за цитиране:Сидоренко Б.А., Преображенски Д.В. ФАРМАКОТЕРАПИЯ НА ХИПЕРТОНИЯ // BC. 1998. бр.8. С. 1

Статията е въведение към поредица от публикации, посветени на фармакотерапията на хипертонията.

В статията се разглеждат общи въпроси, свързани с класификацията на артериалната хипертония, увреждането на таргетните органи, разглеждат се целите и принципите на терапията.

Статията е въведение в поредица от публикации за фармакотерапията при хипертонична болест. В него се разглеждат общите проблеми на класификацията на артериалната хипертония, лезиите на таргетните органи, обсъждат се целите и принципите на терапията.

B.A. Сидоренко, Д.В. Преображенски Медицински център на кабинета на президента на Руската федерация, Москва
B.A.Sidorenko, D.V.Preobrazhensky Medical Center, Управление по делата на президента на Руската федерация, Москва

част I
Класификация, целеви органи, цели и принципи на лечение

Хипертонията е най-често срещаното заболяване на сърдечно-съдовата система в много страни по света. Делът на хипертонията представлява поне 90 - 95% от всички случаи на артериална хипертония. Следователно, разпространението на хипертонията в определена популация може да се прецени по честотата на откриване на високо кръвно налягане - кръвно налягане (т.е. систолно кръвно налягане - най-малко 140 mm Hg и/или диастолно кръвно налягане - най-малко 90 mm Hg. чл. ) за многократни измервания. В Съединените щати, например, според мащабно епидемиологично проучване, проведено през 1988-1991 г., повишено кръвно налягане (≥140/90 mm Hg) се наблюдава при приблизително 25% от възрастното население. Разпространението на артериалната хипертония е само 4% сред хората на възраст 18-29 години, но се увеличава рязко след 50 години. Сред хората на възраст 50-59 години разпространението на артериалната хипертония (т.е. по същество хипертония) е 44%, сред хората на възраст 60-69 години - 54% и сред хората на възраст 70 години и повече - 65%.
В края на 80-те години на миналия век Съвместният национален комитет за Откриване, оценка и лечение на високо кръвно налягане Съединените щати затегнаха критериите за диагностициране на хипертония. В своя четвърти доклад (1988 г.) той препоръчва да се отнасят към артериалната хипертония онези случаи, когато нивото на систоличното кръвно налягане, според многократни измервания, е най-малко 140 mm Hg. Изкуство. В Петия доклад на Съвместния национален комитет за откриване, оценка и лечение на високо кръвно налягане в Съединените щати (1993 г.), когато се диагностицира артериална хипертония, се препоръчва да се вземат предвид средните стойности не само на диастолното, но и систоличното кръвно налягане. За диагностициране на артериална хипертония се счита за достатъчно поне две измервания на кръвното налягане по време на поне две посещения при лекаря, средните стойности на систоличното кръвно налягане са били най-малко 140 mm Hg. Изкуство. и (или) диастолно кръвно налягане - не по-малко от 90 mm Hg. Изкуство.
Препоръките на експерти от Световната здравна организация (СЗО) и Международното дружество по хипертония (1993 и 1996) препоръчват систоличното кръвно налягане, равно на 140 mm Hg, да се счита за критерии за артериална хипертония. Изкуство. и над и (или) диастолно кръвно налягане - 90 mm Hg. Изкуство. и по-високо.
Таблица 1. Класификация на артериалната хипертония
(Експертни препоръки на СЗО и Международното дружество по хипертония 1993 и 1996 г.)

Етапи на артериална хипертония
		Симптоми
аз		Липса на обективни признаци на увреждане на целевия орган
II		Наличие на поне един от следните признаци на увреждане на целеви органи: . левокамерна хипертрофия (според рентгенова снимка на гръдния кош, електрокардиография или ехокардиография) . генерализирано или фокално стесняване на артериите на ретината . микроалбуминурия, протеинурия и/или леко повишаване на плазмения креатинин (1,2 - 2,0 mg/dl) . атеросклеротични лезии на аортата, каротидните, коронарните, илиачните или феморалните артерии (според ултразвук или ангиография)
III		Наличие на симптоми и признаци на увреждане на целевите органи Сърце: ангина пекторис, инфаркт на миокарда, сърдечна недостатъчност Мозък: инсулт, преходен нарушения на мозъчното кръвообращение, хипертонична енцефалопатия, съдова деменция Ретина: кръвоизливи и ексудати със или без оток на папилата Бъбреци: плазмен креатинин над 2,0 mg/dl, бъбречна недостатъчност Съдове: дисекираща аневризма на аортата, симптоми на оклузивно артериално заболяване
Форми на артериална хипертония
Формата	систолно кръвно налягане, mmHg Изкуство.		диастолно кръвно налягане, mmHg Изкуство.
Мека
умерено
тежък

Нивото на кръвното налягане е под 140/90 mm Hg. Изкуство. конвенционално се счита за "нормално", но според епидемиологичните проучвания рискът от развитие на сърдечно-съдови усложнения, както се оказа, е повишен при лица с кръвно налягане в диапазона от 130 - 139/85 - 89 mm Hg. Изкуство. в сравнение с тези с по-ниски нива на кръвно налягане. Нива на систолно кръвно налягане от 130 до 139 mm Hg. Изкуство. и диастолно кръвно налягане - от 85 до 89 mm Hg. Изкуство. експертите от Съвместния национален комитет за откриване, оценка и лечение на високо кръвно налягане в САЩ го определят като "високо нормално" (високо нормално) кръвно налягане. Според тях хората с повишено нормално кръвно налягане трябва да се преглеждат поне веднъж годишно и по възможност да променят начина си на живот, за да понижат кръвното налягане до по-ниски стойности.
В общата популация рискът от развитие на сърдечно-съдови заболявания е най-нисък при възрастни със средно систолно кръвно налягане под 120 mm Hg. Изкуство. и диастолно кръвно налягане под 80 mm Hg. Изкуство. Следователно, от гледна точка на риска от развитие на сърдечно-съдови заболявания, систоличното кръвно налягане под 120 mm Hg трябва да се счита за оптимално. Изкуство. и диастолно кръвно налягане под 80 mm Hg. Изкуство.
Таблица 2. Препоръки за промени в начина на живот при лечение на пациенти с хипертония

Мерки с доказани ползи 1. Намаляване на наднорменото телесно тегло, особено при лица с абдоминално затлъстяване (оптимален индекс на телесна маса? 26). 2. Ограничаване на приема на натрий с храна до 2 g / ден (88 mmol / ден), т.е. до 5 g готварска сол на ден. 3. Ограничаване на консумацията на алкохолни напитки до 168 мл 100% алкохол на седмица за мъжете и до 112 мл на седмица за жените. 4. Редовна изотонична физическа активност (упражнения на открито с умерена интензивност и продължителност най-малко 30-60 минути 3-4 пъти седмично). 5. Увеличаване на хранителния прием на калий. Интервенции без доказана полза 6. Добавете калций към храната. 7. Добавете магнезий към храната. 8. Добавяне на рибено масло (например ейконол). 9. Релаксиращи упражнения. 10. Ограничаване на приема на кофеин (с чай, кафе и др.).

Няма общоприета класификация на хипертонията. Най-разпространената класификация на артериалната хипертония, предложена от експертите на СЗО през 1962 г. През 1978, 1993 и 1996г. са направени някои промени в тази класификация. Най-новото издание на класификацията на артериалната хипертония, препоръчана от експертите на СЗО съвместно с Международното дружество за хипертония, предвижда разпределяне на три етапа на заболявания и три степени на тежест (или форми). В табл. един са дадени критерии за диагностициране на различни стадии на артериална хипертония (т.е. по същество хипертония) и нива на кръвно налягане, характерни за леки (леки), умерени и тежки форми на заболяването.
Трябва да се помни, че критериите за диагностициране на леки, умерени и тежки форми на артериална хипертония в класификацията на експертите на СЗО и Международното дружество по хипертония се различават от тези в класификацията на Съвместния национален комитет за откриване, оценка и лечение на високо кръвно налягане. Кръвно налягане в Съединените щати. Така например в Петия доклад е обичайно случаите на систолно кръвно налягане от 140 до 159 mm Hg да се приписват на лека хипертония. Изкуство. и (или) диастолно кръвно налягане от 90 до 99 mm Hg. Изкуство. Към умерена хипертония американските експерти приписват систоличното кръвно налягане в диапазона от 160 - 179 mm Hg. Изкуство. и (или) диастолно кръвно налягане в рамките на 100 - 109 mm Hg. Изкуство. . Очевидно, за да се избегне объркване в терминологията, Шестият доклад на Съвместния национален комитет на САЩ (1997) не използва термини като лека, умерена или тежка хипертония за характеризиране на тежестта на артериалната хипертония. Вместо това термините 1-ви, 2-ри и 3-ти стадий на артериална хипертония се използват за характеризиране на степента на повишаване на кръвното налягане. Използването на термина "стадий" за характеризиране на степента на повишаване на кръвното налягане в класификацията на Съвместния национален комитет на САЩ не може да се счита за успешно, като се има предвид, че от 1962 г. в класификацията на експертите на СЗО този термин се използва за описание степента на участие на целевите органи в патологичния процес при пациенти с артериална хипертония .
Така понастоящем съществуват най-малко две класификации на артериалната хипертония, разработени от реномирани изследователи и клиницисти - експертна класификация на СЗО и Международното дружество по хипертония (1996) и класификация на Съвместния национален комитет на САЩ (1997). Използването на класификацията на експертите на СЗО, според нас, е за предпочитане, тъй като ни позволява да унифицираме подходите за диагностика и лечение на хипертония в различни страни по света.
Хипертонията не е опасна сама по себе си. В крайна сметка, повишеното кръвно налягане не представлява пряка заплаха за живота и здравето на пациентите. Но артериалната хипертония е един от основните рискови фактори за развитие на сърдечно-съдови заболявания с атеросклеротичен произход, който се свързва с около 1/2 от всички смъртни случаи в развития свят. Следователно усложненията на хипертонията са опасни.
Основните съдови усложнения на хипертонията могат условно да бъдат разделени на две групи: 1-ва - хипертонична, т.е. свързани директно с претоварване на сърдечно-съдовата система с налягане, и 2-ра - атеросклеротична, т.е. свързана с ускорено развитие на атеросклеротични лезии на аортата и нейните големи разклонения в условия на високо кръвно налягане.
Хипертоничните усложнения включват: бързо прогресираща или злокачествена фаза в развитието на артериална хипертония, хеморагичен инсулт, застойна сърдечна недостатъчност, нефросклероза и дисекираща аневризма на аортата. Примери за атеросклеротични усложнения на хипертонията са: коронарна болест на сърцето (ИБС), внезапна смърт, други аритмии, атеротромботичен инсулт и облитерираща атеросклероза на съдовете на долните крайници.
От органните лезии, които предшестват развитието на застойна сърдечна недостатъчност при пациенти с хипертония, левокамерната хипертрофия е най-добре проучена.
Честотата на откриване на хипертрофия на лявата камера при пациенти с хипертония варира в много широк диапазон в зависимост от тежестта и продължителността на хипертонията и по-специално от инструменталните методи, използвани за нейната диагностика. Най-широко използваният метод за диагностициране на хипертрофия на лявата камера е електрокардиографията. Електрокардиографски признаци на левокамерна хипертрофия се откриват при приблизително 3-8% от пациентите с лека хипертония. Най-чувствителните електрокардиографски показатели за хипертрофия на лявата камера са знакът Sokolov-Lyon (Sv1 + Rv5-v6) и знакът на Cornell (Ravl + Sv3).
Ехокардиографията е около 5 до 10 пъти по-чувствителна от електрокардиография, метод за диагностициране на хипертрофия на лявата камера. С ехокардиография хипертрофия на миокарда се открива при 20-60% от пациентите с хипертония и при мъжете по-често, отколкото при жените.
Откриването на левокамерна хипертрофия чрез електрокардиография или ехокардиография е важно при хипертония. Първо, откриването на левокамерна хипертрофия при асимптоматичен пациент с хипертония служи като основа за диагностициране на етап II на заболяването (според класификациятаексперти на СЗО). Второ, при пациенти с хипертония с електрокардиографски признаци на хипертрофия на лявата камера, рискът от развитие на сърдечно-съдови усложнения е 3-6 пъти по-висок, отколкото при пациенти от същата възраст и пол, но без признаци на хипертрофия. Според някои наблюдения при пациенти с левокамерна хипертрофия, според ехокардиографията, смъртността от сърдечно-съдови причини е 30 пъти по-висока, отколкото при пациенти с нормална маса на левокамерния миокард. Трето, и най-важното, някои антихипертензивни лекарства с продължително приложение могат да причинят регресия на левокамерната хипертрофия и по този начин да подобрят дългосрочната прогноза при пациенти с хипертония.
По този начин подходът към пациент с хипертония с електро- или ехокардиографски признаци на левокамерна хипертрофия се различава значително от този при пациенти без хипертрофия. При пациенти с левокамерна хипертрофия нивата на кръвното налягане трябва да се контролират стриктно и за лечение на някои антихипертензивни лекарства, очевидно, е по-предпочитано, докато други лекарства е по-добре да не се използват. Във всички случаи е важно да се гарантира, че продължаващата антихипертензивна терапия, ако е възможно, причинява регресия на левокамерната хипертрофия.
Бъбреците са вторият най-изучаван таргет орган при пациенти с хипертония. В типични случаи увреждането на бъбреците при хипертонична болест, което се основава на ангионефросклероза, се характеризира с намаляване на скоростта на гломерулна филтрация. Според някои доклади хипертонията е основната или една от основните причини за терминална бъбречна недостатъчност при 10-30% от пациентите на програмна хемодиализа. В Съединените щати през последните две десетилетия, благодарение на широкото използване на ефективни антихипертензивни лекарства, смъртността от мозъчен инсулт е намалена с 60%, а смъртността от коронарна артериална болест с 53%. В същото време броят на случаите на краен стадий на бъбречна недостатъчност се е увеличил с повече от 2,5 пъти, като двете основни причини се считат за захарен диабет и артериална хипертония.
Редица дългосрочни проучвания показват, че диуретиците, b-блокерите и директните вазодилататори, докато ефективно понижават кръвното налягане, не предотвратяват прогресирането на бъбречната дисфункция при пациенти с хипертония. Смята се, че не всички антихипертензивни лекарства са еднакво полезни при лечението на пациенти с хипертония с бъбречно увреждане. Според някои наблюдения, инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE), калциевите антагонисти и диуретика с вазодилатиращи свойства индапамид са по-ефективни от други антихипертензивни лекарства за забавяне на скоростта на намаляване на скоростта на гломерулна филтрация при пациенти с хипертония.
Трудности при лечението на хипертония на бъбреците в по-късните етапи на неговото развитие подтикна да се търсят методи за ранна диагностика на бъбречно увреждане при пациенти с хипертония. Понастоящем са известни два показателя, които показват повишен риск от развитие на хипертонична ангионефросклероза - гломерулна хиперфилтрация и микроалбуминурия.
Според R. Schmieder et al. , при пациенти с хипертония с висока скорост на гломерулна филтрация (повече от 130 ml / min), впоследствие серумните концентрации на креатинин се повишават по-бързо, отколкото при пациенти с нормална скорост на гломерулна филтрация.
Микроалбуминурията е друг прогностично значим индикатор при хипертония. Микроалбуминурията се разбира като екскреция на албумин с урината в диапазона от 30 до 300 mg за 24 часа или 20 до 200 микрограма в минута. В такива количества албумини не се откриват в урината при използване на конвенционални методи, като утаяване със сулфасалицилова киселина. За определяне на съдържанието на албумин в урината се използват радиоимунен, ензимен имуноанализ и имунонефеламетрични методи.
Антихипертензивните лекарства имат различни ефекти върху микроалбуминурията при пациенти с хипертония. АСЕ инхибиторите, например, намаляват микроалбуминурията, докато диуретиците не я влияят значително. Като се има предвид, че микроалбуминурията е прогностично неблагоприятен показател при пациенти с хипертония, при избора на антихипертензивно лекарство трябва да се има предвид ефектът му върху екскрецията на албумин с урината, ако е възможно.
В по-голямата част от случаите хипертонията и другите форми на артериална хипертония протичат безсимптомно и следователно премахването на симптомите не може да бъде цел на антихипертензивната терапия. Освен това, при избора на антихипертензивни лекарства за продължителна терапия, трябва да се предпочитат, ако е възможно, тези, които не предизвикват значителна промяна в качеството на живот на пациента и които могат да се приемат веднъж дневно. В противен случай е много вероятно асимптоматичен пациент с хипертония да не приема лекарство, което влошава благосъстоянието му. При предписване на едно или друго антихипертензивно лекарство не трябва да се забравя степента на неговата наличност (предимно на цена) за този пациент.
Дългосрочната терапия на пациенти с хипертония има три основни цели:
1) намаляване на кръвното налягане под 140/90 mm Hg. чл., а при пациенти под 60 години с лека хипертония - до 120 - 130/80 mm Hg. Изкуство.;
2) предотвратяват появата на лезии на целевите органи (предимно сърцето и бъбреците) или насърчават тяхната регресия;
3) намаляване на повишения риск от развитие на сърдечно-съдови усложнения и, ако е възможно, увеличаване на продължителността на живота на пациента.
За постигане на всички тези три цели е необходимо дългосрочно приложение на ефективни антихипертензивни средства като монотерапия или в комбинация помежду си. Лекарствената терапия се започва в случаите, когато препоръките към пациента за промяна на начина му на живот не са достатъчно ефективни (Таблица 2). хипертония в комбинация с коронарна артериална болест, захарен диабет, атерогенна дислипидемия, трябва да се изберат ефективни лекарства за лечение на съпътстващи заболявания (нитроразодилататори, хипогликемични средства, липидо-понижаващи лекарства, ацетилсалицилова киселина и др.). Важно е да се вземат предвид както ефектите на антихипертензивните лекарства върху хода на съпътстващите заболявания, така и ефектите, свързани с взаимодействието на антихипертензивните лекарства и лекарствата, използвани при лечението на съпътстващи заболявания.
В момента за лечение на пациенти с хипертония се използват няколко групи лекарства. Антихипертензивните лекарства, подходящи както за продължителна терапия, така и за комбинирана терапия са:
1) тиазидни и тиазидоподобни диуретици;
2) б - адреноблокери;
3) АСЕ инхибитори;
4) калциеви антагонисти;
5) а 1 - адреноблокери;
6) a-b - адреноблокери;
7) AT блокери 1 - ангиотензинови рецептори;
8) централни агонистиа 2-адренергични рецептори;
9) I 1 агонисти -имидазолинови рецептори.. Примковите диуретици рядко се използват за лечение на хипертония, главно при пациенти с увредена бъбречна функция. Калий-съхраняващи диуретици, директни вазодилататори и симпатолитици с централно и периферно действие (резерпин, гуанетидин) се използват през последните години само в комбинация с други антихипертензивни лекарства.
Определено място в лечението на хипертонията заема медикаментознотолекарства, които не са официално класифицирани като антихипертензивни средства (напр. нитрати) или имат сложен или неизвестен механизъм на антихипертензивно действие (напр. магнезиев сулфат, дибазол).
Клиничната фармакология на основните групи антихипертензивни лекарства и тяхното място в лечението на различни форми и стадии на хипертония, авторите възнамеряват да разгледат в следващите статии за фармакотерапията на хипертонията.

литература:

1. Мемоандум от среща на СЗО/JSH - 1993 GnidЛинии за лечение на лека хипертония. Clin Exp Hypertens 1993; 15:1363-95.
2. Експертен комитет на СЗО по контрол на хипертонията - Контрол на хипертонията. Серия от технически доклади на СЗО № 862. Женева 1996. (Руски превод: Борбата с артериалната хипертония. Доклад на Експертния комитет на СЗО. - М. - 1997)
3. Петият доклад на съвместния национален комитет за откриване, оценка и лечение на високо кръвно налягане. Бетезда, 1993 г.
4. Шестият доклад на Съвместния национален комитет по дезертиране, оценка,и лечение на високо кръвно налягане. Бетезда, 1997 г.
5. Каплан Н.М. Клинична хипертония - 5-то изд. Балтимор, 1990 г.
6. Koren MJ, Deverenx RB, Casale PN и др. Връзка на масата и геометрията на лявата камера към заболеваемостта и смъртността при неусложнена есенциална хипертония. Ann Intern Med 1991; 114:345-52.
7. Schmieder RE, Veelken R, Jatjra CD и др. Предиктори за хипертонична нефропатия: резултати от 6-годишно проследяване на есенциална хипертония. J Hypertension 1994; 13:357-65.

Ю.А. Бунин
Руска медицинска академия за следдипломно образование, Москва

Класификация, основни причини за развитие
и общи принципи за лечение на хипертонични кризи
Въпреки интензивното изследване на артериалната хипертония (АХ) и съществуването на редица национални и международни препоръки за нейното лечение, често е трудно за практикуващите от различни специалности да решат кога и как да започнат лечение на пациенти със значително повишаване на кръвното налягане. , тъй като няма консенсус по въпроса за това какъв вид повишаване на кръвното налягане е състояние, изискващо спешна медицинска помощ. Освен това в Русия все още няма ефективни антихипертензивни лекарства за парентерално и перорално приложение.
В международната клинична практика ситуациите, свързани с тежка хипертония (BP от 180/110 mm Hg и повече), се разделят на три групи:
1) спешни състояния (спешни случаи на хипертония);
2) спешни състояния (хипертонични спешни случаи);
3) стабилна, асимптоматична (малко симптоматична) неконтролирана тежка хипертония.
Спешните и спешни състояния, като правило, са резултат от хипертонична криза.
Повечето извънредни ситуации включват:
бързо прогресираща или злокачествена хипертония;
заболявания на централната нервна система:
хипертонична енцефалопатия;
хеморагичен инсулт;
субарахноиден кръвоизлив;
атеротромботичен мозъчен инфаркт с много висока хипертония;
заболявания на сърдечно-съдовата система:
остра аортна дисекация;
остра левокамерна недостатъчност;
остър миокарден инфаркт или нестабилна стенокардия;
заболяване на бъбреците:
остър гломерулонефрит;
бъбречни кризи с колагенози;
тежка артериална хипертония след бъбречна трансплантация;
повишаване на концентрацията на катехоламини:
хипертонични кризи с феохромоцитом;
хипертонични кризи („отскок“) след внезапно спиране на антихипертензивните лекарства;
употребата на симпатикомиметични лекарства;
хранителни или лекарствени взаимодействия с инхибитори на моноаминоксидазата*;
неврологични нарушения (автономна дисфункция) при синдром на Guillain-Barre или след увреждане на гръбначния мозък;
прееклампсия/еклампсия;
хирургични интервенции:
тежка артериална хипертония при пациенти, изискващи спешна операция;
постоперативна артериална хипертония;
следоперативно кървене в областта на съдовия шев;
състояние след операция за коронарен байпас;
тежки изгаряния на тялото;
тежки кръвотечения от носа.
Внезапно, обикновено значително повишаване на кръвното налягане (често систолично кръвно налягане (SBP) над 220-230 mm Hg и/или диастолно кръвно налягане (DBP) повече от 120-130 mm Hg) е придружено от остро увреждане на целевите органи: - съдова система, мозък, бъбреци, очи. Тази сложна хипертонична криза е доста рядка и изисква бързо, но контролирано понижаване на кръвното налягане до безопасно ниво (не непременно до нормални стойности), което обикновено се постига чрез интравенозно приложение на лекарства. Пациентите трябва незабавно да бъдат хоспитализирани в специализирани спешни отделения с обучен персонал и съвременна апаратура за дозирано интравенозно приложение на лекарства и динамично, включително инвазивно, проследяване на хемодинамиката и състоянието на целевите органи. Основната цел на лечението на повечето от тях е да се намали средното кръвно налягане (APm) с не повече от 25% в рамките на няколко минути до един до два часа, в зависимост от състоянието на пациента. След това можете да продължите да намалявате кръвното налягане до приблизително 160/100 mm Hg. Изкуство. през следващите два до шест часа. Трябва да се избягва прекомерен спад на кръвното налягане, тъй като това може да причини исхемия или дори инфаркт на целевия орган.
Терминът "спешна помощ" (хипертензивна спешност) се използва за тежка хипертония (според някои автори, не винаги кризисен ход), която не води до бързо увреждане на целевите органи. Ако тези пациенти са диагностицирани с хипертонична криза, тогава тя трябва да се припише на "неусложнената" форма. От практическа гледна точка това означава, че понижаването на кръвното налягане може да не се осъществи толкова бързо, колкото при спешни случаи (хипертонична спешност), а в рамките на няколко часа или един до два дни и често с употребата на перорални лекарства. Вероятно понякога, при висок риск от усложнения, лечението на спешни състояния трябва да започне в болница (Спешно отделение) и след това да продължи амбулаторно.
Shayne P.H. и Pitts S.R. предлага да се включат в групата на спешните пациенти със значително повишаване на кръвното налягане (диастолично кръвно налягане (DBP) над 115-120 mm Hg) и висок риск от бързо прогресиране на увреждане на целевите органи, но без развитие на остри наранявания . Според тях тази група трябва да включва преди всичко пациенти, които вече имат анамнеза за заболяване на таргетните органи: входящ мозъчно-съдов инцидент или инсулт, остър коронарен синдром, коронарна артериална болест, застойна сърдечна недостатъчност, нарушена бъбречна функция и др. Тези автори също така се отнасят до хипертонична спешност като високо кръвно налягане при бременни жени, което не е придружено от прееклампсия. Представяме мнението на Shayne P.H. и Pitts S.R. доста специфичен и заслужаващ внимание от гледна точка на практическото му използване.
Така първите две групи състояния (спешни случаи на хипертония и спешни случаи на хипертония) изискват бърза намеса, докато при тежка, но стабилна и асимптоматична артериална хипертония е необходимо своевременно (според някои автори в рамките на една седмица) планов преглед и избор на ефективна антихипертензивна терапия. .
Хипертоничната криза, разглеждана като състояние, характеризиращо се с внезапно, като правило, значително повишаване на кръвното налягане, което е придружено от увреждане на жизненоважни органи или представлява реална заплаха от увреждането им, е основната клинична ситуация, изискваща спешна антихипертензивна терапия. Необходимостта от спешна медицинска помощ при пациенти с артериална хипертония обаче възниква не само по време на нейния кризисен ход, а нивото на кръвното налягане не се счита за основен критерий за диагностициране на спешни и спешни състояния. Основните причини за развитието на хипертонични кризи са:
внезапно повишаване на кръвното налягане при пациенти с хронична артериална хипертония;
внезапно спиране на някои антихипертензивни лекарства;
паренхимни заболявания на бъбреците (остър гломерулонефрит, колагенози);
реноваскуларна артериална хипертония (атеросклероза на бъбречните артерии, фибромускулна дисплазия и др.);
феохромоцитом, ренин-секретиращ тумор, първичен хипералдостеронизъм (рядко);
употребата на трициклични антидепресанти (амитриптилин, кломипрамин, имипрамин и др.), кокаин, амфетамини, симпатикомиметици, циклоспорин, еритропоетини;
употребата на продукти, съдържащи тирамин, по време на употребата на МАО инхибитори; прием на глюкокортикоиди, нестероидни противовъзпалителни средства;
прееклампсия, еклампсия;
черепно-мозъчна травма, исхемичен инсулт, мозъчен тумор.
Хипертоничните кризи се регистрират по-често при пациенти в напреднала възраст. Усложнени хипертонични кризи се развиват при по-малко от 1-2% от пациентите. Около 500 000 такива случая се регистрират годишно в САЩ. При повечето от тях причината за хипертоничните кризи е неефективното лечение на есенциална хипертония (хипертония). Въпреки това, според някои доклади, повече от 20% от тези пациенти имат симптоматична (вторична) артериална хипертония. Сред тях преобладават паренхимни заболявания на бъбреците, реноваскуларна хипертония (по-често (2/3 от всички случаи) се основава на атеросклероза на бъбречните артерии) и феохромоцитом, а първичният алдостеронизъм (синдром на Кон) е рядък. Причината за хипертонични кризи може да бъде бързото прекратяване на приема на антихипертензивни лекарства (особено b-блокери и централни a-адренергични агонисти, като клонидин), употребата на определени лекарства или употребата на лекарства.
Оплаквания, анамнеза, физикален преглед, подкрепени от редица лабораторни и инструментални изследвания, определят тактиката на лечение на пациенти със синдром на остра хипертония (необходимост от хоспитализация, скорост на понижаване на кръвното налягане, избор и метод на приложение на антихипертензивно лекарство, и др.). Ключът към успешното им лечение е разграничаването на усложнена и неусложнена хипертонична криза, откриване и по възможност отстраняване на причината за хипертоничната криза и/или определяне на подходящо лечение на основното заболяване, довело до нейното развитие.
Физическият преглед трябва да е насочен директно към търсене на признаци на увреждане на целевия орган. Кръвното налягане трябва да се измерва и на двете ръце (значителна разлика в кръвното налягане може да показва по-специално дисекация на аортна аневризма) в легнало положение и в изправено положение (ако е възможно). Изследването на сърдечно-съдовата система се фокусира основно върху идентифициране на симптоми на сърдечна недостатъчност (задух, хрипове в белите дробове, ритъм на галоп и др.). Неврологичният преглед установява наличието на нарушено съзнание, мозъчни или фокални симптоми. Офталмоскопията ви позволява да откриете промени в очното дъно (хеморагия, ексудат, подуване на папилата на зрителния нерв и др.).
При всички пациенти с хипертонична криза се извършва регистрация на ЕКГ, пълна кръвна картина, изследване на концентрацията на креатинин, урея в кръвната плазма и изследване на урината. В същото време се извършват рентгенова снимка на гръдния кош, ехокардиография, CT, MRI по показания. В повечето случаи тези изследвания се провеждат едновременно с началото на антихипертензивното лечение.

