27 януари 2017 г Докладът на работната група за Глобалната стратегия за диагностика, лечение и превенция на ХОББ (GOLD) от 2017 г. беше публикуван, резултат от сътрудничеството на 22 експерти в областта на хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ). Този доклад се основава на научни публикации по този въпрос, публикувани преди октомври 2016 г. Той беше публикуван едновременно онлайн в American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine и публикуван на уебсайта на GOLD. Актуализираните насоки се отнасят до последните разработки в диагностиката, стратегиите за деескалация, възможностите за нефармакологично лечение и ролята на съпътстващите заболявания при лечението на пациенти с ХОББ.
Както и преди, новият доклад препоръчва скрининг за ХОББ при пациенти с анамнеза за рискови фактори за ХОББ, както и задух, хронична кашлица или отделяне на храчки. В този случай се препоръчва да се използва като диагностичен критерий стойността на отношението на форсирания експираторен обем за 1 секунда (FEV1) към форсирания жизнен капацитет (FVC) след инхалация на бронходилататор, равна на< 0,70. Факторами риска развития ХОБЛ считаются отягощенный семейный анамнез, низкая масса тела при рождении, частые респираторные инфекции в детстве, а также воздействие табачного дыма, дыма от сгорания топлива, которое используется для обогрева или приготовления пищи, а также ряд профессиональных воздействий, например, пыли, паров, копоти и прочих химических факторов.
Една от ключовите промени в новия документ е разделянето на оценката на симптомите от спирометричната оценка. Въпреки че изследването на дихателната функция остава необходимо за поставяне на диагнозата, основните цели на изследването са да се оценят симптомите, рискът от екзацербации и степента на въздействие на заболяването върху цялостното здраве на пациентите. Въз основа на тези параметри пациентите могат да бъдат класифицирани в групи A, B, C и D, според които се предписва лечение. По този начин спирометрията остава диагностичен инструмент и маркер за тежестта на обструкцията, но вече не е необходима за вземане на решения относно фармакотерапията, с изключение на приложението на рофлумиласт. Също така, праговите стойности, определени с помощта на спирометрия, остават важни за нефармакологични лечения, по-специално за намаляване на белодробния обем и белодробна трансплантация.
Друга промяна се отнася до определението за екзацербация, което вече е формулирано по-опростен и практичен начин. Доказателствената база за лечение и профилактика на екзацербации също беше разширена.
Друг нов аспект на доклада GOLD е неговото подробно обсъждане на стратегиите за интензификация на лечението и намаляване на ескалацията, докато по-ранните доклади се фокусираха предимно върху препоръки за първоначално лечение. Заедно с включването на алгоритми за интензификация и деинтензификация на лечението, експертите модифицираха обсъждането на възможностите за лечение и премахнаха алтернативите за лечение от първа линия. Документът вече включва допълнителна обосновка за препоръчителната първоначална терапия и възможни алтернативни опции за всички популации пациенти (ABCD). Насоките също поставят значителен акцент върху използването на комбинирани бронходилататори като лечение от първа линия.
Актуализираното ръководство също предоставя подробен анализ на възможностите за нефармакологично лечение извън грипните и пневмококовите ваксинации за намаляване на риска от инфекции на долните дихателни пътища. Спирането на тютюнопушенето остава най-важният аспект от всеки план за лечение, а белодробната рехабилитация също е много полезна. Последното се отнася до цялостна интервенция, базирана на задълбочена оценка на състоянието на пациента и адаптирана към неговите нужди. То може да включва компоненти като физическо обучение, образование (включително самопомощ), интервенции, насочени към постигане на поведенчески промени за подобряване на физическото и психологическо благополучие и повишаване на придържането към лечението. Белодробната рехабилитация има потенциала да намали риска от повторно приемане и смъртността при пациенти след скорошно обостряне, но има доказателства, че започването й преди пациентът да бъде изписан може да доведе до повишена смъртност.
Вдишаният кислород може да подобри преживяемостта при пациенти с тежка хипоксемия в покой, но дългосрочната кислородна терапия при хора със стабилна ХОББ и умерена или само физическа хипоксемия не удължава продължителността на живота им или намалява риска от хоспитализация. Полезността на асистираната вентилация остава неясна, въпреки че пациентите с доказана обструктивна сънна апнея трябва да използват машини за постоянно положително налягане на дихателните пътища, за да подобрят преживяемостта и да намалят риска от хоспитализация.
Както бе споменато по-горе, важна част от новия документ е посветена на диагностиката и лечението на съпътстващи патологии при пациенти с ХОББ. В допълнение към значението на идентифицирането и лечението на обструктивната сънна апнея, обсъдено по-горе, докладът GOLD обръща внимание на важността на осъзнаването и подходящото лечение за съпътстващи заболявания като сърдечно-съдови заболявания, остеопороза, тревожност и депресия и гастроезофагеален рефлукс.
Доказани хирургични техники като хирургия за намаляване на белодробния обем, bullectomy, белодробна трансплантация и някои бронхоскопски процедури се обсъждат по-подробно от предишните доклади. Всички трябва да се имат предвид при избрани пациенти с подходящи показания.
По-подробен е и разделът за палиативните грижи. Обсъждат се хосписни грижи и други проблеми в края на живота, както и оптимални стратегии за управление на симптоми като задух, болка, тревожност, депресия, умора и хранителни разстройства.
По принцип новите GOLD доклади се публикуват ежегодно, когато е необходимо, но текстът претърпява значителни промени само на всеки няколко години, тъй като се натрупва значително количество нова информация, която трябва да се вземе предвид в клиничната практика. Тази актуализация е резултат от друга планирана голяма ревизия и авторите се надяват, че в резултат на тяхната работа ръководството ще бъде по-практично и по-лесно за използване в различни клинични ситуации.
1
Руското респираторно общество
Федерална клиника
препоръки за диагностика и
лечение
хронична обструктивна болест
бели дробове
2014
2
Авторски колектив
Чучалин Александър Григориевич Директор на Федералната държавна бюджетна институция "Изследователски институт по пулмология" FMBA
Русия, председател на Управителния съвет на Руското респираторно общество, главен специалист пулмолог на свободна практика
Министерство на здравеопазването на Руската федерация, академик на Руската академия на медицинските науки, професор, доктор на медицинските науки.
Айсанов Заурбек Рамазанович
Ръководител на катедрата по клинична физиология и клинични изследвания, Федерална държавна бюджетна институция "Изследователски институт по пулмология" FMBA на Русия, професор, доктор на медицинските науки.
Авдеев Сергей Николаевич
Заместник-директор по научната работа, ръководител на клиничния отдел на Федералната държавна бюджетна институция "Изследователски институт по пулмология" FMBA на Русия, професор, доктор на медицинските науки.
