86394 2
Първично хирургично отстраняване —хирургическа интервенция, насочена към премахване на нежизнеспособни тъкани, предотвратяване на усложнения и създаване на благоприятни условия за заздравяване на рани.
Предотвратяването на развитието на усложнения се постига чрез достатъчно широко разрязване на входа и изхода, отстраняване на съдържанието на канала на раната и очевидно нежизнеспособни тъкани, които съставляват зоната на първична некроза, както и тъкани със съмнителна жизнеспособност от зоната на вторична некроза, добра хемостаза и пълно дрениране на раната. Създаването на благоприятни условия за заздравяване на рани се свежда до създаване на условия за регресия на патологичните явления в зоната на вторична некроза чрез въздействие върху общите и локалните връзки на раневия процес.
Първично хирургично лечение на раната, ако е посочено, се извършва във всички случаи, независимо от времето на приемане на ранените. Във военно -полевите условия първичното хирургично лечение на рана може да бъде принудено да бъде отложено, ако няма спешни и спешни индикации. В такива ситуации, за да се предотврати развитието на гнойно-инфекциозни усложнения, се използват паравуларни и парентерални (за предпочитане интравенозни) антибиотици.
В зависимост от времето се нарича първично хирургично лечение раноако се извърши в първия ден след нараняване; забавеноако се извършва през втория ден; късноако се извърши на третия ден или по -късно.
В идеалния случай първоначалното хирургично отстраняване на раната трябва да бъде всеобхватна и непосредствена... Този принцип може оптимално да се приложи при предоставянето на ранна специализирана хирургична помощ. Следователно, на етапите на евакуация, където се предоставя квалифицирана хирургична помощ, не се извършва първично хирургично лечение на рани на черепа и мозъка, а първично хирургично лечение на огнестрелни фрактури на костите се извършва само в случаи на увреждане на големите съдове, инфекция на рани с OS, RV, замърсяване на почвата и широко увреждане на меките тъкани.
Първичното хирургично лечение на огнестрелна рана като хирургична интервенция включва шест етапа.
Първият етап е разрязването на раната(Фиг. 1) - прави се със скалпел през входящия (изходящия) отвор на раневия канал под формата на линеен разрез с достатъчна дължина за последваща работа върху увредената област. Посоката на разреза съответства на топографските и анатомичните принципи (по съдовете, нервите, линиите на кожата на Лангер и др.). Кожата, подкожната тъкан и фасцията се дисектират послойно. на фасциалните случаи (широка фасциотомия). Фокусирайки се върху посоката на канала на раната, мускулите се дисектират по хода на техните влакна. В случаите, когато степента на мускулно увреждане надвишава дължината на кожния разрез, последният се разширява до границите на увредената мускулна тъкан.
Ориз. 1. Техника на първично хирургично лечение на огнестрелна рана: дисекция на рана
Ориз. 2. Техниката на първично хирургично лечение на огнестрелна рана: широка фасциотомия
Вторият етап е отстраняване на чужди тела: раняващи черупки или техните елементи, вторични фрагменти, парчета дрехи, хлабави костни фрагменти, както и кръвни съсиреци, парчета мъртва тъкан, които съставляват съдържанието на канала на раната. За да направите това, ефективно измийте раната с антисептични разтвори с пулсиращ поток. Отделни чужди тела се намират дълбоко в тъканите и за тяхното отстраняване са необходими специални подходи и методи, чието използване е възможно само на етапа на предоставяне на специализирана помощ.
Третият етап е изрязване на нежизнеспособни тъкани(Фиг. 3), тоест изрязване на зоната на първична некроза и образуваните участъци на вторична некроза (където тъканите имат съмнителна жизнеспособност). Критериите за запазена жизненост на тъканите са: ярък цвят, добро кървене, за мускулите - свиваемост в отговор на дразнене с пинсета.
Ориз. 3. Техниката на първично хирургично лечение на огнестрелна рана: изрязване на нежизнеспособна тъкан
Изрязването на нежизнеспособните тъкани се извършва на слоеве, като се вземат предвид различните реакции на тъканите към увреждане. Кожата е най -устойчива на увреждане, поради което се изрязва умерено със скалпел. Изрязването на големи кръгли дупки ("никели") около входния (изходния) отвор на канала за рана трябва да се избягва. Подкожната тъкан е по -малко устойчива на увреждане и поради това се изрязва с ножица, докато има ясни признаци на жизненост. Фасцията е слабо снабдена с кръв, но е устойчива на увреждане, поради което се изрязват само тези части от нея, които са загубили контакт с подлежащите тъкани. Мускулите са тъканта, в която раневият процес е напълно развит и в която вторичната некроза прогресира или регресира. Ножиците се отстраняват методично изрично нежизнеспособни мишки: кафяви, не се свиват, не кървят при отстраняване на повърхностните слоеве... При достигане на зоната на жизнеспособните мускули, хемостазата се извършва паралелно с изрязване.
Трябва да се помни, че зоната на жизнеспособните мишки има мозаечен характер. Мускулните области, където ясно преобладават жизнеспособните тъкани, въпреки че се появяват малки кръвоизливи, огнища с намалена жизненост не се отстраняват. Тези тъкани съставляват зоната на "молекулярен шок" и образуването на вторична некроза. От естеството на операцията и последващото лечение ходът на раневия процес в тази зона зависи: прогресията или регресията на вторична некроза.
Четвъртият етап е операция на увредени органи и тъкани:череп и мозък, гръбначен стълб и гръбначен мозък, върху органите на гръдния кош и корема, върху костите и тазовите органи, върху големите съдове, костите, периферните нерви, сухожилията и др.
Пети epap - дренаж на рани(Фиг. 4) - създаване на оптимални условия за изтичане на изтичане на рана. Дренажът на раната се извършва чрез инсталиране на тръби в раната, образувана след хирургично лечение и отстраняването им през контраотвори на местата, които са най-ниски спрямо увредената зона. При сложен канал за рана всеки джоб трябва да се източи с отделна тръба.
