخدامه مع جميع مثبطات الأنزيم البروتيني ، فإن إمكانية استخدامه بجرعات مخفضة تتم مناقشتها.

تعد متلازمة الهزال وفقدان الشهية من العوامل الأخرى المعقدة للإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية المتقدمة ، والتي يمكن أن تتداخل مع امتصاص بعض PIs في المريض وتقلل من فعالية العلاجات مثل العلاج المضاد للفيروسات القهقرية.

يمكن أن يؤدي تثبيط نقي العظم المرتبط بـ AZT ، وكذلك قلة العدلات الناتجة عن ddC و d4T و ddl ، إلى تفاقم الآثار المباشرة لفيروس نقص المناعة البشرية ، مما قد يؤدي إلى عدم تحمل الأدوية.

قد تحد السمية الكبدية المرتبطة ببعض PI من استخدام هذه الأدوية ، خاصة في المرضى الذين يعانون من اختلال وظيفي في الكبد.

يمكن تغيير امتصاص بعض الأدوية وعمرها النصفي من خلال الاستخدام المتزامن للعوامل المضادة للفيروسات القهقرية ، وخاصة PIs و NNRTIs ، التي يشتمل استقلابه على إنزيمات من نظام السيتوكروم P450: ريتونافير ، إنديبافير ، ساكوينافير ، نلفينافير ، ديلافيردين - مثبط ، نيفيسيرابين - . مثبطات نظام السيتوكروم P450 لديها القدرة على زيادة تركيز بعض الأدوية ذات المسارات الأيضية المماثلة. من خلال إضافة مثبط لنظام السيتوكروم P450 ، من الممكن في بعض الأحيان تحسين ملف الحرائك الدوائية للعوامل المختارة (على سبيل المثال ، عن طريق إضافة ريتونافير إلى ساكوينافير) وتأثيرها المضاد للفيروسات ، ومع ذلك ، يمكن أن تؤدي هذه التفاعلات إلى عواقب مهددة للحياة ، لذلك يجب إبلاغ المرضى بجميع العواقب المحتملة ، ويجب أن يتم الاتفاق مع المريض على قرار وصف هذه التركيبات.

غالبًا ما يرتبط العلاج الفعال بمضادات الفيروسات القهقرية بدرجة معينة من الانتعاش المناعي. في هذا الصدد ، قد يطور المرضى الذين يعانون من عدوى فيروس نقص المناعة البشرية المتقدمة والمسار السريري للعدوى الانتهازية (المتفطرة غير النمطية أو CMVI) استجابات مناعية جديدة استجابةً لمسببات الأمراض ، وبالتالي قد تظهر عليهم أعراض جديدة مرتبطة بتغير في المناعة و / أو الالتهابات استجابة. لا ينبغي تفسير هذه الأحداث على أنها فشل في العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية. في مثل هذه الحالات ، من الضروري علاج العدوى الانتهازية بالتوازي مع العلاج المضاد للفيروسات العكوسة ومراقبة مستوى الحمل الفيروسي في نفس الوقت.

العلاج المضاد للفيروسات القهقرية لعدوى فيروس نقص المناعة البشرية الحادة

يُذكر أن 50٪ على الأقل ، وربما ما يصل إلى 90٪ من الأشخاص في المرحلة الحادة من الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية لديهم على الأقل بعض أعراض ما يسمى بـ "متلازمة الفيروسات القهقرية الحادة" ، لذلك فهم مرشحون للعلاج المبكر. تم الحصول على بيانات عن أقرب تأثير للعلاج على قيمة الحمل الفيروسي وعدد الخلايا التائية С04 + ؛ ومع ذلك ، فإن النتائج السريرية طويلة الأجل للعلاج المضاد للفيروسات القهقرية لعدوى فيروس العوز المناعي البشري الأولية غير معروفة. كانت التجارب السريرية التي اكتملت حتى الآن محدودة بحجم عينة صغير ، ومدة متابعة قصيرة ، وغالبًا ما تكون أنظمة العلاج التي ، وفقًا للمفاهيم الحديثة ، ذات نشاط مضاد للفيروسات غير كافٍ بشكل كافٍ. ومع ذلك ، فإن هذه الدراسات تدعم بشكل عام وجهة نظر الحاجة إلى العلاج المضاد للفيروسات القهقرية في مرحلة الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية الحاد. تجري التجارب السريرية حاليًا للتحقيق في الفعالية السريرية طويلة المدى للأنظمة العلاجية الأكثر فاعلية.

يتم مناقشة الأساس المنطقي النظري للتدخل المبكر على النحو التالي:

• من الضروري قمع "الانفجار" الأولي لتكاثر الفيروس وتقليل درجة انتشار الفيروس في الجسم ؛
• من الضروري تقليل شدة المرحلة الحادة من المرض ؛
• من الممكن أن يؤثر العلاج المضاد للفيروسات القهقرية على التوطين الأولي للفيروس ، والذي ، في النهاية ، يمكن أن يقلل من معدل تطور المرض ؛
• ربما يقلل العلاج من معدل تحور الفيروسات عن طريق قمع تكاثرها.

يتفق العديد من الخبراء مع علاج عدوى فيروس العوز المناعي البشري الحادة بناءً على الأساس المنطقي النظري وأدلة التجارب السريرية المحدودة التي تدعمها ، فضلاً عن خبرة أطباء فيروس نقص المناعة البشرية. ومع ذلك ، يجب أن يدرك الطبيب والمريض بوضوح أن علاج العدوى الأولية بفيروس نقص المناعة البشرية يعتمد على اعتبارات نظرية ، ويجب الموازنة بين الفوائد المحتملة المذكورة أعلاه والمخاطر المحتملة ، والتي تشمل:

• الآثار الجانبية فيما يتعلق بنوعية الحياة المرتبطة بالتأثير السام للأدوية وخصائص إدارتها ؛
• احتمالية تطوير مقاومة للأدوية في حالة أن العلاج الأولي بمضادات الفيروسات القهقرية لا يؤدي إلى قمع فعال لتكاثر الفيروس ، مما سيحد من اختيار العلاج في المستقبل ؛
• الحاجة إلى إجراء العلاج لمدة غير محددة.

يوصى باستخدام العلاج المضاد للفيروسات القهقرية لجميع المرضى الذين تظهر عليهم العلامات المختبرية لعدوى فيروس نقص المناعة البشرية الحادة ، والتي تشمل وجود الحمض النووي الريبي لفيروس العوز المناعي البشري في البلازما ، والذي يتم تحديده بواسطة تفاعل البوليميراز المتسلسل الحساس ، أو بدنا ، إلى جانب نتائج التشخيص المصلي لعدوى فيروس العوز المناعي البشري (الأجسام المضادة لفيروس نقص المناعة البشرية) . على الرغم من أن الحمض النووي الريبي لفيروس HIV في البلازما هو طريقة التشخيص المفضلة ، إذا لم يكن ذلك ممكنًا ، فقد يكون اختبار مستضد p24 مناسبًا.

بمجرد أن يتخذ الطبيب والمريض قرارًا ببدء العلاج المضاد للفيروسات الرجعية لعدوى فيروس العوز المناعي البشري الأولية ، يجب أن يهدفوا إلى قمع تركيزات الحمض النووي الريبي لفيروس العوز المناعي البشري في البلازما دون عتبة الكشف. تشير التجربة إلى أن العلاج المضاد للفيروسات القهقرية للعدوى الحادة بفيروس نقص المناعة البشرية يجب أن يشمل مزيجًا من اثنين من NRTIs و PI قوي واحد. من الممكن استخدام نفس الأدوية المستخدمة لعلاج عدوى فيروس نقص المناعة البشرية المتقدمة بالفعل.

بقدر ما:

• الهدف النهائي للعلاج هو منع تكاثر الفيروس دون عتبة الكشف ،
• تستند فوائد العلاج بشكل أساسي على الاعتبارات النظرية و
• لم يتم بعد إثبات التأثير السريري طويل المدى ، وأي نظام لا يتوقع أن يؤدي إلى الحد الأقصى من تثبيط تكاثر الفيروس غير مقبول للأشخاص المصابين بعدوى فيروس العوز المناعي البشري الحادة. هناك حاجة إلى مزيد من الدراسات السريرية لمواصلة استكشاف دور العلاج المضاد للفيروسات القهقرية في العدوى الأولية.

يجب أن يتم تحديد الحمض النووي الريبي لفيروس نقص المناعة البشرية في البلازما وعدد خلايا CD4 + ، وكذلك مراقبة الظواهر السامة في المرحلة الحادة من الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية وفقًا للقواعد المعتادة ، أي في بداية العلاج ، بعد 4 أسابيع ثم كل 3-4 أشهر. يعتقد بعض الخبراء أنه ليس من الضروري تحديد HIV RNA في الأسبوع الرابع لتقييم فعالية العلاج للعدوى الحادة ، لأن الحمل الفيروسي يمكن أن ينخفض ​​(مقارنة بالذروة) حتى في غياب العلاج.

يعتقد العديد من الخبراء أيضًا أنه بالإضافة إلى المرضى المصابين بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية الحادة. العلاج ضروري أيضًا للأشخاص الذين يعانون من الانقلاب المصلي المؤكد في الأشهر الستة السابقة. على الرغم من أن الاندفاع الأولي لفيروس الدم لدى البالغين المصابين عادة ما يختفي في غضون شهرين ، فإن العلاج في هذا الوقت له ما يبرره من حقيقة أن تكاثر الفيروس في الأنسجة اللمفاوية في الأشهر الستة الأولى بعد العدوى لا يزال غير مكبوت من قبل الجهاز المناعي.

العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية والاستراحات

في بعض الأحيان ، لسبب أو لآخر (تأثيرات غير مرغوب فيها لا يمكن تحملها ، والتفاعلات الدوائية ، وغياب الأدوية ، وما إلى ذلك) ، يتم إيقاف العلاج المضاد للفيروسات القهقرية. لا توجد معلومات موثوقة حول عدد الأيام أو الأسابيع أو الأشهر التي يمكن فيها إلغاء دواء واحد أو المجموعة بأكملها دون عواقب. إذا كانت هناك حاجة إلى وقف العلاج المضاد للفيروسات العكوسة لفترة طويلة ، فمن الأفضل من الناحية النظرية إيقاف جميع الأدوية بدلاً من مواصلة العلاج بعقار أو اثنين من الأدوية المضادة للفيروسات القهقرية. يقلل هذا النهج من خطر ظهور سلالات مقاومة للفيروس.

