Кървене и остра загуба на кръв. Загуба на кръв: видове, дефиниция, допустими стойности, хеморагичен шок и неговите етапи, терапия. Симптоми и диагностика на остра загуба на кръв

Средното количество кръв в тялото на възрастен е 6-8% от общата маса, или 65-80 ml кръв на 1 kg телесно тегло, а в тялото на дете-8-9%. Тоест, средният обем на кръвта при възрастен мъж е 5000-6000 ml. Нарушаването на общия кръвен обем в посока на намаляване се нарича хиповолемия, увеличаването на обема на кръвта в сравнение с нормата се нарича хиперволемия

Острата загуба на кръв се развива, когато голям съд е повреден, когато има много бързо спадане на кръвното налягане до почти нула. Това състояние се отбелязва с пълно напречно разкъсване на аортата, горните или долните вени и белодробния ствол. Обемът на кръвозагубата е незначителен (250-300 мл), но поради рязък, почти мигновен спад на кръвното налягане се развива аноксия на мозъка и миокарда, което води до смърт. Морфологичната картина се състои от признаци на остра смърт, незначително количество кръв в телесните кухини, увреждане на голям съд и специфична особеност - петна на Минаков. При остра загуба на кръв не се наблюдава обезкървяване на вътрешните органи. При масивна загуба на кръв се наблюдава относително бавен отток на кръв от увредени съдове. В този случай тялото губи около 50-60% от наличната кръв. В рамките на няколко десетки минути се наблюдава постепенно спадане на кръвното налягане. В същото време морфологичната картина е доста специфична. "Мраморна" кожа, бледи, ограничени, островни трупни петна, които се появяват по -късно, отколкото при други видове остра смърт. Вътрешните органи са бледи, скучни, сухи. Голямо количество излята кръв под формата на снопове (до 1500-2500 мл) се открива в телесните кухини или на мястото на инцидента. При вътрешно кървене са необходими достатъчно големи обеми кръв, за да се накисне меката тъкан около лезиите.

Клиничната картина на загуба на кръв не винаги съответства на количеството загубена кръв. При бавен приток на кръв клиничната картина може да е замъглена, а някои симптоми да липсват напълно. Тежестта на състоянието се определя главно въз основа на клиничната картина. При много голяма загуба на кръв и особено при бърз кръвен поток компенсаторните механизми може да са недостатъчни или да нямат време да се включат. В този случай хемодинамиката прогресивно се влошава в резултат на порочен кръг. Загубата на кръв намалява транспорта на кислород, което води до намаляване на консумацията на кислород от тъканите и натрупване на кислороден дълг, в резултат на кислородно гладуване на централната нервна система, контрактилната функция на миокарда се отслабва, МОК намалява, което, от своя страна допълнително влошава транспорта на кислород. Ако този порочен кръг не бъде прекъснат, тогава нарастващите смущения водят до смърт. Претоварването, хипотермията или прегряването, сезонът (в горещия сезон загубата на кръв се понася по -зле), травми, шок, йонизиращо лъчение, съпътстващи заболявания повишават чувствителността към загуба на кръв. Възрастта и полът имат значение: жените са по -устойчиви на загуба на кръв от мъжете; новородените, кърмачетата и възрастните хора са много чувствителни към загуба на кръв.

Загубата на кръв е дефицит в обема на циркулиращата кръв. Има само два вида загуба на кръв - латентна и масивна. Латентната загуба на кръв е дефицит на еритроцити и хемоглобин, дефицитът на плазма се компенсира от организма в резултат на явлението хемодилуция. Огромната загуба на кръв е недостиг на обем циркулираща кръв, което води до дисфункция на сърдечно -съдовата система. Термините "латентна и масивна загуба на кръв" не са клинични (отнасящи се до пациента), те са академични (физиология и патофизиология на кръвообращението) образователни термини. Клинични термини: (диагноза) постхеморагичната желязодефицитна анемия съответства на латентна загуба на кръви диагнозата хеморагичен шок - масивна загуба на кръв... В резултат на хронична латентна кръвозагуба можете да загубите до 70% от червените кръвни клетки и хемоглобина и да спасите живота. В резултат на остра масивна кръвозагуба можете да умрете, губейки само 10% (0,5 л) от BCC. 20% (1L) често води до смърт. 30% (1,5 л) от BCC е абсолютно фатална загуба на кръв, ако не се компенсира. Масова загуба на кръв е всяка загуба на кръв над 5% от обема на кръвта. Обемът кръв, взета от донор, е границата между латентна и масивна загуба на кръв, тоест между тази, на която тялото не реагира, и тази, която може да причини колапс и шок.

Ниска загуба на кръв (по-малко от 0,5 l) 0,5-10% BCC. Такава загуба на кръв се толерира от здраво тяло без последствия и проява на каквито и да е клинични симптоми. Няма хиповолемия, кръвното налягане не е понижено, пулсът е в нормални граници, лека умора, кожата е топла и влажна, има нормален нюанс, ясно съзнание.
Средна (0.5-1.0 L) 11-20% BCC. Лека хиповолемия, понижено кръвно налягане с 10%, умерена тахикардия, бледност на кожата, студени крайници, пулсът е леко ускорен, дишането е ускорено, без да се нарушава ритъма, гадене, замаяност, сухота в устата, възможно припадане, потрепване на отделните мускули, тежко слабост, слабост, бавна реакция към другите.
Голям (1.0-2.0 L) 21-40% BCC. Средната тежест на хиповолемията, кръвното налягане се намалява до 100-90 mm Hg. Чл., Тежка тахикардия до 120 удара / мин, дишането е много ускорено (тахипнея
Масивен (2.0-3.5 L) 41-70% BCC. Тежка хиповолемия, понижено кръвно налягане до 60 mm Hg, остра тахикардия до 140-160 удара / мин, нишковиден пулс до 150 удара / мин, не се осезава по периферните съдове, по главните артерии се определя много по-дълго, абсолютно безразличие на пациента към околната среда, делириум, съзнание отсъства или се обърква, рязко смъртоносно бледност, понякога синкаво-сив тон на кожата, "гъши кожи", студена пот, анурия, дишане от типа на Cheyne-Stokes, могат да се появят конвулсии, лицето е хлътнало, чертите му са заострени, хлътнали тъпи очи, празен поглед.
Фатални (повече от 3,5 литра) повече от 70% от BCC. Такава загуба на кръв е фатална за човек. Терминално състояние (преди агония или агония), кома, кръвно налягане под 60 mm Hg. Чл., Може изобщо да не се открие, брадикардия от 2 до 10 удара / мин, агонално дишане, повърхностно, едва забележимо, суха кожа, студена, характерно „мрамориране“ на кожата, изчезване на пулса, конвулсии, неволно отделяне на урина и изпражнения, разширени зеници, се развива по -нататъшна агония и смърт.

4 поставят под въпрос основните изисквания при извършване на кръвопреливане

Основната задача при лечението на хеморагичен шок е премахването на хиповолемията и подобряването на микроциркулацията. От първите етапи на лечението е необходимо да се установи струйно преливане на течности (физиологичен разтвор, 5% разтвор на глюкоза), за да се предотврати рефлексен сърдечен арест - синдром на празно сърце.

Незабавното спиране на кървенето е възможно само когато източникът на кървене е наличен без анестезия и всичко, което съпътства повече или по -малко обширна операция. В повечето случаи пациентите с хеморагичен шок трябва да бъдат подготвени за операция чрез инжектиране на различни плазмозаместващи разтвори и дори кръвопреливане във вена и да продължат това лечение по време и след операцията и спиране на кървенето.

Инфузионната терапия, насочена към премахване на хиповолемията, се провежда под контрола на централното венозно налягане, кръвното налягане, сърдечния дебит, общото периферно съдово съпротивление и почасовото отделяне на урина. За заместителна терапия при лечение на кръвозагуба се използват комбинации от плазмени заместители и консервирани кръвни препарати въз основа на обема на кръвозагубата.

За корекция на хиповолемията широко се използват кръвни заместители с хемодинамично действие: декстранови препарати (реополиглуцин

Полиглюкин), желатинови разтвори (желатинол), хидроксиетил нишесте (реформан

Като цяло всички патологични промени, които се развиват при остра загуба на кръв, трябва да се разглеждат като компенсаторни и адаптивни. Тяхната същност може да бъде изразена с едно изречение. Тялото, реагирайки на загуба на кръв, мобилизира всички органи и системи, за да осигури жизнените си функции в тези условия.

Основната отправна точка във веригата от патогенетични промени, наблюдавани през кървенее намаляване на BCC (хиповолемия). Острата хиповолемия е силен стрес върху тялото. Именно тя стартира невровегетативни и ендокринни реакции, резултат от които са промени в основните системи за поддържане на живота на тялото (централна хемодинамика, микроциркулация, външно дишане, морфологичен състав на кръвта, системи за осигуряване на общ и тъканна обмяна, обща неспецифична реактивност на тялото и имуногенезата).

За да се разберат процесите, протичащи в организма, трябва да се припомнят компонентите на BCC и нормалното разпределение на кръвта в тялото.

