В момента се появяват нови световни медицински, социални и демографски тенденции, свързани със значително увеличаване на средната продължителност на живота на съвременния човек. При тези условия съвременната медицина също е изправена пред нови задачи, които са да осигурят не толкова по-нататъшно увеличаване на продължителността на живота, а да осигурят продължителността на най-висококачествения живот (качествена преживяемост) чрез ранна профилактика на свързаните с възрастта заболявания. Цялата съвременна медицина против стареене се основава на постиженията на фундаменталната наука, която позволи да се формулират многобройни теории за клетъчното стареене. Една от най -младите теории за биологичното стареене е теорията на теломеразата, базирана на революционните открития на фундаменталната наука през последните десетилетия. Статията изследва механизмите на клетъчното стареене, свързани с активността на хромозомните теломери и техния ключов регулаторен ензим, теломераза. Представени са кратки съвременни данни за първото синтетично вещество с теломеразна активност - циклоастрогенол и данни за състава и механизмите на действие на ново комбинирано вещество с теломеразна активност - комплекс от циклоастрогенол и регулаторни пептиди на епифизата и тимуса (тимус), който се появи под търговската марка "Telomerol" през 2017 г. на руския фармацевтичен пазар. Клиничният опит с употребата на Теломерол във вътрешната медицина все още е много скромен, но започва да се натрупва, което послужи като основа за предварителен анализ и обсъждане на първия клиничен руски опит с употребата на Теломерол в рамките на тази статия.
От биологична гледна точка стареенето е процес на постепенно нарушаване и загуба на важни функции на тялото или неговите части, по -специално способността да се възпроизвеждат и регенерират. Стареенето на човек е стареенето на вътрешните му органи, стареенето на органите от своя страна е стареенето на техните клетки, а стареенето на клетките е стареенето на тяхната информационно-наследствена система под формата на молекула ДНК, която се съдържа в ядрата на човешките клетки.
В основата си смъртта на човек от стареене е влошаване до критично ниво на всички биохимични механизми на жизнената активност на милиард клетки поради структурното разграждане на молекулите на ДНК.
Човешкото стареене е по -многостранен, сложен и генетично обусловен процес. Това не може да бъде предотвратено, но забавянето е напълно реално. Човек става стар и много стар, само ако си позволява: можете да остареете дори на 30-40 години, а на 90-100 години - само на възраст. Защо и как остаряваме? Човечеството търси отговори на тези въпроси от самото си създаване. Към днешна дата са предложени много теории за стареенето, идентифицирани са различни патологични процеси, които се развиват с течение на времето в организма, и активно се разработват методи за тяхното инхибиране.
Най -популярните съвременни теории за стареенето са следните:
- Теорията за програмирана смърт(стареенето е кодирано в гени, а смъртта е вид програмирано самоубийство).
- Теломеразна теория... В края на всяка хромозома има няколко хиляди копия на специфични ДНК последователности, всяка от които съдържа 6 базови двойки и образуват заедно така наречения теломер. С всяко делене на соматична клетка хромозомите губят около 200 базови двойки. Следователно продължителността на живота на един организъм е ограничена от дължината на теломерите.
- Теория на мутациитеобяснява стареенето с натрупването на спонтанни клетъчни мутации през живота, което води до тяхната смърт.
- Теория за натрупването на вредни метаболитни продукти(липофусцин, свободни радикали) - смъртта на организма настъпва поради токсично увреждане на клетките от тези вещества.
- Автоимунна теория- с възрастта се натрупват автоимунни антитела към клетките на тялото, което води до тяхната смърт.
- Теория на физиологичните промени в ендокринните органи (дисхормонална теория) -с възрастта ендокринната система претърпява необратима загуба на структурата и функцията на клетките, свързани с хормонален дефицит, сред които дефицитът на полови хормони играе ключова роля.
Разнообразието от съществуващи теории за биологичното стареене ни позволява да направим еднозначен извод, че всички известни механизми на клетъчно и системно стареене са тясно свързани помежду си и очевидно все още няма единен ключов механизъм на стареене. Независимо от това, понастоящем универсалните механизми на клетъчното стареене са добре известни (хормонален дисбаланс, свързан с възрастта, оксидативен стрес, митохондриална дисфункция, скъсяване на дължината на теломерите на хромозомите, нестабилност на генетичния материал на клетката, ускоряване на клетъчната апоптоза срещу фон на съвременните негативни епигенетични влияния - това очевидно са основните връзки на възрастовата биология, един вид „цикъл на смъртта“, в рамките на който синергичното взаимодействие и взаимното влошаване на тези фактори води до стареене и последваща смърт на клетката и организма при всеки от тези етапи (фиг. 1.)
Ориз. 1. Основни фактори за биологичното стареене
Теломеразна теория за стареенето.Към днешна дата генетичната теория на теломерите (теломеразната теория на стареенето) има най -голям резонанс в научната общност. През 1961 г. американският геронтолог Л. Хейфлик чрез прости експерименти установява, че кожните фибробласти могат да се разделят извън тялото около 50 пъти. Hayflick се опита да замрази фибробласти след 20 деления и след това го размрази година по -късно. И те споделиха средно още 30 пъти, тоест до своя предел. Този максимален брой деления за определена клетка се нарича граница на Hayflick. Разбира се, различните клетки имат свои собствени "граници на Hayflick" и ограничен брой деления. Някои клетки в нашето тяло, като стволови клетки, полови клетки и ракови клетки, могат да се делят неограничен брой пъти. Въпреки това, дълго време остава неясно защо ДНК в хромозомите е стабилна и фрагментите без терминални последователности подлежат на пренареждане. Изследванията на Пол Херман Мюлер (Нобелова награда за физиология или медицина за 1946 г.) и Барбара Макклинток (Нобелова награда за физиология или медицина за 1983 г.) в началото на 40 -те години показват, че крайните региони защитават хромозомите от пренареждане и счупвания. Мюлер нарича тези специални области теломери - от две гръцки думи: telos - край и meros - сайт. Но какви са тези области и каква функция изпълняват в клетката, учените тогава не са знаели.
През 1975 г. Елизабет Блекбърн в лабораторията на Джоузеф Гал в университета в Йейл, изучавайки екстрахромозомните ДНК молекули на ресничките, установява, че краищата на тези молекули съдържат тандем повтарящи се последователности, състоящи се от шест нуклеотида: във всеки край на такива повторения са от 20 до 70 В по -нататъшни експерименти Блекбърн и Шостак добавят ДНК молекули към дрождите с прикрепени повторения от реснички и установяват, че молекулите на ДНК стават по -стабилни. През 1982 г. в съвместна публикация те предполагат, че тези повтарящи се нуклеотидни последователности са теломери. Предположението им се потвърди. Сега е известно със сигурност, че теломерите се състоят от повтарящи се нуклеотидни области и набор от специални протеини, които организират тези области по специален начин в космоса. Теломерните повторения са много консервативни последователности, например повторенията на всички гръбначни се състоят от шест нуклеотида - TTAGGG, повторения на всички насекоми от пет - TTAGG, повторения на повечето растения от седем - TTTAGGG.
Поради наличието на стабилни повторения в теломерите, клетъчната система за възстановяване не бърка теломерната област с случайно разкъсване. По този начин се осигурява стабилността на хромозомите: краят на едната хромозома не може да се съедини с прекъсването на другата. Теломерите са повтарящи се последователности от TTAGGG нуклеотиди, разположени в краищата на хромозомите, които не носят генетична информация. Всяка клетка от нашето тяло съдържа 92 теломера, които играят важна роля в процеса на клетъчно делене - те осигуряват стабилността на генома, защитават хромозомите по време на репликация от разграждане и сливане, осигуряват структурната цялост на окончанията на хромозомите и защитават клетките от мутация, стареене и смърт.
Човешката теломерна ДНК е с дължина около 15 000 базови двойки (базови двойки, BP). С всяко клетъчно делене теломерите стават 200-300 BP по-къси. При достигане на границата от 3000 - 5000 BP, дължината на теломерите става критично къса - клетките вече не могат да се делят. Те или остаряват, или умират. С възрастта дължината на теломерите на човешките соматични клетки намалява (фиг. 2.).
Фиг. 2. Свързана с възрастта динамика на дължината на човешките теломери
Теломерните повторения правят нещо повече от стабилизиране на хромозомите, те имат друга важна функция. Както знаете, възпроизвеждането на генетичен материал от поколение на поколение се дължи на дублирането на ДНК молекули с помощта на специален ензим (ДНК полимераза). Този процес се нарича репликация. Още през 70 -те години на миналия век проблемът с „крайното копиране“ беше формулиран независимо от Алексей Матвеевич Оловников и нобеловия лауреат Джеймс Уотсън. Той се крие във факта, че ДНК полимеразата не е в състояние да копира напълно крайните части на линейни молекули на ДНК, а само изгражда вече съществуващата полинуклеотидна верига. Откъде идва първоначалният раздел? Специален ензим синтезира малка "семенна" РНК. Размерът му (<20 нуклеотидов) невелик по сравнению с размером всей цепи ДНК. Впоследствии РНК-«затравка» удаляется специальным ферментом, а образовавшаяся при этом брешь заделывается ДНК-полимеразой. Удаление крайних РНК-«затравок» приводит к тому, что «дочерние» молекулы ДНК оказываются короче «материнских». То есть теоретически при каждом цикле деления клеток должна происходить потеря генетической информации. Но так происходит далеко не во всех клеточных популяциях. Чтобы клетки не растеряли при делении часть генетического материала, теломерные повторы обладают способностью восстанавливать свою длину. В этом и заключается суть процесса «концевой репликации». Но учёные не сразу поняли, каким образом наращиваются концевые последовательности. Было предложено несколько различных моделей. Русский учёный А.М. Оловников предположил существование специального фермента (теломеразы), наращивающего теломерные повторы и тем самым поддерживающего длину теломер постоянной. В середине 1980-х годов в лабораторию Блэкбёрн пришла работать Кэрол Грейдер, и именно она обнаружила, что в клеточных экстрактах инфузории происходит присоединение теломерных повторов к синтетической теломероподобной «затравке». Очевидно, в экстракте содержался какой-то белок, способствовавший наращиванию теломер. Так блестяще подтвердилась догадка Оловникова и был открыт фермент теломераза. Кроме того, Грейдер и Блэкбёрн определили, что в состав теломеразы входят белковая молекула, которая, собственно, осуществляет синтез теломер, и молекула РНК, служащая матрицей для их синтеза. Теломераза решает проблему «концевой репликации»: синтезирует повторы и поддерживает длину теломер. В отсутствие теломеразы с каждым клеточным делением теломеры становятся короче и короче, и в какой-то момент теломерный комплекс разрушается, что служит сигналом к программируемой гибели клетки. То есть длина теломер определяет, какое количество делений клетка может совершить до своей естественной гибели (Рис. 3.).
Ориз. 3. Механизъм на действие на теломеразата
Всъщност различните клетки могат да имат различен живот. В ембрионалните стволови клетъчни линии теломеразата е много активна, така че дължината на теломерите се поддържа постоянна. Ето защо ембрионалните клетки са „вечно млади“ и способни на неограничено размножаване. В обикновените стволови клетки активността на теломеразата е по -ниска; следователно скъсяването на теломерите се компенсира само частично. В соматичните клетки теломеразата изобщо не работи, така че теломерите се скъсяват с всеки клетъчен цикъл. Съкращаването на теломерите води до достигане на границата на Хайфлик - до преминаване на клетките в състояние на стареене. Това е последвано от масивна клетъчна смърт. Оцелелите клетки се прераждат в ракови клетки (като правило, теломеразата участва в този процес). Раковите клетки са способни на неограничено делене и поддържане на дължината на теломерите. Наличието на теломеразна активност в тези соматични клетки, където обикновено не се проявява, може да бъде маркер за злокачествен тумор и индикатор за лоша прогноза. Така че, ако теломеразната активност се появи в самото начало на лимфогрануломатозата, тогава можем да говорим за онкология. При рак на шийката на матката теломеразата вече е активна на първия етап. Мутациите в гени, кодиращи компоненти на теломераза или други протеини, участващи в поддържането на дължината на теломерите, са причина за наследствена хипопластична анемия (нарушения на хематопоезата, свързани с изчерпване на костния мозък) и вродена Х-свързана дискератоза (тежко наследствено заболяване, придружено от умствена изостаналост, глухота, анормални нарушения) развитието на слъзните канали, дистрофия на ноктите, различни кожни дефекти, развитие на тумори, нарушен имунитет и др.) (Фиг. 4.).
Фиг. 4. Теломеразна регулация на жизнения цикъл на клетката
В същото време скоростта на скъсяване на дължината на теломерите на хромозомите се разглежда от много изследователи като един от най-точните маркери за скоростта на клетъчното стареене, което се проявява от целия спектър от свързани с възрастта заболявания и патологични състояния ( Фиг. 5.).
Ориз. 5. Свързани с възрастта заболявания и патологични състояния, свързани с ускорено скъсяване на теломерите
Активаторите на теломераза са ново направление в епигенетичната терапия на 21 век. Начинът на живот и начинът на живот са ключът, който отваря вратата за промяна на гените през новото хилядолетие. Интензивните проучвания на теломеразната активност на различни естествени вещества, проведени през последните 5 години, направиха възможно чрез емпиричен скрининг да се получи, изкуствено синтезира и донесе на фармацевтичния пазар първия активатор на теломераза на базата на циклоастрогенол - екстракт от мембранен корен от астрагал (Astragalus membranaceus) с чистота 98%, получен чрез многостепенен метод на пречистване и последваща концентрация на един от 2000-те компонента, открити в корените на растението. Мембранният астрагал има дълга история на употреба в китайската и тибетската медицина. В Русия расте и в Западен Сибир и в Далечния изток.
Въпреки факта, че доказателствената база за ефикасността и безопасността на този циклоастрогенол е все още на етапа на образуването му, тъй като е синтезиран сравнително наскоро, наличните резултати от клинични и експериментални проучвания показват, че той има доказан дозозависим ефект на активиране на теломераза поради повишена експресия на гена hTERT - един от ключовите молекулярни регулатори на активността на този ензим, който е придружен от увеличаване на дължината на теломерите в неонатални кератиноцити и човешки фибробласти.
Според наличните данни, циклоастрогенолът (TA-65) увеличава средната дължина на теломерите, намалява дела на критично късите теломери и увреждането на ДНК в миши фибробласти, но не увеличава теломеразната активност и не удължава теломерите във фибробласти на hTERT нокаутиращи мишки. При мишки, получаващи ТА-65, състоянието на кожата и костите се подобрява, глюкозният толеранс се увеличава, но честотата на злокачествените заболявания не се увеличава. При хора, приемащи TA-65 (10-50 mg дневно в продължение на 3-6 месеца) и са наблюдавани в продължение на една година, параметрите на имунната система се подобряват: броят на стареещите цитотоксични (CD8 + / CD28–) Т-лимфоцити и естествените клетки убийци намаляват значително броя на клетките с къси теломери намаляват, въпреки че средната дължина на теломерите не се променя.
По този начин, циклоастрогенолът забавя скоростта на съкращаване на теломерите чрез активиране на ключовия ген hTERT за експресията на този ензим в клетката (hTERT ген). Последните проучвания показват, че активността на теломеразата наистина зависи от количеството на ензима в клетката, което до голяма степен се определя от нивото на експресия на поне два гена, предимно гените на основните субединици на теломеразата (hTERT и hTR), които са представени в човешкия геном само с едно копие. В същото време различните прояви на теломеразна активност зависят преди всичко от експресията на hTERT гена, от който циклоастрогенолът има активиращ ефект.
По -късно бяха идентифицирани различни клетъчни транскрипционни фактори, които регулират експресията на hTERT гена. По този начин, туморният супресор WT1 (взаимодейства с промотора на гена hTERT), фактора CTCF (взаимодейства с екзони 1 и 2 на hTERT гена), метилирането на ДНК в областта на основния промотор на hTERT и някои други фактори могат драстично да инхибират теломеразата дейност. Напротив, Akt киназата (фосфорилирането увеличава теломеразната активност), протеинът TCAB1 (прехвърля РНК компонента на теломеразата към ядрото), протеинът TPP1 (вероятно участва в доставянето на теломераза до теломерите и увеличава процесивността на теломеразата) и ER (естрогенен рецептор) имат активиращ ефект върху теломеразата. α и β.
Наскоро беше установено, че някои растителни вещества също имат способността да стимулират теломеразната активност (ауксин, съдържащ индолуцетна киселина), генистеин (изофлавонов фитоестроген, изолиран от соя, ливадна детелина и други растения, дозозависимо регулира активността на теломеразата), както и росвератрол , който е богат на червено грозде и редица други растения (принадлежи към феноли-фитоалексини и засяга посттранслационната модификация и локализация на теломеразата, инхибира ензима в туморните клетки и повишава неговата активност в прекурсорите на епителните и ендотелните клетки) .
Регулаторните пептиди (например, пептидни комплекси на епифизната жлеза (епиталон), тимус и редица други) също имат активиращ ефект върху теломеразата.
