Възстановяването след ревизионна ендопротеза е по-дълго. Кога е необходима смяна на тазобедрената става? Тежко заболяване

цел ревизионна артропластикае създаването на здрава ставна структура, включваща добра фиксация на стъблото, стабилна става и възстановяване на костната основа на бедрената кост. Има обаче много фактори, които затрудняват постигането на целите. Сред тях най-важни са следните: голям костен дефект, нестабилност на ставата, инфекция, фрактура на бедрената кост (в резултат на масивна остеолиза), липса на сливане на големия трохантер. При смяна на бедрен компонент хирургът може да се сблъска с проблема с отстраняване на импланта и остатъците от цимент, фрактура на бедрената кост, перфорация на кортикалната стена, липса на силна фиксация на импланта и др.

Ето защо по време на предоперативното планиране е необходимо да се отговори на следните ключови въпроси: какъв е оптималният подход към тазобедрената става; как най-добре да премахнете импланта с минимална травма на костната тъкан; какъв тип реконструкция и вид на стеблото е най-добре да се използва, как да се постигне силно фиксиране на компонента; как да замени костен дефект.

Предоперативно планиране.

При предоперативното планиране е необходимо внимателно да се анализира историята на заболяването и да се отговори на горните въпроси. Важно е да се знаят подробностите за предишната операция, описанието на оперативните и следоперативните усложнения, както и да се изяснят оплакванията, накарали пациента да потърси съвет.

Значението на подробното снемане на анамнеза не може да бъде надценено. Например, ако пациент след първична артропластика е имал болка през цялото време или болката се е появила след кратко време, е наблюдавано повишаване на телесната температура, тогава можем да предположим наличието на латентна инфекция. При такъв ход на заболяването усилията на хирурзите трябва да бъдат насочени към намиране на източника на възпаление. За това могат да помогнат кръвни изследвания (наличие на левкоцитоза, СУЕ, С-реактивен протеин, изследване на нивото на провъзпалителни цитокини, по-специално интерлевкини 1α, 1β, фактор 8, тумор некрозис фактор), аспирация на съдържанието от кухината на тазобедрената става и микробиологично изследване.

Желателно е да се определи механизмът на развитие на нестабилност бедрен компонент. Още преди операцията хирургът трябва да знае вида и размера на предварително монтираната протеза.

Клинично нестабилността на стеблото на ендопротезата се проявява с болка в областта на бедрата, която се засилва при физическа активност и изчезва след почивка. По време на прегледа болката може да бъде предизвикана чрез създаване на принудително аксиално натоварване на крайника или чрез извършване на ротационни движения в позиция на екстензия или флексия в тазобедрената става.

Следващият етап от прегледа на пациента е изследването на рентгенови снимки на таза, бедрото (с улавяне на целия бедрен компонент) в директната и страничната проекция и ацетабулума в страничната проекция. Промените на рентгеновите снимки трябва да се оценяват в динамика в сравнение с първичните, като е важно да се обърне внимание на слягането и други промени в позицията на импланта, степента и тежестта на остеолизата, качеството на костната тъкан, наличието на костни дефекти, местоположението на циментовата мантия и циментовата запушалка, състоянието на кортикалните стени. Възможно е да има и други патологични промени, като перипротезна фрактура, хетеротопни осификати, несрастване на големия трохантер на мястото на остеотомията.

Препоръчително е да се извърши предоперативно планиране заедно с целия хирургически екип. Въпреки че не винаги е възможно, човек трябва да се стреми да създаде пълна картина на засегнатата област на костта, като има план за достъп до бедрото и бедрената кост за отстраняване на импланта и костния цимент, като същевременно щади костта и околните мускули. Наред с основния винаги е необходимо да има няколко алтернативни варианта за операцията.

Всички пациенти с нестабилност на педикула имат дефицит на костна тъкан с различна тежест. Резултатите от ревизионната артропластика често зависят от размера на костната лезия и способността на хирурга да възстанови костната основа на бедрената кост. Изборът на метод на операция зависи и от степента на разрушаване на костната тъкан. Следователно, важен елемент в разработването на стратегия за лечение е класификацията на нейните дефекти, която включва не само описание на обхвата и локализацията на зоната на остеолиза, но и определена стратегия за лечение. В нашата практика използваме класификацията на Малори, която разграничава четири категории бедрени дефекти с нестабилност на бедрения компонент.

Тип I - интактна гъбеста костна тъкан на проксималната бедрена кост без изтъняване на стената и костен дефицит, интактна кортикална тръба.
Тип II - дефицит на гъбеста костна тъкан на проксималната бедрена кост със запазена кортикална тръба. Възможни са малки дефекти в метафизата и изтъняване на кортикалната стена на бедрената кост. Метафизарната част обаче е в състояние да осигури добра фиксация и врастване на костната тъкан в порестото покритие на стеблата на ендопротезата.
Тип III - дефицит на спонгиозна костна тъкан на проксималната бедрена кост и нарушение на целостта на кортикалната тръба. Стабилното фиксиране на ендопротезата е невъзможно поради дефекти в костната тъкан на метафизата и перфорация на диафизарната част на бедрената кост. W.G. Paprosky разделя този вид бедрени дефекти на две подгрупи в зависимост от състоянието на кортикалната костна тъкан в провлака: подтип А - запазени са най-малко 4 см от диафизарната тръба и е възможно фиксиране на стеблото на протезата по тази дължина, подтип B - дължината на запазената костна тъкан в провлака по-малка от 4 см, възможно е да се фиксира имплантът само в дисталните части на бедрената кост.
Тип IV - отсъствието на гъбеста и кортикална костна тъкан на проксималната бедрена кост с образуване на сегментен дефект.

Достъп до тазобедрената става.

