Диференциална диагноза на лобарна и фокална пневмония. Диференциална диагноза на пневмония. Подложете се на лечение в Корея, Израел, Германия, САЩ

Придобита от общността пневмония: диагноза и диференциална диагноза

A.I. Синопалников

Събирателният термин "пневмония" обикновено се използва за обозначаване на група от остри инфекциозни (главно бактериална природа) фокални лезии на дихателните части на белите дробове с различна степен на етиология, патогенеза, морфологични характеристики на фокални лезии на дихателните части на белите дробове с наличие на интраалвеоларна ексудация, проявена в различна степен на фебрилна реакция, интоксикация и открита по време на физикални и рентгенологични изследвания.

Най -разпространената класификация взема предвид условията, при които заболяването се е развило, особено инфекцията на белодробната тъкан, както и имунологичната реактивност на организма. Правилното отчитане на тези фактори позволява да се предскаже етиологията на заболяването със значителна степен на вероятност и в крайна сметка да се избере адекватна посока за емпирична антимикробна химиотерапия. В съответствие с тази класификация се разграничават следните видове пневмония:

а) пневмония, придобита в общността (придобита извън лечебно заведение) (синоними: домашна, амбулаторна);

б) вътреболнична (придобита в лечебно заведение) пневмония (синоними: болнична, вътреболнична);

Александър Игоревич Синопалников - професор, ръководител на катедрата по пулмология с курс по фтизиатрия в Държавния институт за повишаване на квалификацията на лекарите на Министерството на отбраната на Руската федерация.

в) аспирационна пневмония;

г) пневмония при лица с тежка имуносупресия (вродена имунна недостатъчност, HIV инфекция, ятрогенна имуносупресия).

Най-значимото на практика е разделянето на пневмонията на придобита в общността и вътреболнична. Трябва да се подчертае, че подобно подразделение няма нищо общо с тежестта на хода на заболяването, а основният и единствен критерий за диференциация е средата, в която се е развила пневмония.

Терминът „пневмония, придобита в общността“ описва случаи на остро заболяване, възникнало при придобита в общността

състояния, придружени от симптоми на инфекция на долните дихателни пътища (треска, кашлица с храчки, евентуално гнойна, болка в гърдите, задух) и рентгенографски данни за „свежи“ фокални инфилтративни промени в белите дробове при липса на очевидна диагностика алтернатива.

Диагностика

Диагнозата на пневмония се усложнява от факта, че няма специфичен клиничен признак или комбинация от признаци, на които може да се разчита надеждно, ако се подозира тази диагноза. По-скоро липсата на някой от неспецифичните симптоми или липсата на локален стетоакустичен

Тези промени в белите дробове правят диагнозата пневмония по -малко вероятна.

Като цяло, основните клинични и радиологични признаци на общностна пневмония (CAP) могат да бъдат формулирани, както следва:

Анализът на клиничните характеристики и рентгеновите данни позволява в някои случаи да се направи предположение за конкретен патоген, но тази информация е с относителна стойност;

Внезапна поява, фебрилна треска, огромен втрисане, плеврална болка в гърдите, лобарна инфилтрация са характерни за Streptococcus pneumoniae (често е възможно да се изолира пневмокок от кръвта), отчасти за Legionella spp., По -рядко за други патогени. Напротив, тази картина абсолютно не е типична за Mycoplasma pneumoniae и Chlamy-dophila (Chlamydia) pneumoniae;

„Класическите“ признаци на пневмония (остро фебрилно начало, болки в гърдите и т.н.) може да липсват, особено при слаби или възрастни пациенти;

Приблизително 25% от пациентите с ОСП над 65-годишна възраст нямат температура, а левкоцитозата се регистрира само при 50-70%. В този случай симптомите могат да бъдат представени от слабост, гадене, анорексия, коремна болка, интелектуални и психични разстройства;

Късната диагноза и забавянето на началото на антибиотичната терапия водят до по-лоша прогноза: смъртността при пациенти над 65 години достига 10-25%;

Най-честите рентгенови признаци на пневмония са

Винаги трябва да се подозира пневмония, ако пациентът има треска в комбинация с оплаквания от кашлица, задух, отделяне на храчки и / или гръдна болка.

aklftsA, [иishmtyupya за «ischplssh 3 * 2003 7

mm bbavr "FD-pduu

фокални затъмнения се появяват в проекцията на един или повече сегменти;

В случаите на лобарна инфилтрация явлението „въздушна бронхограма“ се визуализира при 33% от пациентите;

Плевралният излив усложнява хода на ОСП в 10-25% от случаите и не е особено важен за прогнозиране на етиологията на заболяването;

Образуването на кухини на разрушаване в белите дробове не е типично за пневмококова, микоплазмена и хламидиална пневмония, а по-скоро свидетелства в полза на стафилококова инфекция, аеробни грам-отрицателни патогени на чревната група и анаероби;

Ретикуло-нодуларната инфилтрация в базалните части на белите дробове е характерна за микоплазмената пневмония (обаче в 20% от случаите тя може да бъде придружена от фокално-сливаща се инфилтрация в проекцията на няколко сегмента или дори лоб).

Винаги трябва да се подозира пневмония, ако пациентът има треска в комбинация с оплаквания от кашлица, задух, отделяне на храчки и / или гръдна болка. Пациентите, страдащи от пневмония, често се оплакват от немотивирана слабост, умора и силно изпотяване през нощта.

Информацията, получена от физически преглед на пациенти с ОСП, зависи от много фактори, включително тежестта на заболяването, разпространението на пневмоничната инфилтрация, възрастта и наличието на съпътстващи заболявания. Класическите обективни признаци на пневмония са скъсяването (притъпяването) на перкуторния тон над засегнатата област на белия дроб, локално чуваемото бронхиално дишане, фокусът на звучните хрипове с малки мехурчета или инспираторния крепит, повишена бронхофония и гласов тремор. При някои пациенти обаче обективните признаци на пневмония могат да се различават от типичните или да отсъстват напълно (при около 20% от пациентите).

Рентгенография на гръдния кош

Това е най -важният диагностичен тест. Почти винаги диагнозата CAP изисква откриване на фокални инфилтративни промени в белите дробове в комбинация със съответните симптоми. И въпреки че има мнение, че стетоакустичните признаци на фокална инфилтрация обикновено съвпадат с рентгенографските данни, многобройни проучвания показват тяхната ниска чувствителност и специфичност при диагностицирането на пневмония.

Има няколко причини за фалшиво отрицателни рентгенови резултати при пациенти с пневмония. Те включват дехидратация (обаче няма достатъчно данни за тази теория), дълбок неутро-

развитието на локализирана остра възпалителна реакция в белодробната тъкан, ранните стадии на заболяването (смята се, че пневмонията може да бъде разпозната чрез аускултация един ден преди появата на инфилтрация на рентгена) и накрая, случаите на пневмония, причинени от Pneumocystis carinii при HIV-инфектирани пациенти (при 10-20% от пациентите няма радиологични промени).

Понякога има диагностични проблеми, свързани с фалшиво положителни рентгенови резултати (вижте по-долу).

Стойността на рентгеновото изследване на гръдния кош не е само в потвърждаване на диагнозата пневмония (като правило, при наличие на подходящи клинични признаци), оценка на динамиката на процеса и пълнотата на възстановяването. Промените на рентгенографията (разпространение на инфилтрация, наличие или липса на плеврален излив, разрушаване) съответстват на тежестта на заболяването и служат като своеобразно „ръководство“ при избора на антибиотична терапия.

Други изследвания

Клиничният кръвен тест е стандартният диагностичен тест. Очевидно нито общият брой на левкоцитите в периферната кръв, нито левкоцитната формула правят възможно да се говори със сигурност за потенциалния причинител на пневмония. Въпреки това, левкоцитозата над 10-12 x 109 / L показва висока вероятност от бактериална инфекция, а левкопенията под 3 x 109 / L или левкоцитозата над 25 x 109 / L са неблагоприятни прогностични признаци.

Биохимичните кръвни тестове, включително чернодробни и бъбречни функционални, и електролитен анализ също са стандартни методи за изследване при пациенти с ОСП, изискващи хоспитализация.

При хоспитализирани пациенти с CAP са задължителни микробиологични изследвания: кръвни култури два пъти (преди да бъдат предписани антибиотици), при наличие на продуктивна кашлица, бактериоскопия на оцветена с Грам слепка от храчки и нейната култура (виж по -долу).

При пациенти със симптоми на дихателна недостатъчност поради широко разпространена пневмонична инфилтрация, масивен плеврален излив, развитие на пневмония на фона на хронична обструктивна белодробна болест, е необходимо да се определят артериалните кръвни газове. В този случай хипоксемия с намаляване на нивото на рО_ под 60 mm Hg. Изкуство. прогностично неблагоприятен и показва необходимостта пациентът да бъде настанен в интензивното отделение.

При наличие на плеврален излив и условия за безопасна плеврална пункция (визуализация на латерограма на свободно изместваема течност с дебелина на слоя> 1,0 cm), изследването на плевралната течност трябва да включва преброяване на левкоцити с левкоцитна формула, определяне на рН, активност на лактат дехидрогеназа, съдържание на протеин, оцветяващи удари по Грам и по

Липсата или недостъпността на рентгенографско потвърждение на фокална инфилтрация в белите дробове прави диагнозата пневмония неточна / несигурна.

Вероятни причинители на CAP, в зависимост от условията на възникването му

Условия на възникване Възможни патогени

Алкохолизъм Хроничен бронхит / тютюнопушене Декомпенсиран захарен диабет Пребиваване в старчески домове Недезинфекцирана устна кухина Грипна епидемия Масивна аспирация Развитие на пневмония на фона на бронхиектазии, муковисцидоза Интравенозна наркомания Локална бронхиална обструкция (например рак на белия дроб) Контакт с климатици , овлажнители Избухване на болестта в екип (ученици, военнослужещи) S. pneumoniae, анаероби, аеробни ентеробактерии (Klebsiella pneumoniae и др.) S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella spp. S. pneumoniae, Staphylococcus aureus S. pneumoniae, Enterobacteriaceae, H. influenzae, S. aureus, Chlamydophila pneumoniae, анаероби Anaerobes S. pneumoniae, S. aureus, Streptococcus pyogenes, H. influenzae Anaerobes Pseudomonas aeruginosa, a P. S. aureus, анаероби Anaerobes Legionella pneumophila S. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae

не Бартлет J.G. Лечение на инфекции на дихателните пътища. Филаделфия, 1999. Mandell L.A. и др. // Clin. Инфекциозен. Дис. 2000. Т. 31. P 383.

киселинно устойчиви бактерии, засяващи аероби, анаероби и микобактерии.

Диагностициране на CAP

Диагнозата на CAP е категорична, ако пациентът има радиологично потвърдена фокална инфилтрация на белодробна тъкан и поне два клинични признака измежду следните:

а) остра треска в началото на заболяването (телесна температура> 38,0 ° C);

б) кашлица с храчки;

в) физически признаци (фокус на крепита и / или фини бълбукащи хрипове, трудно бронхиално дишане, скъсяване на перкусионния звук);

г) левкоцитоза> 10 x 109 / l и / или пробиване (> 10%).

Ако е възможно, трябва да се стремите към клинично и радиологично потвърждение на диагнозата CAP. В този случай е необходимо да се вземе предвид вероятността от известни синдромни заболявания / патологични състояния.

Липсата или недостъпността на рентгенографско потвърждение на фокална инфилтрация в белите дробове прави диагнозата CAP неточна / несигурна. В този случай диагнозата на заболяването се основава на отчитане на данните от анамнезата, оплакванията и съответните локални симптоми.

Ако при преглед на пациент с треска, оплаквания от кашлица, задух, храчки и / или гръдна болка, рентгеновото изследване е недостъпно и няма локални стето-акустични симптоми, тогава предположението за PFS става малко вероятно.

Етиологична диагноза

Очевидно е, че установяването на факта на PFS въз основа на резултатите от физикални и рентгенови изследвания може да бъде приравнено само към синдромна диагноза, но става нозологично след идентифициране на патогена. Безусловно доказателство за причинната роля на микроорганизма в развитието на пневмония е неговата изолация от белодробната тъкан, но клиницистът трябва да разчита на резултатите от микро-

биологични кръвни тестове (положителни в 6-10% от случаите), плеврална течност, храчки (възможно замърсяване на бронхиалния секрет при преминаване през орофаринкса) или имуносерологични изследвания, както и анамнестични данни (таблица).

