15122 0

في الممارسة السريرية ، يتم تحديد التغييرات التالية في أصوات القلب:

• تغيير حجم النغمات الرئيسية (الأول والثاني) ؛
• الانقسام المرضي (التشعب) للنغمات الرئيسية ؛
• ظهور نغمات إضافية: نغمات مرضية III و IV ، نغمة فتح الصمام التاجي ، نغمة انقباضية إضافية (نقرة) ، نغمة التامور وغيرها.

في أغلب الأحيان ، يتم عرض أسباب ضعف وتضخيم جهارة أصوات القلب الأساسية في الجدول. 1.

الجدول 1.

. انشقاق نغمة القلب. السبب الرئيسي لانقسام صوت القلب هو الإغلاق غير المتزامن والتذبذبات في الصمامات التاجية والصمامات ثلاثية الشرفات. تخصيص الانقسام المرضي والفسيولوجي.

• الانقسام الفسيولوجي.في الشخص السليم ، يمكن أيضًا إغلاق الصمام التاجي والصمام ثلاثي الشرف بشكل غير متزامن ، والذي يصاحبه انقسام فسيولوجي للنغمة I.
• الانقسام المرضي.يمكن أن تنشأ مثل هذه الحالة ، على سبيل المثال ، مع حصار كتلة فرع الحزمة اليمنى ، مما يؤدي إلى بداية تقلص RV في وقت متأخر عن المعتاد ، وبالتالي إلى إغلاق لاحق للصمام ثلاثي الشرفات.

يختلف الانقسام الفسيولوجي عن الانقسام المرضي عن طريق التناقض الكبير: أثناء التنفس العميق ، عندما يزداد تدفق الدم إلى القلب الأيمن ، يغلق الصمام ثلاثي الشرفات بعد ذلك بقليل ، ونتيجة لذلك يصبح انقسام نغمة I مرئيًا بوضوح ؛ أثناء الزفير ، يتناقص أو يختفي تمامًا. يكون الانقسام المرضي للنغمة I أطول (أكثر من 0.06 ثانية) ، وكقاعدة عامة ، يمكن سماعه عند الشهيق والزفير.

تشعب وتقسيم نغمة II ، كقاعدة عامة ، يرتبط بزيادة مدة طرد الدم من البنكرياس و / أو انخفاض وقت طرد دم LV ، مما يؤدي ، على التوالي ، إلى حدوث لاحق للمكوِّن الرئوي و / أو ظهور سابق لمكون الأبهر للنغمة الثانية. تخصيص التشعب المرضي والفسيولوجي وتقسيم النغمة الثانية.

• الانقسام الفسيولوجي والتشعب للنغمة الثانية.في الشباب الأصحاء ، قد يحدث انقسام فسيولوجي غير مستقر للنغمة الثانية. يظهر في بداية الشهيق ، عندما يتدفق الدم إلى القلب الأيمن ويزداد امتلاء أوعية الدورة الدموية الرئوية ، ويصاحب ذلك زيادة طفيفة في مدة طرد الدم من البنكرياس والظهور اللاحق المكون الرئوي للنغمة الثانية. يقل ملء LV أثناء الشهيق ، حيث يتم الاحتفاظ بجزء من الدم في أوعية الدورة الدموية الرئوية. وهذا يؤدي إلى ظهور أبهر قليلًا للمكوِّن الأبهري للنغمة الثانية.
• الانقسام والتشعب المرضي للنغمة الثانية... في معظم الحالات ، يرجع ذلك إلى زيادة مدة طرد الدم من البنكرياس مع تضخمه الواضح وانخفاض الانقباض. يكون الانقسام والانقسام المرضي للنغمة II ، على عكس الانقسام الفسيولوجي ، ثابتًا ويستمر أثناء الاستنشاق والزفير.

صوت القلب الباثولوجي الثالث يحدث في نهاية مرحلة الملء السريع للبطينين 0.16-0.20 ثانية بعد نغمة II. وهو ناتج بشكل رئيسي عن زيادة حجم البطينين و / أو زيادة تصلب عضلة القلب. غالبًا ما يحدث مع قصور القلب الانقباضي. يؤدي ظهور النغمة المرضية الثالثة على خلفية عدم انتظام دقات القلب إلى تكوين إيقاع جريان انبساطي ، يمكن سماعه ، على سبيل المثال ، في المرضى الذين يعانون من قصور القلب الاحتقاني ، واحتشاء عضلة القلب الحاد ، والتهاب عضلة القلب وأمراض خطيرة أخرى في عضلة القلب . في هذه الحالات ، تكون القيمة الإنذارية لهذه الظاهرة التسمعية ، التي تشير إلى انخفاض حاد في انقباض عضلة القلب البطيني ومعدل ارتخاءها الانبساطي ، مرتفعة للغاية ("صرخة القلب طلبًا للمساعدة").

في حالات أخرى ، قد يشير ظهور نغمة مرضية III فقط إلى زيادة صلابة عضلة القلب البطينية (على سبيل المثال ، في المرضى الذين يعانون من تضخم شديد أو تغيرات تصلب في عضلة القلب).

صوت القلب الباثولوجي الرابع يحدث أثناء الانقباض الأذيني ويشبه التسمع التشعب الواضح للنغمة I. في هذه الحالات ، يتم أيضًا تحديد معدل ضربات القلب المكون من ثلاثة أعضاء (إيقاع الجري الانقباضي). يشير ظهوره عند البالغين ، كقاعدة عامة ، إلى زيادة ملحوظة في الضغط الانبساطي النهائي في بطينات القلب ، والذي يتم تحديده غالبًا في المرضى الذين يعانون من تضخم شديد في عضلة القلب وضعف الملء الانبساطي للبطينين ، على سبيل المثال ، في الانبساطي شكل فرنك سويسري. يساهم ظهور كتلة AV من الدرجة الأولى ، كقاعدة عامة ، في تحديد أفضل للنغمة المرضية IV.

العدو الانقباضي - إيقاع ثلاثي الأعضاء يحدث عندما تظهر نغمة قصيرة إضافية ، أو نقرة انقباضية ، خلال فترة الانقباض البطيني (بين نغمة I و II). في معظم الحالات ، يمكن أن تكون النقرة الانقباضية الإضافية ناتجة عن أحد سببين:

عن طريق ضرب جزء من الدم على جدار مضغوط للشريان الأورطي الصاعد في بداية فترة طرد الدم من LV ، على سبيل المثال ، في المرضى الذين يعانون من تصلب الشرايين في الأبهر أو ارتفاع ضغط الدم (في هذه الحالات ، ما يسمى يتم تسجيل نقرة انقباضية مبكرة ، تذكرنا بشكل مسموع بتقسيم نغمة I ؛

تتدلى نشرة الصمام التاجي في منتصف أو في نهاية مرحلة الإخراج (الضغط الانقباضي المتوسط ​​أو الضغط الانقباضي المتأخر).

نغمة (نقرة) فتح الصمام التاجييظهر بشكل حصري مع تضيق فتحة AV اليسرى في وقت فتح شرفات الصمام التاجي.

عادة ، يتم فتح الصمامات بصمت. عندما يتم دمج الوريقات في المرضى الذين يعانون من تضيق الصمام التاجي في لحظة فتحها ، فإن الجزء الأولي من الدم من LA تحت تأثير تدرج الضغط العالي في الأذين والضغط المنخفض بقوة كبيرة يضرب وريقات الصمام المندمج ، مما يؤدي إلى ظهور نقرة قصيرة. من الأفضل الاستماع إليها في قمة القلب أو على يسار القص في الفضاء الوربي IV-V ؛ يتم فصله عن النغمة الثانية بفاصل زمني قصير (مرحلة الاسترخاء isovolumic للبطينين).

تشكل نغمة (نقرة) فتح الصمام التاجي مع نغمة التصفيق الأولى والنغمة الثانية التي تم إبرازها على الشريان الرئوي نوعًا من لحن تضيق الصمام التاجي ، يُطلق عليه "إيقاع السمان" ويذكرنا ببعض أنواع السمان ("وقت النوم" ).

أ. ستروتينسكي
الشكاوى والتاريخ والفحص البدني

أصوات القلب هي موجات صوتية تحدث عندما تعمل جميع صمامات القلب وتقلص عضلة القلب. يسمع المنظار الصوتي أصوات القلب هذه ويمكن سماعها أيضًا عندما تضع أذنك على صدرك.

عند الاستماع من قبل أخصائي متخصص ، يقوم الطبيب بوضع رأس (غشاء) أداة المنظار الصوتي على تلك الأماكن التي تقع فيها عضلة القلب بالقرب من القص.

الدورة القلبية

يعمل كل عنصر من عناصر عضو القلب بانسجام وبتسلسل معين. فقط مثل هذا العمل يمكن أن يضمن تدفق الدم الطبيعي في نظام الأوعية الدموية.

الدورة القلبية

في اللحظة التي يكون فيها القلب في حالة انبساط ، يكون ضغط الدم في غرف القلب أقل منه في الشريان الأورطي. يتدفق الدم أولاً إلى الأذينين ثم إلى البطينين.

عندما يمتلئ البطين ، أثناء الانبساط ، بسائل بيولوجي يصل إلى ثلاثة أرباع حجمه ، يتقلص الأذين ، حيث تمتلئ الحجرة ببقية حجم الدم.

يسمى هذا الإجراء في الطب الانقباض الأذيني.

عند امتلاء البطينين ، يتم إغلاق الصمام الذي يفصل البطينين عن الأذينين.

يمتد حجم السائل البيولوجي إلى جدران غرف البطين ، وتتقلص جدران الغرفة بسرعة وبشكل حاد - وهذا الإجراء يسمى انقباض البطين الأيسر والبطين الأيمن.

عندما يكون ضغط الدم في البطينين أعلى منه في مجرى الدم ، ينفتح الصمام الأبهري ويتدفق الدم تحت الضغط إلى الشريان الأورطي.

يصبح البطينان فارغين ويدخلان في حالة انبساط. عندما يدخل كل الدم إلى الشريان الأورطي ، تغلق الصمامات الهلالية ولا يتدفق الدم مرة أخرى إلى البطين.

يستمر الانبساط بمرور الوقت مرتين أطول من الانقباض ، لذلك فهذه المرة كافية لراحة عضلة القلب.

مبدأ تشكيل النغمة

جميع الحركات في عمل عضلة القلب وصمامات القلب وتدفق الدم عند حقنها في الشريان الأورطي تخلق الأصوات.

في عضو القلب 4 نغمات مميزة:

• № 1 - الصوت من تقلص عضلة القلب.
• № 2 - الصوت من الصمامات.
• № 3 - مع انبساط البطينين (قد لا تكون هذه النغمة موجودة ، لكن يُسمح بها عادةً) ؛
• № 4 - مع الانقباض الأذيني في وقت الانقباض (قد لا تسمع هذه النغمة أيضًا).

الصمام الذي يصدر الصوت

النغمة رقم 1 تتكون من:

• رعشات في عضلات القلب.
• صوت من جدران الرفرف ينتقد بين الأذين والبطين ؛
• ارتعاش جدران الشريان الأورطي في اللحظة التي يدخل فيها تدفق الدم إليه.

وفقًا للمؤشر القياسي ، يعد هذا أعلى صوت من بين جميع النغمات المسموعة في جهاز القلب.

الثاني يتجلى ، بعد فترة قصيرة من الزمن ، بعد الأول.

هذا يرجع إلى:

• يشتغل الصمام الأورطي
• تشغيل جدران الصمام الرئوي.

رقم النغمة 2.ليس رنانًا كالأول ويسمع بين الضلوع الثانية على الجانب الأيسر من منطقة القلب ، ويمكن أيضًا سماعه من اليمين. يكون توقف الأصوات بعد الثانية أطول ، لأن هناك دقات في وقت انبساط القلب.

رقم النغمة 3.لم يتم تضمين هذه النغمة في عدد الضربات الإلزامية لدورة القلب. لكن وفقًا للقاعدة ، هذه النغمة الثالثة مسموح بها ، أو قد لا تكون كذلك.

والثالث يحدث عندما ترتجف جدران البطين الأيسر أثناء الانبساط ، بينما تملأه بالسائل البيولوجي.

لكي تسمعها عند التسمع ، يجب أن تتمتع بخبرة كبيرة في الاستماع. ليست طريقة مفيدة ، لا يمكن سماع هذه النغمة إلا في غرفة هادئة ، وكذلك عند الأطفال ، لأن القلب والصدر قريبان.

رقم النغمة 4.تماما مثل الثالثة لا تنطبق على إلزامية في الدورة القلبية. إذا كانت هذه النغمة غائبة ، فهذا ليس من أمراض عضلة القلب.

عند التسمع ، لا يمكن سماعه إلا عند الأطفال والجيل الأصغر سنًا من الأشخاص ذوي الصدر الرقيق.

السبب وراء النغمات الأربع هو الصوت الذي يحدث في الحالة الانقباضية للأذين ، في الوقت الذي يمتلئ فيه البطين الأيمن والأيسر بالسائل البيولوجي.

