فرط كالسيوم الدم في الأورام الخبيثة. فرط كالسيوم الدم لدى مرضى السرطان - التشخيص والعلاج أسباب المرض ومسبباته

يتطور فرط كالسيوم الدم بشكل متكرر نسبيًا في مرضى السرطان. غالبًا ما يرتبط بالنقائل العظمية ، وغالبًا ما يكون ذلك في حالة عدم وجود أي ورم آفة في العظام. وفقًا لعدد من المؤلفين ، من بين 433 مريضًا بالسرطان يعانون من فرط كالسيوم الدم ، تم تحديد النقائل العظمية في 86 ٪ من المرضى. في أكثر من نصف الحالات ، يحدث التطور مع نقائل سرطان الثدي ، وغالبًا ما يحدث مع سرطان الرئة والكلى. ما يقرب من 15٪ من المرضى تم تشخيص إصابتهم بداء الأرومة الدموية. في مثل هؤلاء المرضى ، يحدث فرط كالسيوم الدم عادة مع آفات أورام منتشرة في العظام ، على الرغم من عدم وجود علامات على آفات العظام على الإطلاق في بعض الأحيان.

في حوالي 10٪ من الحالات ، يحدث فرط كالسيوم الدم في غياب علامات التصوير الشعاعي أو الومضاني لتلف العظام. في مثل هذه الحالات ، يرتبط التسبب في فرط كالسيوم الدم بإنتاج الوسطاء الخلطيين بواسطة الورم الذي ينشط ناقضات العظم ، وأهمها بروتين مرتبط بهرمون الغدة الجار درقية. تم تحديد العديد من السيتوكينات الأخرى التي لها نشاط امتصاص عظمي محتمل. البروستاجلاندين منبهات قوية لامتصاص العظام وقد تلعب أيضًا دورًا في فرط كالسيوم الدم في السرطان. من الممكن أيضًا الجمع بين الورم وفرط نشاط جارات الدرقية الأولي أو أسباب أخرى لفرط كالسيوم الدم (على سبيل المثال ، التسمم بفيتامين د أو الساركويد).

المظاهر السريرية والتشخيص

غالبًا ما يكون فرط كالسيوم الدم لدى مرضى السرطان مصحوبًا بضعف شديد في الرفاه. بسبب انخفاض قدرة الكلى على التركيز ، يحدث التبول الليلي والتبول الليلي مبكرًا. غالبًا ما يشكو المرضى من فقدان الشهية والغثيان والإمساك وضعف العضلات والتعب. مع تقدم فرط كالسيوم الدم ، يحدث جفاف حاد ، آزوتيميا ، ذهول وغيبوبة. بالإضافة إلى فرط كالسيوم الدم ، مع فحص الدم البيوكيميائي ، لوحظ نقص بوتاسيوم الدم ، زيادة في مستوى نيتروجين اليوريا في الدم والكرياتينين. غالبًا ما يصاب المرضى الذين يعانون من فرط كالسيوم الدم بقلاء استقلابي ناقص الكلور (في حين أن الحماض الأيضي أكثر شيوعًا في فرط نشاط جارات الدرق الأولي). يختلف تركيز الفوسفور في الدم. يمكن أيضًا أن تكون مستويات هرمون الغدة الجار درقية طبيعية أو مرتفعة أو منخفضة. أفضل طريقة للكشف عن آفات العظام هي المسح ، والذي يسمح لك بتحديد الآفات في العظام غير المرئية بالأشعة السينية.

علاج او معاملة

تتمثل أهداف علاج فرط كالسيوم الدم في خفض تركيز الكالسيوم في الدم وعلاج الاضطراب الأساسي. مع فرط كالسيوم الدم المعتدل (تركيز الكالسيوم في الدم المصحح لتركيز الألبومين 12-13 مجم / ديسيلتر) أو الدورة بدون أعراض ، قد يكون الترطيب الكافي وعلاج الورم نفسه كافيين ( الجراحة،العلاج الكيميائيأو العلاج الإشعاعي). في المقابل ، يتطلب فرط كالسيوم الدم الشديد الذي يهدد الحياة علاجًا عاجلاً ، بما في ذلك تحفيز إفراز الكلى للكالسيوم في المرضى الذين يعانون من وظائف الكلى الطبيعية وإعطاء الأدوية التي تقلل من ارتشاف العظام.
لعلاج فرط كالسيوم الدم ، يتم استخدام الأدوية ذات فترات العمل والفعالية المختلفة ، لذلك ، يتطلب العلاج الكامل لفرط كالسيوم الدم الشديد اتباع نهج متكامل.

• ... معالجة الجفاف بنسبة 0.9٪ من محلول كلوريد الصوديوم.
• ... استخدام البايفوسفونيت (حمض الباميدرونيك أو الزوليدرونيك).
• ... إدرار البول الملحي القسري (0.9٪ محلول كلوريد الصوديوم وفوروسيميد).

إن إعادة الترطيب واستعادة سرطان خلايا الدم البيضاء هو أهم خطوة في علاج فرط كالسيوم الدم. تجرى معالجة الجفاف باستخدام محلول كلوريد الصوديوم 0.9٪ (غالبًا خلال اليوم الأول من الضروري إدخال 4-6 لترات). يمكن أن تؤدي معالجة الجفاف بدون تدابير إضافية إلى تقليل تركيز الكالسيوم في المصل بشكل طفيف (حتى 10٪). ومع ذلك ، فإن معالجة الجفاف تحفز وظائف الكلى ، مما يسهل إفراز الكالسيوم في البول.

إدرار البول المالح. بعد استعادة BCC ، يمكن تحفيز إدرار البول. يمنع الصوديوم ارتشاف الكالسيوم الأنبوبي بشكل تنافسي ، وبالتالي فإن إعطاء محلول كلوريد الصوديوم 0.9٪ في الوريد يزيد بشكل كبير من تصفية الكالسيوم. نظرًا لأن تصحيح فرط كالسيوم الدم يتطلب إدخال كميات كبيرة من محلول كلوريد الصوديوم بنسبة 0.9 ٪ ، أثناء العلاج ، من الضروري مراقبة الضغط الوريدي المركزي باستمرار. بالتنقيط الوريدي بنسبة 0.9٪ من محلول كلوريد الصوديوم 250-500 مل / ساعة عن طريق الحقن الوريدي من 20-80 مجم من فوروسيميد كل 2-4 ساعات يؤدي إلى زيادة كبيرة في إفراز أيونات الكالسيوم في البول وانخفاض طفيف في الكالسيوم في الدم التركيز في معظم المرضى. تتطلب هذه الطريقة مراقبة صارمة لحالة القلب والرئتين لمنع الحمل الزائد للسوائل. بالإضافة إلى ذلك ، يتطلب الحفاظ على توازن الإلكتروليت المراقبة المستمرة للمعلمات البيوكيميائية في الدم والتعويض عن فقدان أيونات الصوديوم والبوتاسيوم والمغنيسيوم والماء. في بعض الحالات ، يمكن تحقيق انخفاض في مستويات الكالسيوم في الدم عن طريق التنقيط في الوريد من محلول كلوريد الصوديوم 0.9 ٪ 125-150 مل / ساعة مع إعطاء الفوروسيميد في الوريد بجرعة 40-80 مجم 1-2 مرات في اليوم.

البايفوسفونيت عبارة عن مثبطات قوية لارتشاف العظم الطبيعي والمرضي بواسطة ناقضات العظم. فهي تربط فوسفات الكالسيوم وتمنع نمو بلورات الفوسفات وانحلالها. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن للأدوية في هذه المجموعة أن تمنع بشكل مباشر النشاط الارتشاف للخلايا الآكلة للعظم.

أحماض باميدرونيك وزوليدرونيك- مثبطات ارتشاف العظام وأدوية عالية الفعالية لعلاج فرط كالسيوم الدم في السرطان. لعدة سنوات ، كان حمض الباميدرونيك هو الدواء المفضل لعلاج فرط كالسيوم الدم لدى مرضى السرطان. حمض الزوليدرونيك أكثر ملاءمة للاستخدام (دورة علاجية أقصر) وفعال بنفس القدر.
مع فرط كالسيوم الدم المعتدل (تركيز الكالسيوم في الدم 12-13.5 مجم / ديسيلتر) يوصى بإعطاء 60-90 مجم من حمض الباميدرونيك عن طريق الوريد مرة واحدة لمدة 4 ساعات في اليوم. الجرعة القصوى الموصى بها من حمض الزوليدرونيك هي 4 ملغ. يتم إعطاء الدواء كتقطير وريدي واحد ، ومدة التسريب لا تقل عن 15 دقيقة. إذا كانت المقدمة غير فعالة ، فيمكن تكرارها بعد 3-4 أيام.

آثار جانبية... عادة ما يتم تحمل أحماض الباميدرونيك والزيوليدرونيك بشكل جيد ولم يتم الإبلاغ عن أي آثار جانبية خطيرة. في حالات نادرة ، بعد تناول الدواء ، لوحظ ارتفاع طفيف في درجة الحرارة (بمقدار 1 درجة مئوية). يُعتقد أن الحمى قصيرة المدى مرتبطة بإفراز السيتوكينات من ناقضات العظم. يعاني حوالي 20٪ من المرضى من ألم واحمرار وتورم وتصلب في موقع الحقن. في 15 ٪ من المرضى ، لوحظ نقص كلس الدم ، نقص فوسفات الدم ، أو نقص مغنسيوم الدم. في المرضى الذين يعانون من ضعف في الإخراج الكلوي ، يجب استخدام كلا الدواءين بحذر. يمكن أن يكون نخر الفك السفلي من الآثار الجانبية الضارة للبايفوسفونيت أثناء إجراءات الأسنان وأمراض الفم.

القشرانيات السكرية... إن آلية انخفاض تركيز الكالسيوم أثناء إعطاء الجلوكورتيكويد متعددة ومعقدة. يمكن أن يكون إعطاء جرعات كبيرة من الهيدروكورتيزون عن طريق الوريد (أو نظائره) - 250-500 مجم كل 8 ساعات فعالًا في علاج فرط كالسيوم الدم المرتبط بأمراض التكاثر اللمفاوي (مثل HXJ1 والورم النخاعي المتعدد) وسرطان الثدي مع النقائل العظمية. ومع ذلك ، قد تستغرق الجلوكوكورتيكويدات عدة أيام لخفض مستويات الكالسيوم في الدم. يبدأ العلاج الوقائي بالبريدنيزولون 10-30 ملغ / يوم عن طريق الفم.

المضافات الغذائية الفوسفاتية... يتم تناول الفوسفات كعامل مساعد للعلاج الرئيسي لفرط كالسيوم الدم في السرطان. إن تناول الفوسفات عن طريق الفم يجعل من الصعب امتصاص أيونات الكالسيوم في الأمعاء ويحفز ترسب أملاح الكالسيوم غير القابلة للذوبان في العظام والأنسجة. يمكن أن يؤدي تناول 1.5-3 جم من عنصر الفوسفور إلى تقليل مستوى الكالسيوم بشكل طفيف ، وكذلك تقليل إفراز الكالسيوم في البول. عادة ما تكون جرعة الفوسفات المأخوذة عن طريق الفم محدودة بسبب الإسهال. يُمنع استخدام مكملات الفوسفات في المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي أو فرط فوسفات الدم بسبب خطر تكلس الأنسجة الرخوة. للوقاية من التكلس المنتشر ، من الضروري التحكم في تركيز الكالسيوم والفوسفور ، وكذلك قابلية ذوبان الكالسيوم في وجود أيونات الفوسفور.

عقاقير أخرى

لا يستخدم ميترامايسين لفرط كالسيوم الدم حاليًا أو يوصى به. نادرًا ما يستخدم الكالسيتونين بسبب الحاجة إلى جرعات متعددة والتطور السريع لمقاومة الأدوية. ومع ذلك ، فإنه يعمل بسرعة ويمكن وصفه لفرط كالسيوم الدم في مرضى قصور القلب. يتم وصف الكالسيتونين بجرعة 4 وحدة دولية / كجم تحت الجلد أو العضل كل 12 ساعة ، ويمكن زيادة الجرعة إلى 8 وحدة دولية / كجم إذا لم يلاحظ أي تأثير خلال 24-48 ساعة.

تمتلك معظم وحدات العناية المركزة الآن القدرة على قياس الكالسيوم المتأين.

يُعرَّف فرط كالسيوم الدم بأنه تركيز إجمالي الكالسيوم في الدم> 10.4 مجم٪ أو تركيز الكالسيوم المتأين في الدم> 5.2 مجم٪. تشمل الأسباب الرئيسية لفرط كالسيوم الدم فرط نشاط جارات الدرقية وتسمم فيتامين د والأورام الخبيثة. تشمل المظاهر السريرية التبول والإمساك وضعف العضلات والارتباك والغيبوبة. يتم التشخيص على أساس نتائج تحديد تركيزات الكالسيوم المتأين وهرمون الغدة الدرقية في مصل الدم.

يحدث فرط كالسيوم الدم في 5٪ من المرضى في المستشفى وبين 0.5٪ من السكان.

يحدث فرط كالسيوم الدم الخفيف إلى المعتدل بين 2.7 و 3.4 ملي مول / لتر.

مع القيم> 3.5 ملي مول / لتر ، يتحدث المرء عن فرط كالسيوم الدم الحرج. في حالة أزمة فرط كالسيوم الدم ، تكون قيم الكالسيوم عادة أعلى من 4 مليمول / لتر.