Стандартните методи за изпитване са оцветена по Грам бактериоскопия и дълбоко кашляща култура на храчки. Преди започване на микробиологично изследване е необходимо да се оцвети намазката според Грам. Ако в намазката има по -малко от 25 левкоцити и повече от 10 епителни клетки, по -нататъшното изследване е непрактично (най -вероятно материалът е съдържанието на устната кухина). Откриването в намазка на значителен брой грам-положителни или грам-отрицателни микроорганизми с типична морфология (грам-положителни ланцетни диплококи-S. pneumoniae; клъстери от грам-положителни коки под формата на клъстери-S. aureus, грам- отрицателни кокобацили - H. influenzae) може да служи като ръководство за

назначаването на антибиотична терапия. Диагностичната стойност на резултатите от теста за храчки може да бъде оценена като висока, когато потенциален патоген е изолиран при концентрация над 105 CFU / ml (CFU - единици, образуващи колонии).

Очевидно интерпретацията на резултатите от бактериоскопията и културата на храчките трябва да се основава на клинични данни.

Тежко болни пациенти, включително по -голямата част от хоспитализираните пациенти, трябва да се култивират два пъти преди започване на антибиотична терапия (кръв се взема от различни места с интервал от поне 10 минути).

При събиране на храчки трябва да се спазват следните правила

1. Храчките се събират преди хранене, ако е възможно преди началото на антибиотичната терапия.

2. Преди да съберете храчки, изплакнете обилно устата с преварена вода.

3. Пациентът се инструктира да получи съдържанието на долните дихателни пътища, а не на оронофаринкса.

4. Събирането на храчки трябва да се извършва в стерилни контейнери.

5. Продължителността на съхранение на пробите при стайна температура не трябва да надвишава 2 часа.

mm vbavr "re-phju

Въпреки че е важно да се получат лабораторни материали преди предписване на антибиотици, микробиологичните тестове не трябва да забавят лечението с антибиотици. Това е особено вярно за пациенти с тежко протичане на заболяването.

Серологична диагностика

инфекциите на Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae и Legionella не се считат за задължителни методи за изследване, тъй като, като се вземе предвид многократното вземане на проби от кръвен серум в острия период и в периода на реконвалесценция (няколко седмици след началото на болестта), това не е клинична, а епидемиологична диагностика на ниво.

В момента ензимният имуноанализ за определяне на специфичния разтворим антиген на Legionella pneumophila (серотип 1) в урината с тежка CAP е широко разпространен в чужбина. Od-

У нас обаче използването на този скъп метод за експресна диагностика на инфекция с легионела не е излязло извън рамките на отделните клинични центрове. Определянето на антиген на Streptococcus pneumoniae в урината се счита за обещаващ допълнителен метод, но наличните данни са недостатъчни, за да дадат недвусмислени препоръки.

Методът на полимеразна верижна реакция (PCR) се развива много бързо и изглежда обещаващ за диагностицирането на такива причинители на CpD като C. pneumoniae и M. pneumoniae. Този метод обаче все още не може да бъде препоръчан за широко разпространена клинична практика.

Фибробронхоскопия с количествена оценка на микробното замърсяване на получения материал („защитена“ четка биопсия, бронхоалвеоларен лаваж) или други методи за инвазивна диагностика (транстрахеална аспирация, трансторакална

биопсия и др.) са запазени за отделни случаи: пневмония при пациенти с имуносупресия, съмнение за белодробна туберкулоза при липса на продуктивна кашлица, обструктивен пневмонит при рак на белия дроб или аспирация на чуждо тяло и др.

За съжаление, поради субективни и обективни трудности: неправилно вземане на проби или липса на храчки, грешки в микробиологичното изследване, широко разпространената практика на пациенти, приемащи антибактериални лекарства преди да отидат на лекар (например приемането дори на една доза от потенциално ефективен антибиотик прави малко вероятно че е изолирана пневмококова култура) - в голям брой случаи причинителят на пневмония не може да бъде идентифициран.

Диференциалната диагностика ще бъде обсъдена в следващия брой на списанието.

Комбинация от hpschocortngosteroid и бронходилататор за основно t & rapia на бромиална астма

БРЖЛОКОЕ ГЛОСТНО0 ПРЕДПОЧТИ ЮСПНПИШПИНОВ И БРАНЖОПИПИНСНИВ ДЕЙСТВИЕ.

Национално заявление за „■ -? Вдишване

■ Ефективност на намаляване на DOSE I PCSCORTI ’■ OO BRONLOLITIKE G pL-

пълно свиване със симптоми на бронхиална астма

Подобрение в 2d и p * d

Ii Oiikmie Aoimoeti (¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡към ¡¡¡¡¡¡¡до

УДОБНО И ЕФЕКТИВНО i

T'SliV I JSeuihCJiHLS P [imtchkg L H. KCfin W * \ Imnt ^ Ki (0 & 5J SiW-iSiiQ.

ВЪЗДУШЕН

е и аз! 11 " -■: + h s -a vt- ■: -c -: -r uw u -m ktim

10)! M "Sf" rA. PuAKDOSNTOPN. V Шумел 3 * 2003 г.

За цитиране:Ю. К. Новиков Пневмония: сложни и нерешени въпроси на диагностиката и лечението // BC. 2004. No 21. С. 1226

Пневмонията е инфекциозна лезия на алвеолите, придружена от инфилтрация на възпалителни клетки и ексудация на паренхима, като отговор на въвеждането и разпространението на микроорганизми, в стерилни (нормално) части на дихателните пътища. Разделът за пневмония не разглежда белодробни лезии при инфекциозни заболявания, свързани с други нозологични форми: чума, коремен тиф, туларемия и др. Ако следвате горното определение за диагностика на пневмония, тогава нито един от диагностичните критерии не може да бъде обективно доказан. Нито възпаление, нито увреждане на алвеолите. И само чрез косвени данни (определяне на патогена в храчките или увеличаване на титъра на антителата в кръвта), може да се прецени инфекциозната природа на белодробното увреждане. Преки доказателства за възпаление в белодробния паренхим и идентифициране на патогена са възможни само с морфологично изследване на материала, получен от биопсия. Симптомният комплекс, включително кашлица с храчки и / или хемоптиза, болки в гърдите обикновено с кашлица и дълбоко дишане, треска и симптоми на интоксикация, не е характерен само за пневмония, но се открива при редица други белодробни заболявания. Най -често срещаните са: - рак на белия дроб; - тромбоза и белодробна емболия; - белодробна туберкулоза; - ARVI; - остро и инфекциозно обостряне на бронхит; - плеврит; - бронхоектазии; - остри форми на алвеолит; - белодробна микоза; - инфекциозни заболявания (тиф, туларемия, инфекциозен хепатит и др.). Обичайният алгоритъм на клиничното мислене предвижда разрешаването (често безсъзнателно) на следните въпроси при среща с пациент: - болен ли е пациентът; - ако е болен, кои органи и системи са включени в процеса; - ако белите дробове са засегнати, какъв е естеството на лезията; - ако пневмония, тогава каква е етиологията му. Спазването на този алгоритъм ви позволява да постигнете максимална ефективност на лечението. Диференциалната диагностика играе важна роля в това.

Диференциална диагноза за пневмония Клинични и анамнестични критерии

Рак на белите дробове

Принадлежащи към рисковата група: - мъже над 40 години; - пушачи; - страдащи от хроничен бронхит; - с анамнеза за рак; - имате фамилна анамнеза за рак. Типична картина на анамнезата, освен че принадлежи към рискова група, включва постепенно начало на заболяването, когато се появяват и се увеличават симптомите на интоксикация, бронхиална обструкция и разпространение на тумора: слабост, нарастваща умора, с течение на времето, загуба на тегло, динамика на синдром на кашлица - от суха хакерска непродуктивна кашлица, кашлица с лигавица или слузно -гнойни храчки, набраздени с кръв до храчки като "малиново желе", кръвохрачене, повтарящо се възпаление в същите участъци на белия дроб, повтарящ се плеврит, симптоми на компресия на горната празна вена . Извънбелодробни симптоми на рак на белия дроб: неудържим кожен сърбеж, ихтиоза, барабанни пръсти, прогресивна деменция, миопатичен синдром, синдром на Иценко-Кушинг. Трябва да се подчертае, че въпреки задълбочения клиничен преглед, не е възможно да се установи постепенно начало на заболяването и в 65% от случаите началото се счита за остро - под формата на раков пневмонит, параканкротична пневмония и всъщност, ателектаза-пневмония в зоната на запушен бронх.

Белодробна туберкулоза

Контакт с пациент с туберкулоза. По -често, дори с видимо остро начало, се наблюдава постепенно увеличаване на клиничните симптоми. ... Относително лесно поносима интоксикация в сравнение с подобен обем на увреждане на белодробната тъкан от друга етиология. ... Оскъдни физически симптоми, несъвместими със значителни R-логически промени. ... Суха кашлица, често лигавица, отколкото гнойна, храчки. ... Изолиран плеврит, особено в млада възраст.

Инфарктна пневмония с белодробна емболия и белодробна тромбозаИстория на лезия на вените на долните крайници и таза. По -често ембологенната тромбоза се локализира в подколенните (20%), илиокавални сегменти. Вените на горните крайници (8%) и сърдечните кухини (2%) са по -малко значими като причини за ПЕ. Трябва да се отбележи, че само в 40% от клиниката венозна тромбоза предхожда белодробната емболия. Развитието на симптомокомплекса на пневмония (кашлица, хемоптиза, интоксикация) се предхожда от задух и гръдна болка, чиято тежест зависи от калибъра на засегнатия белодробен съд. При белодробна емболия не трябва да се бърка наличието на емболия в голям кръг, тъй като през отворен овален прозорец с променена хемодинамика, емболите влизат в големия кръг.

Болка при белодробна емболия:

Ангина пекторис, инфаркт със съпътстващи лезии на коронарните артерии; - спукване с увеличаване на налягането в белодробната артерия; - плеврална с развитието на инфарктна пневмония с плеврит; - в десния хипохондрий (коремен) поради остра циркулаторна недостатъчност и разтягане на капсулата на Glisson на черния дроб.

Задух при PE:

Изведнъж; - не са свързани с физическа активност; - нехарактерна позиция на ортопнея; - плитко дишане.

Хемоптиза с белодробна емболия:

На втория или третия ден след развитието на инфарктна пневмония.

Физически симптоми:

Хрипове, тъпота, треска, интоксикация, акцент на втория тон върху белодробната артерия, подуване на шийните вени - нямат специфични черти, характерни само за ПЕ и са късни признаци. Трябва да се отбележи, че всички симптоми, свързани с повишено налягане в белодробната артерия, се откриват само при масивна ПЕ (50% съдови лезии).

Фиброзиращ алвеолит

Постепенната, но стабилна прогресия на задух, характерна за интерстициалните лезии, не създава трудности по отношение на диференциалната диагноза с пневмония. Острата форма (десквамативна пневмония на Либов, синдром на Хаман-Рич) няма значителни клинични разлики от бактериалната пневмония. Най -често след неуспешно лечение с антибиотици се назначава назначаването на стероиди с подчертан положителен ефект и след това с помощта на обективни методи за изследване за доказване на диагнозата алвеолит.

За алергичен екзогенен алвеолит:

Има връзка с алергена; - отбелязва се елиминиращия ефект; - положителният ефект от лечението с кортикостероиди.

С токсичен фиброзиращ алвеолит:

Комуникация с токсичен агент (лекарства, професионално излагане на токсични вещества).

Грип и ARVI

Основната разлика от пневмонията е липсата на увреждане на белодробния паренхим и съответно липсата на локални физически симптоми. Симптомите на кашлица и интоксикация не са специфични. Трябва да се има предвид, че ARVI, грипът се усложнява от асоциирана пневмония. Физическите симптоми в този случай зависят от размера на пневмоничния фокус и дълбочината на местоположението му от повърхността на гръдния кош. Често само лабораторни и рентгенови методи могат да открият пневмония (левкоцитоза, изместване на формулата наляво, повишена СУЕ, инфилтративна сянка, бактериологично изследване на храчки).

Бронхит и бронхиектазии

При бронхит няма симптоми на локално белодробно увреждане (мокро хрипове, тъпота, повишен гласов тремор). В по -малка степен, отколкото при пневмония, се изразяват симптоми на интоксикация. Задухът при обструктивен бронхит е неспецифичен симптом, тъй като до 80% от случаите на пневмония са придружени от обструктивни промени в FVD. Окончателната диагноза се установява след лабораторно и инструментално изследване. При дизонтогенетични бронхиектазии анамнезата се проследява по -често от детството. С придобита - анамнеза на пневмония, туберкулоза. Разнообразие от физически симптоми (хрипове, влажни, гласови, малки грубо мехурчета, тъпота и т.н.) зависят от разпространението на процеса и фазата на възпалението. Кашлица, количеството на храчките не може да служи като обективни симптоми на диагнозата.

