Диференциална диагноза на разширени вени. Диференциални диагностични критерии за причините за варикозния синдром. Диференциална диагноза на заболяването

Подробно описание за нашите читатели: диференциална диагноза на разширени вени на долните крайници на сайта подробно и със снимки.

Разширените вени е заболяване, при което дължината и ширината на венозните повърхности на долните крайници се увеличава необратимо. Също така се образуват възли и се нарушава притока на кръв във вените.

Подобно нарушение се наблюдава при 30 процента от жителите на Земята, докато болестта засяга не само възрастните, но и младите хора.

Патогенезата и етиологията на разширените вени на долните крайници зависят от много фактори. Ето защо лекарят, за да установи причината за развитието на заболяването, провежда подробна диагностика и изследва общото състояние на пациента.

Разширените вени на долните крайници са полиетиологично заболяване, което се развива поради механични, невроендокринни, наследствени фактори. Също така причината може да бъде клапна недостатъчност, артериовенуларна анастомоза.

Етиологията на разширените вени често се свързва с факта, че изтичането на кръв в долните крайници е затруднено при високо венозно налягане при изправено положение. Такива нарушения често могат да се наблюдават сред товарачи, хирурзи и търговци.

Включвайки лекарите в своите монографии по патофизиология, виновникът може да бъде вродена и придобита клапна недостатъчност на кръвоносните съдове. Патогенезата на разширените вени на долните крайници е свързана с намаляване на тонуса на венозните стени при нарушен хормонален баланс. Подобно състояние обикновено се открива при бременни жени, като промени са възможни и по време на менопаузата или по време на пубертета.

• Съществува и наследствена теория, според която болестта се предава генетично от близки роднини.
• При здрави хора нарушенията не се наблюдават, но при заразяване с инфекция, интоксикация на тялото, рязко повишаване на коремното налягане, развитие на друго заболяване, болестта се активира.
• Кръвта активно навлиза в кръвоносните съдове и вените на краката започват да се разширяват. В резултат на това патогенетичният фактор става причина за появата на вторична клапна недостатъчност.

При венозна хипертония вените, посткапилярите и капилярите се разширяват. Тъй като артериовенозните анастомози се отварят, кислородът не може да навлезе напълно в тъканите, в резултат на което се развива хипоксия.

Пропускливостта на вените се увеличава, поради което плазмата и кръвните елементи навлизат в тъканите. В артериите се наблюдава намаляване на концентрацията на албумин и увеличаване на количеството на грубите фракции на глобулините. Това води до струпване на кръвни клетки и значително влошаване на микроциркулацията на кръвта.

В същото време съединителната тъкан нараства в подкожната тъкан, което причинява хиалиноза и склероза на стените на малките кръвоносни съдове. Червените кръвни клетки се разпадат, хемоглобинът се превръща в хемосидерин, което причинява тъмнокафяв оттенък на кожата.

При атеросклероза и оток на съединителната тъкан се наблюдава компресия на функциониращите капиляри, което допълнително провокира намаляване на интензивността на капилярната циркулация.

Поради метаболитни нарушения на краката се развиват трофични язви, екзема, еризипел, тромбофлебит.

Класификация на разширени вени

Разширените вени се класифицират според анатомичното ниво на венозно засягане и степента на хемодинамично нарушение в долните крайници. В зависимост от това къде е локализирана патологията, се подразделя разширяването на голямата, малката, малката и голямата, както и страничната подкожна вена.

В етапа на компенсация няма очевидни симптоми на заболяването, но понякога след тежко физическо натоварване пациентът усеща болка, тежест, болки, сърбеж в мускулите на прасеца.

При субкомпенсация се наблюдава разширяване на повърхностните вени, човек се оплаква от ежедневен дискомфорт и болка в краката. Глезените и стъпалата са склонни да се подуват, но след дълга почивка симптомите изчезват. През нощта могат да се появят крампи на прасеца.

Етапът на декомпенсация е придружен от болка и тежест в краката, оток на долните крайници, постоянни крампи на мускулите на прасеца. Пациентът развива трофични язви, опада коса, суха или влажна екзема, паникулит.

На мястото на венозни лезии се наблюдават кървене, флеботромбоза, лимфангит, еризипел.

Симптоми на разширени вени

Прогресията на заболяването протича с бавни темпове, така че симптомите на заболяването не се проявяват дълго време. Междувременно, ако патологията не бъде открита навреме и не се започне подходящо лечение, в тъканите може да започне тежък трофичен процес.

Разширените язви най-често се локализират над глезена, по вътрешната повърхност на подбедрицата. В редки случаи патологията се простира до външния глезен, където преди това е бил локализиран дерматит.

Язвените образувания имат плоска неправилна форма, плоско дъно, образуват се поединично, придружени от обилно отделяне на гной и болезненост. В напреднал стадий ръбовете на язвите се уплътняват, образуванията се хиалинизират и се издигат над кожата.

1. Кожата в засегнатата област се втвърдява и променя цвета си.
2. Поради изтъняване на разширените вени или лека травма на меките тъкани се развива кървене.Кръвта се излива в подкожната тъкан, образувайки огромен хематом, или навън изтича с обилна струя.
3. При тежка склероза на венозните стени може да бъде много трудно да спрете кървенето сами.

По време на предоставянето на медицинска помощ пациентът повдига крайника и върху засегнатите кръвоносни съдове се прилага превръзка под налягане.

Ако откажете терапията, в областта на разкъсване на венозните съдове ще се образуват трофични язви.

Диференциална диагноза на заболяването

Прегледът на пациента се извършва в изправено положение. Лекарят може да открие натрупвания на паякообразни вени и пигменти по краката на пациента. Също така, заболяването е придружено от разширяване, подуване на подкожните вени на бедрата или краката, появата на разширени вени. Въз основа на тези симптоми се определя стадият на патологията.

Болестта може да се разпространи на единия крак или и на двата. Ако в началния стадий на заболяването образуванията са локализирани поединично, тогава в тежки случаи венозната мрежа се простира до големи площи.

В процеса на палпация лекарят определя болезнеността, плътността, дължината, напрежението и еластичността на кръвоносните съдове. Понякога се открива удължаване и подуване на долния крайник. Задължително се оценява температурата в засегнатата област. При необходимост се назначават клинични и функционални изследвания.

• Преди избор на терапевтичен режим се извършва дуплексно и доплер ехографско сканиране на увредени съдове. За такъв метод на инструментална диагностика не се изисква специално обучение. Това ще ви позволи да получите доста пълна информация за състоянието на вените.
• Чрез ултразвуково изследване се оценяват дълбоки, повърхностни и комуникиращи съдове. Така можете да разберете как работи клапният апарат, каква е проходимостта и пълнотата на вените, има ли кръвни съсиреци, колко зле са засегнати кръвоносните съдове. С помощта на ултразвук на долните крайници с разширени вени, нарушенията могат да бъдат открити в ранен стадий на заболяването.
• Ако е извършено хирургично лечение, се използват допълнителни диагностични методи под формата на спирална компютърна томография. Този метод ви позволява да визуализирате състоянието на кръвоносната система в 3D формат, поради което можете да разберете дали е необходима операция.

С помощта на лабораторни диагностични методи е възможно не само да се идентифицират разширени вени, но и да се проучи състоянието на човешката кръвоносна система, както и да се определи причината за усложнението. Резултатите от общия анализ позволяват да се установи плътността на кръвта по нивото на еритроцитите. Високата концентрация на левкоцити в кръвта сигнализира за началото на възпалителния процес.

Тъй като при разширени вени се образуват кръвни съсиреци в кръвоносните съдове, степента на коагулация на кръвта задължително се оценява, за да се изключи тромбоза.

Наличието на проблеми се отчита чрез повишена концентрация на тромбоцити.

Как се лекува патологията

При разширени вени се извършват операции, склеротерапия и компресионно лечение. Също така, лекарят предписва употребата на лекарства, мехлеми и гелове.

По време на операцията се изрязват разширените вени. Това е много функционален и безопасен начин за решаване на проблем в напреднал етап. Хирургията в началния стадий на заболяването може да бъде допълнена или напълно заменена със склеротерапия. В разширените вени се инжектира специално лекарство, което прави възможно нормализирането на състоянието на пациента.

Необходими са компресионни методи за лечение на разширени вени, те също действат като отличен метод за превенция. Лечението се извършва с еластични бинтове с различна степен на удължаване. Превръзки с дълго удължаване от 140% или повече се използват в следоперативния период за премахване на болката, спиране на кръвта и надеждно фиксиране на превръзката. Традиционният компресионен ефект в други случаи се постига с помощта на превръзки със средно и кратко разтягане.

По време на еластичната превръзка на долните крайници трябва да се спазват основни правила.

1. Преди да постави превръзка, пациентът изпъва крака към себе си колкото е възможно повече. Това ще предотврати образуването на бръчки в глезена и увреждане на кожата по време на движение.
2. Стъпалото трябва да бъде превързано, като се започне от ставите на пръстите, след което петата се улавя. Към бедрото превръзката трябва да оказва по-малко натиск.
3. Бинтовата ролка се развива навън, като трябва да е близо до кожата.
4. Моделиране на цилиндричния профил на долния край, поставяне на подложки от пяна или латекс.

При разширени вени е необходимо да се използва еластична превръзка в продължение на 12 часа, сутрин се поставя, а вечер преди лягане се отстранява. Многослойна компресионна превръзка се използва при наличие на трофични язви, тя не може да бъде отстранена за дълго време. В същото време върху засегнатата област на кожата се прилага превръзка, напоена със специални лекарства на основата на цинк.

За допълнително фиксиране се използват специални лепилни превръзки. Също така за компресиране можете да използвате медицински голфове, чорапи и чорапогащи, които са изработени от естествен или синтетичен каучук, както и от памук.

• Включително се предписва медикаментозно лечение. Лекарството Detralex се приема по една таблетка два пъти дневно, след седмица дозата се намалява до една таблетка на ден. Продължителността на курса на терапия е два месеца, при пренебрегвано заболяване лекарството се приема в продължение на шест месеца или повече. Подобно лекарство е разрешено да се използва по време на бременност. Вместо Детралекс можете да приемате таблетки Антистакс.
• Таблетките Гинкор-Форте се приемат два пъти дневно след хранене по една капсула. Терапията се провежда в продължение на два месеца. Но това лекарство е противопоказано при хипертиреоидизъм и терапия с МАО инхибитори.
• При разширени вени Cyclo 3 Fort е ефективен, приема се всеки ден по 2-3 таблетки след хранене. В случай на непоносимост към някои компоненти на лекарството, лечението с това лекарство трябва да се изостави.

Мехлемите и геловете спират много добре болестния процес. Днес в продажба можете да намерите много съвременни лекарства, които имат положителни отзиви от пациенти и лекари. Но когато ги използвате, също така е важно да се спазва дозировката и да се следи състоянието на кожата, за да се изключи развитието на дерматит, екзема, пилинг и други усложнения.

Кремът Cyclo 3 се използва заедно с таблетки, което ви позволява да удвоите терапевтичния ефект. Лекарството се прилага три пъти на ден върху мускулите на прасеца и разширени вени.

За анестезия се използва гел Essaven, който се нанася четири пъти на ден върху засегнатата област. Това лекарство бързо прониква в кожата, без да оставя следи.

По подобен начин три до четири пъти на ден се използва гелът Lyoton, който може да бъде закупен във всяка аптека. В първите дни може да се появи леко дразнене и лющене на кожата, което изчезва след няколко дни.

Като допълнителна терапия е разрешено използването на алтернативни методи. Също така, за да се облекчи състоянието на пациента, се препоръчва да посетите кабинета за физиотерапия или да използвате специални лекарства у дома.

Причините за разширени вени са описани във видеото в тази статия.

За клинициста е важно не само да се изключат заболявания, подобни по клинични прояви на CVI, но и да се разграничат нозологичните причини за развитието на този синдром.

