الذبحة الصدرية: الأسباب، الأعراض، التصنيف، التشخيص، العلاج. التسبب في الذبحة الصدرية. آليات تطور الذبحة الصدرية التسبب في الذبحة الصدرية المستقرة

الذبحة الصدرية هي أحد مظاهر مرض القلب التاجي (CHD).

إهد- مرض ناجم عن التناقض بين احتياجات عضلة القلب من الأكسجين وإمداداتها بسبب انقطاع تدفق الدم المحلي، وغالبًا ما يكون سببه تصلب الشرايين التاجية.

الذبحة الصدرية الجهدية المستقرةهي متلازمة الألم الناجمة عن نقص تروية عضلة القلب المحلي على المدى القصير، والذي يحدث أثناء النشاط البدني، والإجهاد العاطفي، عند الخروج في البرد، والمشي ضد الريح، أثناء الراحة بعد تناول وجبة ثقيلة.

بيانات احصائية.يتم تسجيل الذبحة الصدرية كل عام لدى 0.2-0.6% من السكان، مع غلبتها لدى الرجال الذين تتراوح أعمارهم بين 55-64 سنة (0.8% من الحالات). تحدث الذبحة الصدرية في 30.000-40.000 بالغ لكل مليون نسمة سنويًا، ويعتمد انتشارها على الجنس والعمر.في الفئة العمرية من السكان 45-54 سنة، لوحظت الذبحة الصدرية في 2-5٪ من الرجال و0.5-1٪. النسبة المئوية للنساء في المجموعة 65-74 سنة - في 11-20٪ من الرجال و10-14٪ من النساء (بسبب انخفاض التأثير الوقائي لهرمون الاستروجين في انقطاع الطمث).قبل احتشاء عضلة القلب، لوحظت الذبحة الصدرية في 20٪ من المرضى بعد احتشاء عضلة القلب - في 50٪ من المرضى.

المسبباتفي معظم الحالات، تحدث الذبحة الصدرية بسبب تصلب الشرايين التاجية. على الرغم من أن الارتباط بين درجة تصلب الشرايين ومداه وشدة المظاهر السريرية للذبحة الصدرية غير مهم، فمن المعتقد أن الشرايين التاجية يجب أن تضيق بنسبة 50-75٪ على الأقل قبل حدوث تناقض بين طلب عضلة القلب للأكسجين وحاجتها إليها. فيظهر توصيله وتظهر الصورة السريرية للمرض أسباب أخرى (قصور الشريان التاجي النسبي) تضيق الأبهر اعتلال عضلة القلب الضخامي ارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي الأولي ارتفاع ضغط الدم الشرياني الشديد قصور الصمام الأبهري.

طريقة تطور المرضنتيجة التناقض (عدم التوازن) بين حاجة عضلة القلب للأكسجين وإيصاله عبر الشرايين التاجية بسبب تصلب الشرايين في تجويف الشرايين التاجية، يحدث ما يلي: نقص تروية عضلة القلب (يتجلى سريريًا بألم في الصدر). وظيفة مقلصة للجزء المقابل من عضلة القلب التغيرات في العمليات البيوكيميائية والكهربائية في عضلة القلب. في حالة عدم وجود كمية كافية من الأكسجين، تتحول الخلايا إلى نوع من الأكسدة اللاهوائية: يتحلل الجلوكوز إلى اللاكتات، وينخفض ​​الرقم الهيدروجيني داخل الخلايا وينضب احتياطي الطاقة في الخلايا العضلية القلبية، وتتأثر الطبقات تحت الشغاف في المقام الأول. تعطلت، مما يؤدي إلى انخفاض في تركيز أيونات البوتاسيوم داخل الخلايا وزيادة في تركيز أيونات الصوديوم داخل الخلايا. اعتمادا على مدة نقص تروية عضلة القلب، يمكن أن تكون التغييرات قابلة للعكس أو لا رجعة فيها (نخر عضلة القلب، أي احتشاء) تسلسل التغيرات المرضية أثناء عضلة القلب نقص التروية: ضعف استرخاء عضلة القلب (ضعف وظيفة الانبساطي) - ضعف انقباض عضلة القلب (ضعف وظيفة الانقباض) - تغيرات في تخطيط القلب - متلازمة الألم.

تصنيفالجمعية الكندية للقلب والأوعية الدموية (1976) الفئة الأولى - "النشاط البدني العادي لا يسبب نوبة الذبحة الصدرية". لا يحدث الألم عند المشي أو صعود السلالم. تحدث النوبات مع إجهاد قوي أو سريع أو طويل الأمد في العمل الدرجة الثانية - "تقييد خفيف في الأنشطة المعتادة". يحدث الألم عند المشي أو صعود السلالم بسرعة، أو المشي صعودًا، أو المشي أو صعود السلالم بعد تناول الطعام، أو في البرد، أو في مواجهة الريح، أو أثناء التوتر العاطفي، أو خلال ساعات قليلة من الاستيقاظ. المشي أكثر من 100-200 متر على أرض مستوية أو صعود أكثر من مجموعة من السلالم بوتيرة عادية وفي ظروف عادية. الدرجة الثالثة - "تقييد كبير للنشاط البدني المعتاد". المشي على أرض مستوية أو صعود مجموعة من السلالم بوتيرة طبيعية في الظروف العادية يثير نوبة الذبحة الصدرية الدرجة الرابعة - "استحالة ممارسة أي نشاط بدني دون إزعاج". قد تحدث النوبات أثناء الراحة

الاعراض المتلازمة

شكاوي.خصائص متلازمة الألم موضع الألم - خلف القص ظروف حدوث الألم - النشاط البدني، الانفعالات القوية، الوجبات الكبيرة، البرد، المشي ضد الريح، التدخين. غالبًا ما يعاني الشباب من ما يسمى بظاهرة "المرور بالألم" (ظاهرة "الإحماء") - وهو انخفاض أو اختفاء الألم مع زيادة الحمل أو الحفاظ عليه (بسبب فتح الضمانات الوعائية). الألم من 1 إلى 15 دقيقة، وله طابع متزايد ("تصعيد"). إذا استمر الألم لأكثر من 15 دقيقة، فيجب افتراض تطور احتشاء عضلة القلب.شروط إيقاف الألم هي التوقف عن النشاط البدني، وتناول النتروجليسرين.طبيعة الألم أثناء الذبحة الصدرية (الضغط، والضغط، والانفجار، وما إلى ذلك)، كما وكذلك الخوف من الموت، فهي ذاتية للغاية وليست ذات قيمة تشخيصية خطيرة، لأنها تعتمد إلى حد كبير على الإدراك الجسدي والفكري للمريض تشعيع الألم - سواء في الأجزاء اليسرى أو اليمنى من الصدر والرقبة. التشعيع الكلاسيكي - في اليد اليسرى، الفك السفلي.

الأعراض المصاحبة هي الغثيان والقيء وزيادة التعرق والتعب وضيق التنفس وزيادة معدل ضربات القلب وزيادة (انخفاض في بعض الأحيان) ضغط الدم.

معادلات الذبحة الصدرية: ضيق في التنفس (بسبب ضعف الاسترخاء الانبساطي) والتعب الشديد أثناء التمرين (بسبب انخفاض النتاج القلبي بسبب ضعف وظيفة عضلة القلب الانقباضية مع عدم كفاية إمدادات الأكسجين إلى العضلات الهيكلية). على أية حال، ينبغي أن تنخفض الأعراض عند توقف التعرض للعامل المثير (النشاط البدني، انخفاض حرارة الجسم، التدخين) أو التوقف عن النتروجليسرين.

بيانات فيزيائية.أثناء نوبة الذبحة الصدرية - شحوب الجلد، وعدم القدرة على الحركة (يتجمد المرضى في موضع واحد، لأن أي حركة تزيد من الألم)، والتعرق، وعدم انتظام دقات القلب (في كثير من الأحيان بطء القلب)، وزيادة ضغط الدم (أقل انخفاضًا في كثير من الأحيان) الانقباضات الخارجية، " يمكن سماع نفخة انقباضية ناجمة عن قصور الصمام التاجي نتيجة خلل في العضلات الحليمية. يمكن لتخطيط كهربية القلب المسجل أثناء نوبة الذبحة الصدرية اكتشاف التغيرات في الجزء الطرفي من المجمع البطيني (موجة T وقطعة ST) بالإضافة إلى اضطرابات في ضربات القلب.

بيانات المختبر- معنى مساعد؛ يمكنهم فقط تحديد وجود دسليبيدميا، وتحديد الأمراض المصاحبة وعدد من عوامل الخطر (DM)، أو استبعاد الأسباب الأخرى للألم (الأمراض الالتهابية، وأمراض الدم، وأمراض الغدة الدرقية).

البيانات الآلية

تخطيط كهربية القلب أثناء نوبة الذبحة الصدرية: اضطرابات إعادة الاستقطاب في شكل تغيرات في موجات T وازاحة مقطع ST إلى أعلى (نقص تروية تحت القلب) أو إلى أسفل من الأيزولين (نقص تروية عبر الجدارية) أو اضطرابات في ضربات القلب.

تتيح لك المراقبة اليومية لتخطيط القلب تحديد وجود نوبات مؤلمة وغير مؤلمة من نقص تروية عضلة القلب في الظروف المعتادة للمرضى، فضلاً عن الاضطرابات المحتملة في ضربات القلب على مدار اليوم.

قياس أداء الدراجة أو جهاز المشي (اختبار الإجهاد مع التسجيل المتزامن لتخطيط القلب وضغط الدم). الحساسية - 50-80%، النوعية - 80-95%. معيار اختبار الإجهاد الإيجابي أثناء قياس أداء الدراجة هو تغييرات تخطيط القلب في شكل انخفاض أفقي لقطاع ST بأكثر من 1 مم ويستمر لأكثر من 0.08 ثانية. بالإضافة إلى ذلك، يمكن أن تكشف اختبارات الإجهاد عن علامات مرتبطة بتشخيص غير مواتٍ للمرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية: متلازمة الألم النموذجية، وانخفاض شريحة ST لأكثر من 2 مم، واستمرار انخفاض قطعة ST لأكثر من 6 دقائق بعد التوقف عن التمرين، وظهور ST. انخفاض شريحة ST عند معدل ضربات القلب (HR) أقل من 120 في الدقيقة، وجود انخفاض ST في عدة اتجاهات، ارتفاع شريحة ST في جميع الخيوط، باستثناء AVR، عدم وجود ارتفاع في ضغط الدم أو انخفاضه استجابة ل النشاط البدني، وحدوث عدم انتظام ضربات القلب (وخاصة عدم انتظام دقات القلب البطيني).

يتيح لك EchoCG أثناء الراحة تحديد انقباض عضلة القلب وإجراء تشخيص تفريقي لمتلازمة الألم (عيوب القلب وارتفاع ضغط الدم الرئوي واعتلال عضلة القلب والتهاب التامور وهبوط الصمام التاجي وتضخم البطين الأيسر مع ارتفاع ضغط الدم الشرياني).

يعد تخطيط صدى القلب أثناء الإجهاد (تقييم تخطيط صدى القلب لحركة أجزاء البطين الأيسر مع زيادة معدل ضربات القلب نتيجة لإعطاء الدوبوتامين أو جهاز تنظيم ضربات القلب عبر المريء أو تحت تأثير النشاط البدني) طريقة أكثر دقة للكشف عن قصور الشريان التاجي. التغييرات في انقباض عضلة القلب المحلية تسبق المظاهر الأخرى لنقص التروية (تغيرات تخطيط القلب والألم). حساسية الطريقة هي 65-90%، والنوعية هي 90-95%. على عكس قياس جهد الدراجة، يمكن لتخطيط صدى القلب بالجهد اكتشاف قصور الشريان التاجي عندما يتأثر أحد الأوعية الدموية. مؤشرات تخطيط صدى القلب الإجهادي هي: الذبحة الصدرية الجهدية غير النمطية (وجود مكافئات الذبحة الصدرية أو وصف غير واضح لمتلازمة الألم من قبل المريض)؛ صعوبة أو استحالة إجراء اختبارات الإجهاد؛ عدم توفر معلومات عن قياس جهد الدراجة في صورة سريرية نموذجية للذبحة الصدرية؛ غياب تغيرات في مخطط كهربية القلب أثناء اختبارات الإجهاد بسبب حصار فروع حزمته، وعلامات تضخم البطين الأيسر، وعلامات متلازمة وولف باركنسون وايت في صورة سريرية نموذجية للذبحة الصدرية، واختبار الإجهاد الإيجابي أثناء قياس الجهد بالدراجة لدى الشابات (منذ احتمال الإصابة بمرض الشريان التاجي منخفض).

تصوير الأوعية التاجية هو "المعيار الذهبي" في تشخيص مرض الشريان التاجي، لأنه يسمح لنا بتحديد وجود وموقع ودرجة تضيق الشرايين التاجية. دواعي الإستعمال (توصيات الجمعية الأوروبية لأمراض القلب؛ 1997): الذبحة الصدرية الجهدية فوق الدرجة الوظيفية الثالثة في غياب تأثير العلاج الدوائي، الذبحة الصدرية الجهدية الفئة الوظيفية من الأول إلى الثاني بعد احتشاء العضلة القلبية، الذبحة الصدرية الجهدية مع كتلة فرع الحزمة مجتمعة مع وجود علامات نقص التروية وفقًا للتصوير الومضي لعضلة القلب، وعدم انتظام ضربات القلب البطيني الشديد، والذبحة الصدرية المستقرة لدى المرضى الذين يخضعون لجراحة الأوعية الدموية (الشرايين الفخذية والسباتية)؛ إعادة تكوين عضلة القلب (توسع البالون)؛ توضيح التشخيص لأسباب سريرية أو مهنية (على سبيل المثال، الطيارين) .

التصوير الومضي لعضلة القلب هو وسيلة لتصوير عضلة القلب التي تسمح بتحديد مناطق نقص التروية. تعتبر هذه الطريقة مفيدة للغاية عندما يكون من المستحيل تقييم مخطط كهربية القلب (ECG) بسبب حصار فروع حزمته.

التشخيص.في الحالات النموذجية، يتم تشخيص الذبحة الصدرية المستقرة بناءً على تاريخ مفصل، وفحص بدني مفصل للمريض، وتسجيل تخطيط القلب أثناء الراحة، والتحليل النقدي اللاحق للبيانات التي تم الحصول عليها. ويعتقد أن هذه الأنواع من الفحوصات (التاريخ، الفحص، التسمع، تخطيط القلب) كافية لتشخيص الذبحة الصدرية بمظاهرها الكلاسيكية في 75٪ من الحالات. إذا كان هناك أي شك حول التشخيص، يتم إجراء مراقبة تخطيط القلب على مدار 24 ساعة، واختبارات الإجهاد (قياس جهد الدراجة، وتخطيط صدى القلب للإجهاد) بشكل مستمر، وإذا كانت الظروف المناسبة موجودة، يتم إجراء التصوير الومضي لعضلة القلب. في المرحلة النهائية من التشخيص، تصوير الأوعية التاجية ضروري.

