Ефективност на емпиричното антибиотично лечение за тежък сепсис. Алгоритъм за антимикробна терапия за сепсис Съвременно лечение на сепсис

Лечението на септични пациенти трябва да се извършва под постоянен клиничен и лабораторен контрол, включително оценка на общото състояние, пулса, кръвното налягане и CVP, почасовото отделяне на урина, телесната температура, дихателната честота, ЕКГ, пулсоксиметрията. Трябва да е задължително да се изследват общи изследвания на кръвта и урината, показатели за киселинно-алкално състояние, електролитен метаболизъм, остатъчен азот в кръвта, урея, креатинин, захар, коагулограма (време на съсирване, съдържание на фибриноген, тромбоцити и др.). Всички тези изследвания трябва да се провеждат поне веднъж или два пъти на ден, за да могат да се правят своевременни корекции в терапията.

Комплексно лечение на сепсисе една от най -трудните задачи. Обикновено се състои от две основни области:

1. Активно хирургично лечение на първични и метастатични гнойни огнища.

2. Общо интензивно лечение на септичен пациент, чиято цел е бързо коригиране на хомеостазата.

Хирургично лечение на сепсис

Хирургичното лечение е насочено към отстраняване на септичен фокуси се извършва при всяко състояние на пациента, често по здравословни причини. Операцията трябва да бъде изключително нискотравматична, възможно най-радикална, а подготовката за нея трябва да бъде изключително краткотрайна, като се използва всеки светъл интервал за намеса. Методът за облекчаване на болката е щадящ. Най -добрите условия за ревизия на фокуса са осигурени с интубационна анестезия (индукция - седуксен, кетамин; основна анестезия - NLA, GHB и др.).

Хирургичното лечение на гноен фокус трябва да се извършва със задължително спазване на редица изисквания:

I. При множество лезии е необходимо да се стремим да извършим операцията едновременно.

2. Операцията се извършва според вида на хирургичното лечение на пиемичния фокус и се състои в пълното изрязване на всички нежизнеспособни тъкани с разрез, достатъчен за отваряне на съществуващите джобове и течове. Обработената кухина на раната се обработва допълнително с пулсиращ поток от антибактериална течност, лазерни лъчи, ултразвук, криотерапия или евакуация.

3. Хирургичното лечение на гноен фокус завършва по различни начини:

Зашиване в условия на активен дренаж на раната с нейното измиване и векуум-аспирационен или "поточен" метод;

Лечение на рана под превръзка с многокомпонентни хидрофилни мехлеми или дренажни сорбенти;

Плътно зашиване на раната (за ограничени показания);

Зашиване при условия на трансмембранна диализа на рана.

4. Във всички случаи, след оперативно лечение, е необходимо да се създадат условия за почивка в областта на раната чрез обездвижване, за да се елиминират импулсите на болка, отрицателните невро-трофични влияния и тъканната травма.

При комбиниране на шева на гнойна рана с активен антибактериален дренаж, измиването на раневата кухина с антисептични разтвори се извършва в продължение на 7-10 дни дневно в продължение на 6-12 часа, в зависимост от състоянието на раната. Методът на дренажно-аспирационен дренаж осигурява механично почистване на гнойния фокус от некротичен деутрит и има директен антимикробен ефект върху раневата микрофлора. Измиването обикновено изисква 1-2 литра разтвор (0,1% разтвор на диоксидин, 0,1% разтвор на фурагин, 3% разтвор на борна киселина, 0,02% разтвор на фурацилин и др.). При лечението на гнойни процеси, причинени от клостридиална микрофлора, за промиване се използват разтвори на водороден пероксид, калиев перманганат, метрогил. Методът на измиване е достъпен, технически прост и приложим при всякакви условия. Трябва да се отбележи, че дренажът на промивката при анаеробна инфекция е по -малко ефективен, отколкото при гнойна инфекция, тъй като не води до бързо намаляване на излишния оток на тъканите.

Съвременните методи за активно излагане на гнойна рана са насочени към рязко намаляване на първата и втората фаза на ранния процес. Основните задачи за лечение на рани в първия (гнойно-некротичен) етап на раневия процес са потискане на инфекцията, елиминиране на хиперосмия, ацидоза, активиране на процеса на отхвърляне на некротични тъкани и адсорбиране на токсичното изхвърляне от раната. По този начин лекарствата за химиотерапия на рана трябва да имат едновременно многопосочен ефект върху гнойна рана - антимикробни, противовъзпалителни, некролитични и аналгетични.

Мехлемите на хидрофилна (водоразтворима) основа сега се превърнаха в лекарства за избор при лечението на гнойни рани; Всички хипертонични разтвори имат изключително краткотраен ефект върху гнойна рана (не повече от 2-8 часа), тъй като бързо се разреждат с секрети от рани и губят осмотичната си активност. В допълнение, тези разтвори (антисептици, антибиотици) имат определен вреден ефект върху тъканите и клетките на макроорганизма.

Разработени са многокомпонентни мехлеми (левосин, левомикол, левонорсин, сулфамилон, диоксикол, сулфамекол), които включват антимикробни средства (хлорамфеникол, норсулфазол, сулфадиметоксин, диоксидин), активатор на метаболитните процеси в тъканите (метилурацил), локална анестетична маз полиетилен оксид), осигурява неговия дехидратиращ ефект при гнойна рана. Поради водородните връзки полиетиленовият оксид (PEO) образува сложни съединения с вода, а връзката вода с полимера не е твърда: вземайки вода от тъканите, PEO сравнително лесно я предава на марля. Мехлемът намалява интерстициалната хипертония, може да потисне микрофлората на раната след 3-5 дни. Мехлемът продължава 16-18 часа, превръзката обикновено се сменя ежедневно.

През последните години водопоглъщащите дрениращи сорбенти като "Sorbilex", "Debrisan" (Швеция), "Galevin" (RF), въглеродни адсорбенти с гранулирана и влакнеста структура са намерили широко приложение за въздействие върху фокуса на гнойната инфекция. Локалното приложение на дрениращи сорбенти има ефективен противовъзпалителен ефект, ускорява процесите на заздравяване на рани и съкращава времето за лечение. Превръзките се правят ежедневно, сорбентите върху превръзката се отстраняват с водороден прекис и струя антисептик. Частична регионална детоксикация (адсорбция на токсични вещества от сорбенти) се постига и от сорбента.

Диализа на рани- метод за осмоактивно трансмембранно дрениране на рани, разработен в нашата академия, съчетаващ ефекти на непрекъсната дехидратация с контролирана химиотерапия в гнойно-септичен фокус (Е. А. Селезов, 1991). Това е нов оригинален високоефективен метод за дрениране на рани и гнойно-септични огнища. Методът се осигурява чрез мембранно изтичане на диализа, в кухината на който се разменя осмоактивен полимерен гел като диализен разтвор. Такъв дренаж осигурява дехидратация на оточни възпалителни тъкани и премахване на застоя на ексудат от раната, има способността да трансмембранно абсорбира токсични вещества (вазоактивни медиатори, токсични метаболити и полипептиди) от раната и създава условия за регионална детоксикация. В същото време, въвеждането на антибактериални лекарства в диализата осигурява техния прием и равномерна дифузия от дренажа в тъканта на пиемичния фокус за потискане на патогенната микрофлора. Методът едновременно има антимикробно, противовъзпалително, антиисхемично, детоксикиращо действие и създава оптимални условия за регенеративни процеси във фокуса на раната.

Мембранният диализен дренаж функционира като миниатюрен изкуствен бъбрек, и диализата на раната по същество е метод за интракорпорална регионална детоксикация, която предотвратява интоксикация, свързана със септичен фокус. Появи се реална възможност за промяна на обичайния път на резорбция на токсични вещества от пиемичния фокус в общия кръвен поток в обратна посока - от тъканите на септичния фокус в кухината на дренажа на диализиращата мембрана.

При абсцеси на черния дроб, бъбреците, далака, белите дробове, идентифицирани с помощта на най -новите методи на изследване (компютърна томография, ултразвукова диагностика), те прибягват до активна хирургична тактика, до отстраняване на фокуса. Ранното дрениране на абсцеси и ретроперитонеални флегмони също намалява смъртността при сепсис.

Значително съкращава времето и подобрява резултатите от лечението при управляван бактериален заобикаляща средаи оксибаротерапия,нормализиране на кислородния баланс на тялото и инхибиращ ефект върху анаеробите.

Интензивно лечение при сепсис и септичен шок

Въз основа на литературните данни и нашия собствен опит, следните могат да бъдат разпознати като основни области на интензивно лечение при сепсис и септичен шок:

1) Ранна диагностика и саниране на септичния фокус;

3) Потискане на хиперергичната реакция на организма към агресия;

4) Корекция на хемодинамиката, като се вземе предвид стадият на септичен шок;

5) Ранна дихателна подкрепа, както и диагностика и лечение на RDS;

6) Дезинфекция на червата;

7) Борба с ендотоксикозата и превенция на PON;

8) Корекция на нарушения на кръвосъсирването;

9) Потискане дейността на медиаторите;

10) Имунотерапия;

11) Хормонална терапия;

12) Хранителна подкрепа

13) Общи грижи за септичен пациент;

14) Симптоматична терапия.

Антибактериална терапия.При използване на антибактериални средства се приема, че патогенните бактерии са причина за този случай, но не бива да се пренебрегва възможността за друг инфекциозен агент, свързан с гъбички и вируси. В повечето болници се регистрират случаи на сепсис, свързан с Gr- и Gr + бактерии, които са част от нормалната микрофлора на тялото.

Микробиологична диагностикасепсисът е решаващ при избора на ефективни схеми на антибиотична терапия. При спазване на изискванията за правилното вземане на проби от материал, положителна хемикултура при сепсис се открива в 80-90% от случаите. Съвременните методи за изследване на кръвната култура позволяват да се регистрира растежа на микроорганизмите в рамките на 6-8 часа, а след още 24-48 часа, за да се получи точна идентификация на патогена.

За адекватна микробиологична диагноза на сепсис трябва да се спазват следните правила.

1 ... Преди започване на антибиотична терапия трябва да се вземе кръв за изследване. В случаите, когато пациентът вече е получил антибиотици и те не могат да бъдат отменени, кръвта се взема непосредствено преди следващото приложение на лекарството (при минималната концентрация на антибиотика в кръвта).

2 ... Кръв за изследване се взема от периферна вена. Вземането на кръв от катетър не е разрешено, освен ако не се подозира свързан с катетър сепсис.

3 ... Изискваният минимум за вземане на проби са две проби, взети от вените на различни ръце с интервал от 30 минути.

4 ... По-оптимално е да се използват стандартни търговски флакони с готови хранителни среди, а не флакони, затворени с памучно-марлеви запушалки, приготвени в лабораторията.

5 ... Вземането на кръв от периферна вена трябва да се извършва с внимателно спазване на асептиката.

Ранното лечение с антибиотици започва преди изолирането и идентифицирането на културата,което е изключително важно за неговата ефективност. Преди повече от 20 години беше показано (B. Kreger et al, 1980), че адекватната антибиотична терапия за сепсис на първия етап намалява риска от смърт с 50%.Последните проучвания (Carlos M. Luna, 2000), публикувани на 10-ия Европейски конгрес по клинична микробиология и инфекциозни болести, потвърдиха валидността на тази позиция при пневмония, свързана с вентилатор. Това обстоятелство е от особено значение при имунокомпрометирани пациенти, където забавянето на лечението с повече от 24 часа може бързо да доведе до неблагоприятен изход. Препоръчват се незабавни емпирични парентерални широкоспектърни антибиотици, когато се подозира инфекция и сепсис.

Първоначалният избор на началната имперска адекватна терапия е един от най -значимите фактори, определящи клиничния изход на заболяването. Всяко забавяне при започване на адекватна антибиотична терапия увеличава риска от усложнения и смърт. Това е особено вярно за тежък сепсис. Доказано е, че резултатите от лечението с антибактериални лекарства за тежък сепсис с множествена органна недостатъчност (MOF) са значително по -лоши, отколкото при сепсис без MOF. В тази връзка използването на максималния режим на антибиотична терапия при пациенти с тежък сепсис трябва да се извършва в най -ранния етап от лечението (J. Cohen, W. Lynn. Sepsis, 1998; 2: 101)

В ранната фаза на лечението избор на антибиотиквъз основа на известни варианти на бактериална чувствителност и ситуационно допускане на инфекция (схеми за емпирична терапия). Както бе споменато по -горе, щамовете микроорганизми в сепсис често са свързани с вътреболнична инфекция.

Правилният избор на антимикробни средства обикновено се определя от следните фактори: а) Вероятен патоген и неговата чувствителност към антибиотици , б) основното заболяване и имунния статус на пациента, v) фармакокинетика на антибиотици , G) тежестта на заболяването, д)оценка на съотношението цена / ефективност.

В повечето болници използването на широкоспектърни антибиотици и антибиотични комбинации се счита за правило, което осигурява тяхната висока активност срещу широк кръг микроорганизми, преди резултатите от микробиологичните изследвания да станат известни (Таблица 1). Гарантираният широк спектър на потискане на инфекцията е основната причина за такава антибиотична терапия. Друг аргумент в полза на използването на комбинация от различни видове антибиотици е намаляването на вероятността от развитие на антибиотична резистентност по време на лечението и наличието на синергия, което прави възможно постигането на бързо потискане на флората. Едновременната употреба на няколко антибиотици при пациенти със заплаха от сепсис е оправдана от много клинични резултати. При избора на адекватен режим на лечение трябва да се вземе предвид не само обхватът на всички потенциални патогени, но и възможността за участие в септичния процес на мултирезистентни болнични щамове на микроорганизми.

маса 1

Емпирична терапия за сепсис

Характеристики на сепсис	Сепсис без PON	Тежък сепсис с PON
С неидентифициран първичен фокус В хирургичните отделения В отдела за R&IT С неутропения	Цефотаксим 2 g 3-4 пъти дневно (цефтриаксон 2 g веднъж дневно) +/- аминогликозид (гентамицин, тобрамицин, нетилмицин, амикацин) Тикарцилин / клавуланат 3,2 g 3-4 пъти дневно + аминогликозид Цефтазидим 2 g 3 пъти дневно +/- амикацин 1 g на ден Цефепим 2 g 2 пъти дневно +/- амикацин 1 g на ден Ципрофлоксацин 0,4 g 2-3 пъти дневно +/- амикацин 1 g на ден Цефтазидим 2 g 3 пъти на ден +/- амикацин 1 g на ден +/- ванкомицин 1 g 2 пъти на ден Цефепим 2 g 2 пъти дневно +/- амикацин 1 g дневно +/- ванкомицин 1 g 2 пъти дневно	Амикацин 1 g на ден Имипенем 0,5 g 3 пъти на ден Имипенем 0,5-1 g 3 пъти на ден Меропенем 0,5-1 g 3 пъти на ден Имипенем 1 g 3 пъти на ден +/- ванкомицин 1 g 3 пъти на ден * Меропенем 1 g 3 пъти на ден +/- ванкомицин 1 g 2 пъти на ден *
С установен първичен фокус Коремни След спленектомия Уросепсис Ангиогенен (катетър)	Линкомицин 0,6 g 3 пъти дневно + аминигликозид 3-то поколение цефалоспорин (цефотаксим, цефоперазон, цефтазидим, цефтриаксон) + линкомицин (или метронидазол) Тикарцилин / клавуланат 3,2 g 3-4 пъти дневно + аминогликозид Цефуроксим 1,5 g 3 пъти на ден Цефотаксим 2 g 3 пъти на ден Цефтриаксон 2 g веднъж дневно Флуорохинолон +/- аминогликозид Цефепим 2 g 2 пъти на ден Ванкомицин 1 g 2 пъти на ден Рифампицин 0,3 g 2 пъти на ден	Имипенем 0,5 g 3 пъти на ден Меропенем 0,5 g 3 пъти на ден Цефепим 2 g 2 пъти дневно + метронидазол 0,5 g 3 пъти дневно +/- аминогликозид Ципрофлоксацин 0,42 g 2 пъти на ден + метронидазол 0,5 g 3 пъти на ден Цефепим 2 g 2 пъти на ден Имипенем 0,5 g 3 пъти на ден Меропенем 0,5 g 3 пъти на ден Имипенем 0,5 3 пъти на ден Меропенем 0,5 g 3 пъти на ден Ванкомицин 1 g 2 пъти дневно +/- гентамицин Рифампицин 0,45 g 2 пъти на ден + ципрофлоксацин 0,4 g 2 пъти на ден

*) Забележка. Ванкомицин се добавя на втория етап от терапията (след 48-72 часа), ако началният режим е неефективен; с последваща неефективност на третия етап се добавя противогъбично лекарство (амфотерицин В или флуконазол).

