И все пак основното тук е състоянието на дълбоко потискане на кръвообращението. В резултат на това кръвният поток става недостатъчен за нормалното снабдяване на тъканите с кислород, тяхното хранене и пречистване от метаболитни продукти. Ако развитието на шок не спре спонтанно (което е практически малко вероятно) или не бъде прекъснато с подходящи медицински мерки, тогава настъпва смърт. За да предотвратите това, трябва да нормализирате кръвообращението в тялото възможно най-скоро. Понастоящем, в съответствие с причините, е обичайно да се разграничават три категории шок: хиповолемичен, нормоволемичен, хиперволемичен (кардиогенен).

Хиповолемичният шок протича с намаляване на BCC (обема на циркулиращата кръв) поради кървене, изгаряния, загуба на соли от организма, различни форми на дехидратация и др. При здрави хора намаляването на BCC с 25% се компенсира от преразпределението на притока на кръв. Ранното заместване на загубения обем кръв или плазма надеждно предотвратява развитието на шок.

Симптоми. В ранните стадии на хиповолемичния шок загубата на кръв се компенсира чрез освобождаване на значително количество кръв от кожата, мускулните съдове и подкожната мастна тъкан в полза на сърдечния, мозъчния, бъбречния и чернодробния кръвоток. Кожата става бледа и студена, кръвоснабдяването на цервикалните съдове намалява. Ако загубата на кръв продължи, тогава кръвообращението на бъбреците, сърцето, мозъка и черния дроб също започва да се влошава. В този стадий на шок се наблюдават жажда, намалена диуреза и повишена плътност на урината. Възможно е да има тахикардия (повишена сърдечна честота), нестабилност на кръвното налягане, слабост, възбуда, объркване, понякога дори загуба. Кръвното налягане постепенно намалява. Пулсът се ускорява, става слаб. Променя се и характерът на дишането, което става дълбоко, бързо.

Ако кървенето не спре и хиповолемията не се коригира незабавно, може да настъпи сърдечен арест и смърт.

Лечение на хиповолемичен шок (основни етапи):

1) пластмасов катетър с достатъчен калибър се вкарва във вената, за да позволи бързо прилагане на лекарството;

2) прилагат се полиглюцин и реополиглюкин, които заемат важно място в лечението. Те остават в кръвоносната система за доста дълго време и са в състояние да променят свойствата на кръвта: намаляват вискозитета на кръвта и значително подобряват периферното кръвообращение. Едно от най-важните свойства на тези лекарства е да поддържат нормален бъбречен кръвоток;

3) започнете струйно или капково (в зависимост от обстоятелствата) трансфузия на 500 ml едногрупова, Rh-съвместима кръв, загрята до 37 ° C, след което се изсипват 500 ml плазма, протеин или албумин;

4) прилагат се лекарства, които нормализират киселинно-алкалния баланс на организма;

5) въвеждат се големи количества (до 1 l) изотоничен разтвор на натриев хлорид или разтвор на Рингер, които имат задоволителен ефект;

6) заедно с началото на кръвозаместването се прилага интравенозно голяма доза хормони (преднизолон - 1–1,5 g). Хормоните не само подобряват контрактилната функция на сърдечния мускул, но и облекчават спазмите на периферните съдове;

7) използвайте кислородна терапия, която е от голямо значение при лечението на шок. При масивна загуба на кръв транспортът на кислород е значително засегнат. Липсата на кислород в кръвта, заедно със спазма на малките съдове, е причина за кислороден глад на тъканите по време на шок.

Важно е отделянето на урина да е нормално, оптималното ниво е най-малко 50-60 ml / h. Малко количество урина, отделена по време на шок, основно отразява липсата на кръв в кръвния поток и пряко зависи от него; само в по-късните етапи на шока е възможно поради увреждане на бъбречната тъкан.

Причини. Появява се в резултат на намаляване на сърдечния дебит и развитието на така наречения синдром на ниска мощност. При остър миокарден инфаркт се получава недостатъчно количество кръв от сърцето. Смъртността от кардиогенен шок е висока и достига 90%.

Симптомите на кардиогенен шок наподобяват тези на хиповолемичния шок. Пулсът обикновено е бърз и слаб, кръвното налягане е ниско, кожата е влажна и студена, дишането е учестено, уринирането е намалено.

Причини. Най-често септичният шок се развива поради възникване на остра инфекция, а именно сепсис, при който много чужди протеини (бактерии) навлизат в кръвния поток. Нарушава се работата на капилярите, при което притока на кръв се забавя до пълното му спиране. Веднага след това в тъканите на тялото настъпва кислороден глад.

Симптоми. В първата фаза на септичен шок, наречена "хипердинамичен шок", има активиране на кръвообращението, което се характеризира с увеличаване на сърдечния дебит. През този период телесната температура се повишава умерено. Пулсът е чест, напрегнат с нормално кръвно налягане и задоволително пълнене на югуларните вени. Често има известно усилване на дишането. Тъй като периферният кръвен поток се увеличава по време на хипердинамичната фаза, кожата остава топла, понякога розова, а отделянето на урина е нормално.

Ако шокът продължи, тогава течността от съдовете отива в клетките, обемът на вътресъдовата течност намалява, като неизбежна последица се развива хиподинамичната фаза на шока. От този момент нататък септичният шок е по-подобен на хиповолемичния шок. В резултат на това кожата на пациента става сива, студена и мокра, вените на врата отшумяват, пулсът е ускорен, но слаб, кръвното налягане намалява, диурезата спада. Ако септичният шок не се лекува незабавно, се развива кома и скоро следва смъртта.

Успешното лечение на описаната форма на шок е възможно, когато се установи точно причината за възникването му, се определи мястото на възпаление и видът на патогена. Съвсем очевидно е, че докато не се елиминира причината за септичния шок (преди дрениране на абсцеси, операции при перитонит, панкреанекроза и др.), лечението може да бъде само поддържащо и симптоматично.

Причини. Обикновено това е следствие от намаляване на съдовия тонус, което от своя страна се развива в резултат на нарушение на инервацията на съдовата стена. Този вариант на шок възниква в резултат на различни увреждания на централната нервна система, най-често в резултат на увреждане на гръбначния мозък, а може да се наблюдава и при пациенти, подложени на висока спинална анестезия.