Ориз. 4. Техника на първично хирургично лечение на огнестрелна рана: дрениране на раната
Има три варианта за дрениране на огнестрелна рана. Най-простият е пасивен дренаж през дебела, еднолуменна тръба (тръби). По -трудно - пасивен дренаж през двулуменна тръба:през малък канал се извършва непрекъснато капково напояване на тръбата, което осигурява нейното постоянно функциониране. И двата метода се използват при лечението на неизгасени рани и са метод на избор по време на етапите на предоставяне на квалифицирана хирургична помощ.
Третият метод е снабдяването и оттичането на отливите- използва се за плътно зашита рана, тоест на етапа на предоставяне на специализирана хирургична помощ. Същността на метода се състои в инсталиране на входяща PVC тръба с по-малък диаметър (5-6 mm) и изходна (една или повече) силиконова или PVC тръба с по-голям диаметър (10 mm) в раната. В раната тръбите са инсталирани по такъв начин, че течността да измие кухината на раната през входящата тръба и да тече свободно през изходната тръба. Най-добрият ефект се постига с активен приливен дренаж, когато изходящата тръба е свързана с аспиратора и в нея се разпознава слабо отрицателно налягане от 30-50 см воден стълб.
Шестият етап е затваряне на рани.Като се вземат предвид характеристиките на огнестрелната рана (наличието на зона на вторична некроза) не се прилага първичен шев след първоначалното хирургично лечение на огнестрелната рана.
Изключение правят повърхностните рани на скалпа, раните на скротума и пениса. Раните на гърдата с отворен пневмоторакс подлежат на зашиване, когато дефектът на гръдната стена е малък, има малко увредени тъкани и има условия за затваряне на дефекта без напрежение след пълен първичен хирургичен дебрид на раната; в противен случай трябва да се даде предпочитание на превръзки от мехлеми. По време на лапаротомия, отстрани на коремната кухина след обработка на ръбовете, перитонеума се зашива плътно в областта на входа и изхода на раневия канал, а самите рани на входа и изхода не се зашиват. Първичният шев се прилага и върху хирургични рани, разположени извън раневия канал и образувани след допълнителен достъп до раневия канал - лапаротомия, торакотомия, цистостомия на достъп до главните съдове по дължината, до големи чужди тела и т.н.
След първоначалното хирургично лечение се образуват една или повече големи зяпващи рани, които трябва да се напълни с материали, които имат дренажна функцияв допълнение към инсталираните дренажни тръби. Най-лесният начин е да въведете в раната марлени салфетки, навлажнени с антисептични разтвори или водоразтворими мехлеми под формата на „фитили“. По -ефективен метод е пълненето на раната с въглеродни сорбенти, които ускоряват процеса на почистване на раната (използва се на етапа на предоставяне на специализирана медицинска помощ). Тъй като всяка превръзка в раната губи своята хигроскопичност и изсъхва след 6-8 часа, а превръзките на такива интервали са невъзможни, завършилите трябва да бъдат инсталирани в раната заедно със салфетки-поливинилхлоридни или силиконови „полутръбички“, т.е. тръби с диаметър 10-12 мм, разрязани по дължина на две половини.
При липса на инфекциозни усложнения след 2 ~ 3 дни, раната се зашива забавен първичен шев.
След първично хирургично лечение, както след всяка хирургическа интервенция, в раната се развива защитна и адаптивна възпалителна реакция, проявяваща се с пълнота, оток, ексудация. Тъй като тъканите с намалена жизнеспособност могат да бъдат оставени в огнестрелната рана, възпалителният оток, нарушаващ кръвообращението в променените тъкани, допринася за прогресирането на вторична некроза. При такива условия ефектът върху раневия процес е потискане на възпалителния отговор.
За тази цел веднага след първоначалната хирургична обработка на раната и по време на първата превръзка се извършва противовъзпалителна блокада (съгласно И. И. Дерябин - А. С. Рожков) чрез въвеждане на разтвор от следния състав в обиколката на раната (съставките се изчисляват на 100 ml разтвор на новокаин, а общият обем на разтвора се определя от размера и естеството на раната) 0,25% разтвор на новокаин 100 ml глюкокортикоиди (90 mg преднизолон), протеазни инхибитори (130 000 IU kontrikala) широкоспектърен антибиотик - аминогликозид, цефалоспорин или тяхната комбинация в двойна единична доза. Показанията за многократни блокади се определят от тежестта на възпалителния процес.
Повторно отстраняване на раната (според първичните показания)извършва се при идентифициране на превръзката за прогресиране на вторична некроза в раната (при липса на признаци на инфекция на раната). Целта на операцията е да премахне некрозата на диатостиката и да премахне причината за нейното развитие. Ако основният кръвен поток е нарушен, големи мускулни маси, мускулни групи са некротични - в случаите на нерактомия те са обширни, но се вземат мерки за възстановяване или подобряване на основния кръвен поток. Причината за развитието на вторична некроза често са грешки в техниката на предишната интервенция (неадекватна дисекция и изрязване на раната, неизпълнение на фасциотомия, лоша хемостаза и дрениране на раната, налагане на първичен шев и др.) .
Е. К. Гуманенко
Военно -полева хирургия
Основата на лечението на рани е тяхното хирургично лечение. В зависимост от времето на хирургичното лечение, то може да бъде рано (през първите 24 часа след нараняване), забавено (24-48 часа) и късно (над 48 часа).
В зависимост от показанията се прави разлика между първично (извършвано за преки и непосредствени последици от увреждане) и вторично хирургично лечение (извършвано при усложнения, обикновено инфекциозни, които са непряка последица от увреждане).
Първично хирургично лечение (PST).
За правилното му изпълнение е необходима пълна анестезия (регионална анестезия или анестезия; само при лечение на малки повърхностни рани е допустимо да се използва локална анестезия) и участието на най -малко двама лекари (хирург и асистент) в операцията.