Изборът на достъп се определя от опита и степента на удобство за опериращия хирург. В нашата практика за ревизионна артропластика използвахме директен външен подход (дори ако първата операция използва заден подход), подобен на този, описан по-рано в глава 6. Въпреки това, в някои случаи с обширни белези, възможни трудности при отстраняване на костния цимент , използваме подход с разширена остеотомия на проксималната бедрена кост. При цялата си очевидна травматичност осигурява максимално запазване на останалите меки тъкани и добър преглед на хирургичното поле.

Отстраняване на импланта.

Важен етап от хирургическата интервенция е отстраняването на ендопротезата. При циментиране на стъблото е необходимо да се определи степента на подвижност на импланта, размерите на циментовата мантия и здравината на връзката между последния и костта. Според рентгеновото изследване е възможно да се определи формата на стъблото (права или извита), локализацията на разхлабването (на интерфейса кост-цимент или цимент-имплант) и дълбочината на циментовата запушалка. При безциментна фиксация на стъблото основният проблем е степента на остеоинтеграция с повърхността на импланта, т.к при наличие на силна фиксация на стъблото е необходима принципно различна хирургична техника за отстраняването му (за разлика от варианта, когато имплантът е нестабилен).

При отстраняване на ендопротезата е необходимо да се избягва допълнително увреждане на костната тъкан по всякакъв възможен начин. Операцията започва с внимателно отстраняване на меки тъкани, костни отлагания и цимент около проксималната част на стъблото, така че да не се заклинва при избиване. След успешно отстраняване на стъблото е необходимо костният канал да се освободи от остатъците от циментовата мантия и дисталната циментова запушалка. За това има различни специални инструменти: извити и прави длета, резачки за тел, високоскоростни борове, ултразвукови дюзи и др. Когато работите с тези инструменти, трябва да се внимава да не се перфорира стената на бедрената кост. За да се контролира позицията на инструментите и по-добре да се визуализира пълнотата на отстраняването на цимента, понякога се препоръчва да се направи дупка в кортикалната стена на бедрената кост на 2–3 см под тапата. Това позволява на хирурга да контролира позицията на свредлото при перфориране на циментовата запушалка (за последващото й отстраняване с тирбушон), както и да се увери, че костният канал е напълно освободен от остатъци от цимент и костни стърготини. Ако костният цимент е много здраво фиксиран или циментовата запушалка е разположена далеч дистално, се използва хирургична техника, подобна на тази, използвана за отстраняване на нециментирано с поресто покритие стъбло. Същността на операцията е надлъжна остеотомия на проксималната бедрена кост, като правило, до средата на стеблото на ендопротезата или дисталния ръб на порестото покритие на бедрения компонент, т.е. на около 10 - 12 см от върха на големия трохантер. Бедрената кост трябва да остане непокътната поне 4-6 см под остеотомията за последващо фиксиране на ревизионното стъбло.

Като пример ревизионна артропластикас надлъжна остеотомия на бедрената кост, представяме клинично наблюдение.

Пациентката Л., на 40 г., постъпва за първи път в клиниката през 1992 г. При прегледа е поставена диагноза: двустранна коксартроза поради асептична некроза на главите на бедрената кост. През същата година е извършена първична артропластика на лява тазобедрена става с имплантиране на ендопротеза ARETE, през 1993 г. е извършена терапевтична интертрохантерна остеотомия вдясно. Прогресивна болка в лявата тазобедрена става се появява отново през 1995 г. Рентгеновото изследване показва фрактура на стеблото на ендопротезата, остеолиза на проксималната бедрена кост. На 5 февруари 1998 г. е извършена ревизионна артропластика на лява тазобедрена става. Извършена е разширена трохантерна остеотомия на проксималната бедрена кост от задния подход по линията на прикрепване на мускулите, последвана от напречна трансекция на бедрената кост и остеотомия на предната кортикална стена. Ревизията на тазобедрената става разкрива, че ацетабуларният компонент е стабилен, но между чашата и дъното на ацетабулума има голямо количество полиетиленови абразивни продукти и гранулационна тъкан. И двата фрагмента от стеблата на ендопротезата бяха отстранени, целият проксимален участък беше внимателно обработен с костна лъжица и гранулационната тъкан беше изрязана. Ацетабуларният компонент беше отстранен, след обработка на кухината с фрези, беше инсталирана безциментова фиксираща чаша с диаметър 66 mm и допълнително фиксирана с винт. Дисталната бедрена кост беше обработена с бормашини (до 13 mm), след което беше поставен ревизионен крак на ендопротезата с диаметър 13,5 mm с пълно поресто покритие. Дължината на стъблото (200 мм) е избрана, като се има предвид, че най-малко 6-8 см от импланта са разположени в интактната област на бедрената кост. Пространството между ендопротезата и ендостеалната повърхност на проксималната бедрена кост е плътно запълнено с костни стърготини. Остеотомната линия и изтънените стени на проксималната бедрена кост бяха подсилени с автографт на кортикална фибула. При преглед след 4 години пациентът няма оплаквания, ходи с пълно натоварване на оперирания крак.

Рентгенография на лявата тазобедрена става на пациент Л. с фрактура на крака на ендопротезата, остеолиза на проксималната бедрена кост: а — преди операция; б — монтиран е дълъг ревизионен крак на ендопротезата, костно присаждане на дефекти с губеща костна тъкан, остеотомична линия и изтънени стени на проксималната бедрена кост, подсилени с кортикални алографти; в — 4 години след операцията: стабилно фиксиране на ендопротезата, преструктуриране на костни присадки.

Стабилно фиксиране на стеблото на ендопротезата.

