Много често в инструкциите за много лекарства можете да видите следната фраза: „седативен ефект“ или „седативен ефект“. Но не много хора разбират какво е това.
Седативен (успокояващ) ефект е ефект след приемане на седативни лекарства, който се характеризира с потискане на съзнанието, намаляване на реакцията на тялото към външни стимули и, в някои случаи, сънливост.
Седативите са лекарства, чието действие е насочено към възстановяване на баланса между процесите на инхибиране и възбуждане на централната нервна система, като по този начин намалява нейната възбудимост и в крайна сметка води до седативен ефект.
Седативната терапия се използва при заболявания като безсъние, невроза, VSD, чести пристъпи на паника, повишена възбудимост, неврози, истерия, неврастения, тахикардия, екстрасистолия, хроничен стрес и др.
Групи
Успокоителните се разделят по произход на успокоителни, които са синтетични, и успокоителни от растителен произход. В същото време списъкът на последните включва както фармацевтични препарати и инфузии, така и билки, чаят от които има седативен ефект. По действие те биват силни (фармацевтични препарати) и слаби (чай от различни билкови смеси). Към групата на седативите спадат и някои барбитурати, транквиланти, магнезиеви и бромидни соли.
Понастоящем стават популярни комбинирани препарати, които съдържат билкови екстракти в комбинация с химически компоненти (най-често бромни производни).
Седативите от растителен произход имат лек ефект върху централната нервна система, практически нямат противопоказания и при еднократна употреба не предизвикват сънливост, но задълбочават съня. Въпреки това, за да закупите такива успокоителни, не се нуждаете от рецепта от лекар. Ето защо такива успокоителни са широко търсени и са подходящи за лечение както на възрастни хора, така и на деца.
Приложение
Във всеки случай е по-добре да използвате успокоителни от аптеката след консултация с лекар, особено когато става въпрос за лечение на деца. Неконтролираната употреба на лекарства в крайна сметка ще доведе до сериозни и необратими последици.
Ако има нужда от еднократна помощ, например при тежък емоционален шок, можете да варите билки, да правите запарки и успокояващ чай.
Седативната терапия за лечение на деца на една и повече години може да включва билки като мента, валериана и липов цвят. Важно е да запомните, че лекарствата, съдържащи алкохол, не могат да се използват за лечение на деца. Не само поглъщането е нежелателно, но и контактът с кожата на децата.
Първа рецепта. 2 супени лъжици мента, 2 супени лъжици липа и 1 супена лъжица цвят от лайка. Смесете всичко и налейте 0,5 литра вряща вода, оставете да заври на водна баня. Оставете за един час (съдовете трябва да са емайлирани). След това, 30 минути преди лягане, дайте на детето 1 супена лъжица.
Втора рецепта. Добавете същото количество суха билка от мента към корена на валериана (2 супени лъжици). Залейте с 0,5 литра вряща вода и оставете да кисне 30 минути. След това прецедете чая и давайте на детето по 1 супена лъжица 2-3 пъти на ден. Курсът на лечение не трябва да надвишава 5 дни.
За "неспокойни" деца под 1 година можете да добавите билкови настойки и отвари по време на къпане. Бани с билки като мащерка, лайка, валериана, motherwort и риган могат да осигурят седативен ефект. Вземете 2 супени лъжици от всяка билка, залейте с вряла вода, оставете да заври на водна баня, оставете да заври 10 минути и оставете да се влива в продължение на 40 минути. След това прецедете и добавете във ваната. Тази баня може да се приема не повече от 15 минути. Успокояващо действие има и вана с морска сол за деца. Разтворете 250 грама сол за цяла баня. Къпането на деца във физиологичен разтвор не трябва да продължава повече от 15 минути, след което можете да изплакнете детето с преварена вода.
Седативната терапия за възрастни може да включва не само билки, но и фармацевтични лекарства. Но тук е важно да запомните, че седативите засилват ефекта от приема на транквиланти, хапчета за сън и болкоуспокояващи.
Помощ при лечение
Можете да закупите без рецепта:
- Фитосед. Той включва голям брой билки, които имат силни седативни свойства: маточина, глог, хмел, сладка детелина и др. Използва се при повишена нервна възбудимост, облекчава напрежението и намалява тревожността.
- Персен. Лекарството съдържа екстракти от мента, валериана и маточина. Използва се в периоди на повишена нервна възбудимост, раздразнителност и неврози. Той има широк спектър от противопоказания, преди употреба е важно внимателно да проучите инструкциите.
- Ново-пасит. Съдържа жълт кантарион, валериана, маточина, хмел, бъз и пасифлора. Противопоказан за лечение на деца под 12 години. Използва се при неврастения. Има обезболяващ ефект при главоболие, причинено от преумора и стрес.
- Зенин пада. В допълнение към обичайната валериана, капките съдържат тинктура от левоментол, момина сълза и беладона. Лекарството ефективно облекчава стомашно-чревни спазми и бъбречни колики. В допълнение, капки се използват за VSD, нарушения на апетита и съня и хронична сърдечна недостатъчност.
Списък на седативи от растителен произход:
- Валериана и нейните производни. За възрастни се използва алкохолна тинктура, за деца над 12 години - таблетки. Чаят от сухи суровини се използва и за лечение на неврози и пристъпи на паника. Седативите, съдържащи валериана, се използват при неврози на сърдечно-съдовата система, безсъние и повишена нервна възбудимост. Валерианата има лек спазмолитичен ефект.
- Тинктура от божур. Тази билка помага за премахване на нарушенията на съня и също така намалява риска от рецидиви на неврастения. Има умерен хипнотичен ефект.
- Motherwort. Подобно на валериана, този вид билка се предлага под формата на тинктури, екстракти (сухи и течни), брикети, от които може да се приготви чай.
- Фитоседан. Билковият чай съдържа майчинка, хмел, мента, валериана и корени от женско биле. Чаят е ефективен при симптоми на VSD, мигрена, неврози и нарушения на съня.
- Успокояващ чай № 2 (чай) съдържа повече от пет вида билки, които имат седативен ефект. Този чай се предписва при невротични разстройства, VSD, мигрена и първична хипертония.
Списъкът на комбинираните лекарства включва:
Отделно, заслужава да се отбележи такова лекарство като магнезия. Освен съдоразширяващ, аналгетичен и антиконвулсивен ефект, магнезия има успокояващ ефект. Лекарството се използва, наред с други неща, при силна нервна възбудимост и повишена умствена дейност.
Струва си да се отбележи, че всяко лекарство има противопоказания. Ако ги обобщим, можем да подчертаем следното:
- 90% от лекарствата са противопоказани за бременни и кърмещи жени, както и за деца под 12 години.
- Страдащите от алергии трябва внимателно да проучат инструкциите и състава на продукта преди употреба.
- На хора с черепно-мозъчни травми или мозъчни тумори е забранено да приемат успокоителни.
Домакински трикове
Някои уникални успокоителни включват възглавници за сън, пълни с билки, които имат седативен ефект. Лесно е да направите своя собствена възглавница с дължина 15 см и ширина 8-10 см, като я напълните с маточина или мента. Такава ароматна възглавница ще ви помогне да заспите по-бързо, по-дълбоко и по-спокойно и в резултат на това да облекчите нервното напрежение.
Съдържание на темата "Зашеметяващо. Глупост. Делириум. Oneiroid.":1. Объркване на съзнанието. Делириум. Делириозен синдром. Епидемиология на делириума. Симптоми на делириум. Симптоми на делириум.
2. Ступор. Кома. Умерена кома (кома I, едно). Дълбока кома (кома II, две). Терминална кома (кома III, три).
3. Объркване на съзнанието. Делириум. Делириозен синдром. Епидемиология на делириума. Симптоми на делириум. Симптоми на делириум.
4. Клиника (признаци) на делириозен синдром (делириум). Първият етап (фаза) на делириум. Спешна (първа) помощ по време на първата фаза на делириум.
5. Клиника (признаци) на втория, третия етап (фаза) на делириум. Втори, трети етап (фаза) на делириум. Спешна (първа) помощ през втората и третата фаза на делириум.
6. Професионален делириум. Мърморещ делириум. Алкохолен делириум (делириум тременс).
7. Клиника (признаци) на алкохолен делириум. Етапи на делириум. Инфекциозен делириум. Предотвратяване на делириум.
8. Спешна (първа) помощ при делириум. Лекарствена терапия за психомоторна възбуда. Успокояваща психотерапия. Невролептична (седативна) терапия за делириум.
9. Симптоматично лечение на делириум. Въпроси на хоспитализация за делириум. Кога да се хоспитализира, ако пациентът има делириум?
10. Онейроид. Онирично състояние. Епидемиология на онейроида. Клиника (признаци) на онейроид. Спешна (първа) помощ при онейроид.
Спешна (първа) помощ при делириум. Лекарствена терапия за психомоторна възбуда. Успокояваща психотерапия. Невролептична (седативна) терапия за делириум.
Несъмнено патогенетично базирано лечение на делириумвсяка етиология е детоксикационна терапия (виж по-долу), но при наличие на психомоторна възбуда лечението трябва да започне с нейното облекчаване, което се състои от три направления:
1. Физически държане на пациента.
2. Успокояваща психотерапия.
3. Лекарствена терапия.
Физическо ограничениепроизведени от санитари; Пациентът се поставя по гръб и се държи в това положение, като се опитва да не причинява болка. Когато използвате фиксиращи превръзки, трябва да се уверите, че кръвоносните съдове не са притиснати.
Успокояваща психотерапияе постоянен. Трябва да потърсите контакт с пациента, да обясните какво се случва и т.н.
Лекарствена терапия за психомоторна възбудавключва предписване на невролептични (седативни) и ноотропни лекарства, детоксикация и симптоматична терапия.
Невролептична (седативна) терапия
В присъствието на изразена психомоторна възбудаосновната задача е да го спрем. За тази цел, на фона на физическо ограничаване, на пациента се прилагат венозно 2-4 ml 0,5% разтвор на сибазон. В приблизително 70-80% от случаите тази доза е достатъчна. Ако след 5-10 минути възбуждането не спре, се допуска повторно приложение на това лекарство в размер на половината от първоначалната доза. Можете да използвате аминазин или тизерцин (25-50 mg), но когато ги предписвате, трябва да запомните за възможното понижаване на кръвното налягане. Добър ефект се постига чрез комбиниране на антипсихотици с десенсибилизиращи лекарства (дифенхидрамин, супрастин и др.). Добър ефект се постига при използване на 0,5-1,0 ml 0,5% разтвор на халоперидол. Основната цел на последващата седативна терапия е предотвратяване на евентуална възбуда и предизвикване на продължителен сън, до 16-18 часа. Поддържащите дози седативи и честотата на тяхното приложение се избират индивидуално.
Терапия с ноотропни лекарства. В същото време с успокоителниНоотропите се предписват за нормализиране на метаболитните процеси в мозъка. Препоръчителни лекарства и техните дози - вижте темата Зашеметяващи.
Детоксикационна терапия на основното заболяванеизвършва се по показанията и методиката, посочени в темата. ЕНДОГЕНЕН ИНТОКСИКАЦИОНЕН СИНДРОМ и темата за ОСТРОТО ОТРАВЯНЕ.
Облекчаване на дехидратациятаелиминирането на метаболитните промени и нарушенията на водно-електролитния баланс се извършва съгласно общоприетите правила за инфузионна терапия под контрола на почасовата диуреза и централното венозно налягане (вижте темата ВОДНО-ЕЛЕКТРОЛИТЕН МЕТАБОЛИЗЪМ и темата АКЦИДНО-БАЗОВ СТАТУТ ). Като среда за инфузия се използват разтвори на колоиди, кристалоиди, декстрани с ниско молекулно тегло, поляризираща смес, сода и на пациента се дава много течност за пиене. Детоксикацията се извършва чрез хемодеза и метода на форсирана диуреза. Продължителността на инфузионната терапия варира. При тежък делириум продължава от 12 до 48-60 часа. Показания за спиране на инфузионната терапия са премахване на признаци на дехидратация, нормализиране на соматичното състояние и съня.
