الآفات الجلدية هي علامة سريرية شائعة لالتهاب الأوعية الدموية الجهازية التي تؤثر على الأوعية الصغيرة والمتوسطة الحجم. تعتمد طبيعة المظاهر الجلدية إلى حد كبير على حجم الأوعية المشاركة في العملية المرضية والخصوصية المناعية لالتهاب الأوعية الدموية. الفحص النسيجي للجلد مهم لتأكيد تشخيص التهاب الحويصلة، ويساعد في التشخيص التفريقي المبكر ووصف العلاج المناسب في الوقت المناسب. مهمة مهمة للطبيب هي الاشتباه في حدوث التهاب الأوعية الدموية الجهازية الشديد مع تلف الأعضاء المتعددة مع ظهور مظاهر جلدية. تعرض هذه المقالة بيانات سريرية ونسيجية عن الآفات الجلدية في مختلف التهابات الأوعية الدموية الجهازية، بالإضافة إلى الخوارزميات الموجودة للتشخيص التفريقي.

التهاب الأوعية الدموية الجهازية هو مجموعة غير متجانسة من الأمراض، والسمة المورفولوجية الرئيسية منها هي التهاب جدار الأوعية الدموية، ويعتمد نطاق المظاهر السريرية على نوع وحجم وموقع الأوعية المصابة وشدة الاضطرابات الالتهابية المصاحبة. تتراوح نسبة الإصابة بالتهاب الأوعية الدموية مع الآفات الجلدية من 15.4 إلى 29.7 حالة لكل مليون نسمة سنويًا. غالبًا ما تتأثر النساء والبالغون أكثر من الرجال، باستثناء التهاب الأوعية الدموية النزفية، والذي يحدث بشكل حصري تقريبًا (90٪) عند الأطفال. قد تكون المظاهر الجلدية هي الأعراض السريرية الأولى لالتهاب الأوعية الدموية، ولكنها تحدث كقاعدة عامة على خلفية علامات جهازية أخرى. سريريًا، يمكن أن يظهر التهاب الأوعية الدموية المتأثر بالجلد مع ترسانة كاملة من الأعراض الجلدية غير المحددة أو المنخفضة النوعية التي تشمل عقيدات تحت الجلد، وفرفرية واضحة، وحويصلات، وحطاطات، وتقرحات، واحتشاءات رقمية، وغرغرينا. الآفات الجلدية في المرضى الذين يعانون من التهاب الأوعية الدموية الجهازية لا تؤثر على تشخيص المرض، ولكن قد يكون لها مسار متكرر ويصعب علاجها. نظرًا للنطاق الواسع من مظاهر الآفات الجلدية في التهاب الأوعية الدموية الجهازية والعدد الكبير من الأمراض التي يمكن أن تحاكي التهاب الأوعية الدموية، فليس من المستغرب أنه في الممارسة السريرية غالبًا ما تكون هناك صعوبات في تشخيص المرضى المصابين بالتهاب الأوعية الدموية الجلدية وتصنيفهم بشكل صحيح. اليوم، الأكثر قبولًا هو التصنيف المرضي لالتهاب الأوعية الدموية الجهازية الصادر عن مؤتمر الإجماع الدولي في تشابل هيل، 2012 (الجدول 1).

الجدول 1. التصنيف المحدث وتسميات الالتهابات الوعائية الجهازية (تشابل هيل، 2012)

التهاب الأوعية الدموية الكبيرة		التهاب الشرايين ذات الخلايا العملاقة (GCA)
		التهاب الشرايين تاكاياسو
التهاب الأوعية الدموية المتوسطة		التهاب الشرايين العقدي (PA)
		مرض كاواساكي
التهاب الأوعية الدموية الصغيرة	التهاب الأوعية الدموية المرتبط بـ ANCA	التهاب الأوعية الدموية المجهري (MPA)
		الورم الحبيبي مع التهاب الأوعية (الورم الحبيبي فيجنر) (GPA)
		الورم الحبيبي اليوزيني مع التهاب الأوعية الدموية (متلازمة تشورج شتراوس) (EGPA)
	التهاب الأوعية الدموية المعقدة المناعي	التهاب الأوعية الدموية البردي
		التهاب الأوعية الدموية المرتبط بـ IgA (مرض هينوخ شونلاين)
		التهاب الأوعية الدموية الشروية ناقص المتممة
		التهاب الأوعية الدموية المرتبط بالأجسام المضادة للأغشية القاعدية للشعيرات الدموية الكبيبية في الكلى
التهاب الأوعية الدموية مع آفات الأوعية الدموية المتغيرة		مرض بهجت
		متلازمة كوجان
التهاب الأوعية الدموية الذي يؤثر على عضو واحد		التهاب الأوعية الدموية الكريات البيض الجلدي
		التهاب الشرايين الجلدية
		التهاب الأوعية الدموية الأولي في الجهاز العصبي المركزي
		التهاب الأبهر المعزول
التهاب الأوعية الدموية المرتبطة بالأمراض الجهازية		التهاب الأوعية الدموية المرتبط بالذئبة الحمامية الجهازية (SLE)
		التهاب الأوعية الدموية المرتبط بالتهاب المفاصل الروماتويدي (RA)
		التهاب الأوعية الدموية المرتبط بالساركويد
التهاب الأوعية الدموية من المسببات المعروفة (المشتبه بها).		التهاب الأوعية الدموية الجلوبيولين البردي المرتبط بفيروس التهاب الكبد الوبائي (HCV).
		التهاب الأوعية الدموية المركب المناعي الناجم عن المخدرات
		التهاب الأوعية الدموية الناجم عن المخدرات ANCA
		التهاب الأوعية الدموية الأباعد الورمية

هناك تصنيف آخر شائع الاستخدام لالتهاب الأوعية الدموية وهو تصنيف الكلية الأمريكية لأمراض الروماتيزم (ACR)، والذي يعتمد بشكل أساسي على البيانات السريرية. ومع ذلك، تم تطوير كلا التصنيفين لمقارنة مجموعات من المرضى الذين يعانون من التهاب الأوعية الدموية، وليس كمعايير تشخيصية لمريض فردي.

فقط بعض التهابات الأوعية الدموية لها مظاهر سريرية ومفيدة (تصوير الأوعية PET) ومظاهر مختبرية، مما يؤكد مرة أخرى الحاجة إلى خزعة الجلد باعتبارها الطريقة الأكثر دقة للتشخيص (الشكل 1). من ناحية أخرى، لا يمكن التأكيد النسيجي للالتهاب الوعائي على التاريخ الطبي والفحوصات السريرية والمخبرية و/أو المظاهر الوعائية.

الشكل 1. التصنيف النسيجي (اختيار طريقة الخزعة المثلى) لالتهاب الأوعية الدموية مع آفات الجلد (حسب كارلسون جيه ايه، 2010)

يؤثر مرض هينوخ شونلاين والتهاب الأوعية الدموية الكريات البيض الجلدي على الأوعية السطحية للجلد، بينما يؤثر التهاب الشرايين العقدي والتهاب الشرايين ذات الخلايا العملاقة على الأوعية العضلية العميقة الموجودة في الدهون تحت الجلد. معظم الأشكال الأخرى من التهاب الأوعية الدموية، مثل التهاب الأوعية الدموية المرتبط بالجلوبيولين البردي والتهاب الأوعية الدموية المرتبط بـ ANCA، يمكن أن تؤثر على الأوعية الصغيرة والكبيرة على حد سواء. تعتمد القيمة التشخيصية لخزعة الجلد إلى حد كبير على عمق الخزعة. للحصول على تشخيص دقيق لجميع حالات التهاب الأوعية الدموية، باستثناء مرض الكريات البيض ومرض هينوخ شونلاين، من الضروري إجراء خزعة استئصالية (قطع الأنسجة) أو استئصالية (قطع قطعة من الأنسجة) من الدهون تحت الجلد.

العلامة المميزة للآفات الجلدية لدى المرضى الذين يعانون من التهاب الأوعية الدموية للأوعية ذات العيار الصغير هي فرفرية واضحة. هذا العنصر من الطفح الجلدي هو نتيجة تسرب خلايا الدم الحمراء عبر جدار الأوعية الدموية إلى الأدمة. التوطين السائد للفرفرية هو مناطق متناظرة في الأطراف السفلية والظهر (الصورة 1). في حالة التهاب الأوعية الدموية الكريات البيض، قد تتشكل عناصر بثرية معقمة عند قمة الفرفرية (الصورة 2)، بسبب العدد الكبير من كريات الدم البيضاء المدمرة. يمكن أن تكون الفرفرية بدون أعراض، وتسبب في بعض الأحيان حكة أو حرقان، وتترك وراءها فرط تصبغ.

الصورة 1. فرفرية متفاوتة المدة على الساقين مع التهاب الأوعية الدموية النزفية

الصورة 2. فرفرية مع عناصر بثرية في أسفل الساق مع التهاب الأوعية الدموية الكريات البيض

يتم عرض البيانات المتعلقة بربط أنواع معينة من الطفح الجلدي بأنواع مختلفة من التهاب الأوعية الدموية في الجدول 2.

الجدول 2. عناصر الطفح الجلدي لدى مرضى التهاب الأوعية الدموية الجهازية (حسبشو إل.وآخرون، 2009)

نوع التهاب الأوعية الدموية	فرفرية واضحة	حطاطات	الحويصلات	العقيدات تحت الجلد	ليفيدو	قرحة المعدة	النخر الرقمي
مرض هينوخ شونلاين	++++
التهاب الأوعية الدموية البردي	++++
التهاب الأوعية الدموية الشروية ناقص المتممة
التهاب الأوعية الدموية الكريات البيض الجلدي	++++
التهاب الشرايين العقدي				++++	++++
التهاب الأوعية المجهري	++++
ورام حبيبي ويغنري	++++

في عام 2009، أنشأ طبيب الأمراض الجلدية الياباني ت. كاواكامي خوارزمية تشخيصية لالتهاب الأوعية الدموية الجلدية، والتي تعتمد على البيانات المناعية (ANCA، الكريوبولين، IgA) والبيانات النسيجية (الشكل 2).

الشكل 2. الخوارزمية التشخيصية لالتهاب الأوعية الدموية الجلدي الأولي (وفقًا لـ T. Kawakami، 2010)

تتمثل عيوب هذه الخوارزمية في عدم أخذ الصورة السريرية للمرض والسمات المناعية المعروفة بعين الاعتبار (24% من المرضى الذين يعانون من GPA إيجابيون لـ MPO-ANCA، و26% من المرضى الذين يعانون من MPA وأقل من 5% من المرضى الذين يعانون من MPO-ANCA). إنEGA إيجابية بالنسبة لـ PR-3-ANCA)، مما يثبت مرة أخرى أهمية اتباع نهج متكامل لتشخيص التهاب الأوعية الدموية الجهازية.

التهاب الشرايين العقدي

التهاب الشرايين العقدي(UP) هو التهاب الأوعية الدموية الناخر الجهازي، والذي يتميز بتلف الشرايين المتوسطة والصغيرة مع تكوين تمدد الأوعية الدموية الدقيقة، مما يؤدي إلى تطور نقص تروية الأنسجة واحتشاء.

وفقا للأدبيات، لوحظت المظاهر الجلدية في 26-60٪ من المرضى الذين يعانون من التهاب الشرايين العقدي. عادة ما تكون الآفات الجلدية مصحوبة بمظاهر جهازية أخرى للـ UP (الحمى، فقدان الوزن، ألم عضلي، ألم مفصلي، اعتلال الأعصاب المحيطية). وفقا لبحث أجراه Agard C. وآخرون، كانت الآفات الجلدية (فرفرية، العقد تحت الجلد) هي الأعراض الأولى في 11٪ من المرضى الذين يعانون من التهاب الشرايين العقدي. قد لا تظهر المظاهر الجهازية إلا بعد 1-20 سنة من ظهور الطفح الجلدي. المظاهر الجلدية الأكثر شيوعًا لالتهاب المفاصل العقدي هي الاحتشاءات والقروح والشبكية الحية والعقيدات تحت الجلد والتغيرات الإقفارية في السلاميات البعيدة للأصابع (الشكل 3). الموقع الأكثر شيوعًا للطفح الجلدي هو الأطراف السفلية (95٪). العقد تحت الجلد من اللون الأحمر الفاتح إلى اللون المزرق لها أبعاد 0.5-2 سم، وعادة ما تكون ثنائية، ومترجمة على الساقين والفخذين، وفي كثير من الأحيان - الذراعين والجذع والرأس والرقبة والأرداف. بسبب نقص تروية العقد تظهر القرحة (الصورة 4). يمكن أن يحدث الاعتلال الشبكي بشكل مستقل أو متزامن مع العقيدات تحت الجلد. التوطين الأكثر شيوعًا للعيش هو الأطراف السفلية والعلوية، وفي كثير من الأحيان - الجذع. Livedo هو طفح جلدي بقعي على شكل حلقة ذو لون مزرق يشكل شبكة. تتمثل الأعراض المرضية لـ UP في ظهور ما يسمى بـ "النجمية" أو الشجرة الحية، والتي تختلف عن الشبكة الحية في شكل الطفح الجلدي (تتكون الشجرة الحية من حلقات ممزقة أو غير منتظمة) (الصورة 5). على الرغم من الاختلافات السريرية، غالبًا ما يستخدم مصطلح "العيش الشبكي" في الأدبيات للإشارة إلى أي حياة. يصاب بعض المرضى الذين يعانون من التهاب الشرايين العقدي العقدي بندوب ضمورية على شكل نجمة (ضمور الجلد الأبيض).

الصورة 3. الغرغرينا في الكتائب البعيدة للأصابع لدى مريض مصاب بالتهاب الشرايين العقدي

الصورة 4. قرح الساق لدى مريض مصاب بالتهاب الشرايين العقدي

الصورة 5. شجرة حية في مريض مصاب بالتهاب الشرايين العقدي

قد تشمل المظاهر الأخرى لالتهاب المفاصل العقدي الشرى، والحمامي العابرة، والتهاب الوريد السطحي، وظاهرة رينود، والنزيف تحت اللسان. التغيرات البثرية هي سمة من سمات UP وعادة ما تنشأ نتيجة للعدوى الثانوية للتغيرات النخرية.

وفقا لدراسة بأثر رجعي، لوحظت آفات جلدية في نصف (52٪) من المرضى الذين يعانون من التهاب الشرايين العقدي (ن = 112). كانت المظاهر النموذجية هي العقيدات تحت الجلد والتغيرات التقرحية النخرية (في 20.7٪ من المرضى)، والعيش الحي (في 15.5٪ من المرضى) والطفح الجلدي متعدد الأشكال (13.8٪). وكانت العناصر الأخرى للآفات الجلدية أقل شيوعا (الشكل 3).

الشكل 3. هيكل المظاهر الجلدية لدى المرضى الذين يعانون من التهاب الشرايين العقدي في بداية المرض

العلامة النسيجية الكلاسيكية لالتهاب الشرايين العقدي هي وجود التهاب نخري في الأوعية متوسطة القطر (الشكل 6). هناك أربع مراحل نسيجية في تطور التهاب الشرايين العقدي: التنكسية، مرحلة الالتهاب الحاد، تطور الأنسجة الحبيبية والنهاية. تتضمن المرحلة التنكسية نخرًا تجلطيًا للطبقة الإنسية للأوعية الدموية، وإفرازات ليفية حول الغشاء المرن الخارجي، وارتشاح العدلات والتدمير الجزئي للغشاء المرن الخارجي والداخلي. تتميز مرحلة الالتهاب الحاد بتسلل العدلات واللمفاويات والأيوزينوفيات والتدمير الكامل للغشاء المرن الداخلي والإفرازات الليفية لجدار الأوعية الدموية بأكمله مع التدمير الكامل للغلالة المتوسطة وانتشار الخلايا الليفية والتغيرات الوذمية في النسيج الضام المحيط و الإبادة الكاملة لتجويف الأوعية الدموية مع تكوين خثرة الفيبرين. أثناء تطور النسيج الحبيبي، تحل الخلايا الليمفاوية محل العدلات، وتفصل الأنسجة الحبيبية التي تغطي البطانة الوسطى والخارجية للأوعية الدموية ويمكن أن تخترق عيوب الغشاء المرن الداخلي إلى تجويف الأوعية وتساهم في سماكة الطبقة الداخلية. تتضمن المرحلة النهائية تكوين أنسجة ندبية في جدار الأوعية الدموية وانتشار الخلايا الليفية حول الأوعية الدموية.

الصورة 6. التهاب الشرايين العقدي. التهاب الأوعية الدموية الناخر للأوعية متوسطة الحجم (وفقًا لـ Carlson J.A.، 2010)

في الآفات التقرحية، يكشف الفحص النسيجي عن التهاب الأوعية الدموية للأوعية متوسطة القطر من الدهون تحت الجلد مع تسلل العدلات، زيادة عدد الكريات البيضاء، وذمة بطانية والتليف مع نخر الأدمة والعيوب التقرحية للبشرة. يتم تمثيل العقد تحت الجلد تشريحيًا عن طريق التهاب الأوعية الدموية العدلات للأوعية العضلية مع توطين سائد في مناطق التشعبات.

التهاب الأوعية المجهري

التهاب الأوعية المجهري(MPA) - التهاب الأوعية الدموية الجهازية مع تلف الأوعية الصغيرة (الشرينات والشعيرات الدموية والأوردة) دون تكوين أورام حبيبية خارج الأوعية الدموية. يتميز التهاب الأوعية الدموية المجهري بتطور التهاب كبيبات الكلى الناخر القطعي ونفث الدم والارتباط مع ANCA (26% من المرضى لديهم أجسام مضادة لـ PR-3 و 58% من المرضى لديهم أجسام مضادة لـ MPO). في معظم المرضى الذين يعانون من التهاب الأوعية الدموية المجهري، يسبق تطور الأعراض الرئوية والكلوية آلام مفصلية وألم عضلي وأعراض بنيوية (الحمى وفقدان الوزن).

تم الكشف عن المظاهر الجلدية لدى 15% من المرضى في بداية الآلام والكروب الذهنية وما يصل إلى 65% من المرضى في ذروة المرض. العلامة الجلدية الأكثر تميزًا لالتهاب الأوعية الدموية المجهري هي فرفرية، وهي واضحة وتوجد في حوالي 50٪ من المرضى، وتكون موضعية في الأطراف السفلية. تشمل المظاهر الجلدية الأخرى نزف تحت اللسان، عقيدات تحت الجلد، حمامي راحي، عيش، فقاعات نزفية، حويصلات، احتشاءات، حمامي حلقية، تقرحات، وتوسع الشعريات. وفقا لبعض البيانات، من بين المظاهر الجلدية لالتهاب الأوعية الدموية المجهري (ن = 14)، فرفرية واضحة، والتغيرات النخرية التقرحية، والعيش هي أكثر شيوعا.

العلامات النسيجية الكلاسيكية لـ MPA وفقًا لخزعة الجلد هي التهاب الأوعية الدموية العدلات للأوعية الصغيرة في الأدمة والدهون تحت الجلد. من النادر مشاركة الأوعية متوسطة القطر في العملية المرضية. تشمل السمات النسيجية الأخرى ارتشاحًا ليمفاويًا حول الأوعية الدموية في الأدمة العلوية، وارتشاحًا مختلطًا للخلايا اللمفاوية والعدلات حول الأوعية الدموية في الأدمة الوسطى والعميقة، وارتشاحًا ليمفاويًا ونسيجيًا مختلطًا للأدمة الوسطى. يتم تمثيل شجرة الحياة من الناحية النسيجية عن طريق التهاب الأوعية الدموية في الطبقات العميقة من الأدمة والدهون تحت الجلد. تعد إصابة الأوعية الصغيرة معيارًا تشخيصيًا لـ MPA، والذي يتضمن تشخيص التهاب الشرايين العقدي. السمة النسيجية المتمايزة بين GPA وMPA هي غياب تكوين الورم الحبيبي في MPA.