Симптоми. В някои случаи могат да се появят тахикардия и хипотония (ниско кръвно налягане), но най-честите са доста рядък пулс и много лека хипотония. Кожата, като правило, е суха и топла, съзнанието е запазено, дихателната функция не е нарушена, цервикалните вени са срутени. В някои случаи е напълно достатъчно да се повдигнат двата долни крайника над тялото на пациента, което е в хоризонтално положение, така че всички симптоми на неврогенен шок да бъдат премахнати. Тази техника е най-ефективна при шок, причинен от висока спинална анестезия. При неврогенен шок, причинен от увреждане на гръбначния мозък, като правило, става необходимо да се увеличи BCC чрез интравенозно приложение на плазмен заместител и лекарство за поддържане на съдовия тонус.

Причини. Основните причини за този шок са болка, загуба на кръв и последващо охлаждане. При продължителен синдром на смачкване и обширно увреждане на меките тъкани, проникването на голямо количество токсини в кръвта е една от основните причини за шок. Нарушенията на кръвообращението при типичен травматичен шок (с изключение на изгаряне, химичен, електрически и студен шок) са свързани с преразпределението на кръвта в тялото: запълването на вътрешните органи и мускулните съдове с кръв се увеличава. Централното кръвообращение (на мозъка и сърцето), както и периферното, страда значително при тези условия. Поради загубата на кръв и придвижването на големи обеми кръв към периферията, венозното връщане и съответно сърдечният дебит са намалени.

В случай на шок от изгаряне, в допълнение към появата на силна болка и отравяне на кръвта с токсини, важен момент е загубата на кръвна плазма от повърхността на изгарянето, от която впоследствие до голяма степен зависи дефицитът на протеини и калий. Освен това има изразена концентрация на кръв в съдовете и поради това бъбречната функция е нарушена.

Симптоми. По време на травматичен шок се разграничават две фази: еректилна и торпидна. В еректилната фаза се наблюдават процесите на възбуждане на всички функции на тялото. Това се проявява с нормална или дори хипертония (повишено кръвно налягане), тахикардия, засилено дишане. Пациентът обикновено е в съзнание, развълнуван, притеснен, реагира на всяко докосване (повишена рефлекторна възбудимост), кожата е бледа, зениците са разширени.

Торпидната фаза се характеризира с безразличие и прострация, отсъствие или слаба реакция към външни стимули. Зениците са разширени, слабо реагират на светлина. Кожата е бледа със земен оттенък, крайниците са студени, често кожата е покрита със студена, лепкава пот, телесната температура е намалена. Пулсът е чест, нишковиден, понякога не се палпира на крайниците и се определя само на големи съдове. Артериалното налягане, особено систоличното, е значително намалено. Сърдечният дебит е намален. Отделянето на урина е намалено или липсва.

Лечение. В приетия комплексен метод за лечение на травматичен шок в основата е бързото и ефективно облекчаване на болката с аналгетици или невролептици, компенсиране на кръвозагуба и затопляне. При индикации за операция се използва ендотрахеална анестезия под механична вентилация; проводимост, случайна анестезия на крайниците; различни видове блокади. Антихистамини (дифенхидрамин, пиполфен), големи дози кортикостероиди (до 10-15 mg/kg хидрокортизон), плазма, плазмозаместващи разтвори (албумин, протеин), реополиглюцин, полиглюцин, бикарбонатни разтвори за нормализиране на киселинно-алкалния баланс, диурета да се използва.

Най-важната мярка при лечението на травматичен шок е преливането на прясна донорска кръв. При дълбоко понижаване на кръвното налягане (необратим шок) е показано въвеждането на норепинефрин, адреналин. От решаващо значение за оказване на помощ на жертва с механични повреди в състояние на шок е факторът време: колкото по-скоро се окаже помощ, толкова по-благоприятен е резултатът. Приемането на противошокови мерки на местопроизшествието е от голямо значение, тъй като се извършва по време на еректилната фаза на шока, което намалява тежестта на торпидната фаза. Според Института по спешна медицина. N. V. Sklifosovsky, лечението в торпидната фаза изисква по-дълго време и смъртността е 10 пъти по-висока в сравнение с групата на пострадалите, където лечението на шока е проведено от еректилната фаза. Това лечение има главно превантивни мерки: внимателно отстраняване от мястото на нараняване, създаване на почивка както на увредения, така и на увредения орган (обездвижване при фрактури), въвеждане на болкоуспокояващи, средства, подпомагащи сърдечната дейност и съдовия тонус. При дълбоки нарушения на дишането и сърдечната дейност трябва да се използва изкуствено дишане и сърдечен масаж. Противошоковата терапия трябва да продължи в линейка, където е възможно временно спиране на кървенето, извършване на новокаинова блокада, инжектиране на кръв и кръвни заместители интравенозно, провеждане на кислородна терапия и повърхностна анестезия с азотен оксид с изкуствено дишане.

неврогенен шок

n.vagus

невроанатомия

Патофизиологични механизми

Клинична картина

Според C. Popa и съавтори всички пациенти с пълен неврологичен дефицит поради увреждане на гръбначния мозък (ASIA A или B) имат брадикардия, 68% от тях имат артериална хипотония, за корекцията на която при 35% от пациентите е необходимо въвеждането са необходими вазопресори, а 16% имат тежка брадикардия, преминаваща в асицитолия (сърдечен арест). За разлика от предишните, пациентите с непълен неврологичен дефицит поради увреждане на гръбначния мозък (ASIA C или D) имат брадикардия в % от случаите и само няколко от тях имат артериална хипотония, изискваща вазопресорна подкрепа, а спирането на сърцето се развива много рядко.

Диференциална диагноза

Лечение

Неврогенният шок е

Неврогенният шок се определя като намаляване на тъканната перфузия в резултат на загуба на вазомоторния тонус в периферното артериално легло. Загубата на вазоконстрикторни импулси води до увеличаване на съдовия капацитет, намаляване на венозното връщане и сърдечния дебит.

Неврогенният шок обикновено е резултат от увреждане на гръбначния мозък при фрактури на шийния или горния гръден отдел на гръбначния стълб, когато симпатиковата регулация на периферния съдов тонус е прекъсната.