Причини за провеждане на диференциално-диагностични мерки:

• заболявания на съдовата система (остра венозна тромбоза, лимфедем, хронична исхемия на долните крайници);
• увреждане на мускулно-скелетната система (лумбосакрална остеохондроза, деформиращ остеоартрит);
• заболявания на вътрешните органи, придружени от циркулаторна недостатъчност или нефротичен синдром (коронарна артериална болест, сърдечни дефекти, миокардит, кардиомиопатия, хронична белодробна сърдечна болест, остър и хроничен гломерулонефрит, диабетна гломерулосклероза, системен лупус еритематозус при жени или рак на нефросклерозата );
• различни заболявания, водещи до развитие на некротични улцерозни лезии на долните крайници (периферна полиневропатия, васкулит и др.).

Остра венозна тромбоза.Доминиращият симптом на това заболяване е отокът на долния крайник. Появява се внезапно и се натрупва в продължение на няколко часа или дни, придружен от умерен болков синдром. Болката по-често се локализира в мускулите на прасеца, нараства при ходене, има избухващ характер. Възможна е появата на болезнени усещания по протежение на невроваскуларния сноп на бедрото.

Разширените вени не са типични за остра венозна тромбоза. Този симптом се появява след няколко месеца или дори години, с образуването на посттромбофлебитна болест и развитие на синдром на хронична венозна недостатъчност. Изключение правят случаите на тромбоза на фона на предишни разширени вени.

Лимфедемхарактеризира се на първо място със специфичен едематозен синдром, водещ до значителни промени в конфигурацията на крайника, особено на подбедрицата и стъпалото. Обемът само на супрафасциалните тъкани - кожа и подкожна тъкан - се увеличава, а ретинално-малеоларните ямки се изглаждат. При натискане върху оточната тъкан остава ясен пръстов отпечатък. Един от най-ярките симптоми е „подобен на възглавница“ оток на гърба на стъпалото. Кожата на задната част на пръстите и стъпалата не може да се сгъва. Лимфедемът не се характеризира с разширени вени и трофични нарушения на кожата на краката.

Хронична артериална недостатъчност на долните крайници... Причината за диференциалната диагноза с HES обикновено е болка в долните крайници. Болковият синдром при хронични облитериращи артериални заболявания най-често се развива след ходене на доста ограничено разстояние. Разстоянието на „безболезнено“ ходене понякога е само десетки метри. Болката се появява, като правило, в мускулите на прасеца, принуждавайки пациента да спре да си почине и да изчака болковите усещания да изчезнат, които обаче се появяват отново след преодоляване на следващия сегмент от пътя. Този симптом се нарича "интермитентна клаудикация", идентифицирането му изисква само внимателно изследване на пациента.

При хронична исхемия може да се развие оток на долните крайници. Отокът на подкожната тъкан често е следствие от реваскуларизация на крайниците след операция, а субфасциалният (мускулен) оток е характерен за критичната исхемия.

Лумбосакрална остеохондроза.Болката в крайника с радикуларен синдром често е свързана с увреждане на дълбоките вени. Междувременно те са локализирани по задната част на бедрото от седалището до подколенната ямка, т.е. по протежение на седалищния нерв. Често се появяват внезапно и могат да ограничат движението на пациента. Ако при CVI болковият синдром се появява следобед и изчезва по време на нощна почивка, тогава при лумбосакрална остеохондроза болката често се появява през нощта. За патологията на гръбначния стълб не са характерни оток на долния крайник, разширени вени и трофични нарушения.

Деформиращ остеоартрит, артрит.Ставната патология е придружена от болка и оток на периартикуларните тъкани. Болката е силно изразена, значително ограничава обхвата на движение в ставите на крайника. Отокът при възпалителни или дегенеративно-дистрофични лезии на ставите винаги има локален характер. Появява се в областта на засегнатата става в острия период и изчезва след курс на терапия. Често в резултат на многократни екзацербации на заболяването се образува постоянно увеличаване на тъканта в областта на ставата, което води до нейната дефигурация (псевдо-едем).

Циркулаторна недостатъчност и нефротичен синдром.Отокът на долните крайници може да бъде симптом на някои заболявания на вътрешните органи. Освен това, той се появява по всяко време на деня, е симетричен на двата крака, тежестта му зависи от тежестта на основното заболяване. Ярката проява на симптомите на последното, като правило, не оставя съмнение относно естеството на синдрома на отока.

Периферни полиневропатии.Нарушенията на инервацията на долните крайници (посттравматични, постинфекциозни, токсични) могат да доведат до развитие на трофични язви. От развиващите се с CVI язви те се отличават с няколко признака. Невротрофичните язви се локализират в местата на близък контакт на кожата с обувките, например на ръба на стъпалото. Те съществуват от години и са трудни за лечение. Характеризира се с липсата на болка в областта на тъканния дефект в резултат на нарушена чувствителност към болка.

Диференциална диагноза на заболявания, които причиняват CVI синдром.Основните диференциално-диагностични критерии са представени в табл. 1.

маса 1

Диференциални диагностични критерии за заболявания, причиняващи CVI

Клинична симптоми	Разширени вени	Посттромботичен флебитичен заболяване	Венозни дисплазии
Започнете заболявания Разширена разширени вени над пубиса и нататък коремна стена Трофичен нарушения Вродени пигментирани петна Морфологични промени крайници	По-често на възраст 20-40 години По-често в басейна голям подкожна вена Появява се в 5-10 години, дистално отдели, до вечер, преходен Развийте се чрез 5-10 години, напредвайте бавно локализиран в долна трета пищяли на медиална повърхност Отсъстващ Отсъстващ	По-често на възраст 40-70 години В басейна големи и малки подкожни вени Първият симптом, локализиран към пищяли и бедра, постоянен Развийте се чрез 3-5 години след началото на заболяването често преди разширени вени, бързо професия, често кръгови Отсъстващ Отсъстващ	При кърмачето възраст странична повърхност бедрата и пищялите Възниква в бебе възраст или по-късно носи константа характер се появяват след 30 години, са по-често локализирани на страничната повърхност на пищяла Празнувайте повече отколкото при 90% от пациентите Поразен крайникът е по-дълъг с 2-5 см, Характерна е хипертрихозата

Савелиев В.С.

Хирургични заболявания

Диагностика на разширени вени на подкожните вениЗа повече или по-малко надеждна преценка за причината за разширените вени, както и за предотвратяване на усложненията от него, е необходимо да се знаят условията на труд на пациента, професионалните рискове, хранителните навици, дали е имал дълбок венозен тромбофлебит, дали е получил наранявания или наранявания.

Трябва да се поинтересувате и за броя на ражданията и хода на следродилния период, гинекологични заболявания. Необходима е акушерско-гинекологична анамнеза, тъй като разширените вени и усложненията от тях са по-чести при жени, които са родили много.

В допълнение, някои гинекологични възпалителни заболявания се влошават от остър тромбофлебит на тазовите вени, хронична венозна недостатъчност и други усложнения, характерни за разширените вени. Прегледът на пациента трябва да се извършва в добре осветена стая с диван (за определяне на някои от симптомите на заболяването).

Желателно е болният да стои на опора или нисък стол, като освобождава тялото от дрехите в проверяваната зона. Необходимо е да се уверите, че пациентът няма или е развил съпътстващи заболявания: облитериращ ендартериит, атеросклероза, заболявания на костите и ставите, лезии на периферната нервна система и др. Трябва да се обърне внимание на местата с обезцветена кожа, тяхната интензивност и локализация.

Необходимо е да се определи особеността на разширените вени на подкожните вени и степента на участие на подкожните колатерали в процеса, както и консистенцията и напрежението на напълнените вени, за откриване на кръвни съсиреци и установяване на тяхната дължина.

Резултатите от изследването на състоянието на подкожните съединителни и дълбоки вени, особено на техните клапи, са от основно значение за диагнозата, тъй като развитието на разширени вени на долните крайници зависи от техните функции.

Пациентите често са свързани с разширени вени на заболяването на костите и ставите, нервите. Разширеното разширение на подкожните вени, особено неусложнено, протича без дисфункции на коленните, глезенните и стъпалните стави.

Само остър остеопериостит (възпаление на периоста) често причинява тъпа, болезнена болка в краката и глезенната става.

В повечето случаи чрез преглед могат да се получат основни данни за промените във вените на долните крайници.

Големи трудности при поставянето на правилната диагноза възникват при пациенти с повишено хранене, тъй като разширените вени на бедрото, често на подбедрицата, изобщо не се виждат, а данните за тях - за тяхното местоположение, степен на разширение, напрежение, извито , наличие на разширени вени - може да се получи чрез палпация.

Трудностите при определяне на състоянието на подкожните вени при пациенти със затлъстяване се дължат и на факта, че голямата подкожна вена в горните две трети на бедрото и долните две трети на крака лежи върху дълбоката фасция и е свързана с то. Следователно, когато върху дълбоката фасция има дебел слой мазнини, подкожната вена не се вижда, дори когато е значително разширена и с недостатъчно клапи. Ясно е, че за да се определят функциите на разширените вени, е необходимо внимателно да се изследва пациентът.

Методи за изследване на пациентаЗа да се получи надеждна информация за състоянието на вените на долните крайници, не само подкожни, но и дълбоки, са предложени много тестове и специални методи за изследване. Дори самият пациент при палпиране на зараждащите се разширени вени може да направи следното – да легне и, вдигайки голите си крака нагоре, да види дали се виждат подкожните вени. Ако подкожните вени останат видими, трябва да се използват по-сериозни средства за изследване. Самият пациент може също да проведе "тест на Хакенбрух" и марш тест.

Но е по-добре да посетите лекар и да се консултирате с опитен специалист. Колкото по-рано започнете да се борите с болестта, толкова по-бързо и с по-малко усилия и ресурси можете да я победите.

Нарушенията на венозната хемодинамика могат да бъдат доста надеждно диагностицирани чрез съвременни (клинични, рентгенови, физиологични, ултразвукови) методи на изследване, които позволяват не само да се разпознае, но и да се оцени тяхната тежест.

Прегледът на пациента включва провеждане на пробни изследвания за получаване на необходимата информация за функцията на венозната система на долните крайници.

Тест Броди-Троянов-Гределенбург.За извършване на този тест е необходимо в легнало положение да повдигнете изследвания крайник с около 45–60 °, за да изпразните венозните повърхностни вени. След това зоната на вливане на голямата подкожна вена в бедрената вена се притиска с пръсти или се прилага мека гумена лента върху горната трета на бедрото под налягане от около 100 mm Hg. чл., след което пациентът преминава в изправено положение. Подкожните вени отначало остават в свито състояние, но в рамките на 30 секунди постепенно се пълнят с кръв, идваща от периферията. Ако веднага след като пациентът се изправи, след като е премахнал компресията на голямата подкожна вена на бедрото, разширените вени на бедрото и подбедрицата се изпълват с обратен кръвен поток в рамките на няколко секунди, това се проявява в форма на пътуваща пулсова вълна.

Моментът на ретроградно запълване на повърхностната венозна система може да се определи и чрез палпация, тъй като понякога се наблюдава характерен тремор над възела. Такъв резултат от теста показва недостатъчност на клапата на устието на клапите на голямата подкожна вена.

Положителният резултат от теста показва неизправност на клапите на подкожната вена, когато тя се пълни бързо. Отрицателен резултат: повърхностните вени бързо (за 5-10 s) се запълват, докато не се елиминира компресията на голямата подкожна вена в овалната ямка и тяхното пълнене не се увеличава при премахване на компресията. При такива пациенти запълването на повърхностната венозна система се получава от дълбоките вени поради недостатъчност на клапите на вените.

Нулев резултат: вените се пълнят бавно (в рамките на 30 s), а компресията на голямата подкожна вена, както и елиминирането на последната, не оказва влияние върху степента и скоростта на това пълнене (липсва клапна недостатъчност на повърхностната вена ).