Спешна помощ при делириум
Висшата нервна дейност на здравия човек протича в условия на равновесие, баланс между процесите на възбуждане и инхибиране. Под въздействието на различни неблагоприятни фактори (стрес, на който всеки от нас е изложен редовно, физическо претоварване, замърсители на въздуха, хранителни продукти и др.), Този баланс се нарушава: процесите на инхибиране са отслабени, докато възбудите, напротив, се активират . Развиват се неврози и неврозоподобни разстройства, които значително влошават качеството на живот на пациента и околните.
И тук на помощ идват седативите (от латинското “sedatio” - успокоявам), популярни като успокоителни и успокоителни. Ще научите за тях, принципите на тяхното действие, показания, противопоказания и други характеристики от нашата статия.
Ефекти на успокоителните
Седативите успокояват, облекчават стреса и подобряват съня. Тези лекарства активират, стимулират процесите на инхибиране и / или отслабват процесите на възбуждане в кората на главния мозък. Освен това те:
- регулират редица от най-важните функции на централната нервна система, включително висшата нервна дейност;
- ускоряват заспиването, насърчават спокоен, дълбок сън;
- намаляване на чувството на тревожност;
- засилване на ефекта на болкоуспокояващи, сънотворни и някои други лекарства.
Седативите действат меко, нямат сериозни странични ефекти, не предизвикват пристрастяване и се понасят добре от по-голямата част от пациентите. Именно благодарение на тези ефекти невролозите, психиатрите и общопрактикуващите лекари, въпреки наличието на много по-модерни и мощни лекарства, продължават да предписват лекарства от тази група на своите пациенти. Особено често се използват при лечението на бременни жени и възрастни хора.
Струва си да се отбележи, че поради основните ефекти на седативите, по време на лечението с тях трябва да изключите работата с опасни механизми и да откажете да шофирате.
Класификация
Има 2 основни групи успокоителни средства. Това са бромиди (калиеви и натриеви) и билкови препарати (валериана, божур, маточина и други). Това включва и глицин, който, тъй като е невротрансмитер, има и седативен ефект, наред с други. Нека разгледаме по-подробно всяка от фармакологичните групи лекарства.
Бромиди
Те се използват в медицината от средата на 19 век под формата на натриев и калиев бромид. Активната съставка е бромен анион. Търговските наименования на тези продукти са подобни на имената на активните съставки.
За да се избегне дразнене на червата, бромните соли се използват под формата на смеси или разтвори със слуз от нишесте.
Механизмът на тяхното действие се основава на активирането на процесите на инхибиране в кората на главния мозък. Приети в големи дози имат антиконвулсивен ефект, а в токсична доза водят до кома.
Натрупва се в кръвта, полуживотът е около 12 дни. Екскретира се предимно чрез бъбреците.
Бромидите се приемат перорално преди хранене. Тяхната дозировка варира в широки граници, варираща от 0,01-1 g на доза и се избира индивидуално. Честотата на приложение е 3-4 пъти на ден. Ефектът от тези лекарства не се забелязва от първата доза, той се проявява едва след 3-4 дни, постепенно се засилва и след края на курса на лечение продължава още няколко дни. Бромидите се приемат средно 14-21 дни.
По време на лечението с тези лекарства, за да се засили ефектът им, е необходимо да се ограничи трапезната сол в диетата, а за да се сведат до минимум страничните ефекти, да се стремите към редовно изхождане, често вземайте душ или вана и изплакнете устата.
При продължителна употреба на големи дози бромиди е възможно хронично отравяне на тялото, което се нарича бромизъм. Симптоми на това състояние:
- тремор на ръцете, езика, клепачите;
- сънливост;
- зрителни халюцинации;
- нарушение на паметта;
- рейв;
- говорни нарушения;
- влошаване или пълна загуба на апетит;
- нарушения на дефекацията (запек);
- кожен обрив, който прилича на акне;
- ринит;
- конюнктивит;
- бронхит.
Ако се появят тези симптоми, бромидът трябва да се преустанови. За да се ускори елиминирането му от тялото, на пациента се препоръчва да приема големи количества течност (3-5 литра на ден) и много готварска сол (2-3 ч.л. на ден).
Билкови препарати
Препаратите от валериана, маточина, божур и пасифлора имат седативен ефект.
Валериана вулгарна
Лечебните свойства на това растение са открити още в древността. Смятало се, че е в състояние да „контролира мислите“ и да носи спокойствие и самодоволство.
Действието на валерианата се дължи на етеричното масло, съдържащо се в корените й, както и на някои други активни вещества.
- Стимулира процесите на инхибиране и възбуждане, ефектът му е сравним с едновременния прием на бромид и кофеин.
- Приета в големи дози, валерианата потиска функциите на ретикуларната формация на мозъка.
- При едновременен прием на сънотворни, транквиланти или това лечебно растение ефектът им се засилва.
- Има лек спазмолитичен ефект.
- Намалява сърдечната честота, предотвратява развитието на аритмии, понижава кръвното налягане, разширява коронарните съдове, подобрява кръвоснабдяването на сърцето.
Препаратите от валериана се използват за:
Дозировката на лекарството варира в зависимост от възрастта на пациента и тежестта на заболяването. Ефектът му става забележим 15-20 минути след прилагане.
Приемайте 3-5 пъти на ден, курсът на лечение е 10 дни.
Предлага се в различни лекарствени форми: таблетки, капсули, под формата на алкохолна тинктура, сухи суровини във филтърни торбички или обща опаковка.
Motherwort
Има по-изразен седативен ефект от валериана. Елиминира тахикардията, предотвратява развитието на нарушения на сърдечния ритъм, разширява кръвоносните съдове, понижава кръвното налягане.
Използва се при комплексно лечение на неврози и неврозоподобни състояния, кардионевроза, ангина пекторис, хипертония,.
Предлага се под формата на алкохолна тинктура, течен екстракт и сухи суровини.
Вземете тинктура от motherwort, обикновено 30-50 капки преди хранене, 3-4 пъти на ден. Приготвя се инфузия от сухи суровини у дома, която след това се приема 1 супена лъжица. л. преди хранене 3-4 пъти на ден.
Има вероятност от индивидуална непоносимост към това лекарство. В този случай не се препоръчва да го приемате.
Божур божур
Съдържащите се в божура биологично активни вещества имат лек седативен ефект. Използва се при неврози, вегето-съдова дистония, безсъние, особено при трудно заспиване.
Форма на освобождаване: алкохолна тинктура. Като правило, единична доза от това лекарство е 30-40 капки, честотата на приложение е 3-4 пъти на ден, курсът на лечение е 20-30 дни.
Противопоказан при индивидуална непоносимост към компонентите.
Пасифлора (пасифлора)
Активните компоненти на това растение, в допълнение към успокоителното, имат и антиконвулсивен ефект, а също така успешно се борят с безсънието, потискат тревожността и подобряват настроението на пациента.
Успешно се използва като част от комплексното лечение на депресивни и неврозоподобни разстройства, състояния на тревожност, нарушения на съня, нарушения, свързани с менопаузата, VSD и началния стадий на хипертония. Показан за пациенти, страдащи от прекомерна раздразнителност, изпитващи психо-емоционален стрес и наскоро претърпели тежко инфекциозно заболяване.
Най-използваният днес препарат от пасифлора се нарича “Алора”. Предлага се в две лекарствени форми: сироп и таблетки.
Приема се преди хранене, 3-4 пъти на ден. Еднократната доза обикновено е 1-2 таблетки или 5-10 ml сироп.
При свръхчувствителност към компонентите на лекарството, както и по време на бременност и кърмене, не се препоръчва приема на Alora. Сиропът съдържа захароза - това трябва да се има предвид от хора, страдащи от диабет.
Комбинирани лекарства
Често билковите успокоителни съдържат не едно, а цял комплекс от активни вещества. Това обуславя тяхното по-силно действие и разностранни ефекти.
Най-широко използваните лекарства са:
- Corvalol (съдържа валериан, мента, както и фенобарбитал и алкохол);
- Valocormid (съдържа валериана, беладона, момина сълза, натриев бромид, ментол);
- Dormiplant (неговите компоненти са листа от маточина и корен от валериана);
- Novo-passit (включва жълт кантарион, валериана и гуайфенезин);
- Menovalen (съдържа валериан и мента);
- Персен (състав – валериана, мента, маточина);
- Персен кардио (съдържа пасифлора и глог);
- Седаристон (съдържа жълт кантарион, маточина и валериан);
- Седасен (валериан, маточина и мента);
- Trivalumen (съдържа валериана, хмел, мента и трилистник) и др.
Глицин
Това е неесенциална аминокиселина, участваща в редица физиологични процеси в човешкото тяло. Въз основа на ефекта си това лекарство може да бъде класифицирано в три фармакологични групи: ноотропи, протеинови и аминокиселинни препарати и седативи.
Лесно прониквайки в повечето тъкани и течности на тялото, включително мозъка, глицинът има следните ефекти:
- нормализира процесите на инхибиране и възбуждане в централната нервна система;
- премахва раздразнителността;
- елиминира депресивни разстройства;
- повишава производителността;
- подобрява съня, ускорява заспиването;
- спомага за подобряване на кръвообращението в мозъчната тъкан;
- регулира тонуса на симпатиковата нервна система.
Използва се при стрес, свръхвъзбудимост, неврозоподобни състояния и неврози, психо-емоционален стрес, намалена умствена работоспособност, невроциркулаторна дистония, нарушения на съня, както и при комплексно лечение на последствията от и.
Противопоказан при индивидуална непоносимост към това лекарствено вещество.
Намалява токсичността на невролептиците.
Предлага се под формата на таблетки с различни дози.
Дневната доза от лекарството е средно 0,3 g, разделена на 2-3 дози, курсът на лечение е до 1 месец. Глицинът се приема сублингвално, тоест разтворен под езика.
Заключение
Успокоителните се използват широко и днес. Те инхибират процесите на възбуждане в кората на главния мозък и, напротив, стимулират процесите на инхибиране. Те практически нямат противопоказания и странични ефекти. Понася се добре от по-голямата част от пациентите.
Най-разпространените успокоителни в нашата аптечна мрежа са билкови препарати, има много имена. Част от тази група лекарства включва и аминокиселината глицин, която, подобно на седативите, повлиява процесите на инхибиране и възбуждане, като в допълнение към това повишава работоспособността и подобрява способността за учене.
Разбира се, седативните лекарства действат доста меко, така че при всякакви сериозни заболявания те не се използват като самостоятелно лекарство, но заемат достойно място в комплексното лечение, често засилвайки ефектите на лекарства от други групи. Във всеки случай те трябва да бъдат предписани от лекар. Самолечението е неприемливо.
Бързото и пълно премахване на болката, водещо до повишаване на симпатиковата активност и субективната болка, е най-важният компонент на ранното лечение на МИ.
Ако ангинозният пристъп не отшуми няколко минути след прекратяване на провокиращия фактор (физическа активност) или ако се развие в покой, пациентът трябва да приеме нитроглицерин в доза от 0,4-0,5 mg под формата на сублингвални таблетки или аерозол ( спрей). Ако симптомите не изчезнат след 5 минути и лекарството се понася добре, се препоръчва повторното му използване. Ако гръдната болка или дискомфорт, възприемани като неин еквивалент, продължават в рамките на 5 минути след повторното приложение на нитроглицерин, незабавно се обадете на спешна помощ и приложете отново нитроглицерин. Изключение може да се направи само в случаите, когато облекчаването на ангинозна атака при даден пациент обикновено изисква прием на няколко дози нитроглицерин и при условие, че тежестта и продължителността на синдрома на болката не са се променили.