Понякога нараняване като епидурален хематом, който се простира в гръбначния мозък, може да причини неврогенен шок без фрактура на прешлен. Проникващите наранявания на гръбначния мозък също могат да причинят неврогенен шок.

Симпатичните сигнали към сърцето, които нормално повишават сърдечната честота и контрактилитета, и сигналите към медулата на надбъбречната жлеза, които увеличават освобождаването на катехоламини, могат да бъдат прекъснати при високо увреждане на гръбначния мозък, предотвратявайки типичната рефлекторна тахикардия, която възниква при относителна хиповолемия поради увеличения венозен капацитет канали и загуба на вазомоторния тонус.

Диагностика на неврогенен шок

Класическите симптоми на неврогенен шок са ниско кръвно налягане, брадикардия (липса на рефлексна тахикардия поради прекъсване на симпатиковите импулси), топли крайници (загуба на периферна вазоконстрикция), двигателни и сензорни нарушения, показателни за увреждане на гръбначния мозък и рентгеново доказателство за фрактура на гръбначния стълб.

Установяването на наличието на неврогенен шок обаче може да бъде трудно, тъй като пациентите с множество наранявания, включително наранявания на гръбначния мозък, често имат мозъчно увреждане, което може да затрудни идентифицирането на причината за двигателни и сензорни увреждания. Освен това комбинираните наранявания могат да причинят хиповолемия и да усложнят клиничната картина.

В подгрупата пациенти с наранявания на гръбначния мозък поради проникващи наранявания, по-голямата част от пациентите с хипотония имат загуба на кръв (74%), а не неврогенна причина, и само няколко (7%) имат всички класически характеристики на неврогенния шок. Хиповолемията трябва да се изключи преди да се постави диагноза неврогенен шок.

Лечение на неврогенен шок

След осигуряване на дихателните пътища и установяване на адекватна вентилация, вливане на течности и възстановяване на вътресъдовия обем при неврогенен шок, системното кръвно налягане и перфузията често се подобряват. Прилагането на вазоконстриктори може да подобри периферния съдов тонус, да намали съдовия капацитет и да увеличи венозното връщане, но само след като се изключи хиповолемия и се установи диагноза неврогенен шок.

Специфичното лечение на шок често е краткотрайно и необходимостта от вазоконстрикторни лекарства обикновено продължава само часове. Продължителността на вазопресорната подкрепа при неврогенен шок може да корелира с общата прогноза за подобрение на неврологичната функция. Подходящото бързо възстановяване на кръвното налягане и перфузията може също да подобри кръвоснабдяването на гръбначния мозък, да предотврати прогресирането на исхемията на гръбначния мозък и да сведе до минимум вторичното увреждане на мозъка.

Възстановяването на нормалната хемодинамика трябва да предшества всеки хирургичен опит за стабилизиране на прешленна фрактура.

неврогенен шок

R 57,8.

Неврогенният шок е състояние на човешкото тяло, което се развива в резултат на увреждане на гръбначния мозък, по време на което се нарушава провеждането на импулси на симпатиковата нервна система и неограниченият тонус на блуждаещия нерв (лат. n.vagus) започва да доминира. Водещите клинични признаци на неврогенен шок при увреждане на гръбначния мозък са артериална хипотония и брадикардия. По честота на нараняванията на гръбначния мозък лидер е цервикалният, след това нивото на тораколумбалната връзка на гръбначния стълб, по-рядко гръдната област и още по-рядко нивото на лумбалния гръбначен стълб (увреждане на каудата конска). Неврогенният шок трябва да се разграничи от гръбначния шок, дефиниран като арефлексия под нивото на увреждане на гръбначния мозък.

невроанатомия

Центровете на регулиране на сърдечно-съдовата система са едноименни ядра в продълговатия мозък. Този център от своя страна се влияе от импулси от кората на главния мозък и подкоровите ядра. Парасимпатиковите импулси от сърдечносъдовите ядра на продълговатия мозък достигат целите си през влакната на блуждаещия нерв (n. vagus). Преганглионните влакна образуват синапси с постганглионни парасимпатикови неврони в близост до миокарда. Периферните съдове нямат парасимпатикова инервация.

Преганглиалните симпатикови неврони се намират в интермедиолатералните ядра на страничните рога на Th1-L2 сегментите на гръбначния мозък. Аксоните на тези клетки напускат сегмента на гръбначния мозък като част от вентралния корен и образуват синапс с постганглионен неврон, разположен в паравертебралния симпатиков ствол. Влакната на постганглионните симпатикови неврони достигат до съдовете и сърцето като част от периферните нерви.

Патофизиологични механизми

В допълнение към добре познатите двигателни и сетивни дефицити, при увреждане на гръбначния мозък често се наблюдават вегетативни нарушения. Вегетативната нервна система играе много важна роля в регулирането на сърдечно-съдовата система и контролира параметри като кръвно налягане и сърдечна честота (HR). Вегетативната нервна система се състои от симпатикова и парасимпатикова система. Те взаимодействат помежду си антагонистично в зависимост от определени адаптивни реакции на организма. Парасимпатиковата нервна система намалява сърдечната честота. От своя страна симпатиковата нервна система увеличава сърдечната честота, контрактилитета на миокарда и чрез вазоконстрикция също повишава общото периферно съдово съпротивление и кръвното налягане.

Регулирането на кръвното налягане се модулира от активността на супраспиналните центрове (разположени в мозъка), които изпращат стимулаторни импулси през низходящите пътища към спиналните симпатикови преганглионни неврони. В резултат на нараняване на гръбначния мозък низходящите пътища на гръбначния мозък се прекъсват и разположените тук симпатикови неврони губят способността си да генерират сигнали от симпатиковата нервна система.

По този начин прекъсването на низходящите пътища на гръбначния мозък води до намаляване на активността на симпатиковата нервна система и елиминиране на нейния антагонистичен ефект върху парасимпатиковата част, чиито импулси достигат целите си през интактния блуждаещ нерв. Намаляването на активността на симпатиковата нервна система води до понижаване на кръвното налягане, до загуба на нормалната адаптивност на сърдечно-съдовата система и до нарушаване на нейната рефлексна регулация.