أسباب فرط كالسيوم الدم

• فرط نشاط الغدة الدرقية (موجود في 15-20٪ من مرضى فرط كالسيوم الدم).
• أمراض الورم الحبيبي.
• التأثيرات الطبية.
• تسمم فيتامين د.
• التأثير السام للثيوفيلين.
• الجمود.
• قصور الغدة الكظرية.
• انحلال الربيدات.
• نقص اللاكتاز الخلقي.
• فرط كالسيوم الدم الناجم عن الورم (السبب الأكثر شيوعًا! عادة في سرطانات القصبات والثدي والبروستاتا ، وغالبًا في المايلوما المتعددة والأورام اللمفاوية)
• فرط نشاط جارات الدرقية الأولي (pHRT) ، والذي يحدث عادةً بسبب ورم غدي (سرطان أقل غالبًا) في الغدة الجار درقية
• الفشل الكلوي المتقدم (بسبب فرط نشاط جارات الدرقية الثلاثي ، مواد رابطة الفوسفات المحتوية على البوتاسيوم ، استبدال فيتامين د)
• مدخول الكالسيوم الخارجي ("متلازمة اللبنية القلوية"): استبدال الكالسيوم (على سبيل المثال ، بعد سن اليأس ، مع العلاج بالستيرويد طويل الأمد) ، والمكملات الغذائية ، ومضادات الحموضة
• تركيز الدم (على سبيل المثال ، الجفاف ، إزاحة السوائل من الحيز داخل البراز إلى النسيج الخلالي ، التغيير في وضع الجسم) -> ارتفاع إجمالي الكالسيوم
• نقص البروتين / الألبومين
• الأدوية: جرعة زائدة من فيتامين د أو فيتامين أ ، عقار تاموكسيفين ، مستحضرات الليثيوم ، مدرات البول الثيازيدية ، مبادلات الكاتيون المحتوية على الكالسيوم ، جرعة زائدة من الثيوفيلين ، هرمون الاستروجين
• الحماض: تزداد نسبة الكالسيوم المتأين (حوالي 0.2 مجم / ديسيلتر أو 0.05 ملي مول / لتر لكل 0.1 وحدة أس هيدروجيني)
• عدم كفاية قشرة الغدة الكظرية
• فرط نشاط الغدة الدرقية
• الساركويد ، السل ، ورم حبيبي فيجنر (زيادة إفراز فيتامين د)
• فرط كالسيوم الدم العائلي.
• بفرط نشاط جارات الدرق
• الأورام الخبيثة
• الانسمام الدرقي
• الشلل
• مرض باجيت
• مرض Adzison
• ورم القواتم
• الفشل الكلوي
• الحالة بعد زراعة الكلى

يمكن أن تؤدي ثلاثة مسارات فسيولوجية مرضية رئيسية إلى الإصابة بفرط كالسيوم الدم. هذه هي الامتصاص المفرط للكالسيوم في الجهاز الهضمي ، ضعف إفراز الكلى للكالسيوم ، وزيادة ارتشاف أنسجة العظام مع إطلاق الكالسيوم.

الامتصاص المفرط للكالسيوم في الجهاز الهضمي

يلعب الامتصاص المفرط للكالسيوم في الجهاز الهضمي دورًا مهمًا في التسبب في حدوث تشوهات مثل متلازمة اللبنية القلوية وتسمم فيتامين د وأمراض الورم الحبيبي.

متلازمة الحليب القلويةيحدث بسبب الإفراط في تناول الكالسيوم والقلويات. في السابق ، كانت المصادر الرئيسية لهذا الاستهلاك هي منتجات الألبان وبيكربونات الصوديوم. ولكن في الآونة الأخيرة ، شوهدت هذه المتلازمة بشكل أكثر شيوعًا عند النساء الأكبر سنًا اللائي يستخدمن كربونات الكالسيوم أو سترات الكالسيوم لعلاج هشاشة العظام أو الوقاية منها. المرضى لديهم ثالوث نموذجي من علامات فرط كالسيوم الدم ، قلاء استقلابي ، وفشل كلوي. غالبًا ما يكون علاج فرط كالسيوم الدم في مثل هؤلاء المرضى معقدًا إلى حد ما ، نظرًا لأن نقص كلس الدم يتطور بسهولة شديدة بسبب الحجب المستمر لإفراز الهرمون PTH.

فرط كالسيوم الدم في الفشل الكلويعادة نادرة. يمكن أن يتطور فقط في المرضى الذين يستخدمون مكملات غذائية خاصة تحتوي على الكالسيوم وفيتامين د. تظهر هذه الحالة المرضية ، مثل متلازمة اللبنية القلوية ، أنه حتى مع زيادة تناول الكالسيوم في الجسم ، لا يمكن أن يحدث فرط كالسيوم الدم في غياب ضعف وظائف الكلى.

تسمم فيتامين دعادة مصحوبة بفرط كالسيوم الدم. ويعتقد أن السبب في ذلك هو التحفيز المباشر لامتصاص الكالسيوم في الأمعاء الدقيقة بواسطة الكالسيتريول.

بالنسبة للبعض أمراض الورم الحبيبي(على سبيل المثال ، الساركويد) يتميز بتطور فرط كالسيوم الدم الثانوي. والسبب في ذلك هو زيادة إنتاج الكالسيتريول بواسطة الضامة المنشطة ، مما يؤدي إلى تحفيز امتصاص الكالسيوم في الأمعاء الدقيقة. ومع ذلك ، في كثير من الأحيان ، تكون أمراض هذه المجموعة مصحوبة بفرط كالسيوم البول. من حين لآخر ، يمكن أن تسبب الأورام اللمفاوية فرط كالسيوم الدم (أيضًا بسبب الإفراط في إنتاج الكالسيتريول).

إطلاق معزز للكالسيوم من أنسجة العظام

إن التحرر المعزز للكالسيوم من أنسجة العظام هو السبب الرئيسي لفرط كالسيوم الدم في فرط جارات الدرقية الأولي والثانوي ، والأورام الخبيثة ، وفرط نشاط الغدة الدرقية ، والشلل لفترات طويلة ، ومرض باجيت ، وتسمم فيتامين أ.

فرط نشاط جارات الدرقية الأساسي... عادة ما يرتبط فرط نشاط جارات الدرقية (في 80٪ من الحالات) بورم غدي واحد من الغدد جارات الدرقية. في مرضى آخرين ، يتم الكشف عن تضخم منتشر ، وفي نصف هؤلاء المرضى ، يرتبط هذا التضخم بمتلازمة وراثية لتضخم الغدد الصماء المتعددة من النوع الأول (والتي تتميز أيضًا بأورام الغدة النخامية وجزر البنكرياس) أو النوع II. الأورام الغدية جارات الدرقية المتعددة نادرة ، والسرطانات نادرة. يحدث فرط كالسيوم الدم في فرط نشاط جارات الدرقية بسبب تنشيط إطلاق الكالسيوم من أنسجة العظام ، وامتصاصه المعزز في الأمعاء الدقيقة (تحت تأثير الكالسيتريول) وتحفيز إعادة امتصاص هذا المنحل بالكهرباء في الأنابيب الكلوية البعيدة. في حالة فرط نشاط جارات الدرقية الأولي ، غالبًا ما يكون فرط كالسيوم الدم خفيفًا وغير مصحوب بأعراض. لذلك ، غالبًا ما يتم اكتشافه أثناء اختبارات الدم الروتينية البيوكيميائية أثناء فحوصات المستوصفات للسكان. في أغلب الأحيان ، يتم اكتشاف فرط نشاط جارات الدرقية الأولي في الشوارع من 50 إلى 60 عامًا ، وتعاني النساء من هذه الحالة المرضية مرتين إلى ثلاث مرات أكثر من الرجال ، وفي ثلثي الحالات ، تكون النساء المريضة في مرحلة ما بعد انقطاع الطمث.

فرط نشاط جارات الدرق الثانويغالبًا ما يسبب فرط كالسيوم الدم بعد زرع الكلى ، عندما يتم استعادة التمثيل الغذائي لفيتامين (د) ووظيفة الكلى ، ويظل إفراز الهرمون الجار درقي بسبب الزيادة الموجودة مسبقًا في الكتلة الغدية للغدد الجار درقية محسّنًا. عادةً ما يتم حل فرط كالسيوم الدم لدى هؤلاء المرضى تلقائيًا خلال السنة الأولى بعد زراعة الكلى.

الأورام الخبيثة- السبب الرئيسي الثاني لفرط كالسيوم الدم. ترتبط الزيادة في n في وجود الأورام الخبيثة بالعديد من الآليات الفيزيولوجية المرضية. أولاً ، تنتج الأورام كميات زائدة مما يسمى مشتقات الببتيد PTH (pPTHp). ثانيًا ، تسبب الأورام ارتشافًا نشطًا للأنسجة العظمية حول موقعها أثناء الإنبات فيها (يتم التوسط في الارتشاف عن طريق إنتاج عدد من السيتوكينات والبروستاجلاندين التي تعمل على تحلل العظام بواسطة الخلايا السرطانية). أخيرًا ، ثالثًا ، العديد من الأورام (مثل الأورام اللمفاوية) تنتج الكالسيتريول. في بعض الأحيان ، يُطلق على فرط كالسيوم الدم الناتج عن إنتاج البروتين rPTHP عن طريق الأورام فرط كالسيوم الدم في الورم الخلطي. في 70٪ من الحالات ، تتوافق سلسلة الأحماض الأمينية لـ pPTHp مع أول 13 من بقايا الأحماض الأمينية من PTH. لذلك ، فإن rPTHp لديه القدرة على الارتباط بمستقبلات PTH والحث على استجابة مقابلة في الأنسجة المستهدفة (على الرغم من عدم تطابقها دائمًا مع الاستجابة لـ PTH). غالبًا ما يتم اكتشاف فرط كالسيوم الدم في الورم الخلطي في المرضى الذين يعانون من أورام تم تحديدها مسبقًا أو علامات وجود ورم في وقت طلب الرعاية الطبية. يمكن أن يكون تركيز Ca2 + في دمائهم مرتفعًا. من الناحية المناعية ، يختلف pPTHp عن PTH نفسه ، لذلك بمساعدة الطرق المقبولة عمومًا للكشف عن PTH ، لم يتم تحديد pPTHp. ومع ذلك ، تتوفر مجموعات خاصة لتحديد cPTGp على وجه التحديد. وتجدر الإشارة إلى أن المجموعات ، التي يعتمد تحديدها على تقييم الطرف C لهذه الببتيدات ، يمكن أن تعطي نتائج إيجابية خاطئة أثناء الحمل وفي المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي المزمن. نادرًا ما يتجاوز متوسط ​​العمر المتوقع للمرضى المصابين بفرط كالسيوم الدم الخلطي 3 أشهر من لحظة تشخيص هذا الانحراف. تنتج سرطانات الخلايا الحرشفية وسرطان الكلى ومعظم أنواع سرطان الثدي دائمًا عن طريق rPTH. عند التشخيص ، لا ينبغي للمرء أن يستبعد الوجود المتزامن لفرط نشاط جارات الدرقية الأولي والأورام. لقد ثبت أن العديد من الأورام الخبيثة يمكن أن تؤهب لتطور فرط نشاط جارات الدرق الأولي.

غالبًا ما يتم ملاحظة فرط كالسيوم الدم والتحلل الموضعي لأنسجة العظام في الأورام النقوية المتعددة. ما يقرب من 80 ٪ من مرضى المايلوما يصابون بفرط كالسيوم الدم عدة مرات خلال مسار هذه الحالة المرضية. يرتبط تدمير أنسجة العظام بإنتاج الإنترلوكين 1 و 6 بواسطة الخلايا السرطانية ، بالإضافة إلى عامل نخر الورم β. تشير الآفات العظمية الناتجة عن الأورام النقوية إلى تنشيط الخلايا الآكلة للعظم دون ظهور علامات على زيادة تكوين أنسجة عظمية جديدة. في الوقت نفسه ، أثناء ارتشاف العظام عن طريق نقائل سرطان الثدي أو سرطان البروستاتا ، عادة ما تكون علامات تنشيط تكون العظم ملحوظة. يتضح هذا أيضًا من خلال امتصاص بانيات العظم للنويدات المشعة في أماكن مثل هذا الضرر.

فرط نشاط الغدة الدرقيةمصحوب بفرط كالسيوم الدم في حوالي 10-20٪ من المرضى. يُعتقد أن تسريع تجديد أنسجة العظام هو سبب فرط كالسيوم الدم.

الشلل المطول ومرض باجيتيمكن أن يسبب أيضًا فرط كالسيوم الدم. من المرجح أن تحدث عند الأطفال. عند البالغين ، في مثل هذه الحالات ، يتم ملاحظة فرط كالسيوم البول في كثير من الأحيان.

أسباب نادرة لفرط كالسيوم الدم... يمكن أن يحدث فرط كالسيوم الدم أيضًا بسبب استخدام مستحضرات الليثيوم (يمكن أن تتفاعل أيونات الليثيوم مع مستقبلات الكالسيوم الحسية) ، ومدرات البول الثيازيدية (يجب الاشتباه في فرط نشاط جارات الدرقية الأولي الخفي) ، وفي وجود مرض وراثي نادر - فرط كالسيوم الدم الناجم عن نقص الكالسيوم (CHH).

SGG. عادة ما يتجلى على أنه فرط كالسيوم الدم الخفيف في سن مبكرة ، ونقص كالسينيا في البول ومستوى طبيعي أو مرتفع قليلاً من PTH في الدم على خلفية عدم وجود أعراض إكلينيكية لزيادة p. بسبب الطفرة ، مستقبلات الكالسيوم الحسية للمرضى أقل حساسية لـ p. لذلك ، لقمع إطلاق PTH ، يلزم وجود قيم أعلى من هذا المؤشر ... يجب دائمًا مراعاة إمكانية حدوث CHG ، لأنه غالبًا ما يتم تشخيص المرضى الذين يعانون من هذه الحالة المرضية بـ "فرط نشاط جارات الدرق الأولي" وإرسالهم إلى دراسة الغدد جارات الدرقية ، وهو أمر غير مطلوب في هذه الحالة. من الواضح أنه يجب تشخيص SHG في جزء صغير من المرضى الذين خضعوا لعملية جراحية لإزالة الورم الحميد من الغدد الجار درقية ، ولكن لا يمكن العثور على هذا الورم الحميد.

أعراض وعلامات فرط كالسيوم الدم

• الفحص البيوكيميائي الروتيني في المرضى الذين يعانون من أعراض فرط كالسيوم الدم.
• الأعراض الشائعة: الاكتئاب (30-40٪) ، الضعف (30٪) ، التعب والشعور بالضيق.
• أعراض الجهاز الهضمي: إمساك ، قلة الشهية. أعراض غامضة في البطن (غثيان ، قيء) ، فقدان الوزن.
• الأعراض الكلوية: حصى الكلى (مع دورة طويلة من فرط كالسيوم الدم). مرض السكري الكاذب كلوي المنشأ (20٪) ؛ الحماض الأنبوبي الكلوي من النوع 1 ؛ الفشل الكلوي السابق اعتلال الكلية المزمن بفرط كالسيوم الدم ، عطاش الشرطة أو الجفاف.
• الأعراض العصبية والنفسية: الإثارة ، والاكتئاب ، والضعف الإدراكي. غيبوبة أو ذهول.
• الأعراض القلبية: ارتفاع ضغط الدم ، عدم انتظام ضربات القلب.
• أعراض الجهاز الهضمي: آلام في البطن ، غثيان / قيء ، إمساك ، التهاب البنكرياس
• الأعراض الكلوية: بوال (بسبب التأثير المدر للبول لفرط كالسيوم الدم ومقاومة ADH للكلى) والعطاش المصاحب ، ضعف وظائف الكلى ، تحص الكلية
• الأعراض العصبية: الارتباك ، ضعف العضلات القريب ، التعب السريع للعضلات ، ضعف المنعكسات ، التعب ، الصداع ، نادرًا الرنح ، عسر الكلام وعسر البلع ، من الممكن حدوث اضطرابات في الوعي تصل إلى الغيبوبة
• الأعراض النفسية: اكتئاب ، خوف ، ذهان
• أعراض القلب والأوعية الدموية: في المرحلة المبكرة ، بدلا من ارتفاع ضغط الدم ، في ديناميات انخفاض ضغط الدم (بسبب الجفاف) ، عدم انتظام ضربات القلب ، توقف الدورة الدموية
• أخرى: آلام العظام ، وهشاشة العظام مع زيادة خطر الإصابة بالكسور ، وفقدان الوزن ، والحكة

مع الزيادة السريعة في تركيز الكالسيوم ، قد تتطور أزمة فرط كالسيوم الدم مع النتوءات والارتباك واضطرابات الوعي والضعف الكلوي الحاد.