80% от кръвта е в съдовото легло, 20% в пархималните органи. Венозните съдове съдържат 70-80% от циркулиращата кръв, 15-20% в артериите и само 5-7,5% в капилярите. 40-45% от BCC са формовани елементи, 55-60% плазма.

В отговор на намаляване на BCC се включват компенсаторни реакции, насочени към незабавното му възстановяване и едва след това се задействат механизмите, които коригират качеството на кръвта. Компенсаторните механизми са включени във всички функционални системи на тялото. В началото се повишава тонусът на симпатиковата система, повишава се секрецията на катехоламини. В резултат на това настъпват промени в кръвоносната система.

Кръвоносна система. В отговор на загубата на кръв в кръвоносната система се задействат следните механизми.

Намаляването на BCC води до намаляване на кръвното налягане. Поради дразнене на баро-, химио-, обемните рецептори на сърцето и големите съдове се развиват съдови рефлекторни реакции. В същото време се стимулира симпато-надбъбречната система. В резултат на това се развиват следните процеси.

1. Веноспазъм.

Първоначално се развива венозен спазъм. Вените имат добре развит двигателен механизъм, което дава възможност за бързо адаптиране на капацитета на венозната система към променения обем на кръвта. Както е посочено, вените съдържат 70-80% BCC. Поради венозен спазъм, венозното връщане към сърцето остава същото, CVP е в нормални граници. Ако обаче загубата на кръв продължи и достигне 10%, този компенсаторен механизъм вече не гарантира запазването на стойността на венозното връщане и тя намалява.

2. Тахикардия.

Намаляването на венозното връщане води до намаляване на сърдечния дебит. Компенсацията за тези смени се извършва чрез увеличаване на сърдечната честота. През този период е характерно увеличаване на тахикардията. Следователно, минутният обем на сърцето остава на същото ниво за дълго време. Намаляването на венозното връщане до 25-30% вече не се компенсира от увеличаване на сърдечната честота. Развива се синдром на ниска продукция (намален сърдечен дебит). За да се поддържа адекватен кръвен поток, започва да работи следващият компенсационен механизъм - периферна вазоконстрикция.

3. Периферна вазоконстрикция.

Поради периферния артериолоспазъм, налягането се поддържа над критичното ниво. На първо място, артериолите на кожата, коремната кухина и бъбреците се стесняват. Церебралните и коронарните артерии не са изложени на вазоконстрикция. Феноменът се развива - централизацията на кръвообращението ”. Периферна вазоконстрикция

Това е преходен етап от компенсаторни реакции към патологични.

4. Централизация на кръвообращението.

Поради централизацията на кръвообращението в мозъка, белите дробове и сърцето се осигурява адекватен кръвен поток, който поддържа жизнените функции на тези органи.

В допълнение към реакцията на съдовото легло се задействат и други компенсаторни механизми.

5. Приток на тъканна течност.

Последица от компенсаторното преструктуриране на хемодинамиката е намаляване на хидростатичното налягане в капилярите. Това води до преминаване на междуклетъчната течност в съдовото легло. Благодарение на този механизъм BCC може да се увеличи до 10-15%. Притокът на течности води до хеморазграждане. Развиващото се хемоделиране подобрява реологичните свойства на кръвта и насърчава извличането на червени кръвни клетки от депото, увеличавайки броя на циркулиращите червени кръвни клетки и кислородния капацитет на кръвта.

б.Олигурия.

Една от реакциите към развитие на хиповолемия е задържането на течности в организма. В бъбреците се увеличава реабсорбцията на вода и задържането на натриеви и хлоридни йони. Олигурия се развива.

По този начин всички компенсаторни реакции са насочени към премахване на несъответствието между обема на циркулиращата кръв и капацитета на съдовото легло.

Други системи също участват в компенсаторни реакции.

Дихателната система. В отговор на загубата на кръв, тялото реагира чрез развитие на хипервентилация, което увеличава венозното връщане към сърцето. Вдишването увеличава запълването на дясната камера и белодробните съдове. Може да се открие парадокс на пулса, отразяващ промените в хемодинамиката в зависимост от дихателните движения.

Кръвната система. Включени са механизмите на еритропоезата. Нови еритроцити, включително недостатъчно зрели еритроцити, навлизат в кръвния поток. Коагулационната система реагира с хиперкоагулация.

Продължаващото кървенене могат да бъдат компенсирани за неопределено време чрез адаптивните реакции на организма. Нарастващата загуба на кръв води до прогресиране на хиповолемия, намаляване на сърдечния дебит, нарушаване на реологичните свойства на кръвта и нейното секвестриране. Образува се порочен хиповолемичен кръг.

Децентрализация на кръвообращението.

Централизацията на кръвообращението води до намаляване на притока на кръв в много органи (черен дроб, бъбреци и др.). В резултат на това в тъканите се развива ацидоза, което води до разширяване на капилярите и секвестиране на кръв в тях. Секвестирането води до намаляване на BCC с

10% или повече, което води до загуба на ефективен BCC и неконтролирана хипотония.

Нарушаване на реологичните свойства на кръвта.

Нарушенията на микроциркулацията в тъканите са придружени от локална хемоконцентрация, застой на кръвта, вътресъдова агрегация на оформени елементи ("утайка" от оформени елементи). Тези нарушения водят до запушване на капилярите, което засилва секвестирането на кръвта.

Метаболитни нарушения.

Патологичните промени в хемодинамиката, микроциркулацията и реологичните свойства на кръвта водят до нарушена перфузия и тъканна хипоксия. Обмяната в тъканите става анаеробна. Развива се метаболитна ацидоза, която от своя страна утежнява нарушенията на микроциркулацията и функцията на органите. Промените засягат всички органи и системи, развива се множествена органна недостатъчност.

Хеморагичен шок

Огромната загуба на кръв в по -късните етапи води до развитие на хеморагичен шок. Хеморагичният шок е множествена органна недостатъчност в резултат на некомпенсирана или ненавременно компенсирана загуба на кръв. Обичайно е да се разграничават три етапа на хеморагичен шок:

Етап 1 - компенсиран обратим шок

Етап 2 - декомпенсиран обратим шок

Етап 3 - необратим шок.

Компенсиран шок - обемът на кръвозагубата се компенсира от промени в сърдечно -съдовата дейност с функционален характер.

Некомпенсиран шок - отбелязват се дълбоки нарушения на кръвообращението, реакции на сърдечно -съдовата система с функционален характер не могат да поддържат централната хемодинамика и кръвното налягане, развива се децентрализация на кръвния поток.

Необратим хеморагичен шок - отбелязват се по -дълбоки нарушения на кръвообращението, които са необратими, полиорганна недостатъчност се влошава.

ГЛАВА 11 ИНФЕКЦИОННИ УСЛОВИЯ НА БОРБА С ХИРУРГИЧНИ ТРАВМИ

ГЛАВА 20 БОРБА НА ГРУДИ. ТОРАКОАБДОМИНАЛНИ ТРАВМИ

ГЛАВА 7 КЪРВЕНЕ И ЗАГУБА НА КРЪВ. ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННА ТЕРАПИЯ. ПОДГОТОВКА И ТРАНСФУЗИЯ НА КРЪВ ВЪВ ВОЙНА

Борбата с кървенето от рани е един от основните и най -стари проблеми във военната хирургия. Извършено е първото в света кръвопреливане във военна област S.P. Коломнинпо време на руско-турската война (1877-1878). Значението на бързото попълване на кръвозагубата при ранените е доказано по време на Първата световна война ( В. Cannon), в същото време са извършени първите кръвопреливания, като се вземе предвид груповата съвместимост ( Д. Крейл). По време на Втората световна война и в последващите локални войни, ITT се използва широко на етапите на медицинска евакуация ( V.N. Шамов, С.П. Калеко, А.В. Чечеткин).

7.1. ЗНАЧЕНИЕ НА ПРОБЛЕМА И ВИДОВЕ КЪРВЕНЕ

Кървенето е най -честата последица от бойните рани, причинени от увреждане на кръвоносните съдове.

В случай на повреда на основния кораб кървенезастрашава живота на ранените и затова е обозначен като животозастрашаваща последица от нараняване... След интензивно или продължително кървене се развива загуба на кръв, което патогенетично представлява типичен патологичен процес и клинично - синдром на нараняване или последствие от травма ... При интензивно кървене загубата на кръв се развива по -бързо. Клиничните прояви на загуба на кръв в повечето случаи възникват, когато ранените губят 20% или повече от обема на циркулиращата кръв (BCC), което е посочено в диагнозата като остра загуба на кръв... Когато размерът на остра загуба на кръв надвишава 30% от BCC, той се обозначава като остра масивна загуба на кръв... Острата загуба на кръв от повече от 60% от BCC е практически необратими.

Острата загуба на кръв е причината за смъртта на 50% от убитите на бойното поле и 30% от ранените, починали в напредналите етапи на медицинска евакуация (А. А. Василиев, В. Л. Бялик). При което половината от смъртните случаи от остра загуба на кръв биха могли да бъдат спасени с навременното и правилно прилагане на методи за временно спиране на кървенето .