هناك الكثير من النقاش حول الانقطاعات في العلاج. يقترح بعض المؤلفين العلاج المتقطع ، بينما يرى آخرون أنه من المناسب أخذ فترات راحة في العلاج. يوصى بالعلاج المتقطع المضاد للفيروسات القهقرية للمرضى الذين يقل لديهم RNA لفيروس نقص المناعة البشرية عن 500 نسخة لكل مل ، وتعتبر الفواصل ممكنة من 3 إلى 6 أشهر. يعد هذا الكسر واعدًا للغاية بالنسبة لأولئك المرضى الذين يقل حملهم الفيروسي عن 50 نسخة لكل مل ، و CD4 أعلى من 300 لكل مم 3. يوصي Dybul M et al. ، 2001 بنظام العلاج المتقطع التالي: zerit و lamivudine ، indinavir لمدة 7 أيام ، 7 أيام راحة ، ويستمر هذا العلاج لمدة عام. أبلغ المؤلفون عن نتائج إيجابية باستخدام هذا المخطط. وفقًا لفوسي ، 2001 ، كان المرضى الذين يتلقون علاجًا متقطعًا يعانون من متلازمة الحثل الشحمي أقل وضوحًا ، وكان هناك انخفاض في إجمالي الدهون الثلاثية والكوليسترول.

بعد ذلك ، Dybul et al. حللت نتائج علاج 70 مريضًا تلقوا العلاج لمدة 8 أسابيع و 4 أسابيع دون علاج (العلاج المتقطع بمضادات الفيروسات القهقرية). أثناء سحب كل دواء ، زاد الحمل الفيروسي بحوالي 20٪. ليس مهمًا ، لكن عدد خلايا CD4 انخفض. كما انخفض مستوى الدهون في الدم. وفقًا لأحدث التوصيات ، مع وجود حمل فيروسي يزيد عن 30-50 نسخة من الحمض النووي الريبي لكل مل وخلايا CD4 أقل من 400 ، يوصى بالعلاج المضاد للفيروسات القهقرية لفترة طويلة ، ومع ذلك ، فإن فترات الراحة ممكنة ، ولكن فقط في حالة وجود استمرار قمع تكاثر الفيروس وتحسن كبير في البارامترات المناعية. يجب أن يخضع المرضى الذين لديهم تاريخ من CD4 أقل من 200 وعدوى انتهازية مسجلة للعلاج الدوائي بشكل منهجي دون أي انقطاع.

أظهرت الدراسات السويسرية الإسبانية الخاصة أن العلاج المتقطع بمضادات الفيروسات القهقرية في المرضى الذين يعانون من مستويات الحمض النووي الريبي لفيروس نقص المناعة البشرية أقل من 400 نسخة لكل مل ومستويات CD4 أعلى من 300 لكل مم 3 ، والذين تلقوا علاجًا نشطًا للغاية بمضادات الفيروسات القهقرية لمدة أربع دورات من 8 أسابيع من العلاج وأسبوعين ، كان ناجحا. توقف العلاج بعد 40 أسبوعًا ولم يتلق المرضى العلاج حتى الأسبوع 52 شاملاً ، ومع ذلك ، تم وصف العلاج المضاد للفيروسات القهقرية إذا زاد مستوى البلازما لـ HIV RNA فوق 5000 نسخة لكل مل.

في دراسات متعددة المراكز أجراها C. Fagard (2000) ، Lori et al. (2000-2002) في مدن إيطاليا والولايات المتحدة ، تم عرض إمكانية وآفاق الانقطاعات في العلاج المضاد للفيروسات القهقرية. يمكن أن يعطي استخدام مركب مكون من 3-4 عوامل مضادة للفيروسات تأثيرًا مؤقتًا أثناء العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية في المرضى المزمنين المصابين بعدوى فيروس العوز المناعي البشري ، ولكن يمكن أن يترافق مع زيادة ارتداد في الحمل الفيروسي وانخفاض في الخلايا الليمفاوية CD4. في ضوء ذلك ، يُقترح استخدامه أثناء فترات الراحة في الأدوية العلاجية التي تزيد من خلايا Th1 T المناعية الخلوية لفيروس نقص المناعة البشرية ومستوى إنترفيرون جاما.

لذلك ، فإن العلاج المتقطع بمضادات الفيروسات القهقرية مبرر ومناسب. ومع ذلك ، فإنها تتطلب CD4 ومتابعة الحمل الفيروسي على الأقل شهريًا أو أفضل أسبوعين بعد إيقاف HAART.

تغيير نظم العلاج غير الفعالة بمضادات الفيروسات القهقرية

يمكن أن يكون العلاج المضاد للفيروسات غير فعال. يحدث بسبب العديد من الظروف ، مثل المقاومة الفيروسية الأولية لواحد أو أكثر من العوامل ، الامتصاص المتغير أو التمثيل الغذائي للأدوية ، التأثير الضار للحركية الدوائية على مستوى العوامل العلاجية ، إلخ.

المعلمة الرئيسية في تقييم النتيجة العلاجية هي الحمل الفيروسي. يمكن للمضاعفات والتغيرات السريرية في عدد خلايا CD4 + T أن تكمل اختبار الحمل الفيروسي في تقييم الاستجابة للعلاج.

في حالة الفشل العلاجي ، فإن معايير تغيير العلاج المضاد للفيروسات القهقرية هي:

• انخفاض في الحمض النووي الريبي لفيروس العوز المناعي البشري في البلازما بعد 4-8 أسابيع من بدء العلاج أقل من 0.5-0.7 لوغاريتم | ن ؛
• عدم القدرة على تقليل الحمل الفيروسي إلى مستوى غير قابل للكشف في غضون 4-6 أشهر من بدء العلاج ؛
• استئناف اكتشاف الفيروسات في البلازما بعد الكبت الأولي إلى مستوى لا يمكن اكتشافه ، مما يؤكد تطور المقاومة ؛
• زيادة بمقدار ثلاثة أضعاف أو أكثر في الحمض النووي الريبي لفيروس العوز المناعي البشري في البلازما ؛
• فيروسية غير قابلة للكشف في المرضى الذين يتلقون العلاج المركب مع اثنين من NRTIs (المرضى الذين يتلقون اثنين من NRTIs الذين يحققون حمولة فيروسية لا يمكن اكتشافها لديهم خيار الاستمرار في هذا النظام أو تغييره إلى نظام ذي أولوية أعلى. - تفشل العلاجات في النهاية في الفشل الفيروسي مقارنة بالمرضى الذين يستخدمون نظم الأولوية) ؛
• انخفاض مستمر في عدد خلايا CO2 + T ، وأكدته دراستان منفصلتان على الأقل ؛
• التدهور السريري.

يجب تغيير العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية في ثلاث فئات من المرضى:

• الأشخاص الذين يتناولون واحدًا أو اثنين من NRTIs مع حمولة فيروسية يمكن اكتشافها أو لا يمكن اكتشافها:
• الأشخاص الذين يخضعون للعلاج المركب القوي ، بما في ذلك PIs. مع niremia متجدد ، أنين قمع أولي إلى مستويات لا يمكن اكتشافها ؛
• الأشخاص الذين يخضعون للعلاج المركب القوي ، بما في ذلك الذكاء الاصطناعي. الذين لم ينخفض ​​الحمل الفيروسي أبدًا إلى مستوى غير قابل للكشف.

يجب أن يقمع النظام المعدل في جميع المرضى النشاط الفيروسي قدر الإمكان ، ومع ذلك ، بالنسبة للفئة الأولى من الأفراد ، يكون اختيار التوليفات الجديدة أوسع بكثير ، حيث أنهم لم يأخذوا PIs.

يجب أن تأخذ مناقشة الأنظمة البديلة في الاعتبار قوة نظام الاستبدال ، وتحمل الأدوية ، والتزام المريض بالنظام.

تختلف التوصيات الخاصة بالتغييرات في العلاج وفقًا لمؤشرات التغييرات. إذا تم تحقيق الانخفاض المرغوب في الحمل الفيروسي ، ولكن أصيب المريض بسمية أو عدم تحمل ، فمن الضروري استبدال الدواء الذي تسبب في الآثار الضارة بآخر من نفس الفئة من العوامل ذات سمية وتحمل ممتازين. في الندوة الأوروبية السابعة حول علاج فيروس نقص المناعة البشرية "لبقية الحياة" ، بودابست ، 1-3 فبراير ، 2002 ، كانت الأسئلة التالية حول علاج فيروس نقص المناعة البشرية ذات صلة: ما يجب القيام به بعد الفشل الأول ، وكيفية اختيار السطر الثاني العلاج ، حاول العثور على مخطط قادر إلى أقصى حد على قمع RNA لفيروس نقص المناعة البشرية حتى

• مراجعة التاريخ الطبي - اختيار الأدوية المضادة للفيروسات القهقرية بناءً على رأي الخبراء والاعتبارات المعيارية للعلاج
• تحليل المقاومة: النمط الجيني و / أو المظهر الظاهري ، المقاومة المتصالبة.
• تقييم شامل للتسامح / السمية.
• يجب مراعاة تحديد تركيزات الدواء في الجسم:
  • الالتزام بالعلاج
  • التفاعلات الدوائية - PIs ، بالاقتران مع تعزيزها مع ritonavir ، مع مراعاة السمية ، وعلى وجه الخصوص ، فرط سمية الميتوكوندريا ؛
  • مراقبة تركيزات الدواء ؛
  • الحرائك الدوائية للأدوية.