أثناء التشغيل الطبيعي لعضو القلب ، يحدث الإيقاع بعد الفواصل الزمنية نفسها. مع وجود معيار في العضو السليم ، 60 نبضة في الدقيقة ، يكون الفاصل الزمني بين الأول والثاني 0.30 ثانية.

الفاصل الزمني من الثاني إلى الأول هو 0.60 ثانية. كل نغمة مسموعة بوضوح وبصوت عال وواضح. الصوت الأول منخفض وطويل الأمد.

تبدأ بداية هذه النغمة الأولى بعد توقف مؤقت.... الثاني يبدو أعلى في الصوت ويبدأ بعد توقف قصير ، وهو أقصر قليلاً في الطول من الأول.

تسمع نغمات الرقم الثالث والرابع بعد الثانيأوه ، في اللحظة التي يحدث فيها انبساط الدورة القلبية.

كيف تسمع اصوات القلب؟

من أجل الاستماع الفعال إلى أصوات القلب ، وكذلك الاستماع إلى عمل الشعب الهوائية والرئتين وعند قياس ضغط الدم وفقًا لطريقة كوروتكوف ، يتم استخدام منظار صوتي (سماعة الطبيب).

يتكون المنظار الصوتي من: زيتون ، وقوس ، وسلك صوتي ورأس (مع غشاء).

للاستماع إلى أصوات القلب ، يتم استخدام نوع من المنظار الصوتي للقلب - مع زيادة التقاط غشاء الصوت.

ترتيب الاستماع إلى أصوات القلب أثناء الاستماع

أثناء التسمع ، يتم الاستماع إلى صمامات عضو القلب وعملها وإيقاعها.

توطين النغمات عند الاستماع إلى الصمامات:

• صمام ثنائي الشرف في قمة عضو القلب ؛
• الاستماع إلى الصمام الأبهري تحت الضلع الثاني على الجانب الأيمن من توطين القلب ؛
• الاستماع لعمل صمام الشريان الرئوي.
• التعرف على نغمة الصمام ثلاثي الشرف.

الاستماع إلى نبضات القلب ونغماتها أثناء التسمع يحدث في تسلسل معين:

• موقع الانقباض القمي ؛
• الحيز الوربي الثاني على الجانب الأيمن من حافة الصدر ؛
• الفضاء الوربي الثاني على الجانب الأيسر من الصدر.
• الجزء السفلي من القص (موضع عملية الخنجري) ؛
• نقطة توطين أرب بوتكين.

هذا التسلسل ، عند تقديم أصوات القلب ، ناتج عن تلف صمامات عضو القلب وسيتيح لك الاستماع بشكل صحيح إلى نغمة كل صمام وتحديد كفاءة عضلة القلب. ينعكس التماسك في العمل على الفور في النغمات وإيقاعها.

تغيرات في نغمات القلب

أصوات القلب هي موجات صوتية ، لذا فإن أي انحراف أو انتهاك يتحدث عن علم أمراض أحد هياكل عضو القلب.

في الطب ، تتميز أسباب الانحراف عن المؤشرات القياسية لسبر النغمات:

• التغيرات الفسيولوجية- هذه هي الأسباب التي ترتبط بفسيولوجيا الشخص الذي يتم الاستماع إلى قلبه. لن تسمع أصوات واضحة عند الاستماع إلى شخص يعاني من السمنة. تتداخل الدهون الزائدة على الصدر مع السمع الجيد ؛
• تغير مرضي في طرق القرقعة- هذه انحرافات في عمل الهياكل القلبية أو تلف لأجزاء من عضو القلب وكذلك الشرايين الممتدة منه. تحدث الضربات العالية بسبب حقيقة أن جدران المخمد تصبح أكثر كثافة ، وتصبح أقل مرونة ، وعند إغلاقها تصدر صوتًا عاليًا. في الضربة الأولى ، تحدث نقرة.

أصوات نغمة مكتومة

الضربات المكتومة هي أصوات غير واضحة أو مسموعة.

مرض التهاب التامور

يمكن أن تكون الأصوات الخافتة علامة على وجود أمراض في عضو القلب:

• تدمير منتشر لأنسجة عضلة القلب - التهاب عضلة القلب.
• هجوم احتشاء عضلة القلب.
• مرض تصلب القلب.
• مرض التهاب التامور.
• علم الأمراض في الرئتين - انتفاخ الرئة.

إذا كان هناك ضعف في الضربة الأولى أو الثانية ، ولم تكن السمع أثناء التسمع في اتجاهات مختلفة هي نفسها.

ثم يعبر عن علم الأمراض التالي:

• إذا كان هناك صوت مكتوم أعلى عضو القلب ، فهذا يشير إلى أن علم الأمراض يتطور - التهاب عضلة القلب ، وتصلب عضلة القلب ، فضلاً عن تدميره الجزئي وقصور الصمام ؛
• يشير الصوت الباهت بدلاً من المراق الثاني إلى وجود انتهاك في عمل نوع الصمام الأبهري ، أو تضيق جدران الأبهر ، حيث لا تتمتع الجدران المختومة بالقدرة على التمدد المرن ؛

بعض التغييرات في نغمة أصوات القلب لها لهجات مميزة محددة وتحمل اسمًا محددًا.

مع تضيق الصمام التاجي ، يحدث صوت - يُطلق على إيقاع السمان ، حيث تُسمع الضربة الأولى مثل التصفيق وتحدث الضربة الثانية على الفور.

بعد الثانية ، يحدث صدى لهجة إضافية ، وهي سمة من سمات هذه الحالة المرضية.

إذا انتقلت أمراض عضلة القلب إلى درجة شديدة من مسار المرض ، فسيحدث صوت بثلاث أو أربع ضربات - إيقاع بالفرس. مع هذا المرض ، يمتد السائل البيولوجي جدران غرف البطين ، مما يؤدي إلى أصوات إضافية في الإيقاع.

إيقاع بالفرس

• الجمع المشترك بين الأول والثاني والثالث هو إيقاع بروتوديساكي ؛
• المزيج المتزامن للنغمة الأولى ، والثاني والرابع هو إيقاع ما قبل الانقباض ؛
• الإيقاع الرباعي هو مجموع النغمات الأربع ؛
• الإيقاع الكلي في حالة عدم انتظام دقات القلب هو سماع أربع نغمات ، ولكن في لحظة الانبساط ، يتم دمج النغمات الثالثة والرابعة في صوت واحد.

نغمة تضخيم الأصوات

تسمع زيادة في أصوات القلب عند الأطفال وفي الأشخاص النحيفين ، لأن صدرهم رقيق ، مما يجعل من الممكن سماع المنظار الصوتي بشكل أفضل ، حيث يقع الغشاء بجوار عضو القلب.

تضيق الصمام التاجي

إذا لوحظ علم الأمراض ، فسيتم التعبير عن ذلك في سطوع وحجم النغمات وفي موضع محدد:

• يتحدث بصوت عالٍ وصاخب أولاً في الجزء العلوي من عضو القلب عن أمراض الصمام الأذيني البطيني الأيسر ، أي تضيق جدران الصمام. يتم التعبير عن مثل هذا الصوت من خلال تسرع القلب ، وتصلب الصمام التاجي ، لأن طيات الصمام أصبحت سميكة وفقدت مرونتها ؛
• الصوت الثاني في هذا المكان يعني ارتفاع مستوى ضغط الدم والذي ينعكس في صغر دائرة الدم. يؤدي هذا المرض إلى حقيقة أن الصمام الذي يرفرف على الشريان الرئوي ينهار بسرعة ، لأنهم فقدوا مرونته ؛
• يشير الصوت العالي والرنني في المراق الثاني إلى أمراض ارتفاع ضغط الأبهر ، وتضيق جدران الأبهر ، وكذلك تطور مرض تصلب الشرايين.

عدم انتظام ضربات القلب

تشير النغمات التي لا تحتوي على إيقاع (عدم انتظام ضربات القلب) إلى وجود انحراف واضح في نظام توصيل الدم لعضو القلب.

يحدث النبض على فترات زمنية مختلفة ، لأنه لا يمر كل انقباض في القلب عبر كامل سماكة عضلة القلب.

يتجلى مرض الانسداد الأذيني البطيني في العمل غير المتسق للأذينين والبطينين الأيسر والأيمن ، مما ينتج عنه نغمة - إيقاع مدفع.

تحدث هذه النغمة مع الانقباض المتزامن لجميع غرف القلب.

كتلة الأذينية البطينية

لا يحتوي على إيقاع جيد التنسيق ونغمات متفرقة... يحدث هذا عندما يتم تقسيم نغمة واحدة إلى نغمتين قصيرتين. يرتبط هذا المرض بحقيقة أن عمل صمامات القلب ليس أعرجًا مع عضلة القلب نفسها.

يحدث تقسيم نغمة واحدة بسبب:

• لا ينغلق الصمام التاجي والصمام ثلاثي الشرف في نفس الوقت. يحدث هذا عندما يكون المرض هو تضيق الصمام ثلاثي الشرفات ، أو مع تضيق جدران الصمام التاجي ؛
• ضعف توصيل النبضات الكهربائية بواسطة عضلة القلب إلى البطينين والأذينين. مع عدم كفاية الموصلية ، يحدث عدم انتظام ضربات القلب في عمل غرف البطين والغرفة الأذينية.

يشير عدم انتظام ضربات القلب وتحديد رقم النبض الثاني ، عند إغلاق اللوحات في لحظات مختلفة ، إلى انحرافات في القلب.

في نظام الأوعية التاجية:

• يؤدي ارتفاع ضغط الدم في دائرة صغيرة من تدفق الدم إلى تجويع الأكسجين ؛
• ارتفاع ضغط الدم الشرياني الواضح (ارتفاع ضغط الدم) ؛
• تضخم جدران البطين الأيسر ، مع أمراض الصمام التاجي ، وكذلك تضيق هذا الصمام. ينغلق انقباض شرفات الصمام التاجي لاحقًا ، مما يؤدي إلى حدوث تشوهات في الصمام الأبهري.

في حالة أمراض القلب التاجية ، يعتمد التغيير في النغمة على مرحلة المرض وعلى الضرر الذي يصيب عضلة القلب وحالة الصمامات.

في المرحلة الأولى من تطور المرض ، لا تنحرف النغمات بشدة عن القاعدة ، ويتم التعبير عن علامات نقص التروية بشكل سيء.

الذبحة الصدرية تتجلى في الهجمات. في وقت نوبة الذبحة الصدرية ، مع مرض نقص تروية القلب (مرض القلب التاجي) ، تصبح دقات القلب مكتومة قليلاً ، ويختفي إيقاع النغمات ، ويظهر إيقاع العدو.

مع مزيد من تطور الذبحة الصدرية ، لا يحدث خلل في عضلة القلب والصمامات بين غرف عضلة القلب في وقت نوبة الذبحة الصدرية ، ولكنه يحدث بشكل مستمر.

استنتاج

التغيير في إيقاع ضربات القلب ليس دائمًا أمراض القلب أو أمراض الأوعية الدموية في مجرى الدم ، ويمكن أن يتجلى عدم الانتظام أيضًا في التسمم الدرقي والأمراض المعدية - الدفتيريا.

تؤثر العديد من الأمراض والأمراض الفيروسية على إيقاع نبضات القلب ، فضلاً عن نغمة هذه النبضات.

تتجلى أيضًا أصوات القلب الإضافية ليس فقط في أمراض القلب... لذلك ، من أجل تحديد التشخيص الصحيح ، من الضروري الخضوع لفحص فعال لعضلة القلب ونظام الأوعية الدموية ، وكذلك الاستماع إلى جميع نغمات عضو القلب بمساعدة المنظار الصوتي.

في السنوات الأخيرة ، فقد تخطيط الصوت أهميته كطريقة لفحص القلب. تم استبداله واستكماله بشكل كبير بواسطة EchoCG. ومع ذلك ، بالنسبة لتدريب الطلاب وعدد من الأطباء ، فإن تقييم الأصوات المسموعة أثناء عمل القلب ضروري

• معرفة تحليل مرحلة نشاط القلب ،
• فهم أصل النغمات والضوضاء و
• فهم PCG وتخطيط القلب.

لسوء الحظ ، يعتمد الأطباء غالبًا على رأي أخصائي EchoCG ، وينقلون مسؤولية التشخيص إليه.

1. نغمات القلب

أثناء عمل القلب ، تحدث الأصوات ، والتي تسمى نغمات. على عكس النغمات الموسيقية ، تتكون هذه الأصوات من مجموع اهتزازات الترددات والسعات المختلفة ، أي من الناحية المادية ، فهي ضوضاء. الاختلاف الوحيد بين أصوات القلب والنفخات ، والذي يمكن أن يحدث أيضًا عندما يعمل القلب ، هو ضيق الصوت.

