Гастроезофагеална рефлуксна болест. Как да се лекува герб: препоръки и предписания от лекари Схеми на лечение на герб

При лечението на гастроезофагеална рефлуксна болест се използват антиациди, блокери на хистаминовите рецептори, инхибитори на протонната помпа и прокинетични лекарства.

Използването на определена група лекарства зависи от възрастта на пациента, етапа на патологичния процес и тежестта на симптомите. След това ще опишем как да лекуваме рефлуксен езофагит и какви хапчета предписва лекарят.

Антиациди

– група лекарства, чиято цел е да неутрализират излишната киселинност на стомашния сок чрез химични реакции. Повечето съвременни лекарства съдържат магнезий, калций и алуминий под формата на химически съединения. Механизмът на действие се основава на тези вещества.

В допълнение към основните компоненти, съставът може да съдържа помощни вещества, които имат следните ефекти:

• слабително;
• спазмолитично;
• анестетик (упойка) и други.

Антиацидите са класифицирани на:

• резорбируеми (системни);
• нерезорбируеми (несистемни).

Разликата между тях е, че системните имат способността да се абсорбират в кръвта, а несистемните не.

Системни антиациди

Тези лекарства се използват и при рефлуксен езофагит. Положителната им страна е скоростта на настъпване на терапевтичния ефект, пациентите отбелязват премахването на киселини в стомаха в рамките на няколко минути.

От друга страна, ефектът от използването на тези лекарства е доста краткотраен. В допълнение, гастроентеролозите описват феномена на отскок след спиране на абсорбиращите се лекарства. Състои се в това, че при спиране на приема на активното вещество в тялото се увеличава синтезът на солна киселина (HCl) от париеталните клетки на стомаха.

Друг недостатък е образуването на въглероден диоксид по време на химическата неутрализация на солната киселина. Това води до раздуване на стомаха, което провокира нов гастроезофагеален рефлукс.

Прекомерната абсорбция на активното вещество в кръвта може да доведе до промяна в киселинно-алкалния баланс към алкализиране (алкалоза).

Сред лекарствата от групата на несистемните антиациди са:

• Рени;
• Бурже смес;
• сода бикарбонат;
• калциев карбонат;
• магнезиев оксид и др.

При продължителна употреба на продукти, съдържащи калций, може да се появи запек и образуване на камъни в бъбреците, а при комбиниране с млечни продукти - гадене, повръщане и подуване на корема.

Несистемни антиациди

Те се различават от системните с по-бавното настъпване на терапевтичния ефект. Въпреки това, неабсорбируемата група продължава много по-дълго от абсорбираните лекарства.

Несистемни лекарстванямат феномена на отскок, не образуват въглероден диоксид при неутрализиране на солната киселина и като цяло имат по-малко странични ефекти.

Според състава си те се делят на:

• съдържащи алуминиев фосфат (Phosphalugel);
• магнезиево-алуминиеви продукти (Alumag, Almagel, Maalox);
• калций-натрий (Gaviscon);
• съдържащи алуминий, магнезий, калций (Talcid, Rutacid).

Освен това има комбинирани лекарства, най-популярните от които са магнезиево-алуминиеви комбинации. Almagel A включва анестезин, който добавя аналгетичен ефект към лекарството.

Към основното вещество се добавя и симетикон, който се използва при лечение на подуване на корема (метеоризъм). Такива лекарства включват Gestid, Almagel Neo. Други лекарства също се използват за лечение на рефлуксен езофагит при възрастни.

Блокери на хистаминовите рецептори

Хистамин (H2) рецепторни инхибиториимат способността да потискат секрецията на солна киселина от париеталните клетки на стомаха. Това е доста стара група лекарства, която сега се използва само при определени категории пациенти.

Това се дължи на факта, че те не могат да осигурят 100% контрол върху производството на солна киселина, тъй като нейното производство, освен хистамин, се регулира и от гастрин и ацетилхолин. Също така, H2 блокерите имат феномена на отскок, който беше описан по-горе.

В допълнение, ефектът от употребата им намалява с всяка повторна доза (тахифилаксия). Тахифилаксия се появява на третия ден от ежедневната употреба на лекарството. В резултат на това блокерите на хистаминовите рецептори не могат да се използват за много дългосрочно лечение на рефлуксен езофагит.

Струва си да се отбележи, че горните явления се проявяват във всеки човек поотделно.

Има няколко поколения от тази група:

Най-ефективното лекарствоВъз основа на степента на инхибиране на секрецията на солна киселина се разглежда фамотидин (търговско наименование Квамател). Сравнително ниската честота на страничните ефекти и икономическите фактори също го подкрепят.

Лекарства от 3-то поколение могат да бъдат показани за лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест при пациенти, които не изпитват тахифилаксия.

Инхибитори на протонната помпа

Какви други лекарства помагат при рефлуксен езофагит? Блокерите на протонната помпа (PPI, Na/KATPase инхибитори) са група лекарства, насочени към инхибиране на секрецията на HCl (солна киселина) чрез въздействие върху париеталните клетки на стомаха. За разлика от H2 блокерите, PPI позволяват пълен контрол на секрецията чрез коригиране на дозата.

ИПП се считат за ефективни и се използват при гастродуоденит с висока киселинност, пептична язва на дванадесетопръстника и стомаха.

Когато се приема перорално, активното вещество на лекарството се разтваря в кръвния поток, след това в черния дроб, след което навлиза в мембраните на основните клетки на стомашната лигавица. Освен това, в резултат на сложни физикохимични взаимодействия, клетките спират да отделят солна киселина, като по този начин намаляват нивото на киселинност (PH) на стомашния сок.

Има до 7 поколения PPI, но всички те са идентични по своя механизъм на действие, като се различават само по скоростта на настъпване на ефекта (леко) и скоростта на елиминиране на активното вещество от тялото.

Най-известните и най-често използваното лекарство за PPI е Омепразол(Омез). Той принадлежи към първото поколение инхибитори на протонната помпа и се счита за най-добрият по отношение на съотношението цена-качество.

Има и широко разпространени лекарства за рефлуксен езофагит, като:

При продължителна употреба на големи дози се увеличава рискът от фрактури на крайниците и гръбначния стълб и съществува риск от развитие на хипомагнезиемия (понижени нива на магнезий в кръвта).

Прокинетика

Прокинетиците са група лекарства, които нормализират стомашно-чревния мотилитет. Те се разделят на няколко подгрупи според механизма на действие, но най-популярни са представителите на блокерите на допаминовите рецептори (D2).

При лечението на гастроезофагеална рефлуксна болест те се използват поради способността им да елиминират патологичния рефлукс на стомашно съдържимо в хранопровода, а прокинетиците като цяло имат положителен ефект върху перисталтиката на стомаха и червата.

Представител на първото поколение е Метоклопрамид (Церукал), той също се класифицира като антиеметик. Това е доста старо лекарство, което постепенно избледнява на заден план след появата на второто поколение прокинетични средства ( Домперидон, Домрид, Мотилиум).

Разликата между първото и второто поколение е, че вторите имат по-малко странични ефекти. Това се постига благодарение на факта, че блокерите на допаминовите рецептори от второ поколение имат способността да не проникват през кръвно-мозъчната бариера. Поради това не предизвикват спазми на мускулите на лицето и очите, изпъкване на езика и други. Също така второто поколение практически не провокира умора, главоболие, слабост или шум в главата.

Как да се лекува рефлуксен езофагит? лекарства Итоприд (Итомед, Праймер)също е включен в подгрупата на D2 рецепторните блокери, но освен това е способен да инхибира ацетилхолинестеразата. Това увеличава количеството на медиатора ацетилхолин, който е необходим за подобряване на стомашно-чревния мотилитет.

Антибиотици и витамини при лечението на ГЕРБ

Антибактериалните лекарства, т.е. антибиотиците, не се предписват при рефлуксен езофагит. Тяхната цел са бактерии, които предизвикват възпалителен отговор. В случай на ГЕРБ, възпалението се причинява само от обратен хладник на кисело стомашно съдържимо в алкалната среда на хранопровода.

Макролидни антибиотици(Азитромицин, Кларитромицин), които се използват за ерадикация на Helicobacter pylori (гастрит тип В, ​​пептична язва), имат положителен ефект върху стомашния мотилитет, намалявайки броя на гастроезофагеалните рефлукси. Но тяхното използване не е показано при лечението на рефлуксен езофагит.

Витамини за рефлуксен езофагит

Могат да се предписват мултивитаминови комплекси ( Duovit, Aevit, Vitrum, Multi-Tabs). Използването им помага за предотвратяване на хиповитаминоза и повишава защитните и регенеративни функции на организма.

Полезно видео: таблетки за рефлуксен езофагит

Режим на лечение

Когато се провежда лечение на рефлуксен езофагит, какви лекарства да се вземат - разбрахме, сега е важно да знаете как да го направите. Честотата на приложение, дозировката и изборът на лекарства се извършва от лекуващия лекар след лична консултация. Самолечението може да доведе до влошаване на заболяването, влошаване на качеството на живот и необратими последици.

За да се елиминира неутрализацията на солната киселина през първите няколко дни, системно ( Рени) или несистемни антиацидни лекарства ( Фосфалюгел, Алмагел). В случай на силна болка е по-рационално да се използва Almagel A.

От първия ден е показана употребата на инхибитори на протонната помпа ( Омепразол, Омез) курс за 4-6 седмици. През този период лекарят коригира дозата, като избира оптималната минимална доза за конкретен човек. Струва си да се отбележи, че ИПП се считат за основен компонент на лечението на ГЕРБ при възрастни.

Последната връзка са прокинетичните лекарства ( Домперидон) курс за няколко седмици, за да се намали броят на гастроезофагеалните рефлукси.

В някои случаи е разрешено използването на H2-блокери ( фамотидин) вместо инхибитори на протонната помпа. Това е основна информация по темата за лечението на рефлуксен езофагит, най-ефективните лекарства.

Въпроси и отговори за гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ).

Международната фондация за функционални стомашно-чревни заболявания (IFFGD), САЩ, подготви набор от материали за функционални стомашно-чревни заболявания за пациенти и техните семейства. Този материал е посветен на гастроезофагеалната рефлуксна болест.

Първоначално написан от Джоел Рихтер, Филип О. Кац и Дж. Патрик Уоринг, редактиран от Уилям Ф. Нортън. През 2010 г. беше подготвена актуализирана версия от Рони Фас.

Дори малко знания могат да направят голяма разлика

Въведение

Гастроезофагеалната рефлуксна болест, съкратено ГЕРБ, е много често срещано заболяване, засягащо най-малко 20% от възрастните мъже и жени в САЩ. Често се среща и при деца. ГЕРБ често остава неразпознат, тъй като симптомите му могат да бъдат изтълкувани погрешно и това е жалко, тъй като ГЕРБ обикновено е лечим и ако не се лекува, могат да възникнат сериозни усложнения.