Често се използват комбинации от цефалоспорини от трето поколение (цефтриаксон) с аминогликозиди (гентамицин или амикацин). Други цефалоспорини като цефотаксим и цефтазидим също са широко използвани. Всички те имат добра ефикасност срещу много микроорганизми при сепсис при липса на неутропения. Цефтриаксон има дълъг полуживот, така че може да се използва веднъж дневно. Антибиотиците, които имат кратък полуживот, трябва да се използват в режим на високи дневни дози. При неутропенични пациенти пеницилини (мезлоцилин) с повишена активност срещу Pseudomonas aeruginosa в комбинация с аминогликозиди, когато се прилагат няколко пъти на ден, са ефективен агент срещу вътреболнични инфекции. Използва се успешно за лечение на сепсис имипенем и карбапенем.

Определянето на оптималния антибиотичен режим при пациенти със сепсис изисква проучвания в голяма популация пациенти. Ванкомицин често се използва при съмнение за Gy + инфекция. При определяне на чувствителността на антибиотици терапията може да се промени.

Съвременните произведения се фокусират върху еднократна употреба на аминогликозиди веднъж дневно, за да се намали тяхната токсичност, например, цефтриаксон в комбинация с метилмицин или амикацин и цефтриаксон веднъж дневно. Единичните дневни дози аминогликозиди в комбинация с продължително действащи цефалоспорини имат достатъчен ефект и са безопасни при лечението на тежки бактериални инфекции.

Има редица причини за избора на монотерапия. Цената му, както и честотата на нежеланите реакции, са по -ниски. Алтернатива на комбинираната терапия може да бъде монотерапията с лекарства като напр карбапенем, имипенем, циластатин, флуорохинолони... Той се понася добре и е много ефективен. Понастоящем може да се признае, че най-оптималният начин на емпирична терапия за тежък сепсис с PON са карбопенемите (имипенем, меропенем) като лекарства с най-широк спектър на действие, към които е най-ниското ниво на резистентност на нозокомиалните щамове на грам-отрицателни се забелязват бактерии. В някои случаи цефепим и ципрофлоксацин са подходящи алтернативи на карбопенемите. В случай на катетър сепсис, чиято етиология е доминирана от стафилококи, надеждни резултати могат да бъдат получени от използването на гликопептиди (ванкомицин). Лекарствата от нов клас оксазолидинони (линезолид) не отстъпват на ванкомецина по активност срещу Gr + микроорганизми и имат сходна клинична ефикасност.

В случаите, когато е възможно да се идентифицира микрофлората, изборът на антимикробно лекарство става директен(Таблица 2). Възможно е да се използва монотерапия с антибиотици с тесен спектър на действие, което увеличава процента на успешно лечение.

таблица 2

Етиотропна терапия за сепсис

Микроорганизми	1 -ви ред означава	Алтернативни средства за защита
Грам-положителни Staphylococcus aureus MS	Оксацилин 2 g 6 пъти на ден Цефазолин 2 g 3 пъти на ден	Линкомицин 0,6 g 3 пъти на ден Амоксицилин / клавуланат 1,2 g 3 пъти на ден
Staphylococcus aureus MR Staphylococcus epidermidis	Ванкомицин 1 g 2 пъти на ден	Рифампицин 0,3-0,45 g 2 пъти на ден + ко-тримоксазол 0,96 g 2 пъти на ден (ципрофлоксацин 0,4 g 2 пъти на ден)
Staphylococcus viridans	Бензилпеницилин 3 милиона единици 6 пъти на ден	Ампицилин 2 g 4 пъти на ден Цефотаксим 2 g 3 пъти на ден Цефтриаксон 2 g веднъж дневно
пневмокок	Цефотаксим 2 g 3 пъти на ден Цефтриаксон 2 g веднъж дневно	Цефепим 2 g 2 пъти на ден Имипенем 0,5 g 3 пъти на ден
Enterococcus faecalis	Ампицилин 2 g 4 пъти на ден + гентамицин 0,24 g на ден	Ванкомицин 1 g 2 пъти дневно +/- гентамицин 0,24 g на ден Линезолид 0,6 g 2 пъти на ден
Грам-отрицателни E.coli, P.mirabilis, H.influenzae	Цефотаксим 2 g 3 пъти на ден Цефтриаксон 2 g веднъж дневно	Флуорохинолон
	Имипенем 0,5 g 3 пъти на ден Меропенем 0,5 g 3 пъти на ден	Ципрофлоксацин 0,4 g 2 пъти на ден Цефепим 2 g 2 пъти на ден
Enterobacter spp., Citrobacter spp.	Имипенем 0,5 g 3 пъти на ден	Ципрофлоксацин 0,4 g 2 пъти на ден
P.vulgaris, Serratia spp.	Меропенем 0,5 g 3 пъти на ден Цефепим 2 g 2 пъти на ден	Амикацин 1 g на ден
Acinetobacter spp.	Имипенем 0,5 g 3 пъти на ден Меропенем 0,5 g 3 пъти на ден	Цефепим 2 g 2 пъти на ден Ципрофлоксацин 0,4 g 2 пъти на ден
	Цефтазидим 2 g 3 пъти на ден + амикацин 1 g на ден Ципрофлоксацин 0,4 g 2-3 пъти на ден + амикацин 1 g на ден	Имипнем 1 г 3 пъти на ден + амикацин 1 г на ден Меропинем 1 г 3 пъти на ден + амикацин 1 г на ден Цефепим 2 g 3 пъти на ден + амикацин 1 g на ден
	Амфотерицин В 0,6-1 mg / kg на ден	0,4 g флуконазол веднъж дневно

При повечето пациенти е препоръчително да се използва субклавиална вена(особено при септична пневмония). С фокус на лезия върху долните крайници, в бъбреците, той дава добри резултати продължителна артериална инфузияантибиотици.

Лекарствата трябва да се предписват на курсове от 2-3 седмици при средни и максимални дози, като се използват едновременно 2-3 лекарства, прилагани по различни начини (перорално, интравенозно, интраартериално). На пациента не трябва да се дава същия антибиотик, който вече е бил използван през последните две седмици. За да се поддържа необходимата концентрация на лекарството в организма, обикновено се прилага няколко пъти на ден (4-8 пъти). Ако са засегнати белите дробове, препоръчително е да се приложат антибиотици интратрахеалночрез бронхоскоп или катетър.

Предписване на антибиотици за септичен шок трябва да се даде предпочитание на бактерицидни лекарства.В условия на рязко отслабване на защитните сили на организма бактериостатичните средства (тетрациклин, хлорамфеникол, олеандомицин и др.) Няма да бъдат ефективни.

Работи добре при лечението на сепсис сулфанаркотици. Препоръчително е да се използва натриевата сол на етазол (1-2 g 2 пъти на ден под формата на 10% разтвор интрамускулно или под формата на 3% разтвор от 300 ml във венозно капково). Известни са обаче и техните странични и токсични ефекти. В тази връзка, в присъствието на съвременни високоефективни антибиотици, сулфатните лекарства постепенно губят значението си. При лечението на сепсис се използват лекарства серия нитрофуран- фуродонин, фурозолидон и антисептичен диоксидин 1,0-2,0 g / ден. Метронидазолима широк спектър на действие срещу спорови и неспорообразуващи анаероби, както и протозои. Трябва обаче да се вземе предвид неговата хепатотоксичност. Предписвайте го интравенозно капково от 0,5 g на всеки 6-8 часа.

При провеждане на продължителна антибиотична терапия е необходимо да се вземе предвид. негативни ефекти- активиране на кининовата система, нарушено съсирване на кръвта (поради образуването на антитела срещу коагулационни фактори) и имуносупресия (поради инхибиране на фагоцитозата), появата на суперинфекция. Следователно, терапията трябва да включва антикининови лекарства (контрикал, тразилол 10-20 хиляди единици интравенозно 2-3 пъти на ден).

За предотвратяване на суперинфекция(кандидоза , ентероколит) трябва да се приложи антимикотиксредства (нистатин, леворин, дифлукан), еубиотици(мексаза, мексаформ). Унищожаването на нормалната чревна микрофлора под въздействието на антибиотици може да доведе до недостиг на витамини. чревните бактерии са производители на витамини от група "В" и отчасти от група "К". Следователно, едновременно с антибиотиците, те трябва да бъдат предписани витамини.

При антибиотичната терапия е необходимо да се помни за такова възможно усложнение като реакция на обостряне, което е свързано с повишено разграждане на микробни тела и освобождаване на микробни ендотоксини. Клинично се характеризира с възбуда, понякога делириум, треска. Следователно, лечението с антибиотици не трябва да започва с т. Нар. Шокови дози. От голямо значение за предотвратяването на тези реакции е комбинацията от антибиотици със сулфонамиди, които адсорбират добре микробните токсини. В тежки случаи на ендотоксимия е необходимо да се прибегне до екстракорпорална (извън тялото на пациента) детоксикация.

Детоксикационна (детоксикационна) терапия

Прогресивното развитие на хирургична инфекция от клинична гледна точка е преди всичко нарастващата интоксикация на организма, която се основава на развитието на тежка микробна токсикоза.

Под ендогенна интоксикациятова означава получаване от фокуса и натрупване в тялото на различни токсични вещества, чиято природа и природа се определят от процеса. Това са междинни и крайни продукти от нормалния метаболизъм, но в повишени концентрации (лактат, пируват, урея, креатинин, билирубин), продукти на неограничена протеолиза, хидролиза на гликопротеини, липопротеини, фосфолипиди, ензими на коагулацията, фибринолитик, каликриинкининова възпалителна система, антитела, медиатори амини, отпадъчни продукти и разпад на нормална, опортюнистична и патогенна микрофлора.

От патологичния фокус тези вещества навлизат в кръвта, лимфата, интерстициалната течност и разпространяват влиянието си върху всички органи и тъкани на тялото. Ендотоксикозата е особено трудна при септична полиорганна недостатъчност.в етапа на декомпенсация на вътрешните механизми за детоксикация на защитата на организма. Дисфункцията на черния дроб е свързана с неуспех на естествените механизми на вътрешна детоксикация, бъбречната недостатъчност предполага отказ на отделителната система и т.н.

Няма съмнение, че основната мярка при лечението на ендотоксикоза трябва да бъде санирането на източника и предотвратяването на токсините от първичното въздействие. Интоксикацията намалява вече в резултат на отваряне и източване на гноен фокус, поради отстраняване на гной заедно с микробни токсини, ензими, продукти на разпадане на тъканите, биологично активни химични съединения.

Практиката обаче показва, че за тежка евдотоксикоза, премахването на етиологичния фактор не решава проблема, тъй като автокаталитичните процеси, включително все по -порочните кръгове, допринасят за прогресирането на ендогенна интоксикация дори при напълно елиминиран първичен източник. В същото време традиционните (рутинни) методи на лечение не са в състояние да разрушат патогенетичните връзки на тежка ендотоксикоза. Най -патогенетично обоснованите в такава ситуация са методите на въздействие, насочени към елиминиране на токсините от тялото,които трябва да се използват на фона на пълен набор от традиционна терапия, насочена към коригиране на всички открити нарушения.

Цялостният подход към лечението на тежки форми на хирургична инфекция включва консервативни и активни хирургични методи за детоксикация. Степен на ендотоксимиясе определя, включително клиничната картина, чрез проследяване на промените в метаболизма - съдържанието на кръвни електролити, остатъчен азот, урея, креатинин, билирубин и неговите фракции, ензими. Токсемията обикновено се характеризира с: хиперазотемия, хиперкреатинемия, билирубинемия, хиперкалиемия, хиперензимемия, ацидемия, бъбречна недостатъчност.

Изчерпателни методи за детоксикация при сепсис

В ранния период на токсикоза, със запазена диуреза, се използват консервативни методи за детоксикация, включително хемодилуция, корекция на киселинно-алкалния баланс, водно-електролитен метаболизъм, принудителна диуреза.

Хемодилюцияизвършва чрез инфузия на 10% разтвор на албумин 3 ml / kg, протеин 5-6 ml / kg , реополиглюцин или неохемодеза 6-8 ml / kg, както и разтвори на кристалоиди и глюкоза 5-10-20%-10-15 ml / kg с включването на антитромбоцитни средства, които едновременно подобряват микроциркулацията чрез намаляване на периферната съдова резистентност (хепарин, курантил , трентал). Хемодилюцията трябва да се счита за безопасна за хематокрит от 27-28%.

Трябва да се отбележи, че намаляването на концентрацията и отделителната функция на бъбреците ограничава възможностите на консервативните методи за детоксикация, тъй като при неадекватна диуреза може да настъпи свръххидратация. Хемодилюцията обикновено се провежда в олигуричния стадий.

На фона на хемодилуция, за да се повиши ефективността на детоксикацията на кръвта на пациента, принудителна диуреза.Стимулирането на диурезата се извършва с помощта на воден товар с използване на 10-20% разтвори на глюкоза, алкализиране на кръвта чрез въвеждане на 200-300 ml 4% разтвор на натриев бикарбонат и лазикс до 200-300 mg на ден. При запазена диуреза се използват манитол 1 g / kg, 2,4% разтвор на еуфилин до 20 ml, даларгин до 2-4 ml. За да се намали съсирването на кръвта, да се увеличи чернодробният кръвен поток и да се предотврати агрегацията на тромбоцитите, на пациентите се предписват папаверин, трентал, инстенон, курантил, но-шпу, никотинова киселина; за профилактика и елиминиране на нарушения на пропускливостта на капилярите - аскорбинова киселина, дифенхидрамин.

През деня на пациентите обикновено се инжектират 2000-2500 мл различни разтвори. Количеството на разтворите, прилагани интравенозно и ентерално, се контролира стриктно, като се вземат предвид диурезата, загубата на течности по време на повръщане, диария, изпотяване и показателите за хидратация (аускултация и рентгенография на белите дробове, хематокрит, CVP, BCC).

Ентеросорбция

Въз основа на перорална доза сорбент по 1 супена лъжица 3-4 пъти на ден. Най -активните средства за ентеросорбция включват ентеродеза, ентеросорб и различни марки въглища. Използването им със запазена чревна функция осигурява изкуствено подобряване на процесите на елиминиране на ниско и средномолекулни вещества от циркулиращата кръв, което спомага за неутрализиране и намаляване на абсорбцията на токсини от стомашно -чревния тракт. Най -големият ефект на детоксикация се постига при комбинираната употреба на ентеродеза и интравенозна неохемодеза.

От голямо значение за намаляване на токсикозата е засилването на разрушаването на токсините в организма, което се постига чрез активиране на окислителните процеси (кислородна терапия, хипербарна оксигенация). Локалната хипотермия значително отслабва резорбцията на токсини от пиемичния фокус.

Хипербарична оксигенация

Ефективен метод за борба с локалната и общата хипоксия при ендотоксикоза е използването на хипербарна оксигенация (HBO), която подобрява микроциркулацията в органите и тъканите, както и централната и органна хемодинамика. Терапевтичният ефект на HBO се основава на значително увеличаване на кислородния капацитет на телесните течности, което дава възможност за бързо увеличаване на съдържанието на кислород в клетките, страдащи от хипоксия в резултат на тежка ендотоксикоза. HBO увеличава индексите на хуморални фактори на неспецифична защита, стимулира увеличаването на броя на Т- и В-лимфоцитите, докато съдържанието на имуноглобулини значително се увеличава.