انتباه: الجفاف يؤدي إلى انخفاض في معدل الترشيح الكبيبي مع انخفاض في إفراز الكلى للكالسيوم ، مما يؤدي إلى زيادة نسبة الكالسيوم في الدم.

يكون فرط كالسيوم الدم الخفيف بدون أعراض في كثير من الحالات. عند مستويات الكالسيوم في الدم> 12 مجم٪ ، من الممكن حدوث عدم الاستقرار العاطفي والارتباك والغيبوبة. يمكن أن يصاحب فرط كالسيوم الدم أعراض عصبية عضلية ، بما في ذلك ضعف العضلات والهيكل العظمي. فرط كالسيوم البول وتحصي الكلية شائعان.

مؤشرات للعلاج في حالات الطوارئ

• تركيز الكالسيوم> 3.5 ملي مول / لتر.
• غيوم أو مذهل.
• انخفاض ضغط الدم.
• الجفاف الشديد الذي يؤدي إلى الفشل الكلوي السابق.

تشخيص فرط كالسيوم الدم

• التاريخ الطبي: الحالات الطبية الأساسية (مثل الورم الخبيث)؟ الأدوية؟ هل زادت مستويات الكالسيوم في الماضي؟
• بيانات المختبر:
• تحديد تركيز الكالسيوم الكلي وتركيز الألبومين أو البروتين الكلي مع التصحيح المناسب لتركيز الكالسيوم الكلي أو تحديد الكالسيوم المتأين
• تحديد مستوى الفوسفات والمغنيسيوم في مصل الدم
• المعلمات الوظيفية للكلى (الكرياتينين ، GFR)
• تحليل غازات الدم: قيمة الرقم الهيدروجيني (الحماض؟)
• في بعض الأحيان مستويات هرمون الغدة الجار درقية وفيتامين د
• استبعاد فرط نشاط الغدة الدرقية (انظر قسم "اضطرابات الغدة الدرقية")
• تحديد الكالسيوم الذي يفرز في البول.

تحذير: فرط كالسيوم الدم الكاذب (زيادة الكالسيوم الكلي مع الكالسيوم المتأين الطبيعي) يمكن أن يكون ناتجًا عن إطلاق الكالسيوم من الصفائح الدموية المنشطة (على سبيل المثال ، مع كثرة الصفيحات الأساسية) أو فرط ألبومين الدم.

في حالة فرط كالسيوم الدم المرتبط بالورم الخبيث ، ينخفض ​​مستوى هرمون الغدة الجار درقية. في حالة فرط نشاط جارات الدرقية الأولي ، تكون مستويات الفوسفات في الدم منخفضة عادةً.

• تشخيص المرض الأساسي: الأشعة السينية للهيكل العظمي ، وانحلال العظام ، والبحث عن النقائل باستخدام التصوير الومضاني للهيكل العظمي ، والتصوير بالرنين المغناطيسي للرقبة في حالة الاشتباه في فرط نشاط الغدة الدرقية الأولي (الورم الغدي جارات الدرق)
• تخطيط كهربية القلب: اضطرابات ضربات القلب ، وتقصير فترة QT
• الموجات فوق الصوتية للكلى: مؤشر على التهاب الكلية الكلوي.

يتم تشخيص فرط كالسيوم الدم عندما يزيد الكالسيوم في الدم عن 10.4 مجم٪ أو في المصل المؤين Ca> 5.2 مجم٪. غالبًا ما يتم العثور عليه في اختبارات الدم المعملية الروتينية. مستويات الكالسيوم في الدم مرتفعة بشكل مصطنع. قد يخفي انخفاض بروتين المصل فرط كالسيوم الدم. إذا كانت النتائج السريرية (على سبيل المثال ، الأعراض المميزة) تشير إلى فرط كالسيوم الدم ، فيجب تحديد مستويات الكالسيوم في الدم المتأين لتركيزات البروتين الكلي والألبومين المتغيرة.

البحث الأولي... أولاً ، يجب تحليل تاريخ المريض ، مع إيلاء اهتمام خاص لمستويات الكالسيوم في الدم الحديثة ، والفحص البدني والأشعة السينية للصدر ، وإرسال الدم إلى المختبر من أجل الإلكتروليتات ، نيتروجين اليوريا ، الكرياتينين ، الكالسيوم المتأين ، PO 4 ، والفوسفاتاز القلوي ، والرحلان المناعي وبروتينات مصل اللبن. في أكثر من 95٪ من الحالات ، توفر هذه الدراسات دليلًا على سبب فرط كالسيوم الدم. في حالات أخرى ، من الضروري قياس محتوى PTH السليم.

يقترح فرط كالسيوم الدم بدون أعراض ، والذي يستمر لسنوات أو يوجد في العديد من أفراد عائلة المريض ، CHG. في غياب علم الأمراض الصريح ، تركيز مصل الكالسيوم<11 мг% указывает на гиперпаратиреоз или другие неопухолевые процессы, а его уровень >13 مجم٪ - للسرطان.
يساعد تحديد تركيز الهرمون الجار درقي السليم على تمييز فرط كالسيوم الدم بوساطة الهرمون الجار درقي (فرط جارات الدرقية أو SHH) عن معظم الأسباب المستقلة عن الهرمون الجار درقي.

تساعد الأشعة السينية للصدر والجمجمة والأطراف أيضًا في الكشف عن آفات العظام في فرط نشاط جارات الدرق الثانوي. في التهاب العظم الكيسي الليفي (عادة بسبب فرط نشاط جارات الدرق الأولي) ، يؤدي فرط تحفيز ناقضات العظم إلى فقدان العظام مع تنكس ليفي وتشكيل أكياس وعقيدات ليفية. نظرًا لأن آفات العظام المميزة لا توجد إلا في المراحل المتأخرة نسبيًا من المرض ، يوصى باستخدام الأشعة السينية للعظام فقط في حالة ظهور أعراض فرط كالسيوم الدم. في الحالات النموذجية ، يتم الكشف عن التكوينات الكيسية في العظام ، وعدم تجانس بنية عظام الجمجمة والارتشاف تحت السمحي للكتائب والأجزاء البعيدة من الترقوة.

بفرط نشاط جارات الدرق... في حالة فرط نشاط جارات الدرقية ، نادراً ما تتجاوز مستويات الكالسيوم في الدم 2 مجم٪ ، لكن تركيزات الكالسيوم المتأين تكون مرتفعة دائمًا تقريبًا. يشار إلى فرط نشاط جارات الدرق بانخفاض مستوى PO 4 في المصل ، خاصةً على خلفية زيادة إفرازه عن طريق الكلى. يشار إلى فرط نشاط جارات الدرقية الأولي من خلال عدم وجود أورام الغدد الصماء في تاريخ العائلة ، أو إشعاع منطقة الرقبة في مرحلة الطفولة ، أو أسباب أخرى واضحة. يشير الفشل الكلوي المزمن إلى فرط نشاط جارات الدرقية الثانوي ، لكنه لا يستبعد فرط نشاط جارات الدرقية الأولي. يتضح فرط نشاط جارات الدرقية الأولي في مثل هذه الحالات من خلال ارتفاع مستوى الكالسيوم في الدم عند مستويات PO4 الطبيعية ، بينما يتميز فرط نشاط جارات الدرقية الثانوي بزيادة تركيز PO 4.

إن الحاجة إلى توضيح توطين ورم الغدة الجار درقية قبل الجراحة غامضة. لهذا الغرض ، تم استخدام التصوير المقطعي المحوسب عالي الدقة (مع أو بدون خزعة موجهة بالأشعة المقطعية) والمقايسة المناعية للوريد الدرقي ، التصوير بالرنين المغناطيسي. الموجات فوق الصوتية عالية الدقة ، تصوير الأوعية بالطرح الرقمي. كل هذه الطرق دقيقة تمامًا ، لكن استخدامها لا يحسن الكفاءة العالية بالفعل لاستئصال الغدة الدرقية التي يقوم بها جراح متمرس. يعد تصوير الغدد الجار درقية باستخدام التكنيتيوم -99 سيستاميبي طريقة أكثر حساسية وتحديدًا للكشف عن ورم غدي واحد.

إذا استمر فرط نشاط جارات الدرقية بعد الجراحة أو إذا تكرر ، فإن التصوير ضروري لأنه يساعد في الكشف عن أنسجة جارات الدرقية تعمل في أماكن غير معتادة في الرقبة والمنصف. الطريقة الأكثر حساسية هي على الأرجح طريقة التكنيتيوم -99 سيستاميبي. في بعض الأحيان قبل استئصال جارات الدرقية الثاني ، بالإضافة إلى هذه الطريقة ، من الضروري استخدام طرق أخرى (التصوير بالرنين المغناطيسي أو التصوير المقطعي المحوسب أو الموجات فوق الصوتية عالية الدقة).

الأورام الخبيثة... في السرطان ، يكون إفراز الكالسيوم في البول طبيعيًا أو يزداد. انخفاض مستويات الهرمون الجار درقي يميز فرط كالسيوم الدم الخلطي من فرط نشاط جارات الدرق. يمكن أيضًا تشخيصه عن طريق اكتشاف الببتيد المرتبط بـ PTH في مصل الدم.

يتضح المايلوما من خلال الوجود المتزامن لفقر الدم ، آزوتيميا وفرط كالسيوم الدم ، أو اعتلال جامو وحيد النسيلة. يتم تأكيد التشخيص عن طريق فحص نخاع العظم.

CHG... لفرط كالسيوم الدم ومستويات PTH مرتفعة أو طبيعية للغاية ، ينبغي النظر في CHG.

متلازمة الحليب القلوية... بالإضافة إلى استهلاك مضادات الحموضة المحتوية على Ca في التاريخ ، يشار إلى متلازمة اللبنية القلوية بمزيج من فرط كالسيوم الدم مع قلاء استقلابي وأحيانًا مع آزوتيميا ونقص كالسيوم البول. يتم تأكيد التشخيص من خلال التطبيع السريع لمستوى الكالسيوم في الدم بعد سحب الكالسيوم والقلويات ، على الرغم من أن الفشل الكلوي في وجود التهاب كلوي كلوي قد يستمر.

طرق البحث المختبرية والأدوات لفرط كالسيوم الدم

• مستوى الكالسيوم والمغنيسيوم والفوسفات في الدم.
• تركيز اليوريا والشوارد.
• تركيز هرمون الغدة الدرقية في البلازما.
• محتوى الكالسيوم في حجم البول اليومي.
• محتوى cAMP في البول.

علاج فرط كالسيوم الدم

• مستويات مصل الكالسيوم<11,5 мг%, легких симптомах и отсутствии патологии почек- РO 4 внутрь.
• مستويات مصل الكالسيوم<18 мг% для более быстрой коррекции - в/в солевой раствор и фуросемид.
• مستويات مصل الكالسيوم<18, но >11.5 مجم٪ أو أعراض خفيفة - البايفوسفونيت أو عوامل خفض الكالسيوم الأخرى.
• مستويات الكالسيوم في الدم> 18 ملغ٪ - غسيل الكلى.
• لفرط نشاط جارات الدرقية الأولي التقدمي المعتدل ، الجراحة.
• في حالة فرط نشاط جارات الدرقية الثانوي - تقييد PO 4 ، العوامل التي تربط الكالسيوم في الأمعاء ، وأحيانًا الكالسيتريول.

يعتمد علاج فرط كالسيوم الدم على درجة الزيادة في p. الأهداف الرئيسية للعلاج هي تنشيط إفراز Ca 2+ في البول ، وتثبيط ارتشاف العظام وإضعاف امتصاص الكالسيوم في الأمعاء.