Основни антихипертензивни лекарства
използвани за лечение на хипертонични кризи
За лечение на хипертонични кризи се използват доста голям брой лекарства (парентерални и перорални) (таблици 1 и 2). Основните изисквания за тях са: бързо начало на действие и бърза проява на максимален ефект (предпочитание се дава на краткодействащи лекарства), възможност за титриране на дозата в широк диапазон и ниска честота на тежки странични ефекти . Ако причината за хипертоничната криза е неизвестна, тогава се провежда емпирична терапия, а в някои случаи се използва специфично лечение (остър коронарен синдром, феохромоцитом, еклампсия и др.). При липса на хипертонични средства за лечение на хипертонични кризи, изброени в табл. 1, могат да се използват интравенозни форми на други лекарства: калциеви антагонисти (верапамил, дилтиазем и др.), b-блокери (например пропранолол: интравенозен болус 2,5-10 mg за 3-5 минути; интравенозна инфузия 3 mg/h) . В същото време назначаването на диуретици при хипертонични кризи не трябва да бъде рутинно, а само при специални индикации (например белодробен оток).
Натриевият нитропрусид, който е активен артериален и венозен нитровазодилататор, остава едно от основните лекарства за облекчаване на усложнени хипертонични кризи. При интравенозна инфузия той започва да действа в рамките на няколко секунди и ефектът му изчезва в рамките на три до пет минути след спиране на лекарството, което ви позволява добре да контролирате понижаването на кръвното налягане и да сведете до минимум риска от хипотония.
Употребата на нитроглицерин е за предпочитане пред натриевия нитропрусид при пациенти с артериална хипертония и коронарна артериална болест (нестабилна ангина пекторис, коронарен байпас, миокарден инфаркт) поради факта, че е известно, че наред с антихипертензивното средство има и изразено антиангинално ( антиисхемичен) ефект. При пациенти с коронарна артериална болест е необходимо внимателно да се следи кръвното налягане, тъй като значителното му понижение може да увеличи миокардната исхемия. При продължителна непрекъсната инфузия (повече от 24-48 часа) може да се развие толерантност към нитроглицерин.
Фенолдопам е селективен агонист на постсинаптичните допаминергични рецептори, чието използване не нарушава бъбречната перфузия, въпреки понижаването на системното кръвно налягане. Може да се използва при повечето сложни хипертонични кризи („съперник“ на натриевия нитропрусид) и е алтернатива на традиционните антихипертензивни лекарства за лечение на пациенти с бъбречна недостатъчност.
Според много кардиолози лекарства, които според много кардиолози са алтернатива на натриевия нитропрусид при лечението на сложни хипертонични кризи (висока ефективност и липса на опасност от натрупване на токсични метаболити), включват никардипин (дихидропиридин калциев антагонист), използван като интравенозна инфузия и лабеталол (блокер на b-адренергични и a-адренергични рецептори), приложен както като интравенозен болус, така и интравенозно капково (Таблица 1).
Употребата на лабеталол води до комбинирана блокада на a- и b-адренергичните рецептори, намаляване на общото периферно съдово съпротивление (OPVR), без отрицателен ефект върху коронарния, церебралния и бъбречния кръвоток. Поради това е ефективен и безопасен при много сложни хипертонични кризи, включително случаи на обостряне на коронарна болест на сърцето (нестабилна стенокардия, миокарден инфаркт) и патология на централната нервна система (хипертонична енцефалопатия, остър мозъчно-съдов инцидент и др.).
Подобно на употребата на сублингвален каптоприл, интравенозното приложение на еналаприлат се използва успешно от около 20 години за лечение на хипертонични кризи. В редица проучвания е отбелязано, че неговата ефективност (тежестта на намаляването на кръвното налягане) корелира с концентрацията на ангиотензин II и активността на ренина в кръвната плазма. Интравенозното приложение на еналаприлат не води до сериозни нежелани реакции. Въпреки това, употребата му, подобно на други инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим, е противопоказана при бременни жени. Не трябва да се използва в острия период на МИ.
Фармакологичните свойства на есмолол го правят "идеален β-блокер" за използване в спешни ситуации, тъй като има бързо (в рамките на 60-120 секунди) и краткотрайно (10-20 минути) действие. Есмолол се препоръчва за понижаване на високо кръвно налягане при пациенти с остра миокардна исхемия, дисекираща аневризма на аортата и при артериална хипертония, настъпила по време на операция, при възстановяване след анестезия и в следоперативния период.
Хидралазинът се използва като антихипертензивно лекарство повече от 40 години. Доста дългата продължителност (до 8 часа или повече) и непредсказуемостта на неговото антихипертензивно действие създават, според някои автори, значителни трудности при употребата на това лекарство при пациенти с усложнени хипертонични кризи, включително при лечението на еклампсия. Употребата на хидралазин е противопоказана за понижаване на кръвното налягане при пациенти с коронарна артериална болест и аортна дисекация.
По-скоро тесни показания при лечението на тежка хипертония са определени за употребата на фентоламин и триметафан, а диазоксидът се премахва постепенно, въпреки че нашият ограничен клиничен опит показва неговата достатъчна ефикасност и безопасност.
За лечение на неусложнени хипертонични кризи по-често се използват перорални антихипертензивни лекарства (Таблица 2).
Нифедипин не е включен в таблицата. 2, тъй като употребата на неговата конвенционална дозирана форма (без продължително освобождаване), особено сублингвална, за облекчаване на хипертонични кризи не се препоръчва от повечето клиницисти. Има достатъчно убедителни доказателства за възможността от развитие на тежки усложнения при употреба на нифедипин, които са свързани с бързо и значително понижаване на кръвното налягане, което води до влошаване на коронарния и мозъчния кръвоток. Поради това не трябва да се предписва за лечение на хипертонични кризи или да се използва с голямо внимание перорално (5-10 mg). Нифедипин е ясно противопоказан при пациенти с хипертонична криза и остър коронарен синдром, инсулт, ангина III-IV функционален клас.

Характеристики на лечението на определени видове
спешни състояния за артериална
хипертония (усложнени хипертонични кризи)
Кратки препоръки за фармакотерапия на някои спешни състояния при артериална хипертония са представени в табл. 3 и на фигурата.

Исхемия или инфаркт на миокарда
Тъй като целта на лечението на тези пациенти е да се спре или намали исхемията на миокарда, предпочитание се дава на / при въвеждането на нитроглицерин, който наред с понижаване на кръвното налягане (намаляване на периферното съдово съпротивление) причинява дилатация на големите коронарни артерии. , намалява венозното връщане към сърцето (намаляване на предварителното натоварване) и крайното диастолно налягане LV. Всичко това допринася за подобряване на перфузията на миокарда. При пациенти с обостряне на коронарна артериална болест и висока артериална хипертония, при липса на противопоказания, е възможно да се използват лабеталол, b-блокери (есмолол и др.), както и недихидропиридинови калциеви антагонисти (верапамил, дилтиазем). Натриевият нитропрусид или фенолдопам се препоръчват само за рефрактерни на нитроглицерин, лабеталол и b-блокери. Не е подходящо да се използват лекарства, които причиняват рефлекторна тахикардия (диазоксид, хидралазин, дихидропиридинови калциеви антагонисти), което може да доведе до разширяване на зоната на миокардна исхемия.

Белодробен оток
Понижаването на високото кръвно налягане при пациенти с остра систолна дисфункция на ЛК, което е причинило белодробен оток, трябва да се извършва с вазодилататори, които намаляват както пре-, така и след натоварването (натриев нитропрусид), в комбинация с бримкови диуретици. Интравенозен нитроглицерин, еналаприлат (противопоказан при МИ) и фенолдопам също могат да бъдат ефективни.
Лекарства, които повишават функцията на миокарда (диазоксид, хидралазин) или влошават контрактилната му функция (лабеталол, b-блокери, калциеви антагонисти) не трябва да се използват при остра систолна сърдечна недостатъчност.

Аортна дисекация
Това е най-опасното остро заболяване на аортата, което представлява значителна заплаха за живота на пациента. В Съединените щати годишно се регистрират около 2000 аортни дисекации, като смъртността при тях е 3-4% от всички случаи на внезапна смърт от сърдечно-съдови заболявания. Най-честият рисков фактор за аортна дисекация е хипертонията. Могат да бъдат засегнати както възходящата, така и низходящата аорта.
Интравенозната антихипертензивна терапия трябва да започне незабавно при всички пациенти със съмнение за аортна дисекация (разбира се, освен при пациенти с хипотония). В същото време болковият синдром се спира чрез интравенозно приложение на морфин. Като правило се препоръчва да се понижи кръвното налягане по-бързо, отколкото при други сложни хипертонични кризи. Намаляване на SBP до 100-120 mm Hg. Изкуство. (или AP средно до 60-75 mm Hg. чл.) се постига в рамките на няколко минути, при условие че няма симптоми на хипоперфузия на орган. Целта на фармакотерапията е да намали кръвното налягане, контрактилитета на миокарда (dp/dt), сърдечната честота и в крайна сметка напрежението на аортната стена. Следователно стандартното лечение включва комбинация от вазодилататор (натриев нитропрусид) и b-блокер (есмолол, пропранолол, метопролол и др.).
Вместо натриев нитропрусид може да се използва фенолдопам. Когато има противопоказания за употребата на b-блокери, е препоръчително да се предпише интравенозно приложение на верапамил или дилтиазем, които намаляват кръвното налягане и контрактилитета на миокарда. Интравенозното приложение на антагониста на α- и β-адренергичните рецептори лабеталол е алтернатива на комбинацията от вазодилататор и β-блокер. Употребата на ганглиоблокера триметафан, който причинява понижаване както на кръвното налягане, така и на dp/dt, също е възможно без b-блокери. В същото време в тези случаи не трябва да се провежда монотерапия с лекарства, които могат да увеличат тахикардията, сърдечния дебит и напрежението на аортната стена (хидралазин, диазоксид, дихидропиридинови калциеви антагонисти).
При дисекация на възходяща аорта е показано спешно хирургично лечение (аортна смяна и понякога смяна на аортна клапа), а при пациенти с увреждане на низходящата аорта е възможно продължително медикаментозно лечение.

Хипертонична енцефалопатия
Стабилността на мозъчния кръвоток се поддържа от механизма на авторегулация при промени в кръвното налягане при здрави индивиди в диапазона от 60 до 120 mm Hg. чл., а при пациенти с хронична хипертония - от 110 до 160 mm Hg. Изкуство. . Ако системното кръвно налягане надвиши горната граница на авторегулацията, тогава е възможно значително увеличаване на мозъчния кръвоток и развитие на мозъчен оток, което е основната причина за хипертонична енцефалопатия.
Основните симптоми на хипертонична енцефалопатия са главоболие, гадене, повръщане, замъглено зрение, летаргия. Може да има нарушение на съзнанието, гърчове, а при липса на адекватно лечение - развитие на мозъчни кръвоизливи, кома и смърт. По време на прегледа освен това се открива оток на папилата на зрителния нерв, комбиниран или не комбиниран с други прояви на ретинопатия. За да се потвърди диагнозата хипертонична енцефалопатия, е необходимо да се изключат редица заболявания, които имат подобни симптоми (инсулт, субарахноиден кръвоизлив, мозъчен тумор и др.). За тази цел е показано, че повечето пациенти провеждат компютърна или магнитно-резонансна томография.
При хипертонична енцефалопатия е необходимо да се намали кръвното налягане доста бързо (приблизително в рамките на един час) (средно BPav с 25% или DBP до 100-110 mm Hg) чрез интравенозно приложение на лабеталол, натриев нитропрусид, никардипин или фенолдопам.
Противопоказано е използването на антихипертензивни лекарства, които имат седативен ефект (клонидин, метилдопа, резерпин). След понижаване на кръвното налягане симптомите на хипертонична енцефалопатия изчезват в рамките на няколко часа.

Исхемични, хеморагични инсулти
и субарахноиден кръвоизлив
Настоящите препоръки предполагат спиране на антихипертензивната терапия поне 10 дни след началото на исхемичен инсулт. Изключение правят пациентите, при които мозъчно-съдовият инцидент е съчетан с остра сърдечна недостатъчност, остър коронарен синдром, аортна дисекация или когато кръвното им налягане надвишава 220/120 mm Hg. Изкуство. .
Тези препоръки се потвърждават от факта, че при повечето хора с исхемичен инсулт високото кръвно налягане, което вероятно е защитна реакция в тези случаи, намалява от само себе си в рамките на няколко дни, а понижаването на кръвното налягане през първите часове и дни. на заболяването може да доведе до влошаване на притока на кръв в периинфарктния период.зона и разширяване на огнището на мозъчното увреждане.
Ако трябва да се понижи кръвното налягане (MAP по-малко от 25% в рамките на няколко часа), понастоящем се препоръчва първо да се използва лабеталол, а не натриев нитропрусид, който, подобно на други вазодилататори (напр. нитроглицерин), трябва да бъде втора линия лекарство поради риска от повишаване на вътречерепното налягане при употребата му (Kaplan N.M., 2003).
Както при исхемичния инсулт, при пациенти със субарахноиден кръвоизлив (САК) не се препоръчва намаляване на кръвното налягане, освен в специални случаи, когато то е прекомерно повишено (повече от 220/120 mm Hg. чл.). Както показват редица проучвания, антихипертензивната терапия не подобрява хода на заболяването: понижаването на кръвното налягане при SAH, намалявайки риска от повтарящи се кръвоизливи, значително увеличава броя на случаите на мозъчен инфаркт.
Ако се вземе решение за необходимостта от контрол на кръвното налягане при пациенти със субарахноиден кръвоизлив, трябва да се има предвид възможността за повишаване на вътречерепното налягане при използване на натриев нитропрусид или нитроглицерин (въпреки че това е доста рядко в клиниката), така че се предпочита лабеталол . Препоръчително е предписването на нимодипин, който спомага за намаляване на случаите на мозъчен вазоспазъм (характерен за това заболяване) и следователно намалява риска от церебрална исхемия.
Въпреки факта, че оптималната тактика за контролиране на артериалната хипертония при пациенти с хеморагичен инсулт все още не е ясна, повечето от тях се препоръчват за постепенно и внимателно намаляване на кръвното налягане, ако то е повече от 180/105 mm Hg. Изкуство. (i.v. лабеталол, натриев нитропрусид и др., вижте Таблица 3). Целта на лечението е поддържане на SBP между 140 и 160 mmHg. чл., внимателно проследяване на състоянието на пациента, за да се предотврати нарастването на неврологични симптоми, свързани с понижаване на кръвното налягане и церебрална хипоперфузия.
При исхемични, хеморагични инсулти и субарахноиден кръвоизлив, както и при хипертонична енцефалопатия, е противопоказано използването на антихипертензивни лекарства, които имат депресиращ ефект върху централната нервна система (клонидин, метилдопа, резерпин).
Прееклампсия и еклампсия
Бременните жени с прееклампсия и еклампсия изискват хоспитализация и почивка на легло. При резистентна към лечение прееклампсия или развитие на еклампсия е показано незабавно раждане. За бързо, но контролирано намаляване на кръвното налягане в тези клинични ситуации се препоръчват безопасни и ефективни парентерални лекарства: хидралазин, лабеталол, никардипин. Въпреки факта, че хидралазинът традиционно се използва широко при лечението на прееклампсия и еклампсия, някои експерти предпочитат лабеталол и никардипин поради по-малко нежелани реакции и висока ефикасност. По този начин редица проучвания показват, че интравенозното приложение на лабеталол в доза от 1 mg/kg при жени с хипертония през последния триместър на бременността не повлиява утероплацентарния кръвоток и сърдечната честота на плода, въпреки значително намаляване на кръвното налягане и сърдечен ритъм на майката.
В същото време има доказателства, че натриевият нитропрусид може да представлява известна опасност за плода, така че трябва да бъде резервно лекарство и да се използва по време на бременност само в краен случай. Не се препоръчва за лечение на прееклампсия и еклампсия триметафан - поради повишен риск от развитие на мекониев илеус - и диуретици, тъй като при прееклампсия почти винаги има намаление на утероплацентарния кръвоток. За предотвратяване на гърчове се използва магнезиев сулфат: 4-6 g интравенозно за 15-20 минути, след това продължителна интравенозна инфузия със скорост 1-2 g / h.

Следоперативна хипертония
Артериалната хипертония доста често, в 25-75% от случаите, се развива след операция. Увеличава броя на усложненията в следоперативния период (кървене от областта на съдовите шевове, исхемия на миокарда, остра сърдечна недостатъчност и др.), а също така оказва негативно влияние върху прогнозата. Тежката постоперативна хипертония е по-честа при пациенти, чието кръвно налягане е било лошо контролирано преди операцията. Очевидно много пациенти в следоперативния период не могат да приемат лекарства перорално за известно време и следователно трябва да използват парентерално приложение на антихипертензивни средства.
Преди не-сърдечна хирургия при пациенти с артериална хипертония е необходимо да се постигне стабилно понижаване на кръвното налягане. Повечето перорални антихипертензивни лекарства могат да се дават сутрин след операцията, с изключение на диуретиците поради риск от хиповолемия. Лекарства, чиято употреба не може да бъде прекъсната (например b-блокери), трябва да се прилагат парентерално. В дните след операцията антихипертензивната терапия, избрана преди операцията, продължава.
След коронарен байпас кръвното налягане се повишава в повече от 33% от случаите. Артериалната хипертония, в патогенезата на която основна роля играят сърдечната денервация и имуносупресивната терапия, е чест спътник на сърдечната трансплантация.
Основните лекарства за понижаване на кръвното налягане при пациенти, подложени на кардиохирургия, са натриев нитропрусид, нитроглицерин, лабеталол, b-блокери и калциеви антагонисти. Има доказателства за ефективното използване на фенолдопам за тази цел, включително след коронарен артериален байпас. След сърдечна операция не се препоръчва предписването на хидралазин и диазоксид, които, причинявайки тахикардия, увеличават натоварването на миокарда.

Хипертонични кризи поради
повишаване на симпатиковата активност
нервна система
Феохромоцитомът в 85-90% от случаите е доброкачествен тумор на медулата на надбъбречната жлеза, който произвежда катехоламини. Приблизително 70% от случаите на артериална хипертония при феохромоцитом е с кризен характер. Хипертоничните кризи се характеризират със сърцебиене, главоболие, изпотяване, бледност на кожата, полиурия. В кръвта често се определят левкоцитоза, еозинофилия, хипергликемия.
За спиране на хипертонична криза с феохромоцитом, 5-10 mg фентоламин се прилага интравенозно (употребата на b-блокери без a-блокери е противопоказана). Резервни лекарства могат да бъдат натриев нитропрусид и лабеталол. В същото време, според някои доклади, използването на лабеталол за тази цел е непрактично поради недостатъчна ефективност или дори повишаване на кръвното налягане.
Внезапното спиране на някои антихипертензивни лекарства, които влияят върху активността на симпатиковата нервна система (клонидин, b-блокери) може също да причини значително повишаване на кръвното налягане („рекаунд“ хипертония) и появата на редица други симптоми, като тахикардия , нарушения на сърдечния ритъм и др. д. Лечението на ребаунд хипертония е да продължи прекъсната антихипертензивна терапия след бързо понижаване на кръвното налягане с фентоламин, натриев нитропрусид или лабеталол. Трябва да се помни, че употребата на b-блокери при пациенти, приемащи клонидин, влияе неблагоприятно върху хода на "ребаунд" хипертония.
Някои други клинични ситуации също водят до значително повишаване на адренергичната активност и появата на тежка хипертония:
1) употребата на лекарства със симпатикомиметична активност (кокаин, амфетамини, фенциклидин, фенилпропаноламин и др.);
2) взаимодействието на инхибиторите на моноаминоксидазата с храни, съдържащи тирамин (за тях говорихме по-рано);
3) синдром на Гилен-Баре (възпалително заболяване на нервната система);
4) увреждане на гръбначния мозък.
При лечението на тази артериална хипертония (както при пациенти с феохромоцитом) трябва да се избягва монотерапията с b-блокери, тъй като инхибирането на вазодилатацията, свързана със стимулиране на b-адренергичните рецептори, води до елиминиране на противовеса на a-адренергичната вазоконстрикция и допълнително повишаване на кръвното налягане. Високото кръвно налягане се понижава чрез интравенозно приложение на фентоламин, натриев нитропрусид, фенолдопам, лабеталол. Данните за ефективността на последния при тези пациенти обаче са противоречиви и изискват изясняване.

