Хиперкалциемия при злокачествени тумори. Хиперкалциемия при пациенти с рак - диагностика, лечение Причини и патогенеза на заболяването

Хиперкалциемията се развива сравнително често при пациенти с рак. По -често се свързва с костни метастази, по -рядко при липса на туморна лезия на костите. Според редица автори, от 433 пациенти с рак с хиперкалпемия, костни метастази са идентифицирани при 86% от пациентите. В повече от половината от случаите развитието се случва с метастази от рак на гърдата, по -рядко с рак на белия дроб и бъбреците. Приблизително 15% от пациентите са диагностицирани с хемобластоза. При такива пациенти хиперкалциемията обикновено се проявява с дифузни туморни лезии на костите, въпреки че понякога изобщо няма признаци на костни лезии.

В около 10% от случаите хиперкалциемията се развива при липса на рентгенографски или сцинтиграфски признаци на костно увреждане. В такива случаи патогенезата на хиперкалциемията е свързана с производството на хуморални медиатори от тумора, който активира остеокласти, основният от които е протеин, свързан с паратиреоидния хормон. Идентифицирани са много други цитокини с възможна резорбтивна активност на костите. Простагландините са мощни стимуланти на костната резорбция и също могат да играят роля при хиперкалциемия при рак. Възможна е и комбинация от тумор с първичен хиперпаратиреоидизъм или други причини за хиперкалциемия (например с интоксикация с витамин D или саркоидоза).

Клинични прояви и диагноза

Хиперкалциемията при пациенти с рак често е придружена от тежко увреждане на благосъстоянието. Поради намаляване на концентрационния капацитет на бъбреците, полиурия и никтурия се появяват рано. Пациентите често се оплакват от анорексия, гадене, запек, мускулна слабост и умора. С напредването на хиперкалциемията настъпва тежка дехидратация, азотемия, ступор и кома. В допълнение към хиперкалциемия, с биохимичен кръвен тест се отбелязват хипокалиемия, повишаване на нивото на урея в кръвта азот и креатинин. Пациентите с хиперкалциемия често развиват хипохлоремична метаболитна алкалоза (докато метаболитната ацидоза е по -честа при първичен хиперпаратиреоидизъм). Серумната концентрация на фосфор варира. Нивата на паращитовидния хормон също могат да бъдат нормални, повишени или намалени. Най-добрият метод за откриване на костни лезии е сканирането, което ви позволява да идентифицирате лезии в костите, които са невидими на рентгенови лъчи.

Лечение

Целите на лечението на хиперкалциемия са да се намали серумната концентрация на калций и да се лекува основното заболяване. При умерена хиперкалциемия (серумна концентрация на калций, коригирана за концентрация на албумин 12-13 mg / dl) или безсимптомно протичане, пълната хидратация и лечението на самия тумор може да бъде достатъчно ( хирургия,химиотерапияили лъчева терапия). Обратно, тежката, животозастрашаваща хиперкалциемия изисква спешно лечение, включително стимулиране на бъбречната екскреция на калций при пациенти с нормална бъбречна функция и прилагане на лекарства, които намаляват костната резорбция.
За лечение на хиперкалциемия се използват лекарства с различна продължителност на действие и ефективност, поради което пълноценното лечение на тежка хиперкалциемия изисква интегриран подход.

• ... Рехидратация с 0,9% разтвор на натриев хлорид.
• ... Използването на бисфосфонати (памидронова или золедронова киселина).
• ... Принудителна физиологична диуреза (0,9% разтвор на натриев хлорид и фуроземид).

Рехидратацията и възстановяването на BCC е най -важната стъпка в лечението на хиперкалциемия. Рехидратацията се извършва с 0,9% разтвор на натриев хлорид (често през първия ден е необходимо да се въведат 4-6 литра). Рехидратацията без допълнителни мерки може само леко да намали концентрацията на калций в серума (до 10%). Рехидратацията обаче стимулира бъбречната функция, което улеснява отделянето на калций с урината.

Солна диуреза. След възстановяването на BCC може да се стимулира диурезата. Натрият конкурентно инхибира тубулната калциева резорбция, поради което интравенозното приложение на 0,9% разтвор на натриев хлорид значително увеличава калциевия клирънс. Тъй като корекцията на хиперкалциемия изисква въвеждането на големи обеми от 0,9% разтвор на натриев хлорид, по време на лечението е необходимо постоянно да се следи централното венозно налягане. Интравенозно капене на 0,9% разтвор на натриев хлорид 250-500 ml / h с интравенозно приложение на 20-80 mg фуроземид на всеки 2-4 часа води до значително увеличаване на екскрецията на калциеви йони в урината и леко намаляване на серумния калций концентрация при повечето пациенти. Този метод изисква стриктно наблюдение на състоянието на сърцето и белите дробове, за да се предотврати претоварването с течности. Освен това поддържането на електролитния баланс изисква постоянно наблюдение на биохимичните параметри на кръвта и компенсиране на загубата на натриеви, калиеви, магнезиеви и водни йони. В някои случаи понижаване на серумните нива на калций може да се постигне чрез интравенозно капване на 0,9% разтвор на натриев хлорид 125-150 ml / h в комбинация с интравенозно приложение на фуроземид в доза 40-80 mg 1-2 пъти дневно.

Бисфосфонатите са мощни инхибитори на нормалната и патологична костна резорбция от остеокласти. Те свързват калциевия фосфат и инхибират растежа и разтварянето на фосфатни кристали. В допълнение, лекарствата от тази група могат директно да инхибират резорбтивната активност на остеокластите.

Памидронова и золедронова киселини- инхибитори на костната резорбция и високоефективни лекарства за лечение на хиперкалциемия при рак. В продължение на няколко години памидронова киселина е лекарството на избор за лечение на хиперкалциемия при пациенти с рак. Золедроновата киселина е по -удобна за употреба (по -кратък курс на лечение) и също толкова ефективна.
При умерена хиперкалциемия (серумна концентрация на калций 12-13,5 mg / dL) се препоръчва 60-90 mg памидронова киселина да се прилага интравенозно веднъж за 4 часа на ден. Максималната препоръчителна доза золедронова киселина е 4 mg. Лекарството се прилага като единична интравенозна капка, продължителността на инфузията е най -малко 15 минути. Ако е неефективно, въвеждането може да се повтори след 3-4 дни.

Странични ефекти... Памидроновата и золедроновата киселини обикновено се понасят добре и не са докладвани тежки странични ефекти. В редки случаи след прилагане на лекарството се забелязва леко (с 1 ° C) повишаване на температурата. Смята се, че краткосрочната треска е свързана с освобождаването на цитокини от остеокласти. Около 20% от пациентите изпитват болка, зачервяване, подуване и втвърдяване на мястото на инжектиране. При 15% от пациентите се отбелязват хипокалциемия, хипофосфатемия или хипомагнезиемия. При пациенти с нарушена бъбречна екскреция и двете лекарства трябва да се използват с повишено внимание. Некрозата на долната челюст може да бъде неблагоприятен страничен ефект на бисфосфонатите по време на стоматологични процедури и заболявания на устната кухина.

Глюкокортикоиди... Механизмът на намаляване на концентрацията на калций по време на приложение на глюкокортикоиди е многообразен и сложен. Интравенозното приложение на големи дози хидрокортизон (или негови аналози) - 250-500 mg на всеки 8 часа може да бъде ефективно при лечението на хиперкалциемия, свързана с лимфопролиферативни заболявания (като HXJ1 и множествен миелом) и рак на гърдата с костни метастази. Въпреки това, глюкокортикоидите могат да отнемат няколко дни, за да понижат нивата на серумния калций. Поддържащата терапия започва с преднизолон 10-30 mg / ден през устата.

Фосфатни хранителни добавки... Фосфатите се приемат като допълнение към основното лечение за хиперкалциемия при рак. Приемането на фосфати през устата затруднява усвояването на калциевите йони в червата и стимулира отлагането на неразтворими калциеви соли в костите и тъканите. Приемът на 1,5-3 g елементарен фосфор може леко да намали нивото на калций, както и да намали отделянето на калций с урината. Дозата фосфат, приета през устата, обикновено е ограничена от диария. Добавянето на фосфати е противопоказано при пациенти с бъбречна недостатъчност или хиперфосфатемия поради риск от калцификация на меките тъкани. За предотвратяване на метастатична калцификация е необходимо да се контролира концентрацията на калций и фосфор, както и разтворимостта на калция в присъствието на фосфорни йони.

Други лекарства

Понастоящем митрамицин за хиперкалциемия не се използва или препоръчва. Калцитонин се използва рядко поради необходимостта от многократни дози и бързото развитие на лекарствена резистентност. Той обаче действа бързо и може да бъде предписан за хиперкалциемия при пациенти със сърдечна недостатъчност. Калцитонин се предписва в доза от 4 IU / kg подкожно или интрамускулно на всеки 12 часа.Дозата може да се увеличи до 8 IU / kg, ако не се наблюдава ефект в рамките на 24-48 часа.

Повечето интензивни отделения вече имат способността да измерват йонизиран калций.

Хиперкалциемията се дефинира като обща серумна концентрация на Ca> 10,4 mg% или серумно йонизирана Ca концентрация> 5,2 mg%. Основните причини за хиперкалциемия включват хиперпаратиреоидизъм, токсичност на витамин D и злокачествени тумори. Клиничните прояви включват полиурия, запек, мускулна слабост, объркване и кома. Диагнозата се поставя въз основа на резултатите от определяне на концентрациите на йонизиран Са и паращитовидния хормон в серума.

Хиперкалциемията се среща при 5% от хоспитализираните пациенти и сред 0,5% от населението.

Лека до умерена хиперкалциемия възниква между 2,7 и 3,4 mmol / L.

При стойности> 3,5 mmol / L се говори за критична хиперкалциемия. В случай на хиперкалциемична криза, стойностите на калция обикновено са над 4 mmol / L.

Причини за хиперкалциемия

• Хипертиреоидизъм (присъства при 15-20% от пациентите с хиперкалциемия).
• Грануломатозни заболявания.
• Лечебни ефекти.
• Интоксикация с витамин D.
• Токсичен ефект на теофилин.
• Неподвижност.
• Надбъбречна недостатъчност.
• Рабдомиолиза.
• Вродена лактазна недостатъчност.
• тумор-индуцирана хиперкалциемия (най-честата причина! Обикновено при карциноми на бронхите, гърдата и простатата, по-рядко при множествен миелом и лимфоми)
• Първичен хиперпаратиреоидизъм (pHRT), обикновено причинен от аденом (по -рядко карцином) на паращитовидната жлеза
• Разширена бъбречна недостатъчност (поради третичен хиперпаратиреоидизъм, съдържащи калий фосфатни свързващи вещества, заместване на витамин D)
• Екзогенен прием на калций ("млечно -алкален синдром"): заместване на калций (напр. Постменопауза, с продължителна стероидна терапия), хранителни добавки, антиациди
• Хемоконцентрация (например дехидратация, изместване на течността от интравазалното пространство в интерстициума, промяна в позицията на тялото) -> повишаване на общия калций
• Дефицит на протеин / албумин
• Лекарства: предозиране с витамин D или витамин А, тамоксифен, литиеви препарати, тиазидни диуретици, калциево-съдържащи катионообменници, предозиране на теофилин, естрогени
• Ацидоза: делът на йонизирания калций се увеличава (около 0,2 mg / dL или 0,05 mmol / L на 0,1 рН единица)
• Недостатъчност на кората на надбъбречните жлези
• Хипертиреоидизъм
• Саркоидоза, туберкулоза, грануломатоза на Вегенер (повишена секреция на витамин D)
• Фамилна хипокалциуретична хиперкалциемия.
• Хиперпаратиреоидизъм
• Злокачествени новообразувания
• Тиреотоксикоза
• Обездвижване
• Болест на Педжет
• Болест на Adzison
• Феохромоцитом
• Бъбречна недостатъчност
• Състояние след бъбречна трансплантация

Три основни патофизиологични пътя могат да доведат до развитие на хиперкалциемия. Това са прекомерно усвояване на калция в стомашно -чревния тракт, отслабена екскреция на калций от бъбреците и повишена резорбция на костната тъкан с отделянето на калций.