Симптом на Хакенбрух... При кашляне диафрагмата се свива с леко намаляване на лумена на долната куха вена и рязко повишаване на интраабдоминалното налягане, което, ако клапите са недостатъчни, бързо се предава през общите и външни илиачни вени към бедрената, главен ствол на голямата подкожна вена и варикозен възел, в който положените пръсти усещат ясен тласък.

Тест на Бароу-Жейнис.Субектът лежи по гръб. След изпразване на подкожните вени чрез повдигане на изследвания крайник с 40-60 ° в това положение се прилагат 3 турникета, притискащи само подкожните вени: в най-горната част на бедрото под овалната ямка, над колянната става, под коляното става в горната трета на крака. След това обектът се прехвърля в изправено положение. Бързото подуване на разширени вени във всяка част на крайника между турникетите показва наличието на свързващи вени с недостатъчно клапи в тази област. Бързо запълване на възлите на подбедрицата може да се случи само през свързващите вени с недостатъчно клапи в долната му част. Точната локализация на този перфоратор може да се установи чрез преместване на най-ниския турникет надолу и повтаряне на пробата, докато спре запълването на възлите, дистални от турникета.

Тест на Пратсъщо така ви позволява да установите наличието на недостатъчност на клапите на свързващите вени и тяхното ниво.

В хоризонтално положение на пациента изследваният крайник се повдига, подкожните вени се изпразват чрез енергично поглаждане с ръка от периферията към центъра на крайника. Нанесете гумена превръзка от основата на пръстите към гънката на слабините толкова стегнато, че да притисне напълно само подкожните вени. След това върху превръзката под овалната ямка се нанася тънка гумена лента, за да се компресира подкожната вена и да се върне кръвния поток през нея. Пациентът се премества в изправено положение и изследващият започва бавно да отстранява гумената превръзка отгоре, една примка в даден момент, като я дърпа, така че долната бримка да продължи да премахва вените, разположени над нея.

Веднага след като се отвори широка дланта междина между турникета и превръзката, под турникета се поставя плътно втора гумена превръзка, която постепенно обгръща крайника отгоре надолу, като първата еластична превръзка се отстранява намотка по намотка. В същото време между превръзките трябва да остане празнина от 5–6 см. Веднага след като се отвори напълнена и напрегната варикозна вена или същата част от разширените вени, когато се свали първата превръзка, тя веднага се маркира върху кожа (с 2% брилянтно зелено или тинктура от йод) като място на сливане на свързващата вена с недостатъчно клапи. По този начин се изследва целият крайник.

Марш тест на Делба-Пертесслужи за определяне на проходимостта на дълбоките вени и се извършва по следния начин. В изправено положение на пациента, при максимално запълнени повърхностни вени, върху горната трета на бедрото се налага гумен турникет. След това пациентът се приканва да се движи с бързи темпове в продължение на 5-10 минути. При добра проходимост на дълбоките вени, полезността на клапния им апарат и консистенцията на клапите на свързващите вени, изпразването на повърхностните вени става в рамките на една минута. Ако пълните повърхностни вени не отшумяват след 5-10 минути интензивно ходене, а напротив, се появява още по-изразено напрежение на възлите и се появява усещане за пукаща болка, тогава това показва запушване на дълбоките вени. Трябва обаче да се подчертае, че изброените функционални тестове са относително информативни.

Най-точната и пълна картина на състоянието на долните крайници с всички очевидни и латентни нарушения е венографията (флебография). За провеждане на такова изследване е необходим опитен рентгенолог. Той инжектира рентгеноконтрастно вещество в съдовете на изследваното лице. След това, след разпределението на това вещество през вените, той прави рентгенова снимка на краката в различни проекции при различни позиции на тялото, както и по време на вдишване и издишване, като същевременно задържа дъха и напрежението на всички мускули. Получената венограма ясно показва всички структурни аномалии на венозните клапи. Това обаче е много трудоемък метод за диагностика. Ретроградна флебография на бедрото и подбедрицата в изправено или наклонено положение на пациента разкрива степента на патологично разширение на повърхностните и дълбоките вени. Установяват се също наличието или отсъствието на патологичен кръвен поток през дълбоките вени, местоположението и състоянието на клапния апарат.

В допълнение към рентгеновия метод се използва функционална динамична флебоманометрия, при която се измерва венозното налягане, както в предишния случай, при различни динамични натоварвания. Венозното налягане е най-точният индикатор, който обективизира до известна степен работата на мускулно-венозната „помпа”. При спокойна вертикална позиция при всяка форма на хронична венозна недостатъчност венозното налягане в долните крайници не може да бъде по-високо от правилното хидростатично налягане. Повредените клапи могат да бъдат идентифицирани с ултразвуков доплеров детектор. Принципът на неговото действие се основава на свойствата на звуковите вълни да проникват в дебелината на мускулите. Когато лекарят прокара доплерова сонда по протежение на крака, в главата на сондата се генерират ултразвукови вълни. Чувствителен сензор, разположен в сондата, произвежда различни звукови сигнали въз основа на различните отражения на тези вълни. Обикновено при този метод на изследване лекарят моли пациента да поеме дълбоко въздух, да задържи дъха си и да се напряга, без да издишва въздух. В този случай налягането във вените на краката се увеличава. При издишване налягането намалява и обемът на кръвния поток през вените се увеличава. Всички тези промени незабавно се отразяват на монитора. В медицината такова изследване се нарича тест на Валсалва.

При човек със здрави вени, при провеждане на такова изследване, притокът на кръв спира веднага щом субектът напрегне мускулите. Това е така, защото налягането в коремната кухина рязко се повишава и притиска преминаващите от там вени. Доплеровият апарат не издава звук. Когато тестът на Валсалва се провежда при пациент с разширени вени, устройството, когато е над дефектната клапа, издава характерно съскане, което показва движението на кръвта в обратна посока.

Освен това фотоплетизмографията се използва и при диагностициране на разширени вени. Това е сравнително просто изследване. Тя се основава на способността на инфрачервеното лъчение да променя своя интензитет, когато се сблъска с различни видове препятствия. Всички тези промени се записват на специална хартия, върху която дефектните венозни клапи оставят много специфична картина.

Напоследък често се използва и двуцветен доплеров анализатор. При този метод се получава двуцветно изображение, при което всички вени са оцветени в синьо, а артериите – в червено. Това изследване се извършва по следния начин. На повърхността на кожата на изследваната част на тялото се нанася гел, който осигурява по-плътно прилягане на главата на апарата към кожата. След това главата бавно се движи по тялото. Ако например артериалната кръв навлезе във вените през шънтове, това е показано на снимката като червени петна на синия фон на съда. Този метод на изследване обаче е неефективен. Понастоящем при изследването на хемодинамиката при разширени вени се използват редица нови методи, които позволяват да се получи доста обширна информация за функционалното състояние на разширените вени, клапите на дълбоките и сафените вени и да се оцени състояние на кръвния поток в големите и малките подкожни вени.

За да не се бърка разширените вени с други заболявания, диагнозата трябва да се основава на анализа на всички признаци.

Диференциална диагнозаРазширените вени обикновено се разпознават лесно. Неговите признаци обаче се срещат при други заболявания и следователно има нужда от диференциална диагноза. Най-ранните етапи на развитие на разширени вени са трудни за диагностициране, тъй като отсъства основният му симптом - разширяването на повърхностните вени. Заболяването се открива въз основа на обременена фамилна анамнеза и по постоянно настъпваща повишена умора на крайника, неопределена умерена болка в подбедрицата, когато няма други причини за подобни симптоми.

Подобен симптомисе срещат в началните стадии на облитериращи артериални заболявания, плоскостъпие, симптоми на лумбална остеохондроза. Тези заболявания имат редица други характеристики, които ги правят по-лесни за разпознаване.

Разширяването на повърхностните вени се наблюдава при венозна дисплазия и посттромботична болест. Различните видове ангиодисплазии се разпознават по времето на тяхното възникване. Ангиодисплазиите обикновено се появяват в детството. Диференциалната диагноза обикновено не изисква използването на специални изследователски методи.

За да се разграничи посттромботичната болест от разширените вени, особено в напредналите стадии на развитие на последните, често е необходимо да се прибягва до флебографски изследвания.

Хиперпигментацията на кожата в долната половина на крака се появява след натъртвания, хематоми, дерматит, но липсата на основния симптом на разширени вени - разширени вени - премахва необходимостта от диференциална диагноза. В случаите на наличие на разширени вени, тези причини за хиперпигментация на кожата трябва да се имат предвид при определяне на стадия на разширени вени. Заслужава да се отбележи диференциалната диагноза на трофичните язви, които освен разширени вени се появяват след тежки костни фрактури, усложнени от остеомиелит, със сифилис, след ухапвания от насекоми и животни. Разширените вени се усложняват от трофични язви в случаи на декомпенсация на венозния отток, поради което като правило се наблюдават едновременно изразени разширения на повърхностните вени.

В противен случай диагнозата разширени вени се отхвърля. Трябва обаче да се помни, че на фона на разширени вени могат да възникнат язви с различна етиология, които не са свързани с венозна патология. Окончателната диагноза се изяснява чрез бактериологични изследвания, флебография и биопсия на тъкани, изрязани в ръба на язвата.

На флебограми могат да се определят и костни промени. Ако има промени в костите, се правят допълнителни снимки.

Трябва да се отбележи, че диференциалната диагноза на разширени вени не причинява особени затруднения. Основното внимание трябва да се обърне на идентифицирането на съпътстващи заболявания, които трябва да се имат предвид при определяне на тактиката на лечение.

Ако изведнъж се уплашите от всички тези описания и ужасни перспективи и искате да разчитате на обикновеното руско „може би“, вместо незабавно да лекувате откритата болест, то знайте, че може да сте хванати в капан от всякакви усложнения на разширени вени, които са далеч не безобидно.

Това е заболяване на вените, което се характеризира с увеличаване на дължината и наличие на змиевидна извита на подкожните вени, торбищево разширяване на техния лумен. Наблюдава се при 17-25% от населението.

Етиология, патогенеза на разширени вени на долните крайници

Има редица теории, обясняващи развитието на разширени вени. Механичната теория обяснява появата на венозно заболяване със запушване на изтичането на кръв от долните крайници поради продължителен престой на краката или притискане на вените. Има относително висока честота на разширени вени при хора с определени професии (продавачи, хамали, ковачи, хирурзи и др.), при страдащи от запек, кашлица и при бременни жени. Трудно е обаче да се обясни фактът, че много от тези пациенти имат само едностранно разширени вени, въпреки че и двата крайника са в еднакви състояния. Теория на клапната недостатъчност - обяснява появата на заболяването с вродената липса на венозни клапи или тяхната функционална недостатъчност. Според невроендокринната теория, разширените вени се развиват поради отслабване на тонуса на венозната стена поради хормонални промени (бременност, менопауза, пубертет).