1. يمكن تحفيز إفراز الكالسيوم في البول عن طريق زيادة حجم ECF مع استخدام مدرات البول العروية. مع زيادة حجم ECF ، ستزداد إعادة امتصاص Na + في الأنابيب القريبة ، وسيضعف امتصاص Ca 2+. غالبًا ما يعاني المرضى المصابون بفرط كالسيوم الدم من نقص حجم الدم أيضًا. وذلك لأن إعادة امتصاص الكالسيوم 2+ المحسن يضعف إعادة امتصاص الصوديوم. بالإضافة إلى ذلك ، مع فرط كالسيوم الدم ، يضعف تأثير الهرمون المضاد لإدرار البول. بسبب نقص حجم الدم ، يسقط GRF. في مثل هذه الظروف ، قد تكون هناك حاجة لجرعات عالية بما فيه الكفاية من مدرات البول العروية لتنشيط إفراز الكالسيوم 2+. مع الفشل الكلوي الحاد أو الغياب التام لوظائف الكلى ، هناك حاجة إلى HD للقضاء على فرط كالسيوم الدم. ومع ذلك ، عادة مع فرط كالسيوم الدم المعتدل ، فإن تدابير زيادة حجم ECF ، مع استخدام مدرات البول العروية ، كافية.
2. غالبًا ما يكون منع ارتشاف العظم أمرًا حيويًا في حالة فرط كالسيوم الدم الحاد أو المعتدل. في حالات الطوارئ ، يمكنك استخدام الكالسيتريول ، الذي يعمل بسرعة ، في غضون 2 - 4 ساعات ، حيث أن هرمون الكالسيتونين لديه القدرة على منع نشاط ناقضات العظم وزيادة إفراز الكالسيوم عن طريق الكلى. لسوء الحظ ، فإن هذا الهرمون قادر فقط على تقليل النيتروجين بمقدار 1-2 مجم / 100 مل ، وغالبًا ما يكون إعطائه المتكرر معقدًا بسبب التسرع. لذلك ، لا يتم استخدام الكالسيتونين نفسه عادةً لمنع ارتشاف العظام.
   • أظهر البايفوسفونيت فعالية عالية في علاج فرط كالسيوم الدم الناتج عن ارتشاف العظم النشط. تتراكم هذه النظائر من البيروفوسفات غير العضوي بشكل انتقائي في أنسجة العظام ، حيث تمنع الالتصاق والنشاط الوظيفي للخلايا الآكلة للعظام. يظهر تأثير استخدام البايفوسفونيت ببطء (في اليوم 2-3 من بداية تناوله) ، لكنه يستمر لفترة طويلة (عدة أسابيع). حمض Etidronic هو أول دواء بيسفوسفونات يستخدم لعلاج فرط كالسيوم الدم. مع موعده ، يبدأ | Ca 2+] p في الانخفاض في اليوم الثاني بعد بدء الدواء ، ويتم تحقيق أقصى تأثير في اليوم السابع من الاستخدام. يمكن أن يستمر تأثير نقص كالسيوم الدم لحمض etidronic لعدة أسابيع. ومع ذلك ، إذا تسبب هذا العامل بالفعل في أول 48 ساعة في انخفاض حاد في n ، فيجب إيقاف استخدامه ، لأنه خطر الإصابة بنقص كالسيوم الدم مرتفع. يمكن إعطاء حمض Etidronic عن طريق الوريد (7.5 مجم / كجم لمدة 4 ساعات لمدة 3 أيام متتالية). ومع ذلك ، فمن الأكثر فعالية استخدام إدارة وريدية واحدة لهذا العامل. يعتبر حمض الباميدرونيك أكثر فاعلية من حمض etidronic وبالتالي يستخدم في كثير من الأحيان لعلاج فرط كالسيوم الدم. عادة ما يتم استخدامه عن طريق الوريد عن طريق الحقن من 60 إلى 90 مجم من الدواء في 4 ساعات ، وتعتمد جرعة الباميدرونات على القيمة الأولية للمريض. عندما لا يزيد n عن 13.5 مجم / 100 مل ، يتم إعطاء 60 مجم من العامل ؛ عند p أكثر من 13.5 مجم / 100 مل - 90 مجم. يستمر الانخفاض في n من 2 إلى 4 أيام ، ويستمر تأثير التسريب الفردي لحمض الباميدرونيك من أسبوع إلى أسبوعين. في معظم المرضى ، يعود | Ca 2+] p إلى طبيعته في غضون 7 أيام بعد استخدام هذا الدواء. مع الفشل الكلوي المتقدم ، يجب تغيير جرعة الأدوية وفقًا لوظيفة الكلى المحفوظة.
   • يتم حظر ارتشاف العظام بواسطة بليكاميسين (ميثراميسين). ولكن لا ينبغي وصف هذا المستحضر للمرضى المصابين بقصور كلوي أو كبدي حاد ، وكذلك للمصابين بأمراض نخاع العظام. لسوء الحظ ، قلل عدد كبير من الآثار الجانبية (الغثيان ، سمية الكبد ، البيلة البروتينية ، قلة الصفيحات) بشكل كبير من الاهتمام باستخدام هذا الدواء ، ج. فعال جدا (على الرغم من حقيقة أن آلية هذه العملية لا تزال غير معروفة) يمنع ارتشاف نترات الغاليوم في أنسجة العظام.يستخدم هذا المركب كإضافة في علاج فرط كالسيوم الدم بسبب نمو الأورام الخبيثة. يتم إعطاؤه بالتسريب المستمر بجرعة من 100 إلى 200 مجم لكل 1 م 2 من سطح الجسم لمدة 5 أيام. لا ينبغي استخدام نترات الغاليوم في المرضى الذين يعانون من CCS أكثر من 2.5 ملغ / 100 مل.
3. تدابير لإضعاف امتصاص الأمعاء للكالسيوم. تستخدم هذه التدابير في المرضى الذين يعانون من فرط كالسيوم الدم الخفيف. بالنسبة لبعض أنواع الأورام (سرطان الغدد الليمفاوية والورم النخاعي) والتسمم بفيتامين د والورم الحبيبي ، يكون استخدام الكورتيكوستيرويدات فعالًا. بدلاً من ذلك ، يمكن استخدام الكيتوكونازول والهيدروكسي كلوروكوين. بعد التأكد من أن المريض لا يعاني من فرط فوسفات الدم والفشل الكلوي ، يمكن تطبيق مكملات الفوسفات. صحيح أن مثل هذا التخصيب يمكن أن يسبب الإسهال ولا يصاحبه انخفاض في n بأكثر من 1 مجم / 100 مل.
4. لا يزال القرار بشأن الحاجة إلى الاستئصال الجراحي للورم الحميد جارات الدرق صعبًا. في عام 1991 ، تبنت معاهد الصحة الوطنية الأمريكية المعايير التالية للحاجة إلى مثل هذا التدخل: n يتجاوز المريض الحد الأعلى للقاعدة بأكثر من 1 مجم / 100 مل ؛ هناك دليل على ارتشاف العظام. انخفضت كثافة الجزء المعدني القشري من العظام إلى أقل من المعدل الطبيعي بأكثر من انحرافين معياريين ، مع تعديلها حسب عمر المريض وجنسه وعرقه ؛ ضعف وظائف الكلى بأكثر من 30٪ ؛ المريض لديه علامات تحص بولي أو التهاب كلوي. يزيد إفراز الكالسيوم في البول عن 400 ملغ / يوم ، وهناك نوبات من فرط كالسيوم البول الحاد. تشير الدراسات إلى أن ما يقرب من 50٪ من مرضى فرط كالسيوم الدم يستوفون هذه المعايير.

بعد تطوير طريقة منخفضة الصدمة للإزالة الجراحية لأورام الغدد الجار درقية ، تم تخفيف معايير وصف التدخل الجراحي بشكل كبير. يتم تحديد توطين الورم الحميد بمساعدة عمليات المسح! بعد تحديد البؤرة يتم التخلص منها تحت التخدير الموضعي. تتم مراقبة تركيز هرمون الغدة الدرقية في دم المريض مباشرة أثناء الجراحة. مع الأخذ في الاعتبار العمر النصفي القصير نسبيًا لـ PTH (حوالي 4 دقائق) ، فإن تركيزه في الدم بعد إزالة الورم بنجاح ينخفض ​​عادةً في غضون بضع دقائق. في حالة عدم حدوث مثل هذا الانخفاض ، يخضع المريض للتخدير العام ويتم فحص الغدة الجار درقية الأخرى. إن الاستخدام المشترك لطريقة مسح sestaMIBI وتحديد تركيز PTH أثناء إزالة الورم يجعل من الممكن علاج أورام الغدد الجار درقية بنجاح في الغالبية العظمى من الحالات.

هناك 4 طرق رئيسية لخفض مستويات الكالسيوم في الدم:

• انخفاض امتصاص الكالسيوم في الأمعاء.
• تحفيز إفراز الكالسيوم البولي.
• تثبيط ارتشاف العظام.
• إزالة الكالسيوم الزائد عن طريق غسيل الكلى.

يعتمد العلاج على درجة وسبب فرط كالسيوم الدم.

نظرًا لأن الجفاف عبارة عن حلقة مفرغة ، فمن الضروري تجديد السائل على وجه السرعة بمحلول كلوريد الصوديوم بنسبة 9 ٪ (حوالي 200-300 مل / ساعة). الهدف هو إدرار البول من 4-6 لترات في اليوم. يمكن استخدام فوروسيميد للوقاية من فرط حجم الدم. يمكن أن يتم منع إطلاق الكالسيوم من العظام بواسطة البايفوسفونيت (مثل زوليدرونات ، باميدرونات ، إيباندرونات ، كلودرونات). ومع ذلك ، فإن تأثيرها يبدأ فقط بعد 48 ساعة ويصل إلى الحد الأقصى بعد حوالي 4-7 أيام.

يمكن أن يؤدي الكالسيتونين إلى انخفاض مستويات الكالسيوم في غضون ساعات قليلة ، لكن الانخفاض سيكون معتدلاً فقط.

إنتباه: تسرع التنفس بعد حوالي 48 ساعة ، لذلك دائما ما يتم الجمع بين العلاج مع البايفوسفونيت. أعراض الهبات الساخنة وردود الفعل التحسسية

القشرانيات السكرية فعالة في المقام الأول في المايلوما المتعددة والأورام اللمفاوية والأمراض الحبيبية.

مع وظيفة الكلى المحدودة أو الفشل الكلوي وعدم تحمل زيادة إدارة السوائل ، يشار إلى علاج غسيل الكلى.

Cinacalcet (Mimpara) هو مقلد الكالسيوم المعتمد لعلاج فرط نشاط جارات الدرقية الأولي والثانوي.

للعلاج موجه للسبب أو علاج المرض الأساسي ، يتم استخدام التدابير التالية:

• استئصال جارات الدرقية الطارئ لفرط نشاط جارات الدرقية الأولي (إذا كانت الإجراءات التحفظية غير فعالة)
• علاج محدد مضاد للسرطان
• تخفيض الجرعة أو سحب الأدوية الاستفزازية.

في حالة فرط كالسيوم الدم الورمي الحاد ، يتم تصميم الاستراتيجيات العلاجية وفقًا لمرحلة الورم (على سبيل المثال ، العلاج الخفي في الحالة الملطفة).

فرط كالسيوم الدم الخفيف... مع فرط كالسيوم الدم الخفيف والأعراض الخفيفة ، يؤجل العلاج حتى يتم التوصل إلى التشخيص النهائي. عندما يتم تحديد السبب ، يتم اتخاذ تدابير للقضاء على المرض الأساسي. إذا كانت الأعراض شديدة ، فيجب تقليل مستويات الكالسيوم في الدم بشكل عاجل. للقيام بذلك ، يمكنك تخصيص PO 4 للداخل. عند تناوله مع الطعام ، فإنه يربط الكالسيوم ويمنع امتصاصه. حيث لوحظ نقص حجم الدم في جميع حالات فرط كالسيوم الدم الوخيم تقريبًا ، في حالة عدم وجود قصور حاد في القلب ، يتم حقن 1-2 لتر من محلول ملحي أولاً خلال 2-4 ساعات.ساعة / في حقنة 20-40 مجم فوروسيميد. يجب مراقبة المريض عن كثب لمنع تطور نقص حجم الدم. كل 4 ساعات ، من الضروري تحديد محتوى K و Mg في المصل ، وإذا لزم الأمر ، تعويض نقصهما عن طريق الحقن الوريدي للحلول المناسبة. يبدأ تركيز الكالسيوم في المصل في الانخفاض بعد 2-4 ساعات وينخفض ​​إلى المستوى الطبيعي تقريبًا على مدار اليوم.

فرط كالسيوم الدم المعتدل... بالنسبة لفرط كالسيوم الدم المعتدل ، يتم استخدام محلول متساوي التوتر ومدر للبول حلقي (كما هو الحال في فرط كالسيوم الدم الخفيف) أو ، اعتمادًا على السبب ، العوامل التي تمنع ارتشاف العظام (البايفوسفونيت ، الكالسيتونين) ، الكورتيكوستيرويدات ، أو الكلوروكين.

يثبط البايفوسفونيت نشاط ناقضات العظم. عادة ما تكون هذه المواد هي العامل المفضل لفرط كالسيوم الدم والأورام الخبيثة. في هذه الحالات ، يمكن إعطاء الباميدرونات عن طريق الوريد. مصل الكالسيوم ينخفض ​​أثناء<2 недель. Можно в/в вводить и золендронат, который очень эффективно снижает уровень Ca в среднем в течение >40 يومًا ، أو ibandronate ، الذي يخفض مستويات الكالسيوم في الدم لمدة 14 يومًا. لمرض باجيت وفرط كالسيوم الدم المصاحب للسرطان ، يتم إعطاء إتيدرونات عن طريق الوريد. يمكن أن يؤدي الإعطاء المتكرر للبايفوسفونيت في الوريد مع فرط كالسيوم الدم المرتبط بنقائل العظام أو الورم النقوي إلى تنخر عظم الفك. لاحظ بعض المؤلفين أن هذا التعقيد أكثر شيوعًا مع استخدام الزوليدرونات. كما تم وصف التأثير السام للزيوليدرونات على الكلى. يمكن أيضًا استخدام البايفوسفونيت عن طريق الفم (على سبيل المثال ، أليندرونات أو ريزدرونات) للحفاظ على تركيزات الكالسيوم الطبيعية ، ولكن لا يتم استخدامها بشكل شائع في علاج فرط كالسيوم الدم الحاد.

الكالسيتونين (ثيروكالسيتونين) هو هرمون ببتيد سريع المفعول. يتم التوسط في عمل الكالسيتونين عن طريق تثبيط نشاط ناقضة العظم. استخدامه في علاج فرط كالسيوم الدم السرطاني يحد من قصر مدة التأثير وتطور تسرع الدم. بالإضافة إلى ذلك ، ما يقرب من 40٪ من المرضى ليس لديهم أي تأثير على الإطلاق. ومع ذلك ، فإن الجمع بين السلمون كالسيتونين والبريدنيزولون في بعض مرضى السرطان يمكن أن يوقف فرط كالسيوم الدم لعدة أشهر. إذا توقف الكالسيتونين عن العمل ، يتم إلغاؤه لمدة يومين (مع الاستمرار في إدارة بريدنيزولون) ، ثم يتم استئناف الحقن.

قد يحتاج بعض المرضى الذين يعانون من المايلوما المتعددة أو الأورام اللمفاوية أو اللوكيميا أو النقائل السرطانية إلى وصف 40-60 مجم من بريدنيزولون يوميًا. ومع ذلك ، فإن أكثر من 50٪ من هؤلاء المرضى لا يستجيبون للكورتيكوستيرويدات ، والتأثير ، إذا ظهر ، لا يكون قبل أيام قليلة. لذلك ، عادة ما يتعين عليك استخدام وسائل أخرى.

يثبط الكلوروكين تخليق 1،25 (OH) 2 D ويقلل تركيز الكالسيوم في مصل الدم في داء الكاركويد. يعتمد تلف الشبكية بهذا الدواء على الجرعة ويتطلب فحص قاع العين كل 6-12 شهرًا.

Plikamycin 25 فعال في علاج فرط كالسيوم الدم السرطاني ، ولكن نادرًا ما يستخدم في حالة فرط كالسيوم الدم لأسباب أخرى ، نظرًا لوجود أدوية أكثر أمانًا.

في حالة فرط كالسيوم الدم السرطاني ، تعتبر نترات الغاليوم فعالة أيضًا ، ولكنها أيضًا نادراً ما تستخدم ، نظرًا لتأثيرها السام على الكلى ؛ تجربة استخدامه محدودة.

فرط كالسيوم الدم الشديد... قد يتطلب فرط كالسيوم الدم الشديد غسيل الكلى مع انخفاض مستويات الكالسيوم في الديالة بالإضافة إلى العلاجات الأخرى.

لا يمكن استخدام الإعطاء الوريدي لـ PO 4 إلا مع فرط كالسيوم الدم الذي يهدد الحياة والذي لا يمكن تصحيحه بوسائل أخرى ، وعندما يكون غسيل الكلى مستحيلاً.

بفرط نشاط جارات الدرق... يعتمد علاج فرط نشاط جارات الدرقية على شدته.