Белевски Андрей
Станиславович
Професор в Катедрата по пулмология, Държавно бюджетно учебно заведение за висше професионално образование
RNRMU на името на N.I. Пирогова, ръководител на рехабилитационната лаборатория
FSBI "Изследователски институт по пулмология" FMBA на Русия
, професор, доктор на медицинските науки
Лещенко Игор Викторович
Професор в катедрата по фтизиатрия и пулмология на Държавната бюджетна образователна институция за висше професионално образование на USMU, главен пулмолог на свободна практика на Министерството на здравеопазването
Свердловска област и Министерството на здравеопазването на Екатеринбург, научен ръководител на клиниката „Медицинска асоциация „Нова болница“, професор, доктор на медицинските науки, заслужил лекар на Русия,
Мещерякова Наталия Николаевна
Доцент в Катедрата по пулмология, Държавна бюджетна образователна институция за висше професионално образование, Руски национален изследователски медицински университет на името на N.I. Пирогова, водещ изследовател в рехабилитационната лаборатория
FSBI "Изследователски институт по пулмология" FMBA на Русия, д-р.
Овчаренко Светлана Ивановна
Професор, Катедра по факултетна терапия № 1, Медицински факултет, Държавно бюджетно учебно заведение за висше професионално образование Първо
МСМУ им. ТЯХ. Сеченова, професор, доктор на медицинските науки,
Почетен лекар на Руската федерация
Шмелев Евгений Иванович
Ръководител на катедрата по диференциална диагностика на туберкулозата, Централен изследователски институт по инфекциозни болести на Руската академия на медицинските науки, доктор на медицинските науки. Науки, професор, доктор на медицинските науки, заслужил учен на Руската федерация.
3
СЪДЪРЖАНИЕ
1.
Методика
4
2.
Определение и епидемиология на ХОББ
6
3.
Клинична картина на ХОББ
8
4.
Диагностични принципи
11
5.
Функционални тестове в диагностиката и мониторинга
14
ХОББ курс
6.
Диференциална диагноза на ХОББ
18
7.
Съвременна класификация на ХОББ. Изчерпателна
20
оценка на тежестта.
8.
Терапия при стабилна ХОББ
24
9.
Екзацербация на ХОББ
29
10.
Лечение на екзацербация на ХОББ
31
11.
ХОББ и свързаните с него заболявания
34
12.
Рехабилитация и обучение на пациенти
36
4
1. Методика
Методи, използвани за събиране/подбор на доказателства:
търсене в електронни бази данни.
Описание на методите, използвани за събиране/подбор на доказателства:доказателствената база за препоръки са публикациите, включени в
Cochrane Library, бази данни EMBASE и MEDLINE. Дълбочината на търсене беше 5 години.
Методи, използвани за оценка на качеството и силата на доказателствата:
Експертен консенсус;
Оценка на значимостта в съответствие с рейтинговата схема (виж Таблица 1).
Таблица 1. Рейтингова схема за оценка на силата на препоръките.
Нива
доказателства
Описание
1++
Висококачествени мета-анализи, систематични прегледи на рандомизирани контролирани проучвания (RCT) или
RCT с много нисък риск от отклонение
1+
Качествено проведени мета-анализи, систематични или
РКИ с нисък риск от пристрастия
1-
Мета-анализи, систематични или RCTs с висок риск от отклонения
2++
Висококачествени систематични прегледи на случай-контрол или кохортни проучвания.
Висококачествени прегледи на случай-контрол или кохортни проучвания с много нисък риск от объркващи ефекти или пристрастия и умерена вероятност за причинно-следствена връзка
2+
Добре проведени контролни или кохортни проучвания с умерен риск от объркващи ефекти или отклонения и умерена вероятност за причинно-следствена връзка
2-
Случай-контрол или кохортни проучвания с висок риск от объркващи ефекти или пристрастия и умерена вероятност за причинно-следствена връзка
3
Неаналитични проучвания (напр. доклади за случаи, серии от случаи)
4
Експертно мнение
Методи, използвани за анализ на доказателства:
Рецензии на публикувани мета-анализи;
Систематични прегледи с таблици с доказателства.
Описание на методите, използвани за анализ на доказателства:
Когато се избират публикации като потенциални източници на доказателства, методологията, използвана във всяко изследване, се изследва, за да се гарантира неговата валидност. Резултатът от проучването влияе върху нивото на доказателства, определени за публикацията, което от своя страна влияе върху силата на получените препоръки.
5
Методологичното изследване се основава на няколко ключови въпроса, които се фокусират върху онези характеристики на дизайна на изследването, които имат значително влияние върху валидността на резултатите и заключенията. Тези ключови въпроси може да варират в зависимост от видовете изследвания и въпросници, използвани за стандартизиране на процеса на оценка на публикациите. Препоръките използват въпросника MERGE, разработен от
Министерство на здравеопазването на Нов Южен Уелс. Този въпросник е предназначен за подробна оценка и адаптиране според изискванията
Руското респираторно общество (RRO), за да се поддържа оптимален баланс между методологична строгост и възможност за практическо приложение.
Процесът на оценяване, разбира се, може да бъде повлиян и от субективен фактор.
За да се сведе до минимум потенциалното отклонение, всяко проучване беше оценено независимо, т.е. поне двама независими членове на работната група.
Разликите в оценките се обсъждат от цялата група.
Ако не можеше да се постигне консенсус, се включваше независим експерт.
Таблици с доказателства:
Таблиците с доказателства бяха попълнени от членове на работната група.
Използвани методи за формулиране на препоръки:
Експертен консенсус.
Таблица 2. Рейтингова схема за оценка на силата на препоръките
Сила
Описание
А
Поне един мета-анализ, систематичен преглед или RCT с оценка 1++, пряко приложими към целевата популация и демонстриращи надеждността на резултатите, или набор от доказателства, включително резултати от проучвания с оценка 1+, пряко приложими за целевата популация и демонстриращи цялостни резултати от здравина
IN
Набор от доказателства, който включва резултати от проучвания, оценени с 2++, които са пряко приложими към целевата популация и демонстрират обща надеждност на резултатите, или доказателства, екстраполирани от проучвания, оценени с 1++ или 1+
СЪС
Набор от доказателства, който включва констатации от проучвания, оценени с 2+, пряко приложими към целевата популация и демонстриращи цялостната надеждност на констатациите; или екстраполирани доказателства от проучвания, оценени с 2++
д
Ниво 3 или 4 доказателства; или екстраполирани доказателства от проучвания, оценени с 2+
Точки за добри практики (GPP):
Препоръчителната добра практика се основава на клиничния опит на членовете на работната група за насоки.
Икономически анализ:
6
Не е извършен анализ на разходите и не са прегледани фармакоикономически публикации.
Метод за валидиране на препоръките:
Външна експертна оценка;
Вътрешна експертна оценка.
Описание на метода за валидиране на препоръките:
Тези проектопрепоръки бяха прегледани от независими експерти, които бяха помолени да коментират основно степента, в която тълкуването на доказателствата в основата на препоръките е разбираемо.
