5. История и нейните раздели. Големи и незначителни оплаквания. Подробности за оплакванията.
6. История и нейните раздели. Приоритетът на домашната медицина при разработването на анамнестичен метод. Концепцията за водещите въпроси: преки и непреки.
8. Диаграма на историята на случая. Приоритетът на домашната медицина в развитието на медицинската история. Значението на данните от паспорта (профила).
9. Изследване на гръдния кош. Промени във формата на гръдния кош при различни заболявания. Палпация на гръдния кош: определяне на резистентност и гласов тремор, диагностична значимост на промените.
10. Гръдни линии, използвани за топографска перкусия на белите дробове.
12. Видове перкусия: силна и тиха перкусия; Кога да използвате силни и кога меки перкусии.
13. Сравнителна и топографска перкусия на белите дробове. Задача, техника на изпълнение.
1) Тъп
2) Тъпанчева
3) В кутия
14. Топографска перкусия на белите дробове. Височина на върховете на белите дробове, ширина на полетата на Крениг. Долните граници на белите дробове (по топографски линии) отдясно и отляво са нормални. Промени в границите на белите дробове при патология.
15. Активна подвижност на долния белодробен ръб, методика, стандарти. Диагностична стойност на промените в активната подвижност на долния белодробен ръб.
16. Аускултацията като изследователски метод. Основатели на метода. Методи за аускултация.
17. Везикуларно дишане, механизмът на неговото образуване, зони на слушане. Ларинго-трахеалното (или физиологичното бронхиално) дишане, механизмът на неговото образуване и зоните на аускултация са нормални.
19. Абсолютна тъпота на сърцето: понятие, метод на дефиниране. Границите на абсолютната сърдечна тъпота са нормални. Промени в границите на абсолютната сърдечна тъпота при патология.
21. Пулс, неговите свойства, метод за определяне. Пулсов дефицит, метод за определяне, клинично значение. Аускултация на артериите.
22. Кръвно налягане (АН). Методика за определяне на кръвното налягане с помощта на аускултаторния метод от Н. С. Коротков (последователност от действия на лекаря). Стойностите на систолното кръвно налягане и диастолното кръвно налягане са нормални.
23. Аускултацията като изследователски метод. Основатели на метода. Методи за аускултация.
24. Места на проекции на сърдечните клапи и задължителни точки за аускултация на сърцето (основни и допълнителни)
25. Сърдечни тонове (I, II, III, IV), механизъм на тяхното образуване.
26. Разлики между първия и втория сърдечен тон.
28. Методи за определяне на асцит.
29. Дълбока методична плъзгаща палпация на корема според В. П. Образцов и Н. Д. Стражеско. Четири точки от действията на лекаря по време на палпация на червата.
30. Аускултация на корема.
31. Определяне на долната граница на стомаха чрез перкусионна палпация (предизвикваща пръскащ шум) и аускултоафрикция.
32. Палпация на сигмоидното дебело черво. Последователността на действията на лекаря при извършването му. Характеристики на нормалното сигмоидно дебело черво и неговите промени при патология.
33. Палпация на цекума. Последователността на действията на лекаря при извършването му. Характеристики на нормалното цекум и неговите промени при патология.
34. Палпация на 3 отдела на дебелото черво. Последователността на действията на лекаря при извършването му. Характеристики на нормалното дебело черво и неговите промени при патология.
36. Перкусия на черния дроб. Определяне на размера на черния дроб. Граници и размери на черния дроб според Kurlov (средно в cm) при нормални и патологични състояния. Клинично значение на откритите промени.
42. Оплаквания на пациенти със заболявания на черния дроб и жлъчните пътища, тяхната патогенеза.
43. Оплаквания на пациенти с бъбречни заболявания, тяхната патогенеза.
44. Последователността на провеждане на общ преглед на пациента. Тип тяло. Конституция: определение, видове.
45. Диагностична стойност на изследването на лице и шия.
46. Изследване на кожата: промени в цвета на кожата, диагностична стойност.
47. Изследване на кожата: влажност, тургор, обриви (хеморагични и нехеморагични).
53. Общо състояние на болния. Позиция на пациента (активна, пасивна, принудена).
54. Състояние на съзнанието. Промени в съзнанието: количествени и качествени промени в съзнанието.
55. Типът, ритъмът, честотата и дълбочината на дихателните движения са в норма и техните промени в патологията.
56. Палпация на гръдния кош. Какво се разкрива при палпация на гръдния кош? Вокалните тремори са нормални и патологични.
57. Промени в перкуторния звук над белите дробове при патология (тъп, скучен, тъпо-тимпаничен, тимпаничен, кутиевиден). Механизмът на образуване на тези звуци. Клинично значение.
58. Промени във везикуларното дишане. Количествени промени. Качествени промени (твърдо дишане, сакадично дишане). Механизмът на тези промени. Клинично значение.
62. Класификация на вредните дихателни шумове. Крепитус. Механизмът на образуване на крепитус. Клинично значение. Разлика между крепитация и други неблагоприятни дихателни звуци.
63. Класификация на хрипове. Звукови и тихи хрипове. Механизмът на хрипове. Клинично значение. Разграничаване на хрипове от други неблагоприятни дихателни звуци.
64. Шум от плеврално триене. Механизмът на образуване на плеврален шум от триене. Клинично значение. Разграничаване на шума от плеврално триене от други неблагоприятни респираторни шумове.
66. Разделяне и бифуркация на сърдечните тонове. Ритъм на пъдпъдъци, ритъм на галоп. Механизъм на образование. Клинично значение.
72. Характеристики на шума при стеноза на устието на аортата (аортна стеноза)
73. Лобарна пневмония. Основни оплаквания на пациентите. Промени във физическите данни в 3-тия стадий на лобарна пневмония. Лабораторна и инструментална диагностика.
74. Хипертония (т.е. първична, есенциална артериална хипертония) и вторична (т.е. симптоматична) артериална хипертония. Определение
81. Стеноза на левия атриовентрикуларен отвор (митрална стеноза). Промени в интракардиалната хемодинамика. Физикална и инструментална диагностика.
82. Недостатъчност на полулунните клапи на аортата (аортна недостатъчност). Промени в интракардиалната хемодинамика. Физикална и инструментална диагностика.
83. Стеноза на устието на аортата (аортна стеноза). Промени в интракардиалната хемодинамика. Физикална и инструментална диагностика.
84. Недостатъчност на трикуспидалната клапа – относителна (вторична) и първична (каква е същността на разликите). Промени в интракардиалната хемодинамика. Физикална и инструментална диагностика.
85. Сърдечна недостатъчност: остра и хронична, деснокамерна и лявокамерна. Клинични проявления.
87. Ekg. Определение. Графичен запис на ЕКГ - характеристики на елементите му (вълна, сегмент, интервал, изолиния). Учените са основателите на електрокардиографията.
88. ЕКГ отвеждания (биполярни и униполярни): стандартни, усилени от крайниците и гърдите
94. ЕКГ е нормална: електрическа камерна систола (qt интервал). Нормализирани индикатори за qt интервал. Текущо клинично значение на промените в qt интервала.
95. ЕКГ: определяне на сърдечната честота.
96. Електрическа ос на сърцето (eos). Варианти на позицията на EOS в нормални и патологични състояния.
Звуковите явления, възникващи във връзка с акта на дишане, се наричат дихателни звуци. Има основни и допълнителни или вторични дихателни звуци. Основните дихателни шумове са везикуларно, бронхиално и грубо дишане. Допълнителни (странични) шумове включват хрипове, крепитус и шум от плеврално триене. причинени от техния спазъм и оток на лигавицата. Те са най-характерни за пристъп на бронхиална астма.
Крепитация ("crepitare" - скърцане, хрущене)- съпътстващ респираторен шум, който се образува, когато стените на алвеолите са по-влажни от обичайното и са загубили своята еластичност, който се чува изключително на височината на вдишването като кратък звук "светкавица" или "експлозия". Наподобява звука, който се получава при месене на кичур коса близо до ухото с пръсти. Обикновено крепитусът е признак на лобарна пневмония, придружаваща фазите на появата и резорбцията на ексудат; понякога може да се чуе в самото начало на развитието на белодробен оток.За разлика от хриповете, крепитусът не се появява в бронхите, а в алвеолите, когато в тях има ексудат. Това е много важен диагностичен признак, показващ увреждане на самия белодробен паренхим. Крепитация (crepitus - пращене). За разлика от хриповете, крепитусът не се появява в бронхите, а в алвеолите, когато съдържат ексудат. Това е много важен диагностичен признак, показващ увреждане на самия белодробен паренхим. Този звук може да се сравни с този, който се чува, когато кичур коса се потърка над ухото.
Механизмът на възникване на крепитус е следният: ако има ексудат в алвеолите, стените им се слепват по време на издишване, по време на последващо вдишване те се разпадат и издават звуков феномен на височината на вдишването, който се нарича крепитус, т.е. това е звук от слепване на стените на отлепването на алвеолите . Разлика между крепитус и други неприятни звуци при дишане. Крепитусът понякога неправилно се нарича крепитиращи или субкрепитиращи хрипове. Това е неправилно, тъй като тези аускултаторни феномени са различни както по механизма на техния произход, така и по аускултаторните признаци. По този начин крепитус се чува само на височината на вдъхновение, докато влажни хрипове се чуват и в двете фази. След кашлица хриповете се променят и могат да изчезнат, но крепитусът не се променя. Крепитацията се появява в алвеоли с еднакъв размер и е еднакъв по калибър (еднокалибър), по-монотонен, докато хрипове се образуват в бронхи с различен калибър и следователно са с различен калибър. Крепитацията се появява под формата на експлозия, моментално, докато хриповете са по-продължителни. В зоната на слушане винаги има повече крепитации, отколкото хрипове, защото има повече алвеоли, отколкото хрипове в дадена акустична зона .
Клинично значение. Появата на крепитус е много характерна за лобарната пневмония. Понякога се чува крепитус при възрастни хора без белодробна патология, ако са били в хоризонтално положение или с много повърхностно дишане и се появява физиологична ателектаза. При първите дълбоки вдишвания алвеолите, които са в колабирано състояние, се изправят и се чува преходен крепитус. Това е много често срещано явление при възрастни хора, слаби и лежащо болни.