Целта на тази публикация е да придобие по-задълбочено разбиране на въпроси като природата на ГЕРБ, нейното определение и лечение. Киселините са най-честият, но не и единственият симптом на ГЕРБ. (Заболяването може да бъде дори безсимптомно). Киселините не са специфичен симптом за ГЕРБ и могат да бъдат резултат от други заболявания на хранопровода или други органи. ГЕРБ често се лекува самостоятелно, без консултация със специалисти или се лекува неправилно.

ГЕРБ е хронично заболяване. Нейното лечение трябва да е дългосрочно, дори след като симптомите са овладени. Трябва да се обърне необходимото внимание на промените в ежедневните навици и дългосрочната употреба на лекарства. Това може да стане чрез проследяване и обучение на пациентите.

ГЕРБ често се характеризира с болезнени симптоми, които могат значително да влошат качеството на живот на човека. Използват се различни методи за ефективно лечение на ГЕРБ, вариращи от промени в начина на живот до лекарства и хирургия. За пациенти, страдащи от хронични и повтарящи се симптоми на ГЕРБ, е важно да се получи точна диагноза и да се получи възможно най-ефективното лечение.

Какво е ГЕРБ?

Гастроезофагеалната рефлуксна болест или ГЕРБ е много често срещано състояние. Гастроезофагеалнаозначава, че се отнася както за стомаха, така и за хранопровода. Рефлукс- че има обратен поток на кисело или некисело стомашно съдържимо в хранопровода. ГЕРБ се характеризира със своите симптоми и може да се развие със или без увреждане на тъканите на хранопровода, в резултат на многократно или продължително излагане на лигавицата на хранопровода на киселинно или некиселинно стомашно съдържимо. Ако е налице увреждане на тъканите, се казва, че пациентът има езофагит или ерозивен ГЕРБ. Наличието на симптоми без видимо увреждане на тъканите се нарича неерозивна ГЕРБ.

ГЕРБ често се придружава от симптоми като киселини и кисело оригване. Но понякога ГЕРБ протича без видими симптоми и се открива едва след като усложненията станат очевидни.

Какво причинява рефлукс?

След поглъщане храната преминава през хранопровода. Веднъж попаднал в стомаха, той стимулира клетките, които произвеждат киселина и пепсин (ензим), които са необходими за процеса на храносмилане. Сноп от мускули в долната част на хранопровода, наречен долен езофагеален сфинктер (LES), действа като бариера, предотвратяваща връщането на стомашното съдържание (рефлукс) в хранопровода. За да позволи на погълнатата част от храната да премине в стомаха, LES се отпуска. Когато тази бариера се отпусне в неподходящия момент, когато е слаба или по друг начин не е достатъчно ефективна, може да възникне рефлукс. Фактори като подуване на корема, забавено изпразване на стомаха, значителна хиатална херния или твърде много стомашна киселина също могат да предизвикат киселинен рефлукс.

Какво причинява ГЕРБ?

Не е известно дали има една единствена причина за ГЕРБ. Неуспехът на защитата на хранопровода да устои на агресивното стомашно съдържимо, навлизащо в хранопровода по време на рефлукс, може да доведе до тъканно увреждане на хранопровода. ГЕРБ може да се появи и без увреждане на хранопровода (приблизително 50-70% от пациентите имат тази форма на заболяването).

хирургия . Хирургичното лечение може да бъде показано в следните случаи:

• пациентът не се интересува от дългосрочна лекарствена терапия;
• симптомите не могат да бъдат контролирани с методи, различни от операция;
• симптомите се връщат въпреки лечението;
• се развиват сериозни усложнения.

При избора на хирургично лечение се препоръчва задълбочен анализ на всички обстоятелства с участието на гастроентеролог и хирург.

Колко дълго трябва да приемате лекарства, за да не излезете от контрол на ГЕРБ?

ГЕРБ е хронично заболяване и повечето пациенти се нуждаят от дългосрочна терапия, за да поддържат ефективно контролираните симптоми. Подобно на това, че пациентите с високо кръвно налягане или хронично главоболие също се нуждаят от редовно лечение. Дори след овладяване на симптомите, основното заболяване остава. Възможно е да се наложи да приемате лекарства до края на живота си, за да контролирате ГЕРБ. Освен ако през това време не бъдат разработени нови лекарства и лечения.

Вреден ли е дългосрочният прием на лекарства за лечение на ГЕРБ?

Дългосрочната употреба на каквото и да е лекарство трябва да се извършва само под ръководството на лекар. Това се отнася както за лекарствата с рецепта, така и за лекарствата без рецепта. Страничните ефекти са редки, но всяко лекарство може потенциално да има нежелани странични ефекти.

H2 блокерите се използват за лечение на рефлуксна болест от средата на 70-те години на миналия век. От 1995 г. те се предлагат без рецепта в намалени дози за лечение на редки киселини. Доказано е, че са безопасни, въпреки че понякога причиняват странични ефекти като главоболие и диария.

Инхибиторите на протонната помпа омепразол и лансопразол се използват редовно от пациенти с ГЕРБ в продължение на много години (омепразол е одобрен в САЩ през 1989 г. и в световен мащаб няколко години след това). Страничните ефекти от тези лекарства са редки и включват главно случайна диария, главоболие или стомашно разстройство. Тези нежелани реакции обикновено не са по-чести, отколкото при плацебо и обикновено се появяват при започване на употребата на лекарството. Ако нито една от тези нежелани реакции не се е появила след месеци или години прием на инхибитори на протонната помпа, е малко вероятно да се появят по-късно.

Пациенти със сърдечни заболявания, които приемат клопидогрел (Plavix), трябва да избягват приема на инхибитори на протонната помпа като омепразол и езомепразол. В допълнение, скорошни проучвания показват, че дългосрочната употреба на PPI, особено повече от веднъж дневно, може да причини остеопороза, фрактури на костите, пневмония, гастроентерит и колит, придобит в болница. Пациентите трябва да обсъдят това със своя доставчик на здравни услуги.

Кога операцията е алтернатива на терапевтичното лечение на ГЕРБ?

Лекарствената терапия помага за контролиране на симптомите, стига лекарството да се приема правилно. Хирургията е алтернатива обикновено, когато дългосрочното лечение е неефективно или нежелателно, или когато има сериозни усложнения на ГЕРБ.


Най-честата хирургична процедура за лечение на ГЕРБ е фундопликация по Nissen. Може да се извърши лапароскопски от опитен хирург. Целта на операцията е да се повиши налягането в долния езофагеален сфинктер, за да се предотврати рефлукс. Когато се извършва от опитен хирург (с поне 30-50 лапароскопски операции), успехът му се доближава до този на добре планираното и внимателно проведено терапевтично лечение с инхибитори на протонната помпа.

Странични ефекти или усложнения, свързани с операцията, възникват в 5-20% от случаите. Най-честата е дисфагия или затруднено преглъщане. Обикновено е временно и изчезва след 3-6 месеца. Друг проблем, който възниква при някои пациенти, е неспособността им да се оригват или да повръщат. Това е така, защото операцията създава физическа бариера за всякакъв вид обратен поток на стомашно съдържание. Последица от невъзможността за ефективно оригване е синдромът на “gas-bloat” - подуване и дискомфорт в корема.

Създадената по хирургичен път антирефлуксна бариера може да се „счупи“ почти по същия начин, както хернията прониква в други части на тялото. Честотата на рецидивите не е определена, но може да бъде в диапазона от 10-30% в рамките на 20 години след операцията. Факторите, които могат да допринесат за този „срив“, включват: вдигане на тежести, усилени упражнения, внезапни промени в теглото, силно повръщане. Всеки от тези фактори може да повиши кръвното налягане, което може да доведе до отслабване или нарушаване на антирефлуксната бариера, създадена в резултат на операция.

При някои пациенти, дори след операция, симптомите на ГЕРБ може да персистират и лечението трябва да продължи.

Живот с ГЕРБ

Важно е да се признае, че ГЕРБ е заболяване, което не бива да се пренебрегва или да се самолекува. Киселините, най-честият симптом, са толкова често срещани, че значението им често се подценява. Може да се пренебрегне и да не се свързва с ГЕРБ.

Важно е да се разбере, че ГЕРБ може да има сериозни последствия. Усложненията, които могат да възникнат, както и дискомфортът или болката от киселинния рефлукс, могат да засегнат всички аспекти от ежедневието на човек – емоционален, социален и професионален.

Проучванията, които измерват емоционалното състояние на тези с нелекувана ГЕРБ, често отчитат по-лоши резултати от тези с други хронични заболявания, като диабет, високо кръвно налягане, пептични язви или ангина. Почти половината от страдащите от киселинен рефлукс обаче не го разпознават като заболяване.

ГЕРБ е заболяване. Не е следствие от неправилен начин на живот. Обикновено е придружено от очевидни симптоми, но може да се появи и при липса на такива. Пренебрегването им или неправилното им лечение може да доведе до по-сериозни усложнения.

Повечето хора с ГЕРБ имат лека форма на заболяването, което може да се контролира с промени в начина на живот и лекарства. Ако подозирате, че имате ГЕРБ, първата стъпка е да посетите Вашия лекар за точна диагноза. Веднъж разпознат, ГЕРБ обикновено е лечим. Като си партнирате с Вашия лекар, можете да разработите най-добрата налична за Вас стратегия за лечение.

_______________________________________________________________________________

Мненията на авторите не отразяват непременно позицията на Международната фондация за функционални стомашно-чревни заболявания (IFFGD). IFFGD не гарантира и не одобрява нито един продукт в тази публикация или каквито и да е претенции, направени от автора, и не поема никаква отговорност по отношение на такива въпроси.

Тази брошура по никакъв начин не е предназначена да замести медицински съвети. Препоръчваме да посетите лекар, ако вашият здравословен проблем изисква експертно мнение.

ГАСТРОЕЗОФАГЕАЛНА РЕФЛУКСНА БОЛЕСТ

Гастроезофагеална рефлуксна болест(ГЕРБ) е хронично рецидивиращо заболяване, причинено от спонтанен, редовно повтарящ се рефлукс на стомашно и/или дуоденално съдържимо в хранопровода, което води до увреждане на долната част на хранопровода.

Рефлуксен езофагит- възпалителен процес в дисталната част на хранопровода, причинен от ефекта върху лигавицата на органа на стомашния сок, жлъчката, както и ензимите на панкреасната и чревната секреция по време на гастроезофагеален рефлукс. В зависимост от тежестта и разпространението на възпалението се разграничават пет степени на ЕК, но те се диференцират само въз основа на резултатите от ендоскопско изследване.