إذا تم تحقيق الانخفاض المطلوب في الحمل الفيروسي ، لكن المريض كان يتلقى نظام فئة غير أولوية (نوعان من NRTIs أو العلاج الأحادي) ، يمكن أن يستمر العلاج الذي بدأ تحت السيطرة الدقيقة للحمل الفيروسي ، أو يمكن إضافة دواء آخر إلى الدواء الحالي نظام العلاج المكثف. يعتقد معظم الخبراء أن الأنظمة منخفضة الحدة تفشل ويوصون بأنظمة الأولوية. هناك بَيِّنَات تدعم فشل أنظمة العلاج الفعالة العلاجية بسبب إنتاج سلالات مقاومة متصالبة من فيروس العوز المناعي البشري ، خاصةً إذا لم يتم قمع تكاثر الفيروس تمامًا. هذه الظواهر هي الأكثر شيوعًا لفئة IP. من الواضح أن السلالات الفيروسية التي تصبح مقاومة لأحد PIs تصبح أقل حساسية لمعظم أو كل PIs. وبالتالي ، فإن نجاح الجمع بين PI + اثنين من NNRTIs قد يكون محدودًا ، حتى إذا كانت جميع المكونات مختلفة عن النظام السابق ، وفي هذه الحالة يمكن الاستعاضة عن PIs. يتم حاليًا دراسة التوليفات الممكنة من اثنين من الباحثين الرئيسيين بنشاط.

يجب أن يتضمن التغيير في النظام الغذائي بسبب الفشل العلاجي الاستبدال الكامل لجميع المكونات بأدوية لم يستخدمها المريض من قبل. عادة ، يتم استخدام اثنين من NRTIs و PI جديد ، واثنين من PIs مع واحد أو اثنين من NRTIs ، أو PI بالاشتراك مع NNRTI. قد تكون هناك حاجة لتغيير جرعة الدواء بسبب التفاعلات الدوائية عند استخدام مثبطات الأنزيم البروتيني أو PIs + NNRTIs.

تم إثبات مخططات مختلفة من العلاج المضاد للفيروسات. العلاج المضاد للفيروسات القهقرية - العلاج الأحادي بالأدوية المحلية - الثيمازيد 0.2 × 3 مرات ، الفوسفازيد 0.4 × 3 مرات في اليوم موصى به في المراحل الأولى من الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية مع عدد CD4 أقل من 500 و / أو مع حمولة فيروسية من 20.000 إلى 100.000 نسخة من HIV RNA. يشار إلى العلاج الثنائي المضاد للفيروسات القهقرية مع مثبطات النسخ العكسي في وجود المظاهر السريرية وفي حالة عدم فعالية العلاج الأحادي ، مع مراعاة عدد خلايا CD4 ومستوى الحمل الفيروسي. ومع ذلك ، يرى المؤلفون أنه من الممكن وصف العلاج المركب فقط للإشارات السريرية في غياب البيانات المختبرية.

قام ب. العلاج القياسي عالي الفعالية بمضادات الفيروسات القهقرية ، والذي يتضمن 2 NRTIs بالاشتراك مع مثبطات الأنزيم البروتيني أو NNRTIs ، يقلل من الحمل الفيروسي إلى مستويات لا يمكن اكتشافها بأكثر الطرق حساسية. هذا العلاج المضاد للفيروسات القهقرية هو العلاج القياسي للمرضى الذين لم يتلقوا من قبل العلاج المضاد للفيروسات القهقرية.

ومع ذلك ، أولاً ، الدراسات السريرية طويلة الأمد لمدة 3 سنوات تثير الشكوك حول فعالية العلاج. ثانيًا ، تكلفة العلاج المركب لمدة عام باهظة الثمن. ثالثًا ، تتطلب الأبحاث ، بما في ذلك الملاءمة والسمية والتفاعلات الدوائية والمقاومة وقلة التأثير ، أفكارًا جديدة للعلاج بمضادات الفيروسات القهقرية.

التقيد بعلاج الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية

استلزم العلاج عالي الفعالية بمضادات الفيروسات القهقرية الالتزام بالعلاج للحصول على نتائج جيدة. نتيجة عدم الالتزام بنظام العلاج الموصوف هو خطر عدم تأثير الدواء. يتمثل الخطر الرئيسي في أن جرعة غير كافية من دواء مضاد للفيروسات القهقرية بسبب عدم الالتزام بالعلاج يمكن أن تؤدي إلى زيادة كمية الحمض النووي في البلازما ، وتطور مقاومة الأدوية والعواقب السلبية من حيث تطور المرض والوفاة. العوامل التي تؤثر على دقة دواء المريض هي:

• في مرحلة المرض ، يجب أن يكون المريض على دراية بالخطر الذي يشكله المرض وأن يعتقد أن الالتزام بنظام العلاج سيقلل من هذا الخطر ؛
• يجب أن يفترض نظام العلاج أن المريض يفهم التعقيد. مدة وسلامة وتكلفة نظام العلاج المقترح ؛
• العلاقة بين المريض وأخصائي الرعاية الصحية ، يجب على الطبيب مراقبة الحاجة إلى الالتزام المستمر بمسار العلاج المحدد في ضوء الفائدة التي تعود على المريض ومسار المرض.

يجب تصميم العلاج الأولي بمضادات الفيروسات القهقرية بعناية ليناسب رغبات المريض وأسلوب حياته. في هذه الحالة ، تعتبر مشاركة الصيدلاني الذي لديه معرفة مفصلة بالخصائص الدوائية للعقار مهمة للغاية. يجب أن يناقش الصيدلي مع المريض عدد الحبوب التي يجب تناولها يوميًا ، واختيار خيارات العلاج المناسبة ، والإرشادات التي تتطلب فترات الجرعة ، والمتطلبات الغذائية والقيود الغذائية. من المهم بشكل خاص النظر في ردود الفعل السلبية ، وكذلك إمكانية التفاعلات الدوائية (انظر الملاحق). من الضروري أيضًا مراعاة القيود في ظروف تخزين الأدوية. يتم تخزين بعض الأدوية في ظروف خاصة ، والتي يجب أخذها في الاعتبار لمن يتناولون الأدوية خارج المنزل. يعاني بعض المرضى من صعوبة في البلع ويجب معالجتهم بتركيبات سائلة.

إحدى النقاط الرئيسية هي التحالف بين المريض وأخصائي الرعاية الصحية ، على أساس احترام الأطراف والتبادل العادل للمعلومات (التفاهم - "الامتثال"). لتحسين الالتزام بالعلاج ، من الضروري مراعاة الاحتياجات الفردية لكل مريض على حدة ، وشرح التعليمات الموصوفة وتقديم تذكيرات للالتزام بنظام العلاج والجدول الزمني. يُنصح بفحص ما يتذكره المريض بعد كل جلسة استشارية. أثناء ملاحظات المتابعة ، يُنصح بالتواصل الوثيق مع المريض ، وإمكانية زيارة المريض أو الاتصال به لتوضيح الصعوبات في تناول الأدوية والالتزام بنظام العلاج. القاعدة التي يجب اتباعها هي توفير أفضل دواء للمريض ، مع مراعاة أسلوب حياته. يمكن للصيدلي أن يلعب دورًا مهمًا في مساعدة الشخص المصاب بفيروس نقص المناعة البشرية على تحقيق أفضل نتيجة علاجية من خلال مناقشة جميع القضايا المتعلقة بالدواء الذي يتناوله مع المريض.

أسباب التقيد المنخفض بـ APT:

• مشكلة الكفاية النفسية للمريض (الاكتئاب ، إدمان المخدرات ، الآثار الجانبية النفسية للأدوية) ،
• عددًا كبيرًا من الأجهزة اللوحية للاستخدام اليومي (أحيانًا حوالي 40) ،
• تواتر تناول الأدوية في اليوم ،
• الظروف الصعبة لتناول الأدوية المرتبطة بـ:
  • وقت اليوم
  • حضور وطبيعة ووقت الأكل ،
  • تناول أدوية أخرى ،
  • خصائص الاستقبال (على سبيل المثال ، يجب تناول إندينافير مع ما لا يقل عن 1.5 لتر من السائل ، والتي مع تناول 3 مرات 4.5 لتر كل يوم) ،
  • حجم كبير من الأقراص والكبسولات ،
  • طعم كريه للمخدرات (ريتونافير ، على سبيل المثال ، طعمه مثل خليط من الكحول وزيت الخروع) ،
  • ردود الفعل الجانبية الشديدة (خاصة من الجهاز العصبي المركزي ، الحثل البطني ، ارتفاع السكر في الدم ، الحماض اللبني ، فرط شحميات الدم ، النزيف ، هشاشة العظام ، الطفح الجلدي ، إلخ) ،
  • استمرار تعاطي المخدرات.

يؤدي التقيد المنخفض بالعلاج إلى:

• زيادة في الحمل الفيروسي ، وتفاقم الحالة وزيادة معدل الوفيات ،
• تطوير المقاومة ،
• انخفاض حاد في فعاليتها.

يعد عدم الالتزام بالعلاج هو السبب الرئيسي لانخفاض فعالية APT. الأسباب الأكثر شيوعًا للالتزام غير المرضي: ارتفاع التوظيف أو نسيان المرضى (52٪) ، الخروج من المنزل (46٪) ، تغيير نمط الحياة (45٪) ، الاكتئاب (27٪) ، نقص الأدوية (20٪) ، إلخ. أي أن انتشار انتهاكات نظام العلاج الموصوف يتراوح من 23٪ إلى 50٪. الطريقة الحقيقية لزيادة الالتزام هي استخدام أنظمة دوائية أبسط ، ويفضل أن يكون ذلك مرة واحدة يوميًا ، على سبيل المثال ، ddl (videx) 400 مجم ، لاميفودين (epivir) 300 مجم ، زيريت (ستافودين) 1.0 يوميًا ، وغيرها.

إن نظام تناول الأدوية مرة واحدة في اليوم ، كما أوضح N. Nelson (2002) ، فعال وجيد التحمل. يؤدي تقليل عدد الأجهزة اللوحية إلى تسهيل تناولها ، وتحسين الالتزام ، وبالتالي يكون لها نجاح علاجي محتمل.

العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية: الآثار الجانبية

وفقًا للتصنيف (الخطوط الجوية المضادة للفيروسات القهقرية ، 2002) ، يتم تمييز الآثار الجانبية الخاصة بالفئة (النموذجية لفئة من الأدوية) والنموذجية لعقاقير معينة في الفصل.