Има голям брой операции, насочени към постигане на стабилна фиксация на стеблата на ендопротезата при ревизионна артропластика. Най-широко използваните методи са циментирана и безциментна фиксация на импланти чрез различни видове костни присадки (кортикални алотрансплантати, спонгиозна костна тъкан, трансплантация на цялата проксимална бедрена кост).

Ревизионна артропластика с циментирано стебло.

Използването на циментирани крака при ревизионна артропластика има както положителни, така и отрицателни страни. Основното предимство е да се постигне почти незабавна стабилност на импланта и да се осигури ранна мобилизация на пациента. Трябва обаче да се знае, че често ендостеалната повърхност на бедрената кост е толкова склеротизирана и гладка, че е невъзможно да се постигне същата силна фиксация на цимента, както при първичната артропластика. Проучванията на Y. Dohmae et al показват, че при ревизионна циментова артропластика силата на сцепление между стеблата на ендопротезата и костната тъкан намалява с 20,6%.

Освен това има технически проблеми, които пречат на доброто налягане на костния цимент при използване на дълги стъбла, съществува риск от загуба на още повече костна тъкан, когато новоимплантираното ревизионно стебло стане нестабилно, и необходимостта от ревизионна артропластика. Резултатите от използването на циментирани крака са изключително противоречиви. Честотата на повторната операция варира от 3% до 38%, а когато се вземат предвид рентгенографските данни, процентът на нестабилност на импланта се увеличава до 53%. Съвременната техника на циментиране (внимателна подготовка на канала, използване на дистални запушалки и херметизация) подобри резултатите от операциите, но дори и в този случай броят на повторните хирургични интервенции остава доста висок и възлиза на приблизително 10% със средно проследяване - до 9 години. Понякога, особено при пациенти в напреднала възраст, и в случаи на отстраняване на крака, за да се улесни ревизията на ацетабуларния компонент, е възможно да се инсталира нов имплант върху цимент, без да се отстранява старата циментова мантия. J.R. Lieberman et al. съобщават за 19 пациенти без признаци на остеолиза с периоди на проследяване от най-малко 59 месеца.

Като пример за използването на циментирано стебло в ревизионна артропластикаПредставяме клинично наблюдение.

Пациентът Ш., 65 г., е опериран за първи път през 1992 г., когато е имплантирана ендопротезата на Герчев за лява коксартроза. Болката се повтаря през 1996 г., като по същото време се установява и счупване на стеблото на ендопротезата. През ноември 1996 г. в една от градските болници е извършена операция за укрепване на стеблото на ендопротезата с помощта на костни автоприсадки. В следоперативния период се развива нагнояване на раната и поради това протезата е отстранена в клиниката. Една година след облекчаване на възпалителния процес е извършена ревизионна артропластика (23.12.98 г.). Достъпът с отрязване на големия трохантер разкрива лявата тазобедрена става, ацетабулума е обработен с фрези до 55 мм, монтирана е безциментова фиксираща чаша 58 мм и допълнително подсилена с два винта. Медуларният канал беше отворен и обработен с коничен райбер. В същото време беше установено, че големият трохантер е слят в позиция на абдукция и ротация, бедреният канал е рязко деформиран и има клиновиден костен дефект на предната стена на бедрената кост за 8 cm.

Целостта на кортикалната тръба беше възстановена с кортикални алографти, фиксирани със серклажни шевове. Бедреният канал беше обработен с рашпили, поставена е костна тапа, след което се монтира ревизионен крак с циментова фиксация. Големият трохантер се сваля и фиксира с винт. При преглед след 3 години пациентът няма оплаквания, ходи с пълно натоварване на крака, използва бастун при движение на дълги разстояния. Изборът на циментово стебло се дължи на тежка деформация на костния канал и необходимостта от операция с минимална кръвозагуба във възможно най-кратък срок поради бъбречно заболяване.

Рентгенография на лявата тазобедрена става на пациент Ш., 65 г., с фрактура на крака на ендопротезата, остеолиза на проксималната бедрена кост: а — преди операцията; б — област на тазобедрената става след отстраняване на ендопротезата: тежка деформация на тазобедрената става, големият трохантер е слят с абдукция и ротация; в — монтирана е хибридна ендопротеза с остеопластично възстановяване на непрекъснатостта на кортикалната стена.

Ревизионна артропластика с безциментово стебло

Във връзка с изброените по-горе проблеми, които възникват при използване на циментирани крака, за предпочитане е да се използват компоненти, предназначени за врастване на костна тъкан. Въпреки че периодът на проследяване при пациентите не е толкова дълъг, колкото след ревизионна циментова артропластика, резултатите от операциите са по-добри (в сравнение със същата времева рамка) и това предимство се прогнозира за по-дълго време. Когато избирате импланти за безциментова фиксация, трябва да се помни, че те са разделени на стъбла, предназначени за проксимално и дистално фиксиране. Неудовлетворителните резултати от първите операции се дължат на факта, че за дефекти на проксималната бедрена кост се използват стъбла, които могат да осигурят остеоинтеграция само в проксималната си част. След анализа на усложненията бяха използвани така наречените напълно покрити ревизионни крака, предназначени за фиксиране по цялата им дължина и преди всичко в диафизарната част.

Дългосрочните резултати от използването на съвременни ревизионни крака показват, че честотата на повторните операции варира от 1 до 5% със средно проследяване от 8 години. За сравнение, процентът на ревизия за имплантите с проксимална фиксация е 42%, което отново подчертава важността на дисталната фиксация.