تشخيص متباين.يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن متلازمة آلام الصدر يمكن أن تكون مظهرًا لعدد من الأمراض. يجب ألا ننسى أنه قد يكون هناك عدة أسباب لألم الصدر في نفس الوقت. أمراض الجهاز القلبي الوعائي. MI الذبحة الصدرية. الأسباب الأخرى ذات الأصل الإقفاري المحتمل: تضيق الأبهر، قصور الصمام الأبهري، اعتلال عضلة القلب الضخامي، ارتفاع ضغط الدم الشرياني، ارتفاع ضغط الدم الرئوي، فقر الدم الشديد غير الإقفاري: تسلخ الأبهر، التهاب التامور، هبوط الصمام التاجي أمراض الجهاز الهضمي أمراض المريء - تشنج المريء، ارتجاع المريء، تمزق المريء أمراض المعدة - القرحة الهضمية أمراض جدار الصدر و العمود الفقري متلازمة جدار الصدر الأمامي متلازمة العضلة الأخمعية الأمامية التهاب الغضروف الساحلي (متلازمة تيتز) تلف الأضلاع الهربس النطاقي أمراض الرئة استرواح الصدر الالتهاب الرئوي مع تورط غشاء الجنب PE مع أو بدون احتشاء رئوي أمراض غشاء الجنب.

علاج.الأهداف هي تحسين التشخيص (الوقاية من احتشاء عضلة القلب والموت القلبي المفاجئ) وتقليل شدة (القضاء) على أعراض المرض. يتم استخدام طرق العلاج غير الدوائية والطبية (الدوائية) والجراحية.

العلاج غير الدوائي - التأثير على عوامل الخطر لمرض الشريان التاجي: التدابير الغذائية لتقليل دسليبيدميا وتقليل وزن الجسم، والإقلاع عن التدخين، والنشاط البدني الكافي في غياب موانع. من الضروري أيضًا تطبيع مستويات ضغط الدم وتصحيح اضطرابات التمثيل الغذائي للكربوهيدرات.

العلاج الدوائي - يتم استخدام ثلاث مجموعات رئيسية من الأدوية: النترات، وحاصرات ب، وحاصرات قنوات الكالسيوم البطيئة. بالإضافة إلى ذلك، توصف العوامل المضادة للصفيحات.

النترات.عند إعطاء النترات، يحدث توسع الأوردة الجهازي، مما يؤدي إلى انخفاض تدفق الدم إلى القلب (انخفاض التحميل المسبق)، وانخفاض الضغط في حجرات القلب وانخفاض توتر عضلة القلب. تسبب النترات أيضًا انخفاضًا في ضغط الدم، وتقليل مقاومة تدفق الدم والحمل الزائد. بالإضافة إلى ذلك، من المهم توسيع الشرايين التاجية الكبيرة وزيادة تدفق الدم الجانبي. تنقسم هذه المجموعة من الأدوية إلى نترات قصيرة المفعول (النتروجليسرين) ونترات طويلة المفعول (ثنائي نترات إيزوسوربيد وأحادي نترات إيزوسوربيد).

للتخفيف من نوبة الذبحة الصدرية، يتم استخدام النتروجليسرين (أقراص تحت اللسان بجرعة 0.3-0.6 ملغ وأشكال الهباء الجوي - رذاذ - تستخدم أيضًا بجرعة 0.4 ملغ تحت اللسان). النترات قصيرة المفعول تخفف الألم خلال 1-5 دقائق. يمكن استخدام جرعات متكررة من النتروجليسرين لتخفيف نوبة الذبحة الصدرية على فترات مدتها 5 دقائق. يفقد النتروجليسرين الموجود في أقراص للاستخدام تحت اللسان نشاطه بعد شهرين من لحظة فتح الأنبوب بسبب تقلب النتروجليسرين، لذلك من الضروري استبدال الدواء بانتظام.

للوقاية من نوبات الذبحة الصدرية التي تحدث أكثر من مرة واحدة في الأسبوع، يتم استخدام النترات طويلة المفعول (ثنائي نترات إيزوسوربيد وأحادي نترات إيزوسوربيد). – 40 دقيقة قبل بدء النشاط البدني المتوقع. الأشكال المثبطة من إيزوسوربيد ثنائي النترات - بجرعة 40-120 مجم 1-2 مرات / يوم قبل النشاط البدني المتوقع إيزوسوربيد أحادي نترات بجرعة 10-40 مجم 2-4 مرات / يوم ، والأشكال المثبطة - بجرعة من 40-120 ملغ 1-2 مرات / يوم أيضًا قبل 30-40 دقيقة من النشاط البدني المتوقع.

التسامح مع النترات (فقدان الحساسية والإدمان). الاستخدام اليومي المنتظم للنترات لمدة 1-2 أسابيع أو أكثر يمكن أن يؤدي إلى انخفاض أو اختفاء التأثير المضاد للذبحة الصدرية.السبب - انخفاض تكوين أكسيد النيتريك، وتسريع تعطيله بسبب زيادة نشاط إنزيم الفوسفوديستراز وزيادة تكوين الإندوثيلين- 1، الذي له تأثير مضيق للأوعية الوقاية - الإدارة غير المتماثلة (غريبة الأطوار) للنترات (على سبيل المثال، الساعة 8 صباحًا و 3 مساءً لإيزوسوربيد ثنائي النترات أو 8 صباحًا فقط لإيزوسوربيد أحادي النترات). بهذه الطريقة، يتم توفير فترة خالية من النترات تدوم أكثر من 6-8 ساعات لاستعادة حساسية SMC لجدار الأوعية الدموية لعمل النترات. كقاعدة عامة، يوصى بفترة خالية من النترات للمرضى خلال فترات الحد الأدنى من النشاط البدني والحد الأدنى من نوبات الألم (في كل حالة على حدة).وتشمل الطرق الأخرى لمنع تحمل النترات استخدام متبرعي مجموعة السلفهيدريل (أسيتيل سيستئين، ميثيونين). ) ، مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (كابتوبريل، وما إلى ذلك)، حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين II، مدرات البول، الهيدرالازين، ومع ذلك، فإن حدوث التسامح مع النترات مع استخدامها يتناقص إلى حد ما.

مولسيدومين- قريب المفعول من النترات (موسع للأوعية الدموية يحتوي على النيترو). بعد الامتصاص، يتحول الموليسيدومين إلى مادة فعالة تتحول إلى أكسيد النيتريك، مما يؤدي في النهاية إلى استرخاء العضلات الملساء الوعائية. يستخدم مولسيدومين بجرعة 2-4 ملغ 2-3 مرات في اليوم أو 8 ملغ 1-2 مرات في اليوم (الأشكال طويلة المفعول).

ب- حاصرات الأدرينالية.يرجع التأثير المضاد للذبحة الصدرية إلى انخفاض الطلب على الأكسجين في عضلة القلب بسبب انخفاض معدل ضربات القلب وانخفاض انقباض عضلة القلب. لعلاج الذبحة الصدرية يستخدم ما يلي:

حاصرات ب الأدرينالية غير الانتقائية (تعمل على مستقبلات الأدرينالية ب 1 وب 2) - لعلاج الذبحة الصدرية ، يتم استخدام بروبرانولول بجرعة 10-40 مجم 4 مرات / يوم ، نادولول بجرعة 20- 160 ملغ 1 مرة / يوم؛

حاصرات القلب الأدرينالية الانتقائية (تعمل بشكل أساسي على مستقبلات ب 1 الأدرينالية للقلب) - أتينولول بجرعة 25-200 ملغ / يوم ، ميتوبرولول 25-200 ملغ / يوم (في جرعتين) ، بيتاكسولول (10-20 ملغ) / يوم)، بيسوبرولول (5-20 ملغ / يوم).

في الآونة الأخيرة، تم استخدام حاصرات بيتا التي تسبب توسع الأوعية المحيطية، مثل كارفيديلول.

حاصرات قنوات الكالسيوم البطيئة.يتكون التأثير المضاد للذبحة الصدرية من توسع الأوعية المعتدل (بما في ذلك الشرايين التاجية)، مما يقلل من الطلب على الأكسجين في عضلة القلب (في ممثلي المجموعات الفرعية فيراباميل وديلتيازيم). المستخدمة: فيراباميل - 80-120 ملغ 2-3 مرات / يوم، ديلتيازيم - 30-90 ملغ 2-3 مرات / يوم.

الوقاية من احتشاء عضلة القلب والموت القلبي المفاجئ

أظهرت الدراسات السريرية أن استخدام حمض أسيتيل الساليسيليك بجرعة 75-325 ملغم / يوم يقلل بشكل كبير من خطر الإصابة بالاحتشاء القلبي والموت القلبي المفاجئ. يجب وصف حمض أسيتيل الساليسيليك للمرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية في حالة عدم وجود موانع - القرحة الهضمية وأمراض الكبد وزيادة النزيف وعدم تحمل الدواء.

يتأثر أيضًا تشخيص المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية المستقرة بشكل إيجابي عن طريق تقليل تركيز الكوليسترول الكلي والكوليسترول الضار باستخدام الأدوية الخافضة للدهون (سيمفاستاتين، برافاستاتين). حاليًا، تعتبر المستويات المثالية لا تزيد عن 5 مليمول / لتر (190 مجم٪) من إجمالي الكوليسترول ولا تزيد عن 3 مليمول / لتر (115 مجم٪) من كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة (LDL).

جراحة.عند تحديد أساليب العلاج الجراحي للذبحة الصدرية المستقرة، من الضروري مراعاة عدد من العوامل: عدد الشرايين التاجية المصابة، والكسر القذفي للبطين الأيسر، ووجود مرض السكري المصاحب. وهكذا، في حالة إصابة واحدة أو اثنتين من الأوعية الدموية مع وجود جزء قذفي طبيعي من البطين الأيسر، تبدأ إعادة تكوين عضلة القلب عادة عن طريق رأب الأوعية التاجية عبر الجلد والدعامات. في حالة وجود مرض أوعية دموية ثنائية أو ثلاثية وانخفاض في الجزء القذفي للبطين الأيسر بنسبة تقل عن 45% أو وجود مرض السكري المصاحب، فمن الأفضل إجراء عملية تطعيم مجازة الشريان التاجي (انظر أيضًا تصلب الشرايين في الشرايين التاجية).

تتميز نوبة الذبحة الصدرية الكلاسيكية بالضغط أو الضغط على الألم خلف القص مع الإشعاع على الذراع اليسرى وشفرات الكتف، والذي يحدث في كثير من الأحيان مع الإجهاد البدني أو الضغط العاطفي أو تحت تأثير عوامل أخرى تؤدي إلى زيادة الاحتياجات الأيضية. غالبًا ما يتطور الهجوم المؤلم عند الخروج في طقس بارد وعاصف، عند غمر اليدين في الماء البارد، بسبب انقباض الأوعية الدموية المنعكس، وبالتالي زيادة الحمل اللاحق. ومن المعتاد أن تحدث النوبة بعد تناول وجبة ثقيلة.

يمكن أن يكون سبب نوبات الذبحة الصدرية هو الخوف والغضب وأنواع مختلفة من المشاعر السلبية. مع تلف كبير في الشرايين التاجية، يمكن أن يحدث الهجوم أثناء الجماع أو أثناء التدخين.

يتم تحديد عتبة حدوث الألم استجابةً للعوامل المثيرة من خلال درجة الضرر الذي يلحق بالسرير التاجي. مع أضرار جسيمة لثلاثة شرايين تاجية، تحدث هجمات الذبحة الصدرية مع الحد الأدنى من الجهد البدني.

مع تدهور تدفق الدم إلى عضلة القلب وزيادة عدم كفايتها لاحتياجات عضلة القلب من الأكسجين، قد تنضم الذبحة الصدرية أثناء الراحة إلى الذبحة الصدرية الجهدية. تحدث هجمات الذبحة الصدرية أثناء الراحة في كثير من الأحيان في الليل، أثناء النوم، خاصة إذا كان على المريض في الحلم القيام بنشاط بدني كثيف.

تكون شدة ومدة نوبات الذبحة الصدرية أثناء الراحة أكبر من تلك الخاصة بالذبحة الصدرية الجهدية. في بعض المرضى، ترتبط الذبحة الصدرية بفشل البطين الأيسر، والذي يتفاقم في وضعية الاستلقاء ("الذبحة الصدرية الاستلقاء").

تتوقف النوبة المؤلمة مع الراحة أو بعد تناول النتروجليسرين. مدة الهجوم من 1 إلى 15 دقيقة.

تناول النتروجليسرين يوقف الهجوم خلال 1-2 دقيقة. تثير بداية الراحة في وقت لاحق الشكوك حول الأصل الذبحي للهجوم.

كما يتميز تأثير النتروجليسرين باكتمال تخفيف الألم والقدرة على زيادة تحمل التمارين الرياضية. تعتبر النوبة المؤلمة التي تدوم أكثر من 15 دقيقة طويلة وتتطلب استبعاد احتشاء عضلة القلب.

مدة زيادة الألم تفوق مدة اختفائه. وغالبًا ما يصاحب الألم شعور بضيق في التنفس، وغثيان، وتعرق، وأحيانًا خفقان، ودوخة.

أثناء الهجوم، يشعر المريض بالخوف من الموت، ويتجمد، ويحاول عدم التحرك ("الأعراض الدعامية"، "الأعراض الاستعراضية"). غالباً ما يشير التاريخ الطبي للمريض إلى وجود عوامل خطر للإصابة بأمراض الشريان التاجي، وقد يكون هناك تاريخ للإصابة باحتشاء عضلة القلب.

عند فحص المرضى، عادة ما تكون التغييرات المحددة غائبة. من سمات أعراض "القبضة المشدودة" - المريض عند وصف الهجوم يضع قبضة أو كف على القص.

قد يكون هناك فرط حساسية الجلد في منطقة القلب. لا يجوز إزعاج الحالة العامة للمريض خلال الفترة النشبية.

في حالة وجود تصلب القلب، يتم اكتشاف إزاحة الحدود اليسرى للقلب إلى الخارج، وضعف النغمة الأولى، ويمكن اكتشاف عدم انتظام ضربات القلب. يتم تأكيد تشخيص مرض IHD من خلال دراسات تخطيط كهربية القلب (تحول مقطع ST أسفل الأيزولين بمقدار 1 مم أو أكثر أو أعلى من الأيزولين بمقدار 2 مم أو أكثر، والتغيرات في موجة T - انخفاض الجهد، أو الطور المزدوج أو الانقلاب)، خاصة عند وقت الهجوم وليس مع مراقبة تخطيط القلب اليومي.

عدم وجود تغييرات في تخطيط القلب أثناء الراحة لا يستبعد مرض نقص تروية القلب. بعد انتهاء الهجوم، قد تختفي تغييرات تخطيط القلب.

تعتبر اختبارات النشاط البدني بجرعات (قياس أداء الدراجة، جهاز المشي، اختبار الماجستير) والاختبارات الدوائية ذات أهمية كبيرة في تشخيص مرض القلب والأوعية الدموية. إن نقص تروية عضلة القلب الذي يحدث أثناء الاختبار يشبه ذلك الذي يحدث أثناء نوبة الذبحة الصدرية.

