Диференциална диагноза на пневмония (пневмония). Пневмония: сложни и нерешени проблеми на диагностиката и лечението Диференциална диагноза на пневмония, придобита в обществото

Пневмония, придобита в обществото: диагноза и диференциална диагноза

A.I. Синопалников

Колективният термин "пневмония" обикновено се използва за означаване на група остри инфекциозни (главно бактериални) фокални лезии на дихателните части на белите дробове с различна степен на етиология, патогенеза, морфологични характеристики на фокални лезии на дихателните части на белите дробове с наличие на интраалвеоларна ексудация, проявяваща се в различна степен на фебрилна реакция, интоксикация и открита по време на физикални и радиологични изследвания.

Най-разпространената класификация взема предвид условията, при които се е развило заболяването, особеностите на инфекция на белодробната тъкан, както и имунологичната реактивност на организма. Правилното отчитане на тези фактори позволява да се предскаже етиологията на заболяването със значителна степен на вероятност и в крайна сметка да се избере подходяща посока за емпирична антимикробна химиотерапия. В съответствие с тази класификация се разграничават следните видове пневмония:

а) придобита в обществото (придобита извън лечебно заведение) пневмония (синоними: домашна, амбулаторна);

б) нозокомиална (придобита в лечебно заведение) пневмония (синоними: болнична, нозокомиална);

Александър Игоревич Синопалников - професор, ръководител на катедрата по пулмология с курс по фтизиатрия в Държавния институт за усъвършенстване на лекари на Министерството на отбраната на Руската федерация.

в) аспирационна пневмония;

г) пневмония при лица с тежка имуносупресия (вроден имунодефицит, HIV инфекция, ятрогенна имуносупресия).

Най-практическо значимо е разделянето на пневмонията на придобита в обществото и нозокомиална. Трябва да се подчертае, че подобно подразделение няма нищо общо с тежестта на хода на заболяването, а основният и единствен критерий за диференциация е средата, в която се е развила пневмонията.

Терминът "пневмония, придобита в обществото" описва случаи на остро заболяване, възникващо при придобити в обществото

състояния, придружени от симптоми на инфекция на долните дихателни пътища (температура, кашлица с храчки, вероятно гнойни, гръдна болка, задух) и рентгенографски данни за „пресни“ фокално-инфилтративни промени в белите дробове при липса на очевидна диагноза алтернатива.

Диагностика

Диагнозата на пневмония се усложнява от факта, че няма специфичен клиничен признак или комбинация от признаци, на които може да се разчита надеждно, ако се подозира тази диагноза. По-скоро липсата на някой от неспецифичните симптоми или липсата на локален стето-акустичен

Тези промени в белите дробове правят диагнозата на пневмония по-малко вероятна.

Като цяло, основните клинични и радиологични признаци на пневмония, придобита в обществото (CAP) могат да бъдат формулирани, както следва:

Анализът на клиничните характеристики и рентгеновите данни позволява в някои случаи да се направи предположение за определен патоген, но тази информация е от относителна стойност;

Внезапно начало, фебрилна температура, огромни студени тръпки, плеврални болки в гърдите, лобарна инфилтрация са характерни за Streptococcus pneumoniae (често е възможно да се изолира пневмокок от кръвта), отчасти за Legionella spp., по-рядко за други патогени. Напротив, тази картина абсолютно не е типична за Mycoplasma pneumoniae и Chlamy-dophila (Chlamydia) pneumoniae;

„Класически” признаци на пневмония (остро фебрилно начало, болки в гърдите и др.) може да липсват, особено при слаби или възрастни пациенти;

Приблизително 25% от пациентите с CAP на възраст над 65 години нямат треска, а левкоцитозата се регистрира само при 50-70%. В този случай симптомите могат да бъдат представени от слабост, гадене, анорексия, коремна болка, интелектуални и психични разстройства;

Късната диагноза и забавянето на започване на антибиотична терапия водят до по-лоша прогноза: смъртността сред пациентите над 65 години достига 10-25%;

Най-честите рентгенови признаци на пневмония са

Винаги трябва да се подозира пневмония, ако пациентът има висока температура в комбинация с оплаквания от кашлица, задух, отделяне на храчки и/или болка в гърдите.

aklftsA, [іishmtyupya за «ischplssh 3 * 2003 7

мм bbavr „FD-pduu

фокални затъмнения се появяват в проекцията на един или повече сегменти;

При лобарна инфилтрация феноменът "въздушна бронхограма" се визуализира при 33% от пациентите;

Плевралният излив усложнява протичането на ОСП в 10-25% от случаите и не е особено важен при прогнозиране на етиологията на заболяването;

Образуването на деструктивни кухини в белите дробове не е типично за пневмококова, микоплазмена и хламидиална пневмония, а по-скоро свидетелства в полза на стафилококова инфекция, аеробни грам-отрицателни патогени от чревната група и анаероби;

Ретикуло-нодуларната инфилтрация в базалните части на белите дробове е характерна за микоплазмената пневмония (въпреки това в 20% от случаите тя може да бъде придружена от фокално-слива инфилтрация в проекцията на няколко сегмента или дори лоб).

Винаги трябва да се подозира пневмония, ако пациентът има висока температура в комбинация с оплаквания от кашлица, задух, отделяне на храчки и/или болка в гърдите. Пациентите, страдащи от пневмония, често се оплакват от немотивирана слабост, умора и силно изпотяване през нощта.

Информацията, получена от физикален преглед на пациенти с CAP зависи от много фактори, включително тежестта на заболяването, разпространението на пневмонична инфилтрация, възрастта и наличието на съпътстващи заболявания. Класическите обективни признаци на пневмония са скъсяването (тъпостта) на перкусионния тон върху засегнатата област на белия дроб, локално чуваемо бронхиално дишане, огнището на звучни фини хрипове или инспираторен крепитус, повишена бронхофония и гласов тремор. Въпреки това, при някои пациенти обективните признаци на пневмония могат да се различават от типичните или да липсват напълно (при около 20% от пациентите).

Рентгенова снимка на гръдния кош

Това е най-важният диагностичен тест. Почти винаги диагностицирането на CAP изисква откриване на фокални инфилтративни промени в белите дробове в комбинация със съответните симптоми. И въпреки че има мнение, че стето-акустичните признаци на фокална инфилтрация обикновено съвпадат с рентгенографските данни, многобройни проучвания показват тяхната ниска чувствителност и специфичност при диагностициране на пневмония.

Има няколко причини за фалшиво отрицателни рентгенови резултати при пациенти с пневмония. Те включват дехидратация (все пак няма достатъчно данни за тази теория), дълбоки неутро-

развитие на локализирана остра възпалителна реакция в белодробната тъкан, ранен стадий на заболяването (счита се, че пневмонията може да бъде разпозната чрез аускултация един ден преди появата на инфилтрация на рентгеновата снимка) и накрая, случаи на причинена пневмония от Pneumocystis carinii при HIV-инфектирани пациенти (при 10-20% от пациентите няма рентгенологични промени).

Понякога има диагностични проблеми, свързани с фалшиво положителни резултати от рентгенови снимки (вижте по-долу).

Стойността на рентгеновата снимка на гръдния кош не е само в проверката на диагнозата на пневмония (като правило при наличие на подходящи клинични признаци), оценката на динамиката на процеса и пълнотата на възстановяване. Промените на рентгенограмата (разпространеността на инфилтрацията, наличието или отсъствието на плеврален излив, деструкция) съответстват на тежестта на заболяването и служат като един вид "ръководство" при избора на антибиотична терапия.

Други изследвания

Клиничният кръвен тест е стандартният диагностичен тест. Очевидно нито общият брой на левкоцитите в периферната кръв, нито левкоцитната формула дават възможност да се говори със сигурност за потенциалния причинител на пневмония. Въпреки това, левкоцитоза над 10-12 x 109 / L показва висока вероятност от бактериална инфекция, а левкопенията под 3 x 109 / L или левкоцитозата над 25 x 109 / L са неблагоприятни прогностични признаци.

Биохимичните кръвни тестове, включително чернодробни и бъбречни функционални тестове, и електролитен анализ също са стандартни методи за изследване при пациенти с CAP, изискващи хоспитализация.

При хоспитализирани пациенти с ХАР са задължителни микробиологичните изследвания: двукратни хемокултури (преди предписване на антибиотици), при наличие на продуктивна кашлица - бактериоскопия на оцветена по Грам намазка от храчки и нейната култура (виж по-долу).

При пациенти със симптоми на дихателна недостатъчност поради широко разпространена пневмонична инфилтрация, масивен плеврален излив, развитие на пневмония на фона на хронична обструктивна белодробна болест, е необходимо да се определят артериалните кръвни газове. В този случай хипоксемия с намаляване на нивото на pO_ под 60 mm Hg. Изкуство. прогностично неблагоприятна и показва необходимостта от настаняване на пациента в интензивно отделение.

При наличие на плеврален излив и условия за безопасна плеврална пункция (визуализация върху латерограма на свободно подвижна течност с дебелина на слоя> 1,0 cm), изследването на плевралната течност трябва да включва преброяване на левкоцити с левкоцитна формула, определяне на pH, активност на лактат дехидрогеназа , съдържание на протеини, оцветяване на щрихи по Грам и нататък

Липсата или недостъпността на рентгенографско потвърждение на фокална инфилтрация в белите дробове прави диагнозата на пневмония неточна / несигурна.

Потенциални причинители на ОСП, в зависимост от условията на неговото възникване

Условия на поява Възможни патогени

Алкохолизъм Хроничен бронхит / тютюнопушене Декомпенсиран захарен диабет Престой в старчески домове Нехигиенизирана устна кухина Грипна епидемия Масивна аспирация Развитие на пневмония на фона на бронхиектазии, кистозна фиброза Интравенозно наркомания Запушване на венозни наркотици Локално състояние на бронхиална лумбоза , овлажнители Огнище на заболяването в екип (ученици, военнослужещи) S. pneumoniae, анаероби, аеробни ентеробактерии (Klebsiella pneumoniae и др.) S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella spp. S. pneumoniae, Staphylococcus aureus S. pneumoniae, Enterobacteriaceae, H. influenzae, S. aureus, Chlamydophila pneumoniae, анаероби Anaerobes S. pneumoniae, S. aureus, Streptococcus, Streptococcus H. influenza. S. aureus, анаероби Анаероби Legionella pneumophila S. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae

не Bartlett J.G. Лечение на инфекции на дихателните пътища. Филаделфия, 1999. Мандел Л.А. et al. // Clin. Инфектирайте. Dis. 2000. Т. 31. С. 383.

киселинноустойчиви бактерии, сеитба върху аероби, анаероби и микобактерии.

Диагностициране на CAP

Диагнозата на CAP е категорична, ако пациентът има рентгенологично потвърдена фокална инфилтрация на белодробната тъкан и поне два клинични признака измежду следните:

а) остра треска в началото на заболяването (телесна температура > 38,0 ° C);

б) кашлица с храчки;

в) физически признаци (огнище на крепитация и/или фини бълбукащи хрипове, трудно бронхиално дишане, скъсяване на перкусионния звук);

г) левкоцитоза> 10 x 109 / l и/или прободна промяна (> 10%).

Ако е възможно, трябва да се стремите към клинично и радиологично потвърждение на диагнозата CAP. В този случай е необходимо да се вземе предвид вероятността от известни синдромни заболявания / патологични състояния.

Отсъствието или недостъпността на рентгенографско потвърждение на фокална инфилтрация в белите дробове прави диагнозата на CAP неточна/несигурна. В този случай диагнозата на заболяването се основава на отчитане на данните от анамнезата, оплакванията и съответните локални симптоми.

Ако при преглед на пациент с треска, оплаквания от кашлица, задух, храчки и/или болка в гърдите, рентгеново изследване не е налично и няма локални стето-акустични симптоми, тогава предположението за PFS става малко вероятно.

Етиологична диагноза

Очевидно установяването на факта на PFS, въз основа на резултатите от физикални и рентгенови изследвания, може да се приравни само със синдромна диагноза, но става нозологично след идентифициране на патогена. Безусловно доказателство за причинно-следствената роля на микроорганизма в развитието на пневмония е изолирането му от белодробната тъкан, но клиницистът трябва да разчита на резултатите от микро-

биологични кръвни изследвания (положителни в 6-10% от случаите), плеврална течност, храчки (възможно замърсяване на бронхиален секрет при преминаване през орофаринкса) или имуносерологични изследвания, както и анамнестични данни (таблица).

Стандартните методи за изследване са оцветена по Грам бактериоскопия и култивиране на храчки с дълбока кашлица. Преди започване на микробиологично изследване е необходимо намазката да се оцвети по Грам. Ако в намазката има по-малко от 25 левкоцита и повече от 10 епителни клетки, по-нататъшното изследване е непрактично (най-вероятно материалът е съдържанието на устната кухина). Откриването в намазка на значителен брой грам-положителни или грам-отрицателни микроорганизми с типична морфология (грам-положителни ланцетни диплококи - S. pneumoniae; струпвания на грам-положителни коки под формата на струпвания - S. aureus, грам- отрицателни кокобацили - H. influenzae) могат да послужат като ориентир за

назначаването на антибиотична терапия. Диагностичната стойност на резултатите от теста за храчки може да бъде оценена като висока, когато потенциален патоген е изолиран в концентрация над 105 CFU / ml (CFU - колониеобразуващи единици).

Очевидно интерпретацията на резултатите от бактериоскопията и културата на храчки трябва да се основава на клинични доказателства.

Сериозно болни пациенти, включително повечето хоспитализирани пациенти, трябва да бъдат култивирани два пъти преди започване на антибиотична терапия (взема се кръв от различни места с интервал от най-малко 10 минути).

При събиране на храчки трябва да се спазват следните правила

1. Храчките се събират преди хранене, по възможност преди началото на антибиотичната терапия.

2. Преди да съберете храчките, изплакнете обилно устата с преварена вода.

3. Пациентът е инструктиран да получи съдържанието на долните дихателни пътища, а не на оронофаринкса.

4. Събирането на храчки трябва да се извършва в стерилни контейнери.

5. Продължителността на съхранение на пробите при стайна температура не трябва да надвишава 2 часа.

мм vbavr "re-phju

Въпреки че е важно да се получи лабораторен материал преди предписването на антибиотици, микробиологичните изследвания не трябва да забавят лечението с антибиотици. Това важи особено за пациенти с тежък ход на заболяването.

Серологична диагностика

инфекции с Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae и Legionella не се считат за задължителни методи за изследване, тъй като, като се вземе предвид многократното вземане на кръвен серум в острия период и по време на периода на реконвалесценция (няколко седмици след началото на заболяването), това не е диагностика на клинично, а на епидемиологично ниво.

Понастоящем ензимният имуноанализ за определяне на специфичния разтворим антиген на Legionella pneumophila (серотип 1) в урината с тежка CAP е широко разпространен в чужбина. странно

У нас обаче използването на този скъп метод за експресна диагностика на инфекция с легионела не излиза извън рамките на отделните клинични центрове. Определянето на антигена на Streptococcus pneumoniae в урината се счита за обещаващ допълнителен метод, но наличните данни са недостатъчни, за да се дадат недвусмислени препоръки.

Методът на полимеразна верижна реакция (PCR) се развива много бързо и изглежда обещаващ за диагностициране на такива причинители на CpD като C. pneumoniae и M. pneumoniae. Този метод обаче все още не може да се препоръча за широко разпространена клинична практика.

Фибробронхоскопия с количествена оценка на микробното замърсяване на получения материал („защитена” биопсия с четка, бронхоалвеоларен лаваж) или други методи на инвазивна диагностика (транстрахеална аспирация, трансторакална

биопсия и др.) са запазени за отделни случаи: пневмония при пациенти с имуносупресия, съмнение за белодробна туберкулоза при липса на продуктивна кашлица, обструктивен пневмонит при рак на белия дроб или аспирация на чуждо тяло и др.