الورم الحبيبي مع التهاب الأوعية (الورم الحبيبي فيجنر)

ورام حبيبي ويغنري(GPA) هو التهاب الأوعية الدموية الجهازية، والذي يشمل، وفقا لتصنيف مؤتمر الإجماع الدولي في تشابل هيل، الثالوث التالي: التهاب حبيبي في الجهاز التنفسي، التهاب الأوعية الدموية النخرية للأوعية المتوسطة والصغيرة القطر، التهاب كبيبات الكلى النخري. ومع ذلك، فإن 16% فقط من المرضى الذين يعانون من المعدل التراكمي يستوفون معايير التصنيف الثلاثة جميعها. المظاهر المخبرية المميزة لـ GPA هي إيجابية الأجسام المضادة لـ PR-3 (66٪) والأجسام المضادة لـ MPO (24٪). غالبًا ما يكون المسار السريري لـ GPA مصحوبًا بمظاهر دستورية (الحمى وفقدان الوزن) وألم مفصلي وألم عضلي وأضرار في الجهاز التنفسي العلوي (التهاب الأنف والتهاب الجيوب الأنفية وتقرحات الغشاء المخاطي للأنف والفم وثقب الحاجز الأنفي وتقرحات على شكل سرج تشوه الأنف، التهاب حبيبي في القصبة الهوائية مع تشكيل تضيق تحت البلعوم ).

تحدث الآفات الجلدية لدى مرضى GPA، وفقًا لدراسات مختلفة، بتردد يتراوح من 14 إلى 77٪ وفي 10٪ من المرضى تكون الأعراض الأولى للمرض. العنصر الأكثر شيوعا للطفح الجلدي في GPA هو فرفرية، وهو واضح، موضعي في الأطراف السفلية.

تحدث التغيرات الحطاطية النخرية بشكل أقل تكرارًا في المرضى الذين يعانون من GPA، ولكنها أعراض أكثر تحديدًا مقارنة بالفرفرية الواضحة. قد تظهر الأورام الحبيبية النخرية خارج الأوعية الدموية أو التغيرات الحطاطية النخرية في المناطق النموذجية للعقد الروماتويدية (الشكل 7). مع الأخذ في الاعتبار أن ثلث المرضى لديهم معدل تراكمي إيجابي وفقًا لعامل الروماتويد ووجود متلازمة مفصلية في البداية، فغالبًا ما يتم تشخيص هؤلاء المرضى بالتهاب المفاصل الروماتويدي. في مثل هذه الحالات، يعد تحديد الأجسام المضادة للبروتين السيترولين الحلقي، والتي لم يتم اكتشافها في المرضى الذين يعانون من GPA، أمرًا مهمًا في إجراء التشخيص المتمايز.

الصورة 7. طفح حطاطي نخري على المرفق لدى مريض مصاب بـ GPA

تشمل المظاهر الأخرى للآفات الجلدية لدى مرضى GPA العقيدات تحت الجلد، والحويصلات، والاحتشاءات الرقمية، والنزيف تحت اللسان، والقروح التي تشبه تقيح الجلد الغنغريني، والطفح الجلدي متعدد الأشكال. على عكس التهاب الشرايين العقدي، لا يتميز المعدل التراكمي بوجود حياة حية. في المرضى الذين يعانون من المعدل التراكمي والذين كانوا تحت الملاحظة (العدد = 25)، حدثت آفات جلدية في 52% من الحالات، بما في ذلك الحطاطات النخرية - في 28%، والاحتشاءات الرقمية - في 16%، والطفح الجلدي متعدد الأشكال - في 12%.

هناك أربعة تغيرات نسيجية في خزعات الجلد لدى المرضى الذين يعانون من المعدل التراكمي:

1. التهاب الأوعية الدموية العدلات النخرية للأوعية الجلدية الصغيرة والمتوسطة الحجم.
2. الورم الحبيبي الحاجزي ذو النواة المركزية من الكولاجين القاعدي المحاط بالخلايا المنسجة والعدلات (ما يسمى بالورم الحبيبي "الأزرق").
3. التهاب الأوعية الدموية الحبيبي مع ارتشاح الخلايا اللمفاوية المحيطة بالأوعية الدموية ووجود تسلل لجدران الأوعية العضلية من الأنسجة الدهنية تحت الجلد مع الخلايا العملاقة.
4. تسلل حول الأوعية الدموية مع الخلايا الليمفاوية غير النمطية.

غالبًا ما تُظهر خزعة الآفات الجلدية لدى المرضى الذين يعانون من GPA تغيرات حبيبية ونادرًا ما تكشف عن دليل على التهاب الأوعية الدموية.

الورم الحبيبي اليوزيني مع التهاب الأوعية الدموية (متلازمة تشورج شتراوس)

الورم الحبيبي اليوزيني مع التهاب الأوعية(EGPA) هو التهاب الأوعية الدموية الجهازية، والذي يتميز بوجود الربو القصبي (عادة مع بداية متأخرة)، وأعراض الحساسية (التهاب الأنف التحسسي، والاورام الحميدة الأنفية)، وفرط الحمضات المحيطية والأنسجة والتهاب الأوعية الدموية النخرية للأوعية الصغيرة والمتوسطة الحجم. تم العثور على الأجسام المضادة لـ MPO في 40٪ من المرضى الذين يعانون منEGPA، وتم العثور على الأجسام المضادة لـ PR-3 في 5٪ من المرضى. تعتبر الآفات الجلدية المصحوبة باعتلال الأعصاب المحيطية علامة مميزة لمتلازمة شيرج شتراوس. تشمل العلامات السريرية الأخرى ارتشاح رئوي، وآلام في البطن، وانسداد معوي، وألم مفصلي، وألم عضلي، وأعراض بنيوية. لوحظت الآفات الجلدية لدى 40-75% من المرضى الذين يعانون من مرض EPA وفي 6% من المرضى تكون الأعراض الأولى للمرض. كما هو الحال مع الالتهابات الوعائية الأخرى المرتبطة بـ ANCA، فإن الآفة الجلدية المميزة لـEGPA هي فرفرية واضحة، مع توطين نموذجي في الأطراف السفلية، والذي يتم اكتشافه في نصف المرضى الذين يعانون من مظاهر جلدية. تم الكشف عن العقيدات تحت الجلد والتغيرات الحطاطية النخرية في الأطراف السفلية والسطح الزندي الباسط والأصابع وفروة الرأس في ثلث المرضى. تشمل المظاهر الجلدية الأخرى لـEGPA الشبكة الحية، والقروح، والحويصلات، والحمامي عديدة الأشكال، والتهاب الشرايين الرقمية، والتهاب السبلة الشحمية، وذمة الوجه. بين المرضى الذين يعانون منEGPA، تم العثور على آفات جلدية في 36٪ من الحالات، وخاصة التغيرات التقرحية النخرية، والتهاب الشرايين الرقمية، وفرفرية واضحة، والتهاب السبلة الشحمية. قد يرجع التكرار المنخفض نسبيًا للمظاهر الجلدية إلى حقيقة أن معظم المرضى الذين يعانون من هذا الالتهاب الوعائي قد تم لفت انتباه طبيب الروماتيزم إليهم، والذين يتلقون بالفعل العلاج بالجلوكوكورتيكويد الموصوف من قبل طبيب الرئة.

تظهر خزعة الجلد ثلاث سمات نسيجية رئيسية لـEGPA:

1. التهاب الأوعية الدموية اليوزيني والعدلات للأوعية الصغيرة والمتوسطة الحجم في الطبقات السطحية والمتوسطة من الأدمة.
2. تسلل خلالي للأدمة مع الحمضات.
3. تشكيل ورم حبيبي "أحمر" (الصورة 8). يتكون الورم الحبيبي "الأحمر" من نواة مركزية، تتمثل في نواتج تحلل اليوزينيات وألياف الكولاجين، وخلايا المنسجات الموجودة على طول المحيط.

الصورة 8. الورم الحبيبي اليوزيني مع التهاب الأوعية. التهاب الأوعية الدموية في الأوعية متوسطة القطر مع ارتشاح اليوزيني (وفقًا لكارلسون ج.أ.، 2010)

تعتبر الآفات الجلدية لدى مرضى التهاب الأوعية الدموية الجهازية من العلامات السريرية الشائعة لهذا المرض. نطاق الآفات الجلدية واسع جدًا، في حين أن بعض متغيرات التغيرات الجلدية تكون خاصة بأشكال معينة من التهاب الأوعية الدموية الجهازية (على سبيل المثال، في التهاب المفاصل العقدي - شجرة الحياة، الغرغرينا في الأجزاء البعيدة من الأصابع، في GPA وEGPA - حطاطية). التغيرات النخرية). للتشخيص المبكر ووصف العلاج المناسب لالتهاب الأوعية الدموية الجهازية مع المظاهر الجلدية، بالإضافة إلى الأعراض السريرية والبيانات المناعية، من المهم إجراء فحص نسيجي للجلد والأنسجة تحت الجلد.

هو مرض يصيب المعدة ذو طبيعة مزمنة ومتكررة، يصاحبه تكوين خلل في الغشاء المخاطي للمعدة والأنسجة الموجودة تحته. يتمثل العرض الرئيسي في حدوث ألم شرسوفي على معدة فارغة أو بعد تناول الطعام، وغالبًا ما ينتشر إلى الظهر والصدر. غالبًا ما يتم ملاحظة القيء والتجشؤ والحرقة والغثيان. أخطر المضاعفات هي النزيف، وانثقاب جدار المعدة، وتضيق البواب، والتنكس الخبيث للقرحة. يتم تشخيصه عن طريق تنظير المعدة والأشعة السينية للمعدة، واختبارات الإصابة بالبكتيريا الملوية البوابية. يتم علاج قرحة المعدة غير المعقدة بشكل متحفظ، في الحالات المعقدة، يتم استخدام الجراحة.

معلومات عامة

القروح الناجمة عن المخدرات

قرحة المعدة لها نفس آليات التطور مثل قرحة الاثني عشر وتصنف أيضًا.

أعراض قرحة المعدة

وعلى عكس قرحة الاثني عشر، تتميز قرحة المعدة بالألم الذي يحدث ويشتد بعد تناول الطعام مباشرة. القيء مع قرحة المعدة يجلب الراحة. من الأعراض الشائعة حرقة المعدة، بالإضافة إلى ثقل في المعدة (المرتبط بضعف الإفراغ)، وانتفاخ البطن. عادة ما يتم تقليل الشهية. ومع ذلك، في بعض الأحيان يمكن أن تظهر قرحة موضعية في غار المعدة على شكل ألم بسبب الجوع وألم أثناء الليل.

تمامًا مثل قرحة الاثني عشر، تعتبر قرحة المعدة خطيرة بسبب مضاعفاتها مثل النزيف وانثقاب المعدة. إذا كانت القرحة موضعية في منطقة البواب، فقد يحدث تضيق في منطقة البواب الاثنا عشري. القرحة الموضعية في المعدة لديها أيضًا خطر كبير للإصابة بالأورام الخبيثة، على عكس قرحة الاثني عشر.

التشخيص

يوفر تنظير المعدة، وهو فحص بالمنظار للمعدة، المعلومات الأساسية لتشخيص قرحة المعدة بدقة. كما يمكن اكتشاف التقرحات الشديدة باستخدام التصوير الشعاعي للمعدة. عند فحص محتويات المعدة، يتم إجراء مزرعة بكتيرية للتعرف على بكتيريا هيليكوباكتر. لنفس الغرض، يتم استخدام اختبار التنفس والكشف عن بكتيريا الملوية البوابية باستخدام PCR وELISA. قد يظهر اختبار الدم العام والكيميائي الحيوي علامات فقر الدم إذا كان هناك نزيف من الجدار المتقرح، ولا يمكن للاختبارات المعملية تحديد علامات محددة للقرحة. يمكن أيضًا اختبار البراز للبحث عن النزيف الخفي (اختبار الدم الخفي في البراز).

علاج قرحة المعدة

في علاج قرحة المعدة، فإن الالتزام الصارم بالنظام الغذائي له أهمية كبيرة - تجنب الأطعمة التي تهيج جدار المعدة وتزيد من إنتاج عصير المعدة. يجب على المرضى الذين يعانون من قرحة المعدة استبعاد الأطعمة الحارة والمالحة والحامضة والمقلية والمدخنة والأطعمة الغنية بالألياف الخشنة من نظامهم الغذائي. يوصى بتناول الأطعمة المسلوقة أو المطبوخة على البخار. يشمل العلاج الدوائي ما يلي:

• مثبطات مضخة البروتون (أوميبرازول، ريبيبرازول، إيزوميبرازول ونظائرها) أو حاصرات مستقبلات الهيستامين H2 لقمع إفراز المعدة (أدوية مجموعة رانيتيدين)؛
• المعدة (البزموت، سوكرالفات) ومضادات الحموضة.
• الأدوية المضادة للبكتيريا لقمع عدوى هيليكوباكتر بيلوري (ميترونيدازول). عادة ما يتم تنفيذ العلاج الدوائي الذي يهدف إلى القضاء على بكتيريا الملوية البوابية لمدة 10-14 يومًا، وبعد ذلك يستمر العلاج المداوم بالأدوية الخافضة للحموضة.

لا تتطلب قرحة المعدة غير المعقدة علاجًا جراحيًا. يوصف الاستئصال الجراحي لجزء من المعدة (الاستئصال) فقط في حالة حدوث مضاعفات خطيرة: ثقب، انسداد، ورم خبيث في القرحة مع تطور سرطان المعدة. ونادرا ما يستخدم العلاج الجراحي للمرض المستمر والانتكاس الذي لا يستجيب للعلاج المحافظ.

يتطلب علاج قرحة المعدة المصحوبة بالأعراض، أولاً وقبل كل شيء، إزالة العامل الذي أثار القرحة. كقاعدة عامة، هذا يكفي لإحداث تأثير إيجابي. كعلاج إضافي، يتم استخدام العوامل التي تقلل إفراز حمض الهيدروكلوريك (مثبطات مضخة البروتون، H2-gastroprotectors). يمكن تحقيق انخفاض في النشاط الإفرازي في قرحة المعدة جراحيًا - عن طريق إجراء عملية قطع المبهم.

التشخيص والوقاية

الوقاية من قرحة المعدة، وكذلك قرحة الاثني عشر، هي الكشف في الوقت المناسب وعلاج عدوى هيليكوباكتر بيلوري في الجهاز الهضمي، وتجنب المواقف العصيبة، والاستخدام غير المنضبط للأدوية والتغذية المتوازنة المنتظمة. يمكن علاج قرحة المعدة غير المعقدة بنجاح إذا تم اكتشافها مبكرًا وعلاجها بشكل مناسب. سوء التشخيص إذا تطورت المضاعفات.

تصلب الجلد الجهازي (SSc) هو مرض نسيج ضام جهازي يتميز بالتليف وتلف الأوعية الدموية والتشوهات المناعية بدرجات متفاوتة من إصابة الأعضاء الداخلية. على الرغم من أن SSc غالبًا ما ينقسم سريريًا إلى نوعين فرعيين بناءً على مدى إصابة الجلد: منتشر وموضعي، إلا أن ظاهرة رينود ومضاعفاتها هي سمة عالمية للمرض، حيث تحدث في أكثر من 95٪ من المرضى. يعد هذا عرضًا خطيرًا، لأنه غالبًا ما يتطور إلى تقرح (في 50٪ من المرضى) ويؤدي إلى الغرغرينا في الأطراف. ترتبط خطورة الحالة بتكوين التشوهات الهيكلية والتشوهات الوعائية الوظيفية في ظاهرة رينود ضمن SSc، على عكس الأشكال الأولية (مجهولة السبب) لظاهرة رينود، عندما تكون التشوهات الوعائية قابلة للعكس تمامًا ولا تتطور أبدًا إلى إصابة الأنسجة التي لا رجعة فيها. إقفار. وبالتالي، يعد الاعتلال الوعائي الرقمي أحد العوامل التي تؤدي إلى الألم الإقفاري المزمن والإعاقة لدى المرضى الذين يعانون من SSc.

ظاهرة رينود الأولية هي ظاهرة تشنج وعائي مؤقتة وقابلة للعكس. ظاهرة رينود هي حلقة من نقص التروية الرقمية العابرة بسبب تشنج الشرايين الصغيرة في الأصابع والشرايين قبل الشعرية والمفاغرة الشريانية الوريدية الجلدية تحت تأثير درجة الحرارة الباردة والضغط العاطفي. وغالبًا ما يؤثر على أصابع اليدين والقدمين وأطراف الأذنين والأنف والحلمات. عادة، تمر التغيرات في لون الجلد بثلاث مراحل: الشحوب الأولي، الزرقة، وأخيرا الحمامي كتعبير عن توسع الأوعية التعويضية. يمكن تجميع المظاهر السريرية لظاهرة رينود على النحو التالي:

• في أغلب الأحيان، يتم ملاحظة تغيرات اللون على الأصابع.
• تبدأ التغييرات بإصبع واحد، ثم تنتشر إلى الأصابع الأخرى وتصبح متماثلة في كلتا اليدين.
• غالبًا ما تُصاب أصابع اليدين من الثاني إلى الرابع، ويظل الإبهام سليمًا عادةً.
• يمكن أيضًا ملاحظة تغيرات في لون الجلد في مناطق أخرى - الأذنين وطرف الأنف والوجه وفوق الركبتين.
• خلال الهجمات، قد تظهر شبكية حية على الأطراف، والتي تختفي بعد الانتهاء من التشنج الوعائي.
• في حالات نادرة، لوحظ تلف اللسان، والذي يتجلى في خدر واضطرابات الكلام العابرة (يصبح الكلام غير واضح، غير واضح).
• تشتكي نسبة كبيرة من المرضى من اضطرابات حسية (خدر، وخز، وألم) أثناء النوبة.

نسبة انتشار ظاهرة رينود أقل من 10% بين عامة السكان. لا. يؤكد فلافاهان (2015) في مراجعة حديثة على آليات التنظيم الحراري كأساس لفهم ظاهرة رينود، مع التركيز على دور المفاغرة الشريانية الوريدية وزيادة نشاط حاصرات مستقبلات ألفا 2 الأدرينالية في تقليل تدفق الدم.

ظاهرة رينود في SSc هي نتيجة لاضطرابات الأوعية الدموية الهيكلية والوظيفية مع انتشار واضح للبطانة الداخلية للشرايين البعيدة للأطراف (الشرايين الرقمية). التغيرات الوعائية ذات طبيعة مزدوجة. من ناحية، يؤدي الانتشار الكبير والتليف في الطبقة الداخلية، والتلف البطاني إلى زيادة إطلاق وسطاء مضيق الأوعية وانخفاض متزامن في مستوى جزيئات موسع الأوعية. من ناحية أخرى، تؤدي النوبات المتكررة من التشنج الوعائي في النهاية إلى نقص تروية الأنسجة التدريجي، وإنتاج جذور الأكسيد الفائق الحرة وزيادة تعزيز التغيرات المرضية في الأنسجة وخلق الظروف التي يمكن أن تحدث فيها الاضطرابات الغذائية - القرحة الرقمية.