Теломерол - нова дума в медицината против стареене XXI<века. В началото на 2017 г. на руския пазар се появи уникално лекарство Telomerol, разработено въз основа на фундаментални изследвания в областта на клетъчната биология и най -новите разработки в световната фармакология. Той включва вече добре познатата молекула на циклоастрогенол, както и пептидните комплекси Epivial и Timovial. По този начин, Теломерол се състои от уникални компоненти, които имат двоен синергичен ефект върху теломеразната активност (циклоастрогенолови и пептидни комплекси увеличават експресията на гена на теломераза hTERT, докато последните усилват стимулиращия ефект на първия).
Пептидите са семейство вещества, чиито молекули са изградени от два или повече аминокиселинни остатъка, свързани във верига чрез пептидни (амидни) връзки. Тези пептидни комплекси са къси протеини, които тялото ни трябва да получава отвън (с прием на храна) за пълноценната работа и функциониране на всички системи. Механизмът на действие на пептидите е следният: късите пептиди влизат в клетката през цитоплазмената и ядрената мембрана, участват в активирането на отделни гени, по -специално те активират молекулата на теломеразата. Пептидите увеличават съдържанието на еухроматин в клетъчното ядро, повече гени стават достъпни за транскрипция, транскрипцията е интензивна и синтезът на протеин се увеличава. Взаимодействието на пептидите с нуклеотидни блокове води до реактивиране на промотора на теломеразата в соматичните клетки, което инициира вътреклетъчния синтез на теломераза, удължава теломерите, като по този начин влияе на продължителността и качеството на живот. Кратките пептиди не са имуногенни и са тъканно специфични .
Пептидният комплекс Epivial съдържа пептиди ASP-GLU-GLU, LYS-ASP-GLU, ALA-ASP-GLU-LEU като активни компоненти в терапевтично ефективни количества.
Епифизата е специална жлеза в нашето тяло, която влияе върху скоростта на стареене на цялото тяло. Епифизата регулира дейността на всички жлези с вътрешна секреция, които произвеждат хормони. Мелатонинът - основният хормон на епифизата - има антиоксидантен, адаптогенен и хипнотичен ефект, регулира цикъла сън -будност, влияе положително върху мозъчната функция, адаптира организма към бързо реагиране със струи, намалява стресовите реакции и изпълнява редица други важни физиологични функции.
Епивиалният пептиден комплекс се произвежда от 6 аминокиселини: L-аланин, L-глутаминова киселина, глицин, L-аспарагинова киселина, L-лизин, L-левцин.
Аланинът е аминокиселина, която се използва като "строителен материал" за карнозин, за който е известно, че повишава издръжливостта и предотвратява бързото стареене. Основните запаси от карнозин са концентрирани в скелетните мускули, отчасти в клетките на мозъка и сърцето. По своята структура карнозинът е дипептид - две аминокиселини (аланин и хистидин), свързани заедно. Той присъства в различни концентрации в почти всички клетки на тялото.
Една от ключовите функции на карнозин е да поддържа киселинно-алкалния баланс в организма. Но освен това, той има неврозащитни, анти-стареещи, антиоксидантни свойства, е мощен хелатор (предотвратява прекомерното натрупване на метални йони, които могат да увредят клетките). Също така, карнозинът може да увеличи чувствителността на мускулите към калций и да ги направи устойчиви на тежки физически натоварвания. В допълнение, тази аминокиселина е в състояние да облекчи раздразнителността и нервността, да облекчи главоболието.
Уникалността на глутаминовата и аспарагиновата киселина е, че те играят интегрираща роля в азотния метаболизъм, тъй като всички несъществени аминокиселини първо трябва да се превърнат в глутаминова и аспарагинова киселини. Водещата роля в процеса на преразпределение на азота принадлежи на глутаминова киселина. Глутаминовата киселина съставлява 25% от общото количество на всички (несъществени и незаменими) аминокиселини в организма. Въпреки че глутаминовата киселина се счита за класическа несъществена аминокиселина, през последните години беше установено, че глутаминовата киселина е от съществено значение за определени тъкани на човешкото тяло и не може да бъде заменена с нищо друго (никоя друга аминокиселина). Тялото има своеобразен „фонд“ от глутаминова киселина. Глутаминовата киселина се консумира предимно там, където е най -необходима.
Аспарагиновата киселина няма такова голямо специфично тегло в организма като глутаминова киселина. В допълнение към преразпределението на азота в организма, заедно с глутаминовата киселина, аспарагиновата киселина участва в неутрализирането на амоняка.
Първо, аспарагиновата киселина е способна да прикрепи към себе си токсична молекула на амоняк, превръщайки се в нетоксичен аспарагин. И, второ, аспарагиновата киселина помага за превръщането на амоняка в нетоксична урея, която след това се екскретира от тялото.
Лизинът е незаменим, тоест не се синтезира от организма самостоятелно, аминокиселина, която е част от почти всеки протеин в човешкото тяло. Това означава, че той трябва постоянно да влиза в човешкото тяло с храна, тъй като той самият не може да го синтезира. Лизинът е част от почти всички протеини, които са необходими на човешкото тяло за нормален растеж, производството на хормони, антитела, ензими, както и за възстановяване на тъканите. Тази аминокиселина има антивирусни ефекти, особено срещу вируси, които причиняват херпес и остри респираторни инфекции.
Левцинът е незаменима алифатна аминокиселина с разклонена верига. Той е част от всички естествени протеини. Използва се за лечение на различни заболявания и оказва значително влияние върху общото състояние на организма. Левцинът защитава нашите клетки и мускули, предпазва ги от гниене и стареене. Насърчава регенерацията на мускулната и костната тъкан след увреждане, участва в поддържането на азотния баланс и понижава кръвната захар. Левцинът укрепва и възстановява имунната система, участва в хематопоезата и е необходим за синтеза на хемоглобин, нормалната чернодробна функция и стимулирането на производството на хормони на растежа. Трябва да се отбележи, че тази незаменима аминокиселина има положителен ефект върху централната нервна система, тъй като има стимулиращ ефект. Левцинът предотвратява излишния серотонин и неговите ефекти. Освен това левцинът е в състояние да изгаря мазнините, което е важно за хората с наднормено тегло.
И накрая, глицин, който не се нуждае от въвеждане, тъй като е широко и добре известен. Глицинът е най -простата алифатна аминокиселина, единствената, която няма оптични изомери. Глицин, подобрява умственото и физическото представяне. По този начин пептидният комплекс Epivial е уникален и съществен източник на пептиди за всяко човешко тяло. Пептидният комплекс заема специално място в профилактиката на заболявания и активирането на естествения имунитет на организма. Пептиден комплекс Timovial е синтетичен огледален аналог на естествен пептиден екстракт от тимус. Получава се чрез твърдофазен синтез на Lys-Glu дипептид от две аминокиселини-D-глутаминова киселина и D-лизин. Тимусът е мощен имунен орган, който образува имунни клетки, осигуряващи стабилна връзка между имунитета и дълъг живот. В експеримента беше установено, че Lys-Glu дипептидът има имуномодулираща активност.
Теломеролът е първият руски клиничен опит с използването на теломери за управление на скоростта на стареене.
Днес в Русия е възможно да се направи кръвен тест и да се измери дължината на теломерите. Лаборатория "Архимед" прави тест, който ви позволява да оцените средната дължина на теломерите на клетките в левкоцитната фракция на периферната кръв по метода на полимеразна верижна реакция (PCR) (фиг. 6.).
Фиг. 6. Пример за тест за периферна кръв за измерване на дължината на теломерите на левкоцитите в периферната кръв
Резултатът е представен като индекс на теломера (T / S или т.нар. (Хиляди нуклеотидни повторения)) и се сравнява с индексите на изследваната популация в същия възрастов диапазон. Изчисленият индекс е средната дължина на теломерите, индексът се развива, променя се с течение на времето и възрастта на човек. В резултат на това високият индекс на теломерите е признак на младите клетки, докато ниският индекс на теломерите е стареещите клетки.
Полът и географският произход на човек са сред основните фактори, влияещи върху дължината на теломерите им. Също така, дължината на теломерите е значително повлияна от оксидативен стрес, индекс на телесна маса, консумация на алкохол и тютюн, физическа неактивност и лоша диета. Възрастта и наследствеността са важни фактори за дължината на теломерите, но начинът на живот и околната среда все още са основните фактори.
Мониторингът на динамиката на индекса на теломерите днес е част от глобалната диагностика на пациента, която се състои от 4 основни фактора: прогноза, превенция, персонализиране и участие.
В съвременната медицина дължината на теломерите се счита за индикатор за глобалното биологично стареене или специфичното стареене на отделните системи. Ето защо дължината на теломерите може и трябва да бъде свързана с патологии, свързани с остаряването на човека.
Новите технологии в изследването на дължината на теломерите и използването на иновативното лекарство "Теломерол" са безценни инструменти във вашата ежедневна медицинска практика и ето защо: лесно е да се оцени биологичната възраст на пациента и да се направи прогноза; диагностика на сърдечно -съдови заболявания, като: атеросклероза, хипертония, затлъстяване, захарен диабет; употреба при лечение на хронични заболявания; диагностика на индивидуален риск от метаболитни нарушения; използване при лечение на безплодие: нарушение на гаметогенезата, нарушение на ядрената реакция на сперматозоидите, нарушение на честотата на анеуплодиите, увеличаване на репродуктивната възраст, както при мъжете, така и при жените; стволови клетки: оценка на техния качествен контрол и характеристики; използване при лечение на затлъстяване: формиране на индивидуална диета и хранене за пациента; късите теломери показват вероятността от развитие на ракови клетки при пациент; управление на възрастта, процеса на стареене на вашия пациент: функционална медицина, персонализирана медицина, превантивна медицина. Теломеролът има индивидуален ефект върху всеки пациент, тъй като в тялото се възстановяват критично къси теломери, поради което вие и вашият пациент ще видите ефекта от онези органи и системи, които са в най -тежко състояние.
Клиниката на професор Калинченко в Москва, може би една от първите в Русия, започна широко да използва в своята клинична практика определянето на дължината на теломерите при пациенти със свързани с възрастта заболявания (от 2014 г.) и да предписва първи циклоастрогенол (TA-65 ), а днес - Telomerol ... Нашият 4-годишен опит в тази област на медицината против стареене, базиран на прегледа и лечението на повече от 120 пациенти с използването на активатори на теломераза, ни позволява да направим някои предварителни заключения относно мястото на тези лекарства в комплекс Медицина против стареене и патогенетична медицина против стареене.
На първо място е необходимо да се приложи принципът на рационална обосновка на назначаването на тези лекарства, основан на задължителната предварителна лабораторна диагностика на активността на теломеразата, която се отразява в дължината на теломерите на хромозомите на левкоцитите в периферната кръв. Това е разбираемо, тъй като при първоначално неизвестна ензимна активност резултатите от терапията с активатори на теломераза могат да бъдат много непредсказуеми. Всички пациенти са различни, което ги прави различни нива на метаболизъм, различни характеристики на хормоналния и метаболитен фон и показатели за хомеостаза на организма и т.н., с други думи, терапията с активатори на теломераза трябва да бъде фенотипна, насочена към пациента, и ако степента на биологично стареене, оценена по дължината на теломерите, пациентът съответства на възрастта, очевидно е, че назначаването на активатори на теломераза е препоръчително да се препоръча на пациента за профилактика на свързани с възрастта заболявания и настинки, за поддържане на добро здраве и външен вид, за регулиране на системата сън-будност и по време на психически стрес и стрес. С други думи, активаторите на теломераза не са „универсален еликсир на младостта“, но със сигурност заемат основното място в съвременната концепция за прехода на човек от HOMO SAPIENS към HOMO LONGEVUS, когато човек в зряла възраст напълно поддържа умствена и физическа активност, енергичност.
Според нас основният индикатор за обсъждане на предписването на активатори на теломераза, в допълнение към текущата фармакотерапия, е несъответствието между биологичната и паспортната възраст на пациента, разкрито въз основа на лабораторен тест за скоростта на стареене на теломерите в комбинация с субективна и / или обективна недостатъчност на ефекта от предписаната по -рано и продължаваща патогенетична терапия.
От друга страна, когато се открият лабораторни признаци на намаляване на теломеразната активност (бързо съкращаване на теломерите, което не съответства на биологичната възраст), допълнителното назначаване на активатори на теломераза е целесъобразен и патогенетично обоснован компонент на комплексната антиейдж терапия. Според нашите собствени наблюдения, назначаването на Telomerol ви позволява да спрете процесите на ускорено биологично стареене, надеждно удължавайки теломерите до края на първия месец от лечението средно с 10–20%. Нашият клиничен опит в използването на активатори на теломераза се основава на употребата на тези лекарства, както при монотерапия, така и като част от концепцията за лечение и профилактика „Здравен квартет“. Лекарствата са показали почти еднаква ефективност, но тъй като терапевтичната и профилактична концепция на "Здравния квартет" е насочена към комплексна терапия на целия организъм, активаторите на теломераза все пак показват най -изразената ефективност тук. Това е напълно логично, тъй като всички компоненти на "Здравния квартет" (полови хормони, витамин D, Омега-3 PUFA и антиоксиданти) всъщност са непреки активатори на теломери, следователно терапевтичната ефективност на комбинацията "Здравен квартет" + Теломерол " значително надвишава ефективността на монотерапията с всяка от тях поотделно средно с 20-30%. Още през първите месеци на терапията повечето пациенти забелязват значително подобрение на настроението, възстановяване на циркадния ритъм, подобряване на общото благосъстояние и дори усещане за вътрешна хармония. Разбира се, клиничната употреба на Telomerol в Русия току-що е започнала, така че доказателствените проучвания не са толкова големи, но те вече съществуват, така че днес говорим за неговата ефективност и безопасност. Всички налични днес фармакотерапевтични възможности за осигуряване на качествен живот за нашите роднини, приятели и пациенти и активаторите на теломераза днес са ярък пример за това как една от най-доказаните фундаментални теории за стареенето на клетките (теория на теломеразата) вече се прилага в ежедневната клинична практика на лекарите с най-различни специалитети .
Заключение.Съвременните болести на XXI век, уви, на които са изложени всички жители на мегаполиса, пречат на човек да живее дълго и качествено. Ревизията на медицината, към която призова Залманов А.С. още през 1963 г., в неговата революционна за онова време книга „Тайната мъдрост на човешкото тяло“, днес тя е още по -узряла. Днес един лекар от всяка специалност трябва да се ръководи от новата концепция за „медицина против стареене“, тъй като всеки лекар от 20-ти век се е ръководил от инфекциозни заболявания, които са станали по-малко актуални през 21-ви век. Всички пациенти с всякаква свързана с възрастта априорна патология имат оксидативен стрес, поради което използването на ефективни и безопасни антиоксиданти с дългосрочен прием на антиоксиданти трябва да се превърне в клинична норма и да има характер на постоянен прием през целия живот, тъй като интензивността на оксидативен стрес и отрицателните му метаболитни последици само се увеличават с възрастта. Като се вземат предвид влошаващите се показатели на всички аспекти на съвременното човешко здраве през 21-ви век, ранната диагностика и навременната корекция на всички патологични процеси, които ускоряват клетъчното и системното стареене, се превръщат в прерогатива на клиничната медицина, сред които свързани с възрастта хормонални дефицити / дисбаланси и оксидативният стрес, водещ до по-бързо скъсяване на теломерите, са ключови клетки, които заедно определят ускоряването на клетъчното и системното стареене и подмладяването на повечето заболявания, свързани с възрастта. Този процес в опитни ръце обаче може да се контролира доста лесно, особено след като днес съществуват уникални и ефективни лекарства с мощни патогенетични ефекти против възрастта за патогенетично фармакотерапевтично управление и предотвратяване на ускорено стареене и свързана с възрастта патология, включително синтетични активатори на теломераза (циклоастрогенол и регулаторни пептиди) много скоро може да заемат достойното им място в арсенала на съвременния лекар. Основното в случая е умението на лекаря, умело и според показанията да ги приложи, така че всеки да намери „своя“ пациент.
18 януари 2010 г.Резюме
На 18 април 2007 г. в Палермо, Италия, се проведе международна конференция „Патофизиология на стареенето, дълголетието и свързаните с възрастта заболявания“. В този доклад ние предоставяме основна информация по най -важните обсъждани въпроси. Докато застаряването трябва да се разглежда като неизбежна крайна точка в историята на живота на всеки индивид, задълбочаването на познанията за механизмите на стареенето дава основа за разработването на много различни стратегии за облекчаване на симптомите на стареене и удължаване на младостта. По този начин е необходимо по-добро разбиране на патофизиологията на стареенето и свързаните с възрастта заболявания, за да се предостави на всеки реалният шанс да изживее дълъг и без болести краен етап от живота.