تشمل الآثار الجانبية الخاصة بفئة العلاج ببدائل النيكوتين فرط لاكتات الدم مع تنكس دهني كبدي محتمل ، وفي حالات نادرة ، الحثل الشحمي (Lenzon ، 1997).

الآثار الجانبية الخاصة بالفئة من PIs هي اضطرابات الجهاز الهضمي ، فرط شحميات الدم ، الحثل الشحمي ، انخفاض حساسية الأنسجة المحيطية للأنسولين. ترتبط الاضطرابات الأيضية التي تسببها مؤشرات الأداء الرئيسية بمدة استخدامها. يمكن أن تكون اضطرابات التمثيل الغذائي للدهون عامل خطر في تطور أمراض القلب والأوعية الدموية.

مقاربات للحد من الآثار الجانبية لـ APT: اختيار تركيبات الأدوية مع الحد الأدنى من الآثار الجانبية ، وتحسين جرعات الأدوية (استخدام المراقبة) ، وإمكانية التوقف عن العلاج ، والبدء في العلاج لاحقًا أو إعطاء بديل لأنظمة مختلفة ، واستخدام أدوية جديدة ، أدوية أقل سمية أو أشكال جرعات أقل سمية.

أدى استخدام مثبطات الأنزيم البروتيني إلى تطور متلازمة الحثل الشحمي ، والتي تتميز بإعادة توزيع دهون الجسم: فقدان الدهون في الوجه وترسب الدهون في البطن والرقبة (سنام الجاموس) مع تكبير الثدي ومرض السكري والمخاطر من أمراض القلب والأوعية الدموية. مثبطات النسخ العكسي أقل تورطًا في هذه المتلازمة. يقدم المؤلف وصفًا لهذه المتلازمة ، مع مراعاة المعلومات الأخرى الواردة في الأدبيات. الاضطرابات الجسدية والتمثيل الغذائي في متلازمة الحثل الشحمي

A. واحد أو أكثر من الأعراض التالية أثناء تناول مثبطات الأنزيم البروتيني.

1. تقليل أو فقدان دهون الوجه والذراعين والساقين.
2. تراكم الدهون على البطن ، مؤخرة العنق ("سنام الجاموس") ، الثديين عند النساء.
3. جفاف الجلد والشفتين.

B. اضطرابات التمثيل الغذائي

فرط شحميات الدم هو تأثير خاص بـ PI. مدة علاج PI هي عامل خطر كبير لتطوير اضطرابات التمثيل الغذائي. يحدث فرط كوليسترول الدم في 26٪ من المرضى الذين يتناولون PIs في غضون عام واحد ، و 51٪ بعد عامين ، و 83٪ بعد 3 سنوات. يتطور الحثل الشحمي في أكثر من 60٪ من المرضى الذين يتناولون PIs (Saag M .. 2002). هؤلاء المرضى لديهم مخاطر متزايدة للإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية. الأعراض ليست سببا لوقف مثبطات الأنزيم البروتيني. من الضروري أن تقرر ما إذا كنت تريد الانتقال إلى efavirenz أو وصف مثبط الأنزيم البروتيني atazanavir ، والذي لا يسبب الحثل الشحمي بل إنه قادر على تصحيح المتلازمة.

أدوية علاج اضطراب شحميات الدم:

• الستاتينات - تثبط تخليق الكوليسترول.

الفايبريت - يحفز نشاط LP- ليباز. الراتنجات الممتصة للصفراء - تزيد من إفراز الكوليسترول والدهون من الجسم.

ليبوستات (برافاستاتين صوديوم). يحتوي كل قرص على 10 أو 20 ملغ برافاستاتين صوديوم. سواغ: اللاكتوز ، البوفيدون ، السليلوز الجريزوفولفين ، الصوديوم كربوكسي ميثيل السليلوز وستيرات المغنيسيوم.

ينتمي Lipostat إلى فئة مثبطات اختزال HMG-CoA ، وهي عوامل جديدة لخفض الدهون تقلل من تخليق الكوليسترول. هذه العوامل هي مثبطات تنافسية لأنزيم 3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A (HMG-CoA) ، وهو إنزيم يحفز المرحلة الأولية من تخليق الكوليسترول الحيوي ، أي تحويل HMG-CoAM إلى ميفالونات ، والذي يحدد معدل العملية ككل.

يجب اعتبار العلاج باستخدام Lipostat كأحد مكونات التأثير على عوامل الخطر المتعددة لدى الأفراد المعرضين لخطر متزايد للإصابة بمرض تصلب الشرايين الوعائي بسبب فرط كوليسترول الدم.

يجب استخدام ليبوستات بالإضافة إلى نظام غذائي محدود بالدهون المشبعة والكوليسترول عندما تكون الاستجابة للنظام الغذائي والعلاجات غير الدوائية غير كافية.

طريقة الإعطاء والجرعة. قبل بدء العلاج بالليبوستات ، يجب أن يصف المريض نظامًا غذائيًا قياسيًا لخفض مستويات الكوليسترول في الدم. أثناء العلاج بالدواء ، يجب على المريض الاستمرار في اتباع هذا النظام الغذائي. الجرعة الموصى بها من ليبوستات هي 10 إلى 40 مجم مرة واحدة في اليوم قبل النوم. جرعة البدء المعتادة هي 10-20 مجم. إذا كان تركيز الكوليسترول في الدم مرتفعًا بشكل ملحوظ (على سبيل المثال ، يزيد الكوليسترول الكلي عن 300 مجم / ديسيلتر) ، يمكن زيادة جرعة البداية إلى 40 مجم في اليوم. يمكن تناول ليبوستات بغض النظر عن وقت الوجبة ، ويمكن تقسيم الجرعة اليومية إلى عدة جرعات. نظرًا لأن التأثير الأقصى للجرعة الموصوفة يتجلى في غضون أربعة أسابيع ، خلال هذه الفترة ، يجب تحديد محتوى الدهون بانتظام وتعديل الجرعة وفقًا لذلك ، مع مراعاة استجابة المريض للدواء وقواعد العلاج المعمول بها.

المضاعفات الخطيرة هي هشاشة العظام وهشاشة العظام وهشاشة العظام. يشار إلى الأشعة السينية للمرضى الذين يعانون من آلام العظام أو المفاصل. يتم العلاج باستخدام مستحضرات الكالسيوم والفوسفور والفيتامينات. يستطب العلاج الجراحي للنخر العظمي والكسور المرضية.

إرشادات للاستخدام المتكامل للأدوية

1. توقع انحرافات عن نظام العلاج. يجب الافتراض دائمًا أنه لن يتم اتباع نظام العلاج.
2. عرض العلاج من وجهة نظر المريض. يجب أن يفهم مقدمو الرعاية حالة كل مريض على حدة. يجب أن يكون الطبيب على دراية بتوقعات المريض وأهدافه ومشاعره ووجهات نظره فيما يتعلق بالمرض والعلاج.
3. تطوير شراكة بين المريض والطبيب. يجب تقاسم المسؤولية عن القرارات المتخذة بالتساوي بين المريض والطبيب. هذا يعني أنه يجب أن يتلقى المريض معلومات يسهل الوصول إليها ومفهومة حتى يتمكن من اتخاذ القرارات المناسبة فيما يتعلق بالعلاج.
4. اتخذ موقفًا يركز على المريض. رضا المريض هو المعيار الرئيسي. يجب أن تشكل أسئلة المريض ورغباته ومشاعره نقطة انطلاق العلاج. يجب مناقشة جميع الانحرافات.
5. خصص العلاجات. يجب مناقشة جميع جوانب العلاج ، وجميع الوسائل المساعدة اللازمة للعلاج بشكل فردي. يجب تجنب الحلول ذات الحجم الواحد الذي يناسب الجميع.
6. إشراك الأسرة في العمل الجماعي. يجب إشراك العائلة والأصدقاء المقربين في عملية الشفاء للحصول على الدعم. يحتاج المريض إلى المساعدة في مكافحة المرض حتى لا يتخلى عن البيئة الاجتماعية.
7. ضمان المدة والتوافر. يجب أن يكون المريض متأكدًا تمامًا من مدة العلاج وتوافره.
8. ضع في اعتبارك خدمات المهنيين الاجتماعيين والصحيين الآخرين. يمكن للطبيب تقديم مساعدة مهنية واحدة فقط في التعامل مع المرض. من الضروري أيضًا إشراك متخصصين آخرين.
9. كرر كل شيء. يجب بذل الجهود لتحقيق العمل الجماعي في إطار العلاقة العلاجية بشكل مستمر طوال فترة العلاج.
10. كي لا تستسلم. قضايا الامتثال معقدة للغاية ومتعددة الأوجه. العلاقة بالمرض والموت هي موضوع أساسي في الحياة ، خاصة في العلاقة بين الطبيب والمريض. فقط من خلال التعاون الوثيق والدائم يمكن للطبيب والمريض أن ينجحا.

ينتمي فيروس نقص المناعة البشرية إلى فصيلة الفيروسات البطيئة من عائلة الفيروسات القهقرية. هناك نوعان من الفيروسات يختلفان في بنية الجينوم والخصائص المصلية: HIV-1 و HIV-2. على الصعيد العالمي ، وفقًا لتقديرات مختلفة ، يُصاب ما بين 30 و 50 مليون شخص بفيروس نقص المناعة البشرية ، ومن المتوقع أن يموت معظمهم في غضون السنوات العشر القادمة ، مع احتمال إصابة عشرات آخرين بالعدوى. منذ عام 1996 ، كان هناك انتشار كبير لعدوى فيروس نقص المناعة البشرية في روسيا. خلال 2000-2001. انتشرت الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية إلى جميع أراضي روسيا تقريبًا ، وبلغت الزيادة في عدد الحالات المسجلة حديثًا في عام 2000 أكثر من 85 ألف حالة. وبلغ عدد الحالات المسجلة للإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية بين المواطنين الروس بحلول بداية عام 2002 أكثر من أكثر من 180 ألف شخص.