يعتبر تقرح أطراف الأصابع (الوسادات) عمومًا "إقفاريًا"، في حين أن التقرح الموجود على السطح الباسط للأصابع يعتبر "مؤلمًا". حتى الآن، لم يكن هناك سوى القليل من الأدلة على هذه النظرية. ومع ذلك، في دراسة أجراها B. Ruaro وآخرون (2015) شملت 20 مريضًا يعانون من SSc وتقرحات الأصابع، أظهروا انخفاضًا كبيرًا في تدفق الدم في موقع تكوين قرحة الإصبع وتحسنه أثناء الشفاء. كما يشكل نقص تروية الأنسجة السبب وراء تطور انحلال العظم، وخاصة سلاميات الظفر.

أجرى R. Saigusa et al (2015) سلسلة من التجارب لدراسة دور CCN1 (البروتين الغني بالسيستين 61 - وهو بروتين مُفرز مرتبط بالهيبارين وغني بالسيستين)، والذي له تأثير مضاد للليف، في SSc وأبلغ عن انخفاض في مستوياته المنتشرة في المرضى الذين يعانون من القرحة الرقمية الحالية أو السابقة. وافترضوا أيضًا أن انخفاض مستويات هذا البروتين كان سببه جزئيًا على الأقل نقص Fli1 (تكامل سرطان الدم الصديق -1). Fli1 هو عضو في عائلة من عوامل النسخ التي يتم تنظيمها بشكل أساسي في أنواع مختلفة من الخلايا في جلد المرضى الذين يعانون من SSc، على الأقل جزئيًا من خلال آلية اللاجينية. وبالتالي، فإن نقص Fli1 هو عامل مؤهب محتمل لـ SSc ومضاعفات الأوعية الدموية، مما يعكس التأثيرات البيئية. تم تحديد الدور المرضي لـ Fli1 بوضوح في تطور اعتلالات الأوعية الدموية، واليوم تتم دراسة إمكانية استخدامه كمؤشر حيوي ومؤشر مبكر لاضطرابات الأوعية الدموية في SSc. في التين. 1. يُظهر بشكل تخطيطي تأثير نقص Fli1 على تطور أمراض الأوعية الدموية في SSc.

تأثير نقص Fli1 على تطور أمراض الأوعية الدموية في SSc. يؤدي نقص Fli1، الناجم عن آلية لاجينية في الخلايا البطانية، إلى تثبيط الكادرين -5 من النوع 2، وPECAM-1، وPDGF-B وزيادة إنتاج MMP-9. ونتيجة لذلك، يتطور تمدد الشعيرات الدموية وهشاشة الأوعية الدموية وتضيق الشرايين، وهي علامات نسيجية للاعتلال الوعائي في SSc. سريريًا، يرتبط تطور توسع الشعريات بصورة نموذجية بالمنظار الشعري لسرير الظفر - حلقات شعرية عملاقة ونزيف. يرتبط تطور القرحة الرقمية والغرغرينا بارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي في SSc. مقتبس بواسطتنا من: Y. Asano، A.M. بوجور، م. تروجانوفسكا (2010).

MMP - البروتينات المعدنية المصفوفة. VE-cadherin - النوع 2 cadherin-5، بروتين التصاق الخلايا من البطانة الوعائية لعائلة cadherin؛ PECAM-1 - جزيء التصاق الصفائح الدموية/الخلايا البطانية 1، وهو بروتين غشائي من فصيلة الغلوبولين المناعي الفائقة، ينتمي إلى فئة جزيئات التصاق الخلايا؛ PDGF-B - الوحدة الفرعية B لعامل النمو المشتق من الصفائح الدموية، وهو البروتين المشفر بواسطة هذا الجين، هو عضو في عائلة عوامل النمو المشتقة من الصفائح الدموية.

لخصت مقالة مراجعة كتبها I. Chora وآخرون (2015) الارتباطات بين عدد كبير من المؤشرات الحيوية والتغيرات الشعرية في قاعدة الظفر والقروح الرقمية. قد تصبح المؤشرات الحيوية الوعائية تنبئًا مفيدًا لتلف الأوعية الدموية في SSc، مما يسمح بالتقسيم الطبقي المبكر للمرضى والعلاج المبكر لمضاعفات الأوعية الدموية. إن التنبؤ الدقيق بالمرضى الذين يعانون من SSc هم الأكثر عرضة للإصابة بالقرحة الرقمية له أهمية سريرية كبيرة، لأنه سيحدد مجموعة من المرضى الذين يحتاجون إلى تدخلات وقائية مستهدفة ومراقبة منهجية.

في الآونة الأخيرة، وصفت العديد من الدراسات المتنبئين والعوامل النذير للتقرح في SSc. وجدت دراسة مستقبلية كبيرة أجريت على 623 مريضًا مصابًا بـ SSc أن أقوى عوامل الخطر لتطور قرح رقمية جديدة خلال الأشهر الستة التالية كانت: كثافة الشعيرات الدموية في الإصبع الأوسط من اليد المهيمنة (نمط تنظير الشعيرات الدموية غير الطبيعي)، وعدد القرحات الهضمية، ووجود نقص التروية الحرجة الأساسي. تشمل المتنبئات الأخرى لتقرح أطراف الأصابع الأجسام المضادة لـ Topoisomerase (anti-Scl-70)، ووجود الأجسام المضادة لمستقبل الإندوثيلين من النوع A (ET) -1 وزيادة مستويات الدورة الدموية لـ ET-1، بالإضافة إلى شدة التغيرات في التصوير الحراري. في مراجعة منهجية أخرى، لخص PRISMA I. Silva et al (2015) عوامل الخطر لتطور القرحات الرقمية، وهي: النوع الفرعي من الآفات الجلدية المنتشرة في التهاب الجلد التماسي، والبداية المبكرة لظاهرة رينود، ووجود الأجسام المضادة للتوبويزوميراز (مضاد Scl) -70)، تنظير الشعيرات الدموية غير الطبيعي للأظافر، زيادة مستويات ET-1 وانخفاض مستويات عامل نمو بطانة الأوعية الدموية (VEGF).

وفي الوقت نفسه، يدرك الخبراء على نطاق واسع أن وجود القرحة الرقمية يرتبط بمسار شديد للمرض وحتى زيادة معدل الوفيات. في تحليل متعدد المتغيرات لـ 3196 مريضًا من قاعدة بيانات EUSTAR، كان تاريخ القرحة الرقمية مؤشرًا مهمًا لوفيات المرضى (نسبة الأرجحية 1.53).

تم تلخيص الارتباطات السريرية والمصلية للقرحة الرقمية لدى المرضى الذين يعانون من SSc في الجدول. 1 و 2. تم اقتراح العديد من هذه الارتباطات كمؤشرات حيوية لتطور القرحة وتستحق المزيد من البحث لتأكيد قيمتها التنبؤية.

يتم تفسير آلية تطور القرحة الرقمية في SSc من خلال عدة عوامل، والتي تشمل الصدمات الدقيقة المتكررة، وترقق الجلد، وجفاف الجلد ووجود التكلس. ويعتقد أن 8-12% من القرحات تنشأ من تكلس الجلد والأنسجة تحت الجلد. ومع ذلك، فإن إقفار الأنسجة المطول بسبب ظاهرة رينود هو الآلية الأكثر أهمية. تختلف القرحات الرقمية في الحجم والحدود، ووجود الأنسجة الكامنة المكشوفة (العظام والأوتار)، ووجود تكلس الأنسجة. تعتبر القرحة حادة لمدة تصل إلى 3 أشهر، ومزمنة لأكثر من 6 أشهر. تعتمد النتيجة السريرية للقرحة على عوامل عديدة. لقد ثبت أن حوالي 30٪ من المرضى الذين يعانون من SSc والقرحة الرقمية يعانون من فقدان الأنسجة الرخوة والعظام. عند تحليل مضاعفات المرضى الذين يعانون من القرحة خلال المراقبة لمدة 7 سنوات، تم الكشف عن تشخيص الغرغرينا لدى 11٪ من المرضى؛ مع مراعاة العلاج غير الفعال، وغيابه والنوبات الإقفارية المتكررة، لوحظ تطور الغرغرينا لاحقًا في 100٪ من المرضى. 12% من المرضى الذين يعانون من القرحة الرقمية يحتاجون إلى دخول المستشفى وإجراء عملية جراحية.

الجدول 1

الجمعيات السريرية للقرحة الرقمية في المرضى الذين يعانون من SSc

زيادة خطر الإصابة بالقرحة الرقمية	المتعلقة بالمرض	تاريخ القرحة الرقمية
		تقلصات المفاصل
		آفات جلدية منتشرة
		البداية المبكرة للمرض
		مدة ظاهرة رينود ومدة المرض
		زيادة معدل ترسيب كرات الدم الحمراء
		غياب أو تأخير العلاج بتوسيع الأوعية الدموية
	تورط الأعضاء الداخلية	تلف الرئة: مرض الرئة الخلالي
		تلف المريء
		تلف القلب
	الأجسام المضادة	الأجسام المضادة للتوبويزوميراز (مكافحة SCL-70)
		الأجسام المضادة للسنترومير
		الأجسام المضادة ضد الفيبريلارين
		الأجسام المضادة للبطانة
أدلة متضاربة للتقرح الرقمي	آخر	التدخين
		ارتفاع ضغط الشريان الرئوي
		أرضية
لا يوجد ارتباط مع التقرح الرقمي		تصلب الجلد أزمة الكلى

الجدول 2

الارتباطات المصلية والأوعية الدموية للقرحة الرقمية في المرضى الذين يعانون من SSc

العلامات المصلية	زيادة ثنائي ميثيل أرجينين غير المتماثل (ADMA)
	زيادة أنجيوبويتين -2 والبروتين الشبيه بالأنجيوبويتين 3 (ANGPTL3)
	زيادة في الإندوجلين القابل للذوبان
	الحد من سلائف الخلايا البطانية
	زيادة ET-1 والأجسام المضادة الذاتية لمستقبلات ET A
	زيادة الجالكتين-1 (المرتبط بانخفاض عدد القرح الرقمية)
	زيادة التعبير عن جين الإنترفيرون من النوع الأول
	زيادة في متوسط ​​حجم الصفائح الدموية
	تعزيز بنتراكسين-3 (PTX-3).
	زيادة عامل نمو المشيمة (PIGF)
	زيادة عامل أسيتيل هيدرولاز المنشط بالصفائح الدموية (المرتبط بانخفاض عدد القرح)
	زيادة في يجند CD40 القابل للذوبان (sCD40L)
علامات الأوعية الدموية	تنظير الشعيرات الدموية لسرير الظفر
	زيادة تصلب الأوعية الكلوية
	النسبة المحلية لاحتقان الدم الحراري إلى الحمل الأقصى ≥1 (وفقًا لقياس تدفق دوبلر بالليزر)

تتضمن إدارة المرضى الذين يعانون من ظاهرة رينود والقرحة الرقمية/النخر في SSc الأساليب الدوائية وغير الدوائية والتدخل الجراحي (الجدول 3). تشمل الطرائق غير الدوائية المستخدمة تجنب المحفزات التي تعجل نوبات نقص التروية، بما في ذلك التعرض للبرد، والإجهاد العاطفي، أو الأدوية التي تعزز تضيق الأوعية، بما في ذلك حاصرات بيتا، والأدوية المضادة للصداع النصفي (مثل سوماتريبتان والإرغوتامين)، وحبوب منع الحمل، وبعض عوامل العلاج الكيميائي. مثل سيسبلاتين، فينبلاستين، حاصرات التيروزين كيناز المستهدفة، وما إلى ذلك) والأمفيتامينات. يعد الإقلاع عن التدخين ضروريًا للغاية لمنع المزيد من الضرر الوعائي للأنسجة الإقفارية الضعيفة بالفعل.

الجدول 3

قائمة التدخلات العلاجية لظاهرة رينود والتقرحات/النخر الرقمي

العلاج غير الدوائي

الإقلاع عن التدخين

تجنب البرد والإجهاد واستخدام مضيقات الأوعية، مثل حاصرات بيتا الأدرينالية والأمفيتامينات

استخدام تدفئة اليد/القدم والملابس الواقية

العلاج الدوائي لظاهرة رينود

حاصرات قنوات الكالسيوم

حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين

حاصرات مستقبلات ألفا الأدرينالية

علاج القرحة الرقمية

مثبطات الفوسفوديستراز

نظائرها من البروستاسيكلين

مضادات مستقبلات ET

النترات

الستاتينات

العلاج الموضعي للقرحة

ترطيب البشرة، جل فيتامين E

العلاج بالمضادات الحيوية الموضعية / الجهازية مع ما يصاحب ذلك الالتهابات

السيطرة الكافية على الألم

التنضير إذا تمت الإشارة إليه

العلاج الجراحي لظاهرة رينود والتقرحات الرقمية

استئصال الودي المركزي (الصدر بالمنظار). استئصال الودي)

استئصال الودي الرقمي

سم البوتولينيوم

زرع الدهون الذاتية

البتر الجراحي

تعتبر العلاجات الفعالة للأوعية أساسية في العلاج الدوائي لمضاعفات الأوعية الدموية لـ SSc. أفاد E. Hachulla وآخرون (2007) أن علاج توسع الأوعية يؤخر بشكل كبير تطور التقرحات الرقمية (نسبة الخطر (RR) 0.17، فاصل الثقة 95٪ (CI) 0.09-0.32). يتم عرض جرعات الأدوية الموسعة للأوعية الدموية المستخدمة غالبًا في علاج ظاهرة رينود ومضاعفاتها في الجدول. 4.

لم تتم دراسة حاصرات قنوات الكالسيوم إلا قليلاً في علاج/الوقاية من القرحة الرقمية، على الرغم من أن العديد من الأطباء يستخدمون حاصرات قنوات الكالسيوم (في أغلب الأحيان النيفيديبين) في علاج ظاهرة رينود الشديدة. قارنت دراسة عشوائية مزدوجة التعمية النيفيديبين عن طريق الفم (30 ملغ يوميًا لمدة 4 أسابيع يليه 60 ملغ يوميًا لمدة 12 أسبوعًا) وإيلوبروست الوريدي لعلاج المرضى الذين يعانون من ظاهرة رينود الشديدة. علاوة على ذلك، انخفض متوسط ​​عدد القرحات الرقمية من 4.3 إلى 1.4 بعد 16 أسبوعًا من العلاج بالنيفيديبين. عند استخدام إيلوبروست، انخفض عدد الإصابات الرقمية من 3.5 إلى 0.6. ولوحظت زيادة في درجة حرارة اليد وتحسين دوران الأوعية الدقيقة فقط مع استخدام إيلوبروست.

الجدول 4

جرعات من الأدوية الموسعة للأوعية الدموية في علاج ظاهرة رينود والقرحة الرقمية

فئة المخدرات	العقار	الجرعات المعتادة من الأدوية
حاصرات قنوات الكالسيوم	نيفيديبين (إطلاق بطيء)	10 ملغ مرتين في اليوم → 40 ملغ مرتين في اليوم
	أملوديبين	5 ملغ مرة واحدة يوميا → 10 ملغ مرة واحدة يوميا
	ديلتيازيم	60 ملغ مرتين في اليوم → 120 ملغ مرتين في اليوم
حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين I	اللوسارتان	25 مجم مرة واحدة يومياً → 100 مجم مرة واحدة يومياً
حاصرات مستقبلات ألفا الأدرينالية	برازوسين	0.5 ملغ مرتين في اليوم → 2 ملغ مرتين في اليوم
مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين	ليزينوبريل	5 ملغ مرة واحدة يوميا → 20 ملغ مرة واحدة يوميا
مثبطات PDE-5*	سيلدينافيل	20/25 ملغ 3 مرات في اليوم → 50 ملغ 3 مرات في اليوم
	تادالافيل	10 ملغ كل يومين → 20 ملغ مرة واحدة في اليوم

على الرغم من وجود مبرر علاجي قوي لدور تثبيط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في SSc ومضاعفات الأوعية الدموية كعوامل إعادة تشكيل الأوعية الدموية (كما هو مستخدم في المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي)، إلا أنه لا توجد حاليًا أدلة كافية لدعم فعالية هذا التدخل. في تجربة سريرية عشوائية متعددة المراكز ومزدوجة التعمية شملت 210 مرضى يعانون من SSc محدود أو ظاهرة رينود المناعية الذاتية (الأجسام المضادة الذاتية الخاصة بتصلب الجلد)، لم يرتبط العلاج بالكينابريل لمدة 3 سنوات بانخفاض كبير في عدد القرحات الرقمية الجديدة (RR - 0.08، 95٪ CI 0.23-0.06).

الاتجاه المهم والواعد هو استخدام مثبطات PDE-5. تمنع مثبطات PDE5 التحلل (وبالتالي زيادة التوافر الحيوي) لأحادي فوسفات الجوانوزين الحلقي (GMP) مع توسع الأوعية الدموية المهم سريريًا. في التحليل التلوي لعلاج القرحة الرقمية الذي شمل 31 تجربة عشوائية محكومة، ارتبط استخدام مثبطات PDE5 (استنادًا إلى ثلاث تجارب معشاة ذات شواهد متضمنة مع إجمالي 85 مريضًا) بشفاء القرحة وتحسين المريض. ومع ذلك، لاحظ الباحثون أن الدراسات لم تكن كافية لاكتشاف فائدة كبيرة من مثبطات PDE5.

في تجربة عشوائية محكومة متعددة المراكز ومزدوجة التعمية أجريت مؤخرًا على 84 مريضًا، ارتبط العلاج بالسيلدينافيل لمدة 12 أسبوعًا بانخفاض كبير في عدد القرحات الرقمية الجديدة (0.86 مقابل 1.51). ومع ذلك، لم يتم تقليل وقت الشفاء من هذه القرح (نقطة النهاية الأولية للدراسة). ثلاثة مثبطات PDE5 متاحة تجاريًا تشمل السيلدينافيل، وفيردينافيل، وتادالافيل. يتمتع السيلدينافيل والفاردينافيل بنصف عمر أقصر يبلغ حوالي 4 ساعات، في حين يتمتع التادالافيل بنصف عمر أطول بكثير يبلغ 18 ساعة.

البروستانويدات عبارة عن موسعات قوية للأوعية الدموية وتمنع أيضًا تراكم الصفائح الدموية وانتشار خلايا العضلات الملساء الوعائية. Iloprost، المعتمد في أوروبا لعلاج القرحة الرقمية المرتبطة بـ SSc، هو نظير بروستاسيكلين مستقر كيميائيًا وله تأثيرات مزدوجة موسع للأوعية الدموية والصفائح الدموية. إيلوبروست هو نظير اصطناعي للبروستاسيكلين، يمنع تراكم الصفائح الدموية وتنشيطها، ويوسع الشرايين والأوردة، ويزيد من كثافة الشعيرات الدموية ويقلل من زيادة نفاذية الأوعية الدموية الناجمة عن وسطاء مثل السيروتونين والهستامين في نظام دوران الأوعية الدقيقة. إنه ينشط انحلال الفيبرين الداخلي، ويوفر تأثيرًا مضادًا للالتهابات، ويمنع التصاق وهجرة كريات الدم البيضاء بعد تلف بطانة الأوعية الدموية، وكذلك تراكم كريات الدم البيضاء في الأنسجة الإقفارية.