خلال الدورة القلبية ، يمكن أن يصدر صوتان إلى أربعة أصوات للقلب. النغمة الأولى هي الانقباضية ، والنغمة الثانية والثالثة والرابعة هي الانبساطية. النغمات الأولى والثانية موجودة دائمًا. يمكن سماع الثالث في الأشخاص الأصحاء وفي الحالات المرضية المختلفة. النغمة الرابعة المسموعة ، مع استثناءات نادرة ، مرضية. تتشكل النغمات بسبب اهتزازات هياكل القلب والأجزاء الأولية من الشريان الأورطي والجذع الرئوي. جعل تخطيط الصوت من الممكن عزل المكونات الفردية في النغمات الأولى والثانية من القلب. لا يتم سماعهم جميعًا مباشرة عن طريق الأذن أو من خلال سماعة الطبيب (المنظار الصوتي). تتشكل المكونات المسموعة للنغمة I بعد إغلاق الصمامات الأذينية البطينية ، والثانية - بعد إغلاق الصمامات الهلالية للشريان الأورطي والجذع الرئوي.

أنظمة القلب... لا يتم إنتاج النغمات فقط من خلال اهتزاز شرفات الصمامات ، كما كان يُعتقد في الماضي. لتحديد مجمعات الهياكل ، التي تسبب اهتزازاتها ظهور النغمات ، اقترح R. Rushmer مصطلح أنظمة القلب (الشكل 1 ، 2).

تحدث النغمة الأولى نتيجة اهتزاز قصير المدى ولكنه قوي لنظام القلب في البطينين (عضلة القلب والصمامات الأذينية البطينية). تتشكل النغمة الثانية بسبب اهتزازات نظامين للقلب ، يتألفان من 1) الصمام الأبهري والجذر الأبهري و 2) صمام الجذع الرئوي بجزئه الأولي. يتكون نظام القلب ، الذي تشكل تذبذباته أصوات القلب الثالث والرابع ، من الأذينين والبطينين مع فتح الصمامات الأذينية البطينية. تشمل جميع أنظمة القلب أيضًا الدم في هذه الهياكل.

1.1 أصل النغمات.

النغمة الأولىيحدث في بداية الانقباض البطيني. له أربعة مكونات (الشكل 1).

المكون الأولهي تقلبات ضعيفة للغاية بسبب الانقباض غير المتزامن لعضلة البطين قبل إغلاق الصمامات الأذينية البطينية. في هذه اللحظة ، يتحرك الدم نحو الأذينين ، مما يتسبب في إغلاق محكم للصمامات ، ويمدها إلى حد ما وينحني باتجاه الأذينين.

المكون الثاني.بعد إغلاق الصمامات الأذينية البطينية ، يتم تشكيل نظام قلبي مغلق يتكون من عضلة القلب البطينية والصمامات الأذينية البطينية. نظرًا لمرونة وريقات الصمام ، التي تبرز قليلاً نحو الأذينين ، هناك ارتداد نحو البطينين ، مما يتسبب في حدوث تذبذبات في وريقات الصمام وعضلة القلب والدم في نظام مغلق. هذه الاهتزازات شديدة جدًا ، مما يجعل الجزء الثاني من النغمة الأولى مسموعًا بوضوح.

أرز. 1. آلية تكوين أصوات القلب حسب R. Rushmer. أنا, ثانيًا, ثالثا- أصوات القلب. 1-4 - مكونات أنا لهجة. تم وضع هذا الرقم في الكتب المدرسية للمبادئ التوجيهية للطب الباطني مع تفسيرات مشوهة.

المكون الثالث.بعد إغلاق الصمام التاجي ، يزيد التوتر المتساوي القياس للعضلة البطينية بسرعة من الضغط داخل البطين ، والذي يبدأ في تجاوز الضغط في الشريان الأورطي. يؤدي اندفاع الدم في اتجاه الشريان الأبهر إلى فتح الصمام ، لكنه يواجه مقاومة قصور ذاتي كبيرة من عمود الدم في الشريان الأورطي ويمتد الجزء القريب منه. هذا يسبب تأثير الارتداد والتذبذب المتكرر لنظام القلب (البطين الأيسر ، الصمام التاجي ، جذر الأبهر ، الدم). المكون الثالث له خصائص مشابهة للثاني. الفاصل الزمني بين المكونين الثاني والثالث صغير ، وغالبًا ما يندمجان في سلسلة واحدة من التذبذبات.

إن عزل مكونات الصمام والعضلات من النغمة الأولى أمر غير عملي ، لأن يتكون المكونان المسموعان الثاني والثالث للنغمة الأولى من اهتزازات متزامنة لكل من عضلة القلب والصمامات الأذينية البطينية.

المكون الرابعبسبب تقلبات في جدار الشريان الأورطي في بداية خروج الدم من البطين الأيسر. هذه اهتزازات ضعيفة للغاية وغير مسموعة.

وبالتالي ، تتكون النغمة الأولى من أربعة مكونات متتالية. يُسمَع فقط الثاني والثالث ، وعادة ما يندمجان في صوت واحد.

وفقًا لـ A. Luizada ، يتم توفير قوة النغمة الأولى من خلال اهتزازات جهاز الصمام بنسبة 0.1 فقط ، بينما يقع 0.9 على عضلة القلب والدم. دور البطين الأيمن في تكوين نغمة أولى طبيعية صغير ، لأن كتلة عضلة القلب وقوتها صغيرة نسبيًا. ومع ذلك ، توجد نغمة البطين الأيمن ويمكن سماعها في ظل ظروف معينة.

النغمة الثانية.

يتم تمثيل المكون الأولي للنغمة الثانية بعدة اهتزازات منخفضة التردد ، والتي تنتج عن تثبيط تدفق الدم في نهاية الانقباض وتدفقه العكسي في الشريان الأورطي والجذع الرئوي في بداية الانبساط البطيني قبل إغلاق الصمامات الهلالية. هذا المكون غير المسموع ليس له أهمية سريرية ولن يتم ذكره أكثر. المكونات الرئيسية للنغمة الثانية هي الأبهر (II أ) والرئوي (II P).

مكون الأبهر للنغمة الثانية.في بداية استرخاء البطين الأيسر ، ينخفض ​​الضغط فيه بشكل حاد. يندفع الدم الموجود في جذر الشريان الأورطي نحو البطين. تنقطع هذه الحركة عن طريق الإغلاق السريع للصمام الهلالي. يؤدي قصور الدم المتحرك إلى شد الوريقات والجزء الأولي من الشريان الأورطي ، وتخلق قوة الارتداد اهتزازًا قويًا للصمام وجدران الجزء الأول من الشريان الأورطي والدم بداخله.

المكون الرئوي للنغمة الثانية.تشكلت في الجذع الرئوي على غرار الأبهر. يتم دمج المكونين II A و II P في صوت واحد أو يتم سماعهما بشكل منفصل - تقسيم النغمة الثانية (انظر الشكل 6).

النغمة الثالثة.

يؤدي استرخاء البطينين إلى انخفاض الضغط فيها. عندما يصبح أقل من الصمام الأذيني ، تفتح الصمامات الأذينية البطينية ، يندفع الدم إلى البطينين. يتوقف التدفق الأولي للدم إلى البطينين فجأة - تتحول مرحلة الملء السريع إلى مرحلة الملء البطيء للبطينين ، والتي تتزامن مع العودة إلى خط الأساس لمنحنى ضغط البطين الأيسر. يؤدي التغيير الحاد في سرعة تدفق الدم مع ارتخاء جدران البطينين إلى حدوث عدة اهتزازات ضعيفة منخفضة التردد - النغمة الثالثة. لا يمكن لنظام القلب (الأذينين ، البطينين - جدرانهم ودمهم في التجاويف) إعطاء تذبذبات قوية ، لأنه في هذه اللحظة يتم استرخاء كل من الأذينين والبطينين ، لذلك ، من أجل الاستماع إلى نغمة البطين الأيسر الثالثة ، هناك عدد من الشروط مهمة (انظر 1.5).

النغمة الرابعة (شكل 2).

في نهاية الانبساط ، تنقبض بطينات الأذينين ، لتبدأ دورة جديدة للقلب. تتمدد جدران البطينين قدر الإمكان بسبب دخول الدم إليها ، ويصاحب ذلك زيادة طفيفة في الضغط داخل البطين. يتسبب تأثير الارتداد للبطينين الممددين في تذبذب ضعيف في الجهاز القلبي (الأذينين والبطينين مع وجود الدم فيهما). ترجع الشدة المنخفضة للتذبذبات إلى حقيقة أن الأذينين المتوترين ضعيفان ، والبطينان القويان مسترخيان. تحدث النغمة الرابعة في 0.09-0.12 ثانية من بداية الموجة صعلى مخطط كهربية القلب. في الأشخاص الأصحاء ، لا يتم تسمعه أبدًا تقريبًا وعادة ما يكون غير مرئي في PCG.

أرز. 2... يسار - آلية تكوين صوت القلب الرابع ؛ على اليمين - حالة نادرة للتسجيل الجيد للنغمة الرابعة في شخص سليم (ملاحظة من قبل IA Kasirsky و GI Kassirsky) ؛

وهكذا ، أثناء عمل القلب ، يمكن تكوين أربع نغمات.

اثنان منهم لهما مكونات بصوت عالٍ ومسموع جيدًا. في التين. يوضح الشكلان 4 و 5 مراحل نشاط القلب التي تتوافق مع أصوات القلب ومكوناتها.

1.2 آلية إغلاق الصمام التاجي.

يبدأ تقارب وريقات الصمام الميترالي أثناء انقباض الأذين بسبب انخفاض الضغط بينهما بسبب التدفق السريع للدم. يؤدي التوقف المفاجئ للانقباض الأذيني مع استمرار تدفق الدم إلى انخفاض أكبر في الضغط بين الوريقات ، مما يؤدي إلى إغلاق شبه كامل للصمام ، والذي يسهل أيضًا تكوين دوامات في البطين ، والضغط على الوريقات من الوريقات. خارج (الشكل 3). وهكذا ، في بداية الانقباض البطيني ، يكون الفتح التاجي مغلقًا تمامًا تقريبًا ، وبالتالي ، لا يسبب تقلص البطين غير المتزامن قلسًا ، ولكنه "يغلق" الفتحة الأذينية البطينية بسرعة ، مما يخلق ظروفًا للتذبذبات القوية للنظام القلبي (المكونان الثاني والثالث) من النغمة الأولى).

أرز. 3... آلية إغلاق الصمام التاجي حسب R. Rushmer (مكتوب في النص).

1.3 مراحل نشاط القلب (الشكل 4 ، 5).

تنقسم الدورة القلبية إلى انقباض وانبساط لانقباض واسترخاء البطينين. في هذه الحالة ، يقع الانقباض الأذيني في نهاية الانبساط البطيني (الانقباض المسبق).

يتكون الانقباض البطيني من أربع مراحل. في بداية الانقباض ، تكون الصمامات الأذينية البطينية مفتوحة ، والصمامات الهلالية للشريان الأورطي والجذع الرئوي مغلقة. تبدأ مرحلة الانقباض البطيني متساوي القياس عند إغلاق جميع الصمامات الأربعة ، ولكن في نهاية الصمامات الهلالية مفتوحة ، على الرغم من عدم وجود تدفق دم إلى الشريان الأورطي والجذع الرئوي (المكون الثالث من نغمة I ، انظر الشكل 1) . يحدث طرد الدم على مرحلتين - سريع وبطيء.

أرز. 4. مراحل نشاط القلب... 1 - نغمة QI = مرحلة الانكماش غير المتزامن ، 2 - مرحلة الانكماش متساوي القياس ، 3 - مرحلة الطرد ، 4 - فترة الانبساطي الأولي ، 5 - مرحلة الاسترخاء متساوي القياس ، 6 - مرحلة الملء السريع ، 7 - مرحلة الملء البطيء ، 8 - الانبساط الأولي ، 9 - متوسط الانبساط ... 10 - الانقباض ، OMK - فتح الصمام التاجي.

ينقسم الانبساط البطيني إلى ثلاثة أجزاء:

• البروتوداسول ، الذي ينتهي بفتحة (صامتة عادة) للصمامات الأذينية البطينية ؛
• الانبساط المتوسط ​​- من فتح الصمامات الأذينية البطينية إلى الانقباض الأذيني و
• الانقباض المسبق - من بداية الانكماش الأذيني إلى الموجة Q أو الموجة R (في غياب الموجة Q) على مخطط كهربية القلب.

في الأدبيات السريرية ، يستمر تقسيم كل من الانقباض والانبساط إلى أجزاء متساوية تقريبًا ، دون مراعاة المراحل الفسيولوجية التي يصعب الاتفاق معها. إذا كان هذا لا يتعارض مع أي شيء بالنسبة إلى الانقباض ويكون مناسبًا للإشارة إلى مكان الصوت المرضي (الانقباض المبكر ، الانقباض المتوسط ​​، الانقباض المتأخر) ، فهذا غير مقبول بالنسبة للانبساط ، لأنه يسبب الارتباك: النغمة الثالثة واللفخة الانبساطية الوسيطة لتضيق الصمام التاجي تنتهي بشكل غير لائق في البروتودابستول ، بدلاً من الانبساطي الوسيط. ومن هنا جاءت الأسماء غير الصحيحة: الأول ، الثاني ، النغمة المرضية الثالثة بدلاً من الانبساطي الوسيط (انظر 1.5) ، النفخة الانبساطية الأولية للتضيق التاجي بدلاً من الانبساطي الوسيط.

