الزيادة المطردة في الإصابات التي لوحظت في السنوات الأخيرة تترافق أكثر فأكثر مع إصابات مركبة ومتعددة لأعضاء وأنظمة الضحايا ، مما يجعل من المستحيل عليهم إجراء عمليات شفاء كبيرة في مرحلة واحدة. يتم تحديد النجاح في علاج هؤلاء المرضى إلى حد كبير ليس فقط من خلال توافر المتخصصين ذوي الخبرة والظروف لتوفير الرعاية المتخصصة ، ولكن أيضًا من خلال استخدام عدد من الأساليب الجديدة التي تم تطويرها على أساس التطورات الحديثة في الجراحة والتخدير و إنعاش. يعد تحسين رعاية ضحايا الصدمات المتعددة من أكثر المهام إلحاحًا لطب الرضوح الحديث ، حيث إنه سبب الوفاة لدى الشباب ومتوسطي العمر. يحدث ضرر خطير للعظام الطويلة في 70٪ من المرضى المصابين بالصدمة المتعددة ، مما يؤدي إلى تفاقم الحالة العامة وتعقيد العلاج. من ناحية أخرى ، لا تشكل هذه الكسور تهديدًا مباشرًا على الحياة ، ويمكن تقسيم علاجها إلى مرحلتين أو أكثر باستخدام ، في المرحلة الأولى ، تقنيات بسيطة وآمنة للضحية ، وفي المرحلة اللاحقة - ترميمية معقدة ، العلاج الجراحي الذي يتم إجراؤه في ظروف كاملة أو جزئية.تعويض حالة المريض بأقل خطر على حياته.
في الثمانينيات ، تم اقتراح مفهوم الرعاية الشاملة الفورية ، ETC (الرعاية الشاملة المبكرة) ، والذي سمح بالعلاج الجراحي المتزامن في أول 24 ساعة بعد إصابة جميع الإصابات ، سواء في البطن أو العظام. أصبح مفهوم خدمات الاختبارات التربوية المعيار الذهبي لرعاية ضحايا الصدمات المتعددة. تم تطبيقه بشكل شامل في جميع فئات الضحايا ، بغض النظر عن شدة الإصابات. بعد تخليق العظام ، أصبح المرضى قادرين على الحركة ، مما قلل من عدد المضاعفات الرئوية ، وأوقف نبضات الألم من منطقة الكسر ، وأوقف النزيف ، مما قلل من مدة الصدمة. كان لهذا المفهوم أيضًا تأثير اقتصادي ، حيث أدى إلى تقصير وقت العلاج. ومع ذلك ، في أواخر الثمانينيات ، مع تطور جراحة الإصابات والإصابات ، ثبت أنها غير فعالة في المرضى المصابين بجروح خطيرة.
أدى التدخل الجراحي طويل الأمد في المرضى الذين يعانون من الصدمات المتعددة ، خاصةً مع إصابات الصدر والبطن والقحف الدماغية ، مع معايير ديناميكية غير مستقرة ، إلى الوفاة ، أثناء هذه العمليات وفي اليوم الخامس إلى السابع ، من مضاعفات خطيرة متطورة - RDS للبالغين ، متعددة فشل الجهاز والالتهاب الرئوي والإنتان. في الأدب الأجنبي ، تسمى هذه الفترة عصر الدول الحدودية - عصر الحدود. لتقييم الدول الحدودية في عام 1990. اقترحت مدرسة جونوفر للإصابات المتعددة نظام التحكم في الضرر والتحكم في الضرر. يفترض هذا المبدأ تقسيم الرعاية الجراحية في الإصابات الشديدة إلى مرحلتين أو أكثر ، عندما تتجاوز الصدمة ومدة التدخل الجراحي العاجل القدرات الوظيفية للجسم ، وستؤدي خطوة واحدة ونهائية استعادة الهياكل التالفة إما إلى وفاة الضحية أو مضاعفات خطيرة بعد الجراحة. أظهرت الخصائص المقارنة لتكتيكات ETC و DCS ، التي أجراها G.
وفقًا لـ P. Harwood وآخرون ، عند استخدام بروتوكول التحكم في الضرر ، فإن RDS عند البالغين والإنتان تتطور بشكل أقل تواترًا مما يحدث عند تقديم المساعدة وفقًا لمبدأ ETC. تم اقتراح مصطلح جراحة الحد من الضرر في عام 1993 من قبل M. Rotondo et al. لجراحة اصابات البطن وتتكون من ثلاث مراحل. المرحلة الأولى هي وقف النزيف والتلوث الجرثومي في تجويف البطن. والثاني هو العلاج المكثف المضاد للصدمات في وحدة العناية المركزة ، والذي يهدف إلى تثبيت الوظائف الحيوية للجسم (تجديد حجم الدم المنتشر ، وتصحيح تجلط الدم ، وتدفئة المصاب ، ودعم ديناميكا الدم ، ودعم التهوية ، والقضاء على الحماض). المرحلة الثالثة هي العلاج الجراحي النهائي. في عام 2001 ج. جونسون وآخرون. توسيع مفهوم التحكم في الضرر ، مع إبراز المرحلة الرابعة - نقطة الصفر ، والتي تعني توفير الرعاية الطبية قبل دخول المستشفى (أسرع نقل إلى المستشفى ، أبسط التدابير لوقف النزيف ، والوقاية من انخفاض حرارة الجسم ، والتحضير للعلاج بنقل الدم على نطاق واسع). أدت هذه التكتيكات إلى تحسين نتائج الصدمات الشديدة بشكل كبير وجعلت من الممكن الحفاظ على حياة وصحة الضحايا ، الذين كانوا يعتبرون سابقًا ميؤوسًا منهم. تم تمييز البروتوكولات المنفصلة السيطرة على الضررلإصابات البطن والصدر والقحف والدماغ والعمود الفقري والعظام ، والتي حصلت على التسميات المناسبة - DCS (جراحة السيطرة على الأضرار- السيطرة على الضررالسيطرة على تلف الجهاز العضلي الهيكلي).
المتطلبات الفيزيولوجية المرضية الرئيسية لأساليب السيطرة على الضرر في الصدمات الشديدة هي الحماض الأيضي ، ودرجة الحموضة أقل من 7.2 ، وانخفاض درجة حرارة الجسم ، ودرجة حرارة الجسم للضحية أقل من 340 درجة مئوية ، وانخفاض ضغط الدم ، وضغط الدم الانقباضي أقل من 90 ملم زئبق. الفن ، تجلط الدم ، مؤشر وقت الثرومبوبلاستين الجزئي المنشط أكثر من 60 ثانية. يحدد هذا الثالوث الحد الفسيولوجي للكائن الذي عنده حتى أكثر العمليات نجاحًا من الناحية الفنية محكوم عليها بالفشل. من أجل التطبيق الناجح للتحكم في الضرر في الممارسة العملية ، من الضروري إجراء تقييم دقيق لثلاثة عوامل: 1) شدة الإصابة الأولية ، الضربة الأولى ، 2) التكوين البيولوجي للمريض ، العمر ، وزن الجسم ، الأمراض المصاحبة ، 3) عدد العمليات المطلوبة ، مع مراعاة مدتها وفقدان الدم المحتمل (الضربة الثانية). خطر الضربة الثانيةلم يؤد التنفيذ المستقر والحدود لأي نوع من تخليق العظم بشكل عاجل إلى تدهور الحالة العامة. في المجموعة غير المستقرة في المرحلة الأولى ، يتم استخدام العمليات قليلة الصدمات والأساليب المحافظة فقط. في المجموعة الحرجة ، في المرحلة الأولى ، يتم استخدام طرق التثبيت المحافظة فقط. يتم إجراء تخليق العظم المستقر الوظيفي في هذه المجموعات في المرحلة الثانية ، بعد استقرار الحالة العامة ، في اليوم الرابع إلى الرابع عشر بعد الإصابة.
وبالتالي ، فإن عمل أخصائي الصدمات عند تطبيق تكتيكات التحكم في الضرر في حالة الصدمة المتعددة الشديدة هو كما يلي: تعطى الأولوية للعمليات على أعضاء تجويف البطن والحوض الصغير والصدر والدماغ. تنقسم هذه العمليات إلى مرحلتين وأحيانًا ثلاث مراحل. أولاً ، بعد الحد الأدنى من الاستقرار (ضغط الدم عند 90 مم زئبق ، النبض 120 في الدقيقة) ، يتم إجراء تصريف للصدر ، أو شق البطن مع السدادة أو لقط الأوعية الدموية أو الأعضاء النازفة وفقًا للإشارات. يتم إزالة الأمعاء التالفة وعزلها عن تجويف البطن الحر. يُخاط الجرح بخياطة مستمرة ، فقط الجلد. بعد الاستقرار ، بعد 24-36 ساعة ، يتم فتح جرح البطن ويتم تنفيذ المرحلة الثانية من العلاج الجراحي مع خياطة الجرح النهائية. اعتمادًا على شدة الحالة في المرضى غير المستقرين والحرجين الذين أصيبوا بأضرار في العظام الطويلة في المرحلة الأولى ، يتم إجراء التثبيت بجهاز تثبيت خارجي (ANF) ، وجر هيكلي ، وجبيرة جصية. في حالة الكسور المفتوحة ، يتم غسل المصاب في حالة حرجة فقط بالمطهرات وإزالة الأجسام الغريبة المرئية وضمادة مطهرة. يتم إجراء المعالجة الجراحية أيضًا بعد 24-36 ساعة. يتم تأجيل تركيب العظم الغاطس للكسور المغلقة لمدة 6-8 أيام.