бъбречна недостатъчност
За антихипертензивна терапия при пациенти с бъбречна недостатъчност се използват лекарства, които не влияят неблагоприятно на бъбречния кръвоток и гломерулната филтрация: калциеви антагонисти, фенолдопам, лабеталол, натриев нитропрусид, a-блокери. Диуретиците (предимно бримкови диуретици и често в достатъчно високи дози) се използват само при наличие на хиперволемия. Тиазидните диуретици при скорост на гломерулна филтрация под 30 ml / min са неефективни. Тъй като b-блокерите могат да намалят бъбречния кръвоток, те трябва да се избягват при пациенти с бъбречна недостатъчност. Пациентите с тази патология, влошена от хипералемия, са противопоказани за калий-съхраняващи диуретици. Необходимо е да се коригира дозата на антихипертензивните лекарства, екскретирани от бъбреците.
Редица контролирани клинични проучвания показват, че в сравнение с натриевия нитропрусид, инфузията с фенолдопам подобрява диурезата, натриурезата и креатининовия клирънс. С въвеждането на натриев нитропрусид при пациенти с бъбречна недостатъчност рискът от цианидна и тиоцианатна интоксикация се увеличава (необходимо е да се намали първоначалната скорост на приложение на лекарството и да се контролира нивото им в кръвната плазма). Във връзка с горното вероятно е необходимо да се даде предпочитание на фенолдопам, а не на натриев нитропрусид, когато е необходимо спешно лечение на хипертония на фона на бъбречна недостатъчност. Някои пациенти може да се нуждаят от спешна хемодиализа за контролиране на кръвното налягане. Двустранната нефректомия, последвана от постоянна хемодиализа или бъбречна трансплантация, също се използва като опция за лечение на рефрактерна на лекарства хипертония.

литература
1. Каплан Н.М. управление на спешни случаи на хипертония. Ланцет. 1994; 344: 1335-1338.
2. Мансур Г.А. Frishman W.H. Цялостно управление на спешни и спешни случаи на хипертония. Heart Dis. 2002 г.; 4(6): 358-371.
3. Съвместен национален комитет за превенция, откриване, оценка и лечение на високо кръвно налягане: шести доклад (JNCVI). арх. Стажант. Мед. 1997 г.; 157:2413-2446.
4. Shayne P.H., Pitts S.R. Силно повишено кръвно налягане в спешното отделение. Ан Emerg. Мед. 2003 г.; 41:513-529.
5. Vaughan C.J., Delanty N. Хипертензивни спешни случаи. Ланцет. 2000 г.; 354:414-417.
6. Varon J., Marik P.E. Диагностика и лечение на хипертонични кризи. Гръден кош. 2000 г.; 118:214-227.
7. Хюстън M.C. Патофизиология, клинични аспекти и лечение на хипертонични кризи. Прог. Сърдечносъдови Dis. 1989; 2:99-148.
8. Елиът У. Дж. спешни случаи на хипертония. Критични автомобилни клиники. 2001 г.; 17:1-13.
9. Murphy M.B., Murray C., Shorten G.D. Фенолдопам: селективен периферен допаминов рецепторен агонист за лечение на тежка хипертония. N. Engl. J. Med. 2001 г.; 345: 1548-1551.
10. Di Pette D.J., Ferraro J.C., Evans R.R. et al. Еналаприат, интравенозен инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим, при хипертонични кризи. Clin. Pharmacol. те 1985 г.; 38:199-204.
11. Polosyants O.B., Vertkin A.L. Лечение на усложнена хипертонична криза в доболничен етап. // Артериална хипертония. 2004. No 10. С. 122-126.
12. Hirschl M.M., Binder M., Bur A. et al. Влияние на системата ренин-ангиотензин-алдостерон върху реакцията на кръвното налягане към интравенозен еналаприат при пациенти с хипертонични кризи. J. Hum. хипертония. 1997 г.; 11:177-183.
13. Грей R.J., Bateman T.M., Czer L.S. et al. Сравнение на есмолол и нитропрусид за остра след сърдечна хирургична хипертония. Am. J. Cardiol. 1987; 59:887-891.
14. Grossman E., Messerli F.H., Grodzicki T., Kowey P. Трябва ли да се постави мораториум върху сублингвални капсули нифедипин за спешни случаи на хипертония или псевдоспешни състояния? JAMA. 1996; 276:1328-1331.
15. Gemici K., Baran I., Bakar M. et al. Оценка на ефекта от сублингвално приложените нифедипин и каптоприл чрез транскраниална доплерова ехография по време на хипертонична криза. Кръвна преса. 2003 г.; 12:46-48.
16. Calhoun D.A., Oparil S. Лечение на хипертонични кризи. Медицински вестник на Нова Англия. 1990 г.; 323: 1177-1183.
17. Lay J., Antman E.M., Jimenez-Silva, Kupelnick B. Кумулативен мета-анализ на терапевтични проучвания за инфаркт на миокарда. N. Engl. J. Med. 1992 г.; 327:248.
18. O'Gara P.T. Разпознаване и лечение на пациенти със заболявания на аортата: аневризми и дисекция. В Braunwald E., Goldman L. (eds). първична кардиология. Компанията Saunders. 2003 г.; стр. 643-658.
19. Иселбахер Е.М. Заболявания на аортата. В Braunwald E., Zipes D., Libby P. (eds). сърдечно заболяване. Учебник по сърдечно-съдова медицина. Филаделфия: W.B. Компанията Saunders. 2001, с. 1422-1456.
20. Adams H.P., Brott T.G., Crowell R.M. et al. Насоки за лечение на пациенти с остър исхемичен инсулт. Удар. 1994; 25: 1901-1914.
21. Wijdicks E.F., Vermeulen M., Murray G. D. et al. Ефектите от лечението на хипертония след аневризматичен субарахноиден кръвоизлив. Clin. Neurol. неврохирургия. 1990 г.; 92:111-115.
22. Broderick J.P., Adams H.P, Barsan W. et al. Насоки за лечение на спонтанен интрацеребрален кръвоизлив. Американска сърдечна асоциация. Удар. 1999; 30:905-915.
23. Nylund L., Lunell N. O., Lewander R. et al. Лабеталол за лечение на хипертония по време на бременност. Acta Obst. гинекол. Scand. 1984; Доп. 118:71-73.
24. Awad K., Ali P., Frishman W.H. et al. Фармакологични подходи за лечение на системна хипертония по време на бременност. сърдечно заболяване. 2000 г.; 2:124-132.
25. Blumenfeld J.D., Laragh J.H. Управление на хипертонични кризи: научната основа за решения за лечение. Am. J. Hypertens. 2001 г.; 14:1154-1167.
26. Murphy M.B., Murray C., Shorten G.D. Фенолдопам е селективен периферен допаминов рецепторен агонист за лечение на тежка хипертония. N. Engl. J. Med. 2001 г.; 345: 1548-1557.
27. Zazgornik J., Biesenbach G., Janko O. et al. Двустранна нефректомия: най-доброто, но често пренебрегвано лечение на рефрактерна хипертония при пациенти на хемодиализа. Am. J. Hypertens. 1998 г.; 11:1364-1370.

ЧАСТ II. ФАРМАКОТЕРАПИЯ И СПЕЦИАЛНИ ВЪПРОСИ НА ФАРМАКОЛОГИЯТА. Глава 10. АРТЕРИАЛНА ХИПЕРТОНИЯ

ЧАСТ II. ФАРМАКОТЕРАПИЯ И СПЕЦИАЛНИ ВЪПРОСИ НА ФАРМАКОЛОГИЯТА. Глава 10. АРТЕРИАЛНА ХИПЕРТОНИЯ

10.1. СИНДРОМ НА ХИПЕРТОНИЯ

Артериална хипертония (АХ)- синдром, който се състои в повишаване на нивото на кръвното налягане (систолно кръвно налягане > 140 mm Hg и/или диастолно кръвно налягане > 90 mm Hg).

Синдромът на хипертония може да придружава редица заболявания, но по-често не може да се установи една етиологична причина за повишено кръвно налягане - това е т.нар. съществено(първична или идиопатична) AG.Други имена на това заболяване също са често срещани - хипертония, артериална хипертония.Причините за есенциалната хипертония все още не са добре разбрани, въпреки че сред всички пациенти с повишено кръвно налягане есенциална хипертония се среща в 90-94% от случаите.

Ако са известни причините за повишаването на кръвното налягане, е прието да се говори за вторична или симптоматична хипертония.

Епидемиология на хипертонията.АХ е най-важният рисков фактор за основните сърдечно-съдови заболявания и е едно от най-честите патологични състояния на сърдечно-съдовата система. Повишаване на кръвното налягане се забелязва при приблизително 25% от общото възрастно население в индустриализираните страни. Повишено кръвно налягане е диагностицирано при 40% от възрастното население на Руската федерация. Само в Съединените щати хипертонията причинява 100 милиона медицински посещения всяка година и средно 31,7 милиарда долара се харчат годишно за лечение на пациенти с хипертония. Информираността на пациентите с АХ за наличието на заболяването в Руската федерация е 77,9%. Антихипертензивните лекарства се приемат от 59,4% от пациентите с хипертония, лечението е ефективно при 21,5%.

Етиология и патогенеза на вторичната хипертония.Причина за вторична хипертония може да бъде само всяко заболяване (Таблица 10-1). Най-често кръвното налягане се повишава при бъбречни заболявания, които протичат със задържане на течности и натриеви йони в организма. Някои тумори могат да произвеждат големи количества хормони (алдостерон, тироксин, адренокортикотропен хормон) или биологично активни вещества (ренин), които имат изразен пресор (увеличаващ се

AD) ефект. Тази група заболявания включва феохромоцитом 1 - тумор на надбъбречните жлези, който произвежда катехоламини. Кръвното налягане при това заболяване понякога се повишава до много високи числа. При бременни жени причината за повишено налягане се счита за увеличаване на обема на циркулиращата течност и нарушена бъбречна функция (нефропатия при бременност, еклампсия). Вторичната хипертония често се дължи на употребата на лекарства - предимно глюкокортикоиди и орални контрацептиви.

Таблица 10-1.Видове и причини за хипертония

1 Използването на BAB при феохромоцитом причинява парадоксално повишаване на кръвното налягане поради блокадата на периферните β-адренергични рецептори, които разширяват кръвоносните съдове.

Етиология и патогенеза на есенциалната хипертония.Причините за тази форма на АХ в момента са слабо разбрани. Смята се, че редица фактори допринасят за развитието на заболяването, сред които най-важни е прекомерната консумация на сол, стрес 1, намаляване на броя на функционално активните нефрони 2, генетични дефекти и затлъстяване. По този начин есенциалната хипертония може да се припише на полиетиологични заболявания.

Нивото на кръвното налягане при хората зависи от сърдечния дебит и периферното съдово съпротивление. При пациенти с хипертония увеличаването на сърдечния дебит може да се дължи на две основни причини:

Увеличаване на обема на течността, причинено от излишък на натриеви йони (повишен прием на натрий, нарушена бъбречна екскреция, повишен синтез на алдостерон);

Повишаване на контрактилитета на сърдечния мускул под влияние на катехоламини и прекомерна симпатикова инервация (стрес).

От друга страна, катехоламините, ангиотензин II и натриевите йони причиняват периферна вазоконстрикция и необратима хипертрофия на мускулния слой на съдовата стена, което води до повишаване на периферното съдово съпротивление и ендотелна дисфункция.

Патогенезата на АХ включва основно пресорните системи на тялото - симпатоадреналната и ренин-ангиотензин-алдостероновата система (RAAS) - фиг. 10-1. В същото време централната (ЦНС) и периферната (каликреин-кининова система) 3 депресорни системи противодействат на дългосрочното повишаване на нивата на кръвното налягане. Въпреки това, продължително съществуващата висока активност на пресорните фактори води до необратими промени в структурата на бъбреците и съдовата стена и до „фиксиране“ на повишено ниво на кръвно налягане.

RAAS е от особено значение за регулирането на кръвното налягане, той определя BCC, кръвното налягане и функциите на сърдечно-съдовата система. RAAS се активира в отговор на намаляване на BCC, понижаване на кръвното налягане и с повишаване на активността на симпатиковата нервна система.

1 Стресът е патологично състояние, характеризиращо се с прекомерно активиране на симпатоадреналната система и повишено производство на катехоламини под въздействието на външни или вътрешни стимули.

2 Нефронът е структурна и функционална единица на бъбреците.

3 Системата калекреин-кинин синтезира кинини (брадикинин) - активни съединения, които имат антихипертензивен ефект. Синтезът на тези съединения се извършва в бъбреците.

Ориз. 10-1.Ренин-ангиотензин-алдостеронова система

RAAS участва в регулирането на кръвното налягане и обема на течността, тъй като ренинът катализира превръщането на ангиотензиногена в ангиотензин I, който се трансформира в ангиотензин II с помощта на ACE 1. Ангиотензин II, действайки чрез четири типа рецептори - AT 1 , AT 2 , AT 3 , AT 4 , изпълнява функцията на централната активна връзка на RAAS. Първите два са най-добре проучени - рецептори за ангиотензин II от 1-ви (AT 1) и 2-ри (AT 2) тип. В човешкото тяло има значително повече AT 1 рецептори, отколкото AT 2, така че ефектите от стимулацията на ангиотензин II се дължат главно на стимулиране на AT 1 рецепторите: артериална вазоконстрикция и особено повишаване на хидравличното налягане в бъбречните гломерули (вазоконстрикция на аферентни и в още по-голяма степен изходящите артериоли), свиване на мезангиалните клетки и намаляване на бъбречния кръвоток, повишена реабсорбция на натрий в проксималните бъбречни тубули, секреция на алдостерон

1 АСЕ - ангиотензин-конвертиращ ензим.

кора на надбъбречната жлеза, секреция на вазопресин, ендотелин-1, освобождаване на ренин, повишено освобождаване на норепинефрин от симпатиковите нервни окончания, активиране на симпатоадреналната система (централна на пресинаптично ниво и периферна в надбъбречните жлези), стимулиране на съдови и миокардни процеси на ремоделиране пролиферация и миграция на съдови гладкомускулни клетки, хиперплазия на интима, кардиомиоцитна хипертрофия и миокардна фиброза).

Сърдечносъдовите ефекти на ангиотензин II, медиирани от AT2 рецептори, са противоположни на тези, причинени от възбуждане на AT1 рецептори и са по-слабо изразени. AT2 рецепторите са в изобилие в тъканите на плода; в тъканите на възрастните се намират в миокарда, надбъбречната медула, бъбреците, репродуктивните органи и мозъка; клетъчната апоптоза се регулира чрез тях. Стимулирането на AT2 рецепторите се придружава от вазодилатация, инхибиране на клетъчния растеж, потискане на клетъчната пролиферация (ендотелни и гладкомускулни клетки на съдовата стена, фибробласти) и инхибиране на хипертрофията на кардиомиоцитите. Освен това се увеличава производството на азотен оксид (NO). Съществува и проренин, предшественик на ренина, който преди се е смятал за неактивна молекула. Въпреки това, последните данни предполагат, че проренинът може да има ангиотензин I-образуваща активност. Ренинът и проренинът също имат директни ефекти чрез взаимодействие с новооткрити (про)ренинови рецептори.

Повишеното кръвно налягане при хипертоници е опасно поради редица усложнения. Тези пациенти имат повишен риск от атеросклероза и развитие на коронарна артериална болест (вижте Глава 11) или мозъчно-съдова болест [остър мозъчно-съдов инцидент (ACV)]. Повишеното кръвно налягане причинява увреждане, смърт на нефроните и развитие на бъбречна недостатъчност; увреждане на съдовете на ретината и заболявания на артериите на долните крайници. Увеличаването на постнатоварването причинява хипертрофия на миокарда, чието прогресиране води до развитие на сърдечна недостатъчност (вж. Глава 14). Органите, в които най-често се развиват патологични изменения, се наричат целеви органи(Таблица 10-2).

Рискови фактори за хипертония.Нивото на кръвното налягане се счита за най-важният, но далеч не единствен фактор, който определя тежестта на хипертонията, нейната прогноза и тактиката на лечение. От голямо значение е оценката на общия сърдечно-съдов риск, чиято степен зависи от величината на кръвното налягане, както и от наличието или отсъствието на съпътстващи рискови фактори, увреждане на таргетните органи и съпътстващи клинични състояния.

Таблица 10-2.Фактори, чието присъствие влияе негативно върху прогнозата при пациенти с хипертония

AG класификация.Тежестта на хода на заболяването се оценява от стойността на кръвното налягане. Рискът от усложнения и продължителността на живота на пациентите зависят преди всичко от този показател (Таблица 10-3). В допълнение, наличието на увреждане на целевия орган и редица съпътстващи състояния, както и тютюнопушенето и напредналата възраст, влияят негативно върху прогнозата на хипертонията (вж. Таблица 10-2).

Симптомокомплекс на АГ.Обикновено заболяването протича безсимптомно, което затруднява навременната му диагностика. Пациентите с хипертония най-често се оплакват от главоболие, световъртеж, замъглено зрение, общо влошено здраве, сензорни и двигателни нарушения, сърцебиене, задух, сухота в устата, усещане за „горещи вълни“, горещина, възможни са и студени крайници. В същото време често се откриват симптоми на други заболявания (ИБС, инсулт, бъбречна недостатъчност), които усложняват хода на хипертонията.

Заболяването може да възникне с внезапно повишаване на кръвното налягане (ГК) с различна продължителност (от няколко часа до няколко дни). GC 1, като правило, се развива при пациенти, които не получават адекватно лечение или при рязко спиране на антихипертензивните лекарства, както и при стрес, внезапни метеорологични промени или поради прекомерен прием на сол и течности.

GC - хипертонична криза (виж глава 10.12).

Таблица 10-3.Класификация на степента на повишаване на кръвното налягане при пациенти с хипертония, предложена от СЗО и Международното общество за артериална хипертония през 1999 г.

Протичането и тежестта на заболяването.Вторичната хипертония обикновено се развива в млада възраст и се характеризира с бързо прогресиране и чести кризи. Есенциалната хипертония, напротив, се характеризира с бавно прогресиране, заболяването може да бъде асимптоматично в продължение на много години (повишаване на кръвното налягане при такива пациенти се забелязва за първи път след 30-40 години). Постепенно с прогресията на заболяването се появяват лезии на целевите органи и се развиват други заболявания на сърдечно-съдовата система. Появата на усложнения показва тежък ход на заболяването и повишен риск от развитие

MI и ONMK.

Най-неблагоприятната прогностично форма на хода на хипертонията, която дава голям брой усложнения, инвалидност, загуба на работоспособност и смърт, е кризисното протичане.

Диагностика и методи на изследване.Диагнозата хипертония се поставя въз основа на наличието на повишено кръвно налягане при пациента (повишено кръвно налягане трябва да се регистрира най-малко два пъти при две последователни посещения в седнало положение на пациента). Употребата на кафе и силен чай се изключва 1 час преди изследването; препоръчваме да не пушите 30 минути преди измерване на кръвното налягане; отменете приема на симпатикомимети-

ков, включително капки за нос и очи; BP се измерва в покой след почивка в продължение на 5 минути; ако процедурата за измерване на кръвното налягане е предшествана от значителен физически или емоционален стрес, периодът на почивка трябва да се удължи до 15-30 минути.

Прегледът на пациентите има две основни цели.

Изключване на вторичната природа на хипертонията:

Биохимичен кръвен тест (увеличаването на концентрацията на урея и креатинин е характерно за CRF);

Ултразвуково изследване (ултразвук) на коремните органи, както и компютърна томография и сцинтиграфия (ви позволява да идентифицирате някои заболявания на бъбреците и надбъбречните жлези, които причиняват хипертония);

Доплеров ултразвук на бъбречните артерии: ви позволява да откриете стеноза (стесняване) на бъбречната артерия (при стеноза се намалява притока на кръв към бъбреците, което от своя страна води до активиране на RAAS) и контрастни методи за изследване (ангиография) ;

Изследване на концентрацията на хормони на щитовидната жлеза, кортизол (хормон на надбъбречната кора), метаболити на катехоламини в урината (увеличава се при феохромоцитом);

Рентгенова снимка на черепа (зона на турското седло) за изключване на тумор на хипофизата 1;

Измерване на кръвното налягане в долните крайници и ултразвук на коремната аорта за изключване на коарктация (вродено стесняване) на аортата.

Определяне на състоянието на целевите органи:

Ехокардиография (ЕхоКГ) (хипертрофия на миокарда) и доплерография на големи съдове (атеросклероза);

ЕКГ (хипертрофия на миокарда, признаци на исхемия и/или цикатрициални промени в миокарда);

Тест на урината за наличие на протеин;

Изследване на очното дъно;

Концентрацията на глюкоза в кръвта (с изключение на диабет);

Неврологично изследване (откриване на хипертонична енцефалопатия), включително ядрено-магнитен резонанс на мозъка, доплер ултразвук на главните артерии.

1 Хипофизната жлеза е ендокринна жлеза, пряко свързана с мозъка, хормоните, секретирани от тази жлеза, регулират функциите на други ендокринни жлези.

Ежедневното проследяване на кръвното налягане дава важна информация за състоянието на сърдечно-съдовата система. С помощта на този метод е възможно да се определи дневната вариабилност на кръвното налягане, нощната артериална хипотония и хипертонията, да се проследи връзката с емоционалния фон на субекта. Всички тези фактори са важни при избора на антихипертензивни лекарства и при оценката на тяхната ефективност. Трябва също да се отбележи, че някои пациенти имат хипертония с бяла престилка с нисък риск от сърдечно-съдови заболявания, които също могат да бъдат открити с помощта на този метод.

Клинични и фармакологични подходи за лечение на артериална хипертония

Лечението на вторичната хипертония се състои предимно в корекция на основното заболяване, лекарствата с антихипертензивно действие изпълняват функцията на симптоматична терапия.

Според съвременните национални насоки, препоръките на Европейското дружество за артериална хипертония и Европейското кардиологично дружество, тактиката за лечение на есенциална хипертония зависи от нивото на кръвното налягане и риска от сърдечно-съдови усложнения. Основната цел на лечението е минимизиране на риска от развитие на сърдечно-съдови усложнения и смърт от тях. Основните цели на лечението са нормализиране на кръвното налягане, предотвратяване на усложнения при липса или минимално ниво на ALR, корекция на всички модифицирани рискови фактори (пушене, дислипидемия, хипергликемия, затлъстяване), предотвратяване и забавяне на скоростта на прогресия и/или намаляване на увреждането на таргетните органи, както и лечението, свързани и съпътстващи заболявания (CHD, DM).

При лечение на пациенти с хипертония е необходимо да се поддържа кръвно налягане под 140/90 mm Hg. чл., което се нарича целево ниво.При добра поносимост на предписаното лечение е препоръчително понижаване на кръвното налягане до по-ниски стойности. При пациенти с висок и много висок риск от сърдечно-съдови усложнения е необходимо да се намали кръвното налягане до 140/90 mm Hg. Изкуство. и по-малко от 4 седмици. След това, при добра поносимост, се препоръчва понижаване на кръвното налягане до 130/80 mm Hg. Изкуство. и по-малко. При пациенти с коронарна артериална болест нивата на кръвното налягане трябва да бъдат намалени до целева стойност от 130/85 mm Hg. Изкуство. При пациенти с диабет и/или бъбречно заболяване целевото ниво на кръвно налягане трябва да бъде под 130/85 mm Hg. Изкуство.

При нисък риск от усложнения лечението започва с мерки, насочени към промяна на начина на живот на пациента.

отивам. Промените в начина на живот и храненето трябва да се препоръчват на всички пациенти, независимо от тежестта на хипертонията. Трябва да се направи опит да се премахнат всички относително обратими фактори, както и повишените концентрации на холестерол (холестерол) и/или глюкоза в кръвта. Сред препоръките за промени в начина на живот са особено важни следните:

Намаляване на наднорменото телесно тегло [индекс на телесна маса (ИТМ)<25 кг/ м 2 ];

Ограничаване на приема на сол до 5 g или по-малко на ден;

Да се ​​откаже от тютюнопушенето;

Намалена консумация на алкохолни напитки -<30 г алкоголя в сутки для мужчин и 20 г для женщин;

Редовни упражнения с умерена интензивност с продължителност най-малко 30-60 минути на открито 3-4 пъти седмично;

Променете диетата си, за да увеличите приема на растителни храни, калий, калций (намира се в зеленчуци, плодове и зърнени храни) и магнезий (намира се в млечните продукти) и да намалите приема на животински мазнини.

Тези мерки позволяват, от една страна, да се намали скоростта на прогресия на заболяването, а от друга страна, да се намалят дозите на антихипертензивните лекарства.

Необходимо е да се обяснят на пациента целите на лечението и да се научи техниката за измерване на кръвното налягане (самостоятелно или с помощта на роднини), да се научи да взема правилните решения в конкретни клинични ситуации (например първа помощ за хипертонична криза). На пациента трябва да се обясни важността на нелекарствените терапевтични мерки (ограничаване на солта, загуба на тегло и др.).

Ако при пациент с нисък риск от усложнения, тези мерки не позволяват да се нормализира нивото на кръвното налягане за 6-12 месеца, трябва да се пристъпи към назначаването на антихипертензивни лекарства. При пациенти с хипертония II-III степен, висок риск от развитие на сърдечно-съдови усложнения, увреждане на таргетните органи и наличие на съпътстващи заболявания, незабавно се започва медикаментозно лечение и паралелно се провежда немедикаментозно лечение.

Класификация на лекарствата, използвани за лечение на артериална хипертония

АСЕ инхибитор 1 - каптоприл, еналаприл, периндоприл, лизиноприл, фозиноприл, квинаприл, трандолаприл и др.

AT 1 рецепторни блокери (ARBs) - валсартан, лосартан, телмисартан, кандесартан, ирбесартан и др.

BMKK 2 - нифедипин, амлодипин.

BAB 3 - карведилол, бисопролол, небиволол, метопролол, атенолол.

Тиазидни и тиазидоподобни диуретици - хидрохлоротиазид, индапамид и др.

Като допълнителни класове антихипертензивни лекарства за комбинирано лечение могат да се използват α-блокери (празозин, доксазозин), агонисти на имидазолинови рецептори (моксонидин), директен инхибитор на ренин (алискирен).