Наследствено обусловени белодробни заболявания

Нарушаването на основните защитни механизми (мукоцилиарен транспорт при муковисцидоза и цилиарна недостатъчност, имунна защита в случай на дефицит на имуноглобулин, особено имуноглобулин А, дефицит на Т-клетки, патология от макрофаги) води до увреждане на белите дробове и бронхите, проявяващо се главно с клиниката на повтарящо се възпаление в бронхопулмоналната система (бронхит, придобита бронхиектазия, пневмония). И само лабораторно и инструментално изследване може да разкрие първопричината за неспецифичните клинични симптоми.

Обективни данни от проучването

Белодробна туберкулоза

Рентгенов В зависимост от формата на туберкулоза - фокална сянка, инфилтрат, инфилтрат с гниене, кавернозна туберкулоза - път към корена и увеличаване на кореновите лимфни възли, стари огнища (вкамененост), с локализация по -често в I -III и VI сегменти, са характерни. Томография, включително компютърно Изясняване на броя, размера на кухините, техните стени, бронхиалната проходимост, състоянието на лимфните възли на корена и медиастинума. Анализ на храчки - лимфоцити, еритроцити (с хемоптиза) Микроскопия - туберкулозни бацили Култура на храчки - туберкулозни бацили FBS - белези, фистули, туберкули с увреждане на бронхите Биопсия - туберкулозен (казеозен) гранулом Кръвен тест Анемия - тежки форми, левкоцитоза, лимфоцитоза, повишена СУЕ Биохимичен кръвен тест Диспротеинемия, хипоалбуминемия в тежки форми, хипопротеинемия Анализ на урината Неспецифични промени - протеин, левкоцити При бъбречно увреждане, засяване на туберкулозен бацил. Рак на белите дробовеРентгенов Намаляване на ефирността на белодробната тъкан, ателектаза, инфилтрати, фокални образувания. Томография, включително компютърна Стесняване на бронха или пълното му запушване, уголемяване на лимфните възли на корена. FBS - стесняване на бронха, плюс тъкан Промиване - атипични клетки Биопсия - туморна тъкан, клетки Ултразвук - търсене на метастази или основния тумор, ако има метастази в белите дробове (черен дроб, бъбреци, панкреас) Изотопни изследвания - търсене на метастази (чернодробна кост) или тумори, ако има метастази в белите дробове. Фиброзиращи аулвеолитиРентгенов Разпространение в средните и долните участъци, „матирано стъкло“, интерстициална фиброза, „клетъчен бял дроб“ CT сканиране - изясняване на патологията FBS - неспецифични възпалителни промени Промиване - неутрофилия - ELISA, лимфоцитоза - EAA Биопсия - десквамация, ексудация (алвеолит), бронхиолит, артерит - ELISA, грануломи с EAA, артериит с TFA, удебеляване на базалната мембрана, телесен тест - рестриктивни промени, нарушена дифузия. Имунология Увеличение на IgG - ELISA, увеличаване на ревматоиден фактор - ELISA, увеличаване на анти -белодробни антитела - ELISA, повишаване на IgE - EAA, повишаване на муциновия антиген.

Вродена патология

Рентгенов вижте бронхит Имунология IgA или друг Ig дефицит, дефицит на Т клетки, дефицит на макрофаги Анализ на потта - увеличаване на хлоридите Генетични изследвания - идентифициране на гена за муковисцидоза.

ТОРС и грип

Рентгенов - УНГ норма - ларингит, фарингит, ринит Анализ на храчки - неутрофили, колонен епител Кръвен тест - лимфоцитоза.

Бронхиектазии

Рентгенов Укрепване, деформация на белодробния модел, в зависимост от разпространението. Клетъчност на белодробния модел в по -късните етапи. Томография Разширяване и деформация на бронхите (сакулни, цилиндрични) FBS - косвени признаци на бронхиектазия и бронхит Промиване - макрофаги, неутрофили, бактерии Храчка - същата култура на храчки - пневмотропни патогени, по -често Gr + и Gr - флора, в кредити> 10 CFU / ml Бронхография - сакулна бронхиектазия, цилиндрична Кръвен тест - неспецифично възпаление Химия на кръвта - в зависимост от тежестта и продължителността: хипопротеинемия, хипоалбуминемия, дисгаммаглобулинемия. Анализ на урината - неспецифични промени При продължителен курс - промени за амилоидоза на нефротичния синдром.

Бронхит

Рентгенов Укрепване на белодробния модел Томография - също FBS - хиперемия, подуване на лигавицата, храчки. Дифузна лезия. Промиване - неутрофили, макрофаги Биопсия - метаплазия при хроничен бронхит Култура на храчки -неспецифично преброяване CFU / ml неспецифична флора Анализ на храчки - макрофаги, неутрофили Серология - повишени титри на антитела към пневмотропни патогени FVD - обструктивен тип Имунология - различни варианти на имунологична, вторична недостатъчност.

ТЕЛА

Рентгенов Неспецифични инфилтративни сенки Томограма Не предоставя допълнителна информация за диагностика на ПЕ FBS - противопоказан ЕКГ - симптоми на претоварване с масивен PE (повече от 50% от съдовете) SI QIII (негр.) T в V 1 V 2 Перфузионно белодробно сканиране Фокално намаляване на натрупването на изотопи - 100% надеждност на диагнозата при липса на промени в R -грамата. 15% от грешките при рак, туберкулоза, абсцес. Ангиопулмонография Дефектното запълване на кръвоносните съдове, счупването или изтощаването на кръвоносните съдове, забавянето на фазите на пълнене са признаци на Westermark. Доплер ултразвук на вените Търсене на ембологенна тромбоза Флебография - същото Кръвен тест Анемия с масивни лезии, левкоцитоза, изместване наляво, повишена ESR Химия на кръвта Билирубинемия с масивна лезия Анализ на урината Неспецифични промени, протеин, левкоцити, олиго -анурия - в шок.

Клинични критерии за пневмония

Пациентите се оплакват от: - суха или храчки кашлица, хемоптиза, гръдна болка; - треска над 38 °, интоксикация. Физически данни Крепитация, малки бълбукащи хрипове, притъпяване на перкусионния звук, повишен вокален тремор. Обективни диагностични критерии За да се определи диагнозата, се предписват следните изследвания: - рентгенова снимка на гръдните органи в две проекции е показана с непълен набор от клинични симптоми; - микробиологично изследване: оцветяване на грам -цитонамазка, култура на храчки с количествено определяне на CFU / ml и чувствителност към антибиотици; - клиничен кръвен тест. Изброените методи са достатъчни за диагностициране на пневмония на амбулаторен етап и с неусложнен типичен ход на пневмония в болница.

Допълнителни методи за изследване

Рентгенова томография, компютърна томография се предписват в случай на увреждане на горните дялове, лимфните възли, медиастинума, намаляване на обема на лоба, съмнение за образуване на абсцес с неефективност на адекватна антибиотична терапия. Микробиологично изследване на храчки, плеврална течност, урина и кръв, включително микологично изследване, е препоръчително в случай на продължаващо фебрилно състояние, съмнение за сепсис, туберкулоза, суперинфекция, СПИН. Серологични изследвания - определяне на антитела срещу гъбички, микоплазма, хламидия и легионела, цитомегаловирус - е показано за атипично протичане на пневмония в рисковата група при алкохолици, наркомани, с имунодефицит (включително СПИН), при възрастни хора. Биохимичен кръвен тест се предписва за тежка пневмония с прояви на бъбречна, чернодробна недостатъчност, при пациенти с хронични заболявания, декомпенсация на захарен диабет. Провеждат се цито- и хистологични проучвания в рисковата група за рак на белия дроб при пушачи след 40 години, при пациенти с хроничен бронхит и фамилна анамнеза за рак. Бронхологично изследване: диагностична бронхоскопия се извършва при липса на ефект от адекватна терапия за пневмония, ако има съмнение за рак на белия дроб в рисковата група, наличие на чуждо тяло, включително аспирация при пациенти със загуба на съзнание, ако е необходимо, биопсия. Терапевтична бронхоскопия се извършва по време на образуване на абсцес, за да се осигури дренаж. Ултразвуково изследване на сърцето и коремните органи се извършва със съмнение за сепсис, бактериален ендокардит. Белодробни изотопни сканирания и белодробна ангиография са показани за съмнение за белодробна емболия (РЕ). Допълнителните методи, включени в плана за изследване, всъщност позволяват диференциална диагноза и се провеждат в болница, където пациентът е хоспитализиран в зависимост от тежестта на състоянието и / или с нетипичен ход на заболяването, изискващ диагностично търсене.

Определяне на тежестта на пневмония е един от ключовите моменти в диагнозата и е на първо място пред лекаря след определяне на нозологичната форма. Последващите действия (определяне на индикации за хоспитализация, в кой отдел) зависят от тежестта на състоянието.

Критерии за хоспитализация

Хоспитализацията на пациенти с пневмония е показана при наличието на следните фактори: - възраст над 70 години; - съпътстващи хронични заболявания (хронична обструктивна белодробна болест, застойна сърдечна недостатъчност, хроничен хепатит, хроничен нефрит, захарен диабет, алкохолизъм или злоупотреба с вещества, имунодефицит); - неефективно амбулаторно лечение в продължение на три дни; - объркване или намалено съзнание; - възможна аспирация; - броят на вдишванията е повече от 30 в минута; - нестабилна хемодинамика; - септичен шок; - инфекциозни метастази; - многолопастна лезия; - ексудативен плеврит; - образуване на абсцес; - левкопения по -малка от 4000 / ml или левкоцитоза повече от 20 000; - анемия: хемоглобин под 9 g / ml; - бъбречна недостатъчност (урея над 7 mmol); - социално свидетелство.

Показания за интензивно лечение- Дихателна недостатъчност - PO2 / FiO2<250 (<200 при ХОБЛ), признаки утомления диафрагмы, необходимость в механической вентиляции; - Недостаточность кровообращения - шок (систолическое АД<90 мм рт.ст., диастолическое АД<60 мм рт.ст.), необходимость введения вазоконстрикторов чаще, чем через 4 часа, диурез < 20 мл/ч; - Острая почечная недостаточность и необходимость диализа; - Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания; - Менингит; - Кома.

Антибактериална терапия

Лактамни антибиотици

Повечето? -концентрацията на лактамни лекарства в белодробния паренхим е по -малка, отколкото в кръвта. Почти всички лекарства влизат в храчките в концентрация много по -ниска, отколкото в бронхиалната лигавица. Освен това много причинители на респираторни заболявания ( H. influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus spp.) се намират точно в лумена на бронхите или в лигавицата, поради което са необходими големи дози лекарства за успешно лечение. А? -лактамни лекарства, концентрацията в течността, покриваща епитела на долните дихателни пътища, е по -голяма, отколкото в храчките, бронхиален секрет. Въпреки това, след концентрация? β-лактамното лекарство ще надвишава MIC на патогена, по-нататъшното увеличаване на концентрацията е безсмислено, тъй като ефективността на тези лекарства зависи главно от времето, през което концентрацията на антибиотика надвишава MIC. ? β-лактамните лекарства във високи дози запазват своята ефективност срещу пневмококи с междинна чувствителност, за разлика от макролидите и флуорохинолоните.

Макролиди Макролидите са силно липофилни, което гарантира тяхната висока концентрация в тъканите и течностите на дихателните пътища. Поради високата си дифузионна способност, те се натрупват по -добре в белодробната тъкан, достигайки по -високи концентрации там, отколкото в плазмата.

Азитромицин (хемомицин) има приблизително същите свойства, докато концентрацията му в серума обикновено е трудна за определяне, а в белодробната тъкан остава на много високо ниво в продължение на 48-96 часа след еднократно приложение. Като цяло концентрацията на нови макролиди в бронхиалната лигавица е 5-30 пъти по-висока от серумната концентрация. Макролидите проникват по -добре в епителните клетки, отколкото в течността на повърхността на епитела. Азитромицин, след еднократно перорално приложение в доза от 500 mg, достига концентрация в течността на лигавицата на епитела, която е 17,5 пъти по -голяма от MIC90 за S. Pneumoniae... За борба с вътреклетъчните патогени ( Legionella spp., C. pneumoniae) от особено значение е концентрацията, която антибактериалните агенти достигат в алвеоларните макрофаги. Докато силно йонизиран? β-лактамните лекарства практически не проникват вътреклетъчно, макролидите могат да се натрупват в макрофаги при концентрация, която е многократно по-висока от концентрацията им в извънклетъчното пространство.

Флуорохинолони Флуорохинолоните се натрупват в бронхиалната лигавица при приблизително същата концентрация като в плазмата. Концентрацията на флуорохинолони в епителната течност е много висока. Ефективността на лекарствата в тази група се определя както от продължителността на действие, така и от концентрацията. От средата на 90-те години респираторните флуорохинолони (левофлоксацин, спарфлоксацин) заемат твърдо място в алгоритмите за подбор на антибиотици (АБП), основани на принципите на основаната на доказателства медицина (препоръки на Обществото за инфекциозни болести, САЩ, 1998; насоки на Американско торакално общество, 2001; препоръки на Британското гръдно общество, 2001) Но заедно с това трябва да се посочи, че цената на респираторните флуорохинолони е значително по -висока от цената на АБП, използвани в рутинната практика. Освен това остава забраната за употребата на лекарства от тази група за лечение на деца и бременни жени.