بناءً على ما سبق ، نقترح خوارزمية لعلاج كسور العظام الأنبوبية الطويلة في الصدمات المتعددة. تجويف البطن والصدر) ، DCO (جراحة العظام للتحكم في الضرر - تتميز بالتهاب جهازي مع آفات الأوعية الدموية الدقيقة ، وزيادة الوذمة الخلالية ، خاصة الرئتين ، وفشل العديد من الأعضاء. تم تجديد فقدان الدم عن طريق نقل الدم من متبرع ، والقاعدة الحمضية و تمت استعادة توازن الكهارل ، ومع ذلك ، ظهرت مضاعفات خطيرة مع نتائج قاتلة بعد يوم أو يومين. يتم استخدام مفهوم التحكم في الضرر في جراحة العظام لكسور الورك والحوض مع تمزق في نصف الدائرة الأمامي والخلفي ، والكسور المتعددة الطويلة في العظام الأنبوبية ، انفصال الفخذ والساق. تعلق أهمية كبيرة على ما يلي: الضرر الذي يصاحب المناطق المصحوبة بصدمة في الجهاز العضلي الهيكلي.إصابة الصدر المغلقة وإصابات الدماغ الرضحية تؤثر على النتائج غير المواتية وتطور المضاعفات قبل كل شيء . ntrol ، اعتمادًا على شدة الإصابة والحالة العامة ، تم تقسيم المرضى الذين يعانون من الصدمات المتعددة إلى أربع مجموعات: مستقرة ، حدودية ، غير مستقرة ، حرجة. تم تحديد شدة الإصابات المتلقاة باستخدام قياس شدة الصدمة المتعددة وفقًا لـ AIS و ISS ، وشدة إصابات الدماغ الرضية وفقًا لمقياس جلاسكو (CGS) ، بالإضافة إلى مؤشرات ضغط الدم الانقباضي ومعدل ضربات القلب (HR). ) ، معدل التنفس (RR) ، مستوى الهيموجلوبين ، الهيماتوكريت ...
وبالتالي ، فإن التحكم في الضرر هو أسلوب لعلاج المرضى الذين يعانون من الصدمات المتعددة والذين هم في حالة غير مستقرة أو حرجة. يخضع جراحو العظام للتحكم في الأضرار للمرضى الذين تزيد شدة حالتهم وفقًا لـ ISS عن 20 نقطة بالإضافة إلى صدمة في الجمجمة والصدر وتجويف البطن. يتكون العلاج من مرحلتين: المرحلة الأولى - للضحايا في حالة حرجة ، في أول 24 ساعة من لحظة الإصابة ، يتم إجراء الحد الأدنى من فوائد الصدمات ، بعد العمليات على الدماغ وأعضاء البطن ؛ المرحلة الثانية - بعد 6-8 أيام من لحظة الإصابة ، بعد التثبيت الكامل ، يتم إجراء عملية تخليق العظم النهائي.
المؤلفات
- Abakumov M.M.، Bogopolsky P.M. التحكم في الضرر: ما الجديد؟ جراحة. سجل لهم. ن. بيروجوفا ، 2007 ، 11 ، ص 59-62.
- فوينوفسكي إيه ، كولتوفيتش بي آي ، كولتوفيتش إيه بي ، كوردو إس إيه. ملامح التكتيكات الجراحية للسيطرة على الضرر في صدمة البطن الشديدة. جراحة. سجل لهم. ن. بيروجوف ، 2007 ، 11 ، ص.55-58.
- إي كيه جومانينكو التقييم الموضوعي لشدة الإصابة. SPb ، 1999.
- Humanenko E.K. ، Shapovalov V.M. ، Dulaev A.K. ، Dadykin A.V. الأساليب الحديثة في علاج الضحايا الذين يعانون من إصابات غير مستقرة في حلقة الحوض. العسل العسكري. زورن. 2003 ، 4 ، ص. 17-24.
- إريوخين آي. Shlyapnikov S.A. الحالات الشديدة من الجسم. SPb. ، 1999.
- A.G Koscheev ، A. A. Zavrazhnov أليسوف ب. سيمينوف أ. تكتيكات جراحية السيطرة على الضرر في علاج الجروح والإصابات القتالية الشديدة. العسل العسكري. مجلة. 2001 ، 10 ، ص 27 - 31.
- سوكولوف ف. السيطرة على الضرر هو مفهوم حديث لعلاج الضحايا الذين يعانون من الصدمة المتعددة الحرجة. نشرة طب الرضوح وجراحة العظام. 2005.1 ، ص. 81-84.
- سوكولوف في إيه ، بياليك إي ، إيفانوف بي إيه ، غارايف دي إيه. التطبيق العملي لمفهوم التحكم في الضرر في علاج كسور الأطراف الطويلة في مرضى الصدمات المتعددة. نشرة الرضوح وجراحة العظام. 2005 ، 1 ، ص.3-7.
- سوكولوف في إيه ، بياليك إي ، إيفانوف بي إيه ، غارايف دي إيه. تكتيكات العلاج الجراحي لكسور العظام الطويلة للأطراف في الفترة المبكرة من الصدمة المركبة: الطريقة. التوصيات. م ، 2000.
- Charchyan A.G.، Gabrielyan L.M.، Bakhtamyan GA، Harutyunyan G.R.، Gyulzadyan G.G.، Bdoyan GA، Saribekyan S.A. حول جراحة العظام للسيطرة على الأضرار.
- Shapot Yu.B.، Seleznev S.A. Remizov V.B. صدمة متعددة وما يصاحبها من صدمة. كيشينيف ، 1993.
- Bachicchio G.V. علاج إصابات الكبد المعقدة. الصدمة الرباعية .2002 ؛ 15؛ 55-76.
- Boss M. و Mac-Kenzie E. و Reimer A. et al. J. Bone Joint Surg. 1997. Vol. 79A، p.799-809.
- Boss M.، Tejwani N.C. الاتجاهات المتطورة في رعاية مرضى الصدمات المتعددة. إصابة 2004 37 ؛ 1 ؛ 20-28.
- إبيهايمر إم جي ، جرانجر دي إن. الصدمة ، 1997 ، المجلد. 8 ، ص 16-26.
- جيريرو لوبيز ف. وآخرون. كريت. طب العناية 2000. المجلد 28 ، ص 1370-1375.
- هاوزر سي جيه ، تشو إكس ، جوشي ب وآخرون. الصدمة ، 1997. المجلد 42 ، ص 895-903.
- Karlbauer A.، Woidke R. Bulletin of Traumatology and Orthopedics، 2003، Vol.3، p. 16-19.
- مكلنتير تي إم ، مودور ف ، بريسكوت إس إم ، زيمرمان جي إيه ثرومب. Haemost. ، 1997 ، المجلد .77. ص 302-309 /
- بيب إتش سي ، فان جرينزفين م ، رايس جيه وآخرون. الصدمة ، 2001 ، المجلد. 50 ، ص. 989-1000.
- بيرل م ، جيبهارد ف ، كنوفير م. وآخرون. الصدمة ، 2003 ، المجلد .19 ، ص. 299-304.
- برزكوفا ر. ، بوش يو. الصدمة ، 2002 ، المجلد .53 ، ص. 765-769.
- Rotondo M.F، Schwab C.W، Ibid.، 1993، Vol. 35 ، ص. 375 - 382.
- Scalea T.M. ، Boswekk S.A. ، Scott I.D. وآخرون. المرجع نفسه ، 2000 ، المجلد. 48 ، ص. 613-621.
- مرض مادلونغ (OW Madelung ، الجراح الألماني ، 1846-1926 ؛ مرادف: تشوه مادلونغ ، خلع جزئي مزمن لليد) هو خلل التنسج الفيزاري المحلي ، يتميز بتقصير نصف القطر وخلع (خلع جزئي) في الزند ، والذي يتجلى خارجيًا من خلال رئيس مثابر ل. ..