يعتبر الاختبار سلبيًا إذا تم الوصول إلى معدل ضربات القلب دون الحد الأقصى دون وجود علامات سريرية وتخطيط القلب لنقص التروية. معايير الاختبار الإيجابي: 1) حدوث نوبة الذبحة الصدرية. 2) ظهور ضيق شديد في التنفس. 3) ظهور عدم انتظام ضربات القلب. 4) انخفاض ضغط الدم بأكثر من 10 ملم زئبق.

شارع.؛ 5) علامات نقص تروية عضلة القلب على مخطط كهربية القلب (انخفاض أفقي أو تنازلي بشكل غير مباشر في مقطع ST بمقدار 1 مم أو أكثر، على المدى الطويل (أكثر من 0.08 ثانية) انخفاض تصاعدي بشكل غير مباشر في مقطع ST أو ارتفاع مقطع ST بمقدار 2 مم او اكثر.

يجب إيقاف اختبار مقياس عمل الدراجة في حالة حدوث نوبة ذبحة صدرية، أو انخفاض حاد في ضغط الدم (بأكثر من 30٪ من المستوى الأولي)، أو زيادة في ضغط الدم إلى 230/120 ملم زئبق.

حدوث ضيق شديد في التنفس أو نوبة اختناق، ظهور ضعف عام شديد، صداع، دوخة، آلام في عضلات الساق. معايير تخطيط كهربية القلب لإيقاف اختبار مقياس عمل الدراجة هي انخفاض أو ارتفاع مقطع ST بأكثر من 1 مم، وظهور انقباضات متكررة، وعدم انتظام دقات القلب الانتيابي، والرجفان الأذيني، وحدوث اضطرابات التوصيل الأذيني البطيني وداخل البطين، وانخفاض حاد في الجهد لموجة R، وتعميق وتوسيع Q وQS الموجودين سابقًا، وانتقال موجات Q إلى QS.

إن انقلاب أو عكس موجة T ليس سببًا لإيقاف الاختبار. موانع الاختبار مع النشاط البدني هي احتشاء عضلة القلب الحاد، والذبحة الصدرية التدريجية، والتهاب الوريد الخثاري الحاد، وفشل القلب في المرحلة B-llll.

فشل الجهاز التنفسي من المرحلة الثالثة إلى الثالثة، تمدد الأوعية الدموية القلبية، ارتفاع ضغط الدم الشرياني الشديد، عدم انتظام دقات القلب (أكثر من 100 في الدقيقة)، عدم انتظام ضربات القلب الشديد.

لا يُنصح بإجراء الاختبار في وجود إحصار الحزيمة بسبب صعوبة تقييم التغيرات في الجزء الطرفي من المجمع البطيني أثناء التمرين. يتم أيضًا استخدام التحفيز القلبي الأذيني وعبر المريء، والاختبارات الدوائية باستخدام ديبيريدامول وإيزوبروتيرينول، والأدونوزين، والدوبوتامين، واختبار فرط التنفس.

يعتمد اختبار الديبيريدامول على تأثير "سرقة الشريان التاجي" - يعمل الديبيريدامول على توسيع الشرايين التاجية بشكل فعال، وفي الوقت نفسه ينخفض ​​تدفق الدم إلى الشرايين الضيقة المتصلبة ويحدث نقص الأكسجين في منطقة إمداد الدم إلى هذه الشرايين والذي يتجلى على مخطط كهربية القلب كعلامات لنقص التروية. تلعب المراقبة اليومية لتخطيط القلب (هولتر) دورًا مهمًا في تحديد التشخيص.

في هذه الحالة، يتم تحديد مناطق نقص الحركة المحلية بسبب الاضطرابات البؤرية في انقباض المناطق الإقفارية في عضلة القلب. في السنوات الأخيرة، تم استخدام طرق تشخيص النويدات المشعة - تصوير البطين بالنويدات المشعة؛ تحديد نضح عضلة القلب باستخدام الثاليوم المشع (عيب امتصاص النويدات المشعة) أو التصوير الومضي باستخدام بيروفوسفات التكنيتيوم (تراكم النظائر في المنطقة الإقفارية).

الطريقة التشخيصية الأكثر إفادة هي تصوير الأوعية التاجية الانتقائي، والذي يسمح بإجراء تقييم بصري لحالة الشرايين التاجية. عادةً ما تُعتبر الآفة ذات الأهمية الديناميكية الدموية بمثابة تضييق في تجويف الشريان التاجي بنسبة تزيد عن 75٪.

اعتمادا على طبيعة الدورة، يتم التمييز بين الذبحة الصدرية الجهدية (انظر التصنيف) والذبحة الصدرية الوعائية التشنجية.

الذبحة الصدرية المستقرة تتميز الذبحة الصدرية المستقرة بحدوث هجمات عند عتبة معينة من النشاط البدني. اعتمادا على مدى تحمل النشاط البدني، هناك 4 فئات وظيفية من الذبحة الصدرية المستقرة: الفئة الوظيفية الأولى - يتحمل المريض النشاط البدني الطبيعي بشكل جيد.

تحدث هجمات الذبحة الصدرية فقط أثناء التمرين المفرط الذي يتم إجراؤه لفترة طويلة وبوتيرة سريعة. يتميز بالتحمل العالي لاختبار قياس بيئة الدراجة الموحد: قوة الحمل المتقن هي 125 واط، المنتج المزدوج (DP) يساوي معدل ضربات القلب × ضغط الدم.

X 10~2، لا تقل عن 278 وحدة. النشاط البدني المنتظم ليس محدودا.

تتميز الفئة الوظيفية الثانية بوجود قيود طفيفة على النشاط البدني. تحدث نوبات الذبحة الصدرية عند المشي على أرض مستوية لمسافة تزيد عن 500 متر، أو عند صعود أكثر من طابق واحد.

تزداد احتمالية الإصابة بنوبة الذبحة الصدرية عند المشي في طقس بارد وعاصف، أو أثناء الإثارة العاطفية، أو في الساعات الأولى بعد الاستيقاظ. قوة الحمل المتقن هي 75-100 واط، DP = 218-277 وحدة.

النشاط البدني العادي محدود قليلاً. الفئة الوظيفية الثالثة: تتميز بتقييد واضح للنشاط البدني.

تحدث نوبات الذبحة الصدرية عند المشي بوتيرة طبيعية على أرض مستوية لمسافة 100-500 متر، أو عند صعود طابق واحد بسرعة عادية. قوة التحميل 50 وات، DP = 151-217 وحدة.

النشاط البدني المنتظم محدود بشكل كبير. الطبقة الوظيفية الرابعة.

تحدث الذبحة الصدرية عند مجهود بدني خفيف، والمشي على أرض مستوية لمسافة أقل من 100 متر، ويمكن أن تحدث نوبات الذبحة الصدرية أيضًا أثناء الراحة عندما تزداد الاحتياجات الأيضية لعضلة القلب (زيادة ضغط الدم، عدم انتظام دقات القلب، زيادة تدفق الدم الوريدي إلى القلب عندما يتحرك المريض إلى وضع أفقي - الذبحة الصدرية الاستلقاءية).

قوة الحمل الرئيسي هي 25 واط، DP = 150 أو أقل. عادة يتم إجراء اختبار الحمل.

- عدم قدرة المريض على القيام بأي نشاط بدني بسبب عدم الراحة. الذبحة الصدرية المستقرة مع أوعية سليمة من الناحية الوعائية (متلازمة الشريان التاجي X) يعتمد المرض على تغيرات واضحة في قاع الدورة الدموية الدقيقة، والتي تتميز بالتغيرات في جدران الأوعية الدموية، وانتهاك الدورة الدموية في الأسرة الشريانية الشعرية والوريدية.

يمكن أن يكون سبب الاضطرابات في دوران الأوعية الدقيقة في الأوعية التاجية نقص أكسيد النيتريك، وزيادة تخليق ونشاط قابضات الأوعية (البطانة، الببتيدات العصبية، الكاتيكولامينات)، فرط أنسولين الدم، نقص هرمون الاستروجين في النساء.تتميز المتلازمة X بنوبات نموذجية من الذبحة الصدرية واكتئاب قطاع ST أثناء النشاط البدني أو أثناء المراقبة اليومية لتخطيط القلب في حالة عدم وجود تشنج وتصلب الشرايين في الشرايين التاجية أثناء تصوير الأوعية التاجية. على النقيض من الذبحة الصدرية المستقرة الكلاسيكية، فإن تناول النتروجليسرين لا يزيد، بل يقلل من عتبة الإجهاد البدني. إن النتروجليسرين في المرضى الذين يعانون من متلازمة X ليس فعالا جدا في وقف النوبة.

الذبحة الصدرية الوعائية التشنجية (العفوية، المتغيرة) تحدث هجمات الذبحة الصدرية دون أي علاقة واضحة بالعوامل التي تؤدي إلى زيادة الاحتياجات الأيضية لعضلة القلب، وغالبًا ما يكون ذلك بسبب تشنج الشرايين التاجية. غالبًا ما يُشار إلى حالات الذبحة الصدرية التلقائية المصحوبة بارتفاع عابر في مقطع ST باسم "الذبحة الصدرية المتغيرة" أو "ذبحة برينزميتال".

المسببات المرضية. السبب الأكثر شيوعًا لهذا النوع من الذبحة الصدرية هو تشنج الشرايين التاجية الكبيرة (الذبحة الصدرية الوعائية التشنجية) دون زيادة المتطلبات الأيضية لعضلة القلب.

في حالة ذبحة برينزميتال، قد يكون هناك تضيق شديد في واحد أو في كثير من الأحيان عدة شرايين تاجية كبيرة. يتم تحديد درجة تقلص العضلات الملساء للشريان التاجي من خلال كمية الكالسيوم الحر القادمة من الخارج عبر قنوات الكالسيوم والتي يتم تعبئتها من المخازن داخل الخلايا.

في معظم الحالات، الذبحة الصدرية الوعائية التشنجية هي مظهر سريري لتصلب الشرايين، الأمر الذي يؤدي إلى زيادة في تفاعل العضلات الملساء الوعائية المرتبطة بتفاعل البطانة. تلعب البطانة دور الوسيط في تفاعلات ألفا الأدرينالية القابضة وتفاعلات التوسع الأدرينالية بيتا للكاتيكولامينات.

بعد تلف بطانة الأوعية الدموية، يسبب الأدرينالين تضيق الأوعية الدموية في الشرايين التاجية. السيروتونين والنورادرينالين، اللذان يتسببان في توسع الشريان التاجي لدى الأفراد الأصحاء، يساهمان في تضييق الأوعية الدموية التي تفتقر إلى البطانة.

وبالتالي يمكن أن يحدث تشنج الشرايين التاجية تحت تأثير السيروتونين، الثرومبوكسان A2، الليكوترين، الهستامين، والكاتيكولامينات. العيادة والتشخيص.

تكون النوبة الذبحية أكثر حدة وتدوم لفترة أطول من الذبحة الصدرية المستقرة، ويصعب إيقافها باستخدام النتروجليسرين. يمكن أن تحدث الذبحة الصدرية التلقائية فقط أثناء الراحة أو تقترن بالذبحة الصدرية الجهدية.

يكشف تخطيط كهربية القلب أثناء النوبة عن اكتئاب عابر، أو في كثير من الأحيان، ارتفاع شريحة ST، أو تغيرات في الموجة T، ولكن لا توجد تغييرات في مركب QRS أو نشاط الإنزيم في مصل الدم المميز لاحتشاء عضلة القلب. تتميز الذبحة الصدرية في برينزميتال بألم شديد في الضغط خلف القص مع تشعيع في النصف الأيسر من الصدر والظهر والذراع الأيسر، مصحوبًا بردود فعل لاإرادية واضحة وشحوب وعرق غزير وزيادة ضغط الدم وأحيانًا الإغماء.

قد يكون التشنج مصحوبًا باضطرابات في الإيقاع والتوصيل. غالبًا ما تحدث نوبات الألم في الليل أو أثناء النوم أو في الصباح.

يظهر تخطيط القلب ارتفاعًا! شريحة ST فوق خط الجهد الكهربي مع الانتقال إلى موجة T عالية، وتغيرات عابرة في مجمع QRS (ظهور موجة Q المرضية، وزيادة في موجة R، واتساع مجمع QRS). بعد الهجوم، يعود تخطيط القلب إلى وضعه الطبيعي.

يتم التحقق من التشخيص عن طريق تصوير الأوعية التاجية. يتم إثارة تشنج الشريان التاجي أثناء تصوير الأوعية التاجية عن طريق إعطاء الزرغونوفين عن طريق الوريد.

الذبحة الصدرية غير المستقرة تسمى المتلازمة، التي تتجلى في الذبحة الصدرية الجديدة، والذبحة الصدرية أثناء الراحة أو التي تحدث مع الحد الأدنى من النشاط البدني، والذبحة الصدرية التقدمية، والذبحة الصدرية المبكرة بعد الاحتشاء، بالذبحة الصدرية غير المستقرة. على الرغم من أن آليات تطور الذبحة الصدرية غير المستقرة متنوعة، إلا أنه في معظم المرضى يحدث الانتقال من الذبحة الصدرية المستقرة إلى غير المستقرة بسبب تمزق أو انقسام لوحة تصلب الشرايين مع تكوين خثرة جدارية، وزيادة تراكم الصفائح الدموية وزيادة نبرة الشريان التاجي.

خطر احتشاء عضلة القلب المتطور (MI) مع الذبحة الصدرية غير المستقرة هو 10-20٪. يُعتقد أن احتشاء عضلة القلب يتطور غالبًا عند المرضى الذين يعانون من بداية الذبحة الصدرية مؤخرًا أثناء الراحة أو مع تغير مفاجئ في طبيعة النوبات، خاصة بالاشتراك مع تغيرات عابرة في مقطع ST أو موجة T على مخطط كهربية القلب.

يشير استمرار هجمات الذبحة الصدرية المتكررة أو الطويلة أثناء العلاج أيضًا إلى زيادة احتمال الإصابة بالاحتشاء القلبي. إذا كانت هناك علامات سريرية أثناء الهجمات على ضعف انقباض البطين الأيسر أو الوذمة الرئوية أو انخفاض ضغط الدم الشرياني، فهذا يشير إلى وجود مساحة كبيرة من عضلة القلب معرضة لخطر الاحتشاء.

يشير ظهور انخفاض أو ارتفاع الجزء ST أو موجات G العميقة السلبية في الخطوط الأمامية اليمنى إلى تلف شديد في الشرايين التاجية. الذبحة الصدرية الجديدة تتميز الذبحة الصدرية ذات البداية الجديدة بمدة مرض تصل إلى شهر واحد من لحظة البداية.

وهو متعدد الأشكال في المسار والتشخيص: يمكن أن يتراجع، أو يتحول إلى ذبحة صدرية مستقرة، أو يأخذ مسارًا تقدميًا. تتميز الذبحة الصدرية التقدمية بزيادة مفاجئة في تواتر وشدة ومدة نوبات الضغط أو الألم في القلب أو خلف القص استجابة للنشاط البدني المعتاد لمريض معين. زيادة الحاجة اليومية للنيتروجليسرين.

في بعض الأحيان قد يتغير إشعاع الألم؛ الذبحة الصدرية قد تصاحبها ذبحة صدرية أثناء الراحة، والألم الليلي قد يصاحبه اختناق، وهو ما لم يكن مميزاً من قبل! للمريض. تحدث اضطرابات في ضربات القلب ويتطور فشل القلب.