البروستانويدات الوريدية بشكل عام لها نسبة عالية من الآثار الجانبية وضعف التحمل، بما في ذلك انخفاض ضغط الدم النظامي، والدوخة، والهبات الساخنة، والضيق المعدي المعوي، وألم الفك، وألم عضلي.

ينبغي النظر في العلاج بالبروستانويد عن طريق الوريد في حالات ظاهرة رينود المقاومة، وخاصة في المرضى الذين يعانون من شكل معمم من SSc وخاصة في موسم البرد. والأكثر استخدامًا هو إيلوبروست عن طريق الوريد (3-5 أيام من العلاج بمعدل 0.5±2 نانوجرام/كجم/دقيقة لمدة 6-8 ساعات) وإيبوبروستينول. إذا حدثت آثار جانبية أثناء ضخ الدواء، فمن المستحسن إبطاء معدل إعطاء الدواء.

كما تم الإبلاغ عن العلاج بالبروستانويد عن طريق الوريد لتحسين شفاء القرحة الرقمية وتقليل حدوث قرح جديدة. في تجربتين عشوائيتين متعددتي المراكز، مزدوجة التعمية، ارتبط العلاج بالبروستانويد عن طريق الوريد (إيلوبروست 0.5-2.0 نانوغرام/كغ/دقيقة على مدى 6 ساعات لمدة 5 أيام متتالية) بشفاء أكبر بكثير من القرحة الرقمية مقارنة بالعلاج الوهمي.

وشملت الثانية من هذه الدراسات 126 مريضا أكملوا دورة التسريب. بعد 3 أسابيع من العلاج، تم حل 14.6% من المرضى الذين يتلقون إيلوبروست بنسبة ≥50% من القرح الرقمية. انخفض متوسط ​​عدد هجمات رينود الأسبوعية بنسبة 39.1% مع تناول إيلوبروست وبنسبة 22.2% مع العلاج الوهمي (قيمة الاحتمال = 0.005). بالإضافة إلى ذلك، كان متوسط ​​نسبة التحسن في درجة خطورة رينود العالمية على مدار 9 أسابيع من المتابعة أكبر في المرضى الذين يتلقون إيلوبروست (34.8٪) مقارنة بالمرضى الذين يتلقون العلاج الوهمي (19.7٪) (قيمة الاحتمال = 0.011). كانت الآثار الجانبية شائعة جدًا، حيث يعاني 92% من المرضى الذين يتلقون إيلوبروست من واحد أو أكثر من الآثار الجانبية المرتبطة بالبروستانويد (على الرغم من أن 57% من المرضى الذين يتناولون الدواء الوهمي أبلغوا أيضًا عن آثار جانبية).

في الحالات الشديدة من اعتلال الأوعية الدموية والقروح المتكررة غير الشافية، يجب أن يتلقى المرضى دورات متكررة من البروستانويدات. وينبغي النظر في دورات مستمرة أو ممتدة من العلاج عن طريق الوريد في المآزق السريرية.

تجدر الإشارة إلى أن أدوية البروستانويد عن طريق الفم (إيلوبروست، وكذلك الأدوية الجديدة - بيرابروست، سيسابروست، تريبروستينيل) لم تظهر أي تحسن في شفاء القرحة الرقمية.

تم استخدام نظير آخر للبروستاجلاندين، ألبروستاديل، والذي يتم إعطاؤه عن طريق الوريد لمدة 5 أيام متتالية، أيضًا في المرضى الذين يعانون من ظاهرة رينود المستمرة.

أظهر برازوسين، وهو أحد مضادات مستقبلات ألفا 1 الأدرينالية، تحسنًا في ظاهرة رينود في تجربتين عشوائيتين. تم الإبلاغ عن جرعة مقدارها 1 ملغ 3 مرات يوميًا لتحسين مسار ظاهرة رينود والتشخيص مقارنةً بالعلاج الوهمي وتم تحملها مع آثار جانبية أقل مقارنة بالجرعات الأعلى. ولسوء الحظ، لا توجد بيانات منشورة كافية حول تأثيره على التقرحات الرقمية.

تم استخدام النترات الموضعية لتحسين تدفق الدم المحلي، ولكن نظرًا للتطبيق المعقد نسبيًا بين الأصابع والآثار الجانبية المحتملة بسبب الامتصاص الجهازي المتغير، هناك حماس أقل لاستخدامها الروتيني اليوم. أنا. قام أندرسون وآخرون (2002) بفحص تأثير جل ثلاثي نترات الجلسرين الموضعي على تدفق الدم المقاس عن طريق مسح تصوير دوبلر بالليزر في المرضى الذين يعانون من ظاهرة رينود الأولية والثانوية المرتبطة بتصلب الجلد المحدود. بعد تطبيق لمدة دقيقة واحدة من جل ثلاثي نترات الجلسرين بنسبة 2%، لوحظت تحسينات ذات دلالة إحصائية في تدفق الدم مقارنة بالأصابع التي تستخدم الجل الوهمي (قيمة الاحتمال = 0.004). لم تكن هناك آثار جانبية جهازية ملحوظة عند تناول الدواء موضعيًا في هذه المجموعة الصغيرة من المرضى، مما قد يجعله خيارًا قابلاً للتطبيق للمرضى الذين لا يتحملون موسعات الأوعية الدموية عن طريق الفم.

قامت تجربتان عشوائيتان أخريان بفحص عقار النتروجليسرين الموضعي الجديد نسبيًا MQX-503 لعلاج المرضى الذين يعانون من ظاهرة رينود. أظهرت الدراسة الأولى تحسنا في ظاهرة رينود مقارنة بمجموعة الدواء الوهمي، لكنها لم تظهر أي فرق إحصائي في تكرار أو مدة هجمات ظاهرة رينود. وأظهرت الدراسة الثانية تحسنا في تدفق الدم، كما تم قياسه بواسطة دوبلر الليزر، ولكن لم تكن هناك تغييرات في درجات الألم أو تغيرات في درجة حرارة الجلد.

ET-1 ليس مضيقًا قويًا للأوعية فحسب، بل له أيضًا تأثير تكاثري واضح على خلايا العضلات الملساء والخلايا الليفية، ويعمل من خلال مستقبلين (النوع A - ETA والنوع B - ETB). بشكل عام، ETA وETB الموجودان على خلايا العضلات الملساء يعززان انقباض الأوعية الدموية وتضخمها، في حين أن ETB، الموجود أيضًا على الخلايا البطانية، يعزز توسع الأوعية.

Bosentan هو مضاد مزدوج لمستقبلات ET-1 مرخص في أوروبا لعلاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي والوقاية من القرحة الرقمية المتكررة. أظهرت تجربتان عشوائيتان كبيرتان متعددتا المراكز ومزدوجة التعمية أن العلاج بالبوسنتان قلل بشكل كبير من حدوث تقرحات جديدة. في دراسة عشوائية مزدوجة التعمية ومضبوطة بالعلاج الوهمي لتأثير البوسنتان على الشفاء والوقاية من القرحة الرقمية الإقفارية لدى المرضى الذين يعانون من SSc، والتي شملت 188 مريضًا يعانون من SSc، لمدة 24 أسبوعًا من البوسنتان (62.5 مجم مرتين يوميًا لمدة 4 أسابيع) و125 ملغ مرتين يومياً) ارتبط بانخفاض بنسبة 30٪ في عدد القرحات الرقمية الجديدة. تمت الموافقة على دواء بوسنتان في أوروبا للوقاية من القرحة الرقمية في تصلب الجلد، لكن إدارة الغذاء والدواء الأمريكية، بعد مراجعة دقيقة، لم توافق عليه. قد يكون Bosentan خيارًا علاجيًا مهمًا نظرًا لتناوله عن طريق الفم وقدرته الفريدة المحتملة على منع تكوين تقرحات رقمية جديدة.

في المرضى الذين يعانون من القرحة الرقمية المستعصية والمتمردة المقاومة للعلاج بمثبطات PDE5 وحقن البروستانويد في الوريد، قد تكون مضادات مستقبلات ET-1 مفيدة بشكل خاص.

حتى الآن، تمت الموافقة على اثنين من مضادات مستقبلات ET-1 الجديدة لعلاج المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الرئوي الشرياني في أوروبا: Macitentan وAmbrisentan، وتجري دراستهما في علاج المرضى الذين يعانون من القرحة الرقمية في SSc.

قد يتطلب تكلس الأنسجة المحيطة بالقرحة التنضير الجراحي إذا لم تنجح التدابير الأخرى لشفاءها. قد يوفر استئصال الودي الرقمي (الراحي) فائدة كبيرة للمرضى الذين لم يستجيبوا لطرق العلاج المحافظة. القيد غير المشروط هو أن هذه التقنية يتم تنفيذها في مراكز جراحية متخصصة منفصلة.

تعتبر القرح الرقمية (على أصابع اليدين والقدمين) مظهرًا خطيرًا للاعتلال الوعائي SSC. تحدث عادةً على أطراف الأصابع أو على الأسطح الباسطة لليدين فوق المفاصل الصغيرة، أو في مناطق التكلس في الأصابع. عادة، نصف المرضى الذين يعانون من القرحة الرقمية لديهم تاريخ سابق من القرحة، لذلك عادة ما يكون للقرحة الرقمية مسار متكرر. وترتبط بألم كبير وإعاقة وتؤثر سلبًا على نوعية الحياة والقدرة على أداء العمل الطبيعي. لقد ثبت أن المرضى المدخنين أكثر عرضة للإصابة باعتلال الأوعية الدموية الرقمية ثلاث مرات مقارنة بالمرضى غير المدخنين. وهم في كثير من الأحيان يحتاجون إلى موسعات الأوعية الدموية عن طريق الوريد، والتنضير الجراحي، وبتر الأطراف. تنطوي القرحة الرقمية على خطر كبير للإصابة بالعدوى، في أغلب الأحيان عن طريق المكورات العنقودية الذهبية، والتي يمكن أن تتطور إلى تطور التهاب العظم والنقي. ولذلك فإن الكشف المبكر عن التقرحات في مرحلة مبكرة من المرض يعد أولوية لمنع زيادة حجم القرحة والإصابة بالعدوى.

في حالة حدوث تقرحات، يوصى بتحسين العلاج الموسع للأوعية الدموية أو إضافة العلاج بالبروستانويد عن طريق الوريد. يعتمد اختيار العلاج على شدة القرحة. إذا تمت معالجة المريض في العيادة الخارجية، يتم الجمع بين العلاج بتوسيع الأوعية الدموية عن طريق الفم: زيادة الجرعة أو إضافة دواء بديل. في الحالات الشديدة والمقاومة، يوصف العلاج بالبروستانويد.

في التين. يقدم الشكلان 2 و3 توصيات معدلة من مجموعة دراسة تصلب الجلد البريطانية لإدارة المرضى الذين يعانون من ظاهرة رينود والتقرحات الرقمية. إنهم يقدمون نهجًا تدريجيًا لتصعيد العلاج بناءً على فعالية أو فشل العلاج السابق، بناءً على أفضل الممارسات السريرية.

إدارة المرضى الذين يعانون من متلازمة رينود في الممارسة السريرية الحقيقية وفقًا لتوصيات مجموعة دراسة تصلب الجلد البريطانية (تم تكييفها بواسطتنا من: Herrick A.L. (2016) and Hughes M., Ong V.H., Anderson M.E. et al. (2015)). ACE - الإنزيم السائد للأنجيوتنسين. CCBs - حاصرات قنوات الكالسيوم. ARBs - حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين. الرابع - عن طريق الوريد. SSRIs - مثبطات إعادة امتصاص السيروتونين

إدارة المرضى الذين يعانون من القرحة الرقمية وفقًا لتوصيات مجموعة دراسة تصلب الجلد البريطانية (مقتبسة من: Herrick A.L. (2016) and Hughes M., Ong V.H., Anderson M.E. et al. (2015)). رابعا - عن طريق الوريد

يعد اعتلال الأوعية الدموية المرتبط بـ SSc (ظاهرة رينود والتقرحات الرقمية ونقص التروية الحرجة) مشكلة خطيرة وملحة تؤدي إلى تفاقم مسار SSc بشكل كبير. ولذلك، فإن البحث عن خيارات علاجية جيدة التحمل وغير مكلفة ويمكن الوصول إليها لعلاج ظاهرة رينود ومضاعفاتها في شكل قرحة رقمية يظل أولوية. إن استخدام النهج العلاجي متعدد الأوجه المقترح لتحسين إدارة المرضى الذين يعانون من ظاهرة رينود والتقرحات الرقمية سيسمح بالإشراف المناسب على هؤلاء المرضى ومنع تكوين آفات جديدة لتزويد المرضى بنوعية حياة كريمة.

قائمة الأدب المستخدم

• 1. ألكبيروف ر.ت.(2014) متلازمة رينود كمشكلة متعددة التخصصات. تقويم الطب السريري، 35: 94-100.
• 2. فولكوف إيه في، يودكينا إن.إن.(2013) إيلوبروست عن طريق الوريد في العلاج المعقد لاضطرابات الأوعية الدموية لدى المرضى الذين يعانون من أمراض النسيج الضام الجهازية. لنكذب. الروماتول، 2: 70-74.
• 3. شيلوفا إل إم.(2016) تشخيص وعلاج اعتلالات الأوعية الدموية تصلب الجلد: نظرة حديثة للمشكلة. الأدوية فيستن، 3(63): 6-10.
• 4. أبراهام س.، ستين ف.(2015) الإدارة المثلى للقرحة الرقمية في مرض التصلب الجهازي. إدارة المخاطر ثير كلين 11: 939-947.
• 5. أندرسون إم إي، مور تي إل، هوليس إس وآخرون.(2002) استجابة الأوعية الدموية الرقمية لثلاثي نترات الغليسيريل الموضعي، كما تم قياسها بواسطة تصوير دوبلر بالليزر، في ظاهرة رينود الأولية والتصلب الجهازي. أمراض الروماتيزم، 41(3): 324-328.
• 6. أسانو واي.، بوجور إيه إم، تروجانوفسكا إم.(2010) تأثير نقص Fli1 على التسبب في مرض التصلب الجهازي. جي ديرماتول. العلوم، 59(3): 152-163.
• 7. أفواك ج.، ريميكاستن ج.، ميون سي وآخرون.(2015) الأجسام المضادة الذاتية ضد مستقبل الإندوثيلين 1 من النوع A هي تنبؤات قوية للقرحة الرقمية في مرض التصلب الجهازي. ي روماتول 42: 1801-1807.
• 8. بلتران إي، بيريز غارسيا سي، بلانش جيه وآخرون.(2005) علاج ظاهرة رينود الشديدة في أمراض الكولاجين باستخدام ألبروستاديل الرابع. آن. الروميوم. Dis., 64 (ملحق. III): S304.
• 9. بليز س.، روستيت م.، كاربنتير بي وآخرون.(2014) يرتبط نمط احتقان الدم الحراري الرقمي ببداية التقرحات الرقمية في مرض التصلب الجهازي خلال 3 سنوات من المتابعة. ميكروفاسك. القرار، 94: 119-122.
• 10. بلوك J.A.، سيكويرا دبليو.(2001) ظاهرة رينود. لانسيت، 357 (9273): 2042-2048.
• 11. بوتسوريس ف.، دروسوس أ.أ.(2011) إدارة ظاهرة رينود والتقرحات الرقمية في مرض التصلب الجهازي. العمود الفقري العظمي المشترك، 78(4): 341-346.
• 12. تشورا آي، جويدوتشي إس، مانيتي إم وآخرون.(2015) المؤشرات الحيوية للأوعية الدموية وارتباطها باعتلال الأوعية الدموية المحيطية في مرض التصلب الجهازي. القس المناعة الذاتية، 14: 314-322.
• 13. تشونغ إل.، شابيرو إل.، فيورنتينو دي وآخرون.(2009) MQX-503، تركيبة جديدة من النتروجليسرين، تعمل على تحسين شدة ظاهرة رينود: تجربة عشوائية محكومة. التهاب المفاصل الريوم.، 60: 870-877.
• 14. كوتولو إم، هيريك آل، ديستلر أو وآخرون.(2016) Nailfold videocapillaroscope وعوامل الخطر السريرية الأخرى للقرحة الرقمية في التصلب الجهازي: دراسة أترابية متعددة المراكز. التهاب المفاصل الروماتول.، 68(10): 2527-2539.
• 15. فلافاهان ن.أ.(2015) نهج ميكانيكي الأوعية الدموية لفهم ظاهرة رينود. نات. القس. الروماتول، 11: 146-158.
• 16. جيوجيولي د.، مانفريدي أ.، كولاسي م. وآخرون.(2012) قرحة تصلب الجلد الرقمية المعقدة بسبب العدوى بمسببات الأمراض البرازية. رعاية التهاب المفاصل الدقة 64: 295-297.
• 17. جليدون إيه إي، دوري سي جيه، بلاك سي إم وآخرون.(2007) الوقاية من تلف الأوعية الدموية في تصلب الجلد وظاهرة رينود المناعية الذاتية: تجربة متعددة المراكز، عشوائية، مزدوجة التعمية، خاضعة للتحكم الوهمي لمثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين كينابريل. التهاب المفاصل الروماتوي، 56(11):3837-3846.
• 18. هاتشولا إي، كليرسون بي، لوناي دي وآخرون.(2007) التاريخ الطبيعي للقرحة الرقمية الإقفارية في التصلب الجهازي: دراسة طولية بأثر رجعي أحادية المركز. ي الروماتول 34: 2423-2430.
• 19. هاشولا إي، هاترون بي واي، كاربنتير بي وآخرون.(2016) فعالية السيلدينافيل على شفاء القرحة الرقمية الإقفارية في مرض التصلب الجهازي: دراسة SEDUCE التي يتم التحكم فيها بالعلاج الوهمي. آن. الروميوم. ديس، 75(6): 1009-1015.
• 20. هاريسون بي جيه، سيلمان إيه جيه، هيدر إس إل، هيريك إيه إل.(2002) تدخين السجائر كعامل خطر مهم لمرض الأوعية الدموية الرقمية لدى المرضى الذين يعانون من التصلب الجهازي. التهاب المفاصل الرومات 46: 3312-3316.
• 21. هيريك أ.ل.(2013) إدارة ظاهرة رينود ونقص التروية الرقمية. العملة. الروماتول. النائب، 15(1): 303-308.
• 22. هيريك أ.ل.(2016) التطورات الحديثة في التسبب في وإدارة ظاهرة رينود والقرحة الرقمية. العملة. افتح الروماتول، 28(6): 577-585.
• 23. هيوز م.، هيريك أ.ل.(2017) القرحة الرقمية في مرض التصلب الجهازي. أمراض الروماتيزم (أكسفورد)، 56(1): 14-25.
• 24. هيوز إم.، أونج في.إتش.، أندرسون إم.إي. وآخرون.(2015) مسار إجماع أفضل الممارسات لمجموعة دراسة تصلب الجلد في المملكة المتحدة: اعتلال الأوعية الدموية الرقمي في التصلب الجهازي. أمراض الروماتيزم، 54: 2015-2024 .
• 25. هامرز إل.ك.، دوغوسون سي.إي.، ديتشو إف وآخرون.(2013) دراسة معملية متعددة المراكز، معماة، عشوائية، خاضعة للتحكم الوهمي لـ MQX-503، وهي تركيبة هلامية موضعية جديدة من النتروجليسرين، في المرضى الذين يعانون من ظاهرة رينود. آن. الروميوم. ديس، 72: 1962-1967.
• 26. هونزلمان إن، ريميكاستن جي، بيكر إم أو. وآخرون.(2016) الدراسة المتوقعة: انخفاض خطر الإصابة بالقرحة الرقمية لدى المرضى الذين يعانون من التصلب الجهازي مع زيادة مدة المرض ونقص الأجسام المضادة للتوبويزوميراز -1. ر. J ديرماتول 174: 1384-1387.
• 27. كورن ج.ه.، مايز م.، ماتوتشي سيرينيك م. وآخرون.(2004) القرحة الرقمية في التصلب الجهازي: الوقاية عن طريق العلاج بالبوسنتان، وهو مضاد لمستقبلات الإندوثيلين عن طريق الفم. التهاب المفاصل الروماتوي، 50(12): 3985-3993.
• 28. ماتوتشي سيرينيك إم.، دينتون سي.بي.، فورست دي.إي. وآخرون.(2011) علاج بوسنتان للقرحة الرقمية المرتبطة بالتصلب الجهازي: نتائج تجربة RAPIDS-2 العشوائية، مزدوجة التعمية، التي تسيطر عليها الدواء الوهمي. آن. ديس الروم، 70(1): 32-38.
• 29. ماير إف إم، فرومر كيه دبليو، دينسر آر وآخرون.(2012) تحديث لملف تعريف مجموعة EUSTAR: تحليل لقاعدة بيانات مجموعة الأبحاث وتجارب تصلب الجلد EULAR. آن. الروميوم. ديس، 71: 1355-1360.
• 30. ميهاي سي.، لانديوي آر.، فان دير هيجدي دي وآخرون.(2016) تتنبأ القرحة الرقمية بمسار مرض أسوأ لدى مرضى التصلب الجهازي. آن ريوم ديس، 75(4): 681-686.
• 31. نيتشه أ.(2012) رينود، القرحة الرقمية والتكلس في تصلب الجلد. روماتول. العيادة، 8(5): 270-277.
• 32. رادميكر إم.، كوك إي.دي.، ألموند إن إي. وآخرون.(1989) مقارنة الحقن الوريدي للإيلوبروست والنيفيديبين عن طريق الفم في علاج ظاهرة رينود في المرضى الذين يعانون من التصلب الجهازي: دراسة عشوائية مزدوجة التعمية. المجلة الطبية البريطانية، 298(6673): 561-564.
• 33. روارو ب.، سولي أ.، سميث ف. وآخرون.(2015) المتابعة قصيرة المدى للقرحة الرقمية عن طريق تحليل تباين البقع بالليزر لدى مرضى التصلب المنهجي. ميكروفاسك الدقة 101: 82-85.
• 34. راسل آي.جي.، ليسارد جي.إيه.(1985) علاج البرازوسين لظاهرة رينود: دراسة تقاطعية مفردة مزدوجة التعمية. جيه روماتول، 12(1): 94.
• 35. سايجوسا ر.، أسانو واي.، تانيجوتشي آر وآخرون.(2015) مساهمة محتملة في تقليل تنظيم CCN1 البطاني بسبب نقص Fli1 في تطور القرحة الرقمية في التصلب الجهازي. إكسب. ديرماتول، 24: 127-132.
• 36. سيلفا آي.، ألميدا جي.، فاسونسيلوس سي.(2015) مراجعة منهجية تعتمد على PRISMA لعوامل الخطر التنبؤية للقرحة الرقمية لدى مرضى التصلب الجهازي. المناعة الذاتية القس 14: 140-152.
• 37. سيلفا آي، تيكسيرا أ، أوليفيرا جيه وآخرون.(2015) الخلل الوظيفي البطاني ونمط تنظير الشعيرات الدموية بالفيديو على شكل مسمار كمنبئين بالقرحة الرقمية في التصلب الجهازي: دراسة أترابية ومراجعة للأدبيات. عيادة. القس. حساسية. إيمونول، 49: 240-252.
• 38. ستين ف.، دينتون سي.بي.، بوب جي.إي.، ماتوتشي-سيرينيك إم.(2009) القرحة الرقمية: مرض الأوعية الدموية العلني في التصلب الجهازي. أمراض الروماتيزم (أكسفورد)، 4 (ملحق 3): 19-24.
• 39. تيف كيه بي، ديوت إي، كليرسون بي وآخرون.(2009) المظاهر السريرية لمرضى تصلب الجلد الذين يعانون من أو بدون قرح رقمية إقفارية سابقة أو حالية: تحليل ما بعد المخصص لمجموعة متعددة المراكز على مستوى البلاد (ItinerAIR-Sclerodermie). ي الروماتول 36: 1470-1476.
• 40. تينجي تي، شو جيه، سموكزيك جيه، البابا جيه.(2013) التحليل التلوي للشفاء والوقاية من القرحة الرقمية في مرض التصلب الجهازي. دقة رعاية التهاب المفاصل (هوبوكين)، 65(9):1460-1471.
• 41. ويجلي إف إم.(2002) الممارسة السريرية. ظاهرة رينود. ن.الانجليزية. جي ميد 347: 1001-1008.
• 42. ويجلي إف إم، سيبولد جي آر، وايز آر. إيه. وآخرون.(1992) علاج إيلوبروست عن طريق الوريد لظاهرة رينود والقرحة الإقفارية الثانوية لمرض التصلب الجهازي. جي روماتول، 19(9): 1407-1414.
• 43. ويجلي إف إم، وايز آر. إيه.، سيبولد جي. آر. وآخرون.(1994) حقن إيلوبروست في الوريد في المرضى الذين يعانون من ظاهرة رينود الثانوية لمرض التصلب الجهازي. دراسة متعددة المراكز، تسيطر عليها وهمي، مزدوجة التعمية. آن. المتدرب. الطب، 120(3):199-206.
• 44. ويرز إي جي، جايجر في كيه، ألانور واي وآخرون.(2016) حدوث المظاهر الجلدية والتنبؤ بها خلال المرحلة المبكرة من مرض التصلب الجهازي: دراسة طولية مدتها 10 سنوات من قاعدة بيانات EUSTAR. آن. الروميوم. ديس، 75: 1285-1292.
• 45. ولرشيم إتش، ثين تي، فينيس جيه وآخرون.(1986) دراسة مزدوجة التعمية ومضبوطة بالعلاج الوهمي للبرازوسين في ظاهرة رينود. كلين. فارماكول. هناك، 40(2): 219.

