Бъбречните колики, за разлика от острия холецистит, се характеризират с остра атака на болка в лумбалната област с облъчване към слабините, тазобедрените и дизуричните разстройства. Температурата остава в нормални граници, няма левкоцитоза. Коремните промени с бъбречна колика са редки. В тежки случаи на бъбречна колика, особено при камъни в уретера, може да се появи подуване, мускулно напрежение на предната коремна стена и повтарящо се повръщане. За разлика от острия холецистит, се наблюдава положителен симптом на Пастернацки и няма симптоми на перитонеално дразнене.
При изследване на урина се откриват еритроцити, левкоцити и соли.
ОСТРИЯ АПЕНДИЦИТ с висока локализация на апендикса може да симулира холецистит.
За разлика от острия апендицит, остър холецистит възниква с многократно повръщане на жлъчката, характерно облъчване на болка в областта на дясната лопатка и рамото, дясната надключична област.
Диагнозата се улеснява от наличието в историята на пациента на индикации за холецистит или холелитиаза. Острият апендицит обикновено се характеризира с по -тежко протичане с бързото развитие на дифузен гноен перитонит. Симптоми на остър апендицит. Често правилната диагноза се поставя по време на операцията.
ПЕРФОРАТИВНА УЛТРА НА ЖЕЛЕЗА И 12-ТИП ЧРЕВНИ (главно покрити форми на перфорация). Може да бъде погрешно диагностициран като остър холецистит. Ето защо е необходимо внимателно да се проучи историята на пациентите. Острият холецистит, за разлика от перфорираната язва, се характеризира с липсата на анамнеза за язва, наличието на индикации за пренесени преди това пристъпи на холелитиаза.
Остър холецистит се проявява с повтарящо се повръщане, характерно облъчване на болка, треска и левкоцитоза, което не е характерно за перфорация на язвата (триада от симптоми).
Покритите перфорации възникват с остро начало и изразено напрежение на мускулите на предната коремна стена в първите часове след началото на заболяването; често се наблюдават локални болки в дясната илиачна област поради изтичане на съдържанието на стомаха и дванадесетопръстника, което не е характерно за остър холецистит. Рентгеново изследване, ЕГДС, лапароскопия.
Острият панкреатит, за разлика от възпалението на жлъчния мехур, протича с бързо нарастващи симптоми на интоксикация, тахикардия и чревна пареза. Характеризира се с болка в епигастралния пояс, придружена от често, понякога непреклонно повръщане.
Диагнозата се улеснява от наличието на повишено съдържание на диастаза в урината и кръвта и хипергликемия, характерна за остър панкреатит. Симптоми на панкреатит.
Диференциалната диагноза създава големи трудности (теорията за "единния канал").
ДИСКИНЕЗИЯТА НА ДЕТСКИЯТ ПЪТ протича с нормална температура, състоянието на пациентите е задоволително, няма напрежение в мускулите на предната коремна стена и симптоми на дразнене на перитонеума. Анализ на кръв и урина без промени.
Жлъчният мехур, за разлика от острия холецистит, се характеризира с остър пристъп на болка, без температура и левкоцитоза. След пристъп пациентите обикновено нямат напрежение в мускулите на предната коремна стена и симптоми на дразнене на перитонеума, характерни за остър холецистит. Трябва да се помни, че след пристъп на жлъчна колика може да се развие тежък остър холецистит и следователно ще се наложи хирургично лечение.
В тези случаи след пристъп на жлъчна колика болката в дясното подребрие остава и състоянието на пациента се влошава. Наблюдава се повишаване на температурата, левкоцитоза, мускулно напрежение на предната коремна стена и болка при палпация в десния хипохондрий.
ПНЕВМОНИЯ ДЯСНО.
ИНФАРКТ НА МИОКАРДА. Сърдечната патология е с рефлекторен характер и след излекуването на холецистита изчезва. Болката в сърцето при холецистит се нарича холецистокардиален синдром на Боткин.
Диференциалната диагноза между миокарден инфаркт и холецистит не е лесна задача, когато наред със симптомите на остър холецистит има симптоми на увреждане на сърдечния мускул и данните от ЕКГ не изключват сърдечен удар. Ултразвукът и диагностичната лапароскопия са от голямо значение, които изискват специална анестетична подкрепа и строго контролиран пневмоперитонеум, за да не усложняват допълнително работата на сърцето.
Ако пациентът има холецистит, усложнен от жълтеница, е необходимо да се проведе диференциална диагноза на жълтеница, която се характеризира с повишаване на нивото на билирубин в кръвта. Има три основни вида жълтеница.
Хемолитична (супрахепатална) жълтеница възниква в резултат на интензивно разграждане на червените кръвни клетки и прекомерно производство на непряк билирубин. Причината е хемолитична анемия, свързана с хиперфункция на далака при първичен и вторичен хиперспленизъм. В този случай черният дроб не е в състояние да предаде голямо количество билирубин през чернодробната клетка (непряк билирубин). Кожата е лимоненожълта, няма сърбеж. Бледостта се отбелязва в комбинация с жълтеница. Черният дроб не е увеличен. Урината е тъмна на цвят, изпражненията са интензивно оцветени. Има анемия, ретикулоцитоза.
Паренхимна (чернодробна) жълтеница - вирусен хепатит, чернодробна цироза, отравяне с някои хепатотропни отрови (тетрахлоретан, арсен, фосфорни съединения). Настъпва увреждане на хепатоцита, намалява способността на чернодробните клетки да свързват свободния билирубин и да го превеждат в права линия. Директният билирубин влиза само частично в жлъчните капиляри, значителна част от него се връща в кръвта.
Заболяването има изразен продромален период под формата на слабост, липса на апетит, лека температура. В десния хипохондрий има тъпи болки. Черният дроб е увеличен и втвърден. Кожата е шафрановожълта с рубинен оттенък. В кръвта се повишава нивото на директен и индиректен билирубин, аминотрансферази, намалява концентрацията на протромбин. Изпражненията са оцветени. Но при тежък вирусен хепатит в разгара на заболяването, със значително увреждане на чернодробната клетка, жлъчката може да не навлезе в червата, тогава изпражненията ще бъдат алкохолни. При паренхимна жълтеница сърбежът е лек.
За изясняване на диагнозата, ултразвук, лапароскопия.
Обструктивна жълтеница (подпеченочна, обструктивна) се развива поради запушване на жлъчните пътища и нарушение на преминаването на жлъчката в червата. Причината са камъни в канала, рак на жлъчния мехур с преход към общ жлъчен канал, рак на лигавицата на самия канал, СБД, главата на панкреаса, метастази на тумор от друга локализация в портата черен дроб, или притискане на каналите от стомашен тумор.
Редки причини са рубцови стриктури на каналите, аскариди в лумена на каналите, перихоледохеален лимфаденит, лигиране на каналите по време на операция.
Кожата е зелено-жълта, понякога жълто-сива. Устойчив сърбеж на кожата. Запушването на каналите води до жлъчна хипертония, която влияе неблагоприятно върху чернодробния паренхим. Когато се прикрепи холангит, се наблюдава треска. Урината на пациента е тъмна, изпражненията са алкохолни. В кръвта - увеличаване на съдържанието на директен билирубин. Ултразвук. CPH.
Усложнения на холецистит
ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА.
СТЕНОЗА OBD.
Холангитът е остро или хронично възпаление на жлъчните пътища. Това е страхотно усложнение, водещо до тежка интоксикация, жълтеница, сепсис. Детоксикация. Антибиотична терапия.
Холецистодуоденална фистула - атаката се разрешава, но рефлуксът на чревното съдържание в жлъчния мехур допринася за продължаването на възпалението на стената на пикочния мехур. Камъни в червата - обструктивна чревна непроходимост.
11. Лечение на холецистит (схема)
КОНСЕРВАТИВЕН. Хоспитализация в хирургичното отделение. Почивка на легло. Премахване на ентералното хранене (минерална вода). Студенина в стомаха. Промиване на стомаха със студена вода. Инфузионна терапия. Спазмолитици. Аналгетици. Антихистамини. Ако болката не се облекчи, промедол. Омнопон и морфин не трябва да се предписват - те причиняват спазъм на сфинктера на Оди и Луткенс. Новокаинова блокада на кръглата връзка на черния дроб.
Обструктивен холецистит.
Последователността на развитие на локалните промени се състои от следните компоненти:
1) запушване на кистозния канал;
2) рязко увеличаване на налягането в жлъчния мехур;
3) застой в съдовете на жлъчния мехур;
4) бактериохолия;
5) разрушаване на стената на пикочния мехур;
6) инфилтрация;
7) локален и дифузен перитонит.
Остър холецистит
Сложна, неусложнена консервирана храна. лечение,
(билиарна хипертония) (просто) изследване
Обтураз. холецистит С хипертония Планирана операция
канали (KhE, LCE, MCE)
Деблокиране на Dropsy Destructive Stenosis BDS Choledo-
жлъчния мехур холецистит литиаза на пикочния мехур
Планирана операция Увеличете групата Спешна операция- Жълтеница Холан-
(HE) рисково радио (HE, LHE, MHE) git
Предоперативна Освобождаване на операциите по спешен ред
подготовка на пикочния мехур подред (CHE, холедохоли-
тотомия, PSP, Т-дренаж,
RPHG, EPST, LHE, MHE
Процесът може да се развие в три направления:
1. Пускане на балончета. В този случай лечението продължава, докато острите симптоми изчезнат напълно, след което пациентът се изследва за идентифициране на камъни, състоянието на жлъчния мехур и т.н.
