PRK— Фоторефрактивната кератектомия е първата технология за лазерна корекция на зрението, въведена през 1989 г. в широката клинична практика на рефрактивните хирурзи. PRK хирургията включва използването на ексимерен лазер за фотохимична аблация (изпаряване) на повърхностни микроскопични фракции от тъкан на роговицата чрез излагане на ултравиолетов лазерен лъч.
| Фоторефрактивна кератектомия |
Фоторефрактивната кератектомия се състои от два основни етапа. Първият етап се състои в отстраняване на епитела на роговицата, в редица модификации, заедно с част от мембраната на Bowman. След отстраняване на повърхностния слой на роговицата, наречен епител, лазерът позволява повърхността на роговицата да бъде модифицирана в зависимост от съществуващата рефрактивна грешка.
Граници на приложение на PRK на окото:
- Миопия от -1,0 до -6,0 D.
- Астигматизъм от -0,5 до -3,0 D.
- Далекогледство до +3.0 D.
С помощта на PRK изпаряването на стромата на роговицата се извършва с изключителна точност, която не може да бъде извършена ръчно, равна на 1/3 микрона (хилядни от милиметъра), и с възпроизводимост, непостижима с други средства. Стабилен рефракционен ефект след PRK корекция на зрението е възможен само ако се промени геометрията на основния слой на роговицата, стромата. Постигането на необходимата дълбочина на лазерно излагане по време на PRK е сериозен проблем и следователно всички PRK методи, имащи за цел да изпарят слоевете на стромата (основният рефракционен етап на операцията), се различават по възможността за „преминаване“ на първите два слоя на роговицата - повърхностния епител на роговицата и мембраната на Боуман.
PRK операция. Видове операции
Типична „класическа” PRK операция на очите като първи етап включва елементарно механично отстраняване (скарификация) на епитела и мембраната на Боуман. Широко разпространени са комбинациите от химично и механично отстраняване на роговичния епител - M-PRK, trans PRK, LASEK, epi-LASEK, MAGEK. Изобилието от методи за корекция на PRK се дължи на желанието да се разработи най-оптималния метод на операция, позволяващ стабилен следоперативен резултат, съкращаване на периода на рехабилитация и намаляване на вероятността от следоперативни усложнения.
M - PRK. Буквата "М" в името на очния PRK метод показва механичното отстраняване на епителния слой на тъканта на роговицата с помощта на специална шпатула - фаска. Този метод за отстраняване на епитела на роговицата е разработен за първите PRK операции и се използва и до днес. Много по-щадяща процедура е деепителизацията на роговицата чрез аблация с широк лъч на ексимерен лазер, която се извършва с транс PRK.
Транс PRK. При тази модификация фоторефрактивната кератектомия включва отстраняване на епитела на роговицата с помощта на лазер. Основният недостатък на този PRK метод е отстраняването на епитела в равномерен слой, докато в периферията на роговицата епителният слой е много по-дебел, отколкото в центъра на роговицата. Епителните остатъци могат значително да повлияят на точността и стабилността на резултата след операцията. Последното поколение ексимерни лазери обаче напълно избягва този недостатък, което доведе до ново преосмисляне на транс PRK технологията и необичайно голям интерес към нейното използване от страна на рефрактивните хирурзи.
Трансепителна фоторефрактивна кератектомия или транс PRK се извършва в два варианта. По безконтактен метод ексимерният лазер, който променя и кривината на роговицата, извършва студена лазерна аблация (отстраняване) на роговичния епител в областта на операцията.
В ранните дни на корекцията на PRK с ексимерен лазер се използва или сканиращ прорезен лазер, или гаусов широколъчев лазер с пълна апертура. Въпреки това, и в двата случая, trans PRK е двуетапна процедура, тъй като преходът и преминаването от етапа на дълбоко епителизиране към основния етап на пречупване се определя от хирурга, който наблюдава визуално появата на зони на стромата на роговицата в хирургичната зона чрез промяна на природата на сиянието на стромалната тъкан в светлинните лъчи при лазерно облъчване.
При съвременните лазери, едновременната Trans PRK техника на окото включва софтуерно приложение на рефрактивен и епителен профил като част от единична аблация. Това ни позволява не само да елиминираме напълно „човешкия фактор“ и да избегнем усложнения, дължащи се на прегряване на роговицата, но и да вземем предвид разликата в коефициента на аблация на епитела на роговицата и нейната строма и да компенсираме загубите на енергия в периферията на роговицата поради нейната кривина.
Ласек. Лазерната PRK корекция на зрението по метода Lasek се извършва с помощта на специален стоманен пръстен, който се поставя върху повърхността на роговицата, в резултат на което се образува чаша, дъното на която е роговицата. Повърхността на роговицата се третира с алкохолен разтвор, в края на лечението пръстенът се отстранява и окото се измива обилно с физиологичен разтвор. След излагане на роговичния епител на алкохолен разтвор, връзката му с мембраната на Боуман е нарушена, в резултат на което той може да бъде внимателно отделен с туфер или шпатула. Извършва се основният етап от PRK операцията на окото, след което епителът се връща на мястото си, което е по-физиологично решение и което не се извършва нито с M-PRK, нито с транс PRK.
Епи-Лазик. PRK методът на операция с помощта на технологията Epi-Lasik е следващата логична стъпка в развитието на технологията за лазерна корекция на зрението. Epi-Lasik използва специален инструмент, наречен епикератом. С помощта на епикератом се отстранява роговичният епител, който се отлепва от мембраната на Боуман под формата на "капак". Извършва се етапът на корекция на PRK, в края на който епителът се връща на мястото си.
МАГЕК. PRK очна хирургия, използваща тази технология, включва отстраняване на епитела на роговицата по който и да е от възможните използвани методи. При тази техника основният нюанс на технологията е използването на специално лекарствено вещество Митомицин С, което е цитостатик. След основния етап на PRK лазерната корекция, митомицин S се прилага върху стромата на роговицата за 30-60 секунди.Фоторефрактивната кератектомия в модификацията Magek се извършва, като правило, при висока миопия, за да се намали рискът от помътняване на роговицата след операция.
Всеки от изброените очни PRK методи има своите плюсове и минуси, а решението за по-предпочитания метод остава по преценка на рефрактивния хирург, тъй като всеки специалист се ръководи от собствените си представи за ефективност, базирани на оборудването на клиниката. . Въпреки това, всяка модификация на тази операция се характеризира със стандартен етап на лечение.