Персистирането на ангинозния пристъп след употребата на нитрати с кратко действие е индикация за прилагане на наркотични аналгетици. Те трябва да се прилагат само интравенозно. Лекарството на избор е морфин (с изключение на документирани случаи на свръхчувствителност към лекарството). В допълнение към облекчаването на болката, морфинът помага за намаляване на страха и възбудата, намалява симпатиковата активност, повишава тонуса на вагусния нерв, намалява работата на дишането и причинява разширяване на периферните артерии и вени (последното е особено важно при белодробен оток). Дозата, необходима за адекватно облекчаване на болката, зависи от индивидуалната чувствителност, възрастта и размера на тялото. Преди употреба 10 mg морфин хидрохлорид или сулфат се разреждат в най-малко 10 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид или дестилирана вода. Първоначално 2-4 mg от лекарството трябва да се прилагат интравенозно бавно. При необходимост приложението се повтаря на всеки 5-15 минути по 2-4 mg до облекчаване на болката или поява на нежелани реакции, които не позволяват увеличаване на дозата.
При употребата на морфин са възможни следните усложнения:
· тежка артериална хипотония; елиминиран в хоризонтално положение в комбинация с повдигане на краката (ако няма белодробен оток). Ако това не е достатъчно, 0,9% разтвор на натриев хлорид или други плазмени разширители се прилагат интравенозно. В редки случаи пресорни лекарства;
· тежка брадикардия в комбинация с артериална хипотония; елиминиран от атропин (iv 0,5-1,0 mg);
· гадене, повръщане; елиминиран от фенотиазинови производни, по-специално метоклопрамид (iv 5-10 mg);
· тежка респираторна депресия; елиминира се от налоксон (0,1-0,2 mg интравенозно, ако е необходимо, отново на всеки 15 минути), но аналгетичният ефект на лекарството също намалява.
Опиатите могат да отслабят чревната подвижност и да доведат до запек. Лекарствата от тази група намаляват тонуса на пикочния мехур и усложняват уринирането, особено при мъже с хипертрофия на простатата.
Лекарствата не трябва да се използват за предотвратяване на усложнения от наркотичните аналгетици.
Предложени са и други методи за облекчаване на болката, по-специално комбинация от наркотичен аналгетик фентанил с невролептик дроперидол (дехидробензоперидол). Началната доза на фентанил обикновено е 0,05-0,1 mg, дроперидол - 2,5-10 mg (в зависимост от нивото на кръвното налягане). При необходимост лекарствата се прилагат повторно в по-ниски дози.
Намаляването на болката се улеснява от бързото възстановяване на проходимостта на коронарната артерия, кръвоснабдяваща областта на MI, елиминирането на хипоксемията и използването на нитрати и бета-блокери.
За да се намали страхът, обикновено е достатъчно да се създаде спокойна среда и да се приложи наркотичен аналгетик. В случай на тежка възбуда може да са необходими транквиланти (например диазепам iv 2,5-10 mg). Подходящият стил на поведение на персонала, разясняване на диагнозата, прогнозата и плана за лечение са важни за емоционалния комфорт на пациента.
При пациенти с постоянна тревожност и нарушено поведение, както и симптоми на абстиненция от никотинова зависимост, е разумно да се използват транквилизатори (минимални дози бензодиазепинови производни за ограничен период от време). При тежки симптоми, свързани с никотиновата абстиненция, може да се наложи заместителна терапия. При възбуда и делириум интравенозното приложение на халоперидол е доста ефективно и безопасно. Промените във възприятието, особено след прилагане на фибринолитичен агент, са подозрителни за вътречерепен кръвоизлив, който трябва да се изключи преди употребата на седативи.
Ако тревожността и депресията продължават въпреки психологическата подкрепа от медицинския персонал и комуникацията с посетителите, може да се наложи консултация със специалист и специфично медикаментозно лечение.
Кислородна терапия
Вдишването на кислород през носните катетри със скорост 2-8 l/min е показано при артериална хипоксемия (насищане на артериалната кръв с кислород под 95%) и остра сърдечна недостатъчност. При тежка СН, белодробен оток или механични усложнения на STEMI може да са необходими различни методи за респираторна поддръжка, включително трахеална интубация с механична вентилация, за коригиране на тежката хипоксемия.
Няма убедителни доказателства за полза от употребата на кислород при пациенти с неусложнен STEMI.
Органични нитрати
Органичните нитрати - предимно нитроглицеринът - са средство за намаляване на миокардната исхемия. Нитроглицеринът е мощен вазодилататор. Поради това може да се използва за елиминиране или намаляване на тежестта на миокардната исхемия, намаляване на високото кръвно налягане и лечение на СН. При персистираща миокардна исхемия (повтарящи се ангинозни пристъпи), хипертония или застойна сърдечна недостатъчност, нитратната инфузия може да бъде удължена до 24-48 часа или повече. Няма убедителни доказателства в полза на употребата на нитрати при неусложнен STEMI.
Нитроглицеринът действа бързо и ефективно, когато се приема през устата (стандартни таблетки от 0,4 mg сублингвално на 5-минутни интервали). Може да се използва и аерозол (спрей) от нитроглицерин в същата доза и на същите интервали. Въпреки това, IV инфузия трябва да се установи възможно най-скоро, т.к Именно с този метод на приложение е по-лесно да се избере индивидуална доза от лекарството. Критерият за правилно избрана скорост на приложение (доза) е нивото на SBP, което може да бъде намалено с 10-15% при нормотензивни пациенти и с 25-30% при лица с хипертония, но не по-ниско от 100 mm Hg. Изкуство. Обичайната начална скорост на приложение на лекарството е 10 mcg/min. При неефективност скоростта на инфузия се увеличава с 10-15 mcg/min на всеки 5-10 минути до постигане на желания ефект.
Намаляване на SBP<90-95 мм рт. ст., развитие бради- или тахикардии свидетельствует о передозировке. В этом случае введение нитроглицерина следует приостановить. Т.к. период полужизни препарата короток, АД, как правило, восстанавливается в течение 10-15 мин. Если этого не происходит, следует предпринять стандартные мероприятия по увеличению притока крови к сердцу (приподнять нижние конечности; в более упорных случаях возможно в/в введение 0,9% раствора хлорида натрия, других плазмоэкспандеров и даже прессорных аминов).Если артериальная гипотензия препятствует применению надлежащих доз b-адреноблокаторов или ИАПФ, от применения нитратов можно отказаться.
При продължителна инфузия може да се развие толерантност към нитроглицерин. Най-реалистичният начин за борба с него е увеличаване на скоростта на администриране. Ако не е възможно да се постигне целевото ниво на понижаване на кръвното налягане, дори чрез увеличаване на скоростта на инфузия до 200 mcg/min, лекарството трябва да се преустанови.
Противопоказания за нитрати при STEMI: артериална хипотония (SBP<90-95 мм рт. ст.); выраженная индуцированная брадикардия (ЧСС <50 уд/мин) или тахикардия (ЧСС >100 удара/мин при пациенти без значителна белодробна конгестия), RV MI, приемащи инхибитори на фосфодиестераза V през предходните 48 часа.
Антиагреганти
ПИТАМ. ASA има доказан положителен ефект върху смъртността и честотата на повторен МИ, започвайки от ранните стадии на заболяването. Следователно, всички пациенти със съмнение за STEMI, които нямат противопоказания и не са приемали редовно ASA през предходните няколко дни, трябва да приемат таблетка, съдържаща 250 mg от активното вещество, възможно най-бързо. Лекарството се абсорбира по-бързо при дъвчене. От следващия ден е показано неограничено дългосрочно (доживотно) перорално приложение на ASA в доза от 75-100 mg 1 път на ден. Таблетките ASA с ентерично покритие имат бавно начало на действие, така че не са подходящи за ранно лечение на STEMI (ако са налични само такива, таблетката трябва да се дъвче). Способността на буферираните или покрити с ентерично покритие таблетки ASA да причиняват по-малко стомашно-чревно кървене не е доказана. Ако е невъзможно да се приема перорално ASA, може да се приложи интравенозно; като се вземат предвид фармакологичните характеристики на лекарството, доза от 80-150 mg може да бъде достатъчна за този метод на приложение.
ASA трябва да се използва с повишено внимание при чернодробни заболявания, противопоказан е при алергии или непоносимост, обостряне на язва на стомаха или дванадесетопръстника, продължаващо тежко кървене, хеморагична диатеза.
P2Y 12 тромбоцитни аденозиндифосфатни рецепторни блокери.При всички пациенти, които нямат противопоказания, независимо от реперфузионната терапия (с изключение на случаите, когато е необходима спешна CABG операция), в допълнение към ASA трябва да се използват блокери на тромбоцитните рецептори P2Y 12.
Клопидогрел.Ефектът на клопидогрел се развива бавно. За да се ускори проявата на ефекта, е препоръчително лечението да започне възможно най-рано с натоварваща доза. Обичайната натоварваща доза е 300 mg; ако се планира първична PCI, дозата трябва да се увеличи до 600 mg. Обосновката за използване на натоварваща доза при хора на възраст над 75 години, които не се очаква да бъдат подложени на първична PCI, не е установена (препоръчителната първа доза клопидогрел в тези случаи е 75 mg). Очевидно при пациенти, които не получават реперфузионно лечение, може да се използва натоварваща доза от 300 mg, въпреки че няма клинични данни в подкрепа на това схващане. Поддържащата доза клопидогрел е 75 mg 1 път на ден. След първична PCI със стентиране, за да намалите честотата на неблагоприятните резултати и да предотвратите тромбозата на стента на 2-7 дни, можете да обмислите използването на клопидогрел в доза от 150 mg 1 път / ден, но този подход е свързан с повишен риск от големи кървене.
При едновременна употреба на ASA и клопидогрел преди операция на CABG и други големи хирургични интервенции, клопидогрел трябва да се преустанови за 5-7 дни, освен ако опасността от отказ от спешна интервенция не надвишава риска от повишена загуба на кръв.
Клопидогрел може да се използва вместо АСК, когато употребата му е невъзможна поради алергии или тежки стомашно-чревни нарушения в отговор на лекарството.
При използване на клопидогрел при редица пациенти степента на инхибиране на функционалната активност на тромбоцитите е по-ниска от желаната, което е свързано с повишен риск от тромботични усложнения (предимно тромбоза на стента). Продължава да се изяснява възможността за идентифициране на такива пациенти чрез генетично изследване или определяне на тромбоцитната агрегация, както и ролята на коригиране на лечението въз основа на резултатите от такова изследване (по-специално преминаване към тикагрелор или прасугрел).
Тикагрелор. Ticagrelor е показан само за планирана първична PCI. Подробности са дадени в точка 9.10 Възможно е също да се премине към тикагрелор (да се даде натоварваща доза) при пациенти, които са получавали клопидогрел. Приемът на тикагрелор не изключва възможността за използване на GP IIb/IIIa блокери по време на PCI.
При едновременна употреба на ASA и тикагрелор преди CABG операция и други големи хирургични интервенции, тикагрелор трябва да се преустанови 5-7 дни предварително, освен ако рискът от отказ от спешна интервенция не надвишава риска от повишена кръвозагуба.
Прасугрел.Понастоящем има данни за употребата на прасугрел само след предварителна коронарна ангиография, по време на PCI със стентиране (първична или извършена най-малко 24 часа след приложението на фибрин-специфичен тромболитик и 48 часа след приложението на стрептокиназа). Подробности са дадени в точка 9.10 Употребата на прасугрел при пациенти, получаващи клопидогрел, както и предболничното започване на лекарството, не са проучвани. Приемът на прасугрел не изключва възможността за използване на GP IIb/IIIa блокери по време на PCI.
Когато се използват ASA и прасугрел едновременно преди CABG и други големи хирургични процедури, прасугрел трябва да се преустанови 7 дни предварително, освен ако рискът от отказ от спешна интервенция надвишава риска от повишена кръвозагуба.
GP IIb/IIIa тромбоцитни блокери. GP IIb/IIIa тромбоцитните блокери се използват при пациенти със STEMI само по време на PCI. Подробностите са предоставени в раздел 9.10.