Класификация на кървенето(Фиг. 7.1) взема предвид вида на повредения съд, както и времето и мястото на кървене. По вида на увредения съд се разграничават артериални, венозни, смесени (артерио-венозни) и капилярни (паренхимни) кръвоизливи. Артериално кървенеимат вид на пулсиращ поток от алена кръв. Обилното кървене от главната артерия води до смърт в рамките на няколко минути.

Ориз. 7.1Класификация на кървене при рани и травми

Въпреки това, с тесен и дълъг ранен канал, кървенето може да бъде минимално, т.к увредената артерия се притиска от напрегнат хематом. Венозно кървенехарактеризира се с по -бавно пълнене на раната с кръв, която има характерен тъмно черешов цвят. Когато големите венозни стволове са повредени, загубата на кръв може да бъде много значителна, въпреки че венозното кървене по-често е по-малко животозастрашаващо. В повечето случаи огнестрелните рани на кръвоносните съдове увреждат артериите и вените, причинявайки смесенкървене. Капилярно кървеневъзникват при всяко нараняване, но представляват опасност само в случай на нарушения на системата за хемостаза (остра лъчева болест, синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация (DIC), кръвни заболявания, предозиране на антикоагуланти). Паренхимно кървене при нараняване на вътрешни органи (черен дроб, далак, бъбреци, панкреас, бели дробове) също може да бъде животозастрашаващо.

Първично кървеневъзникват при увреждане на кръвоносните съдове. Вторично кървенеда се развие на по -късна дата и може да бъде рано(изтласкване на кръвен съсирек от лумена на съда, загуба на лошо фиксирана временна вътресъдова протеза, дефекти на съдовия шев, разкъсване на съдовата стена с непълно увреждане) и късно- с развитие на инфекция на рана (топене на кръвен съсирек, разяждане на стената на артерията, нагряване на пулсиращ хематом). Вторичното кървене може да се повтори, ако спирането им е било неефективно.

В зависимост от локализацията те се различават на откритои вътрешен(вътрекавитарно и интерстициално) кървене. Вътрешното кървене е много по -трудно за диагностициране и по -тежко в своите патофизиологични последици от външното кървене, дори ако говорим за еквивалентни обеми. Например, значителното интраплеврално кървене е опасно не само за загуба на кръв; може също да причини тежки хемодинамични нарушения, дължащи се на компресия на медиастиналните органи. Дори малки кръвоизливи с травматична етиология в перикардната кухина или под лигавицата на мозъка причиняват тежки увреждания (сърдечна тампонада, вътречерепни хематоми), които заплашват смъртта. Напрегнат подфасциален хематом може да компресира артерията с развитието на исхемия на крайниците.

7.2. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ, КЛИНИКА, МЕТОДИ ЗА ОПРЕДЕЛЯНЕ НА КРЪВНА ЗАГУБА

Когато настъпи остра загуба на кръв, BCC намалява и съответно връщането на венозна кръв към сърцето; влошава коронарния кръвен поток. Нарушаването на кръвоснабдяването на миокарда се отразява неблагоприятно върху неговата контрактилна функция и работата на сърцето. В следващите няколко секунди след началото на обилното кървене, тонусът на симпатиковата нервна система рязко се повишава поради централните импулси и отделянето на надбъбречните хормони в кръвния поток - адреналин и норепинефрин. Поради тази симпатикотонична реакция се развива широко разпространен спазъм на периферните съдове (артериоли и венули). Тази защитна реакция се нарича "Централизация на кръвообращението"от кръвта се мобилизира от периферните части на тялото (кожата, подкожната тъкан, мускулите, вътрешните органи на корема).

Кръвта, мобилизирана от периферията, навлиза в централните съдове и поддържа кръвоснабдяването на мозъка и сърцето - органи, които не могат да понасят хипоксия. Въпреки това, продължителният спазъм на периферните съдове причинява исхемия на клетъчните структури. За да се поддържа жизнеността на организма, метаболизмът на клетките преминава към анаеробния път на производство на енергия с образуването на млечна, пировиноградна киселина и други метаболити. Развива се метаболитна ацидоза, която има рязко отрицателен ефект върху функцията на жизненоважни органи.

Артериалната хипотония и разпространеният периферен вазоспазъм по време на бърз контрол на кървенето и ранна инфузионно-трансфузионна терапия (ITT) обикновено се лекуват. Дългите периоди на масивно обезкървяване (над 1,5-2 часа) неизбежно са придружени от дълбоки нарушения на периферната циркулация и морфологични увреждания на клетъчните структури, които стават необратими. Поради това, хемодинамичните нарушения при остра масивна загуба на кръв имат два етапа: на първия те са обратими, на втория - фатален изход е неизбежен.

Други невроендокринни промени също играят важна роля за формирането на сложен патофизиологичен отговор на организма при остра загуба на кръв. Повишеното производство на антидиуретичен хормон води до намаляване на отделянето на урина и съответно до задържане на течности в организма. Това причинява разреждане на кръвта (хемодилюция), която също има компенсаторна ориентация. Въпреки това, ролята на хемодилюцията за поддържане на BCC, в сравнение с централизацията на кръвообращението, е много по -скромна, ако вземем предвид, че относително малко количество междуклетъчна течност (около 200 ml) се привлича в кръвообращението за 1 час.

Решаващата роля в спирането на сърцето при остра загуба на кръв принадлежи критична хиповолемия- т.е. значително и бързо намаляване на количеството (обема) кръв в кръвта. От голямо значение за осигуряване на сърдечната дейност е количеството кръв, което тече в камерите на сърцето (венозно връщане). Значително намаляване на венозното връщане на кръв към сърцето причинява асистолия на фона на високи стойности на хемоглобина и хематокрита и задоволително съдържание на кислород в кръвта. Този механизъм на смърт се нарича празен сърдечен арест.

Класификация на остра загуба на кръв при ранени.По тежест се разграничават четири степени на остра загуба на кръв, всяка от които се характеризира с определен комплекс от клинични симптоми. Степента на загуба на кръв се измерва като процент от обема на кръвта, т.к Измерено в абсолютни единици (милилитри, литри), загубата на кръв за ранени с малък ръст и телесно тегло може да бъде значителна, а за големи - средна и дори малка.

Клиничните признаци на загуба на кръв зависят от количеството загубена кръв.

С лека загуба на кръвДефицитът на BCC е 10-20% (приблизително 500-1000 ml), което има малък ефект върху състоянието на ранените. Кожата и лигавиците са розови или бледи. Основните хемодинамични параметри са стабилни: пулсът може да се увеличи до 100 удара / мин, SBP е нормален или намалява най-малко 90-100 mm Hg. С умерена загуба на кръвДефицитът на BCC е 20-40% (приблизително 1000-2000 ml). Развива се клинична картина на шок от степен II (бледност на кожата, цианоза на устните и подногълните легла; дланите и стъпалата са студени; кожата на багажника е покрита с големи капки студена пот; раненият е неспокоен). Пулс 100-120 удара / мин, ниво на SBP-85-75 mm Hg. Бъбреците произвеждат само малко количество урина и се развива олигурия. С тежка загуба на кръвДефицит на BCC-40-60% (2000-3000 ml). Шок от степен III се развива клинично със спад на систоличното кръвно налягане до 70 mm Hg. и по -долу, увеличаване на сърдечната честота до 140 удара / мин или повече. Кожата придобива остра бледност със сивкаво-цианотичен оттенък, покрита с капки студена лепкава пот. Появява се цианоза на устните и субунгвалните легла. Съзнанието е потиснато до степен на зашеметяване или дори ступор. Бъбреците напълно спират производството на урина (олигурия се превръща в анурия). Изключително тежка загуба на кръвпридружава дефицит от повече от 60% BCC (повече от 3000 ml). Картината на терминалното състояние се определя клинично: изчезването на пулса в периферните артерии; сърдечната честота може да се определи само на каротидната или бедрената артерия (140-160 удара / мин, аритмия); BP не се определя. Съзнанието се губи от sopor. Кожата е рязко бледа, студена на допир, влажна. Устните и подножните легла са сиви.

Определяне на размера на загубата на кръвиграе важна роля при предоставянето на спешна помощ на ранените. Във военно полеви условия за тази цел се използват най -простите и най -бързо въведени техники:

По локализацията на увреждането, обема на увредените тъкани, общите клинични признаци на загуба на кръв, хемодинамичните параметри (нивото на систоличното кръвно налягане);

Според показателите за концентрация на кръвта (специфично тегло, хематокрит, хемоглобин, еритроцити).

Съществува тясна връзка между обема на загубената кръв и нивото на систоличното кръвно налягане, което прави възможно приблизително да се оцени големината на острата загуба на кръв. Въпреки това, когато се оценява големината на кръвозагубата по силата на систоличното кръвно налягане и клиничните признаци на травматичен шок, е важно да се помни действието на механизмите за компенсиране на загубата на кръв, които могат да поддържат кръвното налягане близо до нормалното със значително обезкървяване (до 20 % BCC или приблизително 1000 ml). По -нататъшното увеличаване на обема на кръвозагубата вече е придружено от развитието на шокова клиника.

Надеждна информация за прогнозния обем на кръвозагубата се получава чрез определяне на основните показатели за „червена кръв“ - концентрацията на хемоглобина, стойността на хематокрита; броя на червените кръвни клетки. Най -бързо определяният показател е относителната плътност на кръвта.