PRK операция. Етапи на лазерна корекция
- В двете очи се поставят анестетични капки за очи;
- Пациентът се позиционира на операционната маса под лазерната система;
- Инсталира се разширител на клепачите, за да се предотврати мигането на клепачите;
- Ексимерен лазер определя оптичния център на окото, данните се въвеждат в паметта на Eye-tracker и пациентът е помолен да погледне яркочервена точка;
- Деепителизацията на роговицата се извършва по един от предпочитаните методи, в зависимост от модификацията на PRK на окото;
- Повърхността на роговицата се модифицира в зависимост от степента и вида на аметропията, за да формира фокуса на изображението върху ретината: лазерът води до изравняване на кривината на роговицата в случай на миопия, в случай на далекогледство, лазерните действия са насочени към придаване на допълнителна кривина, а в случай на астигматизъм - към ремоделиране на роговицата в зависимост от неравномерността на нейната кривина;
- След завършване на рефрактивния етап на PRK, окото се измива със специален разтвор, хирургът премахва спекулума на клепача и вкарва антибактериални капки.
Общата продължителност на PRK операцията за двете очи е общо по-малко от пет минути и се извършва под местна анестезия в амбулаторни условия, т.нар. режим „еднодневен болничен“. Въпреки това, в следоперативния период е необходимо допълнително наблюдение на медицинския персонал.
След PRK. Период на възстановяване
След PRK операция хирургът ще прегледа окото с помощта на специално устройство. Тъй като операцията уврежда епитела на роговицата и мембраната на Боуман, за намаляване на дискомфорта се използват меки контактни лещи.
Неприятната болка, като болка в очите, сълзене и фотофобия, може да продължи до 3-5 дни, докато роговичният епител се възстанови напълно. През това време е препоръчително да използвате слънчеви очила, което не само помага за намаляване на болката, но и намалява риска от развитие на мъгла (мътня на роговицата) в следоперативния период.
В първите дни след PRK на окото зрителната острота няма да бъде максимална, резултатът ще се появи постепенно, макар и доста бързо. Въпреки това, през първия месец след PRK операция, може да изпитате ореоли около светлинни източници вечер и колебания в зрителната острота.
Въпреки това, по-голямата част от пациентите могат да очакват поне същата зрителна острота, която са имали с очила или контактна корекция преди операцията. Пълното възстановяване на зрителните функции след PRK операция обикновено продължава до 1 месец, през който пациентът трябва да бъде под наблюдението на лекуващия лекар и да се придържа към предписания режим на капки за очи, за да се получи оптимален резултат след PRK на окото.
PRK корекция. Предимства и недостатъци
- Траен следоперативен ефект само при ниска и средна степен на аметропия;
- Високо качество на зрението след PRK операция;
- Непроникващ характер на хирургичното лечение;
- Пълно запазване на механичните свойства на роговицата;
- Добре прогнозиран напредък на оздравяването по време на следоперативния възстановителен период;
- Ниска вероятност от развитие на възможни усложнения, както по време на операцията, така и след нея;
- Възможност за лазерна корекция на зрението PRK при тънки роговици;
- Без ограничения на физическата активност и обичайния начин на живот на пациента в дългосрочен период след PRK.
- Силен дискомфорт и неприятна болка в първия ден след PRK операция;
- Трудност при дозиране на рефрактивния ефект на операцията;
- Дълъг (до една седмица) период на възстановяване на зрението;
- Вероятност за недостатъчна или свръхкорекция (средно от 0,25 до 0,75 D);
- Развитие на "замъгляване" (леко нестабилно повърхностно помътняване на роговицата);
- Регресия на рефрактивния ефект от операцията с 0,5-3,0 D и варира от 2,5% до 10% от случаите, в зависимост от степента на предоперативна аметропия.
И въпреки че фоторефрактивната кератектомия е технически проста операция, тя изисква задълбочен предоперативен преглед и внимателно, а в някои случаи и дългосрочно следоперативно наблюдение.
PRK операция. Перспективи
PRK на окото често е критикуван като архаичен метод с твърде много недостатъци. Трудно е да се каже недвусмислено дали тази критика е справедлива, но фоторефрактивната кератектомия беше определен етап в развитието и формирането на методите за лазерна корекция на зрението. Именно PRK очната хирургия стана опцията, която за първи път беше използвана в по-широката практика на корекция на зрението.
Тъй като технологиите за лазерна корекция на зрението се подобриха, някои рефрактивни хирурзи и очни клиники почти напълно изоставиха PRK на окото, което беше продиктувано от несъвършенството на метода, ограничения обхват на корекция на степени на аметропия и относително дългия период на възстановяване след PRK операция .
Заслужава обаче да се отбележи, че PRK операцията е незаменима при тънки роговици, когато дебелината им не позволява извършването на Lasik или в случаи на характеристики на анатомичната структура на лицевия скелет, които възпрепятстват инсталирането на микрокератом върху роговицата. А с усъвършенстването на лазерните системи и методи за деепителизация на роговицата, PRK очната хирургия в момента преживява ново раждане.
Зрението след лазерна корекция се възстановява в рамките на два часа след интервенцията. Ако сте пристигнали с кола, напълно възможно е да я карате след корекцията в същия ден, но това не е препоръчително поради възможен дискомфорт в очите. След операцията няма съществени ограничения по отношение на физическата и зрителната активност. В този случай е препоръчително да се избягват фитнес зали, бани, басейни и колективни спортове в продължение на две седмици, тъй като това може да нарани роговицата, която все още не е напълно възстановена. За същия период трябва да избягвате използването на козметика за очи (спирала, сенки за очи и др.).
Периодът на окончателно възстановяване е строго индивидуален и зависи от голям брой фактори.
След PRK операция
След PRK върху окото се поставя специална мека контактна леща, която не може да се сваля четири дни. На пациента се предписват специални антибактериални капки за очи и Актовегин гел. Този гел се поставя в долния конюнктивален сак за една нощ в деня на операцията. Болката след PRK може да продължи доста дълго време (до няколко дни). За да намалите болката в очите, можете да използвате всеки нестероиден аналгетик. След операцията, на следващия ден трябва да вкарате лекарство с антибиотик четири пъти на ден и след това пет минути по-късно да поставите гел с Actovegin. Когато използвате тези лекарства, трябва да се внимава върхът на бутилката да не влезе в контакт с окото, тъй като това може не само да причини инфекция, но и да нарани допълнително роговицата.