През последните години модулните стъбла се въвеждат активно в клиничната практика, включващи отделно фиксиране на диафизарната и метафизарната част. Предимството на използването на такива импланти е възможността за индивидуален отделен избор и монтаж на диафизарните и проксималните части, всяка от които може да има няколко вида дизайн и размери, което улеснява регулирането на дължината на стъблото, шията, стабилността на фиксиране и антеверсия. Порестото покритие на протезата осигурява добра интеграция на костната тъкан. Свободното въртене на проксималната част на стеблото осигурява избор на оптимална позиция на шийката на протезата и по този начин значително повишава стабилността. Недостатъците на имплантите от този тип включват възможността за мобилност и образуване на титанови микрочастици на кръстовището на дисталната и проксималната част на ендопротезата. Модулните ендопротези S-ROM (DePuy, Warsaw, Indiana), които се използват от 1984 г., имат най-дълъг период на клинично наблюдение.

Както показват наблюденията, честотата на добрите резултати варира от 87 до 96% с периоди на проследяване до 4-6 години. Такива системи за ревизионни ендопротези стават все по-популярни. Има няколко техни разработки, изпълнени от различни фирми, включително модулна ендопротеза на системата ZMR от Zimmer.

Пациент Б., 83 г., с нестабилност на дясната тазобедрена става и фрактура на стеблата на ендопротезата, дистрофични промени в ацетабулума: а — рентгенова снимка преди операцията; б — след ревизионна артропластика с помощта на разширена бедрена остеотомия и инсталиране на модулна ZMR ендопротеза (Zimmer).

Като илюстрация представяме клиничен пример за използване на ревизионно стебло без цимент.

Пациент Б., 69 г., в резултат на падане през 1994 г. получава фрактура на шийката на дясната бедрена кост. Лекуван е консервативно, поради развитие на фалшива става на шийката на бедрената кост през 1995 г. е извършена операция: първично тазобедрена артропластика с поставяне на ендопротеза ARETE. Болката в тазобедрената става се появява през 1997 г. и в резултат на падане на крака на фона на остеолиза на бедрената кост е установена патологична фрактура на бедрената кост. Като се има предвид наличието на фрактура, промени в костната тъкан в голяма степен, за ревизионна артропластика (22.04.98 г.) е използван напълно покрит стволов разтвор 254 мм с огъване в сагиталната равнина (диаметър на стъблото 16,5 мм). В допълнение, изтънените кортикални стени бяха подсилени с кортикални алографти. Изборът на толкова дълго стебло се дължи на факта, че зоната на остеолиза е разположена по цялото стебло на ендопротезата ARETE (и дължината й е 180 mm), а първичната дистална фиксация може да се постигне само чрез допълнително удължаване на импланта.

Рентгенография на дясната тазобедрена става на пациент Б., 69 г.:а — нестабилност на ендопротезата на дясната тазобедрена става; b, c, d — бяха инсталирани ацетабуларните и бедрените компоненти на безциментна фиксация, проксималната бедрена кост беше подсилена с кортикални алографти; e, f — резултат след 5 години.

При избора на дълги ревизионни стебла (200 mm или повече), трябва да се има предвид съществуването на реален риск от перфорация на кортикалната стена.

Рентгенография на дясната тазобедрена става на пациент Г., 67 г.:а, б — перфорация на предната стена на бедрената кост по време на монтажа на ревизионния ствол (дължина 200 mm); (в) изходното място на дръжката е подсилено с кортикална ало-костна присадка.

Ревизионна циментова артропластика на бедрения компонент с помощта на импактиране на костната тъкан

Тази техника за ревизионна артропластика е разработена в Обединеното кралство от G.A Gie през 1985 г. като алтернатива на циментираната артропластика (подобно на ацетабуларното костно присаждане). Две години по-късно той започва да извършва същата операция, но с използването на костен цимент. Първоначално като импланти се използваше стеблото на Exeter (двойно заострени, полирани, без яка), а сега по-често се използва CPT стъблото, което има подобен дизайн. Целта на операцията е възстановяване на костната основа на бедрената кост (чрез плътно запълване на дефектите на бедрената кост с натрошен гъбест алографт) и стабилно фиксиране на стеблото на ендопротезата с помощта на костен цимент. Предимствата на хирургичната интервенция включват образуването на нов костно-мозъчен канал с плътно запълване на всички кухини с костна тъкан. В някои случаи кортикалните стени на бедрената кост са толкова тънки, че изискват предварително укрепване с кортикални ало-костни присадки. Техниката на операцията е следната.

След отстраняване на нестабилния крак на ендопротезата, остатъци от костен цимент и гранулационна тъкан, в бедрения канал се монтират запушалка и водеща пръчка, върху която се поставя гладък шаблон на ендопротезата. Този шаблон напълно повтаря формата на стъблото, но размерите му са с 2 мм по-големи от размерите на истински имплант (за създаване на циментова мантия). След като шаблонът е правилно ориентиран, около него се поставят костни стърготини и се забиват плътно. Като присадка е за предпочитане да се използва костната тъкан на главите на бедрената кост. Ако има перфорация на кортикалната стена, първо се поставят кортикални алографти около бедрената кост и се фиксират със серклажни шевове по такъв начин, че да укрепят костта и да затворят дупката. След завършване на удара на костната тъкан, шаблонът се отстранява, костният цимент се инжектира ретроградно с помощта на пистолет и се монтира оригиналното стебло на ендопротеза. Технически трудният момент на операцията е създаването на плътно прихващане на ало-костната тъкан в дисталната част на педикула и спазването на правилната пространствена ориентация на импланта.