Бяха получени коментари от лекари от първичната медицинска помощ и местни терапевти относно яснотата на препоръките и тяхната оценка за важността на препоръките като работещ инструмент в ежедневната практика.
Предварителна версия също беше изпратена на немедицински рецензент за коментари от гледна точка на пациента.
Получените коментари от експертите бяха внимателно систематизирани и обсъдени от председателя и членовете на работната група. Всяка точка беше обсъдена и последвалите промени в препоръките бяха записани. Ако не са направени промени, се записват причините за отказ да се направят промени.
Консултация и експертна оценка:
Предварителна версия беше публикувана за широко обсъждане на уебсайта
RPO да гарантира, че лицата, които не участват в конгреса, имат възможност да участват в обсъждането и подобряването на препоръките.
Проектът на насоките беше също така рецензиран от независими експерти, които бяха помолени да коментират предимно яснотата и точността на тълкуването на базата от доказателства, лежаща в основата на препоръките.
Работна група:
За окончателно преразглеждане и контрол на качеството, препоръките бяха повторно анализирани от членове на работната група, които заключиха, че всички коментари и коментари от експерти са взети предвид и рискът от системни грешки при разработването на препоръките е сведен до минимум.
Основни препоръки:
Силата на препоръките (A – D), нивата на доказателства (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и точките за добра практика (GPP) са дадени в текста. препоръки.
2. Дефиниция на ХОББ и епидемиология
Определение
ХОББ е предотвратимо и лечимо заболяване
характеризиращ се с постоянно ограничаване на скоростта на въздуха
поток, който обикновено е прогресиращ и свързан с тежко хронично
възпалителна реакция на белите дробове към действието на патогенни частици или газове.
При някои пациенти могат да повлияят екзацербации и съпътстващи заболявания
общата тежест на ХОББ (GOLD 2014).
Традиционно ХОББ съчетава хроничен бронхит и емфизем
Хроничният бронхит обикновено се определя клинично като наличие на кашлица, отделяща храчки за най-малко 3 месеца през следващите 2 години.
7
Емфиземът се дефинира морфологично като наличие на персистираща дилатация на дихателните пътища дистално от терминалните бронхиоли, свързана с разрушаване на алвеоларните стени, която не е свързана с фиброза.
При пациентите с ХОББ най-често са налице и двете състояния, като в някои случаи е доста трудно клинично да се разграничат в ранните стадии на заболяването.
Концепцията за ХОББ не включва бронхиална астма и други заболявания, свързани с лошо обратима бронхиална обструкция (муковисцидоза, бронхиектазии, облитериращ бронхиолит).
Епидемиология
Разпространение
В момента ХОББ е глобален проблем. В някои страни по света разпространението на ХОББ е много високо (над 20% в Чили), в други е по-ниско (около 6% в Мексико). Причините за тази променливост са различията в начина на живот, поведението и излагането на различни увреждащи агенти на хората.
Едно от глобалните проучвания (BOLD Project) предостави уникална възможност за оценка на разпространението на ХОББ с помощта на стандартизирани въпросници и белодробни функционални тестове в популации от възрастни над 40-годишна възраст както в развитите, така и в развиващите се страни. Разпространение
ХОББ стадий II и по-висок (GOLD 2008), според проучването BOLD, сред хората над 40 години е 10,1±4,8%; включително при мъжете – 11,8±7,9% и при жените – 8,5±5,8%. Според епидемиологично проучване за разпространението на ХОББ в района на Самара (жители на възраст над 30 години), разпространението на ХОББ в общата извадка е 14,5% (мъже - 18,7%, жени - 11,2%). Според резултатите от друго руско проучване, проведено в района на Иркутск, разпространението на ХОББ при хора над 18 години сред градското население е 3,1%, сред селското
6,6 %.
Разпространението на ХОББ нараства с възрастта: във възрастовата група от 50 до
69 години, 10,1% от мъжете в града и 22,6% страдат от заболяването
в провинцията. Почти всеки втори мъж над 70 години, живеещ в селските райони, е диагностициран с ХОББ.
Смъртност
Според СЗО ХОББ в момента е 4-та водеща причина за смърт в света. Около 2,75 милиона души умират от ХОББ всяка година, което е
4,8% от всички причини за смърт. В Европа смъртността от ХОББ варира значително, от
0,20 на 100 000 население в Гърция, Швеция, Исландия и Норвегия, до 80 на 100 000 в Украйна и Румъния.
В периода от 1990 до 2000г. смъртността от сърдечно-съдови заболявания като цяло и от инсулт намалява съответно с 19,9% и 6,9%, докато смъртността от ХОББ се увеличава с 25,5%. Особено изразен ръст на смъртността от
ХОББ се среща при жените.
Предиктори за смъртност при пациенти с ХОББ са фактори като тежестта на бронхиалната обструкция, хранителния статус (индекс на телесната маса), физическата издръжливост според теста за 6-минутно ходене и тежестта на задуха, честотата и тежестта на екзацербациите, белодробната хипертония .
Основните причини за смърт при пациенти с ХОББ са дихателна недостатъчност (ДН), рак на белия дроб, сърдечно-съдови заболявания и тумори с други локализации.
Социално-икономическо значение на ХОББ
В развитите страни общите икономически разходи, свързани с ХОББ, в структурата на белодробните заболявания заемат 2-ро място след рака на белия дроб и 1-во място
8 по преки разходи, превишаващи преките разходи за бронхиална астма с 1,9 пъти.
Икономическите разходи за пациент, свързани с ХОББ, са три пъти по-високи, отколкото за пациент с бронхиална астма. Малкото доклади за преките медицински разходи за ХОББ показват, че повече от 80% от разходите се изразходват за болнична помощ и по-малко от 20% за извънболнична помощ. Установено е, че 73% от разходите са за 10% от пациентите с тежко заболяване. Най-големите икономически щети идват от лечението на екзацербациите на ХОББ. В Русия икономическата тежест на ХОББ, като се вземат предвид косвените разходи, включително абсентизъм (отсъствие от работа) и презентизъм (по-малко ефективна работа поради лошо здраве), възлиза на 24,1 милиарда рубли.
3. Клинична картина на ХОББ
При условия на излагане на рискови фактори (активно и пасивно тютюнопушене, екзогенни замърсители, биоорганично гориво и др.) ХОББ обикновено се развива бавно и прогресира постепенно. Особеността на клиничната картина е, че дълго време заболяването протича без изразени клинични прояви (3, 4; D).
Първите признаци, при които пациентите се обръщат към лекар, са кашлица, често с отделяне на храчки и/или задух. Тези симптоми са най-силно изразени сутрин. През студените сезони се появяват „чести настинки“.
Това е клиничната картина на началото на заболяването,
което лекарят разглежда като проява на бронхит на пушача и диагнозата ХОББ на този етап практически не се поставя.