Методи за определяне на относителната плътност на кръвта според Г.А. Бараш -кову е много прост и изисква само предварително приготвяне на набор от стъклени буркани с разтвори на меден сулфат с различна плътност - от 1.040 до 1.060. Кръвта на ранените се изтегля в пипета и последователно се капе в буркани с разтвор на меден сулфат, който има син цвят. Ако капка кръв изплува, специфичното тегло на кръвта е по -малко; ако потъне, това е повече от плътността на разтвора. Ако капката виси в центъра, специфичното тегло на кръвта е равно на цифрата, написана върху буркана с разтвора.

плътността на кръвта (поради разреждането й) вече не е толкова информативна. Освен това, при голяма загуба на течности в горещ климат (какъвто беше случаят по време на войната в Афганистан), намаляването на нивото на относителната плътност на кръвта при ранените също може да не съответства на реалния обем на загубена кръв.

Важно е да запомните, че загубата на кръв може да възникне не само при наранявания, но и при закрито нараняване. Опитът показва, че въз основа на оценката на клиничните данни („пул кръв“ на носилка, мокри превръзки), лекарите са склонни да надценяват степента на външна загуба на кръв, но подценяват размера на кръвозагубата при интерстициално кървененапример с фрактури на костите. Така че, при ранен човек с фрактура на бедрото, загубата на кръв може да достигне 1-1,5 литра, а при нестабилни фрактури на таза дори 2-3 литра, често ставайки причина за смъртта.

7.3. ПРИНЦИПИ НА ЛЕЧЕНИЕ НА ОСТРАТА КРЪВНА ЗАГУБА

Основното за спасяването на живота на ранените от остра загуба на кръв е бързо и надеждно спиране на продължаващото кървене... Методите за временна и окончателна хемостаза при наранявания на кръвоносни съдове с различна локализация са обсъдени в съответните раздели на книгата.

Най -важният компонент от спасяването на ранени при продължаващо вътрешно кървене е спешна операция за спиране на кървенето... В случай на външно кървене първо се осигурява временна хемостаза (превръзка под налягане, тампонада на плътна рана, кръвоспиращ турникет и др.), За да се предотврати по -нататъшна загуба на кръв, както и да се разширят възможностите на хирурга да диагностицира рани и да избере приоритета на операцията интервенции.

Тактика на инфузионно-трансфузионна терапия при раненисе основава на съществуващите представи за патофизиологичните механизми на кръвозагубата и възможностите на съвременната трансфузиология. Разграничават се задачите за количествено (обем на инфузионно-трансфузионната терапия) и качествено (използвани кръвни съставки и кръвозаместващи разтвори) за попълване на кръвозагубата.

Таблица 7.2. са дадени приблизителните обеми инфузионни и трансфузионни средства, използвани в хода на попълване на острата загуба на кръв.

Таблица 7.2.Съдържанието на инфузионно-трансфузионна терапия за остра загуба на кръв при ранените (в първия ден след нараняване)

Леката загуба на кръв до 10% от BCC (около 0,5 литра), като правило, независимо се компенсира от тялото на ранените. При загуба на кръв до 20% BCC (около 1,0 л) е показана инфузия на плазмени заместители с общ обем 2,0-2,5 литра на ден. Преливане на кръвни съставки е необходимо само когато количеството на кръвозагубата надвишава 30% от BCC (1,5 L). При загуба на кръв до 40% от BCC (2,0 l), дефицитът на BCC се компенсира чрез използване на кръвни компоненти и заместители на плазмата в съотношение 1: 2 с общ обем до 3,5-4,0 литра на ден. При загуба на кръв от повече от 40% от BCC (2,0 l), дефицитът на BCC се компенсира чрез използване на кръвни компоненти и заместители на плазмата в съотношение 2: 1, а общият обем на инжектираната течност трябва да надвишава 4,0 литра .

Най-големите трудности представляват лечението на тежка и изключително тежка кръвозагуба (40-60% от BCC). Както знаете, решаваща роля при сърдечен арест в случай на обилно кървене и

принадлежи остра загуба на кръв критична хиповолемия- т.е. рязко намаляване на количеството (обема) на кръвта в кръвния поток.

Необходимо е да се възстанови обемът на вътресъдовата течност възможно най -скоро за да се предотврати спирането на празното сърце. За тази цел най -малко две периферни вени (ако е възможно, в централната вена: субклавиална, бедрена), плазменият заместващ разтвор се инжектира под налягане с помощта на гумен балон. При осигуряване на SCS за бързо попълване на BCC при ранени с масивна загуба на кръв, коремната аорта се катетеризира (през една от бедрените артерии).

Скоростта на инфузия при тежка загуба на кръв трябва да достигне 250 ml / min, а в критични ситуации да се доближи до 400-500 ml / min.Ако не са настъпили необратими промени в тялото на ранения в резултат на дълбоко дългосрочно обезкървяване, тогава в отговор на активната инфузия на плазмени заместители, систоличното кръвно налягане започва да се определя след няколко минути. След още 10-15 минути се достига нивото на "относителна безопасност" на SBP (приблизително 70 mm Hg). Междувременно процесът на определяне на кръвни групи на AB0 и Rh фактор приключва, извършват се претрансфузионни тестове (тестове за индивидуална съвместимост и биологичен тест) и започва струйно преливане на кръв.

Относно качественият аспект на първоначалната инфузионно-трансфузионна терапия на остра загуба на кръв , тогава следните разпоредби са от основно значение.

Основното при остра масивна загуба на кръв (повече от 30% от BCC) е бързото попълване на обема на загубената течност, поради което трябва да се приложи всеки наличен плазмен заместител. Ако е възможно, по -добре е да започнете с инфузията на кристалоидни разтвори с по -малко странични ефекти ( рингер лактат, лактазол, 0,9% разтвор на натриев хлорид, 5% разтвор на глюкоза, мафузол). Колоидни плазмени заместители ( полиглуцин, макродекси други), поради големия размер на молекулите, имат изразен волемичен ефект (т.е. остават в кръвта за по -дълго време). Това е от значение при военно -полеви условия с продължителна евакуация на ранените. Трябва обаче да се има предвид, че те имат и редица отрицателни черти - изразени анафилактогенни свойства (до развитието на анафилактичен шок); способността да причинява неспецифични

Аглутинация на еритроцити, която пречи на определянето на кръвната група; активиране на фибринолиза със заплаха от неконтролирано кървене. Следователно максималното количество полиглуцин, прилаган на ден, не трябва да надвишава 1200 ml. Обещаващи колоидни разтвори са препарати на базата на хидроксиетилирано нишесте, лишени от изброените недостатъци: рефортан, стабизол, волувен, инфуколи т.н.). Реологично активни колоидни плазмени заместители ( реопо-лиглукин, реоглуман) в началната фаза на попълване на кръвозагубата е непрактично и дори опасно за употреба. С въвеждането на тези плазмени заместители на ранени с остра кръвозагуба може да се развие трудно спиращо се паренхимно кървене. Следователно те се използват в по -късен период, когато заместването на загубата на кръв е най -вече завършено, но периферните нарушения на кръвообращението продължават. Ефективно средство за премахване на нарушения на хемостазата (хипокоагулация) с кървене е прясно замразена плазмакойто съдържа най -малко 70% от коагулационните фактори и техните инхибитори. Размразяването и подготовката за директно преливане на прясно замразена плазма обаче изискват 30-45 минути, което трябва да се вземе предвид, ако е необходимо спешно да се използва. Забележително е обещаващото концепция за хипертонична инфузия с малък обем, предназначени за началния етап на попълване на кръвозагубата. Концентриран (7,5%) разтвор на натриев хлорид, инжектиран във вена със скорост 4 ml / kg телесно тегло на ранените (средно 300-400 ml разтвор), има изразен хемодинамичен ефект. С последващото приложение на полиглуцин, стабилизирането на хемодинамиката се увеличава още повече. Това се дължи на увеличаване на осмотичния градиент между кръвта и междуклетъчното пространство, както и на благоприятния ефект на лекарството върху съдовия ендотел. В момента 3 и 5% от ранените с остра загуба на кръв вече се използват в чужбина. разтвори на натриев хлориди препаратите от 7,5% разтвор на натриев хлорид продължават да преминават през клинични изпитвания. Като цяло, използването на хипертоничен физиологичен разтвор в комбинация с колоидни разтвори представлява голям интерес за използване в етапите на медицинска евакуация.

Кръвопреливанеи неговите компоненти се произвеждат в по -голям обем, толкова по -голяма е загубата на кръв. В същото време, от физиологична гледна точка, е за предпочитане да се използва съдържащи еритроцити продукти с ранен срок на годностот техните еритроцити, веднага след преливането, започват да изпълняват основната си функция - транспортирането на газове. При дълги периоди на съхранение, еритроцитите имат намалена функция на транспортиране на газ и след трансфузия е необходимо известно време за възстановяването му.

