Сърдечни рани. Клиника. Диагностика. Консервативно и хирургично лечение. Увреждания на перикарда и сърцето Какви са двата синдрома, които съпътстват раната на сърцето?

Група наранявания на перикарда, сърдечния мускул, клапните, проводящи системи в резултат на механични фактори (ножови и огнестрелни рани, медицински манипулации). Проявява се с болка, бледност, цианоза, припадък, спадане на кръвното налягане. Може да се усложни от тампонада, масивна загуба на кръв, фатални ритъмни нарушения. Диагнозата на патологията се извършва с помощта на Ехо-КГ, ЕКГ, перикардна пункция, рентгенография. Лечението е само хирургично - директен достъп до сърцето със зашиване на рани, ревизия на гръдния кош.

МКБ-10

S26Травма на сърцето

Главна информация

Сърдечните наранявания са основен проблем за общественото здраве поради разпространението на оръжия, особено огнестрелни. В мирно време такива наранявания представляват около 10% (от които последиците от куршуми, изстрел - 3%) от всички проникващи наранявания на гръдния кош. Травмите на лявата камера представляват 43%, дясно - 35%, дясно предсърдие - 6%, ляво - 4%. Повреда на две или повече места се отбелязва в 11% от случаите. Смъртността на догоспиталния етап варира от 15 до 40%, в болницата (по време на операция или в следоперативния период) - до 25%. Променливостта на показателите се определя от нивото на развитие на здравната система в региона.

Причини

Най -честият етиологичен фактор за травматично увреждане на миокарда е директен механичен ефект върху гръдната област на тъпи, остри предмети, черупки, фрагменти, куршуми. Също така, сърдечни наранявания могат да се развият в резултат на медицински интервенции, извършени на открито сърце или ендоваскуларно. Основните групи причини:

Физически фактори... Открити наранявания се откриват с нож, огнестрелни рани. Затворените са резултат от въздействието върху гръдната рамка на тъпи предмети по време на транспорт, производствени наранявания, природни и причинени от човека бедствия, боеве и престъпни атаки. Те са придружени от фрактури на гръдната кост, ребра, фрагменти от които оставят слепи или чрез миокардни дефекти.
Ятрогенни причини... Наранявания на сърдечните структури могат да се наблюдават по време на операции и манипулации в областта на медиастинума, особено предната: пулмонектомия, плеврална, перикардна пункция, смяна на клапа, трансплантация на орган. Ако процедурата не се спазва, е възможна експозиция отвътре, например с фрагменти от сонди, използвани в ангиографията, ангиопластиката и стентирането на коронарните съдове, метални проводници, елементи от конци.

Патогенеза

Сърдечните рани предизвикват комплекс от патологични реакции, които се развиват главно в резултат на притока на кръв в перикардната кухина. Изтичането на кръв в перикардната торба нарушава нормалното функциониране на миокарда, намалява амплитудата и силата на контракциите до асистолия. В същото време настъпва компресия на коронарните съдове, което значително влошава доставката на кислород и хранителни вещества към сърдечния мускул. Продължителната тампонада обикновено завършва със смъртта на кардиомиоцитите, некротични промени в тъканта. Компресирането на кухата вена и белодробните вени намалява притока на кръв в предсърдията, аортата и белодробния ствол - във вентрикулите, което влияе неблагоприятно върху кръвообращението в белодробната и системната циркулация, намалява изхвърлянето, което води до остра или подостра сърдечна недостатъчност.

Допълнителни причини за нарушена системна хемодинамика могат да бъдат кръвта и въздухът в плевралната кухина, които могат да изместят медиастинума, да причинят огъване на съдовия сноп. Увреждането на интервентрикуларната преграда провокира нефизиологичен приток на кръв вътре в сърцето, което увеличава натоварването на вентрикулите. Нарушаването на структурната цялост на проводимата система се отразява негативно на провеждането на вълнуващия импулс, което потенцира атриовентрикуларна блокада в различна степен, фибрилация. При тежки наранявания често се развива травматичен, хиповолемичен шок поради масивна загуба на кръв, тъканна хипоксия, прекомерно дразнене на нервните окончания в плеврата и перикарда, прогресивно инхибиране на централната нервна система с депресия на дихателните и вазомоторните центрове.

Класификация

Номенклатурата на сърдечните увреждания се основава на естеството на увреждането и последствията от него върху сърдечните структури. Според общата систематизация на нараняванията всички лезии се делят на отворени (с нарушаване целостта на кожата) и затворени (със запазване целостта на кожата). В клиничната практика се разграничават следните групи наранявания:

Изолирани сърдечни увреждания... Включват единични и множествени непроникващи, проникващи, през рани на самия орган. Може да бъде придружен от хемоторакс, хемоперикард, хемопневмоторакс. Възможно е увреждане както на миокарда, така и на коронарните съдове, преградата на сърцето, проводящата система и клапанния апарат.
Комбинирани щети.Сърдечните наранявания се комбинират с наранявания на други органи, което значително влошава прогнозата и увеличава вероятността от развитие на полиорганна недостатъчност. Заедно със сърдечните структури могат да бъдат засегнати органите на гръдната кухина (белите дробове, бронхиалното дърво, хранопровода, диафрагмата), коремната кухина (черен дроб, стомах, черва, бъбреци), големи съдове, кости, стави и др.