Прекомерно усвояване на калция в стомашно -чревния тракт

Прекомерното усвояване на калций в стомашно-чревния тракт играе важна роля в патогенезата на такива аномалии като млечно-алкален синдром, интоксикация с витамин D, грануломатозни заболявания.

Млечно-алкален синдромвъзниква поради излишния прием на калций и основи. Преди това основните източници на такава консумация бяха млечни продукти и натриев бикарбонат. Напоследък обаче този синдром най -често се наблюдава при по -възрастни жени, които използват калциев карбонат или цитрат за лечение или профилактика на остеопороза. Пациентите имат типична триада от признаци на хиперкалциемия, метаболитна алкалоза и бъбречна недостатъчност. Лечението на хиперкалциемия при такива пациенти често е доста сложно, тъй като хипокалциемията се развива много лесно поради постоянното блокиране на освобождаването на PTH.

Хиперкалциемия при бъбречна недостатъчностобикновено рядко. Тя може да се развие само при пациенти, използващи специални хранителни добавки, съдържащи калций и витамин D. Тази патология, подобно на млечно-алкалния синдром, показва, че дори при прекомерен прием на калций в организма, хиперкалциемия не може да възникне при липса на нарушена бъбречна функция.

Интоксикация с витамин Dобикновено придружен от хиперкалциемия. Смята се, че причината за това е директното стимулиране на абсорбцията на калций в тънките черва от калцитриол.

За някои грануломатозни заболявания(например саркоидоза) се характеризира с развитие на вторична хиперкалциемия. Причината за това е повишеното производство на калцитриол от активирани макрофаги, което води до стимулиране на абсорбцията на калций в тънките черва. По -често обаче заболяванията от тази група са придружени от хиперкалцинурия. Понякога лимфомите могат да причинят хиперкалциемия (също поради прекомерното производство на калцитриол).

Повишено освобождаване на калций от костната тъкан

Повишеното освобождаване на калций от костната тъкан е основната причина за хиперкалциемия при първичен и вторичен хиперпаратиреоидизъм, злокачествени новообразувания, хипертиреоидизъм, продължително обездвижване, болест на Paget и интоксикация с витамин А.

Първичен хиперпаратиреоидизъм... Хиперпаратиреоидизмът обикновено (в 80% от случаите) е свързан с единичен аденом на паращитовидните жлези. При други пациенти се открива дифузна хиперплазия и при половината от тези пациенти тази хиперплазия е свързана с наследствен синдром на множествена ендокринна хиперплазия от тип I (който също се характеризира с аденоми на хипофизната жлеза и островчета на панкреаса) или тип II. Множеството паращитовидни аденоми са редки, а карциномите са още по -редки. Хиперкалциемията при хиперпаратиреоидизъм възниква поради активирането на освобождаването на калций от костната тъкан, засилената му абсорбция в тънките черва (под действието на калцитриол) и стимулирането на реабсорбцията на този електролит в дисталните бъбречни тубули. При първичен хиперпаратиреоидизъм хиперкалциемията често е лека и асимптоматична. Затова често се открива по време на рутинни биохимични кръвни тестове по време на диспансерни прегледи на населението. Най-често първичният хиперпаратиреоидизъм се открива за първи път по улиците на 50-60 години, жените страдат от тази патология 2-3 пъти по-често от мъжете, а в 2/3 от случаите болните жени са в постменопауза.

Вторичен хиперпаратиреоидизъмчесто причинява хиперкалциемия след бъбречна трансплантация, когато метаболизмът на витамин D и бъбречната функция се възстановяват, а освобождаването на PTH поради предварително съществуващо увеличение на жлезистата маса на паращитовидните жлези остава засилено. Обикновено хиперкалциемията при тези пациенти спонтанно отшумява в рамките на първата година след бъбречна трансплантация.

Злокачествени новообразувания- втората водеща причина за хиперкалциемия. Увеличаването на n в присъствието на злокачествени тумори е свързано с няколко патофизиологични механизма. Първо, туморите произвеждат излишни количества от така наречените PTH-пептидни производни (pPTHp). На второ място, туморите причиняват активна резорбция на костната тъкан около нейното място по време на поникването в нея (резорбцията се медиира от производството на редица цитокини и простагландини, активиращи костния лизис от туморни клетки). И накрая, трето, много тумори (например лимфоми) произвеждат калцитриол. Понякога хиперкалциемията, дължаща се на производството на rPTHP от тумори, се нарича хуморална туморна хиперкалциемия. В 70% от случаите аминокиселинната верига на pPTHp съответства на първите 13 аминокиселинни остатъци на PTH. Следователно, rPTHp имат способността да се свързват с рецепторите за PTH и да индуцират съответния отговор в прицелните тъкани (макар и не винаги идентичен с отговора към PTH). Хуморална туморна хиперкалциемия често се открива при пациенти с предварително идентифицирани тумори или с признаци на тумор по време на търсене на медицинска помощ. Концентрацията на Са2 + в кръвта им може да бъде висока. Имунологично pPTHp се различава от самия PTH, следователно, с помощта на общоприети методи за откриване на PTH, pPTHp не се определя. Налични са обаче специални комплекти за конкретно определяне на cPTGp. Трябва да се отбележи, че комплектите, чието определяне на rPTHr се основава на оценката на С-края на тези пептиди, могат да дадат фалшиво положителни резултати при бременност и при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност. Средната продължителност на живота на пациентите с хуморална туморна хиперкалциемия рядко надвишава 3 месеца от момента на диагностициране на това отклонение. Плоскоклетъчен рак, бъбречни карциноми и повечето видове рак на гърдата винаги произвеждат rPTH. При диагностицирането не трябва да се изключва едновременното наличие на първичен хиперпаратиреоидизъм и неоплазма. Доказано е, че много злокачествени новообразувания могат да предразположат към развитие на първичен хиперпаратиреоидизъм.

Хиперкалциемия и локален лизис на костната тъкан често се наблюдават при множествени миеломи. Приблизително 80% от пациентите с миелом развиват хиперкалциемия няколко пъти по време на тази патология. Разрушаването на костната тъкан е свързано с производството на интерлевкини 1 и 6 от туморни клетки, както и с тумор некрозисфактор β. Костни лезии, морфологично причинени от миеломи, показват активиране на остеокласти без признаци на повишено образуване на нова костна тъкан. В същото време, по време на костната резорбция чрез метастази на рак на гърдата или простатата, обикновено се забелязват признаци на активиране на остеогенезата. Това се доказва и от засиленото усвояване на радионуклиди от остеобластите в местата на такова увреждане.

Хипертиреоидизъмпридружен от хиперкалциемия при около 10-20% от пациентите. Ускореното обновяване на костната тъкан се смята за причина за хиперкалциемия.

Продължително обездвижване и болест на Педжетможе също да причини хиперкалциемия. Най -вероятно е да се появи при деца. При възрастни в такива ситуации по -често се наблюдава хиперкалцинурия.

Редки причини за хиперкалциемия... Хиперкалциемия може да възникне и поради използването на литиеви препарати (литиевите йони могат да взаимодействат със сензорни калциеви рецептори), тиазидни диуретици (трябва да се подозира скрит първичен хиперпаратиреоидизъм) и при наличие на рядко наследствено заболяване - фамилна хипокалцинурична хиперкалциемия (CHH).

SGG. Обикновено се проявява като лека хиперкалциемия в ранна възраст, хипокалцинурия и нормално или леко повишено ниво на PTH в кръвта на фона на отсъствието на клинични симптоми на увеличаване на р. Поради мутацията, сензорните калциеви рецептори на пациентите са по -малко чувствителни към р. Следователно, за да се потисне освобождаването на PTH, са необходими по -високи стойности на този показател ... Винаги трябва да се има предвид възможността за CHG, тъй като често пациентите с тази патология са диагностицирани с "първичен хиперпаратиреоидизъм" и изпращани за изследване на паращитовидните жлези, което в този случай не се изисква. Явно SHG очевидно трябва да бъде диагностициран при малка част от пациентите, които са претърпели хирургическа интервенция с цел отстраняване на аденом на паращитовидните жлези, но при които този аденом не може да бъде открит.

Симптоми и признаци на хиперкалциемия

• Рутинен биохимичен скрининг при асимптоматични пациенти с хиперкалциемия.
• Чести симптоми: депресия (30-40%), слабост (30%), умора и неразположение.
• Стомашно -чревни симптоми: запек, липса на апетит; неясни коремни симптоми (гадене, повръщане), загуба на тегло.
• Бъбречни симптоми: камъни в бъбреците (с продължителен ход на хиперкалциемия); нефрогенен безвкусен диабет (20%); бъбречна тубулна ацидоза тип 1; предбъбречна бъбречна недостатъчност; хронична хиперкалциемична нефропатия, полицейска полидипсия или дехидратация.
• Невропсихиатрични симптоми: възбуда, депресия, когнитивно увреждане; кома или ступор.
• Сърдечни симптоми: хипертония, аритмия.
• Стомашно -чревни симптоми: коремна болка, гадене / повръщане, запек, панкреатит
• Бъбречни симптоми: полиурия (поради диуретичния ефект на хиперкалциемия и ADH-резистентност на бъбреците) и свързана с тях полидипсия, нарушена бъбречна функция, нефролитиаза
• Неврологични симптоми: объркване, проксимална мускулна слабост и бърза мускулна умора, отслабени рефлекси, умора, главоболие, рядко атаксия, дизартрия и дисфагия, нарушения на съзнанието до кома са възможни
• Психични симптоми: депресия, страх, ступор, психоза
• Сърдечно -съдови симптоми: в ранната фаза, по -скоро хипертония, в динамиката на хипотонията (поради дехидратация), сърдечни аритмии, спиране на кръвообращението
• Други: болки в костите, остеопения с повишен риск от фрактури, загуба на тегло, сърбеж

При бързо повишаване на концентрацията на калций може да се развие хиперкалциемична криза с ексикоза, объркване и нарушения на съзнанието и тежко бъбречно увреждане.