Хроничната кашлица, обикновено първият симптом на ХОББ, често се подценява от пациентите, тъй като се счита за очаквана последица от тютюнопушене и/или излагане на неблагоприятни фактори на околната среда. Обикновено пациентите отделят малко количество вискозна храчка. Увеличаването на кашлицата и отделянето на храчки се случва най-често през зимните месеци, по време на инфекциозни обостряния.
Диспнеята е най-важният симптом на ХОББ (4; D). Често е причина за търсене на медицинска помощ и основна причина, ограничаваща трудовата дейност на пациента. Въздействието на задуха върху здравето се оценява с помощта на въпросника на Британския медицински съвет.
(MRC). Първоначално задухът се появява при относително високи нива на физическа активност, като бягане по равен терен или ходене по стълби. С напредването на заболяването задухът се засилва и може да ограничи дори ежедневната активност, а по-късно се появява и в покой, което принуждава пациента да остане у дома (Таблица 3). В допълнение, оценката на диспнея с помощта на MRC скалата е чувствителен инструмент за прогнозиране на преживяемостта на пациенти с ХОББ.
Таблица 3. Оценка на диспнея според скалата на Съвета за медицински изследвания (MRC)
Скала за диспнея.
Степен на тежест
Описание
0 не
Задъхвам се само при интензивно физическо натоварване
1 светлина
Задъхвам се, когато вървя бързо по равен терен или се изкачвам по лек хълм
2 средни
Задухът ме кара да ходя по равен терен по-бавно от хора на същата възраст или спирам да дишам, когато ходя по равен терен с нормалното си темпо
9 3 тежък
Задъхвам се, след като съм изминал около 100 м или след няколко минути ходене на равен терен
4 много тежък
Твърде ми се задъхва, за да изляза от къщи или се чувствам задъхан, когато се обличам или събличам
При описване на клиничната картина на ХОББ е необходимо да се вземат предвид характеристиките, характерни за това заболяване: субклинично начало, липса на специфични симптоми и стабилно прогресиране на заболяването.
Тежестта на симптомите варира в зависимост от фазата на заболяването (стабилен курс или обостряне). Състояние, при което тежестта на симптомите не се променя значително в продължение на седмици или дори месеци, трябва да се счита за стабилно и в този случай прогресията на заболяването може да бъде открита само при дългосрочно (6-12 месеца) проследяване на пациента.
Значително влияние върху клиничната картина оказват екзацербациите на заболяването - периодично настъпващо влошаване на състоянието (с продължителност най-малко 2-3 дни), придружено от увеличаване на интензивността на симптомите и функционални нарушения. По време на екзацербация се наблюдава повишаване на тежестта на хиперинфлацията и т.нар. въздушни капани в комбинация с намален експираторен поток, което води до повишен задух, който обикновено е придружен от поява или засилване на дистанционни хрипове, чувство на свиване в гърдите и намаляване на толерантността към физическо натоварване.
В допълнение, интензивността на кашлицата се увеличава, променя се
(увеличава или рязко намалява) количеството на храчката, естеството на нейното отделяне, цвят и вискозитет. В същото време показателите за функцията на външното дишане и кръвните газове се влошават: показателите за скорост (FEV) намаляват
1
и др.), може да възникне хипоксемия и дори хиперкапния.
Протичането на ХОББ е редуване на стабилна фаза и екзацербация на заболяването, но варира от човек на човек. Прогресията на ХОББ обаче е често срещана, особено ако пациентът продължава да бъде изложен на инхалирани патогенни частици или газове.
Клиничната картина на заболяването също сериозно зависи от фенотипа на заболяването и обратно, фенотипът определя характеристиките на клиничните прояви
ХОББ В продължение на много години има разделение на пациентите на емфизематозен и бронхитен фенотип.
Бронхитичният тип се характеризира с преобладаване на признаци на бронхит
(кашлица, отделяне на храчки). Емфиземът в този случай е по-слабо изразен. При емфизематозния тип, напротив, емфиземът е водещата патологична проява, задухът преобладава над кашлицата. В клиничната практика обаче много рядко е възможно да се разграничи емфизематозен или бронхитен фенотип на ХОББ в т.нар. „чиста“ форма (би било по-правилно да се говори за предимно бронхит или предимно емфизематозен фенотип на заболяването).
Характеристиките на фенотипите са представени по-подробно в таблица 4.
Руското респираторно общество
хронична обструктивна белодробна болест
Чучалин Александър Григориевич |
Директор на Федералната държавна бюджетна институция "Изследователски институт по пулмология" FMBA |
Русия, председател на УС на рус |
|
Респираторно дружество, гл |
|
специалист пулмолог на свободна практика |
|
Министерство на здравеопазването на Руската федерация, академик на Руската академия на медицинските науки, професор, |
|
Айсанов Заурбек Рамазанович |
Ръководител на Катедрата по клинична физиология |
и клинични изследвания на Федералната държавна бюджетна институция „Изследователски институт |
|
Авдеев Сергей Николаевич |
Заместник директор по научните изследвания, |
Ръководител на клиничния отдел на Федералната държавна бюджетна институция „Изследователски институт |
|
пулмология" FMBA на Русия, професор, доктор на медицинските науки. |
|
Белевски Андрей |
Професор в Катедрата по пулмология, Държавно бюджетно учебно заведение за висше професионално образование |
Станиславович |
RNRMU на името на N.I. Пирогова, гл |
рехабилитационна лаборатория на Федералната държавна бюджетна институция „Изследователски институт |
|
Пулмология" FMBA на Русия , професор, доктор на медицинските науки |
|
Лещенко Игор Викторович |
Професор в катедрата по фтизиатрия и |
пулмология GBOU VPO USMU, гл |
|
специалист пулмолог на свободна практика към МЗ |
|
Свердловска област и администрация |
|
здравеопазване на Екатеринбург, научен |
|
Началник Медицинска клиника |
|
сдружение "Нова болница", проф. |
|
Доктор на медицинските науки, Почетен лекар на Русия, |
|
Мещерякова Наталия Николаевна |
Доцент, Катедра по пулмология, Държавна бюджетна образователна институция за висше професионално образование, Руски национален изследователски медицински университет |
на името на Н.И. Пирогова, водещ изследовател |
|
рехабилитационна лаборатория на Федералната държавна бюджетна институция „Изследователски институт |
|
Пулмология" FMBA на Русия, д-р. |
|
Овчаренко Светлана Ивановна |
Професор от катедрата по факултетна терапия №. |
1-ви Медицински факултет, Държавно бюджетно учебно заведение за висше професионално образование Първи |
|
МСМУ им. ТЯХ. Сеченова, професор, доктор на медицинските науки, |
|
Почетен лекар на Руската федерация |
|
Шмелев Евгений Иванович |
Ръководител катедра Диференц |
диагностика на туберкулоза Централен изследователски институт на Руската академия на медицинските науки, доктор |
|
пчелен мед. наук, професор, доктор на медицинските науки, заслужил |
|
учен на Руската федерация. |
Методика |
||
Определение и епидемиология на ХОББ |
||
Клинична картина на ХОББ |
||
Диагностични принципи |
||
Функционални тестове в диагностиката и мониторинга |
||
ХОББ курс |
||
Диференциална диагноза на ХОББ |
||
Съвременна класификация на ХОББ. Изчерпателна |
||
оценка на тежестта. |
||
Терапия при стабилна ХОББ |
||
Екзацербация на ХОББ |
||
Лечение на екзацербация на ХОББ |
||
ХОББ и свързаните с него заболявания |
||
Рехабилитация и обучение на пациенти |
||
1. Методика
Методи, използвани за събиране/подбор на доказателства:
търсене в електронни бази данни.