Тъй като хриповете се причиняват от бързо движение на въздуха, те се чуват най-добре в началото на вдишването и в края на издишването. Механизмът на хрипове се състои от два компонента.

Наличието в лумена на бронхите на повече или по-малко плътни маси, задвижвани от въздушен поток. Промени в състоянието на бронхиалната стена и следователно на техния лумен, например стесняване на бронхиалния лумен, което може да бъде следствие от възпалителен процес и спазъм. Това обстоятелство може да обясни честата поява на хрипове при бронхит, бронхообструктивен синдром и бронхиална астма.

Рене Ланек описва феномена, който нарича хрипове, по следния начин: „При липса на по-специфичен термин използвах тази дума, обозначавайки като хрипове всички шумове, произведени по време на дишане от преминаването на въздуха през всички тези течности, които могат да бъдат намиращи се в бронхите или белодробната тъкан. Тези шумове също придружават кашлицата, когато има такава, но винаги е по-удобно да ги изследвате, докато дишате."

Независимо от вида, хрипове се появяват по време на вдишване и издишване и се променят при кашляне. Разграничават се следните видове хрипове.

Сухи хрипове в белите дробове: ниски, високи. Влажни хрипове в белите дробове: фино мехурчести (звучни и беззвучни), средно мехурчести, едро мехурчести.

Сухи хрипове в белите дробове

Сухите хрипове се появяват, когато въздухът преминава през бронхите, в лумена на които има доста плътно съдържание (гъста вискозна храчка), както и през бронхите със стеснен лумен поради подуване на лигавицата, спазъм на гладкомускулните клетки на бронхиалната стена или растеж на туморна тъкан. Хрипове могат да бъдат високи и ниски, със свистене и бръмчене. Те винаги се чуват по време на вдишване и издишване. Нивото и степента на стесняване на бронхите може да се прецени по височината на хриповете. По-висок звуков тембър (rhonchi sibilantes)характеристика на запушване на малки бронхи, по-ниски (rhonchi sonori)отбелязва се, когато са засегнати бронхи със среден и голям калибър. В същото време разликата в тембъра на хрипове, когато са включени бронхи от различен калибър, се обяснява с различната степен на съпротивление на въздушния поток, преминаващ през тях.

Наличието на сухи хрипове обикновено отразява генерализиран процес в бронхите (бронхит, бронхиална астма), така че обикновено се чуват и над двата белия дроб. Определянето на едностранни сухи хрипове в определена област, особено в горните сегменти, като правило показва наличието на кухина в белия дроб (най-често кухина).

Влажни хрипове в белите дробове

Когато по-малко плътни маси (течни храчки, кръв, едематозна течност) се натрупват в бронхите, когато въздушен поток, преминаващ през тях, създава характерен звуков ефект, традиционно в сравнение със звука на спукване на мехурчета, когато въздухът се издухва през тръба, спусната в съд с вода се образуват влажни хрипове.

Естеството на влажните хрипове зависи от калибъра на бронхите, където се появяват. Различават се хрипове с фини мехурчета, средно мехурчета и едромехурчета, които се появяват в бронхите съответно с малък, среден и голям калибър. Когато в процеса участват бронхи с различни размери, се откриват хрипове с различни размери.

Най-често влажните хрипове се наблюдават при хроничен бронхит, както и в етапа на разрешаване на пристъп на бронхиална астма; В същото време хриповете с фини мехурчета и средни мехурчета не са звучни, тъй като тяхната звучност намалява при преминаване през хетерогенна среда.

Важно е да се открият звучни влажни хрипове, особено тези с фини мехурчета, наличието на които винаги показва, че има перибронхиален възпалителен процес, а по-доброто предаване на звуците, възникващи в бронхите, към периферията се дължи в този случай на уплътняване (инфилтрация ) на белодробната тъкан. Това е особено важно за идентифициране на огнища на инфилтрация във върха на белите дробове (например при туберкулоза) и в долните части на белите дробове (например огнища на пневмония на фона на застой на кръвта поради сърдечна недостатъчност).

По-рядко се откриват гласни хрипове със средни мехурчета и големи мехурчета. Появата им показва наличието в белите дробове на частично изпълнени с течност кухини (кухини, абсцеси) или големи бронхиектазии, комуникиращи с дихателните пътища. Тяхната асиметрична локализация в областта на върховете или долните дялове на белите дробове е характерна за тези патологични състояния, докато симетричните хрипове показват стагнация на кръвта в съдовете на белите дробове и навлизането на течната част на кръвта в алвеолите. .

При белодробен оток се чуват влажни груби хрипове от разстояние.

Крепитус

Сред многото аускултационни признаци е много важно да се прави разлика между крепитация - особен звуков феномен, подобен на хрущене или пращене, наблюдаван по време на аускултация.

Крепитация се получава в алвеолите, най-често когато в тях има малко количество възпалителен ексудат. На върха на вдъхновението много алвеоли се разпадат, чийто звук се възприема като крепитус; наподобява леко пращене, обикновено в сравнение със звука, който се получава при триене на косата между пръстите близо до ухото. Слушайте за крепитация само на върха на вдъхновението и независимо от кашличния импулс.

(crepitatio indux

crepitatio redux),

Звуков алвеоларен феномен, много напомнящ на крепитус, може да се появи и при дълбоко вдишване и с някои промени в алвеолите, които не са от класически пневмоничен характер. Наблюдава се при т. нар. фиброзиращ алвеолит. В този случай звуковият феномен продължава дълго време (няколко седмици, месеци и години) и е придружен от други признаци на дифузна белодробна фиброза (рестриктивна дихателна недостатъчност).

Крепитусът е звук, който възниква, когато стените на огромен брой алвеоли, които се слепват по време на издишване, се разпаднат по време на вдишване. Стените на алвеолите могат да се слепят, когато се наситят с ексудат, трансудат или кръв. Крепитусът звучи като пукащ звук, който се получава, когато кичур коса се потърка по ухото. Чува се по време на лобарна пневмония в етапи I и III (стените на алвеолите са наситени с ексудат), с белодробен инфаркт (стените на алвеолите са наситени с кръв) и със застой в белите дробове (алвеолите са наситени с трансудат).

Разграничете в застойкрепитус и възпалителен. Конгестивен крепитус обикновено се чува в симетрични области в долните части на белите дробове. Той е по-малко звучен от възпалителния, тъй като при последния около алвеолите, чиито стени са наситени с ексудат, има уплътнена белодробна тъкан, която по-добре провежда звука.

Понякога крепитацията по звук е трудно разграничима от фините мехурчета, които се появяват в бронхиолите (най-малките бронхи), от така наречените субкрепитиращи влажни хрипове. Трябва да се помни, че крепитусът се чува само по време на вдишване (влажни хрипове се чуват както при вдишване, така и при издишване). След кашляне се чува по-добре (след кашляне се увеличава вдишването, в резултат на което се разширяват повече алвеоли). Влажните хрипове след кашлица се засилват, изчезват или променят локализацията си (поради движението на течното съдържание в тях от въздушна струя).

Крепитация (късни инспираторни пукания):

Влажни хрипове и крепитус:

Преводтермини от английски на руски (прочетете повече за западната терминология тук):

пращене- общо наименование за влажни хрипове и крепитус,
хрипове- сухи хрипове с висок тон,
хрипове- тихи сухи хрипове,
груби пукания- груби мехурчета (влажни) хрипове,
фини пукнатини- фини мехурчета (влажни) хрипове,
късни инспираторни пукания- крепитация (късни инспираторни хрипове),
плеврално триене- шум от плеврално триене,
шепнеща пектролиоция (правилно — прошепна пекторилогично) - гръдна болка, рязко повишена бронхофония.