Епидемиология.Разпространението на ГЕРБ достига 50% сред възрастните. В Западна Европа и САЩ обширни епидемиологични проучвания показват, че 40-50% от хората постоянно (с различна честота) изпитват киселини - основният симптом на ГЕРБ.
Сред тези, които са претърпели ендоскопско изследване на горния храносмилателен тракт, езофагит с различна тежест се открива в 12-16% от случаите. Развитието на стриктури на хранопровода се наблюдава при 7-23%, кървене - при 2% от случаите на ерозивно-язвен езофагит.
Сред хората на възраст над 80 години със стомашно-чревно кървене, ерозии и язви на хранопровода са причина за тях в 21% от случаите, сред пациенти в интензивни отделения, които са претърпели операция, в ~ 25% от случаите.
Хранопроводът на Барет се развива при 15-20% от пациентите с езофагит. Аденокарцином - при 0,5% от пациентите с хранопровод на Барет годишно с ниска степен на епителна дисплазия, при 6% годишно - с висока степен на дисплазия.

Етиология, патогенеза.По същество ГЕРБ е вид полиетиологичен синдром, той може да бъде свързан с язвена болест, захарен диабет, хроничен запек, да се появи на фона на асцит и затлъстяване, да усложни хода на бременността и др.

ГЕРБ се развива поради намаляване на функцията на антирефлуксната бариера, което може да се случи по три начина:
а) първично намаляване на налягането в долния езофагеален сфинктер;
б) увеличаване на броя на епизодите на неговата преходна релаксация;
в) пълното или частичното му унищожаване, например с хиатална херния.

При здрави хора долният езофагеален сфинктер, състоящ се от гладка мускулатура, има тонично налягане от 10-30 mm Hg. Изкуство.
Приблизително 20-30 пъти на ден се наблюдава преходно спонтанно отпускане на хранопровода, което не винаги е придружено от рефлукс, докато при пациенти с ГЕРБ при всяко отпускане рефлуксът се връща в лумена на хранопровода.
Появата на ГЕРБ се определя от съотношението на защитните и агресивните фактори.
Защитните мерки включват антирефлуксна функция на долния езофагеален сфинктер, почистване на хранопровода (клирънс), резистентност на лигавицата на хранопровода и своевременно отстраняване на стомашното съдържимо.

Факторите на агресия включват гастроезофагеален рефлукс с рефлукс на киселина, пепсин, жлъчка и панкреатични ензими в хранопровода; повишено вътрестомашно и интраабдоминално налягане; тютюнопушене, алкохол; лекарства, съдържащи кофеин, антихолинергици, спазмолитици; мента; мазни, пържени, пикантни храни; склонност към преяждане; пептична язва, диафрагмална херния.

Най-важна роля в развитието на РЕ играе дразнещият характер на течността - рефлуксат.
Има три основни механизма на рефлукс:
1) преходно пълно отпускане на сфинктера;
2) преходно повишаване на интраабдоминалното налягане (запек, бременност, затлъстяване, метеоризъм и др.);
3) спонтанно възникващ „свободен рефлукс“, свързан с ниско остатъчно налягане на сфинктера.

Тежестта на RE се определя от:
1) продължителността на контакта на рефлуксата със стената на хранопровода;
2) увреждащата способност на киселинния или алкалния материал, който попада в него;
3) степента на устойчивост на тъканите на хранопровода. Напоследък, когато се обсъжда патогенезата на заболяването, все по-често се обсъжда значението на пълната функционална активност на краката на диафрагмата.

Честотата на хиаталната херния нараства с възрастта и след 50 години се среща при всеки втори човек.

Морфологични промени.
Ендоскопски RE се разделя на 5 етапа (класификация на Савари и Милър):
I - еритема на дисталния хранопровод, ерозиите или липсват, или са единични, несливащи се;
II - ерозиите заемат 20% от обиколката на хранопровода;
III - ерозии или язви на 50% от обиколката на хранопровода;
IV - множество дренажни ерозии, запълващи до 100% от обиколката на хранопровода;
V - развитие на усложнения (язва на хранопровода, стриктури и фиброза на стените му, къс хранопровод, хранопровод на Барет).

Последният вариант се счита от мнозина за преканкроза.
По-често трябва да се справите с първоначалните прояви на езофагит.
Клинична картина. Основните симптоми са киселини, болка в гърдите, дисфагия, одинофагия (болезнено преглъщане или болка при преминаване на храната през хранопровода) и регургитация (появата на съдържанието на хранопровода или стомаха в устната кухина).
Киселините могат да служат като доказателство за RE, когато са повече или по-малко постоянни и зависят от положението на тялото, рязко се засилват или дори се появяват при навеждане и хоризонтално положение, особено през нощта.
Такива киселини могат да бъдат комбинирани с кисело оригване, усещане за "кола" зад гръдната кост и появата на солена течност в устата, свързана с рефлекторно хиперсаливация в отговор на рефлукс.

Съдържанието на стомаха може да се влее в ларинкса през нощта, което е придружено от появата на груба, лаеща, непродуктивна кашлица, усещане за болка в гърлото и дрезгав глас.
Заедно с киселини, RE може да причини болка в долната трета на гръдната кост. Те се причиняват от езофагоспазъм, дискинезия на хранопровода или механично притискане на органа и областта на херниалния отвор, когато се комбинират с диафрагмална херния.
Болката по природа и излъчване може да наподобява ангина пекторис и може да се облекчи с нитрати.
Те обаче не са свързани с физически и емоционален стрес, засилват се при преглъщане, появяват се след хранене и при внезапно навеждане на тялото, а също така се облекчават от антиациди.
Дисфагията е сравнително по-рядко срещан симптом при ГЕРБ.
Появата му изисква диференциална диагноза с други заболявания на хранопровода.
Възможни са белодробни прояви на ГЕРБ.
В тези случаи някои пациенти се събуждат през нощта от внезапна атака на кашлица, която започва едновременно с регургитация на стомашно съдържимо и е придружена от киселини.

Редица пациенти могат да развият хроничен бронхит, често обструктивен, рецидивиращ, труден за лечение пневмония, причинена от аспирация на стомашно съдържимо (синдром на Менделсон), и бронхиална астма.

Усложнения:езофагеални стриктури, кървене от язви на хранопровода. Най-значимото усложнение на ЕК е хранопроводът на Барет, който включва появата на тънкочревен метапластичен епител в езофагеалната лигавица. Хранопроводът на Барет е предраково състояние.

Бързо прогресиращата дисфагия и загуба на тегло може да показват развитието на аденокарцином, но тези симптоми се появяват само в късните стадии на заболяването, така че клиничната диагноза рак на хранопровода обикновено се забавя.

Следователно, основният начин за предотвратяване и ранно диагностициране на рак на хранопровода е диагностицирането и лечението на хранопровода на Барет.

Диагностика.Извършва се предимно с помощта на инструментални методи на изследване.
От особено значение е ежедневното интраезофагеално рН мониториране с компютърна обработка на резултатите.
Разграничават се ендоскопски положителни и отрицателни форми на ГЕРБ.
В първия случай диагнозата трябва да бъде подробна и да включва описание на морфологичните промени в лигавицата на хранопровода по време на ендоскопия (езофагит, ерозия и др.) И възможните усложнения.
Задължителни лабораторни изследвания: общ кръвен тест (ако има отклонение от нормата, повторете теста веднъж на всеки 10 дни), веднъж: кръвна група, Rh фактор, тест за скрита кръв в изпражненията, тест за урина, серумно желязо. Задължителни инструментални изследвания: веднъж: електрокардиография, два пъти: езофагогастродуоденоскопия (преди и след лечението).

Извършват се допълнителни инструментални и лабораторни изследвания в зависимост от съпътстващите заболявания и тежестта на основното заболяване. Необходимо е да се помни за флуороскопията на стомаха със задължителното включване на изследване в позицията на Тренделенбург.

При пациенти с ерозивен рефлуксен езофагит тестът на Bernstein е положителен в почти 100% от случаите. За да се открие, лигавицата на хранопровода се напоява с 0,1 М разтвор на солна киселина през назогастрален катетър със скорост 5 ml / min.
В рамките на 10-15 минути, при положителен тест, пациентите развиват отчетливо усещане за парене в гърдите.

Консултации със специалисти по показания.

Хистологично изследване.По-често се открива епителна атрофия и изтъняване на епителния слой, но понякога, заедно с атрофията, могат да се открият области на хипертрофия на епителния слой.
Наред с изразените дистрофични-некротични промени в епитела се отбелязва съдова хиперемия.
Във всички случаи броят на папилите е значително увеличен.
При пациенти с дълга история броят на папилите се увеличава правопропорционално на продължителността на заболяването.
В дебелината на епитела и в субепителния слой се откриват фокални (обикновено периваскуларни) и на места дифузни лимфоплазмоцитни инфилтрати с примес от единични еозинофили и полинуклеарни неутрофили.

При активно протичащ езофагит броят на неутрофилите се оказва значителен и някои от неутрофилите се намират в дебелината на епителния слой вътре в клетките (левкопедеза на епитела).
Тази картина може да се наблюдава главно в долната трета на епителния слой.
В изолирани случаи наред с неутрофили се откриват интерепителни лимфоцити и еритроцити. Някои нови методи за диагностициране на R.E.
Откриването на патологията на гена p53 и признаците на разрушаване на ДНК структурата на епителните клетки на хранопровода на Барет в бъдеще ще се превърне в метод за генетичен скрининг за развитие на езофагеален аденокарцином.

С помощта на флуоресцентна цитометрия ще бъде възможно да се открие анеуплоидията на клетъчните популации на метапластичния епител на хранопровода, както и съотношението на диплоидните и тетраплоидните клетки.

Широкото въвеждане на хромоендоскопия (сравнително евтин метод) ще направи възможно идентифицирането на метапластични и диспластични промени в епитела на хранопровода чрез прилагане на вещества върху лигавицата, които оцветяват по различен начин здравата и болната тъкан.

Поток.ГЕРБ е хронично, често рецидивиращо заболяване, което продължава с години.

При липса на поддържащо лечение 80% от пациентите изпитват рецидиви на заболяването в рамките на шест месеца.
Спонтанното възстановяване от ГЕРБ е изключително рядко.

Лечение.Навременното диагностициране на ГЕРБ по време на първоначалните му клинични прояви, все още без признаци на езофагит и ерозии, позволява своевременно започване на лечение.

Сред многото функционални заболявания, именно при ГЕРБ „палитрата“ от медицинска помощ всъщност се оказва доста широка - от прости полезни съвети за регулиране на храненето и начина на живот до използването на най-модерните фармакологични средства, в продължение на много месеци и дори години .