يتم تأكيد التشخيص من خلال دراسات تخطيط كهربية القلب (إزاحة الجزء ST، وتغيرات الموجة T)، خاصة في وقت الهجوم أو أثناء المراقبة اليومية. يمنع استخدام اختبارات الإجهاد، وطريقة التشخيص الأكثر إفادة هي تصوير الأوعية التاجية الانتقائي.

يصبح تشخيص المرض غير موات، خاصة مع زيادة الخلل الانقباضي في البطين الأيسر. يزداد خطر احتشاء عضلة القلب المميت وغير المميت.

الذبحة الصدرية المبكرة التالية للاحتشاء هي متلازمة سريرية تتجلى في نوبات ذبحية أثناء الراحة أو بعد مجهود بدني بسيط، ناتجة عن عدم تطابق تدفق الدم التاجي مع المتطلبات الأيضية لعضلة القلب، خلال فترة من 4 ساعات إلى 4 ساعات. أسابيع من بداية AMI. يتم تصنيف الذبحة الصدرية بعد الاحتشاء وفقًا للتصنيف E.

براونوالد (1992) إلى أشد أنواع الذبحة الصدرية غير المستقرة من الدرجة C. وهو عرض خطير، وهو سبب للإعاقة لعدد كبير من سكان العالم، ويشير إلى احتمال واضح لتكرار احتشاء عضلة القلب والوفاة، على الرغم من العلاج المحافظ النشط.

وفقا لعدد من المؤلفين، يصل معدل الوفيات في السنة الأولى بعد ظهور الذبحة الصدرية بعد الاحتشاء إلى 40-57٪. يعتمد المسار الشديد والتشخيص المخيب للآمال على آفات متعددة في الشرايين التاجية للقلب من خلال عملية انسداد تضيقية.

هناك أدلة على أنه في 99٪ من المرضى الذين يعانون من PS، هناك تلف في الشرايين التاجية الثلاثة للقلب، منها 12٪ يقترن بتلف في جذع الشريان التاجي الأيسر. هذا الضرر الشديد الذي يصيب الشرايين التاجية هو سبب نقص الأكسجة الشديد في المنطقة المحيطة بالاحتشاء وفي أجزاء أخرى من عضلة القلب البطين الأيسر.

أساس التسبب في الذبحة الصدرية المبكرة بعد الاحتشاء هو تصلب الشرايين الشديد المتعدد في الشرايين التاجية وانتهاك سلامة لويحات تصلب الشرايين (الشقوق والنزيف) مع تضيق الأوعية التدريجي، مصحوبًا بعدد من التغييرات الوظيفية، وأهمها تشنج الشريان التاجي وفرط نشاط الصفائح الدموية واضطرابات في تخثر الدم ونظام انحلال الفيبرين وتلف بطانة الأوعية الدموية. لا يرتبط حدوث نقص تروية ما بعد الاحتشاء دون احتشاء عضلة القلب المتكرر بالعلاج الحال للخثرة في المرحلة الحادة، ولكن يتم ملاحظته بشكل أقل تكرارًا في المرضى الذين يعانون من AMI الأمامي الذين خضعوا لرأب الأوعية الدموية عبر اللمعة، خاصة إذا تم إجراء الدعامات.

علامة الذبحة الصدرية المبكرة بعد الاحتشاء هي ألم في الصدر يحدث مع النشاط البدني ويختفي مع الراحة أو عند تناول النتروجليسرين تحت اللسان. الألم أقل حدة مقارنة بالنوبة الذبحية التي تؤدي إلى AMI.

يتم توطينه خلف القص، وينتشر إلى أماكن نموذجية للذبحة الصدرية: الذراع الأيسر والرقبة والفك السفلي. ليس من الممكن دائمًا إيقاف النوبة باستخدام النتروجليسرين، بل غالبًا ما يكون من الضروري استخدام المسكنات، بما في ذلك المخدرات.

عند تسجيل مخطط كهربية القلب، تتم ملاحظة علامات نقص تروية عضلة القلب الحاد: ارتفاع أو نقصان الجزء ST أو الانعكاس العابر للموجة T. غالبًا ما يتم ملاحظة عدم انتظام دقات القلب الجيبي أو بطء القلب. في الوقت نفسه، يتم الكشف عن عدم انتظام ضربات القلب المختلفة، وخاصة البطينية، والتي تؤدي في بعض الحالات إلى الرجفان البطيني.

يمكن أن تحدث النوبة المؤلمة بشكل عفوي في ظروف الراحة الجسدية والعقلية، أو يمكن أن يتم استفزازها من خلال الإجهاد الجسدي، وأحيانًا البسيط، أو الضغط النفسي والعاطفي. غالبًا ما تتناوب الهجمات العفوية وهجمات الذبحة الصدرية لدى نفس المريض.

يمكن أن تظهر الهجمات الناجمة عن النشاط البدني أثناء فترة الراحة في الفراش وأثناء التنشيط البدني للمريض في وقت لاحق. يتميز المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية المبكرة بعد الاحتشاء بانخفاض شدة النشاط البدني، وعادة ما يكون أقل من تلك التي تسببت في الذبحة الصدرية قبل تطور احتشاء عضلة القلب.

من المعتقد أن الحدوث التلقائي لنوبة مؤلمة أو نوبة من الإجهاد البسيط له أهمية إنذارية أكثر خطورة من الهجوم الناجم عن النشاط البدني بسبب الاحتمال الأكثر تكرارًا لتكرار احتشاء عضلة القلب. خلال هجمات الذبحة الصدرية المبكرة بعد الاحتشاء، يتم وصف الأعراض المصاحبة مثل زيادة أو نقصان في ضغط الدم، وظهور صوت ثالث، نفخة انقباضية من قلس التاجي، نتيجة لخلل في العضلات الحليمية.

يتم تحديد نقص التروية المبكر بعد الاحتشاء ليس فقط من خلال وقت حدوثه، بل يجب تأكيد تشخيصه من خلال وجود إزاحات متكررة لقطعة ST بمقدار 1 مم أو أكثر أو انقلاب موجة T أثناء بداية الألم، وكذلك زيادة في نشاط الانزيم. يجب اعتبار وجود نوبات نقص التروية المتكررة غير المؤلمة لدى المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية التالية للاحتشاء علامة إنذار غير مواتية.

ترجع الصعوبات في تشخيص الذبحة الصدرية المبكرة بعد الاحتشاء إلى حقيقة أنه في كل من المرحلتين الحادة وتحت الحادة من احتشاء عضلة القلب، قد يعكس ارتفاع شريحة ST الذي يستمر لدى بعض المرضى كلاً من التغيرات الإقفارية الحادة والتغيرات الناجمة عن AMI، والتي يمكن أن تقلل من الحساسية. تشخيص تخطيط القلب للذبحة الصدرية بعد الاحتشاء. بعد 24 ساعة، قد تكون علامة التشخيص التفريقي للذبحة الصدرية التالية للاحتشاء واحتشاء عضلة القلب المتكرر هي زيادة متكررة في نشاط CK والتروبونين MB وظهور موجة O جديدة.

مع MI وغياب هذه التغييرات مع الذبحة الصدرية المبكرة بعد الاحتشاء. أثناء تصوير الأوعية التاجية، يتم اكتشاف تضيقات الفرع الأمامي النازل (بين البطينين) في أغلب الأحيان، وفي كثير من الأحيان أقل في الفروع القطرية والمنحنية للشريان التاجي الأيسر.

في 8-10٪ من الحالات، لوحظ تلف جذع الشريان التاجي الأيسر. غالبًا ما يتأثر الشريان التاجي الأيمن أيضًا، وتكون الآفات متعددة الأوعية الدموية شائعة جدًا.

تشخيص متباين

يحدث الألم في منطقة القلب في أشكال أخرى من مرض الشريان التاجي - احتشاء عضلة القلب، وفي العديد من الحالات المرضية: ارتجاع المريء، القرحة الهضمية، أمراض المرارة، ذات الجنب، الالتهاب الرئوي، داء عظمي غضروفي في العمود الفقري، الألم العصبي الوربي، هبوط الصمام التاجي، التهاب التامور، القلب العيوب وخلل التوتر العضلي العصبي وما إلى ذلك، مما يحدد الحاجة إلى التشخيص التفريقي. والأكثر أهمية هو التشخيص التفريقي مع احتشاء عضلة القلب، لأن كل نوبة من الذبحة الصدرية يمكن أن تكون بداية تطور احتشاء عضلة القلب (انظر قسم "احتشاء عضلة القلب"). عند تشخيص الأسباب غير التاجية لمتلازمة فيلد، ينبغي للمرء الانتباه إلى خصائص الألم، ووجود أعراض أخرى للمرض، وغياب التغيرات في مخطط كهربية القلب ليس فقط أثناء الراحة، ولكن أيضًا أثناء النشاط البدني بجرعات، و نتائج المراقبة اليومية لمخطط كهربية القلب.

علاج

أحد العناصر الإلزامية للعلاج والوقاية هو التأثير على عوامل الخطر لمرض نقص تروية القلب: تطبيع نمط الحياة، والإقلاع عن التدخين، والقضاء على الخمول البدني، واتباع نظام غذائي منخفض الكولسترول، وعلاج ارتفاع ضغط الدم، وما إلى ذلك. يهدف علاج IHD إلى مطابقة الطلب على الأكسجين في عضلة القلب وإيصاله إلى عضلة القلب.

الأدوية المضادة للذبحة الصدرية والمضادة للصفيحات والعلاج الجراحي لها تأثير حقيقي في أمراض القلب الإقفارية. الأدوية المضادة للذبحة الصدرية هي الأدوية التي تؤدي إلى امتثال نسبي لإمدادات الدم إلى عضلة القلب مع احتياجاتها وتخفيف أو منع هجمات الذبحة الصدرية.

هناك 4 مجموعات من الأدوية المضادة للذبحة الصدرية: النترات ومجموعة مماثلة من السيدنونيمينات، حاصرات مستقبلات بيتا والكوردارون، مضادات الكالسيوم، منشطات قنوات البوتاسيوم. آلية عمل النترات معقدة.

النترات تقضي على تشنج الشريان التاجي، وتوسع الشرايين التاجية، وتحسن تدفق الدم الجانبي التاجي. لها تأثير موسع على الأوعية الدموية الطرفية، وخاصة الأوردة.

يؤدي التوسع الوريدي إلى انخفاض في عودة الدم الوريدي، وانخفاض في ضغط ملء البطين الأيسر مع انخفاض في حجم السكتة الدماغية (SV). ويحدث أيضًا توسع معتدل للشرايين، وتنخفض مقاومة الأوعية الدموية الطرفية (PVR).

وبالتالي، تسبب النترات انخفاضًا في الحمل المسبق واللاحق، مما يسهل عمل القلب، ويقلل من طلب عضلة القلب للأكسجين وشدة نقص التروية. كما ينخفض ​​​​حجم القلب وتوتر جدار البطين الأيسر.

تعمل النترات على إعادة توزيع تدفق الدم داخل عضلة القلب لصالح المنطقة الإقفارية بسبب توسع الضمانات في الجهاز التاجي، وتقليل تراكم الصفائح الدموية وتحسين دوران الأوعية الدقيقة، وتساعد على تقليل إنتاج الثرومبوكسان وتحفيز إنتاج البروستاسيكلين. للتخفيف من نوبة الذبحة الصدرية، يستخدم النتروجليسرين في أغلب الأحيان بجرعة 0.5 ملغ تحت اللسان.

يظهر تأثير النتروجليسرين المسكن للألم بعد 1-3 دقائق، ويبلغ ذروة التأثير 5-6 دقائق، ومدة التأثير حوالي 10 دقائق. إذا لم يكن هناك أي تأثير من قرص واحد، يمكنك تناول النتروجليسرين مرة أخرى بعد 5 دقائق.

من الممكن استخدام محلول كحول 1٪ من النتروجليسرين تحت اللسان (4 قطرات من المحلول لكل قطعة سكر تقابل قرصًا واحدًا من النتروجليسرين) أو كبسولات النتروجليسرين - تحتوي كبسولة جيلاتينية واحدة على 0.05 مل من محلول زيت 1٪ من النتروجليسرين. لتخفيف نوبة الذبحة الصدرية، تحتاج إلى سحق الكبسولة بأسنانك ووضعها تحت اللسان.

أقل شيوعًا إلى حد ما، للتخفيف من نوبة الذبحة الصدرية، يتم استخدام شكل استنشاقي من النتروجليسرين (Nitromint) أو إيزوسوربيد ثنائي النترات (Isoket) - وهو رذاذ على شكل علب يطلق 0.2 ملغ من الدواء مع كل ضغطة على الصمام. يجب رش الهباء الجوي في الفم، ولكن لا يتم استنشاقه، حيث قد يحدث تشنج قصبي.

في الحالات الشديدة، يتم إعطاء النتروجليسرين عن طريق الوريد عن طريق التنقيط البطيء تحت السيطرة على ضغط الدم. موانع استخدام النتروجليسرين: نزيف في المخ، زيادة الضغط داخل الجمجمة، انخفاض ضغط الدم الشرياني (أقل من 10Q/60 ملم زئبق).

الفن)، نقص حجم الدم (CVP أقل من 4-5 ملم زئبق.

الفن.)، رد فعل تحسسي للنترات، زرق انسداد الزاوية بسبب ارتفاع ضغط العين.

للوقاية من نوبات الذبحة الصدرية، يتم استخدام 3 مجموعات من النترات العضوية: مستحضرات النتروجليسرين طويلة المفعول، إيزوسوربيد ثنائي النترات، إيزوسوربيد 5-أحادي نترات. يتم تحضير مستحضرات النتروجليسرين طويلة المفعول للإعطاء عن طريق الفم باستخدام طريقة الكبسلة الدقيقة (أقراص) أو التحبيب (كبسولات).

يبدأ تأثير الأدوية في هذه المجموعة بعد 20-30 دقيقة من تناولها، ويتطور التأثير الأقصى بعد 60-90 دقيقة. اعتمادًا على محتوى النتروجليسرين، فهي متوفرة في شكلين - العث والحصن.

لقد ثبت أن فعالية الأدوية في شكل العث غير ذات أهمية. الأدوية في شكل موطن لها تأثير لمدة 4-6 ساعات.

الأكثر استخدامًا هي sustak-forte و nitron-forte ، والتي يتم وصفها بواحد أو أقل في كثير من الأحيان قرصين 3-6 مرات في اليوم. بالإضافة إلى النتروجليسرين عن طريق الفم، يتم استخدام أشكال الشدق (ترينيترولونج - 1.2 و 4 ملغ من النتروجليسرين، Sustabuccal، Suscard - 1، 2، 3 و 5 ملغ) والأشكال عبر الجلد للوقاية من هجمات الذبحة الصدرية: 2٪ مرهم النتروجليسرين (مرهم 12.5 ملم يحتوي على 7.5 ملغ من النتروجليسرين)؛ نيتروديرم - 25 ملغ لكل 10 سم2، قرص نيترو، نيترودور، إلخ.