شهد العقد الماضي تقدمًا كبيرًا في علاج عدوى فيروس نقص المناعة البشرية ، ويرجع ذلك أساسًا إلى ظهور أصناف جديدة من الأدوية المضادة للفيروسات القهقرية والأدوية الجديدة. يحدد الإدخال السريع للأدوية الجديدة ، ومراجعة أساليب العلاج ، وتطوير أنظمة العلاج الجديدة الحاجة إلى المراجعة المتكررة للإرشادات الدولية والوطنية في هذا المجال من الممارسة السريرية. لمواكبة أحدث التغييرات في هذا المجال ، يمكنك دراسة الكتيبات والكتب ذات الصلة والتي يتم نشرها مجانًا على الإنترنت على العناوين التالية:

دواعي الإستعمال لعلاج مضاد للإنتكاس

الكبار والمراهقون

المؤشرات الواضحة لبدء العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية في المرضى المصابين بعدوى فيروس العوز المناعي البشري المزمنة هي ظهور أعراض نقص المناعة (الإيدز) ، بالإضافة إلى أن عدد الخلايا الليمفاوية CD4 أقل من 0.2 × 10 9 / لتر (200 / ميكرولتر) في الوجود أو الغياب. عيادة الإيدز. في المرضى الذين ليس لديهم مظاهر سريرية ، تعتمد الحاجة إلى وصف العلاج المضاد للفيروسات القهقرية على كل من عدد الخلايا الليمفاوية CD4 وتركيز الحمض النووي الريبي لفيروس العوز المناعي البشري (). يشار أيضًا إلى العلاج المضاد للفيروسات القهقرية للمرضى المصابين بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية الحادة في وجود أعراض سريرية شديدة (متلازمة شبيهة بعدد كريات الدم البيضاء ، فترة حمى تزيد عن 14 يومًا ، تطور أمراض ثانوية).

الجدول 1. مؤشرات لبدء المعالجة بمضادات الفيروسات القهقرية في البالغين والمراهقين المصابين بعدوى فيروس العوز المناعي البشري المزمنة

عيادة الإيدز	عدد خلايا CD4 + ، 10 9 / لتر (1 / ميكرولتر)	مستوى الحمض النووي الريبي لفيروس نقص المناعة البشرية (PCR) ، نسخ / مل	التوصيات
هنالك	أي	أي	علاج او معاملة
لا	< 0,2 (200)	أي	علاج او معاملة
لا	> 0,2 (200) < 0,3 (350)	> 20 000	علاج او معاملة الملاحظة
لا	> 0,35 (350)	> 55 000	علاج او معاملة 1. وجود الأعراض السريرية المرتبطة بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية. 2. كبت المناعة المعتدل أو الشديد (الفئة 2 ، 3) - انخفاض في المحتوى المطلق أو النسبي للخلايا اللمفاوية التائية CD4 + ؛ 3. بالنسبة للأطفال الذين تزيد أعمارهم عن سنة واحدة والذين يعانون من عدوى فيروس العوز المناعي البشري بدون أعراض وعدد خلايا CD4 الطبيعي ، قد يتأخر العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية إذا كان خطر تطور المرض منخفضًا. في هذه الحالة ، من الضروري مراقبة مستوى الحمض النووي الريبي لفيروس العوز المناعي البشري بانتظام ومحتوى خلايا CD4 والحالة السريرية. يبدأ العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية في الحالات التالية: ارتفاع تركيز الحمض النووي الريبي لفيروس نقص المناعة البشرية أو زيادته ؛ انخفاض سريع في المحتوى المطلق أو النسبي للخلايا الليمفاوية التائية CD4 + إلى مستوى نقص المناعة المعتدل (الفئة 2) ؛ تطور أعراض نقص المناعة. حتى الآن ، لا توجد بيانات من الدراسات الإكلينيكية حول فعالية العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية لدى الأطفال الذين تقل أعمارهم عن سنة واحدة ، لذلك يتم اتخاذ القرار بشأن الحاجة إلى العلاج لهذه الفئة من المرضى بشكل فردي ، اعتمادًا على المعايير السريرية أو المناعية أو الفيروسية. يُشار إلى استخدام 2 NRTIs من أجل العلاج المضاد للفيروسات القهقرية (زيدوفودين + ديدانوزين أو زيدوفودين + زالسيتابين) بشكل أساسي في المرضى الذين يعانون من انخفاض معتدل في عدد الخلايا الليمفاوية CD4 إلى 0.20 - 0.35 × 10 9 / لتر (200-350 / ميكرولتر) وفي في جميع الحالات الأخرى ، عند الإشارة إلى العلاج المضاد للفيروسات القهقرية المركبة ، ولكن لا توجد إمكانية لاستخدام ثلاث أدوية مضادة للفيروسات القهقرية. علاج فعال للغاية ومضاد للانتكاس يُطلق على استخدام الأنظمة الثلاثية أو الرباعية الاتجاهات العلاج المضاد للفيروسات القهقرية عالي الفعالية (HAART). أتاح إدخال العلاج المضاد للفيروسات القهقرية المكونة من ثلاثة مكونات (2 NRTIs + 1 PI أو NNRTI) في الممارسة السريرية تحقيق انخفاض في الحمل الفيروسي دون مستوى الكشف ، فضلاً عن زيادة عدد الخلايا الليمفاوية CD4 في معظم المرضى. في الوقت نفسه ، ينخفض ​​معدل حدوث التهاب الشبكية المضخم للخلايا ، والالتهاب الرئوي المكورات الرئوية ، والعدوى الفطرية ، وكذلك التطور العكسي لعناصر ساركوما كابوزي. الجدول 2. نظم HAART الموصى بها (حدد سطرًا واحدًا من العمود A وسطرًا واحدًا من العمود B) HAART في الاختيار العمود أ إندينافير ايفافيرينز نلفينافير ريتونافير + إندينافير ريتونافير + ساكوينافير العمود ب زيدوفودين + ديدانوزين زيدوفودين + لاميفودين ديدانوزين + لاميفودين ستافودين + ديدانوزين ستافودين + لاميفودين مخططات بديلة العمود أ أباكافير امبرينافير نيفيرابين نلفينافير + ساكوينافير (كبسولات ناعمة) ريتونافير ساكوينافير (كبسولات ناعمة) العمود ب زيدوفودين + زالسيتابين الجدول 4. تكتيكات تغيير نظام المعالجة بمضادات الفيروسات القهقرية في المواقف السريرية المختلفة الوضع السريري سبق للمريض تلقي HAART عدم الفعالية الفيروسية اختبار مقاومة فيروس نقص المناعة البشرية ، واختيار الأدوية المضادة للفيروسات القهقرية بناءً على بيانات البحث سمية خطيرة HP تحديد الدواء المسؤول عن تطوير HP. التغيير إلى مضاد مضاد للفيروسات الرجعية آخر مناسب مع النشاط المناسب أو تقليل جرعة الدواء أو إيقاف الدواء مؤقتًا امتثال منخفض اختر نظامًا جديدًا بتكرار أقل لتناول الدواء ، وتحمل أفضل حمل تجنب استخدام إيفافيرينز وستافودين + ديدانوزين. يفضل العلاج بالزيدوفودين الجدول 5. مؤشرات للعلاج CHC في المرضى المصابين بعدوى فيروس العوز المناعي البشري يتم اختيار أساليب العلاج بناءً على معلومات حول العلاج السابق وحالة المريض (). نظم العلاج: alpha-IFN + ribavirin، peg-IFN + ribavirin. الجرعات ومدة العلاج قياسية. في حالة عدم تحمل الريبافيرين ، يتم وصف علاج مضاد للفيروسات الأحادي ، ويفضل ربط الإنترفيرون. الجدول 6. تكتيكات علاج CHC في المرضى المصابين بعدوى فيروس العوز المناعي البشري علاج مضاد للفيروسات محتوى CD4 ، 10 9 / لتر (1 / ميكرولتر) حالة فيروس نقص المناعة البشرية تكتيكات العلاج لم تجر في السابق > 0.35 أو 0.20-0.35 (350 أو 200-350) بمستوى HIV RNA< 20 000 копий/мл مسار العلاج CHC ، ثم HAART لم تجر في السابق < 0,2 (200) مستقر العلاج لكل من عدوى فيروس نقص المناعة البشرية و CHC. ابدأ بالعلاج المضاد للفيروسات القهقرية بعد 2-3 أشهر. العلاج (بعد زيادة عدد خلايا CD4) لإجراء علاج لالتهاب الكبد الوبائي المزمن. لم تجر في السابق < 0,2 (200) غير مستقر ابدأ العلاج المضاد للفيروسات القهقرية ، واستقر حالة فيروس نقص المناعة البشرية ، ثم قدم علاج CHC مقبض مستقر ابدأ دورة علاج CHC مقبض غير مستقر لتحقيق الاستقرار بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية ، ثم وصف العلاج لالتهاب الكبد المزمن سي HAART ، الذي يحتوي على أدوية سامة للكبد إيقاف HAART ، وإدارة علاج CHC ، ثم استئناف HAART الجدول 7. مخططات لوصف الأدوية المضادة للسل مع مرض السل النشط في المرضى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية المخططات نظم الجرعات ملاحظاتتصحيح نظم ريفامبيسين أيزونيازيد + ريفامبيسين + بيرازيناميد + إيثامبوتول أو ستربتومايسين أيزونيازيد + ريفامبيسين 2-3 مرات في الأسبوع - 18 أسبوعًا أيزونيازيد + ريفامبيسين + بيرازيناميد + إيثامبوتول أو ستربتومايسين مرة في اليوم - أسبوعين ، ثم 2-3 مرات في الأسبوع - 6 أسابيع ، ثم أيزونيازيد + ريفامبيسين 2-3 مرات في الأسبوع - 18 أسبوعًا أيزونيازيد + ريفامبيسين + بيرازيناميد + إيثامبوتول 2-3 مرات في الأسبوع - 26 أسبوعًا يوصف فقط إذا كان المريض لا يتلقى PI أو NNRTI نظم العلاج بما في ذلك ريفابوتين أيزونيازيد + ريفابوتين + بيرازيناميد + إيثامبوتول مرة واحدة يوميًا - 8 أسابيع ، ثم أيزونيازيد + ريفابوتين مرة يوميًا أو مرتين في الأسبوع - 18 أسبوعًا أيزونيازيد + ريفابوتين + بيرازيناميد + إيثامبوتول مرة واحدة في اليوم - أسبوعين ، ثم مرتين في الأسبوع - 6 أسابيع ، ثم أيزونيازيد + ريفابوتين 2 مرات في الأسبوع - 18 أسبوعًا تمت زيادة جرعات PI و NNRTI بنسبة 20-25٪. إذا تلقى المريض إندينافير أو نلفينافير أو أمبرينافير ، تنخفض الجرعة اليومية من ريفابوتين من 0.3 جم إلى 0.15 جم عند تناوله مرة واحدة يوميًا ؛ وعند تناوله مرتين في الأسبوع ، لا تتغير الجرعة. إذا تلقى المريض إيفافيرينز مرة واحدة في اليوم أو مرتين في الأسبوع ، تزداد جرعة ريفابوتين من 0.3 جم إلى 0.45 جم. عند استخدام ريتونافير ، يتم تقليل جرعة ريفابوتين إلى 0.15 جم 2-3 مرات في الأسبوع نظم العلاج بما في ذلك الستربتومايسين أيزونيازيد + ستربتومايسين + بيرازيناميد + إيثامبوتول مرة واحدة يوميًا - 8 أسابيع ، ثم أيزونيازيد + ستربتومايسين + بيرازيناميد 2-3 مرات في الأسبوع - 30 أسبوعًا أيزونيازيد + ستربتومايسين + بيرازيناميد + إيثامبوتول مرة في اليوم - أسبوعين ، ثم 2-3 مرات في الأسبوع - 6 أسابيع ، ثم أيزونيازيد + ستربتومايسين + بيرازيناميد 2-3 مرات / أسبوع - 30 أسبوعًا الاستخدام المشترك المحتمل لـ IP و NIOT و NNRTI التأكسج الكيميائي لانتقال العدوى بفيروس نقص المناعة البشرية عن طريق الفم هناك أربعة سيناريوهات نموذجية للوقاية الكيميائية ، اعتمادًا على خصائص العلاج المضاد للفيروسات القهقرية السابقة لدى المرأة الحامل والنقطة الزمنية التي يُتخذ فيها قرار المضي قدمًا في العلاج الوقائي الكيميائي. السيناريو 1. امرأة حامل مصابة بفيروس نقص المناعة البشرية لم تتلق من قبل العلاج المضاد للفيروسات القهقرية 1. بعد استخدام طرق التقييم السريرية والمناعية والفيروسية القياسية ، يتم اتخاذ قرارات العلاج المضاد للفيروسات القهقرية بنفس الطريقة المتبعة مع النساء غير الحوامل ، ولكن يجب مراعاة مخاطر وفوائد مثل هذا العلاج لدى النساء الحوامل. 2. يتم إجراء الوقاية الكيميائية مع زيدوفودين (). 3. بالنسبة للنساء اللواتي لديهن مؤشرات إكلينيكية أو مناعية أو فيروسية لبدء العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية أو بتركيز RNA لفيروس نقص المناعة البشرية يزيد عن 100 ألف نسخة / مل ، يوصى ، بالإضافة إلى الوقاية الكيماوية مع زيدوفودين ، بوصف مضادات الفيروسات العكوسة لعلاج عدوى فيروس العوز المناعي البشري. 4. في النساء الأقل من 12 أسبوعًا من الحمل ، قد يتأخر بدء العلاج الوقائي الكيميائي حتى الأسبوع الرابع عشر من الحمل. السيناريو 2. المرأة الحامل المصابة بفيروس نقص المناعة البشرية على العلاج المضاد للفيروسات القهقرية السيناريو 4. طفل يولد لأم مصابة بفيروس نقص المناعة البشرية لم تتلق العلاج المضاد للفيروسات القهقرية أثناء الحمل والولادة * توصيات لاستخدام الأدوية المضادة للفيروسات القهقرية في الحوامل المصابات بفيروس نقص المناعة البشرية -1 من أجل صحة الأم والتدخلات للحد من انتقال فيروس نقص المناعة البشرية -1 في الفترة المحيطة بالولادة في الولايات المتحدة. مجموعة عمل إرشادات فيروس نقص المناعة البشرية في فترة ما حول الولادة ، 4 فبراير 2002 يوصف زيدوفودين عن طريق الوريد بمعدل 1.5 مجم / كجم كل 6 ساعات