Първите два дни след PRK пациентът може да бъде обезпокоен от лакримация, фотофобия, усещане за чуждо тяло в окото и отделяне на слуз от носа, тъй като назолакрималният канал се влива в носната кухина. В повечето случаи тези симптоми изчезват, без да оставят следа. По време на рехабилитационния период, тоест през първите четири дни, не трябва да пиете алкохолни напитки, тъй като това намалява ефективността на антибактериалните капки и намалява скоростта на заздравяване на роговицата.
На четвъртия ден след PRK лекарят премахва контактната леща по време на преглед в клиниката. След това хирургът преглежда окото, за да определи дали роговицата зараства. Ако повърхностните слоеве на роговицата се възстановят нормално, на пациента се дават капки за очи, които трябва да се прилагат по схемата. През първите две седмици трябва да избягвате механично въздействие върху окото, тоест не трябва да го търкате, защото това увеличава риска от увреждане на роговицата. Разрешено е измиване с повишено внимание. Можете също така да водите нормален начин на живот и да спортувате. Ако преди PRK е извършена допълнителна лазерна коагулация на ретината, не се препоръчва интензивна физическа активност. Периодът на ограничения е индивидуален и се определя от лекаря. Две седмици след PRK не е необходимо да посещавате сауна, басейн или да използвате козметика. Плановите следоперативни прегледи се извършват след две седмици, а след това след 1, 3, 6, 12 месеца.
След LASIK операция
След LASIK пациентът остава в амбулаторията поне два часа. През този период се преглежда от хирург, който може да изпрати оперирания у дома. Дискомфортът след LASIK обикновено продължава не повече от няколко часа (от 2 до 6), като може да изпитате парене, лакримация и фотофобия. Ако се появи значителна фотофобия в следоперативния период, можете да използвате слънчеви очила, за да защитите очите си. През първия ден след интервенцията е забранено докосването на окото по какъвто и да е повод. През нощта е необходимо да се носят специални защитни оклудери. Капки с антибиотик и овлажняващ разтвор (изкуствена сълза) ще трябва да се вкарват на всеки два часа (интервалът между лекарствата трябва да бъде около пет минути). На следващия ден пациентът трябва да се върне в клиниката за контролен преглед. Продължителността на антибактериалното лечение обикновено е седем дни, а изкуствените сълзи могат да се използват един месец след LASIK. През първата седмица след операцията не трябва да пиете алкохол, тъй като това инхибира антибактериалния ефект на капките. Пациентът има право да води нормален начин на живот и да не ограничава физическата активност, освен в случаите, когато преди LASIK е извършена лазерна коагулация на ретината. Още на следващия ден след операцията можете внимателно да измиете очите си, но не ги натискайте. В продължение на две седмици пациентът трябва да избягва контакт с хора, болни от грип или остра респираторна вирусна инфекция, да не се преохлажда, включително да избягва навлизането на студен въздух в областта на очите, тъй като това може да доведе до възпаление. Две седмици след LASIK не можете да посещавате сауна, басейн или да използвате козметика. Плановите прегледи се извършват след 4, 7, 14 дни, а след това след 1, 3, 6, 12 месеца след операцията.
Има и индивидуални ограничения, които трябва да бъдат допълнително обсъдени с Вашия лекар. Ако почувствате дискомфорт в окото след LASIK, трябва незабавно да се консултирате с лекар. По време на прегледа лекарят ще може да идентифицира проблема и да даде компетентни препоръки. Всяка добра клиника разполага с дежурен телефон, на който можете да се обадите по всяко време на деня, включително през нощта, и да получите компетентен отговор от специалист.
Фоторефрактивна кератектомия Това е първата очна операция, извършена с ексимерен лазер.
В историята на медицината тази техника за възстановяване на зрението е използвана за първи път от немските лекари Тео Зайлер и Воленсак, а след това от американския хирург Маргьорит Макдоналд през 1985 г.
Преди това радиалната кератектомия беше широко използвана в медицината, професор Святослав Федоров с право се смята за неин основател. Използвайки този метод, хирурзите използваха скалпел, за да променят кривината на роговицата, правейки разрези на повърхността й на правилните места.
При PRK принципът на коригиране на зрителните отклонения е същият, но ефектът от корекцията на зрението се постига по безконтактен начин.
Можете да разберете какво представлява този метод, какви са неговите предимства и недостатъци, като проучите как лазерът влияе върху формата. Той, като че ли, смила слоевете си, като постепенно премахва част от клетките си, в резултат на което се постигат тези параметри на нейната кривина, които са необходими за нормализиране на оптичната функция на зрението. Тази „симулация“ е възможна поради способността на лазера да изпарява водата от клетките на роговицата, т.е. коренно ги модифицирайте.
Техниката PRK се използва за коригиране на:
- миопия (от -1 до -6 диоптъра);
- астигматизъм (от 0,5 до 3 диоптъра);
- далекогледство до +3 диоптъра.
Ход на операцията
1. Използване на капки за очи за облекчаване на болката.
2. Поставяне на клепачен спекулум.
3. Фиксиране на погледа чрез фокусиране върху определен светещ обект или използване на вакуумен пръстен (според указанията).
4. Механично отстраняване на тънък епителен слой от окото (от зоната на планираната хирургична интервенция).
5. Промяна на конфигурацията на роговицата с лазерен лъч.
6. Изплакнете окото с асептичен разтвор.
7. Поставяне на изкуствена защитна леща.
Независимо дали се оперират едното или двете очи, корекцията обикновено приключва в рамките на няколко часа.
Рискът от странични ефекти от PRK е значително по-малък, отколкото при интервенция с помощта на скалпел. Повърхностният епител и мембраната на Боуман обаче се увреждат по време на фоторефрактивния метод, така че е необходимо известно време да се носят фиксиращи лещи, а пациентите изпитват дискомфорт и болка през първите 2-3 дни след операцията.
Безспорното предимство на такава интервенция е възстановяването на зрителните функции.
В опит да запазят клетъчната структура на окото, офталмолозите са разработили по-малко травматичен метод - трансепителна фоторефрактивна кератектомия
. При него достъпът до роговицата се осъществява чрез студена лазерна аблация, т.е. със същия лазер се отстранява епителният профил на роговицата, но без механична намеса.