في الحالات الأكثر شدة، يتم استخدام مستحضرات النتروجليسرين عن طريق الوريد (البيرلينجانيت، نيترو ماك، نيترو 5، وما إلى ذلك).

I (يجب إذابة ضرر استخدامها في محلول جلوكوز 5٪ أو محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر للحصول على محلول 0.01٪ (6 ميكروغرام في قطرة واحدة). المعدل الأولي للتناول هو 5 قطرات في الدقيقة.

إيزوسوربيد ثنائي النترات (ISDN) هو نترات متوسطة المفعول (7-8 ساعات). بالإضافة إلى أقراص لفترات عمل مختلفة (nitrosortide 10 mg، isodynit، isoket، Cardiket، isosortide 20 mg) أو كبسولات (isomak، isosort 20 mg) ، يتوفر الدواء على شكل isoket للإعطاء عن طريق الوريد.

الشكل الشدقي للشبكة الرقمية للخدمات المتكاملة (ISDN) هو دينتروسوربيلونج (20-40 مجم). للتطبيقات على الجلد، يتم استخدام مرهم مع ISDN.

إيزوسوربيد-5-أحادي نترات هو مستقلب نشط دوائيًا للشبكة الرقمية للخدمات المتكاملة (ISDN) ولا يتم استقلابه في الكبد. متوفر في أشكال الجرعات التالية: يمكن استخدام monomac (20-40 مجم)، monosit (20 مجم)، oli-card retard (40-50 و 60 مجم)، elantane (20 مجم) و elantane retard (60 مجم) 1-2 مرات في اليوم؛

من مجموعة السيدنونيمينات يستخدم عقار مولسيدومين (كورفاتون) المتوفر في أقراص 0.002 جم، في أقراص فورتي 0.004 جم وفي أقراص مثبطة 0.008 جم. بداية عمل Corvaton الذي يتم تناوله عن طريق الفم هو 20 دقيقة، ومدة العمل تصل إلى 6 ساعات.

عند تناوله تحت الجلد، يبدأ التأثير بعد 5 دقائق من تناوله. يتمثل التأثير العلاجي الإيجابي لحاصرات بيتا في تقليل استهلاك الأكسجين في عضلة القلب عن طريق تقليل معدل ضربات القلب وضغط الدم النظامي وانقباض عضلة القلب. زيادة في تدفق الدم التاجي وإعادة توزيعه لصالح الطبقات الإقفارية تحت الشغاف لعضلة القلب ذات النشاط المضاد لاضطراب النظم والقدرة على زيادة عتبة حدوث الرجفان البطيني. في التأثير المضاد للصفيحات المتأصل في بعض حاصرات بيتا (بروبرانولول، تيمولول، أوكسبرينلول).

لا يوجد تصنيف مقبول بشكل عام لحاصرات بيتا، عادة ما تكون غير انتقائية للقلب (بروبرانولول، سوتالول وغيرها) وانتقائية للقلب (ميتابرولول، أتينولول، بيسوبرولول)، بدون أو مع نشاط محاكي للودي الداخلي، حاصرات بيتا ذات خصائص توسيع الأوعية (كارفيديلول). ، تأثيرات حاصرات بيتا طويلة المدى (أتينولول، بيتاكسولول)، حاصرات بيتا قصيرة المفعول للغاية إسمولول (انتقائي للقلب). الآثار الجانبية لحاصرات بيتا: بطء القلب، إحصار الأذيني البطيني، انخفاض وظيفة انقباض عضلة القلب، انخفاض ضغط الدم، تضيق الأوعية الدموية الطرفية والكلوية، الضعف العام.

تعمل حاصرات B على تفاقم التوصيل القصبي، ويمكن أن تسبب جرعات كبيرة من انقطاع النفس، وتفاقم مسار التفاعلات الحساسية، وتسبب اضطرابات نفسية عصبية، بما في ذلك الهلوسة، وتشمل التأثيرات الأيضية لحاصرات بيتا انخفاضًا في تحمل الجلوكوز وقمع إفراز الأنسولين، على جانب واحد. ومن ناحية أخرى، وتثبيط تعبئة الجلوكوز من الكبد، مما قد يساهم في زيادة نقص السكر في الدم الناجم عن عوامل نسبة السكر في الدم، وزيادة مستويات TG و VLDL، وانخفاض محتوى HDL في بلازما الدم. قد تحدث متلازمة انسحاب حاصرات b، والتي تتميز بالذبحة الصدرية غير المستقرة، وعدم انتظام دقات القلب البطيني، واحتشاء عضلة القلب، وفي بعض الأحيان الموت المفاجئ.

تتجلى متلازمة الانسحاب بعد أيام قليلة (أقل من أسبوعين) بعد التوقف عن تناول الأدوية، وتنقسم موانع استخدام حاصرات بيتا إلى مطلقة ونسبية. موانع الاستعمال المطلقة تشمل قصور القلب الحاد (الوذمة الرئوية، الصدمة القلبية، قصور القلب الاحتقاني الناجم عن الخلل الانقباضي في البطين الأيسر ومقاوم للعلاج الدوائي القياسي؛ الربو القصبي وفشل الجهاز التنفسي الانسدادي الشديد؛ متلازمة الجيوب الأنفية المريضة؛ الكتلة الأذينية البطينية 2-3 ملاعق كبيرة.

; قصور الشرايين (ضغط الدم الانقباضي أقل من 100 ملم زئبق.

); بطء القلب الجيبي (أقل من 50 في الدقيقة؛ داء السكري المعتمد على الأنسولين. موانع النسبية: العرج المتقطع، متلازمة رينود.

تمنع مضادات الكالسيوم دخول أيونات الكالسيوم إلى الخلايا من خلال قنوات الكالسيوم 1 "البطيئة". من خلال التفاعل مع مستقبلات قنوات الكالسيوم، فإنها تساعد على إبطاء تدفق الكالسيوم إلى الخلايا وتقليل تراكمه في الميتوكوندريا.

يؤدي حصار قنوات الكالسيوم إلى تمدد الأوعية الدموية، بما في ذلك الأوعية التاجية، والقضاء على تشنج الشريان التاجي وزيادة تدفق الدم التاجي. عن طريق تقليل مقاومة الأوعية الدموية الطرفية، تقلل مضادات الكالسيوم من التحميل الزائد.

بسبب انخفاض الطلب على الأكسجين في عضلة القلب عن طريق تقليل ضغط الدم وانقباض عضلة القلب، تسبب مضادات الكالسيوم تأثيرًا موفرًا للطاقة. تعمل على تحسين الوظيفة الانبساطية للبطين الأيسر، وتمنع تراكم الصفائح الدموية، وتظهر خصائص مضادة للتصلب، وتقلل من نشاط بيروكسيد الدهون.

مضادات الكالسيوم - مشتقات ثنائي فينيل ألكيلامين (مجموعة فيراباميل) والبنزوثيازيبين (مجموعة الديلتيازيم) لها تأثيرات مضادة للذبحة الصدرية ومضادة لاضطراب النظم وخافضة للضغط. أدوية هذه المجموعات تقلل من معدل ضربات القلب ولها تأثير مؤثر في التقلص العضلي سلبي.

تعمل مشتقات ديهيدروبيريدين (مجموعة نيفيديبين) على استرخاء العضلات الملساء الوعائية، مما ينتج عنه تأثير خافض لضغط الدم ومضاد للذبحة الصدرية. هذه الأدوية ليس لها تأثير مضاد لاضطراب النظم.

تتمتع مضادات الكالسيوم من الجيل الثاني وأشكال الجرعات الطويلة من النيفيديبين (adalate SL و osmoadalate و amlodipine) بمدة عمل أطول وتحمل جيد وخصوصية الأنسجة ويمكن وصفها 1-2 مرات في اليوم. الاستخدام طويل الأمد للنيفيديبين طويل المفعول يقلل من احتمالية تكوين لويحات تصلب الشرايين الجديدة في الأوعية التاجية بنسبة 30٪.

عند العلاج باستخدام نيفيديبين قصير المفعول، من الممكن أن يتفاقم مرض الشريان التاجي لدى 10-20٪ من المرضى. يشار إلى استخدام نيفيديبين بجرعة لا تزيد عن 40 ملغ / يوم في مزيج من الذبحة الصدرية المستقرة مع بطء القلب الجيبي الشديد أو متلازمة العقدة الجيبية المريضة، وكذلك في مزيج من الذبحة الصدرية مع الإحصار الأذيني البطيني من الدرجة الأولى إلى الثانية.

قد تترافق الآثار الجانبية لمضادات الكالسيوم مع توسع الأوعية الدموية المتأصل (الصداع، احمرار الوجه، الخفقان، تورم الساقين، انخفاض ضغط الدم الشرياني العابر)، وهو أمر نموذجي بشكل خاص لمشتقات ديهيدروبيريدين. مع تأثير مؤثر في التقلص العضلي السلبي. قد يؤدي تباطؤ معدل ضربات القلب والتوصيل الأذيني البطيني عند وصف فيراباميل وديلتيازيم إلى ظهور أعراض عسر الهضم. موانع الاستعمال المطلقة لاستخدام فيراباميل وديلتيازيم تشمل متلازمة العقدة الجيبية المريضة، والكتلة الأذينية البطينية، والخلل الشديد في البطين الأيسر، وانخفاض ضغط الدم الشرياني، والصدمة القلبية.

موانع النسبية لوصف الأدوية في هذه المجموعة هي التسمم بالديجيتال وبطء القلب الجيبي الشديد (معدل ضربات القلب أقل من 50 في الدقيقة). بالنسبة لمجموعة النيفيديبين، موانع الاستعمال المطلقة هي تضيق الأبهر الشديد، الشكل الانسدادي لاعتلال عضلة القلب الضخامي، الصدمة القلبية، انخفاض ضغط الدم الشرياني، موانع الاستعمال النسبية هي خلل شديد في البطين الأيسر، الذبحة الصدرية غير المستقرة، احتشاء عضلة القلب الحاد، بالاشتراك مع برازوسين أو النترات بسبب خطر تطور المرض. انخفاض ضغط الدم الشديد.

تسبب منشطات قنوات البوتاسيوم توسع الأوعية التاجية والشريانية والوريدية. وتشمل هذه نيكورانديل، مينوكسيديل، ديازوكسيد، كروموكالين، الخ.

يستخدم نيكورانديل لعلاج IBO. يستخدم الديازوكسيد والمينوكسيديل في علاج ارتفاع ضغط الدم. كروموكالين - لعلاج الربو القصبي. يوصف نيكورانديل بجرعة 10-20 ملغ مرتين يومياً، ولا يسبب آثاراً جانبية كبيرة، ولا يضعف انقباض عضلة القلب، ويوصف لجميع أشكال الذبحة الصدرية.

يمكن استخدامه في المرضى الذين يعانون من ضعف الانبساطي، وبطء القلب، ومتلازمة العقدة الجيبية المريضة، واضطرابات التوصيل الأذيني البطيني. العامل المضاد للصفيحات الأكثر استخدامًا هو حمض أسيتيل الساليسيليك (الأسبرين) بجرعة 160-320 ملغ يوميًا.

وعندما يوصف الأسبرين بجرعات صغيرة كهذه، فإن آثاره الجانبية إما لا تظهر أو تكون خفيفة. تم تطوير أشكال جرعات خاصة طويلة المفعول من الأسبرين للمرضى الذين يعانون من أمراض القلب والأوعية الدموية - أسبرين القلب والتهاب القولون، وهي خالية عمليًا من الآثار الجانبية.

إيبوبروفين (بروفين) بجرعة يومية 400 ملغ، سلفينبيرازون (أنتوران) بجرعة يومية 600-800 ملغ، ديبيريدامول (كورانتيل) بجرعة 200-400 ملغ يومياً (في 4 جرعات)، البنتوكسيفيلين (ترينتال) 100 لكل منها لها أيضًا خصائص مضادة للصفيحات - 200 مجم 3 مرات يوميًا، تيكلوبيدين (تيكليد) 250 مجم مرتين يوميًا، بلافيكا (كلوبيدوجريل) 75 مجم يوميًا أو كل يومين.

بالتوازي مع العلاج المضاد للذبحة الصدرية ومضاد للصفيحات، توصف الأدوية الخافضة للدهون، وخاصة الستاتينات أو الفايبرات، والأدوية التي تعمل على تحسين استقلاب عضلة القلب (السيتوكروم C، الريبوكسين، ميلدرونات، بانانجين، فوسفادين، أدينوزين ثلاثي فوسفات الصوديوم، وما إلى ذلك).

في الآونة الأخيرة، تم استخدام عقار ذو تأثير وقائي للخلايا - preductal (تريميتازيدين) بجرعة 20 ملغ 3 مرات في اليوم على نطاق واسع في علاج مرض الشريان التاجي. من خلال الحفاظ على إمكانات الطاقة للخلية، وتصحيح الاضطرابات في نقل الأيونات ومنع التأثيرات السامة للجذور الحرة والعوامل المحلية التي تشكل نقص التروية، تدعم القناة ما قبل الأيض عملية التمثيل الغذائي الخلوي أثناء نقص التروية.

يمكن استخدام هذا الدواء في العلاج المعقد لمرض الشريان التاجي وكعلاج وحيد للحالات الخفيفة من هذا المرض. في حالة مقاومة العلاج الدوائي، يتم استخدام العلاج الجراحي: رأب الأوعية الدموية بالبالون عبر اللمعة للشرايين التاجية، والذي يمكن دمجه مع دعامات الأوعية التاجية، وتطعيم مجازة الشريان التاجي، ورأب الأوعية الدموية للشرايين التاجية بالليزر، واستئصال الشرايين التاجية داخل اللمعة.

يقتصر المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية المستقرة خلال الفترة النشبية على النشاط البدني المفرط ويتم اتخاذ التدابير اللازمة لمنع تطور تصلب الشرايين. عادة ما يتم علاج المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية من الدرجة الثانية في الفترة بين النشبات كعلاج وحيد بأحد الأدوية المضادة للذبحة الصدرية، وغالبًا ما تكون النترات أو حاصرات (مستقبلات بيتا الأدرينالية بالاشتراك مع الأدوية التي تعمل على تحسين استقلاب عضلة القلب والأدوية المضادة للتصلب).

في المرضى الذين يعانون من FC III، تكون مبادئ العلاج هي نفسها كما في ipynne السابق، ومع ذلك، فإن العلاج الأحادي عادة ما يكون غير فعال - من الضروري الجمع بين اثنين أو ثلاثة من الأدوية المضادة للذبحة الصدرية. إذا كان العلاج الدوائي غير فعال، يتم تحديد مؤشرات العلاج الجراحي مع الأخذ بعين الاعتبار بيانات تصوير الأوعية التاجية.

المؤشرات الرئيسية لجراحة مجازة الشريان التاجي هي تحديد التضيقات القريبة من الشرايين التاجية، وقبل كل شيء، الجذع الرئيسي للشريان التاجي الأيسر. من الممكن إجراء رأب الأوعية التاجية داخل الأوعية الدموية باستخدام قسطرة خاصة مع بالون قابل للنفخ.