Основните задачи на PHOса:
Дисекция на раната и отваряне на всички нейни слепи кухини с създаване на възможност за визуална ревизия на всички участъци от раната и добър достъп до тях, както и осигуряване на пълна аерация;
Отстраняване на всички нежизнеспособни тъкани, свободно лежащи костни фрагменти и чужди тела, както и междумускулни, интерстициални и субфасциални хематоми;
Пълна хемостаза;
Създаване на оптимални условия за дрениране на всички участъци от раневия канал.
Операцията на PHO рани е разделена на 3 последователно изпълнени етапа:дисекция на тъканите, тяхното изрязване и възстановяване.
1. Дисекция на тъкан... По правило разрезът се извършва през стената на раната.
Разрезът се прави по протежение на мускулните влакна, като се отчита топографията на невроваскуларните образувания. Ако има няколко рани, разположени близо една до друга на сегмент, те могат да бъдат свързани с един разрез. Започнете с дисекция на кожата и подкожната тъкан, така че всички слепи джобове на раната да могат да бъдат добре изследвани. Фасцията се дисектира по-често в Z-образна форма. Подобна дисекция на фасцията позволява не само добра ревизия на подлежащите участъци, но и да осигури необходимата декомпресия на мускулите, за да се предотврати компресията им чрез увеличаване на отока. Кървенето, възникващо по разрезите, се спира чрез налагане на хемостатични скоби. В дълбочината на раната всички слепи джобове се отварят. Раната се измива обилно с антисептични разтвори, след което се евакуира (съдържанието на кухината на раната се отстранява с електрическо засмукващо устройство).
P. Изрязване на тъкани.Кожата обикновено се изрязва умерено, докато характерният белезникав цвят се появи върху разреза и капилярното кървене. Изключение е областта на лицето и палмарната повърхност на ръката, когато се изрязват само очевидно нежизнеспособни участъци от кожата. При третиране на незаразени нарязани рани с гладки, незапечатани ръбове, в някои случаи е допустимо да се откаже изрязването на кожата, ако няма съмнение относно жизнеспособността на нейните ръбове.
Подкожната мастна тъкан се изрязва широко, не само в рамките на видимото замърсяване, но също така включва области на кръвоизлив и отлепване. Това се дължи на факта, че подкожната мастна тъкан е най -малко устойчива на хипоксия, а в случай на увреждане е силно предразположена към некротизация.
Разхлабените, замърсени участъци на фасцията също подлежат на икономично изрязване.
Хирургичното лечение на мускулите е един от решаващите етапи на операцията.
Първо се отстраняват кръвни съсиреци, малки чужди тела, разположени на повърхността и в дебелината на мускулите. След това раната се измива допълнително с антисептични разтвори. Изрязването на мускулите е необходимо в рамките на здравите тъкани, до появата на фибриларно потрепване, появата на техния нормален цвят и блясък и капилярно кървене. Нежизнеспособният мускул губи характерния си блясък, цветът му се променя в тъмнокафяв; не кърви, не се свива в отговор на дразнене. В повечето случаи, особено при натъртвания и огнестрелни рани, има мускулна имбибиция с кръв в значителна степен. При необходимост се извършва внимателна хемостаза.
Ръбовете на увредените сухожилия се изрязват умерено в границите на видимо замърсяване и гранично отделяне на влакната.
III. Реконструкция на рани... При увреждане на големите съдове се извършва съдов шев или се извършва шунтиране.
При липса на дефект повредените нервни стволове се зашиват от край до край за периневриума.
Повредените сухожилия, особено в дисталните части на предмишницата и долната част на крака, трябва да бъдат зашити, тъй като в противен случай краищата им впоследствие ще бъдат отдалечени един от друг и вече няма да е възможно да се възстановят. При наличие на дефекти, централните краища на сухожилията могат да бъдат зашити в останалите сухожилия на други мускули.
Мускулите се зашиват, възстановявайки анатомичната им цялост. Въпреки това, при PCO смачкани и огнестрелни рани, когато няма абсолютна увереност в полезността на проведеното лечение, а жизнеспособността на мускулите е под въпрос, към тях се налагат само редки конци, за да се покрият костни фрагменти, открити съдове и нерви .
Операцията завършва с инфилтрация на тъкани около третираната рана с антибиотични разтвори и поставяне на дренажи.
Дренажът е задължителен при първоначалното хирургично отстраняване на всяка рана.
За дренаж използвайте едно- и двулуменни тръби с диаметър от 5 до 10 мм с множество перфорации в края. Канализацията се извежда през отделно направени контраотвори. Чрез дренажите в раната започват да се инжектират разтвори на антибиотици или (което е за предпочитане) антисептици.
Първично хирургично лечение на рани по лицето(PHO) е набор от мерки, насочени към създаване на оптимални условия за заздравяване на рани.
PHO предотвратява усложнения, които застрашават живота (външно кървене, дихателна недостатъчност), запазва способността за хранене, речева функция, предотвратява обезобразяване на лицето, развитие на инфекция.
При приемането на ранените в лицето в специализирана болница (специализирано отделение) лечението им вече започва в спешното отделение. Осигурете спешна помощ, ако е посочено. Ранените се регистрират, провеждат се сортиране и дезинфекция. На първо място, те оказват помощ по здравословни причини (кървене, задушаване, шок). Второ - на ранените с обширно разрушаване на меките тъкани и костите на лицето. След това - ранените, с леки и средни наранявания.
N.I. Пирогов посочи, че задачата на хирургичното лечение на рани е „превръщането на наранена рана в нарязана рана“.
Зъболекарите и лицево -челюстните хирурзи се ръководят от разпоредбите на военно -медицинската доктрина и основните принципи на хирургичното лечение на рани в лицево -челюстната област, които са били широко използвани по време на Великата отечествена война. Според тях хирургичното лечение на рани трябва да бъде ранно, едноетапно и цялостно. Отношението към тъканите трябва да бъде изключително нежно.
Разграничете първиченХирургичното отстраняване на рани (SSW) е първото лечение на огнестрелна рана. Вториотстраняване на рана е втората хирургическа интервенция в рана, която вече е била подложена на хирургично отстраняване. Предприема се в случай на усложнения от възпалителен характер, които са се развили в раната, въпреки първичното хирургично лечение на нея.