ДА СЕ хирургични методи за детоксикациятрябва да включва всички съвременни методи за диализна филтрация, сорбция и плазмафереза ​​за екстракорпорална хемокорекция при ендотоксикоза. Всички тези методи се основават на отстраняването на токсините и метаболитите с различна маса и свойства директно от кръвта и позволяват да се намали ендогенната интоксикация. Хирургичните техники за детоксикация включват:

1. Хемодиализа, ултрахемофилтрация, хемодиафилтрация.
2. Хемисорбция, лимфосорбция; имуносорбция.
3. Терапевтична плазмафереза.
4. Ксеноспленоперфузия.
5. Ксенохепатоперфузия.
6. Течащо ултравиолетово облъчване на автоложна кръв.
7. Екстракорпорално хемооксигениране.
8. Лазерно облъчване на автоложна кръв.
9. Перитонеална диализа.

Основното указание за използването на хирургични методи за детоксикация е да се определи степента на токсичност на кръвта, лимфата и урината с високо съдържание на вещества със средно молекулно тегло (над 0.800 конвенционални единици), както и нивото на карбамид нагоре до 27,6 nmol / l, креатинин до 232,4 nmol / l, рязко увеличение на съдържанието на кръвни ензими (ALT, AST, лактат дехидрогеназа, холинестераза, алкална фосфатаза, алдолаза), метаболитна или смесена ацидоза, олигоанурия или анурия.

При планирането на екстракорпорална хемокорекция за ендотоксикоза е необходимо да се вземе предвид, че различните методи за екстракорпорална детоксикация имат различни посоки на действие. Това е основата за тяхното комбинирано използване, когато възможностите на един от тях са недостатъчни за получаване на бърз терапевтичен ефект. Хемодиализата премахва електролити и вещества с ниско молекулно тегло. Методите на ултрафилтрация също премахват течните и средномолекулните токсини. Недиализируемостта на токсичните вещества през полупропускливи мембрани служи като основа за използването на сорбционни методи за детоксикация, които са насочени към отстраняване основно на средно- и високомолекулни вещества. При висока токсичност на кръвната плазма най -разумна е комбинацията от хемодиафилтрационни и сорбционни методи с терапевтична плазмафереза.

Хемодиализа (HD)

Хемодиализата се извършва с помощта на изкуствен бъбречен апарат. Диализата е процес, при който веществата в разтвора се отделят поради неравни скорости на дифузия през мембраната, тъй като мембраните имат различна пропускливост за вещества с различно молекулно тегло (полупропускливост на мембраните, диализация на вещества).

Във всеки случай "изкуственият бъбрек" включва следните елементи: полупропусклива мембрана, от едната страна на която тече кръвта на пациента, а от другата страна, физиологичен разтвор за диализа. Сърцето на "изкуствения бъбрек" е "диализатор, в който полупропусклива мембрана играе ролята на" молекулно сито ", което отделя веществата в зависимост от техния молекулен размер. Мембраните, използвани за диализа, имат практически същия размер на порите 5-10 nm и следователно само малки молекули, които не са свързани с протеин. За да се предотврати съсирването на кръвта в апарата, се използват антикоагуланти. В този случай, поради трансмембранните дифузионни процеси, концентрацията на съединения с ниско молекулно тегло (йони, карбамид, креатинин, глюкоза и други вещества с малко молекулно тегло) в кръвта се изравнява и диализат, което осигурява екстраренално прочистване на кръвта. С увеличаване на диаметъра на порите на полупропускливата мембрана се осъществява движение на вещества с по -високо молекулно тегло. С помощта на хемодиализа , възможно е елиминиране на хиперкалиемия, азотемия и ацидоза.

Операцията по хемодиализа е много сложна, изисква скъпо и сложно оборудване, достатъчен брой обучен медицински персонал и наличие на специални „бъбречни центрове“.

Трябва да се има предвид, че на практика при ендотоксикозата ситуацията често се развива по такъв начин, че токсините и продуктите на клетъчното разграждане се свързват главно с протеините, образувайки силен химически комплекс, който е трудно да се отстрани. Само хемодиализата в такива случаи, като правило, не може да реши всички проблеми.

Ултрафилтрация (UV)

Това е процесът на разделяне и фракциониране на разтворите, при който макромолекулите се отделят от разтвора и нискомолекулните съединения чрез филтриране през мембрани. Кръвната филтрация, извършена като спешна мярка за белодробен и мозъчен оток, ви позволява бързо да отстраните до 2000-2500 мл течност от тялото. С UV течността се отстранява от кръвта чрез създаване на положително хидростатично налягане в диализатора чрез частично затягане на венозната линия или чрез създаване на отрицателно налягане върху външната повърхност на мембраната в диализатора. Процесът на филтрация при повишено хидростатично налягане на кръвта имитира естествения процес на гломерулна филтрация, тъй като гломерулите функционират като елементарен ултрафилтър на кръвта.

Хемофилтрация (HF)

Провежда се на фона на интравенозно приложение на различни разтвори за 3-5 часа. За кратък период от време (до 60 минути) е възможно да се извърши активна дехидратация на организма чрез пътищата на екскреция на до 2500 ml ултрафилтрат. Полученият ултрафилтрат се заменя с разтвор на Рингер, глюкоза и заместващи плазмата разтвори.

Показания за GF са уремична интоксикация, нестабилна хемодинамика, тежка свръххидратация. По здравословни причини (колапс, анурия) понякога GF се провежда непрекъснато в продължение на 48 часа или повече с дефицит на течност до 1-2 литра. В процеса на непрекъснат дългосрочен GF, активността на кръвния поток през хемофилтъра е от 50 до 100 ml / min. Скоростта на филтрация и изместване на кръвта варира от 500 до 2000 ml на час.

Методите на UF и GF най -често се използват като мерки за реанимация при пациенти с ендотоксичен шок в състояние на тежка свръххидратация.

Хемодиафилтрация / HDF /

При засилена детоксикация, дехидратация и корекция на хомеостазата се използва хемодиафилтрация, която комбинира едновременно хемодиализа и хемофилтрация. Разреждането на кръвта с изотоничен разтвор на глюкоза и физиологичен разтвор, последвано от реконцентрация на ултрафилтрация до същия обем, позволява да се намали концентрацията на плазмените примеси, независимо от размера на молекулата. Клирънсът за карбамид, креатинин, средни молекули е най -висок при този метод на детоксикация. Клиничният ефект се състои в най-изразената детоксикация и дехидратация на организма, корекция на водно-електролитния състав на кръвта, киселинно-алкалния баланс, нормализиране на газообмена, системата за регулиране на агрегатното състояние на кръвта, показатели на централната и периферна хемодинамика и централната нервна система.

"Суха диализа"

В този случай хемодиализата обикновено започва с увеличаване на трансмембранното налягане в диализатора без циркулиране на диализатна течност. След отстраняване на необходимото количество течност от пациента, трансмембранното налягане се намалява до минимум и захранването с диализат се включва. По този начин през останалото време метаболитите се екскретират от тялото, без да се отстранява водата. Изолирана ултрафилтрация може да се извърши и в края на диализата или в средата на лечението, но първата е най-ефективна. С този метод за провеждане на хемодиализа обикновено е възможно напълно да се дехидратира пациента, да се понижи кръвното налягане и да се избегне колапс или хипертонична криза в края на диализата.

"Изкуствена плацента"

Това е метод на хемодиализа, при който кръвта от един пациент тече към едната страна на мембраната, докато друг пациент изпраща кръвта си към същата мембрана, само от противоположната страна. Всички токсини или метаболити с ниско молекулно тегло могат да се прехвърлят между субекти, един от които е пациент, без да се пресичат елементите на имунохимичната система на всеки пациент. По този начин пациент с остра обратима недостатъчност може да бъде подкрепен през критичния период чрез диализна кръв от здрав донор с добре функциониращи естествени механизми на вътрешна детоксикация (например здравата майка може да издържа детето си).

Хемосорбция

Хемоперфузията чрез активен въглен (хемокарбоперфузия) е ефективен метод за детоксикация на организма, имитиращ антитоксичната функция на черния дроб.

Кръвопреливането обикновено се извършва с помощта на ролкова помпа през колона (устройства UAG-01, AGUP-1M и др.), Пълна със стерилен сорбент. За тази цел се използват непокрити активни въглени от марки IGI, ADB; BAU, AR-3, GSU, SKN, SKN-1K, SKN-2K, SKN-4M; сорбенти със синтетично покритие SUTS, SKN-90, SKT-6, FAS, влакнест сорбент "Aktilen" и др.

Хемосорбентите имат висока абсорбционна способност за широк спектър от токсични продукти. Те абсорбират и селективно отстраняват билирубин, остатъчен азот, пикочна киселина, амоняк, жлъчни киселини, феноли, креатинин, калий и амоний от тялото. Покриването на въглеродните сорбенти с материали, съвместими с кръвта, значително намалява травмата на формираните елементи и намалява сорбцията на кръвните протеини.

Колоната със сорбент е свързана с кръвоносната система на пациента с помощта на артерио-венозен шънт. За външна байпасна операция обикновено се използват радиалната артерия и най -развитият клон на страничните и медиалните подкожни вени в долната трета на предмишницата.

Хепаринизацията се провежда в размер на 500 IU хепарин на 1 kg тегло на пациента с неутрализиране на остатъчния хепарин с протамин сулфат.

Една сесия на хемосорбция обикновено трае от 45 минути до два часа. Скоростта на хемоперфузия през колона със сорбент (обем 250 ml) е 80-100 ml / min, обемът на перфузираната кръв е 1-2 BCC (10-12 литра) за 30-40 минути. Интервалът между сесиите на хемосорбция е 7 дни или повече.

Жорчните киселини, фонолите, аминокиселините и ензимите също се сортират. Нивото на калий в рамките на 45 минути след хемокарбоперфузията намалява от 8 на 5 meq / l, което значително намалява риска от токсичния ефект на хиперкалиемия върху сърцето и предотвратява интравентрикуларната блокада, сърдечния арест във фазата на диастолата.

Трябва да се има предвид, че хемосорбцията е придружена от травма на кръвните клетки - намалява броят на еритроцитите, левкоцитите и особено тромбоцитите. Възможни са и други усложнения от хемосорбцията. За критично болни пациенти това е рискована процедура.

Лимфосорбция

Гръдният лимфен канал се дренира (лимфен дренаж). Лимфата се събира в стерилен флакон и се връща в кръвния поток чрез гравитация, преминавайки през колона със сорбент (обемът на въглищата "SKN" е 400 ml) или се използва ролкова перфузионна помпа на апарата "UAG-01" . Използването на устройството позволява за кратко време да се извърши 2-3-кратна перфузия на лимфата през сорбент по затворена циркулационна верига и по този начин да се увеличи детоксикационният ефект на лимфосорбцията. Обикновено се извършват 2-3 сесии на лимфосорбция.

Имуносорбция

Имуносорбцията се отнася до екстракорпорални методи за имунокорекция и детоксикация.

Говорим за сорбенти от ново поколение, чието развитие току -що е започнало, но техните възможности са изключително широки. С този тип хемосорбция кръвта се пречиства от патологични протеини в екстракорпорална верига, съдържаща имуносорбент (селективна сорбция). Като носители за свързване на биологично активни вещества се използват активен въглен, порест силициев диоксид, стъкло и други гранулирани макропорести полимери.

Имуносорбентите са антиген (AG) или антитяло (AB), фиксирани върху неразтворима матрица като афинитетен лиганд. При контакт с кръв, AG, фиксиран върху сорбенти, свързва съответния AT в него; в случай на фиксация на АТ, настъпва свързването на комплементарни АГ. Специфичността на взаимодействието между AG и AT е изключително висока и се реализира на нивото на съответствието на активните фрагменти от молекулата AG на определена част от AT макромолекулата, която е включена в нея като ключ в ключалка. Образува се специфичен комплекс AG-AT.

Съвременните технологии позволяват получаването на антитела срещу практически всяко съединение, което трябва да бъде извлечено от биологична среда. В същото време нискомолекулните вещества, които не притежават антигенни свойства, не правят изключение.

Имуносорбентите на антителата се използват за селективно извличане на микробни токсини от кръвта. Изключително високата цена на имуносорбентите вероятно ще ограничи практическото приложение на имуносорбцията.

Терапевтична плазмафереза ​​(PF)

Терминът "афереза" (гръцки) означава - отстраняване, отнемане, вземане. Плазмаферезата осигурява отделянето на плазмата от корпускулите, без да наранява последните и в момента е най -обещаващият метод за детоксикация при лечението на критични състояния. Методът ви позволява да премахнете патогени и токсини от кръвта, които са протеинови макромолекули, както и други токсични съединения, разтворени в кръвната плазма. Плазмаферезата позволява детоксикационно лечение (сорбция, НЛО, ILBI, утаяване) само кръвна плазма, връщайки еднородни кръвни клетки на пациента.

Най -често използвани дискретен (частичен)центробежна плазмафереза. В същото време кръвта се излива от субклавиалната вена в полимерен контейнер "Gemakon-500" с консервант. Взетата кръв се центрофугира при 2000 об / мин в центрофуга K-70 или TsL-4000 за 10 минути. Плазмата се отстранява от контейнера. Еритроцитите се промиват два пъти в 0,9% разтвор на натриев хлорид в центрофуга за 5 минути при 2000 об / мин. Измитите еритроцити се връщат в кръвта на пациента. Плазменото заместване се извършва от хемодез, реополиглюкин, нативна донорска едногрупова плазма и други инфузионни среди.

По време на процедурата се отстраняват до 1200-2000 ml плазма за 2-2,5 часа, т.е. 0,7-1,0 куб.см. Обемът на заменената плазма трябва да бъде по -голям от този на отстранената. Прясно замразената плазма е в състояние бързо да възстанови BCC и онкотичното налягане. Той е доставчик на различни фактори на кръвосъсирването, имуноглобулини и е признат за най -ценния физиологичен продукт. Обикновено пациентът се подлага на 3-4 PF операции с интервал през ден, с заместване не с физиологичен разтвор, а с прясно замразена донорска плазма.

Клиничният ефект на PP се състои в детоксикиращ ефект - токсичните метаболити, средните и големи молекулярни токсини, микробните тела, креатининът, карбамидът и други се елиминират от тялото (екскретират се, екстрахират).

Плазмафереза ​​с помощта на кръвни сепаратори

Плазмаферезата се провежда на апарат "Amnico" (САЩ) или друг подобен апарат за 2-3 часа. Кръвта се взема от субклавиалната вена. Оптималната скорост на отнемане на кръв е 50-70 ml / min. Скорост на центрофугиране 800-900 об / мин. За една процедура се отстраняват 500-2000 ml плазма. Изолираната плазма се заменя с 10-20% разтвор на албумин в количество 100-400 ml, разтвор на реополиглюкин 400 ml, 0,9% разтвор на натриев хлорид 400-1200. При добро контуриране на периферните вени кубиталната вена се пробива и кръвта се връща към нея.

Сакуларна плазмафереза

Произвежда се с помощта на контейнери "Gemakon-500/300". Извличането на кръв се извършва от кубиталната вена в пластмасов контейнер с обем 530-560 ml. Кръвната центрофуга се провежда при 2000 об / мин за 30 минути. След това плазмата се отстранява и 50 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид с 5000 U хепарин се добавя към клетъчната суспензия и пациентът се инжектира със струя. По време на процедурата от пациента се отстраняват 900-1500 ml плазма, която се замества частично по време на центрофугиране на кръвта с 10-20% разтвор на албумин в количество 100-300 ml, 400 ml разтвор на реополиглюцин , 0,9% разтвор на натриев хлорид 400-1200 мл.

Сакуларна криоплазмафереза

Плазмата се събира в стерилни пликове от 300 ml. 50 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид се добавят към останалата клетъчна суспензия и се инжектират на пациента на поток.

