24.02.2008, 12:55
يوم جيد! زملائي الأعزاء ، من فضلك قل لي ما إذا كان استخدام مابثيرا له ما يبرره في قلة الصفيحات مجهول السبب (في المرضى الذين ليس لديهم تاريخ من المضاعفات والمرضى الذين لديهم تاريخ من أمراض القلب والأوعية الدموية)؟ سبب هذا السؤال هو ملاحظة المريض الذي تم وصف مابثيرا لعلاج قلة الصفيحات مجهول السبب (عدد الصفائح الدموية 32 ألف) والذي أصيب باحتشاء حاد في عضلة القلب في اليوم التالي بعد تسريب الدواء (دفعتان مع فترات راحة في الأسبوع - احتشاء عضلة القلب بعد التسريب الأول ، الانتكاس بعد التسريب الثاني).
25.02.2008, 19:52
يستخدم ريتوكسيماب (مابثيرا) خارج نطاق التسمية لعلاج ITP عند البالغين عندما يكون المرض مقاومًا لأنواع العلاج الأخرى. وبقدر ما أعلم ، فإن حالات AMI بعد إدخال العلاقات العامة التي لم يتم وصفها إلا حسب الأنظمة. وفقًا لمراجعة (Ann Intern Med. 2007 2 يناير ؛ 146 (1): 25-33) ، يمكن ملاحظة النتائج المميتة لما يصل إلى 3٪ من الحالات مع هذا الاستخدام.
25.02.2008, 21:07
إنني على دراية بوصف واحد من الصدمات القلبية التي أعقبت ريتوكسيماب لـ ITP في امرأة تبلغ من العمر 20 عامًا: [لا يمكن رؤية الروابط إلا من قبل المستخدمين المسجلين والمفعلين] اعتُبرت هذه الحالة على أنها عدم تحمل عقار ريتوكسيماب (لا توجد نوبة قلبية ، حتى الآن) كما أتذكر).
IMHO ، الشخص الذي أعاد تقديم ريتوكسيماب بعد أول حالة "نوبة قلبية" بعد أسبوعين ليس شخصًا ذكيًا جدًا ... هل تم تأكيد "النوبة القلبية" بواسطة تروبونين و EchoCG؟
26.02.2008, 11:41
تم تأكيد AMI وانتكاسه من خلال اختبارات T الإيجابية ، ECHO-KG. تم إجراء إعادة إدخال MabThera في اليوم الثامن من AMI. إليكم الأمور .. رفض المريض رفضا قاطعا من الحقنة الثالثة وكذلك العودة لقسم أمراض الدم. ومع ذلك ، هل يمكن استخدام هذا الدواء في مريض لديه تاريخ من أمراض القلب والأوعية الدموية؟ كما هو موضح ، تم إجراؤه بعد اكتمال MI ، CAG - تضيق جذع LCA بنسبة 60 ٪ ، وفم PNA 70 ٪ ، وفم OA 80 ٪ ، وما إلى ذلك.
26.02.2008, 11:44
في التعليق التوضيحي على العقار (Roche) لا يوجد مؤشر مثل ITP. ما هي آلية عمل ريتوكسيماب في هذه الحالة المرضية ؟؟؟
26.02.2008, 14:37
فيما يلي مقتطف من تعليمات ريتوكسيماب:
معلومات هامة للسلامة
تحذيرات
تفاعلات التسريب المميتة: تم الإبلاغ عن حالات وفاة خلال 24 ساعة من التسريب. جاءت هذه التفاعلات المميتة بعد تفاعل معقد يتضمن نقص الأكسجة ، أو ارتشاح رئوي ، أو متلازمة الضائقة التنفسية الحادة ، أو احتشاء عضلة القلب ، أو الرجفان البطيني ، أو الصدمة القلبية. حدث ما يقرب من 80٪ من تفاعلات التسريب المميتة بالتزامن مع التسريب الأول.
يجب أن يتم إيقاف حقن ريتوكسيماب في المرضى الذين يعانون من تفاعلات شديدة في التسريب وتلقي العلاج الطبي.
لا يعتبر وجود أمراض القلب والأوعية الدموية من موانع العلاج باستخدام ريتوكسيماب ، ولكن يوصى بمراقبة تخطيط القلب أثناء وبعد التسريب في مرضى الشريان التاجي.
لم يتم تضمين ITP في قائمة مؤشرات ريتوكسيماب ، ولكن هناك أوصاف مقنعة تمامًا للفعالية السريرية ، والتي أخبرك عنها الدكتور فاد (المصطلح "خارج التسمية" يعني فقط استخدام المؤشرات غير المدرجة في التعليمات الخاصة بـ تحضير). آلية العمل في ITP لا تتغير - إنها استنفاد الخلايا الإيجابية لـ CD20 (بشكل رئيسي البلازما والخلايا الليمفاوية B) ، والتي يعتقد أنها مسؤولة عن إنتاج الأجسام المضادة التي تؤدي إلى ITP.
أكتوبر - ديسمبر 2008
على أمراض الدم
ريتوكسيماب (مابثيرا) بالاشتراك مع ديكساميثازون في علاج قلة الصفيحات المزمنة مجهول السبب
إم إيه فولكوفا
بناءً على تقرير في مؤتمر صحفي واجتماع عام للجمعية الأمريكية لأمراض الدم في 7 ديسمبر 2008 ، سان فرانسيسكو
في السنوات الأخيرة ، كانت هناك تقارير عن استخدام ريتوكسيماب (مابثيرا ، وهو جسم مضاد لـ C020) في علاج فقر الدم المناعي الذاتي ونقص الصفيحات. في أغلب الأحيان ، كانت هذه الرسائل تتعلق بمضاعفات المناعة الذاتية في ابيضاض الدم الليمفاوي المزمن ، وفي كثير من الأحيان تم استخدام مابثيرا في علاج مضاعفات المناعة الذاتية في الأورام اللمفاوية ، وأحيانًا في الذئبة الحمامية وأمراض الروماتويد الأخرى. هناك تقارير منفصلة عن العلاج الناجح لفرفرية نقص الصفيحات المزمنة في الأطفال الذين يعانون من الأجسام المضادة لـ C020. اقتصرت جميع المنشورات حتى الآن على بيانات عن عدد قليل من المرضى.
في المؤتمر الخمسين للجمعية الأمريكية لأمراض الدم في سان فرانسيسكو ، تم الإبلاغ لأول مرة عن نتائج دراسة عشوائية مقارنة لاستخدام ديكساميثازون أو ديكساميثازون بالاشتراك مع المابثيرا في مجموعة كبيرة من المرضى البالغين المصابين بفرفرية نقص الصفيحات المجهولة السبب. بدأت الدراسة من قبل شركة روش. حتى الآن ، لم تتم الموافقة على مابثيرا لعلاج فرفرية نقص الصفيحات في الولايات المتحدة.
أثار تقرير رئيس الدراسة ، الدكتور فرانشيسكو زاجا (أودينا ، إيطاليا) اهتمامًا كبيرًا. تم تقديم التقرير مرتين: في 6 ديسمبر 2008 في مؤتمر صحفي وفي 7 ديسمبر 2008 في الجلسة العامة للمؤتمر ، وفي كلتا الحالتين لم تستوعب القاعة كل من أراد سماع الرسالة.
اشتملت الدراسة على 101 مريضاً يعانون من فرفرية نقص الصفيحات المناعية الذاتية مجهول السبب مع عدد صفيحات طويل الأمد لا يتجاوز 20 × 109 / لتر. من إجمالي عدد المرضى ، تم اختيار 52 مريضًا بشكل عشوائي للعلاج بالديكساميثازون ، 49 - مع ديكساميثازون بالاشتراك مع مابثيرا. تلقى جميع المرضى ديكساميثازون عن طريق الفم بجرعة 40 ملغ يوميا لمدة 4 أيام. المرضى الذين تم اختيارهم عشوائياً لتلقي العلاج المركب ، بالإضافة إلى الجرعة المحددة من ديكساميثازون ، تلقوا مابثيرا بجرعة 375 مجم / م 2 مرة واحدة في الأسبوع لمدة 4 أسابيع. (7 و 14 و 21 و 28). زيادة عدد الصفائح الدموية إلى ما لا يقل عن 50 × 109 / لتر في غضون شهر ، واعتبر الحفاظ على هذا التأثير لمدة 6 أشهر على الأقل تأثيرًا مستقرًا. بعد التوقف عن العلاج. بحلول وقت التقرير ، تظهر النتائج بعد 6 أشهر. تم تقييمه في 26 مريضًا تلقوا علاجًا مشتركًا ، وفي 38 مريضًا - فقط ديكساميثازون. تم تحقيق تأثير مستمر في 22 (85٪) من 26 مريضًا في المجموعة التي تتلقى العلاج المركب ، وفي 15 (39٪) من 38 مريضًا في المجموعة التي تتلقى ديكساميثازون فقط (p.< 0,001). При этом число тромбоцитов более 100 х 109/л устойчиво сохранялось у 37 % больных, получавших дексаметазон, и у 77 % - дексаметазон в сочетании с Мабтерой (р < 0,001).
المرضى من المجموعة التي تتلقى ديكساميثازون فقط ، في حالة عدم وجود تأثير في غضون 30 يومًا من بدء العلاج (ظل عدد الصفائح الدموية عند مستوى لا يزيد عن 20 × 109 / لتر) ، تلقى مابثيرا في مثل هذا
نفس جرعة المرضى في مجموعة العلاج المركب. بعد إضافة MabThera ، حقق 59 ٪ من هؤلاء المرضى زيادة مطردة في عدد الصفائح الدموية إلى مستوى يزيد عن 50 × 109 / لتر.
كان المؤلفون يعتزمون تسجيل 198 مريضًا في الدراسة ، ولكن توقف التوظيف بعد تسجيل 101 مريضًا ، حيث أظهر تحليل نتائج العلاج لأول 50 مريضًا فرقًا بنسبة 52 ٪ بين المجموعات لصالح العلاج المركب. لم يتم العثور على علامات للتنبؤ بتأثير هذا العلاج. لا يرتبط تركيز MabThera في الدم لدى المرضى الذين يتلقون العلاج المركب بدرجة التأثير المحقق.
وشدد الدكتور زاجا على ضرورة استخدام العلاج المركب قبل استئصال الطحال أو (في كثير من الأحيان) بدلاً منه ، خاصة في المرضى المعرضين لخطر كبير للإصابة بمضاعفات ما بعد الجراحة. يعتزم فريق البحث إجراء مزيد من التقييم لفعالية الجرعة المنخفضة من MabThera - 100 مجم / م 2.
أبرز رئيس المؤتمر الصحفي الدكتور كوشانسكي ، أستاذ الطب في جامعة سان دييغو ، ورئيس الجلسة العامة ، أستاذ الطب بجامعة أوكلاهوما ، الدكتور جيمس جورج ، أهمية الدراسة في خطاباتهم. تحدث فرفرية نقص الصفيحات المناعية بمعدل 7 حالات لكل 100000 نسمة ولم تكن موضوعًا لتجارب عشوائية في الماضي. يؤدي الاستخدام طويل الأمد والمتكرر للكورتيكوستيرويدات ، بسبب التأثير غير المستقر عادة ، إلى حقيقة أن العديد من المرضى يعتبرون الآثار الجانبية لمثل هذا العلاج أسوأ وأكثر حدة من مظاهر المرض نفسه. لذلك ، فإن تحقيق تأثير دائم في غالبية المرضى عندما يتم تضمين MabThera في العلاج هو نتيجة مهمة في علاج هذا المرض.
قلة الصفيحات
- حالة مرضية تتميز بانخفاض الكمية
الصفائح
(الصفائح الدموية الحمراء) في مجرى الدم حتى 140000 / ميكرولتر وأقل (عادة 150.000 - 400000 / ميكرولتر).
أسباب ونقص الصفيحات
تحت تأثير الفيروس أو أي عامل استفزازي آخر ، يرتكب الجهاز المناعي خطأ ويبدأ في إنتاج الأجسام المضادة الذاتية ( الغلوبولين المناعي IgG أو IgM ) التي تعلق على سطح الصفائح الدموية. تلتقط خلايا الجهاز الشبكي البطاني في الطحال الصفائح الدموية المغلفة بالجسم المضاد لإزالتها. في الوقت نفسه ، تتسبب المجمعات المناعية في إتلاف جدار الأوعية الصغيرة ، مما يجعلها قابلة للنفاذ إلى الدم.
تصنيف
يعتبر تصنيف قلة الصفيحات من خلال آلية التطور غير مريح نظرًا لحقيقة أنه في العديد من الأمراض تشارك عدة آليات لتطور قلة الصفيحات.
- حاد - لوحظت الأعراض والتغيرات في الدم لمدة تصل إلى 6 أشهر
- مزمن - يستمر لأكثر من 6 أشهر
أعراض كل من البرفرية الحادة والمزمنة مجهولة السبب هي نفسها تمامًا!
أسباب قلة الصفيحات
لا يُعرف السبب الدقيق لفرفرية نقص الصفيحات المجهولة السبب. عند الأطفال ، يظهر غالبًا بعد عدوى فيروسية ، وفي البالغين على خلفية عدوى مزمنة ، على سبيل المثال ، في معدة هيليكوباكتر بيلوري أو عدوى في المسالك البولية.
بعض الأدوية قادرة على إثارة الهجوم الأول.
يمكن أن يؤدي انتهاك أي من المستويات المذكورة أعلاه إلى انخفاض في عدد الصفائح الدموية المنتشرة في الدم المحيطي.
اعتمادًا على سبب وآلية التطوير ، يتم تمييزهم:
- قلة الصفيحات الوراثية.