В зависимост от времето на хирургичната интервенция има:
- рано PHO (извършва се до 24 часа от момента на нараняване);
- забавено PHO (провежда се до 48 часа);
- късно PHO (извършва се 48 часа след нараняване).
PHO е хирургична процедура, предназначена да създаде оптимални условия за зарастване на огнестрелна рана. В допълнение, неговата задача е първичното възстановяване на тъканите чрез провеждане на терапевтични мерки чрез въздействие върху механизмите, които осигуряват почистването на раната от некротични тъкани в следоперативния период и възстановяването на кръвообращението в тъканите в съседство с нея. (Лукяненко А.В., 1996). Въз основа на тези задачи авторът формулира принциписпециализирана хирургична помощ за ранените в лицето, които са предназначени до известна степен да приведат класическите изисквания на военно -медицинската доктрина в съответствие с постиженията на военно -полевата хирургия и характеристиките на огнестрелните рани, нанесени от съвременните оръжия. Те включват:
1. Едноетапна цялостна първична хирургична обработка на раната с фиксиране на костни фрагменти, възстановяване на дефекти на меките тъкани, дренаж на притока и изтичането на раната и прилежащите клетъчни пространства.
2. Интензивна терапия на ранените в следоперативния период, включваща не само подмяна на загубена кръв, но и корекция на водно-електролитните смущения, симпатикова блокада, контролирана хемодилюция и адекватна аналгезия.
3. Интензивна терапия на следоперативна рана, насочена към създаване на благоприятни условия за нейното заздравяване и включваща целенасочен селективен ефект върху микроциркулацията в раната и локалните протеолитични процеси.
Преди хирургично лечение всеки ранен трябва да се подложи на антисептично (лекарствено) лечение на лицето и устата. Най -често те започват с кожата. Кожата около раните е особено внимателно обработена. Използвайте 2-3% разтвор на водороден пероксид, 0,25% разтвор на амоняк, по-често йод-бензин (1 г кристален йод се добавя към 1 литър бензин). Използването на йоден бензин е за предпочитане, тъй като разтваря добре слепената кръв, мръсотия, мазнини. След това раната се напоява с всеки антисептичен разтвор, който ви позволява да измиете мръсотията и малки свободно лежащи чужди тела от нея. След това кожата се обръсва, което изисква умения и умения, особено при наличие на окачени клапи на меките тъкани. След бръснене можете отново да изплакнете раната и устната кухина с антисептичен разтвор. Рационално е да се извърши такова хигиенно лечение, като предварително се въведе аналгетик на ранените, тъй като процедурата е доста болезнена.
След горното третиране на лицето и устата, кожата се изсушава с марлеви кърпички и се третира с 1-2% тинктура от йод. След това раненият мъж е откаран в операционната.
Обемът и естеството на хирургическата интервенция се определят от резултатите от прегледа на ранените. Това взема предвид не само степента на разрушаване на тъканите и органите на лицето, но и възможността за тяхното комбиниране с увреждане на УНГ органи, очи, череп и други области. Решава се въпросът за необходимостта от консултация с други специалисти, възможността за рентгеново изследване, като се вземе предвид тежестта на състоянието на ранения.
По този начин количеството на хирургичното лечение се определя индивидуално. Въпреки това, ако е възможно, тя трябва да бъде радикална и напълно приложена. Същността на радикалното първично хирургично лечение включва прилагането на максимално количество хирургични манипулации в строга последователност от етапите му: лечение на костна рана, меки тъкани в съседство с костна рана, обездвижване на челюстни фрагменти, шев върху лигавицата на сублингвалният регион, езикът, вестибюлът на устата, конци (според показанията) върху кожата със задължително дрениране на раната.
Хирургичната интервенция може да се извърши под обща анестезия (около 30% от тежко ранени ранени) или локална анестезия (около 70% от ранени). Около 15% от ранените, приети в специализирана болница (отделение), няма да се нуждаят от PHO. Достатъчно е да „тоалетнат“ раната. След анестезия от раната се отстраняват свободно лежащи чужди тела (пръст, мръсотия, парчета дрехи и др.), Малки костни фрагменти, вторично раняващи черупки (фрагменти от зъби), кръвни съсиреци. Раната се обработва допълнително с 3% разтвор на водороден пероксид. Провежда се одит по целия канал на раната, ако е необходимо, се разрязват дълбоки джобове. Ръбовете на раната се размножават с тъпи куки. По канала на раната се отстраняват чужди тела. След това преминете към обработката на костната тъкан. Въз основа на общоприетата концепция за щадящо отношение към тъканите, острите костни ръбове се ухапват и изглаждат с кюретна лъжица или резачка. Зъбите се отстраняват от краищата на костните фрагменти, когато корените са изложени. От раната се отстраняват малки костни фрагменти. Фрагментите, свързани с меките тъкани, се съхраняват и поставят на предвиденото им място. Опитът на клиницистите обаче показва, че е необходимо и премахване на костни фрагменти, чието твърдо фиксиране е невъзможно. Този елемент трябва да се счита за задължителен, тъй като подвижните фрагменти в крайна сметка губят кръвоснабдяване, некротизират се и се превръщат в морфологичен субстрат на остеомиелит. Следователно на този етап „умереният радикализъм“ трябва да се счита за подходящ.
Като се вземат предвид особеностите на съвременните високоскоростни огнестрелни оръжия, разпоредбите, изложени във военно-медицинската доктрина, изискват преразглеждане
(М. Б. Швирков, 1987). Големи фрагменти, свързани с меките тъкани, по правило умират, превръщайки се в секвестри. Това се дължи на разрушаването на вътрекостната тръбна система в костния фрагмент, което е придружено от изтичането на плазмоподобна течност от костта и смъртта на остеоцитите поради хипоксия и натрупани метаболити. От друга страна, микроциркулацията се нарушава в самия захранващ педикул и в костния фрагмент. Превръщайки се в секвестри, те поддържат остро гнойно възпаление в раната, което може да бъде причинено и от некроза на костната тъкан в краищата на фрагментите на долната челюст.