За съжаление, поради субективни и обективни затруднения: неправилно вземане на проби от материала или липса на храчки, грешки при провеждане на микробиологично изследване, широко разпространената практика пациенти, приемащи антибактериални лекарства преди да отидат на лекар (например приемане дори на една доза от потенциално ефективна антибиотик прави малко вероятно да се изолира пневмококова култура) - в голям брой случаи причинителят на пневмония не може да бъде идентифициран.

За диференциалната диагностика ще говорим в следващия брой на списанието.

Комбинация от HPCshockortngosteroid и бронходилататор за основна терапия за бромиална астма

BrJLÖKOE GLOSTNO0 ВЗЕМЕТЕ ЮСПНПИШПИНОВ И БРАНЬОПИПИНСНИВ В ДЕЙСТВИЕ.

Национално приложение за "■ -? Вдишване

■ Ефективност на намаляване на ДОЗА I PCSCORTI ’■ OO BRONLOLITIKE G pL-

пълно свиване със симптома на бронхиална астма

Подобряване на 2d и p * d памет g tatsivita.

¿Oiikmie Aoimoeti (¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡ до a

УДОБНО И ЕФЕКТИВНО i

T'SliV I JSeuihCJiHLS P [imtchkg L H. KCfin W * \ Imnt ^ Ki (0 & 5J SiW-iSiiQ.

PUPMOMED

ъъъ и аз! 11 "- ■: + h s-a vt- ■: -c -: - r uw u -m ktim

10)! М "Сф" рА. PuAKDOSNTOPN. V Шумел 3 * 2003г

за цитиране:Ю. К. Новиков Пневмония: сложни и нерешени въпроси на диагностиката и лечението // BC. 2004. бр.21. С. 1226

Пневмонията е инфекциозна лезия на алвеолите, придружена от инфилтрация на възпалителни клетки и ексудация на паренхима, като отговор на въвеждането и пролиферацията на микроорганизми, в стерилни (нормално) части на дихателните пътища. Разделът за пневмония не разглежда белодробни лезии при инфекциозни заболявания, свързани с други нозологични форми: чума, коремен тиф, туларемия и др. Ако следвате горната дефиниция за диагностика на пневмония, тогава нито един от диагностичните критерии не може да бъде обективно доказан. Нито възпаление, нито увреждане на алвеолите. И само по косвени данни (определяне на патогена в храчките или повишаване на титъра на антителата в кръвта) може да се прецени инфекциозният характер на увреждането на белите дробове. Директно доказателство за възпаление в белодробния паренхим и идентифициране на патогена е възможно само с морфологично изследване на материала, получен от биопсия. Симптомокомплексът, включващ кашлица с храчки и/или хемоптиза, болки в гърдите, обикновено с кашлица и дълбоко дишане, висока температура и симптоми на интоксикация, не е характерен само за пневмония, но се открива при редица други белодробни заболявания. Най-честите са: - рак на белия дроб; - тромбоза и белодробна емболия; - белодробна туберкулоза; - ARVI; - остро и инфекциозно обостряне на бронхит; - плеврит; - бронхиектазии; - остри форми на алвеолит; - белодробна микоза; - инфекциозни заболявания (тиф, туларемия, инфекциозен хепатит и др.). Обичайният алгоритъм на клинично мислене предвижда разрешаване (често несъзнателно) на следните въпроси при среща с пациент: - болен ли е пациентът; - ако болен, какви органи и системи участват в процеса; - ако са засегнати белите дробове, тогава какво е естеството на лезията; - ако пневмония, тогава каква е нейната етиология. Следването на този алгоритъм ви позволява да постигнете максимална ефективност на лечението. Важна роля в това играе диференциалната диагноза.

Диференциална диагноза на пневмония Клинични и анамнестични критерии

Рак на белите дробове

Принадлежност към рискова група: - мъже над 40 години; - пушачи; - страдащи от хроничен бронхит; - с анамнеза за рак; - имат фамилна анамнеза за рак. Типичната картина на анамнезата, в допълнение към принадлежността към рискова група, включва постепенно начало на заболяването, когато се появяват и увеличават симптомите на интоксикация, бронхиална обструкция и разпространение на тумора: слабост, нарастваща умора, с времето, загуба на тегло, динамика на синдром на кашлица - от суха хакерска непродуктивна кашлица, кашлица със слузеста или слузесто-гнойна храчка с ивици с кръв до храчки като "малиново желе", хемоптиза, повтарящи се възпаления в същите области на белия дроб, повтарящ се плеврит, симптоми на притискане на горната куха вена . Екстрапулмонални симптоми на рак на белия дроб: неукротим кожен сърбеж, ихтиоза, барабанни пръсти, прогресираща деменция, миопатичен синдром, синдром на Иценко-Кушинг. Трябва да се подчертае, че въпреки задълбочен клиничен преглед не е възможно да се установи постепенно начало на заболяването и в 65% от случаите началото се счита за остро - под формата на раков пневмонит, параканкротична пневмония и в действителност , ателектаза-пневмония в зоната на запушен бронх.

Белодробна туберкулоза

Контакт с болен от туберкулоза. По-често, дори при видимо остро начало, се наблюдава постепенно нарастване на клиничните симптоми. ... Сравнително лесно поносима интоксикация в сравнение с подобен обем на увреждане на белодробната тъкан с друга етиология. ... Оскъдни физически симптоми, несъвместими със значителни R-логически промени. ... Суха кашлица, често лигавица, отколкото гнойна, храчка. ... Изолиран плеврит, особено в млада възраст.

Инфарктна пневмония с белодробна емболия и белодробна тромбозаАнамнеза за лезия на вените на долните крайници и таза. По-често ембологенната тромбоза се локализира в подколенните (20%), илиокавалните сегменти. Вените на горните крайници (8%) и сърдечните кухини (2%) са по-малко значими като причини за PE. Трябва да се отбележи, че само 40% от клиниката за венозна тромбоза се предшества от PE. Развитието на комплекса от симптоми на пневмония (кашлица, хемоптиза, интоксикация) се предшества от задух и болка в гърдите, чиято тежест зависи от калибъра на засегнатия белодробен съд. При белодробна емболия не трябва да се бърка наличието на емболия в голям кръг, тъй като през отворен овален прозорец с променена хемодинамика емболите влизат в големия кръг.

Болка при белодробна емболия:

Ангина пекторис, инфаркт със съпътстващо заболяване на коронарните артерии; - спукване с повишаване на налягането в белодробната артерия; - плеврална с развитие на инфарктна пневмония с плеврит; - в десния хипохондриум (коремна кухина) поради остра циркулаторна недостатъчност и разтягане на Глисоновата капсула на черния дроб.

Задух с PE:

Внезапно; - не са свързани с физическа активност; - нехарактерна позиция на ортопнея; - плитко дишане.

Хемоптиза с белодробна емболия:

На втория или третия ден след развитието на инфарктна пневмония.

Физически симптоми:

Хрипове, тъпота, треска, интоксикация, акцент на втория тон върху белодробната артерия, подуване на цервикалните вени - нямат специфични особености, характерни само за PE и са късни признаци. Трябва да се отбележи, че всички симптоми, свързани с повишено налягане в белодробната артерия, се срещат само при масивна PE (50% съдови лезии).

Фиброзиращ алвеолит

Постепенното, но устойчиво прогресиране на задух, характерно за интерстициалните лезии, не създава затруднения по отношение на диференциалната диагноза с пневмония. Острата форма (десквамативна пневмония на Либов, синдром на Хаман-Рич) няма съществени клинични разлики от бактериалната пневмония. Най-често след неуспешно антибиотично лечение предполага назначаването на стероиди с изразен положителен ефект и след това използването на обективни методи на изследване за доказване на диагнозата алвеолит.

За алергичен екзогенен алвеолит:

Има връзка с алергена; - отбелязва се елиминиращият ефект; - положителният ефект от лечението с кортикостероиди.

С токсичен фиброзиращ алвеолит:

Комуникация с токсичен агент (наркотици, професионална експозиция на токсични вещества).

Грип и ARVI

Основната разлика от пневмонията е липсата на увреждане на белодробния паренхим и съответно липсата на локални физически симптоми. Симптомите на кашлица и интоксикация не са специфични. Трябва да се има предвид, че ARVI, грип се усложняват от свързана пневмония. Физическите симптоми в този случай зависят от размера на пневмоничния фокус и дълбочината на неговото местоположение от повърхността на гръдния кош. Често само лабораторни и рентгенови методи могат да открият пневмония (левкоцитоза, изместване на формулата наляво, повишена ESR, инфилтративна сянка, бактериологично изследване на храчките).

Бронхит и бронхиектазии

При бронхит няма симптоматика на локално увреждане на белите дробове (мокро хрипове, тъпота, повишен гласов тремор). В по-малка степен, отколкото при пневмония, са изразени симптоми на интоксикация. Недостигът на въздух с обструктивен бронхит е неспецифичен симптом, тъй като до 80% от случаите на пневмония са придружени от обструктивни промени в FVD. Окончателната диагноза се поставя след лабораторно и инструментално изследване. При дизонтогенетичната бронхиектазия анамнезата по-често се проследява от детството. С придобити - анамнеза на пневмония, туберкулоза. Разнообразие от физически симптоми (хрипове, влажни, гласови, малки-груби мехури, тъпота и др.) зависят от разпространението на процеса и фазата на възпаление. Кашлицата, количеството храчка не може да служи като обективни симптоми на диагнозата.

Наследствено обусловени белодробни заболявания

Нарушаването на основните защитни механизми (мукоцилиарен транспорт при кистозна фиброза и цилиарна недостатъчност, имунна защита при дефицит на имуноглобулин, особено имуноглобулин А, Т-клетъчен дефицит, патология от макрофагите) води до увреждане на белите дробове и бронхите, което се проявява главно чрез Клиниката на повтарящи се възпаления в бронхопулмоналната система (бронхит, придобита бронхиектазия, пневмония). И само лабораторно и инструментално изследване може да разкрие първопричината за неспецифични клинични симптоми.

Данни от обективно изследване

Белодробна туберкулоза

Рентгенов В зависимост от формата на туберкулозата - фокална сянка, инфилтрация, инфилтрация с разпад, кавернозна туберкулоза - път към корена и увеличаване на кореновите лимфни възли, стари огнища (петрификация), с локализация по-често в I-III и VI сегменти, са характерни. томография, включително компютър Изясняване на броя, размера на кухините, техните стени, бронхиалната проходимост, състоянието на лимфните възли на корена и медиастинума. Анализ на храчките - лимфоцити, еритроцити (с хемоптиза) Микроскопия - туберкулозни бацили Култура на храчки - туберкулозни бацили FBS - белези, фистули, туберкули с увреждане на бронхите Биопсия - туберкулозен (казеозен) гранулом Кръвен тест Анемия - тежки форми, левкоцитоза, лимфоцитоза, повишена СУЕ Биохимичен кръвен тест Диспротеинемия, хипоалбуминемия в тежки форми, хипопротеинемия Анализ на урината Неспецифични изменения - белтъчини, левкоцити При бъбречно увреждане, засяване на туберкулозен бацил. Рак на белите дробовеРентгенов Намаляване на въздушността на белодробната тъкан, ателектази, инфилтрати, фокални образувания. Томография, включително компютърна Стесняване на бронха или пълното му запушване, увеличаване на лимфните възли на корена. FBS - стесняване на бронха, плюс тъкан Лаваж - атипични клетки Биопсия - туморна тъкан, клетки Ултразвук - търсене на метастази или основния тумор, ако има метастази в белите дробове (черен дроб, бъбреци, панкреас) Изотопни изследвания - търсене на метастази (чернодробна кост) или тумори, ако има метастази в белите дробове. Фиброзиращи аулвеолитиРентгенов Дисеминация в средните и долните участъци, "матово стъкло", интерстициална фиброза, "клетъчен бял дроб" CT сканиране - изясняване на патологията FBS - неспецифични възпалителни промени Лаваж - неутрофилия - ELISA, лимфоцитоза - EAA Биопсия - десквамация, ексудация (алвеолит), бронхиолит, артериит - ELISA, грануломи с ЕАА, артериит с TFA, удебеляване на базалната мембрана, телесен тест - рестриктивни изменения, нарушена дифузия. Имунология Повишаване на IgG - ELISA, повишаване на ревматоидния фактор - ELISA, повишаване на антибелодробните антитела - ELISA, повишаване на IgE - EAA, повишаване на муцин антигена.

Вродена патология

Рентгенов виж бронхит Имунология IgA или друг Ig дефицит, дефицит на Т клетки, дефицит на макрофаги Анализ на потта - повишаване на хлоридите Генетични изследвания - идентифициране на гена за кистозна фиброза.

ТОРС и грип

Рентгенов - УНГ норма - ларингит, фарингит, ринит Анализ на храчките - неутрофили, колонен епител Кръвен тест - лимфоцитоза.

Бронхиектазии

Рентгенов Укрепване, деформация на белодробния модел, в зависимост от разпространението. Клетъчност на белодробния модел в по-късните етапи. томография Разширяване и деформация на бронхите (сакуларни, цилиндрични) FBS - косвени признаци на бронхиектазии и бронхити Лаваж - макрофаги, неутрофили, бактерии храчки - същата култура на храчки - пневмотропни патогени, по-често Gr + и Gr - флора, в кредити> 10 CFU / ml Бронхография - сакуларни бронхиектазии, цилиндрични Кръвен тест - неспецифично възпаление Химия на кръвта - в зависимост от тежестта и продължителността: хипопротеинемия, хипоалбуминемия, дисгамаглобулинемия. Анализ на урината - неспецифични промени При продължително протичане - промени за амилоидоза на нефротичния синдром.

Бронхит

Рентгенов Укрепване на белодробния модел томография - също FBS - хиперемия, подуване на лигавицата, храчки. Дифузна лезия. Лаваж - неутрофили, макрофаги Биопсия - метаплазия при хроничен бронхит Култура на храчки - неспецифично броене CFU / ml неспецифична флора Анализ на храчките - макрофаги, неутрофили Серология - повишени титри на антитела срещу пневмотропни патогени FVD - обструктивен тип Имунология - различни варианти на имунологична, вторична недостатъчност.

ТЕЛА

Рентгенограма Неспецифични инфилтративни сенки томограма Не предоставя допълнителна информация за диагностициране на PE FBS - противопоказан ЕКГ - симптоми на претоварване с масивна ПЕ (повече от 50% от съдовете) SI QIII (отрицателно) T в V 1 V 2 Перфузионно сканиране на белите дробове Фокално намаляване на изотопното натрупване - 100% надеждност на диагнозата при липса на промени в R-грама. 15% грешки при рак, туберкулоза, абсцес. Ангиопулмонография Дефект на съдовото пълнене, счупване или изчерпване на съда, забавяне на фазите на пълнене са признаци на Westermark. Доплерова ехография на вените Търсене на ембологенна тромбоза Флебография - същото Кръвен тест Анемия с масивни лезии, левкоцитоза, изместване наляво, повишена СУЕ Химия на кръвта Билирубинемия с масивна лезия Анализ на урината Неспецифични промени, протеин, левкоцити, олигоанурия - при шок.

Клинични критерии за пневмония

Пациентите се оплакват: - кашлица суха или с храчки, хемоптиза, болка в гърдите; - треска над 38 °, интоксикация. Физически данни Крепитация, малки бълбукащи хрипове, притъпяване на перкусионния звук, повишен гласов тремор. Обективни диагностични критерии За определяне на диагнозата се предписват следните изследвания: - Рентгенография на гръдните органи в две проекции е показана с непълен набор от клинични симптоми; - микробиологично изследване: оцветяване на намазка по Грам, култура на храчки с количествено определяне на CFU/ml и антибиотична чувствителност; - клиничен кръвен тест. Изброените методи са достатъчни за диагностициране на пневмония на амбулаторен етап и при неусложнен типичен ход на пневмония в болница.