При избора на антихипертензивно лекарство, на първо място, е необходимо да се оцени ефективността, вероятността от странични ефекти и ползите от лекарствата в конкретна клинична ситуация (Таблици 10-4, 10-5).

Изборът на лекарството се влияе от много фактори, най-важните от които са:

Наличието на рискови фактори при пациента;

Увреждане на целеви органи;

Съпътстващи клинични състояния, бъбречно увреждане, метаболитен синдром (МС), DM;

Съпътстващи заболявания, които изискват назначаване или ограничаване на употребата на антихипертензивни лекарства от различни класове;

Предишни индивидуални реакции на пациента към лекарства от различни класове;

Вероятността от взаимодействие с лекарства, които пациентът е предписал по други причини;

Социално-икономически фактори, включително разходите за лечение.

АСЕ инхибитори - инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим. BMKK - блокери на бавни калциеви канали. BAB - блокери на β-адренергичните рецептори.

Таблица 10-4.Основни показания за назначаване на различни групи антихипертензивни лекарства

* MAU - микроалбуминурия.

** ISAH - изолирана систолна артериална хипертония.

Таблица 10-5.Абсолютни и относителни противопоказания за назначаване на различни групи антихипертензивни лекарства

* IGT - Нарушен глюкозен толеранс. ** DLP - дислипопротеинемия.

Необходимо е лечението да започне с назначаването на едно лекарство в минималната дневна доза (тази препоръка не се отнася за пациенти с тежка хипертония или такива, при които предишното лечение е било неефективно). Приемането на нови лекарства трябва да започне с ниски дози, като целта на всеки следващ етап от лечението трябва да бъде намаляване на нивото на кръвното налягане с 10-15 mm Hg. Изкуство. При пациенти с II и III степен на хипертония се препоръчва лечението да започне с комбинирано назначаване на две (а понякога и три) рационално подбрани лекарства. Ако кръвното налягане не се понижи до желаното ниво, по-нататъшното лечение се извършва чрез постепенно увеличаване на дозите или добавяне на нови лекарства. Неефективни лекарства (не причиняват понижаване на кръвното налягане с 10-15 mm Hg. чл.) И лекарства, които причиняват NLR, трябва да бъдат заменени.

Няма единни препоръки кои лекарства трябва да се използват за започване на лечение на пациент. Изборът на лекарство зависи от възрастта, пола и наличието на съпътстващи заболявания. При пациенти с тежка хипертония и при неефективност на лечението с едно лекарство се предписват комбинации от лекарства.

Комбинирана антихипертензивна терапияима много предимства.

Засилване на антихипертензивния ефект поради многопосочното действие на лекарствата върху патогенетичните механизми на развитие на хипертония, което увеличава броя на пациентите със стабилно понижение на кръвното налягане.

Намаляване на честотата на нежеланите реакции, дължащи се както на по-ниски дози на комбинираните антихипертензивни лекарства, така и на взаимното неутрализиране на тези ефекти.

Осигуряване на най-ефективна защита на органите и намаляване на риска и честотата от сърдечно-съдови усложнения.

Назначаването на лекарства под формата на комбинирано лечение трябва да отговаря на следните условия:

Лекарствата трябва да имат допълнителен ефект;

Когато се използват заедно, се постигат най-добри резултати;

Лекарствата трябва да имат сходни фармакодинамични и фармакокинетични параметри, което е особено важно за фиксирани комбинации.

Комбинацията от две антихипертензивни лекарства се разделя на рационални (ефективни), възможни и ирационални. Всички предимства на комбинираното лечение са присъщи само на рационалните комбинации от антихипертензивни лекарства.

Те включват:

АСЕ инхибитор + диуретик;

ARB + ​​диуретик;

АСЕ инхибитор + дихидропиридин BMCC;

ARB + ​​дихидропиридин BMCC;

Дихидропиридин BMCC + BAB;

Дихидропиридин BMCC + диуретик;

BAB + диуретик;

BAB + α-блокер.

За комбинирано лечение на хипертония могат да се използват както нефиксирани, така и фиксирани комбинации от лекарства (две лекарства в една таблетка).

Предимствата на фиксираните (официални) комбинации включват:

Потенциране на антихипертензивния ефект на лекарствата;

Лесно приложение и процес на титриране на дозата;

Намаляване на честотата на страничните ефекти (ниска доза, взаимно неутрализиране на НЛР);

Увеличаване на придържането на пациента към лечението;

Намаляване на разходите за лечение.

В момента има доста официални комбинирани лекарства: Capozid* (каптоприл + хидрохлоротиазид), Co-renitek* (еналаприл + хидрохлоротиазид), Noliprel* (периндоприл + индапамид), Accuzid* (квинаприл + хидрохлоротиазид), Co-diovan* (валсартан + хидрохлоротиазид), Gizaar* (лосартан + хидрохлоротиазид), Exforge* (валсартан + амлодипин), Equator* (лизиноприл + амлодипин), Logimax* (метопролол + фелодипин), Tarka* (верапамил + трандолаприл) и др.

Мониторинг на ефективността на лечението на артериална

хипертония

При оценката на ефективността на лечението на хипертония се разграничават следните точки.

Краткосрочни цели:

Намаляване на систоличното и / или диастолното кръвно налягане с 10% или повече;

Липса на хипертонични кризи;

Поддържане или подобряване на качеството на живот.

Средносрочни цели:

Постигане на целеви стойности на кръвното налягане;

Липса на увреждане на целевия орган или обратна динамика на съществуващите усложнения;

Елиминиране на модифицирани рискови фактори.

И накрая, дългосрочната цел на лечението е стабилното поддържане на кръвното налягане на целевото ниво и липсата на прогресия на увреждането на целевите органи.

Ефективността на лечението се контролира въз основа на редовно измерване на кръвното налягане и редовни медицински прегледи на пациента (вижте раздел "Диагностика и методи на изследване").

Мониторинг на безопасността на лечението на хипертония.При предписване на празозин, клонидин, гуанетидин съществува риск от развитие на ортостатичен колапс, а кръвното налягане се измерва в легнало и изправено положение. 20 mmHg разлика. Изкуство. показва висока вероятност от развитие на ортостатична хипотония при пациент.

Повечето лекарства, които намаляват съдовия тонус (нитрати, BMCC, неселективни α-блокери) причиняват рефлекторна тахикардия, докато някои лекарства могат да причинят брадикардия, намаляване на силата на сърдечните контракции и интракардиалната проводимост (агонисти на централните α-адренергични рецептори, симпатолитици , пироксан).

Когато се предписва ACE инхибитор, ARB, индапамид, трябва да се следи концентрацията на калий в кръвната плазма.

При прием на метилдопа, теразозин, ACE инхибитори може да се развие анемия, левкопения, а при предписване на нифедипин може да се появи и тромбоцитопения.

Освен това, когато се предписват BAB, централни α-агонисти, симпатолитици, ACE инхибитори, трябва да се има предвид възможността за повишаване на бронхиалния тонус и поява на бронхоспазъм, а при лечението на симпатолитици - поява на болка в епигастралната област.

10.2. КЛИНИЧНА ФАРМАКОЛОГИЯ НА АНГИОТЕНЗИН КОНВЕРТИРАЩИ ИНХИБИТОРИ

ЕНЗИМ

Търсенето на лекарства, които регулират активността на RAAS, започва през 60-те години на миналия век, веднага след изясняване на значението му в патогенезата на АХ. Първият ефективен регулатор на активността на RAAS е ACE инхибиторът каптоприл, който се използва в клиничната практика.

от 1979г

Има пет групи лекарства, които регулират активността на РААС.

BAB: блокира P1-адренергичните рецептори на юкстагломерулния апарат на бъбреците, намалява синтеза, освобождаването на ренин и индиректно AT II.

АСЕ инхибитори: намаляват концентрацията на AT II чрез блокиране на основния ензим, който катализира прехода на AT I към AT II.

ARBs: пречат на взаимодействието на AT II с прицелните тъкани чрез AT1 рецептори, но в същото време AT II взаимодейства с AT2 рецепторите.

Блокери на алдостероновия рецептор: пречат на взаимодействието на алдостерона с прицелните тъкани.

Селективен инхибитор на ренина: чрез свързване с молекулата на ренин, той предотвратява свързването на ренин с ангиотензиноген и по този начин намалява образуването на AT II.

Класификация на инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим

Класификацията на АСЕ инхибиторите се основава на фармакокинетичния принцип: разграничават се група активни лекарства (каптоприл и лизиноприл) и пролекарства (други АСЕ инхибитори), от които в черния дроб се образуват активни метаболити, които имат терапевтичен ефект (Таблица 10-6 ).

Таблица 10-6.Класификация на АСЕ инхибиторите по Опи, 1999

Фармакокинетика на инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим

Фармакокинетичните характеристики на най-често предписваните ACE инхибитори са представени в табл. 10-7.

Фармакодинамика на инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим

Фармакодинамиката на ACE инхибиторите е свързана с потискането на основния път за синтеза на AT II, ​​което определя техния антихипертензивен ефект, положителен ефект върху сърдечната функция при CHF и IHD (Таблица 10-8).

Таблица 10-8.Основните фармакологични свойства на АСЕ инхибиторите

Приемът на АСЕ инхибитори води до намаляване на съдовия тонус, а при пациенти с хипертония - системното кръвно налягане. Трябва да се отбележи, че понижаването на кръвното налягане под въздействието на АСЕ инхибитори не е придружено от развитие на тахикардия. Има "остри" и "хронични" антихипертензивни ефекти на лекарствата.

"Острият" ефект се дължи на намаляване на концентрацията на AT II в кръвоносното легло и натрупване на брадикинин в ендотела с намаляване на скоростта на неговото разграждане. Брадикининът директно причинява намаляване на тонуса на гладката мускулатура на съдовата стена, а също така насърчава освобождаването на ендотелни релаксиращи фактори - азотен оксид и простагландин Е 2 . Това може да доведе до спад на перфузионното налягане в бъбреците и увеличаване на образуването на ренин, което причинява феномена на „бягство“ – намаляване на

хипотензивно действие на лекарствата за 7-10 дни. При по-нататъшен прием на ACE инхибитори, образуването на алдостерон намалява, екскрецията на натрий и вода се увеличава, което стабилизира антихипертензивния ефект.

"Хроничният" антихипертензивен ефект на лекарствата се проявява при продължително (няколко месеца или години) приложение и се дължи на способността им да намаляват тежестта на хипертрофията (главно чрез съединителнотъканни компоненти) на мускулния слой на съдовата стена и миокарда. Инхибирането на растежа, пролиферацията на гладкомускулните клетки и фибробластите в артериалната среда води до увеличаване на техния лумен, а също така възстановява или подобрява еластичността на артериалната стена. Възстановяването на структурата на миокарда, от една страна, допринася за нормализирането на централната хемодинамика, от друга страна, понижава нивото на периферното съдово съпротивление чрез рефлекторни механизми.

На фона на продължителна употреба на ACE инхибитори, рискът от развитие на инфаркт на миокарда и смъртността на пациентите са значително намалени (с около 8% годишно).

Тъй като АСЕ инхибиторите повишават екскрецията на пикочна киселина, те трябва да бъдат първият избор при пациенти с подагра. Въпреки това, трябва да се помни, че силният урикозуричен ефект може да допринесе за образуването на камъни от пикочна киселина.

Клинична употреба на инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим

Основните показания за назначаване на ACE инхибитори включват следното:

Артериална хипертония с всякаква етиология (като монотерапия и в комбинация с диуретици и антихипертензивни средства от други групи);

Облекчаване на хипертонични кризи (за каптоприл);

CHF;

Систолна и диастолна дисфункция на ЛК;

IHD (за намаляване на зоната на инфаркт, дилатация на коронарните съдове и намаляване на дисфункцията по време на реперфузия, намаляване на риска от развитие на рецидивиращ МИ);

Диабетна ангиопатия (по-специално за забавяне на прогресията на диабетната нефропатия);

Диагностика на реноваскуларна хипертония и първичен алдостеронизъм (еднократна доза каптоприл).

Мониторинг на ефикасността и безопасността на инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим

Ефективността на лечението с ACE инхибитори при хипертония се определя от динамиката

АД.

За да се следи безопасността на лечението, е необходимо също да се измерва кръвното налягане, за да се изключи възможна хипотония. Хипотонията се развива по-често при пациенти с ХСН, бъбречна недостатъчност, стеноза на бъбречната артерия, поради което първата доза от лекарството трябва да се приема в седнало или легнало положение. Развитието на хипотония изисква намаляване на дозата на лекарството, последвано от титриране под контрола на кръвното налягане.

За да се изключи растежа на уратни камъни при пациенти с уролитиаза, е необходимо да се определи концентрацията на урати в урината и да се изключи хипогликемия при пациенти с диабет, да се контролира концентрацията на глюкоза в кръвта.

АСЕ инхибиторите са едни от най-безопасните антихипертензивни лекарства. Мъжете понасят дългосрочното лечение с тези лекарства по-добре от жените.

Най-честата НЛР (от 1 до 48% при лечението на различни АСЕ инхибитори) е сухата кашлица, която в някои случаи налага прекратяване на лекарството. Механизмът на възникването му най-често се свързва с повишаване на концентрацията на брадикинин в бронхиалната тъкан. По правило кашлицата не зависи от дозата на лекарството.

Вторият по честота (от по-малко от 1 до 10-15% при сърдечна недостатъчност) NLR ACE инхибиторите е развитието на ортостатична хипотония, така нареченият „ефект на първата доза“, който се проявява при пациенти с висока RAAS активност. Също така допринася за развитието на хипотензивна реакция, едновременната употреба на диуретици и други антихипертензивни лекарства.

При пациенти със сърдечна недостатъчност (рядко с хипертония) АСЕ инхибиторите могат да нарушат гломерулната филтрация и други бъбречни функции и честотата на тези нежелани реакции се увеличава при продължителна употреба. Най-често това се случва на фона на латентна патология на бъбреците и (или) при пациенти, приемащи диуретици и НСПВС.

Клинично значима хиперкалиемия (повече от 5,5 mmol / l) се наблюдава главно при пациенти с бъбречна патология. Така че, при бъбречна недостатъчност, честотата му варира от 5 до 50%.

Ангиоедем (оток на Quincke) се развива в 0,1-0,5% от случаите по време на лечение с АСЕ инхибитори, а при жените 2 пъти по-често, отколкото при мъжете.

В някои случаи ACE инхибиторите могат да причинят цитопения (по-често левкопения, по-рядко тромб- и панцитопения). Механизмът на този NLR е свързан с факта, че един от субстратите за АСЕ е циркулиращият в кръвта пептид N-ацетил-серил-аспартил-лизил-пролин, който действа като отрицателен регулатор на хематопоезата. При блокада на ензима количеството на този пептид в кръвта може да се увеличи. При прием на АСЕ инхибитори могат да се развият неспецифични нежелани реакции като световъртеж, главоболие, умора, слабост, диспепсия (гадене, диария), нарушения на вкуса и кожни обриви.

Приемът на АСЕ инхибитори през II и III триместър на бременността води до развитие на артериална хипотония, хипоплазия на черепа, анурия, обратима и необратима бъбречна недостатъчност и смърт на плода. Освен това е възможно намаляване на количеството на околоплодната течност, развитие на ставни контрактури, краниофациални деформации и белодробна хипоплазия.

Противопоказания за употребата на АСЕ инхибитори

абсолютно:непоносимост към лекарства; алергични реакции; бременност и кърмене; двустранна стеноза на бъбречните артерии (възможността за тежка хипотония се увеличава), тежка хронична бъбречна недостатъчност (серумна концентрация на креатинин над 300 mmol / l), тежка хиперкалиемия (повече от 5,5 mmol / l); хипертрофична кардиомиопатия с обструкция на изходния тракт на LV, хемодинамично значима стеноза на аортната или митралната клапа, констриктивен перикардит, трансплантация на вътрешни органи.

роднина:хипотония; умерена хронична бъбречна недостатъчност, умерена хиперкалиемия (5,0-5,5 mmol / l), подагра на бъбреците (с урикозурично действие, АСЕ инхибиторите могат да ускорят растежа на уратни камъни); цироза на черния дроб, хроничен активен хепатит; облитерираща атеросклероза на артериите на долните крайници; тежка обструктивна белодробна болест.

Взаимодействие на АСЕ инхибитори с други лекарства

Най-значимото фармакокинетично взаимодействие при ACE инхибиторите се наблюдава с антиациди, съдържащи алуминиев хидроксид или (и) магнезий. Тези антиациди пречат на абсорбцията на каптоприл и фозиноприл от храносмилателния тракт.

По-важно за клиничната практика е фармакодинамичното взаимодействие на АСЕ инхибиторите с други групи лекарства, които се различават от тях по механизма на действие (Таблица 10-9).

Каптоприл(Капотин*). Силата, с която каптоприл се свързва с ангиотензин-конвертиращия ензим, е ниска, което води до назначаване на големи дози. В групата на АСЕ инхибиторите каптоприлът има най-кратка продължителност на действие (6-8 часа в сравнение с 24 часа за други лекарства), но най-ранно начало на ефекта, което позволява да се използва сублингвално за спешна помощ при хипертонични състояния. При прием на каптоприл под езика антихипертензивният ефект настъпва след 5-15 минути. Важна разлика между каптоприл и други ACE инхибитори е наличието на SH групата, която определя основните му странични ефекти - нефротоксичност и свързаната с нея протеинурия (при доза над 150 mg / ден), холестаза, неутропения (обикновено при пациенти с дифузна заболявания на съединителната тъкан и нарушена бъбречна функция при продължителна употреба). В същото време присъствието на SH групата в каптоприла насърчава проявата на антиоксидантния ефект, засилва коронарния кръвоток и повишава чувствителността на тъканите към инсулин.

Употребата на каптоприл при пациенти с остър миокарден инфаркт води до значително намаляване на смъртността. Дългосрочната употреба на лекарството - повече от 3 години - намалява риска от повторен МИ с 25%, а риска от смърт от него - с 32%.

Тестът с каптоприл се използва при радиоизотопна диагностика на реноваскуларна хипертония и биохимична диагностика на първичен хипералдостеронизъм (болест на Кон).

Еналаприл(Renitek *) в черния дроб се трансформира в еналаприлат (40-60% от дозата, приета перорално), който има висока степен на свързване с ангиотензин-конвертиращия ензим.

Когато се предписва еналаприл за лечение на хипертония, диуретиците трябва временно да се отменят за 2-3 дни, ако това не е възможно, първоначалната доза на лекарството (5 mg) се намалява 2 пъти. Също така, първите дози еналаприл трябва да бъдат минимални при пациенти с първоначално висока RAAS активност. Оценката на ефективността на предписаната доза се извършва на всеки две седмици. Лекарството се предписва 1-2 пъти на ден.

лизиноприл(Diroton*) е активният метаболит на еналаприл. Понижаване на кръвното налягане се наблюдава 1 час след приема на лекарството. При назначаване

лизиноприл 1 път на ден, стабилната му концентрация в кръвта се достига след 3 дни. Лекарството се екскретира от бъбреците непроменено, при бъбречна недостатъчност има изразена кумулация (полуживотът се увеличава до 50 часа). При пациенти в напреднала възраст концентрацията му в кръвта е 2 пъти по-висока, отколкото при младите. При интравенозно приложение на лизиноприл антихипертензивният му ефект започва след 15-30 минути, което позволява да се използва за спиране на хипертонични кризи.

Периндоприл(Prestarium *) - пролекарство, в черния дроб се трансформира в активния метаболит периндоприлат (20% от приложения периндоприл), който има висока степен на свързване с ангиотензин-конвертиращия ензим. Лекарството намалява хипертрофията на съдовата стена и миокарда. В сърцето, на фона на приема му, количеството субендокарден колаген намалява.

Рамиприл(Tritace*) в черния дроб се трансформира в рамиприлат, който има висока степен на свързване с ангиотензин-конвертиращия ензим. Две фармакокинетични характеристики на рамиприл са от голямо клинично значение – бавно елиминиране от организма и път на двойно елиминиране (до 40% от лекарството се екскретира в жлъчката). Въпреки това, при тежка бъбречна недостатъчност (скорост на гломерулна филтрация 5-55 ml / min), се препоръчва да се намали наполовина дозата.

Трандолаприл(Gopten*) има 6-10 пъти по-голям ефект върху тъканния ACE от еналаприл. Въпреки че трандолаприл се счита за пролекарство, той има фармакологична активност самостоятелно, но трандолаприлат е 7 пъти по-активен от трандолаприл. Хипотензивният ефект на лекарството с еднократна доза продължава до 48 часа.

Моексиприл(Moex*) става активен след биотрансформация в черния дроб до моексиприлат. За разлика от повечето ACE инхибитори, той има двоен път на екскреция: до 50% от моексиприла се екскретира в жлъчката, което го прави по-безопасен при пациенти с бъбречна недостатъчност.

Моексиприл се предписва основно за лечение на хипертония, антихипертензивният му ефект продължава до 24 часа.

Фозиноприл(Моноприл *) се отнася до пролекарства, превръщащи в черния дроб в активното вещество фозиноприлат.

Лекарството има двоен път на екскреция: елиминирането му е еднакво през бъбреците и през черния дроб. При бъбречна недостатъчност се увеличава отделянето на фозиноприл от тялото през черния дроб, а при чернодробна недостатъчност - през бъбреците, което позволява да не корозира.

за коригиране на дозата на лекарството при наличие на тези заболявания при пациенти.

Лекарството се използва 1 път на ден.

Фозиноприл рядко причинява суха кашлица; ако това усложнение се появи по време на прием на АСЕ инхибитори, се препоръчва преминаване към фозиноприл.

10.3. КЛИНИЧНА ФАРМАКОЛОГИЯ НА АНГИОТЕНЗИН II РЕЦЕПТОРНИ БЛОКЕРИ

Приемането на ACE инхибитори не осигурява пълно спиране на образуването на AT II в органите и тъканите на болни хора поради наличието на ACE-независим път за образуване на AT II от AT I. Може да се случи с помощта на катепсин G, тонин, тъканен плазминогенен активатор, ендотелна пептидил дипептидаза, бъбречна карбоксипептидаза, химостатин-чувствителен AT II-образуващ ензим (CAGE) и химаза. Последният ензим е серин протеин киназа на сърцето и допринася за образуването на до 80% от миокардния AT II. Поради това при някои пациенти терапевтичният ефект на ACE инхибиторите е недостатъчен и в този случай ARB стават от голямо значение, ограничавайки биологичния им ефект в тъканите.

Понастоящем в световната медицинска практика се използват няколко синтетични непептидни селективни AT1 блокера – валсартан, ирбесартан, кандесартан, лосартан, телмисартан и епросартан.

Има няколко класификации на ангиотензин II рецепторни антагонисти: по химична структура, фармакокинетични характеристики, механизъм на свързване с рецептори и др.

Според механизма на свързване с рецепторите, ARB (както и техните активни метаболити) се разделят на конкурентни и неконкурентни ангиотензин II антагонисти. По този начин лосартан и епросартан се свързват обратимо с AT1 рецепторите и са конкурентни антагонисти (т.е. при определени условия, например, с повишаване на нивото на ангиотензин II в отговор на намаляване на BCC, те могат да бъдат изместени от местата на свързване) , докато валсартан, ирбесартан, кандесартан, телмисартан и активният метаболит на лосартан EXP-3174 действат като неконкурентни антагонисти и се свързват необратимо с рецепторите.

Фармакокинетика на ангиотензин рецепторни блокери

Всички АРБ действат постепенно, антихипертензивният ефект се развива плавно, в рамките на няколко часа след прием на еднократна доза, и продължава до 24 ч. При редовен прием обикновено се постига изразен терапевтичен ефект след 2-4 седмици (до 6 седмици) на лечение.

Фармакокинетичните характеристики на тази група лекарства го правят удобно за пациентите да ги приемат. Тези лекарства могат да се приемат със или без храна. Една доза е достатъчна, за да осигури добър хипотензивен ефект през деня. Те са еднакво ефективни при пациенти от различен пол и възраст, включително пациенти над 65 години.

Фармакодинамика на блокерите на ангиотензин рецепторите

Основният механизъм на действие на тази група лекарства е свързан с блокадата на AT1 рецепторите. ARB имат висок афинитет и селективност към подтипа AT1 рецептори, чрез които се реализират основните ефекти на ангиотензин II. Според различни автори техният афинитет към AT 1 рецепторите надвишава този за AT 2 рецепторите хиляди пъти: за лосартан и епросартан повече от 1 хиляди пъти, за телмисартан - над 3 хиляди, за ирбесартан - 8,5 хиляди, активният метаболит на лосартан EXP-3174 и кандесартан - 10 хиляди, валсартан - 20 хиляди пъти.

Те блокират основните негативни ефекти на ангиотензин II, лежащи в основата на патогенезата на сърдечно-съдовите заболявания: повишено кръвно налягане, освобождаване на алдостерон, ренин, вазопресин и норепинефрин, развитие на миокардна хипертрофия на LV и съдова гладка мускулатура.

Няколко механизма лежат в основата на антихипертензивното действие и други фармакологични ефекти на ARB - един директен и поне два индиректни (медиирани).

Директният механизъм на антихипертензивното действие на ARB е свързан с отслабването на ефектите на ангиотензин II, които се медиират от AT1 рецептори. Чрез блокиране на AT1 рецепторите, ARB намаляват индуцираната от ангиотензин II артериална вазоконстрикция, намаляват повишеното хидравлично налягане в бъбречните гломерули и също така намаляват секрецията на такива вазоконстрикторни и антинатриуретични вещества като алдостерон, аргинин-вазопресин,

ендотелин-1 и норепинефрин. При продължителна употреба на ARB, пролиферативните ефекти на ангиотензин II, както и на алдостерон, аргинин-вазопресин, ендотелин-1 и норадреналин, отслабват пролиферативните ефекти на ангиотензин II върху кардиомиоцитите и гладкомускулните клетки на съдовата стена, както и като фибробласти и мезангиални клетки.