Ролята на наследствените фактори в развитието на това заболяване е установена отдавна. Тази патология е доста често срещана при пациенти, чиито родители са страдали от подобно заболяване. Артериовенозните анастомози на ниво артериоли и венули също са важни за развитието на разширени вени. Обикновено всички хора имат такива анастомози, но при нормални условия те са затворени и не функционират. Под влияние на неблагоприятни фактори (професия, свързана с ортостатична позиция, притискане на вените от тумор, преструктуриране на хормоналния фон по време на бременност или менопауза, инфекция, интоксикация и др.) артериовенуларните анастомози се отварят и активират функцията си. В резултат на това във вените на долните крайници започва да тече повече кръв и при по-високо налягане луменът на вените се разширява, развива се вторична клапна недостатъчност и се появяват венозни възли. Повишаването на налягането във венозните стволове с разширени вени води до недостатъчност на клапите в комуникационната венозна система. В тази връзка кръвта от дълбоките вени под въздействието на мускулни контракции се изтласква в повърхностните вени. Има локална венозна хипертония, особено изразена в долната трета на крака, над медиалния глезен, където има най-големите комуникационни вени. Налягането във венозните части на микроваскулатурата се повишава, което води до отваряне на артериовенуларни анастомози. В резултат на това притока на кръв в капилярите намалява, тъканната перфузия и снабдяването с кислород (локална тъканна хипоксия), намалява анормалната пропускливост на капилярите и венулите, което е придружено от влошаване на реологичните свойства на кръвта. Съдържанието на албумин намалява и количеството на грубите глобулини се увеличава. Това насърчава агрегацията на кръвни телца, които блокират крайното съдово легло. По-нататъшното влошаване на капилярния кръвоток възниква поради намаляване на броя на функциониращите капиляри и забавяне на притока на кръв в тях, както и в резултат на тяхното притискане отвън поради повишаване на интерстициалното налягане. Значително количество течност, електролити, кръвни клетки и плазмен протеин се натрупва в перикапилярното пространство. Протеин Стимулира развитието на съединителна тъкан в кожата и подкожната тъкан, причинява хиалиноза, склероза на стените на малките съдове и капилярите, до затварянето на техния лумен. В тъканите се нарушават метаболитните процеси, което клинично се проявява с оток и развитие на трофични нарушения - ^ предязвена дерматит, екзема, язви.

Клиника на разширени вени на долните крайници

Болестта може да не притеснява пациентите, но при продължителен ход често се отбелязват усещане за тежест и умора, болка и крампи в прасците, сърбеж. През кожата се виждат разширени, усукани, синкави, нодуларни вени, особено при изправено положение на пациента, кожата е пигментирана, изтънена, храненето й е нарушено, възможни са отоци на долните крайници. При легнало положение, особено с повдигнат крак, вените се изпразват и стават невидими. В по-късните стадии на заболяването вече се наблюдават отоци и разширени вени в хоризонтално положение на пациента. Кожата губи своята еластичност, става лъскава, суха, лесно уязвима, плътно прилепнала към склеротично изменената подкожна основа. Усложненията на разширените вени са трофични язви, остър тромбофлебит, кървене от разширени вени. Язвите, като правило, се появяват на вътрешната повърхност на долната трета на подбедрицата, в областта над глезена. Появата им често се предшества от дерматит, придружен от плачеща екзема и мъчителен сърбеж. Язвите обикновено са единични, но могат да бъдат и множествени. Като правило те са плоски, дъното им е равномерно, ръбовете са неправилно очертани, плитки, отделянето е оскъдно, серозно или гнойно. Язвите съществуват дълго време (от години), причиняват мъчителни страдания на пациента. Особено тежък ход на язви се наблюдава, когато се прикрепи инфекция. Уплътняването на подкожната основа се увеличава. Пациентите не могат да стоят и ходят дълго време поради усещането за тежест в краката, бързо се уморяват. Разкъсването на разширени вени може да възникне от най-незначителното увреждане на кожата, изтънена и прилепнала към вената. Кръвта се излива в поток от спукващ се възел, понякога загубата на кръв е доста значителна.

Диагностика на разширени вени на долните крайници

При правилна оценка на оплакванията, данни от анамнеза и обективно изследване, поставянето на диагнозата не представлява съществени затруднения.Важни за установяване на диагнозата са изследванията, отразяващи функционалното състояние на различни звена на венозната система.

1. Тестовете на Троянов-Тренделенбург и Хекенбрух позволяват да се прецени състоянието на клапния апарат на повърхностните вени. Тест Троянов-Тренделенбург. Пациентът, който е в хоризонтално положение, повдига крака си нагоре. Поглаждайки крака от стъпалото до слабините, лекарят помага за изпразване на повърхностните вени. След това притиска голямата подкожна вена на мястото на нейното сливане с бедрената вена и, без да отстранява пръста, моли пациента да се изправи. Стволът на голямата подкожна вена първоначално остава празен. След 20-30 секунди обаче разширените вени на подбедрицата започват да се пълнят с кръв отдолу нагоре. Докато пръстът продължава да притиска багажника, запълването на възлите не е толкова интензивно, както преди изследването. Едва след като пръстът се отстрани, вената бързо се напълва с кръв отгоре надолу и напрежението на възлите се увеличава. Положителният симптом на Троянов-Тренделенбург показва недостатъчност на венозните клапи и по-специално на главната клапа, разположена на кръстовището на голямата подкожна вена в бедрената вена. При провеждане на този тест може да се извърши и компресия на вената с турникет, който се прилага в горната трета на бедрото.
Тестът на Хекенбрух. Лекарят поставя ръката си към бедрото, до мястото, където голямата подкожна вена се влива в бедрената вена и моли пациента да кашля. В този случай приложените пръсти отбелязват натискането. Положителният симптом на тласък на кашлица показва неизправност на главния клапан и е следствие от повишаване на налягането в системата на долната куха вена.

2. Марш тестът дава представа за проходимостта на дълбоките вени. На пациента в изправено положение, когато подкожните му вени са запълнени максимално, на бедрото се налага турникет, като се притискат само повърхностните вени. След това пациентът е помолен да ходи или марширува на място за 3-5 минути. Сривът на подкожните вени показва проходимостта на дълбоките вени. Ако след ходене повърхностните вени не протичат, резултатът от теста трябва да се оцени като запушване на дълбоките вени или е необходимо да се провери правилността на теста (притискане на дълбоките вени чрез прекалено стегнат турникет) , наличие на несъстоятелни комуникиращи вени под мястото на приложение на турникета, наличие на тежка склероза, която предотвратява срутването на стените им. Сред инструменталните методи за изследване, отразяващи състоянието на дълбоките вени, функционално-динамичната флебоманометрия заема важно място. В този случай измерването на венозното налягане се извършва с различни динамични тестове - разбивка на Валсалва (напрягане) и мускулно натоварване (10-12 клякания). За да се изследва налягането в дълбоките вени, една от вените на задната част на стъпалото се пробива и иглата се свързва с електромагнометър. При оценката на флеботонограмите се взема предвид първоначалното налягане; по време на теста на Валсалва, "систолично покачване" по време на мускулна контракция и "диастоличен спад" по време на мускулна релаксация. При проходими дълбоки вени налягането по време на маневрата на Валсалва се повишава с 10-15%, систоличното и диастоличното налягане намаляват с 45-50%. След мускулно натоварване налягането бавно се връща към първоначалното си ниво.
Дистална и проксимална флебография. При дисталната флебография контрастно вещество (верографин, уротраст, кардиотраст и др.) се инжектира в една от вените на дорзума на стъпалото или в медиалната маргинална вена. За контраст на дълбоките вени се прилага венозен турникет в долната трета на подбедрицата, над глезените. За предпочитане е изследването да се провежда в изправено положение на пациента, като се използват функционални тестове. Използва се серийна рентгенография: първата снимка се прави непосредствено след инжектирането (фаза на покой), втората - с напрегнати мускули на краката (повдигане на пръсти) - фазата на напрежение; третият - след 1-12 клякания - фазата на релаксация.

Обикновено в първите две фази контрастното вещество запълва дълбоките вени на подбедрицата и бедрената вена. На снимките се определят контурите на посочените вени, проследяват се техните клапи. В третата фаза вените се изпразват напълно от контрастното вещество.
При проксималната флебография контрастното вещество се инжектира директно в бедрената вена чрез пункция или през катетър по техниката на Seldinger от подкожната вена. Термографията помага да се открият невидими за окото зони на разширени вени, да се изясни локализацията на некомпетентни комуникиращи вени. На термограмите разширените вени се определят като светли зони на по-сив фон.

Диференциална диагноза на разширени вени на долните крайници

Диференциалната диагноза трябва да се проведе с постфлебитен синдром, който се характеризира с индикации за минала дълбока венозна тромбоза, персистиращ оток на засегнатия крайник, "хлабав" тип разширени вени, по-голяма тежест на трофичните нарушения. Резултатите от функционалните тестове са важни, което позволява да се подозира нарушение на проходимостта на дълбоките вени. Необходимо е да се изключи компенсаторно разширяване на повърхностните вени поради компресия на илиачните вени от тумор, излизащ от коремните и тазовите органи, тъканите на ретроперитонеалното пространство, вродени заболявания на Parks Weber и Klippel-Trenone.

Синдром на Паркс Вебер- Това е хипертрофия и удължаване на засегнатия крайник, наличие на пулсация на разширените вени, систолен шум над проекцията на вената, обилна хипертрихоза. Липсата на тези симптоми изключва вродена венозна патология. Синдромът на Klippel-Trenone се характеризира с триада от симптоми: съдови пигментни петна по кожата на долния крайник, извити и рязко разширени вени главно на страничната повърхност на крайника, увеличаване на обема и дължината на крайника.

Съдови хирурзи в Москва

Соловьева Екатерина Дмитриевна

Цена на рецепция: 2310 1964 рубли

Бисеков Саламат Хамитович

Цена на рецепция: 2310 1964 рубли

Уговорете среща с отстъпка от 346 рубли. С натискането на „Запазете среща“ вие приемате условията на потребителското споразумение и давате съгласието си за обработка на лични данни. Иванчик Инга Яковлевна

Цена на рецепция: 3300 рубли

Уговорете среща 3300 рубли. С натискането на „Запазете среща“ вие приемате условията на потребителското споразумение и давате съгласието си за обработка на лични данни.Съдови хирурзи в Москва

За посттромботично заболяване е характерно: увеличаване на обема на крайника поради дифузен оток; кожата на крайника има цианотичен оттенък, особено в дисталните части; разширените подкожни вени имат хлабав вид, а рисунката им е по-изразена на бедрото, в областта на слабините и на предната коремна стена.

Характерни са разширените вени на повърхностните вени на долните крайници

теризирано от образуването на торбички разширения на стените на вените, змиевидни

шумна извито, увеличаване на дължината, повреда на клапана. Включено е

се наблюдава при 17-25% от населението.

Синдром на посттромбофлебит - симптомокомплекс, развиващ се

поради отложена дълбока венозна тромбоза на долните крайници

стей. Това е типичен вид хронично венозно заболяване.

недостатъчност, проявяваща се с вторични разширени вени

Ям вени, постоянни отоци, трофични изменения на кожата и подкожното

фибри на подбедрицата. Според статистиката в различни страни

Диференциална диагностика. На първо място следва диференциацията

ри първични разширени вени от вторични, наблюдавам

свързани с посттромбофлебитичен синдром. За посттромбофлебит

тик синдром се характеризират с: анамнеза за индикации за прехвърлени

дълбока венозна тромбоза, "хлабав" тип разширени вени,

висока тежест на трофичните разстройства, дискомфорт и болка в

опитвайки се да носите еластични бинтове или чорапи, които притискат повърхността

ните вени.

Резултатите от функционалните тестове потвърждават диагнозата (марш

Delbe-Perthes и Pratt-1), както и горния инструментал

изследвания.

Необходимо е да се изключат компенсаторни разширени вени заедно

повърхностни вени, причинени от притискане на илиачните вени от тумори, е

излиза от органите на коремната кухина и таза, тъканите на ретроперитонеума

скитания, вродени заболявания - артериовенозна дисплазия

и флебоангиодисплазии на долните крайници. Аневризмални раси

разширяване на голямата подкожна вена в областта на овалната ямка може да бъде

кърмени за херния (вижте "Коремни хернии").

Подуване на засегнатия крайник при посттромбофлебитичен синдром

необходимо е да се разграничи от оток, който се развива с болестта

да, сърцето или бъбреците. "Сърдечен" оток се появява на двата крака, започва

от стъпалата, се простират до сакрума и странично повърхностно

корема. При увреждане на бъбреците, заедно с отоци по краката, има

подпухналост на лицето сутрин, повишен креатинин, урея в кръвта, в

урина - повишено съдържание на протеини, еритроцити, цилиндри. И в това, и

в противен случай няма трофеи, присъщи на посттромбофлебитичния синдром

психични разстройства.