Въз основа на това изглежда препоръчително да не се ухапват и изглаждат костните издатини в краищата на фрагментите на долната челюст, а да се отпилят краищата на фрагментите със зона на предполагаема вторична некроза преди капилярно кървене. Това дава възможност да се изложат жизнеспособни тъкани, съдържащи гранули от протеинови регулатори на репаративна остеогенеза, способни остеокласти и перицити. Всичко това има за цел да създаде предпоставки за пълноценна репаративна остеогенеза. При снимане на алвеоларната част на долната челюст, хирургичното лечение се състои в отстраняване на счупения участък от костта, ако тя е запазила връзката си с меките тъкани. Получените костни издатини се изглаждат с фреза. Костната рана е затворена с лигавица, премествайки я от съседни области. Ако това не може да се направи, то се затваря с тампон от йодоформена марля.
По време на хирургичното лечение на огнестрелни рани в горната челюст, ако каналът на раната минава през тялото му, в допълнение към горните мерки, се преразглеждат максиларният синус, носните проходи и етмоидният лабиринт.
Максиларният синус се ревизира чрез достъп през канала на раната (раната), ако е значим. Кръвни съсиреци, чужди тела, костни фрагменти и раняващ снаряд се отстраняват от синуса. Променената лигавица на синусите се изрязва. Жизнеспособната лигавица не се отстранява, а се поставя върху костната рамка и впоследствие се фиксира с йодоформен тампон. Не забравяйте да наложите изкуствена фистула с долния носен проход, през която краят на йодоформния тампон се извежда в носа от максиларния синус. Външната рана на меките тъкани се третира съгласно общоприетата техника и се зашива плътно, понякога се прибягва до пластмаси с „локални тъкани“. Ако това не може да се направи, се нанасят пластинни конци.
С вход на малки размери, максиларният синус се ревизира според типа класическа синусотомия според Колдуел-Лука с достъп от преддверието на устната кухина. Понякога е препоръчително да се въведе перфориран съдов катетър или тръба в максиларния синус чрез наложена риностомия, за да се изплакне с антисептичен разтвор.
Ако нараняването на горната челюст е придружено от разрушаване на външния нос, средния и горния носов проход, тогава етмоидният лабиринт може да бъде наранен и етмоидната кост може да бъде повредена. По време на хирургичното лечение е необходимо внимателно да се отстранят костни фрагменти, кръвни съсиреци, чужди тела, за да се осигури свободно изтичане на изтичане на рана от основата на черепа, за да се предотврати базален менингит. Трябва да се уверите в наличието или отсъствието на ликворея. Одит на носните проходи се извършва съгласно горепосочения принцип. Нежизнеспособните тъкани се отстраняват. Костите на носа, вомера и черупките се регулират, проверява се проходимостта на носните проходи. В последния се вкарват PVC или гумени тръби, увити в 2-3 слоя марля до пълната дълбочина (до чоана). Те осигуряват фиксиране на запазената лигавица на носа, назално дишане и до известна степен предотвратяват рубцово стесняване на носните проходи в следоперативния период. По възможност се налагат конци върху меките тъкани на носа. Костни фрагменти от носа, след тяхното намаляване, се фиксират в правилното положение с помощта на плътни марлеви ролки и ленти от лепилна мазилка.
Ако раната на горната челюст е придружена от счупване на скуловата кост и дъга, след обработката на краищата на фрагментите фрагментите се преместват и фиксират с помощта на
костен шев или по друг начин за предотвратяване на прибирането на костни фрагменти. С индикации, максиларният синус се ревизира.
В случай на нараняване на твърдото небце, което най -често се комбинира с огнестрелна фрактура (изстрел) на алвеоларния отросток, се образува дефект, който съобщава устната кухина с носа, максиларния синус. В тази ситуация костната рана се третира съгласно принципа, изложен по -горе, и дефектът на костната рана трябва да бъде затворен (елиминиран) с помощта на мекотъканна клапа, взета в съседство (остатъци от лигавицата на твърдото небце, лигавицата на бузата, горната устна). Ако това не е възможно, е показано производството на защитна пластмасова плоча.
В случай на нараняване на очната ябълка, когато раненият, поради естеството на преобладаващото увреждане, влезе в лицево -челюстния отдел, трябва да се помни опасността от загуба на зрение в непокътнатото око поради разпространението на възпалителния процес през кръстосване на зрителния нерв на противоположната страна. Предотвратяването на това усложнение е енуклеация на разрушената очна ябълка. Желателна е консултация с офталмолог. Зъбният хирург обаче трябва да може да отстрани малки чужди тела от повърхността на окото, да изплакне очите и клепачите. При лечение на рана в горната челюст е необходимо да се запази целостта или да се възстанови проходимостта на назолакрималния канал.
След приключване на хирургичното лечение на костната рана е необходимо да се изрязват нежизнеспособни меки тъкани по краищата на раната, докато се появи капилярно кървене. По-често кожата се изрязва на разстояние 2-4 мм от ръба на раната, мастната тъкан е малко повече. Достатъчността на изрязване на мускулната тъкан се определя не само от капилярно кървене, но и от свиването на отделните му влакна при механична стимулация със скалпел.
Препоръчително е да се дисектира мъртвата тъкан по стените и дъното на раната, ако това е технически възможно и не е свързано с риск от нараняване на големи съдове или клони на лицевия нерв. Едва след такова изрязване на тъкан всяка рана по лицето може да бъде зашита със задължителното й дрениране. Препоръките за щадящо изрязване на меките тъкани (само нежизнеспособни) остават в сила. В процеса на обработка на меките тъкани е наложително да се отстранят чужди тела от канала на раната, като вторично се ранят черупки, включително фрагменти от счупени зъби.