Непреките механизми на фармакологичните ефекти на ARB са свързани с реактивна хиперактивация на RAAS при условия на блокада на AT1 рецепторите, което води по-специално до повишено производство на ангиотензин II и ангиотензиноген. Тези RAAS ефекторни пептиди, при условия на блокада на AT1 рецепторите, предизвикват допълнителна стимулация на AT2 и ATx рецепторите, причинявайки артериална вазодилатация, оказвайки антипролиферативен ефект и увеличавайки екскрецията на натрий от бъбреците.

Последните проучвания върху ендотелната дисфункция при хипертония предполагат, че сърдечносъдовите ефекти на ARB могат също да бъдат свързани с ендотелната модулация и ефектите върху производството на азотен оксид (NO). Получените експериментални данни и резултатите от отделните клинични проучвания са доста противоречиви. На фона на блокадата на AT1 рецепторите се увеличава ендотелиум-зависимият синтез и освобождаването на азотен оксид, което допринася за вазодилатация, намаляване на агрегацията на тромбоцитите и намаляване на клетъчната пролиферация.

По този начин специфичната блокада на AT1 рецепторите позволява изразен антихипертензивен и органопротективен ефект. На фона на блокадата на AT 1 рецепторите се инхибира неблагоприятният ефект на ангиотензин II (и ангиотензин III, който има афинитет към рецепторите на ангиотензин II) върху сърдечно-съдовата система и се предполага, че се проявява защитният му ефект (чрез стимулиране на AT 2 рецепторите), и действието на ангиотензин- (I-VII) чрез стимулиране на AT x рецепторите. Всички тези ефекти допринасят за вазодилатация и отслабване на пролиферативното действие на ангиотензин II по отношение на съдовите и сърдечните клетки.

ARB могат да преминат кръвно-мозъчната бариера и да инхибират активността на медиаторните процеси в симпатиковата нервна система. Като блокират пресинаптичните AT 1 рецептори на симпатиковите неврони в ЦНС, те инхибират освобождаването на норадреналин и намаляват стимулацията на адренорецепторите на гладката мускулатура на съдовете, което води до вазодилатация. Според експериментални проучвания този допълнителен механизъм на вазодилатиращо действие е по-характерен за епросартан. Данни за действие

лосартан, ирбесартан, валсартан и други лекарства от тази група върху симпатиковата нервна система (които се проявяват в дози, надвишаващи терапевтичните) са много противоречиви.

Показания за назначаване на рецепторни блокери

ангиотензин

Показанията за назначаване на ARB включват хипертония и CHF.

Нежелани лекарствени реакции

Резултатите от многоцентрови плацебо-контролирани проучвания показват висока ефикасност и добра поносимост на антагонистите на AT1-ангиотензин II рецепторите. ARB са сред най-безопасните антихипертензивни лекарства. Основните им странични ефекти (главоболие, световъртеж, астения, суха кашлица) са сравними с тези на плацебо. Няма синдром на отнемане.

Противопоказания за предписване на блокери

ангиотензинови рецептори

Противопоказания за ARB са непоносимост към лекарства, бременност, кърмене.

Характеристики на основните лекарства

Валсартан(Диован*). Най-изучаваното лекарство от групата. Общият брой пациенти, включени в клинични проучвания, достига 100 хиляди, от които повече от 40 хиляди са включени в проучвания, изучаващи заболеваемостта и смъртността (твърди крайни точки).

Бионаличността на лекарството е 23%. Въпреки че приемът на храна забавя нейното усвояване, това не води до намаляване на клиничната ефикасност. Комуникация с плазмени протеини - 94-97%. Валсартан се екскретира от черния дроб (70%) и бъбреците (30%) непроменен. При пациенти с увредена чернодробна и бъбречна функция не се налага коригиране на дозата.

За лечение на хипертония валсартан се предписва 1 път на ден. При повечето пациенти началото на неговия антихипертензивен ефект се отбелязва в рамките на 2 часа, максимум - 4-6 часа, продължителност - повече от 24 часа.

Проведени са повече от 150 клинични проучвания с изследване на повече от 45 точки за оценка на ефективността. Лекарството е ефективно както при пациенти с новодиагностицирана хипертония, така и при неефективност на предишно лечение. Валсартан има поне сравнима ефикасност с други групи антихипертензивни лекарства. В редица проучвания валсартанът показва предимства пред други АРБ - лосартан, телмисартан, ирбесартан и кандесартан. Броят на пациентите, които са отговорили на назначаването на валсартан в доза от 80-160 mg / ден, достига 75%. В допълнение към антихипертензивната ефикасност, валсартан значително намалява концентрацията на високочувствителния С-реактивен протеин, маркер за възпаление и ендотелна дисфункция; нефропротективните свойства на валсартан са потвърдени при пациенти с тежка хронична бъбречна недостатъчност, както и при пациенти на хемодиализа. Докато приемате валсартан, е отбелязано 23% намаление на риска от развитие на диабет в сравнение с амлодипин и намаляване на риска от развитие на сърдечна недостатъчност. Проучванията показват кардиопротективния ефект на валсартан, който се изразява в намаляване на коефициента на хипертрофия на LV и подобряване на диастолната функция на LV. Включването на валсартан в стандартния режим на лечение на хипертония намалява риска от сърдечно-съдови усложнения и смъртност с 39% в сравнение със схема на лечение, която не включва ARB. Според различни проучвания, когато се използва валсартан, рискът от първичен и повтарящ се инсулт е намален с 40%.

Лосартан(Cozaar *). Лекарството се абсорбира добре след перорално приложение, претърпява карбоксилиране в червата, за да образува активния метаболит Е-3174. Бионаличността на лекарството е 33%, максималната концентрация в кръвта се достига в рамките на 1 час, 92% от лозартан се свързва с албумина. Лосартан се екскретира с 90% от черния дроб.

В сравнителни проучвания при пациенти в напреднала възраст лосартан причинява относително намаляване на риска от смърт с 46% повече от каптоприл. .

При пациенти с бъбречна недостатъчност лекарството намалява тежестта на протеинурията, поддържа приемлива скорост на гломерулна филтрация и бъбречен кръвен поток.

Лосартан увеличава отделянето на пикочна киселина от бъбреците (чрез инхибиране на тубулната реабсорбция), намалявайки нейната концентрация в кръвта и тъканите.

Ирбесартан(Aprovel*). Бионаличността на лекарството е 60-80%. Максималната концентрация в кръвта се достига в рамките на 1,5-2 ч. T 1 / 2 -11-15 ч. Свързване с плазмените протеини - 96%. Ирбесартан се екскретира от черния дроб и бъбреците както непроменен, така и като метаболити (6%). Пациенти с увредена чернодробна и бъбречна функция не се нуждаят от коригиране на дозата.

Максималният ефект на лекарството след еднократна доза се развива след 3-6 часа.Стабилен клиничен ефект се постига след 1-2 седмици приложение.

кандесартан(Атаканд *). Абсолютната бионаличност на таблетната форма на лекарството е 14%. Храненето не влияе върху бионаличността. Максималната концентрация в кръвта се достига след 3-4 часа T 1/2 -9 часа, кумулация не се наблюдава. Свързване с плазмените протеини - повече от 99%. Кандесартан се екскретира с жлъчката и урината главно непроменен и в малка степен като метаболити. Пациенти с тежко увредена бъбречна функция и пациенти на хемодиализа се нуждаят от намаляване на дозата 2 пъти.

Епросартан(Teveten *) е селективен непептиден блокер на рецепторите на ангиотензин II, който дава допълнителен фармакодинамичен ефект, медииран от пресинаптичните ангиотензин рецептори: допълнителна вазодилатация без рефлексна тахикардия в резултат на блокада не само на RAAS, но и на симпатонадбъбречната система . Епросартан не взаимодейства с изоензимите на цитохром Р-450 и поради това има нисък потенциал за взаимодействие с други лекарства. Лекарството има изразен ефект върху систоличното кръвно налягане.

След перорално приложение на единична доза от 300 mg, бионаличността на лекарството е приблизително 13%, поглъщането с храна намалява абсорбцията. Свързването с плазмените протеини е високо (98%) и остава постоянно след достигане на терапевтични концентрации. Cmax се достига за 1-2 ч. Практически не се натрупва. T 1/2 -5-9 ч. Екскретира се главно непроменен през червата и бъбреците.

телмисартан(Микардис*). Бионаличността на лекарството е около 50%, приемът на храна леко намалява скоростта на абсорбция. T 1 / 2 -20 ч. Свързване с плазмените протеини - 99%. Телми-сартан се екскретира от черния дроб. Пациенти с увредена чернодробна функция се нуждаят от корекция на дозата.

Основната индикация е лечението на хипертония. Действието след еднократна доза от лекарството продължава 24-48 ч. Максималният клиничен ефект се развива 4-8 седмици след началото на лечението.

10.4. КЛИНИЧНА ФАРМАКОЛОГИЯβ -АДРЕНОБЛОКЕРИ

BAB - лекарства, които блокират β-адренергичните рецептори.

Първите блокери се появяват в началото на 60-те години на XX век, те се предписват главно за лечение на остри сърдечни аритмии, а след това за лечение на хипертония, ангина пекторис, остър миокарден инфаркт, CHF.

Класификацияβ - адреноблокери

В клиничната практика се използват повече от 30 ВВ, които са разделени на следните групи.

Лекарства, действащи върху β1- и β2-адренергичните рецептори или неселективни (пропранолол, надолол) и действащи върху β1-адренергичните рецептори или кардиоселективни (атенолол, метопролол, бисопролол, небиволол).

Лекарства с присъща симпатикомиметична активност (пин-долол) и без присъща симпатикомиметична активност (пропранолол, надолол, метопролол, бисопролол, небиволол).

Лекарства с мембранно стабилизиращ ефект (пропранолол, пиндолол, талинолол) и без мембранно стабилизиращ ефект (надолол).

Лекарства с комбиниран механизъм на действие:

Блокада на α- и β-адренергичните рецептори (лабеталол®);

Неселективна β-блокада + блокада на 1-адренергични рецептори (кар-ведилол);

Неселективна β-блокада + a 2-адреностимулация (дилевалол);

Силно селективна блокада на β 1 -рецепторите + директен вазодилатиращ ефект, свързан с активирането на системата от азотен монооксид от ендотелен произход (небиволол).

Има и друга класификация, която характеризира BAD по поколения (таблици 10-10).

Таблица 10-10. BAB класификация според Г-Н. Бристоу, 1998

Фармакокинетикаβ - адреноблокери

Фармакокинетиката на BAB зависи до голяма степен от разтворимостта в мазнини и вода (табл. 10-11). На тази основа всички BAB се разделят на три групи: мастноразтворими (липофилни); водоразтворим (хидрофилен); разтворими във вода и мазнини.

Таблица 10-11.Фармакокинетични характеристики на мастноразтворими и водоразтворими BAB

Липофилен BAB(бетаксолол, карведилол, метопролол, окспренолол®, пропранолол, тимолол, небиволол) се абсорбират бързо и добре (повече от 90%) от стомашно-чревния тракт, връзката с плазмените протеини е 80-95%. 80-100% претърпяват метаболитна трансформация в черния дроб. Поради това при пациенти с намален чернодробен кръвоток (възрастна и старческа възраст, тежка сърдечна недостатъчност) и чернодробни заболявания (хепатит, цироза) дозите на липофилните β-блокери трябва да се намалят. Лекарствата от тази група могат сами да намалят чернодробния кръвоток (например пропранолол - с 30%), което води до забавяне на собствения му метаболизъм в черния дроб, удължаване на полуживота, особено при продължителна употреба. Липофилните β-блокери обикновено имат кратък полуживот (от 1 до 5 часа) и поради това трябва да се предписват поне 2-3 пъти дневно (понякога до 4-6). Липофилните β-блокери се свързват по-силно с β-адренергичните рецептори. Недостатъкът на тези лекарства е способността да предизвикват леки депресивни разстройства поради проникването им през кръвно-мозъчната бариера.

Хидрофилен BAB(атенолол, надолол, соталол) не се абсорбират напълно в стомашно-чревния тракт (30-70%), екскретират се, като правило, непроменени (40-70%) или под формата на метаболити от бъбреците и само леко

в значителна степен (до 20%) претърпяват биотрансформация в черния дроб. Хидрофилните лекарства имат по-дълъг полуживот (от 6 до 24 часа). Обикновено се предписват 1-3 пъти на ден. Трябва да се отбележи, че няма значителни разлики в полуживота и продължителността на действие на хидрофилни и удължени форми на липофилни ВВ. Въпреки това остават значителни разлики в пътищата на елиминиране, които трябва да се имат предвид при избора на лекарства за продължително лечение. Например, полуживотът на хидрофилните β-блокери се увеличава при бъбречна недостатъчност, при хора в напреднала и старческа възраст, когато скоростта на гломерулна филтрация намалява. Някои липофилни ВВ (пропранолол) имат активни метаболити, които, подобно на хидрофилните лекарства, се екскретират през бъбреците и могат да се натрупват при бъбречна недостатъчност. Такива липофилни BAB като метопролол или тимолол нямат активни метаболити. Така при ХБН те са по-предпочитани за продължително лечение. При склонност към депресивни състояния, особено в напреднала и старческа възраст, е по-целесъобразно да се предписват водоразтворими лекарства.

Липо- и водоразтворим BABдобре разтворим както в мазнини, така и във вода (бисопролол, пиндолол, целипролол®). Тези лекарства имат два приблизително еквивалентни пътя на елиминиране – чернодробен и бъбречен. До 40-60% от абсорбираното лекарство претърпява биотрансформация в черния дроб, останалата част се екскретира през бъбреците непроменена. Обикновено лекарствата имат кратък полуживот - от 3 до 12 ч. Въпреки това ефектите, дължащи се на блокадата на β-адренергичните рецептори, могат да бъдат по-дълги, а степента и продължителността на адреноблокиращото действие се увеличават с увеличаване на дозата на лекарството. .

Основните показатели за фармакокинетиката на някои BAB са представени в табл. 10-12.

BAB с дълъг полуживот се считат за обещаващи. Това е особено важно при лечението на хипертония, CHF, когато са необходими средства за контрол на нивото на кръвното налягане, когато се приемат 1-2 пъти на ден.

Фармакодинамикаβ - адреноблокери

Блокирането на β-адренергичните рецептори намалява активността на аденилатциклазата, поради което вътреклетъчната концентрация на калций намалява, клетката се отпуска и става по-малко възбудима.

миокард. BAB - конкурентни антагонисти на катехоламините, намаляват симпатиковите ефекти върху сърдечно-съдовата система, намаляват кръвното налягане. Намален сърдечен ритъм, контрактилитет на миокарда и следователно нуждата на миокарда от кислород. Това определя антиангиналната активност на лекарствата, въпреки че употребата им увеличава времето на изтласкване и обема на LV, докато коронарният кръвен поток не се променя или дори намалява. В отговор на физически или психоемоционален стрес, β-блокерите допринасят за стабилизирането на лизозомните мембрани и повишават устойчивостта на клетките към исхемия. Поради блокадата на β-адренергичните рецептори, токът на натриевите йони във фази 0 и 4 намалява, активността на синусовия възел и ектопичните огнища намалява.

Мембранно стабилизиращото действие е свързано със способността на някои BAB да влияят на мембранните калиеви канали и да стабилизират съдържанието на вътреклетъчен калий. То обаче не е от голямо значение и не се изразява при прием на терапевтични дози лекарства.

Бъбреци.С блокадата на BAB на юкстагломерулния апарат производството на ренин намалява с 60%.

плавателни съдове.Блокадата на β2-адренергичните рецептори първо води до преобладаване на вазоконстрикторните ефекти на α-адренергичните рецептори и повишаване на периферния съдов тонус. След това съдовият тонус се нормализира или намалява чрез обратни авторегулаторни реакции, което обяснява и механизма на по-дългосрочното хипотензивно действие на BAB.

кръв. BAB инхибират агрегацията на тромбоцитите и допринасят за това, че еритроцитите по-добре "дават" кислород на исхемичните клетки.

DYS. Някои BB облекчават симптомите на тревожност. Може би развитието на депресивни разстройства, нарушена концентрация, намалена скорост на реакция, сънливост. BAB също намалява тремора.

Матка.Лекарствата засилват ритмичната и контрактилна активност на миометриума.

Бронхи.Увеличете тонуса на бронхите. В допълнение, BAB повишават тонуса на долния езофагеален сфинктер. Ефектът е по-изразен при неселективен БАБ, използва се за лечение и профилактика на рефлуксен езофагит. BAB могат също да подобрят стомашно-чревната подвижност, да отпуснат мускула, който изтласква урината (нарушение на изпразването на пикочния мехур). Някои BABs (пропранолол) инхибират образуването на активни форми на тироидни хормони на ниво периферни тъкани.

Като цяло всички BB имат сходни фармакологични свойства и техните разлики не винаги са значими. Кардиоселективните лекарства имат преобладаващ ефект върху β1-адренергичните рецептори. Въпреки това, селективността на повечето BBs е относителна; тя се изравнява с увеличаване на дозите на лекарството. Най-изразената кардиоселективност при небиволол. Коефициентът на кардиоселективност за небиволол е 288, за бисопролол - 75, докато за атенолол е само 19. Поради това, небиволол и бисопролол, за разлика от атенолола, не намаляват толерантността към упражнения, не причиняват умора и не влияят на максималната производителност, в допълнение, лекарствата имат малък ефект върху бронхиалната проходимост и метаболитната скорост (могат да се предписват на пациенти с МС и DM).

Наличието на вътрешна симпатикомиметична активност отдавна се отдава голямо значение. (Такива лекарства, заедно с блокадата на рецепторите, са в състояние до известна степен да ги възбудят.) Лекарствата с вътрешна симпатикомиметична активност (пиндолол, ацебутолол ®) имат малък ефект върху сърдечната честота в покой, но намаляват степента на тахикардия по време на тренировка. Имаше предположение, че тези лекарства намаляват по-малко сърдечния дебит, разширяват периферните артерии, по-рядко причиняват нарушения на периферното кръвообращение в сравнение с други BB. Опитът от използването на тези лекарства обаче предполага, че присъщата симпатикомиметична активност на BAB не е от ключово значение за тяхната ефективност.

Клинично приложениеβ - адреноблокери

Артериалната хипертония е най-важната индикация за назначаване на BAB. Лекарствата намаляват риска от сърдечно-съдови усложнения, хипертрофия на миокарда, намаляват смъртността, увеличават продължителността на живота на пациентите с хипертония. Могат да се предписват като монотерапия или в комбинация с други антихипертензивни лекарства: диуретици, бавни блокери на калциевите канали (дихидро-пиридин) и 1-блокери. Комбинацията с ACE инхибитор се счита за по-малко ефективна комбинация в някои насоки, но няма основани на доказателства клинични проучвания по тази тема.

При лечението на хипертония трябва да се даде предпочитание на БАБ с вазодилатиращи свойства (карведилол, небиволол) и кардиоселективни лекарства (бисопролол, метопролол, бетаксолол, атенолол). Първите се препоръчват да се предписват поради повишено периферно съдово съпротивление при повечето пациенти. Последните имат

по-малко негативен ефект върху съдовия тонус. При хипертония е препоръчително да се използват дългодействащи лекарства (небиволол, бисопролол, метопролол, бетаксолол, талинолол). Първо, поради удобството да се приема 1 път на ден (в редки случаи 2), и второ, назначаването на дългодействащи BBs позволява да се поддържа постоянна концентрация на лекарството в кръвта и следователно да се избегнат колебания в активността на симпатоадреналната система.

Стабилен антихипертензивен ефект на BAB се развива 3-4 седмици след началото на лекарството. Той е стабилен и не зависи от физическата активност и психоемоционалното състояние на пациента.

При предписване на β-блокери като монотерапия, те значително намаляват кръвното налягане при 50-70% от пациентите. Хипотензивният ефект на BAB се засилва в комбинация с диуретици, бавни блокери на калциевите канали, α-блокери, ACE инхибитори.

Принципите за избор на BB при пациенти с хипертония в зависимост от съпътстващи заболявания, синдроми или състояния са дадени в табл. 10-13.

Мониторинг на ефективността и безопасността на употребата на BAB

Тъй като първоначалното ниво на симпатиковата активност при различни пациенти е неизвестно, лекарствата се предписват в началото на лечението в минимални терапевтични дози, като постепенно се увеличават до получаване на клиничен ефект (титриране на дозата). Критерият за правилно избрана доза е нивото на кръвното налягане. Удължаване на интервала PQна ЕКГ показва нарушение на атриовентрикуларната проводимост и изисква прекратяване или коригиране на дозата на лекарството. Необходимо е да се контролира контрактилната функция на сърцето с помощта на допълнителни методи за изследване (EchoCG). При пациенти в напреднала и старческа възраст в началото на лечението дозата на BAB се намалява 2-4 пъти от средната терапевтична доза. Избраната доза може да се предписва дълго време като поддържаща терапия поради факта, че не се наблюдава толерантност към BAB.

Критерии за ефективност и безопасност

Клинични:

Сърдечната честота в покой трябва да бъде около 60 в минута (най-малко 50); при умерено физическо натоварване (по време на клекове, велоергометрия) сърдечната честота не трябва да се увеличава над 100-120 в минута;

Намалено кръвно налягане;

Няма увеличаване на признаците на сърдечна недостатъчност.

Лаборатория, функционална:

Определянето на концентрацията на BAB в кръвта няма практическо значение поради индивидуалната вариабилност на отговора към лекарството и скоростта на биотрансформация;

ЕКГ: увеличаване на интервала PQна ЕКГ повече от 25% се считат за опасни;

Изследване на функцията на външното дишане със склонност към бронхоспазъм;

Контрол на концентрацията на глюкоза в кръвта и липидния спектър

(LDL и VLDL, както и HDL). Нежелани лекарствени реакции

Страничните ефекти отразяват неспецифичната блокада на β1-или β2-адренергичните рецептори. За да ги премахнете, е необходимо напълно да отмените лекарството или да ограничите дозата. Основните NLR, присъщи на BAB, са изброени по-долу.

Причинено главно от блокадата на β2-адренергичните рецептори:

Бронхоспазъм;

Нарушения на периферната съдова система (студени крайници; обостряне на синдрома на Рейно, интермитентна клаудикация);

Влошаване на мозъчния кръвоток, което се проявява в някои случаи с чувство на умора, сънливост;

Възможността за хипогликемично състояние при пациенти с диабет (BABs са антагонисти на адреналина във връзка с неговото хипергликемично действие, по-специално се инхибира гликогенолизата в черния дроб). Приемливо е да се предписват BB, особено кардиоселективни, на пациенти с компенсирана ЗД;

Повишаване на концентрацията на холестерол в кръвта поради антагонизъм с адреналин, който има липолитичен ефект (концентрацията на общия холестерол не се променя, съдържанието на HDL холестерол намалява, VLDL холестеролът се увеличава). Тези промени обаче не водят непременно до атерогенеза.

Причинено главно от блокадата на β1-адренергичните рецептори:

AV блок.

Причинено от блокадата на β1- и β2-адренергичните рецептори:

Директен ефект върху централната нервна система (за мастноразтворими лекарства) - безсъние, смущаващи сънища, халюцинации, рядко - депресия;

постурална хипотония;

импотентност.

Следните фармакологични ефекти на BAB са по-малко важни.

Повишена подвижност на стомашно-чревния тракт, която може да се прояви с коремна болка, повръщане, диария, по-рядко - запек.

Релаксация на мускула, който изтласква урината. Това може да причини дискомфорт при пациенти с хиперплазия на простатата и е полезно при лечението на уринарна инконтиненция, особено от неврогенен характер.

Окулокутанен синдром. Може да намали секрецията на слъзните жлези (този ефект може да доведе до развитие на конюнктивит или кератоконюнктивит, особено при пациенти, носещи контактни лещи).

Противопоказания за назначаванетоβ - адреноблокери

BA.

Инсулинозависима ЗД.

Обструктивни заболявания на периферните съдове.

Нарушение на сърдечната проводимост.

Кърменето е относително противопоказание. Някои BAB се натрупват в кърмата (надолол). Приемането на БАБ в адекватна доза, 1-2 пъти дневно, предписването на кардиоселективни лекарства намалява риска от нежелани реакции.

Феохромоцитом. Възможно е развитие на GC при предписване на лекарства без α-блокираща активност.

Бременността с появата на високоселективни β-блокери престана да бъде противопоказание за назначаването на тази група лекарства.

Възможността за рязко влошаване на хода на коронарната артериална болест и хипертонията трябва да се вземе предвид при внезапно спиране на приема на BAB (синдром на отнемане). В същото време се наблюдава увеличаване на пристъпите на стенокардия, повишаване на кръвното налягане, увеличаване на агрегацията на тромбоцитите. BAB трябва да се преустановява постепенно, с намаляване на дозата с 50% на седмица.