Симптоми

Пациентите, донесени в болницата с проникващи рани в гърдите, обикновено са в тежко, често безсъзнателно състояние и не могат да предявят оплаквания. В някои случаи механично увреждане на сърдечните структури възниква с изтрита клинична картина, за доста дълго време, практически нищо, освен външна рана, не показва сърдечно увреждане. Пациентите се чувстват задоволително, могат да се движат без помощ с продължаващ висок риск от развитие на фатални усложнения. Огромната загуба на кръв е сравнително рядка.

При затворени наранявания (последици от медицински манипулации, увреждане от костен фрагмент), наблюдаваните при пациентите симптоми не позволяват да се говори недвусмислено за наличието или отсъствието на увреждане на миокарда. Възможни са бланширане и цианоза на кожата, особено на дисталните крайници, студена пот, нарушено съзнание. При запазено съзнание пациентите изпитват ясно изразено чувство на страх, „близо до смъртта“, оплакват се от силна слабост, замаяност, често дълбоко дишане и кашлица. С напредването на тампонадата на сърцето явленията на дихателна недостатъчност се засилват, кръвното налягане спада.

Усложнения

Най -честата негативна последица от такива наранявания е тампонирането, придружено от нарушение на миокардните контракции, включително до пълното прекратяване на дейността на органите. Компресирането на коронарните съдове може да доведе до инфаркт. Увреждане на съдовия сноп, низходящата част на аортата се усложнява от масивна загуба на кръв, развитие на шокови състояния, които значително влошават прогнозата. Поражението на проводящата система провокира блокада на импулсното провеждане, нарушения на възбудимостта и контрактилитета на миокарда до камерно мъждене.

Диагностика

Възможно е да се подозира сърдечно увреждане чрез локализиране на увреждане в "опасната зона" - в проекцията на органа върху гръдния кош. При липса на рана се приема патология при общото тежко състояние на пациента, бледност, объркване, подуване на шийните вени. Отбелязват се прогресивни нарушения в дейността на сърдечно -съдовата система: спад на кръвното налягане, парадоксален пулс. С аускултация е възможно да се регистрират тъпи тонове, „шумът от мелническо колело“. Тъй като сърдечните увреждания са животозастрашаващи състояния, често не оставят време за подробен преглед, инструменталните методи се използват само при стабилна хемодинамика. Приложимо:

Ултразвукова процедура... Високочувствителна, високоспецифична техника за оценка на тежестта на увреждането на вътресърдечните структури, диагностициране на тампонада. Позволява да се идентифицира кръв в перикардната торба, интракардиални хемодинамични нарушения, да се определи локализацията на раната. При двусмислени резултати от ултразвук е възможно да се извърши трансезофагеален Ехо-КГ.
Електрокардиография... Той има голяма диагностична стойност на етапа на откриване на тампонада. Когато кръвта се излива в перикардната торбичка, има намаляване на амплитудата на зъбите на ЕКГ, монофазната природа на комплекса QRST, последвано от намаляване на интервала ST, появата на отрицателен Т. Кардиограма е също се предписва за определяне на признаците на блокада, която започва инфаркт на миокарда.
Перикардиоцентеза... Пункцията на перикарда се извършва след Ехо-КГ, се извършва за определяне на естеството на течността в перикардната кухина, диференциация на кръвта от хеморагичен излив, ексудат с перикардит, ревматизъм. Техниката помага за намаляване на налягането и стреса върху сърцето.
Рентгенография на гръдния кош.Може да се направи за откриване на тампонада. На рентгенографиите се определя плътна, уголемена сърдечна сянка с форма на камбана, намалена пулсация на камерите. Този метод има стойност за изясняване на диагнозата.

При отворени рани степента на увреждане на сърцето и съседните органи се установява по време на ревизията. Диференциалната диагноза се провежда със затворен характер на увреждането, провежда се със заболявания, придружени от болка в сърдечната област: стенокардия, миокарден инфаркт, дисектираща аортна аневризма. В някои случаи е необходимо да се прави разлика между патология и перикардит,

Лечението на рани е само хирургично. Извършва се отваряне на гръдния кош, зашиване на дефекта на миокарда с едновременно отстраняване на тампонада. В момента антеролатералната торакотомия в четвъртото или петото междуребрено пространство се счита за най -ефективна. Този достъп осигурява необходимите условия за ревизия на вътрешните органи. Успоредно с това се вземат мерки за възстановяване на обема на циркулиращата кръв, премахване на ацидозата и поддържане на коронарния кръвен поток.