Диетични препоръки. Храната не трябва да е твърде калорична, трябва да се избягва преяждането и нощните закуски.
Препоръчително е да се храните на малки порции, интервалите между ястията трябва да са 15-20 минути.
Не трябва да лягате след хранене.
Най-добре е да ходите 20-30 минути.
Последното хранене трябва да е поне 3-4 часа преди лягане.

Трябва да изключите от диетата си храни, богати на мазнини (пълномаслено мляко, сметана, мазни риби, гъши, патешко, свинско, тлъсто агнешко и говеждо месо, торти и сладкиши), кафе, силен чай, кока-кола, шоколад, храни, които намаляват. тонус на долния езофагеален сфинктер (мента, пипер), цитрусови плодове, домати, лук, чесън.
Пържените храни имат пряко дразнещо действие върху лигавицата на хранопровода.
Не пийте бира, всякакви газирани напитки, шампанско (те повишават вътрестомашното налягане и стимулират образуването на киселина в стомаха).

Трябва да ограничите консумацията на масло и маргарини.
Основни мерки: изключване на строго хоризонтално положение по време на сън, с ниска табла (и важно е да не добавяте допълнителни възглавници, а действително да повдигнете главата на леглото с 15-20 см).
Това намалява броя и продължителността на епизодите на рефлукс, тъй като ефективният езофагеален клирънс поради гравитацията се увеличава.
Необходимо е да се следи телесното тегло, да се спре пушенето, което намалява тонуса на долния езофагеален сфинктер и злоупотребата с алкохол. Избягвайте да носите корсети, бинтове и стегнати колани, които повишават вътрекоремното налягане.

Не е желателно да се приемат лекарства, които намаляват тонуса на долния езофагеален сфинктер: спазмолитици (папаверин, но-шпа), удължени нитрати (нитросорбид и др.), инхибитори на калциевите канали (нифедипин, верапамил и др.), теофилин и неговите аналози. , антихолинергици, седативи, транквиланти, b-блокери, сънотворни и редица други, както и средства, които увреждат лигавицата на хранопровода, особено когато се приемат на празен стомах (аспирин и други нестероидни противовъзпалителни средства). парацетамол и ибупрофен са по-малко опасни от тази група).

Препоръчително е лечението да започне по схемата „два варианта“.
Първият е постепенно увеличаване на терапията (стъпка нагоре - „стъпка нагоре“ по стълбата).
Второто е да се предпише постепенно намаляваща терапия (step-down - „стъпка надолу“ по стълбите).

Комплексната, стъпкова терапия е основният метод за лечение на ГЕРБ на етапа на първоначалните симптоми на това заболяване, когато няма признаци на езофагит, т.е. с ендоскопски отрицателна форма на заболяването.

В този случай лечението трябва да започне с нелекарствени мерки, „терапия при поискване“ (виж по-горе).
Освен това целият комплекс от безлекарствена терапия се запазва за всяка форма на ГЕРБ като задължителен постоянен „фон“.
В случаи на епизодични киселини (с ендоскопски отрицателна форма), лечението се ограничава до епизодични („при поискване“) дози нерезорбируеми антиациди (Maalox, Almagel, фосфалюгел и др.) В размер на 1-2 дози при киселини се появява, което незабавно го спира.
Ако ефектът от приема на антиациди не настъпи, трябва отново да прибягвате до таблетки топалкан или мотилиум (можете да вземете сублингвална форма на мотилиум) или H2-блокер (ранитидин - 1 таблетка 150 mg или фамотидин 1 таблетка 20 или 40 mg ).

При чести киселини в стомаха се използва курс на ускоряваща терапия. Лекарствата по избор са антиациди или топалкан в обичайни дози 45 минути до 1 час след хранене, обикновено 3-6 пъти на ден и преди лягане, и/или мотилиум.
Курсът на лечение е 7-10 дни, като е необходимо комбиниране на антиацид и прокинетик.

В повечето случаи при ГЕРБ без езофагит е достатъчна монотерапия с Topalcan или Motilium за 3-4 седмици (I етап на лечение).

В случай на неефективност се използва комбинация от две лекарства за още 3-4 седмици (етап II).

Ако след прекратяване на приема на лекарствата се появят отново някакви клинични прояви на ГЕРБ, но са значително по-слабо изразени, отколкото преди началото на лечението, то трябва да продължи 7-10 дни под формата на комбинация от 2 лекарства: антиацид (за предпочитане Topalcan) - прокинетичен агент (Motilium).

Ако след преустановяване на терапията субективните симптоми се възобновят в същата степен, както преди началото на терапията, или пълният клиничен ефект не настъпи по време на лечението, трябва да преминете към следващия етап от терапията на ГЕРБ, който изисква използването на H2- блокери.

В реалния живот основният метод за лечение на тази категория пациенти с ГЕРБ е терапията „при поискване“, която най-често използва антиациди, алгинати (Topalcan) и прокинетици (Motilium).

В чужбина, в съответствие със споразуменията от Гент (1998 г.), има малко по-различна тактическа схема за лечение на пациенти с ендоскопски отрицателна форма на ГЕРБ.
Има два варианта за лечение на тази форма на ГЕРБ; първият (традиционен) включва H2-блокери и / или прокинетици, вторият включва ранно приложение на блокери на протонната помпа (омепразол - 40 mg 2 пъти на ден).

В момента появата на фармацевтичния пазар на по-мощен аналог на омепразол - Pariet - вероятно ще направи възможно ограничаването му до еднократна доза от 20 mg.
Важна подробност при лечението на пациенти с ГЕРБ по алтернативен режим е фактът, че след курс на лечение, при необходимост („при поискване”) или липса на ефект, на пациентите трябва да се предписват само представители на блокерите на протонната помпа. в по-ниски или по-високи дози.
С други думи, в този случай очевидно се нарушава принципът на лечение по схемата „стъпка надолу“ (с постепенен преход към „по-леки“ лекарства - антиациди, прокинетични, H2-блокери).

За ендоскопски положителна форма на ГЕРБ изборът на фармакологични лекарства, техните възможни комбинации и тактически режими на лечение са строго регламентирани в „Диагностични стандарти ...“.

При рефлуксен езофагит от I и II степен на тежест, предписвайте перорално в продължение на 6 седмици:
- ранитидин (Zantac и други аналози) - 150-300 mg 2 пъти дневно или фамотидин (гастрозидин, квамател, улфамид, фамоцид и други аналози) - 20-40 mg 2 пъти дневно, за всяко лекарство, приемано сутрин и вечер със задължителен интервал от 12 часа;
- Maalox (Remagel и други аналози) - 15 ml 1 час след хранене и преди лягане, т.е. 4 пъти на ден за периода на симптомите.
След 6 седмици лечението с лекарството се спира, ако настъпи ремисия.

При рефлуксен езофагит от III и IV степен на тежест предписвайте:
- омепразол (zerocide, omez и други аналози) - 20 mg 2 пъти на ден, сутрин и вечер, със задължителен интервал от 12 часа в продължение на 3 седмици (общо за 8 седмици);
- в същото време сукралфат (Venter, Sucrat gel и други аналози) се предписва перорално 1 g 30 минути преди хранене 3 пъти на ден в продължение на 4 седмици и цизаприд (Coordinax, Peristil) или домперидон (Motilium) 10 mg 4 пъти на ден за 15 минути преди хранене в продължение на 4 седмици.
След 8 седмици се преминава към еднократна доза ранитидин 150 mg или фамотидин 20 mg вечер и периодичен прием (при киселини, чувство на тежест в епигастралната област) на Maalox под формата на гел (15 ml) или 2 таблетки.
Най-висок процент на излекуване и поддържане на ремисия се постига при комбинирано лечение с инхибитори на протонната помпа (Pariet 20 mg на ден) и прокинетици (Motilium 40 mg на ден).

При рефлуксен езофагит V степен на тежест - операция.

При синдром на болка, свързан не с езофагит, а със спазъм на хранопровода или компресия на херниалния сак, е показано използването на спазмолитици и аналгетици.

В нормални дози се използват папаверин, платифилин, баралгин, атропин и др.
Хирургично лечение се извършва при сложни видове диафрагмални хернии: тежък пептичен езофагит, кървене, удушени хернии с развитие на гангрена на стомаха или чревните бримки, интраторакална дилатация на стомаха, езофагеални стриктури и др.

Основните видове операции са зашиване на херниалния отвор и укрепване на езофагеално-диафрагмалния лигамент, различни видове гастропексия, възстановяване на острия ъгъл на His, фундопластика и др.

Напоследък методите на ендоскопската пластична хирургия на хранопровода (метод на Nissen) са много ефективни.

Продължителността на стационарното лечение за I-II степен е 8-10 дни, за III-IV степен - 2-4 седмици.

Пациентите с ГЕРБ подлежат на диспансерно наблюдение с комплекс от инструментални и лабораторни изследвания за всяко обостряне.

Предотвратяване.Основната профилактика на ГЕРБ е да се спазват препоръките за здравословен начин на живот (изключване на тютюнопушенето, особено „твърдото” пушене, на празен стомах, пиене на силни алкохолни напитки).
Трябва да се въздържате от приема на лекарства, които нарушават функцията на хранопровода и намаляват защитните свойства на неговата лигавица.
Вторичната профилактика е насочена към намаляване на честотата на рецидивите и предотвратяване на прогресията на заболяването.
Задължителен компонент на вторичната профилактика на ГЕРБ е спазването на горните препоръки за първична профилактика и нелекарствено лечение на това заболяване.
За да се предотвратят екзацербации при липса на езофагит или при лек езофагит, навременната терапия „при поискване“ остава важна.

Гастроезофагеалната рефлуксна болест е патологичен процес, който е резултат от влошаване на двигателната функция на горния стомашно-чревен тракт. Възниква в резултат на рефлукс - редовно повтарящо се връщане на съдържимо от стомаха или дванадесетопръстника в хранопровода, което води до увреждане на лигавицата на хранопровода, а също така може да настъпи увреждане на надлежащи органи (ларинкс, фаринкс, трахея, бронхи). Какъв вид заболяване е това, какви са причините и симптомите, както и лечението на ГЕРБ - ще разгледаме това в тази статия.

ГЕРБ - какво е това?

ГЕРБ (гастроезофагеална рефлуксна болест) е рефлукс на стомашно (стомашно-чревно) съдържание в лумена на хранопровода. Рефлуксът се нарича физиологичен, ако се появи веднага след хранене и не причинява очевиден дискомфорт на човек. Това е нормално физиологично явление, ако се появява от време на време след хранене и не е придружено от неприятни субективни усещания.

Но ако има много такива рефлукси и те са придружени от възпаление или увреждане на лигавицата на хранопровода и екстраезофагеални симптоми, тогава това вече е заболяване.

ГЕРБ се среща във всички възрастови групи, и при двата пола, включително деца; честотата се увеличава с възрастта.