أخبار حول التطبيق العملي لمفهوم "التحكم في الضرر" في علاج كسور العظام الطويلة للأطراف لدى مرضى الصدمات المتعددة
- تقارير وكالة Ananova عن دراسة مثيرة للاهتمام قامت بها مجموعة من الأطباء من الدنمارك. وجدت لجنة من الخبراء من مستشفى Bispebjerg الجامعي ، كوبنهاغن ، بقيادة آن مولر ، أنه من بين المرضى الذين خضعوا لجراحة في الساق ، غير المدخنين أو الممتنعين عن التدخين
- وفقًا لوسائل الإعلام الإسرائيلية في 10 كانون الأول (ديسمبر) ، خلال عملية معقدة استمرت 24 ساعة (!) ، تمكن الجراحون من إنقاذ حياة جندي إسرائيلي أصيب بجروح خطيرة في الرأس الأسبوع الماضي نتيجة تبادل إطلاق النار مع مخرّبين فلسطينيين بالقرب من المستوطنة اليهودية كاديم. وفق
المناقشة التطبيق العملي لمفهوم "التحكم في الضرر" في علاج كسور الأطراف الطويلة لدى مرضى الرضح المتعدد
- في يناير ، كان هناك كسر في عضلة الساق ، وهي عملية - تخليق عظم مع 3 براغي ، وهو أحد مضاعفات المكورات العنقودية الذهبية في مفصل الركبة. في aperel ، بدأت في إعادة التأهيل ، كل شيء يسير وفقًا للخطة ، ولكن في الكاحل ، تتورم ساقي في المساء ، ولم تعد الركبة إلى حجمها بعد. عندما ، في رأيك ، الساق
- في أبريل 2000 خضعت لعملية تخليق عظم لكسور في عنق الكتف والثلث الأوسط من الفخذ. حتى الآن ، لا يوجد اندماج كامل للفخذ. هل هذا تأخير في الربط ، إذا كان الأمر كذلك ، فما هي الأسباب المحتملة. أبلغ من العمر 38 عامًا ، وأصيب في حادث.
تهدف استراتيجية الإنعاش للحد من الأضرار إلى مكافحة مكونات "الثالوث المميت" - اعتلال التخثر وانخفاض درجة حرارة الجسم والحماض ، والتي تحدث على خلفية فقدان الدم المؤلم وتساهم في استمراره. يؤدي نقص تدفق الدم إلى انخفاض في توصيل الأكسجين ، والانتقال إلى التمثيل الغذائي اللاهوائي ، وتراكم اللاكتات ، والحماض الاستقلابي. الأيض اللاهوائي يحد من إنتاج الحرارة الذاتية ، مما يؤدي إلى تفاقم انخفاض حرارة الجسم. تظهر حلقة مفرغة ممرضة. تعد درجة حرارة الجسم الأساسية التي تقل عن 35 درجة مئوية مؤشرا مستقلا للوفاة في الصدمات الشديدة (RS Martin et al. ، 2005).
المكونات الرئيسية لاستراتيجية الإنعاش للتحكم في الضرر هي:
1) انخفاض ضغط الدم المسموح به (المتعمد) مع الحد من حجم التسريب حتى يتم تكوين إرقاء موثوق ؛
2) استراتيجية الإنعاش المرقئ ، بما في ذلك استخدام مكونات الدم في أقرب وقت ممكن كعلاج بالتسريب الأولي وتعيين عوامل دوائية مرقئة ؛
3) المكافحة الجراحية للإصابات.
تتضمن استراتيجية الإنعاش الخافضة للضغط (مع الأخذ في الاعتبار الاحتياجات دون المثالية لتروية الأعضاء المستهدفة) تأخير أو الحد من حجم ضخ الغرويات والبلورات حتى يتم ضمان إرقاء موثوق به ويهدف إلى منع تجلط الدم. لذلك ، تبين في الدراسة أن متوسط الضغط الشرياني (MAP) يساوي 40 ملم زئبق. في غضون ساعتين ، أدى إلى تطور نقص تدفق الدم المميت ، والعكس بالعكس ، ارتفاع ضغط الدم ، عندما كان ضغط الدم بدرجة أكبر من الطبيعي بنسبة 80٪ ، أدى إلى حدوث عودة قاتلة للنزيف (T. Li et al. ، 2011). في دراسة أخرى ، لوحظ أن ضغط الدم الانقباضي (BPsyst.) عند 80 ملم زئبق. بالمقارنة مع مجموعة مرضى ADsyst. > 100 ملم زئبق قدمت سيطرة فعالة على النزيف. لذلك ، في المرضى الذين يعانون من نزيف نشط ، فمن المستحسن الحفاظ على BPsyst الهدف. أقل من 100 مم زئبق تم تأكيد فعالية هذا النهج أيضًا من خلال عدد من الدراسات الأخرى (R.P. Dutton et al. ، 2012) ، على الرغم من أنه لا يزال موضوعًا للنقاش. تم تضمين توصيات انخفاض ضغط الدم المقبول في العقيدة الطبية العسكرية الأمريكية (T.J. Hodgetts et al. ، 2007) وفي الإصدار الثامن من Advanced Trauma Life Support (ATLS ، 2008). يُمنع استخدام انخفاض ضغط الدم المسموح به في إصابات الدماغ الرضحية بسبب الحاجة إلى الحفاظ على ضغط التروية الدماغي.
تهدف إستراتيجية الإنعاش المرقئ إلى المعالجة السريعة والفعالة لاعتلال التخثر الحاد التالي للرضح وهي معروفة كعامل مهم في تحسين نتائج العلاج (إي. كيركمان وآخرون ، 2008). ويشمل استخدام البلازما الطازجة المجمدة ، والصفائح الدموية ، والراسب القري ، والفيبرينوجين ، والعامل المؤتلف VIIa ، وحمض الترانيكساميك ، وتركيز مركب البروثرومبين ، وتجديد نقص الكالسيوم. للتحكم في حالة نظام الإرقاء ، لا يكفي استخدام الاختبارات التشخيصية المتاحة للجمهور فقط (زمن البروثرومبين ، وقت الثرومبوبلاستين الجزئي المنشط) نظرًا لانخفاض حساسيتها ومدة الحصول على النتائج ، ويوصى باستخدام تقنية التخثر الدموي "بجانب السرير".
يعتمد القرار بشأن الحاجة إلى نقل الدم على نطاق واسع على التقييم السريري (نزيف حاد بصري ؛ بتر الأطراف الصدمة القريبة الثنائية للأطراف ؛ نزيف في منطقة الجذع وبتر الصدمة القريبة من جانب واحد) ، بالإضافة إلى وجود علامات سريرية مثل: انخفاض في درجة حرارة الجسم أقل من 35 درجة مئوية ، وضغط الدم ... أقل من 90 ملم زئبق والتحولات المعملية (INR> 1.5 ؛ النقص الأساسي (BE> -6) ؛ الهيموجلوبين< 110 г/л). При этом необходимо отметить, что лабораторные данные не являются обязательным требованием для активации протокола массивной трансфузии (J. Mark et al., 2011). В случае использования протокола массивной гемотрансфузии рекомендуется соблюдение соотношения свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы 1: 1, которое способствует снижению летальности (M.A. Borgman, 2007; J.C. Duchesne et al., 2008), а также трансфузия тромбоцитов в соотношении 1: 1 с препаратами крови (O.L. Gunter et al., 2008; J.B. Holcomb et al., 2008) или по крайней мере одной дозы тромбоцитов на каждые пять доз эритроцитарной массы. Не рекомендуют применение эритроцитарной массы со сроком хранения более двух недель, так как это связано с увеличением частоты инфекционных осложнений и полиорганной недостаточности.
يتطلب تصحيح الحماض الاستقلابي استعادة نضح العضو الطبيعي وفي بعض الأحيان فقط استخدام المحاليل العازلة (Boyd J.H. et al. ، 2008).
يعد التحكم الجراحي في الإصابات مكونًا مهمًا في العلاج المضاد للصدمة ويفترض مسبقًا الاستعادة الأولية للمعايير الفسيولوجية الطبيعية بدلاً من السلامة التشريحية: وقف النزيف ، والعلاج الجراحي الأولي للجروح ، والوقاية من متلازمة الحيز ، والتركيب العظمي الأولي (غالبًا خارج البؤرة) كسور. يتم إجراء العمليات الجراحية الترميمية والترميمية بعد أن يتعافى المريض إلى المعايير الفسيولوجية الطبيعية (شابيرو إم بي وآخرون ، 2000).
وبالتالي ، فإن تشكيل وتطوير إستراتيجية "السيطرة على الضرر" أثناء العلاج المكثف للمرضى الذين يعانون من الصدمات المتعددة يسمح بالتأثير على مكونات "الثالوث المميت" وهو الأساس لتحسين نتائج العلاج وزيادة بقاء المريض في وقت السلم وأثناء العمليات العسكرية. (Holcomb JB، 2007؛ Jansen JO et al.، 2009).