Употребата на GP IIb/IIIa тромбоцитни блокери е свързана с повишен риск от голямо кървене; Може да се появи и тромбоцитопения. Първоначално трябва да се определи нивото на Hb, Ht и броя на тромбоцитите, 2, 6, 12, 24 часа от началото на приложението на лекарството. Когато броят на тромбоцитите намалее<100000 в мм 3 может потребоваться отмена антитромботической терапии, <50000 в мм 3 – инфузия тромбоцитарной массы.
Парентерално приложение на антикоагуланти
Парентералните антикоагуланти трябва да се използват при всички пациенти със STEMI, които нямат противопоказания. Изборът на лекарството и продължителността на неговото приложение се определят от подхода към реперфузионното лечение и риска от клинично значимо кървене. Във всички случаи е необходимо да се осигури подходяща непрекъснатост на лечението, като се избягват ненужни промени в лекарствата.
NFG.В случай на STEMI UFH се използва по време на PCI, по време на TLT, за профилактика и лечение на артериална или венозна тромбоза и ТЕ.
По време на PCI, UFH се прилага интравенозно като болуси, за да се гарантира, че определени стойности на ABC се поддържат (Приложение 12).
Като придружител на TLT се използва UFH за 24-48 ч. В този случай първоначално се прилага интравенозно болус от 60 IU/kg от лекарството (но не повече от 4000 IU) и след това започва непрекъсната интравенозна инфузия. начална скорост от 12 IU/kg/h (но не повече от 1000 IU/h). Впоследствие дозата UFH се избира въз основа на стойностите на aPTT, които трябва да бъдат в диапазона от 50-70 секунди или да надвишават ULN за лабораторията на конкретна медицинска институция с 1,5-2 пъти. За да се намали рискът от сериозно кървене, е важно да се наблюдава често aPTT в началото на лечението (на 3, 6, 12 и 24 часа след началото на приложението на лекарството). Такава краткосрочна употреба на UFH е по-ниска по ефективност от по-дългосрочното подкожно приложение на еноксапарин и в момента се използва главно при пациенти с тежка бъбречна недостатъчност и висок риск от кървене.
Същите дози се използват за профилактика на кардиоемболични усложнения и лечение на артериална или венозна тромбоза и ТЕ. Необходимостта от това възниква при наличие на тромб в LV кухината, с предишни епизоди на периферна артериална TE, AF/AFL, механични и в някои случаи биологични протези на сърдечни клапи (ако пациентът не продължи да приема витамин K антагонисти). Ако е необходима продължителна употреба на антикоагуланти, трябва да преминете към перорален антагонист на витамин К през следващите дни (Приложение 13).
Ако е необходимо да се предотврати венозна тромбоза и ТЕ, се препоръчва доза от 5000 IU 2-3 пъти дневно, която се прилага по време на хоспитализацията до спиране на почивката в леглото (ако не е необходимо да се използват по-високи дози антикоагуланти за други показания). ).
НМГ. Enoxaparin се използва при лечението на STEMI.
Първична PCI може да се извърши след IV болус еноксапарин в доза от 0,5 mg/kg. От гледна точка на ефективност и безопасност, този подход е поне толкова добър, колкото използването на UFH.
За TLT най-ефективно е дългосрочното (до 8 дни или по-кратко с ранно изписване от болницата или успешна PCI) подкожно приложение на еноксапарин, чиято доза се избира, като се вземат предвид възрастта и бъбречната функция (Приложение 12). Дългосрочната употреба на еноксапарин по време на TLT е проучена при пациенти с нива на креатинин в кръвта<2,5 мг/дл (220 мкмоль/л) для мужчин и <2,0 мг/дл (177 мкмоль/л) для женщин. Если во время лечения эноксапарином возникает необходимость в ЧКВ, процедуру можно осуществлять без дополнительного введения других антикоагулянтов: в пределах 8 ч после подкожной инъекции при ЧКВ дополнительных антикоагулянтов не вводить не следует; в пределах 8-12 ч после подкожной инъекции или если была сделана только одна подкожная инъекция эноксапарина – перед процедурой необходимо ввести в/в болюсом 0,3 мг/кг. Устройство для введения катетеров может быть удалено из бедренной артерии через 6-8 ч после последней п/к инъекции эноксапарина и через 4 ч после в/в введения препарата.
Същите дози еноксапарин се използват за профилактика на кардиоемболични усложнения и лечение на артериална или венозна тромбоза и ТЕ (показанията са подобни на UFH).
Ако е необходимо да се предотврати венозна тромбоза и ТЕ, се препоръчва доза еноксапарин 40 mg 1 път / ден, която се прилага по време на хоспитализация до спиране на почивката в леглото (ако не е необходимо да се използват по-високи дози антикоагуланти за други показания) . Други НМХ – далтепарин и надропарин – също могат да се използват за профилактика на венозна тромбоза и ТЕ (Приложение 12).
Важно предимство на LMWH пред UFH е лесното му приложение и липсата на необходимост от редовно проследяване на коагулацията при използване на високи (терапевтични) дози.
Фондапаринукс натрий.Фондапаринукс натрий е синтетичен пентазахарид, селективен антагонист на активирания коагулационен фактор X.
За TLT най-ефективни са дългосрочните (до 8 дни или по-кратко при ранно изписване от болницата или успешна PCI) подкожни инжекции с фондапаринукс, като първата доза се прилага като IV болус (Приложение 12). Доказателство за ползата от фондапаринукс идва от употребата на стрептокиназа и когато не е приложено реперфузионно лечение. Този подход на лечение е проучен при пациенти с нива на креатинин в кръвта<3,0 мг/дл (265 мкмоль/л) и характеризуется низкой частотой геморрагических осложнений. Так же, как и при использовании НМГ, при лечении фондапаринуксом нет необходимости в регулярном коагулологическом контроле. В отличие от гепарина фондапаринукс не взаимодействует с кровяными пластинками и практически не вызывает тромбоцитопению. По большинству показаний вводится в дозе 2,5 мг 1 раз/сут п/к вне зависимости от МТ; противопоказан при клиренсе креатинина <20 мл/мин.
За предотвратяване на тромботични усложнения по време на PCI при пациенти, получаващи фондапаринукс, се препоръчва да се прилагат стандартни дози UFH интравенозно по време на процедурата (Приложение 12).
Фондапаринукс може да се използва за профилактика и лечение на венозна тромбоза и ТЕ на съдовете на белодробната циркулация (при лечението на дълбока венозна тромбоза и БЕ трябва да се използват по-високи дози от лекарството, избрани според MT).
Бивалирудин.Бивалирудин е директен селективен антагонист на тромбина. Има много кратък полуживот (средно 25 минути). Използва се за първичен PCI. Подробностите са предоставени в раздел 9.10.
Бивалирудин може също да се използва при пациенти с хепарин-индуцирана имунна тромбоцитопения. Употребата му не предполага коагулологичен контрол; в случай на бъбречна недостатъчност дозата трябва да се намали (в тежки случаи бивалирудинът е противопоказан).
Усложнения при използване на парентерални антикоагуланти.Най-честото усложнение при употребата на антикоагуланти е кървенето. Следователно, по време на лечението е необходимо активно да се търсят признаци на кървене, да се определи съставът на червената кръв (включително тромбоцитите) и Ht. При усложнения, свързани с кървене, обикновено е достатъчно да се спре антикоагуланта, но в случаите на тежко кървене може да се наложи да се противодейства на ефекта на приложеното лекарство. Антикоагулантният ефект на UFH се елиминира от протамин сулфат (1 mg протамин сулфат за неутрализиране на 1 mg или 133 IU от лекарството); Протамин сулфатът неутрализира не повече от 60% от активността на НМХ. Фондапаринукс и бивалирудин нямат антидот. При тежка анемия (Hb<75 г/л), усугублении ишемии миокарда, нарушениях гемодинамики требуется переливание эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы. Для выбора дозы и выявления противопоказаний к использованию НМГ, фондапаринукса и бивалирудина необходимо учитывать функцию почек. Клиренс креатинина (или скорость клубочковой фильтрации) следует определить в начале их использования и в дальнейшем регулярно переоценивать.
UFH и LMWH могат да причинят имунна тромбоцитопения. Това е опасно усложнение. Когато броят на тромбоцитите в кръвта намалява<100000 в мм 3 или более чем наполовину от исходного, введение гепарина следует прекратить. В большинстве случаев после этого количество тромбоцитов постепенно нормализуется. Если выраженная тромбоцитопения приводит к тяжелым геморрагическим осложнениям, возможно введение тромбоцитарной массы.
Орални антикоагуланти.Антагонисти на витамин К.Ако се развие STEMI по време на прием на антагонист на витамин К и стойността на INR е ≥2, парентералното приложение на антикоагуланти трябва да се избягва. В този случай PCI и TLT могат да се извършат при запазване на терапевтичните стойности на INR; За PCI се предпочита достъп през радиалната артерия. Ако INR не достигне 1,5 по време на лечението, могат да се използват редовни дози парентерални антикоагуланти.
Ако антагонистите на витамин К не са били използвани преди развитието на STEMI, при пациенти с показания за продължителна употреба на антикоагуланти, изборът на дозата трябва да започне незабавно, на фона на продължаващо парентерално приложение на антикоагуланти (правила за преминаване от парентерално приложение на антикоагуланти към антагонисти на витамин К са посочени в допълнение 13).
Нови перорални антикоагуланти.Все още няма натрупан опит в лечението на STEMI с апиксабан, дабигатран етексилат или ривароксабан.
Очевидно, когато се използват тези лекарства, първичната PCI през радиалната артерия е за предпочитане. В този случай е разумно да се използват стандартни дози парентерални антикоагуланти с възможно предпочитание към бивалирудин (най-краткодействащото лекарство, чиято интравенозна инфузия може да бъде спряна след края на процедурата). Ако е налице само тромболитична терапия, когато решавате дали да я проведете, струва си да се вземат предвид стойностите на показателите, характеризиращи съдържанието и активността на новия антикоагулант в кръвта (тромбиново време в разреждане, време на съсирване на екарин или APTT за дабигатран етексилат; протромбиново време за апиксабан и ривароксабан), което не трябва да бъде по-високо от ГГН. В този случай (както при липса на реперфузионно лечение) започването на допълнително приложение на парентерални антикоагуланти трябва да се отложи, докато ефектът от новите перорални антикоагуланти изчезне (поне 12 часа след приема на последната доза и по-дълго при наличие на бъбречна недостатъчност , особено когато приемате дабигатран етексилат).
8.6. блокери на β-адренергичните рецептори
β-адренергичните рецепторни блокери (β-блокери) в острия период на STEMI, чрез намаляване на миокардната нужда от кислород и подобряване на коронарния кръвен поток, спомагат за намаляване на миокардната исхемия, ограничават размера на исхемичните лезии и в резултат на това намаляват смъртността, честотата на повторен миокарден инфаркт и животозастрашаващи ритъмни нарушения, включително VF, а според някои данни и честотата на сърдечните руптури. Ефектите на β-блокерите са проучени най-добре при пациенти, които не са получили реперфузионно лечение; в по-малка степен това се отнася за TLT. В ранните стадии на STEMI от изключителна важност е изборът на приемлива доза от лекарството, която не трябва да бъде твърде висока при риск от усложнения (преди всичко наличие на СН).
Колкото по-рано започне терапията и колкото по-бързо се появи ефектът им, толкова по-голяма е ползата от β-блокерите. Следователно, началната доза може да се прилага интравенозно, особено при пациенти с хипертония, персистираща исхемия, тахикардия при липса на признаци на сърдечна недостатъчност, последвано от преход към перорално приемане на лекарства. При интравенозно приложение на лекарството е възможно по-точно и бързо да се избере индивидуална доза, чиято достатъчност обикновено се оценява от желаната сърдечна честота. Тя не трябва да бъде по-ниска от 44-46 удара в минута през нощта в покой. В рандомизирани, контролирани проучвания атенололът и метопрололът са изследвани по-подробно в ранните стадии на МИ; при достатъчно продължителна употреба са изследвани карведилол, метопролол и пропранолол (Приложение 12). Въпреки това има основание да се смята, че благоприятен ефект при инфаркт на миокарда е характерен за всички лекарства от този клас, с изключение на тези с вътрешна симпатикомиметична активност.