2. Дропсия на жлъчния мехур - с ниско вирулентна инфекция или нейно отсъствие, със запазената способност на стената на пикочния мехур да се разтяга допълнително. Болката и перифокалната реакция отшумяват. Дълго време такъв балон може да не притеснява, но рано или късно настъпва обостряне. Поради тази опасност, воднянката на пикочния мехур е пряка индикация за планирана операция.
3. Деструктивен холецистит. Ако консервативното лечение е неуспешно, отблокирането не е настъпило и в изключения жлъчен мехур се развива инфекциозен процес, който се проявява с повишаване на телесната температура, левкоцитоза, появата на симптоми на перитонеално дразнене, това означава началото на деструктивен холецистит (флегмонозен или гангренозен). В този случай процесът става неконтролируем и диктува приемането на най -спешните мерки.
Ако в рамките на 24 - 48 часа при продължителна консервативна терапия, пикочният мехур не се отпуши, тогава е необходимо да се установи наличието на деструктивен холецистит при пациента.
Лечение на обструктивен холецистит (консервативен и хирургичен).
ХИРУРГИЧНО.
По време:
Спешната операция се извършва веднага след постъпването на пациента в болницата или след жизненоважна краткотрайна подготовка, която отнема не повече от няколко часа. Показания - перитонит.
Ранна операция (24–72 часа) - с неефективността на консервативното лечение, както и в случаите на холангит, обструктивна жълтеница без тенденция за отстраняването им, особено при пациенти в напреднала и старческа възраст;
Късно (планирано) - 10-15 дни и по -късно след отшумяване на острия холецистит.
1. Предоперативна подготовка.
2. Облекчаване на болката.
3. Достъп. Разрези на Кохер, Федоров, Кера, Рио Бранко, средна лапаротомия.
Доброкачествени тумори на жлъчния мехур(папиломи, по -рядко множествени - папиломатоза, фиброми, миоми, аденоми) нямат специфична клинична картина, те се откриват при цистектомия на холе, предприета за калкулозен холецистит или при аутопсия. Тези тумори често се комбинират с холелитиаза (особено папиломи). Преди операцията може да се постави правилната диагноза с помощта на холецистография и ултразвукова ехолокация. За разлика от камъка в жлъчния мехур, по време на холецистографията дефектът на пълнежа или ултразвуковата структура не променят позицията си, когато се промени позицията на тялото на пациента. Злокачествена трансформация.
Злокачествени тумори на жлъчния мехур(рак, саркома). Ракът на жлъчния мехур заема 5-6 място в структурата на всички злокачествени тумори на стомашно-чревния тракт (28% от всички злокачествени тумори). Отбелязано е увеличение на заболеваемостта от рак на жлъчния мехур сред населението на развитите страни, както и увеличаване на честотата на жлъчнокаменна болест. Ракът на жлъчния мехур е по -често при жени над 40 години, които също имат по -често камъни в жлъчката. От това следва, че холелитиазата играе значителна роля в развитието на рак на жлъчния мехур. Според някои доклади ракът на жлъчния мехур се комбинира с жлъчния мехур в 80-100% от случаите.съседни части на черния дроб, което води до развитие на обструктивна жълтеница. Според хистологичната структура, най -често се срещат аденокарцином и престрелка, по -рядко - лигавица, солиден и слабо диференциран рак.
Клинична картина и диагноза: в ранните етапи ракът на жлъчния мехур е асимптоматичен или с признаци на калкулозен холецистит, който е свързан с честа комбинация от рак на жлъчния мехур и жлъчнокаменна болест. В по -късните етапи също не е възможно да се идентифицират патогномоничните симптоми на заболяването и само във фазата на генерализиране на рака са и двата общи признака на раковия процес (слабост, умора, липса на апетит, загуба на тегло, анемия и т.н. .) и локални симптоми (уголемен бучкат черен дроб, асцит и др.) обструктивна жълтеница). Холецистографията не е много информативна при диагностицирането на рак на жлъчния мехур, тъй като както наличието на дефект на пълнене, така и "инвалидизиран" жлъчен мехур може да се получи както при рак на жлъчния мехур, така и при калкулозен холецистит. Хепатосканиране. Най -ценният метод за изследване е лапароскопията, която ви позволява да определите размера на тумора, границите на неговото разпространение, наличието на отдалечени метастази и да направите целенасочена биопсия.
Доброкачествени тумори на жлъчните пътищаса редки Според хистологичната структура се разграничават аденоми, папиломи, фиброиди, липоми, аденофиброми и др. Тези тумори нямат характерна клинична картина. Появяват се симптоми на жлъчна хипертония и запушване на жлъчните пътища. Следоперативната диагностика на доброкачествени тумори е изключително трудна и диференциалната диагноза със злокачествени тумори може да се извърши само интраоперативно след холедохотомия или холедохоскопия с прицелна биопсия на мястото на тумора Лечение: отстраняване на тумора в здрави тъкани, последвано от зашиване или пластичен канал . Индикацията за операция е реалната възможност за туморна злокачественост, обструктивна жълтеница.Ракът на жлъчните пътища е рядък, но по -често от рак на жлъчния мехур. Туморът може да бъде локализиран във всяка част на екстрахепаталните жлъчни пътища - от портата на черния дроб до крайната част на общия жлъчен канал. Макроскопски се изолира екзофитна форма, когато туморът расте в лумена на канала и доста бързо причинява запушването му, и ендофитна, при която каналът е равномерно стеснен по дължината си, стените му стават плътни и твърди. Най -честите хистологични видове екстрахепатален рак на жлъчните пътища са:
аденокарцином и скир. При 30% от пациентите има комбинация с холелитиаза. От характеристиките на протичането на рак на жлъчните пътища трябва да се отбележи относително бавният му растеж и късните метастази в регионалните лимфни възли и черния дроб.
Клинично рак на жлъчните пътищасе проявява с запушване на лумена на канала и нарушен отток на жлъчка в дванадесетопръстника. Основният симптом на заболяването е обструктивна жълтеница. Пожълтяването на кожата се проявява без предишна болезнена атака при рак на жлъчните пътища, за разлика от обструктивната жълтеница, причинена от холедохолитиаза. Интензивността на жълтеницата се увеличава бързо, при някои пациенти тя е периодична, което е свързано с разпадане на туморната тъкан и временно подобряване на проходимостта на жлъчните пътища. В иктеричната фаза на заболяването се присъединяват общите симптоми на раковия процес (слабост, апатия, липса на апетит, загуба на тегло, анемия и др.), Често се развива холангит, което значително влошава хода на заболяването. Когато туморът е локализиран под вливането на кистозния канал в общия чернодробен канал, може да се калибрира разширен, напрегнат, безболезнен жлъчен мехур (симптом на Курвуазие). Черният дроб също е леко увеличен, налична е палпация. Когато ракът е локализиран в десния или левия чернодробен канал, със запазена проходимост на общия чернодробен канал, жълтеница не се развива, което затруднява поставянето на правилна диагноза. Диагностика: най -информативните за рак на жлъчните пътища са ултразвукова ехолокация, перкутанна трансхепатална холангиография, ретроградна холангиопанкреатография, лапароскопска пункция на жлъчния мехур, последвана от холангиография. Морфологично потвърждение на диагнозата е възможно само по време на операция след холедохотомия или холедохоскопия с прицелна биопсия на тумора. Особени трудности възникват при инфилтриращ туморен растеж, когато трябва да се изреже част от стената на канала, последвано от микроскопско изследване на няколко участъка.
Рак на голямата дуоденална папиланаблюдава се в 40% от случаите на злокачествени лезии на панкреатодуоденалната зона. Туморът може да произхожда от епитела на крайния участък на общия жлъчен канал, дисталния участък на панкреасния канал от лигавицата на дванадесетопръстника, който покрива голямата дуоденална папила. Хистологично най -често се откриват аденокарцином и престрелка. Ракът на голямата дуоденална папила расте сравнително бавно и късни метастази в регионалните лимфни възли и отдалечени органи.
Клинична картина и диагноза: в началото на заболяването, преди развитието на обструктивна жълтеница, се появяват тъпи болки в епигастралната област и дясното подребрие. По -късно симптомите на запушване на жлъчните пътища идват на първо място: обструктивна жълтеница, придружена от интензивен кожен сърбеж, увеличаване на размера на черния дроб, често може да се опипва увеличен безболезнен жлъчен мехур, често се развива холангит. заболяване, болката при повечето пациенти отсъства или е незначителна, бързо прогресиращи общи симптоми на раковия процес, интоксикация, кахексия, която е свързана с нарушение на притока на жлъчка и панкреатичния сок в чревния просвет, необходимо за хидролизата на мазнините и протеини. Във връзка с нарушение на протеино-синтетичната функция на черния дроб възниква холемично кървене. Усвояването на мастноразтворимите витамини е нарушено.