Всички рани в устата трябва да бъдат внимателно изследвани, независимо от техния размер. Наличните в тях чужди тела (фрагменти от зъби, кости) могат да причинят тежки възпалителни процеси в меките тъкани. Не забравяйте да прегледате езика, да разгледате каналите на раната, за да откриете чужди тела в него.
Освен това, костните фрагменти се преместват и имобилизират. За тази цел се използват консервативни и хирургични методи (остеосинтеза) на обездвижване, както при незапалителни фрактури: гуми с различен дизайн (включително зъбни), екстраорални пластини с винтове, екстраорални устройства с различна функционална ориентация, включително компресия-разсейване. Използването на костен шев и жици на Киршнер е непрактично.
С фрактури на горната челюст доста често се прибягва до обездвижване по метода на Адамс. Намаляването и твърдото фиксиране на костни фрагменти на челюстта е елемент от реконструктивната операция. Той също така помага да се спре кървенето от костна рана, предотвратява образуването на хематом и развитието на инфекция на раната.
Използването на шини и остеосинтеза включва фиксиране на фрагментите в правилната позиция (под контрола на ухапването), което в случай на огнестрелен дефект в долната челюст допринася за неговото запазване. Това допълнително налага извършването на многоетапни остеопластични операции. Използването на компресионно-разсейващо устройство (KDA) позволява фрагментите да бъдат приближени до техния контакт, създава оптимални условия за зашиване на раната в устата поради намаляване на размера й и позволява
започнете остеопластика почти веднага след края на PHO. Възможно е да се използват различни опции за остеопластика, в зависимост от клиничната ситуация.
След като са извършили обездвижването на фрагментите на челюстите, те започват да зашиват раната - първо се налагат редки конци върху раните на езика, които могат да се локализират върху страничните му повърхности, върха, гърба, корена, долната повърхност. Конците трябва да се поставят по тялото на езика, а не през него. Конците се налагат и върху раната на хиоидната област, което се осъществява чрез достъп през външната рана в условия на обездвижване на фрагменти, особено с бимаксиларни шини. След това слепи конци се налагат върху лигавицата на преддверието на устата. Всичко това е предназначено да изолира външната рана от устната кухина, което е от съществено значение за предотвратяване развитието на инфекция на раната. Заедно с това трябва да се опитате да покриете откритите участъци от костта с меки тъкани. След това се налагат конци върху червената граница, мускулите, подкожната мастна тъкан и кожата. Те могат да бъдат глухи или ламелни.
Глухите конци, съгласно военно-медицинската доктрина, след PHO могат да се нанасят върху тъканите на горната и долната устна, клепачите, носните отвори, ушната мида (около т. Нар. Естествени отвори), върху устната лигавица. В други области на лицето се налагат пластови шевове или други (матрак, възлова), само за да се доближат ръбовете на раната.
В зависимост от времето на зашиване на раната, те се различават плътно:
- ранен първичен шев(наложен веднага след PHO на огнестрелната рана),
- забавен първичен шев(наложен на 4 - 5 дни след PST в случаите, когато е била лекувана замърсена рана или рана с признаци на зараждащо се гнойно възпаление или не е било възможно напълно да се изрязват некротични тъкани, когато няма увереност в хода на следоперативния период според оптималния вариант: без усложнения. Прилагайте го, докато в раната се появи активен растеж на гранулационна тъкан),
- ранен вторичен шев(прилага се на 7-14-ия ден върху гранулираща рана, която е напълно изчистена от некротична тъкан. Изрязването на ръбовете на раната и мобилизирането на тъканите са възможни, но не са задължителни),
- късен вторичен шев(наложена върху белези на рана на 15-30 -ия ден, чиито ръбове са епителизирани или вече са епителизирани и са станали неактивни. Необходимо е да се изрежат епителизираните ръбове на раната и да се мобилизират тъканите близо до контакт със скалпел и ножица ).
В някои случаи, за да се намали размерът на раната, особено при наличието на големи висящи клапи на меките тъкани, както и признаци на възпалителна тъканна инфилтрация, може да се приложи пластинен шев. По функционално предназначение ламелен шевразделена на:
Обединяване;
Разтоварване;
Пътеводител;
Глухи (върху гранулираща рана).
Тъй като отокът на тъканите или степента на тяхната инфилтрация намаляват с помощта на пластинен шев, е възможно постепенно да се сближат краищата на раната, в този случай тя се нарича „обединяване“. След цялостно почистване на раната от детрит, когато стане възможно краищата на гранулиращата рана да се докоснат плътно, тоест да се зашие раната плътно, това може да стане с помощта на пластинен шев, който в този случай ще изпълнява функцията на „сляп шев“. В случай, когато на раната са наложени обикновени прекъснати конци, но с известно напрежение на тъканите, може да се приложи допълнителен пластинен шев, който ще намали напрежението на тъканите в областта на прекъснатите конци. В тази ситуация пластинният шев изпълнява функцията на "разтоварване". За фиксиране на клапите на меките тъкани на ново място или в оптимално положение, което
симулира позицията на тъканите преди нараняване, можете да използвате и пластинен шев, който ще действа като "водач".
За нанасяне на ламелен шев се използва дълга хирургическа игла, с помощта на която тънка тел (или полиамид, копринена нишка) се прокарва по цялата дълбочина на раната (до дъното), на 2 см от ръбовете на раната. На двата края на жицата се нанизва специална метална пластина, докато тя докосне кожата (можете да използвате голям бутон или гумена запушалка от бутилка пеницилин), след това по 3 оловни пелети. Последните се използват за фиксиране на краищата на телта след привеждане на лумена на раната в оптимално положение (първо изравнете горните пелети, разположени по -далеч от металната плоча). Свободните пелети, разположени между вече сплесканата пелета и плочата, се използват за регулиране на опъването на шева, приближаване на ръбовете на раната и намаляване на нейния просвет при спиране на възпалителния оток в раната.
Конецът от лавсан или полиамид (или коприна) може да бъде завързан във възел „лък“ върху корка, който при необходимост може да се развърже.