Аминогликозиди Аминогликозидите показват приблизително еднакви тъканни и плазмени концентрации. При сравняване на концентрацията на гентамицин в бронхиалните секрети по биологичен модел с интрамускулно многократно, мускулно единично и интравенозно болусно приложение, концентрацията на гентамицин в бронхите достига нивото на MIC само при интравенозно болусно приложение. Аминогликозидите бавно се натрупват в макрофаги (рибозоми), но в същото време губят своята активност. При изследването на ванкомицин е показано, че този антибиотик в течността, покриваща епитела на долните дихателни пътища, достига стойността MIC90 за по -голямата част от Gy + - причинители на респираторни инфекции. При провеждане на емпирична антибиотична терапия изглежда рационално да се използват комбинации от лекарства, което засилва антимикробния ефект и ви позволява да се борите с по -широк кръг от потенциални патогени. Трябва да се отбележи, че съществуващото становище за недопустимостта на комбиниране на лекарства с бактериостатично и бактерицидно действие е преразгледано във връзка с комбинации от макролиди с цефалоспорини. Таблици 1-3 показват подхода към избора на антибиотик в различни клинични ситуации, в зависимост от възрастта и състоянието на пациента, тежестта на пневмония.

Литература
1. Чучалин А.Г. Пневмония. - М., 2002.
2. Прагматични насоки за управление на придобитата общност
пневмония при възрастни (в Process Citation). Clin. Inf. Дис. - 2000 г.
- Т. 31. - P.347.
3. Бартлет Дж. Управление на инфекции на дихателните пътища. -
Lippincott W. et Wilkins, 2001 г.
4. Brevis R.A.L. Бележки за лекциите за респираторни заболявания. - Блекуел
научни публикации, 1985 г.
5. Емпирично лечение на придобита от Общността пневмония: ATS и IDSA
Указания American Thorac. Соц. - 2001 г.
6. Fein A. et al. Диагностика и лечение на пневмония и други
респираторни инфекции. - Professional Communications inc., 1999 г.
7. Inglis T.J.J. Клинична микробиология. - Чърчил Ливингстън, 1997.
8. Управление на придобити от общността долни дихателни пътища
инфекции. Проучване на Erohtan за придобита от общността пневмония (ESOCAP)
комитет / председатели: Huchon G., Woodhead M. - 1999.
9. Мандел Л.А. Придобита от общността пневмония. Етиология, епидемиология
и лечение. Гръден кош. - 1995. - Т. 81. - С. 357.
10. Пневмония. Ed. от А. Торес и М. Уудхед. - Еропско дихателно
Монография, 1997
11. Белодробна диференциална диагноза. Харолд Заскон. W.B.Saunders,
2000.
12. Bartlett JG, Gorbach SL, Tally FP, et al. Бактериология и лечение
първичен белодробен абсцес. Am Rev Respir Dis. 1974; 109: 510-518.
13. Huxley EJ, Viroslav J, Grey WR, et al. Фарингеална аспирация в
нормални възрастни и пациенти с потиснато съзнание. Am J Med.
1978;64:564-568.
14. Driks MR, Craven DE, Celli BR, et al. Болнична пневмония при
интубирани пациенти на сукралфат в сравнение с антиациди или хистамин
блокери тип 2. N Engl J Med. 1987; 317: 1376-1382.
15. Tryba M. Риск от остро стресово кървене и вътреболнична пневмония
при пациенти с вентилирани интензивни отделения: Сукралфат срещу
антиациди. Am J Med. 1987; 83 (Допълнение 3В): 117-124.
16. Бартлет JG, Finegold SM. Анаеробни инфекции на белия дроб и
плеврално пространство. Am Rev Respir Dis. 1974; 110: 56-77.
17. Finegold SM. Анаеробни бактерии при човешки болести. Ню Йорк:
Академична преса; 1977 г.
18. Бартлет JG, Finegold SM. Анаеробни плевропулмонални инфекции.
Медицина (Балтимор). 1972; 51: 413-450.

Диференциална диагностика на пневмония и инфилтративна белодробна туберкулозаособено трудно с локализация на пневмония в горните лобове и туберкулозни лезии в долните лобове.

Острото начало с висока температура е два пъти по -често при пневмония. За туберкулозата по -показателно е постепенното или безсимптомно начало на заболяването. Температурата на тялото се повишава постепенно, с леко повишаване до 14-16 часа следобед, пациентът сякаш „прекалява“.

Историята на пациентите с пневмония се характеризира с повтаряща се пневмония, докато пациентите с туберкулоза често имат продължителни настинки, плеврит, лечение с глюкокортикоиди, захарен диабет; контакт с болен от туберкулоза, ранна туберкулоза; продължителна загуба на апетит, загуба на тегло.

Пневмонията се характеризира с бързото развитие на задух, кашлица, гръдна болка, а при туберкулоза тези симптоми нарастват постепенно и не са толкова изразени.

При пневмония се отбелязва лицева хиперемия, цианоза, херпесни изригвания. Тези явления не се наблюдават при туберкулоза. Пациентите с туберкулоза обикновено са бледи, те се характеризират с обилно нощно изпотяване.

При пневмония по -често се засягат долните лобове, при туберкулозата - горните. Според образния израз на В. Вогралик, нетуберкулозните лезии на белите дробове са „тежки“ - те са склонни да се заселят в долните лобове. Туберкулозата се характеризира с "лекота", плува нагоре към горните части на белите дробове.

За пневмония по -характерни са ярки физически промени в дихателната система;

Левкоцитозата с изместване на левкоцитната формула наляво и повишаване на СУЕ са по -чести при пневмония, а при туберкулоза - лимфоцитоза.

При пневмония храчките са богати на белодробна флора, докато при туберкулоза флората е оскъдна, има отделни микроби. Патогномоничен признак на туберкулоза е откриването на микобактерия туберкулоза в храчките, особено при многократни находки. Изследването се провежда многократно.

Емпиричната терапия на пневмония без използването на противотуберкулозни лекарства (рифампицин, стрептомицин, канамицин, амикацин, циклосерин, флуорохинолони) помага за диференциалната диагноза. Обикновено в рамките на 10-14 дни от лечението пневмоничната инфилтрация претърпява значителни положителни промени или отшумява напълно, докато при туберкулозна инфилтрация нейната резорбция настъпва в рамките на 6-9 месеца.

Радиологични признаци, систематизирани от A.I. Борохов и Л.Г. Дуков (1977) и представен под формата на таблица:

Рентгенови разлики между пневмония и туберкулозен инфилтрат

Таблица 3

Знаци	Туберкулозен инфилтрат	Пневмония
Преференциална локализация	Горният лоб	Долен лоб
	Закръглено	Грешно
		Размазано
Интензитет на сянката	Изразено
Засяващи огнища	Характерно (свежи меки сенки)	Отсъстващ
Общ фон на белодробния модел	Не се променя
Път към корена на белия дроб	Характерно е	Отсъства или е слабо изразена
Увеличаване на корените на белите дробове	Отсъстващ	Характерно, често двустранно
Динамика на резорбция	6-9 месеца или повече или белодробна тъкан се разпада	1-3 седмици

Необходимо е също така да се извърши диференциална диагностика със следните заболявания:

Рак на белите дробове.

Белодробен инфаркт.

Белодробен оток.

Еозинофилен инфилтрат.

Изпратете вашата добра работа в базата знания е проста. Използвайте формата по -долу

Студенти, аспиранти, млади учени, които използват базата знания в обучението и работата си, ще ви бъдат много благодарни.

публикувано на http://www.allbest.ru/

Класификация на пневмония, причини, лечение

1. Класификация

2. Етиология (причини)

3. Лобар (лобарна пневмония)

4. Фокална (бронхопневмония)

5. Диагностика на пневмония

6. Диференциална диагноза

7. Усложнения

8. Лечение на неусложнена пневмония

1. Класификация на пневмония

Пневмонията е остро инфекциозно и възпалително заболяване, с фокални лезии на дихателните части на белите дробове, интраалвеоларна ексудация, тежка фебрилна реакция и интоксикация.

1. Придобита от общността пневмония. Развива се у дома и е най -честата форма на пневмония. Неговите причинители са по -често - пневмококи, стрептококи, Haemophilus influenzae и други грам -положителни микроорганизми.

2. Болнична пневмония (синоними: болнична, вътреболнична). Развива се по време на престоя на пациента в болницата за друго заболяване, но не по-рано от 48-72 часа след хоспитализацията или 48 часа след изписването от болницата.

3. Аспирационна пневмония възниква при пациенти с нарушено съзнание (инсулт, еклампсия, черепно -мозъчна травма), както и аспирация на храна, повръщане, чужди тела, в нарушение на кашличния рефлекс.

4. Пневмония при лица с тежки имунни дефекти (вроден имунодефицит, HIV инфекция).

Според клиничния и морфологичния ход на пневмония:

1. Лобарната (крупозна) пневмония се характеризира с увреждане на цял лоб (по -рядко сегмент) на белия дроб с включване във възпалителния процес на плеврата;

1. остро начало с тежки клинични прояви

2. фибринозен характер на ексудата

3. увреждане на алвеоларната тъкан и дихателните бронхиоли при запазване на проходимостта на дихателните пътища

4. етап в развитието на възпаление

2. Фокалната пневмония (бронхопневмония) се характеризира с увреждане на лобула или сегмента на белия дроб;

1. постепенно начало и по -слабо изразени клинични прояви;

2. серозен или мукопурулентен характер на ексудата;

3. нарушена проходимост на дихателните пътища;

4. няма стадиране в развитието на възпалението.

Тежестта на пневмонията се определя от тежестта на клиничните прояви и според това те се разграничават:

1. Лека тежест

Телесна температура до 38 ° C, дихателна честота (RR) до 25 на минута, сърдечна честота (HR) до 90 на минута, лека интоксикация и цианоза, без усложнения или декомпенсация на съпътстващи заболявания.

2. Умерена тежест

Телесна температура-38-39 ° C, NPV 25-30 на минута, сърдечна честота 90-100 на минута, склонност към артериална хипотония, умерена интоксикация и цианоза, наличие на усложнения (плеврит), декомпенсация на съпътстващи заболявания не е изразена .

3. Тежка тежест

Телесна температура над 39 ° C, NPV> 30 на минута, сърдечна честота> 100 на минута, изразена интоксикация и цианоза, кръвно налягане сист.<90 мм рт. ст, АД диаст. <60 мм рт.ст., наличие осложнений (эмпиема, инфекционно-токсический шок, токсический отек легких и др.), выраженная декомпенсация сопутствующих заболеваний.

2. Етиология(причинипневмония)

Етиологията на пневмонията е свързана с типична микрофлора, колонизираща горните дихателни пътища, но само няколко от тях с повишена вирулентност са способни да предизвикат възпалителна реакция, когато навлязат в долните дихателни пътища.

Типични бактериални патогени:

Пневмококи Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae

Редки бактериални патогени

Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus;

Klebsiella и Escherichia coli Klebsiella pneumoniae, Escherichiacoli и други представители на семейство Enterobacteriaceae;

Pseudomonas aeruginosa pseudomonas aeruginosa.

Атипични бактериални патогени:

Mycoplasma Mycoplasma pneumoniae

Chlamydia Chlamydia pneumoniae;

Legionella Legionella pneumophila

Така етиологията на пневмонията е свързана с микрофлората на горните дихателни пътища, чийто състав зависи от средата, в която се намира човекът, неговата възраст и общото здравословно състояние. Предразполагащи фактори за пневмония са деца, старост и напреднала възраст, фона на бронхопулмонални заболявания (бронхит, бронхиална астма, ХОББ и др.), Патология на УНГ органите, предишна пневмония, тютюнопушене и др. Допринасящите фактори за пневмония включват излагане на настинка, гръден кош травма, анестезия, алкохолна интоксикация, наркомания, хирургия и др.

Патогенеза

Има четири патогенетични механизма, които причиняват развитието на пневмония:

1. Аспирацията на съдържанието на орофаринкса е основният път на инфекция на дихателните части на белите дробове, а оттам и основният патогенетичен механизъм на развитие на пневмония.

2. Вдишване на микробен аерозол

3. Хематогенно разпространение на патогена от извънбелодробния фокус на инфекцията (трикуспидален ендокардит, септичен ендокардит на тазовите вени)

4. Директно разпространение на патогена от съседни засегнати органи (абсцес на черния дроб, медиастинит) или в резултат на инфекция с проникващи рани в гръдния кош

Симптомипридобита от общносттапневмония

Клиничните прояви на придобита в общността пневмония зависят от етиологията на процеса, възрастта на пациента, тежестта на заболяването и наличието на съпътстваща патология. Най -значимите причинители на пневмония са:

Пневмококова пневмония

Най-честият причинител на придобита в общността пневмония за всички възрастови групи е пневмокок (30-50% от случаите). Пневмококовата пневмония обикновено се проявява в два класически варианта: лобарна (лобарна) пневмония и фокална (бронхопневмония).