Взаимодействиеβ - адреноблокери с др

лекарства

Антиангиналният ефект се засилва, когато BAB се комбинира с нитрати, намаляват се страничните ефекти на нифедипин, поради

свързани с активиране на симпатоадреналната система. Комбинацията с верапамил се счита за ефективна, но в резултат на адитивното действие са възможни нежелани реакции (брадикардия, AV блок, артериална хипотония, сърдечна недостатъчност). Повишена брадикардия, причинена от дигоксин. Повишен ефект на барбитуратите. Отрицателният инотропен ефект на хинидин, прокаинамид се засилва. При предписване на BAB с клонидин се отбелязва понижаване на кръвното налягане и брадикардия, особено когато пациентът е в изправено положение. Комбинацията с амиодарон засилва антиаритмичните и антиангинални ефекти. Препоръчва се избягване на инхалационна анестезия с диетилов етер, циклопропан, хлороформ поради повишен β-блокиращ ефект (халотанът е безопасен).

Освен това трябва да се отбележи, че лекарствата, които намаляват активността на микрозомните чернодробни ензими (циметидин, хлорпромазин), забавят елиминирането на липофилните β-блокери. Лекарства, които повишават активността на микрозомните чернодробни ензими (барбитурати, фенитоин, рифампицин), както и тютюнопушенето, напротив, ускоряват елиминирането на липофилните β-блокери и практически не влияят върху метаболизма на хидрофилните β-блокери.

Характеристики на основните лекарства

Неселективенβ - адреноблокери

пропранолол(Обзидан *) - вид стандарт на средства с β-адренергична блокираща активност. Бионаличността при перорално приложение е 36x10%. Приблизително 93% от лекарството в кръвта е в състояние, свързано с протеини. T 1 / 2 е 2-3 часа (при пациенти с чернодробна недостатъчност T 1 / 2 се увеличава). Обемът на разпределение е 3,9 l/kg. Лекарството претърпява биотрансформация в черния дроб с образуването на активни метаболити. Само 0,5% от дозата се екскретира от бъбреците. Лекарството се приема с интервал от 4-6 часа.

надолол(Коргард *). Различава се от другите лекарства от тази група по дълготрайния си ефект и способността да подобрява бъбречната функция. Антиангиналната активност е по-висока от тази на пропранолола. Кардиодепресивният ефект е по-слабо изразен. Бионаличността на надолол при перорален прием е 30x10%. Само 30% от лекарството в кръвта е в състояние, свързано с протеини. T 1 / 2 надолол е 20-24 часа (при пациенти с бъбречна недостатъчност T 1 / 2 се увеличава). Ефективна концентрация

постигната след 6-9 дни от приема. Обемът на разпределение е 2,1 l/kg. В хода на метаболизма не се образуват неактивни метаболити. До 76% от дозата се екскретира от бъбреците.

Пиндолол(Whisken*). Предизвиква по-слабо изразен отрицателен инотропен ефект от пропранолола. В по-малка степен от други неселективни BAB, той засяга β2-адренергичните рецептори. По-безопасно при бронхоспазъм и диабет. При хипертония ефектът на пиндолол е по-нисък от този на пропранолол.

Пиндолол се абсорбира почти напълно в стомашно-чревния тракт, неговата перорална бионаличност е 95%, само 40% от лекарството в кръвта е в състояние, свързано с протеини. T 1/2 пиндолол е 3-4 ч. Обемът на разпределение е 2,0 l/kg. В хода на метаболизма не се образуват неактивни метаболити. Около 35-40% от дозата се екскретира от бъбреците. Лекарството се приема през устата 3-4 пъти на ден.

Кардиоселективен BAB

атенолол(Tenoretic *) е селективен β1-блокер без собствена симпатикомиметична и мембранно стабилизираща активност. Лекарството може да се приема 2 пъти на ден, има слаба кардиоселективност, практически е лишено от централни странични ефекти. Предимствата на лекарството включват ниска цена.

Бионаличността на атенолол при перорален прием е 40±10%. Само 5% от лекарството в кръвта е в свързано състояние. T 1 / 2 е 6-7 часа, T 1 / 2 се увеличава значително при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност. Обемът на разпределение е 0,7 l/kg. Около 85% от лекарството се екскретира от бъбреците и е необходимо коригиране на дозата при CRF.

метопролол(Беталок*, Беталок-ЗОК*). Кардиоселективен β1-блокер със собствена симпатикомиметична активност. Бионаличността при перорално приложение е 50%, претърпява интензивен метаболизъм на първо преминаване в черния дроб, няма активни метаболити. Прониква добре през кръвно-мозъчната бариера и се намира във високи концентрации в майчиното мляко. T 1 / 2 варира от 3 до 7 часа, повишение на T 1 / 2 се забелязва при лица, принадлежащи към категорията на "бавни" метаболизатори (вж. Глава 9). Обемът на разпределение е 5,6 l/kg. Само 5% от дозата се екскретира от бъбреците, а при бъбречна недостатъчност не се наблюдава значителна кумулация в организма, при пациенти с цироза на черния дроб биотрансформацията се забавя. Хипотензивният ефект настъпва бързо: систоличното кръвно налягане започва да намалява след 15 минути. Прилагайте с хипертония и ангина пекторис 2 пъти на ден.

бисопролол(Concor *) - един от най-селективните β1-блокери. Има антихипертензивно, антиаритмично,

антиангинално действие. В терапевтични дози той няма вътрешна симпатикомиметична активност и клинично значими мембрано-стабилизиращи свойства. Абсорбция - 80-90%, приемът на храна не влияе на абсорбцията, време за достигане на C max - 2-4 часа, свързване с протеини - 26-33%, биотрансформация в черния дроб, T 1/2 -9-12 часа, екскреция - през бъбреците (50% непроменени), по-малко от 2% - с изпражнения. Проникването през кръвно-мозъчната бариера (BBB) ​​и плацентарната бариера е ниско, секрецията с кърмата е ниска.

Бисопролол осигурява контролирано понижаване на кръвното налягане, в зависимост от дозата на лекарството, плавно намалява кръвното налягане през целия ден, включително в ранните сутрешни часове, може да се приема дълго време без развитие на толерантност. Високата β-селективност позволява използването на бисопролол при специални групи пациенти: пациенти с диабет, нарушен липиден метаболизъм; два начина на екскреция позволяват бисопролол да се предписва на пациенти с увредена чернодробна и бъбречна функция, както и за лечение на ХСН (причинява регресия на миокардната хипертрофия).

Бетаксолол(Локрен*). Той няма вътрешна симпатикомиметична активност. Когато се прилага във високи дози, има мембрано-стабилизиращ ефект. Около 89-95% се абсорбира от стомашно-чревния тракт, около половината от лекарството в кръвта е в протеин-свързано състояние. T 1 / 2 бетаксолол е 14-22 ч. Обемът на разпределение е 6,1 l/kg. Претърпява биотрансформация в черния дроб, метаболитите не притежават фармакологична активност и се екскретират от бъбреците. Около 15% от дозата се екскретира от бъбреците непроменени. Бетаксолол се предписва 1 път на ден.

Лекарства с комбиниран механизъм на действие

Бионаличността при перорално приложение е 25%, след 2 часа достигане на максимална концентрация в кръвта. 50% се свързва с плазмените протеини. T 1/2 labetolol® е 6-8 ч. Обемът на разпределение е 9,4 l/kg. Претърпява биотрансформация в черния дроб. В хода на метаболизма не се образуват неактивни продукти. Само 5% от дозата се екскретира от бъбреците. При бъбречна недостатъчност екскрецията на лекарството не се променя значително.

карведилол(Dilatrend *) - блокер на α1- и β12-адренергичните рецептори. Блокирането на β1-адренергичните рецептори води до намаляване на честотата и силата на сърдечните контракции без остра брадикардия, намаляване на проводимостта. В резултат на блокадата на α1-адренергичните рецептори се разширяват периферните съдове. Блокадата на β2-адренергичните рецептори причинява известно повишаване на тонуса на бронхите, съдовете на микроциркулаторното легло, повишен тонус и чревна подвижност.

Бързо се абсорбира, когато се приема през устата, приемът на храна може да намали степента на адсорбция, но не намалява нейната интензивност. Когато се приема едновременно с храна, рискът от развитие на ортостатична хипотония намалява. Бионаличността на карведилол е 25-35%. Има ефект на първо преминаване в черния дроб и инхибиторите на CYP2D6 могат да повлияят на скоростта на метаболизма. T 1/2 е 7-10 часа.

Ортостатичната хипотония (около 2% от случаите) се счита за най-сериозното НЛР при прием на карведилол, поради което след първото приложение на лекарството пациентът трябва да бъде в седнало или легнало положение в продължение на няколко часа. Понякога след прием на карведилол има болка в гърдите, нарушен глюкозен толеранс; сънливост, преминаваща през 7-10 дни редовна употреба на лекарството. Карведилол се приема през устата 1-2 пъти на ден.

Небиволол(Nebilet *) е BB от ново поколение с висока селективност за β1-адренергичните рецептори, който се различава от другите лекарства от този клас по директния си съдоразширяващ ефект чрез стимулиране на производството на азотен оксид от ендотела. Предписва се за лечение на хипертония, коронарна артериална болест, ХСН. Страничните ефекти, характерни за други БАБ, се наблюдават много по-рядко. Не е необходимо титриране на дозата за постигане на желания ефект.

10.5. КЛИНИЧНА ФАРМАКОЛОГИЯ НА БАВНИ КАЛЦИЕВИ БЛОКЕРИ

КАНАЛИ

BMKK - лекарства, които чрез блокиране на мембранните канали на клетките предотвратяват потока на калциеви йони.

Класификация на бавните блокери

калциеви канали

Има няколко опции за класифициране на BMCC. НО.по химическа природа.

Фенилалкиламини (верапамил).

Бензотиазепини (дилтиазем).

Дихидропиридини (нифедипин, низолдипин * 3, амлодипин).

Дифенилпиперазини (цинаризин, флунаризин®).

Структурните особености на препарати от различни химични групи определят различията в тъканната селективност (Таблици 10-14). И така, фенилалкиламините (верапамил) действат главно върху сърцето (особено върху проводната система) и в по-малка степен върху артериалните съдове. Дилтиазем действа приблизително еднакво върху проводящата система на сърцето и кръвоносните съдове. Дихидропиридините (нифедипин), напротив, засягат главно артериалните съдове и в малка степен сърцето. Дифенилпиперазините (цинаризин, флунаризин®) селективно засягат артериалните съдове на мозъка.

Таблица 10-14.Селективност (съд/миокард) и фармакологично действие на различни BMCs

Б. Има разделение на БМКК според продължителността на действие.

Краткодействащи лекарства: верапамил, нифедипин, дил-тиазем.

Лекарства с продължително действие: изоптин SR 240*, алтиазем PP*, адалат SR, амлодипин.

Недостатъкът на BMCC с кратко действие се счита за чести ежедневни колебания в концентрацията на лекарството в кръвта, следователно, нестабилен ефект. Лекарствата с продължително действие са представени от две подгрупи.

Специални дозирани форми с бавно освобождаване на краткодействащо лекарство:

Забавена форма под формата на таблетки или капсули с бавно освобождаване на лекарството от дозираната форма (Isoptin SR 240 *, Altiazem RR *);

Състави с бързо забавяне на двуфазно освобождаване (adalat CL*>);

Медикаментозни терапевтични системи с ежедневно действие (adalat GITS* 3).

Нови производни на дихидропиридините: нитрендипин, амлодипин и др.

Има и разделение на БМКК по поколения. По-специално, първото поколение включва лекарства с кратко действие, а второто - дългодействащи лекарства.

Фармакокинетика на бавни блокери на калциевите канали

Фармакокинетичните параметри на основните BMCC са представени в табл. 10-15 и 10-16.

Таблица 10-15.Фармакокинетични параметри на някои BMCs (част 1)

Таблица 10-16.Фармакодинамични параметри на някои BCCAs (част 2)

Фармакодинамика на бавни блокери на калциевите канали

Калциевите йони изпълняват специална функция за поддържане на функционалната активност на клетките. Те регулират свиването на мускулните влакна, освобождаването на невротрансмитери от нервните клетки, секрецията на ензими и хормони. Стойността на извънклетъчния и вътреклетъчния калций при свиването на различните видове мускули не е еднаква. Например, само калций в саркоплазмения ретикулум се използва за свиване на скелетните мускули. Съкращението на сърдечния мускул с 95% се осигурява от калций от саркоплазмения ретикулум, с 5% - от извънклетъчния "семен" калций. В съдовите гладкомускулни клетки саркоплазменият ретикулум не е развит, а контракцията почти изцяло зависи от извънклетъчния калций. За навлизането на калций в клетката се използват йонни канали: потенциално зависими и рецепторно зависими. Потенциално-затворените канали се отварят, когато мембранният потенциал се промени. Има няколко вида волтаж-зависими калциеви канали: L, T, N, P, R.

BMCC блокират L- и Т-калциево-проводимите канали на гладкомускулните клетки и намаляват приема на калций в тях. Този механизъм води до намаляване на сърдечния дебит (фенилалкиламини и бензотиазепини), намаляване на периферното съпротивление на артериолите (дихидропиридини) и понижаване на кръвното налягане. Тогава се активират симпатоадреналната система и RAAS. В същото време фенилалкиламините и бензотиазепините неутрализират стимулиращия ефект на катехоламините върху миокарда чрез директен кардиодепресивен ефект, а употребата на дихидропиридини (особено краткодействащи) може да доведе до тахикардия и увеличаване на нуждата от кислород на миокарда.

Лекарствата от тази група намаляват тонуса на коронарните съдове и увеличават коронарния кръвоток. Релаксацията на артериолите под влиянието на BMCC значително намалява постнатоварването на сърцето. Тези ефекти създават щадящи условия за сърдечна дейност и увеличават доставката на кислород към миокарда. Тези лекарства имат кардиопротективни свойства: намаляват увреждането на митохондриите в кардиомиоцитите, повишават концентрацията на АТФ и стимулират колатералния кръвен поток в исхемичния миокард. При хипертония те предизвикват регресия на LV хипертрофия.

Верапамил и дилтиазем намаляват автоматизма на синусовия AV възел и ектопичните лезии, намаляват проводимостта на AV възела и увеличават ефективния предсърден рефрактерен период.

БМКК имат благоприятен ефект върху бъбреците. Те намаляват тонуса на бъбречните артерии, подобряват гломерулната филтрация и увеличават отделянето на натрий от бъбреците, което допринася за хипотензивния ефект.

Лекарствата от тази група инхибират агрегацията на тромбоцитите, имат антиатерогенни свойства. БМКК се предписва при хипертония, коронарна артериална болест, аритмии, хипертрофична кардиомиопатия, мозъчно-съдови инциденти.

Мониторинг на ефективността и безопасността на BMCC

При предписване на BMCC е необходимо да се контролира кръвното налягане, сърдечната честота, проводимостта (дихидропиридините повишават ритъма, фенилалкиламините и бензотиазепините забавят ритъма, намаляват проводимостта и удължават интервала PQ),както и контрактилитет на миокарда (EchoCG).

Освен това трябва да се има предвид, че употребата на краткодействащи дихидропиридини (нифедипин) за лечение на хипертония повишава риска от смърт или развитие на сърдечно-съдови усложнения. При пациенти след инфаркт трябва да се избягват лекарства с кратко действие. Не се препоръчва да се приемат краткодействащи форми на нифедипин при хипертонични кризи, тъй като те причиняват рязко понижаване на кръвното налягане и по този начин могат да провокират развитието на миокардна, мозъчна и бъбречна исхемия. По-добре се понасят дългодействащите форми на верапамил, дилтиазем, нифедипин. Дългосрочната употреба на BMCC е нежелателна при систолна дисфункция на LV, синдром на болния синус, AV блок II-III степен, в началото на бременността и по време на кърмене.

Нежелани лекарствени реакции

При предписване на BMCC в терапевтични дози рядко се отбелязват значителни нежелани лекарствени реакции. Основните NLR са разделени на три групи.

Ефект върху кръвоносните съдове: главоболие, световъртеж, горещи вълни при 7-10% от пациентите, сърцебиене, подуване на краката при 5-15% от пациентите, преходна хипотония.

Влияние върху сърцето: намаляване на проводимостта и силата на сърдечните контракции (особено при верапамил), брадикардия (верапамил и дилтиазем - при 25% от пациентите).

Стомашно-чревни нарушения (запек при 20% от пациентите, диария, гадене - при 3%).

Лекарствата не се предписват при кардиогенен шок, тежка брадикардия, артериална хипотония, сърдечна недостатъчност.

Взаимодействия на бавни блокери на калциевите канали с други лекарства

означава

Лекарствените взаимодействия са представени в табл. 10-17.

Характеристики на основните лекарства

верапамил(Изоптин*) е производно на фенилалкиламини. Първият BMKK. Има антиаритмичен, антиангинозен и хипотензивен ефект, намалява нуждата от кислород на миокарда чрез намаляване на миокардния контрактилитет и сърдечната честота. Той причинява разширяване на коронарните артерии и увеличаване на коронарния кръвен поток. Като антиаритмично средство, той е ефективен при суправентрикуларни аритмии (за повече подробности вижте глава 13).

Дилтиазем- производно на бензотиазепините. По отношение на фармакодинамичните свойства дилтиаземът заема междинна позиция между верапамил и нифедипин. Той намалява активността на синусовия възел и инхибира атриовентрикуларната проводимост в по-малка степен от верапамил, а общото периферно съдово съпротивление (OPVR) е по-слабо засегнато от нифедипин.

Дилтиазем претърпява биотрансформация в черния дроб с образуването на активен метаболит - деацетилдилтиазем, екскретира се от бъбреците, главно под формата на метаболити, и само 2-4% от лекарството се екскретира непроменено.

Лекарството се предписва за хипертония, за предотвратяване на пристъпи на стенокардия, включително вазоспастични (стенокардия на Принцметал), суправентрикуларни аритмии (пароксизмална суправентрикуларна тахикардия, предсърдно мъждене, предсърдно трептене, екстрасистола).

Лекарството е противопоказано при синдром на слабост на синусовия възел, нарушена атриовентрикуларна проводимост.

Продължение на таблицата. 10-17

Краят на масата. 10-17

Нифедипин(Adalat*, Corinfar*) е производно на дихидропиридин. Намалява тонуса на коронарните и периферните съдове и кръвното налягане, увеличава коронарния кръвоток при атеросклеротична обструкция. Лекарството има отрицателен инотропен ефект, не засяга проводимостта в миокарда и няма антиаритмични свойства. При продължителна употреба намалява честотата на образуване на нови атеросклеротични лезии на коронарните съдове, блокира агрегацията на тромбоцитите.

При пациенти в напреднала възраст лекарството е 2 пъти повече, отколкото при млади. При сублингвално приложение действието започва след 5-10 минути, достигайки максимум след 15-30 минути. Лекарството е по-малко липофилно в сравнение с верапамил и прониква по-малко в тъканите. Нифедипин претърпява биотрансформация в черния дроб; неактивните метаболити се екскретират от бъбреците.

Назначаването на краткодействащи форми на нифедипин води до тахикардия и повишаване на кислородната потребност на миокарда, което значително ограничава употребата му при хипертония и коронарна артериална болест. Недостатъкът на нифедипин е кратката продължителност на действие, както и необходимостта от многократното му приложение, което не само създава неудобства за пациентите, но и причинява значителни ежедневни колебания на кръвното налягане. За продължително лечение на хипертония се препоръчва да се предписват ретардни форми на нифедипин или дихидропиридинови BMC от второ поколение.

Adalat SL* е двуфазна лекарствена форма на нифедипин, съдържаща микрогранули с бързо освобождаване (5 mg) и нифедипин с продължително освобождаване (15 mg). Резултатът от тази комбинация е бързо начало на действие и увеличена продължителност на терапевтичния ефект (до 8-10 часа).

Adalat GITS* 3 (GITS - стомашно-чревна терапевтична система)- дългодействащи терапевтични системи. Такива терапевтични системи се основават на освобождаването на лекарството от дозираната форма под въздействието на осмоза. Системата GITS се състои от два слоя: първият съдържа лекарството, а вторият - полимерното осмотично активно вещество. Такава двуслойна таблетка е покрита с водопропусклива неразтворима мембрана, в която е пробита дупка отстрани на препарата с лазер. Когато системата навлезе в стомаха, водата, прониквайки през мембраната, превръща активното вещество в суспензия, като едновременно с това се свързва с осмотично активния пълнител. Пълнителят изтласква нифедипиновата суспензия през лазерния отвор с постоянна скорост.

Продължителността на действие на такова лекарство е 24 ч. В този случай, поради бавното развитие на вазодилатиращия ефект, симпато-надбъбречната система се активира леко. При продължителна употреба на лекарства концентрацията на норепинефрин в кръвта практически не се променя. Това може значително да намали тежестта на рефлекторната тахикардия и да ускори регресията на хипертрофията на LV. Като цяло, назначаването на продължителни лекарства може да намали честотата на

NLR 3-4 пъти.

При прием на нифедипин могат да се развият алергични реакции (кожни обриви и треска), нарушения на съня и зрението. Много рядко се отбелязват хематологични нарушения (тромбоцитопения, левкопения, анемия), алергичен хепатит, гингивит, депресия и параноиден синдром, припадък, временна чернодробна дисфункция. Краткодействащият нифедипин се характеризира с тахикардия, повишена нужда от кислород на миокарда и колебания в кръвното налягане.

При предписване на нифедипин в комбинация със сърдечни гликозиди, дозата на последните трябва да се намали с 40-50%. Комбинацията от нифе-дипин с BAB може да провокира развитието на хипотония. Циметидин и дилтиазем повишават концентрацията на нифедипин в кръвта.

амлодипин(Norvask *) - BMCC с продължително действие. Лекарството се абсорбира добре в стомашно-чревния тракт. Храненето не влияе върху абсорбцията на амлодипин. Бионаличност - 60-80%. Максималната концентрация в кръвта се наблюдава след 6-12 часа, стабилна плазмена концентрация се достига след 7-8 дни непрекъснато приложение на лекарството. Амлодипин претърпява биотрансформация в черния дроб с образуване на неактивни метаболити, T 1/2 - до 50 ч. При ИБС амлодипин може да се предписва като монотерапия и в комбинация с други антиангинални средства. Може би употребата на амлодипин при диастолна миокардна дисфункция.

нитрендипин(Octidipine *) е дългодействащо производно на дихидропиридин. Има антихипертензивна и антиангинална активност. Бионаличност - 60-70%. T 1/2 -8-12 часа

Фелодипин(Plendil *) е лекарство с висока вазоселективност, 7 пъти по-висока от тази на нифедипин. Има умерен диуретичен (натриуретичен) ефект. Лекарството има ниска бионаличност - 15%. Латентният период при интравенозно приложение е 10-15 минути, при ентерален - 45 минути.

10.6. КЛИНИЧНА ФАРМАКОЛОГИЯα -АДРЕНОБЛОКЕРИ

Блокерите на α-адренергичните рецептори се използват за лечение на хипертония повече от 40 години и в момента се разглеждат като спомагателни лекарства в комбинация с основните класове лекарства.

Класификацията на лекарствата се основава на тяхната селективност за различни рецептори.

Неселективни α-блокери: дихидратирани алкалоиди от ерго, троподифен, фентоламин;

Селективни а1-блокери: празозин, доксазозин, теразозин.

Понастоящем при хипертония се предписват селективни α1-адренергични блокери, които при продължителна употреба са сравними по своя хипотензивен ефект с тиазидните диуретици, BAB, BMCC и ACE инхибиторите. Лекарствата, блокиращи 1-адренергичните рецептори, намаляват системното съдово съпротивление, предизвикват обратно развитие на LV хипертрофия, подобряват липидния състав на кръвта. Те значително намаляват концентрацията в кръвта на общия холестерол поради LDL и в същото време повишават концентрацията на HDL. Лекарствата повишават чувствителността на тъканите към инсулин и причиняват леко намаляване на концентрацията на глюкоза. Наличието на голям брой 1-адренергични рецептори в гладката мускулатура на простатната жлеза и шийката на пикочния мехур ви позволява да предписвате лекарства на пациенти с аденом на простатата за подобряване на уринирането.

Празозин- селективен 1-адренергичен блокер с кратко действие, когато се приема перорално, се абсорбира бързо в стомашно-чревния тракт. Бионаличност - 60%. Повече от 90% от празозина се свързва с плазмените протеини. Максималната концентрация в кръвта се определя след 2-3 часа T 1 / 2 -3-4 часа Действието на лекарството започва след 30-60 минути, продължителността е 4-6 часа Празозин претърпява биотрансформация в черния дроб . 90% от лекарството и неговите метаболити се екскретират през червата, останалата част - през бъбреците. Множество на прием - 2-3 пъти на ден. Празозин се характеризира с ефекта на "първата доза" - рязко понижаване на кръвното налягане след приема на първата доза от лекарството, поради което се приема в легнало положение, особено първия път, и лечението започва с малки дози (0,5 -1 mg). Лекарството причинява постурална хипотония, слабост, сънливост, виене на свят, главоболие. Поради кратката продължителност на действие и NLR празозин

не се използва широко за лечение на хипертония.

доксазозин(Kardura*) е дългодействащ a1-блокер, който не предизвиква ефекта на "първата доза". Доксазозин се абсорбира почти напълно от стомашно-чревния тракт. Храната забавя усвояването на лекарството с около 1 ч. Бионаличността е 65-70%. Максималната концентрация в кръвта се определя 2-3,5 часа след приложението. T 1 / 2 -16-22 часа Продължителност на действие - 18-36 часа Доксазозин се предписва 1 път на ден. Когато приемате лекарството през нощта, максималният ефект настъпва по време на сутрешното повишаване на кръвното налягане, което е свързано с циркадното активиране на симпатоадреналната система. Според дългосрочни клинични наблюдения монотерапията с доксазозин е ефективна при 66% от пациентите. Доксазозин причинява регресия на LV хипертрофия, намалява повишения риск от сърдечно-съдови усложнения при пациенти с хипертония. Лекарството улеснява преминаването на урината при пациенти с аденом на простатата. За доксазозин са характерни следните NLRs: замаяност, слабост, сънливост, артериална хипотония. При недостатъчна ефективност доксазозин се комбинира с BMKK, BAB, ACE инхибитори, диуретици.