Сърдечна рана се открива чрез пулсираща струя кръв и се затваря с пръст за времето на зашиване. При големи лезии може да се използва напълнен с въздух катетър. На етапа на възстановяване на анатомичната цялост се използват атравматични игли, налагат се шевове без излишно напрежение. В случай на сърдечен арест, се извършва вентрикуларна фибрилация, директен сърдечен масаж, интракардиално се инжектира адреналин и се извършва дефибрилация. В последния етап от операцията се извършва ревизия на гръдната кухина, зашиване на други рани, изследване на диафрагмата и инсталиране на дренажи.

Основните задачи на следоперативния период са възстановяване на обема на кръвта, стимулиране на еритропоезата, запазване на физиологичното ниво на системна и сърдечна хемодинамика, възстановяване на нормалното периферно кръвообращение, поддържане на функциите на други органи, предотвратяване на инфекция. Те извършват преливане на кръв и кръвни заместители, предписват инфузионна терапия, антибиотична терапия и наблюдават жизнените показатели. Продължителността на стационарното лечение зависи от естеството и тежестта на нараняването и може да варира от 2 седмици до 2 месеца.

Прогноза и превенция

Процентът на преживяемост на пациентите, незабавно доставени в клиниката с неизразена или начална тампонада, е около 70%, със значително субперикардиално кървене, наличие на комуникация с гръдния кош и външната среда - 10%. Травмите в множество сърдечни камери влошават прогнозата. Няма специфична профилактика. Необходимо е да се спазват правилата за движение, безопасността при работа, при боравене с огнестрелно, студено оръжие. Инвазивните медицински процедури трябва да се извършват от квалифициран персонал в съответствие с установените алгоритми.

Най -често срещаните рани на сърцето и перикарда са прободни и изрязани

При сърдечни наранявания външна мекотъканна рана обикновено се локализира от лявата страна на гръдния кош отпред или отстрани. Въпреки това, в 15-17% от случаите, той се намира на гръдния кош или коремната стена извън проекцията на сърцето. Травмите на сърцето и перикарда често се комбинират с увреждане на други органи.Особено често се уврежда горният или долният лоб на левия бял дроб.

Клиника- кървене, шок, симптоми на сърдечна тампонада. Тежестта на състоянието на ранените се дължи преди всичко на остра сърдечна тампонада чрез притискане на сърцето с кръв, излята в перикардната кухина. За появата на сърдечна тампонада е достатъчно 200-300 ml кръв да се излее в перикардната кухина Ако количеството кръв достигне 500 ml, тогава съществува заплаха от сърдечен арест В резултат на тампонада нормалното диастолично пълнене на сърцето се нарушава и настъпва рязко намаляване на удара и минутния обем на дясната и лявата камера .. това, централното венозно налягане рязко се повишава, а системното артериално налягане рязко спада. Основните симптоми на остра сърдечна тампонада: цианоза на кожата и лигавиците, разширяване на повърхностните вени на шията, тежък задух, чест пулс, подобен на нишки, чието запълване пада още повече в момента на вдишване и намаляване в кръвното налягане. Поради остра анемия на мозъка, припадъкът и объркването са чести. Понякога има двигателно вълнение. При физически преглед се определя разширяването на границите на сърцето, изчезването на сърцето и апикалния импулс и заглушените сърдечни тонове.

Ако едновременно е ранен белодроб, се появява хемопневмоторакс, което се показва от наличието на подкожен емфизем, скъсяване на перкуторния звук и отслабване на дишането отстрани на раната. Рентгеновото изследване разкрива разширяване на сянката на сърцето, което често приема триъгълна или сферична форма, рязко отслабване на пулсацията на сърцето. На електрокардиограмата се записва намаляване на напрежението на основните зъби, признаци на миокардна исхемия Лечение: при сърдечни увреждания се налага незабавна операция, която се извършва под анестезия Изборът на достъп зависи от локализацията на външните рана.надлъжна стернотомия Перикардът се отваря и сърцето се разкрива бързо. Временно спрете кървенето, като затворите отвора на раната с пръст.След това перикардната кухина се освобождава от кръв и съсиреци. Окончателното затваряне на отвора на раната се осъществява чрез зашиване на раната с възлови или U-образни конци, изработени от несвлажняващ шев материал. При изрязване на шевове се използват подложки от мускулна тъкан или синтетични ленти.Операцията завършва с обстоен преглед на сърцето, за да не остави увреждане на други места.По време на операцията се извършва необходимата интензивна терапия, която включва попълване на загуба на кръв, корекция на нарушена хомеостаза. В случай на спиране на сърцето се извършва сърдечен масаж, интракардиално се инжектира тоноген (адреналин). При камерно мъждене се извършва дефибрилация. Всички дейности се извършват с постоянна изкуствена вентилация

Основните въпроси на темата.