ظاهرة رينود والفيروسات الرقمية في تصلب الجلد الجهازي: الفيزيولوجيا المرضية للتغذية وإدارتها في المرحلة النهائية

I.Yu. جولوفاتش، تي.إم. تشيبكو، ن.م. كوربوت

ملخص.يعرض المقال الأفكار الحالية حول آليات تطور الاعتلال الوعائي (ظاهرة رينود والآفات الرقمية) المرتبطة بتصلب الجلد الجهازي. تم وصف المتنبئات السريرية والمنظارية والمناعية للتطور والتقدم الشديد للاعتلال الوعائي. تأثر الساق والقلب والدورة الدموية، والانعكاس المقلق لظاهرة رينود، والآفات الجلدية المنتشرة، والبداية المبكرة للمرض، والنشاط العالي، والبدء المتأخر للعلاج الموسع للأوعية والعوامل المحتملة لتطور وتقدم المرض الرقمي وأحيانًا يعد وجود الأجسام المضادة لمضادات التوبويزوميراز (anti-Scl-70)، ونمط تنظير الشعيرات الدموية غير الطبيعي، وارتفاع الإندوثيلين -1 وانخفاض مستويات عامل نمو بطانة الأوعية الدموية (VEGF) علامات مصلية لاعتلال الأوعية الدموية الحاد. يعرض المقال الأساليب الحالية لعلاج ظاهرة رينود ومظاهرها الرقمية، بالإضافة إلى خوارزمية لإدارة المرضى. تتضمن إدارة المرضى الذين يعانون من ظاهرة رينود والاضطرابات الرقمية أساليب غير دوائية ودوائية وجراحية. تعتبر طرق العلاج الفعالة في الأوعية أساسية في العلاج الدوائي للمرضى الذين يعانون من المظاهر الإجرامية لتصلب الجلد الجهازي.

الكلمات الدالة:تصلب الجلد الجهازي، اعتلال الأوعية الدموية، ظاهرة رينود، الاضطرابات الرقمية، التسبب في المرض، التنبؤات، العلاج.

ظاهرة رينود والتقرحات الرقمية في مرض التصلب الجهازي: أسئلة فيزيولوجية مرضية وإدارتها في المرحلة الحالية

I.Yu. جولوفاتش، تي.إم. تشيبكو، ن.ن. كوربوت

ملخص. يعرض المقال وجهات نظر حديثة حول آليات تطور اعتلال الأوعية الدموية (ظاهرة رينود والقرحة الرقمية) المرتبطة بالتصلب الجهازي. تم وصف المتنبئات السريرية والمنظارية والمناعية للتطور والمسار الشديد لاعتلالات الأوعية الدموية. إن آفات الرئتين والقلب والمريء، والمسار الطويل لظاهرة رينود، والآفات الجلدية المنتشرة، والظهور المبكر للمرض، والنشاط العالي، والبدء المتأخر للعلاج الموسع للأوعية هي عوامل محتملة في تطور وتطور القرحة الرقمية. إن وجود الأجسام المضادة للتوبويزوميراز (anti-Scl-70)، وصورة غير طبيعية لتنظير الشعيرات الدموية للأظافر، وزيادة في مستويات الإندوثيلين -1 وانخفاض مستوى عامل نمو بطانة الأوعية الدموية (VEGF) هي علامات مصلية للاعتلال الوعائي الشديد. يعرض المقال الأساليب الحديثة لعلاج ظاهرة رينود والقرحة الرقمية، بالإضافة إلى خوارزمية لإدارة المريض على المدى الطويل. تتضمن إدارة المرضى الذين يعانون من ظاهرة رينود والقرحة الرقمية أساليب دوائية وغير دوائية والتدخل الجراحي. تعتبر طرق العلاج الفعالة في الأوعية أساسية في العلاج الدوائي لمضاعفات الأوعية الدموية لمرض التصلب الجهازي.

الكلمات الدالة: التصلب الجهازي، اعتلال الأوعية الدموية، رينود 'سالظاهرة، القرحة الرقمية، التسبب في المرض، المتنبئات، العلاج

عنوان المراسلة:
جولوفاتش إيرينا يوريفنا
03680، كييف، ش. الأكاديمي زابولوتنوغو، 21
المستشفى السريري "فيوفانيا"
بريد إلكتروني: [البريد الإلكتروني محمي]

ينتمي تصلب الجلد الجهازي، أو التصلب الجهازي التدريجي، إلى مجموعة من أمراض الالتهابات الجهازية المناعية الذاتية للنسيج الضام. ويتميز بمسار مرحلي وتعدد الأشكال الكبير للمظاهر السريرية المرتبطة بالأضرار المميزة للجلد وبعض الأعضاء الداخلية والجهاز العضلي الهيكلي.

تعتمد هذه الآفات على سلسلة واسعة النطاق من اضطرابات الدورة الدموية الدقيقة والالتهابات والتليف المعمم. يعتمد متوسط ​​العمر المتوقع مع تصلب الجلد الجهازي على طبيعة المسار والمرحلة والضرر السائد للأعضاء وأجهزة الجسم.

المراضة المرتبطة بالعمر وبقاء المرضى على قيد الحياة

وفقًا لمتوسط ​​البيانات الإحصائية، يتراوح معدل الإصابة الأولي سنويًا لكل 1,000,000 من السكان من 2.7 إلى 12 حالة، ويتراوح معدل الانتشار الإجمالي لهذا المرض من 30 إلى 450 حالة سنويًا لكل 1,000,000 من السكان. من الممكن تطور المرض في مختلف الفئات العمرية، بما في ذلك الشباب (تصلب الجلد لدى الأحداث).

ومع ذلك، يتم ملاحظة ظهوره غالبًا بين سن 30 و50 عامًا، على الرغم من أنه بعد دراسة مفصلة، ​​غالبًا ما يتم تحديد العلامات الأولية في أعمار مبكرة. يصيب المرض النساء (حسب مصادر مختلفة) 3-7 مرات أكثر من الرجال. ويلاحظ وجود اختلاف أصغر بين الجنسين في إحصاءات الإصابة بالمرض بين الأطفال وبين البالغين الذين تزيد أعمارهم عن 45 عامًا.

تُظهر البيانات بأثر رجعي من دراسات بقاء المريض على قيد الحياة (مدة بقائه على قيد الحياة)، اعتمادًا على مسار المرض وتطوره الطبيعي، الاختلافات التالية:

• في مسار حاد سريع التقدم مع غلبة تليف الأنسجة والأعراض الأولية في شكل آفات جلدية، لا يتجاوز متوسط ​​العمر المتوقع 5 سنوات، في حين أن معدل البقاء على قيد الحياة هو 4٪ فقط؛
• في مسار تقدمي معتدل إلى حد ما، يسود تلف الجهاز المناعي مع ظهور الأعراض الأولية في شكل متلازمة مفصلية. يمكن أن يصل متوسط ​​العمر المتوقع إلى 15 عامًا، مع معدل البقاء على قيد الحياة في السنوات الخمس الأولى - 75٪، و10 سنوات - حوالي 61٪، و15 عامًا - في المتوسط ​​50٪؛
• في مسار مزمن تقدمي ببطء، تهيمن أمراض الأوعية الدموية مع علامات أولية في شكل متلازمة رينود. معدل البقاء على قيد الحياة في السنوات الخمس الأولى من المرض هو في المتوسط ​​93٪، و 10 سنوات - حوالي 87٪، و 15 سنة - 85٪.

المسببات والتسبب في المرض

أسباب تطور تصلب الجلد الجهازي ليست مفهومة جيدًا. يُعتقد حاليًا أنه مرض متعدد العوامل يسببه:

1. الاستعداد الوراثي، وقد تم بالفعل فك رموز الآليات الفردية. ارتباط المرض بمستضدات معينة للتوافق النسيجي، وارتباط المظاهر السريرية بأجسام مضادة ذاتية معينة، وما إلى ذلك. في السابق، كان الاستعداد الوراثي يجادل بوجود حالات تصلب الجلد الجهازي أو أمراض أخرى قريبة منه أو اضطرابات مناعية لدى أفراد الأسرة أو الأقارب.

2. تأثير الفيروسات، ومن بينها التأثير الرئيسي للفيروس المضخم للخلايا والفيروسات القهقرية. يتم الاهتمام أيضًا بدراسة دور العدوى الفيروسية الكامنة (الكامنة) المنشطة ، وظاهرة التقليد الجزيئي ، وما إلى ذلك. وتتجلى هذه الأخيرة في إنتاج الأجسام المضادة الخلطية بواسطة الجهاز المناعي ، والتي تدمر المستضدات بتكوين المجمعات المناعية ، وكذلك في تكاثر الخلايا اللمفاوية التائية السامة للخلايا. تعمل على تدمير خلايا الجسم التي تحتوي على فيروسات.

3. تأثير عوامل الخطر الخارجية والداخلية. وتعلق أهمية خاصة على:

• انخفاض حرارة الجسم والتعرض المتكرر والمطول لأشعة الشمس.
• الاهتزازات.
• غبار السيليكون الصناعي؛
• العوامل الكيميائية ذات الأصل الصناعي والمنزلي - الأبخرة الناتجة عن معالجة المنتجات البترولية، وكلوريد الفينيل، والمبيدات الحشرية، والمذيبات العضوية؛
• بعض الأطعمة التي تحتوي على زيت بذور اللفت ومكملات التريبتوفان؛
• الغرسات وبعض الأدوية، مثل البليوميسين (مضاد حيوي مضاد للأورام)، واللقاحات؛
• اضطرابات الغدد الصم العصبية، والظروف العصيبة المتكررة، والميل إلى ردود الفعل التشنجية الوعائية.

عرض تخطيطي للآلية المعقدة لتطور المرض

السمة المميزة لتصلب الجلد الجهازي هي الإنتاج المفرط لبروتين الكولاجين بواسطة الخلايا الليفية. عادة، هذا يعزز استعادة النسيج الضام التالف ويؤدي إلى استبداله بالندبة (التصلب والتليف).

في أمراض النسيج الضام المناعي الذاتي، يتم تكثيف التغيرات الفسيولوجية في الظروف العادية بشكل مفرط، والحصول على أشكال مرضية. ونتيجة لهذا الاضطراب، يتم استبدال النسيج الضام الطبيعي بنسيج ندبي، ويزداد سماكة الجلد وتحدث تغيرات في المفاصل والأعضاء. المخطط العام لتطوير هذه العملية هو كما يلي.

تؤثر الفيروسات وعوامل الخطر على خلفية الاستعداد الوراثي على:

1. هياكل الأنسجة الضامة، مما يؤدي إلى خلل في أغشية الخلايا وزيادة وظيفة الخلايا الليفية. والنتيجة هي زيادة إنتاج الكولاجين، والفيبروكينتين (بروتين سكري كبير من المصفوفة بين الخلايا)، والبروتيوغليكان والجليكوزامينوجليكان، وهي بروتينات معقدة تشمل الغلوبولين المناعي (الأجسام المضادة)، ومعظم هرمونات البروتين، والإنترفيرون، وما إلى ذلك.
2. الأوعية الدموية الدقيقة، مما يؤدي إلى تلف البطانة (ظهارة الجدار الداخلي للأوعية الدموية). وهذا بدوره يؤدي إلى تكاثر الخلايا الليفية العضلية (خلايا مشابهة لكل من الخلايا الليفية وخلايا العضلات الملساء)، وترسب الصفائح الدموية في الأوعية الصغيرة والتصاقها (الالتصاق) بجدران الأوعية الدموية، وترسب خيوط الفيبرين على البطانة الداخلية للأوعية الدموية الصغيرة. الأوعية الدموية والوذمة وضعف نفاذية هذا الأخير.
3. جهاز المناعة في الجسم، مما يؤدي إلى خلل في الخلايا اللمفاوية التائية والبائية المشاركة في تكوين الاستجابة المناعية، ونتيجة لذلك تتعطل وظيفة الأولى ويتم تنشيط الأخيرة.

كل هذه العوامل بدورها تؤدي إلى مزيد من تطور الاضطرابات التالية:

• التكوين المفرط لألياف الكولاجين مع التليف المعمم التدريجي اللاحق في الأدمة والجهاز العضلي الهيكلي والأعضاء الداخلية. التليف هو فرط نمو الأنسجة الضامة.
• الإنتاج المفرط لبروتينات الكولاجين في جدران الأوعية الصغيرة، وسماكة الأغشية القاعدية وتليف الأوعية الدموية، وزيادة تخثر الدم وتجلط الدم في الأوعية الصغيرة، وتضييق تجويفها. كل هذا يؤدي إلى تلف الأوعية الدموية الصغيرة مع تطور تشنجات الأوعية الدموية مثل متلازمة رينود وتعطيل بنية ووظيفة الأعضاء الداخلية.
• زيادة تكوين السيتوكينات (جزيئات معلومات الببتيد المحددة) والمجمعات المناعية والأجسام المضادة الذاتية، مما يؤدي أيضًا إلى التهاب البطانة الداخلية للأوعية الصغيرة (التهاب الأوعية الدموية)، وبالتالي أيضًا إلى تلف الأعضاء الداخلية.