في حالة فرط نشاط جارات الدرقية الأولي بدون أعراض في حالة عدم وجود مؤشرات للجراحة ، يمكن استخدام الطرق المحافظة للحفاظ على تركيز منخفض من الكالسيوم في الدم. يجب على المرضى أن يكونوا نشيطين (أي تجنب الشلل الذي يؤدي إلى تفاقم فرط كالسيوم الدم) ، واتباع نظام غذائي منخفض الكالسيوم ، وشرب الكثير من السوائل (لتقليل خطر الإصابة بتحصي الكلية) ، وتجنب الأدوية التي تزيد من مستويات الكالسيوم في الدم (مثل مدرات البول الثيازيدية). يجب فحص مستويات الكالسيوم في الدم ووظائف الكلى كل 6 أشهر. ولكن حتى في هذه الحالات ، هناك خطر تلف العظام تحت الإكلينيكي ، وارتفاع ضغط الدم الشرياني وزيادة معدل الوفيات. بالنسبة لهشاشة العظام ، يتم استخدام البايفوسفونيت.

يشار إلى الجراحة للمرضى الذين يعانون من فرط نشاط جارات الدرق المصحوب بأعراض أو تدريجي. هناك آراء متضاربة فيما يتعلق بمؤشرات الجراحة في حالة فرط نشاط جارات الدرقية الأولي بدون أعراض. يزيد استئصال جارات الدرقية من كثافة العظام ويحسن إلى حد ما نوعية حياة المرضى ، ولكن في معظمهم ، تظل التغيرات البيوكيميائية أو انخفاض كثافة العظام ، على الرغم من أنها لا تتقدم. العملية لا تلغي المخاوف بشأن تطور ارتفاع ضغط الدم الشرياني وانخفاض متوسط ​​العمر المتوقع. يوصي العديد من الخبراء بالجراحة.

يتم تقليل العملية لإزالة الغدة المتغيرة الغدية. قبل وبعد إزالة الغدة المفترض تغييرها ، يمكن تحديد تركيز هرمون الغدة الدرقية في الدم أثناء العملية. يشير الانخفاض في مستواه بعد 10 دقائق من إزالة الورم الحميد بنسبة 50٪ أو أكثر إلى نجاح العملية. في حالة إصابة أكثر من غدة جارات الدرقية ، تتم إزالة جميع الغدد. في بعض الأحيان ، يتم استخدام حفظ أنسجة الغدة الجار درقية بالتبريد من أجل الزراعة الذاتية اللاحقة في حالة قصور الدريقات الدائم.

في التهاب العظم الليفي الكيسي الحاد ، إذا لم يتم إعطاء 10-20 جم من عنصر الكالسيوم في اليوم السابق للعملية ، فقد يحدث نقص كلس الدم لفترة طويلة مع أعراض سريرية بعد العملية. ومع ذلك ، حتى مع إعطاء الكالسيوم قبل الجراحة ، قد تكون هناك حاجة لجرعات كبيرة من الكالسيوم وفيتامين د لاستعادة الكالسيوم.

عادة ما يكون فرط نشاط جارات الدرقية المرتبط بالفشل الكلوي ثانويًا. التدابير العلاجية وقائية في نفس الوقت. أحد الأهداف هو منع فرط فوسفات الدم. يتم الجمع بين التقييد الغذائي لـ PO 4 مع عوامل ربط PO 4 مثل كربونات الكالسيوم أو سيفيلامير. لا يستبعد استخدام هذه الأموال الحاجة إلى الحد من PO 4 في النظام الغذائي. في السابق ، لتقليل تركيز PO 4 ، تم استخدام مواد تحتوي على الألومنيوم ، ولكن (من أجل تجنب تراكم الألومنيوم في العظام مع تطور لين العظام الشديد) ، يجب التخلي عن هذه المواد ، خاصة في المرضى الذين يخضعون لغسيل الكلى لفترة طويلة. في حالة الفشل الكلوي ، من الخطر استخدام فيتامين د ، لأنه يعزز امتصاص PO 4 ويساهم في تطور فرط كالسيوم الدم. يجب استخدام فيتامين د للأغراض الطبية فقط عندما:

• لين العظام أعراض ،
• فرط نشاط جارات الدرقية الثانوي ،
• نقص كالسيوم الدم بعد استئصال جارات الدرق.

على الرغم من أنه للتخفيف من فرط نشاط جارات الدرق الثانوي ، يتم وصف الكالسيتريول مع مستحضرات الكالسيوم. في مثل هذه الحالات ، يُفضل استخدام نظائر الكالسيتريول أو فيتامين د بالحقن (على سبيل المثال ، باريكالسيتول) للوقاية من فرط نشاط جارات الدرق الثانوي ، نظرًا لأن التركيزات الأعلى من 1،25 (OH) 2 D تمنع إفراز هرمون الغدة الدرقية بشكل مباشر. بالنسبة لتلين العظام البسيط ، عادة ما يكون الكالسيتريول كافيًا ، في حين أن تصحيح نقص كالسيوم الدم بعد إزالة الغدد جارات الدرقية قد يتطلب تناولًا مطولًا حتى 2 ميكروغرام من الكالسيتريول و> 2 جرام من عنصر الكالسيوم في اليوم. يغير سيناكالسيت الكلس "نقطة الضبط" للمستقبل الحساس للكالسيوم للخلايا جارات الدرقية ويقلل تركيز الهرمون الجار درقي في مرضى غسيل الكلى دون زيادة مستوى الكالسيوم في الدم. في حالة تلين العظام الناجم عن تناول كميات كبيرة من مواد رابطة PO4 المحتوية على الألومنيوم ، يجب إزالة الألومنيوم مع ديفيروكسامين قبل إعطاء الكالسيتريول.

CHG... على الرغم من أن أنسجة الغدة الجار درقية تتغير في FHH ، فإن استئصال الغدة الدرقية الفرعي لا يعطي النتيجة المرجوة. نادرا ما تظهر هذه الحالة مع أعراض سريرية ، وبالتالي فإن العلاج الدوائي غير مطلوب عادة.

تتم معالجة الجفاف عن طريق الحقن الوريدي لمحلول كلوريد الصوديوم. من الضروري استبدال ما يقرب من 3-6 لترات من السوائل في غضون 24 ساعة ، اعتمادًا على حالة ترطيب المريض (يلزم التحكم في CVP) وإدرار البول ونشاط القلب.

إذا لم يكن هناك إخراج للبول في غضون 4 ساعات ، فيجب إجراء قسطرة في المثانة والوريد المركزي لمراقبة CVP.

مدرات البول: بعد تعويض نقص السوائل ، يجب وصف فوروسيميد ، على خلفية التسريب المستمر لمحلول كلوريد الصوديوم. يجب مراقبة CVP عن كثب لمنع زيادة السوائل أو الجفاف.

التحكم في محتوى الشوارد ، وخاصة البوتاسيوم والمغنيسيوم ، حيث يمكن أن ينخفض ​​تركيز البلازما بسرعة على خلفية معالجة الجفاف وتعيين فوروسيميد. يتم استبدال البوتاسيوم والمغنيسيوم عن طريق الوريد.

إذا لم تكن التدابير المذكورة أعلاه كافية لخفض مستويات الكالسيوم في الدم ، فقد تكون هناك حاجة إلى الأدوية التالية.

• كالسيتونين 400 مي. يبدأ عمل الدواء بسرعة ، لكن التأثير لا يستمر أكثر من 2-3 أيام (ثم يتطور tachyphylaxis). يُعطى حمض الباميدرونيك عن طريق الوريد. تدار Zolendronate على مدى 15 دقيقة ، وهي أكثر فعالية ولها مدة عمل أطول.
• القشرانيات السكرية. بريدنيزولون: الأكثر فعالية لفرط كالسيوم الدم المرتبط بالكاركويد ، المايلوما المتعددة والتسمم بفيتامين د.

يظهر فرط كالسيوم الدم الحميد الحميد مع أعراض خفيفة (التعب أو النعاس المعتدل).

14. فرط كالسيوم الدم في التكوينات الجديدة الخبيثة

1. ما الفئتان الرئيسيتان لفرط كالسيوم الدم في الأورام الخبيثة؟

• فرط كالسيوم الدم الخلطي في الأورام الخبيثة
  
• فرط كالسيوم الدم المحلل للعظم

2. ما هي أنواع الأورام الخبيثة المرتبطة بفرط كالسيوم الدم؟
سرطان الرئة الأكثر شيوعًا ، وخاصة سرطان الخلايا الحرشفية. الأورام الأخرى المرتبطة بفرط كالسيوم الدم هي سرطان الخلايا الحرشفية في الرأس والرقبة والمريء وأورام سرطانية في الكلى والمثانة والبنكرياس والغدد الثديية والمبيض.

3. ما هو سبب فرط كالسيوم الدم الخلطي في الأورام الخبيثة؟
يحدث فرط كالسيوم الدم الخلطي في الأورام الخبيثة نتيجة إفراز الورم (الأولي والنقلي) في مجرى الدم للمنتجات التي تسبب فرط كالسيوم الدم. في أكثر من 90٪ من الحالات ، يكون الوسيط الخلطي هو البروتين المرتبط بهرمون الغدة الجار درقية (PTHrP). المنتجات الخلطية الأخرى التي نادرًا ما تُفرز وتساهم في تطور فرط كالسيوم الدم تعمل على تحويل عامل النمو ألفا (TGF) وعامل نخر الورم (TNF) والإنترلوكينات المختلفة والسيتوكينات.

4. ما هو OTHRP؟
PTHrP هو بروتين يحتوي على تسلسل حمض أميني مشابه لأول 13 حمضًا أمينيًا من هرمون الغدة الجار درقية (PTH). يرتبط PTH و PTHrP بمستقبل شائع (مستقبل PTH / PTHrP) ، مما يؤدي إلى تحفيز ارتشاف العظام وتثبيط إفراز الكالسيوم في الكلى. يوجد OTHrP بتركيزات عالية في حليب الثدي والسائل الأمنيوسي ، ولكن يتم إنتاجه في جميع أنسجة الجسم تقريبًا ؛ أثناء الحمل ، يزداد تركيزه في مجرى الدم. وظيفة الغدد الصماء الفسيولوجية لها هي تنظيم نقل الكالسيوم من الهيكل العظمي للأم ومجرى الدم إلى الجنين النامي وحليب الثدي. كعامل paracrine ، فإنه ينظم نمو وتطور العديد من الأنسجة ، وخاصة الهيكل العظمي والغدد الثديية.

5. كيف يعزز PTHrP تطور فرط كالسيوم الدم لدى مرضى الأورام الخبيثة؟
عندما يتم تقليل التمايز ، تنتج بعض الأورام الخبيثة كميات كبيرة من البروتينات غير العادية مثل PTHrP. تحفز زيادة تركيزات PTHrP بشكل عام على ارتشاف العظام ، وملء مجرى الدم بالكالسيوم الزائد ؛ يعمل PTHrP أيضًا على الكلى لمنع زيادة إفراز الكالسيوم استجابة لزيادة الكالسيوم في الدم. نتيجة للعمل المشترك لهذه العوامل ، يزداد تركيز الكالسيوم في البلازما. يؤدي فرط كالسيوم الدم إلى كثرة التبول ، مما يؤدي إلى الجفاف مع تلف وظائف الكلى ، مما يؤدي بدوره إلى انخفاض في إفراز الكالسيوم ، وإغلاق الحلقة المرضية ، وفي النهاية ، يؤدي إلى فرط كالسيوم الدم الذي يهدد الحياة.

6. كيف يتم تشخيص فرط كالسيوم الدم الخلطي في الأورام الخبيثة؟
فرط كالسيوم الدم في المرضى الذين يعانون من ورم مؤكد في حد ذاته يجعل المرء يشك في تشخيص الورم الخبيث. ومع ذلك ، في بعض الأحيان ، تكون مستويات الكالسيوم المرتفعة في الدم هي الرابط الأول في تشخيص فرط كالسيوم الدم الكامن وراء الورم. عادةً ما تُظهر الاختبارات المعملية الروتينية فرط كالسيوم الدم ، وغالبًا ما يرتبط بانخفاض مستويات الألبومين. الدليل على التشخيص هو انخفاض مستوى هرمون الغدة الدرقية السليم. تستبعد هذه النتيجة بشكل موثوق فرط نشاط جارات الدرقية والأسباب الأخرى لفرط كالسيوم الدم حيث يكون الهرمون الجار درقي السليم مرتفعًا أو طبيعيًا أو مرتفعًا على ما يبدو. يكون مستوى OTHrP مرتفعًا دائمًا ، لكن هذا الاختبار المكلف ليس ضروريًا في معظم الحالات. إذا لم يتم العثور سابقًا على أي ورم لدى المريض الذي لديه معيار التشخيص هذا ، فمن الضروري إجراء بحث شامل عن أمراض الأورام الكامنة.

7. ما هي أنواع الأورام الخبيثة المرتبطة بفرط كالسيوم الدم المحلل للعظم؟
سرطان الثدي مع النقائل العظمية والورم النقوي المتعدد والورم الليمفاوي ونادرًا اللوكيميا.

8. ما هو سبب فرط كالسيوم الدم المحلل للعظم؟
يحدث فرط كالسيوم الدم الموضعي عادةً عندما تكون الخلايا السرطانية موجودة في العديد من مناطق الهيكل العظمي. ينطوي التسبب في المرض على إنتاج عوامل تحفيز ناقضات العظم بواسطة الخلايا الخبيثة مباشرة على سطح العظم. تتضمن هذه العوامل PTHrP و lymphotoxin و inteleukins وعوامل النمو المحولة والبروستاجلاندين و prochepsin D.

9. كيف يتم تشخيص فرط كالسيوم الدم المحلل للعظم؟
التشخيص بسيط بما فيه الكفاية عندما يصاب المريض المصاب بأي من السرطانات الموصوفة أعلاه بفرط كالسيوم الدم. بالإضافة إلى فرط كالسيوم الدم ، غالبًا ما يكون لدى المرضى مستويات طبيعية من الفوسفور ، وانخفاض ألبومين البلازما ، وارتفاع مستويات الفوسفاتيز القلوية. مرة أخرى ، مفتاح التشخيص هو اكتشاف انخفاض مستوى الهرمون الجار درقي السليم ، مما يشير إلى عدم وجود فرط نشاط جارات الدرقية. يحتاج المرضى الذين يعانون من أورام لم يتم اكتشافها سابقًا إلى إجراء تعداد دم كامل ، ورحلان كهربائي للبروتينات في البلازما والبول ، والتصوير الومضاني للعظام ؛ إذا لم تكن هذه الدراسات مفيدة ، فيجب إجراء خزعة من نخاع العظم.