أرز. 5. مراحل نشاط القلب ، أصوات القلب. يتم تحديد مدة المراحل بمعدل ضربات قلب 75 / دقيقة. تظهر الصمامات المغلقة بدوائر سوداء ، ودوائر مفتوحة - بدوائر خفيفة. تشير الأسهم إلى فتح أو إغلاق الصمامات أثناء المرحلة (الأسهم الأفقية) أو أثناء تغيير الطور (الأسهم الرأسية). على اليمين ، يتم تمييز النغمات بأرقام رومانية ، ومكونات نغمة I باللغة العربية ؛ IIA و IIP - مكونات الأبهر والرئة للنغمة II ، على التوالي.

1.4 خصائص أصوات القلب الطبيعية.

عادةً ما تكون أصوات القلب الأولى والثانية ، حتى في الحالات المرضية ، مسموعة عبر منطقة الأذين بأكملها ، ولكن يتم تقييمها في موقع التكوين. المعلمات الرئيسية للنغمات هي الحجم (الشدة) والمدة والملعب (استجابة التردد). ويلاحظ بالضرورة وجود أو غياب تقسيم النغمة وخصائصها الخاصة (على سبيل المثال ، التصفيق ، الرنين ، المعدن ، إلخ) ، وتسمى هذه الميزات طابع النغمات. يقارن الطبيب عادة النغمتين الأولى والثانية عند كل نقطة تسمع ، ومع ذلك يجب عليه ، وهذه مهمة أكثر صعوبة ، مقارنة النغمة المسموعة بخصائصها المناسبة في هذه المرحلة لدى شخص سليم له نفس العمر ووزن الجسم والدستور كما في المريض.

الحجم والملعب.الجهارة المطلقة للنغمات تعتمد على العديد من الأسباب ، بما في ذلك تلك التي لا تتعلق بالقلب نفسه. وهذا يشمل الحالة الجسدية والعاطفية للشخص ، واللياقة البدنية ، ودرجة نمو عضلات الصدر والدهون تحت الجلد ، ودرجة حرارة الجسم ، وما إلى ذلك. لذلك ، عند تقييم جهارة الصوت ، يجب مراعاة العديد من النقاط. على سبيل المثال ، يعد كتم صوت النغمات عند الشخص البدين ظاهرة طبيعية تمامًا ، بالإضافة إلى زيادة النغمات مع الحمى.

من الضروري مراعاة الإدراك غير المتكافئ للأذن البشرية لأصوات من نفس الشدة ولكن بارتفاعات مختلفة. هناك ما يسمى ب "الجهارة الذاتية". الأذن أقل حساسية للأصوات المنخفضة جدًا والعالية جدًا. من الأفضل إدراك الأصوات التي يتراوح ترددها بين 1000 و 2000 هرتز. أصوات القلب هي أصوات معقدة للغاية تتكون من العديد من الاهتزازات ذات الترددات والشدة المختلفة. في النغمة الأولى ، تسود مكونات التردد المنخفض ، في الثانية - مكونات عالية التردد. بالإضافة إلى ذلك ، مع وجود ضغط قوي على الجلد باستخدام سماعة الطبيب ، فإنه يتمدد ويتحول إلى غشاء ، ويخمد منخفضًا ويعزز المكونات عالية التردد. يحدث الشيء نفسه عند استخدام أداة الحجاب الحاجز. لذلك ، غالبًا ما يُنظر إلى النغمة الثانية على أنها أعلى صوتًا مما هي عليه في الواقع. إذا كانت النغمة الأولى على PCG في شخص سليم ، عند التسجيل من قمة القلب ، دائمًا ما يكون لها اتساع أكبر من الثانية ، فعند الاستماع إليها ، يمكن تكوين انطباع بأن جهارة الصوت هي نفسها. ومع ذلك ، غالبًا ما تكون النغمة الأولى في القمة أعلى وأقل من الثانية ، وفي الشريان الأورطي والجذع الرئوي تكون النغمة الثانية أعلى وأعلى من الأولى.

مدة النغمات.لا يمكن تقييم هذه المعلمة عن طريق الأذن. على الرغم من أن النغمة الأولى على PCG عادة ما تكون أطول من الثانية ، يمكن أن تكون المكونات المسموعة هي نفسها.

تقسيم أصوات القلب الطبيعية.عادةً ما يتم دمج مكونين مرتفعين من النغمة الأولى في صوت واحد ، ومع ذلك ، يمكن أن تصل الفترة الفاصلة بينهما إلى قيمة كبيرة (30-40 مللي ثانية) ، والتي تم التقاطها بالفعل بواسطة الأذن كصوتين متقاربين ، أي كتقسيم الصوت. النغمة الأولى. لا تعتمد على التنفس ويتم سماعها باستمرار مباشرة من خلال الأذن أو من خلال سماعة طبية ذات قمع صغير القطر (حتى أفضل من خلال سماعة طبية صلبة) ، إذا لم يتم الضغط عليها بقوة ضد جسم المريض. يُسمع الانقسام فقط في قمة القلب.

عادةً ما يكون الفاصل الزمني بين إغلاق الصمام التاجي والصمام ثلاثي الشرف صغيرًا ، عادةً من 10 إلى 15 مللي ثانية ، أي أن أنظمة القلب في كلا البطينين تتقلب في وقت واحد تقريبًا ، لذلك ، في الأشخاص الأصحاء ، لا يوجد أساس لتقسيم النغمة الأولى ، بسبب تأخر طفيف في نغمة البطين الأيمن الأولى من البطين الأيسر ، خاصة وأن قوة نغمة البطين الأيمن لا تذكر بالمقارنة مع نغمة البطين الأيسر.

كثيرا ما يسمع تقسيم النغمة الثانية في منطقة الشريان الرئوي. تزداد الفترة الفاصلة بين مكونات الأبهر والرئة أثناء الشهيق ، لذلك يُسمع الانقسام جيدًا عند ارتفاع الشهيق أو في بداية الزفير لمدة دورتين إلى ثلاث دورات قلبية. في بعض الأحيان يكون من الممكن تتبع ديناميكيات الصوت بالكامل: نغمة ثانية غير مقسمة ، انقسام طفيف أثناء الاستنشاق ، عندما يتم اكتشاف الفاصل الزمني II A-II P بالكاد ؛ زيادة تدريجية في الفاصل الزمني لارتفاع الشهيق ومرة ​​أخرى تقارب المكونين II A و II P ونغمة مستمرة من الثلث الثاني أو منتصف الزفير (انظر الشكل 6).

يرجع انقسام النغمة الثانية أثناء الاستنشاق إلى حقيقة أنه بسبب

الضغط السلبي داخل الصدر ، يكون البطين الأيمن رقيق الجدران أكثر امتلاءً بالدم ، وينتهي انقباضه لاحقًا ، وبالتالي ، في بداية الانبساط البطيني ، يغلق الصمام الرئوي في وقت متأخر كثيرًا عن الصمام الأبهري. لا يسمع الانقسام مع التنفس المتكرر والضحل ، لأن في هذه الحالة ، لا تحدث تغييرات الدورة الدموية التي تؤدي إلى الانقسام.

تُسمع هذه الظاهرة جيدًا بشكل خاص عند الشباب الذين يعانون من جدار صدر رقيق أثناء التنفس العميق الهادئ. عند الاستماع إلى الجذع الرئوي عند الأشخاص الأصحاء ، يبلغ تواتر تقسيم النغمة الثانية حوالي 100٪ عند الأطفال ، و 60٪ في المرضى الذين تقل أعمارهم عن 30 عامًا ، و 35٪ عند الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا.

1.5 التغييرات في النغمات.

تغيير حجم النغمات.

أثناء تسمع القلب ، يمكن ملاحظة زيادة أو نقصان في كلتا النغمتين ، والذي قد يكون بسبب خصوصيات توصيل الأصوات من القلب إلى نقطة التسمع على جدار الصدر ، والتغير الفعلي في حجم النغمات .

يُلاحظ حدوث انتهاك لتوصيل الأصوات ، وبالتالي ضعف النغمات مع وجود جدار صدر سميك (كتلة عضلية كبيرة أو طبقة سميكة من الدهون ، وذمة) أو عندما يتم دفع القلب بعيدًا عن جدار الصدر الأمامي (الانصباب التاموري ، ذات الجنب ، انتفاخ الرئة). تقوية النغمات ، على العكس من ذلك ، تحدث بجدار صدري رقيق ، بالإضافة إلى الحمى ، بعد مجهود بدني ، مع الإثارة ، التسمم الدرقي ، إذا لم يكن هناك قصور في القلب.

ضعف كل من النغمات المرتبطة بعلم الأمراضالقلب ، مع انخفاض في انقباض عضلة القلب ، بغض النظر عن السبب.

عادة ما يرتبط التغيير في حجم إحدى النغمات بأمراض القلب والأوعية الدموية. لوحظ ضعف في النغمة I مع الإغلاق غير المحكم لوريقات الصمام التاجي والصمام الأبهري (فترة الصمامات المغلقة غائبة في كل من القصور التاجي والأبهري) ، مع تباطؤ في تقلص البطين الأيسر (تضخم عضلة القلب) ، التهاب عضلة القلب ، قصور القلب ، احتشاء عضلة القلب ، إحصار كامل للحزمة اليسرى (قصور الغدة الدرقية) ، وكذلك مع بطء القلب وإطالة pQ.

من المعروف أن جهارة النغمة I تعتمد على درجة تباعد وريقات الصمام التاجي في بداية الانقباض البطيني. مع وجود تباعد كبير منهم ، هناك انحراف أكبر للصمامات في فترة الصمامات المغلقة نحو الأذينين ، وهناك أيضًا عودة أكبر نحو البطينين وتذبذب أقوى لنظام القلب. لذلك ، تصبح نغمة I أضعف مع زيادة p-Q وأقوى مع تقصير p-Q.

ترجع تقوية النغمة I بشكل أساسي إلى زيادة معدل الزيادة في الضغط داخل البطيني ، والذي لوحظ مع انخفاض في ملئه أثناء الانبساط (تضيق الصمام التاجي ، خارج الانقباض).

الأسباب الرئيسية لضعف النغمة الثانية على الشريان الأورطي هي: انتهاك ضيق إغلاق الصمام الهلالي (قصور الصمام الأبهري) ، مع انخفاض في ضغط الدم ، وكذلك مع انخفاض في الحركة من الوريقات (تضيق الأبهر الصمامي).

لهجةثانيًانغمات... يتم تقييمه من خلال مقارنة جهارة النغمة II في الفضاء الوربي II عند حافة القص ، على اليمين أو على اليسار ، على التوالي. يتم ملاحظة اللكنة حيث تكون النغمة الثانية أعلى ، وقد تكون على الشريان الأورطي أو على الجذع الرئوي. يمكن أن تكون لهجة النغمة الثانية فسيولوجية ومرضية.

التركيز الفسيولوجي مرتبط بالعمر. على الجذع الرئوي ، يُسمع عند الأطفال والمراهقين. عادة ما يتم تفسيره من خلال أقرب موقع للجذع الرئوي إلى موقع التسمع. تظهر اللكنة على الشريان الأورطي في سن 25-30 وتزداد إلى حد ما مع تقدم العمر بسبب الضغط التدريجي لجدار الأبهر.

يمكنك التحدث عن لهجة مرضية في حالتين:

1. عندما لا تتوافق اللكنة مع النقطة الصحيحة للتسمع حسب العمر (على سبيل المثال ، نغمة عالية II على الشريان الأورطي عند الشاب) أو
2. عندما يكون جهارة النغمة الثانية أكبر عند النقطة ، على الرغم من أنها مناسبة للعمر ، إلا أنها مرتفعة جدًا مقارنة بصوت النغمة الثانية في شخص سليم من نفس العمر واللياقة البدنية ، أو أن النغمة الثانية لها شخصية خاصة (رنين معدني).

سبب التركيز المرضي للنغمة الثانية على الشريان الأورطي هو زيادة ضغط الدم و (أو) انضغاط شرفات الصمام وجدار الشريان الأورطي. عادة ما يتم ملاحظة تركيز النغمة الثانية على الجذع الرئوي في ارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي (تضيق الصمام التاجي ، القلب الرئوي ، فشل البطين الأيسر ، مرض إيرزا).

الانقسام الباثولوجي لأصوات القلب.

يمكن سماع انقسام مميز لصوت القلب الأول عن طريق الحصار المفروض على فرع الحزمة الأيمن ، عندما يتم إجراء الإثارة في البطين الأيسر في وقت أبكر بكثير من البطين الأيمن ، وبالتالي ، فإن نغمة البطين الأيمن الأولى تتأخر بشكل ملحوظ خلف البطين الأيسر. في هذه الحالة ، يتم سماع انقسام نغمة I بشكل أفضل في حالة تضخم البطين الأيمن ، بما في ذلك المرضى الذين يعانون من اعتلال عضلة القلب. يشبه نمط الصوت هذا الإيقاع الانقباضي للفرس (انظر أدناه).