- قلة الصفيحات المنتجة.
- تدمير قلة الصفيحات.
- استهلاك قلة الصفيحات.
- إعادة توزيع قلة الصفيحات.
- قلة الصفيحات التخفيف.
قلة الصفيحات الوراثية
الأعراض عند الأطفال والبالغين
- نمشات - نزيف نقطي صغير في أي جزء من الجسم ، غالبًا على الساقين والأماكن التي يتم فيها ضغط الجلد - لساعة ، حزام ، شريط مطاطي من الكتان
- كدمات أو كدمات حتى بعد أقل ضرر
- النزيف والنزيف بعد الحد الأدنى من الصدمة وحتى بدونها
- نمشات - الأعراض المرجعية لفرفرية نقص الصفيحات المجهولة السبب - قد لا تكون موجودة ، مظهرها فردي للغاية
- إذا كانت الصفائح الدموية أقل من 25 * 10 9 / لتر ، يجب أن تبحث عن نمشات ليس فقط على الجلد ، ولكن أيضًا على الغشاء المخاطي للفم والأنف والبلعوم.
- نزيف من الأنف مع أو بدون نفخ الأنف ، نزيف من اللثة عند تفريش الأسنان
- نزيف من الجهاز الهضمي - قيء دموي ، براز أسود مع رائحة كريهة(ميلينا)
- نزيف من المسالك البولية - دم في البول (بيلة دموية). مرئي للعين المجردة أو تحت المجهر فقط
- قوي نزيف الحيض عند النساء
بما أن وظيفة الصفائح الدموية هي الإرقاء ( وقف النزيف
تحليلات إجبارية!
بادئ ذي بدء ، إذا كنت تشك في قلة الصفيحات ، فأنت بحاجة إلى إجراء تعداد دم كامل.
لتحديد عدد العناصر الخلوية وللتحقق من (تأكيد) تشخيص قلة الصفيحات.
ثم من الضروري إجراء فحص عام لاستبعاد قلة الصفيحات الثانوية.
العديد من الأمراض التي تحدث مع قلة الصفيحات لها أعراض واضحة إلى حد ما ، وبالتالي ، تفاضلية التشخيص في مثل هذه الحالات ، ليس من الصعب.
هذا ينطبق ، أولاً وقبل كل شيء ، على أمراض الأورام الحادة (اللوكيميا ، النقائل من الأورام الخبيثة في نخاع العظام ، المايلوما ، إلخ) ، أمراض النسيج الضام الجهازية (الذئبة الحمامية الجهازية) ، تليف الكبد ، إلخ.
في بعض الحالات ، أخذ تاريخ شامل (الصمامات الاصطناعية قلوب ، مضاعفات ما بعد نقل الدم).
ومع ذلك ، غالبًا ما يكون من الضروري إجراء بحث إضافي ( ثقب نخاع العظام والاختبارات المناعية وما إلى ذلك)
لتشخيص فرفرية نقص الصفيحات المناعية الأولية مجهولة السبب ، فإن المعايير التالية مطلوبة:
يوجد أدناه قائمة من الاختبارات التي بدونها يستحيل تشخيص فرفرية نقص الصفيحات المجهولة السبب.
- تحليل البول العام - احتمال زيادة عدد خلايا الدم الحمراء وصبغة بول حمراء
- كيمياء الدم - اختبارات وظائف الكبد (البيليروبين الكلي , ALT , أست , GGT , الفوسفاتيز القلوية ), اختبارات الكلى (الكرياتينين , اليوريا , حمض البوليك) ، الجلوكوز
- ESR , بروتين سي التفاعلي
- جلطة دموية أو خثرة (وقت البروثرومبين , APTT , الفبرينوجين , مضاد الثرومبين , D- ديمرز ) - ضمن الحدود الطبيعية
- تحليلات ل فيروس العوز المناعي البشري والفيروسية التهاب الكبد ج ، اختبارات لجرثومة الملوية البوابية - لاستبعاد الأسباب الثانوية لنقص الصفيحات
- الأجسام المضادة المضادة للصفيحات - في 40-50٪ من حالات فرفرية نقص الصفيحات تكون سلبية
- متلازمة ويسكوت الدريش
- قلة الصفيحات المرتبطة بفيروس نقص المناعة البشرية
- فرفرية نقص الصفيحات التخثرية
- متلازمة انحلال الدم اليوريمي
- متلازمة مدينة دبي للإنترنت
- نوع IIb مرض فون ويلبراند
- فرط الطحال
- فقر دم لا تنسجي
- سرطان الدم الحاد
- خلل التنسج النقوي
- الأورام اللمفاوية
- قلة الصفيحات amegakaryocytic
- ورم خبيث
إذا كانت لديك أي شكوك حول تشخيص فرفرية نقص الصفيحات المجهولة السبب ، فمن الضروري إجراء دراسة لنخاع العظام. إذا كان التشخيص واضحًا ، فابدأ العلاج فورًا إذا لزم الأمر.
في معظم الحالات ، يكون الانخفاض في عدد الصفائح الدموية أحد أعراض مرض أو حالة معينة. يتيح تحديد سبب وآلية تطور قلة الصفيحات تشخيصًا أكثر دقة وعلاجًا مناسبًا.
في تشخيص قلة الصفيحات وأسبابها ، يتم استخدام ما يلي:
علاج الحالة الحادة
علاج قلة الصفيحات الأولية في المناعة الذاتية عند الأطفال
بالنسبة لمعظم الأطفال الذين يعانون من فرفرية نقص الصفيحات المجهولة السبب ، هناك توقعات مواتية ، لأنه في معظم الحالات ، يحدث التعافي في غضون 4-6 أشهر بدون علاج دوائي. لذلك في حالة عدم وجود خطر حدوث نزيف داخل الجمجمة أو نزيف حاد من الأغشية المخاطية ، يتم تنفيذ تكتيكات التوقع.
يبدأ علاج فرفرية نقص الصفيحات الحادة المجهولة السبب فقط بانخفاض حاد في عدد الصفائح الدموية!
80٪ من الأطفال لا تظهر عليهم أعراض زيادة النزيف ، لذلك لا داعي لحقن الأدوية بقائمة كبيرة من الآثار الجانبية.
- إشارة إلى علاج فرفرية نقص الصفيحات الدموية مجهول السبب - الحاجة إلى زيادة الصفائح الدموية إلى مستوى آمن قبل الجراحة ، مع ظهور أعراض نزيف في المخ أو النخاع الشوكي ، قبل التطعيم
- مستوى الصفائح الدموية 10-20 * 10 9 / لتر من المحتمل أن يهدد الحياة ، ولكن ليست الاختبارات هي التي يتم علاجها ، ولكن المريض مع مظاهر محددة للمرض (يتم وزن جميع الإيجابيات والسلبيات)
- في علاج فرفرية نقص الصفيحات الحادة المجهولة السبب ، يتم استخدام أحد الأنظمة العلاجية على أساس الكورتيكوستيرويدات - وهي هرمونات تمنع عمل البلاعم ، وهناك "إزالة كيميائية للطحال"
- جرعة عالية من الغلوبولين المناعي (HD-IVIG)
- مضاد الغلوبولين المناعي D
- نقل الصفائح الدموية - نادرًا ، فقط مع نزيف يهدد الحياة
- لا يتم إزالة الطحال في فرفرية نقص الصفيحات الحادة مجهول السبب
لا توجد إجابة لا لبس فيها على سؤال الحاجة إلى علاج فرفرية نقص الصفيحات الحادة عند الأطفال! لا توجد خوارزمية مقبولة بشكل عام أيضًا!
- فقط مع انخفاض في الصفائح الدموية أقل من 25 * 10 9 / لتر أو ظهور أعراض مرئية (على سبيل المثال ، نمشات) تبدأ العلاج الفوري
- لا يؤثر العلاج على مدة المرض ، بل يزيد فقط من عدد الصفائح الدموية إلى مستوى آمن
- إلزامي - الراحة في السرير
- أساس علاج الشكل المزمن من فرفرية نقص الصفيحات المجهولة السبب هو منع زيادة نشاط الجهاز المناعي - بريدنيزون 0.5-1 مجم / كجم ، بعد الوصول إلى عدد الصفائح الدموية الآمن ، يتم تقليل الجرعة إلى الحد الأدنى من جرعة الصيانة ، والتي تكون دائمًا تم اختياره بشكل فردي
- ميثيل بريدنيزولون 10-30 مجم / كجم / يوم IV لمدة 30 دقيقة لمدة 3 أيام ، ثم التحول إلى بريدنيزون 1-2 مجم / كجم / يوم لمدة 10-20 يومًا
- العلاج البديل - جرعات من ميثيل بريدنيزولون
- HDIVIG - فقط عند مستويات منخفضة جدًا من الصفائح الدموية ، أدوية 7S (Endobulin ، Phlebogamma ، Venimmun) بجرعة 800 مجم / كجم / يوم IV أو 400 مجم / كجم / يوم IV / 5 أيام مع تكرار مع فعالية غير كافية ، في 80٪ سترتفع الصفائح الدموية للأطفال إلى 100 * 109 / لتر
- ناهضات مستقبلات الثرومبوبويتين - romiprostim (Enplate) ، eltrombopag (Revolide)
- تركيز الصفائح الدموية وفصادة البلازما - فقط من أجل قلة الصفيحات التي تهدد الحياة
- دانازول
- السيكلوسبورين
- استئصال الطحال - فقط مع موت جماعي مثبت في الطحال
- ريتوكسيماب - جسم مضاد لـ CD20
- الغلوبولين المناعي بجرعات عالية
- أدوية تخثر الدم للنزيف
يجب أن يتم وصف علاج قلة الصفيحات من قبل أخصائي أمراض الدم بعد إجراء فحص شامل للمريض.
ما هي شدة حالة المرضى الذين يعانون من قلة الصفيحات؟
يتم اتخاذ القرار بشأن الحاجة إلى علاج محدد اعتمادًا على شدة المرض ، والتي يتم تحديدها من خلال مستوى الصفائح الدموية في الدم وشدة مظاهر المتلازمة النزفية (
نزيف
يمكن أن يكون قلة الصفيحات:
- شدة خفيفة.يتراوح تركيز الصفائح الدموية من 50 إلى 150 ألف في ميكرولتر واحد من الدم. هذه الكمية كافية للحفاظ على الحالة الطبيعية لجدران الشعيرات الدموية ومنع الدم من مغادرة قاع الأوعية الدموية. لا يتطور النزيف مع قلة الصفيحات الخفيفة. عادة ما تكون الأدوية غير مطلوبة. يوصى باتباع نهج الانتظار والمراقبة وتحديد سبب انخفاض الصفائح الدموية.
- شدة معتدلة.يتراوح تركيز الصفائح الدموية من 20 إلى 50 ألف في ميكرولتر واحد من الدم. قد يكون هناك نزيف في الغشاء المخاطي للفم ، وزيادة نزيف اللثة ، وزيادة وتيرة نزيف الأنف. في حالة حدوث كدمات وإصابات ، يمكن أن يتشكل نزيف واسع النطاق في الجلد ، والذي لا يتوافق مع حجم الضرر. يُوصى بالعلاج الدوائي فقط في حالة وجود عوامل تزيد من خطر حدوث نزيف ( القرحة المعدية المعوية أو النشاط المهني أو الرياضة المرتبطة بإصابات متكررة).
- درجة شديدة.تركيز الصفائح الدموية في الدم أقل من 20 ألف في ميكروليتر واحد. يتصف بالنزيف العفوي الغزير في الجلد والأغشية المخاطية للفم ونزيف الأنف المتكرر والغزير ومظاهر أخرى لمتلازمة النزف. الحالة العامة ، كقاعدة عامة ، لا تتوافق مع شدة البيانات المختبرية - يشعر المرضى بالراحة ويشكون فقط من عيب تجميلي نتيجة لنزيف الجلد.
هل أحتاج إلى دخول المستشفى لعلاج قلة الصفيحات؟
لا يحتاج المرضى الذين يعانون من قلة الصفيحات الخفيفة بشكل عام إلى دخول المستشفى أو أي علاج. ومع ذلك ، يوصى بشدة باستشارة أخصائي أمراض الدم والخضوع لفحص شامل لتحديد سبب الانخفاض في عدد الصفائح الدموية.
مع قلة الصفيحات المعتدلة دون ظهور أعراض واضحة لمتلازمة النزف ، يتم وصف العلاج في المنزل. يتم إبلاغ المرضى بطبيعة مرضهم ، ومخاطر النزيف من الإصابات والعواقب المحتملة. يُنصح بالحد من نمط حياتهم النشط لفترة العلاج وتناول جميع الأدوية التي يصفها طبيب أمراض الدم.
يلزم دخول المستشفى الإجباري لجميع المرضى الذين يقل عدد الصفائح الدموية لديهم عن 20000 في ميكروليتر واحد من الدم ، لأن هذه حالة تهدد الحياة وتتطلب علاجًا فوريًا تحت إشراف مستمر من الطاقم الطبي.
يجب إدخال جميع المرضى الذين يعانون من نزيف غزير في الوجه ، والغشاء المخاطي للفم ، ونزيف الأنف الغزير ، بغض النظر عن مستوى الصفائح الدموية في الدم ، إلى المستشفى دون فشل. تشير شدة هذه الأعراض إلى مسار غير موات للمرض ونزيف دماغي محتمل.
العلاج من الإدمان
العلاج الدوائي هو الأكثر شيوعًا لعلاج قلة الصفيحات المناعية الناتجة عن تكوين الأجسام المضادة المضادة للصفيحات يليها تدمير الصفائح الدموية في الطحال.