Клинична картина

По-често пациентите с неврогенен шок имат ниско кръвно налягане, кожата на пациентите е топла и суха. Тези симптоми се появяват в резултат на инхибиране на симпатиковата инервация на сърдечно-съдовата система, което води до намаляване на връщането на кръвта от периферното съдово легло, до намаляване на общото периферно съдово съпротивление (OPVR) и до нарушение на централизацията на кръвта. поток. Пациентите могат да получат хипертермия. В този случай има изразена загуба на топлина.

Клиничната картина на неврогенния шок и тежестта на състоянието на пациента до голяма степен зависят от степента на увреждане на гръбначния мозък. Увреждането, локализирано над първия торакален сегмент на гръбначния мозък (Th1), води до разрушаване на пътищата на гръбначния мозък, които контролират дейността на цялата симпатикова нервна система (регулиране на нормалното функциониране на много системи от органи, включително жизненоважни - сърдечно-съдова, дихателна и други).

Увреждането, локализирано в сегментите на гръбначния мозък от първия гръден кош и отдолу, само частично нарушава дейността на симпатиковата нервна система. Тежестта на проявите на неврогенен шок намалява заедно с намаляването на локализацията на патологията на гръбначния мозък. Така, например, нараняванията на горните гръдни сегменти са придружени от по-тежка клинична картина, отколкото, например, увреждане на конуса на гръбначния мозък (на нивото на тораколумбалната връзка на гръбначния стълб).

Неврогенният шок може да придружава както пълни (липса на двигателни и сензорни функции под нивото на увреждане), така и непълни (частична дисфункция на гръбначния мозък под нивото на увреждане) неврологични дефицити, дължащи се на увреждане.

Диференциална диагноза

Диагнозата неврогенен шок трябва да се постави след изключване на други критични състояния, които имат подобна клинична картина. Неврогенният шок трябва да се диференцира от другите видове шок, по-специално хиповолемичния. При тежко наранени пациенти ниското кръвно налягане може да се дължи на продължаващо кървене. По този начин е тактически правилно да се изключи на първо място хеморагичен шок при пациента. Основните диагностични критерии за неврогенен шок са артериална хипотония, брадикардия, неврологична дисфункция, топла и суха кожа на пациента.

Лечение

Терапевтична тактика в спешното отделение

Внимание! Информацията е предназначена за студенти и настоящи специалисти в областта на медицината, не е ръководство за действие и се представя за допълнително обучение.

Първоначалният преглед и тактиката на лечение при съмнение за неврогенен шок не се различават от тези при оказване на помощ на пострадали пациенти и включва спешна диагностика и корекция на животозастрашаващи нарушения.

Контрол на параметрите на дихателната система и проходимостта на дихателните пътища.
Имобилизация (външно фиксиране) на увредения гръбначен стълб.
Интравенозна инфузия на кристалоидни разтвори за поддържане на средното артериално налягане над 70 mm. rt. Изкуство. За да се предотврати прекомерна инфузия, може да се постави катетър на белодробната артерия за наблюдение на хемодинамичния отговор. Ако интравенозните течности не са ефективни, инотропни средства като допамин в доза от 2,5 до 20,0 µg/kg/min и добутамин в доза от 2,0 до 20,0 µg могат да се прилагат допълнително за поддържане на адекватна перфузия на телесните тъкани. /kg/min .
Ако е необходимо, може да се използва интравенозно приложение на 0,5-1,0 mg атропин на всеки 5 минути до обща доза от 3,0 mg за спиране на тежка брадикардия.
При наличие на неврологичен дефицит през първите 8 часа след нараняването, хормонална деконгестантна терапия с глюкокортикоиди трябва да се проведе по схемата: през първите 15 минути метилпреднизолон се прилага под формата на болус в доза 30 mg/kg , след което прилагането на лекарството продължава през следващите 23 часа със скорост 5,4 mg/kg/h.
Пациентите с неврогенен шок трябва спешно да бъдат консултирани от ортопед травматолог и неврохирург за идентифициране на гръбначни наранявания, усложнени от контузия и компресия на гръбначния мозък за спешна хирургична помощ.

Напишете отзив за статията "Неврогенен шок"

Бележки и източници

Константин Попа, Флориан Попа, Валентин Титус Григореан и др. Съдови дисфункции след нараняване на гръбначния мозък / Journal of Medicine and Life Vol. 3, бр.3, юли - септември 2010 г., с.
Увреждане на гръбначния мозък: напредък, обещание и приоритети / Комисия по наранявания на гръбначния мозък, Бард по невронауки и поведенческо здраве C T Liverman. The National Academies Press, Вашингтон, 2005 г.

Откъс, характеризиращ неврогенния шок

Какво е вашето здраве сега? Е, кажи ми - каза графът, - какво ще кажеш за войските? Отстъпват ли или ще има още битки?

„Един вечен бог, татко“, каза Берг, „може да реши съдбата на отечеството. Армията гори от дух на героизъм и сега лидерите, така да се каже, се събраха на среща. Какво ще се случи е неизвестно. Но най-общо ще ти кажа, татко, такъв героичен дух, наистина древна смелост на руските войски, които те - това - поправи той - показаха или показаха в тази битка на 26-и, няма думи, достойни за опиши ги... ще ти кажа, тате (той се удари в гърдите по същия начин, както един генерал, който говореше пред него, се удари, макар и малко късно, защото трябваше да се удари в гърдите при думата "руска армия") - ще ви кажа откровено, че ние, шефовете, не само че не трябваше да бутаме войниците или нещо подобно, но едва ли можехме да се задържим за тези, тези ... да, смели и древни подвизи - каза той бързо. — Ще ви кажа, генерал Барклай преди Толи пожертва живота си навсякъде пред войските. Тялото ни беше поставено на склона на планината. Можеш ли да си представиш! - И тогава Берг разказа всичко, което си спомни от различните истории, които е чувал през това време. Наташа, без да сваля поглед, което обърка Берг, сякаш търсеше решение на някакъв въпрос на лицето му, го погледна.