Внимание: дехидратацията води до намаляване на скоростта на гломерулната филтрация с намаляване на бъбречната екскреция на калций, в резултат на което хиперкалциемията се засилва допълнително.

Леката хиперкалциемия е асимптоматична в много случаи. При серумни нива на Са> 12 mg%са възможни емоционална нестабилност, объркване, кома. Хиперкалциемията може да бъде придружена от нервно -мускулни симптоми, включително слабост на скелетните мускули. Често се срещат хиперкалциурия и нефролитиаза.

Показания за спешна терапия

• Концентрация на калций> 3,5 mmol / L.
• Затъмняване или зашеметяване.
• Хипотония.
• Тежка дехидратация, водеща до предбъбречна бъбречна недостатъчност.

Диагностика на хиперкалциемия

• Медицинска история: основни медицински състояния (напр. Злокачествени заболявания)? Лекарства? Увеличават ли се показателите на калций в миналото?
• Лабораторни данни:
• определяне на обща концентрация на калций и концентрация на албумин или общ протеин с подходяща корекция на общата концентрация на калций или определяне на йонизиран калций
• определяне на нивото на фосфат и магнезий в серума
• функционални параметри на бъбреците (креатинин, СКФ)
• анализ на кръвни газове: рН стойност (ацидоза?)
• понякога нива на паращитовидния хормон и витамин D
• изключване на хипертиреоидизъм (вижте раздела "Нарушения на щитовидната жлеза")
• определяне на калция, отделен в урината.

Внимание: Псевдохиперкалциемията (повишен общ калций с нормален йонизиран калций) може да бъде причинена от освобождаването на калций от активирани тромбоцити (например с есенциална тромбоцитоза) или хипералбуминемия.

В случай на хиперкалциемия, свързана със злокачествени заболявания, нивото на паращитовидния хормон се понижава. При първичен хиперпаратиреоидизъм серумните нива на фосфати обикновено са ниски.

• Диагностика на основното заболяване: Рентгенова снимка на скелета, остеолиза, търсене на метастази с помощта на скелетна сцинтиграфия, ЯМР на шията при съмнение за първичен хиперпартиоидизъм (паращитовиден аденом)
• ЕКГ: сърдечни аритмии, съкратен QT интервал
• Ултразвук на бъбреците: индикация за нефрокалциноза.

Хиперкалциемията се диагностицира, когато серум Ca> 10,4 mg% или йонизиран серум Ca> 5,2 mg%. Често се открива при рутинни лабораторни кръвни изследвания. Серумните нива на Ca са изкуствено повишени. Ниският серумен протеин може да маскира хиперкалциемията. Ако клиничните находки (например характерни симптоми) предполагат хиперкалциемия, тогава трябва да се определят йонизираните серумни нива на Са за променени концентрации на общ протеин и албумин.

Първоначално проучване... Първо трябва да се анализира анамнезата на пациента, като се обърне особено внимание на последните нива на серумния Ca, физически преглед и рентгенография на гръдния кош и кръв, изпратена в лабораторията за електролити, карбамиден азот, креатинин, йонизиран Ca, PO 4 и алкална фосфатаза и имуноелектрофореза . суроватъчни протеини. В> 95% от случаите тези проучвания дават представа за причината за хиперкалциемия. В други случаи е необходимо да се измери съдържанието на непокътнат PTH.

Асимптоматичната хиперкалциемия, продължила години или открита при няколко членове на семейството на пациента, предполага CHG. При липса на явна патология, серумната концентрация на Ca<11 мг% указывает на гиперпаратиреоз или другие неопухолевые процессы, а его уровень >13 mg% - за рак.
Определянето на концентрацията на непокътнат PTH помага да се разграничи PTH-медиираната хиперкалциемия (хиперпаратиреоидизъм или SHH) от повечето PTH-независими причини.

Рентгеновите снимки на гръдния кош, черепа и крайниците също помагат за откриване на костни лезии при вторичен хиперпаратиреоидизъм. При фиброкистозен остеит (обикновено поради първичен хиперпаратиреоидизъм), хиперстимулацията на остеокластите причинява загуба на кост с фиброзна дегенерация и образуване на кисти и фиброзни възли. Тъй като характерните костни лезии се откриват само в относително късните стадии на заболяването, се препоръчват рентгенови снимки на костите само ако са налице симптоми на хиперкалциемия. В типични случаи се откриват кистозни образувания в костите, хетерогенност на структурата на костите на черепа и субпериостална резорбция на фалангите и дисталните части на ключиците.

Хиперпаратиреоидизъм... При хиперпаратиреоидизъм серумните нива на Са рядко надвишават 2 mg%, но концентрациите на йонизиран Са почти винаги са повишени. Хиперпаратиреоидизмът се показва с ниско ниво на PO 4 в серума, особено на фона на повишената му екскреция от бъбреците. Първичният хиперпаратиреоидизъм се показва от липсата на ендокринни тумори в фамилната анамнеза, облъчване на областта на шията в детска възраст или други очевидни причини. Хроничната бъбречна недостатъчност предполага вторичен хиперпаратиреоидизъм, но не изключва първичен хиперпаратиреоидизъм. Първичният хиперпаратиреоидизъм в такива случаи се доказва от високо серумно ниво на Ca при нормални нива на PO 4, докато вторичният хиперпаратиреоидизъм се характеризира с повишаване на концентрацията на PO 4.

Необходимостта от изясняване на локализацията на паращитовидния аденом преди операцията е двусмислена. За тази цел бяха използвани КТ с висока разделителна способност (с или без биопсия, ръководена от КТ) и имунологичен анализ на вените на щитовидната жлеза, ЯМР. Ултразвук с висока разделителна способност, дигитална изваждаща ангиография. Всички тези методи са доста точни, но използването им не подобрява и без това високата ефективност на паратиреоидектомията, извършена от опитен хирург. Изображението на паращитовидните жлези с технеций-99 сестамиби е по-чувствителен и специфичен метод за откриване на единичен аденом.

Ако хиперпаратиреоидизмът продължава след операцията или се повтаря, е необходимо изображение, тъй като помага за откриване на функционираща паращитовидна тъкан на необичайни места в областта на шията и медиастинума. Вероятно най-чувствителният е методът сестамиби на технеций-99. Понякога преди втора паратиреоидектомия, в допълнение към този метод, е необходимо да се използват и други (ЯМР, КТ или ултразвук с висока разделителна способност).

Злокачествени тумори... При рак отделянето на Ca в урината обикновено е нормално или повишено. Намалените нива на PTH различават хуморалната паранеопластична хиперкалциемия от хиперпаратиреоидизма. Той може да бъде диагностициран и чрез откриване на PTH-свързан пептид в серума.

Миеломът се доказва от едновременното наличие на анемия, азотемия и хиперкалциемия или моноклонална гамопатия. Диагнозата се потвърждава чрез изследване на костен мозък.

CHG... За хиперкалциемия и повишени или високо нормални интактни нива на PTH, помислете за CHG.

Млечно-алкален синдром... В допълнение към консумацията на антиациди, съдържащи Ca в анамнезата, млечно-алкалният синдром е показан чрез комбинация от хиперкалциемия с метаболитна алкалоза и понякога с азотемия и хипокалциурия. Диагнозата се потвърждава от бързото нормализиране на серумното ниво на Ca след изтеглянето на Са и алкали, въпреки че бъбречната недостатъчност в присъствието на нефрокалциноза може да продължи.

Лабораторни и инструментални методи за изследване на хиперкалциемия

• Нивото на калций, магнезий и фосфат в кръвта.
• Концентрация на карбамид и електролити.
• Концентрация на плазмен паратиреоиден хормон.
• Съдържание на калций в дневния обем на урината.
• Съдържанието на сАМР в урината.

Лечение на хиперкалциемия

• Серумни нива на Ca<11,5 мг%, легких симптомах и отсутствии патологии почек- РO 4 внутрь.
• Серумни нива на Ca<18 мг% для более быстрой коррекции - в/в солевой раствор и фуросемид.
• Серумни нива на Ca<18, но >11,5 mg% или леки симптоми - бисфосфонати или други понижаващи Ca средства.
• Серумни нива на Са> 18 mg% - хемодиализа.
• При умерено прогресиращ първичен хиперпаратиреоидизъм, операция.
• При вторичен хиперпаратиреоидизъм - ограничаване на PO 4, средства, които свързват Са в червата, понякога калцитриол.

Лечението на хиперкалциемия зависи от степента на увеличаване на р. Основните цели на терапията са активиране на екскрецията на Са 2+ в урината, инхибиране на костната резорбция и отслабване на абсорбцията на калций в червата.