Класификация

Има две основни форми на гастроезофагеална рефлуксна болест:

• неерозивна (ендоскопски отрицателна) рефлуксна болест (NERD) - среща се в 70% от случаите;
• (RE) - заболеваемостта е около 30% от общия брой на диагнозите ГЕРБ.

Експертите разграничават четири степени на рефлуксно увреждане на хранопровода:

1. Линейно поражение– наблюдават се отделни области на възпаление на лигавицата и огнища на ерозия на нейната повърхност.
2. Дренажна лезия– негативният процес се разпространява върху голяма повърхност поради сливането на няколко огнища в непрекъснати възпалени области, но не цялата площ на лигавицата все още е покрита от лезията.
3. Кръгова лезия– зони на възпаление и огнища на ерозия покриват цялата вътрешна повърхност на хранопровода.
4. Стенозираща лезия– на фона на пълното увреждане на вътрешната повърхност на хранопровода вече настъпват усложнения.

причини

Основният патогенетичен субстрат за развитието на гастроезофагеална рефлуксна болест е самият гастроезофагеален рефлукс, тоест ретрограден рефлукс на стомашно съдържимо в хранопровода. Рефлуксът най-често се развива поради некомпетентност на сфинктера, разположен на границата на хранопровода и стомаха.

Следните фактори допринасят за развитието на болестта:

• Намалена функционална способност на долния езофагеален сфинктер (например поради деструктуриране на хранопровода поради хиатална херния);
• Увреждащи свойства на стомашно-чревното съдържание (поради съдържанието на солна киселина, както и пепсин, жлъчни киселини);
• Нарушения на изпразването на стомаха;
• Повишено интраабдоминално налягане;
• Бременност;
• пушене;
• Наднормено тегло;
• Намален клирънс на хранопровода (например поради намаляване на неутрализиращия ефект на слюнката, както и бикарбонатите на езофагеалната слуз);
• Приемане на лекарства, които намаляват тонуса на гладката мускулатура (блокери на калциевите канали, бета-агонисти, спазмолитици, нитрати, М-холинергици, ензимни препарати, съдържащи жлъчка).

Фактори, допринасящи за развитието на ГЕРБ са:

• нарушения на двигателните функции на горния храносмилателен тракт,
• хиперацидотични състояния,
• намалена защитна функция на лигавицата на хранопровода.

Симптоми на гастроезофагеална рефлуксна болест

Веднъж попаднало в хранопровода, съдържанието на стомаха (храна, солна киселина, храносмилателни ензими) дразни лигавицата, което води до развитие на възпаление.

Основните симптоми на гастроезофагеален рефлукс са следните:

• киселини в стомаха;
• оригване на киселина и газове;
• остра болка в гърлото;
• дискомфорт в долната част на стомаха;
• налягане, което възниква след хранене, което се увеличава след ядене на храна, която насърчава производството на жлъчка и киселина.

В допълнение, киселината от стомаха, навлизайки в хранопровода, има отрицателен ефект върху местния тъканен имунитет, засягайки не само хранопровода, но и назофаринкса. Човек, страдащ от ГЕРБ, често се оплаква от хроничен фарингит.

ГЕРБ често протича с нетипични клинични прояви:

• болка в гърдите (обикновено след хранене, по-лоша при навеждане),
• тежест в стомаха след хранене,
• хиперсаливация (повишено слюноотделяне) по време на сън,
• лош дъх,
• пресипналост.

Симптомите се появяват и засилват след хранене, физическа активност, в хоризонтално положение и намаляват във вертикално положение, след прием на алкални минерални води.

Признаци на ГЕРБ с езофагит

Рефлуксната болест в хранопровода може да причини следните реакции:

• възпалителен процес,
• увреждане на стените под формата на язви,
• модификация на покриващия слой в контакт с рефлуксата във форма, необичайна за здрав орган;
• стесняване на долната част на хранопровода.

Ако горните симптоми се появят повече от 2 пъти седмично в продължение на 2 месеца, трябва да се консултирате с лекар за преглед.

ГЕРБ при деца

Основната причина за развитието на рефлуксна болест при деца е незрелостта на долния сфинктер, който пречи на евакуацията на храната от стомаха обратно в хранопровода.

Други причини, които допринасят за развитието на ГЕРБ в детска възраст, включват:

• функционална недостатъчност на хранопровода;
• стесняване на изходния тракт на стомаха;
• период на възстановяване след операция на хранопровода;
• операции за стомашна резекция;
• последствия от сериозни наранявания;
• онкологични процеси;
• трудно раждане;
• високо вътречерепно налягане.

Честите симптоми на ГЕРБ при дете са както следва:

• често оригване или оригване;
• слаб апетит;
• болки в стомаха;
• детето е прекалено капризно по време на хранене;
• често повръщане или повръщане;
• хълцане;
• затруднено дишане;
• честа кашлица, особено през нощта.

Лечението на гастроезофагеална рефлуксна болест при деца ще зависи от симптомите, възрастта и цялостното здраве. За да се предотврати развитието на това заболяване при дете, родителите трябва внимателно да следят диетата му.

Усложнения

Гастроезофагеалната рефлуксна болест може да причини следните усложнения в организма:

• стриктура на хранопровода;
• язвени лезии на лигавицата на хранопровода;
• кървене;
• образуването на синдром на Barrett - пълно заместване (метаплазия) на стратифицирания плосък епител на хранопровода с колонен стомашен епител (рискът от рак на хранопровода с епителна метаплазия се увеличава 30-40 пъти);
• злокачествена дегенерация на езофагит.

Диагностика

В допълнение към описаните диагностични методи е важно да посетите следните специалисти:

• кардиолог;
• пулмолог;
• оториноларинголог;
• хирург, неговата консултация е необходима в случай на неефективност на провежданото медикаментозно лечение, наличие на големи диафрагмални хернии или в случай на усложнения.

За диагностициране на гастроезофагеален рефлукс се използват следните методи:

• ендоскопско изследване на хранопровода, което позволява да се идентифицират възпалителни промени, ерозии, язви и други патологии;
• ежедневно проследяване на киселинността (pH) в долната част на хранопровода. Нормално ниво pH трябва да бъде между 4 и 7, промените в доказателствата могат да показват причината за заболяването;
• радиография - ви позволява да откривате язви, ерозии и др.;
• манометрично изследване на езофагеалните сфинктери - извършва се за оценка на техния тонус;
• сцинтиграфия с използване на радиоактивни вещества - извършва се за оценка на клирънса на хранопровода;
• биопсия - извършва се при съмнение за хранопровода на Барет;
• ЕКГ и дневен ЕКГ мониторинг; Ултразвуково изследване на коремни органи.

Разбира се, не всички методи се използват за точна диагноза. Най-често лекарят се нуждае само от данните, получени по време на прегледа и интервюто на пациента, както и заключението на FEGDS.

Лечение на рефлуксна болест

Лечението на гастроезофагеална рефлуксна болест може да бъде медикаментозно или хирургично. Независимо от етапа и тежестта на ГЕРБ, по време на терапията е необходимо постоянно да се придържате към определени правила:

1. Не лягайте и не се навеждайте напред след хранене.
2. Не носете тесни дрехи, корсети, стегнати колани, бинтове - това води до повишаване на вътрекоремното налягане.
3. Спете на легло, в което частта, където се намира главата, е повдигната.
4. Не яжте през нощта, избягвайте големи хранения, не яжте твърде гореща храна.
5. Откажете се от алкохола и пушенето.
6. Ограничете консумацията на мазнини, шоколад, кафе и цитрусови плодове, тъй като те дразнят и намаляват LES налягането.
7. Отслабнете, ако страдате от затлъстяване.
8. Спрете приема на лекарства, които причиняват рефлукс. Те включват спазмолитици, β-блокери, простагландини, антихолинергични лекарства, транквиланти, нитрати, седативи, инхибитори на калциевите канали.

Лекарства за ГЕРБ

Медикаментозното лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест се извършва от гастроентеролог. Терапията отнема от 5 до 8 седмици (понякога курсът на лечение продължава до 26 седмици) и се провежда с помощта на следните групи лекарства:

1. Антисекреторни средства (антиациди)имат функцията да намаляват негативния ефект на солната киселина върху повърхността на хранопровода. Най-често срещаните са: Maalox, Gaviscon, Almagel.
2. Като прокинетикИзползва се мотилиум. Курсът на лечение за катарален или ендоскопски отрицателен езофагит продължава около 4 седмици, за ерозивен езофагит 6-8 седмици, ако няма ефект, лечението може да продължи до 12 седмици или повече.
3. Прием на витаминни добавки, включително витамин B5 и U с цел възстановяване на лигавицата на хранопровода и общо укрепване на организма.

ГЕРБ може да бъде причинена и от небалансирана диета. Следователно лечението с лекарства трябва да бъде подкрепено от правилно хранене.

При навременна идентификация и спазване на препоръките за начина на живот (мерки за нелекарствено лечение на ГЕРБ) прогнозата е благоприятна. В случай на продължителен, често рецидивиращ курс с редовни рефлукси, развитие на усложнения и образуване на хранопровода на Барет, прогнозата значително се влошава.

Критерият за възстановяване е изчезването на клиничните симптоми и ендоскопските находки. За да се предотвратят усложнения и рецидиви на заболяването, да се следи ефективността на лечението, е необходимо редовно да посещавате лекар, терапевт или гастроентеролог, поне веднъж на всеки 6 месеца, особено през есента и пролетта, и да се подлагате на прегледи.

Хирургично лечение (операция)

Има различни методи за хирургично лечение на заболяването, но като цяло същността им се свежда до възстановяване на естествената бариера между хранопровода и стомаха.

Показания за хирургично лечение са както следва:

• усложнения на ГЕРБ (повтарящо се кървене, стриктури);
• неефективност на консервативната терапия; честа аспирационна пневмония;
• диагностициране на синдрома на Barrett с висока степен на дисплазия;
• необходимостта на млади пациенти с ГЕРБ от продължителна антирефлуксна терапия.

Диета при ГЕРБ

Диетата за гастроезофагеална рефлуксна болест е една от основните области на ефективно лечение. Пациентите, страдащи от езофагит, трябва да се придържат към следните диетични препоръки:

1. Премахнете мазните храни от вашата диета.
2. За да сте здрави, избягвайте пържени и пикантни храни.
3. Ако сте болни, не се препоръчва да пиете кафе или силен чай на празен стомах.
4. Хората, предразположени към заболявания на хранопровода, не се препоръчват да консумират шоколад, домати, лук, чесън, мента: тези продукти намаляват тонуса на долния сфинктер.

По този начин приблизителната дневна диета на пациент с ГЕРБ е както следва (вижте дневното меню):

Някои лекари смятат, че за пациентите с диагноза гастроезофагеална рефлуксна болест тези хранителни правила и здравословният начин на живот са по-важни от храните, от които е съставено менюто. Трябва също да запомните, че трябва да подходите към вашата диета, като вземете предвид собствените си чувства.