Това позволява повърхностните слоеве на окото да се възстановят след операцията за няколко дни и да се намали болката при пациентите. Освен това се запазва здравината на роговицата и нейната естествена клетъчна структура.
Frk или lasik: кое е по-добро?
Всички методи за корекция на зрението с помощта на лазерни технологии се основават на принципа за връщане на оптимални оптични свойства на роговицата на окото, но има някои разлики между тях:
1. Лазерна корекция на зрението по метода PRK - метод за промяна на повърхностния слой на роговицата.
2.Лазерно асистирана интрастромална кератомилеуза (LASIK) - техника за коригиране на пречупващата сила на очите, която се извършва на етапи:
- чрез разрез на повърхността на роговицата;
- чрез повдигането му и осигуряване на достъп до дълбоките му слоеве;
- чрез лазерно въздействие върху вътрешната структура на роговичния слой;
- чрез връщане на място.
Този метод е изобретен за намаляване на ерозивните промени в епитела след PRK, тъй като LASIK запазва почти всички епителни клетки и мембраната на Bowman. По този начин тази операция намалява тежестта на острата болка при пациентите (те изчезват в рамките на един час след операцията).
Видео:
Възстановяване след операция
Няма специални ограничения след визия.
Всичко това е необходимо, за да се избегне дразнене на лигавицата на очите или инфекция на чувствителната му повърхност след операция.
Възстановяването на зрението след PRK ще настъпи постепенно:
- в началото (в рамките на 1-4 дни) пациентите могат да изпитат умерена болка, парене и сърбеж на очите;
- на четвъртия ден офталмологът премахва защитната леща и обикновено всички неприятни усещания в очите са преминали до този момент;
- в рамките на един месец или повече (до една година), зрителната острота става по-висока (60-100%).
), за да се избегне и предотврати появата на следоперативни усложнения.
За оферта:Золотарев А.В., Спиридонов Е.А., Клюева З.П. Предотвратяване на непрозрачност на роговицата след ексимерен лазер PRK // RMZh. Клинична офталмология. 2002. № 4. стр. 147
Предотвратяване на образуването на мъгла след PRK A.V. Золотарев, Е.А. Спиридонов, З.П. Клюева
А.В. Золотарев, Е.А. Спиридонов, З.П. Клюева
Проучване на 118 случая на контролно съвпадение разкри, че интраоперативните приложения на MMC в PRK намаляват образуването на мъгла около десет пъти, без да се наблюдават усложнения по време на проследяване от 8-16 месеца.
Един от основните проблеми на фоторефрактивната кератектомия (PRK) остава бавното постигане на крайния резултат от лечението. Процесът на стабилизиране на рефракцията продължава няколко месеца и понякога е придружен от регресия и/или поява на субепително помътняване на стромата на роговицата, наречено "hayes" или "fleur". "Hayes" се различава от истинските непрозрачности на роговицата, преди всичко, в доброкачествения си ход: развивайки се през първите месеци след PRK и достигайки максимална интензивност, той претърпява спонтанно обратно развитие, трайно персистиращо в 1,3-6% от случаите.
Според конфокална микроскопия мъглата се развива в резултат на отлагането на гликозаминогликани, синтеза на колаген, пролиферацията и миграцията на активирани кератоцити в повърхностните слоеве на стромата в зоната на фотоаблация, тоест представлява субепителна фиброза.
Традиционната продължителна употреба на кортикостероидни лекарства след PRK позволява не само да се намали интензивността и честотата на развитие на мъгла, но и до известна степен да се контролира следоперативната динамика на рефракцията. В същото време непрозрачността на роговицата в зоната на фотоаблация често се оказва по-устойчива и интензивна, изискваща по-активно лечение: медикаментозно, лазерно или дори хирургично.
Тежките непрозрачности, които са устойчиви на лечение, не са толкова чести. Въпреки това, дори умерено преходно „замъгляване“ по време на съществуването му води до намаляване на некоригираната зрителна острота, частично връщане на първоначалната рефракция, намалява най-добре коригираната зрителна острота и контрастна чувствителност, влошавайки качеството на живот на пациентите.
Именно проблемът с непрозрачността на роговицата, заедно с болката и бавното постигане на оптичния ефект, правят PRK много по-малко популярна техника в сравнение например с LASIK. В същото време е трудно да се отрече, че PRK е по-малко травматична и потенциално опасна като нехирургична техника.
Като се има предвид пролиферативният характер на "Hayes", историята на употребата на различни лекарства в офталмологията, които инхибират пролиферацията, заслужава специално внимание. Използването на цитотоксични лекарства навремето направи революция в лечението на редица очни заболявания. Особено популярно лекарство от групата на цитостатиците в момента е Mitomycin-S (MMC).
MMC е противотуморен антибиотик, който нарушава образуването на връзки между аминокиселините аденин и гуанин по време на синтеза на ДНК веригата, поради което бързо делящите се клетки (тумори, пролифериращи фибробласти) са най-чувствителни към лекарството.
В офталмологията MMS отдавна се използва много активно локално при хирургия на глаукома, хирургия на птеригиум, при лечение на очен пемфигус и пролетен катар. В хирургията при глаукома и птеригиум се използва под формата на апликации, при пемфигус MMS се инжектира под конюнктивата, а за лечение на пролетен катар - на капки.
Антипролиферативната активност на MMC също е намерила приложение в рефрактивната хирургия. За лечение на тежка субепителна фиброза след PRK, P. A. Majmudar et al. използва механична скарификация на непрозрачности на роговицата, последвана от прилагане на целулозна гъба, напоена с разтвор на MMC, подобно на метода на интраоперативно използване на това лекарство при глаукомна хирургия. Възможността за предотвратяване на помътняване на роговицата след PRK с помощта на MMS е многократно показана в експерименти.
Освен с положителните си качества, цитотоксичните лекарства са известни и със своята токсичност. Междувременно развитието на лекарствени усложнения обикновено е въпрос на дозировка. Литературата показва такива локални странични ефекти от употребата на високи концентрации на MMC (0,04% и повече), като оток, лизис, перфорация на роговицата и склерата, ирит, вторична глаукома. В същото време много автори описват напълно безопасното използване на MMS в тази концентрация. Концентрацията на лекарството от 0,02% и експозицията му за 2 минути, последвана от щателно измиване на областта на приложение, не причинява тези усложнения, оставайки високоефективни.