التأكسج الكيميائي للعدوى بفيروس نقص المناعة البشرية

تُستخدم طرق الوقاية من عدوى فيروس العوز المناعي البشري بالحقن عندما يتعرض العاملون الصحيون لإصابات بأداة ملوثة بفيروس نقص المناعة البشرية. لم يتم دراسة فعالية هذه التدابير بشكل كامل. إن احتمال الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية بدون علاج وقائي منخفض للغاية - عندما يصاب الدم الملوث بفيروس نقص المناعة البشرية على الغشاء المخاطي - 0.09 ٪ ، وبالحقن بأداة - 0.3 ٪. يتم اختيار نظام الوقاية الكيميائية اعتمادًا على خصائص المريض الذي هو مصدر الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية (). يجب أن يبدأ العلاج الوقائي الكيميائي في أقرب وقت ممكن (ويفضل أن يكون ذلك في الدقائق الأولى بعد الإصابة المحتملة) ويجمع مع العلاج الموضعي. يوصى بإخراج الدم من الجرح ، وعلاج الجرح بمحلول اليود ، وشطف الأغشية المخاطية التي بها مواد ملوثة (لا تفرك!) وعلاجها بمحلول مطهر (كحول ، حمض البوريك ، نترات الفضة ، إلخ.). إذا مر أكثر من 72 ساعة منذ لحظة الإصابة المحتملة ، فإن الوقاية الكيميائية تعتبر غير مناسبة.

الجدول 9. اختيار نظام للوقاية من عدوى فيروس العوز المناعي البشري بالحقن

0.75 جم كل 8 ساعات أو 1.25 جم كل 12 ساعة ، إيفافيرينز 0.6 جم مرة واحدة يوميًا ، أباكافير 0.3 جم كل 12 ساعة.

لا ينصح باستخدام ريتونافير وساكوينافير وأمبرينافير ونيفيرابين إلا بعد استشارة خبير.

* تم تحديثه في الولايات المتحدة إرشادات خدمة الصحة العامة لإدارة التعرض المهني لفيروس التهاب الكبد B ، وفيروس التهاب الكبد C ، وفيروس نقص المناعة البشرية وتوصيات للوقاية بعد التعرض. MMWR ، 2001. - المجلد. 50: لا. RR-11

نوع الضرر	خطر قليل	مخاطرة عالية	مجهول
إصابة عن طريق الجلد
الصغرى: إبرة رفيعة ، آفة سطحية	الوضع الأساسي	وضع متقدم	الوضع الأساسي
شديد: بورون سميك ، اختراق عميق ، دم مرئي ، كانت الإبرة في الشريان أو الوريد	وضع متقدم	وضع متقدم	الوضع الأساسي
تغير الجلد والأغشية المخاطية
كمية صغيرة من السائل المصاب (قطرة)	الوضع الأساسي	الوضع الأساسي	الوضع الأساسي
حجم كبير (طائرة)

يصعب فهم علاج عدوى فيروس العوز المناعي البشري في بعض الأحيان ، خاصةً الاختلافات والإيجابيات والسلبيات للأدوية المضادة للفيروسات القهقرية.

في هذه المقالة ، يتم تقديم "ملخص" قصير لكل عقار من قبل اثنين من المتخصصين - " طبيب"الممارس ستيفن بيكر و" ناشط»دينين روبنسون المصاب بفيروس نقص المناعة البشرية.

ريتروفير (زيدوفودين ، AZT)

طبيبة

أقدم الأدوية المضادة للفيروسات القهقرية والأكثر استخدامًا من الناحية التاريخية ، يتم تضمينها في مجموعة متنوعة من تركيبات HAART. على الرغم من أنه ليس قويًا وربما أكثر سمية من الجيل الجديد من NRTIs ، إلا أنه يظل عقارًا مهمًا للغاية. أثبت Zidovudine فعاليته في منع انتقال فيروس نقص المناعة البشرية من الأم إلى الطفل وفي حالات الخطر المهني. ومع ذلك ، نظرًا للبيانات الجديدة حول انتقال الفيروس المقاوم لـ AZT ، فإنه ليس دائمًا الخيار الأفضل للأشخاص الذين لم يتناولوا HAART من قبل. فقط المزيد من البحث سيكون قادرًا على إظهار ما إذا كان سيتم تضمين AZT في مجموعات علاجات المستقبل.

ناشط

تم إنشاء AZT كدواء مضاد للسرطان. في الثمانينيات ، تم إعطاء عقار AZT للمصابين بفيروس نقص المناعة البشرية بجرعات كبيرة ، مما تسبب في العديد من الآثار الجانبية. نتيجة لذلك ، أصبح المجتمع المصاب بفيروس نقص المناعة البشرية سلبيًا للغاية بشأن استقباله. ومع ذلك ، فقد غيرت الشركة المصنعة تركيبة الدواء وهي فعالة مع القليل من السمية. أثبت AZT فعاليته كدواء أساسي ، لأنه يعمل بشكل جيد مع جميع الأدوية الأخرى باستثناء Zerit (d4T) ، ولا يمكن استخدام AZT معه. توصي الشركة المصنعة بأن يراقب الأطباء بعناية حالة النساء ذوات الوزن الزائد والمرضى المعرضين لخطر الإصابة بأمراض الكبد أثناء تناول عقار AZT.

Videx (ديدانوزين ، DDI)

طبيبة

ddI هو دواء آخر تم تطويره في وقت مبكر من الوباء ، ومثل AZT ، فقد صمد أمام اختبار الزمن. الدواء له فعالية معتدلة وسمية يمكن التنبؤ بها. يعد الاعتلال العصبي المحيطي والتهاب البنكرياس من أخطر الآثار الجانبية المحتملة. الدواء جيد لكل من المرضى لأول مرة والذين لديهم خبرة مع HAART.