Описание на методите, използвани за събиране/подбор на доказателства:
Методи, използвани за оценка на качеството и силата на доказателствата:
Експертен консенсус;
Описание |
||||||
доказателства |
||||||
Висококачествени мета-анализи, систематични прегледи |
||||||
рандомизирани контролирани проучвания (RCT) или |
||||||
RCT с много нисък риск от отклонение |
||||||
Качествено проведени мета-анализи, систематични или |
||||||
РКИ с нисък риск от пристрастия |
||||||
Мета-анализи, систематични или високорискови RCT |
||||||
систематични грешки |
||||||
Високо качество |
систематични прегледи |
изследвания |
||||
случай-контрол |
кохорта |
изследвания. |
||||
Висококачествени рецензии на проучвания на казус-контрол или |
||||||
кохортни проучвания с много нисък риск от ефекти |
||||||
объркващи или систематични грешки и средна вероятност |
||||||
причинно-следствена връзка |
||||||
Добре проведени проучвания случай-контрол или |
||||||
кохортни проучвания с умерен риск от объркващи ефекти |
||||||
или систематични грешки и средната вероятност за причинно-следствена връзка |
||||||
отношения |
||||||
Случай-контрол или кохортни проучвания с |
||||||
висок риск от смесване на ефекти или систематично |
||||||
грешки и средна вероятност за причинно-следствена връзка |
||||||
Неаналитични проучвания (напр. доклади за случаи, |
||||||
серия случаи) |
||||||
Експертно мнение |
||||||
Методи, използвани за анализ на доказателства:
Систематични прегледи с таблици с доказателства.
Описание на методите, използвани за анализ на доказателства:
Когато се избират публикации като потенциални източници на доказателства, методологията, използвана във всяко изследване, се изследва, за да се гарантира неговата валидност. Резултатът от проучването влияе върху нивото на доказателства, определени за публикацията, което от своя страна влияе върху силата на получените препоръки.
Методологичното изследване се основава на няколко ключови въпроса, които се фокусират върху онези характеристики на дизайна на изследването, които имат значително влияние върху валидността на резултатите и заключенията. Тези ключови въпроси може да варират в зависимост от видовете изследвания и въпросници, използвани за стандартизиране на процеса на оценка на публикациите. Препоръките използват въпросника MERGE, разработен от Министерството на здравеопазването на Нов Южен Уелс. Този въпросник е предназначен да бъде оценен в детайли и адаптиран, за да отговаря на изискванията на Руското респираторно общество (RRS), за да се поддържа оптимален баланс между методологична строгост и практическа приложимост.
Процесът на оценяване, разбира се, може да бъде повлиян и от субективен фактор. За да се сведе до минимум потенциалното отклонение, всяко проучване беше оценено независимо, т.е. поне двама независими членове на работната група. Разликите в оценките се обсъждат от цялата група. Ако не можеше да се постигне консенсус, се включваше независим експерт.
Таблици с доказателства:
Таблиците с доказателства бяха попълнени от членове на работната група.
Използвани методи за формулиране на препоръки:
Описание |
|
Поне един мета-анализ, систематичен преглед или RCT, |
|
демонстриране на устойчивост на резултатите |
|
Набор от доказателства, включително резултатите от оценените проучвания |
|
цялостна устойчивост на резултатите |
|
екстраполирани доказателства от проучвания, оценени с 1++ |
|
Набор от доказателства, включително резултатите от оценените проучвания |
|
обща устойчивост на резултатите; |
|
екстраполирани доказателства от проучвания, оценени с 2++ |
|
Ниво 3 или 4 доказателства; |
|
екстраполирани доказателства от проучвания, оценени с 2+ |
Точки за добри практики (GPP):
Икономически анализ:
Не е извършен анализ на разходите и не са прегледани фармакоикономически публикации.
Външна експертна оценка;
Вътрешна експертна оценка.
Тези проектопрепоръки бяха прегледани от независими експерти, които бяха помолени да коментират основно степента, в която тълкуването на доказателствата в основата на препоръките е разбираемо.
Бяха получени коментари от лекари от първичната медицинска помощ и местни терапевти относно яснотата на препоръките и тяхната оценка за важността на препоръките като работещ инструмент в ежедневната практика.
Предварителна версия също беше изпратена на немедицински рецензент за коментари от гледна точка на пациента.
Получените коментари от експертите бяха внимателно систематизирани и обсъдени от председателя и членовете на работната група. Всяка точка беше обсъдена и последвалите промени в препоръките бяха записани. Ако не са направени промени, се записват причините за отказ да се направят промени.
Консултация и експертна оценка:
Предварителната версия беше публикувана за широко обсъждане на сайта на RPO, така че лицата, които не участват в конгреса, имаха възможност да участват в обсъждането и подобряването на препоръките.
Работна група:
За окончателно преразглеждане и контрол на качеството, препоръките бяха повторно анализирани от членове на работната група, които заключиха, че всички коментари и коментари от експерти са взети предвид и рискът от системни грешки при разработването на препоръките е сведен до минимум.
2. Дефиниция на ХОББ и епидемиология
Определение
ХОББ е предотвратимо и лечимо заболяване, характеризиращо се с постоянно ограничаване на въздушния поток, което обикновено е прогресивно и е свързано със значителен хроничен възпалителен отговор на белите дробове към патогенни частици или газове. При някои пациенти екзацербациите и съпътстващите заболявания могат да повлияят на общата тежест на ХОББ (GOLD 2014).
Традиционно ХОББ съчетава хроничен бронхит и емфизем.Хроничният бронхит обикновено се дефинира клинично като наличие на кашлица с
производство на храчки за най-малко 3 месеца през следващите 2 години.
Емфиземът се дефинира морфологично като наличие на персистираща дилатация на дихателните пътища дистално от терминалните бронхиоли, свързана с разрушаване на алвеоларните стени, която не е свързана с фиброза.
При пациентите с ХОББ най-често са налице и двете състояния, като в някои случаи е доста трудно клинично да се разграничат в ранните стадии на заболяването.
Концепцията за ХОББ не включва бронхиална астма и други заболявания, свързани с лошо обратима бронхиална обструкция (муковисцидоза, бронхиектазии, облитериращ бронхиолит).