Сред инструменталните диагностични методинай -важната е паралитичната дуоденография, гастродуоденоскопията, перкутанната трансхепатална холангиография.
МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕТО НА РУСКАТА ФЕДЕРАЦИЯ
ДЪРЖАВЕН МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ
ОТДЕЛ ПО ХИРУРГИЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ №2
Началник отдел: Професор
Болен:Диагноза:Жлъчнокаменна болест, остър холецистит
Куратор-студент:4 -тиразбира се7 семестър група
Ръководител екип
Куриране:отпредиИстория на случаите #: Оценка на учителя:
ОБЩА ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА
Пълно име на пациента:
Възраст: 48 години
Адрес:
Етаж:Женски пол
Месторабота:
Дата на квитанцията:
Начин на приемане:спешен случай
Дата на надзора:
Диагноза:Жлъчнокаменна болест, остър холецистит
Операция:Лапароскопска холецистектомия. Отводняване
коремна кухина (14.10.2005 в 9:40)
Анестезия:ендотрахеален
Кръвна група: A (II) Rh +
Изход от заболяването:подобрение
Работоспособност:възстановяване в ход
ЖАЛБИ НА ПАЦИЕНТА
(По време на надзора)
Пациентът се оплаква от силна болка в дясното подребрие. Според пациента болката възниква спонтанно, без видима причина (рядко след хранене). Продължителността на болката е 0,5 - 2 часа. В допълнение, пациентът също се оплаква от сухота в устата, гадене, повръщане и обща слабост.
АНАНЕЗА НА БОЛЕСТТА (Анамнезаmorbi)
Смята се за болен в продължение на 14 часа, когато в десния хипохондрий започнаха да се появяват силни болки. Болките изчезват понякога сами по себе си, а понякога след хранене (спират с лекарството мезим и приемат активен въглен). Не ходих по лекари. Имаше силно главоболие, след това потта започна да тече, а след това започна гаденето, имаше повишаване на кръвното налягане = 150/100, температурата не се притесняваше. Имаше и гадене, повръщане. Влошаването на състоянието се наблюдава през последните 4 часа. Излъчване на болка в сърцето и в дясната лумбална област.
АНАНЕЗА НА ЖИВОТА (Анамнезаvitae)
Обща биографична информация:е роден след година, в проспериращо семейство, шесто поредно дете. Растеж и развитие според възрастта. Като дете страдала от настинки. Бях отличник в училище. Семейно положение: женен с 3 деца. Жилищни и битови условия:задоволително, живее в 3-стаен апартамент. В семейството живеят 3 души, материалната сигурност удовлетворява. Храненето по време на работа е редовно. Режим свободно време: сънят не е спокоен (нарушен), физически. културата и спорта не участват. В момента: спокоен сън, без главоболие.
Работно състояние:От пренесените болести: хрон. панкреатит, апендектомия (1981), исхемична болест на сърцето, жлъчнокаменна болест. Лоши навици: не. Захарният диабет, хепатитът, СПИН отрича
Семейна наследствена история:не е претеглено.
Алергична история:отрича алергичните r-s.
ДАННИ ЗА ОБЕКТИВНО ИЗСЛЕДВАНЕ (състояниеpraesens)
ОБЩА ИНСПЕКЦИЯ
Общото състояние на пациента: задоволително
Съзнание: ясно
Позиция: активна
Походка: дори
Поза: права
Височина: 165 см.
Тегло: 80кг ..
Индексът на Brokk: 80 * 100% / 165-100 = 123.07% (силно телосложение)
Pigne Index: 165- (80 + 82) = 3 (силна конституция)
Индекс на кюлет: 80 / (1.65) 2 = 29.38 (силна конституция)
Тип на тялото: хиперстеничен
Телесна температура: 36,6
Израз на лицето: спокоен
Език: влажен, покрит с бял цвят
Състояние на зъбите: задоволително
Мукозна склера на окото, носа, устата, ухото: чиста без отделяне (без особености) - задоволително.
Форма на лицето: овална, очите не са разширени
Кожа: Бледо розов цвят. Не са открити области на пигментация, обриви, паякови вени, кръвоизливи.
Белези: В дясната илиачна област, следоперативна (апендектомия)
Тип коса: женски тип.
Тургор на кожата: запазен, еластичен.
Влажност на кожата: суха.
Нокти: Редовни (розови).
Подкожна мазнина: силно развита.
Подуване: не.
Лимфни възли: не са увеличени
Мускулна система: Безболезнена, задоволителна степен на развитие (динамичното и статичното действие е задоволително).
Скелетна система: Костното съотношение на скелета е пропорционално. Формата на костите е правилна, без удебеляване и деформации. При палпация няма болка. Симптомът на "барабанни пръсти" отсъства.
Стави: Правилни по форма и размер. Болезненост по време на огъване на колянната става отдясно и отляво в областта на медиалния епикондил. Движение в пълен размер.
ДИХАТЕЛНАТА СИСТЕМА
Проверка:Нос: Нормална форма, чиста лигавица без отделяне.
Ларинкс: няма деформация или подуване.
Формуляр гр. кл.: хиперстеничен, симетричен.
Горна и субклавиална ямка: умерено изразени, еднакви от двете страни.
Ширината на междуребрените пространства: 1,5 cm.
Епигастрален ъгъл: остър.
Странични ребра: Умерена коса посока.
Прилепването на лопатките към гл. клетка: стегната и разположена на същото ниво; екскурзионна група: 3 cm.
Тип дишане: предимно коремно, gr.cl. участва в акта на дишане равномерно. Дишането се извършва безшумно, без участието на спомагателни мускули.
HR: 18 за 1 минута.
Дишане: средно дълбоко, ритмично.
Съотношението на фазите на вдишване и издишване: не е нарушено.
Палпация:Епигастрален ъгъл: остър.
Ребра: непокътнати.
Устойчивост (еластичност): Еластична, еластична, гъвкава.
Болезненост: при опипване на ребрата, междуребрените пространства, гръдните мускули не са открити.
Перкусия:Сравнително: ясен белодробен звук се определя по цялата повърхност на белите дробове.
Топографски:
Топографска линия
Десен бял дроб
Ляв бял дроб
Горна граница
Височина на стоящите върхове отпред
3 см над ключицата
3 см над ключицата
Стояща височина на върховете отзад
7 шиен прешлен
7 шиен прешлен
Долен ред
По обиколно-гръдната линия
Горният ръб 6 ребра
Неопределен
Средна ключична линия
Неопределен
На предната аксиларна линия
В средната аксиларна линия
На задната аксиларна линия
По линията на лопатката
По протежение на паравертебралната линия
Гръбначен процес 11 гръден кош. прешлен
Ширина на короноване на полета: 4 см. от двете страни.
Дихателна подвижност на долния ръб на белите дробове:
Средна аксиларна линия: 7 см вдясно и вляво
По средно -ключичните линии: отдясно 5 см вляво не се определя
По линиите на лопатката: 5см. дясно и ляво
Аускултация:над белия дроб, от двете страни, има зрително дишане. Не се чуват неблагоприятни дихателни звуци и шум от плеврално триене. Бронхофонията не се променя от двете страни.
КРЪВОНОСНА СИСТЕМА
Проверка:Повишена пулсация на сънните артерии (танц на каротиди), подуване на шийните вени, видими пулсации на вените не са открити.
Изпъкналостта на областта на сърцето, видимите пулсации (апикален и сърдечен импулс, епигастрална пулсация) не се определят визуално.
Палпация:Апикалният импулс се намира във V междуребреното пространство на 1 см медиално от лявата средна ключица, широка 1 см, ниска, с умерена сила. Феноменът диастоличен и систоличен тремор в перикардната област, епигастрална пулсация не се открива чрез палпация. При палпация в областта на сърцето болезнеността не се определя.
Перкусия:
Относителна тъпота
Абсолютна глупост
4 междуребрено пространство 0,5 - 1 см вдясно от ръба на гръдната кост
4 междуребрено пространство по левия ръб на гръдната кост
5 междуребрено пространство 1.- cm медиално от лявата средна ключична линия
Преместете се от апикалния импулс към центъра (1,5 см медиално)
Парастернална линия 3 междуребрено пространство
4 междуребрено пространство
Напречното сечение се приписва. глупав: 12 см.
Ширината на съдовия сноп 6 6 cm, 2 междуребрени пространства вляво и вдясно.
Конфигурация на сърцето: нормална. Аскултация:Тонове: - ритмичен сърдечен ритъм
Сърдечна честота - 76
Първият тон на нормална звучност
Втори тон на нормална звучност
Допълнителни тонове не се чуват
Шумове: не се чува, перикардиалният шум от триене не се чува.
Артериален пулс по радиалните артерии: симетричен, еластичен, честота = 76 удара. За 1 мин., Ритмично, умерено напрежение, пълно.
Артериално налягане върху брахиалните артерии: 120/70 mm. rt. Изкуство.
Храносмилателната система
Преглед на устната кухина.