Повечето видове рак се развиват при пациенти на възраст над 65 години. Честотата на рак със стареене рязко се увеличава и при двата пола: след 65 години честотата на рак е 12-36 пъти по-висока, отколкото във възрастовата група 25-44, и 2-3 пъти по-висока, отколкото при хората на възраст 45-65 години. Трябва да се отбележи, че 70% от смъртните случаи, свързани с рака, настъпват при мъже и жени на възраст 65 и повече години, докато 35% от смъртните случаи, свързани с рака при мъжете и 46% при жените, настъпват след 75-годишна възраст. Връзката между стареенето и рака е една и съща за почти всички форми на рак и е добре описана чрез многостепенен модел на канцерогенеза. Следователно самото стареене трябва да се разглежда не като определящ фактор за развитието на рак, а като индиректен маркер за продължителността на излагане на значими канцерогенни фактори. От друга страна, според скорошна ревизия на връзката между рак и възпаление, възпалителните клетки и цитокините, открити в туморната област, вероятно ще стимулират туморния растеж и прогресията. Освен това предразположението към рак и тежестта на хода на заболяването могат да бъдат свързани с функционален полиморфизъм на гени, кодиращи възпалителни цитокини. Когато генетичното увреждане се сравнява с кибрит, който разпалва огън, някои видове възпаления могат да осигурят „гориво за поддържане на пламъка жив“. По този начин причината за увеличаването на заболеваемостта от рак в напреднала възраст може да бъде добре известният провъзпалителен статус на организма, свързан със стареенето.
На конференцията ролята на онкогените в развитието на човешкия рак беше подчертана от авторите на трудове, посветени на изучаването на епителни тумори на човешката щитовидна жлеза, които се развиха от фоликуларни или парафоликуларни клетки. Фоликуларно -клетъчните тумори представляват широк спектър от патологични промени (от доброкачествени аденоми до диференцирани папиларни и фоликуларни карциноми и недиференцирани анапластични карциноми), което ги прави добър модел за изследване на връзката между специфични генетични увреждания и хистологичен фенотип. Фоликуларните аденоми често се появяват в присъствието на мутации в един от трите гена на семейство ras: HRAS, KRAS и NRAS. Мутациите в гените на G-стимулиращия протеин (gsp) и тиротропин рецептора (TSH-R) предизвикват образуването на хиперфункциониращи доброкачествени тумори (токсични възли и аденоми). Двата различни типа диференцирани карциноми на щитовидната жлеза се различават не само по морфология, но и по поведение; в допълнение, те са свързани с мутации на различни онкогени: папиларен карцином - с пренареждане на RET или TRK гените, и фоликуларни карциноми - с мутации на един от трите онкогена от семейство ras. Р53 -туморният супресорен ген често се свързва с анапластичен рак на щитовидната жлеза. Генът RET е класически пример за ген, чиито различни мутации могат да доведат до развитие на различни неопластични фенотипове. Соматичните пренареждания, често причинени от хромозомни инверсии (въртене на хромозомна област на 180 °), активират онкогенния потенциал на RET гена в човешки папиларни ракови клетки на щитовидната жлеза. Такива промени настъпват в клетките на почти 50% от папиларните тумори и представляват суперпозицията на 3'-тирозин киназния домен на RET гена, кодиращ протеинов рецептор, обикновено не експресиран от фоликуларни клетки, и 5'-домейна на един на повсеместно експресираните гени, което води до образуването на няколко типа химерни RET / PTC гени, характерни за папиларен рак на щитовидната жлеза. Такива вездесъщи гени изпълняват функциите на активиране и димеризация, необходими за конституционалното активиране на RET / PTC протеини. Точковите мутации на RET гена на стволови клетки са причина за развитието на синдроми на фамилна множествена ендокринна неоплазия тип 2 (MEN II), представена от (а) фамилен медуларен рак на щитовидната жлеза, (б) MEN IIA и (в) MEN IIB . Обща характеристика на тези заболявания е наличието на медуларен рак на щитовидната жлеза, образуван от парафоликуларни С-клетки. Точковите генни мутации RET могат да се появят и в соматични клетки, което води до развитие на спорадични медуларни ракови заболявания на щитовидната жлеза и феохромоцитоми. Подробна информация за специфичните мутации в RET гена, които са в основата на развитието на злокачествени тумори на човешката щитовидна жлеза, значително улеснява лечението на тези заболявания.
Имунологично стареене
Описани са много застрашаващи здравето нарушения на функционирането на вроден и придобит имунитет при възрастните хора, които доведоха до появата на термина "имунологично стареене". От друга страна, имунологичното стареене е по -скоро сложен процес, който включва много промени, причинени от еволюцията и преструктурирането на организма, а не просто постепенно избледняване на функционирането на цялата система. Въпреки това, възрастните хора често имат значително намалени определени имунологични параметри и обратно, доброто функциониране на имунната система е тясно свързано със здравословното състояние. Последните наблюдения показват, че имунологичното стареене не е придружено от неизбежен прогресивен спад във функционирането на имунната система, а по -скоро е резултат от пренареждане, водещо до потискане на редица функции, докато ефективността на други функции не се променя или дори се увеличава. Важно е да се отбележи, че свързаните с възрастта промени в имунната система пряко или косвено участват в развитието на повишена чувствителност на възрастните хора към инфекциозни, автоимунни и онкологични заболявания, както и в намалена имунологична реактивност по време на ваксинацията. Същото важи и за патогенезата на най-важните свързани с възрастта заболявания, като сърдечно-съдови и невродегенеративни заболявания, както и диабет и остеопороза: има важен имунен компонент в патогенезата на всички тези заболявания. В допълнение, вроденият имунитет изглежда е относително добре запазен по време на стареене, в сравнение с по -младия и по -сложен клонотипен имунен отговор, който е по -силно повлиян от стареенето.
Стареенето на клонотипния имунитет е до голяма степен резултат от промени в състоянието на Т клетките. Смята се, че хроничното антигенно натоварване е основната причина за имунологичното стареене, което се отразява на продължителността на човешкия живот чрез намаляване на броя на наивните (не взаимодействащи с антигени) Т -клетки и запълване на получената имунологична ниша с памет Т -клетки и Т -клетки, които вече са се срещали антигени, ефектори. Този доживотен хроничен антигенен товар, засягащ имунната система, е причина за хроничния възпалителен статус, характерен за старостта. Прогресивното намаляване на броя на наивните CD4 + и CD8 + Т-лимфоцити настъпва успоредно с нарастването на популацията на CD28-Т-клетки с памет със стареещия фенотип, тоест демонстрирайки прогресивно скъсяване на теломерите и намалена способност да се копира. Вторият основен аспект на имунологичното стареене е прогресивното влошаване на провъзпалителния статус, характеризиращо се с повишени нива на възпалителни цитокини и маркери на възпалението, които са предиктори на заболеваемостта и смъртността. Това хронично възпалително състояние се причинява от хроничен антигенен товар (бактерии, вируси, гъбички, токсини, мутирали клетки), който постоянно стимулира механизмите на вродения имунитет и очевидно допринася за развитието на типични свързани с възрастта заболявания (атеросклероза, деменция, остеопороза, неоплазии), в развитието на които значителна роля имат имунните и автоимунните фактори.
Предполага се, че хроничната вирусна антигенна стимулация може да бъде причина за специфични за стареенето модификации на популациите на лимфоцити, включително клоналната експанзия на CD8 + Т лимфоцити, специфични за вирусни антигени, изразяващи фенотипа на клетките на паметта и в някои случаи отчитащи до една четвърт от цялата популация от CD8 + Т клетки. ... В скорошна работа авторите оценяват количественото съотношение на популациите на CD8 + Т клетки с различни фенотипове в кръвта на възрастни хора от две възрастови групи: от 90 до 100 години и над 100 години. Клетъчният фенотип се оценява с помощта на тетрамери на главния комплекс за хистосъвместимост HLA-A2 HLA-B7 антигени, съдържащи епитопи, специфични за вируса на Epstein-Barr (EBV) и цитомегаловирус (CMV). Получените данни показват, че при възрастни хора тези вируси предизвикват количествено и качествено различни имунни отговори, медиирани от CD8 + Т клетки. Относителният и абсолютният брой на CD8 + клетките, специфични за трите епитопа на вируса на Epstein-Barr, е малък и тези клетки са представени предимно от фенотипа CD8 + CD28 +. В случай на цитомегаловирусна инфекция, напротив, в кръвта на различни хора са регистрирани различни нива на CD8 + Т клетки, специфични за два епитопа на вируса. При някои индивиди популациите на тези клетки, които не експресират молекулата CD28, са изключително големи. За по -подробно проучване на ролята на цитомегаловирусната инфекция и имунната система, наскоро учените са изследвали 121 души на възраст от 25 до 100 години, 18 от които са серонегативни, а 118 са серопозитивни към този цитомегаловирус. Резултатите от анализа на полученото показват, че инфектираните с цитомегаловирус индивиди се характеризират с по -изразено намаляване на броя на наивните CD8 + Т клетки, докато намаляването на броя на наивните CD4 + Т клетки не зависи от наличието на CMV инфекция. Намаляването на броя на наивните CD8 + Т-лимфоцити е придружено от прогресивно увеличаване на популацията на CD8 + CD28 + ефекторни клетки, особено изразено при инфектирани с CMV индивиди. Свързано с възрастта натрупване на клетки с CD4 + CD28-фенотип се наблюдава само при инфектирани индивиди, докато тези клетки практически липсват при CMV-отрицателни субекти. Моноядрените клетъчни проби от периферна кръв бяха стимулирани с комбинации от пептиди, съдържащи фрагменти от аминокиселинни вериги, които напълно покриваха последователностите на цитомегаловирусни молекули pp65 и IE-1 протеинови молекули. В резултат на това реагиращи клетки, експресиращи интерферон-гама (IFN-гама +), се появяват както в популациите на CD8 +, така и на CD4 + лимфоцитите. На функционално ниво всички индивиди показват свързано с възрастта натрупване на CMV-специфични (IFN-γ +) CD8 + клетки, докато нарастването на популацията на PP65-специфични CD4 + клетки се наблюдава само при хора на възраст над 85 години. В същото време повечето от клетките, специфични за цитомегаловирус CD8 + (IFN-гама +) и 25% от CD4 + (IFN-гама +), експресират цитотоксичния маркер за дегранулация CD107a (Sansoni et al., Приет за публикуване). Тези данни подкрепят хипотезата, че хроничната цитомегаловирусна инфекция стои в основата на изразени промени в съотношението на субпопулациите на лимфоцитите, засягащи не само CD8 +, но и CD4 + клетки и евентуално допринася за развитието на възрастово-възпалителен статус, който съпътства повечето възрасти -свързани заболявания.
Изследването на имунния отговор при здрави възрастни хора показа, че имунологичното стареене засяга не само отговорите на Т клетките, но и различни аспекти на вродения имунитет. Може би най-подробните проучвания на свързаните с възрастта промени във вродената имунна система са фокусирани върху така наречените клетки естествени убийци (NK). Тези клетки, както и полиморфонуклеарните левкоцити и макрофаги, са компоненти на вродения имунитет и представляват основната защитна система на организма, отговорна за спонтанното унищожаване на туморни и вирусно инфектирани клетки. Естествените клетки убийци нямат Т-клетъчни рецептори и експресират молекулите CD56 и CD16 на мембраната си. В допълнение, те притежават два алтернативни механизма на цитолиза: директна спонтанна цитотоксичност, насочена срещу различни туморни клетки, и непряка Fc рецептор -медиирана цитотоксичност срещу покрити с антитела мишени (антитяло -зависима клетъчно -медиирана цитотоксичност). Фино балансиран комплекс от сигнали от множество активиращи и инхибиращи рецептори контролира техните ефекторни функции. Тези рецептори осигуряват способността на клетките бързо да откриват потенциално опасни клетки в тяхната среда. В случай на изместване на равновесието на сигналния комплекс към активиране, естествените убийци започват да отделят цитокини и / или да отделят цитотоксични вещества, съдържащи се в цитоплазмените гранули. При хората един от активиращите рецептори, експресирани от NK клетки, както и Т-гама-делта клетки и CD8-алфа-бета Т клетки, е молекулата NKG2D. Като лиганди, този рецептор разпознава UL16 -свързващ протеин 1 (ULBP1), ULBP2, ULBP3, ULBP4, както и MICA и MICB - вериги от молекули на антигени на MHC I. Тези лиганди на повърхността на здрави клетки отсъстват или присъстват в незначителни количества, но тяхната експресия може да бъде индуцирана от вирусни или бактериални инфекции. Няколко произведения са посветени на изследването на способността на естествените клетки убийци в ранните етапи от развитието на инфекциозния процес да регулират развитието на придобития имунен отговор чрез производството на цитокини, обикновено синтезирани от Т-хелперни клетки тип I или чрез активиране на дендритни клетки. В допълнение, съвместното култивиране на естествени клетки убийци и антиген-активирани Т клетки показва, че в отговор на производството на интерлевкин IL-2 от активирани Т клетки, човешки NK клетки започват да отделят интерферон-гама. За разлика от това, има малко доказателства за физически взаимодействия между естествени клетки убийци и клетки, които медиират придобитите имунни отговори, особено CD4 + клетки. Естествените клетки убийци стимулират придобития имунитет чрез производството на цитокини или хемокини от тип 1 или тип 2. Секрецията на тези фактори от активирани NK клетки влияе върху диференциацията на В и Т лимфоцити. Все повече данни, получени от учените, показват прякото участие на естествените убийци в узряването на дендритни клетки. В същото време потенциалната роля на директните клетъчно-клетъчни взаимодействия между естествените клетки убийци и Т-лимфоцитите, по-специално CD4 + Т-лимфоцитите, все още не е проучена. Има доказателства, че активираните от човека естествени клетки убийци са в състояние да стимулират TCR-зависимата пролиферация на почиващи автоложни CD4 + Т клетки в периферната кръв чрез процес, който включва съвместно стимулиращите молекули на имуноглобулиновите и фактора на тумор некрозис фактор (TNF). Тези данни показват съществуването на неизвестен досега механизъм на връзката между вродени и придобити компоненти на имунната система.
Резултатите от количествен анализ от 1987 г. на клетки, експресиращи NK фенотипа, показват, че броят на циркулиращите NK клетки от периферна кръв при здрави индивиди на възраст над 70 години е по-висок, отколкото при млади и хора на средна възраст. Нарастването на популацията на NK клетки в периферната кръв на възрастните хора ясно корелира с възрастта и намаляването на броя на Т лимфоцитите, което подкрепя теорията, че увеличаването на броя на естествените клетки убийци компенсира намаляването на тяхната цитолитична дейност. Цитолитичната активност на лимфоцитите в периферната кръв е приблизително пропорционална на относителното съдържание на NK клетки в кръвната проба. Оказа се обаче, че след инкубацията с клетки K562, цитолитичната активност на естествените клетки убийци е еднаква както за млади хора, така и за изключително здрави възрастни индивиди, избрани съгласно протокола SENIEUR, въпреки двойно по -високото съдържание на ефекторни клетки в кръвта на последния. Във всеки случай, изолирани или клонирани NK клетки от възрастни хора показват намалена цитолитична активност на клетка. Тези резултати потвърждават данните, според които след свързване с целевата клетка CD16 +, клетката на възрастен донор проявява средно два пъти по -ниска цитолитична активност от клетката на млад човек. Въпреки това, естествените клетки убийци на възрастните хора не се различават значително от клетките на младите индивиди нито по способността им да се свързват с мишена, нито по вътреклетъчното им съдържание, нито по разпределението и използването на перфорин. Следователно е очевидно, че някои други фактори са отговорни за намаляването на цитолитичната активност на естествените клетки убийци при възрастните хора. Всъщност способността на NK клетките да трансформират рецептор-медииран сигнал в ефекторен отговор, свързан със способността да синтезират вторични пратеници след стимулиране с клетки K562 намалява значително с възрастта. Основният биохимичен дефект в основата на това явление изглежда е свързано с възрастта забавяне на хидролизата на PIP2 и намаляване на скоростта на образуване на IP3 след стимулиране на естествени клетки убийци от клетки K562. Тъй като плътността на повърхностните рецептори, участващи в разпознаването и адхезията, както и способността на NK клетките да образуват комплекси с клетки -мишени, практически не се променя с възрастта, може да се предположи, че нарушената сигнализация в тези клетки се появява на етапи, отдалечени от момент на свързване на рецептора.