وبالتالي فإن الروابط الرئيسية في السلسلة المرضية هي:

• انتهاك آليات المناعة الخلوية والخلطية.
• الأضرار التي لحقت الأوعية الصغيرة مع تدمير وخلل في بطانة جدار الأوعية الدموية، مع سماكة غشاءها الداخلي والتخثر الدقيق، مع تضييق تجويف قناة دوران الأوعية الدقيقة في الدم وتعطيل دوران الأوعية الدقيقة نفسها.
• اضطراب تكوين بروتينات الكولاجين مع زيادة تكوين ألياف العضلات الملساء والكولاجين، والذي يتجلى في إعادة الهيكلة الليفية للنسيج الضام للأعضاء والأنظمة مع تعطيل وظيفتها.

تصنيف تصلب الجلد الجهازي وخصائص موجزة للأشكال الفردية

عند صياغة التشخيص، يتم تحديد علامات تصلب الجلد الجهازي وفقًا لخصائص مثل الشكل السريري للمرض، ومتغير مساره ومرحلة تطور علم الأمراض.

تتميز الأشكال السريرية التالية:

منتشر

يتطور فجأة وبعد 3-6 أشهر يتجلى في العديد من المتلازمات. في غضون عام واحد، يحدث تلف عام وواسع النطاق لجلد الأطراف العلوية والسفلية والوجه والجذع. في نفس الوقت أو في وقت لاحق إلى حد ما، تتطور متلازمة رينود. يحدث تلف في أنسجة الرئتين والكليتين والجهاز الهضمي وعضلات القلب مبكرًا. يكشف تنظير الشعيرات الدموية لسرير الظفر عن خراب (تصغير) واضح للأوعية الصغيرة مع تكوين مناطق لاوعائية (مناطق لاوعائية) في فراش الظفر. تكشف اختبارات الدم عن الأجسام المضادة للإنزيم (توبويسوميراز 1) الذي يؤثر على استمرارية جزيء الحمض النووي الخلوي.

محدود

يتميز بتغيرات جلدية تصلبية أقل شيوعًا، وتطور متأخر وبطيء للأمراض، وفترة طويلة من وجود متلازمة رينود فقط، وتأخر تطور ارتفاع ضغط الدم في الشريان الرئوي، ومحدودية الآفات الجلدية في مناطق الوجه واليدين والقدمين. تأخر تطور تكلس الجلد وتوسع الشعريات وتلف الجهاز الهضمي. عند إجراء تنظير الشعيرات الدموية، يتم تحديد الأوعية الصغيرة المتوسعة دون وجود مناطق الأوعية الدموية الواضحة. تكشف اختبارات الدم الوريدي عن أجسام مضادة ذاتية محددة مضادة للمركز (مضادة للنواة) ضد مكونات مختلفة من نواة الخلية.

يعبر

من سمات هذا النموذج مزيج من أعراض تصلب الجلد الجهازي مع أعراض واحد أو أكثر من أمراض النسيج الضام الجهازية - التهاب المفاصل الروماتويدي، الذئبة الحمامية الجهازية، التهاب الجلد والعضلات أو التهاب العضلات، إلخ.

تصلب الجلد دون تصلب الجلد

أو الشكل الحشوي، الذي يحدث دون سماكة الجلد، ولكن مع متلازمة رينود وعلامات تلف الأعضاء الداخلية - مع التليف الرئوي، وتطور تصلب الجلد الحاد في الكلى، وتلف القلب، والجهاز الهضمي. تم اكتشاف الأجسام المضادة المناعية الذاتية لـ Scl-70 (توبويسوميراز نووي) في الدم.

تصلب الجلد الجهازي للأحداث

يبدأ التطور قبل سن 16 عامًا وفقًا لنوع تصلب الجلد الخطي (عادةً غير المتماثل) أو البؤري. مع الخطوط الخطية - مناطق الجلد التي بها تغيرات ندبة (عادةً على فروة الرأس وجسر الأنف والجبهة والوجه، وفي كثير من الأحيان على الأطراف السفلية والصدر) تكون خطية بطبيعتها. مع هذا الشكل، هناك ميل لتشكيل تقلصات (تقييد الحركات في المفاصل) وإمكانية تطور غير طبيعي للأطراف. التغيرات المرضية في الأعضاء الداخلية ضئيلة للغاية ويتم اكتشافها بشكل رئيسي أثناء الدراسات الآلية.

الناجم عن

ومن الواضح أن تطورها يرتبط بمرور الوقت بتأثير العوامل البيئية (الكيميائية والباردة وما إلى ذلك). تكون سماكة الجلد منتشرة على نطاق واسع، وغالبًا ما تكون منتشرة، وأحيانًا تكون مصحوبة بآفات وعائية.

ما قبل تصلب الجلد

يتجلى سريريًا في متلازمة رينود المعزولة، بالإضافة إلى صورة تنظيرية شعرية و/أو تغيرات مناعية مميزة للمرض.

متغيرات تصلب الجلد الجهازي، اعتمادًا على طبيعة الدورة ومعدل التقدم

1. متغير حاد سريع التطور - خلال أول عامين من بداية المرض، يتطور تليف منتشر معمم في الجلد والأعضاء الداخلية، وخاصة الرئتين والقلب والكليتين. في السابق، في معظم الحالات، كان المرض ينتهي بسرعة بالوفاة. مع استخدام العلاج المناسب الحديث، تحسن التشخيص إلى حد ما.
2. تحت الحاد، تقدمية إلى حد ما. وفقا للأعراض السريرية والبيانات المختبرية، يتميز بغلبة علامات العملية الالتهابية المناعية - وذمة الجلد الكثيفة، والتهاب العضلات، والتهاب المفاصل. المتلازمات المتقاطعة هي حالات شائعة.
3. مزمن، يتقدم ببطء. يتميز هذا النوع من تصلب الجلد الجهازي بما يلي: غلبة آفات الأوعية الدموية - وجود متلازمة رينود على المدى الطويل (لسنوات عديدة) في المراحل الأولى من المرض، والذي يصاحبه تطور بطيء للتغيرات الجلدية الواضحة بشكل معتدل. زيادة تدريجية في الاضطرابات المرتبطة بنقص التروية (سوء التغذية) في الأنسجة. التطور التدريجي لارتفاع ضغط الدم الرئوي والأضرار التي لحقت الجهاز الهضمي.

مراحل المرض

1. الأولي - وجود 1 إلى 3 توطين للمرض.
2. مرحلة التعميم، التي تعكس الطبيعة النظامية للآفات مع الطبيعة المتعددة المتلازمات لمظاهر العملية.
3. نهائي، أو متأخر، والذي يتميز بقصور في وظيفة عضو واحد أو أكثر - فشل الجهاز التنفسي أو القلب أو الكلى.

يتيح لك استخدام المعلمات الثلاث المدرجة عند صياغة تشخيص المرض التنقل فيما يتعلق بوضع برنامج علاجي للمريض.

الأعراض الرئيسية

استنادا إلى آلية تطور تصلب الجلد الجهازي وانتشار الآفات، فإن العدد الكبير والمتنوع من أعراض هذا المرض أمر مفهوم. ومع ذلك، مع الأخذ بعين الاعتبار التطور المرحلي للعملية، هناك إمكانيات معينة لتشخيص الأمراض في المراحل المبكرة من تطورها، والتنبؤ والتأثير على متوسط ​​العمر المتوقع للمرضى.

يتم التشخيص مع الأخذ في الاعتبار العلامات الأولية المميزة والأبعد:

1. تلف الجلد على شكل تورم كثيف.
2. اضطرابات الأوعية الدموية ومتلازمة رينود.
3. الأضرار التي لحقت الجهاز العضلي الهيكلي.
4. التغيرات في الأعضاء الداخلية.

شكاوى المرضى في المراحل المبكرة

يلاحظ المرضى الضعف العام، والتعب، والشعور بالضيق، وارتفاع درجة الحرارة في كثير من الأحيان لا تتجاوز 38 درجة، وانخفاض الشهية، ووزن الجسم، وما إلى ذلك. تحدث هذه المظاهر بشكل رئيسي في أشكال منتشرة من تصلب الجلد الجهازي، وهي ليست محددة ولا تسمح لأحد بالشك في بداية علم الأمراض قبل ظهور الأعراض المميزة.

الجلد والأغشية المخاطية

تعتبر الآفات الجلدية أحد الأعراض التشخيصية الرئيسية للمرض وتتطور لدى معظم المرضى الذين يعانون من تصلب الجلد الجهازي. تمر عملية التغيرات المميزة للجلد، والتي تتمركز بشكل رئيسي في منطقة الوجه واليدين، بالمراحل التالية في تطورها:

• تورم كثيف
• استقرائية؛
• ضموري.

أنها تؤدي إلى إفقار تعابير الوجه ("نقص الدم"). يأخذ وجه الشخص المريض مظهرًا مميزًا "يشبه القناع" - يصبح جلد الوجه سميكًا ومضغوطًا وممتدًا، ويصبح طرف الأنف مدببًا، وتظهر طيات وتجاعيد رأسية حول الفم، متجمعة مثل الحقيبة ( أعراض "الحقيبة")، يتناقص قطر مدخل تجويف الفم. يمكن دمج تصلب الجلد الجهازي مع متلازمة سجوجرن.

تظهر التغيرات في اليدين في حالة تصلب الأصابع، والتي تتميز أيضًا بالتورم الكثيف والتليف وتصلب الجلد، مما يؤدي إلى الشعور بالتصلب، خاصة في الصباح، وزيادة نطاق الحركة المحدود، وتغير في المظهر. من الأصابع، لتأخذ شكل "النقانق".

تسمح هذه الأعراض بإجراء تشخيص لا لبس فيه حتى مع أول فحص بصري سريع للمريض.

في الشكل المنتشر للمرض، يمتد التورم والتصلب وضمور الجلد إلى ما هو أبعد من الوجه واليدين. تنتشر إلى جلد الجذع والأطراف السفلية والعلوية. إلى جانب هذه العلامات، غالبًا ما يتم ملاحظة مناطق من الجلد ذات تصبغ محدود أو منتشر على نطاق واسع أو خالي من التصبغ تمامًا، بالإضافة إلى فرط تصبغ بؤري أو منتشر.

تحت الجلد، كمظهر لاحق، يتم تشكيل التكلسات (تراكم أملاح الكالسيوم)، والتي يمكن أن تؤدي إلى نخر جبني، وتدمير الأنسجة وتشكيل القرحة مع إطلاق كتلة من الشخصية الجبنية (على شكل فتات).

لإجراء تشخيص مبكر، تعد تقنية "عد الجلد" المكونة من 4 نقاط مهمة، مما يسمح للشخص بتقييم المظاهر المبكرة مثل الدرجات الأولية لسماكة الجلد بسبب تورمه. تعتمد الطريقة على ملامسة الجلد في 17 منطقة - في الوجه والصدر والبطن والمناطق المتناظرة في الأطراف العلوية والسفلية. يتم تقييم نتائج التفتيش في نقاط:

• غياب أي تغييرات - 0 نقطة؛
• تكون كثافة الجلد ضئيلة، إذا كان الجلد سهل الطي نسبيًا، ولكنه أكثر صعوبة من المعتاد - نقطة واحدة؛
• كثافة معتدلة، إذا كان من الصعب طي الجلد - نقطتان؛
• كثافة واضحة "على شكل لوح" - 3 نقاط.

عند فحص خزعة الجلد، يتم تحديد التليف الشديد.

هل يمكن أن يسبب تصلب الجلد الجهازي سيلانًا مستمرًا في الأنف؟

تتأثر الأغشية المخاطية في كثير من الأحيان في وقت واحد مع الجلد. يتجلى ذلك في التهاب الأنف تحت الضمور أو الضموري، المصحوب بجفاف مستمر يصعب تصحيحه واحتقان الأنف، والتهاب البلعوم، والتهاب الفم، وزيادة سماكة، وضمور وتقصير لجام اللسان، وهي علامة مميزة على إصابة الأغشية المخاطية. فى المعالجة.

أمراض الأوعية الدموية

في كثير من الأحيان جنبا إلى جنب مع اضطرابات الجلد. وهو مظهر مبكر ومتكرر لتصلب الجلد الجهازي، وهو ما يعكس الطبيعة العامة (واسعة الانتشار) للمرض. العلامة الأكثر تميزًا لأمراض الأوعية الدموية هي متلازمة رينود. وهو يمثل أزمات تشنجية وعائية متناظرة في الشرايين الطرفية والشرايين، ونتيجة لذلك ينتهك تدفق الدم إلى الأنسجة (نقص التروية).

تكون الهجمات مصحوبة بتغير متتالي على مرحلتين أو ثلاث مراحل في لون (شحوب - زراق - احمرار) جلد الأصابع، وفي كثير من الأحيان أصابع القدم، مع حدوث متزامن للألم، وتشوش الحس، والخدر. على الرغم من أن الموضع الرئيسي هو الأصابع، إلا أن هذه الأعراض تميل إلى الانتشار مباشرة إلى كامل اليد والقدمين وأحيانًا إلى أطراف الأنف واللسان والذقن، مما يسبب عسر التلفظ (اضطراب النطق والكلام).

نظرا لحقيقة أن التشنجات تحدث في الأوعية ذات الجدران المتغيرة بالفعل، فإن الهجمات تطول. يمكن أن تحدث هجمات متلازمة رينود بشكل عفوي، ولكن في أغلب الأحيان تتطور تحت تأثير العوامل الباردة أو النفسية.

يتم تقييم خطورتها بالدرجات أو النقاط:

• الدرجة الأولى - وجود تغيرات فقط في لون البشرة دون أحاسيس ذاتية وتغيرات غذائية.
• الدرجة الثانية - الشعور بالألم أو الوخز أو التنميل في الأصابع أثناء نوبة المتلازمة. قد تكون هناك ندوب واحدة على جلد الأصابع.
• الدرجة الثالثة - ألم شديد أثناء النوبة و/أو قرح مفردة غير ملتئمة.
• الدرجة الرابعة - تقرحات متعددة أو مناطق الغرغرينا.

تؤدي تشنجات الأوعية الدموية والتغيرات في جدرانها إلى انتهاك تغذية الأنسجة واضطرابات التغذية - تطور وجفاف وخلل في نسيج الجلد وتشوه الأظافر وتقرحات وتقيحات مؤلمة وغير قابلة للشفاء على المدى الطويل ومتكررة.

تقع القرحة الغذائية بشكل رئيسي على الكتائب الطرفية للأصابع ("القرحة الرقمية")، وكذلك في الأماكن ذات التأثير الميكانيكي الأكبر - في منطقة مفاصل الكوع والركبة وعظام الكعب والكاحلين. على الكتائب البعيدة للأصابع، غالبا ما توجد ندوب دقيقة (أعراض "لدغة الفئران")، والتي تشكلت نتيجة للعمليات الضامرة.

يتناقص حجم أطراف الأصابع وتصبح أرق بسبب ارتشاف عظام كتائب الظفر (تحلل العظم). بالإضافة إلى ذلك، قد يتطور نخر الجلد والغرغرينا، يليه بتر الذات في منطقة السلاميات البعيدة وحتى الوسطى.

في المسار المزمن للعملية على الوجه والأسطح الأمامية والخلفية للصدر، على الأطراف، على الأغشية المخاطية للشفاه، الحنك الصلب، وعلى اللسان، يمكن العثور على توسع الشعريات في كثير من الأحيان، والذي يحدث لعدة أشهر أو حتى سنوات بعد ظهور المرض، وكما هو الحال مع التكلسات، فهي مظاهر متأخرة لتصلب الجلد الجهازي.

الجهاز العضلي الهيكلي

آفات المفاصل والأنسجة حول المفصل

المظاهر الأكثر شيوعًا وأحيانًا الأولى لتصلب الجلد الجهازي هي تلف المفاصل، والذي يتجلى في:

• أحد أعراض "احتكاك الأوتار"، والذي يسبق في كثير من الأحيان سماكة الجلد؛ ويحدث نتيجة تصلب أنسجة أغلفة الأوتار والأوتار نفسها ويعرف بأنه "أزمة" عند ملامسة المفاصل أثناء الحركات النشطة فيها؛
• ألم مفصلي، في كثير من الأحيان التهاب المفاصل الروماتويدي، ولكن دون تغييرات مدمرة واضحة في المفاصل. في الوقت نفسه، تم العثور على تغييرات تآكلية في الأسطح المفصلية لدى 20٪ من المرضى.
• تصلب المفاصل، وخاصة اليدين، وخاصة بعد النوم ليلا.
• تطور تقلص الانثناء في المفاصل، والذي يحدث بشكل رئيسي بسبب التغيرات في الأغشية الزليلية والأربطة حول المفصل والأوتار والعضلات.
• انحلال العظم (ارتشاف) العظام في منطقة الأجزاء البعيدة من الكتائب الطرفية للأصابع، والذي يتجلى في تشوه وتقصير الأخير، وكذلك في بعض الأحيان انحلال العظم في عمليات الفك السفلي والثلث البعيد من العظام الشعاعية.

إن بداية المرض مع التهاب المفاصل هي أكثر ما يميز الشكل المقطعي لتصلب الجلد الجهازي ومساره تحت الحاد.

تورط الأنسجة العضلية

يتم التعبير عنه بأحد أشكال الاعتلال العضلي (ضمور العضلات):

• الاعتلال العضلي الليفي غير التقدمي ذو الطبيعة غير الالتهابية هو الشكل الأكثر شيوعًا لهذا المرض. يتجلى في ضعف العضلات المعتدل في مجموعات العضلات القريبة وزيادة طفيفة في مستوى فوسفوكيناز الكرياتين (إنزيم موجود في الأنسجة العضلية) في الدم.
• التهابات مصحوبة بضعف وألم في العضلات وزيادة في فسفوكيناز الكرياتين في الدم بمقدار مرتين أو أكثر وكذلك تغيرات التهابية في نتائج دراسة خزعات العضلات وفي نتائج تخطيط كهربية العضل.

وبالإضافة إلى ذلك، فإن الشكل المنتشر للمرض يصاحبه تطور ضمور العضلات الناجم عن التقلصات وضعف حركة المفاصل.

اعضاء داخلية

الجهاز الهضمي (GIT)

يحدث تصلب الجلد الجهازي مع إصابة الجهاز الهضمي عند 70٪ من المرضى. يمكن أن يتأثر أي جزء من الجهاز الهضمي، ولكن في 70-85٪ يكون المريء (التهاب المريء المتصلب) والأمعاء.

المريء

انخفاض ضغط الدم (انخفاض النغمة) في المريء هو الشكل الأكثر شيوعًا للضرر ليس فقط للأخير، ولكن أيضًا للجهاز الهضمي بأكمله. أساسها المورفولوجي هو التليف وضمور العضلات الملساء لجدران المريء على نطاق واسع. الأعراض المميزة هي صعوبة البلع، وحرقة المعدة المستمرة، والشعور بوجود كتلة من الطعام خلف عظمة القص، والتي تشتد بعد تناول الطعام و/أو في وضع أفقي.