10. هل يمكن أن تسبب الأورام اللمفاوية فرط كالسيوم الدم من خلال آليات أخرى؟
الآلية الفريدة التي تم تحديدها في بعض الأورام اللمفاوية هي التعبير عن نشاط 1-alpha hydroxylase بواسطة الخلايا الخبيثة ، مما يؤدي إلى تحويل هائل لـ 25-hydroxyvitamin D إلى 1،25-di-hydroxyvitamin D. وهذا يسبب زيادة في امتصاص الكالسيوم المعوي وفي النهاية يؤدي إلى فرط كالسيوم الدم ، لا سيما في ظل وجود انخفاض في إفراز الكلى للكالسيوم ، والذي يمكن أن يحدث مع الجفاف أو تلف وظيفة الكلى المقابلة.

11. ما هو تشخيص المرضى الذين يعانون من فرط كالسيوم الدم في الأورام الخبيثة؟
نظرًا لأن فرط كالسيوم الدم يرتبط عادةً بالمراحل المتقدمة من المرض ، فإن التشخيص العام يكون متشائمًا إلى حد ما. في إحدى الدراسات ، كان متوسط ​​العمر المتوقع للمرضى المصابين بفرط كالسيوم الدم 30 يومًا فقط. إن تشخيص القضاء على فرط كالسيوم الدم أفضل لأن العلاج الفعال متوفر.

12. ما هو علاج فرط كالسيوم الدم في الأورام الخبيثة؟
يتم الحصول على النتائج الأكثر فعالية على المدى الطويل قدر الإمكان من خلال العلاج الناجح للورم الأساسي الذي تسبب في فرط كالسيوم الدم. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من أعراض شديدة لفرط كالسيوم الدم ، يظهر انخفاض سريع في مستويات الكالسيوم. يجب أن يكون الإجراء الأولي في جميع المرضى تقريبًا هو محلول ملحي في الوريد ، مع أو بدون مدرات البول العروية ، لزيادة إفراز الكلى للكالسيوم. في الوقت نفسه ، يتم إجراء العلاج لتقليل ارتشاف العظام. الأكثر فاعلية هو الباميدرونات (60-90 مجم في الوريد (IV) على مدار عدة ساعات - اليوم الأول ويتكرر كل أسبوعين كعلاج للصيانة) و etidronate (7.5 مجم / كجم / يوم IV يوميًا لمدة 4-7 أيام ، تليها عن طريق الفم 20 مجم / كجم / يوم كعلاج صيانة). بدلاً من ذلك ، يُقترح استخدام الكالسيتونين الأقل فعالية ولكن بسرعة أكبر (100-200 وحدة تحت الجلد مرتين يوميًا) مع بريدنيزولون (30-60 مجم / يوم). لفرط كالسيوم الدم المقاوم للعلاج ، قد تكون هناك حاجة للعلاج بالبيكاميسين (25 ميكروغرام / كغ عن طريق الوريد مع التكرار إذا لزم الأمر بعد 48 ساعة) ، نترات الغاليوم (200 مجم / م 2 / يوم IV لمدة 5 أيام) أو غسيل الكلى.

... تقلق بشأن الآثار الجانبية التي لا يمكن السيطرة عليها (مثل الإمساك أو الغثيان أو عدم وضوح الوعي. القلق بشأن التعود على مسكنات الألم. عدم الالتزام بنظام مسكنات الألم الموصوفة.) الحواجز المالية. مشاكل النظام الصحي: علاج آلام السرطان ذات الأولوية المنخفضة. يمكن أن يكون العلاج مكلفة للغاية بالنسبة للمرضى وعائلاتهم تنظيم صارم للمواد الخاضعة للرقابة مشاكل في الوصول إلى العلاج أو الوصول إليه. الألم والتفضيلات الشخصية ، فمن الضروري الاسترشاد بهذه الميزات الخاصة. مزيد من التفاصيل في المقالات التالية: "> ألم في السرطان 6

للشفاء أو على الأقل استقرار تطور السرطان. مثل العلاجات الأخرى ، يعتمد اختيار استخدام العلاج الإشعاعي لعلاج سرطان معين على عدد من العوامل. وتشمل هذه ، على سبيل المثال لا الحصر ، نوع السرطان ، والحالة الجسدية للمريض ، ومرحلة السرطان ، وموقع الورم. العلاج الإشعاعي (أو العلاج الإشعاعي هو تقنية مهمة لتقليص الأورام ، حيث يتم توجيه موجات الطاقة العالية نحو الورم السرطاني. تسبب الموجات تلف الخلايا وتعطيل العمليات الخلوية والتدخل في انقسام الخلايا وتؤدي في النهاية إلى موت الخلايا الخبيثة. يؤدي موت حتى بعض الخلايا الخبيثة إلى عيب كبير في العلاج الإشعاعي وهو أن الإشعاع ليس محددًا (أي أنه لا يتم توجيهه حصريًا نحو الخلايا السرطانية للخلايا السرطانية ويمكنه أيضًا الإضرار بالخلايا السليمة. الاستجابات الطبيعية والسرطانية الأنسجة إلى العلاج) تعتمد استجابة الورم والأنسجة الطبيعية للإشعاع على نمط نموها قبل وأثناء العلاج ، حيث يقتل الإشعاع الخلايا من خلال التفاعل مع الحمض النووي والجزيئات المستهدفة الأخرى ، ولا يحدث الموت على الفور ، ولكنه يحدث عندما تحاول الخلايا الانقسام ، ولكن نتيجة التعرض للإشعاع يحدث خلل في عملية الانقسام ، وهو ما يسمى الانقسام الفاشل. لهذا السبب ، يتجلى الضرر الإشعاعي بشكل أسرع في الأنسجة التي تحتوي على خلايا تنقسم بسرعة ، بينما تنقسم الخلايا السرطانية بسرعة. تعوض الأنسجة الطبيعية الخلايا المفقودة أثناء العلاج الإشعاعي عن طريق تسريع انقسام بقية الخلايا. في المقابل ، تبدأ الخلايا السرطانية في الانقسام بشكل أبطأ بعد العلاج الإشعاعي ، وقد يتقلص حجم الورم. تعتمد درجة انكماش الورم على التوازن بين إنتاج الخلايا وموت الخلايا. السرطان هو مثال على نوع السرطان الذي غالبًا ما يكون له معدل انقسام مرتفع. تميل هذه الأنواع من السرطان إلى الاستجابة بشكل جيد للعلاج الإشعاعي. اعتمادًا على جرعة الإشعاع المستخدمة والورم الفردي ، قد يبدأ الورم في النمو مرة أخرى بعد التوقف عن العلاج ، ولكن غالبًا ما يكون أبطأ من ذي قبل. لمنع إعادة نمو الورم ، غالبًا ما يتم إعطاء الإشعاع مع الجراحة و / أو العلاج الكيميائي. أهداف العلاج الإشعاعي: للأغراض الطبية ، عادة ما يزداد التعرض للإشعاع. تتراوح الاستجابة للإشعاع من خفيفة إلى شديدة. تخفيف الأعراض: يهدف هذا الإجراء إلى تخفيف أعراض السرطان وإطالة مدة البقاء على قيد الحياة ، وخلق بيئة معيشية أكثر راحة. هذا النوع من العلاج لا يتم بالضرورة بقصد علاج المريض. في كثير من الأحيان ، يوصف هذا النوع من العلاج لمنع أو علاج الألم الناجم عن السرطان الذي ينتقل إلى العظام. العلاج الإشعاعي بدلاً من الجراحة: يعتبر الإشعاع بدلاً من الجراحة أداة فعالة ضد عدد محدود من السرطانات. يكون العلاج أكثر فاعلية إذا تم اكتشاف السرطان مبكرًا ، بينما لا يزال صغيرًا وغير منتشر. يمكن استخدام العلاج الإشعاعي بدلاً من الجراحة إذا كان موقع السرطان يجعل الجراحة صعبة أو مستحيلة بدون مخاطر جسيمة على المريض. الجراحة هي العلاج المفضل للآفات الموجودة في منطقة يمكن أن يضر فيها العلاج الإشعاعي أكثر من الجراحة. الوقت الذي يستغرقه العلاجان مختلف تمامًا أيضًا. يمكن إجراء العملية بسرعة بعد التشخيص ؛ قد يستغرق العلاج الإشعاعي أسابيع حتى يصبح فعالًا تمامًا. هناك إيجابيات وسلبيات لكلا الإجراءين. يمكن استخدام العلاج الإشعاعي للحفاظ على الأعضاء و / أو تجنب الجراحة ومخاطرها. يدمر الإشعاع الخلايا التي تنقسم بسرعة في الورم ، في حين أن الإجراءات الجراحية يمكن أن تفقد بعض الخلايا السرطانية. ومع ذلك ، غالبًا ما تحتوي كتل الورم الكبيرة على خلايا فقيرة بالأكسجين في المركز ، والتي لا تنقسم بسرعة الخلايا القريبة من سطح الورم. نظرًا لأن هذه الخلايا لا تنقسم بسرعة ، فهي ليست حساسة للعلاج الإشعاعي. لهذا السبب ، لا يمكن تدمير الأورام الكبيرة بالإشعاع وحده. غالبًا ما يتم الجمع بين الإشعاع والجراحة أثناء العلاج. مقالات مفيدة من أجل فهم أفضل للعلاج الإشعاعي: "> العلاج الإشعاعي 5

ردود فعل الجلد مع العلاج الموجه مشاكل الجلد ضيق التنفس قلة العدلات اضطرابات الجهاز العصبي الغثيان والقيء التهاب الغشاء المخاطي أعراض سن اليأس التهاب الغشاء المفرط فرط كالسيوم الدم هرمون الجنس الذكوري الصداع متلازمة بالمار الأخمصية تساقط الشعر (الثعلبة الوذمة اللمفاوية الاستسقاء الجنب الوذمة الاكتئاب مشاكل في الإدراك.القلق. اقرأ المقالات التالية للتعرف على الآثار الجانبية المحددة: "> آثار جانبية36

تسبب موت الخلايا في اتجاهات مختلفة. بعض الأدوية عبارة عن مركبات طبيعية تم التعرف عليها في نباتات مختلفة ، في حين أن البعض الآخر عبارة عن مواد كيميائية تم إنشاؤها في المختبر. نلخص أدناه عدة أنواع مختلفة من أدوية العلاج الكيميائي. مضادات الأيض: الأدوية التي يمكن أن تؤثر على تكوين الجزيئات الحيوية الرئيسية داخل الخلية ، بما في ذلك النيوكليوتيدات ، اللبنات الأساسية للحمض النووي. تتداخل عوامل العلاج الكيميائي هذه في النهاية مع عملية النسخ (إنتاج جزيء ابنة من الحمض النووي وبالتالي انقسام الخلية. يمكن الاستشهاد بالعقاقير التالية كأمثلة على مضادات الأيض: فلودارابين ، 5-فلورويوراسيل ، 6-ثيوغوانين ، فتورافور ، سيتارابين. الأدوية السامة للجينات : الأدوية التي يمكن أن تلحق الضرر بالحمض النووي من خلال التسبب في هذا الضرر ، تتداخل هذه العوامل مع تكرار الحمض النووي وانقسام الخلايا أمثلة على الأدوية: بوسولفان ، كارموستين ، إبيروبيسين ، مثبطات المغزل (أو مثبطات الانقسام الفتيلي): تهدف عوامل العلاج الكيميائي هذه إلى منع الانقسام السليم للخلايا والتفاعل بمكونات الهيكل الخلوي ، والتي تسمح لخلية واحدة بالانقسام إلى جزأين ، مثل عقار باكليتاكسيل ، الذي يتم الحصول عليه من لحاء الطقسوس المحيطي وشبه التركيبي من الإنجليزية الطقسوس (الطقسوس ، تاكسوس باكاتا. سلسلة من الحقن في الوريد عوامل التشنج اللاإرادي: تمنع هذه العوامل (تبطئ انقسام الخلايا من خلال آليات لم يتم تناولها في الفئات الثلاث المذكورة أعلاه. الخلايا الطبيعية أكثر مقاومة (مقاومة للأدوية لأنها غالبًا ما تتوقف عن الانقسام في ظل ظروف غير مواتية. ومع ذلك ، لا تتجنب جميع الخلايا المنقسمة الطبيعية التعرض لأدوية العلاج الكيميائي ، مما يؤكد سمية هذه الأدوية. أنواع الخلايا التي تميل إلى الانقسام السريع ، على سبيل المثال ، في نخاع العظام وبطانة الأمعاء ، كقاعدة عامة ، هي الأكثر تضررا. موت الخلايا الطبيعية هو أحد الآثار الجانبية الشائعة للعلاج الكيميائي. لمزيد من المعلومات حول الفروق الدقيقة في العلاج الكيميائي في المقالات التالية : "> العلاج الكيميائي 6