фентоламин- неселективен a-блокер. Показан е главно за лечение на хипертонични кризи, свързани с хиперпродукция на катехоламини, например при пациенти с феохромоцитом. Освен това фентоламинът се предписва за диагностични цели при съмнение за феохромоцитом. Фентоламин и други неселективни a-блокери понастоящем не се използват за лечение на хипертония поради честото развитие на ортостатична хипотония, тахикардия, замаяност и слабост.

10.7. ИЗПОЛЗВАНЕ НА ДИУРЕТИК ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА АРТЕРИАЛНА ХИПЕРТОНИЯ

Диуретиците се предписват за хипертония от дълго време, в началото те са били използвани като помощни лекарства. Понастоящем тиазидните и тиазидоподобните диуретици се считат за лекарства на избор за дългосрочно комбинирано лечение и монотерапия на хипертония.

Ролята на повишаване на концентрацията на натриеви йони в плазмата и съдовата стена в патогенезата на хипертонията е добре известна, а салуретиците са от първостепенно значение при лечението на хипертония - лекарства, механизъм

което е свързано с инхибиране на реабсорбцията на натрий и хлор. Те включват бензотиадиазинови производни и тиазидоподобни диуретици. Като монотерапия, тиазидните и тиазидоподобните диуретици в ниски дози са ефективни при 25-65% от пациентите с лека до умерена хипертония. В спешни ситуации, например при хипертонична криза, се използват бримкови диуретици: фуросемид и етакринова киселина. Понякога калий-съхраняващите диуретици се предписват като монотерапия. Тази група често изпълнява спомагателна функция, обикновено се предписват с тиазидни и бримкови диуретици за намаляване на загубата на калий.

Първоначалното понижаване на кръвното налягане с назначаването на салуретици е свързано с увеличаване на екскрецията на натрий, намаляване на плазмения обем и намаляване на сърдечния дебит. След 2 месеца лечение диуретичният ефект намалява, сърдечният дебит се нормализира. Това се дължи на компенсаторно повишаване на концентрацията на ренин и алдостерон, които предотвратяват загубата на течности. Хипотензивният ефект на диуретиците на този етап се обяснява с намаляване на периферното съдово съпротивление, най-вероятно поради намаляване на концентрацията на натриеви йони в съдовите гладкомускулни клетки. Диуретиците намаляват както систоличното, така и диастолното кръвно налягане и имат малък ефект върху сърдечния дебит.

Когато се използват диуретици като средства за понижаване на кръвното налягане, трябва да се вземе предвид продължителността на тяхното действие (таблици 10-18), за да се осигури постоянството на хипотензивния ефект на тези лекарства през целия ден.

Таблица 10-18.Продължителността на хипотензивния ефект на някои диуретици

Използването на диуретици при хипертония намалява вероятността от инсулт. Възможността за развитие на инсулт и декомпенсация на CHF е по-изразена при продължителна употреба на сравними дози тиазидни и тиазидоподобни диуретици (най-малко 25 mg хидрохлоротиазид на ден). При предписване на тиазидни и тиазидоподобни

някои диуретици могат да намалят скоростта на гломерулна филтрация и тези лекарства (с изключение на индапамид) не се препоръчват за употреба като монотерапия при пациенти с увредена бъбречна функция. Тиазидните диуретици са нежелателни за продължителна монотерапия на хипертония при пациенти с инсулинозависим захарен диабет. Според различни проучвания, употребата на тиазидни диуретици при такива пациенти значително повишава тяхната смъртност. При лечение на хипертония при пациенти с инсулинонезависим захарен диабет е допустимо назначаването на тиазидни диуретици в малки дози (не повече от 25 mg хидрохлоротиазид или клопамид на ден). Диуретиците причиняват регресия на LV хипертрофия. Като монотерапия се предписват тиазидни и тиазидоподобни диуретици в ниски дози. Увеличаването на дозата на диуретика води до засилване на хипотензивния ефект, но също така повишава риска от НЛР. Диуретиците засилват хипотензивния ефект на BAB, ACE инхибитори, AT1 рецепторни блокери.

10.8. КЛИНИЧНА ФАРМАКОЛОГИЯ НА ЦЕНТРАЛНИ ХИПОТЕНЗИВНИ ЛЕКАРСТВА

ДЕЙСТВИЯ

Средствата с централно действие намаляват активността на вазомоторния център на продълговатия мозък, понастоящем се предписват като допълнителни лекарства за лечение на хипертония.

Клонидин(Gemiton*®, клонидин*) - производно на имидазолин, стимулатор на централни a2-адрено- и ^-рецептори. Не се препоръчва за постоянна употреба, освен в случаи на рефрактерна на лечение или злокачествена хипертония.

Фармакокинетика на клонидин.Лекарството се абсорбира добре от стомашно-чревния тракт. Когато се приема перорално, ефектът на лекарството настъпва след 30-60 минути, интравенозно приложение - 3-6 минути. При ентерално приложение максималната концентрация в кръвта се регистрира след 3-5 часа, T 1/2 -12-16 часа, при нарушена бъбречна функция се повишава до 41 часа.Клонидин се екскретира от организма чрез бъбреците главно под формата на метаболити.

Фармакодинамика на клонидин.Лекарството стимулира рецепторите на ядрата на солитарния тракт на продълговатия мозък, което води до инхибиране на невроните на вазомоторния център и намаляване на симпатиковата инервация. Хипотензивният ефект на лекарството се дължи на намаляване на сърдечния дебит и OPSS. С интравенозно приложение на лекарството

този хипотензивен ефект може да бъде предшестван от краткотрайно повишаване на кръвното налягане поради стимулиране на 2-адренергичните рецептори на кръвоносните съдове.

NLR.Когато спрете да приемате лекарството, възниква синдром на „оттегляне“ - рязко повишаване на кръвното налягане. Клонидинът има седативен и хипногенен ефект, потенцира централните ефекти на алкохола, успокоителните и депресантите. Когато клонидин се комбинира с трициклични антидепресанти, кръвното налягане се повишава. Лекарството намалява апетита, секрецията на слюнчените жлези, задържа натрий и вода.

Противопоказания.Клонидин е противопоказан при церебрална атеросклероза, депресия, декомпенсация на CHF, както и при пациенти, чиято професия изисква повишено внимание.

метилдопа(Dopegyt *) се превръща в a-methylnorepinephrine, който стимулира централните a2-адренергични рецептори в солитарния тракт.

Фармакокинетика на метилдопа.Когато се приема перорално, 20-50% от лекарството се абсорбира. Максималният хипотензивен ефект се развива след 4-6 часа, продължителността на действие е до 24 часа, свързването с плазмените протеини е 20%. Претърпява биотрансформация в черния дроб, екскретира се от бъбреците.

Фармакодинамика на метилдопа.Непрякото намаляване на активността на вазомоторния център води до намаляване на периферното съдово съпротивление и понижаване на кръвното налягане. Лекарството има малък ефект върху сърдечната дейност. Увеличава скоростта на гломерулна филтрация и бъбречния кръвоток. Има лек седативен ефект. При експериментални проучвания не е установено нежелано въздействие на лекарството върху плода, поради което метилдопа може да се счита за лекарство на избор при лечението на хипертония при бременни жени.

NLR.Метилдопа може да причини сънливост, сухота в устата, задържане на натриеви и водни йони, рядко - агранулоцитоза, миокардит, хемолитична анемия. Метилдопа не се комбинира с трициклични антидепресанти и симпатикомиметични амини поради възможността за повишаване на кръвното налягане.

моксонидин(Physiotens*) - агонист на α-рецепторите.

Фармакокинетика на моксонидин.Лекарството се абсорбира добре от стомашно-чревния тракт и има висока бионаличност (88%). Максималната концентрация в кръвта се регистрира след 0,5-3 ч. 90% от лекарството се екскретира от бъбреците, предимно (70%) непроменени. Въпреки краткия полуживот (около 3 часа), той контролира кръвното налягане през деня.

Фармакодинамика.Активирането на имидазолиновите рецептори в ЦНС води до намаляване на активността на вазомоторния център и намаляване на периферното съдово съпротивление. Моксонидин е ефективен като монотерапия за хипертония. Той е по-безопасен от клонидин, пропранолол, каптоприл, нифедипин. Седативният ефект е много по-слабо изразен от този на други централно действащи лекарства.

NLR.Моксонидин може да причини умора, главоболие, виене на свят, нарушения на съня.

Противопоказания за употребалекарство - синдром на болния синус, AV блок II и III степен, тежка брадикардия, тежки аритмии, нестабилна стенокардия.

Взаимодействие на моксонидин с други лекарства.Комбинацията на моксонидин с други антихипертензивни лекарства засилва антихипертензивния им ефект. Лекарството потенцира ефектите на лекарства, които потискат централната нервна система - етанол, транквиланти, барбитурати.

10.9. КЛИНИЧНА ФАРМАКОЛОГИЯ

ВАЗОДИЛАТАТОРИ

Вазодилататорите за лечение на хипертония са представени от лекарства от две групи: с преобладаващ ефект върху артериите (хидралазин, миноксидил) и смесено действие (натриев нитропрусид) - табл. 10-19. Артериоларните вазодилататори разширяват резистивните съдове (артериоли и малки артерии) и намаляват периферното съдово съпротивление. В този случай има рефлекторно увеличаване на сърдечната честота и сърдечния дебит. Активният

Таблица 10-19.Ефекти на вазодилататори

симпатоадренална система и секреция на ренин. Лекарствата причиняват задържане на натрий и вода. Вазодилататорите със смесено действие също причиняват разширяване на капацитивните съдове (венули, малки вени) с намаляване на венозното връщане на кръвта към сърцето.

Хидралазинпоради големия брой НЛР (тахикардия, болка в сърцето, зачервяване на лицето, главоболие, лупус-подобен синдром) се предписват рядко и само под формата на готови комбинации от лекарства (аделфан-езидрекс*). Противопоказан е при стомашна язва, автоимунни процеси.

диазоксид- артериоларен вазодилататор, активатор на калиеви канали. Ефектът върху калиевите канали води до хиперполяризация на мембраната на мускулните клетки, което намалява приема на калциеви йони, необходими за поддържане на съдовия тонус. Лекарството се предписва интравенозно при хипертонична криза. Продължителността на действието е приблизително 3 ч. Хипергликемия, церебрална или миокардна исхемия се считат за нежелани реакции при употреба. Лекарството е противопоказано при нарушения на мозъчното кръвообращение, в острия период на МИ.

Миноксидил(Regaine *) - артериоларен вазодилататор, активатор на калиеви канали. Лекарството се абсорбира добре в стомашно-чревния тракт. T 1/2 - 4 ч. Миноксидил се приема през устата 2 пъти дневно, като постепенно се увеличава дозата. Когато се прилага локално, предизвиква активен растеж на косата, която може да се използва за лечение на плешивост.

Натриев нитропрусид- смесен артериовенозен вазодилататор. Хипотензивният ефект е свързан с освобождаването на азотен оксид от молекулата на лекарството, който действа подобно на ендогенния ендотелиум-релаксиращ фактор. По този начин механизмът му на действие е подобен на този на нитроглицерина. Натриевият нитропрусид причинява ускоряване на сърдечната честота без увеличаване на сърдечния дебит. Въпреки това, с намаляване на контрактилитета на LV, лекарството увеличава сърдечния дебит и може да бъде предписано за сърдечна недостатъчност и белодробен оток. Натриевият нитропрусид се предписва интравенозно поради факта, че когато се приема перорално, той няма хипотензивен ефект. При интравенозно приложение латентният период на лекарството е 1-5 минути, след края на приложението са ефективни още 10-15 минути. Натриевият нитропрусид се използва при хипертонични кризи, остра левокамерна недостатъчност. От NLR отбелязват главоболие, тревожност, тахикардия.

10.10. КЛИНИЧНА ФАРМАКОЛОГИЯ

РЕНИНОВ ИНХИБИТОР

Aliskiren, първият непептиден селективен инхибитор на ренин с изразена активност, вече е преминал клинични изпитвания и е регистриран в много страни по света, включително Руската федерация.

Алискирен(Rasilez*) действа чрез свързване с активния център на рениновата молекула, като по този начин предотвратява свързването на ренина с ангиотензиногена и блокира образуването на ангиотензин I, предшественик на ангиотензин II. Оптималната начална доза алиски-рен е 150 mg веднъж дневно; ако е необходимо, дозата се увеличава до 300 mg. При лека до умерена хипертония алискирен може да се прилага като монотерапия веднъж дневно, осигурявайки значително дозозависимо намаляване на кръвното налягане. Антихипертензивният ефект на алискирен продължава повече от 24 часа след приложението.

Алискирен има поне сравнима ефикасност с други групи антихипертензивни лекарства. Антихипертензивният му ефект се засилва при едновременно приложение с ACE инхибитори, ARB, CBCC или диуретици. В допълнение, три проучвания демонстрират допълнителни кардиопротективни и нефропротективни свойства на лекарството. Добавянето на алискирен към стандартното лечение на пациенти с хипертония и CHF води до значително по-голямо намаляване на концентрацията на мозъчния натриуретичен пептид в кръвната плазма (маркер за тежестта на сърдечната недостатъчност). Алискирен намалява хипертрофията на LV миокарда при пациенти с хипертония, сравнима с лосартан, и когато се добавя към лосартан осигурява допълнително намаляване на съотношението албумин/креатинин в урината в сравнение с плацебо при пациенти с хипертония, диабет и нефропатия, което показва изразени нефропротективни свойства на лекарството. Тежестта на антихипертензивния ефект на алискирен не зависи от възрастта, пола, расата и индекса на телесна маса.

10.11. КЛИНИЧНА ФАРМАКОЛОГИЯ

СИМПАТОЛИКА

В съвременната кардиологична практика тези лекарства се използват рядко. Симпатолитиците включват резерпин, гуанетидин. Тези лекарства нарушават предаването на възбуждане, като действат пресинапти-

чешки. Въздействайки върху краищата на адренергичните нервни влакна, тези вещества намаляват количеството норепинефрин, освободен в отговор на нервните импулси. Те не засягат адренорецепторите.

Резерпин- Алкалоид от Рауволфия. Лекарството нарушава отлагането на норадреналин във везикулите, което води до разрушаването му от цитоплазмената моноаминоксидаза. Резерпинът намалява съдържанието на норепинефрин в сърцето, кръвоносните съдове, централната нервна система и други органи. Хипотензивният ефект на резерпин при перорален прием се развива постепенно в продължение на 7-10 дни, след интравенозно приложение на лекарството - в рамките на 2-4 часа.Резерпинът има хипотензивен ефект само при 25% от пациентите, дори при състояния на "лека" хипертония.

NLR:сънливост, депресия, стомашна болка, диария, брадикардия, бронхоспазъм. Лекарството причинява задържане на натрий и вода в тялото. При продължителна употреба е възможно развитието на лекарствен паркинсонизъм.

За лечение на хипертония все още се използват официални комбинации от лекарства, съдържащи симпатолитици: резерпин, хидралазин и хидрохлоротиазид; резерпин, дихидралазин®, хидрохлоротиазид, калиев хлорид; резерпин, а-блокери - дихидроергокристин и клопамид.

Гуанетидиннарушава освобождаването на норадреналин и предотвратява обратното захващане на медиатора от симпатиковите окончания. Понижаването на кръвното налягане се дължи на намаляване на сърдечния дебит и намаляване на периферното съдово съпротивление. Бионаличността на лекарството е 50%. T 1/2 - около 5 дни.

NLR:лекарството причинява постурална хипотония, тежка брадикардия, задържане на натрий и вода в тялото, виене на свят, слабост, подуване на носната лигавица, диария.

Противопоказания:тежка атеросклероза, инсулт, инфаркт на миокарда, бъбречна недостатъчност, феохромоцитом.

10.12. ПРИНЦИПИ НА ФАРМАКОТЕРАПИЯТА

ХИПЕРТОНИЧНА КРИЗА

GC е остро изразено повишаване на кръвното налягане, придружено от клинични симптоми, изискващо незабавно контролирано понижение на кръвното налягане, за да се предотврати или ограничи увреждането на целевия орган.

Хипертоничните кризи се разделят на две големи групи – усложнени (животозастрашаващи) и неусложнени (без опасност за живота).

GC се счита за сложен в следните случаи:

Хипертонична енцефалопатия;

ONMK;

Остър коронарен синдром (ACS);

Остра левокамерна недостатъчност;

Дисекираща аневризма на аортата;

GC при феохромоцитом;

Прееклампсия или еклампсия;

Тежка хипертония, свързана със субарахноиден кръвоизлив или мозъчно увреждане;

АХ при пациенти в следоперативния период и със заплаха от кървене;

GC на фона на прием на амфетамини, кокаин и други наркотици. В повечето случаи GC се развива по време на систоличен

BP >180 mmHg Изкуство. и/или диастолно кръвно налягане > 120 mm Hg. чл., но развитието на това спешно състояние е възможно и при по-слабо изразено повишаване на кръвното налягане. Всички пациенти с GC изискват бързо намаляване на кръвното налягане.

GC обикновено се придружава от силно главоболие, виене на свят, гадене, повръщане, усещане за горещина, изпотяване, сърцебиене, чувство за недостиг на въздух. Особено изразеното повишаване на кръвното налягане може да доведе до развитие на хипертонична енцефалопатия(сънливост, ступор, мозъчно-съдов инцидент) или развитие на остра левокамерна недостатъчност (белодробен оток).

GC изисква спешно лечение, тъй като рязкото повишаване на кръвното налягане представлява заплаха от мозъчно-съдов инцидент и развитие на остра сърдечна недостатъчност.

При неусложнена ГХ е възможно интравенозно или сублингвално приложение и перорално приложение на антихипертензивни лекарства (в зависимост от тежестта на повишаването на кръвното налягане и симптомите). Лечението трябва да започне незабавно, скоростта на понижаване на кръвното налягане не трябва да надвишава 25% през първите 2 часа, последвано от постигане на целевото кръвно налягане в рамките на няколко часа (не повече от 24-48 часа) от началото на лечението. Лекарствата с относително бързо и кратко действие се прилагат перорално или сублингвално: каптоприл (25-50 mg), клонидин (0,1-0,2 mg), използван преди това нифедипин (10-20 mg) и нитроглицерин (0,5 mg). Пациентът може да приема тези лекарства самостоятелно, като се използва инструкциите на лекуващия лекар. Въпреки това, трябва да се помни, че при сублингвално приложение на клонидин, нифедипин, каптоприл е възможно рязко понижаване на кръвното налягане и влошаване на мозъчното кръвообращение, особено при пациенти в напреднала възраст.

Лечението на пациенти с усложнена ГХ се извършва в спешното кардиологично отделение или интензивното отделение на кардиологичното, неврологичното или вътрешните болести.

Следните лекарства се използват за лечение на GC (Таблици 10-20):

вазодилататори:

Еналаприл (за предпочитане при остра LV недостатъчност);

Нитроглицерин в доза 5-100 mcg/min (предпочитан при ACS и остра LV недостатъчност);

Натриев нитропрусид 0,5-10 mcg/kg в минута (лекарство по избор за хипертонична енцефалопатия, но имайте предвид, че може да повиши вътречерепното налягане).

BAB.

Антиадренергици (фентоламин при съмнение за феохромоцитом).

Диуретици (фуроземид при остра LV недостатъчност).

Антипсихотици (дроперидол).

ганглийни блокери (пентамин).

Таблица 10-20.Основните лекарства, използвани за облекчаване на хипертонични кризи, в зависимост от увреждането на целевите органи

При лечението на пациенти с GC трябва да се помни, че бързото понижаване на кръвното налягане може да провокира развитието на мозъчно-съдова недостатъчност или други опасни усложнения.

При откриване на неусложнена ХК за първи път при пациенти с неясна генеза на АХ, с нелечима ХК, чести повтарящи се кризи е показана хоспитализация в кардиологичното или терапевтичното отделение на болницата.

10.13. РЕФРАКТЕРНА И ЗЛОКАРЕНА

АРТЕРИАЛНА ХИПЕРТОНИЯ

Според действащите национални насоки, огнеупоренили устойчиви на лечениепомислете за хипертония, при която предписаното лечение (промени в начина на живот и рационално комбинирано антихипертензивно лечение с назначаване на адекватни дози от най-малко три лекарства, включително диуретици) не води до достатъчно понижаване на кръвното налягане и постигане на целевото му ниво. В такива случаи е показано подробно изследване на целеви органи - при рефрактерна хипертония често се наблюдават изразени изменения в тях. Необходимо е да се изключат вторични форми на хипертония, които причиняват рефрактерност на лечението. Неадекватните дози лекарства и техните ирационални комбинации също могат да доведат до недостатъчно намаляване на кръвното налягане. Рефрактерността на хипертонията може да бъде свързана с псевдохипертония, като "хипертония на бялото палто" или използването на неподходящ маншет.

Основните причини за рефрактерна хипертония

Липса на придържане към лечението (неспазване на режима и дозите на предписаните лекарства).

Претоварване по обем поради следните причини: прекомерен прием на сол, неадекватно диуретично лечение, прогресия на CRF, хипералдостеронизъм.

Продължителна употреба на лекарства, които повишават кръвното налягане или намаляват ефективността на лечението (глюкокортикоиди, НСПВС).

Недиагностицирани вторични форми на хипертония.

Нелекуван синдром на обструктивна сънна апнея.

Тежко увреждане на целевия орган.

Внимателният анализ на всички възможни причини за рефрактерна хипертония допринася за рационалния избор на антихипертензивно лечение. Може да са необходими повече от три антихипертензивни лекарства за контрол на кръвното налягане при рефрактерна хипертония.

Проблемът с комбинирането на три или повече лекарства все още е недостатъчно проучен, тъй като няма резултати от рандомизирани, контролирани, клинични проучвания, които са изследвали тройната комбинация от антихипертензивни лекарства. Въпреки това, при много пациенти, вкл

включително при пациенти с рефрактерна хипертония, само с помощта на три или повече лекарства може да се постигне целевото ниво на кръвното налягане.

ARB + ​​дихидропиридин BMCC + диуретик;

АСЕ инхибитор + дихидропиридин BMCC + диуретик;

ARB + ​​дихидропиридин BMCC + BAB;

АСЕ инхибитор + дихидропиридин BMCC + BAB;

ARB + ​​диуретик + BAB; ACE инхибитор + диуретик + BAB;

Дихидропиридин BMCC + диуретик + BAB. Злокачествена хипертонияе рядкост. Със злокачествена хипертония

се наблюдава изключително високо кръвно налягане (>180/120 mm Hg) с развитие на тежки промени в съдовата стена (фибриноидна некроза), което води до кръвоизливи и/или подуване на папилата на зрителния нерв, тъканна исхемия и дисфункция на различни органи . Преходът на хипертонията в злокачествена форма е възможен във всичките й форми, но по-често се среща при пациенти с вторична или тежка хипертония. В развитието на злокачествена хипертония участват различни неврохормонални системи. Активирането на тяхната активност увеличава екскрецията на натрий, хиповолемията, а също така уврежда ендотела и причинява пролиферация на съдовите гладкомускулни клетки. Всички тези промени са придружени от продължително освобождаване на вазоконстриктори в кръвния поток и още по-голямо повишаване на кръвното налягане. Синдромът на злокачествената хипертония обикновено е придружен от симптоми от централната нервна система, прогресиране на хронична бъбречна недостатъчност, зрително увреждане, загуба на тегло, промени в реологичните свойства на кръвта, до развитие на дисеминирана интраваскуларна коагулация (DIC) или хемолитична анемия. Ефективното и навременно лечение подобрява прогнозата, докато при негово отсъствие 50% от пациентите умират в рамките на една година.

Наличието на злокачествена хипертония се оценява като сериозно състояние и изисква понижаване на диастолното кръвно налягане до 100-110 mm Hg. Изкуство. в рамките на 24 ч. Пациентите със злокачествена хипертония се лекуват с три или повече антихипертензивни лекарства. Трябва да се помни за възможността за прекомерно отделяне на натрий от тялото, особено когато се предписват диуретици, което е придружено от по-нататъшно активиране на RAAS и повишаване на кръвното налягане. Пациент със злокачествена хипертония трябва да бъде внимателно прегледан за наличие на вторична хипертония.

10.14. АРТЕРИАЛНА ХИПЕРТОНИЯ ПРИ ВЪЗРАСТНИ ЛИЦА

Съгласно действащите международни и национални насоки за лечение на хипертония принципите на лечение на пациенти в напреднала възраст са същите като при общата популация. Лечението трябва да започне с промени в начина на живот. Ограничаването на приема на сол и загубата на тегло при тази категория пациенти имат значителен антихипертензивен ефект. За медикаментозно лечение могат да се използват лекарства от различни класове: тиазидни диуретици, CBCC, BAB, ACE инхибитори и ARB. Повечето пациенти в напреднала възраст имат други рискови фактори, съпътстващи заболявания, които трябва да се имат предвид при избора на лекарства от първа линия.