1. Екскрецията на калций в урината може да бъде стимулирана чрез увеличаване на обема на ECF в комбинация с използването на бримкови диуретици. С увеличаване на обема на ECF, реабсорбцията на Na + в проксималните тубули ще се увеличи и реабсорбцията на Ca 2+ ще отслабне. Пациентите с хиперкалциемия често също имат хиповолемия. Това е така, защото засилената реабсорбция на Ca 2+ отслабва реабсорбцията на Na +. В допълнение, с хиперкалциемия, ефектът на антидиуретичния хормон е отслабен. Поради хиповолемия GRF пада. При такива обстоятелства може да са необходими достатъчно високи дози циклични диуретици за активиране на екскрецията на Ca 2+. При тежка бъбречна недостатъчност или пълно отсъствие на бъбречна функция е необходима HD за елиминиране на хиперкалциемия. Обикновено при умерена хиперкалциемия обаче са достатъчни мерки за увеличаване на обема на ECF, допълнени от използването на бримкови диуретици.
2. Блокирането на костната резорбция често е жизненоважно при тежка или умерена хиперкалциемия. В спешни случаи можете да използвате калцитриол, който действа бързо, в рамките на 2 до 4 часа.Хормонът калцитонин има способността да блокира активността на остеокластите и да увеличи екскрецията на Ca 2+ през бъбреците. За съжаление, този хормон е в състояние да намали само n с 1-2 mg / 100 ml и многократното му приложение често се усложнява от тахифилаксия. Следователно самият калцитонин обикновено не се използва за блокиране на костната резорбция.
   • Бисфосфонатите са показали висока ефикасност при лечението на хиперкалциемия в резултат на активна костна резорбция. Тези аналози на неорганични пирофосфати селективно се натрупват в костната тъкан, където инхибират адхезията и функционалната активност на остеокластите. Ефектът от използването на бисфосфонати се проявява бавно (на 2-3-ия ден от началото на приема), но продължава дълго време (няколко седмици). Етидронова киселина е първото бисфосфонатно лекарство, използвано за лечение на хиперкалциемия. С назначаването | Ca 2+] p започва да намалява на втория ден след началото на лекарството, а максималният ефект се постига до 7 -ия ден на употреба. Хипокалциемичният ефект на етидронова киселина може да продължи няколко седмици. Въпреки това, ако още през първите 48 часа този агент причинява рязък спад на n, употребата му трябва да се преустанови, тъй като рискът от развитие на хипокалциемия е висок. Етидронова киселина може да се прилага интравенозно (7,5 mg / kg за 4 часа в продължение на 3 последователни дни). По -ефективно е обаче да се използва еднократно интравенозно приложение на този агент. Памидроновата киселина е значително по -ефективна от етидронова киселина и затова се използва много по -често за лечение на хиперкалциемия. Обикновено се използва интравенозно, като се инжектират от 60 до 90 mg от лекарството за 4 часа.Дозата на памидронат зависи от първоначалната стойност на пациента. Когато n не е повече от 13,5 mg / 100 ml, се прилагат 60 mg от агента; при р повече от 13,5 mg / 100 ml - 90 mg. Спадът в n продължава 2-4 дни, а ефектът от еднократна инфузия на памидронова киселина продължава 1-2 седмици. При повечето пациенти | Ca 2+] p се връща към нормалното в рамките на 7 дни след употребата на това лекарство. При напреднала бъбречна недостатъчност дозата на лекарствата трябва да се промени в съответствие със запазената бъбречна функция.
   • Костната резорбция се блокира от пликамицин (митрамицин). Но този агент не трябва да се предписва на пациенти с тежка бъбречна или чернодробна недостатъчност, както и на тези със заболявания на костния мозък. За съжаление, значителен брой странични ефекти (гадене, чернодробна токсичност, протеинурия, тромбоцитопения) значително намаляват интереса към употребата на това лекарство, c. Доста ефективно (въпреки факта, че механизмът на този процес все още е неизвестен) блокира резорбцията на костен тъкан галиев нитрат. Това съединение се използва като допълнителен при лечението на хиперкалциемия поради растежа на злокачествени новообразувания. Прилага се чрез непрекъсната инфузия в доза от 100 до 200 mg на 1 m 2 телесна повърхност в продължение на 5 дни. Галиев нитрат не трябва да се използва при пациенти с CCS над 2,5 mg / 100 ml.
3. Мерки за отслабване на чревната абсорбция на калций. Такива мерки се използват при пациенти с лека хиперкалциемия. При някои видове неоплазми (лимфом, миелом), интоксикация с витамин D и грануломатоза, използването на кортикостероиди е ефективно. Като алтернатива могат да се използват кетоконазол и хидроксихлорохин. След като се уверите, че пациентът няма хиперфосфатемия и бъбречна недостатъчност, може да се приложи добавка на фосфат. Вярно е, че такова обогатяване може да причини диария и не е придружено от намаляване на n с повече от 1 mg / 100 ml.
4. Решението за необходимостта от хирургично отстраняване на паращитовидния аденом продължава да бъде трудно. През 1991 г. Националните здравни институти на САЩ приеха следните критерии за необходимостта от такава намеса: n пациентът надвишава горната граница на нормата с повече от 1 mg / 100 ml; има данни за костна резорбция; плътността на кортикалната минерална част на костите е паднала под нормата с повече от 2 стандартни отклонения, коригирани за възрастта, пола и расата на пациента; бъбречната функция е отслабена с повече от 30%; пациентът има признаци на уролитиаза или нефрокалциноза; общата екскреция на калций в урината е над 400 mg / ден, има пристъпи на остра хиперкалциурия. Проучванията показват, че приблизително 50% от пациентите с хиперкалциемия отговарят на тези критерии.

След разработването на нискотравматичен метод за хирургично отстраняване на аденоми на паращитовидните жлези, критериите за предписване на хирургическа интервенция бяха значително облекчени. Локализацията на аденома се уточнява с помощта на сканиране ”! След идентифициране на фокуса, той се елиминира под местна анестезия. Концентрацията на PTH в кръвта на пациента се следи директно по време на операцията. Като се вземе предвид относително краткият полуживот на PTH (около 4 минути), концентрацията му в кръвта след успешно отстраняване на тумора обикновено намалява в рамките на няколко минути. Ако такова намаление не настъпи, пациентът се подлага на обща анестезия и се изследва другата паращитовидна жлеза. Комбинираното използване на метода за сканиране на sestaMIBI и определянето на концентрацията на PTH по време на отстраняване на тумора дава възможност за успешно лечение на паратиреоидни аденоми в по-голямата част от случаите.

Има 4 основни подхода за понижаване на серумните нива на Ca:

• намалена абсорбция на Са в червата;
• стимулиране на екскрецията на Ca в урината;
• инхибиране на костната резорбция;
• отстраняване на излишния Са чрез диализа.

Терапията зависи както от степента, така и от причината за хиперкалциемия.

Тъй като дехидратацията е порочен кръг, е необходимо спешно да се допълни течността с 9% разтвор на NaCl (приблизително 200-300 ml / h). Целта е диуреза от 4-6 литра на ден. Фуроземид може да се използва за предотвратяване на хиперволемия. Освобождаването на калций от костите може да бъде блокирано от бисфосфонати (като золедронат, памидронат, ибандронат, клодронат). Ефектът им обаче започва едва след 48 часа и достига максимум след около 4-7 дни.

Калцитонин може да доведе до намаляване на нивата на калций в рамките на няколко часа, но намаляването ще бъде само умерено.

Внимание: тахифилаксия след около 48 часа, следователно винаги комбинирана терапия с бисфосфонати; симптоми на горещи вълни и алергични реакции

Глюкокортикоидите са ефективни предимно при множествен миелом, лимфоми и грануломатозни заболявания.

При ограничена бъбречна функция или бъбречна недостатъчност и непоносимост към повишено приложение на течности е показана диализна терапия.

Cinacalcet (Mimpara) е калциев миметик, одобрен за лечение на първичен и вторичен хиперпаратиреоидизъм.

За етиотропна терапия или лечение на основното заболяване се използват следните мерки:

• Спешна паратиреоидектомия за първичен хиперпаратиреоидизъм (ако консервативните мерки са неефективни)
• Специфична противоракова терапия
• Намаляване на дозата или оттегляне на провокативни лекарства.

При тежка неопластична хиперкалциемия терапевтичните стратегии са съобразени с етапа на тумора (например дискретна терапия в палиативни условия).

Лека хиперкалциемия... При лека хиперкалциемия и леки симптоми лечението се отлага до установяване на окончателна диагноза. Когато се установи причината, се вземат мерки за премахване на основното заболяване. Ако симптомите са тежки, серумните нива на Ca трябва спешно да се намалят. За да направите това, можете да зададете PO 4 навътре. Когато се поглъща с храната, той свързва Ca, предотвратявайки усвояването му. Тъй като хиповолемия се наблюдава в почти всички случаи на тежка хиперкалциемия, при липса на тежка сърдечна недостатъчност първо се инжектират 1-2 литра физиологичен разтвор за 2-4 часа.h / при инжектирани 20-40 mg фуроземид. Пациентът трябва да бъде внимателно наблюдаван, за да се предотврати развитието на хиповолемия. На всеки 4 часа е необходимо да се определя съдържанието на K и Mg в серума и, ако е необходимо, да се компенсира дефицитът им чрез интравенозно приложение на подходящи разтвори. Концентрацията на Са в серума започва да намалява след 2-4 часа и спада до почти нормално ниво в рамките на един ден.

Умерена хиперкалциемия... За умерена хиперкалциемия се използват изотоничен разтвор и цикличен диуретик (както при лека хиперкалциемия) или, в зависимост от причината, средства, които инхибират костната резорбция (бисфосфонати, калцитонин), кортикостероиди или хлорохин.

Бисфосфонатите инхибират остеокластната активност. Тези вещества обикновено са причинител на избор за хиперкалциемия, злокачествени тумори. В тези случаи памидронат може да се прилага интравенозно. Серумният Ca намалява по време на<2 недель. Можно в/в вводить и золендронат, который очень эффективно снижает уровень Ca в среднем в течение >40 дни или ибандронат, който понижава серумните нива на Са за 14 дни. При болест на Paget и хиперкалциемия, придружаваща рак, етидронат се прилага интравенозно. Многократното интравенозно приложение на бисфосфонати с хиперкалциемия, свързана с костни метастази или миелом, може да причини остеонекроза на челюстта. Някои автори отбелязват, че това усложнение е по -често при употреба на золедронат. Описан е и токсичният ефект на золедронат върху бъбреците. Пероралните бисфосфонати (например алендронат или ризедронат) също могат да се използват за поддържане на нормални концентрации на Са, но те не се използват често при лечението на остра хиперкалциемия.

Калцитонин (тиреокалцитонин) е бързодействащ пептиден хормон. Действието на калцитонин се медиира от инхибирането на остеокластната активност. Използването му при ракова хиперкалциемия ограничава кратката продължителност на ефекта и развитието на тахифилаксия. Освен това приблизително 40% от пациентите нямат никакъв ефект. Въпреки това, комбинацията от сьомга калцитонин с преднизолон при някои пациенти с рак може да спре хиперкалциемията за няколко месеца. Ако калцитонинът престане да действа, той се отменя за 2 дни (като продължава да се прилага преднизолон), след което инжекциите се възобновяват.

На някои пациенти с множествен миелом, лимфом, левкемия или метастази на рак може да се наложи да им бъдат предписани 40-60 mg преднизолон на ден. Въпреки това,> 50% от тези пациенти не реагират на кортикостероиди и ефектът, ако се прояви, не е по -рано от няколко дни. Затова обикновено трябва да използвате други средства.

Хлорохинът инхибира синтеза на 1,25 (ОН) 2 D и намалява концентрацията на Са в серума при каркоидоза. Увреждането на ретината с това лекарство зависи от дозата и изисква изследване на фундуса на всеки 6-12 месеца.

Plikamycin 25 е ефективен при ракова хиперкалциемия, но при хиперкалциемия с други причини се използва рядко, тъй като има по -безопасни лекарства.

При ракова хиперкалциемия, галиевият нитрат също е ефективен, но също така се използва рядко, тъй като има токсичен ефект върху бъбреците; опитът с използването му е ограничен.

Тежка хиперкалциемия... Тежка хиперкалциемия може да изисква хемодиализа с ниски нива на диализат Са в допълнение към други лечения.

IV прилагането на PO 4 може да се използва само при животозастрашаваща хиперкалциемия, която не може да бъде коригирана с други средства, и когато хемодиализата е невъзможна.

Хиперпаратиреоидизъм... Лечението на хиперпаратиреоидизъм зависи от неговата тежест.

При асимптоматичен първичен хиперпаратиреоидизъм при липса на индикации за операция могат да се използват консервативни методи за поддържане на ниска серумна концентрация на Са2. Пациентите трябва да бъдат активни (т.е. да избягват обездвижване, което утежнява хиперкалциемията), да ядат диета с ниско съдържание на Са, да пият много течности (за да се намали рискът от нефролитиаза) и да избягват лекарства, които повишават серумните нива на Са (като тиазидни диуретици). Серумните нива на Ca и бъбречната функция трябва да се проверяват на всеки 6 месеца. Но дори и в тези случаи съществува риск от субклинично увреждане на костите, артериална хипертония и повишена смъртност. При остеопороза се използват бисфосфонати.

Операцията е показана при пациенти със симптоматичен или прогресиращ хиперпаратиреоидизъм. Има противоречиви мнения относно показанията за операция при асимптоматичен първичен хиперпаратиреоидизъм. Паратиреоидектомията увеличава костната плътност и донякъде подобрява качеството на живот на пациентите, но при повечето от тях биохимичните промени или намаляването на костната плътност остават, макар и да не прогресират. Операцията не премахва опасенията за развитието на артериална хипертония и намаляване на продължителността на живота. Много експерти препоръчват операция.