عند إجراء تنظير المريء والفحص بالأشعة السينية، يتم تحديد الأجزاء السفلية الضيقة من المريء، مما يجعل تناول الطعام الصلب والجاف أكثر صعوبة، والأقسام العلوية المتوسعة (2/3)، وغياب موجات التمعج وقلة المرونة من الجدران (الصلابة)، وأحيانا وجود فتق الحجاب الحاجز هو ممكن ثقوب الحجاب الحاجز. بسبب انخفاض قوة العضلة العاصرة للمريء السفلية، ترتد محتويات المعدة الحمضية إلى المريء (الارتجاع المعدي المريئي) وتكون تقرحات وتقرحات وتضيق ندبي فيه، مصحوبة بحرقة مؤلمة وألم شديد في الصدر.

مع المسار الطويل لمرض الجزر المعدي المريئي، قد يعاني بعض المرضى من استبدال ظهارة المريء للغشاء المخاطي بخلايا مماثلة لظهارة الأغشية المخاطية للمعدة أو حتى الأمعاء الدقيقة (الحؤول)، مما يهيئ لتطور الارتجاع المعدي المريئي. سرطان المريء.

المعدة والاثني عشر

انخفاض ضغط الدم في المعدة والاثني عشر هو سبب ضعف إخلاء كتلة الطعام واحتباسها في المعدة. وهذا يسبب الشعور بالشبع السريع أثناء الأكل، والتجشؤ المتكرر، والألم والشعور بالثقل في منطقة شرسوفي، وأحيانا نزيف المعدة بسبب تشكيل توسع الشعريات المتعددة، والتقرحات والقرحة في الغشاء المخاطي.

تغييرات في الأمعاء

تحدث بشكل أقل تكرارًا مقارنة بالمريء، باستثناء الأمعاء الغليظة، حيث يكون تواترها هو نفسه تقريبًا. ومع ذلك، فإن أعراض أمراض الأمعاء في الصورة السريرية بأكملها لتصلب الجلد الجهازي غالبا ما تصبح الرائدة. الأكثر مميزة هي:

• علامات التهاب الاثني عشر تشبه القرحة الهضمية.
• مع التطور السائد لعلم الأمراض في الأمعاء الدقيقة، يكون الامتصاص ضعيفًا، ويتجلى في الانتفاخ، وأعراض انسداد الأمعاء الدقيقة الشللي الجزئي (نادرًا)، ومتلازمة سوء الامتصاص - الإسهال المتكرر مع وجود كمية كبيرة من الدهون في البراز (إسهال دهني)، بالتناوب مع الإمساك ويؤدي إلى انخفاض ملحوظ في وزن الجسم.
• عندما تتضرر الأمعاء الغليظة، يحدث إمساك مستمر ومتكرر (أقل من حركتين مستقلتين للأمعاء في الأسبوع)، وقد يحدث سلس البراز، وقد يحدث انسداد معوي متكرر جزئي.

الجهاز التنفسي

وهي تصيب أكثر من 70% من الحالات، وفي العقود الأخيرة أصبحت السبب الرئيسي للوفاة بين المرضى الذين يعانون من تصلب الجلد الجهازي. يصاحب تلف الرئة التهاب رئوي متكرر حول البؤرة، وتشكيل انتفاخ الرئة، والخراجات تحت الجنبة، والخراجات، وذات الجنب، وحدوث استرواح الصدر العفوي المتكرر، وسرطان الرئة، والذي يحدث 3-5 مرات أكثر من الفئات العمرية المقابلة دون تصلب الجلد الجهازي، وتدريجيًا (في غضون 2-10 سنوات) تطور الفشل الرئوي. تحدث التغيرات في الرئتين على شكل خيارين سريري ومورفولوجي:

1. وفقا لنوع الآفة الخلالي (مرض الرئة الخلالي)، الذي يتميز بالتليف الرئوي وتصلب الرئة المنتشر، والأكثر وضوحا في الأجزاء السفلية من الرئتين. تتطور التغيرات المرضية خلال السنوات الخمس الأولى من المرض وتكون أكثر وضوحًا عند الأشخاص الذين يعانون من شكل منتشر للمرض. الأعراض السريرية لتصلب الجلد الجهازي ليست محددة - السعال الجاف، غالبًا ما يكون متقطعًا، وضيق التنفس مع صعوبة الزفير، والتعب، ووجود صفير متقطع، يذكرنا بـ "طقطقة السيلوفان" (أثناء التسمع) في الأجزاء السفلية الخلفية من الرئتين. .
   يكشف الفحص عن انخفاض في القدرة الحيوية للرئتين، ونمط رئوي معزز ومشوه في الأقسام السفلية (على الأشعة السينية)، ويكشف التصوير المقطعي المحوسب عن سواد غير متساوي في أنسجة الرئة (أعراض الزجاج المطحون) و صورة "رئتي قرص العسل" (في مراحل لاحقة).
2. ارتفاع ضغط الدم الرئوي المعزول (الأولي) الناتج عن آفات الأوعية الدموية في الرئتين، أو الثانوي (بنسبة 10٪)، والذي يتطور نتيجة لعلم الأمراض الخلالي في المراحل اللاحقة من تصلب الجلد الجهازي. غالبًا ما يتطور ارتفاع ضغط الدم الرئوي في كلا النوعين بعد 10 سنوات من ظهور المرض بنسبة 10-40٪. أعراضه الرئيسية هي ضيق التنفس الذي يتقدم بسرعة (على مدى عدة أشهر). المضاعفات الرئيسية لارتفاع ضغط الدم الرئوي هي القلب الرئوي مع فشل البطين الأيمن، وكذلك تجلط الدم في الشرايين الرئوية، والذي عادة ما يكون مميتًا.

التغييرات في القلب

إنها تمثل واحدة من أكثر توطين المرض غير المواتية والمتكررة (16-90٪) وتحتل المرتبة الأولى بين أسباب الوفاة المفاجئة لدى المرضى الذين يعانون من تصلب الجلد الجهازي. التغييرات هي:

• اضطرابات التوصيل واضطرابات ضربات القلب (في 70٪)، والتي تؤدي بشكل خاص إلى تفاقم تشخيص المرض.
• تطور التهاب عضلة القلب (في هذه الحالة، معدل البقاء على قيد الحياة هو الأدنى)، وخاصة بين الأشخاص الذين يعانون من التهاب العضلات.
• تلف البطانة الداخلية للقلب (الشغاف) مع تطور عيوب الصمام، وخاصة الصمام ذو الشرفين؛
• تطور التهاب التامور اللاصق أو (الأقل شيوعًا) النضحي، والذي يمكن أن يسبب دكاك القلب؛
• قصور القلب، الذي يتطور نادرًا جدًا، ولكنه يتميز بمقاومة استخدام الأدوية التصحيحية.

الأعراض الرئيسية هي ضيق في التنفس مع مجهود بدني بسيط أو أثناء الراحة، والشعور بعدم الراحة والألم الخفيف طويل الأمد في القص وعلى يساره، والخفقان والسكتة القلبية، والشعور بالرعشة في القلب.

تلف الكلى

وبفضل توافر الأدوية الفعالة الحديثة، فهو نادر نسبيا. وهي تعتمد على التغيرات في شرايين الكلى، والتي تسبب نخر محدود للأنسجة الكلوية بسبب انتهاك إمدادات الدم الكافية.

وفي كثير من الأحيان، تحدث هذه التغييرات بشكل خفي، مع وجود اضطرابات وظيفية طفيفة يتم تحديدها فقط عن طريق اختبارات البول والدم. وفي حالات أقل شيوعًا، يتطور التهاب كبيبات الكلى أو اعتلال الكلية المزمن الكامن.

تتطور التغيرات الواضحة في شكل أزمة تصلب الجلد الكلوي (اعتلال الكلية الحاد) بنسبة 5-10٪ (بشكل رئيسي في الشكل المنتشر لتصلب الجلد الجهازي). ويتميز ببداية مفاجئة وارتفاع ضغط الدم الشرياني الكلوي سريع التقدم، وزيادة محتوى البروتين في البول والفشل الكلوي. فقط 23% من المرضى الذين يعانون من اعتلال الكلية الحاد يعيشون لأكثر من 5 سنوات. بشكل عام، مع تلف الكلى، يعيش 13٪ فقط لفترة أطول من 15 عامًا، بينما بدون هذه المضاعفات - حوالي 72٪.

أحدث الطرق لتشخيص تصلب الجلد الجهازي

تتضمن الاختبارات المعملية الجديدة نسبيًا طرقًا لتحديد الأجسام المضادة للنواة (ANA):

• الأجسام المضادة لـ topooisomerase-1 (Scl-70)، والتي، في وجود متلازمة رينود المعزولة، هي نذير لتطور تصلب الجلد الجهازي (منتشر عادة)؛
• العلامات المناعية HLA-DR3/DRw52؛ ويمثل وجودها مع الأجسام المضادة لـ Scl-70 زيادة قدرها 17 ضعفًا في خطر الإصابة بالتليف الرئوي؛
• الأجسام المضادة للسنترومير - موجودة في 20٪ من المرضى، عادة مع شكل محدود من الأمراض؛ كما يعتبر علامة على المرض في وجود متلازمة رينود المعزولة؛
• الأجسام المضادة لـ RNApolymerase III - توجد بنسبة 20-25٪، بشكل منتشر بشكل رئيسي وتلف الكلى؛ فهي مرتبطة بسوء التشخيص.

يتم تحديد وجود الأجسام المضادة الأخرى، التي يكون تواترها في المرض أقل بكثير، في كثير من الأحيان. وتشمل هذه الأجسام المضادة لـ Pm-Scl (3-5%)، وU 3 -RNP (7%)، وU 1 -RNP (6%) وبعض الأجسام الأخرى.

تتضمن التوصيات السريرية لتصلب الجلد الجهازي، التي اقترحتها جمعية أطباء الروماتيزم في روسيا، طرق فحص مفيدة إضافية تجعل من الممكن توضيح طبيعة ومدى آفات الأعضاء المختلفة:

• للجهاز الهضمي - تنظير المريء، التصوير الشعاعي التبايني، قياس الضغط في المريء، قياس درجة الحموضة في المعدة بالمنظار، خزعة من منطقة الحؤول في المريء.
• بالنسبة للجهاز التنفسي - تصوير التحجم للجسم، والتصوير المقطعي المحوسب عالي الدقة، وتحديد التنفس الخارجي وقدرة الانتشار الرئوي من خلال قياس التنفس وتقنية التنفس الفردي مع حبس النفس؛
• لتحديد ارتفاع ضغط الدم الرئوي وتلف القلب - تخطيط صدى القلب دوبلر، تخطيط كهربية القلب وقسطرة القلب الأيمن، مراقبة تخطيط كهربية القلب بواسطة هولتر، التصوير الومضي بالنظائر المشعة؛
• للبشرة والعضلات والغشاء الزليلي للمفاصل وأنسجة الأعضاء الداخلية - دراسات الخزعة.
• تنظير شعري بالفيديو واسع النطاق لسرير الظفر، "عد الجلد" (الموصوف أعلاه).

تشخيص متباين

يتم إجراء التشخيص التفريقي لتصلب الجلد الجهازي مع أمراض ومتلازمات النسيج الضام مثل الذئبة الحمامية الجهازية، والتهاب الجلد والعضلات، والتهاب المفاصل الروماتويدي، ومرض رينود، وتصلب الجلد المحدود، وتصلب الجلد بوشكي، وتصلب الجلد الكاذب، والتليف متعدد البؤر، وتصلب الجلد المرتبط بالورم، ومتلازمات فيرنر وروثموند طومسون. .

يتم تشخيص تصلب الجلد الجهازي على أساس مجموعة من الأعراض السريرية (يتم إعطاء الأفضلية) والطرق الآلية والمختبرية. ولهذه الأغراض، توصي "رابطة أطباء الروماتيزم في روسيا" باستخدام معايير مثل العلامات الأساسية والإضافية التي تسمح بالتشخيص التفريقي. لإجراء تشخيص موثوق، يكفي أن يكون لديك 3 من العلامات الرئيسية المذكورة أدناه أو واحدة من العلامات الرئيسية (تغيرات تصلب الجلد، التغيرات المميزة في الأعضاء الهضمية، انحلال عظم سلاميات الظفر) بالاشتراك مع ثلاثة أو أكثر من العلامات الإضافية .

وتشمل الميزات الرئيسية ما يلي:

1. طبيعة تصلب الجلد من الآفات الجلدية.
2. متلازمة رينود والقروح الرقمية و/أو الندوب.
3. الآفات العضلية المفصلية مع تطور التقلصات.
4. تكلس الجلد.
5. انحلال العظام.
6. تليف المناطق القاعدية للرئتين.
7. آفات الجهاز الهضمي ذات طبيعة تصلب الجلد.
8. تطور تصلب القلب البؤري الكبير مع اضطرابات التوصيل وإيقاع القلب.
9. تصلب الجلد واعتلال الكلية الحاد.
10. النتائج النموذجية للتنظير الشعري بالفيديو لسرير الظفر.
11. الكشف عن أجسام مضادة محددة مضادة للنواة، بشكل أساسي لـ Scl-70، والأجسام المضادة للمركز المركزي والأجسام المضادة لبوليميراز RNA III.

علامات إضافية:

• فقدان وزن الجسم بما يزيد عن 10 كجم.
• اضطرابات الكأس الأنسجة.
• وجود البوليسيروسيت، وعادةً ما يكون على شكل لاصق (لزج).
• توسع الشعريات.
• مسار مزمن لاعتلال الكلية.
• ألم مفصلي.
• ألم العصب الثلاثي التوائم (التهاب المثلث)، التهاب الأعصاب.
• زيادة في قيم ESR بأكثر من 20 ملم/ساعة.
• - زيادة مستويات الجاماجلوبولين في الدم بنسبة تزيد عن 23%.
• وجود العامل المضاد للنواة (ANF) أو الأجسام المضادة الذاتية للحمض النووي.
• الكشف عن عامل الروماتويد.

علاج تصلب الجلد الجهازي

علاج المرض طويل الأمد، وعادة ما يستمر مدى الحياة. وينبغي أن يتم تنفيذها بشكل شامل، اعتمادا على شكل علم الأمراض، وطبيعة الدورة وإشراك بعض الأجهزة والأنظمة في هذه العملية.

يتم تقليل فعالية العلاج بشكل كبير بسبب وجود عوامل الخطر المذكورة أعلاه، فضلا عن وجود عوامل استفزازية مثل اتباع نظام غذائي غير صحي، والتدخين (!)، واستهلاك الكحول ومشروبات الطاقة (!) والقهوة والشاي القوي. ، الإجهاد الجسدي والعصبي، عدم كفاية الراحة.

هل من الممكن أخذ حمام شمس مع تصلب الجلد الجهازي؟

تعد الأشعة فوق البنفسجية أحد عوامل الخطر العالية إلى حد ما والتي يمكن أن تؤدي إلى تفاقم المرض. ولذلك فإن البقاء في أماكن غير محمية من أشعة الشمس، خاصة خلال فترات النشاط الشمسي المتزايد، أمر غير مرغوب فيه. لا مانع من قضاء العطلات على ساحل البحر، ولكن فقط في أشهر الخريف ويخضع للبقاء في الظل. ومن الضروري أيضًا استخدام الكريمات التي تتمتع بأقصى درجة من الحماية ضد الأشعة فوق البنفسجية دائمًا.

الميزات الغذائية

التغذية في حالة تصلب الجلد الجهازي لها أهمية خاصة، حيث يجب أن تكون وجبات متعددة مع فترات راحة قصيرة بين الوجبات وبكميات صغيرة، خاصة إذا تأثر المريء. يوصى باستبعاد الأطباق المسببة للحساسية وتناول الأطعمة التي تحتوي على نسبة كافية من البروتين (الحليب ومنتجات الألبان، والأجبان الخفيفة، واللحوم والأسماك)، والعناصر الدقيقة والكبيرة، وخاصة أملاح الكالسيوم.

في حالة اختلال وظائف الكلى (اعتلال الكلية، الفشل الكلوي)، يجب تناول جرعات صارمة من استهلاك البروتين، وإذا تأثرت أجزاء مختلفة من الجهاز الهضمي، فيجب اتباع نظام غذائي وتجهيز غذائي يتوافق مع اضطرابات هذه الأعضاء، مع الأخذ في الاعتبار حساب التغذية المحددة في تصلب الجلد.

ومن المرغوب أيضًا الحد من استهلاك الكربوهيدرات، خاصة عند تناول أدوية الجلوكوكورتيكوستيرويد، وكمية كافية من الخضار والتوت والفواكه ذات المحتوى المنخفض من السكر.

مبادئ العلاج من المخدرات وإعادة التأهيل

الأهداف الرئيسية للعلاج هي:

• تحقيق مرحلة مغفرة أو أقصى قدر ممكن من قمع نشاط العملية؛
• استقرار الحالة الوظيفية.
• الوقاية من المضاعفات المرتبطة بالتغيرات في الأوعية الدموية وتطور التليف.
• منع الأضرار التي لحقت الأعضاء الداخلية أو تصحيح الاختلالات الموجودة.

يجب أن يكون العلاج نشطًا بشكل خاص في السنوات الأولى بعد اكتشاف المرض، عندما تحدث التغييرات الرئيسية والأكثر أهمية في أجهزة وأعضاء الجسم بشكل مكثف. خلال هذه الفترة، لا يزال من الممكن تقليل شدة العمليات الالتهابية وتقليل العواقب في شكل تغيرات ليفية. علاوة على ذلك، لا يزال من الممكن التأثير على التغييرات الليفية التي تم تشكيلها بالفعل من حيث تطورها العكسي الجزئي.

1. Cuprenil (D-penicillamine) في أقراص، والتي لها تأثير مضاد للالتهابات، وتأثير على عمليات التمثيل الغذائي في الأنسجة الضامة وتأثير واضح مضاد للتليف. ولا يتحقق هذا الأخير إلا بعد تقديم الطلب لمدة ستة أشهر إلى سنة. كوبرينيل هو الدواء المفضل للتطور السريع للأمراض، وعملية تصلب الجلد المنتشرة والتليف النشط. يشرع في زيادة الجرعات تدريجيا ومن ثم تقليل الجرعات. تؤخذ جرعات الصيانة لمدة 2 إلى 5 سنوات. بسبب الآثار الجانبية المحتملة (الآثار السامة على الكلى، ضعف وظيفة الأمعاء، التهاب الجلد، الآثار على الأعضاء المكونة للدم، وما إلى ذلك) التي لوحظت في حوالي 30٪ من المرضى، يتم تناول الدواء تحت إشراف طبي مستمر.
2. مثبطات المناعة الميثوتريكسيت والأزاثيوبرين والسيكلوفوسفاميد وغيرها. للميثوتريكسات تأثير فعال ضد المتلازمة الجلدية، مع تلف العضلات والمفاصل، خاصة في المرحلة الالتهابية المبكرة من المرض. يستخدم سيكلوفوسفاميد في حالات النشاط العالي للعملية، وتلف الرئة الخلالي مع تكوين التليف الرئوي (مؤشر مطلق للاستخدام)، ووجود تغيرات مناعية واضحة وفي الحالات التي لا يوجد فيها تأثير ملحوظ من العلاج المستخدم سابقًا.
3. عوامل الإنزيم (Lidase و Ronidase) - تعمل على تحطيم عديدات السكاريد المخاطية وتقليل لزوجة حمض الهيالورونيك. يوصف للعملية المزمنة في دورات الحقن تحت الجلد أو العضلي، وكذلك في شكل الرحلان الأيوني والتطبيقات في مجال تصلب الأنسجة أو تقلصاتها.
4. توصف الجلوكورتيكوستيرويدات (ديكساميثازون، ميتيبريد، بريدنيزولون، تريامسينولون) لنشاط عملية الدرجة الثانية أو الثالثة، وكذلك في حالات الدورة الحادة أو تحت الحادة. يتم استخدامها مع المراقبة المستمرة لوظيفة الكلى.
5. أدوية الأوعية الدموية - أهمها حاصرات قنوات الكالسيوم (Corinfar، Nifedipine، Cordaflex، Foridon)، مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (Captopril، Capoten، إلخ)، الموصوفة بالفعل في المراحل الأولى من المرض، البروستانويدات (Iloprost، Vazaprostan). ، مضادات مستقبلات الإندوثيلين (تراكلير، بوسنتان)، مما يقلل من المقاومة في كل من الأوعية الجهازية والرئوية.
6. العوامل المضادة للصفيحات (كورانتيل، ترينتال) ومضادات التخثر (جرعات صغيرة من حمض أسيتيل الساليسيليك، فراكسيبارين).
7. مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (إيبوبروفين، نوروفين، بيروكسيكام، إندوميثاسين) وأدوية الأمينوكينولين (بلاكينيل).