أهداف العلاج من تعاطي المخدرات هي:
- القضاء على متلازمة النزف.
- القضاء على السبب المباشر لنقص الصفيحات.
- علاج المرض الذي تسبب في قلة الصفيحات.
الأدوية المستخدمة لعلاج قلة الصفيحات
| اسم الدواء | مؤشرات للاستخدام | آلية العمل العلاجي | طريقة الإعطاء والجرعة |
| بريدنيزون | قلة الصفيحات المناعية الذاتية ، وكذلك قلة الصفيحات الثانوية مع تكوين الأجسام المضادة للصفائح الدموية. |
| الجرعة اليومية الأولية هي 40-60 مجم مقسمة على 2-3 جرعات. إذا لزم الأمر ، تزداد الجرعة بمقدار 5 مجم في اليوم. مسار العلاج 1 شهر. عند بلوغ مغفرة ( تطبيع عدد الصفائح الدموية في الدم) يسحب الدواء تدريجياً وتخفض الجرعة بمقدار 2.5 مجم أسبوعياً. |
| الغلوبولين المناعي في الوريد (المرادفات - Intraglobin ، Imbiogam) |
| الجرعة الموصى بها هي 400 ملليغرام لكل كيلوغرام من وزن الجسم مرة واحدة في اليوم. مدة العلاج 5 أيام. | |
| فينكريستين | مثل بريدنيزون. |
| يتم استخدامه مع تركيزات عالية من الأجسام المضادة المضادة للصفيحات في الدم ، مع عدم فعالية الأدوية الأخرى. يتم إعطاؤه عن طريق الوريد مرة واحدة في الأسبوع بجرعة 0.02 ملليغرام لكل كيلوغرام من وزن الجسم. مسار العلاج 4 أسابيع. |
| الترومبوباج (مرادف - Revolide) | تقليل مخاطر النزيف في قلة الصفيحات المجهولة السبب. |
| يؤخذ عن طريق الفم في شكل حبوب. الجرعة الأولية هي 50 مجم مرة في اليوم. إذا لم يكن هناك تأثير ، يمكن زيادة الجرعة إلى 75 مجم في اليوم. |
| ديبو بروفيرا | للنساء ، لمنع فقدان الدم مع نزيف الحيض الغزير الناجم عن قلة الصفيحات. |
| كل ثلاثة أشهر ، يتم حقن جرعة واحدة من 150 ملليغرام في العضل. |
| إتامسيلات | قلة الصفيحات من أي مسببات ( باستثناء المرحلة الأولى من التخثر المنتشر داخل الأوعية). |
| يؤخذ عن طريق الفم ، 500 مجم ثلاث مرات في اليوم ، بعد الوجبات. |
| فيتامين B12 ( مرادف - سيانوكوبالامين) | قلة الصفيحات مع فقر الدم الضخم الأرومات. |
| يؤخذ عن طريق الفم ، 300 ميكروغرام في اليوم ، مرة واحدة. |
العلاج الخالي من المخدرات
يشمل العديد من الإجراءات العلاجية والجراحية التي تهدف إلى القضاء على قلة الصفيحات والأسباب التي أدت إلى ذلك.
174722-31-7خصائص مادة ريتوكسيماب
وهو عبارة عن فأر خيمري اصطناعي (مصمم وراثيًا) / أجسام مضادة أحادية النسيلة مع خصوصية مستضد CD20 الموجود على سطح الخلايا الليمفاوية B الطبيعية والخبيثة. من الناحية الهيكلية ، ينتمي ريتوكسيماب إلى الفئة G 1 الغلوبولين المناعي (IgG 1 kappa) ، ويحتوي جزيئه على أجزاء متغيرة من الفئران من سلاسل خفيفة وثقيلة وقطاع ثابت بشري. يتكون ريتوكسيماب من سلسلتين ثقيلتين من 451 من الأحماض الأمينية وسلسلتين خفيفتين من 213 حمضًا أمينيًا ويبلغ وزنها الجزيئي 145 كيلو دالتون تقريبًا. تقارب ريتوكسيماب لمستضد CD20 حوالي 8 نانومتر. يتم إنتاج الأجسام المضادة الكيميرية المضادة لـ CD20 بواسطة خلايا الثدييات في وسط مزرعة (ثقافة خلايا الهامستر الصينية) حيث تم إدخال جين خيمري معدل وراثيًا.
علم العقاقير
التأثير الدوائي- مضادات الأورام.يرتبط ريتوكسيماب على وجه التحديد بمستضد الغشاء CD20 (بروتين كاره للماء بوزن جزيئي 35 كيلو دالتون). يتم تحديد هذا المستضد على سطح الخلايا الليمفاوية B والخلايا الليمفاوية B الناضجة ، ولكنه غائب في الخلايا الجذعية المكونة للدم والخلايا المؤيدة لـ B وخلايا البلازما الطبيعية والخلايا السليمة للأنسجة الأخرى. يتم التعبير عن هذا المستضد في أكثر من 90٪ من اللمفومة اللاهودجكينية للخلايا البائية. ينظم مستضد CD20 جميع مراحل نضج الخلايا الليمفاوية B ، بدءًا من المراحل المبكرة ، كما يعمل أيضًا كمنظم لنقل أيونات الكالسيوم عبر غشاء الخلية. بعد الارتباط بالجسم المضاد ، لا يتم تفريغ جزيء CD20 من سطح الخلية في الفضاء خارج الخلية ولا يتم استيعابها داخليًا ؛ لا ينتشر CD20 في البلازما كمستضد حر.
آلية عمل مضادات الأورام: يرتبط جزء Fab من ريتوكسيماب بمستضد CD20 على الخلايا الليمفاوية ، وبمشاركة مجال Fc ، يبدأ تفاعلات مناعية تتوسط في تحلل الخلايا البائية (كما هو موضح) في المختبر). تشمل الآليات المحتملة لتحلل الخلايا السمية الخلوية المعتمدة على المكمل (CDCT) والسمية الخلوية المعتمدة على الخلايا المعتمدة على الأجسام المضادة (ADCT). وقد ثبت أيضًا أن ريتوكسيماب يحفز موت الخلايا المبرمج في خط خلايا سرطان الغدد الليمفاوية B- البشرية DHL-4.
يرتبط ريتوكسيماب بالخلايا الليمفاوية في الغدة الصعترية ، واللب الأبيض في الطحال ، ومعظم الخلايا الليمفاوية البائية في الدم المحيطي والعقد الليمفاوية.
ينخفض متوسط عدد الخلايا البائية في الدم المحيطي بعد تناول الريتوكسيماب لأول مرة إلى مستوى أقل من الطبيعي ، وبعد 6-9 أشهر يبدأ في التعافي ، ويعود إلى طبيعته بعد 12 شهرًا من الانتهاء من العلاج.
تم اكتشاف الأجسام المضادة البشرية المضادة للكيمير في 4 من 356 مريضًا (حوالي 1 ٪ من المرضى) ، ولوحظت استجابة سريرية موضوعية في 3 مرضى.
الدوائية
في المرضى الذين يتلقون التسريب في الوريد ، زادت جرعات وحيدة من ريتوكسيماب 10 أو 50 أو 100 أو 250 أو 500 مجم / م 2 ، ومستويات المصل و T 1/2 من ريتوكسيماب بما يتناسب مع الجرعة. في 14 مريضًا مع التسريب الوريدي بجرعة 375 مجم / م 2 ، والذين تلقوا العلاج لمدة 4 أسابيع ، بعد التسريب الأول ، كان متوسط T 1/2 من المصل 76.3 ساعة (في حدود 31.5-152.6 ساعة) ، بعد التسريب الرابع - 205.8 ساعة (في حدود 83.9-407.0 ساعة). قد يعكس النطاق الواسع لنصف العمر التباين في كتلة الورم لدى مرضى مختلفين والتغيرات في مجموعة الخلايا البائية الإيجابية CD20 (الطبيعية والخبيثة) بعد الإدارات المتكررة. عندما تم إعطاء ريتوكسيماب بجرعة 375 مجم / م 2 على شكل تسريب في الوريد مع فاصل أسبوعي لـ 203 مريض ، كان متوسط C max بعد الحقن الرابع 486 ميكروغرام / مل (في نطاق 77.5-996.6 ميكروغرام / مل) . ارتبطت مستويات ريتوكسيماب في المصل سلبًا بعبء الورم. كان متوسط مستوى مصل الحالة المستقرة أعلى في المستجيبين منه في غير المستجيبين ، ولكن لم يتم العثور على فرق في معدل التخلص (قياس المصل T 1/2). ريتوكسيماب قادر على التراكم ويوجد في الجسم في غضون 3-6 أشهر بعد انتهاء العلاج.
الأبحاث السريرية
اشتملت الدراسة على مرضى (N = 296) يعانون من سرطان الغدد الليمفاوية B-cell non-Hodgkin's non-Hodgkin أو سرطان الغدد الليمفاوية المتكرر أو المقاوم للعلاج. كانت أنظمة الجرعات مختلفة: تلقى المرضى ريتوكسيماب بجرعة 375 مجم / م 2 على شكل تسريب في الوريد يتم إجراؤه بفاصل أسبوع واحد - 4 دفعات (N = 166) ، أو 8 (N = 37). سريريًا ، اختلفت هذه الدراسات أيضًا كعلاج أولي وعلاج أولي لكتلة الورم الكبيرة وإعادة العلاج.
العلاج الأولي ، 4 حقن أسبوعيا.في دراسة متعددة المراكز مفتوحة التسمية مع 4 دفعات من ريتوكسيماب (N = 166) ، كانت معايير الاستبعاد عبارة عن أورام كبيرة (> 10 سم) أو تعداد الخلايا الليمفاوية في الدم المحيطي> 5000 خلية / ميكرولتر. كان التردد الكلي للمغفرة 48٪ ، مغفرة كاملة - 6٪ ، مغفرة جزئية - 42٪. كان متوسط وقت الاستجابة للعلاج 50 يومًا ، وكان متوسط الوقت لتطور المرض لدى المرضى الذين يستجيبون للعلاج 11.2 شهرًا (النطاق 1.9 إلى 42.1+ ، تشير "+" إلى الاستجابة الحالية). كانت العلامات والأعراض المرتبطة بالمرض (بما في ذلك الأعراض B) موجودة في 23٪ (39/166) من المرضى عند خط الأساس واختفت في 64٪ (25/39) من هؤلاء المرضى.
أظهر التحليل متعدد المتغيرات أن معدل مغفرة الإجمالي في المرضى الذين يعانون من الأنواع الفرعية للورم النسيجي B و C و D (وفقًا لتصنيف IWF - صياغة العمل الدولية) كان أعلى من النوع الفرعي A (58 و 12 ٪ ، على التوالي) ؛ في المرضى الذين يعانون من أكبر تركيز للورم بقطر أقل من 5 سم - أعلى من التركيز الذي يزيد قطره عن 7 سم (53 و 38 ٪) وفي المرضى الذين يعانون من انتكاسة حساسة كيميائية - أعلى من تلك المقاومة كيميائيًا (يُعرَّف بأنه مدة الهدأة أقل من 3 أشهر) (53 و 36٪ على التوالي). بلغ معدل الهدأة الإجمالي للمرضى الذين خضعوا سابقًا لعملية زرع نخاع عظمي ذاتيًا 78 ٪ (18/23). لم ترتبط عوامل مثل العمر 60 عامًا ، والتوطين الخارجي للآفات ، والعلاج السابق بالأنثراسيكلين ، ومشاركة نخاع العظام بمعدلات مغفرة منخفضة.
العلاج الأولي ، 8 حقن أسبوعيا.في دراسة متعددة المراكز ، على غرار الدراسة السابقة ، مع 8 حقن ريتوكسيماب (N = 37) ، كان معدل مغفرة إجمالي 57 ٪ ، مغفرة كاملة - 14 ٪ ، مغفرة جزئية - 43 ٪ ، متوسط الوقت لتطور المرض لدى المرضى الذين يستجيبون لـ العلاج - 13 ، 4 أشهر (من 2.5 إلى 36.5+).
فعالية العلاج في المرضى الذين يعانون من كتلة ورم كبيرة (قطرها أكثر من 10 سم) (N = 39) أقل قليلاً (معدل الشفاء الكلي - 36 ٪) ، مع العلاج المتكرر (N = 60) يكون أيضًا أقل قليلاً (38 ٪).
استخدم في المرضى المسنين.في التجارب السريرية ، كان 24٪ من المرضى تتراوح أعمارهم بين 65 و 75 عامًا ، و 5٪ تتراوح أعمارهم بين 75 عامًا وأكثر. لم تكن هناك فروق ذات دلالة إحصائية في مدة الاستجابة للعلاج وتكرار وشدة الآثار الجانبية لدى كبار السن مقارنة مع نفس المعايير في الفئة العمرية للمرضى دون سن 65 سنة.
تطبيق مادة ريتوكسيماب
الأورام اللمفاوية غير هودجكين من الخلايا البائية (متكررة أو مقاومة للعلاج الكيميائي ، منخفضة الدرجة أو جرابية) عند البالغين.
موانع
فرط الحساسية تجاه ريتوكسيماب أو بروتينات الفأر.
قيود على الاستخدام
حمولة الورم العالية (أحجام البؤر أكثر من 10 سم) ، تسلل الورم إلى الرئتين ، تاريخ القصور الرئوي ، أمراض القلب والأوعية الدموية (الذبحة الصدرية ، عدم انتظام ضربات القلب) ، قلة العدلات (أقل من 1500 خلية / ميكرولتر) ، قلة الصفيحات (أقل من 75000 خلية / ميكرولتر) ) ، الطفولة (لم تثبت سلامة وفعالية الأطفال).