Източник: www.plaintest.com

Крепитусът е едва доловим, но мелодичен патологичен звук, който идва от различни тъкани. Този звук прилича малко на лекия пукащ звук, който се появява, когато леко потъркате суха коса близо до ухото си. Освен това звукът е малко като скърцане на сух сняг под краката, но е много по-тих. Крепитусът е много рядък симптом на патология на различни тъкани. Някои заболявания могат лесно да бъдат разпознати по този специфичен звук.

Крепитусът е характерен симптом, който се среща при определени заболявания. Има малко такива патологии и те могат да бъдат свързани с различни тъкани:

Крепитус в белите дробове - това явление се наблюдава, когато белите дробове са пълни с ексудат или друга течност. Най-често това се наблюдава при пневмония, туберкулоза и други патологични състояния. В допълнение, това състояние може да възникне при остра сърдечна недостатъчност. Крепитусът в белите дробове може да бъде открит чрез слушане на дихателните органи.
Костен крепитус - това патологично състояние възниква при счупване на различни кости, когато остри фрагменти се трият един в друг. Такива звуци не могат да бъдат чути, но триенето може лесно да се определи от рентгенова снимка и въз основа на преглед на пациента. Пукането в ставите може да означава артроза втора степен. Този звук е различен от обичайния скърцащ звук, който може да се появи понякога и е нормален. При артроза звукът, издаван от костите, е доста тих.
Подкожният крепитус е най-рядката патология, която с други думи се нарича подкожен емфизем. Подобно явление възниква, ако отделни въздушни мехурчета навлязат в подкожния слой. Тази патология може да възникне при сложна фрактура на ребрата, при пневмоторакс, при тежко увреждане на бронхите, както и при всякакви други увреждания на дихателните органи.

Само лекар може да определи причината за напукване на тъканите въз основа на резултатите от изследването на пациента, събирането на анамнеза и резултатите от някои тестове.

Най-редката причина за напукване на подкожните тъкани се считат за анаеробни кожни инфекции.

Най-често се чуват крепитиращи хрипове в белите дробове. Чува се патологичен звук в алвеолите със силно вдъхновение. Това се обяснява с натрупването на течност в дихателните органи и слепването на белодробни везикули.

Когато човек вдиша възможно най-дълбоко, белите дробове се разширяват и алвеолите се раздалечават, което причинява специфичен звук. В същото време добре слушаният крепитус винаги има особен експлозивен звук, много напомнящ на щракащи звуци. Силата на такъв звук зависи от общия обем на слепналите алвеоли.

Много е важно да можете да разграничите крепитуса в белите дробове от други подобни хрипове, тъй като някои от тях са сходни по звук. Основните разлики са:

Крепитация се чува само в алвеолите, но фини хрипове се наблюдават изключително в бронхите.
Хрущенето се чува само при максимално вдъхновение, а хрипове могат да се чуят както по време на вдишване, така и при издишване.
Крепитусът винаги е един и същ. Има експлозивен характер, хрипове в бронхите са по-разнообразни по звук и имат по-протеглен характер.
Хрущящият звук след кашлица не изчезва и не се променя, а хриповете могат да изчезнат напълно.

В допълнение, лекарят трябва да може да разграничи скърцащия звук в белодробната тъкан от специфичния шум от триене, който може да издаде плеврата:

Скърцането е краткотрайно, а триенето на плеврата е доста дълготрайно.
Триенето на плеврата се чува както при вдишване, така и при издишване.
В самото начало на заболяването триенето на плеврата е много подобно на триенето на пръстите ви близо до ухото. Ако случаят е пренебрегнат, триенето наподобява скърцане на кожена каишка. Крепитацията винаги е мелодична и звучна.
При натискане със стетоскоп върху гръдната кост се чува по-добре триенето на плеврата и скърцането изобщо не се променя.

Ако пациентът задържи дъха си, винаги се чува триене на плеврата. Но в това състояние няма скърцане на белодробната тъкан.

При белодробна туберкулоза се чува скърцане в самия връх на белите дробове. В същото време звуците са доста ясни.

Това явление се наблюдава изключително рядко, тъй като изисква специално увреждане на дихателните пътища. Именно поради тази патология въздушните мехурчета попадат под кожата и допринасят за появата на пращене. Може да има няколко причини за развитието на подкожен емфизем:

Пневмоторакс, с тежко увреждане на плевралните листа.
Тежки фрактури на ребрата, които увреждат белодробната тъкан.
Огнестрелни и ножови рани на дихателните органи.
Разкъсвания на дихателните органи в различни области.
Увреждане на хранопровода.
Анаеробни инфекции.

Доста често въздушните мехурчета навлизат в съседни тъкани, но могат да се разпространят в цялото тяло. В такъв случай във всяка част на тялото може да се появи силно подуване на тъканта с периодичен крепитус.

Това състояние може бързо да доведе до инфаркт на важни органи. Ако патологичният процес е много разпространен, това показва обширно увреждане на белодробната тъкан.

Такъв пукащ звук е характерен за артроза втора степен. Пукането се появява поради факта, че в някои стави междуставната течност напълно изчезва. Именно тази течност смазва добре ставите и предотвратява триенето. При липса на течност костите се трият силно една в друга, износват се и се нараняват. Ако триенето продължи дълго време, на ставите се появяват характерни костни израстъци.

В първия стадий на заболяването не се наблюдава напукване, в този случай човекът просто се притеснява от болка. И на последния етап от артрозата вече не е необходимо да се слуша за крепитус, тъй като диагнозата може да се направи въз основа на резултатите от прегледа на пациента. Обикновено пукнатините не се чуват при фрактури на тъканите, в този случай диагнозата може да се постави въз основа на резултатите от преглед на пациента и рентгенова снимка.

Крепитацията на костната тъкан често се появява при свързани с възрастта промени в тъканта, както и при определени наранявания.

Крепитус в тъканите не се наблюдава много често, но има голяма диагностична стойност. Колкото по-изразен е звукът, толкова по-голяма е степента на увреждане на тъканите. Това явление трябва да се разграничава от някои други заболявания.

Източник: pulmono.ru

Лекции от Уралската медицинска академия / лекции (доктораспирин) / Лекция по пропедевтика - белодробна аускултация 2

АУСКУЛТАЦИЯ НА БЕЛИЯ дроб. НЕЖЕЛАТЕЛЕН РЕСПИРАТОРЕН ШУМ, МЕХАНИЗЪМ НА ПОЯВАТА ИМ. СЪВРЕМЕННИ ФУНКЦИОНАЛНИ МЕТОДИ ЗА ИЗСЛЕДВАНЕ НА БЕЛИЯ ДРОБ.

Неблагоприятните респираторни звуци включват ХВИКАНЕ, КРЕПИТАЦИЯ и ШУМ ОТ ПЛЕВРАЛНО ТРИЕНИЕ.

КОЛЕЛА(ронхи): Появата на хрипове в дихателните пътища е свързана с отделяне и натрупване на секрети (храчки) вследствие на възпалителни изменения в бронхиалната лигавица и самия белодробен паренхим. В допълнение към наличието на секрети в дихателните пътища, отокът на лигавицата и произтичащото от това стесняване на лумена на бронхите също играят роля за възникването на хрипове. В зависимост от естеството на секрета се срещат два вида хрипове: СУХИ И МОКРИ.

СУХОТО ХОДЕНЕ възниква в резултат на две причини:

1. Мукозният вискозен секрет е плътно прилепнал към стената на бронхите, стеснявайки лумена им на различни места. Произходът на въздушна струя по този начин по време на вдишване и особено по време на издишване причинява звукови явления - стенотичен шум.

2. Появата на сухи хрипове може да се дължи на факта, че вискозният секрет на бронхиалната лигавица, поради своята течливост, лесно образува здрави нишки, мостове, които лесно могат да се разпространят от една стена на бронха към друга и, осцилиращи от движението на въздуха, пораждат различни звуци.

В зависимост от мястото на възникване на сухите хрипове - в по-широки или по-тесни бронхи и в зависимост от по-голямата или по-малка степен на тяхното стеснение се появяват или ниски звуци - басови, бръмчащи хрипове, или високи звуци - високи, съскащи и свистящи хрипове.

По този начин височината или музикалността на сухите хрипове зависи от степента и размера на бронха на мястото на хрипове. Интензивността на сухите хрипове зависи от силата на дишане и варира от едва доловимо до ясно възприемано на разстояние от пациента (например по време на пристъп на бронхиална астма).

Техният брой също може да бъде различен: от единични до огромни количества, разпръснати из белите дробове (разпространен бронхит, бронхиална астма).

Сухите хрипове се характеризират с голяма непостоянство и променливост. Броят им може да нараства и намалява, да изчезва и да се появява отново. Сухите хрипове са характерен признак на сух бронхит, както и на рязко стесняване на бронхите.