• وسرطان الرئة ذو الخلايا غير الصغيرة. يتم تشخيص هذه الأنواع بناءً على مظهر الخلايا تحت المجهر. بناءً على النوع المحدد ، يتم تحديد خيارات العلاج. لفهم تشخيص المرض والبقاء على قيد الحياة ، أقدم إحصائيات من المصادر المفتوحة بالولايات المتحدة لعام 2014 لكلا النوعين من سرطان الرئة معًا: 4
• الولايات المتحدة 2014: حالات جديدة: 232.670 حالة وفاة: 40.000 232.670 حالة جديدة من الأمراض الغازية ، و 40.000 حالة وفاة ، وبالتالي فإن أقل من واحدة من كل ست نساء مصابات بسرطان الثدي ستموت بسبب المرض ، وبالمقارنة تشير التقديرات إلى أن حوالي 72330 امرأة أمريكية. سيموت بسرطان الرئة في عام 2014. سرطان الثدي عند الرجال (نعم ، نعم ، هناك 1٪ من جميع حالات سرطان الثدي والوفيات من هذا المرض. أدى انتشار الفحص إلى زيادة الإصابة بسرطان الثدي وتغيير خصائص السرطان المكتشف .لماذا زادت؟ نعم ، لأن استخدام الأساليب الحديثة جعل من الممكن الكشف عن حالات السرطان منخفضة الخطورة ، والآفات السرطانية ، وسرطان الأقنية في الموقع (DCIS. الدراسات السكانية التي أجريت في الولايات المتحدة الأمريكية و B أظهرت المملكة المتحدة زيادة في DCIS ونسبة الإصابة بسرطان الثدي الغازي منذ عام 1970 ، وهو ما يرتبط بالتبني الواسع النطاق للعلاج الهرموني بعد انقطاع الطمث والتصوير الشعاعي للثدي. في العقد الماضي ، امتنعت النساء عن استخدام الهرمونات في النساء بعد سن اليأس وانخفض معدل الإصابة بسرطان الثدي ، ولكن ليس إلى المستوى الذي يمكن تحقيقه مع انتشار استخدام التصوير الشعاعي للثدي. عوامل الخطر والحماية: التقدم في العمر هو أهم عامل خطر للإصابة بسرطان الثدي. تشمل عوامل الخطر الأخرى للإصابة بسرطان الثدي ما يلي: التاريخ العائلي o القابلية الوراثية الرئيسية الطفرات الجنسية في الجينات BRCA1 و BRCA2 والجينات الأخرى للتأثر بسرطان الثدي. / انقطاع الطمث المتأخر o قلة المخاض في التاريخ o كبار السن عند الولادة الأولى تاريخ العلاج بالهرمونات: o مزيج من الاستروجين والبروجستين (HRT وسائل منع الحمل عن طريق الفم السمنة عدم ممارسة التاريخ الشخصي لسرطان الثدي التاريخ الشخصي للأشكال التكاثرية لأمراض الثدي الحميدة التعرض للإشعاع من الثدي من بين جميع النساء المصابات بسرطان الثدي ، قد يكون لدى 5٪ إلى 10٪ طفرات في السلالة الجرثومية في جينات BRCA1 و BRCA2 وقد أظهرت الدراسات أن طفرات BRCA1 و BRCA2 المحددة أكثر شيوعًا بين النساء من أصل يهودي. الرجال الذين يحملون طفرة BRCA2 لديهم أيضًا خطر متزايد للإصابة بسرطان الثدي. تشكل الطفرات في كل من جين BRCA1 و BRCA2 أيضًا خطرًا متزايدًا للإصابة بسرطان المبيض أو غيره من السرطانات الأولية. بمجرد تحديد طفرات BRCA1 أو BRCA2 ، يُنصح بإحالة أفراد الأسرة الآخرين للاستشارة والاختبار الجيني. تشمل العوامل الوقائية والتدابير للحد من مخاطر الإصابة بسرطان الثدي ما يلي: استخدام هرمون الاستروجين (خاصة بعد استئصال الرحم. خلق عادة لممارسة الرياضة. الحمل المبكر. الرضاعة الطبيعية. فحص المبيض وجدت التجارب السريرية أن فحص النساء بدون أعراض باستخدام التصوير الشعاعي للثدي ، مع أو بدون فحص سريري للثدي ، يقلل من وفيات سرطان الثدي. المرض اختيار العلاج تستخدم الاختبارات والإجراءات التالية لتشخيص سرطان الثدي: تصوير الثدي بالموجات فوق الصوتية التصوير بالرنين المغناطيسي للثدي (التصوير بالرنين المغناطيسي ، إذا دعت الحاجة إليه سريريًا. الخزعة. السرطان المقابل سرطان الثدي من الناحية المرضية ، يمكن أن يكون سرطان الثدي متعدد المراكز وثنائي. يعتبر المرض الثنائي أكثر شيوعًا إلى حد ما في المرضى الذين يعانون من غزو السرطان البؤري. لمدة 10 سنوات بعد التشخيص ، تتراوح مخاطر الإصابة بسرطان الثدي الأولي في الثدي المقابل من 3٪ إلى 10٪ ، على الرغم من أن العلاج بالغدد الصماء يمكن أن يقلل من هذا الخطر. يرتبط تطور سرطان الثدي الثاني بزيادة خطر تكرار الإصابة به على المدى الطويل. في الحالة التي تم فيها تشخيص طفرة جينية BRCA1 / BRCA2 قبل سن الأربعين ، فإن خطر الإصابة بسرطان الثدي الثاني في السنوات الخمس والعشرين المقبلة يصل إلى ما يقرب من 50٪. يحتاج المرضى الذين تم تشخيص إصابتهم بسرطان الثدي إلى الخضوع للتصوير الشعاعي للثدي في وقت التشخيص لاستبعاد المرض المتزامن. يستمر دور التصوير بالرنين المغناطيسي في فحص سرطان الثدي المقابل ومراقبة النساء اللواتي يتلقين علاج الحفاظ على الثدي في التطور. منذ أن تم إثبات زيادة معدل الكشف عن الأمراض المحتملة في التصوير الشعاعي للثدي ، فإن الاستخدام الانتقائي للتصوير بالرنين المغناطيسي لإجراء فحص إضافي يحدث بشكل متكرر ، على الرغم من عدم وجود بيانات عشوائية مضبوطة. نظرًا لأن 25 ٪ فقط من النتائج الإيجابية للتصوير بالرنين المغناطيسي هي خبيثة ، يوصى بتأكيد مرضي قبل بدء العلاج. من غير المعروف ما إذا كانت هذه الزيادة في معدلات اكتشاف المرض ستؤدي إلى نتائج علاج أفضل. عوامل الإنذار يُعالج سرطان الثدي عادةً بمجموعات مختلفة من الجراحة والعلاج الإشعاعي والعلاج الكيميائي والعلاج الهرموني. قد تتأثر الاستنتاجات واختيار العلاج بالسمات السريرية والمرضية التالية (بناءً على الأنسجة التقليدية والكيمياء المناعية: حالة سن مبكرة للمريض. مرحلة المرض. درجة الورم الأولي. حالة الورم اعتمادًا على حالة مستقبلات هرمون الاستروجين (ER و مستقبلات البروجسترون (العلاقات العامة. الأنواع النسيجية يصنف سرطان الثدي إلى أنواع نسيجية مختلفة ، بعضها له قيمة تنبؤية. على سبيل المثال ، الأنواع النسيجية المفضلة تشمل السرطانات الغروانية والنخاعية والأنبوبية. ويشمل استخدام التنميط الجزيئي في سرطان الثدي ما يلي: ER واختبار حالة العلاقات العامة. اختبار المستقبلات.حالة HER2 / Neu بناءً على هذه النتائج ، يصنف سرطان الثدي على أنه: مستقبل الهرمون الإيجابي HER2 إيجابي ثلاثي السلبي (ER و PR و HER2 / Neu سلبي على الرغم من بعض الطفرات الوراثية النادرة مثل BRCA1 و BRCA2 ، تساعد على تطور سرطان الثدي لدى حاملي الطفرة ، ومع ذلك ، فإن البيانات التنبؤية عن ناقلات طفرة BRCA1 / BRCA2 متناقضة ؛ هؤلاء النساء ببساطة أكثر عرضة للإصابة بسرطان الثدي الثاني. لكن ليس حقيقة أن هذا يمكن أن يحدث. العلاج بالهرمونات البديلة بعد دراسة متأنية ، يمكن علاج المرضى الذين يعانون من أعراض حادة بالعلاج بالهرمونات البديلة. المتابعة لا يزال تكرار المتابعة ومدى ملاءمة الفحص بعد الانتهاء من العلاج الأولي لسرطان الثدي من المرحلة الأولى أو الثانية أو المرحلة الثالثة أمرًا مثيرًا للجدل. تشير الدلائل المستمدة من التجارب العشوائية إلى أن المتابعة الدورية بفحوصات العظام ، والموجات فوق الصوتية للكبد ، والأشعة السينية للصدر ، واختبارات الدم لوظائف الكبد لا تحسن البقاء على قيد الحياة أو نوعية الحياة على الإطلاق مقارنة بالفحوصات الروتينية. حتى عندما تسمح هذه الاختبارات بالكشف المبكر عن انتكاس المرض ، فإن هذا لا يؤثر على بقاء المرضى. بناءً على هذه النتائج ، قد تكون الفحوصات المحدودة والتصوير الشعاعي للثدي سنويًا متابعة مقبولة للمرضى الذين لا تظهر عليهم أعراض والذين تم علاجهم من سرطان الثدي من المرحلة الأولى إلى الثالثة. مزيد من المعلومات في المقالات: "> سرطان الثدي5
• ، والحالب ، والإحليل القريب مبطنة بغشاء مخاطي متخصص يسمى الظهارة الانتقالية (وتسمى أيضًا urothelium. معظم السرطانات التي تتشكل في المثانة ، والحوض الكلوي ، والحالب ، والقرب من مجرى البول هي سرطانات الخلايا الانتقالية (وتسمى أيضًا سرطان الظهارة البولية ، المستمدة من ظهارة انتقالية يمكن أن يكون سرطان الخلايا الانتقالية منخفض الدرجة أو عالي الدرجة: غالبًا ما يتكرر سرطان المثانة منخفض الدرجة في المثانة بعد العلاج ، ولكنه نادرًا ما يغزو جدران عضلات المثانة أو ينتشر إلى أجزاء أخرى من الجسم المرضى نادرًا ما يموتون من سرطان المثانة منخفض الورم الخبيث عادة ما يتكرر سرطان المثانة الكامل في المثانة وله أيضًا ميل قوي لغزو جدران عضلات المثانة والانتشار إلى أجزاء أخرى من الجسم. أكثر خطورة من سرطان المثانة منخفض الدرجة ومن المرجح أن تكون قاتلة. تعود جميع وفيات سرطان المثانة تقريبًا إلى سرطانات عالية الدرجة. ينقسم سرطان المثانة أيضًا إلى مرض غزوي للعضلات ومرض غير غازي للعضلات بناءً على غزو الغشاء المخاطي للعضلات (يُشار إليه أيضًا باسم النافص ، والذي يقع في عمق الجدار العضلي للمثانة. مرض العضلات الغازية هو أكثر من ذلك بكثير من المحتمل أن تنتشر إلى أجزاء أخرى من الجسم) ويتم علاجها عادةً إما بإزالة المثانة أو علاج المثانة بالإشعاع والعلاج الكيميائي. سرطانات الصف. تعتبر السرطانات الغازية للعضلات بشكل عام أكثر عدوانية من السرطانات غير الغازية للعضلات يمكن علاج المرض غير الغازي للعضلات غالبًا عن طريق إزالة الورم باستخدام نهج عبر الإحليل وأحيانًا العلاج الكيميائي أو الإجراءات الأخرى التي يتم فيها حقن الدواء تجويف البول المثانة مع قسطرة للمساعدة في القتال مع السرطان. يمكن أن يحدث السرطان في المثانة في ظل ظروف الالتهاب المزمن ، مثل عدوى المثانة بالطفيلي البلهارسيا الدموي ، أو نتيجة حؤول الخلايا الحرشفية ؛ يكون معدل الإصابة بسرطان الخلايا الحرشفية أعلى في حالات الالتهاب المزمن أكثر من غيره. بالإضافة إلى السرطان العابر وسرطان الخلايا الحرشفية ، يمكن أن يتشكل سرطان الغدة وسرطان الخلايا الصغيرة وساركوما في المثانة. في الولايات المتحدة ، تشكل سرطانات الخلايا الانتقالية الغالبية العظمى (أكثر من 90٪ من سرطانات المثانة. ومع ذلك ، فإن عددًا كبيرًا من السرطانات الانتقالية لها مناطق صدفية أو غيرها من التمايز. السرطنة وعوامل الخطر هناك أدلة قوية على آثار المواد المسرطنة على حدوث وتطور سرطان المثانة. تدخين السجائر هو عامل الخطر الأكثر شيوعًا للإصابة بسرطان المثانة. تشير التقديرات إلى أن ما يصل إلى نصف جميع سرطانات المثانة سببها التدخين وأن التدخين يزيد من خطر الإصابة بسرطان المثانة في سن الثانية إلى الرابعة. يضاعف الخطر الأساسي.المدخنون الذين يعانون من تعدد الأشكال الوظيفية N-acetyltransferase-2 (المعروف باسم الأسيتيل البطيء لديهم مخاطر أعلى للإصابة بسرطان المثانة مقارنة بالمدخنين الآخرين ، ويفترض أن ذلك يرجع إلى انخفاض القدرة على إزالة السموم من المواد المسرطنة. وقد ارتبطت بعض المخاطر المهنية أيضًا مع سرطان البول المثانة ، وارتفاع معدلات الإصابة بسرطان المثانة بسبب الأصباغ النسيجية والمطاط في صناعة الإطارات ؛ بين الفنانين عمال صناعات معالجة الجلود. في صانعي الأحذية. وصناع الألمنيوم والحديد والصلب. تشمل المواد الكيميائية المحددة المرتبطة بتسرطن المثانة بيتا-نافثيلامين ، 4-أمينوبيفينيل ، وبنزيدين. على الرغم من أن هذه المواد الكيميائية محظورة الآن بشكل عام في الدول الغربية ، إلا أن العديد من المواد الكيميائية الأخرى التي لا تزال قيد الاستخدام يشتبه أيضًا في أنها تسبب سرطان المثانة. كما وجد أن التعرض لعامل العلاج الكيميائي سيكلوفوسفاميد مرتبط بزيادة خطر الإصابة بسرطان المثانة. كما ترتبط التهابات المسالك البولية المزمنة والالتهابات التي يسببها طفيلي S. haematobium بزيادة خطر الإصابة بسرطان المثانة وسرطان الخلايا الحرشفية في كثير من الأحيان. يُعتقد أن الالتهاب المزمن يلعب دورًا رئيسيًا في عملية التسرطن في ظل هذه الظروف. المظاهر السريرية: يظهر سرطان المثانة عادةً مع بيلة دموية بسيطة أو مجهرية. أقل شيوعًا ، قد يشكو المرضى من تكرار التبول ، التبول الليلي ، وعسر البول ، وهي أعراض أكثر شيوعًا في مرضى السرطان. المرضى الذين يعانون من سرطان المسالك البولية العلوي قد يعانون من الألم بسبب انسداد الورم. من المهم ملاحظة أن سرطان الظهارة البولية غالبًا ما يكون متعدد البؤر ، مما يستلزم فحص مجرى البول بأكمله إذا تم العثور على ورم. في مرضى سرطان المثانة ، يعد تصوير المسالك البولية العلوية ضروريًا للتشخيص والمتابعة. يمكن تحقيق ذلك من خلال تنظير الإحليل ، أو تصوير الحويضة الرجعي في تنظير المثانة ، أو تصوير الحويضة الوريدي ، أو التصوير المقطعي المحوسب (تصوير الجهاز البولي المقطعي المحوسب. بالإضافة إلى ذلك ، فإن المرضى الذين يعانون من سرطان الخلايا الانتقالية في المسالك البولية العليا معرضون بشكل كبير للإصابة بسرطان المثانة ؛ ويحتاج هؤلاء المرضى إلى تنظير المثانة الدوري و مراقبة الجهاز البولي العلوي المعاكس التشخيص عند الاشتباه في الإصابة بسرطان المثانة ، فإن تنظير المثانة هو الاختبار التشخيصي الأكثر فائدة ، فالفحوصات الإشعاعية مثل التصوير المقطعي أو الموجات فوق الصوتية لا تحتوي على حساسية كافية لتكون مفيدة للكشف عن سرطان المثانة ، ويمكن إجراء تنظير المثانة في المسالك البولية إذا يتم الكشف عن السرطان أثناء تنظير المثانة ، وعادة ما يتم تحديد موعد للفحص مرتين في اليوم تحت التخدير العام وتكرار تنظير المثانة في غرفة العمليات بحيث يمكن إجراء استئصال الورم عبر الإحليل و / أو أخذ خزعة. في أولئك الذين يموتون من سرطان المثانة ، هناك دائمًا نقائل من المثانة إلى الأعضاء الأخرى. نادرًا ما ينمو سرطان المثانة منخفض الدرجة في جدار عضلات المثانة ونادرًا ما ينتقل ، لذلك المرضى الذين يعانون من سرطان المثانة منخفض الدرجة (سرطان المثانة في المرحلة الأولى نادرًا ما يموتون بسبب السرطان. ومع ذلك ، قد يتعرضون لانتكاسات متعددة يجب علاجها) تحدث جميع الوفيات الناجمة عن سرطان المثانة تقريبًا في المرضى الذين يعانون من درجة عالية من الأورام الخبيثة التي لديها قدرة أكبر بكثير على التوغل بعمق في جدار عضلات المثانة والانتشار إلى الأعضاء الأخرى. أورام المثانة لها أورام المثانة السطحية (مثل المرحلة Ta ، TIS ، أو T1. يعتمد تشخيص هؤلاء المرضى إلى حد كبير على درجة الورم. المرضى الذين يعانون من أورام عالية الدرجة لديهم مخاطر كبيرة للوفاة من السرطان ، حتى لو لم يكن سرطانًا غزويًا للعضلات. التشخيص سرطان المثانة السطحي غير الغازي للعضلات في معظم الحالات لديه فرصة كبيرة للشفاء ، وحتى في حالة وجود مرض عضلي ، يمكن علاج المريض في بعض الأحيان. أظهرت الدراسات أنه في بعض المرضى الذين يعانون من نقائل بعيدة ، حقق أطباء الأورام استجابة كاملة طويلة المدى بعد العلاج بنظام العلاج الكيميائي المركب ، على الرغم من أن معظم هؤلاء المرضى لديهم نقائل محدودة في العقد الليمفاوية. سرطان المثانة الثانوي يميل سرطان المثانة إلى التكرار ، حتى لو كان غير جراحي وقت التشخيص. لذلك ، فمن الممارسات المعتادة مراقبة المسالك البولية بعد تشخيص سرطان المثانة. ومع ذلك ، لم يتم إجراء أي دراسات حتى الآن لتقييم ما إذا كانت الملاحظة تؤثر على معدل التقدم أو البقاء على قيد الحياة أو نوعية الحياة ؛ على الرغم من وجود تجارب سريرية لتحديد جدول المتابعة الأمثل. يُعتقد أن سرطان الظهارة البولية يعكس ما يسمى بعيب المجال الذي يحدث فيه السرطان بسبب طفرات جينية موجودة على نطاق واسع في مثانة المريض أو في جميع أنحاء مجرى البول. وبالتالي ، فإن الأشخاص الذين أصيبوا بورم المثانة المستأصل غالبًا ما يكون لديهم بعد ذلك أورام متكررة في المثانة ، غالبًا في أماكن أخرى غير الورم الأساسي. وبالمثل ، ولكن بشكل أقل تكرارًا ، قد يصابون بأورام في المسالك البولية العلوية (أي الحوض الكلوي أو الحالبين. والتفسير البديل لأنماط التكرار هذه هو أن الخلايا السرطانية التي يتم تدميرها عند استئصال الورم يمكن إعادة زرعها في مكان آخر في دعم هذه النظرية الثانية القائلة بأن احتمال عودة الأورام أقل من الاتجاه المعاكس للسرطان الأصلي من المرجح أن يتكرر سرطان المسالك البولية العلوية في المثانة أكثر من سرطان المثانة في الجزء العلوي من المسالك البولية. والباقي في المقالات التالية: "> سرطان المثانة4
• بالإضافة إلى زيادة خطر الإصابة بالآفات النقيلية. درجة التمايز (تحديد مرحلة تطور الورم لها تأثير مهم على التاريخ الطبيعي لهذا المرض وعلى اختيار العلاج. يمنع البروجسترون زيادة خطر الإصابة بسرطان بطانة الرحم المرتبط بنقص مقاومة هرمون الاستروجين على وجه التحديد. الحصول على التشخيص هذا ليس بالوقت المناسب ، لكن يجب أن تعلمي أن سرطان بطانة الرحم مرض قابل للشفاء. انتبهي للأعراض وكل شيء سيكون على ما يرام! في بعض المرضى ، يمكن أن يلعب دورًا في التاريخ "المنشط" لسرطان بطانة الرحم للتضخم المعقد مع اللانمطية. يجب أن يخضع المرضى الذين يتم وصفهم للعلاج باستخدام عقار تاموكسيفين لفحوصات الحوض المنتظمة ويجب أن يكونوا منتبهين لأي نزيف رحمي مرضي. علم التشريح المرضي يعتمد انتشار الخلايا الخبيثة لسرطان بطانة الرحم جزئياً على درجة تمايز الخلايا. الأورام المتمايزة بشكل جيد ، كقاعدة عامة ، تحد من انتشارها على سطح الغشاء المخاطي للرحم ؛ في كثير من الأحيان يحدث توسع عضل الرحم. في المرضى الذين يعانون من أورام سيئة التمايز ، يكون غزو عضل الرحم أكثر شيوعًا. غالبًا ما يكون غزو عضل الرحم نذيرًا لتورط العقدة الليمفاوية والنقائل البعيدة ، وغالبًا ما يعتمد على درجة التمايز. يحدث الانبثاث بالطريقة المعتادة. ينتشر المرض إلى العقد الحوضية وشبه الأبهرية. عندما تحدث النقائل البعيدة ، فإنها تحدث غالبًا في: الرئتين. العقد الأربية وفوق الترقوة. كبد. عظام. مخ. المهبل. عوامل الإنذار عامل آخر يرتبط بانتشار الورم خارج الرحم والعقيدات وهو مشاركة الحيز اللمفاوي الشعري في الفحص النسيجي. أصبحت المجموعات التنبؤية الثلاثة السريرية من المرحلة الأولى ممكنة من خلال التدريج الجراحي الدقيق. المرضى الذين يعانون من ورم في المرحلة الأولى ، بما في ذلك بطانة الرحم فقط ولا توجد علامات لمرض داخل الصفاق (أي ينتشر إلى الزوائد ، يكون لديهم مخاطر منخفضة ("> سرطان بطانة الرحم) 4