Теоретично, ако е успешен, бедрената кост се ремонтира с ремоделиране на кортикалните стени. Според различни автори добри резултати от операцията са постигнати в 78-91% от случаите, но трябва да се има предвид относително кратките периоди на дългосрочно проследяване (13-32 месеца). При цялата относителна простота и привлекателност на тази хирургична техника е необходимо да се вземат предвид голям брой усложнения, които се появяват в дългосрочен период след операцията. Най-характерно и често е слягането на стъблото, което се случва главно на границата на костния алографт и цимента. Честотата на изместване надолу на стъблото варира от 23 до 79%, голямо слягане (повече от 10 mm) се наблюдава при 10 - 15%. Степента на слягане зависи от много фактори. Появява се през първите 2 години след операцията, малко изместване (5-8 mm), като правило, не е придружено от болка, докато изместване на повече от 10 mm води до развитие на болка в бедрото. Освен това се наблюдава слягане на стъблото на интерфейса цимент-имплант (в 10% от случаите). Честотата на фрактурите на бедрената кост варира от 5 до 24%, дислокациите на тазобедрената става - от 3 до 6%.

Предвид доста големия брой възможни усложнения, малко опит в извършването на тези операции и кратки периоди на проследяване, индикациите за остеопластична реконструкция на бедрената кост с помощта на циментиран ствол са феморални дефекти тип II при млади пациенти или голяма площ на бедрената лезия , когато е трудно да се извърши друга операция.

Р.М. Тихилов, В.М. Шаповалов
РНИИТО им. R.R. Вредена, Санкт Петербург

Задачата на хирурга при първична артропластика на тазобедрената или колянната става е възможно най-бързо да върне пациента към нормален живот. Възстановявайки анатомичната форма и физиологичната подвижност на ставата с помощта на изкуствени компоненти, хирургът се опитва да осигури дълъг и надежден експлоатационен живот на монтираната конструкция. Много е важно да се спазват всички изисквания за оперативна техника и стерилност, за да се избегне необходимостта от втора ревизионна операция в бъдеще. Повторната смяна на предварително инсталирана ендопротеза е по-сложна, продължителна и статистически по-малко успешна процедура, която има свои рискове и честота на усложнения. За съжаление с нарастващия брой операции за първично поставяне на ендопротези в света нараства и броят на усложненията, изискващи ревизии. При многократни операции хирурзите често се сблъскват с проблема с постоперативен дефект (липса) на костна маса, предимно в областта на ацетабулума на таза и ставния край на бедрената кост.

Основната индикация за ревизионна операция е функционалната недостатъчност на поставената протеза. В резултат на неадекватно фиксиране на монтираните компоненти на протезата към костните структури ставата става „разхлабена“, което не й позволява да извършва целия диапазон от движения. В резултат на патологична подвижност на вътрешните елементи на ставата започва процесът на хронично разрушаване на костната й част и образуването на фиброзна тъкан около ендопротезата.

Причините за нестабилност и разхлабване на ендопротезата (разхлабване), с изключение на технически грешки по време на операцията, могат да бъдат:
а) асептичен или немикробен, стерилен процес (асептично разхлабване) в резултат на възпалителна реакция на периартикуларните тъкани към микропрах (остатъци), в резултат на механично триене на части от протезата по време на движение;
б) септичен или микробен процес в резултат на хронична инфекция в областта на ставата (септично разхлабване).

Асептично разхлабване на ендопротезата

Високоякостните изкуствени ендопротезни материали, въпреки тяхната издръжливост, не са способни да се самолекуват, подобно на регенерацията на тъканите на живите организми. С течение на времето триещите се контактни повърхности на компонентите се "изработват", образувайки микродисперсен прах. Микропрахът прониква в тъканите около ставата и предизвиква реактивно възпаление, разрушаване и топене на костните елементи на ставата, последвано от заместването им с фиброзна тъкан.

Скоростта на развитие на процеса според вида на асептично разхлабване директно зависи от нивото на механично натоварване на ставата, степента на физическа активност на човека и материала на триещата двойка в инсталираната ендопротеза. Двойка триене е две контактни части на ставата, които осигуряват процеса на нейното движение. Материалът на фрикционната двойка, най-малко устойчив на механично натоварване, е полиетилен, който има висок коефициент на абразия. Съвременната технология за производство на полиетилен с подсилени влакнести връзки (силно омрежен полиетилен) направи възможно значително подобряване на якостните му характеристики. Керамиката-метал има най-висока устойчивост на износване в една двойка триене.

Септично разхлабване на ендопротезата

Инфекцията на хирургичната рана и протезата е сериозно следоперативно усложнение. Ето защо изискванията към режима на стерилитет при ендопротезиране са най-високи в ортопедичната хирургия. Принципите за предотвратяване на гнойни усложнения трябва стриктно да се спазват от оперативния персонал. Въпреки всички взети предпазни мерки, според световната статистика инфекцията представлява 1% до 5% от ендопротезните усложнения. Инфекциозните усложнения се делят на остри и хронични.

Остра инфекция или нагнояване на оперативната рана

Острата инфекция, като правило, се развива в повърхностните меки тъкани на оперативната рана без проникване в по-дълбоки слоеве и без участие на инсталираната ендопротеза в инфекциозния процес. Развитието му става възможно при отслабен имунитет на пациента и неспазване на мерките за инфекциозна профилактика, нарушение на стерилитета и микробно замърсяване на повърхността на раната. От отделянето на раната, като правило, се засява Staphylococcus aureus (staphylococcus aureus). След определяне на чувствителността на микробите към антибиотици се предписва интравенозен курс на антибиотична терапия. Продължителността на лечението отнема от няколко дни до месец.

Ако антибиотичната терапия е неефективна, се извършва хирургично почистване на раната, некротичните тъкани се отстраняват, докато ендопротезата остава на мястото си. В същото време се избира нов антибиотик или комбинация от тях. Ако тактиката на лечение е избрана правилно, инфекцията се елиминира напълно и ендопротезата се запазва. Ако лечението е неуспешно, острата инфекция може да стане хронична.