الفصل العاشر: أساليب العلاج الجراحي متعدد المراحل المبرمج للجروح والإصابات (جراحة مكافحة الضرر)
الفصل العاشر: أساليب العلاج الجراحي متعدد المراحل المبرمج للجروح والإصابات (جراحة مكافحة الضرر)
النهج التقليدي لعلاج جروح القتال وإصاباته هو من خطوة واحدة والتخلص الدائم من جميع الإصابات الموجودة. ومع ذلك ، في عدد من الجرحى ، يمكن أن تتجاوز الصدمة ومدة التدخل الجراحي العاجل القدرات الوظيفية للجسم ، ويمكن أن يؤدي التعافي الشامل للأعضاء والهياكل التالفة إما إلى الموت الحتمي للجرحى على طاولة العمليات ، أو لتطور مضاعفات ما بعد الجراحة الشديدة والتي لا رجعة فيها في بعض الأحيان.
نهج آخر لعلاج الجروح والإصابات الشديدة ، والتي تتزايد نسبتها باطراد في الحروب المحلية الحديثة والنزاعات المسلحة ، هو استخدام التكتيكات علاج جراحي متعدد المراحل مبرمج(ZMHL). ومن الأمثلة على هذه التكتيكات للجروح الناتجة عن طلقات نارية في البطن ، طريقة إعادة التطعيمات الصحية القابلة للبرمجة ، وكذلك عمليات النظرة الثانية. ("عمليات النظرة الثانية")... اكتسبت التكتيكات الجراحية تطورًا وتطبيقًا أوسع بين التدخلات المبرمجة. "السيطرة على الضرر" *.
"جراحة السيطرة على الضرر" هي تكتيك جراحي متعدد المراحل مبرمج يهدف إلى منع حدوث نتيجة غير مواتية للجروح والإصابات عن طريق تقليل حجم التدخل الجراحي الأول وتحويل التعافي النهائي للأعضاء والهياكل التالفة حتى الوظائف الحيوية للجروح. استقر الجسم.
* التحكم في الضرر - مترجم حرفيا من اللغة الإنجليزية. - "السيطرة على الضرر". هذا مصطلح بحري يعني استخدام أي وسيلة ممكنة للقتال لإنقاذ سفينة غارقة.
10.1. تاريخ التطور
قبل أن يبدأ استخدام التكتيكات الجراحية "السيطرة على الضرر" كنهج مستقل في علاج الجروح والإصابات ، تم تطوير عناصره الفردية. هذه العناصر هي: سد جرح الكبد بقطعة شاش في حالة تلفه ( برينجل جيه ، 1908) ، تقليل العلاج الجراحي للجروح الناتجة عن طلقات نارية في الأمعاء عن طريق إزالة المنطقة المتضررة من جدار البطن الأمامي ، والأطراف الصناعية المؤقتة للشرايين الرئيسية ، وتثبيت النقل الطبي.
تبلورت تكتيكات "السيطرة على الضرر" في النصف الثاني من القرن العشرين. من ناحية أخرى ، كانت الأسباب التي أدت إلى ظهوره هي تحسن جودة الرعاية قبل دخول المستشفى وانخفاض مدة مرحلة ما قبل دخول المستشفى ، مما أدى بدوره إلى زيادة شدة الإصابات في الجرحى الذين تم تسليمهم إلى المستشفيات. . من ناحية أخرى ، فإن التطوير المكثف للتخدير والإنعاش وإدخال تقنيات طبية جديدة في جراحة الإصابات قد وسع بشكل كبير من إمكانيات العلاج الجراحي للجروح والإصابات.
في البداية ، تم استخدام تكتيك الحد من الضرر حصريًا لتلف الكبد ( لوكاس س. ، ليدجيروود أ ، 1976) ، ثم مع إصابات متعددة في البطن ( ستون هـ ، 1983). في وقت لاحق ، ظهرت تجربة استخدام تكتيكات "الحد من الضرر" للإصابات الجسيمة والإصابات في مناطق تشريحية أخرى.
10.2. الفهم الحديث
التكتيكات الجراحية "السيطرة على الضرر"
في حالة الإصابات والإصابات
وفقًا للسيناريو الكلاسيكي ، يتم تنفيذ التكتيكات الجراحية "الحد من الضرر" في الجرحى ، الذين تم قبولهم عند دخول الجراح هم في حدود قدراتهم الفسيولوجيةأو تتطور حالتهم غير المستقرة على طاولة العمليات... داخل جدران مؤسسة طبية واحدة ، ثلاث مراحل هذه
التكتيكات ، وهي: في التوقف المؤقت أو الدائم للنزيف ، والوقاية من إصابة تجاويف الجسم بمحتويات الأعضاء المجوفة ، وفي الإغلاق المؤقت للتجاويف والجروح. (الخطوة الأولى)؛ في العناية المركزة حتى تستقر الوظائف الحيوية الأساسية للجسم (المرحلة الثانية)؛ في عمليات جراحية متكررة من أجل التصحيح النهائي لجميع الإصابات (المرحلة الثالثة).
في الوقت الحالي ، توسعت أهداف ونطاق تكتيكات "الحد من الضرر". لذلك ، الجراحون العسكريون في الجيش الأمريكي في الظروف الصعبة للحرب في العراق ، تم استخدام هذا التكتيك في إصابات خطيرة مع المعلمات الفسيولوجية المعوضة... تم تطبيق نهج مماثل من قبل متخصصين من قسم الجراحة الميدانية العسكرية في V. سم. كيروف خلال الأعمال العدائية في شمال القوقاز ، عندما تم إجبار تكتيكات العلاج متعدد المراحل على استخدامها في مرحلة تزويد CCP بقوات ووسائل محدودة للخدمات الطبية.
بمعنى آخر ، لا يتم تحديد مؤشرات استخدام تكتيكات ZMHL فقط على أساس شدة الحالة العامة للجرحى ، ولكن أيضًا عندما تتغير الظروف الطبية والتكتيكية لتوفير الرعاية الجراحية (مع قبول واسع النطاق للجرحى). الجرحى ، ونقص الكادر الطبي ، وطاولات العمليات ، ومشتقات الدم ، وما إلى ذلك) ... يتضمن هذا النهج تنفيذ التكتيكات الرئيسية لـ ZMHL في مرحلة واحدة من الإخلاء الطبي (مرحلة توفير CSP) مع العلاج الجراحي النهائي في المرحلة التالية من الإخلاء الطبي (مرحلة توفير SCS).
وهكذا ، فإن التكتيكات الجراحية "الحد من الضرر" تستخدم اليوم ليس فقط كإجراء مفيد أخير في العلاج الجراحي للجرحى الشديدة. في هذا الجانب ، من الضروري التمييز بين استخدام تكتيكات ZMHL وفقًا للإشارات الحيوية ووفقًا للإشارات الطبية والتكتيكية. على الرغم من أن أسلوب العمليات المختصرة في هذه المجموعات من الجرحى هو نفسه عمليًا ، إلا أن أهداف وأساليب تنفيذ التكتيكات تختلف بشكل ملحوظ.
10.3. معايير التطبيق
التكتيكات الجراحية "السيطرة على الضرر"
مؤشرات الحياة
1. يرتبط بحجم الضرر وتعقيد التدخل الجراحي.
أ- عدم وقف النزيف بشكل مباشر:
تلف الأوعية الكبيرة للرقبة التي يصعب الوصول إليها (الشريان السباتي الداخلي والوريد الوداجي الداخلي في قاعدة الجمجمة ، الشريان الفقري) ؛
تلف الأوعية الكبيرة في المنصف والجروح المتعددة في أوعية جدار الصدر ؛
تلف شديد في الكبد والأوعية في الحيز خلف الصفاق (الجزء الخلفي من الكبد من الوريد الأجوف السفلي والشريان الأورطي البطني وفروعه الحشوية) ؛
الأضرار التي لحقت بأوعية الحوض الصغير (بما في ذلك الورم الدموي داخل الحوض) وأوعية منطقة الألوية ؛
كسور غير مستقرة في شبه الحلقة الخلفية لعظام الحوض. ب. وجود إصابات مجمعة ومتعددة:
إصابات متعددة الأعضاء في الرقبة والصدر والبطن والحوض بالإضافة إلى تلف الأوعية الدموية الكبيرة ؛
الآفات المصاحبة لمصادر النزيف المتنافسة ؛
الإصابات التي تتطلب تدخلات ترميمية معقدة (بلاستيك القصبة الهوائية والحنجرة ، استئصال البنكرياس الاثني عشر ، البلاستيك الوعائي المعقد).
2. يترافق مع خطورة الحالة والمضاعفات المتطورة.
أ. المؤشرات الفسيولوجية:
ديناميكا الدم غير المستقرة التي تتطلب دعم مؤثر في التقلص العضلي (SBP< 70 мм рт.ст.);
الحماض الأيضي الشديد (pH<7,2) с повышением лак-тата сыворотки крови (>5 مليمول / لتر) ونقص القاعدة (<-15 ммоль/л);
انخفاض حرارة الجسم (درجة حرارة الجسم< 35 ?C);
عدم الاستقرار الكهربائي لعضلة القلب.