Допълнителни методи на изследване

Рентгенова томография, компютърна томография се предписват в случай на увреждане на горните лобове, лимфните възли, медиастинума, намаляване на обема на лоба, съмнение за образуване на абсцес с неефективност на адекватна антибиотична терапия. Микробиологично изследване на храчки, плеврална течност, урина и кръв, включително микологично изследване, е препоръчително при продължително фебрилно състояние, съмнение за сепсис, туберкулоза, суперинфекция, СПИН. Серологични изследвания - определяне на антитела срещу гъбички, микоплазма, хламидия и легионела, цитомегаловирус - са показани за атипичен ход на пневмония в рисковата група при алкохолици, наркомани, с имунодефицит (включително СПИН), при възрастни хора. Биохимичен кръвен тест се предписва при тежка пневмония с прояви на бъбречна, чернодробна недостатъчност, при пациенти с хронични заболявания, декомпенсация на захарен диабет. Цито- и хистологични изследвания се провеждат в рисковата група за рак на белия дроб при пушачи след 40 години, при пациенти с хроничен бронхит и фамилна анамнеза за рак. Бронхологично изследване: диагностичната бронхоскопия се извършва при липса на ефект от адекватна терапия за пневмония, при съмнение за рак на белия дроб в рисковата група, наличие на чуждо тяло, включително аспирация при пациенти със загуба на съзнание, ако е необходимо, биопсия. По време на образуването на абсцес се извършва терапевтична бронхоскопия, за да се осигури дренаж. Ултразвуковото изследване на сърцето и коремните органи се извършва при подозрение за сепсис, бактериален ендокардит. Белодробното изотопно сканиране и белодробната ангиография са показани при съмнение за белодробна емболия (РЕ). Допълнителните методи, включени в плана за изследване, всъщност позволяват диференциална диагностика и се провеждат в болница, където пациентът се хоспитализира в зависимост от тежестта на състоянието и/или с нетипичен ход на заболяването, което изисква диагностично търсене .

Определяне на тежестта на пневмония е един от ключовите моменти при поставяне на диагноза и е на първо място пред лекаря след определяне на нозологичната форма. Последващите действия (определяне на индикации за хоспитализация, в кое отделение) зависят от тежестта на състоянието.

Критерии за хоспитализация

Хоспитализацията на пациенти с пневмония е показана при наличие на следните фактори: - възраст над 70 години; - съпътстващи хронични заболявания (хронична обструктивна белодробна болест, застойна сърдечна недостатъчност, хроничен хепатит, хроничен нефрит, захарен диабет, алкохолизъм или злоупотреба с вещества, имунодефицит); - неефективно амбулаторно лечение в продължение на три дни; - объркване или намалено съзнание; - възможен стремеж; - броят на вдишванията е повече от 30 в минута; - нестабилна хемодинамика; - септичен шок; - инфекциозни метастази; - многолобна лезия; - ексудативен плеврит; - образуване на абсцес; - левкопения под 4000 / ml или левкоцитоза повече от 20 000; - анемия: хемоглобин под 9 g / ml; - бъбречна недостатъчност (урея повече от 7 mmol); - социални индикации.

Показания за интензивно лечение- Дихателна недостатъчност - PO2 / FiO2<250 (<200 при ХОБЛ), признаки утомления диафрагмы, необходимость в механической вентиляции; - Недостаточность кровообращения - шок (систолическое АД<90 мм рт.ст., диастолическое АД<60 мм рт.ст.), необходимость введения вазоконстрикторов чаще, чем через 4 часа, диурез < 20 мл/ч; - Острая почечная недостаточность и необходимость диализа; - Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания; - Менингит; - Кома.

Антибактериална терапия

Лактамни антибиотици

Повечето? -концентрацията на лактамни лекарства в белодробния паренхим е по-ниска, отколкото в кръвта. Почти всички лекарства навлизат в храчките в концентрация, много по-ниска, отколкото в бронхиалната лигавица. Освен това много причинители на респираторни заболявания ( H. influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus spp.) се намират точно в лумена на бронхите или в лигавицата, поради което са необходими големи дози лекарства за успешно лечение. Ъъъъ? - концентрация на лактамни лекарства в течността, покриваща епитела на долните дихателни пътища, повече, отколкото в храчките, бронхиалния секрет. Въпреки това, след концентрация? β-лактамното лекарство ще надвиши MIC на патогена, по-нататъшно повишаване на концентрацията е безсмислено, тъй като ефективността на тези лекарства зависи главно от времето, през което концентрацията на антибиотика надвишава MIC. ? β-лактамните лекарства във високи дози запазват своята ефективност срещу пневмококи със средна чувствителност, за разлика от макролидите и флуорохинолоните.

Макролиди Макролидите са силно липофилни, което осигурява високата им концентрация в тъканите и течностите на дихателните пътища. Поради високия си дифузионен капацитет, те се натрупват по-добре в белодробната тъкан, достигайки там по-високи концентрации, отколкото в плазмата.

азитромицин (хемомицин) има приблизително същите свойства, докато концентрацията му в серума обикновено е трудна за определяне, а в белодробната тъкан остава на много високо ниво в продължение на 48-96 часа след еднократно приложение. Като цяло концентрацията на нови макролиди в бронхиалната лигавица е 5-30 пъти по-висока от серумната концентрация. Макролидите проникват по-добре в епителните клетки, отколкото в течността на повърхността на епитела. Азитромицин, след еднократно перорално приложение в доза от 500 mg, достига концентрация в течността на епитела, която е 17,5 пъти по-висока от MIC90 за S. Pneumoniae... За борба с вътреклетъчните патогени ( Legionella spp., C. pneumoniae) от особено значение е концентрацията, която антибактериалните агенти достигат в алвеоларните макрофаги. Докато силно йонизиран? β-лактамните лекарства практически не проникват вътреклетъчно, макролидите са в състояние да се натрупват в макрофагите в концентрация, която е много пъти по-висока от концентрацията им в извънклетъчното пространство.

Флуорохинолони Флуорохинолоните се натрупват в бронхиалната лигавица в приблизително същата концентрация като в плазмата. Концентрацията на флуорохинолони в епителната течност е много висока. Ефективността на лекарствата от тази група се определя както от продължителността на действие, така и от концентрацията. От средата на 90-те години респираторните флуорохинолони (левофлоксацин, спарфлоксацин) заемат твърдо място в алгоритмите за подбор на антибиотици (ABP), базирани на принципите на основаната на доказателства медицина (препоръки на Обществото за инфекциозни болести, САЩ, 1998 г.; насоки на American Thoracic Society, 2001; препоръки на British Thoracic Society, 2001) Но наред с това трябва да се посочи, че цената на респираторните флуорохинолони е значително по-висока от цената на ABP, използвани в рутинната практика. Освен това остава забраната за употребата на лекарства от тази група за лечение на деца и бременни жени.

Аминогликозиди Аминогликозидите показват приблизително еднакви тъканни и плазмени концентрации. Когато се сравнява концентрацията на гентамицин в бронхиалните секрети на биологичен модел с интрамускулно множествено, интрамускулно единично и интравенозно болусно приложение, концентрацията на гентамицин в бронхите достига нивото на MIC само при интравенозно болусно приложение. Аминогликозидите бавно се натрупват в макрофагите (рибозомите), но в същото време губят своята активност. При изследването на ванкомицин беше показано, че този антибиотик в течността, покриваща епитела на долните дихателни пътища, достига стойността на MIC90 за по-голямата част от Gy + - патогени на респираторни инфекции. При провеждане на емпирична антибиотична терапия изглежда рационално да се използват комбинации от лекарства, което засилва антимикробния ефект и ви позволява да се борите с по-широк спектър от потенциални патогени. Трябва да се отбележи, че съществуващото мнение за недопустимостта на комбинирането на лекарства с бактериостатично и бактерицидно действие е преразгледано по отношение на комбинации от макролиди с цефалоспорини. Таблици 1-3 показват подхода към избора на антибиотик в различни клинични ситуации, в зависимост от възрастта и състоянието на пациента, тежестта на пневмонията.

литература
1. Чучалин A.G. Пневмония. - М., 2002 г.
2. Прагматични насоки за управление на придобитите в общността
пневмония при възрастни (в Process Citation). Clin. инф. Dis. - 2000 г.
- Vol.31. - С.347.
3. Bartlett J. Управление на инфекции на дихателните пътища. -
Липинкот В. и Уилкинс, 2001 г.
4. Бревис Р.А.Л. Бележки от лекции по респираторни заболявания. - Блекуел
научни публикации, 1985г.
5. Емпирично лечение на пневмония, придобита в обществото: ATS и IDSA
Насоки за американския гръден кош. Soc. - 2001 г.
6. Fein A. et al. Диагностика и лечение на пневмония и др
респираторни инфекции. - Professional Communications inc., 1999.
7. Inglis T.J.J. Клинична микробиология. - Чърчил Ливингстън, 1997 г.
8. Управление на придобити в обществото долни дихателни пътища при възрастни
инфекции. Проучване на Erohtan върху пневмония, придобита в обществото (ESOCAP)
комисия / Председатели: Huchon G., Woodhead M. - 1999.
9. Мандел Л.А. Пневмония, придобита в обществото. Етиология, епидемиология
и лечение. Гръден кош. - 1995. - Т.81. - С. 357.
10. Пневмония. Изд. от А. Торес и М. Уудхед. - Еропски дихателен
Монография, 1997
11. Белодробна диференциална диагноза. Харолд Заскон. W.B.Saunders,
2000.
12. Bartlett JG, Gorbach SL, Tally FP и др. Бактериология и лечение
на първичен белодробен абсцес. Am Rev Respir Dis. 1974; 109: 510-518.
13. Huxley EJ, Вирослав J, Grey WR и др. Фарингеална аспирация в
нормални възрастни и пациенти с депресивно съзнание. Am J Med.
1978;64:564-568.
14. Driks MR, Craven DE, Celli BR и др. Нозокомиална пневмония в
интубирани пациенти, получаващи сукралфат в сравнение с антиациди или хистамин
блокери тип 2. N Engl J Med. 1987; 317: 1376-1382.
15. Триба М. Риск от остро стресово кървене и нозокомиална пневмония
при пациенти с вентилирано интензивно отделение: сукралфат срещу
антиациди. Am J Med. 1987; 83 (Suppl 3B): 117-124.
16. Bartlett JG, Finegold SM. Анаеробни инфекции на белите дробове и
плеврално пространство. Am Rev Respir Dis. 1974; 110: 56-77.
17. Finegold SM. Анаеробни бактерии в човешките заболявания. Ню Йорк:
Академична преса; 1977 г.
18. Bartlett JG, Finegold SM. Анаеробни плевропулмонални инфекции.
Медицина (Балтимор). 1972; 51: 413-450.

Това е белодробна инфекция, която се е развила два или повече дни след постъпване на пациента в болница, при липса на признаци на заболяването към момента на хоспитализация. Проявите на нозокомиалната пневмония са подобни на тези при други форми на пневмония: треска, кашлица с храчки, тахипнея, левкоцитоза, инфилтративни изменения в белите дробове и др., но могат да бъдат леки, изтрити. Диагнозата се основава на клинични, физикални, рентгенографски и лабораторни критерии. Лечението на нозокомиалната пневмония включва адекватна антибиотична терапия, саниране на дихателните пътища (лаваж, инхалация, физиотерапия), терапия с течности.

МКБ-10

J18Пневмония без уточняване на патогена

Главна информация

Нозокомиалната (нозокомиална, болнична) пневмония е болнична инфекция на долните дихателни пътища, чиито признаци се развиват не по-рано от 48 часа след постъпване на пациента в болница. Нозокомиалната пневмония е една от трите най-чести вътреболнични инфекции, на второ място по разпространение на инфекции на рани и инфекции на пикочните пътища. Нозокомиалната пневмония се развива при 0,5-1% от пациентите, подложени на лечение в болници, а при пациенти в интензивни и интензивни отделения се среща 5-10 пъти по-често. Смъртността при нозокомиална пневмония е изключително висока - от 10-20% до 70-80% (в зависимост от вида на патогена и тежестта на фоновото състояние на пациента).

Причини

Основната роля в етиологията на нозокомиалната бактериална пневмония принадлежи на грам-отрицателната флора (Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Escherichia coli, Proteus, Serration и др.) - тези бактерии се намират в секретите на дихателните пътища в 50-70% от случаи. При 15-30% от пациентите метицилин-резистентният Staphylococcus aureus е водещ патоген. Поради различни адаптивни механизми, тези бактерии развиват резистентност към повечето от известните антибактериални агенти. Анаеробите (бактерии, фузобактерии и др.) са етиологичните причинители на 10-30% от нозокомиалните пневмонии. Легионелната пневмония се развива при около 4% от пациентите - като правило протича като масови огнища в болниците, причината за които е замърсяването на климатичните и водоснабдителните системи с легионела.

Значително по-рядко от бактериалната пневмония се диагностицират нозокомиални инфекции на долните дихателни пътища, причинени от вируси. Сред причинителите на нозокомиалната вирусна пневмония водеща роля принадлежи на грипните вируси А и В, вируса на RS, при пациенти с отслабен имунитет - на цитомегаловирус.

Дългосрочната хоспитализация, хипокинезията, неконтролираната антибиотична терапия, старческата и старческата възраст са често срещани рискови фактори за инфекциозни усложнения от страна на дихателните пътища. От голямо значение е тежестта на състоянието на пациента, причинено от съпътстваща ХОББ, следоперативния период, травма, кръвозагуба, шок, имуносупресия, кома и др. Медицински манипулации могат да допринесат за колонизирането на долните дихателни пътища с микробна флора : ендотрахеална интубация и реинтубация, трахеостомия, бронхоскопия, бронхоскопия.Основните пътища за навлизане на патогенна микрофлора в дихателните пътища са аспирация на секрети от оронософринкса или стомашно съдържимо, хематогенно разпространение на инфекцията от далечни огнища.

При вентилирани пациенти се среща пневмония, свързана с вентилатор; в същото време всеки ден, прекаран в апаратно дишане, увеличава риска от развитие на нозокомиална пневмония с 1%. Следоперативна или конгестивна пневмония се развива при имобилизирани пациенти, които са претърпели тежки хирургични интервенции, главно на гръдния кош и коремната кухина. В този случай фонът за развитие на белодробна инфекция е нарушение на дренажната функция на бронхите и хиповентилацията. Аспирационният механизъм на нозокомиалната пневмония е характерен за пациенти с мозъчно-съдови нарушения, при които има нарушения на кашличния и гълтателния рефлекс; в този случай патогенният ефект се упражнява не само от инфекциозни агенти, но и от агресивния характер на стомашния аспират.

Класификация

В зависимост от времето на начало, нозокомиалната инфекция се подразделя на ранна и късна. Нозокомиалната пневмония се счита за ранна, ако се появи през първите 5 дни след постъпване в болницата. По правило се причинява от патогени, които са присъствали в тялото на пациента още преди хоспитализацията (St. aureus, St. pneumoniae, H. influenzae и други представители на микрофлората на горните дихателни пътища). Обикновено тези патогени са чувствителни към традиционните антибиотици, а самата пневмония е по-благоприятна.

Късната нозокомиална пневмония се проявява след 5 или повече дни стационарно лечение. Развитието му се дължи на действителните болнични щамове (метицилин-резистентни St. aureus, Acinetobacter spp., P. aeruginosa, Enterobacteriaceae и др.), проявяващи силно вирулентни свойства и мултирезистентност към антимикробни лекарства. Протичането и прогнозата на късната нозокомиална пневмония са много сериозни.

Като се вземат предвид причинните фактори, има 3 форми на нозокомиална инфекция на дихателните пътища:

• следоперативна или конгестивна пневмония

В същото време доста често различни форми се наслагват една върху друга, което допълнително влошава хода на нозокомиалната пневмония и увеличава риска от смърт.

Симптоми на нозокомиална пневмония

Характерна особеност на хода на нозокомиалната пневмония е замъгляването на симптомите, което затруднява разпознаването на белодробна инфекция. На първо място, това се дължи на общата тежест на състоянието на пациента, свързана с основното заболяване, операция, напреднала възраст, кома и т.н.