Отделената плазма се съхранява при температура 4 ° С в продължение на 24 часа и след това образуваните в нея криопротеини (криогел) в присъствието на хепарин и с понижаване на температурата се утаяват при 3000 об / мин за 20 минути също при температура 4 ° С. Плазмата се взема в стерилни флакони и се замразява при -18 ° С до следващата процедура, след което тя ще бъде върната на пациента без криопротеини и други патологични продукти (фибронектин, криопреципитини, фибриноген, имунни комплекси и др.). При една процедура се отстраняват 900-1500 мл плазма, която се заменя със замразена плазма на пациента, събрана в предишната процедура.

Сорбция на криоплазма

Процедура за криоплазмафереза, при която изолираната плазма, охладена до 4 ° С, се прекарва през 2-3 колони с хемосорбент с обем от 150-200 мл всяка, след което се загрява до 3 ° С и се връща при пациента. Криопротеините и други сорбирани материали с активен въглен се отстраняват. По време на процедурата през хемосорбента преминават общо 2000-3500 мл плазма.

Недостатъците на плазмаферезата са добре известни. Заедно с плазмата се дават имуноглобулини, хормони и други биологично активни съединения, необходими за организма. Това трябва да се има предвид при пациенти с диагноза сепсис. Но обикновено 2-4 сесии на плазмафереза ​​водят до постоянно подобряване на състоянието на пациента.

Мембранна плазмафереза

Изисква внимателен подбор на диализната мембрана на хемофилтъра, а именно размера на порите. Всички токсични съединения имат различно молекулно тегло и изискват достатъчен размер на порите в мембраната за тяхното елиминиране. Мембраните за плазмафереза ​​имат пори от 0,2 до 0,65 μm , което осигурява преминаването на вода, електролити и всички плазмени протеини и в същото време предотвратява преминаването на клетъчни елементи. Използването на мембрани с пори от 0,07 микрона позволява на тялото да запази албумините и имуноглобулините по време на плазмаферезата.

Ксеноспленоперфузия

Отнася се до екстракорпорални методи за имунокорекция и детоксикация. В научната литература методът има различни наименования - екстракорпорална връзка донор / свине / далак (ECPDS), биосорбция, ксеносорбция, спленосорбция. хемосорбция върху далака, детоксикационна терапия от ксенозелената и други.

Това е приоритетен метод за лечение на остър и хроничен сепсис, като се използва краткотрайна екстракорпорална връзка на ксенозлака с кръвоносните съдове на пациента. Обикновено, в случай на сепсис, комплексната детоксикация (след сесии на хемосорбция с мембранна оксигенация, ултравиолетово облъчване на автоложна кръв, ILBI, плазмафереза) за корекция на тежък имунодефицит на 4-6 дни включва EKPDS.

Далакът на прасето е намерил приложение като мощен орган за имунологична защита. Стерилен, измит от кръвта на животното с физиологичен разтвор, той не само активно абсорбира микроби и токсини, но и хвърля биологично активни вещества в кръвта на пациента, за да се пречисти, което стимулира механизмите на имунната защита.

Кръвта на пациента се изпомпва чрез перфузионна помпа през съдовете на ксенозлака за 40 минути през венозно -венозен шънт (субклавиална вена - лакътна вена). Скоростта на хемоперфузия през биологичен филтър обикновено е 30-40 ml / min. Добър ефект от използването на ксенозлен се осигурява само в комбинация с конвенционална интензивна терапия.

Екстракорпорална перфузия на резени от ксенозлен

За да се избегнат някои усложнения по време на хемоперфузия през органа (екстравази, загуба на кръв и т.н.), те прибягват до този метод на имунокорекция и детоксикация. Далакът се взема в месокомбинат от здрави безплодни прасета. В операционната, при стерилни условия, се правят секции с дебелина 2-4 mm, последвано от измиване от кръвта в 1,5-2 литра физиологичен разтвор при температура 18-20C. Секциите се поставят в бутилка с две капкомери за рециркулационно промиване в 400 ml физиологичен разтвор с добавяне на 2000 U хепарин. След това перфузионната система се свързва с съдовете на пациента. Шунтът обикновено е венозно-венозен. Скоростта на кръвния поток през биосорбента е 80-100 ml / min за 0.5-1 часа.

Ксенохепатоперфузия

Методът е показан при остра чернодробна недостатъчност за поддържане на нарушена чернодробна функция и детоксикация на организма.

Използва се екстракорпорална перфузионна система, използваща изолирани живи хепатоцити в помощно чернодробно устройство (AVP). Изолирани жизнеспособни хепатоцити се получават по ензимно-механичен метод от черния дроб на здрави прасета с телесно тегло 18-20 kg в количество до 400 ml плътна суспензия.

AVP е свързан с катетеризираните субклавиални вени. Роторът PF-0.5 разделя цялата кръв на плазма и клетъчна фракция. Плазмата влиза в топлообменника оксигенатор, където се насища с кислород и се загрява до 37С; след това плазмата контактува с хепатоцитите. След контакт с изолирани хепатоцити, плазмата се комбинира с клетъчната фракция на кръвта и се връща в тялото на пациента. Скоростта на перфузия през AVP за кръвта е 30-40 ml / min, за плазмата 15-20 ml / min. Време за парфюм от 5 до 7,5 часа.

Хепатоцитите в екстракорпорални системи за поддържане на изкуствена перфузия изпълняват всички чернодробни функции, те са функционално активни спрямо добре известни метаболити: амоняк, урея, глюкоза, билирубин, „чернодробен токсин“.

Течащо ултравиолетово облъчване на автоложна кръв

Ефективна операция за преливане (автотрансфузия на фотомодифицирана кръв - AUFOK) се използва за намаляване на ендотоксикозата и стимулиране на защитните сили на организма.

С помощта на апарати "Изолда", FMK-1, FMR-10. BMP-120 за 5 минути при скорост на кръвния поток 100-150 ml / min облъчва кръвта на пациента с UV светлина в тънък слой и стерилни условия. Кръвта се облъчва в обем 1-2 ml / kg. Обикновено курсът на лечение включва 3-5 сесии, в зависимост от тежестта на състоянието на пациента и тежестта на терапевтичния ефект. В условията на FMK-1 е достатъчна една сесия.

Повторното вливане на фотомодифицирана кръв е мощен фактор, влияещ върху организма и неговата имунна хомеостаза. Интензивно се изследва ефектът на облъчената с UV светлина автоложна кръв върху тялото. Съществуващият опит показва, че UV автоложната кръв стимулира увеличаването на броя на лимфоцитите, активира редокс процесите, имунните клетъчни и хуморални защитни реакции; има бактерицидно, детоксикиращо и противовъзпалително действие. Именно положителният ефект върху показателите на клетъчния имунитет предопределя включването на метода на автоложно кръвно ултравиолетово облъчване в комплексното лечение на сепсис.

Екстракорпорална мембранна оксигенация (ECMO)

Това е метод за асистирана оксигенация, основан на частично заместване на естествената белодробна функция. Използва се като метод за интензивно лечение на остра дихателна недостатъчност (ARF), с хиперкапния в условия на интензивна механична вентилация и с множествена органна недостатъчност.

Използват се различни стационарни мембранни оксигенатори ("мембранен бял дроб"), които са свързани с артериалната линия на сърдечно-белодробна машина за дългосрочно спомагателно окисляване с кислород.

Принципът на устройството с мембранен оксигенатор (МО) се основава на дифузията на кислород през газопропусклива мембрана в кръвта на пациента. Кръвта се перфузира през тънкостенни мембранни тръби, които са фиксирани в пластмасови бутилки, които се продухват с кислород съгласно принципа на противотока.

Показания за началото на ECMO са намаляване на RaO 2 показателите под 50 mm Hg. Изкуство. при пациенти с ARF с полиетиологичен генезис и като реанимационна мярка при лечението на терминални дихателни и кръвоносни нарушения при хипоксична кома (PaO 2 под 33 mm Hg). При всички пациенти, в резултат на ECMO, е възможно значително да се увеличи PaO 2.

Мембранна кислородна кислородна кислородна кръв (MO)

Понастоящем, в допълнение към лечението на ARF, се формира областта на приложение на оксигенацията на кръвта с малки обеми и в други много разнообразни ситуации. Краткосрочна перфузия с нисък обем на кръвта MO може да се използва:

1. като независим метод за подобряване на реологичните характеристики на кръвта, активиране на фагоцитоза, детоксикация, имунокорекция, неспецифична стимулация на организма;

2. в комбинация с други методи на перфузия - подобряване на транспорта на кислород по време на хемосорбция, оксигенация на еритроцитите и подобряване на техните реологични свойства по време на плазмафереза, оксигенация на плазма, лимфа и хепатоцити в апарата на „спомагателния черен дроб“; оксигенация на кръв и плазма чрез свързване на изолирани донорски органи, например ксенозелен, активиране на ултравиолетово облъчване на кръв и др.;

3. регионална IMO - белодробна перфузия при ARF, чернодробна перфузия при остра чернодробна недостатъчност (ARF).

В клиниката ММО успешно се използва за борба с ендотоксикозата. Известно е, че хипоксията нарушава чернодробната циркулация и намалява детоксикиращата функция на черния дроб. С кръвно налягане не по -високо от 80 mm Hg. Чл., Некроза на хепатоцитите настъпва след 3 часа. В тази ситуация екстракорпоралното оксидиране на порталната система на черния дроб е много обещаващо.

За окисляване на кръвта в този случай се използва капилярен хемодиализатор на изкуствен бъбрек. Кислородният газ се въвежда в колоната вместо диализна течност. Перфузионната система с диализатор е свързана с съдовете на пациента по схемата: горната куха вена - портална вена. Обемният дебит на кръвта в системата се поддържа в диапазона от 100-200 ml / min. Нивото на рО 2 на изхода на оксигенатора е средно 300 mm Hg, чл. Методът ви позволява да поддържате и възстановявате нарушената чернодробна функция.

Интраваскуларно лазерно облъчване на автоложна кръв (ILBI)

С цел неспецифична имуностимулация се извършва лазерно облъчване на кръвта на пациента (HNL-хелий-неонов лазер). За ILBI се използва физиотерапевтичен лазерен апарат ULF-01, който има активен елемент GL-109 и оптична приставка с тънък монофиламен световод, вкаран в субклавиалния катетър или чрез инжекционна игла след венепункция. Продължителността на първата и последната сесия е 30 минути, останалите - 45 минути (обикновено 5-10 сесии на курс на лечение).

ILBI насърчава активирането на имунния отговор, дава изразен аналгетичен, противовъзпалителен и хипокоагулант ефект, повишава фагоцитната активност на левкоцитите.

По този начин съществуващите методи за екстракорпорална хемокорекция са в състояние временно да заменят функциите на най -важните телесни системи - дихателна (оксигенация), екскреторна (диализа, филтрация), детоксикация (сорбция, афереза, ксенохепатоперфузия), имунокомпетентна (ксеноспленоперфузия). моноядрен макрофаг (имуносорбция).

Като се има предвид многокомпонентната природа на тежка ендотоксикоза, с генерализиран тежък сепсис и особено със септичен шок, само комбинираното използване на съществуващите методи за детоксикация може да бъде най -патогенетично оправдано.

Трябва да се помни, че диализните, сорбционни, плазмаферезни методи на екстракорпорална детоксикация засягат само един от компонентите на ендотоксикозата - токсикоза и с централизиране на кръвообращението ограничени до корекция на циркулиращата, но не депонирана и секвестирана кръв... Последният проблем е частично решен чрез извършване преди детоксикация на хемокорекция фармакологична децентрализация на кръвообращението или последователна употреба на ILBI, НЛОавтоложна кръв и методи за екстракорпорална детоксикация (вижте лекцията "Термична травма", в том 1 на тази монография).

Перитонеална диализа (PD)

Това е метод за ускорена детоксикация на организма. Наличието на естествени полупропускливи мембрани в организма, като перитонеума, плеврата, перикарда, пикочния мехур, базалната мембрана на гломерулите на бъбреците и дори матката, отдавна повдига въпроса за възможността и целесъобразността на тяхното използване за екстраренално прочистване на организма. Различни методи за прочистване на тялото чрез измиване на стомаха и червата също се основават на принципа на диализа и са добре известни.

Разбира се, много от изброените по-горе методи (плевродиализа, маточна диализа и др.) Представляват само исторически интерес, но използването на перитонеална диализа, така наречената перитонеална диализа, се развива успешно в момента, понякога се конкурира в брой параметри с хемодиализа или надвишаващ последния.

Този метод обаче също не е лишен от значителни недостатъци (на първо място, възможността за развитие на перитонит). Перитонеалната диализа е по -евтина от хемодиализата и много други методи за детоксикация. Обменът през перитонеума също е по -ефективен в смисъл на отстраняване на по -широк спектър от метаболити от тялото на пациента, отколкото в случая с други методи за пречистване извън бъбреците. Перитонеумът е в състояние да отстрани вредните токсични вещества (продукти от белтъчен азот, урея, калий, фосфор и др.) От тялото в диализната течност, инжектирана в коремната кухина. Перитонеалната дипализа също дава възможност за въвеждане на необходимите солеви разтвори и лечебни вещества в организма.

През последните години перитонеалната диализа се използва широко в хирургичната практика при лечението на дифузен гноен перитонит, т.е. локална диализа директно в септичния фокус. Методът на насочена коремна диализа дава възможност за коригиране на нарушенията на водно-солевия метаболизъм, за рязко намаляване на интоксикацията чрез отстраняване на токсините от коремната кухина, измиване на бактерии, отстраняване на бактериални ензими и отстраняване на ексудат.

Има два вида PD:

I / непрекъснато (поточно) PD, извършвано чрез 2-4 гумени тръби, вкарани в коремната кухина. Стерилната диализна течност непрекъснато се пропуска през коремната кухина със скорост на потока 1-2 L / h;

2 / фракционен (периодичен) PD - въвеждане на част от диализната течност в коремната кухина с промяна в нея след 45-60 минути.

Като диализен разтвор се използват изотонични физиологични разтвори, балансирани в кръвната плазма, с антибиотици и новокаин. За да се предотврати отлагането на фибрин, се добавят 1000 U хепарин. Възможността за свръххидратация с претоварване на сърцето и белодробен оток поради абсорбцията на вода в кръвта е опасна. Нуждаем се от строг контрол върху количеството инжектирана и отстранена течност.

Диализатът включва натриев бикарбонат или натриев ацетат, характеризиращ се с буферни свойства и позволяващ поддържане на рН в необходимия диапазон през цялата диализа, осигурявайки регулиране на киселинно-алкалния баланс. Добавянето на 20-50 g глюкоза с инсулин към разтвора дава възможност за извършване на дехидратация. Възможно е да се изтеглят до 1-1,5 литра резорбирана течност. Това обаче премахва само 12-15% от токсичните вещества.

Използването на албумин в диализата значително увеличава ефективността на PD. Процесът на неспецифична сорбция на токсични вещества върху протеиновата макромолекула се включва, което позволява поддържане на значителен концентрационен градиент между плазмата и диализния разтвор, докато повърхността на адсорбента е напълно наситена ("протеинова диализа").

От голямо значение за успешното провеждане на PD е метосмоларността на диализната течност. Осмотичното налягане на извънклетъчната течност и кръвната плазма е 290-310 mosm / l, така че осмотичното налягане на диализата трябва да бъде най-малко 370-410 mosm / l. Температурата на диализата трябва да бъде 37-Z8C. Във всеки литър от разтвора се инжектират 5000 U хепарин, за да се предотврати инфекция, в разтвора се инжектират до 10 милиона U пеницилин или други антибактериални средства.

Използването на екстракорпорални методи за детоксикация е показано на фона на хемодинамична стабилизация. В ранните стадии на септичен шок е възможна хемосорбция или продължителна хемофилтрация с нисък поток; в бъдеще е възможно да се използва плазмафереза ​​в комбинация с други методи на физиотерапия (ILBI).