История на операция за сърдечни наранявания.
Честотата на сърдечно увреждане.
Класификация на сърдечните увреждания.
Клиника по сърдечни травми.
Диагностични методи.
Диференциална диагноза.
Показания и принципи на хирургичното лечение.

Известният френски хирург Рене Лериш пише в книгата си „Спомени от миналия ми живот“: „Обичах всичко, което се изискваше при спешната хирургия - решителност, отговорност и включване изцяло и напълно в действие“. В най -голяма степен тези изисквания са необходими при грижите за жертви със сърдечни рани. Дори изпълнението на всички тези изисквания не винаги води до положителни резултати в случай на сърдечни травми.

Първото споменаване на фаталните последици от нараняване на сърцето е описано от гръцкия поет Омир в 13 -та книга на Илиада (950 г. пр. Н. Е.).

Наблюдението на Гален прави особено впечатление: „Когато една от вентрикулите на сърцето е перфорирана, гладиаторите умират веднага на място от загуба на кръв, особено ако лявата камера е повредена. Ако мечът не проникне в кухината на сърцето, а спре в сърдечния мускул, тогава някои от ранените оцеляват през целия ден, а също, въпреки раната, и на следващата нощ; но след това умират от възпаление. "

В края на 19 век, когато преживяемостта при сърдечни наранявания е била около 10%, авторитетни хирурзи, по -специално Т. Билрот, твърдят, че неопитни хирурзи без солидна репутация се опитват да се справят с хирургично лечение на сърдечни травми.

За първи път Капелен сложи конци върху прободна рана в сърцето в Осло на 5 септември 1895 г., но раненият почина 2 дни по -късно от перикардит. През март 1896 г. Фарина в Рим зашива рана в дясната камера, но шест дни по -късно раненият мъж умира от пневмония.

Първата успешна операция от този вид е извършена на 9 септември 1896 г. от Л. Рен, който демонстрира пациента на 26 -ия конгрес на немските хирурзи в Берлин (J.W. Blatford, R.W. Anderson, 1985). През 1897 г. руският хирург А.Г. Подстригването успешно затвори огнестрелна рана в сърцето за първи път в света. През 1902 г. L.L. Хил е първият в Съединените щати, който успешно зашива рана в сърцето на 13-годишно момче (на кухненската маса под светлината на две керосинови лампи). С натрупването на опит обаче романтичното оцветяване на този раздел на спешната хирургия започва да изчезва и вече през 1926 г. К. Бек в класическата си монография, която не е загубила значението си до наше време, пише: „Успешното зашиване на сърдечната рана не е специален хирургически подвиг. "

Класификация.

Сърдечните рани се делят на незапалящи (нож и др.) И огнестрелни: проникващи в кухината на сърцето и непроникващи. Прониквайки, от своя страна, - на слепи и през. Това е локализацията на нараняванията по отношение на сърдечните камери: наранявания на лявата камера (45-50%), дясната камера (36-45%), лявото предсърдие (10-20%) и дясното предсърдие (6- 12%). Те от своя страна - с увреждане и без увреждане на интракардиалните структури.

Понастоящем сърдечните рани представляват 5 до 7% от всички проникващи рани в гръдния кош, включително не повече от 0,5-1% сред огнестрелните рани. При прободни рани на сърцето и перикарда изолираното увреждане на перикарда е 10-20%. Самите по себе си нараняванията на перикарда не представляват заплаха за живота на жертвата, но кървенето от прерязаните перикардни съдове може да доведе до сърдечна тампонада.

Сърдечната тампонада е състояние, при което кръвта, проникваща в перикардната кухина, сякаш „удушава“ сърцето.

Острата тампонада на сърцето се среща при 53-70% от всички сърдечни увреждания. Степента на тампонада се определя от размера на сърдечната рана, скоростта на кървене от сърцето в кухината на сърдечната риза и размера на перикардната рана. Малки прободни рани на перикарда бързо се затварят с кръвен съсирек или слепнала мазнина и сърдечната тампонада бързо настъпва. Натрупването на повече от 100-150 ml кръв в кухината на сърдечната риза води до компресия на сърцето, намаляване на контрактилитета на миокарда. Пълненето на лявата камера и инсултният обем бързо намаляват и възниква дълбока системна хипотония. Миокардната исхемия се влошава от компресията на коронарните артерии. В присъствието на 300-500 ml в повечето случаи настъпва сърдечен арест. Трябва да се помни, че обширна рана на перикарда предотвратява появата на тампонада, т.к кръвта тече свободно в плевралната кухина или навън.