МОКРИ КОЛЕЛА се образуват в резултат на натрупването на течен секрет в бронхите и преминаването на въздух през този секрет с образуването на мехурчета с различен диаметър, предизвикващи резък шум с характерно пукане и спукване на тези мехурчета. Тези шумове се наричат още BUBBLE WHEELES. Техният характер може да наподобява пукането на мехурчета при кипене на течност и могат да бъдат възпроизведени чрез вдухване на въздух през стъклена тръба в течността или чрез хвърляне на определено количество готварска сол върху горещ тиган.

В зависимост от калибъра на бронхите, в които се образуват влажни хрипове, те се делят на МАЛКО, СРЕДНО И ГОЛЯМО МЕХУРЧЕ.

Влажни хрипове се чуват както при вдишване, така и при издишване, но по време на вдишване се чуват по-добре, отколкото при издишване (NB!)

Влажни хрипове с фини мехурчета се появяват в малки и малки бронхи с възпаление на тяхната лигавица (бронхит, бронхиолит), както и с бронхопневмония, тъй като процесът често включва малки бронхи.

Хрипове със средни балончета се появяват в бронхите със среден калибър и са признак на бронхит.

В големите бронхи се образуват едри бълбукащи хрипове, а в трахеята се появяват още по-големи влажни хрипове - това са трахеални мехурчета. Обикновено се появяват, когато пациентът е в много тежко състояние, със симптоми на напреднал белодробен оток, в безсъзнание (при затруднено отхрачване на храчките), в агония (агонални хрипове). В допълнение към бронхите, влажни хрипове могат да се появят и в каверни и в зависимост от размера на кухината хриповете ще бъдат с различен калибър. Ако се чуват влажни груби бълбукащи хрипове в местата на белите дробове, където няма големи бронхи със съответния размер, това показва наличието на кухина в тази област. Много е важно да се характеризира звучността на хриповете. влажните хрипове, които се появяват при уплътняване на белите дробове и следователно при повишаване на звукопроводимостта им, както и при наличие на резонанс (кухина), са особено ясни, звучни и дори остри, като създават впечатлението, че идват от самото ухо . Такива влажни хрипове се наричат звучни, съгласни или съгласни. Тъй като условията за възникване на тези хрипове и бронхиално дишане са едни и същи, те (звучащи влажни хрипове и бронхиално дишане) се чуват едновременно. Над големи кухини с гладки стени се чува бронхиално дишане с метален оттенък, а влажните, звучни хрипове, които се образуват в такива кухини или в близост до тях, също имат метален оттенък. НЕЧУТИМИ МОЕТ КОЛЕЛА се чуват в случаите, когато бронхите, в които възникват, са сред непроменена белодробна тъкан (с бронхит, стагнация на кръвта).

Крепитация (пращене) е звукът на алвеолите, чиито стени са овлажнени повече от обичайното, в резултат на отделяне и отлепване в момента на вдишване. Естеството на тези звуци може да бъде възпроизведено чрез разтриване на кичур коса пред ухото с пръсти.

По този начин крепитусът, за разлика от влажните хрипове, се появява не в бронхите, а в алвеолите. Крепитусът понякога може да се прояви при физиологични състояния: преходен крепитус в долните части на белите дробове периодично, особено след сън сутрин, може да се чуе при възрастни, слаби и лежащо болни, по време на първите дълбоки вдишвания (поради изправяне на долните ръбове на белите дробове, които са в резултат на повърхностно дишане в състояние на сън - физиологична ателектаза). Повишената влажност в стените на алвеолите възниква поради известна стагнация в долните части на белите дробове. Във всички останали случаи крепитусът показва локализацията на промените в белодробните алвеоли, т.е. да увреди самата белодробна тъкан.

При всяка фокална пневмония, грип, лобар, туберкулоза, крепитус, особено в началото на заболяването, е най-важният диагностичен признак.

Съвсем естествено, крепитус се чува по време на лобарно възпаление в началото на заболяването и по време на периода на разрешаване. При белодробен оток в началните етапи се чува много обилен крепитус и когато алвеолите се изпълнят с едематозна течност, започват да се появяват влажни хрипове. При дълготрайни ателектатични състояния на белите дробове (компресия на белия дроб, запушване на бронхите и др.), крепитус се появява винаги, когато въздух навлезе в колабирания бял дроб. Характерен признак на крепитус е, че се чува само по време на вдъхновение, по-точно в края или на изхода на вдъхновението.

Крепитусите наподобяват фино мехурчести влажни хрипове и тъй като значението им е напълно различно (първото показва увреждане на белия дроб, а второто - увреждане на бронхите), е необходимо да се разграничат един от друг.

1. Крепитация се чува само на върха на вдъхновението; Хрипове с фини балончета - както при вдишване, така и при издишване.

2. Крепитацията, която се появява в алвеоли с еднакъв размер, е еднокалибрена; Хрипове с фини мехурчета, които се появяват в бронхите с различни размери, са с различни размери.

3. Крепитусът винаги е по-обилен от фините хрипове, тъй като броят на алвеолите в аускултираната зона винаги е по-голям от броя на бронхите.

4. Едновременно се появява крепитация под формата на експлозия; Хриповете с фини мехурчета винаги продължават дълго време.

5. Крепитацията след кашлица не се променя, докато фините хрипове се променят, увеличават се на брой, намаляват и изчезват.

ШУМ ОТ ПЛЕВРАЛНО ТРИЕНЕ е шум, който възниква при триене един в друг на променени слоеве на плеврата (висцерален и париетален), които поради различни патологични процеси са станали неравномерни, грапави или сухи. Тези промени в плеврата настъпват при възпаление, при отлагане на фибрин върху плеврата. Причината за шум от плеврално триене може да бъде подуване, токсични лезии (например с уремия) или дехидратация (с холера). Природата на шума от триене на плеврата може да бъде много различна: понякога прилича на скърцане на сняг, скърцане на нова кожа при омесването й, понякога шумолене на хартия, понякога надраскване. Може да се възпроизведе чрез триене на пръсти близо до ухото. Шумът от плевралното триене най-често се открива в долните странични части на гръдния кош, където дихателната екскурзия на белите дробове е малка. Често звуковото впечатление от шума от плевралното триене прилича на влажни хрипове.

Можете да ги различите един от друг, като използвате следните техники:

1. Натискът със стетоскоп увеличава шума от триене на плеврата, но хриповете не се променят.

2. Кашлицата и последващите дълбоки вдишвания не променят шума на плевралното триене, докато хриповете след кашлица се променят или изчезват напълно.

3. Специална техника за разделяне на дихателните движения на белите дробове и плеврата един от друг е следната: след издишване пациентът, затваряйки устата си и стискайки носа си, изтегля и изпъква стомаха си, както при коремно дишане; движенията на диафрагмата, които се случват по време на този процес, карат висцералния и париеталния слой на плеврата да се плъзгат един срещу друг и следователно, ако неясните звукови явления са били шумът от триене на плеврата, тогава те се възбуждат от тази техника; ако това са мокри хрипове, тогава те спират, тъй като при тези условия няма движение на въздуха и следователно няма условия за появата на дихателни звуци.

Плевралният шум от триене, който се чува близо до сърцето, когато перикардът е включен в процеса (плевроперикарден шум от триене), се отличава с това, че съвпада с дихателните движения и сърдечните контракции, най-добре се чува в обиколката на сърцето. По време на сърдечните контракции и в областта на абсолютната сърдечна тъпота и на гръдната кост се чува триене на перикарда.

Метод за определяне на бронхофония.

След като постави стетоскопа на симетрични места на гръдния кош, пациентът е помолен да произнесе думи с голям брой букви "P": тридесет и три, тридесет и четири и т.н.

Гласът се образува в горната част на дихателните пътища и подобно на бронхиалното дишане се провежда към гръдния кош. И както бронхиалното дишане, преминавайки през въздухосъдържащ и поради това лошо проводим бял дроб, почти не достига до ухото ни, така и при аускултиране на глас думите достигат до ухото ни изкривени, лишени от разбираеми звуци. И точно както бронхиалното дишане достига до ухото ни, когато преминава през плътна, инфилтрирана тъкан, така и бронхофонията става ясна и ясна, когато изговорените звуци преминават през плътен бял дроб. По този начин условията за възникване на бронхофония са същите като при бронхиалното дишане. Те се основават на същия принцип на проводимост. Необходимо условие за бронхофонията и бронхиалното дишане е свободното преминаване на бронхиалната система. Наблюдава се и повишена бронхофония над кухините в белите дробове. Освен това в тези случаи бронхофонията, подобно на бронхиалното дишане, може да придобие амфоричен и метален тон на звука.

Laennec нарича такава засилена бронхофония, при която изглежда, че гласът се образува на мястото на слушане, пекторил или кавернозен глас. Понякога при бронхофония се наблюдава назален и пискливо-тракащ звук, напомнящ блеене на коза. Тази бронхофония се нарича 3егофония 0. Често се проявява с плевритни изливи със среден размер, обикновено над горната им граница, и изчезва, когато ексудатът достигне големи размери. При плеврит (над течност) и пневмоторакс, гласовият тремор и бронхофонията са рязко отслабени.