ناشط

أول ما تفكر فيه عند الحديث عن Videx هو أقراص طباشير كبيرة ذات طعم مقرف إلى حد ما. كما أنها ضارة بمينا الأسنان. بفضل Bristol-Myers - بدأوا في إطلاق Videx EC في غلاف. لا يحدث الإسهال مع Videx EC ، على الرغم من أن البعض قد لا يزال يعاني من اضطرابات في الجهاز الهضمي. يجب تناول فيديكس على معدة فارغة. لا ينبغي تناول Zerit و Videx معًا ، لأن هذا يزيد من خطر الإصابة باعتلال الأعصاب المحيطية والتهاب البنكرياس. تذكر أنه لا يجب عليك تناول Videx مع مضاد للحموضة. أيضًا ، لا ينبغي تناول Videx مع AZT أو Hivid بسبب زيادة خطر الإصابة باعتلال الأعصاب المحيطية.

هيفيد (زالسيتابين ، دي دي سي)

طبيبة

نادرًا ما يتم استخدامه وليس بدون سبب. تسممها ، في المقام الأول الخطر العالي للاعتلال العصبي المحيطي ، تحد من استخدامه. هناك أفضل الأدوية للأشخاص في أي مرحلة من مراحل الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية.

ناشط

أحد أقدم مثبطات إنزيم المنتسخة العكسية للنيوكليوزيد. اليوم لا يحدث عمليا ، فقط في مجموعات للأشخاص ذوي المقاومة المتعددة. بسبب نقص البيانات السريرية والسمية المتداخلة ، لا يتم استخدامه مع AZT. التأثير الجانبي الرئيسي هو الاعتلال العصبي المحيطي ، والذي يحدث في كل مريض ثالث يتناول الدواء. الوسيلة الرئيسية للتعامل مع الاعتلال العصبي هي تقليل الجرعة وتغيير الدواء.

زيريت (ستافودين ، d4T)

طبيبة

d4T فعال مثل AZT ، والمشكلة الرئيسية في استخدامه هي الآثار الجانبية مع الاستخدام طويل الأمد. يحدث الاعتلال العصبي المحيطي وارتفاع مستويات المصل في الدم بمعدل معتدل عند استخدام d4T في المرضى غير المعالجين. يمكن أن يكون فقدان الدهون في الوجه والأطراف من الآثار الجانبية الأخرى. كل هذه التأثيرات مرتبطة باضطراب وظائف الميتوكوندريا للخلية ، المسؤولة عن إنتاج الطاقة.

ناشط

لا يزال Zerit أحد الأدوية الأكثر شيوعًا في علاج عدوى فيروس نقص المناعة البشرية. الآثار الجانبية الأكثر شدة التي يمكن أن تحدث مع D4T هي اعتلال الأعصاب المحيطية والتهاب البنكرياس. من الخطورة على النساء الحوامل تناول d4T مع Viramune و ddI. يحذر دليل تطبيق d4T من أنه مرتبط بزيادة مخاطر ضمور الدهون (فقدان الدهون).

Epivir (لاميفودين ، 3TC)

طبيبة

ينتمي 3TC إلى الجيل الحديث من NRTIs. حوالي 50٪ أقوى من الأدوية الأخرى في هذه المجموعة. جيد التحمل ، آثار جانبية قليلة. كعب أخيل 3TC هو حاجز جيني منخفض ، مما يعني أن طفرة واحدة يمكن أن تجعل الدواء عديم الفائدة. يتم تضمينه في النظام الأول من العلاج سواء بالاشتراك مع مثبطات الأنزيم البروتيني ومع NNRTIs. طالما لا توجد طفرات مقاومة ، فهو ممتاز ، ولكن حتى في حالة وجود طفرات ، فقد يكون مفيدًا ويشار إليه للمرضى الذين يعانون من مقاومة متعددة.

ناشط

واحدة من أبسط بدائل النيكوتين. 3TC تحظى بشعبية كبيرة بسبب قلة آثارها الجانبية. ومع ذلك ، يجب على الأشخاص الذين يتناولونه أن يتذكروا أن مقاومة 3TC تتطور بسرعة. أحد الآثار الجانبية المحتملة لـ 3TC هو تساقط الشعر. تم دمج 3TC بنجاح مع AZT في قرص واحد - Combivir ، وكذلك AZT و Ziagen في Trizivir. أخيرًا ، تمت الموافقة على 3TC لعلاج التهاب الكبد B ، لذلك يمكن للأشخاص الذين يعانون من تشخيص مزدوج توفير "المال" على حبوب منع الحمل.

Ziagen (أباكافير ، ABC)

طبيبة

أباكافير ، مثل 3 تي سي ، دواء قوي للغاية. على عكس الأدوية الأخرى ، فإنه يخترق الخلايا العصبية بسهولة. هذا مهم جدًا لأن فيروس نقص المناعة البشرية يمكنه اختراق أنسجة الجهاز العصبي المركزي. تمتلك ABC حاجزًا جينيًا مرتفعًا ، مما يعني أن المقاومة لها تتطور ببطء. هناك حاجة إلى العديد من الطفرات لمقاومة ABC. عادة ما يكون جيد التحمل وله آثار جانبية قليلة. ما يقرب من 5 ٪ من المرضى لديهم استعداد وراثي لفرط الحساسية للدواء. لا ينبغي الخلط بين الحساسية المفرطة والحساسية ، فهي تفاعل محدد مرتبط بجينات معينة. في أغلب الأحيان ، تحدث فرط الحساسية عند البيض والنساء. نظرًا لفعاليتها وقدرتها على التحمل ، ستكون ABC مفيدة للعديد من المرضى في نظام العلاج الأول أو عند تطوير مقاومة للأدوية الأخرى.

ناشط

يحتوي هذا الدواء على حجر كبير في الجيوب الأنفية - تفاعل فرط الحساسية. يتعارض مع الاستخدام الإضافي للدواء. غالبًا ما يحدث التفاعل في أول أحد عشر يومًا. في حالات نادرة ، قد تظهر فرط الحساسية حتى بعد 8 أشهر. احمل معك دائمًا قائمة بأعراض تفاعل فرط الحساسية. توقف عن تناول الدواء عند ظهور أولى علامات فرط الحساسية. يمكن أن يؤدي الاستخدام المستمر للدواء في حالة حدوث تفاعل إلى الوفاة. إذا كان هذا هو الحال ، فلا يجب أن تأخذ أباكافير في المستقبل. في البداية ، تم إنشاء Ziagen كبديل لمثبطات NNRTI ومثبطات الأنزيم البروتيني ، ولكن أظهرت الدراسات أن فعاليتها أدنى منها.

ريسكريبتور (ديلافيردين ، DLV)

طبيبة

Delavirdine هو NNRTI ولكنه نادرًا ما يستخدم. أقل فعالية من Viramune أو Stocrin. ومع ذلك ، فإن الطفح الجلدي والسمية الكبدية أقل شيوعًا. ما لم تكشف المزيد من الأبحاث عن فوائدها الإضافية ، فمن غير المرجح أن تحل محل Viramune و Stocrin ، والتي تمت دراستها بشكل أفضل.

ناشط

أقدم وأقل استخدام غير كليوزيد. بعد كل هذه السنوات ، لا يمكن اكتشاف الفعالية الحقيقية للدواء إلا في المستقبل. يتم اختباره حاليًا بالاشتراك مع nelfinavir. ومع ذلك ، بدلاً من دراسة تأثيره مع مثبطات الأنزيم البروتيني ، قد يحتاج إلى إطلاقه بجرعة جديدة لإعطاء الناس دواءً آخر للاختيار من بينها.

Viramune (نيفيرابين ، NVP)

طبيبة

نيفيرابين دواء قوي للغاية يخترق خلايا الجهاز العصبي بشكل جيد. مثل الأدوية الأخرى في هذه الفئة ، لديه حاجز جيني منخفض ، وتتطور مقاومته بسرعة. سام للغاية ، ولا يتوافق مع العديد من الأدوية (بما في ذلك تلك التي لا علاقة لها بفيروس نقص المناعة البشرية). له نفس فعالية إيفافيرينز (ستوكرين). يحدث طفح جلدي كأثر جانبي عند كل مريض ثالث يتناول Viramune. في حالات نادرة ، يصبح هذا الطفح الجلدي شديدًا. لوحظت السمية الكبدية (تأثير سام على الكبد) في 8-15٪ من المرضى الذين يتناولون فيراميون ، وعادة ما تظهر في 6-12 أسبوعًا من العلاج. تم الإبلاغ عن حالات سمية كبدية قاتلة. لا ينصح به للأشخاص المصابين بالتهاب الكبد المزمن وأمراض الكبد الأخرى. فعالة للوقاية من فيروس نقص المناعة البشرية من الأم إلى الطفل. لأسباب غير معروفة ، قد يكون لها تأثير مفيد على مستويات الكوليسترول في الدم.

ناشط

فعالة مثل Stokrin. نظرًا لأن تكلفتها أقل ، فهذا يجعلها بديلاً جيدًا. ساهم نجاح نيفيرابين في منع انتقال فيروس نقص المناعة البشرية من الأم إلى الطفل في انتشاره في جميع أنحاء العالم. ومع ذلك ، لديها أيضا مشاكلها الخاصة. بالإضافة إلى خاصية الطفح الجلدي التي يحتمل أن تكون خطرة في NNRTIs ، فإنه يحتوي على صندوق أسود خاص به - سمية عالية للكبد. قد يسبب التهاب الكبد السام. وفقًا لبعض التقارير ، يكون الطفح الجلدي أكثر شيوعًا عند الأشخاص الذين يعانون من فرط الحساسية للسلفوناميدات.

Stokrin (إيفافيرينز ، إي أف في)

طبيبة

Efavirenz دواء قوي للغاية ، مثل nevirapine ، يخترق بسهولة الجهاز العصبي المركزي. مثل الأدوية الأخرى في فئتها ، لديها حاجز جيني منخفض ، وتنشأ المقاومة بسهولة تامة. بسبب تغلغلها في الخلايا العصبية ، يمكن أن تسبب آثارًا جانبية تتعلق بالمزاج والمشاعر. في حوالي 50٪ من المرضى ، تظهر هذه الآثار الجانبية إلى حد ما ، ولكن معظمها تكون خفيفة وتختفي في النهاية من تلقاء نفسها. الطفح الجلدي والسمية الكبدية أقل شيوعًا من النيفيرابين. بطلان أثناء الحمل. موصى به مع d4T و 3TC.