- Такъв героизъм като цяло, който показаха руските войници, не може да се представи и заслужено възхвалява! - каза Берг, поглеждайки назад към Наташа и сякаш искаше да я омилостиви, усмихвайки й се в отговор на упорития й поглед... - "Русия не е в Москва, тя е в сърцата на всички синове!" И така, татко? — каза Берг.

В този момент графинята излезе от диванната стая, изглеждаше уморена и недоволна. Берг скочи набързо, целуна ръката на графинята, попита за здравето й и като изрази съчувствието си, като поклати глава, спря до нея.

- Да, майко, ще ти кажа искрено, трудни и тъжни времена за всеки руснак. Но защо да се тревожите толкова много? Все още имаш време да си тръгнеш...

„Не разбирам какво правят хората“, каза графинята, обръщайки се към съпруга си, „те просто ми казаха, че още нищо не е готово. Все пак някой трябва да се погрижи за това. Така че ще съжалявате за Митенка. Ще свърши ли това?

Графът искаше да каже нещо, но явно се въздържа. Той стана от стола си и тръгна към вратата.

В това време Берг, сякаш за да си издуха носа, извади носна кърпа и, като погледна вързопа, се замисли, поклащайки тъжно и значително глава.

— И имам голяма молба към теб, татко — каза той.

- Хм. — каза графът и спря.

„В момента минавам покрай къщата на Юсупов“, каза Берг, смеейки се. - Управителят ми е познат, изтича и попита дали можеш да си купиш нещо. Влязох, знаете ли, от любопитство и имаше само гардероб и тоалетна. Знаеш колко много искаше Верушка това и как се карахме за това. (Берг неволно се превърна в тон на радост от благополучието му, когато започна да говори за шифонер и тоалетна.) И такъв чар! излиза с английската тайна, разбирате ли? И Верочка отдавна иска. Така че искам да я изненадам. Видях толкова много от тези мъже във вашия двор. Дайте ми един, моля, ще му платя добре и...

Графът трепна и въздъхна.

„Попитайте графинята, но аз не поръчвам.

„Ако е трудно, моля, недейте“, каза Берг. - Много бих искал само за Верушка.

„Ах, отивай по дяволите, в ада, в ада, в ада. — извика старият граф. - Главата ми се върти. И той излезе от стаята.

- Да, да, мамо, много тежки времена! — каза Берг.

Наташа излезе с баща си и, сякаш мислейки нещо трудно, първо го последва, а след това изтича долу.

На верандата стоеше Петя, която се занимаваше с въоръжаването на хора, които пътуваха от Москва. В двора положените вагони все още стояха. Двама от тях бяха развързани, а офицер, поддържан от батман, се качи на един от тях.

- Знаеш ли защо? - попита Петя Наташа (Наташа разбра, че Петя разбира: защо бащата и майката се караха). Тя не отговори.

„Защото татко искаше да даде всички колички на ранените“, каза Петя. „Василич ми каза. В моето…

„Според мен“, почти изведнъж изкрещя Наташа, обръщайки озлобеното си лице към Петя, „според мен това е толкова отвратително, такава мерзост, такава ... не знам!“ Германци ли сме? - Гърлото й трепереше от конвулсивни ридания, а тя, уплашена да не отслабне и да освободи заряда от гнева си за нищо, се обърна и бързо се втурна нагоре по стълбите. Берг седна до графинята и любезно я утеши. Графът с лула в ръка се разхождаше из стаята, когато Наташа с обезобразено от гняв лице нахлу в стаята като буря и бързо се приближи до майка си.

- Това е отвратително! Това е мерзост! — изкрещя тя. „Не може да е това, което си поръчал.

Берг и графинята я погледнаха с недоумение и страх. Графът спря до прозореца и се заслуша.

- Мамо, това е невъзможно; виж какво има в двора! — изкрещя тя. - Те остават.

- Какво ти се е случило? Кои са те? Какво искаш?

- Ранените, ето кой! Невъзможно е, майко; не прилича на нищо ... Не, майко, скъпа, това не е това, моля те, прости ми, скъпа ... Майко, добре, какво ни трябва, какво ще вземем, вижте само какво е в двора ... Майко. Не може да бъде.

Графът застана до прозореца и, без да обръща лице, слушаше думите на Наташа. Изведнъж той изсумтя и приближи лице до прозореца.

Графинята погледна дъщеря си, видя лицето й, срамува се от майка си, видя нейното вълнение, разбра защо съпругът й сега не погледна към нея и се огледа наоколо с озадачен поглед.

„О, прави каквото искаш! Затруднявам ли някой! — каза тя, без да се отказва внезапно.

- Мамо, мила моя, прости ми!

Но графинята отблъсна дъщеря си и се качи при графа.

- Mon cher, ти се разпореждаш както трябва... Не знам това - каза тя, като сведе очи виновно.

„Яйцата... яйцата учат кокошката...“ – каза през щастливи сълзи графът и прегърна жена си, която с удоволствие скри засраменото си лице на гърдите си.

- Тате, мамо! Можеш ли да уредиш? Мога. — попита Наташа. „Все пак ще вземем всичко, от което се нуждаем“, каза Наташа.

Графът кимна утвърдително с глава и Наташа с бързия бягане, с който се натъкна на горелките, хукна по коридора в антрето и нагоре по стълбите към двора.

Хората се събраха близо до Наташа и дотогава не можеха да повярват на странната заповед, която тя предаде, докато самият граф, от името на съпругата си, потвърди заповедта да даде всички колички под ранените и да пренесе сандъците в килерите. След като разбраха реда, хората с радост и проблеми се заеха с нов бизнес. Сега не само не изглеждаше странно на слугите, но, напротив, изглеждаше, че не може да бъде иначе, точно както четвърт час преди това не само не изглеждаше странно на никого, че оставят ранените и вземане на неща, но изглежда, че не може да бъде иначе.

Всички домакинства, сякаш плащаха за това, че не са се заели с това по-рано, се заеха с нова трудна работа по настаняването на ранените. Ранените изпълзяха от стаите си и обградиха вагоните с радостни бледи лица. В съседните къщи също се разнесе слух, че има каруци и ранените от други къщи започнаха да идват в двора на Ростови. Много от ранените поискаха да не свалят нещата, а само да ги сложат отгоре. Но след като бизнесът с изхвърлянето на неща започна, той вече не можеше да спре. Все едно беше да оставя всичко или половината. В двора лежаха непочистени сандъци с чинии, с бронз, с картини, огледала, които така старателно бяха опаковали предната вечер, и всеки търсеше и намираше възможност да сложи това-онова и да раздава все повече колички.