Без миризма; лигавицата на вътрешната повърхност на устните, бузите, мекото и твърдо небце с нормален цвят; обриви, язви липсват; венците не кървят; език с нормален размер и форма, влажен, без покритие; нишковидните и гъбените папили са добре изразени; фаринкс с нормален цвят; палатинните арки са добре очертани; сливиците не излизат извън небните дъги; лигавицата на фаринкса не е хиперемирана, влажна, повърхността е гладка. Склерите са с нормален цвят.
Зъбна формула:
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
Легенда:6 - кариозен зъб, 6 - изваден зъб, 6 - пломбиран зъб, 6 - протезен зъб.
Преглед на корема.
Коремът е нормален, симетричен, колатералите по предната повърхност на корема и страничните му повърхности не са изразени; няма патологична перисталтика; мускулите на коремната стена участват в акта на дишане. При гледане в изправено положение не са открити херниални издатини. В отговор на кашлица болката в епигастриума не се увеличава.
Обиколка на корема 90 см.
Показателна коремна перкусия.
Определя се тимпанит с различна тежест, не се отбелязва тъпота в наклонените места на корема.
Приблизително повърхностно палпиране на корема.
Определя се умерена болка в десния хипохондрий, симптомът на Щеткин-Блумберг е отрицателен. При изследване на "слабите места" на предната коремна стена (пъпна халка, апоневроза на бялата линия на корема, ингвинални пръстени) не се образуват херниални издатини.
С дълбока методична плъзгаща се палпация на корема по метода Образцов-Стражеско-Василенко:
Сигмовидното дебело черво е осезаемо в лявата слабинна област на границата на средната и външната трета на linea umbilicoiliaceae sinistra за 15 cm., Цилиндрична форма, диаметър - 2 cm., Плътно еластична консистенция, с гладка повърхност, подвижност в рамките на 3- 4 см., Безболезнено, не гърми; сляпото черво е осезаемо в дясната слабинна област на границата на средната и външната трета на linea umbilicoiliaceae dextra под формата на цилиндър с крушовидна форма на разширение надолу, меко-еластична консистенция, 3-4 см в диаметър, леко бучене при палпация.Останалата част от червата не можеше да се палпира.
Палпация на стомаха и определяне на долната му граница:
По метода на перкусия, по метода на стетоакустична палпация, долната граница на стомаха се определя на 3 см над пъпа.
Методът на дълбоко палпиране на по -голямата кривина на стомаха, методът на шум от пръски, долната граница на стомаха не може да бъде определен.
По -малката кривина и пилорът не са осезаеми; шум от пръски вдясно от средната линия на корема (симптом на Василенко) не се открива.
Аускултация на корема.
При аускултация на корема се чуват нормални перисталтични чревни звуци.
Определяне на границите на абсолютната чернодробна тъпота.
Ударният метод определя:
Горна граница
на дясната предна аксиларна линия - 7 ребра
на дясната средно -ключична линия - 6 ребра
на дясната около -гръдна линия - 5 ребра
краен резултат
по дясната предна аксиларна линия - 2 см отгоре надолу от 10 -то ребро. по дясната средна ключична линия - 4 см надолу от реберната дъга
по дясната пери -стернална линия - 5 см надолу от реберната дъга
по предната средна линия - 9 см надолу от основата на мечовидния отросток лявата границачернодробната тъпота излиза извън перистерналната линия по ръба на реберната дъга с 2 cm.
Размери на чернодробна тъпота:
на дясната предна аксиларна линия - 15 см,
на дясната средно -ключична линия - 15 cm
по гръдната линия - 13 см
по предната средна линия - 13 cm
наклонен размер (според Курлов) - 9 см
черният дроб е осезаем на 1 см под крайбрежния ръб (по дясната средно -ключична линия); ръбът на черния дроб е плътен, равен, с гладка повърхност, леко заострен; черният дроб е безболезнен; жлъчният мехур не е осезаем; болка при палпация в точката на проекция на жлъчния мехур, симптомите на Ортнер, Захарин, Василенко, Мърфи, Георгиевски-Муси са слабо положителни.
Перкусия на далака.
По линия, преминаваща 4 см назад и успоредно на лявата реберно-ставна линия, се определят границите на тъпотата на далака:
горна - на ниво 9 ребра;
по -ниско - на ниво 11 ребра.
предната граница на тъпотата на далака не се простира отвъд linea costoarticularis sinistra.
размери на слепота тъпота: диаметър - 6 см; надлъжен - 8 см.
Далакът не се осезава.
Изследване на панкреаса.
Панкреасът не се осезава; болка при палпация в зоната на Shoffard и липсва панкреатичната точка на Desjardins; Симптомът на Майо-Робсън е отрицателен.
Преглед на ректума.
При изследване на ануса липсва мацерация, хиперемия на кожата на перианалната област. При дигитален преглед: тонът на сфинктера е нормален, липсата на тумори, възпалителни инфилтрати, уплътнени хемороиди. Простатата е с нормална форма, консистенция и размер, безболезнена.
УРИННА СИСТЕМА
Проверка:Лумбална област: кожна хиперемия, подуване,
изглаждането на контурите не е маркирано.
Надлобков регион: не е намерено ограничено издуване.
Перкусия:Лумбална област: Симптомът на Пастернацки е отрицателен.
Палпация:Бъбреците в легнало положение и изправяне не се опипват.
Пикочният мехур е безболезнен, еластичен, осезаем като меко-еластична сферична формация над срамната става. Проникващата палпация на бъбреците и уретерите от двете страни е безболезнена (уретерални и реберни прешленни точки).
ГЕНИТАЛНА СИСТЕМА ОРГАН.
Проверка:Тип растеж на косата за женски тип. Гласът е нисък. Гърди без патологични изменения (без оток, хиперемия, прибиране ...).
ЕНДОКРИННА СИСТЕМА.
Преглед и палпация:Физическото и психическото развитие е подходящо за възрастта. Вторичните полови характеристики съответстват на пола. Не се откриват треперене на клепачите, езика и пръстите.
Формата на шията е нормална, контурите са равномерни, безболезнени при палпация. Щитовидната жлеза не е увеличена, безболезнена, подвижна. Затлъстяването е незначително.
НЕРВНА СИСТЕМА И СЕНЗОРИ
Проверка:Паметта, вниманието, сънят са запазени. Настроението е енергично, подходящо. Ограничение на двигателната активност: не. Няма отклонения в чувствителната зона.
Състоянието на психиката е ясно съзнание, нормално ориентирано в пространството, времето и ситуацията.
Интелигентността съответства на нивото на развитие.
Поведението е адекватно.
Балансиран, общителен.
Не се наблюдават отклонения
Двигателна сфера: Стабилна походка,
безболезнено.
Мускулните крампи и контрактури не са дефинирани.
Рефлекси: роговичен, фарингеален, сухожилен
запазено. Патологични (Бабински и
Rossolimo) отсъстват.
Екзофталмът и енофталмът отсъстват.
ПРЕДВАРИТЕЛНА ДИАГНОЗА
ОБОСНОВАНИЕ НА ДИАГНОЗАТА
Според следните данни е възможно да се подозира наличието на холелитиаза при пациента: оплакванията на пациента от болка в епигастриума и дясното подребрие, с умерена интензивност, с продължителност 0,5 - 2 часа, гадене, повръщане, обща слабост, пациента се смята за около 14 часа.
Обективно изследване: болезненост в точката на проекция на пикочния мехур, липса на защитно напрежение на коремните мускули.Симптомите на Кери, Мърфи, Ортнер са слабо положителни
ПЛАН НА ИЗСЛЕДВАНЕТО
3. Реакция на Васерман
4. 12-канален ЕКГ
5. Флуороскопия на гръдния кош
6. Изследване на стомашното съдържание по фракционен метод
7. Дуоденална интубация
8. Анализ на изпражненията (скатологичен, за дисбиоза, протозои, бактерии.)
9. Диастаза на урината, кръвна амилаза
10. Реноскопия на стомаха и червата с прицелни рентгенографии
11. Иригоскопия
12. Езофагоскопия
13. Гастродуоденоскопия с биопсия
14. Сигмоидоскопия, колоноскопия
15. Кръвна биохимия
16. Изследване на урина за уробилин и билирубин
17. Изследване на изпражнения за стеркобилин
18. Холецистография
19. Радиоизотопно и ултразвуково сканиране на черния дроб и далака, панкреаса
20. Определяне на класа на кръвните имуноглобулини
21. Кръвен тест за HbS антиген
22. КТ на коремните органи
23. Изследване на серологични реакции (RW, антитела срещу HIV, маркери на вирусен хепатит, включително антитела към HBs антиген)
24. Определяне на кръвна група, резус фактор
Общ анализ на кръвта
Показатели
Данни
135 г / л
123 g / l
Левкоцити (9.10.2005 г.)
Еритроцити (10.10.2005 г.)
9,0 · 10 9 / л
8,8 · 10 9 / л
8,0 · 10 9 / л
6,3 · 10 9 / л
4,2 10 12 / л
3,8 10 12 / л
Миелоцити
Метамиелоцити
Пръчкови неутрофили (12.10.2005)
Сегментирани неутрофили (12.10.2005 г.)