Въпреки това, в някои случаи може да се подозира нозокомиална пневмония въз основа на клинични данни: нов епизод на треска, увеличаване на количеството на храчките / трахеалния аспират или промяна в техния характер (вискозитет, цвят, мирис и др. ). Пациентите могат да се оплакват от поява или засилване на кашлица, задух, болка в гърдите. При тежки пациенти или пациенти в безсъзнание трябва да се обърне внимание на хипертермия, повишен сърдечен ритъм, тахикардия, признаци на хипоксемия. Критериите за тежък инфекциозен процес в белите дробове са признаци на тежка дихателна недостатъчност (RR> 30 / мин.) и сърдечно-съдова недостатъчност (HR> 125 / мин., BP

Диагностика

Пълният диагностичен преглед при съмнение за нозокомиална пневмония се основава на комбинация от клинични, физикални, инструментални (рентгенова снимка на белите дробове, КТ на гръдния кош), лабораторни методи (CBC, биохимичен и газов състав на кръвта, бактериална култура на храчки) .

За поставяне на подходяща диагноза пулмолозите се ръководят от препоръчаните критерии, включително: температура над 38,3°C, повишена бронхиална секреция, гнойни храчки или бронхиални секрети, кашлица, тахипнея, бронхиално дишане, влажни хрипове, инспираторен крепитус. Фактът на нозокомиална пневмония се потвърждава от рентгенови признаци (поява на свежи инфилтрати в белодробната тъкан) и лабораторни данни (левкоцитоза> 12,0x10 9 / l, прободна промяна> 10%, артериална хипоксемия Pa02

За да се установят вероятните причинители на нозокомиална пневмония и да се определи антибиотичната чувствителност, се извършва микробиологично изследване на секрета на трахеобронхиалното дърво. За това се използват не само проби от свободно изкашлящи се храчки, но и трахеален аспират, вода от бронхиална промивка. Наред с културното изолиране на патогена, PCR изследванията се използват широко.

Лечение на нозокомиална пневмония

Сложността на лечението на нозокомиалната пневмония се състои в множествената лекарствена резистентност на патогените към антимикробни лекарства и тежестта на общото състояние на пациентите. В почти всички случаи първоначалната антибиотична терапия е емпирична, тоест започва още преди микробиологичната идентификация на патогена. След установяване на етиологията на нозокомиалната пневмония, лекарството може да бъде заменено с по-ефективно по отношение на идентифицирания микроорганизъм.

Лекарствата на избор при нозокомиална пневмония, причинена от E. coli и K. pneumoniae, са цефалоспорини III-IV поколение, инхибиторно защитени пеницилини, флуорохинолони. Pseudomonas aeruginosa е чувствителна към комбинацията от III-IV поколение цефалоспорини (или карбапенеми) с аминогликозиди. Ако болничните щамове са представени от St. aureus се налага назначаване на цефазолин, оксацилин, амоксицилин с клавуланова киселина и др. За лечение на белодробна аспергилоза се използва вориконазол или каспофунгин.

В началния период интравенозният начин на приложение на лекарството е за предпочитане, в бъдеще, с положителна динамика, е възможно да се премине към интрамускулни инжекции или перорално приложение. Продължителността на курса на антибиотична терапия при пациенти с нозокомиална пневмония е 14-21 дни. Оценката на ефективността на етиотропната терапия се извършва според динамиката на клиничните, лабораторните и радиологичните параметри.

В допълнение към системната антибиотична терапия, при нозокомиална пневмония се обръща важно внимание на санирането на дихателните пътища: бронхоалвеоларен лаваж, инхалационна терапия, трахеална аспирация. На пациентите е показан активен двигателен режим: честа смяна на позицията и сядане в леглото, ЛФК, дихателни упражнения и др. Допълнително се провежда детоксикация и симптоматична терапия (вливане на разтвори, приложение и приложение на бронходилататори, муколитици, антипиретични лекарства). навън. За предотвратяване на дълбока венозна тромбоза се предписва хепарин или се носи компресионен трикотаж; за предотвратяване на стресови стомашни язви се използват Н2-блокери, инхибитори на протонната помпа. Интравенозни имуноглобулини могат да бъдат показани при пациенти с тежки септични прояви.

Прогноза и превенция

Клиничните резултати от нозокомиалната пневмония могат да бъдат разрешаване, подобрение, неуспех на лечението, рецидив и смърт. Нозокомиалната пневмония е водеща причина за смъртност в структурата на нозокомиалните инфекции. Това се дължи на сложността на навременната му диагностика, особено при възрастни, изтощени пациенти, пациенти в кома.

Профилактиката на нозокомиалната пневмония се основава на набор от медицински и епидемиологични мерки: лечение на съпътстващи огнища на инфекция, спазване на санитарно-хигиенния режим и контрол на инфекциите в здравните заведения, предотвратяване на предаването на патогени от медицинския персонал по време на ендоскопски манипулации. Изключително важно е ранното следоперативно активиране на пациентите, стимулирането на отделянето на храчки; тежките пациенти се нуждаят от адекватна орофарингеална тоалетна, постоянна аспирация на трахеален секрет.

Белодробна туберкулоза

Независимо от клиничния вариант на пневмония и формата на белодробна туберкулоза, при провеждане на диференциална диагностика между тези заболявания е необходимо преди всичко да се използват добре познати методи за диагностициране на белодробна туберкулоза като нозологична единица.

Анализ на данните от анамнезата

Следните анамнестични данни предполагат, че пациентът има туберкулоза:

• наличието на туберкулоза в семейството на пациента;
• по-рано прехвърлена на пациента туберкулоза от всяка локализация;
• изясняване на хода на заболяването. Остро начало и тежък ход се наблюдават при остра милиарна туберкулоза на белите дробове и казеозна пневмония; при други форми на туберкулоза началото на заболяването обикновено е постепенно, често напълно невидимо. Острата лобарна пневмония има остро начало, фокалната пневмония започва постепенно, но продължителността на началния период, разбира се, е много по-кратка, отколкото при белодробна туберкулоза;
• информация за предишни заболявания. Заболявания като ексудативен плеврит, често повтарящ се фибринозен (сух) плеврит, продължително субфебрилно състояние с неизвестен произход и необяснимо неразположение, изпотяване, загуба на тегло, продължителна кашлица (особено ако пациентът не пуши) с хемоптиза могат да бъдат прояви на белодробна туберкулоза.

Анализ на данни от външен преглед на пациенти

Предишно отложена туберкулоза може да се докаже с прибрани белези с неправилна форма в областта на по-рано засегнати шийни лимфни възли, относно туберкулозата на гръбначния стълб, която някога се е случила - кифоза.

Бързо развиващата се тежка интоксикация и тежкото състояние на пациента са по-характерни за лобарна или тотална пневмония и не са типични за туберкулоза, с изключение на острата милиарна туберкулоза и казеозната пневмония.

Анализ на физическите данни, получени при изследване на белите дробове

За съжаление няма физически симптоми, които да са абсолютно патогномонични за белодробната туберкулоза. Както при белодробна туберкулоза, така и при неспецифични белодробни заболявания, включително пневмония, могат да се наблюдават данни като промени в гласовия тремор, бронхофонията, бронхиалното дишане, крепитацията, мокри и сухи хрипове, шум от триене на плеврата.

Въпреки това, следните физически характеристики, характерни за белодробната туберкулоза, могат да имат определена диагностична стойност:

• локализация на патологичните перкусии и аускултационни явления главно в горните части на белите дробове (разбира се, това не е абсолютно правило);
• недостигът на физически данни в сравнение с данните от рентгеновото изследване (афоризмът на старите лекари "малко се чува, но много се вижда при белодробна туберкулоза и много се чува, но малко се вижда при нетуберкулозна пневмония") . Разбира се, този модел не важи за всички форми на туберкулоза, но може да се наблюдава при фокална, милиарна туберкулоза, туберкулом.

Туберкулиново изследване

Поставянето на туберкулинови тестове (туберкулинова диагностика) се основава на определяне на туберкулинова алергия - повишена чувствителност на организма към туберкулин, която възниква в резултат на инфекция с вирулентна Mycobacterium tuberculosis или BCG ваксинация.

Най-често използваният интрадермален тест на Манту е, докато 0,1 ml туберкулин се инжектира в кожата на вътрешната повърхност на средната трета на предмишницата. Резултатите от пробата се оценяват след 72 часа чрез измерване на диаметъра на папулата с прозрачна милиметрова линийка. Записва се напречният (спрямо оста на ръката) диаметър на папулата; реакцията се счита за отрицателна с диаметър на папулата от 0 до 1 mm, съмнителна - с диаметър 2-4 mm, положителна - с диаметър 5 mm или повече, хиперергична - с диаметър 17 mm или повече при деца и юноши и 21 mm или повече - при възрастни ... Везикуло-некротичните реакции, независимо от размера на инфилтрата, също принадлежат към хиперергичните.

Положителният и особено хиперергичен туберкулинов тест може да показва наличието на белодробна туберкулоза. Окончателната диагноза на белодробната туберкулоза обаче се поставя само въз основа на цялостен клиничен, лабораторен и рентгенов преглед на пациента, като, разбира се, се вземат предвид и резултатите от туберкулиновите тестове.

Микробиологична диагностика на туберкулоза

Определянето на Mycobacterium tuberculosis в храчки, вода от бронхиална промивка, в плеврален ексудат е най-важният метод за диагностициране на туберкулоза. Използват се класически микробиологични методи: бактериоскопия, култура или инокулация, биологичен тест върху лабораторни животни, чувствителни към туберкулозна инфекция.

Анализът на храчките е един от основните и най-често срещаните методи. За повишаване на чувствителността на метода се използва методът на флотация, при който микобактериите се екстрахират от водна суспензия на храчки, като се използват течности с относителна плътност, по-ниска от тази на водата (ксилен, толуен, бензин, бензол). В същото време честотата на откриване на микобактерии се увеличава с най-малко 10% в сравнение с конвенционалната микроскопия.

Намазките се приготвят от нативна храчка. Оцветяването се извършва по метода на Ziehl-Nielson. Микобактериите се намират в препарата под формата на тънки прави или леко извити яркочервени пръчици.

През последните години се използва методът на луминесцентна микроскопия. Методът се основава на способността на микобактериалните липиди да възприемат луминесцентни багрила и след това да светят при облъчване с ултравиолетови лъчи. Mycobacterium tuberculosis с флуоресцентна микроскопия дава яркочервено или флуоресцентно жълто сияние на зелен фон (в зависимост от вида на багрилото). Луминесцентната микроскопия значително повишава ефективността на бактериоскопския метод за откриване на Mycobacterium tuberculosis.

Културният метод (културен метод за откриване на микобактерия туберкулоза) е по-чувствителен от бактериоскопския. Открива микобактерия туберкулоза в храчките в присъствието на няколко десетки жизнеспособни индивиди в 1 литър от нея. За култивирането на Mycobacterium tuberculosis се използват различни хранителни среди. Като стандартна среда за първично изолиране на патогена експертите на СЗО препоръчват средата на Lowenstein-Jensen (твърда яйчна среда), върху която се получава добър растеж на Mycobacterium tuberculosis 15-25 дни след засяване на бактериоскопски положителен материал.

При засяване на бактериоскопски отрицателен материал (храчки) върху твърди хранителни среди, средната продължителност на растеж на микобактериите е 20-46 дни, но някои щамове могат да растат до 60-90 дни. Ето защо културите от храчки трябва да се държат в термостат най-малко 3 месеца. След това се прави микроскопия на намазка от израсналите колонии, оцветена по Ziehl-Nielsen. Mycobacterium tuberculosis се среща под формата на яркочервени или тъмночервени пръчици.

Биологичният тест е най-чувствителният метод за откриване на Mycobacterium tuberculosis. Прилага се при отрицателни резултати от бактериоскопия и култура на храчки, но при продължаващо подозрение за туберкулоза. Тестът се състои в прилагане на специално обработена храчка от пациента на морското свинче. След това заушката се коле след 3 месеца и при положителен резултат от биологичното изследване се установяват морфологични признаци на туберкулоза в органите и тъканите. По време на аутопсията се правят намазки от органи за бактериоскопски изследвания. При липса на макроскопски признаци на туберкулоза в органите се извършва инокулация, взета от лимфни възли, далак, черен дроб, бели дробове и специално обработен материал върху твърди хранителни среди.

Биологичният метод, поради своята трудоемкост, се използва сравнително рядко.

При диагностицирането на белодробна туберкулоза водеща роля принадлежи на рентгеновите методи за изследване. L.I.Dmitrieva (1996) предлага да ги използвате, както следва:

• задължителен рентгенов диагностичен минимум (флуорография с големи рамки, обикновена рентгенова снимка);
• задълбочено рентгеново изследване (рентген в две взаимно перпендикулярни проекции; флуороскопия; стандартна томография);
• допълнително рентгеново изследване (различни методи на рентгенова и томография, включително компютърна и ядрено-магнитен резонанс).

Типичните радиологични прояви на някои форми на белодробна туберкулоза са представени по-долу.

Фокална белодробна туберкулоза

Фокалната белодробна туберкулоза е клинична форма, характеризираща се с ограничен възпалителен процес (размерът на огнища е около 10 mm) и слабосимптомно клинично протичане. Основните клинични характеристики на фокалната белодробна туберкулоза са, както следва:

• продължително хронично вълнообразно протичане с промяна във фазите на обостряне и разпадане. За остра пневмония такова протичане не е характерно;
• липсата на ярки клинични прояви дори във фазата на обостряне и още повече във фазата на уплътняване; с пневмония, като правило, симптомът на интоксикация е значително изразен, особено при лобарна пневмония;
• характеризиращ се с продължителна кашлица без отделяне или с отделяне на малко количество храчки (дори ако пациентът не е пушач);
• слушане на малки бълбукащи хрипове в ограничена област на белия дроб и като правило след кашлица;
• характерна рентгенова снимка.

Рентгеновите прояви на фокална белодробна туберкулоза могат да бъдат разделени на три основни групи):

• свежите форми се отличават с замъглени огнища с различни форми и размери, понякога се сливат на фона на изразен лимфангит;
• подострите форми се характеризират с по-рязко очертани огнища поради изразени продуктивни промени;
• фиброиндуративни промени с преобладаване на линейните струни над фокалните сенки.

При обостряне на фокална туберкулоза около старите огнища се появява зона на перифокално възпаление и е възможно развитието на нови огнища на фона на плътни стари огнища.

Инфилтративна белодробна туберкулоза

Инфилтративната белодробна туберкулоза е клинична форма, характеризираща се с предимно ексудативен тип възпалителен процес с тенденция към бързо образуване на казеозна некроза и деструкция.

По размер туберкулозните инфилтрати са малки (с диаметър от 1,5 до 3 cm), средни (от 3 до 5 cm) и големи (повече от 5 cm).

Клиничните симптоми при инфилтративна белодробна туберкулоза се определят от размера на лезията и фазата на процеса.

Има следните клинични и рентгенологични варианти на инфилтративна белодробна туберкулоза:

• облачен вариант - характеризира се с нежна, неинтензивна хомогенна сянка с неясни контури. В този случай е възможно бързо образуване на гниене и свежа кухина;
• кръгла версия - изглежда като заоблена хомогенна сянка с нисък интензитет с ясни контури, диаметърът на сянката е повече от 10 mm;
• лобит - инфилтративният процес засяга целия лоб, сянката е нехомогенна с наличието на кухини на гниене;
• перисцисурит - обширен инфилтрат, локализиран в междулобарните пукнатини и често причиняващ развитие на интерлобарен плеврит, докато сянката от една страна има ясен контур, от друга, очертанията му са замъглени;
• лобуларен вариант - характеризира се с нехомогенна сянка, образувана в резултат на сливането на големи и малки огнища.