في حالة الانقسام المرضي للنغمة II ، تصل الفاصل الزمني II A - II P ³ 0.04 ثانية ، أحيانًا إلى 0.1 ثانية. يمكن أن يكون الانقسام من النوع العادي ، أي زيادة في الشهيق ، ثابتة (مستقلة عن التنفس) ومفارقة عندما يكون II A بعد II P. لا يمكن تشخيص الانقسام المتناقض إلا بمساعدة مخطط القلب المتعدد ، والذي يتضمن مخطط كهربية القلب ، و PCG ومخطط ضغط الدم السباتي ، الشق الذي يتزامن مع II أ.

إيقاعات من ثلاث قطع (ثلاثة بار).

الإيقاعات التي يتم عندها سماع النغمات الإضافية (III أو IV ، نغمة فتح الصمام التاجي ، إلخ) ، بالإضافة إلى النغمات الأساسية I و II ، ثلاثة أجزاء أو ثلاثة إيقاع.

غالبًا ما يُسمع إيقاع ثلاثي الأعضاء مع نغمة ثالثة طبيعية عند الشباب الأصحاء ، خاصة بعد المجهود البدني في وضع على الجانب الأيسر. النغمة الثالثة لها خاصية طبيعية (هادئة ومنخفضة - مملة) ولا ينبغي أن تسبب اشتباهًا في علم الأمراض. غالبًا ما يتم سماع النغمة الثالثة في المرضى ذوي القلوب السليمة المصابين بفقر الدم.

إيقاعات العدو... لوحظ وجود نغمة مرضية ثالثة في انتهاك لانقباض عضلة القلب البطيني الأيسر (فشل القلب ، احتشاء عضلة القلب ، التهاب عضلة القلب) ؛ مع زيادة حجم وتضخم الأذينين (عيوب التاجية) ؛ مع أي زيادة في النغمة الانبساطية للبطينين أو صلابة انبساطية (تضخم شديد أو تغيرات ندبية في عضلة القلب ، وكذلك في مرض القرحة الهضمية).

الإيقاع المكون من ثلاثة أعضاء مع نغمة I ضعيفة ونغمة مرضية III كان يسمى الإيقاع الأولي للعدو ، لأنه مع عدم انتظام دقات القلب ، يشبه صوت حوافر الحصان الراكض. ومع ذلك ، تجدر الإشارة إلى أن النغمة الثالثة موجودة في الانبساط المتوسط ​​، أي نحن نتحدث عن إيقاع الانبساطي المتوسط ​​للفرس (انظر الشكل 4،5).

يرجع الإيقاع الانقباضي للعدو إلى ظهور نغمة IV ، عندما يتم سماع النغمات IV و I و II على التوالي. لوحظ في المرضى الذين يعانون من انخفاض كبير في انقباض عضلة القلب البطيني (فشل القلب ، التهاب عضلة القلب ، احتشاء عضلة القلب) ، أو مع تضخم شديد (تضيق الأبهر ، ارتفاع ضغط الدم ، اعتلال عضلة القلب ، الشكل 7).

الشكل 7. نغمة وريدية عالية في مريض مصاب باعتلال عضلة القلب الضخامي. منحنى PCG العلوي ، على القناة منخفضة التردد (المنحنى الأوسط) ، يتم دمج اهتزازات النغمات IV و I عمليًا ، عند الترددات المتوسطة يتم فصلها بوضوح. أثناء التسمع ، تم سماع إيقاع ما قبل الانقباض للفرس ، وتم تحديد نغمة IV عن طريق الجس.

لوحظ الركض التلخيصي في وجود النغمات الثالثة والرابعة ، والتي تندمج في نغمة واحدة إضافية.

يتم سماع الفرس الانقباضي عندما تظهر نغمة إضافية بعد نغمة I. يمكن أن يكون سببه أ) تأثير تيار الدم على جدار الأبهر في بداية فترة الطرد (تضيق الأبهر ، انظر الشكل 16 ؛ ارتفاع ضغط الدم ، تصلب الشرايين) - هذه نقرة انقباضية مبكرة ، أو ب) تدلي نشرة الصمام التاجي في التجويف الأذيني (النقر الانقباضي المتأخر ، يظهر في منتصف أو في نهاية مرحلة الطرد).

إيقاع السمان... في حالة تضيق الصمام التاجي ، غالبًا ما تُسمع نغمة فتح الصمام التاجي ، والتي تشبه النقرة. غالبًا ما يحدث بعد 0.7-0.11 ثانية من بداية النغمة الثانية (كلما كان الضغط سابقًا أعلى في الأذين الأيسر). نفخة ما قبل الانقباض ، نغمة I التصفيق ، نغمة ثانية ونغمة إضافية لفتح الصمام التاجي - كل هذا يشبه غناء السمان: "sss-pa-po-ra".

نغمة التامورمع التهاب التامور اللاصق ، يفسر ذلك من خلال التوقف المفاجئ لملء البطينين بسبب اندماج التامور - وهو غلاف يحد من زيادة الحجم. إنه مشابه جدًا لنقرة فتح الصمام التاجي أو النغمة الثالثة. يتم التشخيص وفقًا لمجموعة معقدة من الأعراض ، السريرية والتي تم الحصول عليها باستخدام طرق مفيدة.

في ختام الجزء الأول من "تسمع القلب" المخصص لنغمات القلب ، تجدر الإشارة إلى:

نستمع إلى الأصوات القصيرة ونقيمها - أصوات القلب وليس الصمامات. ثلاث نقاط من التسمع كافية لتقييم النغمات.

ينقسم الانبساط إلى البروتودابول ، الانبساط المتوسط ​​والانقباض المسبق ، مع مراعاة

الآليات الفسيولوجية للقلب وعدم تقسيمه إلى 3 أجزاء متساوية.

عند تقييم أصوات القلب ، يجب أن يحاول المرء الاستماع بشكل منفصل إلى كل مكون من مكونات الدورة القلبية: النغمة الأولى والفاصل الانقباضي ، ثم النغمة الثانية والفاصل الانبساطي.

يمكن أن يتغير صوت أصوات القلب لأسباب مختلفة. أصوات القلب الطبيعية صافية. يمكن أن تضعف تدريجياً أو تصبح مكتومة أو صماء (السمنة ، تضخم عضلات الصدر ، انتفاخ الرئة ، تراكم السوائل في تجويف التامور ، التهاب عضلة القلب الحاد) أو تتفاقم (الوهن ، الأشخاص الذين يعانون من الصدر الرقيق ، تسرع القلب).

تتشكل النغمة الأولى نتيجة تذبذبات شرفات الصمامات التاجية والصمامات ثلاثية الشرفات عند إغلاقها ، بالإضافة إلى تذبذبات عضلة القلب نفسها والأوعية الكبيرة.

لذلك ، تتكون النغمة الأولى من ثلاثة مكونات:

الصمام (إغلاق الصمامات التاجية والصمامات ثلاثية الشرفات) ، والذي يساهم بشكل رئيسي في شدة نغمة واحدة ؛

عضلي ، يرتبط مع اهتزازات عضلة القلب أثناء تقلص البطينين متساوي القياس ؛

الأوعية الدموية ، وتحدث بسبب اهتزازات جدران الشريان الأورطي والشريان الرئوي في بداية فترة الطرد.

قم بتقييم النغمة الأولى في قمة القلب ، حيث تكون دائمًا أعلى في الشخص السليم ، أطول من النغمة الثانية وأقل في التردد. يتزامن مع النبض القمي ونبض الشرايين السباتية.

تشمل العوامل التي تحدد شدة النغمة الأولى ما يلي:

موضع الصمامات في بداية الانقباض ،

ضيق غرفة البطين خلال فترة الانكماش المتساوي الحجم (ضيق إغلاق الصمامات) ،

سرعة إغلاق الصمام ،

التنقل وشاح ،

سرعة انقباض البطين (لكن ليس قوتها!) (قيمة حجم نهاية الانبساطي للبطينين ، سماكة عضلة القلب ، شدة التمثيل الغذائي في عضلة القلب) ؛

ومن ثم فإنه يترتب على ذلك أنه كلما زادت سرعة إغلاق الصمامات ، زادت النغمة الأولى (تضخيم نغمة واحدة). لذلك ، مع عدم انتظام دقات القلب ، عندما يقل ملء البطينين ويزداد اتساع حركة الصمامات ، ستكون النغمة الأولى عالية. عندما يظهر انقباض زائد ، تزداد نغمة واحدة (نغمة مدفع Strazhesko) بسبب حشو انبساطي صغير للبطينين. مع تضيق الصمام التاجي الناجم عن اندماج وسماكة وريقات الصمام ، والتي تنطلق بسرعة وبصوت عالٍ ، سيتم أيضًا تقوية نغمة واحدة (تصفيق نغمة واحدة).

يمكن أن يحدث ضعف في النغمة الأولى مع توسع البطينين (قصور الصمام التاجي والصمام الأبهري) ؛ تلف عضلة القلب (التهاب عضلة القلب ، تصلب القلب) ، مع بطء القلب (بسبب زيادة في ملء البطين وانخفاض في اتساع تذبذب عضلة القلب).

تؤدي التذبذبات في نتوءات الشريان الأورطي وصمامات الشريان الرئوي في وقت إغلاقها وجدران الأقسام فوق الصمامات للشريان الأورطي والشريان الرئوي إلى ظهور نغمة ثانية ، وبالتالي ، تتكون هذه النغمة من مكونين - صمامي و الأوعية الدموية. يتم تقييم جودة الصوت على أساس القلب فقط ، حيث يكون أعلى وأقصر وأعلى من النغمة الأولى ويتبع ذلك بعد توقف قصير.

يتم تقييم النغمة الثانية من خلال مقارنة شدة صوتها على الشريان الأورطي والشريان الرئوي.

عادةً ما تكون النغمة الثانية على الشريان الأورطي والشريان الرئوي متماثلة. إذا كان الصوت أعلى في الفضاء الوربي الثاني على اليمين ، فإنهم يتحدثون عن لهجة النغمة الثانية على الشريان الأورطي ، وإذا كان في الفضاء الوربي الثاني على اليسار - حول لهجة النغمة الثانية على الشريان الرئوي. غالبًا ما يكون سبب التركيز هو زيادة الضغط في الدورة الدموية الجهازية أو الرئوية. مع اندماج أو تشوه الصمام الأبهري أو شرفات الشريان الرئوي (مع أمراض القلب الروماتيزمية والتهاب الشغاف المعدي) ، يحدث ضعف في النغمة الثانية فوق الصمام المصاب.

تقسيم النغمات وتشعبها: تتكون أصوات القلب من عدة مكونات ، ولكن عند التسمع تُسمع كصوت واحد. جهاز السمع البشري غير قادر على إدراك صوتين مفصولين بفاصل أقل من 0.03 ثانية. إذا لم تغلق الصمامات في وقت واحد ، فسيتم سماع مكونين من النغمات الأولى أو الثانية أثناء التسمع.إذا كانت المسافة بينهما 0.04 - 0.06 ثانية ، فهذا يسمى الانقسام ، إذا كان أكثر من 0.06 ثانية ، التشعب.

على سبيل المثال ، غالبًا ما يُسمع تشعب النغمة الأولى مع حصار كتلة فرع الحزمة اليمنى نظرًا لحقيقة أن البطين الأيمن يبدأ في الانقباض لاحقًا ويغلق الصمام ثلاثي الشرفات في وقت متأخر عن المعتاد. مع الحصار المفروض على فرع الحزمة الأيسر من His ، يتم سماع تشعب النغمة الأولى كثيرًا ، نظرًا لأن التأخير في تذبذب المكون التاجي يتزامن مع تأخير المكون ثلاثي الشرفات.

يوجد انقسام / تشعب فسيولوجي للنغمة الثانية لا يتجاوز 0.06 ثانية. ولا يظهر إلا أثناء الشهيق ، والذي يرتبط بإطالة فترة طرد الدم بواسطة البطين الأيمن بسبب زيادة امتلائه أثناء الشهيق. يجب التأكيد على أن المكون الرئوي للنغمة الثانية يُسمع غالبًا في منطقة محدودة: في الفضاء الوربي الثاني والرابع على طول الحافة اليسرى من القص ، لذلك لا يمكن تقييمه إلا في هذه المنطقة.

في الأمراض المصحوبة بزيادة كبيرة في الضغط في الدورة الدموية الصغيرة أو الكبيرة (تضيق أو قصور في الصمام التاجي ، بعض عيوب القلب الخلقية) ، يحدث تشعب مرضي للنغمة الثانية ، وهو مسموع جيدًا عند الشهيق والزفير.

بالإضافة إلى أصوات القلب الأساسية (الأولى والثانية) ، يمكن أيضًا سماع النغمات الفسيولوجية الثالثة والرابعة بشكل طبيعي. وهي نغمات منخفضة التردد تحدث عندما تتأرجح جدران البطينين (غالبًا إلى اليسار) نتيجة سلبية ( نغمة III) ونشطة (IV-th) حشوها. تم العثور على نغمات العضلات الفسيولوجية عند الأطفال (حتى سن 6 سنوات - نغمة رابعة) والمراهقين والشباب ، ومعظمهم من النحافة ، دون سن 25 عامًا (نغمة ثالثة). يتم تفسير ظهور النغمة الثالثة من خلال التمدد النشط للبطين الأيسر مع ملئه السريع في بداية الانقباض. يسمع في ذروة القلب وعند النقطة الخامسة.