ب. زيادة متطلبات الشفاء:
عمليات نقل الدم الجماعية (أكثر من 15 وحدة دم كاملة معيارية) 21 ؛
تدخل جراحي طويل الأمد (أكثر من 90 دقيقة).
ب. حدوث مضاعفات أثناء العملية:
تجلط الدم.
عدم القدرة على إغلاق الجرح البطني بسبب التهاب الصفاق وشلل جزئي في الأمعاء.
10.4. معايير تطبيق التكتيكات الجراحية "التحكم في الضرر" للإشارات الطبية والتكتيكية
أ. وصول جماعي للجرحى. ب- عدم كفاية تأهيل الجراح لأداء المعقد
عملية ناجحة.
ب- محدودية القوى العاملة والموارد للخدمة الطبية.
المعايير الإضافية الأكثر تحديدًا لتطبيق التكتيكات الجراحية "للتحكم في الضرر" هي مقاييس التنبؤ باحتمالية حدوث نتيجة قاتلة تم تطويرها في قسم الجراحة الميدانية العسكرية بالأكاديمية الطبية العسكرية (مقياس VPH-CT - الرقبة ومقياس VPH -CT - البطن). في هذه المقاييس ، كانت العلامات الأكثر إفادة وسهولة في التعرف عليها (مثل قيمة ضغط الدم الانقباضي عند الدخول ، ووجود تلف متعدد الأعضاء ، والمقدار التقريبي لفقدان الدم ، وديناميكا الدم غير المستقرة أثناء الجراحة ، وما إلى ذلك) كانت تعيين تدرج نقطة. يُحسب مؤشر احتمالية الوفاة عن طريق التحديد المتسلسل لقيمة كل علامة وتلخيصها. عند قيم معينة لهذا المؤشر ، يمكن أن يتجاوز احتمال وفاة الجرحى 95٪ ، وهو مؤشر على استخدام تكتيكات جراحية مبرمجة متعددة المراحل.
21 1 وحدة قياسية من الدم الكامل تساوي 400 مل بتركيز هيموجلوبين 150 جم / لتر.
10.5. مراحل وعناصر التكتيكات الجراحية "السيطرة على الضرر"
يتم تنفيذ التكتيكات الجراحية "السيطرة على الضرر" في 3 مراحل. المرحلة 1 - عملية الطوارئ الأولية بحجم مخفض. المرحلة الثانية - العلاج المكثف حتى استقرار الوظائف الحيوية للجسم (أو عند استخدام تكتيكات "السيطرة على الضرر" للإشارات الطبية والتكتيكية - بالإضافة إلى الإخلاء العاجل للجرحى في الخطوط الأمامية MVG).
المرحلة الثالثة - الجراحة المخططة المتكررة لتصحيح جميع الإصابات.
مهام المرحلة الأولىتكتيكات التحكم في الضرر هي: وقف النزيف المؤقت أو الدائم ؛ منع المزيد من العدوى في التجاويف وأنسجة الجسم بمحتويات الأعضاء المجوفة (محتويات الأمعاء ، الصفراء ، البول ، اللعاب) ؛ السد المؤقت للتجاويف وسد الجروح وتثبيت كسور العظام. السيطرة المؤقتة أو الدائمة على النزيف يتم إجراؤها: عن طريق ضمادات طفيفة أو استعادة الأوعية الدموية التالفة الكبيرة (الشكل 10.1 ، 10.2 ، العمود المريضة) ؛ فرض مشابك ناعمة على أرجل الأوعية الدموية للأعضاء المتني (الرئتين والكلى والطحال) أو إزالتها أثناء التدمير (الشكل 10.3 ، سوء الألوان) ؛ الأطراف الاصطناعية المؤقتة للأوعية الدموية للشرايين الرئيسية (الشكل 10.4 ، سوء الألوان) ؛ فرض عاصبة مرقئ (مع فصل وتدمير الأطراف) ؛ انسداد ضيق في المنطقة المتضررة ، على سبيل المثال ، تجويف الأنف ، وأماكن كسور متعددة في الأضلاع ، وجروح الكبد ، والفضاء خلف الصفاق وتجويف الحوض ، وكتلة العضلات في منطقة الألوية والقطني (الشكل 10.5 ، سوء الألوان) ؛ استخدام القسطرة البالونية (في حالة إصابة القلب والكبد والأوعية التجاويف الكبيرة) ، والتي يمكن استخدامها داخل الأوعية الدموية (الشكل 10.6 ، مرض اللون) ، وإدخال البالون وتضخيمه في قناة الجرح (الشكل 10.6). . 10.7) ؛
أرز. 10.7.انسداد البالون للقناة من خلال الفص الأيمن للكبد
فرض إطار غانتس (مع كسور غير مستقرة في الحلقة شبه الخلفية لعظام الحوض مع استمرار النزيف داخل الحوض). تقنية تنفيذ هذه الأساليب لها خصائصها الخاصة. على سبيل المثال ، قبل سدادة الكبد ، يجب تحريك الفص التالف وضغطه ، ويجب إدخال السدادات القطنية أعلى وأسفل (أو أمام وخلف) الفص التالف ، بينما يجب أن تعيد ناقلات الضغط في السدادات القطنية تكوين طبقات الأنسجة. يجب أن تكون الأطراف الصناعية المؤقتة للشرايين الحرقفية والفخذية مصحوبة بقطع اللفافة لأغماد العضلات الأربعة في أسفل الساق. من الأفضل إزالة الأجزاء التالفة من الأعضاء المتنيّة باستخدام دباسات.
منع حدوث المزيد من العدوى في التجاويف والأنسجة بمحتويات أعضاء مجوفة حقق:
خياطة الجروح الصغيرة للأعضاء المجوفة (المريء ، الأمعاء الدقيقة ، القولون ، المثانة) بخياطة مستمرة من صف واحد ؛
الاستئصال الانسدادي للمناطق المدمرة من الأعضاء المجوفة دون استعادة سلامتها بسد النهايات (الشكل 10.8) (خياطة بخيط محفظي أو خياطة من صف واحد ، ضمادات بخيط سميك ، وضع مشبك) أو بفرض الناسور ؛
أرز. 10.8.استئصال الأمعاء الدقيقة الانسدادي
فرض الفتحات المعلقة المؤقتة في حالة حدوث تلف في القناة الصفراوية المشتركة ، وقناة البنكرياس ، والمرارة ، والحالب ، والمريء (الشكل 10.9 ، وسوء اللون) أو تحديد منطقة التلف باستخدام سدادات قطنية مع تصريفها مباشرة إلى جرح هذه الهياكل. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن التخلص مؤقتًا من الأضرار الجسيمة التي لحقت بالقصبة الهوائية عن طريق تنبيب أنبوب القصبة الهوائية (أو قنية فغر الرغامي) من خلال الجرح (فرض فغر القصبة الهوائية غير النمطي) ، والشعب الهوائية الكبيرة - عن طريق استئصال الفص أو الرئة بأكملها.
الغلق المؤقت للتجاويف وسد الجروح ينتج: لجرح بضع الصدر - بخياطة واحدة مستمرة عبر جميع الطبقات
جدار الصدر؛ للجرح البطني - بفرض خيوط مؤقتة متقطعة على الجلد أو عن طريق شد الجلد بمسامير للكتان ، وحواف الجرح بإبر كيرشنر تحت الجلد أو عن طريق خياطة كيس بلاستيكي معقّم على حواف الجرح (الشكل . 10.10 ، عمود مريض). عند إغلاق الجرح البطني ، من المهم جدًا تثبيت تصريف سميك في تجويف الحوض للتحكم في الإرقاء ، وعدم خياطة الصفاق لمنع متلازمة تجويف البطن ؛
للجروح النازفة في الأنسجة الرخوة - وضع خيوط جلدية نادرة فوق السدادات القطنية التي يتم إدخالها في قناة الجرح (وفقًا لـ A. Beer). في حالة إصابات الأطراف ، تنتهي المرحلة الأولى من التكتيكات الجراحية "للسيطرة على الضرر" بتثبيت كسور العظام باستخدام قضبان أو أجهزة سلكية في وضع التثبيت. يجب ألا تتجاوز مدة المرحلة الأولى 90 دقيقة. وعند اكتماله يتم نقل الجرحى إلى وحدة العناية المركزة.
مهام المرحلة الثانيةتكتيكات "السيطرة على الضرر": تجديد BCC ؛ تصحيح تجلط الدم. القضاء على الحماض. دعم الجهاز التنفسي على المدى الطويل العلاج الوقائي بالمضادات الحيوية. احترار الجرحى.