Много е трудно да се разграничат инфилтративната белодробна туберкулоза и острата пневмония по клинични признаци, тъй като има голяма прилика в клиничните прояви на двете заболявания. По правило инфилтративната туберкулоза, подобно на острата пневмония, протича с висока телесна температура, тежки симптоми на интоксикация, физическите данни също са сходни. Въпреки това, за разлика от пневмонията с инфилтративна туберкулоза, хемоптизата е много по-честа. Много рядко туберкулозната инфилтрация е асимптоматична или асимптоматична. При диагностицирането на инфилтративна белодробна туберкулоза водеща роля играят рентгеново изследване на белите дробове, рязко положителен туберкулинов тест, определяне на микобактерии в храчките, ясен положителен ефект от противотуберкулозната терапия.

Освен това трябва да се отбележи, че всички клинични и рентгенологични варианти на инфилтративна туберкулоза се характеризират не само с наличието на инфилтративна сянка, но и с бронхогенно засяване под формата на свежи огнища както в белия дроб, при които има инфилтрация , и във втория бял дроб. Доста често при туберкулозен инфилтрат има "пътека", която върви от инфилтрата към корена на белия дроб, причинена от възпалителни перибронхиални и периваскуларни изменения (това ясно се вижда на рентгенови снимки). И накрая, трябва да се има предвид, че въпреки факта, че туберкулозният инфилтрат може да бъде локализиран във всяка част на белия дроб, той все пак най-често се локализира в областта на втория бронхопулмонален сегмент и на предната рентгенова снимка най-често се открива в страничната зона на подключичната област.

Казеозна пневмония

Казеозната пневмония е клинична форма на белодробна туберкулоза, характеризираща се с изразено ексудативно възпаление на целия лоб на белия дроб или на по-голямата част от него, което бързо се заменя с казеозно-некротични промени („сирене“ разпад) с последващо образуване на кухини. Протичането на казеозната пневмония е тежко.

Милиарна белодробна туберкулоза

Милиарната белодробна туберкулоза е дисеминация на туберкулозния процес с образуване на малки огнища (1-2 mm) с предимно продуктивна реакция, въпреки че са възможни и казеозно-некротични промени. Заболяването започва остро, телесната температура се повишава до 39-40 ° C, синдромът на интоксикация е изразен, пациентите се притесняват от силна слабост, изпотяване (възможни са изтощителни нощни изпотявания), анорексия, загуба на тегло, задух, упорита суха кашлица. При перкусия на белите дробове няма значителни промени в перкусионния звук; при аускултация на белите дробове може да се чуе малко количество сухо хрипове поради развитието на бронхиолит. По този начин има известно сходство в клиничните прояви на тежка пневмония и милиарна белодробна туберкулоза.

Дисеминирана белодробна туберкулоза

Дисеминираната белодробна туберкулоза е клинична форма, характеризираща се с образуването на множество туберкулозни огнища. По хода се разграничават остри, подостри и хронични форми на дисеминирана белодробна туберкулоза. Острите и подостри форми се характеризират с тежък ход, при пациенти с висока телесна температура, втрисане, нощни изпотявания, синдромът на интоксикация е силно изразен, кашлицата се тревожи, обикновено суха, по-рядко - с отделяне на храчки. Може да се развие тежък задух. При аускултация на белите дробове можете да чуете фини бълбукащи хрипове, крепитус в горната и средната част. Основният диагностичен метод е рентгенография.

При остра дисеминирана туберкулоза се определят фокални сенки в белите дробове, равномерно разпределени от върховете до диафрагмата - картина на плътно разпространение на малки и средни меки огнища.

При подостра дисеминирана туберкулоза е характерна появата на по-големи меки огнища, сливащи се един с друг. Фогновете имат склонност към разпадане, бързо образуване на кухини.

Хроничната дисеминирана белодробна туберкулоза обикновено се развива неусетно, клиничното й протичане е продължително, периодичното разпространение на процеса в белите дробове може да не даде ясна клинична картина или да протича под прикритието на пневмония, обостряне на хроничен бронхит. Често се развива фибринозен или ексудативен плеврит. Физическите данни за хронична дисеминирана белодробна туберкулоза са оскъдни: може да се установи скъсяване на перкуторния звук, главно в горните части на белите дробове, под притъпените участъци, можете да чуете твърдо везикуларно дишане, понякога фино бълбукане или единични сухи хрипове (поради увреждане на бронхите). Хроничната дисеминирана белодробна туберкулоза, както остра, така и подостра, може да се усложни от разпад и образуване на кухина. В този случай е характерна тетрада от признаци: кашлица с храчки, хемоптиза, мокри хрипове, микобактерия туберкулоза в храчките.

Прогресирането на процеса при хронична дисеминирана белодробна туберкулоза води до засилено развитие на фиброза и цироза на белите дробове.

По този начин дисеминираната белодробна туберкулоза е трудно да се разграничи от пневмония. Решаващата роля в диагностиката принадлежи на рентгеновия метод на изследване.

Основните рентгенологични признаци на дисеминирана белодробна туберкулоза са (Μ. Η. Lomako, 1978):

• двустранна лезия;
• полиморфизъм на фокалните сенки;
• редуване на добре очертани огнища със свежи, лошо очертани огнища;
• локализация на огнища в горната задна костна област (1-2 сегмента);
• различни размери на огнища в различни части на белите дробове: в горните части на огнищата са по-големи, с ясни контури и дори наличие на варовикови включвания; в долните части на огнищата с по-малки размери с по-неясни контури;
• симетрично разположение на огнища в двата бели дроба при остра, асиметрична - при хронична дисеминирана белодробна туберкулоза;
• появата на кухини на гниене по време на прогресията на процеса;
• прогресивно развитие на фиброза и цироза.

Диференциалната диагноза на пневмония, белодробен туберкулом, кавернозна и фиброзно-кавернозна белодробна туберкулоза не е трудна поради факта, че тези форми на туберкулоза имат ясни радиологични прояви.

Туберкуломът е изолиран и капсулиран от съединителна тъкан свище-некротичен фокус с кръгла форма с диаметър повече от 1 cm.

При рентгеново изображение туберкуломът изглежда като добре дефинирана формация на хомогенна или хетерогенна структура на фона на непокътнат бял дроб. Локализира се предимно в 1-2, 6 сегмента. Формата му е заоблена, ръбовете са равни. Повечето от туберкуломите имат хомогенна структура. В някои случаи обаче структурата му е хетерогенна, което се дължи на калцификации, огнища на просветление, фиброзни промени.

Най-важният диференциално-диагностичен признак, който не е характерен за пневмонията, е наличието на двоен път при туберкулома, който минава от туберкулома до корена на белия дроб. Този път се дължи на уплътнена перибронхиална и периваскуларна инфилтрация. Често около туберкулома се открива капсула. Фокални сенки могат да бъдат намерени в белодробната тъкан около туберкулома. През периода на обостряне на туберкулозния процес рентгеновото изображение на туберкулома е по-малко ясно, отколкото във фазата на ремисия, дори може да се очертае огнище на разпадане. С прогресивния ход на туберкулома, с развитието на комуникацията между него и дрениращия бронх, в храчките може да се появи микобактерия туберкулоза.

Туберкуломът понякога е трудно да се разграничи от периферния рак на белия дроб. Най-надеждният метод за диагностициране на туберкулома е бронхоскопията с биопсия, последвана от цитологично и бактериологично изследване.

Ексудативен плеврит

Необходимостта от диференциална диагноза на пневмония с ексудативен плеврит се дължи на известно сходство в симптомите на двете заболявания - наличие на задух, симптоми на интоксикация, повишена телесна температура, тъп перкусионен звук от засегнатата страна. Основните отличителни черти са както следва:

• значително по-изразено изоставане в дишането на съответната половина на гръдния кош с ексудативен плеврит, отколкото при пневмония;
• по-голяма интензивност на тъп звук при перкусия с ексудативен плеврит, отколкото при лобарна пневмония. Тъпостта на перкусионния звук с ексудативен плеврит се счита за абсолютна ("бедрена"), тя расте значително надолу, при перкусия пръстът-песиметър сякаш усеща съпротива. При пневмония интензивността на ударния звук е по-малка;
• липса на аускултационни явления над зоната на тъпота (няма везикуларно и бронхиално дишане, гласов тремор, бронхофония);
• интензивно плътно хомогенно потъмняване с горната наклонена граница по време на рентгеново изследване на белите дробове, изместване на медиастинума към здравата страна;
• откриване на течност в плевралната кухина с помощта на ултразвук и плеврална пункция.

Инфаркт на белия дроб

Белодробният инфаркт възниква поради белодробна емболия. Основните признаци, които го отличават от пневмония, са:

• появата в началото на заболяването на интензивна болка в гърдите и задух, след това - повишаване на телесната температура; при лобарна пневмония връзката между болката и повишаването на телесната температура е обратна: като правило има внезапно повишаване на телесната температура, втрисане; след това се появява болка в гърдите, понякога с пневмония, възможно е едновременно повишаване на телесната температура и болка в гърдите;
• липса на тежка интоксикация в началото на белодробната емболия;
• хемоптизата е често срещан признак на белодробен инфаркт, но това може да се наблюдава и при пневмония, но при белодробен инфаркт се отделя почти чиста алена кръв, а при пневмония - лигаво-гнойни храчки с примес на кръв (или "ръждиви храчки" ) кашля;
• по-малка площ на белодробно увреждане (като правило по-малко от размера на лоба), за разлика, например, от лобарни лезии при пневмококова пневмония;
• рязко намаляване на натрупването на изотопа в зоната на инфаркт (поради рязко нарушение на капилярния кръвен поток) по време на радиоизотопно сканиране на белите дробове;
• характерни ЕКГ промени, внезапно появяващи се - отклонение на електрическата ос на сърцето надясно, претоварване на дясното предсърдие (високо заострен зъб на PvO във II и III стандартни отвеждания, в отвеждане aVF), ротация на сърцето около надлъжната ос по часовниковата стрелка от дясната камера напред (появата на дълбок зъб 5 във всички гръдни отвеждания). Тези ЕКГ изменения могат да се наблюдават и при остра лобарна пневмония, но са много по-слабо изразени и се наблюдават по-рядко;
• наличието на тромбофлебит на вените на долните крайници;
• характерни рентгенологични промени - изпъкналост на конуса a.pulmonalis, фокусът на потъмняването има формата на ивица, по-рядко - триъгълник с върха, насочен към корена на белия дроб.

Рак на белите дробове

Ракът на белия дроб е често срещано заболяване. От 1985 до 2000 г. броят на болните от рак на белия дроб ще се увеличи с 44%, а смъртността - с 34,4%. Следните методи се използват за диагностициране на рак на белия дроб.

Анализ на данните от анамнезата

Ракът на белия дроб е по-често срещан при мъжете, особено на възраст над 50 години. По правило те злоупотребяват с тютюнопушенето дълго време. Много пациенти имат професионални рискове, които допринасят за развитието на рак на белия дроб: работа с канцерогенни химикали, никел, кобалт, хромови съединения, железни оксиди, серни съединения, радиоактивни вещества, азбест, радон и др. Появата на такива симптоми е от голямо значение при диагностициране на рак на белия дроб като упорита кашлица, промяна в тембъра на гласа, поява на кръв в храчките, повишаване на телесната температура, липса на апетит, загуба на тегло, болка в гърдите. Стойността на тези анамнестични данни се увеличава още повече, ако се съчетаят с деформацията или неяснотата на корена на белия дроб, която за първи път е открита при рентгеново изследване.

Периферният рак на белия дроб се развива от епитела на малките бронхи или от епитела на алвеолите и може да бъде локализиран във всяка част (сегмент) на белия дроб. Най-често обаче се локализира в предните сегменти на горните лобове на белите дробове.

Рентгенографските прояви на периферния рак до голяма степен зависят от размера на тумора. Рентгенографските признаци на периферен рак на белия дроб могат да се характеризират, както следва:

• тумор с малък размер (до 1-2 см в диаметър), като правило, се проявява като фокус на потъмняване с неправилна, кръгла, многоъгълна форма; среден и голям рак има по-правилна сферична форма;
• интензивността на сянката на раков тумор зависи от неговия размер. При диаметър на възела до 2 см, сянката има нисък интензитет, при по-голям диаметър на тумора интензитетът му се увеличава значително;
• много често сянката на тумора има нехомогенен характер, което се дължи на неравномерния растеж на тумора, наличието на няколко туморни възли в него. Това е особено забележимо при големи тумори;
• контурите на туморно потъмняване зависят от фазата на развитие на тумора. Тумор с размери до 2 см има неправилна многоъгълна форма и неясни контури. При размери на тумора до 2,5-3 см, потъмняването има сферична форма, контурите стават лъчисти. При 3-3,5 см в диаметър контурите на тумора стават по-ясни, но с по-нататъшния растеж на периферния рак яснотата на контурите изчезва, бугристостта на тумора е ясно видима, понякога в него се определят гниещи кухини;
• Характерен е симптомът на Riegler - наличие на прорез по контура на тумора, което се дължи на неравномерния растеж на рака;
• доста често при периферен рак на белия дроб се вижда "пътека" към корена на белия дроб, причинена от лимфангит, растеж на перибронхиален и периваскуларен тумор;
• Рентгеновото изследване в динамика разкрива прогресивния растеж на тумора. Според VA Normantovich (1998), при 37% от пациентите удвояването на тумора настъпва в рамките на 17-80 дни; при 43% от пациентите - 81-160 дни, в 20% от случаите - 161-256 дни;
• в напреднали случаи туморът притиска съответния бронх и се развива ателектаза на белодробния лоб.

По-подробно, рентгеновите признаци на рак и компресия на бронха се откриват с помощта на рентгенова томография и компютърна томография на белия дроб.

При диференциалната диагноза на остра пневмония и периферен рак на белия дроб трябва да се вземат предвид следните обстоятелства:

• при остра пневмония, под влияние на рационална антибиотична терапия, бързо се появява положителна динамика - намаляване на тежестта и след това пълно изчезване на потъмняващия фокус; при рак такава динамика не се наблюдава;
• за остра пневмония е характерен положителен симптом на Fleischner - добра видимост на малките бронхи на фона на потъмняване; този симптом не се наблюдава при рак на белия дроб;

Централният рак на бронхите на горния лоб и средния лоб се проявява чрез потъмняване на целия лоб или сегмент с намаляване на обема на белодробния лоб. Рентгеновата томография определя симптома на пънчето на лобарния бронх. Ракът на главния бронх се характеризира с различна тежест на неговата стеноза до пълна стеноза с развитие на ателектаза на целия лоб на белия дроб. Стенозата на големите бронхи се открива добре чрез рентгенова и компютърна томография.

Важен диагностичен метод е бронхографското изследване, което разкрива счупване ("ампутация") на бронха, когато туморът припокрива своя лумен.

Бронхоскопия

Бронхоскопията с множество биопсии на бронхиалната лигавица е от голямо значение при диагностицирането на рак на белия дроб. По време на бронхоскопията могат да се открият директни признаци на рак на белия дроб: ендобронхиален, ендофитен или екзофитен туморен растеж, инфилтративни промени в бронхиалната стена. Туморът, растящ перибронхиално, се проявява с косвени признаци: изпъкналост, ригидност на бронхиалната стена, разхлабване на лигавицата, неясен модел на хрущялните пръстени на лобарните и сегментните бронхи. Заедно с биопсия на бронхиалната лигавица, бронхът се промива с последващо цитологично изследване на зачервяването.

През 1982 г. Kinsley et al. описва метода на фибробронхоскопия с едновременно ултравиолетово облъчване на бронхиалната лигавица. Методът се основава на факта, че бронхогенните ракови клетки имат способността селективно да натрупват производното на хематопорфирина в сравнение със здравите тъкани и след това да флуоресцират в ултравиолетовите лъчи. При използване на тази техника фиброоптичният бронхоскоп се доставя със специален източник на ултравиолетово лъчение, световод, филтър и фокусиран усилвател на изображението.

В някои случаи по време на бронхоскопия се извършва трансбронхиална пункционна биопсия на подозрителен по отношение на метастази лимфен възел.