Може да се появи подуване на крайника поради затруднения лимфен дренаж

с лимфедем или блокада на ингвиналните лимфни възли от метастази

тумори на коремната кухина и ретроперитонеалното пространство. Трудности кой

дори при диференцирането на отоци, причинени от посттромбофлебит

скай синдром и лимфедем (елефантиаза) на крайника. Подуване с лента

ХИВ лимфедемът започва в стъпалото и бавно се разпространява до

пищял. Едематозните тъкани са плътни, отокът не намалява след даване на крака

възвишена позиция. За разлика от посттромбофлебитичната син

дрома, цветът на кожата не е променен, язви и увеличена подкожна тъкан

без вени, загрубяване на кожните гънки в глезена

става, хиперкератоза и папиломатоза на кожата на стъпалото.

Клиничната картина. Болен

се оплакват от присъствието

разширени вени

Тежест, понякога болки в краката, нощни

мускулни крампи, трофични от

промени в краката. Удължаване

вените варират от малки смучене

дистални "звезди" и интрадермални

ny (ретикуларни) възли до

големи извити стволове, възли, изпъкнали плексуси, ясно вие

да са в изправено положение на пациентите. В 75-80% от случаите е време

стволът и клоните на голямата подкожна вена са притиснати, в 5-10% - малката под

кожна вена. И двете вени участват в патологичния процес в 7-10%

наблюдения.

При палпация вените имат еластична консистенция, лесно се компресират, температурата на кожата над разширените възли е по-висока, отколкото на ос

локални зони, което може да се обясни с отделянето на артериална кръв от ар-

териовенозни анастомози и кръв от дълбоките вени чрез комуникация

вени в разширени, повърхностно разположени възли.

При хоризонтално положение на пациента напрежението на вените и размерът на разширените възли намаляват

обикалят се. Понякога е възможно на места да се усетят малки дефекти на фасцията

връзки на перфориращи вени с повърхностни.

С напредването на болестта се присъединява бързата умора

скованост, усещане за тежест и пълнота в краката, крампи в прасеца

мускули, парестезия, подуване на краката и стъпалата. Подуването обикновено се появява вечер и напълно изчезва до сутринта след нощна почивка.

Често срещано усложнение на разширените вени е острата тромбоза.

бофлебит на повърхностните вени, който се проявява със зачервяване, подобно на шнур

nym, болезнено уплътняване по протежение на разширената вена, периферна

сила на звука. Разкъсване на разширени вени с последващо кървене може да възникне от най-незначителното увреждане на изтънена и слята вена

кожа. Кръв се излива от спукващ се възел; загуба на кръв понякога mo

може да бъде доста значимо.

Диагностика на разширени вени и съпътстваща хронизация

цик венозна недостатъчност с правилна оценка на оплакванията, анамнеза

не са представени статистически данни и резултати от обективни изследвания

няма съществени затруднения. Важно за точната диагноза е

определяне на състоянието на клапите на главните и комуникационните вени,

оценка на проходимостта на дълбоките вени.

Може да се прецени състоянието на клапния апарат на повърхностните вени

Тест Троянов-Тренделенбург и тест Хакенбрух.

Тест Троянов-Тренделенбург. Болно е в хоризонтално положение

позиция, повдига крака нагоре под ъгъл от 45 °. Доктор гали крайника

ност от крака до слабините, изпразва варикозно-разширено повърхностно

вени. След това се нанася мека гума върху горната трета на бедрото

турникет или стиснете пръстите на голямата подкожна вена в овалната ямка -

на мястото на сливането му с бедрената кост. Пациентът е помолен да се изправи. Нормален под

Вените на долната част на краката не се депресират в рамките на 15 секунди. Бързо пълнене на вените

подбедрицата отдолу нагоре показва притока на кръв от комуниканта

новите вени поради повреда на техните клапи. След това бързо излитайте

турникет (или спиране на компресията на вената). Бързо запълване на вените на бедрата и

долната част на крака отгоре надолу показва недостатъчност на костната клапа

и клапи на ствола на голямата подкожна вена, характерни за първичната

разширени вени.

Тест на Хакенбрух.Лекарят опипва овална ямка на бедрото - място

вливането на голямата подкожна вена в бедрената вена и моли пациента да покаш

да ям. При недостатъчност на костната клапа пръстите възприемат дебелината

задушаване на кръв (положителен симптом на кашлица).

В повечето случаи разпознаването на първични разширени вени на долните крайници не е много трудно. Трябва да се изключат заболявания, които по клинични признаци наподобяват разширени вени. На първо място е необходимо да се изключат вторични разширени вени, дължащи се на хипоплазия и аплазия на дълбоки вени (синдром на Klipel-Trenone) или предишна дълбока венозна тромбоза, наличието на артериовенозни фистули при болестта на Parks Weber-Rubashov.

За посттромботично заболяване е характерно: увеличаване на обема на крайника поради дифузен оток; кожата на крайника има цианотичен оттенък, особено в дисталните части; разширените подкожни вени имат хлабав вид, а рисунката им е по-изразена на бедрото, в областта на слабините и на предната коремна стена.

Синдромът на Klippel-Trenone, причинен от аплазия или дълбока венозна хипоплазия, е много рядък, проявява се в ранна детска възраст, постепенно прогресира с развитието на тежки трофични нарушения. Разширените вени имат нетипична локализация по външната повърхност на крайника. По кожата има пигментни петна под формата на "географска карта", изразена е хиперхидроза.

Болестта на Parks Weber-Rubashov се характеризира с: удължаване и удебеляване на крайника, нетипична локализация на разширени вени; вените често пулсират поради артериално изпускане; изразена хиперхидроза, хипертрихоза, наличие на старчески петна по типа "географска карта" по цялата повърхност на крайника, често по външната повърхност на таза, по корема и гърба, хипертермия на кожата, особено над разширени вени, артериализация на венозна кръв. Заболяването се проявява в ранна детска възраст.

Pratt Piulax и Vidal-Barracke разграничават "артериални разширени вени", при които разширените вени са резултат от функционирането на множество малки артериовенозни фистули. Тези фистули са вродени по природа и се отварят по време на пубертета, бременност, след нараняване или прекомерно физическо натоварване. Разширените вени се локализират по-често на външната или задната повърхност на подбедрицата или в подколенната ямка. След операцията разширените вени бързо се повтарят и като правило радикалното лечение на тази форма на разширени вени не е възможно.

Аневризмалното разширение на голямата подкожна вена в отвора трябва да се диференцира от бедрената херния. Венозният възел над пупарния лигамент изчезва при повдигане на крака, понякога над него се чува съдов шум, който не се наблюдава при феморална херния. Наличието на разширени вени на засегнатата страна често говори в полза на венозния възел.

Лечение на разширени вени

При лечението на пациенти с разширени вени се използват три основни метода:

Консервативно лечение на разширени вени

Консервативната терапия включва общи препоръки (нормализиране на физическата активност, намаляване на статичното натоварване), физиотерапевтични упражнения, използване на еластични компресионни средства (компресивни трикотаж, еластични бинтове), флеботонично лечение (диосмин + хесперидин, екстракт от конски кестен). Консервативната терапия не може да доведе до пълно излекуване и възстановяване на вече разширените вени. Използва се като профилактично средство при подготовка за операция и когато е невъзможно хирургично лечение на разширени вени.

Компресионна склеротерапия на разширени вени

При този метод на лечение в разширената вена се инжектира специално лекарство. Лекарят чрез спринцовка инжектира еластична пяна във вената, която запълва засегнатия съд и предизвиква спазъм. След това на пациента се поставя компресионен чорап, който поддържа вената в свито състояние. След 3 дни стените на вените са залепени. Пациентът носи чорапа 1-1,5 месеца, докато се образуват плътни сраствания. Показания за компресионна склеротерапия са разширени вени, неусложнени от рефлукс от дълбоки съдове към повърхностни през комуникативни вени. При наличие на такова патологично течение, ефективността на компресионната склеротерапия рязко намалява.

Хирургично лечение на разширени вени

Основният метод за лечение на разширени вени, усложнени от рефлукс през комуникативни вени, е операцията. За лечение на разширени вени се използват много оперативни техники, включително използване на микрохирургични техники, радиочестотна и лазерна коагулация на засегнатите вени.

В началния стадий на разширени вени се извършва фотокоагулация или отстраняване на паякообразни вени с лазер. При изразени разширени вени е показана флебектомия - отстраняване на изменени вени. В днешно време тази операция все по-често се извършва с помощта на по-малко инвазивна техника - минифлебектомия. В случаите, когато разширените вени са усложнени от тромбоза на вената по цялата й дължина и добавяне на инфекция, е показана операцията Троянов-Тренделенбург.

Профилактика на разширени вени

Важна превантивна роля играе формирането на правилни поведенчески стереотипи (да лежиш е по-добре от седене, а ходенето е по-добре от стоенето). Ако трябва да сте в изправено или седнало положение за дълго време, е необходимо периодично да напрягате мускулите на краката, да придадете на краката издигнато или хоризонтално положение. Някои спортове (плуване, колоездене) са полезни. По време на бременност и по време на тежка работа се препоръчва използването на еластична компресия. Когато се появят първите признаци на разширени вени, трябва да се свържете с флеболог.

3. Кисти и фистули на панкреаса. Патологична анатомия, клиника, диагностика, лечение.

Кисти на панкреасаса ограничени от капсулата на натрупване на течност под формата на кухини, разположени както в самата жлеза, така и в околните тъкани. Заболяването се среща в различни възрастови групи с еднаква честота при мъжете и жените. Терминът "кисти на панкреаса" е събирателен. Има следните видове кисти.

I. Вродени (дизонтогенетични) кисти, образувани в резултат на малформации на тъканта на панкреаса и неговата дуктална система (дермоидни, тератоидни кисти, фиброкистозна дегенерация).

II. Придобити кисти:

1) ретенционни кисти, които се развиват със стриктура на отделителните канали на жлезата, постоянно запушване на лумена им с камъни, белези;

2) дегенеративна, в резултат на некроза на тъканта на жлезата при деструктивен панкреатит, травма на панкреаса;

3) пролиферативни - кухини форми на тумори, които включват доброкачествени цистаденоми и злокачествени цистаденокарциноми.

В зависимост от причината и механизмите на образуване на кисти, структурните особености на техните стени се разграничават истински и фалшиви кисти.

Истинските кисти включват вродени кисти на панкреаса, придобити ретенционни кисти, цистаденоми и цистаденокарциноми. Отличителна черта на истинската киста е наличието на епителна обвивка на вътрешната й повърхност. Истинските кисти представляват по-малко от 10% от всички кисти на панкреаса. За разлика от фалшивите кисти, истинските кисти обикновено са малки по размер и често са случайни находки по време на ултразвуково сканиране или по време на операция, предприета за друго заболяване.

Стените на псевдокиста са уплътнени перитонеум, фиброзна тъкан и, за разлика от истинската киста, са покрити с гранулационна тъкан отвътре. Кухината на псевдокистата обикновено е пълна с течност и понякога некротична тъкан. Естеството на течността варира. Обикновено това е серозен или хеморагичен ексудат.

Псевдокиста може да се локализира във всяка част на жлезата и да достигне големи размери. Обемът на съдържанието в фалшива киста често е 1-2 литра или повече. Местоположението на голяма фалшива киста може да бъде различно. Разположен към оменталната бурса, той изтласква черния дроб нагоре и стомаха надолу. Ако кистата е разположена в посока на лигамента на стомашно-колонния тракт, тогава стомахът се изтласква нагоре, а напречното дебело черво - надолу; ако между листовете на мезентериума на напречното дебело черво, измествайки последния отпред и накрая, към долния етаж на коремната кухина, тогава последният се измества отпред и накрая, когато кистата се разпространи до долния етаж на коремната кухина. коремната кухина, напречното дебело черво е изместено нагоре, а тънките черва - назад и надолу.