Обичайните дози на β-блокерите са дадени в Приложение 12. Там са посочени приблизителни дози, които могат да бъдат по-ниски или малко по-високи от посочените, в зависимост от постигнатия ефект. По време на приложението на лекарството трябва да се следи кръвното налягане, ЕКГ, симптомите на сърдечна недостатъчност (задух, влажни хрипове в белите дробове) и бронхоспазъм.
Най-бърз ефект може да се постигне при интравенозно приложение на есмолол, чието значително предимство е краткият му полуживот.
Абсолютни противопоказания за употребата на β-блокери при STEMI: кардиогенен шок, тежка обструктивна белодробна болест в остър стадий, AV блок II-III стадий. при пациенти без работещ изкуствен сърдечен пейсмейкър, алергии. Относителни противопоказания: клинични прояви на СН, данни за нисък сърдечен дебит, САН<100 мм рт. ст., ЧСС <60 ударов в 1 мин, удлинение интервала PQ>0,24 сек, анамнеза за обструктивна белодробна болест, наличие на рискови фактори за кардиогенен шок. При пациенти със значително увреждане на контрактилитета на LV, лечението трябва да започне с минимални дози β-блокери. При наличие на персистираща тахикардия е препоръчително да се направи ехокардиограма преди употребата на бета-блокери.
Ако има противопоказания за β-блокери в ранните стадии на STEMI, възможността за тяхното използване трябва редовно да се преоценява. Разумно е титрирането на дозата на пероралните лекарства да започне 24-48 часа след изчезване на тежка брадикардия, артериална хипотония, тежка СН и AV блок.
В случай на предозиране на β-блокери, β-адренергичните рецепторни агонисти, например, IV инфузия на изопротеренол (1-5 mcg / min), дават бърз положителен резултат.
RAAS инхибитори
ACEIнамират широко приложение както в острия период на STEMI, така и след изписване от болница. Освен че предотвратяват ремоделирането на ЛК, те имат широк спектър на действие и намаляват смъртността. АСЕ инхибиторите са особено ефективни при най-тежките пациенти с екстензивна миокардна некроза, намален ЛК контрактилитет (EF ≤40%), симптоми на СН и диабет. Благоприятният ефект върху смъртността се наблюдава от началото на инфаркта на миокарда и се увеличава при продължителна употреба на АСЕ инхибитори.
АСЕ инхибиторите трябва да се използват от първия ден на заболяването. Като се има предвид, че много пациенти със STEMI имат относително нестабилна хемодинамика в първите часове, се препоръчва лечението да започне с минимални дози. За най-често използваното лекарство в ранните стадии на заболяването, каптоприл, началната доза е 6,25 mg. Ако тази дозировка не предизвика нежелано понижаване на кръвното налягане (за нормотензивни пациенти, SBP<100 мм рт. ст.), через 2 ч доза может быть удвоена и затем доведена до оптимальной, не вызывающей выраженного снижения CАД. ИАПФ оказывают положительный эффект на фоне любой сопутствующей терапии, в т.ч. АСК. Общий принцип лечения – постепенно увеличивать (титровать) дозу до рекомендуемой (целевой), которая по данным клинических исследований обеспечивает положительное влияние на прогноз, а если это невозможно, до максимально переносимой (Приложение 12). Наиболее частое осложнение при использовании иАПФ – артериальная гипотензия. В случаях выраженного снижения АД на фоне лечения следует исключить наличие гиповолемии, уменьшить дозу сопутствующих препаратов, а если это не помогает или нежелательно, снизить дозу иАПФ. При САД <100 мм рт. ст. иАПФ следует временно отменить, а после восстановления АД возобновить прием, уменьшив дозу препарата. В процессе лечения иАПФ необходимо контролировать содержание креатинина и калия в крови, особенно у больных со сниженной функцией почек.
Противопоказания за употребата на АСЕ инхибитори: SBP<100 мм рт. ст., выраженная почечная недостаточность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий, беременность, индивидуальная непереносимость.
Ангиотензин II рецепторни блокери(валсартан).Опитът с употребата на ангиотензин II рецепторни блокери при STEMI е много по-малък от този на АСЕ инхибиторите. Според наличните данни, при STEMI, усложнен от намалена LV контрактилна функция (EF ≤40%) и/или признаци на СН, valsartan има ефект, сравним с ефекта на ACE инхибиторите. Началната доза валсартан е 20 mg/ден; ако се понася добре, дозата на лекарството постепенно се увеличава до 160 mg 2 пъти на ден. Като се има предвид, че нито монотерапията с ангиотензин II рецепторни блокери, нито комбинацията им с АСЕ инхибитори има някакви видими предимства пред монотерапията с АСЕ инхибитор, употребата на ангиотензин II рецепторни блокери е ограничена до случаите, когато пациенти със STEMI с намалена LV контрактилна функция или хипертония имат непоносимост към АСЕ инхибитори.
Алдостеронови антагонисти. Употребата на еплеренон в допълнение към оптималната лекарствена терапия, включително бета-блокери и АСЕ инхибитори, е показана при пациенти с EF ≤40% в комбинация с признаци на СН или диабет. В повечето случаи титрирането на дозата може да започне на 3-14 дни от заболяването, при условие че нивото на креатинина в кръвта при мъжете е било<2,5 мг/дл (220 мкмоль/л), <2,0 мг/дл (177 мкмоль/л) у женщин, а уровень калия в крови <5 ммоль/л. Альтернативой эплеренону может быть спиронолактон.
Профилактика на VF
Няма надеждни симптоми или предупредителни признаци за VF. В същото време, като се има предвид високата вероятност от развитието му в първите часове на заболяването, е желателно да има универсален метод за превенция поне в началния период. Предишната широко разпространена тактика за профилактично приложение на лидокаин при почти всички пациенти с диагноза MI не се оправда: въпреки намаляването на броя на случаите на първична VF, общата смъртност не намалява, а се увеличава поради страничните ефекти на лекарството.
Ранното използване на b-блокери помага за намаляване на честотата на първична VF. Също така е препоръчително да се поддържа концентрация на калий в кръвта в диапазона 4,0±0,5 mmol/l, магнезий >1 mmol/l. Нарушения в съдържанието на електролити в кръвта, по-специално намаляване на концентрацията на калий, се наблюдават толкова често при STEMI, че интравенозната инфузия на калиеви соли е почти универсална мярка в началния период на заболяването. Въпреки това, приложението на калиеви соли се препоръчва след изясняване на електролитното съдържание в кръвта.
8.9. Метаболитна терапия и контрол на кръвната захар
Въвеждането на „поляризиращи смеси“, съдържащи глюкоза, калий и инсулин, не е оправдано по същия начин, както използването на антиоксиданти.
Предпочитаният подход за контрол на кръвната захар при пациенти с диабет и/или хипергликемия при STEMI остава неясен. Текущата препоръка за ранен STEMI е да се поддържат нива на кръвната захар ≤11 mmol/L (200 mg/dL), което може да наложи интравенозна инсулинова инфузия в някои случаи. Важно е да се избягва хипогликемия (нива на кръвната захар<5 ммоль/л или 90 мг/дл). В последующем следует индивидуализировать лечение, подбирая сочетание инсулина, его аналогов и гипогликемических препаратов для приема внутрь, обеспечивающее наилучший контроль гликемии. У больных с тяжелой СН (III-IV ФК по NYHA) не следует использовать производные тиазолидиндиона, способные вызвать задержку жидкости, устойчивую к мочегонным.
При наличие на хипергликемия в ранните стадии на STEMI при пациенти без предварително диагностициран диабет трябва да се определят нивата на кръвната захар на гладно, HbA1c, и ако резултатите са съмнителни, трябва да се направи тест за глюкозен толеранс, за предпочитане поне 4 дни след това. хоспитализация.
Магнезиеви соли
Използването на магнезиеви соли при пациенти без намаляване на съдържанието му в кръвта и пароксизми на VT от типа "пирует" не е оправдано.
1. Общи принципи.Транквилизаторите и сънотворните, според множество данни, намаляват болезнените усещания от махмурлук и намаляват риска от тежък синдром на отнемане. При лек синдром на отнемане без съпътстващи заболявания можете да се въздържате от седативна терапия (особено при амбулаторно лечение). Въпреки това, ако пациентът преди това е имал алкохолен делириум или синдром на отнемане, настъпил с усложнения, както и при умерени и тежки форми на синдром на отнемане, е необходима седативна терапия. Колкото по-рано започне, толкова по-ефективно е. В случай на тежко чернодробно увреждане, транквиланти и сънотворни се предписват с повишено внимание (GABA агонисти, по-специално бензодиазепини, влошават чернодробната енцефалопатия).
Седативната терапия трябва да бъде индивидуализирана. Целта му е да потисне симптомите чрез постигане на лека сънливост. Твърдите режими не са препоръчителни, лекарствата се прилагат при необходимост. Дозите за тежък синдром на отнемане са по-високи от тези за леки. Ако терапията е недостатъчна, тогава симптомите на синдрома на отнемане продължават; В случай на предозиране се развива респираторна депресия, ступор и кома. Трудно може да се постигне ефект, без да се стигне до тези крайности.
При синдрома на отнемане на алкохол лекарствата от няколко групи са ефективни и всички те имат своите предимства и недостатъци. Всички лекарства се прилагат на всеки 1-2 часа (дози - вижте таблица 20.5) до настъпване на необходимата седация. Често започват с парентерално приложение. След постигане на ефект дозата и честотата на приложение се намаляват или лекарствата се прилагат според нуждите, като се има предвид тяхната фармакокинетика.
Някои започват с натоварваща доза: например, високи дози дългодействащи бензодиазепини (диазепам 20 mg, хлордиазепоксид 100 mg) се прилагат венозно на всеки 1-2 часа до лека сънливост. Броят на инжекциите е най-малко три, минималната обща доза диазепам е 60 mg, хлордиазепоксид е 300 mg. Това изисква внимателно наблюдение. Привържениците на този подход твърдят, че седативният ефект в този случай е по-устойчив и по правило не се изисква допълнителна седативна терапия.
2. Лекарствата на избор са бензодиазепините (виж Таблица 20.5). Те са ефективни, имат малко странични ефекти и практически не потискат дишането и кръвообращението.
Начинът на приложение зависи от фармакокинетиката. От дългодействащите бензодиазепини най-често се използват диазепам и хлордиазепоксид, въпреки че всички лекарства от тази група са ефективни. При отмяна ефектът им постепенно отслабва, което е свързано с образуването на активни, дългодействащи метаболити; следователно, тези лекарства могат да бъдат прекратени веднага без страх от синдром на отнемане. Въпреки това, когато метаболизмът на лекарствата се забави (при възрастни хора и с цироза на черния дроб), това предимство може да се превърне в недостатък. Бензодиазепините с кратко действие (лоразепам, оксазепам) незабавно се превръщат в неактивни метаболити (глюкурониди), които са силно разтворими във вода и се екскретират от бъбреците. Метаболизмът на лоразепам и оксазепам не зависи от възрастта и състоянието на черния дроб. Използват се и други бензодиазепини с кратко действие; По този начин, според последните проучвания, IV midazolam е ефективен при тежки симптоми на отнемане. Недостатъкът на лекарствата с кратко действие е необходимостта от чести повтарящи се инжекции и постепенно намаляване на дозите при оттегляне.
При алкохолно отравяне (в комбинация с или без бензодиазепини) се използват бензодиазепинови антагонисти, предимно флумазенил. В експеримент със здрави доброволци, които са получили голяма доза алкохол, флумазенил (0,1-0,2 mg/kg IV) е неефективен. Въпреки това, в реални клинични условия, особено при комбинирано отравяне с алкохол и бензодиазепини, лекарството понякога е полезно. Флумазенил повишава риска от епилептични припадъци, особено на фона на синдром на отнемане на алкохол при пациенти, приемащи антидепресанти като имипрамин и амфетамон.