„Все още можеш да вземеш четири“, каза управителят, „давам си вагона, иначе къде са?

„Да, дайте ми моята съблекалня“, каза графинята. Дуняша ще седне в каретата с мен.

Дадоха и един превързочен вагон и го изпратиха за ранените през две къщи. Всички домакинства и слуги бяха весело оживени. Наташа беше в ентусиазирано щастлива анимация, която не беше преживявала от дълго време.

- Къде мога да го вържа? - казаха хората, прилепвайки сандъка към тесния гръб на каретата, - трябва да оставите поне една количка.

- Да, с какво е? — попита Наташа.

- С книги за броене.

- Остави го. Василич ще го премахне. Не е необходимо.

Количката беше пълна с хора; се съмняваше къде ще седне Пьотър Илич.

- Той е на козите. Все пак си на козите, Петя? — изкрещя Наташа.

Соня също се занимаваше непрестанно; но целта на нейните проблеми беше противоположна на тази на Наташа. Тя прибра онези неща, които трябваше да останат; записа ги по молба на графинята и се опита да вземе със себе си колкото е възможно повече.

В два часа четирите екипажа на Ростови, легнали и легнали, застанаха на входа. Каруци с ранените, една след друга, излизаха от двора.

Каретата, в която носеше принц Андрей, минаваща покрай верандата, привлече вниманието на Соня, която заедно с момичето подреждаше места за графинята в нейната огромна висока карета, която стоеше на входа.

Чия е тази инвалидна количка? — попита Соня и се наведе през прозореца на каретата.

— Не знаеш ли, млада госпожице? — отвърна прислужницата. - Князът е ранен: прекара нощта при нас и те също идват с нас.

- Да, кой е? какво е фамилното име?

- Нашият много бивш годеник, княз Болконски! - Въздъхвайки, отговорила прислужницата. Казват, че умира.

Соня скочи от каретата и хукна към графинята. Графинята, вече облечена за път, с шалове и шапка, уморена, обикаляше из хола, в очакване на семейството си, за да седне при затворени врати и да се помоли преди да си тръгне. Наташа не беше в стаята.

MED24INFO

Неизвестно, ръководство на доставчика на педиатрична разширена поддръжка на живота (PALS). Квалифицирана реанимация в педиатрията, 2006г

неврогенен шок

Неврогенният шок, включително гръбначният шок, се развива при травматично увреждане на мозъка или гръбначния стълб, когато е нарушена симпатиковата инервация на кръвоносните съдове и сърцето. Обикновено причината за неврогенен шок е нараняване на шийния отдел на гръбначния стълб, но неврогенният шок може да се развие и при черепно-мозъчна травма или увреждане на гръбначния мозък над нивото на шести гръден сегмент (Т6).

Физиология на неврогенния шок

Внезапната загуба на симпатиковата инервация на гладката мускулатура на стените на кръвоносните съдове води до неконтролирана вазодилатация.

Признаци на неврогенен шок

Основните признаци на неврогенен шок:

Хипотония с повишено пулсово налягане
Нормален пулс или брадикардия

Допълнителни признаци включват увеличаване на дихателната честота, диафрагмално дишане (използване на диафрагмата при дишане, а не мускулите на гръдната стена) и други признаци на увреждане на гръбначния мозък на нивото на шийните или горните гръдни сегменти.

Неврогенният шок трябва да се диференцира от хиповолемичния шок. Хиповолемичният шок обикновено протича с хипотония, понижено пулсово налягане поради компенсаторна вазоконстрикция и компенсаторна тахикардия. При неврогенен шок хипотонията не е придружена от компенсаторна тахикардия или периферна вазоконстрикция, тъй като симпатиковата инервация на сърцето също е нарушена, което води до брадикардия.

неврогенен шок

Определение

Патогенеза на сърдечно-съдови заболявания

За ясно разбиране на патогенетичните механизми на развитието на сърдечно-съдови заболявания е необходимо да се спрем на невроанатомията на частите на нервната система, които регулират дейността на сърдечно-съдовата система.

невроанатомия

Патофизиологични механизми

Клинична картина

Диференциална диагноза

Лечение

Терапевтична тактика в спешното отделение

Контрол на параметрите на дихателната система и проходимостта на дихателните пътища.
Имобилизация (външно фиксиране) на увредения гръбначен стълб.
Интравенозна инфузия на кристалоидни разтвори за поддържане на средното артериално налягане над 70 mm. rt. Изкуство. За да се предотврати прекомерна инфузия, може да се постави катетър на белодробната артерия за наблюдение на хемодинамичния отговор. Ако интравенозното приложение на разтвори е неефективно, могат да се прилагат допълнително инотропни средства като дофамим в доза от 2,5 до 20,0 µg/kg/min и добутамин в доза от 2,0 до 20,0 µg/min за поддържане на адекватна перфузия на телесните тъкани. /мин.
Ако е необходимо, може да се използва интравенозно приложение на 0,5-1,0 mg атропин на всеки 5 минути до обща доза от 3,0 mg за спиране на тежка брадикардия.
При наличие на неврологичен дефицит през първите 8 часа след нараняването, хормонална деконгестантна терапия с глюкокортикоиди трябва да се проведе по схемата: през първите 15 минути метилпреднизолон се прилага под формата на болус в доза 30 mg/kg , след което прилагането на лекарството продължава през следващите 23 часа със скорост 5,4 mg/kg/h.
Пациентите с неврогенен шок трябва спешно да бъдат консултирани от ортопед травматолог и неврохирург за идентифициране на гръбначни наранявания, усложнени от контузия и компресия на гръбначния мозък за спешна хирургична помощ.

Главна информация

Шокът е реакцията на тялото към действието на външни агресивни стимули, което може да бъде придружено от нарушения на кръвообращението, обмяната на веществата, нервната система, дишането и други жизненоважни функции на тялото.