في المرضى الذين يعانون من آفات في عضلة القلب ، يتم سماع أصوات القلب المرضية الثالثة والرابعة ، والتي عادة ما تكون مصحوبة بضعف صوت النغمة الأولى فوق القمة وعدم انتظام دقات القلب ، وبالتالي ، يتم تشكيل ما يسمى إيقاع الركض. نظرًا لتسجيل النغمة الثالثة في بداية الانبساط ، فإنها تسمى إيقاع الركض الأولي. تحدث النغمة المرضية من الرابع إلى الرابع في نهاية الانبساط وتسمى إيقاع ما قبل الانقباض للفرس.

عند سماع أصوات القلب الإضافية ، يجب أن نتذكر أن نغمات العضلات تسمع بشكل ضعيف من خلال الغشاء ، لذلك من الأفضل استخدام "الجرس" للتسمع.

extratones. بالإضافة إلى نغمات العضلات في الانبساط ، يمكن سماع صوت إضافي - نغمة فتح الصمام التاجي (نقرة التاج) ، والتي يتم تحديدها فورًا بعد نغمة II مع تضيق فتحة التاج. يُسمع بشكل أفضل في وضع المريض على الجانب الأيسر وعند الزفير في شكل صوت قصير عالي التردد. يؤدي الجمع بين نغمة "التصفيق" الأولى والنغمة الثانية والنقر المترالي إلى ظهور إيقاع محدد من ثلاثة أعضاء ("إيقاع السمان") ، يذكرنا بعبارة "حان وقت النوم" - مع التركيز على الكلمة الأولى

بالإضافة إلى ذلك ، أثناء الانبساط ، يمكن سماع نغمة عالية إلى حد ما ، تشبه إلى حد كبير النقرة التاجية - وهذا ما يسمى نغمة التامور. يُسمع في المرضى الذين يعانون من التهاب التامور التضيقي ، وعلى عكس نغمة فتح الصمام التاجي ، لا يتم دمجه مع نغمة "التصفيق" الأولى.

في منتصف أو في نهاية الفترة الانقباضية ، يمكن أيضًا سماع نغمة إضافية - نقرة انقباضية أو "نقرة". يمكن أن يحدث بسبب الانحناء (هبوط) شرفات الصمام التاجي (أقل في كثير من الأحيان شرفات الصمام ثلاثي الشرف) في التجويف الأذيني أو احتكاك صفائح التامور مع التهاب التامور اللاصق.

النقرة الانقباضية لها صوت مميز ، نغمة قصيرة وعالية الحدة تشبه الصوت الناتج عندما يمكن سحب غطاء القصدير للخلف.

المحاضرة رقم 10.

تسمع القلب. أصوات القلب طبيعية ومرضية.

عادة ما يتم الاستماع (تسمع) للظواهر الصوتية الناتجة أثناء عمل القلب بمساعدة منظار السمع. تتمتع هذه الطريقة بميزة كبيرة على الاستماع المباشر ، لأنها تجعل من الممكن تحديد مواقع الأصوات المختلفة بوضوح ، وبفضل ذلك ، تحديد الأماكن من التعليم.

يجب أن يتم الاستماع إلى المريض في غرفة دافئة وبأداة دافئة. عند العمل في غرفة باردة أو بأداة باردة ، يصاب المريض بارتعاش عضلي. في هذه الحالة ، تنشأ كتلة من الأصوات الجانبية ، مما يعقد بشكل كبير تقييم الصورة التسمعية. يتم الاستماع إلى المريض مع تنفسه الهادئ. ومع ذلك ، في كثير من الحالات ، عندما يكتشف الطبيب ظواهر صوتية ضعيفة ، فإنه يطلب من المريض أن يحبس أنفاسه في مرحلة الزفير الأقصى. في الوقت نفسه ، ينخفض ​​حجم الرئتين التي تحتوي على الهواء حول القلب ، وتختفي أصوات التنفس التي تنشأ في الرئتين ، ويُنظر إلى الصورة الصوتية للقلب العامل بسهولة أكبر.

في أي موضع من الجسم يجب أن يُسمع المريض؟ كل هذا يتوقف على الصورة السمعية وحالة المريض. عادة ، يتم إجراء التسمع في وضع مستقيم لجسم المريض (الوقوف والجلوس) أو الاستلقاء على ظهره. ومع ذلك ، فإن العديد من الظواهر الصوتية ، على سبيل المثال ، ضوضاء احتكاك التامور ، يتم سماعها بشكل أفضل عندما يميل المريض للأمام أو في الوضع على الجانب الأيسر ، عندما يكون القلب أكثر ارتباطًا بجدار الصدر الأمامي. إذا لزم الأمر ، يتم إجراء التسمع مع التنفس العميق مع الإجهاد (اختبار فالسالفا). في كثير من الحالات ، يتكرر تسمع القلب بعد مجهود بدني. لهذا ، يُطلب من المريض الجلوس أو الاستلقاء ، والقيام بـ 10-15 قرفصاء ، وما إلى ذلك.

إلى جانب الاستماع إلى الظواهر الصوتية التي تنشأ أثناء عمل القلب ، تُستخدم الآن تقنية تخطيط صوت القلب على نطاق واسع. تخطيط صوت القلب هو تسجيل رسومي على شريط ورقي لظواهر الصوت الناشئة عن عمل القلب ، ويتم إدراكها بواسطة ميكروفون حساس. تُصوَّر الظواهر الصوتية على أنها اهتزازات ذات سعات وترددات مختلفة. بالتزامن مع تسجيل الظواهر الصوتية ، يتم تسجيل مخطط كهربية القلب في سلك قياسي واحد ، عادةً في الثانية. يعد هذا ضروريًا لتحديد مرحلة نشاط القلب التي يحدث فيها الصوت المسجل. يتضمن تخطيط صوت القلب حاليًا تسجيل الأصوات في 3-5 نطاقات تردد صوت مختلفة. يسمح لك بتوثيق ليس فقط حقيقة وجود صوت معين ، ولكن أيضًا تردده وشكله وسعته (جهارة الصوت). مع القيمة التشخيصية غير المشكوك فيها للتقنية ، يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن الصورة الصوتية التي تدركها الأذن تتحول أحيانًا إلى معلومات أكثر من الصورة المسجلة بيانياً. في بعض الحالات ، أثناء تخطيط صوت القلب ، يتم توزيع الطاقة الصوتية على 3-5 قنوات مسجلة ويتم تشفيرها كخلفية ، بينما يتم تحديد صورة صوتية واضحة وذات مغزى تشخيصي عن طريق الأذن. لذلك ، يجب أن يُعزى تخطيط صوت القلب ، بلا شك ، إلى طريقة بحث إضافية قيّمة.

عند الاستماع إلى القلب ، يتم تمييز النغمات واللغط. وفقًا للمصطلحات العلمية ، فإن تلك الظواهر الصوتية التي تسمى عادةً نغمات لا تستحق هذا الاسم ، منذ ذلك الحين وهي ، مثل النفخات القلبية ، تنتج عن اهتزازات صوتية غير منتظمة وغير دورية (الفترات الفاصلة بين اهتزازات كل نغمة غير متساوية). وبهذا المعنى ، فإن العديد من النفخات القلبية (ما يسمى بالنغمات الموسيقية) أقرب بكثير إلى النغمات الحقيقية.

عادة ، من الناحية الفسيولوجية ، تسمع نغمتين فوق القلب. من بينها ، في الوقت المناسب ، يتوافق الأول مع بداية الانقباض البطيني - فترة الصمامات المغلقة. يطلق عليه النغمة الانقباضية. الثاني يتوافق مع الوقت مع بداية انبساط القلب ويسمى الانبساطي.

أصل النغمة الأولىمركب. يبدأ تكوين نغمة قلب واحدة في بداية انقباض القلب. كما تعلم ، يبدأ الانقباض الأذيني ، ويدفع الدم المتبقي إلى بطينات القلب. هذا المكون هو 1 نغمة ، أذيني، هادئ ، سعة منخفضة على مخطط صوت القلب ، قصير. إذا تمكنت أذننا من إدراك الأصوات بشكل منفصل قريبة جدًا من بعضها البعض ، فسنستمع إلى نغمة أذينية ضعيفة منفصلة ونغمة أقوى تتشكل في مرحلة الانقباض البطيني. لكن في ظل الظروف الفسيولوجية ، ندرك المكون الأذيني للنغمة الأولى مع البطين. في الحالات المرضية ، عندما يتم فصل وقت انقباض الأذينين والبطينين في الوقت المناسب أكثر من المعتاد ، نستمع إلى مكونات الأذين والبطين من نغمة واحدة بشكل منفصل.

في مرحلة الانقباض غير المتزامن للقلب ، عملية إثارة البطينين ، الضغط الذي لا يزال قريبًا من "0" ، عملية انقباض البطينين تغطي جميع ألياف عضلة القلب ويبدأ الضغط فيها في الزيادة بسرعة . في هذا الوقت طويلة الأمد بطينيأو المكون العضلي من نغمة واحدة. إن بطينات القلب في هذه اللحظة من انقباض القلب عبارة عن كيسين مغلقين تمامًا ، تتوتر جدرانهما حول الدم الموجود فيهما ، وبفضل ذلك بدأت تتأرجح. تهتز جميع أجزاء الجدران ، وكلها تعطي نغمة. ومن ثم يتضح أن الإغلاق الكامل لبطينتي القلب من جميع الجوانب هو الشرط الأساسي لتشكيل النغمة الأولى.

يقع المكون الرئيسي للنغمة الأولى من حيث الحجم في اللحظة التي ينهار فيها صمامان وصمامات القلب ثلاثية الشرف. أغلقت هذه الصمامات ولم تفتح الصمامات الهلالية بعد. نغمة ذلك الجزء من الجدران الأكثر قدرة على التأرجح ، أي نغمة الصمامات الورقية المرنة الرقيقة ، صمامسيكون مكون نغمة واحدة هو المسيطر في الحجم. مع وجود قصور كبير في صمامات النشرة ، ستختفي نغمة البطين المقابل تمامًا عن طريق الأذن.

لا يتم تنفيذ النغمة الأولى من البطينين والصمامات الورقية فحسب ، بل تحدث أيضًا بسبب التوتر المفاجئ والاهتزاز في جدران الشريان الأورطي والشريان الرئوي عند دخول دم البطينين إليهما. يسمى هذا المكون من نغمة واحدة الأوعية الدموية... نظرًا لأن هذا يحدث بالفعل في مرحلة بداية إفراغ البطين ، فإن النغمة الأولى تلتقط أيضًا فترة بداية طرد الدم من البطينين.

لذلك ، يتكون صوت القلب الواحد من 4 مكونات - الأذين والعضلات والصمامات والأوعية الدموية.

تتكون فترة طرد الدم من بطينات القلب من مرحلتين - طرد سريع وبطيء للدم. في نهاية مرحلة الطرد البطيء ، تبدأ عضلة القلب البطينية في الاسترخاء ، ويبدأ الانبساط. ينخفض ​​ضغط الدم في بطينات القلب ، ويعود الدم من الشريان الأورطي ومن الشريان الرئوي إلى بطينات القلب. تضرب الصمامات الهلالية وتنهض صوت القلب الثاني أو الانبساطي.يتم فصل النغمة الأولى عن النغمة الثانية بإيقاف مؤقت قصير بمتوسط ​​مدة حوالي 0.2 ثانية. النغمة الثانية لها مكونان أو مكونان. الحجم الرئيسي هو صماممكون يتكون من اهتزازات شرفات الصمامات الهلالية. بعد إغلاق الصمامات الهلالية ، يندفع الدم إلى شرايين الدورة الدموية الرئوية والكبيرة. ينخفض ​​الضغط في الشريان الأورطي والجذع الرئوي تدريجيًا. كل انخفاضات الضغط وحركات الدم في الشريان الأورطي والشريان الرئوي مصحوبة بذبذبات في جدرانهما ، مما يشكل مكونًا ثانيًا أقل ارتفاعًا ، الأوعية الدمويةمكون.

يسمى الوقت من بداية استرخاء البطينين إلى انهيار الصمامات الهلالية فترة البروتوديساكيساوي 0.04 ثانية. ينخفض ​​ضغط الدم في البطينين في هذا الوقت إلى الصفر. لا تزال صمامات النشرة مغلقة في هذا الوقت ، وحجم الدم المتبقي في البطينين ، وطول ألياف عضلة القلب لم يتغير بعد. هذه الفترة تسمى فترة من الاسترخاء متساوي القياسيساوي 0.08 ثانية. في نهايته ، تبدأ تجاويف بطينات القلب في التمدد ، ويصبح الضغط فيها سالبًا ، أقل مما هو عليه في الأذينين. تنفتح صمامات النشرة ويبدأ الدم بالتدفق من الأذينين إلى بطينات القلب. يبدأ فترة امتلاء البطينين بالدميستمر 0.25 ثانية. تنقسم هذه الفترة إلى مرحلتين من الملء السريع (0.08 ثانية) والبطيء (0.17 ثانية) للبطينين بالدم.