Все по -голям брой научни доказателства показват, че имунната, ендокринната и нервната система са силно взаимосвързани и взаимодействат помежду си чрез циркулиращи цитокини, хормони и невротрансмитери. Много хормони и микроелементи имат важен ефект върху хомеостазата на имунната система и поддържането на постоянен състав на тялото. Намаляването на мастната тъкан и мускулната и костната маса, свързани със стареенето, в комбинация с повишен риск от недохранване и недостиг на витамини и микроелементи, допринасят главно за развитието на болестни състояния и намаляване на устойчивостта на възрастните хора към инфекциозни заболявания. Установена е изразена връзка между количеството и цитолитичната активност на естествените клетки убийци и съдържанието на витамин D в кръвния серум, което съответства на данните, според които приемът на витамин D от възрастните хора има изразен ефект върху активността на NK клетки, повишаващи нивото на интерферон-алфа в кръвта. Антропометричните параметри, използвани за оценка на обема на мастната и мускулната тъкан, също корелират с броя и активността на естествените клетки убийци, а показателите за обема на мастната тъкан - с нивото на витамин D в кръвния серум. Друг важен резултат е установяването на силна връзка между броя на NK клетките и концентрацията на цинк в кръвния серум, което е необходимо за осъществяването на много хомеостатични реакции на организма, включително оксидативен стрес, и много функции на тялото , включително ефективни имунни отговори. В допълнение, приемът на цинков аспартат доведе до увеличаване на концентрацията на цинкови йони в кръвта на хора с първоначално ниско съдържание на този елемент в кръвния серум и стимулира цитолитичната активност на техните естествени убийци, което показва омекотяване на провъзпалителния статус (характеризиращ се с високи нива на провъзпалителни цитокини и евентуално хемокини) и развитието на по-балансирани имунни отговори, медиирани от помощни Т-клетки тип 1 и 2. Поради силната връзка между недостиг на микроелементи и витамини и имунодефицит при по -възрастни хора (повишен риск от инфекциозни заболявания, което се доказва от високата степен на неотзивчивост към грипна ваксина сред недохранените възрастни хора), тези резултати подчертават първостепенната важност на хранителната оценка при клинични изпитвания. здравословни състояния на възрастните хора.
Възрастни възпалителни заболявания
Индивидуалният процент на стареене на целия организъм или на всяка органна система може да варира в зависимост от генетичните характеристики, историята на хода на заболяването, случайни фактори и т.н. Имунната система не прави изключение. Нарушенията на хомеостазата и функционирането на имунната система (по -специално основните имунни клетки - CD4 + лимфоцити) стоят в основата или поне е една от причините за развитието на болестта на Алцхаймер и ревматоидния артрит. Тези заболявания се отнасят до състояния, които ускоряват стареенето (съкращават продължителността на живота) на човек. Възниква въпросът: ускорява ли се стареенето на CD4 + клетки на хора, страдащи от тези заболявания? Основните задачи на CD4 + лимфоцитите са производството на голям брой различни цитокини и периодичната пролиферация, което осигурява образуването на клонове на ефекторни клетки и клетки на паметта. Известно е, че за CD4 + лимфоцитите на пациенти с ревматоиден артрит, както и за клетките на здрави възрастни хора, са характерни признаци на стареене, включително относително къси теломери, намаляване на броя на молекулите CD28, изразени на повърхността, намаляване в честотата на пролиферация и др. За да се проучи вероятността от ускорено стареене За CD4 + лимфоцити от пациенти с болест на Алцхаймер и ревматоиден артрит, изследователите са използвали нова поточно -цитометрична техника за оценка на честотата на клетъчната пролиферация. Тази техника се основава на етикетирането на клетките с карбоксифлуоресцеин-сукцинимид-етер и сложен математически анализ на получените данни, което дава възможност да се определи броят на пролифериращите лимфоцити с висока степен на точност, както и да се оцени динамичното параметри на пролиферация, включително времето на клетъчния цикъл, по -специално времето на преход от фазата G0 във фаза G1. Получените резултати показват, че CD4 + клетките на пациенти с ревматоиден артрит (особено млади хора) не се различават от клетките на здрави възрастни хора по тези параметри, като по този начин потвърждават предположението за тяхното преждевременно стареене. Най -малко един от тези параметри (продължителност на прехода G0 - G1) корелира с нивото на експресия на CD28 на повърхността на лимфоцитите, което от своя страна зависи от регулаторната активност на провъзпалителния цитокин, фактора на тумор некроза. Съществува и генът Klotho (протеинов продукт, който понякога се нарича "стареещ хормон"), който съдържа регулаторна последователност, която се предполага, че реагира на фактора на некроза на тумора. Неговото проучване показва, че както транскрипционната активност на самия ген, така и съдържанието на протеина Klotho в клетката са значително намалени в CD4 + клетките на пациенти с ревматоиден артрит, независимо от тяхната възраст, и не се различават от тези на клетките на здрави възрастни хора. Както се очаква, ензимната активност на бета-глюкуронидаза, приписвана на протеина Klotho (предполага се, че участва в хидролизата на стероидни глюкурониди), е намалена в CD4 + лимфоцитите на пациенти с ревматоиден артрит и здрави възрастни хора, което може да бъде един от факторите, отговорни за възпалителния статус, характерен и за двете групи. ... Използването на същата методология за изследване на CD4 + клетки от пациенти с болестта на Алцхаймер разкри квази противоположен модел. Стойностите на динамичните параметри на пролиферацията, включително времето на клетъчния цикъл и прехода G0 - G1, на лимфоцитите при типични пациенти в напреднала възраст с болестта на Алцхаймер, съответстват на тези, получени при изследването на клетки при здрави млади хора. Очевидно тази характеристика се дължи на ефекта върху клетките на бета-амилоидния пептид. Интересен факт е, че CD4 + клетките на пациенти с болестта на Алцхаймер показват по-изразен отговор към бета-амилоид, отколкото клетките на здрави хора. Вероятно един от факторите, причиняващи това явление, са генетичните различия, като например различни варианти на гени на комплекса за хистосъвместимост. Накратко, тези открития показват, че ревматоидният артрит е причина за ускорено стареене на CD4 + лимфоцитите, докато болестта на Алцхаймер не влияе върху стареенето на тези клетки, които обаче показват аномалии.
Възстановяване на увреждане на ДНК
Преди 50 години, когато за първи път беше предложена теорията за свободните радикали за стареенето, вредните ефекти на реактивните кислородни видове (ROS) бяха активно проучени и признати за най -важния фактор в процеса на стареене. Теорията за сома за еднократна употреба (или теорията за сома за еднократна употреба), която се появи 20 години по -късно, пренасочи вниманието на специалистите към потенциалната роля на механизмите, които неутрализират вредните ефекти на ROS за поддържане на клетъчната жизнеспособност и възстановяване на уврежданията, ефективността от които се дължи както на генетичните характеристики, така и на факторите на околната среда. В този контекст поли (ADP-рибозил) ацията, пост-транслационна модификация на протеинови молекули, причинена от увреждане на ДНК, е от особен интерес. Поли (ADP-рибозил) ацията се катализира от ензима поли (ADP-рибозил) полимераза-1 (PARP-1), чийто субстрат е NAD +. Активирането на PARP-1, предизвикано от прекъсвания на ДНК вериги, е функционално свързано с механизми за възстановяване на увреждането на ДНК и е фактор за оцеляването на клетките при условия на нисък и среден генотоксичен стрес. Преди повече от 10 години беше описана положителна корелация между способността на мононуклеарните кръвни клетки да поли (ADP-рибозил) ация и продължителността на живота на различни представители на класа бозайници. Резултатите от последващия сравнителен анализ на пречистените рекомбинантни молекули на човешки и плъх PARP-1 показаха, че тази корелация отчасти се обяснява с разликите в генетичната последователност, кодираща този ензим, които са възникнали по време на еволюцията. Това наблюдение е в отлично съгласие с резултатите от изследване на различни щамове на нокаутиращи мишки с генни дефекти, които осигуряват възстановяване на ДНК чрез изтриване на нуклеотиди, които наскоро се появиха в литературата. Тези резултати демонстрират критичното значение на възстановяването на ДНК за функционирането на механизмите, които гарантират дълголетието на тялото. За по-нататъшно изследване на ролята на възстановяването на ДНК и поли (ADP-рибозил) в стареенето, учените на Bürkle наскоро са разработили подобрен метод за количествено определяне на омрежването на ДНК и прекъсванията в живите клетки, използвайки автоматизиран метод на алкално преплитане. Флуоресценция (автоматична флуоресценция -открит анализ на алкална ДНК-развиване (FADU)). Те също така разработиха нов метод за наблюдение на образуването на поли (ADP-рибоза) в живи клетки, използвайки течна цитометрия, въз основа на подхода, използван за пермеабилизирани клетки.
Дълголетие
Подобренията в качеството на социалните условия, медицинските грижи и качеството на живот доведоха до подобряване на здравословното състояние на населението като цяло и съответно до намаляване на заболеваемостта и смъртността, което доведе до увеличаване на продължителността на живота . През 70-те години във всички индустриализирани страни се наблюдава постепенно намаляване на смъртността (с 1-2% годишно) на лица над 80 години, което води до увеличаване на броя на хората, навършили 100 години с около 20 пъти. Тези столетници са група хора, които са се възползвали от забавянето на появата на заболявания, които са честа причина за смърт при много по -млади хора. Данните за генетиката на човешкото дълголетие, получени главно от проучвания, включващи хора, преминали 100-годишния етап, показват следното: индивиди на възраст 100 години и по-големи, както и дълголетни братя и сестри, са най-добрият избор при изучаването на моделите на човешкото дълголетие, така че как те имат изключителен фенотип, тоест качества, които им позволяват да избягват смъртта в ранна детска възраст, смърт от инфекциозни заболявания преди ерата на антибиотиците и смъртта в резултат на свързани с възрастта сложни заболявания. 100-годишният модел не е просто допълнение към добре проучени моделни организми. Проучванията при хора разкриха характеристики на стареенето и дълголетието (географски и полови различия, ролята на антигенното натоварване и възпалението, ролята на вариантите на mtDNA), които не са разкрити при изследването на процесите на стареене в животински модели. Всички фенотипни особености на столетници от две възрастови групи (90-100 години и над 100 години) съответстват на хипотезата, според която същността на процеса на стареене се крие в „преструктурирането“ или прогресивното адаптиране на организма с дълъг черен дроб към външни и вътрешни увреждащи агенти, действащи върху него в продължение на няколко десетилетия, според повечето, които не са предвидени от еволюцията. Такъв процес на адаптация, който може да се счита за дарвинистичен процес, протичащ на соматично ниво под влиянието на еволюционния натиск, може да обясни защо един и същ ген полиморфизъм може да има различни (полезни или вредни за здравето) ефекти в различни възрастови периоди. Демографските данни показват, че дълголетието се осигурява от различни комбинации от гени, среда и случайни фактори и тяхното влияние може да бъде количествено и качествено различно в зависимост от географския район, както и че специфичните за популацията генетични фактори играят роля във фенотипа на дълголетието ... Комбинираното и интегрирано използване на нови високопроизводителни стратегии, основани на използването на мощни компютри, значително ще ускори идентифицирането на нови гени, които гарантират дълголетието на човека.
Широко разпространено е мнението, че съществуването на повече или по -малко столетници се дължи главно на смъртността на възраст между 80 и 100 години. Всъщност ниският процент на смъртност в тази възрастова група предполага, че повече хора ще преживеят стогодишнината. Следователно, за да се определи продължителността на населението, демографите използват смъртността на възраст 80-100 години, а не относителния брой столетници (100 години и повече) в населението. Голям интерес представлява Сардиния (вторият по големина италиански остров), където живеят голям брой столетници, особено географска област, в която смъртността на мъжете след 80 години е по -ниска от където и да е другаде в региона и в цяла Италия. Тази зона обхваща няколко общини в центъра на острова и се простира на юг от провинция Нуоро, където смъртността на мъжете от сърдечно -съдови заболявания и рак е особено ниска. Изследването на популации, генетично изолирани поради културни и исторически причини, произход и демографски параметри, се счита за най -добрият метод за анализ и картографиране на взаимосвързани многофакторни черти. Ситуацията, наблюдавана в Сардиния, привлече вниманието на изследователите към по -големия италиански остров, Сицилия. Първо, те искаха да идентифицират хомогенни географски райони по отношение на ниските нива на смъртност при мъже и жени над 80 години, и да изследват специфичните за региона причини за смърт при по-възрастните хора. Второ, да сравним Сицилия и Сардиния, за да идентифицираме аналогии и да открием причините за такова дълголетие. Като референтни периоди учените са избрали времевите интервали от 1981 до 1990 г. и от 1991 до 2001 г. Според преброяването от 2001 г. по това време Сицилия е разделена на 390 общини, а Сардиния на 377 общини. Избраните за изследването съответно 386 и 363 общини към момента на началото на общинския анализ (1981 г.) са имали сходни характеристики от географска гледна точка. Изчисляването на стандартизираните нива на смъртност (SRS) на хора над 80 години (за обща смъртност и смъртност поради конкретни причини), съгласно общоприетите епидемиологични правила, е извършено от общините. При създаването на географски карти изследователите използваха оценки на плътността на ядрото за непараметрични оценки на плътността. Функциите за плътност на ядрото са усреднени стойности на ATP, изчислени като пространствена плъзгаща се средна стойност за няколко общини, граничещи с въпросната община. Получените резултати показват съществуването на регион в Сицилия, за който в същата степен, както за известния регион Сардиния, е характерно дълголетие на мъжете (но не и на жените) (фиг. 1).
Смъртността в общините на Сицилия - сред мъжете (вляво) и жените (вдясно) на възраст над 80 години от 1994 до 2001 г.
Степента на смъртност е цветно кодирана от синьо (най -ниско) до червено (най -високо).
Смъртността сред жените в "сините" зони е по -висока от средната за Италия.
И двете разглеждани области са слабо населени, заемат малка площ и нямат замърсени зони. По този начин авторите заключават, че дълголетието е характерно за мъжете, живеещи в малки градове в екологично чисти зони и най -вероятно се дължи на определени условия на труд и начин на живот, включително ограничена консумация на алкохол и тютюн, както и на хранене съгласно принципите на наречена „средиземноморска диета“. Съответно и двата региона (както Сицилия, така и Сардиния) се характеризират с ниска смъртност от рак и сърдечно -съдови заболявания. Изглежда, че продължителността на живота е по -малко разпространена сред жените поради малко по -различни условия на живот и труд и по -ниски нива на образование, което води до по -малък достъп до профилактика на болести и здравни заведения. Причината, че дълголетието е характерно за жителите на малки населени места, е известна отдавна - това е по -доброто здравословно състояние на възрастните хора, които имат силна социална подкрепа от семейството, което е особено характерно за семейства с възрастни дъщери.
Заключителни коментари
В заключение трябва да се отбележи, че застаряването трябва да се разглежда като неизбежен етап в живота на всеки индивид, но появата на нова информация за механизмите на стареене дава възможност за изработване на различни стратегии за забавяне на процеса на стареене. По този начин е необходимо по-добро разбиране на патофизиологията на стареенето и свързаните с него заболявания, за да се гарантира, че всички хора имат реални шансове да живеят дълъг и без болести краен етап от живота.
Библиографиякъм чл.
Превод: Евгения Рябцева
Портал "Вечна младост"
Първа терапевтична медицинска помощ
Свързани с възрастта състояния (гериатрични синдроми) в практиката на общопрактикуващ лекар в поликлиника
^ I.I. Чукаева, В.Н. Ларина
Катедра „Поликлинична терапия“, Факултет по обща медицина, Руски национален изследователски медицински университет „Пирогов“, Министерство на здравеопазването на Руската федерация, Москва
Статията разглежда гериатричните синдроми, които са най -често срещани в практиката на общопрактикуващ лекар в поликлиника. Обсъждат се етиологични фактори, особености на патогенезата, клинична картина и профилактика на старческа астения и саркопения. Ключови думи: гериатрични синдроми, възрастен пациент, старческа астения, саркопения, падания.
Повече от половината от пациентите, които търсят помощ от общопрактикуващия лекар на поликлиниката, са възрастни и старчески лица. Такива пациенти изискват различен подход за оценка на здравословното състояние, наблюдение и лечение във връзка с промените в организма, които се развиват в процеса на физиологично стареене.
Стареенето е свързано не само с увеличаване на броя на заболяванията, полифармацията, но и с развитието на редица гериатрични синдроми, отразяващи морфофункционалната възрастова еволюция в различни органи и системи на застаряващия организъм.
Гериатрични синдроми
Повечето от състоянията, с които гериатрите се справят в ежедневната клинична практика, са класифицирани като гериатрични синдроми, но концепцията за последния остава слабо разбрана (Таблица 1).
Терминът "гериатричен синдром" се използва за разграничаване на клиничния
Информация за контакт: Вера Николаевна Ларина, [защитен имейл]
състояния при възрастни и старчески хора, различни от категорията "болест". Гериатричните синдроми са многофакторни състояния, които се образуват в отговор на намаляване на функционирането на много органи и системи.
Въпреки хетерогенността си, гериатричните синдроми имат много общи черти:
Широко разпространено разпространение сред хората от по -възрастната възрастова група;
Таблица 1. Гериатрични синдроми и заболявания
Деменция (болест на Алцхаймер,
старческа психоза)
Нарушение на съня
Намален слух, зрение
Катаракта
Уринарна инконтиненция
Фекална инконтиненция
Остеопороза
Нарушение на движението
Недохранване
Дехидратация
Нарушаване на терморегулацията
Замайване
Саркопения
Сенилна астения
Ориз. 1. Връзка между гериатричните синдроми и резултатите (адаптиран от).
Общи рискови фактори (възраст, намален когнитивен статус, функционални нарушения, намалена активност / подвижност) и патофизиологични механизми, лежащи в основата на тяхното развитие;
Отрицателно въздействие не само върху качеството на живот с по -нататъшно увреждане, но и върху прогнозата (фиг. 1).