Еозинофили (12.10.2005 г.)
Базофили
Лимфоцити (12.10.2005)
Моноцити
Плазмени клетки
19 mm / h
Анализ на урината.
10.10.2005
Показатели
Данни
Жълто
Прозрачност
умерено
Относителна плътност
неутрален
Отрицателно
Епител :
Апартамент
3-3-2 се вижда
Левкоцити
2-1 се вижда
Урат 11
Биохимичен кръвен тест
12.10.2005
Показатели
Данни
Общ протеин
70 г / л
Креатинин
61 mmol / l
Общ билирубин
10,8 μmol / L
ОПРЕДЕЛЕНИЕ НА КРЪВНА ГРУПА 12.10.2005
PTI 10/12/2005
МИКРОАКЦИЯ С КАРДИОЛИПИН АНТИГЕН 10/12/2005
ОТРИЦАТЕЛНО
ЕКГ 10.10.2005
Заключение: Синусов ритъм със сърдечна честота = 75, EOS се отклони наляво, симптоми на хипертрофия на миокарда на лявата камера с признаци на дистрофия.
СПИРОГРАФИЯ 13.10.2005
Заключение: - Не е установено нарушение на бронхиалната проходимост, без признаци на експираторно стесняване на дихателните пътища.
VC в нормални граници.
Състоянието на вентилационния апарат е в нормални граници.
ФИБРОЗОФАГОГАСТРОДУДЕНОСКОПИЯ 11.10.2005
Хранопроводът е свободно проходим. Розата на кардия се затваря напълно. Стрес тестът е отрицателен. В стомаха умерено количество прозрачна жълтеникава жлъчка, извити гънки, сочни. Perilstalsis може да се проследи във всички отдели. Лигавицата на стомаха е хиперемирана, умерено изтънена. Заобленият вратар е проходим, лигавичните луковици са 12 бр. осеян с малки белезникави обриви като „грис“.
Заключение: Дискинезия на жлъчката. Повърхностен субтрофичен гастрит. Ендоскопска картина на панкреатит.
Ултразвук Черен дроб: Визуализиран на фрагменти през междуребреното пространство, повишена ехогенност.
Жлъчен мехур: След хранене се увеличава до 100 * 36 мм., Стената е удебелена до 4 м. В кухината, камъни до 14 мм. Единият от тях е фиксиран в устата. ОЖП не се разширява.
Панкреас: увеличаване на телесната площ до 23 mm., Повишена ехогенност, хетерогенна.
Бъбреци: Топографията и размерът са нормални. Уплътняване на деформации на стените на ChLS. Изтичането на урина не се нарушава. Единични добре изразени хиперхромни включвания до 1-3 mm.
Далак: не е увеличен.
Заключение: Не са изключени ехо признаци на остър калкулозен холецистит? Камък в устата.
КЛИНИЧНА ДИАГНОЗА
Холелитиаза. Остър холецистит.
ОБОСНОВАНИЕ НА ДИАГНОЗАТА
Според следните данни е възможно да се подозира наличието на холелитиаза при пациента: оплакванията на пациента от болка в епигастриума и дясното подребрие, с умерена интензивност, с продължителност 0,5 - 2 часа, гадене, повръщане, обща слабост, пациента се смята за около 14 часа.
За да се потвърди диагнозата, са проведени следните изследвания:
Обективно изследване: болезненост в точката на проекция на пикочния мехур, липса на защитно напрежение в коремните мускули. Симптом Кери, Мърфи, Ортнер слабо положителен
Инструменталните методи на изследване също доказват верността на диагнозата:
Заключението на ултразвуков специалист: има признаци на остър калкулозен холецистит, жлъчният мехур е увеличен до 100 * 36 mm., Стената е удебелена до 4 mm., Наличието на камъни в кухината с размер до 14 mm. и в устието на жлъчния мехур. OZHP не се удължава.
ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА
Жлъчнокаменната болест трябва да се диференцира от следните заболявания: хроничен панкреатит, хроничен гастрит, дуоденит, язва на стомаха и язва на дванадесетопръстника, безобиден холецистит, тумор на дясната половина на дебелото черво, рак на жлъчния мехур. Тъй като симптомите и клиничното протичане на горните заболявания са сходни и грешка в диагнозата може да доведе до тежки усложнения поради неправилно избраната тактика на лечение. Нека разгледаме отделно разликите между всяко от горните заболявания от холелитиазата:
Язва на дванадесетопръстника: Това заболяване се характеризира с наличието на периоди на обостряне и ремисия, а динамичният ход на холелитиазата отсъства.
Болката при язва на дванадесетопръстника е от ежедневен и ритмичен характер (гладна, нощна болка), по време на обостряне е характерна продължителна болка с продължителност 3 до 4 седмици. За холелитиаза е характерна болката, свързана с приема на мазна, „тежка“ храна, болките се облекчават от приема на спазмолитици и са с кратка продължителност. Болезнеността обикновено се локализира в точката на проекция на жлъчния мехур, симптомите на Ortner, Georgievsky - Mussey са положителни.
При язвена болест на дванадесетопръстника телесната температура като правило остава нормална, а при жлъчнокаменна болест е по -често субфебрилна.
Кръвните показатели за язва на дванадесетопръстника са както следва: СУЕ е нормално, увеличава се с усложнения, бялата кръвна картина е нормална, с усложнения при кървене се наблюдава анемия. При жлъчнокаменна болест се повишава ESR, наблюдава се левкоцитоза с изместване наляво.
Повръщане след хранене 2 - 2,5 часа след хранене, облекчаване е характерно за язва на дванадесетопръстника, а при жлъчнокаменна болест повръщането не носи облекчение, има примес от жлъчка. Секреторната функция на стомаха по правило остава нормална, а при язва на дванадесетопръстника обикновено се наблюдава хиперацидно състояние.
Кървенето при язва на дванадесетопръстника обикновено има характерни прояви: повръщане от типа "утайка от кафе", мелена, бланширане на кожата и при холелитиаза не се случват.
Данните от езофагогастродуоденоскопия с хистологично изследване на избрани биопсии и рентгеново изследване на стомаха позволяват по-точна диагноза. Този пациент няма езофагогастродуоденоскопски данни в полза на язвена болест. При изследване на стомашната лигавица се установява атрофичен гастрит, а при изследване на папилални фатерии не се установява изтичане на жлъчка.
Диференциална диагноза между стомашна язва и холелитиаза:
При стомашна язва болката възниква веднага след хранене или 15 до 45 минути след хранене. Облекчаване на това състояние може да се постигне чрез евакуация на стомашното съдържание. При жлъчнокаменна болест болката по правило се свързва с приема на мазни, пържени, пикантни храни и повръщането не носи облекчение, съдържа примеси на жлъчката.
Локализация на болката при язвена болест, като правило, между мечовидния процес и пъпа, по -често вляво от средната линия, облъчване в лявата половина на гръдния кош, към междулопаточната област. При жлъчнокаменна болест болката се локализира в десния хипохондрий, излъчваща се към дясната лопатка, дясното рамо. Болезнеността е локализирана в характерна точка - проекционната точка на жлъчния мехур, симптомите на Ортнер, Георгиевски -Муси също са положителни.
Киселинността на стомашния сок се променя с пептична язва, а с жлъчнокаменна болест - нормална.
Пациентът няма характерни признаци за язва на стомаха и дванадесетопръстника.
Диференциална диагноза между хроничен хроничен холецистит и жлъчнокаменна болест:
Клиничната картина на безкалциевия хроничен холецистит е подобна на тази при хроничния калкулозен холецистит, но болката в дясното подребрие не е толкова интензивна, но се характеризира с продължителност, почти постоянен характер, увеличена след хранителни разстройства (приемане на мазнини, пържени храни, особено в прекомерни количества). За диагностика най -информативните методи са ултразвук и холецистохолангиография.
Болката на пациента е с периодичен характер, със средна интензивност. Диагностичните ултразвукови данни потвърждават наличието на структури с повишена ехогенност.
Диференциална диагноза между тумор на жлъчния мехур и жлъчнокаменна болест.
При тумор на жлъчния мехур и жлъчните пътища се разкриват признаци на генерализация на раковия процес: общи признаци като слабост, повишена умора, липса на апетит, загуба на тегло, анемия; в съчетание с локални симптоми - увеличен бучен черен дроб, асцит и жълтеница.
При този пациент наличието на туморен процес се отхвърля чрез ултразвукови данни.
Диференциална диагноза между остър апендицит и жлъчнокаменна болест.
Характерът на болката: в епигастриума, с умерена интензивност (дърпаща константа), след това се премества в дясната илиачна област. Други оплаквания: гадене, повръщане, задържане на изпражненията, повишена температура. Развитие: остро. Обективно изследване: болезненост и мускулно напрежение в дясната илиачна област, с дразнене на перитонеума, Воскресенски, Роздолски, Образцов, Равзинг, Ситковски, изразена е интоксикация. Допълнителни изследвания: промяна в KLA, показателна за възпаление.
Диференциална диагноза между бъбречна колика и холелитиаза.