хронична инфекция

Появата в областта на извършената операция на признаци на локална хронична инфекция е най-тежкото инфекциозно усложнение, което възниква след артропластика. Може да се развие като самостоятелна първична форма на заболяването или в резултат на неефективно лечение на острата фаза на инфекцията. Причинителят на първичната форма на хронична инфекция по-често от други става епидермален стафилококус ауреус (staphylococcus epidermidis). Колонии от стафилококи растат върху металните компоненти на ендопротезата и с помощта на молекули гликокаликс се предпазват от унищожаване от клетките на имунната система и антибиотиците. Като микроби с ниска степен на патогенност, стафилококите, попадайки в хирургичната рана, не предизвикват изразен имунен отговор и класическата картина на нагнояване. Следователно в ранния следоперативен период хроничната инфекция не се отдава и не се диагностицира. Впоследствие се проявява с наличието на постоянна болка в областта на ставите. Относително бързо, от една до две години след операцията, инфекцията разрушава костта около ендопротезата. По това време симптомите на нестабилност на неговите компоненти прогресират. Диагнозата се установява чрез преглед на пациента, оценка на оплакванията му, рентгенови снимки и лабораторни изследвания. Идентифицираната хронична инфекция е пряка индикация за ревизия на ендопротезата. За да се отървете надеждно от хронична инфекция, инфектираната ендопротеза се отстранява. За това има два вида ревизионни операции - едноетапна и двуетапна смяна на ендопротезата.

Едноетапна ревизия

При този вид хирургия инфектираната ендопротеза се отстранява, заобикалящата некротична тъкан се отстранява и раната се почиства хирургично. На мястото на старата се монтира нова, ревизионна ендопротеза. Като се има предвид микробната чувствителност, се провежда дълъг, до 6 седмици, курс на антибиотично лечение. Използването на такава тактика дава успешни резултати с пълното елиминиране на хроничната инфекция в 70% от случаите.

Двуетапна ревизия

На първия етап инфектираната ендопротеза се отстранява и след почистване на раната на нейно място се монтира временен ставен дистанционер. Последната е подобна на първичната ендопротеза, но е обвита в акрилен цимент с висока концентрация на антибиотик. Циментът позволява запълване на всички костни дефекти и създава висока локална концентрация на антибиотика. Това позволява да се намали курсовата доза на следоперативната интравенозна антибиотична терапия. Използването на ставен дистанционер помага да се възстанови способността на пациента да ходи с пълно натоварване на ставата. След 3-6 месеца или повече, при липса на клинични и лабораторни признаци на инфекция, се извършва вторият етап от операцията - отстраняване на спейсера и замяната му с ревизионна ендопротеза. При прилагане на тактика за двуетапна ревизия, успеваемостта се повишава до 90% от случаите.

Днес ендопротезирането на тазобедрената става се превърна в рутинна операция. В световен мащаб милиони хора живеят с изкуствени стави. С увеличаване на броя на имплантираните ендопротези, както и на продължителността на тяхната работа, някои изкуствени стави започват да се износват или стават неизползваеми. Това изисква операция за подмяна на ендопротезата, която се нарича ревизионна артропластика.

Докато техниката на първична тазобедрена артропластика отдавна е стандартизирана в целия свят, ревизионната артропластика е доста непредвидима операция, която изисква креативност и голям професионализъм от хирурга.

В някои случаи неуспешната изкуствена става не може да бъде заменена. Това може да се случи при инфекция на ендопротезата, при силно разрушаване на костната тъкан на мястото на фиксиране на ендопротезата, както и при общото тежко състояние на пациента. В този случай отстраняването на увредената ендопротеза без поставяне на нова може да бъде най-добрият избор, тъй като втора ендопротеза може да се провали или значително да влоши здравето на пациента, а в редки случаи да доведе до смърт. Отстраняването на ендопротезата не означава, че пациентът е обречен на почивка в леглото до края на живота си. Без тазобедрена става можете да се движите, но трудно, тъй като кракът става по-къс и силата в него намалява.

Причини за ревизионна артропластика

Най-честите причини за индикации за ревизионна артропластика са:

нестабилност на връзката на ендопротезата с бедрената кост и тазовите кости
ендопротезна инфекция
фрактура на костта, към която е фиксиран компонентът на ендопротезата
механична повреда на ендопротезата
износване на частите на ендопротезата

Предоперативен период

Въз основа на разпит, физикален преглед и данни от допълнителни инструментални методи на изследване, хирургът внимателно разработва план за предстоящата операция. Когато преценява необходимостта от операция, лекарят взема предвид много показания и противопоказания. Преди операцията се извършват допълнителни прегледи за оценка на общото Ви здравословно състояние, както и състоянието на костите и меките тъкани на мястото на предлаганата операция. По време на операцията може да се наложи кръвопреливане. В момента се счита, че най-безопасният метод е да се вземе собствена кръв на пациента няколко дни или седмици преди предстоящата операция (автодониране).

Устройство за ендопротеза

Преди да опишем операцията на ревизионното ендопротезиране, е необходимо да кажем няколко думи за дизайна на съвременните ендопротези. Ендопротезите се делят на циментови и безциментови. И двата вида се използват широко в ревизионната артропластика. В някои случаи се използва комбинация от безциментно и циментирано ендопротезиране: бедрената част на ендопротезата се фиксира с цимент, а гленоидната кухина се фиксира с винтове. Изборът на една или друга техника на ендопротезиране се основава на анализа на такива показатели като възрастта на пациента, неговия начин на живот и опита на хирурга.