التطبيق أثناء الحمل والرضاعة
من الممكن أن توصف للحوامل فقط إذا كانت فوائد العلاج تفوق المخاطر المحتملة على الجنين. لم يتم إجراء دراسات طويلة الأجل على الحيوانات لإثبات إمكانية الإصابة بالسرطان ، والطفرات ، والتأثيرات على الخصوبة ، ولم يتم دراسة التأثير السام لريتوكسيماب على الجهاز التناسلي للحيوانات. ما إذا كان ريتوكسيماب يمكن أن يسبب ضررًا للجنين عند إعطائه للمرأة الحامل وما إذا كان يؤثر على الخصوبة أم لا. من المعروف أن الغلوبولين المناعي من فئة IgG يمر عبر حاجز المشيمة ، لذلك يمكن أن يتسبب ريتوكسيماب في استنفاد تجمع الخلايا البائية في الجنين. خلال ولمدة 12 شهرًا بعد انتهاء علاج ريتوكسيماب ، يجب على النساء في سن الإنجاب استخدام طرق فعالة لمنع الحمل.
من غير المعروف ما إذا كان ريتوكسيماب يُفرز في حليب الثدي عند النساء. ومع ذلك ، نظرًا لحقيقة أن الغلوبولين المناعي من فئة IgG المنتشرة في دم الأم تنتقل إلى حليب الثدي ، فلا ينبغي وصف ريتوكسيماب للأمهات المرضعات.
الآثار الجانبية لمادة ريتوكسيماب
تفاعلات التسريب المميتة.تم الإبلاغ عن الوفيات في غضون 24 ساعة بعد ضخ ريتوكسيماب. كانت هذه الوفيات ناتجة عن تطور مجموعة من تفاعلات التسريب ، بما في ذلك نقص الأكسجة ، أو ارتشاح الرئة ، أو متلازمة الضائقة التنفسية الحادة ، أو احتشاء عضلة القلب ، أو الرجفان البطيني ، أو الصدمة القلبية. حدث ما يقرب من 80٪ من تفاعلات التسريب المميتة أثناء التسريب الأول (انظر " تفاعلات التسريب" و "تدابير وقائية").
متلازمة تحلل الورم.تم الإبلاغ عن فشل كلوي حاد أثناء العلاج باستخدام ريتوكسيماب ويتطلب غسيل الكلى ، وهناك حالات وفاة (انظر " مضاعفات الكلى" و "تدابير وقائية").
يسبب ريتوكسيماب تحللًا سريعًا للخلايا الحميدة والخبيثة الإيجابية لـ CD20. تم وصف ظهور الأعراض المميزة لمتلازمة تحلل الورم (الفشل الكلوي الحاد ، فرط بوتاسيوم الدم ، نقص كلس الدم ، فرط حمض يوريك الدم ، فرط فوسفات الدم) في غضون 12-24 ساعة بعد التسريب الأول من ريتوكسيماب.
مضاعفات الكلى.ارتبط إعطاء ريتوكسيماب أحيانًا بتسمم كلوي حاد ، بما في ذلك الفشل الكلوي الحاد الذي يتطلب غسيل الكلى ، وفي بعض الحالات ، الموت. كان معدل حدوث السمية الكلوية أعلى في المرضى الذين يعانون من عدد كبير من الخلايا الليمفاوية الخبيثة المنتشرة والذين يعانون من عبء ورم مرتفع (انظر. متلازمة تحلل الورم) ، وكذلك في المرضى الذين تم وصف سيسبلاتين في وقت واحد أثناء التجارب السريرية. لا ينصح بمزج سيسبلاتين مع ريتوكسيماب. في حالة استخدام مثل هذا المزيج ، من الضروري توخي الحذر الشديد والمراقبة الدقيقة للمرضى للكشف في الوقت المناسب عن زيادة الكرياتينين في الدم أو قلة البول.
ردود فعل شديدة من الأغشية المخاطية والجلد.تم وصف ردود الفعل الشديدة ، المصحوبة أحيانًا بالموت ، فيما يتعلق بعلاج ريتوكسيماب (انظر التحذيرات). تشمل هذه التفاعلات الفقاع الورمي (مرض نادر يحدث في المرضى الذين يعانون من الأورام الخبيثة) ، متلازمة ستيفنز جونسون ، التهاب الجلد الحزازي ، التهاب الجلد الفقاعي الحويصلي ، انحلال البشرة السمي. تراوحت بداية هذه التفاعلات في هذه الحالات من 1 إلى 13 أسبوعًا بعد تناول ريتوكسيماب. يجب ألا يتلقى المرضى الذين يعانون من تفاعلات جلدية شديدة أي تسريب ريتوكسيماب إضافي (لم يتم تقييم سلامة إعادة إعطاء ريتوكسيماب في هذه المجموعة من المرضى).
تشمل معظم التفاعلات الضائرة الخطيرة التي يسببها ريتوكسيماب: تفاعلات التسريب ، متلازمة تحلل الورم ، تفاعلات الغشاء المخاطي والجلد ، تفاعلات فرط الحساسية ، عدم انتظام ضربات القلب ، الذبحة الصدرية ، الفشل الكلوي. الأكثر شيوعًا هي تفاعلات التسريب و lymphopenia.
ريتوكسيماب وحيد
يقدم الجدول 1 بيانات عن الآثار الجانبية التي لوحظت في المرضى الذين يتلقون ريتوكسيماب كعلاج وحيد (N = 356) في دراسات غير عشوائية وغير مقارنة. تلقى معظم المرضى ريتوكسيماب بجرعة 375 مجم / م 2 مرة واحدة في الأسبوع لمدة 4 أسابيع. من بين هؤلاء المرضى ، كان 39 مصابًا بأورام كبيرة (حجمها 10 سم) و 60 مريضًا تلقوا أكثر من دورة واحدة من علاج ريتوكسيماب. يتم تجميع الآثار الجانبية الأكثر خطورة تحت عنوان "الصفوف 3 و 4" وفقًا لمعايير السمية المشتركة للمعهد الوطني للسرطان.
لا يمكن استخدام البيانات الخاصة بالآثار الجانبية التي تم الحصول عليها من التجارب السريرية مباشرة للمقارنة مع نتائج التجارب السريرية الأخرى (حيث يتم إجراء دراسات مختلفة مع مجموعة مختلفة من الحالات) ، وكذلك للتنبؤ بحدوث الآثار الجانبية في الممارسة الطبية الروتينية ، منذ ذلك الحين قد تختلف حالة المرضى وعوامل أخرى عن تلك التي سادت في التجارب السريرية. ومع ذلك ، فإن المعلومات عن الآثار الجانبية التي لوحظت أثناء التجارب السريرية يمكن أن تعطي فكرة عن المساهمة النسبية للمادة نفسها وعوامل أخرى في تطوير الآثار الضارة عند استخدام الأدوية في مجموعة سكانية.
يوضح الجدول الآثار الضارة التي لوحظت في التجارب السريرية في 5 ٪ على الأقل من المرضى خلال فترة 12 شهرًا بعد علاج ريتوكسيماب.
الجدول 1
لوحظت آثار جانبية في التجارب السريرية مع علاج ريتوكسيماب
| أنظمة الجسم / الآثار الجانبية | تواتر الأحداث السلبية | |
| أي شدة (٪) | 3 و 4 شدة (٪) | |
| أي آثار جانبية | 99 | 57 |
| الكائن الحي كله | 86 | 10 |
| حمى | 53 | 1 |
| قشعريرة | 33 | 3 |
| عدوى | 31 | 4 |
| فقد القوة | 26 | 1 |
| صداع الراس | 19 | 1 |
| وجع بطن | 14 | 1 |
| الم | 12 | 1 |
| آلام الظهر | 10 | 1 |
| تهيج البلعوم | 9 | 0 |
| احمرار الوجه | 5 | 0 |
| نظام القلب والأوعية الدموية | 25 | 3 |
| انخفاض ضغط الدم | 10 | 1 |
| ارتفاع ضغط الدم | 6 | 1 |
| الجهاز الهضمي | 37 | 2 |
| غثيان | 23 | 1 |
| إسهال | 10 | 1 |
| إمساك | 3 | 1 |
| القيء | 10 | 1 |
| عملية تصنيع كريات الدم | 67 | 48 |
| اللمفاويات | 48 | 40 |
| نقص في عدد كريات الدم البيضاء | 14 | 4 |
| العدلات | 14 | 6 |
| قلة الصفيحات | 12 | 2 |
| فقر دم | 8 | 3 |
| آخر | 38 | 3 |
| وذمة وعائية | 11 | 1 |
| ارتفاع السكر في الدم | 9 | 1 |
| وذمة محيطية | 8 | 0 |
| زيادة نشاط LDH | 7 | 0 |
| باعراض تشبه اعراض الانفلونزا | 5 | 4 |
| الجهاز العضلي الهيكلي | 26 | 3 |
| ألم عضلي | 10 | 1 |
| أرثرالجيا | 10 | 1 |
| الجهاز العصبي | 32 | 1 |
| دوخة | 10 | 1 |
| قلق | 5 | 1 |
| الجهاز التنفسي | 38 | 4 |
| - زيادة السعال | 13 | 1 |
| التهاب الأنف | 12 | 1 |
| تشنج قصبي | 8 | 1 |
| ضيق في التنفس | 7 | 1 |
| التهاب الجيوب الأنفية | 6 | 0 |
| الجلد وملحقاته | 44 | 2 |
| العرق الليلي | 15 | 1 |
| متسرع | 15 | 1 |
| مثير للحكة | 14 | 1 |
| قشعريرة | 8 | 1 |
عوامل الخطر المرتبطة بزيادة حدوث الآثار الجانبية.أدى إدخال 8 جرعات من ريتوكسيماب مرة واحدة في الأسبوع إلى زيادة وتيرة ردود الفعل السلبية بمقدار 3 و 4 درجات من الشدة تصل إلى 70 ٪ (مقارنة بـ 57 ٪ مع إدخال 4 جرعات). كان معدل حدوث التفاعلات الضائرة من الدرجة 3 و 4 متشابهًا في المرضى الذين يتلقون ريتوكسيماب متكررًا مقارنةً بالمعالجة الأولية (58٪ و 57٪ على التوالي).
في المرضى الذين يعانون من حمولة ورم عالية (حجم آفة مفردة قطرها 10 سم) (N = 39) مقارنة مع المرضى الذين يعانون من حجم الآفة<10 см (N=195) была повышена частота следующих клинически выраженных побочных реакций — абдоминальная боль, анемия, диспноэ, гипотензия, нейтропения.
تفاعلات التسريب(أنظر أيضا تفاعلات التسريب المميتةو "الاحتياطات"). في معظم المرضى ، خلال التسريب الأول ، لوحظ وجود مجموعة أعراض تسريب من خفيفة إلى متوسطة الشدة ، تتكون في ظهور حمى وقشعريرة / رعشة. أعراض التسريب الأخرى التي يتم ملاحظتها بشكل متكرر هي الغثيان ، والحكة ، والوذمة الوعائية ، والوهن ، وانخفاض ضغط الدم ، والصداع ، والتشنج القصبي ، وتهيج الحلق ، والتهاب الأنف ، والشرى ، والطفح الجلدي ، والتقيؤ ، والألم العضلي ، والدوخة ، وارتفاع ضغط الدم. كقاعدة عامة ، تحدث هذه التفاعلات في غضون 30-120 دقيقة بعد بدء التسريب الأول وتختفي بعد إبطاء أو مقاطعة إعطاء الدواء وتنفيذ تدابير داعمة (بما في ذلك الحقن في الوريد لمحلول ملحي وديفينهيدرامين وباراسيتامول). عند تحليل البيانات الخاصة بإعطاء ريتوكسيماب إلى 356 مريضًا تلقوا تسريبًا أسبوعيًا لمدة 4 (N = 319) أو 8 (N = 37) أسبوعًا ، كان تكرار هذه التفاعلات أعلى خلال التسريب الأول وبلغ 77٪ ، وينخفض مع كل تسريب لاحق: حتى 30٪ (التسريب الرابع) و 14٪ (التسريب الثامن).
المضاعفات المعدية.يؤدي ريتوكسيماب إلى استنفاد تجمع الخلايا البائية في 70-80٪ من المرضى وانخفاض مستويات الغلوبولين المناعي في الدم في عدد قليل من المرضى ؛ قلة اللمف بمتوسط 14 يومًا (من 1 إلى 588 يومًا). كان تواتر العدوى 31٪: 19٪ - عدوى بكتيرية ، 10٪ - فيروسية ، 1٪ - فطرية ، 6٪ - من مسببات غير معروفة (يجب عدم إضافة هذه النسب ، حيث يمكن تسجيل أكثر من نوع واحد من العدوى في مريض واحد). حدثت الحالات الخطيرة (الدرجتان 3 و 4) ، بما في ذلك الإنتان ، في 2٪ من المرضى.
الأحداث الضائرة الدموية.في التجارب السريرية ، طور المرضى الذين عولجوا باستخدام ريتوكسيماب قلة الكريات البيض في 48 ٪ من الحالات ، بما في ذلك. قلة اللمفاويات (40٪) ، قلة العدلات (6٪) ، قلة الكريات البيض (4٪) ، فقر الدم (3٪) ، قلة الصفيحات (2٪). كان متوسط مدة اللمفوبيا 14 يومًا (المدى ، من 1 إلى 588 يومًا) ، وقلة العدلات ، 13 يومًا (المدى ، من 2 إلى 116 يومًا). بعد علاج ريتوكسيماب ، تم وصف حالة واحدة من فقر الدم اللاتنسجي العابر (عدم تنسج سلالة كرات الدم الحمراء فقط) وحالتين من فقر الدم الانحلالي.