3. Бета-блокери.При синдром на отнемане на алкохол се използват пропранолол, 60-160 mg перорално, и атенолол, 50-100 mg перорално. Рядко се използват като монотерапия, обикновено в най-леките форми. Бета-блокерите не само премахват вегетативните симптоми, но и имат антиаритмичен ефект, поради което много хора ги добавят към бензодиазепините. В някои случаи бета-блокерите могат да намалят дозата на бензодиазепините, но тук е необходимо внимание, тъй като бета-блокерите не влияят на прага на гърчове. Пропранололът е противопоказан при бронхиална астма, инсулинозависим захарен диабет и сърдечна недостатъчност. Описани са случаи, при които пропранолол причинява объркване по време на синдром на отнемане на алкохол.
При леки форми на бронхиална астма може да се използва кардиоселективният бета 1-блокер атенолол в ниски дози; в този случай трябва да се осигури възможност за вдишване на бета 2-адренергични стимуланти (например салбутамол), които причиняват бронходилатация. Колкото по-висока е дозата на атенолола, толкова по-малка е неговата кардиоселективност.
4. Барбитуратипреди появата на бензодиазепините, те са били основата на лечението на синдрома на отнемане на алкохол; някои все още предпочитат фенобарбитала пред бензодиазепините. Схемата за приложение на фенобарбитал е показана в табл. 20.5. Сега барбитуратите са избледнели на заден план, тъй като, първо, те потискат дишането по-силно от бензодиазепините, и второ, те взаимодействат с много лекарства, повишавайки техния чернодробен метаболизъм.
В тези редки случаи, когато бензодиазепините са неефективни, някои препоръчват амобарбитал. Предимството му пред фенобарбитала е късият T1/2, който улеснява постигането и поддържането на желания седативен ефект.
5. Алфа 2-адренергични стимуланти.За намаляване на симптомите на хиперактивност на симпатиковата нервна система се използват клонидин, 5 mcg/kg/ден перорално в 3 разделени дози, и други централни алфа 2 адренергични агонисти. Тези лекарства намаляват тревожността и вътрешното напрежение, треперенето и изпотяването, понижават кръвното налягане и сърдечната честота; Те не предотвратяват развитието на епилептични припадъци и халюцинации. Клонидин може да причини хипотония и сънливост. Алфа 2-агонистите не се препоръчват като средства от първа линия; като правило те само допълват действието на други лекарства.
6. Карбамазепин- антиконвулсант, структурно подобен на трицикличните антидепресанти. FDA препоръчва карбамазепин само за комплексни парциални припадъци, първично генерализирани и вторично генерализирани гранд мал припадъци и тригеминална невралгия. Въпреки това, няколко проучвания показват ефективността на карбамазепин при синдром на отнемане на алкохол. През първите 48 часа се предписват 600-800 mg/ден перорално, след това 200 mg/ден перорално. Ранните нежелани реакции включват замаяност, сънливост, дисбаланс, гадене и повръщане. Най-тежката нежелана реакция е инхибиране на хематопоезата. Рискът от апластична анемия и агранулоцитоза при пациенти, приемащи карбамазепин, се увеличава 5-8 пъти (честотата на агранулоцитоза в общата популация е приблизително 6:1 милиона годишно, апластична анемия е 2:1 милиона годишно). Рискът от тези реакции към карбамазепин при алкохолен абстинентен синдром все още не е известен поради ограничения брой наблюдения.
Карбамазепин има токсичен ефект върху сърдечно-съдовата система, кожата и черния дроб. Поради това не се препоръчва като лекарство от първа линия при синдром на алкохолна абстиненция.
7. Хлорал хидратефективен, но поради тежки странични ефекти, широкото му приложение е невъзможно. Хлоралхидратът дразни стомашната лигавица, причинявайки гадене и повръщане; При предозиране е възможна некроза на лигавицата. Хлоралхидратът засилва ефектите на алкохола и измества някои други лекарства (по-специално варфарин) от свързването им с протеините. Доза при алкохолна абстиненция - 1-2 g перорално; Няма форми за парентерално приложение.
8. Паралдехид- в миналото едно от основните лекарства за синдром на алкохолна абстиненция - сега не се използва в Съединените щати. Това е течност с неприятна миризма, която дразни стомашната лигавица. Лекарството е хепатотоксично и потиска дишането. За IV и IM приложение е необходимо да се разреди паралдехид в големи обеми течност; наблюдават се изразени локални реакции.
9. В Европа клометиазолът се използва широко за синдром на отнемане на алкохол; все още не е одобрен за употреба в САЩ. Клометиазол се предлага под формата на таблетки и капсули от 192 mg. През първите 2 дни се предписват 3 таблетки на всеки 6 часа, през следващите 4 дни - 2 таблетки на всеки 6 часа Продължителността на лечението в повечето случаи е не повече от 9 дни. Лекарството може да причини значително потискане на централната нервна система, включително смърт. Често се развива зависимост.
10. Невролептици(виж глава 27, параграф VI.B) са показани за алкохолен делириум. Те обаче могат да предизвикат артериална хипотония и да понижат гърчовия праг. Най-изразен хипотензивен ефект се упражнява от алифатни фенотиазини (хлорпромазин, промазин) и алифатни тиоксантени (хлорпротиксен). Loxapine също причинява хипотония и понижава гърчовия праг. По-опасна е артериалната хипотония; той е отговорен за смъртните случаи в отговор на интрамускулно и интравенозно приложение на хлорпромазин при алкохолен делириум.
При психози често се предписва халоперидол, 0,5-5 mg IM на всеки 2 часа.Започнете с ниски дози, като ги увеличавате, ако е необходимо. Ефектът на халоперидол може да се засили чрез внимателно приложение на бензодиазепини интравенозно (лоразепам, 1 mg със скорост 0,5 mg/min). При чернодробна недостатъчност (повишени серумни нива на амоняк) бензодиазепините могат да причинят дълбока сънливост и респираторна депресия.
11. Други лекарства- валпроева киселина, бромокриптин, Н1 блокери, калциеви антагонисти. Те нямат предимства пред бензодиазепините и не се препоръчват за широко приложение.
Б. Инфузионна терапия.Традиционно се смята, че синдромът на отнемане на алкохол е придружен от дехидратация, което изисква прилагането на големи количества интравенозни течности. По време на препиване приемът на хранителни вещества, соли и вода намалява. След прекратяване на прекомерното пиене се развиват анорексия, гадене, повръщане и диария, а по-късно - хипертермия, изпотяване, тремор и двигателна възбуда. Всичко това води до значителна загуба на течности. Въпреки това, при синдром на отнемане на алкохол, дехидратацията не винаги се развива и в тези случаи масивната инфузионна терапия е вредна. Мнозина смятат, че синдромът на отнемане на алкохол се характеризира повече с хиперхидратация, отколкото с дехидратация, така че флуидната терапия може само да влоши симптомите, като причини мозъчен оток (типична находка при аутопсия). Някои дори смятат, че трябва да се прилагат диуретици вместо течности. Инфузионната терапия, подобно на седацията, трябва да бъде индивидуализирана; винаги се провежда под контрола на водния баланс и общото състояние на пациента, тук не трябва да има стандартни схеми. Важно е да сте наясно с риска от свръххидратация.
1. Оценка на загубите на водасъс синдрома на отнемане на алкохол е доста сложен, дори класическите симптоми на дехидратация могат да се окажат неверни.
А.Изследването на тургора на кожата трябва да се третира с повишено внимание. При алкохолизъм, поради хранителни разстройства, подкожната тъкан често е изтънена, което може да създаде вид на дехидратация.
b.Телесното тегло е информативен показател, при условие че са налични резултатите от предишни претегляния. Загубата на тегло обаче може да е признак както на дехидратация, така и на изтощение. Приемайки теглото при приемане като първоначално, промените в количеството вода в тялото могат да бъдат оценени чрез ежедневно претегляне. Следователно претеглянето по време на синдрома на отнемане на алкохол е задължително. Наддаването на тегло не трябва да надвишава 0,5-1,0 kg/ден (с изключение на случаите на тежка дехидратация).
V.Нивата на BUN могат да бъдат измамни. Увеличава се при бъбречна недостатъчност и стомашно-чревно кървене. Необичайно нисък BUN се наблюдава при протеиново гладуване, както и при чернодробна недостатъчност, когато синтезът на урея в черния дроб е нарушен.
Ж.Жаждата и сухите лигавици по време на симптоми на абстиненция може да са следствие от учестено дишане, а не от дехидратация.
д.Ако пациентът преди това е имал анемия, тогава с дехидратация хематокритът ще бъде нормален поради хемоконцентрацията.
д.Анализът на урината е информативен само при липса на бъбречна недостатъчност. Признаци на дехидратация: специфично тегло на урината над 1,025, концентрация на натрий под 10 mEq/L.
2. Лечение.Ако дехидратацията не е много тежка, тогава на пациента просто се позволява да пие и яде колкото иска; в същото време самият той автоматично ще коригира нарушенията във водния баланс (ако само съдържанието на готварска сол в храната е нормално). При пациенти, които не могат да ядат или пият, течности се дават интравенозно. Ако данните от изследването показват дехидратация, тогава количеството приложена течност трябва не само да покрива естествените загуби на вода, но и да попълни нейния дефицит.
А. Приблизителна дневна нуждавъв вода - 30-40 ml/kg, в натрий - 40-80 meq, в калий - 30-60 meq. Постоянното вливане на 5-10% глюкоза не само задоволява нуждите от вода, но също така осигурява на тялото енергия и предотвратява хипогликемията. Към разтвора се добавя необходимото количество натриев и калиев хлорид.
b. Дефицит на вода и електролитикоригирани според необходимостта. През първия ден не повече от 50% от първоначалния дефицит се попълва; Максималният дневен обем течност е 6 литра. Дефицитът на вода и електролити може да се увеличи и в болницата (в резултат на повръщане, хипертермия, изпотяване, двигателна възбуда). В този случай дневният обем на течността се увеличава.
3. Усложненияинфузионна терапия са посочени по-горе. При синдром на отнемане на алкохол пациентите понасят лека дехидратация по-лесно, отколкото свръххидратация. Инфузионната терапия трябва да се провежда много внимателно, особено при цироза на черния дроб и нарушен метаболизъм на натрий (вижте Глава 20, параграфи V.B-C).
Ж. Калий.При пациенти с алкохолизъм, дори при липса на паренхимно чернодробно увреждане, има калиев дефицит. Симптомите му са депресия, умора, мускулна слабост. Тежката хипокалиемия в комбинация с възбуждане на симпатиковата нервна система може да доведе до животозастрашаващи сърдечни аритмии. Следователно калиеви добавки са показани за почти всички пациенти със синдром на отнемане на алкохол.
1. Оценка на съдържанието на калий.Единственият често достъпен метод е да се определи концентрацията на серумния калий. Калият е предимно вътреклетъчен катион. Обикновено тялото съдържа 3000-3500 mEq калий, от които само 1% се намира в серума. Следователно, въпреки общия дефицит, серумните концентрации на калий могат да бъдат нормални. Пациенти, които са приемали дълго време диуретици (особено тиазидни диуретици и фуроземид) без калиеви добавки, винаги имат дефицит. Концентрацията на серумния калий също се влияе от серумното pH. Синдромът на отнемане на алкохол често е придружен от хипервентилация и респираторна алкалоза, което води до навлизане на калий в клетките без промяна в общото му съдържание в организма. При ацидоза промените са обратни; развива се хиперкалиемия.
2. Лечение.Лекарството на избор е калиев хлорид.