Народни средства

Алтернативната медицина включва голям брой рецепти, изборът на конкретна зависи от индивидуалните характеристики на човешкото тяло. Но народните средства не могат да действат като отделна терапия, те са включени в общия комплекс от терапевтични мерки.

1. Масло от морски зърнастец или шипка: приемайте по една чаена лъжичка до три пъти на ден;
2. Домашната аптечка на пациент с рефлуксна болест трябва да съдържа следните сушени билки: брезова кора, маточина, ленено семе, риган, жълт кантарион. Можете да приготвите отвара, като залеете няколко супени лъжици от билката с вряща вода в термос и оставете да престои поне час или като добавите шепа от лечебното растение във врящата вода, свалете съда от котлона, покрийте с капак и оставете да се запари.
3. Счукани листа от живовляк(2 супени лъжици), жълт кантарион (1 супена лъжица) Поставете в емайлиран съд, налейте вряла вода (500 ml). След половин час чаят е готов за пиене. Можете да приемате напитката продължително време по половин чаша сутрин.
4. Лечението на ГЕРБ с народни средства включва не само билколечение, но и използването на минерални води. Те трябва да се използват в последния етап от борбата с болестта или по време на ремисия, за да се консолидират резултатите.

Предотвратяване

За да не се сблъскате никога с неприятно заболяване, важно е винаги да обръщате внимание на диетата си: не преяждайте, ограничете консумацията на нездравословни храни и следете телесното си тегло.

Ако тези изисквания са изпълнени, рискът от ГЕРБ ще бъде сведен до минимум. Навременната диагноза и системното лечение могат да предотвратят прогресирането на заболяването и развитието на животозастрашаващи усложнения.

Бихме искали да започнем обсъждането на терапевтичните възможности за гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) с кратка информация за механизмите на развитие и диагностика на тази патология. В тази статия няма да се разглеждат възможностите за хирургично лечение на ГЕРБ.

Определение

И така, A.S. Трухманов определя ГЕРБ като поява на характерни симптоми и (или) възпалителни увреждания на дисталните части на хранопровода поради повтарящ се рефлукс на стомашно съдържимо в хранопровода. .

Както е дефинирано от Международната работна група, терминът "гастроезофагеална рефлуксна болест" трябва да се прилага за всички индивиди, изложени на риск от физически усложнения на гастроезофагеален рефлукс или претърпели значително влошаване на свързаното със здравето благосъстояние (качество на живот), като в резултат на симптоми на рефлукс, след адекватно уверение за доброкачествен характер на симптомите .

Терминът "ендоскопски отрицателна рефлуксна болест" трябва да се използва при лица, които отговарят на дефиницията за гастроезофагеална рефлуксна болест, но нямат хранопровод на Барет или видими дефекти на лигавицата (ерозии или язви) при ендоскопско изследване. .

Механизми на развитие

Без да се спираме подробно на патогенетичните механизми на развитие на това заболяване, ще кажем само, че се основава на ефекта на киселина и пепсин върху лигавицата на хранопровода поради комбинацията (в различни пропорции) от патологичен рефлукс на стомашно съдържимо в хранопровода с нарушение на неговия клирънс. Патологичният рефлукс на съдържанието от своя страна се причинява от дисфункция на долния езофагеален сфинктер (или в резултат на намаляване на неговия тонус или увеличаване на честотата на спонтанно отпускане, или поради неговия анатомичен дефект, например с херния на хранопровода). Нарушеният езофагеален клирънс може да бъде причинен от намалено производство на слюнка или нарушена подвижност на хранопровода. В резултат на всичко изброено се получава дисбаланс между агресивни фактори и защитни фактори, което води, но не е задължително, до възникване на рефлукс езофагит.

Епидемиология

Според С.И. Пиманова, симптомите на ГЕРБ понякога се наблюдават при половината от възрастното население, а ендоскопската картина на езофагит се наблюдава при 2-10% от изследваните хора . Трябва да се помни, че ГЕРБ не винаги е придружено от езофагит. До 50 - 70% от пациентите с киселини в момента на търсене на медицинска помощ имат ендоскопски отрицателен ГЕРБ . Отношението на редица практикуващи лекари към ендоскопски отрицателния ГЕРБ като най-леката степен на това заболяване, което не изисква интензивна лекарствена терапия, е фундаментално неправилно. Редица проучвания показват, че качеството на живот при пациенти с ендоскопски положителен и отрицателен ГЕРБ е нарушено в почти еднаква степен . Проучванията показват, че ендоскопски отрицателният ГЕРБ много рядко се превръща в рефлуксен езофагит, който от своя страна рядко прогресира до по-тежки форми с течение на времето .

Диагностика

Тъй като диагнозата ГЕРБ е широко описана в много ръководства, ще се спрем само на някои от нейните точки. Основният симптом на ГЕРБ, наблюдаван при поне 75% от пациентите, е киселините. . Може също да има болка или усещане за парене в гръдната кост, оригване и др. Най-често симптомите на ГЕРБ се появяват след хранене.

Диагнозата на ерозивен езофагит се основава на ендоскопско изследване. Рентгеновото изследване с барий има доста висока чувствителност за тежък (98,7%) и умерен (81,6%) езофагит, но е нечувствителен (24,6%) за лек езофагит . Ендоскопията с биопсия е единственият надежден метод за диагностициране на хранопровода на Барет. Тежестта на ерозивния рефлуксен езофагит върху ендоскопската картина е разделена на 4 степени A, B, C и D (според класификацията на Лос Анджелис).

Мониторингът на pH е чувствителен и специфичен диагностичен тест и е особено важен за идентифициране на ендоскопски отрицателен ГЕРБ. Повече от 50 епизода на pH под 4 се считат за диагностичен критерий за ГЕРБ . При редица пациенти се наблюдава по-малко значително понижение на pH на хранопровода, но когато повечето епизоди на такова понижение съвпадат с появата на симптомите, това ни позволява да говорим за „свръхчувствителен хранопровод“.

Сред провокативните тестове определена роля играе тестът на Бернщайн (появата на типични симптоми след въвеждането на слаб разтвор на солна киселина в хранопровода и изчезването им след въвеждането на физиологичен разтвор). Определянето на налягането на долния езофагеален сфинктер е полезно при вземане на решение за хирургично лечение.

Лечение

Преди да преминем към разглеждане на отделните аспекти на лечението на ГЕРБ, трябва да подчертаем факта, че основната му цел е бързо освобождаване на пациентите от симптомите, които ги притесняват. Изчезването на симптомите обикновено корелира добре със заздравяването на лигавичните дефекти при ерозивен езофагит .

Промяна на начина ви на живот.

Въпреки че според работната група на ГЕРБ факторите, свързани с начина на живот, не играят определяща роля в развитието на ГЕРБ трябва да се дадат препоръки, насочени към елиминиране на факторите, допринасящи за рефлукс или влошаване на езофагеалния клирънс.

Диета. Необходимо е да се спре приема на храни, предизвикващи рефлукс (мазни храни, шоколад и прекомерни количества алкохол, лук и чесън, кафе, газирани напитки, особено различни видове коли) и лекарства с ниско pH (портокалов и ананасов сок, червено вино) . Опитът за рязко ограничаване на диетата на пациент (особено млад) рядко е възможен на практика, вашите препоръки просто няма да бъдат спазени. По-разумно е да се определи кои продукти причиняват появата или обострянето на симптомите при даден пациент и да се опитате поне да ги откажете. Пациентът трябва да бъде информиран, че трябва да се избягва преяждането. След хранене е препоръчително да не заемате хоризонтално положение или да работите в наклонено положение. Последното хранене трябва да бъде 3 часа преди лягане.

Контрол на теглото. Загубата на тегло не винаги разрешава симптомите, но загубата на тегло може да намали риска от развитие на хиатална херния. Даването на съвет за отслабване обаче е много по-лесно, отколкото прилагането му. Хората с наднормено тегло понякога се опитват да прикрият липсата на талия чрез прекалено затягане на колана, което води до повишено вътрекоремно налягане и развитие на рефлукс (както и носенето на твърде тесни дрехи).

Тютюнопушенето е фактор, допринасящ за ГЕРБ в резултат както на отпускането на сфинктера, така и на намаленото слюноотделяне и съответно трябва да бъде спряно . Въпреки че, според някои изследователи, спирането на тютюнопушенето има минимален положителен ефект върху ГЕРБ .

Повдигането на главата на леглото е важно за пациенти с нощни или LA симптоми (които представляват малка част от пациентите с ГЕРБ), но необходимостта от него в други случаи е под въпрос.

Редица лекарства като спазмолитици, бета-блокери, хипнотици и седативи, нитрати и калциеви антагонисти могат да допринесат за развитието на рефлукс.

Антиациди.

Обсъждайки употребата на антиациди, от които има много в наше време (алмагел, фосфалюгел, маалокс, рутацид и др.), Бих искал да подчертая, че според нас антиацидите не играят независима роля в лечението. на ГЕРБ и може да се използва само като краткотрайно средство за контрол на симптомите. Ниската ефективност на антиацидите се основава на кратката продължителност на контрола на pH, постигнат чрез тяхната употреба. Данни от много автори потвърждават минималния ефект на антиацидите (дори в комбинация с промени в начина на живот) при рефлуксен езофагит, въпреки че превъзхожда плацебо ефекта . Предлагаме пациентите (лекувани за ГЕРБ) да използват антиациди като метод за бързо контролиране на симптомите, които се появяват, обикновено след нарушаване на диетата или упражненията, както и при тези с редки (не повече от 4 на месец) епизоди на киселини без ендоскопски признаци на езофагит.

Антисекреторни лекарства.

Най-ефективният начин за лечение на ГЕРБ е да се намали производството на киселина в стомаха с помощта на H2 блокери или инхибитори на протонната помпа. Целта на тази терапия е да се повиши рН на стомашния сок до 4 и през периода на най-голяма вероятност от възникване на рефлукс, т.е. не предотвратяването на рефлукс като такъв, а елиминирането на патологичните ефекти на компонентите на стомашния сок върху хранопровода. H2 блокери. Преди появата на инхибиторите на протонната помпа, H2 блокерите бяха лекарството на избор при лечението на ГЕРБ. В момента в практиката се използват 4 блокера на Н2 хистаминовите рецептори (циметидин, ранитидин, фамотидин и низатидин). Механизмът на действие на лекарствата е да блокират стомашната секреция, стимулирана от хистамин. Въпреки това, два други пътя на стимулация, ацетилхолин и гастрин, остават отворени. Именно този факт е свързан с по-ниска степен на потискане на секрецията, отколкото при инхибиторите на протонната помпа (PPI) и постепенно намаляване на степента на инхибиране на стомашната секреция при продължителна употреба на H2-блокери, когато започне стимулиране на производството на киселина все по-често се появява чрез други медиатори (главно гастрин).