Основното изискване за използване на трансфузии на донорска кръв и нейните компоненти при остра загуба на кръв е осигуряване на инфекциозна безопасност (всички лекарства за преливане трябва да бъдат тествани за ХИВ, вирусни хепатити В и С, сифилис). Показанията за преливане на определени кръвни съставки се определят от наличието на дефицит на съответната кръвна функция у ранените, който не се елиминира от резервните възможности на организма и създава заплаха от смърт. При липса на кръвни съставки от необходимата група в лечебно заведение се използва консервирана кръв, приготвена от донори за спешни резерви.

Препоръчително е да започнете трансфузионна терапия след временна или постоянна хемостаза, постигната чрез операция. В идеалния случай попълването на кръвозагубата чрез кръвопреливане трябва да започне възможно най -рано и обикновено да приключи през следващите няколко часа - след достигане на безопасно ниво на хематокрит (0,28-0,30). Колкото по -късно се компенсира загубата на кръв, толкова повече средства за кръвопреливане са необходими за това, а с развитието на рефрактерно състояние всички кръвопреливания вече са неефективни.

Повторно вливане на кръв.В случай на наранявания на големи кръвоносни съдове, органи на гръдния кош и корема по време на операции, хирургът може да открие значително количество кръв, която се е изляла поради вътрешно кървене в телесната кухина. Непосредствено след спиране на продължаващото кървене, такава кръв трябва да се събира с помощта на специални устройства (Cell-Saver) или устройства за реинфузия на полимер. Най -простата система за събиране на кръв по време на операция се състои от накрайник, две полимерни тръби, гумена запушалка с два извода (за свързване с тръби към върха и аспиратора), електрически аспиратор, стерилни стъклени бутилки от 500 ml за кръв. При липса на устройства и устройства за повторно вливане, кръвта, излята в кухината, може да бъде събрана

лъжичка в стерилен контейнер, добавете хепарин, филтрирайте през осем слоя марля (или специални филтри) и върнете ранените в кръвообращението. С оглед на потенциала за бактериално заразяване, към реинфузираната автоложна кръв се добавя широкоспектърен антибиотик.

Противопоказания за реинфузия на кръв- хемолиза, замърсяване със съдържанието на кухи органи, инфекция на кръвта (късна операция, феномен на перитонит).

Използване на "изкуствена кръв"- тоест истински кръвни заместители, способни да носят кислород (полимеризиран разтвор на хемоглобин геленпол, кръвен заместител въз основа на

Таблица 7.3.Обща характеристика на стандартни кръвопреливни средства и плазмени заместители

перфлуоровъглеродни съединения перфторан) - при попълване на остра загуба на кръв при ранените, тя се ограничава от високата цена на производството и сложността на използването на полето. Независимо от това, в бъдеще използването на изкуствени кръвни препарати при ранените е много обещаващо поради възможността за продължително - до 3 години - време за съхранение при нормална температура (препарати с хемоглобин) без опасност от предаване на инфекции и заплаха от несъвместимост с кръвта на получателя.

Основният критерий за адекватност на заместването на кръвозагубата не трябва да се има предвид фактът на вливане на точния обем на определени среди, а преди всичко реакцията на организма към терапията. До благоприятни признаци в динамиката на лечението включват: възстановяване на съзнанието, затопляне и розов цвят на кожата, изчезване на цианоза и лепкава пот, намаляване на сърдечната честота под 100 удара / мин, нормализиране на кръвното налягане. Тази клинична картина трябва да съответства на повишаване на стойността на хематокрита до ниво от поне 28-30%.

За извършване на ITT на етапите на медицинска евакуация, приети за доставка (стандарт) g агенти за емотрансфузияи плазмени заместители(Таблица 7.3).

7.4. ОРГАНИЗАЦИЯ НА КРЪВНОТО ДОСТАВКА

ПОЛЕ ТЕРАПЕВТИЧНО И ПРОФИЛАКТИЧНО

ИНСТИТУЦИИ

Системата за хирургическа помощ за ранените във война може да функционира само въз основа на добре установено снабдяване с кръв, средства за кръвопреливане и инфузионни разтвори. Изчисленията показват, че в мащабна война само за една фронтова операция ще са необходими най-малко 20 тона кръв, нейните препарати и кръвни заместители за предоставяне на хирургическа помощ на ранените.

За да се осигури кръвоснабдяването на полевите лечебни заведения, има специална трансфузиологична служба ... Тя се ръководи от главния трансфузиолог на Министерството на отбраната, на когото са подчинени медицинските служители, отговорни за снабдяването с кръв и кръвни заместители. Изследователският отдел - центърът на кръвта и тъканите във Военномедицинска академия е организационно -методическият, образователен и научно -производствен център на кръвната служба на Министерството на отбраната на Руската федерация.

Система за снабдяване с кръв и кръвни заместители в мащабна войнапостъпва от основната разпоредба, че повечето от средствата за кръвопреливане ще бъдат получени от задната част на страната [институти и кръвопреливни станции (SPK) на Министерството на здравеопазването на Руската федерация], останалата част се набавя от донори от 2 -ри ешелон на задната част на предната част - резервни части, тилови групи, възстановителни контингенти на HPGLR. В същото време за набавянето на 100 литра консервирана кръв ще са необходими 250-300 донори с дареното количество кръв от 250 до 450 мл.

В съвременната структура на военно -медицинската служба на фронта има специални институции за събиране на кръв от донори и снабдяването с лечебни заведения. Най -мощният от тях е Фронтовият отряд за снабдяване с кръв (OZK). На OZK са възложени задачите по съхранение на консервирана кръв, извършване на нейните препарати, както и приемане на кръв и плазма, идващи от задната част на страната, доставка на кръв и нейните компоненти до лечебните заведения. Фронтът на OZK има капацитет от 100 л / ден за набавяне на консервирана кръв, включително производството на компоненти от 50% от събраната кръв.

SPKкоито се предлагат във всеки GBF са проектирани да изпълняват същите задачи, но в по -малък мащаб. Тяхната дневна норма на събрана кръв е 20 литра.

SEC на военните окръзис началото на войната те също започват активно да събират кръв от донори. Тяхната дневна норма зависи от зададената буква: A - 100 l / ден, B - 75 l / ден, C - 50 l / ден.

Извършва се и автономна подготовка на донорска кръв (5-50 л / ден) отдели за събиране и кръвопреливанеголеми болници (VG централно подчинение, OVG). В гарнизона са организирани VG и medb нестандартни точки за събиране и преливане на кръв (NPZPK), чиито задължения включват набавянето на 3-5 л / ден консервирана кръв.

Още в годините на Великата отечествена война, т.нар двустепенна система за събиране на кръв за ранените ... Същността на тази система се състои в разделяне на дългия и сложен процес на съхраняване на кръвта на 2 етапа.

1 -ви етапвключва промишлено производство на специални стерилни прибори (флакони, полимерни контейнери) с разтвор на консервант и се осъществява на базата на мощни институции на кръвната служба.

2 -ри етап- вземане на кръв от донори в готови съдове с консервантен разтвор - извършва се на пунктове за събиране на кръв. Двустепенният метод позволява масово събиране на кръв на полето. Той осигурява широка децентрализация на кръвоснабдяването, премахвайки необходимостта от дългосрочно транспортиране на кръв на големи разстояния, разширява възможностите за преливане на прясна кръв и нейните компоненти и прави кръвопреливането по-достъпно за лечебните заведения на военния окръг.

Организация на кръвоснабдяването в съвременните локални войни

зависи от мащаба на военните действия, характеристиките на театъра на военните действия и възможностите на държавата за материално осигуряване на войските. Така че, при въоръжени конфликти с участието на американски войски, кръвоснабдяването се осъществява главно чрез централизирани доставки на кръвни съставки, вкл. криоконсервиран (Виетнамската война 1964-1973 г., Афганистан и Ирак 2001 г. - досега). По време на военните действия на СССР в Афганистан (1979-1989 г.) са използвани по -евтини технологии - автономна децентрализирана подготовка на „топла“ донорска кръв при пристигането на ранените. В същото време се практикуваха централизирани доставки на препарати от кръвна плазма (суха плазма, албумин, протеин). Повторното вливане на кръв стана широко разпространено, особено при рани в гърдите (използва се при 40-60% от ранените). Организацията на предоставянето на кръвопреливащи средства по време на антитерористични операции в Северен Казахстан (1994 -19 9 6, 1999 -2 0 02) разпоредби на съвременната трансфузиология за ограничаване на показанията за преливане на консервирана кръв в полза на използването на нейните компоненти. Следователно основният вариант за снабдяване с кръв се превърна в централизираното снабдяване с донорски кръвни компоненти (от SEC на Севернокавказкия военен окръг и централните институции). Ако кръвопреливането е било необходимо по здравословни причини и отсъствието на кръвни съставки от необходимата група и резус принадлежност, кръвта е била взета от донори на аварийни резерви от военния персонал на военни части, които не участват пряко в бойните операции.