А. С нормокалиемиярискът от нарушения на сърдечния ритъм е нисък и дефицитът на калий може да се попълни бавно, със скорост от 60-100 mEq/ден. Нормалната диета съдържа достатъчно количество калий и ако пациентът се храни самостоятелно, тогава няма нужда от допълнителни калиеви добавки.
b. Хипокалиемияпри липса на алкалоза това почти винаги е признак на общ калиев дефицит. Скоростта на попълване на дефицита е частично ограничена от общия обем на инфузионната терапия: при концентрация над 60-80 mEq/L инфузионен разтвор, калият причинява силно дразнене на съдовата стена. Максималната скорост на приложение на калий е 30-40 mEq/h, средната дневна доза е 100-140 mEq. Ако е възможно, калиеви добавки се дават през устата.
3. Усложненияпричинени от хиперкалиемия. Калият не трябва да се прилага, докато диурезата не се нормализира. В случай на бъбречна недостатъчност дозите на калий трябва да бъдат намалени. При пациенти, получаващи добавки с калий, неговата серумна концентрация се измерва поне веднъж дневно. Калиевият хлорид се прилага интравенозно само чрез непрекъсната инфузия (не струйно!), като при приложение на голямо количество е необходимо ЕКГ мониториране. Рискът от хиперкалиемия се увеличава при едновременна употреба на калий-съхраняващи диуретици (спиронолактон, амилорид, триамтерен) и други лекарства, които причиняват задържане на калий (ACE инхибитори). Ефектът от тези лекарства не винаги може да бъде балансиран дори с помощта на тиазидни диуретици.
D. Магнезий.Метаболизмът на магнезия е подобен на метаболизма на калия. Повечето пациенти с алкохолизъм имат магнезиев дефицит, независимо от нивото на този катион в серума. Симптомите на магнезиев дефицит са сънливост и обща слабост. Смята се също, че при хипомагнезиемия прагът на конвулсивна готовност намалява и рискът от нарушения на сърдечния ритъм се увеличава. Някои хора предписват магнезиев сулфат, 1-2 g (2-4 ml 50% разтвор) интрамускулно при синдром на отнемане на алкохол, дори при липса на епилептични припадъци и промени в ЕКГ. За предпочитане е магнезият да се приема през устата (под формата на глюконат или оксид). Лечението продължава, докато серумните нива на магнезий се нормализират и сънливостта и слабостта отшумят.
Д. Фосфати.Синдромът на отнемане на алкохол се характеризира с хипофосфатемия. По-добре е да компенсирате дефицита на фосфат с храна. Например млякото съдържа фосфор и калций в концентрация 1 g/l. Ако пациентът не може да пие, тогава фосфатите се прилагат интравенозно (има няколко готови препарата). Дневната доза елементарен фосфор е 2-3 g, разделена на 2-4 инжекции. Типичен страничен ефект е лека диария. Приемането на фосфорни препарати продължава до нормализиране на нивото на фосфат в серума.
И.Показанията за профилактична антиконвулсивна терапия при синдром на алкохолна абстиненция са много ограничени.
Край на работата -
Тази тема принадлежи към раздела:
Учебник по психиатрия на Шейдър
На уебсайта четете: "учебник по шейдърна психиатрия"
Ако имате нужда от допълнителен материал по тази тема или не сте намерили това, което търсите, препоръчваме да използвате търсенето в нашата база данни с произведения:
Какво ще правим с получения материал:
Ако този материал е бил полезен за вас, можете да го запазите на страницата си в социалните мрежи:
| Tweet |
Всички теми в този раздел:
От редактора
Много хора смятат, че написването или издаването на книга не е никак трудно. Но това е само на пръв поглед. Реално авторите и редакторът ще бъдат изправени пред тежко изпитание. Постоянно възникват неочаквани пречки
От редактора на превода
Преводът на съвременна психиатрична литература представлява специални предизвикателства. В никоя друга област на медицината няма такива различия в терминологията и класификацията на болестите между различните школи
А. Обща характеристика
1. Обем, модулация, емоционална окраска. Пациентът говори ли високо или тихо? Въздиша ли, когато обсъжда определени теми? 2. Артикулация.Нар
Б. Видове разстройства
1. Разрушителното мислене е нарушение на речта и мисленето, при което се губят логическите връзки между мисли и изречения. Колкото по-дълго пациентът говори, толкова по-несвързан става.
Емоционална сфера
А. Афектът е външното проявление на емоциите, което се отразява в поведението и изявленията. С други думи, афектът е емоциите на човек в очите на външен наблюдател. за жалост
Б. Соматоформни разстройства
1. Конверсионните разстройства са вид соматоформно разстройство, при което несъзнателните мотивации водят до нарушения в движението или чувствителността. К мотор
Остри нарушения на паметта и съзнанието, причинени от алкохол и наркотици
А. Патологичната интоксикация понякога трябва да се разграничи от дисоциативните разстройства, а понякога може би самата тя е едно от тези разстройства. Амнезия с патология
Делириум
А. Диагноза: Делириумът и други състояния на остро объркване се характеризират с нарушения на вниманието, съзнанието, интелигентността, двигателната активност, възприятието и цикъла сън-бодърстване.
деменция
А. Обща информация. Деменцията е синдром на прогресивно увреждане на когнитивните функции (памет, преценка, абстрактно мислене, математически способности), срив на емоционалните
Видове обсесии
А. Натрапливите мисли (обсесии) са непрестанно повтаряне на нежелани, често болезнени мисли, идеи и желания, от които не може да се отървете със сила на волята. Винаги
Методика
А. Показания за изолиране са всички онези състояния, в патогенезата на които участват гореописаните фактори (непоносимост към голямо количество сензорна информация, патологично преувеличена
Методи
А. Гериатричният стол се използва главно при възрастни пациенти с деменция. Това е стол на широка основа (понякога на колелца), оборудван със затваряща дъска, която е прикрепена към основата.
Усложнения на самата фиксация
1) Умишлено избягване и пренебрегване на пациента след сядане на стола, което води до недостатъчно хранене и грижи и липса на комуникация. 2) Сензорна депривация
Симптоми на хранителни разстройства
А. Страхът от затлъстяване отчасти се дължи на модата за стройна, слаба фигура. Модата, както знаем, се променя; Сегашният бум на загуба на тегло започва в края на 60-те години. Нещо подобно се наблюдаваше
Анорексия нервоза
А. Определение, патогенеза, клинична картина. Основните признаци на анорексия нервоза: загуба на тегло с повече от 15% от първоначалното, дори болезнено убеждение за собствената си дебелина
Б. Лечение
1. Спешната помощ се свежда предимно до корекция на водно-електролитните нарушения. Ако концентрацията на серумния калий стане по-ниска от 3 mEq/L, ритъмни нарушения с
Булимия нервоза
А. Определение, патогенеза, клинична картина Симптоми на булимия нервоза: самоограничение в храната, пристъпи на лакомия с последващо разтоварване, недоволство от фигурата и теглото,
Компулсивно преяждане
А. Определение, патогенеза, клинична картина Както беше отбелязано по-горе, някои юноши с пристъпи на лакомия не прибягват до разтоварване, но много от тях след това упорито се борят през целия си живот
Патологична регургитация
А. Определение, патогенеза, клинична картина Това е доста рядко, но животозастрашаващо заболяване, което засяга предимно кърмачета. Характеризира се с ранно изоставане в развитието
Помогне
А. Медицинска помощ Ако жертва на изнасилване се свърже с полицията, тя обикновено се отвежда в болница или друго медицинско заведение. Тя може да отиде направо в приемния отдел
Б. Действия на лекаря
1. История.Необходимо е да се събере пълна история по приятелски начин, ако жертвата се съгласи да говори за случилото се. Записът трябва да бъде подробен, предаващ възможно най-точно
Диагностика
А. Синдром на отнемане Степента на физическата зависимост е свързана с вида на лекарството, дозата, продължителността на употреба, естеството на употреба (постоянна, епизодична). Терапевтични дози около
отравяне
A. Диагноза: Отравянето с опиоиди (обикновено хероин или метадон) може да бъде умишлено или случайно. Възрастта на пациентите обикновено е млада; Те обикновено се отвеждат в болница от полицията или
Синдром на отнемане и планирано отнемане
A. Диагностика на опиоидна зависимост За да се постави диагноза физическа зависимост, е необходима медицинска история (употреба на опиоиди), както и развитие на синдром на отнемане след
Г. Други методи за лечение на наркотици
1. Налтрексонът е дългодействащ блокер на опиатни рецептори. Неговият стимулиращ ефект върху опиатните рецептори е слаб, въпреки че при някои пациенти причинява миоза.
Спешни и спешни състояния при психично болни
А. Диагностика Спешните състояния са състояния, които представляват пряка или потенциална заплаха за живота и увреждането и изискват незабавна намеса. Те включват
Б. Спешни консултации, лечение, транспорт
1. Психиатрична болница При внезапно спиране на кръвообращението се започват основни реанимационни мерки и същевременно се извиква реанимационен екип за лечение.
Поддържане на свободни дихателни пътища
а) Уверете се, че пациентът е в безсъзнание, като го разклатите леко. б) Ако няма съзнание, извикайте екипа за реанимация.
V. Кома
1. Причините за кома и други остри нарушения на съзнанието могат да бъдат разделени на 2 групи: дифузно токсично или метаболитно увреждане на централната нервна система и фокално органично увреждане на централната нервна система. Инсталация
Отравяне с психотропни лекарства
А. Тактика.На първо място, провеждайте основни реанимационни мерки и стабилизирайте жизнените функции, като по този начин подпомогнете естествените механизми на инактивиране и елиминиране
Б. Синдроми на отравяне
1. Лекарствена дистония Невролептиците имат антидопаминергична активност и поради това често причиняват различни двигателни нарушения. Лекарствената дистония не се проявява
Б. Лечение
1) След извършване на основни реанимационни мерки се предприемат мерки за отстраняване на токсичното вещество от стомашно-чревния тракт (стомашен лаваж, активен въглен). 2) Артерии
А. Лечение
1) Отстраняване на токсични вещества: стомашна промивка и активен въглен перорално. Невъзможно е да се предизвика повръщане, тъй като може да провокира епилептичен припадък. 2)
Лечение
а) Повечето фенотиазини (с изключение вероятно на мезоридазин и тиоридазин) и някои други антипсихотици имат антиеметичен ефект. Поради това често е невъзможно да се предизвика повръщане,
Б. ЕКГ мониториране
г. При епилептични припадъци, сърдечни аритмии и артериална хипотония метод на избор е алкализиране на кръвта чрез хипервентилация и приложение на натриев бикарбонат. Не
Г. МАО инхибитори
1. Обща информация МАО инхибиторите (фенелзин, транилципромин, изокарбоксазид, селегилин) са силно токсични. Фатално отравяне с транилципромин е възможно при превишаване на терапевтичната доза.
D. Литий
1. Обща информация Отравяне се развива, когато серумната концентрация на литий е над 2 mEq/L. Колкото по-висока е концентрацията на литий, толкова по-тежко е отравянето. Може би като постепенно развитие и
Лечение
А. При отравяне с барбитурати с кратко действие лечението обикновено е само симптоматично. Форсираната диуреза е неефективна. Секобарбиталът и фенобарбиталът се диализират слабо,
Клинична картина
А. В случай на отравяне с Mandrax е възможен изразен антихолинергичен синдром (мидриаза, тахикардия, повишен мускулен тонус, конвулсивни мускулни потрепвания, хиперрефлексия, епилепсия
L. Мепробамат
1. Обща информация Тежко отравяне се развива след еднократна доза от 20 g от лекарството. Съобщени са смъртни случаи при доза от 12 g, но са описани случаи на възстановяване след употреба.