Истинските кисти обикновено са малки по размер (от няколко милиметра до 2-3 см в диаметър), имат тънки стени и са покрити с епител отвътре. Съдържанието на кистата е прозрачно. За цистаденомите и цистаденокарциномите характерните особености са неравностите на вътрешните контури, дължащи се на интракухинарни израстъци на туморната тъкан. Съдържанието им е вискозно, гъсто, а биохимичното изследване разкрива положителна реакция към муцин.

Малките кисти обикновено не се проявяват клинично. Симптомите се появяват, когато кистата се зарази, стане голяма или причини компресия или изместване на съседни органи.

Най-честите симптоми на големи фалшиви кисти са тъпи болки в горната част на корема, диспепсия, нарушения на общото състояние (слабост, загуба на тегло), периодично повишаване на телесната температура и наличие на тумороподобно образувание в корема.

Болката може да бъде постоянна или пароксизмална (с притискане на различни части на червата). Понякога се отбелязват болки в пояса и пукане, поради което пациентите заемат принудителна позиция. Болката е особено силна, когато кистата оказва натиск върху цьолиакния сплит. Въпреки това, дори при гигантски кисти, болките често са незначителни и пациентите се оплакват само от усещане за натиск в епигастралната област. Най-честите диспептични симптоми са гадене, повръщане и нестабилни изпражнения. Когато в главата на панкреаса се намира голяма киста, често се наблюдава обструктивна жълтеница.

При обективно изследване често се установява обикновено безболезнено тумороподобно образувание в горната половина на корема (епигастрална, околопъпна област, десен или ляв хипохондриум) с ясни външни граници, кръгла или овална, гладка повърхност.

Наблюдава се постепенно, бавно прогресиращо протичане на заболяването, по-рядко като остро, когато кистата достига големи размери за кратко време, причинявайки тежки функционални нарушения от други органи, и е придружено от усложнения, най-честите от които при фалшивите кисти (панкреатични) са кръвоизливи в кухината на кистата, нагнояване, разкъсване на кистата с развитие на перитонит, вътрешни цистодуоденални или цистогастрални фистули, както и притискане на съседни органи.

Диагнозата на киста на панкреаса се основава на клинични данни и резултати от специални изследователски методи. При палпация могат да се открият големи кисти. В допълнение към леко повишаване на концентрацията на панкреатичните ензими в кръвта и урината, те понякога намаляват съдържанието на дванадесетопръстника. Рентгеновото изследване разкрива изместване на стомаха, напречното дебело черво отпред и нагоре или надолу. Компютърната томография и ултразвукът са най-информативни. При пациенти с истински вродени и псевдокисти с ултразвук и се установява хипоехогенно образувание с гладки, ясни контури, кръгли или овални, разположени в проекцията на панкреаса. Цистаденомът и цистаденокарциномът се характеризират с неравномерност на вътрешния контур поради нарастването на туморната тъкан в кухината на кистата и по-висока ехогенност на нейното съдържание. Доста често се наблюдават интракистозни прегради (фиг. 14.7). За диференциална диагноза на доброкачествена кистозна форма на панкреаса от злокачествена се използват цистография, тънкоиглена биопсия на стената на кистата и биохимично изследване на съдържанието й. При цистаденом и цистаденокарцином съдържанието на кистата дава положителна реакция на муцин.

Диференциална диагностика.При диференциалната диагноза на първо място е необходимо да се разграничи доброкачественият цистаденом от цистаденокарцином и псевдокиста. Обикновено за тази цел освен ехографски и компютърни томографски изследвания се използва целенасочена пункция на стената на кистата, последвана от морфологично изследване на биопсичната проба.

За диференциална диагноза на кисти на панкреаса с аневризми на аортата, тумори на ретроперитонеалните лимфни възли, тумори и кисти на черния дроб, хидронефроза, тумори на бъбреците, кисти на мезентериума на тънките черва или дебелото черво, ултразвук, резонансно изчислено и магнитно изображение както и ангиографията на висцералните клонове са от решаващо значение.аорта.

Лечение.Традиционният метод за лечение на кисти е операцията. При малки истински кисти с тънки стени (обикновено по-малко от 1 mm) и липса на тежки клинични симптоми, хирургичното лечение не е показано. При големи истински кисти, придружени от симптоми на хроничен панкреатит или с усложнения, се извършва енуклеация на кистата или дистална резекция на панкреаса (при множество кисти на тялото и опашката на жлезата). При фалшиви кисти обикновено се извършват различни варианти за цистодигестивни анастомози (цистоеюностомия, цистогастростомия или цистодуоденостомия) в зависимост от локализацията на кистата и степента на нейното прилепване към околните органи. Целта на операцията е да се изпразни съдържанието на кистата в лумена на йеюнума или стомаха. Впоследствие настъпва облитерация на кухината на кистата и почти пълно възстановяване при липса на морфологични и клинични признаци на хроничен панкреатит.

С развитието на минимално инвазивните технологии в хирургичната практика се появи възможността за "затворен" метод за лечение на пациенти с псевдокисти на панкреаса. За тази цел се използват пункция и външно дрениране на кисти под контрола на ултразвук или компютърна томография. Концентрацията на амилаза се определя в течността, получена чрез пункция. Високата концентрация на този ензим показва връзка между кухината на кистата и отделителните канали на панкреаса. При липса на такава връзка се извършва поетапна склеротерапия на стените на кистата с разтвор на абсолютен алкохол. Това прави възможно постигането на асептична некроза на епитела на стената на кистата и последващо заличаване на нейния лумен. При комуникация на лумена на кистата с отделителните канали и още повече с основния панкреатичен поток, такава тактика не е приложима, тъй като рискът от навлизане на склерозант в каналната система на жлезата е много висок. В тези случаи се прилага перкутанна цистогастроанастомоза с помощта на специална синтетична ендопротеза с вътрешен диаметър около 1,5 mm под контрола на ултразвук и гастроскопия. При локализация на кистата в главата на жлезата с помощта на подобна техника е възможно образуването на цистодуоденоанастомоза. Малкият диаметър на ендопротезата предотвратява рефлукса на стомашно съдържимо в лумена на кистата и в същото време не предотвратява изтичането на съдържанието на кистата в лумена на стомаха или дванадесетопръстника. Особено препоръчително е да се използва "затвореният" метод при пациенти с "неоформени" тънкостенни кисти, развиващи се в ранните етапи (2-4 седмици) на деструктивен панкреатит, когато е технически невъзможно да се извърши един или друг тип "отворен" "цистодигестивна анастомоза.

При гнойна киста външният дренаж обикновено се извършва под контрола на ултразвук или CT. При локализация на цистаденом в тялото и опашката на жлезата е показана енуклеация или дистална резекция на жлезата. При хирургично лечение на цистаденокарциноми се използват същите операции като при рак на панкреаса. Дългосрочните резултати от хирургичното лечение на този вид тумори са много по-добри, отколкото при рак на панкреаса.

Панкреатични фистули- патологична комуникация на каналите с външната среда или вътрешните кухи органи. Има външни фистули, когато устата на фистулата се отваря върху кожата, и вътрешни, при които фистулата комуникира с кух орган (стомах, тънко или дебело черво). Те могат да бъдат пълни или непълни. Когато проксималният канал е запушен (пълна фистула), цялата панкреатична течност се освобождава. При непълни фистули по-голямата част от панкреатичния сок се влива естествено в дванадесетопръстника и само част от него се отделя през фистулата.

Етиология.Най-често външните фистули се появяват след открита травма на корема, след операции на панкреаса. Вътрешните фистули обикновено са резултат от деструктивни изменения в жлезата, преминаващи към стената на съседен орган (остър панкреатит, проникване и перфорация на киста на панкреаса).

Патологична картина.Панкреатична фистула е неравномерно стеснен канал, който комуникира с канала на панкреаса, чиито стени са образувани от фиброзна тъкан. В тъканта на панкреаса на мястото на образуване на фистулата се откриват различни морфологични промени, довели до нейното образуване (некроза, възпаление, киста).

Клинично представяне и диагноза.Външните фистули на панкреаса се характеризират с отделяне на панкреатичен сок през външния им отвор. Количеството на отделянето зависи от вида на фистулата. При пълна фистула на ден се отделят до 1-1,5 литра панкреатичен сок, при непълна - често само няколко милилитра. В зависимост от тежестта на деструктивните и възпалителни изменения в панкреаса и в стените, от фистулата се отделя или чист панкреатичен сок, или сок, смесен с кръв или гной. Панкреатичният сок, отделящ се в големи количества с кожата, много бързо предизвиква мацерация на кожата около външния отвор на фистулата. Значителна загуба на сок води до рязко влошаване на състоянието на пациента, тежки нарушения на протеиновия, мастния и въглехидратния метаболизъм, значителни загуби на вода, електролити и нарушения на киселинно-алкалното състояние.

При вътрешни фистули панкреатичният сок се отделя в лумена на стомаха или червата. В тази връзка не се развиват тежки метаболитни нарушения, характерни за външните фистули.

Диагнозата на външните фистули не е много трудна. Окончателната диагноза се потвърждава от откриването на висока концентрация на панкреатични ензими във фистулния секрет. За изясняване на диагнозата се използва фистулография. Ако с него контрастът запълни каналите на панкреаса, тогава диагнозата е извън съмнение.

Лечение.Непълните фистули обикновено се затварят под влияние на консервативно лечение. Включва дейности, насочени към премахване на изтощението и дехидратацията на организма. За намаляване на секреторната активност на панкреаса се предписват цитостатици и антиметаболити (5-флуороурацил, циклофосфамид и др.) или синтетични аналози на соматостатин, както и специална диета, богата на протеини и бедна на въглехидрати, ограничаваща секрецията на панкреатичен сок . Ако този метод е неефективен, пациентите се прехвърлят на парентерално хранене с масивна лекарствена терапия, насочена към инхибиране на екзокринната функция на панкреаса и киселинно-продуциращата функция на стомаха. Локалното лечение се състои в внимателна грижа за кожата около фистулата, предотвратяване на нейната мацерация и въвеждане на дренаж в лумена на фистулата, през който съдържанието й се аспирира и фистулата се измива с антисептични разтвори.

При пълни фистули е показано хирургично лечение. Основният метод за лечение на фистули на тялото и опашката на панкреаса е дисталната резекция на органа. С локализацията на вътрешния отвор на фистулата в областта на главата на панкреаса хирургичното лечение представлява значителни затруднения. В тази ситуация обикновено стените на фистулата са зашити в бримка на тънките черва, изолирана от Roux.

Билет номер 3.

1. Септални сърдечни дефекти. Дефект на предсърдната преграда. Етиология, патогенеза, клинична картина, диагноза, лечение.

В изолирана форма този дефект се наблюдава при 20-25% от пациентите с вродени дефекти.Дефектът на предсърдната преграда възниква в резултат на недоразвитие на първичната или вторичната преграда. На тази основа разграничете първични и вторични дефекти на междупредсърдната преграда. Първичните дефекти са локализирани в долната част на междупредсърдната преграда на нивото на фиброзния пръстен на атриовентрикуларните клапи. Понякога те се комбинират с разцепване на предно-вътрешното фолио на митралната клапа. Диаметърът на дефекта варира от 1 до 5 см. Вторичните (високи) дефекти са най-чести (при 75-95% от пациентите). Те са локализирани в задните части на междупредсърдната преграда. Сред тях има високи дефекти (в областта на сливането на долната куха вена) и дефекти в областта на овалния прозорец. Вторичните дефекти често са свързани със сливането на десните белодробни вени в дясното предсърдие (при около 30% от пациентите).