В съответствие с горното, целта на нашата работа беше да проучим безопасността и ефективността на профилактичната употреба на MMC за предотвратяване на развитието на късни непрозрачности на роговицата след PRK.
Материали и методи
Ексимерен лазер PRK с интраоперативно използване на MMS е извършен на 354 очи (209 пациенти). 301 очи са оперирани от късогледство. От тях 12 очи са имали лека миопия, 115 са имали умерена миопия, 156 са имали висока степен на миопия и 18 очи са имали „екстремна“ миопия със сферичен еквивалент над 10 D. 33 очи са били оперирани за хиперметропия, хиперметропичен астигматизъм и смесен астигматизъм . В допълнение, 20 повторни PRK бяха извършени за остатъчна миопия след традиционната PRK.
Данните от всички 209 пациенти (354 очи), оперирани с помощта на MMS, послужиха за оценка на ефекта на това лекарство върху ранния постоперативен период след PRK, а именно: върху времето на епителизация и върху вероятността от ранни усложнения.
За да се проучат дългосрочните резултати от употребата на MMS, беше избрана група пациенти от общия брой очи (118 очи от 85 пациенти) с период на проследяване над 8 месеца (от 8 до 16 месеца, среден период на проследяване 11,6 ± 0,48 месеца). Възрастта на тези пациенти (33 мъже и 85 жени) варира от 18 до 53 години (средна възраст 30,0±1,43 години). В 30 очи има умерена миопия (според сферичния еквивалент на рефракция), в 88 очи има висока степен на миопия. Средният сферичен компонент на аблация при пациенти от експерименталната група е 6.13±0.33D (от 3.25D до 10.75D), с умерена миопия 4.37±0.43D (от 3.25D до 5.85D) и с висока степен на миопия 7.89±0.24D ( от 6.10D до 10.75D). Средният цилиндричен компонент беше 1.75±0.20D (диапазон от 0.00D до 5.25D). Средната дълбочина на аблация е 107,31±5,02 µm (от 77 до 175 µm).
Контролната група е група пациенти - 118 очи, избрани от 1900 очи, оперирани преди това без използване на MMS. Параметрите на всяко контролно око бяха избрани с максимално съответствие с параметрите на конкретно око в експерименталната група (по двойки). Средният сферичен компонент в контролната група е 6.06±0.33D (от 3.25D до 11.00D), с умерена миопия 4.54±0.37D (от 3.25D до 6.00D) и с висока степен на миопия 7.90±0.27D (от 6.10D до 11.00D); среден цилиндричен компонент 1.35±0.24D; дълбочина на аблация 105.70±5.32 µm. По този начин общият брой групи, периодът на наблюдение, сферичните и цилиндричните компоненти на аблация, дълбочината на лазерно излагане в експерименталните и контролните групи са идентични: във всяка двойка „експеримент-контрола“ сферичният компонент се различава с не повече от 0,75D , цилиндричният компонент - не повече от 1.25D, дълбочина на аблация - не повече от 15 микрона, възраст - не повече от 7 години. Този сдвоен метод има редица предимства пред метода за създаване на експериментални и контролни групи от произволно взети данни и позволява най-точното сравнение.
PRK процедурата е стандартна: след епибулбарна анестезия (0,5% разтвор на дикаин) се извършва механична деепителизация с помощта на закръглено острие. Фотоаблацията на роговицата беше извършена с помощта на ексимерен лазер (LaserScan 2000, Laser Sight Technologies Inc., САЩ), използвайки алгоритъма за фотоаблация на "летящо петно"; енергия на импулса 3-5 mJ, честота 100 Hz, диаметър на петното 0,8 mm, разпределение на енергията по Гаус в лъча. В експерименталната група, след аблация, кръгла гъба с диаметър 7 mm, напоена с 0,02% разтвор на ММС, се прилага върху стромата на роговицата за 2 минути. В контролната група - гъба, напоена с 0,9% разтвор на натриев хлорид. Роговицата се промива с 20 ml 0,9% NaCl, накапват се антибактериални и противовъзпалителни капки Maxitrol (Alcon), Naklof (Ciba Vision) и се поставя стерилна мека контактна леща Soflens 66 (Baush & Lomb). Следоперативното лечение е традиционно: накапване на антибактериални (тобрекс, алкон) и противовъзпалителни капки (наклоф) до пълна епителизация на роговицата и отстраняване на контактната леща, след това накапване на кортикостероидни лекарства (дексаметазон, сантен) по схемата (3). седмици - 4 пъти на ден, 3 седмици - 3 пъти на ден, 3 седмици - 2 пъти на ден и 3 седмици - 1 път на ден).
Обхватът на изследването на пациентите беше стандартен и включваше визометрия, рефрактометрия (преди и след циклоплегия), кератотопография, безконтактна тонометрия, кератометрия, ултразвукова биометрия и пахиметрия и изследване на очните дъна с леща Goldmann. След операцията прегледите се извършват ежедневно в продължение на 5-7 дни след PRK, след това веднъж на всеки 1-3 месеца до края на наблюдението.
Резултати и дискусия
Незабавни резултати и усложнения
В това проучване (354 случая) не наблюдаваме нито едно усложнение, свързано с употребата на MMC. Вероятно в бъдеще, при по-голям брой наблюдения, все пак ще бъдат отбелязани някои минимални усложнения. Ето защо в момента не твърдим, че процентът на усложненията е нулев, но го оценяваме на поне по-малко от 0,28%.
Времето на епителизация в експерименталната и контролната група е еднакво. В по-голямата част от случаите пълната епителизация настъпва на 3-4 дни (експериментална група - 3,71±0,12 дни, контролна група - 3,60±0,14 дни). Няма статистически значима разлика (t тест на Стюдънт) във времето на епителизация между групите (Р>0,45). Липсата на влияние на MMC върху скоростта на епителизация се обяснява с факта, че епителизацията на роговицата се дължи главно на миграцията на епителните клетки към центъра на роговицата от лимба, където се намират епителните стволови клетки. Тази област не е изложена на MMS по време на интервенцията, така че митотичната активност на епитела не се инхибира и ефектът на MMS върху миграцията на епителните клетки е много съмнителен.
Дългосрочни резултати
По време на 8-16 месеца наблюдение са изследвани динамиката на непрозрачността на роговицата и рефрактивните резултати.