Циметидин (H2 блокер от първо поколение). Използвайте 200 mg 3-4 пъти на ден и 400 mg през нощта. Максималната дневна доза е 12 грама.

Ранитидин (второ поколение) се използва в доза от 150 mg 2 пъти на ден, която при необходимост може да достигне 300 mg 2 пъти на ден (максимална доза 9 грама на ден). При нощни симптоми - 150-300 mg през нощта. Поддържаща терапия - 150 mg през нощта.

Фамотидин (трето поколение) се използва в доза от 20 mg два пъти дневно, като максималната дневна доза е 480 mg. При нощни симптоми 20-40 mg през нощта, поддържаща терапия 20 mg през нощта.

Низатидит (четвърто поколение) се приема 150 mg два пъти дневно или 300 mg преди лягане.

Поради много широк спектър от странични ефекти (от андрогенни ефекти до блокиране на респираторни ензими) и неудобна дозировка, циметидин в момента не се използва в практиката. От всички други H2 блокери предпочитаме фамотидин (като лекарство с най-малко чести странични ефекти). Трябва да се помни, че всички H2-блокери се преустановяват постепенно, за да се предотврати синдромът на "отката" - рязко повишаване на киселинността след спиране на лечението.

Въз основа на 33 рандомизирани проучвания (включващи 3000 души) са получени следните данни: употребата на плацебо е довела до облекчаване на симптомите на ГЕРБ при 27% от пациентите, Н2 блокерите при 60% и PPI при 83% . Езофагитът е облекчен съответно в 24%, 50% и 78% от случаите. Тези цифри ни позволяват да заключим, че H2-блокерите са ефективни при лечението на ГЕРБ, което обаче е значително по-ниско от това на PPI. Н2 блокерите запазват определена роля в лечението на ГЕРБ. Те са ефективни като лечение на рефлукс, който се появява през нощта. , дори ако продължите да приемате PPI и като терапия при поискване.

Блокери на протонната помпа.

Тяхното действие се основава на блокиране на АТФ-азата на входящата помпа (поради образуването на необратима връзка с цистиновия остатък на ензима). Трябва да се помни, че PPI блокира само активната в момента протонна помпа. Лекарствата от тази група се абсорбират под формата на неактивни съединения, превръщайки се в активно вещество директно в тубулните системи на секреторните клетки. Всички PPI, с изключение на езомепразол, имат кратък полуживот (30 - 120 минути). Разрушаването на PPI се извършва в черния дроб и има два начина за тяхното унищожаване - бързо и бавно. Процесът на унищожаване е стереозависим. Дясновъртящият изомер се разпада по бързия път, а левият изомер се разпада по бавния път. Всички PPI, отново с изключение на езомепразол (само лявовъртящият изомер), са представени от десни и леви изомери. Този факт обяснява по-дългото задържане на минималната терапевтична концентрация от езомепразол в сравнение с други ИПП.

ИПП се предписват преди хранене (обикновено 30 минути преди закуска, еднократно), така че ефектът да настъпи при наличие на максимален брой активни протонни помпи - 70 - 80% от общия им брой. Следващата доза PPI отново блокира 70-80% от рецепторите (останали и регенерирани), така че пикът на антисекреторния ефект настъпва на 2-3 дни (малко по-бързо при използване на езомепразол). ИПП са практически неефективни като терапия при поискване (появата на симптоми на киселини в стомаха показва, че вече е настъпил киселинен скок, последван, като правило, от намаляване на броя на активните помпи и следователно липса на цел за PPI действие).

Когато се анализира сравнителната ефективност на различни ИПП, може да се заключи, че няма значителни предимства между омепразол, рабепразол, лансопразол и пантопразол. Ефективността на езомепразол (Nexium) е малко по-висока. При сравняване на продължителността на поддържане на интрагастрално рН > 4 при използване на различни PPI, бяха получени данни за по-добър контрол на стомашната секреция при използване на Nexium (фиг. 1).

Въпреки че трябва да се отбележи, че при използване на 40 mg омепразол разликата не е толкова забележима. Ползите от Nexium са по-изразени при тежки форми на езофагит (степен D) . Омепразол се използва в доза от 20 - 40 mg на ден (единична доза сутрин или два пъти дневно). При тежки случаи дозата може да достигне 60 mg на ден. Lansoprazole се използва при 30 mg/ден, пантопразол при 40 mg/ден, рабепразол при 20 mg/ден и Nexium при 40 mg/ден. Спирането на лекарството също трябва да бъде постепенно.

Прокинетични лекарства.

Прокинетичните лекарства (домперидон, метоклопрамид и цизаприд) могат да повишат налягането на долния езофагеален сфинктер, да подобрят езофагеалния клирънс и да ускорят изпразването на стомаха. Цизаприд се предлага само за ограничена употреба в САЩ поради опасения относно сърдечни аритмии (вижте по-долу). Метоклопамид причинява слабост, тревожност, тремор, паркинсонизъм или тардивна дискинезия в 20-50% от случаите. Използвайте 10 mg 3-4 пъти на ден. Максималната единична доза е 20 mg, дневната доза е 60 mg.

Цизаприд. Въпреки че цизапридът като цяло се счита за практически безопасен, неотдавнашната му широко разпространена употреба в Съединените щати е свързана с появата на сърдечни аритмии. Най-често те се развиват при приемане на цизаприд в комбинация с лекарства, които инхибират цитохром Р-450 и повишават нивото на цизаприд. В резултат на това производителят частично е ограничил употребата на това лекарство в Съединените щати. Проучвания, сравняващи ефективността на цизаприд 910 mg четири пъти дневно) с H2 рецепторни антагонисти (ранитидин 150 mg два пъти дневно) и циметидин (400 mg четири пъти дневно), показват тяхното превъзходство спрямо плацебо и подобна ефективност при облекчаване на симптомите на ГЕРБ и излекуване на езофагит . Комбинацията от H2 блокери с цизаприд дава по-добър ефект от всяко лекарство поотделно, но отстъпва на омепразол .

Домперидон (Motilium) има механизъм на действие, подобен на метоклопрамид, но не прониква през кръвно-мозъчната бариера и следователно не предизвиква централни странични ефекти, но повишава нивото на пролактин в кръвта. Използвайте 10 mg 3-4 пъти на ден. Нито едно от лекарствата не дава добър терапевтичен ефект при тежки степени на езофагит.

Ролята на HP инфекцията.

Понастоящем ролята на HP инфекцията при ГЕРБ остава спорна. Въпреки че според споразуменията от Маастрик ГЕРБ е индикация за ерадикационна терапия, не всички автори са съгласни с това. Редица проучвания показват, че ерадикацията на Hp не лекува рефлуксния езофагит, нито има превантивна роля по отношение на рецидивите му . Фактът, че Hp инфекцията може да причини както повишаване, така и намаляване на стомашната секреторна функция, прави ролята ѝ в развитието на ГЕРБ още по-противоречива. Данни от някои автори дори показват защитна роля на HP инфекцията при ГЕРБ , поради алкализиращия ефект, и при по-нататъшното развитие на мукозна атрофия.

Почти единственият фактор, оправдаващ ерадикационната терапия за ГЕРБ, е, че хроничната употреба на PPI, на фона на съществуваща HP инфекция, допринася за развитието на атрофичен гастрит и метаплазия . Според Kuipers EJ сравнявайки вероятността от развитие на атрофичен гастрит в групи пациенти с ГЕРБ и HP инфекция, които са получавали омепразол или са претърпели фундопликация, той се е развил съответно при 31% и 5% от пациентите. Въпреки че друго проучване не откри такъв модел . От своя страна, ерадикационната терапия не предизвиква екзацербация или влошаване на ГЕРБ .

В нашата практика ние изследваме за наличие на HP и извършваме ерадикация при пациенти с ГЕРБ само ако имат съпътстващо заболяване на горния стомашно-чревен тракт, чиято връзка с HP инфекция е установена (например пептична язва) или при планиране на хронична ( повече от година) постоянна употреба на инхибитори на протонната помпа.

Нови направления на фармакотерапията.

Според Ciccaglione et al, лекарството, което намалява броя на спонтанните отпускания на долния езофагеален сфинктер, баклофен в доза от 10 mg 3 пъти на ден в продължение на един месец, показва значително превъзходство спрямо плацебо, подобрение в данните за мониторинг на pH на хранопровода и намаляване на тежестта на симптомите на ГЕРБ . Също така беше отбелязано, че се понася добре. Лекарството инхибира 34-60% от спонтанната релаксация на долния езофагеален сфинктер и повишава базалното му налягане . Все още обаче няма достатъчно данни, за да се оправдае широкото използване на баклофен при лечението на ГЕРБ.

Схеми на лечение.

Понастоящем има два основни тактически подхода за лечение на ГЕРБ, т. нар. стъпка нагоре и стъпка надолу. Първият е използването на най-слабите мерки (промяна в начина на живот, антиациди) като първи етап на лечение с постепенно използване на все по-мощни лекарства, ако са неефективни (H2 блокери, след това комбинацията им с прокинетици и едва след това PPI). Вторият вариант на лечение включва предписване на най-ефективното лечение (PPI), което ви позволява бързо да облекчите симптомите и след това да намалите дозата на лекарствата и евентуално да преминете към по-слаби лекарства.

В нашата практика се придържаме само към степ-даун терапия, тъй като... Вярваме, че пациентът идва при нас за най-бързо облекчаване на симптомите, които го притесняват, което трябва да се постигне чрез предписване на група лекарства, от които може да се очаква най-добър ефект. Не трябва да забравяте и съветите за промяна на начина на живот, но в комбинация с прилагането на стандартна доза PPI. Що се отнася до започване на лечение с H2 блокери, последвано от преминаване, ако е необходимо, към PPI - няма да бъдете съден за това, но има ли смисъл? H2 блокерите имат не по-малко потенциални странични ефекти, а цената им не е значително по-ниска. Ще ги оставим за терапия при поискване и епизоди на нощен рефлукс. Вярно е, че има много малка група пациенти с рефлуксен езофагит, рефрактерни на терапия с инхибитори на протонната помпа, при които може да се постигне достатъчен контрол на pH с помощта на високи дози Н2 блокери .

Какво да правим при ендоскопски отрицателен ГЕРБ? Да, абсолютно същото. Както бе споменато по-горе, степента на морфологичните промени в хранопровода не корелира добре с тежестта на симптомите . Освен това при тази група пациенти често има по-слабо изразен ефект от антисекреторната терапия с по-продължително персистиране на симптомите . Трябва също така да се помни, че ефективността на Н2 блокерите за ендоскопски отрицателна ГЕРБ не надвишава тази за ерозивен рефлуксен езофагит .