Операцията се свежда до отстраняване на аденоматозната променена жлеза. Преди и след отстраняване на предполагаемо променената жлеза, концентрацията на PTH в кръвта може да бъде определена интраоперативно. Намаляването на нивото му 10 минути след отстраняване на аденома с 50% или повече показва успеха на операцията. Ако са засегнати повече от 1 паращитовидна жлеза, всички жлези се отстраняват. Понякога криоконсервацията на паращитовидната тъкан се използва за последваща автоложна трансплантация в случай на постоянен хипопаратиреоидизъм.

При тежък фиброкистозен остеит, ако 10–20 g елементарен Са не се прилага в деня преди операцията, след операцията може да се развие продължителна хипокалциемия с клинични симптоми. Въпреки това, дори при предоперативно приложение на Ca, може да са необходими големи дози Ca и витамин D за възстановяване на костния Ca.

Хиперпаратиреоидизмът, свързан с бъбречна недостатъчност, обикновено е вторичен. Терапевтичните мерки са едновременно превантивни. Една от целите е да се предотврати хиперфосфатемия. Диетичното ограничение на PO 4 се комбинира със свързващи вещества PO 4, като Ca карбонат или севеламер. Използването на тези средства не изключва необходимостта от ограничаване на PO 4 в диетата. Преди това, за да се намали концентрацията на PO 4, са използвани вещества, съдържащи алуминий, но (за да се избегне натрупването на алуминий в костите с развитието на тежка остеомалация), тези вещества трябва да бъдат изоставени, особено при пациенти, подложени на диализа за дълго време. При бъбречна недостатъчност е опасно да се използва витамин D, тъй като той засилва усвояването на PO 4 и допринася за развитието на хиперкалциемия. Витамин D трябва да се използва за медицински цели само когато:

• симптоматична остеомалация,
• вторичен хиперпаратиреоидизъм,
• хипокалциемия след паратиреоидектомия.

Въпреки че за облекчаване на вторичен хиперпаратиреоидизъм, калцитриол се предписва заедно с препарати от Са. В такива случаи парентералните аналози на калцитриол или витамин D (напр. Парикалцитол) се използват най -добре за предотвратяване на вторичен хиперпаратиреоидизъм, тъй като по -високите концентрации от 1,25 (ОН) 2 D директно инхибират секрецията на PTH. За проста остеомалация обикновено е достатъчен калцитриол, докато корекцията на хипокалциемия след отстраняване на паращитовидните жлези може да изисква продължително приложение дори на 2 μg калцитриол и> 2 g елементарен Са на ден. Калцимиметичният синакалцет променя „точката на настройка“ на Ca-чувствителния рецептор на паращитовидните клетки и намалява концентрацията на PTH при пациенти на диализа, без да повишава серумното ниво на Ca. При остеомалация, причинена от поглъщането на големи количества съдържащи алуминий свързващи вещества PO4, алуминият трябва да се отстрани с дефероксамин, преди да се приложи калцитриол.

CHG... Въпреки че паращитовидната тъкан е променена във FHH, междинната паратиреоидектомия не дава желания резултат. Това състояние рядко се проявява с клинични симптоми и затова обикновено не се изисква лекарствена терапия.

Рехидратацията се извършва чрез интравенозно приложение на разтвор на натриев хлорид. Изисква се подмяна на приблизително 3-6 литра течност в рамките на 24 часа, в зависимост от състоянието на хидратация на пациента (необходим е контрол на CVP), диурезата и сърдечната дейност.

Ако в рамките на 4 часа няма отделяне на урина, пикочният мехур и централната вена трябва да бъдат катетеризирани, за да се следи CVP.

Диуретици: след запълване на дефицита на течности трябва да се предпише фуроземид на фона на продължаваща инфузия на разтвор на натриев хлорид. CVP трябва да се следи отблизо, за да се предотврати претоварване с течности или дехидратация.

Контролирайте съдържанието на електролити, особено калий и магнезий, чиято плазмена концентрация може бързо да намалее на фона на рехидратационна терапия и назначаване на фуроземид. Калият и магнезият се заменят интравенозно.

Ако горните мерки не са достатъчни за понижаване на нивата на калций в кръвта, може да са необходими следните лекарства.

• Калцитонин 400 ME. Действието на лекарството започва бързо, но ефектът продължава не повече от 2-3 дни (след това се развива тахифилаксия). Памидронова киселина се прилага интравенозно. Золендронат се прилага в продължение на 15 минути, той е по -ефективен и има по -голяма продължителност на действие.
• Глюкокортикоиди. Преднизолон: най -ефективен при хиперкалциемия, свързана с каркоидоза, множествен миелом и отравяне с витамин D.

Семейната доброкачествена хипокалциурна хиперкалциемия се проявява с леки симптоми (умерена умора или сънливост).

14. ХИПЕРКАЛКИЕМИЯ ПРИ ЗЛАЩИ ТУМОРИ

1. Кои са двете основни категории хиперкалциемия при злокачествени новообразувания?

• Хуморална хиперкалциемия при злокачествени новообразувания
  
• Локална остеолитична хиперкалциемия

2. Какви видове злокачествени новообразувания са свързани с хиперкалциемия?
Най -често асоциираният рак на белия дроб, особено плоскоклетъчен карцином. Други тумори, свързани с хиперкалциемия, са плоскоклетъчни карциноми на главата, шията, хранопровода и аденокарциноми на бъбреците, пикочния мехур, панкреаса, млечните жлези и яйчниците.

3. Каква е причината за хуморалната хиперкалциемия при злокачествени новообразувания?
Хуморалната хиперкалциемия при злокачествени новообразувания е резултат от секреция от тумора (както първичен, така и метастатичен) в кръвния поток на продукти, които причиняват хиперкалциемия. В повече от 90% от случаите хуморалният медиатор е протеин, свързан с паратиреоиден хормон (PTHrP). Други хуморални продукти, които рядко се секретират и допринасят за развитието на хиперкалциемия, са трансформиращ растежен фактор алфа (TGF), фактор на тумор некроза (TNF), различни интерлевкини и цитокини.

4. Какво е OTHRP?
PTHrP е протеин, който има аминокиселинна последователност, подобна на първите 13 аминокиселини на паращитовидния хормон (PTH). PTH и PTHrP се свързват с общ рецептор (PTH / PTHrP рецептор), което води до стимулиране на костната резорбция и инхибиране на бъбречната екскреция на калций. OTHrP се намира във високи концентрации в кърмата и околоплодната течност, но се произвежда от почти всички тъкани на тялото; по време на бременност концентрацията му в кръвта се увеличава. Неговата физиологична ендокринна функция е да регулира преноса на калций от скелета на майката и кръвния поток към развиващия се плод и кърмата. Като паракринен фактор, той регулира растежа и развитието на много тъкани, главно на скелета и млечните жлези.

5. Как PTHrP насърчава развитието на хиперкалциемия при пациенти със злокачествени тумори?
Когато диференциацията е намалена, някои злокачествени тумори произвеждат големи количества необичайни протеини като PTHrP. Повишените концентрации на PTHrP обикновено стимулират костната резорбция, запълвайки кръвния поток с излишък от калций; PTHrP също действа върху бъбреците, за да предотврати увеличаване на екскрецията на калций в отговор на повишаване на калция в кръвта. В резултат на комбинираното действие на тези фактори плазмената концентрация на калций се увеличава. Хиперкалциемията предизвиква полиурия, което води до дехидратация с увреждане на бъбречната функция, което от своя страна води до намаляване на екскрецията на калций, затваряне на патологичния кръг и в крайна сметка води до животозастрашаваща хиперкалциемия.

6. Как диагностицирате хуморалната хиперкалциемия при злокачествени новообразувания?
Хиперкалциемията при пациенти с установен тумор сама по себе си кара човек да подозира диагноза за нейното злокачествено заболяване. Понякога обаче повишените нива на калций в кръвта са първата връзка при диагностицирането на подлежащата туморна хиперкалциемия. Рутинните лабораторни тестове обикновено показват хиперкалциемия, често свързана с ниски нива на албумин. Ключът към диагнозата е намалено ниво на непокътнат PTH; тази находка надеждно изключва хиперпаратиреоидизъм и други причини за хиперкалциемия, при които интактният PTH е повишен, нормален или очевидно висок. Нивото на OTHrP е почти винаги високо, но този скъп тест не е необходим в повечето случаи. Ако при пациент с този диагностичен критерий преди това не е установено, че има тумор, е необходимо да се извърши задълбочено търсене на латентна онкологична патология.

7. Какви видове злокачествени тумори са свързани с локална остеолитична хиперкалциемия?
Рак на гърдата с костни метастази, множествен миелом, лимфом и рядко левкемия.

8. Каква е причината за локалната остеолитична хиперкалциемия?
Локализирана остеолитична хиперкалциемия обикновено се появява, когато раковите клетки присъстват в много области на скелета. Патогенезата включва производството на остеокласт-стимулиращи фактори от злокачествени клетки директно върху повърхността на костта. Такива фактори включват OTHrP, лимфотоксин, интелевкини, трансформиращи растежни фактори, простагландини и прочепсин D.

9. Как се диагностицира локалната остеолитична хиперкалциемия?
Диагнозата е достатъчно проста, когато пациент с някой от описаните по -горе видове рак развие хиперкалциемия. В допълнение към хиперкалциемията, пациентите често имат нормални нива на фосфор, ниски плазмени албумини и повишени нива на алкална фосфатаза. Отново ключът към диагнозата е да се открие намалено ниво на интактния PTH, което показва, че хиперпаратиреоидизъм не е налице. Пациентите с неоткрити досега тумори трябва да се подложат на пълна кръвна картина, електрофореза на протеини в плазмата и урината, костна сцинтиграфия; ако тези изследвания не са информативни, трябва да се направи биопсия на костен мозък.

10. Могат ли лимфомите да причинят хиперкалциемия чрез други механизми?
Уникален механизъм, идентифициран при някои лимфоми, е експресията на 1-алфа хидроксилазна активност от злокачествени клетки, което води до масивна конверсия на 25-хидроксивитамин D в 1,25-ди-хидроксивитамин D. Това води до увеличаване на чревната абсорбция на калций и в крайна сметка води до хиперкалциемия, особено при наличие на намалена бъбречна екскреция на калций, която може да възникне при дехидратация или увреждане на съответната бъбречна функция.

11. Каква е прогнозата за пациенти с хиперкалциемия при злокачествени новообразувания?
Тъй като хиперкалциемията обикновено се свързва с напреднал стадий на заболяването, общата прогноза е по -скоро песимистична. В едно проучване средната продължителност на живота на пациентите с развита хиперкалциемия е била само 30 дни. Прогнозата за елиминиране на хиперкалциемията е по -добра, тъй като е налице ефективно лечение.