بالإضافة إلى ذلك ، هناك تقارير محدودة بعد التسويق عن قلة الكريات الشاملة لفترات طويلة ونقص تنسج نخاع العظم ونقص العدلات المتأخر (يُعرف بأنه يحدث بعد 40 يومًا من آخر حقن ريتوكسيماب) في المرضى الذين يعانون من الأورام الخبيثة الدموية.
الأحداث الضائرة في القلب والأوعية الدموية.تشمل التفاعلات القلبية الوعائية من الدرجة 3 و 4 انخفاض ضغط الدم. تم الإبلاغ عن حدوث قصور قلبي نادر ومميت مع ظهور أعراض بعد أسابيع من بدء العلاج بالريتوكسيماب.
يجب التوقف عن التسريب في حالة ظهور اضطراب نظم القلب الخطير الذي يهدد الحياة. يجب أن يخضع المرضى الذين يعانون من عدم انتظام ضربات القلب المهم سريريًا لمراقبة القلب أثناء وبعد حقن ريتوكسيماب. المرضى الذين يعانون من اضطرابات قلبية سابقة ، بما في ذلك عدم انتظام ضربات القلب والذبحة الصدرية ، قد يعانون من هذه الأعراض أثناء علاج ريتوكسيماب ، لذلك يجب مراقبتهم طوال فترة التسريب وبعدها مباشرة.
أعراض الرئة.في التجارب السريرية ، لوحظت الأحداث الضائرة الرئوية في 135 مريضا (38 ٪). تشمل الآثار الجانبية التنفسية الأكثر شيوعًا: زيادة السعال ، التهاب الأنف ، تشنج قصبي ، ضيق التنفس ، التهاب الجيوب الأنفية. في كل من التجارب السريرية ومراقبة ما بعد التسويق ، كانت هناك تقارير محدودة عن وجود مسد التهاب القصيبات لمدة تصل إلى 6 أشهر بعد حقن ريتوكسيماب ، وتقارير محدودة عن التهاب رئوي (بما في ذلك الالتهاب الرئوي الخلالي) حتى 3 أشهر بعد تسريب ريتوكسيماب (بعض من المضاعفات الرئوية المذكورة كانت قاتلة). سلامة استئناف أو استمرار ريتوكسيماب في المرضى الذين يعانون من التهاب رئوي أو التهاب القصيبات المسد غير معروفة.
إعادة تنشيط التهاب الكبد ب.تم الإبلاغ عن إعادة تنشيط فيروس التهاب الكبد B مع تطور التهاب الكبد الخاطف والفشل الكبدي والوفاة في العديد من المرضى الذين يعانون من ورم خبيث دموي تم علاجهم باستخدام ريتوكسيماب. تلقى معظم المرضى ريتوكسيماب بالاشتراك مع العلاج الكيميائي. كان متوسط الوقت اللازم لتشخيص التهاب الكبد حوالي 4 أشهر بعد بدء حقن ريتوكسيماب وحوالي شهر واحد بعد آخر جرعة.
يجب فحص المرضى المعرضين لخطر الإصابة بفيروس التهاب الكبد B بحثًا عن الفيروس قبل بدء العلاج باستخدام ريتوكسيماب. يجب فحص حاملي فيروس التهاب الكبد B بعناية بحثًا عن علامات العدوى النشطة وأعراض التهاب الكبد أثناء العلاج بالريتوكسيماب وعدة أشهر بعده. إذا أصيب المريض بالتهاب الكبد الفيروسي ، فيجب إيقاف ريتوكسيماب وأي علاج كيميائي مصاحب ووصف العلاج المناسب ، بما في ذلك العلاج الأولي بمضادات الفيروسات. لا توجد بيانات كافية توضح سلامة استئناف علاج ريتوكسيماب في المرضى الذين يصابون بالتهاب الكبد بسبب إعادة تنشيط فيروس التهاب الكبد B.
ردود الفعل المناعية / المناعة الذاتية.تم الإبلاغ عن ردود فعل مثل التهاب القزحية والتهاب العصب البصري في المرضى الذين يعانون من التهاب الأوعية الدموية الجهازي ، وذات الجنب في المرضى الذين يعانون من متلازمة تشبه الذئبة ، وداء المصل مع التهاب المفاصل متعدد المفاصل ، والتهاب الأوعية الدموية مع الطفح الجلدي.
لوحظت آثار جانبية أقل شيوعا.في التجارب السريرية ، كان أقل من 5٪ وأكثر من 1٪ من المرضى الذين تمت ملاحظتهم يعانون من الآثار الجانبية التالية (لم يتم إثبات وجود علاقة سببية مع تعيين ريتوكسيماب) - التحريض ، وفقدان الشهية ، والتهاب المفاصل ، والتهاب الملتحمة ، والاكتئاب ، وعسر الهضم ، والوذمة ، فرط الحركة ، ارتفاع ضغط الدم ، نقص الحس ، نقص السكر في الدم ، ألم في موقع الحقن ، الأرق ، ضعف الدمع ، الشعور بالضيق ، التهيج ، التهاب الأعصاب ، الاعتلال العصبي ، التنمل ، النعاس ، الدوار ، فقدان الوزن.
تحديث المعلومات
اعتلال بيضاء الدماغ متعدد البؤر التقدمي
[محدث 06.08.2013 ]
تفاعل
عندما يتم إعطاء الأجسام المضادة وحيدة النسيلة الأخرى لأغراض التشخيص ، فإن المرضى الذين يعانون من الأجسام المضادة ضد بروتينات الفأر أو الأجسام المضادة المضادة للخمير قد يصابون بتفاعلات حساسية أو فرط حساسية.
عند تناوله مع سيكلوفوسفاميد ، دوكسوروبيسين ، فينكريستين ، بريدنيزولون ، لم يكن هناك زيادة في حدوث التأثيرات السامة. الأدوية التي تثبط تكون الدم في نخاع العظم تزيد من خطر كبت نقي العظم.
جرعة مفرطة
لم يتم ملاحظة حالات الجرعة الزائدة في الدراسات السريرية البشرية. ومع ذلك ، لم يتم دراسة الجرعات المفردة التي تزيد عن 500 مجم / م 2.
مسار الإدارة
احتياطات لاستخدام ريتوكسيماب
لا يمكن إجراء الحقن إلا في المستشفى تحت الإشراف الدقيق لطبيب الأورام أو أخصائي أمراض الدم من ذوي الخبرة في هذا العلاج ، في حين أن كل ما تحتاجه لتنفيذ إجراءات الإنعاش بالكامل يجب أن يكون جاهزًا. نظرًا لخطر انخفاض ضغط الدم ، يوصى بإيقاف الأدوية الخافضة للضغط قبل 12 ساعة من التسريب وطوال فترة التسريب. من الضروري التقيد الصارم بأنظمة التسريب ، فمن غير المقبول إعطاء أو إعطاء الحقن الوريدي في شكل بلعة.
لمنع تطور "متلازمة إطلاق السيتوكين" قبل 30-60 دقيقة من كل إجراء ، يكون التحضير المسبق ضروريًا: عامل مسكن / خافض للحرارة (مثل الباراسيتامول) ومضاد للهستامين (ديفينهيدرامين ، إلخ) ، مع زيادة خطر حدوث تفاعلات حساسية - الستيرويدات القشرية. يمكن التخلص من التفاعلات الخفيفة إلى المعتدلة عن طريق تقليل معدل الإعطاء ، والذي يمكن زيادته مرة أخرى بعد اختفاء الأعراض. في معظم الحالات ، كان المرضى الذين يعانون من ردود الفعل السلبية غير المهددة للحياة قادرين على إكمال دورة ريتوكسيماب تمامًا.
متلازمة تحلل الورم.لوحظت بعض حالات النتائج المميتة فيما يتعلق بتطور هذه المتلازمة في المرضى الذين يتلقون ريتوكسيماب. يكون خطر الإصابة بالمتلازمة أعلى في المرضى الذين يعانون من عدد كبير من الخلايا الليمفاوية الخبيثة المنتشرة (≥25000 خلية / مم 2) أو مع حمولة ورم عالية. يحتاج المرضى المعرضون لخطر متلازمة تحلل الورم إلى اتخاذ تدابير وقائية (مراقبة دقيقة ، ومراقبة معملية مناسبة ، بما في ذلك مراقبة وظائف الكلى وتوازن الكهارل ، مع ظهور أعراض تحلل الورم السريع - العلاج الدوائي المناسب ، تصحيح اضطرابات الكهارل ، غسيل الكلى ) ... في عدد محدود من الحالات ، بعد التخفيف الكامل للأعراض ، استمر العلاج بالريتوكسيماب مع الوقاية من متلازمة تحلل الورم السريع.
يجب توخي الحذر (في الإدارة الأولى - معدل ضخ أقل ، مراقبة دقيقة) في المرضى الذين يعانون من بؤر ورم مفردة قطرها أكثر من 10 سم أو مع عدد من الخلايا الخبيثة المنتشرة ≥25000 خلية / مم 3 بسبب زيادة تواتر ردود فعل سلبية شديدة. بسبب ارتفاع مخاطر "متلازمة إطلاق السيتوكين" ، يمكن وصف المرضى الذين لديهم تاريخ من القصور الرئوي وتسلل الأورام في الرئتين تحت الملاحظة الدقيقة وفقط إذا كانت طرق العلاج الأخرى غير فعالة. في حالة ظهور "متلازمة إطلاق السيتوكين" ، يجب إيقاف التسريب فورًا وبدء العلاج المكثف للأعراض.
يوصف بحذر للمرضى الذين يعانون من قلة العدلات (أقل من 1500 خلية في 1 ميكرولتر) ونقص الصفيحات (أقل من 75000 خلية في 1 ميكرولتر) ؛ أثناء الدورة ، يلزم إجراء مراقبة منتظمة للتركيب الخلوي للدم المحيطي.
تحصين.لم يتم تقييم سلامة التحصين بأي لقاح ، وخاصة اللقاحات الفيروسية الحية ، بعد العلاج باستخدام ريتوكسيماب. لم يتم أيضًا دراسة القدرة على إنتاج استجابة أولية أو تاريخ من الاستجابة الخلطية لأي لقاح.
التفاعل مع المكونات النشطة الأخرى
الأسماء التجارية
| اسم | قيمة مؤشر Vyshkovsky ® |
| 0.0181 | |
| 0.0128 | |
| 0.0036 | |
| 0.0033 |
للاقتباس:إل نسونوف آفاق استخدام ريتوكسيماب في أمراض المناعة الذاتية البشرية // قبل الميلاد. 2007. رقم 26. س 1958
تشمل أمراض المناعة الذاتية أكثر من 80 شكلاً من أشكال أمراض الأنف وهي من أكثر الأمراض التي تصيب الإنسان شيوعًا وخطورة ، وتبلغ نسبة انتشارها بين السكان 5-8٪. لعلاج أمراض المناعة الذاتية ، يتم استخدام مجموعة واسعة من الأدوية التي لها نشاط مضاد للالتهابات (الجلوكوكورتيكويد - GC) أو نشاط سام للخلايا أو مثبط للمناعة (بجرعات منخفضة) ، وقد تم إنشاء معظمها لعلاج الأورام الخبيثة أو قمع رفض الزرع. إن الاستخدام العقلاني لهذه الأدوية في المراحل المبكرة من المرض ، جنبًا إلى جنب مع الطرق خارج الجسم لتنقية الدم أثناء التفاقم ، جعل من الممكن بشكل كبير تحسين الإنذار الفوري والطويل الأجل ، ولكن في كثير من الحالات لا يسمح بالتحكم تطور المرض ، أو تطور المضاعفات التي تهدد الحياة ، أو يرتبط بآثار جانبية شديدة.
من بين الاضطرابات المناعية المختلفة التي تكمن وراء تطور أمراض المناعة الذاتية ، تعتبر دراسة العيوب في تنظيم الخلايا البائية ذات أهمية خاصة ، بما في ذلك من وجهة نظر تطوير مناهج علاجية جديدة مُثبتة علمياً. تذكر أن الخلايا الليمفاوية B - خلايا الجهاز المناعي التي تشارك في تطوير المناعة التكيفية والحفاظ عليها ، تتشكل من السلائف المكونة للدم في نخاع العظام طوال حياة الشخص ، وتشارك في الحفاظ على التحمل المناعي لمستضداتها (المستضدات الذاتية). يؤدي الخلل في تحمل الخلايا البائية إلى تكوين الأجسام المضادة الذاتية ، والتي من خلال تنشيط روابط المستجيب للاستجابة المناعية ، تحفز تطور الالتهاب وتدمير أنسجة الجسم البشري. ومع ذلك ، فإن أهمية الخلايا البائية في تطور أمراض المناعة الذاتية لا تقتصر على تخليق الأجسام المضادة الذاتية "المسببة للأمراض". لقد وجد أن انتهاك التحفيز المشترك للخلايا البائية للخلايا اللمفاوية التائية يلعب دورًا أساسيًا في تطوير تفاعلات المناعة الذاتية ويمكن أن يتطور في المراحل الأولى من العملية المرضية قبل المظاهر السريرية والمرض. بالإضافة إلى ذلك ، وفقًا للدراسات السريرية والوبائية ، فإن المرضى الذين يعانون من أمراض المناعة الذاتية الروماتيزمية لديهم مخاطر متزايدة للإصابة بأورام الغدد الليمفاوية B-cell non-Hodgkin. كل هذا معًا يجعل الخلايا البائية أهدافًا علاجية واعدة لأمراض المناعة الذاتية.