В допълнение към горното, гериатричните синдроми се характеризират с някои клинични характеристики. Първо, всеки гериатричен синдром има много рискови фактори за развитие в резултат на свързани с възрастта промени в системите и органите. Второ, диагностичните подходи, насочени към идентифициране на основната причина за определен гериатричен синдром, често са неефективни, натоварващи, опасни и скъпи. И накрая, необходимо и целесъобразно е да се лекуват клиничните прояви на гериатрични синдроми, дори при липса на окончателна диагноза или причината, която е в основата на нейното формиране.
За съжаление гериатричните синдроми не получават необходимото внимание в рутинната терапевтична практика. Тази ситуация може да се дължи на липсата на информираност на общопрактикуващите лекари и общопрактикуващите лекари на амбулаторно ниво за наличието и последиците от гериатрични синдроми; акцент върху усложненията от съпътстваща патология, която често се среща при лица от по -възрастната възрастова група (остър мозъчно -съдов инцидент, сърдечен
сърдечна недостатъчност, аритмии и нарушения на проводимостта), а не върху общото здравословно състояние на пациента.
Лекарите имат представа за възрастен човек, че има много заболявания и трябва да предпише голям брой лекарства, което, разбира се, има значение. Въпреки това, в напреднала възраст често не е важно наличието на самото заболяване, а степента, до която ограничава ежедневната активност на човек и увеличава неговата зависимост от близката среда. Качеството на живот, включително в тежки случаи на заболяването, може да се подобри с течение на времето, въпреки невъзможността пациентът да се възстанови и да се върне към предишните си нормални дейности. Това се дължи на високата адаптивност на човек към клиничните симптоми, което дава възможност да се отчита качеството на живота му на задоволително ниво дори при липса на положителна динамика на клиничното състояние.
Така според руския проект "Кристал", в който са участвали 462 амбулаторни пациенти на възраст от 65 до 74 години и 452 пациенти на възраст 75 и повече години, основният проблем на възрастните хора е намаляването на функционалната активност и качеството на живот. Всеки 4 -ти пациент е частично зависим в ежедневните си дейности от непознат.
През 1976 г. Б. Айзък въвежда термина „гиганти на гериатрията“, който включва промени, които са налице при отслабени хора от по -възрастната възрастова група: намалено зрение
Обща медицина 1.20sh1
Първа терапевтична медицинска помощ
Етиология / рискови фактори
Потенциални механизми Фенотип на крехкостта
Хроничен междинен продукт
възпаление
Мускулно -скелетни
Ендокринна сърдечно -съдова хематопоетика
Слабост Отслабване Отпадъци
Намалена активност
Забавена дейност
Ориз. 2. Патогенеза на старческа астения.
загуба на слуха, дисбаланс и падане, уринарна и фекална инконтиненция, когнитивен спад. Натрупаните до момента данни направиха възможно да се преразгледа и промени концепцията за водещите компоненти на гериатрията. Дж. Моли смята, че старческата астения и саркопенията са нови „гиганти на гериатрията“.
Сенилна астения
Крайна проява на възрастови промени, които водят до инволютивни процеси в тялото и увреждане на органи на фона на полиморбидност, е синдромът на старческа астения. Сенилната астения в съвременната гериатрия е водещото и най -значимото състояние по отношение на последствията. Сенилната астения се разглежда като резултат от натрупването на естествени възрастови процеси, натрупването на различни заболявания и е характеристика на здравословното състояние на по-възрастните пациенти.
Сенилната астения се определя като биологичен синдром, характеризиращ се с възрастово намаляване на физиологичния резерв и функциите на повечето органи, което води до
намаляване на способността да се реагира на външни и вътрешни стресови влияния, както и на неблагоприятни функционални и медицински последствия. Сенилната астения и увреждането имат много общо, но не всички хора с увреждания страдат от старческа астения, а около 70% от хората със старческа астения нямат увреждане.
Истинското разпространение на старческа астения не е установено, тъй като зависи от възрастта на пациентите и критериите за нейната оценка. Според различни източници честотата на старческа астения сред населението е приблизително 5%, сред хората на възраст 65-75 години - 25%, сред хората на възраст над 85 години - 34%. Възрастта, женският пол, ниското ниво на образование и социално-икономическия статус, самотата, сърдечно-съдовите заболявания, затлъстяването се считат за водещи фактори за формирането на старческа астения. Предполага се, че хроничното възпаление е ключов патогенетичен процес, който допринася за образуването на старческа астения, пряко и косвено, чрез други системи на тялото (фиг. 2).
Гериатрични синдроми
Тъй като днес няма "златен стандарт" за дефиницията на старческа астения, най -широко разпространеното и международно признание получи "фенотип на старческа астения", описан от L. Fried et al. ... Според това описание старческата астения е сложно състояние и се определя от комбинация от пет показателя:
1) загуба на тегло (саркопения);
2) намалена сила на мускулите на ръцете (потвърдена с динамометър);
3) тежка умора (необходимостта от полагане на усилия при изпълнение на ежедневните дейности);
4) забавяне на скоростта на движение;
5) значително намаляване на физическата активност.
При наличието на три или повече индикатора се проявява старческа астения, при наличие на един или два показателя-старческа преастения.
Интерес представлява и доста проста скрининг валидирана FRAIL скала за откриване на старческа астения в широка клинична практика (Таблица 2). Ако има три или повече положителни отговора, те говорят за старческа астения, един или два - за преастения.
Тъй като клиничната проява на старческа астения е хетерогенна, слабостта се счита за най -честата й предшественица, а добавянето на бавност, намаляването на физическата активност предхожда изтощението и загубата на телесно тегло при повечето възрастни хора.
Най -често при старческа астения се засягат мускулно -скелетната, имунната и невроендокринната система. Стареенето води до хетерогенност в размера на мускулните влакна с преобладаваща загуба на влакна тип I, равномерно намаляване на броя на мускулните влакна от тип I и II и намаляване на броя на миосателитоцитите - основният източник на физиологични и репаративни регенерация на скелетната мускулна тъкан.
Таблица 2. Скала на FRAIL
Описание на съкращението
Умора Умора (чувство на умора през повечето време през последните 4 седмици)
Resistance Endurance (трудност или невъзможност за изкачване на стълбище)
Движение при движение (затруднение или невъзможност да се извърви блок)
Болести (има повече от 5 заболявания)
Загуба на тегло Загуба на телесно тегло (загуба на повече от 5% от предишното тегло през последните 6 месеца)
В допълнение, мастната тъкан се натрупва и преразпределя в застаряващото тяло, количеството на междуклетъчната течност, чистата телесна маса (скелетните мускули, висцералните органи), мускулната маса и силата (саркопения) намаляват, терморегулацията и инервацията на мускулната тъкан се нарушава с намаляване в неговата издръжливост.
В процеса на стареене се повишава симпатиковия тонус и се увеличава стероидната дисрегулация, чувствителността на периферните тъкани към инсулина, интензивността на метаболитните процеси, апетитът и вкусовата чувствителност към храната намаляват, се формира синдром на "бързо насищане", при който обемът приема на храна намалява поради повишената чувствителност на центровете на насищане на продълговатия мозък. В резултат на тези процеси се формира синдром на недохранване, който, заедно с високата активност на провъзпалителни цитокини, допринася за образуването на свързана с възрастта саркопения.
Саркопения
Саркопенията е не само неизбежна последица от стареенето, но и най -важният патогенетичен фактор за намаляване на мускулната сила, подвижност и промени в стойката.
Първа терапевтична медицинска помощ
Таблица 3. Фактори, участващи в патофизиологичния процес на саркопения
Фактор Загуба на мускулна маса Загуба на мускулна сила
Намалена физическа активност Да Да
Намалени нива на тестостерон Да Да
Атеросклероза Да Да
Повишени нива на провоспалителни цитокини Да Да
Намален прием на храна (протеини) Да Не
Дефицит на витамин D Не Да
Митохондриална дисфункция Не Да
Намалени нива на растежен хормон и инсулиноподобен растежен фактор-1 Да Не
Намалени нива на растежен фактор и диференциация-1 Да Няма доказателства
Таблица 4. Въпросник SARC-F за скрининг на саркопения
Компонент Въпрос Резултат, точки
Сила Колко трудности имате, за да вдигнете и носите 4,5 кг тежест? Не - 0 Някои - 1 Произнесени или неспособни - 2
Помощ при ходене Колко трудности срещате, когато се разхождате из стаята? Не - 0 Някои - 1 Изразено, нужда от помощ или неспособност - 2
Ставане от стол Колко трудности имате, когато ставате от стол или легло? Не - 0 Някои - 1 Тежки или неспособни да го направят без помощ - 2
Изкачване на стълби Колко трудности изпитвате, когато изкачвате участък от 10 стъпала? Не - 0 Някои - 1 Произнесени или неспособни - 2
Падания Колко пъти сте падали през последната година? Не веднъж - 0 1-3 пъти - 1 4 пъти или повече - 2
и образуването на дисбаланс със синдрома на падане, остеопения и промени в метаболитните процеси в организма.
Терминът "саркопения" е въведен в литературата от И. Розенберг през 1995 г. Саркопенията се определя като патологична загуба на мускулна маса, свързана с възрастта и се счита за предиктор за намалена функция на тялото. По-късно, през 2012 г., Т. Манини и Б. Кларк отбелязват, че сарко-
пеенето е загуба на мускулна сила, а не на маса, което води до функционално увреждане в напреднала възраст.
В днешно време терминът "саркопения" се използва главно за описване на възрастови промени в скелетните мускули и предполага загуба на мускулна маса, сила и функционални способности на човек с по-нататъшна загуба на способността за самообслужване поради възрастта промени в хормоналния статус.
Таблица 5. Причини за падане в напреднала възраст
Списък на групите
Общи Намален контрол на позицията на тялото, нарушение на походката, слабост, намален мускул
сила в крайниците, зрително увреждане и вестибуларен апарат, забавяне на реакцията
Специфични лекарства, които причиняват замаяност или дисбаланс на тялото
Зрително увреждане, катаракта, дегенерация на ретината
Болест на Мениер, Паркинсонова болест
Вазовагални реакции при кашлица, уриниране, дефекация
Хипогликемия
Нарушения на сърдечния ритъм и проводимостта
Прием на алкохол
Склонност към ортостатична хипотония
Външни влияния: неудобни обувки, ходене по неравни повърхности, груб звук,
треперене и др.
тус, централна и периферна нервна система, възпалителни реакции, намаляване на плътността на капилярната мрежа на скелетните мускули. Факторите, участващи в патофизиологичния процес на саркопения, са представени в табл. 3.
За навременно откриване на мускулна дисфункция в напреднала възраст е предложен прост въпросник SARC-F (мудност, помощ при ходене, издигане от стол, изкачване на стълби, падане) (Таблица 4). Резултат> 4 е предиктор за саркопения и лоша прогноза.
Саркопенията е една от причините за развитието на старческа астения. Не всички хора със старческа астения обаче имат саркопения и не всички хора със саркопения имат старческа астения, което със сигурност служи като основа за по -нататъшно проучване на този проблем.
Паданията, особено многократните падания, се считат за един от компонентите на синдрома на старческа астения и се срещат при 30% от хората над 65 години и при 40% от хората над 80 години. Нарушенията в походката със забавяне на скоростта на ходене, нестабилност в стойката, скъсяване на крачка, разбъркване са компоненти на старческа астения и често допринасят за падания.
Паданията водят до скелетни наранявания и фрактури, които са шестата водеща причина за смърт при възрастни хора. В допълнение към това, паданията влошават функционалното състояние, подвижността, увеличават риска от повторни хоспитализации, те са свързани с образуването на тревожно-депресивно състояние, страх от повтарящи се падания. В тази връзка възрастните хора се опитват да не напускат домовете си, което води до повишен риск от загуба на социална независимост.
Трябва да се отбележи, че рискът от падане при възрастен човек и особеностите на ходенето не се вземат предвид и подценяват от медицинските работници, особено на амбулаторния етап. Според проучване на американски лекари за първична помощ, само 37% от тях са поискали от пациентите анамнеза за падания.
Литературните данни и клиничният опит показват необходимостта от включване на оценка на риска от падане при възрастните хора, тъй като по този начин е възможно реално да се предвиди появата на фрактури. В този случай следва да се вземат предвид следните фактори: мускулна сила на долните крайници, пост-урална стабилност / страничен баланс, степен на зрително увреждане, когнитивни
Обща медицина 1.20sh1
Първа терапевтична медицинска помощ
нарушения, едновременната употреба на няколко лекарства. Функциите на скелетните мускули и балансът на мускулната сила се оценяват при тестове за седалка и тандем при ходене, тъй като е доказано, че тези тестове са свързани с висок риск от падане. Причините за падане в напреднала възраст са представени в табл. 5.
Когнитивно увреждане
Когнитивното увреждане е влошаване в сравнение с индивидуалната норма на една или повече когнитивни функции, които се формират в резултат на интегрираната дейност на различни части на мозъка.
Когнитивните функции са сложно организирани функции, които осъществяват процеса на рационално познание на околния свят: внимание, памет (способността за улавяне, съхраняване и възпроизвеждане на информация), възприемане на информация, мислене, реч и практика (доброволно целенасочено двигателно действие).
В процеса на стареене на тялото когнитивните функции често намаляват: когнитивните дефицити с различна тежест се наблюдават под формата на нарушени когнитивни функции до развитието на деменция. Деменцията е хронично изразено нарушение на висшите интегративни функции на мозъка, предимно когнитивни, както и емоционални, което е придружено от социална / професионална дезадаптация. Артериалната хипертония, хроничната сърдечна недостатъчност, остър мозъчно -съдов инцидент, хиперлипидемия, затлъстяване, генетично предразположение, ниска интелектуална активност в по -млада възраст и нездравословен начин на живот са рискови фактори за развитието на когнитивно увреждане. Последните не само отразяват общия недостатък, но също така показват висок риск от развитие на увреждания и
лоша прогноза. Това е особено вярно за така наречената когнитивна старческа астения, описана през 2008 г. и съчетаваща когнитивно увреждане и синдром на старческа астения.
На какво трябва да обърнете внимание при прегледа
възрастен пациент на амбулаторна база?
При вземане на анамнеза трябва да се помни, че намаленият апетит, хроничната болка, дехидратацията, деменцията, депресията, уринарна инконтиненция, рани под налягане, безсъние, двигателни падания, когнитивни нарушения, слухови и зрителни увреждания допринасят за образуването на старческа астения.
По време на физически преглед е необходимо да се идентифицират фактори като намалена памет, внимание, епизоди на понижено настроение, депресия, влошаване на зрението, слуха, мускулната сила.
Лабораторните изследвания включват пълна кръвна картина (съдържание на хемоглобин) и урина, биохимичен кръвен тест (нива на глюкоза и албумин, липиден профил, бъбречна и чернодробна функция); ако е необходимо, е възможно да се определят маркери на възпаление, нивото на витамини В, В12, фолиева киселина, желязо, феритин, тироиден стимулиращ хормон. Проследяването на лабораторните параметри е необходимо за проследяване на протичането на хронични заболявания, протичащи при пациент.
Инструменталните изследвания са показани за навременно идентифициране на последиците от старческа астения, при която поради полиморбидност се увреждат много органи и системи (сърдечно -съдови, дихателни, пикочно -полови, храносмилателни и др.).
Пациентите без старческа астения обикновено са под наблюдението на общопрактикуващ лекар / общопрактикуващ лекар, който провежда стандартни превантивни и терапевтично-диагностични мерки. Пациентите с преастения и астения трябва да бъдат насочени към гериатър за оценка.
Гериатрични синдроми
здравен статус - цялостна гериатрична оценка с цел идентифициране на възрастни и сенилни хора, които се нуждаят не само от медицинска, но и от социална помощ.
Целта на цялостна гериатрична оценка, която е интердисциплинарен диагностичен процес, е да се идентифицират медицински и психологически проблеми, функционални способности, да се създаде координиран план за лечение и дългосрочно проследяване на пациента. Цялостната гериатрична оценка включва следните компоненти:
Информация за пациента и социалния статус: фамилна анамнеза, условия на живот (естеството и безопасността на мястото на пребиваване), присъствието на семейството и роднините (грижи за близкия кръг), финансовото състояние, злоупотребата с алкохол, необходимостта от социална подкрепа и защита, включително хоспитализация в социални институции от стационарен тип;
Физическо състояние: идентифициране на гериатрични синдроми, например падания, уринарна инконтиненция, недохранване, хипомобилност и др .;
Функционален статус: дейност в ежедневието; подвижност (скорост на походката); оценка на функционалния потенциал с помощта на въпросници; идентифициране на степента на инволютивни промени в органите и системите, оценка на качеството на живот;
Показатели за психичното здраве: свързани с възрастта промени в психичното състояние (когнитивно увреждане, деменция или депресия); психологически черти на личността.
Какво трябва да знае и може да направи лекарят по първична медицинска помощ / общопрактикуващият лекар?
1. Да знаете какво е старческа астения.
2. Оценете свързаните с възрастта промени в органите и системите на тялото.