Има такива причини за шок:

1. Наранявания в резултат на механични или химични въздействия: изгаряния, разкъсвания, тъканни увреждания, откъсвания на крайници, експозиция на ток (травматичен шок);

2. Съпътстваща травма загуба на кръв в големи количества (хеморагичен шок);

3. Преливане на несъвместима кръв на пациента в голям обем;

4. Навлизане на алергени в сенсибилизирана среда (анафилактичен шок);

5. Обширна некроза на черния дроб, червата, бъбреците, сърцето; исхемия.

Диагнозата на шок при човек, който е претърпял шок или нараняване, може да се основава на следните признаци:

тревожност;
замъглено съзнание с тахикардия;
понижено кръвно налягане;
нарушено дишане
намален обем на урината;
кожата е студена и влажна, мраморна или бледоцианотична

Клинична картина на шок

Клиничната картина на шока се различава в зависимост от тежестта на излагането на външни стимули. За да се оцени правилно състоянието на човек, който е претърпял шок, и да се осигури помощ при шок, трябва да се разграничат няколко етапа на това състояние:

1. Шок 1 степен. Човек запазва съзнание, той осъществява контакт, въпреки че реакциите са леко инхибирани. Индикатори за пулс - 90-100 удара, систолно налягане - 90 mm;

2. Шок 2 градуса. Реакциите на човек също са инхибирани, но той е в съзнание, отговаря правилно на зададените въпроси и говори с приглушен глас. Има бързо плитко дишане, чест пулс (140 удара в минута), артериалното налягане се понижава до 90-80 mm Hg. Прогнозата за такъв шок е сериозна, състоянието изисква спешни противошокови процедури;

3. Шок 3 градуса. Човек има инхибирани реакции, не чувства болка и е адинамичен. Пациентът говори бавно и шепнешком, може изобщо да не отговаря на въпроси или на едносрични думи. Съзнанието може да отсъства напълно. Кожата е бледа, с изразена акроцианоза, покрита с пот. Пулсът на пострадалия е едва забележим, палпира се само на бедрената и каротидната артерия (обикновено 130-180 удара в минута). Има също плитко и често дишане. Венозното централно налягане може да бъде под нулата или нулата, а систоличното налягане може да бъде под 70 mmHg.

4. Шок от 4-та степен е крайното състояние на организма, изразяващо се често в необратими патологични изменения - тъканна хипоксия, ацидоза, интоксикация. Състоянието на пациента при тази форма на шок е изключително тежко и прогнозата почти винаги е отрицателна. Пострадалият не слуша сърцето, той е в безсъзнание и диша плитко с ридания и конвулсии. Няма реакция на болка, зениците са разширени. В този случай кръвното налягане е 50 mm Hg и може изобщо да не се определя. Пулсът също е слабо забележим и се усеща само по главните артерии. Кожата на човек е сива, с характерна мраморна шарка и трупни петна, което показва общо намаляване на кръвоснабдяването.

Видове шок

Състоянието на шок се класифицира в зависимост от причините за шока. И така, можем да различим:

Съдов шок (септичен, неврогенен, анафилактичен шок);

Хиповолемичен (ангидремичен и хеморагичен шок);

Кардиогенен шок;

Болков шок (изгаряне, травматичен шок).

Съдовият шок е шок, причинен от намаляване на съдовия тонус. Неговите подвидове: септичен, неврогенен, анафилактичен шок са състояния с различна патогенеза. Септичният шок възниква в резултат на инфекция на човека с бактериална инфекция (сепсис, перитонит, гангренозен процес). Най-често неврогенният шок възниква след нараняване на гръбначния мозък или продълговатия мозък. Анафилактичният шок е тежка алергична реакция, която се проявява в рамките на първите 2-25 минути. след като алергенът навлезе в тялото. Веществата, които могат да причинят анафилактичен шок, са плазмени препарати и плазмени протеини, рентгеноконтрастни и анестетици и други лекарства.

Хиповолемичният шок се причинява от остър дефицит на циркулираща кръв, вторично намаляване на сърдечния дебит и намаляване на венозното връщане към сърцето. Това шоково състояние протича с дехидратация, загуба на плазма (ангидремичен шок) и загуба на кръв - хеморагичен шок.

Кардиогенният шок е изключително тежко състояние на сърцето и кръвоносните съдове, характеризиращо се с висока смъртност (от 50 до 90%) и възникващо в резултат на сериозно нарушение на кръвообращението. При кардиогенен шок мозъкът изпитва остра липса на кислород поради липса на кръвоснабдяване (нарушена сърдечна функция, разширени съдове, които не могат да задържат кръв). Следователно човек в състояние на кардиогенен шок губи съзнание и най-често умира.

Болковият шок, подобно на кардиогенния, анафилактичен шок, е често срещано шоково състояние, което се проявява с остра реакция на нараняване (травматичен шок) или изгаряне. Освен това е важно да се разбере, че изгарянето и травматичният шок са разновидности на хиповолемичния шок, тъй като тяхната причина е загубата на голямо количество плазма или кръв (хеморагичен шок). Това могат да бъдат вътрешно и външно кървене, както и ексудация на плазмена течност през изгорени участъци от кожата по време на изгаряне.

Помощ при шок

При оказване на помощ в случай на шок е важно да се разбере, че често причината за закъснелите шокови състояния е неправилно транспортиране на пострадалия и първа помощ в случай на шок, следователно извършването на елементарни спасителни процедури преди пристигането на екипа на линейката е много важно.

Помощ при шок са следните дейности:

1. Отстранете причината за шока, например, спрете кървенето, освободете прищипани крайници, погасете горящи дрехи на жертвата;

2. Проверете за чужди предмети в устата и носа на пострадалия, при необходимост ги отстранете;

3. Проверете наличието на дишане, пулс и ако е необходимо, направете сърдечен масаж, изкуствено дишане;

4. Уверете се, че пострадалия лежи с глава настрани, така че няма да се задави от собственото си повръщане, езикът му няма да потъне;

5. Определете дали жертвата е в съзнание и му дайте упойка. Препоръчително е да дадете на пациента горещ чай, но преди това изключете рана в корема;

6. Разхлабете дрехите на колана, гърдите, шията на пострадалия;

7. Пациентът трябва да бъде затоплен или охладен в зависимост от сезона;

8. Пострадалият не трябва да се оставя сам, не трябва да пуши. Също така, не можете да прилагате нагревателна подложка върху наранени места - това може да провокира изтичане на кръв от жизненоважни органи.