الدواء الأول والوحيد المضاد للخلايا B المعتمد للاستخدام في الممارسة السريرية حتى الآن هو ريتوكسيماب (Rituximab ، MabThera "F. Hoffman-La Roche Ltd.") - أضداد خيمرية أحادية النسيلة لمستضد CD20 للخلايا اللمفاوية البائية. تم استخدام الدواء في الطب منذ عام 1997 لعلاج الأورام اللمفاوية اللاهودجكينية للخلايا البائية ، وفي السنوات الأخيرة - لمجموعة واسعة من أمراض المناعة الذاتية.
يرتبط اختيار جزيء CD20 كهدف للأجسام المضادة وحيدة النسيلة بخصائص تمايز الخلايا البائية ، والتي تخضع في عملية النضج من الخلايا الجذعية إلى خلايا البلازما لعدة مراحل متتالية ، يتميز كل منها بالتعبير عن بعض جزيئات الغشاء (الشكل 1). يُلاحظ التعبير عن CD20 على غشاء الخلايا الليمفاوية B "المبكرة" والناضجة ، ولكن ليس على الخلايا الجذعية ، "المبكرة" السابقة لـ B ، والتغصنات والبلازما. لذلك ، فإن نضوبها لا يلغي تجديد تجمع الخلايا الليمفاوية B ولا يؤثر على تخليق الغلوبولين المناعي بواسطة خلايا البلازما. بالإضافة إلى ذلك ، لا يتم إطلاق CD20 من غشاء الخلايا الليمفاوية B في مجرى الدم ، وبالتالي لا يمنع تفاعل ريتوكسيماب مع الخلايا البائية ، مما يزيد من فعالية العلاج. يُعتقد أن قدرة ريتوكسيماب على القضاء على الخلايا البائية تتحقق من خلال عدة آليات ، بما في ذلك السمية الخلوية المعتمدة على المكمل والمعتمدة على الجسم المضاد ، وكذلك تحريض موت الخلايا المبرمج. في المقابل ، يمكن أن يكون لاستنفاد الخلايا البائية تأثير كبير على الآليات الرئيسية لتطور أمراض المناعة الذاتية البشرية وله أسباب مرضية خطيرة:
... إضعاف وظيفة عرض المستضد للخلايا البائية فيما يتعلق بتحريض تكاثر وتوليف السيتوكينات بواسطة خلايا CD4 + T ؛
... تدمير مراكز الجراثيم الشاذة ، مما يؤدي إلى انخفاض في تكوين خلايا الذاكرة البائية الخاصة بالمستضدات الذاتية وخلايا البلازما وتوليف الأجسام المضادة ؛
... استنفاد سلائف خلايا البلازما ، مما يؤدي إلى قمع تخليق الأجسام المضادة وتكوين المجمعات المناعية ؛
... تعديل نشاط الخلايا ذاتية الحركة الأخرى بسبب خلل في الخلايا التائية ؛
... تفعيل الخلايا التنظيمية التائية (CD4 + CD25 +).
حاليًا ، تم إثبات القدرة على التحكم الفعال في الحالات المرضية للمناعة الذاتية عن طريق استنفاد (و / أو تعديل الوظيفة) الخلايا البائية في الدراسات السريرية. يتضح هذا من خلال الفعالية العالية للريتوكسيماب في مرض الروماتيزم المناعي الذاتي الأكثر شيوعًا وشدة - التهاب المفاصل الروماتويدي (RA) ، والذي كان بمثابة أساس لتسجيل الدواء لعلاج هذا المرض. تم تقديم تحليل مفصل لنتائج التجارب السريرية لريتوكسيماب في التهاب المفاصل الروماتويدي في المنشورات السابقة.
في السنوات الأخيرة ، تتراكم بسرعة الخبرة السريرية في استخدام ريتوكسيماب لعلاج أمراض المناعة الذاتية الأخرى لدى البشر. يجب التأكيد على أنه في معظم الحالات يتم وصف ريتوكسيماب للمرضى الذين يعانون من مسار حاد للغاية من الأمراض التي كانت مقاومة للعلاج القياسي للجلوكوكورتيكويد والسموم للخلايا ، والغلوبولين المناعي الوريدي ، وطرق تنقية الدم خارج الجسم ، غالبًا لأسباب صحية.
الذئبة الحمامية الجهازية
الذئبة الحمامية الجهازية (SLE) هي مرض روماتيزمي مناعي ذاتي ، تعتمد إمراضه على عيوب في تنظيم المناعة ، مما يؤدي إلى فرط إنتاج الأجسام المضادة الذاتية غير المنضبط لمكونات أنسجة الفرد وتطور التهاب مزمن يؤثر على العديد من الأعضاء والأنظمة. علاوة على ذلك ، تلعب الخلايا الليمفاوية B دورًا رئيسيًا في تطوير العمليات المناعية في هذا المرض.
في الوقت الحاضر ، هناك بيانات عن استخدام ريتوكسيماب في أكثر من 100 مريض مصاب بالذئبة الحمامية المجموعية ، من البالغين والأطفال ، وقد تم تلخيص نتائجها في المراجعة. تسمح لنا نتائج البحث الذي تم إجراؤه باستخلاص الاستنتاجات الرئيسية التالية:
... بشكل عام ، ارتبط علاج ريتوكسيماب بانخفاض ملحوظ في نشاط المرض لدى أكثر من 80٪ من المرضى.
... يعتبر تعيين ريتوكسيماب فعالًا للغاية في المرضى الذين يعانون من مرض الذئبة الحمراء مع مظاهر نشطة خارج الكلى للمرض (التهاب المصل ، التهاب المفاصل ، الآفات الجلدية ، التهاب الفم ، الحمى ، فقر الدم) ، مع التهاب الكلية الذئبي التدريجي (النوع المورفولوجي الثالث والرابع وفقًا لتصنيف منظمة الصحة العالمية).
... قد يكون ريتوكسيماب هو الدواء المفضل لدى المرضى الذين يعانون من مسار "حرج" من مرض الذئبة الحمراء ، الناجم عن ضرر شديد للجهاز العصبي المركزي (غيبوبة ، تشنجات ، ذهان) ، بالإضافة إلى تجلط العديد من الأعضاء المصاحب لمتلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية الكارثية.
... النتائج الأولية تشير إلى فعالية عالية من الدورات المتكررة من العلاج ريتوكسيماب في حالة تفاقم.
متلازمة سجوجرن
متلازمة سجوجرن (SS) هي مرض مناعي ذاتي جهازي يؤثر على الغدد الخارجية الصماء ويتجلى على أنه جفاف دائم في الفم والعينين مرتبط بخلل في الغدد اللعابية والدمعية. SS هو شائع جدًا في السكان ، ويحدث بمعدل 0.6٪ -3.3٪ أو 4 حالات جديدة لكل 100.000 نسمة سنويًا. SS أكثر شيوعًا عند النساء في منتصف العمر ؛ تتراوح نسبة النساء إلى الرجال من 14: 1 إلى 24: 1. هناك متلازمة سجوجرن الأولية (المرض) والثانوي SS ، والتي تتطور في المرضى الذين يعانون من التهاب المفاصل الروماتويدي وغيره من أمراض المناعة الذاتية الروماتيزمية وغير الروماتيزمية.
SS هو مرض خطير محتمل يتميز بتطور مجموعة واسعة من المظاهر خارج الغدد (الجهازية) وخطر كبير من الأورام اللمفاوية ، مما يعكس الدور الأساسي لفرط نشاط الخلايا البائية في التسبب في المرض المناعي. من المعتقد أن SS الأساسي هو نموذج فريد لدراسة العمليات الكامنة وراء تحول تنشيط الخلايا B متعددة النسيلة إلى تكاثر الخلايا البائية قليلة النسيلة (أحادية) ، مما يؤدي في النهاية إلى تطور أمراض التكاثر اللمفاوي للخلايا البائية الخبيثة. في الوقت الحاضر ، لم يتم تطوير علاج SS المثبت علمياً من الناحية المرضية وتم تقليله إلى علاج أعراض التهاب القرنية والملتحمة الجاف وجفاف الفم واستخدام GC والتثبيط الخلوي في المرضى الذين يعانون من مظاهر جهازية شديدة للمرض. أسفرت محاولات وصف مثبطات TNF-a عن نتائج متضاربة ولم تثبت أسبابها المرضية بشكل كافٍ. يتم تلخيص البيانات المتعلقة بفعالية ريتوكسيماب في SS في الجدول 1.
تم تحليل تأثير علاج ريتوكسيماب على مظاهر التهاب القرنية والملتحمة الجاف وجفاف الفم في 3 دراسات. وفقًا لـ J.E. جوتنبرج وآخرون. ، 3 مرضى أظهروا تحسنا ملحوظا ، و 2 - استقرار الأعراض السريرية. تم الحصول على نتائج مماثلة بواسطة J. Pijpe et al. ... في نفس الوقت ، ر. سيرور وآخرون. لم تكشف عن تأثير كبير للعلاج على مظاهر متلازمة الجفاف. في دراسة أجراها V. Davauchelle-Pensec et al. تم إثبات فعالية ريتوكسيماب فيما يتعلق بمظاهر المرض مثل الضعف وجفاف الفم وتلف المفاصل والحالة العامة (SF-36) والحالة الوظيفية للرئتين (مريض واحد).
لوحظ تأثير واضح بشكل خاص فيما يتعلق بالمظاهر الجهازية للمرض. وفقًا لـ J.E. جوتنبرج وآخرون. ، تم العثور على ديناميكيات إيجابية كبيرة في 5 من كل 6 مرضى ، مما جعل من الممكن تقليل جرعة HA بشكل كبير. ر. سيرور وآخرون. أظهر فعالية عالية من ريتوكسيماب ضد المظاهر الجهازية في 9 من 11 مريضا.
المواد المتعلقة بفعالية ريتوكسيماب في المرضى الذين يعانون من SS والأورام اللمفاوية هي ذات أهمية لا شك فيها. في دراسة أجراها J.E. جوتنبرج وآخرون. تمت ملاحظة مغفرة كاملة في مريض واحد ، ووفقًا لـ J. Pijpe et al. ، تم تحقيق مغفرة كاملة في 3 ، وجزئية - في 2 مرضى. حدث تطور المرض في مريض واحد فقط. وفقًا لـ R. Seror et al. ، حدث تطور مغفرة في 4 من أصل 5 مرضى بسرطان الغدد الليمفاوية. بالإضافة إلى ذلك ، هناك دليل على أن ريتوكسيماب فعال للغاية كعلاج مساعد للأورام اللمفاوية في الخلايا البائية العدوانية. فوغاريليس وآخرون. قدم نتائج مغفرة طويلة الأمد لورم الغدد الليمفاوية B- الخلايا المنتشرة العدوانية في 6 مرضى مصابين بـ SS الأولي الذين تلقوا العلاج المركب مع سيكلوفوسفاميد ، دوكسوروبيسين ، فينكريستين ، بريدنيزولون (CHOP) وريتوكسيماب. بشكل عام ، كانت فعالية العلاج أعلى مما كانت عليه في مجموعة المقارنة في المرضى الذين تلقوا علاجًا سامًا للخلايا فقط بدون ريتوكسيماب.
مجهول السبب
اعتلال عضلي التهابي (IIM)
الاعتلالات العضلية الالتهابية مجهولة السبب (IWM) هي مجموعة من أمراض الروماتيزم المناعية التي يمكن أن تحدث كأشكال مستقلة لتصنيف الأنف وكمتلازمة في أمراض الروماتيزم المختلفة. الأشكال الأكثر شيوعًا لـ IVM هي التهاب العضلات (PM) والتهاب الجلد والعضلات (DM). يعتمد التسبب في IVM على تلف عضلات المناعة الذاتية ، والتي لها خصائصها الخاصة في PM و DM. مع PM ، CD 8+ T-lymphocytes and macrophages تسود في التسلل الخلوي ، ومع DM ، CD 4+ T-lymphocytes تسود. يمكن أن يترافق تطوير IVM مع توليف مجموعة واسعة من الأجسام المضادة الذاتية ، والتي تسمى التهاب العضل النوعي. يظل علاج PM / DM تجريبيًا إلى حد كبير ويتكون عادةً من مزيج من HA والعلاج المثبط للمناعة ، ولكن في العديد من المرضى لا يكون العلاج فعالًا بدرجة كافية. لذلك ، فإن تجربة استخدام ريتوكسيماب لـ IVM ذات فائدة لا شك فيها (الجدول 2).
كما يتضح من الجدول ، كان علاج ريتوكسيماب فعالًا في معظم المرضى ، والذي تجلى في تطبيع (أو زيادة ملحوظة) في قوة العضلات وانخفاض في تركيز إنزيم CPK. في المرضى الذين يعانون من مرض السكري ، لوحظ تخفيف المظاهر الجلدية في جميع الحالات. لوحظ تطبيع وظائف الرئة في المرضى الذين يعانون من متلازمة antisistasis.
التهاب الأوعية الدموية الجهازية
التهاب الأوعية الدموية الجهازي المرتبط بتركيب الأجسام المضادة السيتوبلازمية المضادة للتغذية (ANCA) هو مجموعة من أمراض المناعة الذاتية الجهازية التي تتميز أساسًا بالتهاب الأوعية الدموية للأوعية الصغيرة وتخليق ANCA. هناك نوعان رئيسيان من هذه الالتهابات الوعائية: الورم الحبيبي فيجنر (GW) ، والذي يتميز بتكوين الأورام الحبيبية والأضرار المدمرة للجهاز التنفسي العلوي ، والتهاب الأوعية المجهري (MPA) ، حيث لا يتم ملاحظة هذه المظاهر عادة.