Според S. Tavares (1984) смъртността при сърдечни наранявания се свързва с естеството, размера, местоположението на сърдечната рана, както и съпътстващите наранявания и продължителността на времето от момента на нараняване до началото на реанимацията и лечението. През последните години се наблюдава увеличение на смъртността, което се дължи преди всичко на тежестта на сърдечните увреждания.

Нарушаването на ритъма също влияе върху прогнозата. Така например при синусов ритъм преживяемостта е 77,8%. Според J.P. Binet (1985), само 1/3 от жертвите със сърдечна травма са приети в болницата, а останалите умират на място или по пътя към болницата. Предполагаемите причини за смърт на доболничния етап, според наблюденията на В.Н. Wolf (1986), следното: 32,8% умират от масивна загуба на кръв, 26,4% - комбинация от масивна кръвозагуба и сърдечна тампонада, 12,7% - изолирана сърдечна тампонада. В допълнение, смъртността се влияе от фактори като продължителността на острата сърдечна тампонада, степента на загуба на кръв и наличието на увреждане на коронарните артерии и вътресърдечните структури.

Най -високата смъртност се наблюдава при огнестрелни рани.

Диагностика.

Според литературата при диагностицирането на сърдечни увреждания локализацията на гръдната рана в проекцията на сърцето и степента на загуба на кръв са решаващи. Важен и надежден признак на сърдечна травма е локализацията на външна рана в проекцията на сърцето, която според В.В. Chalenko et al., (1992) - среща се в 96%, M.V. Гринева, А.Л. Болшаков, (1986) - в 26,5% от случаите.

Трудностите при диагностицирането възникват при липса на типични клинични признаци. Според Д.П. Chukhrienko et al., (1989), сърдечна тампонада се среща в 25,5% от случаите на сърдечни наранявания. V.N. Wolfe (1986) разграничава два етапа на сърдечна тампонада: първият - кръвното налягане на ниво 100-80 mm Hg. Чл., Докато хемоперикардът не надвишава 250 ml; втората, когато кръвното налягане е по -малко от 80 mm Hg. Чл., Което съответства на хемоперикард с повече от 250 мл. J.H. Василиев (1989) смята, че внезапното натрупване на 200 ml течност в перикардната кухина причинява клинична картина на сърдечна компресия, натрупването на около 500 ml води до спиране на сърцето.

Пневмоперикардът също може да бъде причина за сърдечна тампонада.

Триадата на Бек, според А.К. Benyan et al. (1992), се наблюдава в 73% от случаите, според заключението на D. Demetriades (1986) - в 65%, според M. McFariane et al. (1990) - 33%.

Рентгеновите изследвания при сърдечно увреждане се извършват при 25% и 31,5%. Въз основа на рентгенографии може да се прецени обема на кръвта в перикардната кухина - обемът на кръвта от 30 ml до 85 ml не се открива; в присъствието на 100 ml има признаци на отслабване на пулсацията; с обем на кръвта повече от 150 ml, има увеличение на границите на сърцето с изглаждане на "дъгите".

За диагностициране на сърдечно увреждане се използват допълнителни методи на изследване - ултразвук, перикардиоцентеза [Чухриенко Д.П. et al., 1989; Деметриадес Д., 1984; Hehriein F. W. 1986; McFariane M. et al., 1990], перикардиотомия [Василиев Ж.Х., 1989; Grewal N. et al., 1995].

Трябва да се подчертае, че при извършване на пункция на перикарда, фалшиво-отрицателни резултати са получени при 33% [Чаленко В.В. et al., 1992] и в 80% от случаите.

ЕКГ се извършва доста често: в 60%. В същото време такива признаци на сърдечно увреждане като големи фокални лезии с промени в Т -вълната, намаляване на интервала RST са установени при 41,1%, ритъмни нарушения - при 52%.

Диагнозата сърдечно увреждане преди операцията е установена при 75,3%.

Според авторите напредъкът в диагностиката е очевиден, но главно поради "класическия" клиничен подход. Това мнение се споделя и от K.K. Nagy et al., (1995), те приписват клиничните признаци на нараняване и активна хирургична интервенция на най -надеждните диагностични методи.

Следната триада от симптоми трябва да се разглежда като характерни признаци на сърдечно увреждане:

локализация на раната в проекцията на сърцето;
признаци на остра загуба на кръв;
признаци на остра сърдечна тампонада.

Когато раната се намира в следните граници: отгоре - нивото на второто ребро, отдолу - епигастралната област, отляво - предната аксиларна линия и отдясно - парастерналната линия, винаги съществува реална опасност от нараняване към сърцето. Тази локализация на рани е установена при 76,8% от нашите жертви.

С локализацията на раната в епигастралната област и посоката на удара отдолу нагоре, раневият канал, прониквайки в коремната кухина, преминава по -нататък през сухожилния център на диаграмата в кухината на сърдечната риза и достига до върха на сърцето.