Основната цел при лечението на SIRS е контрол на възпалителния отговор... Преди почти 100 години лекарите откриха, че е възможно да се отслаби реакцията на организма към определени чужди вещества чрез повторното им въвеждане. Въз основа на това инжекциите на убити бактерии се използват като ваксинис различни видове треска. Очевидно тази техника може да се използва за профилактика при пациенти с риск от развитие на SIRS. Например, има препоръки да се използват инжекции с монофосфорил липид-А (MPL), производно на Gr-ендотоксин, като един от методите за превенция. Когато се използва тази техника в експеримент с животни, се отбелязва намаляване на хемодинамичните ефекти в отговор на въвеждането на ендотоксин.

Едно време се предлагаше използването на кортикостероидитрябва да бъдат полезни при сепсис, тъй като те са в състояние да намалят възпалителния отговор в случаите на SIRS, което може да подобри резултата. Тези надежди обаче не се оправдават. При внимателни клинични тестове в два големи центъра не са открити благоприятните ефекти на стероидите при септичен шок. Този въпрос е силно противоречив. Можем да кажем, че с настоящото ни състояние на предоставяне на лекарства, просто нямаме други лекарства за стабилизиране и намаляване на мембранната пропускливост. Антагонистите на TNF, моноклоналните антитела, антагонистите на IL-1 рецепторите и др. Тестват се и се прилагат на практика, но контролът върху активността на медиаторите вероятно е въпрос на бъдещето. Тук остава да се научи много и да се приложи на практика.

Като се вземе предвид хиперергичната реакция на симпато-надбъбречната система и надбъбречните жлези, нарушаването на цитокиновия баланс на организма с мощно освобождаване на голям брой медиатори в отговор на агресия и в резултат на това дисбалансът на всички връзки на хомеостазата, е необходимо да се използват методи, които позволяват блокиране или компенсиране на горните процеси. Един такъв метод е антистрес терапия (AST).

От основно значение е да се започне употребата на AST при септични пациенти възможно най -рано, преди развитието на каскадни реакции на цитокини и огнеупорна хипотония, тогава тези екстремни прояви на реакцията на организма към агресия могат да бъдат предотвратени. Методът AST, разработен от нас, включва комбинираното използване на А2 -адренорецепторен агонист клонидин,невропептид даларгини калциев антагонист изоптин... Използването на AST е препоръчително при пациенти, чието състояние е повече от 11 точки според ARASNA II, както и със съпътстващи язвени лезии на стомашно -чревния тракт, хиперациден гастрит, многократно саниране на коремната кухина (не замества антибактериално, имунокоректиращо , детоксикация и друга терапия; на фона им обаче ефективността се увеличава).

Тя трябва да започне възможно най -рано: с интрамускулна премедикация, ако пациентът влезе в операционната, или с началото на интензивно лечение в отделението. Пациентът се инжектира последователно с A2 -адреномиметичен клонидин - 150 - 300 mcg / ден, или блокер на ганглий пентамин - 100 mg / ден, невротрансмитер даларгин - 4 mg / ден, калциев антагонист - изоптин (нимотоп, дилзем) - 15 mg / ден ...

Неразделна част от интензивното лечение на сепсис е поддържаща циркулаторна терапия, особено с развитието на синдром на септичен шок. Патогенезата на артериалната хипотония при септичен шок продължава да се изучава. На първо място, това е свързано с развитието на феномена на перфузия и натрупване на мозаечна тъкан в различни органи и тъкани, или вазоконстриктори(тромбоксан А2, левкотриени, катехоламини, ангиотензин II , ендотелин), или вазодилататори(NO-релаксиращ фактор, цитокинини, простагландини, активиращ тромбоцитите фактор, фибронектини, лизозомни ензими, серотонин, хистамин).

Ранни етапи на развитие септичен шок(хипердинамичен стадий), ефектите на вазодилататори преобладават в съдовете на кожата и скелетните мускули, което се проявява с висок сърдечен дебит, намалено съдово съпротивление, хипотония с топла кожа. Въпреки това, вече в тази ситуация започва да се развива вазоконстрикция на чернодробно-бъбречната зона и далака. Хиподинамичният стадий на септичен шок е свързан с разпространението на вазоконстрикция във всички съдови зони, което води до рязко увеличаване на съдовото съпротивление, намаляване на сърдечния дебит, общо намаляване на тъканната перфузия, персистираща хипотония и МФ.

Трябва да се правят опити за коригиране на нарушения на кръвообращението възможно най -рано под строг контролза параметрите на централната, периферната хемодинамика и волемията.

Първото лекарство в тази ситуация обикновено е попълване на обема... Ако налягането продължава да бъде ниско след попълване на обема, допаминили добутамин.Ако хипотонията продължава, може да се направи корекция адреналин.Намаляването на чувствителността на адренергичните рецептори се случва при различни форми на шок, поради което трябва да се използват оптимални дози симпатикомиметици. В резултат на стимулиране на алфа- и бета-адренергичните и допаминергичните рецептори се наблюдава увеличаване на сърдечния дебит (бета-адренергичен ефект), повишаване на съдовата резистентност (алфа-адренергичен ефект) и притока на кръв към бъбреците (допаминергичен ефект ). Адренергичният вазопресорен ефект на епинефрин може да се наложи при пациенти с персистираща хипотония, докато използват допамин или при тези, които реагират само на високи дози. При огнеупорна хипотония е възможно да се използват антагонисти на NO-фактор. Метиленово синьо (3-4 mg / kg) има този ефект.

Трябва да се отбележи, че горният режим на лечение на септичен шок не винаги е ефективен. В този случай трябва внимателно оценете обективните показатели на хемодинамиката иволемия (сърдечен дебит, SV, CVP, PSS, BCC, кръвно налягане, сърдечен ритъм), точно навигиране на съществуващите хемодинамични нарушения (сърдечна, съдова недостатъчност, хипо- или хиперволемия, комбинирани нарушения) и коригиране на интензивна терапия при конкретен пациент при определен период от време (инотропни лекарства, вазоплегици, вазопресори, инфузионни среди и др.). Винаги обмисляйте реперфузионен синдромвъзникващи в процеса на лечение на септичен пациент и е наложително да се използват инхибитори на биологично активни вещества (BAS) и методи за неутрализиране или отстраняване на ендотоксини (натриев бикарбонат, инхибитори на протеолизата, екстракорпорални методи за детоксикация и др.).

В много случаи допълнителна предпазливост използването на малки дози ганглиолитици.Така че, обикновено фракционен (2,2-5 mg) или капещ пентамин в доза 25-30 mg през първия час значително подобрява периферната и централната хемодинамика, премахва хипотонията. Тези положителни ефекти от допълнителната терапия с ганглиолитици са свързани с повишаване на чувствителността на адренергичните рецептори към ендогенни и екзогенни катехоламини и адренергични агонисти, подобряване на микроциркулацията, включване на предварително отложена кръв в активен кръвен поток, намаляване на съпротивлението на сърдечния дебит , увеличаване на сърдечния SV и BCC. В същото време трябва да се вземе предвид възможността за увеличаване на концентрацията на биологично активни вещества, токсини и метаболитни продукти в кръвта, тъй като микроциркулацията се нормализира, особено ако нейните нарушения са били продължителни. Поради това, успоредно с това е необходимо да се проведе активна терапия за синдром на реперфузия.Внимателното спазване на тези правила през последните 20 години ни позволява по -успешно да се справим със септичния шок на различни етапи от неговото развитие. Подобни резултати при пациенти с акушерско-гинекологичен сепсис са получени от д-р Н. И. Терехов.

Инфузионно-трансфузионна терапия за сепсис

Инфузионната терапия е насочена към коригиране на метаболитни и кръвоносни нарушения, възстановяване на нормалните показатели на хомеостазата. Провежда се при всички пациенти със сепсис, като се отчита тежестта на интоксикацията, степента на волемични нарушения, нарушения на протеиновия, електролитния и други видове метаболизъм, състоянието на имунната система.

Основните задачиИнфузионната терапия е:

1 ... Детоксикация на организма по метода на принудителна диуреза и хемодилюция. За тази цел 3000-4000 ml полионен разтвор на Рингер и 5% глюкоза се инжектират интравенозно със скорост 50-70 ml / kg на ден. Дневното отделяне на урина се поддържа в рамките на 3-4 литра. В този случай е необходим контрол върху CVP, кръвното налягане, диурезата.

2 ... Поддържане на електролитното и киселинно-алкалното състояние на кръвта. При сепсис обикновено се отбелязва хипокалиемия поради загубата на калий през повърхността на раната и с урината (дневната загуба на калий достига 60-80 mmol). Киселинно-алкалното състояние може да се промени, както към алкалоза, така и към ацидоза. Корекцията се извършва по общоприетия метод (1% разтвор на калиев хлорид за алкалоза или 4% разтвор на натриев бикарбонат за ацидоза).

3 ... Поддържане на обема на циркулиращата кръв (BCC).

4 ... Корекция на хипопротеинемия и анемия. Поради увеличената консумация на насипни вещества и интоксикация, съдържанието на протеин при пациенти със сепсис често се намалява до 30-40 g / l, броят на еритроцитите е до 2,0-2,5 x 10 12 / l, с ниво на HB под 40 -50 г / л ... Необходима е ежедневна трансфузия на пълноценни протеинови препарати (естествена и суха плазма, албумин, протеин, аминокиселини), прясна хепаринизирана кръв, еритромаса, измити еритроцити.

5 ... Подобряване на периферното кръвообращение, реологични параметри на кръвта и предотвратяване на агрегацията на тромбоцитите в капилярите. За тази цел е препоръчително да се влива интравенозно реополиглюкин, хемодез, да се предписва хепарин 2500-5000 IU 4-6 пъти на ден; перорално се прилага като дезагрегант - ацетилсалицилова киселина (1-2 g на ден) заедно с викалин или кумател под контрола на коагулограма, броя на тромбоцитите и тяхната способност за агрегиране.

Интензивната инфузионна терапия трябва да се провежда дълго време до стабилно стабилизиране на всички показатели на хомеостазата. Терапията изисква катетеризация на подключичната вена. Това е удобно, тъй като позволява не само да се прилагат лекарства, но и да се вземат кръвни проби многократно, да се измерва CVP и да се следи адекватността на лечението.

Приблизителна схема на инфузионно-трансфузионна терапия при пациенти със сепсис (обем на ITT-3,5-5 l / ден):

I. Колоидни разтвори:

1) полиглукин 400.0

2) хемодез 200,0 х 2 пъти на ден

3) реополиглюкин 400.0

Б. Кристалоидни разтвори:

4) глюкоза 5% - 500.0 "

5) глюкоза 10-20% -500,0 х 2 пъти на ден с инсулин, KC1-1,5 g, NaC1- 1,0 g

6) Разтвор на Рингер 500.0

7) Реамбирин 400.0

II. Протеинови препарати:

8) разтвори на аминокиселини (алвезин, аминон и др.) - 500,0

9) протеин 250.0

10) прясна цитратна кръв, еритропластична суспензия - 250-500,0 през ден

III. Решения, които коригират киселинно -алкалния баланс и електролитния баланс:

11) KC1 разтвор 1% - 300.0-450.0

12) 4% разтвор на натриев бикарбонат (изчисление по основен дефицит).

1U. Ако е необходимо, препарати за парентерално хранене (1500-2000 калории), мастни емулсии (интралипид, липофундин и др.) В комбинация с аминокиселинни разтвори (аминон, аминозол), както и интравенозно приложение на концентрирани разтвори на глюкоза (20-50% ) с инсулин и разтвор на 1% калиев хлорид.

При анемияе необходимо да се извършват редовни преливания на прясно консервирана кръв, еритросуспензия. Използването на декстрани на фона на олигурия трябва да бъде ограничено поради риска от развитие на осмотична нефроза. Големите дози декстрани увеличават хеморагичните разстройства.

Употреба дихателна подкрепаможе да се наложи при пациенти със SIRS или MOF. Дихателната подкрепа облекчава стреса върху системата за доставка на кислород и намалява цената на кислорода при дишането. Газообменът се подобрява поради по -доброто окисляване на кръвта.

Ентерално храненетрябва да се предписва възможно най-рано (все още допълнително възстановяване на перисталтиката), на малки порции (от 25-30 ml) или чрез капково изливане на балансирана хуманизирана детска формула, или смес от Спасокуккотски или специални балансирани хранителни смеси ("Nutrizon", " Nutridrink "и др.). Ако е невъзможно да се преглътне, инжектирайте сместа през назогастрална тръба, вкл. чрез NITK. Това може да се оправдае с: а) храната, като физиологичен стимул, предизвиква перисталтиката; б) пълната парентерална компенсация е невъзможна по принцип; в) като стартираме перисталтика, намаляваме шанса за чревна бактериална транслокация.

Перорално или епруветно приложение трябва да се извърши след 2-3 часа. С увеличаване на изхвърлянето през сондата или поява на изригване, усещане за спукване -1-2, пропуснете инжектирането; при липса - увеличете обема до 50 - 100 ml. По -добре е да се инжектират хранителни смеси през тръбна капка, което прави възможно да се увеличи ефективността на хранителната подкрепа и да се избегнат тези усложнения.

Балансът и общият прием на калории трябва да се проверяват ежедневно; от 3 -ия ден след операцията, тя трябва да бъде най -малко 2500 kcal. Недостигът на състав и калории трябва да се компенсира чрез интравенозно приложение на глюкозни разтвори, албумин, мастни емулсии. Може би въвеждането на 33% алкохол, ако няма противопоказания - мозъчен оток, вътречерепна хипертония, тежка метаболитна ацидоза. Коригирайте "минералния" състав на серума, въведете пълен набор от витамини (независимо от оралното хранене " С "не по -малко от 1 g / ден. И цялата група" B "). При наличието на образувана чревна фистула е желателно да се събира и връща изхвърлянето през назогастрална тръба или в изпускащото черво.

Противопоказания за орално или епруветно хранене са: остър панкреатит, отделяне от назогастрална сонда> 500 ml, NITC изхвърляне> 1000 ml.

Методи за корекция на имунитета

Важно място в лечението на пациенти със сепсис заема пасивната и активна имунизация. Трябва да се използват както неспецифична, така и специфична имунотерапия.

При остър сепсис е показана пасивна имунизация. Специфичната имунотерапия трябва да включва въвеждане на имунни глобулини (гама глобулин 4 дози 6 пъти през ден), хиперимунна плазма (антистафилококова, антипсевдомонална, антиколициларна), цяла кръв или нейните фракции (плазма, серум или левкоцитна суспензия) от 100 имунизирани донори - 200 мл).

Намаляването на броя на Т-лимфоцитите, отговорни за клетъчния имунитет, показва необходимостта от попълване на левкоцитната маса или прясна кръв от имунизиран донор или реконвалесцент. Намаляването на В-лимфоцитите показва липса на хуморален имунитет. В този случай е препоръчително да се прелее имуноглобулин или имунна плазма.

Извършването на активна специфична имунизация (токсоид) в острия период на сепсис трябва да се счита за безперспективно, тъй като отнема много време (20-30 дни) за производството на антитела. Освен това трябва да се има предвид, че септичният процес се развива на фона на изключително напрегнат или вече изчерпан имунитет.

При хроничен сепсис или по време на периода на възстановяване при остър сепсис е показано назначаването на активни имунизационни средства - токсоиди, автоваксини. Токсоидът се инжектира в 0,5-1,0 ml с интервал от три дни.

За повишаване на имунитета и повишаване на адаптивните способности на организма се използват имунокоректори и имуностимулатори: полиоксидоний, тимазин, тималин, Т-активин, имунофан, I ml 1 път за 2-5 дни (увеличете съдържанието на Т- и В-лимфоцити, подобрете функционалната активност на лимфоцитите), лизозим, продигиозан, пентоксил, левамизол и други лекарства.

При сепсис е необходим диференциран подход за корекция на имунния дефицит в зависимост от тежестта на имунните нарушения и SIRS. Имунотерапията е необходима за пациенти, при които необходимостта от интензивна терапия е възникнала на фона на хроничен възпалителен процес, с анамнеза за склонност към различни възпалителни заболявания (вероятно е хроничен имунодефицит) и с тежка SIRS.