في بداية التدفق السريع للدم إلى البطينين بسبب تأثير الدم الوارد على جدرانها ، نغمة القلب الثالثة... إنه أصم ، يُسمع بشكل أفضل فوق قمة القلب في وضع المريض على الجانب الأيسر ويتبعه في بداية الانبساط حوالي 0.18 ثانية بعد نغمتين.

في نهاية مرحلة الملء البطيء للبطينين بالدم ، في ما يسمى بفترة ما قبل الانقباض ، والتي تستمر 0.1 ثانية ، يبدأ الانقباض الأذيني. تؤدي اهتزازات جدران القلب الناتجة عن الانقباض الأذيني وتدفق الدم الإضافي خارج الأذينين إلى البطينين إلى ظهور الرابعة لهجة القلب... عادةً ، لا يُسمع أبدًا نغمة 4 ذات سعة منخفضة وتردد منخفض ، ولكن يمكن اكتشافها على PCG في الأشخاص الذين يعانون من بطء القلب. مع علم الأمراض ، يصبح عالي السعة ، ومع عدم انتظام دقات القلب ، فإنه يشكل إيقاعًا بالفرس.

مع الاستماع الطبيعي للقلب ، يكون صوت واحد و 2 فقط من أصوات القلب مسموعًا بوضوح. عادة ما تكون النغمات 3 و 4 غير مسموعة. هذا يرجع إلى حقيقة أنه في القلب السليم ، لا يتسبب الدم الذي يدخل البطينين في بداية الانبساط في حدوث ظواهر صوتية عالية بما يكفي ، و 4 نغمات هي في الواقع المكون الأولي لنغمة واحدة ويتم إدراكها بشكل لا ينفصل عن نغمة واحدة. يمكن أن يرتبط ظهور نغمة 3 بكل من التغيرات المرضية في عضلة القلب ، وبدون أمراض القلب نفسه. غالبًا ما يتم سماع النغمة الفسيولوجية 3 عند الأطفال والمراهقين. في الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 30 عامًا ، لا تُسمع 3 نغمات عادةً بسبب انخفاض مرونة قلبهم. يظهر في الحالات التي تنخفض فيها نبرة عضلة القلب ، على سبيل المثال ، مع التهاب عضلة القلب ، ويؤدي دخول الدم إلى البطينين إلى اهتزاز عضلة القلب البطينية التي فقدت نغمتها ومرونتها. ومع ذلك ، في الحالات التي لا تتأثر فيها عضلة القلب بالالتهابات ، ولكنها ببساطة تقلل من نغمتها ، على سبيل المثال ، في شخص مدرب بدنيًا جيدًا - متزلج أو لاعب كرة قدم من فئة رياضية عالية ، يكون في حالة راحة بدنية كاملة ، وكذلك في الشباب ، في المرضى الذين يعانون من ضعف في النغمة الخضرية ، يمكن أن يسبب دخول الدم إلى البطينين المسترخيين للقلب فسيولوجي 3 نغمات. من الأفضل سماع النغمة الفسيولوجية الثالثة مباشرة عن طريق الأذن ، دون استخدام منظار صوتي.

يرتبط ظهور 4 أصوات للقلب بشكل لا لبس فيه بالتغيرات المرضية في عضلة القلب - مع التهاب عضلة القلب ، وضعف التوصيل في عضلة القلب.

أماكن للاستماع إلى أصوات القلب.على الرغم من حقيقة أن أصوات القلب تحدث في مساحة محدودة ، إلا أنها ، بسبب قوتها ، مسموعة على كامل سطح القلب وحتى ما وراءه. ومع ذلك ، على جدار الصدر ، لكل نغمة ، هناك أماكن يتم فيها سماعها بشكل أفضل ، والأصوات التي تحدث في أماكن أخرى في منطقة القلب هي الأقل إزعاجًا.

من الممكن افتراض أن أفضل أماكن الاستماع لأصوات القلب تتوافق مع نقاط نشأتها. ومع ذلك ، فإن هذا الافتراض صالح فقط للنغمة الرئوية. في الواقع ، لا تتوافق نقاط أفضل استماع لصمامات القلب مع نقاط إسقاطها على جدار الصدر. بالإضافة إلى قرب مكان نشوء الأصوات ، يلعب انتشار الأصوات عبر مجرى الدم ، أيضًا دورًا مهمًا في كثافة الالتصاق بجدار الصدر لذلك الجزء من القلب الذي تتشكل فيه الأصوات. نظرًا لوجود 4 فتحات للصمامات في القلب ، فهناك أيضًا 4 أماكن للاستماع إلى أصوات القلب والنفخات التي تظهر في جهاز الصمام.

يُسقط الصمام التاجي على منطقة التعلق 3 من الغضروف الضلعي الأيسر بعظم القص ، لكن طبقة سميكة نسبيًا من أنسجة الرئة ، تتميز بضعف توصيل الصوت ، كما أن قرب الصمامات الهلالية يجعل الاستماع إلى صوت الرئة غير مربح. الصمام التاجي ، والذي يشكل نغمة واحدة ، في هذا المكان. نغمة القلب الأولىسمعت أفضل في قمة القلب. ويرجع ذلك إلى حقيقة أنه في منطقة قمة القلب ، نضع المنظار الصوتي على ذلك الجزء من الصدر ، والذي يقع خلفه قمة القلب المكونة من البطين الأيسر. التوتر الانقباضي البطين الأيسر أكثر حدة من توتر البطين الأيمن. وترتبط أوتار الصمام التاجي أيضًا في المنطقة القريبة من قمة القلب. لذلك ، يتم سماع نغمة واحدة بشكل أفضل في منطقة الالتصاق بصدر قمة البطين الأيسر.

عندما يتمدد البطين الأيمن ويدفع البطين الأيسر للخلف ، يبدأ سماع نغمة واحدة بشكل أفضل فوق البطين الأيمن للقلب. يقع الصمام ثلاثي الشرف ، الذي يولد النغمة الأولى ، خلف القص على الخط الذي يربط مكان التعلق بقص 3 غضروف ساحلي على اليسار و 5 غضروف على اليمين. ومع ذلك ، يُسمع بشكل أفضل قليلاً أسفل مكان إسقاط الصمام ثلاثي الشرفات الأذيني البطيني على جدار الصدر ، في الطرف السفلي من جسم القص ، حيث يكون البطين الأيمن في هذا المكان ملاصقًا لجدار الصدر مباشرةً. إذا كان الجزء السفلي من عظمة المريض مكتئبًا إلى حد ما ، فلا يمكن وضع المنظار الصوتي بإحكام على الصدر في هذا المكان. في هذه الحالة ، يجب عليك تحريك المنظار الصوتي قليلاً إلى اليمين على نفس المستوى حتى يتم تحاضنه في الصدر.

نغمة القلب الثانيةأفضل ما يسمع على أساس القلب. نظرًا لأن النغمة الثانية هي في الغالب صمامية ، فإنها تحتوي على نقطتين من أفضل تسمع - عند نقطة تسمع صمامات الشريان الرئوي وعند نقطة تسمع الصمامات الأبهري.

يتم سماع الظواهر الصوتية لصمام الشريان الرئوي ، والتي تشكل الصوت الثاني للقلب ، بشكل أفضل فوق مكان جدار الصدر ، والذي يقع بالقرب من فتحة الشريان الرئوي ، أي في الحيز الوربي الثاني على يسار الصدر. عظم القفص الصدري. هنا ، يتم فصل الجزء الأولي من الشريان الرئوي عن جدار الصدر فقط بواسطة الحافة الرقيقة للرئة.

تكون صمامات الشريان الأورطي مدمجة بشكل أعمق منها ، وتقع إلى الداخل قليلاً وتحت صمامات الشريان الرئوي ، وحتى يتم إغلاقها بواسطة القص. تنتقل النغمة الناتجة عن انهيار الصمام الأبهري على طول عمود الدم وجدران الشريان الأورطي. في الحيز الوربي الثاني ، يكون الشريان الأورطي أقرب إلى جدار الصدر. لتقييم مكون الأبهر للنغمة 2 ، يجب وضع منظار صوتي في الفضاء الوربي الثاني على يمين القص.

عند إجراء تسمع القلب ، يتم مراعاة ترتيب معين للاستماع. هناك قاعدتان (أوامر) لتسمع القلب - قاعدة "الثمانية" وقاعدة "الدائرة".

تتضمن قاعدة الثمانية الاستماع إلى صمامات القلب بترتيب تنازلي لتكرار تلفها في الآفات الروماتيزمية. يتم الاستماع إلى صمامات القلب وفقًا لقاعدة "الرقم ثمانية" بالتسلسل التالي:

نقطة واحدة - قمة القلب (نقطة الاستماع للصمام التاجي والفتحة الأذينية البطينية اليسرى) ،

نقطتان - فراغان وربيان على الحافة اليمنى لعظم القص (نقطة الاستماع للصمام الأبهري والفم الأبهري) ،

3 نقاط - مسافة 2 بين الضلوع على الحافة اليسرى من القص (نقطة الاستماع لصمام الشريان الرئوي وفمه) ،

4 نقاط - قاعدة عملية الخنجري (نقطة الاستماع للصمام ثلاثي الشرف والفتحة الأذينية البطينية اليمنى).

5 نقاط بوتكين - مساحة Erba –3 الوربية على الحافة اليسرى من القص (نقطة استماع إضافية للصمام الأبهري ، تتوافق مع نتوءه).

أثناء التسمع وفقًا لقاعدة "الدائرة" ، يتم الاستماع أولاً إلى الصمامات "الداخلية" للقلب (التاجي وثلاثي الشرفات) ، ثم الصمامات "الخارجية" للقلب (الشرايين الأبهرية والرئوية) ، ثم النقطة الخامسة من بوتكين - إيرب يستمع إليه. يتم الاستماع إلى صمامات القلب وفقًا لقاعدة "الدائرة" بالتسلسل التالي:

نقطة واحدة - قمة القلب ،

2 نقطة - قاعدة عملية الخنجري ،

3 نقطة - 2 مسافة بين الضلوع على الحافة اليمنى من القص ،

4 نقاط - 2 مسافة بين الضلوع على الحافة اليسرى من القص ،

5 نقاط Botkin - Erba - 3 مسافة بين الضلوع على الحافة اليسرى من القص.

الاستماع الى اصوات القلبتحديد صحة الإيقاع ، وعدد النغمات الأساسية ، وجرسها ، وسلامتها الصوتية ، ونسبة جهارة النغمات 1 و 2. عندما يتم تحديد النغمات الإضافية ، يتم ملاحظة سماتها السمعية: الموقف من مراحل الدورة القلبية ، والجهارة والجرس. لتحديد لحن القلب ، يجب إعادة إنتاجه ذهنيًا باستخدام النطق المقطعي.

الفرق 1 من 2 نغمة القلب.نغمة واحدة أطول وأقل قليلاً من نغمتين. في مواقع الاستماع إلى صمامات النشرة ، عادة ما تكون أقوى من نغمتين. على العكس من ذلك ، فإن النغمة الثانية أقصر إلى حد ما وأعلى وأقوى من النغمة الأولى في مواقع الاستماع إلى الصمامات الهلالية. في قاعدة القلب ، يتم نقل نغمات القلب بشكل أفضل بواسطة المقاطع. Bu "= tu" n ،

وعلى البطينين بوو "= غبي.

وتجدر الإشارة إلى أنه في بعض الأشخاص الأصحاء ، تكون نغمتان أقوى من النغمة الأولى وفي الأماكن التي يتم فيها تسمع صمامات النشرة. في بعض الأحيان ، مع وجود نشاط سريع وغير منتظم للقلب ، قد يكون من الصعب تمييز نغمة واحدة عن الثانية.

تغير في قوة أصوات القلب.

يمكن أن تختلف أصوات القلب من حيث القوة والشخصية والانقسام ويمكن أن تحدث نغمات إضافية ويمكن أن يتشكل نوع من إيقاعات القلب. قد تعتمد التغييرات في أصوات القلب على العوامل الرئيسية التالية: 1. التغيرات في وظيفة انقباض البطينين ، 2. التغيرات في الخصائص الفيزيائية للصمامات ، 3. التغيرات في مستوى ضغط الدم في الشريان الأورطي والشريان الرئوي ، 4. من التواجد غير المتزامن للمكونات الفردية ، 5. من العوامل الخارجية - التغيرات في خصائص الوسط الموصّل للصوت - الرئتين وجدار الصدر ، حالة الأعضاء المجاورة للقلب.

إضعاف أصوات القلب... تضعف قوة أصوات القلب ، أولاً وقبل كل شيء ، لدى الأشخاص الأصحاء ذوي جدار الصدر السميك ، مع نمو عضلي قوي ، وخاصة مع النمو المفرط للأنسجة الدهنية تحت الجلد ، في المرضى الذين يعانون من الوذمة ، وانتفاخ الرئة تحت الجلد في القلب. والأهم من ذلك لتخفيف ارتفاع صوت القلب هو تطور انتفاخ الرئة ، حيث أن أنسجة الرئة المنتفخة تتميز بتوصيل صوتي منخفض. مع انتفاخ الرئة الحاد ، تصبح أصوات القلب بالكاد مسموعة. في المرضى الذين يعانون من استسقاء الصدر ، استرواح الصدر ، hydropericardium ، هناك أيضًا انخفاض حاد في حجم أصوات القلب.