Класическата клинична картина на сърдечна тампонада е описана от К. Бек (1926): глухота на сърдечните тонове; ниско кръвно налягане с нисък, ускорен пулс (и ниско пулсово налягане); високо венозно налягане с подуване на шийните вени.

Ако състоянието на пациента е стабилно, диагнозата сърдечна травма може да бъде потвърдена чрез рентгеново изследване.

Понастоящем най-точният и бърз метод за неинвазивна диагностика е ехокардиографският метод. В същото време, в рамките на 2-3 минути, несъответствието на перикардните листове (повече от 4 mm), наличието на течност и ехо-отрицателни образувания (кръвни съсиреци) в кухината на сърдечната риза, зоните на акинезия в площ на миокардната рана, както и намаляване на контрактилитета на миокарда са ясно открити.

Напоследък хирурзите понякога започнаха да използват такъв минимално инвазивен метод като торакоскопия за диагностициране на сърдечни увреждания. Трябва да се отбележи, че показанията за този метод са достатъчно редки, например в клинично неясни случаи, когато е невъзможно да се диагностицира сърдечна травма с ехокардиография, когато, от една страна, е опасно да се продължи наблюдението и изследването в динамика, а от друга страна е опасно извършването на класическа торакотомия (например при пациенти с декомпенсиран захарен диабет).

Лечение.

Когато сърцето или перикарда са наранени след отваряне на плевралната кухина, ясно се вижда как кръвта блести през стените на напрегнатия перикард. По -нататъшните манипулации на хирурга и неговите помощници, целия дежурен екип, включително анестезиолога, трябва да бъдат ясно координирани. Хирургът поставя две задържащи нишки върху перикарда, отваря го широко успоредно и пред френичния нерв.

Асистентът на държача широко разпространява перикардната рана и в същото време освобождава перикардната кухина от течна кръв и свивки, а хирургът, ръководен от пулсиращия кръвен поток, незабавно тампонира малка сърдечна рана с втория пръст на левия ръка, или, ако раната надвишава 1 см, с първия пръст, привеждайки дланта под задната стена на сърцето.

За по -обширни рани може да се използва катетър Фоли за постигане на временна хемостаза. Поставянето на катетъра в сърдечната камера и надуването на балона с леко напрежение временно спира кървенето. Тази задача може да бъде изпълнена и чрез поставяне на пръст в миокардната рана. Последната техника беше успешно използвана от нас в четири наблюдения. При зашиване на сърдечна рана се използва изключително неусвояващ се материал за зашиване, за предпочитане върху атравматична игла. Трябва да се помни, че тънките нишки се режат лесно при зашиване на отпусната стена, особено в атриума.

В тези случаи е по -добре да използвате по -дебели нишки и да поставите пластири под тях, изрязани под формата на ленти от перикарда. В случай на нараняване на ухото на сърцето, вместо зашиване, е по -добре просто да превържете ухото в основата, като преди това сте му поставили фенестрирана скоба Luer.

За да се избегне инфаркт на миокарда с опасна близост до раната на клоните на коронарните артерии, трябва да се поставят вертикални прекъснати конци, заобикалящи коронарната артерия.

Не по -малко значение за следоперативния ход има цялостната хигиена и правилното дрениране на кухината на сърдечната риза. Ако това не бъде направено, следоперативният перикардит неизбежно ще се развие, което ще доведе до увеличаване на продължителността на стационарното лечение, а в някои случаи и до намаляване на работоспособността на пациента.

Следователно кухината на сърдечната риза се измива старателно с топъл изотоничен разтвор, в задната стена на перикарда се изрязва участък с диаметър около 2-2,5 см, което прави така наречения "прозорец", който се отваря в свободното плеврална кухина, а на предната стена на перикарда се налагат редки прекъснати конци за предотвратяване на дислокация на сърцето и „нарушаване“ на него в широка рана на перикарда.

В случаите на коремно-гръдни рани с увреждане на сърцето отдолу нагоре е по-удобно да се зашие сърдечната рана с трансфренично-перикардиален подход, без да се извършва странична торакотомия.

Забележително е предложеното от Trinkle J.K. (1979) субксифоидна фенестрация на перикарда. Състои се в дисекция на меките тъкани в областта на мечовидния процес, резекция на последния, достигане до перикарда, поставяне на държачи върху него, отваряне и евакуиране на кръвни съсиреци по отворен начин. Тази операция може да се извърши под местна анестезия и е животоспасяваща в случаите, когато е необходимо да се спечели време, но не е възможно да се извърши торакотомия.