Заболяването обикновено започва остро с треска, втрисане, кашлица с оскъдна храчка, често със силна плеврална болка. Отначало кашлицата е непродуктивна, но скоро има типична "ръждясала" храчка, понякога примесена с кръв.

При физически преглед се наблюдава притъпяване на белодробния звук, бронхиално дишане, крепитат, влажни фини бълбукащи хрипове, шум от плеврално триене.

Най -честите усложнения са парапневмоничен плеврит, остра дихателна и съдова недостатъчност.

Стрептококова пневмония

Причинителят е β-хемолитичен стрептокок, а заболяването често се развива след вирусна инфекция (морбили, грип и др.), Има тежко протичане и често се усложнява от сепсис. Характеризира се с висока температура с големи дневни колебания, повтарящи се студени тръпки и изпотяване, зашиваща болка отстрани на засегнатата страна, в храчките се появяват ивици кръв. По време на фебрилен период често се наблюдават полиартралгии.

Типични усложнения на тази пневмония са ексудативен плеврит (70% от пациентите) и образуване на абсцес. Смъртността достига 54%.

Стафилококова пневмония

Причинен от Staphylococcus aureus, той често се свързва с епидемии от грип А и В и други респираторни вирусни инфекции.

Този патоген се характеризира с перибронхиална лезия с развитие на единични или множество белодробни абсцеси.

Заболяването започва остро, протича с изразени симптоми на интоксикация, треска, повтарящи се студени тръпки, задух, кашлица с гнойни храчки. Пневмонията обикновено е мултифокална, развитието на нови огнища, като правило, е придружено от друго повишаване на температурата и втрисане. При субплеврална локализация на абсцеса той може да се оттича в плевралната кухина с образуването на пиопневмоторакс.

Вирусна пневмония

По -често се причинява от вируси на грип А и В, парагрип, аденовируси. Пневмонията се характеризира с патогенетични особености - възпалителният процес започва с изразен оток на лигавицата на бронхите, перибронхиалното пространство и алвеолите, а също така се усложнява от развитието на тромбоза, некроза и кървене. Заболяването започва с треска, втрисане, миалгия, конюнктивит, възпалено гърло и суха кашлица. С развитието на пневмония, задух, отделяне на гнойно-хеморагична храчка се присъединяват към обичайните симптоми на грип. Често се развива объркване на съзнанието до делириум. Първичната вирусна пневмония от 3-5-ия ден от началото на заболяването става вирусно-бактериална. Аускултацията в белите дробове се характеризира с редуване на огнища на затруднено или отслабено дишане, сухо хрипове с огнища на крепита, влажни хрипове.

Наблюдавано също:

Хемофилус татко пневмония

Klebsiella пневмония (Friedlander пневмония)

Микоплазмена пневмония

Хеморагична пневмония.

Физическиметодидиагностика

Подозрение за пневмония трябва да възникне, ако пациентът има треска в комбинация с оплаквания от кашлица, задух, отделяне на храчки и / или гръдна болка. В същото време е възможно нетипично начало на пневмония, когато пациентът се оплаква от немотивирана слабост, умора и силно изпотяване през нощта. При пациенти в напреднала възраст, със съпътстваща патология, при наркомани, на фона на алкохолна интоксикация, извънбелодробни симптоми (сънливост, обърканост, тревожност, нарушен цикъл на сън и будност, нарушен апетит, гадене, повръщане, признаци на декомпенсация на хронични заболявания на вътрешните органи ) често преобладават над бронхопулмоналните.

3.Kхитрост(долепневмония)

Симптоми

Информацията, получена по време на физическия преглед на пациента, зависи от тежестта на заболяването, разпространението на възпалителния фокус, възрастта, съпътстващите заболявания и най -вече от морфологичния стадий на развитие на лобарната пневмония.

Етапът на прилив (1-2 дни) се характеризира с остър студ, висока телесна температура (39-40 ° C), задух, нарастващи симптоми на интоксикация, болка в гърдите, свързана с дишане, поява на суха, болезнена кашлица . При преглед пациентът лежи по гръб или болна страна, притискайки с ръце гръдния кош там, където болката е най -изразена. Това положение донякъде намалява екскурзията и болката в гърдите. Кожата е гореща, по бузите фебрилен руж, акроцианоза, зачервяване на склерата на очите, повече от засегнатата страна. Ако лобарното възпаление на белия дроб е придружено от вирусна инфекция, тогава се забелязват херпесни изригвания по устните, крилата на носа и ушните миди. При тежка пневмония има цианоза на устните, върха на носа, ушните миди, което е свързано с увеличаване на дихателната недостатъчност и хемодинамични нарушения.

Налице е изоставане на болната страна на гръдния кош при дишането, въпреки че симетрията на гръдния кош все още е запазена. При палпация се определя локална болезненост на гръдния кош, свързана с възпаление на париеталната плевра, леко увеличаване на гласовия тремор и бронхофония от засегнатата страна поради уплътняване на белодробната тъкан. При перкусия - има притъпяване (скъсяване) на перкусионния звук с тимпаничен нюанс.

При аускултация - в проекцията на засегнатия лоб на белия дроб се чуват отслабено везикулозно дишане и крепитат. В началния стадий на лобарната пневмония алвеолите запазват само частично своята ефирност, вътрешната повърхност на стените и бронхиолите им е облицована с вискозен фибринозен (възпалителен) ексудат, а самите стени са оточни и твърди. По време на по -голямата част от вдишването алвеолите и бронхиолите са в срутено състояние, което обяснява отслабването на везикуларното дишане. За изправяне на залепените стени на алвеолите е необходим по -висок градиент на налягане в плевралната кухина и горните дихателни пътища от нормалното и това се постига само до края на вдишването. През този период стените на алвеолите, съдържащи ексудат, се разпадат и възниква специфичен звук - първоначална крепитация (crepitatioindux). На звук прилича на мокри фини бълбукащи хрипове, но се различава по това, че се появява само на височината на дълбоко вдишване и не се променя при кашляне.

Етапът на хепатизация (5-10 дни - височината на заболяването) се характеризира с персистиране на висока температура, симптоми на интоксикация, поява на кашлица с отделяне на "ръждясала" и слузно -гнойна храчка, увеличаване на признаците на дихателна и понякога сърдечно -съдова недостатъчност. При преглед, в продължение на няколко дни от началото на заболяването, принудителното положение на пациента на болната страна, свързано с включване във възпалителния процес на плеврата, както и зачервяване на лицето и зачервяване на склерата от засегнатата страна, може да продължи. При тежка степен на пневмония цианозата се увеличава поради увеличаване на вентилационната дихателна недостатъчност. Дишането е често (25-30 или повече за 1 мин.) И плитко. Когато в процеса участват два или повече белодробни лоба - тахипнея, инспираторна диспнея (издишването е трудно), участие в акта на дишане на спомагателните мускули, подуване на крилата на носа и др. Ясно се отбелязва изоставането в акта на дишане на болната половина на гръдния кош. Гласовият тремор и бронхофонията се усилват от засегнатата страна. При перкусия - изразена тъпота на перкуторния звук над засегнатата област. При аускултация отслабеното везикулозно дишане се заменя с твърдо, бронхиално дишане, крепит не се чува. В продължение на няколко дни над засегнатата област се чува шум от плеврално триене.

Етапът на разрешаване (от 10 -ия ден) с неусложнен ход на пневмония се характеризира с намаляване на телесната температура, намаляване на симптомите на обща интоксикация, кашлица и дихателна недостатъчност. При перкусия - притъпяване на перкусионния звук с тимпаничен тон, който постепенно се заменя с ясен белодробен звук. При аускултация - отслабено везикулозно дишане и в края на вдишването, когато алвеолите и бронхиолите се „разделят“, се чува крайният крепит (crepitatioredux). Тъй като ексудатът се отстранява от алвеолите и изчезва подуването на стените им, еластичността и ефирността на белодробната тъкан се възстановява, над белите дробове се чува везикуларно дишане, крепитатът изчезва.

4. Фокален(бронхопневмония)

Симптоми

Той има по -малко остро и продължително начало. Често възниква като усложнение на предходна остра респираторна вирусна инфекция, остра или обостряне на хроничен бронхит. В рамките на няколко дни пациентът отбелязва повишаване на телесната температура до 37,5-38,5 ° C, хрема, неразположение, слабост, кашлица с лигавица или муко-гнойни храчки. На този фон е трудно да се диагностицира бронхопневмония, но липсата на ефект от лечението, увеличаване на интоксикацията, появата на задух, тахикардия говори в полза на фокалната пневмония. Постепенно пациентът има повишена кашлица и отделяне на слузно-гнойни или гнойни храчки, повишена слабост, главоболие, намален апетит, телесната температура се повишава до 38-39 ° C. При преглед се определя хиперемия на бузите, цианоза на устните, кожата е влажна. Понякога се забелязва бледност на кожата, което се обяснява с тежка интоксикация и рефлекторно повишаване на тонуса на периферните съдове. Гърдите отстрани на лезията изостават само леко в дишането. При перкусия се забелязва притъпяване на перкуторния звук над лезията, но при малък фокус на възпаление или дълбокото му местоположение перкусията на белите дробове не е информативна. При аускултация се наблюдава изразено отслабване на везикуларното дишане над засегнатата област, поради нарушение на бронхиалната проходимост и наличието на множество микроателектази във фокуса на възпалението. Най -надеждният аускултативен признак на фокална пневмония е слушането на звучни влажни фини бълбукащи хрипове върху засегнатата област през цялото вдишване. Тези хрипове се дължат на наличието на възпалителен ексудат в дихателните пътища. Когато участва във възпалителния процес на плеврата, се чува шум от триене на плеврата.

По този начин най -значимите клинични признаци, които позволяват да се разграничи фокалната бронхопневмония от лобарната (лобарната) пневмония, са:

· Постепенно начало на заболяването, което обикновено се развива на фона на остри респираторни вирусни инфекции или обостряне на хроничен бронхит.

· Кашлица с мукопурулентен храчки.

· Липса на остра плеврална гръдна болка.

· Липса на бронхиално дишане.

· Наличието на влажни звучни фини бълбукащи хрипове.

5. Диагностикапневмония

Въз основа на оплаквания от пациенти, анамнеза и методи за физически преглед.

При общ кръвен тест се открива левкоцитоза, биохимията на кръвта може да определи повишаване на чернодробните ензими, креатинин, урея, промени в електролитния състав. Микроскопското изследване на храчките и кръвната серология позволяват да се провери причинителя на пневмония.

Инструментални методи: Рентгеново изследване на белите дробове в две проекции. Оценете наличието на инфилтрация, плеврален излив, кухини на разрушаване, естеството на потъмняване: фокално, сливане, сегментарно, лобарно или тотално.

6. Диференциалнадиагностикапневмония

етиология патогенеза диагноза пневмония

Основните нозологии, изискващи диференциална диагноза с пневмония, са следните:

Остри респираторни вирусни инфекции (ARVI)

· Междуребрена невралгия

· Белодробна туберкулоза

Остри заболявания на коремните органи

Остър миокарден инфаркт

Остри респираторни вирусни инфекции

Липсата на сезонност при пневмония (което е по -характерно за ARVI), наличието на треска, по -висока от тази при ARVI, резултатите от физически преглед, получен с внимателна перкусия и аускултация - скъсяване на перкусионния звук, огнищата на крепита и / или влажни фини бълбукащи хрипове.

· Междуребрена невралгия

Погрешната диагноза на „междуребрена невралгия“ е една от най -честите причини за недодиагностика на пневмония. За правилната диагноза на пневмония е важно да се вземат предвид особеностите на синдрома на болката: ако с пневмония болката обикновено се свързва с дишане и кашлица, то с междуребрена невралгия се увеличава с завои на тялото, движения на ръцете . Палпацията на гръдния кош разкрива участъци от кожна хипералгезия.

· Белодробна туберкулоза

За да се провери диагнозата туберкулоза, е необходимо преди всичко да се използват добре познати диагностични методи, като например анамнестични данни (пациентът има анамнеза за туберкулоза от всяка локализация, информация за минали заболявания, като ексудативен плеврит, продължителен субфебрилно състояние с неизвестен генезис, необяснимо неразположение през нощта, обилно изпотяване загуба на тегло, продължителна кашлица с хемоптиза). Такива физически данни като локализацията на патологични перкуторни звуци и аускултативни данни в горните части на белите дробове имат диагностична стойност.