يجب أن يتم تجديد BCC من خلال عمليات ضخ كبيرة الحجم وعمليات نقل الدم ، ويفضل أن يكون ذلك من خلال الدوران الجهازي (داخل الأبهر). يجب أن يكون لإعادة تسريب الدم أهمية خاصة في المصابين في الصدر والبطن. يتم تصحيح تجلط الدم عن طريق نقل البلازما الطازجة المجمدة ، الراسب القري ، كتلة الصفائح الدموية ، وإدخال جرعات كبيرة من مثبطات الأنزيم البروتيني والقشرانيات السكرية. في حالة إعادة ضخ كميات كبيرة ، من الضروري تعطيل الفائض من الهيبارين في الوقت المناسب عن طريق إدخال كبريتات البروتامين.
يجب تدفئة جميع الأشخاص المصابين باستخدام طرق يسهل الوصول إليها (التفاف ببطانية ، وسادات تدفئة ، ووسائط تسخين للتشريب). يتم دعم ديناميكا الدم المركزية بواسطة الأدوية المؤثرة في التقلص العضلي (الدوبامين ، الأدرينالين). يتم إجراء العلاج الوقائي بالمضادات الحيوية مع الجيل الثاني والثالث من السيفالوسبورينات بالاشتراك مع أمينوغليكوزيدات وميتروجيل.
في سياق العلاج المكثف ، يجب إجراء مراقبة للمعايير الأساسية للنشاط الحيوي (النبض ، وضغط الدم ، وعدد كريات الدم الحمراء ، والهيموغلوبين ، والبول ، والتنفس ، ومعايير تجلط الدم ، ومعايير الدم البيوكيميائية). مدة المرحلة الثانية من تكتيكات "السيطرة على الضرر" (عند معالجة الجرحى في حالة خطيرة للغاية وغير مستقرة) هي 25-4 ساعات.
معايير استقرار حالة الجرحىتعتبر: SBP 100 مم زئبق ، معدل ضربات القلب ≤100 لكل دقيقة ، الهيماتوكريت 30٪ ، مؤشر الشدة
الجرحى على مقياس ВПХ-СГ≤40 نقطة ، وفقًا لمقياس ВПХ-SS<70 баллов (состояние субкомпенсации).
عند الوصول إلى هذه المؤشرات ، المرحلة الثالثةالتكتيكات الجراحية "السيطرة على الضرر" ، والغرض منها التصحيح الجراحي النهائي لجميع الإصابات .
التدخلات الجراحية ذات الأولوية هي: الترميم النهائي للأوعية الكبيرة في العنق ، التجاويف ،
الحوض والأطراف. المراجعة المتكررة لمناطق السدادات القطنية باستبدال السدادات القطنية بأدوية مرقئ (الإسفنج أو الأفلام المرقئة) أو بعمليات مرقئ ترميمية على أعضاء متني ؛ التدخلات الترميمية على الأعضاء المجوفة (الخياطة ، الاستئصال ، استعادة الاستمرارية ، وضع الفغرة ، إزالة الضغط بالمسبار) ؛ الصرف الصحي وتصريف التجاويف والمساحات الخلوية (تجاويف الصدر والبطن ، والمساحات المجاورة للشق والجروح من جروح الأنسجة الرخوة الواسعة) ؛ تأخير (أو متأخر) PHO من جروح طلقات نارية. عند استخدام تكتيكات العلاج الجراحي متعدد المراحل المبرمج للإشارات الطبية والتكتيكية ، يتم إجراء التدخل الجراحي الثاني في المرحلة التالية من الإخلاء الطبي. في هذه الحالة ، يمكن تحديد توقيت العمليات المتكررة حسب وقت نقل الجرحى ، واستقرار الحالة العامة ، أو تطور الحالات العاجلة الأخرى (النزيف المتكرر ، متلازمة الحيز البطني ، التهاب الصفاق ، نقص تروية عضلات الأطراف غير المعوض ، إلخ.).
من سمات المرحلة الثالثة من التكتيكات الجراحية "السيطرة على الضرر" في المصابين في البطن ليس فقط أداء العمليات الترميمية ، ولكن أيضًا في العمليات اللاحقة. إعادة النظر في الصرف الصحي المبرمجة... يمكن إجراء التصغير والتثبيت النهائي لكسور عظام الحوض والأطراف بعد 3-7 أيام من التدخل الأولي في حالات الطوارئ ( تكتيكات السيطرة على أضرار العظام) ، ويتم إجراء عمليات التثبيت على العمود الفقري بطريقة مخططة - على خلفية التعويض عن حالة الجرحى.
أثبتت تجربة استخدام تكتيكات العلاج الجراحي متعدد المراحل للجروح والإصابات الشديدة في الحروب المحلية والنزاعات المسلحة في السنوات الأخيرة مزاياها الهامة مقارنة بالنهج التقليدي. إمكانية
جراحة السيطرة على الضرر
"الجراحة الحديثة آمنة للمريض. يجب على الجراح الحديث أن يجعل المريض آمنًا للجراحة الحديثة". - اللورد موينيهان
المقدمة تكتيكات جراحية
النهج الجراحي القياسي: الإنعاش - العملية - الموت
السيطرة على الضرر: الإنعاش - التشغيل - تكنولوجيا المعلومات - التشغيل - تكنولوجيا المعلومات
المبدأ المركزي للتكتيكات
إذا تم بالفعل إثبات فشل التمثيل الغذائي ، فمن الصعب للغاية إيقاف النزيف وتصحيح الاضطراب. من أجل بقاء المريض على قيد الحياة ، من الضروري التخطيط للعملية بطريقة يمكن من خلالها نقل المريض إلى وحدة العناية المركزة ، حيث يمكن تدفئته وتصحيحه من انخفاض حرارة الجسم والحماض. فقط بعد هذا التصحيح يمكن إجراء الجراحة النهائية المطلوبة ، أي<этапная операция>.
جراحة البطن.
مبادئ العملية الأولى
جراحة
تتطور ثلاثة اضطرابات - انخفاض حرارة الجسم ، والحماض ، واعتلال التخثر - بسرعة لدى مريض يعاني من فقدان دم رضحي كبير ، وتخلق حلقة مفرغة لا يمكن كسرها في بعض الأحيان. 1. نقص حرارة الجسم
يعاني معظم المرضى الذين يعانون من صدمة شديدة عند دخولهم إلى العناية المركزة من انخفاض حرارة الجسم بسبب الظروف الجوية في مكان الحادث. تؤدي الحماية غير الكافية والعلاج بالسوائل عن طريق الوريد وفقدان الدم المستمر إلى تفاقم انخفاض درجة حرارة الجسم. تؤدي الصدمة النزفية إلى انخفاض التروية الخلوية والأكسجين ، وعدم كفاية إنتاج الحرارة. انخفاض حرارة الجسم له تأثيرات جهازية مثيرة للإعجاب على وظائف الجسم ، ولكن الأهم من ذلك في سياقنا أنه يعزز من تجلط الدم ويعمل على آليات الإرقاء.
تؤدي الصدمة النزفية غير المصححة إلى عدم كفاية تروية الخلايا ، والتمثيل الغذائي اللاهوائي ، وإنتاج حمض اللاكتيك. هذا يؤدي إلى حماض استقلابي عميق ، مما يؤثر على آليات تخثر الدم ويزيد من تجلط الدم وفقدان الدم. 3. تجلط الدم
يؤدي انخفاض حرارة الجسم والحماض وعواقب نقل الدم الهائل إلى تطور اعتلال التخثر. حتى إذا تم تحقيق السيطرة الميكانيكية على النزيف ، فقد يستمر المريض في النزيف من جميع أسطح الشق. هذا يؤدي إلى زيادة الصدمة النزفية ، وزيادة انخفاض درجة حرارة الجسم والحماض ، وتقوية الحلقة المفرغة.
في بعض الأعمال ، بذلت محاولات لتحديد<пороговые
уровни>معلمات للانتقال إلى عملية "السيطرة على الضرر". تم ذكر معايير مثل الرقم الهيدروجيني<7.2, температура
<ядра>أقل من 32 درجة مئوية ، نقل الدم إلى المريض بحجم يتجاوز BCC. ومع ذلك ، إذا تم الوصول إلى هذه المستويات ، فقد فات الأوان. يجب أن يقرر جراح الصدمة الانتقال إلى التكتيكات
إذن ، مبادئ العملية الأولية
1. وقف النزيف
2. الوقاية من العدوى
3. الحماية ضد المزيد من الضرر
تحضير. يجب أن يكون وقت تسليم هؤلاء المرضى إلى المستشفى والمكوث في وحدة العناية المركزة في حده الأدنى. يجب تأجيل جميع الأبحاث غير الضرورية وغير الضرورية التي لا تغير على الفور أساليب علاج المريض. العلاج بالسوائل الدورية قبل الجراحة عديم الفائدة ويؤدي فقط إلى تعميق انخفاض حرارة الجسم واعتلال التخثر. تؤثر المحاليل الغروية أيضًا على جودة الجلطة الدموية. يجب تسليم المريض على الفور إلى غرفة العمليات دون محاولة استعادة BCC. مطلوب سيطرة تشغيلية للنزيف وعلاج قوي متزامن بالدم وعوامل التخثر. يتم إجراء تحريض التخدير على طاولة العمليات أثناء علاج المريض ولفه وغسل الجراحين. يحتاج مريض الصدمة عادة إلى الحد الأدنى من تخفيف الآلام ويجب استخدام طريقة تحريض لطيفة ومحايدة من الناحية الديناميكية الدموية. يعد استخدام القسطرة الشريانية للمراقبة أثناء العملية أمرًا ذا قيمة ، كما أن القسطرة الوريدية المركزية ذات التجويف الصغير لها فائدة قليلة. يجب أن يتوفر الدم والبلازما الطازجة المجمدة والراسب القري والصفائح الدموية ، ولكن يجب إعطاء عوامل التخثر على الفور فقط بعد توقف النزيف. يجب أن تكون جميع المحاليل دافئة ، ويجب أن يكون المريض مغطى ، وإذا أمكن ، يجب تسخينه بشكل مكثف. أسئلة عامة وفلسفة.