Като цяло, както се вижда от резултатите от завършени мащабни проучвания, тиазидните диуретици, CBCAs и ARBs са най-ефективни при лечението на хипертония при възрастни хора. Началната доза на антихипертензивните лекарства може да бъде намалена при някои пациенти в напреднала възраст; въпреки това повечето пациенти от тази категория изискват назначаване на стандартни дози за постигане на целевото кръвно налягане. Пациентите в напреднала възраст се нуждаят от специално внимание при предписване и титриране на дозата на антихипертензивните лекарства поради по-големия риск от странични ефекти. В този случай трябва да се обърне специално внимание на възможността за развитие на ортостатична хипотония и да се измерва кръвното налягане и в изправено положение.

Целевото ниво на систоличното кръвно налягане трябва да бъде по-малко от 140 mm Hg. чл., а за постигането му често е необходима комбинация от две или повече антихипертензивни лекарства. Оптималната стойност на диастоличното кръвно налягане при пациенти в напреднала възраст не е точно определена, но според резултатите от анализа на редица проучвания, неговото понижение е по-малко от 70 mm Hg. Изкуство. и особено по-малко от 60 mm Hg. Изкуство. влошава прогнозата на заболяването.

10.15. АРТЕРИАЛНА ХИПЕРТОНИЯ

ПРИ БРЕМЕННИ ЖЕНИ

Хипертонията и свързаните с нея усложнения все още остават една от основните причини за заболеваемост и смъртност при майки, фетуси и новородени. Целта на лечението на бременни жени с хипертония е да се предотврати развитието на усложнения, причинени от високо кръвно налягане, да се осигури запазване на бременността, нормалното развитие на плода и успешното раждане.

Целевото кръвно налягане за бременни жени е под 140/90 mm Hg. чл., но епизодите на хипотония трябва да се избягват, като се предотвратяват нарушения на плацентарния кръвоток. Немедикаментозното лечение е препоръчително при кръвно налягане - 140-149 / 90-94 mm Hg. Изкуство. и активно наблюдение. Физическата активност трябва да бъде ограничена; няма достатъчно доказателства в подкрепа на ограничаването на солта при бременни жени. Отслабването по време на бременност не се препоръчва дори при пациенти с наднормено тегло. При жени с продължителна хипертония, придружена от увреждане на таргетните органи и също така изискващи високи дози антихипертензивни лекарства преди бременност, антихипертензивното лечение трябва да продължи по време на бременност. Жени, чието кръвно налягане е било добре контролирано преди бременността, могат да приемат същите лекарства, с изключение на АСЕ инхибитори и ARB. На практика всички антихипертензивни лекарства преминават през плацентата и имат потенциал да имат неблагоприятни ефекти върху развитието на плода, новороденото и/или детето. По този начин обхватът на лекарствата, използвани по време на бременност, е ограничен. Метилдопа, дихидропиридин CBCAs (нифедипин) и кардиоселективни β-блокери се считат за лекарства от първа линия. Като допълнителни лекарства за комбинирано лечение е възможно да се предписват диуретици (хипотиазид). АСЕ инхибиторите, АРБ ​​и препарати от рауволфия са противопоказани поради възможна проява на малформации и фетална смърт. Трябва да се въздържате от предписване на слабо проучени лекарства по време на бременност, като индапамид и имидазолинови рецепторни агонисти.

Съгласно настоящите международни и национални насоки за лечение на хипертония, систолно кръвно налягане >170 и диастолно кръвно налягане >110 mm Hg. Изкуство. при бременна жена се счита за спешно състояние, изискващо хоспитализация. Основното правило при лечението на GC е внимателно и контролирано понижаване на кръвното налягане с не повече от 20% от първоначалното. Вътре предписват метилдопа или нифедипин; при неефективност е възможно краткотрайно приложение на натриев нитропрусид или хидралазин. Нитроглицеринът е лекарството на избор за лечение на прееклампсия с белодробен оток. Въвеждането му е възможно за не повече от 4 часа, поради отрицателното въздействие върху плода и риска от развитие на мозъчен оток при майката. Използването на диуретици не е оправдано - при прееклампсия BCC намалява.

10.16. АРТЕРИАЛНА ХИПЕРТОНИЯ ПРИ ПАЦИЕНТИ

С МЕТАБОЛИЧЕН СИНДРОМ И ЗАХАР

ДИАБЕТ

Комбинацията от диабет и хипертония заслужава специално внимание, тъй като и двете заболявания значително повишават риска от развитие на микро- и макроваскуларни лезии, включително диабетна нефропатия, инсулт, коронарна артериална болест, миокарден инфаркт, хронична сърдечна недостатъчност, периферно съдово заболяване и допринасят за увеличаване на сърдечно-съдовата смъртност.

Интервенциите в начина на живот, особено нискокалорична диета, повишена физическа активност и намален прием на сол, трябва да бъдат максимизирани, тъй като затлъстяването играе важна роля в прогресирането на диабет тип II. Намаляването на телесното тегло при пациенти с хипертония и диабет помага за по-нататъшно намаляване на кръвното налягане и повишаване на чувствителността на тъканите към инсулин. Антихипертензивното лечение при пациенти с хипертония и диабет трябва да започне при високо нормално кръвно налягане.

Съгласно съвременните международни и национални насоки за лечение на хипертония, за пациенти с диабет се определя целево ниво на кръвно налягане под 130/80 mm Hg. Изкуство. При високо нормално кръвно налягане е възможно да се постигне целевото му ниво на фона на монотерапия. Останалите пациенти като правило се нуждаят от комбинирано предписване на две или повече лекарства. ARB или ACE инхибиторите се считат за лекарства от първа линия, поради най-добрия им нефропротективен ефект. Като комбинирано лечение е препоръчително към тях да се добавят CBCA, агонисти на имидазолинов рецептор, ниски дози тиазидни диуретици, небиволол или карведилол. Доказано е също, че ефективността на лечението с фиксирана комбинация от периндоприл с индапамид при пациенти с диабет тип II намалява риска от сърдечно-съдови усложнения и смърт от тях. Предвид по-големия риск от ортостатична хипотония е необходимо допълнително измерване на кръвното налягане в изправено положение. При лечението на пациенти с хипертония и диабет е необходимо да се контролират всички рискови фактори на пациента.

Наличието на диабетна нефропатия, по-специално микроалбуминурия, при пациенти с хипертония е свързано с много висок риск от развитие на сърдечно-съдови усложнения. Корекцията на нефропатията изисква строг контрол на кръвното налягане на нивото<130/80 мм рт. ст. и уменьшение протеинурии до минимально возможных значений. Наиболее эффективными классами ЛС для профилактики или лечения диабетической нефропатии в настоящее время считают БРА и ИАПФ.

Метаболитният синдром (МС) е разгледан подробно в Глава 16.

Според съвременните международни и национални препоръки в основата на лечението на пациент с МС са немедикаментозни мерки, насочени към намаляване на телесното тегло, промяна на хранителните модели и повишаване на физическата активност – формиране на здравословен начин на живот. При недостатъчна ефективност на нелекарствените методи на лечение или наличието на индикации е възможна медицинска или хирургична корекция на телесното тегло. Корекцията на съществуващите нарушения на въглехидратния, липидния и пуриновия метаболизъм се счита за задължителна.

Изборът на тактика за лечение на пациенти с МС е индивидуален и зависи от степента на затлъстяване, наличието или отсъствието на хипертония и други прояви на МС. При пациенти с висок и много висок риск от сърдечно-съдови усложнения е необходимо незабавно да се предписват антихипертензивни лекарства и да се проведе лечение, насочено към елиминиране на абдоминалното затлъстяване, инсулиновата резистентност, хипергликемия, дислипидемия.

При избора на лекарство е необходимо да се вземе предвид неговият ефект върху въглехидратния и липидния метаболизъм. Трябва да се предпочитат метаболитно неутрални лекарства. Лекарства от първа линия за лечение на хипертония при пациенти с МС са ARB или ACE инхибитори, за които е доказана метаболитна неутралност и органопротективни ефекти. При недостатъчна ефективност на монотерапията за постигане на целевото ниво на кръвното налягане е препоръчително към тях да се добавят BMCC или агонисти на имидазолинов рецептор. Доказано е, че тези комбинации понижават добре кръвното налягане, влияят благоприятно на таргетните органи и намаляват риска от развитие на диабет.

Без ясни индикации на пациенти с хипертония и МС не трябва да се предписва BAB, тъй като много от тях влияят негативно върху инсулиновата чувствителност, въглехидратния и липидния метаболизъм. Изключение могат да се считат за небиволол и карведилол, които имат допълнителни вазодилатиращи свойства, както и силно селективен бисопролол. Тези лекарства могат да се препоръчат на пациенти с хипертония и МС като част от комбинирано лечение.

Тиазидни или бримкови диуретици също могат да се дават на пациенти с хипертония и МС като част от комбинирана терапия с ARB или ACE инхибитори. Тиазид-подобният диуретик индапамид се счита за най-безопасното диуретично лекарство. Пациентите с хипертония при наличие на метаболитни нарушения трябва да избягват комбинацията от BB

и диуретици поради факта, че и двете лекарства влияят неблагоприятно на липидния, въглехидратния и пуриновия метаболизъм.

По този начин при коригиране на хипертонията при пациенти с МС е необходимо да се постигне пълно нормализиране на кръвното налягане. Най-важното изискване при избора на антихипертензивна терапия е липсата на отрицателен метаболитен ефект на лекарството.

Клинична фармакология и фармакотерапия: учеб. - 3-то изд., преработено. и допълнителни / изд. В. Г. Кукес, А. К. Стародубцев. - 2012. - 840 с.: ил.

Цели и задачи на антихипертензивната терапия

§ Целта на лечението на пациенти с хипертония е да се сведе до минимум рискът от сърдечно-съдова заболеваемост и смъртност. Основното при постигането на тази цел е намаляване на повишеното кръвно налягане до целеви стойности, коригиране на всички модифицирани рискови фактори (тютюнопушене, дислипидемия, хипергликемия, затлъстяване) и адекватно лечение на съпътстващи заболявания (захарен диабет и др.).

§ Целево кръвно налягане в общата популация на пациенти с хипертония< 140/90 мм рт.ст.

§ Когато хипертонията се комбинира със захарен диабет и/или нарушена бъбречна функция (серумен креатинин> 1,5 mg/dl, протеинурия, GFR<60 мл/мин) целевое АД < 130/80 мм рт.ст.

Алгоритъм за лечение на пациенти с хипертония в зависимост от рисковата категория

§ При групи с висок и много висок риск, наред с прилагането на програма за немедикаментозно лечение, се препоръчва незабавно започване на лекарствена терапия.

§ При групи пациенти със среден риск е приемливо наблюдение на пациент с редовно проследяване на кръвното налягане и провеждане на програма за нелекарствено лечение в продължение на 3-6 месеца, преди да се вземе решение за започване на лекарствена терапия. При стабилно кръвно налягане > 140/90 mm Hg се предписват антихипертензивни лекарства.

§ Ранната, активна лекарствена терапия е показана при пациенти с високо нормално кръвно налягане (130-139 / 85-89 mm Hg), които имат захарен диабет, бъбречна или сърдечна недостатъчност, както и тези, които са претърпели инсулт или преходна мозъчно-съдова злополука.

Тактика за започване на антихипертензивна терапия

Има две стратегии за първоначално лечение на хипертония: монотерапия и комбинирана терапия (фиг. 4).

Ориз. 4. Стратегия за лечение на хипертония

Обосновка за избора на антихипертензивно лекарство за започване на лечение на артериална хипертония

Понастоящем се препоръчват седем класа антихипертензивни лекарства за дългосрочно лечение на хипертония:

§ тиазидни и тиазидоподобни диуретици;

§ бета-блокери;

§ калциеви антагонисти;

§ АСЕ инхибитори;

§ блокери на ангиотензин II рецептори;

§ агонисти на имидазолинов рецептор;

§ алфа-блокери.

Съвременните насоки подчертават основните индикации за предписване на антихипертензивни лекарства, базирани на медицината, основана на доказателства (Таблица 1).

Таблица 1. Показания за предписване на антихипертензивни лекарства

Клас наркотици	Клинични ситуации в полза на приложението	Абсолютни противопоказания	Относителни противопоказания
Тиазидни диуретици	CHF ISAH AH при възрастни хора	подагра	Дислипидемия при бременност
Бримкови диуретици	CHF CHF
Алдостеронови антагонисти	CHF след инфаркт на миокарда	Хиперкалиемия CRF
Бета блокери	Ангина пекторис След инфаркт на миокарда CHF (започвайки с ниски дози) Бременност Тахиаритмия	AV блокада II-III ст. Бронхиална астма	Атеросклероза на периферните артерии IGT COPD Спортисти и физически активни лица
Дихидропиридинови калциеви антагонисти	ISAH Хипертония при възрастни хора Ангина пекторис Атеросклероза на каротидните артерии Бременност		Тахиаритмия CHF
Недихидропиридинови калциеви антагонисти	Ангина пекторис Атеросклероза на каротидните артерии Суправентрикуларна тахикардия	AV блок II-III в. CHF
АСЕ инхибитор	CHF LV дисфункция След инфаркт на миокарда Нефропатия Протеинурия
Блокери на ангиотензин рецепторите	Диабетна нефропатия при диабет тип 2 Диабетна MAU Протеинурия LVH ACE инхибитор индуцирана кашлица	Бременност Хиперкалиемия Двустранна стеноза на бъбречната артерия
α1-блокери	Доброкачествена хиперплазия на простатата Дислипидемия	Ортостатична хипотония	CHF
Агонисти на имидазолинов рецептор	метаболитен синдром захарен диабет		Тежка CHF AV блок II-III ст.

ГЛАВА 3. АНТИХИПОТЕНЗИВНИ ЛЕКАРСТВА

Диуретици.

Диуретиците са лекарства, чието пряко действие върху бъбреците води до инхибиране на реабсорбцията на натрий и вода и следователно до увеличаване на обема на отделената течност.

В съответствие с последните препоръки на Съвместния национален комитет на САЩ за контрол на хипертонията (JNC VII, 2003) и допълненията към препоръките на Световната здравна организация и Международното дружество по хипертония (WHO / IOHA, 2003), диуретиците трябва да се предписва се като начална терапия за хипертония при всички пациенти с хипертония, с изключение на тези, които имат противопоказания.

Класификация на диуретиците

Диуретиците могат да бъдат класифицирани по различни начини:

1) по химическа структура,

2) според механизма на диуретично действие,

3) чрез локализация на действието в нефрона.

Според механизма на действие се разграничават следните групи диуретици:

§ инхибитори на карбоанхидразата;

§ осмотични диуретици;

§ засилване на освобождаването от организма основно на Na +, K +, Cl - (бримкови диуретици);

§ засилване на екскрецията на Na +, Cl - от организма (тиазиди и тиазидоподобни диуретици);

§ антагонисти на минералокортикоидните рецептори;

§ инхибитори на бъбречните епителни натриеви канали (индиректни алдостеронови антагонисти, калий-съхраняващи диуретици).

Най-често диуретиците се разделят на три групи в зависимост от мястото на приложение на тяхното действие в нефрона, което определя тежестта на натрийуретичния ефект, изразена като процент на екскретиран натрий от общото количество натрий, филтриран в бъбречните гломерули.

§ Мощни диуретици (т.е. причиняващи екскреция на повече от 15-20% от филтрирания натрий):

Органични живачни съединения (понастоящем не се използват в клиничната практика);

Производни на сулфамонлантраниловата киселина (фуроземид, буметанид, пиретанид, торасемид и др.);

Производни на феноксиоцетната киселина (етакринова киселина, индакринон и др.).

§ Диуретици с умерен натриуретичен ефект (т.е. причиняващи екскреция на 5-10% филтриран натрий):

Бензотиадиазинови производни (тиазиди и хидротиазиди) - хлортиазид, хидрохлоротиазид, бендрофлуметиазид, политиазид, циклотиазид и др.;

Подобно на механизма на тубулно действие при тиазидните диуретици, хетероцикличните съединения - хлорталидон, метолазон, клопамид, индапамид, ксипамид и др.

§ Слабо действащи диуретици (т.е. причиняващи екскреция на по-малко от 5% филтриран натрий):

Калий-съхраняващи диуретици - амилорид, триамтерен, спиронолактон;

Инхибитори на карбоанхидразата - ацетазоламид и др. (не се използва при лечение на артериална хипертония);

Осмотични диуретици - манитол, урея, глицерин и др. (не се използват при лечение на артериална хипертония).

Тиазидните, бримкови и калий-съхраняващи диуретици, използвани при лечението на хипертония, се отличават с мястото на действие на нивото на бъбречните тубули.

§ Тиазидните и тиазидоподобните диуретици инхибират реабсорбцията на натриеви йони на нивото на тази част от дебелия сегмент на възходящото коляно на бримката на Хенле, която се намира в кортикалния слой на бъбреците, както и в началния част от дисталните тубули.

§ Бримкови диуретици влияят върху реабсорбцията на натриеви йони в онази част от дебелия сегмент на възходящото коляно на бримката на Хенле, която се намира в медулата на бъбреците. В този участък тубулите са непропускливи за вода, но има активен транспорт на хлор в клетките на тубулите, който е придружен от значителна реабсорбция на натрий. Именно блокирането на транспорта на хлор води до увеличаване на натриурезата и диурезата.

§ Калий-съхраняващите диуретици блокират обмена на натриеви йони с калиеви йони на нивото на дисталните извити тубули и събирателни канали. Това води до задържане на калий и инхибиране на реабсорбцията на натриевите йони.

Локализирането на действието на диуретиците е показано на фигура 5.

H2O

Пасивен

Cl-

H2O

транспорт

ADG

Активен

транспорт

Ориз. 5. Локализация на действието на диуретиците.

Забележка: 1 - инхибитори на карбоанхидразата; 2 - осмотични диуретици; 3 - бримкови диуретици; 4 - тиазидни и тиазидоподобни диуретици; 5 - калий-съхраняващи диуретици.

Ефектът на диуретиците върху бъбречната хемодинамика и екскрецията на главни йони е показан в Таблица 2.

Таблица 2. Ефект на диуретиците върху бъбречната хемодинамика и екскрецията на главни йони

Диуретици	KF	настолен компютър	Екскреция на йони
Na+	K+	Ca++	Mg++	Cl-	HCO3-
Инхибитори на карбоанхидразата	↓	#			#	#
Осмотичен
Обратна връзка
Тиазиди и тиазидоподобни	#	#			↓
Индиректни алдостеронови антагонисти	#	#		↓	↓	↓		#
Директни алдостеронови антагонисти	#	#		↓	#	↓		#

Забележка: - увеличение; ↓ - намаление; # - без влияние.

Фармакокинетика на диуретиците

Фармакокинетичните параметри на диуретиците са представени в Таблица 3.

Таблица 3. Фармакокинетични параметри на диуретиците

Препарати	Доза, mg/ден	DB, %	Продължителност на елиминирането	Елиминационни пътища
Тиазидни и тиазидоподобни диуретици
Хидрохлоротиазид	12,5-50	60-80	6-18	бъбреци
Хлортиазид	250-500		6-12	бъбреци
Индапамид	1,5-2,5		12-24	бъбреци + черен дроб
Ксипамид	10-40		12-24	бъбреци + черен дроб
Метолазон	2,5-5	50-60	12-24	бъбреци + черен дроб
Хлорталидон	12,5-50		24-72	бъбреци + черен дроб
Бримкови диуретици
Буметанид	0,5-4	60-90	2-5	бъбреци + черен дроб
торасемид	2,5-10	80-90	6-8	бъбреци + черен дроб
фуроземид	20-240	10-90	2-4	бъбреци
Калий-съхраняващи диуретици
амилорид	5-10		6-24	бъбреци
Триамтерен	50-150		8-12	бъбреци + черен дроб
Спиронолактон	25-100		3-5 дни	черен дроб

Забележка: DB - бионаличност.

TD се абсорбират добре в стомашно-чревния тракт, така че се предписват по време на или след хранене, веднъж сутрин или 2 пъти сутрин. По време на лечението се препоръчва диета, богата на калий и ниско съдържание на натриев хлорид.Бримковите диуретици са силни диуретици, които предизвикват бърз, краткотраен ефект. Техният хипотензивен ефект е много по-слабо изразен от този на тиазидните лекарства, увеличаването на дозата е придружено от дехидратация. Назначава се сутрин на празен стомах.

Механизъм на хипотензивно действие на тиазидните диуретици (TD)

Действието на TD по отношение на кръвното налягане се разделя на 3 фази: остра, подостра и хронична. Острата фаза продължава 3-4 седмици и понижаването на кръвното налягане се дължи на увеличаване на натриурезата, намаляване на обема на извънклетъчната течност и BCC и свързаното с това намаляване на CO. Когато се приемат големи количества натрий с храна, ефективността на лечението на TD може да бъде ниска или напълно да липсва.

В бъдеще, в рамките на 2-3 седмици (субакута фаза), след намаляване на CO се забелязва повишаване на активността на RAS и SAS. Това неврохуморално активиране причинява компенсаторно увеличение на BCC, което все още остава донякъде намалено.

В хроничната фаза на приемане на TD се забелязва намаляване на OPSS. Този процес е свързан с промяна в активирането на йонните канали на SMC и намаляване на съдовия тонус.

Характеристики на тиазидните диуретици

1) Умерен натриуретичен (и диуретичен) ефект и по-голяма продължителност на действие от бримковите диуретици.

2) Най-голям диуретичен и хипотензивен ефект се постига при назначаване на относително ниски дози TD (12,5-25 mg хидрохлоротиазид на ден или еквивалентни дози на други тиазидни диуретици). При по-нататъшно увеличаване на дозата не се наблюдава повишаване на антихипертензивния ефект.

3) Намален ефект при пациенти с бъбречна недостатъчност (серумен креатинин над 2,0 mg/dl; скорост на гломерулна филтрация под 30 ml/min).

4) Намалена екскреция на калциеви йони в урината (калций-съхраняващ ефект).

Редица диуретични лекарства, които се различават по химична структура от TD, имат сходни с тях фармакологични свойства, което дава основание да ги наричаме тиазидоподобни диуретици. Индапамидът заема специално място в групата на тиазидоподобните диуретици. Индапамид се различава от другите тиазидни и тиазидоподобни диуретици по това, че наред с диуретичния ефект има директен вазодилатиращ ефект върху системните и бъбречните артерии. Периферната вазодилатация се свързва със способността на лекарството да инхибира навлизането на калциеви йони в SMC и да стимулира синтеза на простациклин. Известно е, че индапамидът е в състояние да предизвика реверсия на LVH. Честотата на нежеланите реакции при индапамид е по-ниска, отколкото при други тиазидни диуретици.

Близки до индапамида са още две лекарства - ксипамид и метолазон. Тези лекарства имат значителен натриев и диуретичен ефект дори при пациенти с тежка бъбречна недостатъчност (скорост на гломерулна филтрация под 30 ml / min).

Характеристики на бримковите диуретици (PD)
1) Изразен, но краткотраен диуретичен ефект.

По време на периода на действие на PD, екскрецията на натриеви йони в урината се увеличава значително, но след прекратяване на диуретичния ефект на лекарствата скоростта на екскреция на натриеви йони намалява до ниво под първоначалното ниво. Това явление се нарича „феномен на отскок“ (или откат). Предполага се, че „феноменът на отскок“ се основава на рязко активиране на RAS и вероятно други антинатриуретични неврохуморални системи в отговор на масивна диуреза, причинена от PD. Съществуването на „феномена на отскок“ обяснява защо бримковите диуретици веднъж дневно може да нямат значителен ефект върху ежедневното отделяне на натриеви йони. За да се постигне отделяне на натриеви йони от тялото и да се постигне хипотензивен ефект, краткодействащи PD (фуроземид и буметанид) трябва да се предписват 2 пъти дневно. Дългодействащите PD (торасемид) не дават ребаунд ефект и следователно са по-ефективни при лечението на хипертония.

2) Диуретичният ефект се увеличава значително с увеличаване на дозата.

3) Запазване на ефикасността при ниска скорост на гломерулна филтрация, което позволява използването на PD за лечение на хипертония при пациенти с бъбречна недостатъчност.

4) Повишена екскреция на калциеви йони в урината.

5) По-голяма тежест на нежелани лекарствени реакции.

Характеристики на калий-съхраняващите диуретици (KD)

1) KD предотвратяват загубата на калий с урината, като действат на нивото на дисталните извити тубули и събирателните канали като конкурентен алдостеронов антагонист (спиронолактон) или директни инхибитори на секрецията на калиеви йони (амилорид, триамтерен).

2) Предписват се в комбинация с тиазидни или бримкови диуретици като калий-съхраняващи лекарства.

3) Като монотерапия, спиронолактонът се използва при лечението на „идиопатичен хипералдостеронизъм“, когато хиперсекрецията на алдостерон се дължи на двустранна хиперплазия на надбъбречната кора.

4) Нежеланите лекарствени реакции включват: хиперкалиемия, гинекомастия и импотентност при мъжете, менструални нарушения и хирзутизъм при жените.

Странични ефекти на диуретиците

1. Електролитни нарушения:

§ хипокалиемия, която може да причини камерни аритмии;

§ Хипомагнезиемия.

2. Метаболитни влияния:

§ нарушение на въглехидратния толеранс,

§ повишаване на кръвното ниво на TG, LDL холестерол,

§ хиперурикемия.

3. Сексуална дисфункция:

§ импотентност.

4. Ефект върху кръвта:

§ тромбоцитопения,

§ левкопения.

5. Ототоксичност (бримкови диуретици).

Противопоказания за назначаване на диуретици

§ подагра,

§ Хипокалиемия.

Взаимодействия

Лекарствените взаимодействия, включващи BAB, са представени в табл. 4.

Таблица 4. Лекарствени взаимодействия, включващи диуретици