История на операция на сърдечно увреждане

Първата успешна операция от този вид е извършена на 9 септември 1896 г. от Л. Рен, който демонстрира пациента на 26 -ия конгрес на немските хирурзи в Берлин (J.W. Blatford, R.W. Anderson, 1985). През 1897 г. руският хирург А.Г. Подстригването успешно затвори огнестрелна рана в сърцето за първи път в света. През 1902 г. L.L. Хил е първият в Съединените щати, който успешно зашива рана в сърцето на 13-годишно момче (на кухненската маса под светлината на две керосинови лампи). С натрупването на опит обаче романтичното оцветяване на този раздел на спешната хирургия започва да изчезва и вече през 1926 г. К. Бек в класическата си монография, която не е загубила значението си до наше време, пише: „Успешното зашиване на сърдечна рана не е специален хирургически подвиг. "...

Класификация.

Сърдечните рани се делят на незапалящи (нож и др.) И огнестрелни: проникващи в кухината на сърцето и непроникващи. Прониквайки, от своя страна, - на слепи и през. Това е локализацията на нараняванията по отношение на сърдечните камери: наранявания на лявата камера (45-50%), дясната камера (36-45%), лявото предсърдие (10-20%) и дясното предсърдие (6- 12%). Те от своя страна са повредени и без увреждане на интракардиалните структури.

Острата тампонада на сърцето се среща при 53-70% от всички сърдечни увреждания. Степента на тампонада се определя от размера на сърдечната рана, скоростта на кървене от сърцето в кухината на сърдечната риза, както и от размера на перикардната рана. Малки прободни рани на перикарда бързо се затварят с кръвен съсирек или слепнала мазнина и сърдечната тампонада бързо настъпва. Натрупването на повече от 100-150 ml кръв в кухината на сърдечната риза води до компресия на сърцето, намаляване на контрактилитета на миокарда. Пълненето на лявата камера и ударният обем бързо падат и настъпва дълбока системна хипотония. Миокардната исхемия се влошава от компресията на коронарните артерии. В присъствието на 300-500 ml в повечето наблюдения настъпва сърдечен арест. Трябва да се помни, че обширна рана на перикарда предотвратява появата на тампонада, т.к кръвта тече свободно в плевралната кухина или навън.

Нарушаването на ритъма също влияе върху прогнозата. Така например при синусов ритъм преживяемостта е 77,8%. Според J.P. Binet (1985), само 1/3 от жертвите със сърдечна травма са приети в болницата, а останалите умират на място или по пътя към болницата. Предполагаемите причини за смърт на доболничния етап, според наблюденията на В.Н. Wolf (1986), следното: 32,8% умират от масивна загуба на кръв, 26,4% - комбинация от масивна кръвозагуба и сърдечна тампонада, 12,7% - изолирана сърдечна тампонада. В допълнение, смъртността се влияе от такива фактори като продължителността на острата сърдечна тампонада, степента на загуба на кръв, както и наличието на увреждане на коронарните артерии и вътресърдечните структури.

Най -високата смъртност се наблюдава при огнестрелни рани.

Диагностика.

Според литературата при диагностицирането на сърдечни увреждания локализацията на гръдната рана в проекцията на сърцето и степента на загуба на кръв са решаващи. Важен и надежден признак на сърдечно увреждане е локализацията на външна рана в проекцията на сърцето, която според В.В. Chalenko et al., (1992) - среща се в 96%, M.V. Гринева, А.Л. Болшаков, (1986) - в 26,5% от случаите.

Пневмоперикардът също може да бъде причина за сърдечна тампонада.

Диагнозата сърдечно увреждане преди операцията е установена при 75,3%.

Следната триада от симптоми трябва да се разглежда като характерни признаци на сърдечно увреждане:

1) локализация на раната в проекцията на сърцето;

2) признаци на остра загуба на кръв;

3) признаци на остра сърдечна тампонада.

Когато раната е разположена в следните граници: отгоре - нивото на второто ребро, отдолу - епигастралната област, отляво - предната подмускулна линия и отдясно - парастерналната линия, винаги съществува реална опасност за сърцето нараняване.

Понастоящем най-точният и бърз метод за неинвазивна диагностика е ехокардиографският метод. В същото време, в рамките на 2-3 минути, несъответствието на перикардиалните листа (повече от 4 мм), наличието на течност и ехо-отрицателни образувания (кръвни съсиреци) в кухината на сърдечната риза, зоните на акинезия в площ на миокардната рана, както и намаляване на контрактилитета на миокарда са ясно открити.

Напоследък хирурзите понякога започнаха да използват такъв минимално инвазивен метод като торакоскопия за диагностициране на сърдечно увреждане. Трябва да се отбележи, че показанията за този метод са достатъчно редки, например в клинично неясни случаи, когато е невъзможно да се диагностицира сърдечна травма с ехокардиография, когато, от една страна, е опасно да се продължи наблюдението и изследването в динамика, а от друга страна е опасно извършването на класическа торакотомия (например при пациенти с декомпенсиран захарен диабет).