هناك طريقة جديدة تتمثل في استخدام المنتجات البيولوجية المعدلة وراثيًا لعلاج تصلب الجلد الجهازي. حاليًا، تستمر دراسة فعاليتها وآفاق استخدامها في الأشكال الحادة من تصلب الجلد الجهازي. إنها تمثل اتجاهًا جديدًا نسبيًا في علاج أمراض النسيج الضام الجهازية الأخرى.

تشمل هذه الأدوية Etarnecept وInflixicamb، اللذين يثبطان تفاعلات المناعة الذاتية، ومثبط المناعة Rituximab، وهو جسم مضاد وحيد النسيلة لمستقبلات الخلايا الليمفاوية B (بالاشتراك مع جرعات منخفضة من الجلايكورتيكويدويدات)، والأجسام المضادة لتحويل عامل النمو بيتا-I، والجلوبيولين المناعي المضاد للخلايا الأحادية، ومثبط الخلايا. إيماتينيب، الذي يثبط التوليف الزائد للمصفوفة بين الخلايا، ونتيجة لذلك يتم تقليل متلازمة الجلد وتحسين وظائف الرئة في شكل منتشر من تصلب الجلد الجهازي، وإنترفيرونات جاما وألفا.

العلاج بالطب التقليدي

يُنصح بإدراج الطب التقليدي في مجمع العلاج. ومع ذلك، من الضروري دائمًا أن نتذكر أن علاج تصلب الجلد الجهازي بالعلاجات الشعبية لا ينبغي أبدًا أن يكون العلاج الوحيد أو استخدامه كعلاج رئيسي. يمكن أن يكون بمثابة إضافة بسيطة (!) للعلاج الرئيسي الموصوف من قبل المتخصصين.

لهذه الأغراض، يمكنك استخدام الزيوت النباتية، وكذلك دفعات النباتات الطبية (نبتة سانت جون، آذريون) في الزيت النباتي، والتي يجب تشحيمها عدة مرات في اليوم على المناطق المصابة من الجلد لتنعيمها، وتحسين التغذية. وتقليل شدة العمليات الالتهابية. من المفيد للمفاصل والجلد والأوعية الدموية أن تأخذ حمامات دافئة مع ضخ إبرة الراعي والراوند المتموج وبراعم أو إبر الصنوبر وأوراق البتولا وقش الشوفان.

الصبغات أو الحقن الكحولية (للتناول عن طريق الفم) من saponaria officinalis والحنطة السوداء سخالين وشاي جذر harpagophytum ودفعات ذيل الحصان ونبتة الرئة والأعشاب العقدية لها خصائص مضادة للالتهابات ومثبطة للمناعة. إن تسريب الخليط التالي من النباتات له تأثيرات مضادة للالتهابات وتوسع الأوعية: الخلود، نبتة سانت جون، البرسيم الحلو، مرج إبرة الراعي، مرج البرسيم، يارو، عقدة عين الطائر، أوراق النعناع، ​​الموز والأوريجانو، التوت والتوت، الهندباء. جذور. هناك العديد من المجموعات الأخرى من النباتات الطبية على شكل أعشاب.

التدليك والتمارين والعلاج الطبيعي

يشمل نظام العلاج وإعادة التأهيل المعقد أيضًا (في حالة عدم وجود نشاط أو نشاط غير مهم للعملية): التدليك ومجموعة من التمارين لتصلب الجلد الجهازي، وتحسين وظائف الجهاز التنفسي والقلب، وتنظيم نغمة الأوعية الدموية، وتحسين حركة المفاصل، وما إلى ذلك؛ دورات العلاج الطبيعي - الرحلان الأيوني باستخدام الأدوية المضادة للالتهابات والأوعية الدموية والإنزيمية (Lidaza)، والإجراءات الحرارية (البارافين، والأوزوكيريت)، وتطبيقات ثنائي ميثيل سلفوكسيد على المفاصل الأكثر تضرراً؛ علاج السبا (العلاج بالطين والعلاج بالمياه المعدنية).

هل الحمل ممكن وهل هناك فرصة لحمل طفل؟

يصاحب الحمل تغيرات هرمونية كبيرة في الجسم، مما يشكل خطرًا كبيرًا إلى حد ما على المرأة من حيث تفاقم المرض، فضلاً عن خطر على الجنين والطفل الذي لم يولد بعد. ومع ذلك، فمن الممكن. لا يعتبر تصلب الجلد الجهازي موانع مطلقة للحمل والولادة، حتى بشكل طبيعي. هناك فرصة كبيرة بشكل خاص لإنجاب طفل في المراحل الأولى من المرض بمسار تحت حاد أو مزمن في غياب نشاط العملية والتغيرات المرضية الواضحة في الأعضاء الداخلية، وخاصة الكلى والقلب.

ومع ذلك، يجب تنسيق التخطيط للحمل مع الطبيب المعالج لحل مسألة إمكانية التوقف عن بعض الأدوية وتصحيح العلاج بشكل عام باستخدام الأدوية الهرمونية، المثبطة للخلايا، الوعائية، المضادة للصفيحات، الأدوية التي تساعد على تحسين استقلاب الأنسجة، وغيرها. بالإضافة إلى ذلك، خلال فترة الحمل، من الضروري أن يتم مراقبتها وفحصها مرة واحدة على الأقل خلال الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل، ليس فقط من قبل طبيب أمراض النساء والتوليد، ولكن أيضًا من قبل طبيب الروماتيزم.

من أجل تحديد إمكانية إطالة الحمل، يجب إدخال المرأة إلى المستشفى في الأشهر الثلاثة الأولى، وفي المستقبل - إذا كان هناك اشتباه في تفاقم المرض أو مضاعفات الحمل.

تنفيذ العلاج المناسب في الوقت المناسب، والتوظيف المناسب، وامتثال المريض لقواعد المراقبة المستمرة للمستوصف، والقضاء على العوامل المسببة أو التقليل منها، وتأثير عوامل الخطر يمكن أن يبطئ تطور المرض، ويقلل بشكل كبير من درجة عدوانية مساره، تحسين توقعات البقاء على قيد الحياة وتحسين نوعية الحياة.

في بلادنا، تم اعتماد مصطلح "قرحة المعدة والاثني عشر". ومع ذلك، في مرحلة المراهقة، لا يحدث توطين القرحة في المعدة عمليا، لذلك يتم استخدام مصطلح "قرحة الاثني عشر".

قرحة الأثني عشر– هذا مرض منتكس مزمن يتميز بتكوين تقرحات في الاثني عشر بسبب اضطراب في آليات التنظيم العصبي والخلطي للجهاز الهضمي.

المسببات. من الأهمية بمكان الوراثة المثقلة، والتي تتحقق من خلال العوامل التالية:

§ مستضدات التوافق النسيجي للكريات البيض، وبعضها غالباً ما يوجد في المرضى؛

§ فصيلة الدم 0 (I)، Rh (+)؛

§ العدد الإجمالي وتفاعلية الخلايا الجدارية، التي تحدد إنتاج حمض الهيدروكلوريك.

§ عدد وتفاعلية الخلايا الرئيسية المنتجة لمولد الببسين.

§ عدد وتفاعلية الخلايا الملحقة (المخاط)؛

§ طبيعة تدفق الدم إلى الغشاء المخاطي.

§ وجود بكتيريا هيليكوباكتر بيلوري - وهي بكتيريا تدعم وربما تسبب تفاقم المرض. وهو موضعي في الطبقة تحت المخاطية لمنطقة ما قبل البواب، ويؤثر على الغشاء المخاطي، ويغير ظهارته، وهو مقاوم لحمض الهيدروكلوريك. سمومه تمنع تثبيط إفراز حمض الهيدروكلوريك.

في ظل وجود الوراثة المثقلة، يتم تسهيل تطور المرض من خلال أنواع التنشئة المسببة للأمراض - الرفض العاطفي من قبل الوالدين والمعاملة كمعبود عائلي. في كثير من الأحيان تتطور قرحة الاثني عشر على خلفية التهاب الاثني عشر المزمن.

عوامل مثل عدم انتظام تناول الطعام، ما يسمى. "المشاعر العصبية" والانحرافات عن نمط الحياة الصحي والنظام الغذائي غير العقلاني والتدخين وتعاطي الكحول يعتبر تحدياتفاقم المرض.

وبالتالي تتشكل قرحة نتيجة لذلك الاختلالاتبين عوامل الحماية وعوامل العدوان.

تشمل عوامل العدوان: ارتفاع تكوين الحمض، واستمراريته، بما في ذلك في الليل، وارتفاع نشاط التحلل البروتيني لعصير المعدة، وإفراغ المعدة المتسارع، وانخفاض مقاومة الغشاء المخاطي للاثني عشر.

عيادة.

شكاوى المرضى:

§ ألم -طويلة الأمد، وتستمر لساعات، وغالباً ما تكون ذات طابع قارض، وتختلف شدتها من شخص لآخر. قد لا يكون هناك ألم، ثم ما يعادله هو حرقة المعدة والغثيان. يختفي الألم بعد الأكل والشرب الدافئ أو تناول القلويات أو النزيف. توطين الألم: في كثير من الأحيان شرسوفيعلى طول خط الوسط أو ما يسمى منطقة المعدة والأثنى عشر,في بعض الأحيان في المراق الأيمن. يكون الألم إيقاعيًا ويحدث بعد 1.5 إلى 2 ساعة من تناول الطعام، أي بعد الأكل. في ذروة الهضم ("متأخر")، مع فترات راحة طويلة بين الوجبات (الجوع، في الليل وعلى معدة فارغة). تحدث التفاقم في كثير من الأحيان في الربيع والخريف. تتغير طبيعة الألم مع الآفات المصاحبة في أجزاء أخرى من الجهاز الهضمي.

§ شكاوى عسر الهضم– استفراغ و غثياننتيجة فرط التوتر في العصب المبهم. القيء يجلب الراحة ويزيل الألم ويستقر بسهولة في شكل متلازمة "القيء المعتاد". يتم الحفاظ على الشهية أو زيادتها.

ملامح قرحة الاثني عشر لدى المراهقين.

غالبا ما يبدأ المرض في مرحلة المراهقة. المظاهر السريرية للمرض عند الأطفال غير نمطي، في الفترة الأولية يهيمنون وهنيشكاوي. بالإضافة إلى ذلك، يولي المراهقون اهتمامًا أقل لمرضهم، ونادرًا ما يخضعون للأشعة السينية والفحوصات التنظيرية، مما يساهم في الإصابة بمرضهم. التشخيص المتأخرالأمراض. السمة هي المشاركة السريعة للأعضاء الهضمية الأخرى (القناة الصفراوية والبنكرياس والقولون) في العملية المرضية، عند الفتيات، يتم انتهاك وظيفة المبيض والحيض.

يحدد M.V.Lukasheva (1976). كامنة وحادةنماذج.

في شكل كامنهناك بداية غير واضحة، والألم غير منتظم، ولا يرتبط بتناول الطعام. يحدث الغثيان المؤلم والقيء الغزير في أي وقت من اليوم. من السمات المميزة حرقة المعدة والفواق وتجشؤ الهواء وفرط اللعاب. يتم تقليل الشهية، وهناك نقص في وزن الجسم. يتم التعبير بشكل حاد عن التعب والإثارة والتهيج.

شكل حادتظهر بداية المرض بعد الإجهاد العصبي العاطفي أو أثناء تكوين الدورة الشهرية عند الفتيات. يكون الألم إيقاعيًا، ويرتبط بتناول الطعام، وغالبًا ما يكون ليليًا مع توطين نموذجي. هناك حرقة في المعدة وقيء بسبب الألم والإمساك.

ويتزامن ارتفاع معدل الإصابة مع سن البلوغ. بعد بداية سن البلوغ، يكون معدل الإصابة عند الأولاد أعلى بعدة مرات منه عند الفتيات.

التشخيص.

تحديد الوراثة المثقلة.

تحديد نوع إبراز الشخصية (عاطفيًا وهستيريًا) والخصائص النفسية مع الميل إلى تثبيت القلق.

الطرق الآلية - تنظير المعدة والأثناعشري الليفي، الذي يكشف عن تغيرات في الغشاء المخاطي للمعدة والاثني عشر.

يتم استخدام الأشعة السينية للمعدة والاثني عشر كوسيلة تشخيصية مساعدة.

المضاعفات.النزيف، الانثقاب، الاختراق، التضيق.

علاج.

1. تساعد الراحة في الفراش أثناء التفاقم على تقليل نبرة المعدة وحركتها وتقليل الألم والشفاء السريع للقرحة.

2. خلق السلام الجسدي والعقلي.

3. التغذية - النظام الغذائي رقم 1 موصوف تقليديًا، ولكن تم التخلي عن استخدامه مؤخرًا. يوصى بتناول 4-5 وجبات منتظمة يوميًا مع الحفاظ على الحرارة والميكانيكية والكيميائية في الجهاز الهضمي. الغذاء غني بالبروتينات والدهون والفيتامينات والحديد.

4. علاج المراهقين داخل المستشفى إلزامي، أما بالنسبة للبالغين، فمن الممكن اتباع نظام علاج متقطع للمرضى الداخليين.

5. العلاج النفسي.

6. يشمل العلاج من تعاطي المخدرات الحد الأدنى من الأدوية التي تهدف إلى الحد من الخصائص العدوانية لعصير المعدة، وقمع الملوية البوابية، والقضاء على اضطرابات الحركة، والتكوين المفرط للأحماض والإنزيمات، وحماية الغشاء المخاطي، وتحفيز عمليات الشفاء:

§ مضادات الحموضة غير القابلة للامتصاص والتي تعمل على تحييد حمض الهيدروكلوريك ولها تأثير مغلف (تحتوي على ثلاثي سيليكات المغنيسيوم أو هيدروكسيد الألومنيوم) - الماجل 1 ملعقة كبيرة. ملعقة 4 مرات في اليوم بعد ساعة من الوجبات. الفوجيل، أناسيد، جيلوسيل، مالوكس.

§ مغلف لمضادات الحموضة – سوكرالفات، فنتر، أندابسين، مخمر. تخلق هذه الأدوية طبقة واقية على الغشاء المخاطي وتمتص البيبسين وحمض الهيدروكلوريك والأحماض الصفراوية.

§ مضادات الكولين الطرفية - جاستروسيبين (جاستروزيم) يثبط إفراز حمض الهيدروكلوريك وإنتاج البيبسينوجين، ويبطئ إفراغ المعدة، ويوصف بجرعة 50-75 مجم عن طريق الفم مرتين في اليوم.

§ حاصرات مستقبلات H2 - تقليل إفراز حمض الهيدروكلوريك والببسينوجين، وزيادة إفراز المخاط، وتطبيع حركية المعدة والاثني عشر، مما يساعد على تسريع شفاء القرحة.

هناك خمسة أجيال من حاصرات H2 في السوق:

الجيل الأول - السيميتيدين (هيستوديل) - لا ينبغي استخدامه؛

الجيل الثاني – رانيتيدين (رانيزان، زانتاك)،أقوى بـ 4-5 مرات من السيميتيدين، ولا يؤثر على الكبد والغدد التناسلية.

الجيل الثالث – فاموتيدين (غاستروستدين، كواماتيل).الآثار الجانبية نادرة جدًا؛

الجيل الرابع والخامس – نيزاتيدين وروكساتيدين.

§ مانع مضخة البروتون – أوميبرازول (لوسيك، أوميبرول، أوميز).

يمنع تخليق حمض الهيدروكلوريك.

§ تدمير بكتيريا الملوية البوابية – دي نول (تريبيمول، فينتريسول).

يثبط هذا الدواء بكتيريا الملوية البوابية، ويحمي الغشاء المخاطي في منطقة القرحة، ويمتص البيبسين وحمض الهيدروكلوريك، ويسرع شفاء القرحة. استخدم 1-2 حبة أو 1-2 ملعقة صغيرة 3 مرات يوميًا قبل 30 دقيقة من الوجبات، وكذلك في الليل.

يتم استخدامه لنفس الغرض بيسموفالك.

يتم أيضًا إجراء العلاج المضاد للبكتيريا:

الخامس البنسلينات شبه الاصطناعية – الأمبيسيلين، الأمبيوكس 0.5 جرام 4 مرات يوميا لمدة 10-14 يوما. أكثر فعالية أموكسيسيلينومشتقاته أكثر استقرارا اوجمنتين.

v الأدوية من نوع الاريثروميسين – كلاريثروميسين.

يتم استخدام مجموعات من الأدوية: ميترونيدازول، دي نول، التتراسيكلين أو أموكسيسيلين. أوميبرازول، دي نول، أوجمنتين.

§ المصلحون – دالارجين، -يعزز تجديد الغشاء المخاطي.

يشمل إصلاح الجيل الجديد البروستاجلاندين E2 وI – إنبروستيل، ميزوبروستول، سايتوتك، ريوبروستيل.

بعد دورة العلاج، تكون الوقاية الثانوية ضرورية، خاصة للمرضى الذين يعانون من مخاطر عالية للانتكاسات والمضاعفات: المدخنين الشرهين، الذين لديهم تاريخ طويل من القرحة، في حالة فرط الحموضة.

العلاج الجراحي ضروري في حالة حدوث مضاعفات أو تهديدها. يتم علاج القرحة غير المعقدة بشكل متحفظ.

العلاج المحلي - العلاج بالليزر، والأشعة فوق البنفسجية، والحقن بالهيبارين أو الليديز.

مراقبة المستوصفينص على فحص منتظم من قبل طبيب الجهاز الهضمي، والتشاور مع الجراح، وطبيب الأنف والأذن والحنجرة وفقا للمؤشرات، ومراقبة وزن الجسم، والنمو الجسدي والجنسي، وFGDS مرة واحدة على الأقل في السنة.

اتباع نظام غذائي لطيف لمدة شهر واحد بعد تفاقم المرض، ثم اتباع نظام غذائي مجاني يتكون من 4-5 وجبات في اليوم. يحظر شرب الكحول والتدخين. الصرف الصحي بؤر العدوى. العلاج المضاد للانتكاس.

دروس التربية البدنية خاصة المجموعة في موعد لا يتجاوز عام بعد انتهاء العلاج، أي بمغفرة مستقرة.

يُعفى تلاميذ المدارس من الامتحانات النهائية.