يتم مسح المريض بسرعة من الرقبة إلى الركبتين بمسحات كبيرة مبللة بمحلول مطهر لعلاج الجلد. يجب أن يكون الشق من عملية الخنجري إلى العانة. قد يتطلب هذا الشق توسيعًا إما إلى الجانب الأيمن من القفص الصدري أو كقطع عظمي متوسط ، اعتمادًا على الآفة. يمكن أن يؤدي انخفاض الضغط داخل البطن بسبب شلل العضلات وفتح التجويف البطني إلى نزيف حاد وانخفاض ضغط الدم. مطلوب سيطرة فورية على النزيف. في البداية ، يتم إجراء مسح لأربعة أرباع بمسحات كبيرة. في هذه المرحلة ، قد يكون من الضروري لقط الشريان الأورطي. عادة ما يكون من الأفضل القيام به على مستوى فتحة الأبهر للحجاب الحاجز مع تشريح رقمي غير حاد ، وضغط الإصبع ، والقطط (DC1). يصعب أحيانًا تحديد موقع الشريان الأورطي في حالة نقص حجم الدم الشديد ، وقد يلزم التصوير المباشر بعد قطع الصُلب الأيمن. يفضل بعض الجراحين إجراء بضع الصدر الأمامي الجانبي الأيسر لتثبيت الشريان الأورطي الصدري الهابط في الفراغ الجنبي. ومع ذلك ، فإن هذا يتطلب فتح تجويف ثانٍ للجسم ، ويكون مصحوبًا بفقد إضافي للحرارة ، ونادرًا ما يكون ضروريًا. الخطوة التالية هي العثور على المصدر الرئيسي للنزيف. يتم إجراء مراجعة شاملة لأربعة أرباع البطن. يمكن أن تساعدك لحظة صمت على سماع النزيف. يتم إجراء السيطرة الطارئة على النزيف بضغط حاد مباشر باستخدام يد الجراح أو مسحة أو سدادة قطنية. نادرًا ما تُستخدم تقنيات التحكم القريبة والبعيدة في الظروف العاجلة. يمكن إيقاف النزيف من الكبد والطحال والكلى عادةً عن طريق الضغط على عدد قليل من السدادات القطنية الكبيرة. يجب أن يكون فحص البطن كاملاً. إذا لزم الأمر ، فإنه يشمل تعبئة الهياكل خلف الصفاق باستخدام بعض تقنيات دوران الأعضاء الداخلية (الشكل dc2 - الدوران الإنسي الأيمن ، dc3 - الدوران الإنسي الأيسر وفقًا لـ Mattox). تتطلب جميع الأورام الدموية داخل البطن ومعظم الأورام الدموية خلف الصفاق الاستكشاف والإخلاء. حتى الورم الدموي الصغير المناعي أو المجاور للبنكرياس يمكن أن يخفي الصدمات الوعائية أو المعوية. يجب إجراء المراجعة بغض النظر عما إذا كان الورم الدموي نابضًا أو متضخمًا أم لا بسبب صدمة أو إصابة حادة. لا ينبغي مراجعة الأورام الدموية المحيطة بالكلية والرجعية الكبدية ، وكذلك الأورام الدموية في الحوض في الصدمات الحادة ، ويمكن دكها. قد يكون الانصمام الوعائي المتزامن مطلوبًا في بعض الأحيان. يتم الوقاية من العدوى عن طريق خياطة سريعة للأضرار التي لحقت بالأعضاء المجوفة. يمكن أن يكون هذا هو التدخل النهائي عندما لا يكون هناك سوى عدد قليل من جروح الأمعاء الدقيقة التي تتطلب إغلاقًا أوليًا. يجب تأجيل الإجراءات الأكثر تعقيدًا مثل الاستئصال بمفاغرة أولية وتدبيس أطراف الأمعاء أو خياطةها أو ربطها (DC4). يتم إجراء تقييم النهايات والتفاغرة في العملية الثانية.
إغلاق البطن.
يتم إجراء إغلاق سريع مؤقت للبطن. إذا كان ذلك ممكنًا ، يتم خياطة الجلد فقط بخياطة مستمرة سريعة أو حتى قص. متلازمة منطقة البطن شائعة في هؤلاء المرضى وفي أي شك ، يجب ترك البطن مفتوحًا كما هو الحال في فغر البطن على طول
ميزات خاصة في إلحاق الضرر بالأعضاء الداخلية.
كبد. الرئيسية
طحال. بالنسبة للآفات الكبيرة في الطحال ، فإن استئصال الطحال هو الطريقة المفضلة ، باستثناء الآفات البسيطة التي يمكن خياطتها. عادة ما تستغرق محاولات الحفاظ على الطحال وقتًا طويلاً وعرضة لعدم التوصية بها
أوعية تجويف البطن.
وأفضل طريقة للوصول إلى الشريان الأورطي البطني هي الدوران الحشوي الأيسر الإنسي الكامل وفقًا لماتوكس (الشكل dc5). يتم تحريك القولون الأيسر والطحال والكلى وإدارتها في الوسط ، مما يؤدي إلى كشف طول الشريان الأورطي البطني. في أيدي جراح الأوعية الدموية المتمرس ، يجب خياطة الشريان الأورطي بسرعة أو تطعيمه باستخدام PTFE. ومع ذلك ، في الحالات القصوى ، أو في حالة عدم وجود مثل هذه التجربة ، يمكن النظر في إمكانية التحويل داخل الأوعية الدموية. يتم استخدام قطعة كبيرة من التصريف الجنبي للشريان الأورطي البطني. أيضا ، يمكن استخدام التحويلات لصدمات الأوعية الحرقفي ، الشريان المساريقي العلوي. يتم خياطة الأضرار التي لحقت بالوريد الأجوف السفلي في المناطق التي يمكن الوصول إليها ؛ في حالة الصدمة في الفضاء الرجعية الكبد ، يتم إجراء الدك. وأفضل طريقة للسيطرة المؤقتة على النزيف هي الضغط المباشر باستخدام مسحات فوق وتحت الإصابة. جميع الإصابات الوريدية الأخرى في الظروف
بعد وقف النزيف ، يتحول الانتباه إلى الوقاية من العدوى اللاحقة ، ووقف تدفق محتويات الأمعاء. يمكن خياطة الجروح الصغيرة في المعدة وسرطان الأمعاء بسرعة بخياطة صف واحد مستمر. مع تلف واسع النطاق ، يلزم استئصال الأمعاء باستخدام مفاغرة أولية. قد يستغرق هذا وقتًا ، ويتأثر اتساق المفاغرة بسبب نقص تدفق الدم العام. بالإضافة إلى ذلك ، غالبًا ما يكون من الصعب تحديد هوامش الاستئصال في ظل هذه الظروف. في هذه الحالة ، وخاصة في حالات إصابات القولون أو إصابات الأمعاء الدقيقة المتعددة ، من الأفضل استئصال القولون غير القابل للحياة وإغلاق الأطراف ، وتركها في البطن للتفاغر أثناء العملية الثانية. يستخدم هذا دباسة خطية أو خياطة مستمرة ، أو حتى الحبل السري. لا ينبغي إجراء فغر اللفائفي وفغر القولون باستخدام التكتيكات
البانكريا.
نادرا ما تتطلب إصابة RV أو تسمح بتدخل نهائي في الإعداد
علاج مكثف.
الهدف من مرحلة العناية المركزة هو التصحيح السريع والكامل لاضطرابات التمثيل الغذائي. عملية
غالبًا ما يتم ملاحظة الوذمة المعوية الهائلة بعد فتح البطن لصدمة شديدة ، خاصةً عند حدوث صدمة طويلة الأمد. تحدث الوذمة النسيجية هذه بسبب استخدام البلورات ، واضطرابات الشعيرات الدموية بسبب تنشيط الوسطاء الالتهابيين ، وإصابة إعادة التروية. عندما يقترن بحشو بطني أو ورم دموي خلف الصفاق ، قد يكون من الصعب أو المستحيل إغلاق البطن. إذا تم إغلاق البطن ، يمكن أن يتجاوز الضغط داخل البطن مستوى 25 سم من عمود الماء ، مما يؤدي إلى اضطرابات كبيرة في القلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي والكلى والدماغ.