Принцип радикализъмСпоред съвременните възгледи, първичното хирургично лечение на рана включва изрязване на тъкани не само в областта на първичната некроза, но и в областта на предполагаема вторична некроза, която се развива в резултат на „страничен удар“ (не по -рано от 72 часа след нараняване). Пестеливият принцип на PHO, въпреки че декларира изискването за радикализъм, предполага икономично изрязване на тъканите. В случай на ранни и забавени PCO огнестрелни рани, в този случай тъканите ще бъдат изрязани само в областта на първичната некроза.
Радикалното първично хирургично лечение на огнестрелни рани по лицето може да намали броя на усложненията под формата на нагнояване на раната и дехисценция на конците с 10 пъти в сравнение с PHO на раната, като се използва принципът на щадящо отношение към изрязаните тъкани.
Трябва отново да се отбележи, че при зашиване на рана по лицето, първо се налагат конци върху лигавицата, след това върху мускулите, подкожната мазнина и кожата. В случай на нараняване на горната или долната устна, мускулите първо се зашиват, след това се налага шев върху границата на кожата и червената граница, кожата се зашива, а след това лигавицата на устната. При наличие на обширен дефект на меките тъкани, когато раната навлиза в устата, кожата се зашива към лигавицата на устната кухина, което създава по -благоприятни условия за последващото пластично затваряне на този дефект, като значително намалява площта на тъканта на белега.
Важен момент в първичното хирургично лечение на рани по лицето е тяхното дрениране. Използват се два дренажни метода:
1. Метод на доставка и отлив,когато водеща тръба с диаметър 3 - 4 mm с отвори се донесе до горната част на раната чрез пункция в тъканите. Изпускателна тръба с вътрешен диаметър 5 - 6 mm също се вкарва в долната част на раната чрез отделна пункция. С помощта на разтвор на антисептици или антибиотици се извършва продължително промиване на огнестрелна рана.
2. Превантивен дренажклетъчните пространства на субмандибуларната област и шията в съседство с огнестрелната рана с двулуменна тръба по метода на N.I. Каншин (чрез допълнителна пункция). Тръбата отива към раната, но не комуникира с нея. Измиващ разтвор (антисептик) се въвежда през капиляра (тесен лумен на тръбата), а промивната течност се аспирира през широкия му просвет.
Въз основа на съвременните възгледи за лечението на ранени в лицето в следоперативния период е показана интензивна терапия. Освен това трябва да е напред. Интензивното лечение включва няколко основни компонента (А. В. Лукяненко):
1. Премахване на хиповолемия и анемия, нарушения на микроциркулацията.Това се постига чрез провеждане на инфузионно-трансфузионна терапия. През първите 3 дни се преливат до 3 литра среда (кръвни препарати, цяла кръв, кристалоид на солта
разтвори, албумин и др.). В бъдеще водещата връзка в инфузионната терапия ще бъде хемодилюция, която е изключително важна за възстановяването на микроциркулацията в увредените тъкани.
2. Следоперативна аналгезия.
Добър ефект има въвеждането на фентанил (50-100 mg на всеки 4-6 часа) или трамал (50 mg на всеки 6 часа-интравенозно).
3. Профилактика на респираторен дистрес синдром при възрастни и пневмония.Постигнато чрез ефективно облекчаване на болката, рационална инфузия-трансфузия
ционна терапия, подобряваща реологичните свойства на кръвта и изкуствена вентилация на белите дробове. Водеща в профилактиката на респираторен дистрес синдром при възрастни е механичната вентилация на белите дробове (ALV). Той е насочен към намаляване на обема на белодробната екстраваскуларна течност, нормализиране на съотношението вентилация-перфузия и премахване на микроателектазата.
4. Превенция и лечение на нарушения на водно-солевия метаболизъм.
Състои се от изчисляване на обема и състава на ежедневната инфузионна терапия, като се вземе предвид първоначалното състояние на водно-солевата и извънбъбречната загуба на течност. По -често през първите три дни от следоперативния период дозата на течността е 30 ml / kg телесно тегло. В случай на инфекция на раната, тя се увеличава до 70 - 80 ml / kg от телесното тегло на ранените.
5. Премахнете излишния катаболизъм и осигурете на тялото енергийни субстрати.
Захранването с енергия се постига чрез парентерално хранене. Културната среда трябва да включва глюкозен разтвор, аминокиселини, витамини (В и С групи), албумин, електролити.
Интензивната терапия на следоперативна рана е от съществено значение, насочена към създаване на оптимални условия за нейното заздравяване чрез въздействие върху микроциркулацията и локалните протеолитични процеси. За да направите това, използвайте реополиглюцин, 0,25% разтвор на новокаин, разтвор на Рингер-Лок, трентал, контрикал, протеолитични ензими (разтвор на трипсин, хемотрипсин и др.).
Раната е увреждане на всякаква дълбочина и площ, при което се нарушава целостта на механичните и биологичните бариери на човешкото тяло, ограничаващи го от околната среда. Пациентите се приемат в болници с наранявания, които могат да бъдат причинени от фактори от различно естество. В отговор на техния ефект в организма се развиват локални (промени в областта на нараняване), регионални (рефлекторни, съдови) и общи реакции.
Класификация
В зависимост от механизма, локализацията, естеството на увреждането се разграничават няколко вида рани.В клиничната практика раните се класифицират въз основа на редица характеристики:
- произход (, експлоатационен, боен);
- локализация на увреждане (рани по шията, главата, гърдите, корема, крайниците);
- размера на щетите (единични, многократни);
- морфологични признаци (нарязани, нарязани, намушкани, натъртени, скалпирани, ухапани, смесени);
- дължина и отношение към телесните кухини (проникващи и непроникващи, слепи, тангенциални);
- вид увредена тъкан (мека тъкан, кост, с увреждане на кръвоносните съдове и нервните стволове, вътрешните органи).