Епидемиология
Разпространение
В момента ХОББ е глобален проблем. В някои страни по света разпространението на ХОББ е много високо (над 20% в Чили), в други е по-ниско (около 6% в Мексико). Причините за тази променливост са различията в начина на живот, поведението и излагането на различни увреждащи агенти на хората.
Едно от глобалните проучвания (BOLD Project) предостави уникална възможност за оценка на разпространението на ХОББ с помощта на стандартизирани въпросници и белодробни функционални тестове в популации от възрастни над 40-годишна възраст както в развитите, така и в развиващите се страни. Разпространението на ХОББ стадий II и по-висок (GOLD 2008), според проучването BOLD, сред хората над 40 години е 10,1 ± 4,8%; включително при мъжете – 11,8±7,9% и при жените – 8,5±5,8%. Според епидемиологично проучване за разпространението на ХОББ в района на Самара (жители на възраст над 30 години), разпространението на ХОББ в общата извадка е 14,5% (мъже - 18,7%, жени - 11,2%). Според резултатите от друго руско проучване, проведено в района на Иркутск, разпространението на ХОББ при хора над 18 години сред градското население е 3,1%, сред селското население 6,6%. Разпространението на ХОББ се увеличава с възрастта: във възрастовата група от 50 до 69 години 10,1% от мъжете в града и 22,6% в селските райони страдат от заболяването. Почти всеки втори мъж над 70 години, живеещ в селските райони, е диагностициран с ХОББ.
Смъртност
Според СЗО ХОББ в момента е 4-та водеща причина за смърт в света. Около 2,75 милиона души умират от ХОББ всяка година, което представлява 4,8% от всички причини за смърт. В Европа смъртността от ХОББ варира значително: от 0,20 на 100 000 население в Гърция, Швеция, Исландия и Норвегия до 80 на 100 000
V Украйна и Румъния.
IN период от 1990 до 2000 г смъртност отсърдечно-съдови заболявания
V като цяло и от инсулт са намалели съответно с 19,9% и 6,9%, докато смъртността от ХОББ се е увеличила с 25,5%. Особено силно нарастване на смъртността от ХОББ се наблюдава при жените.
Предиктори за смъртност при пациенти с ХОББ са фактори като тежестта на бронхиалната обструкция, хранителния статус (индекс на телесната маса), физическата издръжливост според теста за 6-минутно ходене и тежестта на задуха, честотата и тежестта на екзацербациите, белодробната хипертония .
Основните причини за смърт при пациенти с ХОББ са дихателна недостатъчност (ДН), рак на белия дроб, сърдечно-съдови заболявания и тумори с други локализации.
Социално-икономическо значение на ХОББ
IN В развитите страни общите икономически разходи, свързани с ХОББ, в структурата на белодробните заболявания заемат 2-ро място след рак на белия дроб и 1-во място
по преки разходи, превишаващи преките разходи за бронхиална астма с 1,9 пъти. Икономическите разходи за пациент, свързани с ХОББ, са три пъти по-високи, отколкото за пациент с бронхиална астма. Малкото доклади за преките медицински разходи за ХОББ показват, че повече от 80% от разходите се изразходват за болнична помощ и по-малко от 20% за извънболнична помощ. Установено е, че 73% от разходите са за 10% от пациентите с тежко заболяване. Най-големите икономически щети идват от лечението на екзацербациите на ХОББ. В Русия икономическата тежест на ХОББ, като се вземат предвид косвените разходи, включително абсентизъм (отсъствие от работа) и презентизъм (по-малко ефективна работа поради лошо здраве), възлиза на 24,1 милиарда рубли.
3. Клинична картина на ХОББ
При условия на излагане на рискови фактори (активно и пасивно тютюнопушене, екзогенни замърсители, биоорганично гориво и др.) ХОББ обикновено се развива бавно и прогресира постепенно. Особеността на клиничната картина е, че дълго време заболяването протича без изразени клинични прояви (3, 4; D).
Първите признаци, при които пациентите се обръщат към лекар, са кашлица, често с отделяне на храчки и/или задух. Тези симптоми са най-силно изразени сутрин. През студените сезони се появяват „чести настинки“. Това е клиничната картина на началото на заболяването, което лекарят разглежда като проява на бронхит на пушача, а диагнозата ХОББ на този етап практически не се поставя.
Хроничната кашлица, обикновено първият симптом на ХОББ, често се подценява от пациентите, тъй като се счита за очаквана последица от тютюнопушене и/или излагане на неблагоприятни фактори на околната среда. Обикновено пациентите отделят малко количество вискозна храчка. Увеличаването на кашлицата и отделянето на храчки се случва най-често през зимните месеци, по време на инфекциозни обостряния.
Диспнеята е най-важният симптом на ХОББ (4; D). Често е причина за търсене на медицинска помощ и основна причина, ограничаваща трудовата дейност на пациента. Въздействието на задуха върху здравето се оценява с помощта на въпросника на Британския медицински съвет (MRC). Първоначално задухът се появява при относително високи нива на физическа активност, като бягане по равен терен или ходене по стълби. С напредването на заболяването задухът се засилва и може да ограничи дори ежедневната активност, а по-късно се появява и в покой, което принуждава пациента да остане у дома (Таблица 3). В допълнение, оценката на диспнея с помощта на MRC скалата е чувствителен инструмент за прогнозиране на преживяемостта на пациенти с ХОББ.
Таблица 3. Резултат за диспнея с помощта на скалата за диспнея на Съвета за медицински изследвания (MRC).
Описание |
|||
Задъхвам се само при интензивна физическа активност. |
|||
натоварване |
|||
Задъхвам се, когато вървя бързо по равен терен или |
|||
вървейки по лек хълм |
|||
Недостигът на въздух ме кара да ходя по-бавно на равен терен, |
|||
отколкото хора на същата възраст, или се спира на мен |
|||
дишане, когато ходя на равен терен по обичайния начин |
|||
темпото за мен |
При описване на клиничната картина на ХОББ е необходимо да се вземат предвид характеристиките, характерни за това заболяване: субклинично начало, липса на специфични симптоми и стабилно прогресиране на заболяването.
Тежестта на симптомите варира в зависимост от фазата на заболяването (стабилен курс или обостряне). Състояние, при което тежестта на симптомите не се променя значително в продължение на седмици или дори месеци, трябва да се счита за стабилно и в този случай прогресията на заболяването може да бъде открита само при дългосрочно (6-12 месеца) проследяване на пациента.