СЛУШАНЕ В ШЕПОТ. Обикновено шепотът се чува само там, където се чува бронхиалното дишане. Слушането на шепот е по-чувствителен метод за изследване от слушането на говорим език. В този случай е възможно да се открият уплътнени лезии с по-малки размери, отколкото е възможно при слушане на висок глас.

СИМПТОМ НА ПЛИСКАЩ ШУМ може да се получи чрез разклащане на всяка кухина, съдържаща течност и въздух. Този симптом се проявява при хидропневмоторакс (техника).

Звукът от падаща капка също е симптом на хидро- или пиопневмоторакс, а понякога и на голяма кухина. Обяснява се с падането на капка течност от горния купол на кухината върху повърхността на течното съдържание на нейното дъно. Това може да се случи, когато пациентът се премести от легнало положение в изправено положение.

3 септември 2013 г

Аускултация на белите дробове: допълнителни шумове при дишане (крепитус, хрипове, шум от плеврално триене)

МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО НА УКРАЙНА

Национален медицински университет на име A.A. Bogomolets

“Одобрен"

на методическа среща на катедрата

пропедевтика на вътрешните болести No1

Началник отдел

Професор VZ Netyazhenko

________________________

(подпис)

Протокол № ________

"______" _____________ през 2011

МЕТОДИЧЕСКИ УКАЗАНИЯ

ЗА САМОСТОЯТЕЛНА РАБОТА НА УЧЕНИЦИТЕ

ПРИ ПОДГОТОВКА ЗА ПРАКТИЧЕСКИ УРОК

Учебна дисциплина	Пропедевтика на вътрешните болести
Модул №1	Основни методи за изследване на пациенти в клиниката по вътрешни болести
Съдържателен модул №2	Физични и инструментални методи за изследване на състоянието на бронхопулмоналната система
Тема на урока	Аускултация на белите дробове: допълнителни шумове при дишане (крепитус, хрипове, шум от плеврално триене)
добре	3-та година
Факултет	II, III медицински, ФПВВСУ

Продължителност на урока – 3 учебни часа

1. Уместност на темата

В световен мащаб респираторната патология заема значително място сред причините за загуба на производителност и смъртност, като в същото време се наблюдава трайна тенденция към нарастване на заболеваемостта. Следователно, изучаването на основите на обективното изследване на пациентите, по-специално аускултаторната диференциация на неблагоприятните респираторни шумове, ще позволи да се постигне необходимото професионално ниво при диагностицирането на заболявания на бронхопулмоналната система.

2. Крайни цели:

— Методически правилна аускултация на белите дробове

— Идентифицирайте основни и допълнителни дихателни звуци

— Класифицирайте допълнителните дихателни шумове според мястото на образуване и естеството на звука

— Обяснете механизма на образуване и аускултаторните признаци на сухи и влажни хрипове

— Интерпретирайте аускултаторните признаци на крепитус и условията за възникването му

— Обяснете механизма на образуване и аускултаторните признаци на триене на плеврата;

— Демонстриране на познания за механизмите на образуване на допълнителни аускултаторни феномени: плевроперикарден шум, Хипократов пръскан звук, звук на падаща капка.

— Откриване на аускултаторни признаци на плевроперикарден шум, звук на пръскане на Хипократ и звук на падаща капка.

— Разграничаване на неблагоприятните респираторни шумове при пациенти с патология на дихателната система

— Направете заключения за състоянието на дихателната система въз основа на физикален преглед на гръдния кош

3. Основни знания, способности, умения, необходими за изучаване на темата

(интердисциплинарна интеграция)

Имена на предишни дисциплини	Придобити умения
човешка анатомия	– Обяснете анатомичната структура на белите дробове и плеврата – Опишете проекцията на лобовете на белите дробове върху гръдната стена – Идентифицирайте топографски ориентири по повърхността на гръдния кош
Физиология	– Опишете дъгата на кашличния рефлекс – Обяснете механизмите на регулиране на дишането, влияние върху дихателния център – Представете циркулацията на междуплевралната течност, анализирайте условията на нейния синтез и филтрация
Хистология, цитология и ембриология	– Опишете структурата на лигавицата на дихателните пътища и плеврата – Обяснете структурните особености на трахеята и бронхите с различни размери
Биохимия	– Опишете състава на повърхностно активното вещество, обяснете неговата физиологична роля за осигуряване на нормална белодробна функция – Опишете състава на плевралната течност, нейното количество и характеристики са нормални.
Латински език и медицинска терминология	Прилагане на латинската медицинска терминология при обозначаване на основните оплаквания на пациенти с респираторни патологии, топографски ориентири на гръдния кош
Деонтология в медицината	Демонстрирайте владеене на моралните и деонтологични принципи на медицинския специалист и способността да ги прилагате при общуване и физически преглед на пациент с респираторна патология

4. Задача за самостоятелна работа по време на подготовката за урока:

4.1.Списък на основните термини, които ученикът трябва да усвои

в подготовка за урока:

№	Срок	Определение
	хрипове	– допълнителни дихателни шумове, които се появяват в бронхите, когато те са стеснени или имат патологично съдържание
	Крепитус	– допълнителен респираторен шум, който се появява в алвеолите, когато функцията на сърфактанта е нарушена или се натрупва малко количество течно патологично съдържание
	Плеврално триене	– допълнителен дихателен шум, който се появява при увреждане на плеврата и наподобява скърцане на сняг при аускултация
	Звукът на плискането на Хипократ	– допълнителен аускултаторен феномен, който възниква при разклащане на пациента, при условие че в плевралната кухина има едновременно течност и газ
	Звук на падаща капка	- допълнителен аускултаторен феномен, който възниква, когато позицията на тялото на пациента се промени над кухината в белите дробове, която съдържа както течност, така и газ
	Звукът на водопроводна тръба	- допълнителен аускултаторен феномен, който се появява над кухина в белите дробове, частично пълна с течност, при условие че е свързана с бронх, който се влива в кухината под нивото на течността
	Бронхофония	– метод за физикално изследване на пациента, базиран на аускултаторно определяне на шепот на гръдната стена

4.2. Теоретични въпроси за урока:

Какво представляват допълнителните дихателни звуци?
Какви допълнителни дихателни звуци знаете?
Какво е хрипове и кога се появява?
Как се класифицират хриповете?
Какви са видовете сухи хрипове? Какъв е механизмът на сухите хрипове?
Какви са видовете влажни хрипове? Какви са механизмите на тяхното възникване?
Каква е диагностичната стойност на сухите и влажните хрипове?
Какво е крепитация и субкрепитация на хрипове?
При какви патологични състояния се чува крепитация?
Какви са аускултаторните характеристики на плевралното триене?
Как можете да различите крепитус от плеврално триене?
Какви са разликите между сухи хрипове и шум от плеврално триене?
Какво представлява бронхофонията и каква е нейната диагностична стойност?

4.3. Практическа работа, извършена в клас

Провеждане на разпит и преглед на пациент с бронхопулмонална патология, идентифициране на основните симптоми на заболяването.
Перкусия на гръдния кош на представителен пациент, анализ и интерпретация на получените данни, идентифициране на основните симптоми.
Аускултация на основни дихателни шумове, определяне на техните качествени и количествени промени.
Аускултация на допълнителни дихателни шумове, прилагане на техники за тяхното разграничаване, анализ и обобщение на получените данни.

Странични ефекти (допълнителен) дихателни звуци- Това са хрипове, крепитус, шум от плеврално триене, плевроперикарден шум, звук на пръскане на Хипократ и звук на падаща капка.

хриповевъзникват в трахеята, бронхите и кухините. Делят се на сухи и влажни, като се чуват и в двете фази на дишането. Сухи хрипове.Причината за сухи хрипове е стесняване на лумена на бронхите в резултат на възпалителен оток на лигавицата или тотален спазъм на гладката мускулатура на малките бронхи (пристъп на бронхиална астма), както и натрупване на вискозни секрети в бронхите, които също могат да стеснят лумена им. Всичко това води до факта, че по време на дишането въздухът преминава с шум. В зависимост от това къде се образуват сухи хрипове, те се разделят на свистящи, високи, високи и ниски, ниски, бръмчащи, бръмчащи. Свирещи хрипове се образуват в случай на стесняване на малките бронхи, басови хрипове - в случай на колебания във вискозната храчка в големите бронхи. Според английския пулмолог A. Forgach (1980) появата на сухи хрипове се основава на колапса на стените на малките бронхи в резултат на повишено интраторакално налягане по време на издишване (експираторен бронхиален колапс); Тъй като въздухът преминава с различни скорости през образуваните празнини, се появяват звуци, подобни на свистене и бръмчене. Височината и тембърът на сухите хрипове зависят не толкова от калибъра на бронхите, колкото от скоростта на въздушната струя. Сухите хрипове могат да се чуват по цялата повърхност на белите дробове (бронхит, бронхиална астма) или в ограничен участък, който има по-голямо диагностично значение (туберкулоза, тумори, белези и др.). Понякога сухите хрипове могат да се чуят от разстояние или да се усетят с дланта на ръката ви, поставена върху гърдите.