يتطور في 10-20٪ من مرضى السرطان. يتطور في كل من الأورام الصلبة وسرطان الدم. ليس نموذجيًا لظهور السرطان. غالبًا ما يعقد مسار سرطان الثدي والورم النخاعي وسرطان الرئة ذو الخلايا الحرشفية.

عند تركيز الكالسيوم الحر أو المتأين (Ca 2+) في مصل الدم البالغ 3.0 مليمول / لتر أو أكثر ، يتعطل عمل العديد من الأنظمة.

وتجدر الإشارة إلى أن محتوى الكالسيوم الحر في مصل الدم يعتمد على تركيز الألبومين ودرجة الحموضة في الدم الشرياني.

Ca 2 + تركيز = تركيز Ca 2+ + الفعلي (x0.02).

الفيزيولوجيا المرضية لفرط كالسيوم الدم الخبيث

ترتبط الزيادة الموضعية في ارتشاف العظم (انحلال العظم) الناجم عن الآفات النقيلية بتخليق السيتوكينات بواسطة الخلايا السرطانية ، وخاصة الإنترلوكينات وعامل نخر الورم ، التي تنشط ناقضات العظم. يبدو أن هذه الآلية سائدة في عدد من الأورام مثل سرطان الغدد الليمفاوية و NSCLC. عادة ما يكون تركيز PO 4 3- في مصل الدم طبيعيًا.

الإطلاق الجهازي للوسطاء الخلطيين الذين ينشطون ناقضات العظم ، مثل البروتين الشبيه بهرمون الغدة الجار درقية. في بعض الأورام الخبيثة ، خاصةً عندما لا توجد نقائل في العظام ، على سبيل المثال ، في سرطان الخلايا الحرشفية في الرئة ، يبدو أن الآلية الخلطية لفرط كالسيوم الدم هي السائدة. غالبًا ما يصاحب فرط كالسيوم الدم انخفاض في كمية PO 4 3- المرتبطة بقمع إعادة امتصاص PO 4 3-.

يؤدي الجفاف أيضًا إلى تفاقم فرط كالسيوم الدم. Ca 2+ له تأثير مدر للبول واضح ، مما يتسبب في فقدان الملح والماء. مع زيادة إفراز البول ، يزداد محتوى Ca 2+ ، والذي بدوره يساهم في مزيد من الانخفاض في حجم البلازما المنتشرة.

آليات خاصة بالورم.

• المايلوما - يؤدي إفراز عامل تنشيط الخلايا الآكلة ، وربما ترسب بروتين بنس جونز في الأنابيب ، إلى اختلال وظائف الكلى وانخفاض في إفراز الكالسيوم 2+.
• في بعض أنواع الأورام اللمفاوية (عادةً الأورام اللمفاوية للخلايا التائية) ، يتم تكوين مستقلبات نشطة لفيتامين د ، مما يعزز امتصاص الكالسيوم في الأمعاء.

في كثير من حالات الأورام الخبيثة ، من المحتمل أن تكون هناك عدة آليات تعمل على إحداث فرط كالسيوم الدم. على سبيل المثال ، في سرطان الثدي ، يبدو أنه ناتج عن انحلال العظم والعوامل الخلطية.

أعراض وعلامات فرط كالسيوم الدم الخبيث

تظهر الأعراض بشكل حاد أو خفي.

المظاهر العصبية: توعك ، إرهاق متزايد ، ضعف ، اكتئاب ، خلل في الوظيفة الإدراكية ، غيبوبة.

اضطرابات الجهاز الهضمي: الغثيان والقيء وفقدان الشهية وآلام البطن والإمساك والتهاب البنكرياس.

القصور الكلوي: عطاش ، بوال ، جفاف ، أعراض بولي في الدم. تشكيل الحجارة.

اضطرابات القلب والأوعية الدموية: عدم انتظام ضربات القلب ، ارتفاع أو انخفاض ضغط الدم.

البحث عن فرط كالسيوم الدم الخبيث

تحديد محتوى اليوريا والشوارد في مصل الدم: Ca 2+، PO 4 3، Mg 2+.

اختبار الدم السريري - قد ينخفض ​​تركيز الهيموجلوبين المقابل للقاعدة في خلفية فرط كالسيوم الدم الشديد بعد معالجة الجفاف.

علاج فرط كالسيوم الدم الخبيث

أن يتم إنشاء الوصول عن طريق الوريد والتحكم في إدرار البول.

لزيادة حجم البلازما المتداولة ، واستعادة وظائف الكبيبات وزيادة إفراز الكالسيوم 2+ ، يتم إعطاء السوائل (معالجة الجفاف). يمكن أن يصل نقص السوائل إلى عدة لترات. مع الأداء الطبيعي للقلب وإدرار البول الكافي ، يتم إعطاء ما يقرب من 3-6 لتر / يوم تحت المراقبة المنتظمة لمؤشرات توازن الماء والكهارل.

مراقبة محتوى اليوريا والشوارد في مصل الدم. تتحسن وظائف الكلى مع تجديد حجم السائل ، وقد ينخفض ​​تركيز البوتاسيوم والمغنيسيوم في مصل الدم ، مما يتطلب تعويضها [20-40 مليمول / لتر بوتاسيوم (K 2+) وما يصل إلى 2 مليمول / لتر مغنيسيوم ( ملغ 2+) في محلول كلوريد الصوديوم 0.9٪]. تتم مراقبة مستويات المصل Ca 2+ ومستويات الألبومين يوميًا.

توصف مدرات البول العروية ، على سبيل المثال ، فوروسيميد عن طريق الفم أو في الوريد ، مما يقلل من تركيز الكالسيوم 2+ ، ويمنع إعادة امتصاصه على مستوى حلقة هنلي ، ويحافظ على المستوى المطلوب من إخراج البول مع الإماهة الكافية.

إذا ظل تركيز الكالسيوم 2+ ، على الرغم من تجديد حجم السائل ، عند مستوى 3 مليمول / لتر أو أكثر ، فمن المستحسن وصف البايفوسفونيت. تثبط هذه الأدوية نشاط ناقضات العظم وبالتالي تقلل من محتوى الكالسيوم 2+.

في النظام القياسي ، إذا تم استعادة وظائف الكلى في غضون 24 ساعة بعد استبدال حجم السوائل ، يتم حقن 60-90 مجم من حمض الباميدرونيك (pamidronate medac) عن طريق الوريد في 1 لتر من محلول كلوريد الصوديوم 0.9٪ لمدة 2-4 ساعات. استمر التسريب. لا يمكن إعادة تناول الدواء إلا بعد 7 أيام ، أي علاج فرط كالسيوم الدم في الفترة الحادة هو معالجة الجفاف. الفاصل الزمني الأمثل بين حقن حمض الباميدرونيك لا يقل عن 3 أسابيع. تشمل الآثار الجانبية زيادة عابرة في درجة حرارة الجسم ونقص كالسيوم الدم. حاليًا ، يحل حمض الزوليدرونيك محل حمض الباميدرونيك (باميدرونات ميداك) في علاج فرط كالسيوم الدم لدى مرضى السرطان ، ويرجع ذلك إلى فعاليته الكبيرة وقصر فترة الإعطاء (يُعطى بجرعة 4 ملغ في الوريد لمدة 15 دقيقة).

تلعب القشرانيات السكرية دورًا ثانويًا في علاج فرط كالسيوم الدم. يُنصح بتعيينهم للورم النخاعي.

من المستحسن تنشيط المريض ، لأن غياب الحمل الثقالي على العظام ينشط ناقضات العظم ويبطئ تكوين العظام ، مما يساهم في فرط كالسيوم الدم.

إن الاستخدام المحدود للأطعمة التي تحتوي على نسبة عالية من الكالسيوم في معظم الحالات غير مبرر ، لأن امتصاص الكالسيوم في الأمعاء في هذه الفئة من المرضى عادة ما يكون ضعيفًا. يُنصح باتباع نظام غذائي خالٍ من الكالسيوم فقط لبعض أنواع الأورام اللمفاوية التي يرتفع فيها مستوى مستقلبات الفيتامين

جنبا إلى جنب مع تصحيح محتوى الكالسيوم في مصل الدم ، إذا أمكن ، يتم إجراء العلاج المضاد للأورام. نظرًا لتطور فرط كالسيوم الدم في المراحل المتأخرة من الورم ، يكون علاج السرطان عادةً ملطّفًا.

يزيد الكالسيتونين (السالمونيدات) من إفراز الكالسيوم 2+ ويقلل من امتصاص الأنسجة العظمية له. يتم إعطاء الدواء عن طريق الحقن العضلي أو تحت الجلد. إنه يعمل بسرعة ، ولكنه فعال فقط في أول 46 ساعة من العلاج بسبب تطور سرعة ضربات القلب.