Значително влияние върху клиничната картина оказват екзацербациите на заболяването - периодично настъпващо влошаване на състоянието (с продължителност най-малко 2-3 дни), придружено от увеличаване на интензивността на симптомите и функционални нарушения. По време на екзацербация се наблюдава повишаване на тежестта на хиперинфлацията и т.нар. въздушни капани в комбинация с намален експираторен поток, което води до повишен задух, който обикновено е придружен от поява или засилване на дистанционни хрипове, чувство на свиване в гърдите и намаляване на толерантността към физическо натоварване. В допълнение, интензивността на кашлицата се увеличава, количеството на храчките, естеството на отделянето им, цветът и вискозитетът се променят (увеличават или рязко намаляват). В същото време показателите за функцията на външното дишане и кръвните газове се влошават: показателите за скорост (FEV1 и др.) намаляват, може да се появи хипоксемия и дори хиперкапния.
Протичането на ХОББ е редуване на стабилна фаза и екзацербация на заболяването, но варира от човек на човек. Прогресията на ХОББ обаче е често срещана, особено ако пациентът продължава да бъде изложен на инхалирани патогенни частици или газове.
Клиничната картина на заболяването също сериозно зависи от фенотипа на заболяването и обратно, фенотипът определя характеристиките на клиничните прояви на ХОББ. В продължение на много години има разделение на пациентите на емфизематозен и бронхитен фенотип.
Типът бронхит се характеризира с преобладаване на признаци на бронхит (кашлица, отделяне на храчки). Емфиземът в този случай е по-слабо изразен. При емфизематозния тип, напротив, емфиземът е водещата патологична проява, задухът преобладава над кашлицата. В клиничната практика обаче много рядко е възможно да се разграничи емфизематозен или бронхитен фенотип на ХОББ в т.нар. „чиста“ форма (би било по-правилно да се говори за предимно бронхит или предимно емфизематозен фенотип на заболяването). Характеристиките на фенотипите са представени по-подробно в таблица 4.
Таблица 4. Клинични и лабораторни характеристики на двата основни фенотипа на ХОББ.
Особености |
външен |
Намалено хранене |
Повишено хранене |
|||
Розов тен |
Дифузна цианоза |
|||||
Крайниците са студени |
Крайниците са топли |
|||||
Преобладаващ симптом |
||||||
Оскъдни – често лигавични |
Обилно – често лигавично- |
|||||
Бронхиална инфекция |
||||||
Белодробно сърце |
||||||
терминален стадий |
||||||
Рентгенография |
хиперинфлация, |
Печалба |
белодробна |
|||
гръден кош |
булозен |
промени, |
нараства |
|||
"вертикално" сърце |
размер на сърцето |
|||||
Хематокрит, % |
||||||
PaO2 |
||||||
PaCO2 |
||||||
дифузия |
малък |
|||||
способност |
упадък |
|||||
Ако е невъзможно да се разграничи преобладаването на един или друг фенотип, трябва да се говори за смесен фенотип. В клиничните условия по-често се срещат пациенти със смесен тип заболяване.
В допълнение към горното, понастоящем са идентифицирани други фенотипове на заболяването. На първо място, това се отнася за така наречения фенотип на припокриване (комбинация от ХОББ и астма). Въпреки че е необходимо внимателно да се разграничат пациентите с ХОББ и астма и значителната разлика в хроничното възпаление при тези заболявания, при някои пациенти ХОББ и астма могат да присъстват едновременно. Този фенотип може да се развие при пациенти пушачи, страдащи от бронхиална астма. Наред с това, в резултат на широкомащабни проучвания е показано, че около 20-30% от пациентите с ХОББ могат да имат обратима бронхиална обструкция, а еозинофилите се появяват в клетъчния състав по време на възпаление. Някои от тези пациенти също могат да бъдат приписани на фенотипа „COPD + BA“. Такива пациенти реагират добре на кортикостероидна терапия.
Друг фенотип, за който се съобщава наскоро, е този на пациенти с чести екзацербации (2 или повече екзацербации годишно или 1 или повече екзацербации, водещи до хоспитализация). Значението на този фенотип се определя от факта, че пациентът излиза от екзацербация с намалени функционални показатели на белите дробове, а честотата на екзацербациите пряко влияе върху продължителността на живота на пациентите и изисква индивидуален подход към лечението. Идентифицирането на множество други фенотипове изисква допълнително изясняване. Няколко скорошни проучвания насочиха вниманието към разликите в клиничната изява на ХОББ при мъжете и жените. Както се оказа, жените се характеризират с по-изразена хиперреактивност на дихателните пътища, съобщават за по-изразен задух при същите нива на бронхиална обструкция, както при мъжете и т.н. При същите функционални показатели оксигенацията се осъществява по-добре при жените, отколкото при мъжете. Жените обаче са по-склонни да развият екзацербации, показват по-слаб ефект от физическото обучение в рехабилитационните програми и оценяват качеството на живота си по-ниско според стандартните въпросници.
Добре известно е, че пациентите с ХОББ имат множество извънбелодробни прояви на заболяването поради системния ефект на хроничния
Основната цел на лечението е да се предотврати прогресирането на заболяването. Целите на лечението са както следва (Таблица 12)
Таблица 12. Основни цели на лечението
Основни области на лечение:
I. Нефармакологични ефекти
- · Намаляване влиянието на рисковите фактори.
- · Образователни програми.
II. Медикаментозно лечение
Нефармакологичните методи на експозиция са представени в таблица 13.
Таблица 13. Нефармакологични методи на въздействие
При пациенти с тежко заболяване (GOLD 2 - 4), белодробната рехабилитация трябва да се използва като необходима мярка.
II. Медикаментозно лечение
Изборът на обема на фармакологичната терапия се основава на тежестта на клиничните симптоми, стойността на пост-бронходилататорния FEV1 и честотата на обострянията на заболяването.