Мокри хрипове се образуват в трахеята, бронхите и белодробните кухини при наличие на течен секрет (ексудат, трансудат, кръв). Преминаването на въздух през течността предизвиква образуването на мехурчета, които изплуват на повърхността и се пукат. Влажните хрипове се наричат още мехурчета.

В зависимост от калибъра на бронха, в който се появяват влажни хрипове, има фино-мехурчеста(образува се в малки бронхи и бронхиоли), среден балон(в средно големи бронхи) и грубо-мехурчеста(в големи бронхи, кухини и големи бронхиектазии) хрипове. Слушането на хрипове с големи мехурчета в горните части на белите дробове, където няма големи бронхи, може да показва наличието на кухина в белите дробове (туберкулозна кухина). Хрипове в средата на мехурчетата обикновено се чуват при бронхит. Наличието на фини хрипове в ограничена област може да показва прехода на възпалителния процес от бронхиолите към алвеолите (фокална пневмония).

В зависимост от естеството на промените в белите дробове, влажните хрипове могат да бъдат разделени според качеството на звука на силни, звучни (съгласна) и мълчи (несъгласни). Звукови влажни хрипове се появяват в бронхите или кухините, които са заобиколени от уплътнена белодробна тъкан, особено в кухините с гладки стени в резултат на резонанс в тях. Когато слушате звънтящи хрипове, изглежда, че се образуват близо до ухото.

Появата на звънтящи хрипове в долните части на белите дробове може да показва възпаление на белодробната тъкан, която заобикаля бронхите, а в горните части - наличието на туберкулозен инфилтрат или кухини. В някои случаи, над големи кухини на фона на амфорично дишане, звънещите хрипове могат да имат метален оттенък.

Тих хриптене се чува в случай на развитие на бронхит, остър белодробен оток (некомпресиран бял дроб заглушава спукването на мехурчета в бронхите). След кашлица те могат да се променят (увеличават, намаляват).

Според А. Форгач, появата на влажни хрипове също се дължи на механизмите на експираторен колапс: по време на издишване стените на бронхите се затварят, а по време на вдишване те се отварят, което е придружено от появата на кратки звуци - "чипове" , които имат традиционното наименование - влажни хрипове. Въз основа на концепцията на A. Forgach, Американската асоциация на гръдния кош класифицира всички хрипове в „свирене“ и „пукане“ (грубо, нежно), които от своя страна се разделят на инспираторни и експираторни.

Понякога се получава звук, който наподобява шума на падаща капка. Това явление се чува над кавернозната или плевралната кухина, която съдържа течност (обикновено гной), в случай на промяна в позицията, легнало положение, седнало, когато капки течност падат надолу и почукват върху повърхността на гноен ексудат.

Крепитус наподобява особен пукащ звук, който възниква в резултат на разплитането на слепените стени на алвеолите, когато те се пълнят с въздух в момента на вдишване. Следователно, за разлика от хрипове, крепитусът може да се чуе само на височината на вдъхновението. Крепитусът наподобява звука, който се получава, когато разтриете с пръсти кичур коса близо до ухото си. По принцип крепитусът се наблюдава при наличие на възпаление на белодробната тъкан, което се отбелязва по време на развитието на лобарна пневмония в началния стадий (crepitatio indux) и в крайния стадий, т.е. етапът на разрешаване (crepitatio redux), както и в случай на белодробен инфаркт и компресионна ателектаза. Ако в алвеолите се появи повече секрет, крепитусът може да изчезне.

Понякога крепитусът може да бъде краткотраен. Например при възрастни хора, отслабени след легнало положение, по време на първите вдишвания (след това изчезва).

При пациенти с тежки сърдечни заболявания в долните части на белите дробове от двете страни се чува т.нар. Трябва да се помни, че хрипове се чуват по време на вдишване и издишване, те са разнообразни, променят се след кашлица (понякога могат да изчезнат); крепитус се чува само на височината на вдъхновение, той е монотонен, постоянен (в случай на възпаление) и не се променя след кашлица.

Шум от плеврално триене. При здрави хора плъзгането на висцералния слой на плеврата по вътрешната повърхност на париеталния слой се извършва без никакъв шум. Шум от плеврално триене се появява в случай на възпаление на плеврата (сух плеврит), когато тя се покрива с фибрин и повърхността й става неравна, грапава, по време на образуването на инфилтрационни клетки, сраствания, нишки, обриви, както и в случай на прекомерна сухота на плеврата по време на дехидратация на тялото (холера, уремия). Наподобява скърцане на сняг или звук, който се образува, когато разтриете пръста си по опакото на ръката близо до ухото. Шумът на плевралното триене е непостоянен и се чува и в двете фази на дишането; се определя най-добре в зоните на значително отклонение на белодробните ръбове (по средната, задната аксиларна и скапуларната линии). В зависимост от характера на плевралните промени, шумът от плевралното триене може да бъде лек или груб (понякога може да се усети с ръка при палпация на гръдния кош).

Шумът от плеврално триене може да наподобява крепитус или влажни хрипове. Следните признаци помагат да се определи естеството на шума:

1) след кашлица хриповете променят характера си или изчезват напълно за известно време, шумът от плеврално триене не се променя

2) при натискане на гръдния кош със стетоскоп се засилва шумът от плевралното триене, хриповете не се променят;

3) крепитус се чува само на височината на вдъхновение, шум от плеврално триене се чува както по време на вдъхновение, така и по време на издишване;

4) ако затворите устата си и стиснете носа си, тогава по време на прибиране и изпъкване на корема можете да чуете само шума от триене на плеврата (в резултат на движенията на диафрагмата плевралните слоеве започват да се плъзгат).

Трябва да се помни, че шумът от плеврално триене често е придружен от болка по време на дишане. В случай на силна болка, пациентът може да пощади дишането си, шумът от плевралното триене може да отслабне, да изчезне или да стане непостоянен (наподобява сакадично дишане).

При увреждане на плеврата, която покрива медиастинума или лежи близо до сърцето, т.нар плевроперикарден шум. Чува се не само по време на дишане, но и синхронно с работата на сърцето (по време на систола и диастола).

Често шумът от плеврално триене изчезва не само след възстановяване, но и ако в плевралната кухина се появи течност или въздух. След като течността или въздухът изчезнат, може отново да се появи шум от плеврално триене. В някои случаи може да се наблюдава дълго време.

Понякога при пациенти с едновременна поява на течност и въздух в плевралната кухина (хидропневмоторакс) можете да чуете така наречения звук на пръскане в гърдите („звукът на плискането на Хипократ“), описан за първи път от Хипократ. За да направите това, трябва да поставите ухото си на гърдите над мястото на хидропневмоторакс и да разклатите пациента. Понякога самият пациент може да почувства звука от пръскане (при внезапна промяна в позицията на тялото).

Звук на падаща капкасъщо е симптом на хидро- или пиопневмоторакс. Това явление се обяснява с падането на капка течност, когато пациентът преминава от легнало в седнало положение.

Материали за самоконтрол:

А. Задачи за самоконтрол.

1) Дайте кратък отговор на следните въпроси:

1. Механизмът на образуване и аускултаторни признаци на хрипове.

2. Класификация на хрипове.

3. Механизмът на образуване и аускултаторни признаци на крепитус, неговите видове.

4. Механизъм на образуване и аускултаторни признаци на плеврално триене .

5. Механизмът на образуване и аускултаторните признаци на шума от падаща капка, звука на Хипократово пръскане, плевроперикардния шум.

6. Диференциална диагноза между хрипове, крепитус, шум от плеврално триене.

2) Определете правилната последователност на поява на неблагоприятни респираторни звуци при пациенти с лобарна пневмония:

crepitatio redux - crepitatio indux - бронхиално дишане

Верен отговор: 2–3–1.