3. Да може да проведе гериатричен преглед (въпросници, скали) или да оцени функционалното състояние на възрастен човек.
4. Да се идентифицира синдромът на старческа астения и други гериатрични синдроми.
5. Определете показанията за консултация с гериатър.
7. Правилно тълкувайте заключението на гериатъра.
8. Вземете активно участие в изготвянето и прилагането на индивидуален план за наблюдение и лечение на пациент, като вземете предвид препоръките на гериатър (у дома - при необходимост): поне 1 посещение на 3 месеца за медицинска сестра и 1 посещение за 6 месеца за лекар.
9. При необходимост организирайте консултация с гериатър у дома.
Предотвратяване на развитието на старческа астения и други гериатрични синдроми
Сенилната астения, саркопенията, паданията, когнитивните увреждания са гериатрични състояния с висока медицинска и социална значимост, тъй като те са не само най -разпространените, свързани с висока заболеваемост и увреждане, но и обратими състояния с навременното им откриване и превантивни и терапевтични мерки.
Обратимостта на старческата астения представлява особен интерес за нейното изследване и с навременното откриване на това състояние е възможно да се забави прогресията на нарушенията на телесните функции, да се намали чувствителността към външни влияния и да се подобри качеството на живот на пациента. В допълнение, предотвратяването на старческа астения може да забави до 5% от смъртните случаи при по -възрастни пациенти. Подходите за лечение на възрастен човек със старческа астения са представени в таблица. 6.
Първа терапевтична медицинска помощ
Таблица 6. Алгоритъм за лечение на възрастен човек със старческа астения
Умора Умора Скрининг за депресия, сънна апнея, хипотиреоидизъм, анемия, хипотония Елиминиране на сънна апнея; определяне на нива на тироид-стимулиращ хормон, хемоглобин, витамин В12; контрол на кръвното налягане
Съпротивление Издръжливост Амбулация Движение Саркопения Упражнение, аеробни упражнения: 3-5 пъти седмично. Въвеждане в диетата на протеини, витамин В (ако е необходимо)
Заболявания Прегледайте лекарствената терапия за странични ефекти, за да изключите тяхното влияние върху развитието на астения Например антихолинергични, психотропни, антихипертензивни, хипогликемични лекарства
Загуба на тегло Отслабване Анорексия лекарства; алкохолна зависимост; заболявания на устната кухина; храносмилателни нарушения; деменция; депресия; хипертиреоидизъм, хипергликемия, хиперкалциемия; диета без сол, хипогликемична, хипохолестеролна + Повишен прием на калории
Има данни, доказващи забавяне на прогресията на саркопения с употребата на някои лекарства: инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим периндоприл, активатор на бързи комплекси на тропонин в скелетната мускулна тирасектива и Р-агонист / антагонист еспиндолол, който трябва да се приема се вземат предвид при лечението на пациенти от по -възрастната възрастова група.
Буквите, които съставляват думата FRAILTY (старческа астения), помагат да се определи планът за предотвратяване на това състояние:
F (поддържане на приема на храна) - контрол на приема на храна;
R (упражнения за съпротива) - физическа активност;
А (профилактика на атеросклероза) - профилактика на атеросклероза;
I (избягване на изолация) - избягване на социална изолация (самота);
L (ограничаване на болката) - облекчаване на болката;
Т (тай чи или други упражнения за баланс) - извършване на физически упражнения (особено насочени към тренировъчен баланс);
Y (годишна функционална проверка) - редовни медицински прегледи.
Контролът на диетата включва
себе си балансирана диета с ниско
Редовната физическа активност има кардиопротективен ефект, намалява свързаното с възрастта намаляване на мускулната маса и костната плътност, подобрява функционалната активност и подобрява качеството на живот. За лица от по -възрастната възрастова група, на индивидуална основа (ако е възможно), ходенето, физическото възпитание (упражнения в първоначално изправено положение и при движение, включително аеробика, гимнастика) са полезни; каране на велосипед; мобилни дейности на открито.
Възрастните и възрастните хора се нуждаят от тренировки за баланс, за да намалят риска от падания и фрактури, включително индивидуално разработени програми за упражнения с постепенно увеличаване на мускулната сила, танци, ходене, научаване на пациента да стои и да седи правилно, като държи гърба си изправен. Дейностите по предотвратяване на падането са изключително важни в общата клинична практика.
За да се предотврати падането, е необходимо: редовно да се проверява зрителната острота,
Гериатрични синдроми
вземете очила; не злоупотребявайте с хапчета за сън (нарушена координация на движенията и повишено замайване); инсталирайте специални напречни пръти в банята за поддръжка, използвайте нехлъзгащи се гумени постелки; създайте добро осветление в апартамента; не ходете из апартамента на тъмно; не излизайте от къщата на лед (или се движете само с помощта на стабилна бастун); не използвайте стълби или столове, за да достигнете до нещо.
Насърчаването на участието в курсове за психологическо образование на базата на центрове за социална защита, в групи за художествена самодейност, посещение на здравни групи, вършене на домакинска работа и в лятната им вила, подкрепа и разбиране на близката среда (семейство, роднини, съседи, приятели) допринасят за социалната активност на възрастния човек.
Редовни медицински прегледи са необходими за навременно откриване на отклонения в здравето, коригиране на съществуващото или избор на нова терапия според показанията. За да се избегне не-
благоприятни последици, важно е да се идентифицират промените на етапа на преастения.
Заключение
Гериатричните синдроми увеличават уязвимостта на възрастен човек към външни влияния и влошават качеството на живот, което води до увреждане. Важно е да запомните, че старческата астения характеризира функционалното състояние и състоянието на човешкото здраве, нейното определяне позволява да се идентифицират възрастни хора, които са изложени на риск от неблагоприятни резултати. В тази връзка, когато се лекува възрастен и старчески пациент, терапевтът трябва да оцени свързаните с възрастта промени в органите и системите, да обърне внимание на наличието на гериатрични синдроми / заболявания при пациента, да определи показанията за консултация с гериатър и да вземе участие при изготвяне и изпълнение на индивидуален план за наблюдение и лечение на пациента, като се вземат предвид препоръките на гериатъра.
Списъкът с препратки може да бъде намерен на нашия уебсайт www.atmosphere-ph.ru
Гериатрични синдроми в първична медицинска помощ I.I. Чукаева и В.Н. Ларина
Статията разглежда най -често срещаните гериатрични синдроми в първична медицинска помощ. Авторите обсъждат етиологията, патогенезата, клиничното протичане и превенцията на слабостта и саркопенията. Ключови думи: гериатрични синдроми, възрастен пациент, слабост, саркопения, падания.
Издателство Knigp "Атмосфера"
Функционална диагностика в пулмологията: Монография / Под ред. З.Р. Айсанова,
A.V. Черняк (поредица монографии на Руското дихателно дружество, редактирано от А. Г. Чучалин)
Монографията на фундаменталната поредица на Руското дихателно дружество обобщава световния и вътрешния опит по целия спектър от проблеми, свързани с функционалната диагностика в пулмологията. Описани са физиологичните основи на всеки метод за изследване на белодробната функция и особеностите на интерпретацията на резултатите. Международният опит в използването и интерпретирането на различни методи за функционална диагностика на белодробни заболявания, включително относително малко използвани у нас, но изключително необходими при диагностиката на функционалните тестове: измерване на белодробните обеми, оценка на дифузионния капацитет на белите дробове и силата на дихателните мускули, извънлабораторни методи за определяне на толерантността на пациенти с бронхопулмонална патология към физическа активност и др. 184 стр., Ill., Tab. За пулмолози, терапевти, общопрактикуващи лекари, семейни лекари, както и за специалисти по функционална диагностика.
480 рубли | 150 UAH | $ 7,5 ", MOUSEOFF, FGCOLOR," #FFFFCC ", BGCOLOR," # 393939 ");" onMouseOut = "return nd ();"> Дисертация - 480 рубли, доставка 10 минути, денонощно, седем дни в седмицата
Жабоева Светлана Леоновна. Организационни и методологически основи за моделиране на персонализирани програми за превенция на свързаните с възрастта заболявания и оценка на тяхната ефективност: дисертация ... Кандидат на медицинските науки: 02.14.03 / Жабоева Светлана Леоновна; [Място на защита: Университет за приятелство на народите на Русия] .- Москва, 2017.- 290 с.
Въведение
Глава 1. Стратегии за превенция на основните незаразни болести. Медицински и социални проблеми на населението и перспективите за персонализирана профилактика (аналитичен преглед на произведенията на съвременни местни и чуждестранни автори) 17
1.1. Анализ на дейността на медицинските организации при изпълнение на превантивни програми: оценка на постигнатите резултати, медицински и социални проблеми
1.2. Свързани с възрастта заболявания: дефиниция, значение и социално значение 43
1.3. Обосновка на прехода от популационни стратегии в превантивните дейности към персонализирани подходи при изпълнението на програми за превенция на свързаните с възрастта заболявания 48
Глава 2. Материали и методи на изследване 54
Резултати от нашето собствено изследване
Глава 3. Възможности за прилагане на превантивни програми за свързани с възрастта заболявания в медицински организации с публична и частна форма на собственост
3.1. Анализ на основните показатели за здравето и динамиката на обжалването на възрастното население за медицински организации 71
3.2. Експертна оценка на материално -техническата база, обслужващите и икономическите компоненти, ефективността на управлението на медицинските организации при изпълнението на превантивни програми 84
3.3. Медицински и организационен анализ на професионалната дейност на лекарите при изпълнение на превантивни програми 87
3.4. Ролята и мястото на превантивните грижи в целите и задачите на медицинските организации 103
Глава 4. Оценка на качеството на живот на пациенти със свързани с възрастта заболявания 109
4.1. Характеристики и йерархия на свързаните с възрастта заболявания 110
4.2. Връзка между синдромите, свързани с възрастта, и основните незаразни заболявания 114
4.3. Проучване на качеството на живот на пациенти на средна и напреднала възраст с установени свързани с възрастта заболявания 119
Глава 5. Медико-организационен анализ на превантивни програми, прилагани в медицински организации 125
5.1. Експертна оценка на програмите за профилактика, прилагани въз основа на публични и частни медицински организации 125
5.2. Анализ на причините за насочването на пациентите към медицински организации 129
5.3. Проучване на мнението на пациенти на средна и напреднала възраст относно превантивните програми, прилагани на базата на медицински организации 134
Глава 6. Прилагане на персонализирани превантивни програми в медицински организации - оценка на подходите за управление 137
6.1. Анализ на основните характеристики на медицинските организации и персонала за изпълнение на програми за персонализирана профилактика на свързаните с възрастта заболявания от гледна точка на управлението 137
6.2. Организационно -методически принципи на обучение на медицински персонал при осъществяване на превантивни грижи за пациенти със заболявания, свързани с възрастта 147
Глава 7. Обосновка на принципите за създаване на персонализирани програми за превенция на свързаните с възрастта заболявания и оценка на тяхната медицинска и икономическа ефективност 155
7.1. Създаване на прогностични скали за ефективно прилагане на персонализирани програми за превенция на свързани с възрастта заболявания 157
7.2. Разработване на алгоритъм за въвеждане на персонализирани профилактични услуги за свързани с възрастта заболявания 165
7.3. Модел на внедряване, прилагане и оценка на ефективността на персонализираните профилактични услуги възрастта на свързаните заболявания 174
7.4. Оценка на медицинската и икономическата ефективност на въвеждането на модел за персонализирана профилактика на свързаните с възрастта заболявания при хора на средна и по-възрастна възраст в резултат на участие в превантивни програми 183
Заключение 199
Списък на съкращенията и конвенциите 213
Библиография 214
Въведение в работата
Уместност и степен на развитие на темата на изследването.Основното
приоритет на държавната политика на Руската федерация днес
е опазването и укрепването на общественото здраве чрез подобряване на качеството и
наличието на медицинска помощ, въвеждането на високотехнологични
методи на лечение, популяризиране на здравословен начин на живот и акцент върху
превенция на заболяванията (Chazova I.E. et al., 2004; Nazarova I.B., 2003; Kontsevaya
A.V. и др., 2008; Биковская Т. Ю., 2011; Вялков А.И., 2012; Медведская Д.Р., 2013;
Позднякова М.А. и др., 2015; Busse R. et al., 2008; Kirkwood T.B., 2013). На
през последните десетилетия търсенето, развитието,
усъвършенстване и внедряване на нови методи в системата
здравеопазване, различни модели на управление на медицината
организации с цел подобряване на ефективността на тяхната работа (Коротков Ю.А. и др.,
2011 г .; Мартинов А.А. и др., 2014; Н. В. Погосова и др., 2014; Андреева О.В. с
и др., 2015; Маршал К.Л., 2014). Реформите доведоха до
значителни положителни промени в показателите за обществено здраве в повечето региони на Руската федерация (Вишневски А.Г., 2008; Киселева Л.С., 2010; Димов А.С. и др., 2011; Глушаков А.И., 2013; Ягудин Р. Х. и др., 2015).
Постигнатите резултати обаче са все още по-ниски от прогнозните индикативни показатели, очертани в Стратегията за развитие на здравеопазването на Руската федерация за дългосрочния период 2015-2030 г. (Lysenko I.L. et al., 2014; Резолюция на Кабинета на министрите на Република Татарстан № 1029 от 25 декември 2014 г.). лечение на заболявания, като има предвид, че превенция и санологияне се обръща достатъчно внимание (Оганов Р. Г. и др., 2003; Бойцов С. А., 2012; Бойцов С. А. и др., 2013; Погосова Н. В. и др., 2014; Бойцов С. А. и др., 2015). Ситуацията се усложнява от факта, че според прогнозите на ООН, в периода от 2000 до 2050 г. населението на света на възраст 60 и повече години ще се утрои повече: от 600 милиона до 2 милиарда, което ще бъде повече от 1/5 от населението на света., а в редица страни, включително Русия, делът на тези хора ще достигне 35% (Програма за развитие на ООН, 2009; „Резюме: Световното население застарява 1950–2050 г.“, 2001; Кук Дж., 2011; Mc Intyre D., 2014). Тази демографска промяна има редица последици за общественото здраве, поради което реформата на здравната система трябва да вземе предвид бъдещата промяна във възрастовия състав на населението (Андреева О.В. и др., 2015; Олшански СД и др., 2012).
В същото време клиничните и епидемиологичните данни показват, че днес повече от 10% от хората на средна възраст имат функционални признаци, характерни за хората от по-възрастните възрастови групи, което отразява наличието на популационни процеси на преждевременно стареене (Илницки А. Н., 2007; Анисимов В. N., 2010; Бойцов С. А. и др., 2013; Delcuve G.P., 2009; P. Lloy-Sherlocketal., 2012). Нещо повече, експертите отбелязват, че наред с общото ускорено застаряване на населението, се натрупва неблагоприятен съпътстващ фон.
(Belyalov F.I., 2011; Vertkin A.L. et al., 2013; Akker M. et al., 1998; World Health Organization, 2001; Karlamangla A. Et all., 2007; Kessler RC et al., 2007; LordosE.F. Et all., 2008; RobertsH.C. Et all., 2011): придобиването на т. Нар. Нови болести: „болести на цивилизацията“ или „неинфекциозни пандемии в нов свят“, като захарен диабет, сърдечно-съдови, онкологични и когнитивни заболявания, депресия, остеопороза, заболявания на пикочо -половата система, еректилна дисфункция при мъжете и др., което води до намаляване на висококачествен, активенживот на човек на средна и по-голяма възраст (Vertkin A.L., 2013; Markova T.N. et al., 2013; Akhunova E.R., 2014; Korkushko O.V. et al., 2014; Groot V. et al., 2003; Weel C. et all ., 2006; Morisky DE et al., 2013). Нарушенията в здравето и благосъстоянието на възрастните и възрастните хора ограничават тяхната независимост, влошават качеството на живот и възпрепятстват способността за активно участие в семейния и общностния живот (Burton L.A. et all., 2010). Следователно мерките за насърчаване на здравето и превенция на заболяванията през целия живот могат да предотвратят или забавят появата на незаразни и хронични заболявания (Бойцов С.А. и др. 2013; 2015; Seeman TE и др., 2010; Crimmins EM et al., 2011). .. Освен това е препоръчително да се въведат мерки за ранно откриване и, ако е необходимо, за лечение на незаразни болести не само за свеждане до минимум на тези последствия, но и за намаляване на разходите за предоставяне на първична здравна помощ, тъй като хората със заболявания, особено в напреднал стадий, се нуждаят от подходящи грижи и услуги за подкрепа за дълго време, което според експертите в крайна сметка ще струва на държавата 2-3 пъти повече (Son I.M. et al., 2006; Prokhorov BB et al. , 2007; Римашевская Н. М., 2007; Шеметова Г. Н. и др., 2014). Не бива да се пренебрегва и проблемът с инвалидността и смъртността на населението поради незаразни болести, който също според експертите причинява значителни икономически щети на държавата (Оганов Р.Г. и др., 2003; Хувър ДР етал., 2002; Dillaway HE et all., 2009; Leeuwenvan KM etall., 2015; Oliver D. et all., 2015). Според нас „всичко това диктува необходимостта от създаване на ефективна медицинска профилактична служба в Русия, насочена предимно към предотвратяване на заболявания, свързани с възрастта“ (Жабоева С. Л. и др., 2015; Жабоева С. Л. и др., 2016). В същото време повечето автори подчертават, че няма да е възможно да се реши този проблем чрез превенция на населението, следователно е необходимо активно да се въведат средства за персонализирана превенция в работата на медицинските организации (Lakhman E.Yu., 2005 ; Malykh OL et al, 2010; Boytsov S. A., 2012; Golubeva E.Yu., 2014; Kononova IV et al., 2014; Hansson L. et al., 2008; Eklund K. et al., 2009) .