Таблица 14. Принципи на лекарствена терапия при стабилни пациенти с ХОББ според нивата на доказателства
|
Клас лекарства |
Употреба на наркотици (с ниво на доказателства) |
|
Бронходилататори |
Бронходилататорите са основното лечение на ХОББ. (А, 1+) За предпочитане е инхалаторната терапия. Лекарствата се предписват или „при необходимост“, или систематично. (A,1++) Предпочитание се дава на дългодействащи бронходилататори. (А, 1+) тиотропиев бромид, с 24-часов ефект, намалява честотата на екзацербациите и хоспитализациите, подобрява симптомите и качеството на живот (A, 1++), подобрява ефективността на белодробната рехабилитация (B, 2++) Формотерол и салметерол значително подобряват FEV1 и други белодробни обеми, качеството на живот, намаляват тежестта на симптомите и честотата на екзацербациите, без да повлияват смъртността и намаляването на белодробната функция. (А, 1+) Ултра дългодействащ бронходилататор индакатерол ви позволява значително да увеличите FEV1, да намалите тежестта на задуха, честотата на екзацербациите и да подобрите качеството на живот. (А, 1+) |
|
Комбинации от бронходилататори |
Комбинациите от дългодействащи бронходилататори повишават ефективността на лечението, намаляват риска от нежелани реакции и имат по-голям ефект върху FEV1, отколкото всяко лекарство самостоятелно. (B, 2++) |
|
Инхалаторни глюкокортикостероиди (ICS) |
Те имат положителен ефект върху симптомите на заболяването, белодробната функция, качеството на живот, намаляват честотата на екзацербациите, без да повлияват постепенното намаляване на FEV1 и не намаляват общата смъртност. (А, 1+) |
|
Комбинации от инхалаторни кортикостероиди с дългодействащи бронходилататори |
Комбинираната терапия с ИКС и дългодействащи β2-агонисти може да намали смъртността при пациенти с ХОББ. (B, 2++) Комбинираната терапия с ИКС и дългодействащи β2-агонисти повишава риска от развитие на пневмония, но няма други странични ефекти. (А, 1+) Добавяне на дългодействащ β2-агонист към комбинацията с инхалаторен кортикостероид тиотропиев бромид подобрява белодробната функция, качеството на живот и може да предотврати повтарящи се екзацербации. (B, 2++) |
|
Инхибитори на фосфодиестераза тип 4 |
Рофлумиласт намалява честотата на умерени и тежки екзацербации при пациенти с бронхитен вариант на тежка и изключително тежка ХОББ и анамнеза за екзацербации. (A, 1++) |
|
Метилксантини |
За ХОББ теофилин има умерен бронходилатативен ефект в сравнение с плацебо. (А, 1+) Теофилин в ниски дози намалява броя на екзацербациите при пациенти с ХОББ, но не повишава пост-бронходилататорната белодробна функция. (B, 2++) |
Таблица 15. Списък на основните лекарства, регистрирани в Русия и използвани за основна терапия на пациенти с ХОББ
|
лекарства |
Еднократни дози |
Продължителност на действие |
||
|
За инхалация (устройство, mcg) |
За небулизаторна терапия, mg/ml |
орално, mg |
||
|
b2-агонисти |
||||
|
Кротко действащ |
||||
|
Фенотерол |
100-200 (DAI1) |
|||
|
Салбутамол |
||||
|
Дългодействащ |
||||
|
Формотерол |
4,5-12 (DAI, DPI2) |
|||
|
индакатерол |
150-300 (DPI) |
|||
|
Антихолинергични лекарства |
||||
|
Кротко действащ |
||||
|
Ипратропиев бромид |
||||
|
Дългодействащ |
||||
|
Тиотропиев бромид |
|
|||
|
Гликопирониев бромид |
||||
|
Комбинация от краткодействащи β2-агонисти + антихолинергични лекарства |
||||
|
Фенотерол/ Ипратропиум |
100/40-200/80 (DAI) |
|||
|
салбутамол/ Ипратропиум |
||||
|
Метилксантини |
||||
|
Теофилин (SR)*** |
Различни, до 24 |
|||
|
Инхалаторни глюкокортикостероиди |
||||
|
Беклометазон |
||||
|
Будезонид |
100, 200, 400 (DPI) |
|||
|
Флутиказон пропионат |
||||
|
Комбинация от дългодействащи β2-агонисти + глюкокортикостероиди в един инхалатор |
||||
|
Формотерол/ Будезонид |
|
|||
|
салметерол/ Флутиказон |
|
|||
|
4-фосфодиестеразни инхибитори |
||||
|
Рофлумиласт |
1DAI - дозиран аерозолен инхалатор; 2DPI - прахов инхалатор с дозирана доза
Схеми на фармакологична терапия за пациенти с ХОББ, съставени като се вземе предвид цялостна оценка на тежестта на ХОББ (честота на обострянията на заболяването, тежест на клиничните симптоми, стадий на ХОББ, определен от степента на бронхиална обструкция) са дадени в таблица 16.
Таблица 16. Схеми на фармакологично лечение на ХОББ (GOLD 2013)
|
пациенти с ХОББ |
Лекарства по избор |
алтернатива лекарства |
Други лекарства |
|
ХОББ, лека (постбронходилататорен FEV1 ≤ 50% прогнозиран) с нисък риск от екзацербации и редки симптоми (група А) |
1-ва схема: KDAKH "при поискване" 2-ра схема: CDBA „при поискване“ |
1-ва схема: 2-ра схема: 3-та схема: в комбинация с KDAH |
1) Теофилин |
|
ХОББ, лека (постбронходилататорно FEV1 ≤ 50% прогнозирано) с нисък риск от екзацербации и чести симптоми (група Б) |
1-ва схема: 2-ра схема: |
1-ва схема: в комбинация с DDBA |
и/или 2) Теофилин |
|
< 50% от должной) с высоким риском обострений и редкими симптомами (група C) |
1-ва схема: DDBA/ICS 2-ра схема: |
1-ва схема: в комбинация с DDBA 2-ра схема: в комбинация с PDE-4 инхибитор 3-та схема: в комбинация с PDE-4 инхибитор |
и/или 2) Теофилин |
|
ХОББ, тежка (постбронходилататорен FEV1< 50% от должной) с высоким риском обострений и частыми симптомами (група D) |
1-ва схема: DDBA/ICS 2-ра схема: В допълнение към лекарствата от 1-ва схема: 3-та схема: |
1-ва схема: DDBA/ICS в комбинация с DDAH 2-ра схема: DDBA/ICS в комбинация с PDE-4 инхибитор 3-та схема: в комбинация с DDBA 4-та схема : в комбинация с PDE-4 инхибитор |
и/или 3) Теофилин |
*- KDAH - антихолинергици с кратко действие; CDBA - краткодействащи β2-агонисти; LABAs са дългодействащи β2-агонисти; DDAC - дългодействащи антихолинергици; ИКС - инхалаторни глюкокортикостероиди; PDE-4 - инхибитори на фосфодиестераза - 4.
Други лечения:кислородна терапия, вентилационна поддръжка и хирургично лечение.
Кислородна терапия
Установено е, че продължителното приложение на кислород (> 15 часа на ден) увеличава преживяемостта при пациенти с хронична дихателна недостатъчност и тежка хипоксемия в покой (B, 2++).
вентилацияподдържа
Неинвазивната вентилация се използва широко при пациенти с изключително тежка и стабилна ХОББ.
Комбинацията от NIV с дългосрочна кислородна терапия може да бъде ефективна при избрани пациенти, особено при наличие на очевидна хиперкапния през деня.
Хирургия:
Хирургия за намаляване на белодробния обем (LVR) и белодробна трансплантация.
Операцията OPUL се извършва чрез отстраняване на част от белия дроб за намаляване на хиперинфлацията и постигане на по-ефективно изпомпване на дихателната мускулатура. Използването му се извършва при пациенти с емфизем на горния лоб и ниска толерантност към физическо натоварване.
Белодробната трансплантация може да подобри качеството на живот и функционалните резултати при внимателно подбрани пациенти с много тежка ХОББ. Критериите за избор са FEV1<25% от должной величины, РаО2 <55 мм рт.ст., РаСО2 >50 mmHg при дишане на стаен въздух и белодробна хипертония (Ppa > 40 mm Hg).
Зареждане...