علاج المرضى الذين يعانون من FC IV يشبه علاج المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية المستقرة من الدرجة الأولى - مزيج من العديد من الأدوية المضادة للذبحة الصدرية، والأدوية التي تعمل على تحسين استقلاب عضلة القلب، والجراحة. ميزات علاج متلازمة الشريان التاجي X هي الاستخدام السائد لحاصرات بيتا التي تقلل من نشاط الجهاز العصبي الودي، وخاصة تلك الانتقائية للقلب (ميتوبرولول، بيسوبرولول، أتينولول).

استخدام النترات محدود بسبب ردود الفعل السلبية المتكررة وعدم وجود تأثير إيجابي كاف. لا ينصح باستخدام مضادات الكالسيوم.

يمكن لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وتريميتازيدين (بريدوكتال) أن يكون لها تأثير إيجابي على القلب. في علاج الذبحة الصدرية في برينزميتال، يتم تخفيف الهجوم عن طريق تناول النتروجليسرين.

في حالة حدوث نوبة طويلة الأمد، يتم استخدام خليط من بابافيرين (بدون سبا) مع أنالجين وديفينهيدرامين (سوبراستين)، وبارالجين، وتريجان. إذا لم يكن هناك أي تأثير، يتم إعطاء البروميدول أو المورفين مع الأتروبين.

لمنع الهجمات، يتم استخدام مضادات الكالسيوم والنترات طويلة المفعول، بالتوازي، يتم وصف الأدوية المضادة للتصلب والعوامل التي تعمل على تحسين استقلاب عضلة القلب (ما قبل القناة، الريبوكسين، ميلدرونات، بانانجين، مجمع مينواسيد). حاصرات بيتا ليست فعالة للغاية.

وينبغي التوصية بشدة بالإقلاع عن التدخين لأنه يعزز تشنج الشرايين التاجية. يُستطب رأب الأوعية الدموية بالبالون التاجي أو جراحة المجازة فقط في حالات تضيق الشريان التاجي المهم من الناحية الديناميكية الدموية.

مع الذبحة الصدرية غير المستقرة، بسبب المسار غير المستقر للمرض، يكون خطر الإصابة باحتشاء عضلة القلب أعلى. يشمل برنامج علاج الذبحة الصدرية غير المستقرة العلاج في المستشفى، والراحة في الفراش، والعلاج المهدئ، وتصحيح العوامل التي تؤدي إلى تفاقم نقص التروية، مثل ارتفاع ضغط الدم الشرياني، وفقر الدم ونقص الأكسجة في الدم، ووصف الأدوية المضادة للذبحة الصدرية، ومضادات التخثر، والعوامل المضادة للصفيحات.

الهدف من العلاج هو: القضاء على نقص التروية في أسرع وقت ممكن ومنع تجلط الدم في الأوعية التاجية. يتم وصف حاصرات بيتا - وهي المجموعة الوحيدة من الأدوية التي يمكنها تحسين تشخيص الذبحة الصدرية غير المستقرة؛ جرعات كاملة من النترات، ويفضل أن تكون عن طريق الوريد، بالاشتراك مع حاصرات بيتا.

لم يتم إثبات فعالية وصف مضادات الكالسيوم لدى مرضى الذبحة الصدرية غير المستقرة، وفي بعض الحالات، يؤدي استخدام مضادات الكالسيوم إلى زيادة خطر الإصابة بالاحتشاء القلبي. لا يجوز استخدام مضادات الكالسيوم في الذبحة الصدرية غير المستقرة إلا إذا كان الجمع بين النترات وحاصرات بيتا، وخاصة فيراباميل أو ديلتيازيم، مع عمل طويل الأمد، غير فعال.

من مجموعة ديهيدروبيريدين يمكن وصف أملوديبين. يتم وصف النيفيديبين طويل المفعول بحذر شديد، عادةً بالاشتراك مع حاصرات ب.

إدارة الهيبارين يقلل من خطر احتشاء عضلة القلب. إن تناول الأسبرين بجرعات صغيرة (0.325-0.5 جرام يوميًا) للذبحة الصدرية غير المستقرة يقلل أيضًا من معدل الوفيات وخطر الإصابة بالاحتشاء القلبي.

ومع ذلك، فإن الاستخدام المتزامن للهيبارين والأسبرين لا يقلل من خطر الإصابة باحتشاء عضلة القلب، ولكنه يزيد من حدوث المضاعفات النزفية. بالنسبة للذبحة الصدرية الجديدة، يُنصح بالعلاج في المستشفى بجرعات كاملة من النترات مع مضادات الكالسيوم طويلة المفعول و (أو) حاصرات بيتا.

يشار إلى وصفة طبية لمضادات التخثر، وخاصة الهيبارين. في الوقت نفسه، يتم وصف الأدوية الأيضية والأدوية المضادة للتصلب (نقص شحميات الدم).

الهدف الرئيسي من العلاج المحافظ للذبحة الصدرية المبكرة بعد الاحتشاء هو تثبيت المسار السريري وعلاج الصيانة اللاحق طويل الأمد من أجل منع تكرار نوبات زعزعة الاستقرار والمضاعفات المحتملة، فضلاً عن الحفاظ على نوعية حياة المريض عند مستوى مرض. . يوصف للمرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية المبكرة بعد الاحتشاء علاجًا معقدًا، بما في ذلك العلاج المضاد للتخثر، وحاصرات بيتا، ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين.

وبالإضافة إلى ذلك، يتم استخدام النترات طويلة المفعول ومضادات الكالسيوم، وخاصة الديلتيازيم أو الأملوديبين، بجرعات مختارة بشكل فردي. يجب استخدام الأدوية المضادة للصفيحات للذبحة الصدرية التالية للاحتشاء على المدى الطويل، بجرعات يمكن أن تقلل من تخليق الثرومبوكسان Ag، ولكنها لا تؤثر سلبًا على تخليق البروستاسيكلين.

عادة، يتم استخدام الأسبرين بجرعة 0.325-0.160 جم ​​/ يوم، تيكليد بجرعة 25-0.5 جم / يوم، كلوبيدوجريل - 0.075 جم / يوم. في السنوات الأخيرة، تم استخدام مضادات مستقبلات البروتين السكري IIb/llla (GP llb/llla) الموجودة على غشاء الصفائح الدموية، وبشكل رئيسي الأجسام المضادة أحادية القطب لـ GP lib/Ilia، ممثلة بأدوية abciximab، وكذلك tirofiban، وlamifiban، كعوامل داخل الصفيحات. .

بالنسبة لجميع أنواع الذبحة الصدرية غير المستقرة، يتم تحديد التكتيكات الإضافية حسب حالة المريض. عندما تتقدم العملية، على الرغم من العلاج الدوائي المكثف، تتم الإشارة إلى تصوير الأوعية التاجية مع إعطاء الأدوية داخل التاجي وتقييم إمكانية العلاج الجراحي.

انتباه! العلاج الموصوف لا يضمن نتيجة إيجابية. للحصول على معلومات أكثر موثوقية، استشر دائمًا أحد المتخصصين.

الذبحة الصدرية هي واحدة من الأمراض التي تؤدي إلى تفاقم نوعية الحياة بشكل كبير. وهذا بالتحديد هو الذي لا يسمح بممارسة الرياضة بشكل كامل أو حتى النشاط البدني البسيط، ويؤدي إلى تطور متلازمة الألم غير السارة خلف القص، وفي غياب العلاج المناسب، يؤدي إلى عواقب وخيمة مثل احتشاء عضلة القلب والتصلب من عضلة القلب. ويعمل آلاف المتخصصين حول العالم بلا كلل لتطوير الطريقة الأكثر فعالية لعلاج هذه الحالة. في هذه المقالة سوف نفهم التسبب في المرض والأعراض وطرق التشخيص والعلاج الحديث.

ما هي الذبحة الصدرية

أسباب الذبحة الصدرية

تلقت دراسة الذبحة الصدرية زخما جيدا في منتصف القرن الماضي، عندما أصبحت مشكلة تلف الشرايين واستقلاب الدهون ملحة بشكل خاص. مع ظهور العديد من سلاسل الوجبات السريعة والتسارع الكبير في وتيرة الحياة في المدن الكبيرة، بدأ الناس في إيلاء اهتمام أقل لنظامهم الغذائي من أجل تحقيق أقصى قدر من توفير الوقت للعمل.

يقول أطباء القلب أن الذبحة الصدرية تتطور نتيجة لانخفاض مرونة الشرايين التاجية، وتحدث هذه الظاهرة بسبب تصلب الشرايين التدريجي. تصلب الشرايين نفسه له أسباب عديدة، بما في ذلك أمراض الغدد الصماء، واضطرابات في عمل عضلة القلب نفسها أو تصفية الكلى. من المعروف الآن أن ارتفاع ضغط الدم هو العامل الأكثر شيوعًا في تلف جدار الأوعية الدموية.

مع زيادة ضغط الدم، تحدث تمزقات دقيقة في البطانة الداخلية للشرايين (البطانة)، والتي تمتلئ لاحقًا بالنسيج الضام وتؤدي إلى العديد من المشاكل. وفقا لمنظمة الصحة العالمية، فإن ما يقرب من ثلثي المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية يعانون من ارتفاع ضغط الدم واضطرابات التمثيل الغذائي للدهون.

تشمل الأسباب الأخرى الأقل شيوعًا والأكثر تحديدًا للذبحة الصدرية العوامل التالية::

بالإضافة إلى الأمراض الخطيرة الموصوفة أعلاه، يمكن أن تؤدي عوامل أخرى لا تتعلق بنشاط القلب إلى تطور الذبحة الصدرية:

• العمر أكثر من ستين سنة؛
• وجود السمنة الغذائية في المراحل الثانية والعليا.
• فترة انقطاع الطمث.
• نمط حياة ناقص الديناميكية.
• الاستعداد بسبب تاريخ العائلة.
• وجود داء السكري من النوع 1 أو النوع 2؛
• تعاطي الكحول ومنتجات التبغ.

التسبب في الذبحة الصدرية

تعتبر عضلة القلب من أكثر الأنسجة حساسية لنقص الأكسجين. يؤدي تلف الشرايين التاجية بسبب العمليات المختلفة التي تعطل إمداد الدم الطبيعي إلى القلب إلى المجاعة - الأكسجين والتغذية. إلى جانب حقيقة أن اللييفات العضلية لا تتلقى ما يكفي من المواد اللازمة لاستقلاب الطاقة الطبيعي، فإنها تبدأ أيضًا في تراكم الجزيئات السامة التي تتشكل نتيجة للمسار اللاهوائي لأكسدة الكربوهيدرات.

التسبب في المرض

مع سوء التغذية لفترات طويلة، يتطور الألم خلف القص، والذي له طابع حرق. يرجع تطور نوبة الذبحة الصدرية على خلفية المجهود إلى وجود تنظيم غير كافٍ من قبل المركز الحركي الوعائي الموجود في النخاع المستطيل وزيادة طلب القلب على الأكسجين أثناء ممارسة الرياضة. إذا كان من الممكن تعويض هذه الحالة بشكل طبيعي، فمع تطور آفات تصلب الشرايين في الأوعية التاجية، تحدث العمليات الفيزيولوجية المرضية المذكورة أعلاه.

تدريجيا، تبدأ جزيئات اللاكتات في التراكم في خلايا عضلة القلب، وينخفض ​​مستوى الحموضة، ويتغير احتياطي الطاقة وتزداد مساحة الضرر المحتمل. في غياب التلاعب العلاجي، يمكن أن تصبح هذه الظاهرة لا رجعة فيها وتتسبب في تطور التدمير النخري لعضلة القلب، والذي يسمى احتشاء عضلة القلب.

تصنيف الذبحة الصدرية

في أحد مؤتمرات أطباء القلب، تم اعتماد تصنيف حديث للذبحة الصدرية، والذي يسمح بتنسيق مظاهر المرض وأساليب علاجه.

اليوم، يتم تمييز الأشكال التالية من علم الأمراض::

• ظهرت لأول مرة؛
• مستقر – يتم التحكم فيه بالكامل باستخدام العلاج الدوائي الموصوف؛
• تدريجي.

الطبقات الوظيفية للذبحة الصدرية

الشكل الأول من علم الأمراض هو أحد الأعراض التي تشير إلى أن الشخص يعاني من مشاكل في عمل نظام القلب والأوعية الدموية، ويقال أنه إذا لوحظت النوبة الأولى والوحيدة من ألم في الصدر في غضون ثلاثين يومًا. يجب تقييم هؤلاء المرضى بعناية لتحديد الأسباب المحتملة لهذه الحالة وتقديم العلاج الوقائي.

ويستخدم اليوم أيضًا تصنيف المرض حسب طبيعة مساره، فهو يحدد أربع فئات وظيفية:

• أولا - المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية من الدرجة الوظيفية الأولى يتحملون النشاط البدني المعتاد، ولكن عند محاولة بذل جهد مفرط يحدث ألم شديد في الصدر؛
• ثانيا - تحدث أحاسيس غير سارة عند المشي أكثر من خمسمائة متر أو عند صعود الدرج بشكل مكثف إلى الطابق الثاني؛
• ثالثا - الشخص غير قادر عمليا على إعالة نفسه بشكل مستقل بسبب نظام محدود، يحدث الألم في عضلة القلب حتى عند المشي، ما يزيد قليلا عن مائة إلى ثلاثمائة متر أو عند محاولة تسلق مجموعة واحدة من الدرج أعلاه؛
• رابعا - يتطور الألم عند أدنى مجهود بدني وفي حالة من الراحة التامة، وأي تجربة يمكن أن تؤدي إلى تفاقم الحالة.

أعراض الذبحة الصدرية

الذبحة الصدرية: الأسباب والأعراض

المظاهر السريرية للذبحة الصدرية ليست محددة ويمكن أن تحدث في أمراض مختلفة من أنسجة القلب. المظهر الأكثر شيوعًا هو الألم الحارق خلف القص أثناء المجهود البدني أو الصدمة العصبية الشديدة. في معظم الحالات، لا يستمر هذا الهجوم أكثر من بضع دقائق وبعد الاسترخاء الكامل يختفي دون أن يترك أثرا.

من أجل تخفيف الألم بشكل أسرع، يمكنك استخدام قرص النتروجليسرين تحت اللسان. في بعض الأحيان يمكن أن تمتد متلازمة الألم إلى أجزاء مختلفة من جسم المريض، مثل لوح الكتف الأيسر أو الذراع أو حتى جناح الفك السفلي.

تشمل الأعراض الأقل تحديدًا:

• الافراج عن العرق اللزج البارد.
• اضطرابات عدم انتظام ضربات القلب في الوظيفة الانقباضية لعضلة القلب.
• التغيرات في مستويات ضغط الدم الطبيعي.
• الغثيان أو حتى القيء.
• إفراغ المثانة اللاإرادي.
• جلد شاحب؛
• فم جاف؛
• وجع بطن؛
• زيادة التمعج.

تشخيص الذبحة الصدرية

إذا لاحظت الأعراض المذكورة أعلاه، يجب عليك الاتصال على الفور بأخصائي. سيقوم الطبيب بإجراء تشخيص مفصل وإنشاء تشخيص دقيق، مما سيسمح له بوصف العلاج الأكثر شمولاً.