12. Какво е лечението за хиперкалциемия при злокачествени новообразувания?
Най-ефективните дългосрочни резултати се получават, доколкото е възможно, чрез успешно лечение на основния тумор, причинил хиперкалциемия. При пациенти с тежки симптоми на хиперкалциемия обаче е показано бързо намаляване на нивата на калций. Първоначалната мярка при почти всички пациенти трябва да бъде интравенозен физиологичен разтвор, със или без бримкови диуретици, за увеличаване на бъбречната екскреция на калций. В същото време се извършва лечение за намаляване на костната резорбция. Най -ефективни са памидронат (60-90 mg интравенозно (IV) в продължение на няколко часа -първия ден и се повтаря на всеки две седмици като поддържаща терапия) и етидронат (7,5 mg / kg / ден IV дневно в продължение на 4-7 дни, последвано от перорално приложение на 20 mg / kg / ден като поддържаща терапия). Алтернативно, по-малко ефективен, но по-бързо действащ калцитонин (100-200 U подкожно два пъти дневно) се предлага заедно с преднизолон (30-60 mg / ден). За огнеупорна хиперкалциемия може да се наложи лечение с пликамицин (25 mcg / kg IV с повторение, ако е необходимо след 48 часа), галиев нитрат (200 mg / m2 / ден IV за 5 дни) или хемодиализа.

... Тревожете се за неуправляеми странични ефекти (като запек, гадене или замъглено съзнание. Притеснение за пристрастяване към болкоуспокояващи. Липса на придържане към предписания режим на болкоуспокояващи. Финансови бариери. Проблеми със здравната система: Нисък приоритет за лечение на ракови болки) Най -подходящото лечение може да да бъде прекалено скъпо за пациентите и техните семейства Строго регулиране на контролираните вещества Проблеми с достъпа до или достъп до лечение Опиатите не са достъпни за пациентите в аптеката Недостъпни лекарства Гъвкавостта е ключът към управлението на раковите болки Тъй като пациентите се различават по диагноза, стадий на заболяването, реакция за болка и лични предпочитания, тогава е необходимо да се ръководите от тези особености. Повече подробности в следните статии: "> Болка при рак 6

за излекуване или поне стабилизиране на развитието на рак. Подобно на други терапии, изборът дали да се използва лъчева терапия за лечение на определен рак зависи от редица фактори. Те включват, но не се ограничават до вида на рака, физическото състояние на пациента, стадия на рака и местоположението на тумора. Радиационната терапия (или лъчетерапията е важна технология за свиване на туморите. Високо енергийните вълни са насочени към раков тумор. Вълните причиняват увреждане на клетките, нарушават клетъчните процеси, пречат на клетъчното делене и в крайна сметка водят до смъртта на злокачествени клетки. смъртта дори на някои от злокачествените клетки води до Един значителен недостатък на лъчевата терапия е, че радиацията не е специфична (т.е. не е насочена изключително към раковите клетки за раковите клетки и също може да навреди на здравите клетки. Отговори на нормалните и раковите клетки. тъкан към терапия) Отговорът на тумора и нормалните тъкани на радиация зависи от модела им на растеж преди и по време на лечението. Радиацията убива клетките чрез взаимодействие с ДНК и други целеви молекули. Смъртта не настъпва мигновено, а се случва, когато клетките се опитват да се разделят, но в резултат на излагане на радиация възниква неизправност в процеса на разделяне, което се нарича абортивна митоза. Поради тази причина радиационното увреждане се проявява по -бързо в тъканите, съдържащи клетки, които се делят бързо, а раковите клетки се делят бързо. Нормалните тъкани компенсират загубените по време на лъчетерапията клетки, като ускоряват деленето на останалите клетки. Обратно, туморните клетки започват да се делят по -бавно след лъчева терапия и туморът може да се свие по размер. Степента на свиване на тумора зависи от баланса между клетъчното производство и клетъчната смърт. Карциномът е пример за вид рак, който често има висока степен на деление. Тези видове рак са склонни да реагират добре на лъчева терапия. В зависимост от използваната доза радиация и отделния тумор, туморът може да започне да расте отново след спиране на терапията, но често по -бавно от преди. За да се предотврати повторното израстване на тумора, често се прилага радиация в комбинация с операция и / или химиотерапия. Цели на лъчетерапията Лечебно: За медицински цели радиационната експозиция обикновено се увеличава. Радиационната реакция варира от лека до тежка. Облекчаване на симптомите: Тази процедура има за цел да облекчи симптомите на рака и да удължи преживяемостта, създавайки по -комфортна среда за живот. Този вид лечение не е задължително да се прави с цел излекуване на пациента. Често този вид лечение се предписва за предотвратяване или лечение на болка, причинена от рак, който има метастази в костите. Радиация вместо операция: Радиацията вместо операцията е ефективен инструмент срещу ограничен брой ракови заболявания. Лечението е най-ефективно, ако ракът бъде открит рано, докато е все още малък и неметастатичен. Лъчева терапия може да се използва вместо операция, ако местоположението на рака прави операцията трудна или невъзможна за извършване без сериозен риск за пациента. Хирургията е предпочитаното лечение за лезии, които се намират в област, където лъчетерапията може да причини повече вреда, отколкото операцията. Времето, необходимо за двете процедури, също е много различно. Операцията може да се извърши бързо след поставяне на диагнозата; лъчевата терапия може да отнеме седмици, за да бъде напълно ефективна. И за двете процедури има плюсове и минуси. Радиационната терапия може да се използва за запазване на органите и / или за избягване на операция и нейните рискове. Радиацията унищожава бързо делящите се клетки в тумора, докато хирургичните процедури могат да пропуснат някои от раковите клетки. Големите туморни маси обаче често съдържат бедни на кислород клетки в центъра, които не се делят толкова бързо, колкото клетките близо до повърхността на тумора. Тъй като тези клетки не се делят бързо, те не са толкова чувствителни към лъчева терапия. Поради тази причина големите тумори не могат да бъдат унищожени само от радиация. Радиацията и операцията често се комбинират по време на лечението. Полезни статии за по -добро разбиране на лъчевата терапия: "> Лъчева терапия 5

Кожни реакции с целенасочена терапия Кожни проблеми Диспнея Неутропения Нарушения на нервната система Гадене и повръщане Мукозит Симптоми на менопауза Инфекции Хиперкалциемия Мъжки полов хормон Главоболие Палмарно-плантарен синдром Загуба на коса (алопеция Лимфедем Асцит Плеврит Оток Депресия Когнитивни проблеми Тревожност Кървене Делириума затруднено уриниране Дисферия Дистиурия Прочетете следните статии за специфични странични ефекти: "> Странични ефекти36

причиняват клетъчна смърт в различни посоки. Някои от лекарствата са естествени съединения, които са идентифицирани в различни растения, докато други са химикали, създадени в лаборатория. Няколко различни вида химиотерапевтични лекарства са обобщени по -долу. Антиметаболити: Лекарства, които могат да повлияят на образуването на ключови биомолекули в клетката, включително нуклеотиди, градивните елементи на ДНК. Тези химиотерапевтични средства в крайна сметка пречат на процеса на репликация (производство на дъщерна молекула на ДНК и следователно клетъчно делене. Следните лекарства могат да бъдат цитирани като примери за антиметаболити: флударабин, 5-флуороурацил, 6-тиогуанин, фторафур, цитарабин. Генотоксични лекарства: Лекарства, които могат да увредят ДНК Като причиняват това увреждане, тези агенти пречат на репликацията на ДНК и клетъчното делене Примери за лекарства: Бусулфан, Кармустин, Епирубицин, Идарубицин инхибитори на вретеното (или инхибитори на митозата: Тези химиотерапевтични средства са насочени към предотвратяване на правилното клетъчно делене чрез взаимодействие с компонентите на цитоскелета, които позволяват на една клетка да се раздели на две части, като лекарството паклитаксел, което се получава от кората на тихоокеанския тис и полусинтетично от английския тис (тис тис, Taxus baccata. И двете лекарства се прилагат като поредица от интравенозни инжекции, други химиотерапевти тични агенти: Тези агенти инхибират (забавят клетъчното делене чрез механизми, които не са обхванати в трите категории, изброени по -горе. Нормалните клетки са по -устойчиви (устойчиви на лекарства, тъй като често спират да се делят при условия, които не са благоприятни. Не всички нормални делящи се клетки обаче избягват излагането на химиотерапевтични лекарства, което потвърждава токсичността на тези лекарства. Клетъчни типове, които са склонни към бързо делене, например в костния мозък и в лигавицата на червата, като правило, са най -засегнати.Смъртта на нормалните клетки е един от често срещаните странични ефекти на химиотерапията.За повече информация относно нюансите на химиотерапията в следващите статии : "> Химиотерапия 6