В отделна група се разграничават огнестрелни рани, които се отличават с особена тежест на протичането на раневия процес в резултат на излагане на тъканите на значителна кинетична енергия и ударна вълна. Те се характеризират с:
- наличието на ранен канал (дефект на тъкан с различна дължина и посока с или без проникване в телесната кухина, с възможно образуване на слепи „джобове“);
- образуването на зона на първична травматична некроза (област от нежизнеспособни тъкани, които са благоприятна среда за развитие на инфекция на раната);
- образуването на зона на вторична некроза (тъканите в тази зона са повредени, но тяхната жизнена дейност може да бъде възстановена).
Всички рани, независимо от произхода им, се считат за замърсени с микроорганизми. В същото време трябва да се прави разлика между първично микробно замърсяване по време на нараняване и вторично микробно замърсяване, което се случва по време на лечението. Следните фактори допринасят за инфекцията на раната:
- наличието на кръвни съсиреци, чужди тела, некротични тъкани в него;
- тъканна травма по време на обездвижване;
- нарушение на микроциркулацията;
- отслабване на имунитета;
- множество наранявания;
- тежки соматични заболявания;
Ако имунната защита на организма е отслабена и не може да се справи с патогенните микроби, тогава раната се заразява.
Фази на раневия процес
По време на процеса на рана се разграничават 3 фази, които се заменят системно една друга.
Първата фаза се основава на възпалителния процес. Веднага след нараняване настъпва увреждане на тъканите и разкъсване на съдовете, което е придружено от:
- активиране на тромбоцитите;
- тяхното дегранулиране;
- агрегиране и образуване на пълноценен тромб.
Първоначално съдовете реагират на увреждане с незабавен спазъм, който бързо се заменя с тяхното паралитично разширяване в зоната на увреждане. В същото време пропускливостта на съдовата стена се увеличава и отокът на тъканите се увеличава, достигайки максимум за 3-4 дни. Благодарение на това се извършва първичното почистване на раната, чиято същност е да се премахнат мъртвите тъкани и кръвни съсиреци.
Още в първите часове след излагане на увреждащия фактор, левкоцитите проникват през съдовата стена в раната, малко по -късно към тях се присъединяват макрофаги и лимфоцити. Те фагоцитират микроби и мъртви тъкани. Това продължава процеса на почистване на раната и се образува така наречената демаркационна линия, която разграничава жизнеспособните тъкани от увредените.
Няколко дни след нараняването започва фазата на регенерация. През този период се образува гранулационна тъкан. Плазмените клетки и фибробластите, които участват в синтеза на протеинови молекули и мукополизахариди, са от особено значение. Те участват в образуването на съединителна тъкан за заздравяване на рани. Последното може да стане по два начина.
- Заздравяването чрез първично намерение води до образуване на мек белег на съединителната тъкан. Но това е възможно само при леко микробно замърсяване на раната и липса на огнища на некроза.
- Инфектираните рани зарастват с вторично намерение, което става възможно след почистване на дефекта на раната от гнойно-некротични маси и запълването му с гранули. Процесът често се усложнява от образуването.
Откроените фази са типични за всички видове рани, въпреки значителните им различия.
Първично хирургично лечение на рани
На първо място, кървенето трябва да бъде спряно, след това раната трябва да бъде обеззаразена, нежизнеспособната тъкан трябва да бъде изрязана и да се постави превръзка за предотвратяване на инфекция. Навременното и радикално хирургично лечение се счита за ключ към успешното заздравяване на рани. За да се премахнат преките последици от увреждане, се извършва първично хирургично лечение. Тя преследва следните цели:
- предотвратяване на гнойни усложнения;
- създаване на оптимални условия за лечебни процеси.
Основните етапи на първичното хирургично лечение са:
- визуална проверка на раната;
- адекватно облекчаване на болката;
- аутопсия на всички нейни отдели (трябва да се извърши достатъчно широко, за да се получи пълен достъп до раната);
- отстраняване на чужди тела и нежизнеспособни тъкани (кожата, мускулите, фасциите се изрязват умерено, а подкожната мастна тъкан - широко);
- спиране на кървенето;
- адекватен дренаж;
- възстановяване на целостта на увредените тъкани (кости, мускули, сухожилия, невроваскуларни снопове).
Ако пациентът е в тежко състояние, реконструктивните операции могат да се извършват на забавено, след като се стабилизират жизнените функции на тялото.
Последният етап от хирургичното лечение е зашиване на кожата. Освен това това не винаги е възможно веднага по време на операцията.
- Първичните конци се налагат непременно за проникващи рани в кухината, увреждане на лицето, гениталиите и ръката. Също така, раната може да бъде зашита в деня на операцията при липса на микробно замърсяване, увереността на хирурга в радикалния характер на интервенцията и свободното сближаване на ръбовете на раната.
- В деня на операцията могат да се наложат временни конци, които не се стягат веднага, а след определено време, при условие, че ходът на раневия процес е неусложнен.
- Често раната се зашива няколко дни след операцията (първични забавени конци) при липса на нагнояване.
- Вторични ранни конци се нанасят върху гранулиращата рана след почистването й (след 1-2 седмици). Ако раната трябва да бъде зашита по-късно и ръбовете ѝ са цикатрициално променени и твърди, тогава гранулацията първо се изрязва и белезите се дисектират, а след това започва действителното зашиване (вторично-късни конци).
Трябва да се отбележи, че белегът не е толкова силен, колкото непокътнатата кожа. Той придобива тези свойства постепенно. Ето защо е препоръчително да се използват бавно абсорбиращи се конци или да се затегнат ръбовете на раната с лепило, което предотвратява дехисценцията на ръбовете на раната и промените в структурата на белега.
Към кой лекар да се обърна
За всяка рана, дори и малка, е необходимо да отидете в спешното отделение. Лекарят трябва да оцени степента на тъканно замърсяване, да предпише антибиотици и също да лекува раната.
Заключение
Въпреки различните видове рани по произход, дълбочина, локализация, принципите на тяхното лечение са сходни. В същото време е важно да се извърши първичната хирургична обработка на увредената зона навреме и в пълен размер, което ще помогне да се избегнат усложнения в бъдеще.
Педиатърът Е. О. Комаровски разказва как правилно да се лекува раната на детето.
Зареждане ...