Към важни въпроси кръвоснабдяване на болниците включват: организиране на бърза доставка на кръв; съхранение при строго определена температура (от +4 до +6? C); внимателен контрол върху процеса на утаяване и отхвърляне на съмнителни ампули и контейнери. За доставка на дарена кръв на далечни разстояния

въздушният транспорт се използва като най -бързият и най -малко травматичен за кръвните клетки. Транспортирането и съхранението на консервирана кръв и нейните препарати трябва да се извършват в подвижни хладилни агрегати, хладилници или изолирани контейнери. В полеви условия за съхранение на кръв и нейните препарати се използват адаптирани хладилни помещения - изби, кладенци, землянки. От особено значение е организирането на внимателен контрол върху качеството на кръвта и нейните препарати, своевременното им отхвърляне в случай на непригодност. За съхранение и контрол на качеството на кръвта са оборудвани 4 отделни стелажа:

За утаяване на доставената кръв (18-24 часа);

За утаена кръв, подходяща за преливане;

За "съмнителна" кръв;

За отхвърлената, т.е. негодни за кръвопреливане. Критерии за добро качество на консервирана кръвслужат: липса на хемолиза, признаци на инфекция, наличие на макро-съсиреци, изтичане на запушването.

Консервираната кръв се счита за подходяща за преливане в рамките на 21 дни от съхранението. Лабораторията потвърждава липсата на директна реакция към билирубин, сифилис, ХИВ, хепатит В, С и други преносими инфекции. Преливането на бактериално разложена кръв е особено опасно. Преливането дори на малко количество такава кръв (40-50 ml) може да причини фатален бактериално-токсичен шок. Категорията "съмнителни" включва кръв, която не придобива достатъчна прозрачност дори на втория ден; след това периодът на наблюдение се удължава до 48 часа.

Заслужавайте солидно учене и стриктно спазване във всяка най -спешна ситуация технически правила за кръвопреливане... Лекарят, извършващ кръвопреливането, е длъжен лично да провери доброто му качество. Необходимо е да се уверите в плътността на опаковката, правилното сертифициране, допустимия срок на годност, липсата на хемолиза, съсиреци и люспи. Лекарят лично определя групата АВО и резус кръв, принадлежаща на донора и реципиента, провежда предтрансфузионни тестове (тестове за индивидуална съвместимост и биологичен тест).

Най -сериозното усложнение при несъвместима кръвопреливане е кръвопреливен шок... Проявява се с появата на болка в лумбалната област, появата на остра бледност

и цианоза на лицето; тахикардия, развива се артериална хипотония. След това се появява повръщане; загуба на съзнание; се развива остра чернодробна бъбречна недостатъчност. От първите признаци на шок - кръвопреливането е спряно. Изсипват се кристалоиди, тялото се алкализира (200 ml 4% разтвор на натриев бикарбонат), инжектират се 75-100 mg преднизолон или до 1250 mg хидрокортизон, принуждава се диурезата... По правило раненият се прехвърля в режим на механична вентилация. В бъдеще може да се наложи обмяна на кръвопреливане, а с развитието на анурия - хемодиализа.

Загуба на кръв Аз Загуба на кръв

патологичен процес, причинен от увреждане на кръвоносните съдове и загуба на част от кръвта и характеризиращ се с редица патологични и адаптационни реакции.

При К. има спазъм на интерлобуларните артерии и аферентните артериоли на гломерулите на бъбреците. Когато кръвното налягане спадне до 60-50 mmHg ул... бъбречната намалява с 30%, намалява, на 40 mmHg ул... а отдолу напълно престава. Забавянето на бъбречния кръвен поток и нарушената филтрация се наблюдават няколко дни след прехвърлената К. Ако голяма загуба на кръв е заменена непълно или със забавяне, съществува риск от развитие на остра бъбречна недостатъчност . Чернодробният кръвен поток в резултат на К. намалява паралелно с спада на сърдечния дебит.

Хипоксията при К. е предимно с характер; степента на неговата тежест зависи от хемодинамичните нарушения (вж. Циркулация) . При тежък К., поради силно намаляване на МОК, доставката и консумацията на кислород от тъканите пада и се развива тежко, при което първо страда c.ns. тъкани води до натрупване в организма на недоокислени метаболитни продукти и до ацидоза, която в началните етапи на К. се компенсира. С задълбочаване на К. се развива некомпенсиран метаболитен с понижаване на рН във венозна кръв до 7.0-7.05, в артериална кръв-до 7.17-7.20 и намаляване на алкалните резерви. В терминалния стадий К. ацидозата на венозната кръв се комбинира с артериална алкалоза (вж. Алкалоза) .

Коагулацията на кръвта в К. се ускорява, въпреки намаляването на броя на тромбоцитите и съдържанието на фибриноген. Едновременно активиран. В същото време промените в компонентите на коагулационната система са от голямо значение: тяхната агрегация, консумация на протромбин, тромбин, съдържанието на коагулационен фактор VIII и съдържанието на антихемофилен глобулин намаляват. Тъканният тромбопластин влиза с интерстициалната течност и антихепариновия фактор от разрушените еритроцити (вж. Коагулация на кръвта (Система за коагулация на кръвта)) . Промените в хемостатичната система продължават няколко дни, когато общото време на съсирване на кръвта вече се е нормализирало.

Клиничната картина на К. не винаги съответства на количеството загубена кръв. Младите хора имат загуба от 500 мл, дори 1000 млкръвта не причинява значителни хемодинамични промени. При донорите например се наблюдава само преходно увеличение на сърдечната честота, рядко. Възможно е грубо да се класифицира тежестта на К. чрез намаляване на BCC. Умерена степен К. - загуба на по -малко от 30%от обема на циркулиращата кръв, масивна - повече от 30%, фатална - повече от 50%, абсолютно фатална - повече от 60%, освен ако спешната помощ не се предоставя от реаниматорите. В условия на бързо развитие К. например при нараняване на главните съдове може да възникне с много по -малък обем кръв, която се е изляла. Увеличаване на К., хипотермия или, травма, йонизиращи, съпътстващи заболявания. Възрастта също има значение: жените са по -устойчиви на К. от мъжете; много чувствителни към К. новородени, кърмачета и възрастни хора. Тежестта на състоянието се определя главно въз основа на клиничната картина. При много голям К. и особено при бърз приток на кръв компенсаторните механизми може да са недостатъчни или да нямат време да се включат. В този случай хемодинамиката прогресивно се влошава в резултат на порочен кръг. К. намалява транспорта на кислород, което води до намаляване на консумацията на кислород от тъканите и натрупване на кислороден дълг, в резултат на кислородно гладуване на централния научен център. контрактилната функция на миокарда е отслабена, МОК пада, което от своя страна допълнително влошава транспорта на кислород. Ако този не бъде прекъснат, тогава нарастващите смущения водят до смърт.

При недостатъчни компенсаторни механизми и при продължително понижаване на кръвното налягане остър К. преминава в необратимо състояние (шок), което продължава с часове. В тежки случаи К. може да се появи тромбохеморагичен синдром , поради комбинацията от забавен кръвен поток в капилярите с повишено съдържание на прокоагуланти в кръвта. Необратимо състояние в резултат на продължителен К. в много отношения се различава от острото К. и се доближава до крайния стадий на шок от друг произход (вж. Травматичен шок) .

При всички, които са претърпели К., се отбелязва остра постхеморагична. Тя е по -изразена със значителна К., недостатъчно лечение. Първите му признаци - намаляване на количеството хемоглобин и увеличаване на разграждането на еритроцитите (както техните собствени, така и тези, въведени по време на кръвопреливане) - се появяват след 24 зслед К. и продължава 5-7 дни.

За значими К. са характерни бледи, влажни със сивкав оттенък, бледи лигавици, хлътнали, хлътнали очи, чести слаби, намалени артериални и, по -чести, в тежки случаи периодични - от типа Cheyne -Stokes. Отбелязват се слабост, потъмняване в очите, сухота в устата, тежко, гадене, потъмняване или загуба на съзнание. При бавна загуба на кръв дори значителна К. може да продължи с неясно изразени както обективни, така и субективни симптоми.

Лечението на К. започва паралелно или веднага след провеждане на мерки, насочени към спиране на кървенето. Средство за премахване на хипоксията е преливането на съвместима еритроцитна маса в комбинация с кръвни заместители. При тежък К. трябва да се започне (преди подбора на еритроцитната маса) с инфузията на кръвни заместители. Във всички случаи е необходимо да се прелее масата на еритроцитите, когато съдържанието на хемоглобин падне под 80 g / lи хематокритно число по -малко от 30. При остър К. лечението започва с струйна инфузия на кръвни заместители или еритроцитна маса и след повишаване на кръвното налягане над 80 mmHg ул... и подобряване на състоянието на пациента преминават към капково инжектиране на еритроцитна маса. В случай на повишено кървене и хипотония, които не могат да бъдат коригирани с конвенционални методи, се показва директно от донора, което дава по -изразен ефект дори при по -малък обем на инфузия. При продължителна хипотония често е неефективна, допълва се с лекарства, които нормализират нарушената невроендокринна регулация, микроциркулацията и (сърдечно -съдови лекарства, витамини, антихипоксанти и др.). Въвеждането на хепарин и фибринолизин (в тежки случаи и с късно започване на лечението) предотвратява появата на тромбохеморагичен синдром.