• и недребноклетъчен рак на белия дроб. Тези видове се диагностицират въз основа на това как изглеждат клетките под микроскоп. Въз основа на установения тип се избират опции за лечение. За да разбера прогнозата на заболяването и оцеляването, представям статистика от отворените източници на САЩ за 2014 г. за двата вида рак на белия дроб заедно: 4
• 2014 САЩ: Нови случаи: 232 670 Смъртни случаи: 40 000 232 670 нови случая на инвазивна болест и 40 000 смъртни случая. Така по -малко от една на всеки шест жени, диагностицирани с рак на гърдата, ще умрат от болестта. За сравнение се смята, че около 72 330 американски жени ще умре от рак на белия дроб през 2014 г. Рак на гърдата при мъжете (да, да, има 1% от всички случаи на рак на гърдата и смъртни случаи от това заболяване. Широко разпространеният скрининг е увеличил честотата на рак на гърдата и е променил характеристиките на открития рак Защо се е увеличил? Да, тъй като използването на съвременни методи направи възможно откриването на честотата на нискорискови ракови заболявания, предракови лезии и дуктален рак in situ (DCIS. Популационни проучвания, проведени в САЩ и B Обединеното кралство показва увеличение на DCIS и честотата на инвазивен рак на гърдата от 1970 г., което е свързано с широкото приемане на постменопаузална хормонална терапия и мамография. През последното десетилетие жените са се въздържали от употребата на хормони при жени в менопауза и честотата на рак на гърдата е намаляла, но не до нивото, което може да се постигне с широкото използване на мамография. Рискови и защитни фактори Увеличаването на възрастта е най -важният рисков фактор за рак на гърдата. Други рискови фактори за рак на гърдата включват следното: Фамилна анамнеза o Голяма наследствена податливост Половите мутации в гени BRCA1 и BRCA2 и други гени за чувствителност към рак на гърдата Консумация на алкохол Плътност на гръдната тъкан (мамографски естроген (ендогенен: o Менструална анамнеза (началото на менструацията) / късна менопауза o Липса на раждане в анамнеза o Възрастна възраст при раждане на първо дете История на хормонална терапия: o Комбинация от естроген и прогестин (ХЗТ Орална контрацепция Затлъстяване Липса на физическа активност Лична история на пролиферативни форми на доброкачествени заболявания на гърдата Радиационна експозиция на гърдата От всички жени с рак на гърдата, 5% до 10% може да имат мутации на зародишна линия в гените BRCA1 и BRCA2 Проучванията показват, че специфичните мутации BRCA1 и BRCA2 са по -чести сред жените от еврейски произход. Мъжете, които носят BRCA2 мутация, също имат повишен риск от развитие на рак на гърдата. Мутациите както в гена BRCA1, така и в BRCA2 също представляват повишен риск от рак на яйчниците или друг първичен рак. След като мутациите на BRCA1 или BRCA2 бъдат идентифицирани, препоръчително е други членове на семейството да бъдат насочени за генетично консултиране и тестване. Защитните фактори и мерките за намаляване на риска от рак на гърдата включват следното: Използване на естроген (особено след хистеректомия Създаване на навик за упражнения Ранна бременност Кърмене Селективни модулатори на естрогенни рецептори (SERMs Ароматазни инхибитори или инактиватори) Намаляване на риска от мастектомия Намаляване или премахване на оофоректомията Скрининг на яйчниците Клиничните изпитвания са установили, че скринингът на асимптоматични жени с мамография, със или без клиничен преглед на гърдата, намалява смъртността от рак на гърдата Диагностика При съмнение за рак на гърдата пациентът обикновено трябва да премине през следните стъпки: Потвърждаване на диагнозата Етап на оценка на заболяване Избор на терапия Следните тестове и процедури се използват за диагностициране на рак на гърдата: Мамография Ултразвук Магнитно -резонансно изображение на гърдата (ЯМР, ако е клинично показано. Биопсия. Контралатерален рак Рак на гърдата Патологично ракът на гърдата може да бъде многоцентров и двустранен. Двустранното заболяване е малко по -често при пациенти с инвазия на фокален карцином. В продължение на 10 години след диагностицирането рискът от първичен рак на гърдата в контралатералната гърда варира от 3% до 10%, въпреки че ендокринната терапия може да намали този риск. Развитието на рак на втората гърда е свързано с повишен риск от дългосрочен рецидив. В случай, че генната мутация BRCA1 / BRCA2 е диагностицирана преди 40 -годишна възраст, рискът от втори рак на гърдата през следващите 25 години достига почти 50%. Пациентите, диагностицирани с рак на гърдата, трябва да се подложат на двустранна мамография по време на диагностиката, за да се изключи синхронното заболяване. Ролята на ЯМР в скрининга за контралатерален рак на гърдата и мониторинга на жените, получаващи консервативна терапия на гърдата, продължава да се развива. Тъй като е доказана повишена честота на откриване на възможно заболяване при мамография, селективното използване на ЯМР за допълнителен скрининг се случва по -често, въпреки липсата на рандомизирани контролирани данни. Тъй като само 25% от положителните резултати от ЯМР са злокачествени, се препоръчва патологично потвърждение преди започване на лечението. Не е известно дали това увеличение на процентите на откриване на болестта ще доведе до по -добри резултати от лечението. Прогностични фактори Ракът на гърдата обикновено се лекува с различни комбинации от операция, лъчева терапия, химиотерапия и хормонална терапия. Заключенията и изборът на терапия могат да бъдат повлияни от следните клинични и патологични характеристики (въз основа на конвенционалната хистология и имунохистохимия: Климактеричен статус на пациента. Етап на заболяването. Степен на първичен тумор. Статус на тумора в зависимост от състоянието на естрогенните рецептори (ER и прогестеронови рецептори (PR. Хистологични типове Ракът на гърдата се класифицира в различни хистологични типове, някои от които имат прогностична стойност. Например, благоприятните хистологични типове включват колоиден, медуларен и тубуларен рак. Използването на молекулярно профилиране при рак на гърдата включва следното: ER и тестване на статуса на PR. Тестване на рецепторите. Състояние на HER2 / Neu Въз основа на тези резултати ракът на гърдата се класифицира като: ХОР2 положителен хормонален рецептор Тройно отрицателен (ER, PR и HER2 / Neu отрицателен Въпреки че някои редки наследствени мутации като BRCA1 и BRCA2, са благоприятни за развитието на рак на гърдата при носители на мутацията, но прогнозните данни за носителите на мутацията BRCA1 / BRCA2 са противоречиви; тези жени просто са изложени на по -голям риск от развитие на втори рак на гърдата. Но не е факт, че това може да се случи. Хормонозаместителна терапия След внимателно обмисляне, пациентите с тежки симптоми могат да бъдат лекувани с хормонозаместителна терапия. Проследяване Честотата на проследяването и целесъобразността на скрининга след завършване на първичното лечение за стадий I, етап II или етап III на рака на гърдата остават спорни. Данните от рандомизирани проучвания показват, че периодичното проследяване с костни сканирания, ултразвук на черния дроб, рентгенови снимки на гръдния кош и кръвни тестове за чернодробна функция изобщо не подобряват оцеляването или качеството на живот в сравнение с рутинните прегледи. Дори когато тези тестове позволяват ранно откриване на рецидив на заболяването, това не влияе върху оцеляването на пациентите. Въз основа на тези констатации, ограничените прегледи и годишната мамография могат да бъдат приемливо проследяване за асимптоматични пациенти, лекувани от стадий I до III рак на гърдата. Повече информация в статиите: "> Рак на млечната жлеза5
• , уретерите и близката уретра са облицовани със специализирана лигавица, наречена преходен епител (наричан още уротелиум. Повечето видове рак, които се образуват в пикочния мехур, бъбречното легенче, уретерите и близо до уретрата са преходни клетъчни карциноми (наричани още уротелиални карциноми, получени от преходни епител Преходният клетъчен рак на пикочния мехур може да бъде с ниска степен или с висока степен: Ракът на пикочния мехур с ниска степен често се повтаря в пикочния мехур след лечението, но рядко нахлува в мускулните стени на пикочния мехур или се разпространява в други части на тялото Пациентите рядко умират от рак на пикочния мехур Ниска злокачественост Пълният рак на пикочния мехур обикновено се повтаря в пикочния мехур и също има силна тенденция да нахлуе в мускулните стени на пикочния мехур и да се разпространи в други части на тялото. е по-тежък от нискостепенния рак на пикочния мехур и е много по-вероятно да бъде фатален. Почти всички смъртни случаи от рак на пикочния мехур се дължат на висококачествен рак. Ракът на пикочния мехур също е разделен на мускулно-инвазивно и не-мускулно-инвазивно заболяване въз основа на инвазия на мускулната лигавица (наричана още детрузор, който се намира дълбоко в мускулната стена на пикочния мехур. Мускулно-инвазивното заболяване е много по-вероятно да се разпространи в други части на тялото) и обикновено се лекува или с отстраняване на пикочния мехур, или с лечение на пикочния мехур с радиация и химиотерапия. Както бе отбелязано по-горе, висококачествените ракови заболявания са много по-склонни да бъдат мускулно инвазивни, отколкото нискостепенните Мускулно-инвазивните ракови заболявания обикновено се считат за по-агресивни от немускулно-инвазивните ракови заболявания Неинвазивно-мускулните заболявания често могат да бъдат лекувани чрез отстраняване на тумора с помощта на трансуретрален подход и понякога химиотерапия или други процедури, при които лекарството се инжектира в пикочна кухина.пикочен мехур с катетър за подпомагане на борбата с рак. Ракът може да възникне в пикочния мехур при условия на хронично възпаление, като инфекция на пикочния мехур с паразита хематобиум Schistosoma или в резултат на плоскоклетъчна метаплазия; Честотата на плоскоклетъчен рак на пикочния мехур е по -висока в условията на хронично възпаление, отколкото в противен случай. В допълнение към преходния карцином и плоскоклетъчния карцином, в пикочния мехур могат да се образуват аденокарцином, дребноклетъчен карцином и саркома. В Съединените щати преходните клетъчни карциноми са по -голямата част (повече от 90% от раковите заболявания на пикочния мехур. Въпреки това, значителен брой преходни карциноми имат области на плоскоклетъчна или друга диференциация. Канцерогенеза и рискови фактори Има силни доказателства за ефектите от канцерогените относно появата и развитието на рак на пикочния мехур. Пушенето на цигари е най -често срещаният рисков фактор за рак на пикочния мехур в. Смята се, че до половината от всички случаи на рак на пикочния мехур са причинени от тютюнопушенето и че пушенето увеличава риска от рак на пикочния мехур на две до четири пъти по-голям от изходния риск. Пушачите с по-малко функционален полиморфизъм N-ацетилтрансфераза-2 (известна като бавен ацетилатор имат по-висок риск от рак на пикочния мехур в сравнение с други пушачи, вероятно поради намалена способност за детоксикация на канцерогени. Някои професионални опасности също са били свързани с рак на урината пикочен мехур и се съобщава за по -високи нива на рак на пикочния мехур поради текстилни багрила и каучук в индустрията за гуми; сред артистите; работници от кожената промишленост; при обущарите; и производители на алуминий, желязо и стомана. Специфичните химикали, свързани с канцерогенезата на пикочния мехур, включват бета-нафтиламин, 4-аминобифенил и бензидин. Въпреки че тези химикали понастоящем са забранени в западните страни, много други химикали, които все още се използват, също се подозират, че предизвикват рак на пикочния мехур. Доказано е също, че експозицията на химиотерапевтичния агент циклофосфамид е свързана с повишен риск от рак на пикочния мехур. Хроничните инфекции на пикочните пътища и инфекциите, причинени от паразита S. haematobium, също са свързани с повишен риск от рак на пикочния мехур и често плоскоклетъчен карцином. Счита се, че хроничното възпаление играе ключова роля в процеса на канцерогенеза при тези условия. Клинични характеристики Ракът на пикочния мехур обикновено се проявява с проста или микроскопична хематурия. По -рядко пациентите могат да се оплакват от честота на уриниране, никтурия и дизурия, симптоми, които са по -чести при пациенти с карцином. Пациентите с рак на горните пикочни пътища могат да изпитат болка поради туморна обструкция. Важно е да се отбележи, че уротелиалният карцином често е мултифокален, което налага изследване на целия уротелиум, ако се открие тумор. При пациенти с рак на пикочния мехур изобразяването на горните пикочни пътища е от съществено значение за диагностика и проследяване. Това може да се постигне с уретроскопия, ретроградна пиелограма при цистоскопия, интравенозна пиелограма или компютърна томография (CT урограма. В допълнение, пациентите с преходен клетъчен карцином на горните пикочни пътища са изложени на висок риск от развитие на рак на пикочния мехур; тези пациенти се нуждаят от периодична цистоскопия и Наблюдение на противоположните горни пикочни пътища Диагностика При съмнение за рак на пикочния мехур цистоскопията е най -полезният диагностичен тест. Радиологичните изследвания като компютърна томография или ултразвук нямат достатъчна чувствителност, за да бъдат полезни за откриване на рак на пикочния мехур. Цистоскопията може да се извърши при урологичен Ако рак се открива по време на цистоскопия, пациентът обикновено се планира за бимануален преглед под обща анестезия и повторна цистоскопия в операционната, за да може да се извърши трансуретрална резекция на тумор и / или биопсия. при тези, които умират от рак на пикочния мехур, почти винаги има метастази от пикочния мехур към други органи. Нискостепенният рак на пикочния мехур рядко израства в мускулната стена на пикочния мехур и рядко метастазира, така че пациентите с нискостепенен рак на пикочния мехур (стадий I рак на пикочния мехур много рядко умират от рак. Въпреки това, те могат да получат множество рецидиви, които трябва да бъдат лекувани) Резекция Почти всички смъртни случаи от рак на пикочния мехур настъпват при пациенти с висок клас на злокачествено заболяване, което има много по -голям потенциал да нахлуе дълбоко в мускулната стена на пикочния мехур и да се разпространи в други органи.Туморите на пикочния мехур имат повърхностни тумори на пикочния мехур (т.е. или Т1. Прогнозата на тези пациенти зависи до голяма степен от степента на тумора. Пациентите с тумори от висок клас имат значителен риск от смърт от рак, дори и да не е мускулно-инвазивен рак) Тези пациенти с тумори от висок клас, които имам диагноза повърхностен, неинвазивен с мускули рак на пикочния мехур в повечето случаи има голям шанс за излекуване и дори при наличие на мускулно-инвазивно заболяване понякога пациентът може да бъде излекуван. Проучванията показват, че при някои пациенти с отдалечени метастази онколозите са постигнали дългосрочен пълен отговор след лечение с комбинирана схема на химиотерапия, въпреки че при повечето от тези пациенти метастазите са ограничени до техните лимфни възли. Вторичен рак на пикочния мехур Ракът на пикочния мехур има тенденция да се повтаря, дори и да е неинвазивен към момента на поставяне на диагнозата. Следователно, стандартна практика е да се следи пикочните пътища след диагностициране на рак на пикочния мехур. Все още обаче не са проведени проучвания за оценка дали наблюдението влияе върху скоростта на прогресия, оцеляването или качеството на живот; въпреки че има клинични изпитвания за определяне на оптималния график за проследяване. Смята се, че уротелиалният карцином отразява така наречения дефект на полето, при който се появява рак поради генетични мутации, които са широко присъстващи в пикочния мехур на пациента или в целия уротелиум. По този начин хората, които са имали резециран тумор на пикочния мехур, често впоследствие имат рецидивиращи тумори в пикочния мехур, често на други места освен първичния тумор. По същия начин, но по -рядко, те могат да развият тумори в горните пикочни пътища (т.е. бъбречното легенче или уретерите. Алтернативно обяснение за тези модели на рецидив е, че раковите клетки, които са унищожени при изрязване на тумора, могат да бъдат повторно имплантирани в друг в уротелиум Подкрепяйки тази втора теория, че по -вероятно е туморите да се повторят по -ниско, отколкото в обратна посока от първоначалния рак Ракът на горните пикочни пътища е по -вероятно да се повтори в пикочния мехур, отколкото рак на пикочния мехур в горните пикочни пътища. Останалите в следните статии: "> Рак на пикочния мехур4
• както и повишен риск от метастатични лезии. Степента на диференциация (определянето на етапа на развитие на тумора има важно влияние върху естествената история на заболяването и върху избора на лечение. Прогестеронът предотвратява повишения риск от рак на ендометриума, свързан с липсата на резистентност към естрогените. Получаване на диагноза не е подходящ момент. Трябва обаче да знаете, че ракът на ендометриума е лечимо заболяване. Внимавайте за симптоми и всичко ще бъде наред! При някои пациенти това може да играе роля „Активиращ“ рак на ендометриума в анамнеза за сложна хиперплазия с атипия. Пациентките, на които е предписана терапия с тамоксифен, трябва да се подлагат на редовни тазови прегледи и трябва да внимават за всяко патологично маточно кървене. Хистопатология Разпространението на злокачествени клетки от рак на ендометриума зависи отчасти от степента на клетъчна диференциация. Добре диференцираните тумори, като правило, ограничават разпространението им до повърхността на лигавицата на матката; по -рядко се случва разширяване на миометриума. При пациенти с лошо диференцирани тумори инвазията в миометриума е много по -честа. Инвазията на миометриума често е предвестник на засягане на лимфните възли и отдалечени метастази и често зависи от степента на диференциация. Метастазите се появяват по обичайния начин. Често се разпространява в тазовите и пара-аортните възли. Когато се появят отдалечени метастази, най -често това се случва при: Белите дробове. Ингвинални и надключични възли. Черен дроб. Кости. Мозък. Вагината. Прогностични фактори Друг фактор, свързан с ектопично и нодуларно разпространение на тумора, е участието на капилярно-лимфното пространство в хистологичното изследване. Трите предсказуеми групи на клиничен етап I бяха възможни чрез внимателно оперативно поставяне. Пациентите с тумор 1 стадий, включително само ендометриума и без признаци на интраперитонеално заболяване (т.е. разпространени в придатъците, имат нисък риск ("> рак на ендометриума) 4