Всички ендопротези се състоят от две основни части. Ацетабуларният компонент (чашата за ендопротеза) се монтира на мястото на гленоидната кухина на тазобедрената става. Тази част от ендопротезата е изработена от метал с вложка от биосъвместима пластмаса, която е предназначена да подобри плъзгането на частите и допълнително поглъщане на удара. За ревизионна артропластика може да се използва специална чаша. Такъв избор е необходим при костна деструкция в близост до монтираната ендопротезна чаша, както и при тежка локална остеопороза. Дизайнът на такава чаша е проектиран така, че теглото на пациента да се разпределя върху по-голяма площ от металната повърхност, което допринася за по-надеждно закрепване и намалява риска от последващо разхлабване на подсилената ендопротезна чаша.

Бедреният компонент на ендопротезата е предназначен да замести главата и шийката на бедрената кост и се състои от стъблото и главата на ендопротезата. Изработен е от метал. Понякога главата на ендопротезата е направена от керамика. За ревизионна артропластика могат да се използват специални бедрени компоненти. Те са необходими, ако бедреният канал, в който се монтира стеблото на ендопротезата, е силно разрушен или развит.
Компонентите на циментираните ендопротези се фиксират към костите с помощта на специален метилметакрилатен цимент. Безциментовите ендопротези се фиксират към костите със специални винтове. Такива ендопротези имат грапава повърхност, в порите и вдлъбнатините на която костната тъкан нараства с течение на времето, което допринася за допълнително фиксиране.

Операция

Техниката на ревизионна артропластика е много различна от първоначалната инсталация на ендопротезата. Една от причините за това е значителна загуба на костна тъкан около първичния имплант. За фиксиране на компонентите на ендопротезата може да се наложи да вземете част от собствената кост на пациента, например от тазовата кост, и да я инсталирате на мястото на разрушената кост. При фиксиране на първичната ендопротеза с цимент, преди да се монтира нова изкуствена става, останалият цимент в бедрения канал и ацетабуларната кухина трябва да се отстрани. След подготовка на костните повърхности на ставната кухина и бедрения канал се монтират компонентите на новата ендопротеза. В края на операцията се монтира силиконова тръба (дренаж) за дрениране на съдържанието на раната. Раната се зашива на слоеве, след което се налага асептична превръзка.

След операция

След приключване на операцията ще бъдете прехвърлени в стаята за възстановяване. Вашето състояние ще бъде наблюдавано от опитен медицински персонал. В рамките на няколко часа след операцията кислородът се вдишва през назални катетри или прозрачна маска за лице. През първия ден се проследяват жизнените показатели (кръвно налягане, пулс, електрокардиограма, сатурация на кръвта с кислород) със специален апарат. Ще трябва да легнете по гръб, между краката ще бъде разположен специален клиновиден дистанционер, изработен от мек материал, за да се предотврати изместване на главата на ендопротезата. За да се предотврати образуването на кръвни съсиреци, на краката ви ще бъдат поставени антитромботични чорапи. През първите няколко дни се извършват достатъчен брой различни инжекции (болкоуспокояващи и противовъзпалителни средства, антибиотици, антитромботични средства). За да се намали рискът от белодробни усложнения, е необходимо самостоятелно да се извършват дихателни упражнения в рамките на 2-3 дни след операцията, което се състои в серия от дълбоки вдишвания (8-10 пъти) на всеки 2-3 часа.

На следващата сутрин ще бъдете преместени в отделението на отделението при нормално протичане на следоперативния период.

Следоперативна рехабилитация

Вашият лекар, въз основа на резултатите от хода на следоперативния период, обема на хирургичната интервенция, тези рентгенови снимки, ще определи вашата индивидуална програма за рехабилитация. Тъй като ревизионната артропластика е голяма травматична операция, възстановяването след нея може да бъде доста бавно. Датата, когато пациентът може да започне да ходи без патерици с пълно натоварване на крака зависи от много фактори и се определя индивидуално от Вашия лекар. В някои случаи периодът на рехабилитация може да се забави до една година. След ревизионно ендопротезиране е необходимо редовно проследяване при ортопед, което се състои от периодични профилактични прегледи и диагностични изследвания.

Ревизионната артропластика е операция за замяна на износена или повредена ендопротеза. Тъй като инсталирането на импланти днес е показано в много случаи, а през последните години тази процедура се извършва доста често, подмяната на устройства също става все по-търсена.

Две техники за операцията, вляво е тотален имплант, издръжлив е. Вдясно е повърхностно протезиране, след което в 60% от случаите се налага ревизионна операция в рамките на 5 години.

Понякога такава операция се отказва. Това се случва, когато устройството е заразено; ако съседните костни тъкани на ставата са унищожени или общото състояние на пациента се оценява като тежко. В тези случаи старата протеза се отстранява, но новата не се монтира. Струва си да се отбележи, че движението е възможно дори след това.

Пациентката пред нейните снимки след операция.

Показания за ревизионна артропластика

Ревизионното протезиране може да бъде предписано по много причини, например:

Изкълчване на изкуствена става. Това се случва най-често при неправилно положение на компонентите на устройството, както и при съзнателно или неволно (след инсулт) неспазване на препоръките относно двигателния режим. Правилното поставяне на импланта и подготовка за употреба помага за предотвратяване на повтарящи се дислокации.
дислокация на импланта.
При износване на компонентите, подложени на триене (особено бързо се случва, когато металът контактува с полиетилен и при повишени натоварвания). Частиците от материал, които се образуват в този случай, често стават причина за цялостна смяна на протезата със съпътстващо заместване на костни дефекти.
Влошаване на полиетиленовата обвивка на ацетабулума. Моля, имайте предвид, че главата не е в центъра, а е изместена нагоре.
С асептично (неинфекциозно) разхлабване на устройството. Тя може да бъде провокирана от частици материали, образувани от триенето на компонентите на протезата един срещу друг.
Показва как е поставен имплант с подсилена платформа.
С перипротезна инфекция. Патогените навлизат в ендопротезата обикновено от кръв, лимфна течност или в резултат на инжектиране. Ето защо наличието на огнища на инфекция в цялото тяло е противопоказание за поставяне на импланти. Ако не е било възможно да се избегне инфекция, операцията за подмяна на устройството се извършва на два етапа: първо, старата протеза се отстранява, съседните тъкани се почистват напълно и временно се поставя спейсер (източник на антибиотици) в неговото място; и след излекуване се извършва процедурата на повторно ендопротезиране.
Стрелките показват областите на инфекция.
С фрактура на протеза (води до нестабилност).
Счупването на импланта е много рядко.