При тежък рефлуксен езофагит (C, D) е рационална терапията с най-мощния PPI (Nexium) или максималната доза други инхибитори на протонната помпа.

При нощни епизоди на киселини, въпреки употребата на PPI, е рационално да се добави единична вечерна доза H2-блокер. Антиацидите могат да се използват като контролирана от пациента терапия при поискване.

Така че ние следваме стратегия за информирано управление, когато се появи нов пациент с ГЕРБ.

• Инхибитори на протонната помпа в стандартна доза (за 2-4 седмици при ендоскопски отрицателен рефлуксен езофагит и ерозивен езофагит степен А, В и за 8 седмици при по-тежките му форми).
• В случай на неефективност (определена от персистирането на симптомите след 7-10 дни лечение или запазването на ендоскопската картина на езофагит), увеличете дозата на PPI до максимум или преминете към потенциално по-ефективен PPI - Nexium.
• Ако е неефективно, по време на лечението се изисква мониториране на pH. Опитвате се да преминете към високи дози H2 блокери в комбинация с прокинетици? Антирефлуксна хирургия?
• Ако е ефективно, постепенно намалете дозата до спиране на лекарството. Ако симптомите се появят отново, вземете минималната ефективна доза от лекарството (възможна е терапия през ден или през уикенда), обсъдете възможността за антирефлуксна хирургия.

Поддържаща терапия.

Въз основа на хроничния характер на ГЕРБ е необходима поддържаща терапия. Намаляването на дозата на лекарството или опитът за поддържаща терапия с лекарство, което е по-слабо от използваното за лечение, често води до висока честота на рецидиви. Само при приблизително 20% от пациентите след курс на лечение промените в начина на живот и периодичната употреба на антиациди са достатъчни за поддържане на ремисия. H2 блокерите и прокинетиците са неефективни за поддържане на ремисия при пациенти, които са я постигнали с PPI . Терапията с ниски дози PPI е най-ефективна. Ефективността на терапията през уикенда и всеки друг ден е спорна.

Заключение.

Лекарствената терапия остава основното средство за лечение на ГЕРБ. ИПП са лекарства на избор за лечение и дългосрочна поддържаща терапия. Ролята на HP инфекцията в развитието и естествената история на ГЕРБ, както и нейният ефект върху изхода от лечението, не са напълно ясни. Разработването на нови лекарства и сравнението на ефективността на различни схеми за тяхното използване е обещаваща посока за по-нататъшно подобряване на качеството на лечението на тази патология.

Литература

1. Пиманов И.С. Езофагит, гастрит и пептична язва. Н. Новгород 2000.
2. Antonson CW, Robinson MG, Hawkins TM, et al. Високите дози хистаминови антагонисти не предотвратяват рецидиви на пептичен езофагит след терапия с инхибитор на протонната помпа. Гастроентерология 1990; 98: A16.
3. Berstad AE, Hatlebakk FG, Maartmann-Moe H, et al. Helicobacter pylori, гастрит и пролиферация на епителни клетки при пациенти с рефлуксен езофагит след лечение с омепразол. Gut 1997;41:735-739
4. Castell DO, Kahrilas PJ, Richter JE, Vakil NB, Johnson DA, Zuckerman S et al. Езомепразол (40 mg) в сравнение с лансопразол (30 mg) при лечението на ерозивен езофагит. Am J Gastroenterol 2002; 97: 575-83.
5. Ciccaglione AF, Bartolacci S, Marzio L. Ефекти от едномесечно лечение с GABA агонист баклофен върху гастро-езофагеален рефлукс и симптоми при пациенти с гастро-езофагеална рефлуксна болест. Гастроентерология. 2002;122:A-196.
6. Dent J, et al. Базирана на доказателства оценка на управлението на рефлуксната болест Докладът на семинара Genval. Gut 1998; 44 (Допълнение 2): S1-S16 (април).
7. DeVault K, Castell D и Комитетът за параметрите на практиката на Американския колеж по гастроентерология. Актуализирани насоки за диагностика и лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест. Am J Gastroenterol 1999; 94: 1434-1442.
8. Fass R. Епидемиология и патофизиология на симптоматичната гастроезофагеална рефлуксна болест. Am J Gastroenterol.
9. Galmiche JP, Fraitag B, Filoche B, et al. Двойно-сляпо сравнение на цизаприд и циметидин при лечение на рефлуксен езофагит. Dig Dis Sci 1990;35:649-55.
10. Haruma K, Mihara M, Kawaguchi H и др. Ниска честота на инфекция с Helicobacter pylori при пациенти с рефлуксен езофагит. Гастроентерология 1996; 110: A130.
11. Holloway RH. GABA-B рецептори и контрол на стомашно-чревния мотилитет. В: Изследователски симпозиум на AGA: GABA-B рецепторни агонисти като нови лечения на рефлуксни разстройства. Програма и резюмета на Седмицата на храносмилателните заболявания 2002 г.; 19-22 май 2002 г.; Сан Франциско, Калифорния.
12. Koehler RE, Weymean PJ, Oakley HF. Техники с единичен и двоен контраст при езофагит. AJR 1980; 135: 15-9.
13. Kuipers EJ, Lundell L, Klinkenberg-Knoll EC, et al. Атрофичен гастрит и инфекция с Helicobacter pylori при пациенти с рефлуксен езофагит, лекувани с омепразол или фундопликация. N Engl J Med 1996; 334: 1018-1022.
14. Labenz J, Malfertheiner P. Helicobacter pylori при гастро-езофагеална рефлуксна болест: причинител, независим или защитен фактор? Gut 1997; 41: 277-280.
15. Laine L; Sugg J Ефект от ерадикацията на Helicobacter pylori върху развитието на ерозивен езофагит и симптоми на гастроезофагеална рефлуксна болест: пост хок анализ на осем двойно-слепи проспективни проучвания. Am J Gastroenterol 2002 Dec;97(12):2992-7 (ISSN: 0002-9270).
16. Lamberts R, Creutzfeldt W, Struber HG, et al. Дългосрочна терапия с омепразол при пептична язва: гастрин, растеж на ендокринни клетки и гастрит. Гастроентерология 1993; 104: 1356-1370.
17. Leite LP, Just RJ, Castell DO и др. Контрол на стомашната киселина с висока доза H2-рецепторни антагонисти след неуспех на омепразол: Доклад за два случая. Am J Gastroenterol 195; 90: 1874-7.
18. Lepoutre L, Van der Spek P, Vanderlinden I, et al. Излекуване на езофагит II и III степен чрез стимулиране на подвижността с цизаприд. Храносмилане 1990; 45: 109-14.
19. Lind T, Rydberg L, Kylebäck A, Jonsson A, Andersson T, Hasselgren G et al. Езомепразол осигурява подобрен контрол на киселината в сравнение с. омепразол при пациенти със симптоми на гастроезофагеална рефлуксна болест. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14: 861-7.
20. Lundell L, Havu N, Andersson A, et al. Преглед на развитието на стомашна атрофия и терапията за потискане на киселинността. Резултат от рандомизирано клинично проучване с дългосрочно проследяване. Гастроентерология 1997; 112: A28.
21. Mann SG, Murakami A, McCarroll K, et al. Ниска доза фамотидин за предотвратяване на нарушения на съня, причинени от киселини след вечерно хранене. Aliment Pharmacol Ther 1995; 9: 395-401.
22. Ott DJ, Wu WC, Gelfand DW. Преглед на рефлуксния езофагит: Проспективен анализ на радиологичната точност. Gastrointest Radiol 1981; 6: 1-7. Koehler RE, Weymean PJ, Oakley HF. Техники с единичен и двоен контраст при езофагит. AJR 1980; 135: 15-9.
23. Ott DJ, Chen YM, Gelfand DW и др. Анализ на многофазно радиографско изследване за откриване на рефлуксен езофагит. Gastrointest Radiol 1986; 11: 1-6.
24. Richter JE, Long JF. Цизаприд за гастроезофагеална рефлуксна болест: плацебо-контролирано, двойно-сляпо проучване. Am J Gastroenterol 1995; 90: 423-30.
25. Robinson M, Yale J Biol Med 1999 март-юни;72(2-3):169-72 (ISSN: 0044-0086).
26. Rohss K, Hasselgren G, Hedenström H. Ефект на езомепразол 40 mg срещу омепразол 40 mg върху 24-часово интрагастрално pH при пациенти със симптоми на гастроезофагеална рефлуксна болест. Dig Dis Sci 2002;47:954-8.
27. Saco LS, Orlando RC, Levinson SL, et al. Двойно-сляпо контролирано проучване на бетанекол и антиацид спрямо плацебо и антиацид при лечението на ерозивен езофагит. Гастроентерология 1982; 82: 1369-73.
28. Sehiguchi T, Shirota T, Horikoshi T и др. Инфекция с Helicobacter pylori и тежест на рефлуксния езофагит. Гастроентерология 1996; 110: A755.
29. Tew S, Jamieson GG, Pilowski I, et al. Болестното поведение на пациенти с гастроезофагеална рефлуксна болест с и без ендоскопски езофагит. Dis Esophagus 1997; 10: 9-15.
30. Vicari JJ, Peek RM, Falk GW и др. Серологичното разпространение на cag A-положителни щамове на Helicobacter pylori в спектъра на гастро-езофагеалната рефлуксна болест. Гастроентерология 1998; 115: 50-57.
31. Вигнери С, Термини Р, Леандро Г и др. Сравнение на пет поддържащи терапии за рефлуксен езофагит. N Engl J Med 1995;333:1106-10.
32. Werdmuller BFM, Loffeld RJLF. Инфекцията с Helicobacter pylori няма роля в патогенезата на рефлуксния езофагит. Dig Dis Sci 1997; 42: 103-105. 135.
33. Wilder-Smith C, Röhss K, Lundin C, Rydholm H. Езомепразол 40 mg осигурява по-ефективен контрол на киселината от пантопразол 40 mg. J Gastroenterol Hepatol 2002; 17 Suppl: A784.
34. Wilder-Smith C, Rohss K, Claar-Nilsson C, Lundin C. Езомепразол 40 mg осигурява по-бърз и по-ефективен контрол на киселината от ланзопразол 30 mg при пациенти със симптоми на гастроезофагеална рефлуксна болест. Гастроентерология 2002; 122 4 Suppl 1: A200.
35. Wilder-Smith C, Claar-Nilsson C, Hasselgren G, Rohss K. Езомепразол 40 mg осигурява по-бърз и по-ефективен контрол на киселината от рабепразол 20 mg при пациенти със симптоми на ГЕРБ. J Gastroenterol Hepatol 2002; 17 Suppl: A612.