Водещата роля в диагностиката на туберкулозата принадлежи на рентгеновите методи на изследване, вкл. КТ, ЯМР, микробиологични изследвания.

Рак на белия дроб, белодробни метастази

Анамнестичните данни (тютюнопушене, работа с канцерогенни вещества като тежки метали, химически багрила, радиоактивни вещества и др.) Са от голямо значение при диагностицирането на рак на белия дроб. В клиничната картина на белодробния рак има постоянна кашлица, промяна в тембра на гласа, поява на кръв в храчките, загуба на тегло, липса на апетит, слабост, болка в гърдите. Окончателната проверка на диагнозата е възможна въз основа на изследване на храчки за атипични клетки, плеврален ексудат, томография и / или CT на белите дробове, диагностична бронхоскопия с биопсия на бронхиалната лигавица.

Застойна сърдечна недостатъчност

При пациенти с левокамерна недостатъчност, която е усложнение на коронарна артериална болест, артериална хипертония, сърдечни заболявания, кардиомиопатия, астматични пристъпи, като правило, се появяват през нощта. Пациентите се събуждат от болезнена хакерска кашлица и чувство на задушаване. В същото време се чуват двустранни влажни хрипове, главно над долните части на белите дробове. Една проста техника позволява да се разграничи произходът на хрипове: на пациента се предлага да лежи настрани и аускултацията се повтаря след 2-3 минути. Ако в същото време броят на хрипове намалява над горните части на белите дробове и напротив, се увеличава над подлежащите, тогава с по -голяма степен на вероятност тези хрипове се дължат на застойна сърдечна недостатъчност. При остра белодробна патология се отбелязва ЕКГ - признаци: Р -пулмонал (претоварване на дясното предсърдие); десен сноп клон блок; високи R вълни в десния гръден канал. Остри заболявания на коремните органи. Когато пневмонията се локализира в долните части на белите дробове, синдромът на болката често се разпространява в горната част на корема. Тежестта на коремната болка, понякога комбинирана с други стомашно -чревни нарушения (гадене, повръщане, диспепсия), често причинява погрешна диагноза при пациенти с пневмония, остри заболявания на коремните органи (холецистит, перфорирана язва, остър панкреатит, нарушена чревна подвижност). В такива случаи диагнозата пневмония се подпомага от липсата на напрежение в коремната мускулатура и симптоми на перитонеално дразнене при пациентите.

Остър мозъчно -съдов инцидент (ACVI)

Симптомите на депресия на ЦНС - сънливост, летаргия, обърканост, до ступор, развита при тежка пневмония, могат да причинят погрешна диагноза на инсулт и хоспитализация на пациенти в неврологичното отделение. В същото време при преглед на такива пациенти по правило няма симптоми, характерни за инсулт - пареза, парализа, патологични рефлекси, реакцията на зениците не се нарушава.

Остър миокарден инфаркт

При лявостранна локализация на пневмония, особено при пациенти, участващи във възпалителния процес на плеврата, е възможно развитието на силен болков синдром, който може да доведе до погрешна диагноза „Остър миокарден инфаркт“. За да се разграничи плевралната болка, е важно да се оцени връзката й с дишането: плевралната болка се увеличава с вдъхновение. За да намалят болката, пациентите често заемат принудително положение настрани, на засегнатата страна, което намалява дълбочината на дишане. В допълнение, генезисът на коронарна болка обикновено се потвърждава от характерни промени в електрокардиограмата.

Белодробна емболия (PE)

Острото начало на заболяването, наблюдавано по -специално при пневмококова пневмония, също е характерно за тромбоемболия в системата на белодробната артерия (РЕ): задух, задух, цианоза, плеврална болка, тахикардия и артериална хипотония до колапс. Въпреки това, заедно с тежък задух и цианоза при белодробна емболия, се наблюдават подуване и пулсация на цервикалните вени, границите на сърцето се изместват навън от десния ръб на гръдната кост, често се появява пулсация в епигастралната област, акцент и бифуркация на II тон над белодробната артерия и ритъм на галоп. Появяват се симптоми на дяснокамерна недостатъчност - черният дроб се увеличава, палпацията му става болезнена. ЕКГ - признаци на претоварване: дясно предсърдие: P - пулмонално в отводи II, III, AVF; дясна камера: знак на McGin-White или синдром на SI-QIII.

7. Усложненияпневмония

Диагностичните и терапевтични тактики за лечение на пациенти с пневмония, придобита в общността, се определят от наличието или отсъствието на усложнения. Честите усложнения включват:

Остра дихателна недостатъчност

Плеврит

Бронхо-обструктивен синдром

Остра съдова недостатъчност (колапс)

Синдром на остър респираторен дистрес (некардиогенен белодробен оток)

Инфекциозно токсичен шок

Остърдихателнипровал(ЕДИН)

Това е една от основните прояви на тежестта на пневмонията и може да се развие от първите часове след началото на заболяването при 60-85% от пациентите с тежка пневмония, като повече от половината от тях се нуждаят от изкуствена вентилация. Тежкият ход на пневмония е придружен от развитието на преобладаващо паренхимна (хипоксемична) форма на дихателна недостатъчност. Клиничната картина на ARF се характеризира с бързо нарастване на симптомите и включване на жизненоважни органи в патологичния процес - централната нервна система, сърцето, бъбреците, стомашно -чревния тракт, черния дроб и самите бели дробове. Задухът е един от първите клинични признаци, докато бързото дишане (тахипнея) е придружено от нарастващо усещане за дихателен дискомфорт (диспнея). С увеличаването на ARF се забелязва изразено напрежение на дихателните мускули, което е изпълнено с умора и развитие на хиперкапния. Увеличаването на артериалната хипоксемия е придружено от развитие на дифузна цианоза, отразяваща бързо увеличаване на съдържанието на ненаситен хемоглобин в кръвта. В тежки случаи със стойности на SaO2<90%, цианоз приобретает сероватый оттенок. Кожа при этом становится холодной, часто покрывается липким потом. При тяжелой дыхательной недостаточности важно оценить динамику выраженности цианоза под влиянием оксигенотерапии - отсутствие изменений свидетельствует о паренхиматозном характере ОДН, в основе которой лежат выраженные вентиляционно-перфузионные расстройства. Отрицательная реакция на ингаляцию кислорода указывает на необходимость перевода больного, на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). ОДН на начальных стадиях сопровождается тахикардией, отражающей компенсаторную интенсификацию кровообращения. С развитием декомпенсации и дыхательного ацидоза нередко развивается брадикардия - весьма неблагоприятный признак, сопровождающийся высоким риском летального исхода. При тяжелой дыхательной недостаточности нарастает гипоксия ЦНС. Больные становятся беспокойными, возбужденными, а по мере прогрессирования ОДН развивается угнетение сознания и кома.

Лечение. Необходимо е да се осигури нормален газообмен в белите дробове с постигане на Sa02 над 90%и PaO2> 70-75 mm Hg. и нормализиране на сърдечния дебит и хемодинамиката. За да се подобри оксигенацията, кислородът се вдишва, а в случай на недостатъчна ефективност на кислородната терапия е показана дихателна подкрепа в режим на вентилация. За да се нормализира хемодинамиката, инфузионната терапия се провежда с добавяне на глюкокортикоидни хормони и вазопресорни амини (допамин).

Плеврит

Плевритът е едно от честите усложнения на пневмония, придобита в общността, и повече от 40% от пневмонията е придружена от плеврален излив, а с масивното натрупване на течност, тя придобива водещо значение в клиниката на заболяването. Началото на заболяването се характеризира с появата на остра интензивна гръдна болка, свързана с дишането. Задухът често придобива характер на задушаване. В ранните етапи на натрупване на течности може да има пароксизмална суха ("плеврална") кашлица. При преглед - ограничаване на дихателните движения, междуребрените пространства са по -широки, изоставането на засегнатата половина на гръдния кош в акта на дишане. При перкусия - над зоната на излив, перкуторният звук се скъсява, а горната граница на тъпотата има характерна форма на дъгообразна крива (линията на Дамуазо), отслабване на гласовия тремор. При аускултация - отслабено везикулозно дишане. При значително количество течност в долните части на плевралната кухина не се извършват дихателни шумове, а в горната (в зоната на белодробен колапс) дишането понякога придобива бронхиален характер. При перкусия могат да се открият признаци на изместване на медиастинума в обратна посока, което се потвърждава от промяна в границите на сърдечната тъпота.

Лечение. За облекчаване на плеврална болка и възпаление са показани нестероидни противовъзпалителни средства, по-специално лорноксикам.

Бронхо-обструктивенсиндром

Този синдром е характерен за пациенти с придобита в общността пневмония, която се развива на фона на хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ).

Основните симптоми на бронхо-обструктивен синдром:

· Кашлица - постоянна или влошаваща се периодично, обикновено продуктивна;

Задух, чиято тежест зависи от тежестта на пневмонията и тежестта на бронхиалната обструкция.

При аускултация се чуват сухи хрипове по цялата повърхност на белите дробове на фона на удължено издишване. Влажните хрипове, като правило, се ограничават до зоната на възпалителната инфилтрация. Тежестта на бронхиалната обструкция се открива при оценка на издишването, което е много по -дълго от вдишването, както и при използване на експираторни тестове. Изследването на функцията на външното дишане, по -специално, проста техника на пикова флоуметрия, ви позволява да определите тежестта на обструктивните вентилационни нарушения.

Лечение. Ефективно лекарство за премахване на бронхо-обструктивен синдром при пациенти с пневмония е комбинираното лекарство Berodual. Berodual може да се използва както под формата на дозирани аерозоли, така и под формата на разтвори чрез пулверизатор - в доза 1-2 ml (20-40 капки) в разреждане на натриев хлорид 0,9% - 3 ml. Пациенти, при които отокът на бронхиалната лигавица преобладава в патогенезата на бронхо-обструктивния синдром, който е особено характерен за ХОББ, добър резултат се постига чрез комбинирана терапия чрез пулверизатор: 20-25 капки беродуал в комбинация с кортикостероиден будезонид (пулмикорт) при начална доза от 0,25-0,5 mg ... При липса или недостатъчна ефективност на инхалаторните лекарства е възможно да се използват теофилини, по-специално интравенозно приложение на 5-10 ml от 2,4% разтвор на аминофилин бавно, както и интравенозни инжекции с преднизолон 60-120 mg. Препоръчително е да се оценят всички отбелязани мерки за премахване на бронхиалната обструкция чрез динамичен контрол на резултатите от пиковата флоуметрия. Кислородната терапия има положителен ефект върху белодробната функция и хемодинамиката на белодробната циркулация (повишено налягане в белодробната артерия намалява), но при пациенти с ХОББ е необходимо повишено внимание, тъй като вдишването на високи концентрации на кислород във вдишвания въздух е изпълнено с развитие на хиперкапнична кома и спиране на дишането. При такива пациенти препоръчителната концентрация на кислород във вдишвания въздух е 28-30%. Резултатът от кислородната терапия се оценява чрез пулсова оксиметрия. Необходимо е да се постигне увеличение на Sa02 с повече от 92%.

Остърсъдовапровал(срив)

Пациентите се оплакват от силно главоболие, обща слабост, замаяност, влошена от промяна в положението на тялото. В легнало положение понижаването на систоличното кръвно налягане обикновено се определя до ниво под 90 mm Hg. Изкуство. или намаляване на обичайното систолично кръвно налягане за пациента с повече от 40 mm Hg. Чл. И диастолично кръвно налягане по -малко от 60 mm Hg. Изкуство. Когато се опитват да седнат или да се изправят, тези пациенти могат да получат тежко припадък. Съдовата недостатъчност при пневмония се причинява от разширяване на периферните съдове и намаляване на BCC поради прехвърлянето на течност от съдовото легло в извънклетъчното пространство. Спешната помощ при артериална хипотония започва с поставяне на пациента на позиция с наведена глава и повдигнат край на крака. С тежка пневмония и артериална хипотония (BP<90/60 мм рт.ст.) необходимо восполнение потери жидкости: у больных с лихорадкой при повышении температуры тела на 1°С количество жидкости в организме уменьшается на 500 мл /сутки.

Лечение. Струйно интравенозно капково инжектиране на 0,9% разтвор на натриев хлорид 400 ml или 5% разтвор на глюкоза 400 ml. Не трябва да се предписват антипиретични лекарства, докато кръвното налягане не се нормализира, тъй като това може да доведе до влошаване на артериалната хипотония. При персистираща артериална хипотония, но само след попълване на BCC, е показано използването на вазопресорни амини, докато систоличното кръвно налягане достигне 90-100 mm Hg. Член: Разредете 200 mg допамин в 400 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид или 5% разтвор на глюкоза и инжектирайте интравенозно капково при 5-10 μg / kg на минута. Капковата инфузия не трябва да се спира рязко; необходимо е постепенно намаляване на скоростта на приложение. За да се елиминира повишената пропускливост на съдовия ендотел, се използват глюкокортикоидни хормони - преднизолон в начална доза 60-90 mg (до 300 mg) интравенозно.