3) Изберете логически свързани понятия:

Неблагоприятни дихателни звуци. Място на произход

1. Хрипове а) в бронхите

2. Крепитус б) в плеврата, между нейните слоеве

3. Шум от плеврално триене в) в плеврата с хидропневмоторакс

4. Шум от пръскане (грамове) в кухини

5. Шум от падаща капка д) в алвеолите

Верен отговор: 1-а,г; 2-г; 3-6; 4-инча; 5 инча

4) Попълнете таблицата:

Класификация на влажните хрипове:

Верен отговор: 1 -, 2 - звучни, 3 - тихи, 4 - според калибъра на бронхите, 5 - големи мехурчета, 6 - средни мехурчета, 7 - фини мехурчета

5) Разширете фразите:

– „Звукът на плискането на Хипократ се образува, когато.......“

Верен отговор:хидропневмоторакс

– „В бронхите и кухините се образуват съгласни влажни хрипове, които…….“

Верен отговор:заобиколен от плътна белодробна тъкан, особено при гладки

– „Звукът на падаща капка“ е симптом…….“

Верен отговор:хидропневмоторакс

– „Плевроперикарден шум се образува при …….“

Правилноотговор: лезии на плеврата, която покрива медиастинума или лежи близо до сърцето

Б. Тестови задачи

1) Посочете заболяванията, при които може да се чуе крепитация при аускултация:

1. остър бронхит

2. хроничен бронхит

3. сух плеврит

4. фокална пневмония

5. лобарна пневмония в разгара си

8. застойна сърдечна недостатъчност

9. компресионна ателектаза

Верен отговор: 6, 7, 8, 9

2) Посочете заболяванията, при които се чуват хрипове при аускултация:

1. остър бронхит

2. хроничен бронхит

3. сух плеврит

4. Пневмония на Вогнищева

5. бронхиектазии

6. лобарна пневмония в стадия на разрешаване

7. лобарна пневмония в началния етап

8. ексудативен плеврит

9. лобарна пневмония в разгара си

Верен отговор: 1, 2, 4, 5, 9.

3) Посочете заболяванията, при които при аускултация се чува шум от плеврално триене:

1. хроничен бронхит

2. сух плеврит

3. фокална пневмония

4. бронхиектазии

7. лобарна пневмония в началния етап

8. туберкулозно замърсяване на плеврата

Верен отговор: 2, 5, 6.

4) Когато има звучни (съгласни) влажни хрипове:

1. Когато бронхитът се комбинира с уплътняване на белодробната тъкан около възпаления бронх (бронхопневмония).

2. При белодробен емфизем.

3. При натрупване на ексудат в плевралната кухина.

4. При натрупване на трансудат в плевралната кухина.

Верен отговор: 1.

5) Какво стои в основата на крепитуса:

1. Стеноза на бронхиалния лумен.

2. Наличие на кухина, която съдържа течност и въздух.

3. Разплитане на алвеолите при вдишване, по чиито стени е отложен фибрин.

4. Наличие на бронхиектазии, изпълнени с гной.

5. Триене на възпалената плевра.

Верен отговор: 3.

6) Когато се появят влажни фини мехурчета:

1. При наличие на течен ексудат в малките бронхи.

2. При наличие на вискозен плътен ексудат в малките бронхи.

3. При наличие на големи кухини с течно съдържание.

4. При белодробен абсцес.

5. По време на пристъп на бронхиална астма.

Верен отговор: 1.

7) Как се различава крепитусът от фините хрипове:

1. Аускултацията не е по-различна.

2. Чува се по-добре при издишване

3. За разлика от хриповете, той се чува и в двете фази на дишането.

4. Изчезва след кашлица.

5. Чува се само по време на вдъхновение и не изчезва след кашлица.

Верен отговор: 5.

8) Над изпразнената кухина се чува следното дишане:

1. Твърдо везикуларно дишане.

2. Намалено дишане, съчетано с крепитус.

3. Амфорично дишане.

4. Сухи бръмчащи хрипове.

5. Влажни фини хрипове.

6. Дишането се връща към непроменено везикуларно.

Верен отговор: 3.

9) Къде се появява крепитацията:

1. В малките бронхи.

2. В големите бронхи.

3. В кухината на кухината.

4. В плевралната кухина.

5. В алвеолите.

Верен отговор: 5.

10) Кое заболяване причинява affrictus pleuricus:

1. Пневмония.

2. Сух плеврит.

3. Бронхиална астма.

4. Белодробен емфизем.

5. Ексудативен плеврит.

Верен отговор: 2.

11) Какъв допълнителен дихателен шум се чува по време на стесняване на бронхите:

1. Сухи хрипове.

2. Звук от падаща капка.

3. Шум от плеврално триене.

4. Влажни хрипове.

5. Крепитация.

Верен отговор: 1.

12) Кое от известните ви явления може косвено да показва наличието на уплътняване на белодробната тъкан:

1. Сухи хрипове.

2. Сухи бръмчащи хрипове.

3. Влажни тихи хрипове с фини мехурчета.

4. Фини мехурчета, влажни звучни хрипове.

5. Твърдо везикуларно дишане.

Верен отговор: 4.

13) Механизмът, който е в основата на появата на влажни хрипове, е:

1. Бронхиална стеноза.

2. Поява на вискозен гъст секрет в бронхите.

3. Поява на течен секрет и кръв в бронхите.

4. Появата на неравен релеф на бронхите.

5. Появата на инфилтративни процеси в бронхите.

Верен отговор: 3.

14) Повишена бронхофония може да се наблюдава при:

1. Натрупване на течност в плевралната кухина.

2. Образуване на кухина, свързана с бронха.

3. Натрупване на газ в плевралната кухина.

4. Повишаване на въздушността на белите дробове.

5. Дихателна недостатъчност.

Верен отговор: 2.

15) Шум от плеврално триене, за разлика от крепитус:

1. Изчезва след кашлица.

2. Чува се само на върха на вдъхновението.

3. Засилва се по време на разговор.

4. Чува се и в двете фази на дишането.

5. Не се увеличава при натиск с фонендоскоп.

Верен отговор: 4.

Б. Ситуационни задачи.

1) Пациент И., 56 години, се оплаква от болка в гърдите вляво. При аускултация на белите дробове на предната стена на гръдния кош в долните части отляво чуваме шум, наподобяващ скърцане на сняг, който се появява както при вдишване, така и при издишване, свързан със сърдечната дейност, не се променя с кашлица.

Посочете вида на допълнителния дихателен шум.

Правилен отговор: Плевроперикарден шум

2) Пациент Б., 43 години, е лекуван от коронарна болест на сърцето, придружена от сърдечна недостатъчност, в продължение на 15 години. При аускултация на белите дробове на върха на вдъхновението чуваме лек шум, който прилича на триене на кичур коса с пръсти близо до ухото и не се променя при кашляне.

Посочете какви звуци от странично дишане се чуват при този пациент?

Верен отговор:Крепитус.

3) При аускултация на пациент В., 45 г., се чуват разпръснати сухи свистящи и бръмчащи хрипове, които след кашлица променят характера и локализацията си и влажни фино-мехурчести консонантни хрипове вдясно под ъгъла на лопатката. Местният лекар оцени аускултаторните данни като признак на хронична обструктивна белодробна болест и предписа лечение.

Съгласни ли сте със заключенията на лекаря? Обосновете отговора си.

Верен отговор:Не, тъй като влажните фини мехурчета вдясно под ъгъла на лопатката могат да показват фокална пневмония.

4) При аускултация на белите дробове на пациент А., 43 години, се чуват влажни, груби, силни хрипове над върха на десния бял дроб.

Избройте заболяванията, за които е характерна определената аускултаторна картина и обосновете най-надеждната диагноза.

Верен отговор:Мокри, груби, силни хрипове показват наличието на кухина в белите дробове, което е типично за белодробен абсцес след пробив в бронха, туберкулозна кухина, бронхиектазии, а локализацията в горния лоб на десния бял дроб е най-надежден признак на туберкулозен процес, а именно туберкулозна кухина.

5) Пациент Л., 91 години, е на стационарно лечение в гастроентерологичния отдел за пептична язва 12-р. Въпреки това, когато аускултираме белите му дробове, чуваме шум, подобен на триене на кичур коса с пръсти близо до ухото, на върха на вдъхновението.

Коментирайте аускултаторната картина при този пациент.

Верен отговор:крепитус при възрастни хора.

1. Пропедевтика на вътрешните болести / под редакцията на проф. Ю. И. Дечик. – Киев: 3доровя, 1998.-С.94-97.

2. Пропедевтика на вътрешните болести / подп. ред.В.Х. Василенко и др. - М.: Медицина, 1989. -С.106–110.

3. Шкляр Б.С. Диагностика на вътрешни болести. - К.: Висше училище, 1972. - С.63-83.

4. Шелагуров А.А. Методи за изследване в клиниката по вътрешни болести. -М .: Медицина, 1964.-С.90-95.

5. Т.Д. Никула, С. Г. Шевчук, В. О. Моисеенко, В. А. Хомазюк. Пропедевтика на вътрешните болести, Киев, 1996. – С.88-92.