Интензитетът на Hayes се оценява чрез биомикроскопия на роговицата съгласно класификация I. Kremer et al. . Тъй като степента на помътняване на роговицата първо постепенно се увеличава и след това намалява с течение на времето, тя беше оценена два пъти за всяко око: в момента на максимално развитие на мъглата и в края на следоперативното наблюдение след очевидно стабилизиране на рефракцията, зрителната острота и биомикроскопската картина.
Честотата на помътняването (взета е предвид всякаква степен, включително едва видимо замъгляване от 0,5 градуса) по време на максималната им проява е 10,5 пъти по-висока в контролната група, отколкото в експерименталната група, а в края на наблюдението в контролната група е 8,5 пъти по-висока от тази в експерименталната група (Таблица 1, Фиг. 1). Оценката на значимостта на разликите между експерименталните и контролните групи показва изключително висока статистическа значимост (P<0,000001; P<0,001).
Средната степен на помътняване в момента на максималното му развитие в опитната група е 0,05±0,052 точки и е 7,4 пъти по-ниска от тази в контролната група (0,37±0,098 точки), P<0,000001.
Средната степен на „Хейс” в края на наблюдението в експерименталната група е 0,017±0,024 точки и е 5,2 пъти по-ниска от тази в контролната група (0,089±0,042 точки) (P<0,01).
Критериите за сравняване на дългосрочните оптични резултати от стандартния PRK и PRK с MMS са безопасност, предсказуемост и ефективност на рефракционните ефекти.
Безопасността на рефрактивната хирургия се разбира като броят на очите (като процент от общия брой), чиято най-добре коригирана зрителна острота (BCVA) в резултат на лечението е намаляла с 1, 2 или повече реда от тестовата таблица.
Намаляването на BCVA след операция възниква главно при коригиране на висока степен на аметропия и е свързано с появата на непрозрачност на роговицата, както и вероятно с промяна в размера на изображението върху ретината и с появата или засилването на по-високи -порядък на оптични аберации (Таблица 2).
От друга страна, в значителен брой случаи има значително увеличение на BCVA в сравнение с изходното ниво (Таблица 3).
Предсказуемостта на рефракционната хирургия се оценява от броя очи (като процент от общия брой), при които отклонението на постигнатата рефракция от изчислената не надвишава определена стойност (например ±0.5D, ±1.0D) (Таблица 4).
Ефективността на рефрактивната хирургия се определя като броя очи, които постигат некоригирана зрителна острота, равна или по-голяма от 0,5; 0,8 и 1,0 (Таблица 5).
Необходимостта от специално изследване на „максималното замъгляване“, т.е. непрозрачностите на роговицата в разгара на тяхната проява, се дължи на факта, че цифрите за честотата на непрозрачности след PRK, обикновено представени в литературата, се отнасят главно до крайни резултати от лечението. Честотата на такива непрозрачности е относително ниска. Въпреки това, като се има предвид качеството на живот на пациентите след PRK и скоростта на постигане на желания ефект на пречупване, е необходимо да се оцени "гладкостта" на рехабилитационния период. От голямо значение е дали "Хейз" се е появил при даден пациент след операция, напълно изчезнал до края на периода на наблюдение, или изобщо не е съществувал, което показва напълно различен ход на следоперативния период. Честотата на „максимално замъгляване“ в нашето проучване е сравнително висока, тъй като, първо, групите за изследване се състоят главно от очи, оперирани за високо късогледство, и второ, защото всяка, дори минимална степен на непрозрачност е взета под внимание.
В допълнение, по-ниската честота на помътняване с MMC позволява по-лесен режим на лечение с кортикостероиди без риск от замъгляване. Навременният отказ от стероидна терапия, разбира се, ви позволява да избегнете характерните за нея усложнения.
Въпреки ниската статистическа значимост на разликите в показателите между групите (0,05<Р<0,1), очевидна тенденция к лучшим показателям по безопасности, предсказуемости и эффективности коррекции в группе с ММС.
Сред описаните до момента опции за ексимерна лазерна корекция на зрението (PRK, LASIK, LASEK, REIC), техниката PRK заема недоминираща, но стабилна позиция, като има редица предимства, като ниска травма и простота на техниката и относително ниска цена. PRK обаче има сериозни недостатъци: болка, относително бавно възстановяване на зрителната острота и вероятност от развитие на непрозрачност на роговицата.
Използването на съвременни лазери с „по-меки“ параметри на аблация и използването на контактни лещи в следоперативния период може радикално да намали болката, да съкрати времето за възстановяване на зрението и да избегне ранното помътняване на роговицата. Късните непрозрачности („Hayes“) все още остават проблем и затова повечето офталмолози предпочитат LASIK, въпреки усложненията, които могат да възникнат от хирургичното създаване на клапата.
Въвеждането на нови технологии за формиране на повърхността на фотоаблацията наложи през последните години нов акцент върху някои от предимствата на PRK пред лазерните хирургични техники. Тази гледна точка наскоро беше изразена от известния експерт по рефрактивна хирургия Маргарет Макдоналд: „Няма смисъл да се прикрива отличната работа на лазера с клапа“, тъй като ролята на роговичната клапа за предизвикване на допълнителни оптични аберации става все по-очевидна. Техниката PRK, в чист вид или модифицирана (LASEK), отново привлича вниманието на офталмолозите и е възможно дори да заеме водеща позиция, ако не беше високата вероятност от помътняване на роговицата.
Рефрактивните резултати на PRK с MMS в сравнение с традиционните PRK изглеждат малко по-предпочитани. Използването на MMC, чрез инхибиране на пролиферацията, не само предотвратява образуването на непрозрачност, но също така насърчава по-стабилен оптичен ефект. Логично е да се предположи, че под въздействието на MMS формата на роговицата след завършване на всички репаративни процеси се различава по-малко от повърхността, получена непосредствено след аблация.
Резултатите от нашето изследване ни позволяват да очакваме в бъдеще качествена промяна в отношението към модифицираната PRK. Това изглежда особено интересно в светлината на развитието на нови обещаващи технологии за фотоаблация (топографски ориентирани и базирани на данни от вълнов фронт), които са особено чувствителни към постоперативни промени, причинени от репаративни процеси.