Лечение
А. Механичната вентилация започва незабавно.Ако приложението на налоксон започне бързо (виж Глава 14, параграф V.N.3.c), тогава трахеалната интубация обикновено може да бъде избегната. Ако незабавното приложение на налоксон не е възможно
Р. Алкохоли
1. Етанолът е най-разпространеният наркотик в човешкото общество. Неговият депресивен ефект върху централната нервна система се дължи основно на стимулиране на GABA рецепторите. При отравяне с етанол
Показания
А. Депресия. При афективни разстройства, особено при депресивни пристъпи (виж Глава 22, параграф VIII.B.6), електроконвулсивната терапия е най-ефективна. Има мнение, че тя
Усложнения и предимства на метода
А. Смъртност Анестезиолозите сега са стигнали до заключението, че оценките за смъртността при електроконвулсивна терапия са силно преувеличени. Рискът от смърт от електроконвулсивна терапия е същият
Ж. Транквиланти и сънотворни
1.МАО инхибиторите могат да удължат седативния и други ефекти на барбитуратите. 2. Бензодиазепини. Има отделни съобщения за развитие на хореиформна хиперкинеза
G.MAO инхибиторите могат да засилят ефекта на инсулина и пероралните хипогликемични средства
З. Възможни са два вида взаимодействия между наркотичните аналгетици и МАО инхибиторите. При първия тип възниква артериална хипотония (по-рядко хипертония),
Трициклични антидепресанти и антидепресанти от смесена група
А. Наркотични аналгетици. Антидепресанти със серотонинергично действие (амитриптилин, имипрамин, тразодон) се използват при главоболие, темпоромандибуларен синдром
Бензодиазепини
А. Аминофилин, теофилин и кофеин могат да намалят ефектите на диазепам, лоразепам и вероятно други бензодиазепини. Възможен механизъм е инхибиране на GABAergic предаване след
IX. Валпроева киселина
А. Експериментите показват, че антиацидите, съдържащи алуминиев и магнезиев хидроксид, повишават усвояването на валпроевата киселина, приета еднократно в доза от 50
А. История на опити за самоубийство
1. Заплахите и опитите за самоубийство обикновено се повтарят. Според различни източници от 20 до 60% от самоубийците преди това са правили опити за самоубийство. Направени опити в
Б. Психични разстройства
1. Депресия, особено при тежка тревожност (особено при наличие на пристъпи на паника) и анхедония (загуба на способността за изпитване на удоволствие и удовлетворение). Трябва
Б. Професия
1. Безработните и неквалифицираните работници се самоубиват по-често от работещите висококвалифицирани специалисти. 2.Разпространение на самоубийствата
Д. Възраст
1.Самоубийствата сред децата са рядкост. Рискът от самоубийство се увеличава по време на пубертета. Здравните служби на САЩ регистрират повече от 250 000 опита годишно
Диагностика
А. Анамнеза За да поставите диагноза, се нуждаете от: 1) подробна история на живота; 2) данни за текущото поведение. Когато събирате анамнеза, трябва да се опитате не само да идентифицирате основните симптоми
Лечение
А. Образователна работа Значението на предстоящото лечение трябва да се обясни на родителите и детето (в разбираема за него форма). По правило родителите не разбират какво се случва с тях.
Диагностика
а) За енцефалопатия на Вернике (нистагъм, междуядрена офталмоплегия, церебеларна атаксия, характерни интелектуални разстройства), необратимото увреждане на мозъка може да бъде предотвратено незабавно
Общи принципи на лечение
А. На всички се предписва тиамин. Начална доза - 100-200 mg IM или IV; прилага се веднага след приема, преди инфузия на глюкоза. Посочената доза се прилага най-малко 3 дни интрамускулно, интравенозно или през устата
Необходимостта от антиконвулсивна терапия зависи от медицинската история
А. Повечето пациенти не са имали предишни гърчове или винаги са се развивали на фона на синдрома на отнемане на алкохол. b. Много по-малко са болните
Б. Основни форми на анемия при алкохолизъм
1) Желязодефицитна анемия, причинена от повтарящи се стомашно-чревни кръвоизливи. 2) Мегалобластна анемия, обикновено причинена от дефицит на фолиева киселина
А. Лезии на ЦНС
1. Черепно-мозъчната травма, дори незначителна на пръв поглед, винаги може да бъде придружена от вътречерепен кръвоизлив. Ако пациент с признаци на черепно-мозъчна травма
Б. Стомашно-чревни лезии
1. Хората, които злоупотребяват с алкохол, често развиват езофагит, гастрит, дуоденит, язва на стомаха и дванадесетопръстника, всяко от тези заболявания може да бъде придружено от масивна
А. Медикаментозно лечение
1) Транквилизаторите и сънотворните се предписват с изключително внимание, дори в малки дози те могат да провокират чернодробна кома. Трябва да се съсредоточите само върху клиничните
Б. Увреждания на сърдечно-съдовата система
1. Алкохолна кардиомиопатия Клинична картина: умора, сърцебиене, задух при усилие, ортопнея; на ЕКГ - промени в P вълната, предсърдно мъждене, нарушения на проводимостта
А. Продукти без рецепта
1. Повечето сънотворни са лекарства без рецепта. Най-често съдържат дифенхидрамин или други H1 блокери. Тези лекарства причиняват спокойствие и сънливост
Б. Лекарства, предписани от лекар
1. Бензодиазепините са по-ефективни от горепосочените лекарства. Те ускоряват заспиването, съкращават етап I и удължават етап II. Продължителността обикновено намалява от
Клинична картина
A. Депресия Предложени са различни критерии за диагностициране на депресия (вижте таблица 22.1). В типичните случаи клиничната картина е изключително характерна. Основни симптоми - пълна
Разпространение
А. Депресия Разпространението на MDP при мъжете и жените е приблизително еднакво, а униполярната депресия, според повечето проучвания, е почти два пъти по-честа при жените.
Етиология
А. Психосоциални теории: Нито една от психодинамичните или когнитивните теории за депресията не е доказана, но те могат да допринесат за разбирането на болестта и възможностите за лечение. Психо
А. Униполярна депресия
1. Продължителност на пристъпа В приблизително 60% от случаите пристъпът завършва в рамките на 6 месеца. От останалите пациенти приблизително 30% изпитват ремисия през следващите 6 месеца. 15% от тях
Б. Лабораторни и инструментални изследвания
1. Биохимични показатели Въпреки значителните научни постижения, все още не са разработени лабораторни "тестове за депресия". През 80-те години на дексамет се възлагат големи надежди
Диференциална диагноза
А. Много соматични заболявания са придружени от симптоми, подобни на депресия и дистимия (вижте Таблица 22.4). В проучване на 755 пациенти, проведено от психиатрична консултация
Лечение
А. Психотерапия Понякога казват, че колкото се може повече психотерапевти, толкова и психотерапевтични методи за лечение на депресия има. Почти всички тези методи обаче могат да бъдат разделени на психод
Трициклични антидепресанти
А. Предистория: В продължение на повече от 30 години трицикличните антидепресанти са основното средство за лечение на депресия. Въпреки появата на много „по-нови и подобрени“ лекарства, нито едно
Г. Приложение
1) Изборът на лекарство често се определя от страничните ефекти, тъй като всички трициклични антидепресанти са приблизително еднакво ефективни. Разбира се, това означава само, че не е имало
МАО инхибитори
А. Обща информация: В продължение на много години някои психиатри избягваха да предписват МАО инхибитори, смятайки ги за опасни и неефективни. Всъщност, когато се използват правилно, МАО инхибиторите биха могли
D. Странични ефекти
1) Основните странични ефекти на МАО инхибиторите (с изключение на реакцията на тирамин) са безсъние, ортостатична хипотония, наддаване на тегло, сексуална дисфункция, сухота в устата,
Инхибитори на обратното захващане на серотонин
А. Обща информация: Тази група включва флуоксетин, сертралин, пароксетин и сравнително новото лекарство флувоксамин. Фармакокинетика и дози - виж табл. 22.12. съоръжения
IX. Атипични, сезонни и други форми на депресия
A. Диагноза Все още няма консенсус относно това какво трябва да се нарича атипична депресия. Това може да доведе до грешки, особено след състояния, придружени от депресия
Диагностика
А. Видове маниакално-депресивни разстройства В DSM-IV, доколкото е възможно, несъответствията, които съществуват в диагностичните критерии за MDP, са разрешени. 1. ТИР с маниакални симптоми
Б. Видове гърчове
1. Диагностичните критерии за депресивен пристъп (виж Таблица 22.1) за униполярна депресия и MDP са еднакви. В същото време мнозина посочват, че депресивните атаки при тези две
Лечение
А. Общи принципи Повечето TIR пациенти се лекуват амбулаторно. За успешно лечение често е необходимо да се включат близки роднини или доверени приятели. Тъй като повечето
Антиконвулсанти и бензодиазепинови стабилизатори на настроението
А. Карбамазепин принадлежи към иминостилбените. По структура е близък до трицикличните антидепресанти, но има карбамилова странична верига, което определя неговия антиконвулсивен ефект. IN
Сърдечно-съдови стабилизатори на настроението
А. Клонидинът стимулира централните алфа2-адренергични рецептори, като по този начин намалява тонуса на симпатиковата нервна система (вж. също глава 13, параграф III.B.7). Благодарение на това той понякога
тревожни разстройства
A. Диагноза: Общоприетите диагностични критерии за тревожни разстройства се намират в DSM-IV и ICD-10. Тези критерии са разделени на качествени (описание на типичните симптоми)
Медикаментозно лечение
а) Данните за разпространението на психотропните лекарства в Съединените щати не подкрепят популярното мнение, че американците използват транквиланти прекомерно и неподходящо. Така,
Б. Тревожна невроза
1) От всички транквиланти в Съединените щати най-често се предписват бензодиазепини (вижте таблица 25.11). Напоследък предпочитанията както на пациенти, така и на лекари по отношение на
D. Паническо разстройство
1) Антидепресанти Имипрамин, МАО инхибитори (фенелзин) и инхибитори на обратното захващане на серотонин (флуоксетин, сертралин и др.) са много ефективни. Предупреждавам ви за тези средства
А. Общи психологически принципи
1. По време на цялото лечение е необходимо да насърчавате пациента, да му внушавате вяра в себе си и да формирате и поддържате чувството му за собствено достойнство. Това е важно, защото повечето
Б. Медикаментозно лечение
1. Общи принципи Днес лечението с лекарства е основният метод за лечение на тикове. В същото време решението за това лечение трябва да бъде внимателно обмислено. Това лечение
Б. Психотерапия
1. Използват се както най-простите (за намаляване на поривите и контрол на тиковете), така и сложните (за обсесии и сложни тикове) методи на поведенческа психотерапия. Методи на умственото
Форма без добри прогностични признаци
D. Краткосрочна реактивна психоза (в DSM-IV - краткотрайно психотично разстройство). Тази диагноза се поставя, ако атаката е провокирана от остър психотравматичен фактор, продължава
Лечение
А. Хоспитализация. Преди това пациентите с шизофрения бяха хоспитализирани за дълги периоди от време. Много психиатри обаче отбелязват, че твърде дългият престой в болница може да доведе до
Избор на лекарство
А. Общи принципи: Многократно се предполага, че антипсихотичните лекарства варират по ефективност, но това не е доказано в контролирани проучвания. Състав на изключение
Б. Атипични антипсихотици
1) Дибензодиазепиновото лекарство клозапин е първият от атипичните антипсихотици, появил се в Съединените щати. Той е ефективен както срещу продуктивни, така и срещу негативни симптоми
Допълнителна информация
А. Пероралните лекарства обикновено са доста ефективни. Понякога са необходими течни форми (сироп), но те са много по-скъпи. b. Няколко антипсихотици
Употреба на лекарства, които не са предписани от FDA
Често, когато предписват лекарства, лекарите трябва да надхвърлят препоръките на FDA - да използват някои лекарства не според официалните показания (например карбамазепин за афективни симптоми).
Техника за психическа релаксация
I. Условия A. Спокойна среда. Б. Удобна позиция. V. Мантра (дума, комбинация от звуци, фраза).
Експресен метод за изследване на психичния статус
Експресният метод за изследване на психичния статус (виж също Приложение V) отнема 5-10 минути (освен ако пациентът няма рязко повишена разсеяност или загуба на слуха). Понякога ви позволява да идентифицирате
Зареждане...