إن استخدام ريتوكسيماب في التهاب الأوعية الجهازي المرتبط بـ ANCA له ما يبرره من الناحية النظرية ويتم تحديده من خلال الدور الممرض الهام لـ ANCA (الأجسام المضادة للبروتيناز 3 والأجسام المضادة لـ myeloperoxidase) في تطور آفات الأوعية الدموية الجهازية. بالإضافة إلى ذلك ، تشارك الخلايا البائية في تكوين الأورام الحبيبية في التهاب الكبد B ، وترتبط زيادة مستواها في الدم المحيط بنشاط المرض.
حاليًا ، تم إجراء عدد كبير جدًا من الدراسات السريرية ، مما يشير إلى فعالية ريتوكسيماب في التهاب الكبد B و MPA (الجدول 3).
بشكل عام ، لوحظ تأثير سريري واضح على المظاهر السريرية الرئيسية للمرض في أكثر من 90٪ من المرضى. في الوقت نفسه ، حقق أكثر من 80 ٪ من المرضى مغفرة كاملة ، وتم التحكم في تفاقم المرض بشكل جيد من خلال دورات العلاج المتكررة (في المتوسط ، بعد 9-12 شهرًا). من الجدير بالذكر أن التفاقم كان مرتبطًا بتطبيع مستويات الخلايا البائية وزيادة عيار ANCA. ومع ذلك ، في العديد من المرضى ، استمرت الهدأة في غياب العلاج أو أثناء تناول جرعات صغيرة من GC ، على الرغم من تطبيع مستوى الخلايا البائية وزيادة عيار ANCA. وتجدر الإشارة إلى أن بعض مظاهر التهاب الكبد B ، وخاصة الورم الحبيبي خلف الحجاج ، تكون أقل "حساسية" لريتوكسيماب من آفات الرئة الحبيبية. في بعض المرضى ، تم إعطاء ريتوكسيماب بالاشتراك مع أدوية أخرى مثبطة للمناعة ، بما في ذلك سيكلوفوسفاميد ، وميثوتريكسات ، وآزاثيوبرين ، وميكوفينولات موفيتيل ، بينما تم إعطاؤه في حالات أخرى كعلاج أحادي بالاشتراك مع GC وحده. تجدر الإشارة إلى أن التأثير السريري الكامل على خلفية علاج ريتوكسيماب يتطور بحلول نهاية الشهر الثالث ، مما يفرض الحاجة إلى مزيد من الدراسة لنظم العلاج المركب الأمثل.
التهاب الأوعية الدموية Cryoglobulinemic
غلوبولين الدم المختلط (CK) هو التهاب في الأوعية الدموية مرتبط بتكاثر الخلايا المستنسخة من الخلايا البائية التي تصنع IgM "الممرض" مع نشاط عامل الروماتويد (RF). يؤدي KS إلى تطور مجموعة واسعة من المظاهر السريرية ، والتي تختلف شدتها من التهاب الأوعية الجلدية الخفيفة من نوع البرفرية ، وآلام المفاصل والوهن (متلازمة KS) إلى الاضطرابات العصبية الشديدة وتلف الكلى. حاليًا ، تم إثبات دور فيروس التهاب الكبد الوبائي سي (HCV) بشكل مقنع ، والذي تم اكتشافه في 60-90 ٪ من المرضى ، ويتطور بروتين كريوجلوبولين الدم في 36-55 ٪ من المرضى المصابين بفيروس التهاب الكبد الوبائي. علاوة على ذلك ، فإن 15-20٪ من المرضى الذين يعانون من التهاب الأوعية الدموية المرتبط بفيروس التهاب الكبد C يصابون بالتهاب الأوعية الدموية الحاد ، والذي يمكن أن يؤدي ، في حالة عدم وجود علاج فعال ، إلى الوفاة في 15-20٪ من المرضى المصابين بالتهاب الكبد الوبائي المرتبط بفيروس التهاب الكبد الوبائي ، وفي 50٪ من المصابين بالتهاب الأوعية الدموية. ECC.
لم يتم تطوير علاج KS عمليا. في المرضى الذين يعانون من عدوى فيروس التهاب الكبد الوبائي ، فإن العلاج الأحادي بالإنترفيرون (IFN) -A ليس فعالًا بدرجة كافية وغالبًا ما يكون مصحوبًا بتطور التفاقم. يعد العلاج المركب مع IFN-a و ribavirin أكثر فعالية ، على خلفية ما يقرب من 80 ٪ من المرضى يتطورون إلى مغفرة ، لكن بعض المرضى لديهم آثار جانبية شديدة. إن استخدام GC و cyclophosphamide و plasmapheresis في المرضى المقاومين للعلاج المضاد للفيروسات له أيضًا فعالية محدودة ويرافقه آثار جانبية شديدة.
حاليًا ، تم إجراء سلسلة من الدراسات (إجمالي 57 مريضًا) ، تم تلخيصها في المراجعة بواسطة P. Cocoub et al. يشير إلى الفعالية العالية لريتوكسيماب في السيرة الذاتية (الجدول 4).
كان لدى ثلثي المرضى سيرة ذاتية مرتبطة بعدوى فيروس التهاب الكبد الوبائي ، وكان الباقون مصابين بمختلط أساسي من بروتينات كريو جلوبولين في الدم (ECC). المظاهر السريرية الرئيسية للقلب هي الآفات الجلدية (84٪) ، آلام المفاصل (61.4٪) ، الاعتلال العصبي المحيطي (54.4٪) ، التهاب كبيبات الكلى (31.6٪) ، والتي كانت مقاومة للفيروسات (أكثر من نصف المرضى) والعلاج المثبط للمناعة لدى المرضى. البقية. كما يتضح من الجدول 4 ، كان ريتوكسيماب فعالاً ضد المظاهر السريرية الرئيسية للسيرة الذاتية ، حيث كان 80-93٪ من المرضى يطورون مغفرة كاملة (أو جزئية). ومع ذلك ، فإن 39 ٪ من المرضى طوروا تفاقمًا في المتوسط بعد 6.7 شهرًا. بعد التسريب الأخير. في الوقت نفسه ، تمكن 8 من أصل 14 من تحقيق مغفرة على خلفية مسار العلاج المتكرر. من الجدير بالذكر أن ريتوكسيماب كان له نفس الفعالية في المرضى الذين يعانون من ESC والذين يعانون من السيرة الذاتية المرتبطة بفيروس التهاب الكبد الوبائي.
مجهول السبب
فرفرية نقص الصفيحات
فرفرية نقص الصفيحات المجهولة السبب (ITP) هي مرض مناعي ذاتي دموي شائع يرتبط بتركيب الأجسام المضادة المضادة للصفيحات ، وتتميز بنقص الصفيحات وخطر النزيف. يوجد حاليًا 19 دراسة (إجمالي 313 مريضًا) لتقييم فعالية ريتوكسيماب ، و 29 دراسة (306 مريضًا) حول سلامة العلاج ، تم تلخيص نتائجها في مراجعة منهجية نُشرت مؤخرًا. أظهر التحليل فعالية عالية جدا من ريتوكسيماب (62.5 ٪) فيما يتعلق بتطبيع تركيز الصفائح الدموية (الجدول 5).
بلغ متوسط مدة التأثير 10.5 شهرًا. في معظم المرضى ، تم استخدام نظام علاجي قياسي يتكون من 4 دفعات أسبوعية من الدواء بجرعة 375 مجم / م 2. خضع حوالي نصف المرضى لاستئصال الطحال قبل وصف ريتوكسيماب وكان غير فعال.
الفقاع
الفقاع هو مرض مناعي ذاتي قاتل يسبب أضرارًا جسيمة للجلد والأغشية المخاطية. يعتمد تطور المرض على تخليق الأجسام المضادة الذاتية التي تتفاعل مع ديسموجلين 1 و 3 وجزيئات الالتصاق في البشرة ، والتي توفر الالتصاق بين الخلايا الكيراتينية في الجلد والأغشية المخاطية ، على التوالي. في الآونة الأخيرة ، كانت هناك تقارير عن الاستخدام الناجح للريتوكسيماب في المرضى الذين يعانون من الفقاع الحاد المقاوم للعلاج القياسي بما في ذلك الجرعات العالية من GC ، ومضادات الخلايا ، وفصل البلازما ، والغلوبولين المناعي الوريدي. في دراسة أجراها P. Joly et al. ، والتي شملت 21 مريضًا ، أدى العلاج باستخدام ريتوكسيماب (375 مجم / كجم لمدة 4 أسابيع) إلى مغفرة كاملة في 18 (86٪) مريضًا. كانت مدة الهدوء في المتوسط 35 شهرًا ، وفي 8 مرضى كان من الممكن إلغاء GC تمامًا ، وفي البقية - لتقليل جرعة صيانة الدواء بشكل كبير. تم الحصول على بيانات مماثلة سابقًا من قبل مؤلفين آخرين ، الذين أبلغوا عن مغفرة كاملة في 9 من أصل 11 مريضًا يعانون من مسار قاتل للمرض ، ولكن تم الحفاظ على حالة الهدوء عن طريق تسريب الغلوبولين المناعي في الوريد.
مرض كلوي
كما لوحظ ، فقد أثبت ريتوكسيماب أنه دواء فعال لعلاج التهاب الكلية الذئبي. لذلك ، فإن نتائج استخدام ريتوكسيماب في أشكال أخرى من أمراض الكلى لها أهمية خاصة.
اعتلال الكلية الغشائي (MN) هو السبب الأكثر شيوعًا (20٪) للمتلازمة الكلوية مجهولة السبب (INS). على الرغم من حقيقة أن ثلث المرضى قد يصابون بمغفرات عفوية ، إلا أن ما يقرب من 40 ٪ من الحالات تتقدم العملية ، مما يؤدي إلى تطور الفشل الكلوي المزمن في غضون 10 سنوات بعد ظهور المرض ، على الرغم من استمرار العلاج المثبط للمناعة.
السمة المميزة لتلف الكلى في MN هي تراكم الرواسب المناعية على الجانب الخارجي من الغشاء القاعدي للكبيبات الكلوية. تتكون الرواسب المناعية من IgG (غالبًا IgG4) ، ومركب مكمل مهاجمة للأغشية (C5b-C9) ، وجزيئات بروتينية سيئة التوصيف يُعتقد أنها تعمل كمستضدات ذاتية. وبالتالي ، يمكن أن يكون MN نوعًا من أمراض المناعة الذاتية ، والذي يرتبط تطوره بتخليق الأجسام المضادة الذاتية "المولدة للكلية". أثناء دراسة النموذج التجريبي لـ MN ، التهاب الكلية في Hayman ، تبين أن أحد المستضدات الذاتية المحتملة هو بروتين غشائي لخلايا الأقدام الكلوية ، والذي يسمى megalin. يمكن أن يكون نظيره لـ MN في البشر عبارة عن إنزيم إندوبيبتيداز محايد ، وهو إنزيم موجود على غشاء الخلايا البادوسية والمكونات الأخرى للأنسجة الكلوية.
وفقًا لـ P. Ruggenenti et al. ، يرتبط العلاج بـ ri-tuk-simab بانخفاض كبير في البيلة البروتينية ، وزيادة تركيز الألبومين في الدم في المرضى الذين يعانون من INS المقاوم للعلاج طويل الأمد بمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE). لوحظت العلاقة بين فعالية العلاج بالريتوكسيماب وشدة التليف الخلالي والضمور الأنبوبي ، وفقًا لبيانات دراسة مورفولوجية في الديناميكيات.
بالإضافة إلى ذلك ، تشير النتائج الأولية إلى فعالية عالية لريتوكسيماب في الأطفال المصابين بالمتلازمة الكلوية المقاومة للستيرويد وتصلب الكبيبات القطاعي البؤري ، والذي يحدث غالبًا بعد زراعة الكلى. تشير هذه البيانات إلى آفاق استخدام ريتوكسيماب في أمراض الكلى وزراعة الأعضاء.
وبالتالي ، فإن ريتوكسيماب دواء فعال للغاية وآمن نسبيًا لعلاج التهاب المفاصل الروماتويدي وأمراض المناعة الذاتية الشديدة الأخرى. يمكن اعتبار إدخاله في الممارسة السريرية بحق إنجازًا رئيسيًا للطب في بداية القرن الحادي والعشرين ، والذي لم يكن له أهمية إكلينيكية فحسب ، بل أهمية نظرية أيضًا ، لأنه يساعد على فك الروابط الأساسية في التسبب في أمراض المناعة الذاتية البشرية.
في الواقع ، ريتوكسيماب هو مؤسس اتجاه جديد في علاج أمراض المناعة الذاتية البشرية ، والذي يعتمد على تعديل ارتباط الخلايا البائية بالمناعة.
ومع ذلك ، فإن دراسة مكان ريتوكسيماب في الطب السريري قد بدأت للتو. نظرًا لأنه ، كما لوحظ سابقًا ، يتم وصف الدواء في معظم الحالات للمرضى الذين يعانون من مسار شديد من المرض ، غالبًا لأسباب صحية ، فليس من المستغرب عدم وجود دراسات مضبوطة حول فعاليته وسلامته في معظم أمراض المناعة الذاتية (باستثناء RA) تم إجراؤه حتى الآن. ومع ذلك ، على الرغم من أن النتائج المتفائلة المعروضة أعلاه تستند بشكل أساسي إلى مواد من دراسات "تجريبية" مفتوحة أو تحليلات بأثر رجعي لنتائج العلاج في مجموعات صغيرة من المرضى ، إلا أنها تخلق شروطًا مسبقة جيدة لإدخال أوسع للريتوكسيماب في الممارسة السريرية ويجب أن تحفز تنظيم مجموعة كبيرة - نطاق التجارب ذات الشواهد اللازمة لتوسيع المؤشرات الرسمية لاستخدامه.