Материали за методическа помощ за самоподготовка на учениците:

Ориентировъчна карта за организиране на самостоятелна работа на учениците с учебна литература:

Задачи за обучение	Указания към задачата
Научете: 1. Механизмът на образуване и аускултаторните признаци на сухи влажни хрипове.	Посочете основните механизми на хрипове. Създайте класификация на хрипове. Избройте основните диференциални признаци на хрипове. Назовете основните заболявания, които са придружени от хрипове.
2. Механизъм на образуване и аускултаторни признаци на крепитус	Посочете основните механизми за възникване на крепитус Създайте класификация на крепитус Избройте основните диференциални признаци на крепитус. Посочете основните заболявания, които са придружени от крепитус.
3. Механизъм на образуване и аускултаторни признаци на триене на плеврата	Избройте основните диференциални признаци на триене на плеврата. Посочете основните заболявания, които са придружени от шум на плеврално триене.
4. Механизмът на образуване и аускултаторните признаци на плевроперикарден шум, Хипократов звук от пръскане и звук от падаща капка.	Избройте основните признаци на плевроперикарден шум, пръскащ шум на Хипократ и шум на падаща капка. Назовете основните заболявания, които са придружени от плевроперикарден шум, звук от плискане на Хипократ и звук от падаща капка.

Крепитацията е фин и тих, но силен патологичен звук, който идва дълбоко от тъканите. Подобен е на пукащия звук, който се получава, когато разтриете кичур суха коса точно до ухото си с пръсти. Също така е подобно на скърцането на сняг под краката, но много по-тихо. Това е рядък признак на тъканна патология, с който някои заболявания могат лесно да бъдат диагностицирани.

Пукането е характерен симптом за няколко патологични състояния:

Белодробен крепитус.

Възниква в алвеолите, когато те са пълни с течен ексудат или трансудат. Най-често пукането се появява при пневмония, туберкулоза и други възпалителни заболявания на белите дробове. Сърдечната недостатъчност може да се определи като отделна причина. Крепитацията в белите дробове се открива чрез слушане (аускултация) с дълбоко вдишване.

Ставен или костен крепитус.

Наблюдава се при костни фрактури, когато фрагмент от една кост се трие в друга. Обикновено няма аускултация, тъй като анамнезата, прегледът и рентгеновата снимка са достатъчни за поставяне на диагнозата. Но пукането в ставите е важен диагностичен признак за артроза 2 степен. Различава се от обичайното звънене на здрави стави, тъй като пукането с артроза е тихо, съскащо.

Най-редкият вид симптом, който също се нарича подкожен емфизем. Възниква при навлизане на въздушни мехурчета в подкожната тъкан. Това може да се чуе при пневмоторакс, фрактури на ребрата, разкъсване на трахеята, бронхите или всяка друга лезия на дихателните пътища с нарушение на тяхната цялост. Най-рядката причина за напукване са анаеробните кожни инфекции.

Най-често се чува крепитус в белите дробове.

Появява се в алвеолите в последния момент на максимално вдъхновение. Този произход е причинен от натрупването на течност в алвеолите, което кара белодробните везикули да се „залепват“.

При силно вдишване, в момента на максимално разширяване на белодробната тъкан, алвеолите се разпадат, поради което се създава характерен звук. Така пукането се чува само на върха на дълбоко вдишване, в момента на високо налягане в бронхите и изправяне на алвеолите. В този случай аускултираният крепитус често има експлозивен звук, който се състои от маса тихи щракащи звуци. Силата зависи от броя на прилепналите алвеоли, които се изправят в момента на вдишване.

Важно е да разграничите това явление от влажните фини мехурчета, тъй като звучат много сходно. Те могат да бъдат разграничени по няколко характеристики:

В алвеолите се появява крепитус, а в бронхите се появяват фини мехурчета, влажни хрипове.
Крепитацията се чува само в момента на максимално вдишване, влажни хрипове се чуват при вдишване и издишване.
Крепитацията е монотонна, има вид на кратък взрив, влажните хрипове са разнообразни, те са по-дълги.
Крепитусът след кашлица не изчезва и не се променя; влажните хрипове след кашлица променят своя звук, местоположение и дори могат да изчезнат напълно.

В допълнение, крепитусът трябва да се разграничава от плевралното триене:

Крепитусът има по-кратко време на озвучаване, шумът от плеврално триене е продължителен.
Крепитус се чува само на върха на вдъхновението, при вдишване и издишване се чува шум от плеврално триене.
В началото на заболяването шумът от плеврално триене наподобява триене на върховете на пръстите близо до ухото. В напреднали случаи става груб, като скърцане на кожен колан. Обратно, крепитусът винаги е звучен и нежен, променя се само силата му.
Ако натиснете по-силно гръдния кош със стетоскоп, шумът от плевралното триене ще се увеличи, но не и крепитусът.
При задържане на дишането и прибиране и изпъкване на корема се чува шум от триене на плеврата поради движението на диафрагмата и не се наблюдава крепитация, тъй като няма движение на въздух през белите дробове.

Тъй като най-важното условие за появата на пукане е натрупването на течност вътре в алвеолите, това явление се превръща в характерен признак на белодробна туберкулоза, инфаркт, лобарна пневмония и конгестия. При туберкулоза се чува пращене в горната част на белия дроб в субклавиалните области. Самият крепитус е ясен.

При лобарна пневмония пукащият звук се чува най-силно. Освен това се среща само в ранните или късните стадии на заболяването; в разгара на заболяването не съществува, тъй като алвеолите са напълно пълни с възпалителен ексудат и не се изправят при вдишване. В същото време в ранните етапи е по-звучен и силен.

Това се причинява от уплътняване на белите дробове поради възпаление. Уплътнената тъкан провежда звука по-добре, поради което крепитацията се чува по-ясно. По време на етапа на възстановяване не се чува толкова добре. При лобарна пневмония пукащият звук се чува най-дълго време - няколко дни. Той става особено дълъг по време на етапа на възстановяване.

Най-тихият и безшумен крепитус се чува при задръствания в белите дробове. Това се дължи на липсата на възпалителен процес, който да усили звука. Конгестия възниква при сърдечна недостатъчност, липса на физическа активност и при по-възрастни хора. В този случай течността в алвеолите не е възпалителен ексудат, а ефузионен трансудат.

Друга характерна черта на конгестивния крепитус е необичайна област на слушане - задната част на белия дроб, почти в най-долния му ръб. Докато по време на възпалителни процеси се чува пращене над зоната на възпалението. Освен това при стагнация пращенето изчезва след няколко дълбоки вдишвания, докато при възпаление се чува постоянно.

Тъй като застойният крепитус е свързан с бавно кръвообращение в белите дробове, най-често се чува веднага след дълъг сън. След дълбоки вдишвания той изчезва поради факта, че се възстановява вентилацията на задните долни части на белите дробове. Напукването може да изчезне след умерена физическа активност. Разбира се, това ще се случи само ако причината не е сърдечна недостатъчност, а физическо бездействие.

Пукането под кожата се получава при изпомпване на газ в подкожната тъкан - подкожен емфизем. Това явление се наблюдава доста рядко, тъй като това изисква специална лезия на белите дробове, при която се нарушава целостта на дихателните пътища. Поради което газовите мехурчета навлизат в кръвта или околните тъкани.

Причините за подкожен емфизем могат да бъдат следните:

пневмоторакс с разкъсване на външния плеврален слой;
счупени ребра с нараняване на белия дроб от костен фрагмент;
проникващо нараняване на белия дроб;
разкъсване на дихателните пътища в средната или долната част;
разкъсване на хранопровода;
анаеробни инфекции.

Нарушаването на целостта на дихателните пътища води до проникване на въздушни мехурчета в околните тъкани или кръв. Проникването на газ се улеснява от факта, че налягането в белодробния тракт постоянно се променя поради дихателния процес. Най-често въздухът прониква в околните тъкани, но може да се разнесе в тялото чрез кръвта. В този случай може да се открие подуване на подкожната тъкан с крепитус в различни части на тялото.

По-често емфиземът има малки граници около мястото на нараняване или увреждане на белия дроб. Но при обширни увреждания симптомите се разпространяват до целия гръден кош, гърба, врата, главата, корема, раменете, подмишниците и бедрата. Въпреки че не причинява вреда, широкото разпространение на газови мехурчета е опасно, защото могат да причинят инфаркт на вътрешните органи. В допълнение, високото разпространение показва сериозно увреждане на белите дробове.

Костни прояви

Често се наблюдава при артроза 2 степен. Шумът се причинява от загубата на междуставна течност в ставата, която смазва повърхностите, елиминирайки триенето. Поради това костите започват да се трият една в друга, в резултат на което ставният хрущял се наранява и износва. Като защитна реакция на главите на ставите се появяват костни израстъци.

Пукащият звук се причинява от триене между ставния хрущял и костните израстъци. На първия етап от артрозата няма пукнатини, тъй като този етап е компенсаторен, пациентът се притеснява само от болка. На третия етап крепитусът не се слуша, тъй като други признаци са достатъчни за поставяне на диагноза. Не се аускултират и за пукнатини при фрактури, защото анамнезата и рентгеновите снимки са достатъчни за диагнозата.

Пукането в тъканите е рядък и доста характерен симптом, но трябва да се разграничава от шума на плевралното триене и фино мехурчеста кашлица. Чува се при аускултация със стетоскоп. Самият крепитус не се лекува, тъй като е симптом, терапията зависи изцяло от заболяването.