Пикантнодихателнидистрес синдром(ARDS,некардиогененотокбели дробове)

ARDS най-често се развива в рамките на първите 1-3 дни след началото на пневмония. В острата ексудативна фаза на ARDS пациентът се тревожи за мъчителен задух, суха кашлица, дискомфорт в гърдите, сърцебиене. След известно време задухът се увеличава и се превръща в диспнея. Ако ексудатът навлезе в алвеолите (алвеоларен белодробен оток), задушаването се увеличава, появява се кашлица с пенеста храчка, понякога розова на цвят. При преглед пациентът се възбужда, заема принудително полуседящо положение (ортопнея). Дифузна, сива цианоза се появява и расте бързо поради прогресивно нарушаване на оксигенацията в белите дробове. Кожата е влажна, телесната температура е повишена. Дишането, независимо от генезата на ARDS, се ускорява, спомагателните мускули участват в акта на дишане, например прибиране на междуребрените пространства и надключичните ямки по време на вдишване, надуване на крилата на носа. При перкусия има леко скъсяване на перкуторния звук в задно-долните части на гръдния кош. При аускултация, на същото място, на фона на отслабено дишане, крепитът се чува симетрично от двете страни, а след това голям брой влажни фино и средно големи мехурчета, които се разпространяват по цялата повърхност на гръдния кош. За разлика от аускултативните прояви на пневмония, хрипове при ARDS се чуват дифузно върху симетрични участъци на белите дробове от двете страни. В тежки случаи на алвеоларен белодробен оток, шумно дишане и големи мехурчета, влажни хрипове могат да се чуят от разстояние (шумолящо дишане). Глухи сърдечни тонове, сърдечен ритъм 110-120 за 1 мин. Кръвното налягане е понижено, пулсът е ускорен, може да бъде аритмичен, с малко запълване. В терминалния стадий на остър респираторен дистрес синдром могат да се появят признаци на множествена органна недостатъчност поради ефекта върху вътрешните органи на системно възпаление и функциите на бъбреците, черния дроб и мозъка са нарушени. Белодробният оток, който се развива при пневмония, е некардиогенен белодробен оток. В този случай транскапиларната филтрация се увеличава не поради увеличаване на хидростатичното налягане, а главно поради повишена съдова пропускливост. Натрупаната течност и протеин в интерстициалната тъкан навлизат в алвеолите, което води до нарастващо влошаване на дифузията на кислород и въглероден диоксид. В резултат на това пациентите развиват признаци на синдром на остър респираторен дистрес. Основните клинични прояви на белодробен оток при пневмония са кашлица и задух. За разлика от кардиогенния белодробен оток, задухът при пациенти с ARDS се развива в чувство на задушаване.

При аускултация се чуват влажни хрипове по цялата повърхност на белите дробове, насищането с кислород рязко намалява (Sa02< 90%), нарастает артериальная гипотензия. Интенсивная терапия направлена на нормализацию повышенной проницаемости альвеоло-капиллярной мембраны и улучшение газообмена. Для устранения высокой проницаемости стенки капилляров легких и блокирования мембраноповреждающих факторов воспаления (интерлейкины, фактор некроза опухоли и др.) применяют глюкокортикоидные гормоны - преднизолон внутривенно болюсно 90-120 мг (до 300 мг) или метилпреднизолон из расчета 0,5-1 мг/кг (суточная доза 10-20 мг/кг массы тела).

Важен елемент от патогенетичната терапия на ARDS е адекватната кислородна терапия, която започва с вдишването на 100% овлажнен кислород през назален катетър 6-10 L / min. При липса на ефект и увеличаване на хипоксемията е необходимо пациентът да бъде прехвърлен на изкуствена вентилация. Понастоящем се счита за неподходящо увеличаването на доставката на кислород до тъканите при пациенти със синдром на остър респираторен дистрес, използващ инотропни амини (допамин). Изключение правят случаите, когато има признаци на сърдечна недостатъчност и намаляването на сърдечния дебит е свързано не с развитието на хиповолемия, а с намаляване на контрактилитета на сърдечния мускул.

Инфекциозно токсиченшок

Броят на пациентите с тежка пневмония, усложнена от инфекциозно-токсичен шок, може да достигне 10%. Най-често инфекциозно-токсичният шок се причинява от грам-отрицателна флора, докато смъртността достига 90%. Развива се така нареченият „студен“ или „блед“ шок, който се основава на високата пропускливост на съдовата стена и масивното освобождаване на течната част от кръвта в интерстициалното пространство с рязко намаляване на BCC. Вторият компонент на "студения" шок е широко разпространения периферен вазоспазъм. Клинично този вид шок се характеризира с изключително тежко състояние с нарушено съзнание, бледност на кожата, пулс с нишки и понижаване на кръвното налягане под критичните стойности. При една трета от пациентите шокът е резултат от излагане на тялото на грам-положителна флора, със смъртност от 50-60%. Такива пациенти развиват т. Нар. "Топъл шок" с периферна вазодилатация, отлагане на кръв и намалено венозно връщане към сърцето. Клинично този вид шок се проявява и с артериална хипотония, но кожата е топла, суха, цианотична. Така в резултат на въздействието на патогените на пневмония върху съдовата система се развива хиповолемичен шок, характеризиращ се с намаляване на BCC, сърдечен дебит, CVP (налягане в дясното предсърдие) и налягане на пълнене на лявата камера. В тежки случаи, ако токсичният ефект на микроорганизмите продължи, хипоксията на органите и тъканите, утежнена от дихателна недостатъчност и хипоксемия, води до развитие на фатални нарушения на микроциркулацията, метаболитна ацидоза, дисеминиран интраваскуларен синдром на коагулация и рязко увреждане на съдовата пропускливост и функция на периферните органи.

При преглед - остра бледност на кожата и видимите лигавици, акроцианоза, кожата е влажна и студена. При прегледа на пациентите се разкриват характерни признаци на шок:

Тахипнея;

Нарастваща хипоксемия (Sa02< 90%);

Тахикардия> 120 удара в минута, нишкообразен пулс;

Намаляване на систоличното кръвно налягане до 90 mm Hg. Изкуство. и по -долу;

Значително намаляване на пулсовото кръвно налягане (до 15-20 mm Hg);

Глухота на сърдечните тонове;

Олигурия.

В тежки случаи е възможно да се развие ступор и дори кома. Студената, влажна, бледа кожа придобива земно -сив оттенък, което е индикатор за тежки периферни нарушения на кръвообращението. Телесната температура пада под 36 ° C, задухът се увеличава, NPV се увеличава до 30-35 в минута. Пулсовиден, редовен, понякога аритмичен. Сърдечните звуци са заглушени. Систоличното кръвно налягане не е по-високо от 60-50 mm Hg. Изкуство. или изобщо не са определени. Интензивното лечение е комплекс от спешни мерки, чийто алгоритъм зависи от вида и тежестта на шока. На първо място, важно е да се започне своевременно антибактериална терапия, като се използват лекарства с най -широк спектър на действие - цефтриаксон 1,0 g. интравенозно разреден с 10 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид. Поради високата честота на хипоксемична дихателна недостатъчност, пациентите с инфекциозен токсичен шок обикновено се нуждаят от респираторна подкрепа - неинвазивна механична вентилация с кислородна терапия, а с развитието на тахипнея (NPV над 30 / min) трябва да се направи интубация на трахеята и механична вентилация планирано. За да се блокира системната възпалителна реакция, се използват глюкокортикоидни хормони - преднизолон със скорост 2-5 mg / kg телесно тегло интравенозно. Инфузионната терапия включва интравенозно приложение на физиологични разтвори като хлосал, ацезол, тризол 400 ml интравенозно с 200 mg допамин под контрола на кръвното налягане. Свободнорадикалното окисляване на липиди и протеини, изразено в инфекциозно-токсичен шок, изисква повишаване на антиоксидантната защита. За тази цел се препоръчва интравенозно приложение на аскорбинова киселина в размер на 0,3 ml 5% разтвор на 10 kg телесно тегло.

8. Лечениенеусложненпневмония

Неусложнената пневмония, придобита в общността, може да се лекува амбулаторно, под наблюдението на лекари поликлиники. Въпреки това през последните години пациентите с каквато и да е форма на пневмония се опитват да бъдат хоспитализирани в болница.

Почивка на легло е необходима в първите дни на заболяването, диетичната терапия е лесно смилаема, с достатъчно количество витамини и свободна течност, ограничаване на въглехидратите. Антипиретични лекарства се предписват със значително повишаване на температурата, което нарушава общото състояние на пациента. При телесна температура до 38 ° при пациенти без тежка съпътстваща патология, назначаването на антипиретици не е оправдано. При съпътстващ бронхит - назначаването на отхрачващи, бронходилататори. Дихателни упражнения.

Етиотропната терапия се състои от антибиотична терапия. Предписват се амоксиклав или антибиотици от макролидните и цефалоспориновите групи. Продължителността на лечението обикновено е 10-14 дни.

Публикувано на Allbest.ru

...

Подобни документи

Пневмонията е остро инфекциозно и възпалително заболяване с предимно бактериална етиология. Социално и медицинско значение на пневмонията. Класификация на пневмония. Причинители на общностна пневмония. Основните радиологични прояви на пневмония.

резюме, добавено на 21.12.2008 г.


Пневмонията е остро инфекциозно и възпалително заболяване на белодробния паренхим; класификация, рентгенови морфологични признаци на форми; етиология, причини. Клиничната картина на заболяването, патогенезата, лечението: антибиотична терапия, ЛФК, постурален дренаж.

резюме, добавено на 01.04.2012 г.


Аденовирусната инфекция е остро респираторно заболяване с повишена температура, умерена интоксикация, увреждане на лигавиците. Историята на откриването на аденовируси, тяхната таксономия и класификация. Начини на инфекция, патогенеза, диагностика и лечение на заболяването.

презентация, добавена на 05/02/2013


Пневмонията е остро инфекциозно белодробно заболяване: класификация, етиология и патогенеза. Клинични прояви на пневмония, усложнения. Физически и инструментален преглед. Критерии за хоспитализация на пациенти, антибиотична терапия.

презентация, добавена на 23.10.2015


Клинични характеристики на пневмония като остра пневмония с инфекциозна лезия на алвеоларния апарат. Патогенеза и етиология на микрофлората при пневмония. Проучване на класификацията на пневмония и описание на основните им симптоми. Лечение на болестта.

презентация, добавена на 10.05.2014 г.


Понятие и класификация на пневмония. Патогенеза на развитието и етиологията на заболяването. Клиника, симптоми, физикални, инструментални методи на изследване. Основните усложнения на пневмония. Продължителност на антибиотичната терапия за болнична пневмония при деца.

презентация, добавена на 01.10.2017 г.


Структурата на дихателната система на човека. Смъртност от общностна пневмония, от вътреболнична пневмония. Клинична класификация. Клиничната картина на лобарната, фокалната пневмония. Инструментални диагностични методи. Общо за всички ТОРС.

презентация, добавена на 12.11.2015 г.


Определяне на пневмония като остро инфекциозно заболяване, предимно с бактериална етиология, характеризиращо се с фокални лезии. Разпространението на пневмония, нейната класификация. Сегментарна структура на белите дробове, причини за пневмония.

презентация, добавена на 08/07/2013


Морбили е остро инфекциозно вирусно заболяване с висока заразност: характер, причини, разпространение. Етиология, патогенеза и клинична картина на типичните морбили; усложнения. Диференциална диагностика, лечение и профилактика; ваксинация на деца.

презентация, добавена на 14.12.2012 г.


Пневмония като група инфекциозни заболявания, чийто основен морфологичен субстрат е възпалителният ексудат в дихателните части на белите дробове. Видове пневмония и техните отличителни белези, клинични симптоми и рентгенологична картина.

Белодробните заболявания с различен произход имат сходни симптоми. Отнема време за извършване на микробиологични изследвания и рентгенови снимки, което за съжаление е много кратко за лекаря и пациента. В условия, когато се изисква бързо вземане на правилното решение, на преден план излиза способността на лекаря да определи причината за заболяването от клинични и анамнестични данни. За тази цел са разработени методи за диференциална диагноза.

На първо място, пневмонията се диференцира от:

• туберкулоза;
• белодробна емболия (РЕ);
• туморни лезии;
• алергични реакции към лекарства;
• пситакоза;
• алергичен пневмонит;
• саркоидоза;
• колагеноза.

Доставчикът на здравни грижи започва с преглед на пациента и интервюиране на обкръжението му. Целта е да се установи фона, на който се е развила болестта. Установява се наличието на съпътстващи заболявания (рак, туберкулоза, диабет, ХИВ, лечение с глюкокортикостероиди или цитостатици), оценяват се условията на живот, идентифицират се контакти с болни хора и животни.