ملامح تشخيص الذبحة الصدرية

يتم استخدام الطرق التالية كتدابير تشخيصية::

• مسح الشكاوى؛
• الفحص البدني
• توضيح تاريخ العائلة؛
• تخطيط كهربية القلب؛
• قياس أداء الدراجة؛
• المراقبة اليومية لوظيفة القلب.
• إيكو سي جي؛
• كيمياء الدم؛
• تصوير الأوعية التاجية؛
• اختبار الأتروبين.

علاج الذبحة الصدرية

لعلاج هجمات الذبحة الصدرية، يتم استخدام الأدوية المختلفة التي تعزز توسع الأوعية وتطبيع استقلاب الدهون. ولهذا الغرض، توصف الأدوية التي تحتوي على النترات، وأبسطها هو أقراص النتروجليسرين. المنتج له تأثير سريع ويوفر التأثير العلاجي اللازم حرفيًا بعد دقيقتين من تناوله تحت اللسان.

يتم النظر في المزيد من الوسائل الحديثة:

• الاستعدادات مع المادة الفعالة إيزوسوربيد ثنائي النترات.
• الاستعدادات مع المادة الفعالة إيزوسوربيد أحادي النترات.

لتقليل معدل ضربات القلب وتقليل الطلب على الأكسجين في عضلة القلب، يتم وصف حاصرات بيتا، وتشمل:

• "ميتوبرولول"
• "بيتاكسولول"
• "أتينولول".

وتستخدم مثبطات قنوات الكالسيوم مثل فيراباميل أو ديلتيازيم لنفس الغرض. إذا كان العلاج المحافظ غير فعال، يتم استخدام تدخلات جراحية طفيفة التوغل أو واسعة النطاق مثل رأب الأوعية الدموية بالبالون أو الدعامات أو تطعيم مجازة الشريان التاجي.

التنبؤ والوقاية من الذبحة الصدرية

إن التشخيص، إذا تم اتباع نظام العلاج الموصوف، يكون مناسبًا نسبيًا، ولكن في بعض الأحيان لا يمكن تصحيح مسار المرض، لذلك يجب مناقشة كل حالة على حدة. وبشكل عام تصل فعالية العلاج إلى ما يقرب من تسعين بالمائة، وهو رقم مرتفع إلى حد ما. لا توجد طرق محددة للوقاية اليوم، بل يجب عليك المشي أكثر في الهواء الطلق، واتباع نظام غذائي خالٍ من الخبث وممارسة النشاط البدني المناسب.

الذبحة الصدرية (الذبحة الصدرية)- نوبات ألم مفاجئ في الصدر بسبب النقص الحاد في إمدادات الدم إلى عضلة القلب - وهو شكل سريري من أمراض القلب التاجية. · مسببات الذبحة الصدرية: تشنج الأوعية الدموية والشرايين. العمليات الالتهابية في الشرايين التاجية. عدم انتظام دقات القلب. إصابات الشرايين احتشاء عضلة القلب؛ انسداد الشرايين التاجية بسبب الخثرة. بدانة؛ السكري؛ مرض قلبي؛ الصدمة أو التوتر أو التوتر العصبي. كما أن من شروط حدوث الذبحة الصدرية ما يلي: 1. العادات الضارة: يؤدي التدخين وتناول الكحول بكميات كبيرة وتعاطي المخدرات إلى تدمير جدران الأوعية الدموية. 2. جنس الذكور: يقضي الرجال، باعتبارهم المعيل الرئيسي للأسرة، وقتًا أطول في العمل، لذا فإن قلوبهم أكثر عرضة للإجهاد والجهد البدني، بالإضافة إلى ذلك، تنتج النساء هرمونًا - هرمون الاستروجين، الذي يحمي القلب تمامًا. 3. نمط الحياة الخامل: غالبًا ما يؤدي نمط الحياة الخامل أو الخامل إلى مشكلة مثل السمنة، والتي لها تأثير ضار على جدران الأوعية الدموية وعمل عضلة القلب ونوعية الدم، حيث لا يملأها الأكسجين بشكل صحيح. . 6. العامل الوراثي: إذا توفي أحد أفراد الأسرة الذكور بسبب قصور القلب قبل سن الخمسين، فإن الطفل معرض للخطر ولديه فرصة كبيرة للإصابة بالذبحة الصدرية. 7. العرق: لوحظ أن أبناء العرق الأفريقي عمليا لا يعانون من أمراض القلب، في حين أن الأوروبيين، وخاصة دول الشمال، معرضون للخطر. التسبب في الذبحة الصدرية: أثناء المجهود البدني، تحتاج عضلة القلب إلى المزيد من الأكسجين، لكن الأوعية ليس لديها القدرة على إمدادها بالدم بشكل كامل، لأن جدران الشرايين التاجية تضيق. وهكذا يحدث نقص تروية عضلة القلب، مما يعطل الوظائف الانقباضية لمناطق عضلة القلب. أثناء نقص التروية، لا يتم تسجيل التغيرات الجسدية في عضلة القلب فحسب، بل يتم أيضًا تسجيل فشل جميع العمليات البيوكيميائية والكهربائية داخل القلب. علاوة على ذلك، في المرحلة الأولية، يمكن إرجاع جميع التغييرات إلى مسارها السابق، ولكن إذا استمرت لفترة طويلة، فإن العملية لا رجعة فيها. يرتبط التسبب في الذبحة الصدرية ارتباطًا مباشرًا بنقص تروية عضلة القلب. تنتهك عمليات التمثيل الغذائي للدم والمواد المغذية، والمنتجات الأيضية التي تبقى في عضلة القلب تهيج مستقبلاتها، الأمر الذي يؤدي إلى الهجوم. كل هذا يؤثر على الشخص المصاب بنوبة ألم في القص. العيادة: نوبة ألم في الصدر بعد الإجهاد الجسدي والنفسي والعاطفي، الألم قصير الأمد (حتى 15 دقيقة)، يتوقف بعد 1-2 دقيقة. بعد التوقف عن ممارسة الرياضة أو تناول النتروجليسرين (أي دواء يحتوي على المنثول). موضعي خلف عظم القص، مع تشعيع في الفك السفلي والذراع الأيسر والكتف وكتف الكتف. بطبيعتها هي الضغط والضغط. من الأعراض المميزة "القبضة المشدودة" (يضع المريض قبضته على منطقة القلب). أثناء الهجوم، يشعر المريض بالخوف من الموت، ويتجمد، ويحاول عدم التحرك. الأشكال السريرية للذبحة الصدرية:- الذبحة الصدرية الجهدية المستقرة– هذه هي الذبحة الصدرية التي تحدث أثناء النشاط البدني، وهي حالة مميزة لكل مريض. - الذبحة الصدرية غير المستقرة– عملية حادة من نقص تروية عضلة القلب، وشدتها ومدتها غير كافية لتطور نخر عضلة القلب. - الذبحة الصدرية العفويةيحدث أثناء الراحة دون ضغوط جسدية أو عاطفية سابقة. تحدث نوبة الذبحة الصدرية عادة في الليل أو في الصباح الباكر، ومن الممكن أيضًا حدوث سلسلة من النوبات بفاصل 10-15 دقيقة، ويمكن أن تكون مصحوبة بعدم انتظام ضربات القلب وانخفاض في ضغط الدم. - الذبحة الصدرية الوعائية الدقيقة(المتلازمة X) - تحدث نوبات الذبحة الصدرية عند المرضى في حالة عدم وجود تصلب الشرايين التاجية، والسبب هو تلف الشرايين ذات العيار المتوسط ​​والصغير. المساعدة الطارئة أثناء الهجوم:- السلام الجسدي والعقلي الكامل؛ - الوصول إلى الهواء النقي (ولكن ليس البارد، لأنه قد يزيد من أعراض الألم)؛ - فك أزرار الملابس الضيقة؛ - ضعه على الأرض، وارفع رأس السرير عالياً أو أجلسه في السرير (كرسي، أريكة) مع وضع ساقيه لأسفل؛ - تحديد النبض، وتقييم إيقاعه، وقياس ضغط الدم. - إجراءات تشتيت الانتباه: وضع لصقات الخردل على منطقة القلب، وحمامات اليد الساخنة، ومنشفة مبللة بالماء الساخن توضع على المنطقة بين الكتفين، والتحدث مع المريض؛ - صالحيدول (تحت اللسان)، وبعد 15 دقيقة. – إعطاء النتروجليسرين في أقراص 0.5 ملغ تحت اللسان (إذا لزم الأمر، مرة أخرى بعد 5-10 دقائق)، أو في شكل رذاذ، يتم حقن 1-2 جرعة تحت اللسان. 13) احتشاء عضلة القلب. المسببات. طريقة تطور المرض. الأشكال السريرية لاحتشاء عضلة القلب. الإسعافات الأولية لنوبة ألم في القلب. احتشاء عضلة القلب - مرض حاد ناتج عن حدوث واحدة أو أكثر من بؤر النخر الإقفاري في عضلة القلب بسبب القصور المطلق أو النسبي في الدورة الدموية التاجية. المسببات والتسبب في المرض السبب الأكثر شيوعا لاضطراب تدفق الدم التاجي هو تصلب الشرايين التاجية. تتشكل لويحات تصلب الشرايين على الطبقة الداخلية للأوعية، وتبرز في تجويفها. تؤدي اللويحات التي تنمو إلى حجم كبير إلى تضييق تجويف الوعاء الدموي. وبطبيعة الحال، فإن منطقة عضلة القلب التي تستقبل الدم عبر هذا الوعاء هي منطقة إقفارية. عندما يتم إغلاق تجويف الوعاء بالكامل، يتوقف تدفق الدم إلى المنطقة المقابلة من عضلة القلب - يتطور نخر (احتشاء) عضلة القلب. تجدر الإشارة إلى أن تجويف الشريان التاجي يمكن أن يسد إما عن طريق لوحة تصلب الشرايين نفسها أو عن طريق خثرة تتشكل على سطح الوعاء المتقرح بواسطة اللوحة. يمكن أن يكون سبب احتشاء عضلة القلب بعض الأمراض، على سبيل المثال، التهاب الشغاف الإنتاني، حيث يكون الانسداد وإغلاق تجويف الشريان التاجي مع كتل التخثر ممكنا؛ آفات الأوعية الدموية الجهازية التي تشمل شرايين القلب وبعض الأمراض الأخرى. اعتمادا على حجم النخر، يتم تمييز احتشاء عضلة القلب البؤري الصغير والكبير. وفقا لانتشار النخر في عمق عضلة القلب، يتم تمييز الأشكال التالية من احتشاء عضلة القلب: تحت الشغاف (نخر في طبقة عضلة القلب المجاورة للشغاف)، تحت النخاب (تلف طبقات عضلة القلب المجاورة للنخاب)، داخل الجدار (يتطور النخر داخل الجدران، ولا يصل إلى الشغاف والنخاب) وعبر الجدار (تمتد الآفة إلى سمك عضلة القلب بالكامل). الصورة السريرية إن أكثر الأعراض لفتًا للانتباه واستمرارًا لاحتشاء عضلة القلب الحاد هو نوبة الألم الشديد. في أغلب الأحيان، يتم تحديد الألم خلف القص في منطقة القلب ويمكن أن ينتشر إلى الذراع الأيسر والكتف والرقبة والفك السفلي والظهر (الفضاء بين الكتفين). غالبًا ما يتم ملاحظة الألم في المنطقة الخلفية للقص عند احتشاء الجدار الأمامي. يتم ملاحظة توطين الألم في منطقة شرسوفي في كثير من الأحيان مع احتشاء عضلة القلب في الجدار الخلفي. ومع ذلك، لا يمكن تحديد الموقع الدقيق للاحتشاء إلا بناءً على بيانات تخطيط القلب. الألم هو الضغط أو الانفجار أو الضغط بطبيعته. مدة النوبة المؤلمة أثناء احتشاء عضلة القلب الحاد تتراوح من 20 إلى 30 دقيقة إلى عدة ساعات. إن مدة النوبة المؤلمة وقلة تأثير تناول النتروجليسرين تميز احتشاء عضلة القلب الحاد عن نوبة الذبحة الصدرية. لا تتوافق شدة متلازمة الألم دائمًا مع حجم تلف عضلة القلب، ولكن في معظم الحالات يتم ملاحظة نوبة ألم طويلة ومكثفة مع احتشاء عضلة القلب واسع النطاق. وغالباً ما يكون الألم مصحوباً بالشعور بالخوف من الموت ونقص الهواء. المرضى متحمسون، لا يهدأون، يئنون من الألم. وفي وقت لاحق، عادة ما يتطور الضعف الشديد. الإسعافات الأولية: 1. يجب وضع المريض بعناية على ظهره وإعطائه الوضعية الأكثر راحة (شبه جالس أو وسادة توضع تحت مؤخرة رأسه). 2. ضمان تدفق الهواء النقي وظروف درجة الحرارة الأكثر راحة. قم بإزالة الملابس التي تتداخل مع التنفس الحر (ربطة عنق، حزام، إلخ). 3. إقناع المريض بالبقاء هادئاً (خصوصاً إذا ظهرت على المريض علامات الهياج الحركي). 4. أعط المريض قرصًا من النتروجليسرين تحت اللسان ومهدئًا (كورفالول أو صبغة الأم أو حشيشة الهر). 5. قياس ضغط الدم. إذا كان الضغط لا يزيد عن 130 ملم. غ. الفن، فمن المستحسن إعادة تناول النتروجليسرين كل خمس دقائق. قبل وصول الأطباء، يمكنك إعطاء 2-3 أقراص من هذا الدواء. إذا تسببت الجرعة الأولى من النتروجليسرين في حدوث صداع خفقان شديد، فيجب تقليل الجرعة إلى نصف قرص. 6. إعطاء المريض قرص أسبرين مطحون (لتسييل الدم). 7. يمكنك وضع ضمادة الخردل على المنطقة التي يوجد بها الألم (تذكري مراقبتها حتى لا يكون هناك حرق). 14) فشل القلب والأوعية الدموية الحاد: الإغماء. الأسباب، الصورة السريرية. إسعافات أولية.

الذبحة الصدريةيتجلى في شكل ألم حاد وانتيابي وعابر خلف القص في منطقة القلب، وينتشر إلى الرقبة والذراع الأيسر والفضاء بين الكتفين. ينجم الألم عن تشنج الشرايين التاجية للقلب وما ينتج عن ذلك من عدم وصول الدم إلى عضلة القلب.

المرضية والمسبباتحوالي 80% من المرضى الذبحة الصدريةيتطور مع ارتفاع ضغط الدم أحيانًا وفي كثير من الأحيان مع التهاب الشريان التاجي الروماتيزمي والزهري. الذبحة الصدريةويمكن أن يحدث أيضًا مع الاضطرابات الوظيفية المختلفة للأوعية التاجية للقلب، والتي تتطور نتيجة لخلل في التنظيم العصبي للدورة التاجية.

العوامل في تطور الذبحة الصدريةيمكن أن تحدث نوبات الذبحة الصدرية نتيجة لعوامل عديدة. العوامل العصبيةهي العوامل الرئيسية في تطور الذبحة الصدرية: الإجهاد العصبي، وخاصة المشاعر السلبية، والصدمات النفسية. لقد تم مؤخرًا إثبات الآلية العصبية للتسبب في الذبحة الصدرية من خلال التصوير الشعاعي المتباين للشرايين التاجية، والذي من الممكن من خلاله ملاحظة التقلص التشنجي للسرير التاجي وتوسعه تحت تأثير النتروجليسرين.