Нарушаването на хемодинамиката при дефекти на предсърдната преграда се причинява от изтичането на артериална кръв от лявото предсърдие в дясното. Средно количеството на изхвърлянето може да достигне 8-10 l / min. При наличие на дефект в преградата значителна част от артериалната кръв се изключва от нормалния кръвен поток, тъй като, заобикаляйки лявата камера, тя навлиза от ляво в дясното предсърдие, в дясната камера, в съдовете на белите дробове и след това се връща в лявото предсърдие. Възниква претоварване на дясната камера, което води до нейната хипертрофия, последваща дилатация и преливане на съдовата система на белите дробове с излишна кръв и това причинява белодробна хипертония. Последният в ранните етапи има функционален характер и се причинява от рефлекторен спазъм на артериолите. С течение на времето вазоспазъмът се заменя с тяхното заличаване. Белодробната хипертония става необратима, прогресираща. Промените в белите дробове се развиват рано и бързо водят до тежка декомпенсация на дясната камера. Често усложнение на дефекта на предсърдната преграда е септичният ендокардит.

При първичен дефект на предсърдната преграда хемодинамичните нарушения са по-изразени. Това се улеснява от митралната регургитация, при която кръвта по време на всяка систола тече от лявата камера обратно в лявото предсърдие. Следователно при първичен дефект на преградата има по-голям обем на артериален байпас, бързо се развива претоварване и разширяване на лявата камера.

Клинично представяне и диагноза.Най-честите симптоми са недостиг на въздух, сърцебиене, умора при нормална физическа активност, изоставане в растежа и склонност към пневмония и настинки.

Ориз. 17.3.Дефекти на предсърдната и вентрикуларната преграда.

1 - субпулмонален; 2 - субаортен; 3 - дефект под листчето на митралната клапа; 4 - дефект в мускулната част на преградата; А - аорта; B - лява камера; B - дясната камера.

Обективният преглед често показва "гърбица на сърцето". Във второто междуребрие вляво се чува систолен шум поради повишен белодробен кръвоток и относителна стеноза на белодробната артерия. Над белодробната артерия се засилва II тон, има разделяне на II тон поради претоварване на дясната камера, удължаване на систолата й, неедновременно затваряне на клапите на аортата и белодробната артерия.

Електрокардиограмата показва признаци на претоварване на дясното сърце с хипертрофия на дясното предсърдие и вентрикула. Може да се установи деформация на зъба R,удължаване на интервала P-Q,блокада на десния крак на атриовентрикуларния сноп. При първичен дефект има отклонение на електрическата ос наляво, а при вторичен - надясно.

На рентгенови снимки във фронтална проекция се забелязва разширяването на дясната граница на сърцето поради разширяване на дясната камера, предсърдие, увеличаване на ствола на белодробната артерия; увеличаване на втората дъга по левия контур на сърцето, увеличаване на белодробния модел. При вторичен дефект се увеличава само дясната камера, а при първичен дефект се откриват и двете вентрикули и лявото предсърдие.

Ехокардиографията показва промяна в размера на вентрикулите, парадоксално движение на междупредсърдната преграда, увеличаване на амплитудата на движение на задната стена на лявото предсърдие.

Цветното доплерово сканиране разкрива изтичане на кръв от лявото предсърдие в дясната камера, размера на дефекта, разширяване на дясното сърце и ствола на белодробната артерия.

Диагнозата се поставя въз основа на ултразвукови данни и сърдечна катетеризация, при която се установява повишаване на налягането в дясното предсърдие, в дясната камера и в белодробната артерия. Може да има градиент между налягането в вентрикула и белодробната артерия, който не надвишава 30 mm Hg. Изкуство. В същото време се открива повишаване на насищането на кръвта с кислород в десните части на сърцето и белодробната артерия в сравнение със сатурацията в куха вена.

За определяне на размера на дефекта се използва доплер ултразвуково изследване или специални катетри с балон, който може да се напълни с контрастно вещество. Сондата се прекарва през дефекта и размерът на дефекта се преценява по диаметъра на контрастирания балон. Посоката на шунта и количеството на шънта се определят с помощта на цветен доплер ултразвук. При липса на подходящо оборудване тази информация може да бъде получена чрез катетеризация на сърдечните кухини и въвеждане на контраст. На ангиокардиокинофама се определя последователността на запълване на частите на сърцето с контрастираща кръв.

Лечениесамо оперативен. Операцията се извършва в условия на изкуствена циркулация. Достъпът до дефекта се осъществява чрез широко отваряне на дясното предсърдие. Ако размерът е малък, дефектът се зашива. Ако диаметърът му надвишава 1 см, затварянето се извършва с помощта на синтетичен пластир или клапа, изрязана от перикарда. Когато белодробните вени се вливат в дясното предсърдие, един от ръбовете на пластира се зашива не към страничния ръб на дефекта, а към стената на дясното предсърдие, така че кръвта от белодробните вени след реконструкция да влезе в лявото предсърдие. Първичният дефект винаги се поправя с кръпка. Преди затварянето му се извършва пластика на разцепеното крило на митралната клапа чрез внимателно зашиване. По този начин митралната недостатъчност се елиминира.

2. Остър тромбофлебит на повърхностни вени. Клиника, диагностика, лечение.

Остър тромбофлебит се разбира като възпаление на стената на вената, свързано с наличието на инфекциозен фокус близо до вената, придружено от образуване на кръвен съсирек в нейния лумен. Терминът флеботромбоза означава дълбока венозна тромбоза без признаци на възпаление на венозната стена. Това състояние не трае дълго, тъй като в отговор на наличието на тромб стената на вената бързо реагира с възпалителна реакция.

Етиология и патогенеза.Сред причините, допринасящи за развитието на остър тромбофлебит, са важни инфекциозни заболявания, травми, хирургични интервенции, злокачествени новообразувания (паранеопластичен синдром) и алергични заболявания. Тромбофлебитът често се развива на фона на разширени вени на долните крайници. Последните данни от дуплексен ултразвук показват, че в 20% или повече от случаите тромбофлебитът на повърхностните вени се комбинира с тромбоза на дълбоките вени.

Острият тромбофлебит на повърхностните вени на горните крайници е сравнително рядък и обикновено е резултат от интравенозни инжекции, катетеризация, продължителна инфузия на лекарства, повърхностни гнойни огнища, травма, малки пукнатини в междупръстовите пространства на стъпалото. В патогенезата на образуването на тромби са важни нарушения на структурата на венозната стена, забавяне на притока на кръв и повишаване на кръвосъсирването (триада на Вирхов).

Клинично представяне и диагноза.Основните симптоми на тромбофлебит на повърхностните вени са болка, зачервяване, болезнено въжевидно уплътняване по протежение на тромбираната вена, леко подуване на тъканите в областта на възпалението. Общото състояние на пациентите като правило е задоволително, телесната температура често е субфебрилна. Само в редки случаи се получава гнойно топене на кръвен съсирек и целулит.

При прогресиращ ход на заболяването тромбофлебитът може да се разпространи през голямата подкожна вена до ингвиналната гънка (възходящ тромбофлебит). В такива случаи може да се образува подвижен (плаващ, плаващ) тромб в илиачната вена, създавайки реална заплаха от отлепване на част от нея и белодробна емболия. Подобно усложнение може да възникне при тромбофлебит на малката подкожна вена в случай на разпространение на тромб към подколенната вена през отвора на малката подкожна вена или чрез комуникационни (перфориращи) вени.

Септичният гноен тромбофлебит протича изключително трудно, което може да се усложни от флегмон на крайника, сепсис, метастатични абсцеси в белите дробове, бъбреците и мозъка.

Обикновено не е трудно да се диагностицира тромбофлебит на повърхностните вени. За да се изясни проксималната граница на тромба и състоянието на дълбоките вени, е препоръчително да се извърши дуплексно сканиране. Това ще ви позволи да определите истинската граница на тромба, тъй като тя може да не съвпада с границата, определена чрез палпация. Тромбираната област на вената става твърда, луменът й е хетерогенен, кръвният поток не се записва. Тромбофлебитът трябва да се диференцира от лимфангит.

Лечение.Консервативното лечение е възможно амбулаторно в случаите, когато проксималната граница на тромба не се простира извън крака. Комплексът от лекарствена терапия включва лекарства, които подобряват реологичните свойства на кръвта, има инхибиращ ефект върху адхезивно-агрегационната функция на тромбоцитите (ацетилсалицилова киселина, трентал, курантил, троксевазин), лекарства с неспецифично противовъзпалително действие (реопирин, бутадион, ибупрофен) и ортофен, който дава хипосенсибилизиращ ефект (тавегил, дифенхидрамин, супрастин). Антибиотиците се предписват според показанията. Препоръчително е да се прилага локално хепарин маз и мехлеми, съдържащи неспецифични нестероидни противовъзпалителни средства (индометацин, бутадион, ортофен и др.). Трябва да поставите еластични бинтове на краката си. На пациентите може да се препоръча дозирано ходене.

При тежки случаи в болница, посоченото лечение се допълва от назначаването на антикоагуланти (хепарин), антибиотици (при наличие на инфекция). При отшумяване на острото възпаление се прилагат физиотерапевтични процедури: късовълнова диатермия, електрофореза на трипсин (химопсин), калиев йодид, хепарин и др.

Хирургичното лечение е показано със забележимо разпространение на тромбофлебит в голямата подкожна вена до границата на долната и средната трета на бедрото (възходящ тромбофлебит). За предотвратяване на тромбоза на феморалната вена е показано спешно лигиране на голяма подкожна вена по Троянов-Тренделенбург. Ако състоянието на пациента позволява, ако тромбозата е на по-малко от 5 - 7 дни и има леки възпалителни изменения в кожата, е препоръчително да се отстрани тромбираната вена.

3. Синдром на постхолецистектомия. Клиника, диагностика, лечение.

При по-голямата част от пациентите с холелитиаза хирургичното лечение води до възстановяване и пълно възстановяване на работоспособността. Понякога пациентите запазват някои от симптомите на заболяването, които са имали преди операцията, или се появяват нови. Причините за това са много разнообразни, но това състояние на пациенти, подложени на холецистектомия, е обединено от колективната концепция за "синдром на постхолецистектомия". Терминът е жалък, тъй като отстраняването на жлъчния мехур не винаги е причина за развитието на болезненото състояние на пациента.

Основните причини за развитието на така наречения постхолецистектомичен синдром са:

1) заболявания на храносмилателния тракт - хроничен гастрит, язва на стомаха и дванадесетопръстника, хиатална херния, хроничен колит, рефлуксен езофагит. Тази група заболявания е най-честата причина за постхолецистектомичен синдром;

2) органични промени в жлъчните пътища; камъни, оставени по време на холецистектомия в жлъчните пътища (т.нар. забравени камъни), стриктура на голямата папила на дванадесетопръстника или терминалната част на общия жлъчен канал, дълго пънче на кистозния канал или дори част от жлъчния мехур, оставена по време на операцията, при която отново могат да се образуват конкременти, ятрогенно увреждане на общия черен дроб и общия жлъчен канал с последващо развитие на цикатрициална стриктура (тази група причини е свързана както с дефекти в оперативната техника, така и с недостатъчно интраоперативно изследване на проходимостта на жлъчните пътища);

3) заболявания на органите на хепатопанкреатодуоденалната зона - хроничен хепатит, панкреатит, дискинезия на жлъчните пътища, перихоледохиален лимфаденит.

Само заболяванията от втората група са пряко или косвено свързани с извършена преди това холецистектомия; други причини за синдрома се дължат на дефекти в предоперативния преглед на пациентите и ненавременно диагностицирани заболявания на храносмилателната система.

При идентифицирането на причините, довели до развитието на постхолецистектомичен синдром, помагат внимателно събрана анамнеза на заболяването, данни от инструментални методи за изследване на органите на храносмилателната система.

При органични лезии на жлъчните пътища на пациентите е показана втора операция. Неговото естество зависи от конкретната причина, която е причинила постхолецистектомичния синдром. По правило повторните операции на жлъчните пътища са трудни и травматични и изискват висококвалифициран хирург. При дълъг пън на кистозния канал или оставяйки част от жлъчния мехур, те се отстраняват, при холедохолитиаза и стеноза на голямата дуоденална папила се извършват същите операции като при усложнен холецистит. Разширените посттравматични стриктури на екстрахепаталните жлъчни пътища изискват налагане на билиодигестивни анастомози с примката на Roux-off на йеюнума или с дванадесетопръстника.