Междувременно се отбелязват редица нерешени проблеми: няма нормативна документация, регламентираща дейността на лекар в областта на превантивните дейности, основните направления и обеми услуги за предоставяне на персонализирана профилактика на свързаните с възрастта заболявания не са определени , прогностичните нужди на населението при този вид грижи не са проучени, няма стандарти и разпоредби, ограничени клинични препоръки за предоставяне на персонализирана профилактична помощ на населението (Карташов
И.Г., 2007; Оганов Р.Г. et al, 2009; Баклушина Е.К. и др., 2010; Андреева О.В. и др., 2014; Кривонос О.В., 2014; Mc Kee M. et al., 2002; Nussbaum M.C., 2015).
Всичко по -горе свидетелства за навременността на
изследвания върху разработването и внедряването на организационни и научни методи за превенция на свързаните с възрастта заболявания, базирани на персонализиран подход. Това е особено актуално в контекста на социално-икономическите реформи, модернизирането на здравеопазването и новите тенденции в задоволяването на нуждите на населението от поддържане и укрепване на собственото здраве.
целта на работата- научно-методическо обосноваване, разработване и оценка на ефективността на медицинските и организационни технологии на персонализирани програми за превенция на свързани с възрастта заболявания, въведени на регионално ниво.
Изследователски цели:
Извършване на експертна оценка на дейността на публични и частни медицински организации при изпълнението на превантивни програми.
Да се проучи разпространението на свързаните с възрастта заболявания, да се оцени честотата на полипатология сред пациенти на средна и по-голяма възраст.
Да се оцени въздействието на основните гериатрични синдроми върху качеството на живот на пациенти на средна и по-голяма възраст като потенциални потребители на персонализирани превантивни програми.
Определете готовността на публичните и частните медицински организации да участват в изпълнението на превантивни програми.
Да се проучи нивото на подготовка на медицинския персонал, участващ в изпълнението на превантивни програми и да се разработи програма за обучение за превенция на свързани с възрастта заболявания в рамките на продължаващото медицинско образование.
Да се разработят прогнозни скали за ранно откриване на свързани с възрастта заболявания и разработване на персонализирани програми за превенция.
Научно обосновайте моделите на персонализирани програми за превенция на свързани с възрастта заболявания и оценете тяхната ефективност в контекста на частни медицински организации.
Научна новост на изследването.За първи път в дисертацията - от съвременни позиции
обществено здраве, организация, управление и икономика на здравеопазването -
беше направено проучване на възможностите за прилагане на превантивни програми, свързани с възрастта
свързани заболявания в медицински организации на държавата и
частни форми на собственост. Доказано е, че недържавната медицинска
днешните организации имат най -голямото предимство: финансови,
персонал, материално -технически, организационни и административни и временни
ресурсите създават предпоставки за увеличаване на общото покритие на населението
превантивни грижи. Класацията на гериатриците
комплекси от симптоми, като когнитивни дефицити, саркопения, недохранване, хипомобилност, намалено зрение и др., във връзка с които се изисква прилагане
персонализираните програми за превенция, отчитайки тяхното значение, показаха значително влошаване на качеството на живот на пациентите с изброените синдроми.
За първи път на базата на медико-организационен анализ се показва, че
своевременно
иницииране на програми за превенция на възрастта
заболявания, особено при хора на средна възраст, тъй като формирането на водещи медицински и социални гериатрични синдроми започва средно с 10,4 ± 1,38 години по -рано, отколкото са регистрирани в реалната медицинска практика.
За първи път - въз основа на идентифициране на потенциални компоненти на интерес и мотивация, както и на първоначалното ниво на познания на медицинския персонал (терапевти, общопрактикуващи лекари, гинеколози, ендокринолози) - програма за обучение за превенция на свързани с възрастта заболявания е разработена, предложена и тествана в рамките на продължаващото медицинско образование, което даде възможност за подобряване на професионалното ниво на студентите в областта на теорията и практиката, диагностиката и превенцията, правните въпроси и социалните проблеми на преждевременното стареене.
Доказано е, че разработените и внедрени модели на персонализирана профилактика на свързаните с възрастта заболявания позволяват увеличаване на процента на ранно откриване на незаразни заболявания (артериална хипертония с 6,8%, захарен диабет тип 2 с 11,2%, хипотиреоидизъм с 18,9%, хронична венозна недостатъчност с 32,2%), което води до подобряване на продължителността на здравословния живот (при жени на възраст 45 на 6,9 години, на възраст 65 години с 4,8 години; при мъжете съответно с 3,2 и 1,7) ...
За първи път - въз основа на изчисляването на евристичния индикатор за загубени години живот в резултат на преждевременна смърт и увреждане (DALY) за средната и старшата група при пречупване на пола - медицинската и икономическата ефективност на прилагането на разработените беше определен модел на персонализирана профилактика на неинфекциозни заболявания, свързани с възрастта. Въз основа на експеримента беше показано, че броят на годините на „дефектен живот“ (ако не се прилагат превантивни програми) е намален средно с 27,8 ± 3,7% (сумата от потенциални години живот, загубени поради преждевременна смърт (увреждане ) е: за мъжете от средната възрастова група - 2,08 години; за жените от средната възрастова група - 1,38 години; за мъжете от по -голямата възрастова група - 0,6 години; за жените от по -голямата възрастова група - 0,31 години), което съответства до 30 430 рубли спестявания годишно за 1 пациент, преминаващ програма за профилактика в частна медицинска организация.
Теоретично и практическо значение на изследването.Резултатите от дисертацията могат да бъдат приложени за увеличаване на участието на частни здравни организации в предоставянето на превантивни услуги на населението. Въвеждането на персонализирани програми за превенция, насочени към превенция на състояния от медицинско и социално значение, ще спомогне за увеличаване на обхвата на населението с превантивни грижи и подобряване на качеството на първичната здравна помощ. Разработени принципи на създаване и
прилагането на персонализирани програми за превенция дават възможност
за формиране на целеви групи от пациенти, търсещи медицински услуги в
частни здравни организации, които трябва да бъдат изследвани за възрастта
свързани синдроми от медицинско и социално значение и изискващи
допълват програмите за превенция на населението с персонализиране
превантивни грижи. Препоръчително е да използвате резултатите от работата в
публични и частни здравни организации с цел увеличаване
качество на превантивните грижи, ранно откриване на такава възраст-
свързани патологии като когнитивни разстройства, хипотиреоидизъм, саркопения, свързано с възрастта намаление на зрението и др., подобряване на функционалните параметри и качеството на живот на пациентите, подобряване на параметрите на качеството на живот. Резултатите от проучването ще улеснят интегрирането на различни „блокове“ от превантивни програми (популационни и персонализирани), което от своя страна ще увеличи качеството и обема на изпълнение на превантивните програми за населението, ще подобри качеството на живот на пациентите с идентифицирани гериатрични синдроми и увеличаване на очакваната продължителност на здравословния живот.
Резултатите от това дисертационно изследване се използват в практиката на здравните организации на Република Татарстан; Кабардино-Балкарската република; Република Беларус; в научната и образователна дейност на Санкт Петербургския институт по биорегулация и геронтология на Северозападния клон на Руската академия на медицинските науки; Катедра „Факултетна терапия“, Белгородски държавен национален изследователски университет, Министерство на образованието и науката на Руската федерация; в катедра „Обща и медицинска практика, геронтология, обществено здраве и здравеопазване“ на Медицинския факултет на Федералното държавно бюджетно учебно заведение за висше образование „Кабардино-Балкарски държавен университет им. HM. Бербекова “; Беларуско републиканско геронтологично обществено сдружение.
Методология и методи на изследване.За извършване на работата е използвана
набор от методи, включително епидемиологични, аналитични,
психологически, статистически и социологически методи, както и - методът на експертни оценки, икономически анализ и организационно -функционално моделиране, което даде възможност за решаване на поставените задачи. Анализът на рисковите фактори и разпространението на незаразните болести беше извършен съгласно метода STEPS, препоръчан от СЗО. Основата на това проучване бяха държавни амбулаторни клиники и частни медицински организации в град Казан.
Разпоредби за отбрана:
Въвеждането на персонализирани профилактични услуги за свързани с възрастта заболявания в неправителствени медицински организации, които разполагат с финансови, човешки, логистични, организационни, административни и времеви ресурси, ще доведе до увеличаване на предоставянето на превантивни грижи на населението (с оптимистична прогноза - със 17,26%; с песимистична прогноза - с 6,44%).
Проучване на разпространението на големи гериатрични синдроми (саркопения,
синдром на хипомобилност, когнитивен дефицит, синдром на недохранване и синдром на зрително увреждане) при лица на средна и по -голяма възраст - като се вземе предвид полът, възрастта, наличието и тежестта на съпътстващите незаразни заболявания с едновременно определяне на корелационната зависимост на тяхната поява - основа за създаване на модели на персонализирани превантивни програми, свързани с възрастта заболявания.
Разработените прогностични скали са в основата на модели за персонализирана профилактика на свързаните с възрастта заболявания и позволяват, въз основа на динамично наблюдение, да се оцени честотата на полипатология, да се увеличат процентите на ранно откриване на неинфекциозни заболявания (артериална хипертония- с 6,8%, захарен диабет тип II - с 11,2%, хипотиреоидизъм - с 18,9%, хронична венозна недостатъчност - с 32,2%), подобряват качеството и продължителността на живота.
Персонализирана профилактика на свързаните с възрастта заболявания, провеждана в по-ранни възрастови периоди (при хора на средна възраст), както и последователното прилагане на процедури-идентифициране на водещите гериатрични синдроми и рисковете от тяхното развитие с последващо формиране на целеви групи на пациентите, допълнителни диагностични мерки, изготвяне на индивидуални превантивни програми - осигурява подобряване на продължителността на здравословния живот (за жени на 45 години - с 6,9 години, на възраст 65 години - с 4,8 години; за мъже - съответно с 3,2 и 1,7) .
Въвеждането на разработените модели на персонализирана профилактика на свързаните с възрастта незаразни болести в сравнение с традиционната превенция на населението води до подобряване на удовлетвореността на пациентите от тяхното здраве и дава възможност за подобряване на качеството на живот (на SF-36 скала) с 9,8 ± 0,7 точки, p0,05, намалете сумата от потенциалните години на живот, загубени поради преждевременна смърт (увреждане) със средно 27,8 ± 3,7% (среден съпруг по DALY = 2,08; средна жена по DALY = 1,38; среден по DALY съпруг = 0, 6; DALY pozh.zhen = 0,31), което ще позволи на държавата да спести 30 430 рубли годишно за 1 пациент, подложен на програма за профилактика в частна медицинска организация.
Степента на надеждност и одобрение на резултатите.Резултати от изследванията,
представените в дипломната работа бяха прегледани и обсъдени
(презентации с доклади) на следните научни събития: Регионални научни
практическа конференция „Социална защита на населението и взаимодействие с
медицински услуги ”(Кировоград, Украйна, 2009); Междурегионалният
конференция „Съвременна амбулаторна практика“ (Новополоцк, Беларус, 2010 г.); научно-практическа конференция „Съвременни подходи към превенцията на населението и индивида“ (Сеул, Република Корея, 2014 г.); на срещи на здравни организатори на Република Татарстан (Казан, 2013, 2014); Международна научно-практическа конференция „Медицина против стареене: придвижване в бъдещето, запазване на традициите“ (Казан, 2015 г.), на VII Европейски конгрес на Международната асоциация на геронтолозите и гериатрите (Ирландия, Дъблин 2015 г.); II и III републиканска научно -практическа конференция „Актуални въпроси
превантивна медицина и осигуряване на санитарно -епидемиологични
благосъстоянието на населението ”(Казан, 2016); V Всеруски научно-практически
конференция „Превантивна медицина 2016. Иновативни диагностични методи,
лечение, рехабилитация на пациенти със заболявания, свързани с възрастта ",
(Москва, 2016); V Европейски конгрес по превантивни, регенеративни и
Медицина против стареене (Санкт Петербург, 2016); IX-ти руски научен
практическа конференция с международно участие „Човешкото здраве през XXI
век “(Казан, 2017). Дисертацията е одобрена на разширена сесия
Департамент по превантивна медицина и човешка екология, Федерален
държавна бюджетна образователна институция на висше
професионално образование „Казан Държавно медицинско
Публикации.По темата на дисертацията са публикувани 58 произведения, включително 29 статии (от които 20 са в научни списания от списъка на ВАК на Министерството на образованието на Руската федерация), 2 монографии, 2 учебника и насоки са одобрени от Президиума на Евразийското дружество по геронтология, гериатрия и медицина против стареене, 25 резюмета на доклади.
Структурата и обхватът на дипломната работа.Дисертацията се състои от увод, основна част, състояща се от седем глави, заключения, заключения, практически препоръки и библиография. Работата е представена на 290 страници, съдържа 42 таблици, 30 фигури и списък с препратки, включително 368 източника (включително 117 на чужди езици).
Свързани с възрастта заболявания: дефиниция, значение и социално значение
Към днешна дата световната научна литература предоставя убедителни доказателства, подкрепени от дългогодишни изследвания за ефективността на прилагането на превантивни мерки по отношение на рисковите фактори за хронични незаразни заболявания сред населението, като хипертония, инсулт, инфаркт и захарен диабет. В същото време всички изследователи отбелязват, че работата по превенция и популяризиране на здравето на населението не дава незабавни резултати и има много „клопки“.
Така в редица проучвания на изследователи от САЩ и Канада се отбелязва, че през последните 40-50 години е имало намаляване на смъртността от инсулт, стандартизирана по пол и възраст с повече от 50%, и в малко по -малка степен в Европа, в резултат на превантивни програми. Други произведения предоставят убедителни доказателства, че 20% намаление на разпространението на артериалната хипертония и тютюнопушенето може да доведе до намаляване на заболеваемостта, включително временна инвалидност и смъртност от сърдечно -съдови заболявания с 15%, а това е еквивалентно на спасяването на живот. хора в трудоспособна възраст годишно. Такива резултати обаче могат да се наблюдават едва след 5-10 години ежедневна превантивна работа с населението.
Превантивните мерки, заедно с проследяване на заболеваемостта и смъртността от ССЗ в продължение на 10 години под името „Проект СЗО MOMSA“, осъществени от СЗО, доведоха до намаляване на смъртността от коронарна болест на сърцето и намаляване на въздействието на рисковите фактори и при двете мъже и жени съответно със 75 и 65%. Останалите промени в пробите, отбелязват авторите на проекта, са свързани с предоставянето на медицински грижи, които осигуряват „подобрена преживяемост през първите четири седмици след събитието“.
Превантивни програми, предложени от служителите
Станфордският университет също се фокусира върху намаляването на рисковите фактори за хипертония, хиперхолестеролемия, тютюнопушене и наднормено тегло. Повече от 15 години работа доведоха до намаляване с 24% на риска от миокарден инфаркт и мозъчен инсулт в „експерименталните“ градове в сравнение с „контролните“. Друга превантивна програма „Oslo -Study“, проведена в САЩ, беше фокусирана само върху един рисков фактор - придържането към постоянно лечение на артериална хипертония. Резултатният фактор за това е общата смъртност (която намалява с 20-21%, главно поради намаляване на смъртността от ССЗ). Основният извод, постигнат от авторите на програмата, е, че редовното и ефективно лечение на артериалната хипертония може да намали риска от смърт от инсулт при мъже на възраст 40-54 години с почти 50%.
Проектът EHLEIS в Обединеното кралство показа, че намаляването на смъртността от коронарна болест на сърцето се дължи на близо 58% намаление на излагането на населението на рискови фактори. Останалите 42% са свързани с лечението (включително 11%, свързани с вторична профилактика, 13% с лечение на сърдечна недостатъчност, 8% с първично лечение за остър миокарден инфаркт и 3% с лечение на хипертония).