Обобщавайки горното, можем да заключим, че интраоперативните приложения на MMS по време на PRK с ексимерен лазер, без да причиняват усложнения при адекватна дозировка, радикално намаляват честотата и интензитета на непрозрачностите на роговицата. Възможността за решаване на основния проблем на PRK - непрозрачността на роговицата - ни позволява да издигнем модифицираната по този начин техника на качествено ново ниво и да я считаме за по-безопасен и ефективен начин за коригиране на аметропия.
заключения
1. Митомицин-С (0,02% разтвор) не предизвиква усложнения, когато се прилага за 2 минути в зоната на фотоаблация на роговицата.
2. Апликациите на MMC, които не засягат лимба, не забавят епителизацията на централния дефект на корнеалния епител.
3. Интраоперативната профилактична употреба на MMS за PRK статистически значимо намалява честотата на помътняването с 8 пъти, а степента им с 5 пъти.
4. Използването на MMS подобрява (с ниска надеждност) безопасността, предвидимостта и ефективността на PRK.
Литература
1. Клюева З.П., Золотарев А.В., Спиридонов Е.А. // резюмета на 7-ия конгрес на офталмолозите на Русия, част 2. - стр. 22.
2. Куренков В.В. Ексимерна лазерна хирургия на роговицата // М., Медицина, - 1998. - стр.134-138.
3. Lipner M. WaveFront технология: оценка на резултатите. // EyeWorld - No3. - стр. 18-19.
4. Морозов V.V., Яковлев A.A. Фармакотерапия на очни заболявания // Медицина. - 1998 г - стр.125-127.
5. Румянцева О.А., Ухина Т.В. Изследване на патогенезата на епителната хиперплазия и регресията на рефракцията след фоторефрактивна хирургия. // Клинична офталмология. - Т1. - № 4. - с.101-104.
6. Федоров А.А., Куренков В.В., Каспаров А.А., Полунин Г.С. Характеристики на регенеративните процеси в роговицата след фоторефрактивна кератектомия. // Резюмета на докладите на 7-ия конгрес на офталмолозите на Русия. - част 2. - стр. 49.
7. Akpek E.K., MD, Hasiripi N., MD., Christen W.G. ScD, Kalayci D., MD. Рандомизирано проучване на ниски дози, локален митомицин-C при лечението на тежък пролетен кератоконюнктивит. // Офталмология. - 2000 - 107. - 2. - стр. 263-270.
8. Brunette I., MD, FRCPC, Gesset J., OD, PhD, Boivin J.-F., MD, ScD, Pop M., MD, FRCPC, Thompson P., MD, FRCPC, Lafond, G.P. MD, FRCPC, Макни Х., MD. Функционален резултат и удовлетворение след PRK. // Офталмология. - 2000. - 107. - стр. 1790-1795.
9. Donnenfeld E.D., Perry H.D., Wallerstein A. и др. Субконюнктивален митомицин С за лечение на очен цикатрициален пемфигоид. // Офталмология - 1999. - 106. - с. 72-79
10. Dougherty P.J., Hardten D.R., Lindstorm R.L. Корнеосклерално топене след операция на птеригиум с еднократно интраоперативно приложение на митомицин-C. // Cornea 1996. - 15. - p. 537-540.
11. Fujitani A., Hayasaka S., Shibuya Y., Noda S. Корнеосклерална язва и перфорация на роговицата след ексцизия на птеригиум и локална терапия с митомицин-C. // Ophthalmologica - 1993. - 203. - p. 162-164
12. Kremer I., MD, Kaplan A., MD, Novikov I., PhD, Blumental M., MD. Модел на късен белег на роговицата след фоторефрактивна кератектомия при силно и тежко късогледство. // Офталмология. - 106. - 3. - стр. 467-473.
13. Lanzl I.M., MD, Wilson R.P., MD, Dudley D., MD, Augsburger J.J., MD, Aslandes I.M., MD, Spaeth G.L., MD Резултат от трабекулектомия с митомицин-С при иридокорнеален ендотелен синдром. // Офталмология. - 107. - 2. - с. 295-302.
14. Majmudar P.A., MD, Forstot LS, MD, Dennis R.F., MD, Nirankari V.S., MD, Damiano R.E., MD, Brenart R., OD, Epstein R.J., MD Локален митимицин-C за субепителна фиброза след рефрактивна корнеална хирургия. // Офталмология. -2000. - 107. - стр. 89-94.
15. Moller-Pedersen T., MD, PhD, Cavanagh H.D., MD, PhD, Perol W.M., PhD, Jester J.V., PhD Заздравяването на стромални рани обяснява рефракционната нестабилност и развитието на мъгла след фоторефрактивна кератектомия: 1-годишно конфокално микроскопско изследване. // Офталмология. - 2000. - 107. - стр. 1235-1245.
16. Палмър С.С. Митомицин като допълнителна химиотерапия с трабекулектомия. // Офталмология - 1991. -98. - стр. 317-321.
17. Rubinfeld R. S., Pfister R. R., Stein R. M. и др. Сериозни усложнения на локален митомицин-С след операция на птеригиум. // Офталмология - 1992. - 99. - p 1647-1654.
18. Sidoti P.A., MD, Belmonte S.J., MD, Liebmann J.M., MD, Ritch R., MD. Трабекулектомия с митомицин-С при лечението на педиатрични глаукоми. Офталмология. - 107. - 3. - стр. 422-430.
19. Tabbara K.F., MD, El-Sheikh H.F., MD, Sharara N.A., MD Aabed B., BSc. Замъгляване на роговицата сред сини очи и кафяви очи след фоторефрактивна кератектомия. // Офталмология. - 106. - 11. - стр. 2210-2216.
20. Waring G.O.III. Стандартни графики за отчитане на рефрактивна хирургия. // J. Refractive Surg. - 2000. - 16. - стр. 459-466.
21. Wong V.A., MD, право F.C.H., MD, FRCSC. Използване на митомицин С с автотрансплантат на конюнктивата при хирургия на птеригиум при азиатски канадци. // Офталмология - 1999. - 106. - p 1512-1515.
Лазерната корекция на зрението може да се извърши по показания (значителна разлика в зрителната острота на дясното и лявото око, професионални ограничения), както и по желание на пациента (ако няма противопоказания).
Въпреки най-широките възможности на лазерната очна хирургия, има редица ограничения за нейното прилагане:
1. Операцията не може да се извършва по време на бременност и по време на кърмене. Това се дължи на процесите на хормонални промени в организма.