Асистентът на държача широко разпространява перикардната рана и в същото време освобождава перикардната кухина от течна кръв и свивки, а хирургът, ръководен от пулсиращия кръвен поток, незабавно тампонира малка рана на сърцето с втория пръст на лявата ръка , или, ако раната надвишава 1 см, с първия пръст, слагайки дланта под задната стена на сърцето.

За по -обширни рани може да се използва катетър Фоли за постигане на временна хемостаза. Поставянето на катетъра в сърдечната камера и надуването на балона с леко напрежение временно спира кървенето. Тази задача може да бъде изпълнена и чрез поставяне на пръст в миокардната рана. Последната техника беше успешно използвана от нас в четири наблюдения. При зашиване на сърдечна рана се използва изключително неусвояващ се материал за зашиване, за предпочитане върху атравматична игла. Трябва да се помни, че тънките нишки лесно се прорязват при зашиване на отпусната стена, особено в атриума.

В тези случаи е по -добре да използвате по -дебели нишки и да поставите пластири под тях, изрязани под формата на ленти от перикарда. В случаи на нараняване на ухото на сърцето, вместо да се зашие, е по -добре просто да се превърже ухото в основата, като преди това се е поставила фенестрирана скоба на Луер.

Проучихме резултатите от субксифоидна частична перикардиектомия при 10 пациенти със сърдечно увреждане. Операцията завърши с инсталирането на силиконова дренажна тръба с диаметър 5 mm в кухината на сърдечната риза. За да се подобри изтичането от перикардната кухина, дисталният край на дренажа беше свързан към аспирационната система.

Така че, в зависимост от условията за предоставяне на помощ, може да има различни решения на тактически проблеми в случай на сърдечни травми.

Класификация:

1) Травма само на перикарда

2) Увреждане на сърцето:

А) непроникващ Б) проникващ - LV, RV, LA, PP (чрез, множествен, с увреждане на коронарните артерии)

Клиника:

шок, остра загуба на кръв, сърдечна тампонада (повече от 200 ml в перикарда)

Симптоми на остра сърдечна тампонада:

цианоза на кожата и лигавиците, разширяване на повърхностните вени на шията, силен недостиг на въздух, чести нишковидни пулси, чието запълване пада още повече в момента на вдишване, намаляване на нивото на кръвното налягане.

Поради остра анемия на мозъка, припадъкът и объркването са чести. Понякога има двигателно вълнение.

Физически:

разширяване на границите на сърцето, изчезване на сърцето и апикален импулс, приглушени сърдечни тонове. Rg: разширяване на сянката на сърцето, (триъгълна или сферична), рязко отслабване на пулсацията на сърцето.

ЕКГ: намалено напрежение на основните зъби, признаци на миокардна исхемия.

Диагноза:

заглушени сърдечни тонове; увеличаване на границите на сърцето; надуване на шийните вени; понижаване на кръвното налягане; повишена сърдечна честота, слаб пулс; има външна рана Първа помощ: антишокова терапия, анестезия, спешно раждане в болницата . Самостоятелно отстраняване на травмиращ обект е неприемливо.

Лечение:

Изборът на достъп зависи от местоположението на външната рана.

Най -често - лявостранна антеролатерална торакотомия при VI -V m / f Когато външната рана е разположена до гръдната кост - надлъжна стернотомия Временно спиране на кървенето чрез затваряне на отвора на раната с пръст Перикардната кухина се освобождава от кръв и съсиреци. Окончателното затваряне на дупката за рана се извършва чрез зашиване на раната с възли или U-образни конци, изработени от неусвояващ се конци. Сърдечен шев- ако раната е малка, тогава U-образни конци (дебела лигатура, коприна, найлон зашиваме епи- и миокарда под ендокарда), ако раната е голяма, тогава в началото има правилна лигатура в център, от двете страни на които има 2 U-образни конци. Конците използват подложки от мускулна тъкан или синтетични ленти Операцията завършва с задълбочен преглед на сърцето, за да не остави увреждане на други места на ИТ: попълване на загуба на кръв, корекция на нарушена хомеостаза. При спиране на сърцето се извършва сърдечен масаж, интракардиално се инжектира адреналин; при камерно мъждене се извършва дефибрилация. Всички мерки се извършват с постоянна изкуствена вентилация на белите дробове на шева.

Лечението на контузия на сърцето обикновено е подобно на интензивното лечение на остра коронарна недостатъчност или миокарден инфаркт. Тя включва премахване на болката и назначаване на сърдечни гликозиди, антихистамини, лекарства, които подобряват коронарната циркулация и нормализират метаболизма на миокарда. Според показанията се предписват антиаритмични и диуретични лекарства. Необходимата инфузионна терапия се провежда под контрола на централното венозно налягане и, ако е възможно, вътреаортна през катетър в бедрената артерия. В случай на контузия на сърцето с тенденция към хипотония, според показанията, широката торакотомия, с изключение на спешни операции, трябва да се забави, доколкото е възможно, докато сърдечната дейност се стабилизира.