Цитологично изследване на храчките

Необходимо е да се изследва храчката за ракови клетки поне 5 пъти. Раковите клетки могат да бъдат открити в храчките при 50-85% от пациентите с централен рак на белия дроб и при 30-60% от пациентите с периферен рак на белия дроб.

Цитологично изследване на плеврален ексудат

Появата на ексудативен плеврит при рак на белия дроб показва напреднал туморен процес. В този случай плевралната течност често има хеморагичен характер, цитологичното й изследване разкрива туморни клетки.

Пункционна биопсия на палпируеми периферни лимфни възли

Палпируемите периферни лимфни възли (цервикални, аксиларни и др.) показват метастази на рак на белия дроб. Пункционната биопсия на тези лимфни възли осигурява проверка на метастази на рак при 60-70% от пациентите.

Имунологични методи за диагностика

Имунологичните методи за диагностициране на рак все още не са получили широко клинично приложение. Въпреки това, според литературата, откриването на туморни маркери в кръвта, като раково-ембрионален антиген, тъканен полипептиден антиген, липидно-свързани сиалови киселини, може да има определена диагностична стойност в комплексната диагностика на рак на белия дроб. Трябва да се има предвид неспецифичността на тези туморни маркери, те могат да бъдат открити в кръвта при рак на други органи (черен дроб, стомах и др.).

Трансторакална пункция

Трансторакалната пункция се извършва под рентгенов телевизионен контрол и е основен метод за верификация на диагнозата на периферен рак, потвърждавайки диагнозата в 65-70% от случаите.

Остър апендицит

Необходимостта от диференциална диагноза на остър апендицит и пневмония възниква, когато се локализира в долния лоб на десния бял дроб. Това е по-често при деца. Дясностранната пневмония на долния лоб често е придружена от болка и мускулно напрежение в дясната част на корема, включително в дясната илиачна област.

Основните диференциално-диагностични разлики между дясната пневмония на долния лоб и острия апендицит са както следва:

• при пневмония болката в дясната илиачна област не се увеличава, когато ръката се придвижи навътре с палпация на корема; с остър апендицит - болката се увеличава рязко, докато напрежението на коремните мускули също се увеличава;
• при пневмония болката се увеличава с дишане, при остър апендицит тази връзка не е характерна или е слабо изразена; при кашляне обаче коремната болка се влошава както при пневмония, така и при остър апендицит;
• при остър апендицит температурата в ректума е много по-висока от температурата в подмишницата (разликата е по-голяма от HS), при остра пневмония няма такъв модел;
• внимателна перкусия и аускултация, рентгеново изследване на белите дробове разкрива симптомите на остра пневмония в долния лоб на десния бял дроб, което служи като основен критерий за диференциална диагноза.

Кардиогенен белодробен оток

Необходимостта от диференциална диагноза на пневмония и кардиогенен белодробен оток ("застойни бели дробове") се обяснява с наличието на подобни симптоми: кашлица с храчки (понякога примесени с кръв), задух, крепитус и малки бълбукащи хрипове в долните части на дробовете. Следните обстоятелства служат като диференциално диагностични разлики:

• наличието на симптоми на декомпенсирани сърдечни заболявания при пациенти със "застойни бели дробове" (сърдечни дефекти, постинфарктна кардиосклероза, тежка артериална хипертония, дифузен миокардит, перикарден излив и др.);
• със "застойни бели дробове" като правило се открива увеличаване на размера на сърцето, по-често се открива предсърдно мъждене, наблюдават се епизоди на сърдечна астма и белодробен оток (клиниката на тези състояния е описана в глава "Остра кръвообращение" провал");
• белодробният оток почти винаги протича като двустранен процес, с аускултация на белите дробове, в долните части на двата белия дроб се чуват крепитус и фини бълбукащи хрипове;
• Рентгеновите промени в белите дробове по време на конгестия зависят от тежестта на застойния процес. На етапа на интерстициален оток се разкрива увеличение и деформация на белодробния модел, благодарение на сенките на надлъжните проекции на препълващите малки съдове. При по-нататъшно прогресиране на задръстванията и запълването на алвеолите с трансудат се появяват двустранни затъмнения (често закръглени) без ясни граници, главно в медиалните области на средното и долното поле. При значително изразена стагнация се определя увеличение на корените на белите дробове - те приемат формата на пеперуда;
• конгестия в белите дробове се развива, като правило, на фона на други клинични прояви на циркулаторна недостатъчност (изразен периферен оток, асцит, увеличен болезнен черен дроб);
• при липса на съпътстваща пневмония, задръстванията в белите дробове не са придружени от изразени лабораторни признаци на възпаление;
• промените в рентгеновата снимка със застоял характер са значително намалени и дори могат напълно да изчезнат след успешно лечение на сърдечна недостатъчност;
• понякога в храчките на пациенти със задръствания в белите дробове се откриват клетки на алвеоларния епител, чиято протоплазма съдържа в повече фагоцитирани зърна на производното на хемоглобина - хемосидерин.

Горните признаци могат да разграничат пневмонията от задръстванията в белите дробове. Трябва обаче да се има предвид, че пневмонията може да се развие на фона на задръстванията в белите дробове. В този случай асиметричното потъмняване най-често се разкрива в долния лоб на десния бял дроб и се появяват лабораторни признаци на възпалителния процес.

Пневмонит при системен васкулит и дифузни заболявания на съединителната тъкан

При системен васкулит и дифузни заболявания на съединителната тъкан може да се наблюдава фокално потъмняване в долните части на белите дробове или перибронхиално, периваскуларна инфилтрация и повишен белодробен модел. При диференциална диагноза с пневмония трябва да се обърне внимание на характерните клинични прояви на системен васкулит и системни заболявания на съединителната тъкан (системни лезии, ставен синдром, като правило, участие на бъбреците в патологичния процес, кожна еритематична, хеморагична обриви и др.), съответните лабораторни прояви, неефективността на антибиотичната терапия и положителния ефект от лечението с глюкокортикостероиди.

Етиологична диагноза

В момента проблемът за навременната и успешна етиологична диагностика стана изключително актуален. Точната етиологична диагноза е ключът към правилното и успешно лечение на пневмония.

Основните методи за установяване на етиологична диагноза на пневмония са:

• Задълбочен анализ на клиничните, рентгенологичните и лабораторните характеристики на пневмонията в зависимост от нейната етиология.
• Микробиологично изследване на храчки, понякога бронхиална промивка, плеврален излив с количествена оценка на съдържанието на микрофлора. Храчките трябва да се събират в стерилен контейнер след предварително изплакване на устата. За да се повиши ефективността на изследването, препоръчително е първо да се обработи храчката по метода на Mulder. За да направите това, вземете гнойно парче храчка и я измийте обилно в стерилен изотоничен разтвор на натриев хлорид последователно в три петриеви блюда, всяка по 1 минута. Това помага за отстраняване на слузта, съдържаща микрофлората на горните дихателни пътища и устната кухина от повърхността на храчката. Препоръчително е да се вземат поне три бучки от различни части на храчката. След това храчките се култивират върху селективна биологична среда. Броят на микробните тела в 1 ml храчка също се преброява.

Причинителите на пневмония при този пациент са тези микроорганизми, които се засяват от храчки в количество от 1 000 000 или повече микробни тела в 1 ml.

Едновременно с култивирането на храчки върху селективна биологична среда се вземат намазки от храчки, последвани от бактериоскопия. Една намазка се оцветява по метода на Romanovsky-Giemsa за цитологичен анализ (определяне на вида и броя на левкоцитите, наличието на бронхиален, алвеоларен епител, еритроцити, атипични клетки и др.). Втората намазка се оцветява по Грам и се оценява изобилието от микрофлора, наличието на грам-положителни и грам-отрицателни микроорганизми, тяхната вътреклетъчна или извънклетъчна локализация. Но първо е необходимо да се установи принадлежността на лекарствата към храчките, а не към устната лигавица. Критериите за храчките, принадлежащи към оцветените по Грам препарати, са:

• броят на епителните клетки, чийто основен източник е орофаринкса, по-малко от 10 на общ брой преброени клетки;
• преобладаване на неутрофилни левкоцити над епителните клетки;
• преобладаване на микроорганизми от същия морфологичен тип. Бактериоскопията на намазки от храчки, оцветени по Грам, ви позволява да предположите условно причинителя на пневмония. Така че, когато се откриват грам-положителни диплококи, трябва да се мисли за пневмокока; вериги от грам-положителни коки са характерни за стрептокока, струпвания от грам-положителни коки са характерни за стафилококи; къси грам-отрицателни пръчици - за хемофилус инфлуенца; освен това грам-отрицателните микроорганизми включват мораксела, нейсерия, клебсиела, ешерихия коли.

Имунологични изследвания. Имунологичните методи, които позволяват да се провери причинителят на пневмония, включват идентифициране на бактериални агенти с помощта на имунни серуми в реакцията на контра имуноелектрофореза; определяне на титри на специфични антитела (с помощта на ензимно-свързан имуносорбентен анализ, реакция на индиректна хемаглутинация, реакция на свързване на комплемента). Ролята на определяне на специфични антитела в кръвния серум особено се увеличава при използване на метода на сдвоени серуми (значително увеличение на титъра на антителата при повторно изследване след 10-14 дни в сравнение с титрите, получени в началото на заболяването).

Как се диагностицира диференциалната пневмония?

Как се диагностицира диференциалната пневмония? Този въпрос е от интерес за много пациенти. Това заболяване често се нарича пневмония (пневмония). Като правило, ние сме свикнали с факта, че пневмонията е трудна. Основните симптоми са висока температура, кашлица и слабост. Но се оказва, че има няколко вида на това заболяване. За да се разпознае това заболяване и да се разграничи от други белодробни заболявания, се извършва диференциална диагноза на пневмония.

Какво е характерно за пневмонията?

Най-честата причина за пневмония е инфекция, която е придружена от увреждане на белодробната тъкан. Лекарите разграничават пневмония от бронхит по степента на локализация на възпалителния процес в белите дробове. Ако възпалителният процес се появи в алвеолите, тогава се смята, че това е пневмония. Ако има възпаление на бронхите, тогава говорим за бронхит.

Но понякога възпалението в алвеолите не е свързано с инфекциозни причини, в този случай лекарите диагностицират пулмонит. В допълнение, увреждането на белодробната тъкан може да възникне в резултат на излагане на химикали, излагане на радиация и може да бъде следствие от травма.

Има ли разлика между пневмония и бронхит?

Разлики между болестите:

1. При възпалителния процес течността се натрупва в алвеолите и може да настъпи газообмен.
2. Ако се очаква развитието на пневмония, тогава няма газообмен в областите на белите дробове, които са засегнати от възпалителния процес. Натрупването на течност се случва в топките на белите дробове.
3. При бронхит възпалителният процес протича в бронхите, които са отговорни за въздушната проводимост на белодробната тъкан. Въз основа на това бронхитът и пневмонията засягат различни части на белодробната тъкан.
4. Човек, който страда от кашлица и висока температура, не може самостоятелно да различи симптомите на пневмония от бронхит. Само лекар може да открие разлики в клиничната картина на тези заболявания.
5. И двете заболявания са придружени от кашлица и висока температура. Отделя се мукопурулентна или гнойна храчка. Пациентите често се оплакват от липса на въздух. Пациентът се притеснява от гадене, което е причина за интоксикация.

Как се прави диференциалната диагноза?

За да се направи разлика между бронхит и пневмония, лекарят предписва прегледи:

• флуорография;
• Рентгенов.

Възпалението на белите дробове се характеризира с появата на огнища на инфилтрация, които липсват в случай на бронхит.

Освен това лекарят интервюира пациента. Ако са засегнати белите дробове, кашлицата може да бъде суха или с храчки, често в храчките има гной, примесена със слуз.

Има още един симптом, който трябва да се съобщи на лекаря. Понякога в храчките се появяват ивици кръв. В този случай е необходима диференциална диагноза на пневмония и туберкулоза. В този случай е наложително да се направи рентгенова снимка на белите дробове.

Някои пациенти могат да отдадат това на кървене от носа или кървене на венците. Въпреки това, кървавата храчка може да е признак на туберкулоза или дори рак. Много е важно да не губите време.

Признаци на пневмония са повишена телесна температура, както и локализация на гръдната болка отляво или отдясно в областта на лопатката.

Пневмонията се характеризира с болка при кашляне или дишане. Болката в гърдите е по-характерна за бронхит.

Понякога пациентите се оплакват от липса на въздух, но на тази основа е трудно да се разделят бронхит и пневмония. Подобен симптом е присъщ и на двете заболявания.

Какви са видовете пневмония?

Диференциалната диагноза на пневмония се извършва в зависимост от вида на заболяването. Според съвременната класификация причината за заболяването се разделя на следните фактори:

1. Ако инфекцията е настъпила у дома или в офиса, се диагностицира пневмония, придобита в обществото.
2. Понякога пациентите се разболяват в болницата или след изписване от нея и се поставя диагноза нозокомиална пневмония или нозокомиална пневмония.
3. Ако заболяването се развие в резултат на нараняване на белия дроб, тогава се диагностицира аспирационна пневмония.
4. Често пневмонията се развива в резултат на излагане на радиация.
5. Понякога заболяването се среща при хора с тежка имунна недостатъчност.

Почти всеки може да получи пневмония. Често се среща при деца. Въпреки това, децата и възрастните хора са изложени на риск от това заболяване. Затова трябва да се ваксинирате редовно.

Много е важно да изберете правилния лекар. Доверяването на лечението на заболяване си струва само на специалист, който има богат опит.

При лечението на заболяването е необходимо да се използват антибиотици. Лекарствата срещу грип, които се рекламират широко днес, могат само да замъглят клиничната картина.

Не забравяйте, че в далечното минало пневмонията се е смятала за фатално заболяване. Без употребата на антибиотици можете да умрете. В зависимост от тежестта на заболяването, лекарят може да препоръча лечение у дома или в болница.

Таблицата, с която лекарят ще ви запознае, може да даде по-подробна информация за диференциацията на пневмония.

Как може бързо да се излекува пневмония?

Лекарят прави прогноза за скоростта на излекуване на заболяването след задълбочен преглед на пациента. Много зависи от състоянието на пациента. Много хора вярват, че антибиотиците могат да излекуват болестта. Да, съвременната медицина разполага с широка гама от антибиотици. Но факт е, че антибиотиците могат да осигурят благоприятна прогноза за лечението на заболяването.

Антибиотиците обаче не могат да ускорят възстановяването. Средно продължителността на лечението на заболяването е около 21 дни. Ако човек има добър имунитет, тогава можете да се възстановите за 10 дни. При пациенти, страдащи от ХИВ, заболяването може да продължи от 2 до 3 месеца. Но курсът на антибиотичното лечение не продължава през цялото това време.

Превенцията на заболяването е от голямо значение. Състои се от втвърдяване. След прекарана пневмония трябва да се избягва контакт с хора, които страдат от настинки.

Често пневмонията се развива след прекарани остри респираторни инфекции. Ето защо е необходимо да се лекуват остри респираторни инфекции с цялата сериозност. Много е важно да останете в леглото по време на настинка. Ако не можете да се справите с настинка и симптомите само се засилват, трябва да посетите лекар.

Има редица заболявания, които могат да усложнят хода на заболяването, когато пациентът страда от рак, туберкулоза, диабет или ХИВ.

Възпалението на белите дробове трябва да се лекува под строг надзор на лекар.

Диагностика на пневмония при деца

Лабораторна диагностика на пневмония

При всички пациенти със съмнение за пневмония трябва да се направи анализ на периферна кръв. Левкоцитозата над 10-12x109 / l и прободната промяна над 10% показват висока вероятност от бактериална пневмония. При установена диагноза пневмония, левкопения под 3x109 / l или левкоцитоза повече от 25x109 / l се считат за неблагоприятни прогностични признаци.

Биохимичен кръвен тест и изследване на киселинно-алкалното състояние на кръвта са стандартни методи за изследване на деца и юноши с тежка пневмония. нуждаещи се от хоспитализация. Определете активността на чернодробните ензими, нивото на креатинин и урея, електролити.