Характерът на болката: в долната част на гърба (пароксизмална), изключително интензивна с облъчване в слабините, намалена с използването на спазмолитици. Други оплаквания: вероятно дизурия. Анамнеза: уролитиаза. Развитие: остро. Обективно изследване: палпацията на корема обикновено е безболезнена, положителна с m на Пастернацки, без интоксикация. Допълнителни изследвания: еритроцитурия.
ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА
Морфологичният субстрат на холелитиазата е камъни в жлъчния мехур на жлъчните пътища. Жлъчните камъни се състоят от обичайните компоненти на жлъчката - билирубин, холестерол, калций. Най -често се срещат смесени камъни, но с преобладаването на който и да е компонент, те говорят за холестерол, пигмент или варовити камъни.
Има три основни причини за тяхното образуване: нарушение на физико -химичния баланс на състава на жлъчката, възпалителни промени в епитела на жлъчния мехур и застой на жлъчката.
Нарушаване на физико -химичния баланс на състава на жлъчката.
При жлъчнокаменна болест има промяна в нормалното съдържание на холестерол, лецитин, жлъчни соли в жлъчката. Мицеларните структури, състоящи се от жлъчни киселини и лецитин, допринасят за разтварянето на холестерола в жлъчката, която е част от мицелите. В мицеларните структури винаги има определен резерв от разтворимостта на холестерола. Когато количеството на холестерола в жлъчката надхвърли границите на неговата разтворимост, жлъчката става пренаситена с холестерол и тя започва да кристализира и да се утаява. Литогенността на жлъчката се характеризира с индекса на литогенност, който се определя от съотношението на количеството холестерол в дадена жлъчка към количеството холестерол, което може да се разтвори при дадено съотношение на жлъчните киселини, лецитина и холестерола.
Жлъчката става литогенна със следните промени в съотношението на нейните компоненти:
1) повишаване на концентрацията на холестерол (хиперхолестеролемия)
2) намаляване на концентрацията на фосфолипиди
3) намаляване на концентрацията на жлъчните киселини.
Причините, водещи до намаляване на потока на жлъчните киселини в жлъчката, могат да бъдат разделени на три групи:
1) Намаляване на синтеза на жлъчни киселини и нарушение на механизмите за обратна връзка, както и механизмите, които регулират синтеза на жлъчните киселини: нарушена чернодробна функция, прием на хормонални лекарства (кортикостероиди, орални контрацептиви и др.), Бременност, повишени нива на естрогенни хормони, отравяне с хепатотоксични отрови.
2) Нарушаване на ентерохепаталната циркулация на жлъчните киселини (значителни загуби на жлъчни киселини възникват по време на резекция на дисталното тънко черво, заболявания на тънките черва).
3) Оттичане на жлъчните киселини от жлъчния мехур, което се наблюдава при атония на жлъчния мехур, продължително гладуване.
Застой на жлъчката
Нарушаването на координираната работа на сфинктерите на жлъчните пътища причинява различни видове дискинезии. Разпределете хипертонична и хипотонична дискинезия на жлъчните пътища и жлъчния мехур.
При хипертонични форми на дискинезия се наблюдава повишаване на тонуса на сфинктерите. Спазъм в общата част на сфинктера на Оди причинява хипертония в каналите и в жлъчния мехур.
При хипотонични форми на дискинезия сфинктерът на Оди се отпуска, последван от рефлукс на съдържанието на дванадесетопръстника в жлъчните пътища и каналите се заразяват. При дискинезия има нарушение на евакуацията на жлъчката от жлъчния мехур и каналите, което е предразполагащ фактор за образуване на камъни.
Инфекции на жлъчните пътища
От съществено значение в процеса на кристализация на холестерола и последващото нарастване на камъните е състоянието на лигавицата на жлъчния мехур, което извършва селективен обмен на неорганични и органични йони, както и двигателно-евакуационната функция, в нарушение от които турбуленцията на жлъчката се намалява и се създават условия за задържане на кристали. В резултат на възпаление микрочастици навлизат в лумена на пикочния мехур, които представляват матрица за отлагане на кристали на вещество в пренаситен разтвор върху тях.
Механизми на образуване на пигментирани камъни в жлъчката
Пигментираните камъни могат да се образуват при няколко условия:
Ако черният дроб е повреден, от него се отделя жлъчка, съдържаща пигменти с анормална структура. Последните се утаяват, което се случва с цироза на черния дроб.
· С отделянето на пигменти с нормална структура, но в прекомерно количество - повече, отколкото може да се разтвори в даден обем жлъчка.
· Когато нормалните екскретирани пигменти се превръщат в неразтворими съединения в жлъчката, което може да възникне под влияние на патологични процеси в жлъчните пътища.
Остава много неясно по въпроса за първичния задействащ механизъм на холелитиаза. Напоследък, въпреки многобройните потвърждения на хипотезата за метаболитни нарушения на образуването на жлъчка, отново се подчертава ролята на местните, извънчеренните фактори на литогенезата. Доказано е, че намаляването на ензимната конверсия на холестерола, промяната в състава и пула на жлъчните киселини, секрецията на дефектни везикули поради липса на фосфолипидно включване в тях са важни, но не и основните причини за развитието на холелитиаза, тъй като ускорението на нуклеационните процеси естествено се проявява в кистозната, а не в чернодробната жлъчка. Най -вероятният фактор за повишаване на активността на активаторите и инхибиране на активността на нуклеационните инхибитори в жлъчния мехур е възпалителният процес в жлъчния мехур и свързаната с него хиперсекреция на гликопротеини и протеини, продукти на протеолиза и липидна пероксидация, левкотриени, както и нарушени метаболитна функция на жлъчния мехур.
Съдейки по експерименталните данни, при всякакви методи за предизвикване на холелитиаза се образува камък на фона на посочените морфологични изменения в стената на жлъчния мехур.
ЛЕЧЕНИЕ
консервативната терапия включва :
Спазване на диета в рамките на 5 -та маса, а именно, ограничаване на употребата на продукти, които повишават секреторната активност на стомаха, панкреаса, жлъчната секреция;
¨ Прием на антихолинергични спазмолитици (No-Spa, Baralgin, Spazmogard, Spazmalgin, Papaverin, Platiphyllin);
¨ Средства, които регулират перисталтиката на стомашно -чревния тракт, като Cerucal, Raglan;
Relie Обезболяващи се използват за облекчаване на болката: ненаркотични аналгетици и спазмолитици (аналгин, баралгин и т.н.).
. Сол. Papaverini hydrochloridi- 2,0 ml X 3 пъти дневно интрамускулно
. Сол. "No -Spa" - 2,0 ml X 3 пъти дневно интрамускулно
¨ Ампицилини - 1,0 ml X 4 пъти дневно интрамускулно
¨ Vicasoli- 1,0 ml X 3 пъти дневно интрамускулно
Stro Гастроцепси - 2,0 ml X 2 пъти дневно интрамускулно
раздел. Манинили - 2 таблетки 2 пъти на ден
. Сол. NaCl 0,9% - 500,0 ml
Сол. Ac. Аскорбиници 5% - 5,0 мл
Кокарбоксилази - 150,0 mg
Оперативна
Предоперативна епикриза:
Балната зала беше приета спешно с оплаквания от болка в дясното подребрие, еригастриум, сухота в устата, гадене, повръщане, обща слабост.
Изследван по ултразвукови данни: Жлъчен мехур: След хранене се увеличава до 100 * 36 мм., Стената се удебелява до 4 м .. в кухината, камъни до 14 мм. Единият от тях е фиксиран в устата. ОЖП не се разширява.
Поставена е клинична диагноза: холелитиаза. Остър холецистит.
Поради историята на пристъпите на болка в десния хипохондрий по време на хранене, наличието на признаци на хрон. холецистит с цел предотвратяване на възможни усложнения и дезинфекция на жлъчните пътища, на пациента се показва хирургично лечение. Планира се лапароскопска холецистектомия. Пациентът се съгласява с операцията, предупреждава се за възможността за преобразуване.
Кръвна група: A (II) Rh + лечение. Лекар: Н. Протокол за операции № 255.
ПЪЛНО ИМЕ: Салманова Алфира Фазаловна.
Възраст : На 48 години.Не.:. 22540.
Диагноза: Холелитиаза. Остър холецистит.
Операция: Лапароскопска холецистектомия.Дренаж на коремната кухина.
Хирурзи: Timerbullatov M.V., Garifullin.
Анестезиолог: O / S: Дата: . Начало на операциите: 9:40 ... Продължителност: 25 минути
Под ендотрахеална анестезия след третиране на операционното поле, тропарова лапароцентеза беше въведена в пъпната област. С помощта на инсуфлатор се получава напрегнат карбоксиперитонеум. Видеолапараскоп и манипулационни троакари бяха поставени в коремната кухина в 4 стандартни точки. По време на ревизията на коремните органи беше установено, че черният дроб не е увеличен, хомогенен, жлъчният мехур 8 * 4 * 4 cm, стената не е увеличена до 4 mm, с признаци на хронично възпаление. Жлъчният мехур е изолиран от срастванията, елементите на триъгълника Кало са идентифицирани, кистозният канал и артериите са зашити отделно, отрязани. Произведена холецистектомия от шията с коагулационна хемостаза на леглото на жлъчния мехур. Жлъчният мехур е евакуиран от епигастралния достъп. Подпеченочното пространство беше дезинфекцирано и дренирано чрез тръбен дренаж. Контрол за хемостаза. Конци по раната. Асептична превръзка. Макропрепарат - жлъчният мехур съдържа камъни 2.5 * 10 мм, изпратени за хистологично изследване.