Приложената доза инфузионни разтвори зависи от състоянието на пациента. Приблизителните норми на съотношението на обемите на еритроцитната маса и кръвните заместители, в зависимост от тежестта, са практически приети: със загуба до 1,5 линжектира се само кръв или кръвни заместители, със загуба до 2,5-3,0 лкръв - еритроцитна маса и кръвни заместители в съответствие с 1: 1, над 3 l -съответно 3: 1.

Прогнозата зависи от общото състояние на пациента, количеството на загубената кръв и особено от времето на започване на лечението. При ранно и енергично лечение, дори много тежък К., придружен от загуба на съзнание, тежко нарушение на дихателния ритъм, изключително ниското кръвно налягане завършва с пълно възстановяване. Възстановяването на жизнените функции е възможно дори с настъпването на клинична смърт (вж. Терминални състояния) . Колкото по -късно започва лечението, толкова по -лошо. Прогнозата се влошава, но не става безнадеждна, ако сърдечният ритъм е нарушен. С навременното започване на лечението синусовият ритъм се възстановява. След възстановяване на хемодинамиката показателите за киселинно-алкален баланс се нормализират. Лош прогностичен признак е промяната на ацидозата чрез алкалоза на втория ден след заместването на тежка загуба на кръв. К., дори със средна тежест, но лекувана със закъснение, може да премине в необратимо състояние, особено ако се развие. Знак за успешно лечение е изчезването на генерализиран вазоспазъм (затопляне и изтръпване на кожата, липса на изпотяване, нормализиране на систоличното и особено диастоличното налягане).

Библиография:Аграненко В.А. и Скачилова Н.Н. Реакции и усложнения на хемотрансфузия, М., 1986; Вагнер Е.А. и др. Инфузионно-трансфузионна остра загуба на кръв, М., 1986; Горбашко А.И. и лечение на загуба на кръв, L., 1982; Климайски В.А. и Рудаев Я.А. Трансфузионна терапия за хирургични заболявания, М., 1984; Кочетигов Н.И. с кръвозагуба и шок, Л., 1984; Ръководство за трансфузиология, изд. ДОБРЕ. Гаврилова, М., 1980.

II Загуба на кръв

загуба на кръв от организма в резултат на кървене или кръвопускане.

Декомпенсирана загуба на кръв- значителна К., водеща до рязко намаляване на обема на циркулиращата кръв и остра хипоксия на мозъка.

1. Малка медицинска енциклопедия. - М.: Медицинска енциклопедия. 1991-96 2. Първа помощ. - М.: Велика руска енциклопедия. 1994 г. 3. Енциклопедичен речник на медицинските термини. - М.: Съветска енциклопедия. - 1982-1984.

Вижте какво представлява „Загуба на кръв“ в други речници:

Загуба на кръв ... Правописен речник-справка

Състоянието на тялото, което настъпва след кървене, характеризиращо се с развитието на редица адаптационни и патологични реакции. Загубата на кръв се класифицира: по вид: травматична (рана, операция), патологична (в случай на заболяване, ... ... Авариен речник

Патологичен процес, който се развива в резултат на кървене и се характеризира със комплекс от патологични и адаптационни реакции към намаляване на обема на циркулиращата кръв (BCC) и хипоксия, причинена от намаляване на транспорта на кислород чрез кръвта ... ... Уикипедия

Загуба на кръв от тялото в резултат на кървене или кръвопускане ... Пълен медицински речник

загуба на кръв- загуба на кръв и ... Руски правописен речник

загуба на кръв- загуба на кръв / рия и ... Заедно. На части. С тире.

загуба на кръв- подслон / около / на / ter / i ... Морфемично-правописен речник

Значителен К., водещ до рязко намаляване на обема на циркулиращата кръв и остра хипоксия на мозъка ... Пълен медицински речник

I Раждане Раждането (partus) е физиологичен процес на изхвърляне от матката на плода, околоплодната течност и плацентата (плацента, мембрани, пъпна връв) след като плодът достигне жизнеспособност. Жизнеспособният плод, като правило, става след 28 седмици. ... ... Медицинска енциклопедия

Синдром, който възниква при тежка травма; характеризира се с критично намаляване на притока на кръв в тъканите (хипоперфузия) и е придружено от клинично тежки нарушения на кръвообращението и дишането. Патогенеза. Водещият патофизиологичен механизъм ... ... Медицинска енциклопедия

Етиология и патогенеза... Острата загуба на кръв може да бъде предимно с травматичен произход, когато са наранени повече или по-малко съдове с голям калибър. Това може да зависи и от разрушаването на съда от един или друг патологичен процес: разкъсване на тръбата по време на извънматочна бременност, кървене от язва на стомаха или дванадесетопръстника, от разширени вени на долната част на хранопровода с атрофична цироза на черния дроб, от разширени вени вени на хемороидални вени. Белодробно кървене при пациент с туберкулоза, чревно кървене с коремен тиф също може да бъде много обилно и внезапно и да причини повече или по -малко анемия.

Дори просто изброяване на загуба на кръв, различно по своята етиология, предполага, че клиничната картина, ход и терапия ще бъдат различни в зависимост от общото състояние на пациента преди началото на кървенето: здрав човек, който е бил ранен, жена, която преди това е бил здрав след разкъсване на тръба при извънматочна бременност, пациент с язва на стомаха, който преди не е знаел за заболяването си, ще реагира по същия начин в случай на внезапно стомашно кървене. В противен случай пациентите с цироза, коремен тиф или туберкулоза ще страдат от загуба на кръв. Основното заболяване определя фона, от който до голяма степен зависи по -нататъшното протичане на анемията.

Острата загуба на кръв до 0,5 литра при здрав, не стар човек със средно тегло причинява краткотрайни, леки симптоми: лека слабост, замаяност. Ежедневният опит на институциите за кръвопреливане - даряване на кръв от донори - потвърждава това наблюдение. Загубата на 700 ml или повече кръв причинява по -изразени симптоми. Смята се, че загубата на кръв над 50-65% от кръвта или повече от 4-4,5% от телесното тегло със сигурност е фатална.

При остра загуба на кръв смъртта настъпва дори при по -малки количества излята кръв. Във всеки случай острата загуба на повече от една трета от кръвта причинява припадък, колапс и дори смърт.

Скоростта на притока на кръв има значение. Загубата на дори 2 литра кръв, настъпила в рамките на 24 часа, все още е съвместима с живота (според Ферата).

Степента на анемизация, скоростта на възстановяване на нормалния кръвен състав зависят не само от размера на загубата на кръв, но и от естеството на увреждането и наличието или отсъствието на инфекция. В случаите на добавяне на анаеробна инфекция при ранените се наблюдава най -изразената и устойчива анемия, тъй като към анемията от загуба на кръв се добавя повишена хемолиза поради анаеробна инфекция. Тези ранени имат особено висока ретикулоцитоза, пожълтяване на кожата.

Наблюденията по време на войната в хода на остра анемия при ранените усъвършенстваха нашите познания за патогенезата на основните симптоми на остра анемия и за компенсаторните механизми, развиващи се в този случай.

Кървенето от повреден съд спира в резултат на сближаването на ръбовете на увредения съд поради неговото рефлекторно свиване, поради образуването на кръвен съсирек в засегнатата област. Н. И. Пирогов обърна внимание на важни фактори, допринасящи за спиране на кървенето: "налягането" на кръвта в артерията намалява, кръвоснабдяването и кръвното налягане в ранения съд, посоката на кръвния поток се променя. Кръвта се насочва по други кръгови маршрути.

В резултат на изчерпване на кръвната плазма в протеини и спад в броя на клетъчните елементи, вискозитетът на кръвта намалява и нейният оборот се ускорява. Поради намаляването на количеството кръв, артериите и вените се свиват. Повишава се пропускливостта на съдовите мембрани, което засилва притока на течност от тъканите в съдовете. Към това се добавя притокът на кръв от депата на кръвта (черен дроб, далак и др.). Всички тези механизми подобряват кръвообращението и снабдяването с кислород на тъканите.

При остра анемия масата на циркулиращата кръв намалява. Настъпва изчерпване на кръвните еритроцити, носители на кислород. Минутният обем на кръвта намалява. Кислородното гладуване на организма възниква в резултат на намаляване на кислородния капацитет на кръвта и често остро развиваща се циркулаторна недостатъчност.

Тежкото състояние и смъртта при остро кървене зависят главно не от загубата на голям брой носители на кислород - еритроцити, а от отслабването на кръвообращението поради изчерпване на съдовата система с кръв. Кислородното гладуване при остра загуба на кръв е от хематогенно-кръвоносен тип.

Един от факторите, които компенсират последиците от анемията, също е увеличаване на коефициента на използване на кислорода от тъканите.

Изследването на газообмена при остра анемия е проучено от В. В. Пашутин и неговите ученици. MF Kandaratskiy още в своята дисертация от 1888 г. показа, че при високи степени на анемия газообменът не се променя.

Според М. Ф. Кандарацки, 27% от общото количество кръв е достатъчно за минималната проява на живот. Наличното количество кръв в нормата позволява на тялото да посрещне необходимостта от максимална работа.

Както показа И.Р. Петров, при голяма загуба на кръв клетките на мозъчната кора и малкия мозък са особено чувствителни към липсата на кислород. Кислородният глад обяснява първоначалното възбуждане и по -късно инхибиране на функцията на мозъчните полукълба.