Етиологичната диагноза се поставя главно при тежка пневмония. Извършва се хемокултура, която дава положителен резултат в 10-40% от случаите. Микробиологичното изследване на храчките в педиатрията не се използва широко поради техническите трудности при събирането на храчки през първите 7-10 години от живота. Но в случаите на бронхоскопия се използва микробиологично изследване, като материал за него служат аспирати от назофаринкса, трахеостомията и ендотрахеалната тръба. Освен това, за идентифициране на патогена, се извършва пункция на плевралната кухина и засяване на точката на плевралното съдържание.

Серологичните методи на изследване се използват и за изясняване на етиологията на заболяването. Увеличаване на титрите на специфични антитела в сдвоени серуми, взети в острия период и периода на реконвалесценция. може да показва микоплазмена или хламидиална етиология на пневмония. Откриването на антигени чрез латексна аглутинация, контра имуноелектрофореза, ELISA също се счита за надеждни методи. PCR и др. Всички тези методи обаче отнемат време, не влияят на избора на тактика на лечение и имат само епидемиологично значение.

Инструментални методи за диагностициране на пневмония

„Златен стандарт“ за диагностициране на пневмония при деца е рентгеново изследване на гръдните органи, което се счита за високоинформативен и специфичен диагностичен метод (специфичността на метода е 92%). При анализиране на рентгенови снимки се оценяват следните показатели:

• размерът на белодробната инфилтрация и нейното разпространение;
• наличието или отсъствието на плеврален излив;
• наличието или отсъствието на разрушаване на белодробния паренхим.

Всички тези данни помагат да се определи тежестта на заболяването и да се избере подходящата антибиотична терапия. Впоследствие, с ясна положителна динамика на клиничните прояви на пневмония, придобита в обществото, няма нужда от контролна рентгенография (при изписване от болницата или когато детето се лекува у дома). По-препоръчително е да се извърши контролна рентгенова снимка не по-рано от 4-5 седмици след началото на заболяването.

Рентгеново изследване в динамика в острия период на заболяването се извършва само при наличие на прогресия на симптомите на белодробно увреждане или когато се появят признаци на разрушаване и / или участие на плеврата във възпалителния процес. При усложнено протичане на пневмония се извършва задължителен рентгенов контрол преди изписването на пациента от болницата.

При болнична пневмония трябва да се помни, че ако пневмонията се развие 48 часа преди смъртта, тогава рентгеновото изследване може да даде отрицателен резултат. Такава рентгеново негативна пневмония (когато рентгенова снимка, направена 5-48 часа преди смъртта на пациента, не разкрива пневмонична инфилтрация в белите дробове) се наблюдава в 15-30% от случаите. Диагнозата се поставя само клинично въз основа на тежка дихателна недостатъчност, отслабено дишане; често може да има краткотрайно повишаване на температурата.

Рентгеново изследване в динамика с болнична пневмония в острия период на заболяването се извършва с прогресиране на симптомите на белодробно увреждане или когато се появят признаци на разрушаване и / или засягане на плеврата във възпалителния процес. При ясна положителна динамика на клиничните прояви на пневмония се извършва контролна рентгенография при изписване от болницата.

При оценка на състоянието на по-рано хоспитализирани деца и деца с тежка пневмония, придобита в обществото за някаква патология, трябва да се обърне специално внимание на състоянието и ефективността на дихателната функция, по-специално на показанията на пулсовата оксиметрия. При тежка пневмония и пневмония, придобита в болница, особено VAP, също така е необходимо да се наблюдават такива показатели като честота на дишане, пулс, кръвно налягане, киселинно-алкално състояние, отделяне на урина, при деца от първата половина на живота - телесно тегло.

Компютърната томография (CT) се използва, ако е необходимо, при провеждане на диференциална диагностика, тъй като CT има 2 пъти по-висока чувствителност в сравнение с обикновената рентгенография при откриване на огнища на инфилтрация в долния и горния дял на белите дробове.

Фибробронхоскопията и други инвазивни техники се използват за получаване на материал за микробиологично изследване при пациенти с тежки имунни нарушения и при диференциална диагностика.

Диференциална диагноза на пневмония при дете

При провеждане на диференциална диагностика е необходимо да се вземе предвид възрастта на детето, тъй като патологичните процеси в белите дробове имат свои собствени характеристики в различни възрастови периоди.

В ранна детска възраст клиничната картина на дихателна недостатъчност може да се дължи на състояния като аспирация, чуждо тяло в бронхите, трахеоезофагеална фистула, недиагностицирана преди това, гастроезофагеален рефлукс, малформации на белите дробове (лобарен емфизем), сърцето и големите съдове, кистозна фиброза и дефицит на а-антитрипсин. При деца от втората или третата година от живота и в по-голяма възраст (до 6-7 години) трябва да се изключи синдромът на Kartagener; хемосидероза на белите дробове; неспецифичен алвеолит; селективен дефицит на IgA.

Диференциалната диагноза на тази възраст трябва да се основава на използването (в допълнение към рентгенова снимка на белите дробове и анализ на периферна кръв) ендоскопско изследване на трахеята и бронхите, белодробна сцинтиграфия, ангиография, пот и други изследвания за кистозна фиброза, определяне на концентрацията на а-антитрипсин, изследване на кръвната имунограма и др. изследвания.

Белодробната туберкулоза трябва да се изключи на всяка възраст. При липса на положителна динамика на процеса в рамките на 3-5 дни (максимум - 7 дни) от терапията, продължителен курс на пневмония, придобита в обществото, нейната резистентност към терапия, е необходимо да се разшири планът за изследване за идентифициране на атипични патогени ( С. psittaci, Ps. aerugenozae, Leptospira, Coxiella burneti).и за диагностициране на други белодробни заболявания.

При пациенти с тежки имунни дефекти, с поява на задух и фокални инфилтративни промени на рентгеновата снимка на белите дробове, е необходимо да се изключи участието на белите дробове в основния патологичен процес (например при системни заболявания на съединителната тъкан), както и увреждане на белите дробове в резултат на терапията (лекарствено увреждане на белите дробове, радиационен пневмонит и др.).

Какво е белодробна туберкулоза: диференциална диагноза и клинична картина

Често в медицинската практика се открива белодробна туберкулоза, при която трябва да се проведе диференциална диагноза с различни заболявания (пневмония, ателектаза, саркоидоза). В момента белодробната туберкулоза е един от най-големите проблеми. Работата е там, че около 2 милиарда души са заразени с микобактерия туберкулоза. Това заболяване е от голямо социално значение поради трудността на лечението, възможността за аерозолен механизъм на предаване, както и високата смъртност. Каква е етиологията, клиничните особености, диференциалната диагноза и лечението на туберкулозната инфекция на белите дробове?

Характеристики на белодробната туберкулоза

Туберкулозата е хронично заболяване, причинено от микобактерии, което може да засегне различни органи, включително белите дробове. Белодробната туберкулоза най-често се среща при възрастни. Причинителят на тази инфекция е много устойчив на околната среда. Благодарение на структурата си, микобактериите са придобили висока устойчивост към много съвременни противотуберкулозни лекарства. Инфекциозният агент се предава по следните механизми:

• аерозол;
• фекално-орално;
• контакт;
• вертикална.

Най-важното е предаването на микобактериите по въздуха при кашлица. Въздушните капчици са от значение само при наличие на активна форма на заболяването, когато бактериите се откриват в храчките и могат да бъдат освободени в околната среда. Вертикалният механизъм е рядък. Рисковата група сред заразените са лица на възраст от 20 до 40 години. Рисковите фактори са:

• претъпкани колективи;
• близък контакт с болен човек;
• споделяне на прибори с пациента;
• намален имунитет;
• наличието на ХИВ инфекция;
• употреба на наркотици;
• наличието на хроничен алкохолизъм;
• наличието на хронична белодробна патология;
• общо изчерпване на тялото;
• недостатъчно хранене (липса на витамини);
• анамнеза за захарен диабет;
• неблагоприятни условия на живот;
• престой в места за лишаване от свобода.

Клинични симптоми

Клиничните прояви на белодробната туберкулоза са доста разнообразни. Те се определят от формата на заболяването. Най-честите симптоми са:

• повишена телесна температура;
• повишено изпотяване през нощта;
• намален апетит;
• отслабване;
• слабост;
• намалена производителност;
• диспнея;
• болка в гърдите;
• кашлица;
• хемоптиза;
• подути лимфни възли.

Познаването на тези признаци е необходимо за правилната диагноза. Диференциалната диагноза често се основава на симптомите на заболяването, а не само на резултатите от лабораторни и инструментални изследвания. Най-честото оплакване на пациентите в тази ситуация е кашлицата. При белодробна туберкулоза тя е първо суха, след това с храчки. Пациентът може да кашля няколко минути, без да спира. Често при кашлица се отделя гнойна храчка. Кашлицата често се комбинира със задух, болка в гърдите. В допълнение към кашлицата може да се появи хемоптиза.

Диагностични мерки

Днес диагнозата на белодробна туберкулоза включва:

• провеждане на туберкулинов тест;
• диаскин тест;
• микробиологично изследване на храчки или биопсия;
• извършване на рентгенография на белите дробове;
• общи изследвания на кръв и урина.

Тестът Mantoux ви позволява да оцените състоянието на имунитета и да определите инфекцията. Резултатът от теста може да бъде отрицателен, положителен и съмнителен. Отрицателният резултат показва липса на заболяване. Важно място заема диференциалната диагностика. За изясняване на диагнозата се провежда диференциална диагноза със следните заболявания: крупозна пневмония, еозинофилна белодробна инфилтрация, актиномикоза, ателектаза, рак на белия дроб, инфаркт.

Диференциална диагноза

Всяка форма на туберкулоза има свои собствени характеристики. Има следните видове белодробна туберкулоза: първична, милиарна, дисеминирана, инфилтративна, туберкуломна. Казеозната пневмония също принадлежи към клиничните форми. Много често се открива инфилтративна белодробна туберкулоза. В този случай в тъканите на белите дробове се образуват зони на уплътняване. Инфилтратът може да заема площ от няколко сегмента или дялове на орган. Може да бъде много трудно да се разграничи от неспецифичната пневмония. Първата разлика е, че при пневмония тежестта на възпалителните процеси е много по-малка, докато по време на физикален преглед (слушане на белите дробове) се отбелязват изразени симптоми. При инфилтративна туберкулоза, напротив, промените в тъканите преобладават над резултатите от физикалния преглед.

На второ място, при туберкулоза и неспецифична пневмония са засегнати различни сегменти на белия дроб. При туберкулоза най-често страдат сегменти 1, 2 и 6, при пневмония - 3, 4, 5, 7, 9, 10. Трето, важни са данните от анамнезата. При пневмония често има индикации за хипотермия или патология на горните дихателни пътища. Инфилтративната туберкулоза може да бъде разпозната и клинично. Не протича толкова остро, колкото пневмонията. Туберкулозната кашлица е по-рядка, но по-продължителна. Интоксикацията е по-изразена при пневмония. Температурата се повишава леко. При пневмония може да достигне 40 градуса. Четвърто, има разлики в рентгеновата картина.

При инфилтративна туберкулоза се открива нехомогенна сянка, кухини с гниене, калцификации, фокус на Гон и петрификация в областта на корените на белите дробове. Тестът на Манту за пневмония често е фалшиво положителен. Хистологичното изследване е от голямо значение. При пневмония се откриват неутрофили и макрофаги, докато при туберкулоза се откриват епителни клетки, лимфоцити и клетки на Пирогов-Лангханс.

Най-ценната отличителна черта на туберкулозата е наличието на Mycobacterium tuberculosis в храчките.

Туберкулоза и други заболявания

В някои случаи туберкулозната инфекция може да бъде сбъркана с еозинофилен инфилтрат. Това състояние е свързано с излагане на алерген. За разлика от белодробната туберкулоза, тя се характеризира с:

• повишаване на еозинофилите в кръвта;
• бърза регресия;
• наличието на потъмняване с размити контури, които могат да бъдат локализирани във всяка част на белия дроб.

Протичане, подобно на туберкулозата, се наблюдава при актиномикоза, чийто основен симптом е болка в гърдите. В храчките с това заболяване се разкриват структурни елементи (друзи) на актиномицетите. При актиномикоза често се образуват подкожни инфилтрати или фистули. Диференциалната диагноза може да се извърши с ателектаза. Последният се отличава с колапса на белодробната тъкан. За разлика от туберкулозата, при ателектазата основните симптоми са задух, затруднено дишане и цианоза. Рентгеновата снимка показва намаляване на обема на засегнатия сегмент на белия дроб или на целия лоб. В същото време сянката е равномерна, има ясни контури. Освен това има изместване на здрави тъкани към лезията.

Разликата между казеозната пневмония и крупозната пневмония

Казеозната пневмония е една от клиничните форми на туберкулоза. Характеризира се с сиренево възпаление на белодробната тъкан. Често това е усложнение на фиброкавернозната туберкулоза. Необходимо е да се разграничи от фокална (крупозна) пневмония. Първо, храчката при крупозна пневмония е ръждясала, при казеозна пневмония - мукопурулентна. Второ, при крупозната пневмония аускултаторните признаци са по-изразени. На трето място, при лабораторно изследване, крупозната пневмония се показва чрез откриване на пневмококи. В урината се откриват уробилин, отливки, протеин. При казеозна пневмония има постоянно откриване на микобактерии.

Четвърто, при рентгеново изследване с крупозна пневмония най-често се засяга 1 бял дроб. В този случай се засяга долният лоб, докато при казеозна пневмония горният дял на белия дроб участва в процеса. След поставяне на правилната диагноза се провежда лечение. За тази цел се използват противотуберкулозни лекарства. Първият ред включва Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Етамбутол, Стрептомицин. По този начин туберкулозата има редица отличителни черти, благодарение на които могат да бъдат изключени други белодробни заболявания.

Успешното лечение на всяка патология е невъзможно без пълен преглед. Редица заболявания изискват сравнителен анализ, за ​​да се изясни картината по-точно. В този смисъл е необходима диференциална диагноза на пневмония, за да се изключат подобни симптоми и в крайна сметка да се определи единствената правилна диагноза и да се предпише терапевтичен курс. Техниката ви позволява да избегнете неправилно лечение и неправилно дозиране на лекарства, предотвратява появата на усложнения и странични ефекти, свързани с погрешно изследване, което е особено важно при заболявания при деца.

Диагностични методи

Процесът на диференциално изследване на патологиите се извършва по схемата за елиминиране, тоест отначало симптомите се групират, след това се изключват в малки групи, докато се развие истинската клинична картина. Диагностиката се извършва на няколко етапа:

• Първичните данни са обобщени под общия синдром, въз основа на които се формира списък с възможни патологии
• Подробно проучване и графика на симптомите, общото състояние на пациента, промените в здравословното му състояние, като се вземат предвид различни фактори
• Извършва се сравнителен анализ според списъка, включващ клиничната картина, придружаващите признаци и техните характеристики. Съставя се друга графика с подобни и различни стойности
• Симптомите се сравняват и се определя тяхната принадлежност към първоначалното заболяване
• Специалистът открива признаци на трети страни, които не са свързани с тази патология
• Болести, чиято клиника не се вписва в цялостната картина, са изключени
• Въз основа на обобщената информация се поставя диагноза и се предписва лечение.

Що се отнася до общите техники за изследване, в този случай те са идентични с традиционните анализи и тестове на пациента:

• Изслушване на оплаквания на пациентите, снемане на анамнеза, проверка на медицинското досие за минали патологии
• Аускултация и перкусия
• Общ преглед
• Биохимични тестове
• Рентгенограма
• Електрокардиограма
• Ултразвукова процедура
• Ядрено-магнитен резонанс и компютърна томография
• Бронхоскопия
• Спирометрия.