المؤلفات
1. براوننج JL. تنتقل الخلية البائية إلى مركز الصدارة: فرص جديدة لعلاج أمراض المناعة الذاتية. القس الطبيعة. 2006 ؛ 5: 564-576
2. Bizzaro N ، Tozzoli R ، Shoenfeld Y. هل نحن في مرحلة للتنبؤ بأمراض المناعة الذاتية الروماتيزمية؟ التهاب المفاصل 2007 ؛ ص 56: 1736-1744
3. Hansen A ، Lipsky PE ، Dorner T. B cell lymphoprolration في الأمراض الروماتيزمية الالتهابية المزمنة. نيتشر كلين براكر روماتول 2007 ؛ 3: 561
4. Edwards JCW، Cambridge G. التهاب المفاصل الروماتويدي: التأثير المتوقع للمجمعات المناعية الصغيرة التي يكون فيها الجسم المضاد أيضًا مستضدًا. Br J Rheumatol. 1998 ؛ 37: 126-130.
5. Youinou P ، Jamin C ، Saraux A. B-cell: هدف منطقي لعلاج التهاب المفاصل الروماتويدي. كلين إكس روماتول 2007 ؛ 25: 318-328
6. سائق CB ، Ishimori M ، Weisman WH. الخلية البائية في الذئبة الحمامية الجهازية: هدف منطقي لعلاج أكثر فعالية. آن ريوم ديس 2007 ؛ 24 أغسطس على الانترنت
7. Edwards JCW، Cambridge G، Leandro MJ. علاج استنفاد الخلايا البائية في أمراض الروماتيزم أفضل الممارسات Res Clin Rheumatol 2006 ؛ 20: 915-928
8. ريف مي ، كارنر ك ، تشامبرز كانساس ، وآخرون. استنفاد الخلايا البائية في الجسم الحي بواسطة جسم مضاد بشري لفأر خيمري لـ CD20. دم. 1994 ؛ 83: 435-445.
9. Boye J ، Elter T ، Engert A. نظرة عامة على الاستخدام السريري الحالي لريتوكسيماب المضاد أحادي النسيلة المضاد لـ CD20. آن أونكول 2003 ؛ 14: 520-535EEEE
10. جونسون بي ، جليني م. آلية عمل ريتوكسيماب في القضاء على الخلايا السرطانية. سيمين أونكول 2003 (ملحق 2) ؛ 30: 3-8.
11. Nasonov EL. احتمالات استخدام الأجسام المضادة وحيدة النسيلة للخلايا الليمفاوية ب (ريتوكسيماب) في التهاب المفاصل الروماتويدي. وتد. فارماكول. العلاج 2006 ؛ 1-5: 55-58
12. Nasonov E.L. اتجاهات جديدة لعلاج التهاب المفاصل الروماتويدي: احتمالات استخدام الأجسام المضادة وحيدة النسيلة للخلايا الليمفاوية ب (ريتوكسيماب). RMJ 2006 ؛ 25: 1778-1782
13. Soloviev S.K.، Kotovskaya M.A.، Nasonov E.L. ريتوكسيماب في علاج الذئبة الحمامية الجهازية. RMJ 2005 ؛ 13: 1731-1735
14. Nielsen CH ، Fassi DE ، Hasselbalch HC ، et al. استنفاد الخلايا البائية مع ريتوكسيماب في علاج أمراض المناعة الذاتية. خبير Opin Biol Ther 2007 ؛ 7: 1061-1078
15. شميدت إي ، هونزيلمان إن ، زيليكنز دي ، وآخرون. ريتوكسيماب في أمراض المناعة الذاتية المقاومة للعلاج Clin Exp Dermatol 2006 ؛ 31: 503-508
16. Lipsky PE. الذئبة الحمامية الجهازية: أحد أمراض المناعة الذاتية لفرط نشاط الخلايا البائية. نات إمونول. 2001 ؛ 2: 764-766.
17. Soloviev SK، Torgashina A، Aseeva E، Nasonov E.L. ريتوكسيماب. العلاج المضاد للخلايا البائية للذئبة الحمامية الجهازية. معهد الدولة لأمراض الروماتيزم ، الأكاديمية الروسية للعلوم الطبية ، موسكو ، 2007 ، 20 صفحة.
18. Moutsopoulos HM ، Chused TM ، Mann DL ، وآخرون. متلازمة سجوجرينز (متلازمة السيكا): المشكلات الحالية. آن انترن ميد 1980 ؛ 92: 212-226
19. Ramos-Casals M، Brito-Zeron P. العلاج البيولوجي الناشئ في متلازمة سجوجرن الأولية. أمراض الروماتيزم 2007 ، 22 يونيو ، على الإنترنت.
20. Gottenberg J-E ، Guillevin L ، Lambotte O ، وآخرون. التحمل والفعالية قصيرة المدى لريتوكسيماب في 43 مريضًا يعانون من أمراض المناعة الذاتية الجهازية. آن ريوم ديس 200 ؛ 64: 913-920.
21. Pijpe J ، van Imhoff GW ، Spijkervet FK ، وآخرون. علاج ريتوكسيماب في المرضى الذين يعانون من متلازمة سجوجرن الأولية: دراسة المرحلة الثانية المفتوحة التسمية. التهاب المفاصل 2005 ؛ 64: 913-920
22. Seror R ، Sorbet C ، Guilleven L ، et al. تحمل وفعالية ريتوكسيماب وتغير في المؤشرات الحيوية في المصل في المرضى الذين يعانون من مضاعفات جهازية لمتلازمة سجوجرن الأولية. آن ريوم ديس 2006 ؛ 1 سبتمبر على الجير
23. Davauchelle-Pensec V، Pennec Y، Morvan J، et al. تحسين متلازمة سجوجرن بعد حقنتين من ريتوكسيماب (مضاد CD20). العناية بالتهاب المفاصل Res 2007 ؛ 57: 310-317
24. Voulgarelis M ، Giannouli S ، Anagnostou D ، Tzioufas AG ، العلاج المشترك مع ريتوكسيماب بالإضافة إلى سيكلوفوسفاميد / دوكسوروبيسين / فينكريستين / بريدنيزولون (CHOP) لمتلازمة سجوجرن المصاحبة لمتلازمة شوجرن المصاحبة للخلايا البائية العدوانية للخلايا البائية العدوانية لمفومة اللاهودجكين. أمراض الروماتيزم (أكسفورد) 2004 ؛ 43: 1050-1053
25. Dalakas MC ، Hohlfeld R. التهاب العضلات والتهاب الجلد والعضلات. لانسيت 2003 ؛ 362: 971-982.
26. ليفين T.D. ريتوكسيماب في علاج التهاب الجلد والعضلات. التهاب المفاصل 2005 ؛ 52: 601-607.
27. Noss EH، Hausner-Sypek DL، Weinblatt ME. ريتوكسيماب كعلاج لالتهاب العضلات والتهاب الجلد والعضلات. J روماتول 2006 ؛ 33: 1021-1026.
28. Lambotte O ، R Kotb ، G Maigne et al. فعالية ريتوكسيماب في التهاب العضلات الحراري. J الروماتيزم 2005 ؛ 32: 1369-70.
29. Brulhart L ، Waldburger J-M ، Gabay C. Rituximab في علاج متلازمة أنتيزينثيتاز. آن ريوم ديس 2006 ؛ 65: 974-975
30. Cooper MA ، Willingham DL ، Brown DE ، et al. ريتوكسيماب لعلاج التهاب الجلد والعضلات لدى الأطفال. التهاب المفاصل 2007 ؛ 56: 3107-3111
31. موك CC، Ho LY، To CH. ريتوكسيماب لالتهاب العضلات الحراري: دراسة مستقبلية مفتوحة التسمية. J روماتول 2007 ؛ 34: 1864-1868
32. Nasonov E.L.، Baranov A.A.، Shilkina N.P. التهاب الأوعية الدموية واعتلال الأوعية الدموية. ياروسلافل. دار فولغا للنشر ، 1999 ، 612 ص.
33. Flossman O، Jones RB، Jayne DRW، Luqmani RA. هل يجب استخدام ريتوكسيماب لعلاج التهاب الأوعية الدموية المرتبط بالجسم المضاد السيتوبلازمي المضاد للغذاء؟ Ann Rheum Dis 2006 ؛ 15 يونيو على الإنترنت.
34. Keogh KA، Ytterberg SR، Fervenza FC، Carlson KA، Schroeder DR، Specks U. آم J Respir Crit Care Med 200 ؛ 173: 180-7
35. Aries PM ، Hellmich B ، Voswinkel J ، Both M ، Nolle B ، Holl-Ulrich K ، et al. عدم فعالية ريتوكسيماب في الورم الحبيبي فيجنر مع مظاهر الورم الحبيبي المقاوم للحرارة. آن ريوم ديس 200 ؛ 65: 853-8.
36. Keogh KA ، Wylam ME ، Stone JH ، Specks U. تحريض مغفرة من خلال نضوب الخلايا الليمفاوية B في أحد عشر مريضًا يعانون من التهاب الأوعية الدموية المرتبط بالأجسام المضادة السيتوبلازمية المقاومة للتغذيات. التهاب المفاصل 2005 ؛ 52: 262-8
37. إريكسون P. تسعة مرضى يعانون من التهاب الأوعية الدموية إيجابية العدلات السيتوبلازمية المضادة للأجسام المضادة عولجوا بنجاح باستخدام ريتوكسيماب. J إنترن ميد 200 ؛ 257: 540-8.
38. Omdal R ، Wildhagen K ، Hansen T ، Gunnarsson R ، Kristoffersen G. العلاج المضاد لـ CD20 للورم الحبيبي فيجنر المقاوم للعلاج: استجابة مواتية ولكن مؤقتة. سكاند J ريوماتول 200 ؛ 34: 229-32
39. Cocoub P و Delluc A و Saadoun D et al. علاج الأجسام المضادة أحادية النسيلة المضادة لـ CD20 (ريتوكسيماب) لالتهاب الأوعية الدموية في كريو جلوبولين الدم؟ أين نقف؟ آن ريوم ديس 2007 ؛ 20 يونيو على الانترنت.
40. Arnold DA ، Dentali F ، Crowther MA ، وآخرون. مراجعة منهجية: فعالية وسلامة ريتوكسيماب للبالغين المصابين بفرفرية نقص الصفيحات مجهول السبب. آن انترن ميد 2007 ؛ 146: 25-33
41. Anhalt GJ، Diaz LA. تطورات البحث في الفقاع. جاما 2001 ؛ 285: 652-654
42. Kottke MD، Delva E، Kowalczyk. الديسموسوم دروس علوم الخلايا من الأمراض التي تصيب الإنسان. J خلية سسي 2006 ؛ 119: 797-806
43. شميدت إي ، هونزيلمان إن ، زيليكنز دي ، وآخرون. ريتوكسيماب في أمراض المناعة الذاتية الفقاعية المقاومة للحرارة. كلين إكس ديرماتول 2006 ؛ 31: 503-508
44. Joly P ، Mouquet H ، Roujeau J-C ، et al. دورة واحدة من ريتوكسيماب لعلاج الفقاع الحاد. نيو إنجل جي ميد 2007 ؛ 357: 545-552
45. أحمد أر ، سبيجلمان زد ، كافاسيني لوس أنجلوس ، بوزنر إم. علاج الفقاع الشائع بالريتوكسيماب والجلوبيولين المناعي الوريدي. نيو إنجل جي ميد 2006 ؛ 355: 1772-1779
46. Glassoks RJ. التشخيص والمسار الطبيعي لاعتلال الكلية الغشائي. سيمين نفرول 2003 ؛ 23: 324-332.
47. Glassock RJ. علاج اعتلال الكلية الغشائي مجهول السبب. معضلة أم لغز؟ آم J الكلى ديس 2004 ؛ 44: 562-566
48. Perna A، Schieppati A، Zamora J، et al. العلاج المثبط للمناعة لاعتلال الكلية الغشائي مجهول السبب: مراجعة منهجية. آم J الكلى ديس 2004 ؛ 44: 385-401
49. Ronco P، Debiec H. التشريح الجزيئي للمستضدات المستهدفة والأجسام المضادة لتكوين الكلى في اعتلال الكلية الغشائي. نحو العلاجات التي تحركها حاتمة. J آم سوك نفرول 2006 ؛ 17: 1772-1774
50. Ruggenenti P، Chiurchiu C، Brusegan V، et al. ريتوكسيماب في اعتلال الكلية الغشائي مجهول السبب. دراسة مستقبلية مدتها عام واحد. J عامر سوك نفرول 200 ؛ 14: 1851-1857
51. Ruggenenti P، Chiurchiu C، Abbate M، et al. ريتوكسيماب لعلاج اعتلال الكلية الغشائي مجهول السبب. من يستطيع الاستفادة؟ كلين J آم سوك نفرول 2006 ؛ 1: 738-748
52. Bagga A ، Sinha A ، Moudgil A.Rituximab في المرضى الذين يعانون من المتلازمة الكلوية المقاومة للستيرويد. نيو إنجل جي ميد 2007 ؛ 356: 2751-2752
53. Pescovitz MD، Book BK، Sidner RA. حل البيلة البروتينية القطعية البؤرية المتكررة بعد علاج ريتوكسيماب. N إنجل J ميد 2006 ؛ 35: 1961-1963
54. سلامة AD، Pusey CD. ريتوكسيماب في أمراض الكلى وزرعها Nature Clin Pract Nephrol 2005 ؛ 2: 221-230.
تحميل ...