2. Лазерна корекция на зрението не се извършва при деца и юноши, т.е. докато окончателно се установи размерът на очната ябълка.
3. Ограничения за операцията са определени заболявания, вкл. инфекциозни, ендокринни (захарен диабет), имунодефицити, системни заболявания.
4. Лазерна корекция не се извършва при пациенти с прогресиращо късогледство, катаракта, глаукома, остри възпалителни очни заболявания и патологии.
Методи за лазерна корекция на зрението
Най-популярните технологии за лазерна корекция на зрението днес са фотореактивната кератектомия () и лазерната кератомилеза (по-известна като). Фоторефрактивна кератектомия (PRK) Преди техниката да стане широко разпространена в офталмологичните клиники, PRK операцията беше най-популярната процедура за лазерна корекция на зрението.
PRK
Основната разлика между PRK техниката и другите операции за корекция на зрението е липсата на директен контакт и влияние върху останалите структури на оперираното око. По време на операцията под компютърен контрол се извършва дозирано селективно отстраняване на повърхностните слоеве на роговицата, което позволява много точно да се симулира необходимата повърхност на роговицата.
Както вече споменахме, няма пряко взаимодействие с тъканите на роговицата, роговицата се третира със студени ултравиолетови лъчи.
Въз основа на резултатите от операцията на пациента се моделира нова повърхност на роговицата с необходимите оптични свойства, което позволява коригиране на изображенията. PRK е операция на избор, особено при пациенти с тънка роговица; техниката се използва и за коригиране и. Според показанията операцията може да се извърши на няколко етапа; на един етап, с помощта на PRK, може да се коригира в диапазона от -1,0 до -6,0, не повече от +3,0 и астигматизъм в диапазона от -0,5 до -3,0 .
Операцията се извършва под местна анестезия (използва се анестетик под формата на капки за очи), няма болка по време на операцията. В рамките на 1-3 дни (понякога малко повече) роговицата на оперираното око заздравява, повърхностните й слоеве трябва да бъдат напълно възстановени, а това изисква време. През този период пациентът обикновено изпитва доста неприятни усещания - интензивно, "песъчливо" усещане, болка, болка в окото, .
Предимства на PRK метода:
Операцията е безболезнена
Няма пряк контакт с очните тъкани
Операцията продължава от няколко секунди до няколко минути
Висока точност
Както при всяка хирургична интервенция, след PRK могат да възникнат различни усложнения. Ако всички препоръки се спазват стриктно, вероятността от усложнения е малка. Усложненията след извършване на PRK могат да бъдат причинени от нарушаване на процесите на оздравяване на роговицата (възпаление, помътняване на роговицата) и грешки в работата на офталмохирург (хипо- или хиперкорекция). Друга последица от PRK може да бъде появата на ореоли и отблясъци около източника на светлина през нощта.
LASIK (лазерна кератомилеза, lasik, lasik)
Лазерно асистираната кератомилеуза (или LASIK) е по-нова техника от PRK и сега се счита за по-ефективна и по-безопасна процедура с по-голям набор от възможности. LASIK може да коригира дори висока степен на миопия (до -15 диоптъра), но, както при PRK, основният ограничаващ фактор е дебелината на роговицата. При по-голямо късогледство роговицата често е твърде тънка и съществува висок риск от усложнения. Поради това на пациенти с тънка роговица и високо късогледство се препоръчва имплантиране на специална биосъвместима вътреочна леща ().
LASIK е модерна техника в пресечната точка на ексимерните лазерни технологии и очната микрохирургия. По време на операцията лекарят използва микрокератом, за да отдели най-тънкия горен (защитен) капак на роговицата в рамките на няколко секунди, като получава достъп до по-дълбоките слоеве, разположени в дебелината на роговицата. Процедурата за отделяне на роговично ламбо е абсолютно безболезнена. Ексимерният лазерен лъч изпарява вътрешните слоеве на роговицата до определена дълбочина, след което защитното капаче се поставя на първоначалното му място.
Предимства на техниката LASIK:
Операцията е най-точният и в същото време най-щадящият сред всички използвани днес методи за лазерна корекция на зрението, продължителността на операцията е не повече от 1,5 минути.
Възстановителният период след операцията продължава няколко дни, като зрението се възстановява през първия ден
Операцията е безболезнена
Стабилен прогнозиран резултат
След операцията няма дефекти по външната повърхност на роговицата (конци, прорези, белези и др.)
Операцията може да се извърши едновременно и на двете очи
След операция LASIK, за разлика от PRK, дискомфортът може да се появи в продължение на няколко часа; накапването на капки обикновено се препоръчва до 10 дни. Сред усложненията на операцията си струва да се споменат грешките на хирурга (хипер- и хипокорекция, изместване на клапата с образуване на гънка), както и нарушаване на лечебните процеси (възпаление, врастване на епител, дифузен ламелар). Като цяло LASIK операцията е по-скъпа в сравнение с PRK.
Цена на лазерна корекция на зрението
Цената на операцията зависи от няколко фактора: степента на късогледство, хиперметропия или астигматизъм, очния център, където се извършва операцията, използвания метод и апаратура, сложността на интервенцията и квалификацията на опериращия хирург. Ето средната цена на лазерната корекция на зрението (цената е посочена за едно око, без предоперативен преглед):
PRK 7 000 - 9 000 rub.
Lasik 9 000 - 20 000 rub.
След операция
За облекчаване на симптомите, пациентът след операция за лазерна корекция се препоръчва да остане в затъмнена стая в продължение на 3 дни, лекарят може да предпише и симптоматично лечение. Веднага след операцията повърхността на роговицата е "микроерозия", така че е необходимо стриктно да се спазват правилата за асептика и антисептика. Лекарят ще препоръча капки за очи, които ще трябва да се накапват един месец или повече след операцията, за да се ускори заздравяването и да се избегне инфекция на оперираното око. Докосването на очите с ръце, а още по-малко търкането на очите е строго противопоказно, тъй като... това може да причини увреждане на слабия млад епител, който започва да покрива оперативната рана.
Къде да правя
Повечето съвременни офталмологични центрове разполагат с оборудване, което ви позволява да постигнете отлични резултати. Често тук квалификацията на хирурга няма значение, защото... основният етап се извършва автоматично. Повечето проблеми възникват в следоперативния период, поради което отношението на медицинския персонал към пациента играе важна роля.
Зареждане...