При оценка на резултатите от превантивната програма „Северна Карелия“ от 1982 до 2005г. във Финландия организаторите отбелязват намаляване на разпространението на рискови фактори: хиперхолестеролемия, артериална хипертония и пушене, докато консумацията на зеленчуци и плодове се увеличава 2,5 пъти. Резултатът от изпълнението на този проект беше, че над 20 години смъртността от ССЗ намалява с 57%, от рак на дихателните пътища - с повече от 60%. Програма, проведена в периода от 1991 до 2002 г. в Полша, насочена към промяна на храненето на жителите, доведе до намаляване на смъртността на жителите на Варшава от сърдечно -съдови заболявания с повече от 50%. Спазването на строга диета, съчетана със спиране на тютюнопушенето, доведе до 13% намаление на нивата на холестерола и беше придружено от 47% намаляване на вероятността от миокарден инфаркт. В същото време авторите на програмата отбелязват положителни промени в стереотипа за храненето на населението: намаляване на консумацията на наситени мастни киселини с 19% и увеличаване на консумацията на полиненаситени мастни киселини с 32%.
През 2007-2010 г. в редица страни по света (Китай, Гана, Индия, Мексико и Южна Африка), включително Русия, под егидата на Световната здравна организация, беше проведено извадково проучване на здравето на възрастните хора SAGE4 (Проучване относно глобалното стареене и здравето на възрастните) беше извършено [. В Русия извадката се състои от 3418 респонденти и сравнението на данните за разпространението на рисковите фактори показва, че Русия е на първо място по количество консумиран алкохол годишно (като най-голямата група са мъже на възраст 50-59 години); II място заемат рускините, страдащи от затлъстяване (индекс на телесна маса над 30 кг / см2); III място след Индия и Китай по разпространение на тютюнопушенето (особено сред мъжкото население).
Експертна оценка на материално -техническата база, обслужващите и икономическите компоненти, ефективността на управлението на медицинските организации при изпълнението на превантивни програми
Тези промени в подходите за превенция се обясняват с активната работа на работна група, създадена в Канада в края на 70 -те години. Тя включваше епидемиолози, методисти и лекари, предоставящи първична здравна помощ и специализирана медицинска помощ; Тя се оглавява от У. Спицер. Членовете на екипа бяха натоварени с две основни задачи: да определят степента, до която периодичните медицински прегледи могат да подобрят здравето на населението, и да разработят програма от прегледи, които всеки канадски гражданин трябва да премине през целия си живот. В продължение на 2 години изследователите събираха данни за възможността за въвеждане на профилактични прегледи за 78 заболявания. Впоследствие беше заключено, че годишните медицински прегледи, извършвани без конкретна цел, са безполезни. Тези данни са публикувани през 1979 г. Вместо задължителни периодични прегледи от група експерти, беше предложено да се използват определени комбинации от целенасочени превантивни интервенции, които да се извършват по време на посещения при лекаря по някаква друга причина. Както е показано в доклада, благодарение на използването на тази технология се постига доста пълна идентификация на лицата, които могат да се възползват от терапевтични и превантивни интервенции, и в същото време диагностичните изследвания се извършват целенасочено, в ограничени групи от хора . В същото време рисковите групи бяха идентифицирани по възраст, пол и наличието на поведенчески рискови фактори. Тези предложения са отразени в многобройни клинични насоки: за 19 заболявания клиничните насоки бяха предложени за първи път, а за 28 заболявания препоръките бяха преразгледани, като се вземе предвид новата информация. По този начин членовете на работната група установиха, че редовните профилактични медицински прегледи, насочени към диагностициране и последващо лечение на предварително определени заболявания, както и идентифициране и оценка на рискови фактори, засягащи населението от различни възрасти и пол, са по -ефективни от годишните прегледи извършвани с помощта на ежедневни медицински методи за изследване.
Опитът на колегите при разработването на клинични насоки е възприет от местни изследователи, което води до национални насоки за сърдечно -съдова профилактика. Насоките предоставят актуални знания за три основни стратегии за превенция на сърдечно-съдовите заболявания: популационна, високорискова и вторична превенция. Авторите на препоръките обръщат голямо внимание на практически аспекти - алгоритми на превантивни мерки в зависимост от нивото на общия сърдечно -съдов риск, немедикаментозни методи за предотвратяване на сърдечно -съдови заболявания и медикаментозна терапия, които могат да подобрят прогнозата.
Доста често в литературата има проблемни статии, съдържащи въпроси, посветени на изчисляването на ефективността на прилаганите диагностични и терапевтични мерки, докато изследователската работа по оценка на ефективността на превантивните и скрининговите програми е донякъде ограничена. Това вероятно се дължи на сложността на оценката на текущите превантивни мерки, които са описани в редица трудове. Трудности като липса на информация и ресурси се отбелязват от експертите на СЗО при разработването на принципи за поетапното прилагане на системата за мониторинг STEPS за оценка и управление на превантивните стратегии.
Преходът от стратегии за превенция на населението към персонализирани се дължи на факта, че съвременната персонализирана медицина се основава на принципите на превантивната медицина, чието съдържание е разкрито най -пълно в трудовете на S. Auffray et al. (2010) и нараства в така наречената медицина „четири Ps“: предсказваща, превантивна персонифицирана и участваща - т.е. в медицината, насочена към предсказване на болестта преди нейното симптоматично проявление; превантивно заболяване; като се вземат предвид индивидуалните, включително генетичните характеристики на дадено лице; предполага активното участие на пациента при идентифициране на генетичните му характеристики и превантивни мерки.
Заключение: Понастоящем както местното, така и чуждестранното здравеопазване преминава през период на търсене на нови форми на организация на медицинската превантивна помощ поради факта, че съществуващите механизми на практика са достигнали своя максимум за подобряване на качеството на грижите и са насочени главно към населението, а не при конкретен индивид. В същото време потребителите на медицински услуги изпитват необходимост от по-добра профилактична медицинска помощ по отношение на параметри като наличност, сложност, рентабилност, постигане на подходящо и желано качество на живот, максимална адаптация в обществото, естетически компонент, и други. Доста обещаваща ниша за намиране на начини за подобряване на качеството на грижите в съответствие с посочените критерии за нуждите на пациентите може да бъде разработването на превантивни програми, насочени към определени групи потребители на услуги, които са фундаментално различни по някакъв значим начин.
Изследванията, проведени у нас и в чужбина, показват перспективите за въвеждане на персонализиран подход в предоставянето на превантивни грижи в съвременните социално-икономически условия, базиран на комбинация от постиженията на родната медицина в областта на превенцията на заболяванията и новите тенденции в посрещането нуждите на населението от поддържане и укрепване на здравето.
Връзка между свързаните с възрастта синдроми и основните незаразни заболявания
В същото време трябва да се отбележи, че на фона на намаляване на броя на посещенията в държавните поликлиники в град Казан се наблюдава тенденция за намаляване на планирания капацитет на амбулаториите в града.
И така, за изследвания период (2010-2014 г.) планираният капацитет на градските поликлиники е намалял от 15672 на 15486 посещения на смяна, докато в недържавните поликлиники на града), които изпълняват държавната задача за предоставяне на извънболнична помощ, има значително увеличение на този показател с посещения на ZON на смяна през 2010 г. до 3779 посещения на смяна през 2014 г. (Фигура 3.5).
Този факт свидетелства за преразпределението на обема на медицинските грижи в недържавния сектор на здравеопазването на град Казан.
Като цяло осигуряването на държавни APU за пет години намалява с 20,4%: през 2010 г. е 165,5 на 10 хиляди население, а през 2014 г. този показател е на ниво от 131,7 на 10 хиляди от населението.
Тъй като основният обем на превантивната работа пада върху областната терапевтична служба на амбулаториите, ние извършихме ретроспективен анализ на нейната дейност. И така, в началото на 2014 г. в град Казан имаше 398 терапевтични обекта (2010 -422) със среден брой привързано население от 1929 ± 27 души (2010 - 1937 ± 31 души). Намаляването на броя на терапевтичните обекти се обяснява с разширяването на формата за предоставяне на първична здравна помощ на населението от общопрактикуващите лекари. Така че, ако през 2010 г. в Казан имаше 97 такива обекта със средно население 1825 ± 24 души, то в края на 2014 г. вече имаше 124 обекта с обща медицинска практика с прикрепена популация от 1826 души. 191 общопрактикуващи лекари имат общопрактикуващ сертификат (2010 г. - 136 лекари), т.е. 35% от общопрактикуващите лекари работят като окръжни лекари.
Обобщеният анализ на посещенията при областния лекар и общопрактикуващ лекар в град Казан показа, че делът на профилактичните посещения има значително намаляване, докато делът на диспансерните посещения се увеличава (Фигура 3.6).
Фигура 3.6. Структурата на посещенията на областния лекар и общопрактикуващия лекар на държавните поликлиники в град Казан (в%). Така в края на 2010 г. делът на профилактичните посещения в общата структура на посещенията е 7,9%, а през 2013 г. - 6,6%. Данните, представени на фигура 3.3, показват намаляване на дела на домашните посещения от 17,3% (2010 г.) на 14,4% (2014 г.) и превантивните посещения от 7,9% (2010 г.) на 6,6% (2014 г.) и увеличаване на дела на диспансерни посещения от 9,5% (2009 г.) до 13,9% (2013 г.), докато първоначалните и многократните посещения не се различават съществено.
Увеличаването на дела на диспансерните посещения се дължи преди всичко на изпълнението на федералните целеви програми по приоритетния национален проект „Здраве“. Намаляването на активността на медицинската помощ у дома се отбелязва поради удължаване на времето за прием в поликлиниката. Така продължителността на приема се увеличи до 6 часа в две APU на града, до 5 часа - в десет APU. В други APU удължаването на времето за прием е трудно поради недостиг на помещения, което показва недостиг на материални и технически ресурси на амбулаториите в град Казан.
Като част от това проучване, ние проведохме проучване на амбулаторни карти и сметки-регистри на жалби на възрастното население към държавни (извадката включваше амбулаторни клиники в град Казан: Градска поликлиника ГАУЗ поликлиника № 18 "- общо 936402 посещения, от които 151092 с превантивна цел, което е 16,14%) и неправителствени медицински организации, провеждащи амбулаторен прием („Клиника за младост и красота“, „Поликлиника-Спасение“, Медицински център „Семейно здраве“-общо от 178289 обаждания, докато делът на обажданията с превантивна цел представлява 18,91% от обажданията или 33709 в абсолютно изражение) (Таблица 3.2).
Организационно-методически принципи на обучение на медицински персонал при осъществяване на превантивни грижи за пациенти със свързани с възрастта заболявания
Изследването идентифицира водещите здравословни проблеми, които тревожат пациентите със заболявания, водещи до основните медицински и социални синдроми, и които карат пациентите да се обръщат към медицински организации.
Водещият проблем, по който пациентите се обръщат към държавни агенции с хипотиреоидизъм, е слабостта (р 0,05). В допълнение, пациенти с хипотиреоидизъм са се обръщали към неправителствени медицински организации с оплаквания от косопад по главата и веждите, симптоми на хирзутизъм, пастообразност и отпусване на кожата на лицето, подуване на клепачите, сухота и белене на кожата, бледност на кожата (p 0.05) (таблица 5.2).
Болест N Проблеми, при които пациентите се обръщат към държавен AAP Проблеми, при които пациентите се обръщат към неправителствени медицински организации (n = 226) O 0) Резултат 263 Слабост (p = 0,0004) Слабост (p = 0,0003) Пастозност и отпусната кожа на лицето (p = 0,0004) Подпухналост на клепачите (p = 0,0007) Загуба на коса в областта на главата и веждите (p = 0,0015) Хирзутизъм (p = 0,0231) Сухота и белене на кожата (p = 0,0317) Бледност на кожата (p = 0.0412) ak noi un "nm 224 Сухота в устата (p = 0.0016) Намалено зрение (p = 0.0129) Сухота в устата (p = 0.0017) Намалено зрение (p = 0.0134) Сухи устни (p = 0.0019) Трофични нарушения на долните крайници (p = 0.0028) Проблемни бръчки по лицето (P = 0.0117) Сухи лигавици и кожа (p = 0.0184) Сърбеж по кожата (p = 0.0206) Дългосрочно зарастване на рани (P = 0.0211) Мазоли и пукнатини по краката , хиперкератоза (р = 0,0213) Повтарящи се кожни инфекции (р = 0,0372) Дифузен косопад (р = 0,0392) Гъбични лезии на ноктите и кожата (р = 0,0394)
Хронична венозна недостатъчност 228 Увеличени вени в долните крайници (p = 0.0065) Подуване на долните крайници (p = 0.0100) Увеличени вени в долните крайници (p = 0.0071) Подуване на долните крайници (P = 0.0112) Съдови "звезди" на краката (р = 0,0108) Целулит (р = 0,0463)
O 0) oo3 238 Болка в сърцето (р = 0,0011) Повишено кръвно налягане (р = 0,0104) Болка в сърцето (р = 0,0014) Повишено кръвно налягане (р = 0,0115) Петна и ксантоми по клепачите (р = 0,0108) Липоми в различни части на тялото (р = 0,0319)
Артериална хипертония 315 Замаяност (р = 0,0026) Главоболие (р = 0,0106) Замаяност (р = 0,0027) Главоболие (р = 0,0109) Оток на клепачите (р = 0,0105) Подуване на лицето (р = 0,0111) Телангиектазии и розацея на лицето (р = 0,0293) Хронични заболявания на стомашно -чревния тракт 158 Неприятни усещания в коремната област (p = 0,0026) Нарушения на дефекацията (p = 0,0026) p = 0,0024) Нарушения на дефекацията (p = 0,0031) Суха кожа (p = 0,0027) Отпусната кожен синдром Розацея (р = 0.0027) Акне Алергичен обрив (р = 0.0027) Солен тен (р = 0.0027) Дерматит (р = 0.0027) Пигментация (р = 0.0027) Псориазис (р = 0.0027)
Сухота в устата и намалено зрение (р 0,05) са водещите проблеми при пациенти с диабет, за които са кандидатствали в държавни медицински организации. В допълнение, пациенти със захарен диабет, кандидатствали в неправителствени медицински организации с оплаквания от сухота на устните, проблемни бръчки по лицето, суха лигавица и кожа, сърбеж по кожата, дифузен косопад, трофични нарушения на долните крайници, дълго- продължително заздравяване на рани, мазоли и пукнатини в краката (хиперкератоза), повтарящи се кожни инфекции, гъбични инфекции на ноктите и кожата (р 0,05).
При хронична венозна недостатъчност пациентите се обръщат към държавни медицински организации поради разширени вени в долните крайници и поради оток на долните крайници (р 0,05), а освен това неправителствени медицински организации се свързват с неправителствени медицински организации поради до наличието на съдови „звездички“ по краката и във връзка с целулит (р 0,05).
С атеросклероза пациентите се обръщат към държавни медицински организации за болки в областта на сърцето, високо кръвно налягане (р 0,05), освен това недържавните медицински организации се обръщат към недържавни медицински организации за дефекти и ксантоми по клепачите, липоми на различни части от тялото (p 0, 05).
Пациенти с артериална хипертония са се обръщали към държавни медицински организации за замаяност, главоболие (р 0,05), в допълнение към недържавни медицински организации, те са прилагали при оток на клепачите, подуване на лицето, телеангиектазия и розацея на лицето (р 0,05).
При хронични заболявания на стомашно-чревния тракт причината за контакт с държавни медицински организации бяха неприятни усещания в коремната област, нарушения на дефекацията (р 0,05), при недържавни медицински организации причината за контакт, освен това, беше сухата кожа, отпуснатата кожа синдром, розацея, акне, алергичен обрив, жълт тен, дерматит, пигментация на кожата, псориазис (р 0,05).
Както се вижда от данните, представени в таблицата, пациентите със същите нозологични форми не са комбинирали естетическите си проблеми в едно цяло с проблеми, свързани със здравето и физическото състояние. С проблеми от соматичен характер те се обърнаха към държавни АПУ, а с проблеми, свързани с външния им вид - към недържавни.
Анализирахме заявления до неправителствени медицински организации. Оказа се, че сред пациентите, които се оплакват от косопад, 24,2 ± 2,2% страдат от хипотиреоидизъм, докато преди това само 4,6 ± 0,3% от пациентите са били диагностицирани. Сред пациентите с оплаквания от сухота на устните, 36,2 ± 2,4% са страдали от захарен диабет тип 2, докато преди това са били диагностицирани само 12,9 ± 1,2% от пациентите. Сред пациентите, кандидатствали за трофични разстройства на долните крайници, 28,3 ± 2,8% са страдали от захарен диабет тип 2, докато преди това само 13,2 ± 1,0% от пациентите са били диагностицирани с хронична венозна недостатъчност на долните крайници. Установено е по време на изследването при контакт с неправителствена медицинска организация при 26,4 ± 2,1% от пациентите, тя е установена по-рано при 13,8 ± 1,3% от хората.
Следователно значителна част от пациентите, когато се свързват с неправителствени медицински организации, вече са имали соматична патология и в 44,3% от случаите тя не е диагностицирана по-рано. Анализирахме причините, поради които соматичната патология при тези пациенти не е диагностицирана по -рано. Сред водещите причини трябва да се отбележи като липсата на съмнение за соматично заболяване (67,2%), нежеланието да се посещават държавни поликлиники за диагностика и лечение (53,5%), липса на време (34,0%). Трябва да се отбележи, че 72,4% от тези пациенти принадлежат към неорганизирания контингент от населението и не са преминавали периодични медицински прегледи.
Зареждане ...