Независимо от тежестта на състоянието се показват неспецифични биогенни стимуланти: метацил, милдронат или мумия. Екстракорпоралната имунофармакотерапия с имунофан нормализира съотношението на клетките от основните класове субпопулации на Т-лимфоцити, активира ранните етапи на антителогенезата и насърчава узряването и диференциацията на имунокомпетентните клетки. Използването на рекомбинантен IL-2 (ронколейкин) е обещаващо.

Като се има предвид, че една от изходните точки при развитието на вторичен имунодефицит е хиперергична стресова реакция, използването на стресозащитна терапия дава възможност за корекция на имунитета на по-ранна дата. Комбинираното използване на защитна от стрес адаптивна терапия и ефективни методи за детоксикация е както следва. След като пациентите са приети в интензивното отделение с началото на инфузионната терапия, интравенозно се инжектира невропептид даларгин 30 μg / kg / ден или инстенон 2 ml / ден.

Когато се достигне положителен брой на CVP, за да се намали хиперергичната стресова реакция, да се стабилизира хемодинамиката и да се коригира метаболизмът, клонидинът се включва в интензивното лечение в доза 1,5 μg / kg (0,36 μg / kg / час) интравенозно капещо веднъж на ден ден, успоредно с продължаване на инфузионната терапия. След като пациентите се възстановят от септичен шок, пентаминът се инжектира интрамускулно в доза от 1,5 mg / kg / ден, 4 пъти на ден по време на катаболния стадий на сепсис, за да продължи невровегетативната защита. Биопротектор милдронат се предписва интравенозно от 1 до 14 дни в доза 7 mg / kg / ден 1 път на ден; Актовегин - интравенозно капково веднъж дневно при 15-20 mg / kg / ден.

ILBI сесии(0,71-0,633 микрона, мощност на изхода на световода 2 mW, експозиция 30 минути) се извършва от първия ден (6 часа след началото на ITT), 5-7 сесии в рамките на 10 дни. Плазмаферезата се започва при пациенти с тежък сепсис след хемодинамична стабилизация; в други случаи, при наличието на II-III степен ендотоксикоза.

Процедурата за програмирана плазмафереза ​​се извършва, както следва. 4 часа преди PF, интрамускулно се инжектира 5% - 0,5 ml пентамин. Сесията ILBI (съгласно описания по -горе метод) се провежда за 30 минути. преди плазмафереза ​​(PF). Предварителното зареждане се извършва чрез инфузия на реополиглюкин (5-6 ml / kg) с трентал (1,5 mg / kg). След предварително зареждане, 5 mg пентамин се прилага интравенозно на всеки 3-5 минути в обща доза от 25-30 mg. Вземането на кръвни проби се извършва във флакони с натриев цитрат в размер на 1/5 от BCC, след което инфузията на 5% разтвор на глюкоза (5-7 ml / kg) с протеазни инхибитори (контрабално 150-300 U / kg) е стартиран. По време на инфузия на глюкоза, интравенозно се прилага: разтвор на CaCl 2 - 15 mg / kg, дифенхидрамин - 0,15 mg / kg, разтвор на пиридоксин хидрохлорид (витамин В 6) - 1,5 mg / kg.

След вземане на кръвни проби във флаконите се инжектира натриев хипохлорит в концентрация 600 mg / l, съотношението натриев хипохлорит / кръв е 1,0-0,5 ml / 10 ml. Кръвта се центрофугира за 15 минути. при скорост 2000 об / мин. Впоследствие плазмата се излива в стерилен флакон и еритроцитите след разреждане с разтвор на дизол 1: 1 се връщат на пациента.

Вместо отстранената плазма, донорната плазма (70% от обема) и албумин (протеин) - 30% от обема се инжектират в същото количество.

Натриевият хипохлорит се инжектира в ексудираната плазма в концентрация от 600 mg / l, съотношението натриев хипохлорит / кръв е 2,0-1,0 ml / 10 ml (193). След това плазмата се охлажда до +4, +6 0 С в домакински хладилник с време на експозиция 2-16 часа. След това плазмата се центрофугира за 15 минути. при скорост 2000 об / мин. Утаеният криогел се отстранява, плазмата се замразява във фризер при температура -14 ° С. Ден по -късно на пациента се дава следващата PF сесия: излятата плазма се заменя с размразена автоплазма. Броят на сесиите на PF се определя от клиничните и лабораторните показатели за токсикоза и варира от 1 до 5. При наличие на положителни кръвни култури е по -добре да не се връща излятата плазма на пациента.

За да се коригира вторичният имунодефицит, да се предотвратят бактериални и септични усложнения, показва висока ефективност метод за екстракорпорална обработка на левкоцити имунофан... Методът на екстракорпорална обработка на левкоцити с имунофан е както следва.

Дарената кръв се взема през централния венозен колектор сутрин в количество от 200-400 мл. Като антикоагулант, хепаринът се използва в размер на 25 U / ml кръв. След събиране, флаконите с екфузирана и хепаринизирана кръв се центрофугират в продължение на 15 минути при скорост от 1500 об / мин, след което плазмата се ексуфира. Буфиран слой се събира в стерилен флакон и се разрежда с разтвор на NaCl 0,9%-200-250 ml и "Environment 199" 50-100 ml. По това време еритроцитите се връщат при пациента (схема No 1).

Имунофан 75-125 μg на 1x10 9 левкоцити се добавя към флакон със суспензия от левкоцити. Полученият разтвор се инкубира за 90 минути при t 0 = 37 0 ° С в термостат, след което се центрофугира отново за 15 минути при 1500 об / мин. След центрофугиране, разтворът се изважда от флакона до пухкав слой, левкоцитите се промиват 3 пъти със стерилен физиологичен разтвор от 200-300 ml, измитите левкоцити се разреждат с 0,9% NaCl 50-100 ml и се преливат в пациента интравенозно.

Ние също така предоставяме по -подробна информация за корекцията на имунитета и новите ефективни техники в други раздели на монографията.

Екстракорпорално лечение на левкоцити с имунофан

Хормонална терапия

Кортикостероидите обикновено се предписват, когато септичният шок е изложен на риск. В такива случаи преднизон 30-40 mg трябва да се предписва 4-6 пъти на ден. Когато се постигне клиничен ефект, дозата на лекарството постепенно се намалява.

В случай на септичен шок, преднизон трябва да се прилага в доза 1000-1500 mg на ден (1-2 дни), а след това, когато се постигне ефектът, те преминават към поддържащи дози (200-300 mg) за 2- 3 дни. Ефективен при сепсис прогестерон, който облекчава ВЕИ, повишава бъбречната функция.

Въвеждането на анаболни хормони трябва да се счита за посочено, при условие че има достатъчно количество енергия и пластмасови материали в тялото. Най-приложимият е ретаболил (1 ml интрамускулно I-2 пъти седмично).

Симптоматична терапия за сепсис

Симптоматичното лечение включва използването на сърдечни, съдови лекарства, аналгетици, наркотични лекарства, антикоагуланти.

Като се има предвид високото ниво на кининогени в сепсиса и ролята на кинините при нарушения на микроциркулацията, инхибиторите на протеолизата са включени в комплексното лечение на сепсис: гордокс 300-500 хиляди единици, контракал 150 хиляди единици на ден, трасилол 200-250 хиляди единици, пантрикин 240-320 единици (поддържащите дози са 2-3 пъти по-малки).

За болка - лекарства, за безсъние или възбуда - сънотворни и успокоителни.

При сепсис могат да се наблюдават резки промени в хемостатичната система (хемокоагулация) - хипер- и хипокоагулация, фибринолиза, дисеминирана интраваскуларна коагулация (DIC), консумационна коагулопатия. Ако се открият признаци на повишена вътресъдова коагулация, препоръчително е да се използва хепарин в дневна доза от 30-60 хиляди единици интравенозно, фраксипарин 0,3-0,6 ml 2 пъти на ден, ацетилсалицилова киселина 1-2 g като дезагрегант.

При наличие на признаци на активиране на антикоагулантната фибринолитична система е показано използването на протеазни инхибитори (контрикал, трасилол, гордокс). Contrikal се прилага интравенозно под контрола на коагулограма в началото на 40 хиляди единици на ден, а след това ежедневно за 20 хиляди единици, курсът на лечение продължава 5 дни. Трасилол се прилага интравенозно в 500 ml изотоничен разтвор при 10-20 хиляди единици на ден. Вътре назначете амбен 0,26 g 2-4 пъти на ден или интрамускулно 0,1 веднъж дневно. Аминокапроновата киселина се използва под формата на 5% разтвор в изотоничен разтвор на натриев хлорид до 100 ml. Друга информация за корекцията на хемостазата е представена в лекцията "Хемостаза. Синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация" (т.2).

За поддържане на сърдечната дейност (влошаване на коронарната циркулация и миокардното хранене, както и при септични лезии на ендо- и миокарда), кокарбоксилаза, рибоксин, милдронат, предуктал, АТФ, изоптин, сърдечни гликозиди (строфантин 0,05% - 1,0 мл , korglikon 0,06% -2,0 ml на ден), големи дози витамини (Vit. C 1000 mg на ден, Vit. B 12 500 mcg 2 пъти на ден).

В случай на недостатъчна белодробна вентилация (ARV) се използва вдишване на кислород чрез назофарингеални катетри, а трахеобронхиалното дърво се дезинфекцира. Предприемат се мерки за повишаване на ефирността на белодробната тъкан и активността на повърхностноактивното вещество: дишане под високо налягане със смес от О 2 + въздух + фитонциди, муколитици. Показан е вибрационен масаж.

Ако явленията на ARF продължават, тогава пациентът се прехвърля на механична вентилация (с VC 15 ml / kg, PO 2 70 mm Hg, PCO 2 50 mm Hg). За синхронизиране на дишането могат да се използват лекарства (до 60 mg морфин). Използва се вентилация с положително експираторно налягане, но преди да се премине към него, е наложително да се компенсира дефицитът на BCC, тъй като нарушеното венозно връщане намалява сърдечния дебит.

Сериозно внимание при сепсис заслужава профилактиката и лечението на чревна пареза, което се постига чрез нормализиране на водно-електролитния баланс, реологичните свойства на кръвта, както и използването на фармакологична стимулация на червата (антихолинестеразни лекарства, адреноганглиолитици, калиев хлорид, и др.). Ефективна е инфузията на 30% разтвор на сорбитол, който освен стимулиращия ефект върху чревната подвижност, повишава BCC, има диуретичен и витаминоспестяващ ефект. Препоръчва се церукал да се въвежда 2 ml 1-3 пъти на ден интрамускулно или интравенозно.

Както показват нашите проучвания, ефективно лечение на чревна пареза е продължителната ганглиозна блокада с нормотония (пентамин 5% -0,5 ml интрамускулно 3-4 пъти на ден в продължение на 5-10 дни). Подобен ефект имат симпатолитиците (орнид, бритилиев тозилат) и алфа-адренолитиците (пироксан, бутироксан, фентоламин).

Обща грижа за пациента за сепсис

Лечението на пациенти със сепсис се извършва или в специални отделения за интензивно лечение, оборудвани с реанимационно оборудване, или в интензивни отделения. Лекарят не "води" пациент със сепсис, а по правило се грижи за него. Извършват се задълбочени грижи за кожата и устната кухина, предотвратяване на рани от залежаване, ежедневни дихателни упражнения.

Човек със сепсис трябва да получава храна на всеки 2-3 часа. Храната трябва да бъде висококалорична, лесно смилаема, разнообразна, вкусна и с високо съдържание на витамини.

Диетата включва мляко, както и различните му продукти (прясно извара, заквасена сметана, кефир, кисело мляко), яйца, варено месо, прясна риба, бял хляб и др.

За борба с дехидратацията и интоксикацията септичните пациенти трябва да приемат голямо количество течности (до 2-3 литра) под всякаква форма: чай, мляко, плодови напитки, кафе, зеленчукови и плодови сокове, минерална вода (нарзан, боржоми). Ентералното хранене трябва да се предпочита, ако стомашно -чревният тракт функционира нормално.

Те се въвеждат активно в практиката и трябва да се използват по -широко скала за оценка на тежестта на състоянието на пациента... За целите на прогнозата при лечението на сепсис и септичен шок, според нас скалата ARACNE II може да се счита за най -удобна за практическа употреба. Така, когато се оценява по скалата ARASNE II - 22 точки, смъртността при септичен шок е 50%, а на фона на ARASNE II - 35 тя е 93%.

В кратка лекция не е възможно да се представят всички въпроси на такава обширна тема като сепсис. Някои аспекти на този проблем са дадени и в други лекции, споменати по -горе. Там читателят ще намери и някои източници на литература по тази тема.

Основна литература:

1. ACCP /SCCM.Консенсусна конференция относно дефинициите на сепсис и МФ. Чикаго, 1991 г.

2. Юдина С.М.Гапанов А.М. и др. // Вестн. Интензивен Тер. - 1995.-N 5.-Стр. 23.

3. Андерсън Б. О., Бенсард Д. Д., Харкен А. Н. // Surg. Гинек. Obstet. - 1991. - Т. 172.- С. 415-424.

4. Zilber A. P. Медицина при критични състояния .- 1995.- Петрозаводск, 1995.-359С.

5. Berg R. D., Garlington A.W. // Инфекция. и имун. 1979 Vol. 23.- С. 403-411.

6. Ficher E. et al. // Амер. J. Physiol.1991. 261.- С. 442-452.

7. Butler R. R. Jr. Et. Ал. // Адванс. Shock Res 1982. Т. 7.- С. 133-145.

8. // 9. // 10. Camussi G. et. al. // Диагн. Имунол. 1985. Т. 3.- С. 109-188.

11. Brigham K. L. // Съдова ендотелна физиологична основа на клинични проблеми // Изд. J. D. Catrovas.1991. С. 3-11.

12. // 13. Palmer R. M. J., Ferrige A. G., Moncada S. Отделянето на азотен оксид отчита биологичната активност на релаксиращия фактор, получен от ендотелия // Nature, 1987. - Vol. 327.-С. 524-526.

14. Назаров И. П., Протопопов Б, В. и др. // Анест. и реаниматол. - 1999.-N 1.-С. 63-68.

15. Колесниченко А.П., Грицан А.И., Ермаков Е.И. и др. Септичен шок: аспекти на патогенезата, диагностика и интензивно лечение // Актуални проблеми на сепсиса.- Красноярск.-1997.

16. Knauss W. A. ​​et. al., 1991 г.

17. Яковлев С.В. Проблеми на оптимизацията на антибиотичната терапия при вътреболничния сепсис //Консилиум

ВЪВЕДЕНИЕ:Неадекватната първоначална антибиотична терапия, определена като липса на in vitro ефект на антимикробно средство срещу изолиран патоген, отговорен за развитието на инфекциозно заболяване, се свързва с увеличаване на заболеваемостта и смъртността при пациенти с неутропенична треска или тежък сепсис. За да се намали вероятността от предписване на неадекватна антибиотична терапия, последните международни насоки за лечение на сепсис предлагат емпирична терапия, насочена към грам-отрицателни бактерии, особено при съмнение pseudomonasинфекция. Авторите на тази препоръка обаче са наясно, че „няма проучване или мета-анализ, който убедително да демонстрира отличен клиничен резултат от комбинация от лекарства при определена група пациенти с отделни патогени“.

Теоретична основа за предписване на комбинирана терапия:

• увеличаване на вероятността поне едно лекарство да бъде активно срещу патогена;
• предотвратяване на персистираща суперинфекция;
• имуномодулиращ неантибактериален ефект на вторичния агент;
• подобряване на антимикробното действие въз основа на синергична активност.

За разлика от пациентите с фебрилна неутропения, която е многократно и добре проучена, не са провеждани рандомизирани проучвания на тежки септични пациенти със синдром на повишена капилярна пропускливост и множествена органна недостатъчност, при които механизмите на разпределение и метаболизъм на антибиотиците могат да бъдат нарушени.

Основната цел на това проучване е да се сравни ефективността на комбинираната терапия с два широкоспектърни антибиотика моксифлоксацин и меропенем с монотерапия с меропенем за многоорганна недостатъчност, причинена от сепсис.