Събраната и анализирана анамнеза ви позволява да получите надеждна картина, включително причините за заболяването при деца и възрастни, често повтарящи се симптоми. Също така, лекарят идентифицира други нарушения в тялото. Първоначалният преглед не дава пълни данни, тъй като оценката на пациента за собственото му благополучие почти винаги е субективна. Малките деца изобщо не могат да разберат къде е болката им.

Диференциация на пневмония

Патологиите на дихателната система имат същата клинична картина, особено в ранните етапи на развитие. Много анализи и тестове отнемат време за извършване, а в случай на остър ход всяка минута е от значение, особено за децата. Често пациентите се обръщат към лекари, когато процесите придобият заплашителен характер.

Лошо лечимата пневмония може да се окаже туберкулоза или маскиран рак. Освен това има известна прилика в симптомите със сърдечна недостатъчност, тромбоемболия, васкулит. На първо място се установява диференциация между различните видове пневмония при деца и възрастни. Визуалните данни за симптомите и причините са показани в таблицата:

Вид патоген, причинил пневмония	Етиологичен фактор	Клинична картина	температура	Усложнения
Пневмококи	Хронични белодробни патологии, инфекция в колектива	Започва с остра проява, кашлица с ръждиви храчки	38-40 0 С, треска	Плеврит, абсцес, емпием
микоплазма	Деца в предучилищна възраст, възрастни със сезонни грипни епидемии	Постепенно развитие, хрема, възпалено гърло, кашлица, миокардит, анемия	Субфебрилитет	Инфилтрати на белодробната тъкан, еритема, кожен обрив, менингит, енцефалит
Грип	Хронична обструкция, сърдечна недостатъчност, тютюнопушене, напреднала възраст, деца под 6 години	Болка в хълбока, упорита кашлица с гноен секрет, цианоза	Липсва или субфебрилна	Менингит, артрит, септимия, епиглотит
легионела	Престой в зоната на климатика или в близост до открити водоеми, синдром на имунодефицит	Остро начало и тежко протичане, кашлица с храчки, главоболие и болки в ставите, хемоптиза е рядка	Треска, втрисане, най-високи показания	Увреждане на храносмилателната система, токсичен шок
хламидия	Интранатална инфекция при деца под 6-месечна възраст, предаване на инфекция от птици	Ринит, ларингит, слабост, миалгия, суха кашлица, оскъдна храчка	38-39 0С	Среден отит, реактивен артрит, атеросклероза, саркоидоза
стафилокок	Деца от неонаталния период, хирургия, наркомани, алкохолизъм	Тежко протичане, болезнена кашлица, задух, интоксикация	39-40 0С	Пневмосклероза, сепсис, ендокардит
Бактероиди, актиномицети	Инвазивни манипулации, операции, открити рани, ухапвания от насекоми и животни	Интоксикация, гадене, главоболие, тахикардия, хипотония, цианоза. Гнойни храчки при кашлица	Треска, втрисане, 38-39 0 С	Недостатъчност и дисфункция на всички системи, сепсис, смърт
клебсиела	Захарен диабет, чернодробна цироза	Остро начало, болка в хълбока, жълтеница, суха кашлица и хемоптиза	39-40 0С	Съдова тромбоза, фиброза, инфаркт
Ешерекия и Протей	Пиелонефрит, епицистома, възрастни хора	Тежка кашлица, тежко протичане с абсцеси, хипотония	Висока производителност	Емпием на плеврата
Pseudomonas	Отслабени деца, възрастни с намален имунитет. Предава се чрез аерозол, храна и контакт	Упорита, влажна кашлица с гнойни храчки, недостиг на кислород, цианоза, задух	Субфебрилитет	Менингит, пиелонефрит, остеомиелит
гъбички	Химиотерапия за пациенти с рак. Прием на антибиотици, имуносупресори	Слабост, миалгия, суха кашлица, белодробно кървене	Субфебрилното състояние се заменя с високи показатели	Тромбоза, хеморагичен инфаркт, абсцес
Пневмоцисти	Злокачествени тумори, синдром на имунодефицит	Постепенно развитие, цианоза, пенливи храчки, анорексия	Подскачащ	Пневмоторакс, плеврит, нарушен газообмен, смърт
вируси	Малки деца, възрастни и отслабени хора	Фарингит, ринит, подути лимфни възли, честа кашлица с влажни хрипове	Колебания през деня	Среден отит, енцефалит, менингит, емпием

Тъй като повечето от симптомите са сходни, основният принцип на диагностика е бактериална култура. Когато събира анамнеза, лекарят задължително трябва да отразява следните точки:

• Етиологични фактори
• Наличието на фонови патологии
• Разпространение и характеристики на огнищата на пневмония
• Тежест
• Етап на развитие
• Възможни усложнения и рискове от тяхното възникване.

Във всеки случай се посочва видът на патогена. Ако такива данни не са налични или е необходимо време за получаването им, се описват причините, наличните резултати от рентгенография, бронхоскопия и спирометрия. При липса на информация трябва да се предпише емпирична схема на лечение, която се коригира в хода на завършване на диагнозата.

Ако има основно заболяване, педиатърът или терапевтът описва неговите симптоми, особености на хода и въздействие върху състоянието на пациента. Терапията се основава на спецификата на взаимодействието и комбинацията на различни лекарства и антибиотици. Този факт е най-важен, тъй като свързаната пневмония може да се забави или да доведе до необратими последици.

Диференциация с други заболявания

При преглед на пациент лекарят има две задачи. Първият е ограничаване на белодробното възпаление от други заболявания на дихателната система. Второто е дефинирането на извънбелодробни патологии по симптоми на дихателната система. Всеки от тези принципи има специфични характеристики:

С туберкулоза

Най-честите грешки се допускат при сравняването на двете заболявания. Проучванията показват, че инфекцията с микобактерии се усложнява от грип или пневмония. Обострянето на туберкулозата е подобно на проявите на пневмония - това е суха кашлица, бледност на кожата, субфебрилитет.

Понякога възпалителният процес е придружен от положителни туберкулинови тестове, което допълнително усложнява диагнозата. Въпреки това, диференциацията играе важна роля, тъй като повечето от физиотерапевтичните методи, които се използват за пневмония, са неприемливи за туберкулоза. Образуването на инфилтрати може да бъде придружено от неспецифични промени - хиперемия, хиперреакция, лимфостаза. Това създава благодатна почва за прикрепване на вируси към микобактериите.

При анализа на състоянието на пациента възниква основният въпрос - как развиващият се катар влияе върху хода на вече съществуващата туберкулоза. Обикновено клиничната картина при образуване на кухини и казеозни образувания е сходна. И в двата случая има остро начало, кашлица с болка, храчки с кърваво течение. Рентгеновото изследване показва, че засегнатата област е увеличена, има характерни изменения.

Разликата се крие в редица фактори: при туберкулоза сенките са разнородни и уплътнени, областите на просветление съвпадат със засадените огнища. Терапевтичните схеми, които са ефективни при пневмония, не работят повече от три дни. В храчките се установява масивно разпространение на микобактерии. Също така, ограничението ви позволява да определите биохимичния тест. При туберкулоза се открива увеличение на левкоцитните елементи в кръвта, които се понижават при пневмония.

С бронхит

Патологията най-често започва да се развива в резултат на респираторни вирусни инфекции или едновременно с тях. Основният симптом са пристъпи на кашлица, първо суха, след това с храчки. Повишаването на температурата е краткотрайно, повишава се в рамките на 2-3 дни, след което остава в субфебрилните граници. При перкусия звукът не се променя, при аускултация се наблюдава хрипове. Белодробният модел е засилен, но няма инфилтрация.

При диференцирането на пневмония и бронхит има две основни грешки: когато първото заболяване се тълкува като обостряне на второто. В допълнение, при пациенти с пневмония, които пушат, може да се наблюдава характерната картина на хроничен бронхит на пушач. В повечето случаи белодробното възпаление е по-тежко. Той има предимно бактериологичен характер, докато бронхитът е белодробен. Трудността се появява, когато произходът на двете патологии е един и същ, но в такива случаи потвърждението ще се основава на допълнителни изследвания.

С грип

Погрешната диагноза в сравнение с респираторните патологии не е необичайна. Овладяването на пневмонията и грипа е особено трудно по време на пандемия. На първо място е необходимо да се вземе предвид спецификата на клиничната картина:

• Респираторните лезии започват остро, температурата е висока, хрема се присъединява, кашлицата е суха, храчката е прозрачна, невискозна. Възпалено гърло, зачервяване на очите, подуване на лицето.
• При грип пациентът се оплаква от болки и болки в ставите, силна слабост, треска с високи температурни показатели. Катаралните симптоми, отсъстващи в началото, се появяват след 3-4 дни.
• Пневмонията може да се развие бавно или внезапно. Пациентът страда от задух, губи апетит, рязко отслабва. Кашлицата е честа, секретът е вискозен и има гнойни или кървави петна. Има болка в областта на гръдния кош.

Белодробното възпаление често е усложнение на грип или респираторни инфекции. В този случай те могат да се развият в резултат на директно вирусно увреждане или поради проникването на бактерии като вторичен фактор. При прегледа се установява уплътняване на тъканите, огнища на инфилтрация, отделни зони с деструкция.

С плеврит

Масивната възпалителна лезия на дихателната система наподобява плеврални промени, особено когато и двата процеса се проявяват в долните лобуларни области. Болезнените усещания в гърдите са характерни и за двете патологии. Някои пациенти се оплакват от дискомфорт при кашляне. Но има редица симптоми, които са коренно различни. За ексудативен плеврит е характерна особеност - звукът на плевралното триене по време на дишане.

След първия етап на развитие със специфична клинична картина настъпва следващата серия от симптоми. Тази болка е по-остра, отколкото при пневмония и е по-лоша при огъване и завъртане. Температурата е нормална или леко повишена, кашлицата е суха, храчките са слабо отделени. Рентгеновата снимка се счита за най-надеждната техника за изследване, но при обем на излива под 300 ml е необходимо потвърждение чрез пункция, което помага не само да се определи количеството течност, но и нейния състав. Същият метод е подходящ за диференциация с пневмония. Освен това данните от биохимичния анализ са важни.

С ателектаза

Увреждането на белите дробове с тъканен колапс и нарушен газообмен също може да има подобни симптоми с пневмония. Задух, цианоза, задух. Болките в гърдите са свързани с нарушен газообмен. В навитата зона се образува благоприятна среда за развитие на инфекция. Етиологичните фактори на ателектазата са блокажи и компресии, свързани с травма, аспирация, деструктивни тъканни промени и дефицит на повърхностно активно вещество. Това е основната разлика от пневмонията.

Първоначалната клинична картина е идентична: с ателектаза, цианоза, задух, но се наблюдава и кашлица. Като цяло суха. С влошаване на състоянието и развитие на дихателна недостатъчност рискът от смърт се увеличава. Температурата се повишава. Ако на фона на колапса на белия дроб е свързана инфекция. Това показва началото на пневмония с образуване на абсцес. В този случай се присъединяват интоксикация и храчки, често с кървави петна поради увреждане на съдовете и повишено налягане в белодробната циркулация.

С рак

Първоначалните прояви на онкологичните образувания не се различават от възпалителния процес в белите дробове. До преди няколко години случаите на погрешна диагноза бяха 70%. Ако подозирате пневмония, Вашият лекар ще Ви предпише антибиотици. Ако лекарствата не донесат резултати след две седмици прием, е необходимо спешно да се прегледа пациента за развитие на злокачествени новообразувания. Диференциацията се състои в ранна диагностика, тъй като при рака признаците в началото са оскъдни, едва в по-късните етапи се проявяват.

Когато започне метастазирането и туморът нарасне в плевралната тъкан, клиничната картина става ясна. Пациентът развива болка, в кашлицата има храчки с кръвни съсиреци. Рентгеновата снимка ви позволява да видите прогресията на патологията особено ясно. По-късно се появяват характерни болки в ставите, особено през нощта. При всички отворени признаци температурата рядко се повишава, тя остава субфебрилна през цялото време на заболяването.

С други патологии

Често е необходимо да се прави разлика между белодробно възпаление и дисфункция на сърцето и кръвоносните съдове, които водят до стагнация в дихателната система и пролиферация на съединителната тъкан. Подобно на пневмонията, хепостазата е придружена от задух, хрипове и звуци при перкусия. Тъй като хипотермията е характерна за сърдечната недостатъчност, състоянието на пациента постепенно се влошава.

При колагеноза и ревматоиден артрит човек също страда от подобни симптоми. В този случай данните от аускултация и рентгеново изследване са идентични - засилени белодробни сенки, наличие на инфилтрати. Разликата е, че антибиотичната терапия за колагеноза е неефективна, но се забелязва положителна динамика при прием на глюкокортикостероиди. Освен това практически няма храчки, няма промени в позицията на диафрагмата, двустранна ателектаза.

При сърдечен удар белите дробове са засегнати от тромбоза, която засяга съседните артерии. Патологията се развива след флебит на долните крайници, разширени вени. Освен това хората с миокардна дисфункция, васкулит, исхемия са податливи на заболяване. Основният симптом е болков синдром, влошава се при завъртане на торса, кашляне, кихане, смях. При много пациенти на фона на сърдечен удар се развива серозно плеврално увреждане.

Внезапните пристъпи на задух, до задушаване, са характерни за тромбоемболията. Диагнозата и диференциацията се основават на предварително изследване на тромбофлебит, заболявания, свързани със съдови лезии. Запушването не е свързано с бактериална етиология, патогенът може да действа като последващ фактор, както в областта. Затворена от тромб, микроциркулацията е нарушена, което създава условия за проникване и растеж на патогени. При такива пациенти се извършва изотопно сканиране на дихателните органи и ангиопулмонография на системата.

За визуално сравнение на принципите на диференциация можете да използвате таблицата, която показва характерните признаци и причини за четири основни патологии:

Симптоми	Пневмония	Туберкулоза	Рак	грип. Респираторни заболявания
Етиологични фактори	Хипотермия, отслабен имунитет, чести настинки	Хронични белодробни заболявания, лоши навици, ниско социално ниво	Предразположение, бронхиална обструкция, тютюнопушене, алкохолизъм, нисък имунитет	Сезонни епидемии, слаб защитен механизъм на организма
Възраст на пациента	Всякакви	По-често от 25 до 40 години	По-често над 50	Всякакви
Първият етап на развитие	Пикантно	Безсимптомно, понякога остро	Постепенно	Пикантно
кашлица	Суха, хемоптиза е рядка, храчката зависи от вида на патогена	Умерена, гнойна храчка, хемоптиза в специални форми	Постоянната, силна, хемоптиза се превръща в кървене	Първо изсушете, след това намокрете. Храчките са прозрачни
Болезнени усещания в гърдите	умерено	Рядко	Нарастващ	Краткосрочен
температура	39-40 0С	38 0 С	37,5°С	39-40 0С
диспнея	Умерено, краткосрочно	В напреднал стадий или отсъства	Нарастващ	Отсъстващ
Отслабване	Рядко	В някои форми	Напредък	Не типично
Интоксикация	В зависимост от патогена	умерено	Тежка, особено в последните стадии и след химиотерапия	Не може да бъде
Тест за храчки	В зависимост от патогена	микобактерии	Ракови клетки	Вируси и бактерии не се откриват
Аускултация	Хрипове силно, влажно	Хрипове в горните области. Слабо изразено	Интензивно хрипове	Слабо изразено
Ударни	Кратък звук	Кратък звук	тъпота	Ясен белодробен звук
Туберкулинови тестове	Умерено положителен	Хиперергичен	Отрицателно	Не се проведе

Диференциалната диагноза е техника, необходима за разграничаване на няколко вида патологии със същите симптоми. Той играе важна роля при определянето на терапевтичните режими, особено в случаите, когато бактериите са способни да проявят резистентност. Благодарение на тези методи на изследване стана възможно ранното откриване не само на пневмония, но и на туберкулоза, ателектаза, рак, емпием. Техниките са насочени към ускоряване на възстановяването, подобряване на състоянието на пациенти с необратими нарушения и предотвратяване на смърт при хората в риск.