За да предотвратите това, е важно да спазвате прости правила за предпазливост. В крайна сметка, лечението на фрактура на мястото на фиксиране на устройството, като правило, е по-дълго и по-сложно от лечението на обикновена костна фрактура. Същото важи и за проблемите с коленете.

При неправилна първоначална инсталация. Това може да се случи в резултат на грешка на хирурга (за съжаление, това се случва; понякога причината се крие в наднорменото тегло на пациента) или поради избора на некачествен имплант.
При счупване на ендопротезата или нейните елементи. Това се случва рядко и се дължи главно на продължителна употреба (т.нар. „умора“) или неправилно първоначално поставяне, по-рядко в резултат на нараняване.

Счупването на керамиката също е рядкост.

Изборът на качествена протеза от доверен производител минимизира риска от счупване!

Ако възникне алергична реакция към материалите, от които е направена ендопротезата. В такава ситуация може да бъде заменен с напълно неалергичен.

Протезата на пациента, водеща твърде активен начин на живот.

Ако хирургът бъде предупреден за съществуващи алергични реакции по време на първична тазобедрена артропластика, това може да премахне необходимостта от ревизионна артропластика.

Устройство на ревизионни ендопротези

При извършване на повторни операции хирурзите могат да използват различни видове устройства: циментирани и безциментови. Възможно е комбиниране на два вида крепежни елементи; всичко зависи от начина на живот на пациента, неговата възраст и опита на хирурга.

Ревизионните импланти са големи.

Ревизионните ендопротези понякога имат разлики:

Една чаша може да бъде специална - компонент, който замества ставната кухина. Основната му разлика се крие в специалния му дизайн, който помага за равномерното разпределение на тежестта върху широка площ, като по този начин намалява вероятността от клатушкане.
При разрушаване и прекомерно развитие на костите се използват нестандартни елементи. Тяхната характеристика е пореста повърхност; позволява на костната тъкан да врасне в протезата. Това значително засилва фиксацията.

Подготовка за операцията

Първият етап от подготвителните дейности е разработването на план. Той се съставя от хирурга въз основа на всички събрани данни за пациента и резултатите от различни изследвания. Не забравяйте да оцените противопоказанията и рисковите фактори, дори ако не е имало такива към момента на първоначалната инсталация! Понякога операцията изисква кръвопреливане. Към днешна дата за оптимален и безопасен подход се счита предварителната подготовка на собствената кръв на пациента.

Характеристики на операцията за ревизия

Техниката на повторно протезиране има много разлики от първичната процедура; основните са:

Необходимостта от вземане на собствена костна тъкан с последваща инсталация на мястото на закрепване на устройството. Това се дължи на факта, че по време на вторичната интервенция част от съседните кости се унищожават и надеждното, трайно фиксиране става невъзможно.
Предварително почистване на мястото на монтаж от остатъци от цимент (ако оригиналното закрепване е направено с него) и други чужди частици.
Инсталиране на дренаж за дрениране на съдържанието на раната, последвано от шевове слой по слой и налагане на асептична превръзка.

Следоперативен период

Пациентът се наблюдава внимателно веднага след операцията. При това се вземат някои мерки:

кислородът се подава през носа или маската за лице;
наблюдение на жизнените показатели;
намиране на пациента в хоризонтално положение (на гърба) с дистанционер между краката (помага за избягване на дислокации) и в антитромботични чорапи (лекарствата все още се използват за предотвратяване на образуването на кръвни съсиреци);
извършване на необходимите инжекции: болкоуспокояващи, противовъзпалителни, както и антибиотици;
дихателни упражнения за предотвратяване на усложнения.

Рехабилитационни дейности

Програмата за рехабилитация се избира от хирурга индивидуално, в зависимост от сложността на операцията, състоянието на пациента след нея и резултатите от рентгеновото изследване. Ревизионната интервенция е по-травматична от първичната, така че е важно да сте подготвени за дълго възстановяване. Времето, в което ще може да се сваля патерици, се определя от лекаря, но понякога достига до една година!

Техниката за безопасност на движението е 99% същата като принципите след основната операция.

След многократно протезиране човек се нуждае от профилактични прегледи и диагностика, така че от известно време трябва редовно да посещава ортопед. Ако е извършена двустранна смяна на тазобедрената става, може да бъде издадена инвалидност в случай на тежки последици и невъзможност за възобновяване на пълна двигателна активност.

Цената на ревизионната артропластика

По правило цената на втора операция надвишава цената на първоначалната инсталация на импланта. Има няколко причини:

по-дълъг престой в болницата;
по-дълга и по-сложна операция;
висока цена на устройствата.

Цената на специалните ревизионни ендопротези може да надвиши цената на конвенционалните с 2 пъти (понякога повече).

Операцията понякога се извършва безплатно. Например в Москва, в NMHC im. Пирогов може да се направи смяна на тазобедрената става според квотата, но в този случай рехабилитация няма да бъде получена. В случай, че имате нужда от пълен набор от услуги, включително следоперативно възстановяване, разгледайте офертата за ендопротезиране в Чехия.