ناشط

Stocrin دواء قوي ، وإذا كنت تستطيع تناوله ، فهو يعمل. أحد أفضل الأدوية لمن يبدأون العلاج لأول مرة. على الرغم من وصفه في كثير من الأحيان أكثر من الأدوية الأخرى ، إلا أنه يمكن أن يسبب آثارًا جانبية خطيرة جدًا على الجهاز العصبي المركزي. يجب أن يكون الجميع على دراية بهذه الآثار الجانبية وتوخي الحذر. يجب على الأشخاص الذين يتعاطون المخدرات والأمراض النفسية ومحاولة الانتحار توخي الحذر بشكل خاص.

Invirase (saquinavir، SQV)

طبيبة

كان ساكوينافير هو أول مثبط للبروتياز تم اقتراحه في عام 1995. يفضل استخدامه مع ريتونافير. يمكن تناول مزيج مع saquinavir و ritonavir مرتين أو حتى مرة واحدة في اليوم. عادة ما يكون الدواء جيد التحمل. يكون مستوى الدواء في الدم أعلى عند النساء ، وقد يكون لهن آثار جانبية أكثر.

ناشط

أول مثبط للبروتياز لعلاج فيروس نقص المناعة البشرية. كبسولات هلامية كبيرة صلبة ، تمتص بشكل سيئ. نتيجة لذلك ، يوصى باستخدامه مع ريتونافير. فقط في تركيبة تحقق فعاليتها.

كريكسيفان (إندينافير)

طبيبة

تم استخدام إندينافير بشكل أقل وأقل منذ أن أصبحت الأدوية الجديدة متاحة. السبب الرئيسي هو تسمم طويل الأمد. يتم تناول إندينافير ثلاث مرات في اليوم على معدة فارغة. يمكن تناوله مع ريتونافير مرتين في اليوم. لسوء الحظ ، عند الدمج مع مثبط آخر للبروتياز ، تكون الآثار الجانبية أكبر. على الرغم من فعاليته العالية ، إلا أنه أقل استحسانًا من الأدوية الأخرى ذات السمية الأقل.

ناشط

على الرغم من أن saquinavir كان أول مثبط للبروتياز ، إلا أن Crixivan هو الذي أحدث ثورة في علاج عدوى فيروس نقص المناعة البشرية. كان هناك وقت كان يسمى فيه كريكسيفان "شفاء". لقد أعطانا الأمل جميعًا ، حمولة فيروسية لا يمكن اكتشافها وحثل شحمي في البطن. يجب تناوله ثلاث مرات في اليوم ، حيث يتم إفرازه بسرعة من الجسم. يمكن الآن تناول كريكسوس مع ريتونافير مرتين في اليوم. سوف تضطر إلى شرب الكثير من الماء معها لمنع تكون حصوات الكلى. العيب الرئيسي هو رقم واحد للآثار الجانبية المرتبطة بمثبطات الأنزيم البروتيني - الحثل الشحمي والسكري وارتفاع مستويات الدهون في الدم. تناول الدواء ثلاث مرات في اليوم ، مع مراعاة قيود الطعام والماء - وهذا يتطلب الكثير من الانضباط. إذا كنت شخصًا مشغولًا في الحياة ، فاسأل طبيبك عن الأدوية الأخرى أو الأدوية المختلطة. عدد كبير جدًا من الجرعات الضائعة - وستكون لديك مقاومة ، ليس فقط لكريكسيفان ، ولكن أيضًا لمثبطات الأنزيم البروتيني الأخرى.

نورفير (ريتونافير)

طبيبة

يستخدم ريتونافير الآن ليس كدواء قائم بذاته ، ولكن "لتعزيز" مثبطات الأنزيم البروتيني الأخرى. وهي منفردة شديدة السمية وجيدة التحمل بشكل عام مع مثبطات الأنزيم البروتيني الأخرى.

ناشط

نورفير هو مثبط قوي جدا للبروتياز. ومع ذلك ، فإن طعمه المميز المثير للاشمئزاز ، وخدر اللسان والآثار الجانبية الأخرى تجعله غير مرغوب فيه. أفضل استخدام للنورفير هو بالاشتراك مع مثبطات الأنزيم البروتيني الأخرى. في هذه الحالة ، هناك آثار جانبية أقل.

فيراسبت (نلفينافير)

طبيبة

كان Nelfinavir في يوم من الأيام أكثر مثبطات الأنزيم البروتيني شيوعًا. فقدت الشعبية على الرغم من المقاومة الناشئة ببطء. فعالية nelfinavir تعتمد بشكل كبير على تناوله على معدة ممتلئة. بالإضافة إلى ذلك ، يجب أن يحتوي الطعام على نسبة عالية من الدهون ، مما يساعد على امتصاص نلفينافير. وبالتالي ، لا يمكن تناوله إلا مع الأطعمة الدهنية عالية السعرات الحرارية. كما أن استخدامه محدود بسبب الإسهال المتكرر وزيادة مستويات الكوليسترول وثلاثي الحلقات في الدم. يمكن تناوله أثناء الحمل.

ناشط

لقد كان الإسهال مصدر إزعاج للجميع منذ أن وصل الدواء إلى الأسواق. يُنصح بإعطائه مع الوصفات الطبية وأدوية الإسهال. يمكنك تقليل هذا التأثير الجانبي إذا قمت بتغيير نظامك الغذائي بشكل صحيح. من الآثار الجانبية المحتملة غير المدرجة في التعليمات زيادة الوزن. من الصعب الحفاظ على الشكل النحيف عن طريق تناول 50 جرامًا من الدهون مع الطعام ونلفينافير ثلاث مرات يوميًا (وفقًا للمصنعين ، هذا ضروري لامتصاص الدواء). على الرغم من كل هذا ، فهو دواء قوي للغاية. فعال لكل من الأشخاص "المبتدئين" و "ذوي الخبرة" الذين يتناولون HAART. يتم تحديد المقاومة لها من خلال طفرة فريدة. هذا يعني أنه إذا طورت مقاومة لـ Viracept ، فلا يزال بإمكانك تناول مثبطات الأنزيم البروتيني الأخرى.

فورتوفاز (ساكوينافير)

طبيبة

ساكوينافير هو أول مثبط للبروتياز تمت الموافقة عليه في عام 1995. تم إنتاجه في الأصل في كبسولات هلامية صلبة ، ثم تم استبداله بكبسولات هلامية ناعمة ، مما أدى إلى تحسين امتصاصه. شكل جديد من الدواء ، Fortovase ، أكثر فعالية ، لكنه يسبب المزيد من الآثار الجانبية المعدية المعوية. يزيد مستوى الكوليسترول وثلاثي الحلقات عند تناول Fortovaza بشكل طفيف ، بشكل عام ، الدواء جيد التحمل.

ناشط

إعادة صنع Invirase - Fortovase ، يمتص بشكل أفضل. يساعد الطعام في امتصاص الدواء. لسوء الحظ ، يجب تناوله ثلاث مرات في اليوم. تظهر الأبحاث أنه مع ريتونافير ، يمكن تناول Fortovaz مرتين في اليوم. حتى الآن ، تضرر العقار بسبب "السمعة السيئة" لسلفه Invirase ، وهذا هو سبب عدم انتشاره على نطاق واسع.

أجينييرازا (أمبرينافير)

طبيبة

مناسب للمبتدئين في العلاج لأول مرة ولأولئك الذين لديهم خبرة مع HAART. ثبت فعاليته للأشخاص الذين يعانون من ضعف المناعة وارتفاع الحمل الفيروسي. قد تكون فعالة مع كاليترا.

ناشط

إذا كنت تتناول Agenerza ، فعندئذٍ أولاً - إنه ستة عشر قرصًا في اليوم ، وهذا لا يكفي ، وهذا لا يشمل حبوب الأدوية الأخرى. أصبح أكثر شعبية بسبب "تعزيز" نورفير ، مما يقلل من عدد الحبوب. يمكن أيضًا تناول Ageniraza في محلول ، ومع ذلك ، فهو أكثر سمية للنساء. لا يمكن تناوله مع القنفذية (دواء "لرفع المناعة") ونبتة سانت جون (مضادات الاكتئاب "الطبيعية") وفيتامين هـ والثوم وحليب الشوك.

كاليترا (لوبينافير وريتونافير)

طبيبة

كاليترا ، الذي تمت الموافقة عليه في عام 2000 ، أصبح المعيار الذهبي لعلاج فيروس نقص المناعة البشرية. الدواء المركب الوحيد مع ريتونافير - فعالية ممتازة ، انخفاض سريع في الحمل الفيروسي ، تطور منخفض للمقاومة. يشير إلى "الأوضاع المفضلة". يرتبط بزيادة مستويات الكوليسترول وثلاثي الحلقات في الدم - في حوالي 30-35٪ من المرضى. تكون هذه التغيرات الأيضية شديدة في بعض الأحيان وقد تتطلب التوقف عن تناول الدواء. كما هو الحال مع مثبطات الأنزيم البروتيني الأخرى ، تحتاج إلى مراقبة مستويات الجلوكوز في الدم - قد يكون هناك ميل نحو مرض السكري. يمكن استخدام Kaletra مع مثبطات البروتياز الأخرى ، خاصةً للمرضى الذين يعانون من مقاومة متعددة.

ناشط

في البداية اعتقدت أن هذا الدواء كان فكرة غبية - للجمع بين عقارين يحتاجان إلى "تقوية" بعضهما البعض. ومع ذلك ، ساعدت هذه الفكرة في تقليل عدد الحبوب التي يتم تناولها وتقليل الآثار الجانبية. يوصى به لمرضى HAART لأول مرة. يجب توخي الحذر عند مرضى السكري وأمراض القلب والأوعية الدموية والسمنة ، تمامًا مثل مثبطات الأنزيم البروتيني الأخرى. أثناء تناول كاليترا ، تحقق من مستويات الجلوكوز في الدم والكوليسترول وثلاثي الحلقات بانتظام. حتى أن الشركة المصنعة قررت إجراء تجارب سريرية يبدأ فيها الأشخاص الذين يبدأون في تناول عقار كاليترا في وقت واحد بتناول الستاتين لتطبيع مستويات الكوليسترول في الدم.

يدرك إيجابيا ، يناير / فبراير 2004