ДНЕВНИК
ДАТА
Състоянието на пациента
Общото състояние е относително задоволително, оплаквания от слабост, везикулозно дишане. Езикът е сух, покрит с бял цвят, коремът е мек, не е подут, безболезнен, диурезата не е нарушена, изпражненията са украсени.
Пациентът след операции, състоянието съответства на операциите, съзнанието е ясно, оплаквания от болка в раната, слабост, диспепсия, липса на дишане и хемодинамика са задоволителни, коремът е мек, не е подут
Пациентът се притеснява от болка с ниска интензивност в епигастриума и дясното подребрие, температурата е 36,8 ° C. Нямаше стол. Уринирането не е нарушено.
Обективно: състоянието на пациента в момента е със средна тежест. В белите дробове везикуларно дишане, пулс - 78 удара в минута, симетричен, с правилен ритъм. BP - 130/80 mm Hg. Изкуство. Езикът е влажен, покрит с белезникаво покритие. Коремът е умерено разпънат, не участва в акта на дишане. Защитно мускулно напрежение не се открива. Жлъчният мехур не е осезаем, симптомът на Щеткин Блумберг е отрицателен.
Уредник - М. А. Заликин
Състоянието на пациента се е подобрило през изминалия период. Болката на пациента вече не притеснява последните 2 дни. Температура - 36,7 ° C. Изпражненията са нормални. Уринирането не е нарушено.
Обективно: състоянието на пациента в момента е задоволително. В белите дробове, везикуларно дишане, пулсът е 80 удара в минута, симетричен, с правилен ритъм. BP - 130/80 mm Hg. Изкуство. Езикът е влажен, покрит с белезникаво покритие. Коремът е умерено разпънат, не участва в акта на дишане. Защитно мускулно напрежение не се открива. Жлъчният мехур не е осезаем, симптомът на Щеткин-Блумберг е отрицателен.
Уредник - М. А. Заликин
ПРОГНОЗА
Здравна прогноза: възстановяване
Прогноза за живота: благоприятна.
Прогноза за работа: ефективна.
Епикриза
Етап: продължаване на лечението в Градска клинична болница No 21 в 1 хирургично отделение.
ТЕМПЕРАТУРЕН ЛИСТ
БИБЛИОГРАФИЯ
1. Диагностика на заболявания на вътрешните органи. Том 1. A.N. Окоров. Минск 2001 г.
2. Пропедевтика на вътрешни заболявания. Василенко В.Х. Москва "Медицина" 1983.
3. Клинични класификации на заболявания на вътрешните органи. BSMU. Уфа 1996 г.
4. Лекарства. М. Д. Машковски. Москва "Медицина" 1986.
5. Фармакология. Д. А. Харкевич Москва 2001 г.
6. Хирургични заболявания Кузин М. И. Москва 2000
7. Родионов В. В., Филимонов М. И., Могучев В. М. Калкулозен холецистит. - М.: Медицина, 1991.- 320 с.
8. Шапошников А. В. Холецистит. Патогенеза, диагностика и хирургично лечение. - Издателство на Ростовския университет, 1984.- 224 с.
9. Мовчун А.А., Колос О.Е., Опел Т.А., Абдулаева У.А. Хирургично лечение на хроничен калкулозен холецистит и неговите усложнения. - Хирургия, 1998, No 1, стр.8.
Диференциалната диагноза на холелитиаза среща големи трудности при разграничаването от некалкулозен холецистит, тъй като в повечето случаи холециститът се комбинира с холелитиаза и е по-правилно в такива случаи да се говори за калкулозен холецистит. Обикновено единственият въпрос възниква за целесъобразността на хирургичното лечение. При остър холецистит повечето хирурзи настояват за спешна операция. При неусложнена холелитиаза жлъчните колики не се предшестват от диспептични симптоми; жлъчните колики изчезват внезапно, след което пациентите незабавно изпитват не само значително облекчение, но обикновено се чувстват здрави. Черният дроб и жлъчният мехур са безболезнени при палпация, обикновено няма "температурна опашка", няма "елементи на възпаление" в дуоденалното съдържание. Методът на контрастната холецистография е от голямо значение.
При дискинезия на жлъчните пътища има по -ясна връзка между появата на болковия синдром и негативните емоции, липсата на напрежение в коремната стена по време на жлъчни колики; диагнозата се потвърждава от отрицателните резултати от дуоденалната интубация и главно от данните от контрастната холецистография, която не разкрива камъни.
Диференцирането на холелитиаза с дясна бъбречна колика в повечето случаи не среща особени трудности. Характерно е облъчването на болката: нагоре - с жлъчни колики; надолу, в крака, в слабините, в гениталиите - с бъбреците. Наличието на дизурични явления при бъбречна колика, хематурия или еритроцитурия след болезнена атака има значение.
Понякога е необходимо да се диференцира жлъчнокаменната болест с пептична язва в присъствието на атипична болка, по -специално с язва на дванадесетопръстника. В допълнение към аненестичните данни за язвена болест, се доказват и резултатите от дълбока палпация, при която често се определя плътна, силно болезнена връв - спазматична пилородуоденална област. Диагнозата се потвърждава с рентгенова снимка.
В някои случаи е необходимо да се диференцира жлъчнокаменната болест с панкреатит. Локализацията на болката отляво в епигастралната област и отляво на пъпа, излъчваща се към синьото, от лявата страна на гръбначния стълб, лявата лопатка, лявата половина на раменния пояс е характерна за заболявания на панкреаса и обикновено не се наблюдава при холелитиаза. Повишеното съдържание на диастаза в урината също е важно.
Диференциалната диагноза с остър апендицит в повечето случаи не създава трудности, но в съмнителни случаи трябва да се прибегне до операция (С. П. Федоров).
И накрая, в някои случаи диагностичните трудности възникват при диференцирането на обструктивна жълтеница с запушване на общия жлъчен канал с камък с обструктивна жълтеница при рак на жлъчните пътища и панкреаса. Бързото развитие на жълтеница, връзката й с предишния синдром на болката, наличието на анамнеза за жлъчни колики показват холелитиаза, докато относително бавното и постепенно развитие на жълтеница дава основание да се подозира злокачествен тумор. Рентгенологично (с контрастна холеграфия) се откриват единични или множество камъни. По -рядко сенките на камъните се виждат на обикновената рентгенография.
Болковият синдром при камъни в жлъчката трябва да се диференцира от следните състояния.
■ Жлъчна утайка: понякога се наблюдава типична клинична картина на жлъчни колики. Ултразвукът се характеризира с наличието на жлъчна утайка в жлъчния мехур.
■ Функционални заболявания на жлъчния мехур и жлъчните пътища: при преглед не се откриват камъни. Има признаци на нарушена контрактилитет на жлъчния мехур (хипо- или хиперкинезия), спазъм на сфинктерния апарат (дисфункция на сфинктера на Оди).
■ Патология на хранопровода: езофагит, езофагоспазъм, хиатусна херния. Характеризира се с болка в епигастралната област и зад гръдната кост в комбинация с типични промени в EGDS или рентгеново изследване на горните стомашно-чревни пътища.
■ Пептична язва и язва на дванадесетопръстника: характеризира се с болка в епигастралната област, понякога излъчваща се към гърба и намаляваща след хранене, прием на антиациди и антисекреторни лекарства. Изисква се EGDS.
■ Болести на панкреаса: остър и хроничен панкреатит, псевдокисти, тумори. Болката в епигастралната област е типична, излъчваща се в гърба, провокирана от прием на храна и често придружена от повръщане. Диагнозата се подкрепя от повишена активност на амилаза и липаза в кръвния серум, както и от типични промени въз основа на резултатите от радиологичната диагностика. Трябва да се има предвид, че жлъчнокаменната болест и жлъчните утайки могат да доведат до развитие на остър панкреатит.
■ Заболявания на черния дроб: характерна е тъпа болка в дясното подребрие, излъчваща се към гърба и дясната лопатка. Болката обикновено е постоянна (което е нетипично за синдрома на болката с жлъчни колики), свързана с увеличаване на черния дроб, характерна е болезнеността на черния дроб при палпация.
■ Заболявания на дебелото черво: синдром на раздразнените черва, тумори, възпалителни лезии (особено когато чернодробното огъване на дебелото черво е включено в патологичния процес). Болковият синдром често се причинява от двигателни нарушения. Болката често се облекчава от изхождане или преминаване на газове. За диференциална диагноза на функционални и органични промени се препоръчва колоноскопия или иригоскопия.
■ Заболявания на белите дробове и плеврата: необходима е рентгенова снимка на гръдния кош.
■ Аномалии на скелетните мускули: болка в десния горен квадрант на корема, свързана с движение или позициониране. Палпацията на ребрата може да бъде болезнена; повишена болка е възможна с напрежение в мускулите на предната коремна стена.