МЕТОДИ:Това беше паралелна група, рандомизирано, отворено проучване. Имаше 600 пациенти с критерии за тежък сепсис или септичен шок.

Монотерапията получи 298 души - първата група, а комбинираната терапия 302 - втората група. Изследването е проведено от 16 октомври 2007 г. до 23 март 2010 г. в 44 интензивни отделения в Германия. Броят на пациентите, оценени в групата на монотерапия, е 273 и 278 в групата на комбинирана терапия.

В първата група на пациентите се предписва интравенозно приложение на 1 g меропенем на всеки 8 часа, във втората група към меропенем се добавят 400 mg моксифлоксацин на всеки 24 часа. Продължителността на лечението е 7-14 дни от включване в проучването или до изписване от интензивното отделение или смърт, в зависимост от това кое от двете настъпи първо.

Основният критерий за оценка беше степента на множествена органна недостатъчност по скалата SOFA (Sepsis-related Organ Failure), която е точкова скала при пациенти със септичен синдром, които са в интензивно лечение. Скалата е по -предназначена за бързо оценяване и описване на редица усложнения, отколкото за прогнозиране на резултата от заболяването. Оценка на състоянието: от 0 до 24 точки, по -високите стойности показват по -изразена полиорганна недостатъчност. Също така критерият за оценка беше смъртността от всички причини на 28 и 90 ден. Оцелелите бяха проследени в продължение на 90 дни.

РЕЗУЛТАТИ:Сред 551 оценени пациенти няма статистически значима разлика в средния SOFA резултат между групите, получаващи меропенем и моксифлоксацин (8,3 точки при 95% ДИ, 7,8-8,8 точки) и само меропенем (7,9 точки; 95% ДИ 7,5 - 8,4 точки) ( R = 0,36).

Също така няма статистически значима разлика в смъртността на 28 и 90 дни.

До 28 ден има 66 смъртни случая (23.9%, 95% ДИ 19.0% -29.4%) в групата на комбинирана терапия в сравнение с 59 пациенти (21.9%, 95% ДИ 17.1% -27, 4%) в групата на монотерапия ( P = 0,58).

До 90 ден има 96 смъртни случая (35,3%, 95% ДИ 29,6% -41,3%) в групата на комбинирана терапия в сравнение с 84 (32,1%, 95% ДИ 26,5% -38, 1%) в групата на монотерапия ( P = 0,43).

ИЗВОДИ:При възрастни пациенти с тежък сепсис комбинираното лечение с меропенем с моксифлоксацин в сравнение само с меропенем не води до намаляване на тежестта на полиорганната недостатъчност и не влияе на резултата.

Материалът е подготвен от Ilyich E.A.

💡 И също по темата:

• Условия и причини за смърт при септичен шок При всяко патологично състояние винаги има конкретна причина за смъртта, а при септичен шок те умират от полиорганна недостатъчност, мезентериална исхемия или болнична пневмония. И тук...
• Национални, регионални и световни тенденции в разпространението на безплодието Колко безплодни двойки има по света? Не само бездетни, но и такива, които искат да станат родители, но не са способни. Почти 48,5 милиона, някъде повече, някъде по -малко, но 10 жени от сто не могат да родят дете ...
• Може ли IVF да предизвика рак? Първото бебе от епруветката Луиз Браун днес е щастлива майка на две естествено заченати деца. Успехите от последните десетилетия в преодоляването на безплодието са огромни. Всяка година в света се провежда ...
• Guidelines Насоки за клинична практика Грип при възрастни (съкратена версия) Защо авторите на препоръките трябва да се напомнят, че „личната отговорност за тълкуването и използването на тези препоръки се носи от лекуващия лекар“? Не беше ли за да се премахне отговорността от ...
• Дългосрочна преживяемост след венозна тромбоза Дори най -малката, по клинични стандарти, венозна тромбоза не ви позволява да дишате свободно и да се отпуснете, тъй като са възможни рецидив и дори смърт, а средната продължителност на живота се намалява ...

Неадекватната първоначална антибиотична терапия, определена като липса на in vitro ефект на антимикробно средство срещу изолиран патоген, отговорен за развитието на инфекциозно заболяване, се свързва с увеличаване на заболеваемостта и смъртността при пациенти с неутропенична треска или тежък сепсис. За да се намали вероятността от предписване на неадекватна антибиотична терапия, последните международни насоки за лечение на сепсис предлагат емпирична терапия, насочена към грам-отрицателни бактерии, особено при съмнение за псевдомонасна инфекция. Авторите на тази препоръка обаче са наясно, че „няма проучване или мета-анализ, който убедително да демонстрира отличен клиничен резултат от комбинация от лекарства при определена група пациенти с отделни патогени“.

Теоретична основа за предписване на комбинирана терапия:

• увеличаване на вероятността поне едно лекарство да бъде активно срещу патогена;
• предотвратяване на персистираща суперинфекция;
• имуномодулиращ неантибактериален ефект на вторичния агент;
• подобряване на антимикробното действие въз основа на синергична активност.

За разлика от пациентите с фебрилна неутропения, която е многократно и добре проучена, не са провеждани рандомизирани проучвания на тежки септични пациенти със синдром на повишена капилярна пропускливост и множествена органна недостатъчност, при които механизмите на разпределение и метаболизъм на антибиотиците могат да бъдат нарушени.

Същността на изследванията върху емпиричното лечение на сепсис

Основната цел на това проучване е да се сравни ефективността на комбинираната терапия с два широкоспектърни антибиотика моксифлоксацин и меропенем с монотерапия с меропенем за многоорганна недостатъчност, причинена от сепсис.

МЕТОДИ: Проведено е рандомизирано, открито, паралелно групово проучване. Имаше 600 пациенти с критерии за тежък сепсис или септичен шок.

Монотерапията получи 298 души - първата група, а комбинираната терапия 302 - втората група. Изследването е проведено от 16 октомври 2007 г. до 23 март 2010 г. в 44 интензивни отделения в Германия. Броят на пациентите, оценени в групата на монотерапия, е 273 и 278 в групата на комбинирана терапия.

В първата група на пациентите се предписва интравенозно приложение на 1 g меропенем на всеки 8 часа, във втората група към меропенем се добавят 400 mg моксифлоксацин на всеки 24 часа. Продължителността на лечението е 7-14 дни от включването в проучването или до изписването от интензивното отделение или смъртта, в зависимост от това кое от двете настъпи първо.

Основният критерий за оценката беше степента на множествена органна недостатъчност по скалата SOFA, която е точкова скала при пациенти със септичен синдром. Оценка на състоянието: от 0 до 24 точки, по -високите стойности показват по -изразена полиорганна недостатъчност. Също така критерият за оценка беше смъртността от всички причини на 28 и 90 ден. Оцелелите бяха проследени в продължение на 90 дни.

РЕЗУЛТАТИ: Сред 551 оценени пациенти няма статистически значима разлика в средния SOFA резултат между групите, получаващи меропенем и моксифлоксацин (8,3 точки при 95% CI, 7,8-8,8 точки) и само меропенем (7,9 точки - 95% CI 7 , 5 - 8,4 точки) (P = 0,36).

Също така няма статистически значима разлика в смъртността на 28 и 90 дни.

До 28 ден има 66 смъртни случая (23.9%, 95% ДИ 19.0% -29.4%) в групата на комбинираната терапия в сравнение с 59 пациенти (21.9%, 95% ДИ 17.1% -27, 4%) в групата на монотерапия ( P = 0,58).

До 90 -ия ден имаше 96 смъртни случая (35,3%, 95% ДИ 29,6% -41,3%) в групата на комбинирана терапия в сравнение с 84 (32,1%, 95% ДИ 26,5% -38, 1%) в групата на монотерапия (P = 0,43).

ЗАКЛЮЧЕНИЯ: При възрастни пациенти с тежък сепсис комбинираното лечение с меропенем с моксифлоксацин, в сравнение само с меропенем, не води до намаляване на тежестта на полиорганната недостатъчност и не влияе на резултата.

Видео:

7378 0

Доста литература е посветена на антибиотичната терапия на сепсис, както и на самия проблем, свързан с класификацията и дефиницията на сепсис. Повечето от новоразработените антибиотици определено се препоръчват за употреба при лечението на сепсис. Препоръките се дават, като правило, най -общите (показанието е септицемия!?), Което въвежда допълнително объркване в схемите на антибиотична терапия. Ситуацията се влошава допълнително от липсата на единна общоприета класификация на сепсиса и съответно сравними резултати от лечението.

Ситуацията се промени драстично през последните 10 години във връзка с въвеждането в клиничната практика на окончателните документи на Консенсусната конференция, които станаха широко разпространени в практиката. Използването на термини като системен възпалителен отговор (SVR), сепсис, тежък сепсис и септичен шок направи възможно да се очертаят определени групи състояния (разбира се доста условни, но въпреки това сигурни!), Които изискват различни подходи за тяхното лечение, включително включително диференцираното използване на схеми на антибиотична терапия. Изследователите са успели да разработят повече или по -малко общи принципи на антибиотичната терапия за генерализирани възпалителни реакции по отношение на нейните форми / фази (SVR, сепсис, тежък сепсис, септичен шок), за да сравнят ефективността на терапията, използвайки различни антибиотични схеми, за да се оцени резултатите от лечението.

Развитието на принципите на основаната на доказателства медицина и широкото им въвеждане в ежедневната клинична практика доведе до необходимостта от оценка на различните методи, използвани за лечение на генерализирани възпалителни процеси. Проведените проучвания показват, че използването на антибиотици при лечението на сепсис се основава на доказателства за I (най -надеждното) ниво. Това ни позволява да разглеждаме използването на антибиотици при лечението на сепсис, тежък сепсис и септичен шок като необходим компонент, чиято ефективност не се поставя под въпрос.

Въз основа на определенията за сепсис, приети на помирителната конференция, можем да кажем, че появата на два или повече симптома на синдрома на системния възпалителен отговор (SIRS) трябва да послужи като основателна причина за повдигане на въпроса за качествения характер на SIRR, и , следователно, за възможното започване на антибиотична терапия, ако има инфекциозен процес. ... На първо място е необходимо да се докаже (или изключи) инфекциозният характер на системния възпалителен отговор. Това често не е лесна задача. Приблизителен, далеч от пълен, списък на основните условия, които могат да доведат до развитие на клинични признаци на системен възпалителен отговор, е даден по -долу.

• Остър панкреатит
• Травма на гръбначния стълб
• Кървене
• Белодробна емболия
• Диабетна кетоацидоза
• Инфаркт на миокарда
• Системен васкулит
• Системен лупус еритематозус
• Огромен стремеж

Диференциалната диагностика, за да се провери качественият характер на SSVR, се превръща във въпрос изобщо не в академичен смисъл, тъй като предписването на антибиотици не според показанията може да причини значителни, понякога непоправими щети. За да се установи окончателно причината за развитието на синдрома на системната възпалителна реакция, е необходимо да се предприемат всички налични диагностични мерки, включително динамична оценка на кръвния тест (увеличаване на левкоцитозата, увеличаване на "изместването на формулата" вляво "), използването на инструментални диагностични методи (рентгенови и ултразвукови изследвания и др.). В редица случаи радионуклидните проучвания се оказват ефективни, както и нов метод, който все още не е получил широко клинично приложение във вътрешната медицина - определянето на концентрацията на прокалцитонин в кръвния серум.

Проверката на инфекциозния характер на системната възпалителна реакция в съответствие с решенията на помирителната конференция дава възможност да се формулира диагноза „сепсис“, което съответно изисква назначаването на антибиотична терапия.

Какви принципи трябва да следва лекарят при избора на схеми на антибиотична терапия?

Диагнозата "сепсис" (както се тълкува от помирителната конференция през 1991 г.), показваща появата на системни признаци на инфекциозен процес, ни позволява да считаме различни лекарства от "първата" линия за достатъчни в случай на емпирична терапия и с проверен патоген. Идентифицирането на признаци на органна недостатъчност (2 или повече точки по скалата на SOFA), което показва "тежък сепсис", трябва да накара лекаря да си спомни за антибиотиците от т. Нар. "Резерв", съвременните принципи на "деескалационна терапия".

Развитието на многоорганна недостатъчност показва изключително тежко нарушение на функциите на органите и защитните фактори на тялото, което трябва да се вземе предвид при избора на подходящо антибактериално лекарство. В допълнение към директния директен токсичен ефект върху определени органи (аминогликозиди - бъбреци, рифамицин - черен дроб и др.), Това е пряко свързано с факта на освобождаване на индуктори на медиатоза, които са структурните елементи на бактериалната стена, отделяна по време на разпад на бактериална клетка. Те включват грамотрицателни липополизахариди (ендотоксин) и грам-положителни микроорганизми с теихоева киселина. Тяхното освобождаване по време на разпадане или лизис на микроорганизми може значително да увеличи органната дисфункция (предимно чрез засягане на сърдечно -съдовата система), което трябва да се има предвид.

Разбира се, тази забележка се отнася за лекарства, които имат бактерициден ефект. Трябва също така да се има предвид, че различните антибактериални лекарства имат различен ефект върху отделянето на липополизахарид. Това също трябва да се има предвид при избора на лекарство (Таблица 1).

маса 1

Антибиотични свойства за увеличаване или намаляване на отделянето на ендотоксин

Що се отнася до избора на лекарство (лекарства) при лечението на септичен шок, трябва да се има предвид всичко, което вече беше казано за "тежък сепсис". Необходимо е само още повече да се вземе предвид необходимостта да се започне незабавно с „деескалационна терапия“, както и да се подберат лекарства с минимално отделяне на ендотоксин. В момента може да се счита, че единствената група лекарства, които отговарят на това изискване, могат да се считат само за карбапенеми (имипенем, меропенем).

По този начин можем да кажем, че един от основните и най -важни принципи на антибиотичната терапия за сепсис е следният: колкото по -тежък и по -изразен е генерализираният възпалителен отговор (SSWR, сепсис, тежък сепсис, септичен шок), толкова по -ефективен и безопасен трябва да се използва антибиотик ...

Антибиотичната терапия за сепсис е изключително емпирична, особено в началото на лечението. Трябва веднага да се подчертае, че вземането на проби от материал за микробиологични изследвания (оцветяване по грам на цитонамазки, различни биологични течности и изпускане от канали и др.) Трябва да се извърши преди началото на антибиотичната терапия. За съжаление, това не винаги е възможно, особено когато пациентите се прехвърлят от една болница в друга. Независимо от предишната терапия и състоянието на пациента, нов етап от лечението трябва да започне с оценка на микробиологичния статус.

Изборът на лекарство за емпирична терапия се основава на подхода на органа (в кой орган или система е локализиран инфекциозния процес), най -вероятния причинител според клиничния преглед, както и на обичайната резидентна флора в засегнатия орган . Въз основа на първия принцип се избира лекарство, което има най -висок тропизъм за тъканите, участващи в инфекциозния процес - остеотропни лекарства за остеомиелит, които проникват през кръвно -мозъчната бариера по време на инфекциозни процеси в централната нервна система и т.н. инфекциозният процес, усложнен от генерализацията, е водещият определящ фактор. След като се определи групата лекарства, действащи върху специфичен патоген, се извършва последваща селекция на лекарства в зависимост от тежестта на генерализираната възпалителна реакция.

Определяйки схемата на антибиотичната терапия и избирайки подходящия антибиотик, ние винаги сме изправени пред дилемата какво да изберем, възможността за монотерапия с широкоспектърно лекарство (по-евтино, по-малко токсично и т.н.) или комбинирана терапия ( по -тесен спектър, по -малко резистентни щамове и т.н.). и т.н.)? В тази връзка следва да се отбележи следното. Досега няма надеждна доказателствена база за ползите от конкретен метод на терапия. Следователно е вероятно изборът на една или друга терапевтична схема (моно или комбинирана) да остане много от опита и вкуса на лекаря.