В профилактиката на постхолецистектомичния синдром водеща роля принадлежи на задълбочено изследване на пациентите преди операцията, идентифициране на съпътстващи заболявания на храносмилателната система и тяхното лечение в пред- и следоперативния период. От особено значение е внимателното спазване на техниката на хирургическа интервенция с изследването на състоянието на екстрахепаталните жлъчни пътища.

Билет номер 4.

1. Тетралогия на Фало. Клиника, диагностика, лечение.

Този тип син дефект представлява 14-15% от всички вродени сърдечни дефекти (фиг. 17.4). Характерна е комбинация от следните признаци: 1) стеноза на отвора на белодробния ствол; 2) дефект на междукамерната преграда; 3) изместване на аортата надясно и разположението на устата й върху дефекта на междукамерната преграда; 4) хипертрофия на стената на дясното сърце.

Наличието на разширени вени се установява въз основа на цялостен анализ на данните, получени по време на изследването, и резултатите от функционални и инструментални методи на изследване.

Методи за изследване, използвани за разширени вени:

• 1. Събиране на анамнеза (история на живота и заболяването). На този етап се оказва:
  • § оплаквания (болка, подуване, някои външни прояви на разширени вени и др.) и техния характер;
  • § история на живота – от момента на раждането до наши дни. Това включва и анкета за съпътстващи хронични заболявания, предишни наранявания;
  • § медицинска история, т.е. хода на заболяването. От значение е началото на заболяването, протичането, естеството на екзацербациите, проведеното лечение и неговата ефективност;
  • § условия на живот и труд, лоши навици, режим, хранене.
• 2. Визуална инспекцияза наличие на съдови "звезди", възли, разширени вени, язви, екзема, дерматит, състояние и цвят на кожата. Изследват се и двата крайника, независимо дали процесът е едностранен или двустранен.
• 3. Палпация (усещане). Изпълнява се и на двата крака. Палпират се променени вени, разширени възли, лимфни възли (могат да бъдат увеличени с тромбофлебит).
• 4. Функционални (турникетни) тестове – за определяне на състоянието на клапната система и венозната проходимост. Най-често използваният сред тях е тестът Троянов - Тренделенбург.
• 5. Лабораторни методи на изследване:
  • § общ кръвен тест - по нивото на хемоглобина и скоростта на утаяване на еритроцитите може да се прецени реологичните свойства на кръвта, а при увеличаване на броя на левкоцитите може да се подозира възпалителен процес (тромбофлебит);
  • § коагулограма (кръв за коагулация) - дава възможност да се прецени коагулационната система и рискът от тромбоза.
• 6. Инструментални методи на изследване
• § Методите за ултразвуково изследване в цял свят са признати за най-информативни при диагностицирането на разширени вени. Съвременните устройства, с помощта на които се извършва ултразвуково ангиосканиране, позволяват да се види не само съда, но и да се определи посоката и скоростта на кръвния поток, наличието на кръвни съсиреци и тяхната форма.

Има няколко вида ултразвук: доплер (оценява се кръвообращението, състоянието на стените и клапите), дуплекс ангиосканиране (при комбиниране на няколко режима на работа, черно-бяло и цветно изображение на съда и състоянието на кръвният поток се получава на екрана), триплекс (звуковият ефект също е добавен към предишната версия).

• o Рентгенови техники могат да се използват за изследване на дълбоките вени. В този случай контрастното вещество се инжектира интравенозно. След това се правят или снимки (флебография), или се изследват различни части от вените по време на преминаването на контрастно вещество (флебосцинтиграфия). Компютърна томография може да се наложи в трудни случаи.
• 2. Допълнителни методиизследвания: флеботонометрия (измерване на налягането във вените за определяне на състоянието на клапите), плетизмография (определяне на кръвоносните съдове в покой и при физическо натоварване).

Радионуклидна флебосцинтиграфия.

При разширени вени се визуализират всички дълбоки вени, скоростта на движение на кръвта по тях е малко намалена - до 5-7 cm / s (обикновено 8-9 cm / s). Характерен сцинтиграфски признак на заболяването е контрастирането на перфориращи вени с клапна недостатъчност, през която се запълват повърхностните венозни линии и техните притоци. Освен това, при пълна клапна недостатъчност на голямата подкожна вена, се разкрива нейното запълване с радиофармацевтик отгоре надолу. Рефлуксът през разширения отвор на малката подкожна вена също може да бъде записан с помощта на този метод. Линейната и обемна скорост на кръвния поток се намалява 2 пъти или повече в сравнение с нормата.

Допълнителни методи за инструментално изследване.Оклузалната плетизмография дава възможност да се определят тоноеластични свойства на венозната стена въз основа на промените в обема на евакуационната кръв и времето на нейното евакуиране.

Фотоплетизмографията и рефлективната реография дават възможност да се оцени времето на връщане на кръвното пълнене, което показва степента на венозна конгестия. Многократното повторение на процедурата позволява да се изследва динамиката на промените в тоноеластични свойства на венозната стена и параметрите на венозната циркулация по време на лечението. Това важи особено за случаите на разширени вени с трофични нарушения, тоест когато е необходим курс на консервативна терапия преди операцията.

Директната флеботонометрия с измерване на венозното налягане в една от вените в дорзума на стъпалото в статично положение и по време на физическа активност отдавна се счита за „златен стандарт“ при оценка на функцията на мускулно-венозната помпа на крака. Инвазивният характер на изследването, както и появата на методи за индиректна оценка на функционалните параметри, доведоха до почти пълното изместване на флеботонометрията от клиничната практика.

Рентгенов контрастна флебография по-рано се считаше за основен метод за инструментална диагностика на разширени вени. Нейните данни позволиха да се прецени състоянието на дълбоката венозна система, стволовете на подкожните вени, както и точно да се локализират несъстоятелните перфориращи вени. Понастоящем рентгеновата флебография за разширени вени практически не се използва, тъй като подобна информация може да се получи с помощта на ултразвук без риск от усложнения.

Диференциална диагноза на разширени вени... На първо място, трябва да се извърши със синдром на Parks-Weber-Rubashov и Klippel-Trenone, феморална херния, посттромбофлебитичен синдром.

Вторични разширени вени при постфлебитен синдром

Компенсаторно разширяване на повърхностните вени, когато илиачните вени са притиснати от тумори на тазовите органи.

Вродени заболявания на вените. Синдром на Parks-Weber-Rubashov и Klippel-Trenone.

Усложнения на разширени вени

Тромбофлебит на повърхностните вени

Кървене при разкъсан възел

Дерматит, екзема

Трофични язви

Лечение

1. Консервативна терапия:

ластичен бинт

еластични чорапи

ограничаване на тежката физическа активност

2. Склеротерапия:

Въвеждането на склерозиращи агенти във възлите:

Варикоцид

Вистарин

Тромбовар

За първи път склеротерапията е предложена от Часеняк през 1853 г.

Показания:

Началният стадий на заболяването, единични възли, с отрицателен тест на Троянов-Тренделенбург.

Свободен тип разширени вени, без да се включват основните стволове в процеса.

Рецидив на разширени вени, който не изисква повторна операция.

Противопоказание:наличието на тромбофлебит.

3. Хирургично лечение:

Показания:

Заплаха от кървене от трофични язви.

Козметичен дефект.

Недостатъчност на останалата част от клапата.

Конвулсии през нощта, парашезия, трофични разстройства.

Противопоказания:тежки съпътстващи заболявания в стадий на декомпенсация. Временни противопоказания: бременност, гнойни заболявания.

Видове операции

а) венектомия:

Маделунга

Бабкок

б) операции, които премахват изхвърлянето на кръв от дълбоката венозна система:

Троянов – Тренделенбург

Лигиране на малка подкожна вена

Кокета

Линтън

в) операции за изключване на разширени вени от кръвообращението и заличаване на разширени вени:

Операция Шеде-Кохер

Зашиване на вени Clapp

Зашиване на вени по Соколов

Ендовазална електрокоагулация

Следоперативен период

Повишено положение на оперирания крайник.

Ранно ставане (на втория ден след операцията).

Еластичен бинт за 1-2 месеца.

Профилактична антибиотична терапия по показания.

98% от пациентите имат излекуване. 8% имат рецидиви.

Вродени венозни дисплазии Синдром на Parke-Weber-Rubashov

В началото на 20 век литературата описва по подобен начин клиниката на заболяването, протичащо с хипертрофия на крайника и разширени вени на долните крайници. Синдромът включва следните характеристики:

"невус", улавящ различни части на крайника;

разширени вени на крайниците, които се появяват в ранна детска възраст;

хипертрофия на всички тъкани, особено на костите, които се увеличават както по дължина, така и по ширина.

През 1928 г. Рубашов свързва тази патология с наличието на множество вродени артериално-венозни анастомози при пациенти. В момента това заболяване се нарича синдром на Parks-Weber-Rubashov.

Етиологията и патогенезата на ангиодисплазиите все още се изясняват. Излагат се редица хипотези, от които най-надеждната и популярна е генетичен.

Някои автори разглеждат ангиодисплазиите като резултат от влиянието на ендо- и екзогенни фактори върху еволюцията. Настъпват промени на хромозомно ниво с по-нататъшно нарушаване на развитието на съдовата система. Смята се, че развитието на артериовенозни фистули е свързано с вродено увреждане на симпатиковата нервна система.

Що се отнася до патогенезата на ангиодисплазията, се смята, че под влиянието на неблагоприятни фактори има нарушение на всеки етап от развитието на съдовата система с образуване на различни видове дефекти на кръвоносните съдове.

клиникаСиндромът на Parks-Weber-Rubashov е променлив и зависи от типичните признаци на дефекта и от хемодинамичните нарушения. Най-характерният признак е наличието на различен вид хемангиоми,така наречените "пламтящи невуси". Обикновено са сочно червени на цвят и се издигат над кожата. Плоските хемангиоми са по-рядко срещани.

Друга характерна особеност на вродените артериовенозни фистули е хипертрофията на засегнатия крайник. Крайникът се увеличава по дължина. Хипертрофията възниква поради увеличаване на обема на eb поради удебеляване на костите или меките тъкани.

Третата характерна черта е разширени вении изкривяване на вените на долните крайници; при значително артериално изтичане на кръв, вените са напрегнати и пулсират. При повдигане на крайника разширените вени не се срутват, както е при нормалните разширени вени.

Чести симптоми на заболяването са: повишено окосмяване на засегнатия крайник, хиперпигментация; хиперкератоза, до трофични язви. Трофичните язви често кървят, кръвта е яркочервена. Характерните ранни признаци на артериално-венозна фистула са повишаване на температурата на кожата в засегнатата област с 2-5 ˚C в сравнение със здрав крайник и повишено изпотяване. При аускултация на засегнатия крайник се определя систолен шум.

диагностика:

Ангиография. Признак за артериовенозна фистула е едновременното контрастиране на артериалното и венозното легло.

Rtg-графия на крайник - удебеляване на меките тъкани с нарушена диференциация на слоевете; остеопороза, удължаване на крайниците; удебеляване на костта.

Оксихемометрия на венозна кръв. При пациенти с артериовенозни фистули насищането на кръвта с кислород в засегнатия крайник е с 9-29% по-високо, отколкото на здравата страна.

Съществуват и радионуклидни диагностични методи.

Лечениенасочени към коригиране на регионалната хемодинамика и възстановяване на функцията на засегнатия крайник и сърдечната дейност. Опитите за премахване на множество артериовенозни фистули в крайна сметка водят до ампутация при 30-70% от пациентите. Причините за ампутация са исхемична гангрена, обилно кървене от хемангоми (особено вътрекостни), сърдечна декомпенсация.

Обемът на хирургичните интервенции може да бъде различен: ексцизия на фистула, ексцизия на хемангиома, скелетна артерия в комбинация с ексцизия на хемангиоми.