В развитието на цялата клинична картина на анемия и компенсаторно-адаптационни реакции на тялото нервната система има голямо значение.

Дори Н. И. Пирогов обърна внимание на влиянието на емоционалното вълнение върху силата на кървенето: „Страхът, който води до кървене при ранените, също предотвратява спирането на кръвта и често служи за връщането й.“ От това Пирогов заключи и посочи, че „лекарят трябва преди всичко морално да успокои пациента“.

В клиниката трябваше да наблюдаваме пациент, чиято регенерация е инхибирана след нервен шок.

Костният мозък се активира под влияние на загуба на кръв. При голяма загуба на кръв жълтият костен мозък на тръбните кости временно се превръща в активен - червен. В него огнищата на еритропоезата рязко се увеличават. Пункцията на костния мозък разкрива големи натрупвания на еритробласти. Броят на еритробластите в костния мозък достига огромни размери. Еритропоезата в него често преобладава над левкопоезата.

В някои случаи регенерацията на кръвта след загуба на кръв може да се забави поради редица причини, от които е необходимо да се изолира недохранването.

Патологична анатомия... В раздела с ранна смърт на пациента откриваме бледност на органите, ниско запълване на сърцето и кръвоносните съдове с кръв. Далакът е малък. Сърдечният мускул е блед (мътно подуване, мастна инфилтрация). Леки кръвоизливи под ендокарда и епикарда.

Симптоми... При остра масивна загуба на кръв пациентът става блед като чаршаф, както при фатален уплах. Появява се необратима мускулна слабост. В тежки случаи настъпва пълна или частична загуба на съзнание, задух с дълбоко дишане, мускулни потрепвания, гадене, повръщане, прозяване (мозъчна анемия), а понякога и хълцане. Обикновено излиза студена пот. Пулсът е ускорен, едва забележим, кръвното налягане рязко понижено. Налице е пълна клинична картина на шока.

Ако пациентът се възстанови от шок, ако не умре от обилна загуба на кръв, тогава, след като е дошъл, той се оплаква от жажда. Пие, ако му дадат да пие, и отново потъва в забрава. Общото състояние постепенно се подобрява, пулсът се появява, кръвното налягане се повишава.

Животът на тялото, кръвообращението му са възможни само с определено количество течност в кръвния поток. След загубата на кръв, кръвните резервоари незабавно се изпразват (далак, кожа и други еритроцитни депа) и течността от тъканите, лимфата, навлиза в кръвта. Следователно основният симптом е ясен - жажда.

Температурата след остро кървене обикновено не се повишава. Понякога се наблюдават малки увеличения за 1-2 дни след кървене в стомашно-чревния тракт (например при кървене от язва на стомаха и язва на дванадесетопръстника). Температурите се повишават до по -високи стойности при кръвоизливи в мускулите и серозните кухини (плевра, перитонеум).

Бледността на кожата зависи от намаляване на количеството кръв - олигемия - и от свиването на кожните съдове, което се случва рефлекторно и намалява капацитета на кръвния поток. Ясно е, че в първия момент след загуба на кръв, кръв с горе -долу същия състав ще потече по редуциран канал, олигемия се наблюдава в буквалния смисъл на думата. При изследването на кръвта през този период се установява броят на еритроцитите, хемоглобина и обичайният цветен индикатор, характерен за пациента преди загуба на кръв. Тези показатели могат да бъдат дори по -високи, отколкото преди загуба на кръв: от една страна, с посоченото намаляване на кръвообращението, кръвта може да се сгъсти, от друга страна, кръвта, по -богата на формовани елементи, влиза в съдовете от освободената кръв. Освен това, както е посочено по -горе, когато съдовете се свиват, от тях се изстисква повече плазма, отколкото формираните елементи (последните заемат централната част на „кръвоносния цилиндър“).

Анемията стимулира функциите на хематопоетичните органи, така че костният мозък започва да произвежда червени кръвни клетки с повече енергия и да ги хвърля в кръвта. В тази връзка през следващия период съставът на еритроцитите се променя. С повишено производство и изхвърляне в кръвта на еритроцити, по -ниски по отношение на насищане с хемоглобин, последните са по -бледи от нормалните (олигохромия), с различни размери (анизоцитоза) и с различни форми (пойкилоцитоза). Размерът на еритроцитите след кървене се увеличава леко (изместване на кривата Прайс-Джоунс надясно). В периферната кръв се появяват по -млади червени кръвни клетки, които все още не са загубили напълно базофилията си, полихроматофилите. Процентът на ретикулоцитите се увеличава значително. По правило полихроматофилията и увеличаването на броя на ретикулоцитите се развиват паралелно, като израз на засилена регенерация и увеличен приток на млади еритроцити в периферната кръв. Устойчивостта на еритроцитите към хипотонични разтвори на натриев хлорид първо намалява за кратко, а след това се увеличава поради отделянето на по -млади елементи в периферната кръв. Може да се появят еритробласти. Цветният индикатор намалява през този период.

Скоростта на възстановяване на нормалния кръвен състав зависи от количеството загубена кръв, от това дали кървенето продължава или не, от възрастта на пациента, от здравословното му състояние до загуба на кръв, от основното страдание, причинило кръвозагубата, и най -важното - за навременността и целесъобразността на терапията.

Нормалният брой на червените кръвни клетки се възстановява най -бързо. Количеството на хемоглобина се увеличава по -бавно. Цветният индикатор постепенно се връща към нормалното.

След голяма загуба на кръв при преди това здрав човек нормалният брой еритроцити се възстановява за 30-40 дни, хемоглобина-за 40-55 дни.

В случай на анемия от загуба на кръв, особено след рани, е важно да се установи времето, изминало след нараняването и загубата на кръв. Така, според Ю. И. Димшиц, 1-2 дни след проникваща рана на гръдния кош, придружена от кръвоизлив в плевралната кухина, в 2/3 от случаите се определят по-малко от 3,5 милиона еритроцити на 1 mm3. Анемията е хипохромна: в 2/3 от случаите цветният индикатор е по -малък от 0,7. Но след 6 дни броят на еритроцитите под 3,5 милиона в 1 mm3 се наблюдава в по -малко от 1/6 от случаите (в 13 от 69 изследвани).

След настъпилото кървене обикновено настъпва умерена неутрофилна левкоцитоза (12 000-15 000 левкоцити на mm3) и броят на тромбоцитите се увеличава и съсирването на кръвта се увеличава в рамките на 10 минути).

Процентът на ретикулоцитите в костния мозък се увеличава значително. Форсел смята, че степента на ретикулоцитоза е най -финият индикатор за регенеративния капацитет на костния мозък.

Лечение... При остро начало на анемия терапевтичната интервенция трябва да бъде спешна. Тялото страда от недостиг на кръв и течност, които трябва да бъдат попълнени незабавно. Ясно е, че най -ефективното лекарство, когато загубата на кръв е значителна, е кръвопреливането.

Преливането на кръв се постига чрез попълване на изгубената телесна течност, хранителен материал, дразнене на костния мозък, укрепване на неговите функции, кръвоспиращо действие, въвеждане на пълноценни еритроцити и ензим фибрин. Обикновено се преливат 200-250 ml кръв или по-масивни дози. При продължително кървене дозата на повторно прелята кръв се намалява до 150-200 ml.

В условията на бойно нараняване при шок със загуба на кръв се инжектират 500 ml кръв. Ако е необходимо, тази доза се увеличава до 1-1,5 литра. Преди кръвопреливане се вземат всички мерки за спиране на кървенето.

В случай на кървене, преливането на прясна и консервирана кръв дава същия резултат. Ако е необходимо, той улеснява по -нататъшната операция (при стомашни язви, извънматочна бременност). Преливането на кръв е показано при кървене от коремна язва и е противопоказано, ако кървенето се дължи на разкъсване на аортна аневризма. При кървене от белите дробове при пациенти с туберкулоза, кръвопреливането не дава ясни резултати и обикновено не се използва. За спиране на кървенето успешно се използва инфузия на кръвна плазма във вена.

Според Л. Г. Богомолова е възможно да се използва суха плазма, получена чрез сушене при ниска температура и разтворена преди инфузия в дестилирана стерилна вода.

Приложеният физиологичен разтвор на натриев хлорид (0,9%) и различни смеси от разтвори на сол не са кръвни заместители. Значително по -добри резултати се получават, когато във вената се инжектират физиологични смеси, към които се добавят колоиди, свързани с дадения организъм.

Въвеждането на заместващи кръвта течности и кръв във вената трябва да става бавно. Необходимата скорост на инфузия е 400 ml за 15 минути със здраво сърце и здрава съдова система. В случай на нарушения на кръвообращението е необходимо да се приложи капков метод на приложение. Неспазването на тези правила може да бъде източник на нежелани инфузионни реакции и усложнения.

В по -късни периоди основният метод на лечение е използването на желязо. Арсенът е добра помощ.

Освен това се изисква почивка в леглото, добро хранене с достатъчно съдържание на витамини, по -специално витамин С.

Интересни са методите за спиране на кървенето, използвани в миналото от руската народна медицина. Препоръчва се да се пие сок от сурови моркови и репички, когато