На следващия етап лекарят сравнява получената информация за телесната температура, втрисане, наличие на главоболие, нарушено съзнание, естеството на кашлицата, задух, учестено дишане, болка, вида на храчките. При диференциалната диагноза на пневмония е важно да се вземе предвид възрастта на пациента.

Първоначалната диагноза и предписването на лечение се основават на резултатите от прегледа и едва след анализ на кръв и храчки, рентгеново изследване, терапевтът прави окончателно заключение.

Разлики между възпаление и други белодробни заболявания

1. Диференциална диагноза на пневмония и туберкулоза

Ходът на някои форми на туберкулоза в началния стадий е много подобен на клиничната картина на бактериалната пневмония. Трябва обаче да се помни, че началото на туберкулозата е почти безсимптомно. Пациентите се оплакват от умора, леко неразположение (в резултат на интоксикация), кашлица, изпотяване. На този етап при рентгеново изследване увреждането на белите дробове вече е очевидно. Опитните лекари казват: „Туберкулозата е по -видима, отколкото се чува“.

За бактериална пневмония, изразено начало с втрисане, е характерно повишаване на температурата над 38,5 градуса. Кожата на такъв пациент е суха и гореща, а изпотяването се наблюдава само по време на кризата. Храчки с пневмония - с въздушни мехурчета, по -вискозни, отколкото с туберкулоза.

Туберкулозата на рентгеново изображение изглежда като ясни, заоблени полиморфни огнища, по-често в горния лоб. Кръвен тест за пневмония разкрива изразена левкоцитоза, а за туберкулоза - лимфопения и умерена левкоцитоза. Микробиологичното изследване на храчките разкрива микобактерия туберкулоза.

Само 5% от пациентите с туберкулоза се възползват от лечението с широкоспектърни антибиотици. Ето защо, ако симптомите на пневмония при човек продължават повече от 2 седмици, тогава диагнозата трябва да бъде изяснена. Това вероятно е туберкулоза. В същото време при емпирична терапия на пневмония не се препоръчва предписване на широкоспектърни противотуберкулозни лекарства.

1. Диференциална диагноза на пневмония и рак на белия дроб

Кашлицата, храчките, болката и хемоптизата могат да съпътстват растежа на метастази в плеврата. До този момент ракът на белия дроб е асимптоматичен, но може да бъде открит на рентгенова снимка. В този случай периферният рак се локализира по -често в предните горни лобове на белия дроб, контурите му са сияещи.

Раковите клетки могат да нахлуят в други органи или да се появят в белите дробове като метастази. За повече подробности относно разликите между остра пневмония, туберкулоза и рак на белия дроб, вижте Таблица 1.

Таблица 1. Диференциална диагностика на пневмония и туберкулоза.

Знак	Фокална пневмония	Периферен рак на белия дроб	Туберкулоза
Възраст	На всяка възраст, но по -често при хора под 50 години	По -често при хора над 50 години	На всяка възраст
Етаж	Еднакво често срещано при мъжете и жените	По -често при мъже пушачи	По -често при мъжете
Началото на заболяването	Обикновено остра с треска	Може да бъде незабележимо или с повишаване на температурата	Остър, подостър с малко симптоми
Кашлица	В началото може и да не е така	Често отсъства	Сухо или кашлица
Диспнея	С голяма лезия на белодробната тъкан	Може да отсъства	С обширно увреждане на белодробната тъкан
Хемоптиза	Рядко	Рядко	Често
Болка в гърдите	Възникват, когато е засегната плеврата	Възможен	По -често отсъства
Интоксикация	Не се изразява	Често не се изразява	Произнася се, напредва непрекъснато
Физически данни	Изразено ярко: естеството на дишането се променя и се появяват влажни хрипове	Малко или не	Малко или не
Лабораторни данни	Левкоцитоза, повишаване на СУЕ, което намалява след отзвучаването на пневмония	Умерено повишаване на СУЕ с нормален брой левкоцити	Обикновено ESR и броят на левкоцитите не се променят
Рентгенови данни	Рязко изразени, долните лобове са по -често засегнати, фокалните сенки са хомогенни, границите са неясни, увеличен белодробен модел, уголемяване на корените на белия дроб	Първоначално туморната сянка е с ниска интензивност с неясни контури и „антени“	Локализацията е по -често в горния лоб, огнищата са полиморфни, имат различна възраст с ясни контури, може да има "път" към корена и огнищата на засяване
Антибиотичен ефект	Изразено, обратно развитие на процеса след 9-12 дни	Няма или фалшиво положителна динамика, но промените по време на рентгеновото изследване продължават	Отсъстващ; радиологичните промени продължават дълго време

Диференциална диагноза на пневмония и белодробна емболия (ПЕ) Продължителната почивка в леглото след операция, фрактури на тазобедрената става, с предсърдно мъждене може да доведе до тромбофлебит на долните крайници. Последицата често е белодробна тромбоемболия. При млади жени този проблем понякога възниква след прием на орални контрацептиви.

Характерните особености на PE, в допълнение към фона, са:

• цианоза;
• задух;
• артериална хипотония;
• тахикардия.

При слушане лекарят разкрива шум от плеврално триене и отслабване на дишането. Рентгеновите лъчи показват триъгълна сянка, а перфузионните радиоизотопни сканирания показват исхемични "студени" зони. В този случай има остро претоварване на дясното сърце.

1. Диференциална диагноза на пневмония и еозинофилен инфилтрат

При лечение с глюкокортикостероиди инфилтратите изчезват след 10 дни.

Характерът на пневмонията ще покаже нейния източник. Пневмококова остра пневмония е придружена от втрисане, висока температура, главоболие. Ако микробите попаднат в кръвта, втрисането може да бъде тежко, особено при деца. Възрастните хора нямат такава реакция.

За бактериално увреждане на белите дробове са характерни парещи болки при дишане в гърдите. При вирусна и микоплазмена инфекция тези симптоми не се наблюдават, но се изразява главоболие, възможен е обрив.

Характерът на храчките:

• бактериална пневмония - мукопурулентна, дебела;
• вирусна и микоплазма - малко количество;
• белодробен абсцес - гнойна миризма;
• белодробен оток - обилен, пенлив, розов;
• крупозна пневмония - ръждясала;
• бронхоалвеоларен рак - слюнчен;
• бронхиектазии - обилни, гнойни, с кръв.

Бактериалната пневмония може да бъде придружена от увреждане на черния дроб, повишена активност на чернодробните ензими и повишени нива на урея в кръвта.

При кръвен тест основният индикатор за вида на белодробната инфекция е нивото на левкоцитите. Левкоцитозата се изразява в бактериални форми на пневмония (повече от 15 × 10 9 / l), с микоплазма и вирусна, показателят е почти непроменен.

При деца

Разработени са редица техники за точна диагноза на белодробно заболяване при дете. Всички те вземат предвид възрастовите характеристики на пациентите, етиологията на пневмонията, факторите, допринасящи за нейното развитие, формите на протичане на заболяването (патогенеза).

Анатомичните и физиологичните особености на детското тяло определят склонността към развитие на пневмония в ранна възраст, възможността за развитие в хронична форма и тежестта на протичането.Също толкова важна роля в развитието на пневмония играят:

• хипотермия;
• лоши грижи за деца;
• нарушаване на хигиенните правила;
• изкуствено хранене;
• антисанитарни условия на живот, вкл. влажни помещения;
• пренесени преди това инфекциозни заболявания.

Най-вероятният патоген за придобита в общността пневмония при деца под 6-месечна възраст са вируси, стафилококи и грам-отрицателна флора. По -късно - пневмокок и H. influenzae тип В. В юношеството се добавя стрептокок. В случай на вътреболнична инфекция, източникът на инфекция както за възрастни, така и за деца е вероятно да бъде ентеробактерии, Е. coli, стафилокок ауреус, протеис, псевдомонас.

Диференциалната диагноза на пневмония при деца включва няколко вида класификации на патологията:

• По вид се разграничават фокални, сегментарни, крупозни и интерстициални остри.
• По локализация - в лоба на белия дроб, в сегмента, едностранно и двустранно.
• По тип: придобит в общността и вътреболнични, перинатални, свързани с вентилатор, аспирация, имунодефицит.
• По тежест: лека, умерена и тежка с усложнения. В този случай усложненията се разделят на белодробни (плеврит, пневмоторакс) и извънбелодробни (сърдечно -съдова недостатъчност, инфекциозен токсичен шок, синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация, синдром на респираторен дистрес).

При всички видове пневмония при деца, всички структурни елементи на органа участват в процеса, газообменът се затруднява, честотата на дишане се увеличава, белодробната вентилация намалява с крайна нужда от кислород. Патологията може да засегне сърцето, което е принудено да компенсира липсата на кислород чрез увеличаване на интензивността на контракциите, последвано от дистрофия на сърдечния мускул.

Дефицитът на кислород причинява метаболитни нарушения, подкисляване на кръвта. Освен това се наблюдават хипоксемия и хипоксия. Прекратяването на усвояването на кислорода отвън се проявява в цианоза на лицето (хипоксемия) или земно сив цвят (хипоксия). Последващите дълбоки метаболитни нарушения могат да станат необратими и да причинят смърт.

Критериите за диагностика на остра пневмония при деца са:

1. При аускултация на белите дробове, учестено дишане и увеличаване на сърдечната честота на фона на апнея, стенещ модел на дишане, образуване на мехурчета, бронхофония.
2. Повишаване на температурата с повече от 38 градуса за поне 3 дни.
3. Суха кашлица, дихателен дистрес, глас треперещ.
4. На рентгенови лъчи сенки под формата на лезии, потъмняване.
5. Кръвен тест показва левкоцитоза, урина и изпражнения без патологични аномалии.

Признаците на дихателна недостатъчност могат да бъдат намерени в Таблица 2.

Таблица 2. Клинични и лабораторни характеристики на дихателна недостатъчност при деца с остра пневмония (Според А. Ф. Тур, А. Ф. Тарасов, Н. П. Шабалов, 1985).

DN стъпка	Клинични характеристики	Показатели за външно дишане	Състав на кръвен газ, киселинно-алкално състояние (CBS)
Аз	Няма диспнея в покой. Периорална цианоза, периодична, утежнена от тревожност. Бледност на лицето, кръвно налягане - нормално, по -рядко - умерено повишено. Ps: RR = 3,5-2,5: 1, тахикардия. Поведение непроменено, понякога тревожност	MO (дихателният минутен обем) се увеличава, RD (дихателният резерв) се намалява. VC (жизнен капацитет на белите дробове), DE (дихателен еквивалент) увеличаване на OD (дихателен обем) леко намалява	Газовият състав на кръвта в покой е непроменен или насищането на кръвта с кислород е умерено намалено (с 10%; pO2 = 8,67-10,00 kPa, но при вдишване на кислород се доближава до нормата. Няма естествени промени в CBS. Увеличаване на съдържанието на въглероден диоксид в кръвта.
II	Диспнея в покой, дишане с участието на допълнителни мускули, прибиране на междуребрените пространства и супрастерналната ямка. Ps: RR = 2-1,5: 1, тахикардия. Периоралната цианоза на крайниците, постоянна, не изчезва при дишане на кислород, но липсва в кислородната шатра. Обща бледност на нокътното легло. АДът се повишава. Поведение: летаргия, слабост, намален мускулен тонус.	MOD увеличен. VC се намалява с повече от 25-30%. RD и AP са намалени до 50% или по -малко. DE е значително повишен, което показва изразено намаляване на използването на кислород в белите дробове.	Наситеността на кръвта с кислород е 70-85% (pO2 = 7,33-8,53 kPa. Хиперкапния (PCO2 по-висока от 6,0 kPa; кръвно рН-7,34-7,25 (ацидоза); дефицит на основата (BE) се увеличава). Определя се нивото на плазмения бикарбонат по естеството на ацидозата.CBS зависи от състоянието на хемодинамиката
III	Диспнея е изразена (дихателната честота е повече от 150% от нормата), неравномерно дишане, периодично брадипное, парадоксално дишане. Намаляване или отсъствие на дихателни шумове при вдишване, кръвното налягане се намалява. Генерализирана цианоза. Цианозата на устните, лигавиците не изчезва при вдишване на кислород. Обща бледност, мрамориране. Поведение: летаргия, потиснато съзнание, намален тонус на скелетните мускули, кома, конвулсии.	MOD се намалява, VC и AP се намаляват с повече от 50%, RD = 0	Насищане с кислород в кръвта - по -малко от 70% (pO2 под 5,33 kPa; декомпенсирана ацидоза (рН по -малко от 7,2) BE по -голяма от 6-8; хиперкапния (РСО2, повече от 9,87 kPa), нивата на нивата на бикарбонат и буфер (BE)