По този начин се извършва изборът на лекарството за терапията. Можем да кажем, че изборът на лекарството е най -решаващият момент след формулирането на показанията за антибиотична терапия. Този етап трябва да се третира с изключително внимание. Само като се вземат предвид всички фактори, влияещи върху хода и ефективността на антибиотичната терапия, ще се сведат до минимум нейните странични ефекти и ще се намали рискът от неуспех.

Развиващите се признаци на прогресиране на инфекциозния процес (постоянна температура, промяна в левкоцитната формула и т.н.) трябва преди всичко да насочат диагностичния процес към намиране на отговор на въпроса: къде, на какъв етап е започнал инфекциозният процес да се развива в грешната посока, която беше предсказана, и защо е възможно? Трябва да се отбележи, че вместо да поставя въпроса в такава плоскост, в по -голямата част от случаите се поставя друга задача - замяна на един антибиотик с друг поради неефективността на първия. И такива замени понякога дори се извършват няколко пъти на ден.

Още веднъж бих искал да ви напомня, че развитието (прогресирането) на инфекциозния процес на фона на режима на антибиотична терапия, избран, като се вземат предвид всички фактори, влияещи върху този процес в огромното мнозинство, показва неадекватна хирургична помощ или развитие на недиагностицирана усложнение, а не неефективност на антибиотика. Напротив, ако промяната в антибиотичната терапия доведе до положителен резултат, това показва преди всичко, че първоначално е допусната грешка. Това са важни общи принципи, които всеки антибиотик трябва да има предвид.

Тъй като няма специфично лечение за сепсис, терапията за всички пациенти включва сходни основни елементи: заместителна терапия за многоорганна недостатъчност, дрениране на затворени инфектирани кухини и подходяща антибиотична терапия.

АНТИМИКРОБНА ТЕРАПИЯ

От самото начало е необходимо да се изпрати кръв, урина и храчки за микробиологичен анализ. Въз основа на анамнезата и клиничните данни е необходимо засяване на секрети от рани, асцитна, плеврална и гръбначно -мозъчна течност. Значението на микробиологичните тестове за изясняване на диагнозата се увеличава, ако се вземат проби преди даването на антибиотици, но при някои обстоятелства това е почти невъзможно. Например, при пациент със сепсис, съмнение за менингит и фокални неврологични аномалии е желателно да се направи КТ преди лумбална пункция, но не отлагайте антибиотичната терапия, докато чакате резултатите от сканирането. В такава ситуация е по -добре да започнете емпирична терапия, дори ако това може да забави или усложни микробиологичната диагноза. В същото време в повечето други случаи е препоръчително да се въвеждат антибиотици своевременно извън критична ситуация. Всъщност има малко предположения за ефект на антибиотиците върху честотата на сепсис или произтичащата смъртност през първите няколко дни на заболяването. В крайна сметка обаче е важно да се осигури адекватно антибиотично покритие: сред пациентите със сепсис, които не са получили адекватно микробиологично лечение, смъртността е с 10-20% по -висока, отколкото сред тези, които са получили специфично лечение. Неуспехът в антибиотичната терапия може да бъде резултат от локализиране на инфекцията в не дренирана, затворена кухина (например с плеврален емпием, абсцес в коремната кухина), където антибиотикът не прониква поради резистентността на патогена, създаване на недостатъчна концентрация на антибиотици или просто недостатъчно време за реакция след началото на терапията. Ясно е, че дренажът от затворени, заразени кухини е от решаващо значение за заздравяването.

Антибиотиците трябва да се избират въз основа на индивидуалните характеристики на пациента (например, като се вземат предвид имунодефицитът, алергиите и големите хронични заболявания), очакваният "портал на инфекцията", естеството на резистентността на местната (вътреболнична) флора на антибиотици и изследване на средата на тялото. РН на околната среда на мястото на инфекцията е от голямо значение. Ако патогенът не е идентифициран със сигурност, трябва да се предпишат широкоспектърни антибиотици в очакване на резултатите от микробиологичното изследване. За съжаление, безсимптомната и широко разпространена употреба на антибиотици в миналото е довела до повишаване на резистентността на микроорганизмите към предписаните лекарства, така че в наши дни емпиричната схема на антимикробна терапия често изисква назначаването на два до три, понякога дори четири антибиотика.

Когато не може да се намери ясен източник на инфекция, терапията с цефалоспорини от трето поколение в комбинация с аминогликозиди вероятно е оправдана. В много случаи към тази първоначална терапия трябва да се добави и ванкомицин (ако в региона са често срещани патогени като резистентни на пеницилин Streptococci pneumoniae или стафилококи, особено резистентни на метицилин патогени).

По същия начин, ако има подозрение за наличие на "нетипичен" организъм, причиняващ пневмония, е разумно да се добавят доксициклин или еритромицин. И накрая, ако има силно подозрение за наличие на анаеробна инфекция, трябва да се добавят метронидазол или клиндамицин. Препоръчително е да се започне терапия за пациент в тежко състояние с антибиотици с най -широк спектър на действие и след това, когато се появят нови клинични данни, да се промени терапията. По същите причини срещите трябва да се анализират всеки ден, а тези, които са станали ненужни, трябва незабавно да бъдат отменени. Противно на общоприетото схващане, антибиотичната терапия не е безобидна. Прекомерната употреба струва скъпо, излага пациента на алергични реакции и лекарствена токсичност и, може би по -важното, води до появата на силно устойчиви щамове на патогени.

При липса на диагностични клинични данни, предполагаемият портал на инфекцията вероятно ще предостави най -полезната информация за подбора на антибиотици. За подробно обсъждане на подходящо емпирично лечение вижте глава 26 Инфекция в отделението за интензивно лечение. Спектърът на действие на антибиотиците трябва да съответства на анамнезата на отделния пациент. При 50-60% от пациентите със сепсис белите дробове се определят като първичен източник на инфекция. Те са последвани от източници на интраабдоминална или тазова локализация (25-30% от пациентите) и приблизително същото често „портата на инфекцията“ не може да бъде установена. Пикочните пътища, кожата и централната нервна система са малко по -малко вероятно да служат като места на първична локализация. Очевидно, когато се избират антибиотици, техните дози също трябва да се коригират, за да отговарят на променящите се състояния на бъбреците и черния дроб.

ДИХАТЕЛСКА ПОДКРЕПА

Поради високата честота на хипоксемична дихателна недостатъчност, пациент със сепсис обикновено се нуждае от интубация на трахеята, допълнителен кислород и механична вентилация. Специфичните характеристики на поддържането на проходимостта на дихателните пътища, принципите и проблемите на механичната вентилация са разгледани подробно в глави 6-9; някои уникални характеристики на белодробно увреждане, предизвикано от сепсис, заслужават допълнително споменаване. Повече от 80% от пациентите в крайна сметка развиват дихателна недостатъчност и се нуждаят от механична вентилация, а почти всички пациенти се нуждаят от допълнителен кислород. Следователно трябва да се планира интубация за пациенти със сепсис, тахипнея (честота на дишане над 30 / min) и недостатъчна оксигенация. Бързата тахипнея и десатурацията не трябва да се очакват от само себе си. Такива тактики често завършват с аварийна интубация на пациент с апнея и малцина са в състояние да поддържат дишане повече от 30 / min.

Невъзможно е да се определи кой метод на вентилация е оптимален за пациент със сепсис, но в началния период на нестабилно състояние има смисъл да се осигури пълна подкрепа (асистирана, контролирана или периодична задължителна вентилация [PPVL] с честота, достатъчна за осигуряват повече от 75% от необходимата минутна вентилация) 1

Пълната подкрепа, особено при пациенти в шок, осигурява механична помощ, която преразпределя сърдечния дебит от дихателните мускули към други части на тялото. Резултатът от вентилационната поддръжка може да бъде значителен и в много случаи увеличава системното подаване на кислород с 20% спрямо необходимостта от него.

Понякога дихателният център е толкова активен, че трябва да се приложи седация, за да се координират дихателните усилия на човека и апарата. За щастие, мускулни релаксанти са рядко необходими, ако се постигне адекватна седация и респираторът се регулира внимателно. За да се осигури най -добрата синхронизация и комфорт на пациента, трябва да се обърне специално внимание на промените в характера и скоростта на вдишващия газов поток и дихателния обем.

Няма един-единствен параметър, който да определя честотата на баротравмата по време на механична вентилация, но има изразена връзка между баротравмата и трансалвеоларното налягане, надвишаващо 30-35 cm вода. Изкуство. Почти максималното алвеоларно налягане на дихателния цикъл се оценява най-добре клинично чрез налягане на платото, ако гръдната стена не е много твърда. Понастоящем има достатъчно данни, които да оправдаят ограничаването на налягането на платото до 35 cmH2O. Изкуство. с цел намаляване на риска от преразтягане на белите дробове и появата на баротравма. Това често изисква намаляване на дихателния обем до 5-6 ml / kg, което обикновено води до хиперкапния.

1 Това означава, че характеристиките на тези режими се регулират от оператора, така че 75-80% от необходимата минутна вентилация се осигурява от вентилатора.

За да се поддържа приемливо артериално насищане с кислород (в повечето случаи SaO2 над 88%), съдържанието му във вдишания газ трябва да се увеличи. Действителният непосредствен риск от хипоксемия далеч надхвърля потенциалния бъдещ риск от кислородна токсичност. По -ниски стойности на насищане са приемливи за млад, иначе здрав пациент, докато може да се наложи по -високи стойности на насищане при пациенти с критични дефицити на перфузия на органи (напр. Миокардна исхемия или скорошен инсулт). Много е неясно относно проблема с потенциалната токсичност на кислорода, но най -често целта е да се намали F, O2 до ниво от 0,6 или по -малко, като същевременно се осигури достатъчно SaO2. Ако се изискват повече F, O2, PEEP обикновено се увеличава постепенно. Очевидно е вярно, че най -добрата стойност на PEEP е най -ниската стойност, която ви позволява да поддържате пълно участие на белите дробове във вентилацията и осигурява приемливо подаване на O2 при F, O2 под 0,6. Известно минимално ниво на PEEP, увеличаващо FRU на белите дробове и минимизиращо увреждането, причинено от многократно отваряне и затваряне на алвеолите, е вероятно полезно за всички вентилирани пациенти. В повечето случаи PEEP е 5-10 cm вода. Изкуство. достатъчно за постигане на горното, но оптималното ниво за предотвратяване на повторно отваряне и срутване на алвеолите не е известно. (Последните данни показват, че PEEP над 5 cm H2O може да осигури по -добра защита за пациенти с ARDS - вижте глави 8 и 9.) F, O2 между 40 и 60% и PEEP 7-15 cm H2O. Изкуство.

КАРДИОВАСКУЛЯРНА ПОДКРЕПА

Септичният шок при генерализирана инфекция обикновено се определя като понижение на систоличното кръвно налягане до по -малко от 90 mm Hg. Изкуство. или понижение на нормалното систолично кръвно налягане с повече от 40 mm Hg. Чл., Въпреки вливането на течност. В началото на синдрома на септичен шок повечето пациенти показват значително намаляване на BCC с различна степен на периферна съдова дилатация и миокардна дисфункция. Налягането на пълнене в лявата камера обикновено е ниско, тъй като пациентите със сепсис са били лишени от храна за известно време, имат повишена загуба на течности (поради изпотяване, задух, повръщане или диария), вазодилатация и повишена ендотелна пропускливост. За да се оптимизира запълването на лявата камера при средностатистически пациент със сепсис, е необходимо да се инжектират от 4 до 6 литра заместващи плазмата кристалоиди или сравнимо количество колоиди, които увеличават BCC. По отношение на ефективността, кристалоидите и колоидите в този случай са еднакви. Очевидно се изисква по -малко колоид, въпреки че при сепсис нито колоидите, нито кристалоидите се задържат напълно в съдовото пространство. Увеличение на BCC с ниска консумация на колоиди се постига при по -значителни разходи; те предизвикват алергични реакции, а цената понякога е 20-100 пъти по-висока от цената на еквивалентна доза кристалоиди. Течността често се дава емпирично първоначално, но когато обемите се вливат над 2–3 L, обикновено се вкарва катетър в белодробната артерия за наблюдение. Единственият начин да се осигури адекватно предварително натоварване на лявата камера е директното измерване на клиновото налягане. (По -малко желаната алтернатива е прилагането на течности, докато се развие белодробен оток.) ​​Тъй като миокардното съответствие и трансмуралното налягане са силно променливи, оптималното налягане на пълнене на лявата камера за всеки пациент трябва да бъде емпирично определено и често преоценявано. По правило за това хемодинамичните параметри се измерват няколко пъти на ден, определяйки отговора на последователното приложение на течности.

Въпросът за сърдечно -съдовата подкрепа е обсъден подробно в глава 3 (Лечение на циркулаторна недостатъчност), но няколко точки заслужават допълнително отразяване. Като правило, вазопресори или сърдечно стимулиращи средства са показани за пациенти, при които BCC се възстановява. При пациенти с недостатъчен обем вазопресорите често са неефективни и могат да бъдат вредни, ако се използват в дози, които компрометират перфузията на жизненоважни органи. На практика повечето клиницисти започват циркулаторни лекарства с ниска доза допамин (по -малко от 5 mcg / kg / min) и след това постепенно увеличават инфузията, докато се постигне желаният клиничен резултат. Обосновката на тази техника се основава на фармакодинамиката на допамина. Ниските дози допамин вероятно ще имат Р-адренергичен стимулиращ ефект, увеличавайки сърдечния дебит. Освен това се постига известен допаминергичен ефект, който евентуално подобрява бъбречния кръвен поток.

При увеличаване на дозите, допаминергичният ефект продължава и в същото време клинично се проявява а-адренергичният ефект. По този начин допаминът може да противодейства на септичното потискане на миокарда и да увеличи твърде ниската системна съдова резистентност.

Някои клиницисти емпирично добавят добутамин към съществуващ режим на вазопресор или го заместват с допамин, ако сърдечният дебит изглежда неприемливо нисък. Когато дълбокото намаляване на системната съдова резистентност е причина за хипотония и шок, също е обичайна практика да се добави а-адренергичен стимулант (неозинефрин или норепинефрин) към лекарствения режим. Противно на общоприетото схващане, че употребата на мощни а-адренергични лекарства „гарантира“ неблагоприятен изход, понякога едва след началото на приложението на норепинефрин, общото периферно съдово съпротивление (OPSR) се увеличава, като от своя страна се увеличава средното артериално налягане и перфузията на органите. В някои ситуации (например cor pulmonale), невъзможността за повишаване на системното кръвно налягане лишава сърцето от градиента на перфузия, който е необходим за изпомпващата функция.

Лекарите и медицинските сестри понякога изпитват безпокойство, ако пациентът се нуждае от по -висока доза от определено вазоактивно лекарство, отколкото е използвано в предишния им опит.

Трябва обаче да се има предвид, че индивидуалната чувствителност към вазопресори варира в широки граници (вероятно в логаритмичен мащаб), поради което при шок няма абсолютни ограничения на дозата, но когато се изисква много голям брой вазоактивни агенти, няколко специфични трябва да се имат предвид причините за персистираща хипотония, по -специално намаляване на BCC., надбъбречна недостатъчност, дълбока ацидоза, констриктивен перикардит или сърдечна тампонада и напрегнат пневмоторакс. В стремежа да се постигне определено ниво на кръвното налягане е важно да се вземе предвид нормалното кръвно налягане за даден пациент, специфичните нужди на органите за перфузия и клиничният отговор на терапията.

Шоковата терапия трябва да бъде насочена към осигуряване на нормална мозъчна дейност, адекватна диуреза (повече от 0,5 ml / kg / h), достатъчно кръвоснабдяване на кожата и пръстите и разумно ниво на оксигенация, а не към получаване на определени показатели за доставка на кислород, припадъци налягане, артериално налягане или сърдечен дебит. Тези клинични цели обикновено се постигат, когато сърдечният дебит е в диапазона от 7 до 10 литра, концентрацията на лактат в артериалната кръв намалява и скоростите на транспортиране на кислород са малко по -високи от тези за здрав пациент в покой.