اضطرابات القلب والأوعية الدموية
تؤدي الزيادة في IAP إلى انخفاض في النتاج القلبي ، ويرجع ذلك أساسًا إلى ضغط الوريد الأجوف السفلي وانخفاض العودة الوريدية إلى القلب. ينخفض النتاج القلبي على الرغم من الزيادات الواضحة في CVP وضغط إسفين الشريان الرئوي ومقاومة الأوعية الدموية الجهازية. هذا التشويه لمؤشرات المراقبة القياسية يجعل العناية المركزة المناسبة أمرًا صعبًا.
اضطرابات في الجهاز التنفسي.
تؤدي الزيادة في IAP إلى تثبيت الحجاب الحاجز بشكل فعال ، مما يؤدي إلى زيادة في ذروة ضغط مجرى الهواء والضغط داخل الجنبة ، مما يقلل أيضًا من العودة الوريدية إلى القلب. يمكن أن تؤدي زيادة ضغط مجرى الهواء أيضًا إلى إثارة الرضح الضغطي وتؤدي إلى الإصابة بمتلازمة الضائقة التنفسية الحادة.
اضطرابات الكلى
تؤدي الزيادة الحادة في IAP إلى قلة البول وانقطاع البول ، ربما بسبب ضغط الوريد الكلوي والحمة الكلوية. انخفاض تدفق الدم الكلوي ، الترشيح الكبيبي ، زيادة مقاومة الأوعية الدموية الكلوية.
الاضطرابات الدماغية.
تؤدي الزيادة في ضغط الدم داخل الصدر والضغط داخل الصدر إلى زيادة في CVP ، والتي تتداخل مع التدفق الوريدي المناسب من الدماغ ، مما يؤدي إلى زيادة برنامج المقارنات الدولية وزيادة الوذمة الدماغية. علم التشخيص AKC
يجب الاشتباه في الـ ACS والبحث عنها في كل مريض مصاب بصدمات متعددة مر بفترة صدمة عميقة. سريريًا ، يتميز ACS بانخفاض في إخراج البول مع زيادة في CVP. يتم تأكيد التشخيص عن طريق قياس IAP. يتم ذلك إما باستخدام قسطرة فولي في المثانة أو أنبوب أنفي معدي في المعدة. يتم استخدام قياس ضغط عمود الماء البسيط على فترات تتراوح من 2 إلى 4 ساعات ، على الرغم من أنه من الممكن توصيل محول ضغط بالقسطرة. IAP العادي هو 0 أو الغلاف الجوي الفرعي. الضغط فوق عمود الماء 25 سم. مشبوهة وفوق 30 انظر فن الماء. يتحدث بشكل لا لبس فيه عن AKC.
علاج ACS.
من الأفضل منع تطور الـ ACS واستخدام تقنية بديلة لإغلاق البطن. إذا كان من الصعب إغلاق البطن ، فيجب استخدام تقنية بديلة. من القواعد الأساسية الجيدة أنه عند النظر إلى البطن أفقيًا مع ظهور الأمعاء فوق مستوى الجرح ، يجب دائمًا ترك البطن مفتوحًا واستخدام إغلاق مؤقت. أسهل طريقة لفتح البطن هي الإغلاق
عملية متكررة.
مبادئ إعادة الجراحة هي إزالة السدادات القطنية والجلطات الدموية ، ومراجعة كاملة للبطن لتحديد الإصابات المفقودة ، والإرقاء ، واستعادة استمرارية الأمعاء ، وإغلاق البطن. توقيت العملية حاسمة. عادة ما يكون هناك مناسب<окно>بين تصحيح الفشل الأيضي وبداية متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية (SIRS) وفشل الأعضاء المتعددة (MOF). عادة ما يتم ملاحظة هذه النافذة في غضون 24 إلى 48 ساعة بعد الجراحة الأولى. هناك حاجة إلى الاختيار بين إعادة الجراحة المبكرة ، عندما يكون المريض أقل استقرارًا ، ولا يزال التورم في جدار الأمعاء واضحًا ، وإعادة الجراحة المتأخرة ، عندما يجعل فشل القلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي والكلوي العملية محفوفة بالمخاطر. يجب إزالة الطعوم الوعائية وإجراء الأطراف الصناعية في أسرع وقت ممكن. قد تصبح مشردة أو متخثرة عند تصحيح تجلط الدم. إذا تركت السدادات القطنية في البطن ، فمن المستحسن بشكل عام إزالتها في غضون 48-72 ساعة ، على الرغم من عدم وجود دليل على أن الوقوف لفترة أطول ضار. يجب إزالة السدادات القطنية ، خاصة من الكبد والطحال ، بعناية ، حيث يمكن أن تلتصق بالحمة ويمكن أن تؤدي إزالتها إلى النزيف. يمكن أن يساعد ترطيب السدادات القطنية في ذلك. ومع ذلك ، نادرًا ما يكون النزيف حادًا ، ويتم إيقافه عن طريق الإنفاذ الحراري بالأرجون أو غراء الفبرين. نادرا ما تكون إعادة الدك ضرورية. يجب فحص جميع الغرز المعوية التي تم إجراؤها خلال العملية الأولى لتحديد مدى تناسقها. يتم فحص نهايات الأمعاء ، التي تم علاجها باستخدام دباسة أو ضمادة ، واستئصالها إذا لزم الأمر ، ويتم وضع مفاغرة أولية من طرف إلى طرف. نادرًا ما يكون من الضروري إجراء فغر القولون في مريض مستقر ديناميكيًا بدون انخفاض حرارة الجسم. يتم غسل تجويف البطن جيدًا وإغلاق البطن بخياطة قياسية من خلال جميع الطبقات ، ويتم خياطة الجلد. إذا كان لا يمكن مطابقة الصفاق ، استخدم
المؤلفات. 1. Rotondo MF ، Schwab CW ، McGonigal MD et al. التحكم في الضرر - نهج لتحسين البقاء على قيد الحياة في إصابة البطن النفاذة النفاذة J Trauma 1993 ؛ 35: 375-382 2. Hirshberg A ، Mattox KL. إعادة الجراحة المخططة لصدمة شديدة آن سورج 1995 ؛ 222: 3-8 3. Moore EE. شق البطن التدريجي من أجل انخفاض حرارة الجسم ، والحماض ، ومتلازمة تجلط الدم ، Am J Surg 1996 ؛ 172: 405-410 4. Cue JI ، Cryer HG ، Miller FB et al. التعبئة وإعادة الاستكشاف المخطط لها للنزيف الكبدي وخلف الصفاق - تحسينات حرجة لتقنية مفيدة J Trauma 1990 ؛ 30: 1007-1013
5. كارفيلو سي ، فوغلر أر جيه ، شفتون جي دبليو. "تأخر إعادة بناء الجهاز الهضمي بعد صدمة شديدة في البطن" J Trauma 1993 ؛ 34: 233-235 6. Richardson JD ؛ Bergamini ™ ؛ إسبانيا DA وآخرون. "الإستراتيجيات العملية لإدارة الجروح الناتجة عن طلقات الشريان الأورطي البطني" جراحة عام 1996 ؛ 120: 667-671 7. Reilly PM ، Rotondo MF ، Carpenter JP et al. "الاستمرارية المؤقتة للأوعية أثناء التحكم في الضرر - التحويل داخل اللمعة لإصابة الشريان المساريقي العلوي القريبة" J Trauma 1995 ؛ 39: 757-760
8 - فيلماهوس جي سي ؛ بيكر سي ؛ ديميترياديس د وآخرون. "جراحة استبقاء الرئة بعد اختراق الصدمة باستخدام بضع القصبة الهوائية واستئصال الفص الجزئي والتهاب الرئة" قوس الجراحة 1999 ؛ 134: 86-9
9. Wall MJ Jr ؛ فيلافيسينسيو آر تي ؛ ميلر سي سي وآخرون. "بضع السبيل الرئوي كتقنية مختصرة لبضع الصدر" J Trauma 1998 ؛ 45: 1015-23 10. Schein M ، Wittman DH ، Aprahamian CC ، Condon RE. متلازمة منطقة البطن - العواقب الفسيولوجية والسريرية لارتفاع الضغط داخل البطن J Am Coll Surg 1995 ؛ 180: 745-753
11. موريس جا ، إيدي فيرجينيا ، بلينمان تا. "الفتح المرحلي للصدمات - مشاكل في التفريغ وإعادة البناء" آن سورج 1993 ؛ 217: 576-586
تحميل ...