Лечение
Цели на лечението:отстраняване на камъни в жлъчката (или самите камъни от жлъчните пътища, или жлъчния мехур заедно с камъни); облекчаване на клиничните симптоми без операция (ако има противопоказания за хирургично лечение); предотвратяване на развитието на усложнения, както непосредствени (остър холецистит, остър панкреатит, остър холангит), така и отдалечени (рак на жлъчния мехур).
Показания за хоспитализация в хирургична болница: повтарящи се билиарни колики; остър и хроничен холецистит и техните усложнения; обструктивна жълтеница; гноен холангит; остър билиарен панкреатит.
Показания за хоспитализация в гастроентерологична или терапевтична болница: хроничен калкулозен холецистит - за подробен преглед и подготовка за хирургично или консервативно лечение; обостряне на камъни в жлъчката и състоянието след холецистектомия (хроничен билиарен панкреатит, дисфункция на сфинктера на Оди).
Продължителност на стационарно лечение: хроничен калкулозен холецистит - 8-10 дни, хроничен билиарен панкреатит (в зависимост от тежестта на заболяването) - 21-28 дни.
Лечението включва диета, медикаменти, дистанционна литотрипсия и операция.
Диетична терапия: на всички етапи се препоръчва 4-6 хранения на ден с изключение на храни, които увеличават отделянето на жлъчка, секрецията на стомаха и панкреаса. Премахнете пушеното месо, огнеупорни мазнини, дразнещите подправки. Диетата трябва да включва голямо количество растителни влакна с добавка на трици, което не само нормализира чревната подвижност, но и намалява литогенността на жлъчката. При жлъчни колики имате нужда от глад за 2-3 дни.
Оралната литолитична терапия е единственото ефективно консервативно лечение за жлъчнокаменна болест. За разтваряне на камъни се използват препарати на жлъчна киселина: урсодезоксихолева и хенодезоксихолева киселина. Лечението с препарати от жлъчни киселини се извършва и наблюдава амбулаторно.
Най -благоприятните условия за изхода на оралната литотрипсия: ранните стадии на заболяването; неусложнен ход на жлъчнокаменна болест, редки епизоди на жлъчни колики, умерен синдром на болка; в присъствието на чисти холестеролни камъни ("плават" по време на орална холецистография); в присъствието на некалцирани камъни (коефициент на затихване при CT по -малко от 70 единици според Хансфелд); с камъни не повече от 15 мм (в комбинация с литотрипсия на ударна вълна - до 30 мм), най -добри резултати се наблюдават при камъни с диаметър до 5 мм; с единични камъни, заемащи не повече от 1/3 от жлъчния мехур; със запазена контрактилна функция на жлъчния мехур.
Дневните дози лекарства се определят, като се вземе предвид телесното тегло на пациента. Дозата на хенодезоксихолова киселина (като монотерапия) 15 mg / (kg · ден), урсодезоксихолова киселина (като монотерапия) - 10-15 mg / (kg · ден). Дериватите на урсодезоксихолевата киселина трябва да се предпочитат, тъй като те са по -ефективни и имат по -малко странични ефекти. Най -ефективна е комбинацията от урсодезоксихолова и хенодезоксихолева киселина в доза от 7–8 mg / (kg · ден) от всяко лекарство. Лекарствата се предписват веднъж през нощта.
Лечението се провежда под ултразвуков контрол (веднъж на всеки 3-6 месеца). При наличие на положителна динамика с ултразвук 3–6 месеца след началото на терапията, тя продължава до пълното разтваряне на камъните. Продължителността на лечението обикновено варира от 12 до 24 месеца при продължително лечение. Независимо от ефективността на литолитичната терапия, тя отслабва тежестта на болката и намалява вероятността от развитие на остър холецистит.
Ефективността на консервативното лечение е доста висока: при правилния подбор на пациентите се наблюдава пълно разтваряне на камъни за 18-24 месеца при 60-70% от пациентите, но рецидивите на заболяването не са рядкост.
Липсата на положителна динамика по ултразвукови данни след 6 месеца прием на лекарствата показва неефективността на оралната литолитична терапия и показва необходимостта от нейното спиране.
Тъй като болката при жлъчни колики е свързана в по-голяма степен със спазъм на сфинктерния апарат, оправдано е да се предписват спазмолитици (мебеверин, пинавериев бромид) в стандартни дневни дози за 2-4 седмици.
Антибиотичната терапия е показана при остър холецистит и холангит.
Хирургични методи: холецистектомия - лапароскопска или отворена, екстракорпорална литотрипсия с ударна вълна.
Показания за хирургично лечение при холецистолитиаза: наличието на големи и малки камъни в жлъчния мехур, заемащи повече от 1/3 от обема му; хода на заболяването с чести пристъпи на жлъчни колики, независимо от размера на камъните; инвалид (нефункциониращ) жлъчен мехур; Жлъчнокаменна болест, усложнена от холецистит и / или холангит; комбинация с холедохолитиаза; Жлъчнокаменна болест, усложнена от развитието на синдрома на Mirizzi; GSD, усложнен от воднянка, емпием на жлъчния мехур; ЖКБ, усложнена от перфорация, проникване, фистули; Холелитиаза, усложнена от жлъчен панкреатит; GSD, придружено от нарушена проходимост на общия жлъчен канал и обструктивна жълтеница.
При безсимптомно протичане на холелитиаза, както и с единичен епизод на билиарни колики и редки болезнени атаки, очакващите тактики са най -оправдани. При наличие на индикации е възможна литотрипсия в тези случаи. При асимптоматично носене на камък не е показано, тъй като рискът от операция надвишава риска от симптоми или усложнения.
В някои случаи и само за строги показания е възможно да се извърши лапароскопска холецистектомия в присъствието на асимптоматичен носещ камък, за да се предотврати развитието на клинични прояви на жлъчнокаменна болест или рак на жлъчния мехур. Показания за холецистектомия при асимптоматичен носещ камък: калцифициран ("порцеланов") жлъчен мехур; камъни по -големи от 3 см; предстоящ дълъг престой в региона с липса на квалифицирана медицинска помощ; сърповидно-клетъчна анемия; предстояща трансплантация на орган на пациента.
Лапароскопската холецистектомия се характеризира с по -малко травми, по -кратък следоперативен период, по -кратък престой в болница и по -добър козметичен резултат. Във всеки случай трябва да се има предвид възможността за прехвърляне на операцията към отворена с неуспешни опити за отстраняване на камъка по ендоскопски метод. На практика няма абсолютни противопоказания за лапароскопски манипулации. Относителните противопоказания включват остър холецистит с продължителност на заболяването над 48 часа, перитонит, остър холангит, обструктивна жълтеница, вътрешни и външни жлъчни фистули, чернодробна цироза, коагулопатия, неразрешен остър панкреатит, бременност, болестно затлъстяване, тежка сърдечно -белодробна недостатъчност.
Литотрипсията с ударна вълна се използва много ограничено, тъй като има доста тесен диапазон от показания, редица противопоказания и усложнения. Екстракорпорална литотрипсия с ударна вълна се използва в следните случаи: наличието на не повече от три камъка в жлъчния мехур с общ диаметър по -малък от 30 mm; наличието на камъни, „плаващи нагоре“ по време на орална холецистография (характерен признак за камъни в холестерола); функциониращ жлъчен мехур, измерен чрез орална холецистография; намаляване на жлъчния мехур с 50%, според сцинтиграфията.
Трябва да се има предвид, че без допълнително лечение с урсодезоксихолова киселина, честотата на рецидив на образуване на камъни достига 50%. В допълнение, методът не предотвратява възможността за развитие на рак на жлъчния мехур в бъдеще.
Ендоскопската папилосфинктеротомия е показана предимно за холедохолитиаза.
Всички пациенти с жлъчнокаменна болест подлежат на диспансерно наблюдение в амбулатория. Особено необходимо е да се наблюдават пациенти с асимптоматично носене на камъни, за да се даде клинична оценка на анамнезата и физическите признаци. Когато се появи някаква динамика, се извършва лабораторен преглед и ултразвуково сканиране. Подобни мерки се извършват при наличие на единичен епизод на жлъчна колика в анамнезата.
При провеждане на орална литолитична терапия е необходимо редовно проследяване на състоянието на камъни с помощта на ултразвук. В случай на терапия с хенодезоксихолова киселина се препоръчва да се контролират чернодробните функционални тестове веднъж на всеки 2–4 седмици.
За целите на превенцията е необходимо да се поддържа оптимален индекс на телесна маса и достатъчно ниво на физическа активност. Заседналият начин на живот допринася за образуването на камъни в жлъчката. Ако се предполага вероятността от бързо намаляване на телесното тегло на пациента (повече от 2 kg / седмица в продължение на 4 седмици или повече), е възможно да се предпишат препарати на урсодезоксихолова киселина в доза от 8-10 mg / (kg · ден) за да се предотврати образуването на камъни. Такова събитие предотвратява не само образуването на камъни, но и кристализацията на холестерола и увеличаването на индекса на литогенност на жлъчката.
Зареждане ...