Видео от YouTube по темата на статията:

Силната болка може да причини болков шок поради превъзбуждане на парасимпатиковата нервна система. Това води до значително намаляване на сърдечната честота (брадикардия), което от своя страна намалява сърдечната честота и води до опасен спад на кръвното налягане (шок).Според патогенезата болковият шок съответства на неврогенния.

неврогенен шоке разпределителен тип шок, водещ до ниско кръвно налягане, понякога с бавен сърдечен ритъм, което е свързано с нарушаване на автономните пътища в гръбначния мозък.
Как точно мъчителната болка причинява неврогенен шок не е напълно изяснена.

В учебниците неврогенният шок се отнася до състояние, при което поради увреждане на гръбначния мозък или ЦНС не настъпва периферно освобождаване на катехоламини. Това причинява загуба на вазомоторния тонус и в резултат на това натрупване на кръв в периферните съдове и шок. Това нарушение на кръвообращението кара мускулите да обработват енергия, използвайки форма на метаболизъм, наречена анаеробен метаболизъм. Кръвното налягане спада. Спад в сърдечната честота се получава, ако увреждането на гръбначния мозък засегне регионите над (проксималните) Т-6 прешлени. Под T-6 сърдечната честота няма да бъде засегната, но кръвта ще се натрупва в долните крайници, причинявайки топла, суха и зачервена кожа.

Болковият шок може да бъде опасно усложнение, водещо до органна дисфункция и смърт, ако не бъде разпознато и лекувано своевременно. Това състояние не трябва да се бърка със спинален шок, който не е нарушение на кръвообращението по природа.

Поради липсата на симпатичен тонус, който играе основна роля при други форми на шок, болковият шок има редица уникални и нетипични характеристики.

При други форми на шок симпатиковата нервна система задейства различни компенсаторни механизми, освобождавайки епинефрин, норепинефрин и неговите основни химични медиатори. Тези невротрансмитери причиняват повишен сърдечен ритъм, бързо дишане и изпотяване. Те също така причиняват стесняване на кръвоносните съдове (вазоконстрикция), за да отклонят кръвта от крайниците към жизненоважни органи. При болков шок тялото губи способността си да активира симпатиковата нервна система и не може да задейства тези компенсаторни механизми. Остава само парасимпатиковият тонус.

Следователно уникалното представяне на неврогенния шок включва:

Незабавно понижаване на кръвното налягане (хипотония) поради внезапно, масивно отпускане на гладката мускулатура в стените на кръвоносните съдове (вазодилатация);
Топла, суха и зачервена кожа поради венозни отлагания поради загуба на съдов тонус
Приапизъм (възниква и поради вазодилатация);
Сърдечната честота спада, което може да доведе до брахикардия.

При болков шок поради наранявания на горната част на гръбначния стълб:

Ако нараняването е под петия шиен прешлен, пациентът ще изпита диафрагмално дишане поради загуба на контрол на нервите върху интеркосталните мускули (които са от съществено значение за гръдното дишане);
Когато нараняването е разположено над третия прешлен, настъпва спиране на дишането поради загуба на контрол на нерва върху диафрагмата.

Причини

Болков шок може да възникне в резултат на сериозно увреждане на централната нервна система (нараняване на мозъка, шийката на матката или горната част на гръдния отдел на гръбначния мозък). Просто казано: травмата причинява внезапна загуба на фона на симпатиковата стимулация на кръвоносните съдове. Това ги кара да се отпуснат (вазодилатация), което води до внезапно спадане на кръвното налягане (вследствие на намаляване на периферното съдово съпротивление).

Неврогенният шок възниква в резултат на увреждане на гръбначния мозък над нивото на 6-ти торакален прешлен. Среща се при около половината от хората, които страдат от нараняване на гръбначния мозък в рамките на първите 24 часа и обикновено не изчезва в рамките на една до три седмици.

Лечение

Вазопресорите се използват за неутрализиране на болковия шок. Използват се за поддържане на адекватно ниво на кръвното налягане.Пример за често използван вазопресор е допаминът, който действа предимно върху алфа-1 рецепторите, за да предизвика вазоконстрикция. Това от своя страна повишава кръвното налягане поради стесняване на артериите. Допаминът се използва самостоятелно или в комбинация с други инотропни средства.

Също така широко използван добутамин, който действа върху бета-1 рецепторите в тялото, причинявайки увеличаване на сърдечната честота. Това увеличаване на сърдечната честота повишава кръвното налягане.

фенилефринможе да се използва за лечение на жертви с лоша поносимост към допамин.

атропинизползвани за забавяне на сърдечната честота.

неврогенен шок

Неврогенният шок е състояние на човешкото тяло, което се развива в резултат на увреждане. Водещите клинични признаци на неврогенен шок при увреждане на гръбначния мозък са артериална хипотония и брадикардия. По честота на нараняванията на гръбначния мозък лидер е цервикалният, след това нивото на тораколумбалната връзка на гръбначния стълб, по-рядко гръдната област и още по-рядко нивото на лумбалния гръбначен стълб (увреждане на каудата конска).

травматичен шок

Травматичният шок е патологично състояние, което възниква в резултат на загуба на кръв и болка при травма и представлява сериозна заплаха за живота на пациента. Развива се при наранявания, придружени от голяма загуба на кръв или намаляване на количеството на плазмата: черепно-мозъчна травма, тежки наранявания на шията, гръдния кош, корема или крайниците, множество фрактури, измръзване, изгаряния и др. Независимо от причината, която причинено от него, травматичният шок винаги възниква „според един сценарий“, тоест се проявява със същите симптоми. Необходимо е спешно спиране на кървенето, анестезия и незабавно доставяне на пациента в болницата. Лечението на травматичен шок се извършва в интензивното отделение и включва набор от мерки за компенсиране на възникналите нарушения. Прогнозата зависи от тежестта и фазата на шока, както и от тежестта на травмата, която го е причинила.