يمكن أن يرتبط ضعف أصوات القلب ليس فقط بالأسباب الخارجية ، فيما يتعلق بالقلب ، ولكن أيضًا بأمراض القلب. تضعف أصوات القلب مع انخفاض سرعة وقوة تقلصات بطينات القلب نتيجة ضعف عضلة القلب. يمكن ملاحظة ذلك في الأمراض المعدية الشديدة التي تحدث مع تسمم عضلة القلب الشديد ، في التهاب عضلة القلب ، في المرضى الذين يعانون من تضخم وتوسع بطينات القلب. نظرًا لأن أعلى مكون في أي صوت للقلب هو المكون الصمامي ، في حالة انتهاك إغلاق أحد الصمامات القلبية أو الأخرى ، فإن النغمة التي تتشكل أثناء تشغيل الصمام تضعف بشدة ، حتى تختفي تمامًا. في المرضى الذين يعانون من قصور في الصمامات التاجية أو ثلاثية الشرف ، تضعف نغمة واحدة بشكل حاد. في المرضى الذين يعانون من قصور في صمامات الشريان الأورطي أو الشريان الرئوي ، لوحظ ضعف نغمتين. لوحظ ضعف صوتي قلب في المرضى الذين يعانون من انخفاض في ضغط الدم في الدورة الدموية الرئوية الكبيرة أو في الدورة الدموية الرئوية ، عندما تنطلق الصمامات الهلالية أقل من المعتاد.

تضخيم جميع أصوات القلبلوحظ في: 1) جدار صدري رقيق ، 2) عندما يكون القلب مجاورًا لجدار الصدر بمساحة أكبر من المعتاد ، على سبيل المثال ، مع تجعد الرئتين ، 3) فقر الدم ، عندما يكون ذلك بسبب انخفاض في الدم اللزوجة ، أصوات القلب تصبح تصفيق ، حادة ، 4) في تلك الحالات ، عندما تزداد سرعة وقوة تقلص عضلة القلب ، على سبيل المثال ، أثناء المجهود البدني ، في المرضى الذين يعانون من التسمم الدرقي ، مع الإثارة العصبية والنفسية. مع عدم كفاية ملء البطينين بالدم ، على سبيل المثال ، مع تضيق (تضيق) فتحة التاج ، وفتح الصمام ثلاثي الشرف ، مع تقلص غير عادي للقلب (مع انقباض خارج الانقباض) ، وانقباضات بطينات القلب سيئة الامتلاء تحدث أسرع من المعتاد. لذلك ، في مثل هؤلاء المرضى ، لوحظ أيضًا زيادة حادة في نغمة واحدة.

اكتساب نغمة 2، أو كما يقولون في كثير من الأحيان ، فإن لهجة نغمتين فوق الشريان الأورطي والشريان الرئوي ، أمر شائع وله قيمة تشخيصية كبيرة. عند الأطفال والأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 20 عامًا ، عادةً ما تكون النغمة الثانية فوق الشريان الرئوي أعلى من صوتها فوق الشريان الأورطي. في كبار السن ، تصبح النغمتان فوق الشريان الأورطي أعلى من صوتها فوق الشريان الرئوي. يُلاحظ تقوية نغمتين فوق الشريان الأورطي ، مع زيادة ضغط الدم. عندما يتم ضغط وريقات الصمام الأبهري ، وخاصةً مع تصلب الشريان الأورطي نفسه ، تصل النغمة الثانية إلى قوة كبيرة وتكتسب ظلًا معدنيًا. وبالمثل ، ستظهر لهجة من نغمتين على الشريان الرئوي في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الرئوي من أي أصل - مع عيوب في القلب ، مع أمراض رئوية حادة أو مزمنة ، تتراوح من الالتهاب الرئوي الخانقي إلى انتفاخ الرئة.

نغمات الانقسام.تشعب النغمات هو ظاهرة عندما تتحلل واحدة من نغمتين للقلب إلى جزأين ، تلتقطهما الأذن بحرية كأصوات منفصلة. إذا كانت هذه الفجوة صغيرة جدًا ولا ينظر إليها من قبل الأذن كأصوات منفصلة ، فإنهم يتحدثون عن نغمة منفصلة. جميع الانتقالات ممكنة بين نغمة الانقسام وتقسيمها ، لذلك لا يوجد تمييز واضح بينهما.

تقسيم نغمتين. ينتج الإغلاق غير المتزامن للصمامات الهلالية عن فترات مختلفة من انقباض البطينين الأيمن والأيسر. ينتهي الانقباض بشكل أسرع ، كلما قل الدم الذي يتعين على البطين نقله إلى الشريان الأورطي أو الشريان الرئوي ، كلما كان من الأسهل ملئهما وانخفض ضغط الدم فيهما.

فوق قاعدة القلب ، يمكن أن يحدث تشعب للنغمة الثانية في الشخص السليم في نهاية الاستنشاق وفي بداية الزفير كظاهرة فسيولوجية. كظاهرة مرضية ، غالبًا ما يُلاحظ التشعب مع عيوب الصمام التاجي ، وخاصة في كثير من الأحيان مع تضيق الصمام التاجي. يمكن سماع هذا التشعب للنغمة الثانية بشكل أفضل في الفضاء الوربي الثالث على اليسار عند القص. مع تضيق الصمام التاجي ، يكون البطين الأيسر ممتلئًا بشكل سيئ بالدم في مرحلة الانبساط ويقل الدم الذي يُقذف إلى الشريان الأورطي أكثر من المعتاد. وبالتالي ، فإن انقباض البطين الأيسر للقلب يتناقص بمرور الوقت مقابل القيمة المعتادة. في الوقت نفسه ، يعاني هؤلاء المرضى من ارتفاع ضغط الدم الرئوي ، مما يعني أن انقباض البطين الأيمن يستغرق وقتًا أطول من المعتاد. نتيجة لهذه التغييرات في ديناميكا الدم ، هناك غلق غير متزامن لصمامات الشريان الأورطي والجذع الرئوي ، مسموع كتشعب من نغمتين. وبالتالي ، فإن تشعب نغمتين على الشريان الأورطي وعلى الشريان الرئوي يتسبب في الحالات التالية: 1) زيادة الضغط في أحد الأوعية والضغط الطبيعي في الآخر ، 2) انخفاض الضغط في أحد الأوعية والضغط الطبيعي في الآخر ، 3) ضغط مرتفع في وعاء ومنخفض في الآخر ، 4) زيادة امتلاء الدم في أحد البطينين ، 5) انخفاض امتلاء أحد البطينين بالدم ، 6) زيادة امتلاء أحد البطينين وانخفاض الامتلاء من البطين الآخر للقلب.

تشعب 1 نغمة... يُسمع عندما تكون النغمة العادية متبوعة دائمًا بنبرة خافتة غير طبيعية. يمكن أن تحدث هذه الظاهرة في 10٪ من الأشخاص الأصحاء الذين يعانون من تسمع في وضع الاستلقاء. كظاهرة مرضية ، يحدث تشعب من نغمة واحدة مع تصلب الأبهر وارتفاع ضغط الدم في الدورة الدموية الجهازية.

نغمة فتح الصمام التاجي.في المرضى الذين يعانون من تضيق الصمام التاجي مع معدل ضربات القلب الصحيح (بدون الرجفان الأذيني) ، لوحظ زيادة في عدد أصوات القلب ، تشبه تشعب النغمة الثانية ، لأن النغمة الإضافية الثالثة تتبع بسرعة نغمة القلب العادية الثانية. هذه الظاهرة تسمع بشكل أفضل فوق قمة القلب. في الأشخاص الأصحاء ، في مرحلة الملء السريع لبطينات القلب بالدم ، يتم دفع وريقات الصمام الميترالي بصمت عن طريق الدم. في المرضى الذين يعانون من تضيق الصمام التاجي في بداية مرحلة الانبساط ، عندما تبدأ البطينين بالامتلاء بسرعة بالدم ، تشكل وريقات الصمام التاجي القصيرة والمصلبة غشاء على شكل قمع. لا يمكن فتحها بحرية والانتقال بعيدًا إلى جدران البطين ، فهي تتوتر بشدة تحت ضغط الدم وتولد نغمة لفتح الصمام التاجي. في نفس الوقت ، يتم تشكيل نوع من إيقاع القلب المكون من ثلاثة أعضاء ، يسمى إيقاع السمان.المكون الأول لهذا الإيقاع المكون من ثلاثة أجزاء هو النغمة الأولى. يتبعها نغمة ثانية على فترات منتظمة. على الفور تقريبًا بعد النغمة الثانية ، بعد فترة قصيرة ، تتبع نغمة فتح الصمام المترالي. ينشأ إيقاع يمكن أن تنقله الأصوات تا تارا، تذكرنا ، في التعبير المجازي للأطباء القدامى ، صرخة السمان "حان وقت النوم". يُسمع إيقاع السمان مع بطء القلب. فقط في حالة عدم وجود تسرع القلب عن طريق الأذن ، يمكن للمرء أن يميز الفرق في الفترات بين المكونين الأول والثاني والثالث للإيقاع المكون من ثلاثة أعضاء.

إيقاع العدو.أحيانًا يكون تشعب النغمة الأولى حادًا جدًا. يتم فصل الجزء المنفصل عن النغمة الرئيسية عنه بفاصل زمني مسموع بوضوح ويتم سماعه كنغمة مستقلة منفصلة. لم تعد هذه الظاهرة تسمى نغمة الانقسام ، بل إيقاع العدو ، الذي يذكرنا بصوت حوافر الحصان الراكض. يظهر هذا الإيقاع الغريب المكون من ثلاثة أعضاء على خلفية عدم انتظام دقات القلب. يُنظر إلى الفترات الفاصلة بين النغمات الأولى والثانية والثالثة على أنها متماثلة من خلال الأذن ، ويُنظر إلى الفاصل الزمني بين الصوت الأول والثالث التالي للثالوث التالي على أنه أكبر إلى حد ما. يمكن أن ينتقل الإيقاع الناتج عن طريق أصوات مثل تا را را ، تا را را ، تا را را.من الأفضل تحديد إيقاع العدو أعلى قمة القلب وفي 3 إلى 4 مسافات بين الضلوع على يسار القص. يُسمع بشكل أفضل عن طريق الأذن بشكل أفضل من استخدام المنظار الصوتي. يزداد إيقاع العدو بعد مجهود بدني طفيف ، عندما ينتقل المريض من الوضع الرأسي إلى الوضع الأفقي ، وكذلك في نهاية الاستنشاق - في بداية الزفير في الشخص الذي يتنفس ببطء وبعمق.

عادة ما تكون النغمة الثالثة الإضافية في إيقاع الخبب مكتومة وقصيرة. يمكن وضعه بالنسبة إلى النغمات الرئيسية على النحو التالي.

يمكن سماع نغمة إضافية أثناء وقفة طويلة أقرب إلى النغمة الأولى. يتكون من فصل مكونات الأذين والبطين للنغمة الأولى. يطلق عليه إيقاع ما قبل الانقباض للفرس.

يمكن سماع نغمة إضافية في منتصف وقفة كبيرة للقلب ، أي. في منتصف الانبساط. يرتبط بظهور 3 أصوات للقلب ويسمى الإيقاع الانبساطي للفرس. جعل تخطيط الصوت من الممكن التمييز بين إيقاعات الانبساطي الأولي (في بداية الانبساط) والانبساطي المتوسط ​​(في منتصف الانبساط). ينتج إيقاع العدسة الأولي عن تلف شديد في عضلة القلب البطيني ، وغالبًا ما يكون بسبب فشل البطين الأيسر المتضخم سابقًا. ظهور نغمة إضافية في الانبساط ناتج عن التمدد السريع للعضلة المترهلة للبطين الأيسر عندما تمتلئ بالدم. يمكن أن يحدث هذا البديل من إيقاع العدو مع الطبيعي وحتى مع بطء القلب.

يمكن سماع نغمة إضافية مباشرة بعد النغمة الأولى. وهو ناتج عن إثارة وتقلص أوقات مختلفة في البطينين الأيمن والأيسر للقلب في انتهاك للتوصيل على طول أرجل حزمته أو على طول فروعها. يطلق عليه الإيقاع الانقباضي للفرس.

إذا كان هناك 3 و 4 أصوات للقلب مع تسرع القلب العالي ، فإن الفاصل الزمني القصير بينهما يمكن أن يؤدي إلى حقيقة أن إيقاع القلب المكون من أربعة أعضاء المسجل في مخطط صوت القلب يُنظر إليه على أنه إيقاع ثلاثي الأعضاء عن طريق الأذن وإيجازًا انبساطيًا متوسطًا يظهر إيقاع بالفرس (مجموع الأصوات 3 و 4).