أنواع الذبحة الصدرية:

• الذبحة الصدرية
• الذبحة الصدرية في الراحة
• الذبحة الصدرية المنعكسة
• الذبحة الصدرية المنعكسة المشروطة

وقد تكون خلافاتهم سريرية وسببية، وهي التي تسببت في الهجوم. الذبحة الصدريةيحدث تحت تأثير الإجهاد الجسدي أو العصبي، أثناء المشي، وخاصة السريع، مع زيادة عمل العضلات. الذبحة الصدرية في الراحةيحدث غالبًا في الليل أو عندما يكون المريض مستلقيًا. يرجع تطوره على الأرجح إلى زيادة في نبرة العصب المبهم وتشنج الشرايين التاجية العصيدية الناجمة عنه. صحيح أنه في الآونة الأخيرة، تم تفسير الاضطرابات في الدورة الدموية التاجية أثناء الراحة بالتغيرات في حالة الجهاز العصبي الودي.

يتم احتلال مكان مهم في تطور الذبحة الصدرية من خلال التأثيرات المنعكسة للأعضاء الداخلية المتغيرة بشكل مرضي - الكبد والمعدة والمرارة والأمعاء والرئتين. قد تحدث ردود فعل الجلد أيضا. يمكن أن تحدث الهجمات في المرضى الذين يعانون من التهاب المعدة، وقرحة المعدة، والتهاب المرارة وغيرها من الأمراض، وخاصة في سن الشيخوخة. على الأرجح، يعتمد هذا النوع من الذبحة الصدرية على تغيرات تصلب الشرايين في الأوعية التاجية للقلب. في بعض الأحيان قد يتزامن هجوم الذبحة الصدرية مع بعض التحفيز الإضافي الخارجي، حيث يتم تشكيل اتصال منعكس مشروط. علاوة على ذلك، عندما يحدث تحفيز إضافي فقط، تحدث نوبة الذبحة الصدرية.

حدوث الألم أثناء الذبحة الصدرية

لا توجد نظرية مقبولة بشكل عام تفسر حدوث الألم أثناء الذبحة الصدرية. ما هو مؤكد هو أن ظهور الألم في الذبحة الصدرية يرتبط بتشنج الأوعية التاجية (نقص تروية عضلة القلب). يتم تفسير تطور الألم أثناء الذبحة الصدرية أيضًا من خلال تجويع عضلة القلب للأكسجين، نظرًا لزيادة النشاط البدني، تتطلب عضلة القلب إمداد كمية كبيرة من المواد الغذائية، وهو أمر غير ممكن بسبب تشنج الأوعية التاجية. آلية الألم مماثلة في الذبحة الصدرية أثناء الراحة، عندما لا يتمكن تدفق الدم الضعيف في الشرايين التاجية من تلبية متطلبات القلب الذي يعمل بشكل مستمر. لا شك أيضًا في دور الاضطرابات البيوكيميائية في عضلة القلب. بادئ ذي بدء، نحن نتحدث عن الكاتيكولامينات، التي يزيد إنتاجها بشكل كبير أثناء التوتر العصبي وتبدأ في تعزيز عمليات التمثيل الغذائي في عضلة القلب، مما يتطلب توصيل الدم إلى عضلة القلب بكميات متزايدة.

في التسبب في الذبحة الصدرية، تشغل حالة الجهاز العصبي المركزي والقشرة الدماغية والمراكز تحت القشرية مكانًا كبيرًا. يؤدي تعطيل وظيفتها إلى تشنجات الشرايين التاجية ونوبة الذبحة الصدرية. وبالتالي، تحدث نوبات الذبحة الصدرية بسبب تجويع الأكسجين في عضلة القلب وتراكم المنتجات الأيضية غير المؤكسدة في عضلة القلب، مما يسبب تهيج الأعصاب داخل القلب. تبدأ مثل هذه التهيجات من خلال الجهاز العصبي الودي والجهاز السمبتاوي والعقد العصبية الودية بالانتقال إلى الأجزاء المقابلة من الحبل الشوكي (1-4 صدري)، ثم من هناك إلى النخاع المستطيل والقشرة الدماغية. أبعد من القشرة، تنتقل إلى النهايات الحساسة للأعصاب الطرفية، المتفرعة في الغلاف الخارجي للصدر، والكتف الأيسر، في منطقة القلب، والذراع الأيسر، والرقبة.

تشريح المرض

في كثير من الحالات يلاحظ تصلب الشرايين التاجية وتضيقها. في الأوعية التاجية، التي لا تتغير حتى من الخارج، هناك نفاذية عالية لجدار الأوعية الدموية ونضح البروتين في سمكها، واختفاء التصدعات العرضية للألياف، وتورمها، وكذلك تفكك ألياف بوركينجي. . في بعض الحالات، بالإضافة إلى الركود حول الأوعية الدموية، يتم اكتشاف نزيف دقيق. تحدث هذه التغيرات بسبب تشنج الشرايين التاجية، وليس نتيجة لتصلب الشرايين. مع تصلب الشرايين في الشرايين التاجية، يتم تضييقها، ونتيجة لضعف الدورة الدموية التاجية، لوحظ تصلب القلب أو الانحطاط البؤري. في بعض الأحيان، في الشخص الذي توفي متأثرا بإصابة، ولكن خلال حياته عانى من هجمات متكررة من الذبحة الصدرية، لم يتم العثور على تغييرات عضوية أثناء تشريح الجثة، مما يدل على الدور الكبير للعوامل الوظيفية في تطور الذبحة الصدرية.

علامات. العرض الرئيسي للذبحة الصدرية هو الألم والشعور بالضيق في منطقة القلب، وكذلك خلف القص (بكثافة متفاوتة)، والضغط، والضغط، والقطع، والطعن في الطبيعة مع العودة إلى الفضاء بين الكتفين، والكتف الأيسر، والذراع الأيسر وأحيانًا إلى مؤخرة الرأس والذراع الأيمن والكتف. أثناء الهجوم يكون المريض بلا حراك ويظهر الخوف على وجهه. قد يكون الهجوم مصحوبًا بالصداع والقيء والدوخة.

هجوم الذبحة الصدرية

يتم ملاحظة نوبة الذبحة الصدرية في ظل ظروف مختلفة، وغالبًا ما تحدث بعد الإجهاد النفسي العصبي، أو الإثارة، أو المجهود البدني، أو الانتفاخ، أو تناول وجبة ثقيلة. في هذه الحالة، تبين أن إمدادات الدم إلى عضلة القلب غير كافية لزيادة وظائف القلب، لأن الأوعية التاجية المتغيرة تفقد قدرتها على التوسع وتوفير عمليات الطاقة في عضلة القلب. نظرا لغلبة عمل العصب المبهم المضيق للأوعية، غالبا ما يحدث الهجوم أثناء الراحة، والنوم، أثناء الراحة، وخاصة في الليل، في وضع ضعيف. تعتبر هذه النوبات خطيرة بسبب النتائج المحتملة للذبحة الصدرية، ومن أعراض الذبحة الصدرية الآلام التي تحدث في الشارع بعد مغادرة المنزل أو منطقة العمل في البرد، خاصة في الطقس العاصف. يستمر الألم الناتج عن الذبحة الصدرية لعدة ثوان، وأحيانا لمدة ساعة كاملة. السمة هي الاختفاء السريع لمثل هذا الألم بعد تناول النتروجليسرين. عادة، بعد الهجوم، يشكو المرضى من الضعف، وأحيانا إفرازات غزيرة من البول ذو اللون الفاتح. عند فحص مناطق زاخارين-جد (الرقبة، الذراع اليسرى، القص، الظهر)، يتم العثور على مناطق ذات حساسية جلدية قوية، تتوافق مع الفقرة العنقية السابعة والفقرات الصدرية الخمس العلوية. لا توجد تغييرات كبيرة في القلب. يكشف تخطيط القلب في وقت الهجوم عن انتهاك للدورة التاجية - يتحرك الفاصل الزمني S - T لأسفل، وقد تصبح الموجة T سلبية؛ بعد الهجوم، تختفي هذه التغييرات.

خلال النوبة، تكون درجة حرارة الجسم والدم المحيطي عادة ضمن الحدود الطبيعية. في بعض الأحيان فقط، أثناء الألم الشديد بشكل خاص، لوحظ زيادة طفيفة في درجة الحرارة على المدى القصير وزيادة عدد الكريات البيضاء العدلة. بالإضافة إلى هجمات الذبحة الصدرية النموذجية، يتم ملاحظة أشكال غير نمطية وممحاة أيضًا، عندما يكون الألم موضعيًا في الذراع اليسرى، في منطقة الكتف، وأحيانًا في الحلق، ويكون الألم تحت القص عابرًا أو غائبًا.

مسار المرض

نوبات الذبحة الصدرية نادرة الحدوث، مرة واحدة في الأسبوع أو أقل. في بعض الأحيان تستمر فترات الضوء لعدة أشهر؛ لوحظت هجمات متكررة وطويلة الأمد تصل إلى نصف ساعة أو ساعة. في حالة حدوث نوبة شديدة طويلة الأمد (ساعة أو أكثر)، ينبغي افتراض تطور نخر واسع النطاق لعضلة القلب - احتشاء عضلة القلب. هناك أشكال انتقالية بين الذبحة الصدرية واحتشاء عضلة القلب.

تشخيص متباينفي معظم الحالات، التعرف على الذبحة الصدرية ليس بالأمر الصعب. يمكن ملاحظة ألم مشابه للذبحة الصدرية في حالة الألم العصبي الوربي، وذات الجنب، والتهاب العضل، وإصابات الضلع (الغضروف)، والتهاب السمحاق، والتهاب الحجاب الحاجز، وفتق الحجاب الحاجز، والعمليات الالتهابية في الجلد، وما إلى ذلك. ويتم تمييزها عن الذبحة الصدرية من خلال الأبحاث السريرية والإشعاعية التقليدية طُرق. على سبيل المثال، مع قرحة الجزء القلبي من المعدة، يظهر الألم في القلب، والذي يحدث بسبب تهيج العصب المبهم وتطوير تشنج منعكس للشرايين التاجية. للتعرف على التهاب الأبهر الزهري الذي يحدث مع ألم في الصدر، من المهم الحصول على بيانات من تاريخ المريض وفحص الأشعة السينية وتفاعل واسرمان. يمكن أن يحدث ألم القلب وألم الصدر عند المرضى الذين يعانون من مرض التصلب الأبهري والتهاب الشريان التاجي الروماتيزمي والزهري. مع التغيرات المتصلبة في الشريان الأورطي، يضيق تجويف الشرايين التاجية، التي تمتد من الشريان الأورطي، كل هذا يضعف تدفق الدم إلى عضلة القلب. يمكن أن يحدث هذا الألم أيضًا بسبب تهيج النهايات العصبية الموجودة على البطانة الخارجية للشريان الأبهر. لا تختفي عند تناول النتروجليسرين. مع تصلب الشريان الأورطي، بالإضافة إلى توسعه واستطالته، هناك زيادة في الحد الأقصى لضغط الدم، وعادة ما يتم سماع نفخة انقباضية ولهجة النغمة الثانية (المساحة الوربية الثانية على اليمين) على الشريان الأورطي.

في بعض الأحيان يمكن أن يحدث ألم القلب بسبب سوء تغذية عضلة القلب بسبب قصور الصمامات الأبهري، والتهاب الكلية المزمن، وحالات فقر الدم، وتضخم البطين الأيسر. خياطة، آلام مؤلمة تحدث مع العصاب. تكون موضعية حول الحلمة ويمكن أن تستمر لفترة طويلة (لا تتم إزالتها بواسطة النتروجليسرين). غالبا ما يتم دمج هذه الآلام مع مظاهر أخرى من العصاب - البكاء، والصداع، والتهيج.

الوقاية والعلاج

وتكمن الوقاية من هذا المرض في القضاء على الأسباب التي أدت إليه. نحن نتحدث عن الوقاية من حدوث أمراض مثل تصلب الشرايين، بما في ذلك الشريان الأورطي والشرايين التاجية والروماتيزم وقرحة الاثني عشر والمعدة والزهري والتهاب المرارة وغيرها، والتي تسبب تشنج الشرايين التاجية وعلاجها في الوقت المناسب.

من الضروري مراعاة مهارات النظافة العامة، بدءا من المراهقة والطفولة (الرياضة، التربية البدنية، الإفراط في تناول الطعام، إلخ). في المنزل وفي العمل يجب تهيئة الظروف الطبيعية، وهي بيئة غير مزعجة، مما يساهم بشكل كبير في حدوث الذبحة الصدرية. يجب على المدخنين التوقف عن التدخين تمامًا عند ظهور العلامات الأولى لمرض الشريان التاجي. يجب أن يكون المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية تحت إشراف طبي مستمر، وأن يحملوا معهم الأدوية التي توقف النوبة، وأن يخضعوا للعلاج الوقائي بمضادات التخثر إذا كان هناك مستوى مرتفع من البروثرومبين في الدم.

يجب أن يتم علاج الذبحة الصدرية خارج الهجوم وأثناءه. أثناء الهجوم، يوصف الراحة الكاملة، ولصقات الخردل على منطقة القلب، والراحة في الفراش، واستخدام 1-2 قطرات من محلول النتروجليسرين 1٪ لكل قطعة من السكر أو قرص تحت اللسان (0.0005 جم). يتم امتصاص النتروجليسرين بسرعة عن طريق الغشاء المخاطي للفم. عادة ما يحدث التأثير خلال دقيقتين. في بعض الأحيان يسبب آثارًا جانبية: الصداع قصير المدى والدوخة. في مثل هذه الحالات، من الأفضل استخدام قطرات فاليدول، فالوكوردين أو زيلينين. ومع ذلك، كل هذه الأدوية أضعف من النتروجليسرين. إذا لم يكن هناك تأثير لهذه الأدوية، يتم وصف الأدوية المخدرة (عن طريق الوريد). في الحالات الخفيفة، أثناء نوبة الذبحة الصدرية، يتم استخدام حمامات القدم الساخنة ولصقات الخردل في منطقة القلب. إذا استمرت نوبة الذبحة الصدرية لفترة طويلة، فيجب الراحة في الفراش (عدة أيام) أثناء العلاج وبعده.

يتم وصف بابافيرين لجميع مرضى الهجوم مع أمينوفيلين، سوستاك، نيترانول، نيتروبنتون (هذه الأدوية موانع في الجلوكوما!)، كيلين، مستحضرات اليود، جانجليرون في مساحيق أو في شكل محلول 2٪ (عضلي). كما يتم استخدام أدوية نو سبا، والكلوراسيسين، والكورونتين، وما إلى ذلك، والتي تعمل على توسيع الأوعية التاجية. تشمل إجراءات العلاج الطبيعي دارسونفاليزيشن العام، والجلفنة الأيونية، والإنفاذ الحراري، وحمامات الصنوبر المالحة، وما إلى ذلك. يتم وصف جميع التدابير العلاجية من قبل الطبيب المعالج، بعد إجراء فحص شامل (مطلوب التشاور مع أخصائي).