Развива се при 10-20% от онкоболните. Развива се както при солидни тумори, така и при левкемия. Не е типично за появата на рак. Особено често усложнява протичането на рак на гърдата, миелом и плоскоклетъчен рак на белия дроб.

Когато концентрацията на свободен или йонизиран калций (Ca 2+) в кръвния серум е 3,0 mmol / l или повече, функционирането на много системи се нарушава.

Трябва да се отбележи, че съдържанието на свободен калций в кръвния серум зависи от концентрацията на албумин и рН на артериалната кръв.

Концентрация на Ca 2+ = действителна концентрация на Ca 2++ (x0,02).

Патофизиология на злокачествена хиперкалциемия

Локалното увеличаване на костната резорбция (остеолиза), причинено от метастатични лезии, е свързано със синтеза на цитокини от туморни клетки, особено интерлевкини и тумор некротизиращ фактор, които активират остеокласти. Този механизъм изглежда доминиращ в редица тумори като лимфом и NSCLC. Концентрацията на PO 4 3- в кръвния серум обикновено е нормална.

Системно освобождаване на хуморални медиатори, които активират остеокласти, като протеин, подобен на паращитовидния хормон. При някои злокачествени тумори, особено когато няма метастази в костта, например при плоскоклетъчен рак на белия дроб, хуморалният механизъм на хиперкалциемия изглежда преобладаващ. Хиперкалциемията често е придружена от намаляване на количеството PO 4 3-, свързано с потискане на реабсорбцията на PO 4 3-.

Дехидратацията също утежнява хиперкалциемията. Ca 2+ има подчертан диуретичен ефект, причинявайки загуба на сол и вода. С увеличаването на екскрецията на урина се увеличава съдържанието на Ca 2+, което от своя страна допринася за по -нататъшно намаляване на обема на циркулиращата плазма.

Тумор-специфични механизми.

• Миелом - секрецията на фактор, активиращ остекластите, и евентуално отлагането на протеин Bens -Jones в тубулите води до нарушена бъбречна функция и намаляване на екскрецията на Ca 2+.
• При някои видове лимфоми (обикновено Т-клетъчни лимфоми) се образуват активни метаболити на витамин D, които засилват усвояването на калция в червата.

В много случаи на злокачествени тумори е вероятно да работят няколко механизма, които причиняват хиперкалциемия. Например при рак на гърдата той изглежда се дължи на остеолиза и хуморални фактори.

Симптоми и признаци на злокачествена хиперкалциемия

Симптомите се проявяват остро или слабо.

Неврологични прояви: неразположение, повишена умора, слабост, депресия, нарушена когнитивна функция, кома.

Стомашно -чревни нарушения: гадене, повръщане, анорексия, коремна болка, запек, панкреатит.

Бъбречна дисфункция: полидипсия, полиурия, дехидратация, симптоми на уремия. образуването на камъни.

Сърдечно -съдови нарушения: аритмии, високо или ниско кръвно налягане.

Изследване на злокачествена хиперкалциемия

Определяне на съдържанието на урея и електролити в кръвния серум: Ca 2+, PO 4 3-, Mg 2+.

Клиничен кръвен тест - концентрацията на хемоглобина, съответстваща на нормата на фона на тежка хиперкалциемия, може да намалее след рехидратация.

Лечение на злокачествена хиперкалциемия

Установява се интравенозен достъп и контрол на диурезата.

За да се увеличи обемът на циркулиращата плазма, да се възстановят функциите на гломерулите и да се увеличи екскрецията на Ca 2+, се прилагат течности (рехидратация). Дефицитът на течности може да достигне до няколко литра. При нормално функциониране на сърцето и адекватна диуреза се прилагат приблизително 3-6 l / ден при редовно наблюдение на показателите за водно-електролитен баланс.

Мониторинг на съдържанието на урея и електролити в кръвния серум. Бъбречните функции се подобряват с попълването на обема на течността, концентрацията на калий и магнезий в кръвния серум може да намалее, което изисква тяхното възстановяване [20-40 mmol / L калий (K 2+) и до 2 mmol / L магнезий ( Mg 2+) в 0,9% разтвор на натриев хлорид]. Серумните нива на Ca 2+ и албумин се следят ежедневно.

Предписват се циклични диуретици, например перорален или интравенозен фуроземид, който намалява концентрацията на Ca 2+, потиска реабсорбцията му на нивото на Henle контура и поддържа необходимото ниво на отделяне на урина с адекватна рехидратация.

Ако концентрацията на Ca 2+, въпреки попълването на обема на течността, остава на ниво от 3 mmol / L или повече, препоръчително е да се предпишат бисфосфонати. Тези лекарства потискат активността на остеокластите и по този начин намаляват съдържанието на Са 2+.

В стандартната схема, ако бъбречната функция се възстанови в рамките на 24 часа след попълване на обема на течността, 60-90 mg памидронова киселина (памидронат medac) се инжектира интравенозно в 1 литър 0,9% разтвор на натриев хлорид за 2-4 часа След това вливането на течността продължава. Повторното приложение на лекарството е възможно само след 7 дни, т.е. лечението на хиперкалциемия в острия период е рехидратация. Оптималният интервал между инжекциите на памидронова киселина е най -малко 3 седмици. Страничните ефекти включват преходно повишаване на телесната температура, хипокалциемия. Понастоящем золедроновата киселина измества памидронова киселина (памидронат медик) при лечението на хиперкалциемия при пациенти с рак, което се дължи на по -голямата й ефективност и по -кратък период на приложение (прилага се в доза от 4 mg интравенозно за 15 минути).

Глюкокортикоидите играят второстепенна роля в лечението на хиперкалциемия. Назначаването им е препоръчително за миелом.

Препоръчително е пациентът да се активира, тъй като липсата на гравитационно натоварване върху костите активира остеокластите и забавя образуването на кости, което допринася за хиперкалциемия.

Ограниченото използване на храни с високо съдържание на калций в повечето случаи не е оправдано, тъй като усвояването на калция в червата при тази категория пациенти обикновено е нарушено. Диета без калций е препоръчителна само за някои видове лимфом, при които нивото на метаболитите на витамините е повишено

Заедно с корекцията на съдържанието на калций в кръвния серум, ако е възможно, се провежда антитуморна терапия. Тъй като хиперкалциемията се развива в късните стадии на тумора, лечението на рака обикновено е палиативно.

Калцитонин (салмониди) увеличава екскрецията на Ca 2+ и намалява поемането му от костната тъкан. Лекарството се прилага интрамускулно или подкожно. Той действа бързо, но е ефективен само през първите 46 часа от лечението поради развитието на тахифилаксия.